Pediatrie 

31.03.2020 

Curs 13 
Astmul bronsic  
 

Definitie 

Fiziopatologica:  boala  inflamatorie  cronica  a  cailor  aeriene  in  care  un  rol  important  îl  au 
mastocitele, eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, neutrofilele și celulele epiteliale. 

Clinica:  episoade  recurente  de  wheezing,  dispnee,  tuse,  predominant  noaptea  și  dimineața, 
reversibile spontan sau terapeutic. 

Fiziologica:  inflamatia  si  obstructia  cailor  aeriene,  asociată  cu  hiperreactivitate  bronsica  la  diverși 
stimuli. 

Factori trigger 

● Substanțe  iritante-  fum  de  tigare,  aer  rece,  substanțe  chimice,  vopsea,  parfumuri, 
poluanti atmosferici, par de animale, praf, mucegai, polen. 
● Schimbări  climatice-  modificarea  temperaturii  aerului,  variația  presiunii  atmosferice, 
modificarea calității aerului. 
● Efort fizic→ pierdere de apă și căldură de la nivelul căilor aeriene. 
● Factori emotionali- la unii indivizi, stările emoționale negative agravează astmul. 
● Reflux  gastro-esofagian-  prezenta  acidului  în  esofagul  distal  poate  creste  rezistenta  și 
reactivitatea căilor aeriene. 

Etiopatogenie 

Hiperreactivitatea bronsica 

Este  răspunsul  exagerat  la  o  varietate  de  stimuli,  principalul  factor  care  contribuie  la 
instalarea  sa  fiind  inflamatia  cailor  aeriene.  Evenimentul  trigger  determina  eliberarea 
mediatorilor  chimici  ai  inflamatiei  din  mastocite,  macrofage  și  celule  epiteliale  (histamina, 
leucotrienele, prostaglandinele, bradikinina, substanța P, neurokinina A). 
Obstructia cailor aeriene 

1. Bronhoconstrictie  acuta-  alergenii determina bronhoconstrictia acuta, IgE mediata, prin 

eliberarea  mediatorilor  chimici  din  mastocite  (histamina,  leucotriene,  prostaglandine, 
triptaza). 
2. Edemul  căilor  aeriene-  mediatorii  eliberați  induc  creșterea  permeabilitatii  capilare  si 
hipersecretie  de  mucus→  peretele  bronsic  se  ingroasa, devine rigid și interfera cu fluxul 
de aer. 
3. Hipersecretia  de  mucus-  contribuie  la  severitatea  și  caracterul  cronic  al 
simptomatologiei. 
4. Remodelarea  căilor  aeriene-  consecința  unui  proces  inflamator  cronic  și  sever  și  a 
proceselor de reparare continua. 

Diagnostic 

1. Date  anamnestice:  AHL  de  boli  atopice  (astm,  dermatita  atopica,  rinita  alergica,  alergii 
alimentare) și APP de boli atopice (dermatita atopica, rinita alergica). 
2. Date clinice: ​wheezing​ recurent, tuse nocturna si dispnee.✲ 

✲Aceste  simptome  au  relevanță  pentru  diagnostic doar în anumite situatii: apariția sau 

agravarea  lor  în  timpul  nopții  sau  după  efort  fizic, prezenta unei sezonalitati, agravarea 
sau declanșarea simptomelor în prezenta factorilor trigger. 

3. Investigarea funcției pulmonare 

a. Spirometria-  confirma  obstructia  bronsica  si  demonstrează  reversibilitatea 
bronsica  (↑>12%  FEV11  după  administrarea  de  𝛽₂-agonist inhalator). Indicată la 
copilul mai mare de 5 ani. 
b. Peakflow-metria:  determina  PEF2  (↑  PEF  cu  20%  după  bronhodilatator/ variație 
diurnă  PEF  >20%  sugerează  diagnosticul  de  astm  bronsic).  Este  indicată  la 
copilul mai mare de 3 ani. 
4. Alte teste adjuvante in stabilirea diagnosticului 
a. Teste cutanate alergologice si dozarea IgE totale serice⟶∃ atopie; 
b. Teste  de  provocare  bronsica-  pacienți  cu  simptome  sugestive,  dar  functie 
pulmonara normala (la spirometrie). 
5. Markeri evolutivi 
a. Functionali- spirometrie. 
b. Biologici: ENO, ECP3, eozinofile in sputa. 

1
FEV1- volumul expirator maxim expirat intr-o secunda. 
2
Fluxul expirator de varf. 
3
ENO= oxic nitric in aerul expirat; ECP= proteina cationica eozinofilica. 
 

TREPTE DE SEVERITATE LA MOMENTUL DIAGNOSTICULUI 

  Simptome diurne  Simptome nocturne  FEV1 sau PEF/ 

variabilitate PEF 

  <1 data/saptamana.  ≤ 2 ori/ luna  80% sau 20% 

INTERMITENT  Asimptomatic, PEF 
normal intre 
exacerbari. 

  >1 data/saptamana  >2 ori/luna  80% sau 20-30% 

  dar <1 data/zi. 
PERSISTENT USOR  Exacerbarile pot 
afecta activitatea. 

PERSISTENT  Zilnice  >1 data/ saptamana  60-80% sau 30% 

MEDIU  Activitate afectata. 

PERSISTENT SEVER  Continue  Frecvente  <60% sau >30% 

Activitate limitata. 

ASTHMA PREDICTIVE INDEX 

Identifica copiii cu risc înalt (2-3 ani) cu 4 episoade de wheezing în ultimul an 
(cel puțin unul trebuie diagnosticat la medic) 

Criterii majore (x1)    Criterii minore (x2) 

 
● Parinti astmatici;  si/ sau  ● Sensibilitate alimentară; 
● Dermatita atopica;  ● Eozinofilie 4%; 
● Sensibilitate la aero-  ● Wheezing neasociat cu 
alergeni.  infectie. 

Managementul astmului 

Educarea copilului/familiei în vederea formării unei echipe pentru controlul astmului 

Copiii  și  familia  lor  trebuie  sa se implice activ în managementul astmului, astfel incat ei 

trebuie sa invete următoarele: 

● Sa evite factorii de risc; 

● Sa administreze corect medicatia; 
● Sa inteleaga diferenta dintre medicatia “controller” si cea “reliever”; 
● Să recunoască semnele unei exacerbări și sa ia atitudine. 
Evaluarea și monitorizarea severității astmului 

Controlul  simptomelor  și  masuratorile  funcției  pulmonare  (spirometrie)  efectuate  la 

fiecare  vizita  ajuta  medicul  pentru  evaluarea  răspunsului  la  terapie  și  ajustarea  tratamentului. 
PEF sau FEV1  >80% sugerează un control bun al astmului. Monitorizarea PEF la domiciliu poate 
ajuta  copilul  și  familia  să  recunoască  simptomele  de  început  ale  exacerbărilor  astmatice.  La 
fiecare vizita la medica se verifica dispozitivele de administrare a medicatiei. 

Stabilirea  planurilor  individuale  de  tratament  pentru  managementul  pe  termen  lung  al 
astmului 

Sunt  doua  tipuri  de  medicatie  pentru  controlul  astmului:  controller  (împiedica  apariția 
simptomatologiei)  și  reliever  (actioneaza  rapid  în  cazul  exacerbarilor,  prin  remiterea 
simptomatologiei). 

Medicatia  inhalatorie  este  preferată,  deoarece  efectele  terapeutice  sunt  superioare 

medicatiei orale si prezinta putine efecte adverse: 

● <4 ani: spacer+ masca/ nebulizare cu masca; 

● 4-5 ani: spacer+ piesa bucală/ nebulizare cu piesa bucală/ masca; 
● >5 ani: spacer+ piesa bucală/ dispozitive activate de respirație (medicatie pulbere). 

Medicatia controller 

1. GLUCOCORTICOIZI  INHALATORI-  BECLOMETAZONA,  BUDESONID, 

FLUTICAZONA, TRIAMCINOLON 

Pentru control pe termen lung; au puține efecte adverse comparativ cu medicatia orala. 

2. ANTAGONISTII RECEPTORILOR DE LEUCOTRIENE 

Au  efect  bronhodilatator  variabil,  de  mica  amplitudine;  reduc  simptomele  astmului 
(inclusiv  tuse),  imbunatatesc  functia  pulmonara  si  reduc  inflamatia  bronsica  si 
excerbarile astmatice. 

3. METILXANTINE- TEOFILINA (10 mg/kgc/zi), AMINOFILINA 

Stimulează  eliberarea  de  catecolamine,  au  efect  diuretic,  cresc  contractilitatea 

diafragmului, dar au risc crescut de efecte adverse4. 

4
Greata, varsaturi, tahicardie, agitație, aritmii cardiace, hipotensiune, convulsii, moarte. 
 4. CROMOGLICAT SODIC (3-12 inhalatii/zi) / NEDOCROMIL SODIC (2-8 inhalatii/zi) 

Stabilizeaza  membrana  mastocitului,  împiedica  eliberarea  mediatorilor  inflamatiei, 

previne bronhospasmul indus de efort/frig. 

5. 𝛽₂  AGONISTI  CU  ACȚIUNE  DE  LUNGĂ  DURATA-  SALMETEROL+FLUTICAZONA 

PROPIONAT (50​𝛍​g/ 500​𝛍​g si 50​𝛍​g/ 250​𝛍​g) 

Relaxeaza  musculatura  neteda  a  bronhiilor,  inhiba  degranularea  mastocitelor, 

stimulează activitatea ciliara și au efect vasodilatator. 

6. ANTAGONISTI DE IgE 

Leaga  IgE  libere  circulante si previne legarea lor de receptorii de afinitate înaltă și joasă. 

Au  risc  minim  de  anafilaxie.  Formeaza  complexe  Omalizumab-IgE  mici,  inerte  biologic 
și Ac nu fixează complementul. 

Medicatia reliever 

1. 𝛽₂  AGONISTI  CU  ACȚIUNE  DE  SCURTA  DURATA-  SALBUTAMOL,  FENOTEROL, 

TERBUTALINA 
2. ANTICOLINERGICE-  ATROPINA,  IPRATROPIUM  BROMID  (40​𝛍​g/  doza,  1-2 
inhalatii/zi) 

Produc  bronhodilatatie  prin  reducerea  tonusului  vagal  al  căilor  aeriene  și  scad 
producția de mucus. 

TRATAMENT INIȚIAL ÎN FUNCȚIE DE SEVERITATE LA COPILUL <5 ANI 

STEP 1  STEP 2  STEP 3   STEP 4 

INTERMITENT  PERSISTENT  PERSISTENT  PERSISTENT 
USOR  MEDIU  SEVER 

Nu necesita  Corticoizi inhalator  Corticoizi inhalator  Corticoizi inhalator 

tratament de fond.  doza mica  2 X doza mica  2 X doza mica 
(FLIXOTIDE)  Sau  + 
Sau  Corticoizi inhalator  Antagonisti de 
Antagonisti de  doza mica  leucotriene oral 
leucotriene oral  +Antagoniști de   
(MONTELUKAST)  leucotriene oral  ± Cortizon oral 

 
 

TRATAMENT INIȚIAL ÎN FUNCȚIE DE SEVERITATE LA COPILUL >5 ANI 

STEP 1  STEP 2  STEP 3   STEP 4 

INTERMITENT  PERSISTENT  PERSISTENT  PERSISTENT 
USOR  MEDIU  SEVER 

Nu necesita  Corticoizi inhalator  Corticoizi inhalator  Corticoizi inhalator 

tratament de fond.  doza mica  doză medie/ mare  doză medie/ mare 
(FLIXOTIDE)     
     
Sau  Sau  Sau 
     
Antagonisti de  Corticoizi inhalator  Corticoizi inhalator 
leucotriene oral  doza mica  doza mica 
(MONTELUKAST)  +Antagoniști de  +Antagoniști de 
leucotriene oral  leucotriene oral 
   
Sau  Sau 
   
Corticoizi inhalator  Corticoizi inhalator 
doza mica + 𝛽₂  doza mica + 𝛽₂ 
agonisti de lungă  agonisti de lunga 
durata  durata cortizon 
(FLIXOTIDE +  oral+ antagonisti 
SEREVENT)  IgE 
(FLIXOTIDE + 
SEREVENT + 
MONTELUKAST + 
OMALIZUMAB) 

Terapia poate fi tip: 

● Step up: se trece la o treaptă superioară de medicatie daca astmul nu e controlat; 

● Step  down:  odată  ce  controlul  astmului  este  menținut pe o perioada de cel putin 
3  luni,  se  poate  reduce  treptat  medicatia,  cu  obținerea  unei  terapii  minime 
capabile sa asigure controlul astmului. 

Lipsa controlului inflamatiei- implicații clinice asupra copiilor astmatici: 

● Pe  termen  scurt:  simptome  zilnice,  dependentă  de  mecanisme  de  criza,  treziri 
nocturne, absența la scoala, imposibilitatea de a se juca cu alți copii. 
● Pe  termen  lung:  împiedica  dezvoltarea  fizica,  intelectuala  și  sociala,  afecteaza 
functia respiratorie de-a lungul vietii. 
  

APRECIEREA CONTROLULUI ASTMULUI 

  Simptome  Limitarea  Simptome  Necesar de  PEF sau FEV1 

diurne  activității  nocturne  medicatie 
reliever 

CONTROLAT  ≤2 ori/sapt.  Absența-  Absente  ≤2 ori/sapt.  Normale 

(toate  (simptome de  copilul se 
caracteristicile-  scurta  joacă, 
obligatorii)  durata, rapid  alearga. 
ameliorate de 
𝛽₂ mimetice)  

PARTIAL  >2 ori/sapt.  Prezenta  Prezenta  >2 ori/sapt.  <80% din 

CONTROLAT  (simptome de  (tuse,  (tuse în  predictiv sau 
(cel putin o  scurta  wheezing,  timpul  din cea mai 
modificare)  durata, rapid  dificultăți  somnului,  buna valoare 
ameliorate de  respiratorii în  wheezing,  personală 
𝛽₂ mimetice)   timpul  sau 
jocului,  simptome la 
efortului  trezire 
fizic, plans)  dificultăți 
respiratorii, 
dispnee) 

NECONTROLAT  3 din caracteristicile astmului parțial controlat 

Stabilirea  unui  plan  individual  de  tratament  pentru  managementul  exacerbărilor 

astmatice 

Atacurile de astm sunt amenințătoare de viață. Se recomanda terapia cu: 

● 𝛽₂ agoniști de scurta durata- inhalator; 

● Oxigen; 

● Fluide i.v.- hiperhidratarea poate exacerba edemul pulmonar! 

● Corticoizi: 

○ SOLUMEDROL i.v. 2 mg/kgc/zi, divizat la 6h, max. 60 mg/zi; 

○ PREDNISON/ PREDNISOLON p.o. 

● TEOFILINA- daca𝛽₂ agonisti nu sunt disponibili; 

 ● ADRENALINA. 

● Masurarea răspunsului la tratament- SaO2 și masuratorile gazelor sanguine. 

Nu  se  recomanda  în  atacul  de  astm:  sedativele  (strict  interzise),  mucoliticele  (pot 
inrautati  tusea),  fizioterapia  (disconfortul  pacientului),  hidratare  cu  volume  mari  de  fluid  la 
copiii mari, antibiotice (indicate la suprainfectiile bacteriene- pneumonii, sinuzita). 

Controale medicale periodice 

Odată  ce  controlul  astmului  a  fost stabilit, trebuie efectuate evaluări medicale periodice 

la  intervale  de  3-6  luni.  La  evaluarea  medicala  periodica  se  va  revizui  planul  de  tratament, 
medicatia si nivelul de control al astmului. 

MANAGEMENT DE SUCCES AL ASTMULUI BRONSIC 

Pacient asimptomatic/ simptome minime (inclusiv nocturne). 

Episoade/ atacuri de astm cu simptomatologie minima. 
Fără prezentari la urgență. 
Necesitate scăzută de medicatie reliever. 
Fără limitarea activității fizice. 
Funcție pulmonara apropiata de normal. 
Efecte adverse minime sau absente ale medicatiei.