TRATAMENTUL DIETETIC

Locul dietoterapiei în tratamentul diabetului. Dieta este elementul terapeutic cel mai constant al DZ. Ea
este indispensabilă tuturor formelor de boală şi reprezintă, cel puţin la unii pacienţi, singurul element terapeutic. Mai
mult de 1/3 din diabeticii insulino-independenţi nou descoperiţi, pot fi echilibraţi iniţial numai prin dietă.
În prezent s-a ajuns la un relativ consens privind dieta pacientului diabetic, care trebuie să se apropie cât
mai mult de recomandările nutriţionale pentru persoanele nediabetice. Dieta trebuie individualizată în funcţie de
vârstă, sex, activitate fizică, preferinţe alimentare, disponibilităţi financiare, precum şi de caracteristicile biologice ale
diabetului (prezenţa sau nu a obezităţii, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectării renale sau a altor tulburări ce
necesită o ajustare dieto-terapeutică precisă).
Bazele fiziologice ale dietoterapiei în DZ. Recomandările nutriţionale generale pentru pacientul diabetic
sunt rezumate în tabelul LIV.
Pentru alcătuirea unui regim alimentar care să îndeplinească aceste condiţii trebuie cunoscute o serie de
noţiuni precise, respectând următoarele etape:
(1) precizarea caracteristicilor generale ale dietei (de exemplu, dietă hipocalorică, normoglucidică,
hiperproteică şi hipolipidică, cu restricţie moderată de sodiu – 6 g NaCl/zi).
(2) calculul aportului caloric necesar, care trebuie să realizeze scăderea în greutate la hiperponderali sau
creşterea în greutate la subponderali. La normoponderali dieta va fi normocalorică. Calculul numărului de calorii se
face ţinând seama de vârstă, sex şi grad de activitate fizică. Activitatea sedentară necesită o cheltuială energetică între
25-30 kcal/kg corp/zi. Diferitele tipuri de activitate profesională reclamă o cheltuială energetică care poate depăşi 45
kcal/kg corp/zi.

- Recomandările nutriţionale pentru pacienţii diabetici

1. Calorii: dieta normocalorică la normoponderali; hipocalorică la hiperponderali şi hipercalorică la

subponderali
2. Glucidele: 50-55% din aportul caloric, evitându-se glucidele simple cu absorbţie rapidă şi produsele
rafinate (zahărul şi derivatele), care pot fi permise între 5-10% din aportul energetic (10-20 g/zi) numai
în tipul 1 de DZ bine echilibrat.
3. Fibrele alimentare: predominenţa în dietă a glucidelor complexe (legume, leguminoase, cereale şi
fructe) care trebuie să asigure 30-35 g fibre.
4. Lipide: circa 30% din calorii, incluzând mai puţin de 10% grăsimi saturate, 10% grăsimi mono-
nesaturate şi10% grăsimi poli-nesaturate. Aportul de colesterol < 300 mg/zi.
5. Proteine: 12-15% din calorii*; în caz de afectare renală nu se va depăşi 0,8 g/kg corp.
6. Aportul de sodiu: < 7g NaCl/zi; la hipertensivi < 3g NaCl/zi.
7. Alcoolul: nu este necesar, dar nici interzis în cantităţi mici; trebuie evitat sistematic la pacienţii cu
hipertrigliceridemie, obezitate sau hipertensiune.
8. Edulcorantele: cele necalorice (zaharină, aspartam, ciclamat) sunt permise cu moderaţie; cele calorice
(sorbitol, fructoză) trebuie incluse în calculul energetic.
* aportul recomandat pentru adulţi = 0,9 g/kg corp /zi (0,8-1,0 g/kg corp/zi)

Principalele tipuri de activităţi profesionale împărţite în patru grupe de cheltuială energetică

408

1. Activităţi fizice uşoare (31-35 kcal/kg corp/zi): funcţionari, avocaţi, medici, profesori,
informaticieni, arhitecţi.
2. Activităţi fizice medii (36-40 kcal/kg corp/zi): muncitori din industria uşoară, studenţi, munci
agricolemecanizate, comercianţi, militari.
3. Activităţi fizice mari* (41-45 kcal/kg corp/zi):munci agricole nemecanizate, forestieri, mineri,
oţelari, turnători, dansatori, militari în campanie, unele sporturi de performanţă.
4. Activităţi fizice excepţionale (> 45 kcal/kg corp/zi): tăietori de lemne, pietrari, unele sporturi de
performanţă (maraton, box, canotaj).

*Activităţile fizice mari sau excepţionale nu sunt recomandate pacientului diabetic

Cunoscând activitatea fizică efectuată şi durata acestei activităţi se poate calcula uşor cheltuiala energetică
pe 24 ore .

Calculul unui bilanţ energetic aproximativ al unui individ adult normoponderal cu activitate fizică medie

Cheltuiala energetică
Felul activităţii Perioada în ore
Kcal/min Total
Somn* 8 1,1 525
Activitate profesională 8 1,9 930
Activitate extraprofesională 8 2,1 1050
Total în 24 de ore 2505
Aport energetic calculat în dietă 2500
*Cheltuiala energetică în cursul somnului face parte din „consumul bazal”, care este de circa 1kcal/kg
corp/oră.

(3) Distribuţia caloriilor pe cele trei principii energetice trebuie să fie: 50-55% glucide; 25-30% lipide (1/3
animale, 2/3 vegetale) şi 12-15% proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale). Principala recomandare referitoare la aportul de
glucide este aceea a evitării glucidelor simple în favoarea glucidelor complexe. În tabelul LVII sunt redate
principalele categorii de alimente conform conţinutului lor în glucide, menţionând pe cele interzise sau permise în
mod limitat pacientului diabetic.

Clasificarea unor alimente prelucrate culinar în funcţie

 409
de conţinutul glucidic
* În
1. Alimente cu conţinut glucidic mare, interzise diabeticului
stare
Zahăr 100%
uscată
Miere, malţ 80%
aceste
Biscuiţi, prăjituri de cofetărie 75%
Smochine, stafide, curmale uscate, dulceţuri 70%
Prune uscate, gem de prune, marmeladă 65%
Lapte condensat, îndulcit 55%
2. Alimente cu conţinut glucidic mediu, permise limitat diabeticului
Pâine albă 50%
Pâine graham 45%
Cartofi, orez*, paste făinoase, fasole boabe*, mazăre boabe* 20%
Fructe proaspete, sucurile de fructe 10-20%
3. Alimente permise pacientului diabetic
Morcovi, ţelină, sfeclă, ceapă uscată, usturoi 10%
Legume verzi, roşii, salată, ardei, varză, vinete, praz etc. 5%
Bere 5%
Lapte şi derivate 4%
Carne, peşte şi derivatele lor 2%
alimente conţin glucide între 75-90%.

Alimentele cu conţinut glucidic >50%, trebuie evitate, cu excepţia unor mici cantităţi (de exemplu miere,
malţ sau biscuiţi) care sunt permise la pacienţii insulino-trataţi cu un bun echilibru metabolic. Alimentele cu conţinut
glucidic între 10-50% vor fi permise în cantităţi limitate. Dimpotrivă, cele cu conţinut glucidic sub 10% vor fi
permise fără restricţii.
În general, cu cât concentraţia glucidică dintr-un aliment este mai mică, cu atât conţinutul în fibre alimentare
este mai mare. Fibrele alimentare, atât cele solubile (gume, pectine, mucilagii) cât şi cele insolubile (celuloză,
hemiceluloză, lignină) au proprietatea întârzierii golirii gastrice, a digestiei şi absorbţiei glucidelor, evitând în acest
fel creşterile glicemice postprandiale mari. Dietele de tip occidental (dezechilibrate prin bogăţia mare în lipide,
proteine şi glucide simple) conţin mai puţin de 15 g fibre/zi. Dietele recomandate pacienţilor diabetici, ca de altfel şi
persoanelor normale, trebuie să conţină cel puţin 30g fibre alimentare/zi. Acestea provin exclusiv din alimentele
vegetale (leguminoase, cereale, legume şi fructe). Singurele efecte secundare ale unui aport excesiv de fibre (> 40g/zi)
sunt reprezentate de pierderea de calciu şi accentuarea tendinţei la osteoporoză.
Ca urmare a efectului hiperglicemiant diferit al alimentelor, s-a introdus în unele ţări noţiunea de echivalenţă
glucidică (de 12,5g = 50 kcal sau de 10g = 40 kcal) reprezentând cantitatea din diferite alimente care conţin 12,5 şi
respectiv 10g glucide. Un măr creţesc de 100g conţine circa 10,5 glucide; acelaşi conţinut glucidic poate fi obţinut din
numai 20g pâine sau din 200g varză.
Noţiunea de index glicemic exprimă aceeaşi diferenţă de efect hiperglicemiant, raportată la creşterea glicemică
(suprafaţă sub curbă) indusă de zahăr şi considerată 100%. Indexul insulinemic se calculează la fel ca şi indexul
glicemic. Alimentele bogate în glucide complexe au un index glicemic < 1 putând fi uneori < 0,5 (fasole, mazăre,
morcov, ţelină). Acest lucru reiese din fig. 41, fără a mai fi nevoie de calcule complicate care pentru mulţi pacienţi
pot fi derutante.
(4) Următoarea etapă constă în alegerea alimentelor ce urmează a fi folosite într-o zi. Evident, ele trebuie să
fie cât mai variate, pentru a evita monotonia regimurilor şi a compensa variaţiile în gradul de efort fizic. Alimentele
trebuie alese astfel încât din ele să fie alcătuit meniul zilnic cu trei mese principale şi două sau trei gustări mici.
(5) Etapa a cincea constă în distribuirea glucidelor pe numărul de mese precizat. La un pacient insulino-
dependent tratat convenţional (insulină umană regular), acesta poate fi de exemplu: 20% - 10% -25% - 10% - 20% -
15% la orele 7, 11, 13, 17, 19 şi 22. Acest orar poate suferi modificări, în funcţie de programul de viaţă.
(6) Ultima etapă constă în modul de pregătire al alimentelor, respectând regulile de gastrotehnie care să vizeze
menţinerea integrală a principiilor nutritive din alimente, precum şi o prelucrare mecanică sau termică prin care
procesul de digestie să fie uşurat, fără a produce compuşi iritanţi pentru mucoasa gastro-duodenală.

Individualizarea dietei pacientului diabetic. (a) Regimul alimentar al copilului şi adolescentului diabetic. La
aceşti pacienţi dieta trebuie să se suprapună peste recomandările copilului normal, singura ajustare trebuind să fie
făcută în interiorul aportului glucidic în sensul evitării zahărului şi produselor derivate, crescând în schimb aportul de
glucide naturale din fructe, legume, cereale.
La copil, raţia calorică zilnică poate fi calculată după formulele:
- Calorii/zi = 1000 + 100 x vârsta (ani) sau
- Calorii/kg corp/zi = 90 –3 x vârsta (ani) sau, ţinând seama şi de greutatea corpului (anexa 3)
410
- între 1 – 10 kg: 10 kcal/kg corp
- între 11 – 20 kg: 1000 kcal + 50 kcal/kg corp
- între 21 – 70 kg: 1500 kcal + 20 kcal/kg corp
Întrucât copilul diabetic este insulino-dependent, mesele vor fi fracţionate în 6 prize: 3 mese principale şi 3
gustări în care aportul glucidic poate fi repartizat astfel: 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%. Procentele sunt numai
orientative, putând fi schimbate în raport cu tipul insulinei folosite, repartizarea dozelor în zi şi orele de activitate
fizică. În plus, în condiţiile unui tratament modern de tip bazal-bolus folosind analogi de insulină, numărul de mese
poate fi redus la 3-4/zi prin eliminarea gustărilor.
În perioada copilăriei şi adolescenţei, indicatorul unui tratament insulinic şi dietoterapeutic normal este
reprezentat de creşterea şi dezvoltarea corespunzătoare a acestor pacienţi.
(b) Dieta adolescentului şi tânărului diabetic insulinodependent. În această formă trebuie îndeplinite
următoarele obiective: evitarea variaţiilor glicemice mari; evitarea hipoglicemiilor; obţinerea sau menţinerea unui
profil lipidic normal; acoperirea tuturor nevoilor în principii nutritive şi menţinerea unei greutăţi corporale optime.
(c) Dieta adultului diabetic de tip 2 cu exces ponderal. Principalul obiectiv al dietei în această formă este
scăderea în greutate. Dieta va fi deci hipocalorică, în funcţie de gradul excesului ponderal; numărul de calorii indicat
va fi < 25 kcal/kg corp/zi greutate ideală. O dietă între 1400 şi 1600 kcal este compatibilă cu o activitate profesională
obişnuită şi permite o scădere în greutate de 0,5 kg/săptămână.
În această formă de diabet, glucidele simple vor fi evitate cu mai mare stricteţe decât în tipul 1, fiind încurajat
aportul de glucide complexe
(d) Dieta diabeticilor adulţi de tip 2 fără exces ponderal. În această formă, dieta va fi normocalorică, iar
distribuţia principiilor energetice cea indicată persoanelor normale (55% glucide, 15% proteine şi 30% lipide). Şi la
aceşti pacienţi, 90% din glucide vor fi din categoria glucidelor complexe.

ETAPELE ÎNTOCMIRII UNEI DIETE FIZIOLOGICE

Întocmirea unui regim alimentar, atât pentru persoanele cu diverse afecţiuni, dar şi pentru persoanele
sănătoase, trebuie să respecte o serie de etape comune care se bazează pe cunoaşterea unor date
antropometrice, fiziologice (activitate profesională şi extraprofesiona- lă) şi fiziopatologice (caracteristicile
afecţiunii prezente), fără de care calculul pentru întocmirea meniului într-o zi anume este imposibil.

Etapele întocmirii dietei sunt următoarele:

Prima etapă: Stabilirea necesarului caloric

Necesarul caloric trebuie exprimat în kcal/kg corp, calculul fiind realizat pentru greutatea ideală.
La persoanele sănătoase, numărul de calorii se stabileşte în funcţie de vârstă, de sex şi în special de
gradul de activitate fizică. Fiecare nivel de activitate fizică presupune o cheltuială energetică dată de
travaliul muscular care se adaugă la metabolismul bazal în funcţie de numărul de ore în care se efectuează.
Greutatea ideala
Formula “Metropolitan Life Insurance” (MLI) :
Pentru bărbaţi: G(Kg)= 50+0,75(I(cm)-150)+(V(ani)-20)/4
 411
Pentru femei: valoarea formulei pentru bărbaţi se înmulţeşte cu 0,9.
Indicele masei corporale (body mass index = BMI, IMC) are avantajul
că este o metodă simplă pentru aprecierea atât a obezităţii cât şi a malnutriţiei.

BMI = greutatea (kg) / înălţimea (m)²

Definirea greutăţii corporale în funcţie de IMC

IMC (kg/m2) Greutatea corporală

< 16 kg/m2 Malnutriţie severă

16,0 – 18,4 kg/m2 Malnutriţie moderată
18,5 – 24,9 kg/m2 Normală
25,0 – 29,9 kg/m2 Supragreutate
30,0 – 34,9 kg/m2 Obezitate gradul I
35,0 – 39,9 kg/m2 Obezitate gradul II
> 40 kg/m2 Obezitate gradul III

Calculul aportului caloric:

- activitate sedentară 25 – 30 kcal/kgc/zi;
- activităţi fizice uşoare (30 – 35 kcal/kgc/zi): funcţionari, avocaţi, medici, profesori, informaticieni,
arhitecţi;
- activităţi fizice medii (36 – 40 kcal/kgc/zi): muncitori din industria uşoară, studenţi, munci agricole
mecanizate, comercianţi, militari;
- activităţi fizice mari (41 – 45 kcal/kgc/zi): munci agricole nemecanizate, forestieri, mineri, turnători,
dansatori, unele sporturi de performanţă;
- activităţi fizice excepţionale ( > 45 kcal/kgc/zi): tăietori de lemne, pietrari, maraton, box, canotaj.

A doua etapă: Caracterizarea generală a dietei şi distribuirea necesarului caloric pe cele 3 principii
energetice: glucide, proteine şi lipide.
Valoarea energetică a nutrienţilor folosită în practica clinică este de:
 glucide = 4 Kcal/gram sau 16,7 J
 proteine = 4 Kcal/gram sau 16,7 J
 lipide = 9 Kcal/gram sau 37,7 J
 alcool = 7 Kcal/gram sau 29,3 J

Distribuirea necesarului caloric pe principii nutritive

Glucide 55% = kcal = g

Proteine 12% = kcal = g
Lipide 28% = kcal = g
Total kcal 2000 kcal

Tot în această etapă, în funcţie de caracterisiticile dietei ce decurg din diagnostic clinic al
afecţiunilor prezente se vor face şi recomandările privind provenienţa (animală sau vegetală) a proteinelor şi
lipidelor, precizând ponderea celor de origine animală şi a celor vegetale. Se poate, de asemenea, menţiona
distribuţia acizilor graşi polinesaturaţi, mononesaturaţi sau saturaţi.
 412
A treia etapă:
Precizarea cantităţilor de principii nutritive în grame (pentru proteine, glucide, lipide) sau miligrame
(pentru minerale) sau micrograme (pentru vitamine sau oligominerale).

A patra etapă: Exprimarea principiilor nutritive în cantităţile de alimente necesare întocmirii dietei
ce se are în vedere.

Această etapă se realizează consultând tabelul de compoziţie al alimentelor rezultând în final un

tabel după modelul de mai jos.

Tabel

Proteine Lipide Na Colest. Calorii

Aliment Cantitate (g) (g) Glucide (mg) (mg)
(g) animale vegetale animale vegetale (g)

A cincea etapă: Realizarea meniului zilnic, repartizat pe mese:

A şasea etapă:
Menţionarea elementelor de gastrotehnie.

1. Ionescu-Tîrgovişte C. - Tratat de Diabet Paulescu; editura Academiei Române, Bucureşti, 2005

2. American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 2010;
33 (Suppl 1): S11-S61.