UNIVERSIDAD NACIONAL TORIBIO RODRÍGUEZ DE MENDOZA DE AMAZONAS

Ley de Creación N° 27347 –Resolución N° 627-2009-CONAFU

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
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HISTORIA CLÍNICA DE CIRUGÍA
Anamnesis o Interrogatorio: H.C N° …………..……
Nombre : _____________________________________________ Edad: ________ Sexo: ____
Domicilio : _____________________________________________ Teléfono: __________________
Procedencia : ________________________________________________________________________
Motivo de la Consulta: ___________________________________________________________________
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Antecedentes: Del Estado de Salud General
Ha padecido o padece de:
Enfermedad Cardíaca ( ) Alteración Endocrina ( )
Diabetes ( ) Enfermedad Renal ( )
Alguna Infección ( ) Enfermedad Hepática ( )
Alergias ( ) Otras Enfermedades ( )
Ampliación: __________________________________________________________________________
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Del Estado de Salud Estomatológico
Ha tenido : Reacción anormal a la anestesia local ( )
Ha Sufrido : Hemorragia después de las extracciones ( )
Recibe actualmente algún medicamento ( )
Ampliación: __________________________________________________________________________
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Para damas : Está gestando ( ) Mes: _________________
Examen Físico:
A. General:
Talla : ______________ Peso : ______________

Funciones Vitales :
Frecuencia Cardíaca : _______________ Frecuencia Respiratoria : _____________
Presión Arterial : _______________ Temperatura : _____________

B. Local: (Extrabucal – Intrabucal)

Inspección : ___________________________________________________________________
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Palpación : ___________________________________________________________________
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Percusión : ___________________________________________________________________
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Ley de Creación N° 27347 –Resolución N° 627-2009-CONAFU
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
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Exploración Buco – dental:

Especificaciones : ___________________________________________________________________
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Observaciones : ___________________________________________________________________
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
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Exámenes Complementarios:
Auxiliares ( ) ________________________________
Informe de resultados : _______________________________
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Diagnóstico:
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Autorización de paciente:
Yo, _____________________________________ identificado (a) con DNI N° _____________________
Autorizo la intervención quirúrgica, tomar imágenes y radiografías, la cual he sido informado (a) sobre los
propósitos de la cirugía bucal; posibles complicaciones y riegos del tratamiento aceptado así mismo su
realización.

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FIRMA
Tratamiento:
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Control y Evolución:
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Reporte Operatoria:
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Tratado por el / la alumno(a): __________________________________________________________

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Firma del Docente
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Ley de Creación N° 27347 –Resolución N° 627-2009-CONAFU
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
H.C. N° : _____________ PROCEDIMIENTO : ____________________________
Yo, ___________________________________________________ identificado (a) con DNI N° _____________
Domiciliado en ____________________________ del Distrito de __________________ de ______ años de edad

DECLARO:
Que el Cirujano Dentista abajo firmante me ha explicado que es conveniente proceder a realizar la extracción de un
diente, para lo cual se me ha brindado la siguiente información:
1. He sido informado (a) sobre el propósito del procedimiento quirúrgico. Entiendo que el propósito principal es
eliminar una pieza dental o restos de ella, por no tener las posibilidades de recuperar su función y por tener
riesgos potenciales futuros.
2. Se me ha explicado que el tratamiento que el tratamiento que voy a recibir implica la administración de anestesia
local para inhibir la sensibilidad y realizar el tratamiento sin dolor.
3. He sido informado (a) de los posibles riesgos y complicaciones propias de la cirugía, los medicamentos y la
anestesia; que pueden incluir la infección, decoloración, etc, que puede requerir tratamientos con antibióticos y
antiinflamatorios, así mismo la posibilidad de hemorragia, lo que exigirá la colocación de una sustancia coagulante
o la sutura de los tejidos.
4. Entiendo que si no me someto al tratamiento me puede ocurrir enfermedad ósea, pérdida de hueso, inflamación
de encías, infección, sensibilidad y otras complicaciones cómo molestias al masticar o eventualmente una
infección generalizada.
5. Se me ha informado que no hay método para poder predecir la capacidad de curación del hueso y las encías
después de la extracción.
6. Se me ha informado que el tratamiento quirúrgico se complica algunas veces; porque la odontología no es una
ciencia exacta.
7. Se me ha informado que fumar, beber y/o tomar azucares en exceso puede afectar la curación de los tejido; por
lo cual me he comprometido a seguir las indicaciones proporcionada por el profesional.
8. He puesto de manifiesto que no padezco de ninguna enfermedad física ni psíquica.
9. He manifestado que padezco las siguientes enfermedades: …………………………………………..
10. Soy alérgico a los siguientes medicamentos: ………………………………………………………….
11. Doy mi consentimiento para que se me realicen los exámenes preliminares, Rx, fotografías y/o sea filmada la
intervención que se me efectúe, todo ello para contribuir al avance de la odontoestomatología.
12. Se me ha informado que ésta es una Institución Docente, de forma que autorizo que alumnos observen el
procedimiento, participen en su ejecución e incluso que lo realicen en su integridad, como todo bajo la
responsabilidad del odontólogo a cargo.
13. la intervención consiste en la movilización y posterior extracción del diente.
14. El cirujano dentista me ha explicado que; todo acto quirúrgico lleva una serie de complicaciones comunes y
potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios; tanto médicos como quirúrgicos.
15. He sido informado(a) que la práctica odontológica se rige en el marco legal peruano, entre ellos la Ley N° 26842
“Ley Genera del Salud”, la Ley N° 27878 “Ley del Trabajo del Cirujano Dentista”, el Decreto Supremo N°016
– 2005 SA “Reglamento de la Ley de Trabajo de Salud del Cirujano Dentista”, entre otras como depositando
toda mi confianza en el cirujano dentista; al que libremente he acudido en busca de atención de salud.
También comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de ninguna explicación puedo revocar el
consentimiento que ahora presto, consignando fecha y hora de mi nueva decisión, para lo cual solicitaré el formato
respectivo.
Por ello manifiesto que estoy satisfecho (a) con la información recibida y comprendo al alcance y los riesgos del
tratamiento. Y en tales condiciones consiento que se me practique el tratamiento que me ha explicado el / la cirujano
dentista firmemente.
Firmado en Chachapoyas a los _______ días, del mes de ________________ del año 20_____; a horas ________

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Firma y DNI del paciente Firma y DNI del testigo Firma del Responsable de Atención