Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
medicină
C.D.Popescu
• Încă din anul 46 E.N, ţiparii electrici au fost
folosiţi pentru calmarea durerii asociate cefaleei,
gutei, hemoroizilor.
• Ulterior au fost folosiţi la tratamentul migrenei, al
melancoliei şi epilepsiei.
• După inventarea generatorului electrostatic în
secolul 18, aplicaţiile medicale ale electricităţii au
crescut semnificativ ca număr şi complexitate
• Sistemul nervos este sediul celor mai complexe
procese din organism.
• Capacitate foarte mică de reparare/regenerare
după agresiune.
• Posibilităţile de recuperare funcţională (prin
adaptare şi substituţie), cu localizare dominantă
în sistemul nervos central.
• Nu se reuşeşte compensarea “naturală” → este
necesară intervenţia exterioară.
– Mijloace substitutive (scaune cu roţi, orteze).
– Stimulare neuroelectrică (asigură substituţia
funcţională mediată neural).
• Neurostimularea funcţională asigură artificial
reluarea unor funcţii (de cele mai multe ori doar
grosier),
– Poate fi reglată dinamic, în funcţie de nevoile şi
posibilităţile de moment ale pacientului.
Tipuri de stimulare electrică
• Stimulare diagnostică.
• Stimulare terapeutică (care este o formă de tratament,
având ca scop beneficiul clinic, spre deosebire.
• Stimulare funcţională - mimarea unor funcţii normale.
– sub controlul pacientului.
– disponibilă oricând şi oriunde.
– pe termen lung (eventual nelimitat).
– Aparatura care asigură aceasta trebuie să fie portabilă,
rezistentă, uşor de folosit, sigură, uşor de controlat.
Neuroproteze
Răspândire Dispozitive
Folosite în numeroase
Pacemakere cardiace
centre din mai multe ţări
Stimulatoare ale cordoanelor dorsale spinale
Stimulatoare frenice
In unele centre specializate
Stimulatoare cohleare
din câteva ţări
Pompe intratecale de baclofen sau morfină
Dispozitive de control al vezicii
• Stimulatoare frenice
• Aparate pentru controlul vezical
– Dispozitive pentru ameliorarea continenţei
– Dispozitive pentru ameliorarea golirii
• Stimulatoare pentru incontinenţă anorectală
• Stimulatoare pentru membrele superioare
• Stimulatoare pentru membrele inferioare
– Dispozitive pentru restaurarea mersului/ortostaţiunii la
paraplegici
– Dispozitive pentru ameliorarea mersului în diferite afecţiuni
Ameliorarea evacuării vezicale
(dispozitive antiretenţie)
• Criterii de eligibilitate
– control vezical nesatisfăcător pentru pacient
• Incontinenţă reflexă, incontinenţă între cateterizări
– disfuncţie vezicală datorată unei leziuni spinale
• dacă leziunea spinală nu este completă trebuie făcut
astfel ca stimularea să nu fie dureroasă
– Vezica urinară trebuie să răspundă la stimularea
rădăcinilor sacrate
• la pacienţii cu leziuni ale cozii de cal este de obicei
neresponsivă
• Dacă nu se poate încerca stimularea transrectală sau
transforaminală a nervilor sacraţi.
Controlul vezical – mecanisme neuro musculare
• C. Rolul inervaţiei simpatice: umplerea şi continenţa.
• A. Inervaţia simpatică. – 1.vezica se umple: informaţia ajunge la măduvă pe
– 1. Neuroni pre-ganglionari în coloana căile aferente.
intermedio-laterală lombară. – 2. Este declanşată activitatea reflexă prin căile
eferente.
– 2. Neuroni post-ganglionari din ganglionul
– 3. Inhibiţie/relaxarea detrusorului.
mezenteric inferior; axonii ajung la vezică – 4. Constricţia sfincterului intern.
prin intermediul nervului hipogastric. – 5. Acomodarea: vezica se relaxează şi îşi creşte
– 3. Inervează două componente vezicale: complianţa pentru noul volum.
• a. Detrusorul – acesta conţine numeroşi • D. Rolul inervaţiei parasimpatice: micţiunea
– 1. Dacă presiunea/tesiunea cresc suficient, apare
receptori beta adrenergici; stimularea descărcarea reflexă a neuronilor preganglionari,
simpatică duce la relaxare. ceea ce duce la
• b. Sfincterul intern (neted) – conţine în – 3. Contracţie vezicală şi golire
principal receptori de tip alfa; răspunde • E. Nervul ruşinos
prin contracţie. – 1. Motorneuroni somatici
– 2. Sfincterul extern
– 4. Fibrele aferente semnalizează tensiunea şi
• F. Aria pontină a micţiunii
întinderea peretelui vezical.
– 1. Micţiunea nu este un simplu reflex spinal
• B. Inervaţia parasimpatică. – 2. Implică un releu pontin
– 1. Neuroni preganglionari din nucleul – 3. Informaţiile aferente sunt proiectate în această
parasimpatic; axonii iau calea nervului pelvic. arie, şi dacă este depăşit un anumit prag, sunt
declanşate mecanismele descendente;
– 2. Neuroni post-ganglionari din ganglionul – 5. Simpaticul este inhibat, cu încetarea relaxării
pelvic. detrusorului şi relaxarea sfincterului intern
– 3.axoni post-ganglionari inervează muşchiul – 6. Parasimpaticul este activat – contracţia
detrusorului; după golire, stimulii aferenţi dispar, iar
detrusor - ACH acţionează pe receptori procesul se reia.
muscarinici, ducând la contracţia – 7. Inhibă motoneuronii “ruşinoşi”
detrusorului. • G. Importanţa ariei pontine a micţiunii
– 4. Fibrele aferente semnalizează tensiunea şi – 1. Controlul voluntar
întinderea peretelui vezical. – 2. Copii; Paraplegie
Ameliorarea evacuării vezicale
• Deaferentarea sacrată
– este practicată de obicei la nivel S2-S4
– odată cu implantarea stimulatorului
– duce la abolirea reflexului de incontinenţă, ameliorarea
complianţei vezicale, reducerea dissinergiei sfincter-detrusor
– La pacienţii cu leziuni deasupra T6 - scăderea incidenţei
episoadelor de disreflexie autonomă vezicală sau intestinală.
– Dezavantajele deaferentării sacrate: pierderea sensibilităţii
genitale, a erecţiilor şi ejaculării reflexe
• stimularea rădăcinilor sacrate poate genera erecţie susţinută.
Stimularea rădăcinilor sacrate
anterioare
• Stimularea asinergică
– Stimulare intermitentă, timp de căteva secunde
– Detrusorul are o contracţie mai lentă dar mai susţinută decât
sfincterul
• Durata ciclurilor este adaptată individual
– Golirea are loc în pauzele de stimulare
• Alte metode de evitare a contracţiei simultane a
sfincterului:
– Bloc anodal al fibrelor sfincteromotorii groase, “obosirea”
sfincterului prin stimulare cu frecvenţă mare la început (utilă
ca adjuvant), secţionarea n. ruşinos (duce la scăderea
semnificativă a continenţei)
Beneficii şi dezavantaje
• Avantaje:
– Abilitatea de golire voluntară a vezicii
– Creşterea capacităţii vezicale funcţionale
• Datorită deaferentării sacrate
• Datorită scăderii reziduului
– Prevenirea refluxului ureteral – ameliorarea funcţiei renale
– Scăderea incidenţei infecţiilor urinare
– Normalizarea presiunii de golire (prin rezolvarea dissinegiei
sfincter/detrusor)
– La unii pacienţi stimularea rădăcinilor sacrate poate declanşa sau
asista defecaţia
– La unii pacienţi poate duce la apariţia unei erecţii susţinute
• Pentru ca rezultatele să fie bune este necesară deaferentarea
sacrată, de cele mai multe ori completă (S2-S4 bilateral)
– Sunt pierdute complet sensibilitatea genitală, erecţia şi ejacularea
reflexe
Refacerea continenţei
• La paraplegici
– Creşte confortul şi calitatea vieţii (nu mai sunt strict
necesare ventilatorul, traheostomia)
– Este încă neclar dacă durata de supravieţuire creşte
• La pacienţi cu hipoventilaţie alveolară centrală
– Creşte durata de supravieţuire
Stimulatoare pentru membrele
superioare
• Mecanisme de control:
– Asigurarea controlului stimulatorului pentru a obţine
măcar două tipuri de prehensiune:
• Prehensiune laterală (ţinerea unei chei)
• Prehensiune palmară (apucare)
• Mişcările de eliberare corespunzătoare
– Mobilitatea umărului
• Manevrarea scaunului cu roţi (a comenzilor) şi a unui
joystick care să controleze membrul superior opus
• Transductor la nivelul umărului (sensibilitate şi mobilitate
suficientă a umărului
Stimulatoare pentru membrul
superior
• Ortostaţiune
– 1963, Kantrowitz
• Stimularea cadricepsului
• Stabilizarea şoldurilor (stimularea marelui fesier)
• Oboseala musculară
– Adaptarea paramentrilor de stimulare pentru a
minimiza gradul de contracţie musculară – reducerea
frecvenţei stimulului până când contracţia nu mai
difuzează
– Intensitatea şi frecvenţa stimulării pot fi adaptate în
funcţie de unele sisteme de control (senzori de poziţie,
sisteme de retrocontrol)
Stimulatoare pentru
ortostaţiune şi mers
• Oboseala musculară
– Prevenirea creşterii presiunii intramusculare peste
presiunea de perfuzie
– Antrenarea musculară pentru a converti fibrele în fibre
rezistente la oboseală
– Adoptarea de posturi cu efort minim
– Folosirea “prin rotaţie” a diferite grupe musculare
• La subiecţii normali, pentru ortostaţiune pot fi folosiţi
alternativ muşchii gambei (pentru flexie plantară) – sau
prin folosirea cvadricepsului (mutarea posterioară a
centrului de greutate)
Stimulatoare pentru
ortostaţiune şi mers
• Deplasarea
– Fie prin suport alternativ pe cele două membre inferioare -
păşire –
• suportarea greutăţii pe piciorul de sprijin
• Deplasarea anterioară acentrului de greutate;
• Deplasarea anterioară a celuilalt membru inferior (secvenţă de
flexie a şoldului şi genunchiului urmate de extensia genunchiului
şi dorsiflexia gleznei)
– Aceasta se poate realiza convenabil prin sisteme percutane,
cu un consum metabolic mai mic decât pentru varianta
„swing-through”.
– Controlul stimulilor trebuie să permită adaptarea la factori
neaşteptaţi (oboseală) – de aceea metoda este considerată
sigură doar în laborator.
Stimulatoare pentru
ortostaţiune şi mers
• Deplasarea
– Metoda “swing through” (balans)
• Cârjele/cadrul de sprijin sunt deplasate anterior şi
aşezate pe sol în timp ce membrele inferioare sunt
menţinute în extensie
• Greutatea este transferată acestora
• Ambele membre inferioare sunt propulsate anterior
• Poate asigura o viteză mare de deplasare
• Cost energetic mare (sprijin pe centura scapulară, FES
pentru menţinerea ortostaţiunii)
Stimulatoare pentru
ortostaţiune şi mers
• Deplasarea
– Sisteme hibrid
• Combinarea FES cu orteze
• ortezele controlează postura fără control energetic, şi pot de
asemenea asigura controlul unor articulaţii altfel inaccesibile
• FES este folosită pentru mişcare, şi mai puţin ca mecanism
antigravitaţional
– Stimulatori implantaţi
• Acces la muşchi care nu pot fi abordaţi cu electrozi de suprafaţă
• Număr crescut de canale de stimulare
• Reducerea intensităţii curentului de stimulare
• Studii de mică amploare
– Nu au ajuns la utilizare în afara laboratorului, mai degrabă
din cauza sistemului de control
• Microstimularea intraspinală (microelectrozi implantaţi în
măduvă în ariile care controlează membrele inferioare)
Stimulatoare pentru membrele
inferioare
• “piciorul căzut” – imposibilitatea dorsiflexiei
– Halucele atinge solul precoce în faza de balans
– Este necesară flexia excesivă a coapsei şi gambei, şi dacă aceasta
nu este posibil apare mersul cosit
– Pot fi utile orteze tip “gleznă-picior” (AFO) – acestea nu permit flexia
plantară activă
• Stimularea de suprafaţă
– Nervul sciatic popliteu extern în vecinătatea capului peroneului
– Poziţionarea electrozilor
– Calitatea elctrozilor şi a declanşatorului
– Dorsflexia voluntară se ameliorează după câteva luni de stimulare
• Stimuatoarele implantate –
– Menţinerea locaţiei electrozilor;
– Sistem cu două canale – pentru tibialul anterior şi peronieri
– Studii mult mai reduse
Stimulatori pentru incontinenţă
anorectală
• Diferite de FES
• Terapia durerii prin stimularea firelor groase din
măduvă – “gate control”, Melzak & Wall, 1965
– Stimulare electrică cu pulsuri de intensitate mică
– Stimulare periferică (regiuni tegumentare afectate,
nervi)
– Stimulare centrală (măduvă, structuri asociate)
Controlul durerii
• Stimularea nervilor senzitivi
– Stimularea nervoasă transcutană (TENS)
– cauzalgie, leziunile plexului brahial, durerea dorsală joasă,
– cazuri în care chirurgia este ineficientă sau improprie.
– Dispozitiv portabil, uşor de poziţionat şi folosit.
• Stimularea măduvei spinării
– Tratarea durerii dorsale după eşuarea tratamentului
chirurgical, în durerea neuropatică, durerea din angină şi
insuficienţă circulatorie, malignităţi, etc.
– Necesită implantarea de electrozi.
– Stimularea măduvei poate rezolva durerea care afectează
unul sau ambele membre inferioare, perineul.
– Bolile psihiatrice severe, addicţia la opiaţi sunt considerate
contraindicaţii.
– Pacientul eligibil are o speranţă de viaţă bună, acuză dureri
neuropatice localizate neameliorate de analgetice non-
narcotice
Stimulatoare cerebeloase
• Parestezii
• Cefalee
• Tulburări de echilibru
• Paralizii
• tulburări de mers
• Distonii
• Durere localizată
• Depresie
• Complicaţii locale
Stimularea cerebrală profundă
în boala Parkinson
• În boala Parkinson, tremorul de repaus pare a fi cauzat de o
grupare neuronală localizată în talamus şi ganglionii bazali care
se descarcă sincron (Llina`s and Jahnsen, 1982; Pare et al,
1990; Lenz et al, 1994).
• În condiţii fiziologice, aceşti neuroni se descarcă haotic (Nini et
al, 1995).
– Acţionează ca un pacemaker şi activează cortexul premotor, aria
motorie suplimentară şi cortexul motor (Alberts et al, 1969; Lamarre
et al, 1971; Bergman et al, 1994; Nini et al,1995; Volkmann et al,
1996),
– Stimularea talamică/subtalamică cu frecvenţe mari (pulsuri
periodice cu frecvenţe înalte – 4100 Hz) suprimă această activitate
de pace maker, şi în consecinţă tremorul periferic (Benabid et al,
1991;Blond et al, 1992).
– A fost aprobată de FDA în 2002
– Costuri: 25-30000 £
Stimularea cerebrală profundă
în boala Parkinson
• Anterocollis
– Pacient de 79 ani, cu anterocollis sever cu durată de câţiva
ani
– Nu a putut fi utilizată toxina botulinică datorită muşchilor
implicaţi
– Disfagie, aspiraţii repetate
– La 6 luni după implantare bilaterală de electrozi palidali
simptomatologia era semnificativ ameliorată, pacientul
putând să se alimenteze şi să se hidrateze, poziţia
extremităţii cefalice redvenind normală
• Studiul EMG înainte de implantare a arătat că
sternocleidomastoidianul drept era activ, dar că cel de pe stânga
şi muschii trapezi erau inactivi. După implantare activitatea
electrică a revenit la normal în toţi muşchii
Stimularea cerebrală profundă
în alte distonii
• Coreo-acantoză:
– Burbaud et al au raportat cazul unui pacient de 43 de
ani cu coreo-acantocitoză şi spasme oro-mandibulare
şi truncale severe
– A fost tratat prin stimulare bilaterală a nucleului Vop al
talamusului, cu ameliorarea spasemelor – pacientul era
capabil să se alimenteze şi să meargă
• Tremorul capului
– În general nu are indicaţie chirurgicală
– Două cazuri tratate cu succes prin stimulare talamică
Stimularea cerebrală profundă
cu viză antalgică
• Cefaleea “cluster”
– Cea mai severă dintre cefaleile primare
– Studiile prin IRM funcţional au arătat că hipotalamusul
posterior ipsilateral este activat în timpul crizelor
– Stimularea hipotalamică a dus la remisiune completă
şi de durată la o serie de 5 pacienţi cu cefalee severă
intratabilă (Leone, 2004)
– Încă nu există o standardizare clară a indicaţiilor
Stimularea cerebrală profundă
în epilepsie
Schimbarea medicatiei
(MONOTERAPIE)
VNS
SAU
Interventie
chirurgicala
Indicat Tratament Contraindicat VNS
chirurgical
Fara efect
Parametrii de stimulare in
epilepsie
Parametrii eficienti in tratamentul epilepsiilor
• Frecventa 30 Hz
3 20 % 23 % 16 % ---
9 --- --- --- 0.5%
12 35 % 37 % 20 % ---
15 --- --- --- 2.4 %
24 44 % 43 % --- ---
31 --- --- --- 5.3 %
36 44 % 43 % --- ----
Efecte secundare
3 12 24 36 luni
Raguseala 60 % 35 % 21 % 21 %
Tuse 29 % 8% 12 % 8%
Parestezii 19 % 6% 4% 3%
Dispnee 2% 2% 0% 3%
VNS la copii
• Selecţia pacienţilor
• Tehnicile de implantare
• Viteza şi precizia tehnicilor operatorii
• Durata de funcţionare şi încărcarea bateriilor
• Arhitectura electrozilor
• Programarea stimulatorului
• Ameliorarea performanţelor dispozitivelor
• Adaptarea şi aplicarea tehnicilor în alte afecţiuni.