28/5/2020 SEGUIMIENTO DIARIO DE ESTADO DE SALUD EN OBRA PARA EL PERSONAL DE LJGM Y SAYPA INGENIEROS POR COVID-19

SEGUIMIENTO DIARIO DE ESTADO DE

SALUD EN OBRA PARA EL PERSONAL DE
LJGM Y SAYPA INGENIEROS POR COVID-
19
Este seguimiento se realiza por la necesidad de identificación y la mitigacion de la emergencia
sanitaria originada por el virus COVID 19, debido a su rápida propagación y contagio exponencial
, en los controles que tiene que implementar y las medidas necesarias para la prevención del
contagio del virus y protección integral de la salud de todos sus trabajadores.
Nuestro objetivo es cumplir con lo establecido en la circular conjunta 001 de 2020 del ministerio
de Salud, ministerio de trabajo y Ministerio de vivienda
*Obligatorio

1. ¿ La Ley 1581 de 2012 establece que los Titulares de los datos personales tendrán los
siguientes derechos: Conocer, actualizar y rectificar sus datos personales frente a
los Responsables del Tratamiento de la información. esta de acuerdo y lo autoriza ? *

Marca solo un óvalo.

SI

No

2. NOMBRES COMPLETOS *

3. NUMERO DE CÉDULA *

https://docs.google.com/forms/d/16kbPxILYLSuQ2OIbTKISs9JsMF4xBliyjwSmkh8zHaU/edit 1/10
28/5/2020 SEGUIMIENTO DIARIO DE ESTADO DE SALUD EN OBRA PARA EL PERSONAL DE LJGM Y SAYPA INGENIEROS POR COVID-19

4. SEXO *

Marca solo un óvalo.

MUJER

HOMBRE

5. EDAD *

6. FECHA *

Ejemplo: 7 de enero de 2019

7. HORA *

Ejemplo: 8:30 a. m.

8. ANTES DE INGRESAR AL LUGAR DE TRABAJO SE HA REALIZADO LA DESINFECCIÓN

CON PRODUCTOS PROVISTO POR LA EMPRESA ? *

Marca solo un óvalo.

SI

NO

9. TEMPERATURA INICIAL *

https://docs.google.com/forms/d/16kbPxILYLSuQ2OIbTKISs9JsMF4xBliyjwSmkh8zHaU/edit 2/10
28/5/2020 SEGUIMIENTO DIARIO DE ESTADO DE SALUD EN OBRA PARA EL PERSONAL DE LJGM Y SAYPA INGENIEROS POR COVID-19

10. EMPRESA EN LA QUE LABORA *

Marca solo un óvalo.

LUIS JAVIER GALEANO MURILLO

SAYPA INGENIEROS S.A.S

11. CENTRO DE TRABAJO AL QUE PERTENECE *

Marca solo un óvalo.

SOPORTE EDIFICIO EPM

ZONA SUR EPM

ZONA NORTE EPM

TANQUES,PLANTAS Y BOCATOMAS EPM

PLAYAS EPM

COMFENALCO

TALLER METALMECANICO

TRANSPORTE Y LOGISTICA

OFICINAS

OTROS

https://docs.google.com/forms/d/16kbPxILYLSuQ2OIbTKISs9JsMF4xBliyjwSmkh8zHaU/edit 3/10
28/5/2020 SEGUIMIENTO DIARIO DE ESTADO DE SALUD EN OBRA PARA EL PERSONAL DE LJGM Y SAYPA INGENIEROS POR COVID-19

12. EPS A LA QUE PERTENECE *

Marca solo un óvalo.

COOSALUD EPS

COOMEVA EPS

CRUZBLANCA EPS

FAMISANAR

NUEVA EPS

SAVIA SALUD

ECOOPSOS

SALUD VIDA

MEDIMAS EPS

SALUD VERITAS

COMFAMA EPS

SALUD TOTAL

SURA

SANITAS

COMPENSAR

OTRAS

13. GRUPO SANGUINEO RH *

Marca solo un óvalo.

A negativo. ...

A positivo. ...

B negativo. ...

B positivo. ...

AB negativo. ...

O Positivo

O Negativo

https://docs.google.com/forms/d/16kbPxILYLSuQ2OIbTKISs9JsMF4xBliyjwSmkh8zHaU/edit 4/10
28/5/2020 SEGUIMIENTO DIARIO DE ESTADO DE SALUD EN OBRA PARA EL PERSONAL DE LJGM Y SAYPA INGENIEROS POR COVID-19

14. INFORME SU ESTADO DE SALUD O SI SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO

ACTUALMENTE *

Marca solo un óvalo.

Mayor de 60 años

Hipertensión

Diabetes

Cardiopatías

Patología pulmonar

Enfermedad renal crónica

Inmunosupresión

Patología hepática

Enfermedades inmunodepresoras (Cáncer - Neoplasias activas - trasplantes previos -

lupus)

Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Embarazo

No pertenezco a algún grupo de riesgo

https://docs.google.com/forms/d/16kbPxILYLSuQ2OIbTKISs9JsMF4xBliyjwSmkh8zHaU/edit 5/10
28/5/2020 SEGUIMIENTO DIARIO DE ESTADO DE SALUD EN OBRA PARA EL PERSONAL DE LJGM Y SAYPA INGENIEROS POR COVID-19

15. ¿EN LOS ÚLTIMOS DÍAS HA TENIDO ALGUNO O VARIOS DE ESTOS SÍNTOMAS ? *

Marca solo un óvalo.

TOS SECA

DIFICULTAD PARA RESPIRAR

MAL ESTAR GENERAL

DOLOR DE CABEZA

ESTORNUDADERA

FIEBRE

SECRECIÓN NASAL

OJOS LLOROSOS

MAREOS

VOMITOS

DIARREA

OTROS

NINGUNO

16. ¿SU GRUPO DE CONVIVENCIA Y FAMILIAR SE ENCUENTRA CONFORMADO POR ?

*

Selecciona todas las opciones que correspondan.

VIVE CON MENORES ENTRE 0 Y 5 AÑOS

MENORES ENTRE LOS 6 Y LOS 10 AÑOS
MENORES ENTRE LOS 11 Y LOS 17 AÑOS
ENTRE MAYORES DE 18 Y 30 AÑOS
ADULTOS ENTRE 31 Y 60
ADULTOS MAYORES SUPERIOR DE 60 AÑOS.
NINGUNO

https://docs.google.com/forms/d/16kbPxILYLSuQ2OIbTKISs9JsMF4xBliyjwSmkh8zHaU/edit 6/10
28/5/2020 SEGUIMIENTO DIARIO DE ESTADO DE SALUD EN OBRA PARA EL PERSONAL DE LJGM Y SAYPA INGENIEROS POR COVID-19

17. ACTUALMENTE CONVIVE CON PERSONAL QUE LABORA EN SERVICIOS DE

EMERGENCIAS ? *

Marca solo un óvalo.

MEDICOS

ENFERMEROS

PARAMEDICOS

BOMBEROS

RESCATISTAS

POLICIA

NINGUNO

18. ¿ALGUIEN EN SU COMUNIDAD HA SIDO INFECTADO O CONTAGIADO POR COVID

19 ? *

Marca solo un óvalo.

SI

NO

19. SI SU ANTERIOR RESPUESTA FUE SI, ¿INDICAR SI HA TENIDO CONTACTO FÍSICO

DURANTE ESTOS ÚLTIMOS 14 DÍAS CON ESTA PERSONA? *

Marca solo un óvalo.

SI

NO

20. POSEE USTED VEHÍCULO, MOTO O CARRO ? *

Selecciona todas las opciones que correspondan.

SI
No

https://docs.google.com/forms/d/16kbPxILYLSuQ2OIbTKISs9JsMF4xBliyjwSmkh8zHaU/edit 7/10
28/5/2020 SEGUIMIENTO DIARIO DE ESTADO DE SALUD EN OBRA PARA EL PERSONAL DE LJGM Y SAYPA INGENIEROS POR COVID-19

21. HA TENIDO UNO O VARIOS DE ESTOS CASOS EN LOS ÚLTIMOS 15 DÍAS? *

Selecciona todas las opciones que correspondan.

SE HA DESVIADO DEL CAMINO HACIA EL TRABAJO

SE HA DESVIADO DEL CAMINO HACIA EL LUGAR DONDE VIVE
SE HA VARADO Y HA ACUDIDO A UN TALLER MECANICO
HA CAMBIADO O PARCHADO LLANTAS
HA AYUDADO A ALGUIEN A DESVARARSE
HA ESTADO INVOLUCRADO EN ALGUN RETEN EN EL CAMINO
HA TANQUIADO SU VEHICULO
NINGUNA

22. APARTE DE USTED , ALGUIEN MAS SE DESPLAZA EN SU VEHÍCULO O TRANSPORTA

A ALGUIEN MAS ? *

Marca solo un óvalo.

TRANSPORTA A ESPOSA E HIJO, PADRES Y HERMANOS

LE PRESTA EL VEHICULO A OTRA PERSONA.

TRANSPORTA PARRILLERO FAMILIARES

TRANPOSTA PARRILLERO COMPAÑERO DE TRABAJO

HACE UBER

NINGUNO

23. EN SU DÍA DE PICO Y CÉDULA HA SALIDO DE COMPRAS COMO HACER EL

MERCADO Y OTRAS DILIGENCIAS ? *

Marca solo un óvalo.

SI

NO

https://docs.google.com/forms/d/16kbPxILYLSuQ2OIbTKISs9JsMF4xBliyjwSmkh8zHaU/edit 8/10
28/5/2020 SEGUIMIENTO DIARIO DE ESTADO DE SALUD EN OBRA PARA EL PERSONAL DE LJGM Y SAYPA INGENIEROS POR COVID-19

24. HA FRECUENTADO LUGARES CON AGLOMERACIÓN DE PERSONAS ? *

Marca solo un óvalo.

SI

NO

25. HA CUMPLIDO CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y AUTO CUIDADO Y

AISLAMIENTO DE 2 METROS EN ESTOS LUGARES ? *

Marca solo un óvalo.

SI

NO

26. LOS SITIOS QUE HA FRECUENTADO CUMPLEN CON EL AISLAMIENTO DE 2

METROS ENTRE PERSONAS ? *

Marca solo un óvalo.

SI

NO

27. EN LOS ÚLTIMOS 15 DÍAS USTED HA ESTADO EN CONSULTA MEDICA O HA

VISITADO,CLÍNICAS,HOSPITALES,URGENCIAS MEDICAS ? *

Marca solo un óvalo.

SI

NO

https://docs.google.com/forms/d/16kbPxILYLSuQ2OIbTKISs9JsMF4xBliyjwSmkh8zHaU/edit 9/10
28/5/2020 SEGUIMIENTO DIARIO DE ESTADO DE SALUD EN OBRA PARA EL PERSONAL DE LJGM Y SAYPA INGENIEROS POR COVID-19

28. QUE TIPO DE TRANSPORTE UTILIZA PARA DESPLAZARE ? *

Marca solo un óvalo.

BUS

METRO PLUS

METRO

BICICLETA, MONO PATÍN, PATINES.

ME TRANSPORTA UN COMPAÑERO

A PIE

NA

Google no creó ni aprobó este contenido.

 Formularios

https://docs.google.com/forms/d/16kbPxILYLSuQ2OIbTKISs9JsMF4xBliyjwSmkh8zHaU/edit 10/10