Sunteți pe pagina 1din 79

Stimularea electrică funcţională în

medicină

C.D.Popescu
• Încă din anul 46 E.N, ţiparii electrici au fost
folosiţi pentru calmarea durerii asociate cefaleei,
gutei, hemoroizilor.
• Ulterior au fost folosiţi la tratamentul migrenei, al
melancoliei şi epilepsiei.
• După inventarea generatorului electrostatic în
secolul 18, aplicaţiile medicale ale electricităţii au
crescut semnificativ ca număr şi complexitate
• Sistemul nervos este sediul celor mai complexe
procese din organism.
• Capacitate foarte mică de reparare/regenerare
după agresiune.
• Posibilităţile de recuperare funcţională (prin
adaptare şi substituţie), cu localizare dominantă
în sistemul nervos central.
• Nu se reuşeşte compensarea “naturală” → este
necesară intervenţia exterioară.
– Mijloace substitutive (scaune cu roţi, orteze).
– Stimulare neuroelectrică (asigură substituţia
funcţională mediată neural).
• Neurostimularea funcţională asigură artificial
reluarea unor funcţii (de cele mai multe ori doar
grosier),
– Poate fi reglată dinamic, în funcţie de nevoile şi
posibilităţile de moment ale pacientului.
Tipuri de stimulare electrică

• Stimulare diagnostică.
• Stimulare terapeutică (care este o formă de tratament,
având ca scop beneficiul clinic, spre deosebire.
• Stimulare funcţională - mimarea unor funcţii normale.
– sub controlul pacientului.
– disponibilă oricând şi oriunde.
– pe termen lung (eventual nelimitat).
– Aparatura care asigură aceasta trebuie să fie portabilă,
rezistentă, uşor de folosit, sigură, uşor de controlat.
Neuroproteze

• Pentru ca stimularea să fie eficientă, stimulul electric


trebuie eliberat ţesuturilor potrivite corect şi fără pericol.
• Totalitatea aparatelor folosite (electrozi, circuite de
stimulare) formează neuroprotezele.
• Neuroprotezele pot substitui o funcţie senzitivă (proteze
senzitive), una motorie (proteze motorii) sau pot regla
funcţii motorii sau senzitive perturbate (neuromodulatoare).
• Reabilitarea urmăreşte minimizarea deficitelor, a
handicapului, şi prevenirea complicaţiilor previzibile.
Neuroprotezele nu înlocuiesc acest proces, dar pot
permite extinderea lui la un alt nivel.
Neurostimularea

• Multe aparate necesită o perioadă lungă de testare şi


antrenament postoperator, care pot afecta semnificativ
felul de viaţă al pacientului.
• Echipa care instalează dispozitivul trebuie să înţeleagă
bine contextul cultural, economic, social şi funcţional al
pacientului, şi să cunoască valoarea, succesul şi limitele
principalelor metode/tehnologii.
• Unele dispozitive oferă un câştig funcţional de lungă
durată, dar necesită instructaj şi educaţie atentă a
pacientului şi cooperarea lui deplină pentru a ajunge la
potenţialul maxim.
Neurostimulatoare

• Unele dintre dispozitive duc, pe lângă câştigul


funcţional, la o ameliorare a stării de sănătate.
– scăderea incidenţei infecţiilor urinare (Van Kerrebroack
şi colab., 1997),
– stimulatorii frenici (pacers) ar putea creşte durata de
supravieţuire a tetraplegicilor (Potter 1995),
– reducerea demineralizării osoase şi osteoporozei,
îmbunătăţirea fluxului sanguin şi a masei musculare,
scăderea incidenţei escarelor sacrate şi ischiatice
(Swain, 1992).
Tipuri de SEF folosite

Răspândire Dispozitive

Folosite în numeroase
Pacemakere cardiace
centre din mai multe ţări
Stimulatoare ale cordoanelor dorsale spinale
Stimulatoare frenice
In unele centre specializate
Stimulatoare cohleare
din câteva ţări
Pompe intratecale de baclofen sau morfină
Dispozitive de control al vezicii

In curs de stabilire a rolului Stimulatoare cerebeloase (pentru spasticitate)


clinic, folosite în mai mult Stimulatoare pentru membrele inferioare
de un centru Stimulatoare pentru membrele superioare

Stimulatoare pentru membrele inferioare


Stimulatoare cerebeloase (pentru epilepsie)
Dispozitive noi, Stimulatoare ale cortexului vizual
complexe sau cu utilitate Stimulatoare cerebrale profunde
nedovedită Pompe de medicamente cavernoase
Stimulare vagală (epilepsie)
Asistenţă cardiacă cu mare dorsal
Aparate de stimulare motorie

• Stimulatoare frenice
• Aparate pentru controlul vezical
– Dispozitive pentru ameliorarea continenţei
– Dispozitive pentru ameliorarea golirii
• Stimulatoare pentru incontinenţă anorectală
• Stimulatoare pentru membrele superioare
• Stimulatoare pentru membrele inferioare
– Dispozitive pentru restaurarea mersului/ortostaţiunii la
paraplegici
– Dispozitive pentru ameliorarea mersului în diferite afecţiuni
Ameliorarea evacuării vezicale
(dispozitive antiretenţie)

• Criterii de eligibilitate
– control vezical nesatisfăcător pentru pacient
• Incontinenţă reflexă, incontinenţă între cateterizări
– disfuncţie vezicală datorată unei leziuni spinale
• dacă leziunea spinală nu este completă trebuie făcut
astfel ca stimularea să nu fie dureroasă
– Vezica urinară trebuie să răspundă la stimularea
rădăcinilor sacrate
• la pacienţii cu leziuni ale cozii de cal este de obicei
neresponsivă
• Dacă nu se poate încerca stimularea transrectală sau
transforaminală a nervilor sacraţi.
Controlul vezical – mecanisme neuro musculare
• C. Rolul inervaţiei simpatice: umplerea şi continenţa.
• A. Inervaţia simpatică. – 1.vezica se umple: informaţia ajunge la măduvă pe
– 1. Neuroni pre-ganglionari în coloana căile aferente.
intermedio-laterală lombară. – 2. Este declanşată activitatea reflexă prin căile
eferente.
– 2. Neuroni post-ganglionari din ganglionul
– 3. Inhibiţie/relaxarea detrusorului.
mezenteric inferior; axonii ajung la vezică – 4. Constricţia sfincterului intern.
prin intermediul nervului hipogastric. – 5. Acomodarea: vezica se relaxează şi îşi creşte
– 3. Inervează două componente vezicale: complianţa pentru noul volum.
• a. Detrusorul – acesta conţine numeroşi • D. Rolul inervaţiei parasimpatice: micţiunea
– 1. Dacă presiunea/tesiunea cresc suficient, apare
receptori beta adrenergici; stimularea descărcarea reflexă a neuronilor preganglionari,
simpatică duce la relaxare. ceea ce duce la
• b. Sfincterul intern (neted) – conţine în – 3. Contracţie vezicală şi golire
principal receptori de tip alfa; răspunde • E. Nervul ruşinos
prin contracţie. – 1. Motorneuroni somatici
– 2. Sfincterul extern
– 4. Fibrele aferente semnalizează tensiunea şi
• F. Aria pontină a micţiunii
întinderea peretelui vezical.
– 1. Micţiunea nu este un simplu reflex spinal
• B. Inervaţia parasimpatică. – 2. Implică un releu pontin
– 1. Neuroni preganglionari din nucleul – 3. Informaţiile aferente sunt proiectate în această
parasimpatic; axonii iau calea nervului pelvic. arie, şi dacă este depăşit un anumit prag, sunt
declanşate mecanismele descendente;
– 2. Neuroni post-ganglionari din ganglionul – 5. Simpaticul este inhibat, cu încetarea relaxării
pelvic. detrusorului şi relaxarea sfincterului intern
– 3.axoni post-ganglionari inervează muşchiul – 6. Parasimpaticul este activat – contracţia
detrusorului; după golire, stimulii aferenţi dispar, iar
detrusor - ACH acţionează pe receptori procesul se reia.
muscarinici, ducând la contracţia – 7. Inhibă motoneuronii “ruşinoşi”
detrusorului. • G. Importanţa ariei pontine a micţiunii
– 4. Fibrele aferente semnalizează tensiunea şi – 1. Controlul voluntar
întinderea peretelui vezical. – 2. Copii; Paraplegie
Ameliorarea evacuării vezicale

• Pot fi stimulate diferite etaje ale


circuitului nervos, începând cu
conul medular şi terminând cu
muşchiul detrusor
• Stimularea conului medular
declanşează contracţiile reflexe ale
detrusorului
• Stimularea rădăcinilor sacrate
anterioare, a nervilor sacraţi sau a
detrusorului stimulează influxul
parasimpatic spre acesta din urmă
• Util: stimularea rădăcinilor sacrate
anterioare prin intermediul unui
stimulator
Stimularea rădăcinilor sacrate
anterioare

• Fibrele motorii pentru detrusor sunt compacte la acest


nivel
• Fibrele motorii sunt separate faţă de cele senzitive (pot fi
stimulate separat sau secţionate)
• Electrozii sunt plasaţi într-o zonă imobilă, cu risc scăzut de
a se deplasa sau rupe (vezica urinară îşi modifică forma)
• fibrele motorii somatice pentru sfincterul uretral striat se
găsesc în vecinătate,
– Sunt mai groase
– Au prag de stimulare mai scăzut
– Stimularea detrusorului duce şi la stimularea sfincterului,
făcând necesare unele procedee care să permită golirea:
deaferentarea sacrată sau stimularea asinergică
Stimularea rădăcinilor sacrate anterioare

• Deaferentarea sacrată
– este practicată de obicei la nivel S2-S4
– odată cu implantarea stimulatorului
– duce la abolirea reflexului de incontinenţă, ameliorarea
complianţei vezicale, reducerea dissinergiei sfincter-detrusor
– La pacienţii cu leziuni deasupra T6 - scăderea incidenţei
episoadelor de disreflexie autonomă vezicală sau intestinală.
– Dezavantajele deaferentării sacrate: pierderea sensibilităţii
genitale, a erecţiilor şi ejaculării reflexe
• stimularea rădăcinilor sacrate poate genera erecţie susţinută.
Stimularea rădăcinilor sacrate
anterioare

• Stimularea asinergică
– Stimulare intermitentă, timp de căteva secunde
– Detrusorul are o contracţie mai lentă dar mai susţinută decât
sfincterul
• Durata ciclurilor este adaptată individual
– Golirea are loc în pauzele de stimulare
• Alte metode de evitare a contracţiei simultane a
sfincterului:
– Bloc anodal al fibrelor sfincteromotorii groase, “obosirea”
sfincterului prin stimulare cu frecvenţă mare la început (utilă
ca adjuvant), secţionarea n. ruşinos (duce la scăderea
semnificativă a continenţei)
Beneficii şi dezavantaje
• Avantaje:
– Abilitatea de golire voluntară a vezicii
– Creşterea capacităţii vezicale funcţionale
• Datorită deaferentării sacrate
• Datorită scăderii reziduului
– Prevenirea refluxului ureteral – ameliorarea funcţiei renale
– Scăderea incidenţei infecţiilor urinare
– Normalizarea presiunii de golire (prin rezolvarea dissinegiei
sfincter/detrusor)
– La unii pacienţi stimularea rădăcinilor sacrate poate declanşa sau
asista defecaţia
– La unii pacienţi poate duce la apariţia unei erecţii susţinute
• Pentru ca rezultatele să fie bune este necesară deaferentarea
sacrată, de cele mai multe ori completă (S2-S4 bilateral)
– Sunt pierdute complet sensibilitatea genitală, erecţia şi ejacularea
reflexe
Refacerea continenţei

• Pacienţi care au o capacitate bună de evacuare, dar


suferă de incontinenţă reflexă nerezolvată prin alte
mijloace
• Stimularea uşoară a rădăcinilor sacrate, suficient pentru a
stimula fibrele groase, mielinate, dar insuficient pentru a
declanşa impulsul parasimpatic spre detrusor
– Stimularea sfincterului
– Efect reflex sau central care reduce golirea reflexă anormală
– Prin plasarea unui electrod în hiatusul sacrat (intervenţie mai
simplă decât pentru deaferentare şi plasarea unui electrod pe
rădăcinile anterioare)
Stimulatoare frenice

• Stimulare transcutană electrică sau magnetică la


nivelul gâtului
• Pentru o stimulare confortabilă în vederea
respiraţiei sunt necesari electrozi implantaţi
(primul dispozitiv a fost propus de Judson şi
Glenn în 1968)
• Stimulare ciclică, cu pauză pentru expir.
Dispozitivele actuale permit adaptarea modului
de stimulare
Stimulatoare frenice

• La pacienţi cu leziune medulară înaltă


– Stimulare pe toată durata zilei
– Diafragmul poate deveni fatigabil în perioada dinaintea
implantării – trebuie pregătit (antrenat)
• Pacienţi cu hipoventilaţie alveolară centrală.
– Afecţiune congenitală, dar şi la pacienţi cu leziuni ale
trunchiului cerebral sau scăderea sensibilităţii la CO2
– Stimulare doar pe durata nopţii
– Înlăturarea obstrucţiei CAS – poate fi accentuată de
stimularea frenică
Stimularea frenică
• Pentru a avea succes, este nevoie de un nerv frenic intact
(nucleu frenic intact), şi de diafragm excitabil
– Testare prin stimulare transcutană – diafragmul coboară cu peste
10 cm sau presiunea intraabdominală creşte cu peste 100 cm
apă
– Program de stimulare progresivă.
• Dacă a apărut denervarea diafragmului ca urmare a leziunii
medulare (C4) este posibilă grefarea unui nerv intercostal ca
nerv frenic şi stimularea sa ulterioară
• La adult este de obicei suficientă stimularea unilaterală
– La copii, datorită mobilităţii mediastinale, aceasta este inutilă
– Chiar şi la adult, stimularea bilaterală duce la obţinerea unui
volum mai mult decât dublu
Stimularea frenică

• La paraplegici
– Creşte confortul şi calitatea vieţii (nu mai sunt strict
necesare ventilatorul, traheostomia)
– Este încă neclar dacă durata de supravieţuire creşte
• La pacienţi cu hipoventilaţie alveolară centrală
– Creşte durata de supravieţuire
Stimulatoare pentru membrele
superioare

• Restaurarea prehensiunii (cel puţin parţială) la pacienţi cu


leziuni medulare circumscrise la nivel C5, C6
– La acest grup sunt păstrate controlul voluntar al umărului,
flexia cotului, un grad de extensie a pumnului – asigură
poziţionarea membrului
– Musculatura controlată de segmentele C7-D1 nu trebuie să
fie denervată
• Testare facilă prin stimulare de suprafaţă
– La membrul superior respectiv nu trebuie să existe
contracturi importante
– Pacientul trebuie să poată menţine o postură corectă în
scaunul cu roţi
• Numai la un singur membru superior
• Pacientul nu ar beneficia de tranfer/grefă tendinoasă
Stimulatoare pentru membrele
superioare

• Stimulatoare cu electrozi de suprafaţă


– Ness Hand Master – electrozi montaţi pe o
orteză
• Uşor de montat/demontat
• Funcţie de apucare/eliberare
– Bionic Glove
• Alte abordări:
– Folosirea electrozilor de suprafaţă pentru Ness
testare Hand
– Electrozi intramusculari pentru perioada de
antrenament muscular
Master
– Ulterior implantarea unui stimulator multicanal
Stimulatoare pentru membrul
superior

• Mecanisme de control:
– Asigurarea controlului stimulatorului pentru a obţine
măcar două tipuri de prehensiune:
• Prehensiune laterală (ţinerea unei chei)
• Prehensiune palmară (apucare)
• Mişcările de eliberare corespunzătoare
– Mobilitatea umărului
• Manevrarea scaunului cu roţi (a comenzilor) şi a unui
joystick care să controleze membrul superior opus
• Transductor la nivelul umărului (sensibilitate şi mobilitate
suficientă a umărului
Stimulatoare pentru membrul
superior

• Alte metode de control


– Control mioelectric
• “Amplificare musculară”
– Control vocal
– Control prin mişcarea pumnului (pe partea stimulată)
• Număr redus de canale de stimulare
– Număr redus de mişcări/forme de prehensiune
– Ameliorarea controlului şi stabilităţii prin limitarea unor grade
de libertate ale mâinii
• Limitarea mişcării tendoanelor flexorilor, artrodeza articulaţiei
interfalangiene a policelui
– Transferuri de tendoane (biceps sau deltoid pentru a asigura
extensia cotului, brahioradial pentru extensia pumnului)
Stimulatoare pentru membrele
inferioare

• Ortostaţiune
– 1963, Kantrowitz
• Stimularea cadricepsului
• Stabilizarea şoldurilor (stimularea marelui fesier)
• Oboseala musculară
– Adaptarea paramentrilor de stimulare pentru a
minimiza gradul de contracţie musculară – reducerea
frecvenţei stimulului până când contracţia nu mai
difuzează
– Intensitatea şi frecvenţa stimulării pot fi adaptate în
funcţie de unele sisteme de control (senzori de poziţie,
sisteme de retrocontrol)
Stimulatoare pentru
ortostaţiune şi mers

• Oboseala musculară
– Prevenirea creşterii presiunii intramusculare peste
presiunea de perfuzie
– Antrenarea musculară pentru a converti fibrele în fibre
rezistente la oboseală
– Adoptarea de posturi cu efort minim
– Folosirea “prin rotaţie” a diferite grupe musculare
• La subiecţii normali, pentru ortostaţiune pot fi folosiţi
alternativ muşchii gambei (pentru flexie plantară) – sau
prin folosirea cvadricepsului (mutarea posterioară a
centrului de greutate)
Stimulatoare pentru
ortostaţiune şi mers

• Deplasarea
– Fie prin suport alternativ pe cele două membre inferioare -
păşire –
• suportarea greutăţii pe piciorul de sprijin
• Deplasarea anterioară acentrului de greutate;
• Deplasarea anterioară a celuilalt membru inferior (secvenţă de
flexie a şoldului şi genunchiului urmate de extensia genunchiului
şi dorsiflexia gleznei)
– Aceasta se poate realiza convenabil prin sisteme percutane,
cu un consum metabolic mai mic decât pentru varianta
„swing-through”.
– Controlul stimulilor trebuie să permită adaptarea la factori
neaşteptaţi (oboseală) – de aceea metoda este considerată
sigură doar în laborator.
Stimulatoare pentru
ortostaţiune şi mers

• Deplasarea
– Metoda “swing through” (balans)
• Cârjele/cadrul de sprijin sunt deplasate anterior şi
aşezate pe sol în timp ce membrele inferioare sunt
menţinute în extensie
• Greutatea este transferată acestora
• Ambele membre inferioare sunt propulsate anterior
• Poate asigura o viteză mare de deplasare
• Cost energetic mare (sprijin pe centura scapulară, FES
pentru menţinerea ortostaţiunii)
Stimulatoare pentru
ortostaţiune şi mers

• Deplasarea
– Sisteme hibrid
• Combinarea FES cu orteze
• ortezele controlează postura fără control energetic, şi pot de
asemenea asigura controlul unor articulaţii altfel inaccesibile
• FES este folosită pentru mişcare, şi mai puţin ca mecanism
antigravitaţional
– Stimulatori implantaţi
• Acces la muşchi care nu pot fi abordaţi cu electrozi de suprafaţă
• Număr crescut de canale de stimulare
• Reducerea intensităţii curentului de stimulare
• Studii de mică amploare
– Nu au ajuns la utilizare în afara laboratorului, mai degrabă
din cauza sistemului de control
• Microstimularea intraspinală (microelectrozi implantaţi în
măduvă în ariile care controlează membrele inferioare)
Stimulatoare pentru membrele
inferioare
• “piciorul căzut” – imposibilitatea dorsiflexiei
– Halucele atinge solul precoce în faza de balans
– Este necesară flexia excesivă a coapsei şi gambei, şi dacă aceasta
nu este posibil apare mersul cosit
– Pot fi utile orteze tip “gleznă-picior” (AFO) – acestea nu permit flexia
plantară activă
• Stimularea de suprafaţă
– Nervul sciatic popliteu extern în vecinătatea capului peroneului
– Poziţionarea electrozilor
– Calitatea elctrozilor şi a declanşatorului
– Dorsflexia voluntară se ameliorează după câteva luni de stimulare
• Stimuatoarele implantate –
– Menţinerea locaţiei electrozilor;
– Sistem cu două canale – pentru tibialul anterior şi peronieri
– Studii mult mai reduse
Stimulatori pentru incontinenţă
anorectală

• La pacienţi cu sfincter anal sever denervat


• Crearea unui neosfincter folosind pediculi din
muşchii glutei sau gracilis înfăşuraţi în jurul
canalului anal.
• Antrenarea electrică a muşchiului şi combinarea
cu un stimulator implantat au dus la ameliorarea
performanţelor şi rezultate pozitive în multe
cazuri
Neuromodulare

• Sisteme de control al durerii


• Stimularea cerebrală profundă
• Stimularea cerebeloasă
• Stimularea vagală (VNS)
Controlul durerii

• Diferite de FES
• Terapia durerii prin stimularea firelor groase din
măduvă – “gate control”, Melzak & Wall, 1965
– Stimulare electrică cu pulsuri de intensitate mică
– Stimulare periferică (regiuni tegumentare afectate,
nervi)
– Stimulare centrală (măduvă, structuri asociate)
Controlul durerii
• Stimularea nervilor senzitivi
– Stimularea nervoasă transcutană (TENS)
– cauzalgie, leziunile plexului brahial, durerea dorsală joasă,
– cazuri în care chirurgia este ineficientă sau improprie.
– Dispozitiv portabil, uşor de poziţionat şi folosit.
• Stimularea măduvei spinării
– Tratarea durerii dorsale după eşuarea tratamentului
chirurgical, în durerea neuropatică, durerea din angină şi
insuficienţă circulatorie, malignităţi, etc.
– Necesită implantarea de electrozi.
– Stimularea măduvei poate rezolva durerea care afectează
unul sau ambele membre inferioare, perineul.
– Bolile psihiatrice severe, addicţia la opiaţi sunt considerate
contraindicaţii.
– Pacientul eligibil are o speranţă de viaţă bună, acuză dureri
neuropatice localizate neameliorate de analgetice non-
narcotice
Stimulatoare cerebeloase

– Folosesc o reţea de electrozi implantaţi pe faţa


posterioară a cerebelului (eferenţele cerebeloase sunt
inhibitorii)
– Stimularea cerebeloasă în spasticitate poate aduce o
ameliorare funcţională bună (în special la copii cu
paralizie cerebrală).
– Efectele sunt mai puţin certe în epilepsie.
Stimularea cerebrală profundă

• Tratamentul mişcărilor involuntare


– Tremor
– Diskinezii
– Ticuri (sd. La Tourette)
– Epilepsie
• Tratamentul unor afecţiuni psihiatrice
• Tratamentul durerii
Stimularea cerebrală profundă

• este practicată stimularea cerebrală la nivelul


– Nucleului talamic ventral intermediar
– Nucleului subtalamic
– Globul pallidus intern
– Complexul central median parafascicular
– Stimularea cortexului motor (tratamentul durerii)
– Stimularea substanţei cenuşii periventriculare şi
periapeductale (tratamentul durerii)
Mecanisme posibile de acţiune

• Blocare prin depolarizare


• Eliberarea locală de neurotransmiţători inhibitori
• Activarea antidromică a neuronilor inhibitori
• Dezorganizarea schemelor neuronale anormale
de descărcare
Stimularea cerebrală profundă

• Implantarea unui electrod intracerebral


multicontact cu diametrul de 1,27 mm şi lungimea
de 1,5 mm
– În cele mai multe centre cu anestezie locală, şi cu
verificarea efectului
– În două centre (Bristol şi Dundee) intervenţia se
efectuează sub anestezie generală
• Electrodul este conectat la un generator de puls,
care este implantat la nivelul toracelui (sub
anestezie generală).
• Bateriile rezistă 4-5 ani
• Este posibilă programarea generatorului, iar
pacientul îl poate porni sau opri
• Simptomele sunt controlate doar atunci când
stimulatorul este pornit
Efecte nedorite

• Parestezii
• Cefalee
• Tulburări de echilibru
• Paralizii
• tulburări de mers
• Distonii
• Durere localizată
• Depresie
• Complicaţii locale
Stimularea cerebrală profundă
în boala Parkinson
• În boala Parkinson, tremorul de repaus pare a fi cauzat de o
grupare neuronală localizată în talamus şi ganglionii bazali care
se descarcă sincron (Llina`s and Jahnsen, 1982; Pare et al,
1990; Lenz et al, 1994).
• În condiţii fiziologice, aceşti neuroni se descarcă haotic (Nini et
al, 1995).
– Acţionează ca un pacemaker şi activează cortexul premotor, aria
motorie suplimentară şi cortexul motor (Alberts et al, 1969; Lamarre
et al, 1971; Bergman et al, 1994; Nini et al,1995; Volkmann et al,
1996),
– Stimularea talamică/subtalamică cu frecvenţe mari (pulsuri
periodice cu frecvenţe înalte – 4100 Hz) suprimă această activitate
de pace maker, şi în consecinţă tremorul periferic (Benabid et al,
1991;Blond et al, 1992).
– A fost aprobată de FDA în 2002
– Costuri: 25-30000 £
Stimularea cerebrală profundă
în boala Parkinson

• Stimularea talamică are efect favorabil mai ales asupra


tremorului; pare a fi utilă mai ales la pacienţii cu tremor
esenţial
• Stimularea palidală are afect asupra diskineziilor,
ameliorează rigiditatea, creşte perioadele “on”; are effect
minim sau poate înrăutăţi bradikinezia
• Stimularea subtalamică are efect asupra tremorului,
rigidităţii, bradikineziei.
– Ar putea ameliora stabilitatea, mersul, stările de “freezing”
– Necesită intensităţi de stimulare mai mici (durată mai lungă
de utilizare)
Stimularea cerebrală profundă
în boala Parkinson

• Examinare IRM la pacienţii cu implanturi


– Ar trebui evitate datorită riscului de încălzire
necontrolată a electrozilor
– Se pot totuşi efectua dacă
• Stimulatorul trebuie setat la zero, întrucât este posibil ca
în timpul examinării să fie pornit şi oprit în mod repetat
• Magnetul are mai puţin de 2T
• Se foloseşte un coil de tip trans-receive
Stimularea cerebrală profundă
în boala Parkinson

• Îmbunătăţeşte starea emoţională în BP


(stimularea subtalamică a avut un uşor efect
antidepresiv în unele studii)
• Este posibil să inducă modificări psihice minore,
alterări ale memoriei
• În unele cazuri poate duce la fenomene de tip
addictiv, cu stimulare compulsivă
• Stimularea bilaterală este mai eficientă
• Poate fi asociat unei talamotomii pe partea
opusă
Stimularea cerebrală profundă
în tremorul esenţial

• În anii 1960 s-a observat că stimularea cu


frecvenţe înalte ( peste 100 Hz) reduce
semnificativ tremorul (Hassler et al., 1960; Ohye
et al.,1964)
• A fost aprobat de FDA pentru tremor esenţial în
1997
• Reducerea tremorului membrului superior, al
vocii, al extremităţii cefalice
• Stimularea nucleului talamic ventral intermediar
Studii privind stimularea talamică în
tremorul esenţial
Stimularea cerebrală profundă în distonie
• Stimularea palidală şi • Fetiţă de 7 ani, cu distonie generalizată
subtalamică au fost progresivă de la vârsta de 3 ani
aprobate de FDA pentru – Imobilizată la pat, anartrică, disfagică, dublu
tratamentul distoniei în incontinentă, durere constantă datorită
2003 spasmelor de torsiune
• Tratamentul distoniei • Stimulare palidală bilaterală
generalizate (mai ales la – Ameliorare progresivă în următoarele luni
pacienţii care au gena – Deşi s-au menţinut unele atitudini distonice
DYT1)– pare mai eficientă ale membrelor stângi, după câteva luni s-a
stimularea palidală (deşi reluat continenţa, vorbirea, putând frecventa
nu există studii cursurile şcolare
comparative)
• 1977 –metodă de
tratament a torticolisului
spasmodic prin stimulare
electrică cu electrozi
talamici (Mundinger)
Stimularea cerebrală profundă
în alte distonii
• Camptocormia (camptospasm – flexia anterioară a
trunchiului)
– Pacient de 38 de ani cu crampe severe ale musculaturii
abdominale care făceau imporibilă menţinerea ortostaţiunii
sau poziţiei aşezat, cu durată de peste 10 ani
– După implantarea bilaterală de electrozi palidali şi stimulare
simptomatologia s-a ameliorat semnificativ
Stimularea cerebrală profundă
în alte distonii

• Anterocollis
– Pacient de 79 ani, cu anterocollis sever cu durată de câţiva
ani
– Nu a putut fi utilizată toxina botulinică datorită muşchilor
implicaţi
– Disfagie, aspiraţii repetate
– La 6 luni după implantare bilaterală de electrozi palidali
simptomatologia era semnificativ ameliorată, pacientul
putând să se alimenteze şi să se hidrateze, poziţia
extremităţii cefalice redvenind normală
• Studiul EMG înainte de implantare a arătat că
sternocleidomastoidianul drept era activ, dar că cel de pe stânga
şi muschii trapezi erau inactivi. După implantare activitatea
electrică a revenit la normal în toţi muşchii
Stimularea cerebrală profundă
în alte distonii

• Sindromul Lesch Nyhan este o boală genetică


• Este caracterizată de automutilare asociată cu
distonie.
• Taira et al au efectuat stimulare palidală
bilaterală la un pacient de 19 ani
• Ameliorarea distoniei
• Ameliorare comportamentală
Stimularea cerebrală profundă
în alte distonii
• Coree senilă
– Pacientă de 67 ani, cu mişcări coreice datând de 6 ani, care
afectau trunchiul, membrele drepte, faţa, limba, fiind mai
puţin evidente pe partea stângă a corpului.
– Nu a putut fi identificată cauza
– Au fost implantaţi electrozi palidal stâng şi talamic (Vop)
stâng
– Stimularea palidală a oprit aproape complet mişcările
membrelor drepte, şi a ameliorat temporar coreea orofacială
• După 6 luni, deşi la nivelul membrelor drepte coreea a rămas
sub control, mişcările au devenit mai importante la membrele
stângi.
– S-a iniţiat stimulare talamică stimulation after după oprirea
stimulatorului palidal, cu eliminarea apropape completă a
diskineziilor (pentru cel puţin doi ani)
Stimularea cerebrală profundă
în alte distonii

• Coreo-acantoză:
– Burbaud et al au raportat cazul unui pacient de 43 de
ani cu coreo-acantocitoză şi spasme oro-mandibulare
şi truncale severe
– A fost tratat prin stimulare bilaterală a nucleului Vop al
talamusului, cu ameliorarea spasemelor – pacientul era
capabil să se alimenteze şi să meargă
• Tremorul capului
– În general nu are indicaţie chirurgicală
– Două cazuri tratate cu succes prin stimulare talamică
Stimularea cerebrală profundă
cu viză antalgică

• Rata de succes a SCP în controlul durerii la om este


variabilă în diferite studii
– Durerea neuropatică, durerea în “membrul fantomă”
• Stimularea nucleului ventral caudal al talamusului, a
lemniscului median, a cortexului motor, a substanţei
cenuşii periventriculare sau periapeductale
• Mecanismul este necunoscut, implicând probabil activarea
căilor talamocorticale şi modificări ale activităţii corticale
– Studiile imagistice au arătat activări insulare, ale cortexului
somatosenzitiv primar şi secundar, ale cortexului cingular
anterior
• În multe cazuri efectul a fost temporar
– Reimplantarea în alte regiuni a avut uneori efect favorabil
Stimularea cerebrală profundă
cu viză antalgică

• Cefaleea “cluster”
– Cea mai severă dintre cefaleile primare
– Studiile prin IRM funcţional au arătat că hipotalamusul
posterior ipsilateral este activat în timpul crizelor
– Stimularea hipotalamică a dus la remisiune completă
şi de durată la o serie de 5 pacienţi cu cefalee severă
intratabilă (Leone, 2004)
– Încă nu există o standardizare clară a indicaţiilor
Stimularea cerebrală profundă
în epilepsie

• Mecanismele de acţiune sunt puţin cunoscute


– “blocarea” circuitelor responsabile de generarea convulsiilor
– Studii recente asupra plasticităţii sinaptice sugerează că
stimularea electrică ar putea nu numai să protejeze împotriva
convulsiilor, ci şi să “reverse” procesul epileptogenic
• Cooper (în anii 1970) – stimularea prelungită a cortexului
cerebelos şi a nucleilor talamici anteriori au redus
frecvenţa şi severitatea convulsiilor generalizate şi parţiale
– Studiile care au urmat nu au furnizat rezultate încurajatoare
Stimularea cerebrală profundă
în epilepsie

• Stimularea cu frecvenţe înalte a nucleului subtalamic ar


putea fi utilă
• Stimularea focarului epileptogen
– Vonk (2002) – stimularea amigdalo hipocampică pe termen
lung a dus la reducerea frecvenţei crizelor la 3 pacienţi cu
epilepsie temporală rezistentă la tratament
– Velasco (2001) – stimulare temporală
• Implantare bilaterală de electrozi în nucleii talamici
centromedieni, cu stimulare bilaterală, intermitentă,
alternativă (nucleii talamici intralaminari şi ai liniei mediene
par să participe atât la geneza cât şi la propagarea
activităţii epileptice)
Istoricul stimularii vagale
Consideratii anatomice

• La om electrozii sunt in general implantati pe


nervul vag stang

• Studiile experimentale (pe caini) au aratat o


scadere a frecventei cardiace in cazul stimularii
vagului drept.

• Pe dreapta nervul vag asigura inervatia nodulului


sinoatrial in timp ce nervul vag stang inerveaza
nodulul atrioventricular.
Avantaje

• Este aplicabila la orice varsta (s-a folosit VNS


atat la copii de 4 ani cat si la persoane de peste
80 de ani)
• Poate fi utilizat si la persoanele cu pacemaker
cardiac.
• Ar putea fi folosit si la femeia gravida (inca in
studiu la om).
Contraindicatii

• Pacientii cu crize paroxistice non-epileptice,


• Pacientii cu psihoze severe,
• Pacientii cu astm,
• Pacientii cu boli cardiace grave in special aritmii.
Dezavantaje ale VNS

• Investigarea prin IRM la pacientii cu VNS ridica


cateva probleme tehnice, datorita posibilei lezarii
a nervului vag prin supraincalzirea electrozilor.
• IRM se poate totusi realiza la pacientii cu VNS
daca se folosesc:
– aparate cu intensitatea < 1,5 Tesla
– magneti doar pentru extremitatea cefalica
– stimulatorul este oprit temporar
Costurile VNS

• Aparatul de stimulare vagala (bateria, sistemul


de programare si electrozii) = 15600 USD.
• Inlocuirea bateriei = 11600 USD
• Durata de viata depinde de parametrii de
stimulare si variaza intre 10 si 12 ani.
Mecanism de actiune în epilepsie(II)
• VNS previne hipersincronizarea activitatii neuronale care apare in
crizele epileptice partiale si generalizate.
(Jaseja et al. -Med Hypotheses. 2003; Vonck et.al.- Acta Neurol Belg. 2003; Koo B. et al -J Clin Neurophysiol.
2001)

• Creste concentratia GABA la nivelul lichidului cefalorahidian.


(Carpenter et al. Biol Psychiatry 2004; Marrosu et al.- Epilepsy Res. 2003; Menachem et al- Epilepsy Res 1996)

• Creste transmisia noradrenergica si serotoninergica.


Jobe et al Crit Rev Neurobiol. 1999

• Creste debitul sanguin cerebral regional la nivelul cerebelului,


talamusului, lobului insulei si lobul frontal. Scade fluxul sanguin
cerebral la nivelul amigdalei, hipocampusului si girului cingular.
(Henry et al.- Epilepsia. 1998; Ko D et al. - Neurosurgery. 1996)
(Henry et al.- Epilepsia. 2004; Vonck et.al.- Acta Neurol Belg. 2003; Narayanan et al. - Epilepsia. 2002;
Indicatiile VNS in epilepsie

• Pacientii la care politerapia (cel putin 3


antiepileptice ) nu mai controleaza crizele. Cele
mai multe studii s-au desfasurat la pacienti cu
crize partiale dar VNS este eficient si in cazul
crizelor generalizate.

• Pacientii la care tratamentul chirurgical nu


reuseste sa controleze crizele.
Algoritmul terapeutic al VNS
MONOTERAPIE

Schimbarea medicatiei
(MONOTERAPIE)

Disparitia POLITERAPIE Disparitia


crizelor crizelor

VNS
SAU
Interventie
chirurgicala
Indicat Tratament Contraindicat VNS
chirurgical

Fara efect
Parametrii de stimulare in
epilepsie
Parametrii eficienti in tratamentul epilepsiilor

• Intesitatea stimulului < 3.5 mA

• Largimea pulsului 500 µsec

• Frecventa 30 Hz

• Ciclul de stimulare 30 sec. ON/ 5 min. OFF


Eficienta VNS
- Eficienta VNS este proportionala cu timpul de stimulare -

Nr de luni Ameliorare >50% reducere >75% reducere Fara


de VNS a crizelor a crizelor crize

3 20 % 23 % 16 % ---
9 --- --- --- 0.5%
12 35 % 37 % 20 % ---
15 --- --- --- 2.4 %
24 44 % 43 % --- ---
31 --- --- --- 5.3 %
36 44 % 43 % --- ----
Efecte secundare

3 12 24 36 luni

Raguseala 60 % 35 % 21 % 21 %

Tuse 29 % 8% 12 % 8%

Parestezii 19 % 6% 4% 3%

Dispnee 2% 2% 0% 3%
VNS la copii

• VNS s-a dovedit eficient in tratamentul crizelor la copii cu


forme refractare de epilepsie si eventual cu tulburari
cognitive.
• In unele cazuri anterior implantarii VNS s-a practricat
calosotomia pentru ameliorarea crizelor.
• La 1 an de la implantarea VNS doar in putine cazuri s-a
reusit controlul total al crizelor.
• 20 % din copii au prezentat o reducere a acestora cu peste 75 %
• 50% din pacienti au raportat o reducere cu peste 50% a
frecventei crizelor.
• (Buoni et al.- Brain Dev. 2004 Wheless et al. -
Neurology. 2002; Aldenkamp et al. - Epilepsy Behav. 2001)
VNS in epilepsia refractara a
adultului

• In formele de epilepsie refractara la adult (crize


partiale cu sau fara generalizare secundara)
VNS a determinat o reducere a frecventei
crizelor cu peste 50 % in 34-48 % din cazuri.
• Rezultatele s-au obtinut dupa 2 pina la 5 ani de
stimulare.
Landre E. - Rev Neurol 2004; Vonck et al - Acta Neurol Belg. 2003
VNS in forme mai rare de
epilepsie

• Exista doua studii care au folosit VNS in cazul


crizelor epileptice la pacientii cu hamartoame
hipotalamice. 6 din 8 cazuri au prezentat o
reducere cu peste 50% a frecventei crizelor iar in
2 cazuri VNS nu a avut efect.

• Rezultate comparabile s-au raportat si in cazul


pacientilor cu scleroza tuberoase Bournville (10
cazuri), epilepsia mioclonica (2 cazuri), pacienti
cu sindromul cortexului dublu.
Murphy et al. - CNS Drugs. 2003: Smith et al. -Epilepsia. 2000
CONCLUZII

• VNS este o terapie eficienta pentru epilepsiile


refractare.
• Este bine tolerat de pacienti.
• Este aplicabil la toate virstele.
• Dar….. mecansimul de actiune ramine insa
necunoscut.
VNS în depresie - indicatii

• Pacienti la care s-au incercat cel putin patru modalitati de


tratament (medicamentos si terapie electroconvulsiva) fara
a se reusi ameliorarea semnificativa a simptomatologiei,
• Varsta cuprinsa intre 18 si 70 ani,
• Diagnosticul de depresie majora sau tulburare bipolara
(conform criteriilor DSM IV),
• Existenta a cel putin 1 episod de depresie majora in ultimii
doi ani, sau antecedente de depresie majora recurenta (cel
putin 4 episoade de-a lungul vietii).
Parametri VNS in depresie

• Parametri de stimulare variaza dupa cum


urmeaza:
• frecventa variaza intre 20–30 Hz,
• durata pulsului intre 250–500 msec,
• ciclu on/off 30 sec. ON / 3 - 5 min. OFF.
• In general, parametrii de stimulare sunt comuni
cu cei folositi in epilepsie.
Eficienta VNS in depresie

• Efectul VNS este considerat favorabil daca se


obtine o reducere a scorului Hamilton cu peste
50%.
• Si in depresie efectul devine mai important odata
cu cresterea timpului de la implantare.
• Rush et al. descrie o reducere a scorului
Hamilton cu 28-36% dupa implantarea VNS; 9
luni mai tarziu reducerea depasea 50%.
Rush et al Biol Psychiatry. 2000 ; Carpenter et al. Neurosurg Clin N Am. 2003
VNS în terapia durerii/migrenei

• Efectul antinociceptiv al VNS a fost studiat la pacientii cu


epilepsie tratati prin stimularea nervului vag
• Studii clinice au evidentiat un efect antinocieptiv al VNS
atunci cind intensitate curentului este mare in timp ce
stimularea cu intensitate mica are un efecta pronociceptiv
(Kirchner et al. - Schmerz 2001, Ness et al. - Pain 2000 )

• Studiile pe animale au demonstrat ca VNS are un efect


antinociceptiv atit in durerea indusa de formalina cit si de
temperatura ridicata (Bohotin et al Neurosci Lett 2003. Bohotin et al Pain 2003)
• In migrena efectele sunt de asemnei promitatoare dar inca
nu sunt date public rezultatele studiilor (Hord et al J Pain. 2003)
Posibilităţi de ameliorare

• Selecţia pacienţilor
• Tehnicile de implantare
• Viteza şi precizia tehnicilor operatorii
• Durata de funcţionare şi încărcarea bateriilor
• Arhitectura electrozilor
• Programarea stimulatorului
• Ameliorarea performanţelor dispozitivelor
• Adaptarea şi aplicarea tehnicilor în alte afecţiuni.