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Déclaration d'incident à remplir, puis à renvoyer, pour chaque incident que vous souhaitez Identification du conseil régional:
porter à la connaissance de votre conseil régional de l'Ordre:
Vous êtes:
• Médecin
Événement survenu le:
• Infirmier (ère)
• Masseur – Kiné
• Chirurgien Dentiste
• Pédicure Podologue
• Pharmacien
• Sage-Femme
• Autre:__________________________
_
L M M J V S D _____/_____/20____, à _________ heures
Vous êtes:
Cachet et signature (à défaut n° • une femme
d'identification ordinal): • un homme
• Vous-même • Au cabinet
• Un collaborateur • Dans un établissement public
• Autre (à préciser) _____________________________ • Dans un établissement privé
• Dans un service d'urgence
• A domicile
• Autre:___________________________
Qui est l'agresseur? A la suite de cet incident, vous avez:
• Injures ou menaces
• Coups et blessures volontaires • Oui
• Intrusion dans le cabinet • Non
• Autre ______________________________________
L'incident a eu lieu...
• En milieu rural
• En milieu urbain, en centre ville
• En milieu urbain, en banlieue
Les informations fournies ne feront l'objet d'aucune autre exploitation que celle prévue dans Déclaration d'incident
le Protocole d'accord entre l'État et les présidents des conseils départementaux des ordres des remplie le ____/_____/20___
professionnels de santé visant à améliorer la sécurité des professionnels de santé.
Je désire rencontrer un conseiller régional