ASPECTE DE TRATAMENT MULTIMODAL AL

TROMBOZELOR FEMURO-ILIO-CAVE PRIN

METODE CONTEMPORANE. EXPERIENȚA
CLINICII.

Țurcan Aurel
Oţel Emelian
Catedra chirurgie nr. 4

1
• Tromboembolismul venos - deşi au o
etiopatogenie unică, cele două
componente ale sale, tromboza venoasă
şi embolia pulmonară, din motive clinice
şi didactice se studiază separat.
• Risc dublu: precoce - embolia
pulmonară şi tardiv - sindromul
posttrombotic.

*Rutherford's Vascular Surgery, 7th Edition, 2010

2
• Tromboza venoasă
profundă (TVP) - maladie
cu spectru larg de
manifestare clinică, de la
tromboza asimptomatică a
vv. tibiale până la membru
inferior edemațiat, cianotic
și dureros în cazul
phlegmasia cerulea dolens
rezultată în urma
trombozei venoase
multisegmentare.

3
 Istoric
• Prima referire la patologia venoasă apare
într-un papyrus egiptean (1550 î.C.)
• prima observaţie clinică asupra unui caz
de TVP a fost făcută de Schenk în 1644.
• Virchow, 1846 - triada fiziopatologică care
stă la baza TVP: staza venoasă,
hipercoagulabilitatea şi leziunea parietală.

*Schreiber D. „Deep venous thrombosis and thrombophebitis.”

www.emedicine.com/emerg/topic122htm

4
 Incidență
 în SUA se apreciază că o persoană din 20 dezvoltă TVP
cândva pe parcursul vieţii,
 TVP – 160 per 100.000,
 EP simptomatică non-fatală – 20 per 100.000,
 EP fatală demonstrată la autopsie – 5 per 100.000
 Ulcere venoase - >300 per 100.000, 25% secundare TVP
 SPT - 43-47% TVP ilio-femurală în primii doi ani.

*Poponick J, bosker G. The current challenge of venous thrombebolism in

the hospitalized patients: optimizing recognition, evaluation and
prophylaxis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism.
Hospital Medical Consensus Report. American Health Consultants. 2012

5
• Aproape 50% din cazurile de TVP
sunt considerate idiopatice, deşi o
cercetare amănunţită poate
evidenţia în 80-90% din cazuri cel
puţin un factor de risc.

* Prandoni P. ”Acquired risk factors for venous

thrombembolism in medical patients.” Hematology, 2012

6
 Factori clinici de predispunere şi
interrelaţia cu triada Virchow
• Staza circulatorie
 Vârsta avansată
 Anestezia
 Imobilizarea- “economy class syndrome” , e-
thrombosis*
 Infecţia
 Obezitatea
• Stare de hipercoagulabilitate
 Maladii oncologice
 Terapie hormonală
 Deshidratarea
 Perioada postpartum
 Trombofiliile
• Leziune endotelială 1821-
 Intervenţia chirugicală & Anestezia
1902
 Antecedente de TVP
 Trauma
* BBC NEWS | Health | Health threat from 7
computer use
 Factori de risc genetici
• deficitul de antitrombină (în 1965, 1:5000 în
populaţia generală ),
• deficitele de proteină C şi S (în 1980, sub 1% în
populaţia generală).
• începând cu anii 1990 se descoperă o
”avalanşă” de noi defecte genetice, unele cu risc
trombotic mai mic, dar cu incidenţă mai mare.

* Bauer A., Lip G. ”Evaluation of the patient with established

venous thrombosis”. http://patients.uptodate.com/topic.asp?
file=coagulat/7266)

8
 Clasificarea factorilor genetici de risc pentru TVP

I. Mutaţii ale genelor ce codifică factori procoagulanţi:

• factorul V Leiden care creşte rezistenţa la proteina C activată,
• polimorfisme ale protrombinei (mutaţia 20210)
• polimorfisme ale factorilor V,VII,VIII, IX, XI;
II. Mutaţii ale genelor ce codifică factori anticoagulanţi:
• deficite ale proteinelor C,S,
• deficite ale antitrombinei
III. Mutaţii ale genelor ce codifică proteine endoteliale şi trombocitare:
• trombomodulina,
• glicoproteinele Ib, IIb
IV. Mutaţii ale genelor ce codifică enzime din metabolismul homocisteinei:
• metilen tetrahidrofolat reductaza
• cistation beta sintetaza

*Cushman M. ”Inherited risk factors for venous thrombosis”. Hematology

**Sykest M., Feganc, Mosquera D. ”Thrombophilia, polymorphisms and vascular
disease.” J Clin Pathol 2014, 53, 300-306

9
 Diagnostic
• Examenul fizic
• Duplex-scanarea venoasă a
memebrelor inferioare
• D-dimerii
• CT angiografie faza venoasă
• RMN angiografie faza venoasă

10
 Tratament

• oprirea creşterii şi răspândirii trombului;

• prevenire TEAP;
• restabilirea permeabilităţii lumenului venei.

Gidurile naționale și internaționale de tratament al

pacienților cu TVP acută recomandă doar tratamentul
anticoagulant.

11
 Tratament standard
• Sol. Heparină doza nictimerală de 450 Un/kg corp, 5-7 zile
• Enoxaprina şi Dalteparina se adminstrează câte 100 U/kg
2 ori/zi subcutan, iar Nadroparina câte 90 U/kg 2 ori/zi
• Anticoagulante indirecte – Warfarina – protrombina 45%-
60%
• Anticoagulantele orale noi (ACON) – Rivaroxaban.
• Mobilizare precoce
• Compresie elastică 30-40 mmHg, până la 2 ani.

*The British Medical Journal ”Management of Deep Venous Thrombosis”, 2013

12
Pacienții cu TVP iliofemurală care au primit doar tratament
anticoagulant:
- 90% - insuficiență venoasă cronică
- 40% - claudicație venoasă
- 15% - ulcerații trofice
- Scăderea calității vieții (QoL)
- Pacienţii cu TVP ilio-femurală au un risc de tromboză recurentă
de două ori mai mare decât cei cu TVP sub respectivul segment.

*9th American College of Chest Physicians (ACCP) Consensus Conference on

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy

13
 Tendinţe actuale

• Abordare terapeutică mai agresivă

 Tromboliza sistemică,
 Trombectomie percutană,
 Trombectomie percutană farmacomecanică,
 Tromboliza gidată pe cateter (gradul II B),
 Trombectomie deschisă (gradul II B),
 Cavafiltre
• Aprecierea indicaţiilor şi contraindicaţiilor
• Stabilirea nivelelor de evidenţă

*9th American College of Chest Physicians (ACCP) Consensus Conference on

Antithrombotic and Thrombolytic Therapy

14
 Tromboliza sistemică
• Este recomandabilă comunităților
unde trombectomia venoasă și
tromboliza ghidată pe cateter nu
sunt disponibile.
• Alteplaza – 100 mg, 50 mg în bolus,
restul 50 mg în perfuzie pentru
următoarele 2 ore.
• 5 cazuri clinice de tratament a TVP
pentru anul 2016, 3 dintre cazuri cu
instalare de cavafiltru. 15
 Cavafiltre
• TVP și contrindicații pentru anticoagulante
• Lipsa efectului anticoagulantelor
• Instabilitatea hemodinamică a pacientului
• EP masivă în asociere cu tromboliza
sistemică
• Profilactic în cazul pacienților cu risc înalt
(traumatism multiplu, leziunea maduvei
spinării)
• Tromb masiv flotant
• TVP iliocavală

16
 Cavafiltre
• Experiența clinicii – instalarea a 28
de cavafiltre

17
 Tromboliza ghidată pe cateter
• Utilizarea a dozelor mici de
trombolitic,
• Eficiență înaltă a trombolizei,
• Scade rata EP
• Scade rata sindromului
prosttrombotic la distanță?
• Trei trialuri mari în desfășurare
(Norwegian CaVent, NorthAmerican
ATTRACT şi DutchCAVA)
18
 Trombectomii venoase, caz
clinic (I)
• Pacientă, 56 ani, internată cu diagnosticul clinic de Boală
varicoasă a membrului inferior drept gr. III, tromboflebită
acută de varice.
• Operată în mod urgent – trombectomie din jocțiunea
safenofemurală, safenectomie pe dreapta.
• La a 4- zi se externează în stare generală satisfăcătoare.
• Reinternare peste 7 zile cu clinica de tromboză venoasă
profundă acută ilio-femurală pe dreapta.
• Duplex-scanarea sistemului venos – TVP cu flotație în vena
iliacă de 4-4,5 cm.
• Pacienta operată în mod urgent
• Trombectomie directă din vena iliacă externă
• Intraoperator – flotație de aprox. 7 cm

19
Caz clinic (I)

20
21
22
23
 Caz clinic (II)
• Pacient, 62 de ani, internat cu clinica
de flebotromboză femurală acută
• Confirmat prin duplex-scanare
venoasă
• Efectuată trombectomia venoasă la
nivelul venei femurale comune cu
plicarea venei femurale superficiale

24
25
26
27
28
• Fiți activi
• Călătoriți cu bussiness class
• Nu stați mult în fața
calculatoarelor

29
30