ALTE FORME DE BOALĂ ISCHEMICĂ

ANGINA ISCHEMIA ANGINA INSUFICIENȚA

MICROVASCULARĂ SILENȚIOASĂ VASOSPASTICĂ MITRALĂ ISCHEMICĂ
- simptome tipice de - documentarea - spasm coronarian - complicație a bolii
ischemie miocardică ischemiei în absența LOCAL ce determină coronare
cu modificări anginei / durerii ischemie critică - ischemia poate fi
obiective de ischemie acută / cronică
- artere coronare
normale angiografic
ANGINA MICROVASCULARĂ sau SDR. X CORONARIAN

MECANISME DE PRODUCERE

1. disfuncția endotelială

2. insulino – rezistență

3. ischemia microvasculară

4. controlul autonom anormal

5. deficiență de estrogeni !
ANGINA MICROVASCULARĂ sau SDR. X CORONARIAN

DOVADA AFECTĂRII MICROVASCULARE

1. durata mai lungă după întreruperea efortului

2. relație inconstantă cu modificările ECG

3. răspuns lent / inconstant la administrarea de nitroglicerină

! la diagnostic MINUTUL 1 (+) la examenul provocat

ANGINA MICROVASCULARĂ sau SDR. X CORONARIAN

EPIDEMIOLOGIE , CLINIC, PARACLINIC

E: mai frecventă la femei (3:1) tinere în premenopauză

C: - durere în 50% cazuri

- oboseală generalizată după un episod dureros

P: - NORMAL în afara episoadelor

- modificări ischemice ST – T în timpul episoadelor

ANGINA MICROVASCULARĂ sau SDR. X CORONARIAN

TRATAMENT

! NU EXISTĂ TRATAMENT STANDARD !

- β-blocante - scad frecvența și intensitatea episoadelor
- sunt cele mai bune
- IECA - disfuncție endotelială
- estrogeni - scad frecvența episoadelor
- nitrați cu acțiune lungă
- nicorandil / trimetazidină
ISCHEMIA SILENȚIOASĂ

IPOTEZE FIZIOPATOLOGICE
1. mecanism neclar ce rezultă probabil din
- sensibilitatea scăzută la stimuli dureroși
- disfuncșie microvasculară
2. angina este ultima care apare în secvența modificărilor ischemice
3. diabeticii au și neuropatie ca factor ADIȚIONAL ce contribuie la
apariția ischemiei silențioase
ISCHEMIA SILENȚIOASĂ

CLINIC ȘI PARACLINIC

C: - RITMICITATE CIRCADIANĂ

- apar mai frecvent spre dimineață

- apar noaptea dacă este afectare bi - / tri – coronariană SAU de

trunchi de coronară stângă

P: - modificări de ischemie ST – T

!!! β-blocantele sunt CELE MAI EFICIENTE !!!

ISCHEMIA SILENȚIOASĂ

ÎNRĂUTĂȚIREA PROGNOSTICULUI

Prognosticul este cu atât mai PROST cu cât episoadele de

ischemie sunt
- mai FRECVENTE

- mai LUNGI

- + subdenivelare ST mai MARE → RISC ÎNALT

ANGINA PRINZMETAL

GENERALITĂȚI
Spasm
- artera EPICARDICĂ cu afectare transmurală
- frecvent pe artera coronară dreaptă sau primul cm după obstrucție
Singurul Factor de Risc decelat este FUMATUL
Vasospasmul
- major în stenoze fixe (= cu plăci excentrice de 30 – 50 %)
- unii au coronare epicardice normale la angiografie
Coronarografie
- majoritatea cu plăci excentrice de 30 – 50 %
- dacă există punți miocardice → PROGNOSTIC SEVER
ANGINA PRINZMETAL

CARACTERUL DURERII

- primele ore ale dimineții / a 2-a parte a nopții

- orar FIX

- în repaus

- 30 sec – 15 / 20 min

- răspunde promt la NITRAȚI SUBLINGUALI

- clinic: poate fi NORMAL în timpul durerii

ANGINA PRINZMETAL

TESTUL DE PROVOCARE CU ERGONOVINĂ

- RAR folosit în practica clinică
- Ergonovina = alcaloid extras din secară cornută
- stimulează Rc α – adrenergici și Rc serotoninergici
- INDICATĂ DOAR la cei cu coronare normale la monitorizare strictă
- CONTRAINDICATĂ
- sarcină
- HTA severă
- disfuncție sistolică severă VS
- aritmii ventriculare necontrolate
- infarct miocardic recent
ANGINA PRINZMETAL

COMPLICAȚII
- IMA (infarct miocardic acut)
- aritmii ventriculare
- BAV (bloc atrio - ventricular)
* supraviețuirea la 5 ani FĂRĂ IMA = 60 – 95 %
* determinanți INDEPENDENȚI pentru supraviețuire
- BCC
- severitatea bolii coronariene
- spasm multi – coronarian
ANGINA PRINZMETAL

TRATAMENT

- Blocanți de canale de Calciu

- previn vasospasmul
- previn simptomatologia
- Nitrați
- previn simptomatologia
- β – blocante
- + blocantele de calciu → în caz de simptome
- singure sunt CONTRAINDICATE
ANGINA PRINZMETAL

TRATAMENT CHIRURGICAL

CABG PCI
Coronary Artery Bypass Grafting Percutaneous coronary intervention
- stenoze severe - stenoze ușoare / moderate
- beneficii la <50% din pacienți - segmentul clar identificat
 INSUFICIENȚA MITRALĂ ISCHEMICĂ

FORMA ACUTĂ FORMA CRONICĂ

Definiție supraîncărcare bruscă de - hipertrofie excentrică Vs datorită
volum supraîncărcării lente
→ ↑ presiunea in As și - caracter DINAMIC → severitatea se
amonte accentuează în timpul episoadelor de
→ congestie pulmonară ischemie

Clinic EPA (edem pulmonar acut) - decompensată = IC (insuficiență cardiacă)

- compensată – are toleranță normală la
efort;
+ suflu sistolic

Paraclinic ecografia transesofagiană este STANDARD

INSUFICIENȚA MITRALĂ ISCHEMICĂ

TRATAMENT

F. acută → chirurgie de urgență

F. cronică

→ faza 1: tratament medicamentos anterior intervenției chirurgicale

IECA / BRA II , aldosteron, diuretic de ansă

IMI dinamică : NTG sublingual / NT retard (reduc rapid dispneea)

→ faza 2: intervenția chirurgicală

INSUFICIENȚA MITRALĂ ISCHEMICĂ

TRATAMENT CHIRURGICAL
• Forma severă cu FE >30% necesită CABG
• Forma moderată – necesită CABG (permite separare valvulară, nu înlocuire)

FORMA FORMA CRONICĂ

ACUTĂ
Tratament intervenție - faza 1: tratament medicamentos cu IECA / BRA II ,
chirurgicală aldosteron, diuretic de ansă
de URGENȚĂ IMI dinamică : NTG sublingual / NT retard
(reduc rapid dispneea)
- faza 2: intervenție chirurgicală
DE REȚINUT

- angina microvasculară: F > B

- angina prinzmetal : F < B

ISCHEMIA SILENȚIOASĂ ANGINA PRINZMETAL

- mai frecventă dimineața - în a II-a parte a nopții

- noaptea doar în afectarea - în primele ore ale dimineții
bi-/tri-coronariană sau a
trunchiului coronar stâng