MANAGEMENTUL STOMATOLOGIC AL

PACIENTULUI CU BOLI CARDIACE

 Boli cardiovasculare
 Boala coronariană
 Angina pectorală
 Infarctul miocardic
 Insuficienţa cardiacă
 Boala cardiacă valvulară
 Aritmiile cardiace
 Transplantul de cord
Cardiopatia ischemică – prima
cauză de deces în 2016
 Boala coronariană
 secaracterizează prin afectarea vaselor
coronare de către procesul de
ateroscleroză
Etiologie
ATEROSCLEROZA
 Factori etiologici:
 mecanici,
 biochimici,
 imunochimici,
 virali
 bacterieni.
 Factorii de risc:
 dislipidemia,
 hipertensiunea arterială,
 diabetul zaharat,
 fumatul,
 menopauza la femei (deficienţa de estrogen),
 stilul de viaţă (dieta bogată în calorii, grăsimi şi colesterol creşte riscul de
obezitate, dislipidemie şi diabet care predispun la boală coronariană),
 lipsa exerciţiului fizic,
 obezitatea,
 infecţii sistemice cronice.
 Factori predictori:
 niveluri crescute de homocisteină (asociate cu niveluri reduse de folat, vit
B12 şi piridoxina)
 niveluri crescute de proteina C reactivă.
Boli care pot produce ischemie cardiacă prin
îngustarea lumenului coronarelor, fără a fi
neapărat însoţite de ateroscleroză sunt:
 anomalii coronariene congenitale,
 arterite,
 tulburări metabolice,
 boala Kawasaki,
 lupusul eritematos sistemic,
 transplantul cardiac.
www.uphs.upenn.edu/news/News_Releases/jan07/c...
 Simptomatologie şi semne
clinice
 angina pectorală
 infarctul miocardic
 moartea subită
 insuficienţa cardiacă
 a. Angina pectorală
 Angina – durere precordială produsă de
ischemia miocardică, ca urmare a îngustării
lumenului vaselor coronariene sau spasmului
acestora.
 Angina stabilă
 – se referă la durerea pectorală cu caracteristici
relativ neschimbate pe parcursul ultimilor luni
(prognostic mai bun) şi care răspunde la repaus
sau nitroglicerină.

 Pacienţii cu angină stabilă se află de regulă sub

tratament medicamentos cu combinaţii de beta-
blocante, nitraţi şi blocante ale canalelor
calciului.
 Atitudinea medicului dentist la
pacienţii cu angină stabilă
 îngrijiri stomatologice de scurtă durată, cu stres minim;

 programări dimineaţa târziu (după ora 11) şi după-amiaza

devreme, pentru a evita orele de maxim risc (orele 8-11
dimineaţa) când s-a observat că se produc majoritatea
stopurilor cardiace, datorită creşterii bruşte a adrenalinei
endogene;

 anestezia locală profundă pentru a preveni descărcările

bruşte de adrenalină endogenă produse de durere;
 Managementul atacului anginos apărut în
timpul tratamentului stomatologic:

 se întrerupe procedura,
 se aşază pacientul în poziţie semişezândă,
 se administrează oxigen 100% şi nitroglicerină
0,32-0,4 mg sublingual (de preferat a
pacientului).
 Nitroglicerina se repetă dacă este necesar, dar
este de preferat să se folosească o doză
minimă.
 Se monitorizează semnele vitale (TA, P, R) şi se
iau măsurile de urgenţă necesare.
Managementul atacului anginos apărut în
timpul tratamentului stomatologic:

Durerea care persistă după 3 doze de nitroglicerină administrate la

fiecare 5 minute, care durează mai mult de 15-20 minute, care se
asociază cu diaforeză, greaţă, vomă, sincopă sau HTA poate sugera
un infarct miocardic.
Se monitorizează continuu semnele vitale până la trimiterea
pacientului la spital.
Pacientul trebuie să primească continuu oxigen şi să mestece 160-325
mg de aspirină.
Se mai pot administra 5-10 mg de sulfat de morfină IV pentru
diminuarea durerii şi anxietăţii (Nu avem morfină în aparatul de
urgență în România).
Dacă se produce stopul cardiopulmonar înainte de a veni salvarea, se
trece la instituirea măsurilor de resuscitare cardiacă.
 Angina instabilă
 sindrom clinic intermediar între
angina stabilă şi infarctul
miocardic.

 Caracteristicile durerii se
modifică (intensitate, frecvenţă,
durată), pacientul observând o
creştere progresivă a frecvenţei
atacurilor anginoase sau a
severităţii durerii.

 Angina poate apare în repaus

sau după un efort minim şi poate
deveni rezistentă la nitraţi.
www.irishhealth.com/article.html?id=142
 Atitudinea medicului dentist la
pacienţii cu angină instabilă
 numai urgenţe stomatologice

 după consultarea unui medic cardiolog.

 administrarea de vasoconstrictoare este

contraindicată

 se recomandă ca tratamentul stomatologic al

acestor pacienţi să se realizeze în spital
 b. Infarctul
miocardic
 Se produce atunci când arterele
coronare îngustate de ateroscleroză
sunt obturate acut de către un tromb,
ceea ce duce la necroza zonei de
miocard irigate de artera respectivă.

 Pacientul acuză brusc o durere

pectorală lancinantă, care iradiază în
gât, umăr, braţ stâng.

 Durerea poate fi însoţită de dispnee,

anxietate, greaţă şi diaforeză.

 Cel mai mare risc de deces este în

primele 12 ore când riscul de
fibrilaţie ventriculară este cel mai
mare.
 Segmentul ST elevat in
derivațiile II & III (infarct),
Segmentul ST deprimat
in I, AVL (ischemie)
www.uptodate.com/.../Coronary_artery_disease.jpg
 Atitudinea medicului dentist la pacienţii
cu infarct miocardic în antecedente
 Pacienţii care au suferit un infarct miocardic au un risc crescut de a
repeta infarctul şi în următoarele 6 luni.
 timp de 6 luni după infarctul miocardic, nu se realizează decât
tratament stomatologic minim de urgenţă, şi numai după
consultarea medicului cardiolog.
 După cele 6 luni se poate face tratament stomatologic electiv. Este
necesară consultarea cu medicul cardiolog înainte de a începe
tratamentul şi respectarea aceloraşi reguli ca la pacienţii cu angină
stabilă.
 Aceste principii includ:
 programarea pacientului dimineaţa târziu,
 realizarea anesteziei locale profunde,
 sedare orală sau inhalatorie dacă este necesară,
 monitorizarea atentă a semnelor vitale ale pacientului.

 La pacienţii cu cardiopatii ischemice medicul dentist trebuie să fie

atent la medicamentele pe care le iau pacienţii, la posibilele efecte
adverse ale acestora şi posibilele interacţiuni cu alte medicamente,
în special cu cele recomandate de medicul dentist.
Pacientul cu antecedente de infarct
miocardic
 poate avea ca tratament o mare varietate de
medicamente:
 antihipertensive,

 hipocolesterolemiante,

 inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei,

 antianginoase,

 anticoagulante, folosite atât pentru prevenirea

unui nou infarct cât şi pentru boala coronariană.

Imediat după infarct, aceşti pacienţi pot să fie trataţi cu
medicamente trombolitice (alteplase, reteplase,
streptokinase, tenecteplase), pentru dizolvarea
cheagului care a produs blocarea coronarei.
Pacientul cu antecedente de infarct
miocardic
 La aceşti pacienţi este obligatorie consultarea între
medicul dentist şi medicul curant cardiolog înaintea
oricărei proceduri stomatologice invazive.

 O reducere temporară a dozei de anticoagulante orale

poate permite realizarea procedurilor orale invazive.

 Majoritatea intervenţiilor, pot fi realizate totuşi, fără

schimbarea terapiei anticoagulante, ci folosind tehnici
hemostatice locale.
 d. Insuficienţa cardiacă
 sindromclinic definit ca inabilitatea
sistemului cardiovascular de a satisface
cererea organelor-ţintă.
 Etiopatogenie
 Se poate datora
 bolii pericardice,
 bolii valvulare cardiace
 bolii miocardice care duce la disfuncţie
sistolică sau diastolică.
Atitudinea terapeutică a medicului dentist
faţă de pacienţii cu insuficienţă cardiacă

 nu sunt necesare modificări ale terapiei

stomatologice la pacienții cu insuficiență
cardiacă cls. I-II NYHA, cu excepţia situaţiei în
care cauzele insuficienţei cardiace necesită
modificări ale terapiei stomatologice.
 Pacientul va fi tratat în poziție șezândă.

 La pacienţii care au insuficienţă cardiacă

decompensată și cls. III-IV NYHA, puls 100
bătăi /minut, tratamentele stomatologice se fac
în spital.
Ghid de practică în Medicina Dentară – 11.07.2019, CMSR
Diagnosticul bolii coronariene

 Electrocardiograma ambulatorie sau după

efort poate arăta modificări ale segmentul
ST sau apariţia undei Q.

 Testele de bază
 testele de stres la efort
 ecocardiografia
Tratamentul bolii coronariene şi
complicaţiilor ei
 Medicamente hipolipidemiante
(antiateroscleroză):
 fibraţi: clofibrat, fenifibrat, gemfibrozil;
 statine: fluvastatin, lovastatin, pravastatin,
simvastatin, atorvastatin;
 răşini fixatoare de acizi biliari:
colestiramină, colestipol;
 acid nicotinic.
 Tratamentul bolii coronariene şi
complicaţiilor ei
 Medicamente anticoagulante:

 antiagregante plachetare: aspirina, clopidogrel (Plavix),

ticlopidina (Ticlid);
 inhibitori specifici ai trombinei: lepirudină (Hirudin); cumarine:
warfarină (Coumadin), acenocumarol (Trombostop);
 medicamente fibrinolitice: heparină cu masă moleculară mică:
enoxaparin (Clexan), reviparină sodică (Clivarin).

 În prima fază de tratament a infarctului miocardic se pot

folosi
 antagonişti ai receptorului glicoproteinei IIb/IIIa: abciximab
(ReoPro), eptifibatide (Integrilin), tirofiban (Aggrastat);
 fibrinolitice ca alteplază, streptokinază, urokinază.
 Anticoagulante noi
 La ora actuală, apariţia unor noi anticoagulante orale a adus
avantaje mari, atât pentru pacienţi, cât şi pentru medicul curant.
 Aceste noi anticoagulante au timpul de înjumătăţire semnificativ mai
scurt comparativ cu warfarina, ceea ce ar putea contribui la un
management perioperator mai facil.
 Dintre acestea, câteva au fost aprobate pentru utilizarea în prevenţia
sau tratamentul evenimentelor tromboembolice:
 Dabigatran etexilat (Pradaxa), un inhibitor de factor II (aprobat de FDA pentru
prevenţia accidentului vascular cerebral în fibrilaţia atrială permanentă în 2010),
 Rivaroxaban (Xarelto),
 Apixaban (Eliquis)
 Edoxaban (Lixiana)
care sunt inhibitori orali de factor X(32)

Daniela Bartoş1, 2, Elisabeta Badilă1, 2, Ana Maria Daraban1, Silviu Gheorghe1, Mihaela Hostiuc1
MANAGEMENTUL TERAPIEI ANTIAGREGANTE PLACHETARE ŞI ANTICOAGULANTE ÎN PERIOADA PERIOPERATORIE A
BOLNAVULUI CARDIOVASCULAR
 Anticoagulante noi
 blochează selectiv factori cheie în cascada
coagulării :
 Inhibitor direct de trombină: dabigatran (efect
mic asupra INR)
 Inhibitori selectivi ai factorului Xa:
rivaroxaban, apixaban, edoxaban
Daniela Bartoş1, 2, Elisabeta Badilă1, 2, Ana Maria Daraban1, Silviu Gheorghe1, Mihaela Hostiuc1
MANAGEMENTUL TERAPIEI ANTIAGREGANTE PLACHETARE ŞI ANTICOAGULANTE ÎN PERIOADA PERIOPERATORIE A
BOLNAVULUI CARDIOVASCULAR
 Avantaje
Dezavantaje
 Administrare orală;
 Efect predictibil terapeutic la doză fixă;
 Debut rapid al acțiunii - ceea ce ar putea elimina  Absenţa unei analize de
necesitatea suprapunerii heparină /warfarină (sau coagulare specifice, pentru
acenocumarol) la iniţierea terapiei anticoagulante; evaluarea eficienţei sau
 Timp de înjumătăţire scurt - efectul dispare mai complianţei;
rapid, astfel încât ar putea fi necesară doar o  Durata scurtă de viaţă -
întârziere minimă a unei eventuale intervenţiei efectul dispare rapid în
chirurgicale de urgenţă; cazul în care pacientul nu
 Nu necesită terapie punte pentru proceduri este compliant la
invazive - un avantaj major pentru managementul tratament;
perioperator al pacientului sub tratament  Nu au antidot specific;
anticoagulant;  Costul ridicat.
 Interacţiuni cu medicamente sau alimente doar
într-o mică măsură - avantaj pentru medic care
are mai puţine restricţii în alegerea unei scheme
terapeutice şi pentru pacient care are mai puţine
restricţii dietetice;
 Nu necesită monitorizare INR;
 Posibil mai eficiente şi mai sigure în administrare.
Tratamentul bolii coronariene şi
complicaţiilor ei
 Medicamente antianginoase şi miocardioprotectoare

 blocantele receptorilor beta-adrenergici: atenolol, metoprolol,

propranolol;
 blocantele canalelor calciului: nifedipina, amlodipina, verapamil,
diltiazem;
 nitraţii: nitroglicerină, isosorbid dinitrat, isosorbid-5-mononitrat.

 Pe lângă tratamentul medicamentos, în boala

coronariană şi complicaţiile acesteia ca infarctul
miocardic şi angina instabilă se folosesc tehnici
chirurgicale de revascularizare coronariană prin
îndepărtarea trombilor şi aplicarea de stent coronarian
sau grefă coronariană.
 Prognostic. Complicaţii
 infarctul miocardic
 cardiopatia ischemică dureroasă (angor
pectoris).

 Prin desprinderea plăcilor ateromatoase apar

trombi intracoronarieni care declanşează
infarctul miocardic.

Ischemia miocardică poate avea o a treia

complicaţie: moartea subită.
 Manifestări orale în
cardiopatia ischemică

 hiperplaziagingivală determinată de
blocantele canalelor calciului
 Interacţiuni medicamentoase între
warfarină şi medicamente ce se
recomandă în medicina dentară
 1. medicamente care potenţează efectul anticoagulant al
warfarinei

 cefalosporinele de generaţia a doua şi a treia cresc efectul

anticoagulant al warfarinei prin inhibarea interconversiei ciclice a
vitaminei K

 aspirina, antiinflamatoarele nesteroidiene cresc riscul

hemoragiei prin acţiunea antiplachetară

 paracetamolul poate creşte efectul anticoagulant al warfarinei

prin afectarea sistemului citocromului P450 (CYP2C9)

 antifungicele sistemice sau topice (fluconazol, itraconazol,

miconazol) potenţează efectul anticoagulant al warfarinei
 Interacţiuni medicamentoase între
warfarină şi medicamente ce se
recomandă în medicina dentară

2. medicamente care inhibă efectul anticoagulant al

warfarinei:

 griseofulvina inhibă efectul anticoagulant al warfarinei

 Inhibitorii ciclooxigenazei (etoricoxib, celecoxib) nu au

efecte majore asupra plachetelor sau asupra INR.

 Ketoconazolul nu influenţează hemostaza.

Medicamente care interacționează cu noile
clase de anticoagulante

 Dabigatran
 Chinidina, ketoconazol, amiodarona, verapamil îi

cresc concentrația plasmatică și efectul anticoagulant

 Rifampicina îi scade concentrația plasmatică și

efectul anticoagulant
Atitudinea terapeutică a medicului dentist
la pacienţii cu boală coronariană
(cardiopatie ischemică)
În cazul tratamentului stomatologic la pacienţii cu boală coronariană
trebuie avute în vedere mai multe aspecte şi anume:

 principala grijă a medicului dentist este să nu provoace reapariţia

ischemiei sau producerea unui infarct. Riscul ca un astfel de
eveniment nedorit să se producă este determinat de mai mulţi
factori, inclusiv de tipul de boală coronariană (angină stabilă, angină
instabilă, infarct miocardic în antecedente).

 există o relaţie temporală între recurenţa evenimentelor ischemice

care influenţează riscul de episoade acute ulterioare.

 hemostaza modificată datorită tratamentului necesită modificări ale

tratamentului stomatologic.
 Evaluarea riscului stomatologic la
pacienţii cu boală coronariană
 anamneză amănunţită înainte de orice intervenţie
stomatologică şi o consultare cu medicul curant cardiolog al
pacientului.

 determinarea semnelor vitale înainte de începerea

tratamentului .Trebuie înregistrate TA şi P, orice
anormalitate fiind notată.

 toţi medicii dentişti care tratează pacienţi cu antecedente de

boală ischemică să deţină cunoştinţe de resuscitare
cardiacă de bază. Trebuie avute în vedere posibilitatea de
folosire a pulsoximetrului pentru determinarea nivelului de
oxigenare şi disponibilitatea unui defibrilator extern automat.
 Evaluarea riscului stomatologic la
pacienţii cu boală coronariană
 S-a observat influenţa variaţiilor circadiene în declanşarea
evenimentelor coronariene acute.

 Majoritatea evenimentelor se produc între 6:00 am şi prânz.

 S-au propus ca factori agravanţi activarea sistemului nervos

simpatic şi o creştere a stării de coagulabilitate a sângelui.

 De aceea, pacientul nu trebuie să întrerupă medicamentele

de tipul betablocantelor, aspirinei, antihipertensivelor pe
care le ia pentru prevenirea acestor complicaţii.
 Măsuri de reducere a stresului.
Sedarea conştientă
 Pacienţii cu boală coronariană sunt predispuşi la
ischemie de efort sau stres odată cu creşterea P şi TA,
precum şi la ruperea unei plăci ateromatoase şi la
sindroame coronariene acute instabile.

 Anxietatea poate să crească TA şi P şi să provoace

angină sau ischemie. Acest risc este scăzut în timpul
procedurilor ambulatorii stomatologice.

 Trebuie aplicate proceduri de reducere a anxietăţii

pacientului în funcţie de nivelul de stres anticipat. De
obicei se folosesc premedicaţia cu medicamente
anxiolitice şi inhalarea de protoxid de azot.
 Măsuri referitoare la folosirea
anesteziei
 Procedurile stomatologice elective, în special cele care
necesită anestezie generală, trebuie evitate cel puţin 6 luni
după un infarct miocardic acut, datorită riscului de recidivă.

 Anestezia locală poate fi administrată după 3 săptămâni de

la infarctul miocardic acut cu riscuri foarte mici; totuşi,
înainte de iniţierea terapiei stomatologice trebuie consultat
medicul de familie sau cardiologul care tratează pacientul.

 Anestezicul local (AL) cu adrenalină 1:100000 nu poate fi

utilizat în cantitate mai mare de 2 carpule o dată.
 Se recomandă AL cu adrenalină 1:200000.
 Folosirea vasoconstrictorului se face cu precauţie, ţinând
cont de interacţiunile medicamentoase şi de raportul
beneficiu/ risc.
Ghid de practică în Medicina Dentară – 11.07.2019, CMSR
Ghid de practică în Medicina Dentară – 11.07.2019, CMSR
 Terapia anticoagulantă şi
tratamentul stomatologic
 Terapia anticoagulantă este folosită atât pentru a trata
cât şi pentru a preveni tromboembolismul. Medicii
dentişti care lucrează în ambulator nu au voie să
trateze decât pacienţii care iau anticoagulante
ambulator în scop profilactic.

 Bolile pentru care se recomandă profilaxia cu

anticoagulante sunt:
 fibrilaţia atrială (cu sau fără embolism sistemic),
 boala cardiacă valvulară,
 protezele valvulare,
 boala coronariană,
 accidentele vasculocerebrale,
 embolismul pulmonar,
 tromboza venoasă profundă.
 Terapia anticoagulantă şi
tratamentul stomatologic
 Atitudinea terapeutică referitoare la întreruperea
tratamentului anticoagulant cu warfarină este
controversată. S-a constatat că întreruperea
tratamentului are consecinţe grave, chiar letale,
datorită tromboembolismului, în timp ce în cazul
neîntreruperii tratamentului nu s-au citat situaţii de
hemoragii care să ameninţe viaţa după intervenţii
chirurgicale stomatologice (Wahl, 1998).

 Nu sunt studii care să arate că pacienţii care iau alte

tipuri de medicamente anticoagulante trebuie să le
întrerupă înainte de intervenţii chirurgicale orale minore.
Înainte de a decide cum să trateze aceşti pacienţi,
medicul dentist este obligat să ia în considerare
mai mulţi factori:

 Care este riscul tromboembolic pentru pacient?

 Care este riscul de sângerare al procedurii

stomatologice planificate?

 În cazul în care se propune realizarea unei

proceduri invazive în funcţie de riscul de
accident tromboembolic, care este opinia
medicului curant cardiolog despre modificarea
terapiei cu anticoagulante?
 ????????
 Dacă nu se întrerupe medicaţia anticoagulantă, pacientul
poate sângera foarte mult, iar dacă aceasta este
întreruptă, pacientul poate face tromboembolism.

 Înainte de a lua o decizie, trebuie să se ţină cont de mai

mulţi factori:
 boala pentru care pacientul ia medicamentele anticoagulante,
 tipul medicamentului anticoagulant,
 nivelul de anticoagulare,
 momentul tratamentului stomatologic,
 efectele asupra pacientului.
Tipul medicamentului anticoagulant
ex. Antiagregantele plachetare

 aspirina este cea mai comună, fiind folosită cronic în

doze foarte mici pentru a preveni accidentele
cardiovasculare şi vasculocerebrale.
 Aceasta scade viteza de agregare plachetară şi creşte timpul de
sângerare.
 Majoritatea pacienţilor iau o doză ce variază între 40-325 mg
aspirină o dată pe zi. La această doză, efectul asupra sângerării
după intervenţiile chirurgicale stomatologice este foarte mic.
 Dacă pacientul mai are însă şi alte boli care afectează
hemostaza (ca uremia sau boala hepatică), ia şi alte
anticoagulante (inclusiv alte antiinflamatoare
nesteroidiene), sau abuzează de alcool, aspirina trebuie
întreruptă cu 3-7 zile înainte de intervenţia chirurgicală.
 Clopidogrelul (Plavix)
 Ticagrelor (Brilique)
Tipul medicamentului anticoagulant –
ex. Antivitaminele K

 Antivitaminele K
 Acenocoumarol (Sintrom, Trombostop)
 Biscumacetatul de etil (Tromexan, Pelentan)
 Warfarina (Warfarin, Coumadin, Panwarfin)
 Fenprocumona (Phenprocoumon, Falithrom,
Liquamar, Marcumar)
 Difenadiona (Diphenadine, Depaxim)
Nivelul de anticoagulare

 timpul de sângerare
 poate fi folosit pentru a aprecia rapiditatea de formare a cheagului după
o extracţie dentară,
 nu se corelează foarte bine cu tendinţa de sângerare la nivelul cavităţii
bucale decât la valori semnificativ mai mari de 15-20 minute.

 Pentru evaluarea statusului anticoagulant al unui individ se foloseşte

testul INR (international normalized ratio) care este raportul dintre
timpul de protrombină al pacientului şi timpul de protrombină control
 care trebuie făcut în 24 de ore înainte de intervenţie.

 valori normale:
 la pacientul sănătos-1,
 la pacientul cu tromboză venoasă profundă între 2,0-3,0
 la pacientul cu proteze valvulare 3,5

 Dacă INR este sub 3,0 nu există indicaţii de a se întrerupe terapia

anticoagulantă, deoarece tendinţa de sângerare nu creşte foarte
mult iar măsurile locale hemostatice sunt suficiente.
 Protocoale pentru tratarea stomatologică a
pacienţilor cu INR ridicat:

1. nu se întrerupe warfarina

 scade riscul de accident tromboembolic dar creşte riscul de

hemoragie postchirurgicală.
 dacă măsurile hemostatice locale nu stopează sângerarea, se
recomandă injecţii cu vitamina K (fitomenadion) şi clătiri cu
ape de gură antifibrinolitice.
 o atenţie deosebită se acordă însă controlului local al
hemostazei, în special în cazul în care nu se întrerupe terapia
anticoagulantă.
• inhibitori ai fibrinolizei ca apele de gură cu acid tranexamic
sau acid e-aminocaproic, bureţi cu gelatină, adeziv cu fibrină.
• sutura plăgii pentru a stabiliza lamboul gingival şi pentru a
preveni iritarea postoperatorie a plăgii la masticaţie.
 Protocoale pentru tratarea stomatologică a
pacienţilor cu INR ridicat:

2. se întrerupe warfarina cu 2-3 zile înainte de extracţie.

 Administrată după intervenţie, efectul terapeutic al

warfarinei se instalează după 2-3 zile.

 În această perioadă, pacientul este cu risc crescut de

accident tromboembolic dar nu va avea tendinţe de
sângerare după extracţie.

 Riscul este foarte mare la pacienţii cu proteze

valvulare şi la cei cu tromboză venoasă profundă
recentă.
 Protocoale pentru tratarea stomatologică a
pacienţilor cu INR ridicat:

3. se întrerupe warfarina iar pacientul primeşte o

terapie alternativă anticoagulantă.

 Protocolul impune internarea pacientului în spital, deoarece

tratamentul alternativ se face cu heparină parenteral şi vitamina
K.

 Heparina se administrează până înainte cu 6 ore de intervenţia

chirurgicală şi se continuă după intervenţie combinată cu
anticoagulantul oral, până la atingerea nivelului dorit al INR.

 Există alternativa heparinei cu masă moleculară mică

administrată subcutan, care nu impune neapărat internarea în
spital.
  Recomandările ghidului ACCP din
2008, privind managementul perioperator
la pacienţii care primesc terapie
antitrombotică se bazează pe stratificarea
pacienţilor pe categorii de risc, în funcţie
de patologia de bază care dictează
indicaţia de anticoagulare cronică -
prezenţa unei valve mecanice, istoric de
fibrilaţie atrială sau istoric de
tromboembolism venos(10).
Daniela Bartoş1, 2, Elisabeta Badilă1, 2, Ana Maria Daraban1, Silviu Gheorghe1, Mihaela Hostiuc1
MANAGEMENTUL TERAPIEI ANTIAGREGANTE PLACHETARE ŞI ANTICOAGULANTE ÎN PERIOADA PERIOPERATORIE A
BOLNAVULUI CARDIOVASCULAR
 Sunt considerate cu risc tromboembolic înalt perioperator (risc de
tromboembolism arterial mai mare de 10% pe an sau risc de
tromboembolism venos mai mare de 10% pe lună) următoarele categorii de
pacienţi:
 Purtătorii de proteze valvulare mitrale;
 Purtătorii de proteze valvulare aortice vechi;
 Purtătorii de proteze valvulare care au suferit accident vascular cerebral sau
atac ischemic tranzitor recent (<6 luni);
 Pacienții cu fibrilaţie atrială cu scor CHADS2 între 5-6;
 Cei cu fibrilaţie atrială şi boli valvulare reumatismale;
 Cei cu fibrilaţie atrială şi accident vascular cerebral sau atac ischemic
tranzitor recent (<3 luni);
 Cei cu antecedente recente de tromboembolism venos (<3 luni);
 Cei cu trombofilie severă.
 La aceşti pacienţi, este obligatorie instituirea terapiei "punte" cu
heparină pe perioada întreruperii medicaţiei anticoagulante orale. Se
utilizează heparină nefracţionată intravenos în doze terapeutice (APTT la
valoare de 2-3 ori mai mare faţă de normal) sau heparină cu greutate
moleculară mică subcutanat, în doză terapeutică.
Daniela Bartoş1, 2, Elisabeta Badilă1, 2, Ana Maria Daraban1, Silviu Gheorghe1, Mihaela Hostiuc1
MANAGEMENTUL TERAPIEI ANTIAGREGANTE PLACHETARE ŞI ANTICOAGULANTE ÎN PERIOADA PERIOPERATORIE A
BOLNAVULUI CARDIOVASCULAR
 În categoria pacienţilor cu risc mediu tromboembolic perioperator (risc de
tromboembolism arterial de 4-10% pe an sau risc de tromboembolism venos
de 4-10%/lună) se încadrează:
 Purtătorii de proteze valvulare aortice şi una din următoarele: fibrilaţie
atrială, antecedente de accident vascular cerebral sau atac ischemic
tranzitor, hipertensiune, diabet zaharat, insuficienţă cardiacă sau vârsta mai
mare de 75 de ani;
 Cei cu fibrilaţie atrială cu scor CHADS2 între 3-4;
 Pacienții cu antecedente de tromboembolism venos în ultimele 3-12 luni;
 Cei cu tromboembolism venos recurent;
 Cei cu trombofilie;
 Cei cu cancer activ.
 Această categorie de bolnavi va primi drept terapie "punte" în perioada
perioperatorie: doze terapeutice de heparină cu greutate moleculară mică
subcutanat, doze terapeutice de heparină nefracţionată intravenos sau doze
mici (profilactice) de heparină cu greutate moleculară mică subcutanat.

Daniela Bartoş1, 2, Elisabeta Badilă1, 2, Ana Maria Daraban1, Silviu Gheorghe1, Mihaela Hostiuc1
MANAGEMENTUL TERAPIEI ANTIAGREGANTE PLACHETARE ŞI ANTICOAGULANTE ÎN PERIOADA PERIOPERATORIE A
BOLNAVULUI CARDIOVASCULAR
 Pacienţi cu risc scăzut tromboembolic perioperator (risc de
tromboembolism arterial mai mic de 4% pe an sau risc de tromboembolism
venos mai mic de 2% pe lună) sunt consideraţi:
 Purtătorii de proteze valvulare aortice fără fibrilaţie atrială sau alţi factori de
risc pentru accident vascular cerebral;
 Pacienții cu fibrilaţie atrială cu scor CHADS2 între 0-2 (şi fără antecedente
de accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor);
 Cei cu un singur episod de tromboembolism venos în ultimele 12 luni şi fără
alţi factori de risc.
 La aceşti pacienţi cu risc scăzut se pot administra perioperator doze mici de
heparină cu greutate moleculară mică sau pot fi doar supravegheaţi fără să
li se administreze o terapie "punte".
 Nu trebuie neglijat însă nici faptului că în perioada de medicaţie "punte"
este posibil să apară accidente hemoragice severe(31). O meta-analiză
efectuată pe 1903 pacienţi care au primit terapie "punte" pe durata
întreruperii warfarinei a raportat o incidenţă de 2,3% a sângerărilor
majore(29).
Daniela Bartoş1, 2, Elisabeta Badilă1, 2, Ana Maria Daraban1, Silviu Gheorghe1, Mihaela Hostiuc1
MANAGEMENTUL TERAPIEI ANTIAGREGANTE PLACHETARE ŞI ANTICOAGULANTE ÎN PERIOADA PERIOPERATORIE A
BOLNAVULUI CARDIOVASCULAR
 Manopere stomatologice care
nu produc sângerare – de obicei
 Anestezia locală plexală, intraligamentară sau
mentonieră
 Anestezia loco-regională la spina Spix
 Examenul parodontal de bază
 Detartrajul supragingival
 Obturații sau restaurări coronare supragingivale
 Tratamentul endodontic
 Amprente
 Tratament ortodontic
 Tratamentul edentațiilor totale sau parțiale cu proteze
mobilizabile
Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme www.sdcep.org.uk
Manopere stomatologice cu risc
scăzut de sângerare

 Extracțiile simple de 1-3 dinți, care au ca rezultat o plagă

alveolară de dimensiune redusă

 Incizia și drenajul abceselor intraorale

 Parodontometria în 6 puncte

 Detartrajul și chiuretajul subgingival

 Obturații și restaurări protetice subgingivale

Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme www.sdcep.org.uk

Manopere stomatologice cu risc
crescut de sângerare
 Extracții complexe, care au ca rezultat plăgi postextracționale de
dimensiuni mari / extracții de mai mult de 3 dinți în aceeași ședință

 Proceduri de chirurgie orală care implică ridicarea unui lambou

-extracții chirurgicale elective (ex. de molar de minte)
-chirurgie parodontală
-chirurgie în scop protetic
-apectomii
-alungiri coronare
-chirurgie implantologică

 Reconturarea gingivală
 Biopsii
Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme www.sdcep.org.uk
 protocol
 În cazul necesității unor intervenții chirurgicale
programate, întreruperea tratamentului anticoagulant se
va face de asemenea numai la indicația medicului
specialist cardiolog, neurolog sau internist și pentru
o durată cât mai scurtă, în funcție de riscul hemoragic al
intervenției.
 În prezent doar în cazul pacienților cu proteze valvulare
metalice este necesară terapia-punte (“bridging”) cu
heparină preoperator, în restul cazurilor această practică
mai veche nefiind justificată.
Protocoale pentru tratarea stomatologică a
pacienţilor cu INR ridicat:

Ghid de practică în Medicina Dentară – 11.07.2019, CMSR

Protocoale pentru tratarea stomatologică a
pacienţilor cu INR ridicat:

Ghid de practică în Medicina Dentară – 11.07.2019, CMSR

Protocoale pentru tratarea stomatologică a
pacienţilor cu INR ridicat:

Ghid de practică în Medicina Dentară – 11.07.2019, CMSR

 Stentul coronarian
 Imediat după aplicarea stentului
arterei coronare (după un infarct)
se instituie şi o terapie adiţională
cu agenţi antiplachetari de tipul
clopidogrel sau ticlopidine.

 Combinaţia clopidogrel şi aspirină

continuă timp de 4 săptămâni
după implantarea stentului pentru
prevenirea trombozei subacute.

 După cele 4 săptămâni, aspirina

rămâne în continuare ca
tratament anticoagulant. Aceste
medicamente cresc riscul de
sângerare, în special când sunt
utilizate combinat.
 Atitudinea faţă de pacienţii cu
stent coronarian

 După o intervenţie de stenting coronarian se aşteaptă cel puţin o

lună înainte de orice tratament stomatologic, pentru a permite
endotelizarea stentului şi scăderea riscului de tromboză subacută,
precum şi întreruperea agenţilor antiplachetari adiţionali.

 Deoarece endotelizarea se consideră completă la aproximativ 4

săptămâni după plasarea stentului, orice tratament stomatologic
în această perioadă trebuie însoţit de antibioprofilaxie după
recomandări pentru prevenirea endocarditei bacteriene.
 Atitudinea faţă de pacienţii cu
bypass şi grefă coronariană
 Recomandările referitoare la
pacienţii care au fost trataţi prin
bypass şi grefă coronariană sunt
similare cu cele pentru pacienţii
cu stent.

 Aceşti pacienţi însă, pot avea dureri

puternice dacă se aşează într-un
scaun stomatologic, chiar la mai
multe săptămâni după intervenţia
chirugicală pe cord.

 De aceea, orice procedură electivă

trebuie amânată până când
pacientul se poate aşeza comod pe
scaunul stomatologic.
BOALA CARDIACĂ VALVULARĂ
 Cuprinde mai multe entităţi clinice, în funcţie de valva
cardiacă afectată (aortică sau mitrală) şi de afecţiunea
valvulară (stenoză sau insuficienţă).

 Boli ale valvei aortice:

 stenoza aortică,
 insuficienţa aortică.

 Boli ale valvei mitrale:

 prolaps de valvă mitrală,
 insuficienţa (regurgitaţia) mitrală,
 stenoza mitrală.
 Etiologie

 febra reumatică,
 defectele congenitale cardiace,
 cardiopatia ischemică,
 prolapsul de valvă mitrală,
 boala Kawasaki (sindromul ganglionilor
limfatici mucocutanaţi)
 lupusul eritematos sistemic.
 Tratament
 Pacienţii cu proteze valvulare mecanice se află sub terapie cu
anticoagulante (de regulă warfarină) pentru prevenirea
tromboembolismului.
 Pacienţii cu proteze valvulare mitrale prezintă un risc aproape dublu
faţă de cei cu proteze valvulare aortice de a dezvolta
tromboembolism.
 Riscul de tromboembolism este major în perioada imediat după
intervenţia de înlocuire a valvei şi scade pe măsură ce aceasta se
endotelizează.

 Pacienţii cu bioproteze valvulare au un potenţial trombotic scăzut,

motiv pentru care nu iau anticoagulante decât o perioadă scurtă
după intervenţia chirurgicală.
Atitudinea terapeutică a medicului dentist
faţă de pacienţii cu afecţiuni valvulare
 Boala cardiacă valvulară pune probleme din
punct de vedere al tulburărilor hemodinamice
consecutive afectării valvulare şi al prevenirii
endocarditei bacteriene.

 Protezele valvulare cresc riscul de endocardită

bacteriană. Cu toate acestea, se consideră că
după 60 de zile de la intervenţia chirurgicală,
endocardita bacteriană este cauzată de bacterii
non-orale, fiind similară cu cea a endocarditei
valvelor native.
Ghid de practică în Medicina Dentară – 11.07.2019, CMSR
 ARITMIILE CARDIACE
Definiţie
 orice deviaţie de la mecanismele normale de
conducere şi automatism cardiac.

Clasificare
 tahiaritmii, cu creşterea automatismului, definite
de un ritm cardiac mai mare de 100 bpm.
 bradiaritmii, care apar datorită disfuncţiei nodului
sinoatrial şi blocului de conducere la orice nivel
(nod atrioventricular, sistem His-Purkinje),
definite de un ritm cardiac sub 60 bpm.
 ARITMIILE CARDIACE
 entităţi clinice:
 tahicardie supraventriculară;
 fibrilaţie atrială;
 tahicardie ventriculară;
 fibrilaţie ventriculară.
 ARITMIILE CARDIACE
Etiologie
 cauze fiziologice anormale: hipoxie, tulburări
electrolitice sau acido-bazice;
 cauze cardiovasculare: ischemie miocardică,
bradicardie, HTA, boală cardiacă valvulară,
insuficienţă cardiacă.

Simptomatologie şi semne clinice

 Tulburările de ritm pot fi bine tolerate
hemodinamic la pacienţii cu funcţie cardiacă
normală, sau pot produce colaps cardiovascular
dacă debitul cardiac este compromis.
 Cea mai de temut complicaţie este stopul
cardiac, care răspunde greu la medicamente şi
resuscitare cardio-pulmonară şi mai bine la
defibrilare.
 ARITMIILE CARDIACE
Tratament
 În cazul aritmiilor cronice se prescriu mai multe tipuri de
medicamente:
 - amiodaronă (Cordarone), chinidină (chinidină sulfat),
disopiramidă (Fosfat de disopiramid), flecainide acetate
(Tambocor), lidocaină (Xilină), mexiletin (Mexitil),
fenitoină (Dilantin), procainamidă (Pronestyl),
propranolol (Inderol), sotalol (Sotalex).
 Vasoconstrictoarele din AL pot interacţiona cu
antiaritmicele ca betablocantele neselective.

Manifestări orale ale efectelor adverse ale tratamentului

medicamentos: xerostomie, hiperplazie gingivală.
 tratament
 Pacemaker-ul cardiac permanent se foloseşte
ca tratament pentru mai multe tulburări de ritm şi
afecţiuni cardiovasculare:
 blocul cardiac simptomatic,
 bradicardie,
 sindromul bradi-tahicardic,
 hipersensibilitatea carotidiană,
 sincopa neurocadiogenă,
 insuficienţa cardiacă,
 cardiomiopatia hipertrofică.

 Pacemaker-ul se aplică în peretele toracic superior şi la nivelul

cordului pe cale transvenoasă. Deoarece riscul de endocardită
infecţioasă este foarte mic, aceşti pacienţi nu necesită profilaxie
antibiotică înainte de procedurile stomatologice.
 !!!!!!!!!!!!!!!!!!
 Pacemaker-ele interferează cu
câmpurile electrice de intensitate mare,
ca cele generate de dispozitivele de
securitate ale aeroporturilor, de magneţii
puternici (inclusiv RMN) şi chiar de
telefoanele celulare.
 tratament
 Tahiaritmiile ventriculare şi
supraventriculare recidivante
se tratează prin implantarea
unor defibrilatoare cardiace
automate, de multe ori în
combinaţie cu pacemaker mono
sau dublu cameral.

 Şi acestea sunt de asemenea

plasate în peretele toracic şi
inserate intracardiac
transvenos.

 Nici la pacienţii cu
defibrilatoare nu este indicată
profilaxia antibiotică a
endocarditei infecţioase.
 tratament
 Precauţiile care trebuie luate la aceşti pacienţi se
referă la faptul că medicul dentist trebuie să fie
foarte atent la aceşti pacienţi la care pornirea
defibrilatorului fără avertizare poate determina
mişcări bruşte ale pacientului, încleştarea
maxilarelor şi alte mişcări care pot produce leziuni
atât pacientului cât şi medicului.

 La pacienţii cu defibrilatoare şi cu pacemakere

vasoconstrictoarele din AL se folosesc cu precauţie
(doză mică şi monitorizare atentă a funcţiilor vitale).
 Interferenţe între dispozitivele de
pacemaker şi aparatele de stomatologie
 Într-un studiu al lui Miller et al (1998) se arată că
singurele dispozitive din cabinetul de medicină dentară
care interferă cu un pacemaker sunt
 uniturile de electrochirurgie,
 băile cu ultrasunete
 aparatele de detartraj cu ultrasunete magnetostrictive.

 Amalgamatoarele, pulpatestul electric, lămpile de

fotopolimerizare, piesele de mână, periuţele electrice,
cuptoarele cu microunde, uniturile de radiologie,
aparatele de detartraj sonice nu interferă cu
pacemakerele testate.
 !!!!!!!!!!!!!!!
 Tetierele cu magnet
 Măsuri luate de medicul dentist în
tratamentul pacienţilor cu aritmii

 Stresul asociat tratamentului stomatologic

sau adrenalinei din AL injectate în cantitate
mare poate conduce la aritmii cardiace
severe la pacienţii susceptibili.

 Evitarea injecţiilor intraosoase sau

intraligamentare cu AL cu vasoconstrictor
pentru a preveni absorbţia sistemică
excesivă a vasoconstrictorului.
 Măsuri luate de medicul dentist în
tratamentul pacienţilor cu aritmii
 AL cu vasoconstrictor se pot administra la pacienţii
cu aritmii
 cu precauţii şi monitorizarea continuă a funcţiilor vitale ale
pacientului,
 în doze de maximum 0,040 – 0,054 mg adrenalină per
şedinţă, ceea ce înseamnă 2-3 carpule de lidocaină cu
adrenalină 1:100 000 (0,02 mg per carpulă) comparativ cu
maximul care se poate administra la un adult sănătos (8
carpule).

 Pacienţii cu o aritmie diagnosticată sau nu, prezintă

un risc crescut în cabinetul de medicină dentară din
cauza stresului, datorită interacţiunilor
medicamentoase sau interferenţelor
electromagnetice la pacienţii cu pacemaker.
Principalele măsuri care pot fi luate
de medicul dentist sunt:
 identificarea pacienţilor susceptibili de a face o aritmie;

 prevenirea apariţiei aritmiilor.

 Identificarea pacienţilor cu antecedente de aritmie, a

celor cu aritmii nediagnosticete şi a celor susceptibili de
a dezvolta o aritmie se realizează prin:
 istoric medical complet, cu o evaluarea a tuturor organelor şi
sistemelor;
 măsurarea constantelor vitale (ritm cardiac, frecvenţă cardiacă,
TA, frecvenţă respiratorie).
Principalele măsuri care pot fi luate
de medicul dentist sunt:
 În cazul pacienţilor cu palpitaţii, ameţeli,
dureri precordiale, sincopă se
suspectează o aritmie cardiacă sau altă
boală cardiovasculară iar pacientul trebuie
trimis la medicul cardiolog.

 Pacienţii
cu ritm cardiac neregulat trebuie
de asemenea trimişi la specialist.
 În cazul pacienţilor cu antecedente de aritmii cardiace,

chestionarul trebuie să cuprindă:

 tipul aritmiei,
 cum a fost tratată,
 cu ce medicamente,
 prezenţa unui pacemaker sau a unui defibrilator,
 efectele asupra activităţii zilnice a pacientului,
 stabilitatea bolii.

 Se recomandă tehnicile de reducere a stresului

în cabinetul de medicină dentară – sedarea
conştientă.
Măsuri luate de medicul dentist în tratamentul
pacienţilor cu aritmii

Ghid de practică în Medicina Dentară – 11.07.2019, CMSR

Măsuri luate de medicul dentist în tratamentul
pacienţilor cu aritmii

Ghid de practică în Medicina Dentară – 11.07.2019, CMSR

 TRANSPLANTUL DE CORD

 Laaceşti pacienţi este foarte importantă

colaborarea cu medicul cardiolog şi cu
medicul de familie.

 De aceea, la prima întâlnire cu pacientul

acesta este trimis cu o scrisoare medicală
la medicii curanţi pentru a confirma
antecedentele pacientului şi medicaţia
curentă.
 TRANSPLANTUL DE CORD
 Scrisoarea trebuie să conţină:
 intervenţiile chirurgicale stomatologice propuse,
 concentraţia medicamentelor şi dozele în care
acestea vor fi folosite (anestezice locale, analgezice,
antibiotice).

 Răspunsul va cuprinde un raport asupra

statusului medical al pacientului şi stabilităţii
transplantului şi abilitatea pacientului de a
suporta procedurile propuse într-un cabinet
ambulator de medicină dentară.
 TRANSPLANTUL DE CORD
 Deoarece inima transplantată nu răspunde
la stres datorită lipsei de inervaţie se
impune monitorizarea valorilor TA pe tot
parcursul intervenţiei şi sedarea orală sau
inhalatorie. Lipsa inervaţiei senzoriale
face ca pacientul să nu simtă durere
precordială în cazul producerii unei crize
anginoase sau unui infarct miocardic.
 TRANSPLANTUL DE CORD
 Inima transplantată este foarte sensibilă la
catecolaminele circulante, fiind afectată de
vasoconstrictoarele din soluţiile anestezice locale.
 Ca urmare, pentru evitarea apariţiei unei
complicaţii grave ca infarctul miocardic,
insuficienţa cardiacă congestivă, aritmiile
ventriculare, moartea subită, este bine ca la
anestezia locală să se administreaze maximum
0,04 mg de adrenalină pentru proceduri
dentare.
 TRANSPLANTUL DE CORD
 Conform recomandărilor AHA 2007 asupra
profilaxiei cu antibiotice a endocarditei
infecţioase, nu se recomandă instituirea
acesteia decât în anumite situaţii:
 pacientul are şi o valvulopatie cardiacă
 pacientul este imunodeprimat
 la recomandarea medicului cardiolog.
 Tratament medicamentos
Clasa Exemplu Efecte adverse Efecte asupra Precauţii
medicamentului tratamentului
stomatologic

Antimetaboliţi Azatioprina Leucopenie, Cresc riscul de Se solicită testele de

Rapamycin trombocitopenie sângerare şi sângerare şi
infecţie coagulare (INR,
CBC, aptt)
Corticosteroizi Prednison Supresie Afectează Consultaţie cu
corticosuprarenali răspunsul la medicul pentru a
ană stres determina
necesitatea
suplimentării cu
corticosteroizi
Antiproliferative Ciclosporina Efecte adverse Hipertensiune Monitorizarea TA,
Tacrolimus renale avertizarea
medicului curant
în cazul unei
valori ridicate
Efecte adverse ale medicamentelor
 Ciclosporina induce apariţia hiperplaziei
gingivale.

 Sunt implicaţi mai mulţi factori predispozanţi, iar

gravitatea hiperplaziei variază de la uşoară la severă.

 Severitatea este accentuată de igiena orală precară.

 Hiperplazia gingivală nu apare la toţi pacienţii.

 Manifestările bolii se produc la 6 luni posttransplant.

 La pacienţii cu transplant de cord se recomandă
şedinţe de profilaxie şi educaţie referitoare la igiena
orală la fiecare 3-4 luni.

 După 36 de luni posttransplant, majoritatea pacienţilor

afectaţi arată o îmbunătăţire gradată a stării
parodonţiului marginal datorită unei reduceri
progresive a sensibilităţii parodonţiului la ciclosporină.

 De aceea, intervenţiile chirurgicale asupra

hiperplaziei gingivale se amână după ce au trecut
36 de luni de la transplant.