UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA”

FACULTATEA DE ŞTIINŢE
SPECIALIZAREA: ECOLOGIE ŞI PROTECŢIA
MEDIULUI

LUCRARE DE LICENŢĂ

COORDONATOR:
Prof. Univ. Dr. Biolog LETIŢIA OPREAN

STUDENT:
- 2010 -

2
 UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA”
FACULTATEA DE ŞTIINŢE
SPECIALIZAREA: ECOLOGIE ŞI PROTECŢIA
MEDIULUI

LUCRARE DE LICENŢĂ

Populaţii de microorganisme în contextul

sistemelor ecologice ale cavităţii bucale

COORDONATOR:
Prof. Univ. Dr. Biolog LETIŢIA OPREAN

STUDENT:

- 2010 -
 CUPRINS

PARTEA I
Date actuale despre unele bacterii
din microflora cavităţii bucale

1. Introducere
2. Caracterul de sistem ecologic al cavităţii bucale
2.1. Ecosistemul cavităţii bucale
2.2. Integralitatea
2.3. Echilibrul dinamic
2.4. Autoreglarea
2.5. Caracterul informaţional
2.6. Caracterul istoric
3. Microflora cavitaţii bucale
3.1. Modul de poluare a cavitaţii bucale cu microorganisme
3.1.1. Aderarea prin producera de polimeri extracelulri
3.1.2. Aderarea prin polimeri salivari
3.1.3. Aderarea prin înveliş fibrilar
3.1.4. Ataşarea prin intermediul altor bacerii
3.1.5. Retenţii mecanice
3.2. Dezvoltarea microorganismelor din cavitatea bucală
3.3. Repertizarea şi numărul bacteriilor din cavitatea bucală
3.4. Mecanisme de autoprotecţie antibacteriană a cavităţii bucale

4
PARTEA A II-A
Materiale şi metode

4. Identificarea agentului etiologic

4.1. Consideraţii generale
4.1.1. Metode moderne de control microbiologic şi de diagnostic
4.2. Bacterii gram pozitive aerobe
4.2.1. Cocii gram pozitivi

5. Testarea sensibilităţii germenilor la agenţii antimicrobieni

5.1. Indicaţiile antibiogramei
5.2. Antibiograma prin metoda difizimetrică
5.3. Standardizarea candiţiilor tehnice şi a reactivilor de lucru
6. Rezultate şi concluzii
Concluzii
Bibliografie

5
 CAPITOLUL 1
INTRODUCERE

Abordez în prezenta lucrare de diplomă, date actuale despre unele bacterii din
microflora cavităţii bucale, datorită marilor implicaţii pe care le are în sănătatea omului
modern, în societate şi nu în ultimul rând în dezvoltatrea durabilă a acesteia.
Pe lângă modul de tratare strict stomatologic care se limitează strict la prevenţie,
stabilizare şi combaterea cariei, îmbinând cunoştinţele din domeniul ecologiei, am
considerat necesară o analiză mai globală a suportului şi a factorilor ce influentează
dezvoltatrea plăcii bacteriene generatoare de carie.
În acest sens, pornind de la similitudinea care există între organizarea unui sistem
ecologic, pe de o parte şi condiţiile care au ca rezultat apariţia cariei, pe de altă parte, am
căutat să integrez datele şi să studiez modelul de dezvoltare al fenomenului.
În acest fel am considerat că se realizează o abordare nouă, interdisciplinară şi
poate o mai bună înţelegere a complexităţii fenomenului cariogen şi a corelaţiilor pe care
acesta le are cu mediul său specific, cavitatea bucală.
Punctul de vedere prezentat în această lucrare, am căutat să aibă o orientare
obiectivă, comună celor două mari discipline, care au în centrul atenţiei lor omul şi
păstrarea unor condiţii sănătoase, durabile, de viaţă.

6
 CAPITOLUL 2
CARACTERUL DE SISTEM ECOLOGIC
AL CAVITĂŢII BUCALE

2.1 ECOSISTEMUL CAVITĂŢII BUCALE

Microorganismele care trăiesc în cavitatea bucală sunt extrem de numeroase, de

ordinul bilioanelor, şi chiar în condiţiile unei riguroase asanări a ei şi a meţinerii igienei
bucale. De asemenea, ele sunt foarte variate ca specii. Unele specii sunt tranzitorii,
ocazionale, altele cvasipermanente. Ele nu trăiesc izolate nici ca specii , nici ca indivizi
celulari, ci într-un amestec mereu schimbător datorită fluxului continuu salivar,
mişcărilor mestecatorii şi de deglutiţie, chiar şi în perioada dintre mese. Aportul alimentar
şi cel lichid introduc de fiecare dată cantităţi noi de specii. Ele constau din bacterii,
protozoare, fungii, viruşi, levuri, etc., de aceea, cu un termen general le numim "microbi"
sau "microorganisme" şi la un loc constituie flora microbiană a cavităţii bucale, sau
prescurtat "microflora". Din ea, bacteriile reprezintă doar o parte, cea majoritară.
Între diferitele specii de microorganisme se stabilesc în timp şi spaţiu numeroase
feluri de relaţii, tocmai datorită amestecului lor permanent. Aceste relaţii constituie
sistemul ecologic al cavităţii bucale. Orice noţiune de ecologie, de la nivelul cavităţilor
naturale ale omului şi deci şi de la nivelul cavităţii bucale, trebuie înţeleasă în dublu sens:
pe de o parte, relaţiile interspeciale, adică cele dintre numeroasele specii de
microorganisme prezentate, pe de altă parte relaţiile fiecăreia şi în ansamblul cu mediul
lor de viaţă, în acest caz cavitatea bucală. Nici unele, nici altele, nu rămân limitate la
acest nivel, ele au răsunet asupra întregului oganism. În acelaşi timp trebuie înţelese şi
influenţele locale asupra microflorei bucale. Cavitatea bucală ca spaţiu şi condiţiile ce le
oferă microorganismelor constituie un "habitat". Aici ele au condiţii de dezvoltare pe
baza resturilor alimentare, caldură, umiditate, condiţii de aerobioză, un anumit pH, în

7
general favorabil lor. Dar tot aici există şi unii factori nefavorabili lor, ca lizozimul,
bacteriocine, numeroşi bacteriofagi, sulfocinaţi din saliva, anticorpi de tipul IgA şi altele.
Prin factorii de mediu pozitivi şi negativi, în raport cu viaţa şi persistenţa lor,
acest habitat exercită o acţiune selectivă asupra speciilor de microorganisme, rămânând
cele cu capacităţi mai bune de adaptare la aceste condiţii. Căci la rândul lor, fiecare dintre
aceşti factori sunt variabili, în jurul unei medii şi sunt ritmaţi de alimentaţie şi obiceiurile
personale.
Între microorganismele din cavitatea bucală se stabilesc tot felul de relaţii, potrivit
metabolismuiui fiecăruia în parte, şi al tuturor, ca ansamblu. În linii mari, aceste relaţii
pot fi de stimulare a dezvoltării unei specii sau de indiferenţă şi de inhibare. Cele de
stimulare pot fi unilaterale, privind beneficiul unei specii pe seama alteia, când o
denumim "toleranţă" şi "dependenţă", cum este cazul bacteriilor-doică.
Acestea furnizează diferite vitamine sau factori de creştere şi altora, prin sinteza
pe care o fac pentru sine. De exemplu, stafilococul favorizează in prezenţa sa dezvoltarea
lui Hemophilus influenzae, tot stafilococul poate fi sursă de vitamina K pentru
Bacteroides melaninogenicus, de care acesta din urmă are neaparată nevoie. Există relaţii
între organisme de beneficiu bilateral, când vorbim de simbioză. Astfel de relaţii se
instalează pe parcursul descompunerii alimentelor complexe, când în scindările făcute de
unele specii de bacterii anaerobe prin fermentaţii rezultă compuşi utili altor specii, celor
aerobe, de care profită.
Relaţiile de "inhibiţie", de asemenea pot fi de mai multe feluri: de inhibiţie
unilaterală, de inhibiţie reciprocă, de antibioză. Lactobacilli, prin producţia lor mare de
acid lactic şi de alte feluri de acizi, sunt nefavorabili, prin pH pe care îl scad, pentru multe
alte specii. În schimb, acidul lactic şi alti acizi produşi de lactobacilii heterofermentivi,
precum şi acizii produşi de streptococi sunt utilizaţi de veillonelle ca surse de energie
(Rogosa, 1964). Bacteriile secretoare de bacteriocine duc la scăderea numerică a speciilor
şi tulpinilor sensibile la acţiunea bactericidă a acestora. Streptococii viridans prin
peroxidul de hidrogen ce-1 eliberează în cantitate mare inhibă dezvoltarea bacteriilor ce
nu au catalaze şi peroxidaze ca să îl descompună, cum este cazul anaerobilor. Unii fungi
(actinomicetele) din cavtitatea bucală produc cantităţi mici de substanţe cu caracter de
antibiotice pentru alte specii. Tot prin scăderea pH ca urmare a producerii de acizi

8
organici din fermentaţii la care contribuie alături de streptococi şi lactobacili,
antinomicetele, stafilococii epidermilis, difteromorfii şi alte specii zaharolitice, sunt
inhibate în dezvoltarea lor bacteriile proteolitice (pseudomonas aeruginosa, bacilul
proteu, bacteroides fragilis şi alţii) care au nevoie de un mediu alcalin pentru activitaţile
lor. Cercetările facute pe animale germ-free au arătat că bacteriile anaerobe nu pot
coloniza cavitatea bucală decât dupa prealabila ei colonizare cu bacterii aerobe, ceea ce
subliniază dependenţa unora de celelalte ca să le consume oxigenul molecular nociv
anaerobilor.
Deosebim deci relaţii favorabile de dezvoltare, de întrajutorări interspeciale, dar şi
numeroase relaţii de antagonism la nivelul cavităţii bucale. Ele sunt într-o dinamică
permanentă, când în favoarea unora sau unei specii, când în defavoarea unei sau mai
multor specii. În acelaşi timp distingem în cavitatea bucală în diferite regiuni, pe
suprafaţa unor mucoase sau în interiorul unor cavităţi cu pH-uri diferite, condiţii de
aerobioză şi anaerobioză, concomitente sau alternative, care duc la relaţii diferite şi
creează microflorei un tablou foarte variat.
Dar bacteriile nu se înmulţesc la infinit în cavitatea bucală. Din acest punct de
vedere, alături de relaţiile de proliferare şi de cele de antagonism, mai distingem relaţii de
limitare per ansamblul microflorei al numărului de bacterii. Acestea din urmă nu sunt şi
cele mai lipsite de importanţă întrucât putem presupune unde ar duce un exces bacterian.
La limitarea bacteriilor contribuie diferiţi factori. Unul dintre ei este lizozimul, cu acţiune
deosebită asupra florei grampozitive, depolimerizându-i peretele celular şi transformând-
o în protoplaşti ce nu pot persista ca atare în condiţiile cavităţii bucale.Un al doilea factor
limitativ este sistemul lacto-peroxidaza-SCN-H2O2.
Alţi factori sunt peroxidul de hidrogen produs de numeroase specii, şi în primul
rând de streptococii salivarius, precum şi de acizii graşi volatili (Rosebury, 1962). De
asemenea, în gură există, mai ales în cele cu carii, sau cu igiena deficitară, numeroase
protozoare avide mâncătoare de bacterii, precum şi numeroşi bacteriofaci ce lizează
bacteriile. Dar un rol deosebit îl are saliva, care prin cantitatea ei de 1 - 1,5 l/24 ore le
spală de pe dinti şi mucoase şi le transportă spre aciditatea bactericidă a stomacului şi
alcalinicitatea de la nivelul intestinului. Rolul salivei de îndepărtare a bacteriilor reiese
din faptul că dimineaţa la sculare gura conţine o cantitate excesiv de mare de bacterii, ce

9
se corelează cu reducerea la maximum peste noapte a salivei. Descuamarea continuă a
celulelor epitetului bucal are şi ea un rol în îndepărtarea microorganismelor.
Din cele expuse rezultă că există într-un anumit sens un echilibru numeric al
microorganismelor bucale, cum se poate vorbi de un anumit echilibru între specii. Acest
echilibru nu este întâmplător, ci este dictat de necesităţi, iar baza lui materială sunt
caracteristicile de specie şi condiţiile de dezvoltare. Relaţiile ce se creează între
microorganisme nu sunt relaţii simple de prezentă, ci sunt organizate în sistem.
Ansamblul lor cu cavitatea în care au loc constituie un "ecosistem". El este specific
acestei cavităţi întrucat este diferit prin numeroase particularităţi de ecosistemul intestinal
sau vaginal. În acelasi timp, el nu este un ecosistem standard, deoarece prin foarte multe
variante ce le poate avea, ecosistemul cavităţii bucale diferă de la un organism la altul. El
are urmatoarele caractere:
a) Este stabil, în sensul unui relativ echilibru între specii la acelaşi individ în
timp şi condiţii obişnuite, cu variaţiile mici pe care le-am semnalat.
b) Controlează rezidenţa şi stabilirea tulpinilor bacteriene nou intrate. Ca o
tulpina să se poată menţine, ea trebuie să aibă capacitatea de integrare în ecosistem, ţinînd
cont de numeroasele condiţii nefavorabile ei ce le întâmpină din partea celorlalte tulpini
şi specii. În acest sens, ecosistemul realizează în mod automat o împărţire a speciilor
bacteriene, în permanente şi trecătoare prin cavitatea bucală. Nu orice bacterii se pot
adapta şi integra la condiţiile găsite şi create de sistemele numeroase ce determină variaţii
de pH, aerobioză - anaerobioză, diferite feluri de metabolisme concomitente cu
complexitatea de enzime ce le pun în joc, fenomenele de dependenţă, antagonisme,
factori limitativi. Spre exemplu, Escherichia coli este o specie uşor adaptabilă la
condiţiile de mediu, nepretenţioasă, ca dovadă marea ei posibilitate de răspândire. Şi
totuşi, ea nu este capabilă să fie adaptată ca o specie permanentă în cavitatea bucală, în
condiţiile de aici. Face parte din cele trecătoare, incidentale. Deci ecosistemul are pentru
unele bacterii o acţiune eliminatorie.
c) Altă caracteristică a lui este temperarea virulenţei diferitelor specii sau
tulpini în condiţiile prezenţei in ecosistem. Cu alte cuvinte, unele specii sau tulpini, cu cât
sunt mai încadrate în ecosistem sunt obligate de numeroşi factori constituenţi ai acestuia
să-şi modereze patogenitatea, să trecă din patogene în condiţionat-patogene. Ele numai

10
când părăsesc ecosistemul îşi pot căpăta eventual agresivitatea. Aşa este cazul
stafilococului auriu sau a lui Pseudomonas aeruginosa. Sau devin agresive în condiţii
speciale de receptivitate a organismului, cum este cazul marilor traumatisme, sau după
extracţii anevoioase, când ei pot cauza osteomielite. La fel este cazul streptococilor
sanguis, care în condiţiile integrării în ecosistem sunt comensali, inofensivi, dar când
pătrund de aici în torentul circular cauzează acea boală numită endocardita bacteriană
subacută. Plecând din ecosistemul bucal, întâlnesc alte condiţii.
Pentru ca o tulpina nou intrată, de la început să-şi manifeste patogenitatea,
învingând condiţiile ecosistemului, ea trebuie să fie dotată sau cu o virulenţa deosebit de
mare, sau ca organismul să aibă forţele de apărare foarte scăzute generale sau locale în
acel moment biologic.
Ce înseamnă întreruperea echilibrului dintre specii, o dereglare a ecosistemului la
un moment dat, o subliniază cazurile administrării masive sau îndelungate de tetracicline
sau alte antibiotice cu spectru larg. Omorând speciile sensibile, cu rolul lor bine definit
antagonist şi limitant, speciile rezistente, cum sunt candidele, cresc şi se înmulţesc
nestânjenite, până la exces. Din situaţia dinaintea dereglării ecosistemului, când ele erau
în număr redus şi comensale, deodată se dezvoltă extrem de mult, colinizând întrega
suprafaţă a cavitaţii bucale, cu puncte albe de diferite mărimi, coloniile lor caracteristice.
În acelaşi timp devin patogene, formează filamente, apoi micelii ce pătrund prin mucoase
în profunzimea ţesuturilor şi au tendiinţa de invadare a torentului sanguin.
Alte două exemple sunt la fel de grăitoare: Gibbons a încercat implantarea
streptococului mutans in mod experimental într-o cavitate bucală indemnă de carii, de
mai multe ori, fără succes. Ulterior însă a reuşit prin zdruncinarea influenţei oponente a
ecosistemului în urma administrării de eritromicina, antibioticul cu care a omorat o parte
din speciile prezente. La fel, administrarea de penicilina în doze mari zilnic, pe o
perioadă anumită, unui organism, produce treptat o înmulţire abundentă a florei
gramnegative şi în special a bacililor. Ei vor predomina asupra celorlalţi în ecosistem.
Dacă însă penicilina este administrată apoi numai intermitent, relaţiile anterioare dintre
specii se refac, şi o dată cu refacerea lor, scade numărul speciilor gramnegative şi a
coliformilor la nivelul anterior.

11
 d) Ecosistemul cavităţii bucale are o caracteristică ce îl diferenţiază de alte
ecosisteme, cum este cel intestinal sau vaginal, etc., în el predomină numeric streptococii
dintre bacteriile viabile, in cel intestinal predomină speciile de Bacteroides şi Escherichia
coli.

2.2 INTEGRALITATEA

Integralitatea este o trăsătură a sistemelor deschise, cu mari semnificaţii pentru

sistemele ecologice.
Părţile ecologice ale unui sistem ecologic se diferenţiază morfo-funcţional, se
stabilesc între ele conexiuni şi interacţiuni care determină funcţionarea sistemului ca un
întreg. Fiecare sistem ecologic este delimitat faţă de celelalte sisteme şi se comportă ca
un tot datorită conexiunilor care leagă componentele lui.
Însuşirile întregului nu pot fi reduse la suma însuşirilor lui. Din însuşirea
componentelor întregului apar trăsături noi, ale părţilor, şi trăsături noi, ale întregului,
fapt de o mare generalitate la toate nivelele de organizare a materiei.
În fapt, bacteriile din cavitatea bucală, se hrănesc cu resturi de alimente care
tranzitează acest segment al tubului digestiv, dar acest lucru, coraborat cu activitatea lor
metabolică, producătoare a cariei dentare, face ca acestea să se constituie împreună cu
substratul dento-parodontal într-un sistem ecologic de sine stătător.
Aceste bacterii se găsesc oriunde în tubul digestiv şi chiar în alimente, însă
coexistenţă lor în cavitatea bucală creează un sistem ecologic cariogen, sistem ecologic
specific şi bine delimitat în cadrul organismului uman.
Fiind o multitudine de specii (aproape 400) cu conexiuni strânse, ele constituie un
sistem cu o integritate bine conturată. Dezvoltarea integralităţii coincide cu însaşi
dezvoltarea organizării sistemului, şi are ca efect sporirea eficacităţii autocontrolului şi a
echilibrului dinamic.

12
 2.3. ECHILIBRUL DINAMIC

Starea caracteristică tuturor sistemelor ecologice este echilibrul dinamic sau starea
staţionară. Este consecinţa însuşirii fundamentale a sistemelor deschise, de a întreţine
permanent schimb de substantă şi energie cu mediul şi sistemele înconjurătoare.
Toate sistemele ecologice care efectuează permanent schimburi de materie şi
energie cu mediul ambiant se autoreînnoiesc continuu, ele însă işi pastreză
individualitatea determinată genetic, reuşind să realizeze astfel un echilibru dinamic, între
stabilitate şi schimbare. Acest echilibru se realizează prin compensarea metabolică a
pierderilor metaboilice şi materiale.
Biocenoza sistemului ecologic cariogen apare odată cu naşterea individului uman
şi se dezvoltă atâta timp cât individul uman trăieşte. Până în prezent nu s-a obţinut şi nici
nu s-au întrevăzut metode prin care să se obţină o cavitate bucală sterilă.
Biotopul acestui sistem constituie poarta de intrare a organismului uman, a
resurselor energetice, a alimentelor dar şi a microorganismelor. Aici în cavitatea bucală
este graniţa dintre mediul steril, propriu organismului, şi cel nesteril reprezentat de
mediul înconjurător.
Cavitatea bucală este bariera cea mai permisivă şi totodată cea mai selectivă care
permite trecerea lentă de la mediul homeostatic al organismului, la mediul înconjurător al
cărui parametrii sunt într-o continuă schimbare. În rest organismul uman este delimitat de
epidermă care este o barieră destul de fermă împotriva tendinţelor de variaţie a
parametrilor din mediul înconjurător.
În aceste condiţii, flora din cavitatea bucală, respectiv cea care produce placa
bacteriană nu poate fi eradicată, indiferent ce fel de mijloace am folosi. Eliminarea
completă a florei cavitaţii bucale prin antibiotice şi chimioterapie s-a dovedit a fi nefastă
pentru sanătatea cavitaţii bucale şi a organismului.
Sistemul ecologic cariogen are deci o stabilitate deosebită, şi încercarea de a-1
exclude din organismul uman produce dezechilibre altor aparate şi sisteme.
În condiţiile în care se încearcă reducerea numărului de microorganisme prin
mijloace fizice (periaj dentar) şi chimice (administrarea de antibiotice) potenţialul de
refacere a acestuia este considerabil.

13
 Astfel în urma cercetarilor lui Loe (1965) şi Mandel (1970) de eradicare completă
a plăcii bacteriene se remarcă: dupa o zi, prezeţta de coci gram negativi incluşi într-o
matrice celulară, dupa trei zile, se adaugă fuzobacteriile şi bacteriile filamentoase, iar
după nouă zile, se adaugă spirilii, vibronii şi spirochetele.
Se remarcă deci o capacitate de regenerare destul de mare ceea ce face ca sistemul
ecologic să aibă un echilibru dinamic destul de stabil.
În condiţiile în care nu se intervine în nici un fel (mecanic sau chimic) asupra
sistemuiui ecologic cariogen acesta nu involuează. Limba si obrajii, prin mişcarile lor,
spală permanent dinţii, decolând volumul de masă bacteriană care nu mai poate fi susţinut
de matricea celulară a plăcii bacteriene. La aceste acţiuni participă şi alimentele de
consistenţă dură precum şi cele care au în compoziţia lor fibre vegetale care eliberează, în
timpul masticaţiei, dinţii de placa matură.

2.4 AUTOREGLAREA

Autoreglarea este una din cele mai importante caracteristici ale sistemelor
ecologice care sunt organizate de aşa natură încât să permită recepţionarea informaţiilor,
circulaţia lor în interiorul sistemuiui şi selecţia celui mai bun răspuns.
În ultima perioadă de timp se acordă o importanţă tot mai crescută şi formelor
inferioare de autoreglare de la nivelul celulei, studiate de biologia moleculară şi de
microcibernetică.
Acest tip de autoreglare întâlnit la nivel individual este întâlnit şi la nivelul
sistemului ecologic cariogen, sistem alcătuit din organisme inferioare: virusuri, bacterii şi
ciuperci.
Autoreglarea la nivel individual este un mecanism extrem de complicat de
explicat la o aşa mare diversitate de specii şi, după cum am mai afirmat este obiectul de
studiu al unor cercetări sofosticate. Însă autoreglarea la nivelul plăcii bacteriene ca
sistem, este un mecanism simplu prin care este controlat aportul de substanţe nutritive,
dispoziţia diferitelor specii în straturile plăcii dentare in raport cu evoluţia ei, prioritatea
sau limitarea accesului informaţiilor în procesele cheie ale plăcii.

14
 Toate aceste procese vor fi tratate pe larg în capitolul III (Microflora cavitaţii
bucale) ocazie cu care se vor reliefa conexiunile care se stabilesc între variatele specii de
microorganisme din cavitatea bucală.

2.5 CARACTERUL INFORMAŢIONAL

Toate ecosistemele din punct de vedere fizic functionează ca nişte sisteme

cibernetice. Sistemele cibernetice sunt sisteme informaţionale care folosesc
transformările energetice ca mijloc pentru recepţionarea, prelucrarea, acumularea şi
tansmiterea informaţiilor.
Oricare din organismele vii, în activităţile sale metabolice, transformă energia
diverselor legături chimice în energie termică, mecanică, nervoasă, electrică, etc.
Această transformare de energie reprezintă forma cea mai adcvată, prin care
organismele, ca sisteme deschise, întreţin relaţii cu mediul înconjurător.
Astfel, o bacterie cu o structură simplă, procariotă, deţine mai puţine informaţii
decât o plantă sau organismul uman. Această informaţie este stocată la nivelul AND-ului
sau ARN-ului şi este transmisă foarte rapid, datorită succesiunii mari de generaţii şi,
foarte exact datorită faptului că este într-o cantitate mult mai redusă decât în cazul
macroorganismelor.
Eventualele erori apar datorită ritmului alert de înmulţire, ştiindu-se faptul ca
erorile apar în corelaţie directă cu numărul de diviziuni celulare.
Dar semnalele se mai pot transmite şi: biochimic prin intermediul produşilor de
secreţie sau excreţie celulară, sau electric ca urmare a metabolismului celular şi a
funcţionării pompelor ionice.
Tendinţa generlă este de creştere a informaţiei pe masura dezvoltării; sistemele
ecoiogice nu tind spre o creştere maximă ci spre un optim al gradului de informaţie.

15
 2.6 CARACTERUL ISTORIC

Evoluţia, privită larg, ca un proces de dezvoltare, mişcare, este o proprietate

generală a tuturor corpurilor materiaie. La sistemele ecologice, acest proces este foarte
complex şi calitativ diferit in comparaţie cu sistemele lipsite de viaţa.
Oricât de profund am cunoaşte alcătuirea unui sistem ecologic, utilizând metodele
cele mai adecvate, analitice şi toxonomice, nu vom putea reuşi să explicăm structura şi
funcţiile lui dacă nu îi cunoaştem etapele apariţiei lui, mai bine zis istoria lui.
Fiecare organism, de la cel mai simplu, până la cel mai evaluat, conservă şi
rezumă în patrimoniul său ereditar, istoria populaţiei din care face parte, istorie a
nenumărate generaţii.
Prin coevoluţie, organismul uman şi microorganismele formează exo-şi
endosimbioze. După Sturgen "...atunci când microbii populează permanent organismele
animale, se formează simbioze mult mai strânse între ele, denumite endosimbioze
animale-microorganisme" (în cazul nostru endosimbioze om-microorganisme) pe fondul
cărora sunt edificate ecosisteme, în cazul nostru -sistemul ecologic cariogen.
Microorganismele din cavitatea bucală, reprezentate de virusuri, bacterii şi fungii
au o dezvoltare filogenetică bine stabilită pentru fiecare specie în parte (există circa 380
de specii diferite), iar coevoluţia lor în cavitatea bucală datează de la apariţia omului.

16
 CAPITOLUL 3
MICROFLORA CAVITAŢII BUCALE

3.1 MODUL DE POPULARE A CAVITAŢII BUCALE CU

MICROORGANISME

Pentru ca o bacterie să devină parte integrantă din microflora bucală, ea trebuie să

fie reţinută, să poată persista la nivelul acestei cavităţi. Altfel există riscul de a fi repede
spălată de salivă şi îndepărtată prin deglutiţie. De aceea ea trebuie să aibă o serie de
calităţi morfologice, sau enzimatice, sau de altă natura, care să-i confere un anumit fel de
a rezista la influenţa celorlalte microorganisme şi la condiţiile din ecosistem. Implantarea
unui agent microbian nou venit este un fapt simplu şi uşor, fiindcă el nu vine pe un loc
"gol".
Ca urmare, retenţia unei bacterii poate fi adezivă sau neadezivă (mecanică).
Retenţiile adezive se pot datora:
1.) sintezei de polimeri extracelulari de catre unele bacterii;
2.) întâlnirii cu diferiţi polimeri de către o bacterie nesintetizantă de polimeri
proprii şi ataşarea la ei;
3.) ataşării prin înveliş fibrilar;
4.) ataşării prin intermediul altei bacterii.

Înainte de a vedea pe rând fiecare din aceste moduri cu particularităţile lui, trebuie
subliniată proprietatea generală a bacteriilor de a se ataşa şi de a adera la unele suprafeţe.
Deosebirea între ataşare şi aderare constă în fermitatea fixării. Microorganismele au o
tendiinţă continuă, deşi foarte lentă, să se depună, să sedimenteze în apă, sau din aer pe
obiecte, pe sol. Acest fenomen se datorează greutăţii lor specifice mai mare pe unitatea de

17
volum, decât a acestor factori de mediu. La rândul lor sunt ridicate de curenţii de apă, aer
şi mobilizate în dezordine, după intensitate şi direcţie.
Simpla depunere, sedimentare este temporară, pe când ataşarea, şi mai ales
aderarea tind spre stabilizare.
Capacitatea de aderare este diferită pentru fiecare specie şi este corelată cu
dimensiunea celulei, forma ei, sistemul enzimatic al peretelui celular şi structura peretelui
celular. Speciile cu celule mari sedimentează mai uşor decât cele cu celule mici şi foarte
mici. Cele cu celule rotunde sedimentează mai greu decât bacilii şi încă mai greu decât
formele filamentare. Suprafaţă rugoasă a peretelui celular furnizează mai degrabă o
aderare, dacât o suprafaţă netedă, iar secreţiile ce se depun pe perete sau trec prin peretele
celular au o importanţă deosebită în ajutarea aderării, în fixare, chiar în conglomerare,
cum este cazul mycobacteriilor prin cond - factorul lor (lipide şi ceride), ce le determină
să se lipească sub formă de şuviţe lungi, întortocheate.
Pentru bacteriile cu habitat în cavitatea bucală aderenţa are o valoare de
determinant ecologic pentru că majoritatea din ele se stabilesc aici prin unul din modurile
de aderare.
Nu orice aderare este o garanţie că bacteria va coloniza, pentru că numeroase
aderări pot fi reversibile. De aceea, facem distincţia între ataşare-aderare pe de o parte, şi
colonizare pe de alta. Colonizarea trebuie socotită ca o interacţiune între bacterie,
suprafaţa pe care a aderat şi ecosistem. Felul suprafeţei din cavitatea bucală poate
favoriza mai mult sau mai puţin o aderare.
Cele rugoase sunt mai favorabile adeziunii decât cele netede, asigură o menţinere.
Detaşarea este mai dificilă de către salivă, din cauza acestor suprafeţe, şi a contactului
mai ferm dintre bacterie şi suprafaţă.
Streptococii mutans şi Streptococii sanguis au preferinţe pentru astfel de suprafeţe
rugoase de pe dinţi şi proteze, pe când streptococii salivarius când nu colonizează în mod
primar limba, aderă numai la suprafeţe netede, dar cu toate acestea, ataşarea lui este tot
atât de fermă, întrucât nu se detaşează nici cu enzime, nici cu detergenţi (Hoffman, 1967).
Din partea bacteriei, în fenomenul de colonizare are o mare importanţă
preferinţele de specie. Ele determină în cele din urmă, că întotdeauna Streptococul

18
salivarius să se fixeze ca loc pe dosul limbii, Streptococul mitis pe mucoasa obrajilor,
Streptococul mutans pe dinţi şi streptococul sanguis pe dinţi şi între dinţi.
Prin urmare, în aceleaşi condiţii ale ecosistemului, preferinţele fiecăreia dintre
specii sunt altele şi constante, cel puţin în cazul streptococilor, din motive prea puţin
cunoscute încă.
Dupa ce a aderat, ca o bacterie să se colonizeze, adică să aibă o dezvoltare
numerică abundentă până la formarea de colonii, trebuie în condiţiile ecosistemului să
aibă o rată de înmulţire care să exceadă pe cea oponentă a altor bacterii şi pe cea de
spălare continuă prin secreţie, în cazul gurii, saliva. De aceea se apreciază că şi cantitatea
iniţială de pătrundere în gură a unei bacterii nou venite trebuie să fie destul de mare, peste
108. Sub această cantitate şansele ei de implantare scad.
Totuşi, unele specii, ca streptococul sanguis, se pot coloniza şi când se găsesc
numai într-o cantitate de 103-104 per ml salivă. Dar streptococul mutans necesită cantităţi
iniţiale de cel puţin 10 ori mai mari ca să poată coloniza. Prin urmare, colonizarea este în
raport şi cu atributul de specie.

3.1.1 Aderarea prin producere de polimeri extracelulari

Exemplul cel mai elocvent despre modul acesta de adeziune prin polimeri îl
constituie streptococul mutans. El produce din sucroză polimer de aderare extracelular,
cu care aderă şi se menţine pe orice suprafaţă atât în vivo cât şi în vitro. Dovada rolului
jucat de acest polimer a făcut-o Fitzgerald (1969) tratând suprafeţele cu dextronază,
enzimă ce degradează dextronul şi constatând astfel prevenirea formării plăcii dentare la
hamsterii cărora li s-a încercat implantarea de streptococi mutans. Spre deosebire de
animalele tratate cu dextronază, martorilor li s-au putut implanta streptococi mutans
tuturor. Specificitatea acestui polimer se vede şi din faptul că streptococul mutans se lasă
uşor şi repede aglutinat la contactul cu dextronul, pe când alte bacterii nu aglutinează cu
el. În schimb, acestea din urmă, aglutinează în prezenţa altor polimeri salivari, dar cu care
nu aglutinează streptococul mutans. Aşa e cazul streptococului sanguis, sau al speciei
Actinomus viscosis.

19
 Se poate vorbi deci în cazul unor bacterii de aglutinare specifică (s. mutans), iar în
al altora de aglutinare nespecifică (s. sanguis). Evident că în cazul aglutinării specifice
aderenţa la suprafeţe este mai mare, detaşarea experimentală mai dificilă, ceea ce s-a
constatat în cazul streptococului mutans şi al plăcilor dentare produse de el.
Proprietatea adezivă a unor polimeri, cum este aceea a dextronului nu favorizează
numai aderenţa propriei specii, a streptococului mutans, ci şi a altor specii bacteriene în
mod nespecific, prin simplul fenomen fizic al vâscozităţii. Se deosebesc şi din acest punct
de vedere bacterii ce se lasă uşor alipite la un contact cu dextronul şi altele ce reuşesc să
se detaşeze. Aceasta este în funcţie şi de gradul lui de polimerizare, vâscozitatea şi
aderenţa fiind proporţionate cu acest grad, pentru că o dată cu polimerizarea creşte şi
greutatea moleculară şi proporţia înălţimii axiale. În absenţa unui regim bogat în sucroză,
streptococul mutans are slabe capacităţi adezive, el este repede spălat şi îndepărtat de
salivă, ceea ce explică absenţa lui, sau procentul redus, in cavitatea bucala. Dar avand
multa sucroza la dispozitie, el este capabil să colonizeze dinţii până la exces. Sucroza este
mai importantă pentru el ca mijloc de aderenţă decât ca substrat nutritiv.
Funcţie de aderenţă este mai mare când polimerul este secretat de novo, adică
după ce bacteria vine în contact cu suprafaţa dintelui, ca urmare a acestui contact ea
fixându-se ferm în acest caz; dacă însă polimerul era secretat dinainte,aderenţa este mai
slabă şi bacteria chiar poate fi îndepărtată.
Şi alte microorganisme posedă un mecanism aproximativ de aderenţă prin sinteza
de polimeri extracelulari. Actinomices naeseundii aderă prin acidul hialuronic pe care-1
secretă sub o formă alterată a acestuia, deoarece aderarea lui este înlăturată de
hialuronidază (Socrovski, 1970). Ca şi streptococul mutans, actinomicerul trebuie să se
ataşeze mai întâi de dinte, apoi să secrete polimerul, şi numai prin acesta el aderă propriu-
zis. Alte specii de actinomices sintetizează levoni, iar mai nou s-a arătat că unele
actinomicete elaborează în jurul lor un văl de heteropolizaharid ce conţine o cantitate
mare de acetilglucizonina cu rol evident în aglutinarea specifică a actinomicetelor, rolul
aproximativ al dextronului pentru streptococul mutans (Hammond, 1974).

20
 3.1.2. Aderarea prin polimeri salivari

În salivă se gasesc în mod permanent polimeri ai glicoproteinelor, cu greutăţi

moleculare diferite. Prin faptul că ei dau un caracter vâscos salivei, au o importanţă
deosebită în aderarea numeroaselor specii bacteriene cu care vin în contact, pe de o parte,
pe de altă parte ei umectează în continuu dinţii şi aderă de hidroxiapatit, favorizând
aderarea la acesta a microorganismelor. Cu cât greutatea moleculară a polimerului
mucoid este mai mare, cu atât vâscozitatea lui creşte şi este mai uşoară ataşarea şi
aderenţa la contactul bacteriei cu polimerul. Rolul polimerilor salivari reiese şi din faptul
ca ei constituie matricea de baza a placii dentare pe care se face aglomerarea celulară.
Mai mult chiar, se ştie că unele specii se lasă aglomerate numai de unele tipuri de
polimeri salivari, spre exemplu, streptococul mitis, pe când streptococul sanguis numai de
altele.
Cercetările lui Hillman (1970) au demonstrat că streptococul salivarius şi sanguis
aderă în mod egal pe pulberea de smalţ netratată cu salivă. Dar tratat cu salivă,
streptococul sanguis devine dintr-o dată mult mai aderent şi pe suprafeţe mai mari decât
streptococul salivarius, în proporţie de peste 100 de ori. Alături de acesta, autorul citat a
constatat încă masive aglomerari in vivo pe dinţi de alţi streptococi bucali decât
streptococul sanguis. Şi diferite mucine din secreţia bronşică au rol în aderarea bacteriilor
şi pe tractul arborelui respirator, servind ca un fel de filtre al aerului.

3.1.3. Aderarea prin înveliş fibrilar.

O serie de specii din cavitatea bucală au la periferia celulei lor un înveliş,

supraadăugat peretelui. El are un aspect franjurat sau fibrilar. A fost descris întâi de
Zobell la sterptococul piogen. S-a văzut că el dispare morfologic la microscopul
electronic după tratarea celulelor cu pepsină, deci este de natură proteică. Ulterior s-a
constatat că el există şi la alţi streptococi, de exemplu la streptococul salivarius şi la
streptococul mitis, sau la alte specii bacteriene, ca Leptotrichia buccalis, fiind însă diferit
de la o specie la alta. Tururor le serveşte evident la aderarea în cavitatea bucală pe diferite
suprafeţe. Se deosebeşte net de pilii bacteriilor gram-negative prin faptul că este mai scurt

21
în lungime decât aceştia şi altfel distribuit pe periferia celulei. Spre exemplu,
actinomicetele îl au sub aspectul unor fibrile lungi, rare. Bacteriilor care-1 posedă le
permite o ataşare directă de feţele dure sau moi, fară ajutorul polimerilor. Nu toate
speciile îl au însă, spre exemplu, lactobacilii cozec, de aceea ei nu pot adera direct de
dinte.
Unele bacterii gram-negative mai pot adera probabil prin pilii lor, mai ales bacilii.

3.1.4. Ataşarea prin intermediul altor bacterii.

Ea a fost postulată de Gibbson şi Nygaard pe baza aglutinărilor ce se constată

frecvent între bacterii de specii diferite. Cauza este fie înrudirile antigenice, cazuri mai
rare, fie structura lor de suprafaţă, mai des, ce le face să intre în reacţii de afinitate unele
cu altele.
Parson şi colaboratorii (1973) au izolat 8 specii de bacterii din gură ce nu
produceau nici una din ele aglomerari pe tijă de metal implantată în mediu cu sucroză
(model pentru producerea de plăci dentare în vitro), din care 6 coci gram-pozitivi şi 2
bacili gram-negativi. Cu aceste bacterii a realizat 35 de combinaţii diferite şi a constatat
că 21 combinaţii în condiţii de amestec au produs placă dentară în vitro prin aderenţă cu
diferite grade defermitate pe tija de metal, asemănătoare plăcii bacteriene în vivo. Prin
urmare, specii cu o slabă capacitate adezivă pe parţi dure, când sunt singulare, în amestec
se potentează.
Un rol deosebit în aderarea speciilor cu slabă capacitate proprie adezivă îl are
ajutorul dat de speciile care în mod primar sunt formatoare de plăci dentare, cu mare
putere de aderare, cum este sterptococul Actinomices mutans şi Actinomices viscosis.
Genul Veillonella, spre exemplu, dotată cu o slabă aderenţă în vivo şi în vitro, devine
aderentă şi se fixează pe placa dentară formată de actinomices viscosus (Bladon, 1970).

22
 3.1.5. Retenţii mecanice.

Alături de retenţiile adezive văzute mai sus, datorita proprietăţilor de specie,

există în cavitatea bucală o serie de posibilităţi de retenţii mecanice ale bacteriilor. Ele se
fac în două feluri. Unele prin absorbirea grosolană a microbilor pe substratul format de
resturile alimenatre ce stagnează temporar ăn gurile cu igiena dinţilor neglijată.
Răspândirea lor poate fi foarte inegală, cu deosebire sunt prezente în diferite faze, în
pliuri ale mucoaselor, în spaţiile interdentare. Al doilea fel constă în pătrunderea
incidentală cu saliva a bacteriilor în fisurile dinţilor, în leziunile cariare, între suprafeţe
neregulate, crenelate ale gingiilor, în spaţiul gingiilor, în pungile parodontale. În ambele
cazuri bacteriile se aglomerează şi depozitează, se înmulţesc, fiindcă sunt protejate într-
un anumit mod de acţiunea de spălare a salivei. Acestea sunt modalitatile de menţinere în
gură a unor specii cu o aderenţă proprie scazută, care altfel s-ar implanta greu numai prin
proprietăţile lor, ca lactobacilii, Bacteroides melaninogenicus, levurile, fuzobacteriile.
Dovada acestui mod de reţinere reiese din faptul că aceste specii se găsesc într-o cantitate
extrem de mică la edentaţi, dar îndată după montarea de proteze, numarul lor creşte
semnificativ. Spre exemplu, lactobacilii se găsesc într-o cantitate foarte mică, sau chiar
lipsesc din gurile fară carii dentare. Dar ei abundă în carii şi în jurul lor, numărul
lactobacililor fiind proporţional cu al cariilor. După asanare, numărul acestora se reduce
puternic. Astfel de constatări 1-au determinat pe Krane să creadă că lactobacilii îşi au
habitatul numai în carii, fiind adăpostiţi în ele, unde au pătruns o dată cu saliva. La fel
este cazul lui Bacteroides melaninogenicus, care la copii şi edentaţi lipseşte, dar reapare
după punerea de proteze şi dispare iar o dată cu ele. Cu cât o dantură este mai neregulată,
mai rugoasă, mai fisurată, sau o proteză, cu atât favorizează mai usor o reţinere mecanică
de bacterii, şi un numar mai mare, căci le oferă un adapost din care periajul de întreţinere
a igienei le îndepărtează mai anevoie.
Tot la acest capitol mai trebuie amintit un alt fel de reţinere mecanică a
bacteriilor. Este cea datorată formelor filamentoase din cavitatea bucală: diferite genuri
de actinimices, leptotrichii, forme bacilare lungi, ramificate, de antracoizi (bacilul
mycoides, mezentericus, megatherium, etc.), micelii ale diverselor levuri. Acestea, pe
langă proprietăţile lor adezive, au tendiinţa să formeze ghemuri mai mici sau mai mari, cu

23
deosebire leptotrichiile, în ochiurile cărora îşi găsesc adăpost, ca într-o plasă, o mulţime
de alte bacterii şi protozoare, favorizându-le stagnarea. La randul lor, însăşi aceste forme
filamentare, sunt reţinute mecanic, cum am văzut, şi se găsesc mai mult într-o gură cu
dinţii implantaţi defectuos sau cu suprafeţe neregulate, cu adâncituri sau leziuni in ele.

3.2. DEZVOLTAREA MICROORGANISMELOR ÎN CAVITATEA

BUCALĂ

Comparativ cu alte cavităti naturale ale organismului, cavitatea bucală reprezintă

oarecum un loc ideal de dezvoltare pentru microorganisme. Aici ele găsesc temperatura
favorabilă, la punctul lor optimal, găsesc condiţiile de umiditate necesare, un mediu
alcalin care scaldă limba şi mucoasele. De asemenea, găsesc condiţii de aerobioză, sau
prezenţă de bioxid de carbon, cele care au nevoie. Microaerofilele găsesc în gură
numeroase locuri cu potenţial oxido-reductor scăzut, unde pot cantona bacteriile
obligatoriu anaerobe, de asemenea îşi găsesc în şanţul gingiilor şi în pliurile mucoaselor
condiţii unde Eh-ul este scăzut şi se pot multiplica, iar aportul de substanţe plastice şi
energetice le este permanent.
Substratul material al dezvoltării bacteriilor din cavitatea bucală poate fi furnizat
de gazdă însăşi prin diferitele lui componente constituţionale sau de secreţiile utile
acestora; poate fi furnizat de regimul alimentar al gazdei; poate fi furnizat de alte bacterii,
din alte specii.
Ca să se dezvolte, bacteriile au nevoie de o sursă de carbon, de una de azot, de
vitamine şi de ioni. Aceste alimente se găsesc din abundenţa chiar şi în cavităţile bucale
cu igiena cea mai riguroasă, cu atat mai mult în gurile cu igiena neglijată. Cutele
mucoasei, spaţiile interdentare, sanţul gingiilor sunt locuri în care întotdeauna rămân
suficiente resturi alimentare, cu mult mai mult decât au nevoie microorganismele bucale.
S-a constatat că şi pe dinţi lipsiţi de carii se pot pune în evidenţă resturi alimentare
infime.
Chiar dacă am face abstracţie de aceste resturi alimentare, bacteriilor le rămân
importante surse nutritive din cei 18 AMINOACIZI liberi prezenţi în saliva spontană,

24
alături de condroitin sulfat, acid hialuronic şi alte elemente provenite din celulele
epiteliale de descuamare a căror eliminare este permanentă.
Saliva are o compoziţie de proteine între 0.3 si 0.13% în schimb aerul eliminat
prin sanţul gingival este mult mai concentrat având un conţinut de aproximativ 20-30 de
ori mai mare în proteine pe care le devarsă în salivă, cu deosebire albuminele. Celulele de
descuamare sunt supuse acţiunii multiple de degradare enzimatică a bacteriilor prin
proteozele lor, lipozele şi hidrolazele glicozidice, cum este neurominidază, pregătind
acest substrat pentru a-1 utiliza, degradând polimerii. Rolul substratului nutritiv oferit de
gazdă bacteriilor a fost adeverit experimental prin cercetări independente, făcute de
Bowen(1970), de Egelberg (1967), de Littleton (1967), hrănind voluntari mai multe zile
cu sonda, dupa o riguroasă curaţire bucală şi constatând că totuşi numărul bacteriilor nu
scade din gură.
La acestea mai trebuie adăugat că în condiţiile obişnuite oricărei cavităţi bucale
diversele specii bacteriene se ajută adesea reciproc, în sensul că işi sustrag una alteia în
cadrul sistemului ecologic factorii de care au nevoie. Unele din ele nu şi-i pot sintetiza.
Importanţa gurii ca habitat bacterian o subliniază foarte expresiv cazul Treponemei
microdentium, care nu poate supravieţui decât în cavitatea bucală pentru că numai aici are
asigurat izobutiratul necesar şi poliaminele ce i se suplimentează difteroizii şi
fuzobacteriile şi un potenţial oxido-reducator controlat ce i-1 asigură de asemenea, alte
bacterii, fiind dependentă de ele (Socrovski, 1964).
La fel pentru Vibrio sputorum şi Veillonella alcalescens acidul formic şi acidul
lactic de care ele au nevoie şi-1 procură de la numeroase specii anaerobe şi aerobe, care
prin metabolismul lor eliberează aceşti acizi (Loesche Rogosa). Bacteriile aerobe
consumând oxigen pe ariile lor de dezvoltare, creează condiţii favorabile ulterior
bacteriilor anaerobe.
Spre exemplu, spirochetele, ca să-şi înceapă creşterea au nevoie în prima fază de
un Eh scăzut la aproximativ -18 mV pe care li-1 creează alte specii, dovadă abundenta lor
dezvoltare.
Testele de potenţiale oxido-reducatoare făcute în diferitele locuri din cavitatea
bucală de Eisenbrandt, Luro, Onisi şi Manganiellooy.

25
 Se poate spune că flora bacteriană endogenă cel puţin al unor indivizi, se opune
într-o mare măsură implantării experimentale şi dezvoltării bacteriilor cariogene. Există
persoane cu o gură lipsită de carii sau cu foarte puţine carii, dar care după un tratament
mai îndelungat cu antibiotice, spre exemplu tetracicline sau alte antibiotice cu specific
lar, fac brusc un număr mare de carii ca urmare a distrugerii echilibrului dintre specii,
respectiv dispariţia unora dintre ele ce se opuneau implantării şi menţinerii în gură a
speciilor cariogene. Konig si Guggenheim au reprodus mecanismul pe animale de
experientă. Ei au luat o tulpină de streptococ mutans rezistent la eritromicină şi au
încercat fără success să-1 implanteze în cavitatea bucală a unui şobolan. Dar
administrându-1 animalului concomitent cu eritromicina, s-a reuşit implantarea şi
colonizarea lui aparând ulterior carii prin dereglarea şi reducerea masivă a unui total de
bacterii şi dispariţia speciilor oponente streptococilor cariogeni. Tratând cariile
şobolanului şi suprimând administrarea eritromicinei, din nou nu s-a mai putut implanta
streptococul în gură, pentru că redând eritromicina fenomenul să se reproducă. Se poate
trage din acest experiment concluzia practică a exploziilor leziunilor carioase la care se
poate aştepta un bolnav uneori după un tratament îndelungat cu antibiotice.
Dezvoltarea predominantă unor specii este favorizată uneori de dieta alimentara a
gazdei. Aceasta s-a demonstrat vel puţin în cazul streptococului mutans a cărui înmulţire
este condiţionată de prezenţa sucrozei, atât experimental pe animal, cât şi în încercările
de implantare la voluntari. Cercetările speciale au arătat că numărul plăcilor dentare este
direct proportional cu utilizarea mai frecventă a sucrozei în regimul alimentar şi invers
proporţional cu utilizarea glucozei.
Tot experimental s-a demonstrat că introducerea masivă în consum de sucroză la
un subiect care are deja plăci dentare schimbă atat densitatea populaţiei bacteriene căt şi
participarea diferitelor specii din plăci prin producerea excesivă de dextron extracelular,
după cum se schimbă şi proporţia din placă dintre azot şi hidrocarbonaţi (Carlson).
Această influenţă a regimului alimentar asupra înmulţirii deosebite a
streptococilor mutans se poate constata şi prin experimentul inversat.
Van Houtte a arătat că atunci când se reduce sau se stopează cantitatea de sucroză
din dieta, scade proporţional şi polizaharidul stocat în interiorul celulelor bacteriene. Mai
mult decat atât, Stoppelar şi colaboratorii (1970) au demonstrat o relaţie interspecifică

26
legată de regimul alimentar: introducerea unui regim lipsit de sucroză la o serie de
subiecţi duce la scăderea semnificativă a procentului streptococilor mutans ăn plăcile
dentare, crescând în schimb procentul streptococilor sanguis.
Dar nu numai cantitatea de sucroză în dieta unei persoane influentează
dezvoltarea şi felul speciilor bacteriene, ci şi proteinele. Hrănind şobolani cu un regim
foarte bogat în proteine, animalele devin purtătoarele unui număr mai mult decat dublu,
faţa de martori, de bacterii gram-pozitive şi bacili pleomorfi, acestora din urmă
atribuindu-li-se un rol determinant în formarea de tartru, ca dovadă că s-a putut induce
cu ajutorul lor formarea abundentă de tartru la specii de şobolan care fac greu această
complicaţie.
Se ştie că şi la copilul sugar, o dată cu introducerea unui regim mixt, i se schimbă
flora microbiană nu numai la nivelul cavităţii bucale, dar şi flora intestinală, bacilul coli
înlocuind treptat preponderenţa avută în timpul alimentaţiei naturale de lactobacilul
bifidus.
De asemenea, se ştie că şi la omul adult, o alimentaţie bogata în proteine
favorizează cu deosebire favorizarea unei flore proteolitice, în care predomină bacteriile
gram-negative, bacilare, pe când o alimentaţie bogată în hidraţi de carbon favorizează
dezvoltarea unei flore zaharolitice, cu predilecţie a speciilor gram-pozitive.
Egelberg a arătat că şi consistenţa dietei alimentare îşi are importanţa ei asupra
unei anumite flore, date confirmate de Carlson, Larson şi alţii. Atât la animale cât şi la
om, o dieta compusă din elemente moi favorizează un număr mai mare de plăci dentare şi
gingivite. Probabil că faptul se datorează adezivităţii mai mari a unor astfel de alimente şi
deci este marită posibilitatea retenţiei mecanice bacteriene şi aderarea de suprafeţe.
Laptele şi produsele lactate stagnează mai mult pe suprafaţa dinţilor şi între ei. La
unele persoane, consumul laptelui, neurmat de curăţirea cavitatăţii bucale, induce o
adevarată peliculă adezivă, ce cuprinde toţi dinţii şi se menţine aproape 60 de minute, ce
favorizează lipirea bacteriilor.
Dimpotrivă, un regim alimentar consistent are un rol de îndepărtare mecanică, de
dislocare a florei bacteriene, de curăţire a cavităţii bucale, cel puţin parţial. "Limba
încărcată" a bolnavilor cu boli febrile, ca urmare a alimentaţiei numai cu alimente lichide,
exprimă tocmai rolul pe care-1 au unele alimente dure în curăţirea ei mecanică. În orice

27
caz, alimentele moi favorizează într-o mai mare masură pătrunderea lor în şanţurile
gingivale, cu posibilităţi de retenţie şi înmulţire a florei, pe când o alimentaţie consistentă
limitează această retenţie, execută într-o anumită masură masaj asupra mucoasei
gingivale, activându-i circulaţia şi menţinând-o vitală.
Inflamaţiile gingivale însă au un efect asupra dezvoltării florei microbiene. În
inflamaţie creşte cantitatea exudatului la acest nivel şi o dată cu el şi unele elemente ce
pot servi ca stimulatori ai nutriţiei bacteriilor (aminoacizi, electroliţi, factori de creştere).
Ca dovadă că lucrurile se petrec aşa este faptul semnalat de Theilade şi
colaboratori, care au arătat că în gingivitele cronice plăcile dentare cresc în volum. Prin
urmare, nu numai plăcile dentare influenţează apariţia şi întreţinerea proceselor
parodontale, ci fenomenul este şi invers. Pungile parodontale întreţin condiţii deosebit de
favorabile în dezvoltarea bacteriilor anaerobe şi alte bacterii proteolitice.
Puroiul, sfacelarea ţesuturilor locale, este însăşi urmarea acţiunii bacteriilor. În
acelaşi timp, ele închid un cerc vicios deoarece produsele degradate de ele pe cale
fermentativă, acizii aminaţi, etc. - servesc la nutriţia şi dezvoltarea altor specii, după cum
a subliniat Loesche. Spre exemplu, Bacteroides melaninogenicus are neaparată nevoie în
dezvoltarea lui de hem, iar Treponema denticola are nevoie de α-α globuline; multe
substanţe aceste specii şi le procurş din sucul şanţului gingival, în condiţiile obişnuite de
dezvoltare a lor, iar în cazurile patologice şi le procură in plus din ţesuturi lezate (Evans,
Socrovski). Lactobacilli au nevoie de aminoacizi şi de vitamine din complexul B, în
schimb ei produc în exces, de care beneficiază alte specii, vitamina K. Levurile au nevoie
de inozitol pe care îl sustrag de la actinomicete, iar hemophilus influenzae de factori x şi
v pe care-i iau de la stafilococi şi micrococi. Brown a arătat că prin ţesuturile integre sau
lezate, sunt frecvent factori de creştere pentru bacterii cu rol în stimularea înmulţirii lor.
Lactobacillus arabinosus îşi procură acidul nicotinic de care are nevoie din dentina
dintelui ce îl parazitează, iar atunci când vitamina nu-i ajunge la suprafată în cantităţi
suficiente, bacteria invadează canaliculele dentinale.

28
 3.3. REPARTIZAREA Ş1 NUMĂRUL BACTERIILOR DIN CAVITATEA
BUCALĂ

Microorganismele ce populează cavitatea bucală nu sunt în mod egal distribuite

nici ca spaţiu, nici ca timp. Unele specii au preferinţa de dezvoltare pe anumite arii.
Spunem că au "nişe" ecologice primare. De aici sunt apoi răspândite de salivă, de
mişcările limbii şi muşchilor obrajilor, în alte regiuni. Nişele ecologice în realitate
exprimă condiţiile optime de dezvoltare pentru specie, pe care le găsesc pe diferite
suprafeţe. Dar chiar şi acolo există o variţie de număr la mai multe determinari succesive.
Saliva în momentul secretării ei nu conţine bacterii, sau foarte puţine, dar se
încarcă repede cu ele, ajungând să conţină 10 microorganisme per ml prin dislocarea lor
de pe limbă, cât şi din detaşarea de pe mucoase. Concentraţia bacteriilor din salivă
fluctuează în decursul diferitelor ore ale zilei. Numărul cel mai mare se găseşte în
decursul masticaţiei, din cauza fluxului crescut al salivei care le mobilizează şi a
muşchilor obrajilor care le detaşează; de asemenea, un număr enorm de bacterii conţine
salivă dimineaţa la sculare, din cauza acumulării lor în decursul nopţii, când cantitatea
salivei este redusă (Lear 1965, Schneyer 1966).
Din punctul de vedere al raportării lor bacteriile din cavitatea bucală se împart în
bacterii viabile şi neviabile. Cele viabile sunt cele care pot fi uşor sau greu cultivabile pe
medii nutritive şi deci se poate face prin metoda diluţiilor o apreciere numerică a lor per
mililitru de salivă. Există o serie de specii bacteriene în gură ce se cultivă extrem de greu
pe medii, nu cresc sau nu se lasă întreţinute în subculturi. Acesta este cazul
fuzobacteriilor, al germenilor din grupul bacteroides, nocardia, actinomicetele şi al altora.
De aceea, ele apar rar în statistici, ceea ce nu înseamnă că au un număr sau o importanţă
mai scazută, dimpotrivă, unele din ele sunt predominante.
În salivă se găsesc în mod obişnuit peste 35 de specii bacteriene permanente
cunoscute şi recunoscute. Dintre bacteriile viabile din cavitatea bucală 80% sunt diferite
specii de streptococi, veillonelle şi difteromorhi anaerobi şi facultativ-anaerobi.
Streptococii şi veillonellele constituie majoritatea bacteriilor din salivă. Dar alături de ele
se mai găsesc stafilococi (cu deosebire specia epidermidis), leptotrichii, pneumococi,
corynebacterii, bacili gram-negativi, nocardii, micrococi, bacili gram-pozitivi, specii de

29
Rothia, Bacterionema, vibroni, spirili, spirochete, diferite specii de levuri. În plus, recent,
s-a demonstrat prezenţa in număr mare de hemofili, în special Hemophilus
influenzae şi H. parainfluenzae. Dintre speciile tranzitoare posibile amintim: stafilococul
aureu, streptococul betahemolitic, Escherichia coli, coliformi, mycobacterii, etc.
După modul de a respecta igiena bucală totalul bacteriilor ce pot fi pe dinţi este de
la câteva miligrame la un gram, sau mai multe grame. Numărul lor este de natura cifrelor
astronomice.
Ca grup, streptococii sunt cei mai numeroşi şi reprezintă 50% din bacteriile
viabile,1/4 din cele din placa dentară şi tot 1/4 din cele din şanţul gingival. Neisseriile se
găsesc în proporţie de 3-5%. Lactobacilli, stafilococii epidermidis, formele bacteriene
filamentoase (leptotrichii, actinomicete) într-o gură fără carii sau fără afecţiuni
parodontale se găsesc în cantităţi reduse, fiecare reprezentând cel mult 1% din totalul
bacteriilor viabile din salivă. Spirochetele (Treponemele şi boreliile), de asemenea 1%.
Dar toate aceste specii cresc într-un număr considerabil la indivizii cu carii mai multe şi
la cei cu parodontoze. Mycoplasmele au fost găsite însă aproape la fiecare individ, deşi
mereu prezente, dar nu permanente. Dintre speciile de levuri, candidele albicans sunt cele
mai frecvente, găsindu-se la 50% din persoanele adulte. Dupa sezon, vara şi mai ales
toamna, din cauza consumului de fructe, numărul şi varietatea speciilor de levuri cresc.
Protozoarele, de asemenea, se găsesc la majoritatea indivizilor, în număr foarte mic la cei
cu igiena bucală severă şi în număr foarte mare la cei cu igiena bucală neglijată. Numărul
lor creşte cu deosebire şi afecţiunile parodontale cronice. Hemofilul influenzei şi cel al
parainfluenzei, dar şi alte specii se găsesc circa 107 într-un ml salivă (Sims, 1970).
Escherichia coli este doar trecător prin cavitatea bucală, sub 1%, dar la copii poate atinge
şi cifra de 5% ocazional. Streptococii beta hemolitici se găsesc la fel numai ocazional, dar
există un număr mare de 12% purtători, cifra care ar varia după unii cercetatori pană la
16% şi chiar 30%. Bacteroides melaninogenicus constituie o medie de 4,5% din totalul de
10 probe luate din şanţul gingival, având limite între 0,23 - 19,8%. şi el creşte mult ca
număr în infecţiile parodontale.
Localizare. Streptococul salivarius şi veillonellele îşi au habitatul pe dosul limbii,
în criptele şi pe papilele ei. Colonizează limba la câteva zile dupa naştere. Celulele
epiteliale raclate de pe suprafaţa limbii conţin fiecare peste 100 de bacterii aderente pe

30
ele. Un loc atât de bogat în microorganisme este numai placa dentară şi abia în al treilea
rând vine suprafaţa dinţilor, în cazul lipsei de carii. Pe celulele raclate de pe obraji şi
palatul moale se gasesc doar 5 - 25 de bacterii aderente. Lactobacilii se găsesc cu
deosebire in carii şi în jurul lor pe mucoasa de contact, în fisurile ocluzale şi între pliurile
mucoaselor. Streptococul mutans are preferinţe de localizare pe suprafeţe dure (dinţi). De
aceea apare numai dupa erupţia primului dinte la câteva luni. Streptococul sanguis, la fel,
lipseşte din gură înaintea erupţiei dentare, apare totuşi înaintea streptococului mutans şi
dispare o dată cu ultimul dinte sau cu dantura. Dar ambii au o participare mare în placa
dentară. Streptococul mitis aderă numai de părţile moi, pe suprafaţa epitelială a obrajilor.
Şanţul gingival constituie un loc deosebit de propice pentru înmulţirea bacteriilor,
în special a acelora care au nevoie de condiţii de anaerobioză strictă, deoarece este
singura arie din cavitatea bucală unde Eh este sub 300 de milivolti. De aceea el
găzduieşte bacteriile anaerobe gramnegative (Bacteroides fragilis, melaninogenicus,
fiisobacteriile, vibrioni), pe cele grampozitive (difteromorfi, spirochete cu genurile
treponema şi borelia, actinomicete, enterococi, mycoplasma). Dovada dependenţei
acestor specii de condiţiile din şanţul gingival este faptul că majoritatea din ele apar în
cavitatea bucală numai şi îndată după erupţia dentară. Ultimele, în timp, apar spirochetele
si Bacteroides melaninogenicus, aproape spre pubertate.
La edentaţi ele lipsesc, cu deosebire Bacteroides melaninogenicus, spirochetele,
mycoplasmele, vibrionii, din cauza absenţei şanţului gingival.

3.4. MECANISME DE AUTOPROTECŢIE

ANTIBACTERIANĂ A CAVITĂŢII BUCALE

Din punctul de vedere al integrităţii ei morfologice şi funcţionale, cavitatea bucală

nu ramâne pasivă la ecosistemul bacterian instalat în interiorul ei. Este vorba de o serie de
mecanisme prin care se apară cel puţin parţial de unele microorganisme. Se face
abstracţie aici de relaţiile nefavorabile dezvoltării dintre diferite specii, care constau în
modificări de pH-uri antagonisme, antibioze.
Mecanismele de autoprotecţie sunt endogene şi ele includ constituenţi intrinseci,
care sunt secretaţi de salivă şi depind de gazdă. Nişte cercetştori au denumit acesti factori

31
inhibine, mutine, lizine, bacteriotoxine, zidine, -după criterii diferite, atribuindu-le cel
puţin unora o acţiune specifică, mai mult sau mai puţin confirmată ulterior. Intervenţia
fiecăruia dintre ei este mai mult sau mai puţin clarificată, dar acţiunea lor în ansamblu a
atras atenţia sub forma observaţiei ca unele persoane sunt complet lipsite de carii
(indemne de carii), şi în cavitatea bucală încercarea experimentală de implantare a unor
tulpini bacteriene incriminate direct şi indirect în etiologia cariei a ramas fără succes, ele
fiind repede eliminate. Deci există persoane cu o mare rezistenţă la acţiunea agenţilor
carioşi, după cum există alţii cu o rezistenţă moderată sau slabă, ceea ce ar explica
incidenţa diferită a afecţiunilor carioase. Alţi factori constituţionali şi mai ales hormonii
îşi au contribuţia lor la această rezistenţă. Este ştiut că persoanele ce nu au avut carii
niciodată pot face la un moment al vieţii lor brusc carii multiple, sau că femeile la vârsta
pubertăţii, sau la graviditate, sunt predispuse cu deosebire la carii numeroase.
Un prim factor de autoprotecţie este lizozimul. Aceasta este o enzimă
mucopolizaharidică, cu caracter de proteină bazică, introdus în organism o dată cu
anumite alimente: legume, ouă. Dar poate fi secretat şi de unele bacterii, în cantitate
mică. Se găseşte în diferite ţesuturi, leucocite, dar lipseşte din lichidul cefalorahidian, din
transpiraţie şi urina. Se elimină prin salivă, mucoasa bucală, fluidul şanţului gingival, prin
mucusul nazal şi lacrimi. Cantitatea lui creşte în inflamaţiile gingivale şi în afecţiunile
parodontale. Are acţiune asupra micrococilor, bacililor antracoizi, sarcinelor,
klebisellelor, a unor tulpini de stafilococi. Acestora le produce scindarea zaharurilor din
mucopeptidul constitutiv al peretelui bacterian dezorganizându-1 astfel şi transformând
celula în protoplast neviabil. Nu se epuizează în timpul activităţii sale, deci are valoare de
catalizator. În combinaţie cu anticorpii şi complementul accelerează liza bacteriilor
gramnegative. Ar mai avea şi o acţiune numai de inhibare a dezvoltării unor specii, fără
să le lizeze propriu-zis.
Un al doilea sistem de autoprotecţie a fost descris de Kerr, Wadeburn şi
colaboratori, sub numele de "sistem antibacterial lactoperoxidazo-thiocianat-H2O2". El
este un component normal de secreţie a glandei parotide şi submaxilare şi nu se găseşte în
serul sanguin. Acesta din urmă are chiar o acţiune depresivă a activităţii lui. Apare la
nou-nascut după primele zile de viaţa, şi îşi creşte nivelul în primii 10 ani, după care
stagnează. Ca să-şi desfăşoare acţiunea, are nevoie de doi factori complimentari: de ionul

32
de thiocianat §i de unul nedializabil cu caracter de peroxidază salivară. Se găseşte în
cantitate mare în gura persoanelor indemne de carii şi chiar la acestea el variază ca nivel
în funcţie de starea lor sanitară; la persoanele susceptibile la carii se găseşte foarte puţin,
sau deloc. Efectul lui este numai bacteriostatic, iar spectrul de acţiune este limitat la unii
lactobacili şi streptococi din grupa N.
Green descrie un alt component, care-i poartă numele, prezent în saliva
persoanelor indemne, care are efect antibacterian atât asupra lactobacililor
homofermentativi, cât şi asupra lactobacililor heterofermentativi, precum şi asupra
streptococului salivarius şi a streptococului mitis şi încă asupra unor specii cu structuri
antigenice comune acestora. Acţiunea începe la 4-6 ore de la contact şi el are valoare de
catalizator ca lizozimul, deoarece poate fi luat de pe bacteriile atacate şi îşi pastrează
activitatea.
Este foarte activ, suportând diluţii de până la 0,25 mgt per ml proteină totală
salivară. El este prezent în gammaglobuline şi precipită o dată cu ele, din acestea
ajungând în salivă. După proprietăţile lui flzice, chimice şi modul de acţiune trebuie
interpretat ca un anticorp natural, o izohemaglutinină. Cercetările făcute de autor l-au dus
la concluzia că la persoanele susceptibile la carii, comparativ cu cele indemne, există o
deficienţă fie de secreţie a glandei salivare a anticorpilor serici, fie una de transmisie din
glandă în salivă a lui, sub formă cantitativă sau calitativă, concluzie sugerată şi de alţi
cercetători.
Un al patrulea sistem de autoapărare este constituit de betazinele din serul
sanguin. Are un efect nespecific asupra bacilului subtilis şi a altor bacterii grampozitive
pe care le lizează încă după câteva minute de la contactul cu ele. Are drept cofactori ionii
de calciu şi bicarbonat, prin care se deosebeşte de sistemul lui Kerr §i Wedderburn
amintit, iar de anticorpul natural descris de Green se deosebeşte prin efectul lui foarte
rapid. Sursa lui ar fi plăcuţele sangiune.
În afara sistemelor de autoprotecţie amintite, saliva mai este îmbogăţită
incontinuu cu anticorpi sintetizaţi la nivelul local. Aceştia sunt de două feluri: IgA şi IgG.
Cei IgA predomină în salivă. Cei IgG predomină în lichidul şanţului gingival, unde sunt
produşi (Brandtzaeg). Dovada că formarea lor a fost indusă de bacteriile bucale şi nu de
altele, este că nu reacţionează imunologic decât cu acestea şi nu, spre exemplu, şi cu cele

33
intestinale (Sirisha). De aceea au şi o mare eficienţă ce se vede, pe de o parte, prin faptul,
ca numeroase bacterii prezente in mod natural în salivă au fost găsite având fixate pe
suprafaţa lor anticorpi IgA, pe de altă parte atât anticorpi IgA cât şi IgG au fost găsiţi în
număr mare fixaţi pe bacteriile depozitate pe dinţi (Brandtzaeg, Taubman). S-a
demonstrat că anticorpii IgA salivari au capacitatea inhibării aderenţei şi colonizării pe
suprafaţa mucoaselor a diferitelor specii de streptococi, deci cel puţin parţial ei asigură
protecţia împotriva acestora. Specificitatea lor mare se evidenţiază prin mai multe
aspecte. Unul constă în aceea că bacteriile puse în prealabil în contact cu ei (saliva
parotidiană) au o capacitate scazută sau nula de aderare când sunt reintroduse în gură.
Al doilea aspect arată că fixarea lor pe bacteriile aderente deja le face să fie foarte
uşor dislocate şi eliminate.
Al treilea aspect reiese din faptul că în acţiunea lor antibacteriană nu au nevoie
nici de fagocitoză nici de acţiunea complementului (Gibbons, Williams), ci simpla lor
fixare pe suprafaţa bacteriilor le schimbă acestora în mod hotărâtor caracterele de
aderenţă şi menţinere în gură. De asemenea pledează în acelaşi sens faptul că tirul lor
scade cu timpul, că să reapară, ceea ce arată fie că tulpina inductoare a suferit o mutaţie,
fie că ea a fost înlocuită cu alta, având o altă structură antigenică.
Intelegerea importanţei anticorpilor locali şi a marii lor specificităţi au condus pe
unii cercetători la ideea unui posibil vaccin anticarie dentară, deoarece s-a văzut că
anticorpii pot inhiba şi formarea de depozite aderente de streptococi mutans pe
suprafeţele solide, cel puţin în vitro (Evans, Mukasa, Olson).
Un rol de autoprotecţie o au şi glicoproteinele salivare, prin caracterul lor adeziv,
mucilaginos. Căci dacă în unele cazuri, cum am văzut, favorizează aderenţa şi
depozitarea bacteriilor pe suprafaţa dinţilor, este tot atât de adevărat că ele în unele cazuri
servesc la curăţirea cavităţii bucale de bacterii deoarece le fac aderente de ele, le
aglomerează şi sunt îndepartate prin deglutiţie. Cu atât mai mult, cu cât unele
glicoproteine au o specificitate de a lega, de a agiutina unele specii de bacterii, în primul
rând streptococii sanguis, deci acestea ar servi direct la detaşarea acestora de pe dinţi. Au
fost cercetări care au demonstrat o relaţie de înrudire a unor glicoproteine sau a unor
glicolipide cu substratul structural al grupelor sanguine umane şi în continuare au enunţat
posibilitatea ca şi aceste glicoproteine sau glicolipide salivare să aibă caractere de

34
fixatoare prin receptori similari a unor virusuri care dau fenomenul de hemaglutinare,
adică să le servească drept substrat adeziv, ca hematiile, şi astfel, să ducă la eliminarea
lor. Ar fi vorba de mixovirusuri şi paramixovirusuri, precum şi mycoplasmele (Ada,
Springer, Sobelavsky). Se pare că receptori similari ar exista pe suprafaţa celulelor
epiteliale din gură pentru streptococul sanguis deoarece după tratarea lor cu antiser
preparat cu grupele sanguine, celulele devin inapte de a fixa pe ele streptococul sanguis.
Glicoproteinele, scăldând acestea, le maschează receptorii pentru streptococ,acoperindu-i,
având afinitate pentru ei (Williams).
Un rol important protector la nivelul cavităţii bucale îl are şi procesul fagocitozei.
Au fost gasite leucocite intacte şi dezintegrate, de numeroşi cercetători, atăt în şanţul
gingival, cât şi pe epiteliul acestuia, ca şi în ţesuturile subiacente conjunctival. Aceste
fagocite în condiţii de sănatate ar servi la limitarea unei infecţii bucale în general şi în
special la extinderea unei gingivite.
De asemenea, în salivă se găsesc numeroase leucocite polimorfonucleare. Ele
ajung în ea prin mucoase şi în special prin mucoasa gingivală. Au un rol în fagocitoza de
la acest nivel, dovadă faptul că în inflamaţiile gingivale şi ale paradonţiului numărul lor
este crescut proporţional cu intensitatea proceselor patologice, iar după asanare, numărul
lor scade. Tot în acest sens pledează faptul că în astfel de procese în salivă se găsesc din
abundenţă enzime lizozomale deversate în timpul fagocitozei, ce se adaugă şi potentează
acţiunea lizozimului.
De asemenea în salivă difuzează atât prin glandele salivare, cât şi prin şanţul
gingival anticorpi din ser cu activitate specifică făţă de diferite bacterii din infecţia
generală a organismului. Ei trebuie diferenţiaţi ca origine, de cei produşi local, la nivelul
mucoasei bucale, mai ales în gingii şi glanda submaxilară care sunt IgA. Cei serici sunt
cu deosebire IgG şi ajung în mod pasiv în gură după ce au atins un anumit titru in ser, de
aceea în salivă ei intotdeauna ajută in procesul de fagocitare a bacteriilor bucale.
În plus, la nivelul cavităţii bucale se găsesc numeroşi bacteriofagi ce exercită rol
litic.

35
CAPITOLUL 4
MATERIALE ŞI METODE
IDENTIFICAREA AGENTULUI ETIOLOGIC

4.1. CONSIDERAŢII GENERALE

Identificarea agentului etiologic este scopul final al examinării oricărui produs

patologic. În unele situaţii acest act poate fi realizat pe baza datelor de ordin morfologic
şi cultural prezentate în capitolele anterioare. În cele mai multe cazuri este nevoie de
completarea cu informaţii privind caracterele metabolice, de structură antigenică şi de
patogenitate ale germenului în cauză.
În investigarea proprietăţilor metabolice, accentul trebuie pus pe cele generale -
catalaza, oxidaza, modul de desfacere a glucozei (testul F/O) şi producerea de gaz. Numai
în situaţii în care identificarea nu poate fi realizată cu acest set de teste se va proceda la
determinări suplimentare, limitându-se însă la strictul necesar. Definirea caracterelor
antigenice; astfel, în unele situaţii, de exemplu în identificarea germenilor din grupurile:
Salmonella, Shigella, Vibrio (Holerae) procedeul este indispensabil. în alte cazuri,
determinarea structurii antigenice are o valoare mai redusă (meningococ, pneumococ,
Brucella, Bordetella, streptococ), în comparaţie cu proprietăţile morfologice, culturale şi
metabolice pe care le completează; uneori procedeul se foloseşte pentru precizarea
caracterelor de subspecie (serotip) nu întotdeauna necesară pentru orientarea terapeutică.
Cercetarea caracterelor antigenice se efectuează în mod predilect prin reacţia de
aglutinare pe lamă şi în tuburi, cu seruri imune, în unele cazuri (definirea grupului de
streptococ) se foloseşte reacţia de precipitare, de competenţă, în special a laboratoarelor
CSA şi a laboratorului de profil din institut.
Foarte rar se face apel la determinarea caracterelor de patogenitate prin inoculări
a animale (clostridii-toxigene, antrax) de fapt însăşi izolarea dintr-un produs a unui agent

36
etiologic conferă acestuia atributul de "patogen" indiferent de poziţia pe care o ocupă în
această ierarhie. Mai frecvent se utilizează cercetarea caracterelor de suspiciune de
patogenitate prin procedee "in vitro", de exemplu; coagulaza, toxigeneza prin metoda
difuziunii în gel, prezena hemolizei, etc.
Prezentăm în cele ce urmează criteriile minimale necesare identificării
principalelor specii sau genuri bacteriene de interes medical, precizând că toate
determinările trebuie executate pe culturi pure. Ordinea prezentării grupelor se bazează
pe aspectul morfologic; coci şi bacili gram-pozitivi; pentru fiecare grup se face o
apreciere privind semnificaţia determinării la substanţe antimicrobiene.

4.1.1.Metode moderne de control microbiologic

1. Sistemul automat de însămânţare în spirală

Metoda de însămânţare în spirală este un sistem automat de obţinere a numărului
de celule viabile . Prin folosirea unui tub capilar cu vârf, se poate distribui proba lichidă
în forma spiralată (spirala Arhimede) pe suprafaţa unei plăci cu agar preturnat (selectiv
sau neselectiv) având concentraţia gradientului descrescătoare dinspre centru înspre
exteriorul plăcii aflate în rotaţie ( Fig. 1 ). Se cunoaşte volumul lichidului depozitat în
orice segment al plăcii cu agar . După ce lichidul care conţine microorganisme este
distribuit, placa cu agar se incubează peste noapte la o temperatură adecvată dezvoltării
coloniilor. Coloniile apărute de-alungul traiectoriei spiralei pot fi numărate fie, manual,
fie electronic. Timpul pentru insămînţarea probei este de ordinul a câtorva secunde ,
comparativ cu metoda convenţională, în care este de ordinul minutelor.
De asemenea, utilizând un numărător cu laser, analistul poate obţine o
numărătoare corectă în câteva secunde, comparativ cu procedeul de numărare cu ochiul
liber a coloniilor care este greoi şi durează câteva minute .
Noile versiuni ale acestei metode automate de însămânţare în spirală sunt
cunoscute sub numele de Autoplater şi Whitly.
Cu aceste instrumente automate , analistul nu trebuie decît să introducă proba
lichidă şi instrumentul o va procesa complet şi automat incluzînd stilizarea unităţii pentru
o nouă probă.

37
 Fig. 1 Moduri de distribuire a probei pentru maximă eficienţă

1.1. Sistemul avansat de însămânţare în spirală Autoplate

Sistemul automat de însămânţare în spirală a fost special conceput pentru a creşte
productivitatea şi pentru a îmbunătăţii rezultatele în cadrul laboratorului de
microbiologie.

Fig. 2 .Sistemul avansat de însămânţare în spirală Autoplate

38
 1- Staţie inovativă de spălare pentru dezinfectare totală
2- Windows CE cu LCD şi ecran digital care garantează uşurinţa în utilizare
3- Tub unic capilar conceput pentru a permite umplerea din tuburile de
testare, cupele sau eprubetele pentru centrifugare.
4- Fascicul luminos de precizie care să asigure o operaţiune adecvată.
5- Compartiment pentru spălarea şi aruncarea recipientelor.

1.2. Avantajele sistemului

Acest aparat prezintă avantajele:
 se elimină nevoia de diluţii repetate,
 se economiseşte timp,
 se economisesc bani,
 are loc automatizarea laboratorului

Aparatul Autoplate® - este un microprocesor reglabil de însămânţare în spirală,

folosit pentru numărarea bacteriilor, testarea sensibilităţii antimicrobiene, precum şi
pentru testele de mutagenitate. Această tehnologie unică are drept rezultat reducerea a ¾
din materialele disponibile şi economisirea semnificativă de timp şi muncă. Autoplate
posedă o mai mare sensibilitate de detectare şi repetabilitate a probei decat în cazul
tehnicilor convenţionale de însămînţare.

Fig. 3 Prezentarea metodei de însămînţate în spirală în comparaţie cu

metoda de însămânţare standard

39
 Autoplate - creşte productivitatea laboratorului, cu o performanţă intr-un
domeniu de 2 cfu / ml pâna la 1.000.000 cfu / ml, făra a fi necesară nici o diluţie,
reducând utilizarea elementelor consumabile de 3 / 4.

1.3. Aplicaţii
Metoda de însămânţare în spirală este utilizată într-un domeniu foarte larg ,
incluzând testări pentru bacterii patogene şi de alterare. În industria farmaceutică, aceasta
metodă de însămânţare în spirală este utilizată pentru testele de conservare(PET), şi
testele de sensibilitate efectuate de SGE (Spiral Gradient Endpoint). Agricultura şi
industriile de mediu utilizează această metodă pentru testarea aplicării biopesticidelor,
prevenirea îngheţurilor şi pentru studierea frunzelor.

2. Sistemul Petrifilm
Sistemul Petrifilm este un sistem ingenios cu nutrienţi rehidratabili
corespunzători, integraţi într-o serie de filme în unitatea respectivă. Unitatea este puţin
mai mare decât mărimea unei cărţi de credit. Pentru obţinerea unui număr de celule
viabile, stratul superior protector este ridicat şi se introduce 1 ml din proba lichidă în
centrul unitaţii, după care capacul este aşezat la loc. Pentru a se crea o formă rotundă se
aşează pe capac un şablon din plastic. După incubarea la temperatură şi timp adecvat,
mediul rehidratat va suporta dezvoltarea microorganismelor. Coloniile sunt numărate
direct în unitate. Acest sistem rezistă peste 1 an la temperaturi scăzute. Ceea ce atrage la
acest sistem este uşurinţa de utilizare, mărimea mică, durata mare de păstrare. Nu este
necesară prepararea agarului, şi rezultatele sunt uşor de citit.
Recent, companiile au introdus un numărator Petrifilm, la care analistul trebuie
doar să aşeze Petrifilmul cu coloniile în unitate, şi acesta va număra automat şi va
înregistra numărul de celule viabile pe calculator. Formatul manual al sistemului
Petrifilm a fost utilizat pentru multe sisteme , şi câştigă acordul internaţional, fiind o
metodă alternativă pentru numărarea celulelor viabile.

40
 Rondelele Petrifilm conţin nutrienţi modificaţi bilă roşu violet, agenţi gelifianţi
solubili în apă rece şi indicatorul tetrazoliumn care facilitează deosebirea coloniilor.
Filmul de la partea superioară captează gazul produs în urma fermentării lactozei de
către coliformi. Timpul şi temperatura de incubare, precum şi interpretarea cutiilor Petri
variază în funcţie de metodă.
ISO defineşte coliformii în funcţie de abilitatea de a creşte în medii selective
utilizând metode specifice. Metoda ISO 4832, enumerând coliformii proveniţi din
metoda numărării de colonii, îi defineşte în funcţie de mărimea coloniei şi producerea
de acid pe mediu de VRB cu agar lactoză (VRBL). Pe rondelele CC Petrifilm , această
producere de acid de către coliformi este indicată de colonii roşii cu sau fără gaze (vezi
cercul 1). Metoda ISO 4831 enumerând coliformii după metoda celui mai probabil număr
(MPN), defineşte coliformii după abilitatea lor de a creşte şi de a produce gaz din lactoză
într-un mediu selectiv de bulion de carne. Pe aceste rondele Petrifilm CC coliformii sunt
indicaţi sub forma unor colonii roşii asociate cu gaz .
FDA (Administratia medicamentelor) /BAM definesc coliformii ca fiind
bastonaşe gram negative care produc acid şi gaz din lactoză în timpul fermentării
metabolice. Coloniile de coliformi care cresc pe rondelele Petrifilm CC , produc acid
determinând indicatorul de pH să închidă culoarea gelului. Gazul captat în jurul
coloniilor indică coliformii .
Utilizarea rondelei Petrifilm este indicată pentru detectarea coliformilor totali şi a
celor termorezistenţi ( fecali).
Plăcile Petrifilm pentru determinarea numărului de colonii aerobe

Plăcile Petrifilm pentru determinarea numărului de colonii aerobe sunt un

sistem bazat pe un mediu cultural gata preparat, ce conţine nutrienţi, un agent gelifiant,
solubil in apă rece, şi un indicator colorat ce determină vizibilitatea coloniilor.

41
 Plăcile Petrifilm AC sunt concepute cu o grilă de fond care să uşureze
numărarea coloniilor.
Plăcile Petrifilm AC pot fi folosite în locul unui mediu cu nutrienţi
standard, precum plăcile de bulion-agar Luria, plăcile cu nutrient agar sau plăcile cu
soia-agar in multe aplicaţii:
• Plăcile Petrifilm pot fi hidratate cu o cultură bacteriană, sau cu diluţia unei
culturi, pentru numărarea organismelor viabile prezente.
• Plăcile de Petrifilm pot fi hidratate pentru început cu apă sau soluţie
tampon, iar apoi inoculate prin înţepare, striaţie, sau atingerea de suprafeţe.
• Se pot adăuga antibiotice la fluidul de hidratare pentru selecţionarea
organismelor rezistente.

42
 CAPITOLUL 5
TESTAREA SENSIBILITĂŢII GERMENILOR LA AGENŢI
ANTIMICROBIENI

Sensibilitatea germenilor la un agent antimicrobian se exprimă prin concentraţia

cea mai mică de medicament care în condiţii standardizate de lucru inhibă "in vitro"
creşterea bacteriană (CMI). Din motive de ordin clinic, adeseori este mai utilă
determinarea concentraţiei minime de medicament în stare - în aceleaşi condiţii standard -
să omoare germenul în cauză ( concentraţia minimă bactericidă - CMB).
Consecutiv administrării agenţilor antimicrobieni se obţine în organism, între
două administrări, concentraţii sau nivele variind de la maxim la minim ceea ce constituie
zona nivelelor critice. Felul relaţiei dintre concentraţia m i n i m ă inhibantă sau
concentraţia minimă bactericidă, nivelul de antibiotic în sânge sau în focarul infecţios,
precum şi criteriul clinic, permit clasificarea germenilor în sensibili, intermediari şi
rezistenţi.
Un germen este sensibil atunci când este inhibat de acea concentraţie a agentului
antimicrobian care se poate obţine în organism consecutiv unei administrări uzuale. În
consecinţă o infecţie de formă clinică uşoară sau medie cu tulpină sensibilă va răspunde
favorabil terapiei cu medicamentul respectiv aplicat în doză adecvată localizării infecţiei.
Categoria de tulpini intermediare se referă la germenii pentru care răspunsul
favorabil la terapia infecţiei nu poate fi atins decât prin nivele obţinute după
administrarea de doze supramedii de medicament - date sub limita de toxicitate (în cazul
unei infecţii generalizate) sau în situaţia în care se obţine o concentrare fiziologică a
substanţei active chiar la locul infecţiei (urinare, biliare, etc.). Atributul de tulpină
rezistentă se referă la acel germen care necesită pentru inhibiţie o concentrare de
medicament superioară nivelului ce se poate obţine în organism, chiar după doze masive;

43
în consecinţă, infecţia nu va răspunde favorabil unei terapii cu medicamentul respectiv
indiferent de dozaj şi de localizare.

5.1 INDICAŢIILE ANTIBIOGRAMEI

Antibiograma este una din cele mai frecvente examinări fiind soilicitată pe
multiple considerente de ordin clinic, epidemiologie şi de cercetare. În scop clinic
antibiograma este necesară pentru alegerea sau realegerea agentului antimicrobian cel
mai indicat pentru o infecţie dată, provocată de germeni cu o creştere rapidă a căror
sensibilitate nu poate fi prevăzută. În mod deosebit este necesară efectuarea
antibiogramei în infecţii cu stafiiococi, enterococi, enterobacterii, bacili Gram-negativi
nefermentativi, cu condiţia ca rolul etiologic să fie precis stabilit iar infecţia respectivă să
necesite un tratament antimicrobian.
Antibiograma poate fi inutilă pentru unii germeni a căror sensibilitate la unul sau
mai multe medicamente este previzibilă cum ar fi streptococii pyogeni, Streptococcus
pmeumoniae, Neisseria meningitidis, Vibrio cholerae, etc. De subliniat totuşi că astfel de
situaţii devin tot mai rare o dată cu semnalarea de tulpini bacteriene din speciile
respective, rezistente la antibioticele de elecţie.
În scop epidemiologie antibiograma se practică în cadrul unui plan global de
supraveghere a evoluţiei spectrului de antibiotip, de urmărire a emergenţei de tulpini
rezistente la medicamentele de elecţie şi de rezervă şi pentru controlul difuziunii
tulpinilor multiplu rezistente.
În spitale îndeosebi, supravegherea antibiorezistenţei prin antibiograme de rutină
constituie o sursă de informare epidemiologică şi clinică foarte preţioasă. Astfel se poate
evidenţia la un moment dat prevalenţa unui anume antibiotip la o anumită specie
bacteriană, iar asocierea antibioticului cu alţi markeri biologici - spre exemplu serotip,
lizotip, etc. - face posibilă urmărirea eventualelor surse de infecţii intraspitaliceşti,
identificarea infecţiilor încrucişate, etc.
Informaţiile pe care le oferă prelucrarea rezultatelor antibiogramei de rutină sunt
utile şi pentru stabilirea unei politici raţionale în utilizarea antibioticelor în spitale
indicând la un moment dat necesitatea restricţiei şi/sau rotaţiei unor grupe de

44
medicamente implicate în emergenţa de tulpini rezistente. În scop ştiinţific antibiograma
se practică pentru cercetarea fenomenului de rezistenţă respectiv mecanismul de
rezistenţă, incidenţa rezistenţei plasmidice, relaţia între plasmide şi alţi determinanţi
genetici ai celulei bacteriene, etc.
În unele situaţii testarea sensibilităţii germenilor trebuie completată cu examinări
suplimentare cum ar fi determinarea concentraţiei minime bactericide, testarea activităţii
antimicrobiene a unor antibiotice în asociaţie, probleme care vor face obiectul unor
capitole separate. Testarea sensibilităţii germenilor la agenţii antimicrobieni se efectuează
după două metode de bază - fiecare cu variantele sale - respectiv metoda diluţiilor şi
metoda difuzimetrică.

5.2 ANTIBIOGRAMA PRIN METODA DIFUZIMETRICĂ

Cu toate avanatjele pe care le prezintă metoda diluţiilor, se recomandă pentru

laboratoarele clinice de spital testarea sensibilităţii prin metoda difuzimetrică, întrucât
este mai uşor de realizat, mai ieftină şi dacă se respectă cu stricteţe toate condiţiile de
lucru, poate asigura o reproductibilitate de aproximativ 90%.
Concordanţa rezultatelor între metoda difuzimetrică şi metoda diluţiilor este însă
mult diferită, cu variaţii mari în funcţie de germeni. În majoritatea ţarilor metoda Kirby-
Bauer standardizată şi reevaluată periodic de experţi OMS a fost acceptată ca procedeu
standard. Redăm mai jos această metodă adaptată unor condiţii de lucru din ţara noastră,
respectiv folosirea substanţelor antimicrobiene condiţionate sub formă de
microcomprimate în loc de rondele de hârtie de filtra. Pentru laboratoarele mici de spital,
rămâne valabilă posibilitatea utilizării metodei comparative Stokes-Balş care poate
furniza rezultate mulţumitoare chiar dacă ingredientele nu sunt de o calitate perfect
constantă. Deşi este mai laborioasă, metoda este mai ieftină şi mai precisă.
Prinicipiul metodei
Consecutiv depunerii de microcomprimate (discuri) cu antibiotice pe suprafaţa
unui mediu solid însămânţat cu cultură bacteriană au loc - în ordine sucesivă -
următoarele procese fîzico-biologice.

45
 În primul rând, microcomprimatul sau discul absoarbe apa din mediu necesară
dizolvării substanţelor antimicrobiene active care ajunse în soluţie vor difuza în mediu
conform legilor fizice ce condiţionează difuziunea moleculeor în gelul de agar prezentând
o scădere constantă a gradientului de concentraţie de la marginea discului către periferie.
Pe măsură ce agentul antimicrobian difuzează, începe - după faza de lag -, faza de
creştere bacteriană logaritmică. După un anumit timp de incubaţie - peruioadă critică - se
vor contura două zone distincte: una în care creşterea bacterian ă este inhibată de
concentraţii suficiente de substanţă antimicrobiană şi o zonă de creştere în care
concentraţia de antibiotic este absentă sau prea mică pentru a inhiba creşterea.
Poziţia zonei de inhibiţie pentru cei mai mulţi germeni şi pentru cele mai multe
antiobiotice este determinată după primele ore de incubare şi include faza de lag şi timpul
necesar pentru 2-3 generaţii; din acest motiv cu tehnica difuzimetrică nu se pot testa decât
germenii care, în condiţii standard au o dezvoltare rapidă şi constantă. Cu cât diametrul
zonei de inhibiţie este mai mare, cu atât germenul este mai sensibil adică cantitatea de
antibiotic necesară inhibiţiei germenului - concentraţia minimă inhibantă (CMI) - este
mai mică şi invers.
Mărimea zonei de inhibiţie este evident condiţionată şi de rata de difuziune în
gelul de agar, variabilă de la un antibiotic la altul, ceea ce face ca zonele de inhibiţie
obţinute să fie proprii fiecărui agent antimicrobian. Există deci pentru un anumit agent
antimicrobian o relaţie inversă între diametrul zonei de inhibiţie — apreciată difuzimetric
- şi cantitatea cea mai mică de antibiotic ce produce inhibiţia germenului - CMI -
determinată prin metoda diluţiilor. Această corelaţie se stabileşte cantitativ, experimental,
efectuând 100-150 testări pentru fiecare antibiotic cu tulpini microbiene variate atât prin
metoda diluţiilor cât şi prin metoda difuzimetrică.
Rezultatele obţinute se exprimă grafic notând pe ordonată concentraţia de
antibiotic în mcg/ml în scară logaritmică şi abscisă diametrul zonelor de inhibiţie în mm
în scară aritmetică. Cunoscând, pentru un anume germen, diametrul zonei de inhibiţie,
faţă de un antibiotic se poate obţine uşor CMI prin proiectarea pe ordonată a punctului de
pe curba de concordanţă situat la locul de întâlnire cu verticala ridicată de pe abscisa din
dreptul valorii respective a diametrului zonei de inhibiţie. Linia trasată reprezintă curba

46
de regresie, reflectând media valorilor celor mai apropiate de deasupra şi de desubtul
liniei.
O dată aceste relaţii precizate trebuiesc comparate valorile concentraţiilor minime
inhibante cu nivelele de antibiotic ce se pot obţine în organism la nivelul focarului
infecţios de multiplicare bacteriană; prin această determinare este posibil a se stabili
valori critice ce definesc un germen sensibil şi rezistent. Dacă CMI este inferioară
nivelelor de antibiotice realizabile în organism printr-o terapie uzuală, germenul este
sensibil şi terapia are şanse de succes. Dacă CMI este sueperioară nivelelor ce se pot
obţine în organism - chiar prin supradozare - germenul este rezistent terapia constituind
un insucces.
Atributul de tulpină intermediară se acordă situaţiilor în care germenul poate fi
inhibat în doze masive accesibile sau este sensibil prin concentrarea antibioticelor în
produsul respectiv - bilă, urină, materii fecale, etc. În urma unui stadiu colaborativ între
laborator şi clinică s-a putut formula pentru tehinica Kirby-Bauer, care sunt diasmetrele
(şi implicit nivelele) critice care permit clasificarea germenilor studiaţi în "sensibili",
"rezistenţi" şi "intermediari" în cazul unor infecţii de gravitate medie şi folosind
antibioticele în doze admisibile.
Diametrele critice au o valoare orientativă statistic valabilă, dar nu reprezintă
criterii absolute universal acceptabile în clinică; în plus, orice abatere de la respectarea cu
extremă scrupulozitate a indicaţiilor date pentru tehnica Kirby-Bauer, vor compromite
rezultatele.

5.3 STANDARDIZAREA CONDIŢIILOR TEHNICE ŞI A REACTIVILOR

DE LUCRU

Fiecare din componentele ce concură la efectuarea antibiogramei pot influenţa

diametrul zonei de inhibiţie şi deci criteriile de interpretare. Astfel un mediu cu o
concentraţie mai mare de geloză va condiţiona zonă de inhibiţie mai reduse şi invers, un
inocul prea bogat va determina un siametru de inhibiţie mai mic şi invers. În consecinţă,
condiţiile tehnice referitoare la mediul de cultură ( compoziţie, pH), inocul, felul
discurilor, modul de incubare, de citire, trebuie precis standardizate.

47
 Mediul de cultură
Mediul de cutlură recomandat este geloza Mueller-Hinton (M-H) pe motivul că
dintre mediile gelozate existente răspunde cel mai bine următoarele condiţii:
• Asigură o dezvoltare bună a majorităţii germenilor patogeni cu creşterea rapidă;
• Nu exercită anatgonism faţă de agenţi animicrobieni inclusiv sulfamide şi
trimetoprim în condiţiile unor concentraţii adecvate de ioni bivalenţi (Ca++ şi Mg+
+
);
• Este izotonic pentru sângele care trebuie adăugat în vederea asigurării dezvoltării
unor gemeni cu necesităţi de creştere deosebite;
• Are o compoziţie relativ definită şi asigură performanţe reproductibile de la lot la
lot;
• Mediul Mueller-Hinton a furnizat cele mai multe observaţii până acum în acţiunea
de standardizare a antibiogramei.
Folosirea unui alt mediu în locul gelozei M-H nu este recomandată. În lipsa
oricărei alte alternative, utilizarea gelozei nutritive este condiţionată de suplimentarea cu
5-8% sânge lacat de cal ; rezultatele vor fi valorificate numai în cazul în care controlul de
calitate efectuat pe acelaşi mediu cu tulpinile de referinţă corespunde criteriilor din
tabelul 12V şi 12VI. Mediul de cultură trebuie să-ndeplinească unele caracteristici
tehnice şi anume:
• Să aibă compoziţia standard şi o consistenţă corespunzătoare cu cea dată de agarul
pulbere în concentraţie de 1,5-1,7%;
• PH-ul mediului M-H trebuie să fie cuprins între 7,2-7,4; este indicat ca pH-ul să
fie testat înainte de turnare în plăci (50° C) sau mai bine după gelificare în plăci,
în această situaţie determinarea pH-ului se face în funcţie de posibilităţile
laboratorului, fie macerând o mică cantitate de geloză, fie lăsând să se solidifice o
mică cantitate de agar în jurul unui electrod de suprafaţă;
• Grosimea stratului de geloză turnată în plăci cu fundul perfect plan trebuie să fie
de 4mm; în acest scop se recomandă plăcile din material plastic. Pentru realizarea
acestui strat sunt necesare aproximativ 25ml mediu pentru o placă de 10 cm
diametru şi50 ml mediu pentru o placă cu diametru de 15cm.

48
 Geloza M-H se foloseşte ca atare pentru cultivarea majorităţii speciilor bacteriene,
cu următoarele excepţii:
• Pentru testarea sensibilităţii Streptococilor grup A, B, C, D şi viridans,
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, se suplimentează cu sânge de
oaie, de cal sau altă specie (sânge lipsit de activitate antimicrobiană);
• Pentru testarea chmiosensibilităţii Haemopliylus influenzae este necesară
prepararea unei geloze M-H şocolat cu adaos de autolizat proaspăt de drojdie sau
de preferinţă factor X şi V în stare pură. Pentru Neisseria gonorrheae testarea se
va face pe geloză M-H sau geloză specială pentru acest scop suplimentată cu
sânge şi soluţie de vitamine, spre exemplu, izovitalex;
• În cazul notării unei rezistenţe la cotrimoxazol este indicată retestarea pe mediul
M-H cu sănge lacat de cal.
Cu toate avantajele oferite mediului M-H nu constituie formula optimă, în special
din cauza concentraţiei variate de cationi bivalenţi ce pot influenţa diametrul zonelor de
inhibiţie pentru amino-glicozide, antibiotice polipeptidice, şi tetraciclină. Standardizarea
unui mediu definit chimic este însă un deziderat greu realizabil. Ca mediu lichid pentru
prepararea inoculului este indicat bulionul M-H sau în lipsa acestuia bulion cord-creer.
Germenul de testat
Este absolut necesar ca agentul etiologic să fie izolat în cultură pură; este total
contraindicată efectuarea antibiogramei din floră bacteriană mixtă dezvoltată pe medii
solide sau lichide. De asemenea antibiograma este inutilă sau constituie chiar o gravă
sursă de eroare clinică dacă germenul de cercetat nu este confirmat ca agentul etiologic
cert al infecţiei ce trebuie tratată.
În scop clinic efectuarea antibiogramei este indicată numai pentru acele specii
bacteriene a căror CMI nu este o constantă dinainte previzibilă. Din această categorie de
germeni se pot testa prin antibiograma difuzimetrică numai bacteriile cu dezvoltare
rapidă şi uniformă şi îndeosebi acelea care au tendiinţa de a câştiga rapid rezistenţă fată
de medicaementele de uz clinic.
Antibiograma de rutină pentru Streptococcus pyogenes, Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis şi Neisseria gonorrheae este practic inutilă,
exceptând unele situaţii când:

49
 • Se înregistrează un eşec terapeutic în cazul utilizării antibioticului de elecţie cum
ar fi arrele tzlpini de Streptococcus pnezumoniae, Neisseria gonorrheae devenite
rezistente la Betalactamine;
• Bolnavul este sensibilizat faţă de antibioticul de elecţie;
• Nu se pot testa prin metoda difuzimetrică germeni cu dezvoltare lentă, spre
exemplu Nochardia, Actinomyces, etc.
Asigurarea unei dezvoltări rapide pentru germeni tip Haemophylus şi Neisseria se
face prin suplimentarea mediului cu diferiţi factori aşa cum s-a specificat anterior.
Constituie o eroare efectuarea antibiogramei direct din produs; fac excepţie de la această
regulă numai cazurile urgente în care produsul respectiv conţine un singur germen şi în
cantitate suficientă pentru un inocul adecvat.
În această situaţie se pot găsi unele lichide cefalo-rahidiene, bulionul de
hemocultură, lichidul pleural şi chiar urini, dacă au fost corect recoltate, transportate şi
examinate în timp util. Rezultatul obţinut este considerat ca provizoriu urmând a se
efectua antibiograma din cultura ca atare. Prezintă o contraindicaţie absolută efectuarea
antibiogramei din produse pluricontaminate (exudat faringian, spută, materii fecale,
secreţie vaginală). Antibiograma trebuie efectuată imediat după izolare chiar dacă
germenul este în curs de identificare; testarea germenilor sălbatici după stocarea
îndelungată este total contraindicată dată fiind posibilitatea segregării determinanţilor de
rezistenţă.
Inoculul
Este absolut necesar ca inoculul să fie reprezentativ, adică să cuprindă toate
categoriile populaţiei microbiene uneori heterogenă din punct de vedere al rezistenţei. În
acest scop pentru prepararea inoculului se va pleca în mod obligatoriu de la 4-6 colonii
identice dezvoltate pe un mediu neselectiv (sau din cultura de bulion). Mărimea
inoculului trebuie să fie riguros standardizată. Aceasta se realizează pe bază
nefelometrică şi trebuie să corespundă opacităţii din tubul cu sulfat de bariu obţinut
printr-un amestec de BaCl2 cu SO4H2 după tehnica menţionată; aceasta corespunde la un
conţinut de aproximativ 5x107-108 germeni/ml (Enterobacteriaceae şi Stafilococi) şi
aproximativ 108-5x 108germeni/ml pentru Pseudomonas aeruginosa.

50
 Prepararea inoculului din cultura de testat se efectuează după una din modalităţile
mai jos notate:
• Se suspendă 4-6 colonii separate, identice, dezvoltate pe mediu neselectiv din
culturi 16-20 h în mediu lichid sau în soluţie salină pH 7,2 şi se ajustează la
turbiditate standard;
• Se repică 4-6 colonii în 5ml bulion nr.1 (sau bulion M-H), se incubează 4-8h la
37° şi se ajustează la nevoie la turbiditate standard.
Însămânţarea inoculului pe plăci se va efectua în cel mult 15 min. de la data
preparării.
Depunerea inoculului se poate face după următoarele modalităţi:
• Cu ajutorul unui tampon de vată netoxic şi steril care se îmbibă cu suspensie
bacteriană; se elimină cu grijă excesul prin presarea şi rotarea completă de mai
multe ori a tamponului pe peretele tubului. Se şterge tamponul pe suprafaţa
mediului în trei direcţii până la acoperirea uniformă a întregii suprafeţe, efectuând
în final un striu marginal circular. Presupunând că conţinutul unui tampon
reprezintă aproximativ 1/10 ml rezultă că pe suprafaţa plăcii s-au depus 5-106 -107
celule bacteriene.
• Prin inundarea plăcii cu 3-5 ml inocul îndepărtând excesul cu o pipetă Pasteur;
• Prin depunerea a 0,1 ml inocul în 3-4 picături şi întindere cu tamponul uscat.
Plăcile îsămânţate - indiferent de procedeul folosit - se lasă maximum 5- 10 min.
la temperatura camerei pentru uscare până la depunerea microcomprimatelor. Dacă
inoculul şi însămânţarea plăcilor s-au efectuat corect se obţine o cultură bacteriană
uniform confluentă sau semiconfluentă.
Substanţe antimicrobiene
Substanţele antimicrobiene pentru antibiogramă sunt condiţionate în ţara
noastră sub forma de microcomprimate (substanţa activă este incorporată în poliezilenă
cu un adaos de Na2S04 şi amestecul este supus comprimării directe). Fiecare
microcomprimat are un diametru de 6 mm şi are notat pe o faţă simbolul respectiv.
Pentru medicamentele de uz curent faţă de care nu există microcomprimate
corespunzătoare se pot folosi - în condiţiile menţionate la capitolul Control de Calitate -
discuri preparate de alte case farmaceutice sau discuri preparate de laborator.

51
Conservarea microcomprimatelor se face prin menţinerea la adăpost de căldură, lumină şi
umiditate. Experienţa confirmă că microcomprimatele B lactaminice (peniciline şi
cefalosporine) îşi pierd eficacitatea înainte de limită dacă nu se păstrează la +4°C.
Flacoanele cu microromprimate o dată desfăcute ca şi antibioticele condiţionate
sub formă de discuri impregnate vor fi păstrate numai la 4°C. Înainte de utilizare se
menţin la temperatura camerei timp de 30-60min. pentru echilibrarea termică.
Microcomprimatele şi discurile cu valabilitate depăşită sau acelea care dau zone de
inhibiţie pentru germeni de referinţă în afara valorilor standard, nu pot fi utilizate.
Este indicat a se folosi un singur preparat reprezentativ pentru un grzup de agenţi
antimicrobieni strâns înrudiţi ca activitate "in vitro" şi anume:
• Benzil penicilina sau penicilina G este utilizată pentru testarea sensibilităţii faţă
de toate penicilinele sensibile la penicilinază (fenoximetilpenicilin sau penicilina
V şi feneticilină );
• Oxacilina, reprezintă de fapt toate penicilinele rezistente la penicilinază
(meticilina, nafcilina, cloxacilina şi flucloxacilina); de menţionat că rezistenţa
stafilococului la oxacilină şi la medicamentele înrudite este de tip heterogen:
astfel majoritatea celulelor pot fi perfect sensibile producând o zonă mare de
inhibiţie în timp ce altele pot apărea sub formă de colonii rezistente minuscule şi
discrete în interiorul zonei de inhibiţie; acest tip de rezistenţă este potenţat prin
incubare prelungită la 35°C.
• Ampicilina este utilizată pentru testarea faţă de penicilinele cu spectru larg active
pe germeni Gram-negativi cum ar fi: amoxicilina, pivampicilina, talampicilina,
etc.; spectrul de acţiune nu este însă superpozabil cu cel al carbenicilinei care
trebuie să reprezinte a doua penicilină activă pe Gram-negativ; de menţionat
proliferarea deosebită în ultimul timp al acestor tipuri de B lactamine;
• Cefalotinul reprezintă toate cefalosporinele comercializate de prima generaţie
(cefalexin, cefrodin, cefaloridin, cefozolin şi cefapirin); consecutiv proliferării
cefalotinelor din generaţia a II-a şi a III-a este indicat a se folosi câte un disc
pentru unele din aceste medicamente cum ar fi cefoxidin, cefamandol, cefuroxin,
moxalactan, cefotoxin şi cefsulodin şi ureid penicilinele;

52
 • Între aminoglicozide, kanamicina poate reprezenta şi neomocina şi
paromomicina; restul aminoglicozidclor cum ar fi streptomicina, gentamicina,
tobramicina, sisomicina şi amikacina se include în funcţie de indicaţiile clinice.
• Discurile de cloramfenicol pot fi aplicate şi înlocui tiamfenicolului;
• Tetraciclină este singurul agent pentru oxitetraciclină, clortetraciclină şi alţi
membrii ai acestui grup (metaciclina, dimetil-clor-tetraciclina, etc.). Unii germeni
Gram-pozitivi şi Gram-negativi pot arăta o comportare deosebită faţă de
doxiciclină (vibramicină) şi minociclină care ar trebui să completeze grupa
tetraciclinelor;
• Eritromicina poate suplini unele din antibioticele din grupul macrolidelor ca
oleandomicina, spiramicina şi virginomicina; nu poate înlocui însă lincocina şi
clindamicina care au spectru mai larg;
• Colistinul şi polimixina B sunt medicamente polipeptidice strâns înrudite şi este
suficient a folosi unul din ele;
• Sulfamidele pot fi reprezentate de un singur preparat - sulfizosazol sau
sulfafurazol;
• Dintre nitrofurani se va folosi nitrofurantoin pentru germenii izolaţi din urină şi
alte produse şi furazolidonul pentru germenii din conţinutul intestinal;
• Acidul nalidixic reprezintă grupul quinolonelor de primă generaţie;
• Cotrimoxazolul, combinaţie din trimetoprim şi sulafametoxazol, este singurul disc
conţinând combinaţii de medicamente; având o acţiune net diferită de
medicamentele componente, este considerat ca un preparat unic.
Concentraţia în substanţă activă a microcomprimatelor şi discurilor trebuie să fie
astfel aleasă încât atunci când sunt utilizate după tehnica standard să ducă la obţinerea de
zone de inhibiţie nete faţă de germeni pentru care concentraţiile minime inhibante sunt
cuprinse între limitele nivelelor maxim şi minim ce se pot obţine în sânge şi ţesuturi cu o
terapie uzuală şi invers, să nu arate nici o zonă de inhibiţie faţă de germeni a căror
concentraţie minimă inhibantă este superioară nivelelor ce se pot obţine în organism.
Selecţionarea setului de microcomprimate pentru antibiogramă se face în funcţie
de obiectivul sau scopul urmărit care poate fi de ordin strict clinico-terapeutic, de ordin
taxonomic, epidemiologie sau în scop de cercetare. Pentru a face faţă oricărui criteriu din

53
cele menţionate, se sugerează întocmirea a 2 (eventual a 3) seturi mari din combinarea
truselor de microcomprimate distribuite ( şi care nu corespund cerinţelor reale), respectiv
unul pentru Gram- pozitiv şi altul pentru Gram-negativ precum şi unul pentru infecţii
urinare; din acestea se vor selecţiona microcomprimatele în funcţie de obiectivul urmărit
(clinic, epidemiologie, de cercetare).
Dintre microcomprimateîe existente în diferite truse unele pot fi excluse cum ar fi
pristinamicina, novobiocina, foarte rar utilizate. Mai pot fi eliminate microcomprimatele
cu concentraţia inadecvată în substanţă activă, cum ar fi microfurantoin- doza mică (10
mcg), sulfafurazol - doza mică (30mcg), colistin- doza mare ( 300 mcg) şi care nu
prezintă o utilitate practică. În schimb trebuie introduse microcomprimate sau rondele
corespunzătoare medicamentelor utilizate în clinică ca: gentamicina, cotrimoxazol,
cefalotin, carbenicilina, etc.
Pe baza acestor criterii, propunem următoarele două seturi pentru Gram-pozitiv şi
Gram-negativ. Tabel 13.1
GRAM-POZITIVI GRAM-NEGATIVI
Penicilina G (benzil penicilina) Ampicilina
Meticilina (oxacilina) Carbenicilina
Ampicilina Cefalotin
Cefalotin Streptomicina
Streptomicina Kanamicina (neomicină)
Kanamicina (neomicină) Gentamicină
Gentamicină Cloramfenicol
Cloramfenicol Tetraciclină
Tetraciclină Polimixina (colictin)
Eritromicina Nitrofurantoin 200 mcg
Lincomicina Furazolidon
Rifampicină Eritromicina
Cotrimoxazol Acid nalidixic 40 mcg
Sulfafurazol 300 mcg
Cotrimoxazol 1000 mcg
Pentru laboratoarele de spital şi în scop strict terapeutic se vor folosi din seturile
menţionate mimai microcomprimatele strict necesare, în funcţie de felul germenilor şi
localizarea infecţiei.
Tabel 13.2
PENTRU COCI GRAM POZITIVI PENTRU COCI GRAM NEGATIVI
(STAFILOCOCI) (ENTEROCOCI)
Penicilina G Penicilina G
Meticilina (oxacilina) Ampicilina

54
 Cefalotin Cefalotin
Kanamicina (a) Gentamicina (x)
Gentamicina (a) Cloramfenicol
Cloramfenicol (a) Tetraciclină
Tetraciclină (a) Eritromicina
Eritromicina
Lincomicina
a = numai ca medicament de rezervă rar aplicat
x = num ai în asociaţie cu B lactamine Tabel 13.3
PENTRU BACILI GRAM-NEGATIVI (INFECŢII PENTRU BACILI GRAM-NEGATIVI
SISTEMICE) (INFECŢII URINARE)
Ampicilina Ampicilnă (a)
Carbenicilina (x) Carbenicilină (x)
Cefalotin (a) Cefalotin (a)
Kanamicină (a) Kanamicină (a)
Gentamicină Gentamicină
Cloramfenicol Tetraciclină (a)
Tetraciclină Colistin (polimixin) (a)
Colistin (a) Acid nalidixic 300 mcg
Cotrimoxazol Nitrofurantoin
Sulfafurazol
Cotrimoxazol
Tabel 13.4
PENTRU BACILI GRAM-NEGATIVI PSEUDOMONAS AERUGINOSA
( INFECŢII DIGESTIVE )
Ampicilină (a) Carbenicilină
Kanamicină ( neomicină) Gentamicină
Cloramfenicol Polimixină ( colistin)
Tetraciclină
Colistin
Furazolidon
Cotrimoxazol

Tabel 13.5
ALTE SPECII DE SPEUDOMONAS ŞI GRAM NEGATIVI NEFERMENTATIVI
Ampicilină Cloramfenicol
Streptomicină Tetraciclină
Kanamicină Sulfaforazol
Cotrimoxazol

55
 Faţă de unii germeni, testarea va putea fi limitată la numai 2-3 preparate incluzând
medicamentul de elecţie şi 1-2 medicamente de rezervă, spre exemplu penicilină,
tetraciclină, şi eritromicină pentru Streptococcus pneumoniae. Streptococi grup B,
Streptococcus pyogenes sau penicilină şi sulfafurazol pentru Neisseria maningitidis.
Depunerea microcomprimatelor se face după uscarea plăcilor şi nu mai târziu de
15 min. de la însămânţare. Aşezarea spaţială a microcomprimatelor este la libera alegere
a fiecărui laborator dar este recomandabilă o dispoziţie în funcţie de grupele de agenţi
antimicrobieni, spre exemplu:
• B lactamine (peniciline şi cefalosporine);
• Aminoglicozide;
• Antibiotice cu spectru larg (cloramfenicol, tetraciclină);
• Macrolide şi substanţe înrudite;
• Polipeptide;
• Substanţe chimioterapice.
În acest fel, spectrul de rezistenţă se poate aprecia şi reţine mai uşor. Înainte de
depunerea inoculului se scriu pe fundul plăcii simbolul sau numărul de ordine al
microcomprimatului respectiv. Depunerea microcomprimatelor se face cu pensa - de
preferat pensă oftalmologică tip Iris - presând uşor fiecare comprimat pentru a ajunge pe
toată suprafaţa sa în contact cu cultura. Se va respecta o distanţă 15 mm de la marginea
plăcii şi aproximativ 24 mm între comprimate. Se poate deasemenea folosi un dispozitiv
mecanic sau semiautomat de aşezare simultană a mai multor discuri.
Pe o placă de 150 mm diametru, se pot depune aproximativ 12 microcomprimate
iar pe una de 100 mm diametru 8 microcomprimate. După depunerea
microcomprimatelor se realizează o periadă de predifuziune nu mai mare de 15 min.
Incubarea
Se face la 37°C (de preferinţă la 35°C) în poziţie răsturnată în condiţii de
aerobioză. Incubarea în atmosferă de CO2: nu este recomandată din cauza modificărilor
de pH pe care le cauzează. Durata incubării este de 16-18 h; numai în cazuri de extremă
urgenţă se va putea face o citire cu caracter preliminar după 4-8h cu obligaţia de a
reincuba plăcile şi de a reefectua o citire definitivă la sfârşitul perioadei de incubare.
Citirea, exprimarea şi interpretarea rezultatelor

56
 Se supun citirii numai plăcile care prezintă o cultură corespunzătoare din punct de
vedere al purităţii şi densităţii. Citirea se efectuează cu ochiul liber, măsurând diametrul
zonei de inhibiţie în mm (inclusiv diametrul microcomprimatului) de 2-3 ori în diferite
direcţii cu ajutorul unei rigle sau unui abac. Pe mediile fară sânge măsurarea diametrului
se poate efectua direct pe fundul plăcii în lumina reflectată sau transmisă, dacă s-a
adăugat sânge, zona de inhibiţie se determină prin măsurare la suprafaţă în lumina
reflectată după îndepărtarea capacului plăcii Petri.
Se apreciază inhibiţia completă a creşterii aşa cum se observă cu ochiul liber cu
următoarele precizări:
Nu se iau în considerare:
• Cultura foarte fină ce poate apărea în zona microcomprimatului cu sulfamide
şi cotrimoxazol din cauza diferenţei de timp între apariţia culturii (sunt
necesare câteva generaţii de creştere) şi începutul procesului de inhibiţie;
• Colonii foarte mici, punctiforme, vizibile numai cu lupa la marginea zonei de
inhibiţie;
• Zona de creştere foarte fină pe aria de inhibiţie (mai ales la cloramfenicol)
cauzată de roirea Proteusului, în prezenţa unei zone circulare de inhibiţie
foarte net vizibilă (situaţie provocată de obicei de un inocul prea bogat).
Se iau în considerare:
• Colonii mari, bine dezvoltate, apărate în interiorul zonei de inhibiţie: acestea
reprezintă mutante rezistente în cadrul unei populaţii predominant sensibile;
astfel de colonii se vor repica, reidentifica şi retesta pentru sensibilitate,
notându-se totodată şi numărul lor;
• Cultura net vizibilă, chiar dacă prezintă o opacitate mai redusă; în cazul în
care aceasta este dispusă circular şi există o zonă de inhibiţie completă, se va
nota numai diametral interior al inhibiţiei totale; dacă cultura rezistentă cu
opacitate mai redusă este prezentă pe toată aria se va nota diametrul zonei de
inhibiţie parţiale cu specificarea prezenţei culturii rezistente.
Situaţiile de mai sus sunt generate de mutante rezistente precum şi în cazul unor
bacterii cu viteze de multiplicare diferite în cadrul unei populaţii bacteriene heterogene.
Exprimarea rezultatelor

57
 În buletin se face fie direct prin transcrierea diametrului zonei de inhibiţie în mm
cu indicarea limitelor valorilor exprimând sensibilitate sau rezistenţă fie prin traducerea
acestei valori în atribute calitative de tulpini rezistente, intermediare sau sensibile
conform criteriilor menţionate în tabelul 13.6
* - discuri impregnate în laborator în lipsa microcomprimatelor respective Tabel 13.6
Nr. Agent antimicrobian Conţinut pe Zona de inhibiţie în mm
Crt microcomprimat Rezistent Intermediar Sensibil
1. Penicilina G
- Testare Stafilococ 10 u ≤20 21-27 ≥28
- Testare alţi germeni 10 u ≤11 12-19 ≥20
2. Oxacilină 5 meg ≤10 11-13 ≥14
3. Ampicilină
- Testare Haemophil 10 mcg ≤19 - ≥20
-Testare bacili Gram-negativi şi enterococi 10 mcg ≤9 10-12 ≥13
-Testare stafiloeoci şi germeni sensibili la 10 mcg ≤16 17-24 ≥25
penicilină
4. Carbenicilină*
- Testare Proteus. E. coli 100 mcg ≤15 16-18 ≥19
- Testare Pseudomonas 100 mcg ≤12 13-14 ≥15
5. Cefalotin* 30 mcg ≤12 13-15 ≥16
6. Streptomicină 50 mcg ≤12 13-16 ≥17
7. Neomicina 30 mcg ≤12 13-16 ≥17
8. Kanamicină 30 mcg ≤12 13-17 ≥18
9. Gentamieină*
- Testare Stafilococ. Pseudomonas 10 mcg ≤12 - ≥13
-TestareE.coli,Klebsiella 10 mcg ≤12 13-16 ≥17
10. Cloramfenicol 50 mcg ≤11 12-17 ≥18
11. Tetraciclină 50 mcg ≤15 16-19 ≥20
12. Eritromicină 27 mcg ≤12 13-18 ≥19
13. Novobiocină 10 mcg ≤12 13-17 ≥18
14. Lincomicină 12 mcg ≤12 13-17 ≥18
15. Rifampicină 6 mcg ≤12 13-16 ≥17
16. Polimixină 30 mcg ≤8 9-11 ≥12
17. Colistin 30 mcg ≤9 10-12 ≥13
18. Furazolidon 30 mcg ≤11 12-15 ≥16
19. Nitrofurantoin 200 mcg ≤12 13-15 ≥16
20. Acid nalidixic 40 mcg ≤12 13-15 ≥16
Acid nalidixic 300 mcg ≤14 15-17 ≥18
21. Sulfamidă 1000 mcg ≤12 13-16 ≥17
22. Cotrimoxazol 1,25+23,75 ≤10 11-15 ≥16

58
 Interpretarea rezultatelor
Semnificaţia clinică a atributului de tulpină sensibilă intermediară sau rezistentă a
fost specificată la capitolul Introducere.
În interpretarea rezultatelor pe baza diametrelor critice trebuie avute în vedere
următoarele limite sau precauţii:
• Rezistenţa la polimixină şi colimicină este uneori inexactă, eroarea fiind cauzată
de un inocul prea bogat asociat cu un coeficient redus de difuziune a acestor
antibiotice; astfel de situaţii se controlează prin metoda diluţiilor;
• Unele tulpini de stafilococ pot apărea ca fals sensibile la meticilină în condiţiile
incubării la 37°C; rezistenţa la meticilină poate fi mai uşor decelabilă prin
incubare la 37°C sau prin adăugare la mediu a 5% NaCl, cu condiţia folosirii unui
inocul bogat;
• Tulpinile de stafîlococ meticilină-rezistente se arată uneori sensibile la
cefalosporin; aceasta poate fi datorată diferenţei de concentraţie a celor două
discuri (microcomprimate) de 5 şi respectiv 30 mcg. În general astfel de rezultate
nu se confirmă în clinică, motiv pentru care sensibilitatea la cefalotin a tulpinilor
meticilino-rezistente trebuie privite cu rezervă; practic se poate considera
rezistent;
• Tulpinile de Pseudomonas găsite rezistente la aminoglicozide şi într-o oarecare
măsură la polipeptide vor fi retestate întrucât falsa rezistenţă ar putea fi datorată
unei concentraţii mai mari de ioni de Mg şi Ca decât concentraţia fiziologică; se
poate înregistra şi o situaţie inversă şi anume o falsă sensibilitate în condiţiile unei
concentraţii subfiziologice de cationi bivalenţi respectivi;
• Unele tulpini de stafilococ şi Pseudomonas cu un grad redus de rezistenţă la
Gentamicină (CM! = 8-6 mcg/ml) vor fi greu de diferenţiat de tulpinile sensibile
din cauza lipsei unei zone intermediare; astfel de tulpini care dau o zonă de
inhibiţie cu 3-6 mm mai redusă decât a tulpinei de Pseudomonas aeruginosa de
referinţă, vor trebui să fie retestaţi.

59
 Procedeul de lucru
Rezultă din capitolele anterioare.
• Se scot plăcile din frigider şi se lasă să se usuce la temperatura laboratorului; se
controlează pentru sterilitate şi grad de consistenţă; se notează pe fundul plăcii
numărul probei şi locul de aplicare al microcomprimatelor;
• Se prepară inoculul după tehnica menţionată şi se ajustează turbiditatca la etalonul
standard prin compararea vizuală pe fondul unei hârtii albe cu dungi negre de
contrast;
• Se inoculează plăcile în cel mult 15 min. de la prepararea inoculului după unul din
procedeele menţionate. După însămânţare se lasă să se usuce cu capacul deschis
5-15 min;
• Se depun microcomprimatele (discurile) pe suprafaţa gelozei însămânţate; întrucât
eliberarea antibioticului se face aproape instantaneu, discurile odată depuse nu vor
mai fi mişcate în altă poziţie;
• După cel mult 15 min. de la depunerea microcomprimatelor (perioada de
predifuziune) plăcile se incubează în termostat în poziţie răsturnată;
• După 16-18 h de incubare se citesc zonele de inhibiţie şi se interpretează conform
indicaţiilor de la capitolul "mod de exprimare al rezultatelor".
Surse de erori
Acestea pot fi cauzate de o serie de situaţii ca cele mai jos menţionate:
• Folosirea unui alt mediu decât geloza M-H fără determinarea parametrilor daţi de
curbele de concordanţă, sau folosirea, mediului M-H necontrolat din punct de
vedere al pH-ului, consistenţei, al concentraţiei de ioni de Ca şi Mg;
• Folosirea de microcomprimate (discuri) degradate având depăşită limita reală de
eficacitate;
• Însămânţarea unui inocul nestandardizat;
• Depăşirea intervalelor de timp între prepararea inoculului şi însămânţare, între
însămânţare şi aplicarea microcomprimatelor şi între aplicarea
microcomprimatelor şi incubare (prelungirea periopadei de predifuziune);
• Incubarea în CO2 sau incubare aerobă pe o perioadă prea scurtă fără recitire;

60
 • Testare de culturi niixre;
• Produse pluricontaminate sau pe germeni cu dezvoltare lentă;
• Citirea inexactă a diametrelor zonelor de inhibiţie sau transcrierea eronată a
diametrelor critice;
• Lipsa controlului de calitate.
Controlul de calitate
Rezultatele obţinute cu tehnica difuzimetrică pot fi influenţate - aşa cum s-a arătat
în capitolul precedent - de fiecare din componentele implicate în efectuarea antibiogramei
(mediu, inocul, microcomprimate, condiţii tehnice de lucru).
Tulpini de referinţă
Întrucât nu este posibil a se controla fiecare variabilă a metodei în parte se recurge
la verificarea rezultatului final, exprimat de diametrul zonei de inhibiţie observat la
tulpinile de referinţă (testate în aceleaşi condiţii ca şi germenii de cercetat) raportat la
valori standard de referinţă.
Pentru antibiograma difuzimetrică sunt recomandate următoarele tulpini de
referinţă internaţionale:
• Echerichia coli, ATCC 25922 (NCTC 10418)
• Stafilococ aureus ATCC 25923 (NCTC 6571)
• Pseudomonas aeraginosa ATCC 27853 (NCTC 10662)
Tulpinile menţionate pot fi obţinute de la Institutul Cantacuzino, colecţia de
culturi microbiene sau laboratorul de microbiologie clinică.
Fiecare laborator va păstra aceste tulpini în triplu exemplar şi în următoarele
modalităţi:
• Tulpină de rezervă sub formă liofilizată;
• Tulpină stock - pe geloză dreaptă M-H la +4°C;
• Tulpină de lucru, obţinută din tulpina stoc prin subculturi la interval de două
săptămâni.
Folosirea zilnică pe o perioadă îndelungată a tulpinei de lucru poate duce la
rezultate eronate. Acestea pot fi cauzate fie de o contaminare, fie de schimbarea
spectrului de sensibilitate a gemenului de referinţă consecutiv a prea multe pasaje. În

61
consecinţă ori de câte ori se observă modificări ale diametrului zonelor de inhibiţie peste
limitele admise, modificări ce nu pot fi atribuite unor comprimate ale tehnicii, se va face
apel la subculturi din tulpina stoc.
Pentru fiecare din tulpinile de referinţă au fost determinate valorile diametrelor
zonelor de inhibiţie faţă de fiecare microcomprimat. Pe baza a numeroase măsurători s-a
ajuns la definirea provizorie a unor parametrii de valoare internă utili în efectuarea
controlului de calitate al antibiogramei şi anume:
• Media diametrului zonei de inhibiţie;
• Rangul sau diferenţa între observaţia cea mai mare şi cea mai mică; aceasta
reprezintă limita de toleranţă în interiorul căreia trebuie să fie incluse cel puţin
75% din determinările singulare la nivelul diferitelor laboratoare.

Diametrul zonelor de inhibiţie (mm) al tulpinilor de referinţă E. coli şi

Stafilococ faţă de microcomprimatele R.S.R.
Tabel 13.7
Nr. Stafilococ Echerichia coli
Crt. Agentul antimicrobian Concentraţie în mcg 25923 25922
Media Rangul Media Rangul
1. Benzil penicilină 10 u 30 28-35 — —
(penicilina G)
2. Oxacilină 5u 21 18-23 — —
3. Ampicilină 10 u 26 24-28 13 11-15
4. Carbenicilină 100 u — — 25 23-29
5. Cefalotin 30 u 30 28-32 16 13-20
6. Streptomicină 50 u 20 17-23 18 16-20
7. Kanamicină 30 u 20 18-22 18 16-20
8. Neomicină 30 u 21 18-23 18 17-19
9. Gentamicină 10 u 22 18-25 19 17-21
10. Coramfenicol 50 u 20 18-22 19 18-21
11. Tetraciclină 50 u 24 20-28 20 19-23
12. Eritromicină 15 u 23 21-26 — —
13. Lincomicină 12 u 23 20-27 — —

62
 14. Rifampicină 6u 25 23-28 — —
15. Poiimixină 30 u — — 16 14-17
16. Colistin 30 u — — 16 15-19
17. Colistin + 300 u — — 19 18-22
18. Furazolidon 30u — — 18 16-20
19. Nitrofurantoin 10u — — 11 10-12
20. Nitrofurantoin + 200 u — — 18 16-20
21. Acid nalidixic 40 u — — 19 18-22
22. Acid nalidixic + 300 u — — 22 21-25
23. Sulfafurazol 30 u — — 12 10-15
24. Sulfafurazol + 1000 u — — 22 21-24
25. Cotrimoxazol 1,25+23,75 26 24-30 25 23-26
Aceste date sunt prezentate în tabelul de mai jos, pentru stafilococ ATCC25923 şi
pentru Echerichia coli ATCC25922. Pentru Pseudomonas sunt trecute valorile
interanaţionale pentru gentamicină, carbenicilină şi tobramicină - fără corespondenţe în
microcomprimate româneşti şi valoarea internă pentru coilistin.
Tabel 13.8
Agentul antimicrobian Conţinutul pe disc Media diametrului Rangul
în mcg zonei de inhibiţie
Carbenicilină (a) 100 22 19-25
Gentamieină (a) 10 19 16-22
Tobramicină (a) 10 22 19-25
Colistin (a) 10 13 11-15
Colistin (b) 30 17 14-19
a= valori internaţionale pentru rondele standard;
b= valori pentru microcomprimate româneşti.

Modul de efectuare al controlului

Fiecare laborator va testa în aceleaşi condiţii de tehnică o dată cu tulpinile de
examinat şi tulpinile de referinţă. Înainte de înregistrarea şi interpretarea rezultatelor
antibiogramelor se va trece la citirea şi scrierea diametrelor zonelor de inhibiţie pentru
tulpinile de referinţă; se verifică dacă diametrul găsit pentru aceste tulpini se înregistrează
în limitele variaţiei admise de rang. Cu cât diametrul zonei de inhibiţie pentru tulpinile de

63
referinţă sunt în mod repetat mai aproape de valoarea medie şi în orice caz în interiorul
variaţiei admise, cu atât rezultatele sunt mai exacte şi reproductibile.
În această situaţie se poate trece la citirea antibiogramelor şi la interpretarea
rezultatelor în rezistent, sensibil, intermediar . Dacă mărimea diametrelor zonelor de
inhibiţie la tulpinile de referinţă pentru unul sau mai multe comprimate se situează în
afara valorilor rangului, rezultatele pentru respectivele microcomprimate nu sunt valabile
şi nu se raportează pe buletin. Într-o astfel de situaţie se trece la cercetarea cauzei prin
verificarea fiecărei componente a tehnicii în parte.
În cazul în care variaţia în afara limitelor admise este dată pentru mai multe
microcomprimate, sunt implicate foarte probabil deficienţe ale mediului (compoziţie,
consistenţă, pH) sau ale inoculului (prea bogat sau prea sărac). Dacă variaţia nepermisă
interesează în mod constant unul sau un număr redus de comprimate este foarte probabil
ca eroarea să fie consecinţa unei deteriorări a microcomprimatelor printr-o incorectă
conservare sau inexactă dozare. În astfel de situatii se va trece la verificarea concentraţiei
în substanţă activă a microcomprimatelor (rondelelor).
Controlul concentraţiei în substanţa activă a microcomprimatelor
Pentru efectuarea acestui control se folosesc aceleaşi tehnici de lucru şi una din
tulpinile de referinţă menţionate. Este necesară deasemenea prepararea unor soluţii etalon
proaspete din antibioticul respectiv, în cazul în care nu există un etalon naţional de
referinţă. Se folosesc trei concentraţii etalon din care una corespunde conţinutului în
substanţă microbiană activă a microcomprimatului respectiv, o concentraţie superioară şi
una inferioară distanţate pe scara logaritmică; spre exemplu, dacă microcomprimatui
conţine 30 mcg, în afară de soluţia de 30 mcg se vor prepara concentraţiile de 15 şi
respectiv 60 mcg pentru o scară logaritmică 2 sau 20 şi respectiv 45 mcg pentru scara
logaritmică 1,5.
Pentru depunerea antibioticelor se folosesc fie cilindrii fixaţi în geloză în care se
depun 0,05ml, fie discuri îmbibate cu 0,02 ml din soluţii de concentraţii corespunzătoare:
discul trebuie să fie de acelaşi diametru cu cel al discului standard şi de o porozitate care
să permită absorbţia unei cantităţi de apă disilată egală cu 2,5-3 ori din greutatea sa.
Pentru efectuarea propriu-zisă a titrării se depun la întâmplare cel puţin 5 discuri sau
cilindrii din fiecare concentraţie şi discurile sau microcomprimatele de titrat.

64
 Se face media diametrelor pentru fiecare din cele trei concentraţii etalon şi cu
ajutorul acestora se întocmeşte o curbă de concordanţă notându-se pe abscisă zonele de
inhibiţie în mm şi pe ordonată logaritmul concentraţiei în mcg. Concentraţia în antibiotic
a unei doze sau a unui comprimat de titrat se poate determina prin proiectarea pe
ordonată a punctului de intersecţie de pe curba de concordanţă cu verticala ridicată de pe
abscisă din dreptul valorii diametrului de inhibiţie dat de microcomprimatul respectiv.
Un microcomprimat sau un disc este considerat corespunzător dacă coţinutul în
substanţă antimicrobiană se situează între 75-125% în raport cu concentraţia notată.
Discurile sau microcomprimatele uniform impregnate nu trebuie să arate (în aceleaşi
condiţii de testare) o diferenţă mai mare de 2,5 mm. Menţionăm că nu există în ţară
microcomprimate sau discuri etalon de referinţă naţională sau internaţională; în lipsa
acestora se pot folosi etaloanele naţionale pentru agenţii antimicrobieni uzuali existenţi la
Institutul Pentru Controlul Medicamentelor.

Fig. 1. Aparat mini API pentru identificarea microorganismelor si a sensibilitatilor la antibiotice

65
Fig. 2. Cultura de Steptococcus pyogenes β- hemolitic pe geloză cu saâge de berbec (streptococ de grup A
sensibil la bacitracină, streptococ non grup A rezistent la bacitracină)

Fig. 3. Cultură de Staphylococcus aureus pe geloză cu sânge de berbec

66
67
 CAPITOLUL 6 REZULTATE ŞI CONCLUZII

2007 STAŢIONAR
SPECIA

LUNA SH SAH PNEUMOCOCI CANDIDA HAEMOPHILUS PSEUDOMONAS KLEBSELLA MORAXELLA TOTAL

M F M F M F M F M F M F M F M F EF∕SN

I 1 4 4 6 1 2 18 99/9
II 1 9 3 1 1 3 1 28 153/2
0
III 1 1 5 5 4 6 42 201/14
0 2
I 7 8 2 5 2 4 1 2 31 187/4
V 5 8 1 3 3 1 21 155/6
VI 7 5 1 5 1 19 144/2
VII 2 3 1 3 9 76/5
VIII 8 4 3 5 3 23 85/6
IX 8 5 1 1 3 2 20 114
X 5 9 3 1 2 20 96
XI 4 1 3 1 9 35/1
XII 2 2 22/1
Total 6 6 2 3 2 1 27 19 1 2 24 1350/50
pozitivi 7 8 0 5 2

68
69
2007 AMBULATOR

70
 SPECIA

LUNA SH SAH PNEUMOCOCI CANDIDA HAEMOPHILUS PSEUDOMONAS KLEBSELLA MORAXELLA TOTAL

M F M F M F M F M F M F M F M F EF∕SN

I 31 32 9 6 2 2 4 5 1 92 552/15
II 29 25 6 8 1 1 5 3 1 79 521/15
III 52 50 12 16 6 2 13 15 1 167 805/23
I 46 57 6 7 2 1 6 6 131 790/37
V 32 32 12 4 1 5 5 1 1 1 94 654/24
VI 47 22 4 2 4 16 10 1 1 1 108 562/21
VII 16 12 12 7 1 1 9 10 1 1 70 380/17
VIII 41 42 30 31 5 4 8 8 169 560/23
IX 45 60 13 12 2 5 11 1 1 150 749/16
X 54 62 8 7 2 2 3 2 1 141 610/23
XI 57 64 12 6 3 3 5 12 1 1 164 720/29
XII 63 40 17 8 7 2 5 2 1 145 605/17
Total 51 49 14 11 32 21 84 89 3 4 3 1 3 1 1 1 1510 7508/260
pozitivi 3 8 1 4

71
 Recoltarea de probe pe anul 2007- AMBULATOR + STAŢIONAR

SPECIA
ANUL SH SAH PNEUMOCOCI CANDIDA HAEMOPHILUS PSEUDOMONAS KLEBSIELLA MORAXELLA TOTAL
2007 M F M F M F M F M F M F M F M F EF/SN
Staţionar 67 68 20 35 2 1 27 19 1 - - 2 - - - - 242 1350/50
Ambulator 51 49 14 11 32 21 84 89 3 4 3 1 3 1 1 1 151 7508/260
3 8 1 4 0
Total 58 56 16 14 34 22 111 108 4 4 3 3 3 1 1 1 175 8858/310
pozitivi 0 6 1 9 2

exudatul faringian (EF):8858-dintre care – 1350 - staţionar

- 7508 - ambulator
Numărul total de probe recoltate 9171 din:
secreţie nazală (SN):310 – dintre care – 50 - staţionar
- 260 – ambulator

Numărul total de probe recoltate masculine şi feminine pozitive: 1752 dintre care – 242 staţionar
- 1510 ambulator

Numărul total de indivizi cu: SH M=580 SAH M=161 Pneumococi M=34 Candida M=111
F=566 F=149 F=22 F=108

Haemophilus M=4 Pseudomonas M=3 Klebsiella M=3 Moraxella M=1

F=4 F=3 F=1 F=1

72
73
 SAH – Anul 2007

Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de stafilococ isolate în anul 2007

Nr.Total ANTIBIOTICILE
SAH
241 P Ox A Aug CXM Ge AK E Bi Cl Ceda Neth Rocifir Clofron Nf. Norfe T Oflox
Luna x
S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R
I 3 24 13 15 4 24 27 25 3 25 3 14 2 15 11 20 7 6 1
II 3 27 17 13 4 26 27 3 26 4 25 5 27 3 18 12 17 13 6 1 2 1 2
III 1 27 18 21 1 29 40 31 8 29 9 33 5 21 15 27 12 3 1 1 1 1
0 0
IV 2 18 14 6 3 17 20 19 1 16 4 18 1 13 8 15 5 3
V 2 28 19 11 4 25 27 1 24 4 22 6 23 5 21 9 19 11 8 1 1 3 1 1 3 1
VI 1 8 5 4 2 7 7 1 5 1 8 5 6 3 5 4 3 3 1 1 1
VII 1 30 17 5 2 19 22 20 21 1 21 15 7 19 3 6 1 3 1
VIII 2 51 43 9 3 46 42 8 40 8 47 6 44 3 31 21 43 11 1 2 2 1
IX 2 21 22 1 1 16 18 18 24 17 1 18 5 20 3 9
X 2 11 10 2 3 10 10 3 12 1 11 2 12 1 5 8 11 2 4
XI 5 21 14 12 7 19 9 1 20 1 23 2 18 3 14 11 16 7 9 1 2 1 3 1 3
7
XII 4 19 1 22 4 19 3 2 14 3 23 10 1 10 13 11 11 6 1 2 1 2 2 2 3 4 1 6 2 4 3
0
Total: 3 28 19 12 4 25 25 5 25 3 27 3 24 2 16 12 22 10 6 4 3 2 5 1 5 4 3 5 1 3 1 4 3 7 3
7 5 3 1 7 7 2 3 4 4 4 8 2 5 6 3 3 0 4 7 2

74
75
 2008 Staţionar

SPECIA

LUNA SH SAH PNEUMOCOCI CANDIDA HAEMOPHILUS PSEUDOMONAS KLEBSELLA MORAXELLA TOTAL

M F M F M F M F M F M F M F M F EF∕SN

I 24 27 27 23 5 9 2 3 6 3 1 2 132 301/54
II 17 20 20 24 2 4 7 4 108 268/56
III 23 16 7 8 4 7 2 14 8 89 259/57
I 9 8 9 14 3 1 3 2 49 228/47
V 10 9 14 10 2 2 2 1 2 52 2755
VI 7 5 7 8 1 1 3 32 206/56
VII 10 4 11 19 1 1 2 2 1 50 259/50
VIII 6 12 14 1 1 34 276/45
IX 13 11 19 10 7 10 1 3 1 1 76 237/64
X 10 13 26 9 14 7 1 14 11 1 1 1 2 110 320/76
XI 10 15 17 8 14 5 1 1 14 9 1 1 2 98 263/81
XII 14 4 9 14 2 2 1 19 9 2 4 80 207/32
Total 14 14 17 16 54 48 13 20 76 45 1 1 4 3 10 2 910 3094/673
pozitivi 7 2 8 1

76
77
 2008 Ambulator

SPECIA

LUNA SH SAH PNEUMOCOCI CANDIDA HAEMOPHILUS PSEUDOMONAS KLEBSELLA MORAXELLA TOTAL

M F M F M F M F M F M F M F M F EF∕SN

I 47 71 26 21 5 1 8 8 1 188 760/28
II 71 57 79 74 6 8 11 19 325 1087/56
III 80 92 46 43 6 6 15 22 3 1 299 1224/63
I 47 42 41 30 12 3 12 13 2 4 206 784/49
V 46 53 26 40 9 6 4 6 2 2 3 2 199 862/56
VI 27 33 23 30 11 11 8 9 3 4 1 3 163 685/347
VII 13 17 33 23 8 7 16 12 2 3 1 2 137 537/52
VIII 13 9 23 16 3 2 11 7 4 4 1 93 573/25
IX 37 30 6 13 3 1 4 4 1 1 1 1 1 99 665/21
X 69 60 22 26 13 6 16 17 6 2 1 1 4 6 249 1025/76
XI 55 64 39 36 9 7 6 8 7 4 1 4 8 249 893/68
XII 31 17 16 11 11 4 3 5 5 3 2 108 440/63
Total 536 545 380 363 96 62 114 125 32 25 6 5 5 21 18 2315 9535/904
pozitivi

78
79
 Recoltarea de probe pe anul 2008- AMBULATOR + STAŢIONAR

SPECIA
ANUL SH SAH PNEUMOCOCI CANDIDA HAEMOPHILUS PSEUDOMONAS KLEBSIELLA MORAXELLA TOTAL
2008 M F M F M F M F M F M F M F M F EF/SN
Staţionar 14 14 17 16 54 48 13 20 76 45 1 1 4 3 10 2 910 3094/673
7 2 8 1
Ambulator 53 54 38 36 96 62 114 125 32 25 6 5 5 21 18 231 9535/604
6 5 0 3 5
Total 68 68 55 52 150 110 127 145 108 70 7 6 4 8 31 20 322 12629/1277
pozitivi 3 7 8 4 5

exudatul faringian (EF):12629-dintre care – 3094 - staţionar

- 9535 - ambulator
Numărul total de probe recoltate 13906 din:
secreţie nazală (SN):1277 – dintre care – 673 - staţionar
– 604 - ambulator

Numărul total de probe recoltate masculine şi feminine pozitive: 3225 dintre care – 910 staţionar
- 2315 ambulator

Numărul total de indivizi cu: SH M=683 SAH M=558 Pneumococi M=150 Candida M=127
F=687 F=524 F=110 F=145

Haemophilus M=108 Pseudomonas M=7 Klebsiella M=4 Moraxella M=31

F=70 F=6 F=8 F=20

80
81
 SAH – Anul 2008

Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de stafilococ isolate în anul 2008

Nr.Total ANTIBIOTICILE
SAH
413 P Ox A Aug CXM Ge AK E Bi Cl Ceda Neth Rocifir Clofron Nf. Norfe T Oflox
Luna x
S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R
I 2 21 13 15 3 21 5 2 13 4 22 2 1 17 10 26 3 13 3 1 1 2 2 3 2 1 1
4
II 6 31 43 13 6 30 47 9 40 3 36 3 14 1 39 18 42 14 24 2 3 1 1 1 2 1 2 6 2 2 1 3
III 3 19 28 12 11 11 34 6 36 1 20 3 15 5 25 14 24 15 16 3 2 1 3 1 4 1 1 2 4 1 1 3 3 2
IV 9 15 44 9 13 10 50 3 51 1 19 3 17 3 38 16 43 10 16 1 1 1 1 1 4 1 4 1 1 4
V 7 18 31 19 14 11 48 2 43 1 27 3 22 2 33 17 37 11 13 3 3 3 1 2 5 1 3 3 1 5
VI 3 15 18 9 17 11 20 7 22 2 20 6 15 2 15 12 18 9 11 2 2 1 1 2 2 3 3 1 2
VII 7 24 30 12 12 18 39 2 33 1 40 2 21 25 17 36 6 15 2 3 1 1 4 1 3 3 5 5
VIII 1 24 22 9 10 14 29 1 28 2 28 3 24 20 11 16 7 19 1 1 1 1 1 2 2
IX 6 29 22 12 28 6 33 1 33 1 30 4 31 3 25 9 26 8 24 4 2 2 2 1 1 1 2 1 3
X 5 26 10 46 5 26 53 3 54 1 51 5 26 3 38 18 46 9 26 3 1 2 1 1 3 1 3
XI 3 17 35 8 5 15 40 3 38 2 37 6 15 2 29 15 34 9 16 1 1 3 1 1 3
XII 5 7 12 10 7 5 18 3 13 4 18 5 5 3 11 11 11 10 7 1 1 1 1 2 2 4 1 4 1 5
Total: 5 24 30 17 12 17 41 6 40 2 34 4 20 2 31 16 35 11 20 2 1 7 1 5 17 8 11 10 3 1 2 1 1 3
7 6 8 4 1 8 6 4 4 3 8 2 7 5 4 8 9 1 0 6 1 2 8 1 2 9 7 5

82
83
 2009 Staţionar

SPECIA

LUNA SH SAH PNEUMOCOCI CANDIDA HAEMOPHILUS PSEUDOMONAS KLEBSELLA MORAXELLA TOTAL

M F M F M F M F M F M F M F M F EF∕SN

I 6 1 1 1 2 2 1 5 5 66 291/104
2 5 8
II 4 2 1 8 5 3 2 1 21 16 2 79 105/67
5
III 1 1 1 2 6 41/12
Total 1 1 3 2 8 3 4 2 28 31 2 15 437/183
Pozitivi 0 4 1 7 1

84
85
 2009 Ambulator

SPECIA

LUNA SH SAH PNEUMOCOCI CANDIDA HAEMOPHILUS PSEUDOMONAS KLEBSELLA MORAXELLA TOTAL

M F M F M F M F M F M F M F M F EF∕SN

I 1 1 1 1 2 3 1 1 59 502/43
8 1 3 0
II 2 2 2 1 4 3 5 6 5 2 3 2 11 190/63
7 0 2 1 0
III 1 3 4 107/5
Total 4 3 3 2 6 3 8 10 6 2 3 2 17 1299/111
pozitivi 5 1 6 1 3

86
87
 Recoltarea de probe pe anul 2009- AMBULATOR + STAŢIONAR

SPECIA
ANUL SH SAH PNEUMOCOCI CANDIDA HAEMOPHILUS PSEUDOMONAS KLEBSIELLA MORAXELLA TOTAL
2009 M F M F M F M F M F M F M F M F EF/SN
Staţionar 10 14 31 27 8 3 4 2 28 31 2 151 437/183
Ambulator 45 31 36 21 6 3 8 10 6 2 3 2 173 1299/111
Total 55 45 67 48 14 6 12 12 34 33 5 2 324 1736/294
pozitivi

exudatul faringian (EF):1736-dintre care – 437 - staţionar

- 1299 - ambulator
Numărul total de probe recoltate 13906 din:
secreţie nazală (SN):294 – dintre care – 183 - staţionar
– 111 - ambulator

Numărul total de probe recoltate masculine şi feminine pozitive: 324 dintre care – 151 staţionar
- 173 ambulator

Numărul total de indivizi cu: SH M=55 SAH M=67 Pneumococi M=14 Candida M=12
F=45 F=48 F=6 F=12

Haemophilus M=34 Pseudomonas M=5 Klebsiella M=0 Moraxella M=0

F=33 F=2 F=0 F=0

88
89
 SAH – Anul 2009

Sensibilitatea la antibiotice a tulpinilor de stafilococ izolate în anul 2009

Nr. ANTIBIOTICELE
Total P Ox A Aug CXM Ge AK E Bi Cl Cedax Neth Rocifir Clofron Nf. Norfe T Oflox
SAH S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R S R
56
Luna
I 5 18 1 1 6 1 2 6 2 6 2 1 1 3 1 1 1 2 1 5 3 3 5 3
8 5 7 6 3 3 0 7 4 8 0 3 2
II 4 10 1 1 5 9 2 1 1 2 1 1 1 7 1 5 1 2 1 1 1 1
0 0 0 8 0 2 2 5 2
III 2 2 6 5 2 2 1 1 9 2 1 5 4 7 1 3 2 1 1 1 2 2 1 2
0 1 7
Total 11 30 3 3 1 2 5 7 5 9 5 1 3 4 3 3 3 3 2 8 1 1 1 6 3 3 6 3 3
4 0 3 8 6 0 4 0 4 0 2 2 1 6

90
91
92
 Concluzii
Între diferitele specii de microorganisme se stabilesc în timp şi spaţiu numeroase
feluri de relaţii, tocmai datorită amestecului lor permanent. Aceste relaţii constituie
sistemul ecologic al cavităţii bucale. Orice noţiune de ecologie, de la nivelul cavităţilor
naturale ale omului şi deci şi de la nivelul cavităţii bucale, trebuie înţeleasă în dublu sens:
pe de o parte, relaţiile interspeciale, adică cele dintre numeroasele specii de
microorganisme prezentate, pe de altă parte relaţiile fiecăreia şi în ansamblul cu mediul
lor de viaţă, în acest caz cavitatea bucală.
Între microorganismele din cavitatea bucală se stabilesc tot felul de relaţii, potrivit
metabolismuiui fiecăruia în parte, şi al tuturor, ca ansamblu. În linii mari, aceste relaţii
pot fi de stimulare a dezvoltării unei specii sau de indiferenţă şi de inhibare. Cele de
stimulare pot fi unilaterale, privind beneficiul unei specii pe seama alteia, când o
denumim "toleranţă" şi "dependenţă", cum este cazul bacteriilor-doică.
Pentru ca o bacterie să devină parte integrantă din microflora bucală, ea trebuie să
fie reţinută, să poată persista la nivelul acestei cavităţi. Altfel există riscul de a fi repede
spălată de salivă şi îndepărtată prin deglutiţie. De aceea ea trebuie să aibă o serie de
calităţi morfologice, sau enzimatice, sau de altă natura, care să-i confere un anumit fel de
a rezista la influenţa celorlalte microorganisme şi la condiţiile din ecosistem. Implantarea
unui agent microbian nou venit este un fapt simplu şi uşor, fiindcă el nu vine pe un loc
"gol".
Identificarea agentului etiologic este scopul final al examinării oricărui produs
patologic. În unele situaţii acest act poate fi realizat pe baza datelor de ordin morfologic
şi cultural prezentate în capitolele anterioare. În cele mai multe cazuri este nevoie de
completarea cu informaţii privind caracterele metabolice, de structură antigenică şi de
patogenitate ale germenului în cauză.
Sensibilitatea germenilor la un agent antimicrobian se exprimă prin concentraţia
cea mai mică de medicament care în condiţii standardizate de lucru inhibă "in vitro"
creşterea bacteriană. Din motive de ordin clinic, adeseori este mai utilă determinarea
concentraţiei minime de medicament în stare - în aceleaşi condiţii standard - să omoare
germenul în cauză.

93
 Consecutiv administrării agenţilor antimicrobieni se obţine în organism, între
două administrări, concentraţii sau nivele variind de la maxim la minim ceea ce constituie
zona nivelelor critice. Felul relaţiei dintre concentraţia m i n i m ă inhibantă sau
concentraţia minimă bactericidă, nivelul de antibiotic în sânge sau în focarul infecţios,
precum şi criteriul clinic, permit clasificarea germenilor în sensibili, intermediari şi
rezistenţi.
Fiecare laborator va testa în aceleaşi condiţii de tehnică o dată cu tulpinile de
examinat şi tulpinile de referinţă. Înainte de înregistrarea şi interpretarea rezultatelor
antibiogramelor se va trece la citirea şi scrierea diametrelor zonelor de inhibiţie pentru
tulpinile de referinţă; se verifică dacă diametrul găsit pentru aceste tulpini se înregistrează
în limitele variaţiei admise de rang. Cu cât diametrul zonei de inhibiţie pentru tulpinile de
referinţă sunt în mod repetat mai aproape de valoarea medie şi în orice caz în interiorul
variaţiei admise, cu atât rezultatele sunt mai exacte şi reproductibile.
În această situaţie se poate trece la citirea antibiogramelor şi la interpretarea
rezultatelor în rezistent, sensibil, intermediar . Dacă mărimea diametrelor zonelor de
inhibiţie la tulpinile de referinţă pentru unul sau mai multe comprimate se situează în
afara valorilor rangului, rezultatele pentru respectivele microcomprimate nu sunt valabile
şi nu se raportează pe buletin.

94
 Bibliografie
Oprean L., Microbiologie generală, Ed. Univ. “Lucian Blaga”, Sibiu,2000.
Oprean L., Gaspar E., Curs de biologie celulară şi moleculară, Ed. Univ. „Lucian
Blaga”, Sibiu, 2009.
Oprean L., Gaspar E., Lengyel E.,Biologie celulară şi moleculară, Îndrumător de
laborator, Ed. Univ. „Lucian Blaga”, Sibiu, 2009.
Zara Margareta, Microbiologie generală, Editura EuroPlus, 2006.
SR ISO 6887-1 / 2002 Pregatirea probei pentru analiză a suspensiei iniţiale şi a
diluţiilor decimale pentru examen Microbiologic.
SR ISO 4833-2003 Enumerarea microorganismelor .Tehnica de numărare a
coloniilor la 300C.
STAS ISO 6888 –1 /2003 Metoda orizontală pentru enumararea Stafilococilor
coagulază pozitivi.Tehnica pe mediu de agar Baird-Parker.
SR EN ISO 21871/ 2006 Metoda orizontală pentru determinarea celui mai mic
număr de Bacillus cereus prezumtiv.
SR EN ISO 7937 /2005- Metoda orizontală pentru numărarea Clostridium
perfringens.
Felicia TOMA, Bacteriologie generală, Editura Universităţii de Medicină şi
Farmacie Tg. Mureş, 2005.
Borucki, M.K.; Krug, M.J.; Muraoka, W.T.; D.R. Discrimination among Listeria
monocytogenes isolates using a mixed genome DNA microarray. Veterinary
Microbiology,2003.
Call, D.R.; Brockman F.J.; Chandler D.P. Detecting and genotypin Escherichia
coli O157:H7 using multiplexed PCP and nucleic acid microarray. International Journal
of Food Microbiology. 2001.
Liébana, S.; Lermo, A.; Campoy, S.; Cortés, M.P.; Alegret, S.; Pividori, M.I.
Rapid detection of Salmonella in milk by electrochemical magneto-immunosensing.
Biosensors and Bioelectronics. 2009.
Lisa, M.; Chouhan, R.S.; Vinayaka, A.C.; Manonmani, H.K.; Thakur. M.S. Gold
nanoparticles based dipstick immunoassay for the rapid detection of

95
dichlorodiphenyltrichloroethane:An organochlorine pesticide. Biosensors and
Bioelectronics. 2009.
Liu, T. The comparisons of zymotechnics and the fluorescence method in food
coliforms .Chinese Journal of Health Laboratory Technology. 2004.
McGuinness, S.; McCabe, E.; O’Regan, E.; Dolan, A.; Duffy, G.; Burgess, C.;
Fanning, S.; Barry, T.; O’Grady, J. Development and validation of a rapid real-time PCR
based method for the specific detection of Salmonella on fresh meat. Meat Science. 2009.
Pranoto, Y.; Rakshit, S.K.; ; Salokhe, V.M. Enhancing antimicrobial activity of
chitosan films by incorporating garlic oil, potassium sorbate and nisin. LWT-Food
Science and Technology, 2005.
Qiu, Y. Examination of B gene of golden color staphylococcus enterotoxin in
food by PCR. Chinese Journal of Microbiology. 2004.
Shan,C.Several examination methods of food safety in our country. China
Condiment.2004.
Wilson, W.J.; Strout, C. L.; Desantis, T. Z.; Stilwell, J. L.; Carrano, A.V.;
Aanersen, G.L. Sequence-specific identification of 18 pathogenic microorganisms using
microarray technology. Molecular and Cellular Probes. 2002.
Yu, J.; Liu, Z.; Liu, Q.; Yuen, K. T.; Mak, A.F.T.; Yang, M.; Leung. P. A
polyethylene glycol (PEG) microfluidic chip with nanostructures for bacteria rapid
patterning and detection. Sensors and Actuators A: Physical. 2009.

96