Sisteme artificiale de asistenţă ventriculară stânga

Un sistem de asistenţă ventriculară stânga (LVAS), implantabil, funcţionează de obicei în serie

cu ventriculul stâng, furnizând suportul circulator pentru multe din sarcinile ventriculului natural,
atunci când funcţionalitatea inimii este alterată. În acest caz, sângele este preluat din apexul
ventricular, inima (cu activitate deteriorată) rămâne la locul ei, iar activitatea sa va fi preluată de
o pompă.
Asistarea ventriculului stâng. Precum o inimă artificială, acest dispozitiv este implantat, dar
ventriculul natural rămâne intact (unele tipuri rămân in afara corpului). Alimentat de un
compresor sau de o baterie exterioară, mecanismul este o pompă care extrage sânge din atriul sau
ventriculul stâng şi-l întoarce la aortă. Dispozitivul este mai mic decât inima artificială, iar de
vreme ce ventriculul stâng este prima sursă de afectare cardiacă, unii medici preferă acest
dispozitiv inimii artificiale.
Soluţii tehnice în realizarea asistenţei ventriculare
1. Introducere
Scopul utilizării temporale a dispozitivelor de suport este de a dobândi o ameliorare a funcţiei
inimii naturale. Dacă îmbunătăţirea este mai puţin probabilă, atunci, trecerea de la transplant de
inimă sau la un dispozitiv de asistenţă cronic poate fi singura soluţie pentru dobândirea
supravieţuirii pe termen lung.
Primele demersuri serioase privind protezele cardiace au avut loc în perioada anilor 1955-1958,
o dată notabilă fiind 12 decembrie 1957, când la Cleveland, Wilhelm Kolff (constructorul
primului model de rinichi artificial) şi Tetsuzo Akutsu au menţinut în viaţă timp de 90 de minute
un câine a cărui inimă a fost înlocuită cu o pompă mecanică, de fapt un ventricul pneumatic cu o
diafragmă acţionată cu aer comprimat.
Alt eveniment notabil, la 2 decembrie 1982 (Salt Lake City): în cadrul Universităţii din Utah tot
W. Kolff împreună cu o echipă de chirurgi înlocuiesc inima lui Barney Clark cu o proteză din
aluminiu şi poliuretan, ce a supravieţuit 112 zile. Proiectantul acestei inimi artificiale, Robert
Jarvik, îşi va continua tentativele, devenind celebru în următorii ani.
De remarcat că în 1958 se implantează primul stimulator cardiac lui Arne Larsson care avea
atunci 44 de ani şi care a schimbat apoi 26 astfel de stimulatoare cardiace (denumite şi
pacemaker).
Prima abordare a sistemului artificial s-a referit (tipul Jarvik 7) la o modalitate externă de
pompare cu acţionare electromecanică şi un control riguros al parametrilor sângelui transportat.
Ulterior aceste sisteme s-au perfecţionat, devenind instrumente obişnuite în timpul operaţiilor de
cord, înlocuind pe perioada intervenţiei chirurgicale sistemul biologic. Dar, gabaritul şi masa (de
la câteva zeci de kilograme până la suta de kilograme) impuse de sistemele de siguranţă şi
control au limitat, pentru o perioadă, experimentările.
Este tot meritul lui Jarvik că şi-a propus şi proiectul unui sistem autonom cu posibilităţi de
implantare. După Didier Lapeyre, cel care a conceput primul prototip al unei proteze cardiace
franţuzeşti, se estimează că există cinci puncte critice în abordarea sistemelor implantabile:
- biocompatibilitatea materialelor;
- structura pompelor;
- construcţia valvelor;
- miniaturizarea sistemelor care acţionează pompele;
- sursa de energie sau modul transcutanat de transmisie al energiei.
Deocamdată, modulele artificiale sunt utilizate extern, asigurând asistenţa ventriculară, principiul
fiind următorul: cele două ventricule activate independent realizează circulaţia sângelui mai întâi
în plămâni, apoi în celelalte organe. Acţionarea se face printr-o micropompă electropneumatică
controlată prin microprocesor.
Novacor, sistemul creat de Jack Coppeland la Universitatea Tucson realizează o asistenţă
univentriculară stânga, iar în cazul unei decompensaţii grave trecând în sistem de asistenţă
biventriculară (evenimente proprii unor maladii cardiace).
Principiul cel mai revoluţionar, apărut în anul 1989 se apreciază a fi hemopompa. Principiul,
elaborat în Japonia, constă într-o sondă, în care se află o turbină cu elice antrenată electric a cărei
turaţie este de peste 20.000 rot/min. Această micropompă, introdusă până în apropierea inimii
prin intermediul unei artere periferice (este vizată artera femurală) aspiră sângele din ventricul
pentru a-l reinjecta în aortă.
În ciuda vitezei de rotaţie deosebite, hemopompa nu distruge globulele roşii, iar implantarea sa
se face printr-o mică arteriotomie practicată sub anestezie locală. Soluţia este competitivă şi
datorită preţului, de 10 ori mai mic decât un sistem Jarvik, debitul fiind mai mare: 5 litri/minut
faţă de 3 litri/minut în sistemele actuale.
Oricum, tendinţa şi obiectivul principal sunt miniaturizarea elementelor componente ale
sistemului artificial şi identificarea sau crearea tehnologiilor aferente.
Un alt obiectiv al cercetărilor, în confruntarea cu afecţiunile cardiace, este dezvoltarea şi
îmbunătăţirea sistemelor auxiliare circulatorii. Acestea utilizează energia externă fie pentru a
pune sângele în mişcare, fie pentru a modifica rezistenţa vaselor sanguine, controlând astfel
debitul de sânge.
Scopul acestor sisteme este de a susţine circulaţia când inima nu mai poate asigura debitul
necesar pentru satisfacerea nevoilor metabolice ale corpului.
Există mai multe criterii după care se clasifică aceste sisteme auxiliare circulatorii: după gradul
de intervenţie asupra corpului, după metodele de punere în mişcare a sângelui etc. Astfel, există
sisteme care asigură un suport total al circulaţiei (sângele este deplasat numai prin intermediul
mijloacelor artificiale, fără activitatea inimii), cum ar fi: reanimarea cardiopulmonară sau
înlocuirea întregii inimi sau a ventriculului stâng cu o proteză cardiacă.
Există, de asemenea, sisteme care asigură un suport parţial al circulaţiei (inima împarte sarcina
deplasării sângelui cu mijloace artificiale).
Multe dintre aceste sisteme angajează sincronizarea acţiunilor de sprijin cu electrocardiograma
sau cu creşterea presiunii în ventriculul stâng şi o temporizare adecvată a acestor acţiuni cu ciclul
cardiac.
Există trei tipuri de sisteme de pompare sau circulatorii auxiliare asociate sistemului
cardiovascular:
a) sisteme noninvazive;
b) sisteme percutanate;
c) sisteme implantate chirurgical.
Sistemele din prima şi a treia categorie pot asigura suportul parţial sau total, iar cele din a doua
categorie asigură doar suport parţial.
Sistemele pot asigura două funcţii: de compresie (externă, respectiv creare (supra)presiune locală
şi compresie cardiacă directă) şi de pompare.
Dispozitivele de asistentă ventriculară sunt valabile până la realizarea unui transplant.
Funcţionarea sistemelor de asistenţă ventriculară/cardiacă poate avea loc în mod sincron, sau în
mod asincron în raport cu inima.
Valva artificială. Valvele cardiace pot fi înlocuite cu valve din diferite materiale. Totuşi, aceasta
necesită ca pacientul să fie pe medicaţie anticoagulantă pentru tot restul vieţii spre a reduce riscul
coagulării sângelui prin valve. Ca alternativă, pot fi folosite valve de la porc pentru a elimina
necesitatea anticoagulantelor. Dar valvele porcine au o viaţă mai scurtă decât cele umane.
Valvele umane naturale se deteriorează fie prin defecte congenitale, fie prin infecţii. Ele sunt
înlocuite doar atunci când ameninţă viaţa sau când chirurgical nu s-a reuşit ameliorarea.
Bypass-ul cardio-pulmonar. Folosit în majoritatea tipurilor de chirurgie cardiacă, acest
mecanism şuntează atât inima, cât şi plămânii. Sângele neoxigenat care se întoarce la inimă
curge în atriul drept, este oxigenat de către maşină şi se întoarce către aortă, iar de aici către corp.
Pompa intra-aortică cu balon flexibil (IABP)
Se inserează un cateter lung ataşat la un balon din poliuretan de aproximativ 30 mm în volum în
artera femurală (mai întâi balonul) şi se avansează până când capătul se află imediat sub arcul
aortic. Balonul conţine heliu şi este umflat şi dezumflat printr-o pompă exterioară. Umflarea
balonului ajută ventriculul stâng să forţeze sângele din aortă în arterele coronare. Balonul se
dezumflă pe măsură ce inima se contractă. Funcţionarea pompei externe de gaz este corelată cu
ECG-ul pacientului şi/sau semnalele traductoarelor de presiune.
Efectele fiziologice importante asociate, includ reducerea presiunii sistolice a ventriculului stâng
şi consumul de oxigen, reducerea volumului diastolic şi volumului la sfârşit de sistolă a
ventriculului stâng, reducerea presarcinii, creşterea fluxului coronarian.
La început, umflarea reduce volumul de ejecţie, creşte volumul diastolic şi volumul la sfârşit de
sistolă şi creşte ambele funcţii ale ventriculului stâng (presarcină şi postsarcină). Contrapulsaţia
diastolică este vizualizată uşor ca o curbă de presiune în forma de undă arterială şi indică
creşterea perfuziei diastolice a vaselor coronariene.
Dezumflarea ar trebui să se producă cât mai târziu cu putinţă, pentru a menţine durata creşterii
presiunii diastolice a sângelui, dar trebuie să se întâmple înainte de deschiderea valvei aortice şi
ejecţia ventriculului. Dezumflarea activă a balonului produce un efect de aspirare care acţionează
pentru descreşterea postsarcinii ventriculului stâng şi deci a consumului de oxigen al
miocardului.

Fig. 1. Umflarea balonului pe durata diastolei ventriculului stâng.

Umflarea balonului pe durata ventriculului stâng blochează aorta toracică descendentă, închide
valva aortică, şi creşte aproximativ perfuzia cerebrală şi coronariană.

Fig. 2. Efectul IAPB asupra presiunii aortice.

Producerea pulsului are loc după ejecţie (A), umflarea balonului creşte presiunea sisstolică
aortică (B). La sfârşitul diasolei dezumflarea neaşteptată reduce presiunea aortică la sfârşitul
diastolei (C), postsarcina ventriculului stâng şi consumul de oxigen al miocardului.
Factorii biologici care influenţează performanţele hemodinamice a IABP, sunt frecvenţa
cardiacă, presiunea medie diastolică arterială, complianţele valvei aortice şi peretelui aortic.
IAPB este introdus de obicei în artera femurală comună. Artera femurală este evitată datorită
mărimii sale mici şi creşte posibilitatea ischemică a piciorului. Pentru pacienţii cu vasele mici
este recomandat un cateter 8,5F, altfel este utilizat cateterul 9,5F.

Un sistem de asistenţă ventriculară (VAD) este o pompă mecanică care pompează sângele pentru
o inimă care este prea slăbită din punct de vedere hemodinamic (fes  0,4).

Fig. 3. Amplasarea unui VAD.

VAD este utilizat ca o punte în transplantul cardiac, iar pe termen lung este folosit în terapie.
Rata de supravieţuire este de 84 % pe termen de 30 zile, 70 % pe termen de trei luni, 64 % pe
termen de un an, şi 55 % pe termen de patru ani, după folosirea LVAD ca o punte în transplant.
Pacienţii care nu sunt potriviţi pentru acest tip de dispozitiv sunt cei care suferă de cancer, care
au boli severe ale plămânului, care suferă de infecţii ce nu răspund antibioticelor, nefuncţionarea
ireversibilă a rinichiului, etc.
Riscurile înainte de operaţie sunt: infecţie, sângerarea, tromboembolismul, probleme mecanice.

Fig. 4. Dispozitive tip VAD, consola, modul de acţionare.

Pompa de asistenţă ventriculară HeartMate este un dispozitiv electric pneumatic care este
implantat în partea superioară stânga a abdomenului.
Tubul pneumatic de aer iese din jumătatea inferioară a peretelui abdominal şi este ataşat la o
unitate de alimentare pneumatică. Acest dispozitiv are aprobarea FDA şi este folosit într-un
număr de centre din Statele Unite precum şi în alte ţări. Există şi o variantă cu acţionare
electrică, permiţând pacientului o mai mare mobilitate (autonomie).
Pompa asistenţă ventriculară Thoratec, fabricată în laboratoarele Thoratec, este un dispozitiv
acţionat pneumatic, amplasat în vecinătatea peretelui abdominal anterior. Sângele poate fi luat
din ventriculul stâng (zona apexului) şi pompat în aortă.
 Fig. 5. Sistemul Thoratec HeartMate.

În ultimii 40 ani s-au perfecţionat aceste sisteme prin realizarea de variante în care transferul de
energie este asigurat prin cuplaj inductiv, care nu mai necesită perforarea pielii.
Numărul mic al donatorilor de inimi şi creşterea progresivă a pacienţilor cu probleme cardiace
arată că aceste dispozitive vor juca un rol major în tratarea pacienţilor cu probleme grave, în
viitor.
Pompe microdiagonale (MDP)
Aceste pompe sunt de tipul pompelor rotative sanguine, care se află în dezvoltare ca dispozitiv
de asistenţă ventriculară la Institutul HIA (Helmoltz Institute Aachen).

Fig. 6. Implantarea MDP şi date clinice.

În figura de mai sus, MDP ca dispozitiv de asistenţă ventriculară funcţionează în paralel cu inima
naturală, şi în funcţie de nevoile pacienţilor, modifică debitul sanguin în limita 1 – 3 l/min.
(încărcare parţială a inimii), până la 7 l/min. (încărcare completă a inimii), la o cădere de
presiune de 100 mmHg.

Fig. 7. Tipul pompei şi date tehnice.

MDP este o pompă rotativă sanguină compactă şi constă din trei subansambluri majore:
1) carcasa pompei (policarbon sau titan)
2) motor de curent continuu fără perii
3) elicea diagonală.
Sângele este preluat în partea de admisie a pompei, şi accelerat către elicea pompei care se
roteşte cu o viteză de rotaţie de 6000 rpm. Mişcarea de rotaţie a elicei este asigurată de un motor
integrat de curent continuu, care transmite cuplul rotoric prin sistemul de cuplaj magnetic. În
partea de ejecţie a pompei, transmiterea sângelui se face printr-un canal arterial către aortă, unde
se întâlneşte cu sângele din inima naturală.