UNIVERSIDAD MAIMÓNIDES

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
MODALIDAD A DISTANCIA

“Enfermería en Cuidados Críticos en

el Adulto”
Trabajo practico N° 2

Alumno: Ortiz, Carolina Soledad.

DNI: 33162024
Email: karitoortiz54@gmail.com
Teléfono: 03517507487
Sede donde cursa: Córdoba Capital. Comisión día Lunes
Docente: Lic. Rivera.
2019

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Consignas y Respuestas del Trabajo Práctico N° 2.
1. Defina, urgencia, emergencia, paciente crítico, ventilación Mecánica,
Monitorización Hemodinámica Invasiva.
 Urgencia: La Organización Mundial de la Salud (OMS) define urgencia
sanitaria como “la aparición fortuita (imprevista o inesperada) en cualquier
lugar o actividad, de un problema de salud de causa diversa y gravedad
variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención
por parte del sujeto que lo sufre o de su familia”.
 Emergencia: Circunstancia en la que la vida de la persona corre peligro o
puede resultar con secuelas irremediables si no es asistido con precocidad.
Nota: definiciones de urgencia y emergencia extraídas del sitio web:
http://www.revistaenfermeriacyl.com/index.php/revistaenfermeriacyl/article/viewFile/91/69

 Paciente Crítico: Los pacientes que ingresan en la unidad de cuidados

críticos se encuentran en situación de compromiso vital y los cuidados que
precisan son muy especializados.
 Monitorización hemodinámica invasiva: La monitorización hemodinámica
invasiva consiste en la vigilancia continua de las presiones intravasculares
del paciente crítico. Su objetivo es evaluar la función ventricular derecha e
izquierda por medio de las presiones y el volumen minuto cardiaco.

 Ventilación Mecánica: Es un procedimiento de respiración artificial que

emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función ventilatoria,
uniendo las vías aéreas del paciente a un respirador mediante la creación
de una vía aérea artificial por intubación endotraqueal (boca/nariz) o
traqueotomía, pudiendo mejorar la oxigenación e influir en la mecánica
pulmonar. El objetivo será Mantener el intercambio gaseoso (O2 -CO2 ), y
reducir el trabajo respiratorio.

2. Redacte el Perfil del enfermero de terapia intensiva.

El perfil del Enfermero profesional de terapia intensiva debería contar con dos
años en hospitalización con competencias de enfermería en general. La formación
adquirida mediante cursos sobre el cuidado del paciente crítico, adquirir
experiencia para el reconocimiento de las distintas patologías, sus signos de
alarma y rapidez en la toma de decisiones. Poseer una actitud de mejora continua
y adaptación a nuevas tecnologías. Sería conveniente que el personal de
enfermería de nueva incorporación estuviera tutelado durante un periodo de
tiempo, quizás no inferior a un año, por otro profesional con suficiente experiencia.
También sería muy beneficioso para el profesional de enfermería hacer turnos
rotatorios de manera periódica por otras secciones del servicio. De esta manera
tendría una visión más integral del paciente ingresado y podría adquirir nuevos

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conocimientos y habilidades. La suma de conocimientos, habilidades y actitudes,
más el tiempo de experiencia configuraran el perfil del personal de enfermería de
terapia intensiva.
3. Explicar las Competencias, conocimientos, habilidades y destrezas del
enfermero de terapia intensiva.
El personal de enfermería que trabaja en terapia intensiva debe tener un elevado
nivel de preparación y capacidad de responsabilidad clínica que le permitan
resolver con prontitud diversas situaciones agudas con las que se va a enfrentar
en su actividad diaria asistencial.
Las competencias del enfermero de terapia intensiva son:
Poseer un elevado nivel de preparación y capacidad de responsabilidad clínica.
Saber reconocer signos de alarma y complicaciones. Reconocer y manejar las
urgencias más frecuentes. Valoración clínica adecuada del dolor torácico.
Identificación de la electrocardiografía normal y alteraciones. Detectar
complicaciones y signos de alarma. Disponer de una visión continuada e integral
de los procesos. Toma rápida de decisiones y capacidad para detectar problemas
aplicando soluciones. Utilización de monitores, de catéteres programación de
ventilación mecánica, cuidados enfermeros específicos ante técnicas invasivas.
Capacidad para prestar apoyo psicológico a enfermos y familiares. Promoción de
salud, educación para la salud y consejos sanitarios Educación del paciente y de
la familia en el manejo de su enfermedad, y promoción del autocuidado.
Los conocimientos del enfermero de terapia intensiva son:
Conocimiento avanzado del proceso asistencial.
Protocolos, procedimiento y guías prácticas para pacientes críticos.
Diagnósticos y tratamiento de las enfermedades
Saber reconocer signos de alarma, complicaciones.
Cuidados enfermeros específicos ante técnicas invasivas y soporte vital avanzado.
Promoción de salud, educación para la salud, consejos sanitarios.
Métodos de investigación en enfermería.
Metodología en gestión de procesos organigramas, guías de práctica clínica,
mapa de cuidados, gestión de casos.

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Habilidades de los enfermeros de terapia intensivas:
Capacidad para detectar problemas y aplicar soluciones.
Elaboración de planes de cuidados según el proceso y visión continuada e integral
de los procesos.
Manejo de las urgencias más frecuentes.
Cuidados en técnicas intervencionistas radiológicas.
Técnicas específicas: acceso a vías centrales, cuidados de catéteres, acceso a
vías radiales. Preparación para pruebas complementarias, preparación
prequirúrgica y manejo de pacientes postquirúrgicos.
Detectar complicaciones y signos de alarma
Valoración clínica adecuada del dolor torácico.
Identificación del electrocardiograma normal y alteraciones.
Educación del paciente y de la familia en el manejo de su enfermedad y
promoción del autocuidado. Capacidad de manejo en cuanto al uso y
mantenimiento de todos los aparatos propios de la unidad de terapia intensiva por
ejemplo monitores, electrocardiograma.

Actitudes o destrezas del enfermero de terapia intensiva:

Actitud de aprendizaje y mejoría continua.
Orientación al paciente manteniendo una visión del ciudadano como centro.
Orientación a resultados.

4. Realice una explicación de la principales alteraciones emocionales y

necesidades psicológicas del paciente que ingresa a Unidad de Terapia
Intensiva.
Desde el momento en que se diagnostica una enfermedad cuyo tratamiento va a
requerir un ingreso hospitalario, en el que además requieren ser ingresados en
una Unidad de Cuidados Intensivos, tanto el paciente como sus familiares se ven
implicados en un proceso durante el cual pueden experimentar diversas
alteraciones emocionales y padecer necesidades psicológicas.
Enfocándonos en el paciente puede producir cierto grado de estrés o ansiedad,
pueden presentar diversas alteraciones psicológicas como consecuencia de la
adaptación a la nueva situación, en la cual, se encuentran en un ambiente extraño

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o desconocido, que les priva de sus interacciones y sensaciones habituales,
mientras les asaltan constantemente estímulos sensoriales extraños.
El ingreso a terapia intensiva puede establecer las anomalías psicológicas
conocidas como síndrome de cuidados intensivos, cuyos síntomas consisten en
una modificación de los niveles de conciencia, sobre orientación, ilusiones y
alucinaciones, anomalías en el comportamiento que incluyen agresión, pasividad y
negativismo y alteraciones de la memoria, los cuales pueden llegar a incrementar
la duración de la estancia hospitalaria.
El desarrollo del síndrome parece depender de una compleja interacción entre los
problemas psicológicos previos de los pacientes, el trauma psicológico causado
por la enfermedad, el estrés inducido por el ambiente y el tratamiento y cuidado de
la terapia intensiva.
Se considera que el ambiente propio de la terapia intensiva afecta
psicológicamente a los pacientes de un modo negativo.
En este marco situacional, el paciente, además de abandonar temporalmente los
roles que desempeñaban previamente y de forma habitual, adopta un rol pasivo y
dependiente hacia el equipo médico del hospital.
Las intervenciones deben ir dirigidas hacia el alivio del dolor de los pacientes y la
promoción de una atmósfera en la que sea posible el descanso, con menos luces,
ruido y las menores interrupciones posibles. Respecto a la falta de control de sí
mismo, consideran que se debe ofrecer asistencia psicológica a los pacientes, así
como una mayor cantidad de información sobre el tratamiento por parte de un
equipo multidisciplinar, que les permita participar y sentirse involucrados en el
proceso.
En cuanto a las necesidades psicosociales de los pacientes críticos, quienes
describen no sentirse seguros, por lo que la intervención debe dirigirse a promover
los sentimientos de seguridad en los pacientes críticos.
Con respecto al perfil del sueño, se puede afirmar que los pacientes de terapia
intensiva han caracterizado al sueño por ser ligero, con despertares frecuentes y
que generalmente cuando se despertaban o les despertaban les costaba
relativamente poco volver a dormirse. Entre los factores señalados por los
pacientes como causantes de su mal descanso destacan el ruido, el dolor y las
incomodidades debidas a la postura, la presencia de tubos, etcétera, así como a la
preocupación por la propia enfermedad.
Otro factor estresante es la dificultad de este tipo de pacientes para comunicarse
como consecuencia de las técnicas de ventilación empleadas, lo cual puede
producirles sentimientos de rabia y desánimo, que a su vez pueden reducir la
interacción con los familiares y cuidadores y tener un impacto en cuanto a la
participación activa del paciente en su recuperación. Además, las dificultades
para comunicarse con los pacientes pueden resultar frustrantes para los miembros
del equipo multidisciplinar responsables de su cuidado. Los intentos de
comunicación no verbal de estos pacientes tampoco suelen ser exitosos,
causándoles sentimientos de frustración, despersonalización e inseguridad.
Varios estudios se centran en la valoración de los criterios que utiliza el equipo de
terapia intensiva, principalmente enfermería, para detectar este tipo de
alteraciones de ansiedad en los pacientes.

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La diversidad de manifestaciones de la ansiedad y sintomatología en los pacientes
críticos, asi como la ausencia de un lenguaje común y de instrumentos de medida
estandarizados, hacen que el equipo clínico desarrolle nuevas investigaciones que
comparen la valoración de ansiedad realizada por enfermería, psicólogos y los
propios pacientes para realizar estrategias que llevan a cabo para aliviarlas.
En conclusión, se considera necesario un abordaje integral de las alteraciones
emocionales y necesidades psicológicas que incluyan tanto la atención de las
necesidades físicas, como de las psicológicas por parte de un equipo
multidisciplinario, formado por profesionales de distintas áreas de la salud para
poder aplicar los cuidados al paciente en cuestión.

5. Haga un análisis del articulo Cuidado de enfermería para la familia del

paciente crítico, y resalte los aspectos más destacados, los pasos a seguir
para comprender la familia, los principales cuidados a la familia y
diagnósticos enfermeros que pueden ser aplicados.
La interacción familia-enfermera es clave para propiciar una atención integral,
cuando la familia enfrenta el proceso de salud y enfermedad de alguno de sus
integrantes, constituye una entidad que en sí misma necesita atención.
Un plan de cuidados estandarizado basado en la teoría de la comprensión
facilitada, definida como un instrumento accesible y fácilmente realizable que
mejora la calidad de la atención y redunda en la promoción de la continuidad,
eficiencia, seguridad y excelencia. Esta teoría no está asociada solo con procesos
complejos abstractos que fundamentan y fortalecen la disciplina, sino que también
son un modelo que guía y fundamenta las intervenciones diarias, contribuyendo a
la planificación, predicción, evaluación, calidad y visibilidad del cuidado.
Este plan de cuidados en base a la teoría descripta anteriormente es una
estrategia de aplicación del conocimiento de enfermería que consolida un modelo
de cuidado, y disminuye la hostilidad que para los familiares de los pacientes
genera la experiencia del cuidado intensivo.
 
 Los pasos a seguir para comprender la familia:
 
 Comprender de forma sencilla y esquemática el problema que involucra a
los familiares de los pacientes en la unidad de terapia intensiva como por
ejemplo el miedo, la angustia, el disconfort, el desconcierto, la inadaptación y
la impotencia causados por el desconocimiento de la naturaleza inesperada
y grave de la enfermedad, la no claridad del estado de salud y pronóstico por
el uso de un lenguaje ambiguo, complejo, estereotipado y muchas veces
incomprensible, el ambiente los dispositivos de tratamiento muy poco
comunes y extraños, las rupturas del rol familiar y las dudas con las
funciones a desempeñar con el paciente.
 Reconocer que las enfermeras, por su desempeño y por el contacto directo
que ejercen, son las personas idóneas para mejorar, aliviar o empeorar el
desconocimiento y la experiencia de los familiares de paciente hospitalizado
en cuidado crítico.

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  Establecer objetivos, medios y la situación futura a la que se desea llegar
con la implementación de la teoría de la comprensión facilitada.
 Identificar y planear diferentes actividades que, analizadas desde su
factibilidad económica, temporal y de recursos, permiten dar solución al
problema y cumplir con los objetivos establecidos.
 Seleccionar para este caso la elaboración de un plan de cuidados
estandarizado, que es la protocolización y sistematización de las
intervenciones de enfermería para un problema de salud especifico por lo
que se vuelve una herramienta útil y un instrumento de referencia que
garantiza mejorar el manejo de recursos, optimizar la utilización del tiempo,
buscar alternativas de mejoramiento, desarrollar actividades con los mejores
estándares de calidad, adecuar las necesidades de las personas a los
procesos, homologar el lenguaje dentro de la práctica y asegurar las
acciones.
 
Los cuidados principales enfocados a la familia:

El objetivo de los cuidados orientados a la familia del paciente critico se

fundamentan desde la teoría de comprensión facilitada buscando prevenir
resultados psicológicos adversos en la familia favoreciendo el entendimiento de la
nueva situación y del rol que trae consigo. Con el fin de brindar satisfacción,
seguridad, confort, adaptación y tranquilidad, se intenta ofrecer a la familia claridad
del estado de salud y pronóstico del paciente en cuidado crítico, conocimiento de
la naturaleza inesperada y grave de la enfermedad, entendimiento del ambiente
tecnificado de los medios dispositivos y funcionamiento de la unidad de cuidado
crítico. Se trata de buscar un ajuste en la dinámica de la familia para que puedan
administrar las funciones a desempeñar y el cómo proceder con el paciente.
 
Diagnósticos enfermeros que pueden ser utilizados y están enfocados en la
familia:
 
Son cuatro diagnósticos prioritarios de las posibles situaciones más frecuentes
que la familia debe enfrentar cuando un ser querido está en una condición crítica
de su salud. caracterizan el comportamiento frente a este problema, determina las
acciones a realizar para prevenir, reducir o con las que se espera brindar atención
a la familia, mejorar confort, la satisfacción, favorecer la buena práctica y la réplica
de cuidados de excelencia durante el cuidado crítico.
Los diagnósticos son:
 
 CONOCIMIENTO DEFICIENTE: Carencia o deficiencia de información
cognitiva relacionada con un tema específico.
 AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO: Una persona que de
referencia que habitualmente brinda soporte un familiar, persona significativa,
o amigo íntimo que proporciona un apoyo, confort, ayuda o estimulo que
puede ser necesario para que el paciente maneje o domine las tareas

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 adaptativas relacionadas con su reto de salud, que es insuficiente ineficaz o
está comprometido.
 ANSIEDAD: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una
respuesta autonómica, sentimiento de aprensión causado por la anticipación
de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y
permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
 SINDROME DE DETERIORO EN LA INTERPRESETACION DEL
ENTORNO: Falta constante de orientación respecto de las personas, el
espacio, el tiempo o las circunstancias.

6. Haga una revisión y explique los usos e interpretación de las siguientes

escalas y scores utilizados en Terapia Intensiva:
a. Sistema de puntuación APACHE II (Acute physiology and chronic health
evaluation II).
El sistema APACHE II es un sistema de puntuación, se utiliza en las primeras 24
horas del ingreso del paciente. Se divide en dos componentes: el primero consta
de las 12 variables fisiológicas, el segundo componente recoge la edad y el estado
de salud previo como presencia de enfermedad crónica definida de los sistemas
cardiovascular, respiratorio, hepático, renal e inmunológico. Con la suma de las
puntuaciones de estas variables se obtiene el primer componente que se
considera una medida de la gravedad de la enfermedad del paciente.
b. Sequential organ failure assesment (SOFA) score.
Es utilizado para seguir el estado del paciente durante su estadía en la unidad de
terapia intensiva. Utiliza seis puntuaciones para medir diferentes sistemas críticos
del paciente: respiratorio, cardiovascular, hepático, coagulación, renal y
neurológico. Evalua la morbilidad, su objetivo es la descripción simple y fácil de
calcular, además individualiza el grado de disfunsión o fracaso de cada órgano
obtenido diariamente.
c. SIRS/SEPSIS.
El SIRS es el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, los 4 criterios que lo
definen son medidas no específicas de gravedad fisiológica más que
manifestaciones distintivas de un proceso de clasificación. La terminología
empleada no ayuda a entender el problema de base del paciente, pues son
criterios demasiado sensibles y poco específicos. No reflejan la gravedad de la
enfermedad. Pueden retrasar la búsqueda de una infección.
La Sepsis es la presencia de microorganismo o invasión de tejidos estériles por
dichos organismos. Además, se contemplan una serie de variables generales,
inflamatorias, hemodinámicas, de afectación de diferentes órganos y de perfusión
tisular. Los parámetros que utiliza son:

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• Temperatura > 38 °C o < 36 °C
• Frecuencia cardiaca > 90 lpms
• Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mm Hg
• Rec. leucocitos > 12.000 mm3 o < 4.000 mm3 o > 10% de cayados.

d. Criterios diagnósticos de neumonía nosocomial.

La neumonía nosocomial es una de las infecciones más frecuentes que presentan
los pacientes hospitalizados, se puede manifestar transcurridas las 72 horas o
mas del ingreso del paciente al hospital. Se utilizan tres criterios para su
diagnóstico: Insuficiencia Respiratoria, en donde el paciente demanda una
necesidad mayor del 35% de oxígeno para mantener una SatO2 del 90%, otro
criterio es el de afectación multilobar o infiltrados cavitados o rápido deterioro
radiológico, y el tercero es sepsis grave o shock séptico definido como presión
arterial sistólica menor 90 mm Hg, presión arterial diastólica menor 60 mm Hg,
necesidad de vasopresores mayor de 4 horas, fracaso renal débito urinario menor
20 ml/h o débito urinario total menor 80 ml/d, fracaso renal agudo que precisa
diálisis.
Nota: Se extrajo información adicional para completar la consigna
https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/eimc/seimc_eimc_v31n10p692a698.pdf

e. Criterios clínicos de neumonía asociada a ventilación mecánica.

En relación a la valoración basada en la evidencia de los test diagnósticos, indica
que se debe sospechar neumonía en un paciente ventilado mecánicamente solo si
están presentes dos o más de los siguientes criterios clínicos de neumonía
asociada a ventilación mecánica son:
Aparición y persistencia de nuevos infiltrados en la radiografía de tórax que no se
modifican con la fisioterapia, secreciones traqueobronquiales purulentas, fiebre
mayor a 38 °C, leucocitosis, y deterioro de la oxigenación pulmonar.
f. Escala de sedación de Ramsay.
Es la escala más utilizada en la práctica clínica para valorar el grado de sedación
de los pacientes, es muy sencilla, utiliza una escala de 6 puntos:
1- Ansioso, agitado, incontrolable.
2 - Ojos abiertos, colaborador, orientado, tranquilo.
3 - Ojos cerrados, responde a órdenes y a mínimos estímulos.

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4 - Dormido, responde rápidamente a estímulos lumínicos o auditivos.
5 - Dormido, responde perezosamente a estímulos lumínicos o auditivos, responde
a estímulos importantes (aspiración traqueal).
6 - No responde a estímulos.

g. Escala verbal, numérica y visual de dolor.

Escala verbal de dolor es una escala simple y repetible siempre que sea necesario
con puntuación y se esquematiza de la siguiente forma:
0 Ausencia de dolor 2 Dolor moderado
1 Dolor leve 3 Dolor intenso
La escala numérica consiste en una escala de 11 puntos, en la cual se solicita al
paciente que elija una cifra de 0 a 10, donde 0 representaría la ausencia de dolor y
10 el peor dolor imaginable. Es una escala validada y fácil de realizar, no precisa
la colaboración motora del paciente. La escala se puede repetir siempre que sea
necesario y permite evaluar la eficacia del tratamiento administrado.
La escala visual de dolor es analógica, es una regla en la cual está representada
una línea de 10 cm en el anverso y una graduación de 0 a 100 mm en el reverso.
Se presenta el anverso al paciente que, con la ayuda de un cursor, indica la
intensidad del dolor que siente. El reverso permite al observador cuantificar el
dato. Es una escala validada, fácil y rápida. Esta escala se correlaciona muy bien
con las escalas verbales y numéricas de dolor.
h. Trauma & injury severity score (TRISS).
La metodología del TRISS fue desarrollada utilizando las ventajas de los sistemas
anatómicos y los fisiológicos. Combina cuatro elementos la edad del paciente y si
la lesión es penetrante o no, para obtener una medida de la probabilidad de
supervivencia. El grado de alteración fisiológica y la extensión de la lesión
anatómica son medidas de la amenaza para la vida.
El TRISS permite la comparación de la mortalidad entre instituciones, controlando
la gravedad de las lesiones y también la calidad de los programas instituidos.
Colocados en un gráfico, tenemos el perfil de los pacientes sin posibilidades de
supervivencia, así como los que deberían sobrevivir (muertes evitables). El TRISS
es un buen método para prever la tasa de supervivencia, pero su valor es limitado
para la previsión de la estancia y no es previsor de morbilidad.
i. Glasgow coma scale.

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Consiste en tres componentes esenciales del examen neurológico: apertura de
ojos, mejor respuesta verbal y mejor respuesta motora. La escala clínica inicial
consistió en 14 puntos; cuatro para la apertura de ojos, cinco para la mejor
respuesta verbal y seis para la mejor respuesta motora. La escala de Glasgow a
tenido una amplia aceptación para su aplicación en los pacientes traumatizados.
Fue desarrollado como un sistema de evaluación del grado de coma y como
predictor del resultado final. Actualmente se utiliza además como indicador de
tratamiento y para categorizar la gravedad del traumatismo: leve, moderado y
grave.
j. Criterios de lesión pulmonar aguda/Síndrome de distrés respiratorio
agudo.
Estos criterios tienen en cuenta que la gravedad de la lesión pulmonar es variable
en donde la situación con hipoxemia menos grave se considera Lesión Pulmonar
Aguda y aquella con hipoxemia más grave se considera Síndrome de Distrés
Respiratorio Agudo. Los cuatro criterios que usa para su medición son:
Insuficiencia respiratoria de comienzo agudo.
Lesión pulmonar aguda: Relación presión parcial de oxígeno arterial/fracción
inspirada de oxígeno, (PaO2/FiO2) igual o menor de 300 independientemente del
nivel de PEEP aplicada.
Síndrome de distrés respiratorio: relación PaO2/FiO2 menor o igual de 200.
Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax.
Presión capilar pulmonar igual o menor de 18 mm Hg o no sospecha clínica de
fracaso ventricular izquierdo.
k. Infarto agudo de miocardio: clasificación de Killip y Kimball.
La clasificación de Killip y Kimball es eminentemente clínica. Establece cuatro
estadios o clases en los que se correlaciona estrechamente la función ventricular
izquierda en el Infarto Agudo de Miocardio con la mortalidad y, por tanto, tiene
fines pronósticos.
Clase 1: Definición clínica: Tensión arterial estable, auscultación pulmonar sin
estertores, auscultación cardiaca sin tercer tono, ausencia de galope, no hay
evidencia de insuficiencia cardiaca.
Clase2: Definición clínica: Estertores en menos del 50% de los campos
pulmonares, auscultación cardiaca con tercer tono, galope ventricular, evidencia
de insuficiencia cardiaca.
Clase 3: Definición clínica: Estertores en más del 50% de los campos pulmonares
(edema de pulmón), auscultación cardiaca con tercer tono, galope ventricular.

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 Clase 4: Definición clínica: Shock cardiogénico, piel fría, cianótica, sudoración fría,
sensorio deprimido, diuresis inferior de 20 ml/h.
l. Therapeutic intervention scoring systems TISS; TISS-76; TISS-28; NEMS)
El sistema de puntuación de intervención terapéutica se describió inicialmente
como un índice de gravedad y como un índice de medida de la intensidad del
tratamiento.
El TISS se diseñó para: determinar la utilización apropiada de los cuidados
intensivos, ofrecer información sobre la relación de enfermeras en función de las
áreas, establecer una clasificación clínica de los pacientes críticos en cuatro
categorías, simplificando y organizando las actividades relacionadas con sus
cuidados, analizar el coste de la medicina intensiva en relación con los cuidados
ofrecidos. En 1983 el TISS fue revisado y modernizado por Keene et al. (TISS 76)
basándose en las innovaciones en medicina intensiva posteriores a la descripción
del TISS original. Los datos deben ser recogidos a la misma hora cada día,
preferiblemente por la mañana y por la misma persona, se debe valorar cada ítem
introducido durante las 24 horas previas.
El TISS 28 reduce los sistemas anteriores a 28 ítems, podría remplazar a la
versión original en la práctica clínica en las unidades de terapia intensiva. Utiliza
los puntajes en clases de Actividades básicas, soporte ventilatorio, soporte
hemodinámico, renal, neurológico y metabólico.
Se consideró que las versiones disponibles del TISS eran demasiado largas y
consumían demasiado tiempo. Debía llevarse a cabo la construcción de una
versión simplificada que fuera más fácil de interpretar y que asegurara su
utilización en diferentes unidades de terapias intensivas, por lo que se construyó
NEMS por lo que se reduce de 28 ítems a solo 9. La ventaja de los índices
terapéuticos: son una medida objetiva y reproducible del trabajo de enfermería
relacionado con las diferentes actividades realizadas.
m. Clasificación de las úlceras por presión.
Esta clasificación es la más utilizada en protocolos y guías de tratamiento de
úlceras por presión, depende del observador pudiendo haber diferencias en la
valoración entre distintas personas. La graduación de las úlceras en proceso de
curación es controvertida. Así existen grupos de trabajo que aplican parámetros
objetivos como tamaño, profundidad, cantidad de tejido necrótico, exudación y
presencia de granulación para mejor clasificación de la úlcera en proceso de
curación. La clasificación se realiza de la siguiente manera:
Grado 1: Piel enrojecida que no desaparece al retirar la presión en los 30
segundos siguientes a aliviarla. Cambios en consistencia de la piel, temperatura o
sensación.

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Grado 2: Pérdida del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas.
Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión o ampolla.
Grado 3: Pérdida total del grosor de la piel, lesión o necrosis del tejido subcutáneo.
Puede extenderse hasta de la fascia subyacente.
Grado 4: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del
tejido o lesión en musculo, hueso o estructuras de sostén.

n. Escala de Norton modificada.

La escala de Norton es la más usada del mundo, modificada en nuestro medio por
el grupo de trabajo de tratamiento y prevención de úlceras por presión del Insalud.
El propósito de crear escalas de valoración de riesgo de úlceras por presión es el
de realizar un tratamiento preventivo y precoz dirigido a los pacientes de alto
riesgo.

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