Sunteți pe pagina 1din 66

SECTIA CLINICA DE

CHIRURGIE UROLOGICA
SPITAL CLINC CF2

Infecţii specifice
ale tractului urinar
Tuberculoza
uro-genitală
(TUG)
Definiţie

Tuberculoza uro-genitală (urinară, renală)


• reprezintă localizarea la nivelul aparatului
• urinar a infecţiei tuberculoase.
• Exemplu de maladie a întregului organism,
• cu evoluţie cronică.
2017 - la nivel mondial În România, la
• 10 milioane de persoane s-au sfârșitul anului 2017
îmbolnăvit TBC,
• 1,6 milioane au murit din cauza • 13.004 cazuri de TB,
bolii • 12.310 erau cazuri noi și
• 1 milion de copii s-au îmbolnăvit recăderi
de TBC
• 230. 000 de copii au decedat de
TB
• În 2017, în lume, TB a fost a
zecea cauză de deces.
• Este cauza principală ,
persoanele infectate cu HIV
• cauză majoră de deces datorită
rezistenței la antibiotice.

INCIDENTA
• 3 milioane decese anual
TUBERCULOZEI
• 3 - 4% prin TUG
Frecvenţa • 2 – 10 cazuri /100.000 loc.
tuberculozei în ţările dezvoltate
• 40 cazuri /100.000 loc.în
ţări slab dezvoltate

• 5 cazuri / 100.000 loc. (1994)


• localizarea urinară 20%
România de • vârsta adultă (80%)
3 /100.000 • predominenţa sexului
loc.(1970) masculin
• forme mai grave evolutive
(bilateral loc., uremice)
Momente mai
importante în
cunoaşterea
bolii:
1879- Conheim arată
că infecţia este pe cale 1946 PAS 1952 HIN
hematogenă

1882- Se descoperă de
către R. Koch – bacilul 1943 streptomicina 1966 rifampicina
tuberculozei

1883- Ziehl şi Nielsen


1926- ciclul Ranke-cele
arată că este un bacil
3 etape ale evoluţiei
acido-alcoolo-rezistent
tuberculozei
(coloraţie Z-Nielsen)

Este cunoscută
din antichitate
1884- Se realizează 1908- Calmette şi
ca o boală
prima cultură a Guerin realizează “consumptivă”
bacilului Koch vacciunul BCG
Mycobacterium tuberculosis din ordinul
actinomicetelor
Mycobacterium
tuberculosis

Germeni patogeni: Germeni saprofiţi


• 1. My. tuberculosis hominis • 1. My. smegmatis (în
(Koch, 1882) smegmă)
• 2. My. bovis (Schmith, 1889) • My. butericum (în unt
• 3. My. avis (Rivalta, 1899) • My. graminis (în graminee)
• 4. My. muris (Ştefansky, 1903)
• 4. My. phlei (în ierburi
• 5. My. ranae (broască)
• 5. My. xenopei
• 6. My. tropidonatum (şarpe)
• 7. My. piscium (peşte)
Caracteristicile B. Koch I.
se dezvoltă
Este un Nu rezistă la
încet pe
germene razele
Bacil imobil, Este strict mediile de
rezistent (frig, ultraviolete şi
nesporulat aerobic cultură
căldură, acizi- la concurenţa
specifice (6
alcooli) microbiană
săpt. / 3 luni)
Caracteristicile B. Koch II.
Are în structură • (tuberculo-lipide,
elemente • tuberculo-proteine,
specifice • tuberculo-polizaharide)

Este dispus în
grămezi sau • (agresiv)
spirale

Sunt coloraţi în
roşu pe fond • (coloraţie Ziehl-Nielsen)
albastru
Evidenţierea B. Koch în urină
probele biologice ce provin din organul afectat
• urină,
• spermă,
• puroi,
• lichide aspirate,
• sânge menstrual

Eliminarea bacililor este intermitentă în urină

Necesită recoltarea în vase sterile (capac. 1 L) a urinei timp de 12 ore

probe repetate (3-5) sau chiar 12 - 15


Coloraţia Ziehl-Nielsen
(din centrifugatul urinei recoltate)
Albastru de metilen + fuxină decolorat
în alcool şi acid

Identificarea bacililor acido-


alcoolorezistenţi (Erlich)

Nu poate identifica bacilii patogeni de


cei saprofiţi

Necesită pentru identificarea lor


însămânţarea pe mediu de cultură sau
inocularea la animale de laborator
Medii de cultură
IDEAL:
• culturi combinate pe
medii L-J şi lichide
Löwenstein-Jensen (cartofi glicerinaţi + acizi aminaţi +
oligoelemente + extracte de organe)
Dubos (cu Tween 80
)
Inocularea la animale de laborator
Se poate face:
Intra-peritoneal la iepure
Intra-ganglionar la cobai
În glanda mamară la femela cobai gravidă
(rezultat pozitiv în 3 zile)

Există riscul unor rezultate


Necesită observarea fals pozitive prin
animalelor de laborator 5- contaminare anterioară
7 săpt. sau moartea animalului de
experienţă.
Diagnosticul
de certitudine

cultura BK (cu
antibiogramă) pe
medii specifice inocularea la cobai.
Patogenia infecţiilor
tuberculoase (Schema Ranke)
Evoluţia bolii
Infecţia tuberculoasă – tuberculoase va
boală a întregului depinde de conflictul
organism • microorganism
⇔macroorganism
Ranke (1914)
schema de evoluţie
a tuberculozei

Perioada primară

Perioada
secundară

Perioada terţiară
Perioada primară
(complexul primar)

Pe un organism nesensibilizat se produce prima infecţie tuberculoasă


• (pe cale respiratorie – 95%,
• pe cale digestivă – mai rar)
Complexul primar tuberculos cuprinde:
• a. Şancrul de inoculare pulmonar (de tip exudativ)
• b. Limfangita satelită
• c. Adenopatia mediastinală

Caracteristici
• stare de hipersensibilitate (alergie) – “premoniţie tuberculoasă” cu răspuns
• exagerat faţă de agresiunea microbiană
• (se evid.prin reacţia la tuberculină)
Perioada secundară
Poarta de intrare în organism • (niciodată renală, urinară sau
este pulmonară sau digestivă genitală)

Pleura

Diseminarea hematogenă din complexul


primar : Peritoneul

• 6 luni – 20 ani (media – 8 ani)


• pe cale sanguină (bacteriemie) Meningele

• pe cale limfatică (embolică) mai rar


Ganglionii

Oasele

Intestinul

frecvenţei, Splina
emboliilor
bacilifere
Rinichiul
Perioada terţiară
(FTIZIE)

boala se localizează
la un singur organ
(cel mai frecvent
plămânul)
Localizarea renală -
cale hematogenă
1. Faza parenchimatoasă
(închisă)

2. Faza ulcero-cazeoasă
(deschisă în căi)

Tuberculoza renală
interesează toate segm. ap.
urinar
• Leziunea renală este pivot (iniţial
bilaterală – dar cu evol.
asimetrică)
• interesează apoi căile urinare şi
organele genitale
tuberculoza tuberculoza
renală genitala

a avut,
tuberculoză
renală

bolnavul cu
are tuberculoză
tuberculoză
renală
genitala

va avea
tuberculoză
renală
Leziunile micro şi
macroscopice în TUG
Leziunea microscopică specifică este foliculul
cazeo-tuberculos (Köster) format din:
Central – o zonă de necroză unde găsim cazeumul
(format din germeni, celule distruse, etc.)
În jur – dispuse în palisadă - celule Langerhans
(macrofage cu transformare epiteloidă)
La periferie – se aglomerează macrofage, celule
limfoide şi zone de fibroză cu fibre colagene
Macroscopic
Sunt leziuni productive şi ulcerative

Din unirea acestor


leziuni primare

granulaţia (1-2 mm)

tuberculul

tuberculomul (cu
diam. 1 – 2 cm)
Tuberculoza renala
Evolutie :

scleroză,

Calcificări
Vindecarea se
realizează prin
leziuni sclero-
atrofice retractile
pielonefrita
(a doua maladie)
ulcero-cazeoasă
Leziuni ulcero-
cazeoase –
cavitare
pionefroza
tuberculoasă)
Tuberculoza ureterului
• Localizare la nivelul
joncţiunii pielo-ureterale
• porţiunea distală a ureterului
pelvin.

Leziunile ureterale
• cordon voluminos şi
scleros(fără peristaltică)
• cu zone dilatate şizone
stenozate (“şirag de
mătănii”).
Localizarea la nivelul
vezicii urinare
(cistita tuberculoasă)
Leziuni la nivelul mucoasei vezicale
• granulaţii,
• ulceraţii,
• pseudomembrane
• localizare în trigon (Delta-shape) sau calotă

Extensia leziunilor la detrusor poate duce la


• scleroză +retracţie
• deformarea orificiilor ureterale (“gaură de golf”),
• vezică mică deformată şi retractată
• vezică trigonală,
• vezicalizarea uretrei
Leziunile tuberculoase
ale organelor genitale

prostata
Veritabilă “placă
turnantă” pentru
Sunt secundare
însămânţarea
infecţiei vezicii
epididimului,
urinare
testiculului sau
uretrei.

cavernoase care pot


Apar granulaţii ce
merge spre
evoluează spre
sclerozăbsau
leziuni ulcero-
calcifiere
Renal

Vezical

Prostatic

Epidimimar
Studiul clinic al TUG
Faza de tuberculoză renală
parenchimatoasă
• oligosimptomatică sau asimptomatică.
• Nu există nici un semn clinic specific,
• cel mult semne de impregnare bacilară.

Diagnostic.
• Descoperirea întâmplătoare a bacilului
tuberculozei în urină – bacilurie pozitivă
În faza tuberculozei renale deschise, nici un semn clinic
nu este specific
Simptomatologia renală
• dureri lombare,
• piurie
• urină acidă şi sterilă,
• cu hematurie microscopică

Simptomatologia vezicala
• cistita tuberculoasă (75 – 85%) = cea mai
frecventă manifestare clinică
• Polakiuria diurnă, dar mai ales cea nocturnă
este persistentă şi chinuitoare
• Este însoţită de piurie sterilă
• hematurie / hemospermie
simptomele leziunilor genitale,
• Uneori pe primul loc
• Afectare epididimara şi testiculara
• nu răspund la tratamentele anti-infecţioase
obişnuite
• evolueaza spre spre fistulizare şi distrucţia
organului
Diagnosticul include:

Anamneza
• Antecedentele tuberculoase
• orice infecţie urinară rebelă la tratament.

Examenul obiectiv
• evidenţierea localizarea bolii tuberculoase
(ganglionar, osos, pulmonar, etc.)
• punerea în evidenţă a b. Koch şi a
leziunilor specifice tuberculoase.
Investigaţii paraclinice
Examenul urinei
• arată pH acid
• urmărirea dinamică a leucocituriei
minutate (proba Addis)

Evidenţierea b. Koch in urina


• Recoltarea mai multor probe 3 – 15;
• coloraţii pentru b. acido-alcoolo-
rezistenţi
• însămânţare pe medii specific
• inocularea la animale de laborator)
Alte teste

Examene sanguine:
• hemograma completă
• VSH poate fi moderat crescut
• bilanţul bio-umoral este normal /
modificat în caz de leziuni avansate,
bilateral sau pe rinichi unic (azotemie,
etc.)
• Testul de tuberculină:
• - se face prin injectarea intradermică
• se dezvoltă o reacţie inflamatorie la
48 – 72 ore,
• Pozitiv ∅ • 10 mm (arată că a fost
infectată tuberculos)
Explorarea radiologică
• va aduce date sugestive dar nu
certe de diagnostic al tuberculozei
uro-genitale.

Radiografia reno-vezicală pe gol:


• calcificări în aria aparatului urinar
superior /inferior (aspect particular
faţă delitiaza ap. urinar)
• alte localizări ale bolii
tuberculoase (osoase,
ganglionare)
Urografia intravenoasă:
- probă morfo-funcţională ce
furnizează date despre
funcţi şi leziunile
morfologice produse

în faza deschisă – leziunile


în faza parenchimatoasă ulcero-cazeoase şi
(închisă) – nici un semn stenozante (prin cicatrizare)
urografic pot da semne urografice
sugestive (dar nu certe).
dilataţii şi stenoze pielo-
caliceale
• “floare de margaretă”, “floare
ofilită”, “labă de elefant”

stenoze etajate parţiale sau


complete ale tijelor caliceale:
• spicul caliceal (imagine
patognomonică)

leziuni avansate

• – caverne sau leziuni distructive


(rinichi mastic, pionefroza
tuberculoasă)
La nivelul ureterului (UIV)
apare frecvent opacificare ureterul apare ureter rigid,cu
aspect
cu peristaltica completă prin dilatat / zone
moniliform
modificată stază îngroşat, stenozante
Vezica urinară
UIV- faza cistografică

morfologia vezicii urinare


• contractată (“trasă cu compasul”)
• mică (vezică “mică tuberculoasă”)
• neregulată, tracţionată,
• deformată prin scleroza pereţilor
vezicali
• defecte de umplere a vezicii
• (semnul Freudenberg,Mussiani,
Constantinescu, etc.)
Uretero-pielografia
ascendentă (UPR)

Este invazivă şi se practică când rinichiul


este nefuncţional.
Pielografia percutană anterograda
• pentru a vizualiza rinichiul nefuncţional sau conţinutul cavităţilor
tuberculoase

Arteriografia:
• când se preconizează operaţii conservatoare (pe rinichi unic)

Ecografia:
• valoare diagnostică limitată,
• poate fi investigaţia iniţială (neinvaziva)

Tomografia computerizată:
• pentru diagnosticul unor imagini înlocuitoare de spaţii (pseudo-
tumorale)
• Studiul pelvisului (aspecte patologice ale veziculelor seminale)
Cistoscopia:
• pentru evidenţierea leziunilor specifice
tuberculoase la nivelul vezicii urinare (sau a
rezultatelor tratamentului)

Biopsia vezicală:
• pentru certificarea leziunilor specifice
tuberculoase (histologice)
• diferenţierii de tumora vezicala.

Ureteroscopia:
• rar indicată
Forme clinice
A. Forme simptomatice

1. Hematurice - hematurie izolată (terminală – totală)


2. Dureroase - de intensitate variabilă
3. Febrile - cu evol. spre diseminare sau suprainfectare
4. Piurice - piurie izolată, acidă (pledează pt. tuberculoză)
5. Pseudo-neoplazice – cu rinichi mare, pseudotumoral
6. Disurice şi polachiurice – cistită tuberculoasă este manif. clinică
7. Descoperirea unor leziuni genitale – urmare a tuberculozei renale
Forme asociate
Tuberculoza evoluează cu alte afecţiuni
1. Forme cu insuficienţă renală
• stadiul final al tuberculozei renale bilaterale
• rinichi unic

2. Forme cu hipertensiune arteriala


• – secundară leziunilor avansate renale (prin hipoxie)

3. Forme cu litiază fie asociată tuberculozei, fie evocatoare acestei afecţiuni

4. Forme ce evoluează cu alte afecţiuni


• cancer renal,
• chist hidatic
• anomalii
• malformaţii congenitale
Diagnosticul diferenţial

Cistita tuberculoasă
• cistita cronică nespecifică,
• cistita interstiţială,
• cistopatia endocrină,
• cistita neoplazică,
• cistita radică, etc.

Afecţiuni renale
• pielonefrita cronică,
• nefrocalcinoza
• , papilita necrozantă,
• rinichiul spongios(evoluţii particulare),
• micoze renale
Diagnosticul pozitiv
Prin stabilirea etiologiei tuberculoase a leziunilor

Clinica - sugestivă

Radiologia - evocatoare

Anatomo-patologia – posibil tuberculoase

Diagnosticul (bacteriologic – cu
evidenţierea b. Koch la animalele de
laborator)
Principiile tratamentului
antituberculos renal

Aplicat cât mai precoce –


ideal în faza
parenchimatoasă

Scheme terapeutice
asociate – bi-, tri- sau
multiplu medicamentoase
antituberculoase
. Predominant medical –
afecțiune bilaterală a unei boli
generale, a întregului organism
1. Tratament permanent 5. Va fi individualizat în funcţie de alte
tare ale organismului (uremici,
• – preferabil zilnic (în special în perioada alcoolici, hepatici, hipertensivi, obezi,
de atac 2 – 3 luni) cardiaci, etc.)
2. Tratament prelungit
• până la 9 – 24 luni în funcţie de 6. Supravegherea evoluţiei cu teste
rezultatul clinic clinice, bacteriologice şi urografice la
maxim 3 luni interval
3. Tratament adaptat evoluţiei:
• de atac: primele 2-4 luni (minim 3
bacteriostatice) 7. Este necesară dispensarizarea
• - de întreţinere: 6-9 luni (cu 2 permanentă în reţeaua
antituberculoase majore) antituberculoasă teritorială
• de siguranţă: 9-24 luni (cu 1
tuberculostatic major)
8. Sunt scoşi din evidenţă atunci când
se apreciază vindecarea (oprirea în
4. Tratamentul specific va fi completat evoluţie) pe criterii clinice /
cu măsuri generalede nutriţie, igienă, radiologice şiîn special bacteriologice.
etc.
Principalele
medicamente
utilizate în terapia
tuberculozei

Tuberculostatice
ordinul I (majore)
Tuberculostatice
Izoniazida (HIN) Tuberculostatice ordinul III
ordinul II
Rifampicina Viomicina
Etambutol Cicloserine
Neomicina
Pirazinamida
Kanamicina
Ciprofloxacina Streptomicina Tetraciclina
Scheme de tratament medical
Schema standard de atac

HIN (Izoniazida):
• 5 mg/kg/zi (doză uzuală 300 mg/zi)
• (hepatotoxică, polinevrite)
• Rifampicin
Se asociază 3 – 4 • 10 mg/kg/zi – doză de 450-600 mg/zi
medicamente • (hepatotoxică, produce antigene specifice la
antituberculoase întreruperea
timp de 2 – 3 luni • tratamentului – la reluare – reacţii adverse)

Ethambutol:
• 15 mg/kg/zi – doză de 900-1200 mg/zi
• (nevrita n. optic)
Pirazinamida:
• în doze de 1000 – 2000 mg/zi
Scheme de tratament medical
Schema de întretinere

Este bi-medicamentoasă şi cele mai frecvente sunt:

HIN + Rifampicina
Rifampicină + Pirazinamidă
Se poate aplica de 2 – 3 ori pe săptămână timp
de 3 – 4 luni mergând până la 9 – 18 luni.
Scheme de tratament medical
Schema de siguranta

HIN - Aplicată discontinuu 1 lună – 3 luni


timp de 24 luni de la începutul tratamentului

Tratamentul medical corect va fi condus


conform sensibilităţii decelate pe antibiogramă.
Tratamentul chirurgical
Indicaţii (80% cazuri)
• - persistenţa baciluriei
• - stenoza căilor sau retracţia acestora
• - distrucţii ale organelor

Va consta în excizia ţesuturilor distruse

Nefrectomia “oportună” (nu precoce, nu tardivă)


• operaţia radicală = nefroureterectomia radicală

Nefrectomia parţială “în leziuni limitate” (la un pol renal)

Cavernotomia (speleotomia)
• pe cale percutană

Epididimectomia
• în abcese cazeoase cu tendinţă la fistulizare
Chirurgia reconstructivă

Se adresează
Necesită
leziunilor produse
intervenţii plastice
prin

vindecare (scleroze (se adresează


şi stenoze – a II-a ureterului, vezicii
maladie) urinare, etc.)
Tuberculoza genitală
La femeie:
• fără semne clinice evocatoare
• se manifestă prin:
• sterilitate primară,
• avorturi repetate,
• tulburări menstruale
• - baciloscopie pozitivă în sângele menstrual,
secreţii colul vezical
• sau puncţii în hidrosalpings

La bărbat:
• propagată prin căile urinare
• prostatită – epididimo-deferentită
• epididimite cronice - orhiepididimite
• leziuni bipolare sau în balanţă
• însoţite de prostato-veziculite sau uretrite
Tuberculoza
testiculara
Tuberculosis
Penis with
'Watering Can
Penis