EXPLORAREA SISTEMULUI RESPIRATOR

EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI

Scopul acestor investigaţii fundamentale pentru evaluarea funcţiei
respiratorii îl reprezintă determinarea prezenţei, naturii şi extinderii disfuncţiei
pulmonare ventilatorii cauzate prin obstrucţie, restricţie sau combinarea acestora.
Sindromul obstructiv defineşte o afectare ventilatorie generată prin creşterea
rezistenţei la flux în căile aeriene, de obicei în cursul expirului (ex.: astmul bronşic).
Sindromul restrictiv defineşte o afectare a ventilaţiei prin limitarea anatomică
(pneumonie, tbc, etc.) sau funcţională (pleurezie, afecţiuni neuro-motorii ale
dinamicii peretelui toracic) a parenchimului pulmonar. Sindromul mixt reprezintă
combinarea celor două mecanisme menţionate anterior.
Comportamentul mecanic pulmonar poate fi cuantificat prin următorii
parametri: volume şi capacităţi (parametri dimensionali, predominent statici);
debite (parametri dinamici); parametri biomecanici vîsco- elastici (rezistenţă la flux,
compleanţă sau elastanţă pulmonară, etc.).
a. Parametri statici- volume şi capacităţi ventilatorii
Aceşti parametri evaluează dimensiunile pompei pulmonare.
a.1. Capacitatea vitală (CV) reprezintă cantitatea maximă de gaz care poate fi
mobilizată într- o singură mişcare ventilatorie forţată. Reprezintă o sumă de
volume, care sunt măsurate la nivelul orificiului bucal atunci cînd aparatul toraco-
pleuro- pulmonar trece din poziţia expiratorie maximă în poziţia inspiratorie
maximă. Determinarea CV se poate face prin examen spirografic sau prin
pneumotahografie integrată volumic (fig. 4.5).
 Fig. 4.5 - Sistem computerizat de spirometrie Pony Graphic (Cosmed)

Pe traseul spirografic se determină componentele CV: volumul curent (VC);

volumul inspirator de rezervă (VIR); volumul expirator de rezervă (VER).

a.2. Capacitatea inspiratorie (CI) este volumul maxim de aer care poate fi
inspirat cînd aparatul toraco- pulmonar îşi schimbă poziţia de expir de repaus la cea
de inspir maxim. Se calculează pe spirogramă ca fiind egală cu suma VC + VIR.
a.3. Capacitatea reziduală funcţională (CRF) - este volumul de gaz care se
găseşte în plămîni în poziţia de repaus expirator. CRF reprezintă volumul de gaz în
care pătrunde, se amestecă şi se diluează aerul inspirat înainte de a intra în
procesele de transfer alveolo- capilar şi transport sanguin al O2 şi CO2. Mărimea
CRF exprimă echilibrul dintre forţele de retracţie elastică ale plamânului si toracelui,
care se opun la nivelul suprafeţei pleurale.
Determinarea CRF se face prin:
- metoda diluţiei spirometrice a gazelor inerte (N2 , He)
- letismografie corporală (body- pletismografie) (fig. 4.6).
 Fig. 4.6 – Schema bloc a unui sistem de body-pletismografie

a.4. Volumul rezidual (VR) - este volumul de gaz care rămâne în plămîni la
sfîrşitul unei expiraţii complete (forţate). VR nu poate fi evacuat la subiectul viu,
astfel încât determinarea acestui volum se face:
- prin calcul: VR = CRF - VER;
- prin metoda diluţiei gazelor inerte (N2 , He) în respiraţie unică, în
circuit deschis.
a.5. Capacitatea pulmonară totală (CPT) - este volumul de gaz conţinut în
plămâni la sfîrşitul unui inspir complet (poziţie inspiratorie maximă). Determinarea
CPT se poate face:
- prin calcul: CPT = CV + VR sau CPT = CI + CRF;
- prin metoda diluţiei He prin respiraţie unică în circuit deschis;
- prin metoda radiologică: măsurarea CPT pe radiografii toraco- pulmonare,
efectuate în incidenţe postero- anterioară şi laterală, cu subiectul în apnee după un
inspir maximal. Prin prelucrarea computerizată a imaginilor radiologice se poate
determina valoarea CPT.
Toate volumele si capacităţile pulmonare se vor corecta BTPS, indiferent de
metoda de determinare utilizată.
b. Parametri dinamici- debite ventilatorii
Debitele ventilatorii reprezintă parametri biomecanici de performanţă, care
evaluează cinematica pompei ventilatorii. Debitele ventilatorii se măsoară de obicei în
cursul unei manevre expiratorii maximale si fortate (expirograma forţată
maximală); uneori se recurge la înregistrarea unui inspir forţat sau a unei ventilaţii
fortate. Rezultatul se poate exprima: în debite medii (măsurate pe expirograma
fortată);în debite instantanee maxime (măsurate pe curba flux-volum).
 b.l. Pe expirograma fortată se determină urmatorii parametrii:
- volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) - este volumul de gaz
expulzat din plămâni în prima secundă a expirului forţat. Uneori se determină
volumele expirate la 0, 5 sec (VEM 0, 5 ), 0, 75 sec (VEM 0, 75), 2 sec (VEM 2)
sau 3 sec (VEM 3) de la începutul expirului maximal forţat, dar aceşti parametri
nu furnizează informaţii suplimentare în raport cu VEMS şi nu au intrat în
investigaţia de rutină.
VEMS se exprimă în litri sau % din CV, după corecţia BTPS. Raportul
(VEMS/ CV) x 100 sau indicele de permeabilitate bronşică (IPB) Tiffeneau-
Pinelli este un indice valoros pentru identificarea disfuncţiilor ventilatorii
obstructive.
- debit expirator maxim pe fracţiuni ale CV: pentru jumătatea mijlocie a
CV forţate (FEF 25-75 ), pentru al treilea sfert al CV (FEF 50- 75), între 75% şi 85%
din CV (FEF75. 85) şi între 200 şi 1200 ml din CV (FEF = forced expiratory
flow). FEF25_75, FEF50-75 si FEF75_85 sunt parametri mai sensibili decît
VEMS pentru diagnosticul obstrucţiei discrete la fluxul de aer, deoarece
valorile lor depind predominant de proprietatile mecanice pulmonare (permit
diagnosticul precoce al sindromului obstructiv).
- ventilaţia maximă este volumul de aer expirat într- un minut în cursul
unei ventilaţii maximale. Se determină prin metoda spirografică, prin
înregistrări directe sau prin calcul (indirect): MVV (Maximal Voluntary
Ventilation) = VEMS x 30
- indici temporali ai expiraţiei: sunt parametri care cresc utilitatea
(sensibilitatea) informaţiilor furnizate de parametrii menţionaţi anterior. Mai frecvent
se utilizează:
- timpul de expiraţie forţată a 95% din CV forţată;
- timpul de expiraţie forţată a 1/ 2 mijlocii a CV forţate.
 b.2. Bucla flux-volum (fig. 4.7) reprezintă înscrierea grafică a fluxului de aer
produs în timpul expiraţiei, în raport cu volumul de aer expirat (egal cu capacitatea
vitală forţată în cazul unei manevre ventilatorii maximale).
Pe bucla flux- volum a expiraţiei forţate se poate măsura debitul expirator
maxim de vârf (PEF- peak expiratory flow). PEF este valoarea maximă a fluxului de
aer care poate fi generat în cursul unui expir maxim şi forţat care începe din poziţia
inspiratorie maximă. PEF este utilizat ca parametru unic de evaluare a prezenţei şi
severităţii obstrucţiei ventilatorii la expir.

Fig. 4.7- Bucla flux-volum înregistrată

prin flowmetrie computerizată

În vederea înregistrării PEF în condiţii de ambulator (ex.: monitorizarea la

domiciliu de către pacienţii astmatici a performanţei ventilatorii, depistarea
iminenţei de criză astmatică sau verificarea efîcienţei medicaţiei anti- astmatice), s- au
introdus în practică dispozitive speciale, de uz clinic şi ambulator, denumite peak-
flow- metre (fig. 4.8).
 Fig. 4.8- Peak-flow-metru de uz ambulator (SpirHOMEter, Cosmed)

Alţi parametri determinaţi pe bucla flux- volum sunt:

- debitul expirator maxim instantaneu la 50 %, respectiv 25% din CV (MEF50,
MEF25) reprezintă debitul expirator maxim atins în momentul în care în plămîn au
mai rămas 50, respectiv 25% din CV.
- debit expirator maxim instantaneu la 60% din capacitatea pulmonară totală
prezisă (MEF60 CPTpr) reprezintă fluxul maxim atins în momentul în care volumul
pulmonar măsoară 60% din CPT prezisă (teoretică) pentru acel pacient.
Debitele expiratorii maxime instantanee sunt parametri mai sensibili decît
VEMS pentru depistarea precoce a tulburărilor ventilatorii obstructive din căile
aeriene distale.