HABLEMOS DE PAE

1- Sinteticé caracteristicas generales de PAE

2- En la valoración ¿ Qué observa, ausculta, palpa, percute a nivel de la cabeza,
cara, cuello, toráx, abdomen, miembros superiores e inferiores?, es decir, en
forma Cefalo-caudal.
3- De acuerdo a los siguientes casos
a) Elabore Diagnosticos de Enfermería
b) Investigue sobre el diagnostico del paciente.
c) Elija un diagnostico y realice cuidados de Enfermería.

RECUERDE:

RESPUESTA HUMANA R/C CAUSA O FACTOR

CASO 1:
Paciente R.A de 91 años, sexo femenino, viuda, ocupación jubilada, vive con su hija y
nietos en CABA. Esta orientada en tiempo, espacio y persona.
Ingresa por tos productiva de color amarillenta, fatiga, usa musculos accesorios, dolor
costal, fiebre, saturación de O2 de 86%. La paciente refiere que es fumadora desde los
20 años. Por su momento de la observación, controla esfinter con buen ritmo
diuretico.
En la guardia se le realiza RX de toráx, cuyos resultado es infiltrado en ambos campos
pulmonares.
Estudios de laboratorio cuyos resultados son:
 Eritrocitos 4millones/mm3
 Leucocitos 11.000/mm3
 Glucosa 90 mg/dl
 Hemoglobina 11%
 Hematocrito 30%
 Sodio 135 mq/l
 Potasio 4,5 meq/l
 Urea 40 mg/dl
 Creatinina 1,35 mg/dl.
Sus parametros vitales son:
 T°Axilar 39°C
 Pulso 90Lx1
 T/A 110/ 60 mmHg
 R 25 Rx1.

Indicaciones Medicas:
1. PHP a 28 gotas x1 alternado
2. Ampicilina Sulbactan 1,5g cada 6hs, diluido en 100 cc de S/F.
3. Nebulizaciones con 5cm de S/F mas 20 gotas de salbutamol cada 4hs.
4. Paracetamol 500mg 1 comp. Via Oral, si presenta fiebre.
5. O2 con mascara Venturi al 28%
6. Enoxaparina 0,40 s/c
7. Dieta blanda hipercalórica.
CASO 2
Paciente C.G de 30 años, soltero, ocupación empleado bancario. Vive en San
Cristobal (CABA).
Ingreso acompañado por sus padres, presenta dolor en la región periumbilical que se
irradia al hipogastrio y fosa iliaca derecha. El paciente se encuentra lucido, ubicado en
tiempo, espacio y persona, preocupado y ansioso ya que los sintomas comenzaron de
forma repentina, esto hace que no pueda conciliar el sueño.
Al examen físico: Torax asimetrico sin ruidos agregados, ruidos cardiacos normales.
En el abdomen presenta dolor a la compresión en región periumbilical, anorexia,
nauseas, disminución de los ruidos hidroaereos.
Piel sudorosa, caliente al tacto, se observa escasos hábitos de higiene.
Hábitos dietéticos variados.
Sus parametros vitales:
 T°Axilar 39°C
 T/A 110/70 mmHg
 Pulso 120Lx1
 R 22 rx1.
Se realiza Rx de Toráx, ECG, Rx abdomen, ecografía abdominal, Laboratorio.
Resultados:
 Rx toráx normal, con buena entrada de aire sin ruidos agregados en ambas bases
pulmonares.
 Rx abdomen y ecografía se observa apéndice inflamado
 ECG normal
Laboratorio:
 Hematocrito 40%
 Leucocitos 12000/mm3
 Glucemia 100 mg/d
 Urea 40 mg/dl
 Creatinina 1,35 mg/dl
 Sodio 135 mEq/l
 Potasio 3,5 mEq/l.
 Orina Completa: amarillo ámbar, no contiene proteinas, hemoglobina, glucosa.
Resolución Quirúrgica: Apendicetomía.

El paciente al conocer su diagnostico, esta nervioso y por momentos llora, esta

inquieto, solo habla de salir de esta situación lo antes posible

Plan Terapeutico:
1. PHP a 28 gotas x1 alternado.
2. Metoclopramida cada 8 hs ev.
3. Profilaxsis antitetanica.
4. Ayuno de 8hs.
5. Baño Quirurgico antes de subir a quirofano
RESPUESTAS
1. Características del PAE:
 Tiene validez universal.
 Utiliza una terminología comprensible para todos los profesionales.
 Está centrado en el paciente marcando una relación directa entre éste y el
profesional.
 Está orientado y planeado hacia la búsqueda de soluciones y con una meta clara.
 Consta de cinco etapas cíclicas.
2. Valoración Cefalo-Caudal
CABEZA Inspeccione el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación,
sensibilidades, presencia de paracitos. Examine cabello describiendo color,
textura, distribución, fragilidad, implantación, caída o alopecia. Presencia
de heridas, vendajes, drenajes u otro dispositivo. Estado de conciencia
(somnolencia, obnubilación, estupor, coma, estado vegetativo, muerte
cerebral).
CARA Observe simetría, color, presencia de lesiones, manchas, lunares,
movimientos, vitíligo, diaforesis, expresión (tranquilidad, dolor, parálisis).
NARIZ Inspeccionar presencia de aleteo nasal, permeabilidad de fosas nasales,
secreciones (color, cantidad, consistencia), sondas (tipo, utilidad,
permeabilidad, dispositivos para administrar oxígeno, catéter nasal,
humidificador).
OJOS Observe presencia de edema.

Conjuntivas: prestando atención al color, hidratación, exudado y lesiones.

Inspeccione pupilas, tamaño, simetría y reflejos al rayo de luz (isocoria,
midriasis, miosis y anisocoria). Estado de los ojos (cerrados, muy abiertos,
desorbitados, con desviación,). Presencia de dispositivos visuales.
PARPADOS Observe color, ptsis, edema palpebral, exoftalmia, entropión (el parpado se
pliega sobre sí mismo contra el globo ocular). El ectropión (papado se
pliega hacia fuera y no entra en contacto con el globo ocular).
OREJAS Y Explore presencia de otorrea (purulento o sanguinolento, higiene del
OIDOS conducto auditivo, rictus de dolor al mover la oreja o presionar sobre el
mastoides, presencia de dispositivos para escuchar, ausencia de oreja(s).
BOCA Y A) Labios: observe coloración, edema (cianótica o pálida). Presencia de
GARGANTA sondas, cánula endo-traqueal (N° de cánula, fijación del tubo, parámetros
ventilatorios).
B) Membranas Mucosas: coloración (rosada, pálida), xerostomía
(sequedad), hidratación, inflamación, lesiones, estomatitis, sangrado,
nódulos, hiperplasia e hiperemia.
C) Boca: sialorrea, producción de esputo, hemoptisis, hematemesis, olor
(acido, metálico, halitosis). Observe estancamiento de alimentos, dificultad
para comer. Disfagia (rictus de dolor al deglutir, caída de la comida de la
boca, ingesta de grandes bocados de comida.
D) Dientes: inspeccione la existencia de caries, exceso de placa, falta total
o parcial de piezas, prótesis y dispositivos dentarios, hiperplasia, palidez
gingival, gingivitis, gingivorragia, periodontitis.
E) Lengua: coloración (rosada, pálida, cianótica), lengua geográfica,
Saburral, estomatitis.
F) Garganta: evalué características de la voz, tono, ronquera o pérdida de
voz.
CUELLO observe uso de collarín, presencia de traqueotomía, buque señales de
infección (piel rojiza, drenado, olor fuerte, hinchazón), señales de
acumulación de mucosidad, respiración rápida y ruidosa o profunda,
 cianosis. Inspeccione si tiene catéter venoso central (localización, estado
del sitio de punción, soluciones y/o nutrición parenteral infundiendo, dosis
y velocidad de la infusión).
TORAX ANTERIOR: observe la expansión torácica (simetría, duración de la
inspiración y espiración, frecuencia, ritmo), profundidad de la respiración
(normal, taquipnea, bradipnea, hiperventilación) y existencia de
ginecomastia y/o mastectomía. Si el paciente presenta ventilación mecánica
observe respiración coordinada con el ventilador de igual manera observar
presencia de monitorización cardiaca, marcapasos, drenaje cerrado de tórax
(cantidad y características).
POSTERIOR: observe integridad cutánea en prominencias óseas
(escapulas, columna, sacro), presencia de catéteres, malformaciones óseas
(lordosis, cifosis, escoliosis).
ABDOMEN inspeccione presencia de heridas quirúrgica (localización, características,
proceso de cicatrización).
Ostomas como: colostomía, ileostomia, yeyunostomia, ostomia u otro
especificando tipo, localización y estado de la piel. Presencia de sondas,
drenajes u otros dispositivos. Observar presencia de distensión abdominal
debido a un exceso de gases intestinales, ascitis (acumulación de líquidos
en el abdomen).
Valorar ruidos hidroaereos
GENITALES observe uso de pañal, si tiene instalada sonda vesical y características de la
orina (volumen, color, concentración), ponga atención en el tubo de la
bolsa recolectora en busca de sedimentos. Observe integridad del vello
púbico, pediculosis pélvica, lesiones cutáneas, hemorragia, secreciones,
abscesos o ulcera rectal, piel perianal enrojecida.
MIEMBROS SUPERIORES: observar defectos óseos, ausencia de extremidad, presencia
de prótesis o yeso, de catéteres de línea arterial, catéter largo o corto
(soluciones, fármacos, dosis y flujo), rigidez, temperatura, edema,
coloración ungueal, llenado capilar, onicomicosis, polidactilia, adactilia,
sindáctilia , presencia de pulso y ulceras por presión.
INFERIORES: observe tamaño, forma, simetría, ausencia de extremidad,
prótesis, sujeciones, edema, presencia de catéteres (venoclisis,
introductores), integridad cutánea, prominencias óseas (laterales de las
rodillas, maléolos, talones, alteraciones de las superficies de la piel,
deterioro de la movilidad física, pie diabético y lechos ungueales.
PIEL Observe hidratación, turgencia, edema, temperatura, coloración,
sensibilidad, hematomas y erupciones.

3.
A. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

CASO 1

 Aumento del patrón respiratorio R/C proceso infeccioso

 Aumento de la respiración R/C utilización de musculos accesorios
 Patrón respiratorio ineficaz R/C Hiperventilación
 Aumento en la eliminación de CO2 R/C hiperventilación
 Disminución de O2 en sangre R/C aumento de la respiración
 Disminución del intercambio gaseoso R/C secreciones
 Disminución de la movilidad R/C fuerza muscular insuficiente
 Deterioro de la movilidad R/C debilidad generalizada
 Dificultad para moverse R/C fatiga
 Aumento de la temperatura corporal R/C problema infeccioso
 Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C disminución de la ingesta de
líquidos

B. NEUMONIA
La neumonía es una infección que inflama los sacos aéreos de uno o ambos pulmones.
Los sacos aéreos se pueden llenar de líquido o pus (material purulento), lo que
provoca tos con flema o pus, fiebre, escalofríos y dificultad para respirar. Diversos
microrganismos, como bacterias, virus y hongos, pueden provocar neumonía.

Los signos y síntomas de la neumonía pueden incluir lo siguiente:

 Dolor en el pecho al respirar o toser
 Desorientación o cambios de percepción mental (en adultos de 65 años o más)
 Tos que puede producir flema
 Fatiga
 Fiebre, transpiración y escalofríos con temblor
 Temperatura corporal más baja de lo normal (en adultos mayores de 65 años y
personas con un sistema inmunitario débil)
 Náuseas, vómitos o diarrea
 Dificultad para respirar

Factores de riesgo
La neumonía puede afectar a cualquiera. Pero los dos grupos de edades que presentan
el mayor riesgo de padecerla son los siguientes:
 Niños de 2 años de edad o menores
 Personas de 65 años de edad o mayores
Otros factores de riesgo incluyen los siguientes:
Estar hospitalizado. Tienes un mayor riesgo de contraer neumonía si te encuentras
en la unidad de cuidados intensivos de un hospital, especialmente, si estás conectado a
una máquina que te ayuda a respirar (ventilador).
Enfermedad crónica. Eres más propenso a contraer neumonía si tienes asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o una enfermedad cardíaca.
Fumar. El fumar daña las defensas naturales que tu cuerpo presenta contra las
bacterias y los virus que causan neumonía.
Sistema inmunitario debilitado o suprimido. Las personas que tienen VIH/SIDA,
que se han sometido a un trasplante de órganos o que reciben quimioterapia o
esteroides a largo plazo están en riesgo.

C. Cuidados de Enfermería
Aumento de la temperatura corporal R/C problema infeccioso
 Control de los signos vitales
 Mantener hidratado al paciente
 Comprobar los valores de recuento de leucocitos.
 Administración de medicamentos antipiréticos y para la causa de la fiebre.
 Realizar baño.
 Favorecer la ingesta de líquidos y sí procede intravenosos.
 Aplicar medios físicos en la ingle y axilas
 Vigilar la presencia de signos y síntomas de convulsiones.
 Control de ingresos y egresos de líquidos o pérdida de los mismos.
 Monitorizar la presencia de anormalidad en los electrolitos.
 Vigilar signos y/o síntomas de descenso o pérdida de la conciencia.
 Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento.

CASO 2:
A. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
 Aumento del patrón respiratorio R/C proceso inflamatorio
 Aumento de la temperatura corporal R/C inflamación en la zona periumbilical
 Deficit en la alimentación R/C nauseas
 Deterioro de la nutrición R/C perdida del apetito
 Deterioro de la nutrición R/C dolor en la zona abdominal
 Aumento de la temperatura R/C (39°C)
 Deterioro en la calidad del sueño R/C dolor

B. APENDICECTOMIA
La apendicectomía es la extirpación quirúrgica del apéndice cuando éste está
inflamado a causa de una infección. Esta infección, llamada apendicitis, se considera
una urgencia, pues si no se trata es potencialmente mortal; en algunas ocasiones, un
apéndice inflamado puede reventarse en 24 horas tras la aparición de los síntomas.
Por ello es muy importante extraerlo lo antes posible.

Sobre la apendicitis
El apéndice se encuentra en el abdomen y es un órgano pequeño que no es
fundamental para la salud de una persona. Uno de sus extremos está cerrado y el otro
se abre al intestino grueso, el órgano que absorbe agua de los excrementos (heces) y
hace que éstos se desplacen para expulsarlos fuera del cuerpo a través del ano.

Causas
No es posible prevenir la apendicitis. Como el apéndice está tan cerca del intestino
grueso, es posible que se obstruya con heces y bacterias. Otras veces, la mucosidad
producida por el apéndice puede espesarse y provocar una obturación. En ambos
casos, si la abertura del apéndice se obstruye, puede inflamarse provocando la
apendicitis.

Signos y síntomas
La apendicitis puede provocar un dolor repentino en el centro del abdomen,
normalmente en la zona de alrededor del ombligo. Con frecuencia el dolor se desplaza
hacia la parte inferior derecha del abdomen. Al principio, el dolor puede ir y venir, y
luego volverse más persistente y agudo.

La apendicitis puede también causar:

 pérdida de apetito
 fiebre
 náuseas
 vómitos
 diarrea
 deseo de orinar con frecuencia y dolor al orinar
Si el apéndice se perfora, puede presentar fiebre alta, y el dolor se extenderá a toda la
zona abdominal.

La operación
Apendicectomía abierta. Una apendicectomía abierta es la manera "tradicional" de
extirpar un apéndice infectado. Básicamente, un cirujano realiza una incisión en el
abdomen y localiza el apéndice infectado. Se corta el apéndice para separarlo del
intestino grueso y se extrae del cuerpo. Después se cierra la incisión con puntos.
Apendicectomía laparoscópica. La laparoscopia es un tipo de cirugía que utiliza una
cámara de vídeo diminuta llamada laparoscopio para que el cirujano pueda ver en el
interior del cuerpo. El delgado tubo del laparoscopio se introduce en el cuerpo a
través de una pequeña incisión y se lleva hasta el apéndice, donde funciona como los
"ojos" del cirujano. Se hacen otras pequeñas incisiones para introducir instrumentos
quirúrgicos hasta la zona, y el cirujano realiza toda la operación mirando un monitor
de televisión.

C. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Aumento del patrón respiratorio R/C proceso inflamatorio en la zona abdominal
 Control de signos vitales
 Valorar estado de conciencia
 Valorar la zona inflamada
 Colocar al paciente en pisición Semi fowler
 Oxigenoterapia si el paciente lo requiere o el medico lo indica
 Colocar medios fisicos en la area inflamada
 Administración de farmacos si el medico lo indica
 Valoración del dolor