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PSICOLOGÍA CLÍNICA.

INFORME CASO CLÍNICO

DEPRESIÓN MAYOR.

Presentado por:

Aramburo C. Paula A. ID. 601250

Díaz Betancur Juliana Y. ID 620254
Nagles Ardila Jasbleydi. ID. 590086
Ortega Collazos Ingrid. ID 542264
Solarte Moreno Gloria S. ID 587299

Docente.

Farid Sánchez Torres.

NRC. 3614.

Corporación universitaria minuto de Dios.

Santiago de Cali, Mayo 2020.

Valle del cauca.

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PSICOLOGÍA CLÍNICA.

Tabla de Contenido.

Introducción…………………………………………………………..3

Objetivo General………………………………………………….…..4

Objetivos Específicos…………………………………………….…...4

Contextualización del Caso Clínico……………………………….….5

Etiología del Caso…………………………………………………….6

Posibles hipótesis. (Biológicas o de aprendizaje social).......................7

Proceso de Evaluación……………………………………………......7

Diagnóstico Clínico…………………………………………………...8

Tratamiento y objetivos de la intervención……………………………9

Anexo…………………………………………………………….…..11

Conclusión……………………………………………………………14

Referencia Bibliográfica……………………………………………...15

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Introducción.

El trastorno de Depresión Mayor corresponde al estado de ánimo, en el cual se

presenta “sentimientos de tristeza, pérdida, ira o frustración, que interfieren con la vida diaria
de la persona durante un largo período de tiempo. También cambia la manera en la que el
cuerpo funciona”. En relación a este trastorno se desconoce todavía las causas, pero se
considera que los cambios químicos en el cerebro son responsables, es decir genéticos, por
otro lado puede desencadenarse por ciertos hechos estresantes. Aunque “lo más probable es
que sea una combinación de ambos”. “Algunos tipos de depresión son hereditarios. Otros
tipos ocurren incluso sin tener antecedentes familiares de la enfermedad. Cualquier persona
puede deprimirse, incluyendo los niños y los adolescentes. (ADAM Health Solutions., 2020).

En cuanto al Diagnóstico; éste debe darse por parte de un profesional de la salud y es

necesario que antes de dar una opinión frente a este trastorno, se realice previamente al
paciente, un seguimiento a los síntomas y el desarrollo de algunas evaluaciones que
determinen el grado de depresión existente si lo requiere, además de la entrevista psicológica
y el seguimiento médico. Así mismo, para determinar su tratamiento, es importante que antes
se lleve a cabo un análisis profundo del caso y la realización de un informe clínico, con todas
las especificaciones protocolizadas que amerite la situación, es decir de manera clara,
argumentada y completa, con el fin de que los profesionales que aborden el caso, puedan
generar estrategias de rehabilitación pertinentes, que lleven al sujeto a mejorar su calidad de
vida.

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OBJETIVO GENERAL.

Dar a conocer aspectos importantes sobre el trastorno de Depresión mayor, en un caso

de un paciente real, a través de un informe psicológico Clínico, mediante el cual se dé cuenta
acerca de su caracterización, síntomas e implicaciones y posteriormente un diagnóstico, a la
luz de los criterios establecidos por el DSM-, de forma que se pueda plantear un posible
tratamiento.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

▪ Definir la etiología del cuadro clínico del paciente.

▪ Plantear algunas hipótesis que puedan dar cuenta del padecimiento del individuo.

▪ Realizar un proceso de evaluación e informe, para determinar algunos aspectos que

puedan generar posibles soluciones.

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1. Contextualización del Caso Clínico.

Antecedentes Socio familiares.

Paciente: Juan Pérez de 48 años de edad, es el tercero de 4 hermanos, estudió en la

universidad Santiago de Cali enfermería, donde obtuvo su título profesional en el año 2009,
y realizó prácticas en el Hospital departamental Mario Correa Rengifo de esta misma ciudad.
Desde su graduación trabajó en varias clínicas privadas de la ciudad, en las cuales, laboró en
una, durante 8 años y en otra, dos años y medio; actualmente es jefe de enfermería en una
IPS. Se encuentra divorciado, hace aproximadamente 5 años, sin embargo inició una relación
con otra persona más joven después de un año luego de haberse separado, en la cual
permanece hasta hora. Con su ex-esposa mantuvo un matrimonio de 20 años, tiempo en el
que tuvieron un hijo, quien falleció a los 23 años de edad.
Es una persona poco sociable, no ha tenido buenas relaciones interpersonales la
mayor parte de las estepas de su vida, pero hace su mejor esfuerzo para mejorar esta
situación; en ocasiones le gusta salir al parque que hay frente a su casa, y se sienta con el
ánimo de interactuar un poco con las personas que acuden allí, pero lo que más le gusta de
ello, es observar a las personas compartiendo en familia.
Vive cerca de su hermana quien también es separada y tiene dos hijos, Juan vive
actualmente con su pareja de 23 años, con quien ha tratado de llevar una relación de
tolerancia puesto que aun vive la etapa de duelo por el fallecimiento de su hijo a pesar de que
han pasado varios años y a consultado con medicina general, lo han remitido a psicología
para que le brinden ayuda terapéutica y pueda sobreponerse de esta pérdida y tener una mejor
calidad de vida.
En la primer entrevista de psicología se establece una conversación donde se hacen
preguntas semiestructuradas buscando información que ayude a generar un dx presuntivo y
un posible tratamiento para el señor Juan, Al preguntar sobre sus relaciones familiares
durante su infancia, argumentó no tener mucha relación con su padre, ya que era muy
irascible y poco amoroso con él y sus hermanos, su madre en cambio era muy
condescendiente con ellos, tornándose en ocasiones un poco descuidada con ellos, por otra
parte la falta de socializar con otras personas, no permitió que viviera el duelo como se debe,
pues es necesario que en medio de esta etapa alguien escuche a la persona, teniendo en

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cuenta interior se encuentra resquebrajado por el trauma, podemos decir que esta persona no
elaboró una respuesta adaptativa, lo que lo ha llevado a una posible depresión siendo esta
una de las fases del duelo, donde con la sintomatología que ha presentado el señor Juan y
ayuda del DSM-V para establecer el diagnóstico.

Antecedentes familiares de trastorno Depresivo:

Madre y hermana mayor.
Abuelo materno se suicidó.
Antecedentes médico - quirúrgicos.
Niega alergias medicamentosas conocidas.
Apendicetomía a los 13 años con generación de plastrón apendicular.
Amigdalotomía en la adolescencia.
Niega otros antecedentes médicos quirúrgicos.
Antecedentes Psiquiátricos.
En Agosto de 1989, ingresó al hospital HUV de Cali, por urgencias debido a un intento de
suicido, lacerando sus venas y otros lugares del cuerpo.

Antecedentes Actuales.

Su hijo falleció de cáncer aproximadamente hace 3 años, situación que lo lleva a

consultar con un psicólogo, porque él siente que su conducta ha cambiado notoriamente, dado
que se ha sentido muy desanimado, sus compañeros le describen como una persona solitaria
y a la defensiva, pasa la mayor parte de su tiempo aislado y pensativo, además manifiesta
que tiene problemas para conciliar el sueño, cefalea fuerte; y en su entorno laboral ha bajado
notoriamente su rendimiento por falta de interés a éste, lo que le ha ocasionado problemas
con sus jefes, también sostiene que ha tenido pensamientos negativos que pueden llegar a
atentar contra su vida nuevamente; la relación con su pareja se ha visto afectada, debido a que
se ha generado en él, una falta de apetito sexual y lo cual está ocasionando un deterioro en su
relación algo que lo deprime aún más.

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2. Descripción clínica del caso, etiología (Según criterios DSM-V).
Etiológicamente, se puede decir que se desconoce la causa exacta de los trastornos
depresivos, pero contribuyen factores genéticos y ambientales, de igual modo también puede
estar relacionado con la herencia, cambios en las concentraciones de neurotransmisores y
factores psicosociales. Según la sintomatología que expresa el paciente de la
experimentación de los problemas enunciados anteriormente: Entre los síntomas depresivos
se destacan, insomnio, tristeza, desánimo, sentimientos de soledad, falta de apetito sexual,
aislamiento; el embotamiento, sensación de aprehensión anhedonia, apatía, abandono del
libido, descuido en su presentación personal, desgano para ir a trabajar, llanto, ideación
suicida, sueño agitado, despertar temprano. Los síntomas enunciados anteriormente hacen
parte de un trastornos depresivo mayor, enunciado en el DSM-V --- (---).

3. hipótesis (biológicas o de aprendizaje social).

Las vulnerabilidades emocionales y factores Psicológicos relacionados con los

problemas identificados permiten deducir la siguiente hipótesis.
Los síntomas que presenta Juan Pérez, se desarrollaron a partir de una situación de
pérdida de su único hijo hace tres años y medio por causa de una enfermedad terminal, lo cual
lo llevó a presentar factores extremos en su cotidianidad, manifestado síntomas como,
malestar de índole emocional que afecta las áreas de funcionamiento multidimensional que
parte de una posible vulnerabilidad psicológica, expresada en comunicación pasiva mantenida
en su historia de aprendizaje, sensibilidad emocional, interpretaciones negativas de
acontecimientos; así como vulnerabilidades ambiental/Contextual, centrada en la pérdida de
reconocimiento social y laboral/profesional y la presencia de conductas de invalidación por
parte de la pareja y compañeros de trabajo, lo que representa en este proceso, la influencia de
factores sociales y ambientales de forma negativa para el paciente. Un duelo no trabajado
adecuadamente que desencadena una fase de depresión.

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4. Procesos de Evaluación. Descripción e implementación de las pruebas

aplicadas en el proceso de evaluación.

Para el diagnóstico de la depresión se consideraría realizar la siguiente prueba de

evaluación: En primera instancia realizarle la Escala de Hamilton dentro de la primera
consulta.
Escala de Hamilton: es una escala, heteroaplicada, diseñada para ser utilizada en
pacientes diagnosticados previamente de depresión, con el objetivo de evaluar
cuantitativamente la gravedad de los síntomas y valorar los cambios del paciente deprimido.
Se valora de acuerdo con la información obtenida en la entrevista clínica.
En conclusión se aplicará esta prueba para la evolución y seguimiento del diagnóstico
y definir el tratamiento de intervención de acuerdo a los síntomas sin descartar secuelas de un
duelo no terminado y realizar una posible remisión al área de psiquiatría para el manejo
farmacológico si se considera necesario.

5. Diagnóstico clínico, criterios DSM-V.

Según el DSM –V, --- (---), (2013), el estado de ánimo deprimido es más persistente
que el estado de ánimo que se presenta en un duelo, y no se asocia a pensamientos o
preocupaciones específicos. A diferencia del duelo la persona conserva la autoestima,
mientras que en el EDM, el individuo presenta ideas de auto-anulación, de no valer para nada
y desprecio hacia sí mismo, lo que genera que los pensamientos se fijen en los deseos de
poner fin a la propia vida, agravando la situación del sujeto. De acuerdo a lo anterior, y como
se mencionó antes el paciente Juan Pérez decide ir a consulta por psicología, teniendo en
cuenta que esta situación le ha traído dificultades en su entorno, personal, social y laboral.

El caso expuesto habla del trastorno Depresivo Mayor, en el que se especifican los
siguientes criterios del DSM-V:
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, indicado por el relato
subjetivo o por observación de otros.
2. Marcada disminución del interés o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante
la mayor parte del día, casi todos los días.

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3. Pérdida significativa de peso sin estar a dieta, o disminución o aumento del apetito casi
todos los días.
4. Insomnio.
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (indicada por el
relato subjetivo o por observación de otros).
8. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor de morir), ideación suicida recurrente
sin plan específico o un intento de suicidio

6. Tratamiento y Objetivos de la intervención.

Dado que el paciente cumple con cinco o más criterios según el DSM-V para
determinar que éste padece de depresión mayor, siendo los principales síntomas: (1) estado de
ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer; durante o después de dos semanas; se
sugiere en primera instancia, la implementación de una estrategia con medicamentos con el
fin de mitigar un poco la pérdida de sueño prolongada, la reducción de ansiedad y el estrés de
acuerdo a sus necesidades y según criterio médico.

Por otro lado, se encuentra que existe un duelo en un proceso sin manejo y no
superado, que ha generado una depresión mayor, el cual conlleva a un tratamiento terapéutico
pero hasta el momento sin requerir intervención de medicamentos fuertes, donde será tratado
con terapia durante varios meses con una durabilidad de 40 minutos por semana, de manera
que le pueda ayudar a identificar inquietudes de base que puedan estar contribuyendo a dicha
depresión, así mismo a encontrar mejores formas de afrontar las situaciones que la vida le
presenta, a lidiar con los traumas emocionales del pasado, manejar sus relaciones
interpersonales de forma más saludable, y manejo de estrés entre otras situaciones.

Igualmente se dejarán tareas para realizar en casa y una actitud positiva y

colaboradora del paciente realizando un seguimiento continuo hasta ver una buena evolución
de su conducta donde es necesario involucrar a su pareja actual quien será de apoyo en casa
con las recomendaciones dadas en terapia quien asiste solo una vez al mes.

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Otras orientaciones son: Cumplir con el plan de tratamiento, esto incluye no faltar a las
sesiones o consultas de terapia ya mejorar toma su tiempo. No dejar de tomar los medicamentos, aún
si se siente bien ya que los síntomas de la depresión pueden volver a aparecer, y se podría
experimentar síntomas parecidos a los de la abstinencia. Si los efectos secundarios o el costo de los
medicamentos representan un problema, hablar con el médico o con el farmacéutico para analizar las
opciones. Control del estrés. Los conflictos en las relaciones, los problemas económicos, una vida
laboral infeliz y muchas otras cuestiones pueden contribuir al estrés, que, a su vez, empeora la
depresión. Probar técnicas para reducir el estrés, como el yoga, el taichí, la meditación, la conciencia
plena, la relajación muscular progresiva o escribir sus pensamientos en un diario.
Dormir bien. No dormir lo suficiente puede empeorar la depresión. La cantidad y la calidad
de sueño pueden afectar el estado de ánimo, los niveles de energía, la habilidad para concentrarse y la
resiliencia frente al estrés. Si tiene problemas para dormir, buscar maneras de mejorar hábitos del
sueño, o hablar con el médico o con un profesional de salud mental para recibir orientación.
Ejercitarse en forma regular. El ejercicio tiene un efecto directo en el estado de ánimo. Incluso otro
tipo de actividad física, como hacer tareas de jardinería o caminar, puede reducir el estrés, mejorar el
sueño y aliviar los síntomas de la depresión.

Es importante trabajar de la mano con el profesional para no decaer, teniendo en

cuenta que el tratamiento puede tener efectos secundarios algo intolerables. Esto con el fin de
superar o mitigar el trastorno depresivo de manera eficaz.

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Anexo. 1.

INTERPRETACIÓN ESCALA DE HAMILTÓN.

HUMOR DEPRIMIDO (TRISTEZA, DEPRESIÓN, DESAMPARO, INUTILIDAD)

2 puntos - Estas sensaciones se relatan oral y espontáneamente.
SENSACIÓN DE CULPABILIDAD
2 puntos - Ideas de culpabilidad, o meditación sobre errores pasados o malas acciones
IDEA DE SUICIDIO
1 punto - Le parece que la vida no merece la pena ser vivida.
INSOMNIO PRECOZ
1 punto - Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo más de media hora.
INSOMNIO MEDIO
2 puntos - Está despierto durante la noche; cualquier ocasión de levantarse de la cama se
puntúa como 2, excepto si está justificada (orinar, tomar o dar medicación…).
INSOMNIO TARDÍO
1 punto - Se despierta a primeras horas de la madrugada pero vuelve a dormirse
PROBLEMAS EN EL TRABAJO Y ACTIVIDADES
1 punto - Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacionadas con su trabajo,
actividad o aficiones.
INHIBICIÓN (LENTITUD DE PENSAMIENTO Y DE PALABRA;
EMPEORAMIENTO DE LA CONCENTRACIÓN; ACTIVIDAD MOTORA
DISMINUIDA)
1 punto - Ligero retraso en el diálogo.
AGITACIÓN
1 punto - "Juega" con sus manos, cabellos, etc.
ANSIEDAD PSÍQUICA
1 punto - Tensión subjetiva e irritabilidad
ANSIEDAD SOMÁTICA: SIGNOS O SÍNTOMAS SOMÁTICOS CONCOMITANTES
DE LA ANSIEDAD
Ejemplos:
Gastrointestinales: boca seca, flatulencia, diarrea, eructos, retortijones.

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Cardiovasculares: palpitaciones, cefalalgias.
Respiratorios: hiperventilación, suspiros.
Frecuencia urinaria.
Sudoración.
1 punto - Ligera.
SÍNTOMAS SOMÁTICOS GASTROINTESTINALES
1 punto - Pérdida del apetito, pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de
pesadez en el abdomen
SÍNTOMAS SOMÁTICOS GENERALES
1 punto - Pesadez en la extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefalalgias, mialgias.
Fatigabilidad y pérdida de energía.
SÍNTOMAS GENITALES COMO PÉRDIDA DE LA LÍBIDO Y TRASTORNOS
MENSTRUALES
1 punto - Débiles
HIPOCONDRÍA
1 punto - Preocupado de sí mismo (corporalmente).
PÉRDIDA DE PESO (COMPLETAR SOLO A O B)
1 punto - Probable pérdida de peso asociada con la enfermedad actual.
B.- Según pesaje por parte del médico (evaluaciones siguientes)
1 punto - Pérdida de peso de más de 500 g por semana (de promedio).
INSIGHT (CONCIENCIA DE ENFERMEDAD)
2 puntos - Niega estar enfermo.
El marco de referencia temporal es el momento de la entrevista, excepto para los ítems del
sueño, que se refieren a los dos días previos. Se suma la puntuación de todos los ítems para
obtener la puntuación global. Proporciona una puntuación de la gravedad del cuadro.

Puntuación total
Puntuación Gravedad del cuadro
0-7 Estado normal
8-12 Depresión menor
13-17 Menos que depresión mayor
18-29 Depresión mayor
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30-52 Más que depresión mayor

El paciente obtuvo un puntaje de 22 lo que hace referencia a que padece de un trastorno de

depresión mayor.

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Conclusión.

Al desarrollar este caso de depresión, se tiene en cuenta cada una de las características
de una entrevista clínica, donde se desarrolla una entrevista con preguntas semiestructuradas
para conocer información y poder tener un diagnóstico presuntivo, dando inicio de esta
manera a las hipótesis, hasta llegar a confirmar la sintomatología del paciente apoyados en los
criterios del DSM -V, lo que conlleva a la exploración de una evaluación y conocer la
situación actual del paciente, esto ayuda a buscar un posible tratamiento basado en la
realización de la aplicación de la escala de Hamilton, con el fin de identificar de manera
acertada las dificultades y corroborar las hipótesis planteadas, para plantear finalmente un
tratamiento y establecer no solo una sesión de terapia, si no varias donde el paciente se sienta
apoyado en todo su proceso.

En cuanto a establecer una relación paciente terapeuta es algo que se realiza desde
inicio de la consulta donde no se tiene en cuenta solo preguntas por curiosidad de la vida del
individuo, si no para recoger información y hacer un tratamiento eficaz, también se tiene en
cuenta la confidencialidad de la historia clínica del paciente.

Cada uno de estos pasos a seguir son de gran aporte para nuestra formación
profesional en psicología y en un futuro muy cercano poder ejercer esta profesión
implementando todas aquellas herramientas que se necesitan para ser un terapeuta
competente.

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Referencias bibliográficas.

Compas B. E. y Gotlib, I. (2003). Introducción a la psicología clínica. México:

McGraw-Hill, Cap. 2 pág. 34 a 61. Recuperado de.
file:///C:/Users/LENOVO/Documents/TRABAJOS%20DE%20LA%20UNIVERSIDAD/PSI
COLOGÍA%20CLÍNICA/LIBRO%20introduccion_a_la_Psicologia_Clinica.pdf

Castello A y Sarivan D (2012) “Caso clínico”, recuperado de.

https://www.academia.cat/files/425-3299-DOCUMENT/Castello-42-18Abril12.pdf

Depresión resistente al tratamiento. Recuperado de. https://www.mayoclinic.org/es-

es/diseases-conditions/depression/in-depth/treatment-resistant-depression/art-20044324

Díaz M. I. y Núñez P. R. (2010). "Psicología Clínica: ¿Qué es? ¿Qué hace? ¿Cómo lo
hace? ¿Para qué sirve?" universidad autónoma metropolitana recuperado de:
https://www.academia.edu/7646510/_Psicolog%C3%ADa_Cl%C3%ADnica_Qu%C3%A9_e
s_Qu%C3%A9_hace_C%C3%B3mo_lo_hace_Para_que_sirve_

Ghasemi M, Phillips C, Fahimi A, et al: Mechanisms of action and clinical efficacy of

NMDA receptor modulators in mood disorders. Neurosci Biobehav Rev 80:555-572, 2017.
doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.07.002. https://www.depresion.psicomag.com/esc_zung.php

Hamilton, M., A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960(23):
p. 56-62. (Purriños M.J). Recuperado de.https://meiga.info/escalas/depresion-escala-
hamilton.PDF

Psicogoya (2019). Centro Autorizado por la Consejería de Sanidad de la Comunidad

de Madrid. Registro Nº CS-12310. Recuperado de.https://www.psicogoya.com/evaluacion-
clinica evaluación

Villatoro A, Psicóloga. (S.f.). Duelo por muerte: el proceso de buscar consuelo.

Recuperado de. https://psicologiaymente.com/clinica/duelo-buscar-consuelo
15
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PSICOLOGÍA CLÍNICA.

Villatoro A (S.f.), Psicóloga. Duelo por muerte: el proceso de buscar consuelo.

Recuperado de. https://psicologiaymente.com/psicologia/duelo-afrontando-perdida duelo ser
querido.

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