LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

Clave de Incorporación 3098-12

Ciclo Escolar 2019-2020/2

PROYECTO A DISTANCIA DE PRÁCTICA CLINICA: CUIDADO INTEGRAL A LA NIÑEZ Y LA

ADOLESCENCIA
PROFESORA: L.E. KARINA ELIZABETH ROSAS CARREÑO
E.L.E.O: ADRIAN REVILLA MARTINEZ
E.L.E.O: GARCIA VARGAS JESUS
TRABAJO: Caso 1Semana 2 Día 3
FECHA: 27/05/2020
14 NECESIDADES
Necesidad 1: Respirar normalmente.
Necesidad 2: Comer y beber de forma adecuada.
Necesidad 3: Eliminar los desechos corporales.
Necesidad 4: Moverse y mantener una postura adecuada.
Necesidad 5: Dormir y descansar.
Necesidad 6: Elegir la ropa adecuada.
Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal.
Necesidad 8: Mantener la higiene corporal.
Necesidad 9: Evitar los peligros del entorno.
Necesidad 10: Comunicarse con los otros
Necesidad 11: Actuar con arreglo a la propia fé
Necesidad 12: Trabajar para sentirse realizado.
Necesidad 13: Participar en diversas formas de
entretenimiento.
Necesidad 14: Aprender, descubrir o satisfacer la
curiosidad.
AFECTACION
Por la tolerancia a la cánula orofaríngea sin sedación y la
disminución del estado de conciencia se procede a colocar
cánula endotraqueal, iniciando ventilación mecánica.
A la auscultación de campos pulmonares se perciben
estertores finos a la inspiración, con buena entrada y salida
de aire, saturación de oxígeno de 98%. Se observan
respiraciones espontáneas profundas lo que altera el
patrón respiratorio. Ruidos cardiacos sin alteraciones
aparentes
Se mantienes en ayuno
Se palpa abdomen encontrándose blando y depresible, con
hipoperistaltismo. Se coloca sonda transuretral para
cuantificación de orina, reportándose por turno 200 ml.
Actualmente su actividad es reducida; permanece en bajo
sedación, Brazo izquierdo inmovilizado con férula de yeso,
se observa edematizada la mano hasta muñeca, llenado
capilar de 2”, piel aparentemente sin datos de infección.
paciente permanece con deterioro de conciencia, con
ligera respuesta ocular al dolor, sin respuesta verbal,
flacidez en miembros pélvicos y torácicos. Hiporreflexia
pupilar, encontrándose isocóricas.
Glasgow de 6 puntos. RO:2. RV:1.RM:3
No aplica
No aplica
No aplica
Por su edad tiene riego de caída y tuvo una caída previa
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA INDICADOR
(NOC) MEDICIÓN DIANA

Enfoque  frecuencia De 4 a 5
(Problema) respiratoria
 Patrón
Patrón respiratorio ineficaz respiratorio 1-Gravemente
 Ruidos comprometido
respiratorios
2-
sustancialmente
comprometido De: 3 a 5
3-
moderadamente
comprometido
Factores
Relacionados 4-levemente
(Causas) comprometido
5-no
De: 3 a 5
Disfunción neuromuscular comprometido

Características OBJETIVO:
definitorias Estado
(Signos y síntomas) respiratorio
ventilación
Alteraciones en la profundidad respiratoria,
disminución de la presión inspiratoria
INTERVENCIONES (NIC)
Aspiración de las vías aéreas
Monitorización respiratoria
ACTIVIDADES
- Identificación del paciente
- Determinar la necesidad de la aspiración
- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de
La aspiración
- Usar precauciones universales
- Vigilar saturación de oxigeno
- Monitorizar la presencia de dolor
NOTA DE ENFERMERIA
INTERVENCIONES (NIC):
ACTIVIDADES
- Identificación del paciente
- Vigilar la frecuencia,ritmo,profundidad de la
respiración
- Monitorizar los patrones respiratorios
- Auscultar los sonidos respiratorios
- Colocar al paciente de semi fowler para disminuir el
riesgo de aumento de presión intracraneal
- Realizar percusión en las zonas anterior y
posterior del tórax desde los vértices hasta las
bases de forma bilateral
- Realizar palmo percusión
Recibo paciente
masculino de 4 años de edad en el servicio de urgencias, a la valoración se encuentra Glasgow de 13 puntos RO:3 RV:4
RM:6. Irritable con llanto constante con emesis en dos ocasiones previas durante el turno se manejó con protocolo de
observación por haber presentado un traumatismo cráneo encefálico severo ya que presenta signos de ojos tipo mapache,
se maneja por control del dolor, continua en valoración.

Día 2:

Recibo paciente masculino de 4 años de edad en el servicio de urgencias, a la valoración se encuentra Glasgow de 8 puntos:
RO:2 RV:1 RM: 5. Con cánula endotraqueal se observa con palidez de tegumentos, letargo, astenia y adinamia, se observa
flacidez en miembros torácicos y pélvicos a lo cual se mantiene en cambios de postura para evitar que sufra de upp de igual
manera se maneja protocolo de observación, se maneja control de líquidos y se continua en valoración.

Dia 3
Recibo paciente masculino de 4 años de edad que cursa su tercer día en el servicio en espera de cirugía de
hematoma, se encuentra con apoyo ventilatorio saturando al 98%,glasgow de 6 puntos, a la valoración se
encuentra palidez en piel y tegumentos , mucosa oral deshidratada ala auscultación se encuentran campos
pulmonares con estertores finos a la inspiración, a la palpación se encuentra abdomen blando depresible con
hipo peristaltismo, brazo izquierdo inmovilizado con férula de yeso y con signo de ventana, se prepara para
cirugía y no se presentan efectos adversos.
BIBLIOGRAFIAS
1. NANDA Internacional Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2015-2017. 9ª. ed. Barcelona,
España: Elsevier; 2017.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 6ª. ed.
Barcelona, España: Elsevier; 2008.
3. Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).5ª. ed.
Barcelona, España: Elsevier; 2009.