PATOLOGIA CHIRURGICALĂ

VALVULARĂ
Patologia chirurgicală
valvulară:
• Bolile valvei aortice
• Bolile valvei mitrale
• Bolile valvei tricuspide
• Endocardita infecțioasă
• Patologiile pericardului
Leonardo da Vinci (sec.
15):
Valvulopatiile:

• Leziunea valvulară are un impact substanțial

asupra hemodinamicii cordului, progresînd poate
altera sever funcția cardiacă.
• Majoritatea bolilor valvulare dobândite se
constituie într-un timp relativ lung.
• În cazuri mai rare (cum este endocardita
infecțioasă acută, traumatismele cardiace)
progresul patologic este atît de agresiv încât
determină alterări importante ale uneia sau mai
multor valve.
• Indicația pentru un anumit tip de tratament
(terapeutic/chirurgical) se stabilește în baza
analizei examenului clinic, paraclinic (îndeosebi
în baza ecocardiografiei).
Punctele de
auscultație:
Valva Aortică normală:

• Valva cu trei cuspe si trei comisuri

• Cuspe cu structura fibroasa +

endoteliu

• Insertie pe inelul aortic (fibros)

• Suprafata VAo normale: N=2.6 -

3.6 cm2

• Sinusuri Valsalva: spatiul intre

portiunea aortica a cuspelor si

perete aortic:

• Sinus CS

• Sinus CD
Valva Aortică
normală:

VD
Pu
IVA
CD
TC
Ao
Tri
CD

Cx
Mi
IVA

TC Ao
Cx

AAS
AS
Bolile valvei aortice: Stenoza valvei
Ao (SAo)
Definiție: Reducerea deschiderii cuspelor
valvei aortice datorită unor procese
patologice ce duc la îngroșarea, fibrozarea,
fuzionarea și calcificarea lor cu formarea
unui obstacol în tractul de ejectie
a ventriculului stâng.

Epidemiologie:
• Bolile degenerative sunt cauza principală de valvulopatii în
țările industrializate în ultimii 50 de ani, stenoza aortică (SA)
valvulara a devenit cea mai frecventa valvulopatie.
• SA degenerativă calcificată este ”valvulopatia vârstnicului”.
• Prevalența bolii este de 2-4% la persoanele peste 65 de ani și
se dubleaza la vârstnicii peste 82 de ani.
Etiologia (SAo):

• Congenitala:
▫ Unicuspidia
▫ Bicuspidia (5,4%)

• Dobandita:
▫ Degenerativă (80%) (reprezintă etapa finala a unui proces
continuu de remodelare valvulara, de la scleroza aortica pana la
calcificare valvulara extensiva, cu mobilitate scazuta acuspelor
și obstructie hemodinamica severa).
▫ RAA: incidenta in (11%)
▫ Calcificata idiopatica - dezvoltare lenta
Etiologia (SAo):

A. Valvă Ao normală
B. S Ao congenitală
C. S Ao reumatismală
D. S Ao calcificată
E. S Ao degenerativă
Etiologia
(SAo):
Bicuspidia aortica
- cea mai frecventa cardiopatie
congenitala:

Nu
Nu este
este leziune
leziune stenozanta
stenozanta “per
“per se”
se”
Stenoza
Stenoza apare
apare prin
prin calcifi
calcificare
care in
in timp
timp
SAo clinic:
Simptome:
• Asimptomatici până la
gradient > 40-50 mmHg
• ANGINA PECTORALĂ: 75%
 HVS severa, +/- IVS
 50% din cei > 40 ani au
leziuni coronariene
• SINCOPA: SAo stransă;
 prin hipo-TA sau aritmii V
• MSC: 15% din SAo cu MSC
sunt anterior asimptomatici
Semne:
• SUFLU de EJECTIE
• Clic sistolic focar aortic
• Freamat sistolic + tril pe
vase mari
• Soc apexian hiperdinamic
• TA = N (TAs > 200 mmHg
exclude SAo stransa)
SAo radiografie
toracică:
SAo radiografie
toracică:
SAo ecocardiografie:

• Calcificări a valvei Ao
• Deschidere limitată a cuspelor
• HVS concentrică a VS, diametrele VS
SAo ecocardiografie:
SAo diagnostic pozitiv și
diferențial:

• SAo = * suflu de ejectie in focar aortic

* HVS (ECG, eco)
* gradient transvalvular la eco
* +/- confirmarea gradientului la cateterism
cardiac
• Dg. diferential:
▫ CMHO
▫ Insuficienta mitrala
▫ DSA
▫ Stenoza pulmonara
▫ Ateromatoza valvei aortice
Indicațiile chirurgicale în SAo:

• Sao severa la nou-nascuti, interventie

chirurgicala sau cu balon, de urgenta
• SAo severa, simptomatica, la orice vârstă
• SAo moderata la pacientii cu leziuni
coronariene asociate, si indicatie de
revascularizare.
• SAo moderata asociata cu alte leziuni
valvulare ce au indicatie operatorie,
• SAo la pacientii asimptomatici care au
disfunctie ventriculara, hipertofie ventriculara
severa, hipotensiune sau tahicardie
ventriculara la efort.
Tratament chirurgical în SAo:
Tratament chirurgical în SAo:

Sdr. Marfan
Spondilita ankilozanta
Tratament chirurgical în SAo:
Transcatheter Aortic Valve
Replacement (TAVI):

Expansionare

Eliberare
Traversarea
valvei
native Insertie
Insuficiența valvei aortice (IAo):

• Definitie: Incapacitatea cuspelor aortice, datorită unor

procese patologice de a închide orificiul aortic în timpul
diastolei ventriculare cu reîntoarcerea unei cantitati de sânge
in VS.
Etiologia IAo:

Insuficenta aortica acuta:

• • Disectia aortica acuta
• • Endocardita
• • Traumatisme
• • Postinterventional (dilatarea unei stenoze aortice cu balon)

Insuficenta aortica cronica:

• • Reumatismala
• • Congenitala
• • Anevrisme ale aortei ascendente
• • Sindromul Marfan
• • Ectazia anulara
• • Hiperetensiunea arteriala severa cu evolutie indelungata
• • Spondilita ankilopoetica, poliartrita reumatoida, aortita cu celule gigante
• • Sindromul Ehler-Danlos, sindromul Reiter.
Fiziopatologic IAo, SAo:

IAo Cronica
1. Volumul regurgitat depinde de:
 Suprafata orificiului de regurgitare
 Diferenta diastolica de presiune Ao – VS
  presiunii diastolice in aorta
  presiunii telediastolice VS
 Durata diastolei
2. Modificarile compensatorii ale VS
 Supraincarcarea cr. de volum =  vol. telediastolic =
DILATATIE VS
 presiunii telediastolice
 HVS: sarcomere aranjate in serie
 Tahicardie sinusala; VS hiperkinetic; DC = N in repaus
• “MITRALIZAREA” IAo
Clinic IAo:

• SIMPTOME = IAo severa  Diminuarea Z II

▫  Galop ventricular sau atrial
Palpitatii
▫ Cefalee pulsatila ▫ Periferice = IAo severa
 Dans arterial
▫ Dispnee de efort
 “pulsus celer et altus”
▫ Angina pectorala (20-50%)
 Puls capilar
▫ Durere toracica acuta in  Hippus pupilar
disectia de aorta  Semnul palariei, etc.
• SEMNE ▫ HTA sistolica, diferentiala > 60
▫ Cardiace mmHg
 Soc apexian “en dome”
• IAo ACUTA
 Cardiomegalie
▫ Suflu diastolic scurt sau
 SUFLU DIASTOLIC
inaudibil
 Suflu sistolic de insotire
▫ Z I diminuat sau absent
 URUITURA Austin-Flint
 Suflu sistolic de IMi ▫ Diferentiala normala
▫ Context de disectie aortica, etc
Radiografie IAo:

• Cord “in sabot”, “in gat de lebada” …

Radiografie IAo:

Dilatare de Aorta
Ecocardiografie IAo:
RMN IAo:
Tratament IAo:

: :
• Momentul operator greu de • In IAo asimptomatica cu FE > 50%
stabilit • Urmarire clinica si eco la 6 – 12 luni
• Operatie: • Profilaxia EI si a recurentei RAA
▫ IAo cronica severa simptomatica,
indiferent de FEVS • Restrictie de efort (mediu)
▫ IAo severa asimptomatica cu FE< 50%, ▫ CI in IAo severa cu disfunctie sistolica
▫ IAo acuta = urgenta chirurgicala • Tratamentul vasodilatator:
• Protezarea poate sa nu ▫ IECA si Ca-blocante
normalizeze functia VS • IC: IECA, diuretice, digoxin;
• Predictorul recuperarii functiei VS ▫ CI beta-blocantele
= VOL. TELESISTOLIC
• Angina pectorala: NTG sl si PO
▫ < 30 ml = prog. bun
▫ 30-90 ml = prog. intermediar
▫ > 90 ml = prog. rezervat
• Diametru telesistolic > 55 mm
sau FE<50%: disfctie sistolica
Tehnici intraoperatorii IAo:

Comisuroplicatie:
Tehnici intraoperatorii IAo:

Plastia orificiului perforat (Endocardită infec țioasă):

Tehnici intraoperatorii IAo:

Cuspopexie (resuspendarea cuspei):

Tehnici intraoperatorii IAo:
Valva mitrală: Anatomie chirurgicală
BOLILE VALVEI MITRALE Stenoza v.
Mitrale (SM):

Definitie: Stânjenirea trecerii sângelui din AS spre VS in timpul

diastolei ventriculare ca urmare a modificarii apartului valvular
mitral, cu reducerea orificiului mitral caracterizeaza stenoza
mitrala.
Etiologic: (SM):

• Reprezinta una dintre bolile valvulare cel mai

frecvent intalnita

• Avecțiune reumatismală : 90%

• Cauze rare care duc la stenoza mitrala sunt:

stenoza mitrala congenitala, mixomul atrial,
endocardita cu vegetatii, calcificarea inelului si a
cuspelor mitrale la persoane in varsta.

• Sindrom Lutembacher: asocierea stenozei mitrala

cu defect septal atrial
Clasficare SM:

Clasa SVM mmHg Simptome

(cm2)
I: usoara >2 10-12 asimptomatic

II: moderata 1,1-2 13-17 Dispnee usoara

III: severa 0,8-1 >18 Dispnee de repaos

IV: foarte <0,8 >20-25 HTP severa, IVD,

severa dispnee de repaus,
cianoza
Clinic SM:

Pacientii rămîn asimptomatici o perioada lunga de

timp, pana la constiuirea unei stenoze stranse.
Primul semn care apare este dispneea, palpitatiile
prin instalarea fibrilatiei atriale paroxistice, ulterior
cronice. La auscultatie se
este suflul diastolic.In stadii avansate pacientii sunt
astenici, cu scadere ponderala, dispnee de repaus,
edeme
pulmonare in evolutie, hepatomegalie, turgescenta
jugularelor, puls neregulat, edeme periferice.
Radiografie SM:
Echocardiografie
SM:
Complicatii SM:

• progresia SM
• FiA
• tromboza intraatrială
• embolii sistemice
• endocardita bacteriană
• IC predom dr.
• bronhopatie mitrală
• hemosideroză
Tratament chirurgical SM:

• Pacientii simptomatici NYHA III, cu stenoza mitrala severa,

aria mitrala < 1,5 cm2, gradient transmitral > 12 mmHg,
hipertensiune pulmonara moderata sau severa, aflati in ritm
sinusal sau fibrilatie atriala

• Pacientii usor simptomatici, dar cu date ecocardiografice care

atesta severitatea leziunii, pentru a preveni complicatiile si pentru
un rezultat postoperator mai bun.
Tratament chirurgical SM:
Înlocuire valvulară
Tratament chirurgical SM:
Înlocuire valvulară
Tratament chirurgical SM:
Înlocuire valvulară
Tratament chirurgical SM:
Înlocuire valvulară
Tratament chirurgical SM:
Înlocuire valvulară
Insuficiența v. Mitrale (IM)

Definiție: Intoarcerea (reurgitarea) unui volum de sange din VS in AS

in timpul sistolei ventriculare ca urmare a incompetentei de inchidere
a apartului valvuar mitral caracterizeaza insuficienta mitrala.
Etiologie.
• Boala reumatismala
• Boala ischemica
• Prolapsul de valva mitrala (o afectiune insuficent clarificata ca
etiologie, poate evolua spre regurgitare mitrala severa care sa
necesite tratament chirurgical).
• Endocarditele infectioase
• Rupturi ale cuspelor, cordaje in boala
ischemica sau endocardita, HTA
si o forma cronica in care regurgitarea
progreseaza treptat.
Insuficiența v. Mitrale (IM)
Clinic (IM)

• Poate fi tolerata multi ani fara simptome,

• apare astenia, dispneea, ortopnee, accese de dispnee nocturna,

palpitatii, edeme periferice.

• In forma acuta ce apare mai frecvent in boala coronariana,

postinfarct miocardic cu ruptura de cordaje, simptomatologia
se instaleaza brusc si sever, evolund spre edem pulmonar acut
si soc cardiogen.
Indicația chirurgicală:

În functie de severitatea regurgitarii mitrale, statusul clinic

al
pacientilor, simptomatici sau asimptomatici precum si de
repercursiunile asupra functiei VS.
• Pacientii simptomatici cu regurgitare mitrala severa si
disfunctie ventriculara FE < 60%, diametrul end-sistolic VS
> 45 mm.
• Pacientii asimptomatici cand datele ecocardiografice si
angio arata disfunctie VS
• Inainte de distructia ireparabila a aparatului valvular
mitral
• In cazul intalarii fibrilatiei atriale, datorita rezultatului mai
bun in cazul unui debut recent care au sanse sa revina in
ritm sinusal postoperator.
Tratament chirurgical (IM)
Plastie:
Tratament chirurgical (IM)
Plastie:
Tratament chirurgical (IM)
Plastie:
Bolile v. Tricuspide:

Stenoza Tricuspidiana
In majoritatea cazurilor este de etiologie reumatismala. Alte cauze pot fi
congenitale, atrezia tricuspidiana, tumorile atriului drept, rar fibroza
endomiocardica, endocardita tricuspidiana cu vegetatii.
Fiziopatologie. Gradientul diastolic intre AD si VD creste, fluxul
transvalvular este redus si rezulta o staza venoasa in sistemul cav superior
si inferior cu trurgescenta jugularelor, staza hepatica, edeme gambiere si
ascita.
Tabloul Clinic. Pacientul este dispneic, cu jugulare turgescente,
hepatomegalie,
edeme declive si ascita in stadii avansate.
Diagnosticul. Clinic sugerat de simptomatologie este orientat de
examenul clinic al
pacientului si confirmat de investigatiile paraclinice dintre care
ecocardiografia este
esentiala. Deobicei sunt afectate si alte valve cardiace, mitrala, aorta in
cadrul boli
reumatismale.
Tratamenul chirurgical este indicat la pacientul cu stenoza valvei
confirmate la ecocardiografie:
Bolile v. Tricuspide:
Insuficiența v. Tricuspide:

Deobicei este rezultatul dilatarii VD si al inelului

tricuspidian in boala mitrala, hipertensiunea
pulmonara primara sau secundara, infarctul miocardic al
VD, boli congenitale ca stenoza pulmonara.

Tratamentul. Plastie tricuspidiala cu inel sau tehnica

DeVega, Cabrol. In cazul distrugerii valvulare, care nu
poate fi reparata, aceasta se schimba cu o valva de
preferinta biologica. Valvele mecanice in pozitie
tricuspidiana fiind mai expuse la tromboza.
Insuficiența v. Tricuspide:
Insuficiența v. Tricuspide:
Endocardita infecțioasa
excizia valvei:
Endocardita infecțioasa
plastie:
Patologiile chirurgicale a
pericardului:
Pericardita acuta inlfamatorie
Patologiile chirurgicale a
pericardului:
Drenarea pericardului:
Pericardita cronica constrictiva:
Pericardita cronica constrictiva:
Mulțumim pentru
atenție