Poly - Pcem1-Theme Vii 2016 - by Med - TMSS

UNIVERSITE TUNIS EL MANAR
FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS
PCEM1
THÈME VII
LES FACTEURS
DE MORBIDITÉ
Enseignants ayant participé à l’élaboration du module d’enseignement
A.ACHOUR, W. ACHOUR, S. ANANE, Y. AMARAS, K. AOUN, D. ALOUI, R. AYOUB, D. BACH HAMBA,

O. BAHRI, MA. BELHADJ KACEM, R. BELLAAJ, I. BEN ABDA, R. BEN ABDALLAH, N. BEN ALAYA,
M. BEN ALI, I. BOUTIBA-BEN BOUBAKER, E. BEN HASSEN, A. BEN HMIDA, F. BEN MAMI,
A. BEN SALAH, H. BEN YAGHLANE, A. BOUAFSOUN, M. BOUCHAKOUA, A. BOURATBINE,
M.K. CHAHED, S. DAKHLI, S. ENNIGROU, R. FAKHFAKH, H. GARSALLAH, N. GUIDARA,
Z. HAJEJ, M. HSAIRI, M. HAMDOUN, W. HOMRI, H. JAMOUSSI, K. KALLEL, A. KALLEL,
S. KAMMOUN, A. KECHRID, S. KHALED, W. MELKI, A. MRABERT, H. NAIJA, L. REBAII, E. SIALA,
H. SKHIRI, A. SLIM, H. SMAOUI, Z. SOUHEIL, L. THABET, S. TRABELSI, H. TRIKI.
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017

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SOMMAIRE
3 AGRESSIONS BIOLOGIQUES : AGRESSIONS BACTÉRIENNES

ET VIRALES
La cellule bactérienne 4
Croissance et nutrition bactérienne 16
Les facteurs de pathogénicité dans les infections bactériennes 20
Génétique bactérienne 26
Bactériophage 34
Généralités sur les virus 42
Infection virale 48
Les examens virologiques en pratique médicale 55
67 AGRESSIONS BIOLOGIQUES : AGRESSIONS PARASITAIRES

Le parasitisme, les parasites et leur classiication 68
Cycle biologique et relation avec l’hôte 71
Cycle épidémiologique et prophylaxie 74
Diagnostic en parasitologie 77
79 RISQUE EN ÉPIDÉMIOLOGIE ET MÉTHODES DE PRÉVENTION

Le risque : concept et application dans le domaine de la santé 80
Méthodologie épidémiologique 83
Épidémiologie des maladies transmissibles 90
Épidémiologie et prévention des infections nosocomiales 96
Éducation pour la Santé 103
Hygiène de l’eau et des aliments 109
Notions de planiication sanitaire 118
125 AGRESSIONS PSYCHIQUES

Stress et environnement 126
135 AGRESSIONS CHIMIQUES

Agressions alimentaires 136
Agressions chimiques en milieu urbain et rural 139

2 ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1
PCEM1
THÈME VII
LES FACTEURS
DE MORBIDITÉ
AGRESSIONS
BIOLOGIQUES :
AGRESSIONS
BACTÉRIENNES
ET VIRALES

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017 / THEME VII - LES FACTEURS DE MORBIDITE / PCEM1 3
CELLULE BACTÉRIENNE
Prérequis
1. Biologie cellulaire.
2. Biochimie structurale et métabolique générale.
Les objectifs éducationnels

Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :
1. Placer les bactéries d’ordre médical dans le domaine vivant.
2. Préciser les différentes approches taxonomiques utilisées pour la classiication des
bactéries.
3. Déinir l’espèce bactérienne.
4. Préciser les critères pris en compte pour la description de la morphologie bactérienne.
5. Expliquer l’importance des structures bactériennes dans l’adaptation aux niches écolo-
giques.
6. Décrire les différentes structures bactériennes en expliquant leurs rôles et leurs appli-
cations dans la pathogénie, le diagnostic et le traitement des infections bactériennes.
Mise à jour 2015
INTRODUCTION Différentes approches taxonomiques ont été utilisées :

- la taxonomie phénotypique se basant sur l’étude d’un
C’est le Hollandais LEEUWENHOEK (1632-1723) qui a ré- faible nombre de caractères considérés comme impor-
vélé à l’Homme l’existence du monde microbien, en uti- tants.
lisant des microscopes simples. Il marque ainsi le point - la taxonomie numérique se basant sur l’étude de plus
de départ de la Microbiologie. d’une centaine de caractères.
La Microbiologie médicale a comme inalité de délimiter - la chimiotaxonomie se basant sur l’étude de consti-
les interactions négatives entre être humain et microor- tuants cellulaires.
ganismes. Elle s’appuie sur un champ de connaissances - la taxonomie moléculaire se basant sur des études
propres à la Microbiologie, mais aussi sur un champ de génétiques.
connaissances proprement médical. - la taxonomie mixte et consensuelle tenant compte du
maximum de données. Cette dernière sous-entend éga-
lement un agrément d’un maximum de bactériologistes.
1. PLACE DES BACTÉRIES DANS LE MONDE La classiication des procaryotes qui fait habituellement
VIVANT : référence est celle du « Bergey’s Manual of Systematic
Bacteriology ».
L’étude des gènes existant chez tous les êtres vivants Au sein du domaine « Bacteria », on reconnaît les
a montré que leur séquence a peu évolué au cours des groupes hiérarchiques suivants : phylums (ou divisions),
âges et que la comparaison de ces séquences permet de classes, sous-classes, ordres, sous-ordres, familles,
trouver des relations existant entre organismes. Grâce sous-familles, tribus, sous-tribus, genres, sous-genres,
à cette comparaison, Woese a proposé l’existence de 3 espèces et sous-espèces. Des rangs hiérarchiques infé-
domaines issus directement d’un ancêtre commun (i- rieurs à la sous-espèce sont également reconnus pour
gure 1, annexe) : certaines espèces bactériennes.
- le domaine des Eucarya (les eucaryotes), L’espèce constitue l’unité de base ou le maillon essentiel
- le domaine des Archaea (anciennes archéobactéries) de la classiication bactérienne. En Bactériologie, une
- le domaine des Bacteria (les bactéries proprement dites). espèce est constituée par sa souche type et par l’en-
semble des souches considérées comme sufisamment
proches de la souche type pour être incluses au sein de
2. TAXONOMIE ET CLASSIFICATION DES la même espèce.
BACTÉRIES : Une souche est constituée par une succession de
cultures dérivées d’une culture pure (le plus souvent une
La taxonomie est la science qui permet de classer les colonie parfaitement isolée).
organismes en groupes d’afinité ou taxons. Une espèce est déinie génétiquement comme le ras-

semblement de souches ayant des valeurs d’hybridation • Les ribosomes sont de petites granulations sphériques
ADN-ADN > 70 %. Ce qui correspond à une identité de contenant environ 66 % d’ARN ribosomal (ARNr) et
séquence d’au moins 96 %. 33 % de protéines et présents en grand nombre dans
Les noms attribués aux bactéries sont désignés par deux le cytoplasme. Ils ont une constante de sédimentation
noms latins : le nom de genre, écrit avec une majuscule, de 70 S se dissociant en 2 sous-unités : 30S et 50 S.
est suivi du nom d’espèce, écrit en minuscule. L’en- Les ribosomes sont le lieu de traduction du message
semble du nom est écrit en italiques (Escherichia coli). génétique en protéines.
• Les inclusions renferment des matières organiques ou
inorganiques constituant des substances de réserve
3. MORPHOLOGIE BACTÉRIENNE : (amidon, glycogène…).
Les bactéries sont vues au microscope optique, vivantes b. Appareil nucléaire :

à l’état frais (lumière blanche, fond noir, contraste de L’absence de membrane nucléaire conduit à parler d’ap-
phase), ou après coloration (Bleu de méthylène, Gram, pareil nucléaire plutôt que de noyau. Le plus souvent, il
Ziehl-Neelsen), et au microscope électronique à trans- est constitué d’un unique ilament continu et circulaire
mission ou à balayage. Trois critères sont pris en compte formé d’une double chaîne d’ADN à laquelle sont asso-
(igure 2, annexe) : ciées des protéines basiques.
• la taille : exprimée en microns (µm). Le chromosome bactérien a une taille variable, de 600 kb
• la forme : on distingue principalement des formes à 8000 kb. Les plus petits génomes sont retrouvés chez
sphériques, cylindriques et spiralées (exception faite les bactéries très adaptées à leur hôte. Les bactéries
des bactéries dépourvues de paroi, pouvant être très avec un grand génome sont souvent saprophytes et ubi-
polymorphes). Une morphologie sphérique caractérise quistes.
les coques qui peuvent être parfaitement sphériques Le chromosome bactérien est constitué de nombreux
ou présenter une face aplatie ou légèrement ovoïdes, gènes de structure et de gènes régulateurs organisés en
voire efilées en lamme de bougie. Une morphologie opérons, de gènes répétés (par exemple l’opéron ARNr),
cylindrique permet de déinir des bacilles qui peuvent d’éléments mobiles (transposons, intégrons, prophages,
être droits ou incurvés ou ramiiés. Ils peuvent avoir des séquences IS d’insertion) et de séquences non-codantes.
extrémités arrondies ou être rectangulaires ou possé- Il a une certaine plasticité qui lui permet de perdre ou
der une extrémité renlée ou posséder deux extrémités d’acquérir au cours du temps de nouveaux gènes codant
efilées. Les formes spiralées caractérisent certains pour des résistances aux antibiotiques et des facteurs
genres bactériens (ex : Treponema pallidum). de virulence, ou d’être le siège de réarrangements qui
• le mode de groupement : en chaînettes (cas des strep- remodèlent le génome ou font varier son expression (va-
tocoques, entérocoques et lactocoques), en grappes riation antigénique).
ou amas asymétriques (les staphylocoques), en amas
cubiques réguliers (les sarcines), en palissades (les co- c. Membrane cytoplasmique :
rynébactéries)… Elle possède la structure classique avec deux feuil-
La morphologie bactérienne semble correspondre à une lets phospholipidiques contenant des protéines. La
adaptation des bactéries à leur niche écologique. Les membrane exerce de nombreuses fonctions grâce à de
cocci seraient avantagés dans des milieux riches en nutri- nombreuses enzymes qui lui sont associées : enzymes
ments. Inversement, les bacilles seraient mieux adaptés à des chaînes respiratoires, perméases, ATPases, phos-
une vie dans des milieux pauvres. La forme pourrait aussi photransférases, enzymes impliquées dans la synthèse
traduire la capacité des bactéries à se déplacer. D’une de la paroi et des pili...
manière générale, les bactéries mobiles sont principale-
ment des bacilles. Une morphologie spiralée serait adap- d. Paroi :
tée à un déplacement dans un environnement visqueux. La paroi bactérienne existe chez toutes les espèces du
domaine des « Bacteria » à l’exception des Mycoplasma-
tales.
4. STRUCTURE GÉNÉRALE : • Peptidoglycane : Il constitue une structure très rigide
responsable de la forme des bactéries et lui permettant
La structure ine des bactéries a été mise en évidence de résister à la forte pression osmotique intracytoplas-
grâce à la microscopie électronique sur coupes ultra- mique. Il s’agit d’un ilet à mailles plus ou moins ser-
ines. On distingue des structures obligatoires présentes rées composé de chaînes de glycanes reliées entre
chez toutes les bactéries (cytoplasme, appareil nucléaire, elles par des chaînons peptidiques (igure 5, annexe).
membrane cytoplasmique et paroi) et des structures dont • Coloration de Gram : Elle permet de distinguer les
la présence est facultative et caractérise des groupes bac- bactéries à Gram négatif (-), colorées en rose (décolo-
tériens (capsule, appendices, molécules d’ADN extrachro- rés par l’alcool), des Gram positifs (+), colorés en vio-
mosomiques et endospores) (igure 3, annexe). let (non décolorés par l’alcool) (igure 4, annexe). Cette
distinction est secondaire à la composition de la paroi
4.1. STRUCTURES OBLIGATOIRES : des bactéries. Elle correspond également à une réalité
a. Cytoplasme : phylogénique : les bactéries à Gram (+) sont apparues
Le cytoplasme est un hydrogel colloïdal composé de pro- d’abord au cours de l’évolution, puis par l’apport d’une
téines, de sels minéraux, de ribosomes et de diverses enveloppe externe les bactéries ont acquis de nouvelles
inclusions. propriétés tinctoriales. De plus, elle aide à l’identiica-
tion bactérienne et correspond à une réalité thérapeu- tidoglycanes. Au peptidoglycane est associé un polymère
tique : les antibiotiques actifs ne sont pas les mêmes formé de l’alternance d’arabinose et de galactose,
selon qu’il s’agit d’une bactérie à Gram (+), Gram (-) ou l’arabino-galactane. La couche médiane est composée
d’une mycobactérie. d’acides mycoliques, grosses molécules d’acides gras
• Paroi des bactéries à Gram positif : ramiiés, qui estériient l’arabino-galactane. La couche
Au microscope électronique, la structure de la paroi externe, de structure variable selon les espèces, contient
apparaît homogène, elle est riche en osamines, mais des sulfolipides, des phospholipides, du lipo-arabino-
pauvre en lipides (1 à 2 %). Elle est principalement mannane et du mycolate de tréhalose appelé également
constituée de peptidoglycane, mais il s’y ajoute d’autres cord factor (seulement chez les souches virulentes).
constituants (igure 6, annexe) : La structure particulière de la paroi des mycobactéries,
−Les acides teichoiques : ces polymères sont associés très riche en lipides, explique sa sensibilité particulière
au peptidoglycane, atteignent la surface externe et aux antibiotiques. Les acides mycoliques, qui constituent
constituent des antigènes importants. une barrière hydrophobe autour de la cellule, s’opposent
−Les acides lipotéchoïques : liés par des liaisons cova- à l’action d’agents chimiques. Cette propriété est mise
lentes aux lipides de la membrane, traversent le pep- à proit dans la coloration de Ziehl-Neelsen (basée sur
tidoglycane de part en part pour émerger à la surface. l’acido-alcoolo-résistance des mycobactéries) et dans
• Paroi des bactéries à Gram négatif : la décontamination des prélèvements (élimination des
Au microscope électronique, la paroi apparaît hé- germes associés sans porter atteinte à la viabilité des
térogène, elle est plus riche en lipides (10 à 20 %) et mycobactéries).
contient moins d’osamines que celle des Gram (+) (i-
gure 8, annexe). On distingue : 4.2. STRUCTURES FACULTATIVES :
−Une couche interne : elle contient du peptidoglycane a. Capsule :
qui recouvre la membrane cytoplasmique. Elle ne La capsule correspond à une structure bien organisée,
contient jamais d’acides teichoïques et ne représente facilement mise en évidence par des techniques simples.
que 10 % du poids de la paroi. Elle est constituée de polysaccharides localisés autour
−Un espace périplasmique : il contient des lipoproté- des acides teichoïques chez les bactéries à Gram (+)
ines qui relient la membrane externe au peptidogly- ou autour des lipopolysaccharides chez les bactéries à
cane et participent à la cohésion de la paroi. La partie Gram (-). Pour une même espèce, la nature des sucres
lipidique est enchâssée dans la membrane externe et leur mode de liaison peuvent être différents ce qui
et la partie polypeptidique est associée au peptidog- confère aux bactéries des spéciicités antigéniques diffé-
lycane. Ces lipoprotéines sont quantitativement très rentes. Les antigènes capsulaires sont souvent désignés
importantes et certaines d’entre elles sont libres dans sous le nom d’antigène K chez les bactéries à Gram (-).
l’espace périplasmique. La capsule joue un rôle important dans le pouvoir patho-
−Une couche externe : elle est constituée d’une double gène, car elle s’oppose à la phagocytose et à l’activation
couche phospholipidique dans laquelle lottent : de la voie alterne du système complémentaire.
• Les LPS :
ce sont des molécules complexes constituées d’un li- b. Couche de surface cristalline ou couche S :
pide A et d’une partie polysaccharidique débordant sur Les couches S ont été mises en évidence par microsco-
la membrane externe (igure 9, annexe) : pie électronique. Elles sont constituées de protéines ou
−Le lipide A est doué de propriétés toxiques et corres- de glycoprotéines disposées régulièrement sous forme
pond à l’endotoxine. Sa libération dans la circulation d’un assemblage paracristallin organisé selon un sys-
sanguine, de manière massive, après lyse de la bacté- tème géométrique. Chez les bactéries à Gram (+), elles
rie peut conduire à un choc endotoxinique et à la mort. sont situées à la périphérie du peptidoglycane. Chez les
Les endotoxines exercent leurs effets de manière in- bactéries à Gram (-), elles sont étroitement associées à
directe en activant des molécules circulantes ou en se la membrane externe. Outre son rôle en tant que sque-
liant aux récepteurs cellulaires. Elles sont douées de lette, la couche S pourrait être impliquée dans l’adhé-
nombreuses actions sur le système immunitaire. sion, dans la résistance au système complémentaire et
−La fraction polysaccharidique constitue l’antigène O dans la résistance aux protéases des macrophages.
et elle est responsable de la spéciicité antigénique
O permettant de décrire des sérovars au sein d’une c. Flagelles et mobilité :
même espèce bactérienne. Plusieurs types de mobilité peuvent être observés :
• Les protéines de membrane externe : • La mobilité par glissement sur des surfaces solides :
elles peuvent être impliquées dans la virulence ou dans elle ne se rencontre que chez des bacilles à Gram (-).
la perméabilité. Les porines sont organisées en trimères • La nage, type de mobilité le plus fréquent, qui s’observe
délimitant des pores qui traversent la membrane externe dans des milieux liquides ou semi-solides, elle résulte
de part en part et permettent ainsi le passage de petites de la présence de lagelles.
molécules hydrophiles. • L’essaimage est une alternative à la nage qui s’observe
• Paroi des mycobactéries : lorsque des bactéries lagellées sont présentes sur un
La paroi des mycobactéries a une structure très spé- milieu solide. Il se traduit par des vagues successives
ciale (igure 7, annexe). Au microscope électronique, on (voile) qui inissent par envahir la totalité du milieu. Il
distingue trois couches, une couche basale dense aux nécessite une transformation morphologique des bac-
électrons, une couche transparente aux électrons et une téries.
couche externe. La couche basale est composée de pep- Les lagelles sont des structures ines, observées soit
au microscope électronique soit au microscope optique Plusieurs conséquences pratiques résultent de la pré-
après des colorations spéciales qui ont toutes pour effet sence de la spore :
d’épaissir les lagelles ain de les rendre visibles. • Diagnostic (présence ou absence, forme et emplace-
Lorsque les bactéries ne possédant qu’un seul lagelle ment dans la cellule, décontamination des prélève-
situé à une extrémité de la cellule : l’appareil lagellaire ments).
est qualiié de monotriche et de polaire. Lorsqu’une • Stérilisation du matériel médical, chirurgical ou des
touffe de lagelles est présente à une extrémité, on milieux de culture.
parle de lagellation multitriche et polaire. Lorsque des • Épidémiologie de certaines maladies bactériennes (le
lagelles sont présents à chacune des extrémités de la charbon, le tétanos...).
cellule, la lagellation est qualiiée de bipolaire ou d’am- • Hygiène alimentaire :
phitriche. Enin, lorsque des lagelles sont disposés sur −Altération des denrées.
toute la surface de la bactérie, la lagellation est péri- −Intoxications ou toxi-infections alimentaires
triche (igure 10, annexe). −Les barèmes de chauffage des conserves doivent per-
La lagelline, composant essentiel des lagelles, est im- mettre d’éliminer les risques de botulisme.
munogène et constitue l’Ag H. Les antigènes H varient
selon les espèces, mais ils peuvent également être va- f. Plasmides :
riables au sein d’une même espèce et contribuent à dé- Les plasmides sont des molécules d’ADN bicaténaires,
inir des sérovars. généralement circulaires, extrachromosomiques, d’une
Les lagelles confèrent à la bactérie une mobilité variant taille variant de 1 à 400 kb, douées de réplication auto-
de quelques um à quelques dizaines voire centaines nome (réplicon) et transmissibles de façon stable à la
de um/seconde. La synthèse des lagelles nécessite de descendance. Ils sont très largement répandus dans le
l’énergie et lorsque leur présence n’est pas indispen- monde bactérien.
sable, certaines bactéries deviennent immobiles. Par Au cours de la croissance de la cellule, chaque plasmide
exemple, Listeria monocytogenes est mobile à 20 °C et possède un nombre caractéristique de copies. Au cours
immobile à 37 °C (notamment lorsqu’elle est en position de la croissance bactérienne, les plasmides sont trans-
intracellulaire). mis de bactéries mères à bactéries illes selon un mé-
Outre leur rôle dans la mobilité, les lagelles pourraient canisme d’équipartition (égale répartition du nombre de
intervenir dans la virulence. La mobilité permettrait aux plasmides dans les cellules illes).
bactéries d’envahir les tissus et les lagelles pourraient Les plasmides peuvent être divisés en deux catégories :
même se comporter comme des adhésines. De plus, la • Plasmides conjugatifs : pouvant être transmis sur un
mobilité est un caractère important à prendre en consi- mode horizontal entre bactéries par un processus de
dération pour le diagnostic. conjugaison, ont une taille supérieure à 30 kb.
• Plasmides non conjugatifs : ont généralement une
d. Pili et imbriae : taille de 7 à 10 kb, ils codent rarement pour plusieurs
Ce sont des structures iliformes révélées par la micros- caractères. Ils peuvent se transmettre à la faveur d’une
copie électronique, différentes des lagelles, non impli- conjugaison codée par un plasmide conjugatif coexis-
quées dans la mobilité (igure 11, annexe) : tant dans la même bactérie (phénomène de mobilisa-
• Les pili (pili sexuels ou pili F) désignent les appendices tion ou de co-transfert).
qui jouent un rôle dans la conjugaison. Dans les deux cas (transfert par conjugaison ou transfert
• Les imbriae sont impliqués dans l’adhésion. Ils peu- par mobilisation) :
vent avoir l’aspect de bâtonnets rigides ou de ilaments • La bactérie donatrice conserve une copie du plasmide
lexibles. Ils semblent être plus présents chez les bac- qu’elle transmet à la bactérie réceptrice. Il n’y a donc
téries à Gram (-) que celles à Gram (+). pas de perte d’information pour la bactérie donatrice.
• Si l’échange de plasmides est fréquent pour des bac-
e. Endospore : téries d’une même espèce, il peut également se faire
L’endospore ou spore se forme au sein du cytoplasme de entre bactéries phylogénétiquement très éloignées.
certaines bactéries à Gram (+). Elle diffère de la cellule Ceci explique une dissémination parfois explosive d’un
végétative par sa forme, sa structure (igure 12, annexe), plasmide au sein d’une population bactérienne hétéro-
son équipement enzymatique et sa résistance aux agents gène comme la lore intestinale.
physiques (radiations, pressions) et chimiques (antibio- La dissémination des plasmides est exacerbée par les
tiques, antiseptiques et désinfectants) ce qui lui permet autres modes de transfert horizontaux. Un ADN plas-
de survivre dans des conditions très défavorables. midique peut s’intégrer à un ADN chromosomique par
La sporulation est le phénomène de différenciation qui simple crossing-over, à condition qu’il existe des sé-
conduit de la forme végétative à la spore. Elle est pro- quences homologues sur chacun des réplicons. Un plas-
voquée par l’épuisement du milieu en substrat nutritif mide intégré dans le chromosome est dit « en situation
et elle peut nécessiter des conditions particulières. Au épisomique » et il se réplique avec le chromosome.
cours de la sporulation, il peut y avoir synthèse de diffé- Les plasmides sont des réplicons facultatifs, non indis-
rentes substances (antibiotiques, toxines…). pensables, mais apportant une information génétique
La transformation inverse est appelée germination : pla- supplémentaire et permettant aux bactéries une meil-
cée dans des conditions favorables (eau, glucose, acides leure adaptation au milieu environnant (avantage sélec-
aminés), la spore va donner naissance à une nouvelle tif). De nombreuses activités biologiques sont sous la
cellule végétative. dépendance de plasmides. Les plus importantes sont les
propriétés de résistance aux antibiotiques, l’acquisition
d’éléments du pouvoir pathogène et l’acquisition de nou- cule d’ADN. Ce sont des éléments génétiques mobiles
velles propriétés métaboliques. qui n’ont pas d’existence autonome stable et qui doivent
s’intégrer dans un réplicon et être dupliqués avec lui. À
g. Éléments génétiques transposables : la différence de la recombinaison classique, la trans-
Les éléments génétiques transposables ou transpo- position s’effectue en l’absence d’homologie génétique
sons sont des séquences d’ADN capables de promouvoir entre l’élément transposable et la molécule d’ADN cible.
leur translocation d’une molécule d’ADN à une autre La transposition est un processus de recombinaison il-
ou leur translocation à un autre site de la même molé- légitime.

ANNEXES

TESTS D’ÉVALUATION
Question n° 1 :
Préciser les différentes approches taxonomiques utilisées pour la classiication des bactéries.
Question n° 2 :
Préciser les trois critères pris en compte pour la description de la morphologie bactérienne.
Question n° 3 :
La paroi des mycobactéries :
A. a une structure très spéciale pauvre en lipides.
B. Explique leur sensibilité particulière aux antibiotiques.
C. est mise à proit dans la coloration de Ziehl-Neelsen
D. est mise à proit dans la décontamination des prélèvements.
E. joue un rôle dans leur virulence.
Question n° 4 :
Les endotoxines :
A. font partie du lipopolysaccharide des bactéries à Gram (-).

B. peuvent être libérées massivement dans la circulation sanguine après lyse de la bactérie.
C. peuvent être libérés de façon importante par les traitements antibiotiques.
D. sont douées de nombreuses actions sur le système immunitaire.
E. exercent leurs effets toxiques de manière directe.
Question n° 5 :
Citer les conséquences pratiques de l’existence de spores.
et hygiène alimentaire.
Réponse n° 5 : Diagnostic, stérilisation (matériel médical, chirurgical ou milieux de culture), épidémiologie des maladies bactériennes
Réponse n° 4 : À, B, C, D.
Réponse n° 3 : B, C, D, E.
Réponse n° 2 : La taille, la forme et le mode de groupement.
mixte et consensuelle.
Réponse n° 1 : La taxonomie phénotypique, la taxonomie numérique, la chimiotaxonomie, la taxonomie moléculaire et la taxonomie
Réponses

CROISSANCE ET NUTRITION BACTÉRIENNE
Prérequis
- La cellule bactérienne

1- Déinir les besoins nutritifs des bactéries
2- Citer les conditions optimales pour une bonne croissance bactérienne
3- Citer les différentes étapes de la croissance bactérienne
4- Citer les applications pratiques, en microbiologie médicale, de la nutrition et de la crois-
sance bactérienne
Mise à jour 2014
INTRODUCTION peut être le dioxyde de carbone qui est la source de car-

bone exclusive pour les bactéries autotrophes. Les bac-
Malgré leur taille et leur structure relativement simples, téries hétérotrophes, par contre, utilisent le carbone,
les bactéries ont des activités métaboliques intenses. l’acide acétique, l’acide lactique, des sucres divers…
Lorsque les conditions environnementales s’y prêtent,
elles se développent et croissent très rapidement pour 1-1-2- Les besoins énergétiques :
former en quelques heures des populations considé- La source d’énergie des bactéries peut être de nature lu-
rables. Différents facteurs physiques, chimiques, biolo- mineuse (cas des bactéries phototrophes : bactéries ca-
giques inluencent ce développement. pables de photosynthèse) ou représentée par des com-
posés minéraux ou organiques divers (cas des bactéries
chimiotrophes : bactéries captant l’énergie chimique).
I-NUTRITION BACTÉRIENNE Parmi cette dernière catégorie, on distingue les bacté-
ries chimiolithotrophes tirant leur énergie d’un élément
Comme tous les êtres vivants, les bactéries s’alimen- minéral et les bactéries chimio-organotrophes pour les-
tent à partir du milieu extérieur. Elles doivent trouver au quelles la source d’énergie est un élément organique.
niveau de l’environnement des conditions favorables et La gamme de substrats énergétiques utilisables par une
l’ensemble des substances nécessaires à leur nutrition bactérie dépend de son équipement enzymatique. Elle
et à leur croissance. est caractéristique de l’espèce et sert dans l’identiica-
tion des bactéries. La plupart des bactéries d’intérêt mé-
1-1- BESOINS NUTRITIFS DES BACTÉRIES dical sont des bactéries chimio-organotrophes.
Les besoins nutritifs de la bactérie sont classés en trois
catégories : 1-1-3- Les besoins constitutifs spéciiques :
- Besoins constitutifs élémentaires (H2O, source de car- Certaines bactéries peuvent exiger des molécules orga-
bone, azote et sels minéraux) niques qu’elles sont incapables de synthétiser, ce sont
- Besoins énergétiques (lumière, réaction chimique) des facteurs de croissance comme les acides aminés,
- Besoins constitutifs spéciiques (facteurs de crois- des dérivés de l’hème et des vitamines. Ces bactéries
sance) sont alors appelées bactéries auxotrophes. D’autres,
1-1-1- Les besoins constitutifs élémentaires : selon la par contre, n’en ont pas besoin : il s’agit de bactéries
quantité nécessaire pour la bactérie, ces besoins se prototrophes.
subdivisent en 2 catégories :
- Six éléments majeurs (g/l) : C, H, O, N, P et S indispen- 1-2- MILIEUX DE CULTURE
sables pour la synthèse de glucides et de lipides In vitro, la croissance bactérienne peut avoir lieu si la
- Quatre éléments mineurs (mg/l) : K+, Na+, Ca++ et bactérie se trouve dans des milieux de culture dont la
Fe++ indispensables pour la respiration, le fonctionne- composition tient compte de ses besoins nutritifs. La
ment de la membrane et des cytochromes. composition de base de ces milieux comprend :
En plus de ces éléments, la bactérie a également besoin - Des substrats nutritifs : acides aminés, peptides, bases
d’autres éléments en très faible quantité, comme le Mn, nucléiques, sucres…
Co, Ni et Cu. Ces microéléments jouent un rôle dans la - Un système tampon assurant la constance du pH
catalyse enzymatique. - Des sels minéraux
La source de carbone nécessaire à la vie bactérienne - Des vitamines
- D’autres facteurs de croissance pour certaines bacté- - Bactéries psychrophiles poussant de -10 °C à 20 °C
ries dites exigeantes : sang, protéines, hémoglobine, (optimum : 5 – 10 °C) telle que Listeria monocytogenes,
vitamines supplémentaires. agent de la listériose
Les milieux de culture se distinguent selon leur com- - Bactéries psychotropes se développant à des tempé-
position : milieux synthétiques de composition déinie, ratures de -5 à 35 °C (optimum : 20 – 25 °C)
milieux semi-synthétiques (milieux synthétiques addi- - Bactéries thermophiles poussant entre 45 et 70 °C
tionnés d’un extrait d’organismes comme un extrait de - Bactéries hyperthermophiles pouvant croître à des
levures contenant des facteurs de croissance pour les températures > 80 °C
bactéries) ou milieux complexes de réalisation empi-
rique (extrait de viande, de levure, extraits enzymatiques, 1-3-4- L’oxygène moléculaire :
protéines) Les bactéries possèdent des modes respiratoires variés ;
Les milieux de culture se distinguent également selon certaines nécessitent de l’oxygène pour croître alors que
leur fonction : pour d’autres l’oxygène peut être toxique. On distingue
- Milieux d’isolement permettant la croissance de plu- (Figure 3) :
sieurs espèces bactériennes - Bactéries aérobies strictes qui nécessitent une te-
- Milieux d’enrichissement permettant la croissance d’une neur en oxygène moléculaire sufisante pour pouvoir
espèce présente en faible quantité dans un échantillon se multiplier (exemple : Pseudomonas) Bactéries mi-
- Milieux enrichis permettant la croissance des bacté- cro-aérophiles qui se développent uniquement lorsque
ries exigeantes la teneur en oxygène est réduite (exemple : Campyloba-
- Milieux sélectifs (Figure 1) favorisant la croissance ter)
d’un type bactérien particulier tout en inhibant celle - Bactéries aéroanaérobies facultatives dont la crois-
des autres bactériens (exemple des milieux sélectifs sance n’est pas affectée par la teneur en oxygène
pour les bactéries Gram positif contenant des antibio- (exemple : Escherichia coli)
tiques inhibiteurs des bactéries à Gram négatif) - Bactéries anaérobies strictes qui ne se développent
Ces milieux peuvent se présenter sous forme liquide : qu’en absence d’oxygène (exemple : Clostridium)
bouillon de culture en tubes ou en lacons (exemple des
lacons d’hémoculture). La croissance bactérienne peut 1-3-5- D’autres conditions environnementales :
être alors objectivée par un trouble du bouillon après sont également nécessaires pour une bonne croissance
incubation de 2 à 15 jours à 37 °C. Les milieux solides bactérienne comme les exigences gazeuses et la pres-
sont le plus souvent des milieux gélosés en boîte de Pé- sion mécanique.
tri. Après incubation de 24 à 72 heures à 37 °C, la crois-
sance bactérienne est objectivée par la mise en évidence
de colonies bactériennes à la surface du milieu gélosé II- CROISSANCE BACTÉRIENNE
(Figure 2). Chaque bactérie présente initialement dans
l’échantillon cultivé va donner une colonie. 2-1- DIVISION BACTÉRIENNE :
Lorsqu’une cellule bactérienne est placée dans un milieu
1-3- CONDITIONS ENVIRONNEMENTALES de culture convenable, elle se multiplie. La croissance
ET CONDITIONS D’ANALYSE bactérienne est un accroissement ordonné et coordonné
Plusieurs facteurs environnementaux vont conditionner de tous les composants de la bactérie. Le nombre des
la croissance bactérienne : bactéries augmente entraînant un appauvrissement du
milieu de culture en nutriments et son enrichissement
1-3-1- Le pH : en sous-produits du métabolisme. La reproduction de la
Certaines bactéries se développent à pH compris entre bactérie se fait par division cellulaire ou reproduction bi-
6 et 8 : elles sont appelées bactéries neutrophiles naire encore appelée scissiparité. Les 2 bactéries issues
(exemple : Escherichia coli), d’autres se développeront d’une même bactérie mère sont identiques. Elles vont
préférentiellement à pH alcalin (>8) et sont appelées à leur tour se diviser par scissiparité. L’ensemble des
bactéries alcalinophiles (exemple : Pseudomonas). En- bactéries issues d’une même cellule mère forme une
in la croissance de certaines bactéries dites acidophiles colonie bactérienne. Le temps de division ou temps de
est optimale à pH acide (<6) (exemple : Lactobacillus). génération et les délais de croissance dépendent de l’es-
pèce bactérienne et des conditions du milieu extérieur.
1-3-2- La pression osmotique : Ce délai de croissance conditionne le délai de l’analyse
Les bactéries ont une bonne tolérance générale au sel. et donc du rendu des résultats ; ce dernier peut varier de
Certaines bactéries dites halophiles nécessitent du chlo- 48 heures (cas du diagnostic d’une infection urinaire à
rure de sodium pour leur croissance ; d’autres sont dites entérobactéries) à plus de 4 semaines (cas du diagnostic
halotolérantes. de la tuberculose).
1-3-3- La température : 2-2- DYNAMIQUE DE LA CROISSANCE

Cinq catégories de bactéries sont différenciées sur la BACTÉRIENNE
base de leur fourchette de température de croissance : En milieu liquide, la plupart des bactéries donnent une
- Bactéries mésophiles dont la croissance est possible croissance homogène dans le bouillon de culture. Ceci
de 10 à 45 °C, mais ayant une température optimale permet une étude de la croissance de ces bactéries. On
de croissance comprise entre 30 et 37 °C et parmi les- peut de façon simple mesurer le nombre de cellules vi-
quelles se trouvent les bactéries d’intérêt médical vantes ou la concentration cellulaire totale. Ainsi, une
bactérie ensemencée en milieu liquide non renouvelé 3-1-2- Élaboration de milieux de culture ou de milieux
à pH = 7.4 et à 37 °C va croître selon une courbe en 6 sélectifs, choisis en fonction des exigences du
phases (Figure 4) : germe
- Phase 1 ou phase de latence : Il s’agit d’une phase 2-1-3- Dénombrement bactérien : La bactérie étant
d’adaptation de la bactérie à son environnement. Les trop petite pour être étudiée de façon isolée, la
facteurs qui interviennent sont la qualité du milieu croissance bactérienne est mesurée après en-
de culture et les facteurs physico-chimiques (tempé- semencement d’un volume déini d’échantillon
rature, pH). Durant cette phase, la croissance bacté- sur milieu de culture gélosé et dénombrement
rienne est nulle. des colonies bactériennes obtenues après incu-
- Phase 2 ou phase d’accélération caractérisée par une bation. Chaque colonie correspond à un clone de
augmentation progressive du taux de croissance bac- bactéries issu d’une même cellule mère. Elle est
térienne. constituée de 109 bactéries. Ce dénombrement
- Phase 3 ou phase de croissance exponentielle durant bactérien permet d’apprécier la quantité de bac-
laquelle le taux de croissance bactérienne est maximal. téries viables. Le résultat est exprimé en Unité
Cette phase apparaît sous forme d’une droite dont la Formant Colonie par millilitre (UFC/ml). Le dé-
pente mesure le taux de croissance ou nombre de di- nombrement est d’une importance capitale dans
visions par unité de temps. Ce taux de croissance est la plupart des analyses bactériologiques puisque
variable selon les espèces. la quantité de bactéries présente dans l’échan-
- Phase 4 ou phase de ralentissement caractérisée par tillon conditionne la réalisation éventuelle d’un
une baisse de la vitesse de croissance bactérienne antibiogramme ainsi que l’instauration d’une
suite à l’épuisement d’un ou de plusieurs métabolites antibiothérapie chez le patient. Par exemple, un
essentiels et l’accumulation des déchets. dénombrement bactérien de 102 UFC/ml d’urine
- Phase 5 ou phase stationnaire caractérisée par un ar- n’est pas considéré comme signiicatif d’une in-
rêt de la reproduction bactérienne du à un facteur limi- fection bactérienne.
tant dans l’environnement. Le taux de croissance est 3-1-4- Identiication des bactéries en fonction de leur
nul et le taux de division est égal à celui de l’autolyse croissance en présence de divers substrats :
- Phase 6 ou phase de déclin caractérisée par des res- c’est l’étude du métabolisme bactérien. On peut
sources totalement épuisées et une accumulation des ainsi étudier le métabolisme protéique et gluci-
déchets et substances toxiques. Cette phase se traduit dique des bactéries. La combinaison des diffé-
par un éclaircissement de la suspension bactérienne rents résultats obtenus permettra de déinir le
par lyse microbienne. métabolisme de la bactérie analysée et donc de
In vivo, la croissance est le plus souvent très ralentie : la l’identiier.
physiologie bactérienne n’est pas similaire. Les bacté- 3-1-5- Étude de la sensibilité de la bactérie aux antibio-
ries doivent lutter pour leur approvisionnement en nutri- tiques : l’étude de la croissance bactérienne en
ments, en fer, en vitamines, mais aussi contre des pro- présence de différents antibiotiques permet de
duits antibactériens présents dans notre organisme tels déinir un proil de sensibilité de la bactérie ana-
que lysozyme et complément. Il faut aussi penser que, in lysée à ces antibiotiques. Ceci permettra de gui-
vivo, la plupart des bactéries sont phagocytables par les der la prise en charge thérapeutique du patient.
macrophages et les polynucléaires. Sous l’action des an-
tibiotiques, la croissance pourra se ralentir (les temps de 3-2- CONTRÔLE DE STÉRILITÉ
génération augmentent : c’est la bactériostase partielle), 3-2-1- Stérilisation par vériication de la destruction des
ou s’arrêter totalement (bactériostase). germes.
3-2-2- Contrôle de stérilité ou de densité bactérienne
dans certains locaux (aire des blocs opératoires,
III- APPLICATIONS PRATIQUES surfaces…)
DE LA CROISSANCE ET DE LA NUTRITION
BACTÉRIENNE 3-3- EN INDUSTRIE :
3-3-1- Pour le dosage microbiologique des vitamines
La connaissance de la nutrition et de la croissance bac- et d’autres substances qui sont des facteurs de
térienne a des applications pratiques nombreuses : croissance pour les bactéries
3-3-2- Contrôle de la qualité microbiologique des ali-
3-1- EN BACTÉRIOLOGIE ments, des eaux, des médicaments et des pro-
3-1-1- Obtention de cultures pures à partir d’un produits cosmétiques
duit pathologique polymicrobien par isolement sur mi-
lieu solide. La distinction entre les différentes bactéries
présentes dans le prélèvement sera faite selon le type et
l’aspect des colonies obtenues sur gélose

ANNEXES
Figure 1 : Milieu sélectif de Chapman spéciique des

staphylocoques (forte concentration en NaCl + mannitol +
indicateur coloré)
* Utilisation du mannitol par Staphylococcus aureus a
acidiication du milieu (couleur jaune)
* pas d’utilisation du mannitol par S. epidermidis a le milieu
garde sa couleur initiale Figure 2 : Colonies bactériennes sur différentes géloses
nutritives
Figure 3 : Métabolisme respiratoire des bactéries

1- Bactérie aérobie stricte, 2- bactérie microaérophile,
3- bactérie aéroanaérobie facultative, Figure 4 : Courbe de la croissance bactérienne
4- bactérie anaérobie stricte
ÉVALUATION FORMATIVE
- Décrivez les différents types de métabolisme respiratoire et fermentatif en expliquant bien les rapports avec l’O2
- Déinissez les bactéries auxotrophes.
- Présentez et expliquez la courbe de croissance en milieu liquide.

LES FACTEURS DE PATHOGENICITE
DANS LES INFECTIONS BACTÉRIENNES

1 - Connaître les principaux types de relation hôte- bactérie
2 - Connaître les principaux modes de transmission et voies de contamination des bactéries
à l’homme
3 - Déinir les bactéries pathogènes obligatoires et pathogènes opportunistes
4 - Connaître les principales caractéristiques de l’anatomie bactérienne et comprendre leur
rôle dans le pouvoir pathogène des bactéries
5 - Connaître les principaux facteurs et mécanismes de la virulence bactérienne.
6 - Préciser les propriétés des exotoxines bactériennes en donnant des exemples
7 - Préciser les propriétés des endotoxines bactériennes
8 - Expliquer l’intervention des facteurs liés au terrain de l’hôte dans le développement
d’une infection bactérien
Mise à jour 2014
INTRODUCTION 1–2- LE POUVOIR PATHOGÈNE

ET LA VIRULENCE
À la naissance, le nouveau-né est stérile, puis dès les Le pouvoir pathogène est la capacité d’un microorga-
premières heures de la vie, une lore commensale s’ins- nisme (l’agent pathogène) de causer une maladie dont
talle sur sa peau et ses muqueuses, qui va variera en les symptômes sont d’intensité variable. Une bactérie
fonction de plusieurs facteurs : âge, alimentation, cli- pathogène est capable de provoquer une maladie chez
mat… un sujet dont les mécanismes de défense sont normaux
Les bactéries commensales n’ont aucune tendance (ex. : tuberculose, typhoïde, choléra).
spontanée à envahir les tissus et donc à léser l’intégri- La virulence d’un microorganisme traduit la capaci-
té de l’hôte. Leur présence au contact des muqueuses té de la bactérie à déclencher une maladie infectieuse
stimule en permanence le système immunitaire sans et la gravité des troubles engendrés chez l’hôte, autre-
conséquence pathologique. Cette lore est une source ment dit le degré du pouvoir pathogène. Pour un même
de certains nutriments et vitamines (vitamine K produite pouvoir pathogène, il peut y avoir des souches plus ou
par E. coli) et constitue une barrière microbienne contre moins virulentes (ex : Shigella dysenteriae est beaucoup
l’implantation des bactéries pathogènes. plus virulente que Shigella lexneri, donnant une maladie
[dysenterie bacillaire] plus sévère pour des doses infec-
tantes très faibles).
1– DÉFINITIONS La virulence est déinie par la dose infectante et peut-
être estimée en mesurant la DL50 ou dose létale à 50 %.
1–1- TYPES DE SURVIE DES BACTÉRIES La DL50 est la quantité d’une substance qui, administrée
1–1–1- Saprophytisme : d’un seul coup, entraîne la mort de la moitié (50 %) des
c’est la forme de nutrition permettant à un organisme animaux soumis au test.
d’utiliser des matières organiques en décomposition.
Une bactérie est saprophyte lorsqu’elle vit et se nourrit – Bactéries pathogènes spéciiques :
dans l’environnement (sol, eaux, surfaces). Elles sont capables de provoquer une maladie infectieuse
chez un sujet sain dont les mécanismes de défense sont
1–1–2- Commensalisme : normaux. Elles donnent une maladie spéciique clinique-
type d’association conduisant deux espèces différentes ment déinie silencieuse ou apparente.
d’organismes à vivre ensemble, sans que l’une nuise à Exemples :
l’autre, et où parfois l’une des espèces se procure de la - Salmonelle typhi agent de la ièvre typhoïde
nourriture, une protection ou d’autres avantages. Une - Brucella agent de la brucellose
bactérie est commensale lorsqu’elle vit au contact du - Mycobacterium tuberculosis agent de la tuberculose
revêtement cutanéo-muqueux d’un hôte sans entraîner Toutefois des bactéries classées comme pathogènes
de désordres. peuvent être hébergées sans produire la maladie. Les
sujets qui les hébergent sont appelés porteurs sains.
– Bactéries pathogènes opportunistes : - Transmission directe : contamination par contact avec
Ce sont des bactéries capables d’induire une maladie le réservoir (contact direct avec individu ou animal in-
uniquement chez un hôte fragilisé ou immunodéprimé fecté)
ou en cas de modiication de son environnement habi- - Transmission indirecte : contamination par l’intermé-
tuel. Il peut s’agir soit de bactéries commensales (En- diaire d’objet infecté, aliment contaminé, eau... D’où la
terobacteriaceae, Staphylococcus, Enterococcus) soit notion de survie possible de la bactérie dans l’environ-
saprophytes (Pseudomonas aeruginosa). nement pendant un certain délai.
- Transmission horizontale (contamination inter- hu-
maine) par opposition à verticale (in utero).
2 - SPÉCIFICITÉS D’HÔTE ET D’ORGANE
4 –2- LES VOIES DE CONTAMINATION
Lorsqu’on parle de pouvoir de virulence, il faut aussi dé- La voie de contamination ou porte d’entrée peut être :
inir l’espèce ou les espèces hôtes cibles. En effet, toutes - Voie digestive : ingestion d’eau ou aliments souillés
les bactéries pathogènes n’infectent pas toutes les es- (ex. : choléra, typhoïde)
pèces d’êtres vivants (mammifères, oiseaux…). Cette - Voie respiratoire : inhalation d’aérosols contaminés
spéciicité d’hôte est souvent fonction de la présence (ex. : légionellose, coqueluche)
de récepteurs aux principaux facteurs de virulence de - Voie cutanée : inoculation par contact (plaie souillée)
la bactérie. L’implantation des bactéries dans un orga- (ex. : tétanos, surinfections de plaie)
nisme donné nécessite une reconnaissance entre des - Voie transcutanée : inoculation iatrogène (injection,
structures bactériennes et des récepteurs cellulaires cathéter) ou par piqûre d’insecte vecteur de bactéries
de l’hôte (Cf 5 -1- 3). Certaines espèces bactériennes ne (ex. : peste, maladie de Lyme)
peuvent reconnaître que des récepteurs situés sur des - Voie sexuelle : infections sexuellement transmissibles
cellules humaines dans ce cas elles sont dites stricte- (ex : syphilis, urétrite gonococcique ou à Chlamydia
ment humaines tel que Haemophilus inluenzae et Sal- trachomatis).
monella typhi. D’autres ne peuvent reconnaître que des
récepteurs cellulaires d’une espèce animale bien déter-
minée tels que E. coli K88 qui est pathogène pour le porc 5 - LES FACTEURS DE PATHOGENICITE LIÉE
et non pas pour l’homme. Enin, certaines espèces bac- À LA BACTÉRIE
tériennes infectent aussi bien l’homme que l’animal c’est
le cas des salmonelles mineures. Un excellent exemple Les bactéries pathogènes sont capables d’envahir l’or-
actuel est la résistance de certains humains au virus du ganisme et de s’y multiplier, en général dans un site
SIDA, car leurs lymphocytes T ne produisent pas le ré- privilégié. Pour cela elles ont besoin d’armes offensives
cepteur spéciique de ce virus. Pour des raisons simi- leur permettant de franchir les barrières anatomiques
laires, les bactéries pathogènes peuvent présenter un et éventuellement d’agresser l’hôte par la libération
tropisme d’organes. de substances nocives (toxines). Elles ont besoin aussi
d’armes défensives pour échapper aux mécanismes de
défense de l’hôte (phagocytose…).
3 – CLASSIFICATION DES INTERACTIONS
HÔTE-BACTÉRIES 5 –1- FACTEURS FACILITANT LA
COLONISATION ET L’INVASION DES
- Transit : absence d’implantation de la bactérie sur SURFACES DE L’HÔTE PAR LA BACTÉRIE.
l’hôte pour des raisons d’exigence nutritionnelle ou 5 –1–1- Pénétration à travers la peau intacte
physiologique (ex. : température de croissance). * Utilisation d’un insecte vecteur pour pénétrer dans l’or-
- Colonisation : implantation de la bactérie sur le revête- ganisme : Borrelia burgdorferi, agent de la maladie de
ment cutanéo-muqueux sans provoquer de dommage Lyme, est inoculé par la morsure d’une tique.
pour l’hôte. Comme l’interaction des bactéries des * Infections cutanées iatrogènes par bactéries de la lore
lores commensales. cutanée (plaies chirurgicales, cathéters).
- Portage (porteurs sains) : colonisation par bactéries
pathogènes retrouvées plus ou moins transitoirement 5 –1- 2- Pénétration au niveau des muqueuses
au niveau des lores commensales. - Mobilité des bactéries : concerne les bactéries possé-
- Maladie infectieuse : conlit hôte-bactérie aboutissant dant un(des) lagelle(s). Ceci leur facilite la traversée
à des lésions chez l’hôte infecté (Maladie). L’expres- de la couche de mucus, la lutte contre le lux urinaire
sion clinique de la maladie est le résultat complexe des ou le péristaltisme au niveau du tube digestif.
multiples interactions entre la bactérie et les défenses - Sécrétion d’IgAs protéases : le clivage des IgA sécré-
de l’hôte. toires évite à la bactérie d’être bloquée dans la couche
de mucus. C’est le cas par exemple de Haemophilus
4 - PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INFECTION inluenzae, pneumocoque ou méningocoque.
- Entrée par les cellules M au niveau de la muqueuse
4 –1- LES MODES DE TRANSMISSION du tube digestif (Plaques de Peyer), car la couche de
La source de l’infection est liée au statut de bactérie pa- mucus est ine à ce niveau et ces cellules sont naturel-
thogène ou opportuniste et à l’écologie de la bactérie. lement phagocytaires => contournement des cellules
L’hôte se contamine à partir de cette source par diffé- épithéliales pour accéder au tissu sous-jacent ou au
rents modes : sang (Yersinia, Salmonella, Shigella).
5-1–3- Facteurs d’adhésion bactérienne 5-1–4- Mécanismes d’acquisition du fer
La première étape du pouvoir pathogène des bactéries Synthèse de sidérophores par la bactérie qui sont des
est la colonisation de l’hôte au niveau de la porte d’en- chélateurs du fer avec une haute afinité. D’où compéti-
trée. Les bactéries doivent d’abord y adhérer grâce à des tion avec la lactoferrine et la transferrine (chélateurs du
protéines de surface, appelées adhésines. Les adhésines fer de l’hôte).
interagissent spéciiquement avec des récepteurs pré-
sents sur les cellules de l’hôte. L’interaction moléculaire 5 - 2– FACTEURS D’ÉCHAPPEMENT AUX DÉ-
entre bactérie et cellule-hôte est spéciique. La spécii- FENSES DE L’HÔTE (COMPLÉMENT,
cité de cette interaction explique le tropisme de certaines PHAGOCYTOSE, RÉPONSE ANTICORPS)
bactéries pour un organe donné ou pour une espèce ani- • Facteurs inhibant la phagocytose (cas des bactéries
male donnée. extracellulaire comme S. aureus, E. coli)
Ces bactéries possèdent à leur surface des structures
a – Adhésines bactériennes qui empêchent les cellules phagocytaires d’adhérer à la
Les adhésines ou ligands bactériens sont de nature va- bactérie (étape importante dans le processus de phago-
riable : cytose) et ont donc un rôle protecteur contre l’activation
- Adhésines ilamenteuses ou imbriales (Pili ou im- du complément.
briae) : il s’agit de spicules protéiques associés à la Ces structures peuvent être constituées par la capsule
membrane externe des bactéries à Gram négatif. Ils ou par des constituants de la paroi bactérienne.
permettent aux bactéries d’adhérer à de nombreuses Exemples :
surfaces épithéliales. Ces adhésines reconnaissent des - Capsule glucidique : Streptococcus pneumoniae
récepteurs glycoprotéiques ou glycolipidiques à la sur- - Protéine M : Streptococcus pyogenes
face des cellules. - Protéine A : Staphylococcus aureus
Exemples :
- pili Pap de E. coli uropathogène responsable de py- • Persistance dans les cellules phagocytaires (cas des
élonéphrite (igure 1, annexe), bactéries à multiplication intracellulaire)
- la protéine Pil C de Neisseria gonorrhoeae respon- Certaines bactéries pathogènes sont capables d’envahir
sable de sa ixation sur les cellules urétrales. des cellules non phagocytaires (cellules épithéliales par
- Adhésines de nature non ibrillaire : ils ne présentent exemple). C’est le cas de Listeria monocytogenes. L’in-
aucune structure organisée à la surface des bactéries. gestion de la bactérie est déclenchée par une interaction
Il s’agit de protéines de surface de la paroi bactérienne spéciique entre une protéine de la surface bactérienne
permettant un contact serré entre la bactérie et la cel- et un récepteur de la cellule.
lule. Existent chez les bactéries à Gram négatif et les Les bactéries ingérées par les macrophages se trouvent
bactéries à Gram positif. dans une vacuole de phagocytose, le phagosome. Les
Exemple : adhésines de Streptococcus pyogènes, Sta- bactéries utilisent plusieurs moyens pour échapper à
phylococcus aureus l’activité bactéricide des macrophages :
- certaines bactéries inhibent la fusion entre le phago-
b - Bioilms bactériens (igure 2, annexe) : some et le lysosome tel que Mycobaterium tuberculo-
Déinition : un bioilm est un ensemble de cellules iso- sis et Legionella.
lées et de microcolonies de cellules illes associées entre - d’autres lysent la membrane du phagosome et se trou-
elles et/ou aux surfaces et interfaces et incluses dans vent libres dans le cytoplasme de la cellule hôte où elles
une matrice constituée d’exopolysaccharides bactériens se multiplient, c’est le cas de Listeria monocytogenes.
(le glycocalyx ou « slime »), de matières organiques et - d’autres bactéries sont capables de se multiplier dans
non organiques ainsi que de macromolécules piégées du le phagosome : Salmonella.
milieu environnant.
L’obtention d’un bioilm continu à la surface du support • Autres facteurs de résistance au complément
met en cause deux phénomènes concomitants : * Modiication du LPS (antigen O) : Prévention de la for-
- La division cellulaire des bactéries adhérées va pro- mation du complexe d’attaque membranaire.
duire des cellules illes qui vont conduire à la formation * Synthèse de C5a peptidase : prévient la migration des
de microcolonies et par conséquent une colonisation phagocytes vers le site de l’infection.
étendue du support
- L’adhésion de nouvelles bactéries à partir de la phase • Échappement à la réponse anticorps par variation des
planctonique (bactéries libres non associées au bioilm). antigènes bactériens de surface (variation antigénique)
Le rôle du bioilm dans les infections bactériennes : (Ex : variations de phase intéressant les lagelles de Sal-
- Adhésion d’une bactérie à une surface solide dans l’en- monella, ou les pili du gonocoque).
vironnement, aux cellules, aux biomatériaux (sondes
urinaires, cathéter, prothèses…). Les bioilms bacté- 5 –3- FACTEURS ENDOMMAGEANT L’HÔTE
riens constituent un facteur de colonisation eficace 5 –3 –1 - Production d’enzymes
peut-être à l’origine d’infections dificiles à traiter. De nombreuses bactéries pathogènes sécrètent des en-
- Adhésion entre microorganismes de même espèce ou zymes hydrolytiques permettant la destruction des tis-
d’espèces différentes sus (hyaluronidases, protéases, DNAses,...) ce qui facilite
- Barrière contre la diffusion de différentes molécules, la dissémination des bactéries et la production de pus.
notamment les antimicrobiens Ex. : Bactéries pyogènes (Staphylococcus aureus, Strep-
Exemple : Streptococcus mutans tococcus pyogenes)
Tableau I : exemples d’enzymes produites par certaines Tableau II : Exemples de toxines A-B
espèces bactériennes et leurs effets biologiques
Enzyme Bactérie productrice Toxine Effets biologiques

Coagulase S. aureus Toxine diphtérique Ihibition de la synthèse
Collagénase Clostridium spp de Corynebacterium protéique
diphteriae
Dnase S. pyogènes, S. aureus
Toxine cholérique de Activation de l’adénylate
Élastase P. aeruginosa Vibrio cholerae cyclase et accumulation
Hyaluronidase Streptocoque bêta-hémolytique, de AMPc
S. aureus Toxine pertussique de Activation de l’adénylate
Streptokinase Streptocoque A, C et G Bordetella pertussis cyclase et accumulation
de AMPc
S. aureus est une des bactéries qui produisent différents Toxine C2 de Clostridium Inhibition de la
types d’enzymes qui interviennent au cours des diffé- botulinum polymérisation d’actine
rentes étapes du processus infectieux.
b – Toxines cytolytiques : Les toxines cytolytiques dé-
5–3–2- Production de toxines bactériennes truisent la membrane cytoplasmique ou phagoso-
A – Les toxines protéiques ou exotoxines miale en formant des canaux (hémolysine) ou par
Les exotoxines sont des substances protéiques sécré- mécanisme enzymatique (phospholipase).
tées par les bactéries. Elles représentent les principaux c – Toxines superantigéniques
facteurs de virulence bactériens. Dans la majorité des L’activité superantigénique est due à la liaison à des
cas, les exotoxines sont relarguées dans le milieu exté- récepteurs membranaires des cellules du système
rieur (toxine tétanique et diphtérique), dans d’autres cas immunitaire. Ces toxines ont la propriété d’interagir à
les toxines ne sont libérées qu’après lyse bactérienne la fois avec le récepteur TCR des lymphocytes T et les
(toxine de Bordetella pertuissis agent de la coqueluche). molécules du CMH classe II, ceci aboutit à la libéra-
Propriétés des exotoxines : tion importante de cytokines par les cellules (igure 3,
- Elles sont produites aussi bien par des bactéries Gram annexe).
négatif que Gram positif. Exemples : toxine TSST-1 de S. aureus responsable
- Les exotoxines sont produites par des bactéries qui hé- du syndrome de choc toxique ; exotoxine pyrogène
bergent un plasmide ou un prophage. SPE-A et SPE–C produite par S. pyogènes et respon-
- Elles sont de véritable poison, le pouvoir toxique est sable de la scarlatine
très élevé. La dose létale chez l’animal est faible.
- Certaines de ces toxines sont responsables à elles B – Endotoxine ou lipopolysaccharide
seules des manifestations cliniques de la maladie L’endotoxine est le lipopolysaccharide (LPS) qui fait par-
(toxines tétanique et botulique). tie de la paroi bactérienne des bactéries à Gram négatif.
- N’ont pas d’effet pyrogène Structure :
- Elles ont un pouvoir antigénique élevé : quand intro- • lipide A : support de l’activité toxique de l’endotoxine
duites dans un organisme vivant, elles suscitent la pro- • le core polysaccharidique
duction d’anticorps neutralisants. • les chaînes latérales O ou antigène O
- La toxine protéique peut être transformable en ana- Propriétés de l’endotoxine :
toxine par l’action combinée du formol et de la chaleur. - liée au corps bactérien
Elles perdent ainsi leur pouvoir toxique en gardant le - ne peut être libérée de la bactérie qu’après sa lyse
pouvoir antigénique. L’anatoxine peut être utilisée - stable au chauffage et non détruite par autoclavage
comme vaccin : anatoxine diphtérique et anatoxine té- - possède un effet pyrogène
tanique. - peu immunogène et elle n’est pas neutralisable par les
Les toxines protéiques sont subdivisées en trois anticorps
groupes selon le mécanisme toxique : - non transformable en anatoxine
- toxines à cible intracellulaire - effets biologiques comparables quelque soit l’espèce
- toxines cytolytiques bactérienne
- toxines superantigéniques Effets biologiques de la libération de l’endotoxine :
a – Toxines à cible intracellulaire : ces toxines sont Pour exercer son action, le LPS doit se lier à une protéine
souvent organisées en deux domaines ; le domaine sérique, le lipopolysaccharide-binding protein (LBP), le
A porte l’activité toxique donc responsable de l’effet LPS possède une action sur les monocytes-macro-
toxique de l’exotoxine et le domaine B qui joue le rôle phages et les polynucléaires neutrophiles. Il active ainsi
de ligand permettant l’internalisation du domaine A le complément et le système de coagulation ce qui en-
vers sa cible cellulaire. traîne la libération des médiateurs de l’inlammation et
comme conséquence le choc septique endotoxinique.

5 –4– CONTRÔLE GÉNÉTIQUE 6-2– LES FACTEURS DE RÉCEPTIVITÉ DE
DE LA VIRULENCE L’HÔTE AUX DÉFENSES COMPROMISES
Les gènes de virulence sont soit portés par le chromo- a – Altération de la barrière cutanéo-muqueuse :
some bactérien soit par des plasmides. Ils sont fréquem- La peau constitue pour les bactéries un obstacle qui ne
ment regroupés dans des régions génomiques qu’on ap- peut être franchi. Mais des lésions, même minimes, peu-
pelle « îlots de pathogénicité » (IDP). Dans une espèce vent être mises à proit par les bactéries.
bactérienne donnée, les facteurs de pathogénicité sont Les muqueuses forment également une barrière à la
loin d’être répartis de manière égale. Cela explique qu’à pénétration des bactéries, mais cette barrière est moins
l’intérieur d’une même espèce le pouvoir pathogène étanche que la peau et certaines bactéries peuvent la
puisse varier de manière importante suivant les souches. franchir. Toute rupture de l’intégrité de la peau et des
muqueuses représente une porte d’entrée pour les
agents infectieux et augmente la susceptibilité de l’indi-
6 - LES FACTEURS DE PATHOGENICITE LIÉE vidu à développer une infection.
AU TERRAIN DE L’HÔTE Exemple :
*altération de la barrière cutanée par une intervention
6-1–LES FACTEURS DE RÉCEPTIVITÉ chirurgicale, cathéter, sonde…
DE L’HÔTE NORMAL *altération de la barrière muqueuse par une agression
Au sein d’une même espèce animale, il existe une sensi- qui entraîne la modiication du PH (estomac), ou un dé-
bilité individuelle qui est due à la variation de la densité séquilibre de la lore commensale par une antibiothé-
des récepteurs de certaines adhésines. Ainsi, certaines rapie à large spectre.
personnes présentant des infections récidivantes pour-
raient exprimer une forte densité de certains récepteurs, b – Défaillance du système immunitaire :
exemple : infection urinaire récidivante à E. coli. La défaillance du système immunitaire peut être innée
Plusieurs facteurs interviennent dans la susceptibilité ou acquise suite à une pathologie (les cancers) ou à un
individuelle à l’infection : traitement immunosuppresseur (chimiothérapie). Cette
immunodépression entraîne une augmentation de la
a – L’âge : susceptibilité aux infections par des germes qui sont op-
l’infection bactérienne est plus fréquente dans les âges portunistes.
extrêmes chez le nouveau-né et le sujet âgé
b – Les conditions socio-économiques :

La malnutrition entraîne une diminution de la production
d’anticorps et de l’activité des cellules phagocytaires ce
qui favorise le déclenchement de l’infection.
La promiscuité favorise aussi le déclenchement des ma-
ladies infectieuses par le manque d’hygiène.
c – La fatigue physique
d -Les professions exposées :

certaines professions exposent au risque d’attraper une
maladie infectieuse bien déterminée. C’est le cas des vé-
térinaires qui sont exposés aux maladies transmissibles
de l’animal à l’homme (exemple : brucellose).

ANNEXES
Figure 1 : Fimbriae (pili) de E. coli

(observation au microscope électronique)
Figure 2 : Représentation schématique des différentes phases de la formation des bioilms bactériens
Figure 3 : Activation des lymphocytes T par un antigène classique et un super-antigène

Le superantigène entraîne une activation polyclonale des lymphocytes T par liaison aux chaînes Vβ du TCR
(récepteur cellulaire pour les antigènes)
GÉNÉTIQUE BACTÉRIENNE
Prérequis
Notions de génétique

1- Déinir les variations phénotypiques et les variations génotypiques.
2- Expliquer les différents modes de transfert génétique chez les bactéries.
3- Expliquer, en s’appuyant sur un exemple, le concept de génie génétique.
Mise à jour septembre 2014
INTRODUCTION - E. coli ne sécrète d’enzyme attaquant le lactose (βga-

lactosidase) qu’en présence de celui-ci (enzyme adap-
Les bactéries, du fait de leur petite taille, et de la rapidité tatif)
de leur multiplication, pouvant former en peu de temps - E. cloacae secrète une céphalosporinase (enzyme inac-
d’énormes populations, constituent un matériel de choix tivant les céphalosporines) en dont la production est
pour l’étude des variations génétiques. induite par les β-lactamines.
La génétique bactérienne a été d’un apport considé-
rable : 1.2. VARIATIONS GÉNOTYPIQUES
- Sur le plan scientiique, elle a permis des découvertes OU MUTATIONS
fondamentales dans le domaine de la biologie molé- Il s’agit d’une modiication spontanée, discontinue,
culaire et dans la compréhension des phénomènes de stable, rare, spéciique, liée à une modiication du gé-
l’hérédité. nome bactérien (ADN), affectant quelques individus
- Sur le plan médical, elle joue un rôle déterminant dans d’une population et transmissible à la descendance.
la pathogénie, l’épidémiologie et le traitement des ma-
ladies infectieuses. a. Caractères de la mutation
- Spontanéité
Les mutations apparaissent au hasard lors d’une divi-
1- LES VARIATIONS BACTÉRIENNES sion bactérienne. Elles se produisent en dehors de tout
contact avec l’agent sélecteur (ex. : antibiotique) dont
Les exemples de variations bactériennes sont très l’action est de sélectionner, dans une population sen-
nombreux : aspect de la colonie, dépigmentation de la sible, les mutants résistants. Ceci a été mis en évidence
culture, perte de la capsule (virulence) chez le pneumo- par l’expérience des répliques sur velours de Lederberg
coque, caractère de fermentation (lactose), croissance (1952) : Un disque de velours tendu sur un cylindre mé-
sur milieu minimum : mutant reverse his+, acquisition tallique est appliqué sur des colonies bactériennes en-
de la résistance à un antibiotique... semencées sur un milieu sans antibiotique (les poils
Selon les caractères des variations bactériennes, on dis- prélèvent des fragments de ces colonies), puis est re-
tingue 2 types : des variations phénotypiques et des va- porté sur un milieu contenant de la streptomycine. Seuls
riations génotypiques. les mutants résistants à la streptomycine pousseront sur
le milieu sélectif (contenant la streptomycine). Ce n’est
1.1. VARIATIONS PHÉNOTYPIQUES pas l’antibiotique qui induit la mutation, il ne fait que la
C’est l’adaptation rapide de l’ensemble d’une population mettre en évidence.
bactérienne ayant le même génotype à différentes condi- - Rareté
tions extérieures. Elle n’affecte que quelques rares individus d’une popula-
Induite par des agents extérieurs, la variation phénoty- tion. Le taux de mutation ou probabilité pour une bacté-
pique affecte simultanément l’ensemble d’une popu- rie de muter pendant une unité de temps déinie (temps
lation bactérienne. Elle est instable, réversible lorsque de génération) est caractéristique d’un caractère donné.
l’agent inducteur disparaît, et non transmissible à la des- Il varie en général de l’ordre de 10-5 à 10-10.
cendance, mais spéciique. Ce taux peut être augmenté par l’emploi d’agents muta-
Le génome bactérien reste intact, mais seule son ex- gènes physiques (RX, UV) ou chimiques (5 bromo uracile,
pression est modiiée par les conditions du milieu. Le acide nitreux…). Ces produits mutagènes sont dits géno-
mécanisme est en relation avec l’activité ou l’expression toxiques.
de gènes de régulation. - Stabilité
Exemple : Le caractère acquis par mutation est transmissible à la
descendance donc héréditaire. Toutefois, des mutations
reverses peuvent s’observer avec retour vers le caractère Exemple de déphasage :
d’origine. Soit la séquence AUG GCC UCU AAC CAU GGC AUA
- Spéciicité et indépendance Met Ala Ser Asn His Gly Ile
Chaque mutation porte sur un caractère déterminé à Après délétion d’une base/G en 4e position)
l’exclusion de tout autre. Les mutations sont indépen- AUG CCU CUA ACC AUG GCA UA
dantes. La probabilité pour une bactérie de subir simul- Met Pro Leu THR Met Ala
tanément 2 mutations distinctes est égale au produit des La mutation dans ce cas est souvent létale en raison des
probabilités de chacune de ces mutations. modiications importantes observées pour les codons.
Cette notion est importante en antibiothérapie, antituber-
culeuse par exemple : utilisation d’une antibiothérapie 1.3. LES TRANSFERTS GÉNÉTIQUES
associée ain d’éviter la sélection de mutants résistants. ENTRE BACTÉRIES
Exemple : Taux de mutation conférant une résistance à Parmi les mécanismes jouant un rôle important dans
l’isoniazide (INH) est de 10-5, celui de la rifampicine (RIF) le processus évolutif des bactéries, certains font inter-
est de 10-7 et la probabilité d’isoler un double mutant venir des transferts d’ADN bactérien d’une bactérie à
INH – Rif résistant est de 10-12, donc très faible. une autre (conjugaison, transformation, transduction) ;
d’autres conduisent à une addition d’information géné-
b. Mutation à l’échelon moléculaire tique (transposition, intégration).
C’est une modiication brutale de la structure du gène
(ADN), c’est-à-dire un changement dans la séquence a. La transformation
désoxyribonucléotidique. L’ARNm transcrit à partir de ce (animation : http://www.fda.gov/cvm/antiresistvideo.htm)
gène sera également modiié. Ainsi, toute modiication - Déinition
au niveau d’un gène qui s’exprime entraîne automati- Consiste en l’intégration dans le génome d’une bacté-
quement un changement au niveau du codon. Selon les rie réceptrice d’un fragment d’ADN libre provenant d’une
cas, la protéine synthétisée sera ou non très différente bactérie donatrice, appartenant habituellement à la
de la protéine initialement codée par le gène non muté. même espèce, mais de génotype différent.
La mutation constitue un mécanisme mineur d’évolution - Mise en évidence : expérience de Grifith
bactérienne. C’est un phénomène rare qui ne se produit La transformation a été découverte par Grifith (1928)
pas lors de chaque division cellulaire, grâce à l’existence chez le pneumocoque :
d’un mécanisme enzymatique (méthylase, endonu- Le pneumocoque se présente sous 2 formes :
cléase…) assurant une stabilité des espèces. −S (Smooth) : lisse, capsulée, tue la souris
Différents types de mutations sont individualisés : −R (Rough) : rugueuse, non-capsule, ne tue pas la souris.
Elles peuvent être ponctuelles (concerner une seule En outre, il existe différents types antigéniques : I, II, III…
base) ou porter sur des régions plus ou moins longues Injection en intra péritonéale à une souris :
de l’ADN. - culture de pneumocoques SII tués → souris vivante
- Substitution d’une base par une autre au cours de la - culture de pneumocoques RIII vivants → souris vivante
réplication : mutation ponctuelle - → mort de la souris par septicémie et présence dans
* On parle de transition lorsqu’une base purique est le sang de pneumocoques capsulés de type SII.
remplacée par l’autre base purique (À→ G) ou une base Cette transformation des pneumocoques RIII et SII est
pyrimidique par l’autre base pyrimidique (C→ T). stable et transmissible héréditairement. Elle peut être
* On parle de transversion lorsqu’une base purique est réalisée in vitro en cultivant le pneumocoque R en pré-
remplacée par une base pyrimidique et inversement. sence d’un extrait acellulaire de pneumocoque S.
Les mutations ponctuelles n’affectent généralement pas Avery, Mac Leod et Mac Carty (1944) démontrèrent
le cadre de lecture. On distingue : que la substance responsable de la transformation est
• Mutations silencieuses, sans effet : où un codon est l’ADN : l’activité transformante est perdue en présence
remplacé par un codon codant le même AA. de DNAase. L’ADN du pneumocoque S tué, pénètre dans
• Mutations conservatrices : où un codon codant pour un le pneumocoque R vivant et lui confère l’information
AA est remplacé par un codon donnant un AA du même génétique nécessaire pour élaborer les polyosides cap-
groupe. sulaires, support de la virulence. Les bactéries trans-
• Mutations faux sens : où un codon est remplacé par un formées transmettent le caractère acquis à leur descen-
codon donnant un AA chimiquement très différent. Il en dance. Ainsi a été prouvé le rôle de l’ADN comme support
résulte une protéine le plus souvent anormale. chimique de l’hérédité.
• Mutations portant sur le codon-stop : où la mutation - État de compétence
transforme un codon codant un AA en un codon-stop. La ixation et la pénétration de l’ADN dans la bactérie
Si l’erreur se produit dès le début de la chaîne pepti- réceptrice nécessitent de la part de celle-ci un état phy-
dique, les conséquences seront graves. Mais si l’erreur siologique particulier appelé état de compétence. Cet
se produit vers la in de la chaîne, cela peut être négli- état de compétence est dû à la sécrétion d’une protéine,
geable. Inversement, un codon-stop peut être transfor- appelée facteur de compétence, entraînant des modii-
mé en un codon codant un AA. Il en résultera alors une cations de certains constituants de la paroi, favorisant
protéine plus longue. ainsi la pénétration de l’ADN extérieur qui va s’intégrer
- Modiication dans la séquence des nucléotides par dé- au chromosome.
létion (perte) ou addition d’une ou plusieurs bases qui - Les caractères transformés
produit un décalage dans la reconnaissance des triplets Peuvent être divers : caractères morphologiques (cap-
et donc un changement du cadre de lecture. sule), métaboliques, de résistance aux antibiotiques.
b. La conjugaison ou sexualité bactérienne et établir la localisation des gènes sur le chromosome
- Déinition bactérien : carte génétique.
C’est le transfert d’ADN par contact direct et apparie- La conjugaison constitue le principal mode de transfert
ment entre une bactérie donatrice ou mâle F+ (possé- des plasmides qui jouent un rôle essentiel en bactério-
dant le facteur de fertilité) et une bactérie réceptrice F-. logie médicale. Il s’agit du principal facteur d’évolution
Le transfert d’ADN est à sens unique. Le matériel géné- des bactéries en particulier pour l’acquisition de la résis-
tique transféré peut être de l’ADN chromosomique ou non tance aux antibiotiques.
chromosomique (plasmide). Le transfert d’ADN chromo-
somique par conjugaison ne se produit qu’entre bacté- c- La transduction
ries d’une même espèce (spéciicité), et surtout chez les (animation : http://www.fda.gov/cvm/antiresistvideo.htm)
bactéries à Gram négatif telles que les entérobactéries
(E. coli, Salmonella... et Pseudomonas aeruginosa). Le - Déinition
transfert d’ADN extrachromosomique (plasmide) est en La transduction est le transfert d’ADN bactérien par
revanche plus répandu parmi les espèces bactériennes l’intermédiaire de bactériophages (ou phages). Ceux-ci
et est moins spéciique d’espèce sont des virus de bactéries, qui existent sous la forme
virulente ou tempérée. Les phages virulents se multi-
- Différenciation sexuelle et facteur de fertilité plient dans la bactérie et la lysent. Les phages tempérés
Le transfert à sens unique met en évidence la différen- s’intègrent dans le chromosome bactérien sans induire
ciation sexuelle entre le donneur et le receveur. Cette la réplication et sont répliqués en même temps que lui.
différenciation porte sur la présence du facteur sexuel Le bactériophage est alors appelé prophage et la bac-
appelé facteur de fertilité (F) donnant le caractère de térie qui en est porteuse, une bactérie lysogène. Dans
bactérie donatrice ou mâle (F+). une population de bactéries lysogènes, un prophage se
Ce facteur code pour la synthèse de pili sexuels (jouant le libère de temps à autre du chromosome bactérien, de-
rôle de « câble d’amarrage » permettant l’accouplement vient virulent, se multiplie, provoque la lyse de la bacté-
des bactéries), pour son insertion possible au chromo- rie et peut infecter de nouvelles bactéries. Si, au cours
some bactérien, et pour le transfert partiel ou non de ce de sa libération, le prophage emporte avec lui plusieurs
dernier dans la bactérie réceptrice (F-). gènes bactériens, il peut y avoir transfert par le bactério-
Le facteur F est le premier plasmide connu. Sa longueur phage de gènes bactériens d’une bactérie (lysogène) à
représente environ 2 % de celle du chromosome. une autre (lysogène).
- Mécanisme du transfert : - Mise en évidence : Expérience de Lederberg (1952)

(animation : http://www.fda.gov/cvm/antiresistvideo.htm) 2 mutants polyauxotrophes de Salmonella Typhi murium
* Transfert dans le croisement entre F+ x F- (B+ M+ T- L- et B- M- T+
Dans la bactérie F+, le facteur F est autonome. Au cours L+) mis en culture dans un tube en U, séparés par un
de la conjugaison, la bactérie F+ (mâle) émet des pro- iltre de verre fritté qui ne laisse pas
longements protidiques (pili sexuels) qui se ixent sur la passer les bactéries. Après incubation, on obtient des re-
bactérie F- (femelle), et se rétractent. combinants non exigeants.
Cette rétraction des pili sexuels a pour effet de rappro- Un agent iltrable est donc vecteur de l’information géné-
cher les 2 bactéries permettant un contact cellulaire tique : il s’agit d’un bactériophage.
étroit. Il y a formation d’un pont cytoplasmique par lequel
passe le plasmide : rupture de la chaîne d’ADN, un brin - Transduction généralisée
passe et l’autre reste. En même temps synthèse d’une Dans la transduction généralisée, non spéciique, n’im-
chaîne complémentaire à chaque brin. porte quel gène de la bactérie donatrice peut être inté-
La bactérie qui a acquis le facteur F devient à son tour gré dans la capside du phage et transféré à une bactérie
donatrice. De proche en proche toutes les bactéries ac- réceptrice. Le segment d’ADN bactérien est nécessaire-
quièrent le facteur F. Dans ce cas, le transfert du facteur ment réduit pour être contenu dans la capside et seuls
F se fait à haute fréquence (10-1). des gènes très proches l’un de l’autre peuvent être trans-
Le facteur F peut transmettre en même temps des ca- mis par un même phage (cotransduction). La destinée de
ractères chromosomiques. Le facteur s’étant intégré au l’ADN transféré par le phage est variable :
chromosome, puis s’en étant détaché, il peut emporter - Dans la transduction complète, le fragment d’ADN
avec lui des fragments d’ADN chromosomique qu’il peut transféré s’intègre dans le chromosome de la bactérie
transférer à une autre bactérie à faible fréquence (10-6) : réceptrice et va se répliquer avec lui. Le recombinant
faible fréquence de recombinaison. ainsi obtenu transmet à toute sa descendance le ca-
* Transfert dans le croisement entre Hfr x F- ractère transduit.
Dans la bactérie Hfr, le facteur F est intégré au chro- - Dans la transduction abortive, le fragment transféré
mosome. Au moment de la conjugaison, réplication de n’est pas intégré dans le chromosome et donc n’est
l’ADN chromosomique et passage dans la bactérie ré- pas répliqué. Lors de la division cellulaire, il est trans-
ceptrice, le facteur F passant en dernier. mis à une des deux cellules illes. Dans les générations
Les bactéries Hfr sont donc caractérisées par une haute suivantes, de nouveau, transmission sans réplication,
fréquence de recombinaison et une faible fréquence de ce qui fait que le caractère transduit init par se perdre.
passage du facteur F. Comme le transfert est orienté et - Transduction restreinte ou spécialisée ou localisée
séquentiel, on peut interrompre expérimentalement la est un phénomène particulier au phage lambda d’E.
conjugaison à des temps différents (l’ordre de passage coli qui transfère uniquement la propriété de méta-
des Ce
gènes dans la bactérie Hfr étant toujours le même), boliser
poly a ete telechargé depuis med-tmss.blogspot.com/2016/08/cours.html leFb
| Page galactose.
: www.facebook.com/Faculte.de.Medecine.TMSS
Le prophage lambda s’intègre au chromosome bactérien attC, formant des éléments génétiques mobiles appelés
au voisinage immédiat du gène galactose et quand il s’en cassettes de gènes. Les gènes portés dans les cassettes
détache, il emmène avec lui le gène Gal qu’il va trans- codent généralement pour des résistances, notamment
duire dans une autre bactérie. aux antibiotiques. Incapables d’autoréplication, les inté-
grons sont obligatoirement portés par des réplicons tels
- Conversion lysogénique que les plasmides ou les transposons, plus rarement par
C’est l’acquisition par une bactérie d’un caractère parle chromosome de l’hôte.
ticulier déterminé par le génome d’un prophage spéci- Le patrimoine génétique des bactéries est donc modi-
ique. L’expression de ce caractère est liée à l’état lyso- iable par plusieurs mécanismes tels la mutation, les
gène et disparaît avec la perte de cet état. transferts d’information génétique sous forme d’ADN
Si dans la transduction, le prophage joue le rôle de vec- chromosomique, plasmidique, ou transposable, et ceci
teur passif d’ADN bactérien, dans la conversion lysogé- en fonction de leur nécessité d’adaptation.
nique, le prophage joue un rôle actif. Son propre ADN
donne à la bactérie réceptrice une information génétique
qu’elle n’avait pas et lui permet d’assurer certaines syn- 2. LE GÉNIE GÉNÉTIQUE
thèses : synthèse de toxine par le bacille diphtérique, de
la toxine érythrogène par le streptocoque A, de certains L’application de certains concepts de génétique bacté-
facteurs antigéniques par les salmonelles… rienne a conduit à l’essor des biotechnologies. Il est ain-
si devenu possible d’utiliser les bactéries comme « des
d. La transposition - transposons usines clés en main » et de leur faire adopter des gènes
Il s’agit d’un mécanisme d’évolution rapide, découvert même humains. Ceci caractérise le domaine des « ma-
chez les bactéries, qui consiste en l’addition pure et nipulations génétiques » ou « génie génétique ».
simple de gènes (ADN) de taille déinie, au sein d’un gé- Par l’action des enzymes de restriction, on peut couper
nome (chromosome bactérien ou plasmide), et en l’ab- des fragments d’ADN de différentes natures ; ceux-ci
sence d’homologie de séquences nucléotidiques (recom- sont ensuite recollés par d’autres enzymes (ligases) à
binaison illégitime). des plasmides qui vont se multiplier grâce à leurs carac-
Le transposon est constitué d’un fragment d’ADN limité tères fondamentaux d’autoréplication et d’autotransfert.
de part et d’autre par des séquences répétitives inver- L’hybride ADN eucaryote – ADN plasmidique, ainsi ob-
sées (IR) appartenant à des séquences d’insertion (IS). tenu, va se multiplier de façon stable chez la bactérie (E.
Les séquences d’insertion portent les gènes nécessaires coli), aboutissant à une ampliication du gène cloné et à
à la transposition (transposase, éléments régulateurs de une biosynthèse artiicielle accrue des protéines codées
la transposition) et le fragment central porte les mar- par ce gène.
queurs spéciiques (exemple : gènes de résistance aux Par ces méthodes, on arrive à faire fabriquer par la bac-
antibiotiques). térie de l’insuline humaine, de l’hormone de croissance,
Les transposons induisent des réarrangements géné- de l’interféron, des vaccins (contre l’hépatite B, le virus
tiques profonds. Du fait de leur mobilité importante, par herpétique…).
translocation de gènes en l’absence d’homologie géné- Ainsi une nouvelle biotechnologie est en train de se déve-
tique, soit entre plasmides, soit du plasmide au chro- lopper dont le champ d’application ne cesse de s’agran-
mosome ou inversement, ils constituent les éléments dir en particulier dans le domaine de l’industrie.
essentiels du pouvoir d’adaptation des bactéries (ex. la
résistance aux antibiotiques).
La transposition se fait selon deux grandes modalités : 3. LA THÉRAPIE GÉNIQUE
- Dans la transposition réplicative, le transposon est du-
pliqué au cours de la réaction. Une copie du transpo- La thérapie génique consiste à transférer certains gènes
son reste en place et l’autre copie s’insère dans le site dans les cellules du patient pour prévenir l’apparition
receveur. d’une maladie ou en ralentir l’évolution.
- Dans la transposition non réplicative, la molécule don- Il faudra cependant encore beaucoup de recherche et de
neuse ne conserve pas de copie du transposon. Le temps pour résoudre les problèmes méthodologiques
transposon est excisé puis intégré dans la molécule de cette approche, en particulier dans le choix et la
receveuse. construction de vecteurs permettant l’insertion spéci-
ique et ciblée des gènes transférés. Des études cliniques
f. Intégrons sont en cours un peu partout en Europe et en Amérique
Les intégrons ont été décrits en 1989 comme étant l’asso- du Nord dans les domaines des maladies infectieuses
ciation d’un gène intI codant une recombinase spéciique (sida, infection par cytomégalovirus), cardio-vasculaires,
de site de type intégrase et de son site préférentiel de re- génétiques (hémophilies, hémoglobinopathies, mucovis-
combinaison attI. Cette région, appelée 5’CS (5’Conser- cidose, myopathies), neurodégénératives, métaboliques
ved Segment), est commune à tous les intégrons. Dans (diabète), arthrites, cancers, résistances à la chimiothé-
la très grande majorité des cas, la 5’CS est précédée rapie
de gènes orientés dans le sens inverse. Chacun de ces
gènes est également associé à un site de recombinaison,

ANNEXES
- Expérience de Lederberg et Tatum (1948)

mélangèrent dans un milieu liquide, 2 mutants polyauxotrophes d’E.
coli K12 : 108 T-L-M+B+ et 108 T+L+M-B- (exigence en thréonine, T- ; leu-
cine, L- ; méthionine, M- et biotine B-). Après plusieurs heures de contact,
l’étalement de 108 bactéries sur un milieu synthétique sans T, L, M et B
est suivi, après incubation, de la croissance d’une centaine de colonies à
la surface du milieu. Ces clones ainsi que leur descendance sont T+ L+
M+ B+. Il ne pouvait s’agir de mutants doublement reverses [probabilité de
l’ordre de 10-14], mais de recombinants.
Conjugaison bactérienne

Expérience de Lederberg [1952]

LECTURES RECOMMANDÉES
- Bactériologie médicale à l’usage des étudiants en médecine. Azèle Ferron ; édition Crouan et Roques.
- R Cunin. Génétique bactérienne. 1993 Editions VIGOT.
- JL Gaillard. Mutations et transferts génétiques. In H Leclerc, JL Gaillard et M Simonet. Microbiologie générale – La
bactérie et le monde bactérien. 1995 Doin éditeurs Paris. Pp273-328.
- Les intégrons : un système original de capture de gènes chez les bactéries. médecine/sciences 2000 ; 16:255-9.
- http://www.microbes-edu.org/etudiant/etudiants.html
1- Citer quatre caractères qui déinissent les variations génotypiques.
2- Quelles sont les structures génétiques responsables de la résistance bactérienne aux antibiotiques ?
3- Certaines propriétés des bactéries sont liées à la présence d’un plasmide ; relever parmi les caractères suivants
ceux qui peuvent leur être rattachés ?
A- résistance à un antibiotique, B- lagelles,
C- caractères Gram positif ou négatif D- activités métaboliques diverses
4- Parmi les caractères suivants, choisissez ceux qui sont spéciiques de la conjugaison bactérienne :
A - ne peut se faire qu’entre bactéries de même espèce B - peut se faire entre bactéries d’espèces différentes
C - ne concerne que les plasmides conjugatifs D - est un phénomène fréquent chez les entérobactéries
E - a été observée pour la première fois chez les staphylocoques
5- Parmi les caractères suivants, choisissez ceux qui sont spéciiques des transposons :
A - un transposon est toujours localisé sur un plasmide
B - un transposon code uniquement la résistance aux antibiotiques
C - les transposons sont rencontrés uniquement chez les staphylocoques
D - un transposon est un fragment d’ADN
6- Parmi les caractères suivants, choisissez ceux qui concernent les mutations bactériennes
A – Stabilité B – Indépendance
C – Rareté D – Spontanéité
E - Transmission entre espèces
7- Le plasmide F ou facteur sexuel est impliqué dans la conjugaison bactérienne. Ce plasmide :

A - peut se répliquer de façon autonome B - peut être transféré d’une bactérie à une autre
C - modiie le sexe de la bactérie receveuse D - peut s’intégrer au chromosome de la bactérie

Réponses
Question n° 1
Question n° 7
Réponse : Stables, Indépendantes, Rares, Préexistent au
Réponse : A-B-C-D
contact avec l’agent sélecteur
Question n° 8
Question n° 2
Réponse : C’est l’acquisition par une bactérie d’un caractère
Réponse : chromosome, plasmides, transposons, intégrons
particulier déterminé par le génome d’un prophage spéciique.
Question n° 3
L’expression de ce caractère est liée à l’état lysogène et
Réponse : A-D
disparaît avec la perte de cet état.
Question n° 4
Question n° 9
Réponse : B-D
Réponse : conjugaison, transformation, transduction
Question n° 5
Question n° 10
Réponse : D
Réponse : fabrication de certains médicaments
Question n° 6
Réponse : A-B-C-D
10- Donner un exemple d’application du concept de génie génétique.
9- Énumérer les différents types de transferts d’ADN possible d’une bactérie à une autre.
8- Déinir une conversion lysogénique
BACTÉRIOPHAGES

1-Déinir un bactériophage
2-Préciser les deux types d’infections causés par le bactériophage
3-Préciser les applications pratiques du phage
INTRODUCTION ixation du phage sur la bactérie réceptrice. La queue

permet l’injection de l’acide nucléique du phage dans la
Les bactériophages sont des virus capables d’infecter cellule bactérienne.
et se multiplier dans les bactéries. Les bactériophages
sont présents dans l’ensemble de la biosphère. Ils ont
été découverts en 1915 par un chercheur britannique 2-CLASSIFICATION :
Frederick Twort. Dans les années 1940, les travaux ef-
fectués sur les bactériophages ont permis de découvrir Bien que le spectre d’hôte ou les relations immunolo-
que les acides nucléiques étaient les principaux consti- giques soient des propriétés utiles pour classer les
tuants du matériel génétique. C’est de cette découverte phages, les caractères les plus importants sont la mor-
que prit naissance le vaste domaine de la biologie mo- phologie de la particule et le type d’acide nucléique (Fig
léculaire. En 1952, Norton Zinder et Joshua Lederberg 2). Le matériel génétique est de l’ADN ou de L’ARN, mais
découvrirent que les gènes d’une bactérie pouvaient être en majorité les bactériophages possèdent de l’ADN,
transférés dans une autre bactérie par l’intermédiaire le plus souvent en double brin. Pour la plupart, ils se
d’un bactériophage. D’autres chercheurs découvrirent placent dans l’un des groupes morphologiques sui-
qu’un bactériophage pouvait intégrer ses gènes à ceux vants : les phages icosaédriques sans queue, les virus à
d’une bactérie hôte et que ceux-ci se transmettent en- queue contractile, les virus à queue non contractile et les
suite de génération en génération par l’intermédiaire phages ilamenteux. Il existe quelques phages avec en-
des gènes de la bactérie. Dans les années 1960,des re- veloppe. Les formes les plus complexes sont les phages
cherches de pointe menées sur les mécanismes hôte/ portant une queue contractile comme les phages T2 d’E.
phage par des physiologistes américains valurent à ces coli.
chercheurs le prix Nobel de médecine physiologique en
1969. En 1980, le biochimiste britannique Frederik San-
ger reçut le prix Nobel pour avoir réussi à séquencer 3-CYCLE LYTIQUE ET LYSOGÉNIE :
l’ADN en utilisant un phage.
L’étude des phages a des implications importantes en Lorsque l’ADN d’un bactériophage pénètre dans une
médecine et en génétique, en particulier pour la com- bactérie, deux types de réponses peuvent se produire :
préhension des infections virales, des anomalies géné- réponse lytique ou réponse lysogénique.
tiques, de l’embryologie humaine, des causes du cancer
et de la résistance des bactéries aux antibiotiques. 3-1 CYCLE LYTIQUE (Fig 3) :
Après multiplication à l’intérieur de la cellule hôte, les
bactériophages sont libérés par lyse cellulaire. Ces
1-MORPHOLOGIE ET STRUCTURE : phages sont appelés phages virulents.
Le cycle lytique d’un bactériophage est composé de
Il existe des bactériophages pour toutes les espèces quatre phases : l’adsorption du phage à la cellule hôte et
bactériennes, ils sont très hétérogènes. Certains ont été pénétration du matériel génétique viral, la synthèse de
bien étudiés comme le phage T2 d’Escherichia.coli. Son l’acide nucléique et des protéines du virus, l’assemblage
étude en microscopie électronique montre qu’il est for- des virions complets et la libération des particules nou-
mé de 2 parties (Fig 1). velles à l’extérieur de la cellule hôte.
•la tête polyédrique (80 X 110 nm) formée d’une capside
de nature protéique, antigénique, enserrant un acide 3-1-1-Les étapes du cycle lytique :
nucléique qui est un ADN bi caténaire. -Adsorption à la cellule hôte et pénétration (Fig 4)
•La queue (110 nm de long) constituée de deux tubes Les bactériophages se ixent au niveau des récepteurs
concentriques de nature protéique : un tube interne spéciiques présents à la surface de la bactérie hôte. La
rigide entouré d’une gaine contractile. La queue se nature de ces récepteurs varie avec le phage. Les lipo-
termine par la plaque basale sur laquelle sont insérés polysaccharides et les protéines de la paroi cellulaire, les
des spicules. Cette plaque représente le système de acides teichoiques, les lagelles et les pili peuvent servir
de récepteurs. Les phages T2 d’E.coli utilisent comme rinfection. Ainsi, si on ajoute à une culture de bactéries
récepteurs des protéines ou des lipopolysaccharides de lysogènes le phage correspondant, il ne se produit pas de
la paroi. Après ixation du phage au niveau de la paroi lyse. Ce phénomène est dû à la synthèse par le prophage
bactérienne, il y a injection de l’acide nucléique dans la d’un répresseur cytoplasmique qui empêche un nouveau
bactérie hôte. En effet, la gaine de la queue se contracte cycle.
rapprochant la tête de la plaque basale. Le canal interne b-L’induction (Fig 6)
pénètre dans la membrane cytoplasmique et l’ADN pha- C’est le processus par lequel la multiplication du phage
gique est injecté. est initiée dans une cellule lysogène, il conduit à la des-
-Synthèse des acides nucléiques et des protéines du truction des cellules infectées et à la libération de nou-
phage veaux virus c’est-à– dire l’induction du cycle lytique. Ce
Après pénétration de l’ADN, il existe une phase initiale phénomène peut être spontané ou provoqué par cer-
ou phase d’éclipse au cours de laquelle on ne met pas taines substances physiques ou chimiques (RX, UV).
en évidence de virus dans la bactérie infectée. Durant c-Conversion lysogénique
cette phase, il y a synthèse de protéines codées par le Un phage tempéré peut induire chez son hôte un chan-
génome viral, nécessaires à la réplication du DNA pha- gement phénotypique de la bactérie lysogène qui va ex-
gique à l’élaboration de protéines constitutives de la tête primer de nouvelles fonctions. Une telle modiication
et de la queue. est appelée conversion lysogénique. Elle se déinit par
-Assemblage des particules phagiques l’acquisition par une bactérie d’un caractère somatique
Cette phase correspond à la maturation phagique, il y a particulier déterminé par le génome d’un prophage spé-
assemblage des différents constituants avec formation ciique. Son expression dans toutes les bactéries est liée
de phages qui s’accumulent dans le cytoplasme de la à l’état lysogène, il disparaît avec la perte de celui-ci.
bactérie. Exemples :
-Libération des particules phagiques - production de toxine diphtérique : les souches toxino-
Le lysozyme est responsable de la lyse bactérienne, il at- gènes de Corynebacterium diphteriae sont lysogéni-
taque le peptidoglycane de la paroi cellulaire entraînant sées par le prophage β. Le gène codant pour la syn-
l’éclatement de la bactérie et la libération des particules thèse de toxine est localisé sur le génome du prophage.
virales. - production de toxine érythrogène : la toxine érythro-
gène responsable de l’éruption au cours de la scarla-
3-1-2 Mise en évidence de la lyse bactérienne (Fig 5) tine est produite par les souches de Streptocoques A
a- En milieu liquide : à une culture en bouillon nutritif lysogénisées par un phage spéciique.
d’un germe pur (E.coli), on ajoute un bactériophage ac- - certaines cytotoxines chez Escherichia coli.
tif sur une bactérie. Le bouillon de culture initialement
trouble devient limpide, ceci est dû à la lyse bactérienne.
b- En milieu solide : on ensemence une boîte avec une 4-DISTRIBUTION ET ÉCOLOGIE
souche bactérienne. On dépose à la surface de cette
gélose une goutte d’une suspension du phage actif sur Les bactériophages se rencontrent dans tout le règne
cette souche. Après 18 Heures à 37 °C, on observe un bactérien. L’habitat principal des phages tempérés est
développement de la culture bactérienne sauf au niveau la bactérie lysogène. Elle protège les phages contre
de la goutte de phage. L’absence totale de culture est due l’environnement et assure leur survie. Les phages ont
à une lyse des bactéries. les mêmes habitats que leurs bactéries hôtes : cavités
naturelles et produits pathologiques de l’homme et des
3-2 LA LYSOGÉNIE (Fig 6) animaux, les eaux (eaux des égouts) et le sol. Le titre
À côté des phages virulents dont la multiplication en- de phage atteint 10 7 germes/ml dans la mer et 10 10
traîne la lyse de la bactérie, ils existent des phages tem- germes/ml dans l’eau d’égout.
pérés qui établissent une relation différente avec leur
hôte. Après adsorption et pénétration, le génome viral
ne prend pas le contrôle de son hôte et ne le détruit pas 5- APPLICATIONS PRATIQUES
en produisant des particules nouvelles. Au contraire,
le génome se maintient à l’intérieur de la cellule et se 5-1-INDUSTRIE :
multiplie en même temps que le génome bactérien pour Certains phages détruisent les bactéries utiles. Le prin-
générer un clone de cellules infectées, celui-ci se déve- cipal champ d’activité des phages nuisibles est l’indus-
loppe et se divise pendant de longues périodes tout en trie laitière. Celle-ci fait usage de semences de Lacto-
apparaissant parfaitement normal. Cette relation entre coccus et de Lactobacillus, les phages peuvent détruire
phage et cellule est appelée lysogénie. Habituellement ces semences et causer des pertes économiques consi-
l’ADN du phage est intégré au chromosome bactérien, il dérables.
s’appelle prophage et il n’exprime pas toutes ses fonc-
tions dans la bactérie lysogène, car un répresseur spéci- 5-2- IDENTIFICATION BACTÉRIENNE :
ique bloque toutes les fonctions virales. Certains phages sont des réactifs d’identiication.
Exemple : phage O1 lyse 96 % des salmonelles et très
3-2-1- Propriétés de la bactérie lysogène : peu d’autres bactéries. Il sert donc à identiier le genre
a-Immunité salmonella.
Les bactéries lysogènes ne peuvent être réinfectées par
les mêmes virus, elles possèdent une immunité à la su-
5-3- ÉPIDÉMIOLOGIE : 5-5- PHAGOTHÉRAPIE:
- La lysotypie : la lysotypie fonctionne comme un antibio- L’émergence de bactéries résistantes aux antibiotiques a
gramme. Les bactéries sont testées avec une gamme entraîné un regain d’intérêt pour la phagothérapie. Des
de phages et cela permet de remonter à la source études récentes rapportent l’intérêt de l’utilisation des
d’une infection. La lysotypie reste le domaine des labo- phages dans le traitement des infections bactériennes
ratoires spécialisés exemple : listeria, salmonella. comme alternatives aux antibiotiques. La capacité du
- Indicateur de la pollution fécale (présence de coli- phage de tuer la bactérie à la in du cycle lytique est à
phages) la base de l’utilisation du phage comme agent thérapeu-
tique. Néanmoins, la phagothérapie ne peut être envisa-
5-4- EN BIOTECHNOLOGIE : gée avant une bonne compréhension de la relation phage
Les phages servent comme vecteurs de clonage. Le clo- bactérie qui est complexe et demeure incomplètement
nage consiste en l’ampliication et la récolte d’un frag- élucidée. Des études futures sont encore nécessaires
ment d’ADN spéciique à partir d’un échantillon d’ADN pour mieux comprendre le système phage bactérie et
important et complexe tel que génome. Les bactério- déinir les nécessités d’une phagothérapie réussie.
phages tels que le phage d’E.coli sont des vecteurs de
clonage du fait de leur petite taille, leur capacité de se ré- 5-6- VACCINATION :
pliquer activement dans une cellule vivante de telle ma- Des essais de l’utilisation de phages dans la vaccination
nière à permettre une ampliication de fragment d’ADN ont été également rapportés. Deux situations ont été dé-
du donneur qui y sont insérés. crites : soit la vaccination directe avec des phages por-
tant les antigènes du vaccin dans leur surface ou l’utili-
sation du phage pour délivrer le DNA du vaccin qui a été
incorporé dans le génome du phage.

ANNEXES

Réponses
1-Les phages tempérés se multiplient d’une façon synchrone avec le génome de l’hôte pour donner un clone de cellules infectées et
contrairement aux phages virulents, ils n’entraînent pas la lyse de la bactérie. Cette relation est appelée lysogénie ; et la cellule infectée
est qualiiée de lysogène. À forme latente du génome phagique à l’intérieur de la bactérie lysogène est le prophage.
2-Un phage tempéré peut induire chez son hôte un changement phénotypique de la bactérie lysogène qui va exprimer de nouvelles
fonctions. Une telle modiication est appelée conversion lysogénique ; exemples : production de toxine diphtérique et production de
toxine érythrogène.
3-Immunité, Induction, Conversion lysogénique
4-Identiication bactérienne, lysotypie, phagothérapie, clonage, vaccination
4-Citer 4 applications du phage utile
3-Citer 3 propriétés de la bactérie lysogène
2-Décrire la conversion lysogénique, donner des exemples
1-Déinir le phage tempéré, lysogénie et prophage
GÉNÉRALITÉS SUR LES VIRUS
Prérequis
1- Notions de biologie cellulaire
2- Les acides nucléiques : Structure, réplication
3- La synthèse des protéines

1- Déinir un virus en citant 3 critères le différenciant des bactéries.
2- Citer les différentes parties de la structure des virus et préciser leurs rôles.
3- Énumérer et expliquer brièvement les différentes étapes générales d’un cycle viral.
4- Énumérer et expliquer les différents types des variations génétiques chez les virus en
donnant des exemples.
Mise à jour 2014
INTRODUCTION 2- STRUCTURE GÉNÉRALE DES VIRUS :
Les virus sont des microorganismes de très petite taille Les virus sont composés de 2 éléments constants : un
(20 à 300 nanomètres). Ils sont 100 fois plus petits qu’une acide nucléique appelé génome et une structure pro-
bactérie et non visibles en microscopie optique. Ils ne téique entourant et protégeant le génome, appelée cap-
poussent pas sur les milieux de culture bactériens (pa- side. L’association du génome et de la capside constitue
rasitisme intracellulaire obligatoire) et ont de nombreux la nucléocapside. Une troisième structure, entourant la
hôtes (plantes, animaux, bactéries, homme). Pendant capside, appelée enveloppe ou péplos est présente chez
longtemps, leur connaissance a été basée sur des cri- certains virus.
tères de taille ou de reproduction de la maladie chez cer-
tains animaux (pouvoir pathogène expérimental). À partir 2.1- LE GÉNOME VIRAL :
de 1941, la structure des virus a pu être établie grâce à la Le génome viral contient la totalité de l’information gé-
microscopie électronique. Après 1949, avec l’avènement nétique de la particule virale. Il est constitué d’un seul
des techniques de cultures cellulaires, l’isolement des type d’acide nucléique (ARN ou ADN), bicaténaire (for-
virus a pu être réalisé. La caractérisation de nouveaux més d’une double chaîne) ou monocaténaire (formés
virus a été également possible. d’une seule chaîne), linéaire ou circulaire, segmenté ou
non segmenté. On distingue les génomes à ARN de po-
larité positive (c’est-à-dire de la même polarité que les
1- DÉFINITION : ARN messagers), des génomes à ARN de polarité néga-
tive (où le virus doit ramener sa propre ARN polymérase
En 1953, A. Lwoff a énoncé les 3 caractères fondamen- ain d’être transcrit en ARN de polarité positive).
taux de déinition faisant des virus des entités originales :
- Le virus possède un seul type d’acide nucléique : ADN 2.2- LA CAPSIDE : (Capsos= boîte en grec)
ou ARN. Ce caractère oppose les virus aux bactéries Elle est formée d’un ensemble de sous-unités protéiques
qui contiennent à la fois de l’ADN (noyau) et de l’ARN synthétisées sous la dépendance du génome viral qu’elle
(ribosomes). entoure.
- Le virus se reproduit uniquement par réplication de La capside virale a deux rôles :
leur acide nucléique : Il ne se divise pas à la suite de • protéger le génome viral dans le milieu extérieur,
mitose comme les cellules eucaryotes ou par scissipa- • intervenir dans l’attachement de la particule virale à la
rité comme les bactéries. cellule hôte pour les virus nus.
- Le virus est un parasite intracellulaire strict : le gé- La capside à une conformation géométrique qui est, se-
nome viral seul, s’il ne dispose pas des enzymes adé- lon le virus, soit cubique soit hélicoïdale.
quats, ne peut reconstituer la structure complète du
virus qui nécessite la synthèse de certaines protéines. 2.2.1- Capside à symétrie cubique ou icosaédrique :
Ces enzymes sont fournies par la cellule que le virus Les sous-unités protéiques sont regroupées pour réali-
infecte pour détourner le métabolisme à son proit, ser une forme géométrique parfaite appelée icosaèdre
d’où la notion de parasitisme cellulaire. (Figure 1) : c’est un polyèdre régulier formé de triangles
équilatéraux comportant 12 sommets, 20 faces et 30
arêtes. Sur la surface de l’icosaèdre, les sous-unités pro- 4- CYCLE DE MULTIPLICATION VIRALE :
téiques vont se grouper en unités morphologiques appe-
lées capsomères. Selon le nombre des capsomères, on Le cycle d’infection d’une cellule par un virus peut être
peut classer les virus en familles (ex. : les Herpesviridae décomposé en six étapes :
possèdent 162 capsomères, les Picornaviridae 32).
4.1- ATTACHEMENT DU VIRUS
2.2.2- Capside à symétrie hélicoïdale : SUR LA MEMBRANE CELLULAIRE :
Les nucléocapsides à symétrie hélicoïdale apparaissent Le premier stade de l’infection est la rencontre du virus
sous forme de bâtonnet en microscopie électronique. et de la cellule cible. L’attachement du virus à la cellule
Dans ce type de symétrie, le génome viral est enroulé en consiste en une interaction très spéciique entre la sur-
hélice entre deux rangées d’unités protéiques (Figure 2). face de la particule virale et un récepteur spéciique pré-
sent sur la cellule hôte.
2.3- L’ENVELOPPE : (péplos = manteau en grec)
L’enveloppe est une bicouche lipidique dérivant de la 4.2- PÉNÉTRATION DU VIRUS
membrane cytoplasmique, de la membrane nucléaire DANS LA CELLULE :
ou des membranes intracytoplasmiques (appareil de (on distingue trois mécanismes permettant l’entrée du
Golgi, réticulum endoplasmique ou de vacuoles intra- virus dans la cellule cible (igure 4).
cellulaires) de la cellule hôte. À sa face externe sont - Pinocytose-endocytose pour les virus nus (ex. : polio-
ancrées des glycoprotéines d’origine virale sous forme virus).
de spicules (Figure 3). Ces glycoprotéines servent à l’at- - Fusion entre l’enveloppe virale et la membrane
tachement du virus à la cellule hôte et sont fortement cytoplasmique en une membrane unique (pour les
antigéniques. virus enveloppés). Cette fusion est suivie de lyse, par
Pour certains virus, la face interne de l’enveloppe est formation d’un pore qui s’élargit et laisse passer la
tapissée d’une couche protéique virale appelée matrice capside (ex. : VIH).
(exemple : virus de la grippe, virus de la rage). Cette der- - Association d’endocytose et de fusion : possible pour
nière joue un rôle important dans le bourgeonnement certains virus enveloppés tels que les virus de la grippe.
des virus néoformés. Après attachement, le virus sera internalisé dans une
On parle de virus nus pour les virus dépourvus d’enve- vacuole d’endocytose. Des modiications conforma-
loppe et de virus enveloppés pour ceux qui en possèdent tionnelles se font au niveau des protéines d’enveloppe
une. résultant en une fusion entre l’enveloppe virale et la
L’enveloppe confère une fragilité au virus. En effet, sa membrane de la vacuole d’endocytose.
nature glucido-lipido-protéique modiie les caractéris-
tiques physico-chimiques des virus. Ces derniers de- 4.3- DÉCAPSIDATION :
viennent sensibles aux solvants des lipides alors que les Ouverture de la capside dans le cytoplasme permettant
virus nus sont résistants. Cette fragilité supplémentaire la libération du génome viral qui sera utilisé pour la ré-
aura des conséquences sur le plan épidémiologique. plication.
Classiquement les virus enveloppés sont moins résis-
tants dans le milieu extérieur et ne sont transmissibles 4.4- RÉPLICATION DU GÉNOME VIRAL :
que par contamination directe (HSV, HIV). À l’opposé, les Au sein de la cellule, le génome viral joue deux rôles
virus nus sont plus résistants et seront impliqués dans distincts. D’une part, il est utilisé pour assurer l’expres-
des contaminations indirectes par l’intermédiaire d’ali- sion des protéines virales, nécessaires à la réplication du
ments souillés (entérovirus, virus de l’hépatite A). virus et ensuite à la formation de nouvelles particules
virales. D’autre part, il est multiplié (« réplication ») avant
d’être encapsidé pour former de nouvelles particules vi-
3- CLASSIFICATION DES VIRUS : rales. La stratégie de la multiplication est dépendante de
la nature et de la structure du matériel génétique : ADN
La classiication universelle des virus est basée sur la ou ARN.
nature et la structure du génome viral, la symétrie de la 4.4.1- Les virus à ADN double brin (ex adénovirus) :
capside et la présence ou non d’enveloppe. L’ADN viral migre dans le noyau cellulaire. Là, l’ADN est
La taxinomie des virus est similaire à celle des orga- transcrit en ARNm précoces qui permet la synthèse, au
nismes cellulaires : niveau des ribosomes, des enzymes (ADN polymérase)
Ordre (sufixe -virales) nécessaires à la réplication de l’ADN. Une fois l’ADN ré-
Famille (sufixe -viridae) pliqué, une transcription tardive aboutit à la synthèse des
Sous-Famille (sufixe -virinae) protéines de structure.
Genre (sufixe -virus)
Espèce 4.4.2- Les virus à ARN :
Exemple : famille des Herpesviridae, sous-familles : Al- - Virus à ARN de polarité positive (ex poliovirus) : L’ARN
phaherpesvirinae, genre : herpès simplex virus (HSV), viral est libéré dans le cytoplasme. Étant de polari-
espèce : HSV1 et HSV2. té positive, il sera utilisé directement en tant qu’ARN
messager pour la synthèse d’un polypeptide unique.
Ce dernier sera scindé d’une part en protéines struc-
turales, d’autre part en une ARN polymérase ARN dé-
pendante ou réplicase. La réplicase va synthétiser un
brin d’ARN (-) complémentaire à l’ARN viral qu’elle va fréquente chez les virus à ARN. Ceci est dû à l’absence
utiliser comme matrice pour produire de nombreuses de système de correction associé à l’ARN polymérase
copies de génome viral (Figure 5). ARN dépendante d’où pas de réparation des erreurs et
- Virus à ARN de polarité négative : (ex : virus de la rage) accumulation des mutations qui sont à l’origine de sélec-
L’ARN viral est libéré dans le cytoplasme en même tion des souches « Quasi-espèces ».
temps que sa réplicase. La réplicase fabrique des co- Les virus à ADN ont la capacité de réparer les erreurs
pies d’ARN (+) qui seront traduites en polypeptides pré- commises au cours de la réplication d’où moins de mu-
curseurs de la capside. Le reste d’ARN (+) produit sert tations et stabilité génétique.
de matrice pour la synthèse d’ARN (-) (Figure 6). Ainsi, les taux de mutations pour les virus à ARN sont
très élevés de (10-3 à 10-4) alors qu’ils sont faibles pour
4.5- ASSEMBLAGE DES NUCLÉOCAPSIDES les virus à ADN (10-8 à 10-11).
DANS LE CYTOPLASME OU LE NOYAU Les variations antigéniques représentent la consé-
(maturation virale) : quence majeure des mutations, particulièrement celles
les nouveaux génomes viraux fabriqués s’entourent des qui portent sur les gènes codant pour les glycoprotéines
protéines nouvellement synthétisées ; c’est l’encapsida- de surface. Elles permettent aux virus de persister en
tion des génomes viraux qui va aboutir à la synthèse de échappant aux défenses immunitaires des organismes
nouvelles particules virales (virions). qu’ils infectent comme c’est le cas pour le VIH. La va-
riabilité du virus de la grippe est également un exemple
4.6- SORTIE DES VIRUS NÉOFORMÉS : très parlant et conditionne les stratégies de lutte contre
les nouveaux virions sortent de la cellule infectée par la maladie. Le taux de variation de ce virus est exception-
éclatement pour les virus nus ou par bourgeonnement nellement élevé et les variations intéressent particuliè-
pour les virus enveloppés. C’est lors du bourgeonnement rement le gène codant pour l’hémagglutinine qui est la
que les virus enveloppés constituent leur enveloppe qui protéine de surface la plus impliquée dans l’établisse-
est une bicouche lipidique. ment de l’immunité. La diffusion des souches mutantes
est facilitée par le fait que les sujets déjà exposés au virus
grippal ne reconnaissent pas le nouvel antigène. Ainsi, la
5- CONSÉQUENCE DE LA MULTIPLICATION composition des vaccins contre le virus de la grippe doit
VIRALE POUR LA CELLULE : être constamment réactualisée en fonction des souches
les plus récentes.
Trois conséquences sont possibles :
- Mort de la cellule : L’accumulation dans la cellule in- 6.2- LES RECOMBINAISONS GÉNÉTIQUES :
fectée de matériel viral désorganise les structures et La recombinaison génétique est un échange d’information
les fonctions cellulaires. La cellule meurt, soit par né- génétique entre deux génomes différents. Cela permet de
crose, soit par apoptose. C’est l’infection lytique. créer de nouvelles combinaisons génétiques donc des
- Tolérance de l’infection : La cellule tolère l’infection. génomes nouveaux. Ce phénomène est bien établi chez
Le génome viral et le génome cellulaire se partagent les Picornaviridae pour lesquels des recombinants inter
le potentiel de synthèse de la cellule. Ainsi, les deux ou intra spéciiques sont fréquemment rapportés. La re-
métabolismes, cellulaire et viral, coexistent, selon un combinaison génétique survient quand une cellule est in-
« compromis » acceptable. fectée par plus d’un virus et met en jeu un mécanisme
- Transformation cellulaire maligne : La cellule infec- de changement de matrice (Figure 8) ; au cours de la syn-
tée acquière des caractères généralement attribués thèse du brin ARN négatif, la polymérase virale change de
aux cellules cancéreuses. Elle se multiplie de façon matrice en sautant d’un génome viral à un autre.
anarchique.
6.3- LES RÉASSORTIMENTS GÉNÉTIQUES :
Ils concernent essentiellement les virus à ARN à gé-
6- VARIATION GÉNÉTIQUE : nome segmenté et surviennent en cas d’infection virale
mixte d’une cellule par deux virus de la même famille.
La variabilité est une caractéristique des virus. Elle leur Au moment du bourgeonnement à la surface de la cel-
permet d’échapper à la réponse immune, aux traite- lule, lorsque le virus assemble ses segments pour la
ments antiviraux ou de s’adapter à de nouveaux hôtes. formation de virions complets, il peut se produire un
La variabilité génétique obéit à trois mécanismes géné- échange au hasard des segments de chacun des deux
tiques qui sont par ordre d’importance décroissant : virus lors de l’encapsidation inale. Cela conduit à l’ap-
• les mutations (le taux de mutation est très élevé chez parition d’une souche à caractère nouveau. L’exemple
les virus à ARN), type est celui du virus de la grippe A, dont le génome est
• les recombinaisons (poliovirus, VIH), constitué de 8 segments d’ARN simple brin (Figure 9). Le
• les réassortiments chez les virus à génome segmenté virus grippal H5N1 pourrait résulter du réassortiment
(grippe, rotavirus). du virus H1N1 de 2001, virulent pour l’homme, avec un
virus aviaire H12N5. Un échange du gène de l’hémagglu-
6.1- LES MUTATIONS : (Figure 7) tinine (H) et de neuraminidase (N) entre ces deux virus a
Le taux de mutation est déini comme la probabilité pour conduit à l’apparition de la combinaison H5N1, virulente
que, au cours d’une seule réplication du génome viral, un pour l‘homme et pour laquelle les populations ne pos-
nucléotide soit modiié par substitution, délétion, inser- sédaient aucune immunité, d’où la pandémie de grippe
tion ou recombinaison. La survenu de mutation est plus aviaire de 2001
ANNEXES
Figure 1 : Icosaèdre :
polyèdre régulier
à 12 sommets,
30 arêtes et 20 faces
Figure 2 : Présentation schématique du virus de la mosaïque

du tabac qui présente une capside à symétrie hélicoïdale
Figure 3 : Schéma d’un

Enveloppe virale virus de la grippe:
Hémagglutinine [H]
Virus enveloppé avec
des glycoprotéines
[Hémagglutinine et
Neuraminidase [N]
Neuraminidase] formant
des spicules et les
Protéine M2 protéines M2 formant des
canaux transmembranaires.
Protéine de
matrice [M1]
Figure 4 : Mécanismes de
pénétration des virus dans
une cellule sensible

Figure 5 : Schéma de la
Traduction
Réplication Multiplication des virus à
ARN de polarité positive
+
ARN+ [cas de Poliovirus]
‐
ARN‐
(Réplicase)
‐
+ + + +
67 AH1N1 2001
Figure 7 : Mutation ponctuelle [Ex. : virus de la grippe]
Figure 6 : Multiplication des virus à ARN négatifs
Étapes de la recombinaison génétique :
1- Co-infection de la cellule par deux virus différents
2- Décapsidation des 2 génomes viraux
3- Initiation de la réplication virale
4- Dissociation de la polymérase à partir du génome du virus 1
5- Fixation de la polymérase au génome du virus 2

a Changement de la matrice de réplication
6- Terminaison de la réplication
Figure 8 : Mécanisme de la recombinaison génétique

Figure 9 : Réassortiment génétique
du virus de la grippe
Parmi les propositions suivantes concernant la structure d’un virus, la ou lesquelles sont exactes :
a) Un virus est constitué d’ADN et d’ARN
b) Un virus est constitué d’ADN ou d’ARN
c) Un virus est un parasite cellulaire strict
d) Un virus possède une enveloppe de symétrie cubique ou hélicoïdale
Réponse : b-c
Réponses

L’INFECTION VIRALE
Prérequis
Généralité sur les virus. Thème 7, agressions biologiques (PCEM1)

1. Connaître les différents types d’infections virales
2. Indiquer les modes de transmission d’une maladie virale
3. Distinguer les voies de pénétration d’un virus dans l’organisme
4. Énumérer les différentes voies de diffusion d’un virus dans l’organisme
5. Décrire les différents moyens de défense d’un organisme contre une infection virale
Mise à jour 2014
INTRODUCTION lomavirus). Le tractus urogénital est particulièrement im-

pliqué dans l’excrétion de particules virales infectieuses,
L’infection virale commence par la pénétration du virus et donc dans la transmission sexuelle de nombreuses
à travers une porte d’entrée. Selon des facteurs liés au infections virales (ex : virus de l’immunodéicience hu-
virus et à l’hôte, certaines infections virales restent loca- maine [VIH], le cytomégalovirus [CMV], virus de l’hépatite
lisées au niveau de cette porte d’entrée : il s’agit essen- B [HBV]). La salive est un vecteur pour la transmission de
tiellement d’infections respiratoires, gastro-entériques virus tels que le virus Epstein Barr (EBV) ou le CMV).
ou cutanéo-muqueuses. D’autres virus peuvent diffuser Deux autres modes de transmission interhumaine sont
dans l’organisme. Cette diffusion se fait essentiellement possibles :
par voie sanguine. Elle peut faire intervenir, également, - La transmission mère-enfant, soit en période prénatale
les cellules du système immunitaire ou, pour un petit (transmission transplacentaire), en période périnatale
nombre de virus, la voie nerveuse. Cette diffusion virale, (durant le travail ou l’accouchement) ou en période
à l’origine d’infections généralisées, permet au virus post natale, le lait maternel étant un vecteur important
d’atteindre un ou plusieurs organes cibles. L’excrétion pour certains virus (VIH)
ensuite des nouveaux virus permet la diffusion de l’in- - La transmission iatrogène liée aux actes dérivés de la
fection aux autres cellules et organismes. L’infection ré- transfusion sanguine, aux greffes d’organes ou de tis-
sultante peut avoir plusieurs aspects symptomatiques et sus ou à des actes invasifs de soins ou d’explorations
évolutifs. (chirurgie).
Certains virus mettent en jeu un hôte intermédiaire :
ainsi, les arbovirus sont répliqués et véhiculés par des
1. RÉSERVOIR DE VIRUS : arthropodes (moustiques, tiques), suite à l’ingestion de
sang contaminé (Figure 1). Ces insectes les transmettent
L’homme constitue le principal réservoir de virus pour ultérieurement lors de la piqûre d’un autre individu (ex. :
l’espèce humaine : Il peut s’agir de sujet présentant : dengue, ièvre jaune).
- Une infection symptomatique Parfois, le réservoir du virus n’est pas l’homme, mais
- Une infection inapparente ; source majeure de conta- l’animal ; l’homme constitue dans ces cas un hôte acci-
mination : le sujet continuant une activité normale, dentel. Ainsi, le virus de la rage, présent dans la salive
contamine son entourage familial ou professionnel. des animaux infectés, est transmis à l’homme par mor-
À partir du réservoir humain, la transmission à d’autres sure (Figure 2). D’autres virus, tels que les hantavirus où
individus se fait, soit par contact direct, soit indirectement les arénavirus sont présents dans les déjections des ron-
par l’intermédiaire du milieu extérieur. Les virus fragiles, geurs et sont transmis par aérosol.
en général enveloppés, résistent mal dans le milieu exté-
rieur et nécessitent des contacts étroits entre individus.
Les virus nus, résistants, peuvent être transmis à distance 2. PROGRESSION DE L’INFECTION DANS
par l’eau et les aliments contaminés. Au cours d’une infec- L’ORGANISME :
tion virale, les virus sont souvent présents dans diverses
sécrétions ou efluents biologiques : sécrétions respira- L’initiation de l’infection nécessite l’entrée du virus chez
toires (ex. : virus de la grippe, de la rougeole), intestinales un hôte sensible. Trois grandes surfaces épithéliales
(ex. : virus de l’hépatite A, entérovirus, rotavirus) ou au sont au contact de l’environnement et constituent les
niveau de la peau (virus de la varicelle et du zona, papil- portes d’entrée principales des virus : l’arbre respira-
toire, le tube digestif, la peau et les muqueuses. Les taires (macrophages, polynucléaires neutrophiles) dans
voies respiratoires ou digestives constituent les sites de lesquelles elles sont détruites. Certains virus résistent à
multiplication primaires de la grande majorité des virus cette phagocytose et arrivent même à se multiplier dans
ces phagocytes (ex : CMV, VIH) qui vont les véhiculer dans
2.1. VOIES DE PÉNÉTRATION DES VIRUS : l’organisme.
a. La voie respiratoire :
Les virus qui pénètrent dans le tractus respiratoire sont b. Voie lymphatique et sanguine :
inhalés sous forme d’aérosols. Ils nécessitent générale- Un certain nombre de virus responsables d’infections
ment des contacts rapprochés avec le sujet infecté. L’in- systémiques vont diffuser dans l’organisme par voie san-
fection peut rester localisée au tractus respiratoire (ex. : guine ou lymphatique. Après avoir traversé la barrière
rhinovirus, virus de la grippe) ; d’autres virus par contre cutanéo-muqueuse, les virus peuvent pénétrer dans
sont plutôt responsables d’infections systémiques (ex. : les capillaires lymphatiques et être véhiculés jusqu’aux
virus de la rubéole, parvovirus B19). organes lymphoïdes périphériques qui drainent le ter-
ritoire constituant la porte d’entrée. Dans ces organes,
b. La voie buccale et digestive : les virus peuvent être détruits par les cellules phago-
De nombreux virus infectent l’homme via le tractus di- cytaires. Les virus peuvent circuler dans le sang et la
gestif par ingestion d’eau ou d’aliments contaminés. lymphe sous forme de particules virales libres (ex. : par-
Seuls les virus nus, résistants à l’acidité gastrique (ex : vovirus) ou sous forme intraleucocytaire (ex : VIH, CMV).
entérovirus, Hépatite A) et aux sels biliaires atteignent les Cette phase, qui permet au virus d’être véhiculé par le
cellules intestinales et peuvent les infecter. Ils réalisent sang depuis la porte d’entrée jusqu’aux organes cibles,
alors une infection locale qui peut par la suite s’étendre représente la virémie.
à d’autres tissus de l’organisme si le virus passe dans la
circulation sanguine ou le système réticulo-endothélial. c. Voie nerveuse :
La muqueuse buccale est une porte d’entrée pour des Quelques virus peuvent se propager le long des nerfs
virus responsables d’infections locales (ex : Herpes Sim- périphériques (ex : virus de la rage, herpes virus). Cette
plex virus) ou systémiques (ex. : CMV) diffusion par voie nerveuse implique que le virus puisse
pénétrer dans les neurones et s’y multiplier.
c. La voie cutanée ou muqueuse :
La peau saine est une barrière eficace contre la péné- 2.3. EXCRÉTION VIRALE :
tration des virus, mais altérée, même de façon minime, Les virus peuvent être excrétés dans le milieu extérieur
elle devient facilement franchissable : entretenant ainsi un foyer de contamination. Les princi-
- Soit au niveau d’une écorchure négligée, pales voies d’excrétion sont :
- Soit par piqûre d’un moustique (ex. : ièvre jaune), ou - le tractus respiratoire lors de la toux (virus de la grippe),
d’une aiguille mal stérilisée (ex. : hépatite B) - la salive (virus des oreillons et de la rage),
- Soit par morsure d’un animal (ex. : rage) - les selles pour les virus à tropisme intestinal (entéro-
Certains virus peuvent être transmis eficacement par virus),
voie sexuelle. On parle d’infection sexuellement trans- - les urines (rubéole)
missible (IST), bien qu’un même virus peut être transmis - le lait (cytomégalovirus).
par différentes voies (ex. : le virus de l’hépatite B peut être
transmis par transfusion sanguine et/ou contact sexuel).
Là aussi, l’infection peut rester localisée (ex. : papillo- 3. PÉRIODE D’INCUBATION ET ATTEINTE
mavirus, herpes génital) alors que pour d’autres virus, la DES ORGANES CIBLES :
muqueuse génitale est une porte d’entrée pour une infec-
tion généralisée (ex : virus de l’hépatite B, VIH, CMV). L’incubation correspond à la période allant du contage
La conjonctive est une porte d’entrée de certains virus à l’apparition des premiers signes cliniques. Schémati-
pour des infections locales (ex. : conjonctivites à adéno- quement, elle est plus longue si la porte d’entrée et l’or-
virus) ou parfois systémiques (ex. : rougeole). Les virus gane cible sont distants. L’infection commence à la porte
peuvent arriver au contact de l’œil par différents méca- d’entrée, qui constitue le site de multiplication primaire
nismes (doigts sales, serviettes, projection d’eau souil- du virus. Selon les virus, l’infection peut rester localisée
lée…). ou aboutir à la diffusion du virus dans l’organisme, lui
permettant d’atteindre des organes très éloignés de la
d. Transmission de la mère à l’enfant : porte d’entrée.
Certaines maladies virales maternelles peuvent at- Les organes cibles sont les organes sur lesquels s’exer-
teindre le fœtus pendant son embryogenèse et occasion- cent les effets nocifs du virus. L’atteinte sélective de
ner des malformations congénitales. Le virus passe dans certains tissus ou organes déinit le tropisme du virus.
la circulation sanguine maternelle, traverse le placenta Dans la majorité des cas, l’organe cible est le siège de
et infecte un certain nombre de cellules embryonnaires la multiplication virale. Cependant certains virus peuvent
(ex : rubéole, CMV). exercer leur action pathogène en l’absence de cycle ly-
tique, c’est le cas des virus transformants, tels que les
2.2. DIFFUSION DU VIRUS (Figure 3) : papillomavirus et l’EBV. Pour que la cellule soit infectée
a. Système réticulo-endothélial : par un virus, il faut qu’elle soit à la fois sensible et per-
Au niveau des tissus et des muqueuses, les particules missive à ce virus.
virales peuvent être captées par des cellules phagocy- Les différents organes cibles des virus sont :
- La peau : Le tissu cutané peut être le siège d’une in- Cette réponse va permettre d’éliminer déinitivement le
fection localisée (ex. : HSV), mais le plus souvent les virus de l’organisme. L’infection virale sera donc transi-
manifestations cutanées résultent de la dissémination toire. L’infection aiguë peut être localisée (ex. : viroses
du virus par voie sanguine. Les principaux signes cli- respiratoires, digestives) ou généralisée (varicelle, hépa-
niques observés au cours d’une infection cutanée sont tite B). Les infections localisées se caractérisent en gé-
à type d’éruption : néral par une période d’incubation courte (inférieure à 5
−Macules dues à la dilatation vasculaire (ex. : Écho- jours) alors que les infections généralisées ont une du-
virus) rée d’incubation plus prolongée allant de 2 semaines à
−Papules, dilatation vasculaire + œdème (ex : virus de plusieurs mois.
la rubéole)
−Vésicules, apparition d’un exsudât (ex : Herpès virus) 4.2. INFECTION PERSISTANTE :
−Pustules, exsudât qui se trouble (ex : virus de la va- La réponse immunitaire dans ce cas n’arrive pas à élimi-
riole) ner le virus qui va persister dans l’organisme (ex : herpes
- Les voies respiratoires : Les infections virales se li- virus, VIH). Au cours des premiers jours ou premières
mitent à des infections bénignes des voies respiratoires semaines, des signes cliniques peuvent se voir évoquant
supérieures à type de rhinite, laryngite, otite, bronchite une infection virale aiguë. Ces signes cliniques peuvent
ou de trachéite. Les atteintes des voies respiratoires être spéciiques de l’infection (ex. : varicelle) ou peu ca-
inférieures (bronchiolite, pneumonie) ont en règle gé- ractéristiques (ex : CMV, HIV).
nérale une sévérité clinique plus marquée. La persistance du virus peut se faire par différents mé-
- Le tube digestif : La multiplication de certains virus canismes :
dans le tube digestif est à l’origine de gastro-entérites. - Échappement du virus à l’action du système immu-
Les virus infectent les cellules épithéliales au niveau nitaire avec parfois intégration du génome viral dans
des villosités de l’intestin grêle entraînant une destruc- l’ADN cellulaire ou réponse immunitaire insufisante
tion de l’épithélium. Certains virus peuvent également (sujets immunodéprimés) ; ceci conduit à l’installation
être responsables d’atteintes de l’œsophage, du colon d’une infection chronique au cours de laquelle la répli-
ou du rectum. cation virale est continue (ex. : VIH).
- Le foie : L’atteinte du foie donnera des signes cliniques - Persistance du virus au niveau cellulaire sous forme
(ictère) accompagnés de signes biologiques dus à la non réplicative ; dans ce cas, une infection latente
destruction cellulaire (transaminases augmentées). s’installe (ex : herpes virus). L’expression du virus peut
Le foie est l’organe cible des virus des hépatites. Une être réactivée dans certaines conditions ce qui aboutit
hépatite peut être également observée lors d’infections à une nouvelle multiplication virale (Figure 4).
à CMV, EBV… Certains virus ont la particularité de donner des infec-
- Le système nerveux : Les manifestations neurolo- tions aiguës ou chroniques pouvant être symptomatique
giques observées lors des infections virales sont repré- ou asymptomatique (ex. : virus des hépatites B et C).
sentées essentiellement par des méningites (atteinte Pour certains virus, la persistance virale est associée au
des méninges) ou des encéphalites (atteinte de l’en- développement de certains cancers (ex. : EBV, HTLV, pa-
céphale) qui présentent une sévérité plus marquée. La pillomavirus)
moelle épinière peut être également atteinte (myélite) D’autres virus n’ont été associés à aucune maladie, ils
ainsi que les nerfs rachidiens (polyradiculonévrites). sont qualiiés d’orphelins (ex : virus de l’hépatite G).
- L’œil : Certains virus peuvent se localiser au niveau
oculaire et entraîner des lésions de la cornée ou des
conjonctivites. 5. FACTEURS INTERVENANT DANS
- Autres organes cibles : Cœur (ex. : entérovirus), rein LA PATHOGENÈSE VIRALE :
(ex. : polyomavirus), organe lymphoïde (ex. : HHV6), sang
et organes hématopoïétiques (ex. : parvovirus B19). L’action pathogène d’un virus fait intervenir des facteurs
liés au virus lui-même et d’autres liés à l’hôte.
4. DIFFÉRENTS TYPES D’INFECTIONS 5.1. FACTEURS LIÉS AU VIRUS :

VIRALES : a. Quantité de virus : Un nombre très faible de particules
virales sera plus facilement éliminé par le système
Une infection virale peut, en fonction de l’espèce virale immunitaire. Plus la quantité de virus est importante,
et de la tolérance de l’hôte à cette infection, s’exprimer plus la probabilité de l’infection est élevée.
différemment : elle peut être asymptomatique ou symp- b. Voie d’inoculation : Voie de transmission du virus.
tomatique. Dans ce cas, les symptômes peuvent être lo- c. Cytopathogénicité : L’effet pathogène du virus dans la
calisés ou généralisés cellule infectée dépend des mécanismes intervenant
Une infection virale peut aussi évoluer selon différents dans la réplication virale et de l’intensité de cette ré-
modes : plication. Certains virus entraînent une destruction
rapide de la cellule infectée (ex. : entérovirus) alors
4.1. INFECTION AIGUË : que d’autres peuvent entraîner une infection cellulaire
C’est le mode le plus fréquent. Elle est par déinition li- prolongée (ex. : virus de la rubéole)
mitée dans le temps et elle peut être symptomatique ou d. Échappement à la réponse immunitaire grâce à la la-
asymptomatique. Après pénétration dans l’organisme, tence virale et la variabilité génétique des virus.
le virus va se multiplier et induire une réponse immune. e. Résistance aux antiviraux.
5.2. FACTEURS LIÉS À L’HÔTE : 6.2. LES MOYENS DE DÉFENSE SPÉCIFIQUES :
L’eficacité de la réponse immune est un facteur déter- Les lymphocytes B et T sont les supports de l’immunité
minant de guérison d’une infection virale : plus cette spéciique antivirale :
réponse immune est eficace, plus l’infection virale va
être bénigne et rapidement résolutive. Les déicits im- a. Les lymphocytes B :
munitaires, par contre, favorisent les infections virales Impliqués dans l’immunité humorale par la synthèse
sévères. d’anticorps spéciiques des virus. Certains anticorps sont
neutralisants ; ils agissent sur le virus extracellulaire in-
hibant sa reconnaissance et sa ixation sur les cellules
6. DÉFENSE DE L’ORGANISME CONTRE LES cibles et participent ainsi à la guérison. Certains anti-
INFECTIONS VIRALES : corps ne sont pas neutralisants, particulièrement ceux
dirigés contre les structures internes du virus (capside
Au cours d’une infection virale, le système immunitaire pour les virus enveloppés ou enzymes virales). Ces an-
développe des réactions diverses qui déterminent la ticorps non neutralisant, quoique sans rôle dans la gué-
guérison ou la persistance de l’infection. Certaines de rison, constituent très souvent de très bons marqueurs
ces infections ne sont pas spéciiques de l’agent infec- sérologiques permettant le diagnostic de l’infection (ex :
tieux, d’autres lui sont spéciiques. les anticorps anti-VIH).
6.1. LES MOYENS DE DÉFENSE b. Les lymphocytes T :

NON SPÉCIFIQUES : Impliqués dans l’immunité cellulaire : certains sont
La peau, les sécrétions des glandes sébacées, l’acidi- impliqués dans la régulation des lymphocytes B parti-
té gastrique, le revêtement trachéal cilié et le mucus culièrement dans la synthèse d’anticorps spéciiques ;
constituent des défenses naturelles externes formant d’autres sont capables de reconnaître spéciiquement
diverses barrières physiques et chimiques contre les les cellules infectées et de les détruire (CTL pour Cyto-
agents infectieux. Pour les agents qui arrivent à franchir toxic T Lymphocytes), ils agissent ainsi sur le virus en
ces barrières, une immunité cellulaire naturelle et non intracellulaire.
spéciique est assurée par les cellules phagocytaires et
les cellules tueuses naturelles (NK pour « natural Kil-
ler »). Enin, l’interféron, sécrété par les cellules infec-
tées par des virus, protège d’autres cellules contre l’in-
fection par le même virus et d’autres virus.
LECTURE RECOMMANDÉE
Virologie médicale. A-MAMMETTE – Editions Collection Azay – Presses universitaires de Lyon
Traité de virologie médicale. JM Hureaux, H Agut, JC Nicolas, H Peigue-Lafeuille – Edition Estem

ANNEXES
Figure 1 : Transmission des virus

par l’intermédiaire d’arthropode
hématophage (ex. : Virus de la Dengue)
Figure 2 : Transmission
du virus de la rage

Figure 4 : Diffusion des virus dans l’organisme

Figure 5 : Modèle d’infection latente avec réactivation possible
(Virus de la varicelle – zona)
1- Citer trois types de réservoirs de virus possibles
2- Citer les différents modes de transmission des virus

LES EXAMENS VIROLOGIQUES EN PRATIQUE MÉDICALE
Prérequis
Généralités sur les virus. Thème 7, agressions biologiques (PCEM1)
Infection virale. Thème 7, agressions biologiques (PCEM1).

1. Préciser les règles pratiques de réalisation des prélèvements en vue d’un diagnostic
virologique.
2. Connaître les règles de sécurité à observer par l’agent préleveur lors du recueil des pré-
lèvements en vue d’un diagnostic virologique.
3. Déinir le principe et évaluer l’utilité des examens virologiques utilisés au laboratoire
4. Identiier les différentes techniques utilisées pour le diagnostic direct d’une infection
virale.
5. Identiier les techniques sérologiques les plus utilisées en routine.
Mise à jour 2014
1. INTRODUCTION corps sériques spéciiques dirigés contre un virus. Il a

pour buts de :
Les analyses en virologie médicale ont plusieurs objec- − Connaître le statut immunitaire d’un individu vis-à-
tifs s’inscrivant dans un contexte diagnostique, pronos- vis d’un virus : patient immunisé vis-à-vis de l’infec-
tique, thérapeutique, préventif et épidémiologique. Ces tion, absence d’immunité, infection guérie.
objectifs peuvent être énoncés comme suit : − Diagnostiquer une infection en cours : infection aiguë
- Conirmer l’étiologie virale d’une infection. en cours, infection chronique en cours.
- Suivre l’évolution biologique d’une infection virale. − Évaluer l’eficacité d’une vaccination (Titrage des an-
- Permettre une décision thérapeutique ; ticorps protecteurs vis-à-vis d’un virus : c’est le cas de
- Juger de l’eficacité des traitements antiviraux la vaccination contre l’hépatite A, l’hépatite B, la rage,
- Identiier le statut immunitaire d’un individu vis-à-vis la grippe…
d’un virus : (exemple : statut sérologique d’une femme −Généralement, un seul prélèvement sufit pour
enceinte vis-à-vis du virus de la rubéole et du CMV), conirmer une infection ancienne ou pour contrôler
statut sérologique d’un patient source vis-à-vis du VIH une vaccination. Dans ce cas, les anticorps totaux ou
et des virus des hépatites B et C lors d’un accident ceux de type IgG sont recherchés. Toutefois, dans le
d’exposition au sang. cas d’une infection récente, il est nécessaire de faire
- Prévenir la transmission d’infections virales à l’occa- deux prélèvements, un très précoce et un 2e à 15
sion du don de sang, d’organes ou de tissus. jours d’intervalle ain de détecter une éventuelle sé-
- Étudier l’épidémiologie des infections virales (études roconversion ou une ascension signiicative des anti-
de séroprévalence). corps. En théorie, la mise en évidence des anticorps
de type IgM au niveau d’un prélèvement, signe une
Le diagnostic virologique repose sur deux approches : primo-infection classique, cependant :
- Le diagnostic direct, recherchant dans les produits bio- −la présence des IgM est inconstante ou peut être re-
logiques la présence du virus ou de l’un de ses compo- tardée (cas de l’immunodéprimé)
sants, antigènes ou génome viral. La présence de l’un −les IgM peuvent réapparaître au cours d’infections
des constituants viraux dans un site correspondant au secondaires ou persistantes
processus pathologique (ex. : LCR au cours d’une mé- −il existe des faux- positifs secondaires à des réac-
ningite, lavage broncho-alvéolaire lors d’une pneumo- tions croisées entre différents virus, une activation
pathie) est en faveur de l’étiologie virale de l’infection. polyclonale (EBV, CMV) ou en cas de présence de
Par contre, si le virus est découvert à distance du foyer facteur rhumatoïde (anticorps de type IgM dirigés
pathologique, il convient de s’appuyer sur d’autres ar- contre les IgG du patient) dans le sérum.
guments pour établir la relation de causalité (absence Ces deux approches ne s’excluent pas et sont parfois
d’autres agents infectieux, données sérologiques…) complémentaires. La mise en œuvre d’une démarche
- Le diagnostic indirect mettant en évidence les anti- diagnostique correcte nécessite la collaboration étroite
du clinicien et du biologiste.
2. LES ÉTAPES PRÉANALYTIQUES DES L’excrétion virale étant maximale dans les 72 premières
TESTS VIROLOGIQUES heures des maladies aiguës, les prélèvements, destinés
au diagnostic direct, seront réalisés précocement. Par
2.1 PRESCRIPTION MÉDICALE ailleurs, la durée de l’incubation et la cinétique des mar-
La prescription d’une analyse virologique fait partie de queurs virologiques doivent être connues ain de ne pas
la démarche intellectuelle du médecin visant à résoudre réaliser des prélèvements trop précoces pouvant donner
un problème de santé. Il doit donc y avoir une cohérence des résultats faussement rassurants.
entre la situation clinique, les prélèvements réalisés et
l’examen virologique qui doit être demandé après l’inter- 2.2.5 Sites de prélèvements
rogatoire et l’examen clinique du patient. La prescription Ils diffèrent selon les virus en cause ; en règle générale,
médicale doit comporter plusieurs rubriques : les lésions accessibles seront prélevées, ainsi que la
- Le médecin prescripteur doit être clairement identiié porte d’entrée, les tissus cibles et les sites d’excrétion du
par son nom, et la manière de le contacter clairement virus. Le prélèvement sanguin sert à la mise d’évidence
précisée. d’anticorps antiviraux spéciiques, il peut également ser-
- Le malade doit aussi être identiié par son nom, pré- vir pour la détection de la particule virale ou de l’un de
nom, sexe, date de naissance, service d’hospitalisation, ses constituants lors de la phase virémique (passage du
numéro de dossier médical virus dans le sang).
- Renseignements cliniques : La date de début de la
symptomatologie, la nature des signes cliniques, leur 2.2.6 Modalités de transport au laboratoire
topographie, l’existence d’un terrain particulier : immu- Le délai de transport au laboratoire doit être le plus court
nodépression, grossesse, voyage, vaccination, contage, possible, tout en sachant que ce paramètre est tributaire
cas similaires dans l’entourage, les thérapeutiques an- du lieu de prélèvement du patient (CHU, hôpital régio-
térieures, les résultats des premiers bilans effectués nal, dispensaire). En règle générale, les prélèvements
- Degré d’urgence : certaines indications revêtent un destinés au diagnostic direct doivent être acheminés
caractère d’urgence (bilan prégreffe, accident d’expo- immédiatement au laboratoire. Ils nécessitent un milieu
sition au sang, tableau clinique grave tel que la ménin- de transport particulier pour l’isolement en culture ou la
go-encéphalite herpétique) qui sera explicité au biolo- recherche d’antigènes, ou le transport à –20 °C pour la
giste par le médecin prescripteur de l’analyse. recherche de génomes viraux.
Les principaux prélèvements utilisés pour le diagnostic
2.2 EXÉCUTION DU PRÉLÈVEMENT virologique sont les suivants :
2.2.1 Le préleveur * Liquide céphalo-rachidien
Le préleveur doit être averti que tout échantillon biolo- * Selles
gique est susceptible de transmettre des agents infec- * Urines
tieux connus ou inconnus. Il doit respecter les règles * Lavage broncho-alvéolaire
d’hygiène lors de tout prélèvement, en particulier porter * Biopsies tissulaires (colon, col utérin)
une blouse, des gants et éventuellement des lunettes et * Sang pour recherche d’antigènes, de génomes viraux,
un masque. d’anticorps.
* Sécrétions naso-pharyngées
2.2.2 Les prélèvements * Vésicules et ulcérations cutanéo-muqueuses
Les prélèvements doivent être clairement étiquetés dès * Prélèvement conjonctival
leur réalisation par l’agent préleveur ain d’éviter toute
confusion ultérieure. Seront indiqués l’identité du pa-
tient, sa date de naissance, le sexe, la nature du prélè- 3. LES MÉTHODES DU DIAGNOSTIC DIRECT
vement, la date et éventuellement l’heure de réalisation.
3.1 ISOLEMENT VIRAL
2.2.3 Matériel de prélèvement Vu le parasitisme intracellulaire strict des virus, leur
Les aiguilles, sondes, cathéters doivent être stériles et culture nécessite obligatoirement un milieu constitué
à usage unique. Le récipient recevant le prélèvement de cellules vivantes. L’isolement viral peut se faire sur 3
proprement dit doit être stérile et adapté aux tests de- systèmes :
mandés (ex. pas de prélèvement sanguin sur héparine
en cas de PCR). Par ailleurs, le récipient doit être en- - 3.1.1. un animal de laboratoire : ce système est peu
tièrement hermétique et transporté dans un sachet en utilisé pour le diagnostic de routine, mais peut servir de
plastique étanche. Le transport d’une seringue avec son modèle expérimental.
aiguille est formellement contre-indiqué, de même que - 3.1.2. un œuf de poule embryonné (Figure 1) : cette
la manœuvre de recapuchonnage des aiguilles. Pour les méthode autrefois largement utilisée dans un but dia-
prélèvements hautement infectieux, des mesures sup- gnostique, est actuellement remplacée par l’isolement
plémentaires sont nécessaires des mesures supplémen- en culture cellulaire. Elle reste cependant utilisée pour
taires (double emballage, mention Biohazard) la production de vaccins tels que le vaccin antigrippal.
- 3.1.3. culture cellulaire : c’est une méthode classique
2.2.4 Date du prélèvement qui permet d’ampliier (multiplier) le virus en le met-
La date de réalisation des prélèvements est dictée par la tant en contact avec des cellules sensibles. La mul-
cinétique de marqueurs virologiques, qui dépendent de tiplication virale pouvant nécessiter plusieurs cycles
l’agent en cause. de réplication demande quelques jours ou quelques
semaines. Pour chaque virus possédant un tropisme 3.3 DÉTECTION DIRECTE D’ANTIGÈNES
cellulaire spéciique, le laboratoire doit entretenir au VIRAUX
moins 2 à 3 lignées cellulaires permettant de mettre Ces techniques détectent l’antigène viral directement
en évidence le maximum de virus pathogènes. Trois dans le prélèvement sans culture préalable. Elles sont
lignées cellulaires sont décrites : cellules primaires rapides et permettent de donner un résultat en quelques
(cellules provenant d’organes sains et présentant et heures. Elles nécessitent des prélèvements riches en
présentant une durée de vie limitée), cellules en lignée virus. Leur principe repose sur une réaction immuno-
continue (cellules cancéreuses présentant une durée logique : les antigènes viraux sont détectés par un an-
de vie illimitée) et cellules ibroblastiques embryon- ticorps spéciique, le plus souvent monoclonal ayant
naires. L’inoculation du virus sur une culture cellulaire une spéciicité de l’épitope reconnu. La révélation de la
peut entraîner : réaction antigène-anticorps peut se faire par plusieurs
− une absence d’altération morphologique de la nappe techniques :
cellulaire : on parle de réplication virale absente, ou
faiblement cytolytique. 3.3.1 Détection des antigènes cellulaires (immunocy-
− des altérations morphologiques de la nappe cellu- todiagnostic)
laire visibles à l’état frais au microscope optique à L’antigène viral est détecté directement dans les cellules
faible grossissement : ceci déinit l’effet cytopatho- infectées grâce à un anticorps spéciique marqué. La
gène (ECP) qui dépend de la lignée cellulaire utilisée technique d’’immunoluorescence repose sur le mar-
et du virus causal (Figure 2). Plusieurs aspects sont quage de l’anticorps par un luorochrome, le complexe
rencontrés : cellules arrondies, réfringentes, se dé- antigène-anticorps est révélé par un microscope à im-
tachant du support solide, cellules géantes (syncitia), munoluorescence (Figure 3). Dans la technique d’im-
présence de vacuoles ou d’inclusions nucléaires ou munoperoxydase, l’anticorps est marqué par une en-
cytoplasmiques. La nature de l’ECP et son délai d’ap- zyme (peroxydase), et le complexe antigène-anticorps
parition orientent vers une famille virale. révélé par le substrat de l’enzyme qui donne une réaction
− Pour certains virus ayant des propriétés particu- colorée.
lières, certaines techniques peuvent être utilisées
pour visualiser la présence du virus dans une culture 3.3.2 Détection des antigènes solubles
cellulaire : hémadsorption, hémagglutination, inter- - Technique ELISA : Son principe général repose sur la
férence, séroneutralisation, détection de composants capture des antigènes viraux, par un anticorps mono-
viraux dans les surnageants de culture ou dans les clonal ixé à un milieu solide (Figure 4a). Les antigènes
cellules… capturés interagissent ensuite avec 2e anticorps spé-
Les cultures cellulaires classiques sont le plus souvent ciique couplé à une enzyme. L’addition du substrat de
longues, coûteuses, et nécessitent des locaux adaptés l’enzyme donne en cas de positivité une réaction co-
ainsi que du personnel entraîné. Par ailleurs, certains lorée dont l’intensité est proportionnelle à la quantité
virus ne sont pas aisément cultivables en routine (ex. d’antigènes viraux ixés.
des virus des hépatites, virus des gastro-entérites). - Immunochromatographie : permet la recherche ponc-
Cependant, cette technique reste la méthode de réfé- tuelle d’un virus dans un prélèvement. Des tests uni-
rence en virologie. Le succès d’un isolement viral dé- taires, des bandelettes sont utilisés en pratique, ces
pend de la qualité des prélèvements, des cellules de tests sont sensibles, mais coûteux.
la charge virale dans le prélèvement et du caractère - Agglutination de particules de latex : Ces tests sont de
cultivable du virus. réalisation très rapide (quelques minutes), mais sont
L’isolement viral sur culture cellulaire permet aus- beaucoup moins sensibles que les tests immunoenzy-
si l’étude de la sensibilité aux antiviraux ainsi que la matiques. Ils reposent sur l’utilisation de microbilles
mise en évidence de nouveaux agents viraux. portant des anticorps antiviraux qui donnent en pré-
Récemment, et pour pallier aux longs délais de résul- sence des antigènes correspondants une agglutination
tat des cultures classiques, des cultures dites rapides visible à l’œil nu.
ont été mises au point. Elles se basent sur la centri-
fugation des prélèvements sur la nappe cellulaire et 3.4 DÉTECTION DE GÉNOMES VIRAUX
la détection par anticorps monoclonaux des antigènes Les génomes viraux peuvent être détectés directement
viraux précoces. Pour le cytomégalovirus, le délai de dans le prélèvement pathologique après un traitement
réponse passe de 3 semaines en culture classique à préalable permettant de détruire les enveloppes cellu-
24-48 heures en culture rapide. laires et virales, ainsi que les protéines. Deux types de
techniques sont disponibles. Elles reposent toutes sur
3.2 MICROSCOPIE ÉLECTRONIQUE la complémentarité entre les bases nucléotidiques et la
Cette technique visualise les particules virales présentes possibilité de dénaturation/renaturation des acides nu-
dans les prélèvements ; elle permet ainsi un diagnostic cléiques par variation de la température.
de famille grâce à l’étude de la morphologie du virus.
Cette méthode permet un diagnostic rapide toutefois elle 3.4.1 Hybridation moléculaire (Figure 5)
n’est pas de pratique courante à cause essentiellement Cette technique repose sur l’hybridation spéciique par
du coût élevé de l’équipement et de sa maintenance et de complémentarité de base entre une séquence nucléoti-
sa faible sensibilité (nécessité de prélèvement très riche dique cible recherchée et une sonde moléculaire dite :
en virus >105 particules virales par ml). Elle est actuelle- sonde de capture. Cette sonde est constituée d’une sé-
ment réservée à des laboratoires de recherche. quence connue marquée par un procédé radioactif ou un
marquage à froid. Cette méthode présente un seuil de 3.4.3 Etude des variants viraux
détection très élevé (sensibilité basse) et nécessite donc L’analyse ine de la séquence génétique des virus se fait
un prélèvement riche en virus. dans des laboratoires spécialisés par différentes tech-
Les limites sont essentiellement le : coût très élevé, la niques : séquençage automatique, hybridation sur puces
grande variabilité des génomes viraux et la multiplicité (chips) ou membrane de nitrocellulose (tests Lipa). L’in-
des sondes qu’elle nécessite. terprétation des données générées est complexe et fait
Ain de remédier au manque de sensibilité de la tech- appel à des logiciels informatiques sophistiqués. Ceci
nique d’hybridation simple, une méthode d’hybridation permet d’étudier la variabilité virale, qui présente de
ampliiée a été développée : elle consiste en une hy- nombreuses implications pratiques :
bridation en cascade avec de l’ADN ramiié permettant - détection des mutations associées à la résistance à
l’ancrage d’un grand nombre de signaux marqués. Cette certains antiviraux (Figure 7)
technique est celle de l’ADN branché (bDNA) qui est 100 - classiication des isolats viraux en types, sous-types,
à 1000 fois plus sensible et permet de plus une approche quasi-espèces dans un but épidémiologique
quantitative (Figure 5). - aide à l’élaboration d’outils diagnostiques et à la re-
cherche vaccinale
3.4.2 Ampliication génique
Cette approche développée depuis une vingtaine d’an-
nées a marqué une révolution du diagnostic virologique 4. LES MÉTHODES DU DIAGNOSTIC
en permettant de réaliser un diagnostic spéciique, très INDIRECT
sensible, rapide et applicable à tous les virus, et en par-
ticulier aux virus non cultivables. Elle repose sur l’am- 4.1 PRINCIPES GÉNÉRAUX
pliication exponentielle (106 à 109) du nombre d’acides Les techniques de diagnostic indirect permettent de
nucléiques présents dans le prélèvement, donnant une mettre en évidence des anticorps antiviraux spéciiques
concentration très élevée pouvant être ensuite détectée élaborés par l’hôte infecté en réponse à l’infection virale.
par hybridation ou après migration du produit obtenu sur Le prélèvement le plus fréquemment étudié est le sé-
gel d’agarose. Des trousses commerciales existent, de rum du patient, mais les anticorps peuvent aussi être
même que des automates de biologie moléculaire, assu- recherchés dans d’autres luides (liquide céphalo-rachi-
rant d’excellentes standardisation et reproductibilité des dien, humeur aqueuse).ces techniques sont sans intérêt
techniques. L’étape la plus délicate de ces techniques dans les liquides de ponctions. Deux grandes catégo-
reste l’extraction des acides nucléiques où la possibilité ries de techniques sont utilisées : celles détectant des
de contaminations ou d’inhibitions est respectivement à anticorps ayant des propriétés antivirales particulières
l’origine de faux positifs ou de faux négatifs. Ces tech- (inhibition de l’hémagglutination, séroneutralisation), et
niques de virologie moléculaire sont actuellement appli- celles détectant basées sur une réaction immunologique
quées en routine aux virus suivants : virus de l’hépatite antigène-anticorps. Ces dernières techniques, beaucoup
B et C, VIH, herpes simplex virus, cytomégalovirus, en- plus fréquemment utilisées (ELISA, immunoluores-
térovirus…. cence, Western blot, réaction de ixation du complément,
Deux types de méthodologies sont disponibles : agglutination) reposent toutes sur l’interaction de l’anti-
La méthode la plus utilisée est la PCR. (Figure 6). Elle corps recherché avec un antigène viral, qui est révélée
utilise un ADN polymérase ADN dépendant de bactérie différemment selon la technique utilisée.
thermophile (thermus aquaticus,Taq).
Deux amorces sont déinies spéciiques du brin d’ADN à 4.2 TECHNIQUES UTILISÉES
ampliier. 4.2.1 Tests de détection rapides
L’ampliication se déroule en trois étapes : Il s’agit de tests immuno-chromatographiques pour la
- Dénaturation de l’ADN pour séparer les 2 brins à 92 °C. détection qualitative des anticorps. Les bandelettes ré-
- Hybridation des amorces aux régions complémentaires actives sont recouvertes d’antigènes du virus recherché,
dans le génome à ampliier. Cette étape se fait à une d’antigènes recombinants, ou de peptides de synthèse.
température variable selon la composition et la taille Le sérum déposé à une extrémité de la bandelette migre
des amorces ; jusqu’à la zone de dépôt du conjugué et se mélange avec
- Élongation et synthèse de l’ADN par la polymérase à le conjugué antigène colloïde de sélénium. La migration
partir des séquences double brins constituées par continue jusqu’à la fenêtre « patient » où sont immobi-
l’ADN cible et les amorces. lisés les antigènes recombinants et les peptides synthé-
- Les acteurs de la PCR : ADN à ampliier, amorces nu- tiques. La migration continue jusqu’à la fenêtre contrôle
cléotidiques spéciiques, nucléotides triphosphates où il se doit se former une bande témoin de la validité du
(A,G,C,T), des ions Mg++, du tampon. En cas de génome test. L’intérêt de ces techniques rapides est surtout la ra-
à ARN, une étape de rétrotranscription (RT) permettant pidité de rendu du résultat et la manipulation très simple
la synthèse d’un brin d’ADN complémentaire est né- pouvant se faire même parfois au lit du malade. Toute-
cessaire avant de démarrer la PCR : il s’agit d’une RT- fois, dans certains cas, il est indispensable de conirmer
PCR. Actuellement, de nombreuses variantes existent, le résultat obtenu par un autre test sérologique plus spé-
dont la PCR en temps réel, donnant des résultats dé- ciique ; c’est le cas de l’infection à VIH.
tectables en cours de réaction : cette technique permet
d’augmenter la sensibilité de détection de la PCR et de 4.2.2 Techniques utilisant un anticorps marqué (ELISA,
quantiier en même temps la quantité de génome viral immunoluorescence, immunoblot).
présent dans le prélèvement analysé. Ce sont les méthodes de diagnostic les plus utilisées
dans le sérodiagnostic virologique. L’antigène viral est bules rouges. En présence d’anticorps spéciiques, l’hé-
immobilisé sur un support variable selon la technique. magglutinine est complexée et l’hémagglutination des
Le sérum testé est incubé en présence de cet antigène. globules rouges est inhibée, ce qui se traduit par leur
Une étape de lavage est suivie par l’addition d’un anti- sédimentation au fond de la cupule (inhibition de l’hé-
corps animal (le plus souvent murin) anti-immunoglobu- magglutination). L’anticorps peut être titré en réalisant
line humaine marquée (conjugué). des dilutions sériées du sérum. En l’absence d’anticorps,
-La technique ELISA (Immnuno-absorbent assay) et les globules rouges sont agglutinés par l’antigène viral,
ses nombreuses variantes (ELISA indirecte, sandwich, donnant une nappe (hémagglutination).
compétition) sont les plus utilisées en routine. Elle
permet de détecter la présence d’anticorps et de les 4.2.3 Réaction de ixation du complément (Figure 10)
quantiier (Figure 4b). Les résultats sont standardisés, Elle repose sur l’afinité des complexes immuns pour le
reproductibles et objectivement lisibles par un spec- complément, en présence d’hématies indicatrices qui
trophotomètre. Cette technique est en outre automa- sont lysées en l’absence d’anticorps et restent intactes
tisable. Le principe de la réaction ELISA repose sur : en sa présence. Cette méthode très peu sensible est pra-
- la formation d’un complexe antigène-anticorps consti- tiquement abandonnée.
tué par les anticorps à rechercher et qui sont présents
dans le sérum à tester et l’antigène (réactif commer- 4.2.4 Séroneutralisation
cial) adsorbé sur un support plastique (plaque 96 puits). Son principe consiste à mettre en évidence l’inhibition du
- La détection du complexe antigène-anticorps par ixa- pouvoir infectieux d’un virus par les anticorps du patient
tion d’un anticorps anti-immunoglobuline humaine qui empêchent l’adsorption virale sur les récepteurs cel-
marqué (réactif commercial) par une enzyme (en gé- lulaires. En cas de présence d’anticorps antiviral spé-
néral la phosphatase alcaline ou la peroxydase). La ré- ciique, la culture est protégée (absence d’ECP). Cette
vélation se fait par une coloration qui apparaît après technique est réservée à des situations très limitées (ex.
addition et dégradation du substrat de l’enzyme. contrôle de vaccination antipoliomyélitique).
- Les techniques de blot jouent en général le rôle de
tests de conirmation ; elles ont été les premières tech- 4.2.5 Agglutination passive
niques employées pour conirmer la présence d’anti- Elle utilise des particules sensibilisées avec des anti-
corps anti-VIH après des résultats de tests ELISA posi- gènes viraux. Le sérum à tester est mis en contact de
tifs répétables. Le support de la réaction pour ces tests ces particules. La présence d’anticorps entraîne une
est une membrane de nitrocellulose sur laquelle ont agglutination généralement visible à l’œil nu. Ces tech-
été déposées les protéines du virus séparées selon leur niques sont moins sensibles que les tests immuno-en-
poids moléculaire (Figure 8). Ces tests permettent de zymatiques.
préciser contre quelles protéines virales sont dirigés
les anticorps présents dans l’échantillon. La principale
différence entre le western blot et l’immunoblot repose INTERPRÉTATION DES DONNÉES
sur l’utilisation de protéines recombinantes et/ou de SÉROLOGIQUES
peptides synthétiques déposés en ligne sur une ban-
delette, alors que le Westem-blot utilise des protéines Les renseignements cliniques sont indispensables pour
virales natives puriiées, séparées par électrophorèse l’interprétation des données sérologiques.
Les résultats des sérologies peuvent notamment être in-
4.2.2 Inhibition de l’hémagglutination (Figure 9) luencés par :
Cette technique est réservée aux virus possédant une • Âge : ex : nourrisson, présence d’anticorps maternels
hémagglutinine qui agglutine les hématies de diverses • Sérothérapie
espèces animales (ex. virus de la grippe, de la rougeole, • Transfusion
de la rubéole, des oreillons). Elle permet de détecter • Plasmaphérèse
la présence de l’anticorps et de le titrer (déterminer sa • Immunodépression (négativation des sérologies)
concentration). • Vaccination récente
La réaction repose sur la mise en présence dans une • Durée écoulée depuis l’exposition supposée (notion de
cupule du sérum à tester, d’antigènes viraux et de glo- fenêtre avant la séroconversion).

ANNEXES
Figure 1 : Voies d’inoculation de l’œuf de

poule embryonné
Figure 2 : Isolement viral en culture cellulaire : exemple de l’effet cytopathogène du CMV sur cellules MRC5
Figure 3 : Principe de la technique d’immunoluorescence

Figure 4 : Principe de la technique ELISA
a) détection d’antigènes viraux (diagnostic direct)
b) détection d’anticorps antiviraux (diagnostic indirect)

Figure 5 : Principe de l’hybridation
simple & ampliiée
Figure 6 : Principe de la PCR (RT-PCR)

Figure 7 : Principe du séquençage et analyse des séquences

Figure 8 : Western blot VIH-1
Figure 9 : Principe de l’inhibition de l’hémagglutination

Figure 10 : Principe de la réaction de ixation du complément

PCEM1
THÈME VII
LES FACTEURS
DE MORBIDITÉ
AGRESSIONS
BIOLOGIQUES :
AGRESSIONS
PARASITAIRES

LE PARASITISME, LES PARASITES ET LEUR CLASSIFICATION

1. Déinir un parasite et le parasitisme.
2. Distinguer le parasitisme de la symbiose et du saprophytisme.
3. Citer les différents types de parasites selon leurs localisations et leur cycle biologique.
4. Énumérer et déinir les stades de développements des parasites.
5. Citer les deux règnes de parasites.
6. Déinir un protozoaire et citer les critères de classiication des protozoaires et en indi-
quer les classes, tout en donnant un exemple pour chacune d’entre elles.
7. Déinir un helminthe et citer les critères de classiication des helminthes.
8. Déinir un arthropode et citer les arthropodes ayant un intérêt médical.
Mise à jour 2015
INTRODUCTION 2. DÉFINITION D’UN PARASITE :
La parasitologie médicale a pour but l’étude des pa- Un parasite est un être vivant, animal ou fongique, qui
rasites, animaux ou fongiques, vivant aux dépens de de façon permanente ou temporaire doit obligatoirement
l’homme d’un triple point de vue : morphologique, biolo- se nourrir aux dépens d’un autre organisme appelé hôte,
gique et pathologique. sans le détruire.
En Tunisie deux grandes parasitoses posent un problème Lorsque le parasite vit à l’intérieur de son hôte, au ni-
de santé publique : l’hydatidose et la leishmaniose cuta- veau de l’intestin (ex : ténias), des vaisseaux sanguins
née. D’autres parasitoses (Paludisme et Bilharziose) ont (ex : schistosomes), des tissus (ex : larve hydatique), des
été éliminées de notre pays et sont devenues actuelle- cellules (ex : leishmanies, toxoplasmes), il est dit endo-
ment des pathologies d’importations. parasite. S’il se développe sur les téguments de l’hôte,
La multiplication des causes d’immunodépression (SIDA, il est dit ectoparasite (ex. : morpion, poux, sarcopte…).
greffes, chimiothérapie…) ont donné un regain d’actualité Les parasites permanents ont un cycle qui se déroule
aux parasitoses, ainsi la toxoplasmose arrive au 2e rang entièrement dans un ou plusieurs hôtes (Plasmodium).
des infections opportunistes du sidéen tunisien après les Les parasites temporaires possèdent des stades libres
candidoses, pathologies fongiques. dans l’environnement (douves, anguillules…).
Les parasites dits opportunistes se manifestent en cas
d’immunodépression (SIDA, greffes, chimiothérapie…).
1. LES INTERACTIONS BIOLOGIQUES :
1.1. LE PARASITISME 3. ADAPTATION PARASITAIRE :

C’est un mode de vie très répandu dans le monde animal
et fongique, dont seul le parasite tire bénéice. Le parasitisme implique certaines modiications qui
peuvent être morphologiques, physiologiques, étholo-
1.2. LA SYMBIOSE OU MUTUALISME giques (comportementales)...
C’est une association à bénéices mutuels de deux êtres Les adaptations au parasitisme les plus frappantes se
vivants ; cette relation est permanente et obligatoire. rencontrent chez les endoparasites, en particulier chez
les cestodes (ténias), et se traduisent par :
1.3. LE SAPROPHYTISME - L’aplatissement et un allongement du corps parfois ex-
OU LE COMMENSALISME traordinaire (Taenia saginata atteint 12 m)
C’est une cohabitation non obligatoire de deux êtres vi- - La présence d’organes de ixations (ventouses et cro-
vants. Cette association présente généralement un avan- chets)
tage direct ou indirect pour l’un et l’autre. - La réduction à l’extrême des appareils digestifs, respi-
Au cours du saprophytisme, l’organisme se nourrit de ratoire, circulatoire
matières organiques ou végétales en décomposition - Le développement extrême des organes reproducteurs
dans le milieu extérieur (sol, plantes…). - La résistance des œufs, capables de supporter de lon-
Au cours du commensalisme, l’organisme se nourrit de gues périodes de latence avant qu’un nouvel hôte se
matières organiques sur un être vivant (milieu buccal, présente.
intestinal…).
4. CLASSIFICATION DES PARASITES - L’Embranchement des sporozoaires, peu mobiles, ex :
Toxoplasma gondii, Plasmodium sp.
4.1. ÉLÉMENTS DE CLASSIFICATION :
Tous les êtres vivants sont désignés selon le système de La localisation des protozoaires est variable. Elle peut
nomenclature binominale latinisée de LINNE (1758) le- être :
quel possède une valeur internationale. - intestinale : c’est le cas d’Entamoeba histolytica, agent
Chaque être vivant possède 2 noms : le premier est le nom de l’amœbose
de Genre (réunion des espèces ayant les mêmes afinités - sanguine : c’est le cas de Plasmodium sp., agent du
morphologiques) et le second est le nom d’espèce. paludisme
Les genres sont groupés en Familles (désinence idae), - réticulo-endothéliale : c’est le cas de Toxoplasma
parfois elles-mêmes en Sous-familles (désinence inae). gondii, agent de la toxoplasmose, et de Leishmania sp.,
Les divisions supérieures sont, dans l’ordre croissant : agent des leishmanioses.
l’Ordre, la Classe, l’Embranchement (ou phylum) et le
Règne. 4.2.2. Les Métazoaires
Le nom de genre s’écrit avec une majuscule et le nom Les métazoaires sont des organismes pluricellulaires
d’espèce avec une minuscule (le tout en italique ou très complexes, généralement à sexes séparés, dispo-
souligné), suivi du nom de l’auteur qui a décrit l’espèce sant de systèmes digestifs, reproducteurs et nerveux.
pour la première fois et de la date de cette description. Ils regroupent les helminthes (vers) et les arthropodes
Exemple : Entamoeba histolytica Schaudinn, 1903. (insectes, poux, puces…) qui peuvent être soit parasites
La classiication des parasites a bénéicié de l’apport soit vecteurs de maladies parasitaires ou infectieuses.
de la biologie moléculaire qui a permis de mieux com-
prendre les relations entre des isolats parasitaires indis- a. Les Helminthes :
cernables morphologiquement comme les leishmanies. Deux grandes catégories d’helminthes sont parasites
Les parasites sont des Eucaryotes, cellules contenant un de l’homme : les vers ronds ou nématodes (némathel-
noyau entouré d’une membrane nucléaire et des orga- minthes) et les vers plats ou plathelminthes.
nites cytoplasmiques.
Ils peuvent appartenir au : • Les Némathelminthes ou nématodes :
- Règne animal dont l’étude constitue la Parasitologie et Ce sont des vers ronds, à tube digestif complet, à sexes
l’Entomologie, séparés, à cuticule résistante dont la croissance se fait
- Règne fongique (Champignons) dont l’étude constitue par mues successives au stade larvaire. Leur développe-
la Mycologie. ment comporte 3 stades successifs : œuf, larve, adulte
Les parasites du règne animal sont classés en : mâle ou femelle. Exemple :
- Protozoaires : êtres unicellulaires - Enterobius vermicularis (Oxyure), agent de l’oxyurose.
- Métazoaires : êtres multicellulaires avec des tissus dif- - Ascaris lumbricoïdes, agent de l’ascaridiose.
férenciés qui comportent : - Strongyloides stercoralis (Anguillule), agent de l’an-
Les parasites du règne des Fungi sont classés en : guillulose.
- Champignons levuriformes ou levures, champignons
microscopiques à l’état unicellulaire • Les Plathelminthes :
- Champignons ilamenteux, comportant les dermato- Ce sont des vers plats, à téguments mous (à croissance
phytes et les moisissures. continue), avec des dispositifs de ixation. On distingue 2
classes : les cestodes et les trématodes.
4.2. CLASSIFICATION DES PARASITES DU - Les Cestodes sont des vers plats, segmentés, her-
RÈGNE ANIMAL maphrodites. Ex : Taenia saginata agent du téniasis, le
ténia échinocoque (Echinococcus granulosus, agent de
4.2.1. Les Protozoaires : l’hydatidose) et le ténia nain (Hymenolepis nana).
Les protozoaires sont des êtres unicellulaires euca- - Les Trématodes sont des vers plats, non segmentés,
ryotes. Ils se présentent sous plusieurs formes : à tube digestif incomplet. Parmi les trématodes para-
- formes végétatives (trophozoïte) qui sont mobiles sites de l’homme, on distingue :
- formes de latence, sexuée (oocyste) ou asexuée (kyste), −les Schistosomes qui sont à sexes séparés (ex : Schis-
qui est immobile et résistante dans le milieu extérieur. tosoma sp., agents des bilharzioses ou Schistoso-
Les protozoaires peuvent se multiplier par mitoses, divi- moses), et
sions binaires (scissiparité) ou multiples (schizogonie) ou −les Douves qui sont hermaphrodites (ex. : Fasciola he-
par reproduction sexuée (gamogonie). patica, agent de la distomatose hépatique).
Selon leur mode de déplacement et de multiplication, b. Les Arthropodes :

on distingue : Les arthropodes sont des animaux à symétrie bilaté-
- L’Embranchement des Rhizolagellés renfermant : rale, métamérisés, à appendices articulés, revêtus d’un
−La classe des rhizopodes qui se déplacent grâce à exosquelette rigide qui les oblige à muer. Leur déve-
des pseudopodes, ex : Entamoeba histolytica. loppement comporte 4 stades successifs : œuf, larve,
−La classe des lagellés qui se déplacent grâce à des nymphe, adulte mâle ou femelle.
lagelles, ex : Giardia intestinalis. Trois classes interviennent en parasitologie humaine en
- L’Embranchement des ciliés qui se déplacent grâce à tant qu’agents, vecteurs et hôtes intermédiaires de pa-
des cils, ex : Balantidium coli. rasitoses :
• Les Insectes (corps en 3 parties tête, thorax, abdo- −les Sarcoptes (agents de la gale)
men) : −les Tiques (vecteurs de bactéries et virus)
−les Diptères : anophèles (moustiques vecteurs de pa- • Un Crustacé : le Cyclops (hôte intermédiaire d’une i-
ludisme), Phlébotomes (vecteurs de leishmanioses) laire)
−les Puces, les Punaises et les Poux
• Les Acariens (corps globuleux, fusion de la tête, du
thorax et de l’abdomen) :
GLOSSAIRE
Cuticule : carapace
Sexes séparés : mâle et femelles séparés
Hermaphrodite : individu comportant les organes sexués mâle et femelle
Larve : 1ére forme immature issue de l’œuf
Nymphe : forme intermédiaire immature entre la larve et l’adulte chez les arthropodes
Reproduction sexuée : assurée par la fécondation, c’est-à-dire par fusion des gamètes mâle et femelle donnant un
œuf
Reproduction asexuée : désigne tous les autres moyens de reproduction où n’intervient ni gamètes ni fécondation
Désinence : la terminaison du mot
1. Le saprophytisme est une association de 2 organismes dont :
A. Aucun ne tire bénéice B. Un seul proite et l’autre est lésé
C. Les 2 sont bénéiciaires D. Un organisme proite sans que l’autre ne soit lésé
E. Les 2 sont déicitaires
2. Les protozoaires :
A. Sont des êtres unicellulaires B. Ont un noyau
C. Se multiplient uniquement de façon asexuée D. Ont une localisation variable
E. Comprennent les Cestodes
Réponse : À,B,D
QCM 2 :
Réponse :… D
QCM 1 :
Réponses
CYCLE BIOLOGIQUE ET RELATIONS AVEC L’HÔTE

1. Déinir le cycle biologique d’un parasite.
2. Déinir un hôte déinitif et un hôte intermédiaire et en donner des exemples.
3. Déinir une impasse parasitaire.
4. Déinir un vecteur.
5. Déterminer les différents types de réservoirs.
6. Déinir la spéciicité parasitaire et relier la pathogénie à la spéciicité.
7. Décrire les 6 actions du parasite sur l’hôte.
8. Déinir la prémunition.
9. Expliquer les différentes réactions de l’hôte au parasitisme.
10. Décrire les 6 moyens de survie des parasites.
1. LE CYCLE BIOLOGIQUE b. L’hôte intermédiaire :

Il héberge la forme larvaire ou asexuée du parasite.
Un cycle est l’ensemble des événements (cycle biolo- Exemples :
gique) et des facteurs (cycle épidémiologique) qui as- - Les herbivores sont les hôtes intermédiaires d’Echino-
surent la survie et la persistance d’un parasite dans la coccus granulosus car ils hébergent dans leurs vis-
nature. cères la forme larvaire.
- Tous les animaux homéothermes (à sang chaud) sont
1.1. DÉFINITION des hôtes intermédiaires de Toxoplasma gondii, car ils
Le cycle biologique est le cycle de vie du parasite. Il se hébergent la multiplication asexuée de ce parasite.
déinit comme la suite des transformations que doit su-
bir un parasite de l’adulte de 1ère génération pour abou- c. L’impasse parasitaire :
tir à l’adulte de 2e génération. Un parasite est en impasse lorsqu’il pénètre accidentel-
Il permet de connaître : lement chez un organisme qui ne lui permet pas d’évo-
- Les voies de contamination : orales (ex : Entamoeba luer vers le stade suivant.
histolytica), aériennes (ex : Aspergillus sp.), transcuta- Exemple : Echinococcus granulosus est en impasse chez
nées (ex : Ankylostomes) ou par l’intermédiaire de vec- l’homme.
teurs (ex : Leishmania sp.).
- Les voies d’excrétion et d’élimination des parasites : d. Le vecteur :
qui représente autant de moyens offerts au médecin C’est un être vivant vulnérant et hématophage qui puise
pour diagnostiquer et conirmer biologiquement une le parasite chez un individu parasité, le conserve, le
parasitose. Leur étude vient aussi compléter la préven- transporte et/ou le transforme, pour l’inoculer à un in-
tion des maladies. dividu non parasité. C’est donc l’agent transmetteur du
Le cycle se déroule soit : parasite.
- Chez un seul hôte : cycle direct ou monoxène (ex. : En- Les vecteurs sont des arthropodes : acariens et insectes.
terobius vermicularis). Exemples :
- Chez plusieurs hôtes : le cycle est indirect ou hété- - Les phlébotomes sont les vecteurs de leishmanioses.
roxène (ex. : Taenia). - Les anophèles sont les vecteurs du paludisme.
1.2. ÉLÉMENTS DU CYCLE ÉPIDÉMIOLOGIQUE e. Le réservoir de parasites :

a. L’hôte déinitif : Il assure la survie et la pérennité du parasite dans la na-
Il héberge la forme adulte ou sexuée du parasite. ture. Il en existe plusieurs types :
Exemples : - Réservoir primaire : le réservoir est un animal sau-
- Le chien est l’hôte déinitif d’Echinococcus granulosus vage.
(parasite responsable du kyste hydatique), car c’est lui Exemple : Leishmaniose cutanée zoonotique (le réser-
qui héberge dans son intestin la forme adulte de ce pa- voir est un rongeur sauvage)
rasite c’est-à-dire le ver. - Réservoir secondaire : le réservoir est un animal do-
- Le chat est l’hôte déinitif de Toxoplasma gondii (para- mestique.
site responsable de la toxoplasmose), car il héberge la Exemple : Kyste hydatique (le réservoir est le chien do-
multiplication sexuée de ce parasite. mestique).
- Réservoir tertiaire : le réservoir est l’homme. 2.6. ACTIONS IMMUNODÉPRESSIVES
Exemple : Oxyurose, Paludisme Par altération des réponses immunes (les leishmanies
Pour être eficace, le réservoir de parasite doit remplir entraînent une diminution de la réponse des lympho-
certaines conditions : cytes T CD4+).
- L’affection est inapparente ou discrète
- son abondance est sufisante
- son contact avec les éléments nécessaires du cycle : 3. RÉACTION DE L’HÔTE AU PARASITISME
vecteur, hôte réceptif.
Les réservoirs représentent l’une des cibles dans la lutte Face à l’agression parasitaire, l’organisme humain ré-
contre les maladies parasitaires par le biais de : pond par diverses actions dont certaines ne sont que les
- l’identiication et l’élimination des réservoirs sauvages conséquences ou les témoins du parasitisme alors que
et ceux domestiques. d’autres constituent de véritables moyens de défense
- l’identiication et le traitement du réservoir humain. plus ou moins eficaces.
Ces réactions font intervenir des processus cellulaires
ou tissulaires et des mécanismes immunologiques.
2. ACTIONS DU PARASITE SUR L’HÔTE
HUMAIN : 3.1. LES RÉACTIONS CELLULAIRES
ET TISSULAIRES
Elle est variable selon l’hôte et le parasite ; s’il est bien a. L’anémie :
adapté à l’homme, le parasite sera peu pathogène. D’une Sur le plan physiologique, on distingue :
façon générale : - les anémies hémolytiques dues à la lyse des hématies
- un parasite bien adapté engendre une maladie tenace, par le parasite (ex. : Plasmodium).
mais peu grave, - les anémies spoliatrices (ex. : ankylostomes).
- un parasite mal adapté provoque une maladie peu te-
nace, mais aux manifestations cliniques bruyantes et b. L’hyperéosinophilie :
souvent graves. L’augmentation du nombre de polynucléaires éosino-
De par sa présence dans l’organisme, le parasite pro- philes dans le sang (PNE>500/mm3) s’observe essentiel-
voque ou induit des : lement au cours des parasitoses causées par des vers
(helminthes) en phase de migration tissulaire.
2.1. ACTIONS IRRITATIVES Elle peut être locale dans les granulomes inlamma-
ET TRAUMATISANTES toires (ex. : bilharzies).
Elles sont dues à la migration ou à la présence du para-
site dans les tissus (formation des granulomes inlam- c. La splénomégalie :
matoires autour des œufs de schistosome dans la bil- Elle s’observe au cours de certaines protozooses (ex. :
harziose urinaire). paludisme, leishmanioses viscérales).
2.2. ACTIONS INFECTIEUSES 3.2. LES RÉACTIONS IMMUNOLOGIQUES

Les parasites inoculent ou entraînent avec eux des Dans la plupart des maladies parasitaires, il n’existe pas
germes pathogènes et sont ainsi la cause d’infections di- d’immunité vraie, mais uniquement une prémunition,
verses (un ascaris vivant dans l’intestin est recouvert de c’est-à-dire une immunité vis-à-vis des parasites de ré-
bactéries qu’il pourra véhiculer dans les voies biliaires infections, n’existant que pour le parasite de la même
intrahépatiques en cas de migration aberrante). espèce, et souvent de la même souche.
L’introduction d’un parasite dans l’organisme humain
2.3. ACTIONS SPOLIATRICES provoque des réactions de défense qu’on appelle réac-
Elles se manifestent par une anémie (anémie par spolia- tions immunitaires.
tion sanguine lors des infestations par les ankylostomes). Ces réactions sont à médiation cellulaire et humorale :
2.4. ACTIONS CYTOLYTIQUES ET TOXIQUES a. L’immunité à médiation humorale :

Elles se manifestent par la destruction des tissus par les Elle n’existe pratiquement que dans les parasitoses in-
toxines (Entamoeba histolytica sécrète des substances tratissulaires, assurant un contact sufisamment étroit
cytolytiques entraînant la destruction des tissus au cours entre l’hôte et les parasites ; les anticorps seront d’abord
de l’amœbose). de classe IgM, puis IgG pour les protozoaires, IgE et IgG
pour les vers.
2.5. ACTIONS MÉCANIQUES
Les parasites peuvent entraîner des effets microsco- b. L’immunité à médiation cellulaire :
piques (éclatement des hématies parasitées par des - Les macrophages : constituent dans certains cas le
Plasmodium) ou des conséquences spectaculaires avec premier système de défense de l’organisme. Cepen-
des phénomènes d’occlusion (occlusion intestinale par dant, certains parasites (leishmanies, toxoplasmes)
un paquet d’Ascaris) ou de compression (un kyste hyda- sont capables de survivre et même de se multiplier au
tique qui comprime une veine). sein de ces cellules macrophagiques.

- Les lymphocytes T spéciiques : interviennent dans le 4.4. SÉCRÉTION D’ACTIVATEURS
mécanisme de l’immunité cellulaire le plus souvent de POLYCLONAUX
façon indirecte activant les macrophages parasités les L’activation poly clonale des lymphocytes par des subs-
rendant capables d’éliminer le parasite. tances mitogéniques sécrétées par le parasite dévie la
réponse immune en inondant l’organisme d’immunoglo-
bulines non spéciiques et de complexes immuns circu-
4. MOYENS DE SURVIE DES PARASITES : lants (ex : Plasmodium).
Les parasites ont développé de nombreuses stratégies 4.5. DÉPRESSION IMMUNITAIRE

adaptatives permettant d’échapper à la réaction immu- La dépression concerne à la fois les réponses à média-
nitaire de l’hôte. tion cellulaire et les réponses d’immunité humorale (ex. :
Leishmanies).
4.1. ÉPAISSISSEMENT DE LA CUTICULE
C’est le cas des nématodes (ex. : Enterobius vermicula- 4.6. VARIATION ANTIGÉNIQUE
ris) C’est un mécanisme d’échappement très utilisé par les
protozoaires (ex. : Trypanosomes). Sous l’inluence de la
4.2. ENKYSTEMENT réponse immunitaire, les parasites modiient les anti-
Le parasite s’entoure d’une structure antigénique gènes de leurs membranes. Les anticorps élaborés étant
amorphe, mais perméable aux nutriments (ex. : kyste spéciiques du variant, celui-ci échappe à la réponse in-
hydatique). duite par le variant précédent.
4.3. ACQUISITION D’ANTIGÈNES DE L’HÔTE

Certains parasites sont capables de synthétiser des
protéines identiques ou proches de celles de l’hôte. Ces
substances induisent une tolérance immunitaire (ex. :
Echinococcus granulosus synthétise une substance
identique au sous-groupe sanguin P1).
1. Un hôte intermédiaire :
A. Est toujours un invertébré B. Héberge la multiplication sexuée du parasite
C. Héberge la forme larvaire du parasite D. Peut se comporter comme un vecteur
E. Fait partie d’un cycle direct
2. Déinir l’hôte déinitif d’un helminthe. Donner un exemple en spéciiant le parasite.
Exemple : le chien est l’hôte déinitif d’Echinococcus granulosus (parasite responsable du kyste hydatique).
Réponse : L’hôte déinitif d’un helminthe est celui qui héberge la forme adulte du parasite.
QROC:
Réponse : C, D
QCM :
Réponses

CYCLE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ET PROPHYLAXIE

1. Déinir un cycle épidémiologique.
2. Décrire les différents facteurs qui participent au fonctionnement d’un cycle épidémiolo-
gique.
3. Citer et donner des exemples des différentes voies d’entrée des parasites dans l’orga-
nisme et préciser leur importance en prophylaxie.
4. Citer et donner des exemples des différentes voies de sortie des parasites et leur intérêt
en pathologie.
5. Décrire les mesures d’hygiène individuelle dans la prévention des maladies parasitaires.
6. Décrire les mesures collectives dans la lutte contre les maladies parasitaires.
7. Décrire les moyens de lutte contre les vecteurs des parasitoses.
INTRODUCTION • Le climat : la température, l’hygrométrie, la pluviomé-

trie) délimitent la répartition du parasite dans l’espace
Le cycle épidémiologique d’un parasite se déinit comme et dans le temps. Exemple : Plasmodium sp., agent du
l’ensemble des facteurs extrinsèques et/ou intrinsèques paludisme.
nécessaires et indispensables à la survie du parasite et • La géologie : le pH, l’humidité et la composition du sol
au bon déroulement de son cycle biologique. sont des facteurs importants pour la survie et la résis-
Il permet de connaître les conditions déterminant l’infes- tance de certaines espèces de parasites dans le milieu
tation. Ces conditions découlent : extérieur. Exemple : oocystes de Toxoplasma gondii.
- du parasite, de ses hôtes, des vecteurs.
- de l’écologie (climat, géographie, végétation…) 1.1.2. Facteurs anthropologiques :
- de l’ethnologie (croyances, religion), • La profession : certaines professions sont plus expo-
- des habitudes alimentaires. sées que d’autres à l’agression parasitaire ; certaines
Il sert de base à la prophylaxie. En effet, la bonne connais- parasitoses sont considérées comme de véritables ma-
sance des différents intervenants épidémiologiques dans ladies professionnelles. Exemple : Ankylostomoses des
le cycle d’un parasite sert de base dans la prévention des mineurs.
maladies parasitaires. • Les facteurs sociaux : la promiscuité et la vie en collec-
tivité favorisent le développement et l’extension des pa-
rasitoses à transmission directe. Exemple : Oxyurose,
1. ÉLÉMENTS DU CYCLE Gale.
ÉPIDÉMIOLOGIQUE : De même, une hygiène défectueuse (absence d’ins-
tallations sanitaires, utilisation d’engrais humain ou
Les éléments d’un cycle épidémiologique représentent animal…) favorise la maintenance et la dispersion des
tous les facteurs, généraux et individuels, qui assurent maladies telluriques.
le bon déroulement du cycle biologique du parasite. Leur • Les habitudes culinaires : la cuisson insufisante des
bonne connaissance permet d’orienter le diagnostic et viandes et le lavage des crudités favorisent le dé-
aider à la lutte contre les parasitoses. veloppement des parasitoses à transmission orale.
Exemple : la consommation de viande de bœuf non ou
1.1 FACTEURS GÉNÉRAUX insufisamment cuite favorise le téniasis à Taenia sagi-
1.1.1. Facteurs biogéographiques : nata.
Certains parasites se développent dans une aire géogra- • Les pratiques religieuses : l’interdiction de la consom-
phique limitée, leur cycle biologique ne peut se dérouler mation de viande porcine explique l’exclusion du ténia-
que dans des conditions particulières qui assurent l’inté- sis à Taenia solium chez les musulmans et les juifs.
grité de chaque élément du cycle biologique (persistance
des hôtes, des vecteurs…). Ces conditions particulières 1.2. FACTEURS INDIVIDUELS
dépendent de : La réceptivité de l’individu sain et sa résistance à l’infes-
tation sont variables. Cette variabilité est fonction de fac-
teurs intrinsèques et extrinsèques.

1.2.1. Facteurs intrinsèques : 2.1.7. Voie transplacentaire : Exemple : Toxoplasmose
• L’âge : certaines périodes de la vie sont plus sensibles congénitale.
à l’infestation parasitaire. Exemples : candidoses di-
gestives chez le nouveau-né et le vieillard ; teignes chez 2.2 VOIES DE SORTIE
les enfants avant la puberté. Les voies de sortie des parasites déinissent la nature des
• L’état physiologique : la grossesse prédispose aux can- examens biologiques nécessaires pour le diagnostic. Elles
didoses génitales. servent d’impact aux actions de prophylaxie collective.
• Le genre : la femme est plus souvent atteinte que
l’homme par la candidose génitale. 2.2.1. Excréta :
• Le génotype : les sujets du groupe sanguin Duffy néga- • Élimination avec les selles d’œufs d’helminthes, de
tif sont réfractaires au paludisme à Plasmodium vivax. kystes de protozoaires.
• Les états pathologiques : l’immunodépression favorise • Élimination avec les urines d’œufs de Schistosoma
la survenue de nombreuses parasitoses opportunistes. haematobium.
Exemple : Aspergillose pulmonaire invasive chez le 2.2.2. Secreta :
greffé de moelle osseuse. Par les crachats (Aspergillus), les leucorrhées (Tricho-
monas vaginalis ou Candida).
1.2.2. Facteurs extrinsèques :
• thérapeutiques : l’antibiothérapie et les immunosup- 2.2.3. Voie cutanée :
presseurs sont des facteurs de risque pour certaines Elle explique la contamination par contact direct ou indi-
parasitoses et mycoses. Exemple : les candidoses direct. Exemple : gale, mycoses cutanées.
gestives après antibiothérapie à large spectre.
• mécaniques : l’altération ou la rupture de la barrière cu- 2.2.4. Intervention d’un vecteur : Exemple : phlébotome
tanéo-muqueuse (plaie, brûlure) favorisent la pénétra- pour les leishmanioses, anophèle pour le paludisme.
tion de certains parasites. Exemple : kératite fongique.
3. PROPHYLAXIE :
2. VOIES D’ENTRÉE ET DE SORTIE
DES PARASITES : La prophylaxie a pour but de supprimer l’agression pa-
rasitaire. Elle est adaptée à chaque parasitose et est ba-
2. 1. VOIES D’ENTRÉE sée sur la connaissance des divers éléments du cycle du
Elles correspondent aux multiples modalités d’infesta- parasite.
tion de l’homme par les parasites. La connaissance des La prévention des parasitoses relève de deux grands
voies d’entrée des parasites sert de base aux mesures de axes :
prophylaxie individuelle.
3.1. PROPHYLAXIE INDIVIDUELLE
2.1.1. Voie orale ou digestive : Les formes infestantes Elle a pour inalité de rompre le cycle biologique du para-
des parasites sont ingérées avec ou en dehors de l’ali- site chez l’homme. Elle tend à éviter l’infestation du sujet
mentation. Exemples : sain en empêchant la pénétration du parasite, ou encore
• Consommation d’eau ou de végétaux souillés par des en bloquant sa multiplication et son développement. Elle
œufs d’helminthes (Ascaris lumbricoides), ou de kystes repose essentiellement sur l’hygiène :
de protozoaires (Entamoeba histolytica).
• Consommation de viande parasitée par des larves 3.1.1. Hygiène alimentaire :
d’helminthes (larve de Taenia saginata dans la viande Elle est indispensable pour prévenir les parasitoses à
de bœuf insufisamment cuite). transmission orale. Elle comporte :
• Portage de mains souillées à la bouche (œufs d’oxyure • Le lavage des légumes et des fruits consommés crus,
sur les mains des enfants). pour prévenir les protozooses intestinales (amebœse)
• Géophagie (Ascaris lumbricoides) et les helminthiases (ascaridiose).
• Le lavage des mains.
2.1.2. Voie transcutanée : Les formes infestantes sont • La consommation d’eau potable.
libres dans la nature et pénètrent dans l’organisme à tra- • La cuisson sufisante des viandes (toxoplasmose, té-
vers la peau. Exemples : les larves de Schistosomes et niasis)
d’Ankylostomes.
3.1.2. Hygiène corporelle :
2.1.3. Voie pulmonaire : Les formes infestantes peuvent • Couper les ongles à ras dans la prévention de l’oxyu-
être inhalées. Exemple : les spores d’Aspergillus. rose.
• Surveiller le cuir chevelu dans la prévention des pédi-
2.1.4. Voie sexuelle : Exemple : Trichomonas vaginalis. culoses.
2.1.5. Voie vectorielle : Exemple : phlébotome pour les 3.1.3. Hygiène vestimentaire :
leishmanioses, anophèle pour le paludisme. Porter des chaussures fermées ou des bottes pour éviter
la contamination par des parasites à transmission trans-
2.1.6. Voie sanguine : Exemple : Transmission du palu- cutanée (ankylostomes).
disme par transfusion sanguine.
3.1.4. Hygiène de l’habitation : 3.2.2. La lutte anti-vectorielle :
• Installation des égouts (parasitoses à transmission • Contre les moustiques : Il existe de très nombreuses
orale). méthodes de lutte, contre les formes adultes et les
• Utilisation de moustiquaires pour la prévention des formes larvaires. Elle se base sur des moyens :
maladies transmises par les vecteurs (paludisme) −mécaniques (suppression des gîtes larvaires)
−biologiques (par l’utilisation de poissons larvivores)
3.1.5. Chimioprophylaxie : −chimiques (par l’utilisation des insecticides).
La médication préventive empêche le développement et • Contre les mollusques : Elle peut être chimique ou bio-
la multiplication du parasite (prise régulière d’antipalu- logique par les prédateurs.
déens en cas de voyage dans les zones d’endémies pa-
lustres) 3.2.3. La lutte contre les réservoirs animaux domes-
tiques ou sauvages :
3.1.6. Vaccination : • Les animaux domestiques : le dépistage, le traitement,
L’immunisation contre les maladies parasitaires à l’aide voire même l’abattage des chiens parasités sont des
de vaccins est dificile. Le principal problème est la mesures utiles pour lutter contre la leishmaniose vis-
grande variabilité antigénique d’une souche à une autre. cérale.
• Les animaux sauvages : la destruction des rongeurs
3.2. PROPHYLAXIE COLLECTIVE s’avère très dificile pour lutter contre la leishmaniose
Elle s’attaque à tous les maillons vulnérables de la cutanée zoonotique.
chaîne épidémiologique. Elle est différente selon qu’il
s’agisse de zoonoses ou de parasitoses strictement hu- 3.2.4. Les plans d’aménagements :
maines (anthroponoses). Elle se base sur : Installation de réseaux d’eau potable, construction de
réseaux d’égouts et de stations de traitement des eaux
3.2.1. Le dépistage et le traitement de masse : usées.
Elle est faite dans le cas d’anthroponoses (bilharziose
urinaire). 3.2.5. L’éducation sanitaire :
Elle informe les individus sur les modes de contamina-
tion et les mesures individuelles d’hygiène générale.
L’éducation sanitaire est prise en main par les services
d’hygiène et vise à modiier certaines habitudes alimen-
taires ou comportementales.

DIAGNOSTIC EN PARASITOLOGIE

1. Citer, en fonction des voies de sortie, les différents types de prélèvements que vous de-
mandez pour le diagnostic direct d’une parasitose.
2. Citer les 4 techniques permettant la mise en évidence du parasite.
3. Expliquer dans quelles circonstances les méthodes immunologiques indirectes rempla-
cent les méthodes directes de diagnostic biologique.
INTRODUCTION examen direct. On a alors recours à des techniques d’en-

richissement permettant de concentrer dans un petit
Le diagnostic biologique en parasitologie repose sur la volume le maximum d’éléments parasitaires ou à des
mise en évidence du parasite, des anticorps spéciiques cultures sur des milieux spéciaux.
(Ac), de l’antigène (Ag) ou de l’ADN parasitaire.
1.2.1. Examen parasitologique : Exemples :
a. Examen parasitologique des selles (EPS) :
1. LE DIAGNOSTIC DIRECT : a. Examen microscopique direct à l’état frais :
Il permet particulièrement la recherche des formes vé-
IL permet de mettre en évidence le parasite, ce qui ap- gétatives des parasites.
porte la preuve formelle du diagnostic. Il se fait en plu- b. Examen après techniques particulières : coloration,
sieurs étapes : le prélèvement suivi de la mise en évi- concentration, coproculture…
dence du parasite.
b. Examen du scotch-test anal à la recherche des œufs
1.1. LES PRÉLÈVEMENTS d’oxyures.
Ils sont fonction des voies de sortie du parasite. Ils
c. Examen parasitologique des urines à la recherche
doivent être faits correctement et examinés dans les plus
des œufs de Schistosoma haematobium.
brefs délais. Exemples :
• Les prélèvements cutanés pour toutes les parasitoses d. Examen parasitologique des sécrétions. Exemple :
de la peau et des phanères : examen des sécrétions vaginales à la recherche de Tri-
−Mycoses (exemple : candidoses) chomonas vaginalis.
−Protozooses (exemple : leishmaniose cutanée)
−Ectoparasitoses (exemple : gale). e. Examen parasitologique du sang à la recherche de
• Les prélèvements des excréta : Plasmodium sur le frottis mince et sur la goutte épaisse.
−Les selles pour toutes les parasitoses du tube digestif :
elles doivent être fraîchement émises ou maintenues 1.2.2. Examen mycologique :
à température et humidité optimales dans la boîte de Il comprend plusieurs étapes :
transport pour éviter la dessiccation. Trois prélève-
ments doivent être effectués à 3 jours d’intervalle. • L’examen direct :
−Les urines pour toutes les parasitoses du tractus uri- Il permet de noter la morphologie du champignon (le-
naire : il s’agit soit d’un échantillon des urines du ma- vure, ilament) rapidement :
tin, soit, et rarement, les urines de 24h. −après l’ajout d’un éclaircissant (lactophénol, solution
• Les prélèvements des secreta : liquide bronchiolo-al- de potasse KOH) pour les cheveux, poils, squames et
véolaire (LBA), liquide céphalo-rachidien (exemple : ongles, ou
mycoses). −après colorations ou autres techniques
• Les prélèvements sanguins : (exemple : paludisme). • L’isolement du champignon :
• Les prélèvements tissulaires : moelle osseuse L’ensemencement se fait sur milieux de Sabouraud ren-
(exemple : leishmaniose viscérale). dus sélectifs, car additionnés d’antibiotiques (chloram-
• Les techniques spéciales : (exemple : Scotch-test anal phénicol ou gentamicine, pour inhiber la croissance des
pour l’oxyurose). bactéries) sans et avec du cycloheximide qui inhibe la
croissance des moisissures. D’autres milieux de culture
1.2. LA MISE EN ÉVIDENCE DU PARASITE peuvent être utilisés.
L’observation du parasite peut se faire de façon macros- • L’identiication du champignon :
copique ou microscopique. Les parasites peuvent être Elle est basée sur les aspects macroscopiques et mi-
peu nombreux et dificilement mis en évidence par un croscopiques des cultures, et sur des tests chimiques.
2. LE DIAGNOSTIC IMMUNOLOGIQUE : - Ag igurés (Ag complets ou coupes de parasites).
Exemple : Immunoluorescence indirecte (IFI).
Il permet le diagnostic lorsque la mise en évidence du - Ag solubles (Ag sécrétés-excrétés). Exemple : réactions
parasite est impossible ou dificilement réalisable. Ceci d’hémagglutination (HAI), électrosynérèse (ES), ELISA
s’observe dans diverses circonstances : (enzyme linked immuno-sorbent assay), Western blot.
• Si le parasite est en phase de migration dans l’orga-
nisme. Exemple : Ascaris 2.2. LA DÉTECTION D’ANTIGÈNES
• Si le parasite est en quantité infra décelable. Exemple : L’antigénémie permet la recherche des antigènes (Ag)
Douve spéciiques des parasites. Elle est indiquée pour cer-
• Si le parasite est anatomiquement inaccessible. taines parasitoses ou mycoses opportunistes survenant
Exemple : Toxoplasme chez les malades immunodéprimés. Exemple : Détection
Les techniques sérologiques permettent de : de l’antigène galactomannane d’Aspergillus chez le gref-
• Conirmer le diagnostic fé de moelle osseuse.
• Suivre l’évolution de l’infection par la cinétique des an- Les principales techniques sont l’agglutination des parti-
ticorps (Ac) cules de latex, l’ELISA…
• Faire des enquêtes épidémiologiques.
2.1. LA DÉTECTION DES ANTICORPS 3. LA BIOLOGIE MOLÉCULAIRE :

CIRCULANTS
La sérologie permet la recherche des anticorps (Ac) Elle permet l’ampliication et la détection de l’ADN pa-
spéciiques dirigés contre les antigènes parasitaires, à rasitaire.
condition que le malade soit immunocompétent. Les techniques d’ampliication génique sont très sen-
Les techniques sérologiques sont donc basées sur l’uti- sibles, mais coûteuses. Elles se basent sur l’ampliica-
lisation d’antigènes (Ag) : tion du génome parasitaire. Exemple la PCR (polymerase
chain reaction).
Citer 3 circonstances au cours desquelles le diagnostic parasitologique se fait par la sérologie (recherche d’AC spé-
ciiques).
- Si le parasite est anatomiquement inaccessible

- Si le parasite est en quantité infra décelable
diverses circonstances :- - Si le parasite est en phase de migration dans l’organisme
-La sérologie est utilisée lorsque la mise en évidence du parasite est impossible ou dificilement réalisable. Ceci s’observe dans
Réponses

PCEM1
THÈME VII
LES FACTEURS
DE MORBIDITÉ
RISQUE EN
ÉPIDÉMIOLOGIE
ET MÉTHODES DE
PRÉVENTION

LE RISQUE : CONCEPTS ET APPLICATION DANS LE DOMAINE
DE LA SANTÉ METHODOL0GIE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

1- Déinir la notion de risque, les facteurs de risque, les groupes à risque et les mesures de
risque dans une population donnée.
2- Décrire la démarche permettant d’identiier les individus et les populations à risque.
3- Expliquer l’utilité de l‘approche fondée sur la notion de risque dans le domaine de la
santé.
4- Montrer comment la notion de risque permet d’établir un ordre de priorité parmi les pro-
blèmes de santé.
I. INTRODUCTION Pour ces groupes, il peut s’agir :

- d’un groupe dont la vulnérabilité physiologique est ac-
La notion de risque est liée au danger : le risque éven- crue ; par exemple la population âgée de 75 ans ou plus
tuel plus ou moins prévisible ; risquer, c’est s’exposer ou vis-à-vis des chutes avec traumatisme.
être exposé à un danger. Le risque peut être minime ou - ou d’un groupe exposé de façon importante à des fac-
considérable. teurs de risque pathogènes ; par exemple les mineurs
Dans le domaine de la santé, la notion de risque a émer- pour certaines maladies respiratoires (silicose…), les
gé et son application s’est imposée avec le développe- menuisiers pour le cancer de l’ethmoïde.
ment de l’épidémiologie. En effet, avec le progrès de La description des groupes à risque élevé pour un pro-
l’épidémiologie, sont apparues des notions qui se sont blème donné permet de mieux planiier les actions en
avérées fondamentales dans le domaine de la préven- fonction des risques existants.
tion de certaines maladies. On identiie désormais des L’identiication des facteurs de risque facilite également
groupes, une population, une profession, une classe so- la planiication sanitaire.
ciale et un environnement à risque.
4. Le risque en tant qu’élément substitutif du besoin
Dans chaque société il existe des collectivités des
II. DÉFINITIONS groupes de familles et des individus qui risquent davan-
tage que les autres d’avoir un problème de santé.
1. Le risque est la probabilité de survenue d’un événe- La vulnérabilité particulière à la maladie est fonction
ment en épidémiologie, cet événement est le plus soude l’existence d’un certain nombre de caractéristiques
vent une maladie, parfois un décès. interdépendantes, biologiques, génétiques, socio-éco-
nomiques et environnement qui engendrent un risque
2. Les facteurs de risque sont les précurseurs de la ma- particulier doivent être mesurées ain d’en prévenir l’is-
ladie. Leur identiication est importante pour élaborer sue défavorable. Plus cette mesure est précisée plus
des stratégies de prévention primaire. Ce sont des ca- clairement on comprendra la nécessité du besoin et par
ractéristiques associées à une probabilité plus élevée de conséquent le niveau d’intervention.
survenue d’un problème de santé. L’estimation de la probabilité d’une issue défavorable
Il peut s’agir : en présence d’un ou de plusieurs facteurs de risque, la
- d’une condition physiologique (sexe, âge, patrimoine mesure de leur interaction en tant que prédicateur, et le
génétique...), calcul de ce qu’il pourrait, advenir à la santé de la popu-
- d’une pathologie (dyslipidémie, diabète...), lation si les facteurs de risque étaient éliminés, trouvent
- d’une habitude de vie (tabac, alimentation.), un certain nombre d’applications en médecine préven-
- d’un environnement spéciique (milieu du travail, milieu tive. Ces risques, ces prédictions et ces effets possibles
urbain...), constituent ainsi les instruments de l’approche fondée
- d’une caractéristique socio-économique (profession, sur la notion de risque.
statut matrimonial, revenu...). L’impératif éthique de l’équité en matière de prestation des
La déinition d’un facteur de risque est purement statis- soins exige que la collectivité et ses services prêtent une
tique et ne préjuge pas du rôle causal ou non du facteur attention particulière aux inégalités existant en matière
en question. de santé, aux groupes particulièrement vulnérables et, à
l’intérieur de ces groupes à ceux pour lesquels le risque
3. Un groupe à risque élevé est un groupe qui a une pro- est le plus grand. Cela devrait d’ailleurs permettre aus-
babilité élevée de survenue d’une maladie, il est néces- si une utilisation plus rationnelle des ressources limitées
saire de préciser la maladie en question. disponibles pour les soins, les thérapies et la prévention.
Une discrimination positive s’instaurera alors, c’est-à-dire IV. COMMENT CALCULER TOUS CES
que l’on assurera davantage de soins pour ceux qui en ont RISQUES ?
besoin et si possible à chacun selon ses besoins.
Les calculs se font à partir du tableau à quatre cases
suivant :
III. LA NOTION DE RISQUE
FACTEUR MALADIE MALADIE TOTAL
L’estimation empirique du risque est le taux d’incidence PRESENT PRESENTE ABSENTE
de (ou le taux de mortalité par) la maladie. Mais tous
a b a+bx
les individus ne vivent pas dans les mêmes conditions oui
P1 P2
de lieu et ne sont pas soumis au même environnement.
Plutôt, que le taux d’incidence global, il convient d’étu- c d c+dx
non
dier le taux d’incidence lorsqu’un facteur déterminé (ou P3 P4 pro
un groupe de facteurs, considéré un à un ou ensemble) a+c xx
b + d xx
est présent dans l’environnement TOTAL
rétro rétro
Le taux d’incidence ainsi déini porte le nom de :
La différence entre études prospectives et études rétros-
- RISQUE INDIVIDUEL : pectives réside dans le fait que :
c’est la probabilité qu’a un individu soumis à l’action d’un x - dans les études prospectives, on part d›un échantillon
facteur F de faire la maladie M. (dont la taille = a+b) représentatif, on détermine (a)
Comme la plupart des maladies sont plurifactorielles, un et (b) par l›observation de ce qui arrive au cours de
individu non soumis au facteur F ne restera pas forcé- l’étude. Il en est de même pour (c) et (d).
ment indemne de la maladie. Mais le risque qu’il aura xx - dans les études rétrospectives, on part de (a+c) et on
de la contracter sera plus faible que celui couru par un détermine (a) et ce par l›interrogatoire. Il en est de
individu exposé. même pour (b) et (d).
Si on veut afiner encore plus la notion, il convient de me- Or que cherchons-nous à connaître pour calculer R.R,
surer la part propre du facteur F considéré dans le risque R.A, F.E R. (ou F.A.R.) ? Ri exposés et Ri non exposés ?
individuel. Alors que le risque individuel mesure la pro- Dans les études prospectives : (a) représente la fré-
babilité de contracter la maladie en présence du facteur quence de survenue de la maladie chez les exposés.
F et d’autres facteurs connus ou inconnus. C›est bien l›incidence recherchée et (a/a+b) est bien le
taux d›incidence de la maladie chez les exposées. Il en
- LE RISQUE ÉTIOLOGIQUE : est de même (symétriquement parlant) pour (c) et (d). On
mesure la spéciicité de la relation entre la maladie M et peut donc écrire :
le facteur F
Il est exprimé sous forme de : Ri exposés = a/a+b
Ri non exposés = c/c+d
- RISQUE RELATIF (R.R) :
R.R. = (a/a+b)/(c/c+d)
Risque individuel chez les exposés au facteur F
RR = R.A. = (a/a+b) - (c/c+d)
Risque individuel chez les non-exposés
F.E.R.ou F.A.R = [(a/a+b) - (c/c+d)] x 100 /(a/a+b)
- RISQUE ATTRIBUABLE (R.A.) :
RA = Risque individuel chez les exposés au facteur F (- ) Dans les études rétrospectives (a) représente le nombre
risque individuel chez les non-exposés d’exposés chez les malades et (a/a+b) le taux d’exposi-
tion chez les malades. Mais (a/a+b) ne représente pas
- FRACTION ATTRIBUABLE (ou étiologique) du risque un taux d’incidence chez les exposés. Un raisonnement
(F.A.R) : symétrique peut être fait pour (c) et (d).
LES FORMULES PRÉCÉDENTES NE PEUVENT ÊTRE
R.A EMPLOYÉES :
FAR = X 100
Risque individuel chez les exposés Si la maladie est rare ; on peut calculer un risque relatif
approché.
Quel est l’intérêt de considérer 3 expressions du risque En supposant que (a+b) et (c) petit devant (c+d).
biologique ? (a/a+b)/(c/c+d) devient (a/b)/(c/d) = a x d/b x c
Le risque relatif mesure le rapport entre les risques des
exposés et des non exposés, il ne rend pas compte de la
valeur absolue des risques. V. EXEMPLE CHIFFRE
Un risque relatif de 10 par exemple n’aura pas le même
sens si le risque individuel, chez les exposés est 1 % ou Cas d’une étude prospective :
de 1 pour 100 000. On a pu suivre une population de 1 000 000 d’habitants
Le risque attribuable supplée à la lacune précédente. pendant 20 ans ain d’étudier la relation entre la surve-
La fraction attribuable du risque exprime le pourcentage nue d’un cancer et l’exposition à un polluant de l’envi-
de cas de la maladie qu’il serait possible d’éviter si l’ex- ronnement.
position au facteur était supprimée. À la in de la période, on a relevé que 40 % des sujets ont
été exposés au polluant. Parmi eux, 320 ont développé Cas d’une rétrospective (cas témoins) :
la maladie. Parmi les non-exposés, 120 cas de la même
maladie ont été observés. EXEMPLE : Dans une étude relative à l’association pilule
thrombose veineuse, cette étude a touché 442 femmes
Ces données permettent de dresser le tableau à 4 cases qui se répartissent ainsi :
ci-dessous
État des femmes
Femmes Femmes
Non-
Malades TOTAL Malades Non-malades
Malades Facteur étudié
EXPOSES 320 399 680 400 000 Utilisatrices de pilules 12 (a) 53 (c)
NON- Non-utilisatrices de
120 599 880 600 000 20 (b) 347 (d)
EXPOSES pilules
TOTAL 1 000 000
O R = a x d/b x c = 12 x 347 /30 x 53 = 2,62
D’où = Ri exposés = 320 /400 000 = 0,8 %
Ri non-exposés = 120 /600 000 = 0,2 %
R.R. = 0,8 /0,2 = 4
R.A = 0,8 – 0,2 =0,6 %
FER ou FAR = 0,8-0,2 =75 %
0,8
Facteurs de risque et stratégies pour la lutte contre les cancers les plus répandus
Prévention Prévention secondaire
Cancer Facteurs de risque
primaire dépistage précoce
1ère grossesse à un âge tardif
Sein
Régime riche en graisse
+ ++
Origine virale
Col de l’utérus
Activité sexuelle précoce
+++ +++
Multiplicité des partenaires
Estomac - intestin Facteur alimentaire (régime riche en graisses +
et pauvre en ibres)
Poumon Tabagisme +++
Tabagisme
Bouche - pharynx
Mâcheur de tabac
+++ ++
Peau Exposition au soleil + ++
Facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires
Facteurs de risque Prévention primaire Prévention secondaire
L’abus de tabac
L’hypertension artérielle Éducation pour la santé.
L’hypercholestérolémie Législation Dépistage précoce
Le diabète sucré Éducation des patients
L’obésité Actions sur l’environnement
L’inactivité physique Education
CONCLUSION
La notion de risque a contribué au développement de stratégies de prévention ciblant les groupes les plus exposés
à une maladie. Elle est utilisée dans tous les domaines, la périnatalité, la médecine de travail, l’adolescentologie, la
lutte contre les cancers et la prévention des maladies cardio-vasculaires.
Quelle que soit la qualité de la prédiction, elle ne remplace jamais la démarche de prévention primaire dont l’objectif
ultime est de « « forger » » une population dans laquelle, le risque est minime. Cette prévention vise le changement
des comportements et l’environnement au sens large du terme.
Les méthodes préconisées dans le cadre de cette prévention sont développées dans les différents chapitres de ce
module.
MÉTHODOLOGIE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

1 - Déinir l’épidémiologie ;
2 - Déinir les quatre types d’approches en épidémiologie ;
3 - Déinir les usages de l’épidémiologie ;
4 - Identiier les sources de renseignements en épidémiologie, citer les informations qu’elles
peuvent fournir et discuter la qualité de ces informations ;
5 - Déinir et calculer à partir de données fournies les mesures de fréquence en épidémio-
logie ;
6 - Énumérer les étapes du déroulement d’une enquête épidémiologique.
1 - DÉFINITION : 3 - À QUOI SERT L’ÉPIDÉMIOLOGIE ?
Les déinitions de l’épidémiologie sont nombreuses. Se- L’épidémiologie produit des connaissances utiles à cinq
lon D. SCHWARTZ « L’épidémiologie est la discipline qui types de préoccupations qui sont ce que l’on peut appeler
étudie la dynamique des phénomènes de santé dans les les fonctions de l’épidémiologie.
populations, dans le but de mettre en évidence les fac-
teurs qui les déterminent, ainsi que le rôle de ces fac- 3-1- LA SURVEILLANCE SANITAIRE systéma-
teurs, et de mettre en œuvre les mesures de corrections tique en mettant en place des systèmes d’information
appropriées ». destinés à alerter les responsables sanitaires lorsqu’un
Pour l’intervenant en santé publique, l’épidémiologie problème surgit et à les informer sur l’état de santé de
relève avant tout d’une démarche qui vise à resituer les la population. Par problème il faut entendre tout phéno-
problèmes de santé dans une interaction permanente mène anormal par sa nature (Sida) ou sa fréquence (tu-
entre l’homme et son environnement, et qui cherche à berculose).
rassembler et à fournir aux décideurs des connaissances
et des informations nécessaires à la mise en œuvre d’ac- 3-2- LA MESURE DE L’IMPORTANCE DES
tions sanitaires eficaces au meilleur coût pour les indivi- PROBLÈMES DE SANTÉ.
dus et la collectivité. En santé publique, l’importance d’un problème est clas-
siquement mesurée à travers trois types de critères :
- sa fréquence actuelle et aussi sa fréquence prévisible.
2 - TYPOLOGIE : - sa gravité, qui peut s’exprimer en termes cliniques
(maladies de mauvais pronostic vital ou fonctionnel),
On peut considérer quatre types d’approches en épidé- économiques (coûts directs et indirects).
miologie : - l’eficacité des moyens disponibles pour éviter ou trai-
- La première est appelée épidémiologie descriptive. Elle ter le problème.
pose les questions suivantes : quel est le problème et
quelle est sa fréquence, qui affecte-t-il, où et quand ? 3-3- L’IDENTIFICATION DES GROUPES À
- La seconde approche est appelée épidémiologie ana- RISQUES ÉLEVÉS ET DES FACTEURS DE
lytique parce qu’elle s’efforce d’analyser les causes ou RISQUE.
déterminants des problèmes de santé en testant des Le risque est la probabilité de survenue d’une maladie
hypothèses pour répondre à des questions telles que : donnée, au sein d’une population déinie, pendant une
quelle est la cause première de la maladie et comment période déterminée.
est-elle entretenue ? Un groupe à risque élevé est un groupe qui a une proba-
- La troisième approche est celle de l’intervention (épidé- bilité élevée de survenue d’une maladie. Il est nécessaire
miologie expérimentale), qui utilise les essais cliniques de préciser la maladie en question. Comment expliquer
pour répondre à des questions concernant l’eficacité une telle répartition hétérogène des maladies.
des méthodes de lutte contre les maladies ou d’amé- Un facteur de risque est un facteur associé statistique-
lioration des problèmes sanitaires sous-jacents. ment à la survenue d’une maladie, sans préjuger du rôle
- La quatrième approche peut s’appeler évaluation épi- causal du facteur.
démiologique parce qu’elle s’efforce de mesurer l’efi- La description des groupes à risque élevé pour un pro-
cacité des différents services ou programmes de santé blème donné permet de mieux planiier les actions en
et de répondre à la question. Y a-t-il eu une quelconque fonction des risques existants.
amélioration de l’état de santé ?
3 -4- LA RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE : 4-1-2- Les statistiques de mortalité généralement
Il arrive que la simple description de la répartition d’une fournies par l’état civil ;
maladie sur un territoire suggère immédiatement une
étiologie particulière. C’est par exemple le cas histo- 4-1-3- Les déclarations obligatoires des maladies
rique du choléra des travaux de J.SNOW sur le choléra transmissibles et de certaines pathologies non trans-
à Londres qui ont abouti à mettre en cause l’hygiène de missibles ;
l’eau.
Mais les hypothèses peuvent aussi provenir des travaux 4 -1-4 - Les organismes de soins et de prévention dis-
d’autres disciplines et l’épidémiologie sert à tester ces posent d’enregistrements qui peuvent fournir des élé-
hypothèses au moyen de protocoles permettant la com- ments intéressants l’épidémiologie descriptive, mais ils
paraison entre individus soumis ou non à expérimenta- ont un caractère incomplet, puisque limités à la clientèle
tion. de ces organismes.
Notons qu’en épidémiologie, la relation causale n’est Les hôpitaux constituent la source la plus ancienne, ré-
déterminée qu’en termes statistiques. Les associations cemment renouvelée par la mise au point des dossiers
causales sont soit directes soit indirectes. Exemple : re- médicaux et l’utilisation de l’informatique. La morbidité
lation entre l’injection intraveineuse et l’hépatite virale. hospitalière n’est pas facile à déinir : les gens qui re-
La cause de l’ictère est l’injection intraveineuse avec une courent aux hôpitaux, dispensaires, PMI n’ont pas les
seringue malpropre contenant un sérum humain conta- mêmes caractéristiques socio-économiques que la po-
miné. C’est la cause indirecte, le virus de l’hépatite est la pulation générale.
cause directe. En outre, l’information recueillie est souvent de mau-
Sur le plan de la prévention, les causes indirectes sont vaise qualité en raison de doubles comptes (plusieurs
aussi intéressantes que les causes directes. consultations d’un même malade pour une même affec-
tion sont comptées comme plusieurs affections succes-
3 -5 - L’ÉVALUATION : sives de même nature), des insufisances du diagnostic,
- du résultat d’une action de santé publique, c’est à dire de la mauvaise tenue des iches, des lacunes de la codi-
mesure du degré d’atteinte des objectifs souhaités (ef- ication.
icacité), des coûts engendrés (eficience), des éven- Enin, les statistiques établies par ces institutions sont
tuels effets secondaires non désirés. plutôt orientées vers la gestion administrative (mouve-
- des pratiques professionnelles, c’est à dire jugement ments des malades, durées d’hospitalisation, nombre
porté sur le bien-fondé d’un acte, sur sa conformité d’actes, etc.). Le personnel soignant de toute qualiica-
avec les règles de l’art et sur la qualité des soins pro- tion ne manifeste pas beaucoup d’intérêt pour la tenue
digués. de statistiques de qualité.
- des techniques par exemple évaluation de la iabilité L’information en provenance du malade (anamnèse,
d’un test de diagnostic, de l’eficacité d’une procédure. signes recueillis au cours de l’examen clinique, résul-
tats des tests...) ainsi que les traitements prescrits sont
transcrits sur le document prévu à cet effet (dossier
4 - SOURCES DE L’INFORMATION d’observation à l’hôpital (ou à la in de la consultation
ÉPIDÉMIOLOGIQUE dans le cabinet), on inscrit :
- le diagnostic
L’épidémiologie descriptive repose d’une part sur des - le code de la maladie (pour la classiication internatio-
enregistrements durables dits parfois de routine (sur- nale,
veillance épidémiologique). L’enregistrement des décès - Éventuellement le traitement de sortie ou la référence,
en est l’exemple le plus ancien et d’autre part sur des ou toute autre information utile pour la prise en charge
enquêtes réalisées pour répondre à une question précise du patient ou pour la production de statistiques utiles
à laquelle les enregistrements de routine étaient inca- à évaluation de l’état de santé de la communauté, de
pables de répondre. l’activité et de l’eficience des services, de la qualité des
soins.
4 -1- ENREGISTREMENTS À CARACTÈRE Ces informations sont ensuite transcrites au fur et à
DURABLE : mesure sur les registres prévus à cet effet et font l’ob-
Les sources les plus classiques sont : jet de synthèse et de rapports périodiques (mensuels,
annuels...) communiqués, si cela est nécessaire ou ré-
4 -1 -1 - Le certiicat de naissance : glementaire aux autorités compétentes, le but essentiel
Ce certiicat est établi à la naissance de l’enfant, par le de la production de statistiques étant l’évaluation (sous
médecin qui l’a examiné. tous les aspects) de l’activité de l’équipe de santé. Quant
Dans les pays où un tel document est en usage, de nom- aux dossiers, iches de malades, ils sont classés selon
breux renseignements peuvent en être tirés : un ordre (alphabétique ou numérique) dans les archives.
- dimension de la famille
- antécédents gynécologiques et obstétricaux de la mère 4-1-5- Les réseaux des médecins sentinelles sont
- déroulement de la grossesse, d’apparition plus récente ; ils sont fondés sur des mé-
- état de l’enfant à la naissance, decins volontaires qui acceptent de réaliser des enregis-
- qualité de la surveillance de l’accouchement, etc. trements de l’ensemble ou d’une partie de leurs consul-
En Tunisie un certiicat conçu comme indiqué ci-dessus tations.
n’existe pas.
4-1-6 - Les registres de morbidité, consacrés à l’origine biologiques (mesure du taux de cholestérol par exemple)
aux cancers, se sont étendus à de nombreuses patholo- peut également donner une idée de l’évolution d’un fac-
gies : malformations, infarctus, maladies mentales... teur de risque chez l’individu.
Les enquêtes longitudinales permettent de mesurer l’in-
4-1-7- Les statistiques d’organismes de protection ou cidence.
d’assurance : Les compagnies d’assurance privées et
les organismes de protection sociale publics disposent 4-2-3 - Enquêtes transversales répétées
de renseignements plus ou moins iables sur l’état de Les enquêtes transversales peuvent être répétées de fa-
santé des populations. En général, ce sont les maladies çon à assurer une vision plus longitudinale des phéno-
graves et celles qui évoluent sur un mode chronique qui mènes. Dans ce cas, deux possibilités sont ouvertes. L’une
sont le mieux connues. L’accès à ces sources d’informa- consiste à répéter l’enquête chez les mêmes sujets, il
tion est plus ou moins aisé. s’agit alors d’une enquête longitudinale. L’autre consiste à
la faire sur des échantillons aléatoires successifs, de telle
4-1-8- Certaines sources permettent d’acquérir des sorte que chaque sujet n’est concerné qu’une fois, il s’agit
informations sur le fonctionnement des organismes alors d’une enquête transversale répétée.
de soins : vente de médicaments, moyens en matériel et On peut décider de tirer au sort 12 000 sujets dans une
en personnel, activités des organismes de soins. Celles- population puis de subdiviser, par un nouveau tirage
ci peuvent fournir une appréciation indirecte de la fré- au sort, cet échantillon en 12 groupes de 1 000 sujets.
quence des maladies. En outre, elles permettent de pré- Chaque mois un des groupes désignés au hasard fait
parer les actions de santé et de les évaluer. De même, les l’objet d’une enquête, pendant 24 heures par exemple.
informations portant sur les facteurs d’environnement L’étude est donc transversale pour chaque sujet, mais
(composition de l’air et de l’eau, nutrition) complètent elle permet de suivre la population pendant un an.
ces informations.
4–2-4 Déroulement d’une enquête :
4-2 - ENQUÊTES AD HOC : Il comprend plusieurs phases :
Elles peuvent être destinées à remplacer une informa- - phase préparatoire = c’est la phase d’élaboration du
tion défaillante. protocole
Dans les pays en développement, l’enregistrement sys- - enquête-pilote ou préenquête : c’est une « répétition »
tématique de la mortalité est souvent très incomplet. Di- de l’enquête, mais sur une petite échelle et sans recou-
verses techniques ont été proposées, et notamment les rir nécessairement à un échantillon représentatif. Elle
enquêtes à passages répétés permettant d’enregistrer a pour objectifs :
les décès survenus entre deux périodes. - d’entraîner les enquêteurs
Dans d’autres cas, les enquêtes sont destinées à fournir - de tester et d’améliorer la méthode de travail
une information spéciique correspondant à un objectif - d’estimer certains paramètres de la variable à étudier,
particulier. ain de préciser la taille de l’échantillon.
On distingue généralement trois types d’enquêtes : - enquête proprement dite
- dépouillement des résultats
4-2-1- Enquêtes transversales - traitement et interprétation des données
Dans ces enquêtes, les unités statistiques qui composent - publication des résultats et information des partici-
l’échantillon font l’objet d’une investigation de courte du- pants (enquêtés, enquêteurs) et remerciements.
rée destinée à appréhender des phénomènes présents
au moment de l’enquête, c’est-à-dire la prévalence.
Les recensements américains, au cours desquels on a 5 - MESURES DE FRÉQUENCE
demandé aux habitants d’indiquer les maladies qu’ils EN ÉPIDÉMIOLOGIE :
présentaient au cours d’une journée, constituent un
exemple d’enquête transversale en morbidité. Ce sont des mesures qui caractérisent au plan quantita-
Les enquêtes portant sur le déroulement de l’accouche- tif la survenue ou l’existence d’une maladie, de décès ou
ment peuvent être considérées comme des enquêtes d’autres événements ou états relatifs à la santé au sein
transversales, cependant elles donnent une vision longi- d’une population.
tudinale d’un événement court et montrent bien la dificul- Leur mode d’expression le meilleur est un rapport entre
té qu’il y a à séparer les enquêtes transversales propre- deux quantités. Pour éviter la manipulation de fractions
ment dites des enquêtes longitudinales de courte durée. décimales inférieures à l’unité, ces rapports sont expri-
més en unités de taille de population : ex. pour 100, pour
4-2-2- Enquêtes longitudinales 1000, pour 10 000 personnes.
Elles permettent de suivre l’évolution d’une maladie ou Quatre mesures sont à distinguer : les proportions, les
d’un phénomène physiologique tel que le poids ou la ratios, les indices et les taux.
taille chez un même individu. On peut utiliser un enre-
gistrement continu, mais si l’évolution est relativement 5 - 1 - PROPORTION
lente, on procède souvent à un nombre limité de me- C’est la fréquence relative d’un événement ou d’un état,
sures successives du caractère étudié. c’est-à-dire le rapport entre sa fréquence absolue et
Ces enquêtes peuvent aussi porter sur des facteurs de la fréquence absolue de tous les états ou événements
risque tels que la pollution, les radiations, qui font l’objet considérés dans une étude. Elle est toujours comprise
de mesures extérieures. L’enregistrement d’indicateurs entre 0 et 1 ou entre 0 % et 100 %
Exemple : Au cours de l’année 1992, on a enregistré, 200 ont été suivies et sont tombées malades au bout de
dans une région B. 80 000 naissances. 38 000 de ces nou- 3 mois.
veau-nés sont de sexe féminin. La proportion des nais- 200 ont été suivies et sont tombées malades au bout de
sances de sexe féminin est de : 38 000 /80 000 soit 0,47 9 mois.
ou 47 % 100 ont été suivies et sont tombées malades au bout de
Ce résultat se lit : la proportion des naissances de sexe 6 mois.
féminin est de 47,5 pour 100 naissances. Le numérateur
est inclus dans le dénominateur. Le nombre de mois de suivi des 1000 personnes est
donc :
5-2 - RATIO : (500 x 12) + (200 x 3) + (200 x 9) + (100 x 6) = 9000.
Rapport entre les fréquences absolues de deux modali- Le taux d’apparition de la maladie est donné par la for-
tés d’une variable. Non seulement le numérateur n’est mule :
pas inclus dans le dénominateur, mais tous deux sont
relatifs à des modalités mutuellement exclusives. nombre de personnes tombées
Exemple : Parmi les 80 000 naissances survenues en malades parmi les personnes initialement
1992 dans la région B., le ratio de masculinité est de : incluses dans le suivi
42 000 /38 000 soit 110,5 % x 100
Ce résultat se lit : le ratio de masculinité est de 110,5 nombre total de mois de suivi cumulés
naissances de sexe masculin pour 100 naissances de par toutes les personnes
sexe féminin.
soit 500 x 100 /9000 = 5,55
5-3- INDICE : Ce résultat se lit : le taux d’apparition de la maladie dans
Rapport entre les fréquences absolues de 2 événements la population est de 5,55 cas de maladie pour 100 per-
ou états distincts. sonnes-mois. (On aurait pu multiplier par 1200 et trouver
un résultat en personnes-années.)
Ex. dans la région B., la population moyenne, au milieu Le calcul est similaire si on considère la vitesse d’appa-
de l’année 1992, est estimée à 400 000 personnes. Le rition des décès au lieu de considérer la vitesse d’appa-
nombre de lits d’hôpital dans la région au cours de la rition d’une maladie.
même année est de 800. Ainsi, le concept de personnes-temps consiste en un
L’indice lit-population est de : cumul des périodes de temps de suivi de personnes sou-
800 x 1000 /400 000 = 2 pour 1000. mises à des durées de suivi différentes.
Ce résultat se lit : l’indice lit-population est de 2 lits pour
1000 habitants. 5-5- MESURES DE LA MORBIDITÉ
ET DE LA MORTALITÉ :
5-4– TAUX OU DENSITÉ D’INCIDENCE :
Au sens strict, c’est la vitesse d’apparition d’un événe- 5-5- - Morbidité :
ment dans une population soumise au risque d’appari- a)- Incidence :
tion de cet événement. On appelle incidence d’une maladie au cours d’une pé-
riode de temps, le nombre de personnes qui sont tombées
Exemple : Soit une population de 300 000 personnes ré- malades au cours de la période, alors qu’elles étaient in-
ceptives à une maladie M. On suit ces personnes pen- demnes de la maladie avant le 1er jour de la période. Ce
dant un an. 60 personnes sont atteintes de la maladie au nombre est aussi appelé nombre de cas incidents.
cours de cette période. Taux d’incidence ou Incidence cumulative :
Le taux d’apparition de la maladie dans la population est
de : 60 x 10 000 /300 000 = 2 pour 10 000 par an. Exemple : À la rentrée des classes, en octobre 1 992 900
Ce résultat se lit : le taux d’apparition de la maladie est élèves sont inscrits. Au bout d’une année 50 parmi eux
de 2 cas pour 10 000 personnes par an. Bien noter l’ex- ont contracté une maladie M.
pression du résultat en unité de population et en unité de L’incidence de la maladie M en une année est donc de 50.
temps. Ce taux mesure bien la vitesse d’apparition de la Le taux d’incidence cumulative est de :
maladie dans la population.
50
Concept de personne-temps à risque : x 1000 = 5,56 pour 1000.
Lorsque les personnes réceptives à la maladie ne sont 900
pas suivies pendant la même durée de temps, contrai-
rement à l’exemple précédent, le dénominateur du taux b)-Prévalence :
devient plus complexe. Chaque personne doit être comp- On appelle prévalence d’une maladie à une date donnée
tée proportionnellement à son suivi. le nombre de personnes atteintes de la maladie à cette
date, quelle que soit la date d’apparition de la maladie
Exemple : soit une population de 1000 personnes récep- chez chacune d’elles. Ce nombre est appelé nombre de
tives à une maladie qu’on suit pendant un an. cas prévalents.
500 d’entre elles ont été suivies pendant un an et ne sont Si on rapporte ce nombre au nombre de personnes pré-
pas tombées malades. sentes dans la population à la date considérée, on obtient
une prévalence relative ou proportion de prévalence.
Exemple : Au 1er juin de l’année 1992, 1000 personnes Exemple : Dans une population estimée à 5 000 000 de
ont été identiiées comme atteintes de diabète dans la personnes au milieu de l’année 1992, on a enregistré,
région B. pendant toute l’année 1992, 150 décès par tuberculose.
Cette région comptait à cette date 50 000 personnes. La Le taux spéciique de décès par tuberculose est de :
prévalence relative du diabète est de :
150
1 000 x 100 000 = 3 pour 100 000
x 100 = 2 % 5 000 000
50 000 Ce résultat se lit : le taux spéciique de mortalité par
tuberculose est, en 1992, de 3 décès pour 100 000 per-
Cette prévalence relative, qui est une proportion est im- sonnes.
proprement appelée « taux » de prévalence. Cette appel- D’une manière générale, le taux de mortalité spéciique
lation, bien qu’impropre, est d’usage courant. par sous-groupe d’une population (classe d’âge, sexe,
Une autre prévalence est utilisée moins couramment, profession) est calculé par le rapport :
c’est la prévalence-période. Elle est égale à : prévalence
le 1er jour de la période + (incidence au cours de la pé- nombre de décès enregistrés au cours
riode - incidence le 1er jour de la période). de la période dans ce sous-groupe
x 10n
5-5-2- Mortalité : effectif moyen de ce sous-groupe
Le taux de mortalité dans une population, et pour une au milieu de la période
période déterminée, est déini comme un taux d’inci-
dence. Il mesure la vitesse d’apparition des décès dans La létalité par cause est la fréquence des décès par une
cette population, au cours de la période considérée. maladie parmi une population de malades (et non plus
On appelle taux brut de mortalité au cours d’une parmi une population générale).
période de temps, dans une population, le rapport : Sa mesure est une proportion :
nombre de décès survenus pendant nombre de décès par la maladie parmi

la période dans la population les malades au cours d’une période
x 1000 x 100
population estimée au milieu nombre de malades inclus dans
de la période l’étude au début de la période
Il est à noter que cette formule est identique à celle de Exemple : On a suivi 150 malades atteints de la mala-
la deuxième approximation du taux d’incidence. En toute die M pendant un an chacun. 3 décès ont été enregistrés
rigueur, il faudrait utiliser la formule qui fait interve- parmi les 150 malades et sont en rapport avec la maladie
nir le concept de personnes-temps, mais elle n’est pas La létalité par M est de (3/150) x 100) = 2 %
d’usage courant. Ce résultat se lit : la létalité parmi les malades atteints
de la maladie M est de 2 décès pour 100 malades et par
Exemple : En Tunisie, on a enregistré en 1990, 50 000 dé- an. Ce rapport est improprement appelé taux de létalité
cès pour l’ensemble du pays. La population tunisienne par cause, mais cette appellation est courante.
est estimée au milieu de l’année 1990, à environ 8 000
000 d’habitants. 5-5-3- Relations entre taux d’incidence,
Le taux brut de mortalité est de : taux de mortalité et létalité par cause :
Si au cours d’une période de temps, le taux d’incidence
50 000 et la durée moyenne d’une maladie restent constants et
x 1000 = 6,25 pour 1000 si la population reste de taille et de structure (par âge,
8 000 000 par sexe...) constantes, alors, en approximation :
Ce résultat se lit : le taux brut de mortalité en Tunisie est Prévalence = incidence x durée moyenne de la maladie
de 6,25 décès pour 1000 habitants en 1990. Mortalité = incidence x létalité
On appelle taux spéciique de mortalité par
cause, le rapport, au cours d’une période de temps, dans L’épidémiologie étudie les phénomènes de santé (non
une population donnée : seulement pathologiques, mais aussi tout état physiolo-
gique ou psychologique) en relation avec les caractéris-
nombre de décès par la cause tiques des populations au sein desquelles elles se déve-
x 1000 loppent dans le temps et dans l’espace.
population estimée au milieu
de la période

Question n° 1 :
Déinissez le facteur de risque en épidémiologie pour une maladie donnée. En donner un exemple et préciser l’utilité
de son identiication dans le domaine de la santé.
Question n° 2 :
Le risque étiologique mesure la spéciicité de la relation entre une maladie M et un facteur d’exposition F. Il est
exprimé par 3 paramètres. En citez deux et précisez leur signiication.
Question n° 3 :
Dans une étude sur le cancer de la vessie et la cigarette, on obtient les données suivantes :
Taux d’incidence de cancer de la vessie
Pour 100 000 hommes de 35 ans et plus, par année
Fumeurs 50 Non-fumeurs 25
À partir de ces données, calculez :

- le risque relatif de cancer de la vessie chez les fumeurs de sexe masculin comparativement aux non-fumeurs ;
- le risque de cancer de la vessie attribuable à la cigarette ;
- la fraction attribuable du risque du cancer de la vessie due à la cigarette.
Question n° 4 :
Des cas de rougeole dans le lieu X, 1979, selon les tranches d’âge et le lieu de résidence (urbain et rural).
C.A.S
Tranches d’âge (en années) NOMBRE POURCENTAGE
Urbain Rural Urbain Rural
Moins d’un an 1038 109 13.7 6.8
1-4 23 280 53.1 17.6
5-9 1843 970 24.4 61.1
10 - 14 507 211 6.7 13.3
15 et plus 162 19 2.1 1.2
TOTAL 7573 1582 100.0 100.0
- Décrire la fréquence de la maladie selon sa distribution urbaine et rurale et selon les tranches d›âge.
- Comment pourraient s›expliquer les différences observées ?
- Quelles données additionnelles seraient nécessaires pour une meilleure interprétation du tableau ?

Question n° 5 :
a) Tous les enfants des écoles primaires d’une ville A ont été examinés pour dépister une éventuelle conjonctive. À
partir de ces données, on peut calculer :
L’incidence de la conjonctive La prévalence de la conjonctive Ni l’une ni l’autre.
b) Dans un village, un inirmier passe régulièrement, tous les 3 mois, dans tous les foyers pour relever les cas de rou-
geole survenus depuis sa précédente visite. À partir de ces données, ont peut calculer :
L’incidence de la rougeole La prévalence de la rougeole Ni l’une ni l’autre.
c) Dans un district african, on demande à échantillon de 10 chefs de village de relever les morts d’enfants qui ont eu
lieu l’année d’avant. Ces données permettent de calculer :
Une incidence Une prévalence Ni l’une ni l’autre.
d) Dans une population de 1.000 habitants, en moyenne 5 nouveaux cas d’une maladie X sont diagnostiqués tous les 3
mois. La durée moyenne de la maladie est un an. Si vous réalisez une étude sur cette population à un moment donné,
combien de cas devez-vous vous attendre à avoir ?
Question n° 6 :
Dans le but d’estimer l’importance de la rougeole (une maladie virale qui cause une éruption accompagnée de ièvre)
chez les enfants de moins de 5 ans, nous avons choisi un échantillon de 1000 nouveau-nés et nous avons décidé de
les suivre dans les dispensaires.
Au bout d’une année de suivi, 100 enfants ont attrapé la rougeole dans les délais suivants :
- 60 cas au bout de 3 mois de suivi - 30 cas au bout de 6 mois de suivi
- 10 cas au bout de 9 mois de suivi
À partir de ces données, quels sont les indicateurs qu’on peut calculer ? Faites le calcul.
Question n° 7 :
Laquelle, parmi les mesures suivantes peut-être un taux ?
A- % d’analphabètes dans une population à une date d
B- incidence de la tuberculose dans une région au cours d’un trimestre T
C- dépense de santé par habitant et par au cours d’une année
D- poids moyen à la naissance des enfants nés dans une maternité M
E- nombre d’habitants par médecin dans un pays au cours d’une période de temps P
Question n° 8 :
Laquelle parmi les mesures suivantes permet au mieux d’estimer l’effet d’un éventuel programme de prévention
A- le risque absolu chez les exposés B- le risque relatif
C- l’odds ratio D- l’excès de risque
E- la fraction attribuable du risque.
Question n° 9 :
Dans une localité comptant 10 000 habitants, 30 % sont exposés à un niveau élevé de pollution de l’air par les parti-
cules en suspension.
Au cours de l’année 2002, 500 nouveaux cas d’une maladie respiratoire chronique ont été enregistrés. Les délais d’ap-
parition de ces 500 nouveaux cas sont respectivement 3 mois pour 100 cas, 6 mois pour 300 cas et 9 mois pour 100
cas. La durée moyenne de cette maladie est estimée à 2 ans.
- Quels sont les paramètres épidémiologiques qui peuvent être calculés à partir de ces données ?
- Faites les calculs pour ces paramètres épidémiologiques.

ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
DES MALADIES TRANSMISSIBLES

1- Identiier les maillons constitutifs de la chaîne de transmission des maladies infec-
tieuses ;
2- Déinir le pouvoir pathogène d’un germe et des différentes composantes ;
3- Déinir l’expression « réservoir de germe » ;
4- Décrire les modes de transmission des maladies transmissibles ;
5- Énumérer les facteurs susceptibles de constituer des causes favorisantes de ces mala-
dies et indiquer pour chaque groupe de facteurs de maillon de la chaîne de transmission
sur lequel il agit.
6- Décrire brièvement les modalités d’expression clinique et épidémiologique des mala-
dies transmissibles
7- Préciser les mesures de prophylaxie des maladies transmissibles centrées sur le ma-
lade, son entourage et le mode de transmission
8- Décrire les modalités d’une enquête épidémiologique lors de la survenue d’une épidé-
mie de maladie transmissible
À- ÉPIDÉMIOLOGIE GÉNÉRALE Le pouvoir pathogène est mesuré par divers indicateurs :

DES MALADIES TRANSMISSIBLES - taux d’attaque = (maladie aiguë) : Nombre de per-
sonnes tombées malades pendant une période donnée/
INTRODUCTION Nombre de personnes sensibles au début de la période
Étude des mécanismes de transmission et des circons- - taux de « pathogénicité » = Nombre de personnes in-
tances de survenue des maladies provoquées par un or- fectées et malades/Nombre de personnes infectées
ganisme vivant pathogène spéciique chez l’homme. (malades et non malades)
Le terme « maladie transmissible » (« communicable - taux de sévérité : Nombre de personnes malades et
disease » en anglais) est plus approprié que le terme atteintes de formes sévères de la maladie/Nombre de
« maladie contagieuse ». personnes malades
- taux de létalité : Nombre de personnes malades décé-
I- LA CHAÎNE ÉPIDÉMIOLOGIQUE dées du fait de la maladie/Nombre de personnes ma-
lades
Elle comprend 5 « maillons » indispensables à l’éclosion
d’une maladie dans une collectivité : l’agent pathogène, I-2- RÉSERVOIR DE GERME :
le réservoir de germe, le mode de transmission adéquat, Cette expression désigne l’être vivant (homme ou animal)
le terrain réceptif, les circonstances favorisantes. chez lequel le germe vit et se multiplie et dont il dépend
avant tout pour sa survie, s’y reproduisant de manière à
I-1- L’AGENT PATHOGÈNE OU INFECTIEUX : pouvoir être transmis à un hôte réceptif.
Organisme et notamment microorganisme vivant ca- Cette notion ne fait pas de distinction entre « hôte déini-
pable de produire une infection ou une maladie infec- tif » et « hôte intermédiaire ».
tieuse chez l’homme (virus, bactérie, parasite). Par extension, les arthropodes les plantes, et même
Le pouvoir pathogène (« virulence » en anglais) d’un le milieu inerte (sol) peut jouer le rôle de réservoir de
germe est son aptitude à provoquer des manifestations germe (cas du bacille tétanique qui survit plusieurs an-
morbides chez l’individu infecté. Il dépend de : nées dans le sol).
- son état « saprophyte » ou « pathogène » ; Par ailleurs, l’homme est un réservoir de germe soit
- sa rapidité de multiplication dans l’organisme ; lorsqu’il est malade, soit lorsqu’il est porteur sain.
- sa capacité de produire une toxine (endo ou exotoxine) ;
- son pouvoir de résistance en dehors de l’organisme ; I-3- MODE DE TRANSMISSION :
- le nombre d’unités capable de provoquer une infection ; On oppose 2 types de maladies :
- son tropisme particulier pour certains tissus ou or- - Les maladies à « cycle ouvert » : l’agent causal est
ganes. éliminé à l’extérieur de l’organisme par les sécrétions
ou les excrétas. Elles peuvent être transmises directe-
ment ou indirectement.
- Les maladies à « cycle fermé » : le germe reste dans durant quelques jours à quelques mois (naturelle : la
l’organisme et nécessite d’être prélevé le plus souvent mère donne ses anticorps au fœtus qui est ainsi proté-
avec du sang par effraction cutanéo-muqueuse. Elles gé jusqu’à 3 - 6 mois après la naissance ou artiicielle :
ne peuvent être transmises que de façon indirecte. par la séroprévalence), soit active (après avoir contrac-
En pratique, on distingue 2 modes de transmission : té la maladie sous forme inapparente ou patente, ou
bien après vaccination).
a- Le mode de transmission direct :
Transfert direct et immédiat d’agent infectieux d’un ré- NB- L’immunité cellulaire n’est pas transmise de per-
servoir de germe par une porte d’entrée à un sujet ré- sonne à personne (mère-enfant). Il existe une immunité
ceptif : d’espèce protégeant l’homme de certaines maladies ani-
- voie aéroportée : projection de gouttelette de salive males (maladie de Carré du chien...).
lors de la parole, toux, éternuement (distance < 1 m) ;
ex. : rougeole, grippe, coqueluche, tuberculose. I-5- LES CIRCONSTANCES FAVORISANTES :
- voie cutanéo-muqueuse : baiser, rapport sexuel ; ex. : Des circonstances particulières peuvent augmenter le
urétrites, syphilis, SIDA. risque de maladie. Elles peuvent être liées au :
b- Le mode de transmission indirect :
• Mode de transmission :
Existence d’un intermédiaire entre le réservoir de germe
- Milieu professionnel : personnel de santé et hépatite B,
et le sujet réceptif. Cet intermédiaire peut être un milieu
vétérinaire et anthropozoonoses.
inanimé (véhicule) ou un être animé (vecteur).
- Rassemblement humain : promiscuité, brassage de
Véhicules de germe :
population, voyages internationaux.
- Les mains sales (manipulation d’aliment ou d’instru-
- Conditions climatiques : prolifération de vecteurs (ano-
ments médico-chirurgicaux) ;
phèles, phlébotomes...)
- Les objets : jouets, mouchoirs, vêtements souillés (my-
- Conditions géographiques : collection d’eau et bilhar-
cose), literie (gale), instruments ou pansement chirur-
ziose urinaire...
gicaux (infections nosocomiales) ;
- Conditions socio-économiques : mauvais état de l’as-
- Certains milieux particuliers : eau (v. polio, choléra) ali-
sainissement (évacuation des eaux usées, eau potable),
ments (F. typhoïde, amibiase), sérum et plasma (VIH,
pauvreté, faible niveau de ressources, faible niveau
hépatite B.. ).
d’instruction.
Vecteurs de germe :
- Être animé : cette transmission peut se faire de façon
• Terrain réceptif :
passive (mécanique) : mouches… ou active (biologique)
- Âge : vulnérabilité aux âges extrêmes de la vie (enfance
tel que le paludisme (anophèles), la leishmaniose
et vieillesse).
(phlébotome)
- Facteurs socio-économiques : (malnutrition...).
Suspension : aérosols microbiens transportés jusqu’à
- Facteurs d’environnement : pollution et infection respi-
une porte d’entrée appropriée, habituellement les voies
ratoire aiguë...
respiratoires. Les aérosols microbiens sont des sus-
pensions dans l’air de petites particules (1 à 5 µ) consti-
I-6- CLASSIFICATION DES MALADIES
tuées entièrement ou partiellement de microorganismes
TRANSMISSIBLES :
(gouttelettes de Plügge desséchées, ou poussières...).
La chaîne épidémiologique permet de classer les ma-
ladies transmissibles en tenant compte du réservoir, du
I-4- LE TERRAIN RÉCEPTIF (OU SENSIBLE)
mode de transmission et de la porte d’entrée du germe
La réceptivité est l’état de l’individu qui ne possède pas
dans l’organisme.
une résistance sufisante contre un agent pathogène
Il existe plusieurs classiications, dont la suivante :
particulier, pouvant ainsi être sujet à contracter la ma-
ladie s’il est exposé à l’agent infectieux correspondant.
a- Maladies transmises de personne à personne :
La résistance est l’ensemble des réactions de l’orga-
- Maladies transmises par voie aéroportée : rougeole,
nisme qui opposent une barrière à l’invasion, à la multi-
coqueluche, tuberculose, rubéole, méningite...
plication des germes ou aux atteintes causées par leurs
- Maladies transmises par voie digestive : ièvre typhoïde,
produits toxiques.
choléra, poliomyélite...
a- La réceptivité est conditionnée par : - Maladies transmises par voie cutanéo-muqueuse :
- l’existence d’une voie de pénétration du germe : oriice gale, trachome, M.S.T.
naturel (oral, nasal, génital) ou oriice artiiciel (effrac-
tion cutanée à l’occasion d’injections, cathéters...) ; b- Anthropozoonoses : maladies communes à l’homme
- l’absence de moyens de défense de l’organisme (cf. ré- et à l’animal : brucellose, rage, échinococcose.
sistance).
c- Maladies transmises par des vecteurs (arthropo-
b- La résistance est conditionnée par : des) : Paludisme, Leishmaniose, rickettsioses...
- l’existence de moyens de défense non spéciiques de
l’organisme : barrière cutanée, pulmonaire, réaction d- Maladies diverses : tétanos, hépatites virales.
inlammatoire ;
- l’existence de moyens de défense spéciiques = IMMU-
NITÉ (cellulaire ou humorale) qui peut être soit passive,
II- LES MODALITÉS ÉPIDÉMIOLOGIQUES la même zone, au cours de la même unité de temps (au
moins 3 fois plus élevé). Ce « nombre moyen » est calculé
II-1- L’INFECTION CHEZ L’INDIVIDU : sur les statistiques des 5 à 10 années les plus récentes.
C’est l’entrée et la multiplication d’un agent infectieux C’est ainsi que l’exposition unique de la communau-
dans l’organisme de l’homme (ou des animaux). On peut té à un agent transmis par un véhicule commun (eau,
observer schématiquement 3 modalités cliniques chez lait, etc.) provoquera une épidémie focale ou de source
l’individu : commune (« point epidemic » en anglais) qui sera explo-
- La forme patente (maladie apparente) dans laquelle le sive, de courte durée et restreinte au groupe exposé au
diagnostic est relativement aisé et le risque que la per- véhicule (ex : TIAC) ; les cas secondaires (provoqués par
sonne fait courir aux autres évident. la propagation d’une personne à l’autre) seront relative-
- La forme inapparente dans laquelle les signes cli- ment peu nombreux.
niques sont absents ou minimes, mais le diagnostic À l’inverse l’exposition multiple et la propagation en
par les examens biologiques est possible ; ces formes chaîne d’un sujet à l’autre conduisent à des épidémies
sont plus dangereuses, car la propagation de la mala- moins explosives, à propagation centrifuge à partir du
die peut passer inaperçue. foyer primaire épidémique (ex. : poliomyélite).
- Le portage simple, qui est le fait d’héberger le germe Dans le cas où le nombre de personnes sensibles est im-
sans présenter de signes de la maladie. Cet état peut portant et quand les conditions de propagation de l’agent
s’observer soit lorsque la personne est en période d’in- sont très favorables (mouvement de population, concen-
cubation ou de convalescence soit lorsqu’elle est por- tration de sujets, climat) le processus revêtira l’aspect
teur sain. Dans un cas comme dans l’autre, le portage d’une pandémie = épidémie à l’échelle mondiale (ex.
de germe peut être de courte ou de longue durée (por- grippe).
teur provisoire ou chronique). Enin les épidémies ont souvent un caractère saison-
nier : hiver et printemps pour les maladies transmises
II-2- L’INFECTION DANS LA COLLECTIVITÉ : par voie respiratoire, été et automne pour les maladies à
Selon les cas et les modalités plus ou moins grandes de tropisme digestif.
la propagation, les maladies transmissibles peuvent sé- La durée de l’épidémie dépend du nombre de cas pri-
vir sous forme de : maires, des facilités de propagation et du nombre de
personnes susceptibles d’attraper la maladie dans la
II-2-1- CAS SPORADIQUES : communauté (non immunisés). On distingue l’immunité
Ce sont des cas isolés sans relation apparente dans le individuelle qui est la capacité de l’individu exposé à la
temps et l’espace. contagion de ne pas développer la maladie et l’immu-
nité communautaire (collective) qui est déterminée par
II-2-2- ENDEMIE : la proportion de personnes immunisées dans la com-
C’est la situation où une affection est installée depuis munauté et par leur distribution (distribution géogra-
des années dans un pays ou dans une région, persistant phique et dans les différentes couches démographiques
tout au long de l’année sans tendance extensive nette. La et sociales). Ce type d’immunité est acquis soit à la
majeure partie de la population a été ou est atteinte à des suite d’une épidémie, soit à la suite d’une vaccination de
degrés divers et est plus ou moins immunisée (rôle im- masse, soit spontanément à la suite de la propagation de
munisant des infections répétées plus ou moins symp- la contagion sous forme de cas frustes ou inapparents
tomatiques, ou/et du portage chronique), mais chaque (poliomyélite, rubéole), soit à la suite de la circulation
année il y a de nouveaux cas. Les sujets atteints sont soit d’un agent atténué (virus vaccinal vivant de la polio par
les individus en bas âge, soit les sujets mal prémunis, exemple)
soit des immigrants ; ex. le paludisme en Afrique, la bil-
harziose en Égypte, la tuberculose en Tunisie. CONCLUSION :
La connaissance des mécanismes de transmission des
II-2-3- ENDEMO-EPIDEMIE: maladies infectieuses permet d’expliquer la diffusion
C’est la situation où une maladie est installée de façon d’une maladie donnée à l’échelle d’une collectivité et de
endémique et sur ce fond d’endémie éclatent des épi- choisir ainsi les moyens de lutte (préventif et curatif) les
démies périodiques plus ou moins extensives. (Ex. ièvre plus appropriés.
typhoïde).
II-2-4- ÉPIDÉMIE : B) PROPHYLAXIE GÉNÉRALE

C’est un groupement de cas plus nombreux que d’habi- DES MALADIES TRANSMISSIBLES
tude d’une maladie transmissible ayant la même origine
et ayant à son début une nette tendance extensive, sur- C’est l’ensemble des mesures communes aux diffé-
venant dans un intervalle de temps limité. Que signiie rentes maladies et applicables sur trois maillons de la
le qualiicatif « plus nombreux que d’habitude » ? À par- chaîne à savoir :
tir de quel nombre de cas peut-on parler d’épidémie ? •Le réservoir du germe : ain d’éviter la diffusion de
Il n’y a pas de réponse unique à cette question. D’une l’agent infectieux en agissant à la source.
façon générale, on considère qu’il y a épidémie lorsque •Le mode de transmission : assainissement, lutte
le nombre de cas survenant dans une zone géographique contre les vecteurs, désinfection.
donnée au cours d’une unité de temps donnée (ex. : se- •Le sujet réceptif : protection par différentes méthodes
maine) dépasse le nombre moyen de cas survenant dans (hygiène…).
Elle est complétée par la prophylaxie spéciique (vacci- II - PROPHYLAXIE CENTRÉE
nation) qui est particulière à chacune des maladies. SUR L’ENTOURAGE : SUJETS RÉCEPTIFS.
I - PROPHYLAXIE CENTRÉE SUR LE MA- 1 - Dépistage et Traitement :
LADE : Le dépistage consiste à identiier de manière présomp-
ACTION SUR LE RÉSERVOIR DU GERME. tive à l’aide d’examens simples et d’application rapide,
les sujets atteints d’une maladie passée jusque là ina-
1 - Traitement du malade : perçue.
• Il doit être institué de façon précoce avec une dose et •Dans le cas des maladies infectieuses, le dépistage va :
une durée sufisante ; −détecter des infections à leur début assurant une
• Il limite la diffusion du germe ; meilleure eficacité thérapeutique ;
• Il est limité par le fait que beaucoup de maladies sont −limiter la diffusion de la maladie à d’autres personnes
contagieuses avant leur identiication (ex. la tubercu- (entourage, des cas ayant des symptômes légers) à
lose, la rougeole…) partir des sujets contacts.
•Les mesures prises envers l’entourage visent à pro-
2 - Isolement : téger les sujets réceptifs et/ou traiter les porteurs de
C’est la séparation des personnes infectées des autres germes :
personnes durant la période de contagion et leur coni- −Chimioprophylaxie : empêche le développement d’une
nement en des lieux et dans des conditions ain d’éviter infection (ex. : antibiotique).
la transmission directe ou indirecte de l’agent infectieux −Séroprévention : précède souvent la vaccination et doit
(des sujets infectés à d’autres sujets réceptifs ou ca- toucher toute la population exposée.
pables de transmettre l’agent). −Vaccination (cf cours pédiatrie DCEM2).
On distingue deux grands types d’isolement (à l’hôpital
ou à domicile) : 2 - Isolement :
•isolement des malades reconnus ; L’isolement s’impose pour les personnes contacts chez
•isolement préventif (pour les sujets contacts = quaran- lesquels une infection a été retrouvée (même chose que
taine). pour les malades).
Il existe un cas particulier d’isolement : la « Quaran-
3 - Désinfection : taine » intéresse les sujets chez qui on n’a pas mis en
C’est la destruction des agents infectieux en dehors évidence le germe.
de l’organisme par l’application directe de procédés
chimiques ou physiques. 3 - Hygiène personnelle et Éducation sanitaire :
Elle est réalisée en cours de maladie et/ou après la sor- Ce sont des mesures de protection qui sont de la res-
tie du malade (= désinfection terminale : ex. Maladies ponsabilité de l’individu, sauvegardant sa santé et res-
transmises par voie indirecte telle que choléra, variole…). treignant la propagation des maladies infectieuses, prin-
La désinfection peut se faire soit à l’hôpital soit à domicile. cipalement celles qui sont transmises par contact de
personne à personne.
4 - Déclaration : Ex. :
Certaines maladies sont à déclaration obligatoire aux - Lavage des mains avant la manipulation des aliments.
autorités sanitaires : centrale (DSSB) et régionale (DRSP) - Éviter l’utilisation en commun d’objets ou d’ustensiles
conformément à la loi N° 2007-12 du 12 février 2007, de toilette.
modiiant et complétant la loi 92-71 du 27 juillet 1992 : - Lavage des mains avant et après examen d’un malade.
- Éviter la projection de gouttelettes de Plügge à d’autres
« La déclaration des maladies transmissibles ainsi personnes lors de la toux et de l’éternuement.
que tout décès qui en résulte est obligatoire pour tout
médecin ou biologiste, quel que soit son statut ou son III - PROPHYLAXIE CENTRÉE
mode d’exercice ». SUR LE MODE DE TRANSMISSION :
Concerne les maladies à mode de transmission indirecte
La déclaration des cas de PALUDISME, de BILHAR- et consiste à assainir le milieu environnant :
ZIOSE, de CHOLÉRA, d’INFECTION PAR LE VIH, de MÉ- •eau potable de bonne qualité ;
NINGITE, de LÈPRE, de PESTE, de FIÈVRE JAUNE, de •évacuation hygiénique des eaux usées ;
POLIOMYÉLITE, de TYPHUS EXANTHÉMATIQUE, et de •hygiène hospitalière ;
TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES COLLECTIVES ; doit •lutte contre les vecteurs (insectes et rongeurs).
se faire sans délai, par écrit et par les voies les plus ra-
pides (téléphone, fax, télégramme) en respectant le se- IV - ENQUÊTE EN CAS D’ÉPIDÉMIE :
cret professionnel. Lorsqu’une maladie sévit sur un mode épidémique, il
D’autres maladies sont à déclaration facultative. faut mener une enquête épidémiologique pour identiier
la source et les cas secondaires et mettre en œuvre les
Cette déclaration, non soumise au secret médical, a un mesures de lutte appropriées.
double but : Les étapes de cette enquête sont les suivantes :
•Permettre de prendre rapidement les mesures de pré- 1. Vériier le diagnostic des premiers cas par des exa-
vention ain d’enrayer l’extension de la maladie ; mens appropriés (clinique, bactériologique, sérologique).
•Permettre l’établissement des statistiques sanitaires. 2. Déclarer les cas aux autorités sanitaires locales.
3. Rechercher activement d’autres cas passés inaper- 8. Étudier les conditions de l’environnement (distribu-
çus dans la population (surtout dans l’entourage des tion d’eau, d’aliments, conditions d’assainissement, les
malades, malades asymptomatiques, cas bénins) ou non concentrations de personnes [fêtes]).
déclarés. 9. Analyser la situation et avancer une hypothèse sur
4. Rechercher une cause commune qui pourrait expli- l’origine de la maladie ain d’établir un programme de
quer l’apparition des cas (défaut de chloration de l’eau lutte.
de boisson, commerce d’aliment impropre à la consom- 10. Établir un programme et mettre en place les moyens
mation…). pratiques de lutte.
5. Déterminer un proil des personnes atteintes : ca- 11. Vériier l’eficacité des mesures entreprises par l’ob-
ractéristiques selon l’âge, le sexe, la profession, le lieu servation épidémiologique de l’évolution de l’incidence
d’habitation… qui doit diminuer en fonction du temps.
6. Classer les cas d’après le temps et l’endroit d’appa- 12. Surveiller de manière continue la population pour
rition de l’incidence. a Établir une courbe de l’épidémie détecter toute nouvelle apparition de cas.
qui permet de localiser dans l’espace les cas et d’étu-
dier leurs relations avec les caractéristiques du milieu V - CONCLUSION :
géographique (écoles, usines, puits, pâtisseries, restau- La lutte contre les maladies transmissibles ne doit pas
rants…). s’arrêter au traitement du cas du patient, seulement.
7. Compléter l’enquête en effectuant des prélèvements : On n’insiste jamais assez sur un élément primordial
−sur des individus (malades, suspects, échantillon de pour la lutte contre ces maladies au niveau :
non suspects) •du dépistage,
−sur les véhicules possibles de l’agent pathogène (ali- •diagnostic et traitement,
ments, eau, objets) •et des mesures prophylactiques envers l’entourage
−et en recherchant dans la communauté les réservoirs •sans oublier bien sûr la déclaration obligatoire de ces
naturels et les vecteurs naturels (anophèles, ani- maladies.
maux…).
EXERCICE N° 1 :
Une région C… comptant 1.000.000 d’habitants au 15 décembre 1988 a été atteinte entre le 1er décembre et le 31
décembre de la même année par une épidémie d’une maladie M. touchant les enfants âgés de moins de 15 ans. Les
enfants de cette tranche d’âge représentent 40 % de la population totale. 400 enfants sont tombés malades au cours
de la période considérée. Parmi eux 20 ont dû être hospitalisés et 4 sont décédés des complications de la maladie.
À partir des données précédentes, calculer :
- le « taux « d’attaque :
- le « taux « de sévérité :
- le « taux “de létalité :
EXERCICE N° 2 :
Le mode de transmission des maladies infectieuses par voie indirecte se fait de 3 manières différentes. Citer 2 mo-
dalités parmi elles.

EXERCICE N° 3 :
Laquelle parmi les prescriptions suivantes n’est pas directement indiquée pour réduire le réservoir de germe d’une
maladie infectieuse ?
A- l’isolement B- le dépistage
C- le traitement D- la chimioprophylaxie
EXERCICE N° 4 :
Lequel parmi les suivants n’est pas un maillon de la chaîne de transmission des maladies infectieuses et parasi-
taires ?
A- l’agent pathogène B- le réservoir de germe
C- les gammaglobulines D- le terrain réceptif
E- le mode de transmission
EXERCICE N° 5 :
Voici un tableau représentant l’expression épidémiologique d’une maladie transmissible dans le temps et dans l’es-
pace :
Mode d’expression Temps Espace
Épidémie
Endémie
Cas sporadique
Mettez dans chaque case soit le signe”+ » s’il existe une association entre les cas de maladie et le temps ou l’es-
pace, soit le signe « -» s’il n’existe pas d’association entre les cas de maladie.
EXERCICE N° 6 :
La meilleure déinition d’une épidémie est :
A- une maladie dont le taux d’incidence est faible, mais qui est constamment présente dans une communauté ou
dans une région.
B- un taux d’attaque supérieur à 10 0/00.
C- l’apparition de maladie de même nature dont la fréquence est nettement supérieure au chiffre attendu pour cette
population, à ce moment-là.
D- des maladies qui surviennent de façon saisonnière.
E- la fréquence annuelle des cas pour 100.000 habitants.

LES INFECTIONS HOSPITALIÈRES OU NOSOCOMIALES :
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PRÉVENTION
ÉDUCATION POUR LA SANTÉ

- Déinir l’infection hospitalière et en décrire la chaîne de transmission ;
- Déinir et préciser les avantages et les inconvénients des méthodes de surveillance de
l’infection hospitalière ;
- Préciser les règles à respecter pour interrompre la transmission de l’infection hospita-
lière par le personnel soignant ;
- Indiquer pour chaque type de véhicule potentiel de l’infection hospitalière le procédé
recommandé pour réduire le risque de transmission ;
- Décrire les modalités de l’isolement du malade à l’hôpital ;
- Préciser la place de la formation du personnel dans la lutte contre l’infection hospita-
lière ;
INTRODUCTION La Lutte contre la transmission d’infections lors des

soins est une obligation, professionnelle, déontolo-
La in du XIXe siècle a vu la découverte des microbes et gique et éthique.
la déinition des règles de l’asepsie. Mortalité et morbi-
dité dues à des infections contractées à l’hôpital se sont 1. RAPPEL DE QUELQUES DÉFINITIONS
alors effondrées. On a pu croire le problème réglé avec POUR MIEUX COMPRENDRE LA LUTTE
la généralisation de l’usage des antibiotiques, à la in de CONTRE L’INFECTION NOSOCOMIALE
la Seconde Guerre mondiale. Pourtant, en dépit de nos
connaissances et des moyens dont nous disposons, l’in- Hôte un organisme vivant qui porte ou nourrit
fection hospitalière ou nosocomiale constitue à nouveau un microorganisme
un problème majeur de santé publique, de part sa fré- Colonisation croissance d’un microorganisme chez
quence et son retentissement humain et économique. un hôte sans que celui-ci développe une
Elle se déinit comme une infection acquise à l’hôpital réaction
lors de toute hospitalisation, consultation ou tout acte Agent pathogène un microorganisme provoquant une
diagnostique ou thérapeutique. Elle concerne en premier maladie
lieu les malades et les consultants, mais également le
Réservoir un gîte (vivant ou inanimé) où des
personnel médical et paramédical. C’est une infection
microorganismes nuisibles dans
qui n’était ni en incubation, ni présente à l’admission du
le corps, entraînant une réaction
malade. En cas de doute, un délai de 48 à 72 heures est
physiologique.
retenu entre l’admission et le début de l’infection pour
distinguer entre une infection nosocomiale et une infec- Asepsie ensemble de mesures propres à
tion communautaire. Toutefois, il est recommandé d’ap- empêcher tout apport exogène de
précier dans chaque cas la plausibilité de l’association microorganismes.
entre la prise en charge et l’infection. Antisepsie opération au résultat momentané
Pour les infections du site opératoire, on considère ha- permettant au niveau des tissus
bituellement comme nosocomiales, les infections survivants, dans la limite de leur
venant dans les 30 jours suivant l’intervention, ou, s’il y tolérance, d’éliminer ou de tuer les
a mise en place d’un implant ou d’une prothèse, dans microorganismes et/ou d’inactiver les
l’année qui suit l’intervention. virus en fonction des objectifs ixés. Le
Les progrès récents de la médecine, en particulier l’an- résultat de cette opération est limité aux
tibiothérapie et l’usage de techniques diagnostiques ou microorganismes et/ou virus présents au
thérapeutiques agressives, ont modiié l’expression mi- moment de l’opération.
cro biologique de ces infections. Ainsi ont été identiiées Antiseptique produit utilisé dans l’antisepsie dans des
des souches bactériennes résistantes ou nouvelles et conditions déinies.
sont apparues des infections chez les malades immu-
Nettoyage assainissement régulier du milieu
nodéprimés. Cette évolution impose une actualisation
ambiant, par l’élimination des salissures,
permanente des mesures préventives.
poussières, déchets et tâches.
Désinfection est pour les milieux de culture et fection hospitalière atteint 9 millions de malades et est
matériaux inertes, l’équivalent de ce qui responsable de la mort de 1 million d’entre eux.
est l’antisepsie pour les tissus vivants. Le terrain est un élément important de pronostic. Ainsi,
Désinfectant produit utilisé dans la désinfection dans chez les patients granulopéniques, l’apparition d’une in-
des conditions déinies. fection entraîne la mort dans 70 % des cas.
Décontamination réduction de la lore d’un matériel
réutilisable avant sa stérilisation
2.3. COÛT
Pour évaluer le coût de l’infection hospitalière, il faudrait
Stérilisation opération permettant d’éliminer ou de tenir compte non seulement des coûts liés à la consom-
tuer les microorganismes portés par les mation médicale directement imputable à l’infection
milieux inertes contaminés, le résultat (prolongation du séjour hospitalier, coût des actes et
de l’opération, non limité à la durée des explorations supplémentaires, coût des traitements
d’application, étant la stérilité. spéciiques et de leur surveillance), mais aussi du re-
tentissement socio-économique (perte de production du
malade et éventuellement de son entourage, les pertes
2. ÉPIDÉMIOLOGIE DE L’INFECTION de salaires et de consommations, etc.). En pratique, les
NOSOCOMIALE travaux médicaux évaluent essentiellement le coût des
infections nosocomiales par le biais du nombre de jour-
2.1. FRÉQUENCE DE L’INFECTION nées d’hospitalisations supplémentaires.
HOSPITALIÈRE Aux États-Unis, le séjour hospitalier des patients qui
Sa mesure nécessite de recourir à des enquêtes épidé- contractent une infection hospitalière est prolongé en
miologiques. moyenne de 7 jours. La conséquence en est, par an, 12
Deux mesures sont habituellement réalisées : millions de journées supplémentaires d’hospitalisations
• L’incidence qui consiste à relever tous les nouveaux cas et un surcoût approximatif de 5 à 10 milliards de dollars.
d’infections nosocomiales (IN) apparaissant pendant En Tunisie, l’évaluation du coût de l’IN dans l’étude pros-
une période longue : 6 mois, un an par exemple. pective sur 3 mois dans un service de chirurgie géné-
• La prévalence est déterminée de façon ponctuelle et rale de l’hôpital Charles Nicole a montré que les sujets
aléatoire. Elle apprécie le nombre d’infections présentes infectés ont eu une prolongation de séjour moyenne de
pendant une courte période : 48 heures par exemple. 9,6 jours comparativement aux sujets non infectés, occa-
Selon les données de la littérature mondiale, les études sionnant ainsi un surcoût d’environ 336 DT par patient in-
statistiques ont montré que 3 à 15 % des malades hos- fecté. Chaque épisode infectieux a été responsable d’un
pitalisés (en moyenne 7 %) contractent une infection à excès de séjour de 7, 8 jours en moyenne et d’un coût
l’hôpital. Mais il existe des discordances importantes se- supplémentaire d’environ 273 DT. La prolongation du sé-
lon les pays, les hôpitaux, la nature de l’activité des ser- jour pour les 61 patients infectés a été au total de 585,6
vices, les déinitions retenues de l’infection hospitalière. jours, correspondant à un coût de 20 496 DT. La consom-
Aux États Unis, la National Nosocomial Infection Study mation d’antibiotiques à visée curative a concerné 21 pa-
(N.N.I. S) estime que 3 à 5 % des malades hospitalisés tients parmi les 61 infectés et a occasionné un coût total
contractent une IN. de 4302 DT, soit environ 70 DT par patient infecté et 57 DT
En Tunisie, une étude prospective menée au dernier tri- par épisode infectieux.
mestre 1992, dans un service de chirurgie générale de
l’hôpital Charles Nicolle a montré que l’incidence des
infections nosocomiales est de 11,7 épisodes infectieux 3. LA CHAÎNE DE TRANSMISSION
pour 100 admissions par trimestre, et de 9,4 malades in- DE L’INFECTION HOSPITALIÈRE
fectés pour 100 patients par trimestre.
Le type de chirurgie, en particulier la catégorie de pro- 3.1. MICROORGANISMES EN CAUSE
preté, a été identiié comme un facteur de risque im- Les bacilles à Gram négatif sont en cause dans 60 à 70 %
portant ; ainsi, l’incidence de l’IN augmente du type 1 des cas, les Cocci Gram positifs dans 25 % des cas et les
(chirurgie propre) au type 4 (chirurgie sale) : elle a été anaérobies dans 3 à 4 % seulement. Les bactéries res-
évaluée à 7,8 patients infectés pour 100 patients hospi- ponsables des IN sont très résistantes aux antibiotiques
talisés par trimestre pour la chirurgie propre, à 12,4 % (ex : SARM, Entérobactéries à BLSE, Entérocoques à la
pour la chirurgie propre contaminée, à 15,6 % pour la vancomycine, Pseudomonas aeruginosa aux C3G).
chirurgie contaminée et à 22,9 % pour la chirurgie sale. Les virus (ex : hépatite C au décours d’explorations inva-
Dans le même hôpital, une enquête de prévalence ins- sives, VRS, inluenza, VIH, VHC, Rotavirus…), les champi-
tantanée des infections nosocomiales réalisée dans 11 gnons « opportunistes » (candida, aspergillus), la legio-
unités fonctionnelles a montré que la prévalence globale nella pneumophila et les parasites (pneumocystis carinii)
de l’infection nosocomiale, respectivement en termes de sont également omniprésents.
malades surinfectés et de nombre d’infections était de
14,1 % et 19,9 %. Les infections des plaies opératoires 3.2. ORIGINES DES GERMES
étaient au premier plan (29 % des cas). On peut distinguer quatre origines à l’infection hospitalière :
2.2. MORTALITÉ 3.2.1. La lore saprophyte du malade lui-même

D’après l’OMS, 190 millions de personnes sont admises Elle subit au cours des 5 premiers jours de l’hospitalisa-
chaque année dans les hôpitaux du monde entier. L’in- tion des modiications qualitatives. Les bacilles à Gram
négatif (Entérobactéries, P.aeruginosa) remplacent les 4.2. LE TERRAIN
cocci à Gram positif ou les anaérobies. Ces déviations Le risque de contacter une infection nosocomiale est
dans les populations bactériennes saprophytes ont été majoré par :
démontrées pour la lore rhinopharyngée, cutanée ou • L’âge (supérieur à 60 ans)
digestive qui est particulièrement redoutable suite à la • La gravité de l’affection motivant l’hospitalisation (poly-
résistance plasmidique. traumatisme, brûlure grave...)
La lore digestive ou « « fécale » » peut représenter la • Le pronostic de la maladie sous-jacente
lore du service si les précautions élémentaires d’hy- • ou un traitement immunodépresseur
giène ne sont pas respectées et peut être donc récupé-
rée par le malade. 4.3. AUTRES FACTEURS
Brachman rapporte que le risque d’infection des plaies
3.2.2. Le personnel soignant, médical et paramédical opératoires augmente avec :
Il peut être colonisé soit par l’environnement matériel • La durée de l’intervention (de 1 % pour une intervention
soit par un patient colonisé ou déjà infecté. Le personnel de moins de 30 minutes à 14 % pour une intervention
soignant est un facteur déterminant dans la dissémina- de plus de 3 heures 30) ;
tion de l’infection hospitalière. • La durée de l’hospitalisation préalable à l’acte chirurgi-
cal ;
3.2.3. Le patient infecté ou simplement colonisé • La présence d’une infection préexistante (4 % de sup-
Il est à l’origine de la colonisation du personnel soignant purations chez ceux déjà porteurs d’une infection au
et plus accessoirement de l’environnement. Il est un fac- moment de l’intervention).
teur aussi déterminant que le personnel soignant. L’usage excessif d’une antibiothérapie à large spectre,
l’architecture des locaux ne permettant pas d’isoler les
3.2.4. L’environnement malades infectés, une formation insufisante du person-
Dans le cadre d’un programme de prophylaxie, il doit nel soignant vis-à-vis de l’hygiène hospitalière, une mau-
être considéré comme moins déterminant que les trois vaise organisation des soins, la taille de l’hôpital et la na-
autres origines. ture de l’activité du service sont également des facteurs
L’environnement (appareillage d’assistance respiratoire susceptibles d’accroître l’incidence de ces infections.
et de monitorage par voie intravasculaire principale-
ment, les lavabos, les instruments à visée diagnostique 4.4. PROPHYLAXIE DE L’INFECTION
ou de soins, les liquides perfusés et les tubulures, la HOSPITALIÈRE
nourriture et l’air ambiant) peut être contaminé par le
personnel ou par le patient en pratique, le risque infec- 4.4.1. Mesures de prophylaxie
tieux de chacun de ces divers éléments ne doit pas être • Les mesures d’eficacité prouvée
considéré comme équivalent. Elles sont en nombre de trois. Elles constituent les ob-
jectifs prioritaires.
3.3. VOIES DE TRANSMISSION
La lore saprophyte ou colonisatrice du malade peut être - Le lavage des mains
responsable d’une auto-infection. La transmission est Elle est la première et la plus importante des mesures.
endogène. Cette voie de transmission justiie les soins et C’est la propreté des mains qui conditionnera l’état de
l’antibiothérapie prophylactique en chirurgie. contamination de toute chose manipulée. L’eficacité de
Les 3 autres sources de l’infection hospitalière (le per- cette mesure a été largement démontrée dans la pré-
sonnel, le patient infecté et l’environnement) transmet- vention des infections nosocomiales. Dans la plupart des
tent les germes par voie exogène. C’est l’infection croi- grandes études, le taux de base de lavage est inférieur à
sée. La transmission se fait essentiellement par contact. 50 % des cas où il devrait être pratiqué. La disponibilité
Le contact est réalisé par les mains du personnel soi- d’un lavabo à côté du patient est susceptible d’améliorer
gnant. Ce manuportage joue un rôle primordial dans l’in- la compliance avec la technique et d’éviter de sortir de la
fection hospitalière. chambre, de toucher les poignées de porte, etc.
Les autres voies de transmission exogène (voie aérienne, On distingue 3 types de lavage des mains : le lavage hy-
voie orale, voie parentérale) sont plus rarement en cause. giénique (L.H) ; le lavage antiseptique (L.A) et le lavage
chirurgical (L.C).
Le lavage hygiénique (LH) : élimine la lore transitoire
4. LES FACTEURS DE RISQUE (peu dense normalement, de type variable, ne se multi-
plie pas et plus ou moins pathogène, composée de mi-
4.1. LES TECHNIQUES INVASIVES croorganismes variés : bacilles Gram négatif, virus, le-
Elles représentent le principal facteur de risque des in- vures, mais tout peut se rencontrer) à l’aide d’un savon
fections nosocomiales. Cela concerne essentiellement pur ne comportant pas d’antiseptique. La durée optimale
les cathéters vasculaires (veineux ou artériels). n’est pas connue. Dans les guidelines des CDC, la durée
En pratique, il est conseillé de choisir le site d’insertion recommandée est « d’au moins 10 secondes ». Ce type
dans la moitié supérieure du corps et d’éviter le cathé- de lavage ne permet pas d’éliminer les bactéries d’une
térisme du territoire cave inférieur exposé à la contami- contamination importante.
nation périnéale. Le risque infectieux augmente avec la Le lavage antiseptique (LA) : élimine la lore transitoire
durée de mise en place d’une technique invasive et avec et une partie de la lore résidente (constante, abondante,
les manipulations fréquentes (ex. : robinets montés sur proliférative, composée le plus souvent de Cocci Gram
les lignes
Ce poly des
a etesystèmes de perfusions
telechargé depuis rapides).
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positif : Staphylocoques à coagulase positif et de bacilles peropératoire en ne dépassant pas 24 Heures et dans
Gram négatif : Corynébactéries), à l’aide d’un savon com- la prévention des infections dues aux anaérobies gazo-
portant des antiseptiques. Ici encore la durée optima est gènes en traumatologie.
discutée (au moins 1 minute). - La stérilisation du matériel à but diagnostique ou thé-
Le lavage chirurgical (LC) : réalise une décontamination rapeutique est la troisième mesure. Comme vous le
poussée de la lore transitoire et résidente par un double savez, la meilleure méthode de stérilisation est, pour
lavage avec un produit bactéricide. Durée : premier la- tous les objets, celle qui détruit, de façon iable, tous
vage 1 à 2 minutes, second lavage 2 à 5 minutes. Bros- les microorganismes et/ou les spores, sans abîmer ces
sage des ongles dans les deux lavages. objets. Les méthodes de stérilisation qui peuvent être
Le traitement hygiénique des mains par frictions est une utilisées dans les hôpitaux en fonction de la nature de
opération ayant pour but d’éliminer la lore transitoire en l’objet à stériliser sont les suivants.
utilisant une Solution Hydro-Alcoolique (SHA). Elle est Instrumentation métallique, objet de verre
une alternative au lavage hygiénique des mains, rapide Stérilisation à la chaleur sèche (four pasteur ou poupi-
et eficace pour améliorer l’observance des mains. Je ré- nel) ou stérilisation à la chaleur humide (voir 1.3.2).
alise une friction avec une solution hydroalcoolique, sous • Charger l’appareil (au 2/3 seulement) ;
réserve que mes mains ne soient ni mouillées, ni souil- • Garder les boîtes fermées ;
lées, ni poudrées. Je respecte la technique : • Porte entrouverte jusqu’à 100 °C ;
- Je prends une dose de Solution HA, • Refermer la porte, régler la minuterie :
- Je frictionne les mains jusqu’à séchage complet, • Sur 60 mn quand la température atteint 170 °C
- Le temps est de 30 à 60 secondes. • Sur 30 mn quand la température atteint 180 °C
• Laisser descendre la température à 50 °C ;
Indications : • Scotcher les couvercles et ranger le matériel stérile
* lavage simple - avec savon doux loin des endroits humides (conservation des instru-
− En début et in de journée ; ments chirurgicaux enveloppés dans du papier craft
− Entre deux activités non invasives ; jusqu’à une semaine) ;
− Entre deux patients ; • Vériication des témoins de passage.
− Après un geste de la vie courante (mouchage nez, toi- Instrumentation métallique, objets de verre, textiles,
lettes…) ; caoutchoucs, et tous objectifs supportant 120 °C :
− Si poudre sur les mains ; Stérilisation par la chaleur humide sous-pression en Au-
− Au retrait des gants ; toclave (méthode de choix à l’hôpital).
− Mains sont visiblement souillées. • Matériel préalablement décontaminé et nettoyé puis
* Lavage hygiénique - avec savon antiseptique conditionné sous sachets, feuilles d’emballage ou dans
− Après tout contact avec un objet ou du linge potentiel- des paniers métalliques et non en boîte ou tambours,
lement contaminé plus ou moins étanches et enin bien répartis dans l’au-
− Après tout contact avec un patient infecté ou porteur toclave ;
d’une BMR ou avec son environnement • Fermeture hermétique de l’autoclave ;
− Avant tout contact avec un patient immunodéprimé • Évacuation de l’air et chauffage de la charge de l’auto-
− Avant toute manipulation de dispositifs médicaux clave
− Avant la réalisation d’un geste invasif • Stérilisation une fois la température atteinte :
− En cas de succession de gestes contaminants pour le • 121 °C à 1 kg/cm2 pendant 15 mn
même patient • 133 °C à 2 kg/cm2 pendant 7 mn
− Après tout contact accidentel avec du sang ou des li- • Séchage et retour à la pression atmosphérique ;
quides biologiques • Ouverture de la porte du côté décontaminé ;
* Friction hydroalcoolique • Déchargement du stérilisateur et vériication des in-
− En début et in de journée dicateurs de stérilisation (temps, température et pré-
− Entre deux activités non invasives sence de vapeur d’eau).
− Entre deux patients ne présentant pas de risque in- Objets abîmés par la chaleur humide ou sèche (ob-
fectieux identiié jets poreux, instruments chirurgicaux délicats, endos-
− Après un geste de la vie courante en cas éloignement copes) :
ou absence d’un point d’eau Stérilisation par le glutaraldéhyde à 2 % en solution
− Après tout contact avec un objet ou du linge potentiel- aqueuse (en réalité c’est une désinfection chimique
lement contaminé poussée).
− Après tout contact avec un patient infecté ou porteur
d’une BMR ou avec son environnement * Les mesures d’eficacité probable
− Avant tout contact avec un patient immunodéprimé Il n’a pas de preuves indiscutables de leur eficacité
− Avant toute manipulation de dispositifs médicaux - L’isolement prophylactique des patients
− Avant la réalisation d’un geste invasif Le but de l’isolement est de couper la voie de transmis-
− En cas de succession de gestes contaminants pour le sion qui est le plus souvent manuportée et/ou aéropor-
même patient tée. L’isolement d’un malade n’implique pas nécessai-
- L’abandon de l’antibiothérapie à large spectre ou les rement qu’il soit seul dans sa chambre ; mais les gestes
associations d’antibiotiques a également démontré doivent être codiiés en fonction de la source de l’infec-
son eficacité dans la réduction de l’infection hospita- tion et des voies de transmission.
lière. L’antibiothérapie prophylactique n’est licite qu’en Le tableau I présente la codiication habituelle des me-
Tableau i : types d’isolement
Type d’isolement Sources Terrain réceptif Voie de transmission
+ Septique
Lésion cutanée infec-
• Cutané
tée + Manu portée +++
Objet contaminé Aéroportée +
• Entérique Selles, urines + Manu portée +++
Objets contaminés
• Respiratoire Voies respiratoires + Aéroportée +++
Objets contaminés Manu portée +
+ Protecteur +++ Manu portée ++
Aéroportée ++
N.B. L’isolement absolu correspond à une combinaison de l’ensemble des techniques d’isolement (septique et protec-
teur). Il s’applique à des maladies très contagieuses et rares (Rage, Rubéole congénitale, ièvre hémorragique virale,
Herpès, congénital...).
sures d’isolement, en fonction de 3 éléments essentiels : bonne rémanence permet de passer du propre au désin-
la source de l’infection (réservoir), le terrain plus ou fecté et ceci à l’aide d’un désinfectant.
moins réceptif et les voies de transmission. Pour les excréta, surfaces et instruments de soins réu-
L’eficacité des mesures d’isolement disparaît si paral- tilisables immédiatement après usage et avant stérilisa-
lèlement un lavage des mains entre chaque soin n’est tion obligatoire : désinfection par l’eau de Javel. L’eau de
pas réalisé. Ceci conduit à considérer l’isolement comme Javel (hypochlorite de sodium) est le seul produit ména-
une mesure de priorité secondaire. ger qui désinfecte, son eficacité se mesure en degrés
- La formation de toute l’équipe soignante à l’hygiène chlorométriques.
hospitalière * Les mesures d’eficacité douteuse ou inconnue
Elle est capitale, puisque la lutte contre les IN nécessite un C’est aussi les plus coûteux en temps et en matériel.
consensus de l’ensemble du personnel hospitalier. Il est Elles sont représentées par les installations de lux lu-
important de rappeler à l’ensemble du personnel hospita- minaires ou d’ultraviolets, la stérilisation ou désinfection
lier, comment respecter les mesures élémentaires d’asep- des circuits internes des appareils de ventilations arti-
sie. Effet, la seule implantation, par exemple d’un poste icielles entre chaque patient, la désinfection terminale
pour le lavage des mains dans chaque chambre ne sufit des chambres, les iltres bactériens terminaux sur les
pas si les bases élémentaires de l’hygiène sont inconnues. voies intravasculaires.
Par ailleurs, l’ouverture d’un matériel stérile sous embal-
lage s’apprend si l’on ne veut pas le recontaminer. 4.4.2. Mesures de prophylaxie
- Le nettoyage avec un désinfectant détergent des appa- Elle se mesure à partir d’un protocole spéciique de pré-
reils qui sont souvent touchés par les mains (appareils vention d’une infection précise sur un programme global
de ventilation, de monitorage) de prévention des infections nosocomiales dans une uni-
Le nettoyage des surfaces est primordial dans la lutte té de soins ou dans un hôpital.
contre l’infection hospitalière, tant pour la prévenir que Les critères d’appréciations sont la diminution de fré-
pour l’encourager. Pour les murs et les sols, le nettoyage quence d’une ou des infections, du coût et de la durée
quotidien avec un désinfectant détergent n’est pas d’efi- d’hospitalisation et les moyens les plus eficaces pour
cacité supérieure à la simple utilisation d’eau savonneuse. prévenir l’infection nosocomiale sont :
Les objectifs visés par les méthodes hygiéniques de net- • Un médecin hygiéniste chargé du contrôle de pro-
toyage sont : gramme ;
1er objectif : éviter le transfert de germes. Toute méthode • Une inirmière hygiéniste pour 250 lits ;
de dépoussiérage à sec doit être proscrite à l’hôpital, • Un système d’information des taux d’infections adres-
d’où l’emploi du dépoussiérage humide. sés aux cliniciens.
2e objectif : assurer une décontamination correcte des
surfaces. CONCLUSION
Nous distinguerons deux types de désinfection : la désin-
fection en cours de séjour et la désinfection dite termi- Bien qu’un certain nombre d’infections nosocomiales
nale à la sortie du malade, avant l’occupation par un nou- soient inévitables, des mesures de contrôles appropriées
veau patient. D’abord le nettoyage permet d’éliminer les permettent de les limiter au minimum. Ain de les recon-
saletés et donc de passer du sale au propre, ceci à l’aide naître, il est important de disposer de données épidé-
d’un produit détergent. L’utilisation d’un bactéricide de miologiques iables et actualisées permettant d’orienter
contact (aldéhydes, ammoniums quaternaires, produits et de mieux cibler les programmes de prévention et de
phénoliques, produits chlorés) d’action immédiate et de rendre plus aisée l’évaluation des actions de lutte.
Les infections nosocomiales
EXERCICE N° 1 : Parmi les propositions suivantes relatives à l’infection nosocomiale, laquelle est juste ?
A- La plupart des cas sont diagnostiqués après la sortie du malade à l’hôpital.
B- Le personnel hospitalier peut en être atteint à l’occasion des soins.
C- L’incidence globale de cette pathologie est généralement inférieure à 1 % des malades hospitalisés.
D- Le diagnostic en est microbiologique.
E- Elle peut se déclarer dès l’admission du malade à l’hôpital.
EXERCICE N° 2 : Diverses mesures concourent à rompre la chaîne de transmission de l’infection nosocomiale. En voici 5 :
- détruire l’agent pathogène au niveau de la source de contamination.
- Isoler les malades infectés.
- Désinfecter les excrétas et le matériel infecté.
- Isoler les malades à haut risque d’infection (immunodéprimés).
- Vacciner le personnel.
Citer une autre mesure visant un mode de transmission de l’infection cours.
EXERCICE N° 3 : Voici deux véhicules de transmission de l’infection hospitalière : l’air et les mains du personnel.
Citer un troisième véhicule.
EXERCICE N° 4 : Un matériel à usage unique vient de servir pour un soin. Quelle est la meilleure façon de s’en dé-
barrasser ?
A- le mettre à poubelle.
B- Le désinfecter puis le mettre à la poubelle.
C- Le lamber puis le mettre à la poubelle.
D- Le placer dans un contenu hermétiquement fermé puis le mettre à la poubelle.
EXERCICE N° 5 : Quels sont les principaux facteurs qui augmentent le risque d’acquisition d’une infection nosoco-
miale ?
EXERCICE N° 6 : Parmi les éléments suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) que vous pouvez stériliser dans un pou-
pinel ?
A- du verre. B- du métal. C- du tissu.
D- des matières synthétiques. E- des endoscopes.
EXERCICE N° 7 : Parmi les critères suivants, précisez celui (ceux) qui est (sont) requis pour un procédé de désinfec-
tion médico-chirurgical.
A- il est actif sur les germes indésirables. B- il a une durée d’action limitée.
C- il n’est pas agressif pour le matériel. D- il n’est pas agressif pour la peau.
E- il doit être précédé de l’emballage du matériel.

EXERCICE N° 8 : Le lavage des mains, qui peuvent être contaminées au contact d’un malade ou d’un matériel souillé,
n’est pas réalisé de manière systématique par les médecins et le personnel soignant d’une manière générale.
Précisez les raisons pouvant expliquer cet état de fait.
EXERCICE N° 9 :
Le nettoyage des surfaces est primordial dans la lutte contre les infections nosocomiales. Quels sont les deux objec-
tifs visés par cette méthode.

ÉDUCATION POUR LA SANTÉ

- Identiier la place de l’éducation pour la santé dans la prévention des problèmes de santé.
- Expliquer le processus de changement des comportements de santé
- Exposer les approches et les dificultés de l’éducation pour la santé
I. INTRODUCTION : II. DÉFINITIONS
La santé et la maladie sont des phases liées à la ca- - Le mode de vie : Le mode de vie est une façon générale
pacité de l’individu de s’adapter à son environnement. de vivre, résultant de l’interaction entre les conditions
Lorsqu’un individu s’adapte bien, on le considère en de vie, prises dans un sens large, et les patrons de com-
bonne santé. Lorsqu’il ne réussit pas à s’adapter, un état portements individuels déterminés par les facteurs so-
de déséquilibre peut se produire et provoquer la mala- cioculturels et les caractéristiques personnelles (OMS
die, des désordres physiques et psychologiques, parfois - Health Education Unit, 1986)
irréversibles. Ces désordres peuvent être très profonds - Les comportements liés à la santé : « Un compor-
et conduire parfois à la mort. tement lié à la santé est une action individuelle, faite
La maladie, les désordres psychologiques et physiques consciemment ou non, ayant une inluence positive ou
sont générés par les situations suivantes : négative sur la santé ». (Gaston Godin, 1990). Un com-
- la défaillance, acquise ou héréditaire, des mécanismes portement est observable. Ce ne sont pas les motifs
de défense personnels le sous-tendant qui permettent de le quali-
- et/ou des mauvaises habitudes de vie : consommation ier de comportement lié à la santé ; ce sont plutôt les
excessive de tabac, de graisse, malnutrition par ca- conséquences positives ou négatives, qu’il peut avoir
rence d’apports, grossesses, multiples et rapprochées, sur la santé qui sont à l’origine de sa qualiication.
rapports sexuels exposés au risque de MST. - Les habitudes de vie : Ce sont les actions courantes
- et/ou des agressions du milieu environnant. exécutées machinalement.
La notion d’habitude signiie que plus une action aura
Quelle est la place de l’éducation sanitaire dans la pré- été faite par ni passé, plus elle sera réalisée d’une
vention de la maladie et des problèmes de santé en gé- manière régulière sans que n’interviennent l’analyse
néral ? consciente ni la volonté. Ainsi, se ne sont pas tous les
Les progrès de l’épidémiologie, de la psychologie, de la comportements liés à la santé qui sont des habitudes,
sociologie, des sciences humaines dans leur ensemble, mais seulement ceux exécutés machinalement.
mettent aujourd’hui en évidence le rôle du comporte- Selon Blaxther (1990), les habitudes de vie et les com-
ment dans la genèse des troubles qui aboutissent à la portements n’ont pas le même impact sur la santé se-
maladie et à la mort. La façon de s’alimenter, le rythme lon l’appartenance sociale :
de la vie quotidienne, les relations établies avec les - les habitudes de vie et les comportements positifs ap-
autres et avec son propre corps, les réactions à l’égard portent un gain substantiel chez les catégories socioé-
des contraintes, la capacité de maîtriser l’environnement conomiquement favorisées.
physique, l’utilisation du temps libre, la consommation - une modiication des habitudes de vie et des compor-
de substance procurant le plaisir, la façon même de réa- tements aurait moins d’impact sur la santé des per-
gir à la maladie, l’utilisation des structures sanitaires... sonnes démunies « économiquement vulnérables »,
Autant de comportements individuels et collectifs, qui davantage sous l’inluence des conditions d’habitat, du
font que chaque individu et chaque groupe sont au moins pouvoir d’achat et de l’environnement
en partie, les artisans, en bien ou en mal, de leur santé. - L’éducation pour la santé : La santé étant un concept
Induire, améliorer, adopter des comportements indivi- positif, déinie comme un état de bien-être physique,
duels et sociaux susceptibles d’éviter ou de limiter les mental et social, elle résulte en grande partie du com-
risques de désordre ; ce sont là les principaux objectifs portement de l’individu et de sa relation avec son envi-
de l’éducation sanitaire. ronnement. Tout programme dont le but est de protéger,
L’éducation pour la santé est un carrefour où se croisent de maintenir ou d’améliorer la santé, comporte au plan
des disciplines voisines comme la physiologie et la péda- individuel et collectif, des actions à caractère éducatif.
gogie et des disciplines qui sont apparemment très diffé- Ainsi, l’éducation sanitaire peut-elle être déinie comme
rentes comme l’épidémiologie d’un côté et le marketing un processus visant l’information, la motivation pour ai-
social, les sciences de la communication, la sociologie et der la population à adopter et maintenir de saines habi-
l’anthropologie de l’autre. tudes de vie, à promouvoir les modiications favorables
de l’environnement.
C’est un ensemble d’actions en profondeur, de longue public pour que celui-ci modiie son attitude et son com-
haleine, visant à changer le comportement néfaste et à portement. La connaissance n’est qu’un aspect de l’édu-
renforcer les bonnes attitudes. cation.
Il existe plusieurs déinitions de l’éducation sanitaire, Donner des informations sur les méthodes contracep-
nous en avons choisi les plus signiicatives, se référant tives à une femme qui vit dans un environnement où
chacune à une approche particulière : la maternité est valorisée et où les mesures d’appui à
- « l’ensemble des moyens permettant d’aider les indivi- la planiication familiale n’existent pas, c’est courir à
dus et les groupes à adopter des comportements favo- l’échec de l’éducation sanitaire. C’est dire que le chan-
rables à la santé ». Les objectifs sont : modiier le com- gement du comportement n’est pas uniquement lié aux
portement sanitaire de l’individu et de la collectivité et facteurs individuels, l’environnement joue un rôle déter-
renforcer les comportements favorables préexistants ; minant.
- « développer chez les individus le sens de la respon-
sabilité pour ce qui est leur propre santé et celle de la III-2/ L’APPRENTISSAGE DES ATTITUDES :
collectivité » ; Une attitude est un ensemble complexe d’états de l’être
humain qui affecte son comportement envers les indivi-
Retenir que : dus, les objets, les événements.
L’éducation pour la santé vise L’attitude est donc la synthèse (toute personnelle) de
•à faire acquérir (ou conserver) aux individus de saines plusieurs facteurs dont :
habitudes de vie, • Une croyance (en relation avec la connaissance)
•à leur apprendre à mettre judicieusement à proit les Exemple : fumer est néfaste pour la santé ou bien on
services sanitaires existants, peut fumer beaucoup, vivre longtemps et ne pas avoir
•et surtout à les conduire à prendre eux-mêmes iso- de cancer.
lement et collectivement les décisions qu’implique • Une valeur à propos de cette croyance (je ne vaux rien,
l’amélioration de leur état de santé et de salubrité du ma santé non plus). La valeur est liée à la motivation
milieu où ils vivent. (valeur donnée à une action). Ces variables recouvrent
C’est un moyen de prévention primaire. les facteurs qui poussent une personne à se sentir at-
tirée ou au contraire à repousser un objet, une autre
personne, ou une situation : exemple : je fume parce
III- LE PROCESSUS DE CHANGEMENT DU que cela m’est égal « d’embêter mon voisin ».
COMPORTEMENT : La valeur recouvre plusieurs notions :
- Les valeurs moyennes : beauté, vérité, liberté, santé,
Pendant longtemps, les théories sur l’adoption d’un religion.
comportement ont été dominées par la séquence : - Les valeurs plus concrètes : maigrir de 5 kg et recevoir
un compliment du Médecin.
Connaissances a attitudes a comportements. • Une perception de l’environnement physique et so-
cial :
Les modèles représentant les interrelations entre les exemple : je fume parce que je ne me rends pas compte
connaissances, les croyances et les comportements que je gêne mon voisin.
en matière de santé ont inluencé de nombreux pro- • Une prédisposition : je fume et je ne veux pas changer
grammes d’intervention, dont les plus importants sont : mon mode de vie.
le North Karelia Project, le Standford Three Community • Des connaissances, opinions, images, représentations.
Study etc.... Ces programmes, dont l’approche repose
sur la prévention primaire, visent à réduire le risque de la Une attitude à trois dimensions :
maladie en diminuant la prévalence d’un ou de plusieurs • la dimension affective : attrait ou répulsion, désir, tissu
facteurs de risque au sein de la population. émotif donnant au sujet une direction, valeur du bien ou
Le comportement découle d’une part, de l’histoire per- du mal.
sonnelle de l’individu à travers des expériences vécues, • la dimension cognitive : croyance autour d’un objet
le plus souvent au cours de l’enfance, d’autre part, de dont la logique constitue l’image, et la représentation.
l’interaction entre cette histoire personnelle et les va- • la dimension contentive : intention ou décisions rela-
leurs culturelles et esthétiques de la société. tives à l’action :
Comment l’individu peut-il acquérir ou modiier un état
III-1/ L’ACQUISITION DES CONNAISSANCES : intérieur qui inluence ses choix dans un domaine d’ac-
L’acquisition des connaissances dépend de plusieurs tion particulier.
facteurs, en premier lieu le contexte socioculturel. Il Le conditionnement classique :
existe des sociétés à tradition orale : la connaissance se Décrit par Pavlov rélexe conditionné. Il aboutit à appro-
transmet de la mère à la ile, de la belle mère à la belle cher ou éviter une catégorie donnée d’objets, de situa-
ille, des plus âgés aux plus jeunes. Toutefois, ces modes tions ou de personnes.
traditionnels ne sont plus dominants ; l’accès à l’instruc- Ainsi, la peur d’un animal, d’une personne est une atti-
tion et le développement des médias audiovisuels ont tude inculquée durant l’enfance par le truchement d’as-
engendré un autre mode d’apprentissage. L’éducation sociations telles que : « si tu n’es pas sage, je t’enferme-
sanitaire a largement bénéicié de ces bandes dessinées, rai avec les rats qui te mangeront ou « je t’emmènerai
spots télévisés, messages radiophoniques... chez le Médecin qui te fera une piqûre » !
Mais il ne sufit pas de dispenser des informations à un Cependant, cette découverte n’a pas d’utilité pédago-
gique et en théorie aucun apprentissage n’a pu être éta- marché par des messages favorables à la santé pour
bli de cette manière. qu’automatiquement la population adopte de bonnes ha-
Le conditionnement opérant ou skinnerien : bitudes de vie.
Cette forme de conditionnement est utilisée en situation Cette théorie a été battue en brèche par des auteurs
scolaire. Skinner en a décrit le prototype : l’apprentissage qui pensent que l’individu développe, consciemment ou
se fait lorsqu’une nouvelle compétence ou un élément de inconsciemment, une série de mécanismes de défense
connaissance à apprendre est suivi d’un acte gratiiant dont les plus connus sont « l’exposition sélective », la
ou agréable appelé renforcement (récompense morale « perception sélective et la « rétention sélective ». Il n’en-
ou matérielle), de telle manière que cette dernière soit tend et ne retient que les informations qui l’intéressent.
contingente à la réalisation de la première. La aussi, l’exemple de l’échec de la lutte contre le tabac
De plus, l’élève qui commence par une activité « qu’il montre comment les individus résistent aux multiples
aime », appelée agent renforçant, peut au cours de cette messages éducatifs.
action d’apprentissage, développer un sentiment positif
envers la tâche à apprendre. III. 4- L’ÉCHELLE DES ATTITUDES :
Pour Skinner, tous nos comportements sont contrôlés par La taxonomie permet de classer, les niveaux de chan-
leurs conséquences sur l’environnement : si les consé- gement affectif. Le plus bas niveau est l’état de réception
quences sont positives, négatives ou nulles, le comporte- et le plus élevé est l’intégration de l’ensemble de ses va-
ment voit sa fréquence augmenter, diminuer se stabiliser. leurs dans une conception globale de la vie et de l’uni-
vers. Les principaux niveaux de taxonomie sont :
III-3/ LE CHANGEMENT DU COMPORTEMENT : - la réception
Il existe plusieurs théories expliquant le changement du - la réponse et l’intégration
comportement. Nous en présentons brièvement les plus - la valorisation
importantes. D’une manière générale, de la prise de conscience par
un individu ou une communauté, d’un problème au pas-
1. La théorie psychosociologique du « HEALTH - BE- sage à l’acte susceptible de le résoudre, cinq facteurs
LIEF - MODEL ». interviennent. Ils peuvent être qualiiés par cinq verbes :
La décision d’adopter un comportement adéquat est in- vouloir, savoir, croire, choisir et pouvoir.
luencée par plusieurs facteurs :
1. La motivation générale d’un individu pour les ques- 1) Vouloir :
tions de santé. La motivation est un élément essentiel à l’action, surtout
2. La perception qu’a un individu de sa vulnérabilité à une en éducation pour la santé. Elle peut être suscitée par :
maladie. • Une anticipation des conséquences ;
3. La perception qu’il a de la sévérité d’une maladie. • et/ou un besoin interne de résoudre un problème,
4. Les croyances envers l’eficacité des diverses actions • et/ou une contrainte externe,
entreprises face à une maladie • et/ou un intérêt.
5. L’évaluation faite par l’individu des actions entreprises On peut, par exemple désirer arrêter de fumer :
6. Les réactions de l’individu à divers incidents (mort d’un • pour prévenir un cancer,
ami exemple : le SIDA qui a fait l’objet de nombreux • et/ou pour un meilleur bien-être,
messages éducatifs). • et/ou sous la pression de son entourage social de la loi,
7. Les caractéristiques individuelles (âge, sexe, milieu...) • et/ou pour des raisons économiques.
2. Modèle théorique s’appuyant sur l’Économie 2) Savoir :

Politique. C’est la compétence acquise par l’expérience directe
C’est un des modèles les plus récents. Il met l’accent par imitation de modèles ou par apprentissage verbal.
sur la compréhension de l’échec de la plupart des pro- Elle est purement du domaine des connaissances trans-
grammes de modiications d’habitudes de vie. mises, en éducation pour la santé par l’information (par
Selon cette théorie, la santé comme toutes les autres la presse audiovisuelle et écrite, les livres et revues, les
ressources est inégalement répartie entre une minorité dépliants...) ou par le contact personnalisé (avec ses pa-
riche et en bonne santé et une majorité beaucoup moins rents, ses professeurs, son médecin, son pharmacien).
riche, et en moins bonne santé. Cette compétence constitue pour l’individu ou la commu-
Les pressions des valeurs et des normes que véhicule nauté un « répertoire » de solutions eficaces (principes,
la société, elle-même modelée par des intérêts écono- critères, lois...) à divers problèmes.
miques, encouragent ces comportements que nous vou-
lons changer. L’exemple de la publicité pour le tabac est 3) Croire :
le plus signiicatif. Les actions éducatives ont beaucoup Il s’agit de l’auto-évaluation (ou plutôt auto-estimation)
trop « blâmer la victime » sans se soucier des causes de par l’individu ou la communauté de ce qu’ils sont ca-
l’expansion du tabac. pables ou incapables de faire. L’individu juge de sa capa-
cité à réaliser en fonction de l’estime qu’il a de lui-même,
3. Modèle théorique se basant sur la « communication la collectivité en fonction des ressources humaines, ma-
persuasive ». térielles et inancières qu’elle possède ou peut réunir.
Ce modèle inspire les propagandes et la publicité ; il Par exemple, une communauté peut vouloir organiser
vise à créer des besoins chez les individus et à leur faire une campagne de prévention. Elle peut savoir l’organi-
adopter des comportements. Il sufit alors d’inonder le ser, mais ne pas posséder les structures adéquates pour
la mettre en place ni les ressources inancières pour parfois par des débats et des dépliants, des afiches...
créer ces structures. Par croire, il faut donc entendre « y Ce type d’éducation sanitaire n’a pas démérité et on lui
croire » ou « s’en croire capable ». doit de beaux succès dans la lutte contre les maladies
transmissibles. Il a gardé une dimension très individuelle
4) Choisir : et il est dificilement applicable aux problèmes multifac-
Il s’agit de ce que Marc DANZON désigne par connais- toriels que nous vivons actuellement.
sance non réactionnelle. Devant plusieurs choix, l’indi-
vidu ou la communauté ressent une attirance pour cer- - L’approche scientiique programmée faisant large-
taines actions selon son système de valeurs. Ce dernier ment appel à la sociologie, à la psychologie et à l’an-
est une résultante propre à chacun, individu ou commu- thropologie. Les actions sont programmées, évaluées,
nauté, de considérations affectives, économiques, intel- déinissant avec précision les populations à risque. Elle
lectuelles, culturelles, morales et matérielles. Un indivi- s’apparente à l’épidémiologie, exemple : Pour promou-
du ou une communauté devant la série de solutions que voir l’utilisation de la contraception, on procède à l’iden-
rationnellement son « savoir » aura retenue, émettra des tiication des barrières socioculturelles et à l’analyse du
préférences qui sont souvent dificiles à expliciter. proil des femmes réfractaires. L’action éducative vise
tous les déterminants du comportement.
5) Pouvoir :
Le « vouloir, savoir, croire, choisir », ayant iltré l’en- - L’approche médiatique :
semble des solutions, reste à franchir le pas décisif : l’in- Elle est basée sur l’impact des médias sur les attitudes
dividu ou la communauté exécute l’acte selon son habili- de la population. L’information de masse au moyen de
té à le réussir, modulée par l’apprentissage, c’est-à-dire larges campagnes utilisant le support de la presse écrite,
les expériences positives ou négatives qu’il a pu acquérir parlée et télévisée et l’afichage. C’est une approche de
et qui agissent en tant que « renforts » de l’ensemble des plus en plus utilisée, elle s’apparente à la publicité.
facteurs précités. Le marketing social est de plus en plus appliqué pour
En résumé, la formule développée peut être représentée promouvoir les idées, les valeurs et les modes de vie. Il
ainsi : bénéicie de l’extraordinaire développement des médias
et de la place qu’ils occupent dans le quotidien de toutes
les catégories sociales.
Situation Conduite
——Vouloir x Savoir x Croire x Choisir x Pouvoir—— - L’approche communautaire :
Pendant longtemps, on a restreint l’éducation sanitaire à
Problème Solution
une information, dont on espérait, sans doute naïvement,
qu’elle sufirait à engendrer des modiications des com-
Cette formule est une multiplication au sens mathéma-
portements.
tique du terme, il sufit qu’un des facteurs soit nul, par
En prenant acte du fait que les principaux déterminants
exemple, qu’il n’existe pas de motivation, que la solution
de la santé et de la maladie sont d’ordre socio-écono-
soit imposée ou ne corresponde pas au système de va-
mique et culturel, il s’agit de faire de l’éducation pour la
leurs pour que le résultat soit nul.
santé un outil de changement social et non seulement
Exemples de thèmes d’éducation sanitaire (avec leur pu-
un moyen de modiication du comportement.
blic cible) :
Une éducation sanitaire plus communautaire comporte
−Allaitement maternel : accouchées, mères de famille
une modiication profonde des relations entre person-
consultantes (PMI, dispensaires).
nels de santé et usagers des services et l’implication de
−Tuberculose : malades et leurs familles, étudiants
ceux-ci dans la détermination des besoins de santé, la
(hôpitaux, dispensaires).
mise en œuvre et l’évaluation des interventions.
−Hygiène de l’environnement : responsables politiques,
Donc pour déterminer les besoins de santé et favori-
municipaux, sanitaires, citoyens…
ser l’expression des problèmes par les intéressés eux-
−Hygiène hospitalière : personnels des hôpitaux et des
mêmes, il convient :
structures sanitaires, malades et leurs familles.
- d’aider les groupes à acquérir les compétences pour
−Hygiène bucco-dentaire : écoliers, lycéens.
résoudre les problèmes ;
- d’identiier les réponses aux problèmes sanitaires qui
sont généralement pensées en termes de services, de
IV. APPROCHES ET PRINCIPES structure, de prestations, mais parfois hors du champ
EN EDUCATION POUR LA SANTÉ : de la santé, par une prise de responsabilité des com-
munautés.
IV.1. LES APPROCHES
- L’approche traditionnelle
IV.2. PRINCIPES EN ÉDUCATION
Dans l’approche traditionnelle, l’éducation sanitaire est
POUR LA SANTÉ :
un ensemble de messages délivrés à des individus ou à
- Susciter la mobilisation sociale
des groupes par des professionnels (médecins, sages-
Quelle que soit la méthode utilisée, la collaboration avec
femmes, enseignants, éducateurs). Le choix des thèmes
d’autres intervenants est fondamentale pour le succès
et l’élaboration des messages sont laissés à l’initiative
de l’Éducation pour la santé.
individuelle de ces acteurs permanents. Le conférencier
L’analyse FFOM (forces, faiblesses, opportunités et me-
a recours, dans ce cas, aux exposés classiques, renforcés
naces) permet de dégager les possibilités de renforcer
les programmes de SR par l’éducation pour la santé. Elle - Partir de la situation concrète, localisée
permet d’évaluer les chances de succès et les risques Ce point clé de l’action oblige à avoir une connaissance
d’échec. approfondie de la vie quotidienne de la population et sa
Le programme est une nouveauté qui va changer l’équi- perception du problème et de l’importance du change-
libre d’une équipe, d’un service, d’un département, etc. ment du comportement.
et donc ses relations avec la population et avec les autres Exemple : dans un programme de santé, se référer à des
équipes ou services. Il faut donc examiner aussi les effets valeurs positives susceptibles d’être comprises par la
possibles de l’adoption du programme par une équipe. population cible : l’intérêt de la contraception peut être
Cette analyse permet de mobiliser des personnes res- abordé d’un point de vue économique et social : le coût
sources. de l’éducation de l’enfant, les raisons de l’abandon sco-
- au niveau sanitaire : médecins, techniciens sanitaires, laire des petites illes, la gravité de l’avortement clan-
nutritionnistes... destin...
- au niveau éducatif : instituteurs, éducateurs, assis-
tantes sociales... - Maintenir la mobilisation
- au niveau politique et syndical, organisations non gou- La routine peut inluer sur la motivation des personnes.
vernementales (ONG)... notamment féminines et de Il convient de maintenir l’attention, l’intérêt et l’adhésion
protection de l’environnement. des personnes impliquées dans le programme. L’évalua-
tion et la rétro information permettent de renforcer l’ad-
- Les membres de la communauté: hésion au programme. La gratiication des personnes
La « communication à deux paliers » peut rendre de impliquées (prix de la meilleure performance en EPLS).
précieux services en matière d’éducation sanitaire. Le
professionnel de la santé identiie des personnes ayant
plus d’accès à l’information et jouissant d’une certaine CONCLUSION :
« popularité » pour la transmission de messages éduca-
tifs. Ces personnes peuvent être de bons « messagers » Le rôle de l’éducation sanitaire est de faire prendre
pour la promotion de la santé. conscience aux individus, dans le cadre d’un programme,
Exemple : ans une consultation de SMI/PF, on identiie que le progrès est possible pour conserver et améliorer
les femmes qui ont un meilleur accès aux structures sa- leur santé. L’ES est indispensable dans l’exercice quoti-
nitaires (plus informées, plus motivées, consultant régu- dien du personnel de santé.
lièrement). Ces femmes peuvent jouer un rôle important
en matière d’éducation sanitaire. Elles répercutent le
message autour d’elles, auprès de leurs voisines, dans
leur quartier.
Le succès de ce moyen dépend en grande partie de l’atti-
tude des femmes choisies pour transmettre le message,
envers le centre de santé (accueil, eficacité...).

Éducation pour la santé
EXERCICE N° 1 :
L’éducation sanitaire :
A- Est une action qui vise le changement des comportements
B- Ne peut être menée correctement que par l’utilisation des moyens audiovisuels
C- Est l’affaire des spécialistes en communication
D- Doit être obligatoirement évaluée
E- Ne doit pas tenir compte des pratiques traditionnelles.
EXERCICE N° 2 :
La décision d’adopter un comportement adéquat, selon la théorie psychologique du « Health-Blief-Model », est
inluencée par plusieurs facteurs. Parmi eux, les caractéristiques individuelles et l’évaluation faite par l’individu des
actions entreprises.
En citez trois autres.
EXERCICE N° 3 :
Les approches en éducation pour la santé sont diverses. L’approche traditionnelle et l’approche scientiique program-
mée en sont deux exemples. Citez deux autres approches.
EXERCICE N° 4 :
La « communication à deux paliers » igure parmi les méthodes qui peuvent rendre de précieux services en matière
d’éducation sanitaire. En prenant un exemple, précisez le principe de cette méthode.
EXERCICE N° 5 :
En éducation pour la santé, quelle est la spéciicité fondamentale de l’approche communautaire par rapport aux autres
approches (traditionnelle, médiatique, scientiique programmée) ?
EXERCICE N° 6 :
Illustrez par un exemple la place de l’éducation pour la santé dans la prévention des problèmes de santé.

HYGIENE DE L’EAU ET DES ALIMENTS
NOTIONS DE PLANIFICATION SANITAIRE

1- Identiier les risques pour la santé qui sont liées à la consommation d’une eau polluée.
2- Préciser les valeurs recommandées (« normes ») pour la qualité microbiologique :
- D’une eau distribuée par adduction et traitée
- D’une eau non distribuée par un réseau
3- Préciser les valeurs recommandées (« normes ») pour la teneur de l’eau de boisson en :
- Nitrites
- Nitrates
- Matières dissoutes totales
- Dureté de l’eau
4- Préciser la fréquence recommandée pour les analyses physiques, chimiques, bactério-
logiques et le dosage du chlore résiduel d’une eau de boisson traitée et distribuée par
réseau.
5- Préciser les procédés de traitement de l’eau de boisson recommandés à l’échelle do-
mestique.
6- Énumérer les postes d’une station de potabilisation (traitement) d’une eau destinée à la
consommation humaine.
7- Citer les risques pour la santé en rapport avec la consommation d’aliments contaminés.
8- Citer les 3 facteurs déterminants la contamination microbienne des aliments ;
9- Citer les microorganismes habituellement recherchés dans le cadre du controle micro-
biologique des aliments.
10- Énumérer les régles d’hygiène auxquelles doit se conformer un établissement de la
chaîne alimentaire.
11- Déinir les éléments utiles pour la mise en place d’un système d’assurance qualité (mé-
thode HACCP).
A) HYGIENE DE L’EAU DESTINÉE susceptibles de contaminer l’eau et d’exercer un effet

A L’ALIMENTATION HUMAINE nuisible sur la santé :
-les microorganismes bactériens et viraux
1. LE PROBLÈME DE L’EAU -les parasites
-les substances minérales
L’eau est indispensable à la vie. Mais toute eau n’est pas -les substances organiques
bonne à utiliser pour tout usage et, en particulier, l’eau -les substances radioactives.
destinée à l’alimentation humaine doit satisfaire à des Le développement des activités agricoles et industrielles,
normes de qualité si on veut prévenir la survenue d’af- à la fois grandes consommatrices et grandes contami-
fections qui peuvent être graves. natrices d’eau, engendre d’une part une diminution des
réserves d’eau disponibles pour l’alimentation, d’autre
Le « problème » de l’eau se pose sous 2 aspects, quali- part la pollution des sources d’eau les plus accessibles
tatif et quantitatif. (eaux de surface).
1.1-Aspect qualitatif : 1.2-Aspect quantitatif :

L’eau est le réceptacle de tous les déchets et produits Face à des réserves qui en théorie restent inchangées
de l’activité humaine. On distingue généralement 5 ca- (« tout se transforme »), la demande est en augmenta-
tégories de polluants (substances qui se trouvent dans tion constante, du fait de :
un milieu alors qu’elles ne devraient pas y être ou qui -l’urbanisation
s’y trouvent à une concentration anormalement élevée) -la croissance démographique
-la croissance économique 3.1-Les microorganismes bactériens et viraux :
-l’élévation du niveau de vie. Parmi les bactéries, celles qui sont pathogènes et sus-
Si les réserves restent en théorie inchangées, leur mobi- ceptibles d’être transmises par l’eau sont les germes
lisation peut être rendue plus ardue par : causaux de maladies intestinales : salmonelles, shi-
-l’insufisance des pluies (années de sécheresse) ; ghelles colibacille entérotoxique, vibrion cholérique,
-l’irrégularité de la répartition saisonnière et régionale Yersina enterocolitica et Campylobacter fetus.
des précipitations ; La quantité minimale de bactéries qui doit être ingérée
-la variabilité des sols. pour provoquer la maladie est variable, selon les mi-
croorganismes : de quelques unités pour S.Typhi à plu-
2. LES SOURCES D’APPROVISIONNEMENT sieurs centaines de milliers d’unités pour E. Coli entéro-
EN EAU toxique ou V. Cholerae.
On distingue deux sources : Les virus les plus dangereux pour la santé et qui sont
-les eaux souterraines susceptibles de contaminer l’eau sont les entérovirus.
-et les eaux de surface. Selon leur nature, ils provoquent des gastro-entérites,
Les nappes souterraines sont les meilleures, car l’eau l’hépatite A, la poliomyélite...
qui s’y trouve est en général peu polluée, ayant été épu-
rée au cours de son cheminement à travers les couches 3.2-Les parasites :
du sous-sol. Ceci n’est cependant vrai que pour les sols Il s’agit principalement de :
dits « perméables en petit », c’est-à-dire qui laissent il- -trois protozoaires : Entamoeba histolytica, Gardia
trer l’eau à faible vitesse. Les sols calcaires, souvent sil- lamblia et Balantidum Coli ;
lonnés de issures, à travers lesquelles l’eau s’engouffre -des helminthes qui se développent dans des crustacés
rapidement, ne permettent pas une bonne épuration. aquatiques et que l’homme absorbe en ingérant leur
hôte intermédiaire qu’est le crustacé. Il s’agit surtout de
Les eaux de surface, auxquelles on est de plus en plus Dracunculus medinensis, agent de la ilaire de Médine ;
obligé de recourir en raison de l’augmentation des be- -des helminthes dont les larves infestantes sont capables
soins, sont en général de moins bonne qualité et doivent de traverser la peau et les muqueuses de l’homme, à
subir un traitement plus ou moins complexe. Lacs, l’occasion de bains ou de contact cutanéo-muqueux
étangs et rivières sont les principales sources d’eaux de avec l’eau, et éventuellement d’ingestion d’eau. Il s’agit
surface. La mer est également parfois exploitée, mais de Schistosoma (haematobium, mansoni, japonicum),
son eau doit subir un traitement coûteux. qui est un trématode (vers plat non segmenté) d’Ancy-
lostoma duodénale et de Necator americanus, qui sont
3. LES RISQUES POUR LA SANTÉ des némathelminthes (vers ronds) ;
D’UNE EAU POLLUÉE -des helminthes qui produisent des œufs ou des kystes
Ces risques sont en rapport avec les 5 catégories de pol- résistants et infestants pour l’homme. Il s’agit d’As-
luants ci-dessous : caris lumbricoïdes, de Trichuris trichiura (oxyure), qui
Tableau II : effet de certaines substances minérales pouvant polluer l’eau de boisson sur la santé
Substance minérale Effet sur la santé Place relative de la pénétration dans

l’organisme par l’ingestion d’eau polluée
Arsenic Intoxication aiguë : coma Intoxication chro- Relativement secondaire
nique : divers signes
Amiante Cancérigène Moins importante que la pénétration par
inhalation
Cadmium Toxicité rénale surtout Dificile à préciser
Chrome (hexavalent) Effets divers : cancer Dificile à préciser
Fluorures Rôle bénéique dans la prévention de la carie Variables selon les eaux
dentaire.
Intoxication aiguë : effets digestifs et rénaux
Intoxication chronique : effets dentaires et
osseux
Calcium Magnésium Protection contre les cardiopathies isché-
(« dureté de l’eau ») miques
Plomb Effets variables selon le degré d’intoxication Dificile à préciser (saturnisme hydrique)
(voir pathologie professionnelle)
Mercure Toxicité nerveuse et rénale Secondaire
Nitrates et nitrites Méthémoglobinémie du nourrisson. Cancéro- Relativement importante
génicité des nitrosamines
Sodium Surtout enfants et insufisants cardiaques.HTA Secondaire
Source : OMS
sont des némathelminthes, de Hymenolepis nana, En établissant des normes nationales à partir de ces di-
d’Echinococcus granulosus et multilocaris et de Taen- rectives, on devra tenir compte d’une foule de facteurs
nia Solium qui sont des cestodes (vers plats segmen- locaux, géographiques, socio-économiques, diététiques
tés) de Fasciola hepatica et gigantica (douves) qui sont et industriels. D’où la possibilité que des normes natio-
des trématodes. nales diffèrent sensiblement des valeurs indicatives ».
Ces valeurs indicatives (avec éventuellement les valeurs
3.3-Les substances minérales : indicatives nationales, recommandées par l’Institut Na-
Les données relatives à l’effet de ces substances sur la tional de la Normalisation et de la Propriété Industrielle)
santé sont résumées dans le tableauII sont indiquées dans les tableaux suivants :
Il est à noter, concernant les valeurs recommandées
3.4-Les substances organiques : pour la qualité microbiologique et biologique, que :
Les polluants organiques dangereux pour la santé (effets - La numération des germes totaux (saprophytes et
toxiques ou cancérogènes) sont nombreux. On peut citer pathogènes) n’a que peu de valeur. Néanmoins, un
les plus connus ; nitrosamines, phénols, détergents de nombre élevé signiie que l’eau est de mauvaise qua-
synthèse, pesticides, huiles de pétrole, tétrachlorure de lité bactériologique. Ce sont surtout les numérations
carbone, etc. répétées qui sont intéressantes à considérer. Des va-
riations importantes d’une analyse à l’autre indiquent
3.5-Les substances radioactives : une pollution probable. À titre indicatif, l’eau ne doit
L’eau de boisson n’est qu’un élément mineur de l’exposi- pas contenir plus de 1000 germes totaux par cm3 après
tion à la radio activité naturelle et artiicielle. incubation de 24 heures à 30 °C.
Les radionuclides principaux susceptibles d’engendrer - Plus intéressante est la recherche des germes témoins
une activité sont le radium 228 (pour les radiations alpha) d’une contamination fécale : ils sont plus faciles à re-
et le strontium 90 (pour les radiations bêta). chercher que les germes intestinaux pathogènes, car
ceux-ci sont en général en nombre extrêmement ré-
4. LES QUALITÉS ORGANOLEPTIQUES duit, quand ils existent. Il s’agit de :
Ce sont les qualités appréciées par les organes des - E. Coli (origine fécale certaine et témoin d’une contami-
sens : vue (couleur), olfaction (odeur) et gustation (goût). nation récente, car peu résistant).
Elles sont en rapport avec les caractéristiques physiques - Coliformes (tous ne sont pas d’origine intestinale, mais
et chimiques suivantes : en pratique, on les assimile aux germes témoins d’une
-teneur de l’eau en aluminium, chlorures, cuivre, sulfure contamination fécale).
d’hydrogène, fer, manganèse, oxygène, sodium, sulfates À retenir qu’Escherichia Coli à la même sensibilité aux
et d’une façon générale, solides totaux ; antiseptiques utilisés pour la désinfection de l’eau que
-dureté de l’eau (teneur en calcium et en magnésium) les salmonelles et les shighelles les plus résistantes.
-pH.
5.2. Modalités de surveillance :
5. LE CONTRÔLE DE LA QUALITÉ La surveillance de l’eau de boisson implique la pratique
DE L’EAU DE BOISSON régulière d’analyses physiques, chimiques et bactériolo-
giques, ainsi que le dosage du chlore résiduel.
5.1-Les normes La fréquence des analyses varie suivant la taille de la po-
Elles sont dificiles à établir, en particulier pour les ca- pulation desservie. Dans le cas d’une eau traitée et dis-
ractéristiques chimiques. L’OMS préfère parles de va- tribuée par réseau, la périodicité est la suivante :
leurs indicatives. Elle souligne que : - analyses physiques et chimiques : une fois tous les 3
« Une valeur indicative représente le niveau (une concen- mois si la population compte au moins 50 000 habi-
tration ou un nombre) d’un composant qui assure une tants, une fois tous les 6 mois si le nombre d’habitants
eau organoleptiquement agréable et ne présente aucun est inférieur ;
risque pour la santé de l’utilisateur. - analyse bactériologique : au moins une fois par jour ;
Lorsqu’une valeur indicative est dépassée, il s’agit d’un - dosage du chlore résiduel : plusieurs fois par jour : le
signal d’alarme qui exige : i) d’en chercher la cause en taux minimum est de 0,1 mg/l, le taux maximum de
vue d’y remédier ; ii) de consulter les autorités respon- 0,5 mg/l. Ce dosage se fait sur le lieu du prélèvement.
sables de la santé publique pour avoir leur avis. QU’EST-CE QUE LE CHLORE RÉSIDUEL ?
Des dépassements de courte durée des valeurs indica- Le chlore est le désinfectant le plus couramment utilisé
tives ne signiient pas nécessairement que l’eau est im- pour le traitement de l’eau de boisson. Quand l’eau à
propre à la consommation. L’ampleur et la durée de tels traiter contient certains réducteurs (sels de fer, sulfure
écarts n’affectant pas la santé publique dépendent de la d’hydrogène), ceux-ci transforment une partie du chlore
substance qui est en cause. Quand une valeur indicative en chlorures.
est dépassée, il faut demander l’avis de l’organisme de De même, certaines substances pouvant se trouver dans
surveillance (généralement l’autorité responsable de la l’eau se combinent avec le chlore, pour donner les com-
santé publique) sur les mesures à prendre, en tenant posants organiques chlorés dépourvus ou presque de
compte (pour les produits chimiques) de l’absorption de propriétés désinfectantes (ex. de substances pouvant se
la substance par des voies autres que celle de l’eau de combiner avec le chlore : ammoniaque et ses dérivés,
boisson, de la probabilité d’effets néfastes, de la pos- matières organiques). Il importe donc de traiter l’eau
sibilité pratique d’adopter des mesures correctives et avec sufisamment de chlore ain d’être sûr qu’il en res-
d’autres facteurs analogues. tera une partie à l’état libre : c’est le chlore résiduel.
5.3. PRINCIPES DES TRAITEMENTS •de l’excès de chlorures : dialyse ou osmose électriques
DE POTABILISATION : ou bidistillation ;
L’eau destinée à la boisson doit subir des traitements •autres : selon procédés divers.
visant à corriger les défauts constatés au cours des
contrôles. 5.3.3. Traitement à visée bactériologique :
a) Procédés destinés au traitement de petites quantités,
5.3.1. Traitements visant à corriger certaines caracté- à usage individuel ou familial :
ristiques physiques de l’eau. - Procédés physiques : les plus courants sont :
•de la turbidité : décantation + préiltration − le traitement par la chaleur = l’ébullition pendant 15 à
•des odeurs : nettoyage des réservoirs, addition de per- 20 minutes détruit les germes bactériens et les virus.
manganate de potassium. Après ébullition l’eau doit être « aérée ». Ceci est ob-
tenu en gardant l’eau dans un récipient partiellement
5.3.2. Traitements visant à corriger certaines caracté- rempli et couvert, pendant quelques heures (de préfé-
ristiques chimiques de l’eau rence le récipient où l’eau a bouilli).
•de l’agressivité : passage sur marbre ou addition de − la iltration : peu satisfaisante, car ne retient pas
chaux ; toutes les bactéries et laisse passer tous les virus.
•de la dureté : passage sur zéolithe (silico-aluminate de Nécessité d’associer une désinfection chimique.
sodium), corps échangeur de base, ou passage sur ré- - Procédés chimiques : les plus courants sont les trai-
sines échangeuses d’ions (adoucisseurs d’eau) ; tements par :
•de l’excès de fer : oxydation à l’air ou passage sur zéo- − ozone : virulicide, mais coûteux. Ne convient pas aux
lithe ; eaux contenant des corps albuminoïdes ou des sels
ferreux ;
Tableau iii : valeurs recommandées pour la qualité de l’eau de boisson
Valeurs recomman- Valeurs recommandées
Qualité de l’eau de boisson
dées par l’OMS par l’INNORPI
1. Qualité microbiologique
a Eau distribuée par adduction et traitée :
- prélevée à l’entrée :
Coliformes totaux 0/100ml
E. coli 0/100ml
- prélevée dans le réseau
Coliformes totaux (des échantillons d’une année n’en 95 %
contiennent pas)
On peut tolérer jusqu’à de façon occasionnelle (jamais 3/100ml
dans des prélèvements consécutifs)
E.coli 0/100ml
a Eau non distribuée par adduction
E. coli 0/100ml
Coliformes totaux (on peut tolérer jusqu’à de façon peu 10/100ml
fréquente)
2. Qualité chimique
Arsenic 0,05 mg/l
Cadmium 0,005 mg/l
Chrome 0,05 mg/l
Fluorures 1,5 mg/l
Mercure 0,001 mg/l
Nitrates 10 mg/l 45 mg/l
Nitrites non ixée 1 mg/l
3. Qualité organoleptique
Dureté 500 mg de CaCO3/l 1000 mg de CaCO3/l
Matières dissoutes totales 1000 mg/l 2500 mg/l
Turbidité 5 unités
(de préférence <1
pour la désinfection)
− permanganate de K ou de Ba ou de Ca : peu eficace, -des bactéries telles que les salmonelles, le BK, les
sauf contre le vibrion cholérique (0,5 g/l d’eau, 30 mi- streptocoques, A et D ;
nutes de contact) ; -des virus = notamment le virus de l’hépatite A ;
− iode : excellent désinfectant, à la dose de 2 gouttes de -des toxines bactériennes : ex : toxine staphylococcique,
teinture d’iode à 2 % par litre d’eau claire, 4 gouttes de toxine botulinique ;
teinture d’iode à 2 % par litre d’eau trouble. Laisser en -des parasites : amibe, ascaris, taenia, trichine, giardia ;
contact 20 minutes ; -des substances chimiques toxiques : arsenic, plomb,
− chlore : le plus utilisé, sous forme d’hypochlorite de pesticides employés dans l’agriculture....
sodium en solution (eau de Javel). On utilise l’eau de -des poisons naturels : végétaux (ex. : ceux des cham-
Javel à 12° la dose de 2-3 gouttes/10 litres d’eau claire pignons) ou animaux (toxines des moules, de certains
ou de 1 goutte/l d’eau trouble, après iltration. poissons tropicaux) ;
-des antibiotiques (utilisés pour traiter les animaux ou
b) Procédés industriels dans des stations de traitement accélérer leur croissance). Ces antibiotiques, outre
destinés au traitement de grandes quantités d’eau (ex. qu’ils provoquent la sélection de germes résistants,
alimentation d’une ville) : sont source de phénomènes d’hypersensibilité chez
Pour assainir l’eau, on lui fait subir un certain nombre de l’homme. Si une vache a reçu des antibiotiques, il faut
traitements qui sont : jeter son lait et n’utiliser que le lait d’une traite faite au
d’abord la loculation et la sédimentation plus tôt 72 heures après l’arrêt de l’antibiotique.
La loculation se produit lorsqu’on ajoute à l’eau du sul-
fate d’alumine : le composé forme avec les particules en 2. CONTRÔLE DE L’HYGIÈNE
suspension des locons qui se déposent dans le fond du DES ALIMENTS EN TUNISIE :
bassin. Une partie des germes de l’eau est également Les Ministères qui exercent ce contrôle sont ceux de
éliminée. L’opération demande 4 à 6 heures. l’agriculture, de l’économie nationale, de la santé pu-
La loculation se produit lorsqu’on fait traverser à l’eau blique et de l’intérieur.
un bassin dit de sédimentation à vitesse très réduite ; les -le contrôle microbiologique est exercé par le Ministère
particules en suspension se déposent de la sorte au fond de la Santé publique, les communes et la direction de
du bassin. la production agricole du ministère de l’Agriculture. Le
Puis la iltration Commissariat général de la pêche (ministère de l’Agri-
Elle peut se faire selon deux modalités : rapide ou lente. culture) et le service de la répression des fraudes (mi-
Les deux types de iltration ont lieu à travers une couche nistère de l’Économie nationale) interviennent aussi ;
de sable dont les grains ont une dimension plus ou -les autres contrôles (pesticides, additifs, contaminants,
moins ine. La capacité de iltration varie de 2,8 m3/ m2/ qualité nutritionnelle, composition, étiquetage) sont
jour (iltration lente) à 115 m3/ m2/jour (iltration rapide). soit absents, soit exercés partiellement par les dépar-
Seules les eaux relativement peu troubles peuvent subir tements concernés. Les plus souvent, ce contrôle est
une iltration rapide (d’où le rôle « facilitateur » de la lo- occasionnel et les bases législatives qui permettraient
culation préalable). de l’exercer réellement sont très insufisantes.
Enin la désinfection
On peut utiliser soit l’ozone soit de façon plus courante le 3. NORMES POUR LE CONTRÔLE
chlore et ses dérivés. MICROBIOLOGIQUE :
Les produits habituellement utilisés sont : Trois facteurs déterminent la contamination microbienne
- le chlore gazeux comprimé en bouteilles métalliques, des aliments :
de maniement délicat ; -un facteur intrinsèque : les matières premières qui ont
- l’hypochlorite de Na sous forme d’extrait de Javel ti- servi à sa préparation ;
trant 40 degrés chlorométriques (1 degré = 3,17 g de -deux facteurs extrinsèques : les conditions de prépara-
chlore par kg de solution) ; tion (traitements subis par l’aliment) et les conditions
- le peroxyde de chlore, qui évite la formation de choro- de conservation (température et manipulations lors de
phénols, responsables d’altération du goût et de l’odeur l’entreposage et de la distribution).
et toxiques au-delà de certaines concentrations. La prolifération d’agents microbiens au sein d’un ali-
ment peut :
-soit altérer sa qualité marchande (caractères physi-
co-chimiques et organoleptiques) sans le rendre dan-
B) HYGIÈNE DES ALIMENTS gereux pour la santé du consommateur ;
-soit altérer sa qualité hygiénique et provoquer des
L’hygiène des aliments a pris une importance très grande troubles chez le consommateur.
avec le développement de la restauration collective et de
la consommation de plats préparés à l’avance. 3.1. Microorganismes capables d’altérer la qualité
Le contrôle de la qualité des aliments reste encore dans marchande de l’aliment :
notre pays très insufisant. Ils sont très nombreux. Leur présence dans les produits
alimentaires est appréciée en dénombrant les germes
1. RISQUES POUR LA SANTÉ EN RAPPORT dits totaux. Habituellement, on dénombre les germes
AVEC LA CONSOMMATION D’ALIMENTS : mésophiles (qui poussent à 30 °C) aérobies. On peut être
Des aliments contaminés peuvent entraîner des troubles amené à rechercher :
en rapport avec : -des bactéries anaérobies strictes ;
-des bactéries psychrotrophes ou psychrophiles (pro- de germes totaux jusqu’à la limite d›acceptabilité.
duits réfrigérés) qui poussent à basse température ; Dans la pratique, le contrôle microbiologique est coû-
-des bactéries thermophiles (produits destinés à être teux et long. Il est indispensable que lui soit associé un
conservés dans une atmosphère ambiante chaude) ; contrôle de la chaîne alimentaire, allant du stade de ré-
-d’autres bactéries... ception des matières premières au stade de consomma-
Ce dénombrement se fera sur la matière première crue tion des aliments. L›hygiène des locaux, du personnel et
et en in de préparation de l’aliment. des ustensiles, le respect du froid et des températures
requises en cas de traitement par la chaleur sont des
3.2. Microorganismes pathogènes pour le consomma- mesures indispensables. À défaut, le contrôle microbio-
teur : logique est « ineficace, illusoire et souvent inutile ».
Les analyses habituellement pratiquées recherchent :
-le nombre de salmonelles dans 25 g de produit ; 4. HYGIÈNE DES ÉTABLISSEMENTS
-le nombre de staphylocoques dorés dans 1 g ou 0,1 g de DE RESTAURATION COLLECTIVE
produit ;
-le nombre d’anaérobies sulito-réducteurs à 46 °C dans 4.1. SUR QUELQUES ANOMALIES CONSTATÉES DANS
1 g de produit. CERTAINS ÉTABLISSEMENTS
Dans certains cas particuliers (enquête en cas de surve- Le non-respect des règles de l’hygiène est source de
nue d’une toxi-infection alimentaire), on peut être amené contamination pour les aliments et de maladie.
à rechercher des shighelles, des bacilles Cereus, E. coli Les anomalies les plus fréquemment constatées par
entérotoxigènes, des yersina enterolitica, des campylo- les services de l’hygiène publique concernent (voir Rap-
bacter, etc. ports annuels de la Direction de l’Assainissement - an-
nées 1978 à 1987) concernent :
3.3. Bactéries témoins de contaminations fécales : • le lavage et la désinfection des ustensiles de cuisine et
Leur recherche est intéressante puisque leur mise en de la vaisselle.
évidence signe une contamination par des matières fé- • le conditionnement des ordures (poubelles « non régle-
cales, donc un risque de présence de bactéries patho- mentaires, non lavées, non désinfectées »).
gènes. • la réfrigération mal assurée des denrées périssables.
On recherche habituellement : • la mauvaise qualité des denrées de base
-E. coli, germe le plus utile pour déceler une vraie conta- • la tenue du personnel (mains, blouse...)
mination fécale ; • la mauvaise hygiène des toilettes et les modalités sou-
-les coliformes thermotrophes ou thermophiles (pous- vent rudimentaires d’évacuation des eaux usées.
sant à 44°C), de préférence aux coliformes totaux ; Par ailleurs 6 % des analyses de boissons gazeuses,
-les streptocoques du groupe D. 25 % de celles des denrées alimentaires, 41 % de celles
des crèmes glacées révèlent des produits impropres à
3.4. Normes : la consommation. La moitié des boucheries ne satisfont
À titre indicatif, on peut consulter les normes ci-dessous, pas aux conditions de l’hygiène.
établies en France pour les plats cuisinés à l’avance. En
réalité, chaque aliment a des normes propres : 4.2. RÈGLES POUR L’HYGIÈNE DES ÉTABLISSEMENTS
Microorganismes Moyenne/ Limite d’accep- 4.2.1. État général des locaux :
Gramme tabilité Les locaux doivent être maintenus propres, exempts
d’insectes et de rongeurs et le parquet doit être nettoyé
- Germes totaux aé- 300 000 3 000 000 chaque jour.
robies à 30 °C La bonne tenue des locaux suppose naturellement une
- Coliformes à 44 °C 10 100 construction appropriée : parquet facilement lavable,
- Staphylocoque doré 100 1000 murs exempts de issures, ouvertures munies de mous-
tiquaires, lieux d’aisance bien placés et en bon état de
- Anaérobies sul- 30 300 fonctionnement. L’établissement doit être bien aéré, bien
ito-réducteurs à éclairé. Toutes les précautions seront prises pour as-
46 °C surer la protection contre les incendies et accidents de
- Aucune salmonelle toutes sortes.
dans 25 g
4.2.2. Propreté : l’ensemble des locaux doit être mainte-
L›interprétation de ces chiffres se fait selon les règles nu dans un état constant de propreté.
suivantes : Les murs, plafonds, sol, portes et fenêtres doivent être
-tous les résultats sont inférieurs à 3 fois le nombre maintenus propres et en bon état.
moyen ; aliment satisfaisant. Le sol doit avoir une pente de façon à diriger les eaux de
-une ou plusieurs valeurs supérieures à la limite d›ac- lavage vers un oriice d’évacuation grillagé et muni de
ceptabilité : non satisfaisant. siphon hydraulique.
-< 2/5 des échantillons entre 3 fois le nombre moyen et Les récipients destinés à recevoir les déchets et ordures
la limite d›acceptabilité : satisfaisant. Si > 2/5. non sa- doivent être en nombre sufisant, munis d’un couvercle
tisfaisant. et doublés de sacs en plastique, lavés et désinfectés
La condition pour les salmonelles est impérative. Pour quotidiennement. Les déchets et ordures doivent être
les fromages et la charcuterie, on peut tolérer un nombre évacués journalièrement.
En cas de présence de rongeurs ou d’insectes, ceux-ci
doivent être éliminés par des mesures appropriées d’as- RECOMMANDATIONS TRÈS IMPORTANTES POUR
sainissement, de rat prooing et au besoin des moyens LES PRODUITS CONGELÉS
chimiques. - À la réception des produits, vériier qu’ils sont
congelés (bloc de glace) et qu’ils ne présentent
4.2.3. Alimentation en eau : la distribution d’eau cou- pas de signe de détérioration. Les placer rapide-
rante doit être branchée au réseau public. Si cette eau ment dans le congélateur.
provient d’un puits, d’une citerne ou d’un réservoir, ces - Entreposage dans le congélateur, les produits
sources doivent faire l’objet d’autorisation du Ministère sont entreposés sur des étagères (le bois est
de la Santé publique et d’entretien et contrôle pério- interdit de même que l’utilisation de caisses) en
diques ; l’eau doit être analysée régulièrement. Il ne doit couche mince, la congélation ainsi obtenue est
exister aucune possibilité de communication entre l’eau maximum.
potable et les eaux usées. L’inspecteur sanitaire doit vé- - Contrôle quotidien de la température : celle-ci
riier le dosage du chlore résiduel. doit être constamment de moins 18 degrés.
- Contrôle quotidien du fonctionnement, la panne
4.2.4. Éclairage et aération : l’éclairage doit être sufi- doit être réparée dans les 24 heures, en cas d’im-
sant, homogène et sans éblouissement. Le renouvelle- possibilité, le déplacement des produits dans un
ment de l’air sera assuré de façon fréquente et eficace autre congélateur est à entreprendre dans la
soit naturellement, soit à l’aide des moyens mécaniques journée.
en évitant la production de courants d’air. - Procédure de décongélation, les produits doivent
être sortis du congélateur 48 heures avant d’être
4.2.5. Installation sanitaire : les murs des toilettes consommés et placés dans une chambre froide
doivent être recouverts de faïence (sur 1,80 m de hau- à + 4 degrés (toutes les autres procédures sont
teur), les w.c. de chasse d’eau et les sièges de w.c. de interdites).
couvercles, les ouvertures de moustiquaires. On doit - Un produit congelé qui a été dégelé ne doit en
pourvoir de savon, brosse à ongles et essuie-main à aucune manière être recongelé.
usage unique chaque lavabo.
Les normes sont de 1 w.c. pour 25 utilisateurs, un lavabo
au moins pour 10 utilisateurs, une douche pour 20 utili- 4.3 RÔLE DE L’ÉDUCATION SANITAIRE
sateurs (pour le personnel). L’éducation sanitaire est un facteur clé du succès de tout
programme basé sur l’application du règlement sanitaire
4.2.6. Hygiène du personnel : le personnel doit être en ou l’amélioration des conditions générales d’hygiène
bonne santé. Il doit subir des visites médicales régu- L’attention du personnel sera attirée sur l’importance
lières ; tout employé malade, souffrant d’une infection qu’il y a à observer de bonnes habitudes d’hygiène, telles
intestinale ou portant des blessures infectées aux mains que :
doit être mis en repos jusqu’à guérison. - se laver les mains souvent (particulièrement en sortant
Le personnel doit respecter les règles de l’hygiène cor- des toilettes)
porelle et vestimentaire : barbe rasée, ongles coupés - garder les toilettes propres, éviter de prendre les ali-
courts, tenue spéciale (blouse, tablier, chaussures, ments directement avec les mains.
couvre-chef). - employer un matériel propre (stérile dans certains cas).
Enin le personnel ne doit pas travailler dans deux postes
4.2.7. Lavage et désinfection du matériel : le lavage et la différents (ex. : cuisine, jardin).
désinfection du matériel (y compris les plans de travail)
doivent se faire comme suit : 4.4. RÔLE DU MÉDECIN ET DES AUTRES TECHNICIENS
•Lavage avec eau chaude et détergent, DE LA SANTÉ
•Rinçage à l’eau courante, Dans le cadre du contrôle des établissements publics, le
•Désinfection à l’eau additionnée de solution chlorée (1 rôle du médecin (hygiéniste, municipal) consiste à :
cuillère à soupe pour 4 l d’eau). -participer à l’élaboration de normes et de textes relatifs
On n’oubliera pas qu’il importe de nettoyer convenable- à ces domaines.
ment et désinfecter les appareils, meubles, circuits de -et surtout à contrôler et inspecter régulièrement ces
mise en bouteille, tasses de yaourt et autres récipients, établissements pour détecter et corriger les anoma-
etc.), quotidiennement avec un produit désinfectant. lies, conseiller et éduquer, et en dernière extrémité
réprimer.
4.2.8. Réfrigération : les chambres froides, les réfrigé- Pour un établissement qui ne satisfait pas aux normes
rateurs et vitrines réfrigérantes doivent être en bon état de l’hygiène, la procédure habituelle est celle décrite
de fonctionnement et maintenus dans un strict état de ci-dessous :
propreté. La température doit être comprise entre plus -La 1ère inspection sanitaire : De l’établissement est suivie
4° et plus 8 °C (cette température est vériiée par l’ins- de recommandations verbales et de démonstrations.
pecteur sanitaire). -La 2e inspection sanitaire : De contrôle est suivie en cas
Les produits congelés doivent être tenus constamment à de non-respect des recommandations d’une mise en
une température inférieure à moins 18°. demeure assortie d’un délai adressé par écrit à l’inté-
ressé.
-La 3e inspection sanitaire : Est effectuée à l’échéance
de ce délai ; si les 1ères tentatives ont échoué, l’auto- donner la coniance appropriée en ce qu’un produit ou
rité locale compétente est priée d’intervenir auprès de service satisfera aux exigences données relatives à la
l’établissement en question en vue d’améliorer la si- qualité (norme ISO 84 02).
tuation hygiénique. Cette démarche auprès de l’autori-
té locale doit être également assortie d’un délai. LE HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point ; ana-
- À la 4e inspection : Si toutes ces démarches ont échoué, lyse des dangers, maîtrise des points critiques) est une
une demande de fermeture oficielle est alors adressée méthode recommandée par la normalisation internatio-
soit au Gouverneur, soit au Président de la commune nale (ISO/TC 209) pour la maîtrise de la biocontamination
qui sont les seuls habilités à ordonner la fermeture. dans les environnements contrôlés et s’applique bien à
la maîtrise de la qualité de l’environnement hospitalier.
5- DÉFINITIONS DES ÉLÉMENTS UTILES
POUR LA MISE EN PLACE D’UN SYSTÈME DANGER : « C’est ce qui menace ou compromet la sé-
D’ASSURANCE QUALITÉ : curité ou l’existence d’une personne ou d’une chose ;
LA MÉTHODE HACCP c’est la situation qui en résulte (d’après Robert, Littré et
LA QUALITÉ est « l’ensemble des propriétés et carac- Larousse). Le terme danger mérite attention, car il est
téristiques d’un produit ou d’un service qui lui confèrent la base de la méthode. Dans cette présentation, ce sont
l’aptitude à satisfaire les besoins exprimés ou impli- surtout les denrées qui retiendront l’attention, les bois-
cites » (norme NF 50-120). sons et eaux potables sont incluses dans cette approche.
Néanmoins la démarche proposée par son caractère lo-
L’ASSURANCE DE LA QUALITE est « l’ensemble des gique et systématique peut être appliquée à toute activité
actions préétablies et systématiques nécessaires pour humaine.

Hygiène de l’eau et des aliments
EXERCICE N° 1 :
Pour une eau de besoin distribuée par adduction et traitée, la norme bactériologique est de :
A- 0 escherichia coli par 100 ml B- 3 escherichia coli par 100 ml
C- 5 escherichia coli par 100 ml D- 10 escherichia coli par 100 ml
EXERCICE N° 2 :
Quelle est la norme bactériologique (valeur indicative selon l’OMS) à laquelle doit satisfaire une eau destinée à la bois-
son humaine fournie sans adduction ?
A- 0 coliformes/100 ml B- 3 coliformes/100 ml
C- 5 coliformes/100 ml D- 10 coliformes/100 ml
EXERCICE N° 3 :
Quelle est la concentration maximale en nitrates (valeur indicative selon l’OMS) admissible dans une eau destinée à
l’alimentation humaine ?
A- 0,1 mg/l B- 1 mg/l
C- 10 mg/l D- 45 mg/l
E- 200 mg/l
EXERCICE N° 4 :
On se propose de traiter 5 litres d’eau pour les besoins alimentaires d’une famille. Lequel parmi les traitements sui-
vants est à préférer :
A- iltration sur ouate
B- ébullition durant 15 minutes
C- adjonction de 2,5 g de permanganate de potassium et respect d’un temps de contact de 30 minutes
D- adjonction de 4 gouttes de teinture d’iode à 2 % et respect d’un temps de 30 minutes
E- adjonction de 3 gouttes d’hyposulite de sodium et respect d’un temps de contact de 30 minutes.
EXERCICE N° 5 :
Trois facteurs déterminent la contamination microbienne d’un aliment. Parmi eux, les matières premières ayant servi à
sa préparation. Citez deux autres facteurs.
EXERCICE N° 6 :
Enumérez les règles d’hygiène auxquelles doit se conformer un établissement de la chaîne alimentaire.
EXERCICE N° 7 :
Dans le cadre du contrôle des établissements publics de restauration collective, le rôle du médecin (hygiéniste, munici-
pal) consiste à participer à l’élaboration de normes et de recommandations.
En citez trois autres.
EXERCICE N° 8 :
Quelles sont les bactéries témoins de contamination fécale qui sont recherchées habituellement dans les aliments.

NOTIONS DE PLANIFICATION SANITAIRE

1/ Décrire la démarche par programme en santé publique
2/ Illustrer par 2 exemples, l’utilisation de la démarche par programme pour la résolution
des problèmes de santé d’une population. .
3/ Décrire succinctement quelques méthodes utilisées pour la gestion des programmes de
santé (diagramme de GANTT).
INTRODUCTION 2/PROBLÉMATIQUE DE LA PLANIFICATION

SANITAIRE
La santé publique (ou communautaire) qui vise à amé- La problématique de la planiication sanitaire peut être
liorer la santé d’une collectivité doit être organisée pour résumée dans le schéma suivant (R. PINEAULT).
pouvoir toucher tous les individus. Pour cela, on utilise « Les Ressources disponibles vont produire les services
une technique, la planiication sanitaire. et l’état de santé actuel (A) de la population. Si l’on veut
Il y a plusieurs types de planiication selon les pays, le atteindre un état de santé désiré de la population (B), il
niveau de responsabilité du planiicateur, mais la plus faudra fournir plus de services et donc de ressources,
utilisée dans le domaine de la santé est la planiication ce qui crée la notion de besoin de santé, services et res-
par programme. sources . »
Cette démarche par programme obéit à la logique de la
planiication, mais elle est restreinte à un problème par- 3/CARACTÉRISTIQUES DE LA
ticulier dans une collectivité sur lequel elle va agir. PLANIFICATION SANITAIRE
Voici quelques-uns des programmes existants en Tunisie : * Cette démarche de planiication qui consiste donc à
• programme de Protection maternelle et infantile (PMI tenter d’agir sur l’avenir pour le modiier dans le sens
ou SMI) ; souhaité la diffère de la prévision qui est une simple
• programme national de vaccination (PNV) ; projection dans le futur.
• programme de Lutte contre la Tuberculose ; * La planiication est d’autant plus nécessaire que les
• programme de Médecine scolaire et universitaire ; ressources sont rares, comme cela est le cas des pays
• programme de Lutte anti Diarrhéique ; non industrialisés. D’ailleurs l’une des questions aux-
• programme de Lutte contre la cécité. quelles doit répondre la planiication sanitaire est « Que
faire avec beaucoup de besoins et peu de moyens ? ».
*La planiication est une technique d’aide à la décision.
I. GÉNÉRALITÉS SUR LA PLANIFICATION René Dumont disait qu’il s’agit
SANITAIRE « d’une technique à l’intérieur d’une volonté ». Il faut
vouloir agir avant de planiier, sinon cela serait inutile...
La planiication n’est pas spéciique à la santé, mais elle *Enin, si l’on veut atteindre le développement global de
est exercée dans plusieurs domaines économiques : l’homme (santé physique, mentale et sociale), il ne faut
industrie, agriculture, éducation… La planiication sani- pas que la planiication sanitaire se fasse seule, pour
taire (P.S.) est donc la démarche de planiication appli- son propre compte. En effet l’idéal est que les différents
quée à la santé. systèmes sociaux (industrie, agriculture, éducation,
santé....) se développent de façon coordonnées entre
1/DÉFINITION DE LA PLANIFICATION elles. On dit que la planiication doit être multi secto-
SANITAIRE rielle, c’est à dire tous les secteurs sociaux doivent y
« Un processus continu de prévision de ressources et de participer, y compris la population elle-même. Cette
services requis pour atteindre des objectifs déterminés condition est d’autant plus nécessaire que la santé est
selon un ordre de priorité établi, permettant de choisir déterminée, comme il a été déjà vu, par un ensemble
la ou les solutions optimales parmi plusieurs alterna- de facteurs : biologiques, sociaux¬ économiques, cultu-
tives. Ces choix prennent en considération le contexte de rels, politiques, etc.
contraintes internes et externes, connues actuellement Cette notion de « globalité » de la planiication se traduit
ou prévisibles dans le futur » (R PINEAULT, 1986). lorsqu’on effectue une planiication par programme, par
« l’intégration » des programmes : ceci veut dire qu’il doit
y avoir une coordination au niveau central, régional et lo-

cal des différents programmes pour que les activités de 1.1. La déinition des structures de planiication .
soins et de prévention soient faites par la même équipe Il faut répondre à une série de questions qui sont :
de santé. Cette intégration améliore aussi l’eficience et Qui va participer ?
l’eficacité des programmes. De quelle façon ?
Quelles seront les responsabilités de chacun ?
4/TYPES DE PLANIFICATION : De quelles ressources de travail disposera-t-on ?
Plusieurs types de planiication peuvent être conçus se- Les participants ont-ils la compétence requise ?
lon le critère de classiication utilisé : Y a-t-il UNE VOLONTÉ RÉELLE DE PLANIFIER ?
selon les méthodes où l’on distingue 18 planiications Dans toute organisation de planiication sanitaire, le
selon les moyens (qui tient plus compte des moyens dis- groupe chargé d’élaborer le plan doit comprendre des
ponibles) de la planiication selon les objectifs (qui tient représentants des autorités politiques et administra-
plus compte de l’état de santé souhaité). tives, des représentants de la population et des repré-
Selon la portée de la démarche : on distingue ainsi la sentants des professionnels de la santé. Le nombre des
planiication à long terme (5 10 ans), de celle à moyen représentants de chaque catégorie dépend de l’ordre du
terme (2-3 ans) et court terme (1 an). jour des réunions (général ou technique) .
-selon le lieu d’exécution : on distingue le niveau national Des économistes, des sociologues, des démographes
(ou international) de planiication forcément politique, sont également représentés dans cette structure. Il faut
des niveaux régionaux, locaux ou même d’un service où souvent ; consacrer beaucoup de temps à enseigner les
le programme doit être plus spéciique. méthodes de planiication aux différents responsables
Selon les systèmes sociopolitiques des pays, on utilisera administratifs ou représentants des professionnels. L’ef-
tel ou tel modèle : pays socialistes ; planiication rigou- icacité de l’organisme de planiication s’en trouve accrue.
reuse, pays à économie libérale ; planiication souple,
avec plusieurs variantes possibles. 1.2. Énoncé de la politique et des buts généraux
C’est le rôle des responsables politiques. Le groupe res-
ponsable de la planiication doit exiger des buts expli-
II. PROCESSUS DE LA PLANIFICATION cites ain d’éviter toute confusion par la suite.
PAR PROGRAMME EN SANTÉ PUBLIQUE
ET COMMUNAUTAIRE 1.3. Recueil et analyse des données de Basse
Ces données sont par ordre démographique, épidémio-
Le schéma ci-dessous représente les étapes que le pla- logique, économique, administratif, social etc. Le recueil
niicateur suit dans l’élaboration d’un plan programme. des données implique aussi l’identiication des sources
La distinction entre plan et programme est importante : susceptibles de fournir ces données et l’identiication des
le programme commence par la déinition des objectifs. données manquantes, pour entreprendre les démarches
Le plan débute par l’identiication des besoins. Autre- nécessaires à leur obtention (enquête par exemple). On
ment dit, les étapes 1 et 2 sont des préalables néces- appelle cette démarche le « diagnostic communautaire »
saires à l’élaboration du programme. pour la rapprocher du diagnostic médical d’une maladie.
La somme des données que l’on accumule ainsi est sou-
1. IDENTIFICATION DES BESOINS ET DES vent trop riche (et redondante) et ces renseignements ne
PROBLÈMES sont pas spontanément sous une forme directement ex-
Cette première étape englobe : ploitable. C’est pourquoi il est nécessaire d’en faire une
étude critique de traitement en vue de les transformer
en indicateurs.
1. Identiication des besoins et des problèmes
2. Déinition des priorités PLANIFICATION D’ENSEMBLE

(COMPREHENSIVE PLANNING)
3. Déinition des objectifs
4. Élaboration de la liste des activités nécessaires

pour atteindre ces objectifs
5 Sélection et coordination des ressources PLANIFICATION PAR ROGRAMME

nécessaires pour réaliser ces activités (PROGRAMME-PLANNING)
. ressources humaines
. ressources inancières
. ressources matérielles
6. Exécution
7. Évaluation
1.4. Établissement des priorités − une cible établit un niveau déterminé dans la pro-
Suivant le point de vue épidémiologique, on peut poser gression d’un objectif, au cours de l’exécution d’un
comme priorité les problèmes de santé qui causent les programme ;
plus grandes pertes de vie et qui sont susceptibles d’être − l’objectif opérationnel est souvent confondu avec l’ob-
résolus par des programmes de santé qui commandent jectif- cible. Une ligne de conduite utile est de qualiier
une action prioritaire. Deux critères peuvent donc être l’objectif de programme l’état ou le comportement des
utilisés pour déterminer les priorités : individus qui composent la population cible et d’ob-
• L’importance de la perte résultant de la maladie (décès, jectif opérationnel les comportements des profession-
morbidité, incapacités permanentes) ; nels qui participent au programme.
• La sensibilité de cette maladie : un programme de santé.
Le premier critère nécessite l’utilisation des coeficients 3. ÉLABORATION DE LA LISTE DES ACTIVITÉS
de pondération (inévitablement arbitraires) aux décès et NÉCESSAIRES POUR ATTEINDRE CES
aux pertes de santé aiguës ou permanentes. OBJECTIFS.
Le deuxième critère peut être déterminé de plusieurs Ces activités peuvent être classées-en :
façons : • 3.1. Activités d’éducation sanitaire
−normativement : on se basant sur le jugement d’ex- • 3.2. Activités de prévention
perts ; • 3.3. Activités de dépistage
−empiriquement : en estimant la quantité et le coût des • 4-3. Activités de diagnostic et de traitement.
moyens qui devront être mobilisés pour obtenir des
gains sanitaires. Cette façon de procéder correspond 4. SÉLECTION ET COORDINATION DES
aux techniques de coût-avantages et de coût eficaci- RESSOURCES NÉCESSAIRES POUR
té. La technique coût avantages consiste à mettre en RÉALISER DES ACTIVITÉS
balance le coût et les avantages du programme tous Cette phase s’appelle planiication de la gestion du
deux exprimés en termes monétaires. La technique programme. Des méthodes de recherche opération-
coût-eficacité consiste à effectuer la même compa- nelle permettent de choisir parmi une combinaison de
raison mais en exprimant le coût seul en termes mo- moyens, celui qui est optimal, c’est-à-dire que :
nétaires, l’eficacité étant mesurée, par exemple, en soit minimise les coûts (études coût/bénéices)
vies sauvées, en maladies évitées, etc. Ces deux tech- - soit maximise les résultats (étude coût/eficacité).
niques font partie des méthodes d’aide à la décision. L’ordonnancement des activités, des coûts et des moyens
Il faut bien se garder de croire que tous les problèmes de dans le temps et dans l’espace, se fait à l’aide de tech-
santé peuvent être mesurés par une modiication de cer- niques de gestion dont les plus utilisées sont : la tech-
tains indicateurs de santé. Ce qui est proposé ci-dessus nique PERT et le diagramme de GANT.
ne constitue qu’un outil qu’il faut utiliser avec discerne-
ment et relativité. Les besoins d’une population peuvent a) Le PERT ( Program Evaluation and Review Technic):
différer considérablement selon qu’ils sont déinis et Le PERT permet de représenter et d’analyser une sé-
identiiés par les individus eux-mêmes, par les profes- quence de taches ; c’est à dire, ce titre qui est particu-
sionnels de la santé ou par les sociologues. (cf. PCEM lièrement utile pour la planiication de la mise en œuvre
Thème 1). d’un projet ou d’un programme. Il peut toutefois être
Ces trois points de vue peuvent même parfois être in- utilisé pour analyser n’importe quelle tache qui se dé-
compatibles. Or, des plans qui ne correspondent pas aux crit par des activités et des événements. La méthode
problèmes que la population juge prioritaires sont voués consiste à représenter les différentes activités sur un
d’avance à l’échec. Ces cas ne sont pas imaginaires : graphique de type réseau, de telle sorte que la suite des
souvent, des points de vue des professionnels prennent événements puisse être prévue dans sa totalité. Ceci
le pas sur les souhaits des individus. permet au planiicateur préoccupé par le temps et par
le coût des opérations de vériier s’il est possible d’accé-
2/DÉFINITION DES OBJECTIFS lérer le processus ; l’élaboration du réseau PERT permet
a) Un objectif de programme est déini par en effet d’identiier les activités qui peuvent être 15,.16 et
- une activité : la tâche à réaliser ; 17. Le diagramme sert aussi au suivi (monitoring) et au
- une population cible : qui doit bénéicier de l’activité ? contrôle des activités pendant le projet.
- un niveau : niveau d’accomplissement espéré
- une date : date prévisible d’atteindre l’objectif ; b/Le diagramme de Gantt :
- un lieu : l’étendue géographique du programme. Le diagramme de Gantt est un outil de planiication et de
b) Les termes de mission, but, l’objectif- cible et objectif contrôle. Il permet d’indiquer le temps prévu et le temps
opérationnel sont souvent confondus : actuel de chacune des tâches, ce qui permet de visuali-
− une mission décrit la fonction générale d’une orga- ser le progrès des travaux (on peut par exemple détermi-
nisation ou d’un service et déinit les limites de ses ner s’ils sont en avance ou en retard). Il sert de calendrier
compétences. Elle est déterminée par un texte oficiel ; des opérations pour la mise en œuvre. Le diagramme de
− un but est un accomplissement espéré à long terme. Gantt est établi selon la procédure suivante : lorsqu’une
Il n’y a pas de durée précise pour son atteinte. C’est le tâche se complète, le rectangle est noirci montrant l’état
résultat global vers lequel convergent plusieurs pro- d’avancement de l’activité. La progression suit un calen-
grammes. Il doit être en rapport avec la mission, mais drier inscrit horizontalement. La période correspond à
peut être ambitieux, vague ou trop général ; des jours, des semaines, des mois ou à tout autre type
− l’objectif a déjà été déini (a) : de calendrier. La igure montre le degré d’avancement
des activités à la in de la deuxième semaine, ici indiquée CONCLUSION
par une lèche.
Il existe de nombreux modèles de planiication, mais le
5/EXÉCUTION plus employé dans le domaine de la santé publique est
Elle doit faire partie intégrante du processus de plani- la planiication par programme. Plusieurs programmes
ication. Les modalités d’exécution doivent être prévues vont être élaborés, exécutés et évalués (programmes de
dès le départ. Elle peut durer une ou plusieurs années, vaccination, PMI, lutte anti tuberculeuse...) La program-
et elle relève de la gestion opérationnelle (gestion inan- mation commence, à proprement parler, par la ixation
cière, du personnel, des stocks...). des objectifs, car les premières étapes d’identiication
des problèmes et ixation des priorités sont souvent
6/ÉVALUATION choisies par les décideurs politiques.
Les modalités d’évaluation d’un programme doivent être
prévues dès la planiication ; cette évaluation qui se fera
en cours et à la in du programme permet de corriger
1es erreurs de fonctionnement, de réviser des objectifs
peut être trop ambitieux...
L’approche théorique de l’évaluation se fait selon 1’ ana-
lyse de système qui considère le programme comme un
processus ayant des « entrées » ou ressources (input) et
des « sorties » ou services rendus (output.).
Ce schéma simple permet de constater que l’on peut
évaluer soit :
• les ressources mobilisées ;
• les « sorties » : services rendus ;
• le déroulement des activités : (processus) qualité des
soins donnés....
L’évaluation des sorties se fait en terme d’eficacité ou
d’eficience :
EFFICACITÉ : L’eficacité d’un programme témoigne
du degré d’atteinte des objectifs en terme de résultats.
(Exemple : pourcentage d’enfants vaccinés, nombre
d’écoles visitées...)
EFFICIENCE (Eficiency) : elle représente les effets ob-
tenus par le programme en rapport avec les ressources
investies, traduites en terme monétaire. C’est la rentabi-
lité économique du projet.
Entrée Processus Sortie

‐ Vaccins
‐ Personnel

Organisation ‐ malades guéris
Fichier ‐ enfant vaccines

212
ANNEXES : EXEMPLES DE PROGRAMME DE SANTÉ
1
er Exemple : « Vous devez organiser la vaccination des 2e Exemple : « Programme de la Médecine scolaire et
enfants de moins de 15 ans dans votre région ». universitaire »
Dans ce cas, vous avez à : Objectifs de la Médecine scolaire et universitaire.
•faire un relevé de la population et de ses caractéris- La médecine scolaire et universitaire est la médecine
tiques (âge, sexe, nombre d’enfants, de naissances par préventive appliquée à la population scolaire. Son rôle
an, d’écoliers.), la localiser dans l’espace ; consiste à :
•identiier les endroits où se fera la vaccination (forma- 1/Par les examens pratiqués à intervalles réguliers :
tions sanitaires, points de rassemblement...) ; −Surveiller la croissance des enfants ;
• contacter les responsables, la population pour les in- −Dépister, prévenir (vaccins notamment), traiter si né-
former, les motiver ; cessaire les maladies et les handicaps physiques de
•organiser les conditions de : l’enfant ;
−L’approvisionnement régulier en vaccins, seringues, −Déterminer l’aptitude à la pratique de l’éducation phy-
alcool, coton... sique ;
−Stockage de vaccins (chaîne de froid) et autres pro- −Dépister et aider à la prise en charge des déiciences
duits ; intellectuelles, affectives, sensorielles ou sociales
−Transport régulier sur les lieux de travail (+ emploi du (problème de l’adaptation scolaire pouvant entraver la
temps...) ; scolarité).
−L’évaluation (ichiers, renseignements à relever). 2/Par des examens pratiqués à intervalles réguliers, dé-
•Commencer, gérer (à l’aide du ichier) les stocks de pister et prévenir les affections en particulier conta-
vaccin, seringues, aiguilles... et faire de nouvelles com- gieuses, que peuvent présenter les ENSEIGNANTS et
mandes à temps ; les autres PERSONNELS des écoles (cantines).
•Évaluer. 3/Veiller à ce que les constructions et le mobilier sco-
laires soient conformes à des normes hygiéniques.
4/Surveiller l’hygiène des cantines et l’alimentation des
enfants.
5/Etablir, a partir des données de base concernant la
morbidité, la mortalité, l’hospitalisation, des STATIS-
TIQUES épidémiologiques. Ce qui permet d’avoir une
idée des problèmes spéciiques qui se posent pour
cette population et de programmer en conséquence
les activités de la Médecine Scolaire et Universitaire.
6/Etablir des normes nationales de poids et de taille (par
âge et sexe).
7/Promouvoir (notamment par la formation des maîtres
dans ce domaine), l’éducation sanitaire à l’école.
À titre d’exercice, essayer d’élaborer le programme de
Médecine Scolaire dans une région donnée

1. Ci-joint une liste d’étapes de la planiication sanitaire :
A) Exécution B) Déinition des priorités C) Déinition des objectifs D) Identiication des besoins et problèmes E) Évalua-
tion F) Sélection et coordination des ressources nécessaires pour évaluer les activités. G) Élaboration de la liste des
activités pour atteindre les objectifs.
a) Classer les différentes étapes par ordre chronologique
b) Cocher à l’aide d’une croix celles comprise dans le programme planning.
1
2
3
4
5
6
7
2) Faire correspondre une lettre aux « entités » précédées d’un chiffre :

1- Analyse coût eficacité 2- Analyse coût avantage
3- Eficacité 4- Eficience
À Degré d’atteinte des objectifs B Effets obtenus en rapport avec les ressources investies
C Minimise les coûts D Maximise les résultats
3) Compléter la phrase suivante :

« L’analyse PERT permet d’analyser et représenter une séquence de
4) Compléter les éléments devant igurer dans un objectif de programme de santé :

• Activité • Population cible • Niveau
• •
5) On vous demande d’élaborer un programme pour une séance d’éducation sanitaire sur le tabagisme :
a) formuler un objectif de la séance en 3 lignes au maximum
b) Identiier 3 activités nécessaires pour atteindre cet objectif :
6) Classer par ordre chronologie en planiication les mots précédés d’une lettre :
À Objectif B Tâche C Activité
6) À C B aux effets : du tabagisme sur la santé. 3) Taches

Inviter les étudiants à assister, etc. la Faculté « X », présents à la séance, 2) 1 D, 2 C, 3 A, 4 B
Réserver un local pour la séance ; 5) a) Sensibiliser 50 % des étudiants de b) C, G. F. A, E
b) Préparer un exposé sur le sujet ; 4) Date, lieu 1) a) D, B. C, G. F. A, E
Réponses
PCEM1
THÈME VII
LES FACTEURS
DE MORBIDITÉ
AGRESSIONS
PSYCHIQUES

LES AGRESSIONS PSYCHIQUES : STRESS ET ENVIRONNEMENT

1. Déinir le concept de stress,
2. Déinir le concept d’agression psychique
3. Déinir le concept de conlit psychique.
4. Décrire le modèle biologique du stress
5. Décrire le modèle Ethologique du stress
6. Décrire le modèle Psychanalytique du stress
7. Décrire le modèle comportemental du stress
8. Décrire le modèle génétique du stress
9. Décrire la relation entre l’environnement social, le stress et le comportement et particu-
lièrement les effets
10. Décrire la relation entre le stress et les événements de vie
11. Décrire la relation entre le stress et l’effet de l’entassement
12. Décrire la relation entre le stress et le bruit
13. Décrire les différentes agressions psychiques inhérentes au milieu familial
14. Décrire les différentes agressions psychiques inhérentes au milieu professionnel
15. Décrire les différentes agressions psychiques inhérentes aux guerres et aux catas-
trophes
16. Déinir un traumatisme psychique
17. Décrire les conséquences psychologiques positives des agressions psychiques
18. Décrire les conséquences psychologiques négatives des agressions psychiques
PLAN
4. LES DIFFÉRENTES AGRESSIONS
1. INTRODUCTION PSYCHIQUES :
2. DÉFINITION DES CONCEPTS 4.1. L’environnement social
2.1. Le stress 4.1.1. L’expérience et les effets
2.2. L’agression psychique de l’entassement
2.3. Le concept psychique 4.1.2. Le bruit
3. LES FONDEMENTS : 4.2. Le milieu familial
3.1. Le modèle biologique 4.3. Stress et agressions psychiques en milieu
professionnel
3.2. L’approche éthologique
4.3.1. Le travail
3.3. Le modèle psychanalytique
4.3.2. Le chômage
3.4. Le modèle comportemental
4.3.3. La retraite
3.5. Le modèle génétique.
4.4. Guerres et catastrophes naturelles :
4.4.1. La guerre
4.4.2. Les catastrophes naturelles
4.5. Conséquences psychologiques négatives des
agressions psychiques
4.6. Conséquences psychologiques positives des
agressions psychiques :
5. CONCLUSION.

1. INTRODUCTION : 3. LES FONDEMENTS :
La médecine depuis ses débuts a considéré l’Homme dans Pour étudier les effets du stress en général, les scien-
une double dimension, une dimension somatique-corps : tiiques ont examiné les agressions quotidiennes d’une
soma- et une dimension spirituelle-âme : psyché – l’étude part et les épisodes de stress violent d’autre part.
de l’histoire de la médecine montre que l’interaction de Quelle que soit la situation, l’individu va réagir par des
ces deux principes corps-âme, soma-psyché, a été l’objet sensations plus ou moins nettes de plaisir ou de dé-
d’une rélexion constante passant du dualisme au principe plaisir : les émotions. Elles peuvent être agréables ou
de l’unité étroite du corps et du psychisme. positives et accompagnent l’anticipation ou la survenue
L’OMS déinit la santé comme étant « le bien-être phy- d’événements gratiiants, les émotions désagréables ou
sique, psychique et social ». négatives sont produites par l’anticipation de la douleur,
La notion d’équilibre a dominé, de tout temps, la pensée du danger ou de la punition.
médicale. Cet équilibre, ou homéostasie englobe aussi Nous apprenons à reconnaître chacune des émotions
l’aspect adaptif social et environnemental. que nous ressentons, et, pour en parler, à les désigner
L’agression qu’elle soit physique, biologique ou psy- par des termes tels que joie, exaltation, bonheur, cha-
chique vient rompre cet équilibre engendrant une réac- grin, culpabilité, peur, anxiété, rage, etc.Les émotions ne
tion de l’individu à la recherche d’une adaptation à cette restent pas cérébrales, mais elles s’expriment par des
nouvelle situation. modiications comportementales, motrices, vocales ou
simplement par des mimiques, et elles sont accompa-
gnées simultanément de modiications physiologiques.
2. DÉFINITION DES CONCEPTS :
3.1. MODELE BIOLOGIQUE :
2.1. LE STRESS : Walter Cannon avait constaté un comportement stéréoty-
Le stress désigne à la fois une pression quelconque de pé de réaction de l’animal à n’importe quelle agression de
l’environnement ou d’un conlit psychologique chez tout l’environnement portée à son équilibre : l’animal combat-
être vivant, et la réaction de l’être vivant à cette pression. tra cet agent agresseur ou bien prendra la fuite. Il s’agit de
Tandis que la réaction physiologique de l’organisme à la réaction de « lutte ou de fuite » (Fight or Flight)
de telles situations est toujours la même, les formes de Cette réaction primordiale de stress débute au sein du
stress sont innombrables. cerveau, dans l’hypothalamus qui règle, entre autres, la
Le froid, la chaleur, le chagrin, la joie, la peur, la colère croissance, la sexualité et la reproduction. Il est égale-
en sont quelques exemples. Le stress représente le lot ment en relation avec les centres des émotions comme la
de tout le monde sans exception, il est devenu presque peur, la colère et le plaisir, émotions qui accompagnent
banal de déinir la vie moderne par une série de stress presque toujours le stress à un degré quelconque. C’est
épuisant l’organisme, et créant de véritables maladies d’abord l’hypothalamus postérieur qui est activé. Cette
par défaut d’adaptation. activation se traduit par des manifestations du système
Toutefois, le même stimulus stressant ne représente sympathique, et par une hypersécrétion de catéchola-
pas nécessairement un stress pour tout le monde. Il est mines : adrénaline et noradrénaline, produite par la mé-
même admis qu’une certaine stimulation est nécessaire dullosurrénale.
au bien-être, et une sous-stimulation, ou une carence de L’ensemble de ces réponses constitue la réaction d’ur-
stimulation, sont des facteurs pathologiques. gence caractéristique des situations d’émotion intense
nécessitant des ajustements physiologiques immédiats
2.2. L’AGRESSION PSYCHIQUE EST UNE pour permettre la fuite ou le combat face au danger. La
FORME DE STRESS : libération des catécholamines est responsable des prin-
Elle est une conduite ou une action subie et reconnue cipales modiications physiologiques accompagnant.
subjectivement comme porteuse d’hostilité ou de des- •L’augmentation de la force et de la fréquence des
truction dirigée contre le sujet. Un divorce est stressant, contractions cardiaques qui permettent un renouvelle-
mais un mariage aussi, un renvoi est stressant mais une ment plus rapide du sang.
promotion aussi...constituent différents aspects d’agres- •L’approfondissement de la respiration et la dilatation
sion psychique. L’élément commun de toutes les agres- des bronches, assurant une meilleure oxygénation du
sions psychiques est le changement qu’il soit attendu ou sang.
inattendu, favorable ou défavorable. •La contraction de la rate, libérant davantage de glo-
bules rouges pour transporter cet oxygène.
2.3. CONFLIT PSYCHIQUE : •La libération de glucose à partir du glycogène hépa-
C’est une notion qui a été introduite par FREUD au cours tique, source d’énergie pour les muscles et le cerveau.
du traitement des malades hystériques. La psychanalyse •La dilatation de la pupille.
considère le conlit comme constitutif de l’être humain •L’augmentation de la coagulabilité du sang et l’accrois-
et le déinit comme étant l’opposition, dans le sujet, des sement du nombre de lymphocytes.
exigences internes contraires. Le conlit peut être mani- Après l’hypothalamus postérieur, c’est une portion de
feste entre un désir et une exigence morale par exemple, la partie antérieure de ce centre qui est activée pendant
ou entre deux sentiments contradictoires. Il peut être la- le stress. Elle stimule l’hypophyse qui sécrétera deux
tent et s’exprimer de façon déformée et se traduit par hormones : l’hormone thyréotrope ou TSH, destinée à
la formation de symptômes, de désordre de la conduite, agir sur la glande thyroïde et l’hormone corticotrope ou
des troubles du caractère. ACTH, destinée à agir sur la corticosurrénale (périphérie
de la glande surrénale). La surproduction d’ACTH et l’hy- chement automatique du rire, recherche du mamelon...
peractivité corticosurrénale qu’elle entraîne pendant le Beaucoup de réactions à la colère ou à la frayeur sont
stress sont des faits irréfutables : dans les expériences innées. Une vision terriiante provoque le hérissement de
de laboratoires, on mesure souvent la concentration en la peau par l’érection des follicules pileux que l’on ap-
corticoïdes du sang pour connaître l’intensité du stress. pelle « chair de poule » : un retour atavique aux ancêtres
Tous ces signaux, portés par des inlux nerveux et des animaux qui hérissaient leur fourrure ou leur plumage
sécrétions chimiques, disposent le corps en état de lutte, pour paraître plus gros et plus redoutables à leurs adver-
comportement merveilleusement conçu pour faire face à saires. L’animal ou l’homme qui décident d’accepter « le
une menace physique, l’organisme se prépare pour des combat » révèlent leur hérédité : le grondement du chien
décisions rapides, une action vigoureuse et de défense. correspond au rictus de colère de l’être humain, chez
La signiication de ces modiications presque instanta- les deux, ce sont les mêmes muscles qui retroussent la
nées a été explorée et fort élargie par HANS SELYE. Il lèvre et découvrent une canine acérée.
élabora la séquence détaillée d’un comportement qu’il
présenta comme la réponse ixe stéréotypée et univer- 3.3. LE MODELE PSYCHANALYTIQUE :
selle de l’organisme au traumatisme : C’est le syndrome Le conlit psychique est la situation créée par l’existence
général de l’adaptation qui se compose de trois phases de deux pulsions entrant en compétition chez le même
qui se déroulent sur un certain laps de temps faisant individu.
suite au choc initial. LA PULSION : est « un processus dynamique » qui
1. La première phase : ou réaction d’alarme, a pour consiste en une poussée chargée d’énergie, facteur de
fonction de préparer immédiatement l’organisme pour motricité – et qui fait tendre l’organisme vers son but.
l’effort. C’est là qu’intervient, le système hypothala- Selon FREUD une pulsion a sa source dans une excita-
mo-hypophysaire commandant la décharge hormonale tion corporelle - état de tension - son but est de suppri-
et la transmission nerveuse neurovégétative. mer l’état de tension qui règne à la source corporelle,
2. Une phase de résistance au cours de laquelle l’orga- c’est dans l’objet ou grâce à lui que la pulsion peut at-
nisme retrouve un nouvel état d’équilibre bien que l’ac- teindre son but ». La pulsion se situe ainsi à la limite du
tion de l’agent agresseur se maintienne. Cette phase se somatique et du psychique.
prolonge plus ou moins longtemps jusqu’à la guérison Selon qu’une pulsion déterminée déclenche un compor-
ou phase de récupération. tement vers un objet ou détourne le sujet, on parle d’ap-
3. La phase d’épuisement qui semble précéder la mort pétence ou d’aversion. La faim est le type de pulsion en-
et apparaît lorsque toute l’énergie d’adaptation de l’or- traînant une appétence ici vers la nourriture, la pulsion à
ganisme a été sous l’action sufisamment intense, ou éviter la douleur correspond à une aversion.
trop prolongée ou trop répétée d’un facteur stressant. Pour atteindre un même but, l’homme peur recourir à
Lorsqu’on dissèque le cadavre d’un animal mort de des comportements divers. Il existe ainsi dans le com-
stress, on lui trouve invariablement des glandes surré- portement humain motivé une extrême variabilité dont
nales hypertrophiées, des ganglions lymphatiques et un une des causes essentielles est la frustration. La frus-
thymus (organes qui jouent un rôle vital dans l’immunité tration désigne ainsi la situation dans laquelle un obs-
à la maladie) atrophiés et, plus menaçant que tout pour tacle prenant valeur d’événements frustrants modiie la
l’homme moderne, un estomac couvert d’ulcères sai- conduite du sujet. L’événement frustrant a une action
gnants. profonde sur l’ensemble du psychisme qui trouve son
expression aussi bien dans l’apparition du contenu de
3.2. L’APPROCHE ÉTHOLOGIQUE : conscience que dans la réorganisation du comporte-
L’éthologie signiie l’étude des manières d’être des ani- ment. Suivant son degré d’adaptation à la situation, la
maux. Un certain nombre de comportements fondamen- réaction à la frustration pourra être considérée comme
taux appartenant à la « nature humaine » semblent ainsi normale ou pathologique.
phylogénétiquement programmés : le cas des manifes- Le conlit représente les différentes situations de frus-
tations agressives en rapport avec l’espace, la hiérarchie tration correspondant à des obstacles. La théorie psy-
sociale et les rituels sociaux et moraux fournissent des chanalytique recourt à une représentation, avec trois
exemples pertinents. systèmes de motivation, pour décrire le mécanisme de
L’homme n’hésite pas dans ses rites culturels à démar- ces différents phénomènes conlictuels :
quer les limites de ce qu’il considère comme son terri- •Le ça correspond au pôle énergétique et pulsionnel
toire personnel, groupal ou collectif et ceci même dans gouverné par le principe du plaisir
les civilisations où la notion de propriété n’existe pas. Ce •Le Surmoi qui représente les interdits moraux
droit « naturel » est d’ailleurs reconnu par les législa- •Le Moi représente l’instance qui gère les conlits, entre
teurs qui punissent par exemple la violation de domicile le Surmoi, le ça et la réalité extérieure. Pour cela le Moi
et excusent ou légitiment les violences résultant de la dispose de mécanismes de défense. La formation et la
défense de l’habitation. maturation de la personnalité adulte sont ainsi liées à
La distance personnelle et sociale qui, associées aux la résolution d’une série de frustrations et de conlits
comportements territoriaux, permettent une dispersion
harmonieuse des animaux et évitent les phénomènes de 3.4. LE MODÈLE COMPORTEMENTAL :
surpopulation eux mêmes sources de stress et d’hypera- À un stimulus donné correspond une réponse spéciique,
gressivité : effet de masse. Il en est ainsi des rélexes in- le façonnement psychologique réagissant aux stimu-
nés du nouveau-né : grasping (préhension), mouvements lations extérieures en fonction des lois du conditionne-
de reptation, de marcher, de grimper, de nager déclen- ment et de l’apprentissage.
Du fait du cerveau très élaboré de l’homme, la compo- 3.5. LE MODELE GÉNÉTIQUE :
sante physique des stimulants agit moins par son in- L’apparition des diverses émotions au cours du dévelop-
tensité que par la signiication désagréable ou agréable pement permet aussi de comprendre les émotions qui
qu’elle possède dans le contexte personnel de l’individu. se différencient progressivement. Dans les premières
L’effet d’un agent stressant peut varier beaucoup selon semaines de la vie tout stimulus, quelle que soit sa na-
la culture de la personne, son origine et ses expériences ture, produit une manifestation émotionnelle unique,
personnelles et familiales, son humeur et les circons- BRIDGES l’a appelé « excitation ». À in du premier mois,
tances du moment. il est possible de distinguer deux types de réactions
Les opérés civils se plaignent souvent de violentes souf- « plaisir » et « déplaisir ». Puis apparaissent successi-
frances postopératoires, mais les soldats de l’armée ac- vement colère, dégoût, peur, jalousie du côté des émo-
tive atteints de lésions aussi graves prennent fréquem- tions « négatives », satisfaction, plaisir à la présence
ment leur douleur avec le sourire. L’explication selon H.K. d’un adulte du côté des émotions « positives »
BEECHER est que le soldat blessé « ressentait souvent Dans le premier âge, le comportement émotionnel in-
du soulagement, de la reconnaissance d’être sorti vivant clut ainsi le corps entier. À mesure que l’enfant grandit,
du champ de bataille, de l’euphorie même, aux yeux de avec sa croissance, il devient capable de contrôler et
civil, au contraire, une opération est un événement dépri- de masquer au moins relativement l’expression de ses
mant et catastrophique ». émotions. Cette modiication est générale, bien que son
Si le cerveau humain exerce une telle inluence sur le intensité dépende de la culture et du milieu social et fa-
stress, c’est en partie parce qu’il dote l’homme de deux milial.
facultés qui n’existent pas ou peu chez les animaux : D’autre part, les réactions émotionnelles de l’individu
celle de pouvoir maîtriser les événements qui se pro- modiient et orientent celles des membres de son groupe
duisent dans le milieu environnant, et celle de prévoir. social. Il existe tout un système d’interaction émotion-
L’anticipation aussi exerce une inluence profonde sur le nelle dont la forme la plus évidente est ce que l’on ap-
stress, et la nature positive ou négative de cette inluence pelle les « contagions d’émotions » dont la panique est
dépendra de l’agent stressant, mais aussi du genre d’an- un exemple.
ticipation. En effet, si une certaine dose d’anticipation
amortit les réactions désagréables et renforce les réac-
tions agréables, une anticipation exagérée ou trop limi- 4. LES DIFFÉRENTES AGRESSIONS
tée intensiie au contraire les réactions. PSYCHIQUES :
On a observé un stress anticipé chez des étudiants en
période d’examen. Le matin des épreuves, certains 4.1. L’ENVIRONNEMENT SOCIAL :
éprouvaient de violentes douleurs d’estomac, avaient la Les maisons, les rues, les bureaux et les immeubles
diarrhée ou mal au cœur. Mais la plupart des étudiants d’habitation, le bruit, l’espace et la douleur, tout cela
rapportaient que leurs symptômes disparaissaient pra- constitue notre environnement physique. Les caracté-
tiquement une fois qu’ils se trouvaient en plein examen. ristiques de cet environnement inluencent souvent l’état
Suivant l’explication de l’un d’eux, « La chose n’est pas psychologique des gens et de leurs relations les uns avec
aussi grave que son attente, une fois au travail, on n’a les autres.
plus le temps de s’en faire » L’environnement social est aussi composé de personnes
Quand les niveaux de stress sont trop bas, l’individu et les personnes créent une foule de problèmes com-
recherche l’excitation dans le travail et le jeu. Certains plexes : la surpopulation, le problème de logement dans
s’adonnent aux échecs ou aux jeux de cartes, d’autres les grandes villes, la surcharge des transports publics...
lisent des histoires à suspense ou vont voir des ilms L’environnement social a des effets marqués sur le sen-
d’éprouvantes, d’autres encore pilotent des voitures de timent de bien-être individuel, on doit y accorder autant
course. Il est inconcevable, même du point de vue bio- d’attention qu’à l’environnement physique.
logique d’éviter le stress parce que l’absence totale du C’est Adolf Meyer, dans les années 30, qui fut le premier,
stress signiierait la mort. à formuler l’hypothèse de l’existence d’un lien entre sti-
muli stressants issus de l’environnement et la maladie.
Plus tard en 1960 Holmes et Rahé élaborent une échelle
d’évaluation de la réadaptation sociale. Elle se présente
sous la forme d’un questionnaire de quarante-trois évé-
nements et est mesurée à l’aide « d’unités de change-
ments de la vie » (Life change units ou L.C.U.) suivant la
gravité de leur impact. Selon eux plus le niveau de chan-
gement est élevé et plus la probabilité d’avoir un pro-
blème de santé est importante.

Échelle d’évaluation de la réadaptation sociale Il est possible d’évaluer, à l’aide de ces valeurs le degré
de stress auquel une personne a été exposée, à n’im-
VALEUR porte quelle période donnée.
RANG ÉVÉNEMENTS
EN L.C.U. Des recherches rétrospectives ont été faites et ont mon-
1 Décès d’un conjoint 100 tré que plus le niveau de stress est élevé et plus la proba-
2 Divorce 73
bilité d’avoir un problème de santé est importante.
3 Séparation conjugale 65 Taux de risque de morbidité en fonction des événements de
4 Emprisonnement 63 vie
5 Décès d’un parent proche 63
Unités d’événements de
6 Blessure ou maladie personnelle 53 Morbidité
vie par an
7 Mariage 50
300 et plus Risque élevé
8 Renvoi personnel 47
200 -299 Risque moyen
9 Réconciliation conjugale 45
150 - 199 Risque minime
10 Retraite 45
11 Maladie d’un membre de la famille 44 Ces résultats suggèrent-ils que si vous avez récemment
12 Grossesse 40 éprouvé beaucoup de stress, vous êtes condamnés à la
maladie, aux blessures ou à d’autres malaises ? Pas né-
13 Dificultés sexuelles 39
cessairement. Les gens diffèrent grandement dans leurs
14 Accroissement de la famille 39 stratégies d’adaptation, ou leurs méthodes de se dé-
15 Réadaptation professionnelle 39 fendre dans un environnement stressant. Certains indi-
vidus peuvent être capables de porter leur attention sur
16 Changement dans les revenus 38
autre chose, de rationaliser leurs problèmes ou de se
17 Décès d’un ami intime 37 concentrer sur des activités ou des buts plus optimistes
18 Changement d’orientation professionnelle 36 (RABE 1974). D’autres individus se défendent contre le
19 Changement dans le nombre des discus- 35 stress en ne reconnaissant pas leurs problèmes : ils
sions avec le conjoint peuvent ne pas montrer des réactions émotives devant
20 Hypothèque de plus de 50.000 F 31 des événements importants de la vie (HINBLE 1974).
21 Saisie d’hypothèque ou emprunt 30
4.1.1. L’expérience et les effets de l’entassement :
22 Changement dans les personnalités profes- 29 Malgré les avantages de la vie en ville, les villes à popu-
sionnelles
lation nombreuse créent des problèmes psychologiques
23 Un ils ou une ille quitte le foyer 29 et sociaux pour leurs habitants. Des chercheurs se sont
24 Dificultés avec la belle-famille 29 particulièrement intéressés aux problèmes créés par
25 Haut fait personnel 28 l’entassement. En effet, l’expérience d’entassement peut
être inluencée par le nombre de personnes présentes
26 L’épouse se met à travailler ou cesse de 26 dans un espace donné, mais elle n’en dépend pas en-
travailler
tièrement. On peut avoir l’impression d’être dans une
27 Entrée à l’école ou sortie de l’école 26 foule même si l’on est que trois personnes, alors qu’en
28 Changement dans les conditions d’existence 25 d’autres occasions il peut être agréable d’être parmi des
29 Révision d’habitudes personnelles 24 groupes nombreux. Les chercheurs mettent maintenant
l’accent sur les facteurs qui engendrent une expérience
30 Dificultés avec le patron 23
négative d’entassement et sur les conséquences com-
31 Changement dans les heures ou les condi- 20 portementales de cette expérience.
tions de travail
L’expérience négative d’entassement a différentes
32 Changement de résidence 20 sources :
33 Changement d’école 20 a) La perte de liberté : à mesure que le nombre de per-
34 Changement de loisirs 19 sonnes augmente, la liberté d’action tend à diminuer.
À l’opposé, la présence même d’un seul individu peut
35 Changements d’activités religieuses 19
produire un sentiment d’entassement. Lorsqu’une per-
36 Changement d’activités sociales 18 sonne désire être seule pour penser, écrire ou étudier,
37 Hypothèque ou emprunt < 50.000 F 17 même la présence d’une seule personne peut se révé-
38 Changement d’habitude du sommeil 16
ler oppressive.
b) L’augmentation de la stimulation : À mesure que le
39 Changement dans le nombre des réunions 15 nombre de personnes augmente, l’immédiateté, ou la
de famille
quantité de stimulations fournies par la présence des
40 Changement d’habitudes alimentaires 15 autres tend aussi à augmenter. De telles augmentations
41 Vacances 13 créent souvent une activation ou un état de stress chez
42 Noël 12 les gens. Les parents qui peuvent tolérer les pleurs d’un
enfant dans une autre pièce peuvent les trouver intolé-
43 Infractions mineures à la loi 11
rables si l’enfant est immédiatement à côté d’eux.
c) La perte de l’intimité : La présence des autres peut in- bruyantes, en outre, ils consultent plus fréquemment
terférer avec l’état de privé désiré. D’après ALTMAN, la leurs médecins : le bruit peut donc représenter, selon
personne maintient un équilibre entre le besoin de so- son intensité, mais aussi selon sa signiication, un stress
litude et le besoin de contact avec les autres. Lorsque plus ou moins important.
l’individu ne parvient pas à obtenir un degré de solitude
désiré, il y a échec du processus de maintien du privé et 4.2. LE MILIEU FAMILIAL :
sentiment d’entassement. En privilégiant la structure familiale, et le rôle des rap-
d) Les menaces environnementales : À mesure que le ports primordiaux entre parents et enfants, les psycha-
nombre de personnes dans un petit espace augmente, nalystes signalent le rôle de la structure familiale ; mais
les degrés de chaleur et de bruit peuvent aussi aug- la famille elle - même est prise dans la société plus vaste
menter, ce qui peut créer des sentiments d’entasse- qu’elle se charge de présenter à l’enfant.
ment . De même, à mesure que le nombre de per-
sonnes augmente, les règles de l’espace personnelles 4.2.1. La famille comme groupe social structurant. À
peuvent être rompues. Cela peut rendre les gens mal travers plusieurs statistiques, la famille paraît jouer dans
à l’aise. son ensemble, un rôle protecteur à l’égard du stress et
de la pathologie mentale en général.
Effets de l’expérience d’entassement sur l’individu ou
sur ses relations sociales 4.2.2. La famille comme structure formatrice de la per-
Les recherches indiquent que le sentiment d’être en- sonnalité de l’enfant. Le développement des attitudes
tassé peut s’accompagner d’une augmentation de senti- parents - enfants est le support fondamental de l’éduca-
ments de colère, de tristesse, de malaise personnel, de tion des enfants. Il peut s’agir alors de :
crainte et de dépression. Lorsqu’ils se sentent entassés, 4.2.2.1. Rejet parental :
les gens peuvent aussi attribuer leurs sentiments de Concorde avec les actes d’agression, de rébellion, d’hos-
nervosité et d’agressivité aux autres. Parmi les autres tilité, la fuite du milieu scolaire, la tendance au men-
réponses à l’entassement on trouve la tentative de s’éloi- songe et au vol chez l’enfant.
gner des autres, l’évitement du contact des yeux et la sé- 4.2.2.2. L’attitude exagérée d’indulgence et sollicitude
lection des sièges isolés dans une pièce l’individu peut exagérées : Peut signiier aussi un rejet inconscient.
recourir à ces actions dans le but de retrouver l’état de Elles entraînent des troubles comparables à la première
privé qu’il désire (ALTMAN, 1978). attitude avec moins d’intensité, mais avec plus de colère,
Par exemple : lorsqu’on limite le nombre de jouets et que d’entêtement et de dificultés alimentaires.
l’on met plus d’enfants dans un espace donné, l’activité 4.2.2.3. Éducation autoritaire :
agressive augmente (HALT et VALJEY, 1966 ; RABE et PA- Dominance parentale : leur résultat est une conduite
TERSON 1974). passive dépendante et par des attitudes d’agressivité re-
L’apprentissage peut inluencer les réactions aux condi- foulée, des troubles du caractère, de l’anxiété...
tions d’entassement. C’est ainsi, par exemple, que les 4.2.2.4. Parents trop gratiiants :
métros japonais sont si bondés aux heures de pointe que Soumission parentale, leurs résultats sont des pro-
l’on embauche des préposés chargés de pousser le plus blèmes de nourriture, des accès d’opposition et de co-
grand nombre possible de gens à l’intérieur des wagons. lère, de l’énurésie, de la paresse, de l’égoïsme et de la
Les passagers ont appris à s’adapter à ces conditions qui coniance en soi.
ne les déconcertent pas et ils demeurent même joviaux. Au total, si l’on mesure les réactions des enfants envers
Un supermarché bondé peut se révéler, par exemple, leurs parents en termes de coniance et d’affection, il
une aventure pleine de simulations. existe une corrélation nette entre une attitude favorable
Enin, des changements environnementaux peuvent ré- envers les parents et l’eficacité de l’ajustement person-
duire l’expérience d’entassement même dans des condi- nel et social. Les enfants commencent par aimer leurs
tions de forte densité de population. Par exemple il peut parents au fur et à mesure qu’ils grandissent, ils les
être utile, dans certaines circonstances, d’établir des jugent quelquefois, ils leur pardonnent » disait OSCAR
règles concernant le bruit et le mouvement ou de réduire WILDE.
le nombre des tâches complexes à accomplir.
4.2.3. Les attitudes fraternelles :
4.1.2. Le bruit : Les dificultés spéciiques de l’enfant aîné et des der-
Des effets psychologiques peuvent apparaître à partir de niers nés sont généralement retenues. Pour l’aîné, il
30-35 dB chez les personnes les plus sensibles, se ma- s’agit surtout de l’inexpérience des parents de la riva-
nifestant par des perturbations du sommeil, de l’humeur lité avec l’enfant suivant. Pour le dernier-né, le caractère
(anxiété, dépression), des capacités mentales (attention, chaotique provient de ce qu’il est largement soumis au
concentration) contrôle anarchique des plus âgés.
Des études ont montré que des ouvriers exposés
constamment à des sons d’une intensité élevée souf- 4.2.4. Quand il est question du « cadre familial », il est
fraient d’une diminution irréversible de la sensibilité au- coutumier de faire implicitement référence à la famille
ditive. En outre, on a de plus en plus d’éléments prouvant nucléaire : le père, la mère et les enfants. Or on sait per-
l’existence d’un rapport de bruit avec les maladies pro- tinemment que le cadre familial et sa composition sont
voquées par le stress. Une étude faite en Suisse (Grand- intimement liés aux structures d’une société donnée à
jean 1974) a conclu que les gens recourent davantage à un moment donné.
des somnifères ou à des tranquillisants dans les régions
Dans le modèle de notre société tunisienne, avec ses à modèle élargi, pouvant servir de modèles et supports
fondements culturels et religieux, la famille remplit un identiicatoires pour l’enfant, peut être considérée posi-
double champ : tive, mais à la condition essentielle que ces différentes
• Champ restreint : « Al osra » : le père, la mère et les polarités ne soient pas contradictoires et sans possibilité
enfants. de libre communication.
• Champ élargi : « Al aïla » : en dehors des parents et Les perturbations dans le milieu familial peuvent être de
des enfants, englobe les ascendants les collatéraux et plusieurs ordres :
les parents par alliance. •Carences affectives : l’hospitalisme, la séparation, la
distorsion des rapports entre les parents.
4.2.5. Rôle de la mère : •Maladies des parents.
La mère doit savoir intuitivement répondre à tous les be- •Agressions de l’enfant.
soins de son enfant lorsqu’il vient au monde, mais elle •Les familles incompatibles ou dissociées, divorce, mé-
doit aussi apprendre à s’en détacher, à moins répondre à sentente parentale, mère célibataire.
ses besoins pour ne pas trop le satisfaire et permettre au •L’abandon, l’orphelinat, l’adoption.
« self » de se constituer et de fonctionner. La mère est af-
fectueuse, disponible, sécurisante et assurant les besoins 4.3. STRESS ET AGRESSIONS PSYCHIQUES EN
et les services de la famille au niveau de la maison. On MILIEU PROFESSIONNEL :
décrit les mères pathogènes ou les mères « abusives ». 4.3.1. Le travail :
•Les mères excessivement exigeantes. Il est à la fois un moyen d’adaptation et d’intégration so-
•Les mères scrupuleuses à l’excès, perfectionnistes. ciale et une occasion d’un plus grand équilibre et de sa-
L’enfant peut représenter le symptôme d’une insatis- tisfaction personnels. Le travail permet une plus grande
faction, d’un chantage inconscient de la part de la mère. autonomie, une afirmation de soi, une participation à
•Les mères dont la haine est manifeste. Ces femmes l’essor et à l’épanouissement de la société, mais c’est
n’ont pas accepté l’enfantement ou déçues par le sexe avant tout le moyen d’accéder à la maturité. Cet aspect
de l’enfant. positif du travail suppose qu’il soit librement choisi, tant
•Les mères absentes. au niveau de la tâche qu’au niveau de sa conception et de
son organisation par le travailleur lui-même. Or la divi-
4.2.6. Rôle du père : sion croissante du travail d’une part, et les impératifs de
Le père n’agit pas seulement par son action sur l’enfant, rentabilité et de gains d’autre part ont conduit à réduire
il est aussi un point de référence dans l’atmosphère fa- cette marge de liberté individuelle.
miliale. Si le stress est engendré en partie par les conditions
•Au début pour aider la mère à se sentir bien dans son du travail à travers ce que cela implique au niveau des
corps et heureuse en esprit. ambiances chimiques (poussières, vapeurs, gaz...) phy-
•Ensuite pour la soutenir dans son autorité, pour être siques (lumière, bruit, vibrations...) et biologiques (bac-
l’incarnation de la loi et de l’ordre que la mère introduit téries, champignons), il est surtout l’apanage de l’or-
dans la vie de l’enfant, ain qu’elle ne soit pas seule à ganisation du travail. La hiérarchie, l’encadrement, les
dispenser en même temps l’amour et la force. modes de commandement et de surveillance, la division
•Enin le père est nécessaire pour l’enfant à cause de ses des tâches, le contenu de la tâche, les contraintes ho-
qualités positives et des éléments qui le différencient raires (exemple : le travail posté 3x8)... constituent des
des autres hommes. occasions d’agressions psychiques.
On confère habituellement au père comme devoir : pro- Ainsi par exemple, un travail non choisi, non qualiié, sté-
tection, savoir, autorité, virilité. L’amour paternel est réotypé, répétitif, devient stressant du fait des contraintes
considéré aussi important que l’amour maternel. qu’il impose. Une organisation hiérarchisée, surveillée,
Les types de « pères pathogènes » décrits sont : déterminant des décisions strictes du travail, divise aussi
•Le père absent avec démission dans son rôle d’autorité les hommes, nourrit les conlits affectifs entre les sala-
ce qui donne des désordres dans la famille et une insé- riés, et entretient une situation permanente de stress.
curité chez l’enfant.
•Le père rigide, avec sens exagéré du devoir. 4.3.2. Le chômage et la mise au chômage est une agres-
•Le père cruel avec excès d’autorité. sion qui déséquilibre l’homéostasie psychique en intro-
duisant une rupture par rapport à l’idéal personnel, à
4.2.7. La tâche spéciique de la famille : un projet d’avenir, à l’épanouissement, et nécessite une
Est de permettre l’individualisation de l’enfant puis de adaptation à la situation de non - travail.
reconnaître l’individualité de chacun des siens. L’enfant
se forme à travers des processus identiicatoires. Il es- 4.3.3. La retraite :
saie de faire le partage entre ce que représente le père et par opposition au chômage est une situation d’oisive-
ce que représente la mère en fonction de ce que l’un et té. Elle est d’autant plus stressante que les capacités
l’autre lui offrent et suivant leur rôle respectif. Classique- d’adaptation du retraité sont de moins bonnes qualités
ment l’enfant s’identiie, dès son très jeune âge, au père que celle du sujet jeune. La retraite représente une di-
de cette identiication à la fois structurante et normative minution des revenus, un manque de contacts sociaux et
fait de lui, un homme à l’image du modèle paternel, ce un rétrécissement du champ relationnel, ce qui consti-
que lui apporte la mère est essentiellement l’apprentis- tue des facteurs désorganisateurs réclamant des efforts
sage de l’amour. adaptatifs.
La multiplicité des polarités affectives, dans une famille
4.4. GUERRES ET CATASTROPHES matismes fermés », sans cette effraction. En psycho-
NATURELLES : pathologie, on admet que les excitations attenantes à
4.4.1. La Guerre : l’événement traumatisant font effraction au travers des
La guerre procure au combattant, en un seul lot, un défenses du psychisme.
grand nombre d’agents stressants : le supplice du froid, On peut donc déinir le traumatisme psychique, ou trau-
de l’humidité, de sommeil et de nourriture décente ; le ma, comme un phénomène d’effraction du psychisme et
vacarme et la confusion de la bataille, les conlits in- de débordement de ses défenses par les excitations vio-
ternes entre les exigences de l’autoconservation, les lentes afférentes à la survenue d’un événement agres-
obligations vis-à-vis de la famille restée au foyer et le sant ou menaçant pour la vie ou l’intégrité (physique ou
loyalisme envers la patrie, enin pire que tout peut être, psychique) d’un individu, qui y est exposé comme victime,
l’horreur de la mort témoin ou acteur.
Une nouvelle forme de guerre, à savoir le terrorisme,
est apparue à partir des années 1970 en Europe, aux - États de stress post-traumatiques (ESPT) :
États unis, au Moyen-Orient et l’extrême orient, guerre Suite à une exposition à une expérience traumatisante
en temps de paix frappant la population civile. L’impré- au cours de laquelle la vie de l’individu était menacée,
paration de la population, l’aspect inattendu et absurde le sujet ressent de la détresse la peur, l’impuissance ou
de l’agression, les questions obsédantes que se posent l’horreur avec des reviviscences intrusives de cet évé-
les victimes (« pourquoi moi, pourquoi font-ils cela ? ») nement ; il présente un émoussement psychique avec
confèrent à cette pathologie psychotraumatique un ca- restriction des affects avec un ensemble de symptômes
ractère particulier. En ce qui concerne les prises d’otages, d’« hyperexcitabilité » tels que l’état d’alerte, les troubles
on a décrit, sous le nom de syndrome de Stockholm, un du sommeil, la culpabilité du survivant et les troubles de
syndrome paradoxal d’attachement affectif de l’otage la mémoire et de la concentration. Ce tableau dure plus
pour son ravisseur, qui implique aussi une distorsion de d’un mois.
la perception, du jugement, du raisonnement et une dé-
mission de la volonté. - États de stress aigu :
C’est le même que l’ESPT sauf qu’il s’installe deux jours
4.4.2. Les catastrophes naturelles : après l’exposition au traumatisme avec une durée de
Comme une guerre, un désastre civil est un grand drame, moins d’un mois
une crise collective rive l’attention de milliers ou même
de millions de personnes sur les reportages de presse. - Syndrome de Stockholm :
L’observateur qui pénètre à l’improviste dans une zone Il s’agit d’un syndrome paradoxal d’attachement affectif
sinistrée (tremblement de terre, inondation, tempête…) de l’otage pour son ravisseur, qui implique aussi une dis-
est souvent frappé par ce qui lui semble être un com- torsion de la perception, du jugement, du raisonnement
portement immotivé, contradictoire : il y a des gens et une démission de la volonté.
qui courent, ou foncent dans des directions différentes,
d’autres qui creusent frénétiquement dans des mor- 4.6.CONSÉQUENCES PSYCHOLOGIQUES
ceaux de débris, d’autres encore qui restent plantés là, POSITIVES DES AGRESSIONS PSYCHIQUES :
hébétés, ou discutent entre eux d’un air excité. DE LA CRISE ÉTAIT NÉ LE TRIOMPHE.
Ces actes qui semblent décousus, non structurés,
évoquent la désorganisation : c’est l’état de stress dé- Après une guerre ou une catastrophe, on peut apercevoir
passé en psychotraumatologie une modiication positive du moral des individus. En ef-
Dans le sillage d’une grande catastrophe, le danger et fet, il y a des familles qui sortent presque toujours plus
la souffrance deviennent propriété commune, plutôt étroitement unies d’une tragédie collective, et leurs liens
que malchance individuelle et isolée, et l’on n’a guerre avec les parents et la communauté sont renforcés. Le
le temps de se montrer distant, ennuyé ou agressif, ces danger, les privations brisent en quelque sorte l’isole-
changements de perspectives semblent se reléter dans ment social et psychologique qui caractérise habituelle-
les statistiques médicales. Les troubles chroniques liés ment le monde moderne.
au stress se dissipent, ou enregistrer une baisse des ad- Ayant observé ce phénomène, CHARLES FRITZ a parlé
missions dans les hôpitaux et cliniques psychiatriques, d’une « communauté de survivants »
et le taux de suicide se réduit de façon sensible. Ce phénomène se produit souvent sur une très vaste
échelle. Le sociologue ROBERT I. KUTAK l’a nommé
4.5.CONSÉQUENCES PSYCHOLOGIQUES la démocratie de la détresse ; et, de fait, des grandes
NÉGATIVES DES AGRESSIONS PSYCHIQUES : masses humaines se considèrent dans une perspective
-Psycho traumatisme : neuve.
Emprunté à la pathologie chirurgicale, le mot a conser- On peut citer comme exemple l’ex Allemagne fédérale
vé la même connotation. Le traumatisme psychique qui semblait écrasée par la défaite, en l’espace d’une dé-
est la transmission d’un choc psychique exercé par un cennie, la production industrielle atteignit 70 % de plus
agent psychologique extérieur sur le psychisme, y pro- que son niveau d’avant la guerre. Et, au Japon, où plus
voquant des perturbations psychopathologiques, que ces de 65 grandes villes avaient été bombardées, et où près
dernières soient transitoires ou déinitives. La clinique d’un million de victimes et un million trois cent mille
chirurgicale distingue les « traumatismes ouverts », blessés, cette même production atteignit le chiffre stu-
où il y a effraction du revêtement cutané, et les « trau- péiant de 177 %.

provoquer d’importantes réactions, telles que tachycar-
5. CONCLUSION : die, hypertension, accroissement important de la sécré-
tion des catécholamines ?
L’homme moderne n’accepte pas le risque, il veut être Mais on peut se demander si beaucoup d’hommes ne
assuré contre toutes les possibilités d’accidents. sont pas ravis d’être sédentaires, surmenés stressés,
La cellule familiale supportait en bloc le stress touchant surnutris. Ils réclament des médicaments pour maigrir,
l’un de ses membres, sa dissociation fragile encore l’in- pour arrêter de fumer, pour mieux dormir, pour calmer
dividu. Il est aussi particulièrement vulnérable, puisqu’il leur anxiété et pour les stimuler. Personne ne parle plus
est seul, et que nul ne l’a préparé aux moindres agres- de volonté, l’homme moderne devant en être dénué tota-
sions. Même si l’on proclame la sécurité de l’emploi, lement. Les sports de détente ? N’en parlons pas. C’est
même si les efforts sont continus pour éviter le chô- le stress pour obtenir une place au stade de football, ou
mage au maximum de personnes en âge de travailler, en aux cafés bondés.
même temps on proclame que l’individu qui travaille est Le rôle capital du praticien est, non seulement dans le
aussi torturé par la vie moderne. On peut se demander traitement des conséquences du stress, mais aussi dans
s’il fait véritablement son auto critique ou s’il estime qu’il sa prévention. Les réactions complexes de l’organisme
ne peut que subir. aux agressions ne peuvent être véritablement déter-
Il se plaint du bruit, mais trouve normal de faire hurler minées que par un médecin connaissant parfaitement
son transistor, cracher sa moto, ou tourner son moteur l’équilibre de son patient, son mode de vie, ses condi-
de voiture au petit matin. Il se plaint de la vie chère, tions familiales et sociales.
mais persiste à y consommer et à consacrer plus à son Pour terminer, on peut dire que lutter contre le stress,
budget-tabac qu’à son budget culture. Qui oblige notre c’est permettre à l’individu de se défendre, de réagir,
homme à regarder des ilms de violence, connus pour de se doter d’un équilibre moral lui permettant d’y faire
face.
BIBLIOGRAPHIE
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8/TANNER O. : Le stress in “Le Comportement Humain” Ed. Time Life International Hollande, 1977.

PCEM1
THÈME VII
LES FACTEURS
DE MORBIDITÉ
AGRESSIONS
CHIMIQUES

L’AGRESSION ALIMENTAIRE

1 – Reconnaître parmi les données de l’anamnèse celles qui orientent vers une toxi-infec-
tion alimentaire collective.
2 – Décrire les principaux mécanismes physiopathologiques de l’agression alimentaire
d’origine infectieuse.
3 – Décrire les principales caractéristiques des agents responsables de l’agression alimen-
taire d’origine infectieuse.
4 – Identiier les circonstances et les conditions de l’agression alimentaire d’origine chimique.
5 – Énumérer les origines et les voies des contaminations radioactives.
6 – Énumérer les toxiques naturels animaux et végétaux.
7 – Identiier les modes de préparation qui pourraient être à l’origine d’une agression ali-
mentaire.
INTRODUCTION en général digestive, dont on peut rapporter la cause à

une même origine alimentaire.
L’aliment peut être un vecteur de maladies de plusieurs
façons. Les risques sont liés non seulement à l’aspect B – ÉPIDÉMIOLOGIE :
quantitatif (maladies de pléthore et de carence), mais 1 – Fréquence :
également à l’aspect qualitatif (toxi-infection, contami- Les TIAC sont très fréquentes, y compris dans les pays à
nation chimique, contamination radioactive…). haut niveau économique (9000 à 12 000 cas sont déclarés
Les crises alimentaires qui ont secoué plusieurs pays annuellement en France).
dans le monde au cours des dernières années ont en- Les collectivités habituellement concernées sont les
gendré une méiance, pour ne pas dire une crainte, des crèches, les hôpitaux, les institutions médico-sociales et
consommateurs vis-à-vis de leur alimentation. Pourtant, les restaurants de collectivités.
si l’on prend en compte différents paramètres : la dose, Les 3 microorganismes principalement en cause sont
la fréquence, la biodisponibilité, mais également nos successivement : Salmonella (enterditis et typhimurium),
normes d’hygiène, force est d’admettre que l’éventuelle Staphylococcus aureus et Clostridium perfringens.
présence d’une substance spéciique dans nos aliments Les TIAC en milieu familial sont dues à S. enteritidis et
ne représente sans doute pas le risque alimentaire le génèrent relativement peu de malades.
plus lourd de conséquences.
On développera dans ce cours les risques liés à l’aspect 2 – Gravité :
qualitatif de l’alimentation, c’est à dire des différents élé- La gravité des cas est estimée à partir du taux d’hos-
ments dangereux dont on doit prévenir l’existence dans pitalisation qui est globalement de 10 % et du taux de
les ingestas quotidiens. mortalité, d’environ 0,5 %.
3 – Sources et voies de contamination :

I – LES AGRESSIONS INFECTIEUSES : Les viandes et notamment les volailles ainsi que les ali-
ments préparés à base d’œufs sont les principaux véhi-
Les infections transmises à l’homme par les aliments cules des germes des TIAC.
sont au début du XXIe siècle un problème de santé inter- Les principaux facteurs favorisant la survenue d’une
nationale. Elles persistent dans les pays industrialisés TIAC sont :
comme dans les pays en développement. - le non-respect de la chaîne du froid
Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) sont - les erreurs de préparation des aliments
fréquentes et parfois graves. Elles sont de ce fait in- - un délai trop important entre la préparation et la
cluses parmi les maladies transmissibles à déclaration consommation.
obligatoire.
C – MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES :
A – DÉFINITION : 1 – La prolifération :
Un foyer de toxi-infection alimentaire (TIAC) est déini par Les agents infectieux vont proliférer dans l’organisme
l’apparition d’au moins deux cas d’une symptomatologie, après leur absorption avec l’aliment contaminé. Parmi
les agents infectieux qui rependent à ce mécanisme, nation des aliments se fait lors de leur préparation par
on cite surtout les salmonelloses qui déterminent des un porteur sain ou présentant une plaie infectée.
ièvres typhoïdes, paratyphoïdes ou encore une gas- Les infections staphylococciques sont plus fréquemment
tro-entérite fébrile. associées à des produits laitiers ou à des plats ayant subi
des manipulations importantes (Exp : viandes séchées).
2 – La toxinogenèse : La durée d’incubation est de 2 à 4heures.
Elle correspond à la sécrétion de toxines par les germes 1 – 5 : Clostridium botulinum :
développés au sein de l’aliment. L’absorption des toxines Le clostridium botulinum entraîne des toxi-infections
est à l’origine de manifestations cliniques souvent ai- graves. Les aliments contaminés sont habituellement
guës, plus rarement chroniques. les conserves. La durée d’incubation est de 2 à 8 heures.
Le botulisme et la toxi-infection à staphylocoques repré- Les manifestations cliniques sont d’ordre neurologique
sentent les TIAC les plus sévères en rapport avec ce mé- avec parfois des paralysies gravissimes pouvant at-
canisme. Ces maladies évoluent selon un mode aigu et teindre les muscles respiratoires.
menacent le pronostic vital. 1 – 6 : Autres bactéries :
En ce qui concerne les manifestations chroniques, elles • Bacille d’Eberth : responsable de la ièvre typhoïde
sont très souvent liées à des mycotoxinoses. et dont les aliments vecteurs sont le lait, les salades
crues et les coquillages.
3 – L’induction toxique : • Brucella mélitensis : véhiculée par les produits laitiers,
Certains germes sont capables de transformer des cette bactérie est à l’origine de la brucellose ou ièvre
éléments normaux de l’aliment en éléments toxiques. de Malte.
L’exemple le plus typique est l’intoxication par le thon. • Listeria monocytogenes : cette bactérie aérobie, anaé-
Si des précautions strictes ne sont pas prises au mo- robie facultative se développe au froid. Elle est respon-
ment de la pêche (éviscération rapide, mise immédiate sable d’une maladie grave, la listériose (décès dans
au froid), des germes intestinaux peuvent passer dans 25 % des cas). Les aliments les plus souvent contami-
les masses musculaires du poisson, où ils provoquent la nés sont les produits laitiers, les viandes, les produits
décarboxylation de l’histidine en histamine. Celle-ci ne de la mer.
modiie en rien l’aspect ni le caractère organoleptique du • Vibrion cholérique : à l’origine du choléra.
produit, mais déclenche en quelques minutes une crise
vasodilatatrice intense chez le consommateur. 2 – Les virus :
Certains virus peuvent donner lieu à des intoxications
D – AGENTS RESPONSABLES : collectives. C’est le cas des rotavirus qui contaminent
1 – Les bactéries : l’eau et entraînent une diarrhée sévère. D’autres mala-
1 – 1 Les salmonella non typhiques : dies à virus spéciiquement pathogènes sont actuelle-
Les salmonella non typhiques sont les bactéries les plus ment bien connues :
fréquemment en cause dans les toxi-infections alimen- - hépatite virale (coquillage – lait – viande)
taires. - poliomyélite (lait cru)
On admet que la dose minimale infectante est supérieure - ièvre hémorragique bolivienne (céréales contaminées
ou égale à 105 bactéries. Ces bactéries sont à l’origine par l’urine des rougeurs).
de nombreux cas d’infection humaine par la consom-
mation de viande peu cuite (bœuf, volailles), d’œufs, de 3 – Les parasites:
produits laitiers, voire de légumes crus ou de produits de L’aliment joue habituellement un rôle passif dans la
la mer. Elles se caractérisent par un taux de mortalité contamination parasitaire. En effet, l’aliment n’est qu’un
élevé (3 %) et une multirésistance à de nombreux anti- simple véhicule de microorganismes pathogènes. Ce-
biotiques. Leur réservoir s’étend à tout le monde animal, pendant, certains parasites ont une action particulière-
la durée d’incubation est de 12 à 36 heures. ment invasive.
1 – 2 Les shigelles : C’est le cas de la cyclospora dont la pathogénécité n’est
Ces bactéries touchent préférentiellement les enfants. reconnue que depuis peu. Sa transmission est orofécale
Elles se caractérisent par un syndrome dysentérique avec probablement un rôle important de l’eau.
(coliques, selles sanglantes et purulentes) un réservoir
essentiellement humain et une dose minimale infectante Tableau I : Maladies parasitaires transmises par les aliments
faible favorisant la transmission indirecte par l’alimenta-
tion et par l’eau. PARASITES (Maladies) Aliments responsables
1 – 3 Campylobacter : (Trichinose) Viandes
Le réservoir du campylobacter est animal. La transmis-
Tenia Aliments ou eaux souillés
sion peut se faire de façon directe (contacts avec des
animaux domestiques), mais également indirectement (petite douve) Distomatose Aliments crus non lavés
par les volailles, le lait non pasteurisé et l’eau. La durée Amibes (Amibiase) Fruits et légumes crus
d’incubation est de 2 à 5 jours. Ascaris (Ascaridiose) Fruits et légumes crus
1 – 4 Staphylococcus aureus :
Oxyure (Oxyurose) Aliments crus contaminés
Staphylococcus aureus est une cause fréquente de TIAC,
facilement diagnostiquée par leur brutalité d’installation Toxoplasma gondii Viande saignante.
et l’intensité de la symptomatologie. (Toxoplasmose)
Leur réservoir est habituellement humain et la contami-
4 – LES MOISISSURES : 5 – CAS DE L’ENCÉPHALOPATHIE
SPONGIFORME BOVINE :
Les moisissures sont des microorganismes ilamenteux L’émergence de la « maladie de la vache folle » ou en-
complexes, donnant un aspect cotonneux aux aliments. céphalopathie spongiforme bovine et la multiplication de
L’aliment peut véhiculer les moisissures et leurs toxines. cas atypiques de maladie de Creutzfeldt-Jakob en Eu-
La prolifération des moisissures se fait surtout dans les rope constitue un événement épidémiologique majeur
aliments riches en glucides (céréales, farines, pain, bis- dont les impacts ne sont pas entièrement connus. Après
cuits…). 6 mois à 3 ans d’évolution, s’installant une démence as-
Deux autres conditions sont favorables à cette proliféra- sociée à des signes neurologiques. L’évolution est mor-
tion : une température entre 30 et 35 °C et une humidité telle en 1 à 5 ans. Cette affection est transmise par un
élevée (80 % ou plus). agent non conventionnel dont l’identité est controversée.
On recense actuellement près de 200.000 espèces de Certains pensent qu’il s’agit d’une nouvelle forme de vie
moisissures. Si le risque alimentaire infectieux est mi- capable d’autoréplication appelée prion composée es-
neur, tel n’est pas le cas de l’intoxication par les my- sentiellement de la protéine PrP.
cotoxines. Hydrophobes et thermorésistants pour la
plupart, une cuisson ou un lavage n’élimine pas leur
menace (cancérigènes, tératogènes, troubles nerveux,
hépatiques…).
La mycotoxine la plus redoutable est l’alatoxine. Elle est
secrétée par l’Aspegillus favus dont le milieu de prédi-
lection pour la croissance est l’arachide. L’aspergillus
contamine également les autres céréales, le soja, le
tournesol, le maïs, les fruits secs, le lait et les œufs.

LES AGRESSIONS CHIMIQUES EN MILIEU URBAIN

1. Reconnaître les médicaments qui peuvent être utilisés à des ins d’intoxications volon-
taire ou criminelle et leur retentissement sur les différents organes
2. Indiquer les produits ménagers qui sont incriminés dans les intoxications domestiques
et leur gravité
3. Relever les facteurs favorisants l’agression chimique en milieu domestique
4. Citer les différents types de produits qui peuvent être à l’origine d’une contamination de
l’environnement
5. Préciser la gravité des toxiques chimiques qui contaminent l’environnement
6. Énumérer en fonction de leur utilisation et leur nature, les produits qui polluent l’envi-
ronnement
7. Reconnaître les signes de l’intoxication oxycarbonée
8. Reconnaître les signes de l’intoxication aux gaz de combustion
9. Classer selon leur nature les différentes armes chimiques
10. Déinir la toxicomanie
11. Préciser les différents types de drogues et leurs propriétés
12. Décrire les 3 phases de l’intoxication alcoolique aiguë
13. Comparer les signes de l’envenimation par les venins de la vipère et du scorpion
14. Préciser la conduite à tenir face à une envenimation
15. Relever la gravité lors des piqûres par les hyménoptères
16. Relever la gravité de l’agression par certains animaux marins
17. Noter la gravité de l’intoxication par certains champignons supérieurs.
Mise à jour 2015
INTRODUCTION • L’effet local sur les tissus exposés se voit par exemple
en cas de :
L’homme est amené de plus en à manipuler, à utiliser −brûlures chimiques de la peau par l’acide chlorhy-
et à s’exposer dans sa vie quotidienne à divers produits drique
chimiques. Il s’expose par conséquent à des risques d’in- −brûlures chimiques des vois respiratoires en cas d’in-
toxications, le plus souvent accidentelle, mais parfois vo- halation d’acide volatile (acide
lontaire. Ces intoxications par les produits peuvent être : sulfurique).
- aiguës : c’est le plus souvent le cas des intoxications −Brûlures chimiques du tractus œsogastrique en cas
qui peuvent survenir en milieu urbain. d’ingestion de caustique (soude).
- Chroniques : qui touchent essentiellement les travail- • L’effet général résulte de la toxicité du produit sur un
leurs qui sont exposés d’une manière prolongée et ré- certain nombre d’organes (cœur, poumon, cerveau) ; ce
pétée à des produits chimiques toxiques. qui explique la diversité des manifestations cliniques.
En plus des intoxications en milieu professionnel, do- La voie de pénétration du toxique dans l’organisme peut
mestique et rural, d’autres situations sont à connaître : être :
- la pollution de l’environnement • digestive en cas d’ingestion du toxique
- la toxicomanie et l’alcoolisme • respiratoire en cas d’inhalation de toxique
- la pollution par les toxiques de guerre chimique • sanguine en cas d’injection du produit toxique par voie
- les toxiques d’origine animale intraveineuse
- les toxiques d’origine végétale. • cutanéo-muqueuse par contacte le plus souvent répété
et prolongé avec le produit toxique.
Les effets du produit chimique sur l’organisme peuvent L’agression par les produits chimiques coûte cher à la
être locaux et/ou généraux. société et ceci non seulement du fait des soins lourds qui
sont souvent nécessaires, mais aussi du fait d’un nombre Les médicaments les plus fréquemment rencontrés au
de plus en plus important de victimes (décès, séquelles) cours de ces intoxications sont les médicaments du sys-
et de l’absentéisme professionnel. Par conséquent, la tème nerveux central notamment :
prévention reste le meilleur moyen thérapeutique. - les barbituriques
Cette prévention passe essentiellement par : - les tranquillisants (Benzodiazépines)
- la connaissance des facteurs de risque - les neuroleptiques.
- le respect des normes de sécurité lors de la production D’autres médicaments sont moins fréquents, mais pré-
du stockage et de l’utilisation des produits chimiques sentent une toxicité plus importante :
- l’information et la sensibilisation de la population et - les digitaliques
surtout des utilisateurs contre les risques d’accident - les antipaludéens de synthèse (chloroquine)
lors de la manipulation de ces produits toxiques. - les antalgiques
- les antiarythmiques
- les bêtabloquants
1. AGRESSION CHIMIQUE EN MILIEU - inhibiteurs calciques
DOMESTIQUE - la colchicine
- la théophylline
L’agression chimique en milieu domestique peut être Le tableau clinique de l’intoxication médicamenteuse dé-
accidentelle, volontaire ou criminelle. Les accidents pend de la nature du produit et de la dose ingérée.
touchent essentiellement l’enfant, par contre, l’agres-
sion chimique volontaire (tentative de suicide et crime) 1.2. INTOXICATION PAR DES PRODUITS
concerne plutôt l’adulte. MÉNAGERS
Les agents chimiques responsables sont essentielle- Ces produits regroupent :
ment : •les produits ménagers (détergents, shampooings, sa-
• les médicaments en particulier ceux du système ner- vons…)
veux central •les caustiques (eau de javel, soude)
• les produits ménagers plus particulièrement les caus- •les hydrocarbures (pétroles et dérivés)
tiques Du point de vue fréquence, c’est la deuxième cause d’in-
• les combustibles ménagers toxication en milieu domestique (après les intoxications
• les produits agricoles (pesticides, herbicides…) médicamenteuses). Il s’agit le plus souvent d’une intoxi-
La fréquence croissante de ces intoxications en milieu cation accidentelle (90 % des cas) qui touche essentiel-
domestique et la gravité clinique de certaines formes lement les enfants.
d’entre elles ont justiié la création de centres spéciali-
a) les produits ménagers :
sés en réanimation toxicologique qui ont pour mission :
(produit à laver la vaisselle ou le linge, shampooings…).
•la prise en charge médicale des intoxications aiguës
La plupart des intoxications par les produits ména-
•la tenue d’un ichier renfermant tous les renseigne-
gers sont bénignes n’entraînent en cas d’ingestion que
ments utiles concernant les produits potentiellement
quelques irritations de la bouche, du pharynx, rarement
toxiques couramment utilisés dans le pays.
l’œsophage et l’estomac. Le traitement est simple (pan-
•Enin, l’étude épidémiologique des différents facteurs
sement gastrique).
responsables de l’agression chimique en milieu do-
mestique ain de pouvoir dégager les éléments de pré- b) Les caustiques :
vention. Le caustique est un produit capable de détruire par ac-
tion chimique les tissus avec lesquels il entre en contact.
1.1- LES INTOXICATIONS MÉDICAMENTEUSES * Les produits
Les circonstances de survenue de ces intoxications mé- - l’eau de javel à 12° et 18°
dicamenteuses sont de deux types (accidentelle ou vo- - les caustiques basiques : ce sont des décapants de
lontaire). fours, des déboucheurs de lavabos, baignoires et cana-
• L’intoxication accidentelle touche dans la majorité des lisations. Ces produits sont à base de soude.
cas l’enfant de moins de six ans. * Épidémiologie
• L’intoxication volontaire touche par contre les adultes. Les circonstances accidentelles sont les plus fréquentes :
Elle est parfois massive, multiple (polymédicamen- - chez l’enfant :
teuse, médicaments + alcool). Il peut s’agir d’une ten- Ces accidents surviennent plus d’une fois sur deux lors
tative de suicide (c’est le cas le plus fréquent) ou d’une de l’utilisation du produit par un parent, l’enfant jouant
intervention criminelle. avec le conditionnement d’origine plein qu’il s’agisse
Les facteurs de gravité de l’intoxication médicamenteuse d’un lacon ou d’une boîte. Dans quelques cas, le drame
dépendent : survient parce que le produit a été transvasé dans un
- de l’âge (le nourrisson et vieillard sont sensibles aux emballage alimentaire ou lors de sa stagnation dans
drogues du fait des particularités physiologiques liées un élément sanitaire non bouché dans lequel l’enfant
à l’âge). trempe les doigts pour les porter ensuite à la bouche.
- de l’existence d’un état pathologique antérieur (en par- - chez l’adulte
ticulier, insufisance rénale, cardiaque et hépatique). L’accident révèle surtout d’un manque de précautions
- de l’intensité de l’intoxication (dose) lors de l’utilisation du produit et de l’ouverture du lacon
- de la nature du médicament d’origine (projection). Parfois, il s’agit d’une confusion
avec un produit alimentaire ou cosmétique.
* Les lésions observées caires (au niveau de l’espace vital) une maison non ran-
La gravité des lésions c’est - à -dire l’entendue et sur- gée, désordonnée (produits ménagers et industriels
tout la profondeur dans la paroi tissulaire dépend des non rangés, transvasés dans des récipients alimen-
propriétés physico-chimiques du caustique et surtout de taires, bidon d’essence ou de détachants sous l’évier)
sa concentration. Les lésions observées au cours de l’in- favorisent la survenue des accidents chimiques en mi-
toxication par les caustiques sont appelées couramment lieu domestique.
brûlures en cas de projection cutanée, brûlures œso- • Facteur psychologique, psychique et personnalité de
gastriques en cas d’ingestion. l’individu
Au stade aigu (donnée de la ibroscopie) : il s’agit le plus Une famille désunie, des problèmes familiaux créent
souvent de brûlures supericielles avec œdème et une une atmosphère d’insécurité, de désordre et un défaut
congestion touchant la muqueuse ou toutes les couches de surveillance qui retentissent gravement sur l’enfant.
de la paroi du tube digestif. Il peut alors être amené à provoquer l’accident pour
À un degré d’atteinte plus important, s’ajoute la nécrose qu’on s’intéresse à lui et pour qu’une certaine réconci-
de la muqueuse épithéliale qui entraîne des ulcérations. liation parentale ait lieu à travers lui.
Quand les lésions sont profondes, la nécrose atteint toute Chez l’adolescent, le besoin d’indépendance, l’afirma-
l’épaisseur de la paroi. Dans les cas graves, la paroi est tion de sa puissance, les conlits avec les parents, les
noire parfois perforée. échecs, la fragilité de la personnalité sont autant de
C’est lésions oesogastriques peuvent être associées à : facteurs favorisant les tentatives de suicide.
- des lésions trachéobronchiques en cas d’inhalation de Enin, les personnalités pathologiques (dépressives,
produits volatils (acide sulfurique) maniaques…) s’exposent à des risques importants d’in-
- des lésions du carrefour aérodigestif toxication volontaire.
c) Les hydrocarbures (pétrole, mazout, essence) 1.5. PRÉVENTION DE L’AGRESSION EN

*Epidémiologie : MILIEU DOMESTIQUE LIÉE A L’UTILISATION
Ces produits sont des combustibles ménagers à l’origine DES PRODUITS TOXIQUES.
d’intoxication le plus souvent accidentelle chez l’enfant. (Médicament, produits ménagers, caustiques, pesti-
Dans certains cas, l’intoxication est volontaire (tentative cides…)
de suicide, utilisation thérapeutique par certains guéris- Cette prévention a pour but de réduire la fréquence et la
seurs). gravité de l’agression chimique.
*Lésions observées
La voie de pénétration du produit dans l’organisme peut a) À la fabrication :
être digestive (ingestion), respiratoire (inhalation) ou • Réglementation concernant la fabrication et la com-
cutanée (friction). mercialisation des produits toxiques.
• Interdire la vente des médicaments notamment les
1.3. LES PESTICIDES psychotropes sans prescription médicale.
(Voir chapitre agression chimique liée à l’emploi des pes- • Généralisation progressive de la présentation sous
ticides) plaquette mono- alvéolaire plastique de nombreux mé-
dicaments dangereux. En 1979, dans une enquête du
1.4. FACTEUR FAVORISANT L’AGRESSION Centre Antipoison de Paris, sur 304 ingestions médi-
CHIMIQUE EN MILIEU DOMESTIQUE camenteuses accidentelles chez l’enfant de moins de 5
• Méconnaissance du développement psychomoteur ans, 70 % intéressaient des médicaments en vrac avec
de l’enfant. Dans certaines enquêtes menées sur les une moyenne d’absorption de 7,5 comprimés. En 1977,
conditions de survenu des intoxications chez l’enfant, aux États-Unis, l’obligation de mettre sous plaquette
on est surpris d’entendre les parents afirmer qu’ils ne l’aspirine a entraîné en un an la chut considérable de
pensaient pas que leur enfant soit incapable d’ouvrir la 70 % des intoxications par aspirine chez l’enfant
boîte de médicament ou un lacon toxique. Mais l’expé- • Suppression de la commercialisation de l’eau de Javel
rience prouve que tout peut devenir un jour possible, à 18° au proil de l’eau de Javel) 12° en lacon.
car l’enfant au cours de son développement psychomo- • Étiquetage obligatoire des lacons, avec les recomman-
teur accroît ses possibilités et son horizon. dations d’utilisation et de sécurité, ainsi que les gestes
• Non-assistance des personnes âgées à faire en cas d’accidents.
La diminution des capacités physiques et/ou intellec- • Utilisation de bouchons qui offrent une fermeture efi-
tuelles chez le sujet âgé est responsable de la surve- cace et avec sécurité.
nue d’un certain nombre d’accidents par les produits • L’obligation d’ajouter un colorant dans les produits
chimiques (brûlures chimiques de la main lors d’u toxiques transparents ain qu’ils ne puissent pas être
geste maladroit, confusion entre produits toxiques et pris pour de l’eau.
un autre d’usage courant : cosmétique, boisson…).
• Inluence du milieu familial et social b) Respect des consignes de sécurité lors du stockage
Le jeune enfant est moins en sécurité dans une fa- et de l’utilisation des produits chimiques à usage do-
mille nombreuse où la mère seule est submergée par mestique.
les tâches ménagères (risque important d’accident • Les produits alimentaires ne doivent pas côtoyer les
toxique). produits ménagers toxiques conservés par ailleurs,
• Conditions socio-économiques et habitat dans leur emballage d’origine et non transvasés dans
Un milieu défavorisé, des conditions de logement pré- des bouteilles ou des récipients alimentaires.
• Tous les produits toxiques ainsi que les médicaments −les intoxications volontaires :
doivent être rangés dans des placards spéciiques non * tentative de suicide
accessibles aux enfants. * intoxication criminelle
• Il faut fermer hermétiquement les lacons après − les intoxications accidentelles :
chaque utilisation * non professionnelles : elles surviennent en mi-
lieu agricole au en milieu domestique (confusion
c) sensibilisation, éducation et information de la popu- avec le sel ou l’huile).
lation par les moyens audiovisuels. * professionnelles :
- fabrication des produits,
d) surveillance et meilleure prise en charge sociale et/ - industrie de conditionnement en spray, sa-
ou des sujets à risque (enfants, sujets âgés, personnali- chet, bouteille
tés psychiatriques). - lors de l’utilisation :
. Lors de l’épandage par les travailleurs
. Dispersion par l’avion ou le tracteur
2. AGRESSION CHIMIQUE LIÉE A LA . Consommation de produits agricoles.
CONTAMINATION DE L’ENVIRONNEMENT
c) Pathologie :
La pollution de l’environnement par des produits •les herbicides :
chimiques peut être à l’origine d’une intoxication qui −les herbicides minéraux : ce sont des produits caus-
est le plus souvent aiguë et collective. L’exemple type tiques qui produisent des brûlures chimiques du trac-
de cette agression chimique liée à la contamination de tus digestif.
l’environnement est l’accident de Minamata (Japon) −les dérivés des phénols et des trésols : produisent
qui a fait 36 morts secondaire à une intoxication par le des brûlures chimiques par leurs propriétés acides
mercure : le méthyle mercure déversé au niveau de la et une hyperthermie qui entraîne une lyse musculaire
baie de Minamata par une usine, a contaminé les pois- qui provoque la libération de myoglobine responsable
sons ; 80 personnes, des habitants de cette baie (grands d’un blocage rénale.
consommateurs de poissons) ont développé des signes −les phythormones : entraînent des troubles neuro-
d’intoxications par le mercure (troubles neurologiques musculaires avec hyperexcitabilité – hypotension ar-
très graves) dont 40 % on trouvé la mort dans un tableau térielle et collapsus.
d’encéphalopathie. −le paraquat engendre une atteinte respiratoire irréver-
- D’autres exemples d’agression chimique liés à la conta- sible secondaire à la ibrose inter alvéolaire diffuse.
mination de l’environnement ont été responsables de •Les insecticides notamment organophosphorés
catastrophes : Ce sont les produits les plus utilisés (parathion, mala-
- Fuite d’isocyanate de méthyle au niveau d’une usine de thion). Leur toxicité est importante du fait de leur très
l’Union Carbide aux Indes à l’origine de 1294 morts. grande liposolubilité. Les signes toxiques résultent du
- En août 1986, une fuite de gaz (CO2, SO2, H2S…) s’est blocage de l’acétylcholinestérase (enzyme du système
produite au lac Nyos (Cameroun) avec un bilan catas- nerveux et des muscles) avec accumulation d’acétylcho-
trophique de 1800 morts. line (neurotransmetteur).
•Les fongicides :
2.1 AGRESSION CHIMIQUE LIEE À L’EMPLOI −Les fongicides minéraux :
DES PESTICIDES -le permanganate de potassium KMNO4 entraîne
des : perforations digestives,
a) Déinition et classiication : - les sels de cuivre donnent des troubles digestifs et
Ce sont des substances destinées à la destruction des cardio-vasculaires
insectes et des microorganismes nuisibles à l’homme et -les chlorures de mercure occasionnent, des troubles
à son environnement. digestifs, une hypersialorrhée. Des troubles neuro-
On distingue : logiques (tremblement, ataxie, syndromes cérébel-
- Les herbicides : destinés à détruire les herbes nui- leux) et une insufisance rénale.
sibles qui font diminuer la production agricole. −Les fongicides organiques :
- Les insecticides : substances dirigées contre les in- −Le formol donne une toxicité pulmonaire (œdème
sectes. pulmonaire), une atteinte cutanée et un collapsus.
- Les raticides : substances dirigées contre le rat et −Les carbamates engendrent des manifestations
autres animaux comparables à celle des insecticides.
- Les fongicides : dirigés contre les levures et les para- −Les organométalliques donnent des accidents neuro-
sites. logiques graves.
- Autres produits : nématoïdes, dirigés contre coquil- • Les raticides :
lages et nématodes. −gazeux
- le dioxyde de soufre (SO2) entraîne une broncho-
b) Épidémiologie : pneumopathie grave.
•Fréquence : de 1968 à 1971, il a été enregistré dans les - Le PH4 donne hémolyse et une hépatonéphrite.
seules zones urbaines 153 suicides et 621 tentatives de - L’acide cyanhydrique entraîne un blocage de la
suicide avec une prédominance féminine. chaîne respiratoire
•Circonstance étiologique : −minéraux
- Le phosphore blanc donne une toxicité rénale sionnel est aiguë, elle peut être individuelle ou collective.
- Le thallium donne, troubles digestifs polynévrite et Les intoxications aiguës en milieu professionnel sont le
une alopécie. plus souvent graves compromettant le pronostic vital.
− végétaux Par contre, les intoxications chroniques sont beaucoup
- La strychnine engendre une toxicité médullaire avec moins graves si le diagnostic est porté tôt.
hypotonie entrecoupée de paroxysme. Cette agression chimique en milieu professionnel est
- La scille reproduit la toxicité digitalique presque toujours accidentelle donc, en grande partie
− les raticides de synthèse : prévisible. Le rôle du médecin de travail dans la préven-
- les antithyroïdiens produisent des signes digestifs tion, la détection et le traitement de ces intoxications est
et un œdème pulmonaire. primordial.
- Le chloralose est à l’origine d’une d’une toxicité Les produits toxiques utilisés en milieu profession-
neurologique. Ces signes sont expliqués par une nel sont très nombreux. Nous avons choisi quelques
dépression corticale associée à une excitation mé- toxiques industriels qui serviront d’exemple pour com-
dullaire. prendre l’épidémiologie. Deux grands groupes de pro-
duits chimiques dominent les produits utilisés en milieu
d) Prévention industriel :
• Lors de la fabrication • Les produits organiques
− Fabrication en vase clos. • Les produits minéraux : Ils sont nombreux et différents.
− Vêtements spéciaux, gants, masque. On les classe :
− le conditionnement du produit (lacon, bidon, sachet) * toxiques minéraux
ne doit pas permettre l’ouverture facile par les enfants. • plomb
− Étiquetage obligatoire des lacons, boîtes (composition • mercure
du produit, toxicité, précaution d’emploi, conduite à te- • phosphore
nir an cas d’intoxication) • arsenic
− Interdiction de la vente de ces produits toxiques chez * toxiques organiques
les vendeurs de produits alimentaires. • benzène
• Lors de l’utilisation : • tétrachlorure de carbone
- Suivre la notice d’emploi. • dichloréthylène
- La préparation doit se faire plein air • trichloréthylène
- Ne pas pulvériser contre le vent • tétrachloréthylène
- Le surplus doit être enterré
- Fabrication d’emballage à usage unique a) Les toxiques minéraux
• Ne pas pulvériser en période chaude (pénétration par L’intoxication par le plomb ou saturnisme représente
voie cutanée). l’une des premières causes de l’intoxication chronique
Protection par des vêtements, bottes, gants et masque en milieu professionnel
lors de la pulvérisation. * Les industries en cause : (manipulation de plomb)
• Usage domestique - Accumulateurs des piles
- Ne pas laisser ces produits à la portée des enfants, - Industrie des vieux métaux
- Jeter le surplus. - Industrie des tuyauteries
- Il ne faut jamais ranger les pesticides à côté des pro- La voie de pénétration du plomb dans l’organisme est di-
duits alimentaires ni transvaser ces produits toxiques gestive mains souillées).
dans des récipients alimentaires (risque de confusion). * Prévention secondaire
- Sélection des travailleurs (visite médicale d’embauche).
e) Circonstances étiologiques - Changement de poste de travail en cas d’intoxication
* Intoxications accidentelles débutante
- ingestion accidentelle (confusion de lacons ou de pro- - Surveillance périodique des travailleurs (clinique et
duits) biologique)
- inhalation ou pénétration par voie cutanée lors de l’uti- - Éducation (lavage des mains avant les repas).
lisation des pesticides en pulvérisation (absence de vê- * Prévention primaire
tements protecteurs, pulvérisation contre le vent…). - Législation concernant l’implantation des usines à
- Consommation de produits agricoles contaminés par proximité des grandes agglomérations.
les pesticides (non correctement lavés). - Contrôle par les autorités compétentes de l’évacuation
* Intoxication volontaire et de la destruction des déchets toxiques.
- Tentative de suicide (fréquente en milieu rural) - Respect des normes de sécurité pour l’environnement
- Criminelle dans les usines
- Toxiques chimiques de guerre : les neurotoxiques orga- * Épidémiologie :
nophosphorés. - Le plomb : la liste des travaux employant ce métal est
longue : soudure, manipulation, découpage, mélange
2.2. LES TOXIQUES INDUSTIELS : des peintures…
L’agression chimique en milieu professionnel donne le - Le mercure : fabrication et manipulation du mercure,
plus souvent un tableau clinique d’intoxication chronique fabrication des colles, peintures…
secondaire à une imprégnation prolongée et répétée par - Le phosphore : extraction, fabrication et épuration, fa-
le produit toxique. Parfois, l’intoxication en milieu profes- brication de pesticides, fongicides, détonateurs…
- L’arsenic : extraction des minerais, fabrication de pes- - Aération des locaux et aspiration des vapeurs toxiques
ticides, colorants, peinture, caoutchouc, céramique… - étiquetage obligatoire des lacons et récipients et noter
* Prévention : la gravité du danger.
Elle repose sur :
- la surveillance des travailleurs à l’embauche et écarter 2.3 LES GAZ TOXIQUES
les sujets prédisposés. Cette agression chimique par les gaz toxiques peut être
- Surveillance périodique des ouvriers exposés individuelle ou collective, accidentelle ou volontaire.
- Éducation des travailleurs L’intoxication accidentelle
- Respect des règles d’hygiène individuelles et collec- - Accident domestique (intoxication par le monoxyde de
tives. carbone CO, intoxication par les gaz butane et propane)
- Accidents de conditionnement, de stockage et de trans-
b) Les produits organiques port de gaz industriels (ex : en 1984, une fuite d’isocya-
Il s’agit de produits utilisés comme solvant pour dis- nate de méthyle au niveau de l’usine UNION CARBIDE
soudre les corps gras, les résines naturelles et synthé- aux Indes, a occasionné 1294 morts.
tiques. Ces produits sont utilisés comme solvant dans : - Incendies [les incendies notamment ceux qui sur-
• L’industrie pharmaceutique viennent dans les immeubles, les hôtels, les grands
• L’industrie des hydrocarbures magasins sont responsables en plus des brûlures ther-
• L’industrie des matières plastiques miques graves, d’intoxications par le CO, le cyanure et
• L’industrie du textile autres gaz toxiques qui proviennent de la combustion
L’exemple type de l’intoxication par les produits orga- des produits chimiques (peinture, plastique…).
niques est l’intoxication par le benzène : l’utilisation de
L’intoxication volontaire
ce produit expose les ouvriers à des intoxications le plus
Armes chimiques :
souvent chronique.
- Utilisation des gaz toxiques lors des conlits armés :
En milieu professionnel, la voie de pénétration du pro-
1ère Guerre Mondiale, conlits Irak-Iran, attentat du
duit est respiratoire (liquide volatil = atmosphère polluée
métro de Tokyo
dans l’usine).
- Maintien de l’ordre ou bombes d’autodéfense (gaz la-
La toxicité du produit est neurologique, hématologique
crymogènes)
et digestive.
- Criminelle ou dans le cadre d’une tentative de suicide
* Prévention
- Pénale
- Aération des locaux
Les facteurs de gravité : l’action pathologique de l’intoxi-
- Contrôle atmosphérique de la teneur en benzène des
cation par les gaz toxiques dépendent de :
locaux de travail
- la toxicité propre du gaz
- Surveillance des travailleurs à risque (qui sont les plus
- la concentration atmosphérique du gaz (quantité déga-
exposés) lors de la visite d’embauche et des contrôles
gée, espace de diffusion).
périodiques. Cette surveillance (clinique et biologique :
- des circonstances météorologiques (pression atmos-
NFS) permettra au médecin de travail d’écarter les su-
phérique, vitesse du vent, hygrométrie)
jets prédisposés (anémiques, troubles neurologiques)
- des effets du toxique lui-même et de l’effort muscu-
dès la visite d’embauche et de procéder à des change-
laire (réaction de fuite) sur le rythme respiratoire. En
ments de poste de travail dès la parution des premiers
cas hyperventilation, la quantité de gaz inhalée en im-
signes d’intoxication chronique.
portante.
- Enin, sensibilisation et éducation des travailleurs qui
- Du coninement (baisse de la teneur en O2 de l’atmos-
manipulent le produit toxique.
phère).
Il s’agit de corps utilisés comme solvants formés de dé-
- Des agressions associées (traumatique, explosion,
rivés d’hydrocarbure, alcools, cétones utilisés pour dis-
brûlures)
soudre des corps gras, des résines naturelles ou synthé-
tiques. a) L’oxyde de carbone [CO]
*Épidémiologie : Le monoxyde de carbone [CO], gaz incolore et inodore et
Ces corps sont utilisés comme solvant dans : très toxique. Il résulte d’une combustion incomplète du
- l’industrie pharmaceutique carbone par baisse de la quantité d’oxygène disponible.
- l’industrie des hydrocarbures L’effet toxique du CO est lié aux conséquences du blocage
- l’industrie des matières plastiques de l’hémoglobine et de certaines enzymes impliquées
- l’industrie textile dans les réactions d’oxydoréduction cellulaires. Ce blo-
- l’industrie chimique cage est dû à une afinité accrue du CO pour l’hémoglo-
* Prévention bine [200 fois plus importante que celle de l’O2] et pour
Comprend deux volets : toutes les protéines possédant le groupement [hème] ; il
•la prévention médicale : en résulte une hypoxie cellulaire.
- écarter à l’embauche les sujets présentant des tares • Les circonstances de survenue
anciennes - Chauffage défectueux [admission d’air insufisant]
- contrôle médical périodique - Utilisation d’un chauffage [gaz, charbon, pétrole, ma-
- traitement et réorientation des postes de travail en cas zout] ou d’un kanoun dans un local fermé, conirmé
d’impression - Véhicule en marche dans un local peu aéré
•la prévention technique : - Incendie
- respect des règles d’utilisation - Accident de mine [coup de grisou]
Cette intoxication par l’oxyde de carbone est fréquente en teinte de la membrane alvéolo-capillaire. Les substances
Tunisie surtout pendant la saison froide. Cette fréquence en cause sont assez nombreuses, viennent en tête les
est due essentiellement au non-respect des règles vapeurs chlorées et le phosgène.
simples de sécurité lors de l’utilisation des appareils et L’agression par ces substances se voit :
des installations de chauffage, utilisation fréquente du - Dans les conlits utilisant les armes chimiques
kanoun. - Dans l’industrie du chlore (dégagement accidentel du
• Les manifestations cliniques évocatrices sont : chlore)
- céphalée, sensation d’asthénie et de vertige, vomisse- • La prévention
ments - le respect des normes de sécurité lors de la fabrication,
- à un stade avancé surviennent : coma, convulsions, hy- du stockage et de l’utilisation de ces produits.
pertonie musculaire, troubles respiratoires [encombre- - la législation internationale interdisant l’utilisation des
ment, dyspnée] et cardiocirculatoires [ischémie myo- armes chimiques.
cardique, hypotension artérielle, collapsus]
• Le traitement 3. 3. LES VÉSICANTS
- Dégager la victime Ce sont des toxiques qui se présentent sous forme de
- Oxygénothérapie liquide huileux. Ils sont persistants. Ils se déposent sur
- Assistance respiratoire et cardiocirculatoire la peau et au niveau des poumons, ce qui provoque des
- Caisse hyperbare lésions de destruction tissulaire ainsi qu’une toxicité gé-
• La prévention nérale. Ces composés vont agir vis-à-vis des protéines et
- Éviter l’installation des chauffe-eau à combustible dans des acides nucléiques à l’origine de nécrose cellulaire et
les salles de bain une inlammation.
- Contrôle régulier des appareils de chauffage
- Aération des locaux lors de l’utilisation de chauffage à 3.4. LES TOXIQUES INTRACELLULAIRES
combustibles [pétrole, gaz…] et du Kanoun. a) Les toxiques cyanés
L’acide cyanhydrique et le chlorure de chlorure de cya-
b) Hydrogène sulfure (H2S) nogène sont des inhibiteurs de l’oxygénation cellulaire.
Ce gaz incolore, d’odeur caractéristique peut-être libéré * L’acide cyanhydrique agit en bloquant la cytochrome
par des sources naturelles (gaz volcanique, gisement de oxydase enzyme qui permet aux cellules d’utiliser
combustibles…) par des sources industrielles (industrie l’oxygène apporté par le sang. Les cellules nerveuses
de la cellulose, de la pâte à papier, usines d’engrais) ou et notamment celles du centre respiratoire sont très
lors des travaux dans les égouts (coups de gaz des égou- sensibles à l’acide cyanhydrique, aux doses élevées.
tiers) Le toxique arrête en quelques secondes plus tard,
sans possibilité d’intervention thérapeutique ; aux
c) Les alcanes (gaz propane et butane) doses moindres à une période d’excitation respiratoire
C’est une intoxication le plus souvent accidentelle (fuite rendent impossible le blocage de la respiration, suc-
de gaz, combustion incomplète). Elle est rarement volon- cèdent des vertiges, puis une période d’asphyxie avec
taire (tentative de suicide, crime). convulsion puis paralysie et coma, l’arrêt respiratoire
Prévention précède toujours l’arrêt cardiaque.
- Contrôle régulier des appareils (four à gaz, chauffe-eau * Le chlorure du cyanogène, ininlammable, plus dense
à gaz). que l’acide cyanhydrique, se prête mieux à l’emploi, et
- Éviter l’utilisation du test de contrôle des fuites de gaz son mode d’action physiologique est analogue à celui de
à l’aide d’une lamme. l’acide cyanhydrique, bien qu’il s’y ajoute en certains ef-
fets suffocants et une action lacrymogène importante.
d) Les vapeurs de chlore Ils se présentent sous forme de liquide ou de vapeurs
Voir intoxication par les suffocants très concentrées ou de gaz.
Les dérivés cyanés (acide cyanhydrique), produits lors
d’incendies par la pyrolyse de certaines matières plas-
3. LES ARMES CHIMIQUES tiques, inhibent la cytochrome oxydase des mitochon-
dries. Ils empêchent alors l’utilisation intra cellulaire de
3.1. INTOXICATION PAR LES NEUROTOXIQUES l’oxygène. L’hydrogène arsénié produit une destruction
Les neurotoxiques organophosphorés : massive des globules rouges.
Ce sont des inhibiteurs puissants de l’acétyl cholinesté-
b) Les incapacitants
rase, enzyme essentielle intervenant dans le mécanisme
Les incapacitants psychiques
de la transmission nerveuse au niveau des synapses ou
Ce sont des produits qui inhibent les récepteurs musca-
des récepteurs cholinergiques. L’inhibition de l’enzyme
riniques (BZ), ou qui altèrent le métabolisme de la séro-
provoque une accumulation du médiateur chimique et
tonine (LSD).
il en découle une excitation durable des organes effec-
teurs. Conduction permanente des muscles, salivation Les incapacitants physiques
continue, myosis, etc. Ces produits existent les terminaisons de nerfs sen-
sibles, en particulier au niveau des muqueuses où elles
3.2. INTOXICATION PAR LES SUFFOCANTS sont plus accessibles. En général peu toxique, à effet très
Ce sont des gaz volatils assez denses qui diffusent bien passager, certains sont employés en temps de paix pour
au niveau des poumons et sont responsables d’une at- le maintien de l’ordre ou comme moyen d’autodéfense...
Les lacrymogènes : sique ; et des conséquences néfastes sur la vie quoti-
Les lacrymogènes irritent les muqueuses oculaire et res- dienne (émotives, sociales et économique).
piratoire. Ils agissent électivement sur les terminaisons Actuellement la toxicomanie déinie comme une addic-
nerveuses de la cornée et des conjonctivites. Leur action tion à des drogues illicites est considérée comme une
se traduit, et par une sensation de brûlure, variable selon variante des addictions qui peuvent toucher différents
la concentration du produit, et par un double rélexe de aspects de la vie humaine.
défense : sécrétion du produit, et par un double rélexe L’addiction est déinie (selon Goodman) comme l’impos-
de défense : sécrétion abondante de larmes, et cligne- sibilité de contrôler un comportement et la poursuite de
ment des paupières, qui prive pratiquement l’individu de celui-ci en dépit de ses conséquences négatives.
toute vision pendant la durée de l’excitation. Il sufit gé- Les trois caractéristiques d’une substance capable d’en-
néralement de protéger les yeux au passage des nuages gendrer une toxicomanie sont liées à sa capacité d’in-
pour n’être pas atteint. duire des phénomènes de dépendance, de tolérance et
de renforcement. Elle est en outre interdite par le légis-
Les sternutatoires : lateur et la liste des « drogues » est différente d’un pays
Les sternutatoires irritent la muqueuse respiratoire à l’autre, d’une époque à une autre.
(Adam site). Ils excitent les terminaisons nerveuses des Il se crée donc une interaction entre l’individu et la subs-
voies respiratoires supérieures, sans provoquer de lé- tance qui se caractérise par des modiications du com-
sions graves, du moins aux concentrations réalisables portement et d’autres réactions qui engagent toujours
en plein air. Ils provoquent, après quelques dizaines de fortement l’usager à poursuivre la prise de cette subs-
secondes, une sensation de brûlure et des rélexes de tance chimique pour retrouver les effets psychiques et
défense glandulaires et moteurs : hypersécrétion nasale, éviter les effets de la privation.
salivaire et bronchique, éternuement, toux, vomissement Trois dimensions semblent importantes à considérer en
et diminution de la ventilation pulmonaire. matière de conduites addictives :
– Le plaisir
Les fumigènes : – L’interdit
Ils ont une action agressive directe sur la muqueuse res- – Sa transgression
piratoire. Ces produits sont utilisés sous forme d’aéro-
sols. Employés à doses trop importantes en particulier c) Les produits
en milieu clos au mal ventilé, ils peuvent produire des Les drogues toxicomanogènes sont nombreuses et va-
troubles respiratoires plus graves. riées. LEWIN a fait ressortir 5 groupes de drogues dans
une classiication basée sur leur propriété psychophar-
4. TOXICOMANIE ET ALCOOLISME macologique.
• drogues euphorisantes : morphine, palium, héroïne
4.1. TOXICOMANIE • drogues hallucinogènes : cannabis
a) Épidémiologie • drogues délirantes : éther, chloroformes, colle
La toxicomanie est un véritable léau social mondial, et la • drogues sédatives (hypnotisantes : barbituriques, ben-
Tunisie n’est pas en reste. zodiazépines).
Peu de statistiques iables existent dans notre pays. Une • Drogues excitantes : amphétamines, tabac, café, thé
enquête menée en 2005 par l’Institut National de Santé
publique auprès d’un échantillon de 2953 jeunes âgés de LES DIFFÉRENTS TYPES DE DROGUES
15 à 24 ans a démontré que 10 % de cet échantillon ont ET LEURS PROPRIÉTÉS :
consommé de la drogue, mais une consommation unique On distingue trois catégories de drogues selon l’effet
ne déinit pas la toxicomanie et dans ce domaine il faut produit sur le système nerveux central (SNC) :
distinguer différents concepts et différentes déinitions.
b) Déinitions :
Du grec : toxikon, « poison » et mania, « folie »
Selon l’OMS, la toxicomanie correspond à l’association
de ces quatre éléments : une envie irrépressible de
consommer le produit ; une tendance à augmenter les
doses ; une dépendance psychologique et parfois phy-

• Drogues psychoanaleptiques → effet stimulant le SNC expl : amphétamines, cocaïne et crack
Effets psychiques Symptômes physiques Surdosage Effets à long terme
Amphétamines • Hypervigilance • HTA, Tachycardie * • Agitation intense • Epuisement physique
(ecstasy) • Hyperactivité motrice et • Mydriase* • Hyperthermie • Anorexie et amaigris-
sexuelle • Hypersudation • HTA, arythmie sement
• Anorexie • Nausées vomisse- • Convulsions voire • Agressivité, confusion
• Absence de sensation de ments diarrhées coma • Délire et psychoses
fatigue
Cocaïne, crack • Sensation de bien-être • Mydriase • Agitation intense et • Pharmacopsychose
• Stimulation intellectuelle • Nausées angoisse avec délire de persé-
• Hyperactivité psychique • Tachycardie • Hyperthermie cution et hallucina-
• hypersensorialité • Asthénie à l’atténua- • Hypoventilation tions
tion des symptômes • HTA, arythmie • Suicide qd cesse
• Hallucinations et l’euphorie
idées délirantes • Complications liées à
• Pertes de connais- la voie de consomma-
sance voire coma tion : érosion nasale
si “sniff” (nasale),
infections croisée si
“shoot” (IV)
*tachycardie = augmentation de la fréquence cardiaque * mydriase = dilatation des pupilles
• Drogues psycholeptiques → effet sédatif du SNC expl : opiacés et morphinomimétiques, benzodiazépines

Morphinomi- Sensation d’euphorie “lash” • Troubles de la vigi- • État confusionnel • Anorexie et amaigris-
métiques : avec état stuporeux et impres- lance • Abolition des relexes sement
Opium, mor- sion de “planer” • Réchauffement ostéotendineux • Aménorrhée, impuis-
phine, héroïne, cutané et prurit • Myosis sance et frigidité
Subutex.. • Bradycardie*, hypo- • Détresse respiratoire • Complications in-
tension fectieuses liées aux
• Myosis* injections IV
• Nausées vomisse-
ments
Benzodiazé- • Anxiolyse avec sentiment de détente et de relaxation • Ivresse avec dysarth- • Tolérance à l’effet
pines • Somnolence, état de torpeur rie sédatif : pharmacodé-
• Parfois effet paradoxal avec excitation psychomotrice, • Ataxie pendance et dépen-
désinhibition et euphorie • Dépression respira- dance psychique
toire
• Coma
* Bradycardie = diminution de la fréquence cardiaque * Myosis = rétrécissement de la pupille
• Drogues psychodysleptiques → provoquent une perturbation du fonctionnement du SNC avec altération et distor-
sion des perceptions et des affects expl : Cannabis et LSD
Cannabis et • Sensation de bien-être et de • Tachycardie Signes d’ivresse can- • Syndrome amotiva-
dérivés détente • Hypotension orthosta- nabique : exacerba- tionnel
• Excitation intellectuelle tique tion des symptômes • Troubles de la mé-
• Hyperactivité émotionnelle et • Sécheresse buccale +confusion, incoordi- moire
sensorielle • Augmentation de nations motrice, HTA, • Abaissement de l’efi-
l’appétit bouffées délirantes cience intellectuelle
• Conjonctives injectées • Délire et hallucina-
• Nausées vomisse- tions
ments
LSD • Syndrome délirant hallucina- • Tachycardie • Agitation intense et • Risque de rémanence
toie • HTA angoisse spontanée de l’expé-
• Hypersensorialité • Frissons, sueurs, • Désorientation tem- rience psychédélique
• Dépersonnalisation et déréali- hypersialorrhée* poro-spatiale en l’absence de prise
sation • Mydriase, vision • Trouble du contact du produit
• Hyperesthésie génitale trouble avec étrangeté de • Trouble dysthimique
• Euphorie, mais parfois anxiété • Rougeur du visage l’ambiance persistant avec dé-
voire dépression • Céphalées • Agressivité, passage à pression atypique
l’acte suicidaire
* Hypersialorrhée = augmentation de la sécrétion salivaire

d) Pathologie On distingue de ce fait trois situations :
On va prendre comme type de description la toxicomanie • Alcoolisation aiguë avec ivresse simple
par les opiacées : • Alcoolisation aiguë avec ivresse grave ou compliquée
- Opium : ivresse euphorique, effet intellectuel stimulant • Dépendance à l’alcool
- Morphine : effet analgésique, augmente les possibilités Alcoolisation aiguë avec ivresse simple :
intellectuelles. Le tableau clinique associe une excitation psychique avec
- Héroïne : phase de bien-être puis phase dépressive sensation de bien-être et désinhibition, euphorie, ébrié-
La dépendance pour ces produits : té avec incoordination motrice, trouble de l’élocution,
- C’est une dépendance physique et psychologique qui baisse de la vigilance, obnubilation, asthénie avec endor-
s’installe en un temps variable. missement voire coma.
- Au début de l’intoxication domine la volupté intellec- Alcoolisation aiguë avec ivresse grave :
tuelle et physique. On observe un développement de Ici le tableau associe une excitation motrice, forme psy-
l’imagination et l’imaginaire. chiatrique (dépressive ou maniaque, délirante, halluci-
- Rapidement, les effets bénéiques s’estompent et on se natoire, risque suicidaire), coma de courte durée.
pique davantage pour cesser d’être mal et pour réduire Alcoolisation chronique et dépendance :
les effets bénéiques. Les injections deviennent de plus La dépendance est déinie par la présence de 3 ou plus
en plus fréquentes, les doses augmentent des manifestations suivantes :
- Prévention : - Tolérance
- Organisation de campagne de lutte antidrogue en pré- - Sevrage (syndrome)
cisant les effets aigus et chroniques qui en découlent - Substance souvent prise en quantité + importante ou
(hépatite, SIDA, impact socio-économique…). prolongée
- Législation répressive - Essai d’arrêt ou de réduction
- Prise en charge psychiatrique des drogués - Temps conséquent passé à des activités nécessaires
pour obtenir la substance ou à récupérer de ses effets
4.2. ALCOOLISME - Réduction importante des activités sociales, profes-
L’alcoolisme est une intoxication par l’alcool éthylique. sionnelles, ou de loisirs
Cette imprégnation alcoolique peut être aiguë ou chro- - Persistance de la consommation avec connaissance
nique (éthylisme chronique). des problèmes physiques ou psychologiques liés à
cette utilisation
a) Épidémiologie
Les dommages psychologiques et psychiatriques sont
- La consommation d’alcool est en progression constante
variables :
de part le nombre : la France vient en tête (90 % de la
• Anxiété
population consomme de l’alcool) suivie de l’Italie et de
• Dépression
l’Espagne...
• Troubles du sommeil
- En Tunisie, une enquête faite à Tunis auprès de 668 tra-
• Suicide et tentative de suicide
vailleurs de plus de 20 ans a montré 46 % étaient des
• Troubles de la personnalité
buveurs de boissons alcoolisées.
• Psychoses
En Tunisie, deux millions de buveurs consomment
Les effets de l’alcoolisation chronique peuvent se voir
500.000 bouteilles d’alcool par jour, c’est le constat en
même en dehors de la dépendance à l’alcool. On peut
chiffres donnés par la chambre nationale des produc-
retrouver :
teurs et distributeurs de boissons alcooliques afiliées à
• Cancers (hépatocellulaire, voies aériennes et diges-
l’UTICA (mai 2014) ce qui nous place au 5e rang mon-
tives supérieures, sein, colon)
dial des consommateurs d’alcool par rapport au nombre
• Maladie alcoolique du foie (hépatite, cirrhose)
d’habitants sachant que les Tunisiens consomment an-
• Pancréatites
nuellement 200 millions de bouteilles de vin.
• Digestif (ulcère, gastrite, œsophagite)
Si le rapport du Tunisien avec l’alcool est ambivalent,
• Maladies cardio-vasculaires (HTA, coronaropathies, in-
entre tabou et plaisir, en tant que médecin nous devons
sufisance cardiaque, troubles du rythme)
mettre de côté tout jugement de valeur et nous intéres-
• Système nerveux :
ser uniquement au mode de consommation.
− Central (troubles cognitifs, encéphalopathies, syn-
b) Manifestations de l’intoxication alcoolique drome de Korsakoff, démence)
On déinit ainsi différents niveaux de risque : −Périphérique (polynévrite, névrite optique rétrobul-
• Usage à risque ou à problème baire)
- Usage à risque : absence de dommage, mais susceptible • Dysfonctionnement sexuel
d’en induire à court/moyen ou long terme, car consom-
mation supérieure au seuil ou situation à risque c) Prévention
- Usage à problème : existence d’au moins un dommage - Action au niveau des problèmes associés à la consom-
et absence de dépendance mation abusive d’alcool (problèmes socio-écono-
• Dépendance miques)
- Perte de la maîtrise de sa consommation - Campagnes de lutte anti-alcool (sensibilisation, édu-
- Incapacité de répondre de manière adaptée aux dom- cation adressées surtout pour la population à risque).
mages causés
La dépendance psychologique déinit l’envie, la dépen-
dance physique déinit le besoin.
5. TOXIQUES D’ORIGINE ANIMALE 6. TOXIQUES D’ORIGINE VÉGÉTALE
5.1. MORSURES PAR VIPÈRES ET PIQÛRE PAR 6.1. INTOXICATION PAR LES PLANTES
SCORPIONS Plusieurs types de plantes sont rencontrés dans la na-
a) Épidémiologie : ture. PARACELSE a dit « Tout est poison, rien n’est poison
- Les vipères à cornes : de petites tailles, couleur sable, c’est la dose qui fait le poison » la toxicité des plantes
répandues dans le Sud tunisien. peut compter une symptomatologie essentiellement
- Les vipères à tête triangulaire : de 50 à 70 cm de long, digestive (Mimosa du Japon, ricin), cutanéo-muqueuse
très dangereuses, préférant les endroits pierreux et (oreille d’éléphant, pied de veau), neurologie (herbe aux
ensoleillés, répandues dans le centre et le Sud tuni- teinturiers, la Belladone induit un syndrome atropinique
sien. lié aux propriétés antagonistes de l’acétylcholine), car-
En 1976 : 1100 piqûres de vipère en Tunisie avec 14 dé- dio-vasculaire (digitale pourpre, Laurier rose), hépatique
cès. (chardon à glu), de la coagulation (férule commune), une
Les scorpions : on connaît dans le monde 600 formes atteinte cellulaire (Laurier cerise, Safran batard).
différentes ont 5 sont mortelles. Il existe 3 familles en Prévention : Éviter la consommation de tout produit in-
Tunisie : connu ou inhabituel
- brun à grosses pinces : Nord de la Tunisie
- pâle à queue allongé : Djerba, très dangereux 6.2 INTOXICATIONS PAR LES CHAMPIGNONS
- noir : peu ou pas dangereux : sud de la Tunisie et les SUPÉRIEURS
îles. Les champignons supérieurs existent en grand nombre.
Environ 10 % des espèces sont dangereuses.
b) Prévention Le diagnostic d’intoxication par des champignons est
Elle repose sur deux éléments : facile : le malade signale qu’un repas préparé avec les
La lutte contre les vipères et les scorpions c’est-à-dire produits d’une cueillette effectuée par lui-même ou un
leur destruction par : proche a précédé l’apparition des troubles. Souvent plu-
• Leurs ennemis naturels : volailles, lézards et héris- sieurs convives sont atteints.
sons.
• La poudre HCH.
• La protection entre les vipères et les scorpions peut-
être également facilitée par :
• Le port de chaussure, la nuit en particulier,
• La vigilance au cours des rassemblements de nuit (ma-
riage…).
• Le nettoyage d’habitations : élimination des pierres,
éviter les plantes grimpantes et destruction des tables
proches des habitations.
5.2. LES PIQÛRES D’HYMÉNOPTÈRES

Certains hyménoptères sont dangereux pour l’homme.
Les plus connus sont, les guêpes, le frelon, l’abeille, le
bourdon, de même que certaines espèces de fourmis.
Les venins d’hyménoptères sont des mélanges com-
plexes de substances à activité toxique, allergénique. Ce
sont les réactions allergiques qui font toute la gravité.
Prévention
- Éviter l’utilisation de produits cosmétiques à odeurs
fortes, les vêtements de couleurs vives ou claires, les
mouvements brusques en présence d’un insecte pi-
queur, la marche pieds nus dans l’herbe le travail en
pleine chaleur.
- Veiller à la propreté des dépôts, faire détruire les nids
d’hyménoptères aux abords immédiats des habitations
et protéger les ouvertures des habitations.

Question 1- L’intoxication par le monoxyde de carbone (CO) :
A- Est liée aux conséquences anoxiques du blocage de l’hémoglobine par le CO
B- Débute par une sensation de soif intense avec oligurie
C- Aboutit à la in à un coma profond avec troubles circulatoires et respiratoires.
D- Son traitement débute par le dégagement de la victime du lieu d’intoxication
E- Sa prévention passe par une aération des locaux lors de l’utilisation des chauffages à combustibles.
Question 2 : La gravité d’une intoxication médicamenteuse dépend :

A - La nature du médicament B - L’existence d’une insufisance rénale
C - L’intensité de l’intoxication D - L’heure de l’intoxication
E - La température du patient.
Question 3- L’action pathologique de l’intoxication par les gaz toxiques dépend :

A- Toxicité propre du gaz B- Concentration atmosphérique du gaz
C- Circonstances météorologiques D- Hyperventilation
E- État de conirment
Question 4 - En cas d’intoxication médicamenteuse, il faut :

A - Donner du lait B - Donner des antibiotiques
C - Faire un lavage gastrique D - Faire une diurèse forcée
E - Faire une ibroscopie digestive.
Question 5- En cas de projection caustique il faut :

A- Faire une diurèse forcée B- Prendre un antidote
C- Faire un lavage abondant à l’eau D- Faire des soins locaux
E- Recourir à la greffe de peau si nécessaire.
Question 6- En cas d’ingestion de caustique, il faut :

A- Prendre un pansement gastrique B- Mettre une sonde gastrique
C- Faire un lavage gastrique D- Faire une alimentation parentérale
E- Faire une diurèse forcée.
Question 7- Devant une intoxication aux organophosphorés il faut :

A- Donner un antidote B- Faire un lavage gastrique
C- Faire une ibroscopie digestive D- Boire du lait
E- Faire une diurèse forcée.
Réponse 4 : C - D.
Réponse 7 : À B Réponse 3 : A-B-C-D-E.
Réponse 6 : À— D. Réponse 2 : A-B-C.
Réponse 5 : C—D-E. Réponse 1 : A-C—D-E.
Réponses


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UNIVERSITE TUNIS EL MANAR

FACULTE DE MEDECINE DE TUNIS

Enseignants ayant participé à l’élaboration du module d’enseignement

A.ACHOUR, W. ACHOUR, S. ANANE, Y. AMARAS, K. AOUN, D. ALOUI, R. AYOUB, D. BACH HAMBA,

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017

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3 AGRESSIONS BIOLOGIQUES : AGRESSIONS BACTÉRIENNES

67 AGRESSIONS BIOLOGIQUES : AGRESSIONS PARASITAIRES

79 RISQUE EN ÉPIDÉMIOLOGIE ET MÉTHODES DE PRÉVENTION

125 AGRESSIONS PSYCHIQUES

135 AGRESSIONS CHIMIQUES

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Les objectifs éducationnels

INTRODUCTION Différentes approches taxonomiques ont été utilisées :

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Les bactéries sont vues au microscope optique, vivantes b. Appareil nucléaire :

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A. font partie du lipopolysaccharide des bactéries à Gram (-).

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Les objectifs éducationnels

INTRODUCTION peut être le dioxyde de carbone qui est la source de car-

1-3-3- La température : 2-2- DYNAMIQUE DE LA CROISSANCE

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Figure 1 : Milieu sélectif de Chapman spéciique des

Figure 3 : Métabolisme respiratoire des bactéries

- Déinissez les bactéries auxotrophes.

- Présentez et expliquez la courbe de croissance en milieu liquide.

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Les objectifs éducationnels

INTRODUCTION 1–2- LE POUVOIR PATHOGÈNE

Enzyme Bactérie productrice Toxine Effets biologiques

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b – Les conditions socio-économiques :

d -Les professions exposées :

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Figure 1 : Fimbriae (pili) de E. coli

Figure 3 : Activation des lymphocytes T par un antigène classique et un super-antigène

Les objectifs éducationnels

INTRODUCTION - E. coli ne sécrète d’enzyme attaquant le lactose (βga-

- Mécanisme du transfert : - Mise en évidence : Expérience de Lederberg (1952)

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- Expérience de Lederberg et Tatum (1948)

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7- Le plasmide F ou facteur sexuel est impliqué dans la conjugaison bactérienne. Ce plasmide :

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Les objectifs éducationnels

INTRODUCTION ixation du phage sur la bactérie réceptrice. La queue

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Les objectifs éducationnels

INTRODUCTION 2- STRUCTURE GÉNÉRALE DES VIRUS :

Figure 2 : Présentation schématique du virus de la mosaïque

Figure 3 : Schéma d’un

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67 AH1N1 2001

Figure 7 : Mutation ponctuelle [Ex. : virus de la grippe]

Figure 6 : Multiplication des virus à ARN négatifs

Étapes de la recombinaison génétique :

1- Co-infection de la cellule par deux virus différents

2- Décapsidation des 2 génomes viraux