Pediatrie 

10.03.2020 

Curs 7 
Icterul. Boala hemolitica a 
noului nascut 
 

Icterul  reprezinta  colorarea  in  galben  a  tegumentelor,  mucoaselor  si  sclerelor  produsa 
de impregnarea acestora cu pigmenti biliari. 

Fiziopatologie 

Bilirubina este un pigment toxic, rezultat din degradarea hemului. 

Surse de bilirubina: 

● Eritroliza: degradarea hemoglobinei hematiilor imbatranite; 

● Degradarea hemoglobinei neutilizate la nivelul maduvei eritrocitare; 
● Fermentii hematici- citocrom, mioglobina, peroxidaze; 
● Circula in sange legat de albumina; 
● Captata de hepatocit. 

In perioada neonatala, icterul cu bilirubina neconjugata este de departe cel mai frecvent. 
Este  legat  in  special  de  productia  crescuta  de  bilirubine,  deoarece  hematiile  au  o  durata  mai 
scazuta  de  viata,  iar  cantitatea  de  hemoglobina  este  mai  mare,  transportul  este  deficitar, 
captare hepatica este scazuta, iar la nastere, activitatea glucuroniltransferazei 1este redusa. 

Etiologie 

In functie de tipul de bilirubina crescuta si de mecanismul de aparitie se disting ictere cu 

bilirubina indirecta si ictere cu bilirubina directa. 

1
Realizeaza glucuronoconjugarea bilirubinei indirecte pentru a favoriza eliminarea acesteia. 
 CU BILIRUBINA INDIRECTA  CU BILIRUBINA DIRECTA 

PRELUNGITE  PRECOCE  MALFORMATIVE  INTRAHEPATICE  ALTE 

CAUZE 

  Icterul  Hemoliza neonatala   

comun 

  Sistem  Sistem  Alte 

Rhesus  AB0  tipuri 

Icterul cu bilirubina indirecta 

Icterul comun 

Starea  generala a copilului nu este afectata. ↑BI exclusiv ≤ 10-12 mg/dl. Apare in a doua 
sau  a  treia  zi  de viata, izolat, intensitatea moderata. Dureaza in medie 3-10 zile (poate dura mai 
mult  si  este  marcat  la  prematur↔  este  direct  proportional  cu  varsta  gestationala  si  greutatea  la 
nastere).  Este  cauzat  de  imaturitatea  funcțională  hepatica  legata  de  varsta  si  prematuritate 
(deficit tranzitor de glucuroniltransferaza) 

Fenobarbitalul  (5-8  mg/kgc)  are  efecte  benefice,  actionand  ca  inductor  enzimatic, 
pentru  formele  prelungite  sau  cu  valori  mari  ale  bilirubinemiei  (in  formele  comune  de  icter 
neonatal, tratamentul nu este necesar). 

Ictere determinate de hemoliza neonatala- Boala hemolitica a nou-nascutului 

Boala  hemolitica  a  nou-nascutului  este  o  afectiune  cu  implicatii  majore  asupra  vietii 
nou-nascutului,  datorata  distrugerii  globulelor  rosii ale copilului de catre anticorpii din sangele 
matern  care  traverseaza  bariera  placentara.  Cu  cat  titrul  de  anticorpi  este  mai  mare,  cu  atat 
boala  va  fi  mai grava, ducand la leziuni cerebrale sau chiar moartea copilului. Cea mai frecventa 
cauza este incompatibilitatea materno-fetala. 

Apare  adesea  precoce,  cu  debut  înainte  de  24h  de  viata  si  se  agraveaza  rapid.  Copilul 
este  palid  si  poate  prezenta  hepatosplenomegalie.  Scaunele  au coloratie normala, urina este de 
obicei  limpede,  cu  exceptia  nou-nascutilor  cu  hemoliza  brutala.  Biologic,  copilul  are  anemie, 
eritroblastoza si hiperreticulocitoza. 

Sistemul Rhesus (incompatibilitate Rh-D) 

Patrunderea  unor  eritrocite  Rh-D  pozitive  in  circulatia  sanguina  a  unei  persoane  Rh-D 
negative duce la aparitia anticorpilor anti-RhD. (Cand mama are Rh- si naste un copil cu Rh+; in 
absenta  masurilor  de  prevenire  a  aparitiei  anticorpilor  anti-Rh,  poate  duce  la  instalarea  bolii 
hemolitice a nou-nascutului). 
 In  timpul sarcinii, mama poate primi pe cale transplacentara, sange fetal cu Rh+. Fata de 
aceste  eritrocite,  organismul  mamei  Rh-  reactioneaza  prin  producerea  de  Ac  anti-Rh.  La prima 
sarcina,  aceasta  imunizare  nu  ridica  probleme, dar poate avea consecinte grave pentru sarcinile 
ulterioare.  Astfel,  la  o  a  doua  sarcina  incompatibila,  anticorpii  produsi  de  organismul  mamei 
pot  trece,  la  randul  lor,  bariera  placentar  si,  ajungand  in  organismul  copilului,  sa  duca  la 
distrugerea globulelor rosii si aparitia bolii hemolitice, printr-un mecanism complex. 

Pot aparea urmatoarele complicatii: 

● Encefalopatia acuta hiperbilirubinemica: 

○ Faza incipienta: letargie, hipotonie, primeste alimentatia cu dificultate; 
○ Faza  intermediara:  tipat  encefalitic, stupoare moderata, iritabilitate, tulburari de 
tonus, febra (inconstanta); 
○ Faza  avansata:  hipertonie  cu  opistotonus,  tipat  encefalitic,  febra,  apnee, 
convulsii, coma profunda, posibil deces. 
● Icter  nuclear→nastere  prematura,  icter  cu  debut  in  primele  24h, incompatibilitate AB0. 
In  ziua  6  prezinta  letargie,  alimentatie  dificila.  Se  interneaza  cu  crize  de  apnee, 
opistotonus, convulsii. 

Diagnosticul  paraclinic-  in  prezenta  unei  incompatibilitati posibile se vor face dozari de 

Ac anti-Rh in sangele matern la inceputul sarcinii. Daca sunt absenti se vor retesta la 18 si 20 de 
saptamani.  Prezenta  de  Ac  in  primele  saptamani  de  sarcina  la  primipare  indica  o  imunizare 
prealabila,  printr-o  transfuzie  incompatibila  Rh  sau  avort.  Titrul  pozitiv  se  considera  >1/16  la 
actuala  sarcina  sau  1/16  la  o  sarcina  anterioara.?  In  cazul  izoimunizarii-  1/64-1/560.  Pentru 
orice  nou  nascut  cu  risc  de  izoimunizare  se  va  recolta  sange  din  cordonul  ombilical  pentru 
determinarea hemoglobinei si bilirubinei. 

VALORI DE ALARMA 
Hb <14g/dl 
Bilirubina >4mg/dl 
Ret >6% 

In urmatoarele 24 ore: 
Hb↓ vertiginos 6-8g/dl 
Bilirubina↑ >0,5 mg/dl/ora 

Testul  Coombs+  la  copil  si  mama→  titru  Ac  anti  Rh  la  copil  si  Ac  imuni  anti-A  sau 
anti-B  in  caz  de  izoimunizare  in  sistem  AB0  (mama  de  grup  0I  si  copilul  de  grup  AII,  BIII  sau 
ABIV). 
Tratament 

Tratamentul  profilactic  are  ca  scop  formarea  Ac  anti-Rh.  Pacientele  cu  Rh-,  cu  rezultate 
negative  la  screeningul  pentru  anticorpi,  trebuie  sa  fie  supuse  terapiei  profilactice  cu 
imunoglobulina  anti-D.  Imunoglobulina  anti-D  este  un  anticorp  care,  introdus  in  organism, 
impiedica  aparitia  anticorpilor  proprii,  prin  blocarea  eritrocitelor  Rh+  fetale-  astfel  sistemul 
imun al mamei nu mai vine in contact cu antigenul D al fatului. 

Profilaxia cu imunoglobulina D cuprinde doua etape: 

● Profilaxie prenatala: o doza, din a 28-a saptamana de amenoree; 

● Profilaxia  postnata:  o  doza  in  maxim  72  ore  postpartum,  numai  daca  Rh-ul  copilului 
este pozitiv. 

Este  indicata  cu  ocazia  fiecarei  sarcini  incompatibile,  precum  si  in:  avort  spontan/  la 
cerere,  sangerare  in  trimestrul  II  sau  III  de  sarcina,  placenta  adanc  inserata,  sarcina 
extrauterina, punctie trofoblastica, amniocenteza. 

Tratamentul curativ 

1. Fototerapia=  expunerea  noului  nascut  icteric  (ictere  de  intensitate  medie-  BI=10  mg%) 
la  o  sursa  de  lumina  alba/  albastra→↓bilirubinei  serice.  Ritmul  de  decompozitie  al 
bilirubinei  este  proportional  cu  suprafata  tegumentelor  expuse  si  cu  energia  radianta 
(𝜆=450-460 micrometri) primita de acesta. 

Timpul  de  expunere  este  de  12h,  repetandu-se  daca  este  necesar,  pentru  a  se  evita 
pierderile  de  fluide.  Se  protejeaza  ochii  si  organele  genitale  prin  pansamente  ocluzive. 
Se  vor  monitoriza  la  12  ore  greutatea,  temperatura  şi  valorile  bilirubinei  serice.  Se  vor 
administra  lichide  per  os  sau  parenteral  în  scopul evitării pierderilor excesive de apă. În 
timpul  primelor  24  ore  de  fototerapie  se  produce  o  staţionare  sau  o  scădere  uşoară  a 
nivelului bilirubinemiei. 

Daca  hemoliza  continua  si  dupa  externare,  examenele  hematologice  repetate  si 
eventualele transfuzii corective sunt necesare. 

2. Exsanguinotransfuzia  scopul  este  de  a  inlocui  eritrocitele  fetale  sensibilizate  cu  sange 
compatibil. Are indicatii in: 
● Icter cu debut precoce <24h, bilirubina>10-14 mg/dl, evolueaza la prematur; 
● BI≥20 mg/dl in prima zi de viata- ​INDICATIE ABSOLUTA ​; 
● Bilirubina> 4mg/dl in sangele din cordonul ombilical; 
● Anemie severa cu Hb<10 g/dl. 
 Caracteristicile  sangelui  transfuzat:  proaspat  (<24h),  heparinat/citrat,  izogrup  in  AB0 si 
compatibil  cu  mama  (Rh-)  sau  se  foloseste  0I-,  volumul  transfuzat=  masa  sanguina  a 
nou-nascutului X 2. 

3. Fenobarbital-  are  perioada  de  latenta  lunga  pana  in  momentul  declansarii  efectului 
stimulator  (3-7  zile),  de  aceea  nu  se recomanda utilizarea de rutina pentru prevenirea si 
tratamentul hiperbilirubinemiei neonatale. 
4. Imunoglobulina  umana  cu  administrare  i.v.  :  0,5-1  g/kgc  in  2h,  cu  repetare  la 12h, daca 
nivelul bilirubinemiei nu scade in cursul fototerapiei. 

Forme clinice de boala hemolitica prin incompatibilitate Rh 

Anasarca feto-placentara (Hidrops fetalis) 

Este  forma  cea  mai  severa  de  boala  hemolitica.  Poate  determina  moartea  fatului  in 
utero.  Daca  nou-nascutul  se  naste  viu,  fiind  vorba  de  obicei  de  ore,  un  prematur  cu  varsta 
gestationala  sub  34  saptamani,  prezinta  edeme  generalizate,  paloare,  hepatosplenomegalie, 
semne clinice de insuficienta cardiaca si ascita. 

Anemia  este  de  obicei  cu  hemoglobina  <7g%,  putand  ajunge  chiar  si  la  2g%. 
Nou-nascutul prezinta adesea apnee la nastere. Rata de supravietuire este mica. 

Anemia severa la nastere 

Nou-nascuti  care,  conform  amniocentezei,  sunt  afectati  intra-uterin  moderat  si  se nasc 
spontan  sau  prin  operatie  cezariana,  dupa  varsta  gestationala  de  36  de  saptamani.  Are  scor 
Apgar  bun  la  nastere,  dar  este  palid,  cu  hemoglobina  <12g%,  este  moderat  edematiat,  bont 
ombilical  galbui,  iar  bilirubina  este  intre  3 si 5 mg/100 ml. Pot fi prezente hepatosplenomegalia 
si petesiile. Exsanguinotransfuzia se efectueaza imediat dupa nastere. 

Icterul accentuat cu anemie moderata 

Nou  nascut  aparent  normal  la  nastere,  hemoglobina  este  >12g%,  iar  bilirubina  din 
cordonul  ombilical  este  <3mg%.  Cresterea  rapida  a  bilirubinemiei,  secundara  bolii  hemolitice, 
in primele 24h dupa nastere reprezinta indicatie pentru exsanguinotransfuzie. 

Sistemul AB0 (incompatibilitatea in sistemul AB0) 

Conditia  biologica  necesara  este  ca  mama  sa  fie  grup  0I,  iar  copilul  sa  fie  AII,  BIII  sau 
ABIV.  Mecanismul  biologic  este  identic  cu  cel  din  imunizarea  Rh.  Izoimunizarea apare mai rar, 
deoarece antigenele A si B sunt mai slab dezvoltate la fat. 

Manifestarile  clinice  pot  sa  apara  de  la  prima  sarcina  si  in  unele  cazuri  pot  fi  severe- 
icter moderat, anemie moderata, hepatosplenomegalie medie. 
 Paraclinic,  titrul  de  anticorpi  anti-A/anti-B  este  crescut  la  mama.  S-a  constatat  ca, 
dintre  nou-nascutii  cu  anticorpi  anti-A/  anti-B,  fac  boala hemolitica doar aceia care au si testul 
Coombs  pozitiv,  ceea  ce  semnifica  o  concentratie  relativ  ridicata  de  anticorpi,  capabila  sa 
pozitiveze reactia. 

Tratamentul  este  identic  cu  cel  din  icterul  hemolitic  prin  incompatibilitate  Rh 
(fototerapie,  exsanguinotransfuzie,  fenobarbital,  gamaglobuline  i.v.  Nu  se  cunosc  metode 
profilactice, iar diagnosticul antenatal este imposibil. 

Alte tipuri de ictere determinate de hemoliza neonatala 

● Anemii  hemolitice-  enzimopatii  eritrocitare  (deficit  de  G6PD)→antecedente  familiale, 

origine  geografica  compatibila,  dozaj  activitate  G6PD;  si  sferocitoza 
ereditara→ektacitometrie.  
● Hemoliza secundara unei infectii neonatale- sepsis viral/bacterian/parazitar. 

APRECIEREA CLINICA A ICTERULUI 

LOCALIZARE  VALORILE BILIRUBINEMIEI 

Fata si gat  4-6 mg/dl 

Torace  6-8 mg/dl 

Abdomen- subombilical (pana la nivelul  8-12 mg/dl 

genunchilor) 

Brate si membre inferioare  12-14 mg/dl 

Maini si picioare  >15 mg/dl 

 
 Ictere cu bilirubina directa 

Malformatii  Intrahepatice  Alte cauze rare 

-Atrezia de cai biliare ✱;  Idiopatice  Genetice  Metabolice  -Histiocitoza X; 

-Sd. Hipoplazie de cai  -Soc; 
-Hepatita  -Trisomia 21;  - Tirozinemia;  -Hipoperfuzie; 
-biliare; 
neonatala cu  -Trisomia 17;  -Boala Wolman;  -Ocluzie intestinala; 
-Stenoze de ducte biliare;  -Medicamente; 
celule gigante si  -Trisomia 18;  -Galactozemia  -Nutritia  parenterala 
-Perforatii de ducte biliare; 
anemie  -Sindrom Turner.  congenitala;  totala; 
-Jonctiune anormala 
hemolitica  -Intoleranta  -Insuficienta cardiaca. 
coledoco-pancreato- 
imuna;  congenitala la 
ductala; 
-Sindrom  fructoza; 
-Chist de coledoc; 
Alagille✱;  -Glicogenoza; 
-Tumori neoplazice; 
-Colestaza  -Defecte ale 
-Calculi. 
progresiva  metabolismului 
intrahepatica;  acizilor biliari; 
-Colestaza  -Fibroza chistica; 
benigna  -Deficit 𝛼1 
recurenta  antitripsina; 
familiala.  -Infectii virale2; 
-Infectii 
bacteriene3 

✱Atrezia de cai biliare 

Colestaza  apare  in  zilele  care  urmeaza  nasterii: scaun decolorat, urina hipercroma, ficat 

marit  de  volum  si  cu  consistenta  scazuta.  Acest  diagnostic  trebuie  suspectat  sistematitc-  este 
necesara efectuarea interventiei Kasai in primele 6 saptamani. 

Tabloul clinic este uniform: icter colestatic, scaun acolic, urina hipercroma, 
hepatomegalie si sindrom hemoragipar asociat frecvent. 

2
Cytomegalovirus, Coxsackie, ECHO, virus hepatitic B,C, TORCH, Parvovirus B19, Reovirus 3, Herpes 
virus, virus varicelos. 
3
Sepsis, CID, pielonefrita, enterita ulcero-necrotica, TBC, listerioza. 
✱Sindrom Alagille (Colestaza intrahepatica) 

Rezulta  din  microdeletia  20p12  de  la  nivelul  genei  JAG1,  cu  mod  de transmitere similar 
cu sindromul Williams. Se caracterizeaza prin hipoplazia cailor biliare intrahepatice. 

Manifestari clinice 
Icter←paucitatea canalelor intrahepatice; 
Prurit; 
Xantoame cutanate; 
Malformatii congenitale cardiace: stenoze pulmonare, tetralogie Fallot, DSV, HVD; 
Vertebre in forma de fluture; 
Frunte bombata; 
Ochi infundati; 
Barbie rotunda, mica.