Sunteți pe pagina 1din 71

SECTIA CLINICA DE

CHIRURGIE UROLOGICA
SPITAL CLINC CF2

TUMORILE
TESTICULARE
Clasificarea tumorilor
testiculare
• Tumori germinative
• Seminomul
• Carcinom embrionar
• Teratom (celule
germinale mature)
• Coriocarcinomul
• Tumora sacului Yolk
• Tumori negerminative
Notiuni de embriologie
Dezvoltat din mezonefros in
saptamana 7 de viata
intrauterine

Coboara in canalul
inghinal in luna a 8-a

in bursele scrotale in
luna a 9-a
Culoare alb-roz pe sectiune

https://media.springernature.com/lw785/springer- Science Photo Library


static/image/chp%3A10.1007%2F978-3-319-33231-
4_57/MediaObjects/331567_2_En_57_Fig1_HTML.gif •https://media.sciencephoto.com/p6/08/01/78/p6080178-
800px-wm.jpg
Septuri fibroase
ce delimiteaza
cca 250 lobuli

Lobulii rete testis Epididimul canalul canalele


deferent ejaculatoare

contin 2 - 3 canale
spermatice tortuoase
ce converg spre cap, corp coada
mediastin

Notiuni
anatomice

https://i.pinimg.com/originals/a3/51/50/a35150ae5a216d8a7
aca37b536a7e8c9.jpg
Notiuni anatomice

Vascularizatia si
inervatia provin de
la nivelul dezvoltarii
embriologice
• aorta,
• vena renala stanga
• vena cava inferioara

https://d1yboe6750e2cu.cloudfront.net/i/c3dcfc5b52fb544442bb7f56c50f4c83af793e10
Ganglionii limfatici periaortocavi si renali
– prima statie ganglionara

https://image.slidesharecdn.com/parti-managementoftesticularcarcinoma-drvandana-
120403112934-phpapp02/95/part-1-management-of-testicular-carcinoma-dr-vandana-3-
728.jpg?cb=1333453243
Structura microscopica

– spermatogonii
Canalele
spermatice:
– spermatocite de
ordinul I –
Canalele spermatice

Membrana bazala
spermatocite de
ordinul II –

spermatide

:
secretie endocrina -
estradiol

in cantitate mica
Celule Sertoli
androgeni

nu secreta
progesteron)

secreta testosteron.
Celule Leydig –
“glanda interstitiala”,
Controlata de
hipotalamus prin LH si
FSH.
Incidenta

Cancere rare (4% din cancerele


tractului urogenital)

Frecventa maxima

• la copil
• 30 - 40 ani
• Unilaterale 97%
• Bilaterale 3%

Localizare

• 95% in bursa
• 5% alte localizari (abdominal, inghinal)
https://previews.123rf.com/images/alekseyvanin/alekseyvanin2002/alekseyvanin200200964/14097
6846-testicular-cancer-vector-icon-filled-flat-sign-for-mobile-concept-and-web-design-testicular-
with-tum.jpg
Incidenta
Cresterea temperaturii locale
• determina modificari celulare grave
pana la neoplazie
• Spermatogeneza – variabila cu
temperatura
• La nivel scrotal – temperatura locala <
cu 1,5 grade C decat cea
intraabdominala – favorizeaza
diferentierea celulara

Ectopia testiculara
• – testicul situat in alte regiuni decat
traiectul de “descensus testis”

Criptorhidia
https://lh3.googleusercontent.com/proxy/mciKOPD9qlqf3bmdK_xL3S2QVHUdJqTkzHZqZGanqGJn3kBZN01bqkcj1C-
4FuvqF4f2Bi4RbwDrwfnKTaMxLW69yNp2KhJ2npph9gB2zM0IdkTTbB-PkPAw

• testiculul nu se afla in burse, dar este pe


traseul de coborare
Clasificare

III. Tumori I. Tumori


mezenchimale germinale
si ale mugurelui (80%)
gonadic

II. Tumori ale


cordoanelor sexuale
si ale stromei
gonadice (20%)
I. Tumori germinale
Seminom

Dezvoltat din celula germinala

Forme:
• comuna,
• anaplazica
• spermatocitara (seminom
spermatocitar)
1. Seminomul (se •comună
dezvoltă din celula
•anaplazică
germinală fiind
capul de linie) şi are •spermatocitară (seminomul
spematocitar).
formele:

2. Carcinom
•derivat din celule germinale mature.
embrionar
Tumorile
germinale
reprezintă 80% •este un disembriom care are o frecvenţă
din tumorile 3. Teratom (celule de 20%.
testiculare germinale mature)
•Poate fi matur, imatur şi cancerizat.
• (60% sunt pure iar
• 40% sunt mixte din
punct de vedere
histologic).
•derivă din celule extraembrionare
4. Coriocarcinomul (trofoblast).

5. Tumora sacului
•provine tot din trofoblast.
Yolk
Carcinom embrionar Teratom

•Celule germinale
Derivat din mature
celule germinale •Dizembriom
mature •Poate fi matur,
imatur si cancerizat

Coriocarcinom Tumora sacului Yolk

Deriva din celule


Provine din
extraembrionare
trofoblast
(trofoblast)
II. Tumori ale cordoanelor sexuale si ale
stromei gonadice
Tumori ale celulelor Leydig Tumori ale celulelor Sertoli

Tumori ale granuloasei


III. Tumori mezenchimale si
ale mugurelui gonadic

Gonadoblastoame Lipoame

Fibroame Angioame

Chiste
Etiologie
Factori genetici

•rolul oncogenelor şi al antioncogenelor implicate


•activarea patologica a proto-oncogenei https://onlinelibrary.wiley.com/cms/asset/fda4579f-
•în transcripţia şi translaţia aberantă a secvenţelor ea35-4cff-8a8b-810b643e0539/iju13519-fig-0001-
m.jpg
de ADN şi ARN.
.

Etiologie
20% din factorii
Cresterea temperaturii locale favorizanţi ai
tumorilor
• Ectopia testiculara testiculare
• Coborârea chirurgicala tardivă a testiculului în bursă

Tulburari endocrine, circulatorii

Boli virale
• orhita urliana

Traumatisme
• nu au un rol bine precizat.

Neoplazia celulelor germinale in situ,


• transformarea acestora in celule germinale primordiale.
Seminomul prezinta caracteristici identice cu neoplazia
celulelor germinale in situ sau celulelor germinale
primordiale

•Non-seminomul prezintă o diferențiere variată.

Seminoamele și carcinoamele cu celule embrionare au


caracteristica pluripotenței, care se crede că este cauza
heterogenității histologice și a patologiei mixte în tumorile
cu celule germinale testiculare.
Caracteristici generale
I. Tumori germinale

Seminomul

• Cea mai frecventa TT


• Varsta: 33-42 ani
• Testicul mare, greu, uniform, forma
pastrata, consistenta ferma, invelisuri
scrotale hipervascularizate
• - varicoase, pulsatile (artera
spermatică îşi măreşte diametrul);
• Macroscopic:
• pe secţiune, testiculul are culoare
alb-roz,
• prezintă pseudolobuli datorită
ţesutului conjunctiv periferic
• zone mari de necroză hemoragică

https://www.webpathology.com/image.asp?n=25&Case=30
Aspect microscopic

https://journals.plos.org/plosone/article/file?id=10.1371/journal.pone.0017017.g002&type=large
spermatocistic (cel mai bine
spermatogonic
diferentiat),

anaplazic(forma foarte agresiva).

https://slideplayer.com/slide/6345888/22/images/9/Ana
plastic+Seminoma+Pleomorphism%2C+hyperchromasi
a.jpg https://www.eurocytology.eu/sites/default/files/styles/max/public/images/2719_1452003201.jpg?itok=KI2t5B5H
Carcinom embrionar

• Frecvent la copii si
peste 40 ani (25%)
• Tumora mica (4 - 5 cm),
alb-cenusie,
deformeaza albugineea
• Testicul neomogen, cu
zone de necroza
hemoragica

https://www.webpathology.com/slides-
13/slides/Testis_GermCellTumor_EC2_Gross(1).jpg
Carcinom embrionar

• Aspect de
mozaic (zone
moi alternand
cu zone dure)
• Mare
varietate de
tipuri celulare

• Membrana și nucleele celulare indistinse par să se


îngrămădească una peste alta
• Mitoză și apoptoză frecvente.
• Creștere solidă, glandulară sau papilară.

https://www.auanet.org/images/education/pathology/testis-
germ/embryonal_carcinoma-figureC_Big.jpg
Coriocarcinomul Potential mare de
invazivitate locala si
invazivitate tentaculară
locală
metastazare
• Este cea mai gravă
tumoră, cu un potenţial
maxim de malignitate determină metastaze
decesul bolnavului
netratat chimioterapic
(asemănător cu mola diseminate, difuze
(limfatice, arteriale şi
intensiv survine la 80%
din cazuri după mai
hidatiformă şi tumora venoase) precum şi
puţin de 1 an de
ginecomastie;
placentară). evoluţie

• Apare intre 24 - 27 ani cu


o frecvenţă de 2%.
• Tumora mica, friabila,
bogat vascularizata
• Determina ginecomastie
• este o tumoră mică,
friabilă şi care dă
hemoragii masive datorită
vascularizaţiei abundente; https://www.pathologyoutlines.com/imgau/testischoriomatoso01.jpg
Teratomul
• Apare cel mai frecvent
la copii
• Tumora mare,
voluminoasa, neregulata
• Consistenta neomogena
• Aspect variat pe
sectiune
Forme
Teratomul matur tesut bine
diferentiat
• ectoderm (piele si tesut nervos)
• endoderm (structuri intestinale sau
respiratorii
• mezoderm (os, cartilaj, muschi)

Teratomul imatur

• – tesut incomplet diferentiat

Teratocarcinomul– apare la 26 –
33 ani,
• adenocarcinom mucoid,
• carcinom scuamos, https://prod-images-
static.radiopaedia.org/images/557581/c0cca8fcd7a0a3e9d299fd8bd67033_gallery.jpg
• rabdomiosarcom
Tumori negerminale
Dimensiuni variabile

Frecvent bilaterala(7-8%);

Prezinta activitate endocrina – Tumora Leydig


• secretă testosteron şi 19-cetosteroizi sub
acţiunea LH-ului)
Evolutie in 2 faze:
• Frecventa maxima prepuberala determinand
masculinizare precoce, macrogenitosomie,
agresivitate
• Dupa pubertate (20-40 ani) secretia de
estrogeni determina feminizare cu
ginecomastie unilaterala (adenomatoida) sau
bilaterala

Prognostic favorabil
• tumoră benignă,
• căpătând caracterul unei tumori maligne la
vârste mai mari de 60 de ani;
• prognosticul este foarte bun, supravieţuireahttps://www.webpathology.com/image.asp?case=38&n=2
la 2
ani fiind de 100%.
Tumora Sertoli

Rara (2%), dimensiuni mari

Feminizanta (determina
ginecomastie la orice varsta)

Prezinta activitate endocrina


(secreta testosteron, androgeni si
mai ales estrogeni)

Relativ benigna, recidivanta

Metastaze retroperitoneale,
pulmonare, hepatice
https://www.webpathology.com/image.asp?n=30&Case=38
Tumorile granuloasei

Extrem de rare

Apar in special la tineri

Feminizante:
• ginecomastie
• adipozitate specifica
• pierderea libidoului
Tumora celulară granuloasă congenitală a
testiculului la nou-năsuti

Anticancer Research
•http://ar.iiarjournals.org/content/30/5/1731/F3.medium.gif
Evolutia tumorilor
testiculare

Etapa
Etapa initiala
tumorala
descoperirea Etapa tardiva
stare
providentiala
tumorala
Chevassu
propriu-zisa
Diagnostic clinic

https://images.medindia.net/infographics/article-images/950_400/diagnosis-for-testicular-cancer.jpg
Diagnostic clinic

• Leziune mica
Etapa initiala

• Testicul si structuri vecine normale


• Diagnostic stabilit prin:
• Ecografie
• Tomografie
• Teste de laborator (markeri)
• Scrot, funicul spermatic normale
Etapa tumorala

• Testicul mare, greu, voluminos, nedureros


• Epididim palpabil (semn Chevassu)
• Pachete vasculare dilatate
• Semnul “cojii de portocala”
• Hidrocel asociat (10%)
• Prostata normala
Etapa tardiva

• Diseminari metastatice pe cale:


• Limfatica
• (sindrom subocluziv, pseudopancreatita, aparare
musculara)
• Sangvina (sindrom pleuro-pulmonar cu dispnee, hemoptizie,
• dureri lombare,
• hepatomegalie,
• fracturi,
• compresiune medulară
• Scadere ponderala
Etapa tardiva

Ganglioni
supraclaviculari Ginecomastie
palpabili bilaterala
dureroasa

Triada tardiva
de diagnostic
+
Masa tumorala
abdominala
palpabila
Protocol de
investigatii
I. Metode imagistice
1. Ecografia
scrotală
• este metoda
imagistică de
elecţie,
• prima investigaţie a
burselor scrotale.
• evaluarea
ecografic a https://undergradimaging.pressbooks.com/wp-
cavitattia content/uploads/sites/66470/2017/10/urine-4-2.jpg

abdominale Ecografie testiculara Doppler


https://prod-images-
static.radiopaedia.org/images/634297/f30000d3a91083c8f3aec747945029_big_gallery.jpg

https://media.sciencephoto.com/image/m8650312/800wm
. Urografia
• utila pentru evidenţierea
metastazelor
ganglionare,
• indică indirect existenţa
adenopatiei (prima staţie
ganglionară la nivel
periaortocav şi renal) fiind
necesara pentru
stadializare.
• Când UIV este pozitivă
diagnosticul este tardiv
• Cand UIV este negativă
nu se poate exclude
prezenţa metastazelor. Urografie intravenoasa
Suspiciune adenopatie
periaortocava
5. Radiografia pulmonară
• obligatorie pentru
evidenţierea metastazelor
pulmonare (pe cale
hematogenă); poate decela
şi metastazarea la nivelul
ganglionilor mediastinali.

2. Transiluminaţia bursei

•(valoare istorică);

3. Radiografia renovezicală simplă şi


radiografia testiculului pot evidenţia zone
de calcificare tumorală sau metastatică.

Radiografie pulmonara Metastaze


pulmonare la un caz cu tumora
testiculara
6. Tomografie computerizată
• obligatorie pentru evidenţierea metastazelor ganglionare
limfatice.
7. Rezonanţa magnetică nucleară
• aceleaşi indicaţii ca tomografia computerizată.

https://www.researchgate.net/profile/Blanca_Pano/publication/49777154/figure/fig5/AS:667209760247808@1536086611027/Internal-iliac-lymph-nodes-
Schematic-a-and-axial-contrast-enhanced-CT-image-b-show.png
II. Markeri biologici
tumorali
AFP (α - fetoproteina)

• VN: 1 – 15 ng/ml
• Creste foarte mult in tumorile germinale
• Cel mai frecvent creste in tumorile de sac Yolk
• Mai rar apare crescuta in teratoame si carcinoame
embrionare

HCG (human chorionic gonadotropin) α si β


(mai sensibila)
• Creste in tumorile trofoblastice (93%), coriocarcinoame
(100%), carcinom embrionar (60%)
• VN: 1 ng/ml
• Valoare diagnostica foarte mare, rol in stadializare si
prognostic
II. Markeri biologici
tumorali

(pregnancy (placental (placental (lactic


specific alkaline lactogen) dehidrogenaza)
antigen) phosphatase)
Specific pentru

HPL
PLAP

LDH
SP1

seminoame,
carcinoame
embrionare si
teratoame
https://blog.cancerbro.com/wp-content/uploads/2019/08/testicular-cancer-tumor-
markers.jpg
https://training.seer.cancer.gov/images/testicular/chart.gif
III. Biopsia testiculara

Interzisa percutan

Efectuata
intraoperator
• (prin abord inghinal,
dupa clamparea https://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/012/12649-
0550x0475.jpg

funiculului spermatic)
Forme clinice
Forma clasica
•Testicul mare, dur, greu,
funicul si anexe normale Forma Forma cu hidrocel
pseudoinflamatorie satelit

Forme cu manifestari
hormonale
Forma metastatica •Feminizare (ginecomastie) Forma atrofica
•Masculinizare precoce

Cancer pe testicul Cancer testicular


ectopic bilateral
Diagnostic
diferential
Torsiune de
cordon Hidrocel
spermatic

Orhita Epididimita

Chist
Hematocel
epididimar

Spermatocel
Extensie tumorala
• Limfatica: gg. Periaortocavi si
inghinali (rar, in cazul invaziei peretelui scrotal)
• Sanghina
• Mixta (sanghina si limfatica)
• Prin contiguitate (la pielea scrotului)

• 30% descoperite in stadiul de diseminare


Stadierea TT
Clasificarea Boden-Gibb
Stadiul I –
• tumori intrascrotale

Stadiul II
• - dezvoltare subdiafragmatica
• (metastaze ganglionare decelate clinic
• , UIV, limfografic,
• ecografic,
• CT)

Stadiul III
• - dezvoltare supradiafragmatica
• (metastaze ganglionare si viscerale decelate prin
radiografii pulmonare si osoase, CT, punctie
ganglionara)
Clasificarea TNM
pT
• pTx - tumora nu poate fi
demonstrata
• pT0 - nu exista tumora
primara
• pTis - tumora
intratubulara
• pT1 - tumora limitata la
testicul
• pT2 - Invazia albugineei
sau epididimului
• pT3 - invazia cordonului
spermatic
• pT4 - invazia scrotului
• tumora nu poate
pTx – fi demonstrata

• nu exista tumora
pT0 – primara

• tumora
pTis – intratubulara

• tumora limitata la
pT1 – testicul

• Invazia albugineei
pT2 – sau epididimului

• invazia cordonului
pT3 – spermatic

pT4 – • invazia scrotului


N

Nx •- invazia ganglionara nu poate fi


demonstrata

N0 •- nu exista metastaze ganglionare

N1 •- metastaza in ganglion unic < 2


cm

N2 •- metastaza in ganglion unic intre


2 - 5 cm sau multipli < 5 cm.

N3 •- metastaza in ganglion > 5 cm


Mx – • metastazele nu pot
fi demonstrate
M

M0 – • nu exista metastaze
la distanta

M1 – • metastaze la
distanta
Grupare stadiala

https://ghise-ioan.ro/images/testicular-cancer-to-lymph-nodes.jpg
Complicatii

Sindrom Compresie Compresie


ocluziv diafragmatica ureterala

Compresiuni
Fracturi Ulceratii
mediastinale
spontane scrotale
dispneizante
Tratament

Dupa stadializarea TT

Multimodal
https://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/37/23437tn.jpg

Orhidectomia pe cale
inghinala cu pensarea
initiala a funiculului -
primul gest terapeutic
:
Evaluarea /stadializarea TT se face după criterii:

•IMAGISTICE • MARKERI
• CLINICE • ecografie scrotală şi abdominală,
• PATHOLOGICAL->
• radiografie pulmonară, tomografie TUMORALI specimen
computerizată,
• limfografie şi/sau limfoscintigramă,
• (AFP, HCG, etc.) histopatologic.
• scintigrafie hepatică şi osoasă •orhidectomie pe
cale inghinala

C i m P

• pensarea iniţială a funiculului este primul


gest terapeutic.
•Se realizeaza ex AP extemporaneu şi pe
lame histologice)
• elementul de evaluare şi prognoză p = deci
rezultatul histopatologic
• . Acest element precizează:
• tipul histologic al tumorii testiculare
Există • stadiul invaziei locale
• gradingul
• infiltraţia vasculară şi limfatică (element
o subevaluare în 20-30% din cazuri important de prognoză).

o supraevaluare în 15% din cazuri. Orhiectomia pe


cale inghinală
Tratament
• Individualizarea
tratamentului se face
dupa evaluare completa
pe criterii:

c • Clinice –

i • Imagistice –

m • Markeri tumorali

p • Examen histopatologic
Tip histologic tumoral

Stadiul invaziei locale

Grading

Infiltratie vasculara si limfatica


Scheme de
tratament adjuvant
functie de tipul si
stadiul tumoral
Alternative terapeutice
Tumori seminomatoase
Stadiul I
Supraveghere
• daca i+m+p - normale

Iradiere externa
• m crescut
• p arata tendinta la invazie vasculara si limfatica

“Second line treatment”


• daca i si m arata continuarea evolutiei
• chimioterapie
• “salvage radiotherapy”
• limfadenectomie adjuvanta
Tumori seminomatoase
Stadiul II

Iradiere externa
• tratament de electie

Chimioterapie/ limfadenectomie
• Daca i si m indica mase tumorale reziduale

Second line treatment (extensie mediastinala)


• radioterapie toraco-pulmonara
• chirurgia metastazelor pulmonare
• chimioterapie adjuvanta
Tumori seminomatoase
Stadiul III

Limfadenectomie
Iradiere externa retroperitoneala (in
Chimioterapie
abdominala si cazul remisiunii
adjuvanta
toracica maselor
ganglionare)

Chirurgia
metastazelor
pulmonare
Tumori nonseminomatoase
Stadiul I
PVB BEP VAB-6
Chimioterapie
CISCA II
VIP PVeBV
/ VB IV

Limfadenectomie retroperitoneala daca:


• i indica metastaze retroperitoneale
• m – evolutie sub chimioterapie
• p – tendinta la invazivitate

Second line treatment


Tumori nonseminomatoase
Stadiul II
Limfadenectomie
retroperitoneala –
tratament de Chimioterapie
electie

Second line
Radioterapie treatment
Tumori nonseminomatoase
Stadiul III

Chimioterapie si radioterapie de
salvare

Chirurgia metastazelor

Limfadenectomie adjuvanta a
tumorii reziduale (discutata)
Particularitati de
tratament
Tumora Leydig
• benigna < 60 ani
• maligna > 60 ani
• chimiosensibila
• rezistenta la radioterapie
• prognostic bun

Tumora Sertoli - evolutie relativ benigna

Tumora granuloasei
• agresiva
• chimiosensibila
Referinte

 Research Gate
 https://www.researchgate.net/profile/Charalampos_Mamoulakis2/publication/24038781/figure/
fig2/AS:667615861157897@1536183433888/Malignant-leydig-cell-tumor-pronounced-nuclear-
and-cellular-polymorphism-and-abnormal.ppm

 https://www.google.ro/url?sa=i&url=http%3A%2F%2Fwww.pathologyoutlines.com%2Ftopic%2F
softtissuegranularcell.html&psig=AOvVaw2eqHLlhJu99iiW8nnbHsY6&ust=1586790494552000&so
urce=images&cd=vfe&ved=0CAMQjB1qFwoTCND-prOV4-gCFQAAAAAdAAAAABAD

 https://image.slidesharecdn.com/testiculartumors-131111212501-phpapp01/95/testicular-
tumors-52-638.jpg?cb=1384205254

 https://www.auanet.org/images/education/pathology/testis-germ/yolk_sac-figureB_Big.jpg

 https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/bc/Choriocarcinoma_-2-
_very_high_mag.jpg/600px-Choriocarcinoma_-2-_very_high_mag.jpg

 https://image.slidesharecdn.com/testiculartumors-131111212501-phpapp01/95/testicular-
tumors-52-638.jpg?cb=1384205254

 https://bjui-journals.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/j.1464-410X.2009.08434.x