MOCANU ANDREEA

GRUPA 24

Hemofiliile A şi B
Definiţie clinică

Hemofilia A este o afecţiune congenitală care se transmite ereditar, recesiv legat de X,

caracterizată prin sinteza cantitativ diminuată sau calitativ alterată a factorului VIII de
coagulare (fVIII).

Afecţiune menţionată încă din antichitate de către Talmud (sec. IIe.n.), a fost descrisă
pentru prima dată în literatura medicală în 1793 de către un autor rămas necunoscut. În
1820 Hoppf foloseşte pentru prima dată termenul de hemofilie şi abia după anul 1952,
consecutiv lucrărilor lui Aggeler, Biggs si Schulman s-a separat hemofilia în formele sale:
hemofilia A, hemofilia B şi boala Rosenthal.

Frecvenţa bolii

Hemofilia Aeste cea mai frecventă coagulopatie ereditară şi reprezintă 80% din sindroamele
hemofilice. Incidenţa sa este de 12-13/100.000 de naşteri, iar prevalenţa de 13-18/100.000 de
persoane de sex masculin. Conform unei anchete OMS, numărul total de bolnavi hemofilici
pe glob este apreciat la peste 100.000, hemofilia Având o pondere de 4-5 ori mai mare
decât hemofilia B. Răspândirea bolii pe glob este fără preferinţă pentru o anumită rasă sau
regiune geografică.

Aspecte genetice

Gena care codifică sinteza factorului VIIIeste situată pe braţul lung al cromozomului VIIIşi se
transmite ereditar X-linkat recesiv atât ca tip cât şi cantitativ, în sensul determinării severităţii
deficitului de fVIII. Structura genei este cunoscută, conţinând 26 exoni şi 25 introni şi a fost
clonată. Cele mai importante tipuri de defecte genetice sunt: inversiile comune
(răspunzătoare pentru 20% din cazurile de hemofilie şi 50% din cazurile cu formă severă de
hemofilieA), deleţii mari (însoţite în > 30% din cazuri de inhibitori), duplicaţii, inserţii, deleţii
multiple asociate, translocaţii complexe şi defecte genetice mici (depistate în 75% din
cazurile de hemofilie).

Semne clinice

Deşi este o afecţiune congenitală, manifestările hemoragice rareori apar din perioada
neonatală (6% din cazuri), diagnosticul precizându-se, de obicei, după vârsta de sugar (32%
din cazuri) iar în 30-40% din cazuri la vârsta de adult. 1-2% din nou-nascuţii cu hemofilie pot
prezenta hemoragie intracraniană, cefalhematomul putând fi sugestiv la nou-născutul cu
antecedente familiale pozitive. Manifestările clinice sunt mai evidente odată ce copilul
devine mai activ şi mai expus traumatismului.

Cele mai frecvente manifestări hemoragice sunt:

• sângerarea intraarticulară (hemartroza) este de departe cea mai caracteristică

manifestare pentru hemofilie, hematoamele musculare superficiale,

• hematuria, abundentă şi repetitivă, antrenând colica renală la 20% din bolnavi,

• hemoragiile postoperatorii sau după intervenţii stomatologice, în sfera ORL,

• hemoragiile digestive, expresie a bolii ulceroase, hemoragiile meningo-cerebrale,

MOCANU ANDREEA
GRUPA 24

• hemoragia spontană în spaţiul interfascial al musculaturii abdominale, mai ales în muşchiul

ileopsoas, cu extensie frecventă retroperitoneal şi intraperitoneal

• sângerarea prelungită la locul puncţiei venoase sau formarea de hematom la locul

injecţiei intramusculare.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Diagnosticul de hemofilie Aeste suspectat în faţa unui bolnav de sex masculin cu sau fără
antecedente familiale care prezintă fie o sângerare prelungită, fără tendinţă la oprire
spontană, fie hemoragie profundă provocată, cu tendinţa de oprire tardivă, prin creşterea
tensiunii locale şi compresiune vasculară.

Confirmarea prin explorări de laborator parcurge mai multe etape succesive:

• evidenţierea hipocoagulabilităţii globale prin prelungirea timpului de coagulare, a timpului

Howell, a toleranţei la heparină şi a constantei „r + k” pe trombelastogramă;

• localizarea acestei deficienţe la nivelul fazei de tromboplastinoformare endogena printr-un

consum de protrombină scurtat iar TPT si TPTAprelungit, asociind un timp Quick normal;

• evidenţierea afectării f VIIIprin corecţia consumului de protrombină, timpului Howell şi TPT

cu plasmă proaspătă şi plasmă adsorbită;

• dozarea de f VIII, precizând astfel forma clinică de hemofilie;

• punerea în evidenţă a anticorpilor circulanţi, una dintre complicaţiile cele mai importante
ale bolii.

Diagnosticul hemofiliei Apoate fi dificil de pus în perioada de nou-născut datorită faptului că

TPT şi TPTAsunt în mod obişnuit alterate la nou-născut iar f VIIIcreşte în mod reactiv la stresul
hipoxic al naşterii; de aceea pentru confirmarea diagnosticului, nou-născuţii suspecţi de a
avea hemofilie trebuie urmăriţi pe o perioadă de săptămâni-luni.

De asemenea, erori de diagnostic pot fi legate şi de recoltarea dificilă, adeseori întâlnită la

copilul mic, când în sângele prelevat se antrenează şi urme de tromboplastină tisulară care
falsifică rezultatul.

Sfat genetic

În 60% din cazuri, hemofilia Acunoaşte o agregare familială, astfel încât femeile XXp sunt
conductoarele bolii iar boala se manifestă clinic la indivizii de sex masculin XpY. În 40% din
cazuri nu se poate preciza caracterul familial, însă înainte de a le considera sporadice, şi
deci mutaţii „de novo”, trebuie luate în considerare ilegitimitatea, posibilitatea existenţei
unor cazuri subclinice familiale, generaţii succesive doar de femei purtătoare a tarei sau
falsificarea istoricului de către familie.

Uneori este dificil de estimat riscul de a fi purtătoare prin simpla studiere a arborelui
genealogic şi de aceea se utilizează analize matematice a datelor arborelui genealogic,
rezultatele exprimându-se ca probabilităţi.

Una din modalităţile de prevenţie a bolii constă în stabilirea stării de purtător, acesta fiind
indispensabil, pe de o parte pentru evaluarea riscului hemoragic în condiţii extreme
MOCANU ANDREEA
GRUPA 24

(traumatisme majore) chiar la femeia respectivă, pe de altă parte, pentru precizarea riscului
de hemofilie la descendenţi.

În formele familiale de hemofilie, toate descendentele unui bolnav hemofilic sunt purtătoare.
Mai dificilă este detectarea purtătoarelor în formele sporadice, intrând în discuţie statusul de
purtător ascuns, rămas nedetectat, urmare a unei mutaţii „de novo” la mamă sau la
bolnavul hemofilic. În aceste situaţii se va apela la determinările larg accesibile
coagulometrice ale f VIIIC care permit diagnosticul de ppurtător cu o acurateţe de 35-75%.
Însă valori normale ale f VIIIC nu pot exclude diagnosticul de purtător deorece concentraţiile
acestuia sunt dependente de numeroşi factori: cresc în condiţii de stress, sarcină, sub
tratament anticoncepţional, la cei din grupul A, B sau AB. Aceste dificultăţi sunt depăşite de
posibiliatea diagnosticului genetic a purtătoarelor, prin aceleaşi metode menţionate, reuşita
lor înregistrându-se în peste 90% din cazuri.

Diagnostic prenatal

Prevenţia radicală a bolii se realizează prin sfatul genetic de întrerupere a sarcinilor cu feţi
afectaţi. Riscul de boală la făt se poate cuantifica, pe de o parte prin determinarea
prenatală în săptămânile 18-22 de sarcină, a sexului fetal, pe de altă parte prin măsurarea
radioimunologică în sângele fetal a factorilor VIIIAşi VIIIC.

De asemenea se poate efectua diagnosticul prenatal genetic din biopsia vilozităţilor coriale,
în săptămânile a 10-11-a de sarcină, prin metode de biologie moleculară indirectă
(restriction fragment lenght polymorphism =RFLP) sau directă (identificarea mutaţiilor
individuale). Astfel se poate întrerupe în mod ţintit şi în primul trimestru sarcina cu fătul
bolnav.

Evoluţie şi prognostic

Ca urmare a terapiei substitutive corecte cu f VIII, evoluţia bolnavilor hemofilici este

considerabil ameliorată. Prognosticul quo ad vitam este puţin afectat, ponderea mortalităţii
prin boală fiind estimată la 3%; proporţia celor ce supravieţuiesc 60 de ani este totuşi numai
de 2,6% la bolnavii hemofilici.

Hemofilia A, în condiţiile evoluţiei naturale, se caracterizează printr-o varietate de

complicaţii, unele datorate bolii, altele datorate tratamentului. Frecvenţa acestor
complicaţii depinde nu numai de severitatea bolii, ci şi de calitatea tratamentului, mai ales
de administrarea profilactică a f VIII, şi de vârsta bolnavului la iniţierea acestui tip de
substituţie. Ele sunt reprezentate de:

• Complicaţii datorate bolii: artropatia conică hemofilică, complicaţii senzoriale: cecitate,

surditate; complicaţii neurologice intracraniene şi intraspinale; leziuni nervoase periferice
induse de compresiuni mecanice prin hematoame extensive; ischemia periferică; fracturile
pe os patologic; pseudochiste în fascia musculară, în muşchi şi subperiost.

•Complicaţiile datorate tratamentului: accidentele transfuzionale: febră, reacţii alergice,

infecţiile nozocomiale sunt cele care au întunecat prognosticul hemofiliei.

Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire

Tratamentul hemofiliei Aare ca obiective prevenirea şi combaterea accidentelor

hemoragice în vederea prelungirii vieţii şi a minimalizării dizabilităţilor, cu asigurarea
MOCANU ANDREEA
GRUPA 24

confortului general fizic, psihic şi social, contribuindu-se la fiecare bolnav, în parte, la

dezvoltarea şi atingerea întregului său potenţial creator.

• Baza tratamentului este substituţia cu factor VIII, care trebuie să fie cât mai pur, cât mai
concentrat (pentru a evita încărcarea volemică, mai ales la vârstele mici), derivat din sânge
şi inactivat viral sau obţinut prin inginerie genetică (factor recombinant). Dozele de f VIIIcare
trebuie administrate depind de forma de boală, de sediul sângerării, de severitatea
accidentului hemoragic, de necesitatea intervenţiei chirurgicale şi de tipul acestei intervenţii.

• Tratamentul trebuie realizat într-un centru clinic de hemofilie sau sub conducerea acestuia,
centru care să vizeze o abordare pluridisciplinară a bolnavului, având obligaţia asigurării
colaborării clinicianului hematolog cu medicul ortoped, infecţionist, fizioterapeut şi
recuperator, stomatolog, psiholog, terapeut ocupaţional, genetician, dietetician, asistent
social, etc.

Măsurile de ordin general, adresate bolnavului cu hemofilie sunt extrem de complexe,

adaptate formei de boală şi complicaţiilor instalate în timp:

• contraindicarea unor manevre medicale sângerânde, a intervenţiilor chirurgicale, ORLşi

stomatologice sângerânde fără pregătire substitutivă pre-, intra- şi postintervenţie şi
restrângerea lor la indicaţiile imperative;

• evitarea medicaţiei antiagregantă trombocitară (cu deosebire aspirina), în formele severe

chiar ibuprofenul şi naproxenul, analgezicele recomandate fiind paracetamolul şi codeina;
nu se va aplica gheaţă direct pe tegumentele neprotejate;

• evitarea imoilizării prelungite şi folosirea aparatului gipsat circular;

• Osteotomia corectoare, artroplastia de rezecţie sau artroplastia cu proteză articulară sunt

indicate în stadiile avansate de artropatie cronică hemofilică.

•Recuperarea locomotorie. Hidroterapia este una dintre metodele cele mai recomandate
pentru această categorie de bolnav