Sunteți pe pagina 1din 76

Tumorile uroteliale joase

Anatomie
patologică
Localizarea la nivelul vezicii
urinare reprezintă 50% dintre
tumorile aparatului urinar.

90% dintre TV sunt tumori uroteliale


cu trei aspecte macroscopice:
• Plane (intraepiteliale): Cis
• Papilare (superficiale)
• Solide (infiltrantive)

Tumori mixte mai multe forme AP


https://patients.uroweb.org/wp-
• caractere tumorale intricate la aceiasi content/uploads/2019/12/BC_02_ENG_figure
1-745x1024.jpg
tumoră
Stadializare tumorilor neinvazive

https://www.urotoday.com/images/stages_of_bladder_cancer.jpg
www.researchgate.net/profile/Bogdan_Geavlete/publication/23161
https://

4323/figure/fig1/AS:300495206928384@1448655048380/Carcinoma-in-situ-
lesion-missed-during-standard-cystoscopy-and-only-visible-in.png

Vedere cistoscopica standard/ vedere cistoscopica cu lumina polarizata

Forma cea mai superficială Cis


Forma cea mai agresiva
În majoritatea cazurilor este G3
Sunt tumori multifocale
Se obiectivează greu cistoscopic
Pot evolua către forme infiltrative cu potenţial de metastazare limfatică sau sistemică.
Imagini cistoscopice

https://www.webpathology.com/image.asp?case=53&n=17

Carcinom urotelial papilar,


grad scăzut
Carcinom urotelial papilar
de grad înalt invaziv.
Tumori papilare pe pereții
anterior și lateral și pe
cupolă.
tumora invadanta in
musculara propria - T2
zone eritematoase în
apropierea cupolei -
carcinom in situ

Piesa de Cistectomie radicală


https://www.webpathology.com/image.asp?case=56&n=1
tumoră hemoragică
mare atașată de
peretele vezicii
urinare, cu bază
îngustă.
Carcinomul urotelial
papilar de înaltă
calitate (stadiul pT2;
invazia mușchiului
Detrusor
invazie cu
diferențiere
glandulară.

Piesa de cistectomie radicală

https://www.webpathology.com/slides-
13/slides/UrinaryBladder_Papillary_HG12.jpg
Tumoră vezicală infiltrativă
https://images.squarespace-
cdn.com/content/v1/5d100fe5ecd26400016d3c70/1572319409051-
VEOYMR221GGQO8AT3K6L/ke17ZwdGBToddI8pDm48kLs2KF2JsLN3VWHKT45wTdsUqsxRUqq
br1mOJYKfIPR7LoDQ9mXPOjoJoqy81S2I8N_N4V1vUb5AoIIIbLZhVYxCRW4BPu10St3TBAUQYV
Kc8ug6XBOVoshiY5hbI38A2B1fyF94Rjqj7wOnMLeRYipZLzpXa-cAjemAlVs0BDyx/bladder-
cancer-urologyjpg
Forme ce se
Spre forme vindecă
Evoluţia latente cu
Spre forme spontan prin
Cis poate evoluţie de apărarea
agresive
fi invazive ani de zile locală
variabilă: fără invazie antitumorală
urotelială.

https://www.researchgate.net/profile/Ester_Sanchez/publication/51733534/figure/fig1/A
S:305904739209216@1449944781273/Schematic-representation-of-the-evolution-of-a-
carcinoma-in-situ-into-an-invasive.png
primar

Acest tip
de cancer
urotelial
poate fi:
concomitent cu o TV
secundar unei TV
exofitică superficiala
rezecate
sau infiltrativă
100

90
90

80

70 Forme particulare de TV
din punct de vedere
anatomopatologic
60

50

40

30

20

10 7
1 2
0
SARCOAME VEZICALE ADENOCARCINOAME TUMORI EPIDERMOIDE TUMORI UROTELIALE

Serie1
Sarcoame vezicale1%

http://www.ijpmonline.org/viewimage.asp?img=IndianJPatholMicrobiol_2011_5
4_2_400_81635_u2.jpg
Tumori epidermoide7%

https://www.webpathology.com/image.asp?case=59&n=8
Adenocarcinoame 2% https://www.webpathology.com/image.asp?n=21&Case=55
Se face în
suprafaţă sau în
profunzime

Evoluţia tumorilor vezicale:

Fic http://popcultureworldnews.com/wp-
content/uploads/2018/06/bladder-cancer-
symptoms-treatment-signs-stage-pertaining-
to-stage-4-bladder-cancer-symptoms.jpg
Metastazarea tumorilor vezicale

Ţesut osos
Pulmon
Ficat

http://popcultureworldnews.com/wp-
content/uploads/2018/06/bladder-cancer-symptoms-treatment-
signs-stage-pertaining-to-stage-4-bladder-cancer-symptoms.jpg

Metastazele se pot localiza cel mai frecvent în:


Dezvoltarea tumorilor vezicale
-Tumori in situ / tumori papilare

https://www.researchgate.net/profile/Karsten_Zi
eger/publication/6671678/figure/fig1/AS:281377
535741954@1444097040460/The-Papillary-and-
CIS-pathways-in-bladder-cancer-development-
The-size-of-the.png
Clasificare TNM

Este
necesară
confirmarea
histologică
sau
citologică.

https://accessmedicine.mhmedical.com/data/b
ooks/1130/kas_ch114_f001.png
T N M
Ex fizic,
ex.fizic ex.fizic
Ex imagistic,

Ex
endoscopic
imagistic imagistic
Ex bioptic

https://ars.els-cdn.com/content/image/1-
descrierea tumorii diseminarea la diseminarea la s2.0-S1078143914002816-gr3.jpg
primare (T – ganglionii regionali distanţă (M –
„Tumor”), ( N- „Node”) „Metastasis”).

Ganglionii limfatici
regionali ganglionii
pelvini de la
bifurcarea arterei
iliace comune
Tx - tumora nu poate fi demonstrată

T0 - nu există tumoră

Ta - carcinom papilar non invaziv

Tis - carcinom in situ;

T1 - tumora invadează ţesutul conjunctiv subepitelial

T2 - tumora invadează musculatura


T2a - T. ce invadează musculatura T2b - T. ce invadează musculatura
superficială profundă

T3 - tumora invadează grăsimea perivezicală

T3a - microscopic T3b – macroscopic

T4 - tumora invadeaza organele vecine


T4a - tumora invadează prostata, uterul T4b - tumora invadează peretele pelvin
sau vaginul, sau abdominal
Clasificarea clinică TNM

https://media.springernature.com/full/springer-
static/image/art%3A10.1038%2Fnrc3817/MediaObjects/41568_2015_Article_BFnrc3817_Fig1_HTML.jpg

Sufixul Sufixul
T
m se adaugă la T
is se adaugă la
orice T pentru a
- tumora primară indicând indica prezenţa
tumorile multiple. carcinomului in
situ asociat
Cis

Există atipii citologice


severe
pierderea polarității,
extinderea nucleară și
hipercromasie și
pleomorfismul nuclear.
. Grosimea urotelială este
scăzută,
atipia citologică implică
toate straturile.
Lamina propria prezintă
numeroase vase de
calibru capilar -
responsabilă pentru
Cis aspect eritematos a CIS
la ex cistoscopie.
Histologie

Tumora vezicala pTa


• Cu lumina polarizata +5
ALA

https://www.researchgate.net/publication/254261902/figure/fig10/AS:202913046634500@
1425389648129/Follow-up-NBI-cystoscopy-revealing-a-recurrent-pTaG3-lesion-missed-
during-standard-WLC.png
pT1
pT2
M
N-ganglionii limfatici regionali
- metastaze la distanţă

Nx
Mx -
- ganglionii limfatici regionali nu pot fi demonstraţi prezenţa lor nu poate fi demonstrată

N0 Mo -

- nu există metastaze limfoganglionare


nu există metastaze

N1 M1 -
- metastaze într-un singur ganglion de 2 cm. sau mai metastaze la distanţă
puţin în cea mai mare dimensiune

N2
- metastaze într-un ganglion de peste 2 cm. dar nu mai
mare de 5 cm. sau gg multipli dar nici unul mai mare de
5 cm.

N3
- metastaze într-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm.
în cea mai mare dimensiune.
Diagnosticul clinic
1) Hematuria
 cu caracterele hematuriei tumorale.
 prezentă în 60-80% din cazuri

piurie realizând
piohematuria
polachiurie 20% din
disurie 2% din cazuri caracteristică tumorilor proteinurie
cazuri
de câmp urotelial
vezical infectate

Tumorile infiltrative datorită


trombozelor vasculare
intratumorale sângerează
de multe ori mai puţin şi
mai rar decât cele
superficiale al cărui aparat
vascular este mai bine
reprezentat sângerând mai
abundent şi mai precoce.
2) Cistita tumorală (45% din cazuri) este dureroasă
(nu cedează la analgezicele uzuale)
• proporţională cu gradul de infiltraţie
• preponderent hemoragică
• continuă diurnă şi nocturnă
• urina este frecvent putridă (prin necroza tumorală
suprainfectată)

3) Forme clinice atipice:

• sindrom dureros lombar (prin invazia orificiilor ureterale)


• sindrom dureros pelvin (prin invazia filetelor nervoase
pelvine)
• forma uremică (prin invazia ambelor orificii ureterale cu IRC)
• (cu manifestări clinice specifice
• forma metastatică a localizărilor metastatice
Diagnosticul clinic
anamneza poate fi sugestivă

examenul clinic
obiectiv:

semne clinice date de


examenul urinii palparea bimanuală localizările
rinichi mare de stază
proaspăt emise sub rahianestezie metastazelor (osoase,
pulmonare, hepatice)

(hematuria -unic semn


sugerează existenţa formaţiunea tumorală
tumorii)

infiltraţia peritumorală
Metastază parietală inghinală dreaptă (TV
multiplu operată endoscopic)
Protocolul
de
investigaţie
Imagistica

Ecografia: Ecografia
• abdominală,
• investigaţie imagistică
• endorectală
neinvazivă foarte importantă
• intravezicală. în diagnosticul şi stadializarea
tumorilor vezicale mai ales
ecografia transrectală sau
transuretrală. /?
ecografia tridimensională
• acuratete asupra gradului de
infiltrare a tumorii în peretele
vezical.
Imagine echo • puncţia biopsie ganglionară
TV sub ghidaj echografic

https://radiologykey.com/wp-
content/uploads/2016/03/A127297_1_En_11_Fig2_HTML.jpg
RRVS
• poate evidenţia calcificările
tumorale

UIV
• imagini lacunare (defecte de
umplere) de pe cistograma
excretorie
• asimetria peretelui vezical
datorită infiltraţiei tumorale
• repercusiunea tumorii asupra
aparatului urinar superior (în
cazul infiltrării orificiului ureteral
poate evidenţia
ureterohidronefroza sau rinichiul
nefuncţional urografic) https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-
S0147027201000320-gr7.jpg
Imagine lacunară Imagine lacunară
prin TV prin TV infiltrativa
TV multiplă. Stază TVI Rinichi drept
ureterală bilaterală nefuncţional
Uretrografie
Policistografie. TV
retrogradă.
infiltrativa
TVinfiltrativa
Ecografie Doppler color

Vascularizatie intratumorala
TV în vecinătatea OUD. Jet
TV ce inglobeaza orificiul ureteral prin OUD
ureteral

http://www.wajradiology.org/articles/2015/22/2/images/West
AfrJRadiol_2015_22_2_92_164865_f4.jpg
Tomografia
computerizată

oferă informaţii asupra

• prezenţei tumorii vezicale


• mărimea tumorii
• infiltraţiei tumorale.

utila pentru investigarea


ganglionilor limfatici

Pentru evaluarea extensiei


tumorale

poate detecta metastazele în


alte organe: ficat, plămân, creier.

https://static.healthcare.siemens.com/siemens_hwem-hwem_ssxa_websites-context-
root/wcm/idc/groups/public/@global/@imaging/@ct/documents/image/mda1/mde5/~edisp/siemens_ct-
scanner_somatom-scope_clinical-case_bladder-cancer_1-2-01959765/~renditions/siemens_ct-scanner_somatom-
scope_clinical-case_bladder-cancer_1-2-01959765~8.jpg
TC. Tumori vezicale TC. Tumoră
superficiale multiple infiltrativă fixată la
oasele pelvine
prin posibilităţile de realizare a secţiunilor
RMN CU SUBTANTA DE CONTRAST în orice plan rivalizează cu T.C

RMN

https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.322115125

https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.322115125

RMN cu substanta de contrast la 10


Rmn cu substanta de contrast
sec 30sec/ 60 sec de la injectarea
/imagine cistoscopica
cu substanta de contrast
Metastază Metastaze
voluminoasă pulmonare
pulmon multiple
drept
bilaterale
Limfografia si limfoscintigrama
• aduc date de apreciere a
ganglionilor limfatici.
• Rata mare de rezultate fals negative
şi fals pozitive nu o fac utilă în
practica medicală urologică.

Arteriografia vezicală
• puţin utilizată în diagnosticul TV.,
• utilă în oprirea sângerărilor vezicale
prin embolizare sau în tratamentul
cu citostatice de tip regional (de ex.
Doxorubicina)
Radiografia toracică

evidenţierea
metastazelor
pulmonare
• Rg. torace:
metastază
pulmonară dreaptă
voluminoasă (TVI)
Cistoscopia

Este obligatorie şi indispensabilă.

Scopul
• Diagnostic
• terapeutic dacă se continuă cu TUR-V
Obiectivează
• prezenţa tumorii vezicale,
• aspectul acesteia,
• modul de inserţie parietală,
• raporturile tumorii cu orificiile ureterale sau cu colul
vezical,
• starea uroteliului peritumoral şi a restului câmpului
urotelial vezical (leziuni concomitente de mucoasă
agitată)

Cistoscopia se efectuează sub rahianestezie


A – Trigon
B – Orificiu ureteral drept
C – Orificiu ureteral stâng
D – Perete lateral drept
E – Perete lateral stâng
F – Faţă anterioară a domului
G – Faţă posterioară a domului
H – Domul vezical
I – Col
J – Uretra prostatică
K - Prostata

Harta spaţială a vezicii urinare


Cistoscopie. Tis

Tumora papilara

http://hkbh.org.hk/eng/hospital_service_medical_centre
s_urology_endourology_centre.php
A - papilara

B-

C-in situ

D--pediculata

https://ars.els-
cdn.com/content/image/3-s2.0-
B9780128099391000102-f10-03-
9780128099391.jpg
Biopsia vezicală
Este elementul
cheie în aprecierea
oncologică.

Pot exista Se va recolta din:


concomitent • tumoră
• zonele de mucoasă agitată
•leziuni de • ţintit
displazie severă, • randomizat din zonele de
•simplă maximă frecvenţă
•medie asociate carcinogenică:
TV, • lateral drept,
• stâng,
•Tis în 10% din
• fosa retrotrigonală,
cazuri.
• trigon.
https://www.drtimnathan-
urology.com.au/sites/default/files/transurethral-
resection-of-bladder-tumour-1.jpg
Tendinţa de recidivă a
tumorilor de câmp
urotelial vezical
• prin modificările multiple ale
întregului uroteliu sub stimulul
oncogen,
• tumorile recidivate sunt de fapt
tumori surori ale celor rezecate
endoscopic sau chirurgical

Urmărirea
în timp este
foarte
importantă.

Se utilizează o hartă spaţială a vezicii urinare pe care


se consemnează locul biopsiilor pozitive, al tumorilor
primare şi recidivate.
Analiza histo-genetico-
imunologică
Citologia spontană sau prin
lavaj
• prezenţa celulelor tumorale: celule
mari intens bazofile cu nuclei mari
hipercromatici.

Aspecte citologice
de celule tumorale
Citometria de flux ADN (CFA)
• măsurarea rapidă şi precisă a ADN-
ului nuclear

https://www.researchgate.net/publication/312871290/figure/fig3/AS:61635593
8197511@1523962115524/Cell-cycle-analysis-of-T-24-bladder-cancer-cells-
treated-with-ellipticine-A-Cells-were.png
Tratamentul chirurgical urologic
Tratament
Rezecţie transuretrală (TUR-V)
•metoda de elecţie pentru TV
superficiale.
•Tumorile greu abordabile cu localizare
deasupra colului, pe peretele anterior
necesită aparatură performantă şi mare
experienţă operatorie
•Electrocoagularea tumorală distrugând
ţesutul tumoral nu permite recoltare
pentru examenuluihistologic deci
trebuie evitată.

https://www.stgeorgeurology.com.au/transurethral-
resection-of-bladder-tumour-turbt
2) Vaporizare Laser

•Distrugerea tumorii vezicale


•are avantajul distrucţiei dirijate şi limitate, fără deschiderea
limfaticelor, fără sângerare.
•Este aplicată şi pentru coagularea patului tumoral
•pentru tratamentul tumorilor vezicale superficiale.
•Nu permite prelevarea ţesutului pentru examen anatomopatologic

https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-
S0090429513016087-gr1.jpg
TUR-V in tumorile vezicale infiltrative (T2 eventual
pT3a) este controversata - protocoalele impun
operaţie radicală: cistectomia radicală.
Cistectomia
Cistectomia
partiala tumorile infiltrative situate
pe peretele vezical mobil:
• calotă, pereţi laterali.
• se păstrează o margine de
siguranţă oncologica ,
peritumorală.

Se poate efectua cistectomie parţială,


• dacă bolnavul refuză cistectomia radicală
• la pacienţii cu tumori pT2, pT3a, pT3b situate pe pereţii laterali.
• Recidiva este frecventă.
• Radioterapia postoperatorie poate ameliora evoluţia bolii
păstrând rezervorul vezical şi reduce rata de recidivă.
• Localizarea cervicotrigonală impune cistectomie radicală.
Are indicaţie în
tumorile infiltrative:
pT2, pT3a şi pT3b
fiind metoda de
elecţie indiferent
de localizarea
tumorală

Cistectomia radicală (CT)


Contraindicatii Cistectomie
• stadii depăşite chirurgical şi oncologic pT4
• CT în acest stadiu are indicaţie de hemostază sau
reducţie tumorală.

starea ganglionilor limfatici


• Elementul esential al indicaţiei
• se investighează preoperator prin laparoscopie
sau intraoperator prin limfadenectomie cu
examen extemporaneu histopatologic.
• În absenţa adenopatiei este indicată CT.
• În prezenţa infiltraţiei tumorale ganglionare este
obligatorie aplicarea de tratamente
complementare CT.
Cistectomie
radicală şi
nefroureterectomie
bilaterală la
pacient cu tumoră
vezicală infiltrativă
şi tumoră urotelială
bazinetală dreaptă
şi tumoră urotelială
ureterală stângă
Modalităţi de derivaţie urinară post CT

-Când există o singură


unitate funcţională.
-Nefroureterectomia
pentru unitatea renală
compromisă –trebuie
efectuată în aceeaşi
sedinţă operatorie dacă
starea generală a
bolnavului o permite

ureterostomie cutanată
Ureterostomie cutanată
transureterală
Conduct ileal, •(U-trans-U)

https://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb
/71/11871tn.jpg
Vezică de substituţie
Ureterocolostomie ortotopică
• Derivaţie urinară cutanată
• uretere normale continentă
• Indiana Pouch
Chimioterapia

Generală
• cu efecte secundare date ce citostaticele utilizate.
• neoadjuvantă / adjuvantă.
• protocoale multiple ce utilizează citostatice în asociere.
Local (intravezical, topic).
instilatiile cu adriamicina (si derivati) , mitomicina etc
• tratamentul de elecţie in TV superficiale. post TUR-V.
• reduc rata recidivelor la 40-55%.
• Este metoda cel mai frecvent utilizată pe plan mondial.

Thio-Tepa Mitomicina-C
Adriamicina, Cisplatin, Epodil, Epirubicina
(Girostan), Bleomicina,
. Imunoterapia

Specifică
Nespecifică
utilizând anticorpi
cele mai bune rezultate monoclonali

de elecţie în TVS. pT1G1, pT1G2.


agenţi imunoterapici

Tumorile pT1G3 sunt încadrate


de unii autori în cadrul tumorilor
vaccinul BCG infiltrative şi sunt tratate similar
nespecifici

acestora.

La acest grup de tumori


corinebacterium parvum imunoterapia cu BCG dă
rezultate medii.

Levamisol

Utilizarea Interferonului nu a dat rezultatele


scontate
*Mecanismul de acțiune al
imunoterapiei tumorile
uroteliale ale vezicii -interacțiuni
celulare în interiorul ganglionului
• Răspunsurile imune adaptative încep la
nivelul ganglionului limfatic prin
interacțiunea celulelor T și DC.
• Vaccinurile inițiază un răspuns imun prin
furnizarea de antigene țintă la celulele
dendritice și declanșând activarea
acestora.
• La rândul lor, acestea activate prezintă
antigen, precum și molecule
costimulatoare și puncte de control imun
la celulele T.
• Aceste molecule modelează calitatea și
mărimea răspunsului celulelor T. B, în
microambientul tumoral, celulele T
întâlnesc antigenul cognat și pot
provoca liza tumorii.

https://clincancerres.aacrjournals.org/content/clincanres/
22/4/793/F1.large.jpg
Imunoterapia
cu BCG
https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-
S0168365914006828-fx1.jpg

pe cale generală
• nu influenţează semnificativ evoluţia tumorii uroteliale.

Instilatii intravezicale
• este metoda cu cele mai bune rezultate pe plan mondial
• Rata de recidivă este redusă la 27-35% cu efecte
deosebite în special asupra Tis
D. Fototerapia
• Metoda modernă de utilizare a Laser-
ului în tratamentul tumorilor vezicale
superficiale.
• Are rezultate deosebite în special în Tis.

fotosensibilizarea
celulelor tumorale distrugerea celulelor
uroteliale neoplazice cu Laser în
-5 alaminolevulinic lumină ultravioletă.
acid
Radioterapia

Radioterapia convenţională
•a fost abandonată datorită multiplelor complicaţii.

Radioterapia cu energii înalte:


•cobaltoterapia cu Co 60
•acceleratorul liniar de protoni.
•Sensibilitatea la iradiere ţine în special de
caracteristica G şi mai puţin de T.
Indicatii :
•Tratament complementar post-rezecţie chirurgicală
parţială cu rezultate incomplet susţinute dar evită
complicaţiile şi inconvenientele CT
•Adjuvant CT cu biopsie ganglionară pozitivă,
•Tratament de salvare în tumorile inoperabile
https://image.slidesharecdn.com/bladdercancerradiationtreatmentslideshare-
140810134702-phpapp02/95/radiation-for-the-treatment-of-bladder-cancer-19-
638.jpg?cb=1407678754
G. Formolizarea
•Procedura de importanta istorica (nu
se mai foloseste)
•Se utiliza în scop hemostatic, paleativ
în cazul tumorilor vezicale infiltrative cu
sângerare persistentă, abundentă fără
alternativă chirurgicală de hemostază
•soluţie de Formol 0,1% 50ml timp de 5
min instilată în vezică urmată de lavaj
cu soluţie caldă de ser fiziologic.
In incheiere nu uitati !

Fumatul este
factor de
risc pentru
tumorile
uroteliale
Sfatul zilei

Cu ocazia pandemiei de Coronavirus: „Este un moment foarte bun


pentru a renunța la fumat ”
•DIRECTORUL MEDICAL AL SISTEMUL DE ASISTENTA MEDICALA DE STAT DIN MAREA BRITANIE
OMS avertizeaza

Fumătorii sunt probabil mai


vulnerabili la COVID-19,
deoarece fumatul înseamnă că
degetele (și eventual țigările
contaminate)contaminate) sunt
în contact cu buzele, ceea ce
crește posibilitatea transmiterii
virusului de la mână la gură.

-Fumătorii pot avea deja boli


pulmonare sau capacitate
pulmonară redusă, ceea ce ar
crește foarte mult riscul pentru
boli grave.

-Condițiile care cresc


necesitățile de oxigen sau
reduc capacitatea organismului
de a-l folosi în mod
corespunzător vor pune
pacienții cu un risc mai mare de
afecțiuni pulmonare grave, cum
ar fi pneumonia.(Covid 19 )
http://www.emro.who.int/fr/tfi/know-the-truth/tobacco-and-waterpipe-users-are-at-
increased-risk-of-covid-19-infection.html
http://www.emro.who.int/tfi/know-the-truth/tobacco-
and-waterpipe-users-are-at-increased-risk-of-covid-19-
infection.html