Sunteți pe pagina 1din 354

ANCA MARIA RADUCANU

PEDODONTIE
"
INDRUMAR PRACTIC

Editura BREN
ANCA MARIA RADUCANU

PEDODONTIE
iNDRUMAR PRACTIC

Editia a III-a revizuita ~i adaugita

Editura BREN
Bucure~ti, 2015
CUVANT iNAINTE LA EDITIA I

Pedodontia este o disciplin~ de sine stat~toare a Medicinii Dentare care se ocup6 cu


studiul patologiei odontale, parodontale ~i a mucoasei orate la copii $i adolescenti precum ~i cu
tratamentul curativ ~i profilactic al acestei patologii.
Din1ii copilu1ui, temporari ~i permanenti, apar, cresc ~i se dezvoltA intr-o perioadA lungA
de timp in care se des~oara numeroase procese morfo-functionale specifice perioadei de
cre~tere. Acestea dar $i particularit!tile morfo-structura1e ale dintilor temporari $i permanenti
imaturi imprima caractere specifice patologiei orale.
1

in acest context, transpunerea principiilor, metodelor ~i tehnicilor de tratament de la adult


la copil trebuie particularizate prin adaptarea tratamentului la conditiile specifice perioadei de
cre~tere, avand totodata 1n vedere $i particularitatile comportamentale ale acestui segment de
varsta.
Cartea este structurata in 12 capitole, care abordeaza intr-o structura bine clAdita,
coordonate legate de diagnosticul $i tratamentul cariei simple ~i complicate $i ale traumatismelor
dento-parodontale, elemente importante ale patologiei odontale la copil ~i adolescent, atat prin
frecven\a cat ~i prin consecintele pe care le pot avea asupra dezvoltarii aparatului dento-maxilar.
Descrierea pe larg a timpilor ~i tehnicilor de lucru ale fiecarei metode terapeutice in parte,
cu sublinierea particularitatilor lor specifice la ambele dentitii, la care se adauga numeroase
aspecte terapeutice cu caracter profilactic reprezinta unele dintre cele mai importante impliniri
ale acestei cfu'ti.
Avand in vedere aceste considerente, lucrarea d-nei Conf. Dr. Anca Maria Raducanu,
intitulata ,,Pedodontie - Indrumar practic" reprezinta un ghid util in pregatirea profesionala
teoretica, dar mai ales practica a studentilor, a rezidentilor sau a tinerilor medici.
Tinand seama de faptul ca lucrarea cuprinde recomandari practice utile pentru practica
pedodontica, menite sa imbunatateasca calitatea actului terapeutic la copil ~i adolescent, consider
ca aceasta carte este o reu~ita ~i de aceea ma bucur sa o pot recomanda celor interesati.

Prof. Dr. Ecaterina Ionescu


Prorector UMF Carol Davila, Bucure~ti
CUVANT lNAINTE LA EDITIA A III-A

Aceasta carte preia problematica abordata in editia I cu pnvire la diagnosticuJ ~i

atamentul patologiei pedodontice cea mai frecvent intfilnita in practica curenta ~i anume caria

impla ~i complicata ~i traumatismele dento-parodontale precum ~i aspectele legate de

diagnosticul ~i tratamentul psiho-comportamental la copii ~i adolescenti.

Diagnosticul ~i tratamentul acestei patologii prezinta unele caracteristici proprii perioadei

cre~tere determinate de procesele morfo-functionale specifice acestei etape ~i de

particularitatile morfo-structurale ale dintilor temporari ~i pennanenli imaturi. De aceea este

preluata, din editia a II-a revizuita ~i adaugita a cru-tii, problematica eruptiei dentare, a

particularitatilor morfo-structurale ale dintilor temporari ~i pennanenti imaturi precum ~i a

implicatiilor clinico-terapeutice care decurg din acestea.

La toate acestea se aduga un capitol nou care abordeaza diagnosticul ~i atitudinea

terapeutica in cazul copiilor ~i adolescentilor cu nevoi speciale de sanatate generala dar ~i orala

Cartea cuprinde de asemenea descrierea pe larg a timpilor ~i tehnicilor de lucru ale

fiecarei metode terapeutice in parte, cu sublinierea particularitatilor lor specifice la ambele

dentitii precum ~i numeroase aspecte ale tratamentului profilactic ~i recomandari practice.

Cartea a fost elaborata in scop didactic putand reprezenta un ghid teoretic dar mai ales

practic !n pregatirea profesionala a studentilor, a rezidentilor sau a tinerilor medici.

Conf. Dr. Anca Maria Riducanu

~eful Disciplinei de Pedodontie


Abrevieri I simboluri utilizate in text:
SIMBOt.lJRJ
·-···..-·--------·------·----·-··--... ... ,..,,,.
, i· "' detalii practice I • incisiv
~:::: fat(! le I ic =incisiv central superior I inferior
l = baiat 11 I ii ., incisiv lateral superior I inferlor
.l. = perpendicular IIO·S =indicele de igicna orala simplificat
inf. .. inferior
ABREVIERI IP·S • indicele de placrt simplificat
ATM ,... articulatia-tcmporo-mandibulara JRM = intermediar restorative material
ART = atraumatic restorative technique (ZOE ranforsat cu polimeri, cu prizA rapidli)
AL = anestezie locala ISP .. indicele <le 11crecning parodontal
As= arsenic IT-S • indicelc de tartru simplificat
·--·-----------------·--··-------------------- ----·-·-------------- ..·--------·---
CI c =- canin superior I inferior JSC "" jonc\iunea smali.-cement
Ca(OHh = hidroxid de calciu JSD = jonqiunca smalt-dentina
Co = compozit
CJS=ciment cu ionomer de sticla J s lingual

c.p. = camera pulpara LP z: lucrarc practica


CNP == cod numeric personal
m "' mezial
d = distal M I m 1,2,3 == molar J,2,3 superiori I inferiori
DCR = dispozitiv corono-radicular MTA -= trioxid mineral agregat
DLMP = despicatura labio-maxilo-palatina
DM = dentitie mixta NaF = fluorura de sodiu
DT = din\i temporari (denti\ie temporara)
o = ocluzal
DP = dinti permanen\i (denti\ie permanenta)
OPR = obturaiie preventiva cu ra~ina
DPI = din\i permanen\i imaturi
DPM = din\i permanen\i maturi p = palatinal
DS = devia\ie standard PAA = parodontita apicala acuta
PAC = parodontita apicala cronica
ECN = erup\ie cronologic normala
PACA z: parodontita apical a cronica acutizatA
ECi = erup\ie cronologic lntarziatll PB = placa bacteriana
ECA = erup\ie cronologic accelerata PM I pm 1,2 = premolar 1,2 superiori I inferiori
EDA=exereza dentinei alterate Pe = posteruptiv
EP = extensie preventiva
ppm = parti per milion
PPP = pulpita purulenta partiala
F = fluor
PPT = pulpita purulentll totala
FC = formocrezol PSP = pulpita seroasa partiala
FCN = fractud coronara nepenetranta PST = pulpita seroasa totala
FCP = fractura coronara penetranta
FCR = fracturi corono-radiculare
RxBW =radiografie bite-wing
FD = frica dentarll
RxPe = radiografie periapicala
FD = frica dentara
RDC = r~ina diacrilica compozita
FOZ = ciment fosfat de zinc
RR = resorbtie radiculara
FR = fractura radiculara
Rx = radiografie
GST = gangrena simpla t.otala
GSP = gangrena simpla partiala SL = sigilare largita
SS = sigilare sirnplll
HC = hidroxid de calciu SnF=fluorura de sodiu
H20 2= apa oxigenata sup. = superior
H3P04 = acid fosforic ---------------------
TCF = tricrezolformalina
HS = hipoplazie de smal\
HM = hipomineralizare TMC = tratament mecanic de canal
TSD ="Tell (spune) .. Show (arati) ·Do
(efectueaz4r'
................ . ··------
,. = 'escibuJar
VC = vasoconstrictor

__________
v.i.u. =viara intrauterina
p.n. = post natal ......,._..,.....________________

ZnO = oxid de zinc


ZOE = eugenat de zinc
CUPRINS

VA T iNAINTE LA EDITIA I I
C VA rT iNAINTE LA EDITIA ID II
ABREYIERl III
API OLUL l EXAMINAREA PACIENTULUJ-COPIL 1
Anca Maria RAducanu, Ion-Victor Feraru
CAPITOLUL 2 DIAGNOSTICUL CARIEI SIMPLE SI COMPLICATE 16
CAPITOLUL3 PREPARAREA CA VITA nLoR LA DINTII
TEMPORA RI 39
CAPITOLUL4 PREPARAREA CA VJTATILOR LA DINTJJ
PERMANENTJ IMA TURI 62
CAPITOLUL5 TRATAMENTUL PLAGII DENTINARE 74
CAPITOLUL6 TRATAMENTUL RESTAURATOR DIRECT 89
CAPITOLUL7 TRATAMENTULPULPAR 113
CAPITOLUL8 SIGILAREA 162
CAPJTOLUL9 TRA TAMENTUL FRJCII SI ANXIETATII DENTARE 175
CAPITOLUL 10 EXTRACTIA DINTILOR TEMPORARI 191
CAPITOLUL 11 ANESTEZIA LA COPIL 197
CAPITOLUL 12 DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL
TRAUMATISMELOR DENTO-PARODONTALE 213
CAPITOLUL 13 PARTICULARITATILE MORFO-STRUCTURALE ALE
DINTILOR TEMPORARI SI PERMANENTI IMA TURI 252
CAPITOLUL 14 ERUP'flA DENTARA 285
Anca Maria RAducanu, Ion-Victor Feraru
CAPITOLUL 15 fNGRIJIREA ORALA A PACIENTULUI CU NEVOI
SPECIALE 307
Mihaela T4nase, Anca Maria IUducanu
ANEXA 1 323
ANEXA2 337
itolul 1: Exa,minarte aeientului·eo 1l

CAPITOLUL1

EXAMINAREA PACIENTULUl-COPIL
Anca Marla R4ducanu, lo~Vlctur Feraru

.1. DENTITIE-DENTATJE
Dentl/ia define~e tipul, num!ru1 ~i aranjamentul dintiJor, 1n ansamblu1 tor, privite tntr-o
perspectiva dinamic~ (formare, dezvoltare, eruptie).
Tipuri:
• dentiJie temporara (sub 6 ani): cuprinde 20 de dinti temporari I de lapte I decidua1i (10
superiori ~i l 0 inferiorl)
- denti/ie mixta (6-12 ani): cuprinde aw dinti temporari cit $i dinti permanenV
- dentiJia permanenta (peste 12 ani) cuprinde 28 (32) dinti definitivi: 14 (16) superiori 'i 14
(16) inferiori dupa cum este exclus sau nu M3.
Denta/la define§te ansamblul dintilor prezenti tn gurA la un moment dat intr-o
perspectiva statica (situa1ia 1n care exist! dintii). Edentatie este un termen care se aflA in opozitie
cu termenul dentatie ~i reprezinta situatia ln care nu exist! dinti.

1.2. DENTITil, CADRAN, FORMULA DENT~ NOTATll DENTARE

1.2.1 . TIPURI DE DENTITII

Termenul dentitie define~te tipul, numarul ~i aranjamentul dintilor in ansamblul lor.


Unele mamifere, printre care ~i omul, au pe parcursul vietii doua genenqii de dinti
(dentitie difiodonta): dentitia temporara (de lapte, deciduala, dintii copilului) ~i dentitia
permanenta (definitiva).
a. Denti/ia temporara (Fig. 1.1)
- denti\ia temporara cuprinde 20 dinti: 10 superiori (2 incisivi centrali, 2 incisivi
laterali, 2 canini, 2 molari unu, 2 molari doi) $i 10 inferiori (2 incisivi centrali, 2
incisivi laterali, 2 canini, 2 molari unu, 2 molari doi),

Fig. 1.1. Dentipe temporarl

- in dentitia temporara nu exist! premolari,


• dintii temporari erup intre 6 luni-30 luni. La fiecare 6 luni arcada dentara se
completeaza cu inca un grup de 4 dinti. Astfel: incisivii erup intre 6-12 tuni, molarii
unu erup intre 12-18 luni, caninii erup intre 18-24 luni ~i molarii doi erup intre 24-30
luni.
1
Capito Jul l; Examinarea pacientului~

- dintii te~ra:t swn pier?uti (exfoliati). in totaHtate fiind inlocuip complet dt dit;i
pemumentJ IDJurul varste1 de 12 - 13 am.
. Denti/in mirta
- dentitia mixta face trecerea intre dentiµa temporara ~i cea pennanenta,
- in cadruJ demj~ei mixte coex.ista pe artade atat dinti temporari cat ?i permanent~
• dentiJia mixta incepe prin erupl]a primului dinte definitiv la aproximativ 6 ani ~ ~
tennina prin pierdere uhimulw dinte deddual la aproximativ I I· 12 ani.
c. Denlifi,a permanenia
• denti]ia permanent! este c-0mpusa in total din 32 dinp: 16 s.uperiori ~i 16 inferiori,
• dintii permanenti incep sa erupa la aproximativ 6 ani ~i se terminA de erupt la J2-13
ani exclusiv molaruJ de minte,
• dintii permanen'{:i care inlocwesc dinlii dedduaJi sunt denumjti dinti SlJCCesori
(intisivii, carurui permanenti ~i premolarii).
• molarii permanenti (unu, doi, trei) nu inlocuiesc nici un dinte de Japte, erupand distal
de uJtimul molar remporar ~i sunt denumiti dinti accesori.

1.2.2. CADRANUL
CadranuJ (hemiarcada) reprezintA o jumatate din arcada dentara (temporara I mixta /
permanenta). AstfeJ exista cate doua cadrane (hemiarcade) superioare, stanga ~i dreapta ~i doua
cadrane inferioare, stanga ~i dreapta, in total fiind 4 cadrane.

L2.3. FORMULA DENTARA


Formula dentara exprima numarul ~i tipul dintilor de pe o parte a cavitatii bucaJe fie pe
dreapta fie pe stanga, atat superior cat ~j inferior.
Din/ii temporari
Formula dentara ternporara este: incisivjj (2 superiori ~i 2 inferiori); caninii (1 superior §i
I inferior); molarii (2 superiori ~i 2 inferiori) tn total l 0 dinti de fiecare parte.

2 1 2
1-- · C·-·· M--·· = ~O
2 1 2

Din:[ii permanenfi
Formula dentara pennanenta este: incisivii (2 superiori ~i 2 inferiori); caninii (1 superior
~i l inferior); premolarii (2 superiori ~i 2 inferiori); molarii (3 superiori ~i 3 inferiori) in total 16
dinti de fiecare parte. 1Vota: clinic, in general, fonnula dentara nu este folosita dar trebuie sa fie
cunoscuta
2 1 . 2 3
(,...., ~..... Pmu•~ M.....~ ~ 1e
2 1 2 3

1.2.4. NOTATII DENTARE

Exist! mai multe sisteme folosite pentru a nota dintii dintre care 3 sunt mai frecvent
utilizate: sistemul universal (utiliz:at frecvent in SUA fiind adoptat de ADA), sistemul Palmer $i
sistemul international (frecvent folosit FDI, OMS, in toata Jumea) de notatie a dintilor.
a. Sistemul Universal de notare a din/ilor
Din/ii permanen/i sunt desemnati prin numere, incepand cu u1timul dinte de pe partea
dreaptA superior, pana la ultimul dinte de pe partea stangA, apoi stanga inferior panA la dreapta
inferior. Adica 32 din~ permanenp.
acientului-co ii
, 8~ 16
D .........._. .. I · · ·-·· ·~·..•• S
32 25 24 17

Diagrama din imaginea de mai sus este cititA ca ~i cum ar fl dintii unui pacient. Dintii vor
!rati in sensul acelor de ceasomic. Acest sistem de numerotare poate ti folosit tn cursuri,
inica ~i In practicA.
Din/ii temporari sunt desemnati prin litere, incepand cu ultimul dinte din partea dreapt!
rior ~i mergand In sensul acelor de ceasomic ca in diagrama de mai jos. Tabelul 1.4.

ABCDE FGHIJ
D . ,. ••••••.••;- / ............ . . . S
TSROP ONMLK

b. Sistemul de notare Palmer


Este un sistem de notare utilizat frecvent in Marea Britanie ~i de cAtre ortodonti fiind
eat 'in acel~i timp $i de FDI.
Sistemul noteaz~ dintii folosind un simbol pentru cadranul din care face parte dintele ~i o
fra de la 1-8 pentru dintii permanenti sau o liter~ de la A-E pentru dintii temporari. Fiecare
dran este marcat prin desenarea unui «L» normal, inversat sau rastumat 1n directia cadranului.
abelul 1.1.

Notatia dinfilor temporari este prezentata in diagramele de mai jos ~i in Tabelul 1.4.:

EDCBA ABCDE
EDCBA ABCDE

Notatia dinfilor permanen/i este prezentata in diagramele de mai jos:

87654321 12345678
87654321 12345678
. -
SJ 7J OJ ~J 4J 3J 2J 1 1J L1 L2 L3 L4 L~ L.0 L7 L.8

c. Sistemul Interna/iona/ de notare


Acest sistem este larg raspandit in lumea intreaga fiind utilizat de FDI ~i OMS. El
folose~te pentru numerotarea fiecruui dinte doua cifre: primul numar reprezinta cadranul pe care
este plasat dintele, iar al doilea numar reprezinta pozitia ocupata de dinte fata de linia median! a
arcadei. Tabelele 1.2., 1.3., Fig. 1.1.

3
Capitolul 1: Examinarea pacientului·co2il
~

Astfel numerotarea cadranelor incepe c.u 1 pentru cadranul maxilar drept in dentitia
permanenta ~i 5 pentru acela~i cadran dar in dentitia temporara, urmeazA cadranul maxilar stang
notat cu 2 in dentitia permanent! ~i 6 in dentitia temporar!, apoi cadranul mandibular stang cuJ
in dentitia permanenta ~i 7 in dentitia temporar! ~i in final cadranul mandibular drept numerotat
cu 4 in dentitia permanent! ~i 8 in dentitia temporar! Fig.1.1.
Maxilar !\faxilar
Dreapta Stanga

1/5 2/6

4/8 317
Mandibull :Manch'bula
Drcapta Stanga

I I I f '

Fig.1.1. Notarea cadranelor in dentitia permanenta $i temporara

Se adauga apoi un al doilea numAr plasat la dreapta primului care indica exact pozitia
dintelui in cadrul cadranului.
Numerotarea dintilor din fiecare cadran incepe de la linia median! cu 1, numarul cre~te
pe masura ce ne indepartam de linia mediana. Tabelul 1.2. Citeva exemple de identificare a
dintilor folosind sistemul de numerotare International sunt prezentate mai jos. Tabelul 1.3., 1.4.

Tabelul 1.2. Notatia pozitiei dintilor in Sistemul International


Dinte NumlrDP NumirDT
Incisiv central I 1
lncisiv lateral 2 2
Canin 3 3
Primul premolar 4
Al doilea premolar 5
Primul molar 6 4
Al doilea molar 7 5
Al treilea molar 8

Ta belul 1.3• Notatia compIeta a dinti·1or in S1stemuI Intemat10


· nal
Dinte DP DT
lncisivul central maxilar drept 11 SI
Caninul maxilar st£. 23 63
Primul molar mandibular stg. 36 74
Molarul doi mandibular drept 47 85

Tabelul 1.4. Notarea dintilor in cele trei sisteme (exemple)


Dintele I Sistemul Sistemul Sistemul
Sisteme de notare International universal Palmer
M2 temp. maxilar stg. 65 #J II.
I lat. temp. maxilar dr. 52 #D IJ
m1 temp. mand. stg. 74 #L nr
1.3. EXAMINAREA PACIENTULUI - COPIL
1.3 .1. PRINCIPII GENERALE DE EXAMINARE
- utilizarea unui instrumentar de examinare minim (oglinda, sonda, pensA),
4
·entu.lui-co il
"1t unei s vente logi e e examinare: inspetlie ~'<obucal~ endobucal~ palpare cu
p'l dege-rului. pcrcupe in ~ teste complementare· Otxt testele de vitalitate se
la opiii mai mari. pro le terapeutice)
·UmreJ s.e fa e dupa igienizme.a,. uscarea ~ iluminarea zonei observate.
\.3. PRL\!A co.·su LTATJE
ontacrut cu ropilul
e tul ~i arintele insoresc co iluJ la fotoliul denw
e-nrul e prezintA copitulw ~i adultului insolitor!
enrul se adreseaza pacientului folosind prenumele I porec!a preferat! de copil.
htoricul !initifii g-enenle Ji buoo-dentart
ienrul ~ parinte1e dau informa1ii privind: bolile generate ~ buco-dentare 2

i tarea factorilor de ri£c ai bolilor buco-dentare>


1n:reaistrem greutatea ~i inAl\ime.a c-0pilu1ui in fi~ de obsen11pe clinica
T:nltamentul psi.holo,gic (comportamentul copilului fa}! de actul stomatologic)
am in rea ext:raorall (c.ap ~i gat)
um inregistrale de asemenea aspe.ietele patologice legate de: p!rtile moi, contururile
soase. An.1. ganglioni (marime I cons.istenl! I sensibilitate), deschidere.a gurii (normal!.
'mitata etc.).
Examinarea intrsonli
Sunl inregistrate date legate de: dinp, mutoasa oralA, parodont:iul marginal igiena
bucala
E~·aluurea igienei o.ralt
La copii, e aluarea igienei orale trebuie sa se faca folosind o metoda simpla ~i rapida.
Astfel se poate utiliza indicele de igie1w ora/a simplificat care cuprinde doua componente:
indicele de placli (resturi alimentare),
indicele de tartru simplificate. Simplificarea cons.ta in evaluarea placii ~a tartrului doar pe 6
suprafeJe in loc de 12 cum se tacea pentru evaluarea indic-elui de igiena orala initial
(nestmplificat).
Arcadele dentare sunt imp:3rtite in 6 sexJanfi, cate 3 pentru fieca.re arcada: un sextant
ntal care cuprinde dintii de la canin la canin ~i doi sextanti in zonele laterale care cuprind
~i jruati posterior de canini.
Evaluarea igienei orale se realizeaza pe 6 suprafefe (cate una pentru fiecare sextant):
~ suprafe1e posterioare ce apartin ultimilor dinti complet erupti ai sextantului Frecvent, In
ntitia mixtA, se iau in considerare suprafata vestibulara a molarilor unu superiori ~i cea linguala
molarilor unu inferiori. Dupa erupfia molarilor doi permanenti, in acel~i mod~ vor fi luate m
nsiderare suprafetele vestibulare respecti linguale ale acestor dinti. ~otii: Daca ultimii dinti ai
xtantului sunt bine igienizap in schimb alp dinti ai sextantului sunt acoperi!] de placa atunci se
a inregistra nivelul placii la nivelul dintelui ~i a suprafetei dentare celei mai neigienizate
xplicafie: uneori copiii ~tiind ca Ii se va verifica de cAtre parinti I cadrele medicate igiena pe
~mii din\i Ii or igieniza corespwm'itor dar nu o vor face pe alp dinti ai sextantului),
2 suprafete frontale care apaqin incisivului lateral superior drept ~i incisivului lateral inferior
tang. in lipsa acestor dinti se iau tn considerare incisivul central superior st!ng ~i incisivul
entral inferior drept sau alp doi dinti frontali situap unul tn dreapta sus ~i altul in stinga jos sau
vers. Nota de mai sus este valabil~ ~i aici.
o lndicele de placa (resturi alimentare) simplifical IP-S:
lndicele de placA (resturi alimentare) este baz.at pe o detenninare numerica (scoruri) care
reprezinta nivelul acurnularii de resturi alimentare sau placa bacteriana - vezi Tabelul 1.S. ~i Fig.
1.2.

5
Capitolul 1: Examinarea pacientului-copil

Tabelul 1.5: ScoruriJe indicelui de placA bacterianA (resturi alimentare, coloratii extrinseci}
Scoruri Criterii

0 Nu existA placA, resturi alimentare moi sau coloratii extrinseci

1 ExistA PB, resturi alimentare moi sau coloratii extrinseci ce acopera


~ 113 din suprafata selecfionata pentru examinare sau colorafil
extrinseci

2 ExistA PB, resturi alimentare rnoi sau coloratii .extrinseci ce acopera


intre I /3-2/3 din suprafata selectionata pentru examinare

3 Exista PB, resturi alimentare rnoi sau coloratii extrinseci ce acopera


2: 2/3 din suprafata selectionatA pentru examinare

J z 1 0

Fig. 1.2. Scorurile IP-S

Ca/cularea indicelui de placa (resturi alimentare):


- se face pentru fiecare pacient in parte,
- trebuie sa fie exarninate eel putin doua suprafete dentare pentru a fi posibila cal cul area
indicelui individual de placa,
- ceJe 6 scoruri ale indicelui de placa se aduna ~i suma obtinuta se imparte la numarul
suprafetelor examinate.

Ex: 3 2 3
IP-S= -------!------·!----·-· = 8+5 = 13/6-2.2
2 l 2

o Jndicele de tartru simp/ificat IT-S


IndiceJe de tartru este bazat pe o detenninare numerica (scoruri) - vezi Tabelul 1.6.
care reprezintA nivelul tartrului de pe dintii ~i suprafetele selectionate.

Tabelul 1.6. Scorurile indicelui de tartru


Scoruri Criterii

0 Nu exista tartru

1 Exist! tartru supragingival ce acopera ~ 113 din suprafata selectionatA


pentru examinare

2 Exista tartru supragingival ~i/sau zone de tartru subgingival ce acopera

6
itolul 1: Examinarea acientului-co ii

intre 113-213 din suprafata selectionata pentru examinare

3 Exista tartru supragingival ~i/sau o banda continua de tartru subgingival


ce acopera > 213 din suprafata selecfionata pentru examinare

alcularea indicelui de tartru:


Este folosita acee~i metoda de calcul ca la indicele de placa (resturi afimentare).
Ex: 0 0 0
ISG =- -/------/--- =2+5 =7/6=1.2
1 0 1

o lndicele de igiena orala simplificat 110-S:

110-S = IP-S +IT-S=2.3+1.2=3.S

Obiectivul determinarii acestor indici:


corectarea periajului dentar,
efectuarea detartrajului.
• Examinarea parodon/iului marginal se realizeaza sistematic prin inspectie ~i palpare
blanda cu o sonda parodontala (sonda este calibrata pentru a putea masura pungile parodontale).
Reperul sondei este plasat la 3.5 mm de capatul cu bila al instrumentului ~i are o lungime de 2
mm Fig. 1.3.

Figura 1.3. Sondi parodontali calibrati

Indicele de screening parodontal (ISP)


ISP se evalueaza pe sextanti cu ajutorul unei sondei parodontale calibrate.
Conditii de evaluare:
ISP se poate inregistra doar daca existA eel putin 2 dinti in sextant. Sextantii cu mai pu1}n
de 2 dinli sunt notati cu X ~i nu sunt luati in considerare in evaluarea total!,
pentru fiecare sextant se inregistreazA doar un singur cod, eel ce reprezintA valoarea cea
mai mare a imbolnavirii. Deci inregistrarea se face la dintele ~i pe suprafata cea mai acoperita de
placa dintre toti dintii sextantului respectiv,
se inregistreaza cu (*) - implicarea furcatiei, retractiile gingivale mai marl de 3.5 mm,
mobilitatea dentara ~i problemele muco-gingivale,
in general la copii se intalnesc primele 3 scoruri (in special scorul) - vezi Tabelul 1.7.

7
Capitolul 1: Examinarea eacientuluf..copJl

a e u • • coruri'Ie 1n
Tblll7S . d'iceIu1' de screenin2 paro dontaJ
Scoruri Criterii Neces1rul de tratament
0 .. gingie I parodontiu sAnltos .. nu cste necesar
1 . sAngerare la palperea cu sonda • tmbunltltirea igienei buco,•dentare
.. inflamatie gingivall (±)
• placA bacterianA orezentl
2 . singerare )a palparea cu sonda • climinarea factorilor loc.ali de iritatie
.. inflamatie gingivall (detartraj, indepArtarea obturatiilor
.. sAngeriri spontane I pungi false (±)alti defectuoase etc.)
factori de iritatie local! decAt PB .. tmbunAtAtirea igienei buco-dentare
.. oosibile retractii 2ingivale .. eventual tratament antimicrobian
3 . sangerare la sondarc §i spontanl • eliminarea factorilor de iritatie Jocall
. pungi adevlrate de 3.5 • S.S mm (detartraj, indepirtarea obturatiilor
.. cu I f'Ara alti factori de iritatie local A defectuoase etc.)
. reperul sondei este partial vizibil .. tmbunltltirea igienei buco-dentarc
.. tratament antimicrobian
4 . pungi adevarate de peste 5.5 mm .. idem ca la scorul 3
.. reperul sondei total invizibil Fit. 1.4 . tratament complex parodontal

Obiective/e determinarii indice/ui de screening parodonta/:


evaluarea starii parodontiului marginal (sAnAtos I imbolnAvit),
evaluarea gradului de imbolnAvire a parodontiului marginal (evaluarea ~i inregistrarea
tartrului subgingival, a singerArii gingivale, a adancimii pungilor),
. depistarea factorilor etiologici care au condus la tmboln!virea parodontiului marginal
(factorii locali de iritatie: placa bacteriand, tartrul, obturatii neadaptate, coroane neadaptate, carii
proximate etc.),
tratament: corectarea igienei buco-dentare, eliminarea factorilor de iritatie, tratament
antimicrobian, tratamente complexe parodontale.

a.
Fig. 1.4. Evaluarea parodontiului marginal (a, b)
a. sonda parodontall introdusa tntr-un ~ant sAn!tos, reperul este total vizibil; sAgeata
marcheaz! reperul (colorat) al sondei;
b. sonda parodontala introdusA intr·o punga parodontal!, reperul colorat este total invizibil.

• Examlnarea din/I/or (carii, fracturi, anomalii de dezvoltare, obturatii, uzurl etc.)


examinarea fiecArui dinte tn parte se face sistematic pe fiecare suprafatA dentara Se incepe
de ex. de Ja dintele situat l!nga linia mediana ~i se continua spre distal p&la la ultimul dinte de pe
cadran sau se poate incepe de la dintele situat eel mai distal pe arcada ~i se continua spre mezial
pana la primul dinte al cadranului. Examinarea se efectueazA in ordinea cresc!toare a cadranelor,

8
n,,,, ntt i t 1 in *1 ~ ~' J • 'J ct-I- f' t «t ~fill 1h" t1 ,~ ,,
\iii u(
\n t ., lul r
pr z nt l 2iund r
\n\at , hr Au ). tr \Un .i 1n d nt · nt l • n n1alll I nt~r 1 '1 1Vof1 1 ( 1 'tltl I)
nu tur - hip n1in r Hz ~, hipopl i l m ltitlu ~ nln1~Ul d t
·lutl I no llUt d nl Jlare
pl. nul po ti It I iu pl >1ul t~r 1i11ul t plm1i~l !01 r lftf d f11Jit ti I I§ 1nu1.titul
t mpor u n r u t t i ' t I "' l ndui I \I lnt rl r, A · l 111 n ptlttf ft! fn I f · l11 f11
tre 1 m li 1 • in tre pt i 1 tn tre pti "' 11 tA I dlHttilll lll uhfna I tr J Ui4J1 fl~ ,A

on ider tc p tol i c pentru d · It ult i rA c1rntltl· I p rnu1n nt • v t t11J f Jl "fj,1


• .s fl rea .:10/0 i om It/or ten11 11rJ In l' tn Jurul vAr t I d 4 · J ~f b in' ii~ "'1
prin pari\ia de t~m i di l m nt t'nt rei. pnll . · n?.lolu ~ 1 n pregAtc~ r~~ ~
pcntru erup\t front Iii r perm nti ~ unt "' i rnnrl d 'dl front 111 teniporari cu 1 13~ 111 ff~
d ob erv tie e v not · lip ti di flri 1 1ti • , p \i r flzlolog1cA inttuflcle:nti ( ub 6 rnmJ
u e cc ul de patiere.
- $pa/iul primal /or. pre in I m ·U.r i tro anin 1o rnandlbull. Se nottaz! pe fi$ft prt'~
I b cnt preeum i dim iune · t r .. p tii c ·nd el exJstA,
iaura flziolo ica OT m ife t dup v rstn de 4 ani. Prezen1a ei asigura o dezvoltale
opt1m c clor vcolo-dentare. ~ noteazA in fi~a de observatie: absen1a uzurii fiziDJcgice
au preun\a uzurit in t.~c (de operirca unei arii largi a dentinei sau vizibiHtatea puJpd
(culo rca rosie pul~i nre prin dentina sub~re dtind o culoare roz a perete1ui det'ttinar
profund),
- malocluzic produsd t a.nomalli dento-nuailare (ocluzia adanca in acoperi~ I aco~
oclw.ie in e ocluzie deschis incongruenta dento-alveolar! cu inghesuire I spafiere etc.).
• Tratatmnt profdacJic
Tr m ntul profil ctic
t aplie! gradual in ordinea crescitoare a disconfortul pe: care
procedure o po te produce. Astfel:
la prln10 con ulta/it:
·fi turi profil tt . individuali7.a.rea tehnicilor de periaj, utilizarea atei dentare~ corec.taree
dietei,
.. prcscriptii profilacticc primare (pentru a preveni aparitia primelor semne de carie adi
incipient6): indic tii de fluorizAri si temice, fluori?Jii topice la domiciliu,

Tabelul 1.8. Pl1_


nul terminal ostlacteal
Planul terminal

Trcaptl mezjal (<lmm)


- ___________,. .______,____.,.___ Och1ma la
Ml crnlantnt
~-----t

l su I

Dre pt

Treaptl dlstall (<lmm)


- · opltolul 1: Bxaininarea pacJentuJul-copU ..
c)asa a JI-a
olasa a lll·a

la ti JI-a ons11Jta/i :
.. itlterven\ii profllnctice: curAtaren profllacticl a dintilor copilului, fluorizAri la cabinet pentru
tratrun ntul cariel incipiente, sigili\ri simple • se pot aplica dupA trata1nentul psihologic-
cumportrunentnl al pucientului.
Dupi1 cdteva ~edin/e dp, trata111 nt:
• intcrventii ternpeutice cu cru·ncter profilaotic: detartraj, sigil!ri IArgite, obturatii preventive
tare pot fl uplicnte nwnni dupft 1nni multe ~edinle deoarece necesitli mai mult timp pentru
trntnmentu I psihologic-con1portnmental.
• Tratanitntu/ carlllor inclpiente:
• corcctnrca ~I controlul igicnci buco·dentare ~i a dietei,
.. ren1ineralizare prin tratnment cu fluor tn aplicatii topice: acasA sau la cabinet.
Acasd
.. paste d din/I cu 500 ppn1 F de dour. ori pe zi pentru copiii de sub 6 ani ~i de 1000 ppm
pentru cei de peste 6 ani,
• so/ufl NaF zilnic (0.05% F) sau sAptArnAnal (0.2% F) la copiii de peste 6 ani; se cUite~te gura
un 1ninut cu solutie fluorurata seara la culcare dupA care nu trebuie sA bea, s4 mAnance sau s! se
clAteascA cu apA 30 minute,
- ge/uri cu NaF t. 1% aplicate pe peria de dinti doar la copiii cu rise mare la carie.
Cabinet
... solt1Jii cu NaF 2o/o, SnF 8% ~i fluorur! fosfat acid! 1.23%,
.. geluri cu: fluorurA fosfat acid! 1.23% sau cu fluorur! de sodiu 2%. Gelurile au avantajul cA
au aciditate micA ~i nu afecteazA obtura~ile de compozit ale pa9ientului,
• lacuri cu fluor NaF 5%.
f. Tratamentul de urgentl dact\ este cazul (pulpite, parodontite apicale, traumatisme, boli
ale 1nucoasei orale etc)
g. Terminarea fedintei de tratament
intocmirea listei de diagnostice, de probleme speciale ~i de prescriptii (medicamente, Rx,
sfaturi, recomand!ri etc),
djscutarea studentului cu asistentul de stagiu a problemelor ne~tiute ~i verificarea rezultatelor
~i a prescriptiilor,
efectuarea planului de tratament impreunA cu medicul asistent de stagiu,
- intocmirea fi~ei de observatie sub supravegherea medicului asistent de stagiu,
discutii cu pArintii (In prezenta medicului-asistent de stagiu).

1.4. FI~A DE OBSERVATIE


a. Fila de observafie Fig. 1.S. (fatl, verso)
Pagina I (fa/a)
• date personale: nume, prenume, CNP, adresA,
• antecedente generale ~i orale: heredocolaterale, personale (fiziologice ~i patologice),
• tratamente bucale I generale efectuate in antecedente sau in prezent,
• statusul dentar ~i v§rsta dentarA,
.. diagnosticul complet la prezentare: general, psihologic-comportamental, stomatologic,
• indicatii pentru efectuarea de radiografii, de modele de studiu sau fotografii initiale in scop
de diagnostic (se pot pune ~i pe pagina a II-a},
- prescriptii: medicamente, anestezice, instructiuni, recomandAri inainte, in timpul ~i dupA
tratament (se pot pune ~i pc pagina a II-a},
- planul de tratament pe ~edinte (se poate pune ~i pe pagina a II-a).
Pagina a II-a (verso)
10
Capitolul 1: Examinarea 12acientului-copil
- tratamentul efectuat in fie care ~edintd
- diagnostice noi ~i examenele radiologice necesare pe parcursul tratamentului
- statusul dentar ~i indicii de evaluarea a igienei orale ~i a st4rii parodonpuJui marginal
efectuate in cadrul dispensarizArii pacientului.
b. Statusul dentar
Statusul dentar sintetizeazA datele obtinute din examinarea dentart\; datele sunt
1nregistrate in fi~a de observatie f olosind: simboluri I coduri I culori I abrevieri etc.
Abrevierile cele mai utilizate pentru statusul dentar sunt prezentate in Tabelul 1.9.
c) Diagnosticul comp/et
Ordinea lnscrierii pe FO a diagnosticelor este urmt\toarea:
i. diagnosticul de urgen/a: se tree toate afectiunile care provoaca durere, tumefactii,
sangerare, afectarea grava a functiilor aparatului dento-maxilar precum ~i dintele cauzal.
De ex. 8.5 cmo complicata cu pulpit! purulent! total! sau 21 fractur! coronara
penetranta,
ii. diagnosticul odontal cuprinde:
- caria simpla ~i complicata: ex. multiple leziuni de carie simpla (care reies din status) ~i
posibil complicata tratate corect (pe status cariile tratate corect apar de ex. 7.5 oo sau 5.4
ood) sau incorect (pe status cariile tratate incorect sau defectuoase apar de ex. 3.6 oom-d) ~i
netratate (nu trebuie s! fie specificate pe fi~A pentru ca reies din status),
- traumatismele dento-parodontale: ex. FCP 2.1 cu interesarea unghiului mezial ~i pulpit!
seroasa partiala, orice luxatie este trecuta la diagnostic deoarece pe status nu exist! loc ca sa
fie lnregistrata,
- uzura patologica (in exces sau in minus) at!t a DT cAt a celor permanenp: ex. lipsa uzurii
fiziologice la caninii temporari sau uzura in exces la 7.3 ~i 8.3,
anomalii dentare izolate (de num!r, de forma de dimensiune, de pozitie, de structura etc.): ex.
microdontie ~i forma de truu~ la 1.2, 2.2 sau 3.6 hipoplazie I hipomineralizare de smalt de
culoare bruna pe suprafata ocluzala, 1.1 , 2.1 retrodentie, 1.3, 2.3 ectopici, anodontie 3.5, 4.5
sau meziodens superior,
111. diagnosticul parodontal: ex. 2.5 gingivita de eruptie sau gingivita hiperplazica la grupul
frontal inferior, retractie gingivala traumatica la 3.1,
iv. diagnosticul de ocluzie ~i ortodontic: ex. angrenaj invers intre 3.2 cu 2.2 ~i 6.3, ocluzie
adanca in acoperi~ I acoperita, incongruenta dento-alveolara cu inghesuire I spatiere etc.,
v. diagnostic chirurgical: DLMP total bilateral operat cu fistula reziduala, 7.5 rest radicular,
3.6 cmo complicata cu polip gingival, abces vestibular (parulis) cu pct. de plecare 7.5,
vi. diagnostic protetic (de edentatie): ex. edentatie laterala dreapta prin extractia lui 8.4
tranzitorie pentru ca va erupe in viitor 4.4,
vii. diagnostic evolutiv.
1.5. TEHNICA ELABORARII PLANULUI DE TRATAMENT
Planul de tratament este elaborat in ordinea cadranelor, e~alonat pe ~edinte de tratament.
Secventa elaborarii planului de tratament este unnatoarea:
a. prima 5edin/a
Obiectiv: initierea copilului in ceea ce prive~te procedurile terapeutice in mod gradat,
de la cele mai simple la cele mai complexe.
Prima ~edinta, care trebuie sa fie relativ simpl! ~i cdt mai putin traumatizantl pentru
copil, este indicat sA cuprinda:
- tratament comportamental (psihologic),
- tratament profilactic,
• tratament curativ (reprezentat doar de rezolvarea urgentelor buco-dentare).
b. urmatoarele ~edin/e
Trebuie sa cuprinda:
tratament comportamental (psihologic),
11
Capitolul 1: Examinarea pacientului-copil

- tratament profilactic,
- tratamentul curativ buco-dentar se va efectua intr-o ordine cat mai Jogica (Tabelul
1.10) in functie de:
• dentitie (DP au prioritate la tratament fati de DT in cazul unor diagnostice similare),
- gravitatea imbolnavirii (cariile complicate care reprezinta urgente dentare vor fl
tratate prime le),

~~
CNP t99060f-~2/XJ9Z
' oa>n11 ' 1m-~ Xt .3
r
• dintii temporari care au o viata mai Iunga pe arcada vor fi tratap primii.

~de---
l.Nllll.-. > . - -~ ~---- ~
~
t---T~~r-r~~~~~,.----.,._,

Fig. 1.5. Fi~a de obseryafie completatA ·fat!, verso

c. ultimo 1edin/d
- finisarea obturatiilor,
- instructaje de periaj corect,
- sigilAri, fluorizAri finale.
d. necesarul de tratament ortodontic (se indruma pacientul spre un serviciu de ortodonpe).
Mentinatoarele de spatiu, aparatura ortodontica se aplica doar dupa ce au fost terminate toate
tratamentele odontale.
e. medicamentele colaterale care vor fi folosite (ex. protoxid de azot, premedicatie sedativi)
trebuie s! fie prevazute in planul de tratament. De asemenea sunt notate medicamentele care
sunt contraindicate la pacient din diferite motive (ex. al ergii la medicamente, interactiuni cu
alte medicamente).

12
Capitolul 1: Examinarea pacientului-copil
..
T a b eI uI 1 9 Abrevieri ti0 IOSite pen ru statusul dentar
Abreviere Expllcatii
mo mannoratic ocluzal! (carie necavitarli a smalµIlui -
culoare bruna)
ci carie incipientli (demineralizare - pata alba)
csd carie simpHi distal! cavitarA (lipsA de substant!
vizibilA I agata sonda
oo-c.sec obturatie ocluzala cu carie secundarA (sonda intrA
intre obturatie si peretii cavit!tii)
..J I rr rest radicular
ooc obturatie ocluzalA din compozit corect!
oom Ag d obturatie ocluzo-mezial! din amalgam defectuoas!
i sau /\ 2 mm dinte maxilar in eruotie care este vizibil 2 mm
l sau v 4 mm dinte mandibular in eruptie care este vizibil 4 mm
x dinte absent
So shzilare ocluzal! corect!
Sod sigilare ocluzal! defectuoas! (partial pierdut!,
oierduta complet, goluri de aer etc.)
FCN fractur! coronarA nepenetrant! (care nu a deschis
camera puloarA)
FCP fractur! coronar! penetrant! (care a deschis camera
puloar!)
HS/HM hiooplazie de smalt/hipomineralizare a smaltului
coroan! pe 16
I 16 I
RCR Reconstituire corono-radicularA
I I
Punte cu elemente de agregare coroane pe 14 ~i 16
1141 x IT6l
fn rubrica diagnostic a fi~ei (prima paginA) se vor inregistra diagnosticul complet ~i referiri la tratamente anterioare;
Pe statusul dentar vor fi notate doar abrevierile afectiunilor; toate consemn!rile ce nu pot fi abreviate vor fi
inregistrate la rubrica diagnostic; Restul diagnosticelor (care nu sunt previlute in tabel deoarece nu pot fl abreviate)
vor fl trecute in extenso doar la rubrics diagnostic a fi$ei (ex. coloratii extrinseci, intrinseci, anomalii dentare, dento-
maxilare, aparate ortodontice fixe, mobile, mentin6toare de spatiu, uzurA etc.).

Tabelul 1.10. Ordinea de tratament curativ in denti ia mixtA


1. • Urgentele buco-dentare care se insotesc de dureri, tumefactii, sangerlri. etc (ex. pulpite I
gangrene, traumatisme dento-parodontale intai pe DP ~i apoi pe DT, herpes, afte, stomatitc
bacteriene atolo ia acuta a A1M .
2. • Tratamentele endodonticc incepute in ~edinta anterioara pana la inclusiv obturatia de canal
(intai pe DP ~i apoi pe OT), ·
• Extrac ia DT e cale de exfoliere i a DP irecu erabili.
3. • Tratamentul cariilor simple de pe DP,
• Tratamcntul cariilor simple de pe DT cu carii proximate langi DP proasplt erupti (rise de
carii in o lindi .
4. • Tratamentul DT in ordinea invcrsa a exfolicrii lor (cu cat sc cxfoliazl mai tirziu cu atit
sunt trata i mai la ince ut de ex. C su eriori M2 inferiori M2 su eriori .

f. orice investigafie suplimentard necesarl va fi notatl 1n planul de tratament (alte Rx, ex.
microbiologic etc.)
13
Capitolul l: Examinarea pacientului-copil

g. intervalul de timp la care copilul este chemat la controlul ptriod/c este variabil in funcpe de
urm6torii factori: carioactivitatea pacientului, bolile generale asociate, factorii de rise asociati
etc. De obicei controalele se fac la 3-6 luni. Aceast! perioadA va fi consemnatl la s~itul
planului de tratament.

BIBLIOGRAFIE
I. Aiello AS, Pediatric Dentistry Orthodontics, http://cudental.creighton.edu/htm/pedo.htm.
2. Andlaw RJ, Rock WP, A Manual of Paediatric Dentistry, 4th edition ChurchiJI Livingstone,
Elsevier Science Limited, 1996, 3-16.
3. Ash MMJr., Nelson SJ, Wheeler's Dental Anatomy, Physiology and Occ1usio~ W.B.
Saunders Company, 61h Edition, 2003, 3-5.
4. Bhalajhi SI, Dental Anatomy, Histology and Development, Ch. 2, 2nd Edition, Arya (Med)
Publishing House, New Delhi, 2005, 15-18.
5. Bunn ST, Tooth Numbering Systems, http://www.drbunn.com/faq/tooth·numbering.
6. Casamassimo PS, Warren JJ, Ch. 13 Examination, Diagnosis, and Treatment Planning of the
Infant and Toddler in Pinkham JR, Casamassimo P.S, McTigue DJ, Fields HW, Nowak AJ,
Pediatric Dentistry: infancy through adolescence, Fourth Edition, Elsevier Saunders, 2005:
209.
7. Chandra S, Chandra S, Chandra S, Textbook of Dental and Oral Anatomy Physiology and
Occlusion, Ch. S, Jaypee Brother Medical Publishers, 2010: 48-51.
8. Dietz ER, Dental Office Management, Ch. 9, Delmar Thomson Leaming, Canada, 2000, 218.
9. Dumitriu HT, Dumitriu S, Dumitriu AS, Parodontologie, Editia a V-a, Ed. Viata Medicala
Romaneasca, Bucure~ti, 2009, 119-122.
10. Einwag J, Pieper K, Kinderzahnheilkunde, Urban & Schwarzenberg, Munchen-Wien-
Baltimore, 1997, 27-40. f

11. Furnish GM, Ansford K, Pediatric Dentistry I, University of Louisville, School of Dentistry,
www .dental.louisville.edu/.
12. Garg N, Garg A, Textbook of Operative Dentistry, Jaypee Brothers Medical Publishers, 2010,
5-7.
13. Heiss M, Kolar L, Luksha L, Johnson C, Biology of Human Dentition - An Introduction to
Dental Anatomy and Nomenclature, www.uic.edu/classes/orla312/.
14. Locker D, Jokovic A, Kay EJ, Prevention. Part 8: The use of pit and fissure sealants in
preventing caries in the permanent dentition of children, British Dental Journal, 2003,
195:375-378.
15. Luca R, Pedodontie, vol.I, cap. 4, Ed. Cerma, 2003, 118-120.
16. McDonald RE, Avery DR and Dean JA, Ch. 1: Examination of the Mouth and Other
Relevant Structures, in McDonald RE, Avery DR Dentistry of tlle child and adolescent, 7-th
Edition, Mosby Company, St. Louis, 1999, 1, 2, 8, 10.
17. Phinney DJ, Halstead JH, Delmar's Dental Assisting. A comprehensive Approach, 2nd
edition, Ch. 7. Dental charting, Delmar Thompson Leaming, 2004, 131-14 7.
18. Raducanu AM, Pedodontie: Curs pentru studentii Colegiului de Profilaxie Stomato1ogic4,
Editura Cenna, Bucure~ti, 2002, 50-53.
19. Raducanu AM, Tratamentul cariei simple ~i complicate la copii ~i adolescenti, Editura Bren,
Bucure~ti, 2011, 1-10.
20. Raducanu AM, Pedodontie, Indrumar practic, Editura Bren, Bucure~ti, 2012, 1-10.
21. Roberts DL, Medical History update, http://www.robertsdds.com/pdfs/form_2.pdf.
22. Cameron AC, Widmer RP, Handbook of Pediatric Dentistry, 2°d Edition, Ch. l Child
Management, Mosby Elsevier Limited, 2003, 2-3.
23. White GE, Protocols for Clinical Pediatric Dentistry, The Journal of Clinical Pediatric
Dentistry, 1999, 23( 1), http ://pediatricdentistry .metapress.comlhome/main.mpx.
14
Capitolul 1: Examinarea pacientului-copil

24. ** •, Bleeding on probing • http:!/en. wikipedia.org/wiki/Bleeding_on_probing.


25. •••,.Department of pediatric dentistry, University of Washington, A manual for dental
providers, http://www.dental.washington.edu/pedo/AJ1Pages/ABCDFEB23-01.pdf.
···.~.

Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple si complicate

CAPITOLUL2
DIAGNOSTICUL CARIEI SIMPLE ~I COMPLICATE
2.1. SECVENTA ELABORARII DIAGNOSTICULUI
A. Anamneza
date de identificare,
- antecedente heredo-colaterale (generate ~i buco-dentare),
antecedente personale fiziologice ~i patologice (generale ~i buco-dentare),
- date pentru evaluarea riscului la carie.
B. Examenul subiectiv - vezi ANEXA 2 Tabelul I, II
• prezenJa I absen/a durerii:
- durere prezentA (pulpite)e acute, parodontitele apicale acute ~i cronice acutizate); Nota: la
dintii temporari durerea, in cazul in care exist!, este mai redusa ca intensitate ~i durata fata
de dintii pennanenti indiferent de diagnostic,
durere absenta I redusa (in caria simplA, in pulpitele cronice, in necroza I gangrena simpla
partiaJa I totala, parodontita apicala cronica).
• intensltatea durerii (mica I mare):
• durere de mica intensitate, inconstanta (caria simpla, in pulpitele reversibile),
durere de mare intensitate (in pulpitele ireversibile acute ~i parodontitele apicale acute),
durerea redusa sub forma de jena (in parodontitele apicale cronice).
• · durata durerii:
durere care inceteaza odat! cu tncetarea excitantului (in caria simp1a),
durere prelungit! in timp (cateva minute in hiperemia pulpari; p4nA la 10 minute in
pulpita seroasa partiala in etapa de debut), intermitenta (ex. in pulpitele reversibile). Cu cat
durerea se prelunge~te mai mult cu atat afectiunea este mai gravA,
continua (in pulpitele seroase sau purulente totale, parodontitele apicale acute seroase,
purulente).
• caracteristicile durerii:
./ provocata I spontana
durere provocata de agenti fizici ~i I sau chimici (in caria simpla, pulpitele
reversibile),
durere spontana ~i provocata la agenti fizici I chimici (in pulpitele acute totale,
parodontitele apicale acute, parodontitele apicale cronice acutizate). ,
./ lancinanta I pulsatila ·
durere lancinanta (In pulpitele seroase ~i parodontita apicala acuta seroasa),
durere pulsatilA (in pulpitele ~i parodontitele apicale acute purulente (zvacne~e).
./ localizata I iradiata
durere localizata la dintele respectiv (in caria simplA, pulpitele reversibile),
durere iradiata (de-a lungul maxilarului de partea dintelui afectat, in maxilarul
antagonist, spre zona temporal!, spre ureche, spre gAt etc.) in pulpitele seroase, purulente totale,
parodontitele apicale acute .
./ factori de exacerbare I ca/mare a durerii
durere exacerbata la rece ~i partial calmati la cald ~i Ia antialgice (in pulpita seroasa
partial! in fazele avansate ~i necalmata in pulpita seroasa totali},
durere exacerbata la cald ~i partial calmata la rece ~i la antialgice (in pulpita purulenti
Partial! ~i necalmata in pulpita purulenti total!).
• durere exacerbata de masticatie (in parodontitele apicale acute endoosoase ~i in PAC
acutizat!).
16
Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple §i complicate _
• fenomene dureroase supllmtntare: hiperestezia ~i hipersensibilitatea dentinarA care pot
s~ apar~ atAt la caria simpUi cit §i ta caria complica~ cu pulpite seroase:
• hlperestezla dentinara: este un fenomen dureros provocat de stimularea mecanic4 a
dentinei periferice (de reguJ! mai intensa la atingerea JSD) care apare in zonele in care
dentina nu este acoperitl de smalt I cement (ex. la coletul dintilor unde dentina este
descoperitA) dar estc acoperita de plac! bacterian! veche de c!teva zile. ExpJicatie:
dentina cu modiflcrui metabolice I biochimice, din cauza pH-ului foarte acid produs de
microorganisrnele cariogene, Ia adapostul plAcii bacteriene, r6spunde clinic prin durere,
.. hipersensibi/itatea dentinara: este un fenomen dureros provocat de disparitia rapidi a
\esuturilor dentare dure (smalt I cement ~i a unei p!J1i din dentin!) care nu oferA puJpei
timp sl se adapteze acestei situatii ceca ce se traduce clinic prin durere provocat! de
contactul peretelui dentinar profund cu diferiti excitanti (fizici-rece, chimici-dulce,
mecanici-traumatism-prepararea cavitAtii, bonturi ~tefuite).
C. Examenul obiectiv - vezi fi ANEXA 2 Tabelul I, II
a) metode tradifionale de examlnare:
• sunt imprecise ~i destul de nesigure dar sunt simple ~i ieftine,
• metodele traditionale de examinare sunt: inspectia, palparea (cu sonda), percutia in ax,
testeJe compJementare (radiografia, testele de vitalitate, probele terapeutice):
-I' inspec/ia (detectarea vizuala) poate releva (Tabelele 2.1., 2.2.):
- modificrui de culoare ale smaltului tara lipsa de substanta: alb-cretos (deminerali:zarea
smaltului din caria incipienta); coloratie bruna (caria opritA in evolutie prin remineraliz.area
smalµilui ),
- caria cavitara cu afectarea dentinei este insotitA de o cantitate mai mare sau mai mica de
dentina alterat! de culoare gllbuie (in caria simpll cavitara cu evolutie acutA, rapid!; dentina
alterata are aspect urned) sau brun-maronie (caria simpla cavitara cu evolutie cronicA, lent!;
dentina alterata are aspect uscat),
- cariile complicate sunt insotite de o mare cantitate de dentina alterati de aspect urned,
- obturatii noi I vechi, cu I flra carie secundara (marginala),
- modificm de culoare ale intregului dinte in gri-brun din cauzate de mortificarea
aseptica a pulpei (necroza pulpara) sau de mortificarea septica a pulpei (gangrena pulpara),
- modificari de culoare ~i volum ale papilelor I marginii gingivale (congestie ~i
tumefactie gingivala) sau aparitia unor polipi gingivali ce pot fi observati in caria simpll I
complicata,
- polip pulpar sau ulceratii pulpare in pulpitele cronice deschise polipoase ANEXA 1
Fig. 2.1 sau ulceroase.
- abcese I fistule in cazul parodontitelor apicale acute exteriorizate
- radacini exteriorizate prin gingie in cazul parodontitelor apicale cronice ca urmarea a
osteitei mari a tablei osoase ANEXA 1 Fig. 2.1.
-I' palparea cu sonda (Tabelele 2.1., 2.2.)
- pentru obiectivarea lipsei de substan1a de pe suprafetele dentare pulin vizibile sau in
jurul unor obturatii (caria secundara) - vezi Tabelul 2.3.,
- pentru evaluarea consistentei dentinei alterate (moale, galbuie - evolutie rapida; dura,
bruna - evolutie lenta},
- pentru obiectivarea unor eventuate deschideri ale camerei pulpare (in caria complicata),
- pentru evaluarea mobilit~tii dentare patologice (in parodontite apicale acute),
- pentru evaluarea mobilitatii dentare fiziologice de la OT (in functie de gradul RR) ~i de
la DPI (in func1ie de gradul cre~terii radiculare),
- pentru a realiza diagnosticul diferential dintre polipul pulpar ~i eel gingival prin
obiectivarea bazei de implantare a polipului cu sonda.
-1' percufia fn ax
• negativa: caria simpla, gangrena simpla, pulpite cronice,
17
... apitolul! : Diynosticul cariei simple §:! complicate...
• j t\ : pulpite ite\'el'Siblle a ut'C (seroase ~1 purul"nte totale)l parodontita aplcalA
hiperemic
• intcns politi~l: parod nrit apical! acut4 neexterlorizat4, parodontita apica11
ni a utizattt

Ta~l2. I.
Dn~riere
. . nu apar zone ehestionabile
... nu apar ltziuni neoavitare sau cavitare
- o gropitl sau o tlsurl care oagatA" sonda este diagnosttcatl ca fiind
carie doar dacA existl ~i alte semne de carie dentarl (vezi mai jos)
- senz.atia de ,.agAtare' a sondel poate ap!rca ~j in cazul fisurilor ad4nci
retentive neeariate
CbaUonahili .. ~turi ~i gropite colorate in brun sau alb flr4 alte semne
caracteristlce de carte
Ltziunt n smalt
DtCS'Yitari .. modifi Arile pot ft detectate vizual dupA curAtarea $i uscarea dintelui
- colorntie 1uaronie u~oar4 / intens4 la baza ~anturilor sau a gropitelor
• cu I tlra demineralizare de o parte ~i de alta ~anturilor sau a gropitelor
.. nu apare lipsa de substan14 dar smaltul la explorarea cu sonda este
ceva n1ai n1oale
n dentinl:
• leziuni flr4 lips! de substant!
.. smalt nesuspnut vizualizat ca opacitAti sau coloratii ale suprafetei
smal ului --- -·-

Leziune - lips! de substantc1 in care sonda poate ~or pAtrunde


cal·itari laterali i deaua leziunii sunt moi la al are
nAf'lllHii

./ radiograjia (bitewing I periapicalA)


./ transUuminarea si1npld este o investigatie opponal4 (lumina din incApere reflectat!
pe dinte prin intermediul oglinzii dentare); procesul de oarie se observ4 ca o patii neagrA pe dinte.
b) mn(J:dt l'lf()dernt de ~Ylmlnart:
sunt muJt mai precise dar slmt mai con1plexe ~i mai scumpe,


metode:
.. inspecpa vizuala cu magnificape (lupA),
- m!surarea fluorescentei laser cu KaVo DIAGNOdent1
• masurarea conductivitatii electrice, I
.. transiluminarea cu fibre optice FOTI,
.. radiografia ~i transilurninarea digitalA,
- videodiagnosticul,
- metoda evalu!rii riscului la carie (identificarea factorilor etiologici principali ai
cariei dentare precum ~i a celor favorizanti) - vezi Tabelul 2.4.
D. Testele complementare .. vezi ANEXA 2 Tabelul I, II
Testele complementare sunt metode suplimentarc de exarninare in scopu1 elaborirli
diagnosticului de certitudine.
Printre acestea se numiri: a) examinarea radiologicl; b) testele de vitalitate ~i c) probele
terapeutice (pansament calmant, foraj explorator, examinarea intrapulparA direct!).
Testele de vitalitate se realizeazA doar in situatia cand, pinA la acest moment, nus-a putut
elabora un diagnostic de certitudine. Cu cat afectiunea este mai gravl cu atit numirul testelor
complementare care sunt necesare in scop de diagnostic este mai mare.

18
Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple si complicate

Leziune Descriere
Sinitos nu existl zone chestionabile sau leziuni necavitare sau cavitare
Chestlonabili pigmentatii sau opacitlti care nu prezinti caracteristicile celorlalte categorii de
leziuni
Leziune Smalt:
necavitari culoare alb cretoasl, opacl (dupl uscare), nclucioasl sau u~or maronie (dg. dif.
cu fluorozi, hipomineralii.are)
inspectia ~i palparea cu sonda nu detccteazl lipsa de substant! in ariile colorate.
Leziunea carioasA cste localizatA in mnele de acumulare a pllcii dentare (aproape
de mar inca in ivall
Dentina:
nu apar leziuni cavitare in dentina
smalt slnltos dar nesustinut
semnelc smaltului nesustinut (opacitate sau coloratie albA sau maro a smaltului
care in rest a are inte ru
Leziune vizual se observe lipsA de substantl dentarA (cavitate)
cavitari ere ii laterali i odeaua leziunii sunt moi la al are

Tabelul 2.3. Caria secundara (inspectie si paloare cu sonda)


Leziunea Descriere
Firi carle - nu apar zone chestionabile, necavitare sau cavitare la marginea obturatiilor
secundari
Chestiona bill - margini colorate care nu au caracteristicile altor tipuri de leziuni
Carie - mne moi la marginea obturapei
secundari - spatiu in care sonda intra tlra vreo rezistentA (< 0.5 mm tn diametru in toate
precoce directiile)
Carie - mnc moi la marginea obturatiei
secundari
avansati
- spatiu in care sonda intra flri vreo rczistentA {> I = 0.S mm in diametru in toate
directiile)

Tabelul 2.4. Evaluarea riscului la carie*


Boll Tnt.
Riscul la CAOT generale Aspect carii Dieta Nivelele Iaiena Preveativ
carie Flax salivar S. mutans steillri,
modlncat ftaorizlri
Rise CAO Nu -1-2 carii 1-2 Nivele mici de Sm Buni Da
m1c
. m1c incipiente ingestii {< 100.000 cfu/ml
C=O inactive de saliva)
-fiti carii zahir
cavitare oe saot.
Rise CAO Da/Nu ·cateva carii mai Nivele medii de Satisf. Da / Nu
mediu mediu incipicnte multe Sm (cca 100.000
C=O inactive/active ingestii cfu/ml saliva)
-fiti carii de
cavitare zahar
pe sipt.
Rise CAO Da / Nu -multe c.i. ingestii Nivele marl de Sm AbsJ Nu
mare mare active/inactive de > 250.000 cfu/ml dcficitarl
C>l -carii cavitare uhAr salivl
zilnice
..
/ mai y
•Evaluarea atentA a factonlor de rise 11 fieciru1 indiv1d ~i a activitA~i leziunilor de carie va feri pacientul de a fi tratat ioutil sau de 1 nu fi tntat
suficient.

19
•) Radiopw.fia datari
. , :! p· .
. . ~{''; .. {If( ' bolii . - ..
.~ ~1k~~i · ' t~paci-cnt.
R.adiogra.fia mtl!r! "i ;· .ad . p ~ reale benefitii in ceca cc · lft:
•·agnostictd ~ tratmnm1W ' . mo-d: ntare cu to.ndilia st fie r.ididos presais.d pentru a e\i!a
~..-tea in a ·mti ratfuqii. stfeJ minimatizarea risculu.i c ·i copiib
· pile X ~ real~ prin u m~· :de:
- limitarea nU!1l!rului rad.i~ar prescri.~ deal' a cde care S\lnI abso!ut ~
- asigura?ea unei ~ ptimc fats d~ redia}ii tn timpW efectuarii radiografiei (cdtipam
de proteepe adec' ).
in ronthai: ~ ~u se ~ap11 ca~ ~a ~ sc~be di~~ de prezumfie san
tratamentul pJ'eCOnlZat, pnn adau_~ de infonnatn utile OOJ~ atunc1 este bme ca ea sa nu fie
efectua13..
Radiografia estc· brdkata frecyent tn caris simpla ~ romplicata (investigarea pat~
pulpare ~ periapicale) pentru elabora.rea diagnosticutui ~. certirud~ pentru ~~
corcctitudinii tratamentul'ui ~i pentru sup.ra\-eghetta evolutie1 postoperatorii a tl'atamentefor
efectuate.
Tip11riJe th radiografti frecvent fulosite la c.opii ~ adolescenp pentru investigarea ta1i .
dentarc sunt radiografiile intraorale: radiografia bite.\\ing ~ radiografia periapical!. :et
I;;

Rodiograjia bile-"K~ing (RxB\V} prezinta pe ac~ imagine coroana dintilor SUJ>eriori .


inferiori ~i o parte din osul alv·eoJar. Fig. 2..3. ~

Fig. 2.3. Film~ R..x bite-\ving

RxB W este indicata in c-azul cariei simple pentru:


diagnosticul cariei ap~oximale la copii $i adolescenti11
diagnosticul cariilor ocluzale ascunse suspecte de extindere tn dentins,
estimarea extinderii leziunilor de carie ~i pentru monitorizarea progresiei cariei.
Radiografia periapicalo {Rxl'e) prezinta tot dinte1e, de la coroana pan! sub~ nldacinii;
prezinta toti dintii dintr-o portiune a arcadei, ~e superior fie inferior.'Ftg.1.4.

.. ..
Fig. 2.4. RxPe pe care se observa molarii temporari ~j succesorii lor

RxPe este indicata in cazul cariei complicate:


- evaluarea infecpilor periapicale, chisturi, granu1oame
- evaluarea tratamentelor endodontice
- evaluarea prezentei ~.i pozipei dinplor succesori.

20
Capito1ul 2: Diagnosticul oariei simple si complicate
Cr/terille de prescriere ale radiograjlllor sunt:
.. prescrierea Rx se bazeaz! pe examenul clinic al pacientului ~i pe istoricul bo1ii dar ~i pe
beneficiile oferite,
- folosirea la maximum a radiografiilor efectuate anterior,
.. radiografia ar trebui s! fie prescris! numai de medic pe baza judec!tii sale clinice,
.. frecventa prescrierii Rx este strict individual! ~i ar trebui sa se bazeze pe necesarului real al
pacientului ~i nu pe o practic! de rutin~
.. radiografia se poate face: preoperator (diagnostic, plan de tratament), in timpul
tratamentului, postoperator (urmmrea progresiei bolii),
• numruul ~i tipul radiografiilor prescrise depind de: varsta copilului, tipul de carioactivitate,
existen~a unor tratamente dentare anterioare a cAror corectitudine trebuie verificat!, prezenta I nu
a spa\ierii dentare etc,
.. alegerea tipului de radiografie depinde de: zona care trebuie sa fie radiografiat! (frontal,
lateral); varsta pacientului (copil, adolescent, adult); ce structuri trebuiesc sa fie observate pe Rx
(coroana, radacina, sinusurile, osul alveolar etc).
Ghiduri de prescriere a radiograflilor
Ghidurile de radiologic dentara au aparut pentru a evita riscul iradierilor inutile:
• Examinarea radiologica individualizata:
Examinarea radiologica individualizata este utilA la consultatia primar! ~i la
consulta\iile in cadrul dispensarizarii.
Tipul radiografiei ~i intervalul de timp la care este indicat sa se efectueze un examen
radiologic este diferit in functie de: tipul afectiunii dentare, riscul la carie al pacientului ~i tipul
dentitiei.
Pentru caria dentarA RxBWeste prescrisi la:
- pacienti tara carii ~i rise la carie mic: la 1-2 ani (OT, DM) ~i la 2-3 ani (DP),
- pacienti cu carii ~i rise la carie mare: la 6 luni (DT,DM) ~i anual (DP).
Pentru caria dentarA RxPe este prescrisa selectiv doar la nevoie.
• Examinarea radiologica comp/eta:
Este utila la DP care prezinta afectiuni dentare sau tratamente dentare multiple.
Principiile de interpretare ale radiograflilor sunt:
- examinarea sistematica a radiografiilor,
- examinarea radiografiilor se va face in conditii de iluminare optima,
- se poate folosi magnificatia,
- zonele de interes trebuie sa fie comparate cu radiografii anterioare,
- interpretarea se bazeaza pe cuno~terea patologiei ~i a anatomiei normale.
Radiotransparen/a I radioopacitate
- radioopacitate - alb pe Rx,
- radiotransparenta - negru pe Rx,
- cu cat structura este mai mineralizata cu atat imaginea pe Rx este mai radioopac!,
- cu cat structura este mai putin mineralizatA cu atat imaginea pe Rx este mai
radiotransparenta,
- smaltul - radioopacitate intensa,
- dentina - radioopacitate mai redusa decat a smal1ului,
- osul - radioopacitate mai redusa decat a structurilor dentare dure,
- tesuturile moi, pulpa - radiotransparente,
- obiectele metalice - eel mai intens radioopace.
Radiodiagnosticul cariei dentare
- caria primara - radiotransparenta,
- caria secundara - radiotransparenta la marginea unei obturatii,
- recidiva de carie - radiotransparenta sub o obturatie veche.

21
Obturatiile:
CapitoluJ 2: Dia.gnosticul cariei simple si COD!J11~
-
- obturatiile fizionomice apar radiotransparente simuland astfeJ cariiJe de care se deosebesc prin
faptul ca obturatiile prezinta margjni nete vizibile radiologic iar caria prezint! margim
anfractuoase,
- obturatiile din amalgam apar foarte radioopace.
Veriflcarea trmam.entului
- coafaj direct - form area de punti dentinare radioopace,
- obturatia de canaJ - radioopaca pe Rx daca sunt ingJobate materiale radioopace (ex. iodoform,
sulfat de bariu),
- apexificarea - bariera apicalA dura se observA radioopacA in interioruJ canalului la 1-5 mm,
- apexogenezA - peretii radicuJari (pc Rx se observa perelii meziali ~i distali ai r!dacinij) cresc
in lungime ~i se ingro~A ~i apexul se inchide.
b) Testele de vitaliute:
Ja copiii ~j Ja unii adolescenti testele de vitalitate ofera informatii incerte din cauz.a laturii
emotionale a pacientului (frica),
de aceea ele au indicatii de utiliz.are mai restranse la copii (in cazul traumatismelor sunt
obligatorii ~i sunt optionale pentru carii) fata de adulti,
testele de vitalitate pot fi : termice (se folosesc ma.i la copii), electrice (se folosesc mai muit la
adolescenti ~i la adulti pentru ca ele pot speria copilul),
testele de vitalitate se realizeazA intotdeauna intai la un dinte sfillatos pentru a stabili
raspunsul ,,normal pozitiv'' al fiecarui pacient in parte,
cand se testeazA vitalitatea unui dinte boJnav se compare raspunsul obfinut cu raspunsuJ
,,normal pozitiv" obpnut anterior:
y" dinte sanatos - raspuns ,J}onnal pozitiv (+)",
v" carie simpla - nlspuns ,,normal pozitiv (+Y',
v" pulpit.a seroasa - hiperexcitabilitate (++),
v" pulpitA purulenta, cronica - hipoexcitabiJitate,
v" necrozA, gangrena - negativ (-).
Timpii operatori pentru testul de vitalitate tennic:
l. Tratamentul comportamental-psihologic al pacientului,
2. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
3. lzolarea dintilor,
4. Toaleta suprafetelor dentare testate,
5. Uscarea suprafetei dentare,
6. Testul de vitalitate termic,
7. inregistrarea rezultatelor in f~a de observatie,
8. Repetarea testului de vitalitate.

D7 Tehnica de lucru pentru test~


de vitalilale termic:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare: trusa de consultatie, aspirator,
rulowi, bulete de vata (bureti), apa oxigenatd, alcool, clorura de etil. Buletele de vata utilizate
pentru testul de vitalitate termic trebuie sa:
., aiba marimea adaptata la dimensiunea dintilor testafi,
., buleta trebuie sa fie aplicata pe o suprafata a dintelui unde structura dentara este cea
mai subpre. Nota: daca diagnosticul de prezumfie este pulpita trebuie evitata aplicarea
buletei in interiorul cavitatii pentru ca pulpa vie va reacpona la testul de vitalitate prin
dureri foarte mari (in special pulpitele acute),
., sa tie aplicata pe mijlocul fetei selectionate Bra a atinge gingia;
2. Tratamentul comportamental-psihologic al pacientului:
., prezentarea materialelor ~i instrumentarului necesar,

22
-' lkmn protcdurH: ~~. ,J\ lilMtfl) , hl I ,'Llt "\' 11·(tl 1 • t '" linln "' f lint. I
1
) \ '

11 · . i ' i ptut mt pi d strc.~ rl 1 l' t\1 h~ 11 f 111 p mut mttlll /Inf I /In
1

u1i7'1 ta, Ti ro sc.'1 .fU , ' ,w·tt uhmt ~\' l''l ml Jul , ~1~/ m1~11l ltt hllrttlu,1 /lti mfll prln
1

riclic a sau uu 1 idtuil 1t1lt? ·tdn~r.


e"t exp\kat t du\ de rospun • h1 tt! ro\o ti viti\lltt\t :
·) dnt!\ nu shn\i nlml\l .. 1£~\ mftnn tn J\ (t tul t n utlv wt ell noM tl ul
c ~tc nccro I gnngrent\.putimrft tnit'lft ~tm ~mnrH fttA),
) daca hn\l rcce n ntund od l cl pa o Vt\ mttl ro (prfifi\tl xultubllhAfll
tste nonnnl .. ridici m nu ln l\lv \ul umlrulul (t t u rmttl pozltlv ti 1

ding11osticul oste pulp~ ~anatot~ft n dint lot 111urlor ~nt\to ,1 ft dhH lut ou
caric shnpla rotfi: durtron tn ot l\Y.! \)Ullta ll tn tftftl6 ~ l\unn1lul).
(++ dacl simti reoa en ntun i cAnJ mftnftn l tn"hotr,tft ~I t dor rAu dlntll
(pr,lgul xcitnbttl~tlt este s b ut)· l'ldlct mftnn mull tn tm~ (to t Int 11a f)O' ltlv
~i diagnost\cul este pulpltl\ ncutl\ sorous6 Nold: duroroa o prclunacttc tn tl:mp
dupii tndepdrturen excitru1t\•lui tm timp u l\t8t mnl mur YU At t>Ulpa e8to mol
afectatii
'
o (+/~ dacti s\mti o jen6 tu dlntc (pmgul cxcHubllltftttl este crescut dleft
raspunsul este pozitiv lu intonsitl\ti tr\C\rl t\lo stimululul) .. bnlonscz1 mAnn fn
sus ~i jos (test inc rt negntiv sou pozltiv ~I dlugnostlcul pootc sft tlc pulpit
cronic6 sau pulpitl\ purul nU1):
3. Izolarea dinfilor testa/i se face prin tehnica de obsorb\le ~l cvocunro. So vor lzo1o dlntclc
bolnav ~i tnc~ 1-2 dintt sl\ni\to~i vecinl pcntru o tcsto ~l onslbllltatco normall
pacientului·
4. Toa/eta suprafetei dentare pe care so vu flu~c testul cu bulote cu nlcool, op4 oxtaonutA:
5. Uscarea suprafe/ei dentare cu spray-ul de ner;
6. Testul de vitalitate se efectueazQ la dintele bolnnv ~t la incil l ·2 dlntl slnlUo~l;
7. Re.zultatele sunt fnregish·ate fn /1$'1 conform codulul de mal sus de la pct 1;
8. Repetarea tesh1lui de vitalitate dnci\ rAspunsurile obtlnute sunt incorte.
c) Probe.le terapeutice:
• Pansamentul calmant
Se utilizeaz! cfuld diagnosticul de prezumtie p!nA in acest moment este lnflamatio pulparA.
Indicafii:
- ca tratament de urgeni! pentru caJmarea durerilor intense din pulpitn seroas! partiall in
fazele avansate sau pulpita seroasA totali1; Nola: dupA calmaren dureril este obligatorlu sa
se indeparteze eel putin o parte din pulp!,
- ca metoda de amAnare a tratamentului in pulpitele cronice dac! din diferite motive nu se
poate practica pe loc tratamentul propriu-zis,
- ca proba terapeutica menitA s~ stabiteasci\ diagnosticul de certitudine tntre pulpitl ti
gangrena.
Contraindica/ii:
- 'in pulpitele purulente totale,
- 'in pulpitele purulente partiale se poate aplica cu prudent! dup! eliminarea completA a
puroiului,
- 'in necroza ~i gangrena pulparA.
Timpii operatori pentru aplicarea unui pansament calmant:
1. PregAtirea instrumentarului ~i a materiatelor,
2. Tratamentul comportamental,
3. Exereza dentinei alterate,
4. Izolarea,
5. Verificarea aparitiei orificiului de deschidere a camerei pulpare;
6. Toaleta ~i hemostaza,
23
C!J?itoluJ 2; Di@&Wsticul cariei Jj~avl~ 1~ t

7. PregAtirea ~i aplicarea pansamentului calmant,


8. Obturatia provirorie coronara.,
9. lndicatii date pacientului.

~ Tehnlca de /ucru pentru apllcaua unul pan8a1tumt calmant:


1. Preglltlrea lm1trumentarului ,1a materia/e/or:
.. tru~a de coruultatie,
- spatuUi bucala.,
.. piesAcontraunghi ~i turbina,
.. freze de pies! ~i turbina.,
.. rulouri ~i aspirator sau diga,
- bulete sterile,
- ap~ oxigenatA, alcoo1,
- material de obtura1ie provizorie: ex. Citodur, Fermin;
2. Tratamentul comportamental - vezi cap.9;
3. Exereza dentinei alterate
- se realizeazA cu o frezA sferic~ (montata la piesa contraunghi) cu diametrul potrivit cu
m~imea cavitAtii (mai mic cu 0.5 mm fatA de diametrul cavit!tii) sau cu un excavator dt
dimensiune potrivit! cu cavitatea;
4. Izolarea
- se realizeaz! c!nd se constatA c! prin EDA cavita1ea a devenjt profunda pentru
evitarea contaminWii bacteriene cu microorganisme din salivA la eventuala deschidere a
camerei pulpare,
- izolarea dintelui se realizeazA prin metoda absorbtiei ~i evacuArii (cu rulouri ~
aspirator) sau prin metoda barierei cu dig4; '
5. Verificarea apari/iei orificiu/ui de deschidere a camerei pulpare:
- verificarea se face cu o sonda subtire,
- este explorat tot peretele dentinar profund din aproape in aproape pentru a depista
orificiul de deschidere a camerei pulpare,
- intrarea mcamera pulpara apare durere iar retragerea sondei este urmat! de sangerare,
.. In cazul in care c.p. nus-a deschis pansamentul este aplicat pe rona dentina:ra cea mai
profunda unde prin transparenta se observa pulpa roz;
6. Toa/eta ~i hemostaza se realizeaza cu bulete sterile cu apa oxigenata;
7. Pregatirea ~i ap/icarea pansamentului calmant:
- se alege o bulet! mica sterila dar suficient de mare ca sa poata acoperi orificiul de
deschidere a camerei pulpare,
- se scufunda buleta tinut! in pensa ·in solutia calmant! (Dentocalmin - xili.na, mento~
fenol sau solutia Bonain - cocaina, mentol, fenol),
- se exprima pe o compresa (~ervetel) sterile buleta cu calmant pentru a elimina excesul
de solutie,
- se aplica buleta strict pe orificiul de deschidere a camerei pulpare,
Nata: daca durerea inceteaza dupa aplicarea pansamentului calmant diagnosticuJ de
certitudine este de pulpita;
8. Aplicarea obtura/iei provizorii coronare
- din material neiritant pentru pulpa (Citodur hard, Fennin etc),
- materialul este aplicat in cavitate flra presiune mare,
.. materialul este modelat pe dinte ~i in ocluzie,
8. Indica/ii date pacientului:
- obturatia se int!re~te complet in contact cu saliva in maximum o ora,
- in acest timp pacientul nu trebuie sa m!nance dar poate sa bea

24
~apitolul 2: Dlagnosticul cariei simple si complicate

• Fora}ul explorator
Se utilizeaz! cAnd diagnosticul de prezumtie pin! in accst moment este necroza I
gangrena pulpar!.
ConstA in deschiderca intentionat! a camerei pulpare (firA anestezie) ~i tn examinarea
direct! a pulpei 1n scop de diagnostic.
Jndlca11t:
• tn necroza I gangrena pulpar~
.. ca probrs tcrapeutic! menit! s4 stabilcascA diagnosticul de certitudine 1ntre pulpit! $i
gangren~.
Timpii operatori pentru realizarea forajului exp/orator:
1. Preg!tirea instrumcntarului $i a materialelor necesare,
2. Tra1amentul comportamental,
3. lzolarea,
4. Exereza dentinei alterate,
5. Forajul explorator.

[]7 Trhnlca de b1eru fll fora)ul exp/orator:


1. Pregatirea instrumentarului $f a materia/elor necesare:
- trusa de consulta1ie,
piesA contraunghi ~i turbinA,
freze de piesA contraunghi 'i turbinA,
rulouri ~i aspirator,
bulete,
apA oxigenatl;
2. Tratament comportamental .. vezi cap.9;
3. Izolarea:
¥ tehnica prin absorbtie ~i evacuare,
• cu rulouri ~i aspirator;
4. Exereza dentlnei allerate:
EDA in totalitate,
EDA se realizeazA cu piesa contraunghi ~i freza sferica cu diarnetrul potrivit cu
mArimea cavitAtii (mai mic cu 0.5 mm fata de diarnetrul cavitapi) sau cu un excavator
de dimensiune p<>trivitA cu cavitatea;
5. Foraj ul exp/orator:
- se exploreazA cu sonda peretele profund al cavitatii pentru a depista orificiul de
deschidere a camerei pulpare,
- daca la patrunderea in camera pulparA nu apare durere, nu se exacerbeaza o durere
preexistent!, nu apare sangerare atunci diagnosticul de certitudine este necroz.a I
gangrena,
- dacA la patrunderea in camera pulpara durerea se exacerbeaza iar la indepru-tarea sondei
apare sangerare diagnosticul de certitudine este pulpit!;

2.2. CLASIFICAREA CARIILOR


2.2.1. in funcpe de localizarea cariei (G.V. Black)
Clasificarea cariilor dupa Black care se refer! doar la cariile cavitare (cu lips! de
substantl\) este prezentata in Tabelul 2.5. Simon a modificat clasificarea lui Black prin
adaugarea unei noi clase de carii - clasa a VI-a carie situata pe varful cuspizilor I pe marginea
incizall\.

25
-
Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple si complicate
Prezenta lipsei de substanta concomitent pe diferite suprafete dentare este o situatie
atipica ~i este denumita prin notarea suprafetelor lipsa ex. carie MOD sau carie MOV pentru care
se vor preg!ti cavit!ti atipice notate asemanAtor.

Tabelul 2.5. Clasificarea cariiJor cavitare in func ie de localiz.are


Localizare Clasa

roximale la molari i remolari Clasa a II-a


roximale la frontali Clasa a III-a i a IV-a
La .coletul tuturor din ilor Clasa a V-a

2.2.2. In funqie de localizarea ti dimensiunea cariei (Mount 'i Hume)


Clasificarea cariilor dupa Mount ~i Hume folose~te doll! criterii: localiz.area ~i
dimensiunea cariei ~i se refera atat la cariile necavitare cat ~i la cele cavitare este prezentata in
Tabelul 2..6.
2.2.3. in functie de prezenfa I absenfa cavitafiei
a) necavitare (carii in smalt; carii in smalt + dentin!),
b) cavitare (carii in smalt; carii in smalt + dentina).

ct1e e ocartz.are ~I 1mensiunea leZ1un1


T a b eIu12•6• Cl as1.fl1carea cariilor in fun.di . ·1or
Localizare 0 1 2 3 4
Necavitari Cavitari Cavitari Cavitari Cavitari
minim I mod erati mare ertinsi
1 Santuri ii f osete 1.0 1.1. 1.2. 1.3. 1.4.
2 Proximal 2.0. 2.1. 2.2: 2.3. 2.4.
3 La colet 3.0. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

2.2.4. in functie de tipul tesuturilor dure afectate


a) smalt,
b) smalt + dentin!,
c) cement,
d) cement + dentina
2.2.5. in functie de profunzimea leziunii
a) DT: superficiale I profunde,
b) DP: superficiale I medii I profunde.
A

2.2.6. In functie de afectarea I neafectarea pulpei


a) fara afectarea pulpei - carii simple~
b) cu afectarea pulpei - carii complicate (pulpite I gangrene) (vezi maijos).
A

2.2.7. In functie de activitatea cariali - vezi Tabelul 2.7.


a) carii active:
• carii in smalt necavitare I cavitare,
• carii in smalt + dentin! cavitare I necavitare.
b) carii inactive:
• carii in smalt necavitare I cavitare,
• carii in smalt + dentina necavitare I cavitare.

26
•• •• di l Q IP t C ••

S1nolt • u'lo ~~en ~I trl\n uoldttotea m lt11Jut Runt


nurnu•I n<wmute
• tn ~ n\urt ~I foRel esrc postbllft o oarecorc
lt rnentnre oxo end coro dl ore la erla
1u~1n ncc11vlt"rft .. nu xlstn Hpst\ d substonta I dtscontlnultl\tl rapid!
11t tlvil
1
u SMAt~TtrliUI nle smohulul
(c. tuclplcntl\) Iii suprnfatd poroas4 rugoiuiA la palpare
.. culoare: aJb.. Albuie cretoasa o acl
,arla nccavltarl .. nu exlst11 ltpst\ de substnnfA Jent!
lnactlvtJ a .. suprnfaV.\ neporoasA, lucloasa netedl ~i
SMAtTUt\Jl (c, durl\ la palpare
lnclplcntl) • cu1oare: variabf14 de la aJb ..cretos la
marontu s re brun
Carla cavltarl .. pierdere minor4 de substantl, 1n small rapid!
actlvll a .. smalt de1nlnerallzat, rugos, cretos
SMAL tJLUI
Caria necavltarA .. nu existl\ lipsl\ de substantA rapidft
act/vii in DENTINA .. mannoratil I demineralizAri ale smaltului
care ascund ca.rli tn dentin&
.. smal subminat lucios de culoare albA
Carla necavltarl .. nu exist! lips! de substantl lentl
l11actlvtJ in DENTINA .. smalt subminat de culoare brunl, dur la
al are
Caria cavitarl lips! de substantA vizibilA de obicei
• rapid!
activll in DENTINA - leziune de aspect urned, crem-gAlbuie, gri
sau U$Or pigmentatA
• moale la palpare
• cu I flrA afectare ul arA
Caria cavitarl - lips! de substanlA vizibilA de obicei lentA
lnactlvtJ in DENTINA .. suprafatl JucioasA ~i durA la palpare
pigmentatA in maro-brun spre negru
.. flrA interesare ul arli
Obturatie ,1 smalt • obturatie + smalt de culoare $i
slnltos transluciditate normale
Obturatie 'i carie - leziunea carioasa poate fl cavitara sau rapid a
activA primaril I necavitar~
secundari
0 btu ra tie fl ca rie .. leziunea carioasA poate fl cavitar! sau lenta
inactivl primarl/ necavitar!
secundarl

2.2.8. in functie de viteza de evolutie a cariei


a) evolutie rapida: acuta, apare la virste mici, prezinta mult! dentin! alterati, moale,
alb-galbuie, carii cu deschideri mici $i baze largi,
b) evolutie lenta: cronicA, apare la varste mai mari, prezinta putinA dentinA alterati, durA,
bruna, deschideri largi,
c) opritA in evolutie prin remineralizare: fara lipsa de substant!, de culoare brun!.
27
·-
I
Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple si comp1icaf£
2.2.9. Carie primsrl I carie secundarl I recidfva de carie
a) carie primara: apare pe oricare dinte I suprafata,
b) caria secundar! (recurenta): apare la marginea unei obturatii,
c) caria reziduala (recidiva): dentina alterat! sub o obturatie.
l.2.10. in functie de cronologia aparifiei cariilor
a) caria precoce a copilAriei,
b) caria adolescentului,
c) caria adultului.
2.2.11. in functie de tiparul carlal
a) , tipar carial obi~nuit: debut relativ tarziu (peste 3 ani), nwnar limitat de dinti afectati,
afectarea in special a suprafetelor cu rise crescut Ja carie (suprafetele accidentate), evoJutie acuta
I cronica etc,
b) tipar caria/ neobi~nuit: debut precoce imediat posteruptiv (sub 3 ani), num4r mare de
dinti ~i suprafete afectate, in special suprafetele netede cu rise mic la carie, viteza mare de
evolutie, numeroase consecinte buco-dentare ~i generale ex. caria de biberon, caria rampant!,
caria grefata pe hipoplazia de smalt cunoscute sub denumirea de carie (sever!) precoce a
copilariei.

2.3. CLASIFICAREA FORMELOR CLINICE DE CARIE COMPLICATA


1. Intlamatia pulpari (pulpite)
a) pulplte acute:
- hiperemia pulparA (forma de debut a inflamatiei pulpare),
- pulpita seroasa partiala(coronarA) $i totala (corono-radiculara),
- pulpita purulenta partial! (coronara) ~i total A(corono-radicular!).
b) pulplte cronice:
- pulpite cronice deschise (polipoasa I ulceroasa), •
- pulpite cronice inchise (propriu-zisa I granuJom intern).
SAU

a) pulplte reversibile:
- hiperemia puJpara,
- pulpita seroasa partial! (in primul stadiu de evolufie).
b) pulpite ireversibile:
. . pulpita seroasa partial a(in stadiul doi de evolutie),
- pulpita seroasa totala,
- pulpite purulente,
- pulpite cronice.
2. Necroza pulpari (mortificarea aseptic~ a pulpei)
3. Gangrena pulpari
a) gangrena simpla (mortificarea septica a pulpei)
- GS partial! (mortiticarea septica a unei parti din pulpa),
- GS totala (mortificarea septic! a intregii pulpe).
b) gangrena complicata (trecerea infectiei din canal dincolo de apex unde produce
inflamarea parodontiului apical):
• Parodontite apicale frecvente la copii:
- parodontita apical! acuti (hiperemica, seroasa, purulent! endoosoasa, exterioriz.ata
prin abces, fistulizata),
- parodontita apical! cronica,
- parodontita apical! cronica acutizat!,
- toate formele de parodontite apicale pot fl asociate cu gangrene paqiale sau totale.

28
npitol.ul 2: Diagnosticul cariei simple §i complicate -
• Alte con1plicatii mai rare la copii:
- adenite,
boala de focar,
granuloame I chisturi,
supuratii ale lojilor,
sinuzite.

2.4. DIAGNOSTICUL CARIEI SIMPLE


CARlA SMALTULUI
a. Caria necavitard a smalfului suprafe/e/or netede (carla incipientt1)
caria incipienta este o etapa obligatorie in mecanismul de producerea al cariei simple,
caria incipienta este mult mai greu de surprins la DT fat! de DP deoarece la DT este o
etapa foarte scurta (smaltul DT este subtire ~i de aceea este rapid penetrat de procesul
infectios),
aspectele clinice $i tratamentul cariei incipiente sunt asemanatoare la ambele categorii de
dinti,
leziunea de carie in smalt are un aspect de triunghi cu baza spre exterior.
Diagnostic:
• Examen subiectiv: de obicei nu exista dureri,
• Examen obiectiv:
Jnspec/ia:
se observa (dupa curatarea de placa bacterianA ~i uscarea suprafetei dentare respective)
modificarea de culoare a smaltului (pata alba cretoasa) localizata in zona coletului,
depistarea leziunilor incipiente de pe suprafetele aproximale este mai dificila fata de ceJe
de pe suprafetele netede V,O,
transiluminarea simpla sau cu fibre optice pot evidentia caria incipient!.
Palparea cu sonda:
palparea blanda cu o sonda rotunjita releva smaltul rugos (caria incipienta activa) sau
lucios (caria incipienta inactiva).
Percu/ie in ax: negativa
• . Examene complemetare:
Rx bite-wing evidentiaza cariile incipiente proximale care dep~esc Y2 din grosimea
smaltului.
Diagnostic diferential:
• caria cavitara a smaltului
carii V,Q.. Palpare blanda cu sonda pt a evidentia prezenta lipsei de substant8,
carii proximale - separarea lenta a dintilor cu inele de elastomeri pana se vede
leziunea cavitara sau este accesibila la palparea cu sonda 17.
• defectele de structur! ale smaltului (opacitati albe de cauza generals) sau locala
(hipoplazia/hipomineraliz.area de cauza locala) - vezi Tabelul 2.8.
b. Caria necavitard incipientd a smalfului de pe suprafe/ele accidentate (ocluzale)
aspectul acestei carii difera de cea de pe suprafetele netede datorita modului diferit de
debut,
caria ocluzala incepe prin doua leziuni separate pe peretii laterali ai ~antului sau fosetei
care apoi conflueaz! dupA ce ajung la JSD.
Diagnostic pozitiv
• Examen subiectiv: tara dureri de obicei,
• Examen obiectiv:
Inspec/ie:
examinare atenta pe dintele uscat, curat, bine iluminat eventual cu magnificatie,

29
--------------~C~a~i:.:.'lto:.:.lu;;.:;1_2_:.-.D.....ia_....n...o_st;,;;.;;ic;. ; u:.;. l.;:,:car=.:.;::ie~i.:.:Si:.:.:m.:i: .:.=le:. :c. i~co~m I'icate
~antul apare nemodiflcat iar v~rsantii $8:'1tul~i apa; creto~i (demineralizare),
cdnd baza ~antului apare mod1ficatA carta a 1ntrat in dent1nA.
Palparea cu sonda
- palparea cu 0 sondA ascutitA poate distruge smaltul superficial ~i inocula germ ,
.
In leziune {produce 0 micA cavttate care nu ma1. este reverst'b'l1 4) en1

Tabelul 2.8. DiaIDtosticul diferential al cariei incipiente


Hipoplazia I
Criteril hipomineraHzarea Caria incipientl
(opacititl de smalt de alti
cauzi decit Ouoroza sau
caria)
Zona De obicei spare pe sau 18ngA De obicei apar de la marginea In apropierea margihii
afectatl v!rful cuspizilor sau muchiei incizalA ~i varful cuspizilor gingivale
incizale. pin! spre centrul suprafetelor
netede dar pot afecta ~i toata
suprafata coroanei.
Form a • sub forrnA de linii ca cele Frecvent rotund-ovalare Aspect alungit de-a
leziunU desenatc cu creionul care lungul coletului
unneazA tiparul de cre~tere al
smaltului,
.. forrnA nere~ulatA .
Demarcatia Coloratia se pierde Demarcatie neta fati de Demarcatie relativ
leziunii imperceptibil in smaltul smaltul inconjuritor sanitos. neti
normal inconiurAtor.
Culoarea .. culoare albA·ca hirtia. De obicei existi pigmentatii la Alb, cretos, opac -
Marginile incizale ~i v!rfurile momentul eruptiei (de la crem- Dael apare
cuspizilor au aspect gllbui la maroniu). rcminerali.zarea
"inghetat". culoarea dcvine
.. la eruptie nu se observi galben maronie
Pii?mentatii
Dintii -mai frecvent la dintii care se - poate fi afectat orice dinte Orice dinte acoperit
afectati calcifici mai incet (caninii, - apar frecvent pe fata de placa bacteriana
premolarii, molarii 2 ~i 3). vestibular& a incisivilor Frecvent pe fetele
.. rar pe incisivii mandibulari. mandibulari vestibulare ale
De obicei se vede pe 6-8 dinti .. de obicei sunt afectati 1-3 oricaror dinti
omologi. dinti dar pot aparea §i doar pe
• extrem de rar apare pe dintii un dinte
temporari. - apare destul de frecvent §i pe
dintii temporari.
Hipoplazia Nu apare in fluoroza u~oarA. De la absenta la gravA. Lipsl de substanta
Suprafata smaltului este Suprafata smaltului poate cauzati de evolutia
Jucioasa ~i neteda. apirea demineralizata, rugoasa cariei
la palpare. Suprafata smaltului
este rugoasa in cariile
active ~i netedA in
cele inactive
Detectare - de obicei nu este vizibill la - se observi u~or la lumina Se detecteazl vizual
Jumina puternica putemica care cade ~i pnn palpare cu
- mai u~or poate fi detectata de perpendicular pe suprafata sonda dupa curatarea
lumina care cade tangential la dintelui ~i uscarea dintelui
suprafatadintelui
RusseJJ AL. The differential diagnosis of fluoride and nonfluoride enamel opacities. J Public Health Dent 1961;21 :143-6, adaptat.

30
• .Xcom ne cump1emcntare:
• R : nu c t~ ut111 tn earta lnclplentA oolu1.aJI deoarece eompJexltatea fetol
nccid~ntate poate me ca lezlunca lnc!plent!,
.. 'Bnumcloplutle - vczl Cap. 8,
J)iogno~tle diferen\lal:
• carte nccavhara care atlngc dentlna
• Rx corclatl cu ex cHnlc ,1cu rlscul la. eerie al paclentuluf.
• defcctcle de structurG. ale smaltului
c) corlo c•avltarll oc/uza/4 a .Ymaltulul
.. dcschiderc mica. Gi b9.7J. latgl •
.. agatAson<la,
.. nu poate sase vindece prin reminerallzare,
• prezintll modiflclri de culoare ale smaltului tnconjurl tor.
CARIA AVANSATA1N DENTINA
• Examenul subicctiv:
La din/Ii permanen/t:
- durerea este de tip provocat de agenti fizici ~i chimici ~i care inceteazl odat! cu ineetarea
excitantului.
La din/Ii temporari:
- dureri similare cu cele descrise mai sus rareori reflect! o carie simpll ci mai degrabl o
pulpit~ reversibila mai ales dacl aceastA simptomatologie se repetA,
- caria simpla se manifest! prin durere minima I absent!, inconstant! in timp (dintH
temporari sunt mai insensibili fat! de DP),
- cariile simple multiple pot provoca la copiii mici un slndrom dureros prin cumularea
microdurerilor de la fiecare dinte afectat care poate provoca nelini~te inaintea meselor,
inapetentA, somn agitat, repulsie pentru alimentele ce provoacl suferintl,
- tasarea alimentelor pe papila dentarl determinA demineralizarea septului alveolar
interdentar provocind sindromul de sept in cadrul cAruia pot aplrea dureri mari, spontane
~i exacerbate de masticatie (diagnostic diferential cu pulpitele acute sau parodontitele
apicale acute), durere ~i s!ngerare la palpare. Papila gingivall este violacee sau gri-
necroticA, uneori decapitat! in forml de §a,
• Examenul obiectiv (dinte curat, uscat, bine iluminat)
Inspec/ia dintelui ~i a plJ1ilor moi vecine relevA:
• modific~ri de culoare ale dintelui (alb, brun) localiz.ate in ~anturi sau fosete sau in dreptul
crestei marginale ca expresie a subminlrii smaltului de c!tre dentina alterat!,
- lipsa de substan1a dentara cu prezen\a unei cantit!\i mai mari sau mai mici de dentinA
alteratA de aspect urned, alb-gAlbuie (carii cu evolu1ie acutA) sau de aspect uscat, brun-
maronie (carii cu evolutie cronica),
- papilele gingivale pot fl tumefiate, congestive, apar sangerAri ca expresie a gingivitei sau
aspecte caracteristice sindromului de sept.
Palparea cu sonda releva:
- cantitatea (mare, mica) ~i calitatea dentinei alterate (moale I dura),
- se verifica daca camera pulpara este inchisa sau deschisa (in caria simpla de obicei este
inchisa),
- cariile proximale situate sub punctul de contact se depisteazA cu sonda 17 (sonda cu dubUi
cudura),
- mobilitatea dintelui. La caria simpla nu trebuie s! existe mobilitate dentara patologicA
(mobilitatea trebuie sa fie concordanta cu gradul resorbtia radiculara la DT sau a gradului
formArii radacinii la DPI); Mobilitatea patologicA anormal de mare exclude diagnosticul
de carie simpla fiind caracteristica pentru parodontitele apicale acute sau cronice
acutiz.ate.
31
Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple si complicate
Percufia fn ax:
trebuie realizat managementul comportamental-psihologic al copilului cu explicarca
procedurii,
percutia in ax se efectueazi se face comparativ cu dinti sAnAto~i pentru a stabili,
la caria simpl! este negativA,
la copii percutia in ax dA rAspunsuri eronate.
• Testele de vitalitate in special termice la rece
dau rAspunsuri eronate la copil,
se fac in comparatie dinti sAnAto~i,
raspunsul la testele de vitalitate in caria simpla ar trebui sA fie nonnal pozitiv.
• Radiografla
Rx bite-wing pentru depistarea cariilor aproximale ~i ocluzale.

2.5. DIAGNOSTICUL CARIEI COMPLICATE


2.5.1. lnflamatia pulparl (pulpita)
a. Pulpite reversibl/e (hiperemia pulparA, pulpita seroasa partial! in faza de debut)
• Examen subiectiv:
dureri provocate de agenti fizici (rece) §i chimici (dulce), de intensitate
variabila de la mict\ la medie, de scurtA durata (l-10 minute), inconstante,
strict localizate la dintele respectiv, cu caracter lancinant
aparitia durerii la cald I acru I de tip pulsatil reprezinta semne de agravare
(ireversibilitate)
fenomene dureroase suplimentare: hiperestezia §i hipersensibilitatea dentinara
• Examen obiectiv:
Inspectie: vezi mai sus .
Palpare cu sonda: dupa indepartarea dentinei alterate se poate evidenpa
(frecvent la DT ~i uneori la DPI) o mica deschidere a camerei pulpare
confirmata ~i radiologic; palparea cu sonda a pulpei vii expose provoacA
durere ~i sWigerare ro~u deschis
Percutie in ax: negativa
• Testele complementare:
testele de vitalitate (termice) pot releva un prag al excitabilitAtii pulpare ~or
scazut. La copii aceste teste ofera informatii incerte, eronate ~i de aceea se
folosesc rar.
radiografia: releva deschiderea camerei pulpare in special la DT
probele terapeutice - pansamentul calmant este jndicat in pulpitele la care au
aparut unele semne de ireversibilitate (dureri spontane, la cald) ~i nu este
indicat in cazul pulpitelor ' reversibile la prim puseu care beneficiazA de
conservarea in totalitate a pulpei prin coafaje; Noto: dact\ se aplicA
pansament calmat, dupA calmarea durerilor este obligatorie indep!rtarea eel
putin a unei pArfi din pulpa fiind contraindicat coafajul.
b. Pulpite ireversibile acute:
../ Pu/pita seroasii totala:
• Examen subiectiv:
dureri spontane, intense, care dureazA 30 minute-c!teva ore la DT pan! la o
noapte intreaga la DP, iradiate care nu cedeazA la antialgice
durerile au caracter lancinant ~i sunt provocate ~i exacerbate de rece ~i
partial calmate la cald
• Examen obiectiv:
Inspectie: ca Ia pulpitele reversibile dar lipsa de substantA poate fl mai mare

32
-
Caoitolul 2: Diagnostieul carici simple si complicate
Palparea cu sonda: dup! 1ndepArtarea dentinei alterate camera pulparA este
deschisA (clinic ~i Rx); palparea cu sonda provoacA durere ~i singerare ro~ie
deschisA (pulp! vie)
Percutie tn ax: negativA
• Testele complementare:
testele de vitalitate (termice) relevA un prag al excitabilitAtii mult scAzUt o
cre~tere intensA a excitabilitAtii pulpare. La copii aceste teste trebuie sa fie
evitate deoarece prin durerea mare pe care o provoac! genereazl un
comportament negativ la pacientul copil ~i oferA informatii incerte, eronate
radiografia: relev! deschiderea camerei pulpare
probele terapeutice: pansamentul calmant reu~e$te sA calmeze durerile
./ Pu/pita purulentd totala:
• Examen subiectiv:
dureri spontane, intense, iradiate care dureaza mai pupn la DT (30 minute -
cateva ore rar o noapte intreag~) iar la DP mai mult (frecvent o noapte), care
nu cedeaz! la antialgice
durerile au caracter pulsatil ~i sunt exacerbate la cald
• Examen obiectiv:
Inspectia: lipsa de substanta este mai mare, exist! un bogat depozit de dentin!
alterata de aspect urned ~i in rest ca mai sus
Palparea cu sonda: camera pulparlt este deschis! ~i din ea se eliminl o picltura
de puroi dupa care apare sangerarea de culoare ro~u inchis
Percutie in ax: pozitiv! sub form! de jenA
• Testele complementare:
. teste de vitalitate (termice) relev! o scAdere important! a pragului excitabilitltii
pulpare. La copii aceste teste trebuie s! fie evitate deoarece ofera informatii
incertc, eronate
. radiografia: relev! deschiderea camerei pulpare
. probe terapeutice: forajul explorator relevA la deschiderea camerei pulpare
intensificarea durerii unnata de eliminarea puroiului $i a sangelui de stazi dupl
care durerile se calmeaz! treptat in timp.
c. Pulpite lreverslbile cronice (deschisa polipoasa, deschisa ulceroasa $i mchis!):
• Examen subiectiv:
dureri surde sub obturatii intinse in suprafata pentru pulpitele cronice inchise $i
dureri provocate I exacerbate de masticape, care se repet! odata cu repetarea
stimulului; uneori durerile pot lipsi
• Examen obiectiv:
lnspectia: carii cu evolutie cronica, obturatii marl, polipi pulpari care umplu
cavitatea carioasa ANExA Fig.2.1 •. zone largi de pulpa expusa care
prezinta ulceratii sangerande in zonele profunde ale cavitatii carioase
- Palparea cu sonda: camera pulpara este deschisa (clinic ~i Rx) ~i releva
sensibilitate in zonele profunde ale pulpei expuse (pulpite cronice deschise)
sau camera pulpara nu este deschisa in pulpitele cronice inchise; palparea cu
sonda a pulpei expuse provoaca o oarecare sensibilitate $i sangerare
abundentA de culoare ro~u inchis, greu controlabila cu mijloacele obi$nuite
de hemostaza
- Percutie in ax: negativa
• Testele complementare:
testele de vitalitate releva o scadere importanta a pragului excitabilit!lii pulpare

33
CapitoJul 2: Diagnosticul cariei simple fi ~
• radiogratia rcleva deschiderea larg! a camerei pulpare in pulpfide Ct<XJtt!
deschise
forajul explorator releva sensibHitate redusA la patrunderea fn camera pt,,,~~
de~i pulpa este inc! vie pentru c! prezinti o sangerare abundent! de a}'P..J~
ro~ie inchis.
2.5.2. Necroza pulparl:
• Examen subiectiv:
Jipsa durerii specifice
• Examen obiectiv:
Inspec1ia: vezi mai sus
• Palparea cu sonda: camera puJpar~ incbid, pulpa este mortif~ fa
deschiderea c.p. palparea cu sonda a puJpei nu provoac! dngerare ~i d ere:
pulpa are o culoare gri, tara miros fetid nefiind infectat '
• Percutia tn ax: negativa
• Teste complementare:
- Testele de vitalitate: negative
- Forajul explorator: intrarea in c.p. nu relev! durere sau sangerare
2.5.3. Gangrena pulpari simpli:
• Examen subiectiv:
• lipsa durerii specifice
• Examen obiectiv:
• Inspec1ia: vezi mai sus
• Palparea cu sonda: camera pulparA deschisA, pulpa este mortificata ~ imectatt
la deschiderea c.p. palparea .cu sonda a pulpei nu provoaca sangerare ~
durere; pulpa are o culoare gr1, moale cu ptiros fetid fiind infectat
• Percutia in ax: negativa
• Teste complementare:
- Testele de vitaJitate: negative
- Forajul explorator: intrarea in c.p. nu releva durere sau sangerare
2.5.4. Gangrena complicati (parodontita apicala - inflamatia parodonpului apical)
Formele cele mai frecvent intalnite sunt:
a) parodontitele apicale acute (inflamatia acuta a parodonpului apical)
Elementele specifice de diagnostic sunt:
• in stadiul endoosos:
dureri de mare intensitate, spontane, exacerbate de masticatie, iradiate
camera pulpara deschisa, pulpa este mortificatA
• palparea cu sonda a pulpei nu provoac~ sangerare ~i durere
percutia in ax este intens pozitiva
• in stadiul exteriorizat prin ahces (parulis)
dureri de mica intensitate, spontane, exacerbate de masticatie
camera pulpara deschisa, pulpa este mortificata
palparea cu sonda a pulpei nu provoaca sangerare ~i durere
- percutia in ax este pozitiva sub forma de jena
b) parodontitele apica/e cronice (parodontitA apicala cronica acutizata)
in PAC durerea este redusa ca intensitate
in PAC acutiz.at! durerea cre~te in intensitate
fiecare puseu acut conduce Ia cre~terea osteitei periapicale care are drept consecinta
perforarea tablei osoase (in special a celei vestibulare) insopt! de exteriorizarea apexului
radAcinii in vestibulul bucal ANExA Fig.2.2.
camera pulpara deschisa, pulpa este mortificata
palparea cu sonda a pulpei nu provoaca sangerare ~i durere
34
Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple si complicate
• percutia in ax negativA I jenA.
c) parodontittle care afecteazd furcafla interradiculard
• sunt forme frecvente la OT
• poate ti acut! I cronicA
.. se poate compIica cu osteit! interradicularA care poate afecta structura germenului
permanent determinand hipoplazia I hipomineralizarea smaltului de cauzA local!
(sindromul dentar Turner).
Sinteza diagnosticului cariei simple ~i complicate la ambele dentitii este prezentati tn
ANExA in Tabelul I ~i Tabelul II.

2.6. PRINCIPII DE TRATAMENT


2.6.1. Caria simpll
A. Tratament preventiv (profilactic)
a. prevenfia primara (tratament etiologic)
- scop: prevenirea aparitiei primelor semne de boalA. (caria incipient!)
- prin punerea de bariere intre agentii etiologici ~i gazd!
- prin evaluarea periodic! a riscului la carie (factorii etiologici se schimbA)
- preventia primar! este necesarA chiar ~i la copiii cu rise la carie mic
OMS recomanda 4 metode de preventie primarA:
- corectarea ~i controlul igienei
- corectarea ~i controlul dietei
- fluorizare sistemicA ~i localA
- sigilarea
b. prevenfia secundara
- are ca scop limitarea progresiei bolii ~i prevenirea aparitiei a noi cazuri de imboln!vire
- prin interventia in stadiile precoce (incipiente) ale bolii
c. preven/ia terfiara
- are ca scop limitarea progresiei bolii odat! ce ea a produs neajunsuri functionale
- prevenirea aparitiei complicatiilor pulpare ~i periapicale.
B. Tratament curativ (restaurator) (Tabelele 1.9., 1.10., 2.11., 1.12.)
Tratamentul restaurator in lipsa unui tratament preventiv sustinut este ineficace deoarece
el se adreseazA doar efectelor bolii ~i nu ~i cauzelor ei.
Tehnicile de tratament restaurator ale cariei simple folosite la copii ~i adolescenti sunt:
tehnica clasica modificatii, tehnica minim invaziva ~i tehnica ART.
Principiile generate ale acestor tehnici de tratament restaurator difera prin:
- momentul stabilirii diagnosticului de carie: tardiv I precoce
- metodele de investigatie in scop diagnostic: clasice I moderne
- momentul initierii tratamentului: tardiv I precoce
- gradul de sacrificiu al tesuturilor dentare dure in timpul preparlrii cavitAtii: modeme
(cavitali ultraconservatoare I conservatoare) ~i clasice (cavitati cu sacrificiu mare de
substanta dentara dura)
- metode prin care este indepArtatA dentina alterata: metode clasice I modeme
- materialele care se utilizeazA cu predilectie pentru obturatia plastic!: amalgam I materiale
adezive.

Tabelul 2.9. Tratamentul cariei ocluzale


Carie in Carie tn dentini Carie tn dentinl Obturatfi ti
smalt - limitati- -extinsl- carie secu.ndari
Tratament - Igicna - Igiena -
..
lgiena - lgicna
- Di eta
- Fluorizare
- Dieta Dieta - Dieta
- Fluorizare - Fluori7.are - Fluorizare
35
Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple si compli~
- Sigilare - OPR • Ag I Co (cavitate - lnlocuire
IA!giti cl.I extinsa) obturape
'--~~~_._~~~~-1..~~~~~__.~~~~--~~~_._~~~--
- Restauratii indirecte I
Tabelul 2.10. Tratamentul cariei aproximale
Carie tn Carie in smalt Carie tn dentini Carie tn dentiniI
smalt cavitari cavitarl cu creasti cavitari cu creasti
Dtcavitari marginall integrl marginali subminati !
sau intrerupti
'
Trttament - Igiena - Igiena • Igiena - Igiena ~ I

- Dieta • Dieta - Dieta - Dieta


- Fluorii.are - Fluorizare - Fluorizare - Fluoriz.are I
- Obturatii Co, • Obturalii Co, - Obturatii Co, Ag
CIS (cav. tip CIS, Ag (cav. tip (cav. cl. II· I
caseta, tunel tunel, easel!, vertical~)
sant) sant)

Tabelul 2.11. Tratamentul cariei suprafetelor netede vestt"buIare I orale


Carie in Carie tn Carie tn dentinl Carie tn dentini 1

smalt smal1 cavitarl limitatl cavitari extinsi


necavitari e:avitari I
Tratament . - Igiena .. lgiena - Igiena
lgiena
- Dieta - Dieta .. Dieta - Dieta
I
- Fluorizari - Fluoriz!ri .. Fluoriz!ri - FluorizAri
- Obturatii Co, CIS, - Obturatii Co, I

Ag (cavitati cl. V) compomer sau Ag I


• (cavitate cl. V) II

..
T abe12 12 TratamentuJ profilactic . al cane1 stmpIe "m fiunctie
. s1. curattv . densc
. ulla cane
Rise mic Rise mediu Rise mare
.
- exam mare -
examinare la 6 luni -
examinare la 3 luni
Metode de la 1 an -
Rx la 1 an -.
Rx la 6-12 luni
diagnostic - Rx la 2 ani - Evaluare a nr. SM Evaluare a nr. SM
- Evaluare a - Analiza dietei
nr. SM
- paste de . paste de dinti cu F - paste de dinti cu F
Tratsment din~ cu F - F pe cale general! - adm. F pe cale generala
preventh 1
- F topic profesional - · adtn. F topic profesional
- sigilarl - sigilari I I

- F/antimicrobiene zilnit I

acasa
.. .
corectarea ~l controlul
dietei
Tntament Nu - monitorizarea - monitorizarea cariei
curativ- leziunilor incipiente incipiente
restaurator - obturarea cariilor - obturarea cariilor active
..
active - obturarea cariilor cavitare
obturarea cariilor - tratatnentsuspnut pentrua
cavitare diminua proilresia carii!or

36
Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple si complicate
l.6.2. Caria complicati
A. Tratament projllactic
, presupune diagnostic ~i tratament in fazele incipiente ale imboln!virii pulpare
• prevenirea agrav&'ii formelor clinice.
B. Tratament curativ pulpar (Tabelul 2.13.)
• in pulpitele reversibile incipiente (coronare) sunt indicate COAFAJELE
• in pulpitele reversibile (cu peste 2"'3 pusee acute) este indicatA PULPOTOMIA {partiali I
totalA; vital! I devitalA)
pulpotomie partial! vital! (se indepArteazA doar o parte a pulpei coronare desensibilizati
prin anestezie)
pulpotomie vital! (se indepArteazA toata pulpa coronar4 desensibilizatA prin anestezie)
pulpotomie devitalA (indepArtarea intregii pulpe coronare desensibilizat! cu preparate
chimice devitalizante - arsenic I tnlocuitori de arsenic)
• in pulpitele ireversibile corono-radiculare este indicatA PULPECTOMIA (partial! I total!;
vitald I devitalA)
pulpectomie (extirpare) partial! vital! (se indep!rteazA toata pulpa coronarA ~i o parte a
pulpei radiculare sub anestezie)
pulpectomie totalA vital! (se indeparteaza toata pulpa corono-radiculara sub anestezie)
pulpectomie totala devitala (se indepArteaza pulpa corono-radiculara desensibiliz.at! cu
preparate chimice devitalizante)
• in necroza I gangrena partiala (coronara) este indicat! PULPOTOMIA (non vitala) care
reprezinta indepartarea pulpei coronare mortificate I infectate
• in necroza I gangrena total! (corono-radicularl) este indicata PULPECTOMIA (non vitala)
care reprezinta indepArtarea pulpei corono-radiculare necrozate ~i frecvent infectate
Tab elul 2.13. T ratamentu1pu1ipar "1n funct1e
· de d'1a211ost1c
·
Dia2nostic pulpar Tratament Descriere pe scurt
Pulpite reversibile Coafaj Coafaj indirect Perete dentinar profund dur, normal
colorat sau eventual usor oi2mentat
Coafaj natural Idem + o mica cantitate de dentini
alteratA restantl
Coafaj direct Idem + 0 mici deschidere a
camerei ouloare
Partial!
.
Excizia une1 pirti din pulpa
Pulpotomia coronari vie sub anestezie
Pulpite reversibile vital a Totali Excizia intregii pulpe coronare vii
sub anestezie
Pulpotomia Totala Preparate chimice + pulpotomie
devitali
Pulpite ireversibile Pulpectomia Partiala Excizia pulpei coronare vii + o
vital a parte din pulpa radiculara vie sub
anestezie
Tota la Excizia pulpei coronare ~i
radiculare in totalitate sub anestezie
Pulpectomia TotalA Preparate chimice + pulpectomie
devitala
Necrozl I gangrenl Pulpotomia Totall Excizia pulpei coronare mortificate
partiali simpli non vitalA $i infectate
Necrozl I gangrenl Pulpectomia TotalA Excizia pulpei corono-radiculare
totall simpll non vital! mortificate $i infectate
Parodontite apicale Pulpectomia Tota IA Excizia pulpei corono-radicularc
non vitali mortificate si infectate

37
Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple §i com~
C. Tratament restaurator
• restaurrui directe (obturatii)
• restaurari indirecte (coroane, OCR etc).

BIBLIOGRAFIE
l. Alfano MC, Coulter ID, Gerety MB, Hart TC Imrey PB, LeResche L, Levy J, Luepker RV
Lurie AG, Page RC, Rye LA, Smith L, Walker CB, Diagnosis and Management of Dental Cari~
Throughout Life, NIH Consensus Statement, 2001, 18(1):1-24, http:// consensus.nih.gov/
200 l /200 IDentalCaries 11 SPDF.pdf
2. Berg JH et al., Early detection of caries: Compendium, 2000, 21 (8):668-672.
3. Bratu Elisabeta, Schiller Eleonora, Practica Pedodontica, Ed. Helicon, Timi~oara, 1998: 208 I

223, 229.
4. Carvalho JC, Thylstrup A, Ekstrand KR, Results after 3 years of non-operative occJusaJ
caries treatment of erupting pennanent molars, Community Dent Oral Epidemiol, 1992,
20(4):1 87-192.
5. Hector MP, Principles of cavity preparation in primary molar teeth Queen Mary, University
of London, http:// www.smd.qmul.ac.uk/ dental/staffi'markphector.html.
6. Featherstone JOB, Adair SM, Anderson MH, Berkowitz RJ, Bird WF, CraJl JJ, Den Besten
PK, Donly KJ, Glassman P, Milgrom P, Roth JR, Snow R, Stewart RE, Caries Management by
Risk Assessment: Consensus Statement, Journal of the California Dental Association, 2003,
march, 32(3):257-269, www.adhaorgldownloads/NIH_consensus_on_dental_caries. pdf.
7. Marthaler T.M. et al., The Prevalence of Dental Caries in Europe 1990-1995 - Symposium
Report Caries Research, 1996; 30:237-255.
8. McDonald RE, Avery DR and Dean JA, Ch. 1: Examination of the Mouth and Other
Relevant Structures and Ch. 19 Treatment of Deep of Caries, Vital Pulp Exposure and PulpJess
Teeth, in McDonald RE, Avery DR Dentistry of the child and adolescent, ~ Edition, Mosby
Company, St. Louis, 1999, 1-3, 413.
9. Mejare I, Raadal M, Espelid I, Ch. 10 Diagnosis and management of dental caries in Koch G
and Poulsen S, Pediatric Dentistry: A Clinical Approach, Blackwell Publishing, Copenhagen,
2009: 111-116.
I0. Mount GJ, Hume WR. A revised classification of carious lesions by site and size.
Quintessence Int, 1997, 28:301-303.
11. Petersen P.E. et al. Oral health status among schoolchildren in Romania, 1992. Community
Dentistry and Oral Epidemiology, 1994; 22:90-93.
12. Ravel D, Management and Prevention of Dental Caries In Children, Pediatric Dental
Health,2004, http ://dentalresource.org/.
13. RAducanu AM, Tratamentul cariei simple ~i complicate la copii ·~i adolescenti, Editura Bren,
Bucure~ti, 2011 : 11-33. •
14. Tinanoff N, Cariology for the Child, Pediatric Dentistry 538 WEB L~ture,
wwv..; .dental. umary land.edu/dentaldepts/.. ./538-Cariology .doc

1V
Capitolul 3: Prepararea cavitAtilor la dintii temporari

CAPITOLUL3
PREPARAREA CAVITATILOR LA DINTII TEMPORARI
3.1. TRATAMENTUL CARIEI SIMPLE CAVITARE
3.1.1. Timpii opera tori ai cariei simple cavitare
Caria simpla cavitara se trateaza parcurgand 3 timpi operatori:
a) timpul chirurgical;
b) timpul medicamentos;
c) timpul restaurator.
a) Timpul cliirurgical (prepararea cavita/ii)
Tipuri de cavita/i dupa Black:
- clasa I (pe fetele ocluzale ale molarilor temporari ~i pennanenti ~i ale premolarilor; pe
fetele V I Orale ale molarilor 2 temporari ~i ale molarilor 1, 2, 3 permanenti in gropitele
de descarcare; supracingular la frontali),
- clasa a II-a (pe fetele proximale ale molarilor temporari ~i pennanenti),
- clasa a 1n .. a (pe fetele proximale ale frontalilor c!nd unghiul incizal este p~trat),
.. clasa a IV-a (pe fetele proximale ale frontalilor c!nd unghiul incizal este pierdut),
- clasa a V-a (pe fetele V I Orate ale tuturor dintilor la colet),
- clasa a VI-a care a fost ulterior adAugat~ de Simon (pe vWful cuspizilor I pe muchia
incizala).
Toate cavitatile care nu se inscriu in clasificarea de mai sus sunt denumite cavitati atipice
(ex. cavitate atipica MOD, cavitate atipica MOV etc)
b) Tratamentul medicamentos (tratamentul plAgii dentinare)
Tratamentul plAgii dentinare se realizeazA diferentiat in functie de profunzimea cavitatii
~i cuprinde:
- toaleta cavitatii (ser fiziologic, H202, alcool),
- obstruarea canaliculelor dentinare (liner, lac, adeziv),
- protectia pulpara (coafaje, baza).
c) Tratamentul restaurator (refacerea lipsei de substanta)
Distructia coronara poate fl retacuta:
- direct cu materiale plastice (obturatii din amalgam sau din materiale adezive ca r~inile
compozite sau CIS-ul ~i derivatii sai),
- indirect (incrustatii realizate pe model in laboratorul de tehnica dentara).
3.1.2. Factori care influenteazl aspectul cavitatii:
- localizarea procesului de carie (zona frontala I laterala),
marimea procesului de carie (extinderea in suprafata a cariei),
- 1naterialul de obturatie utilizat (amalgam I materiale adezive),
- particularitatile dimensionale ~i morfo-functionale ale DT I DPI,
- anumite conditii specifice existente la cop ii care pot ingreuna prepararea cavitatii:
• gura mica (acces dificil la dintii situati distal),
• lipsa de cooperare a copilului la tratament,
o izolare dificila din cauza celor doua conditii de mai sus etc.

3.2. TEHNICI DE TRATAMENT RESTAURATOR


Tehnicile de tratament restaurator ale cariei simple folosite la copii ~i adolescenti sunt:
tehnica clasica modificata, tehnica minim invaziva ~i tehnica ART.
Principiile generale - vezi Tabelul 3.1. ale acestor trei tehnici de tratament difera prin:
39
Capitolul 3: Prepararea cavitAtilor la dintii tempotafi
. metodele de investignpe folosite in scop de diagnostic (clasice I modeme),
-
. momentul stabilirii diagnosticului de carie (precoce I tardiv),
. momentul instituirii tratamentului (tardiv I precoce),
. in functie gradul de sacrificiu al tesuturilor dentare dure in timpul preparArii cavit!~i
(cavitati far! economie de substanta dentara dura • c1asice, cavitAti cu economic de
substanta dentara dura - minim invazive etc),
. metoda folosita pentru exereza dentinei alterate: manual! I rotatlvA,
. materialele utilizate de predilecpe pentru realizarea obturatiei.

.
TabeIu13 1. Pri nc1p11 . d.1c-au1..1e tehn'1c1·1or de tratament restaurator
. ..le generale ~1. m
Criterii Tehnica dasid Tthnica clasicJ Tchnica minim Tehnica ART
modificati invazivi
Diagnostic • prin mctode - prin metode clasice - prin metode clasice - prin mctodc
clasice / modeme / modeme clasice I
- de obicei tardiv • tardiv I precoce • precoce modeme
Tratament - tratament tardiv - tratament tardiv I - tratament prccoce • tratamcnt
orecoce (SL, OPR) tardiv
Ca vita tea -cavitati standard • cavitA~ standard ~i -cavititi -cavi tati
cu sacrificiu in unele situapi individua/izate cu individua/izare
mare de individualizale pt. a sacrificiu mic de cu sacrificiu mic
substants dentarA reduce sacrificiuJ de substantA dur! de substantA
dura substanti dura dentara duli dentara
dentara
Materialul - orice material - orice material - materiale adezive - doar cu CIS
. (Co, CIS)
Exereza -instrumentar • instrumentar rotativ • instrumentar rotativ -cu instrumentar
dentinei rotariv I manual I manual I manu'al manual
alterate - metode modeme

a) Tehnica clasici modificati


. deriva din tehnica clasic! a lui Black,
. principiile generale ale tehnicii clasice se imbinA cu principiile mai conservatoare ale
tehnicii minim invazive.
Principii/e generale ale tehnicii clasice modificate sunt:
- diagnostic baz.at pe metode clasice I modeme,
- tratament profilactic ~i curativ tardiv I precoce,
- cavitatile sunt mai conservatoare din punct de vedere al sacrificiului de tesuturi dure
dentare in compara~e cu cele din tehnica clasica (in unele situapi individualizate),
- obtura~ile plastice se realizeaza din 01ice material de restaurare definitiv,
- exerez.a dentinei alterate se realizeazA prin metode clasice: rotativ I manual.
Indica/ii:
- in special la dintii temporari pentru tratamentul cariei simple extinse in suprafat!,
- la dintii permanenti imaturi pentru tratamentul cariei simple extinse in suprafatl.
b) Tehnica minim invazivl (modemA)
Principii/e generale ale tehnicii minim invazive sunt:
- diagnostic de carie precoce bazat pe metode clasice I modeme,
- tratament profilactic ~i curativ precoce (Obturatii Preventive cu R~in!),
- cavitap minim invazive conservatoare dpdv al sacrificiului de tesuturi dure dentare
(individualizate),
- materiale adezive (compozite, CIS),
- exerei.a dentinei alterate se realizeazA prin metode clasice I modeme.
lndica{ii:
40
, Capitolul 3: Prepararea cavitatilor la dintii temporari

- in special la dintii permanenti imaturi pentru tratamentul cariilor simple minime, a


• rnarmoratiilor,
- optional la dintii temporari pentru tratamentul cariilor simple minime (punctifonne ).
c) Tebnica ART (Atraumatic Restorative Treatment)
.. deriva din tehnica minim invaziva.
Principiile genera/e cele mai importante ale tehnicii ART sunt:
- prepararea cavitatii cu instrumentar manual (excavatoare, dalti de smalt), .
- obturarea cavitatii cu CIS.
Jndica/ii:
- la dinlii temporari sau permanenti imaturi cu carii cavitare accesibile instrumentarului
manual,
.. la copii mici sau adolescen1ii putin cooperanti.

3.3. PREPARAREA CAVITATII


Cariile la dintii temporari, in linii mari, nu sunt diferite fat! de cele de la dintii
pennanen\i ~i de aceea acele~i principii terapeutice pot fi aplicate la ambeJe categorii de dinti.
Particularitatile morfologice ~i structurale ale dintilor temporari ~i permanenti tineri
impun insa adaptarea acestor principii generale la conditiile perioadei de cre~tere.
Ca urmare exista unele variatii ale tehnicilor de Jucru care decurg in special din
particularita\ile dimensionale ale camerei pulpare atat la DT cat ~i la DPI.
Prepararea cavitatii reprezinta primul timp al tratamentului cariei simple adica timpul
chirurgical.
3.3.1. INSTRUMENTAR
Instrumentarul necesar pentru prepararea cavitatilor este:
a. trusa de consulta/ie: oglinda, pensa, sonda
b. instrumentar rotativ:
. freze sferice, cilindrice, cilindro-conice, con invers cu partea activa scurta sau lunga, din
otel I carbura de tungsten (extradure), de mruimi diferite, pentru piesa contraunghi Fig.
3.1.,Tabelul 3.2.
. freze cu forme ~i marimi diferite pentru turbina Fig. 3.1.,Tabelul 3.2.:
.,. freze para (diamantate ex. nr.525, de carbura de tungsten ex. nr.330). Frezele para
sunt caracterizate prin unghiuri rotunjite ~i printr-o u~oara ingustare a partii active catre tija.
Aceasta forma asigura o retentie mai buna a cavitatilor putand fl realizate cavitati autoretentive
(cu peretii laterali convergenti spre suprafetele libere, unghiuri rotunjite)
.,. freze sferice, cilindrice de marimi diferite, cilindro..conice Fig. 3.1.,Tabelul 3.2.

Con invers lung Para Sferica Con invers


nr.245 nr.330 nr.2 nr.34
Fig. 3.1. Freze folosite frecvent pentru prepararea cavitatilor

c. instrumentar de mind: excavatoare, dalti, topori~ti Fig. 3.2., Fig. 3.3.

41
--------------------------C~a~p_ito_J_ul_3_:_P_re~p_ar_ar_e_a_c_av~it~4.ti~Jo~r~Ja~d~in~ti~it~em~p~~
. ·1or
Tabelul 3.2. Freze frecvent folosite in prepararea cav1t!t1
Nr. frezei 0 frezei Forma MaterJal Instrumentar
1/4 0.5 mm sferica tuna;sten carbid piesa unl!hi
1/2 0.6mm sfericA tun2sten carbid piesa unghi
l 0.8mm sferict\ tungsten carbid piesa unghi
2 Imm sfericA tungsten carbid piesa unghi
34 0.8mm con invers tungsten carbid piesa un2hi
330 0.8mm para tun~sten carbid turbinA
525 1 mm parA diamantatA turbin!
557 1mm cilindric! cu cap plat tungsten carbid turbin!
169 0.9mm cilindro-conicA tungsten carbid turbinA
245 0.8mm con invers Jung tun12;sten carbid turbinA

Fig.3.2. Lingur! Black ~i excavatoare Fig. 3.3. Dalta de smalt

3.3.2. REGULI DE PREPARARE A CA VITATILOR LA CQPII


Termlnologie
• Accesul se refer~ abordarea initial! a procesului de carie,
• Forma de contur externa se refer! la aspectul extern al cavit!tii,
• Forma de convenienfa se referA la forma cavitatii care asigurA realizarea in conditii optime a
tuturor manoperelor necesare prepararii ~i obturarii cavitAtii,
• Extensia preventiva se refera la caracteristicile cavitatii care se opun aparitiei cariei
secundare,
• Forma de reten/ie se refera la caracteristicile cavitatii care se opun deplasarii obturatiei,
• Forma de rezisten/a se refera la caracteristicile cavitatii ~i ale obturatiei care le fac mai
rezistente la fortele masticatorii care tind sa fractureze sau deplaseze restauratia ftnala,
• Finisarea se refera rotunjirea unghiurilor exteme ~i la netezirea marginilor anfractuoase ale
smaltului,
• Toa/eta se refera la indepartarea resturilor de smalt I dentina det~ate ~i dezinfectarea
cavitatii,
• Verificarea cavita/ii se refera la veriftcarea realizarii fieca.rei reguli anterioare ~i remedierea
eventualelor gre~eli.
3.3.3. PREPARAREA CA VITATILOR PRIN TEHNJCA CLAS/CA MODIFICATA
ReguliJe generate de preparare a cavititilor prin tehnica clasici modificati
1. Crearea accesului, a/ormei de contur extern 11 aformei de convenienfd:
.. Crearea accesului spre leziunea carioasa se realizeazA in limita efectu!rii formei de
convenien/a (care asigura parcurgea ulterioarA in bune conditii a tuturor etapelor preparruii
cavitatii ~i ale realizarii obturatiei),
.. Forma de contur extern se obtine de obicei prin indepartarea in totalitate a smaltului colorat
~i subminat ~i prin extinderea ulterioar! a marginilor cavitltii in toate $anturile $i gropitele cu
rise mare la carie,
4,
Capitolul 3: Prepararea cavitAtilor la dintii temporari

Limitarea conturului extern al cavitAtii este posibilli doar in anumite situatii clinice care
constituie exceptii de la regula de bazA.
2. Exereza dentine/ alterate:
Exereza dentinei alterate se face in general in totalitate,
Uneori se poate realiza exereza par/iala a dentine/ alterate pentru evitarea deschiderii
camerei pulpare - vezi Tabelul 3.3. Exereza partial! a dentinei alterate se asociazA cu coafajuJ
natural in cadrul metodei excava\iilor succesive.

Tabelu 13 3. .o·1stanta medie de la cornul pulpar M-v p:do A1a suprafata meziata
Arcada M2 Ml
Maxllar 2.4 mm 1.8 mm
Mandibuli 2,8 mm 2,1 mm

3. Extensla preventlvd:
De regula marginile cavitatii trebuie s! fie aduse in zonele cu rise mic la carie (supuse
autocur~tirii I curatirii artificiale) pentru a evita aparitia cariei secundare,
Limitarea extensiei preventive este posibil! doar in anumite situatii:
. .- cand extinderea in suprafata a cariei este micA,
"' cand pacientul prezinta rise la carie mic I mediu,
. .- cand contactul ocluzal cu cuspidul antagonist este favorabil (pe materialul de obturatie I
pe smaltul restant).
4. Forma de reten/ie:
Retentia cavitatii este asiguratA de un contur extern al cavit~tii retentiv dar ~i de cavitatile
suplimentare de retentie (ex. ,,coad! de rindunicA'', In ,,S" etc.),
Principiul autoretentivita/ii conduce la cre~terea retentivitdtii cavitatii ~i se realizeaza prin:
. .- convergenta peretilor vestibulari ~i orali spre suprafetele libere,
. .- unghiul cavo-suprafatA de 90° pentru asigurarea unei retentii ~i dar ~i a unei rezistente
satisfAcAtoare a cavit!tii ~i a obturatiei (convergenta peretilor laterali ai cavitAtii va fi adaptatA Ia
convexitatea suprafetelor V,O ale dintelui),
"' rotunjirea unghiurilor dentinare inteme (In plus este evitatA concentrarea stresului m
unghiuri in special pentru obturatia din amalgam).
5. Forma de rezisten/a:
Rezistenta peretilor cavitatii este asiguratA de indeprutarea boltilor cuspidiene foarte
nesustinute (smalt nesustinut de dentina) ~i c!pt~irea cu CIS, FOZ, ZOE a celor mai putin
nesustinute (in care smaltul este sustinut insuficient de dentina),
Cre~terea rezistentei cavitdtii ~i a obturatiei este sporit! de:
...- crearea unghiului cavo-suprafa/a (unghiul creat intre peretele lateral al cavitAtii ~i
suprafata restanta a smaltului) de 90° asigura o retentie ~i o rezistenta satisf!cAtoare,
"' addncimea minima a cavita/ii trebuie sa fie de 1.5 mm (pentru a asigura o grosime
suficient de mare obturatiei mspecial pentru amalgam); este perrnisa adancirea in plus a cavitAtii
doar in zonele in care camera pulpara este mai retrasa (spre oral ~i distal),
. .- pere/ii meziali ~i distali ai cavitdtii trebuie sa fie paraleli intre ei (in aceste zone nu este
recomandata convergenta peretilor laterali spre suprafetele libere pentru a nu submina creasta
marginala).
6. Finisarea:
Finisarea consta in rotunjirea unghiurilor exteme ~i netezirea marginilor anfractuoase de
smal\,
La din/ii temporari nu se realizeaza bizotarea deoarece orientarea prismelor de smalt este
favorabiJA.

43
Capitolul 3: Prepararea cavitatilor la dintii tern~

3.3.3.1. Prepararea cJnititii clasa I la molarii temporari prin tehnica clasica


modifkati in Yederea obturirii cu amalgam
I.«.a l.iD re:
• supra.fetele ocluzale ale molarilor temporari ~i permanentj ~i ale premolarilor,
• gropiJcle ve.stibulare I orale ale molarilor temporari ~i pennanenp,
• gropitele supracinoaulare ale frontalilor.
Componentele cavitiµi clasa I (ocluzaJa ANEXA 1 Fig. 3.4:
• 4 pereJi lat.erali (V. 0 . f. D).
• un perete pulpar.
• unghiuri exteme ('m smalt),
rm
• unghiuri inrerne dentina}.
I:ndicaµi:
• carii ocluz.ale cu extindere laterals importanta,
• marginile ca\~tatii carioase intra In contact cu antagonistuJ.
Dt!crierea cJtvitifii clasa I:
• conturul extern oc/uz.al: contur retentiv care inglobeaz! toate ~anturile ~i fosetele,
• profilul cavitafii pe secfiune V-0: peretii laterali V,O convergenti spre ocluz.al in limita
re.alizarii tmghiului c~ o-suprafatA de 90°,
• profilul cavi10[ii pe secfi1me ;\f-D: perefii M, D paraleli (pentru a nu submina creasta
marginala)
• /cifimea maxima: 1 .>-1 din distanfa intercuspidianA (1.5-2 mm),
• ad6ncimea minima: 1.5 mm (0.5 mm peste JSD),
• wighiurile denTinare inteme: rotunjite.
Timpii operatori ai preparirii ~vitltil clau I pentru amalgam:
1. Pregarirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratamentul comportamental al pacientului,
3. Curatarea ~i iluminarea dintelui,
4. Anestezie locala (opponal),
5. Crearea accesuJui. schitarea formei de contur ex'terna ~i a fonnei de convenientA,
6. Exereza dentinei alterate de pe peretii laterali ai cavitatii,
7. Terrninarea fonnei de contur exteme, a formei de retenpe, de rezistenta ~i a extensiei
preventive,
8. Exereza dentinei alterate de pe peretele pulpar,
9. Verificarea cavitatii ~i remedierea ~elilor
I0. Finisarea marginilor cavitafii.

~ Ttl11rica de /Jlcru a covit4fii dtlso I la molarll


1. Pregiilirea instrumentarului $i a materia/e/or necesare,
tempo~/ ptntru tlJnlllgam:

- trusa de consultatie (oglindA, sondA, pensli)


- instrumentar ~i materiale pentru efectuarea anesteziei dacA este cazul: ac, sering!, carpul~
cu anestezic, comprese sterile, alcool, anestezic topic
- instrurnentar ~i materiale pentru prepararea cavitatii: turbina $i freze de turbin~ (para,
sfericA, cilindrica), pies! contraunghi ~i freze de pies! contraunghi (sfericA, cilindrica etc), bulete
2. Tratamentu/ comportamentu/ui pacientului
3. Cura/area# i/uminarea dintelui:
- iluminarea buna a dintelui
- curatarea dintelui de resturi alimentare, placA bacteriana
- detartraj
4. Anestezie localii (opfiona/) - vezi cap. 11;
5. Crearea accesului, schifareafonnei de contw externii ~i aformei de convenien/a:
44
Capitolul 3: Prepararea cavitatilor la dintii temporari

• cu freza para I sferica de turbina se penetreaza smaltul I mm de pe suprafata ocluz.ala


.. se pome~te din foseta cariata tinand freza paralel cu axul lung al dintelui
.. se lArge~te orificiul de deschidere al leziunii cu 0.5 mm prin tndep!rtarea smaltului
nesustinut ~i colorat marginal
.. concomitent cu crearea accesului se schitea.zA:
./ conturul extern al cavitatii Fig. 3.5.,
.; forma de convenient!,
./ forma de retentie,
./ forma de rezistentA,
.; forma de extensie preventiva.
6. Exereza dentinei alterate de pe pere/ii laterali ai cavita/ii:
- se realizeaza cu freze sferice de piesa contraunghi sau excavatoare I linguri Black,
- se lncepe cu EDA pe pere/ii laterali ai cariei,
- daca forma de convenient!, realizat! in timpul anterior, este insuficienta (pentru a avea
acces convenabil la indepartarea intregii cantitati de dentina alteratA de pe pere1ii laterali) atunci
se va mai l!rgi putin cavitatea In smalt (0.5 mm), cu freza para I sferica de turbina. Apoi se
completeaza EDA pe peretii laterali ai cavitAtii.
7. Terminarea extensiei preventive, a formei de contur externe, a formei de reten/ie ~i de
rezistenfa a cavita/ii:
o Terminarea formei de rezistent!, a formei de contur extema ~i a formei de retentie:
se indeparteazA smaltul nesustinut aparut dupa EDA cu o freza cilindrica tinut! pu1in
inclinat sau cu o freza para tinut! paralel cu axul lung al dintelui pentru a realii.a convergenta
spre ocluzal a peretilor laterali ai cavit!tii (cre~terea retentiei),
se verifica ca unghiul cavo-suprafata sa fie de 90° pentru asigurarea retentiei ~i a
rezistentei optime a cavitatii.
o Definitivarea extensiei preventive:
se examineaza apoi starea ~anturilor ~i fosetelor restante $i riscul lor la carie, tipul
relatiilor ocluzale in raport cu marginile cavitatii ~i se hotar~te daca extensia preventiva poate fi
lim itat~ sau nu,
1n general pentru obturatia cu amalgam ~anturile ~i fosetele restante vor fl inglobate tn
cadrul cavitatii folosind o freza para sau cilindrica subtire,
limitarea extensiei preventive se poate face in limita realizArii formei de convenienl!.
Astfel in cazul dintilor volumino~i (M2 inf. - cavitatea se va extinde doar pana Ia jumatatea fetei
ocluzale) sau a molarilor care prezinta creste de smalt ocluzale (M2sup., Mlinf.) EP poate fl
limitata (cavitatea se va extinde doar pana la nivelul crestelor ocluzale de smalt) Fig. 3.5.
8. Exereza dentinei alterate de pe peretele pulpar:
EDA de pe peretele pulpar al cavitatii se face cu excavatorul I freza sferica mare doar
cand cavitatea este gata in rest
EDA de pe peretele pulpar se realizeaza sub izolare daca cavitatea se adance~te peste 1.5-
2 mm, pentru a evita riscul deschiderii camerei pulpare cu contaminarea bacteriana a pulpei,
se poate pastra o cantitate mica de dentinA alterata pe peretele profund al cavitatii, in
dreptul unui com pulpar, pentru a evita deschiderea camerei pulpare (in special la copii mici) cu
aplicarea ulterioara a unui coafaj natural,
dupa EDA peretele pulpar al cavitatii poate ramane in denivelat situatie care va fi
remediata prin aplicarea bazei,
9. Verificarea cavita/ii $i corectarea gre$elilor:
se spala cavitatea cu apa ~i se usuca cu aer,
se verifica preparatia (contactele ocluzale, inaltimea cuspizilor, conturul etc.) ~1 se
remediaza gre~elile;
10. Finisarea marginilor cavitafii:

45
CapJtoJul 3: Pr~par'1'ea c.avJt~tUQr la dintii,tempo!.!!!
se netezesc marginile anfractuoase de smalt cu freza cilindrjca diama.ntat!,
se indepruteazA niicile zone de smalt colorate marginale.
ToaJeta ~i tratamentuJ pl!gii dentinare - vezi cap. 5
Obturatia direct! plasticA din arnalgwn .. vezi cap. 6

a b
Fig. 3.5. Conturul extern al cavitatii clasa I la molarii temporari
a. inferior: la MI se observa limitarea EP; b. superior: la M2 se observA limitarea EP

Gre1ell fn prepararea cavittJ/11 c/asa I:


• neindepartarea In totalitate a smaltului marginal subminat sau colorat -+ conduce la
periclitarea rezistentei dintelui ~i la rise crescut de carie secundara,
• neinglobarea tuturor ~anturilor ~i fosetelor ocluzale -+ conduce la reducerea retentiei,
• adancimea prea mare a cavit!tii sau realizarea unui perete pulpar prea concav-+ conduce la
deschiderea camerei pulpare -+ in special a coarnelor pulpare M-V,
• latimea prea mare a cavitAtii -+ conduce la periclitarea rezistentei dintelui,
• convergenta spre ocluzal a peretilor laterali M, D -+ ·conduce la subminarea crestelor
marginale (periclitarea rezistentei dinteJui).

3.3.3.2. Prepararea cavitlfii clasa a II-a la molarii temporari prin tehnica


clasica modificata In vederea obturarii cu amalgam
Localizare:
• suprafetele aproximale ale molarilor temporari ~i permanenti ~i ale premolarilor,
. carie proximala cu creasta marginala intrerupta I subminata-+ cavitate clasa a II-a,
. carie proximala cu creasta marginala integra flrA dinte vecin -+ cavitate tip caseta
Componentele cavitafii clasa a II-a:
• cavitate verticala:
doi pereti laterali (V, 0 ),
un perete parapulpar,
un perete gingiva1.
• istm
• cavitate orizontala de retenfie
4 pereti laterali {V, 0, M, D),
un perete pulpar,
- unghiuri exteme (in small),
... unghiuri interne (in dentina).
Componentele cavitifii tip caseti:
• patru pereti Jaterali (vestibular, oral, gingival, ocluzal),
• un perete parapulpar,
• unghiuri externe (in smalt),
• unghiuri interne (in dentin!).

46
itolul 3: Pre ararea cavitA ilor la din ii tern orari

·escrlerea cavitltii clasa a II-a:


>Descrierea cavlta/il vertlcale
• conturul extern dinspre ocluzal: peretii V,O divergenti spre dintele vecin,
• conturul extern dinspre proximal: peretii laterali V,O convergenti spre ocluzal ~i paraleli cu
onturul extern al dintelui, ·
• extensia proximalA V,O de 0.5 mm -+ atat cat sa treaca o sonda foarte subtire (marginile
avit~tii trebuie sa fie plasate in zone le de autocurAtire),
• extensia gingivalA: pragul gingival sa fie plasat la 0.5 mm sub punctul de contact,
• pragul: sa fie u~or concav spre ocluzal (cre~te retentia),
• peretele parapulpar sa fie u~or convex,
• in ambele cavitati: toate unghiurile cavo-suprafata sa aiba 90° ~i toate unghiurile dentinare
interne sa fie rotunjite Fig. 3.6.

Fig. 3.6. Cavitate clasa a II-a: cavitatea verticala v!zut! dinspre proximal
1. 0.5 mm in dentin!; 2. unghiuri dentinare inteme rotunjite; 3. perete gingival u~or concav spre
ocluzal; 4. unghi cavo-suprafata de 90° 5 peretii laterali paraleli cu conturul extern al dintelui

) Descrierea istmului:
• istmul este portiunea ingustata dintre cavitatea verticala $i cea orizontala,
• caracteristici:
. latime: 1/3-1 /2 din latimea intercuspidiana ( 1.5-2 mm),
. adancime minima: 1.5 mm,
. unghiul dintre peretele parapulpar $i eel pulpar: rotunjit.
) Descrierea cavittl/ii orizontale de reten/ie Fig. 3.7.:
• asemanatoare cu cavitatea clasa I,
• de obicei extinderea in suprafata a cavitatii orizontale de retentie se face pana la creasta
marginala opusa procesului de carie;
Excep/ii: limitarea cavitatii de retentie ocluzala se poate realiza in urmatoarele situatii:
- la molarii M2 sup. ~i M1inf. (cavitatile vor fl preparate pana la crestele ocluzale de sma1t
daca aces tea nu sunt subminate de carie),
- la M2 inferior care are o suprafata ocluzala mare ~i permite limitarea cavitatii de retentie
- cand nu exista carie ocluzalii ~i caria proximala are dimensiuni mici,
• retentia ocluzala poate avea fonna de ,,coada de randunica" sau mai modem poate avea
fonna literei ,,S" normal sau inversat.
Descrierea cavitatii tip caseti:
• conturul extern dinspre proximal are forma variata: rotunda, ovalara etc. in functie de forma
procesului de carie,
• peretii laterali ai cavitatii: convergenti spre suprafata libera proximala,
• toate unghiurile cavo-suprafata sa aiba 90° $i toate unghiurile dentinare inteme sa fie
rotunjite.
lndicafii:
• carii proximale extinse in suprafata cu creasta subminata sau intrerupta (clasa a II-a),
• carii proximale cu creasta integra (caseta),
47
CapitoluJ 3: Prepara.rea cavititjlor la dintii temporan
Timpii operatori ai prepardrii Cal itiifii c/asa a II-a pentru amalgam la molarii temporari:
-
l. Pregatirea instrumentarului, tratamentuJ comportamentului pacientuluit curararea ~i
iluminarea dintelui, anestezia locali (optional)
2. Crearea accesului mcavitatea ertical! proximalA,
3. Exereza dentinei alterate de pe pere~i laterali,
4. Definitivarea formei de extensie preventi A, de rczistentA, de contur extern $i a fonnei de
retenpe in cavitatea verticalA,
5. Realizarea zonei istmului,
6. Realizarea cavitAtii de retenpe ocluzala
7. Definitivarea exerezei dentinei alterate de pe peretele parapulpar,
8. Verificarea cavitatii ~i remedierea gre~lilort
9. Finisarea marginilor cavit!pi,

Tehnica tk lucru a cavitifii clasa a II-a pentru amalgam la molarii temporari:


l. Pregatirea instrumentarului, tratamentu/ comportamentu/ui pacientului. cura/area ~;
ilumlnarea dinJelui, anestezia loca/a (optional) - vezi mai sus la cavitatea clasa I;
2. Crearea accesului in cavitatea verticala pro.xi"za/a:
a) Carie proximala cu creasta marginala intrerupta
- cu freza para I sfericA de turbina se creeaza accesul prin indepartarea smaltuJui
foarte nesuslinut ~i colorat de la marginea cavit!tii (se IArge~e astfel orificiul de
deschidere a procesului de carie)
- se schlteaza apoi f orma de extensie preventiva prin indepartarea cu o freza
cilindrica subtire a contactului cu dintele vecin la nivelu1 peretilor V ~i 0 (dintele
vecin este protejat cu o matrice metalicA);
b) Carie proximal! cu creasta 1narginala suhminata:
. se patrunde, de pe suprafata ocluzala, in creasta marginala subminata (colorata in alb I
brun) tinand freza para I sferica paralel cu axul lung al dintelui,
. dupa parcurgerea cu freza a tntregii grosimi a smaltului subminat (I mm) apare o senzape
de cadere in gol (reprezint! patrunderea tn dentina alterata subiacenta),
- se large~te apoi acest prim orificiu prin indepartarea a tot smaltul f oarte nesustinut ~i
colorat al crestei marginale,
. se schiteazA apoi forma de extensie preventiva prin indepArtarea cu o freza cilindrica
subtire a contactului cu dintele vecin la nivelul peretjJor V ~i 0 (dintele vecin este protejat cu o
matrice metalica);

a. Retentie ocluzala in ,,coada de b. Retentie ocluzal! in ,,S"


randunica" (teh. clasica) inversat (teh. clasicA modificat!)
Fig. 3. 7. Fonna cavit!tii de retentie ocluzalA

c) Carie proximala cu creasta marginala integra:


• se realizeaza o cavitate tip caseta,

48
Cagltolul 3: Prepurorea cavitAtilor la,dlntii temporari

. accesul se realizeau p!trunzAnd cu freza dinspre proximal (c4nd lipse~te dintele vecin
suu exist€\ un spatiu intre dinti) ~i se indeplrteaz! smaltul colorat de la marginea cariei llrgjndu--
se nstfel cavitatea,
. renlizdnd accesul se schiteazA concomitent: conturul extern al cavitAti verticale. fonna de
convenientA, form a de reten\ic, for ma de rezistcnt! ~i forma de extensie preventivA;
3. Exereza dentinei alterate de pe pere/11 laterall:
se rcaHzeazA cu freze sfericc de piesA contraunghi I excavatoare I linguri Black.
cxereza dentinei alterate trebuie sl inceap~ pe pere/11 lat,erall (la distan~ de peretele
parapulpar),
cu frezi\ sferic~ la piesa contraunghi I excavatorul (de dimensiuni potrivite cu cavitatea)
sc incepe EDA cu mi~cAri de scoatere activA de la baza peretelui Jateral spre suprafata Jui,
exereza dentinei alterate continu! pe peretele glngtval prin mi~cari de pendulare V-0;
peretele gingival trebuie s! fie u~or concav spre ocluzal ~i ingust (1-1.5 mm);
EDA se realizeaz! p!na se ajunge la dentina dura normal colorata
4. Definitivarea formei de extensie preventiva (EP), de rezisten/a, de contur extern qi a formei
de reten/ie in cavilatea vertlcala
> EP gingivala (de la nivelul peretelui gingival):
cu o freza par~ se infund! peretele gingival cu 0.5 mm sub punctul de contact cu vecinul
pentru ca obturatia s! poatrt fi adaptat! bine la acest nivel,
- apoi se neteze~te smaltul subtire de pe pragul gingival cu o frezA cilindric!;
> EP proximala (de la nivelul peretilor latcrali proximaJi V, 0 ):
- se aplica interdentar o matrice metalic! mentinuta de o pan! (pentru a nu atinge dintele
vecin),
- cu freza cilindricA subtire de pies! I turbinA, pomind dinAuntrul cavitatii spre exteriorul ei
se subtiaz! smaltul aflat la nivelul suprafetei de contact cu dintele vecin,
- apoi cu dalta de smalt I freza cilindrica subtire se realizeaza EP proximala spre V,O prin
1ndepartarea punctelor de contact laterale cu dintele vecin (0.5 mm adica spatiul necesar unei
sonde subtiri s! treaca intre peretele lateral al cavitAtii ~i dintele vecin);
., Rezistenfa ~i retenfia:
. se verifica ca unghiul cavo-suprafata sa fie de 90° ceea ce asigurA o retentie ~i o rezistenta
optima a cavitatii verticale; daca EP proximala se realizeazA in exces unghiul cavo-suprafata
devine > 90° (rezistenta obturatiei se reduce ~i se poate fractura); daca EP proximal! este in
deficit unghiul cavo-suprafata devine < 90° (rezistenta peretilor laterali ai cavitAtii se reduce ~i se
pot fractura); Fig. 3.8.

I ·~

Fie. 3.8. t:111hlul cui>-nzprdafi:


l'qhi ~Jal cu 90' l 7nghl< 91t' (fr.ictur.i dintelui) UqhJ 90° > (fractva obtllra~i}

> Dejinitivarea extensiei preventive:


• se ia hotAr!rea finala cu privire la ce material de obturatie se va folosi,
• se examineaza apoi starea ~anturilor ~i fosetelor restante ~i riscul lor la caric, tipul
relatiilor ocluzale in raport cu marginile cavitatii ~i se hotAr~te dacA extensia preventiv!
poate fi limitat~ sau nu,

49
Capitolul 3: Prepararea cavitatilor la dintii tempo~
• pentru obturatie cu materiale adezive extensia preventiva poate fi inlocuita de sigilarea
preventiv!,
- pentru obtura\ie cu amalgam toate ~anturile ~i fosetele susceptibile la carie vor fi
inglobate in cadrul cavitAtii folosind o frezA cilindricA subtire sau mai modem EP poate fi
inlocuitA cu sigilarea preventivA,
.. pentru obtura~e cu amalgam lirnitarea extensiei preventive se realizeazA de regula tn
cazul dintilor volumino~i (M2 inf.) sau al molarilor cu creste ocluz.ale (M2sup., Mlinf.);
5. Realizarea zonei istmului:
- cu freza parA de turbin~ nr. 330 tinut! in axul lung aJ dintelui se schiteaza zona istmului
prin extinderea cavitAtii verticale spre ocluzal,
.. lAtimea istmului: 1/3-1/2 din diametrul bicuspidian V- 0 (l .5-2 mm),
• adancimea istmului: 1.5 mm dacA in aceasta zona nu exista vreun proces de carie,
- freza para de turbina nr.330 are inaltimea ~i Iatimea potrivita ca sa asigure adancimea ~i ·
IAtimea optimA a cavit~~i in zona istmului,
• se rotunje~te unghiul format de peretele pulpar cu peretele parapulpar cu frezA sferica sau
cilindricA de piesA contraunghi pentru a se asigura rezistenta obturatiei;
6. Realizarea cavita/ii de reten/ie oc/uzala - la fel ca la cavitatea clasa I
- pentru obtura1ia cu amalgam este necesar! crearea unei cavitAti de retentie ocluzala
(retentie macromecanicA) tn cazul in care nu exist! conditii pentru limitarea EP,
- cu freza parA de turbind se porne$te cavitatea ocluzalA de la nivelul istmului ~i se extinde
pe suprafata ocluzalA inglobdndu-se toate ~anturile ~i gropitele,
.. retentia ocluzalA:
" clasic - formA de ,.coadA de rdndunicA",
" modern· in fonn! de .,S" normal I inversat Fig. 3.7;
7. Deflnitivarea exerezei dentinei alterate de pe peretele parapulpar
.. exereza dentinei alterate de pe peretele parapulpar al ·cavitAtii se face cu excavatorul I
frez! sfericd mare doar cAnd cavitatea este gata in rest,
• exercza dentinei alterate de pe peretele parapulpar se realizeazA sub izo/are pentru a se
evita riscul contaminruii bacteriene a pulpei daca se deschide accidental camera pulpar!
(cAnd cavitatea se adance~te peste 1.2 - 1.5 mm,
se poate pAstra o micA cantitate de dentina alterata pe peretele profund al cavit!tii pentru
a evita deschiderea camerei pulpare (in special la copii mici cu efectuarea ulterioara a
unui coafaj natural cu HC);
8. Verificarea cavita/ii # remedierea gre~elilor:
. se verificA dacA au fost respectate toate regulile de preparare a cavitatii ANEXA 1 Fig.
3.9., 3.10; Fig. 3.11
9. Finisarea marginilor cavita/ii:
- se netezesc marginile anfractuoase de smalt cu freza para de turbina sau cu o frei.A
diamantatA,
Toaleta ~i tratamentul plagii dentinare in functie de profunzimea cavitatii - vezi cap. 5;
Obturatia directa plastic! din amalgam - vezi cap. 6. ·

3.3.4. PREPARAREA CAVJTATILOR IN TEHNICA MINIM INVAZIVA


Reguli de preparare
• accesul, conturul extern # forma de convenien/a: accesul ~i conturul extern se realizeazA cat
mai limitate cu putinta dar suficient de mari pentru a asigura realizarea formei de convenient! §i
ulterior efectuarea in cele mai bune conditii a cavitAtii ~i obturatiei
• exereza dentinei alterate: in totalitate dar in conditii de maxima. sigurant! pentru pulpa
(pAstrarea unei mici cantitati de dentinA alterata pentru a nu deschide camera pulparA ~i cu
realizarea coafajului natural)

so
c9'1~o 1J: Prepararea caviWitor ta dintii temporari

, extensia preventivii; Hmitarea extensiei preventive in toate situatiile in care acest lucru este
posi iJ. . u se renunta niciodata la extensia pentru asigurarea esteticii (indepW"t:area smaltului
001 marginal la dintii frontali) ~i nici Ia extensia preventiva in zonele cu eel mai mare rise la
C?.-rie
., reten/ia; prlncipiul autoretentivitatii (peretii Iaterali convergenti spre ocluzal, unghiuri
dent!nare inteme rotunj ite)
, rezlstenfa: indep&tarea smaltului foarte subminat, toate unghiurile cavo-suprafata sa aiba 90°
• ftnisarea · netezirea marginilor de smaJi.

c A. extinderea in suprafatA a cavitltii


ocluzale de retentie este insuficient!; B.,
C. conturul extern ocluzal este neretentiv;
D. divergenta prea mare a peretilor V /0

• consecutiv extensiei proximale prea mare;
E. unghiul format intre peretele
parapulpar ~i . peretele V/Oral este prea
mare F. Contactul cu dintele vecin la
nivelul pragului gingival nu este
indepArtat; G. istmul este prea lat;
unghiul axio-pulpar nerotunjit; peretele
parapulpar nu este convex.
Pli- 3.11. Gre~eli in prepararea cavitAtii clasa a II-a (linia punctata indic! conturul corect)

3. 3. 4. 1. Prepararea cavitltii clasa I la dintii temporari prin tehnica minim


invazivi in vederea obturirii cu materiale adezive
Localizare:
• suprafata ocluzall a molarilor permanenti ~i temporari ~i a premolarilor.
Descrierea cavita/li
• conturuJ extern ocluzal: f orma rotunda, ovalara ~a cum rezult! in urma exerezei dentinei
alterate,
• profilul cavitatii pe sec\iune V-0: peretii laterali V,O convergenti spre ocluzal in limita
realiz!rii unghiului cavo-suprafat! de 90°,
• profilul cavitatii pe sectiune M-D: peretii M,D paraleli sau u~or convergenti spre ocluzal
pentru a nu submina crestele marginale,
• 1atimea maxima a cavitAtii: redusa (1-1 .5 mm),
• adancime minima: 1.5 mm,
• toate unghiurile dentinare inteme rotunjite.
lndica/ii
• marmoratii ocluzale,
• carii ocluzale cu extindere tn suprafata minim!,
• marginile cavitatii sa nu intre in contact ocluzal cu antagonistul.

Timpii operatori ai prepararii cavita/ii clasa I pentru materiale adezive:


1. Pregatirea instrumentarului, tratamentul comportamentului pacientului, curatarea ~i
iJuminarea dinteJui, anestezia local! (optional),
2. Crearea accesului,
3. Exereza dentinei alterate,
4. Tenninarea extensiei preventive, a fonnei de contur exteme, a fonnei de retentie ~i de
rezistenta. a cavitatii,
51
S.
Capitolul 3: Prepararea cavitAtilor la dintii tem~ran
Verificarea cavitAtii ~i remedierea gre~elilor,
--
6. Finisarea marginilor cavitAtii.

{J7 Tthnica dt iucru aprepardrii cavit4/ii c/asa I pentru mater/alt adezil't:


1. Pregatirea instrumentaru/ui, tratamentul comportamentului pacientului, cura/area ii
i/umlnarea dintelui, anestezia locala (optional) - vezi cavitatea clasa I tehnica clasica
modificatA;
2. Crearea accesului:
• cu freza parA I frezA sfericA micA I freza de fisurotomie se penetreazA smaltul (I mm) strict
in foseta marmoratA I cavitarA situatA ocluzal (freza se tine paralel cu axul lung al dintelui)
• se IArge~te orificiul de deschidere al leziunii doar panA cand smaltul nesustinut ~i colorat
marginal a fost indepArtat in totalitate,
• concomitent cu crearea accesului se realizeazA ~i conturul extern, forma de convenientA, de
retentie, de rezistentA a cavitAtii,
• extensia preventivA nu se realizeazA sau este mult limitatA ANEXA 1 Fig. 4.5;
3. Exereza dentinei alterate:
- majoritatea marmoratiilor ocluz.ale la molarii temporari ascund carii minime in dentinA,
• caria fiind micA EDA de pe peretii laterali ~i peretele pulpar se realizeaza de obicei in
acel~i timp folosind frez.a sfericA la piesa contraunghi (0 frezei este ales cu 0.5 mm < decat
0 cavitAtii);
- dacAforma de convenientS. realiz.atA in timpul anterior, este prea micA (pentru a avea acces
convenabil la indepArtarea intregii cantitAti de dentinA alteratA de pe peretii laterali) atunci se
mai IArge~te putin cavitatea in smalt (0.5 mm), cu freza parA I sfericA de turbin4,
~ se completeazA apoi EDA;
4. Terminarea extensiei preventive, a formei de contur ~lerne, a formei de reten/ie #de
rezisten/a a cavitaJii
- se indepArteazA smaltul nesustinut (apruut dupA EDA) in totalitate cu freza parA tinutA
paralel cu axul lung al dintelui (cavitate autoretentivA),
• se verificA unghiul cavo-suprafatA sAfie de 90° (retentia §i rezistenta buna a cavitAtii),
- se examineaza apoi starea §anturilor §i fosetelor restante §i riscul lor la carie, tipul relatiilor
ocluzale in raport cu marginile cavitAtii ~i se hotAr~te daca extensia preventivA poate sA fie
inlocuitl\ cu sigilarea preventivA (OPR) • vezi cap.8,
• Jimitarea extensiei preventive la OT se poate face in cazul dintilor volumino§i (M2 inf.) sau
la molarii cu creste ocluzale (M2sup., M1inf.)
5. Verificarea cavita/ii $i remedierea gre$elilor:
• se verifica preparatia (contactele ocluzale, inAltimea cuspizilor, conturul etc.),
- se remediaza gre§elile;
6. Finisarea margini/or cavita/ii:
- se netezesc marginile anfractuoase de smalt cu freza para I freza diamantata de turbina,
Toaleta §i uscarea cavitAtii ~i tratan1entul p!Agii dentinare - vezi cap. 5.
Obturatia directA plastic! din compozit I OPR • vezi cap. 6, 8.

3.3.4.2. Prepararea cavitifii clasa a II-a la dintii temporari prin tehnica


minim invazivi in vederea obturirii cu materiale adezive
Localizare:
• suprafetele aproximale ~le molarilor temporari §i permanenti §i ale premolarilor.
Descrierea cavita/ii vertica/e (proxima/a)
• contururile exteme dinspre ocluzal §i proximal sunt asemln!toare cu cele de la cavitatea clasa
a II-a obturata cu amalgam,
• extensie pentru asigurarea esteticii obturatiei (indepArtarea smaltului colorat marginal),
52
• 11Hlrn11'"n (n I 1,hl " _, fn~roqttJ1 t1 tnt1.r"h1J1or d 1mciJ1 p ntru u pwu rezf~ta Ja d~rnineraJfa:area
t11 ldn)
1

/ lr,,'1 •1/c't't*11 1·ovltt1f I/ 1Jr•ltlJulPtJ rttton/I


1

- \\nvllnt ' II o lwmlOd t t· 11\l H f)Ofit llmhu ~- u poatt ttl nu 1fo cfcctuat4.
1

lt1d/.'11fI/
• ~'Mtl 1 rnxlnu\I~ inl I: li}l\ r· Mtl\ rrnbmlmtta ~uu 1ntrorupt4 lfmiuu,
'nm11lf 011<w11t1wl ul 1n·111101 tlrll t avltd/ll t:lt1Na a 11-upentru materlule adczlve:
1 1

I. P1c~nH1 t?I\ lnM 1ru111 morulul ~l umut rlulolor nccetarc.


,,., Tmtnm"nrnl C()m11ort.umontulul pttclontulul,
J. Cm~\1w t\ ~I
Humtnnrt)ll dlntolul,
11, An~. to1.ln lo o\ft (op\lonol),
~ . P1 t'JHrnr '' cnvlta\11 proxlmt\lc.
(\, Pr 111wiuc1\ 7'01\. I de rottmti~ ocluznlA.
7. Pre11m·nr n i,onol lNtmulul
R. V rl li nr..,u cnv\tn\li ~ l rerncdlerea gr0~olll <>r,
9. Ftn\snren morglnHm cnvlU1\il.

( Tel11tlca clc lucru a cavlthJll claaa a JJ..apentru materlale adt'l,/ve:


1..11 Pr glitl,·N1 ln.vtrwmmtarulul, tr"tamentul comportamentuluf pacfentulul, curllfarea 1t
i111111/11aroa dfutelu.i, ancstczia locaM (optional) · vezi cavitatea cJasa I tebnica clasic! modificatA;
. . rn~J>m·urca cavild/11 proximale:
.. pt·e!lupuno parcurger6a acclorQ!li timp operatori ca 1n cazul componentei verticale a
coviU\tii clasu a ll·a obturo.tA cu amalgam din tehnica clasicl modificat!.
6. Prepararcu zonttl de retenJle oc/uza/{l,·
ExistO3 posibilitlti:
Hirt\ reten\ie ocluzalil,
cavitl\i de retentie ocluzale reduse (cu diametru M·D redus)~
~nnturi de retentie verticale laterale (cu 0 de S 1 mm) realizate pe peretii V,0 cu freze
~i lindricc sub\iri. ANEXA 1 Fig. 3.12. Nota: prepararea celor 2 ~anturi verticale trebuie sa
fi~
efcctuate strict pe peretii latcrali pentru a evita deschidere.a camerei pulpare - vezi cap 4
7. Zona lstmului:
se pregl\te~tc asemAn!tor cu cea de la cavitatea clasa a II-a obturat! cu amalgam;
8-9. Verijicarea cavitd/ii ~i remedierea gre$elilor .... ca la cavitatea clasa a II-a tehnica clasica
modificat!

3.3.4.3. Prepararea cavitltii clasa a III-a la dintii temporari prin tebnica


minim invazivi in vederea obturlrii cu materiale adezive
Localizare:
, dintii frontali cu carii proximale (meziale I distale) in special pe caninii ~i I centrali
superiori temporari care sunt dintii frontali temporari cei mai volumino~i ~i pe frontalii
permanen\i,
• fara distructia unghiului incizal.
Componentele cavita/ii:
• cavitatea proximala cuprinde: pereti laterali, perete parapulpar, perete gingiva1,
unghiuri dentinare inteme, unghiuri exteme,
• cavitate suplimentara de retentie plasat! pe peretele oral la maxilar I vestibular la
mandibul~ (pereti laterali, perete parapulpar, unghiuri dentinare inteme, unghiuri exteme),
• istm (in cazul in care cavitatea prezint! retentie suplimentarA).
Descrier.ea cavita/ii proximate.·
53

Capitolul 3 : Prepararea cavitapJor la dir.;jj

conturul extern dinspre prox.imaJ: form.a r~ ova.IMA, triunghiulm etc. z;a c, ·


rezultA in unna exerezei dentinei aJteratc,
-
s . .~
.. • intrare mic! in cavitatc ~i bazA mai larg.A (peretii lateraJi convergenV sprc prcxi:::;•"
• peretele gingival sa fie ~r concav spre ocluza1,
• toate unghiurile cavo.suprafata sa aiba 9()0,
• toate unghlurile dentinare interne sa fie rotunjite.
Descrierea cavitaJji de reten/ie:
• este relativ rar indicatA (frontali temporari cu distructia perefilor V I 0 ),
• forma de coada de randunicA sau forme atipice Fig. 3.13~
• locaJizare: V I 0 pentru frontalii temporari ~i pe Oral pentru frontalii ~
• se aseamana cu retentia ocluzala de la cavitatea clasa a JI-a ·
Reguli de preparare:
forrna de contur extemA a cavit:atii proximaJe: rotwld, ovalar, tritmghiular,
• forma de reten~e:
cavitate autoretentiva: peretii laterali convergenti spre dintele vecin in Jim.ita , ,.,..~..,,_._
cavo.suprafatA de 90°, unghlurile dentinare interne rotunjite,
facultativ cavitate suplimentara de retentie pe V I 0 ( coada de randunicA); axuJ lm:g ~
retentiei trebuie sa fie perpendicular pe tangenta la suprafata cavirapi proximale YJI. 3.ll;
latimea istmului 1-1 .5 mm; adancimea retentiei peste JSD (0.25-0.50 mm); perepi lzt.era!i
cavitAtii de retentie convergenti spre suprafata liberd;

~-
• D
Fig. 3.13. Cavitati clasa a III-a pc incisivi:
A. cavitate clasa a III-ape 51 cu retentie vestibulara in coada de randunicA; B. cavitate clasa a
III-a pe 61 fara retentie suplimenta.ra; C. cavitate clasa a III-a pe 62 cu retentie suplimemzra pe
vestibular la colet; D. pozitia cavita1ii de retentie in raport cu cea a cavit!!ii prox.imaJe

• Jonna de extensie preventivii:


. extensia gingivala de 0.5 mm,
· indepartarea smaltului colorat marginal (extensie preventiva ~i pentru asigurarea esteticiJ);
• Jonna de rezisten/a:
· unghiul cavo-suprafata de 90°·
. pastrarea unghiului incizal,
. grosimea smaltului marginal sa fie mai mare de 0.5 mm (pentru ca sa reziste la
demineralizarea acidAspecificA pentru materialele compozite).
. in cavitatea suplimentarA de retentie (daca este strict necesara) la istm, se rotUiljeste
intalnirea dintre peretele pulpar ~i parapulpar;
• finisarea cavitii/ii:
. netezirea marginilor anfractuoase de smalt;

Timpii operatori ai prepariirii cavita/ii clasa a ill-a pentru materiale adezive:


I. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare
2. Tratamentul comportamentului pacientului,
3. Curatarea ~i iluminarea dintelui,
4. Anestezia Jocala (optional),
5. Crearea accesului, a conturului extern, a formei de convenient!,
6. Exereza dentinei alterate de pe peretii laterali ai cavitatii,
54
urarl
·1. Cr tu' u ·uvltft\11 eupllmcntrtrc de rctentlc (OJ'tlonal),
K. l ~x 1· 1:U <l ntlncl ultcrutc de po pcretole parapulpar
v. v l'ltfouron crivltft\11 ~l rom dlcrca grctoll1or,
1o. Flnlsuf u nUtr itttlor eavitltli.

r.r rdhnlct1 de lucru a cavltll/11 claNa o l/f..ap111tru mater/ale adtztver


I .•4. 1'1 UMflllnw lrtstrumtmtarulul, 1ratum1tnlul cwmportamentuluf pactentulul, cur6farea Ii
1

llwnlmn·ou dlntalul, amMtezla ltlcoltl • vezi cavltatea c1asa I tehnica clasicA modificatA;
5. 'r t1r a aco sulul, a conlurulut extel'n, aformef de convenlen/d
1

concomlten\ cu uccosul, conturu·1extern ~i forma d~ convenient! se schiteaz! ~i forma de


1·olon\I , rczi~ten\t\; ex1ensia preventiva este reprezentatl doar de eliminarea smaltului colorat
d In mor lneo cuvitO\il,
ui co ul estc creut cu freza par4 I afericA de turbln6 sau frezl sfericl de pies! contraunghi1
cu fr- ZH \inutn ..L po axu1 lung al dintelui se realizeazA l!rgirea orificiuJui de deschide.re a
corloi ~I tndopllrtur0n a tot amaltul colorat ~i subminat (mai subtire de 0.5 mm) de la marginea
cnvill\\ii ~
• conturul ext~m ul cavitAtii se stabileote tn limita dentinei altcrate subiacente (triunghiular,
roluml, ovulor etc) adica se face economle de substantA dentar! dur!
• s~ tubllu~to de usemenea adincimea minimA a cavitltH (0.25-0.50 mm peste JSD);
6. Jixcr za dantinei alterate de pe pere/il lateral/ al cavila/if.·
1

• su realizeuzt\ cu freze sferice la piesa contraunghi de dimensiuni potrivite sau excavatoare


micl;
7. Crearea cavltdJii suplimentare de reten/le:
. covltatea suplimentarA de retentie se realizeazA doar dac! este absolut necesar,
sc folose~te freza parl nr.330 I freza con·invers de turbin!,
forma cavitt\tii de retentie poate fl variatl (coad! de rAndunicA, tn ,,S")
\intind freza l. pe suprafata pe care se face retentie se continu! cavitatea proximal! pe V I
oral;
nxul lung al retentiei trebuie sa fie ..L pe tangenta la cavitatea proximalA;
8. Exereza dentine/ alterale de pe perete/e parapulpar:
EDA se realizeazA cu freze sferice la piesa contraunghl de dimensiuni potrivite sau
cxcavatoare mici,
EDA pe peretele parapulpar se realizeazA doar dupA ce restul cavit!tii este terminat,
se stablle~te adancimea cavitltii (minim 1.25 mm Ja incisivi ~i 1.25-1.50 mm la canini)
. dacll caria este profund! atunci EDA se face sub izolare pentru a evita contaminarea cu
saliv! la o eventual! deschidere a camerei pulpare,
. Aten/le: in zona mezial! pulpa este foarte aproape de suprafatA ~i de aceea camera
pulpara se deschide repede, in special la incisivi,
se poate pAstra o cantitate mic~ de dentinA alterata pentru a nu deschide camera pulpara
(in special la copii mici) --. coafaj natural
9. Ver/flcarea # remedierea gre~elilor:
se spalli, se usucA cavitatea,
. se verificA preparatia,
. se remediaz! gre~elile;
10. Finisarea marginllor cavitd/11.'
- cu freze diamantate, la turatie micA, se realizeazA netezirea marginilor anfractuoase de
small;
11. Izolarea, toaleta, uscarea, tratamentul pl!gii dentinare, realizarea obturatiei de compozit I
CJS - vczj cap S, 6.

SS
3.3.4.4. Prepararea cavitltii clasa a IV-ape frontalii temporari
Lo ·alizar :
• pe suprafetele proximate ale frontalilor cdnd unghiul incizul este pierdut
• se preglite$te rar pe dintii ten1porari deou.rece pentru distructii coronure muri sunt preferute
re taurdrile prin coroane prefabricate.
Principllle gen ra/e de preparare:
• sunt acele&$i cu cele de la cavitatea clasa a lll-a
• n itatea suplimentara de retentie este absolut necesar!.

3.3.4.S. Prepararea cavitlfii clasa a V-a la dintii tem porari prin tehnica minim
invazivil
Localizare:
• la coJetuJ tuturor dintilor,
• JocaJizarea cea mai frecventA este cea vestibular!.
Componente/e cavitdJii:
• pereti laterali (4): mezial, distal, oc.luzal, gingival,
• un perete parapulpar
• unghiuri dentinare inteme,
• unghi uri exteme in smalt.
Descrierea cavild/ii clasa a V-a la coietu/ molarilor pe fa/a vestibulara:
• conturul extern dinspre V: rotund, ovalar, reniform etc.,
• profilul cavh4tii in sectiune V-0: peretele ocluzal ~i gingival convergenti spre exterior;
unghiurile dentinare inteme rotunjite; unghiurile cavo-suprafat4 90°; ad&lcimea minimA a
cavna.tii ( 1.25-1.5 mm) Fig. 3.14.
,

Fig. 3.14. Contur extern al cavit!tii clasa a V-a

Timpii operatori ai prepardrii cavita/ii clasa a v. a:


1. Preg~tirea instrumentarului,
2. TratamentuJ comportarnentaJ,
3. Curatarea ~i iluminarea dintelui,
4. Anestezia local! (optional),
5. Crearea accesului, schitarea formei de contur externa, a formei de convenient!, a fonnei de
retenfiet rezistenta., a extensiei preventive,
6. Exereza dentinei aJterate de pe peretii Jaterali,
7. Terminarea extensiei preventive, a formei de contur exteme, a formei de retentie ~i
rezistenta a cavitatii,
8. Terminarea fonnei de .rezistenta ~i a formei de contur extemA ~i a formei de retentie,
9. Definitivarea extensiei preventive,
10. Definitivarea exerezei dentinei alterate de pe peretele parapulpar,
I I. Verificarea cavit4tii ~i remedierea gre~elilor,
12. Finisarea marginilor cavitAtii.

56
0PT Tehnlca de lucru apreparllrll cavltllJll c/11111 a Tl· a1
1-4. Pregatlrca lns11·ume111arulul, curt//aret1 ¥1 llumlnarea dlntelul1tratamentul c11mpurtam1ntal,
cmestcziu locald (op/Iona[) • vo7.I cavltutea cltt8a J cu amalgam;
5. ( rcarea accesului ~I Nchl/ar(Ja fm·mel de contur extarne, a formel d, convgn/tn/d, tk
1

roten/ia, de rezlsten/a $1 da <txtensla prevrtnttva:


.. cu freza pard 330 de turbina \inutn p._,rpendlculur pe suprafa1a ve8tlbu1ar~ e lirgt$te <ffifl,fuf
de cleschiderc al leziunii cu O.S mm prln indepitrtarca gmultuluf ne8ugtlnut ~1 t<,Jl,rtrt mm-giritd;
Nota: in lipsa frezei para se po at~ fblo~i freza sferlcl sau cHlndrka tf nute para1t1 tu ptrettfo V I
0 al cavitli\ii,
.. rcali1,!nd accesul 1n cavitate 1n modul descris sc realizettia ooncomftent: S<thi~ romutf.duJ
extern al cavitA\i, schi\a formei de convenlentA, schlta formei de retentJc, •ehfta fmmtl d~
rezlsten\A ~i schita formel de ext ens le preventlvl,
6. Exeraza dentinei alterate de pe per.e/li laterali.·
~ EDA se realizeam cu freze sferice de piesa contraunghi (de dlmensiune cu 0,5mm mai mica
decdt 0 cavitA\il de acces), cu excavatoare sau linguri Black,
• daca schi\a formel de convenient!, reali1,atA ln tlmpu1 anterior, e~te immfJcimt de mare
(pentru a avea acces convenabil lo tndeplrtarea 1ntregil cantlt!tt de dentin! alter~ de pe perefj1
\aterali) atunci se va mai l!rgi pu\ln cavitatea 1n smal\ (0.S mm), cu fret.a pata I i feriea dt
turbin!,
.. completarea EDA pe peretii laterali ai cavitfttii.
7. Terminarea formel de conlur exlerne, a formei de reten/le, de rez/Nlenfa !J/ a exlen1fel
preventive:
Terminarea formei de contur extemA, a formei de retentie ~i a formei de rezistenf'!
- se 1ndeparteau smal\ul nesustinut apftrut dup6 EDA cu freza parA. tinutA .L pe dinte, rr1.
axul lung al dintelui (astfel se schiteazl convergenta spre ocluzal a perctilor 1ateraJi ai cavi~ii 1n
scopul cre~terii relen\iei)
- se verific~ ca unghiul cavo-suprafa\ll sll fie de 90° (asigura retentia fi rezistenta bunA a
cavitntii)
Dcfinitivarea extensiei preventive:
- se indep~rtcaza tot sma1tul marginal colorat cu freza para;
8. Deflnltlvarea exerezei dentine/ alterale de pe peretele parapulpar:
EDA de pe peretele parapulpar al cavitatii se face cu cxcavatorul I fi'ezA sfericA potrivitA
doar d1nd cavitatea estc gata 1n rest,
EDA de pe peretele pulpar se realizeaza sub tzolare 1n cazul in care cavitatea se adince,ie
peste 1.5-2 mm pentru a evita riscul deschiderii camerei pulpare ~j a contaminlrfi bacteriene a
pulpei,
pentru a evita deschiderea camerei pulpare se poate p!stra o micl cantitate de dentin!
alterat~ pe peretele profund al cavitA\ii (in special la copii mici cu apticarea ulterioara a unui
coafaj natural);
9. Verificarea cavita/ii # remedierea gre~e/ilor:
se verificA.: tipul relatiilor ocluzale, in6.ltimea cuspizilor, conturul extern etc
l 0. Finis area cavita/ii:
se netezesc marginile anfractuoase de smalt cu freza parA.;
lzolarea, toaleta cavitfl\ii, uscarea ~i tratamentul plAgii dentinare • vezi cap. S
Obturatia direct{l plasticll cu compozit I CIS - vezi cap. 6

3.3.4.6. Prepararea cavitAtii clasa a VI-a pe dintii temporari


• se preparll pe vdrfurile cuspizilor molarilor sau pe muchia incizal!

57
Capitolul 3: Prepararea cavitAtilor la dinlli teme2UQ
• are formA de casetA
• se aseam!n! cu cavitatea clasa I
• pentru obturare se folosesc materiale rezistente (amalgam sau compozit de posterior)

3.3.S. PREPARAREA CAVITATILOR IN TEHNICA A.R. T.


Tehnica ART este un tratament restaurator atraumatic (altemativ) in acel~i timp
preventiv (previne aparilia cariilor) ~i curativ (trateazA dintii cariati).
Principiile tehnicii ART:
Exista doua principii de baza:
• indepArtarea tesuturilor dentare cariate doar cu instrumentar de mdnA:
- asigura prepararea unei cavitati minim invazive care plstreaz! tesuturile dentare
s!natoase,
traumatizeazA putin dintele $i pacientul (atraumatica),
• minimalizeaza durerea In timpul preparArii cavitatii reduce la maximum necesitatea
efectuArii anesteziei Jocale care ar putea provoca o trauma psihoJogic! suplimentarA copilului.
• obturarea cavitAtii cu CIS (ex. Fuji IX GP):
• materia1ul CIS aderA chimic la smalt $i dentin! ~i de aceea cavitatea poate fl minim
invaziv!,
.. elibereazA fluor in peretii cavit!tii ceea ce asigurA oprirea evolutiei cariei ~i prevenirea
reaparitiei ei,
• este bine suportat de pulpa ~i gingie,
• are propriet!ti fizice asemAnltoare cu ale dentinei.
lndica/iile tehnicii ART:
':" orice carie simpla care a afectat dentina ~i este accesibilA instrumentarului manual,
.. carii cavitare pe o suprafat~: ocluzale, VI 0 la colet sau in gropitele de descArcare,
- carii cavitare proximate pe molari sau frontali cand lipse~te dintele vecin,
carii cavitare limitate pe 2 suprafete (ex. V-Oc sau Oc - proxi male pe molari, M· Vpe
frontali),
copiii mici,
pacientii necooperanti,
pacienti de orice varsta cu nevoi speciale (ex. retard mental),
in orice situatie in care prepararea traditionala a cavitatii ~i plasarea traditionalA a unei
obturatii nu este posibila
Contraindica/iile tehnicii ART:
carii simple ale smaltului necavitare,
acces dificil sau imposibil cu instrumentarul manual in cavitate,
carii complicate (cu afectare pulpara).
Timpii operatori ai prepararii unei cavita/i pe o supra/a/a (oc/uzala) in tehnica ART:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Asigurarea unei pozitii corecte, comode de lucru ~i a unei iluminari optime,
3. Curatarea dintelui de resturi alimentare ~i placa bacteriana,
4. Crearea accesului,
5. Exereza dentinei alterate,
6. IndepArtarea smaltului nesustinut nou creat,
7. Netezirea marginilor cavitltii.

[f7 Tehnlca prepariirii unei cavitii/i pe o supra/a/ii tn tehnlca ART:


1. Pregatirea instrumentaru/ui ~i a materialelor necesare:
- trusa de consultatie: oglinda, sonda, pensa,
58
~ in·tnunentar inanunl pentru pregAtirca cavitAtii: excavatoare, d4lti de small bine ascutite
~ , , J.15..
- • instrurn ntar pcntru re taura1ie: spatuli\ de cin1ent. spatula bucall.
• Rkisirc nin nificatiei (lupA).
• 1u terlnle de izolare: rtllouri, aspirator,
.. tuuteriale necesara pentru toaletl $i restaurarc: bulete de vat!, H202, bloc cu foi pentru
m "t n1nteri lului. Ca(OH)i. CIS, band! de celuloid pentru conformarea ocluzalA a
nut ri \lulu\;

Fig. 3.15. lnstrumentar manual .


pentru tehnica ART
. Asigurarea tmei pozifii corecte, co'lf1ode de lucru ~;a unei i/uminari optime;
3. Cura/area dinte/ui de resturi alimentare ~i p/aca bacteriana:
. . se realizeazA cu o buletA de vatA cu Hi02.
- se usucAcu o buletA uscatl sau jetul de aer,
- se observA extinderea in suprafatA a cariei;
4. Crearea accesului:
- dacii deschiderea procesului de carie, in smalt, este prea micA, el va fl mlrit folosind o
daltA de smalt Fig. 3.16 b,
- se plaseaza lama daltii pe suprafata smaltului subminat ~i prin presiune el va ft indepArtat
sau se plaseazA lama dAltii in cavitate ~i prin rotirea instrumentului spre ocluzal este
indepdrtat smallUl subminat (mi~carea se aseamAnA cu cea ,,de rotire a unei chei in
broasca")
- daca nu avem dalta se poate realiza manopera ~i cu excavatorul manipulat similar cu dalta;
5. Exereza dentinei alterate:
- dimensiunea excavatorului cu care se va face EDA se alege cu putin mai micA decat
marimea cariei,
- dentina alteratA de pe peretii laterali ai cavitAtii este indepartat! cu mi~clri de scoatere
activA(excavare) Fig. 3.16 a,
- dentina alterat! de pe peretele pulpar, se indep!rteaz! cand restul cavit!tii este gata, sub
izolare;
__
.~,··'/
,. _,,.....~../

'
....·"'..··
_
,
.r .
~'
..
;.'7
. ...
.·.'

A
Fig. 3.16. a EDA cu excavatorul Fig. 3.16. b Indeplrtarea smaltului nesustinut
59
,. I' 6. lndep6rtarea amalJu/u/ 11e1us//r1ut nou creat:

• se realizeazl cu dalta de smalt astfel cavitatea se JArgefte;
7. Finis area marglnilor cavlta/11
- netezirea margbulor cavitltii: se face pe c4t posibiJ cu excavatorul •au cu daltade #ftnj~
Izolarea, toaleta obifnuit!, toaleta special! a cavitAtH, spilarea fi u1carea cavit4~i;
Obturarea cu CIS conventional autopolimerizabiJ • vezj cap. 6#

Tlmpil operatorl al prepararll unel cavltaJI mezlo-ocluzale pe un molar temporar:


I. Preglfirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Trata.mentul comportamental,
3. Anestezia,
4. Crearea accesului (optional),
5. indepArtarea smaltu1ui nesustinut ~i netezirea marginilor de smaJt,
6. Exereza dentinei alterate,
7. Veriflcarea cavitltii ~i remedierea gre~eliJor,
8. Finisarea marginilor cavit!tii.

Tehnica prepardrii unei cavJtdJi mezio-ocluude pe un molar tn tehnka ART:


1. Pregatirea instrumentarului $1 a materialelor necesare - vezi mai sus,
2. Tratamentul comportamental - vezi cap. 9,
3. Anestezla ~I crearea accesului de obicei nu sunt necesare deoarece tehnica de luau fiiM
atraumaticA este putin dureroasl ~i caria fiind cavitarl demina alterat! poate fl Ul«
observatA ~i abordatl,
4. .lndeplrrtarea smal/ului nesusJlnut ~I netezirea marginilor de smal/ ale cavitltii proximalecu
o dAltitA de smaJt bine ascutitl; smaltul este cioplit din aproape in aproape pin! dev~
neted;
5. Exereza dentine I alterate:
se realizeaz! intAi la nivelul JSD ~i apoi spre pulp~
- sunt alese excavatoare potrivite ca dimensiune, bine ascutite,
• EDA se face din aproape in aproape p!nA c&ld fie dentina devine durl fie rlmine o mici
cantitate de dentina alterat! pe care daca am tndepmta-o s-ar deschide camera pulpar1
(coafaj natural);
6. Verificarea cavita/ii ~i remedierea gre~e/i/or;
7. Finisare margin Hor cavitltii - vezi mai sus
Izolare, toaleta obi$nuitA ~i speciala a cavitatii, tratamentul plagii dentinare;
Obturatia plastic direct din CIS autopolimerizabil.

BIBLIOGRAFIE
I. Andlaw RJ, Rock WP, A Manual of Paediatric Dentistry: part 3, Churchill Livin~ne,
2003: 87-90.
2. Banerjee A, Watson TF, Kidd EAM, Dentine caries excavation: a review of current clinical
techniques, British Dental Journal, May 13, 2000, 188(9): 476-82.
3. Bratu E, Glavan F, Practica Pedodontica: cap. 11, Restaurarea odontall a dintilor temporari,
Ed. Orizonturi Universitare, editia. a III-a, Timi~oara, 2005: 207-215.
4. Cameron A, Widmer R, Handbook of Pediatric Dentistry, Mosby, Second Edition, 2004:
44-68.
5. Frencken J and al. Manual for the Atraumatic Restaurative Treatment approach to control
dental caries, http://www.dhin.n1/ art_manual_main.htm ISBN 90-803296-1-4.
6. Luca R, Pedodontie, vol. 2, Cerma Print, Bucure~ti, 2002, 83-94.
60
.
rari
~ ~ i .. ~ nnld RE. .A' cry DR, Dentistry of the child and adolescent, Ch"18: Restorative
~11 ~ • ~1osb) Company, 7-th Edition, St. Louis, 2000: 389-396. . A

s. ~1e.1are I, R~dal M, Es~lid I, Ch. 10 Diagnosis and management of dental~~ in Koch


and Poul:sen S, Pediatric Dentistry: A Clinical Approach, Blackwell Pubhshmg 2009,
openhagen 125.
~. Peters n D, Lab manual in Pediatric Dentistry 2004. http://www.dental.washington.edu/
pt:do i5.0 labn1anual .
1O. RAducanu .A~ Ped~onpe: Curs pentru studen\ii Colegiului de Profilaxie StomatologicA,
Cap. 6 Cana stmpl! ~t complicat!, Editura Cerma, Bucu~ti, 2002: 56-66. .
11 . Raducan~ AM, Tratamentul cariei simple ~i complicate la copii ~i adolescen1i, Editura Bren,
Bucure~tt, 2011, 33-54.
l : . Tilakraj TN· Essentials in Pedodontics Ch. 11: Restorative Dentistry in Childre~ Jaypee
Brothers Medical Publishers, New Delhi, 2003, 121-123.
1~ . \l aggone~ \\'F, Ch.21 Restorative Dentistry for the Primary Dentition tn Pinkham ~
Casamassimo PSt Mctigue DJ, Fields HW, No\vak AJ, Pediatric Dentistry, Elsevier
Saunders. Fourth Edition, 2005, 346-356. .
14. Zarnea L, Pedodontie: Cap.8 Caria simpla a dinplor temporari, Ed. Didactica ~i Pedagogici,
Bucure~ti, 1993: 100-104.
1-. *** AAPD. Clinical Guideline on Pediatric Restorative Dentistry, 2001 , http://www.
aapd.org/ members/referencemanual/pdfs/02-03/G_RestorativeDent. pdf.
16. *** Cavity preparation, www.cudental.creighton.edu/Lectures/cavprepfiles/.

61
•"

CAPJTOLUl,J 4
PREPARAREA AVITATILOR LADTNTII PERMANENTI
JMATURI
4.1. PRINCJPll DE PREl1 AftARE A CAVITATILOR.
rratamentul cariei simple ta dintii pormancnti imaturi este in general asem4n!tor cu eel
descri In dintiJ tomporari dar prezint4 unele dcosebiri care decurg din particularitAtile lor morfo-
tn1cturalc (camerA pulparA mare, caoale Jargi, radacini incomplct formate etc).
Principiul de bazl al preparArii cavitAtilor la dintH permanenti imaturi este economla de
substanfd dentara sdnatoas(l.
Principiile clasice ale prepar!rii cavit!tH dup! Black sunt considerate nepotrivite pentru
tratamentul cariilor la dintii permanenti fmaturl deoarece imp Ii cl un sacrificiu in.util de tesuturi
dentare dure, sl\n4toaso ceea ce contravine principiului de bazA.
Tehnica minim invaziva st tehnica c/aslca modlflcata sunt mai potrivite pentru prepararea
cavitAtilor la dintii permanenti imaturi. Tehnica minim invazivA, flind caracteriz.atl prin
diagnostic ~i tratament precoce, permite reducerea dimensiunii cavit!tilor cu aparitia de
preparatii ultraconservatoare ~i conservatoare.
Tehnica ART permite controlul cariiJor la copHi ~i adolescentii necooperanti de orice
vdrst! cu I flrA dizabititAti. Ea este caracterizeaz~ prin 2 principH de bazA: prepararea cavit!tii cu
instrumentar manual $i obturarea ei cu cimenturi ionomeri de sticl! autopolimerizabili.
AceastA abordare terapeuticA conservatoare a cariilor de pe dintii permanenti imaturi a
fost facilitatA de aparitia de noi materiale de obturatie (materia1ele adezive) ~i de noi instrumente
rotative (frezele de fisurotomie) menite sA faciliteze reducerea la maximum a designului
cavitltilor.

4.2. INSTRUMENTAR
• Instrumentarul de bazA - vezi cap. 3;
• lnstrumentar specific:
Setul de freze de fisurotomie (enamelop]astie) Fig. 4.1. cuprinde:
1 frezA activa (una pentru DT ~i alta pentru DP) care are forma ~i dimensiunea fisurilor
Fig. 4.1 stg.,
forma ~i mArimea frezei active de fisurotomie (lungime ~i grosime) sunt concepute
special pentru scopul de a trata Jeziunile ocluzale mici,
dimensiunile frezelor pentru enameloplastie la ambele dentitii este prezentatA 1n, Fig. 4.2.
~i Tabelul 4.1,

Tabelul 4.1. Dimensiunile frezelor active de enamelo lastie la ambele dentitii


Denti ie Lun ime Grosime la bazA
1.5 mm 0.6 m.m
2.5 mm I.I mm

forma ascutit! a p!rtii active a frezei permite v!rfului tAietor sl sectioneze foarte putine
canalicule dentinare. Aceasta reduce la minimum clldura $i vibratiile produse in timpul
lucrului. Restrangerea utiliWii frezei de flsurotomie la smalt are drept efect reducerea
disconfortului pentru pacient ~i in consecintA eliminarea necesitltii efectumii anesteziei;
• 2 freze de finisare a marginilor cavitltii. Fig. 4.1. dr.
62
Capitolul 4: Prepararea cavitAtilor la dintii permanenti imaturi .

,
...

Fig. 4.1. Freze de fisurotomie pentru DP: freza activl (stg.) ~i frezele de finisat (dr.)

Fig. 4.2. Freza activl de fisurotomie Preza activl de ftBUrotomie


pentru DT pentru DP

4.3. PREPARAREA CAVITATILOR iN TEHNICA MINIM INVAZIVA

4.3.1. Cavitltl clasa I minim invazive


a. Cavitate clasa I fn smal/, ultraconservatoare (lirgirea - plastia sistemului ftsUraJ)

L!rgirea sistemului flsural retentiv marmorat reprezinta moda1i1atea cea mat
conservatoare de preparare a cavit!tii in cazul unei carii minime a suprafetelor accidentate.
Indica/ii
- marmoratiile I demineralizArile ocluzale ale molarilor temporari ~i permanenti sau ale
premolarilor suspecte de a ascunde carii dentinare
- carii cavitare ocluzale minime in smalt
- pacienti cu rise moderat I mare la carie
Descrierea cavitafii
- cavitate I minima (ultraconservatoare ), obtinutA prin indepArtarea stricta a smal1U)ui colorat
prin enameloplastie
Enameloplastia
- enameloplastia este metoda de diagnostic (diagnosticul cariilor ajunse in dentin!) ~i tratament
(realizarea cavitatii) al cariilor minime ale suprafetelor accidentate
- enameloplastia reprezinta o ,,biopsie a smaltului", o metodA minim invazivi de tratmnent prin
care este indepartat smaltul afectat (marmorat)
- enameloplastia se poate realiza cu turbina I piesa ~i freze sferice mici sau freze cilindrice
subtiri dar mai ales cu frezele speciale de fisurotomie
- forma ~i marimea frezei de fisurotomie sunt desenate special pentru scopul de a tra1a
leziunile fisurale ocluzale mici Fig. 4.2.
Timpii operatori ai prepararii cavita/ii clasa I ultraconservatoare:
1. Pregatirea instrumentelor ~i materialelor necesare,
2. Prepararea cavitatii prin enameloplastie,
3. Veriflcarea preparatiei ~i corectarea gre~elilor,
4. Finisarea marginilor cavitatii.

w Tehnicii de l11cr11 a prepardril cavitiflii clasa I ldlraconservatoare (lbgir •


plastia sistemului fisural marmorat):
1. Pregiitirea instrumentelor necesare pentru prepararea cavil{l/ii:
63
Capitolul 4: Prepararea cavitatilor Ja dinpi permanenti i~
-...
- trusa de consultape
- turbina I piesa contraunghi,
- freze sferice mici de turbin4 I piesa contraunghi sau freze speciale pentru fisurotomie.
vezi cap.8,
2. PreparOTea caviltifii prin enameloplastie.
- curAtarea suprafetei ocluz.ale cu apa oxigenata pentru a vizual iza mai bine coloratiiJe
smaltului,
- cu frei.a tinuta l. pe suprafata ocluzala se patrunde in smaitul colorat al sistemului fuural
retentiv,
• freza trebuie sa ac~oneze doar in lungul fisurilor marmorate pentru a nu realii.a o l!rgire
inutiJa a preparafiei ANEXA 1 Fig. 4.3.,
- peretele pulpar a1 cavitatii este adancit din aproape in aproape prin tndepartarea de
straturi succesive, minime, de smalt colorat (0,25-0,5 mm),
- dupA fiecare strat indepArtat se face toaJeta ~i uscarea cavitAtii pentru a observa daca au
mai ramas zone de small colorate (marginal sau pe peretele pulpar al cavitAtii),
3. Verificarea preparafiei # corectarea gre$eli/or:
- smaJtul marginal sa nu fie colorat, anfractuos
• cavitatea sA se opreascA tn smalt; ANEXA 1 Fig. 4.4.
4. Finisarea marginilor cavitafii:
cu frezele de finisare speciale ale setului de fisurotomie sau cu orice freza mica diamantata se
neteze~te smaltu] marginal anftactuos,
Obturarea cavitAlii prin sigi1are l!rgitA (obturatie preventiva cu r~in! tip 1) - vezi cap 8,
b. Cavltate clasa I conservatoart tn small# /imitat in dentind
lndica/ii
carii ocluzale cavitare minime tn smalt (sonda agata intr-o foseta a sistemuJui fisural)
- carii ocJuzale dentinare cu extindere in suprafata mica I me'die
- carii ocluzale chestionabile
marmoratii ocluzale suspecte de a ascunde carii in dentina
- pacien~ cu rise moderat I mare la carii
Contraindicafii:
- carii ocluzaJe extinse care implica mai multe zone ale sistemului fisural ocluzal
carii proximale mari care necesita prepararea unei cavitati clasa a II-a
carii in zonele cu incarcare ocluzaJA mare
Descrierea cavitafii
• cavitate ocluz.aJa mica ANEXA 1 Fig. 4.5.:
conturul extern: forma rotunda, ovalara etc. ~a cum rezulta in unna enameloplastiei
latimea cavitA~i este mica ( 1-2 mm)
adancimea cavitatii dep~e~te pu1in JSD 1
• profiluJ cavitatii pe sectiune V-0 sau M-D: peretii laterali convergenti spre ocluzal (cavitate
autoretentiva)
• unghiurile dentinare inteme rotunjite.
c. Cavitate c/asa I conservatoare in smalJ 11 extins in dentind
lndica/ii
carii ocluzale cavitare minime in smalt (sonda agatA intr-o foseta a sistemului fisural)
carii ocluz.aJe dentinare cu extindere in suprafata medie I mare
carii ocluzale chestionabile
marmoratii ocluzale suspecte de a ascunde carii in dentina
pacienti cu rise moderat I mare la carii
Contraindica/ii:
carii ocluz.ale extinse care implica mai multe zone ale sistemului fisural ocluz.al
carii proximale mari care necesita prepararea unei cavitAti clasa a II-a
64
.. carH in zonele cu inclrcare ocluzall mare
Descrterea cavltd/11
• cavitate ocluzal! micl ANEXA 1Fi&.4.6.:
,. conturul extern: diferite forme qa cum rezultl in urma enarneloplastiei ~i a exerezei dentinei
aJterate,
,. 16timea cavit!tii mai mare (2-3 mm)
• adancimea cavitltH superficial! I medie eel mai frecvent I profund!
• profilul cavit~ii pe sectiune V-0 sau M-D: peretii laterali convergenti spre ocluzal (cavitate
autoreten1iv6)
• unghi urilc dcntinarc interne rotunjitc.
Ttmpll operator/ al prepararll cavltli/11 clasa I conservatoare in smal/ 1i dentina:
1. Preg6tirea instrumentelor necesare pentru prepararea cavitltii,
2. Anestezie (optional),
3. Enameloplastia,
4. Exereza dentinei alterate,
5. Verificarea cavitAtii ~i corectarea gre§elilor,
6. Finisarea cavitA1ii.

07 Tehnlca de lucru a preparitrli cavitd/ii clasa I conservatoare tn sma[/ 11 dentind:


1. Pregatirea instrumentelor necesare pentru prepararea cavita/ii:
- trusa de consultatie
• turbina I piesA contraunghi,
• freze sfer ice de turbinA sau freze speciale pentru fisurotomie . . vezi cap.8,
freze de piesa contraunghi de forme $i dimensiuni diferite,
- anestezice, seringA, ace atraumatice,
- comprese, bulete sterile;
2. Anestezie (optional);
3. Enameloplastia:
curatarea suprafetei ocluzale cu bulete cu H20i sau prin periaj profesional cu I flra paste
abrazive,
- enameloplastia se realizeazA ca la cavitatea clasa I ultraconservatoare . . vezi mai sus,
- dup~ fiecare strat indepartat se realizeazA toaleta ~i uscarea cavitAtii pentru a observa:
eventuale zone colorate ale smaltului care trebuie sA fie indepartate in continuare, daca preparatia
a dep~it JSD ajung!nd in dentinA, care este profunzimea ~i extinderea in lateral a cavitAtii in
dentin a;
4. Exereza dentinei alterate
- EDA in totalitate cu freze sferice mici la piesa contraunghi,
- este esential sa se l!rgeasca accesul, pe mAsura ce prin indep!rtarea dentinei alterate apare
smalt nesustinut. Nota: trebuie sA se evite insa llrgirea in exces a accesului; astfel smaltul u~or
nesustinut care nu impiedic! exereza dentinei alterate trebuie s! fie pastrat,
- dupA exereza dentinei alterate ~i se pot constata 2 situatii clinice:
./ preparatia are o extindere lateral! minima in dentina astfel incat marginea cavitatii nu
intrA in contact ocluzal cu antagonistul ANEXA 1Fig.4.5•
./ preparatia are o extindere laterala mai mare astfel incit cavitatea intra in contact ocl\11.al
cu antagonistul ANEXA 1 Fig. 4.6.
5. Verificarea cavita/ii ~i corectarea gre~elilor:
• sA nu mai existe smalt colorat marginal,
- sA nu mai existe dentina alterat!,
6. Finisarea cavitiiJii

65
Capitolul 4: Prepararea cavitAtilor la dintii permanenti imatun
se netezesc peretii prin indep!rtarea cu o frezA diamantatA la turatie conventional! I cu
-
freze1e de finisat din setul de fisurotomie a sma1tului anfractuos de la marginea cavjt!tii.
Obturatia coronara:
cavitatea I conservatoare cu extindere lateral! minim!, care nu intri in contact ocluzal, este
restauratA prin obturatie preventivA cu r~inA (OPR) tip 2,
cavitatea I conservatoare cu extindere in suprafata mai mare, care intra in contact ocluz.al,
este restauratA prin obturatie preventiv! cu r~inA (OPR) tip 3 .. vezi cap. 8.
4.3.2. Cavititi clasa a II-a minim invazive
lndica/li:
car~i proximate mici pe molarii temporari ~i pennanenti ~i premolari
Clasiflcarea cavltdJilor proximale minim invazJve
cavitate proximal! cu abordare dinspre creasta marginala: cavitate vertica/a redusa
cavitate proximal! cu abordare dinspre fata proxima]A cand lipse~te dintele vecin:
cavitate tip caseta
cavitate proximala cu abordare dinspre fata vestibular! I orala: cavitate tip ~an/, fanta,
deget de mamqa
cavitate proximal! cu abordare dinspre ocluzal: cavitate tip tune/.

Cavitatea clasa a II-a MI cu abordare dinspre creasta marginali (verticali redusi)


Jndica/ii
carii proximale cu creasta subminata sau intrerupta limitat
Descrierea cavita/ii
cavitate vertical! autoretentiva: peretii laterali convergenti spre ocluz.al, unghiuri
den~inare interne rotunjite
istm redus:
fhra retentie ocluzala (de obicei)
uneori retentia se efectueaza practicand ~anturi de retentie pe peretii verticali, proximali
ai cavitatii (peretii vestibular ~i lingual); ~anturile sunt realizate folosind o frezA sferica mic! Y. la
turatie conventionala.
Timpii operatori ai prepararii cavita/ii c/asa a II-a cu abordare dinspre creasta marginala:
1. Pregatirea instrumentarului necesar,
2. Anestezie (optional),
3. Crearea accesului,
4. Exereza dentinei alterate de pe peretii laterali,
5. Indepartarea smaltului subtire ~i nesustinut nou creat,
6. Extensia preventiva gingivala ~i proximal!,
7. Exereza dentinei alterate de pe peretele parapulpar,
8. Cre~terea retentiei,
9. Verificarea cavitAtii ~i corectarea gre~elilor,
10. Finisarea marginilor.

[]7 Tehnica de lucru a prepariirii cavitilfii II cu abordare dinspre creasta margina/tl


(cavitate vertica/a):
I . Pregatirea instrumente/or necesare pentru prepararea cavita/ii - vezi mai sus;
2. Anestezie (op/iona/);
3. Crearea accesului:
accesul se realizeazA cu fr,eze mici de turbina: para I cilindro-conic! pnute ..L pe suprafata
ocluzala sau cu frezA cilindrica I sferica tinuta u~or inclinat ceea ce asigur! convergenta spre
oclul.al a peretilor laterali ~i consecutiv cre~terea retentiei cavitAtii (autoretentivitate),

66
Capitolul 4: Prepararea cavitijilor la dintii permanenti imaturi
.. daca creasta marginala este intrerupta se va largi acest acces prin indepArtarea smalpilui
subminat,
.. daca creasta este subminata se patrunde cu freza in creasta marginala la distant! de dintele
vecin pentru a crea un prim Ioc de acces. Apoi accesul este adancit ~i la un moment dat apare
o senzatie de cadere in gol moment care coincide cu pltrunderea in procesul de carie. Apoi
accesul este largit prin indepartarea smaltului subminat marginal;
4. Exereza dentinei alterate de pe pere/ii laterali (vestibular ~i oral):
.. se realizeaza cu freza sferica de dimensiune potrivitA (nr.1,2) cu cantitatea dentinei alterate
montata la piesa contraunghi,
.. pe masura ce dentina alterata este indepartata poate ap!rea smalt sub1ire, nesustinut;
5. indepiirtarea smalfului sub/ire ~i nesusfinut nou creat:
se realizeaza cu freza para montata la turbina in acel~i mod ca la crearea accesului;
5. Extensia preventivii gingivalii ~i proxima/ii:
- EP gingivala: consta in indepartarea punctului de contact cu dintele vecin ~i netezirea
smaltului subtiat de la nivelul pragului gingival; freza cilindric! este tinuta 1- pe zona pe care
dorim sa o indepartam; se efectueazA mi~cari vestibulo-orale de infundare a praguJui gingival
pana cand acesta ajunge cu 0.5 mm spre gingival fata de punctuJ de contact
- EP proximala: consta in indepartarea contactului (0.5 mm) peretilor laterali ai cavit!fii cu
dintii vecini.
Exista 2 posibilitati de realizare practica:
./' peretii laterali (vestibulari, orali) sunt subtiati cu o fre1A cilindrcrconic! foarte mic!
montata la piesa contraunghi; se pome~te dinspre interiorul cavitatH spre exteriorul ei.
Apoi smaltul astfel subtiat va fi indepartat folosind o dalt! de smalt
./' contactul peretilor laterali (vestibulari, orali) cu dintele vecin este tndepartat cu o
freza cilindro-conicA f oarte subtire montat! la piesa contraunghi pomind dinspre
interiorul cavitatii spre exterior (in timpul procedurii dintele vecin este protejat cu o
matrice metalica);
7. Exereza dentinei alterate de pe peretele parapulpar:
- se realizeaza cu freza sferica de piesa contraunghi; Nota: cand cavitatea este profunda ~i prin
EDA riscam sA deschidem c.p. atunci manopera se realizeazA sub izolare;
8. Cre~terea reten/iei:
- cre~terea retentiei este asigurata prin realizarea autoretentivitatii cavitatii deja schitata odata
cu erearea accesul ui,
- in plus pot fl realizate ~anturi suplimentare de retentie in peretii laterali ai cavitatii cu freze
sferice mici (1/4) la turatie conventional! ANEXA 1 Fig. 4.7;
9. Verificarea cavita/i $i corectarea gre$elilor
10. Finisarea marginilor
- cu freza de finisat sau cu freze diamantate cilindrice subtiri vor fi netezite anfractuozitatile
smaltului;
Toaleta cavitatii, tratamentul plagii dentinare - vezi cap. 5
Obturatia coronara: din compozit, compomer - vezi cap.6.

Cavitatea clasa a II-a MI cu abordare dinspre suprafata proximali (tip caseti)


lndica/ii
- carie mica cavitara proximala ~i creast! marginal! integra,
- cand exista spatiu suficient intre dinti (ex. cand dintele vecin este absent).
Timpii operatori ai prepar/Jrii cavita/ii tip caseta:
1. Pregatirea instrumentarului necesar,
2. Anestezie (optional),
3. Crearea accesul ui,
4. Exereza dentinei alterate de pe peretii laterali,
67
-
Capitolul 4: Prepararea cavitatilor la dintii permanenti imaturi
5. fndepartarea smaltului subtire $i anfractuos nou creat,
6. Exereza dentinei alterate de pe peretele parapulpar al cavitatii,
7. Verificarea cavit!tii ~i corectarea gre~elilor
8. Finisarea marginilor.

Tehnlcd de lucru a prepardrii cavitd/ii II cu abordare dinspre proximal (casettl):


1. Pregatirea instrumentarului necesar pentru prepararea cavifa/ii - vezi mai sus
2. Anestezie (op/ional) ,·
3. Crearea accesu/ui:
I

se realizeazA direct dinspre proximal;


cu freza par~ la turbina, tinuta J. pe suprafata proximala, este indep!rtat smaltul
nesustinut ~j colorat marginal;
In acela§i timp cu crearea accesului sunt schitate f onna de retentie a cavitatii (fonna
autoretentiva - deschiderea cavitAtii este mai mica dec4t baza), conturul extern, forma de
rezistentA $i forma de extensie preventiva; Nota: daca nu avem freza para accesul poate fi
creat cu freza cilindricA la turbina tinuta oblic;
4. Exereza dentinei alterate de pe pere/ii /aterali ai cavita/ii se realizeazi cu o frez! sferica
mica de piesa contraunghi; Nota: conturul extern final al cavitatii poate fl: rotund, ovalar etc
8$8 cum rezulta in unna EDA;
S. lndepartarea smal/ului sub/ire ~i anfractuos nou creat de la margin ea cavitalii cu o freu
diamantata (pentru ca smaltul sa reziste la demineralizarea acida);
6. Exereza dentinei alterate de pe peretele parapulpar al cavita/ii cu freza sferica de piesa
contraunghi;
'
7. Verificarea cavitafii $i corectarea gre$elilor;
8. Finisarea marginilor - vezi mai sus.
lzolarea, toaleta ~i tratamentul plagii dentinare - vezi cap. 5.
Obturatia coronara din compozit, compomer, CIS - vezi cap. 6.

Cavitatea clasa a II-a cu abordare dinspre fetele vestibular& I orali (tip fant deschis la
ambele capete sau doar la un capat)
Jndicafii
• carie proximal! cavitara cu creasta margjnaJa integra (groasa de eel putin 2 mm) care se
extinde in dentina (Rx).
Timpii operatori ai prepariirii cavitii/ii clasa a II-a cu abordare dinspre vestibular I oral:
l . Pregatirea instrumentarul ui necesar,
2. Anestezie IocaJa (optional),
3. Crearea accesului,
4. Exereza dentinei aJterate,
5. Indepartarea smaltului subtire ~i anfractuos,
6. Verificarea cavitatii ~i corectarea gre~elilor
7. Finisarea marginiJor.

Tehnicd de lucru aprepararil cavita/ii II cu abordare dinspre fe/ele vestibulard I


orald:
1. Pregatirea instrumentarului necesar - vezi mai sus;
2. Anestezie locala (optional);
3. Crearea accesului:
prin palparea cu sonda se va obiectiva lipsa de substantl
Capitolul 4; Prepararea cavitatilor la dintii permanen.ti imaturi •

• crearea accesuJui se face direct dinspre vestibular I oral acolo unde dentina alterat! este mai
aproape de suprafata dintelui; ANEXA 1 Fig.4.8.
- cu freza sferic~ mica 1/4 se indepA.rteazA smaltul V/O care impiedicA accesul la dentina
alterat!;
4. Exereza dentinei alterate se realizeau cu piesa contraunghi ~i frezA sfericA potrivita cu
accesul creat;
5. fndepartarea smal/ului sub/ire ~i anfractuos nou creat de la marginea cavit!tii se reaJizeazi
cu o frezA diamantat~ subtire la turatie conventional!;
6. Verificarea cavita/ii ~i corectarea gre.selilor;
7. Finis area marginilor;
Toaleta cavitatii ~i tratamentul plagii dentinare • vezi cap.5
Obturatia plastic! direct! cu CIS condensabil (ex. Fuji IX) - vezi cap. 6.

Cavitatea clasa a II-a MI cu abordare dinspre fata oclu7Jlll (tip tunel)


Indica/ii
carie proximala cavitara mica cu creasta integr! ~i dinte vecin prezent.
Avantaje:
Cavitatea tip tunel ~i obturatia laminata (CIS ~i r~in! compozita) ofer! unele avantaje:
pastrarea ~i consolidarea crestei margina1e datorit! adeziunii chimice bune a CIS la
dentina,
protectia anticarie a suprafetei proximate a dintelui vecin datorita eliber~ii de ioni de F
din CIS.
rezistenta la uzura buna prin compozit.
Dezavantaje .
este dificil de realizat deoarece caria proximala nu este vizibila.
Timpii operatori ai prepararii cavitaJii clasa a II-a cu abordare dinspre ocluzal (tune/):
1. Pregatirea instrumentarului necesar,
2. Anestezie locala (optional)
3. Separarea dintilor,
4. Crearea accesului,
5. Exereza dentinei alterate,
6. Verificarea cavitatii ~i corectarea gre~elilor,
7. Finisarea marginilor.

Tehnica de /ucru a prepardrii cavita/ii clasa a II-a cu abordare dinspre ocluzal (tip
tune/) ANEXA 1 Fig. 4.9.:
1. Pregatirea instrumentarului necesar pentru prepararea cavitafii - vezi mai sus;
2. Anestezie locala (optional)
3. Separarea dinfilor prin plasarea unui separator ortodontic elastic (inel de elastomer) timp
de o saptamana;
4. Crearea accesului
se face cu freza para nr. 330 de turbina I cu freza sferica la contraunghi,
penetrarea smaltului se face in foseta ocluzal! proximala aferenta procesului carios la 2
mm departare de creasta marginala,
- freza este tinuta in axul lung al dinte)ui ~i .L pe suprafata ocluzala,
- dupa penetrarea initiala a smaltului, pe masura ce se inainteazA spre dentin! se schimb!
directia frezei catre leziunea de carie (directie oblica) ~i la un moment dat se cade in procesul de
carie situat proximal;
5. Exereza dentinei alterate se efectueaz! cu fre1A sferic! mici la piesa contraunghi pin! cand
dentina devine dur~ la palparea cu sonda;
69
6.
Capitolul 4: Prepararea cavitAplor la dintii permanenti im~
Verificarea cavitapi # corectarea gre~e/ilor;
-
,• 7. Finisarea marginilor;
Toaleta ~i tratamentul plagii dentinare • vezi cap. 5;
Obturatia laminata - vezi cap. 6.

4.4. PREPARAREA CAVITATII lN TEHNICA CLASICA MODIFICATA


Carlile cavitare cu extindere mai mare in dentina se trateazA folosind tehnica clasica
modificata ~i tehnica ART descrise pentru dintii temporari - vezi cap. 3.
Tendin\a actual!, la dintii permanen1i imaturi, este ca ~i pentru aceste carii extinsc sa se
reduca pe cat posibil mai mult designul cavitatii indiferent: de clas!, de materialul de obturalie
folosit sau tehnica de restaurare utilizatA.
Cavitatile se prepara dupa regulile Jui Black modificate pentru a corespunde principiului
de bazA (economia de substanta dentara dwi). Cavitatile pot ti obturate cu: amalgam, compozit
sau CIS ~i derivatii sai.
4.4.J. Cavitatea c/asa I clasicd nwdificatd
Indica/ii:
carie cu extindere lateral! mare in dentin! de-a lungul JSD
cavitatea intra in contact extins cu antagonistul
Descriere:
cavitate I care se opre~te in dentin! avand extindere in suprafatA mare
rAman putine ~anlUri neinglobate in cadrul cavitatii care pot ti sigilate
profunzime: de obicei rezulta o adancime medie dar poate ti ~i superficial! I profunda
Timpii operatori ai cavita/ii clasa I clasice modificate:
1. Pregatirea instrurnentarului,
2. Tratamentul comportarnentului pacientului,
3. CurAtarea §i ilurninarea dintelui,
4. Anestezie locala (optional),
5. Crearea accesului,
6. Exereza dentinei alterate de pe peretii laterali ai cavitatii,
7. Terminarea extensiei preventive, a formei de contur extern!, a formei de reten~e ~i de
rezistenta a cavitatii,
8. Exereza dentinei alterate de pe peretele pulpar,
9. Verificarea cavitatii §i corectarea gre~elilor,
I0. Finisarea marginilor.

~ Tehnlca de lucru a cavitd/11 clasa I c/as/ce mod/jlcatt;


• cavitatea se prepara la fel ca cea de la DT 1in tehnica clasica modificatl - vezi cap. 3
• fisurile marginale restante retentive sunt I nu sunt tnglobate tn conturul extern al cavitipi in
functie de riscul la carie al pacientului. C!nd riscul la carie este mic I moderat tisurile nu vor fi
inglobate in cavitate (limitarea extensiei preventive) ci vor ti sigilate dupA aplicarea obturatiei
definitive.
4.4.2. Cavitatea clasa a JI-a clasicd modificatt1- vezi Tabelul 4.2.
lndica/ii:
carii proxirnale mari cu creasta marginala intrerupta sau subminata
Descriere:
cavitatea verticala: pereti laterali divergenti spre dintele vecin ~i convergenti spre ocluzal.
unghiuri dentinare inteme rotunjite, pragul se scoate din punctul de contact cu vecinul
cavitatea orizontala: se poate reduce in suprafatli, perepi laterali convergenti spre ocluz.al,
unghiuri dentinare inteme rotunjite, profunzime sub joncpunea smalt-dentinA cu 0.5 mm.

70
Capitolul 4: Prepararea cavit!tilor la dintii permanenti imaturi
istmul: latime de 1/3-1 /4 din latimea bicuspidiana V-0, adancime sub JSD, unghiul SJdo-
pu)par rotunj it pentru a asigura rezistenta obturatiei.

Tabelul 4.2. Re uli de re arare a cavita ii clasa a II-a modificata in com ara ie cu cea clasica
Tehnica clasicA (Black) Tehnica claslcl modlftcati (mai
conservatoare
latimea istmului 1/2 din l!timea - latimea istmului ~ 1/3-1 /4 din latimea
bicuspidiana V -0 bicuspidiana V-0
pere\ii laterali paraleli intre ei peretii laterali convergenti spre ocluzal
unghi ul cavo-suprafatA > 90° unghiul cavo-suprafata de 90°
retentia ocluzala in ,,coada de - retentie ocluzala in ,,S" sau in ,,S" inversat
randunica"
adancime mare in dentina adancime minima: 0,5 mm in dentina
la\ime mare a cavita\ii orizontale latime mai mica a cavitatii orizontale
desfacerea punctelor de contact in 3 - desfacerea punctelor de contact in 3 zone
zone (V ,0 , ra ) Fi .4.10 V,O ra Fi .4.11.

..

Fig.4.10 Tehnica clasica (Black) Flg.4.11. Tehnica clasica modificatA

4.4.3. Cavitatea III clasicd modiflcata


contur extern: se realizeaza in limita exerezei dentinei alterate Iara sacrificiu de substantA
dentara dura suplimentara (contur ovalar, triunghiular, sferic)
exereza dentinei alterate: se realizeaza total I partial (se asociaza coafajul natural ~i tehnica
excavatiilor succesive)
reten/ia: peretii laterali convergenti spre proximal $i unghiurile dentinare rotunjite
extensia preventiva: indepartarea smaltului colorat marginal (extensia pentru estetica)
rezisten/a: marginile cavitatii trebuie sa aiba minimum 0.5 mm grosime pentru a rezista la
demineralizarea acida
- finis area: netezirea marginilor de smalt
4.4.4. Cavitatea IV clasica modlflcata
distructiile coronare marl necesita uneori aplicarea unor mijloace suplimentare de retenpe
pentru retinerea materialului de obturatie
~tifturile I puµirile parapulpare aplicate in axul lung al dintelui (in dentina de sub JSD)
prezinta rise crescut de deschidere a c.p. deoarece DPI au c.p. mare $i coamele pulpare
superficiale. Realizarea unor cavitati suplimentare de retentie pe fetele orale ale dintilor este
o rezolvare terapeutica care pretinde sacrificiu de substanta dentar! duti mare ~i care deci
contravine principiului de baza al tratamentului DPI. De aceea mai indicat ar ti ca aceste
tipuri de tratamente sa fie temporizate pana dupa ce dintele ajunge la conditia de DP matur
(cfilld se tennina apexogeneza)
dupa obtinerea apexogenezei obturatia de durata se va realiza din materiale rezistente precum
compozitele hibride sau se poate recurge la tratament protetic

71
Capitolul 4: Prepararca cavitAplor la dinpi permanenp imalUri
~.4.5. Ca•·ltatta das/cd modljlcotd
.. contt1n1J Yt rn: se realizeazA tn timita e.xerezei dentinei alterate ftrA sacrificiu de substantA
dentara durd suplimentare (contur ovalar, sferic, renifonn)
.. e.xert.za dentinei alteratt: se reallzeazA total I partial (se asociazA coafajul natural ~i tehnica
excavapilor succesjve)
- retenfia: pere1H laterali convergenp spre V I 0 ~i unghiurile dentinare rotunjite
- exJensia prevenliiil: indep!rtarea smaltului colorat marginal (ex1ensia pentru estetica)
.. rezisten/a: marginile cavitA~i trebuie sA aib! minimum 0.5 mm grosime pentru a rezista ~
demineralizarea acids
.. fi11isarea: netez.irea marginilor de small
, .4.6.. CaviJalta VI
• pe vanul cuspiz.ilor sau pe marginea incizal6 cu forme diferite (casetA, rotundA, ovalara etc)
in limita indepA.rt!rii dentinei alterate
- cavita.tea va fi preparat6 ca la cavitatea clasa I de la DT tara extensie preventiva - vezi cap. 3
- necesita obturatii din materiale rezistente (amalgam I compozit de posterior).

BIBLIOGRAFIE
1. Andla\ RJ, Rock WP, A Manual of Paediatric Dentistry, Churchill Livingstone, 2003, part
3: 120--123.
2. Cook NB Dental Amalgam Restorations. Clinical Considerations, 2000, www.
bethesda. med.navy .mil/careers%5Cpostgraduate_dental_school%5Ccomprehensive:_dentistryo/o5
Cstudy_guides%5Csp.
3. Donly KJ, Brown D.J., Identify, protect, restore: Emerging issues in approaching children1s
oral, health General Dentistry, March-April, 2005: 106-109, www.agd. org/library/2005/apriV
Donlypdf.
4. Drummond B, Kilpatrick N, Bryant R, Lucas J, Hallett K, Silva M, Johnston T, Verco J,
Brearley Messer L Ch. 3 Dental caries and restorative paediatric dentistry, in Cameron AC,
Widmer RP, Handbook of Paediatric Dentistry, Second Edition~ Mosby, Elsevier Limited, China,
2003: 55-58.
5. Ewoldsen N, Facial Slot Class II Restorations: A Conservative Technique Revisited, Journal
of the Canadian Dental Association, 2003; 69(1):25-8, http://www.cda-adc.ca/jcdalvol-69/issue-
1/25.pdf.
6. Fehrenbach, MJ, Remineralisation, Protection, and the Caries Experience, The Preventive
Angle, 3(4):1-7, http://www.youngdental.com/ pdf/tpav3i4.pdf
7. Freedman G, Goldstep F, Seif T, Pakroo J, Ultra-Conservative Dental Technique.
Fissurotomy Resin Restorations: Combating Hidden Decay wit Early Detection, Journal of the
Canadian Dental Association, 1999; 65:579-581,http://www.sswhiteburs.com/article_4.php.
8. Goldstein RE, Parkins FM, Using air-abrasive technology to diagnose and restore pit and
fissure caries, Journal of the American Dental Association, 1996; 126(6):761·766!
http://jada.ada.org/cgi/content/abstract/ 126/61761 .
9. Gordon G, Fissure sealant or sealant restoration? To claim or not to claim... that is the
question, Dental Profile, 2000, 28, August; 10-12, www.dpb.nhs.uk/archivefnhs_statistic·
dentalprofile/articles/FissureSealantpdf.
10. McComb D, Tam LE, Diagnosis of Occlusal Caries: Part I Conventional Methods. Journal of
the Canadian Dental Association, September 2001 , 67(8):454-457, http://www.cdu·
adc.ca/jadc/vol-67/issue-8/454.pdf.
11. Sanders BJ, Henderson HZ, Avery DR, Ch. 17 Pit and fissure Sealants in McDonald RE)
Avery DR, Dentistry of the child and adolescent, Mosby Company, 7-th Editioni St. Loul£2000:
379-380.
12. Murdoch-Kinch CA, McLean ME, Minimally invasive dentistry, Journal of the Amencln
Dental Association, 134( 1):87-95, http://jada.ada.org/cgi/content/full/134/1/87.
72
-
capitolul 4: Prepararea cavitltilor la dinlii permanenti imaturi
13. Oulis CJ, Strategies for diagnosis and management for early carious lesions in the mixed
dentition, European Academy of Paediatric Dentistry, http://www.eapd.gr/Jouma1/2000v1 /
Volo/o20 1( 1)o/o20Belgiano/o 20Proceedings.htm.
14. Hicks J, Flaitz CM, Ch.32 Pit and fissure sealants and conservative adhesive restorations in
Pinkham JR, Casamassimo PS, McTigue DJ, Fields HW, Nowak AJ, Pediatric Dentistry,
Elsevier Saunder, Fourth Edition, 2005, China, 541-542.
1s. Raadal M, Interceptive versus restorative caries therapy in preschool chiJdren, European
Journal of Paediatric Dentistry, 2000, March, 1( 1):31-46, www .eapd.gr/Newsletters/
l999/newsletter-jun99 .htm.
16. RAducanu AM, Tratamentul cariei simple $i complicate la copii ~i adolescenti, Editura Bren,
Bucure~ti, 2011: 54-66.
17. Ratledge DK, Kidd EA, Treasure ET, The tunnel restoration, British Dental Journal~ 2002,
193:501-506, www .nature.com/bdj/joumal/ v193/n9/full/4801609a.
18. Scheid RC, Woelfel's Dental Anatomy: Its Relevance to Dentistry, Lippincott Williams &
Wilkins, 2007, 7-th Edition, 443-460.
19. Tam LE, McComb D, Diagnosis of Occlusa1 Caries: Part II. Recent Diagnostic
Technologies, Journal of the Canadian Dental Association, September 2001, 67(8):459·63,
http://www.cda·adc.ca/jadc/vol-67/issue-8/454.pdf.
20. Tinanoff N, Cariology for the Child, Pediatric Dentistry 538 WEB Lecture, University of
Maryland, http://www.dental.umaryland.edu/dentaldepts/ pediatric/peds528/downloads /538·
Cariology .doc.
21. Zamea L, Pedodontie: Cap.12: Dintii pennanenti, Ed. Didactic! ~i PedagogicA, Bucure~ti ,
1993: 151-154.
22. ** *USC School of Dentistry, www.usc.edu/hsc/dental/rest/tooth_restorations.
23 . ***Bonded restorations, http://www.usc.edu/hsc/dental/rest/tooth.....restorations.
24. ***Changing concepts in Class I and II cavity preparation, http://www.health
mantra.com/hctrust/art2 .shtml.
,,.

CAPITOL 5
TRATAMENTUL PLAGll DE.t

5.1. INSTRUMENTAR $1 MATER.IALE


a. trusa de oonsultafie:
... oglinda, pensa fi ~ den1ara.
b. instrumentar ~ materiale pen11U izola:re:
- aspirator de saliv~ rulouri din vat! saD diga
c. instrumentar ~i materiale pentru tratamentul . ~ · ~nzrt::
... spatula bucal~ spatula de ciment ii spamla de p.Jamc ..,, .__,~ " ,
- excavatoare,
.. bulete de va-ta sterile,
fuloar de silicat mic I aplicatoT specific pemru Ca{OH)l{pbli '.t .~ ..
- hidroxid de calcitJ • bicomponem (baza ~ cata!izatorJ ex. Dy -
- bloc de bartie sau plaw~ de sticla pentru ~ ~
- ser fiziologic, HzOi, alcooJ.,
- ciment cu ionomer de sticf! {CIS) I ciment fosfat de zinc (fOZ),,
S.2. IZOLAREA
S.2.1. lndiapj
a tratamen1 profilactic:
:. sigilare,
- fluorizare topic.a la cabinet •
b. tratament curativ:
- caria simpla: tratamentul plagii den~ apl icarea obtmatiiJor pnwizmii " ~~~
uneori pentru prepararea cavitA1ii c3nd exista riscuJ de deschid.erea a camerei .,....
,~
- caria complicata: in oricare ~ed'ffila de tratament a p11Jpitelar~ in ..---.,.-~. c~~; d!
tratament a necroz.ei I gangrenei cu exceplia ~edintei in care se reaJizeaza dlenajuJ a._.,x:n:=a::·z..~
- cimentarea provizorie I definitiva a coroanelor, puntilor,
- tratament antiinflamator gingival.
S.2.2. Tipuri
Izolarea poate fi de mai multe tipuri: prin absorb{ie (rulomi),, prin evamare ( a!SiiiT.l.~.
prin bariera (diga), pene, departator de buzA sau limba ~1 combinapi intre aceste &lelllde
absorbpe ~i evacuare). •
5.2.2.1. hobrea p.r in absorbpe 'i ~acuare
d,oar prin absorbfie: rulouri de vat! I btn'f1i, fire retractoare· ete~
prin absorbtie ~i evacuare: ruJouri de vata I burefi, fire retractoare ~ ~.... -.u..
Acea,qa meted! este cea mai utilima copil.

rw .,. ,(. •• U-·• -·'- • • • .1- ._ ......._


~ ennlCa lZOuuU Cll TIUUlln II aspulltor UC" $tus..v-.
- Dintii frontali maxilari: care l rulou de o parte ~i de oealalti parte a fn::nu1ui ~~. -
aspirator salivA Fig. 5.1.(stg.)
- Dintii frontali mandibulari: cate 1 rulou de o partc $i de cealalti parte a frmului \.,~~~
lingual ~i aspirator Fig. S.1.(dr.)
- Dintii laterali maxilari: I rulou in vestibulul superior ~i aspirator saJivi Fig.. 5..1.
- Dintii laterali mandibulari: cate 1 rulou: in vestibulul inferior, sublingual p in v
superior ~i aspirator saliva Fig. 5.1.
74
Fti. 5.1. 11A>Jare pentru arcada Ftg_ 5.1., Iz.ofare pentru arcada inferioara
uperioar~ ( tg.} ldr.J

S.2.2.2. Iwtare. prln barlerl (dip)


SJ.la copH <:lernentele oompontnte ~i montarea digii sunt ~e cu cele de Ia aduh
existAnd totW}i unele modificlri specifice,
5.4.momarea digii la copil pre5upune o pregltire psihol.ogiclt prealabil! a copilului,
5.5.diga nu poate fi utBi1JdA clnd:
.1 vfu'sta copilului este prca micA(sub 4-5 ani)
,/ dintii sunt de abia eruJ)li
.; exist! aparate ortodontice fixe
.; exist! obstruC\ii ale cAilor aeriene superioare
a Modifteari specifice la coptl
- folosirea clemelor cu aripioare care prezintA urmAtoarele avantaj.e: evit! dislocarea ~
aspirarea clemei deoarece fixeazA mai bine elem~ asigurl stabilitate.a uni11til cauciue-cadru,
ofer~ sprijin degetului operatorului care impinge clema sub oonvexitatea maxim! a dinteJui (in
c,pecial 1a dinli i partial erup\i). Fig. 5.2.

Fig.. 5.2. Cleme cu aripioare

- se izoleazA un numar redus de din1i (1-3)


- clemele, cadrul ~i cauciucul se mon1eazA ca un tot unitar
- diga simplifica~ in cadrul c_ 6J'eia cadrul ~i cauciucul sunt premontate tmpreuna
b. Avantajele utilizarif digit
- acces ~i vizibilitate mai bun! a cAmpului operator
- uscarea ~i cur!laJ'ea mai bun! a campului operator
- cre~terea calita;ii restauratiilor ~i a eficientei operatorli
- protectia pacientului tmpotriva leWii lCSutului moale cu instnnnente1~ arsurilor cbimice.
contaminari i microbiene ~i eel mai imp-0rtant impotriva aspiJatiei I tnghi\irii de corpuri strtine. ·
c. Dezavantaje
- disconfort la aplicare (copiii de sub 5 ani refuz! frecvent apli~ digii)

5
Capitol\11 5: Tratamentul pl4gii dentinaJ!
adaptarea tn ocluzic a obturapilor se poate face doar dupA indepArtarea digii
... este dificil de aplicat 1n Wlele situapi specifice copiluJui (ex: gura micll)
• poatc lei.a dintii restauratiile sau parodonpuJ
nu poate fi folositd la copiii cu obstructii nazale, infectii respiratorii superioare
.. utilizarea ei pentru izolarea dintilor tn eruppe este dificilA
- tn rare situatii pot apArea alergii la latex.
d. Pdrfile componente ale digii
• folie de cauciuc:
de dimensiune mai micA: 515 este cea mai indicatA la copil sau 6/6 (Ivory)
.. de diferite culori (cele tnchisc la culoare ofcrA vizibilitatea mai bunA a dintelui prin
contrastul de culoare)
cu 2 grosimi: groase (se aplicA mai greu, deoarece tree greu printre punctele de contact,
dar sunt mai rezistente ~i produc o retractie a pArtilor moi mai bun!) $i subtiri (sunt mai u~or de ·
apl icat dar se rup repede)
• cadrul: cadru de plastic mic I cadru metalic (Young) sunt indicate la copii
• clemele
nr.2, 3, 4 la molarii permanenti ~i premolari
nr. l 4 cu aripioare, nr.8 la M2 ternporari
nr. l 4 A cu aripioare la M permanenti partial erupti sau M fracturati
nr. 12, 13 (lezeazA mai putin gingia ~i de aceea sunt folosite ocazional doar pentru dintii
paJ1ial erupti)
nr.O, 00, 209 la incisivii $i caninii temporari
nr.2, 2A, 207, 208 la Ml temporari, PM ~i caninii permanenti
• ~le~ti pentni cleme ~i cle~ele perforator
• lubrifianti ~ervetele, atA dentara cerat4, pene, foarfec!.
e. Criterii de aplicare a digii la copil •
• centrarea digii pe fata
• acoperirea buzei superioare cu marginea superioarA a digii
• neacoperirea nasuJui sau a ochilor
• asigurarea stabilitAtii clemei ~i deci a digii
• fixarea digii se realizeazA in 4 puncte
• Jigaturarea cu atA dentara (prin gAuri pentru o mai mare sigurant!)
• acoperirea ~i retractarea tuturor tesuturilor aproximale
• alegea cadrului metalic I elastic potrivit.
S.3. TRAT AMENTUL PLAGII DENTINARE
a. Definifie .
Tratamentul plagii dentinare ~i prote1ctia pulpei reprezinta a II-a etapa a tratamentului
unei carii simple ~i cuprinde tratamentul medicamentos; TPD succede prepararii cavitatii ~i
precede aplicarii obturatiei.
b. Obiective
protectia fizica (termica, electrica), protectia chimica (deshidratare, acizii din materiale,
ie~irea lichidului din canaliculele dentinare ), protectia mecanica {prepararea cavitatii, ocluzia
traumatic& etc), protectia biologica a pulpei (invazia bacteriana ~i toxinele acestora)
obstruarea (sigilarea) canaliculelor dentinare expuse in urma prepararii cavitatii (lineri,
lacuri, adezivi dentinari)
efectul antibacterian
medicatie pulparA: sA ajute ca pulpa sa-~i revina dupa iritatia produsa in timpul preparfilii
cavit!tii (atenuarea durerilor, a inflamatiei pulpare - prin stimularea neodentinogenezei)
c. Etape
toaleta cavit!tii (ser fiziologic, apa oxigenata, alcool)
76
: : Trmamentu.I plagii dentinare
~li\< materiale care sA tndeplineasca obiectivele de mai sus
d. .. r.ttml~ (TabeJlll s..t.)
• / I /bf tr mlllP-e
. 1~ uril~ sunt ._i fluide dizolvate in solventi organici (clorofo~ acetonl, alcool) Ji sunt
ile mspa: pot conline substante active: Ca(OH)l, oxid de zinc, fluor,
te: C palite, Hydroxyline_, Tubili1eci
,_ si e peliculei: fuarte fina de 0.002 - 0.005mm~
iw ·: sigilarea canalicuJetor dentinare; previne aparilia sensibilit!tii postoperatorii; se
uli~!!ZB sub bturatiile de amalgam_
.. eplk are: pe podemia ~i perepi la1erali ai cavitltil pin! d~upra marginii cavitafii,
_ fi rn are,a peliculei: prin evaporare m5-10 sec. (reacpe· fizicA- uscare),
.. nu asiguri protecpe termic! fiind foarte subJiri,
. . au st tnlocuite ill prezent cu bonding I sigilant dentinar.
• Ji.nu stisptnsie tpoate contfile substante active)
eril I etil celuloza ~i Ca(OH)i dizolvate in apl (solubile in api),
. preparate: Pulpdent, Hypocal,
• grosimea peliculei: s1rat fin 0.02-0.025 mm,
. roluri: medicatie pulparA, stimulcazA neodentinogeneza ex. Ca(OH)1.
. aplicare: doar pe dentin!,
• 1 nnarea peliculei: prin evaporare in 5-10 sec. (reac\je fizicA- uscare),
• nu asigura protectie termica fiind subtiri.
,, fin tr ciment
- cu Ca OH)2 CIS, ZOEi
- strat de grosime medie 0.1 -0.5 mm,
- roluri : medicatie pulpar8,
- proreclie termica ~i electric! slab~
. priza: auto I foto.
• ciment por.tru bai.a
- CIS! FOZ, ZOE, Ca(OH)i-fotopolimerizabil,
- strat gros de 0.5-2 mm,
. roluri: protectie termicA, electric!, mecanicl ~i medicape pulparl,
- prizA: auto I foto.
e.. Tratamentul pllgii dentinare tn functie de profunzimea cavititii:
• cavitate superficial4:
- 0.5 mm in dentina atat la DT cit ~i la DP
· toaleta: HiOi ~i alcool
- liner: CIS I Ca(OH)2 sau bonding
• cavitale medie:
- intre 0.5 mm peste JSD ~i pan! la 0.5 mm fa\i de pulpA,
• cavitatea medie exist! doar la DP,
- toaleta: HiOi,
• eventual liner de Ca(OH)2.
• bazA: CIS I FOZ I ZOE.
• cavitate profundd:
- distanta pan! la pulp! este de sub 0.5 mm atat la DT cat ~i la DP,
• toaleta: ser fiziologic I apA distilatA,
• coafaj indirect, natural sau direct cu Ca(OH)2 sau MTA,
- bazA; CIS I FOZ I ZOE.

..,I .....,
,
Capitolul 5: Tratamentul plAgii dentinar~
-...
Tabel 5.1. Lineri. sisteme bondin2 si cimenturi de bad
LINERI SOLUnE LINERI SOLUTIE LINERI LINER! CIMENT
(lacuri) (si2ilanti dentinari) SUSPENSIE
•Copalite •Gluma •Hypo-Cal (Ellman •DycaJ (Caulk)
(Harry J.Bosworth) (Hereaus-Kulzer) Dental) •Dycal Improved (Caulk)
•Caulk Varnish (LD •HurriSeal (Beutlich) •Pulpdent (Pulpdent •Light-Cured Dycal
Caulk): Yarnall Corp) (Caulk),•Life (Kerr)
(Cetylite lndustrie) • Ultrablend (Ultradent)
•Handiliner (Mizzy) •Hydrex (Kerr)
•Hydroxyline (George •Cavit (Premier)
TaubProd) •Cavitec (Kerr), •ZOE
•Repelac (Caulk) (Caulk). •Vitrebond (30)
LINERI SOLUTIE (Sisteme Bondin2)
Sisteme Bonding Sisteme Bonding Sisteme Bonding Sisteme Bonding
tricomponent: bicomponent: bicomponent: monocomponent: APB
A·P-B A-PB AP-B •AQBond (Sun Medical)
•Scotchbond •Syntac Single Component •Clearfil SE Bond & •Touch-and-Bond (ParkeII)
Multipurpose Plus (3M) (Ivoclar) LinerBond 2v •Adper Prompt or LP3
•Permaquick •Solid Bond (Hereaus- (Kuraray) (3M-ESPE)
(Ultradent) Kulzer) •Tyrian SPE (Bisco) •Solist (One-bottle-bond)
•Bond-It (Jeneric I •Imperva Bond (Shofu) •Optibond Solo SE (DMG Hamburg)
Pentron) •PQl (Ultradent) Plus (Kerr) •iBond (Hereaus·Kulzer)
•All-Bond 2 (BISCO) •Prime&Bond NT (Dentsply) · •Fluoro Bond (Shofu) •Xeno III (Dentsply)
•Tenure A/B/S •Single-Bond (3M) •UniFil Bond (GC)
(Denmat) •Optibond Solo and Solo Plus •Mac Bond II
•ProBond (Dentsply) (Kerr) (Tokuyama)
•One-Step (Bisco) •NanoBond (Pentron)
•Excite (lvoclarNivadent)
CIMENTURI DE BAZA
ZOE FOZ Policarboxilat CIS CIS Modificat cu
Risini
•ZOE 2200 •Modern Tenacin •Tylok (Caulk) •Chembond (Caulk) •Vitremer Cement
(Caulk) (Caulk) •Durelon (Premier) •GC Lining Cement (3M)
•ZOE (J. •Fleck's •Durelon Fast Set (Premier) (GC Chemical) •Fuji Duet (Plus)
Bird Moyer Extraordinary •Hybond PC Cement •Fuji Lining LC (GC)
Co) (Mizzy) (Shofu Dental Corp) (Fuji)
•IRM •Dropsin (Atwood •Poly·F Plus (Ash-USA) •Ketac-Bond
(Caulk) Industries) •Chemit (Harry J. (ESPE)
•HyBondZP Bosworth) •Vitrebond (3M)
Cement (Shofu •Carboxylon(3M) •Dentin Cement LC
Dental Corp) (GC Chemical)
•Zinc Cement
Improved (Mission
White Dent)
SB = sistem bonding care cuprinde acidul, primcr·llll ~i bonding-ul; A = acid • pentru curatarea suprafetei §i
demineralizare (acid fosforic sau acizi slabi); P = primer • monomer hidrofil ; pentru penetrarea microretentiilor
mecanice produse de acid; B = bonding ·monomer ce reactioneazA cu alti aderenti.

S.4. TEHNICA DE LUCRU


5.4.1. Aplicarea bldroxidului de calciu (HC) in cavltate
Caracteristici
- prezentare: liner suspensie, liner ciment sau ciment baza,
- este un material care are rezistenti mica,
- are pH f oarte bazic ( 11) neutralizand acizii produ~i de bacterii in caria dentara,
- se dizolvi in api ~i difuzeaza spre pulpa,
- favorizeazl formarea dentinei de reparatie (tertiarA),
- pastele apoase de HC nu umezesc bine dentina,
- se aplici flri presiune in strat uniform pe peretele profund al cavitatii.
78
Capitolul 5: Tratamentul pl!gii dentinare
./ Aplicarea bidroxidului de calciu ca liner de cavitate
Timpii operatori ai apliciirii hidroxidu/ui de calciu ca liner de cavitate:
l. PregAtirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Izolarea,
4. Toaleta,
5. Uscarea cavit!tii,
6. Prepararea hidroxidului de calciu,
7. Ap1icarea hidroxidului de calciu In cavitate,
8. Priza materialului,
9. Indep!rtarea excesului de material,
10. Obturatie coronara,
11 . Monitorizarea dintelui.

~ Tehnica de lucru a apliciirii HC ca liner de cavitate:


1. Pregatirea instrumentarului ~i a materiale/or necesare:
• trusa de consultatie,
. spatula bucala ~i de ciment,
. rulouri, bulete, comprese,
. aspirator I diga,
. bloc de amestec,
- hidroxidul de calciu,
- apa oxigenata,
. fuloare de dimensiuni diferite (de ciment, de silicat, dycalon),
. spatula bucala ~i de ciment,
- piesa contraunghi ~i freze;
2. Tratament comportamental - vezi cap. 9;
3. lzolarea:
· tehnica prin absorbtie ~i evacuare cu ndouri ~i aspirator sterile .. vezi pct. 5.2.2. 1.,
- tehnica prin bariera cu diga - vezi pct.5.2.2.2.;
4. Toa/eta:
- cu bulete sterile cu ap! oxigenat! ~i alcool;
5. Uscarea cavit!tii:
• uscarea cavitatii cu spray-ul de aer de la unit;
6. Prepararea hidroxidului de calciu:
• aplicarea pe blocul de amestec a celor 2 paste (baza $i catalizatorul):
se desface dopul tubului cu baza ~i se preseazA u~or capatul tubului pentru a se expulza o
cantitate mica de material (1 mm},
se curata varful tubului cu o compresA sterilA $i se aplica capacul la loc,
catalizatorul este aplicat pe blocul de amestec la o mica distant! de baza in acel~i mod ca
~i baza;
• amestecul baza-catalizator se poate face cu aplicatorul de Ca(OH)2 sau cu spatula
- cele 2 paste sunt amestecate pan! cand amestecul devine uniform ( 10-15 sec.)
- dupa terminarea amestecului se curata instrumentul de pasta;
7. Aplicarea hidroxidului de calciu in cavitate,
- se ia o mica cantitate de past! de amestec cu un fuloar potrivit ca dimensiune cu
cavitatea,
- se plaseaza HC pe dentina expusa pe peretele pulpar I parapulpar in zona profunda a
cavitatii tara a atinge peretii lateral~
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~C_a_p_ito_l_u_l~S~:~T~ra~tam;;:.;.:.e~n~ru~l~p~la~g~ii~de:!!.!:ntin
~
materialul curge de-a lungul peretelui pulpar I parapulpar al cavitatii in strat subtire (O.s
.. mm) •
8. Priza materialului poate fi auto I foto (30 sec);
9. indepartarea excesului de material de pe peretii laterali ai cavitatii cu sonda pentru
HC autopolimerizabil sau cu freza pentru HC fotopolimerizabil ;
10. Obturafia coronara
11. Monitorizarea dintelui.
./ Aplicarea hidroxidului de calciu ca material de coafaj
Coafajul indirect este o metoda de tratament a plAgii dentinare ~i de protectie pulparA care
se aplica in cariile (cavitatile) profunde in care peretele dentinar profund (pulpar I parapulpar)
este alcAtuit din dentina dura sanAtoasa I ~or colorata
Coafajul natural este o metoda de tratament a plagii dentinare §i de protectie pulpara care
deriva din coafajul indirect §i care se aplica in cariile (cavitatile) in care peretele dentinar
pro.fund (pulpar I parapulpar) este alcaruit din dentina dura sanatoasa I U§or coloratA ~i intrerupt
in dreptul unui corn pulpar de o cantitate mica de dentina alterata pe care daca am indep4rta-o 5•
ar deschide camera pulpara.
Coafajul direct este o metoda de tratament a plagii dentinare §i de protectie pulpara ~i care
se aplica in cariile (cavitdtile) in care peretele dentinar profund (pulpar I parapulpar) este alcAtuit
din dentina dura sanatoasa I U§or coloratA ~i intrerupt in dreptul unui com pulpar de o deschidcrc
punctiforma a carnerei pulpare (de mW-imea v!rfului unui ac Miller).
Timpii operatori ai aplicarii hidroxidului de calciu ca material de coafaj:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2 . Tratament comportamental,
3. Izolarea,
· 4 . Toaleta ~i hemostaz.a,
5. Uscarea cavitatii,
6. Prepararea hidroxidului de calciu,
7. Aplicarea hidroxidului de calciu in cavitate,
8. Priza materialului,
9. indepm"tarea excesului de material,
10. Aplicarea unui liner cu CIS,
11 . Priza CIS,
12. Obturatia coronara,
13. Monitorizarea dintelui.

{W Tehnica de lucru pentr11# apllcarea HC ca material de. coafaj:


I . Pregatirea instrumentarului a materialelor necesare
- trusa de consultatie,
- spatula bucala ~i de ciment,
- rulouri, bulete, comprese,
- aspirator I diga,
- bloc de amestec,
- hidroxidul de calciu,
- ser fiziologic,
- fuloare de dimensiuni diferite (de ciment, de silicat, dycalon),
- spatula bucala ~i de ciment,
- piesa contraunghi ~i freze;
2. Tratament comportamental - vezi cap.9;
3. lzolarea
- tehnica prin absorbtie ~i evacuare cu rulouri ~i aspirator sterile - vezi pct. 5.2.2.1.,
80
. tehnlca prin bariera cu diga • vezi pct.S.2.2.2.;
4. Toa/eta ~I hernostaza.·
.. cu bulete sterile cu ser fiziologic,
.. hen1ostnza se realizeazl doar in cazul coafajului direct cu bureti sterili cu ser fiziologic;
5. Uscarea cavita/il.·
.. uscarea cavitlttii cu buretl mici sterili.
. uscarea foarte u~oar&. cu aer de la spray-ul unitului;
6. Pr pararea hidroxiduiui de calclu • la fel ca mai sus;
1

7. Apllcarea hidroxidulu.i de calciu tn cavitate,


.. se ia o micA cantitate de pastA de amestec cu un fuloar potrivit ca dimensiune cu
cavitatea,
- se plaseazA HC (ex. Dycal), intr·un strat de 1 mm grosime, pe tot peretele dentinar
profund (inclusiv zonele de dentin! durA u~or pigmentatA in coafajul indirect, pe zonele
de dentint\ alteratA restante tn coafajul natural sau pe orificiul de deschidere al camerei
pulpare in coafajul direct);
8. Priza materialului poate fl auto I foto (30 sec);
9. fndepartarea excesului de material de pe pere1ii laterali ai cavit!tii cu sonda pentru HC
autopolimerizabil sau cu freza pentru HC fotopolimerizabil;
10. Aplicarea unui liner cu C/S
se aplica a 1-2 straturi de liner de CIS peste HC (ex. Ana Liner) ~i pe dentina din jur
pentru etan~eitatea bun! a materialului de coafaj (este absolut necesar in special la
coafajul direct);
11. Priza CIS: se fotopolimerizeaz! 20 sec.;
12. Obturafia provizorie cu CIS de obturatie cu care se umple cavitatea;
13. Monitorizarea clinica periodica a dintelui (starea obtura1iei ~i a pulpei) ~i Rx (aparitia puntii
dentinare) timp de 1-6 luni.
5.4.2. Aplicarea unui lac I sigilant de cavitate
Sigilantul de cavitate este un strat subtire de material care are rolul de a obstrua
canaliculele dentinare proaspat deschise prin pregatirea cavitatii.
Tipuri:
a. lacuri (varnish) - ex. Copalite, Barrier etc; sunt r~ini naturale (copal) sau sintetice dizolvate
1ntr-un solvent organic (acetona, cloroform, eter)
b. primeri - adezivi dentari - ex. Scotchbond MP, All·Bond 2 Primer A ~i B, OptiBond,
AmalgaBond etc; sunt superiori materialelor anterioare; Nu se folosesc in asociere cu ZOE.
c. alti sigilanti de cavitate .. ex. Gluma Desensitizer care precipita proteinele din fluidul dentinar
obstruand astfel canaliculele dentinare.
Timpii operatori pentru aplicarea unui primer-adezlv:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Izolare,
4. Toaleta cavitatii,
5. Demineralizarea concomitent! I separata a smaltului ~i a dentine,
6. Spalarea acidului,
7. Uscarea cavitatii,
8. Aplicarea primer,
9. Fotopolimerizare,
10. Aplicarea adezivului (bonding),
11 . Fotopolimerizare,
12. Obturatia definitiva.

81
Capitolul 5: Tratamentul aJagll d, _

~
Ii B):
Tthnlca de /ucru ptntru apl/careo unul prlmer-adezlv (a A/I-bond 2 Pr/mu A

1. Pregatirea instrumentaru/ui ~i a mater/ale/or necesare:


trusa de consultalie,
rulouri, comprese, bulete sterile,
aspirator de saJivA,
apA oxigenat!, alcool,
primer, adeziv
compozit;
2. Tratament comportamental - vezi cap.9;
3. lzo/are:
- tehnica prin absorbtie ~i evacuare cu rulouri ~i aspirator sterile - vezi pct. 5.2.2.1.,
- tehnica prin barierA cu diga - vezi pct.5.2.2.2.;
4. Toa/eta cavila/ii:
in cavitAtile superficiale cu bulete sterile cu apA oxigenatA ~i alcool;
5. Demineralizarea concomitenta I separatli a sma//ului Ii a dentinei:
concomitentA: cu HJP04 32% ex. Uni-etch (15 sec.);
6. SpAlarea acidului:
sub izolare,
se spalA acidul cu apAde la spray-ul unituJui dentar;
7. Uscarea cavitAtii:
cu aer tlr! a se desica dentina;
8. i\plicarea primer:
aplicare a 4-5 straturi de primer (Primer A+ Primer B) tlr4 a se usca intre straturi,
dupA aplicarea tuturor straturilor de primer se usucA timp de 5-6 sec. suprafata dentinara
care apare acum lucioasA;
9. Fotopolimerizarea: 20 sec
I0. Aplicarea adezivului (bonding):
adezivul se aplicA pe toatA suprafata cavitAtii in strat subtire,
se uniformizeazA stratul de adeziv u~or cu aerul;
11 . Fotopolimerizare: 20 sec;
12. Obturatia definitivA.
5.4.3. Prepararea fi aplicarea unui ciment cu ionomer de sticli
Cimentul cu ionomeri de sticlA este un material relativ rezistent care poate ti aplicat ca:
liner, bazA, obturatie provizorie I definitivA, ca material de cimentare. a pieselor protetice.
Grosimea ~i consistenta materialului d)ferA in functie de scopul pentru care este aplicat:
CIS aplicat ca liner trebuie sA fie mai fluid pentru a putea fi depus in strat foarte subtire;
CIS aplicat ca bazA poate s! aibA consistentA mai mare pentru c6 trebuie s! fie aplicat in
strat mai gros; dacA se utilizeaza CIS cu consistentA micA atunci vor fi depuse mai multe
straturi de material care vor fi polimerizate separat panA se ajunge la grosimea dorit! a
bazei
CIS ca material de obturatie trebuie sA aibA o consistent! semichitoasa cu conditia ca
materialul sa-~i p6streze luciul la insertie;
CIC ca material de cimentare trebuie sA aib! o consistent! mai mica pentru c! spapul
dintre piesa protetic! ~i dinte este mic.
Timpii operatori in aplicarea unui liner I bazli de CJS:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Izolare,
82
itolul 5: Tratamentul li\ ii dentinare

4. Toaleta obi~nuitA,
5. Toaleta speciali\ a cavitAtii cu solutii acide slabe,
6. Spalarea acidului
7. Uscarea,
8. Umectarea atmosferei cavitlitii
9. Aplicarea unui primer(±),
1O. Prepararea materialului,
11. Aplicarea C IS-ului in cavitate,
12. Priza materi alului,
13. Obturalia definitiva coronara

~
1.
Tehnica de lucru in ap/icarea unul liner I bazt!J de CIS:
Pregatirea instrumentarului $i a materialelor necesare:
trusa de consultatie,
spatula rigida de plastic,
rulouri, comprese, bulete, aspirator sau digA,
api\ oxigenata, ser fiziologic, alcool,
dentin conditioner
primer, adeziv,
liner de CIS, C IS de restauratie auto I foto polimerizabil,
lampa de fotopolimerizare;
Tratament comportamental;
Izolarea:
izolarea optima a cavitAtii este esentialA pentru succesul tratamentului restaurator cu CIS
care este un material sensibil la umiditate (lichidul $antului gingival, saliva, sMge),
se utilizeazA tehnica prin absorbtie $i evacuare cu rulouri $i aspirator sterile - vezi pct.
5.2.2.1.,
o tehnica prin bariera cu diga - vezi pct.5.2.2.2.;
4. Toa/eta obi$nuita:
o se face In funqie de profunzimea cavittltii • vezi pct. 5.3.;
5. Toa/eta speciala a cavitafii cu solu/ii acide slabe:
Are rolul de a completa toaleta cavitAtii prin indepartarea stratului de ,,mazga dentinarif' (NU
are rol de demineralizare).
Se realizeazA cu solutii acide slabe: solutie de acid poliacrilic slab 10-20% (eel mai
recomandat), EDTA 10%, acid tanic 25%, acid citric 50%
Timpul de conditionare variaza in functie de preparat, 1ntre 10-30 secunde.
o cu dentin conditioner (so/u/ie de acid po/iacri/ic 10-20%)
,/ se aplica pe blocul de hartie o picAtura de conditioner
.,, se scufundA o buleta de vata in aceastA picatura
,/ se apuca buleta cu pensa ~i se curata bine toata cavitatea o perioada de timp intre 10-
20 secunde (in functie de concentratia conditionerului ~i este indicata de producator in prospectul
preparatului)
.,, se spala apoi cavitatea (sub izolare) eel putin de doua ori cu o buleta de vata
scufundatA in apa curatA pentru indep!rtarea acidului.
o cu lichidu/ di/uat al C/S-ului:
,/ lichidul CIS-ului contine tot acid poliacrilic ca ~i dentin conditioner-ul
,/ se plaseaza o picatur! de apa ~i una de lichid CIS pc blocul de amestec
,/ se scufundii o buleta de vat! in picatura de apA
.,, se indeparteaza excesul de apa prin presarea u~oar! a buletei pe un rulou de vat!
usea ta
83
Capitolul 5: Tratamentul pl4gii denti~
~
se scufundd apoi buleta in pic!tura de lichid CIS
" se folose~te apoi buleta pe post de dentin conditioner pentru toaleta suplimentara ,
cavit!tii;
6. Spa/area acidu/ui:
• se spa1A cu apa de la spray-ul unitului dentar;
7. Uscarea:
- se usuca cu spray-ul de aer al unitului dentar,
- se evita desicarea dentinei;
8. Umectarea ahnosferei cavita/ii
, - priza adecvata a CIS-ului presupune ca atmosfera cavitatii sa fie inc!rcata cu
vapori de apA (Nota: aceasta NU presupune existenta unei cavitati UDE),
- o buleta de vata iqor umecta cu apa este aplicata PE cavitate (Nola: NU in
cavitate);
9. Aplicarea primer-ului ±:
• timp de 10-30 sec. este necesara DOAR in cazul unui CIS modificat cu r~in!;
10. Prepararea materialu/ui (CIS autopo/imerizabi/):
raportul pulbere I lichid optim este eel prevAzut de producator pentru fiecare preparat in
parte. Nota: respectarea raportului optim pulbere I lichid este esentiala pentru aobfine o
obturatie de calitate. Ex. la Kavitan Pro I Plus (SPOFA) raportul pulbere / lichid este l/l;
la Kavitan raportul pulbere I lichid este 3.5/1; la Ketac Molar (3M ESPE) raportul
pulbere / lichid este 3/1; la Ketac Molar capsule (3M ESPE) raportul pulbere / lichid este
3.4/l; la Fuji II (GC); la Miracle Mix (GC) raportul pulbere I Iichid este 2-312; Fuji IX
(GC) capsule raportul pulbere / lichid este 1/1,
se scutura u~or flaconul cu pulberea de ciment pentru a-i distribui unifonn confinutul dar
in acel~i timp fara a introduce prea mult aer,
se depune pe blocul de amestec, cu lingurita dozatoare, cantitatea optima de pulbere,
se scutura flaconul cu lichid care este apoi pozitionat vertical,
se depune pe blocul de amestec, cantitatea de lichid optima, prin presare blanda pe
flaconul prevazut cu picurator,
amestecul trebuie sa se faca la 21-25°C, la o umiditate atmosferica de 40-60% cu o
spatula rigida de plastic. La inceput se amesteca cu blande/e lichidul cu o jumatate din
cantitatea de pulbere; apoi se inglobeaz4 restul pulberii 30 sec ~i se amesteca cu fermitate
pana cand intreaga cantitate de pulbere este incorporata in Iichid (15 - 30 sec); amestecul
trebuie sa fie omogen, plastic, Iucios ~i nelipicios;
11. Aplicarea CJS-ului in cavitate:
CJS-ul ca liner este aplicat cu seringa speciala I fuloar de ciment I de silicat de dimensiune
potrivita cu m!rimea cavitatii; se ia putin ciment ~i se plaseazA in cavitate permitand
materialului sa curga pe toata suprafata (liner - 0.5 mm grosime); fuloarul trebuie sa fie ll$0T
umectat cu r~ina compozita fara umplutura (bonding) pentru a nu se lipi de fuloar in timpul
condensArii;
- CIS-ul ca baza (daca este necesara) este aplicat ca mai sus depunandu-se straturi succesive
de material (de 0.5 mm) care vor fi fotopolimerizate fiecare in parte pana se ajunge la
grosimea necesara bazei de peste I mm
12. Priza materia/ului:
- CIS·ul autopolimeriz.abil- 3-5' dupa aplicare,
- CIS-ul fotopolimerizabil (40-60 sec. de la aplicarea sursei luminoase);
13. Obtura/ia definitivii. coronarii.
5.4.4. Prepararea fi aplicarea unei haze din ciment fosfat de zinc
Cimentul fosfat de zinc este un material rezistent utilizat ca: baza, obturatie proviwrie, ca
material de cimentare a pieselor protetice ~i ca material de obturatie de canal.
Timpii operatori ai aplicarii unei haze din ciment fosfat de zinc:
84
l. Prepararea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. lzolarea,
4. Toaleta obi~nuitA a cavitAtii,
5. Prepararea materialului,
6. Aplicarea cimentului in cavitate,
7. indepru-tarea excesului de material,
8. Obturatia definitiva coronara.

Tehnica de lucru pentru aplicarea unei baze din ciment fosfat de zinc:
Prepararea instrumentarului ~i a materialelor necesare:
.. trusa de consulta\ie,
- spatula bucala ~i de ~iment,
- fuloar de ciment,
• rulouri, comprese bulete,
.. apa oxigenata, alcool,
- placuta de sticla pentru amestec,
- ciment fosfat de zinc: flacon cu pulberea ~i flacon cu lichidul,
- piesa contraunghi, turbin!, freze,
2. Tratament comportamental;
3. Izolarea:
tehnica prin absorbtie ~i evacuare cu rulouri ~i aspirator sterile - vezi pct. 5.2.2.1.,
tehnica prin bariera cu diga - vezi pct.5 .2.2.2.;
4. Toa/eta obi~nuita a cavita/ii:
- se face in functie de profunzimea cavitatii - vezi pct. 5.3.;
5. Prepararea materialului:
• Aplicarea celor 2 componente ale cimentului pe blocul de amestec:
se agita flaconul cu pulberea
se plaseaza o cantitate de pulbere pe placuta de sticla (J mlJsura I 1 dop)
se imparte cantitatea de pulbere in 6 portii egale
se agita flaconul cu lichidul, tin!nd sticla l.. pe suprafata de amestec se preseaza u~or
flaconul pentru a J!sa sa cada 3 piclJturi de lichid
• Realizarea amestecului
se amesteca jumatate din pulbere cu lichidul p!na cmd fiecare dintre portiile de
pulbere este inglobata complet in lichid - in acest moment cimentul este potrivit pentru
cimentarea pieselor protetice
se inglobeaz! in continuare restul pulberii amestecand aproximativ 2 minute.
Amestecul final ar trebui sa fie chitos, maleabil dar suficient de ferm pentru a putea fl
condensat corespunzator in cavitate
se ruleaza cu spatula amestecul de ciment ~i se taie apoi ruloul obtinut in mai multe
portii mici
6. Aplicarea cimentului in cavitate:
cu un fuloar de ciment (trecut prin pulberea de la ciment ca sa nu se lipeasca
materialul de el) se ia o portie mica de FOZ care este apoi plasata in cavitate
cu fuloarul de ciment se condenseazA aceasta prima portie de ciment pe peretele
pulpar I parapulpar al cavitatii. Apoi este plasata ~i condensata alta portie de ciment pana
cand nivelul cimentului a ajuns sub nivelul JSD la 0.5 mm;
7. indepiirtarea excesu/ui de material:

85
~aJllllW l. ta!runenrul ela&i de~
- indeprutarea excesului de pe peretii laterali ai cavitatii este 1ndeprutat fie cu sonda(cftnd
inc! materialul este moale) fie cu frezA coninvers la piesa contraunghi (dacA materialula
tacut priza).
8. Obtura/ia definitiva coronara.
5.4.5. Prepararea 'i aplicarea unei obturatii provizorii din eu1enat de zinc (Caryosau
IRM) '
Cimentul eugenat de zinc este un material care are o rezistentA medic I mare ~i un timp de
prizA diferit (lung de 30-40 minute de ex. ZOE preparat extemporaneu cu rezistent! mediesau
scurt de 2·3 minute de ex. IRM sau Caryosan cu rezistenta mare). IRM (Intermediate Restorative
Material) ~ste un ciment ZOE intarit cu polimeri.
ZOE este utilizat ca: material de bazA, ca material de obturatie provizorie, ca materi~
pentru cimentarea provizorie a unor piese protetice sau ca material pentru obturatia de canal.
Timpii operatori ai aplicarii unei obtura/ii provizorii din eugenat de zinc:
1. Prepararea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Izolarea,
4. Toaleta obi~nuita a cavitatii,
5. Prepararea materialului,
6. Aplicarea cimentului in cavitate,
7. Modelarea obturatiei,
8. Verificarea ocluziei ~i indepartarea excesului,
9. Indicatii date pacientului.

~ Tehnlca de lucru pentru aplicarea unei obturafiiprovizorii din eugenat


1. Prepararea instrumentarului #a materialelor necesare:.
dt tine:

- trusa de consultatie,
- rulouri, comprese, bulete,
- aspirator I diga,
- apa oxigenata, alcool,
- spatula bucala, spatula de ciment,
- placuta pentru amestec,
- oxid de zinc ~i eugenol;
2. Tratament comportamental;
3. Izolarea:
- tehnica prin absorbtie ~i evacuare cu rulouri ~i aspirator sterile - vezi pct. 5.2.2.1.,
- tehnica prin bariera cu diga - vezi pct.5.2.2.2.;
4. Toa/eta obi~nuita a cavita/ii: 1

- se face in functie de profunzimea cavitatii - vezi pct. 5.3.;


4. Prepararea materia/ului:
5.5. Aplicarea celor 2 componente ale cimentului pe blocul de amestec:
se agita flaconul cu pulberea (ZnO),
se plaseaza 3 mdsuri de pulbere pe placuta de sticla,
se agita flaconul cu lichidul (eugenol), tin&ld sticla la 90° ~i se preseazA u~or flaconul
pentru a l!sa sa cada 4 picaturi de lichid (eugenol);
• Realizarea amestecului:
prin incorporarea a Y: din cantitatea de pulbere in lichid. Spatularea se face energic.
apoi sunt inglobate in amestec portii mici de pulbere ~i se spatuleaza energic pana
cand fiecare dintre ele este inglobata complet,
materialul este potrivit pentru inserare cand este plastic ~i are consistenta rhito~
pentru a putea fi condensat corespunmtor in cavitate,
86
se ruleazA cu spatula materialul ~i se taie ruloul obtinut in mai multe portii mici;
S. Aplicarea cimentului in cavltate:
se pudreaz! o spatul~ I fuloar cu ZnO (pentru a nu se lipi materialul),
se ia o portie de material care este apoi plasatA 1n cavitate,
se condenseazA ~or cimentul cu fuloarul pe peretele pulpar al cavitatii pudr§nd
mereu instrumentul. Apoi este plasatA ~i condensatA alta portie de material pan! cand
toatA cavitatea este umplutA,
se condenseaz.A apoi bine obturatia la marginea cavit:atii pentru a asigura o inchidere
marginals buna;
6./t.fode/area obtura/iei
se face atat ocluzal cat ~i proximal folosind spatula bucala sau instrumentele speciale
de modelat (modelatorul Hollenback, instrumentul cleoid);
7.Verificarea ocluziei ~i fndepartarea excesului:
pentru cimentul cu prizA lenta verificarea ocluziei se realizeaza prin lnchiderea gurii
pe obturatie; contactele premature apar pe obtura1ie ca ni~te depresiuni ad&lci
asociate cu denivelari ~i dezlipiri marginale ale materialului fat! de pere1ii laterali ai
cavit!tii; Contactele premature sunt indeprutate cu spatula ~i obturatia este remodelatA
pentru a restabili contactul cu peretii laterali ai cavitAtii,
pentru cimentul cu priz! rapid! verificarea ocluziei se realizeaz! prin inchiderea gurii
pe obtura1ie prin intermediul unei h!rtii de articula1ie; contactele premature apar pe
obturatie ca ni~te zone colorate (ro~u, albastru); Contactele premature sunt indepa.rtate
cu freza;
8. !ndica/ii pentru pacient: nu m!nfulcA 20-30 minute dar poate sA bea.

BIBLIOGRAFIE
1. Andlaw RJ, Rock WP, A Manual of Paediatric Dentistry, Churchill Livingstone, 2003, Jan.,
part 3 :87-90.
2. Bayne SC, Dental materials lectures, Conservative Operative Dentistry: Varnishes, Liners,
and Bases, www-personal.umich.edu/-sbayne/dental-materials.
3. Bratu E, Gl!van F, Practica Pedodontic!, Ed. Orizonturi Universitare, editia. a III-a,
Timi~oara, 200 5: 210-215.
4. Craig RC, Power JM, Restorative Dental Materials, 11th ed., Mosby, 2002: 594.
5. Frencken J, van Amerongen E, Phantumvanit P, Songpaisan Y, Manual for the Atraumatic
Restaurative Treatment Approach to Control Dental Caries, http://www.dentaid.org/data
/dentaid/downloads/ART_Manual_English.pdf, cap 4: 33-35.
6. Luca R, Pedodontie, Cerma Print, 2002, Bucure~ti, (2): 83-94.
7. McDonald RE, Avery DR and Dean JA, Ch. 19 Treatment of Deep of Caries, Vital Pulp
Exposure and Pulpless Teeth, in McDonald RE, Avery DR Dentistry of the child and
adolescent, 7-th Edition, Mosby Company, St. Louis, 1999: 416,420.
8. Peterson D, Lab manual in Pediatric Dentistry 2004, http://www.dental.washington.
edu/pedo /520 labmanual2001 .
9. Raducanu AM, Pedodontie: "Indrumar practic, Editura Bren, Bucure~ti, 2012: 69-82.
IO. Waggoner WF, Ch.21 Restorative Dentistry for the primary Dentition in Pinkham JR,
Casamassimo PS, McTigue DJ, Fields HW, Nowak AJ, Pediatric Dentistry, Fourth Edition,
Elsevier Saunder, 2005: 343-345.
11. Zamea L., Pedodontie, Ed. DidacticA ~i PedagogicA Bucure~ti, 1993: 107.
12. ***Calcium Hydroxide Cement, http://www.columbia.edu/itc/hs/dental/operative/caoh. html.
13. *** Current Status of Dental Luting Cements, (US Air Force Dental Investigation), http://
www.glrppr.org/contacts/org_view.cfm?orgid=990.
14. • • * Operative Video Demonstrations, http://www.colwnbia.edu/itc/hs/dental/operative/
index.htmlervice.
87
Ca itolul s: TratamentuI
11
15 *** I 2004 Ii .. 11
· •• Pedo 520P Pediatric Dentistry, Lab manua • www.dental.washj
I 6· •operative Dentistry, Ch.2, Bases, liners, and cements, http·// ngton.edw
de ti
n~e
GenDent/Gen_Dent/FSBGD/Resident°/o20Study%20Guideo/o2000-0 1/Op.nnd40.rned
era t· ·na"'.
Pedo.
•ve.doc. .'·llliu

88
itolul 6: Tratamentul restaurator direct

CAPITOLUL6
TRATAMENTUL RESTAURATOR DIRECT
.1. TEHNICI DE TRATAMENT RESTAURATOR
Tehnicile de tratament restaurator direct utilizate la copii ~i adolescenti sunt: tehnica
lasica modificatA (Ireland), tehnica minim invazivA ~i tehnica ART.
Exista o tendint! general! de reducere a designul cavitatilor indiferent de dentitie, de
hnica de restauratie sau de materialul de obturatie utilizat.
Principiile generale ale tehnicilor de tratament restaurator ~i diferentele dintre ele au fost
rezentate in cap. 3.
Criteriile de selectionare a tratamentului restaurator sunt:
localizarea cariei,
forma clinica de carie (gradul afectarii structurilor dentare dure),
extinderea in suprafat~ a cariei,
• tipul materialului de obturatie,
- dentitie (DT I DP imatur sau matur},
.. riscul la carie al pacientului ~i carioactivitatea sa.
Selectionarea tratamentului restaurator in functie de localizarea cariei, a formei clinice de
carie ~i a materialului de obturatie este prezentata in Tabelul 6.1.

. de ~orma crmica
Tabel 6.1. Se ectionarea tratamentuIm. restaurator "m fiunct1e . si Iocahzarea cane1
Forma clinicl fi localizarea cariei Tratamentul restaurator fi materialul de
obturatie
Carie chestionabilA, suprafatA susceptibilA la carieSigilare simplii cu si2ilant (comPozit/CIS de siJ~ilare)
Carie ocluzalA in smalt (marmoratie, ~ant OPR tip l(sigilare largitA)-vezi cap. 8
demineralizat) Cavitate: clasa I ultraconservatoare (lar~irea santurilor)
Carie ocluzalll in dentin! OPR tip 2 - vezi cap. 8
OPR tip 3 • vezi cap.8
Obturatie de amalgam
Cavitate: clasa I conservatoare/c/asa I clasica modi/icata
Carie proximalA ce afectcazi dentina fari distruqia Obturatic din compozit I compomeri I CIS-MR, CIS I
crestei marginale eventual amalgam
Cavitate: vertica/11, caseti:i, tune!, sant
Carie proximalA ce afecteaza extins dentina cu Obturatie din amalgam I compozit I compomer
distructia crestei marginale Cavitate: clasa a II-a
Carii proximale ce afecteazA dentina cu distructia Obturatie: amalgam, compozit
crestelor marginale Coroane prefabricate din otel inoxidabil
Cavitate: MOD, bont

6.2. SELECTIA MATERIALULUI DE OBTURATIE


Principalele materiale de obturatie directa utilizate la copii ~i adolescenti sunt:
amalgamul, r~inile compozite, cimenturile cu ionomeri de sticla, compomerii.
6.2.1. Criteriile de selectie a materialului de obturatie
Fiecare material de obturatie are indicatii precise de utiliz.are in functie de necesititile
individuale ale pacientului.
Criteriile de selectie ale materialului de obturatie sunt:
• fn func/ie de pacient: virsta, gradul de cooperare, starea de s!natate general!, riscul la carie,
obiceiurile masticatorii, parafunctiile (bruxismul), starea socio-economica, preferintele sau
doleantele sale,
• In func/ie de dinte: localizarea, tipul, dimensiunea dintelui, distructia coronara, tipul
89
-~~~~~~~~~~~~~~~~~~-C_ap_i_to_l_u_16_:~T~r~a=ta~m~e~n~tu~l~re~s~ta~ur~at~or~d·
~
cavit!tii, sarcina ocluzal! ce trebuie s! fie suportat! de dinte, calitatea dintelui (dcfectc d
structurA ex.: hipoplazie, hipomineralizare), c
• fn June/it dt medic: preferintele medicului, manualitatea medicului, experienta $i gradul d
preg!tire, acuratetea tehnicii de lucru (izolarea, finisarea), c
• tn funcJlt dt material: disponibilitatea materialului, tipul materialului, avantajcle /
dezavantajele materialelor, propriet!tile acestora.
6.2.2. Avantajele, dezavantajele mattrialelor de obturatie
A vantajele, dezavantajele materialelor de obturatie ~i indicatiile utiliz!rii !or sunt
prezentate in Tabelul 6.2.

6.3. INSTRUMENTAR ~I MATERIALE FOLOSITE PENTRU OBTURATIA


CORONARA
6.3.1. Instrumentar pentru conformarea obturafiei: matrici metalice, benzi de celuloid
portmatrici, pene, foarfec! pentru ajustarea matricilor '
a. Matricilt
Material
metal ice,
celuloid.
Cerinfe
sA conformcze $i limitcze matcrialul de obturatie la zonele preparate anterior pentru a prirni 0
restauratie,
sA restabileascA conturul dintelui,
sA se adapteze corect la marginea cavo-suprafatA gingivaJA,
sA tie ~or de aplicat $i indepArtat,
sA r!manA rigide in timpul condensArii.
Tipuri
Matricile cele mai folosite la copii §i adolescenti sunt: matrices in ,,T", matricea
confectionatA extemporaneu din band! metalica, matrices Ivory, matricea Tofflemire, matricilc
cervicale, benzile de celuloid.
• matricea meta/ica in .. T "- este frecvent folositA la DT Fig. 6.1. stg.

~ " ~
,· -...-1 . . ~-
I .... I
' -..cJ-:-.J
~
Fig.6.1. Matrice in ,,T" (stg.) Matrici in ,,T" montate pe dinti (dr.)

Avantaje:
este U§Or de folosit pentru cA se conformew ~i monteazA rapid,
se mentine bine pe dinte,
se pot aplica concomitent mai multe matrici pe mai multi dinti Fig. 6.1. dr.
• matricea Ivory - este frecvent folositA la DP Fig. 6.2. a.(stg.). Grosime 0.045 mm;
• benzile de celuloid • sunt frecvent folosite atAt la DP dar §i la DT. Fig. 6.2.a. (dr.). Grosime:
0.002 mm,
• matricea Tofflemire - are diferite forme $i o grosime de 0.045 mm, este frecvent folosit! la
dintii pennanenti Fig. 6.2.b. Ea nu se potrive~te conturului dintilor temporari.

90
Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct

--- - """' .,., - _....


... ; ... - j,....__

Fig. 6.2. a. Matrici metalice Ivory Band! de celuloid;

de premolar

margine ocluzall
margine gingk·ali
..
I

~
'

de molar

----- margine ocluzala


tc=~:;,....--......::) , t
'

---....... mugine gingivali ~ . iI'

Fig. 6.2. b. Matrici Tofflemire Matrice Tofflemire neconturata

[{7
• cu un
Tehnica de lucru a conformiirii matricii 1n ,, T"
cle~te
se indoaie la 90° laturile scurte ale T-ului Fig. 6.3. (stg.),
• apoi latura lunga a T-ului este rulat! ~i introdusl intre cele doua laturi scurte indoite la 90°
Fig. 6.3. (centru),
• cu un cle~te se strang laturile scurte peste cea lunga realizAnd o legatura sninsa Fig. 6.3.
(dr.).

Fig. 6.3. Conformarea matricii in ,,T"

• adaptarea matricii astfel conformate pe dinte Fig. 6.4.:


- se apuca capatul matricii cu un cle$te $i se aplica matricea pe dinte,
- cu degetul aratator a mainii drepte se Impinge u~or matricea pe dinte,
- apoi matricea este fixatA pe dinte cu mana stanga in timp ce cu mana dreapta se apucA capatul
culisant al matricii cu cle$tele $i prin tractiuni pe acest capat se regleazA circumferinta matricii
realizandu-se adaptarea pe dinte,
- capatul lung aJ matricii este apoi indoit peste bratele scurte ale T-ului ~i se strang ferm,
- se taie capatul lung al benzii chiar la capatul culisei,
· pentru indepartarea matricii se depliaza capatul lung al ,,T'-ului ~i apoi bratele scurte ~i se
indeparteaza matricea u~or spre vestibular. Apoi se finalizeaz! modelarea obturatiei.

91
!: ljlratamentul restaurator direci
CapltoluJ
-

Fig. 6.4. Adaptarea matricii In ,,T" pe dinte

b. Portmatricile
Roluri:
• sustinerea matricii care are rolul de a reface contururile anatomice proximale ale dintelui ~i
punctele de contact.
Tipuri:
• matricea in ,,T" ~i matricea confectionata extemporaneu indeplinesc ~i rol de portmatrice,
- portmatricile asociate cu matrici partiale,
- portmatricea Ivory ANEXA 1 Fig. 6.S. ~i Tofflemire ANEXA 1 Fig. 6.6. se folosesc
frecvent pentru restaurarea dintilor permanenti.
Cerin/e:
• ansamblul matrice - portmatrice sa aiba o pozitie fixa pe dinte,
• sa restabileasca adecvat contururile pierdute ale dintelui impreuna cu matricea,
• sa previna aparitia de extensii de amalgam gingivale.
c. Penele
Material
• penele pot fl confectionate: din plastic, din lemn ~i din material elastic tare (pene Flexi).
Penele de lemn ~i plastic au suficienta forta sa separe •dintii, dar nu se adapteaza la
neregularitatile, ni~ele sau concavitatile radiculare ~i de aceea ele trebuie sa fie in prealabil
ajustate (adaptate).
Roluri
• pana are rolul de fixare a matricii pe dinte; acest rol este esential pentru a preveni aparitia
excesului de material de obturatie la gingie $i de infiltrare a salivei ~i a sangelui in cavitate,
• pana are rolul de indeparta U$Or dintele ce trebuie s! fie restaurat de dintele vecin; acest rol
este necesar pentru a se realiza un bun contact ulterior al obturatiei cu dintele vecin; dupa
indepartarea matricii, prin revenirea dintilor la pozitia initiala; daca nu se realizeazA aceasta
separare U$Oar~ rAmane un mic spatiu intre obturatie ~i dintele vecin care va trebui sa fie redus
prin presiuni exercitate cu o buleta pe materialul de obturatie inca plastic.
Aplicarea penelor .
• pana se introduce dinspre oral I vestibular 1n functie de anatomia fetelor proximate ale dinplor;
frecvent aplicarea penei se face dinspre vestibular unde adesea apar plusuri de material de obturatie;
daca insertia vestibulara a penei este impiedicata de corpul portmatricii (portmatricea Tofflemire)
atunci pana va fl introdusa dinspre oral cu conditia ca ea sa nu lezeze limba Fig. 6.7. (dr. ve~
sageata),
• penele fiind rigide trebuie sa fie frecvent ajustate pentru a se adapta mai bine morfolo~ei
radiculare $i a spatiului interdentar a dintelui care este restaurat,
• pana trebuie sa fie bine ferm aplicati la marginea gingival! a cavitAtii ~i s! nu interfere cu
ocluzia.
Timpii operatori ai montarii # portmatricii Ivory:
1. Probarea ~i ajustarea penei,
2. Conformarea matricii,
3. Poziponarea matricii in portmatrice,
4. Plasarea $i fixarea matricii in portmatrice $i pe dinte,
92
Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct
s. Aplicarea atei dentare interdentar,
6. Aplicarea penei /a penelor,
7. Verificarea adaptarii intregului ansamblu pe dinte.

Tehnica de lucru a montdrii matricii 11 portmatricll Ivory:


1. Probarea ~i ajustarea penei:
.. pana se probeazA anterior apliclrii matricii,
• se verifica raportul dintre suprafata ce prive~te spre ocluzal a penei fat! de marginea cava.-
suprafata gingivala. Suprafata ce prive~te spre ocluzal a penei trebuie sa se extinda putin
deasupra marginii gingiva1e cavo-suprafata a cavitltii, ere and astfel o inchidere et~~
·• tn acest scop suprafata ocluzala a penei va trebui sa fie ajustata prin cioplire cu un cutit daca
se extinde prea mult spre ocluzal,
- de asemenea pana trebuie sa se adapteze ~i morfologiei suprafetei proximale a dintelui
. (concavitati I convexitati) motiv pentru care ea trebuie sa fie ajustata suplimentar Fig. 6.7.(stg.
vezi sageata),
- aplicarea penei: pana tinuta cu un cle~te crampon I pensa este inseratl cu presiune in spatiul
interdentar;

Fig. 6. 7. Pana din lemn ajustata Fig. 6.7. Aplicarea penei interdentar

2. Conformarea matricii la forma convexa a dintelui:


- se realizeazA prin tragerea cu putere a matricii prin bratele inchise ale unei pense;
3. Pozi/ionarea matricii in portmatrice
- convexitatea matricii este plasata spre gingie,
- concavitatea portmatricii Ivory este plasata spre arcada,
- pintenii portmatricii sunt introd~i in orificiile matricii (se aleg orificiile care confera matricii
astfel pozitionate o circumferinl! apropiati de cea a dintelui);
4. Plasarea ~ifixarea matricii in portmatrice ~i pe dinte:
• ansamblul matrice - portmatrice este introdus pe dinte,
- pintenii portmatricii trebuie sa ajunga in spapul proximal interdentar opus celui unde se va realiza
obturatia,
- marginea gingivala a matricii este plasata in spatiul interdentar spre gingie ~i ea trebuie sa
dep~easca pragul gingival al cavitapi; Nota: nu trebuie sa se prinda gingia sau alte parp moi sub
matrice sau portmatrice,
- cand ansamblul matrice - portmatrice este corect pozitionat se va strange ~urubul astfel tncit
ansamblul sa fie fixat pe dinte,
- fixarea ansamblului matrice - portmatrice pe arcada dentara se realizeaza cu o contragreutate;
5. Aplicarea a/ei dentare interdentar: ata dentara este introdusl in spapul interproximal in
afara matricii (ata va folosi ulterior pentru a netezi suprafata proximal! a obturatiei ~i a indep!rta
eventualele plusuri de amalgam);
6. Aplicarea penei la penelor Fig. 6.7. (dr.);
93
Capitol ul ,6: _Tratameotµ} tcstaura~r dltU!

7. Verificarea adaptarii.

Tin1pii operator/ al montaril matricli $1 portmatricii Tofflemire:


1. Probarea ~i ajustarea penelor,
2. Conformarea matricii circuJare,
3. PJasarea ~i fixarea matricii in portmatrice,
4. Aplicarea ansamblului matrice - portmatrice pe dinte,
5. Aplicarea atei dentare,
6. Aplicarea penei I penelor,
7. Verificarea adapt!rii ansamblului pe dinte.

Tehnlca de lucru a monttfrii matricil 11 a portmatrlcll Tofflemire:


1. Probarea $i ajustarea penei pentru a se adapta morfologiei suprafetei proximale a
dintelui Fig. 6. 7. (stg.);
2. Conformarea matricii
• conformarea matricii la fonna convexA a dintelui se realizeaz! prin tragerea matricii printre
bratele tnchise ale unei pense dentare,
uneori matricea necesitA ~i ea ajustAri (lngustare I scurtare) care se realizeazA prin decuparea
pm-tii in exces cu foarfeca. De ex. in situatia in care caria proximalA se extinde subgingival
este dificil de adaptat matricea In aceast! zon! deoarece ea nu poate p!trunde subgingival
fiind opritA de restul gingiei; de aceea este necesar ca matricea sa fie ajustatA in zona
proximal Aneafectat~ pentru a pennite insertia benzii mai adanc in zona proximala afectat!;
Fig. 6.8.
I

Fig. 6.8. Ajustarea matricii circulare

3. P/asarea ~i fixarea matricii in portmatrice:


se de~urubeaza butonul lung al portmatricii pentru a indepm-ta capul portmatricii de
dispozitivul de fixare al benzii,
• se invarte butonul scurt pentru a slabi ~urubul de fixare (~urubul de fixare se desprinde de
corpul culisant al matricii),
matricea conformata anterior este pliata pentru a face o bucla; Nota: odata pliatA marginea
matricii dinspre ocluzal are o circumferinlA mai mare deca.t margirlea matricii dinspre gingival
(pentru a se adapta circumferintelor diferite ale dintelui la nivelul punctului de contact ~i la nivel
gingival),
plasarea portmatricii se face cu capul deschis spre gingie,
plasarea matricii se face:
./ cu circumferinta mica spre gingie ~i cu cea mare spre ocluzal,
./ cu marginea ocluzala a matricii trebuie sa dep~easca creasta marginal! a dintelui vecin
cu 1.5 -2 mm ceea ce va permite condensarea optima a amalgamului in zona crestei marginale,
./ cu portiunea gingivala a matricii trebuie sa se extindl subgingival 0.5 mm fatA de
marginea cavo-suprafata proximala a cavitltii,
introducerea ~i fixarea matricii in portmatrice:
./ se introduc cele 2capete ale matricii in fanta dispozitivului de fixare a portmatricii,
./ se invarte butonul mic tn sensul acelor de ceasornic, ceea ce face ca ~urubul sa fie coborat
in dispozitivul de fixare ceea ce conduce la fixarea matricii in portmatrice;
94
Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct
4. Aplicarea ansamblului matrice - portmatrice pe dinte
prin rotirea butonului lung al portmatricii matricea se va scurta ceea ce va permite adaptarea
intima a matricii pe dinte (adaptarea este verificat! cu o sondA subtire care nu trebuie sA patrundA
intre matrice $i marginea cavo-suprafata a dintelui),
dupa ce matricea-portmatricea sunt plasate corect pe dinte se strange ~urubul scurt care va
bloca matricea in portmatrice;
5. Ap/icarea a/ei dentare tn spatiul interproximal tnafara matricii (ata va folosi ulterior
pentru a netezi suprafata proximal! a amalgamului;
6. Aplicarea penei in ni~a gingivala; odata plasata pana, se slabe~te U$Or matricea prin
invartirea butonului cu 1/4 de tura; o matrice prea str!ns! pe dinte conduce:
la aparitia unui spatiu tntre obturatie ~i dintele vecin,
la impiedicarea condensarii optime a amalgamului pe peretele gingival;
7. Verificarea adaptarii ansamblului la dinte.
6.3.2. lnstrumentar pentru prepararea materialelor
amalgamator sau mojar ~i pistil,
bloc de hartie sau placut! de sticla,
spatula de plastic, spatula de ciment;
6.3.3. Instrumentar pentru insertia fi condensarea materialului de obturatie
portamalgam pentru inset1ia materialului Fig. 6. 9.,

Fig. 6.9. Portamalgam

instrumente de condensare: fuloar de ciment, fuloare de amalgam de diferite mArimi Fig.


6.10., fuloar de silicat;

Fuloar mit

Fu11>1r mart

Bnm.Uior

Fig. 6.10. Fuloare de amalgam $i brunisor

6.3.4. Instrumentar pentru modelarea materialului de obturatie


instrumente speciale de modelare a amalgamului: sondA, instrument taietor $i conformator
cleoid-discoid mic I mare in functie de dimensiunea cavitltii (folose$te la modelarea marginilor
obturatiei ~i a cuspizilor), instrument Hollenback (folose$te la modelarea fosetelor), cioplitorul
proximal (folose~te la modelarea marginilor $i a conturului proximal) Fig. 6.11, excavator de
marimi diferite (folose~te la conformarea fosetelor), brunisor Fig. 6.10. jos (folose~te la
adaptarea intima a materialului la marginile cavitltii},
instrumente speciale de modelat compozitul.

95
Ca11ltolul J: Tratamentul restaurator dires

..
, Pn:dm.al

HctUt11b1ck

Fig. 6. 11. Capetele active ale instrumentelor de modelat amaJgamul:


cioplitorul proximal; instrumentul cleoid-discoid; instrumentul Hollenback

• instrumente speciale de modelat compozitul Fig. 6.12

Fig. 6.12 lnstrumente speciale de modelat compozitul

6.3.4. Instrumentar pentru finisarea obturatiei definitive.


a) lnstrumente abrazive pentru amalgam:
Sunt alese in functie de dimensiunea obturatiei, de gradul adaptarii obturatiei la suprafata
dintelui ~i de cantitatea de amalgam ce trebuie sa fie indepArtatA. Se folosesc incepand cu cele
mai abrazive ~i se termina cu cele mai putin abrazive.
• Rotative:
- pietre de diferite culori in functie de granulatie (verzi, ro~ii, albe) §i forme (par!, sferice
etc),
- freze cu striuri fine ~i dese Fig. 6.13.,
- discurile se folosesc pentru suprafetele orale, vestibulare sau proximale ~i au diferite
marimi ~i granula\ii,
- gumele abrazive au diferite granulatii ~i trebuie sA fie folosite in urmAtoarea ordine: maro,
verzi, albe. ·
• Manuale:
- instrumentul cleoid-discoid, excavator, spatula bucala,
- benzi abrazive metalice.
b) Agen/i de lustruire:
- paste abrazive cu: oxid de zinc sau piatra ponce.
c) lnstrumente abrazive pentru finisat 11 lustruit compozitul
• Rotative:
- diamante cu forme ~i granulatii diferite,
- freze de finisat de carbura de tungsten ANEXA 1 Fig. 6.14.,

96
r ~£a~p~it~ot_u~l6~:_T_ra_t_
am
__en_t_u_lr_e_st~au~r~~~o~r~d1~·re~c~t-----------------------------------

Fig. 6.13. Freze de finisat amalgamul pentru piesA contraunghi

• gume abrazive cu forme ~i granulatii diferite ANEXA 1Fig.6.14.,


.. perii, discuri abrazive ANEXA 1Fig.6.14.
• Manuale:
.. benzi abrazive.
• Agenti abrazivi:
• pastA abrazivA.

6.4. TEHNICA OBTURARII CAVITATILOR

6.4.1. Obturatia cu amalgam clasa I


Timpii operatori ai aplicarii unei obtura/ii clasa I cu amalgam:
1. Verificarea cavitatii, izolarea, tratamentul plagii dentinare,
2. Doz.area ~i triturarea amalgamului,
3. lnsertia ~i condensarea (fularea) amalgamului,
4. Modelarea amalgamului,
5. Brunisarea obturatiei,
6. Verificarea ocluziei $i indepartarea contactelor premature,
7. lndicatii date pacientului,
8. Finisarea ~i lustruirea obturatie.

~
1.
Tehnica de lucru a apliciirii unei obturaJii clasa I cu amalgam:
Verificarea cavita/ii, izolarea, tratamentul plagii dentinare;
2. Dozarea ~i triturarea amalgamului:
- amalgamul realizat din capsulele predozate prezinta o dozare optima,
- amalgamul realizat din amestecul pulbere - mercur nu prezinta o doz.are optiml a
componentelor materialului rezultand deci un amalgam de calitate inferioari,
- triturarea se face in conformitate cu indicatiile producatorului:
./ amalgam supratriturat (materialul este fierbinte, nerezistent),
./ amalgam subtriturat (materialul este mat, sflramicios, nerezistent),
./ amalgam corect triturat (lucios, se desprinde intr-o singura bucat! din capsul! ' i
crepiteaza la presiune);
3. Inser/ia $i condensarea (ju/area) amalgamului:
insertia amalgamului se face cu portamalgamul sau cu fuloarul de amalgam (partea cu
zimti),
se iau portii mici de material care sunt introduse in cavitate,
fiecare cantitate de amalgam nou introdusa este fulatA cu atenpe in cavitate,
fularea se efectueaza cu partea neteda a fuloarului de amalgam executand mi~c!ti de
presiune ~i rotatie pe instrument,
cavitatea este umpluta cu un mic exces care permite modelarea optima a obturatiei,
97
Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct
-
• permanent este indepartat excesul de mercur care apare la suprafata materialului consecutiv
presiunii exercitate pe el; excesul de mercur se observa lucios la suprafata amalgamului ~i
este indepartat fie cu spatula bucala fie prin absorbtie cu o bucata de amalgam;
4. Mode/area amalgamului:
excesul grosier de material este indepartat cu spatula bucalA,
modelarea ocluzala a obturatiei se realizeaza cu un instrument de modelat cleoid-discoid I cu
excavatorul I cu spatula bucalA,
5. Brunisarea obtura/iei:
se realizeaza cu un fuloar sferic I brunisor I cotul unei sonde,
adaptarea intima a amalgamului la marginea cavitatii se face cu mi~cari dinspre centru spre
periferia obturatiei;
6. Verificarea ocluziei ~i indepartarea contactelor premature:
pacientul inchide gura ~i contactele premature se observa pe suprafata obturatiei sub forma
unor zone lucioase,
contactele premature vor fi indepartate cu spatula bucala I excavatorul I o buleta de vata;
7. Indica/ii date pacientului:
in functie de modalitatea de prezentare a componentelor amalgamului (capsule I pulbere -
mercur) se modifica timpul cat pacientul trebuie sa pastreze un repaos alimentar (1-2 ore),
dupa aplicarea obturatiei de amalgam pacientul poate sa bea imediat,
pacientul va fi informat ca poate avea o sensibilitate la rece I cald cateva zile dupa aplicarea
obturatiei; sensibilitatea se diminua $i dispare complet pana intr-o saptamana; in caz contrar
trebuie sa revinA la cabinet,
dupa 24 ore revine la cabinet pentru finisarea $i lustruirea obturatiei;
8. Finisarea $i lustruirea obtura/iei:
Explicarea termenilor:
- finisarea
./ este procedura prin care se definitiveaza contururile anatomice ale obturatiei prin
indep!rtarea neregularitatilor marginale $i prin care se neteze$te suprafata obturatiei,
./ finisarea se face dupa 24 ore nefiind necesara izolarea pentru finisarea obturatiei,
./ se folosesc freze sferice, flac!ra cu striatii dese montate la piesa dreapta I
contraunghi,
./ in timpul finis!rii obturatia este permanent racita cu apa;
lustruirea
"' este procedura prin care se obtine o suprafata lucioa84 pe care sa nu adere resturile
alimentare,
"' lustruirea preliminara se face cu o freza sferica neteda (tlra striatii) cu turatie mica,
"' lustruirea final! se realizeaza cu perie rotativa $i pasta ·abraziva $i apoi cu o guma
rotativa;
Rolurile lustruirii sunt:
prevenirea aparitiei cariei secundare (o obturatie neteda $i lucioasa nu retentionea?A
resturile alimentare $i placa bacteriana $i este $i mai U$Or de igienii.at),
• prevenirea deterior!rii suprafetei obturatiei (o suprafata neteda nu favorizeazA aparipa
unei reactii galvanice asociata cu coroziunea amalgamului - colorarea in negru a marginilor ~i
suprafetei obturatiei),
preyenirea imboln!virii parodontiului marginal,
prevenirea problemelor ocluz.ale (supraocluzia poate genera sensibilitate restanta in
special in timpul masticatiei ~i uneori fractura dintelui antagonist);
Indicatiile lustruirii:
- toate obturatiile de amalgam ar trebui sa fie finisate ~i lustruite;
Contraindicatiile lustruirii:
98
fapitolul 6: Tratamentul restaurator direct
• obturatiile care sc aflA pc dinti cc se vor exfolia in curand,
• obturatiile care trebuie sA fie inlocuite pentru ca prezinta carii secundare sau contururi
total neadecvate.

6.4.2. Obturatia cu amalgam clasa a II-a


Timpii operatori ai aplicarii unei obtura/ii clasa a II-a cu amalgam:
1. Verificarea cavitatii, izolarea, tratamentul plAgii dentinare,
2. Montarea matricii, a portmatricii, a penei ~i a atei interdentare,
3. Dozarea ~i triturarea amalgamului,
4. InseJ1ia ~i condensarea amalgamului,
5. Modelarea amalgamului,
6. Indepartarea portmatricii,
7. Brunisarea ocluzalA a obturatiei,
8. Modelarea suprafe\ei proximale,
9. indepartarea penei ~i a matricii,
10. lndepartarea excesului de amalgam,
11. Indepartarea izolArii,
12. Verificarea ocluziei,
13. Indicati i date pacientului,
14. Finisarea ~i lustruirea

U7 Tehnica de lucru a aplicdrU une/ obturllfll clasa an-a cu amalgam:


I. Verificarea cavita/ii, izolarea, tratamentul pliigii dentinare - vezi cap. 5;
2. Montarea matricii, a portmatricii, a penei ~i a a/ei interdentare - vezi mai sus
Notii: cand gura este prea mica sau pacientul este necooperant se poate renunta la
portmatrice sustinandu-se matricea cu indexul ~i policele mfilnii stangi (la dreptaci) ale
operatorului ~i cu pan! (la DT);
3. Dozarea ~i triturarea amalgamului - vezi obturatia cu amalgam clasa I;
4. Inserfia ~i condensarea amalgamului:
insertia ~i condensarea materialului incepe in cavitatea verticalA ~i apoi continua in
cavitatea orizontala,
insertia se realizeazA fie cu un portamalgam fie cu un fuloar de amalgam (extremitatea cu
zimti),
. condensarea se realizeaz! cu fuloare de amalgam de dimensiuni adecvate cu mArimea
cavitatii,
- condensarea se face cu mi~cAri de presiune ~i rotatie pe fuloar,
. cavitatea este umplutA cu un ~or execs,
• permanent este indeprutat excesul de mercur - vezi mai sus la obturatia clasa I;
5. Mode/area amalgamului:
- intai se realizeaza desprinderea matricii de restauratie prin inseqia virfului unei sonde
intre matrice ~i obturatie ~i efectuarea de mi~cAri de la centru spre vestibular ~i apoi de la
centru spre oral,
• apoi se confonneazA punctul de contact, creasta marginala ~i ni~a masticatorie: cu varful
sondei sprijinit pe matrice ~i tinut la 45° fatA de matrice, se tndepArteaz! int8.i o mica
cantitate de amalgam dinspre central obturatiei spre oral ~i apoi se repeta procedura dar
de aceasta data dinspre centrul obturatiei spre vestibular pentru a conforms ni~
masticatorie; Nota: creasta marginal! trebuie Sa rmnana la nivelul dintelui vecin,
• se indepruteaza excesul grosier de pe suprafata ocluzala cu spatula bucala sau cu un
instrument cleoid-discoid,
· modelarea ocluzala a obturapei:
99
Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct

./ este inceputA cand amalgamul opune o mica rezistenta la instrumentul de modelat


(pentru a ft bun de modelare amalgamul trebuie sa nu fie nici prea moale ~i nici
prea tare),
./ se conformeaza fosetele, marginea obturatiei ~i cuspizii folosind instrumentul
cleoid-discoid ~i in lipsa lui spatula bucala ~i excavatoare de dimensiuni diferite,
se neteze~te apoi suprafata amalgamului folosind o buleta u~or umectata cu apa;
"'
6. lndepartarea portmatricii:
se tine cu mdna stanga matricea ~i cu mana dreapta se desface ~urubul portmatricii,
se indeparteaza portmatricea tinand in continuare matricea pe loc cu mana stanga,
matricea rrunane acum libera, fiind sustinuta doar de pana,
se rasfrange matricea spre dintele vecin pentru a putea continua modelarea proximaJA a
obturatiei;
7. Brunisarea ocluzala a obtura/iei - vezi obturatia cu amalgam clasa I;
8. Modelarea suprafefei proximate:
cu instrumentul Hollenback sau spatula flexibila se indepa.rteaz! excesul de amalgam
situat pe suprafata proximala a obturatiei ~i se confonneaza marginile cavo-proximaJe ale
obturatiei (V ~i O); se efectueaza mi~cari (asemanatoare cu cele de la barbierit) dinspre
centrul suprafetei proximate spre vestibular ~i apoi spre oral,
conformarea marginii cavo-gingivale se realizeaza cu un instrument ascutit ~i subtire
precum este cioplitorul proximal sau sonda; excesul de material ~i conformarea obturatiei
la nivelul marginii cavo-gingivale se realizeaza cu mi~cari de la centrul fetei proximate
spre vestibular ~i oral avand grija sa nu fie atins punctul de contact,
cu un excavator mare se conformeaza apoi marginea cavo-suprafatl proximo-ocluzala ~i
se ajusteaz! inaltimea ~i forma crestei marginale, schitate anterior, cu mi~cW'i dinspre
gingival spre ocluzal;
9. f ndepartqrea penei ~i a matricii:
se mentine cu mana stAnga matricea pe dinte ~i este indepartata pana,
matricea este apucata apoi de ambele capete cu indexul ~i policele ambelor maini ~i prin
u~oare mi~cari V-0 ~i axiale este 1ndepartata (in acest timp matricea este sprijinita pe
dintele vecin);
10. lndepartarea excesului de amalgam cu sonda sau cu ata interdentara anterior aplicata;
11. f ndepartarea izolarii;
12. Verificarea ocluziei:
copilul este rugat sa inchida gura iar medicul dirijeaza aceasta mi~care in ocluzie
centrica; eventualele contacte premature se vad mai lucioase,
indepartarea contactelor premature se face cu excavatorul I spatula I buleta de vata spre
partea opusa punctului de contact ~i dinspre centrul obturatiei· spre periferia sa,
se repetA inchiderea gurii pana dispar'contactele premature in ocluzie centrica ~i apoi se
verifica ocluzia in mi~carea de lateralitate ~i propulsie ~i se indeparteaza in acel~i mod
interferentele aparute,
se verifica apoi ocluzia cu hartie de articulatie tinuta in pensa - trebuie sa existe contacte
uniforme pe obturatie ~i dintii vecini,
se neteze~te amalgamul cu bulete de vata;
13. Indicafii date pacientului - vezi obturatia cu amalgam clasa I;
14. Finisarea # lustruirea
se realizeaza dupa 24 ore,
finisarea ~i lustruirea ocluzala a obturatiei este asemAnatoare cu cea descrisa la obturatia
clasa I,
finisarea ~i lustruirea proximala a obturatiei se realizeaza cu freze cu forme speciale de
finisat cu striatii dese sau cu benzi abrazive metalice,
100
-
Capitolul 6: Tratarnentul restaurator direct
-• lustruirea flnala se face cu: gume, discuri abrazive: codate pe culori ~i cu diferite forme
care se sterilizeaza dupa fiecare utilizare.

6.4.3. Obturatia cu compozit clasa I


Compozitul este un material de obturatie potrivit pentru restaurarea molarilor temporari I
permanenti ~i a premolarilor cu carii ocluz.ale la copiii ~i adolescentii cooperanti.
Selectarea materialului compozit se realizeam in functie de topografia procesului de carie
Tabelul 6.3.

i laterala
i lateral!

foarte fluid

Timpii operatori ai aplicarii unei obtura/ii clasa I cu compozit:


1. Verificarea cavitatii, izolarea, tratamentul pliigii dentinare,
2. Alegerea culorii compozitului,
3. Verificarea cavitAtii, izolarea, tratamentul pl!gii dentinare,
4. Aplicarea sistemului adeziv (acid - primer· bonding,)
5. Aplicarea ~i fotopolimerizarea unui compozit fluid (flowable),
6. Aplicarea, modelarea ~i fotopolimerizarea compozitului de obturatie (cu macroumpluturl I
hibrid),
7. Verificarea ocluziei,
8. Finisarea ~i lustruirea obturatiei.
9. lndicatii postoperatorii.

~ Tehnlca de luc1u a apllcdrll untl obtu1aJll clasa I cu compozlt:


1. Verificarea cavita/ii, izolarea, tratamentul plagii dentinare;
2. Alegerea cu/orii compozitului:
.1 culoarea dintelui poate sa fie modificata de: culoarea cauciucului digii, de deshidratarea dintelui
sau de coloratiile extrinseci de pe dinte,
.1 periajul profesional al dintelui in cauza ~i a dintilor vecini se efectueaza cu perii rotative ~i paste
abrazive $i are ca scop indepArtarea coloratiilor extrinseci;
3. Verificarea cavita/ii, izolarea, tratamentul plagii dentinare in functie de profunzimea cavitatii -
vezi cap. 5;
4. Aplicarea sistemului adeziv (SA) - vezi Tabelul 5.1.
"' SA tricomponent A-P-B:
- La inceputul utilizarii SA aceste trei componente au fost utilizate pe rand: Acid
demineralizant, Primer ~i Bonding (adeziv),
- Demineralizarea smaltului se realize~ cu acid fosforic 37% timp de 30 sec. Notii: la
OT acidul se lasa sa actioneze un timp dublu fata de DP din cauza smaltului amorf care
este mai rezistent la demineralizare; Dentina poate fi demineralizata separat sau in
acel~i timp cu smaltul (demineralizare total!). Pentru dentina se folose~te acid fosforic
cu o concentratie mai micl 32o/o ~i un timp mai redus de actiune 15-20 sec,
101
Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct
-
• Aplicarea primer-u/ui se realizeazA cu un aplicator cu care se depun cdteva straturi de
primer (5) fara uscare intre straturi; dupa aplicarea ultimului strat se va usca u~or cu aerul
suprafata cavitatii timp de 5 sec; suprafata apare acum. lucioasa,
Aplicarea adezivului (bonding) se face cu o pensulA mica; bonding-ul se aplic! intr.
un strat subtire dar uniform avand grija sa nu inglobeze aer; se fotopolimerizarea
bonding-ului 20 sec.
~ SA bicomponent A-PB:
cu timpul componentele SB s-au unit intre ele in diferite variante eliminand unii
dintre timpii operatori de mai sus, simplificand astfel tehnica de lucru,
- Acidul se utilizeaza separat ~i Primerul + Bondingul impreuna
~ SA bicomponent AP-B:
Acidul+ Primerul se utilizeaza impreuna ~i Bondingul separat
~ SA unicomponent APB:
Acidul+ Primerul + Bondingul se utilizeaza impreuna, acel~i tlacon conpnand toate
cele 3 componente.
5. Aplicarea ~ifotopolimerizarea unui compozitfluid (flowable)
se aplica un strat in strat subtire (0,5 mm) de compozit fluid pe peretele profund al
cavitatii (daca profunzimea cavitatii pennite acest lucru),
daca cavitatea este superficiaJa (doar in smalt) $i nu intra in contact cu antagonistul se
obtureaza doar cu compozit fluid,
fotopolimerizare 20 sec.;
6. Aplicarea, mode/area ~i fotopolimerizarea compozitului de obtura/ie (cu macroumplutura I
hibrid):
daca cavitatea este suficient de adanca se aplica compozitul in straturi de maximum 2
mm fiecare,
fiecare strat este inserat cu spatula bucala ~i este condensat cu atentie in toate detaliile
cavit!tii cu un fuloar potrivit cu dimensiunea preparatiei,
se fotopolimerizeaza fiecare strat in parte timp de 30 sec;
7. Verificarea ocluziei:
se verifica ocluzia cu hartie de articulatie ~i indepartarea contactelor premature ·
ocJuzale cu freze diamantate sferice;
8. Finisarea ~i /ustruirea obtura/iei
Cu c!t compozitul are umplutura de dimensiuni mai mari, granulatia instrumentelor
abrazive f olosite este mai mare ~i invers. Pentru exemplificare se va prezenta finisarea ~i lustruirea
unui compozit cu macroumplutura:
Procedura presupune parcurgerea a 4 p~i:
./ reducerea ini/ia/a .. se indeparteaza excesul grosier de compozit cu freze diamantate cu
granulape mare (25-30µm) I cu freze de finisat de carbura de tungsten (I 0-12 caneluri) I cu discuri
cu granulatie mare,
./ conturarea .. stabile~te fonna final a a obturatiei dupa criterii functionale; se realizeazA cu
freze diamantate cu granulatie medie (10-25 µm) I freze de tinisat de carbura (12-15 caneluri) I
discuri cu granulatie medie,
./ finisareafina/a (finisarea de finete) • se ajustew marginile restauratiei ~i se 1mbunata1e~te
netezimea. Poate fl folosit orice instrument cu abraziune de la fina la medie, care lasa o suprafal~
netedA: discuri fine, diamante de finisare de 8 µm, freze de finisat de carbura cu 30·40 caneluri,
./ lustruirea - are ca scop obtinerea unei suprafete netede, lucioase. Se folosesc instrumente
abrazive extrem de fine: diamante fine ~i superfine impregnate cu paste de lustruit;
9. /ndica/ii postoperatorii: pacientul trebuie sa evite 1-2 ore consumul de alin1ente sau lichide
colorate ~i trebuie sa pastreze o igiena orala buna (periaj ~i flossing dentar).

102
Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct
6.4.4. Obturatia cu compozit clasa a II-a
Timpii operatori ai aplicarii unei obtura/ii clasa a II-a cu compozit:
1. Verificarea cavitAtii, izolarea, tratarnentul pl!gii dentinare,
2. Alegerea culorii,
3. Verificarea cavitatii, izolarea, tratamentul plagii dentinare, ·
4. Aplicarea matricii, a portmatricii,
5. Aplicarea sistemului adeziv (demineralizant, primer ~i bonding),
6. Aplicarea ~i fotopolimerizarea unui compozit fluid (flowable),
7. Aplicarea, modelarea ~i fotopolimerizarea compozitului de obturatie,
8. Indepartarea izolArii, a portn1atricii $i matricii
9. Indepartarea excesului de material proximal,
10. Verificarea ~i 1ndepartarea eventualelor contacte premature ocluzale,
11. Conformarea ni~ei masticatorii,
12. Finisare ~i lustruirea obturatiei,
13. Evaluarea obturatiei,
14. Indicatii postoperatorii pentru pacient.

~ Tehnica de lucru a aplicdrii unei obtura/iei clasa a II-a cu compoz;it:


1. Verificarea cavita/ii, izolarea, tratamentul plagii dentinare;
2. Alegerea culorii compozitului;
3. Verificarea cavitafii, izolarea, tratamentul plagii dentinare in functie de profunzimea
cavitatii - vezi cap. 5;
4. Aplicarea matricii, a portmatricii, a penei - vezi pct. 6.3;
5. Aplicarea sistemului adeziv (demineralizant, primer ~i bonding) - vezi obturatia cu
compozit clasa I;
6. Aplicarea $i fotopolimerizarea compozitului fluid (flowable)
- se aplica un strat subtire (0.5 mm) de compozit fluid pe peretele profund al cavitatii,
- fotopolimerizare 20-30 sec.;
7. Aplicarea, mode/area ~i fotopolimerizarea compozitului de obtura/ie (cu macroumpluturA I
hibrid)
- aplicarea compozitului se face in straturi de maximum 2 mm grosime,
- se lncepe insertia compozitului in cavitatea vertical! ~i se termin! in cavitatea orizontala
de retentie,
- straturile de compozit de 1-2 mm grosime se inser4 $i se condenseaz! oblic (ex. de la
peretele V pfula pe peretele gingival spre oral ~i apoi invers pan! este acoperit complet
peretele gingival al preparatiei); fotopolimerizare ti mp de 40 sec.,
• apoi se insera $i fuleaza straturi succesive de material pan4 cavitatea este umpluta cu un
u~or exces; fotopolimerizare timp de 40 sec. a fiecW-Ui strat,
- aplicarea compozitului pentru a conforma contactul proximal, creasta marginala ~i
1norfologia ocluzala; se fotopolimerizeazA timp de 40 sec.;
8. indepartarea izolarii, a portmatricii ~i a matricii:
- se indeparteazA aspiratorul $i rulourile,
- se indeparteaza portmatricea fixand matricea cu indexul ~i degetul mare al mfilnii stingi,
- se indeparteaza matricea;
9. indepartarea excesului proximal situat lingual ~i vestibular cu o freza diamantata cilindrica
subtire;
10. Verificarea ~i indepiirtarea eventualelor contacte premature ocluzale:
- verificarea ocluziei se cu hartie de articulatie,
• indepartarea contactelor premature ocluz.ale cu freze diamantate sferice sau cu frezl de
finisat;
103
Capitolul 6: Tratamentu1 ,restaurator dir~
......

11. Conforn1area ni1ei masticatorii cu freze diamantate cilindrice;


12. Finisare ~i lustruirea obtura/iei - vezi cavitatea I cu compozit
Finisarea se face cu freze diamantate cu granulatie mai mare la inceput ~i apoi din ce tn
ce mai fina in functie de tipul compozitului (cu macroumpluturA, microumplutura, hibrid),
• Lustruirea se face cu gume fine, perii de lustruit, discuri fine abrazive sau benzi abrazive
Sof- Lex in 4 cuJori ~i granulatii (cu cat culoarea este mai in chis! granulatia este mai mare);
13. Evaluarea obtura/iei;
14. lndicafii postoperatorii pentru pacient: vezi obturatia cu compozit clasa I.

6.4.S. Obturatia cu compozit clasa a III-a


Timpii operatori ai aplicarii unei obtura/ii c/asa a III-a cu compozit fotopolimerizabil:
l . Verificarea cavitatii, izolarea, tratamentul plagii dentinare,
2. Alegerea culorii compozitului,
3. Izolarea,
4. Aplicarea benzii de celuloid conformatoare,
5. Demineralizarea acida, spalare ~i uscare,
6. Reaplicarea benzii de celuloid conformatoare,
7. Aplicarea primer-ului,
8. Aplicarea ~i fotopolimerizarea bonding-ului,
9. Aplicarea ~i fotopolimerizarea unui compozit fluid (flowable),
10. Aplicarea, modelarea ~i fotopolimerizarea compozitului,
11. IndepArtarea penei, a dispozitivului de fixare, a penei ~i a benzii conformatoare,
12. Examinarea conturului obturatiei,
13 . F4nisare ~i lustruire,
14. Evaluarea finala a obturatiei ~i corectarea defectelor,
15. Indicatii postoperatorii.

Tehnica de lucru a aplicarii unei obtura/iei clasa a 111-a cu compozit:


1. Verificarea cavila/ii, izo/area, tratamentu/ plagii dentinare;
2. A/egerea culorii pentru compozit - ca la obturatia cu compozit clasa I;
3. Izolarea - ca la obturatia cu compozit clasa I;
4. Aplicarea benzii de celuloid conformatoare;
5. Deminera/izarea acidd a smal/ului ~i dentinei:
-
se utilizeaza tehnica demineralizarii totale,
indepArtarea penei ~i a matricii,
sp!lare sub izolare,
- uscare cu aer;
6. Reaplicarea benzii de celuloid conformatoare
• banda de celuloid se va fixa pe dinte dupa aplicarea materialului;
7. Aplicarea primer-u/ui: cateva straturi (5) dupA care se usuca bland cu aer 5 sec.;
8. Aplicarea ~i fotopolimerizarea bonding-ului:
- se aplicAcu un aplicator, cu buleta sau cu un buretel,
fotopolimerizare 20 sec.;
9. Aplicarea ~i fotopo/imerizarea unui con1pozit fluid (jlowable) in strat subpre de 0.5 mm in
zona profunda a cavitAtii
10. Aplicarea, conforniarea §i fotopolimerizarea compozitului (cu microumplutura I hibridJ:
materialul este inserat dinspre suprafata unde accesul este mai bun,
banda de celuloid conformatoare se tine cu indexul ~i policele mainii stangi (In Hpsa lli~iJ~
dispozitiv special de fixare ),
- se aplic4 presiune pe banda de celuloid care va fi mentinuta 1nspre partea opus~ wnei de
104
Capitolul 6: Tratamentu1 restaurator direct
restaurat pe tot parcursul prizei,
- fotopolimerizare 40 sec;
] t. fndepartarea penei, a dispozitivului de fzxare, a penei §i a benzii conformatoare;
12. &a1ninarea conturului obturafiei:
- contur potrivit - U$Or exces de material care va permite ulterior o finisare optim!,
- contur impropriu - cu execs de material (corectare prin ~lefuire) sau cu lips! de material
(corectare prin completare cu material compozit).
13. Finisare §i lustruire
excesul grosier de material dinspre vestibular se indeparteaza cu freze diamantate cu
granulatie mare de forme diferite ~i oral se poate folosi freza de finisat (cu form! de minge de
fotbal),
finisarea ~i l ustruirea se face cu benzi abrazive mergand de la medii la fine (cu cat
culoarea este mai inchisa cu atat granulatia este mai mare);
14. Evaluarea finalli a obtura/iei §i corectarea defectelor: se verific! contururiJe, finisarea
suprafetei, integritatea marginala ~i ocluzia;
15. Indica/ii postoperatorii
mentinerea igienei orale prin periaj adecvat ~i flossing dentar,
evitarea lichidelor ~i alimentelor colorat timp de 1 ora,
evitarea alimentelor foarte tari sau lipicioase,
pacientul trebuie sa fie avertizat ca poate simti un oarecare disconfort:
./ la gingie (iritatie gingivala din cauza finisarii ~i aplicArii penei),
./ la masticatie provocat de persistenta unor contacte ocluzale premature care trebuie
sa fie indepartate de urgenta la cabinet,
"' daca durerile persists in timp trebuie sa revina la cabinet - vezi pct. 6.6.,
./ culoarea dintelui poate fl u~or modificata imediat dupa indep!rtarea izolArii
(deshidratare); ea revine la normal in cateva ore dupa rehidratare.

6.4.6. Obturapa cu ciment cu ionomer de sticli autopolimerizabil ... Fig. 6.15.


Timpii operatori ai ap/icarii unei obtura/ii cu ionomer de sticla autopo/imerizabi/:
I. Verificarea cavitAtii, izolarea, tratamentul pl!gii dentinare,
2. Toaleta obi~nuitll a cavitAtii,
3. Toal eta specials, spalarea ~i uscarea cavitatii,
4. Aplicarea matricii ~i a penei (cand este cazul),
5. Prepararea materialului de obturatie,
6. Aplicarea materialului de obturatie,
7. Modelarea materialului de obturatie,
8. Priza,
9. Indepartarea excesului grosier,
10. Verificarea ocluziei ~i indepartarea eventualelor contacte premature,
11. Protectia obturatiei impotriva umezelii,
12. Finisarea finala.

{W Tehnica lucru a aplicdrii unei obturafii cu ionomer de sticld:


ck
Verificarea cavila/ii, izolarea, tratamentul plagii dentinare - vezi cap. 5;
1.
2. Toa/eta obi~nuita a cavita/ii - vezi cap. 5;
3. Toa/eta speciala, spa/area ~i uscarea cavita/ii - vezi cap. 5;
4. Ap/icarea matricii ~i a penei (cand este cazul) - vezi pct. 6.3.;
5. Prepararea materia/ului de obtW'afie - vezi detalii in cap. 5
- CIS capsulat (ex Fuji IX): trebuie sa se asigure comprimarea capsulei eel putin 3 sec. pentru
a u~ura realizarea amestecului optim al pulberii cu lichidul; se amestec! 10 secunde in
105
-
Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct

amalgamator, se aruncAprimii 3-4 mm de amestec deoarece eel mai adesea prima cantitate de
material are o calitate nesatisflc~toare,
CIS necapsulat:
o este foarte important sa se respecte conditiile de preparare prev!zute de
producator, in special respectarea proportiei lichid-pulbere,
o se agita flaconul cu lichidul ~i se aplicA o cantitate de lichid pe un bloc de hartie
(flaconul se tine vertical ~i se exercitA o u~oarA presiune pe el). Lichidul va fl
1mpr~tiat pe bloc cu spatula pe o suprafatA de 1.5 cm2 (pentru a elimina bulele de
aer),
1
0 se agita flaconul cu pulberea ~i se aplica pe blocul de hartie o cantitate care va ft
impAftita in doua portii egale,
o flacoanele cu lichid ~i pulbere se curd/a cu cate o compresa sterila ~i se inchid .
imediat pentru a evita absorbtia I evaporarea apei,
o se tncepe amestecul prin adaugarea cu spatula de plastic a primei portii de pulbere
in lichid; se amesteca cu blandete. De indata ce toata cantitatea de pulbere s·a
,,umezit" prin amestecare cu lichidul CIS-ului, a II-a portie de pulbere va ft
inglobata in amestec. Acum se amesteca ferm. Durata necesara amestecului este
in general 20-30 secunde, acest timp variind in functie de indicatiile
produc~torul ui,
o amestecul final trebuie sa arate neted ~i lucios. Daca durata amestecului a dep~it
30 de secunde ~i materialul arata uscat, mat nu trebuie sa mai fie folosit pentru ca
adeziunea Ja structura dentara va fi mult diminuata. Se reia procedura de amestec
de la inceput;
6. Aplicarea materialului de obtura/ie
insertia materialului in cavitate trebuie sa inceapa imediat ce s-a tenninat efectuarea
amestecului ~i dureaza 30-40 sec. Nota: CIS-ul autopolimerizabil poate fi aplicat doar atata
timp cdt suprafata materialului este inca u~or lucioasa deoarece cand devine mata priza
materialului a inceput ~i nu mai sunt permise interventii asupra sa,
se plaseaza cu spatula cantitati mici din amestec pentru a evita inglobarea de bule de aer
in grosimea materialului sau intre acesta ~i peretii cavitatii,
.. materialul de consistenta mare (CIS condensabil ex. Fuji IX ca in tehnica ART) trebuie sa
fie fulat in cavitate cu un fuloar sferic sau excavator,
dac! cavitatea este ocluzala se aplica materialul in u~or exces pentru a se sigila cu excesul
de material ~i sistemul fisural adiacent obturatiei,
pentru a preveni lipirea materialului de fuloar se trece instrumentul printr-o ri$inA tara
umplutura precum este adezivul materialului compozit,
dupa aplicare se curata instrumentul imediat sau se introduce in apa; in caz contrar, CIS·
ul care a fa.cut priza pe spatula este foarte greu de indepartat;
7. Mode/area materia/ului de obtura/ie
dupa insertie se contureazA repede obturatia cu spatula ~i este indepartat excesul grosier
de la marginile cavitatii. Obturatia mai poate fl conturata folosind o matrice de celuloid
mentinuta bine presata timp 5 minute (previne aparitia golurilor de aer sau a porozitatii
materialului),
la copiii mici, in cadrul tehnicii ART modelarea se face cu spatula sau folosind ,,tehnica
presiunii digitale":
o se unge u~or indexul mainii drepte a medicului (cu manu~a) cu vaselina ~i se preseaza
apoi materialul in cavitate ~i fisurile adiacente,
o degetul este indepArtat dupa cateva secunde de presiune inspre lateralul obturatiei VI
0 Br! a-I ridica de pe obturape,
o excesul de material este dirijat astfel, prin presiuni digitale, spre spatiul intercuspidian

106
a itolul 6: Tratamentul restaurator direct
vestibular I oral I proximal de unde este rapid indepru-tat cu spatula sau un excavator,
o durata procedurii de modelare de la inceperea amestecul panA la indepmtarea
degetului nu trebuie sa dep~eascA I minut;
Priza
• 1n timpul prizei nu trebuie sd se intervina asupra obturatiei (5 min),
- obturatia trebuie sa fie ferita de umezeala (izolare bun!);
fndepartarea excesului grosier:
se indeparteaza matricea ~i portmatricea (dac! a fost cazul aplic!rii lor),
- indepru-tarea excesului grosier de material este realizat cu instrumente de mana bine
ascutite. Nota: cstc binc ca instrumentarul rotativ sA fie evitat pe cat posibil mai mult
deoarece, in timpul lucrului, se degaj! caldura care afecteau calitatea materialului,
- dac~ finisarea este imperios necesarA la acest moment se va efectua cu freze diamante
actionate cu turatie foarte lenta, tara racire cu aer dar unse cu vaselin!;
. Verijicarea ocluziei ~i indepartarea eventualelor contacte premature:
se verifica ocluzia cu hrutie de articulatie,
contactele premature sunt obiectivate prin aparitia de zone colorate pe suprafata
aterialului care sunt indepru-tate cu un instrument manual nou, bine ascutit cum ar fl cioplitorul
u excavatorul;
1. Protecfia obtura/iei fmpotriva umezelii:
obturatia este acoperita cu un strat subtire de lac, adeziv (unfilled resin sau bonding) sau
aselina pentru ca obturatia sa nu intre in contact cu apa in primele 24 ore,
- in acest mod obturatia va capata un aspect translucid fiind mai rezistenta ~i mai
zionomica;
2. Finis area final a:
dupa 24 de ore cand s-a produs priza secundara se realizeaza finisarea finala cu pietre
diamantate fine, gume de diferite forme, benzi abrazive,
obturatia poate sa fie din nou acoperita cu bonding I lac I vaselina.

Obturatia preventivi cu ri,ini - vezi cap. 8

Obturatia unei cavititi clasa a II-a minim invazive cu abordare vestibularl


impii operatori ai aplicarii unei obtura/iei din CIS clasa a II-a minim invazive cu abordare
estibulara:
. Verificarea cavitatii, izolarea, tratamentul plagii dentinare - vezi cap. 5;
. Separarea dintilor,
Toaleta obi~nuita ~i speciala a cavitatii - vezi cap. 5,
. Pozitionarea matricii,
. Prepararea materialului,
. Insertia materialului,
. Priza,
. "Indepartarea matricii,
. Finisarea,
0. Aplicarea ~i fotopolimerizarea stratului de protectie.

cw Tehnica de lucru a aplicilrii unel obtura/iel din CIS clasa a II-a minim invazive
u abordare vestibulard, tip 1an/ (de ex. Fuji IX GP Fast):
. Verificarea cavitatii, izolarea, tratamentul pl!gii dentinare - vezi cap. 5;
. Separarea din/ilor - vezi cap.,4,5;
. Toa/eta obi$nuita $i speciala a cavita/ii - vezi cap. 5:
conditionarea dentinei timp de 15 sec. (se poate face inainte sau dupa pozitionarea
107
Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct

matricii),
spAlarea conditioner-ului sub izolare,
• refacerea izolarii,
- uscarea cavitA~ i;
4. Pozi/ionarea matricii
- se folose~te fie banda de celuloid fie matricea Tofflemire,
dupa introducerea intre dinti a matricii nu se strange portmatricea pentru a permite
insertia materialului in cavitate;
5. Prepararea materialului
- · materialul Fuji IX GP Fast este un autopolimerizabil incapsulat,
- se prepara dupa instructiunile producatoruJui - vezi mai sus;
6. Inser/ia materialului:
- insertia materialului este posibila daca matricea este nestransa; umplerea cavit!tii se face
cu un u~or exces,
- se plaseazA capsula c§t mai aproape posibil de locul de acces in cavitate, dar suficient de
departe pentru a permite ie~irea aerului din cavitate in timpul insertiei materialului,
- se apasa pistolul de eliberare a materialului din capsula ~i cimentul este inserat in cavitate
pana cand se observa clar ca materialul este in u~or exces,
- imediat se strange matricea care va comprima cimentul in cavitate obtinand astfel o
obturatie dens!,
7. Priza: dupa 3 minute materialul este intarit;
8. lndepartarea matricii ~i portmatricii:
9. Finisarea se realizeaz.A prin eliminarea excesului de material: cu spatula, cu freze diamantate,
cu banda abraziva;
10. Aplicarea stratului de protecfie (ex. Fuji Coat, GC America) ~i fotopolimeriz.area 10

secunde.

6.4.9. Obturatia unei cavititi tip tunel cu CIS fi compozit


Timpii operatori ai aplicarii unei obtura/iei c/asa a II-a tip tune/ cu CIS ~i compozit:
1. Verificarea cavitatii, izolarea, tratamentul plagii dentinare,
2. Aplicarea matricii, a portmatricii (±) ~i a penei,
3. Toaleta obi~nuita ~i toaleta speciala a cavitatii,
4. Prepararea CIS,
5. Insertia ~i condensarea CIS in cavitate,
6. Priza materialului,
7. Indepartarea unui strat de material din obturatie,
8. Refacerea izolarii, toaleta ~i uscarea cavitatii,
9. Demineralizarea,
I0. Aplicarea bonding-ului,
11. Aplicarea compozitului de restauratie,
A

12. Indepartarea penei ~i a matricii,


13. Finisarea aproximala a CIS -ului,
14. Aplicarea unui adeziv I lac proximal,
A

15. Indepartarea izolarii ~i verificarea ocluziei,


16. Indicatii date pacientului.

· Tehnica de lucru a aplicdrii unei obtura/iei clasa a II-a tip tune/ cu CIS ti
compozit:
1. Verificarea cavita/ii, izo/area, tratamentu/ p/agii dentinare;
2. Aplicarea matricii ~i a penei (optional se poate pune ~i portmatrice);
108
ntirw 10 unde; pllarc i " «re;

u torului,
.............cc superi e ( limad fn ertngl):

c ftJtt te umptutl,,
01 1er Jul nu tn lobeZJ er tn

).. I ot pol mcti ;


1-L mm 0$ime din tcrl lul d obtu ~ie cu o frcz! sferjcl

avita/li,
i tii
un e dupa indic 1ile producAtorului,
t ~; rcfl izol i;
d ' ci r 11 f>lopollm f izar I 0..20 ecunde;
I fntr·un in ur u t ti tlnl lui - vcz1 mai sus;
( . o I , 3M);
" la pe t obtur ~c in zon proximelA;

. J fn pc t t olo ire atei de-ntare


·i r iol,ogtee la 6 Juni -1 an.

,L GIT DUPA APLICAREA El OBTURATD


'""".••.er~9'1!1.""'ri • I rece ~i la pre iune, e te o situ ,tie nonnatA care frecvent
dui plicarea obtura,iei. Oradut disconfurtu1ui postoperatoriu
i r·e tn uptafatA a cavitlpi.
ruibilitAlii po toperatorii prelungite unt:
pulplle ,,. ,. r i lit ie endodonticA,
con/a It pr matur ( tu j e te pre ,Jn ltft.0 ) -+ dctenn nate contactelor premature cu
i de i ul tie •• tn Jor prin , I fuire.
u1 irom11l < dint fl rat {fi url podclei A1ncrei putparc) (dureri la exercitarca de
iunc pt cu pili ) c . ti
I n:d incompl 16 a compoziluluJ 1ndeplrtnre obturnpei ~i refacerea ei cu un compozit
t.' t fotopolimeri t (fi tr t de m imum 2 mm) u cu amalgam; folosirea de 1lmpi de
in1A genernti care u pcnetrant ! ico1ului lumin.os mai mare
contra Jia compozitului folosirca de compozite modeme care au o contractie minim! sau
ie un ~ nt orizontal (in general din fa1a spre inapoi) in obturatie. Aceasta permite cuspizilor
i revin eliber4nd stresul. Apoi se va obtura ~anlUl cu compozit.
rehnica adeziva inadecvata (umez.eal! rAmasA sub obturape) (durerea la presiune pe centrul
turatiei) -+ dintele nu trebuie s4 fie desicat dar nici nu trebuie sA rlmAnA prea umed -+
ocuirea obturatiei.

109
Capitolul 6: Tratamentul restaurator dir9ct

BIBLIOGRAFIE
.-
1. Blank JT, Finishing and Polishing Today's Composites: Achieving Outstanding Results A
PeerReviewed Publication, http://www.ineedce.com/courses/1443/PDF/ Finishingand
Polishing.pdf.
2. Cameron AC, Widmer RP, Handbook of Pediatric Dentistry: Dental caries and restorative
paediatric dentistry, Second Edition, Mosby, 2003 :44..68.
3. Freedman G, Goldstep F, Seif T, Pakroo J, Ultraconservative Resin Restorations, Journal of
the Canadjan Dental Association, 2000, 66( 11):586..7, www.cda-adc.ca/jcda/vot-65/issue-10/
579.html.
4. Frencken J, Evert van Amerongen, Phantumvanit P, Songpaisan Y, Pilot T,Manual for the
atraumatic restaurative treatment approach to control dental caries, ch.4: 33-43, http://www. .
dhin.nl/art_manual main.htm
S. Hadavi F, Steps in carving amalgam, www.columbia.edu/itc/hs/.. ./amalgam-carving·
procedure. pdf.
6. HassaJI DC, Mellor AC, The sealant restoration: indications, success and clinical technique,
BDJ, October 13 2001, 191(7):358-362.
7. Ireland R, Clinical Textbook of Dental Hygiene and Therapy, First edition, BlackweJI
Munksgaard, a Blackwell Publishing Company, 2006: 327.
8. Johnson GH, Restorative Dentistry Clinical Reference, 2004, www.dental.washington.
edu/department/restorative/.
9. Mahoney E, Kilpatrick N, Johnston T,: Restorative Paediatric Dentistryv5.books.elsevier.
com/bookscat/samples/.. ./9780723434528.pdf.
l 0. · Moore BK, Avery DR Ch.16 Dental Materials in McDonald RE, Avery DR, Dentistry of
the child and adolescent, Dentistry, Mosby Company, 7-th Edition,
, St. Louis, 2000: 363-367.
11. Mejare I, Raadal M, Espelid I, Ch. 10 Diagnosis and management of dental caries tn Koch
G and Poulsen S, Pediatric Dentistry: A Clinical Approach, Blackwell Publishing
Copenhagen, 2009: 126.
12. Peterson D, Lab manual in Pediatric Dentistry 2004. http://www.dental.washington.edu/
pedo /520 labmanual.
13. Raducanu AM, Tratamentul cariei simple ~i complicate la copii ~i adolescenti, Editura Bren,
Bucure~ti, 2011: 75-95.
14. Raducanu AM, Pedodontie: indreptar Practic, Editura Bren, Bucure~ti, 2012: 83-103.
15. Mj<>r IA and Gordan GainesvilleVV, A review of atraumatic restorative treatment (ART),
International Dental Journal, 1999, 49: 127-131.
16. Sanders BI, Henderson HZ, A very Dr, Ch. 17 Pit and Fissure Sealants in McDonald RE,
Avery DR, Dentistry of the child and adolescent, ~1osby Company, 7-th Edition, St. Louis,
1999:379-380. I

17. Spiller MS, Fillings materials, http://www.doctorspiller.com/.


18. Strassler HE, Porter J, Polishing of Anterior Composite Resin Restorations, Dentistry
Today, apr.,2003 http://www.dentistrytoday.com/materials/ 1476.html
19. Tyler MW, Rubber Dam: Friend or Foe? http://www.docstoc.com/docs/53089172/CDR·N·
Blaine-Cook
20. Waggoner WF, Ch.21 Restorative Dentistry for the primary Dentition in Pinkham JR,
Casamassimo PS, McTigue DJ, Fields HW, Nowak AJ, Pediatric Dentistry, Fourth Edition,
Elsevier Saunder, 2005: 345-356.
21. *••American Academy of Pediatric Dentistry, Clinical Guideline on Pediatric Restorative
Dentistry, revisted 200 I,http://www.aapd.org/members/referenee manual/pdfs/02·03/G
RestorativeDent. pdf.
22. •••Dental Instrument Setups, www.tpub.com/content/armymedical/MDOS03/MD0503005

110
~ 6: Tratamentul restaurator d'trect
.a
4.htm·
• • * Matr~x Band Placement,
3~ . •** . .
Specific Procedure lnstru~.columb1a.edu/ttc/hs/dental/operative/matrix band. html .
. class of 2?05, www.uchsc.edu/~ttons ?perative ~entistry Clinical Competency Examination
*** Virtual Techniqu ~d/units/restorat1ve/operative Exams/classOf/
5· projects/virtechs/index.html~s tn Dentistry (VirTechs}, http://ccnmtl.columbia.edu/

IIl
Material
Tabfl 6.2. Avantaiele. dezavantaiele si indicatiile materialelor de obturatie --
Avantaje Dezavantaie lndicatii
Amal1am Tehnica de Jucru simpJ4, rapidA Inestetic (metalic) Obturatii clasa I, II, atipice
Mai permisiv la controJul umidititii Rctentie macromecanicA Molarii temp. $i perm.; premolarii
Durabilitate mare fn general nu estc adeziv Obturatii cu componenta. ocluzaii
Relativ ieftin PosibilA toxicitate intinsi
Pacienti partial cooperanti ~
coooeranti
RlflJ11 compo.dtJ Adeziv Tchnicl lungi, complexl, Obturatii clasa I·VI, atipice
Cea mai bunl estetic4 sensibilA la umiditatc Obturatii preventive cu rqinA 1,2,3
Proprietifi de uzunl bune Durabilitate inferioarl Ag. Pacienti cooperanti
PrizA dirijata (foto) Mai scump decat amalgamul
ClS conventional Adeziv, estetic4 medie, tehnicA simpJA, Fragil, susceptibil la uzurA I Obturatii clasa I micL III, V
rapid!, elibereazA fluor,
.
eroztune Obturatii punctiforme
Prizi auto, Tehnicl sensibili la umiditate Obturatii laminate
Biocompati biJ Obturatii in tehnica ART
Proprietlp tennice ~i de contractie Pacienti necooperanti, cu rise >la
favorabile •
cane.
CJS fntirit cu metale Adeziv, tehnica de Jucru simpll Inestetic, susceptibil la uzurl Obturapi clasa I, II, MOD la DT
AutopoJimerizabil Eliberare de F mai micl Obturapi mici la DP
Mai rezistent ca CIS conventional Teh. sensibil! la umiditatc
DurabHitate mai ca A2. Comoozitul
CIS modtflcat cu Adeziv, esteticl bunl, TehnicA sensibill la umiditate Obturatii clasa I, II la DT
riffal Pri7J dirijat.4 (foto) EJiberare de F mai micl Obturatii III, V
Rezistent! imbunitAfiti Obturatii mici la DP
Compomer Adeziv. estetici bunl, prizl dirijatl (foto), Teh. sensibill la umiditate Obturatii cl. I,II, atipice la DT
teh. simplificatA faf6 compozit Eliberarca fluor redusl Obturatii mici la DP
Radioooacitate. oroor. mec. lmbunAtAtite
,.
CAPITOLUL7
TRATAMENTULPULPAR
Particularitltile morfologice, structurale ~i evolutia resorbtiei radicularc determinA unele
tferente in cadrul tratamentului endodontic la DT fatA de eel de la DP care se concretizeazA in
etode, tehnici de lucru ~i o medicatie specific!.
.1. CLASIFICAREA METODELOR DE TRATAMENT PULPAR
Criteriile folosite pentru clasificarea metodelor de tratament pulpar sunt:
a. vitalitatea pulpei
- metodele folosite pentru pulpa vie inflamat! sunt metode vitale ~i devitale.
Metodele vitale de tratament pulpar sunt COAFAJELE, PULPOTOMIA,
PULPECTOMIA. Aceste metode au urmAtoarele caracteristici:
• desensibilizarea pulpei se realizeazA prin anestezie,
• desensibilizarea prin anestezie este reversibila,
• presupun mai putine ~edinte de tratament,
• presupun ~edinte de tratament mai lungi,
• modifica limitat resorbtia radiculara,
• nu modifica aspectul pulpei,
• nu sunt acceptate in general de copii.
Metodele devitale de tratament pulpar sunt PULPOTOMIA, PULPECTOMIA. Aceste
metode prezinta urmitoarele caracteristici:
• desensibilizarea pulpei se realizeazA cu medicamente devitalizante (arsenic I
inlocuitoare de arsenic),
• desensibilizarea cu medicamente devitalizante este ireversibila,
• presupun mai multe ~edinte de tratament,
• presupun ~edinte de tratament mai scurte,
• modifica intr-o mai mare misura resorbtia radiculara (o accelereazA I o incetine~te),
• aspectul pulpei este modificat de preparatul devitalizant,
• sunt bine acceptate in general de copii.
- metodele f olosite pentru pulpa mortificata (necroza I gangrena pulpara) sunt metode non-
vitale.
Metodele non-vitale de tratament pulpar sunt PULPOTOMIA, PULPECTOMIA Aceste
metode prezinta unnatoarele caracteristici:
• nu este necesara desensibilizarea pulpei pentru ca ea este mortificata,
• presupun mai multe ~edinte de tratament necesare in special pentru sterilizarea
cavitatilor pulpare (camera pulpara ~i canalele radiculare) dupa indepArtarea pulpei,
• presupun ~edinte de tratament relativ scurte,
• modifica semnificativ resorbtia radiculara (modificA viteza RR: o accelereaz! I o
incetine$te $i pot modifica tiparul RR: care pierde contactul cu apexul devenind
patologica),
• in general sunt bine acceptate de copii.
b. 1ntinderea /esutului pulpar afectat (inflamat I mortificat I infectat)
- metode folosite pentru pulpitele coronare (reversibile, partiale): coafajele, pulpotomia
partialaI pulpotomia totala (denumita ~i cervical!),
metode folosite pentru pulpitele corono-radiculare. (ireversibile denumite 'i totale):
pulpectomia vital! I devitalA,

113
Capitolul 7: Tratamentul pulpar
-
- 1netode folosite pentru necroza ~i gangrena pulparA total! simplA I complicata:
pulpotomia non-vitalA,
• metode folosite pentru necroza ~i gangrena pulparA Partial! simplA I complicata:
pulpectomia non-vitalA pentru pulpa moartA ~i pulpectomia vitalA I devitaJA (cu
inlocuitori de arsenic) pentru pulpa vie restantA.
c. dupd /esutul pulpar fndepdrtat
pulpoton1ie partial!: indep!rtarea unei pArti din pulpa coronara,
• pulpoton1ie (denumitA ~i total! sau cervicalA): indepartarea pulpei coronare in totalitate,
..pulpectomie partial!: indepartarea pulpei coronare §i a unei parti din pulpa radiculara,
..pulpectomie total!: indepA.rtarea pulpei corono-radiculare in totalitate.
d.momentu/ instituirii tratamentului
- tratament de urgen/a aplicat in prima ~edintl de tratament:
./ pansamentul calmant pentru pulpa vie inflamata - vezi cap. 2,
./ drenajul endodontic pentru gangrena complicata cu parodontitA apicala acutA sau
cronies acutizata - vezi mai jos.
- tratamentul propriu-zis aplicat in urmAtoarele ~edinte de tratament, \
./ pentru pulpa vie inflamata: pulpotomie I pulpectomie (am be le vitala I devitaIA),
v' pentru necroza I gangrena pulparA: pulpotomie I pulpectomie non-vital!.
7.2. INDICATIILE METODELOR DE TRATAMENT PULPAR
lndicatiile terapiei pulpare sunt descrise in functie de metodele de tratament (coafaje,
pulpotomie, pulpectomie) ~i de dentitie (DT ~i DPI):
• LA DJNTII TEMPORARI
a. Coafaje/e:
.. se folosesc ca tratament al plagii dentinare ~i protectie pulpara in caria simpla
pro fund! ~i pulpitele reversibile (coronare).
- tipuri de coafaj: indirect, natural, direct.
succesul lor depinde de stadiul de evolutie al dintelui (varsti) ~i tipul coafajului
b. Pulpoto1nia (amputatie):
• pulpotomia vitals partiala se folose~te in expunerile pulpare traumatice (pulpotomia
Cvek) ~i carioase (se practica cu prudenta la DT, deoarece prezenta dentinei alterate in
proximitatea pulpei poate induce modific!ri pulpare extinse in pulpa coronar! nediagnosticate),
- pulpotomia vitala I devitaU\ (totala denumiti ~i cervical!) se folose~te in pulpitele
reversibile (partiale denumite ~i coronare),
- pulpotomie total~ (cervicala) non-vital a se f olose~te in necroza ~i gangrena pulpara
pru1iala sau totals (cand canalele nu pot fi abordate).
c. Pulpectomia (extirparea):
pulpectomia vitals I devitala se folose~te in pulpitele ire.versibile (totale denumite ~i
corono-radiculare), ,
- pulpectomie non vitals se folose~te in necroza ~i gangrena totala (corono-radicular~).
• LA DINTII PERMANENTI IMATURI
a. Coafajele:
• se utilizeaza in tratamentul cariei simple ~i a pulpitelor reversibile (denumite ~i
coronare I partiale),
- tipuri de coafaj: indirect, natural, direct,
- toate tipurile de coafaj au o rata a succesului mare la DPI pentru ca pulpa are o mare
putere de aparare.
b. Pupotomia (amputatie):
- pulpotomia vitala partiala se folose~te in expuneri pulpare de origine traumatica
(pulpotomia Cvek) in scopul realizArii apexogenezei ~i in expuneri pulpare de origine carioasa
(cu prudenta in special la DT),

114
9pitolul 7: Tratamentul pulpar
- pulpotomie vitala (denumitl ~i total! I cervicalA) se folose~te in pulpitele reversibile
(denumite partiale I coronare) pentru realizarea APEXOGENEZEI - procesul fiziologic de cre~tere
a rAdAcinii ~i de inchidere a apexului. Apexogeneza apare la dintii permanenti imaturi sAnAto~i
dar ~i la cei cu complicatii pulpare pe baza pulpei vii, s!nltoase restante ~i stimulate terapeutic.
c. Pu/pectomia (extirpare)
- pulpectomie Partiala vitalA se folose~te in pulpitele irevcrsibile (totale I corono-
radiculare) pentru aparitia apexogenezei pc baza pulpci vii, sAnatoase restante,
- pulpectomia non-vitala se folose~te in pulpitele purulente totale, nectoza I gangrena
pulpara totala ~i parodontitele apicale (cand NU mai existA resturi pulpare vii apicale) pentru
realizarea APEXIFICARU - procedura terapeutica prin care se creea.zA o bariera apical! din
diferite tesuturi (os, dentin~ cement sau combinatii intre acestea sau tesut conjunctiv fibros) in
lipsa cre~terii radacinii, pe baza tesutului periapical tanar.
7.3. COAFAJUL CA METODA DE TRATAMENT PULPAR
Coafajele sunt metode de tratament a plagii dentinare ~i de tratament pulpar in care se
pAstreazA in totalitate pulpa vie tratata ~i vindecata; coafajele se folosesc in acele~i conditii atat
la dintii temporari cat ~i la cei permanenti imaturi.
7.3.J. COAFAJUL INDIRECT
a. Definifie : este o metoda de tratament a plagii dentinare, de protectie ~i tratament a pulpei vii,
cu inflamatie incipiente care se aplica cand camera pulpara este inchisa. Dupa prepararea
cavitatii peretele dentinar profund este dur, normal colorat sau u~or pigmentat.
Se monitorizeaza dintele timp de 6-8 saptamani.
c. Medica/ie de elec/ie este hidroxidul de calciu (ex. Dycal baza-catalizator autopolimerizabil,
Calcimol LC) ANEXA 1 Fig. 7.1.
Indicafii:
- la dinti temporari, dinti permanenti maturi ~i imaturi vitali cu carie simpla profundA far!
deschiderea camerei pulpare,
- dinti temporari, dinti permanenti vitali cu pulpita reversibila la prim puseu (lipsa unor
episoade de durere provocata prelungita I repetata).
e. Succesu/ este marcat de:
~ absenta durerii provocate I spontane,
- pastrarea vitalitatii pulpare,
- posibilitatea utilizlrii dintelui in masticatie,
- absenta simptomelor I semnelor clinice de patologie periapicalA I interradicular!,
- dupa 6-8 saptamani se poate observa pe Rx periapicala I bitewing depunerea de dentinA
de reparatie ~i lipsa patologiei periapicale I interradiculare sau a calcificarilor pulpare.
f. Timpii operatori ai aplicarii HC ca material de coafaj indirect:
Coafajul indirect necesita o ~edinta de tratament ~i parcurgerea urmatorilor timpi operatori:
J• Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Verificarea cavitatii,
4. Izolarea dintelui,
5. Toaleta §i uscarea cavitatii,
6. Aplicarea HC,
7. Priza materialului,
8. indepartarea excesului,
9. Obturatie provizorie,
10. lndicatii date pacientului,

a::w 11. Monitorizarea dintelui.

Tehnicd de lucru a aplicarii HC ca material de coafaj indirect:


.
115
Capitolul 7: Tratarnentul pulQar
-
I. Pregotirea instrwnentaru/ui ~i a materia/elor necesare:
- trusa de consultatie (oglindA, sonda, pensa),
- spatula bucala ~i de ciment,
- fuJoar de ciment, de silicat sau Dycalon,
- bloc pentru amestec,
- rulouri, aspirator sau diga,
- bulete sterile,
.. apa oxigenatA, ser fiziologic,
- sering! cu aspiratie ~i ace atraumatice;
2. Tratament comportamental - vezi cap. 9;
3. Verificarea cavita/ii - vezi cap. 3:
- cavitatea trebuie sa corespunda tuturor regulilor de preparare;
4. Jzolarea dintelui - vezi cap. 5;
- cu rulouri ~i aspirator dupa tehnica prin absorbtie ~i evacuare;
5. Toa/eta ~i uscarea cavita/ii:
- cu o buleta sterila cu H202 I ser fiziologic,
- se usuca cu aerul de la spray-ul unitului dentar fara desicarea dentinei;
6. Aplicarea HC (ex. Dycal, Kerr Life, Calcimol LC):
- materialul se aplica in strat subtire dar continuu, pe toata zona dentinara profunda,
- se folose~te un fuloar (de silicat I de ciment I fuloar special pentru HC) de dimensiune
potrivita cu marimea zonei dentinare ce trebuie sa fie acoperita;
7. Priza materialului:
- se ~teapta priza materialului (2-3 minute) daca este autopolimerizabil,
.. se fotopolimerizea7A timpul prevazut de producator,
- se verifica prin inspectie daca toata zona dentinara foarte profunda a fost acoperita cu HC
~i se testeazA sensibilitatea la rece prin suflare cu aeml de la unitul dentar. Daca mai
exist! sensibilitate la rece este completat stratul de HC prin aplicarea unei noi mici portii
de
...
material;
8. lndepartarea excesului:
- excesul este indepartat de pe peretii laterali ai cavitatii cu o sond! ascutita;
9. Obtura/ie provizorie: se realizeaza cu un materiaJ mai rezistent (CIS, FOZ, ZOE);
10. Indica/ii date pacientului:
- sa nu mlnance timpul prevazut de producator pentru fiecare material,
- poate sa bea dupa ce pleaca de la cabinet;
l J. Monitorizarea dintelui:
- monitorizarea clinica ~i radiologica se face timp de minimum 6-8 s!ptam!ni,
- are ca scop depistarea unor eventuale complicatii pulpare I periapicale.
7.3.2. COAFAJ NATURAL
a. Defini/ie: coafajul natural este o metoda de tratament a plagii dentinare, de protectie ~i
tratament pulpar foarte asemanatoare cu coafajul indirect, din care deriva. El consta in
acoperirea cu HC a peretelui dentinai- profund care este dur, normal colorat sau u~or
pigmentat ~i intrerupt in dreptul unui com pulpar de o mica cantitate de dentina alteratd
care daca ar fi indepartata s-ar deschide camera pulparA. Se reintervine dupa minimum 6-8
saptArnani (timp necesar pentru depunerea dentinei de reparatie care va ingro$a stratul
dentinar profund) ~i se indeparteaza dentina alterata restanti, intr-o singura ~edinta de
tratament (daca sensibilitatea pacientului o permite) sau in ~edinte succesive de tratament,
intre care se repeta coafajul natural, folosindu-se tehnica excavatiilor succesive.
b. Medica/ie de e/ec/ie este hidroxidul de calciu.
c. lndica/ii:
- dinti temporari sau pennanenti maturi ~i imaturi vitali cu carie simpla profunda tarn
deschiderea camerei pulpare dar cu o mica cantitate de dentinA alterata restanta,
116
. dinti temporari sau permanenti maturi ~i imaturi vitali cu pulpit! reversibila la prim puseu
(lipsa unor episoade de durere provocata prelungita I repetata).
Succesul este marcat de:
• absenta durerii,
.. posibilitatea utili1.Arii dintelui in masticatie,
.. pastrarea vitalitatii pulpare,
.. dupA minimum 6-8 s~ptAmani Rx periapicalA I bitewing ar trebui sa releve depunerea de
entin~ de reparatie,
.. remineralizarea dentinei alterate restante (Rx),
- lipsa patologiei periapicale I interradiculare (clinic ~i Rx).
e. Timpii operator/ ai aplicarii HC ca material de coafaj natural:
Coafajul natural necesita minimum 2 ~edinte de tratament ~i parcurgerea acelor~i timpi
peratori ca in cazul coafajului indirect:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Verificarea cavitatii,
4. Izolarea dintelui,
5. Toaleta ~i uscarea cavitatii,
6. Aplicarea HC,
7. Priza materialului,
8. indepartarea excesului,
9. Obturatie provizorie,
10. Indicatii date pacientului,
11 . Monitorizarea dintelui.

[J7 Tehnkd de lucru a aplkdrii HC ca material de coafa} natural: .


Tehnica de lucru presupune mai multe ~edinte de tratament.
$edin/a I:
1-5. Primele cinci puncte sunt identice cu cele de la coafajul indirect;
6. Aplicarea HC (ex. Dycal, Kerr Life, Calcimol LC):
materialul se aplica in strat subtire dar continuu, pe toati zona dentinara profundi,
inclusiv pe zona de dentina alterata din dreptul unui com pulpar,
se folose~te un fuloar (de silicat I de ciment I fuloar special pentru HC) de
dimensiune potrivita cu m!rimea zonei dentinare ce trebuie sa fie acoperita;
7. Priza materialului:
se ~teapta priza materialului (2-3 minute) daca este autopolimeriz.abil,
se fotopolimerizeaza timpul prevazut de producator,
se verifici prin inspectie daca toata zona dentinara foarte profunda a fost
acoperita cu HC ~i se testeaza sensibilitatea la rece prin suflare cu aerul de la unitul
dentar. Daca mai exista sensibilitate la rece este completat stratul de HC prin aplicarea
unei noi mici portii de material;
8. fndepartarea excesului:
excesul este indep!rtat de pe peretii laterali ai cavitatii cu o sondA ascupta;
9. Obtura/ie provizorie: se realizeaza cu un material mai rezistent (CIS, FOZ, ZOE);
10. lndica/ii date pacientului;
11 . Monitorizarea dintelui:
monitorizarea clinica ~i radiologic! se face timp de minimum 6-8 slptamaru,
are ca scop depistarea unor eventuate complicatii pulpare I periapicale.
$edin/ele urmatoare (dupa minimum 6-8 saptamani):
1. Izolare - vezi cap. 5;

117
Capitolul 7: Tratamentul pulpar
-
2. lndepartarea obtura/iei provizorii cu freza sferica la turatie mica;
3. Exereza dentinei a/terate restante cu freza sferica de dimensiune putin mai micA fat! de
.. diametrul cavitatii. Dentina alterata poate sa fie indep~ata in una sau mai multe ~edinte
de tratament lntre care se repeta coafajul natural (tehnica excavatiilor succesive);
4. Reap/icarea coafajului natural dac! dentina alterata nu a putut sa fie inlaturata complet;
5. Obtura/ie provizorie;
6. Monitorizarea clinica (absenta complicatiilor clinice • durere, abces, fistula etc) ~i Rx a
dintelui (prezenta dentinei de reparatie ~i absenta calcificarilor pulpare $i absenta
co1np1icatiilor periapicale) timp de Inca 6-8 saptamani.
7.3.3. COAFAJUL DIRECT
I

g. Defini/ie: este o metoda de tratament a plagii dentinare ~i de protectie ~i tratament a pulpei


vii recent ~i punctiform expuse (sanatoasa I inflamata reversibil). Dupa prepararea cavitatii
peretele dentinar profund este dur, normal colorat sau u~or pigmentat ~i intrerupt in dreptul
unui corn pulpar de o deschidere punctiforma a camerei pulpare (<lmm).
h. Medica/ie de elec/ie: hidroxidul de calciu I MTA
i. Indica/ii:
- dinti temporari, dintii permanenti, vitali, cu carii simple profunde cu deschidere
accidentala a camerei pulpare (iatrogena). Nota: coafajul direct se aplica cu prudenta la dintii
temporari maturi ~i este contraindicat la dintii temporari imbatraniti (a III-a etap4 de evolutie a
DT) deoarece el este frecvent urmat de resorbtii interne ~i I sau complicatii pulpare I periapicale
- dinti temporari ~i permanenti imaturi vitali cu deschidere pulpara punctifonna (<Imm)
traumatica ANEXA 1 Fig. 7.2. a,
- dinti temporari imaturi ~i maturf ~i dinti permanenti imaturi, vitali cu pulpita reversibila
in stadiul de debut (1-2 pusee dureroase).
d. 'succesul este marcat de:
- prezenta unei punti dentinare sub Ca(OH)2 (Rx) dupa I ,. 6 luni,
- absenta simptomatologiei ~i posibilitatea utilizArii dintelui in masticatie,
- pastrarea vitalitatii pulpare (raspuns nonnal pozitiv la testele de vitalitate),
- absenta modificarilor periapicale (Rx),
- absenta resorbtiei interne (celulele mezenhimale nediferentiate se pot diferentia in
osteoclaste ca raspuns la iritatiile provenite de la carie sau de la materialul de coafaj direct
initiind o resorbtie intern!).
e. Timpii operator/ ~i tehnica de lucru:
Coafajul direct necesita o ~edinta de tratament ~i timpii operatori sunt asemAn!tori cu cei
de la coafajului indirect existand unele deosebiri in ceea ce prive~te aplicarea HC ~i a duratei ~i
obiectivelor monitorizarii periodice a dintelui. ANEXA 1 Fig. 7.2. b,

I
Tehnicd de lucru a aplicarii HC ca material de coafaj direct:
1-5. Primele cinci puncte sunt identice cu cele de la coafajul indirect I natural;
6. Ap/icarea HC (ex. Dycal, Kerr Life) cu un fuloar sferic (de dimensiune potrivita cu
marimea peretelui dentinar); se aplica un strat de HC pe orificiul de deschidere a camerei
pulpare ~i pe toata zona dentinara profunda din jurul deschiderii;
7-10. Sunt asemanatoare cu cele de la coafajul indirect I natural;
11 . Monitorizarea dintelui clinica ~i Rx se face minimum 1-6 luni pentru ca pulpa sa poata
depune dentina de reparatie vizibila radiologic.
7.4. PULPOTOMIA
Defini/ie: pulpotomia (denumita ~i amputatie) este o metoda de tratament pulpar prin care este
indepartata pulpa coronarA iar pulpa radiculara restanta este acoperita cu o pasta de amputa~e.
Pasta de pulpotomie este diferita in functie de dentitie ~i de tipul pulpotomiei.
Clasificare:
118
in functie de extinderea P!rtii amputate:
.. pulpotomie partiala (Cvek),
- pulpotomie cervical! (denumita ~i pulpotomie totalA). In mod curent pulpotomia totala
cervicalt\) este denumitA pulpotomie.
in functie de tipul desensibilizArii pulpei amputate:
• pulpotomie vitala --+ desensibilizare prin anestezie,
.. pulpotomie devitalA--+ desensibilizare prin preparate chimice,
- pulpotomie non-vitala-+ nu este necesarA desensibilizarea deoarece pulpa este necrozata
i uneori infectata.

.4.1. PULPOTOMIA VITAU PARTIALA


. Dejini/ie: este o metod! de tratament pulpar prin care este indep!rtat!, sub anestezie, doar o
parte din pulpa coronar! (tesutul pulpar inflamat de ling! orificiul de deschidere al c.p.,
aproximativ 1-3 mm), pana se ajunge la pulpa sinatoasa
. Medica/ie de e/ec/ie: plaga pulpara este acoperitA cu hidroxid de calciu I MTA ~i o obturatie
provizorie I definitiva etan~a.
. Indica/ii:
• DT I DP imaturi, vitali cu deschidere pulpara traumatica (fracturA coronara penetranta)
ociatA cu o inflamatie cronica partiala a pulpei coronare. Pulpa inflamata cronic proemina pe
inia de fractura, ie~ind din orificiul de deschidere al camerei pulpare sub forma unui mic polip
ulpar (inflamatia cronica este limitata la o zona de 1-3 mm in jurul orificiului de deschidere a
.p.),
.ota:
- unii autori recomanda tehnica pulpotomiei vitale partiale (Cvek) cand timpul scurs de la
aumatism pana la initierea tratamentului este > 6 ore ~i marimea expunerii pulpare este de 1-2
m,
- alti autori considera ca are mai putina importanta vechimea ~i marimea deschiderii c.p.
aca se reu~e~te indepmtarea intregului tesut pulpar inflamat din jurul orificiului de deschidere al
.p. situatie marcata de obtinerea hemostazei pulpei coronare restante in maximum 1-2 minute.
• DT I DP imaturi, vitali cu deschidere pu/para carioasa de 1-2 mm (situatie in care nu
.ai este recomandat coafajul direct) §i in care sangerarea pulpara poate fi controlata in 1·2
inute (pulpita reversibila).
. Succesul:
Rata succesului este de aproximativ 83o/o. Succesul este marcat de urmatoarele aspecte:
absenta simptomatologiei,
evidentierea aparitiei unei bariere de dentina de reparatie sub HC,
la DPI continuarea cre~terii radacinii ~i inchiderea apexului (apexogeneza) (Rx),
lipsa patologiei periapicale I interradiculare (clinic I Rx),
la DT absenta RR patologice I calcificarilor pulpare (Rx).
. Timpii operafori ai pulpotomiei par/iale vitale:
Pulpotomia partial! vitala necesita o ~edinta de tratament ~i parcurgerea urmatorilor timpi
peratori:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Anestezie,
4. Izolare,
5. Exereza dentinei alterate (±),
6. Reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare ~i largirea sa,
7. Excizia unei parti din pulpa coronarA,
8. Hemostaza,
9. Aplicarea hidroxidului de calciu,
119
Capitolul 7: Tratamentul pulpar
10. Sigilarea etan~a a HC,
.. 11 . Indicatii ~i prescriptii postoperatorii (antialgice),
12. Monitorizarea clinic! ~i radiologica.

~ Tehnlca de lucru a pulpotomiei part/ale v/Jale: I


1. Pregatirea instrumentarului $i a materialelor necesare:
~edint!
trusa de consultatie,
spatula bucala ~i de ciment,
excavatoare de diferite dimensiuni,
turbina ~i piesa contraunghi,
freze diamantate sferice mici de turbina;
rulouri, comprese, bulete sterile,
aspirator de salivA,
ser fiziologic, hidroxid de calciu,
bloc pentru amestecarea HC
sering! cu aspiratie, ace atraumatice, lidocaina hidroclorica 2%;
2. Tratament comportamental - vezi cap 9;
3. Anestezie plexala cu lidocaina ftra vasoconstrictor;
4. Izolare cu rulouri ~i aspirator sau cu diga - vezi cap. 5
5. Exereza dentinei alterate (±): doar in expunerile camerei pulpare de origine carioas~
6. Reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare cu o sonda ascutita ~i liirgirea
acestei deschideri cu 1 mm;
7. Excizia unei piirfi din pulpa coronara:
excizia se face pe o adancime de 1-3 mm,
se realizeaza cu o freza diamantata sferica mica, la turatie mare, constant racita cu
apa sterila sau cu un excavator mic;
8. Toaleta # hemostaza:
se realizeaza prin irigarea plagii pulpare cu ser fiziologic (apa salinii). Nata: in
general hemoragia se opre~te repede in 1-2 minute deoarece inflamatia pulpara este
limitata la pulpa din jurul orificiului de deschidere a c.p. Succesul procedurii este cu atat
mai mare cu cat hemostaza se produce mai repede. Daca hemoragia din pulpa coronara
continua se va indeparta toata pulpa coronarA,
nu trebuie sa ramana cheaguri de sange sau ~chii de dentina care sa se interpuna
intre HC ~i plaga pulpara;
9. Aplicarea hidroxidului de calciu (bicomponent):
amestecarea celor 2 componente ale HC (baza ~i ~atalizatorul) pe un bloc de
amestec, l
HC este aplicat cu un fuloar sferic potrivit ca dimensiune direct pe plaga pulpar~
10. Sigi/area eta~a a HC cu ciment cu ionomer de sticU1;
11. lndica/ii # prescrip/ii postoperatorii (de antialgice) - vezi mai jos
12. Monitorizarea clinica $i radiologica a dintelui cativa ani (3-5 ani).
7.4.2. PULPOTOM/A VITALA (tota/a I cervicala)
a. Defini/ie: Pulpotomia vitala este o metoda de tratament pulpar prin care este indepartatA
pulpa coronara imbolnavita, desensibilizata prin anestezie iar pulpa radiculara vie, sanatoasa
este pistrata fiind acoperita cu un pasta de amputatie ~i o obturatie provizorie I definitiva.
b. Medica/ie de elec/ie:
la DT - fonnocrezolul este medicamentul de electie; recent rezultate promitatoare au oferit:
sulfatul feric ~i MTA (trioxidul mineral agregat)
la DPI - hidroxidul de calciu ~i recent MTA
MTA este un material cu rezultate foarte promitatoare la ambele dentitii.
120
opitolul 7: Tratamentul pulpar

c. Jndica/ii:
. DT imaturi ~i maturi I DPI cu pulpit! reversibilA
• OT I DPI cu e~ec dupA coafaje
.. OT I DPI vitali cu deschidere prin carie a camerei pulpare (in urma exerezei dentinei
alterate) ~i cu hemoragie rapid controlatA (1-2 minute) cu mijloace obi~nuite de hemostaza
(bulete sterile umectate cu ser fiziologic I H202)
. OT I DPI vitali cu deschidere accidental! (iatrogen!) a c.p. > 2 mm
. OT I DPI vitali cu deschidere traumatic! a c.p. > 2 mm sau veche de 6 -·10 ore sau mai
mult, cu pulpit! reversibil!
. DT I DPI restaurabili (cu distruc1ie coronara < 2/3 din volumul initial)
. OT flr! resorbtie radicular! sau cu RR incipient! ((cu RR < 2/3 din lungimea initial! a
rAdacinii)
.. pacient sAn!tos $i cooperant care accept! anestezia $i procedura.
Contraindica/ii
.. OT I DPI nerestaurabil (cu distructie coronarll > 2/3 din volumul coroanei)
· OT imb!tranit (cu RR >2/3 din lungimea initial! a rAdAcinii) la care dintele succesor este
pe cale de a erupe
.. DT I DPI cu semne de pulpit! ireversibilA sau necrozA I gangrenA pulpar!
. DT I DPI cu semne de afectare a furcatiei interradiculare
• la dintii monoradiculari, la care exist! riscul indepArtArii tn totalitate a pulpei din cauza
lipsei de demarcatie intre pulpa coronarA ~i cea radiculara, procedura se aplica cu precautie
- DT I DPI cu calcific!ri pulpare I perforatie interradicularA
. pacienti necooperanti care nu accepta anestezia ~i procedura
• pacienti bolnavi: cu malformatii congenitale cardiace sau reumatism poliarticular acut,
pacienti cu stare generala alterata de orice boat! acuta, pacienti cu boli cronice care scad
capacitatea de aparare ~i potentialul de vindecare (HIV, diabet etc.).
e. Succesul
Rata succesului este de 85-100% dupa 3-5 ani. Succesul este marcat de unn!toarele:
- absenta simptomatologiei ~i utilizarea dintelui tn masticatie
- pastrarea vitalitatii pulpei restante
- la DPI continuarea cre~terii radAcinii ~i edificarea zonei apicale (apexogeneza)
- formarea de punti dentinare prin depunerea de dentin! de reparatie in cazul pulpotomiei
cu HC
- lipsa patologiei periapicale I interradiculare (clinic I Rx)
- absenta RR patologice I calcificarilor pulpare radiculare (Rx)
Timpii operatori ~i tehnica de lucru din pulpotomia vita/a:
Timpii operatori ~i tehnica de lucru de~i este in general asemanatoare la DT ~i DPI totu~i
prezinta unele particularitati ceea ce impune descrierea lor separat!:
• Pulpotomia vitali la dintii temporari:
Timpii operatori ai pulpotomiei vitale cu formocrezol:
Pulpotomia vital! cu FC necesita o ~edinta de tratament ~i parcurgerea unnatorilor timpi
operatori:
1. Pregatirea instrumentarului $i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Anestezie plexal! sau troncular! periferica f!ra vasoconstrictor,
4. Realizarea cavitatii de acces endodontic,
5. Excizia (amputarea) pulpei coronare in totalitate,
6. Aplicarea unei bulete cu fonnocrezol 19%,
7. Verificarea aspectului tesutului pulpar radicular dupAindepartarea buletei cu PC,
8. Aplicarea pastei antiseptice $i mumifiante de amputatie,
9. Aplicarea unei obturatii provizorii coronare I a unei coroane metalice prefabricate,
121
Capitolul 7: Tratamentul pule!
10. Indicatii ~i prescriptii postoperatorii,
11. Monitorizarea clinica ~i radiologies a dintelui.

~ Tehnlca de /ucru a pu/potomlel vltale cu formocrezol (tehnica de electie la 01);


1 ~edint! de tratament.
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materia/e/or necesare:
• trusa de consultatie,
spatula bucala ~i de ciment,
- excavatoare de diferite dimensiuni,
- turbinl ~i piesl contraunghi,
- freze de piesa contraunghi ~i de turbin~ de diferite marimi ~i forme,
rulouri, comprese, bulete sterile,
aspirator de saliva,
- ser fiziologic, hidroxid de calciu,
- bloc pentru amestecarea HC
- seringa cu aspiratie, ace atraumatice, lidocaina hidroclorica 2%
- material de obturatie provizorie ~i deflnitiv~ coroane prefabricate;
2. Tratament comportamental - vezi cap. 9;
3. Anestezie: plexala sau tronculara periferica tara vasoconstrictor pentru a nu modifica
aspectul pulpei radiculare - vezi cap. 11;
4. Realizarea cavita/ii de acces endodontic:
izolare - vezi tehnica prin absorbtie ~i evacuare I diga - vezi cap 5.,
- exereza dentinei alterate cu freze sferice potrivita ca cu marimea cariei la piesa
contraWlghi,
- reperarea cu sonda a orificiului de deschidere a camerei pulpare: in momentul intrarii in
c.p. cu sonda se percepe o u~oara cadere in gol uneori o oarecare sensibilitate; retragerea
sondei este urmata de o sangerare ro~ie deschis;
- trepanarea dintelui la locul de electie ~i indepartarea in totalitate a tavanului c.p.:
• se realizeazA in smalt cu freza sferica de turbina ~i in dentina cu frezA cilindrica de
piesa contraunghi,
• indepartarea in totalitate a tavanului camerei pulpare cu freza cilindric~ subtire de
piesa contraunghi actionata cu turatie mica Fig. 7.3.,

~~&~
r· ~Aft
I I,...-,,' \

(G/~
Fig. 7.3. indepartarea in totalitate a tavanului camerei pulpare

• din cauza canalelor divergente accesul in c.p. a molarilor temporari trebuie s~ fie
larg cu scopul indepartmi in totalitate a pulpei coronare ~i a abordArii
endodontice a tuturor peretilor canalelor radiculare,
• verificarea indepartarii in totalitate a tavanului c.p. se realize81A prin inspecpe ~i
prin palpare cu sonda obi~nuita sau cu sonda 17 (cu dubla cudura). Sunt efectuate
mi~cari axiale pe peretii laterali ai c.p. dinspre cervical spre ocluzal ~i daca sonda
,,agata" inseamna ca in acel loc tavanul c.p. nu este suficient indepartat; se

122
completeazA indepmtarea tavanului c.p. cu o frezA cilindrica montat! la piesa
contraunghi;
_ unirea celor 2 cavit!ti: prima rezultatA in urma EDA ~i a II-a rezultatA in unna trepanirH
la locul de electie;
s. Excizia (amputarea) pulpei coronare:
se realizeaz! cu excavatorul sau·cu lingura Black bine ascutite pentru ca plaga pulparA sl
fie neta nu smuls!,
• nivelul exciziei trebuie sa fie la JSC,
• toaleta ~i hemostaza in camera pulparA se realizeazA cu bureti mici cu ser fiziologic sau
apa oxigenatA, aplicati cu fermitate peste orificiul fiecArui canal; sunt lhati pe loc 15-30
sec.;
6. Aplicarea unei bulete cu formocrezol Buckley (compozitie FC: formaldehidA 19%,
tricrezol 35%, glicerina 15%, apA 31 %) timp de 5 minute peste bonturile pulpare;
Nota: pentru reducerea efectelor toxice ale FC se poate recurge la folosirea FC Buckley in
dilutie 1/5 (dilutia Michigan) sau la reducerea timpului de actiune Ia 2-3 minute. Realizarea
dilutiei FC 1/5: 3 p glicerin!, 1 p apa distilata ~i 1 parte FC Buckley ex. FC Buckley ~i apl
cate 30 ml ~i glicerina 90 ml= 150 ml solutie FC dilutie 1/5;
Verificarea aspectului /esutului pulpar radicular dupa indepartarea buletei cu FC:
- dup~ indepartarea buletei cu FC tesutul pulpar, care initial este de culoare ro~u deschis,
sangerand!, trebuie sa devina de culoare bruna ~i tara sangerare ANEXA 1 Fig.7.4.a.,b.
Mecanismul de actiune al formocrezolului la contactul cu pulpa:
• necroza superficial! a tesutului pulpar (negru pe figura),
• fixarea lenta ~i reversibila a tesutului pulpar (verde pe figura),
• pulpa vie (ro$U pe figura). ANEXA 1 Fig.7.5.;
Aplicarea pastei antiseptice §i mumifiante de amputafie:
. pe podeaua camerei pulpare se aplicA o pasta semichitoasa de amputatie compus! din
eugenol, oxid de zinc ~i FC in paqi egale sau mai recent ZOE simplu ftra FC - ANEXA
1 Fig.7.6.
. se ia cu spatula bucala o cantitate de past!,
. pasta este aplicata pe un perete lateral al cavitatii prin razuire,
. pasta este apoi dirijata spre podeaua c.p. prin presiuni U$Oare cu bulete de vata sterile,
uscate tinute in pensa bucal!, printr-o mi~care asemanatoare cu cea realizata de o ,,pasAre
care ciugule~te",
. excesul de pasta de pe peretii laterali ai c.p. este indepartat cu bulete sterile uscate;
9. Aplicarea unei obtura/ii provizorii coronare I a unei coroane meta/ice prefabricate:
- tntai se poate aplica o pasta moale din eugenat de zinc cu priza rapida (ex. Cariosan,
Kalzinol, IRM) peste pasta mumifianta (pentru a rigidiza obturatia inaintea aplicarii
materialului chitos de obturatie provizorie),
- aplicarea unei obturatii provizorii de ZOE I FOZ de consistent! chitoasa sau
- coroana prefabricata metalica pentru molarii temporari;
10. lndica/ii ~i prescrip/ii postoperatorii:
- sa nu manance timpul prevAzut pe prospect, poate sA bea;
• prescrierea de antialgice ca de ex paracetamol la nevoie; daca durerea persist! peste 24 ore
trebuie sa revina la control;
11. Monitorizarea clinica ~i radio/ogica a dintelui cativa ani (3-5 ani).

Timpii operatori ai pulpotomiei vitale cu sulfat feric:


Timpii operatori ~i tehnica de lucru sunt asemanatoare cu cele de la pulpotomia vitala cu
fonnocrezol cu exceptia pct. 6 in care se aplica pe pulpa radiculara sulfat feric in loc de
fonnocrezo l.

123
Uapl!oluJ7: Tratamentul pul~
-
Sulfatul feric 15,5% (ex. Astringedent Fig. 7.7.) este utilizat in pulpotomia vital! la DT
datoritA efectului lui hemostatic ~i bacteriostatic.
' II
1. PregAtirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Anestezie plexalA sau troncularA perifericA tarA vasoconstrictor,
4. Realizarea cavitAtii de acces endodontic,
5. Excizia (amputarea) pulpei coronare,
6. Aplicarea sulfatului feric 15.5%,
7. Verificarea aspectului tesutului pulpar dupA spAlarea sulfatului feric,
8. Aplicarea pastei antiseptice ~i mumifiante de amputatie,
9. Aplicarea unei obturatii provizorii coronare I a unei coroane metalice prefabricate,
10. Indicatii ~i prescriptii postoperatorii,
11 . Monitorizarea clinicA ~i radiologic! a dintelui.

Tehnica de lucru a pulpotomiei vitale cu sulfat/eric 15,5% Fig. 7.7.


J... 5. Toti timpii operatori sunt asemanAtori cu cei de la pulpotomia vitala cu formocrezol pina
la inclusiv realizarea pulpotomiei;
6. Aplicarea sulfatuluiferic 15.5%:
'ioaleta ~i hemostaza,
aplicarea cu seringa a 1-2 picaturi de su]fat feric in c.p. peste bonturile pulpare radiculare,
excesul este absorbit cu un buretel steril;
preparatul se lasa in contact cu pulpa radiculara timp de 2-5 sec.. Hemostaza ar trebui sa
apara in maximum 5-10 sec.;

.•' .! .....
·- ..·
•1 •

, "' •, \ . .. .

. {~~~u·""<;..-o~-~
~·· •.t:
"
~r !-
t ... :. \ Ji:,'>,."
.· · .
4;. f;~~.:; lf
~ :.. ... ~~ .. .

.... •
.: ..
i:•• .,.,,~ - • J. , ·> .,, ' • • •' 1

Fig. 7.7. Sulfat feric (Astringedent)

7. Verificarea aspectu/ui /esutu/ui pulpar dupa spa/area su/fatului feric,


spalarea sulfatului feric: sub izolare ~i aspiratie continuA, cu apa distilatA I ser fiziologic
timp de 5 sec.,
daca hemostaza s-a produs aspectul pulpei trebuie fie negn1 ~i uscat; ANEXA 1 Fig. sa
7.4.,
in caz contrar se recurge la repetarea procedurii de aplicare a sulfatului feric $i daca nici
acum nu se produce hemostaza se recurge la pulpectomie;
8. Aplicarea pastei de pulpotomie (past~ semichitoasa ZOE±FC) ca in tehnica pulpotomiei
vitale cu formocrezol 5 minute - vezi mai sus;
9. Aplicarea unei obtura/ii provizorii sau a unei coroane prefabricate - vezi la pulpotomia
cuFC;
10. lndica/ii ~i prescrip/ii postoperatorii: • vezi mai sus;
11. Monitorizarea c/inica ~i radiologica a dintelui cativa ani (3-5 ani).

124
-Capitolul 7: Tratamentul puJpar
• Pulpotomia vitali la dintii permanenti imaturi:
Tim pi i operatori ~i tehnica de lucru sunt asemanAtoare cu cele din pulpotomia vital! cu
fonnocrezol de la DT. Deosebirile decurg, in special, din conditia de dinte imatur $i sunt
reprezentate de aplicarea pe pulpa radicularA de hidroxid de calciu in loc de formocrezol dar $i
de diferite particularit!ti de tehnica de lucru (de ex. trepanare la locul de electie mai largA,
excizii tran~ante $i plagA pulparA netA care favorizeazA vindecarea).
Hidroxidul de calciu este utilizat in pulpotomia vital! la DPI datorit! proprietAtilor sale
biostimulatoare, antiseptice, antialgice care favorizeazA p!strarea pulpei radiculare vii,
anAtoase ~i odata cu acest efect este favorizat $i procesul de apexogenezA.
Timpii operatori ai pulpotomiei vitale cu hidroxid de calciu sunt:
Pulpotomia vital! cu hidroxid de calciu necesitl 1 $edintA de lucru $i parcurgerea
urmAtorilor timpi operatori:
I. Preg~tirea instrumentarului $i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Anestezie plexal! sau tronculara perifericA flra vasoconstrictor,
4. Realizarea cavitAtii de acces endodontic,
5. Excizia (amputarea) pulpei coronare,
6. Evaluarea pulpei radiculare,
7. Aplicarea hidroxidului de calciu,
8. Aplicarea obturatiei coronare,
9. Indicalii $i prescrip\ii postoperatorii,
10. Monitorizarea clinicA ~i radiologicA a dintelui.

~ Tehnlca de /ucru a pulpotomlel vitale cu hidroxld de calclu (tehnica de electie la


DPI); se realizeazA in 1 ~edinta de tratament:
l.·4. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare, tratamentul comportamental,
anestezia, realizarea cavitatii de acces endodontic - sunt timpi asemAnatori cu cei din
pulpotomia vitala la DT;
5. Excizia (amputarea) pulpei coronare in totalitate:
. excizia pulpei coronare se face pana la nivelul JSC,
. excizia trebuie sa fie foarte tran~anta pentru a rezulta o plaga pulpar! neta care este
favorabilA vindecOO-ii; de ceea se vor folosi instrumente manuale bine ascutite, noi, sterile,
. indepfil'tarea pulpei coronare se efectueaz! cu excavatorul (pentru a evita perforatia
interradiculara) sau cu frezA sferica mare de piesa contraunghi I turbinA, permanent racita
cu apa sterila ~i cu aspiratie continu! (practicienii experimentati),
. toaleta ~i hemostaza in camera pulparA se efectueazA prin irigatii cu ser fiziologic (sub
izolare) pentru mdepartarea resturilor de pulp! ~i a ~chiilor de dentin!. Nota: irigatiile
trebuie sa fie efectuate fara presiune ~i cu lichidul la temperatura corpului pentru a nu
afecta pul pa radiculara care trebuie sa fie p!strata,
. daca hemostaza nu se realizeaza se aplica presiuni u~oare pe pulpa radiculara cu bureti mici
sterili cu H202 I cu ser fiziologic;
6. Evaluarea pulpei radiculare:
. culoarea ro~ie, nesangeranda a pulpei radiculare indicl faptul ca se poate continua
pulpotomia Nota: hemoragia trebuie sa se opreasca in 1-3 minute de hemostaza obi~nuita
pentru a putea continua pulpotomia;
. sangerarea prelungita dupa 3-5 minute de hemostaza indica prezenta inflamatiei ~i in pulpa
radiculara ceea ce impune practicarea pulpectomiei partiale (indepartarea ~i a unei pm-ti
din pulpa radiculara);
7. Aplicarea pastei de amputa/ie pe baza de hidroxid de calciu:
· pasta se aplica pe toata podeaua camerei pulpare cu seringa special! I cu fuloarul,
125
Capitolul 7: Tratarnentul pulpa
. priza materialului : auto (2-3 minute) I foto (20-30 sec);

8. Aplicarea unei obtura/ii coronare.
• ZOE cu prizA rapida de consistenta mai moale (semichitoasa) pentru a nu se exercita
presiuni nedorite pe bonturile pulpare radiculare (daca obturatia coronarl se va efectua
din amalgam),
• CIS (daca obturafia definitiva se va realiza din r~ina compozita),
• Restaurarea coronara definitiva se realizeaza fie cu obturatii (amalgam I compozit) fie
cu coroane prefabricate in acee~i ~edinta sau In ~edinta urmAtoare;
- Indica/ii $i prescrip/ii postoperatorii - vezi mai sus ~i in Tabelul 7.2.;
9. Monitorizarea clinica ~i radiologica a dintelui la 1 saptarnana, 6 saptamani, 6 luni, 1an, 2
ani pentru a aprecia dacA a apArut o punte dentinara ~i daca se produce apexogenei.a ~i tn
consecinta daca procedura a avut succes;
Dup! producerea apexogenezei se poate realiz.a optional pulpectomia vital!. Notd: Ia o
reinterventie puntea dentinara format! sub hidroxidul de calciu poate uneori sa constituie un
impediment pentru abordarea canalelor radiculare.
7.4.3. PULPOTOMIA DEVITALi
a Dejini/ie: reprezinta metoda de tratament pulpar prin care este indepartat! pulpa coronara
imbolnavitA, desensibilizat! cu preparate chimice ~i acoperirea pulpei radiculare restante cu o
pasta mumifiant!.
b. Preparate chimice devitalizante:
.1 arsenicul (trioxidul de arsen As20.3) se poate prezenta sub fonna de:
• pulbere - doz.area este incontrolabilA (nu este indicata la copii),
• pasta - ex. Caustinerf cu arsenic (Septodont) este o pasta care contine trioxid de arsen
30%, efedrina hidroclorica l % ~i lidocaina 30% excipient ad 100%,
• fibre - ex. Devitec As (PD Swiss) care contine trioxid de arsen 34%, procaina
hidrocloric! 40%, fenol 5%, efedrina hidroclorica 2%, Beechwood Creosot 5%, excipient ad
100%),
• granule predozate: de 0,5 mg/granula de uz pedodontic care au o actiune mai blanda
put!nd fi menpnute pe dinte 2-3 zile sau granule de 1 mg/granula de uz pentru adu1ti care au o
acpune mai rapi d~ in 1-2 zile. Cele 2 tipuri de granule au culori diferite pentru a fl ~or de
diferenpat: albastru pentru copii ~i roz pentru adulti. "In cazul in care nu avem la dispozitie
arsenic de uz pedodontic se poate f olosi o jumatate din doza de la adulti,
,/ inlocuitorii de arsenic sunt preparate pe bazA de parafonnaldehida care se mentin in dinte 1·2
saptAmani; preparate tipiz.ate: Caustinerf f'ara arsenic, Toxavit, Novatrix etc. De ex. Caustinerf
tara arsenic contffie paraformaldehida 46%, lidocaina 37%, fenoli 6%, excipient ad 100%;
Toxavit pasta contine 46% paraformaldehida, 37% lidocaina ~i 45% m-crezol.
Nota: tendinta actuala este de a utiliza preparatele inlocuitoare de arsenic in detrimentul celor cu
.
arseruc.
c. Indica/ii:
• IN FUNCT!E DE DINTE:
• DT cu pulpite reversibile,
- DPI cu pulpite reversibile ca metoda de necesitate cand nu se poate efectua anestezia;
Nota: pentru devitali1.area pulpei se vor folosi DOAR preparatele inlocuitoare de arsenfo care nu
difuzeaza dincolo de apex,
- DT fara RR I DT cu RR inceputA la care se aplica inlocuitori de arsenic,
- DT restaurabili.
• iN FUNCTIE DE PACIENT:
- pacientii necooperanti care nu accepta efectuarea anesteziei,
- pacientii la care nu s-a instalat anestezia adecvat,
- pacientii la care anestezia nu este indicata (ex. bo1i cardiace, hemofilie).
d. Contraindica/ii:
126
~tolul 7: Tratamentul pulpar

• iN FUNCTIE DE DINTE:
• la DPI sau la DT cu rcsorbtie radiculara inceputa este contraindicatl utilizarea
arsenicuJui care difuzeazA prin apexurile largi,
.. OT cu pulpite ireversibile.
, fN FUNCTIE DE PACIENT:
.. la copiii sanato~i la care este indicata efectuarea anesteziei,
.. la copii cooperanti care accept! anestezia.
e. Succesu/
Succesul este marcat de urmatoarele:
• absenta simptomatologiei,
.. posibilitatea de utilizare a dintelui in masticatie,
.. lipsa patologiei periapicale I interradiculare (clinic I Rx).
Timpii operatori ai pulpotomiei devitale:
Pulpotomia devital! necesita eel putin 2 ~edinte de tratament ~i parcurgerea urmatorilor timpi
operatori:
1. Pregatirea instrumentarului §i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Prepararea unei cavitati retentive,
4. Aplicarea preparatului devitalizant,
5. Realizarea cavitatii de acces endodoritic
6. Indepartarea pulpei coronare mortificate,
7. Aplicarea pastei mumifiante,
8. Aplicarea obturatiei provizorii,
9. Indicatii ~i prescriptii postoperatorii,
10. Monitorizarea dintelui,
11 . Obturatia de durata.

~
$edin/a I:
TehniclJ de lucru a pulpotomlei devita/e: 2 $Cdinte de tratament:

I. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare:


• trusa de consultatie,
• spatula bucala ~i de ciment,
- excavatoare de diferite dimensiuni,
- turbina ~i pies! contraunghi,
• freze de piesa contraunghi ~i de turbinl, de diferite marimi ~i forme,
- rulouri, comprese, bulete sterile, aspirator de saliva,
• apa oxigenatl, arsenic, inlocuitor de arsenic,
.. ciment fosfat de zinc, CIS, coroane prefabricate;
2. Tratament comportamental - vezi cap 9;
3. Prepararea unei cavita/i retentive:
- exereza dentinei alterate cu freza sferica de dimensiune potrivita cu marimea cavitatii
montata la piesa contraunghi,
- crearea de cavitati suplimentare de retentie confera un plus de etan~eitate ~i durabilitate
obturatiei provizorii ceea ce va impiedica difuzarea arsenicului in parodontiul marginal,
- izolare ~i toaleta - vezi cap. 5;
4. Aplicarea preparatului devitalizant:
- arsenicul este aplicat strict pe deschiderea camerei pulpare sau in zona cea mai profunda
a cavitatii (arsenicul difuzeazA prin canaliculele dentinare)
• preparatele pe baza de paraformaldehida sunt aplicate pe camera pulpara larg deschisa
pentru ca nu difuzeaz! prin canaliculele dentinare;
127
Capitolul 7: Tratamentul pulpar
Aplicarea obtura/iei provizorii:
-
- pentru arsenic se utilizeazA doar FOZ, CIS,
- pentru inlocuitorii de arsenic se pot utiliza ~i Fermin, Citodur hard etc;
lndica/ii postoperatorii: se recomandA antialgice postoperatoriu - vezi Tabelul 7.2.
$edin/a a II-a:
/zolarea - vezi cap. 5;
fndepartarea obtura/iei provizorii §I preparatul devitalizant;
5. ReaUzarea cavita/ii de acces endodontic - vezi pulpotomia vitalA,
- 1ndep!rtarea tavanului camerei pulpare,
- verificarea corec.titudinii indep!rtfilii tavanului c.p. cu sonda 17 ~i completarea ei la
' .
nevo1e;
6. lndepartarea pulpei coronare mortificate:
pulpa mortificata este indep!rtata cu excavatorul - vezi pulpotomia vital!,
- toaleta in c.p. se realizeaza cu bulete sterile cu apa oxigenata (H202);
7. Aplicarea pastei mumiflante pe bazA de paraformaldehid! sau de tricrezolfonnalin4:
- past! mumifiant! tipizata: paraformaldehida 20%, crezol 15%, excipient radioopac ad
100%
- pastA mumifianta extemporanee: oxid de zinc, eugenol I solutie Walkhoff ~i
tricrezolformalina in pa.rti egale, de consistenta semichitoasa - vezi tehnica pulpotomiei vitale
la DT;
8. Ap/icarea obtura/iei provizorii:
- aplicarea unei paste moi din eugenat de zinc cu priza rapida (ex. Cariosan, Kalzinol,
IRM) peste pasta mumifianta,
- aplicarea unei obturatii de ZOE I FOZ de consistenta chitoasa sau,
· - coroana ·metalica prefabricata;
-lndicafii $i prescrip/ii postoperatorii - vezi mai sus;
9. Monitorizarea dinte/ui clinic ~i Rx minimum 1-6 luni;
10. Obtura/ia de durata din: amal~am I compozit sau restaurare protetica.
7.4.4. PULPOTOMIA NON-VITALA - vezi pct. 7.6.
7.5. PULPECTOMIA (extirparea)
a. Definifie: pulpectomia este o metoda de tratament pulpar care consta indepartarea pulpei
corono-radiculare imbolnavite ~i obturarea spatiului pulpar astfel eliberat cu o past! de canal
specifica.
Nota: de~i este considerat! o tehnicA adesea dificilA, la molarii temporari, din cauza
complexitatii canalelor radiculare ~i a comportamentului necooperant al copiilor iar la dinpi
permanenti tineri, din cauza imaturit!tii radiculare, totu~i studiile clinice demonstreaza ca ea are
un prognostic acceptabil la DT ~i favorabil la DPI.
b. Materia/e de e/ecfie pentru obtura/ia de c(;mal:
- La DT: paste de canal resorbabile,
- La DPI: paste de canal cu hidroxid de calciu.
c. Clasificare:
- pulpectomia poate fi: vita/a, devita/a, non-vita/a - vezi pulpotomie,
- pulpectomie par/ialii (se indeparteaza toata pulpa coronar! ~i o parte din pulpa radiculara)
~i pulpectomie totala (se indeparteaza toata pulpa coronara ~i radiculara).
c. Indica/ii:
- pulpita ireversibila corono-radiculara,
- necroza I gangrena totala (simpla I complicata).
7.5.1. PULPECTOMIA VITALA PARTIALA
a. Defini/ie: este o metoda de tratament pulpar, indicata in special la dintii permanenp
imaturi, care presupune indepartarea pulpei coronare ~i a unei pAfti din pulpa radicular~

128
f.!E,itolul 7: Tratamentul pulpar
insensibilizate prin anestezie ~i p!strarea unui bont radicular viu cit mai mare pentru a favoriza
realizarea apexogenezei; canalele astfel eJiberate sunt obturate cu past! specific! de canal.
b. Obiective:
• indepArtarea pulpei imbolnavite ~i pastrarea unei parti a pulpei radiculare vie sAnAtoasA,
• amendarea simptomatologiei,
.. utilizarea dintelui in masticatie,
• stimularea apexogenezei (cre~terea rAdacinii ~i inchiderea apexului).
c. Jndica/ii:
.. DP! vital cu e~ec dupa pulpotomie,
. DP! restaurabil cu pulpite ireversibile (prin carie, traumatism),
• DT cu inflamatie pulparA extinsA dincolo de pulpa coronar!, in pulpa radicularA, far! semne
radiologice de afectare a parodontiului periradicular.
. pacienti san~to~i, cooperanti care accept! anestezia.
d. Materialul de electie folosit pentru obturatie de canal este hidroxidul de calciu I MTA.
e. Succesul este marcat de:
- disparitia simptomelor (durere spontane ~i provocat!),
• lipsa complicatiilor periapicale, lipsa mobilitltii anormale a dintelui, percutie in ax
negativa
- cre~terea radAcinii in lungime ~i grosime ~i inchiderea apexului (apexogeneza).
f. Timpii operatori ai pulpectomiei par/ia/e vitale:
La dintii permanenti imaturi:
Pulpectomia partial! vitala necesitA minimum 2-3 §edinte de tratament ~i parcurgerea
urmatorilor timpi operatori:
1. Pregatirea instrumentelor ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Anestezie tara vasoconstrictor,
4. Realizarea cavitatii de acces endodontic,
5. Excizia pulpei coronare,
6. Extirparea partial! a pulpei radiculare cu pastrarea unui bont radicular viu de 6-8 mm,
7. Prelucrarea mecanica a canalului,
8. Obturatia de canal specifica,
9. Obturatie provizorie coronara de durata,
10. Indicatii ~i prescriptii;
11 . Monitorizare clinica ~i radiologic!.

~ Tehnica de lucru apulpectomiei partiale vitale la din/U permanen/i imaturi:


$edinJa I
1. Pregatirea instrumentelor ~i a materialelor necesare:
• trusa de consultatie,
- spatula bucala ~i de ciment,
excavatoare de diferite dimensiuni,
- turbina ~i piesa contraunghi,
freze de piesa contraunghi ~i de turbin!, de diferite marimi ~i forme,
- rulouri, comprese, bulete sterile, aspirator de saliva,
- apa oxigenata, ser fiziologic,
hidroxid de calciu pur,
- bloc pentru amestec,
• ace tire nerf groase, ace Hedstrom speciale cu van rotunjit, ace Kerr file,
- ciment f osfat de zinc, CIS;
2. Tratament comportamental - vezi cap.9;
129
Capitolul 7: Tratamentul pu~
3. Anestezie f!ra VC: anestezie plexal! sau tronculara periferic4 tar! VC. vezi cap. 11;
4. Realizarea cavita/ii de acces endodontic:
- izolare - vezi cap. S,
- exereza dentinei alterate cu freze sferice la pies! contraungbi,
- trepanarea dintelui la locul de electie ~i indepArtarea 1n totalitate a tavanului c.p.:
• se realizeaza in smalt cu frezA sferica de turbina ~i 1n dentinA cu frez! cilindricA de
piesa contraunghi,
• la DPI accesul la camera pulpara trebuie sa fie mai larg fata eel de la DPM
deoarece c.p. a dintilor imaturi este mai mare (la incisivii imaturi accesul la c.p.
se apropie mai mult de marginea incizala),
• scop: indepartarea in totalitate a pulpei coronare ~i posibilitatea abord!rii
endodontice a tuturor peretilor radiculari,
• indepartarea in totalitate a tavanului camerei pulpare cu frezA cilindricA de piesa
contraunghi actionata cu turatie mica,
• verificarea indepartarii in totalitate a tavanului c.p. se realizeazA cu sonda 17 (cu
dubla cudura),
- unirea celor 2 cavitati: prima rezultata in unna EDA ~i a II-a rezultata in urma trepan!rii
la locul de electie;
5. Excizia pulpei coronare:
- vezi pulpotomia vitalA,
- la DPI se practica excizii tran~ante ale pulpei coronare cu instrumente manuale
(excavatoare I linguri Black) sterile, noi ~i bine ascutite;
6. Extbparea par/iala a pulpei radiculare:
-: reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare,
- odontometrie: masurarea lungimii de lucru a canalului pana la nivelul de sectiune a
pulpei radiculare, pe baze clinice ~i radiologice,
- pulpa radiculara este indepartata cu ace tire nerf groase sau cu ace Hedstrtim cu van
rotunjit (pentru a menaja bontul pulpar restant sanatos oricat de mare ar fl el),
- se lasA un bont radicular viu variabil ca dimensiune (6-8 mm) in functie de starea pulpei,
- pulpa radicularA este indeprutata secvential pana cand bontul pulpar restant nu mai
sangereaza in 2-3 minute dupa o hemostaza obi~nuita (irigatii cu ser fiziologic),
• odontometrie: masurarea lungimii de lucru a canalului pana la nivelul de sectiune a
pulpei radiculare, pe baze clinice ~i radiologice,
7. Tratamentul mecanic de canal:
• vizeaza debridarea pulpei de pe peretii radiculari pana la nivelul sectiunii pulpei se
realizeaza cu ace Kerr file mari (> 25),
- nu vizeaza calibrarea (lArgirea) canalului deoarece acesta deja este larg;
- toaleta, hemostaza ~i uscarea canalelor: se face cu substante blande, tara presiune, la
temperatura corpului (ex. irigatii cu ser fiziologic, apa distilata, apa salin~ a~
oxigenata),
• uscarea canalelor se face cu conuri de hartie groase eventual introduse cu baza spre
radacina;
8. Obturafia de canal: se reaJizeaza cu hidroxid de calciu pur sau in amestec (cu pas~
Walkhoff, ser fiziologic, apa distilata sau cu metilceluloza in preparate tipiz.ate sau
extemporanee)
9. Obtura/ie provizorie de durata,
$edin/ele urmdtoare:
l 0. Indica/ii $i prescrip/ii - vezi mai sus
11. Monitorizare clinica # radiologica periodica la 3 luni pana la realizarea apexogenezei.
Nota: pasta de canal trebuie s4 fie inlocuita periodic cu o alt! pasta similara dacA se
constata ca s·a resorbit de pe canal;
130
~I 7: Trutamentul pulpar
,, pu/pectomia toroid vita/a urmata de obtura/ia deflnitlva a canalului # obturafia coronara
Ii.·
deflnitiva:
· se realizeazA dupA ce s-a produs apexogeneza,
. pentru obturatia definitiva a canalului poate fi folosita pasta ZOE iodoformatd (tehnica
monocon, tehnica condensArii laterale, verticale).
LB dlntli temporari:
Pulpectomia partiald la OT este consideratd o metodA de tratament pulpar care extinde
utilizarea FC de la pulpotomia vitaHi la tehnica pulpectomiei. ·
Starkey, initiatorul metodei, recomandii pentru pulpectomia partial! vital! la DT o ~edintA
de trutament ~i parcurgerea urmAtorilor timpi operatori:
I. Realizarea pulpotomiei vitalc cu FC - vczi pulpotomia vital! cu FC
2. Excizia pfil'tii coronare a pulpci radiculare,
3. Controlarea hemoragiei,
4. Obturatia de canal,
s. Aplicarea unei obturatii provizorii coronare I a unei coroane metalice prefabricate,
6. Indicatii postoperatorii,
1. Monitorizarea clinicA ~i radiologica a dintelui.

7.5.2. PULPECTOMIA VITALA (EXTIRPAREA PULPEI CORONO-RADJCULARE)


a Dejinifie: metoda de tratament pulpar care constA in indep!rtarea pulpei corono-radiculare
tmbolnAvite in totalitate, desensibilizatA prin anestezie ~i obturarea canalelor radiculare astfel
eliberate cu o pastA de canal specific!.
b. Jndicafii:
• in functie de pacient:
. pacienti sruiato~i la care este indicati efectuarea anesteziei,
· pacienti cooperanti care accept! efectuarea anesteziei.
• in functie de dinte:
• OT cu e~ecuri in urma coafajelor I pulpotomiei,
• OT cu pulpite ireversibile de origine carioasa I traumatic!,
- DT restaurabili (distructia coronarA < 2/3 din volumul initial al coroanei),
· OT cu calcificari pulpare coronare I resorbtii radiculare patologice,
· DT care mai au eel putin 2 ani pma la exfoliere,
· OT cu RR neinceputa sau incipient! (RR< 2/3 din lungimea initiala a radAcinii),
• OT cu morfologie canalarA abordabila care permite instrumentare optima,
· DP maturi: cu e~ecuri dupa coafaje I pulpotomie, pulpite ireversibile, restaurabili ~i cu
morfologie canalara accesibila.
c. Contraindica/ii:
• in functie de pacient:
. pacient cu orice boala sistemica care contraindica efectuarea anesteziei,
- pacienti cooperanti care acceptA efectuarea anesteziei.
• in functie de dinte:
- OPI la care este indicata pulpectomia partial!,
OT cu necroza I gangrena sau alte complicatii septice la care este indicata
pulpectomia non-vitalA,
OT cu perforatie interradicularA,
- DT nerestaurabili (cu distructie coronara > 2/3 din volumul coroanei),
- DT cu RR avansata.
Paste pentru obtura/ia de canal la DT:
) Proprietati ale pastei pentru obturat canalele dintilor temporari:
sa se resoarba odata cu radacina
sa fie neiritanta pentru tesuturile periapicale
131
Capitolul 7: Tratamentul pulp~
sA dezinfecteze canalul adecvat
sA sigileze adecvat canalul
,. sA nu fie toxica
sA nu se dizolve in fluidele orale
sA dizolve resturile organice restante in canal favorizand astfel penetrarea pastei In
canaliculii dentinari ai dintelui
surplusul periapical sA se resoarba
sa aibA, dupA amestecare o consistentA adecvata obturW-ii canaluJui (smantanoasA)
sA nu coloreze dintele
sl fie radioopaca
sA poata fi u~or introdusA ~i dezobturatA de pe canal
sA nu afecteze dintele permanent succesor situat intraosos.
) Modalitlti de realizare a obturatiei de canal:
cu acul spiral Lentullo - vezi tehnica de lucru mai jos
prin pistonare cu ac Kerr I cu sonda I plugger manual
prin presarea pastei in canale cu bulete sterile, uscate de vata
cu seringi speciale.
) Tipuri de paste de canal:
• Paste/e iodoformale (resorbabi/e)
Pastele iodoformate initiate contineau in solutie Walkhoff (para monoclorfenol,
camfor ~i mentol) ~i mult iodofonn. Ulterior au fost adaugate ~i alte ingrediente (ex. oxidul
de zinc, timolul etc) pentru a le spori calitatile.
Ca/ita/i: sunt bune antiseptice, sunt relativ netoxice, se aplicA ~i se indepArteazA u~or de pe
canal deoarece nu se intaresc, sigileaza satisfacator tridimensional canalul ader!nd bine la
peretii canalului, dizolvl albuminele restante ~i penetreaza canaliculele dentinare, sunt bine
tolerate de tesuturi, usuca canalele cu cantitati mici de secretii, sunt radioopace, excesul de
material care a trecut dincolo de apex se resoarbe u~or.
Defecte: pot colora u~or dintele in galben, se resorb de pe canal repede ceea ce cre~te riscul
reinfectiei Notd: oxidul de zinc adaugat in pasta scade viteza de resorbtie a pastei de pe canal
ceea ce face ca pasta sa se resoarba aproape in acel~i ritm cu RR ~i sa fie astfel adecvata
pentru obturatia de canal a DT
Exemple de paste iodofonnate:
o pasta Kri 1 contine: iodofonn peste 80%, solutie Walkhoff, excipient
o pasta iodoformatli (PD Swiss) contine: iodofonn peste 80%,, solutie Walkhoff,
excipient
o pasta Wa/khoff iodoformata contine: oxid de zinc, eugenol, biiodotimol, sohqie
Walkhoff, pulbere de argint in diferite proportii ~i excjpient.
o pasta Wa/khoff iodoformatii e,xtemporanee contine: solutie Walkhoff (cate 2-3
picaturi pentru fiecare canal de obturat), iodofonn (un van de spatula) ~i oxid de
zinc. Preparare: se dizolva bine iodofonnul in solutia Walkhoff ~i apoi sunt
inglobate portii mici de pulbere de ZnO pana cand pasta are o consistenta
smantanoasa (face un ,,mot" la ridicarea cu spatula de pe placuta) ~i devine
omogena
o pasta Maisto # pasta Maisto modi.ficata contin: iodoform, oxid de zinc, solupe
Walkhoff, timol, lanolina in cantit!ti diferite
• Paste/e cu hidroxid de calciu (HC) in amestec cu alte substante in special iodoform.
Calita/i: sunt bine tolerate de tesuturi, nefiind toxice, sunt radioopace, se resorb repede din
tesuturile periapicale in caz de dep~ire, se aplica ~i se indeparteaz! u~or de pe canal (nu se
intAresc), adera bine de peretii canalului ~i nu coloreaza dintele, pastele de canal ce contin
vehicule vascoase sau uleioase au rate de solubilitate ~i difuziune mici.

132
~ul 7: Tratamentul pulpar

Defecte: sunt antiseptice u~oare, se resorb repede de pe canal, pastele de canal ce contin
vehicule apoase au rate de solubi1itate $i difuziune marl ceea ce conduce la disparitia
materialului de pe canal (necesitatea reinterventiei endodontice periodice).
Exemple de paste cu hidroxid de calciu:
o Vitapex (Neo Dental International), Diapex (Diadent): seringi de polipropilen
preumplute cu pastA premixata ce contine: HC ~i iodoform
o Endoflas (Sanlor Laboratories): HC, iodoform, oxid de zinc, sulfat de bariu,
eugenol, paramonoclorfenol
o Pulpdent (Pulpdent): seringi preumplute cu past! premixata cu HC ~i
metilceluloza.
• Pastele cu eugenat de zinc iodoformat
Calitafi: aderA .foarte bine de peretii canalului, sunt radioopace, se aplica relativ u~or ~i nu
coloreaza dintele
Defecte: prezinta o actiune antimicrobiana limitatA, se resorb de pe canal mai lent decat se
resoarbe radAcina dintelui temporar, in cazul dep~irilor in parodontiul periapical sunt relativ
iritante ~i au o rata a resorbtie mica, au rate de difuziune ~i solubilitate mici ceea ce face ca
indepartarea tor de pe canal sa fie dificila.
e. Succesul pulpectomiei:
Proportia succesului (90o/o) cre~te daca apexuJ dintelui este menajat in timpul
instrumentarii canalelor. Succesul este marcat de urmAtoarele aspecte:
- absenta simptomatologiei,
absenta complicatiilor periapicale (abces I celulitA I fistula),
· lipsa altor semne clinice I radiologice de parodontitA apicala,
- nemodificarea resorbtiei radiculare.
f. Timpii operatori ai obtura/iei de canal cu ac spiral Lentullo:
1. Alegerea acului Lentullo,
2. Verificarea acului Lentullo pe canal,
3. lncarcarea cu pasta de canal a acului Lentullo,
4. Introducerea pastei pe canal,
5. Indepdrtarea excesului de pasta,
6. Obturatia provizorie coronara.

~ Te/mica obtura/iei de canal cu ac Lentut/o:


I. Alegerea acului Lentullo:
• grosimea: se alege cu o dimensiune mai mica decat dimensiunea acului Kerr cu care s-a
efectuat TMC,
• Jungimea: se alege in functie de lungimea de lucru a canalului dar ~i de amplitudinea
deschiderii gurii; de obicei la DT se aleg ace Lentullo scurte (nr. 21) ~i subtiri (nr.25-
ro~ii) ANEXA 1 Fig. 7.9;
2. Verificarea acului Lentullo pe canal:
• se monteaza acul Lentullo in piesa contraunghi,
• se verifica ca acul sa fie bine fixat in piesa,
• se verifica, in afara cavitatii bucale, sensul de rotatie a acului Lentullo in piesa;
introducerea pastei pe canal este asigurata de sensul acelor de ceasomic,
• se transpune lungimea de lucru a canalului (odontometria) pe acul Lentullo prin aplicarea
unui opritor (stopper),
• se verifica acul Lentullo in canal: acul montat in piesA este introdus cu blandete, flra
turatie, pe canal pan! la nivelul stopper-ului. Dael acul Lentullo alunecA ~or de-a
lungul canalului se poate trece la etapa urmitoare,
3. lncarcarea cu pasta de canal a acului Lentullo:
133
Capitolul 7: Tratamentul pul~ar
• se face manual prin trecerea acului, montat in pies!, prin past!, pAn! la nivelul stopper-
-
ului, flr4 turatie
• se face rotativ prin introducerea acului in past! ~i actionarea turatiei inverse a piesei (in
sensul invers al ace Ior de ceasornic)
4. /ntroducerea pastei pe canal:
• acul Lentullo montat in piesa ~i incarcat cu pasta este introdus pe canal, tara turatie, pan~
la nivelul stopper-ului,
• se actioneaza turatia mica a piesei pentru ca pasta de canal sa fie impinsa in canal ,
• concomitent cu mi~carea de rotatie imprimata de pies! se mai realizeaza ~i mi~c~ri de
rotatie manuale,
• dupa cateva secunde de actionare, timp in care acul Lentullo lasa pasta in canal, se
retrage acul, in turatie,
• operatiunea de umplere a canalului se repeta pan! cand la nivelul camerei pulpare se ·
observa un exces de pasta
5. fndepdrtarea excesului de pasta de pe peretii laterali ai cavitatii, cu bulete uscate, fara aer
sau apa; pasta se Jasa doar pe podeaua camerei pulpare,
6. Obtura/ia provizorie coronara: cu FOZ I CIS I IRM.

g. Metode de determinare a lungimii de /ucru a canalelor radiculare (odontometria):


Odontometria este o procedura specific! pulpectomiei care consta in masurarea lungimii
de lucru a canalu1ui radicular.
Lungimea de lucru este distanta de la un punct fix situat coronar (in general cuspizii)
pana la un punct situat radicular (foranienul apical) distanta pe care se efectuea7J prepararea ~i
obturarea canalului.
Metodele traditionale de determinarea a lungimii de lucru a canalelor la DT fara RR sunt
acele~i cu cele folosite pentru DP maturi ~i anume:
• metoda cuno~terii lungimilor medii ale radacinilor - vezi Tabelul 7. 1.,
. ·1e med"11 aIe d'1nt1·1or temporar1
Tabe IuI 7.1. o·1mens1un1
Dintele Lungimea lnlltimea Lungimea Diametru M-D Diametrul v.

totali coroane1 ridlcinilor al coroanei 0 al coroanei
5-1 16mm 6mm lOmm 6.5 mm Smm
5-2 15.8 mm 5.6 mm 10.2 mm 5.1 mm 4mm
8-1 14mm 5mm 9mm 4.2 mm 4mm
8-2 15 mm 5.2 mm 10.2 mm 4,1 mm 4mm
5-3 19mm 6.5 mm 13.5 mm 7mm 7mm
8-3 17.5 mm 6mm 11.5 mm ·5 mm 4.8 mm
5-4 15.2 mm 5.1 mm l
10.1 mm 7.3 mm 8.5 mm
8-4 15.8 mm 6mm 9.8 mm 7.7mm 7mm
5-5 17.5 mm 5.7 mm 11.8 mm 8.2 mm lOmm
8-5 18.8 mm 5.5 mm 13.5 mm 9.9mm 8.7mm

• metoda tactila care se bazeaza pe simtul tactil al practicianului cand intilne~te constric1ia
apicala ~i este cea mai folosita de practicienii experimentati,
• metoda sensibilitatii parodontiului apical se bazeaza pe sensibilitatea pacientului in
momentul ajungerii dincolo de apex, in parodontiului apical, ~i este utilizata in cazul
pacientilor cooperanti. De obicei aceste trei metode se combina intre ele pentru a
determina lungimea de lucru finala,
• metoda radiologica se bazeaza pe efectuarea a eel putin 2 Rx (pre ~i intraoperator).
Aceasta metoda are avantajul ca este mai fidelA de~i este ~i ea supusa erorilor generate de
134
, ~itolul 7: Tratamentul pulpar
faptul ca Rx furnizeaza o imagine bidimensionala pentru o structura tridimensionala.
Dezavantajul metodei in pedodontie rezida din faptul ca radiografiile multiple nu sunt
indicate la copii. Metoda consta in determinarea lungimii canalului pana la nivelul
apexului vizibil radiologic, lungime din care apoi se scad diferite valori.
Etapele determinfil'ii:
o lungimea de lucru initialA este determinata pe o Rx preoperatorie de la un reper
coronar pana la nivelul apexului radiologic al radacinii,
o se adapteaza un stopper pe un ac Kerr subtire la aceast! lungime initiala,
o acul Kerr astfel pregatit este introd us pe canal ~i se efectueaza o a II-a Rx,
o se masoarA pe a II-a Rx distanta dintre varful acului $i apexul radiologic al
rad~inii,
o se calculeaza noua lungime a canalului prin scidere I adAugare a acestei distante
din I la lungimea masurata initial,
o lungimea de lucru finala se obtine prin scaderea din lungimea anterioari a 1 mm
Nota: apexul radiologic ~i foramenul apical nu coincid. Apexul radiologic este
definit ca fiind portiunea terminal! a radacinii care se vede pe Rx iar foramenul
apical este zona in care canalul p!r~e~te suprafata rldacinii langa ligamentul
periodontal. Foramenul apical este situat mai in interiorul canalului cu 1 mm fata
de apexul vizibil radiologic.
• metoda matematicd,
• metoda sanger!rii pe un con de h!rtie c!nd acesta ajunge in apex,
• metoda electronic! (apex locator) de determinare a lungimii de lucru a canalului este o
metoda f oarte fide la la dintii maturi dar da r~punsuri incerte la dintii cu apexuri
deschise.
In concluzie pentru determinarea lungimii de lucru a canalului pot fl utilizate mai
multe metode dintre cele prezentate mai sus (Rx, metoda tactila ~i a sensibilit!tii
parodontiului):
. determinarea lungimii initiate de lucru se efectueaza pe o Rx preoperatorie sau este preluata
din lungimile medii cunoscute ale radacinilor,
. lungimea initiala este transpusa pe acul Kerr eel mai subtire (nr. 15) care este introdus lent pe
canal; cand acul ajunge in zona apical! pot aparea 3 situatii clinice:
.; acul se opre~te in constrictia apicala (cand RR nu a inceput) moment in care se
fixeaza stopper-ul la aceasta lungime (metoda tactila)
.; pacientul simte o intepatura (metoda sensibilitatii parodontiului apical) - semn ca acul
a ajuns in parodontiului apical ~i atunci se retrage putin acul inainte de a ftxa stopper-ului
(cand RR este in curs de des~urare).
.; pacientul simte durere .. semn ca acul a intrat in pulpa vie restanta (se va repeta
odontometria dupa ce sunt extirpate resturile pulpare vii).
. lungimea de lucru a canalului odata determinata este consemnata in FO (numeric sau grafic)
precizandu..se ~i reperele pana unde au f ost efectuate masurAtorile (ex. canal palatinal de 16
mm la nivelul cuspidului MP). Nola: cuspizii nesustinuti trebuie sa fie indepartati inainte de a
se determina lungimea de lucru pentru ca astfel reperele folosite pentru odontometrie sa fie
stabile.
h. Timpii operatori ai pulpectomiei vitale la DT:
Pulpectomia vital! la DT necesitA minimum 2 $edinle de tratament ~i parcurgerea
urmMorilor timpi operatori:
1. Preg~tirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Anestezia plexala sau tronculara perifericA cu vasoconstrictor,
4. Excizia pulpei coronare,
5. Extirparea pulpei radiculare,
135
Capitolul 7: Tratamentul p~

6. Tratarnentul mecanic al canalelor,


7. Tratamentul medicamentos,
8. Obturatia de canal cu paste resorbabile,
9. Obturatia coronara provizorie,
10. lndicatii ~i prescriptii,
11. Verificarea radiologica a obturatiei de canal,
12. Restaurarea definitiva a dintelui.

~ Tehnica de /ucru a pulpectomiei vitale la DT: 2


1. Pregatirea instrumentarului $i a materialelor necesare:
~edinte de tratament

• trusa de consultatie,
• spatula bucala ~i de ciment,
- excavatoare de diferite dimensiuni,
• turbinA ~i piesa contraunghi,
- freze de piesA contraunghi ~i de turbina, de diferite marimi ~i forme,
- seringa cu aspiratie, ace atraumatice, lidocaina 2o/o cu VC,
- rulouri, comprese, bulete sterile,
- aspirator de saliva,
- apa oxigenat!, ser fiziologic,
• antiseptice ~i antibiotice endodontice,
- pastA de canal iodoformata tipizatA sau extemporanee,
- bloc pentru amestec,
• ace tire nerf, ace Kerr file de dimensiuni mici 15-30, ace Lentullo,
ciment fosfat de zinc, CIS, coroane prefabricate;
2. Tratament comportamental • vezi cap. 9;
3. Anestezie loca/a cu vasoconstrictor - vezi cap. 11;
4. Excizia pulpei coronare - vezi la pulpotomia vitala;
5. Extirparea pulpei radiculare:
- reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare Fig.7.8.
- odontometrie: determinarea lungimii totale de lucru a canalului;
- extirparea pulpei se efectueaza cu ace tire-nerf subtiri (nr. 15),
- se introduce acul tire-nerf Kerr 15 lent pe canal pana la nivelul lungimii masurate,
- se efectueazA 2-3 rotatii complete cu acul in sensul acelor de ceasornic,
- se 1ndepruteaza acul cu pulpa infa~urata pe ac;

~rl
·~
~·11 md !vt2 md !v11 mx !\11 mx
Fig. 7.8. Dispozi1ia orificiilor canalelor radiculare la molarii temporari

6. Instrumentarea mecanica a canalelor (tratamentul mecanic de canal):


- obiective: debridarea (indep!rtarea) pulpei de pe peretii canalului, calibrarea sa (largim
canalului) dar ~i conformarea canalului,
• aceste obiective trebuie s~ fie indeplinite far! a modifica anatomia ini\iala a canalului
curburile acestuia, diametrul constric\iei apicale ~i lungimea de lucru stabilita ini~al,
instrumentarea canalelor radiculare poate fi realizata manual I rotativ, utilizand mai mult
tehnici de lucru,
136
~17: Tratamentul pulpar
• forrna finalA optim~ a canalului, dupa instrumentarea endodontica, este cea conica cu
diametrul mare spre orificiul de emergenta al canalului radicular ~i diametrul eel mai mic
spre apical,
. instrumentarea canalelor radiculare trebuie ob1igatoriu sa fie insotita de Javaje
endodontice cu solutii de irigare (ex. apa oxigenat~ ser fiziologic, hipoclorit de sodiu),
. la DT tratamentul mecanic de canal se realizeazA cu ace Kerr file I reamers de la nr 15-25
la pluriradiculari $i de 15·30 la monoradiculari pe lungimea de lucru m!surata In timpuJ
odontometriei. ANEXA 1 Fig. 7.10.,
• se utilizeazA tehnica preparmi retrograde step-back (apico-coronara) cu ace de diametru
progresiv crescator:
• prepararea mecanica a canalelor se realizeaza pe ,,ud" (2·3 picaturi de apa oxigenatA
in camera pulpara) pentru favorizarea eliminarii rumegU$Ului dentinar rezultat in
urma efectu!rii TMC,
• se introduce acul Kerr file 15 in canal pe toata lungimea de lucru, apoi se efectueaza
mi~cari de r4zuire a tuturor peretilor canalului pomind dinspre apical spre coronar
avand grija sa nu se piarda contactul cu peretii ~i nici sa nu se dep~easca apexuJ (rise
de lezare a coroanei dintelui succesor),
• apoi se usuc! cu aer apa oxigenat! anterior aplicata ~i se reaplica in acela,i conditii o
nouA cantitate de apa oxigenata,
• manopera de largire a canalului se repeta (pe toata lungimea de lucru) folosind acum
acul Kerr 20,
• se usuca apoi canalul cu aer ~i se reaplica 2-3 picaturi de apa oxigenata in c.p.,
• se revine apoi la acul Kerr 15 cu care se procedeazA ca la inceputul TMC,
• se repeta procedura folosind de aceasta data acul Kerr 25 ~i se revine apoi cu acul
Kerr 20 (in scopul evitarii aparitiei pragurilor pe peretii canalelor);
Toa/eta# uscarea canalelor cu conuri de hartie ~i aer de la spray-ul unitului dentar;
7, Tratamentu/ medicamentos:
- se realizeaza cand nu se poate efectua obturatia de canal in aceia,i ~edinta cu
pulpectomia (pulpite purulente, cronice, contaminarea campului operator cu saliva,
netenninarea instrumentarii endodontice etc)
se poate realiza cu antiseptice pe baza de fenoli aplicate pe bu/ete (solutia Walkhoff,
Cresophen) sau I ~i antibiotice introduse pe canal cu acul Lentullo;
8. Obturafia de canal:
- se realizeaza utilizand pasta iodoformata (tipiz.ata sau extemporanee) ~i ac Lentullo,
- se indeparteaza excesul de pasta de pe peretii laterali a c.p. cu bulete sterile uscate;
pasta de canal trebuie sa acopere toata podeaua camerei pulpare;
9. Obturafia coronara provizorie cu FOZ I CIS I IRM;
JO. Jndicafii $i prescripfii - ca la pulpotomie;
11. Verificarea radiologicd a obturafiei de canal ANEXA 1 Fig.7.11
12. Restaurarea definitiva a dintelui cu: obturatii din amalgam I compozit sau coroane
prefabricate (metalice I fizionomice).
7.5.3. PULPECTOMIA DEVITALA
a. Definifie: este o metoda de tratament pulpar prin care este indepartata pulpa corono-radiculara
lmbolnavita, desensibilizata prin aplicarea de preparate chimice (arsenic sau inlocuitori de
arsenic) iar canalele radiculare astfel eliberate vor fi obturate cu pasta de canal specific!.
b. Indicafii:
DT cu e~ecuri dupa pulpotomie
· DT cu pulpite ireversibile
· DT tara resorbtie radiculara sau cu resorbtie radiculara incipienta (< de Y.i-1 /3 din
lungimea initiala a radacinii)
· DT restaurabili (distructie coronara < de 2/3 din volumul initial al coroanei)
137
- ~~~~~~~~-----------===~::::~7::-;::~::a~1:to:J~u1~7~·~r~ . rat§Inentu1
eranti la care NU se poate practica an .
. le sau necOOP estezia
pacienti cu boh genera
c. Contraindica/ii: . . .
DinJi pennanenti im~~1 roz.8. gangrenli sau patologie penapicalli
DT cu pulpite revers1bile, nee ta
OT cu resorbtie radicuJara avansa
- OT nerestaurabili . . . 1 care se poate practica anestezia.
. la pacienJii saniito§I §I c~~perll?ll ~
Timpii operatori ai pulpectomiei dritale~sitA minimum 2 ~edinte de tratarnent 1.
Pulpectomia devitalii la D nee ~ Parcurge
unniitorilor timpi operatori: . . terialeJor necesare, ~
1
I . Pregatirea instrumentarul ui ~ a ma
2. Tratamentul comportamental,.
3. Prepararea unei cavitati · · de dev1t. al'1zare,
· hretentive,
4. Aplicarea preparatu Iu1 c 1mtc .
5. ReaJizarea cavita1ii de acces endodonttc,
6. Excizia pulpei coronare,
7. Extirparea pulpei radiculare,
8. TratamentuJ mecanic de canal,
9. Tratament medicamentos (±),
I 0. Obturatia de canal,
11 . Obturatia provizorie coronarA,
12. Indicatii ~i prescriptii; . .
13. Verificarea radiologies a obturat1e1 de canal,.. .
14. Restaurarea definitivli a dintelui prin obturatn I coroane prefabncate,
.
15. Monitorizare. •

Tehnlca de Lucru a pulpectomiei devitale la DT:


$edin/a I:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare:
trusa de consultatie,
spatula bucalA ~i de ciment,
excavatoare de diferite dimensiuni,
turbina ~i piesa contraunghi,
• freze de piesa contraunghi ~i de turbina, de diferite marimi ~i forme
• rulouri, comprese, bulete sterile, conuri de hartie, '
aspirator de saliva,
- antiseptice $i antibiotice endodontice
I '

apa oxigenata, ser fiziologic,


- pasta de canal iodoformata tipizata sau extemporanee
bloc pentru amestec, '
- ~e tire nerf, ace Kerr file de dimensiuni mici 15-30 ace Lentull
c1ment fosfat de zinc, CIS, coroane prefabricate· ' o,
2. Tratamentul comportamental. vezi cap. 9, '
3. Prepararea unei cavitafi retentive:
- izolare - vezi cap.5
- exereza dentinei alterate,
- prepararea cavitatii retentive - vezi cap. 3
4. Apllcarea preparatului
. ,. chimic de dev1'ta1·1zare..
• se apItea in locul unde este deschis! " .
profunda. Notii: arsenicul poat fi r c. P· sau m locul in care cavitatea este eel maJ
e 1 ap icat dacl c. p. este deschis! dar ~i dacA pulpa este
138
. Jul 7: Tratamentul pulpar
~doar vizibila prin transparenta peretelui dentinar profund foarte subtire (pulpa se observa
roz) deoarece arsenicul difuzeazA prin canaliculele dentinare; tnlocuitorii de arsenic
necesita contact larg cu pulpa;
APlicarea obturatiei provizorii: cu materiale ca care sa asigure o etan~eitate foarte buna a
bturatiei (FOZ, ZOE);
sedln/a a JJ-a: .
JzoJare - vezi cap.5;
indepartarea obturatiei provizorii;
Realizarea cavita/ii de acces endodontic:
5
· . indepartarea in totalitate a tavanului camerei' pulpare cu freza cilindrica subtire la piesa
contraunghi,
. verificarea corectitudinii indepartarii tavanului c.p. cu sonda obi~nuita I sonda 17,
. toaleta cu apa oxigenata;
6. Excizia pulpei coronare:
. excizia pulpei coronare cu excavatore de dimensiuni potrivite cu cavitate,
. toaleta in camera pulpara cu H202
. uscarea cavitatii cu bulete sterile uscate I spray-ul de aer
7. Extirparea pulpei radiculare:
. reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare cu sonda,
. verificarea sensibilitatii pulpei radiculare,
. daca sensibilitatea persista se completeazA devitalizarea pulpei prin aplicarea unui
inlocuitor de arsenic pentru 1-2 sAptamani (pe bazA de paraformaldehid!, tricrezolformalina),
. odontometria (lungimea de lucru a canalului este mai scurta decat lungimea radiologic!
cu 1·1,5 mm)- vezi pulpectomia vitala;
. extirparea pulpei radiculare se efectueaz!, dupa ce pulpa s-a mortificat, cu ace tirre nerf
subtiri 15-20, pe 2/3 din lungimea radiologica a canalului
8. Tratamentul mecanic de canal:
prepararea mecanica a canalelor se efectueaza cu ace Kerr file I reamers 15-25 (pentru
pluriradiculari) ~i 15-30 (pentru monoradiculari) pe lungimea de lucru,
. toaleta canalelor se efectueaza cu bulete de vata I conuri de hartie, sterile, cu Hi02,
. uscarea preparatiei se efectueaza cu spray-ul de aer ~i I sau cu bulete de vata I conuri de
hartie sterile;
9. Tratamentul medicamentos: se realizeaza doar in situatiile in care din diferite motive nu se
poate face obturatia de canal - vezi pulpectomia vitala
' 10. Obtura/ia de canal:
cu pasta iodoformata Walkhoff preparata extemporaneu se realizeaza la fel cu cea descrisa la
pulpectomia vital! - vezi mai sus; alte paste: pasta Kri, Diadent, Vitapex, Endoflas, Pulpdent,
Maisto etc.,
. lndepartarea excesuJui de pasta de pe peretii laterali ai cavitatii cu bulete de vata sterile
uscate;
11. Aplicarea obtura/iei provizorii din eugenat de zinc (preferabil Cariosan, IRM);
12. Jndica/ii # prescrip/ii - ca la pulpotomie;
13. Verificarea radio/ogica a obtura/iei de canal; ANEXA 1 Fig. 7.11,
14. Restaurarea definitiva a dintelui prin obturatii I coroane prefabricate,
15. Controale periodice: daca apar complicatii se impune reluarea tratamentului de canal sau
extractia.
7.5.4. PULPECTOMIA NON-VITA.Li (extirparea non-vita/a I tratament de canal
convenfional de gangrenil)
a. Dejini/ie:
Reprezinta o metoda de tratament pulpar prin care este tndep6rtata pulpa corono-
radicular~ necrozata ~i infectata ~i spatiul astfel eliberat este obturat cu pasta specifica de canal.
139
Capitolul 7: Tratamentul pulpar
b. Descriere pe scurf:
Pulpectomia non-vitala presupune evacuarea tesutului pulpar necrozat ~i infectat,
instrumentarea mecanica a canalelor, sterilizarea cavitatilor pulpare, obturatia de canal ~i
refacere coronarA.
c. Indica/ii:
DT I DPI cu necroza pulpara,
DT I DPI cu orice forma de gangrenA pulpara simpla I parodontitA apical!,
DT I DPI care nu intretin complicatii infectioase majore (adenite, sinuzite, abcese in lojile
faciale, boala de focar etc),
DT Bra RR sau cu RR in curs de des~urare (sub Yi din lungimea initiald a radAcinii),
I

DT I DPI restaurabili,
la pacientii cooperanti ~i sA.nato~i,
la pacientii care au posibilitatea de a veni la cateva ~edinte (3-4) succesive de tratament. ·
d. Tehnica de lucru:
Presupune parcurgerea a 2 sau mai multe ~edinte de tratament (cu cat forma clinic4 este
mai grav! cu atat sunt necesare mai multe ~edinte de tratament).
Pulpectomia non-vitalA (extirparea non-vital! I tratament conservator de gangrend) de~i
presupune acei~i timpi operatori atat la DT cat ~i la DPI totu~i tehnica de iucru prezint! unele
particularitati ceea ce justificA prezentarea ei separata in functie de dentitie ~i forma clinic! de
gangrena.

7.5.4.1. TRATAMENTUL DINTILOR TEMPORARI CUNECROZA ~I GANGRENA

Timpii operatori ai pulpectomiei non-vita/e la DT cu gangrena simpla:


Pulpectomia non-vital! la DT cu gangrena simpla total! necesita minimum 3 ~edinte de
tratament ~i parcurgerea urmatorilor timpi operatori:
1. Pregatirea instrumentarului $i a materialelor necesare,
2. Tratamentul comportamental,
3. Realizarea cavitatii de acces endodontic,
4. Evacuarea tesutului necrozat $i infectat din camera pulpara,
5. lnstrumentarea mecanica a canalului,
6. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavitatilor pulpare $i canalelor radiculare,
7. Obturatia de canal cu paste iodoformate resorbabile,
8. Controlul radiologic al obturatiei de canal,
9. Obturatia coronara sau restaurarea dintelui cu coroane prefabricate,
10. Indicatii ~i prescriptii,
11. Monitorizare pe termen lung.
~ ,,
Tehnlca de lucru a pulpecto~i non-vitale la DT cu gangrenii simplii totaM: ·i
$edinJa I (cuprinde evacuarea tesutului necrozat $i infectat, instrumentarea mecanica a canalului ·l
$i tratamentul medicamentos): ·!
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare:
- trusa de consultatie,
- spatula bucalA ~i de ciment,
- excavatoare de diferite dimensiuni,
- turbina $i piesa contraunghi,
- freze de piesa contraunghi ~i de turbina, de diferite marimi ~i forme,
- rulouri, comprese, bulete sterile, conuri de hartie,
- aspirator de saliva,
- apa oxigenata, ser fiziologic~ hipoclorit de sodiu,
140
'tolul 7: Tratamentul pulpar
' ~ •
. antisept1ce . t b' ·•
0
d .
~· an t 1ot1ce en odont1ce,
.. pastA de canal iodoformat! tipizatl sau extemporanee,
• bloc pentru amestec,
.. ace tire nerf, ace Kerr file de dimensiuni mici 15-30, ace Lentullo,
. ciment fosfat de zinc, CIS, coroane prefabricate;
rratamentul comportamental - vezi cap. 9;
;· Rea/izarea cavitllfii de acces endodontic:
· indeprutarea dentinei alterate cu frez! sferic! la piesa contraunghi,
.. reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare cu sonda,
• indeprutarea tavanului camerei pulpare cu freza cilindric! la piesa contraunghi,
.. verificarea cu sonda 17 a indep!rt!rii in totalitate a tavanului camerei pulpare ~i
completarea indepArt!rii la nevoie,
4. Evacuarea /esutului necrozat ~i infectat din camera pulpara ~i cana/e/e radiculare:
*' evacuarea pulpei coronare cu linguri Black sau excavatoare,
• toaleta cu apa oxigenat! in camera pulpar!,
• reperarea orificiilor radiculare cu sonda
• odontometria - lungimea de lucru este cu 1-1.S mm mai mic! dec!t lungimea vizibila
radiologica,
• indepartarea pulpei radiculare cu ace tirre nerf subtiri (nr. 15 I 20),
• spAlaturi abundente cu solutii antiseptice (ap! oxigenat! 3%, cloramini 396o, ser
fiziologic, hipoclorit de sodiu 1-2%) sau solutii de antibiotice;
5. Jnstrumentarea mecanica a canalu/ui:
• tratamentul mecanic de canal are unnAtoarele obiective: indepArtarea aderentelor pulpei
mortificate ~i infectate, indepartarea dentinei alterate de pe peretii canalelor, calibrarea
(IW'girea) canalelor $i conformarea canalelor;
- TMC trebuie sa fie permanent insotit de irigatii antiseptice,
- TMC se realizeazA cu ace Kerr subtiri (nr.15-25 la pluriradiculari $i nr.l 5-30 la
monoradiculari) pe lungimea de lucru a canalului - vezi pulpectomie vitala;
6. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavitafilor pulpare:
. aplicarea unei bulete cu solutie Walkhoff I Cresophen sau antibiotice. Nota: buleta
trebuie sa ocupe 1/3 din volumul cavitatii ~i sa fie bine exprimatl de solutie pe ~ervetel
I compresa sterile;
. obturatie provizorie coronara ocluziva (etan$A) care poate ft scoasa U$Or la nevoie (ex.
Citodur soft);
- indicatii date parintelui I pacientului: in caz de dureri care nu cedeaz! la antialgice sau
tumefactie trebuie sa inlature obturatia provizorie $i buleta ~is! puna o bulet! de vat! in
dinte inainte de masa $i sA o scoat! dupA mas!;
$edin/a a II-a (cuprinde obturatia de canal):
7. Obtura/ia de canal:
- iz:0larea dintelui - vezi cap. 5;
- indepartarea obturatiei provizorii cu sonda;
- indepartarea buletei ~i verificarea ei: miros, culoare, secretii (cantitate ~i tip):
. conditii pentru realiz.area obturatiei de canal:
• pacientul sA fi suportat pansamentul ocluziv,
• buleta sa nu aiba miros fetid,
• buleta sa aiba o culoare nemodificata,
• buleta sa nu fie incarcata cu secretii purulente,
• buleta sa nu fie incarcat! cu secretii sero-sanghinolente in cantitate mare (o mica
cantitate de secretii este permis~),
· daca dupa indepartarea obturatiei provizorii nu sunt intrunite conditiile de mai sus se
repeta TMC ~i medicamentos ca in ~edinta a II-a;
141
Capitolul 7: Tratamentul pu~
daca sunt conditii pentru efectuarea obturatiei de canal se procedeazA astfel:
.. • toaleta camerei pulpare ~i a canalelor radiculare cu bulete cu apl oxigenat! ~i
•" eventual conuri de hartie;
• uscare cu aer ~i conuri de hartie,
• introducerea pastei pe canal cu ac Lentullo - vezi la pulpectomia vital!,
• indepartarea pastei de canal in exces;
8. Obturafie provizorie din ZOE I IRM I FOZ
9. Radiografie de control a obturatiei de canal;
10. lndica/ii ~i prescrip/ii
$edin/a a ~II-a (cuprinde restaurarea coronara definitiva):
11 . Obturafie de baza ~i obtura/ie deflnitiva (amalgam sau compozit) sau coroane prefabricate;
12. Monitorizare pe termen lung.

Timpii operatori ai pulpectomiei non-vitale la DT cu gangrena simp/4 parfia/4


Pulpectomia non-vitala la DT cu gangrena simpla partiala necesita minjmum 2 ~edinte de
tratament ~i parcurgerea urmatorilor timpi operatori:
l . Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratamentul comportamental,
3. Realizarea cavitatii de acces endodontic,
4. Evacuarea tesutului necrozat ~i infectat din camera pulpara,
5. Evacuarea tesutului pulpar gangrenat de pe canalele radiculare,
6: Pulpectomia pe canalele radiculare c.u pulpa vie,
7. Tratamentul mecanic de canal al tuturor canalelor,
8. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavitatilor pulpare,
9. Obturatia de canal cu paste iodoformate resorbabile,
10. Controlul radiologic al obturatiei de canal,
11 . Obturatia coronara sau restaurarea dintelui cu coroane prefabricate,
12. Indicatii ~i prescriptii,
13. Monitorizare pe termen lung.

a7 Tehnica de lucru a pulpectomiei non-vitale la DT cu gangrena simplii par/iali'i:


$edinfa I (cuprinde evacuarea tesutului pulpar, TMC $i tratamentul medicamentos):
1. Pregatirea instrumentarului §i a materialelor necesare:
- trusa de consultatie,
- spatula bucala ~i de ciment,
.. excavatoare de diferite dimensiuni,
- turbina ~i piesa contraunghi,
- freze de piesa contraunghi ~i de turbina, de diferite marimi ~i forme,
- rulouri, comprese, bulete sterile, conuri de hartie,
- aspirator de saliva,
- apa oxigenati\, ser fiziologic, hipoclorit de sodiu,
- antiseptice ~i antibiotice endodontice,
- pasta de canal iodofonnata tipizat! sau extemporanee,
- bloc pentru amestec,
- ace tire nerf, ace Kerr file de dimensiuni mici 15-30, ace Lentullo,
- ciment fosfat de zinc, CIS, coroane prefabricate;
2. Tratamentul comportamenta/ - vezi cap. 9;
3. Rea/izarea cavita/ii de acces endodontic:
- indeprutarea dentinei alterate cu freza sferica la piesa contraunghi,
- reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare cu sonda,
142
~17: Tratamentul pulpar
.. indep!rtarea tavanului camerei pulpare cu freza cilindrica la piesa contraunghi,
.. veriflcarea cu sonda 17 a indeprutarii in totalitate a tavanului camerei pulpare ~i
completarea indep!rtarii la nevoie,
4
Evacuarea /esutului necrozat ~i infectat din camera pu/para:
· .. evacuarea pulpei coronare cu linguri Black sau excavatoare,
.. toaleta cu ap! oxigenat! in camera pulpar!,
. reperarea orificiilor canalelor radiculare cu sonda,
. identificarea canalelor cu pulpA gangrenatA ~i a celor cu pulpA vie (marcatA de
sensibilitate ~i sangerare);
s. Evacuarea /esutului pulpar gangrenat de pe cana/ele radiculare:
. evacuarea pulpei radiculare incepe cu canalele cu tesut necrozat ~i infectat ~i continua
cu canalele cu pulpa vie,
. odontometria canalelor cu pulpa gangrenata .. lungimea de lucru este cu 1-1.5 mm mai
mica decat lungimea vizibila radiologic6,
• indep!rtarea pulpei radiculare gangrenate cu ace tire nerf subtiri (nr. 15 I 20) sau cu ace
Kerr (daca canale sunt foarte inguste),
.. spalaturi abundente cu solutii antiseptice (apa oxigenata 3%, cloramina 396o, ser
fiziologic, hipoclorit de sodiu 1-2%) sau solutii de antibiotice;
6. Pulpectomia de pe canalele cu pu/pa vie:
Pentru extirparea pulpei radiculare vii exist! 2 optiuni terapeutice:
a. pulpectomia vitala care se poate face in ~edinta I I a II-a de tratament. Tehnica:
cuprinde:
- izolare,
- anestezie intrapulpara sau topic! a filetului radicular,
- odontometria canalelor cu pulp! vie,
- extirparea pulpei radiculare cu ace tire nerf subtiri • vezi pulpectomia vital!,
b. pulpectomie devitala (cu paraformaldehida, TCF). In aceasta situatie tratamentul se
prelunge~te cu inca 1-2 ~edinte .
. aplicarea preparatului devitalizant pe baz! de parafonnaldehidA care la nevoie se poate
rep eta,
- extirparea pulpei radiculare cu ace tire nerf subtiri - vezi pulpectomia devital!;
7. Tratamentul mecanic de canal:
· TMC al canalelor infectate are acele~i obiective ~i tehnic! de lucru ca la gangrena
simplA totala,
· TMC al canalelor unde a fost pulp! vie se realizeaz! ca la pulpectomia vitala;
8. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavita/ilor pulpare:
• sterilizarea cavitatilor pulpare se realizeazA identic cu cea de la OST • vezi mai sus
aplicarea unei bulete cu solutie Walkhoff I Cresophen sau I ~i antibiotic,
- obturatie coronara provizorie ocluziva (etan~a) din Citodur soft care poate fl scoasa
u~or la nevoie (durere, tumefactie);
9. Indica/ii ~i prescrip/ii - vezi pulpectomia non..vitala de la DT cu GST;
$edin/a a II-a (cuprinde obturatia de canal):
- izolarea dintelui - vezi cap. 5;
· indepartarea obturatiei provizorii cu sonda;
· indepartarea buletei ~i verificarea ei: miros, culoare, secretii (cantitate ~i tip):
· conditii pentru realizarea obturatiei de canal:
• pacientul s! fl suportat pansamentul ocluziv,
• buleta sa nu aibA miros fetid,
• buleta sA aib! o culoare nemodificata,
• buleta s! nu fie incarcata cu secretii purulente,

143
Capitolul 7: Tratamentul pulpar
• bu Ieta sA nu fie incArcata cu secretii sero-sanghinolente in cantitate mare (o mic~
cantitate de secretii este permisa),
daca dupa indepartarea obturatiei provizorii nu sunt intrunite conditiiJe de mai sus se
repetii TMC $i medicamentos ca in ~edinta I,
- daca sunt conditii pentru efectuarea obturatiei de canaJ se procedeaza astfel:
• toa1eta camerei pulpare ~i a canalelor radiculare cu bulete cu apa oxigenat! ~i
eventual conuri de hartie;
• uscare cu aer ~i conuri de hartie,
introducerea pastei pe canal cu ac Lentullo (ex. pasta Walkhoff, pasta Maisto etc.)
e - vezi la pulpectomia vital!,

' • indep!rtarea pastei de canal in exces;


10. Obtura/ie provizorie din ZOE I IRM I FOZ
11. Radiograjie de control a obturatiei de canal.

Timpii operatori ai pulpectomiei non-vitale la DT cu parodontitd apicald acutd


neexteriorizatd I exteriorizatd cu ce/ulitd
Pu1pectomia non-vitala la DT cu parodontita apicala acuta neexteriorizata I exteriorizata
cu celulita necesita minimum 3 $edinte de tratament $i parcurgerea urmatorilor timpi operatori:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratamentul comportamental,.
3. Realizarea cavitatii de acces endodontic,
4. Tratamentul de urgenta local (drenaj endodontic) ~i general (antialgice ~i antibiotice),
5. Tratamentul mecanic de canal,
6. TratamentuJ medicamentos de sterilizare a cavitatilor pulpare,
7. Obturatia de canal cu paste iodofonnate resorbabile,
8. Controlul radiologic al obturatiei de canal,
9. Obturatia coronara sau restaurarea dintelui cu coroane prefabricate,
10. Indicatii ~i prescriptii date pacientului,
11. Monitorizare pe termen Jung.

Tehnica de lucru a pulpectomiei non-vitale la DT cu parodontita apica/d acuta


neexteriorizata I exterlorizat4 cu celulitd:
$edin/a I (cuprinde drenajul endodontic ~i tratament general cu antibiotice ~i antialgice):
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare - la fel ca la GS;
2. Tratamentul comportamental - vezi cap. 9;
3. Realizarea cavitafii de acces endodontic - la fel ca la GS;
4. Tratamentul de urgen/a local ~i general: }
• TratamentuJ de urgenta Jocal (drenaj endodontic):
Drenajul endodontic este o metoda de tratament de urgenta prin care este favorizata
eliminarea secretiilor periapicaJe (serozitate, puroi) prin canalele radiculare ~i camera pulpara, in
cavitatea buca14. El este indicat in: parodontita apical! acuta ~i cronica acutizata ~i cuprinde:
• evacuarea puJpei coronare cu Jinguri Black sau excavatoare,
• reperarea orificiilor canalelor radiculare cu sonda,
indepartarea puJpei radiculare cu ace tire nerf subtiri sau Kerr subtiri (de obicei nr. 15
deoarece canalele DT sunt foarte subtiri)
- spaJaturi abundente cu solutii antiseptice (ap! oxigenat! 3%, cloramin4 3 96o, ser fiziologic,
.hipoclorit de sodiu 1-2%),
• dintele este IAsat deschis pentru favorizarea drenajului secretiilor din parodon~ul apical, prin
dinte, in cavitatea bucala,

144
~ul 7: Tratamentul pulpar
indicatii date pru-intelui de a mentine deschisa calea de drenaj endodontic prin umplerea cu o
buletA de vatA a cavitdtii de acces endodontic inainte de masA ~i indep!rtarea ei dup! mas! ~i
sugerea din dinte;
, Tratament de urgen/a general cu antia/gice (Tabelul 7.2.) # antibiotice (Tabelul 7.3.)
$tdin/a aII-a (cuprinde TMC ~i tratamentul medicamentos) la fel ca la GS;
s.Tratamentul mecanic de canal se realizeaz! la fel cu eel de la GS ~i se poate repeta pAna
cand sunt intrunite conditiile necesare efectu!rii obturatiei de canal;
6. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavita/ilor pu/pare - se realizeaz! la fel cu eel de
la GS ~i se poate repeta pana cand sunt intrunite conditiile necesare efectuarii obturatiei de
canal;
$edln/a a III-a (cuprinde obturatia de canal):
1. Obtura/ia de canal - la fel ca la GS,
. cu pasta resorbabila iodoformata (ex. pasta Walkhoff iodoformata, pasta Maisto etc);
8. Controlul radiologic al obturafiei de canal,
9. Baza $i obtura/ia definitiva - la fel ca la OST;
JO. Jndica/ii ~i prescrip/ii date pacientu/ui;
11 . Monitorizarea pe termen lung a dintelui.

Timpii operatori ai pulpectomiei non-vitale la DT cu parodontita apicala acuta


exteriorizata cu abces (parulis):
Pulpectomia non-vital! la DT cu parodontitA apical! acutA exteriorizatA cu abces (parulis)
necesita minimum 3 ~edinte de tratament ~i parcurgerea urm!torilor timpi operatori:
I. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratamentul comportamental,
3. Realizarea cavitAtii de acces endodontic,
4. Tratamentul de urgent! local (drenaj endodontic ~i incizie abces),
5. Tratamentul mecanic de canal,
6. Tratamentul medicamentos de steri lizare a cavitatilor pulpare,
7. Obturatia de canal cu paste iodoformate resorbabile,
8. Controlul radiologic al obturatiei de canal,
9. Obturatia coronarAsau restaurarea dintelui cu coroane prefabricate,
10. lndicatii ~i prescriptii date pacientului.
11. Monitorizare pe termen lung.

~ Tehnica de lucru a pulpectomiei non-vitale pentru parodontita apicalif acutif


exteriorizatii cu abces (parulis):
$edin/a I (drenajul endodontic ~i incizia abcesului):
1. Pregatirea instrumentarului # a materia/elor necesare - la fe) ca )a GS;
2. Tratamentul comportamental - vezi cap. 9;
3. Realizarea cavita/ii de acces endodontic - la fel ca la GS;
4. Tratamentul de urgen/a local:
• Drenajul endodontic - vezi PAA neexteriorizata;
• Incizie abces:
antisepti:zarea zonei parulisului cu o buleta sterila cu H20 2,
anestezie topica cu un aplicator cu vata sau cu o buleta de vata,
incizia parulisului la copil se realizeaza prin patrunderea cu o sonda ascutita la
locul de maxima bombare a abcesului,
exprimarea abcesului cu o compresa sterila cu H202 pana cand nu se mai elimina
puroi.

145
• Indica\ii ~i prescriptii postoperatorii:
-
Capitolul 7: Tratamentul puloar

..
mentinerea deschisa a clii de drenaj endodontic prin aplicarea unei bulete de vaa
.• inainte de masa ~i indepartarea ei dupa mas~
mentinerea deschisa a caii de drenaj transmucozal prin exprimarea periodic! a
abcesului acasa de catre parinti (cu pulpa degetului in~urata intr-o compreS!
sterila),
administrare de antialgice postoperator la nevoie;
$edin/a a II-a (cuprinde TMC ~i tratamentul medicamentos) la fel ca la GS;
5. Tratamentul mecanic de canal se realizeaza la fel cu eel de la GS ~i se poate repeta pana
cand sqnt intrunite conditiile necesare efectuarii obturatiei de canal;
6. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavita/ilor pulpare - se realizeaza la fel cu eel de
la GS ~i se poate repeta pana cand sunt intrunite conditiile necesare efectuarii obturatiei de
canal;
$edin/a a III-a (cuprinde obturatia de canal):
7. ObturaJia de canal - la f el ca la GS,
cu pasta resorbabila iodoformata (ex. pasta Walkhoff iodoformatA, pasta Maisto etc);
8. Controlul radiologic al obtura/iei de canal,
9. Baza ~i obtura/ia definitiva - la fel ca la GST;
10. lndica/ii ~i prescrip/ii date pacientului;
11 . Monitorizarea pe termen lung a dintelui.

Timpii operatori ai pulpectomiei non-vitale la DT cu parodontita apical4 acuta


fistulizatd
. Pulpectomia non-vitala la DT cu parodontit! apical! acut! fistulizat! necesit! minimum 3
~edinte de tratament ~i parcurgerea unnatorilor timpi operatori:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor ne·cesare,
2. Tratamentul comportamental,
3. Realizarea cavitatii de acces endodontic,
4. Tratamentul de urgent! local (drenaj endodontic ~i incizie abces),
5. Tratamentul mecanic de canal,
6. Tratamentul medicamentos de steriliz.are a cavitatilor pulpare, '
7. Obturatia de canal cu paste iodofonnate resorbabile,
8. Controlul radiologic al obturatiei de canal,
9. Obturatia coronara sau restaurarea dintelui cu coroane prefabricate,
10. Indicatii ~i prescriptii date pacientului.
11. Monitorizare pe tennen lung.

~
jlstulizatd:
Tehnlca de lucru a pulpecto~el non-vitale pe~ parodontita apica/4 11C11td

$edinJa I (drenajul endodontic ~i incizia abcesului):


1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare - la fel ca la GS;
2. Tratamentul comportamental - vezi cap. 9;
3. Rea/izarea cavita/ii de acces endodontic - la fel ca la GS;
4. Tratamentul de urgen/a local:
• Drenajul endodontic - vezi PAA neexteriorizata;
• Largirea fistulei:
fistula este un orificiu in mucoasa vestibular! (de obicei) I orala (rareori) prin care
secretia purulent! periapicala se dreneazA spontan in cavitatea bucala Orificiul este
inconjurat de o mucoasa de culoare ro$ie violacee u~or proeminenta, burjonatl Fistulele

146
giillElul 7: Tratamentul pulpar
sunt de douA tipuri: productive (prin care se mai eliminl puroi evidentiat prin inspecpe I
palparea cu pulpa degetului) sau neproductive (prin care nu se mai e1imin! puroi),
. largirea fistulei favorizeau drenajului transmucoz.al dacA fistula este productivl ~i
presupune:
o antiseptizarea zonci cu o bulet! steril! cu H202,
o cu varful unei sonde ascutite se pAtrunde prin fistulA p&lA se intalne$e r!dAcina
sau osul; se fac mi~cfili cu sonda spre lateralul orificiului fistulos astfel 1ncat el sl se
Jru-geasca ~i astfel sa se favorizeze drenajul transmucozal,
o se expriml apoi cu o compresA cu H202 zona pentru a se elimina toata secretia
existenta.
. indicatii ~i prescriptii postoperatorii - la fel ca la PAA;
Sedin/a a II-a (cuprinde TMC ~i tratamentul medicamentos):
5. Tratamentul mecanic de canal - la fel cu eel de la GS ~i se poate repeta pW cdnd sunt
lntrunite conditiile necesare efectuarii obturatiei de canal;
6. Tratamentul medicamentos de steri/izare a cavita/ilor pulpare - la fel cu eel se realizeaza la
cu eel de la GS ~i se poate repeta pfula cand sunt lntrunite conditiile necesare efecnwii
obturatiei de canal;
$edin/a a III-a (cuprinde obturatia de canal):
7. Obtura/ia de canal - la fel ca la GS,
. cu pasta resorbabila iodoformata (ex. pasta Walkhoff iodofonnata, pasta Maisto etc);
8. Controlul radiologic al obtura/iei de canal,
9. Baza $i obtura/ia definitiwl - la fel ca la OST;
!O. Jndica/ii $i prescrip/ii date pacientului;
11. Monitorizarea pe termen lung a dinte/ui.

Timpii operatori ai pulpectomiei non-vitale la DT cu parodontita apicala cronica


Pulpectomia non-vitala la DT cu parodontitA apical! acutA fistuliz.atA necesita minimum 3
~edinte de tratament ~i parcurgerea urmatorilor timpi operatori:
l. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratamentul comportamental,
3. Realizarea cavitatii de acces endodontic,
4. Tratamentul mecanic de canal,
5. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavitatilor pulpare,
6. Obturatia de canal cu paste iodoformate resorbabile,
7. Controlul radiologic al obturatiei de canal,
8. Obturatia coronara sau restaurarea dintelui cu coroane prefabricate,
10. lndicatii ~i prescriptii date pacientului,
11. Monitorizare pe termen lung.

~
cronica.·
Tehnica de lucru a pulpectomiei non-vitale la DT cu parodontita apicaM

$edin/a I cuprinde: evacuarea tesutului necrozat ~i infectat, initierea tratamentului mecanic ~i


medicamentos - ca la OST;
$edin/a a II-a cuprinde: finalizarea tratamentului mecanic $i medicarnentos;
$edin/a a III-a cuprinde: obturatia de canal, obturatia provizorie, controlul Rx ~i indicatii date
pacientului,
$edin/a a IV-a cuprinde restaurarea coronarl.

147
~lmlolul 7: Tratamentul eule!!
Timpii operator/ al pulpectomiel non-vitale la DT cu parodontita apicald cronica
acutizatd
Pulpectomia non·vital~ la OT cu parodontitA apical! cronicA acutizatA necesitA minimum 3
~edinte de tratament ~i parcurgerea unnAtorilor timpi operatori:
1. PregAtirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratamentul comportamental,
3. Realizarea cavitAtii de acces endodontic,
4. Tratarnentul de urgent! local (drenajul endodontic, incizia abcesului, lArgirea fistulei) ~i la
nevoie ~i tratament general,
5. Tratamentul mecanic de canal,
6. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavitAtilor pulpare,
7. Obturatia de canal cu paste iodofonnate resorbabile,
8. Controlul radiologic al obturatiei de canal,
9. Obturatia coronar! sau restaurarea dintelui cu coroane prefabricate,
10. Indicatii ~i prescriptii date pacientului.
11 . Monitorizare pe terrnen lung.

[J7 Tehnica de lucru a pulpectomlei non-vitale la


cronlcd acutlzatd (endoosoas6, exteriorlzatd prin abces sau
DT cu parodontitll aplcald
flstulizatd):
$tdln/a I (drenajul endodontic ~i incizia abcesului):
1. Pregatirea instrumentarului $i a materialelor necesare - la fel ca la GS;
2. Tratamentu/ comportamental • vezi cap. 9;
3. . Rea/izarea cavila/ii de acces endodontic - la fel ca la GS;
4. Tratamentul de urgen/a local~; general la nevoie:
• Drenajul endodontic - vezi PAA neexteriorizata;
• lncizie abces • vezi PAA exteriorizatA prin abces sau llrgirea flstulei - vezi PAA
fistulizatA;
• Tratament de urgenta cu antialgice ~i antibiotice la nevoie - vezi PAA neexteriorizatA;
• Indicatii postoperatorii - tn functie de stadiul PAC acutizate;
$edin/a a II-a (cuprinde TMC ~i tratamentul medicamentos):
5. Tratamentul mecanlc de canal • la fel cu eel de la GS ~i se poate repeta pana cind sunt
intrunite conditiile necesare efectu!rii obturatiei de canal;
6. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavitafilor pulpare - la fel cu eel se realizeazA la
cu eel de la GS ~i se poate repeta pana cand sunt intrunite conditiile necesare efectu!rii
obturatiei de canal;
$edinJa a III-a (cuprinde obturatia de canal):
7. Obtura/ia de canal - la fel ca la GS, ,
cu pasta resorbabila iodoformata (ex. pasta Walk.hoff iodoformatA, pasta Maisto etc);
8. Controlul radiologic al obtura/iei de canal,
9. Baza # obturafia definitiva - la fel ca la GST;
l 0. Jndica/ii ~i prescrip/ii date pacientului;
11 . Monitorizarea pe termen lung a dintelui.

Timpii operatori ai pulpectomiei non-vitale la DT cu gangrena partiald


complicata cu parodontita apicala acuta I cronica acutizata:
Pulpectomia non-vital! la DT cu gangrena partiala complicata cu parodontita apicala acuta
I cronica acutizata necesita minimum 3 ~edinte de tratament ~i parcurgerea urmatorilor timpi
operatori:
1. Preg~tirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
148
. Iul 7: Tratamentul pulpar
~
T tarnentul comportamental,
2. ;:lizarea cavitatii de acces endodontic,
3. T;atamentul de urgenta local (drenajul endodontic, incizia abcesului, largirea fistulei) ~i la
4·. ie ~i tratament general,
ne~tpectomia vitata I devitala pe canalele cu pulp6 vie,
~· Tratamentul mecanic de canal,
7Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavitatilor pulpare,
· Obturatia de canal cu paste iodoformate resorbabile,
8
9: controlul radiologic al obturatiei de canal,
10. Obturat~~ ~oronar~ s~~ restaur~ea din~elui cu coroane prefabricate,
l l. Jndicatn ~1 prescnptn date pac1entulu1,
12. Monitorizare pe termen lung.

Tehnica de lucru a pulpectomiei non-vitale la DT cu gangrena parjiald


complicata cu parodontita apicala acuta I cronica acutizata: 4-5 ~edinte de tratament
$edin/a I - drenaj endodontic, incizie abces, largire fistula (PAA exteriorizata cu abces) I Br~
incizie (PAA neexteriorizata) ~i eventual ~i tratament general;
$edin/a a II-a
. initierea tratamentului mecanic ~i medicamentos pe canalele cu pulpa mortificata in totalitate
• vezi GST;
. pulpectomie vitala (anestezie intrapulpara ~i indepartarea pulpei corono-radiculare vii) sau
pulpectomie devitala (aplicarea preparatului devitalizant pe baza de paraformaldehid! sau TCP
peste canalele cu pulpa vie);
$edin/a a III-a
. continuarea pulpectomiei devitale (evacuarea pulpei corono-radiculare in prealabil
mortificata);
. finalizarea tratamentului mecanic ~i de sterilizare a tuturor canalelor - vezi mai sus;
$edin/a a IV-a - obturatia de canal - vezi mai sus;
$edin/a a V-a - restaurarea coronara.

• Antialgice neopioide: Paracetamol (Tylenol, Acetaminophen, Panadol baby-infant,


Panadol Junior) sunt recomandate la copii de OMS pentru calmarea durerilor de
intensitate mica I medie.
Forme de prezentare:
- tablete (tb. ): 125 mg, 250 mg, 325 mg, 500 mg, 650 mg
- suspensie orala (susp.) (ex. Calpol): 160 mg I 5 ml, 120 mg/ 5 ml, 80 mg I 0,8 ml
sirop: 120 mg/ Sml
- supozitoare (sup.): 80 mg, 125 mg, 325 mg, 650 mg
Dozare: i0-15 mg I kg la 4-6 ore (la nevoie)
- Doza la adul/i ~i copiii > 12 ani: 1 tb la 6-8 ore
. Doza la copii intre 6 - 12 ani: 112 tb sau 1 sup. de 125 mg sau 1 sup. de 250 mg sau
2-4 doze a 5 ml de susp. orall sau de sirop
- Doza la copii intre 1-6 ani: 1/4 tb sau 1 sup. de 125 mg sau 1-2 doze de 5 ml
- Doza la copii intre 3 luni-1 an: tb. NU; 112 sup. de 125 mg §§Y 1/2-1 doza de 5 ml
• Antialgice 1i antiinjlamatoare nesteroidice: Ibuprofen (Motrin, Advil) sau
Indometacin sunt recomandate mai rar la copii ~i numai pentru calmarea durerilor
de intensitate mica I medie insotite de inflamatie (OMS).
Forme de administrare:
- sus ensie: 100 m I 5 ml
149
U~lllll ': Tratamentul pW~--
- comprimate (cp.): 200 mg, 300 mg, 400 mg
- supozitoare: 50 mg
Dozare: 3-10 mg I kg la 6-8 ore. .
• Antialgice opioide slabe (Codeind): Codeind cu acetaminofen sunt recomandate
de OMS la copiii de peste 3 ani ~i 15 Kg pentru calmarea durerilor de intensitate
mare.
Forme de administrare:
- elixir: acetaminofen 120 mg ~i codeint\ 12 mg/5 ml
- tablete: acetaminofen 325 mg acetaminofen ~i 30 mg codeina
Dozarc: O.S-1 ma I ka la 4-6 ore.

Tabelul 7.3. Antibiotice prescrise pe cale ~enerala


Ptoidlinl V (fenoximetilpenicilina sub forma de sare de potasiu)
Fonne de prezentare:
• comprimate (cp.): 400000 ui
Dozare:
• copii de sub 6 ani: 0,05-0,2 milioane ui/kg/zi in 4 prize cu 30 minute inaintea mesei sau la 3 ore
dupli mas6
• copii de peste 6 ani 1-10 milioane ui/kg/zi in 6-8 prize
Osptn (fenoximetilpenicilina sub forma de sare de potasiu)
Fonne de prezentare:
. comprimate filmate (cp.} (Ospen 500) contine 500000 ui (0,3 g), sau (Ospen 1000) contine
I 000000 ui (0,6 g}, (Ospen 1500) contine 1500000 ui {0,9g)
• sirop (Ospen 400): contine 400000 ui/5 ml
Dozare:
- la copii: 50000-100000 ui/kg/zi in 2-3 prize /zilnic
. la copii peste 6 ani: 1-1,S mil. UI pe zi.
- la adolescenti ~i adulti: 3-4,5 milioane UI in 2-3 prize /zilnic
• PenicillnA G (benzilpenicilina sodica)
Fonne de prezentare:
- 200 000 u.i., 400 000 u.i., I 000 000 u.i. si 5 000 000 u.i.,
Dozare:
• la copii injectii intramusculare, 400 000-1 200 000 ui./zi, fractionat, la 4-8 ore
• la adulti ~i adolescenti I 200 000·6 000 000 ui./zi, fractionat, la 4-8 ore.
• Amoxicilina tribidrat (Ospamox)
Fonne de prezentare:
• suspensie: 125 mg/5 ml ~i 250 mg/5 ml
- tablete masticabile: 125, 250, 375 mg
• capsule: 250 mg/500 mg/I 000 mg
Dozare:
la copil: 25-50 mg/kg/zi la 8 ore
la adult, adolescent: 250-500 mg la 8 ord timp de 5-7 zile
• Amoxicilinl +acid clavulanic (Augmentin)
Forme de prezentare:
comprimate de 375, 625, 1000 mg
suspensie de 125 mg I 5ml
Dozare:
la copii <12 ani: Augmentinjunior I Augmentin pediatric suspensie (125 mg I Sml)
.t 6-12 ani .. 1 linguritA de 5 ml de 3x/zi timp de 5-7 zile
.t 1-2 ani • Ya lingurit! de 3x/zi timp de 5· 7 zile
.t sub 1 an • Ya de linguritA dilutie Ya de 3x/zi timp de S·7 zile
la adulti, copii >12 ani: I cp de 625 mg de 2x/zi timp de 5-7 zile
• EritromicinA
Fonne de prezentare:
suspensie: 200 mg/5 ml; 400 mg/5 ml
• tablete filmate intestinale:125/250 mg
150
. Jul 7: Tratamentul pulpar
~----~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--.,
ooz~: la copil: 50-80 mg/kglzi la 8 h timp de 5 zile
. la adult: 250 mg la 6 h de 4 x/zi timp de Szile
• Metronidazol (Flagyl)
fonne de prezentare:
• comprimate de 250 mg administrate dup~ mese

Do~: la copii 35-50 mg I kg I zi, de 3 ori I zi


.t copii de l-3 ani 1/2 cpr de 3x/zi
.t copii de 3· 12 ani, 1 cpr de 3x/zi S·7zile
.t la co ii > 12 ani adul i 2-3 c r de 3x I zi tim de 5·7 zile

?.5.4.2. TRATAMENTUL DINTILOR PERMANENTI IMATURI CU GANGRENA


Metodele utilizate pentru tratamentul gangrenei dintilor permanenti imaturi sunt:
. Metode nechirurgicale (apexificarea ~i revascularizarea),
. Metode chirurgicale (sigilarea retrograda a canalului).
APEXIFICAREA
a. Defini/ie:
. apexificarea este o metoda de tratament prin care este indusa o bariera apicala dura la
dinlii imaturi cu pulpa mortificata,
• cand intreaga pulpa este mortificata (infectata) teaca lui Hertwig t~i pierde
functionalitatea ~i ca unnare nu mai este posibilA cre~terea r!d!cinii ci doar blocarea ~i
confonnarea apexului prin procedura de apexificare. Vor rezulta 1n final diferite morfologii
apicale dintre care forma rotunjit! (boanta) este cea mai frecventa. Grosimea peretilor laterali ~i
Jungimea total~ ale radacinii raman nemodificate pentru ca odata cu mortificarea pulpei dispar ~i
odontobl~tii care sunt singurele celule care pot produce dentina,
. apexificarea se produce pe baza tesutului conjunctiv, autonom, periapical tinAr
(nediferentiat),
. bariera apicala dura este formata din tesuturi diferite: osteoid, cementoid sau osteo·
cementoid,
. durata necesarA formArii barierei apicale este 6-24 luni (medie I an +/. 7 luni).
b. Obiectivele tratamentului:
. amendarea simptomatologiei,
. utilizarea dintelui In masticatie,
- producerea apexificArii evaluata radiologic,
· prevenirea aparitiei unor complicatii periapicale,
· prevenirea aparitiei resorbtiei radiculare.
c. Materia/e de elec/ie:
- HC pur sau in amestec cu diferite alte substante (active sau inactive): metilceluloz!,
paraclorfenol camforat (solutia Walkhoff), acetatul de metacresil (Cresatin), Cresanol
(amestec de paraclorfenol camforat ~i acetat de metacresil), ser fiziologic, solutie Ringer
(apa distilata recent fiarta care contine clorura de sodiu, de potasiu §i de calciu in proportii
asemanatoare cu cele din fluidele corpului), solutie anestezica,
· Trioxid mineral agregat (MTA),
· Pasta cu antibiotice.
d. Tratamentul pe scurt:
- pulpectomia non-vitala, canalul radicular este curatat, sterilizat, obturat provizoriu cu un
material bioactiv (care stimuleaz! diferentierea celulelor tinere ale \esutului periapical in
celule producatoare de diferite tesuturi dure initiind astfel f ormarea barierei apicale) ~i
sigilat etan~ .cu o obturatie coronar!,
· dupa realizarea apexific!rii canalul va fl obturat cu pasta definitiva de canal ~i conuri de
gutaperca (metoda monocon sau metoda condens!rii laterale I verticale).
151
Capitolul 7: Tratamentul pu1Q!!
e. lmplica/iile clinico-terapeuJice ale particularitafilor morfo-structurale ale DP!
- peretii radicuJari sunt divergenti spre apex (0 apica1 al radacinii este mai mare fat! de
eel coronar iar canaJul are aspect de ''lumanare inversatA"). Pe m!sura ce rM~ina creite
peretii laterali radicuJari devin paraleJi ~i in final convergenti spre apex ceea ce reprezintA
aspecte de imaturitate radicuJar! intermediara spre conditia de dinte matur. Implicafie
terapeuJica: la DPI cu apexuri divergente evacuarea completa a continutului mortificat ~i
infectat a1 canalului (debridarea pulpei) este aproape imposibiJ de efectuat ~i tratamentu!
mecank de canal, evacuarea dentinei alterate de pe peretii canalului sunt foarte dificile,
• peretii radiculari sunt subtiri in special cAtre apex. lmplica/ie clinica: radAcinile DPI
sun.t predispuse la frecvente fracturi cervicale ~i vertical. Implica/ie terapeutica --+ la DPI
se recomandii evitarea caJibrarii (l!rgirea) canalului pentru a evita aparitia fracturilor
radicuJare,
- apcxul este Jarg tlra un stop apical. Jmplica/ie terapeutica: obturatia de canal este ·
aproape imposibil de efectuat Iara a se produce dep~iri periapicale care scad rata succesului
apexificiri i,
- r4d4cinile sunt scurte. Imp/ica/ie clinico-terapeutica: modificarea nefavorabilA a
proport]ei coroana I rad!cina cu repercusiuni terapeutice.
f. Jndica/ii pu/pectomiei non-vitaJe la DPI:
- DPI cu orice fonnA clinicA de necroza I gangrena pulpara,
- DPJ restaurabili
• pacienti sAnato~i ~i cooperanti.

Apexificarea cu hidroxid de calciu


Apexificarea cu HC este metoda cea mai veche §i mai frecvent utilizata pentru
conformarea portiunii terminaJe a radacinilor dintilor permanenti imaturi.
Avantaje:
• induce formarea unei bariere dure apicale,
• bariera apicals ofera suport pentru obturatia de canal definitiva,
• este o metod~ relativ simpJa ~i ieftina.
Dezavantaje:
• Jipsa cre~terii radicuJare ~i a ingro~arii pereplor dentinari conduc la un rise crescut de
fracturi radicuJare din cauza ca radacina nu este suficient de rezistenta,
• presupune timp ind el ungat, nedeterminat pentru obtinerea barierei apicale - vezi mai sus,
• presupune numeroase reinterventii pe canal pentru inlocuirea pastei cu HC ori de cat ori
ea s-a resorbit (rise de infectare).
Timpii operatori ai apexificarii (pulpectomia non-vita/a) cu HC:
Apexificarea cu HC (pulpectomia non-vitala) la DPI necesita minimum 3 ~edinte de
tratament ~i parcurgerea urmatorilor timpi operatori:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratamentul comportamenta1,
3. Realizarea cavit4tii de acces endodontic,
4. Evacuarea pulpei coronare necrozate ~i infectate,
5. TratamentuJ de urgenta local (drenaj endodontic) ~i general (antialgice ~i antibiotice),
6. TratamentuJ mecanic de canal,
7. Tratarnentu1 medicamentos de sterilizare a cavitatilor pulpare,
8. Obturatia de canal cu paste iodoformate resorbabile,
9. Controlul radiologic al obturatiei de canal,
l 0. Indicatii ~i prescriptii date pacientului,
11. Obturatia coronara sau restaurarea dintelui cu coroane prefabricate,
12. Controale clinice ~i radiologice periodice pentru verificarea aparitiei barierei apicale
dure.
152
r
. rratamentul pulpar
17
~
ca

d
~114
Tehnlca de lucru a pulpectomlel non-vitaie cu hidroxid de ca/du la DP/ cu
aplcaliJ acutiJ (procedura de apexljlcare):
par ~ehnica de lucru se aseam!n! cu cea a pulpectomiei non-vitale de la DT sau de la DP
010
. avand lnsa unele particularita/i care au numeroase obiective dintre care: amendare
~a~ matologiei dureroase, eliminarea infectiei endodontice ~i periapicale, posibilitatea
1

iit11P ~Arii functiilor, menajarea parodontiului apical pe tot parcursul tratamentului ca o garantie
e~e~:zArii apexificArii ~i evitarea reducerii rezistentei dintelui sunt cele mai importante.
a~JJIJO J(cuprinde evacuarea tesutului infectat ~i necrozat):
~e fregatirea instrumentarului ~i a materiale/or necesare:
1. • trusa de consultatie,
. spatula bucala ~i de ciment,
. excavatoare de diferite dimensiuni,
. turbina ~i piesa contraunghi,
. freze de piesa contraunghi ~i de turbin~ de diferite mArimi ~i forme,
. rulouri, comprese, bulete sterile, conuri de hartie,
. aspirator de saliva,
. ap~ oxigenatA, ser flziologic, hipoclorit de sodiu,
. antiseptice ~i antibiotice endodontice,
. hidroxid de calciu pur sau in amestec pentru obturatia de canal,
. bloc pentru amestec,
. ace tire nerf, ace Kerr file, ace Lentullo groase,
. ciment fosfat de zinc, CIS, coroane prefabricate;
2. Tratamentul comportamental - vezi cap.9;
J. Realizarea cavitii/ii de acces endodontic:
. lndepartarea dentinei alterate cu freza sferica la piesa contraunghi,
. reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare cu sonda,
. trepanarea la locul de electie se face la fel ca forma ~i in acee~i pozitie cu eel descris la
DT IDP matur. Particularitate: accesul la c.p. este insa notabil mai extins fata de un dinte matur
(DPI au c.p. mult mai mare); aceasta extensie suplimentara este necesara pentru se putea utiliza
acele endodontice groase ~i a permite instrumentarului endodontic sa ia contact cu peretii laterali
~ radacinii in mod adecvat (de ex. extensia suplimentara la incisivi face ca accesul sa se apropie
mai mult de muchia incizala ceea ce va permite acelor endodontice sa ia contact ~i cu peretii
orali ai rad~cinii),
· 1ndepartarea tavanului camerei pulpare cu freza cilindrica la piesa contraunghi,
· verificarea cu sonda 17 a indep!rt!rii in totalitate a tavanului camerei pulpare ~i
completarea indepartarii la nevoie;
4. Evacuarea pulpei coronare necrozate ~i infectate cu excavatoare;
5. Tratamentul de urgen/a local (drenaj endodontic) ~i general (antia/gice # antibiotice):
• Tratamentul de urgenta genera] prin administrarea de antialgice ~i antibiotice la nevoie;
• Tratamentul de urgenta local este reprezentat de drenajul endodontic pentru a se elimina
secre1ia purulenta apicala.
Particularitatile clinico-terapeutice ale drenajului endodontic la DPI se manifest! pe parcursul
nnuror timpilor operatori:
· evacuarea pulpei coronare se realizeaza cu linguri Black sau excavatoare marl (pulpa
coronara fiind voluminoasa), bine ascutite,
· toaleta cu apa oxigenata in camera pulpara,
· reperarea orificiilor radiculare cu sonda,

153
Capitolul 7: Tratamentul p~
. : . odonto~etria: ~e realizeazA ~orob?r!nd dat~.le cli~ic~ (~e~zati? tactilA a practicianului~i
sens1b1htatea pac1entulu1) cu cele rad10Jog1ce (peret11 mez1ah ~t d1stah cresc mai repede ~i deci
sunt mai lung! fatA de eel V/ orali)- vezi odontometria de la DT.
Etapele odontometriei la DPI sunt:
a) mAsurarea lungimii de lucru initiate se realizeazA pe o Rx preoperatorie. Ea este cu I mm rnai
scurtA fat! de apexul observat pe Rx,
b) transpunerea lungimii initiale pc un ac Hedstrt>m gros, cu vfuf aplatizat I ac Kerr gros cu
ajutorul unui stopper,
c) determinarea lungimii de Jucru finale se realizeazA prin introducerea acului pe canal pe toata
lungimea initial! transpusA anterior pc ac. Dae! pacientul simte o ,,intepdturd" se retrage I mm ~i
aceastA ultim! lungime reprezintA lungimea finalii de lucru care este apoi verificatA clinic cu un
con de h§rtic ~i eventual radiologic. Conul de hfu'tie introdus pe canal pe lungimea finalA de lucru
nu trebuie sd provoace sensibilitate ~i nici sAngerare (conul trebuie sA iasA flrl1 sange),
. extirparea pulpei radiculare voluminoase cu numeroase aderente pe peretii canalului
este adesea dificill1. Debridarea pulpei aderente de peretii canalului se poate realiza cu ace tirre
nerf I coditA de ~oricel I Hedstr6m groase, noi, foarte active (eventual introduse cate dou! odata
pcntru a putea prinde pulpa in intregime),
. evacuarea continului gangrenat ~i a dentinei alterate de pe peretii canalelor este parJial
posibilA sau imposibila (in special de pe peretii orali) la DPI cu canale divergente spre apical (,,1n
trombon" I ,,in lumanare inversatA") din cauza formei speciale a canalelor ~i a limitelor
instrumentarului endodontic,
. irigatiile abundente cu solutii saline, apa oxigenata sau hipoclorit de sodiu cu
concentratie mica 0.5-2% trebuie si\ insoteascii permanent instrumentarea canalului pentru a
supl,ini partial evacuarea partial! a pulpei gangrenate. Pentru a nu irita parodontiul apical
irigatiile antiseptice trebuie sa intruneasci\ urmlitoarele conditii: sa aibli concentratii mici, sa nu
tie introduse cu presiune, sA fie asigurat un tur ~i un retur pentru lichidul de spalatura ~i sa fie
introduse pe canal la o temperatura cat mai apropiata de cea a corpului,
. dintele este ll1sat deschis,
. se dau indicatii pacientului de a mentine libera a caii de acces endodontice prin aplicare
de bulete de vata mari inainte de masa ~i scoatere dupa masa,
. pacientul trebuie sa revina dupa 24-48 ore (perioada de drenaj nu trebuie sa fie prea
lunga pentru a evita ,,suprainfectarea" cavitatilor pulpare cu germeni din cavitatea orala);
$edin/a a II-a (cuprinde tratamentul mecanic de canal, tratamentul medicamentos ~i obturatia de
canal ±):
6. Tratamentul mecanic de canal:
. la inceputul formArii rMacinii DPI canalele sunt foarte largi ~i foarte divergenti spre apex
ceea ce-i face adeseori inaccesibili instrumentArii endodontice,
. prepararea mecanica a canalului se face pe Jungimea finala de lucru estimata preoperator
pe Rx $i confirmata clinic,
. obiectivele principal al TMC este indepartarea cu blandete a dentinei alterate de pe pere~i
canalelor radiculare. Nu este recomandata calibrarea (largirea) canalului deoarece la DP!
canalele sunt largi oricum. indepArtarea excesivl a dentinei alterate de pe peretii canalului
conduce la $Ubrezirea acestora cu cre~terea riscului de a se produce fracturi radiculare,
- prepararea canalelor se realizeaz! cu ace Kerr file (pila) I reamers (burghiu) groase >30 in
altemanta cu irigatii antiseptice abundente (pentru a elimina riscul introducerii rume~ului
rezultat din instrumentarea canalului in parodontiul apical). Nu este indicatA utilizarea pentru
TMC a acelor Hedstrom care sunt foarte active ~i cresc riscul de fractura a peretilor subtiri
radiculari,
• canalele cu pereti divergenti apical acele Kerr sunt introduse din partea opusa peretelui
radicular care trebuie sa fie prelucrat mecanic.
7. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavitafilor pulpare:
154
. Tratamentul pulpar
'tolUJ 7'
~
e_vezi cap 5,
, itolarea canalului se face cu conuri de hartie foarte groase eventual introduse, daca canalul este
, uscllflarg cu vArful spre coronar ~i baza apical,
prea en~ul medicamentos pentru canalele foarte infectate (canale foarte fetide, cu secretii
• !fll ~ ote, secretii seroase I sero-sanghinolente persistente) const! in:
1

puru epasta cu antibiotice introdusa pe canal (timp de 1-3-6 zile). Astfel sunt: Ledermix
a) (combinatie de tetraciclina cu corticosteroid), Dontisolon (combinatie de neomicin! ~i
prednisolo~), , . . ·
b) solu/ii ant1septice aphcate pe bulete (t1mp de 24·48). Sunt acceptate antiseptice cu
actiune blanda: solutie Walkhoff (care are proprietAti antibacteriene ~i antifungice dozate
fractionat in timp, volatil), Cresophen (crezol ~i fenoli),
NU sunt recomandate:
• antisepticele agresive,
• agentii fizici pentru sterilizarea canalelor (formocrezolul, solutia Chlumsky),
• utilizarea me~elor pentru vehicularea preparatelor medicamentoase (me~ele pot intra
u~or in parodontiul apical de unde sunt dificil de indepartat),
• folosirea excesiva a oricarui antiseptic I antibiotic. Toate acestea reduc ~ansele de
realizare a apexificArii sau pot produce o barier! apical! de proastA calitate, poroas!
~i in plus cresc numArul ~edintelor de tratament;
. obturatie provizorie coronarA
. indicatii ~i prescriptii date pacientului,
. tratamentul medicamentos pentru canalele mai putin infectate este realizat prin aplicarea direct!
a pastei de canal cu hidroxid de calciu care are un bun efect antiseptic, propriet!ti
remineral izante, neodentinogenetice, alcalinizante;
$edinfa a III-a (obturatia de canal daca nu s-a efectuat in $edinta anterioarA)
. izolare,
. indepartarea obturatiei provizorii,
. indepartarea buletei cu antiseptic $i verificarea ei (secretii, miros, culoare),
. toaleta cu apa oxigenata $i uscarea canalului se face cu conuri de hartie groase,
8. Obtura/ia de canal cu hidroxid de calciu:
. obturatia de canal se efectueaza daca sunt intrunite conditiile necesare (suportarea obturatiei
ocluzive, buleta f'ara miros fetid, fara secretii purulente, fara secretii sero-sanghinolente in
cantitate medie sau mare),
. obturarea canalului cu pasta de canal cu HC se face strict pe toat! lungimea de lucru cu evitarea
dep~irilor periapicale,
. paste de canal cu HC: paste preparate extemporaneu (pulbere de HC pur ~i ser fiziologic, pasta
Walkhoff cu HC) sau paste tipizate cu HC (Pulpdent, TempCanal, Multi-Cal, Ultracal). Este
indicata folosirea unei paste de canal cu HC monocomponent pentru a putea sl fie u~or
tndepArtata de pe canal,
· pasta de canal este introdusa pe canal cu: seringa speciala (ex. Calasept, UltraCal XS), cu acul
spiral Lentullo gros (pentru a evita impingerea pastei, prin apexul larg, in parodonliul apical
ceea ce ar cre~te riscul de e~ec al apexificArii), condensarea pastei spre apex cu un con de
gutaperca I con de hartie f oarte gros introdus inversat I plugger vertical Fig. 7.12.
· pasta de canal cu HC trebuie sa aiba consistenta ceva mai mare (smantana mai groasa).

155
Capitolul 7: Tratamentul pulpar
-

. :..ilml
Fig. 7.12. Plugger vertical cu care se poate condensa pasta pe canal

cu o buleta uscata sterila, se aranjeaza pasta cu u~oare presiuni in camera pulpara,


obturatia provizorie coronara din materialele de obturatie cu durata medie de viata (IRM,
FOZ). NU sunt recomandate obturatiile coronare provizorii de scurt! durata (Cavit, Citodur,
Fermin) deoarece daca materialul de restauratie coronarA este pierdut, obturatia de canal cu HC .
este ~i ea pierduta ~i canalul poate fl recontaminat,
9. Contro/ul radiologic al obturafiei de canal:
.. radiografia postoperatorie evalueaz! corectitudinea obturatiei de canal. Dae! pe Rx se observa
o dep~ire periapicala aceasta NU va fi indepartata deoarece provoaca rar dureri postoperatorii
mari. Pe termen lung pe Rx se poate observa disparitia radiotransparentei periapicale
specifice parodontitelor apicale ~i aparitia barierei dure,
- daca obturatia de canal este incompleta, neomogena prezentand goluri de aer va trebuie sa
fie refacuta,
10. Obtura/ia coronara de definitivd din compozit, amalgam,
I I . Indica/ii date pacientului ~i n1onitorizare pe termen lung,
$edin/ele urm4toare (controale clinice ~i radiologice pentru verificarea aparitiei barierei apicale)
• . de obicei primul control se face la 1 luna, apoi la c!te 3 /uni pentru a observa dac! pasta de
canal s-a resorbit I nu precum ~i succesul I e~ecul apexific!rii,
- daca pasta de canal s-a resorbit se va reobtura canalid tot cu hidroxid de calciu,
- controale clinice ~i radiologice periodice pana la momentul in care se observ! aparitia
barierei apicale.
• dupa aproximativ 6 !uni se verifica daca a aparut bariera apicala:
- se indepArteazA obturatia coronara, buleta ~i pasta de canal cu HC cu ace Kerr file
combinat cu irigatii cu ser fiziologic sau apa oxigenata ~i se usuca canalul cu conuri de hartie
- aparitia barierei apicale se verifica:
./radiologic: bariera dura este vizibila pe Rx in interiorul canalului la aproximativ
1-5 mm
./clinic: se verifica prin introducerea de conuri de hartie in canal:
- daca s-a realizat o bariera durd: operatorul simte apical, la introducerea conului de
hartie, o rezistenta, pacientul nu simte nimic, conul iese· uscat ~i are un aspect turtit
deoarece a fost presat pe bariera dura. In acest caz se efectueazA in continuare
obturatia de canal definitiva cu pasta neresorbabila $i conuri de gutaperca
(condensare) ~i restauratia finala (obturatie I tratament protetic)
- daca nu s-a realizat o bariera dura: operatorul are o senzatie de moale, pacientul A

simte o intepatura, conul de hartie iese cu singe sau serozitate $i este drept. In acest
caz se reobtureaza canalul cu hidroxid de calciu pentru inca 3 luni etc.
Factorii care pot influen/a timpul necesar pentru ob/inerea inchiderii apicale sunt:
- marimea foramenului apical la momentul inceperii tratamentului. Dintii cu apexuri > 2mm in
diametru necesita un timp mai mare pentru inchiderea apicala.,
- prezenta ~i gravitatea infectiei periapicale: Prezenta infectiei periapicale (Rx) la inceputul
tratamentului cre~te durata inchiderii apicale dupa unii autori. Infectiile periapicale grave cresc
necesitatea apJicarii unui numar mai mare de medicamente crescand astfel perioada necesara
pentru lnchiderea apicalA,

156
. Tratamentul pulpar
'(0 Iu17.
~ptome dureroase au un ritm mai lent in sigilarea apicalA,
, dinfll cnta schimbruii HC de pe canal. Studiile au dovedit cA materialul trebuie s! fie inlocuit
, freCc~d se resoarbe din 1/3 apical A (Rx).
doat a 5edln/d de tratament - obturafla deflnitlvd de canal, Rx de control Ji restaurarea
Uftl"' arafinald
eor:p~ obtinerea apexific.~ii terapi~ conventional~ de canal va fl finalizat4 prin realizarea u~ei
· 0bturatii de canal defimt1ve (tehmca cu gutaperc~ monocon ANEXA 1 Fig. 7.13. sau tehmca
ondensArii laterale ~i restaurare coronar~. ·
~brurarea definitiva a unui astfel de canal larg ~i astfel conformat necesita adaptarea precisa a
· unui con de gutaperca central iar condensarea fortata a conurilor accesorii prezintA riscul
fracturru"ii ri\dacinii
multe astfel de canale cu pereti divergenti nu pot fi obturate optim prin metodele ortograde
· necesitand sigilari retrograde ale canalului prin tratament chirurgical apical sau, mai recent,
prin apexificari induse de aplicarea apicala a unui ,,dop" de MTA unnata de obturatie
definitiv6 de canal etan~a asociat! cu conuri de gutaperca sau prin metoda revascularizW"ii.

Apexifzcarea cu MTA
Descriere pe scurt: pulpectomie nonvital!, sterilizarea cavitatilor pulpare, realizarea unui ,,dop"
apical cu MTA ~i obturatie de canal definitiva, etan~t\ ~i gutaperc~ prin metoda condens!rii.
Avantaje:
• inducerea unei bariere apicale
• bariera apicala. se obtine mult mai repede
• presupune 2 ~edinte de tratament
• bariera apicalA ofera suport pentru obturatia de canal
, Dezavantaje:
• rise crescut de fracturi radiculare (bariera apicala in lipsa cre~terii radiculare ~i a
ingro~arii peretilor dentinari nu ofera o radacina suficient de rezistenta)
• este o metoda complexa ~i costisitoare.

REVASCULARIZAREA
Scop: revascularizarea dintelui cu producerea consecutiva a apexogenezei.
Descriere pe scurt: pulpectomie nonvitala; dezinfectia canalului prin irigatii largi antiseptice flra
instrumentare mecanica ~i apoi prin aplicarea unei paste ce contine 3 antibiotice; iritarea
mecanica a apexului pentru a initia o sangerare in canal din zona periapicala sub nivelul JSC cu 3
mm; cheagul va actiona ca o matrice pt. regenerarea tesutului pulpar; se aplica MTA peste cheag
~i se sigileaza etan~ accesului coronar; controale clinice ~i radiologice.
Avantaje:
• cre~terea radacinii ~i inchiderea apexului,
• ingro~area peretilor radiculari,
• este o procedura neinvaziva, nestresanta, cu rise scazut la complicalii in comparatie cu
metoda chirurgicala,
• presupune 2 ~edinte de tratament.
Dezavantaje:
• este o metoda complexa ~i relativ scump~.

7.6. METODELE DE COMPROMIS IN TRATAMENTUL GANGRENE! DINTILOR


TEMPORARI
7.6.1. Pulpotomia non-vitali
a Definifie: pulpotomia non-vitala este o metoda de tratament pulpar de compromis specific!
DT cu gangrena pulpara simpla (totala sau partial!).

157
Capitolul 7: Tratamentul ~
b. In ce consta: constA 'in indep4rtarea pulpei coronare mortificate 'i infectate ' i menUnere
pulpei radiculare inaccesibile, acoperitA cu o past! de amputatie antiseptic! ~i mumifian14 ~~
o obturatie provizorie I definitivA.
c. Indica/ii:
DT cu necroza I gangrenli pulparli la care nu este indicatA nici pulpectomia vitala de
ex. in cazul canalelor inaccesibile ~i nici extractia cand dintele ar trebui sa rnai
rAmfulli pe arcadA eel putin 6 luni-1 an pentru a mentine spatiul (de ex. p!strarea M2
temporar p~nA la eruptia M1 permanent),
DT cu distructie coronarA mare dar care permite aplicarea unei obturatii coronare eel
pu\in provizorii de duratli (FOZ I CIS).
d. Succes'ul:
Succesul este limitat la 50%-66% dintre dintii tratati nefiind indicatA decfil ln anumite cazun
atent selectionate ~i doar la dintii temporari. Succesul este marcat de urmAtoarele:
absenta simptomatologiei
lipsa patologiei periapicale I interradiculare (clinic I Rx)
utilizarea dintelui in masticatie.
e. Tlmpii operator/ ai pulpotomiei non-vita/e la DT:
Pulpotomia non-vital! necesitA eel putin 2 ~edinte de tratament ~i parcurgerea urmAtorilor
timpi operatori:
1. PregAtirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Realizarea cavitAtii de acces endodontic,
4. indepArtarea pulpei coronare mortificate ~i infectate (gangrenate),
5. Tratamentul medicamentos al pulpei radiculare infectate,
o. Aplicarea pastei antiseptice ~i mumifiante,
7. Aplicarea obturatiei provizorii,
8. Indicatii ~i prescriptii postoperatorii,
9. Monitorizarea dintelui pana la exfoliere.

~
$edin/a I:
Tehnica de /ucru a pulpotomiei non-vltale la DT:

1. Pregatirea instrumentarului ~I a materia/e/or necesare:


trusa de consultatie,
spatula bucala ~i de ciment,
excavatoare de diferite dimensiuni,
turbina ~i piesa contraunghi,
freze de piesa contraunghi ~i de turbina,
I
de diferite marimi ~i forme,
rulouri, comprese, bulete sterile,
aspirator de saliva,
antiseptice ~i antibiotice endodontice,
apa oxigenata, arsenic, tnlocuitor de arsenic,
ciment fosfat de zinc, CIS, coroane prefabricate;
2. Tratament comportamental - vezi cap.9;
3. Realizarea cavita/ii de acces endodontic:
indepW'tarea smaltului foarte subtire de la marginea dintelui este indepMta.t cu frez.e
diamantate cilindrice,
exereza dentinei alterate doar de pe peretii laterali ai camerei pulpare se face cu piesa
contraunghi ~i freze sferice mari,
de obicei tavanul c.p. este indepartat prin evolutia procesului de carie. in caz contrar
este lndepW'tat cu freze cilindrice I fissure I sferice de piesa contraunghi,
158
lul 7: Tratamentul pulpar
~.. verificarea corectitudinii indepru-tarii tavanului c.p.,
/ndepartarea pulpei coronare gangrenate:
4
· .. cu excavatoare mici,
.. pulpa radicularA fie nu este indep!rtat! deloc fie este indepArtatA doar at!t c4t ea este
accesibil! instrumentelor manuale (excavatoare mici) • vezi pulpectomie partial! non-
vitalA. Nota: dacA uncle canalele sunt accesibile ~i in urma indepartArii pulpei radiculare
mortificate se ajunge la pulpA vie se recurge la realizarea unei pulpectomii vitaJe I
devitale cu inlocuitori de arsenic • vezi mai sus,
.. spalAturi antiseptice cu apA oxigenat! I hipoclorit de sodiu 2-3% pentru a se indep!rta
toatA pulpa infectat! det~atA ~i a steriliza camera pulparA;
s. Tratamentul medicamentos al pu/pei radiculare infectate:
. se realizeaza prin aplicarea unui dezinfectant putemic tn camera pulparA pe bulete
pentru 24-48 ore (ex. solutie de Creosot care contine Crezol 13%, Guaiacol 47%, alti
fenoli 40o/o),
. alte antiseptice: solutie Walkhoff (para-monoclorfenol, camfor ~i mentol) sau
formocrezo1,
• antibiotice (ex. Ledermix, Dontisolon);
Aplicarea obtura/iei provizorii cu Citodur soft (pentru ca obturatia sa fie u~or de indepArtat
de c!tre pacient in cazul aparitiei unor complicatii acute periapicale)
Jndica/ii postoperatorii: antialgice la nevoie, indep!rtarea obturatiei provizorii in cazul
acutizArii procesului $i protejarea cavit!tii cu o buleta de vata doar in timpul meselor
$edin/a a 11-a:
• Daca NU au apruut semne ~i simptome specifice acutii.Arii procesului infectios:
6. Aplicarea pastei antiseptice # mumifiante:
. se aplica o pasta extemporanee Walkhoff iodoformatA cu TCF I pasta ZOE cu FC), de
consistenta semichitoasa pe podeaua camerei pulpare - vezi tehnica de la pulpotomia vitala
cu FC,
se indepruteaz! excesul de pasta de pe peretii laterali ai cavitatii cu bulete sterile de vata,
7. Aplicarea unei obturafii provizorii din FOZ I ClS I ZOE;
8. !ndica/ii $i prescripfii postoperatorii - vezi la pulpectomia non vitala;
prescrierea de antialgice in caz de durere;
. revenire la tratament in situatia in care apar semne de acutizare a procesului infectios;
9. Monitorizarea clinica # radiologica a dintelui.
• DaeaAU aparut semne $i simptome care sa indice un proces infectios acut {parodontita
apical~ acut!, parodontitA apicala cronica acutizata, sinuzita, adenita, celulita, abces,
mobilitate anormala) atunci se procedeaza astfel:
- se indeparteaz! obturatia provizorie fara izolare,
- se fac spalaturi antiseptice sub izolare (apa oxigenata I hipoclorit de sodiu 2-3%) $i se
lasa deschis dintele (drenaj endodontic permanent)
$edin/a a III-a:
• Daca semnele $i simptomele anterioare s-au remis atunci este indicat sa se continue
tratamentul ca in $edinta a II-a· vezi mai sus,
• Daca semnele $i simptomele anterioare nu se remit este indicata extrac/ia.
2. Pulpectomia parfiala non-vitala
Pulpectomia partiala non-vitala este o metoda de compromis utilizata in tratamentul
gangrenei simple ~i complicate la DT care de fapt continua o pulpotomie non-vitala.
Descriere pe scurt: ~edinta I cuprinde indepartarea pulpei coronare gangrenate ~i a unei pAfti din
pulpa radiculara (portiunea permeabila a canalelor); instrumentarea sumara a canalelor pe
portiunea permeabila, sterilizarea cu buleta cu FC I solutie Walkhoff I Creosote timp de 2-3 zile
~i obturatie provizorie. Daca dintele este asimptomatic ~i tara semne de acutizare a procesului

159
Capitolul 7: Tratamentu~
1/
infectios tn ~edinta a II-a se face obturatia de canal cu past! de canal iodoformata ~i obtur~
coronarA de duratA (FOZ)
Ind/ca/ii:
- DT cu necrozA sau gangrenA totaJA simplA,
- DT cu necrozA sau gangrena totala complicatA cu afectarea parodontiului periradicular,
DT cu gangrenA ~i canale impermeabile pe toata lungimea lor,
- DT cu resorbtie radiculara neinceputa sau incipientA,
• DT restaurabili eel putin cu obturatii provizorii de durata
Timpii operatori ~i tehnica de lucru combina tratamentul descris Ia pulpotomia non-vile~
cu eel descris la care pulpectomia non-vitala la DT.
3. Dintele este IAsat permanent descbis (dreoajuJ continuu)
a. Defini/ie: este o metoda de tratament de compromis a dintilor temporari cu gangrenA.
b. Indica/ii:
. cftnd nu exista indicaJii precise nici pentru tratamentul conservator ~i nici pentru extractie,
. la copiii foarte mici la care nu se poate face alt tratament fiind nelini~titi,
. la pacientii de orice varsta cu retard psihic,
. copiii foarte necooperanti,
. multipli DT cariati aproape de perioada de exfoliere a cW'or extractie ar reduce capacitatea ~
alimentatie,
• DT cu distructii coronare mari care nu pot fi restaurati dar pe care mai dorim sa-i p!stram pe
arcada un timp oarecare din diferite motive (ex. pentru a servi ca mentinatoare de spatiu).
c. Timpii operatori # tehnica de lucru al drenajului continuu sunt asemanatoare cu cele de la
drenajul endodontic:
- ~rearea cavitatii de acces endodontic prin deretentivizarea peretilor laterali ai c.p. (per~j
divergenti spre ocluzal ca sa nu retina alimente) ~i prin scurtarea ~i rotunjirea peretilor lateraJi
pentru a nu se fractura ~i a nu leza pArtile moi,
- irigatii antiseptice cu apa oxigenatA,
• eliminarea pulpei radiculare cu ace tire nerf subtiri
• instrumentarea mecanica a canalelor,
- irigatii antiseptice,
• indicatii pruintilor de a tine curat dintele.

BIBLIOGRAFIE
I. Andlaw RJ, Rock WP, A manual of paediatric dentistry, Part 3: Treatment of dental caries.
operative methods, 4th Edition, Churchill Livingston, Elsevier Science Limited, 2003: 110-J12.
2. Cameron AC, Widmer RP, Handbook of pediatric dentistry, Ch.4, Pulp Therapy for
Primary and Young Permanent Teeth, Second Edition, Mosby, 2004:73,77,79,85.
3. Cvek Ml, Partial pulpotomy de young permanent teeth with deep carious lesions.
Endodontics & dental traumatology, 1993, 9: 238-242. http://www3.interscience.wiley.com/
journal/I 19313587/abstract? CRETRY=l&SRETRY=O.
4. Dimitriu B, Carligeriu V, Iliescu A, Vataman M, Mure~an L, Tuculina M, Gardea M,
Morari I, Suciu I, Nica L, Pop M, Ghid de practica in endodontie, 2010,_cmdbh.ro/.. Jghid·
practica.../GHID-DE-PRACTICA-IN-ENDODONT.
5. Dugal MS, Curzon M, Fay le SA, Toumba KJ, Robertson AJ, Restorative techniques In
Paediatric dentistry. An illustrated guide to the restoration of the carious primary teeth: C~4
Pulp therapy for primary teeth, Second Edition, Martin Dunitz Ltd, London, 2002: 46.
6. Dummett Jr CO, Kopel HM, Pediatric Endodontics in Ingle's Endodontics by Ingle Jand
Bakland LK, Baumgartner JK, 61h Edition, Decker Inc., Tokyo, 2008: 866, 870, 879, 891, 893.
7. Einwag J, Pieper K, Kinderzahnheilkunde, Endodontie im Milch und Wechselgebiss.
Urban &Schwarzenberg, Munchen-Wien-Baltimore, 1997: 241.

160
1· f ratarnentul
·10IUI •
1
AB, Eidelman E, Pauker N, Root fillings with Endotlas in primary teeth: A
~ fuk~ve study. Journal of Clinical Pediatric Dentistry 2002; 27 (I): 41-46. http://pediatric
"!fOspect etapress.com/content/pp237453707386ml/.
01
~01ist0': AB, Part III, Ch. 22 Pulp Therapy for the primary dentition in Pinkham JR,
0 18551
fu~rno pS, McTigue DJ, Fields HW, Nowak AJ, Pediatric Dentistry: infancy through
cs.¢11 e fourth Edition, Elsevier Saunder, China, 2005: 385, 389,390.
~l,1escencN, Garg A, Textbook of Endodontics: Ch.25 Management of traumatic Injuries, First
1o.. oa~ay~ee Brothers Medical Publishers, New Delhi, 2007: 346.
£oitt0~· asrnan PA, Restorative dentistry, paediatric dentistry and orthodontics, Ch. 6 Paediatric
11· , e First edition, Churchill Livingstone Elsevier Limited, 2003:189-190.
oenust~' sMG, Lee GTR, Ch.12: Paediatric Dentistry in Ireland R Clinical Textbook of Dental
1Z·. Le and Therapy, First Edition, Blackwell Munksgaard, Hong Kong, 2006: 296.
B~gie~~ca R, Pedodontie vol 2, Cap.8,9, Cerma Print, Bucure~ti, 2003: 103-119, 128-137.
1» Luca R, Pulpotomia la dintii temporari, Editura Cerma, Bucure~ti, (15), 1996: 26-28.
1:· Markovic D, Zivojinovic V, Vucetic M., Evaluation of three pulpotomy medicaments in
P· arJ teeth, European Journal of Paediatric Dentistry, 2005, 6(3):133-8, http://www.ncbi.nlm.
p~tll v/pubmed/16216093 ?dopt=AbstractPlus.
nib·8°Mason C Ch.17 Endodontic treatment for primary teeth in Stock C, Walker R, Gulabivalak,
\6.dodontics, 3rd Edition, Mosby, Noordanesh Medical Publishing Co.Ltd., Iran, 2005: 319,322.
En McDonald RE, Avery DR, Dean JE, Ch. 19 Treatment of Deep Caries, Vital Pulp Exposure
~d puJpless Teeth in McDonald. RE, A~ery DR Dentistry of the child and adolescent, 7-th
d11'fon Mosby Company, St. Louis, 2000. 421-426.
E Mitchell DA, MitchellL, Brunton WP, Oxford handbook of clinical dentistry, Ch. 3:
18·diatric Dentistry, 4th Edition, Oxford University Press, Inc, New York, 2005: 98-102.
;;e parashos P, Apexification: Case report, Australian Dental Journal 1997, 42(1): 43-46.
~o· Ravel D, Management of dental trauma in children, Aug. I 2003, Pediatric Dental Health,
h~://dentalresource. org/doctorravel .httn.
~1. Raducanu A.M., Pedodontie: lndreptar practic, Editura Bren, 2012:107-154.
ii. Raducanu A.M., Tratamentul cariei simple ~i complicate la copii ~i adolescenti: Cap. 7
rratamentul pulpar, Editura Bren, editia a II-a, 2011: 95· 132.
13. sazak H, Garip Y, Pulpotomy and apexogenesis (case report), Oral Health and Dental
Management in the Black Sea Countries, 2004, March, 111(1): 65-68.
24. Scheller-Sheridan C, Basic Guide to Dental Materials: Ch. 9 Endodontic materials, Wiley-
Blackwell, Singapore, 201 0: 143, 147,159.
2). Tronstad L, Clinical Endodontics: A Textbook, Ch. 6: Treatment of non-vital teeth, 3rd
Revised Edition, Georg Thieme Verlag, 2003: 120.
26. Zamea L, Pedodontie, Editura Didactic{l ~i pedagogic!, Bucure~ti, 1993: 26-28.
27. ***American Academy of Pediatric Dentistry website, Clinical Guideline on Pulp Therapy
for Primary and Young Permanent Teeth, 58-61 , http://www.aapd.orglmembers/ referen
cemanual/pdfs/Pulp_Therapy .pdf.
28. ***The process of national clinical guideline production, Section I Paediatric Dentistry
Clinical Guidelines, 1994, www.rcseng.ac.uk/fds/clinical_guidelines /documents/pd2.pdf.

161
-
Capitolul 8: Sigllarea

CAPITOLUL8
SIGILAREA

8.1. SIGILAREA SIMPLA


Sigilarea simpJa este o metodA de prevenire a cariei dentare, foarte eficace, 1n special la
copii ~i adalescenti.
Descriere
constA in deretentivizarea sistemului de fisuri ~i fosete prin aplicarea unui material
plastic (ra~in~ CIS) care se intare~te pe suprafata dintelui,
sigilantul actioneazA ca o bariera impotriva placii bacteriene ~i a acidului rezultat din
metabolismul placii.
Clasijlcarea tipurilor de carie din sistemul jlsural:
sistem fisural sanl\tos,
sistem fisural demineralizat I marmorat,
carie necavitara I cavitara in smalt,
carie minima in dentina la care peretii laterali ai cariei nu intra in contact cu
antagonistul,
carie in dentina cu extindere in suprafata mai mare la care peretii laterali ai cariei intrA
in contact cu antagonistul limitat,
carie in dentina cu extindere in suprafata foarte mare la care peretii laterali ai cariei
intra in contact cu antagonistul extins, ramanand putine fis~ri in jurul leziunii carioase.
lndica/ii Tabelul 8.1.
• Pacienti:
la toti copiii ~i adolescentii,
la copii ~i adolescenti cu carioactivitate medie sau mare,
la copii ~i adolescenti cu rise la carie mediu I mare,
la copii ~i adolescenti cu igiena orala absent! sau deficitar~
la copii ~i adolescenti cu comportament total-/partial necooperant,
la copii ~i adolescenti cu nevoi speciale de sanatate generala (cu dizabilit6ti psihice,
fizice, senzoriale, medicale).
• Dinti:
la dintii I suprafetele I zonele dentare care prezinta rise mare la carie,
la dintii cu sistem fisural retentiv ANEXA 1 Fig. 8.1., sau i ~i cu defecte de coalescen\A
)

indiferent de localizare (ocluzal, supracingular, in gropitele vestibulare ~i orate, deasupra


tuberculilor suplimentari),
la dintii proaspat erupti care sunt foarte vulnerabili la carie ~i care prezinta suprafata de
sigilat complet vizibila,
la dintii cu sistem fisural retentiv care nu prezint! inca carii ocluzale sau aproximale,
la dintii cu demineralizari I marmoratii ale smaltului ocluzal ANEXA 1 Fig. 8.2. (doar
la pacientii cu rise mic la carie; cand Rx bitewing ~i examinarea clinica prin inspectie ~i palpare
cu sonda exclude caria ascunsa in dentina),
la dintii obturati care au ~anµiri retentive restante necuprinse in obturatie In scopul
prevenirii aparitiei cariei marginale (secundare).
Dinfi susceptibili la carie candida/i la sigilare:
- molarii permanenti: M1, M2 ~i M3 Riscul la carie al molarilor permanenti este eel mai mare
la 2-4 ani dupa eruptie dar ei raman susceptibili pana in adolescent! ~i peste aceastA varst!,
162
'1\
f',(

~apitolul 8: Shdlarea
--
~.i • dac6 dintii nu prezintA carii la cativa ani dupa eruptie nu mai este necesarli sigilarea,
• premolarii in special la pacientii cu rise mare la carie,
• molari i temporari (In special M2).

Tabelul 8.1. AsemAnA.ri ~i deosebiri intre cele 3 tipuri de obturatH preventive cu r!sinA
,..- OPR tip 1 OPR tip 2 OPR tip 3
:: (shdlare llr2iti) (obturatie lamlnatl)
Pacient cu rise mediu I mare la carie
~ carie ocluzala tn smalt carie ocluzalA in smalt (marmoratie, demineralizare, cavitate
4

(marmora\ie, minimA-,,agatA sonda") care ascunde o carie in dentin!


deminerali?.are)
Enameloplastie (tratament minim invaziv)
i- cav. I ultra- - cav. I conservatoare In smalt ·~ i · cav. I conservatoare in smalt ~i
eonservatoare (lArgirea dentinA superficiald cu extindere dentinA medie/profundl cu
sistemului fisural minim! in suprafat4 extindere mai mare in suprafatl
afectat) in smalt
Margini le cavit!tii nu intra in contact cu antagonistul - marginile cavitatii intra in
1::1 1 contact /imitat cu
antagonistul
• tarA TPD TPD al unei cavitAti superficiale In TPD al unei cavitati medii:
.. toaletA (H202 , alcool) dentinA: - toaleta (H202)
.. toaletA (H202) - baiA (CIS, FOZ)
- liner (CIS/HC) TPD al unei cavitati profunde:
toaletA (ser fiziologic)
4

- coafaj cu HC
- baza (CIS/FOZ)
.. obturatie din Co flow • obturatie din CIS I Compomer I - obturatie laminatli (liner,
• sigilant Co. bazA, Co universaVde
• sigilant posterior)
- sigilant
rPD=tratamentul plagii dentinare; Co=compozit; HC=hidroxid de calciu; CIS=ciment cu
onomer de sticlA; FOZ=ciment fosfat de zinc

Tabet 8.2. Tratamentul sistemului fisural ocluzal retentiv in functie de diagnostic


Diagnostic Tratament Detalii tratament

,, Sistem fisural retentiv sanatos Sigilare simpla .. tratament neinvaziv


Ito
r
pacienti cu rise mediu/mare la
carie (2: 2 carii incipiente sau
marmoratii sau once cane
.
>:
1,

cavitara)
• fara carii proximate
I•

..·: dintii proaspat erupti


i
Sistem fisural demineralizat I Sigilare simpla - tratament neinvaziv
marmorat
pacient cu rise mic la carie
(maximum inca 1 carie
incipienta)
~ RB W, RPe nu releva afectarea
dentinei

163
- I • LIBUoluI 8: Sigilarea
------:~-----=---------------,---~~--.---:--;-;------r---------~------------ ""
- pacient cu rise mediu I mare la

cane
OPR tip 1 I A
(sigilare IArgitA)
- tratament minim invaziv
- enameloplastie
- ~ant deminera1izat I mannorat - lArgirea sistemului fisuraJ
ocluzal
suspect
• carie tn smalt far! interesarea • cav. I ultraconservatoare
dentinei • marginile cavitatii nu intra in
contact cu antagonistul
- obtura1ie Co flow
.. sie:ilare
pacient cu rise mediu I mare la OPR tip 2/B - tratament minim invaziv --
.
car1e (tratament minim - enameloplastie
~t demineralizat I marmorat invaziv) - cav. I conservatoare in smalt ~i
suspect dentina (punctiforma) cu ·
carie minirna in dentinA la care extindere minima in suprafata
peretii cariei nu intra 1n contact - marginile cavitatii nu intra in
ocluzal cu antagonist contact cu antagonistul
- cavitatea este superficialA
- TPD (toaleta, liner HC/CIS)
- obturatie CIS/Compomer
- shzilare
.. pacient
. cu rise mediu I mare la OPR tip 3/C - tratament minim invaziv
carte (obturatie laminatli) • enameloplastie
~anl demineralizat I marmorat - cav. I conservatoare in smalt ~i
suspect dentina cu extindere mai mare
• 'carie in dentina cu extindere in in suprafata
suprafata ceva mai mare la care ~ marginile cavitatii intra in
peretii cariei intra limitat in contact limitat cu antagonistul
contact cu antagonistul - cavitatea poate fi
medie/profunda
- TPD in functie de profunzimea
cavitatii (toaleta, liner HC :i:
baza CIS/FOZ) '
- obturatie Co. universal
- sigilare
pacient cu rise mediu I mare la Obturatii clasa I - tratament minim invaziv
.
cane clasice modificate - enameloplastie
carie in dentina cu extindere in - cavitate I extinsa
suprafata mare la care peretii - marginile cavitatii intra in
cariei intra extins in contact cu contact extins cu antagonistul
antagonistul - cavitatea poate fi
- r!m!n putine fisuri in jurul medieiprofundd
cavitatii - TPD in functie de profunzimea
cavitatii (HC ±, baza CIS/FOZ)
- obturatie amalgam I Co de
posterior
- sigi larea fisurilor retentive
restante
Co: compozit; HC: hidroxid de calciu; CIS ciment cu ionomeri de sticla; FOZ: ciment fosfat de
.
zinc

164
gEitolul 8: Sigilarea
Calftdfl necesare unul bun sigilant:
. sa fie suficient de fluid pentru a se insinua bine in fisurile retentive,
. sa aiba o buna retentie pe dinte,
• s~ aiba. rezistenta bun! in cursul masticatiei,
. sa fie vizibil pe dinte pentru a putea fi observat la controalele periodice,
• sa fie estetic,
. sa nu fie toxic,
. sa fie u~or de aplicat, de reparat ~i inlocuit.
Avantaje:
. sigilarea simpla este o metodA eficientAde prevenire a cariei dentare al!turi de alte metode
ca: corectarea ~i controlarea igienei orale ~i a dietei, fluorizarea topic! ~i sistemicA,
• este un tratament simplu, nedureros nefiind un tratament invaziv,
. sigilantul poate inactiva o carie incipienta a smaltului.
Dezavantaje
. inconvenientul major al sigilarii este retentia limitata pe dinte,
• trebuie sa fie periodic refacuta
Ordinea de sigilare a din/ilor
. la 3-4 ani molarii temporari (M2 in special),
. la 6-7 ani molarul de ~ase ani,
• la 11-13 ani molarii doi permanenti ~i premolarii,
• dupa 13 ani molarii de minte.
Suprafe/ele de sigilat
• sistemul ocluzal de ~anturi ~i gropite,
. gropitele vestibulare I orate ale molarilor,
. zonele retentive determinate de prezenta tuberculilor suplimentari (Carabelli, Zilckerkandl,
Bolk etc).
Tipuri de sigilanfi
• Dupa materialul folosit:
. r~ini diacrilice compozite (RDC) care contin r~ina bis GMA cu I tara tluor. Au rata
durabilitatii de 1-2 ani,
. cimenturi cu ionomeri de sticla (CIS) autopolimerizabile sau modificate cu r~inA
fotopolimerizabile. Au aderent! chimica la smalt, elibereaza ioni de fluor, au o culoare
acceptabila au dar au rata durabilitAtii mai mica fatA de r~inile compozite (6 luni-1 an).
• Dupa priza materia/u/ui sunt:
. sigilanti autopolimerizabili (cu priza chimica) de (ex.: Concise White Sealant System-3M
ESPE, Delton-J&J etc).
. sigilanti fotopolimerizabili:
o prizA cu ultraviolete (ex. Alpha-Seal-US Dental Depot, Nuva-Seal-L.D. Caulk),
o priza cu lumina vizibila care au avantajul ca spotul lurninos este mai penetrant ~i mai
constant (ex. Visio-Seal-3M ESPE, Helioseal-Ivoclar Vivadent, Delton-J&J),
• Dupa vizibilitate:
. sigilanti vizibili pe dinte (colorati, opaci). Au culoare variabila de la alb (ex. Concise
White Sealant System-3M ESPE, Alpha-Seal-US Dental Depot, Nuva-Seal, Helioseal-
Ivoclar Vivadent, Delton-J&J) la culoarea dintelui, la galben, verde ~i roz (ex. Clinpro™
Sealant 3M ESPE) fiind vizibili pe suprafata dintelui in timpul evaluarilor ulterioare,
- sigilanti mai putin vizibili pe dinte fiind transparenti (ex Delton-J&J, Visio-Seal-3M
ESPE) care au avantajul cA modificarile ce apar sub sigilant pot fl precoce depistate,
sistemul fisural fiind vizibil prin materialul de sigilare ~i au dezavantajul unei evaluari
periodice dificile a integritatii suprafetei sigilantului. Acest neajuns este remediat prin
cre~terea gradului de vizibilitate al sigilantului pe dinte in timpul consultatiilor de evaluare
periodica. Astfel de ex. Helioseal Clear Chroma-Ivoclar Vivadent este un sigilant
165
capito1u1 s~ SJ~fars
transparent la aplicare dar care devine verde inchis cAnd este su~ eateva sec. Ja tumfrra
lrunpii de fotopolimerizare ~i revine la transparenta initial! dup! cateva minute.

Timpii operatori at sigilarii simple:


1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. CurAtarea suprafetei dentare care va fi sigila~
4. PregAtirea dintelui,
5. Aplicarea materialului de sigilare,
6. Priza m~terialului de sigilare,
7. Verificarea sigilruii, corectarea defectelor ~i fluoriz.area,
8. Controale periodice ale sigHArii.

~ Tehnlcil de lllcru a sigililrll simple:


1. Pregatirea instrumentarului $i a materia/elor necesare:
- trusa de consultatie,
piesa contraunghi ~i perii rotative,
paste abrazive,
rulouri, bulete, comprese sterile,
apa oxigenatA
aspirator de saliva,
acidul pentru gravarea acida
materialul de sigilare, lampa pentru fotopolimerizare,
preparat topic cu fluor.
2. Tratamentul comportamental - vezi cap.9;
3. Cura/area suprafe/ei dentare de sigilat:
eliminarea placii bacteriene ~i a resturilor alimentare de pe suprafa\a dintelui folosiOO
spray-ul de apa (pe un dinte curat sigilantul adera mai bine) $i periaj ul profesional cu paste
abrazive ~i periute rotative,
- indepartarea resturilor de pasta de periaj cu spray-ul de apa,
izolarea dintelui cu: rulouri de vata, aspirator de saliva. Diga necesita anestezie locala
fiind rar acceptata de copii,
- toaleta cu apa oxigenata a suprafetei de sigilat,
- uscarea cu spray-ul de aer;
4. Pregatirea dintelui:
gravarea acida cu acid ortofosforic 37-50%, solutie I gel UI\ timp variabil in funqie de
indicatiile producatorului ~i tipul dinte)ui (temporar I permanent). DP - 15-20 sec., DT.
20-30 sec.; acidul se poate aplica cu: pensule, bureti, bulete de vata, seringa,
spalarea abundenta cu apa a acidului timp de 15-20 secunde, sub izolare. Nola: nu trebuie
sa se contamineze cu salivA suprafata demineralizata. Se schimba izolarea ~i se usuca
dintele. Daca totu~i s-a produs contaminarea cu saliva se repeta toaleta ~i se
redemineralizeaza timp de 10 secunde,
se usuca 20 sec. dupa care suprafata trebuie sa aiba un aspect alb-cretos; dacA nu se
observa acest aspect se repeta demineralizarea;
5. Aplicarea materialului de sigilare:
aplicarea sigilantului se face cu: pensule, aplicator, spatulA, minibureti, bulete, serin~ sau
orice alt instrument potrivit ca marime (mic) astfel ca materialul sa intre in toate §8Ilturile
~i fosetele Nota: cantitatea de sigilant depusa trebuie sa fie suficienta pentru a acoperi
zonele demineralizate din fundul ~anturilor ~i fosetelor. ANEXA 1Fig.8.3.

166
itolul 8: Sigilarea
~
. este foarte important sa se elimine toate golurile (bulele) de aer inglobate de materlalul
fluid de sigilare (cu sonda) deoarece ele afecteazA calitatea sigildrii ANEXA 1 Flg.8.3.
priza materialului de sigilare:
4
·. intdrirea materialului autopolimerizabil se face intr-un timp variabil (citeva minute) in
functie de tipul sigilantuJui,
. intArirea materialului fotopolimerizabil se face in general intre 20-40 secunde;
). verificarea sigilar~I, corectarea defectelor ~I jluor~zarea:
. sigilantul trebute sa acopere toate zonele retentive,
. sigilantul trebuie s~ adere de dinte in toate zonele aplicate (se verificA toate marginile cu
sonda),
. verificarea ocluziei se face cu hfu'tie de articulatie,
. contactele premature vor indepArtate cu freze diamantate potrivite cu dimensiunea
contactul ui prematur,
. fluorizarea zonelor demineraJiz.ate ~i ncacoperite cu sigilant;
6. Controalele periodice ale sigilarii:
se fac la 6 luni
sigilarea se poate prezenta la control astfel: cste intact!, este pierdutl in totalitate, este
pierdutA partia], prezint! microneadaptAri, goluri de aer.

8.2. OBTURATII PREVENTIVE CU RASINA


Term/no/ogle
Termino/ogie clasica
Simonsen ~i Stallard au descris pentru prima oar! in 1977 ~i au perfectionat in 1985 o
tehnica restauratoare conservatoare adeziva noua denumita ,, obtura/ie preventiva cu r~ina"
(OPR). In cadrul acestei tehnici noi principiul ,,sigil!rii preventive" inlocuie~te ,,extensia
preventiva" a Jui Black care este un concept, in prezent, considerat distructiv prin sacrificiul
mare de substanta dentara pe care il presupune.
QPR combina tratamentul unei carii mici ocluzale (indepartarea strict a structurilor
dentare afectate ~i prepararea unei cavitlti clasa I conservatoare obturatl cu compozit) cu
sigilarea sistemului de ~anturi ~i gropite adiacent ~i a restauratiei.
in consecint!, acest tip de tratament restaurator conserv~ la maximum tesuturile dure
dentare avand atat caracter profllaclic cAt ~i curativ.
Bazandu-se pe extinderea in suprafatA ~i profunzime a cariei dupa prepararea cavitatii,
Simonsen a descris trei tipuri de obturatii preventive cu r8$ina: la inceput OPR tip A, B, C
(redenumite ulterior 1, 2, 3).
Terminologie moderna
Termenul ,,obtura/ie conservatoare adeziva,, a fost introdus cu referire la aceasta tehnicl
restauratoare, pentru a marca faptul ca pot fi folosite ~i alte materiaJe adezive decat r~inile
compozite (compomer, CIS ~i combinatii intre acestea ~i compozit sau intre acestea ~i sigilanti).
Termenii ,,obtura/ii sigilate (,,sealant restorations I sealed restorations") au fost
11

introdu~i pentru a sublinia faptul ca obturatia ~i restul sistemului fisural retentiv adiacent
restauratiei sunt acoperite cu un sigilant, ceea ce conferA restauratiei un plus de retentie ~i
etan~eitate. Succesul tehnicii depinde de retentia tota1a a sigilantului pe dinte, ceea ce nu pennite
dezvoltarea unei carii marginale (secundare).
lndica/ii
pe suprafetele ocluzale ale molarilor permanenti ~i temporari (M2 in special) ~i ale
premolarilor cu:
o demineralizari I marmoratii ocluzale suspecte de a fl ajuns in dentina,
o carii ocluzale minim cavitare (sonda ,,agata").
Clasijlcarea si descrierea pe scurt a tipurilor de OPR:
Exista in prezent descrise 3 tipuri de obturatii preventive cu r~ina:
167
Capito1u18~ Sis)IMea

- OPR tip 1 (sigilare 1Argitfl):


.1 cavitate I ultraconservatoare (l&girea $illturilor marmorate) pentru a tndepArta caria,
prepara\ia U intra. 1n contact cu antagonistul (avand extindere lateral~ minim!) ~i se opre'te 1n
smalt1
.t obtura\ie cu compozit fluid tip flow,
i1 sigi1area obtur!liei $i a restului sistemului fisural retentiv cu compozit de sigilare.
• OPR tip 2:
-1 cavitate I e-0nservatoare care de·p!Je~te pu1in JSD; extinderea 1n suprafatA mdentina
cste micl; prepara\ia NU intr6 in contact cu antagonistul; ca adancime cavitatea este superfidala
(0,S mm ln dentin!),
.t obtura1ie cu: liner I varnish I bonding pentru obstruarea canaliculelor dentinare ~i

oompozit universal I compomer I CIS,


.1 sigilarea obtura1iei ~i a restului sistemului fisural retentiv cu compozrt de sigilare.

OPR tip 3 (obtura\ie lamina!!):


" cavitate I cu extindere tn suprafa1A mai mare; prepar91ia intra limitat tn contact cu
antagonistul; ca ad!ncime cavitatea poate fi medie I profund~,
" obtura\ie de bazA (cu ClS) ~i compozit universal I de posterior (cavitati medii); coafaj
cu hidroxid de calciu, baz.A ~i compozit universal I posterior (cavitA1i profunde),
" sigilarea obtura1iei ~i a restului sistemului fisural retentiv cu compozit de sigilare.

8.2.1. OBTURATIA PREVENTIVACU M$INA TIP I (SIGlLARE LARGITA)


Sigilarea lM"gitA este o metod~ modema de tratament restaurator, o obtura1ie sigilatA, care
con~ in aco'J)erirea unei obtura1H mici clasa I din compozit, plasata in smalf, cu un sigilant care
se c~tinde ~i tn sistemu1 flsural retentiv adiacent obtura\iei.
Prlnclpll
diagnostic precoce,
- tratament precore minim invaziv,
- principiul ,~sigilmi preventive".
lndlcatii
pacienti cu rise mediu I mare la carie avand 2 sau mai mu1te alte carii fat! de cea in
cauzA,
marmoratii I demineralizari ocluzale,
carii ocluzale cavitare minime (punctiforme) 1n smalt fara afectarea dentinei.
Descriere
cavitatea clasa I ultraconservatoare 1n smalt este preparata prin enameloplasfo
(fisurotomie),
prin enameloplastie se realizeazA indepartarea stricta a smaltului colorat, afectat,
obturarea cavitatii I cu compozit fluid,
sigilarea cu compozit de sigilare a obtura\iei ~i a restului sistemului fisural retentiv.
Timpil operator/ al OPR 1 (sigilare largita) sunt:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratamentul comportamental,
3. Curatarea suprafe1ei dentare,
4. Prepararea cavitatii I ultraconservatoare (lru"girea ~anturilor) prin enarneloplastie,
5. Pregatirea dintelui,
6. Aplicarea ~i fotopolimerizarea compozitului flow,
7. Aplicarea ~i fotopolimerii.area sigilantului,
8. Verificarea sigilru-ii ~i remedierea gre~elilor,
9. Monitorizarea dintelui.

168
luJ H· ' t~JJ d( it
C~.P flD
""
r ~-:"-,
__..,

II
v rw/tnlt·a d lu 'fU a tJbtura/11 p~ v ntlve '" 11J1/114 ttp It
Ptef!(Jl/f't'" ln1111-un1 nturuluJ 1t 11mt1turlal /11r n cu11ur11!
1
1

1
• .. trwr d · con uJtttlJ •
,, pJcHa eontru.ut1y.hJ " turb na1
• trc1A fcticc rnlcl de pi 6 1t 1rblna sxu frer~ de f1 urt1Wrt1ft1
., r rii ((1tf.l11V J piJ Jt ftbra~JV I

• , uloui i, bulet , "''"upr e tcrHo,


- apa oxiBcnat~
,. Mpirutor de Hdiv~,
• acidul pcntru gravQrca acid11,
• apl icatoure,
• rnatet jal de if ilare,
. compozituJ flow,
.. lampA de f otopul irncri~.arc,
• preparat topic cu fluc>r;
2. tratamentul comportamentul • vezi cap,9;
3. Cura/area .vupraf'etel dentare .. vezi igilarea: impJa;
4. Prcpararea cav/fd/il I ul1racon.1ervatoare:
.. cnumeloplastia (fisurotomia) :Je reaHzeatA fie cu freza de fisurotomie I frezA nx. 330 la
turbinA I cu o frezi sfericl mic! cu tura1ie Jent! (1/2 au 1/4J- vezi eap, 4 ,; A EXA l
Fig. 4.4.,
.. prin indepartarea smaltulu1 colorat rezutta o cavitate clasa I u.ltraconservatoare in smaJt
(IW-girca ~anturiJor) .. vezi cap 4;
5. Prepararea dintelut.·
. izolarea dintelui : cu diga sau cu rulouri ~i aspirator,
.. toaleta cavitAtH: cu rhCh, alcool,
.. gravare acid! cu acid fosforic 37o/o timp de 30 sec.-1 min~ 1n functie de tipul dentitiei
~i indicaliilc produc!torului,
- s p~larea acidului cu jetul de apa sub izolare,
.. refacerea izolArii evitandu-se c-0ntaminarea cu saHvA a preparatiei~
6. Aplicarea compozituluiflow (ex. Tetric Flow IvocJar Vivadent):
- aplicarea unui strat de bonding care este fotopolimerii.at 20 sec.;
- compozitul flow se aplic! cu seringa, spatula, aplicatorul,
- indepArtarea bulelor de aer lnglobate ln material se face cu sonda,
- fotopolimerizarea materialului timp de 40 sec.;
7. Aplicarea sigilantului (unfilled composite resin):
- aplicarea sigilantului se reaHzeaza la fel ca ~ i compozitul flow,
.. indepartarea bulelor de ae·r 1nglobate 1n material cu sonda,
- fotopolimerizarea sigilantului timp de 40 sec. ANEXA 1 Fig. 8.4.
- fluorizarea eventualelor zone de smalt demineraliz.ate cu acid ~i neacoperite de
material de restauratie sau sigilare;
8. Verificarea sigilarii ~i remedierea gre1elilor:
- corectarea deficien1elor (goluri de aer, integritate deficitara, adaptare marginal!
incorecta, aderentA slaba a materialului pe dinte, contacte premature in ocluzie etc.)
- finisarea ~i lustruirea doar daca au fost necesare interventii pe suprafata obturatiei;
9. Monitorizarea dintelui pe termen lung:
- controale periodice pentru a obs·erva eventualele pierderi marginale ale sigilantului,
infiltratia marginala, carii secundare, fracturi etc.

169
-~r~'dfll""':.,,, ~ " ~
~ =~~n!:'~ ~ ~
~.at'..S:~ '2....,

170
~tolul 8: Sigilarea
.. preparat topic cu fluor;
Tratamentul comportamenta/ - vezi cap.9;
Anestezie (optional dar de obicei nu este necesara);
Cura/area suprafe/ei dentare - vezi sigilarea simpla;
Prepararea cavita/ii I ultraconservatoare in sma// ~i limitat in dentina:
.. enameloplastia (fisurotomia) se realizeaza fie cu freza de fisurotomie I frez! nr. 330 la
turbina I cu o freza sferica mica cu turatie lenta (1/2 sau 1/4) - vezi la OPR 1,
dupa indepru"tarea smaltului colorat se observa ca leziunea de carie intra in dentin!,
exereza dentinei alterate in totalitate cu freze sferice mici la piesa contraunghi,
lndepartarea smaltului nesustinut aparut prin exereza dentinei alterate este indepArtat
din aproape in aproape cu o freza cilindrica sau freza para de turbinA; astfel se evit4
riscul de a lArgi prea mult cavitatea; smaltul ceva mai putin nesustinut, care nu
1mpiedica exereza dentinei alterate, nu trebuie sa fie indep!rtat,
in final rezulta o cavitate cl as a I conservatoare (punctiform! - cu forma rotunda ~i cu
0 mic de 1-2 mm) in smalt ~i limitat in dentin! (0.5 mm peste JSD) - vezi cap 4,
ANEXA 1 Fig. 4.5.
Tratamentul plagii dentinare:
~ izolarea dintelui: cu diga sau cu rulouri ~i aspirator,
toaleta cavitatii: cu Hi02,
- u~oara cu j etul de aer,
- aplicarea unui strat subtire de 0.5 mm de liner de CIS I de HC fotopolimerizabil, pan!
la JSD. Fotopolimerizare timp de 20-30 sec.,
sau
• se poate obtura complet cavitatea cu CIS sau compomer proced&tdu-se ca mai jos;
7. Prepararea dintelui:
- gravare acida cu acid fosforic 25-3 7% timp de 30 sec.-1 min. in functie de tipul
dentitiei ~i indicatiile producatorului,
se demineralizeaz! peretii de smalt ai cavitatii ~i sistemul fisural ocluzal restant (in
general 20-30 sec. la DP ~i 1 min.la DT),
se spala acidul cu jetul de apa sub izolare 20 sec. ~i se usuca cu spray-ul de aer 10 sec.
refacerea izolarii evitandu-se contaminarea cu saliva a preparatiei,
.8. Aplicarea compozitu/ui de restaura/ie (ex. Tetric Ivoclar Vivadent):
aplicarea unui strat de bonding care este fotopolimeriz.at 20 sec
inserarea cu spatula bucala a unui strat de compozit de restauratie (universal de ex.
Valux 3M ESPE, Charisma Heraeus Kulzer) este suficient pentru a umple cavitatea
pana la nivel ocluzal,
condensarea se realizeaza cu un fuloar mic de silicat ~i modelarea compozitului se
face cu spatula sau cu instrumente speciale de modelat compozitul,
fotopolimerizarea materialului timp de 40 sec.
9. Aplicarea sigilantului:
aplicarea sigilantului peste obturatia din Compozit I CIS I Compomer ~i in sistemul de
fisuri ~i gropite ocluzal adiacent obturatiei se realizeaza cu seringa sau cu spatula
ANEXA 1 Fig. 8.4.;
indepartarea bulelor de aer inglobate in material se face cu sonda,
fotopolimerizarea sigilantului timp de 40 sec,
fluorizarea eventualelor zone de small demineralizate cu acid ~i neacoperite de
material de restauratie sau sigilare;
Verificarea sigilarii $i remedierea gre$eli/or:
- verificarea sigilarii - vezi pct. 8. 1.,
corectarea deficientelor (goluri de aer, integritate deficitara, adaptare marginala
incorecta, aderenta slaba, contacte premature in ocluzie etc.). Dupa verificarea obturapei
171
Capitolul 8: Sigilarea
tn ocluzie cu hartie de articulatie tndepartarea contactelor premature se face cu freze
diamantate cu granulatie mai mare,
finisarea (cu freze diamantate cu granulatie mica) ~i Justruirea (cu gume) doar daca au
fost necesare interventii pe suprafata obturatiei - vezi cap. 6;
11 . Monitorizarea dintelui pe termen lung:
- controale periodice pentru a observa eventualele pierderi marginale ale sigilantului,
infiltratia marginala, caii secundare, fracturi etc.

TehnlciJ de lucru a obtura/iilor preventive cu rasind tip 3:


1. Pregatlrea instrumentarului ~i a materialelor necesare:
- trusa de consultatie,
piesa contraunghi ~i turbina,
- freze sferice mici de piesA contraunghi ~i turbina sau freze de fisurotomie,
- perii rotative, paste abrazive,
- rulouri, bulete, comprese sterile,
- apA oxigenatA,
- aspirator de saliva,
- acidul pentru gravarea acida,
- aplicatoare,
.. liner CIS, hidroxid de calciu,
- compozit de restauratie hibrid,
- compozit de sigilare,
- Jampa de fotopoli merizare
preparat topic cu fluor;
2. Tratamentul comportamental • vezi cap.9;
3. Anestezle (optional dar de obicei nu este necesara);
4. Cura/area suprafe/ei dentare - vezi sigilarea simpla;
5. Prepararea cavita/ii I conservatoare - ca la OPR 2;
- enameloplastia (fisurotomia),
• indepartarea smaltului colorat,
• exereza dentinei alterate,
- in final rezulta o cavitate clasa I conservatoare care are o extindere mai mare in
suprafata in dentina • vezi cap 4, ANEXA 1 Fig. 4.6.
6. Tratamentul plagii dentinare se realizeaza ca pentru o cavitate medie I profunda:
izolarea dintelui cu diga sau cu rulouri ~i aspirator - vezi cap. 5
toaleta cu Hi02 in cavitatile medii sau ser fiziologic in cayitatile profunde,
uscarea u~oara cu jetuJ de aer, 1

baza de CIS I FOZ pana la JSD in cavitatile medii. Fotopolimerizarea CIS timp de
20-30 sec.,
• coafaj cu HC + bazA de CIS I FOZ pana la JSD in cavitatile profunde. ;
sau
- se poate obtura complet cavitatea cu CIS sau compomer - vezi mai jos;
7. Prepararea dintelui:
gravare acidA cu acid fosforic 25-37% timp de 30 sec.-1 min. in functie de tipul
dentitiei ~i indicatiile producatorului,
se demineralizeazA peretii de smalt ai cavitatii ~i sistemul fisural ocluzal restant (in
general 20-30 sec. la DP ~i 1 min.la OT),
• se spal! acidul cu jetul de ap! sub izolare 20 sec. ~i se usuca cu spray-ul de aer 10 sec.
refacerea izol!rii evitfuldu-se contaminarea cu saliv~ a preparatiei,
8. Aplicarea compozitului de restaura/ie (ex. Tetric Ivoclar Vivadent):
172
. 1 18: Sigilarea
~ .. aplicarea unui strat de bonding care este fotopolimerizat 20 sec,
inserarea compozitului de restauratie (hibrid sau de posterior) in cavitate se face cu
spatula bucal!, in straturi succesive de maximul 2 mm, p!nA se ajunge la nivel
ocluzal;
• condensarea se realizeaz! cu un fuloar de silicat $i modelarea compozituJui se face cu
spatula sau cu instrumente speciale de modelat compozitul,
.. fotopolimerizarea fiecarui strat de compozit in parte timp de 40 sec.;
Aplicarea sigilantului:
9
· .. aplicarea sigilantului peste obturatia din Compozit I CIS I Compomer ~i in sistemul de
fisuri ~i gropite ocluzal adiacent obturatiei se realizeai! cu seringa sau cu spatula.
ANEXA 1 Fig. 8.4.;
- indepartarea bulelor de aer inglobate in material se face cu sonda,
fotopolimerizarea sigilantului timp de 30 sec.
fluorizarea eventualelor zone de smalt demineralizate cu acid ~i neacoperite de
material de restauratie sau sigilare;
s. Verificarea sigilarii ~i remedierea gre~eli/or:
.. verificarea sigilW-ii - vezi pct. 8. I.,
corectarea deficientelor (goluri de aer, integritate deficitar!, adaptare marginal!
incorectA, aderenta slabA, contacte premature in ocluzie etc.). Verificarea obturatiei in
ocluzie cu hartie de articulatie ~i indepartarea contactelor premature se realizew cu freze
diamantate sferice cu granulatie mai mare,
- finisarea obturatiei se face cu freze diamantate cu granulatie micA ~i lustruirea se face
cu gume doar daca au fost necesare interventii pe suprafata obturatiei - vezi cap. 6;
1o. Monitorizarea dintelui pe termen lung:
- controale periodice pentru a observa eventualele pierderi marginale ale sigilantului,
infiltratia marginal!, carii secundare, fracturi etc.

BIBLIOGRAFIE
J. Andlaw RJ, Rock WP, A manual of paediatric dentistry: ch.5 Pit and fissures sealants, Churchill
· Livingstone, Fourth edition, 1996:57-60.
2. Boston DW, A novel approach for treating fissure caries. Dental news, VII (10), 2000: 28-31.
3. Cameron AC. et al., Dental caries and restorative, Handbook of Paediatric Dentistry, 2nd
Edition, Mosby, Sydney, 2003: 66-67.
4. Freedman G, Goldstep F, Seif T, Pakroo J, Ultra-Conservative Dental Technique. Fissurotomy
Resin Restorations: Combating Hidden Decay with Early Detection, Journal of Canadian Dental
Association, 1999; 65: 579-581.
5. Gordon G, Fissure sealant or sealant restoration? To claim or not to claim... that is the question,
Dental Profile 2000, 28: 10-12.
·6. Hassall DC, Mellor AC, The sealant restoration: indications, success and clinical technique,
British Dental Journal, 200 l; 191 (7): 358-362 .
. 7. Lobo MM, Pecharki GD, Gushi LL, Silva DD, Cypriano S, tvleneghim M, Pereira AC, Occlusal
caries diagnosis and treatment, Brazilian Journal of Oral Science, 2003, 2(6): 239-244 .
. 8. Luca R, Metode locale de prevenire a cariei in ~anturi ~i fosete, Ed. Cenna, Bucure~ti, 1998: 32-
48.
9. McComb D, Tam LE. Diagnosis of Occlusal Caries: Part I Conventional Methods, Journal of the
Canadian Dental Association, 200 l; 67(8): 454-457 .
.•10. Sanders BI, Henderson HZ, Avery DR, Ch. 18 Pit and Fissure Sealants in McDonald RE, Avery
DR, Dentistry of the child and adolescent, Mosby Company, 7-th Edition, St. Louis, 2000: 376-
380.
11. Murdoch-Kinch CA, Mclean ME, Minimally invasive dentistry. Journal of the American Dental
Association, 134, 2003: 87-95.
173
- -----------------------------------------------£C~a~j'-'toluJ 8· .
I 2. rlicks J Flairz CM Ch 32 Pit and fissure Sealants and C~nservative Adhe . . s, ·1~
' , · 1 p· kham JR Casamass1mo PS 1i ..1 1ve o_ 'R
Scientific and CJinical Rationale n 1n - " , v cTigue ~'C:Bforar
0
Nowak Al, Pediatric Dentistry: Infancy Through Adolescence, Fourth Edition, EJ J, .Fields 1011,:
2005: 535, 54 J, 542, 547, 549. Bevier Sau '1\\t,
13. R4ducanu AM, Cristea I, .RAducanu MA, Ferar:u V, Value of enameJoplas . llder,
treatment method of stained occlusal fissures in the first permanent moJ ty as d1a8noa·
Dental Management in the Black Sea Coun~ies, ~eptember, 2006, V(J ): I s.. ~· OraJ Iieai aJid
2
18

14. R.1duc?nu AM, Pedodonfie: Jndreptar Practtc, Ed1tur~ Bren, Bucureqti, 20 12 : · tJi ~
15
15. Smallndge J, Management of the stajned fissures in the first permanent 6-J 68,
Journal of Paediatric Dentistry, 2000, ( 10): 79-83. molar, lnte .
16. Tam LE, McComb D, Diagnosis of Occ/usal Caries: Part II. Recent Diagn . 1llat10JiaJ
Journal of the Canadian Dental Association, 2001 , 67(8): 459-463. 08t1c Tcchn
17. Welbury R.. Raadal M, Lygidakis NA, European Academy of Paediatric D . 010
&iea.
the use of p1t and fissure sealants, European Journal of Paediatric Dentist entistry guider
ry, 2004; (3) · 1 in.cs fo
. 79.. 184. r

174
f!J21tolul 9: Tratamentul fricii 'i anxietAtii dentare

CAPITOLUL9

TRATAMENTUL FRICII ~I ANXIETATII DENTARE


9.1. TERMlNOLOGIE
Frica dentara (FD) este o emotie normala ~i inevitabilA care apare la o amenintare
extema realft in timpul actului stomatologic.
Frica variazA ca intensitate, de la un pacient la altul, mergfuld de la o simpla nervozitate
pan~ la anxietate ~i fobie.
Nervozitatea dentara este cea mai u~oarA manifestare a FD care se exprimA printr-o
u~oarA agitatie, nelini~te fatrt de procedura stomatologicrt.
Anxietatea dentara (AD) este un sentiment accentuat de frica, spaima, teama sau
neincredere exagerata, nejustificata de situatii reale provocat fiind frecvent provocata de
anticiparea amenintarii. Uneori AD nu are la baza un motiv precis adica copilul nu ~tie care este
cauza spaimei dar este 1ngrozit de gfuldul ca o sa se 1ntample ceva rau. Lipsa inform!rii sau
informarea gre~ita conduce frecvent la anxietate dentara. AD este insotita de diferite manifestari
psihologice ca: griji, nelini~te, ganduri catastrofale etc ~i se manifest! pe termen lung (anxietate
cronica).
Netratata anxietatea dentara are tendinta sa dis para spontan sau sa se transforme in fobie.
Fobia dentara este o forma speciala de frica care este disproportionata fata de situatia
real~, nu poate fi explicata, nu poate fl supusa controlului voluntar, este persistenta in timp ~i
conduce la evitarea completa a situatiilor provocatoare. Daca persista peste doi ani, fobia trebuie
sa fie tratata deoarece poate capata o intensitate care poate afecta viata pacientului.

9.2. PREVALENTA
Comportamentul necooperant, ca reactie la frica fata de procedurile stomatologice, este o
situatie obi~nuit intalnita la pacientul-copil.
Frecventa FD variaza de la tara la tara in limite largi intre 3-20% dintre pacientii tratati.
Un studiu efectuat in Romania, la Clinica de Pedodontie din Bucure~ti a relevat o frecventa a FD
de 2 l .6o/o.
Frica dentara este mai frecvent intalnita la copiii mici de sub 3 ani ~i ajunge la un
maximum al frecventei tn jurul varstei de 11 ani ~i apoi descre~te spre adolescenta.

9.3. OBIECTE ~I SITUATII REALE CARE POT PROVOCA FRICA DENTARA


Frica dentara poate fl provocata de diferite obiecte ~i situatii reale pe prin plan insa
durerea. Tabelul 9.1.
Durerea este un simptom, un disconfort emotional acut, o senzatie utila care semnaleaza
prezenta .unei lezari tisulare reale, pe care fiecare individ incearca sa o evite. De multe ori frica
dentara apare ca urmare a anticipW'ii aparitiei durerii.

9.3. CAUZELE FRICII DENTARE


Cauzele fricii dentare se regasesc in cadrul triunghiului interrelational: copil - medic -
pru"inte.
9.3.1. Factori care tin de copil
Principalii factori care tin de copil sunt:
a. Maturizarea jizica $i emo/ionala
Maturizarea copilului produce modiflcari sistematice ale comportamentului s!u de obicei
in sens pozitiv. Comportamentul copilului se modifica pe parcursul procesului de maturizare in

175
_ . Cugitolu! 9: Tratwnentul fricii si anxietAtii dentare
tr4nsd corel tie cu: de oltnreu biologic!. cognitivi\, en10\ionalA, perceptual!, socialA, a
lin1bajului ~i ll pers n, litdtii .. ale.

Tabelul 9.1. Obiectele Ue reale care ro\'oacAfricA dentarA


• Frie de durcre
• fries de n f1 phcAJit
• frica de ·~i pierdc controlul
• fticn de necunoscut
• fric de manopcre invazi e
• fric.a de agre iune in plan psihie (ceartA, umilire)
• frica de a se repcta expcriente negative anterioare
• frica de cabinete stomatologice ncprin1itoare
• fries de un personal medical neprietenos
• fries de zgomotul I aspectul instn1mentelor stomatologice
• frica de a sdngera sau frica de a sc un1fla
• frica fntl de mirosul nepli\cut al medicamentelor
• fnca de a ft mchis in spa\ii mici
• frica de a nu mai utea res ira etc.

b. Gradul de lnteligen/a OQJ, temperarnentul $i personalitatea copi/ului


Exist! o relatie pozitivA tntre cre~terea gradului de inteligenta a copilului ~i
con1portamentul sdu la tratamentul stomatologic. Temperamentul $i personalitatea copilului
influenteazl mult comportamentul st\u.
c. Experientelt negative anterioare
Orice experient! negativli anterioarA (ex. durere) poate produce frica copilului care
reac~oneazA in sensul evitArii situatiilor care au produs-o (evitarea sau respingerea
tratamentului).
d. Re/a/ia copi/ • pdrinte (pozitia copilului In familie) - vezi mai jos la relatia parinte •
copii.
9.3.2. Factori care fin de pirinti
a. Re/afia plrrinte - copil
Pruinte care nu oferA afectiune copilului sau chiar ii respinge.
Copilul este dominat de resentimente, este manios manifestand un comportament anxios,
pl!nge ~or ~i face orice ca sA atraga atentia,
P!rinte supraprotector supraindulgent (copil rasfatat)
Copilul prezintA o maturizare psihologica intarziata ca unnare a supraprotectiei ~i
indulgentei pArintelui. El este de obicei agresiv la tratament ~teptand o permanenta atentie din
partea adultilor (p!rinte, dentist)
PArinte supraprotector dominator ,
Copilul devine dependent de pfil'inte supundndu-se acestuia, tacandu-i mereu pe pJac
lmpotriva propriei vointe. Copilul aparent accepta tratamentul stomatologic, pentru a-i face pe
plac mamei, de~i in realitate se teme de el. Un astfel de copil vorbe~te putin (comunicare
dificila), este tensionat, nelini~tit manifestand un comportament de eschivare fata de procedurile
dentare menit sa arnane situatiile de care se teme ~i despre care nu poate vorbi,
Parinte care-~i identiflci\ propria viata cu cea a copilului
Copilul are sentimentul permanent de vinovatie pentru ca nu se poate ridica la nivelul
~teptarilor adultilor. Copilul i~i pierde increderea de sine ~i de aceea el este foarte sensibil
plangand din orice motiv. El trebuie sa fie tratat cu blandete ~i consideratie,
Pruintele autoritar
Parintele impune o disciplina stricta copilului ~i pedepse pe masura daci\ acesta se abate
de anumite reguli. Copilul de~i este dominat de resentimente fata de parinte, de teama unor
pedepse, accepta tratamentul. Totu$i copilul cauta diferite pretexte pentru a amana sau intrerupe
176
giillolul 9: Tratamentul fricii si anxietAtli dentare
iratamentul (ex. vrea sa bea, sa mearga la toaletA, sa vorbeasc~ ceva cu mama, vrea s! o pupe pe
rnam~ etc.). , . , .. . .. .
b. Fr1ca ~, anxietataa parin/llor sau a altor membm a1 fam1lte1
PArintii sau persoanele din anturaj ul copilului anxio~I vor transmite aceast! emo1ie
copiilor care vor manifesta un comportament negativ la tratament.
c. Atitudinea parin/llor la stomatologfe
PArintii cu atitudine tonicA, de intelegere ~i acceptare a tratamentului vor avea copiii cu
un comportament favorabil actului stomatologic ~i invers p!rintii frico~i vor dezvolta la copiii Jor
un comportament negativ fat~ de dentist.
Avantajele neparticipliri i la tratament a plirintel ui :
evitarea lntreruperii tratamentului prin sfaturi sau comenzi date fie copilului fie
medicului,
favorizarea stabilirii unei relatii benefice intre medic ~i copil,
oferirea posibilitAtii medicului st\ foloseascli ca mijloc de modelare a
comportamentului copilului metoda controlului vocii (p!rintele ar putea s! fie
ofensat dac! medicul folose~te o voce mai ferma ~i ap!sat!),
evitt\ distribuirea atentiei copilului intre p!rinte ~i medic precum ~i a medicului
lntre copil ~i pArinte.
Avantajele participArii la tratament a pArintelui:
pt\rintele poate fi de mare ajutor Yn comunicarea cu copilul de sub 2·3 ani ~i 1n
evitarea aparitiei sentimentului de fric! de necunoscut sau abandon la copilut mic,
parintele poate fi de mare ajutor in comunicarea cu copilul cu dizabilit!ti,
inducerea la copil a unui sentiment de siguranJA care conduce la acceptarea
tratamentului.
9.3.3. Factori care tin de medicul dentist
a. Aspectu/ cabinetului stomato/ogic
Cabinetul dentar precum ~i sala de ~teptare trebuie sa fie cat mai placute ca aspect (ex.
aplicarea de diferite imagini cu personaje de desene animate indragite de copii pe pereti,
existenta de mici jucarii sau creioane colorate, plastilina, carti pentru copii etc. cu care micul
pacient sa se poata juca sau un casetofon la care copiii sA poata asculta muzica sau pove~ti etc)
b. Persona/itatea ~i comportamentu/ medicului dentist
Medicul ~i personalul medical trebuie sa aiba o atitudine binevoitoare, vesela, care sa
inspire incredere copiluJui, blanda dar in acel~i timp ferma.
c. Momentu/ consu/ta/iei ~i durata ei
Consultalia trebuie sa fie planificata intr-un moment al zilei la care copilul este eel mai
odihnit.
Durata consultatiei ~i a tratamentului trebuie sa fie cat mai scurta.
d. Talentul, experien/a, indemanarea ~i viteza de lucru a medicului
Cu cat medicul are mai multa experienta ~i indemanare tratamentul se tennina repede
ceea ce conduce la imbunatatirea comportamentului copilului.
e. Folosirea de cuvinte care provoacafrica
Personalul medical ar trebui sa evite cuvintele ce provoaca frica cum ar fi: durere, ac,
intepatura etc ~i sa le inlocuiasca cu diferite eufemisme.
f Folosirea de premii, recompense,flatarea
in general este bine sa se foloseasca mai degraba recompense morale cum ar ti laud~
flatarea fata de cele materiale.

9.4. DIAGNOSTICUL COMPORTAMENTULUI


Diagnosticul de frica ~i anxietate dentara este esential sa fie precizat cat mai devreme
astfel incat pedodontul sa poata institui precoce tratamentul comportamental adecvat.

177
c;aei~oluJ ~:, . rat~mentul fr~pH ~i.anx~etA)iJ ~~re
Evaluarea fricii poate fl realizatA pe baza unor scale de evaluare de cMre medic. (u.ala
Frankl), de p!rinte sau de copilul insu~i. in acest scop pot fl uti1izate diferite scale de evaluare a
fricii dentare ~i a comportamentului dar ~i diferite ma.surAtori fiziologice (de ex_ pul6uf,
tensiunea, contractura muscular! etc) sau teste psihometrice.
De obicei percep\ia parintelui despre comportamentul copiluJui, a copilului fafA dt el
1nsu~i (se aplict\ la copiii mai mari) nu se identificAcu diagnosticul comportamental elaborat de
medic.
9.4.1. Clasificarea comportamentulul
Pedodontul are la dispozi1ie numeroase clasificari ale comportamentului copilul i la
tratamentul stomatologic dintre care dou~ sunt prezentate 1n continuare:
A. Clasificarea Frankl (sea la lui Frankl) (1965)
Cuprinde patru clase comportamentale notate cu cifre de la 1-4:
- Frankl 1 (F1) • comportament total necooperant (- .. )
Pacientii cu comportament total necooperant sunt acei copii care se opun prin orice mijloc
realizArii procedurii stomatologice (lipa, pldng in hohote, se zbat, dau din picioare ~i mfilni,
mu~ca, fug de pe fotoliul dentar etc). Copiii acestei categorii sunt cei necomunicativi de sub 2..3
ani sau cu dizabilitati mentale, senzoriale sau emotionale ANEXA 1 Fig. 9.1.
Tiparele lor comportamentale negative pot fi: imatur, incontrolabil ~ i sfid!tor.
Tratament: constrangerea prin imobilizare fizica ~i/sau mecanica sau metodele
farmacologice (sedarea profundA, anestezia generala).
- Frankl (F2) - comportament partial necooperant (-)
Copiii sunt reticenti In a accepta tratamentul manifestand un ~or negativism
comportamental. Majoritatea pacientilor acestei categorii pot fi considerati pacienti po1etJtial
coo~eranti. Tiparele comportamentale negative ale pacien\ilor potential cooperanti pot fi:
sfidator, timid, neincrezator, lncordat, plangacio~i. ANEXA 1 Fig. 9.2
Tratamentul comportamental bazat pe comunicare, aplicat·1n mai multe ~edinte, aduce reale
beneficii in cazul acestor copii. Un tratament comportamental prost condus poate insa sa conduca
la trecerea acestor pacienti la un comportament total necooperant F1.
• Frankl 3 (F3) • comportament partial cooperant(+)
Copiii accept! tratamentul dentar dar pot avea unele rezerve. Ei pot deveni U$«
necooperanti daca In timpul procedurii stomatologice apare un eveniment neplacut.
- Frankl 4 (F4) - comportament total cooperant (++)
Copiii sunt relaxati fizic ~i psihic, veseli, comunicativi, inteleg necesitatea tratamentului
pe care 11 accepta fara rezerve. ANEXA 1 Fig. 9.3.
B. Clasificarea Wright (1975)
Cuprinde 3 clase:
.. comportament cooperant (comportament pozitiv): copilul este fl.Zic ~i emotional relaxat;
- comportament necooperant (comportam~nt negativ): copiii foarte mici, copiii cu dizabilitati
in special retard mental care nu au capacitatea de comunicare. Tipar comportamental:
imatur;
- comportament potential cooperant (comportament negativ): copii comunicativi care din
cauza fricii au in prezent un comportament negativ. La ace~ti pacienti, datorita premiselor
de varsta ~i sanatate mentala favorabile, se poate prevedea pentru viitor ca ar putea aparea
un comportament pozitiv prin aplicarea unui tratament comportamental adecvat. Tipare
comportamentale: incontrolabil, sfidator, timid, tensionat, plangacios.
9.4.2. Scale de autoevaluare a comportamentului
Pentru autoevaluare au fost imaginate numeroase teste psihometrice dintre care Dental
Fear Picture test, Facial Image Scale Fig. 9.4., Venham Picture Scale, Fear Thermometer Scale
se folosesc pentru copiii mici, Children's Fear Survey Dental Subscale pentru adolescent .~
Corah Dental Anxiety Scale pentru adolescent ~i adult.

178

I""!
Capitolul 9: Tratamentul fricii ~i anxietatii dentare
Facial Image Scale (sca1a imaginilor faciale) este o scala care prezinta 5 imagini faciale
codate cu cifre de la 1-5 (5 exprima starea de frica extrema iar I exprima starea de relaxare fizica
~i psihica; codurile 2,3,4 exprima stari intermediare intre situatiile extreme). Copilul este rugat sa
puna degetul pe imaginea care-I reprezinta eel mai mult in diferite momente ale tratamentului dar
~i lnainte ~i dupa acesta.

5 4 3 2 1
Fig. 9.4. Scala imaginilor faciale (FIS)

Venham Picture Scale (scala picturala Venharn) Fig. 9.5. este o scala care cuprinde un
numfu' de 8 imagini care cuprind fiecare doua figuri (una anxioasa - scor I ~i alta neanxioas~ -
scor 0) cu care copilul este invitat sa se compare ~i sa spuna cu care se identifica la momentul
respective inainte, in timpul ~i dupa unele proceduri stomatologice. La srar~itul evaluarii vor fi
tnsumate toate scorurile putand rezulta un scor final intre 0 (copil comp let relax.at) ~i 8 ( copil
extrem de fricos).

Fig. 9.5. Scala pictural! Venham

Children's Fear Survey Dental Subscale evalueaza frica dentara la copiii mai marl sau la
adolescent dar se poate aplica ~i la parintii unor copii mai mici. Acest tip de evaluare se bazeazA
pe completarea de care pacient I parinte a unui chestionar care cuprinde 15 motive de fricA: (1)
de dentist, (2) de doctori, (3) de injectie, (4) de a fl examinat in gurA de cineva, (5) de a deschide
gura, (6) de a simti o atingere straina, (7) de a fl privit de cineva, (8) de a i se lucra cu freza, (9)
179
CapitoJu1 9: Tratamentul fricii ti arodeta1H dentar1
de a ve-Oea un dentist lucnhld cu frcza. (J 0) de zgGmotul frczei dentare, (11) de a i st ~ 1n
gur~ diferite in& trumente, () 2) de a se sufoca, (J 3) de a merge la cabinet, spital, (14) de oamenii
1n uniforme al be, (J 5) de a i se cur~a djntii de c~tre asistcnta.
R!spunsul pacientuJui sau/~i aJ parintcJuj la fiecare 1ntrebarc poatt varia de Ja 1 (f~~
fricAJ la 5 (foarte fricos). Scorul total poate varia de Ja 15 pAn! la 75. Scorul ~ 38 em asocia1 cu
frlca dentarA,

9.5. TJPARE COMPORTAMENTALE NEGATIVE


• Tlpar comportamental imatur
Ace~ti copii fac parte din cat.egoria pacientilor necomunicatlvl deoarece capacitatea lor dt
comunicare este redusA sau absentA. AstfeJ sunt:
copiii mici de sub 2-3 ani au de obicei un comportament negativ imatur. Ace~ti copii pot fi
conJJiderati 1ns{l pacienfi precooperan/i deoarece abilitAtile lor de comunicare sunt reduse
temporar dar se pot dezvoJta odatA cu cre~terea conducand la modificarea favorabilA a
comportamentuJ,
copiii cu di1..abilitAti1e mentale (retard mental) de orice varsta, manifesta de asemenea un
comportament negativ imatur, capadtatea lor de comunicare fiind absenta sau mutt diminuata
definitiv 1n functie de gravitatea handicapului.
Pacientii totaJ necooperanti fiind necomunicativi nu beneficiaza de nicio metodA specificA
comunicAriL De aceea tratamentul comportamental al acestor pacienti este axat pe constrmgere:
metode de necesitate nefarmacologice (imobiJizarea fizica ~i/sau mecanica),
metode de necesitate farmacologice (sedarea con~tientA, anestezia generaJA)
• Tlpar comportamental incontrolabil
. Ti.parul comportamental incontrolabiJ (copiii sunt furio~i , distrug diferite obiecte,
agreseazA verbal sau/~i fizic persoanele din jurul lor etc) poate ft manifestat de copii de 3·6 ani
cu fricA exageratA de dentist. Ace~tia se opun prin toate mijloacele sa intre in cabinet, sa se ~eze
pe fotoliul dentar sau sa i se initieze tratamentul.
• Tipar comportamental sfidtztor
Tiparul comportamental sfidAtor poate ti manifestat de copiii mici care spun de ex. ,/IU
vreau sastcJU" sau ,,nu stau pentru ca nu vreau eu" iar copiii mai rnari opun o rezistenta pasiva
nedeschi.zAnd gura. Acest tipar comportamental este manifestat frecvent de copiii rasfatati, de
orice vat-st~ (supraprotejati de pruinti) care se opun actului terapeutic prin orice mijl.oc.
• Tipar comportamental timid
Tiparul comportamental timid poate fl intalnit la orice varsta. Copiii acestei categorii
pot fl : ezitanti, nehotarati, influentabili evitdnd tratamentul in special prin amanare. Ei pot trece
cu u~urintA in categoria pacientilor incontrolabili.
• Tlpar comportamental neincrezator
Tiparul comportamental neincre.zAtor se poate manifesta la orice varsta; copilul mic
poate spune ,,nu vreau pentru ca mi-e frica de tine" iar copilul mare opune o rezistenta pasiva
prin ncdeschiderea gurii.
• Tipar comportamental fncordat (tensional}
Tiparul comportamental incordat se manifestA prin diferite aspecte de ex. copiii mici sunt
agitati iar copiii mai mari 1~i trosnesc 1ncheieturile mainilor ca semn de tensiune nervoasa.
• Tipar comportamental incordat
Tiparul comportamental plang!cios (scancitor) de ex. copiii vin plangand de pe strada
sau scfulcesc permanent, Br~ lacrimi neput&ld fl lini~titi, stapaniti decat in mai multe ~edinte de
management comportamental bazat pe comunicare. Un tratament comportamental prost condus
poate 1nsA sA conducA la trecerea acestor pacienti la un comportament total necooperant.

180
Ca itolul 9: Tratamentul fricii i anxietA ii dentare
TRATAMENTUL COMPORTAMENTAL
~:::1. CLASIFICAREA METODELOR DE TRATAMENT COMPORTAMENTAL Metodele
de tratament comportamental sunt:
~etode nefarmacologice
a. nefarmacologice de baza (tratament psihologic):
' . Comunicarea cu urmatoarele metode: ,,Tell-Show-Do", consoHdarea
comportamentului pozitiv, modelarea comportamentului, desensibiHz.area sistematic4,
flexibilitatea autorit~tii medicului, comunicarea non-verbal~ controluJ vocii, distragerea atentiei,
prezenta parintilor la tratament, pacalirea),
• Hipnoza,
. Psihoterapia.
, nefarmacologlce de necesltate
• Consolidarea negativ4,
• Imobilizarea de protectie (constrangerea de protectie): imobiliwea fizicA ~i mecanic!.
b. Metode farmacologice
, farmacologice de baza
• Anestezia JocalA,
.. Sedarea con~tienta.
• farmacologice de necesitate
• Sedarea profundA,
• Anestezia general~.

9.6.2. METODE NEFARMACOLOGICE DE BAZA


Comunicarea
Comunicarea este cea mai important! metodA de tratament comportamental care are ca
obiectiv modificarea atitudinii copilului fat~ de tratamentul stomatologic. Ea este o formA de
tratament psihologic care se realizeazA prin intermediul procesului educational ~i care ofer! reale
avantaje in comparatie cu metodele farmacologice sau de constr&1gere.
Comunicarea cuprinde mai multe tehnici de tratament dintre care cele mai utilizate sunt:
a. Tell-Show-Do (TSD)(Spune-Aratd-Efectueazd)
Tehnica TSO este cea mai simpla ~i cea mai utilizata metoda a comunicarii fiind foarte
eficientA la copil.
Indicatii: la toti pacientii comunicativi
Contraindicatii: nici una
Obiectivele tehnicii: familiarizarea copilului cu instrumentarul, materialele ~i procedurile
stomatologice.
Tell (spune) = explica/ii verbale asupra procedurilor (cuvinte simple, pe intelesu1
copilului in functie de varsta ~i nivelul educational) Tabel 9.2. Explicatiile date copilului trebuie
sa fie adaptate varstei. Astfel:
La copiii mici de 2 ani explicatiile legate de actu] stomatologic trebuie sa fie scurte
folosindu-se cuvinte simple sau eufemisme. Tabet 9.2. Se folosesc propozitii afirmative mai
degraba fata de propozitiile interogative (ex. ,,Hai sate plimb cu scaunul!" este mai bine decat sa
se spuna ,,Ai vrea sa te plimb cu scaunul?" pentru cA la o intrebare copilul va raspunde mai
degraba ,,Nu" decat ,, Da" , daca ii este fricA.
La copiii de 3 ani explicatiile legate de actul stomatologic pot fi ceva mai detaliate dar
utilizandu-se cuvinte simple sau eufemisme.
La varsta de 4 ani copilul ar trebui sa fie antrenat in discutia adultilor (medic-pArinte)
folosindu-se cuvinte adecvate varstei.
La varste mici, copiii au atentie de scurta durata, se plictisesc repede ~i de aceea se
recomanda ca ~edintele de tratament sa fie cat mai scurte.

181
Capitolul 9: Tratamentul fricii $i anxiet!lii dentare
-
Copiii de 5 ani sau mai mari inteleg limbajul altora ~i se fac intele~i prin limbaj de c~tre
altii ~i de aceea pot, din ce in ce mai mu1t, sA fie implicati in conversatia adultilor; capacitatea de
socializare ~i de intelegere a importantei regulilor este in cre~tere, abilitate care este de mare
folos la explicarea necesitatii tratamentului stomatologic. $edintele de tratament se mentin cat
n1ai scurte.
Show (aratl) =demonstra/ii practice prin metode vizuale, auditive, olfactive $i tactile.
Do (efectueazi) = efectuarea procedurii intocmai cum a f ost descrisA.
b. Consolidarea comportamentului pozitiv
Aceasta tehnica se bazeaza pe recompensarea comportamentelor favorabile actului
terapeutic prin stimuli pozitivi (materiali - ex. baloane, creion sau nemateriali .. laude) care
intaresc necesitatea repetarii acestor comportamente cooperante.
Indica\ii: la toti pacientii de peste 3 ani, comunicativi.
Contraindicatii: nici una.

Tabelul 9.2. Eufem is me


Termenul stomatolosdc Eufemism
• Solutia anestezica Sue de adonnit dintele
• Materialul de si~ilare Un plastic care acopera dintele ~i II fere$te de carie
• Pasta abrazivA pentru periaj 0 pasta de dinti speciala care curata dintii
• Obturatia de amal2am Argint pentru dinti, plomba de argint
• Rulouri de vata Plapumioare pentru dinti
• Solutia cu fluor Sue cu vitamine care int!re~te dintele
• Freza Un spray puternic, ~oricel, scobitoare
.• Sonda Numarator de dinti
• Matrice Gardulet in jurul dintelui
• Rx PozA a dintelui '
• Turbina; Piesa Aspirator/avion~ cu reactie/scobitoare cu motor

• Spray apl; Spray aer DU$Ulet $i vantulet

c. Mode/area comportamentului
ImplicA modificarea comportamentului copilului fricos prin exemplul personal al unui alt
copil care este cooperant (copiii sunt foarte receptivi la semenii lor de acei~i varsta ~i sex).
Indicatii: la toti pacientii.
Contraindicatii: nici una.
d. Desens/billzarea sistematicd
Tehnica implica introducerea graduala a unor stimuli sau proceduri terapeutice (de la cele
mai simple ~i nedureroase pana la cele mai complexe §i cu un grad mai mare de disconfort) ce ar.
putea induce frica, timp in care se lucreazA pentru a inlocui anxietatea cu un comportament mai
relaxat. Tehnica este insa mare consumatoare de timp.
Se incepe cu proceduri ca: sigilari, fluorizari, obturatii mici, tehnica ART ~i se continua
cu restul metodelor de tratament.
Indicatii: la toti pacientii.
Contraindicatii: nici una.
e. Cre1terea controlului pacientului asupra medicului
Tehnica permite ca pacientul sa detina un oarecare control asupra tratamentului (de ex. sa
ridice mana ca semn c~ dore~te intreruperea tranzitorie a tratamentului, sa aleaga fotoliul dentar
sau instrumentul cu care se va lucra etc). ANEXA 1 Fig. 9.6.
lndicatii: la toti pacientii.
Contraindicatii: nici una.
f. Comunicarea non-verbala

182
f!Eitolul 9: Tratamentul fricii §i anxietAtii dentare
Acest tip de comunicare se manifest! continuu ~i poatc accentua sau contrazice
comenzile verbale. Astfel: mediul prietenos, o echip! medical Azambitoare, mimica multumitA a
rnedicului, strangerile de manA prietenoase sau bAtAile pe umAr incurajatoare reduc tensiunea
mult mai bine decat lini~tirea verbal!.
Indicatii: la toti pacientii.
Contraindicatii: nici una.
g. Controlul tonului vocii
Tehnica implica folosirea combinata de sunete acute, comenzi ferme cu mi~cari bru~te ~i
alti stimuli meniti sa intrerupa comportamentul negativ (ex. medicul bate din palme sau cu un
instrument bate 'in masa ~i spune cu o voce ferma ,,gata este cazul acum sa te lini~le~li, ajunge
cat ai plcins
JI.

Indicatii: la toti pacientii


Contraindicatii: surzii
b. Distragerea aten/iei
Tehnica este folosita pentru a abate atentia pacientului de la tratament ~i dirijarea atentiei
c~tre ceva mai placut. Distragerea poate fl : verbala (conversatie permanenta eventual glumeata),
vizuala (postere, desene pe pereti, TV) sau auditive (muzica).
Indicatii: la toti pacientii 1n special la copiii de 2-4 ani
Contraindicatii: niciuna
i. Prezen/a plirinJilor
Este pennisa doar prezenta acelor pArinti dispu~i sa coopereze cu medicul pentru a
modifica in bine comportamentul copilului. Este indicat ca pacientul sa fie insotit la tratament de
persoana care are cea mai mare autoritate asupra sa (ex. tatal).
Parintele trebuie sa fie in prealabil informat (in absenta copilului) ce dorim de la el, cum
trebuie sa se comporte in timpul ~edintei de tratament.
Nu sunt acceptati pArintii anxio~i, foarte emotionati, vaicWiti, cei ce dau indicatii de
tratament, cei care intrerup tratamentul sau cei foarte suspicio~i etc. DaeA copilul este prea
rastatat nu este pennis accesul persoanelor care-I rasfata mai mult (ex bunici).
Copiii de 2 ani sunt foarte dependenti de mama sau de persoana care-i ingrije~te ~i de
accea nu trebuie sa fie separati de acestea cu ocazia tratamentului stomatologic.
Copiii de 3 ani au o independent! in cre~tere ceea ce ii face pe unii sa manifeste o
oarecare rezistenta 'in fata adultilor (nu mai sunt ascultAtori) in timp ce la altii este in continuare
util! prezenta adultului la tratament.
j. lmbrobodirea (pacdlirea) pacientului
Se va spune de ex. copilului: ,,Te rog sa stai cuminte pentru ca eu acum nu fac altceva
decaf sa-fi cura/ dintele de mancare cu scobitoarea asta rotunda" ~i este indicata freza .sferica
,.pentru ca apoi sa-mi dau seama de ce te doare dinte/e".
Tehnica este utila la copiii comunicativi pre~colari deoarece la aceasta varsta copilul nu-
~i da seama ca a fost pacalit.
Jndicatii: la toti pacientii comunicativi, pre~colari
Contraindicatii: niciuna.
k. Recompensarea pacientului
Metoda se bazeaza pe recompensarea copilului pentru o atitudine pozitiva. Copiii de
peste 3 ani doresc s! fie pe placul adultilor ~i s! primeasca laude sau mici premii pentru un
comportament cooperant (ex. baloane, desene, mici jucarii, diplome de copii cuminti etc.).

9.6.3. METODE NEFARMACOLOGICE DE NECESITA TE


a. Imobilizarea de protectie
Imobilizarea de protectie (constrangerea) este o metod! de necesitate eficienta care se
utilizeazA ca o altemativ! la restul metodelor de management comportamental; ea este
recomandatA doar dupa ce s-au epuizat toate metodele de comunicare.
183
Capitolul 9: Tratamentul fricii si anxietdtii dentare
-
Imobilizarea de protectie reprezinta restrictionarea libertatii de mi~care a pacientului, cu/
fara acordul s~u, in scopul des~urarii in conditii de siguranta a actului terapeutic.
lmobilizarea de protectie presupune implicarea uneia sau mai multor persoane, a unui
dispozitiv de imobilizare (a corpului, a bratelor, a picioarelor, a capului) sau combinatii intre ele.
Se va alege cea mai putin restrictive alternative de imobilizare.
Fi~a pacientului trebuie sa cuprinda:
indicatia de imobilizare,
- consimtAmantul infonnat al parintelui (in scris) pentru imobilizare,
- tipul imobilizArii,
- durata imobilizarii,
- comportamentului copilului in timpul imobilizarii.
Obiective/e imobilizarii:
reducerea sau eliminarea mi~cArilor copilului in timpul interven1iei,
- protectia pacientului ~i a practicianului de traumatisme fizice (cu instrumentarul, mu~care
etc.). Metoda nu ar trebui sa fie folosWi ca mijloc de pedeapsa ~i nici doar pentru comoditatea
medicului,
- u~urarea actului stomatologic ~i imbunatatirea calitatii lui.
lndica/ii:
• la pacientul cu nevoi speciale de sanatate in special pentru cei cu dizabilitati mentale sau
fizice;
la copiii mici nesedati necooperanti;
pentru siguranta pacientului, personalului, medicului, pfilintelui
• pentru tratamente de scurta durata cum este tratamentul de urgenta;
- J)rocedura trebuie sa fie atent ~i pennanent monitorizata
Contraindlcafli:
pacientii cooperanti
• pacientul sedat este contraindicat sa fie imobilizat sau se folose~te o imobilizare partiala pe o
cat mai scurta perioada de timp;
- pacientii care nu pot fi imobilizati in conditii se securitate datorita unor boli medicate sau
fizice;
- pacien~i cu trauma fizice sau psihologice de la o imobilizare anterioara
- pentru tratamente complexe indelungate;
ConsecinJele negative:
- vatamari fizice sau psihologice,
- pierderea demnitatii,
- violarea drepturilor pacientului,
- limitarea respiratiei In special cand se folosesc dispozitive de ·imobilizare plasate in jurul
toracelui (a se evita la pacientul astmatio sau la copiii ce primesc o medicatie ce deprima
respiratia ca de ex. anestezice locale sau sedative.
Tipuri de imobiliziiri:
• lmobilizare fizica:
Cuprinde 2 categorii:
- totala (imobilizarea completa a intregului corp); Se poate realiza cu I fara dispozitiv
special de imobilizare (placa de imobilizare prin tmpachetarea pacientului Fig. 9. 7.,
centuri de imobiliz.are etc). Placile de imobilizare sunt livrate de producator pe mmmi
In functie de varsta pacientului: copil de 24 luni (mici}, copil de 2-6 ani (medii), copil
de 6-12 ani (mari) ~i adult (extra mari).

184
f apitolul 9: Tratamentul fricii si anxietAtii dentare

. "'
" ..
Fig. 9.7. Placide imobilizare: mici, medii, mari, foarte mari

- partialA(in1obiJizarea capului in tetiere, a bratelor sau a picioarelor cu diferite centuri,


benzi, inele etc).
Cine este indicat sa imobilizeze copilul?
- pArin\ii sau apaninAtorii (eel mai indicat),
- personalul (ln unele situatii).
Tehnica imobilizArii fizice tlrA dispozitiv de imobilizare ANEXA 1 Fig 9.8.
- p!rintele sta pe fotoliul dentar
- copilul stain bratele pfilintelui
- palma stanga a parintelui este plasata pe fruntea copilului pentru a fixa capul
- mana dreapta a p!rintelui inconjoara ~i fixeaza bratele copilului
- picioarele copilului sunt fixate intre picioarele parintelui.
• Constrangere mecanica (dispozitive de deschis gura)
Material: din metal, silicon, plastic ANEXA 1 Fig. 9.9., 9.10.
Tehnicii:
- dispozitivul de mentinut gura deschisa este introdus in gura profltand de un moment de
neatentie din partea copilului sau cu forta
• dispozitivul este plasat in partea opus! locului unde se lucreazA
• tratamentul se face rapid .
- pe tot parcursul tratamentului se vorbe$te ~i se incurajeaza copilul.
b. Consolidarea negativi (metoda ,,mini peste guri")
Este o metoda eficace care se realizeaza in completarea metodelor de comunicare dar
care implica un oarecare grad de constrangere.
Obiectivul metodei este ca pacientul sa revina la un comportament anterior f avorabil
actului stomatologic. Este necesar acordul informat in scris al parintilor/apartinatorilor.
Se realizeaza prin aplicarea unui stimul negativ (neplacut) cand pacientul manifesta un
comportament nedorit ~i prin indepartarea acestui stimul de indata ce copilul revine la un
comportament adecvat. Stimulul este aplicat in toate situatiile in care comportamentul devine
nefavorabil ~i astfel se realizeaza consolidarea comportamentului favorabil prin indepmtarea
stimulilor negativi. Aceasta tehnica nu trebuie sa fie confundata cu pedepsirea.
Metoda ,, mana peste gura" este metoda de consolidare negativa cea mai frecvent
utilizata.
Gura copilului este acoperita de mana operatorului cand acesta devine necooperant. Sunt
explicate calm dorintele legate de comportamentul adecvat la care operatorul dore~te ca pacientul
s~ ·revinl. I se spune copilului cl mana va fl luata cand se va lini~ti ~i va fi pusa la loc daca va
deveni din nou necooperant. ANEXA 1Fig.9.11.

185
Capitolul 9: Tratamentul fricii si anxietatii dentare
9.6.4. METODE FARMACOLOG1CE DE BAZA
a. Anestezla locall (AL)
Anestezia locaIWJoco-regionala este un instrument important pentru controlul durerii din
timpul tratamentului stomatologic In timpul careia copiii rrunan con~tienti. Ea este metoda de
control a durerii cea mai larg utilizata in practica pedodontica curenta, dup~ comunicare care
ofera medicului posibilitatea de a obtine maximum de eficienta pe parcursul actului
stomatologic.
Anestezia local! se bazeazA pe suprimarea perceptiei sau transmiterii influxurilor
dureroase prin fibrele nervoase periferice.
Indicatii: la toti copiii sAnato~i care acceptA cfectuarca ancstcziei locale ~i a cAror pm"inti
~i·au dat acordul scris pentru practicarea ei.
Anestezia locala, in special cea prin infiltratie, provoac~ ea ins~i fric! copiilor ~i de
aceea este necesar un tratament comportamental·psihologic special inainte de a o practica.
b. Sedarea con,tienta (inhalosedarea)
Sedarea este o metodA farmacologica de tratament comportamental care se aplicA cu
succes la copii ~i care are ca scop controluJ atitudinii pacientului in timpul tratamentului
stomatologic.
Sedarea con~tientA prin metoda de inhalare de amestec de protoxid de azot ~i oxigen este
frecvent folosit! la copii. Copilul ramdne treaz, are con~tienta u~or diminuata, reflexele de
protectie, respiratia $i r!spunsul la stimulii fizici $i la comenzile verbale sunt pastrate, i~i revine
u~or ~i prezinta o analgezie limitata.
Ea poate fi practicata foJosind un echipament corespunzator doar de catre persoane
calificate 1n acest sens ~i numai dupa ce s-a cerut ~i obtinut acordul informal (in scris) al
pAri~tilor/apartinatorilor.
9.6.5. METODE FARMACOLOGICE DE NECESITATE
a. Sedarea profuodi
Copilul este semico~tient I incon$tient, nu r!spunde la stimulii fizici $i la comenzile
verbale, i~i revine mai greu, are reflexe protective diminuate. Ea se practica ca $i anestezia
generala doar in spitaJe, in servicii special dotate ~i autorizate in acest scop. Are acele~i indicatii
cu anestezia general!.
b. Anestezia generali
Copilul anesteziat este incon~tient, nu rAspunde la stimulii fizici ~i la comenzile verbale,
i~i revine greu din anestezie, are reflexe protective abolite. Starea general! a pacientului trebuie
sA fie atent controlatA inaintea efectuArii AG pentru evitarea oricAror complicatii.
Indicatii: copiii total necooperanti (copiii foarte mici cu tratament stomatologic complex,
copiii cu dizabilit!ti fizice, mentale) sau copii sanito~i de orice vdrsta cu fobii extreme fata de
tratarnentul stomatologic.

9.7. TEHNICI SPECIFICE DE MANAGEMENT COMPORTAMENTAL


9. 7.1. Pregitirea psihologici a copilului pentru efectuarea unei radiografii
Radiografla la copilul mic
Tehnicile care reduc frica in cazul efectuarii unei radiografii la copii mici (sub 3 ani)
sunt:
• Tehnica de comunicare,, tell, show, do":
• se explica copilului ce ai de gand si-i faci folosindu-se cuvinte u~or de inteles pentru el.
De ex. medicul poate sa spuna ,, acum te duci ~i faci o poza la dinte"
- copilului ii este permis sa atinga ~i sa examineze filmul radiologic, camera ~i tubul de
radiatii ~i sa puna intrebari.
• Folosirea de instrumente de pozi/ionare ~i securizare a filmului (holdere) este util! pentru
copii carora le este frica ca vor inghiti filmul radiologic ANEXA 1 Fig. 9.12.
• lmobilizarea fizica de protec/ie a copilului:
186
Capitolul 9: Tratamentul fricii si anxietAtii dentare
. copilul mic va ft instalat in bratele mamei
. bratul drept al mamei fixeazA bratele copilului
picioarele copilului sunt fixate de picioarele incruci~ate ale mamei
. mana stanga a mamei fixeaza capul copilului.
• Metode de imobilizare suplimentare cu ajutorul unui al doilea adult
primul adult imobilizeaza copilul ~a cum s-a descris inainte cu exceptia capului
. eel de al II-lea adult fixeaza capul copilului cu o m§na
. cu cealalt~ mana tine holderul in gura pacientului.
• Inha/osedarea sau administrarea de sedative injectabile (parenteral)
Copilul mai mare
Motivele pentru care copiii mai mari sunt necooperanti sunt:
• Teama ca gura este prea mica pentru a incapea un film dentar
Tratament:
. folosirea filmelor mici (masura 0) la copiii cu gura mica (se reduce insa volumul structurilor
dentare vizibile pe radiografie)
. rularea fitmului pentru a incapea mai bine in gura (se poate deforma insa imaginea
radiologica)
• Frica de a lnghiti filmul
Tratament: folosirea unui dispozitiv de mentinere ~i securitate a filmului (holder)
, Frica de procedura propriu-zisa.
Tratament posibil:
- desensibilizare graduala prin expunerea copilului la noi stimuli sau experiente de
intensitati crescatoare. De ex. i se da copilului sa suga o acadea (fAra zahar). Dupa cateva supturi,
acadeaua este luata de pe bat ~i in locul ei este a~at filmul radiologic. Filmul este fixat pe bat
folosind o banda de cauciuc ortodontic pe partea linguala a filmului. Pacientul asociaza astfel
procedura radiologica cu o experienta placuta (suptul acadelei) ~i astfel frica este dep~ita iar
radiografia poate fl efectuata
- radiografiile posterioare pot sa devina mai placute prin asocierea lor cu gusturi placute ca
de ex. de guma de mestecat. inainte de a plasa radiografia in gura copilului se aplica pe film
pastAde dinti cu arome placute. Copilul va accepta mult mai bine acum radiografia.
• Frica de a avea un reflex de voma accentuat (motive fizice sau psihologice).
Tratament:
. distragerea atentiei (diversiune)
- palatul ~i limba pacientului poate fl acoperita cu un gel anestezic topic cu gust placut (unii
copii pot obiecta in fata senzatiei de amorteala)
. sedarea con$tienta
- introducerea filmului intr-o astfel de maniera incat el sa nu vina in contact cu palatul ~i
limba. Acest lucru se poate realiza: prin plasarea extraorala a unui film de dimensiune #4 sau
prin modificarea tehnicii radiologice plasarea filmului intre obraz ~i dinte (nu intre dinte ~i
limbli). Filmul este apoi expus din partea cealalta a maxilarului.
9.7.2. Pregatirea psihologici a copilului pentru montarea digii
Urmlitoarele informatii ar trebui sa fie date copilului inaintea aplicarii digii:
- ce este ~i care este scopul digii ex. ,,A.cesta este o manta de ploaie pe care noi o folosim
pentru a Jeri din/ii de limba, care-i uda cu saliva Pe un dinte ud nu se lipesc bine plombele."
- se explica pacientului ca respiratia, inghitirea, vorbirea, comunicarea non-verbal!,
mi~carea capului ~i a corpului sunt posibile dupa montarea digii
- fiecare componenta a digii va fi prezentata pe scurt copilului folosind diferite eufemisme
(ex. clemele - inele; cauciucul - manta de ploaie etc).
9.7.3. Pregitirea psihologicl in vederea practicirii unei anestezii prin infiltratie
Obiectivul tratamentului este obtinerea ~i pAstrarea unui comportament acceptabil tn timpul
anesteziei prin infiltratie ~i apoi pe parcursul procedurii terapeutice.
187
Capitolul 9: Tratamentul fricii $i anxietatii dent~
Comportament acceptabi/:
daca copi lu1 tine gura deschisA, plange dar nu se zbate este o situatie acceptabila,
in timpul injectiei trebuie sa-i subliniem permanent ceea ce face bine pentru a-I
stimula sa mentina comportamentul favorabil. De ex.: i se multurne~te pentru cA
tine departatorul sau aspiratorul bine, mentinand gura deschisa ~i dovedind astfel
ca este curajos,
pe parcursul efectuarii injectiei medicul ~i asistenta trebuie sa fie permanent atenti
la managementul psihologic al copilului. Daca asistenta banuie~te ca pacientul ar
putea deveni necooperant, trebuie sA-~i puna bratul deasupra bratelor copilului,
fara a-1 atinge insd, pentru a-i putea intcrccpta eventualele mi~cari neprevArute
menite sa-1 opreascA pe medic din procedurA,
daca copilul devine agitat in timpul procedurii este foarte important sa. se continue
cu injectarea anestezicului; odata tnceputa procedura trebuie pe cat posibil sA fie
finalizatA. Daca se retrage acul inainte de injectarea completa a anestezicului este
f oarte probabil ca procedura sa nu mai po ata fl reluata. Daca copilul devine
nelini~tit tn timpu} procedurii se intervine ferm ,/VU le mi$CG, pentru Ca pot SQ le
ranesc"
nu trebuie sa fie folosita pe cat posibil mai mult constrangerea,
actul terapeutic poate fi insa frecvent 1ntrerup sub diferite pretexte: senz.atia de
mictiune, de sete, de foame, de voma, de tuse, ca vrea sa vorbeasca cu mama, ca
vrea sa o pupe etc.
Metode de control al durerii in timpul punc/iei anestezice
S-au imaginat diferite metode care sa permita controlul durerii din timpul anesteziei prin
infil~ratie :
• folosirea de ace cu calibru mic,
folosirea de cantitati mici de anestezic,
introducerea anestezicului sa fie tacuta f oarte lent, tara presiune
anestezicul sa fie la temperatura corpului,
folosirea unor aparate controlate pe computer care standardizeaza anestezia,
bizoul acului trebuie sa fie indreptat spre os.
punctia anestezica sa fie precedata de anestezia topica prin badijonaj a locului
injectiei
Tehnica TSD pentru efectuarea anesteziei
I se va explica copilului, in termeni pe intelesul sau, de ce se afla in cabinetul
stomatologic, ce trebuie sa i se faca ~i de ce ~i apoi cum i se va face. Nivelul limbajului folosit
trebuie sa fie potrivit cu puterea de intelegere a copilului deci in concordanta cu varsta sa
I se spune copilului ce o sa i se faca in termeni pe care el.sa-i poata intelege folosind
diferite eufemisme ~i evitand cuvintele care i-ar putea provoca frica (ex. durere, intepatura,
injectie). De ex. ,,Alex, ma pregatesc sa-/i vindec dintele bolnav $i doresc ca tu sate simfi bine in
timpul lucru/ui. De aceea f/i voi adormi dintele pentru a putea cura/a partea bo/nava in lini$te.
Dupa ce dinte/e adoarme eu voi scoate mdncarea ~i odata cu ea §i microbii din dinte # ii voi
umple apoi cu o plastilina pentru din/i. Ai in/eles? ,, ,, La inceput vei sim/i o mica furnicatura $i
in scurf timp dintele va adormi dar tu vei ramane treaz $i vei putea sa vorbe$ti cu mine."
I se demonstreazA pe mana senzatia de u~oara fumicatura: ,,Sim/i? Nu te deranjeaza
aceasta senza/ie, nu-i a§a?
I se da apoi copilului un pie de control asupra procedurii ,,Cand incepi sa simfi
furnicaturi te rog sa ridici un deget". ,,Cand voi primi semnalul tau voi merge mai incet astfel
incat introducerea lichidului sa nu te necajeasca". ,,A~a este foarte bine ,,. ,,Acum te rog sa fii
foarte lini§til pentru ca sa fii atent la furnicaturi §i sa ridici degetuf'.
Nu este bine ca pacientul sa vada seringa ~i acul. De aceea unii clinicieni i~i indeparteazA
ochelarii (daca copilul devine anxios) deoarece seringa se poate reflecta mlentile. In unele cazuri
188
-
A s! copilul dore~te sa vada acul ~i seringa. I se spune di le va vedea la sfdr~itul procedurii dac4
: mai dori. De multe ori copiii la finalul procedurii uitA. Sau, copilul poate vedea seringa cu
capacul protector al acului montat cu explicatia ,,pentru a-l men/ine curat".
DacA un copil lntreb~ ,,imi vei face o injec/ie?", trebuie sa rep Iicam conving!tor dar cu
tact. ,,Da, daca pi$ciitura asta (se demonstreaza pe mana copilului) o nume~ti tu injecfie dar mai
intai voi adormi dintele cu sirop. 0 sa vezi ca vaji tofu/ bine ~I tu vet.ft mul/umit."
intimpul procedurii, se mentine comunicarea verbala cu copilul: ,,Ok, iata pi~catura ...
$i acum furnicatura, este bine a$a-i? . .. ~i acum a trecut tot greul, de acum inainte va fi foarte
"
~or. Anestezicul este injectat foarte lent pentru a reduce la maximum disconfortul.
Pentru pacientii foarte anxio~i , este uneori util s~ Ii se vorbeasca de alte lucruri, care sA le
distraga atentia de la procedur~.
Vorbe~te continuu cu copilul ~i pAstreaz~ pe chip un suras binevoitor. Pe fata ta sA nu se
observe ingrijorare, suparare pentru ca pacientul te observa continuu ~i poate deveni ~i el
nelini~tit. Trebuie sA inspiri lncredere, sA ai o atitudine pozitivA dar ~i ferm!. pentru a preveni
modificarea comportamentului copilului in sens negativ.
Dupa efectuarea injectiei este de ajutor ca pacientul sA se priveasca in oglinda pentru a
vedea ca fata sa nu este tumefiata sau distorsionata, ~a cum uneori poate simti dupa instalarea
anesteziei. Copilul este intrebat dacA apar ,,semne" de amorteaH\. Multi copii semnaleaza aceastA
senzatie ~i spun ,,Am amor/it" altii nu cunosc senzatia sau nu ~tiu cum sa o exprime. Le spunem
1
,,spune•mi cand te simJi ciudat' ,

BIBLIOGRAFIE
I. Aiello A, Local Anesthesia for Children, Pedo 315, 1999, sept. 24, http://
cudental. creighton.edu/Lectures/ localanesthesia_files/frame. htm.
2. Andlaw RJ, Rock WP, A Manual of Paediatric Dentistry: Ch. 1 The child patient,
Publisher: Churchill Livingstone Elsevier Science Limited, 1996, 4th Edition, Eastbourne,
18-19, 26-27.
3. Barnett DLV, The manual of dental assisting: Ch. 35 Paedodontics, Mosby Elsevier,
2004, 4th Edition, Australia, 345-346.
4. Bratu E, Glavan F, Practica Pedodontica: cap. 5,9, Ed. Orizonturi Universitare, editia a
III-a, 2005 ,Timi~oara, 42-43, 142.
5. Buchanan H, Niven N, Validation of a Facial Image Scale to assess child dental anxiety,
International Journal of Paediatric Dentistry 2002; 12: 47-52.
6. Folayan MO, Managing Dental Anxiety in Children in Advances in psychology research
by Combus A., Nova Science Publishers, New York, 2006, 43: 131.
7. Crossley ML, Joshi G, An investigation of paediatric dentists' attitudes towards parental
accompaniment and behavioural management techniques in the UK. British Dental
Journal 2002; 192(9):517-21.
8. Freeman R, Barriers to accessing dental care: patient factors. British Dental Journal 1999;
187(3):141-144.
9. Klingberg G, Broberg AG. Dental fear/anxiety and dental behaviour management
problems in children and adolescents: a review of prevalence and concomitant
psychological factors, International Journal of Paediatric Dentistry, 2007, 17(6):391-406.
10. Kohn G, Poulsen S, Pediatric Dentistry: A Clinical Approach, Wiley-Blackwell, 2009,
32.
11. McDonald RE, Avery DR, Dentistry of the child and adolescent, 7tb Edition, Mosby
Company, St. Louis, 2000, 43.
12. Muthu MS, Sivakumar N, Pediatric Dentistry: Principles and Practice, ch 6 Behaviour
management, l st Edition, Saunders Elsevier, 2009, 37, 69-71.

189
-----------~~----~~----~-C~a;;c...o.it_o_lu_l_9_:_T_ra_tam~e~n~ru~l~fn~·c~i~iai~·
anx1eta ii
13. Pinkham JR, Casamassimo PS, McTigue DJ, Fields HW, Nowak AJ Ped' dentare
. . . . ' latri n
infancy through adolescence, ch.23: Patient Management, 4th edition, Else . c entistry.
2005, 398-399. vier Saunders'
14. Rao A, Principles and Practice of Pedodontics, ch. 8 Behaviour Managenrn . '
Practice, 2ndEdition, Jaypee Brothers Medical Publishers, 2008, 94. ent in Dental
15. Raducanu AM, Feraru IV, Herteliu C, Anghelescu R, Assessment of The Pr
Dental Fear and its Causes Among Children and Adolescents Attending a Deevaience of
Paediatric Dentistry in Bucharest, OHDMBSC, 2009, VIII(l ):42-48. Parttnent of
16. RAducanu A.M., Pedodontie, 2002, Editura Cerma, Bucure~ti, 37-48.
17. Raducanu A.M., Pedodon1ie: Indr~~tar practic, Editura Br~n, 2012: Bucure~ti: 169_
18. Shan L, Anestezia localA la copu, http:// www.columb1a.edu/ itc/ hs/ dental/ l84.
client edit/ LAExtRD.html. d77101
-
19. Singh P, Pandey RK, Nagar A, Dutt K, Reliability and factor analysis of childr ,
survey schedule-dental subscale in Indian subjects, Journal of Indian So~~ s fear
Pedodontics and Preventive Dentistry, 2010, 28(3): 151·155. iety of
20. Tinanoff N, Child Management - Sedation and General Anesthesia, Pediatric Dentistry
538 WEB Lecture, www.dental.umaryland.edu/ dentaldepts/ pediatric/ ped
5
downloads/538-Sedation.doc. s 28/
21. Treasure ET, Non-pharmacological behaviour management. Clinical guidelines. h .
w~ .rcseng.ac.uk/ fds/ clinic~l__guidelin~s/ documents/ non-!'h-behaviour_mgmt.pd~.//
22. White TM, Local anesthesia for children, http:// dentlstry.ouhsc.eduintranet-web/
Courses /PED08762/Loc.Anes. ppt.
23. Yamini V, Sandeep AB, Nirmala.SVSG, Sivakumar N, Effectiveness of music distractio
. in the management of anxious Pediatric dental patients, Annals and Essences ~ 0
Dentistry, 2010, 11(2):1-5.
24. •••American Academy of Paediatric Dentistry (1998) Guidelines for behaviour
management. Pediatric Dentistry, 20:27-32. (Special Issue).
25 . •••Development of primary dentition, http ://www 1.umn.edu/webcore 1I pridnt2.htm.
26. ***Local Anesthesia and the Child Dental Patient, University of Louisville, School of
Dentistry, http://www.dental.louisville.edu/current_student/opgd _804 .htm.

190
9Eh-olul 10: Extractia dintilor temporari

CAPITOLUL 10
EXTRACTIA DINTILOR TEMPORARI

10.1. Particularititile morfo-functionale ale structurilor anatomice la copll


Principiile fundamentale ~i tehnica de lucru a extractiei dentare la copil sunt in general
asemwAtoare cu cele de la adult.
Totu~i particularitatile morfo-functionale ale structurilor anatomice la copil fatA de adult
conferA procedurilor chirurgicale uncle particularitati clinico-terapeutice care trebuicsc sa fie
cunoscute de practicieni.
Particularitatile morfo-functionale ale structurilor anatomice la copil fata de adult sunt:
- structurile anatomice sunt mai reduse ca dimensiune,
- osul maxilar este mai spongios,
- osul maxilar contine germenii dintilor permanenti,
- sinusul maxilar este mai mic,
- osul mandibular de~i este ceva mai dens decat maxilarul este totu~i mai poros fatA de
adult,
• coroanele dintilor temporari sunt mai scurte ~i mai globuloase,
• coroanele incisivilor temporari, in special cei mandibulari, sunt mai mici in sens M-D,
- ra.dacinile dintilor temporari, proportional cu dimensiunea lor, sunt mai lungi ~i se
subtiaza spre apex,
- molarii temporari sunt dinti pluriradiculari cu radacini putemic divergente,
- frontalii temporari sunt dinti monoradiculari cu radAcina conic! ~i efilatA,
- capacitatea de remodelare a tesuturilor este mai mare.
Implicatiile clinico-terapeutice ale acestor particularitati, legate de extractia dintilor
temporari, sunt prezentate in Tabelul 10.1. iar cele legate de anestezia local! la copil sunt
prezentate In Tabelul 11.1.
10.2. lndicatiile extractiei dintilor temporarl
Indicatiile de extractie ale DT sunt mai restrmse In comparatie cu cele ale DP:
• In /uncfie de pacient:
- pacienti sanato~i care accepta anestezia ~i extractia,
- pacienti cu posibilitate redusa de a veni repetat la tratamentul conservator de gangrenA
(se iau in considerare ~i metodele de compromis),
la pacientii cu boli psihice la care tratamentul conservator nu poate fi efectuat (se iau
in considerare ~i metodele de compromis ),
- pacienti la care se prevede dezvoltarea unor dizarmonii dento-alveolare cu ingbesuire
la DP pentru a preveni un tratament ortodontic complex mai tarziu (extractii planificate).
• In /uncfie de dinte:
) OT cu resorbtie radiculara terminata,
) OT cu carii complicate care provoaca ~i intretin complicatii locale (parodontite apicale
cronice) sau loco-regionale (adenite, abcese ale lojilor perifaciale, osteomielite) ~i gcneralc (boat~
de focar),
) OT cu osteita extinsa care afecteazA germenul dintelui succesor,
) OT nerestaurabili (cu distructii coronare >2/3 din volumul initial al coroanei); daci
ace~ti dinti nu provoaca complicatii pot fl p!strati pe arcada pentru a servi ca mentinMor de spatiu
natural (cfuid pacientul nu are resurse materiale adecvate ~i cabinetul nu are o dotare tehnici
optima pentru a confectiona un MS),

19 1
Capitolul 10: Extractia dintilor temporari
-
) DT persistenti pe arcada peste varsta normala de exfoliere care perturba eruptia dintelui
succesor sau deterrnina eruptia lor in malpozitie,
) OT cu traumatisme dento-parodontale grave (ex. fracturi radiculare, 1uxatii laterale,
intruzii, extruzii),
) DT prezenti In focarul de fractura care impiedica reducerea fracturii sau lntretin
procese septice,
) OT cu afectiuni parodontale grave (ex. periodontita prepuberala),
) DT natali/neonatali cu un grad mare de imaturitate (foarte mobili) ~i rise mare la
complicatii (inghitire, aspiratie),
) pT cu anchiloza dentoalveolara grava cu/fara succesori (urmata de monitorizarea
eruptiei DP ~i la nevoie tratament ortodontic).
10.3. Contraindicatiile extractiei dinfilor temporari
Existlt 2 categorii de contraindicatii:
a. Contraindica/ii absolute:
- leucemia se insote~te de rise mare de hemoragie ~i suprainfectia plagii postextractionale cu
aparitia gingivo-stomatitei ulcero-necrotice, a a1veo1itei sau a osteomielitei;

Tabelul 10.1. ParticularitAtile morfo-functionale ale structurilor anatomice la eopil ~i implicatiile


Ior c1·1n1co-terapeu
. t'1ee
Particularititfle morfo-funcfionale lmplicatHle dinico-terapeutice Observafii, remedii
ale itructurilor anatomice la coDil
Structurllt aoatomice sunt mai reduse Deschiderea gurii este mai limitata, - vizibilitatea este redusA
ca dimensiunc Cimpul operator este ma1 m1c
in2reun6nd actul chirun~ical
Osul maxilar este mar Dintii cedeazJ mai rcpede Ja maxilar
. spongios in timpuJ extractiei
O.sul Contine germenii DP Rise t de lei.are a germenilor DP tn Manoperele chirurgicale vor fi efectuate cu
timpul manopcrclor chirurgicaJc prudentA si cu obscrvarca dircctA a pllgii
Sinusurile maxilarc sunt Rise mai ! de afectare sinuzala in
. ..
m11 m1c1 timpul unei extractii
Coroanelc Sunt mai scurte ~i mai Prii.a cu cJe~tcle pe dinte este dificil4 Cle~tele dcrapeaz4 frecvent putand uneori
globuloase la DT provoca fracturi dentare.
Incisivii sunt < in sens Rise t de prizi cu c)e~tele pe 2 dinti Se vor folosi cle~ti speciali pentru DT (mici)
M·D, in special CCI vecini $i de cxercitare de presiuni $i
mandibulari pc alti dinti decit cei ce trebuiesc sa
fie extrasi.
Sunt lungi ~i subtiri in Rise t de fracturl radicularA apical! Rise t de lezare a DP succesor in timpul
special spre apex 1n timpul unei extractii. extractiei apexuriJor fracturate;
Daci fractura radicularA este Rise j infectie postoperatorie $i de intArziere a
anticipatj este indicati tehnica cu eruptiei DP succesor daca apexul fracturat nu
separarea V-0 a rldicinilor. este extras;
Atitudine terapeutict adecvatA: fie daca
rAd!cina este vizibila ~i accesibilA unui
l elevator atunci ea va fi tndepirtatl fie va fl
RidAciniJc Jisati pe Joe pentru cA se va resorbi pc mlsuri
ce erupe DP succesor;
R!dacinile M mandibulari sunt mai rezistentc.
Molarii temporari sunt Rise t de a extrage concomitent M Extractia M temporari rmpune lirgirca
dinfi pluriradiculari cu temporar $i DP succesor. considerabila a alveoJei prin mi~ciri repetate
rAd!cini putcmic cu cle$tele in sens V·O.
divergente Sunt contraindicate mi~cirile de rotatie cu
clestele.
Frontalii temporari sunt Sunt mai putin predispu~i la fracturi Pot fi Beute u~oare mi~cari de rotape cu
dinh monoradiculari cu radiculare tn timpul cxtractiei cle~tele ( l /4 turA ).
radAcina conic! si efilati
Functional Capacitatea de Vindecarea postextractionalA este mai
rcmodelare a tcsuturilor rapidi
este ma i mare

192
-
Capitolul l 0: Extractia dintilor temporari
_ rumorile maligne reprezintA contraindicaiii absolute de efectuare a extractiei deoarece ea
favorizeazA cre~terea vitezei de raspAndire ~i dezvoltare a tumorii precum $i int!rzierea
vindec&i i;
b. Contralndicafii relative
Extractia precoce a DT este de obicei contraindicatA deoarece ea are numeroase
consecinte negative (migrari ale dintilor vecini in sens orizontal ~i a antagoni~tilor in sens vertical
ceea ce conduce la mic~orarea spatiului postextractional necesar pentru eruptia DP succesor intr-o
pozi\ie corectA) care favorizeaza dezvoltarea unei malocluzii in DP.
Complicatiile afectiunilor care constituie contraindicatii relative pot sA fie prevenite prin:
temporizarea extractiei, prin luarea unor precautiuni tn timpul extractiei ~i printr-o premedicatie
speciala:
. extractia precoce a DT este de obicei contraindicatA deoarece ea are numeroase consecinte
nedorite (migrari ale dintilor vecini in sens orizontal ~i ale antagoni~tilor in sens vertical ceea ce
conduce la miqorarea spatiului postextractional necesar pentru eruptia DP succesor intr-o
pozitie corecta -+ dezvoltarea unei malocluzii in DP;
. stomatita acuta infectioasa, infectia Vincent, stomatita herpetica, aftele, candidoza indicA
amanarea extractiei pana dupa eliminarea acestor infectii;
. discraziile sanguine indica investigarea atenta a pacientului in colaborare cu un hematolog ~i
efectuarea extractiei dupa pregatirea prealabila adecvata a pacientului;
. la pacientii cu hemofilie trebuie sa fie evitata extractia pana la exfoliere;
. bolile congenitale cardiace (valvulare), renale, reumatismul cardiac acut ~i cronic; la pacientii
cu boli cardiace sau imunosupresive este indicata evitarea surselor de bacteriemie recurenta
ceea ce impune practicarea extractiei sub acoperire adecvata de antibiotice (la copii amoxicilina
50 mg/kgcp maximum 2 g cu o ora 1naintea extractiei);
. celulita, abcesul dento-alveolar acut (antibiotice pre ~i postoperatoriu);
. sinuzita maxilara rinogena indica temporizarea extractiei pana dupa vindecarea afectiunii;
. infectiile sistemice acute (rise de infectii secundare ca unnare a rezistentei scazute a
organismului);
. radioterapia (extractia dintilor aflati in focarul de postiradiere se pot complica cu
osteomielite)
. corticoterapia, chimioterapia, terapia imunosupresivA (rise de infectie postextractionala ---+
extractie sub acoperire de antibiotice);
. diabetul (rise de infectii ~i intarzierea vindecarii plAgii postoperatorii), boli hepatice (rise de
hemoragie), infectia HIV (rise de infectie ~i hemoragie postextractional!).
10.4. Tebnica extractiei dintilor temporari
Extractia dintilor temporari difera u~or de cea de la adult. Aceste diferente decurg din:
particularitatile structurilor anatomice la copil ~i din comportamentul negativ al copilului fatA de
anestezie ~i extractie.
Cuno~terea istoricului medical al pacientului este necesara pentru diminuarea riscurilor
complicatiilor locale I generate, intra I postoperatori i ce pot aparea 'in timpul extractiei dentare la
copil.
Extractia fiind o procedura care produce frica copilului (in special prin anestezia
infiltratie) trebuie sa fie precedatA de un management psihologic adecvat (tehnica TSD vezi cap.
9) care sa conduca la imbunatatirea comportamentului absolut necesar des~urarii in bune
conditii a procedurii.
Efectuarea anesteziei ~i apoi a extractiei necesita obtinerea acordului informal in scris al
p!rintilor I apartinatorilor.
Timpii operatori ai extrac/iei DT cu cle~te/e:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Managementul comportamental,
3. Pozitionarea adecvata a medicului,
193
Capitolul I 0: Extractia dintilor temporari
4. Anestezi~
5. Efectuarea extractiei (igienizarea dintelui; decolarea tesuturilor moi ~i Juxarea dintelui cu
cJevatorul (±), priza pe dinte cu cl~tele, IArgirea adecvat! a alveolei, efectuarea
extractiei},
6. Examinarea pl!gii postextractionale,
7. Tamponament supraalveolar,
8. Jndicatii ~i prescriptii postoperatorii.

~
1.
Tehnlca de lucru a extrac/iei din/ilor temporari:
Managementu/ comportamental - vezi cap. 9
2. Pregatirea instrumentarului
trusa de consultatie,
alegerea unui cle~te potrivit universal sau special pentru DT. Cle~tii speciaJi pentru
OT sunt asemAn!tori ca form a cu cei universali folositi la adulti dar sunt mai mici ~i
au partea activa (OOcile) este mai 1ngust~. Astfel sunt cle~tele nr.1 pentru frontalii
maxilari, nr.150 S pentru moJarii maxilari ~i nr. 151 S pentru molarii mandibulari.
Avantajele /olosirii cle~tilor speciali sunt: incap mai bine in gurile micii ale copiilor,
pot fl manevrap mai cu u~urinta de medic ~i faptul ca se adapteazA mai bine la
coroanele mici ale dintilor temporari ~i la zona lor cervicala. Cle~tii care au partea
activa foarte lungA vor fl evitati,
elevatoarele ~i chiuretele vor fi evitate sau vor fl manipulate cu precautie pentru a
evita deplasarea sau lezarea coroanelor, in formare, a dintilor succesori,
comprese sterile;
3. PoziJlonarea adecvata a medicu/ui fn raport cu pacientul
• scopuri: pentru a putea controla foarte bine instrumentarul, a avea o vizibilitate
maxima asupra locului unde se va interveni ~i pentru a controla capul pacientului in
timpul procedurii chirurgicale,
- medicul se poziponeaza de obicei in dreapta ~i u~or in fata pacientului,
m&la ne-dominanta (m&la stfulga la dreptaci) a operatorului este introdusA in gura
copilului pentru a: controla capul prin exercitare de presiuni de fixare pe tetiera,
pentru a sustine mandibula in cazul extractiei dintilor inferiori (evitarea riscului
afectW-ii ATM), pentru a mentine gura copilului deschisa ~i pentru a indepru-ta buzele,
obrajii ~i limba.
4. Anestezia - vezi cap. 11 ;
5. Efectuarea extrac/iei:
a. curd/area dintelui de resturi alimentare cu spray ..ul de aer/ apa,
b. antiseptizarea cu o compresa cu alqool ~i uscarea cu compresa uscata a locului punctiei
(la anestezia plexalA, tronculara),
c. deco/area /esuturilor moi ~i luxarea dintelui cu elevatoru/:
fie nu se face deloc fie se efectueaza cu prudenta la DT pentru a evita riscul derap!rii
elevatorului in succesorul permanent aflat superficial in os,
- de aceea este recomandat ca elevatorul drept sa fie mentinut doar in pozitie orizontala
pe toata durata decolWii ceea ce reduce sau elimina riscul lezArii dintelui succesor.
Nota: Daca dupa extractia DT se constata ca coroana dintelui succesor a fost deplasata
sau chiar extrasa atunci se va proceda la impingerea ei cu blandete in alveolA (fara
Jezarea sacului folicular sau a papilei dentinare ), in pozitia initiala corecta, iar plaga
postextractionala se sutureazA. Dae! un dinte permanent proaspat erupt (imatur cu
radacina neformata) este dislocat cu ocazia extractiei unui DT atunci se va proceda la
reinsertia lui imediata in alveola, la imobilizarea sa ~i la prescrierea de antibiotice
administrate pe cale generala;
194
g£.1.tolul 10: Extractia dintilor temporari
d. priza corecta pe dinte cu cle~te/e este ingreunata. de convexit!tile OT, in special cele
vestibulare. Priza se reaJizeazA prin insinuarea tllciJor cle~telui intre alveoJA ~i dinte
ptinA cand se ajunge cu cle~tele pe rAdAcinA;
e. /argirea adecvata a a/veolei:
./ pentru extractia molarilor temporari (r!d~cini lungi, subtiri ~i divergente tlrA
trunchi comun) se efectueaz! mi~cAri repetate, blAnde, de mic! amplitudine
cu cle~tele in sens V-0 pful! c!nd alveola se mAre~te adecvat ~i este creatA
astfel posibilitatea de ie~ire a rAdacinilor divergente,
./ mi~cW-ile de rotatie sunt nepermise la molari (pluriradiculari) pentru evitarea
fracturilor radiculare,
./ la caninii temporari care sunt in general monoradiculari pot fi efectuate
mi~cari de rotatie dar la caninii cu ridacini suplimentare (Rx) nu vor ti
permise mi~cArile de rotatie in timpul extractiei. De asemenea va fl evitatA
exercitarea de presiuni cu cle~tele pe dintii vecini care ar putea sa fie
mobilizati din cauza anaton1iei tor radiculare,
.; la incisivii inferiori care sunt dinti ingu~ti trebuie o atentie crescutA pentru a
1

nu se exercita presiuni cu cle~tele ~i pe dintii vecini,


.; cu cat copilul este mai mic cu at4t elasticitatea osului este mai mare ~i
permite finalizarea in conditii optime a largirii alveolei cu evitarea pe cat
posibil a fracturilor alveolare,
./ dupa extractie se penseazA u~or marginile osului alveolar prin presiuni
digitale (cu degetul arAtator ~i police le) pentru a reveni la dimensiunea
anterioara;
f. Examinarea plagii postextrac/ionale
- examinarea plagii postextractionale se realizeaza prin: inspecpe, palpare cu degetul,
cu o chiureta pentru a descoperi unele neregularitati I fracturi osoase, formatiuni
patologice ca de ex. chisturi, granuloame periapicale etc,
- de obicei nu se chiureteazA alveola din cauza riscului mare de a afecta gennenul
dintelui succesor; daca totu~i chiuretajul este absolut necesar atunci manopera se
efectueaza cu maximum de blandete pentru a dep~i acest rise;
6. Tamponament supraalveo/ar cu comprese sterile;
7. Jndica/ii $i prescrip/ii postoperatorii:
- pastrarea compresei supraalveolare pdn~ la formarea cheagului (30 minute),
- administrarea de antialgice la nevoie,
- evitarea consumului de alimente dure, lipicioase, lichide reci I fierbinti, lactate,
evitarea clatirii cu indiferent ce solutii antiseptice imediat postextractional (evitarea
mobilizArii cheagului), igiena orala se reia de a II-a zi cu specificatia ca este
contraindicata introducerea periei de dinti 1n plaga postextractionala; igiena orala este
completata cu clatiri blande cu substante u~or antiseptice dupa mese timp de cateva
zile dupa extractie. Parintii trebuie sa fie infonnati ca anestezia pa.rtilor moi continua
dupa terrninarea extractiei pentru a preveni mu~carea tesuturilor anesteziate.

BIBLIOGRAFIE

1. Ahlin JH, Maxillofacial Orthopedics: A clinical aproach for growing child. Ch. 11
Extraction of treatment of malocclusion, Xulon Press, 2004: 265-266.
2. Bucur A, G6nuta N, Canavea I, Ulici R, Nichifor A, Extractia Dentarl, in Sueur A. sub
redactia, Compendiu de chirurgie oro-maxilo-faciala, Editura. Q Med Publishing, 2009:
63-105.
3. Datarkar AN, Exodontia Practice, Jaypee Brothers, Medical Publishers, Ch.9 Pediatric
Exodontia, New Delhi, 2007: 98-102.
195
Ca itolul 1O: Extr .
ac ia din 1·1
4. De Bala ii Text Book of Oral & Maxillofacial : Section IV Minor Or or tern o~ .
'J ' a1Su · ·~
Surgery, Elsevier, 2007, 226. . rgicaJ Pro
5. Ireland R, Clinical Textbook of Dental HygJene and Therapy F' cedure8
Munksgaard, a Blackwell Publishing Company, 2006, 343-344. ' Irst edition, BJ
6. Mitchell DA, Mitchell L, Brunton ~' <?xford handbook of . . ackwe//
Ch.3 :Pediatric Dentistry, 4lh ed, Oxford ~mvers1ty Pre~~, 2005: 76_77 clm1ca1 denr
7. Mochizuki K, Ohtawa Y, Kubo S, Machida Y, Yakushi11 M, Bifurcaf · . istry,
canines: A case report, Intemati~na! Journa.J of Pae~i~ic Dentistry, ;~;, birooted Pri
8. Muthu MS, Sivakumar N, Ped1atnc Dentistry: Prmc1ples and Pra . J, 11 (5):380 tnary
331-333 . ctice, Elsevier •3Bs.
200
9. Pedlar J, Frame JW, Oral and maxillofacial surgery: an objective-b ' 9,
edition, Churchill Livingstone, 2007, 80-85. ased textbook,
10. Rock WP, Extraction of primary teeth - Balance and compensation 1 t . 21!Q
Paediatric Dentistry, 2002, (12):151-153. www.rcseng.ac.uk/fd; e~a.tio~aJ Journal
guidelinesl .. .lextractp.pdf. P hcations-cJin· of
11. •••American Academy of Pediatric Dentistry, Guideline on Pediat . IcaJ.
www.bspd.eo.uk/LinkClick.aspx?tileticket=J rurkCokla0%3D&tabi~~ ~al Surgery, 20Jo.
62
0

196
CAPJTOLUL ll
ANESTEZIA LA COPIL
Af1C\tc1.le locnlli cstc mctoda de control a durcrll cea mal larg utilizatAin practica
.wiantlc6 curentd, dup6 comunicare. Ea actloncaz! direct asupra receptorltor ~i termlnatlllor
r"~e, disperltia sen. ibllitatil flind strict limitatAla terltoriul pc care sc intervlne.
I' fnaintca efectu!rli anestcziel locale este necesarAevaluarea sdndtd/11 genera/ea copllului
i·llli raptul cA uncle boll pot contralndlca efectuarea anesteziei.
~r De asemenea este foarte important sa se ob1ina acordul Informal al parintllor tn ceca ce
efte: aplicarea planulul de tratament, practlcarea anestezlei locale, a sedarli con~tlente sau a
f ~eiiel gonerele.
" Avantajele anesteziei locale la copil sunt:
este 0 metodA care poate fl apl icatAde orle are pedodont, in orice cabinet,
· eopilul cu anestezia localA rAm4ne con~tient,
· ancstezla locaJA ofera o lini$te operatorie suficienta,
: ancstczla locaJAeste o metoda sigura dacll se respect! indicatiile, doza ~i tehnica corectA,
. dupAterminarea tratamentului copilul poate s!-~i reia actlvitatea chiar dac! efectul anesteziei
maidurcazA un timp (cca. 1-2 ore).

u.1. PARTICULARITATILE STRUCTURILOR ANATOMICE LA COPIL


Particularit!tile morfo-functionale ale structurilor buco-dentare ~i particularit!lile
~ihologice ale copilului genereazA diferente in perceptia durerii fat! de adult.
Particu/arlta/ile morfo-func/ionale ale structurilor anatomice la copil fat! de adult de
~1eres pentru anestezia local! sunt:
stucturile anatomice sunt mai reduse ca dimensiune,
osul maxilar este mru spongios,
structurile vasculare retrotuberozitare sunt mai superficiale,
ramul mandibulei este mai scurt ~i mai ingust in sens antero-posterior,
canalul mandibular ~i gaura mandibulard sunt situate mai jos,
metabolismul copiilor este mai rapid,
mucoasa oral! la copil este mai permeabilA.
lmplicatiile clinico-terapeutice ale acestor particularit!ti sunt prezentate in Tabelul 11.1.
Pozi/ia gdurii mandibulare
Gaurnmandibular! la copil este plasatd diferit in functie de vdrsta copilului:
lasub 4 ani: gaura mandibular! este situat! sub planul de ocluzie la cca. 1 cm,
intre 4·6 ani: gaura mandibulara este situat! sub planul de ocluzie la cca. 5 mm (la nivelul
coletului molarilor temporari),
intre 6-12 ani: gaura mandibular! este situatA aproximativ la nivelul planului de ocluzie,
lntre 12-16 ani: gaura mandibular! este situatA la cca. S mm deasupra planului de ocluzie,
peste 16 ani: gaura mandibular! este situatA la cca. 1 cm deasupra planului de ocluzie (ca la
adult).

197
- Capitolul 11 : Anestezia la copH

Tabelul
.--
11.1. lmolicatiile clinico·terapeutice ale particularitAtilor morfo-functionale la copil
Pa rtku hl rl ti flie morfo.. lmpllcatlile clinfco- ObJervaiii, remedii
functfonale ale atructurUor terapeutice
anat.omlce la C()pll
Struc:turile anatomice sunt mai Dcschiderea gurii este mai Vizibilitatca redus~ asupra
rcduse ca dimenaiune limitatA, locului punctici anestezice
Cimpul operator este mai mic
ingreunand actul chirurgical
Reducerea adancimii penetrarii
cu acul
Osul maxilar este Osul este ma1 penneabil la Cantitatea necesarA de
mai Putin dens, mai anestczic anestezic este mai mic!
spongios Anestezia plexal! este Dup~ eruptia MI permanent
Maxllarul suficientA la toti dintii inclusiv pentru anestezia M2 temporar
M2 temporar tnaintea eruptiei este necesara anestezia
Ml permanent tronculara la tubcrozitate
Structurile vasculare Reducerea adincimii penetrarii Previne aparitia hematomului
retro- tuberozitare cu acul Ja tuberozitate
sunt mai superficiale
Osul mandibular de~i Anestezia plexala este
cste mai dens fa~ de suficientA pentru dintii frontali
osul maxilarului este ~i uneori chiar pentru M1
to~i mai poros fat!
Mandibula de adult
i---;;...;;..;;..;;.;..;..~~~~4-~------~--------~+--~--~~~~~--~

Ramu! mandib. este La anestezia la Spix adancimea


mai scurt ~1 mai penetrarii cu acul trcbuie sa fie
ingust in sens A-P mai mica fata de adult .
Gaura mandibulara La anestezia la Spix directia Canalul mandibular cstc situat
este situata mai jos acului trebuie sa fie mai jos, fiind plasat mai la
fatA de planul de descendenta ~1 adancimea distanta de apexurile DT fat!
ocluzie ~1 ma1 penetririi cu acul sa fie mai de adult.
anterior in mica Pe masura ce mandibula cre~te
comparatie cu pozitia in sens A-P in acee~i masura
sa de la adult. ~I gaura mandibulara se
deplaseaza spre posterior.
Funcponal Metabolismul Eliminarea anestezicelor este
copiilor este ma1 mai rapida
rapid
Mucoasa orala la Anestezia topica este foarte l}tilizarea unei cantitati m1c1
copil este mai eficac.e ; de anestezic
permeabili

11.2. INDICATIILE ~I CONTRAINDICATHLE ANESTEZIEI LA COPII


Anestezia locala este indicati in urmatoarele situatii:
• Jn func/ie de pacient:
pacienti sanato~i care accepta anestezia.
• fn func/ie de afecfiunea buco-dentara:
tratamentul cariilor simple profunde (la nevoie); prepararea cavitatilor la copiii nu
reclama intotdeauna efe.ctuarea anesteziei deoarece, pe de o parte, DT sunt mai putin sensibili
decat DP ~i pe de alta parte ins~i AL poate constitui un motiv de frica ~i anxietate pentru copil,
tratamentul cariilor complicate cu pulpite (pulpotomie I pulpectomie vital!),
interventii buco-dentare (extractii, interventii pe p!rti moi etc).
Anestezia locala este contraindicati in urmatoarele situatii:

198
9£itolul 11 : Anestezia la copil
• jnfunc/ie de pacient:
. . copiii necooperanti care nu accepta efectuarea anesteziei locale,
. copiii cu retard psihic,
. copiii cu boli generale care contraindica efectuarea anesteziei locale .
• infimc/ie de afecfiunea buco-dentara:
. tratamentul endodontic al dintilor cu necroza ~i gangrena simpla/complicata (anestezia
este inutil~ pulpa fiind mortificata),
. inflamatia tesuturilor in care ar trebui sa se faca punctia.

U.3. ALEGEREA INSTRUMENTARULUI ~I A MATERIALELOR NECESARE


a) Trusa de consulta/ie;
b) Seringa:
Tipuri de seringi:
. seringi pentru fiole (cu aspiratie, din plastic de unica folosinta),
. seringi pentru carpule (majoritatea cu aspiratie ANEXA 1 Fig. 11.1., din plastic de unica
folosint~ metalice sterilizabile),
. seringi speciale (injector jet cu presiune fru'A ac - Syrijet ~i Madajet sau injector jet cu
presiune cu ac, ambele pentru anestezia intraligamentar!);
c) Ace potrivite atraumatice de unicA folosint! ANEXA 1 Fig. 11.2.
Tipurile de ace sunt:
• ace pentru seringile ce folosesc fiole cu anestezic (ace atraumatice cu 0 de 0.6-0.8 mm ~i cu
lungimea de 25-50 mm care nu sunt indicate la copii fiind prea groase ~i prea lungi),
. ace pentru seringile ce folosesc carpule cu anestezic Tabelul 11.2. Ele au /ungimea
variabi/a (ace extra extrascurte de 8 mm, ace extrascurte de 10-12-16 mm pentru zona
frontala maxilarA, ace scurte de 20-25 mm pentru majoritatea injectiilor la copiii mici greu
de stapanit ~i ace lungi >30 mm pentru anesteziile tronculare) ~i calibru diferit (ace foarte
groase de calibru 25 care nu sunt recomandate la copil, ace groase de calibru 27 care sunt
recomandate pentru majoritatea anesteziilor tronculare ~i plexale deoarece realizeaza o
aspiratie adecvatA ~i ace subtiri de calibru 30 care au avantajul ratei de injectare a
anestezicului lent! ~i lezarii minime a tesuturilor ceea conduce la reducerea durerii in timpul
anesteziei. Indicatii: copii mici, nelini~titi, frico~i sau pentru anestezia intraligamentarA ~i in
fibromucoasa palatinA. Tabelul 11.2.

TabeIu111•2• Ace Ie pentru senng1


Tipul seringii Dimensiune Calibru mm Lungime in mm
fiole calibru si lun~dme marl 0.6-0.8 25-50
calibru 30 scurt 0.3 25
calibru 30 scurt 0.3 21
calibru 30 extra scurt 0.3 16
calibru 30 extra scurt 0.3 12
carpule ca1ibru 30 extra extra scurt 0.3 8
calibru 27 lun2 0.4 38
calibru 27 scurt 0.4 25
calibru 27 extra scurt 0.4 16
calibru 27 extra scurt 0.4 12
calibru 25 lung 0.5 38

d) Anestezicul topic
Substanta anestezica:
• lidocaina 5%, benzocaina 14-20%, prilocaina 4%;

199
Capitolul 11: Anestezia Ja COEi
- forme de prezentare ale anestezicului:
• s0Iu1ie (ex. XilocainA 5-10%),
• gel (ex. Calgel cu lidocaina indicat pentru suprimarea durerii provocate de erupti~
dentarA; BenzocainA Gel 20%,
• pastA (ex. Licocain pastA 5%),
• aerosoli-spray (ex. Lidocaina Spray)
• plasturi (ex. DentiPatch Fig.11.3.) care contin concentratii mari de anestezic (lidocairu
I0 ~i 20%). Ace~tia sunt eficace pentru anestezia mucoasei nekeratinizate ~i keratinizate;

DentiPatch

Fig. 11.3. Plasture cu Iidocaina 10-20%

e) Anestezicul penlru infiltra/ie


- poate fi livrat in fiole sau in carpule. Carpule anestezice sunt cod ate f olosind un marcaj
colorat Tabelul 11.3., ANEXA 1Fig.11.4.
t .
• • Codarea carpu1eIor anes ez1ce
TabeIu1113
Produs Codarea pe culori
Lidocaina 2% cu Epinefrina I: 100.000 Ro~u 185, 186, 199 I 200
'
Lidocaina 2% cu Epinefrina l :50.000 Verde: 347, 348, 3551356
Lidocaina simpla Albastru deschis: 279
MepivacainA 2% cu Levonordefrina
Maro: 471 , 477, 478, 498/499
1:20,000
Mepivacaina 3% Cafeniu: 466, 467 I 468
Prilocaina 4% cu Epinefrina 1:200.000 Galben: 108, 109, 110, 115 I 116
Prilocaina 4% Negru
Bupivacaina 0,5% cu Epinefrina
Albastru: 300 sau 301
1:200.000 1

Articaina 4% cu Epinefrina I: 100.00 Auriu: 871 , 872, 873, 874/ 875

- anestezicul local eel mai utilizat in practica pedodontica este xilina hidroclorica (lidocaina)
2% cu I fara adrenalina care este o amidii,
- are actiune eficace la concentratii mici ~i este mai pu~n alergizanta,
• preparate comerciale: Xylocaina, Octacaina, Alpha-caina etc, Tabelul 11.4.
• dac~ sunt administrate corect anestezicele locale sunt sigure,
- anestezicele locale au o marja de siguran/a mica intre doza eficace ~i cea toxicA. Pentru
majoritatea anestezicelor doza letalA este doar de trei ori mai mare decat doza eficace,
.. pedodontul trebuie sa foloseascA doza eficientii cea mai mica,
- trebuie sa se foloseasca tehnica cu aspira/ie,

200
·-
,,..:
'./,
'capitolul 11: Anestezia la copil
~F"" reducerea dozei de anestezic se poate realiza prin: sedarea prealabilA a copiJuJuj ~i I sau
asocierea unui vasoconstrictor,
1L doza maxima de lidocain~ 2% cu VC este de 4.. 4,5 mg/kgcp per ~edintA de tratament (max.
·r3.4 fiole I carpule per ~edint!).
'1fl Comprese sterile, bulete de vata;
g) Aplicator cu vata;
' n) Dezinfectate (a/coolj,·
1

fO Deschizatorul de gura, poate ti uneori util cand copiluJ nu vrea sA deschid! gura. La
:(~plicarea sa trebuie avutA o grijA specialA pentru ca pArtile moi sA nu fie prinse intre dispozitiv ~i
~Inti. Else aplicA in special pe molari pentru a nu ~ubrezi dintii frontaJi.
~>

Tabel 11.4. Produse comerciale pe ba.zA de lidocaina utilizate la copii


<
Substante active Observatii
Producltor Produs Prezentare per fioll / car1~ull
1--~--~~~--""1'~~~--t-~~~~~~~~-1

Lidocaina HCI* VC*


per fie perfie
Xilin~ FioJe• 2% • f. din sticlA incolorA
2 ml 20m2/mlx2=40mg/f
2% A* f. din sticla colorata
20mg/mlx2=40mg/f 1:100000
0.01 mg
2% .. c. din sticlA
20mg/mlx2=36m2/c
2% E* c. din sticla
20mg/mlx2=36mg/c 1:100000
0.018 mg
2% E* c. din sticll marcate in
20mg/mlx2=36mg/c I: I 00000 ro~u
0.018 m~
.~eptodont 2% E• c. din sticlA marcate in
F 20mg/mlx2=36mg/c 1:50000 verde
0.036 mg

Lidocain spray 10% Anestezic topic


4.8 mJit/puf
'Astra Zeneca Xylocain spray 10% Se folose~te doar la copiii
UK 10 mg/puf de peste 3 ani max. 1-3
doze
'1• f.=fiola; c=carpula; VC=vasoconstrictor; A=adrenaJina (E=epinefrinA)
'.~
·:·

11.4. TIPURI DE ANESTEZII


~·· Tipurile de anestezie frecvent folosite la copil sunt:
:• .
! . Anestezia locala:
<;, a. anestezia topica de contact (prin badijonare, prin pulverizare)
b. anestezia prin infiltratie (anestezia plexala).
~ Anestezia loco-regionaJi prin infiltratie (tronculara perifericA).

~· Anestezia
,,~
11.4.1. Anestezia localA
topicd (superjiciafd de contact)
ii! Anestezia topica este foarte frecvent folosita la copil. Ea este aplicata exact pe locul pe
¢are dorim sa-1 anesteziem fiind o anestezie de suprafata. Se bazeazA pe proprietatea mucoasei
' ~'·
~bucale la copii de a fl permeabila la anumite substante ~a cum sunt anestezicele.

201
Capitolul 11: Anestezia la copil
Anestezia topica este mai eficace pe zonele nekeratinizate. Pentru zonele keratinizate se
practica anestezia topica sub presiune.
Indicatii:
anestezia mucoasei la Jocul unde se va face o anestezie prin injectie,
anestezia mucoasei pentru extractii de DT cu mobilitate gradul III,
incizia abceselor de la DT sau a abceselor parodontale mici,
pentru suprimarea reflexului de voma.
Contraindicatii:
alergie la unul dintre componentele anestezicului,
anestezicul trebuie sa aiba miros ~i gust placut pentru a fi acceptat de copil, in special de
copilul mic,
anestezicul se aplica timp de 1-2 min,
anestezia se instaleaza in 3 sec.-5 min ~i dureaza aprox. I 0-15 min.
La copii este folosita eel mai frecvent anestezia prin badijonare unnata de cea prin
pulverizare.
• Anestezia prin badijonare
Timpii operatori ai anesteziei prin badijonare:
I . Evidentierea zonei ce trebuie sa fie anesteziata,
2. Dezinfectia ~i degresarea mucoasei,
3. Uscarea mucoasei,
4. Aplicarea ~i badijonarea anestezicului,
5. Verificarea instalW'ii anesteziei,
6. Efectuarea procedurii terapeutice.

~ Tehnka anestezJei prin badljonare:


I. Eviden/ierea zonei ce trebuie sa fie anesteziata:
- se ridica buza sau se indepArteaza obrazul pentru a evidentia zona ce trebuie sa fie
anesteziat!;
2. Dezinfec/ia # degresarea mucoasei:
- se dezinfecteaza ~i degreseaza mucoasa cu alcool;
3. Uscarea mucoasei:
- uscarea mucoasei cu o compresa sterila este esentiala pentru o anestezie mai buna;
4. Aplicarea # badijonarea anestezicului:
- aplicarea unei mici cantitati de anestezic pe un aplicator sau pe o buleta de vata tinuta in
pensa bucala,
- badijonarea anestezicului se face eel putin 30 sec.-1 minut;
5. Verificarea insta/arii anesleziei:
- instalarea anesteziei topice se verifica cu sonda,
- anestezia mucoasei dureaza aprox. l 0-15 minute,
6. Efectuarea procedurii terapeutice:
dacA interventia dureaza mai mult ~i senzalia dureroasA revine sau anestezia a fost
insuficientA de la inceput, anestezia poate fl repetata in acele~i conditii.
• Anestezia prin pulverizare (spray):
la pulverizarea spray-ului anestezic trebuie avut grijA ca pacientul sa nu inspire aerosolii
pentru a evita tulburW'ile respiratorii sau reactiile alergice ce pot aplrea la freonul din anestezic,
de asemenea trebuie evitata proiectarea in ochi a spray-ului care poate provoca grave leziuni
oculare,
de aceea la copil este preferatA metoda prin badijonare.
b. Anestezia prin injiltra/ie (injec/ie)

202
Capitolul 11 : Anestezia la copil _ _
- Dintre toate tipurile de anestezie prin infiltratie locala cea mai frecvent folosita la copii
este anestezia plexala fiind urmatA la mare distanta de anestezia intrapulpara.
• Anestezia plexala
Const~ in infiltratia anestezicului paraapical, supraperiostal la 1-2 dinti asupra cArora se
va interveni. Tehnica asigura anestezia dintiJor, periostului, mucoasei vestibulare ~i a osului din
zona unde a fost introdusa substanta anestezica. Anestezicul injectat supraperiostal pAtrunde prin
canalicule haversiene in os unde anesteziazA ramuriJe dentare inainte de a patrunde in dinte.
Ea este indicata la maxilar pe toatA intinderea sa (exceptie o face M2 temporar dupa
eruptia M1 permanent care necesitA anestezie tronculara la tuberozitate) ~i la mandibula doar in
zona frontala unde osul este ceva mai spongios ~i corticala ceva mai subtire.
• Anestezia intrapulpara
Este o tehnicA de anestezie care poate fi utilA in endodontia pediatrica. Aceasta metoda
consta in injectarea sub presiune a anestezicului intrapulpar.
Timpii operatori ai anesteziei intrapulpare:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare
2. Tratament comportamental,
3. Izolare,
4. Prepararea cavitatii,
5. Evidentierea orificiului de deschidere a camerei pulpare,
6. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare pentru anestezie,
7. Anestezie topica,
8. Punctia ~i injectarea anestezicului,
9. Verificarea instalarii anesteziei,
10. Instituirea procedurii endodontice.

~ Tehnica anesteziel intrapulpare:


1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare: vezi mai sus;
2. Tratament coniportamental .. vezi cap.9;
3. Jzolare:
cu rulouri ~i aspirator;
4. Prepararea cavita/ii:
5. Evidenfierea orificiului de deschidere a camerei pulpare:
se real izeaza cu sonda ascutita;
6. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare pentru anestezie:
se alege un ac mai scurt, subtire, atraumatic care sa se potriveasca ca ~i calibru cu
deschiderea camerei pulpare,
seringa pentru carpule;
7. Anestezie topica:
se aplica o buleta cu solutie anestezica pe locul de deschidere a camerei pulpare
timp de I minut;
8. Punc/ia $i injectarea anestezicului:
se efectueazA punctia In pulpa,
este injectata 0.1 ml de solutie anestezica sub presiune,
timpul de instalare a anesteziei este de 2-3 min,
durata medie a anesteziei pulpare este de 30·60 min ~i durata medie a anesteziei
pru-tilor moi este de 2-3 ore;
9. Verificarea instaliirii anesteziei cu sonda;
10. Instituirea procedurii endodontice.

203
Capitolul 11: Anestezia la copil
11.4.2. Anestezia loco-regionaJA
a) Anestezia arcade/ dentare superioare:

- anestezia nn. alveolari supero-posteriori la tuberozitate,
.. anestezia n. infraorbitar la gaura infraorbitara.
b) Anestezia bo//ii palatine:
- anestezia n. palatin mare la gaura palatina mare,
- anestezia n. nazo-palatin la gaura palatina anterioara denumita ~i gaura incisiva.
c) Anestezia arcadei dentare inferioare:
.. anestezia n. alveolar inferior la spina Spix,
- anestezia n. lingual,
- anestezia n. mentonier ~i incisiv,
• anestezia n. bucal.

11.4.3. Alte tipuri de anestezii:


a) Anestezia prin presiune (,jet,,)
Sistemul Injex este un sisten1 de introducere a anestezicului sub presiune fara ac.
Sistemul folose~te o seringA specialA care contine o carpula cu anestezic care este prevazuta cu
un microorificiu (O. l 8mm) prin care anestezicul este furnizat submucos stric la locul necesar.
Avantaje:
este virtual nedureroas!
este mai rapida ~i mai precisa fata de anestezia standard prin injectie.
Indicatii:
la copiii care au o frica extrema de ace
- .toti dintii temporari
dintii pennanenti frontali inferiori de la can in la canin
dintii pennanenti superiori de la PM 2 la PM2.
Timpii operatori ai anesteziei prin presiune:
l. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Dezinfectia ~i degresarea mucoasei,
4. Pozitionarea injectorului jet,
5. Actionarea injectorului jet,
6. Verificarea instalArii anesteziei,
7. Initierea procedurii.

Tehnica anesteziei prin presiune:


I. Dezinfec/ia ~i degresarea mucoasei: 1

• se dezinfecteaza ~j degresea.U mucoasa cu alcool;


2. Pozi/ionarea injectorului jet:
injectorul jet este tinut perpendicular pe suprafata n1ucoasei din dreptul dintilor care
trebuie sa fie anesteziati,
se aplica o presiune fenna pe injector,
3. Acfionarea injectorului jet:
- prin tragerea butonului injectorului anestezicul este eliberat cca 4 mm in tesut ~i se va
dispersa cu presiune in jur (cca 1-1,5 cm in jurul locului unde a fost introdus). Anestezia se
instaleaza instantaneu;
- suprafata tesutului se albe~te ~i la locul intrarii anestezicului se poate observa o urma
cat o gamalie de ac prin care poate ie~i o picatura de sange;
4. Verificarea insta/arii anesteziei cu sonda;
5. lni/ierea procedurii terapeutice.

204
Capitolul 11 : Anestezia la copil

b) Anestezia local! computerizata (sistemul Wand)


Wand este un sistem de injectie computeriz.ata care poate controls disconfortul din
·. timpul injectarii anestezicului. Sistemul este compus din: computer de control, carpula
· anestezic~ fixatA la un capAt la computer ~i la cel!lalt capat este legatA printr-un microtub din
· plastic la o seringa specialA (as~manAtoare cu un pix) prev6zutA cu un ac foarte fin ~i un
. dispozitiv actionat cu piciorul. Inainte ca acul sa atingA mucoasa, o picaturA de anestezic
· anesteziazA suprafata tesutului. Cfilld acul intra in mucoasa, gase~te mucoasa deja anesteziata iar
cand acul este inserat complet, computerul elibereazA lento cantitate de anestezic.
Toate tehnicile anestezice pot fi efcctuate folosind sistemul Wnnd.
· c) Anestezia electronic!
ReprezintA stimularea nervului cu intensit!ti mici ale curentului electric ceea ce conduce la o
.· analgezie temporarA.

11.5. ANESTEZIA PRIN INFILTRATIE PE ARCADE ~I GRUPE DENTARE


. Anestezia prin infiltratie (plexala, troncularA perifericA), indiferent de arcadA sau grupa
.· dentar! anesteziata, cuprinde acei~i timpi operatori. In cadrul tehnicii de lucru elementele care
variazA sunt: alegerea acului, locul punctiei, directia acului, ad!ncimea penetrArii cu acul,
cantitatea de anestezic introdusA.
Timpii operator/ comuni al anesteziei prin inflltra/ie la copil:
1. Preg!tirea instrumentarului ~i a materialelor necesare - vezi pct. 11 .3,
2. Preg!tirea psihologica a copilului (metoda TSD - vezi LP 9),
3. Stabilirea pozitiei pacientului, a operatorului ~i a asistentei Tabet 11.5.,
4. Amplitudinea deschiderii gurii este variabilA,
5. Antiseptizarea ~i degresarea mucoasei,
6. Anestezia topic! - vezi pct. 11.3 .1.,
7. Locul punctiei este variabil,
8. Penetrarea tesuturilor este variabilA,
9. Aspirarea,
10. Infiltrarea Jenta a anestezicului (30 sec.-1 min.),
11. Spalarea gurii, masajul zonei ~i supravegherea pacientului,
12. Initierea procedurii terapeutice.

Pozi ie
Copil - corpul la 45 grade fat! de orizontala (pentru. a face mai dificilA
ridicarea copilului)
- capul fixat pe tetiera
- mainile Cijezate pe lfillga corp
- icioarele ezate in relun irea co
Medic - la ora ,,8" I ora ,, 11 " ca sa vada bine campul operator
- mainile sA blocheze vederea co ilului
Asistenta - la ora ,,2" (asistenta da seringa, :tlra capac, medicului, prin spatele
co ilului

11.5.1. Anestezia prin infiltratie la arcada inferioari


Cele mai utilizate tehnici anestezice folosite la copil sunt:
-anestezia n. alveolar inferior (anestezia la Spix) (pentru zona laterala a arcadei mandibulare)
-anestezia plexala (pentru zona frontal! a arcadei mandibulare).

205
Capitolul 11 : Anestezia la copil
);> Anestezia incisivilor mandibulari fa copil
Pentru anestezierea incisivilor inferiori, a mucoasei ~i periostul zonei vestibulare ~i a
mucoasei linguale, la copil, este suficienta anestezia plexala (vestibulara ~i linguaJa) pentru ca
osul de aici este ceva mai spongios ~i corticala este mai subtire. Anestezii alternative: anestezia
n. alveolar la spina Spix sau anestezia n. mentonier la gaura mentoniera.
Teritoriul anesteziat: 1-2 dinti, mucoasa vestibulara I linguala, periostul ~i osul din zona
respectiva.
Alegerea acu/ui: ac scurt, calibru 30.
Deschiderea gurii: semideschisa.
Locul punc/iei:
anestezia plexala vestibulara: periapical, in mucoasa mobila vestibulara din dreptul diJttilor
ce trebuie sa fie anesteziati,
anestezia plexala linguala: se face in mucoasa mobila a pl~eului bucal imediat la limita cu
mucoasa fixa.
Direc/ia acului:
anestezia plexala vestibulara: directia acului este verticala sau orizontala (transfrenular)
adica din partea opusa locului unde dorim sa se instaleze anestezia,
anestezia plexala linguala: directia acului este verticala.
Addncimea penetrarii cu acul: cativa mm,
Cantitatea de anestezic: Yz carpula.

• Anestezia molarilor # caninilor mandibulari la copil


);> Anestezia n. alveolar inferior pe cale orali (la spina Spix)
Teritoriul anesteziat: osul ~i dintii de pe o hemiarcada, mucoasa vestibulara de la gaura
mentoniera pana la linia mediana. Nu se anesteziaz! mandib1,1la bilateral in acee~i ~in\A de
tratament.
Alegerea acului:
ace scurte - nu este necesar sa se patrunda cu acul la fel de mult ca la adult,
calibru 27 - la copii > 12 ani ~i calibru 30 - la copii <12 ani (reducerea durerii).
Deschiderea gurii: larg deschisa
Locul punc/iei este situat mai jos decat la adult:
Sub 6 ani
intre creasta temporala (care este situata medial ~i posterior de marginea
anterioard a ramului mandibulei) ~i plica pterigomandibulara (se pune in evidcnta prin
deschiderea larga a gurii),
punctia se face sub planul de ocluzie,
directie descendenta pana acul 1ia contact cu osul.
6-12 ani
intre creasta temporala ~i plica pterigomandibulara,
la nivelul planului de ocluzie,
directie orizontala A-P pan! acul ia contact cu osul.
12-16 ani
intre creasta temporal! ~i plica pterigomandibulara,
deasupra planului de ocluzie pan! acul ia contact cu osul,
directie orizontala A-P pana acul ia contact cu osul.
Peste 16 ani
intre creasta temporal! ~i plica pterigomandibulara,
la 1 cm deasupra planului de ocluzie, ca la adult pana acul ia contact cu osul,
directie orizontala A-P panA acul ia contact cu osul.
Direc/ia acu/ui:
Sub 6 ani
206
Capitolul 11 : Anestezia la copil
- directie descendent! pana acul ia contact cu osul Fig. 11.5 a
6-12 ani
directie orizontala A-P pdna acul ia contact cu osul Fig. 11.5 b.
12·16 ani
directie orizontala A-P panA acul ia contact cu osul Fig. 11.5 c.
Peste 16 ani
directie orizontala A-P pana acul ia contact cu osul Fig. 11.5 d.
,.--.
.. -·- . •'

.·,__
~(
.. .. -~ ' •. 'l -·· ., '
-. ...•- ""~
~ ~ #>I

.·-
, - l('";a, - ................
~
1· l

C ~·\.
\
• 1
....
1..-.. t'!
·
.•~----~·
.., ......
• v,~
I

•• ' ,...,,.
I

f
- •. . I
. . :.-.

1 \
I \
,

... .-...................-·
-- -
....... _....... '
I

a. , .... -4_
~ •.. b.
,.~\

!'
f

f ....
......__,.,.
·-... . . \
. -...-·t_-
,...
.; ..... '
- .i-: ~ -.... ~
t •
I
I
I • .., • • --f.,
... . ........ • .,, • • I

r
" t.;·-•._,....__ ___ ......
~ ' • I "' ( "' • { ,.. • '" ,,

'\ ' .~
\
I •., ,'
I •
I _.,.,..-.,.
_/
,,-r·- ·
c. , __I'_ _--·
'• I
d.
Fig. 11.5. Pozitia gaurii mandibulare ~i directia acului in anestezia la spina Spix, la diferite
varste: a) la sub 4 ani; b) intre 4-6 ani; c) intre 12-16 ani; d) la peste 16 ani

Adancimea penetrarii cu acul: initial 5 mm ~i apoi inca 1 cm pan! se ajunge in contact cu


osul.
Cantitatea de anestezic: 3/4 carpula.
Timpii operatori ai anesteziei n. alveolar inferior la spina Spix:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Pregatirea psihologica a copilului,
3. Stabilirea pozitiei pacientului, a operatorului ~i a asistentei,
4. Antiseptizarea ~i degresarea mucoasei,
5. Anestezia topica,
6. Spalarea gurii, masajul zonei ~i supravegherea pacientului,
7. Initierea procedurii terapeutice.

rw Tehnica anestezlel n. alveolar Inferior la spina Spix:


1. Pregiitirea instrumentarului # a materialelor necesare • vezi pct. 11.3,
2. Pregatirea psiho/ogicli a copi/u/ui (metoda TSO) .. vezi LP 9;
3. Stabilirea pozifiei pacientului, a operatoru/ui ~;a asistentei - vezi Tabel 11.S.,
4. Antiseptizarea ~i degresarea mucoasei:
- ~tergerea mucoasei cu o compresa steril! cu alcool,
• indepmtarea excesului de alcool cu o compresa sterila uscat!.
5. Anestezia topica - vezi pct. 11.3.1.,
6. Anestezia propriu- zisa
• gura larg deschisa
• locul punctiei ~i directia acului:

207
Capitolul 11 : Anestezia la copil
- intre plica pterigomandibularA ~i creasta temporalA,
- directia acului ~i a seringii este descendent~ dinainte - lnapoi cu o lnclinare mai mare
sau mai n1icA in functie de v§.rsta copilului Fig. 11.5.
• penetrarea initial! a tesuturilor: cca 5 mm,

• asp1rarea,
• infiltrarea lent! a 0.3 ml anestezic pentru n. lingual,
• se schimb! directia seringii astfe1 !neat corpul ei sA ajungA In dreptul comisurii de pe partea
opusa,
• se mai introduce acuJ 1 cm pan! cand acesta ia contact cu osul,
• se aspirl. Dae! apare sange in sering! se retrage acul putin ~i se repozitioneazA,
• se injecteazA lent restul anestezicului,
8. Spa/area gurii, masajul zonei ~i supravegherea pacientului,
9. lni/ierea procedurli terapeull'ce.
~ Anestezia nervului lingual
N. lingual fiind situat anterior de n. alveolar inferior (la cca 1 cm) este anesteziat in
timpul anesteziei la spina Spix (vezi mai sus).
Teritoriu/ inervat: pl~eul bucal ~i limba de pe o hemiarcad~.
Canttlatea de anestezic: este suficient 0,3 ml de anestezic In timpul insertiei ~i retragerii
acului.
) Anestezla nervului bucal
Anestezia n. bucal se practic! ca anestezie suplimentarAasociat~ cu anestezia la Spix. La
copii anestez.ia plexali este suficient! pentru cA osul este ceva mai spongios.
Teritoriu inervat: n1ucoasa vestibular! posterioar~ din dreptul molarilor ~i pentru
inervatia accesorie.
Cantitalea de anestezic: este suficient 1/4 carpulA.
Locu/ puncfiei: in pliuJ mucoasei vestibulare distal de uftimul molar erupt.
Direc/ia acului: orizontala dinainte-inapoi.
) Aoestezia n. mentonier (gaura mentoniera)
Anestezia n. mentonier se realizeaza ocazional la copii. Nervul este anesteziat la nivelul
g4urii mentoniere care este locaJizata lntre apexurile celor 2 molari temporari; pozitia ei poate
varia spre mezial sau distal.
Teritoriul anesteziat: incisivii, caninii, molarii temporari I premolarii ~i partile moi labio-
mentoniere.
Deschiderea gurii: gura larg deschisA.
Punc/ia se realizeazA in mucoasa mobila din dreptul M 1 temporar, la mijlocul distantei
dintre marginea bazilar! a mandibulei ~i rebordul alveolar.
Direc/ia acului este vertical! de sus in jos ~i spre posterior catre gaura mentoniera.
Penetrarea se realizeazA pAnA se ajunge cu acul pe os.
Cantitatea de anestezic: 0.5-1 ml injectat Jent.
Durata anesteziei este de cca 1 ora

11.5.2. Anestezia prin infiltratle la arcada superioari


Maxilarul are un os mai spongios fat! de mandibul~. De aceea anestezia plexala este
suficientA pentru a anestezia structurilor maxilarului, pan! la eruptia M1 permanent, apoi fiind
necesara anestezia tronculara periferica la tuberozitate (nn. postero--superiori).
Punctia la maxilar este mai bine toleratA de copil decat cea de la mandibula.

• Anestezia incisivilor 1i caninilor temporari maxi/ari


Osul alveolar ce acopera dintii situati anterior apofizei zigomatice este relativ subtire (I,
C, M1) ~i de aceea este indicatA anestezia plexala. Anestezie altemativ!: anestezia n. infraorbitar
la gaura infraorbitara (se practica rar la copil).

208
£!P!!olu1 11 : Anestezia la COQil
Teritoriul anesteziat: 1-2 dinti frontali in dreptul cArora s-a efectuat anestezia, mucoasa ~i
~l vestibular.
~ .
Alegerea acu/uz: ace extrascurte ( 15 mm) sau scurte 30 (20 mm).
Puncfia pentru anestezia plexaJA: se face in mucoasa vestibularll la nivelul apexurilor
lndstvilor temporari (la 2-3 mm apical de jonctiunea muco-gingivalA)
Direcfia acului: este oblicA de jos in sus ~i dinafara induntru sau orizontalA (anestezia
tflU'\Sfrenularl adicA punc1ia se face prin frenul superior de partea opusa locului unde dorim sA
mter.'¢nim)
1
Cantztatea de anesrezic: /. - 112 carpuld injecta\i lent in 1 minut.
Durula une.'Jleziei cca 1-2 ore
>Aotttrzia n. nazopalattn
Anestezia fibromucoasei palatine anterioare (de la canin - la canin) poate fi reaJizat!
prin blocarea n. nazopalatin la gaura incisivft sau prin infiltratie directA a fibromucoasei
patauneN.ervuI nazopalatm . 1ese
. pe ""-1 1 . A r. d d ·1 . . . . IJ. . •
vv ta pa ntmu, pro1un e pap1 a mtermc1s1v"' prm ort 1c1u
'ti . I
canalului nazopalatin (gaura inci ivd sau gaura pnlatinO. anterioarA).
Gaura incisiv! estc situata pc linin median!, Jo S mm in spatele coletului incisivilor
centrali superiori. Papila incfsivA acoperA gaura incisivA.
Jndicaf il extrnctia incisivilor ~i caninilor superiori, interventii pe mucoasa palatinal!
enterioarl. Fibromucoasa palatina din dreptul caninului este inervatA din fibre din n. nazopalatin
opre anterior) ~i n. palatin mare (spre posterior). De aceea interven1ii asupra caninului superior
nectsit! anestezierea celor doi nervi.
Alegerea acu/ui: ace extrascurte sau extra extrascurte de calibru mic 30.
Deschiderta gurii · larg deschisl
Puncfla se facc pe marginea papilei incisive de partea opusA locului in care dorim sA
lucr!m (astfc) pentru a pltrunde in canalul st!ng punctia se va face pe marginea dreaptA a
papilei) ~i la 3·5 mm in spatcle coletului incisivilor centrali superiori. Nu este absolut necesar sA
sc p4trunda in gaura incisiva.
Direc/ia acului: este oblica in sus, inapoi ~i u~or inafarA.
Penetrarea se face pe cca 0.5-0.8 mm panA sc ajunge pe os.
Cantitatea de anestezlc: 0,2 ml de anestezic.
Dae! ancstezia la gaura incisiv! nu este suflcientA se poate completa cu anestezia
mucoasei palatinale din dreptul caninului.
) Anestezia n. infraorbitar la gaura tofraorbitarl (rar folositA la copil)
Teritoriu anesteziat: de la incisivul central la premolari.
Este indicata cdnd se lucreazA la mai multi dinti ai pentru a evita injectarea
supraperiostala multiplA.
Ea este o anestezie altemativtl la anestezia p1exalA cdnd existA procese infectioase,
ulceratii, tumori endobucale.

• Anestezia molarilor temporari maxilari


Molarii temporari sunt inervati de obicei de ramuri din nn. alveolari supero- mijlocii.
Uneori insa M2 temporar este inervat ~i de ramuri din nn. alveolari supero-posteriori (la fel ca ~i
Ml permanent). De aceea ace~ti molari (M2 temporar ~i Ml permanent) ar trebui sa fie
anesteziati blocand ambele categorii de nervi care le asigura inervatia.
o Anestezia M 1 max.Har temporar
Osul din aceasta zona fiind subtire ~i spongios este suficienta anestezia plexala.
Cantitatea de anestezic: 1/2 carpulA per dinte.
Puncfia: in pliul mucovestibular de deasupra M1 temporar

209
Capito Jul 11 : Anestezia la copil
Jndica/11: pentru aplicarea clemelor digii, extractie, adaptarea coroanelor prefabricate,
prepararea cavitAtilor; este necesarA anestezia separata ~i a tesuturilor palatinate (in
fibromucoasa palatina din dreptul dintelui).
o Anestezia M2 maxilar temporar
Ynainte de eruptia M1 permanent este suficienta anestezia plexala iar dupa eruptia Ml
permanent osul vestibular fiind mai gros (strat de os de ~ I cm) din cauza prezentei apofizei
zigomato-alveolare este necesara anestezia la tuberozitate a nn. alveolari postero-superiori.
Cantitarea de anestezic: pentru anestezia plexala este suficienta 112 carpulA iar pentru
anestezia la tuberozitate este necesara %- 1 carpula.
Timpii operator/ al anesteziei la tuberozitate:
1. PregAtirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Preg!tirea psihologic6 a copilului,
3. Stabilirea pozitiei pacientului, a operatorului ~i a asistentei,
4. Antiseptizarea ~i degresarea mucoasei,
5. Anestezia propriu-zisa
6. SpAlarea gurii, masarea locului punctiei,
7. Initierea procedurii chirurgicale.

~ Tehnica anestezlei la tuberozitate:


I . Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare - vezi pct. 11.3,
2. Pregatirea psihologica a copilului (metoda TSO) - vezi LP 9;
3. Stabilirea pozi/iei pacientului, a operatorului ~i a asistentei Tabel 11.S.,
4. . Antiseptizarea ~i degresarea mucoasei - vezi la anestezia la Spix,
5. Anestezia propriu-zisa:
• gura semideschisa,
• indepArtarea obrazului cu indexul pentru M2 sup. dr. iar cu degetul mare al mdinii stfulgi
(la dreptaci) pentru M2 sup. stg.,
• palparea reperului osos (creasta zigomato-alveolara) cu varful indexului,
• punctia se efectueazA in mucoasa mobila distal de creasta zigomato-alveolarA in dreptul
radacinii distale a M2 temporar,
• infiltrarea a catorva picaturi de anestezic dupa parcurgerea unei distante de 0.5 mm,
• penetrarea cu acul continua pe distanta de 1,5 cm pana se ajunge pe os directie acului fiind
spre in sus, inapoi ~i inauntru; se mentine permanent contactul cu osul,
• se aspira. Daca apare sange in seringa se retrage acul putin ~i se repozitionea.za,
• se infiltreaza lent restul solutiei anestezice,
• se indepArteaza lent seringa
6. Spa/area zonei # masarea cu gura inch;sa a locului punc/iei,
7. Jni/ierea procedurii chirurgicale.

) Anestezia nervului palatin mare fibromucoasei palatine posterioare


Teritoriul anesteziat: fibromucoasa palatina posterioara
Jndica/ii: interventii chirurgicale care implica fibromucoasa palatina posterioara (ex.
extractia).
Fibromucoasa palatina posterioara poate fl anesteziata prin doua tehnici:
a. Tehnica directa (anestezia n. palatin mare la gaura palatina mare) care fiind dureroasa este
greu suportata de copil.
Punc/ia se face direct in tesutul palatinal la gaura palatina. Gaura palatina mare se gAse~te
la 3 mm inauntrul celui mai posterior molar erupt ~i la 5 mm inaintea rebordului posterior al
palatului dur.
b. Tehnica indirecta care are avantajul ca este mai putin dureroasa:

210
nolul 11: Anestezia la copil
~ce anestezie plexala vestibularA,
• dopa cateva minute timp 1n care s-a instalat anestezia vestibularA se realizeazA anestezia
esutului palatinal, prin papila interdentarA,
1 punc1ia se efectueaza la baza papilei interdentare,
. directia acului este orizontalA,
. se infiltreaza 0,2 ml anestezic,
. dacA totu~i anestezia nu este suficientA se apeleazA la tehnica directa (in sau l!nga zona albit!
deanestezia plexala vestibular!), tar~ durere.
Anestezia premolarilor ~i a M 1 permanenp
0 Anestezia premolarilor superiori
Anestezia plexala vestibulara este suficienta pentru ca osul cortical care acopera
radacinile premolarilor este foarte subtire.
eantitatea de anestezic: 1/2 carpula per dinte
0 Anestezia molarilor superiori permanenfi
Este necesara anestezia la tuberozitate pentru nn. alveolari supero-posteriori ca la adult.
Trebuie sa fie completatA cu anestezia plexala vestibularA, supraperiostalA, pentru anestezia
radacinii M· V.
Cantitatea de anestezic: 1 carpula.

11.6. COMPLICATIILE ANESTEZIEI ~I PREVENIREA LOR


Anestezia locala este o procedura de obicei sigura pentru copii in cazul in care ea este
corect administrata.
Complica1ii postanestezice generale:
. convulsii,
. lipotimie (lie~in),
• greutate in respiratie,
. reac\ii alergice etc.
Pentru prevenirea lor trebuie sa se cunoasca foarte bine starea de s!n!tate general! a
copilului inainte de a face anestezia. Astfel, de exemplu, boli ca: alergii la substanta anestezic!,
boli cardiace, hemofilia pot contraindica anestezia.
Complicatii postanestezice locale:
· albirea mucoasei din cauz.a vasoconstrictorului,
· hematomul la tuberozitate (aspira1ia inaintea infiltrarii anestezicului previne aceasta
complicatie),
· mu~carea I sugerea buzei apare eel mai frecvent dupa anestezia n. alveolar inferior.
Prevenirea lor se face prin explicarea riscului la copii mai marl capabili sa inteleagi. Se explica
faptul ca efectul anesteziei va disparea treptat. La copiii mici se poate pune o compresa, legata
cu oata dentarA, intre dinte ~i pm-tile moi.

BIBLIOGRAFIE
I. Aiello A, Local Anesthesia for Children, Pdo 315, 1999, sept. 24, http://cudental.
creighton.edu/Lectures/localanesthesia_ftles/frame.htm
2. Andlaw RJ, Rock WP, A manual of paediatric dentistry, Part III, Churchill Livingston, 2003,
41h Edition.
3. Bratu E, Gl~van F, Practica Pedodontic!: cap. 5,9, editia a III-a, Ed. Orizonturi Universitare,
Timi~oara, 2005, 144-147.
4. Garrnta N, Popescu M, Bucur A, Anestezia in Medicina Dentara In Bucur A (sub redactia)
Compendiu de Chirurgie Oro-maxilo-facial!, Editura. Q Med Publishing, 2009, 5-63.
~. Duggal MS, Curzon M, Fayle SA, Toumba KJ, Robertson AJ, Restorative techniques in
paediatric dentistry: an illustrated guide to the restoration of carious primary teeth, 2nd Edition,
Martin Dunitz Ltd, London, 2002, 15-17.
211
... .,,~·
~

. . Ca itoluJ l J: Ane .
6. Einwag J., Pieper K., Kinderzahnhedkunde, Urban & Fischer, Munche -J stez1a Ia .
233 . n ena, 2002 ~ 1J
7. Lal S, Local Anesthesia in children, http://www.colurnbia.edu litc/h ~ ' 22 7..
5
client_edit/ LAExtRD.html. . . dental/ d??J
8. Mathewson RJ, Primosch RE, Fundamentals of ped1atnc dentistry: Loe O;
Edition, Quintessence Publishing, 1995, 166-167. . al anesthesia, Jrd
9. McDonald RE, Avery Dlt Dean JA, Dentistry for the child and ad
Anesthesia and pain control for child and adolescent, 2004: 283-289. olescent: Lo
10. Mennito AS, LocaJ Anesthetic Review, ADA C.E.R.P. https:// denta1Ieam . Cal
LocaJAnesthetic/ Loca1%20Anesthetic.pdf. . .. tng.org; course/
l J. Ramos CPA, OdontoJogfa Integral deJ Nino: Cap.4 Rehab1htacion Oral A .
Ninos, Universidad Nacional de Colombia Facultad 'd nestes1a Local
www. virtual. unaJ. edu. co/ cursos/odontologia/.. ./index.html. e OdontoJogjen
12. Ravel D, Local Anesthetic Use In Children, http://dentalresource.org/topi . a,
38
13. White TM, Local Anesthesia for children, http:// dentistry.ouhsc.~du/ an~sthesia.htm
Courses/PED08762/,Loc.Anes.ppt. Ultranet-web/
14. ***American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD). Guideline on Use of L
for Pediatric Dental Patients. Reference Manual 2005-2006. http ·/~caI Anesthesia
media/policies_guideJines/g_localanesthesia.pdf. · WWw.aapd.org;

212
~Jul 12: Diagrmsticul §i tratamentul traumatismelor dento..parodontale

CAPITOLUL 12

DI G O· TICUL ~I TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR


DENTO-PARODONTALE
11J. G[, ·ERALITATl
. ca frecven\l, traumatismele dento-parodontale ocup!, la copii ~i adolescen\i, locul al
ll· lea dupl carie;
• treumatismele dento-parodontale afecteaza. ambele dentitii:
• un vArf de frecventA la OT se 1nregistreazA la 2-3 ani ~i la DP la 9· 10 ani,
• plt.nd la S ani 30o/o dintre copii (mai frecvent bruetii) au suferit un traumatism
1 OT, tn special luxatii (din cauza axului de implantare mai vertical a OT, a
osului alveolar mai spongios, a protectiei mai reduse oferita de buza fa~ de
DP),
• pW la 12 ani 20-30o/o dintre copii (mai frecvent la brueti) au suferit un
traumatism dento-parodontal la DP, 1n special fracturi coronare nepenetrante,
• zona cea mai frecvent traumatizat! este cea a incisivilor superiori,
• cauzele cele mai frecvente;
• la DT pe primul loc se situeazA cru:ierile sau lovirile tn casa la copii de 2-3 ani
iar la copiii mai marl cMerile la joaca 1n casa sau afara ~i accidente de m~in!,
• la DP pe primul loc se situeazA accidentele sportive.
- factorii favorizan\i: proalveolodonfia, malpozi\ii dentare, defecteJe de structur~ ale
dintilor, cariile, crize comitiale,
- traumatismele dento-parodontale pot provoca complicatii de gravit!ti diferite pe
termenscurt saulung,
. traumatismele dento-parodontale pot afecta din1ii tn orice stadiul al dezvoltArii lor
determinand anomalii de formA ~i structura dentara (dilacerm, hipoplazii de smalt ~i
hipomineralizAri),
.. traumatismele reprezinta urgente in medicina dentara ~i de aceea trebuie sa fie
diagnosticate ~i tratate precoce.

U.2. EXAMINAREA PACIENTULUI-COPIL CU TRAUMATISME DENTO -


PARODONTALE
Etape)e examinruii pacientului cu traumatism dento-parodontal sunt:
a) Motivele prezentiril,
b) Istoricul medical (boH, alergii la medicamente etc),
c) Istoricul suferintei actuale:
- cand, unde $i cum a avut loc traumatismul?
- tratamente I traumatisme anterioare pe dintele respectiv,
- daca exista semn.e I simptome neurologice dupa accident (dureri de cap, vedere
inceto~ata, amnezie, pierderea cuno~tintei, greata, v&-saturi etc.),
- daca exista I nu traumatisme ale altor pw-ti ale corpului.
d) btoricul dentar (durere prezent! da I nu, caracteristicile durerii, ocluzia),
e) Examinarea extraorali:
- evaluarea fun<;1iei ATM, asimetrii faciale,
- evaluarea mi~cWilor mandibulei ~i a deschiderii gurii,
• evaluarea contururilor osoase ale capului ~i gitului.

213
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale

f) Examinarea intraorala:
• examinarea pAftilor moi: buze, gingii, obraji etc (plagi, echimoze etc)
• examinarea dintilor:
.. inspectia poatc relcva: fisuri (transiluminarea evidentiazA foarte bine fisurile ), lips~ de
substanlA coronar!, denivelari ale tablelor osoase, malpozitii ale dintilor consecutive unor
deplasm posttraumatice, modificAri ale ocluziei, sangerAri din ~antul subgingival,
palparea cu sonda poate releva: mobilitate anormala a dintilor traumatizati,
percu\ia in ax poate releva dureri la nivelul dintilor afectati.
• teste de vitalitate pulparA:
tjmp de 6-12 luni posttraumatic testeJe de vitalitate termice (cu clorura de etil) ~i electrice
pot ft neconcludente,
- teste de vitalitate la dintii s!nAto~i trebuie sA le precead! pe cele de la dintele traumatizat .
pentru a stabili care este sensibilitatea normal ii (de bazA) a copilului fata de care se vor
compara ulterior rezultatele obtinute la dintii afectati. Un r!spuns anterior (·) poate
deveni (+) $i invers dup! o perioadl de timp,
imcdiat dup! traumatism, mai mult de 50% dintre dintii luxati nu r!spund la testele de
vitalitate,
.. se repet! testele de vitalitate Ia intervale scurte, timp de eel putin 1 an dupa accident,
.. in absenta radiotransparentei periapicale, a traiectelor sinuzale, a abceselor, dintii
traumatizap ar trebui sA fie considers~ vital i chiar dacA nu r!spund la testele de vitalitate.
Timpii de realizare a teste/or de vita/irate:
1. PregAtirea instrumentelor $i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental (TSO),
3. Izolarea,
4. Cur!tarea dintilor traumatiz.ati $i a vecinilor,
5. Testarea vitalit!tii dintilor vecini,
6. Testarea vitalitA~i dintilor traumatiz.ati,
7. Interpretarea rezultatelor.

[JF Tehnlca de lucru ptntru efectuarea testtlor dt vitalitate:


1. Pregatirea instrumente/or #a materiale/or necesare:
- trusa de consultatie,
- clorura de etil,
- apA oxigenata,
- rulouri, comprese, bulete sterile,
• aspirator de saliva.
2. Tratament comportamenta/ (TSO): 1
• prezentarea instrumentarului ~i a materialelor,
- i se explica copilului ce i se va face ~i cum,
- i se explicA ce dorim s! faca el.
3. Izolarea • vezi cap. 5,
4. Cura/area din/ilor traumatiza/i #a vecinilor:
- cu bulete cu H202, a suprafetelor V ale dintilor afectati ~i a eel putin 2 dinti slnAto~i
..
vecmt,
- uscarea suprafetelor dentare cu aer,
S. Testarea vitalita/ii din/ilor vecini:
- se aplica o buleta imbibata cu clorura de etil pe mijlocul fetei Y:,
- se noteaza raspunsul in FO,
6. Testarea vitalita/ii din/ilor traumatiza/i - la fel ca la dintii vecini,
7, Interpretarea rezultatelor:

214
~1bihtatta normal~ te!ta1A pe un dinte sfm!to~ este notata cu(+),
, ser.sibilitatt absenta <..),
, senstbihtate mcertA ( +/..) _, se repel! testul de vitalitate,
. sens·brntare exagerat! (1'-1-'J.
[JllXlfOUI radi:Ologk:
• st uid'ca pentru orice forma de traumatism.,
. t\a.uarea. r!dacimi dintelui (fracturi radiculare), a fracturilor os-0ase asociate, a infectiei
~p1ca1e J! a resorb\ia radicutara,
, Rx pa..~ramke. Rx periapic.ale, filme ocluzale, incidente excentrice,
• p,.x ;WtJlor rnoi poate deptsta corpii strAini.

iU CLA fFICAR.EA TRAUMATJSMELOR DENTO-PARODONTALE


a. TrtUJmatis~ dentare (traumatisme ale coroanei ~i I sau rad!cinji dintelui):
• Fuura de smalf (fractura incomplet! a srnal1Ului, tam lipsa de substanl!),
• Fractura coronarli nepenetrant/J (fractura cornpletA a srnaltului I a smaltului +
dentmei flrA expunerea pulpei):
- Fe\ care interescazA doar smalruJ,
- FCS care int.ereseaz! smaltul + dentina,
.. fractura coronard penetrantd (fractura. care intereseaz.A smal1Ul + dentina cu
expunerea pulpei).
• Fractura corono-radlculara (fracrurA care intereseaza smaltul+dentina+cementul cu I
flri expunerea putpei}:
.. f CR ne-penetran1a care intereseazA smaltul+dentina+cementul,
,. FCR penetram! care intereseaz! smaltul+den1ina+cementul+pulpa,
• Fractura radiculara (fractura care intereseaza dentina+cementul ~i expune pulpa),
b Traumatisme parodonJ.ale (traumatisme al structurilor de suport dentare):
• Con/U21e (traumatism a structurii de suport a dintelui tara mobilitate I deplasare)
• Subluxafie (trauma1ism a structurii de suport a dintelui cu mobili1ate ~i fara deplasare)
• Luxafie:
lux.at1e lateral! (traumatism al structurilor de suport dentare cu deplasare in alt:a
dirCClie decat cea axiala),
- Juxa1ia intruziva (traumatism al structurilor de suport dentare cu deplasare in
directie axiala spre alveola),
- luxa.1ie extruziva (traumatism aJ structurilor de suport dentare cu deplasare in
direClie axialA spre in afara alveolei),
• avulsie (traumatism al structurilor de suport dentare cu ie~irea completa a dintelui
din aJveolA).

JlA. DIAGNOSTICUL TRAUMATISMELOR DENTO - PARODONTALE


12.4.1. TRAUMATISME DENTARE
a. Fisuri coronare
· nedureroase,
- inspeqia: una sau mai multe linii, tara lipsA de substantA, pe suprafata smaltului
A1'1EXA1. Fig. llJl. Transiluminarea eviden1iaz.a foarte bine fisurile.
· mobilitate - fiziologica,
· percutie - negativa,
- teste de vitalitate - de obicei nonnal pozitive,
· Rx periapicala - aspect radiologic normal.
b. Fractu.ri coronare ale smaltului
· nedureroase,

215
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale

- inspectia: lipsa de substanta Jimitata la smalt ANEXA 1 Fig. 12.1. fi Fig.12.2.a., muchii
~cu\ite ~i eventua)e leziunj ale pru-{ilor moi (buze, obraji, limba),
- mobilitate - fizioJogicA,
.. percutie - negativa,
- teste de vitalitate - de obicei normal pozitive,
- Rx periapicaJA- releva lipsa de substant! dura dentara 1oca1izata Ia niveluJ srnaJtului.

I' ~.. J
I ...r' ..J
b.· ..._.,;. c. < .....
Fractura a smaltului Fractura coronara Fractura coronara penetranta
nepenetranta
Fig. 12.2. Tipuri de fracturi coronare

c. Fracturi coronare nepenetrante ale smalJului ~i dentinei


- dureri provocate in special de rece,
.. inspec1ie: lipsa de substanta care intereseaza smaltul + dentina dar nu ~i pulpa Fig. 12.2
· b., ANEXA 1, ~ 12.3., Fig. 12.4., Fig. 12.5., Fig. 12.6 ~i eventuate plagi ale parfilor
moi (ale buzeJor, obrajilor, gingiei),
- mobilitate - fizioJogica,
- percutie - negativa,
- teste de vitalitate - de obicei normal pozitive,
• Rx periapical~ - releva lipsa de substanta dura dentara Jocalizata la nivelul smaltului ~i
dentinei. Daca exista plagi ale parplor moi trebuie sa fie efectuate radiografii pentru
depistarea fragmentelor dentare sau a corpilor straini la nivelul lor.
d. Fracturl coronare penetrante
• dureri provocate la agenti fizici ~i chimici ~i masticatie, uneori dureri spontane care
indica aparitia inflamatiei pulpare,
- inspectie: lipsa de substanta intereseaza smaltul ~i dentina ~i deschide camera pulpara,
Fig.12.2. c, ANEXA 1 Fig. 7.2.a,
- mobilitate - fiziologica,
• percu\ie - negativa,
- teste de vitalitate • de obicei normal pozitive,
• Rx periapicala - releva lipsa de substanta dura dentara care deschide camera pu1para.
Daca exista plagi ale partilor moi trebuie sa fie efectuate radiografii pentru depistarea
fragmentelor dentare sau a corpilor straini la nivelul lor.
e. Fracturi corono-radiculare nepenetrante I penetrante
- dureri provocate de agenti fizici ~i chimici ~i de masticatie ~i uneori spontane 1n cazul
inflarmqiei pulpare,
• inspeqie: fractura intereseaza smaltul, dentina ~i cementul ~i nu afecteaza puJpa
(nepenetranta), Fig. 12.7.a. sau Iipsa de substanta intereseaz.a smaJtuJ, dentina ~i cementul
~i deschide camera pulpara afectand pulpa (FCR penetrante) Fig. 12.7. b, c, ANEXA 1.
Fig. 12.8.
• inspeqia: fractura coronara se extinde sub marginea gingivala,
- mobilitate • fragmentul coronar este mobil,
216
f!ipitolul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale
percutie - sensibilitate
. teste de vitalitate - de obicei pozitive,
Rx periapicalA - nu se observa de obicei extensia apicala a fracturii. Sunt recomandate
Rx ocluzale ~i excentrice pentru detectarea liniilor de fracturA radiculare.
/. Fracturi radiculare
- intereseau cementul, dentina $i pulpa Fig. 12.9., ANEXA 1Fig.12.10.,
inspectia: fragmentul coronar poate fl uneori deplasat, modificat de culoare In ro~ietic
sau gri, daca factura este cervicala apare sangerare din $antul subgingival,
mobilitate - fragmentul coronar este mobil,
percutie - sensibilitate,
teste de vitalitate - negative de obicei ceca cc indica o afcctare pulpara tranzitorie I
permanenta. Se repeta periodic testele de vitalitate pentru monitorizarea stArii pulpei.
Rx periapicala: releva numarul liniilor de fractura; traseul liniei de fractura orizontala I
oblica; nivelul liniei de fractura in 1/3 apicala, 1/3 medie, 1/3 coronara; Sunt
recomandate $i alte radiografii ( ocluzala, excentrica) pentru localizarea fracturilor
apicale sau in 1/3 medie a radacinii sau a deplasarilor.
~ -· .. ~--~
fJ ~ii
.
fi/1
~.1 '.~
~

a. u b.t t.
FCR nepenetranta Fracturi corono-radiculare penetrante
Fig. 12.7. Fracturi corono-radiculare

Fig. 12. 9. Fractura radicular! cu traiect orizontal

12.4.2. TRAUMATISME PARODONTALE


a. Contuzia
dureri la atingerea dintelui In masticatie,
inspectie: tara deplasare dentara,
mobilitate: tara mobilitate anormala,
percutie - sensibilitate, sunet normal la percutie,
teste de vitalitate: de obicei pozitive,
Rx - nu releva nimic anormal.
b. Subluxa/ia
durere la atingerea dintelui in masticatie,
inspectie: tar! dcplasare dentard, sangerare la marginea gingivala, uneori
modificari de culoare ale dintelui (in galben/galben-maroniu pentru calcificare pulpara, in

217
Cn itolul 1.2:, Db~gnp ticul ti l~atament4l traumatismelor dento-parodontale
gr\. ncgru pentru nec·roz! pulparA, in roz pentru resorbtie intern! sau 1n cazul infiltrruii
angulne 1n canaliculii dentinari),
• mobilitate: u~oarA mobilitate anormalA,
.. teste de vitalitate: initial testele de vita1itate pot fl negative ceea ce indic! o leziune
pulparl tranzitorie ~ i se pozitiveazA ulterior,
.. Rx • nu re1evA nimic anormal.
c, lntruzla
durere moderatl spontan! ~i la masticatie,
.. inRpectie - dep1asarea partia1! sau total! a dintelui In sens axial cu intrarea sa 1n
osul alveolar ANEXA 1 Fig.. 12. 10 a, b.,
mobilitate fiziologic! .. pierduta dintele fiind fixat in osul alveolar,
• percutie .. u~oar! sensibilitate la intruziile recente ~i sunet inalt la percutie la _
intruziile vechi prin aparitia anchilozei dento-alveolare,
.. palparea peretelui alveolar .. poate fi dureroasa in cazul asocierii unei I unor
fracturi ale osului alveolar,
complicatii frecvente: necroza pu1para 96%, resorb1ia inflamatoare daca pulpa
necrozatA nu este tndepru-tat! 1n 14-21 zile,
.. Rx poate releva: dispari\ia spatiului periodontal, deplasarea dintelui spre cavitatea
nazaHi (necesitA Rx suplimentare), fractura osului alveolar.
d. Extrutia
.. dureri la atingere ~ i spontane, masticatia nu este posibila,
.. inspeqie: deplasarea dintelui in sens axial cu ie~irea sa partiala din alveola, sangerare
gingivalA,
.. mobilitate .. mobilitate anonnal de mare,
.. percu1ie - sensibilitate,
• teste de vitalitate - pozitive pentru extruzii ~oare, negative pentru extruzii grave,
- Rx periapical~ - cre~terea spa1iului periodontal.
e. LuxaJia lateraltJ
- sensibilitate la atingerea dintelui, masticatia nu este posibila I este dificila,
- inspec1ie - deplasarea dintelui 1n alta directie decat cea axiala (V,O, M, D), sangerare
gingival~ modificarea ocluziei,
- mobilitate - frecvent dintele este imobil deoarece este fixat in osul alveolar,
.. palparea cu degetul a tablei osoase afectate releva deformare ~i durere (fractura I
tasarea osului alveolar),
- teste de vitalitate: pozitive pentru luxatii ~oare, negativa pentru luxatii grave,
- complicatii: necroza pulpara, resorbtie radiculara, anchiloza dento-alveolara etc,
.. Rx ocluzala sau excentrica: largirea spatiului periodontal de partea opusa deplasarii
dentare (prin elongarea ligamentului periodontal) ~i mic~orarea spatiului de acei~i parte
cu deplasarea dintelui (prin tasarea ligamentului periodontal).
f. Avulsia
- durere spontana ~i la masticatie,
- inspectie: ie~irea totala a dintelui din alveola sa, aspect de plaga postextractionala.
Fig. 12.11.a,b., sfuigerare din alveola,
- complicatii: necroza pulpara, resorbtie radiculara, anchiloza dento-alveolara,
- Rx releva lipsa dintelui din alveola ~i se utilizeaza pentru a face diagnosticul
diferential cu intruzia total a.
g. Fractura osulul alveolar
- durere spontana ~i la palpare in vestibul,
• inspectia: deplasarea unui segment alveolar, rnodificari ale ocluziei, echimoze ale
partilor moi,
- mobilitate - 2-3 dinti vecini sunt mobili in bloc cu osul alveolar,

218
:apitolul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale
- - palparea tablei osoase - este dureroasa, pot fi simtite discontinuitati ale osului,
- percutie - u~oara sensibilitate,
• teste de vitalitate - de obicei negative,
- Rx periapicala, ocluzala, excentrice pot releva traseul liniilor de fractura ale osului
alveolar.

iz.s.COMPLICATIILE TRAUMATISMELOR DENTO-PARODONTALE


Complicatiile traumatismelor dento-parodontale, in ordinea descrescatoare a frecventei
lor, sunt:
a. Modificarea culorii
• necroza ~i gangrena pulpara - culoare gri-bruna, matA,
- hemoragia pulpara - culoare cu tenta de ro~u,
- metamorfoza calcica - culoare cu tenta galben-maronie,
b. Necroza pulpara
- frecventa necrozei in functie de tipul traumatismului: intruzia, extruzia, luxatii laterale,
subluxati~
- frecventa necrozei in func1ie de gradul dezvoltarii radiculare: dinti maturi, dinti imaturi,
c. Metamorfoza calcica pulpara
- frecventa calcificarii pulpare in functie de tipul traumatismului: luxatia, fracturile
radiculare,
- frecven1a calcificarii pulpare in functie de gradul dezvoltarii radiculare: dinti imaturi,
dinti maturi. Sub l Oo/o dintre ace~ti dinti devin necrotici. Nu este indicat tratamentul
endodontic in scop profilactic,
d. Retractie gingivala,
e. Modificarea definitiva a pozitiei dintelui,
f. Resorb1ie radiculara patologica externa sau intern~
g. Modificari ale resorbtiei radiculare fiziologice - apar doar la DT,
h. Reducerea spatiului de pe arcada dentara ca urmarea a pierderii premature a DT.

l2.6. CONSECINTELE TRAUMATISMELOR DIN'flLOR TEMPORARI ASUPRA


DINTILOR PERMANENTI
a. Hipoplazia I hipomineralizarea smaltului de cauza locala (sindromul dentar Turner)
Cauza: fie prin trauma direct! asupra dintelui in dezvoltare fie prin intermediul infec\iei
periapicale a dintelui temporar aparuta ca unnare a unui traumatism dento-parodontal.
Clinic se observa:
- opacitati ale smaltului, de dimensiuni variabile, albe sau galben-maronii, bine demarcate
eel mai frecvent plasate pe fata vestibulara a dintelui ANEXA 1Fig.12.1. ~i Fig. 12.11,
- opacitati ale smaltului, albe sau galben-maronii ~i hipoplazie de smalt circulara. Aceasta
forma reprezinta o consecinta mai grava a traumatismelor DT asupra germenilor
succesori. Diferenta fata de f orma clinica anterioara consta in prezenta unui ~ant orizontal
1ngust care inconjoara coroana dentara spre cervical fa1[l de zonele de opacitati ale
smaltului.
b. Dilacerarea
Dilacerarea este o anomalie de forml a coroanei dintelui caracterizata printr-o angulatie
anormala a diferitelor pm-ti component ale dintelui (dilacerare coronara, corono-radiculara,
radiculara). Apare frecvent pe incisivii centrali maxilari ~i mandibulari. Dintii dilacerati pot
erupe (normal sau cu o inclinare vestibularl sau linguala) sau pot rlmane inclu~i,
c. Oprirea in evolutie a succesorului care nu mai erupe,
d. Depunerea aberanta de dentina de reparatie,
e. Sechestrarea germenului dintelui permanent:
- este o situatie rar intfilnita dupa traumatismele DT,

219
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale
-
- clinic se observA tumefactie, supuratie, fistul!, eliminarea (sechestrarea) spontanA a
germenului permanent,
- Rx arata modificari osteolitice in j urul germenului,
f. Radacinile duble:
- este o anomalie rara care survine dupa intruzia DT,
- ea apare prin diviziunea traumatica a buclei cervical cand 1/2 sau mai putin de jum!tate
din coroana dintelui succesor este format~
g. Perturbari ale eruptiei DP:
- 1ntarzierea eruptiei incisivilor permanenti (cu aproape I an) reprezinta o perturbare
frecvent intalnita fiind explicata prin inodificarile tesutului conjunctiv ce 1nconjoarA
germenele dentar, ca urmare a traumatismelor DT,
.. modificari ale axului de eruptive cu aparitia dintelui succesor inafara arcadei (ectopie) .
sau inauntrul ei (entopie) poate aparea ca urmare a pierderii premature a incisivilor
temporari, prin avulsie. Este o perturbare care poate fi explicata prin faptul ca DT fiind
pierdut prematur nu mai poate asigura dirijarea eruptiei DP inlocuitor,
- incluzia dintelui succesor cu malformatii coronare I radiculare este o perturbare ce apare
frecvent ca urmare a traumatismelor DT.
h. Formatiuni tumorale (odontoame):
- reprezinta sechele rare ale traumatismelor DT,
apare la incisivii maxilari frecvent cand traumatismul s-a produs devreme in dezvoltare.

12.7. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR DENTO-PARODONTALE


12.7.1 TRATAMENTUL PREVENTIV
a. ,Educa/la pdrin/ilor
Recomandari pentru a preveni apari/ia unui traumatism dento-parodontal:
Calea cea mai buna de a preveni un traumatism dentu-parodontal este aceea de educa
parintii cum sa-~i protejeze mai bine copiii contra situatiilor, care frecvent, pot provoca
traumatisme dento-alveolare. Astfel parintii ar trebui sa:
evite caderile copilului prin incaltaminte ~i covoare antiderapante,
evite ranirea copilului mic in casa prin procurarea de mobile cu colturi rotunjite,
sa incuie sertarele care se deschid u~or pentru a impiedica copilul sa le deschida $i sa se
loveasca de ele,
sa evite caderea copilului mic (1-11/2 ani) pe scari, in casA, afar! cand incepe sA invete sa
mearga, prin oferirea copilului pennanent a unui sprijin cu scopul de a-§i mentine
echilibrului (tinere de man!, obiecte fixe de care sa se tina),
sa invete copilul pre~colar sa se joace fara a se impinge sau a se batea cu alti copii
deoarece aceste comportamente agresive pot conduce la ranir-i,
sa supravegheze permanent copilul cand iese afar! pentru a evita caderile sau lovirile cu
diferite obiecte provocate de impingere de catre alti copii,
sa foloseasca pentru copil: scaun de ma~ina plasat pe bancheta din spate a autoturismului
~i centura de siguranta,
sa-~i supravegheze copiii ~i in timpul mesei deoarece frecvent au tendinta sa m~te
tacamurile ceea ce le poate provoca diferite traumatisme dentare ~i ale partilor moi
bucale,
- sa le interzicA deschiderea capacelor sticlelor cu dintii,
sa le interzica catararea pe scaune, scari, in pomi, leagane f'ara supraveghere etc,
sale interzic! sa manance sau s! bea in alte locuri decat qezat la masa pe scaun etc.
sale interzica consumul de alimente tari (ex. floricele, paine prajita foarte tare);
sa le interzica mu~carea pe obiecte dure (ex. creioane, pixuri),
daca scr~ne~te din dinti sa consulte un stomatolog care poate sa aplice un aparat
(gutiera) pentru prevenirea uzurii dentare ~i a traumatismelor dintilor,

220
.,. p1'a£f!osticul i tratamentul traumatismelor dento- odonta1e
.# !~·art! 0 masca dentarA, facial! ~i case! cand practica diferite sporturi periculoasc
~ pv-_&ze rratament ortodontic pentru alinierea dintilor pr01nJdati deoar~ ~
· ~ ~~ormala a dintilor predispune la aparilia de leziuni traumatice.
l'°~ari in cazu/ in care deja s-a produ.s un trawnatism dento-parodonla/: Tabelul

F~r cerea unui traumatism dento-alveolar pMintii trebuie d Jtie urmtioarele aspecte:
l ~ produpilul are leziuni faciale ~i craniene, trebuie de urgent! sa fie dus la spital pentru
osci c~ticul ~i tratamentul eventualelor leziuni neurologice sau ale obmuctiei cAilor
· dia~ ~i pentru efectuarea vaccinului antitetanjc,
0

aenen~pilul a suferit eel mai mic traumatism dento-parodontal trebuie sa fie consultat de
¢
dacA pedodontul pentru cA un tratament precoce poate de obicei salva dintele,
~:~at.dupa traumatism copilul trebuie sa-~i clMea.scA gura ~r cu apa la temperatura
" dete spat11··1e mter
urete cu bl an
c0£l'u)ut, · dentare cu ata dentara pentru a •mdepirta resturile
s!. centare ~i eventuate fragmente de dinte, de os, de corpuri straine,
~uie sa evite masticatia pe dintele fracturat, in special a alimentelor prea tari sau prea
r jcioase,
ipbuie sa evite al!me.ntele. sau lichidele p~ reci sau prea cald~, .
ot buie sa i se aphce 1med1at comprese rec1pe buza pentru a evtta tumefierea mnei,
tre dinte fracturat reprezintA o urgenta de tratament pentru ca traumatismul poate afecta
~Jpa (nervul). Cand un di~ e~~. fisurat ~catia poate. ~ucc mobilizarea
~gmentelor dentare. Aceste mt~can mt.a pulpa ~1 provoaca duren. Dintele poate deveni
nsibil la temperaturi extreme. Cu timpul, pulpa devine atat de iritata inc.at incepe sa
~~a spontan. In unele situatii indepart.area la timp a pulpei inflamate poate salva dintele,
daca copilul a suferit o avulsie dentara a unui DP parintele trebuie sa-i acorde copilului
primul ajutor menit sa conduca la salvarea ulterioara a dintelui de cAtre medic Tabelul
12.1:
• daca dintele avulsionat este murdar el trebuie sa fie imediat curatat,
• dintele este tinut de coroana ~i nu de radacina,
• dintele este spalat cu apa rece curgatoare ti mp de 10 sec.,
• nu trebuie sa se foloseasca pentru curatare: sapun, detergent, orice alt agent de
curatat, peria de dinti sau oricare alt.a perie, tesaturi,
• dintele nu trebuie sa fie Jinut uscat, deci nu trebuie sa fie impachetat in hartie, In
nici o tesatura ~i nici nu trebuie sa fie sterilizat (ex. prin fierbere sau alt! metoda
de sterilizare),
• daca este posibil dintele este plasat la toe in alveola (replantat),
• apoi este apasat ~or cu degetul pentru a-~i ocupa locul corect in alveol! sau
copilul va strange u~or dintii pana ce dintele ajunge in pozipa initial!,
• trebuie apoi sa fie consultat imediat pedodontul,
• dacli nu este posibila replantarea atunci dintele trebuie sa fie pastrat in mediu
urned. Cu cat dintele sta mai putin in mediu uscat cu at!t cresc ~le lui de a fi
salvat. Solutiile in care se poate pastra dintele pot fi: ser fiziologic sau api salina
(la un pahar cu apa de la robinet se adaugA sare cat se cuprinde intre trei degete).
De asemenea poate sa fie pus in lapte sau pur ~i simplu ii past:reaza copilul in
gura intre gingie ~i obraji. Pacientul ~i dintele astfel stocat trebuie sA ajung! de
urgentA la stomatolog (ideal pfula in 30 minute).
· daca copilul a suferit o avulsie a unui OT p!rintele trebuie s! ~tie ca:
• dintii temporari nu trebuie sa fie replantati pentru cA pot lez.a dinpi definitivi
succesori,

221
Capitolul 12: Diagnosticul ~i tratamentul traumatismelor dento-parodontale .

• oprirea sangerdrii plagilor pArtilor moi poate fi efectuatA prin aplicarea de presiuni
bl§nde cu degetul pe zona afectata. Copilul nu trebuie sa clt'iteasdi pentru a opri
sangerarea pentru ca efectul este invers decat eel scontat.
b. Purlarea de gutiere dentare de protec/ie (mouthguards)
Purtarea de m~ti dentare in timpul practicW-ii sporturilor, in special la grupele de rise
(proalveolodentie), protejeaza dintii, buzele, gingiile ~i obrajii copiilor prevenind astfel
traumatizarea lor.
Tipuri de gutiere de protectie:
Gutiera preformata (stock mouthguard) - este gata ~cutA fiind livrata In diferite
dimensiuni (mica, medie, mare). Se fabrica din cauciuc sau plastic.
Avantaje: nu trebuie sa fie adaptatA pe dinti necesitand eel mult ajustari minore (cu
foarfeca I cutitul), este cea mai ieftinli gutiera.
Dezavantaje: protectia oferita de aceasta gutiera este deficitara prin gradul mic de retentie·
pe care o are fiind mentinutA pe dinti doar prin mu~care pe ea,
Gutiera confec/ionata in gura (,,boil-and-bite" mouthguard) - este livrata in folii din
material termoplastic (etilenA·acetat de vinil).
Avantaje: este gutiera de protectie cea mai utilizata de sportivii amatori ~i semi·
profesioni~ti deoarece ofera protectie multumitoare, are o tehnica de adaptare relativ
simplA ~i un pret convenabil.
Dezavantaje: ofera un confort relativ scAzut in comparatie cu gutiera individual~ nu
ajunge sa acopere intotdeauna dintii posteriori (gama restransA de dimensiuni), retentia pe
dinti este slaba ceea ce reduce efectul de protectie, grosimea dupa adaptare poate sa
difere de cea optima (vestibular 3mm, palatinal 2mm ~i ocluzal 3mm). Imersia foliei in
apa fiarta permite adaptarea ei pe dinti cu degetele, limba ~i prin presiune in ocluzie.
Gutiera individualii confec/ionata pe model (custom-made mouthguards) de catre dentist
sau I ~i tehnicianul dentar.
Avantaje: prezinta o adaptare precisa pe dinti, ofera un confort crescut ~i defonnare
neglijabila. Se ia o amprenta a arcadei dentare cu alginat dupa care se toarna un model pe
care va fi confectionata gutiera prin doua tehnici: prin presiune (pressure laminated
custom made mouthguard) sau in vacuum (vacuum custom made mouthguard).
12.7.2. TRATAMENTUL CURATIV
Tratamentul curativ al traumatismelor dento-parodontale cuprinde tratamentul de urgenta
~i definitiv. Ambele difera in functie de mai multi factori dintre care: forma clinica de
traumatism, de gravitatea traumatismului, de tipul dentitiei, de gradul de maturitate a dintelui
sunt cele mai importante.
Tratamentul traumatismelor dento-parodontale in functie de fonna clinica de traumatism
~i dentitie este sintetizat in Tabelul 12.2.

12.7.2.1. Tratamentul curativ al traumatismelor dentare


Fracturile coronare cu I tara deschiderea camerei pulpare necesita mijloace de protectie
impotriva agentilor agresori externi.
Numeroase mijloace de protectie a dintelui fracturat au fost folosite de-a lungul timpului
printre care se numara: banda in T, inelul ortodontic extemporaneu, inelul prefabricat, coroanele
prefabricate metalice I din acrilat, coroanele acrilice confectionate In cabinet ANEXA 1 Fig.
12.3, protectia cu r~ini compozite, protectia cu CIS ANEXA 1Fig.12.4.

a.F'isuricoronare
DINT! TEMPORARI

222
Ca jtolul 12: Dia nosticul i tratamentul traumatismelor dento- arodontale
Cele mai frecvente traumatisme la copiii mici sunt: leziunile pAftilor moi orate $1
iuxatiile. !ratamentu~ .traumatismelor dento-parodontale la copii este mult mai simplu fatA de eel
d la dint11 permanent1
e • Op/iuni de trata1nent:
.. nu este necesar un anume tratan1ent,
. copBul trebuie sa menajeze dintele, sA-1 fereascA de variatii de temperaturA ~i de
masticatia pe obiecte dure (alimente, pixuri etc) care ar putea conduce la m!rirea fisurii.
• Controale clinice periodice: pentru a depista precoce eventunlele complicatii.
prNTl PERMANENTIMATURJ
• Op/iuni de tratament
,. de obicei nu este necesar un anume tratament,
.. fisurile mai ad!nci pot fi demineralizate ~i sigilate pentru a preveni infiltratia bacterianA
~i colorarea dintelui.
• Controale clinice periodice: la 1, 3, 6 luni.
ofNTl PERMANENT! IMATURI
• Op/iuni de tratament - la f el ca la DP maturi,
• Controale clinice periodice: la fel ca la DP maturi I pana la realizarea
apexogenezei.
b. Fracturi coronare ale smal/ului
oINTll TEMPORARI
Fracturile smaltului sunt rare la dintii temporari.
• Op/iuni de tratament
.. netezirea muchiilor t!ioase cu discuri abrazive tinute in m!nA, nemontate pe mandrinA
sau cu o freza diamantatA micA la turatie redusA,
. aplicarea de lac fluorurat (ex. Duraphat).
• Controale clinice §i radiologice periodice: primul control dupa 3-4 sApt!mAni
pentru a depista precoce eventualele complicatii.
DINTII PERMANENTI MATURI
• Opfiuni de tratament
Existl\ 3 optiuni de tratament in functie de mW-imea ~i localizarea fracturii:
. net,ezirea marginilor ascutite ale smaltului: cu freze diamantate la turatie micA sau cu
freze de finisat, finisare cu gume, fluorizare,
- restaurare cu compozit cu I tarA cap!,
. reat~area fragmentului prin tehnica adezivA.
• Timpii operatori al reata~arii fragmentului cu compozit in fractura coronara cu
interesare a smal/ului:
1. PregAtirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. lzolarea,
4. Verificarea potrivirii fragmentului pe dinte,
5. Toaleta ~i uscarea dintelui ~i a fragmentului,
6. Prepararea mecanicA a dintelui ~i a fragmentului,
7. Demineralizarea acid! dintelui ~i a fragmentului,
8. SpAlarea cu ap! ~i us,carea dintelui ~i a fragmentului,
9. Aplicarea adezivului pe dinte ~i pe fragment ~i fotopolimerizare,
10. Aplicarea compozitului flow pe dinte ~i pe fragment,
11. At~area fragmentului pe dinte, stabilizarea ~i fotopolimerizarea compozitului,
12. IndepArtarea excesului de compozit,
13. Verificarea ocluziei,
14. Finisarea ~i lustruirea restauratiei
15. Indicatii ~i prescriptii date pacientului.

223
Capitolul 12: Diagnosticul §i tratamentul traumatismelor denlo-parodontale

~
smalfulul:
Tehnlca de lucru a reata11Jrilfragmentulul fnfractura coronart'J cu lnteresarta

1. Pregatirea instrumentarului $i a materialelor necesare:


- trusA de consultatie,
- rulouri, bulete, comprese sterile,
- diga, aspirator de salivA,
- ser fiziologic, apa oxigenatA, gluconat de clorhexidina 0. I 2% - 2%,
- turbin~ ~i piesA contraunghi,
- freze diamantate, freze de finisat, benzi abrazive, gume,
- adeziv (bonding),
- seringi cu acid demineralizant 3 7-50%,
- aplicatoare,
- seringi cu compozit flow;
2. Tratament comportamental - vezi cap. 9;
3. Jzolarea - vezi cap. 5;
4 . Verificareafragmentu/ui
- fragmentul trebuie sA fie depozitat in mediu urned pan~ Ia reat~are (mediu
special de stocare, ser fiziologic, ap~ salinA),
- se verifica dacA fragmentul reface integritatea coroanei,
- se verifica care este pozitia corectA a fragmentului pe dinte
- pentru o manipulare u~oara a fragmentului acesta este fixat intr-un baton de
cearA I gutaperca;
5. Toa/eta $i uscarea dintelui $i a.fragmentului:
- spAlarea dintelui ~i a fragmentului cu apa steiila I ser fiziologic
- toaleta cu ap6 oxigenatd /cu clorhexidinA 2%,
- uscarea dintelui ~i a fragmentului cu aerul de la unit;
6. Prepararea mecanica a dintelui $1 a.fragmentului (±):
- prepararea mecanicd const~ in realizarea unui bizou de 45° in smaltul dintelui
~i al fragmentului cu o frezll diamantatd subtire la turatie mica,
- bizoul este necesar pentru cre~terea retentiei fragmentului pe dinte;
7. Demineralizarea acida a dintelui $i a fragmentului cu acid fosforic 37-50% timp de
15 sec - 60 sec.;
8. Spa/area cu apa sterila $i uscarea dintelui $i afragmentului;
9. Aplicarea adezivului pe dinte $i pe fragment:
- adezivul este aplicat cu o pensuld sau un aplicator special;
10. Aplicarea compozitului fl.ow: '
- compozitul flow este aplicat pe dinte ~i pe fragment cu seringa;
11 . Ala$areafragmentului pe dinte, stabilizarea sa $ifotopolimerizarea compozitului:
- aplicarea a dourt benzi de celuloid mezial ~i distal,
- fragmentul tinut prin intermediul batonului de ceard I gutapercd este at~at pe
dinte av§.nd mare grijA la pozitionarea sa corecta,
- stabilizarea fragmentului pe dinte se face cu degetul I prin intermediul
batonului,
- fotopolimerizarea compozitului timp de 40 sec. atat dinspre V cdt ~i dinspre
oral;
12. indepartarea excesului de compozit, finisarea $i lustruirea sa - vezi cap. 6. ;
13. Verificarea ocluziei;
14. Finisarea $i lustruirea;
15. Indica/ii $i prescrip/ii date pacientului

224
~tolul 12: Diagnosticul si tratame~tul traumati~melor den~o-earodpn!!le "
. sA nu bea sau s! nu m!n!nce colorat
,. sa nu mu~te pe dinte
• administrarea de antialgice la nevoie.
• Controale periodice clinice qi radiologice: la 1, 3, 6, 12 luni.
rN'ftl pERMANENTI IMATURI
D • Op/iuni de tratament - la fel ca la DP maturi,
• Controale c/inice periodice: la feJ ca la DP maturi I pan! la reali7..area
apexogenezei.
c. Fracturl coronare nepenetrante ale sma[/ului 1J dentlnei
oINTil TEMPORARI
• Op/iuni de tratament
. tratament de urgent!: protec1ia dentinarA cu liner de CIS, ANEXA 1 Fla. 12.4.
. tratament definitiv: refacerea defectului cu compozit ANEXA 1 Fie. 12.S. I coroan!
prefabricatA fizionomic!.
• Timpii operatori ai refacerii cu compozit al unei FC nepenetrante:
1. Preg!tirea instrumentarului ~i a materialelor neccsare,
2. Tratament comportamental,
3. Anestezie (optional),
4. lzolare,
5. Toaleta $i dezinfectia dintelui,
6. Tratamentul de urgenta: protec1ia temporara a liniei de fracturA HS I CIS,
7. Indepartarea partial! a CIS-ului,
8. Aplicarea ~i fotopolimerizarea obturatiei de compozit,
9. IndepArtarea excesului de oompozit
1O. Veri ficarea obturatiei in ocluzie,
11 . Finisarea ~i lustruirea obturatiei,
12. Indicatii ~i prescriptii date pacientului.

Tehnica de lucru pentru refacerea cu compozlt a unei FC nepennrante


la un lncislv maxilar temporar:
$edln/a I
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare:
• trusa de consultatie,
spatula bucala ~i de amestec de plastic,
turbina §i pies! contraunghi,
anestezic topic, seringa cu aspiratie ~i ace atraumatice,
freze de turbina ~i de piesa diferite,
rulouri, bulete, comprese sterile,
aspirator de saliva,
- ser fiziologic, apa oxigenata, clorhexidina 0.12%
liner de CIS §i cu hidroxid de calciu
compozit pentru restauratie,
band a de celuloid sau coroana confonnatoare de celuloid sau policarbonat,
lampa de f otopolimerizare,
2. Tratament comportamental • vezi cap. 9,
3. Anestezie (op/ional): topica ~i prin infiltra1ie,
4. lzolare cu rulouri ~i aspirator - vezi cap. 5,
5. Toa/eta (cura/are 1i dezinfec/ie):
- toaleta se realizeau cu o buleta sterila cu ser fiziologic /clorhexidinl 0.12%,
- uscare cu aer de la spray-ul unitului,

225
Capitol ul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontaJe •.
6. Tratament de urgenfa prin acop erirea cu liner de CJS:
aplicarea unei benzi de celuloid de jur imprejurul dintelui care este !ustinuta cu~ .pa
degetului aratator al mainii stangi pe fa;a palatinal~
aplicarea cu seringa a unui liner de CJS peste linia de fracturA
netezirea cu o spatulc\ a CIS-ului,
fotopolimerizare 30 sec.,
supraveghere 6-8 sc\ptamani;
$edin/a a II-a (dupa 6-8 saptamani)
izolare.
7. indepartarea par/ialci a CJS-ului:
cu o frezA diamantatA fina, la turatie mica, se YndepaiteazA CIS-ul marginal pana ~
expunerea smaltului lasandu-se o protectie dentinara sub1ire,
8. Aplicarea obtura/iei de compozil:
demineralizarea smaltului cu acid fosforic 37% un timp dublu decat este indicat la DP (I
mi nut),
spaJarea acidului cu apa de la spray-ul unitului dentar, schimbarea iz.olarii ~i uscare ei
aer,
aplicarea ~i modelarea compozitului direct pe dinte prin tehnica straturilor sua:esive ~
1-2 mm grosime. Fiecare strat odata aplicat este modelat cu spatula ~i fotopolimeriw
timp de 40 sec.,
sau
aplicarea ~i modelarea compozitului se realizeazA folosind o coroana (capaJ
conformatoare din celuloid I policarbonat:
.;' masurarea latimii maxime M-D a dintelui,
.;' alegerea coroanei (capei) de celuloid sau de policarbonat din setul disponibil se
realizeazA prin transpunerea Iatimii M-D a dintelui pe capa; se va alege capa care
are latimea cea mai apropiatA de cea a dintelui,
.;' probarea capei pe dinte. Daca capa este lunga apare ca sernn clinic ,,albirea"
gingiei in zona respectiva. Se marcheaza conturul cervical al dintelui pe coroana
cu un creion de contur,
.;' ajustarea in lungime a capei conformatoare se reaJizeazA prin tAiere cu o foarfeca
a marginii ei gingivale de-a lungul conturului trasat, pana la atingerea lungimii
dorite de jur imprejurul coletului. Nota 1: linia coletului la incisivii maxilari
temporari este pronuntat concava spre colet pe fata meziala ~i distala ~i convex.a
spre vestibular ~i oral; Notti 2: in cazul fracturilor coronare mai mici hmgimea
capei poate sa nu ajunga pana la coletul dintelui ci trebuie doar sa dep~easca cu
1-2 mm linia de fractura,
.;' introducerea compozitului in capa se realizeazA cu spatula pe o distant! care sa
dep~easca linia de fractura cu 1 mm ceea ce asigura un plus de material necesar
pentru a evita golurile de aer din restauratia finala,
.;' condensarea compozitului in capa se realizeaza cu fuloare mici, in toate detaliile
capei,
.;' aplicarea capei cu compozit pe dintele fracturat ~i exercitarea depresiuni digitale
pana la insertia ei completA pe dinte,
.;' se indeparteazA surplusurile de compozit de la marginea capei cu o spatula sau o
sond~
.;' fotopolimerizarea compozitului se face dinspre toate felele dintelui cate 40 sec.
Nota: conul de lumina al lampii trebuie sa fie lipit de coroana (capa) de celuloid,
.;' indepartarea capei se face prin desprinderea ei de pe dinte cu o spatula sau sondA
sau prin taierea;
9. indepartarea excesului de compozit:

226
112. Dia osticul i tratamentul traumatismelor dento- arodontale
Cn I·1olu ·
tndepartarea excesului de compozit se realizeaza cu o freza diamantatA conica subtire la
turbinl
10. Verificarea oc/uziei
verificarea obturatiei in ocluzie se face cu hartie de articulatie,
contactele premature vor fi indeprutate cu o frez.A d iaman~ sfericA;
11 . Finisarea $i lustruirea se realizeazA ca in cazul unei obturatii obi~nuite cu compozit
- vezi cap.6.
12. Jndica/ii date p acienlului - vezi cap.6.
• Controale c/inice $i radiologice periodice: la 1, 3, 6, 12 luni.
™TII p£Ri"1ANENTI iv'J.ATIJRI
011' • 0 p/zum . ' d e tratament
Exista 2 optiuni de tratament:
. rratament de urgenta: protectia dentinei expuse cu Ca(OH)2+ CIS sau doar CIS ANEXA
t Fig. 12.4 in functie de profunzimea liniei de fracturA,
. tratament definitiv dupa 2 saptamani de urmarire:
.,1 restaurare cu compozit retentionat tara I cu ~tifturi parapulpare Fig. 12.6,

.,1 rea~area fragmentului care trebuie sA fie pastrat in ser fiziologic pana la

reat~are pentru a evita fisurarea Jui ca urmare a deshidratarii.


• Timpii operatori ai reata$iirii fragmentului cu compozit intr-o fractura
coronara nepenetrantii:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Izolarea,
4. Verificarea potrivirii fragmentului pe dinte,
5. Toaleta, dezinfectarea ~i uscarea dintelui ~i a fragmentului,
6. Tratamentul (de urgenta) al plagii dentinare,
7. Prepararea mecanica a dintelui ~i a fragmentului ~i indepMtarea CIS,
8. Demineralizarea acida dintelui ~j a fragmentului,
9. Spalarea cu apa ~i uscarea dintelui ~i a fragmentului,
10. Aplicarea adeziv ului pe dinte ~i pe fragment,
11 . Aplicarea compozitului flow pe dinte ~i pe fragment,
12. At~area fragmentului pe dinte, stabilizarea sa ~i fotopolimerizarea compozitului,
13. indepartarea excesului de compozit,
14. Verificarea ocluziei,
15. Finisarea ~i lustruirea restauraiiei,
16. Indicatii date pacientului.

w
nepenetranta:
Tehnlca de lucru a reattq/JrU fragmentulul flltr-o fractur/J coronar/J

$edin/a I
l.-5. Timpii operatori 1-5 sunt asemanatori cu cei de la fractura coronara in smalt;
6. Tratamentu/ p/iigii dentinare (tratament de urgenta):
- FCN superficiala I medie: toaleta plagii dentinare cu apa oxigenatA, liner de CIS,
fotopolimerizare 30 sec.
· FCN profunda: toaleta plagii dentinare cu ser fiziologic, liner HC ~i fotopolimerizarea 30
sec. ~i protectie cu CIS ~j fotopolimerizare 30 sec.;
$edin/a a II-a
7. Prepararea mecanica a dinte/ui ~i a fragmentului # indepiirtarea CIS:

227
Capitolul 12: Diagnosticul ~i tratarnentul traurnatismelor dento-parodontaJe

prepararea mecanica a dintelui consta in realizarea unui bizou in 45° pe smalflll dintelui ~i
-
aJ fragmentului cu o frez.8 diamantata subpre la turatie mica. (pentru cre~erea reten1iei
fragmentului pe dinte),
- indepartarea CIS-ului de pe dinte cu o fre:zA diamantata de turbina; Nota: se lucreazA cu
racire permanent I opriri dese,
prepararea mecanica a fragmentului care a fost tinut panA tn acest moment in ser
fiziologic consta in realizarea unui bizou 45°~i in indepArtarea unei cantitati de dentin!
din fragment (cand fragmentul este n1ai mare ~i deci fractura este mai profunda) pentru a
face loc hidroxidului de calciu necesar tratamentului plagii dentinare;
8.-16. Ti mpii operatori de la 8-16 sunt asemanatori cu cei de la fractura coronara in smalt.
• Controale clinice ~i radiologice Ia I, 3, 6, 12 luni.
DINTII PERMANENn IMATURI
• Opfiuni de tratament
la fel ca la DP maturi cu specificatia ca protectia dentinei trebuie sa fie efectuata cu HC ~i
CIS (camera pulpara este mare),
restaurarea definitiva se amana pana dupa producerea apexogenezei,
• Controa/e clinice periodice: la fel ca la DP maturi I pana la realizarea
apexogenezei.
d. Fracturi coronare penetrante
Factorii de care depinde tratamentul sunt: dentitie, apex deschis I apex inchis, timpu1
scurs de la accident, mArimea orificiului de deschidere a camerei pulpare, prezenta I absenta
complicatiilor ~i gravitatea lor.
DINTI TEMPORARI
• Op/iuni de tratament
DT imatur vital: coafajul direct cu HC I MTA sau pulpotomia partiala vitala cu HC I
MTA ~i refacerea defectului cu compozit sau cu coroane prefabricate (vezi
tratament pulpar in cap. 7);
- DT matur vital: pulpotomie sau pulpectomie vitala in functie de gravitatea pulpitei
(reversibila I ireversibila) ~i refacerea defectului cu compozit sau cu coroane
prefabricate (vezi tratament pulpar in cap. 7),
.. DT maturi cu necroza I gangrena se trateaza conservator I extrag pentru a nu constitui un
factor de rise pentru succesorul permanent in functie de gradul resorbpei
radiculare, gravitatea afectarii pulpare, cooperarea pacientului,
• extractia la copiii total necooperanti se poate realiza sub sedare profunda sau anestezie
generala.
• Timpii operatori $i tehnica de /ucru a coafajului dirsct pentru fractura coronara
penetranta - vezi cap. 7 terapia pulpara.
• Controale clinice $i radiologice periodice: la I sapt., 1, 2, 6, 12 luni.
DINTI PERMANENTI MATIJRI
• Opfiuni de tratament
coafajul direct cu HC I MTA, pulpotomia partiala vitala cu HC I MTA, pulpotomia
vital!, pulpectomia vitala,
- restaurarea coronara definitiva se realizeaza dupa 6-8 sapt. prin obtura~i de compozit
sau prin tratament protetic.
• Timpii operatori ai coafajului direct pentru fractura coronarii penetranta:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare - vezi cap. 7,
2. Tratament comportamental • vezi cap. 9,
3. Anestezie locala (optional) • vezi cap. 11,
4. Izolare - vezi cap. 5,
5. Toaleta dintelui (cu spray-ul cu apa steril~ ser fiziologic),

228
~I 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale
6. Dezinfectarea plagii dentinare $i pulpare (cu gluconat de clorhexidinA 0, 12 %),
7. Aplicarea protectiei pulpare ~i dentinare (cu HC I MTA alb),
8. Sigilarea protectiei (cu CIS sau compozit flow),
9. Restaurare coronara (cu compozit universal dupa 6-8 sapt. in cazul succesului
coafajului direct),
l 0. "Indepartarea excesului, finisare $i lustruire
11. Monitorizare.
• Timpii operatori ai pulpotomiei vitale parJiale pentru fractura coronara
penetrantii:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare - vezi cap. 7,
2. Tratament comportamental - vezi cap. 9,
3. Anestezie locala (optional) - vezi cap. 11,
4. Izolare - vezi cap. 5,
5. Toaleta dintelui (cu spray-ul cu apa sterila, ser fiziologic),
6. Dezinfectarea plagii dentinare ~i pulpare (cu clorhexidina 0, 12 o/o),
7. Realizarea pulpotomiei paJ1iale (prin excizia a 2-3 mm din pulpa coronara),
8. Hemostaza (cu bulete sterile cu ser fiziologic),
9. Aplicarea materialului de pulpotomie (HC I MTA alb),
10. Sigilarea materialului de pulpotomie cu CIS sau compozit flow,
11 . Restaurare coronara (cu compozit universal dupa 6-8 sapt. sau mai mult in cazul
succesului pulpotomiei partiale),
12. Indepartarea excesului, finisare ~i lustruire,
13. Monitorizare.

~ Tehnlca de /ucru a coafaju/ui direct# a pulpotomlel par/lale - vezi cap 7.

DINTII PERMANENT! IMATURI


• Op/iuni de tratament - la fel ca la DP maturi,
coafajul direct
pulpotomia partiala vitala,
pulpotomia vitala,
pulpectomia partiala vitala sunt proceduri care stimuleaza apexogeneza ~i de
aceea sunt indicate la DPI.
• Timpii operatori $i tehnica de lucru - vezi cap. 7 ;
• Controale clinice periodice: la fel ca la DP maturi I pana la realizarea
apexogenezei.
e. Fracturi corono-radiculare nepenetrante
Tratamentul fracturilor corono-radiculare depinde de mai multi factori: gravitatea FCR,
dentitie, apex deschis I apex inchis, nivelul fracturii, gradul de cooperare al pacientului etc.
DINTI TEMPORARI
• Opfiuni de tratament:
- indepru"tarea fragmentului coronar mobil daca fractura radiculara este mica ~i pAstrarea ~i
restaurarea ulterioara a fragmentului radicular ca la DP,
- extrac\ia este indicata in cazul FCR oblice foarte profunde sau a FCR verticale,
- regim igieno-dietetic: dietA moale 10-14 zile, igiena buna cu perie moale dupA fiecare
masa ~i aplicatii locale cu clorhexidina 0.12% de 2x I zi timp de 1 sapt;
• Controale clinice $i radio/ogice periodice: la 1, 3, 6, 12 luni.
DINn PERMANENn MATURI
• OpJiuni de tratament:

229
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale
- tratament de urgenta: solidarizarea fragmentului coronar mobil cu dintii vecini
printr-o ~inA de compozit,
- tratament definitiv - exista 5 oppuni de tratament in functie de profunzimea linieide
fractura radicularA:
I. indepArtarea fragmentului coronar:
• tndepArtarea fragmentului coronar ~i at~area gingiei pe dentina radicular~ cxpusa
subgingival
• protejarea dentinei coronare expuse cu HC I CIS,
• restaurare definitiva cu compozit I reata~are fragmentului coronar prin tehnica adezivA.
Indicatii: FCR superficiale (care nu ajung la osul alveolar).
• Timpii operatori ai tratamentului unei FCR superflciale:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Anestezie local a topica ~i prin infiltratie,
4. Indeprutarea fragmentului coronar,
5. Toaleta dintelui,
6. Sutura dilacerarilor gingivale,
7. Protectia dentinei expuse,
8. Refacerea dintelui cu compozit,
9. lndicatii, prescriptii, recomandari,
l 0. Monitorizare.

~ Tehnica de lucru a tratamentului unel FCR superf/clale cu lndtpirtarta


fragmentului coronar fi restaurarea dentine/ expuse:
1. Pregatirea instrumentarului # a materia/elor necesare:
trusa de consultatie,
spatula bucala,
anestezic topic, seringa cu aspiratie ~i ace atraumatice,
ac ~i ata de sutura,
rulouri, bulete, comprese sterile,
aspirator de saliva,
ser fiziologic, ap(l oxigenata, clorhexidina 0.12%,
liner de CIS ~i liner cu hidroxid de calciu,
compozit pentru restauratie,
lampa de fotopolimerizare;
2. Tratament comportamenta/- vezi cap.9;
3. Anestezie localii topicA ~i prin infiltratie - vezi cap. 11 ;
4. Toa/eta dinte/ui:
- spalare cu apri sterila de la spray-ul unitului sau cu ser fiziologic,
- dezinfectarea cu apa oxigenata I clorhexidina O.12%;
5. indepiirtarea.fragmentului coronar:
- fragmentul coronar este indepartat cu un cle~te cu talci apropiate,
- toaleta ~i hemostaza cu bulete cu Hi02;
6. Sutura pliigilor gingivale:
- pentru a permite gingiei sa se reat~eze pe dentina expus! subgingival .
- tehnica - vezi la FR;
7. Protec/ia dentinei supragingivale:
- toaleta ~i hemostaza cu bulete cu Hi02,
- izolare - vezi cap.5,
- aplicarea unui liner de CIS I HC pe dentina expusa; fotopolimerizare 30sec.;

230
itolu l 12: Dia nosticul i tratamentul trauma.tismelor dento- arodontale
8. Refacerea dintelui cu compozit:
- refacerea cu compozit se poate face in acei~i ~edinta sau dupl cateva zile,
- se poate folosi ca ~i conformator o coroanA de celuloid adaptat! pe dinte ca la
FCN·,
9. Recomandari: regim igieno-dietetic - ca la FCR nepenetranta de la DT
JO. Monitorizare.

lindepArtarea fragmentului coronar ~i gingivectomie


[ - lndepat'tarea fragmentului coronar,
gingivectomie (uneori osteotomie ~i osteoplastie)
restaurare definitiva cu compozit tara pivot intraradicular
tratamentul endodontic de obicei nu este necesar.
Indicalii: FCR care ajung la osul alveolar dar nu 11 dep~esc (supraosoase).
• Timpii operatori ai tratamentului unei FCR supraosoase - ca la FCR superficial!.
Diferenla consta in practicarea gingivectomiei (uneori a osteotomiei ~i
osteoplastiei) dupa lndepartarea fragmentului coronar. Ea este necesarA pentrU
expunerea liniei de fractura radiculara.

w Tehnica de lucru a tratamentului unei FCR supraosoase prin indepiirtarea


jragmentului coronar §i gingivectomie:
Pct. 1.-5. - la fel ca la FCR superficiala;
6. Gingivectomia:
gingivectomia este practicata dupA indeprutarea fragmentului coronar,
se utilizeazA un bisturiu mic pentru excizia gingiei care acoperA linia de
fractur!;
Pct. 7-10. - la fel ca la FCR superficial!.

111. indeplrtarea fragmentului coronar, extruzia ortodonticl a fragmentului apical


indepArtarea fragmentul ui coronar,
extruzia ortodonticA a fragmentului apical,
cu I f!ra tratament endodontic
refacerea proteticA cu pivot intraradicular tn bune conditii.
• Timpii operatori ai tratamentului unei FCR care depa§e~te nivelu/ osului alveolar
cu repozi/ionarea fragmentulu~ radicular prin extruzie ortodontica:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare, -
2. Tratament comportamental,
3. Anestezia,
4. "Indepartarea fragmentului coronar,
5. Adaptarea unui arc de sarma de 01el inoxidabil (wiplA),
6. Demineralizarea dinlilor,
7. lmobilizarea dintelui de dintii vecini,
8. Controlul clinic ~i radiologic al repozitionarii ortodontice a dintelui,
9. Indepartarea ~inei de imobilizare,
10. Refacerea coronara definitiva cu compozit cu I tlr! pivot intraradicular,
11. Monitorizarea clinica ~i radiologic! a dintelui.

~ Tehnica de lucru a tratamentului unei FCR care depii$qle nivelul osului alveolar
cu repozi/ionarea ortodontica a fragmentului radicular:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materia/e/or necesare:

231
2. Trnta,,u•nt ·01nport<11twntc1/ .. vezl c ip. '):
. Anusfc•: la • vozi cup, 11:
4. /11 itrpt,rtaroa.fragnwntulul coronar:
f)·ugn1ontul coronur estc indept\rtut cu un c l o~te cu flllci oproplate,
.. tl1nl tt\ ~i hornostnza cu buleto cu li 20 i.
.. invostigoreo extindorii frocturll lo nivel radicular (profunzimea fracturll,
tlfectareo pulpoi),
• dour in cuiul deschlderil cnn1orei pulpare se renlizoazA pulpectomia vitol4
fl nnlizotAcu obturotlo de cnnnl ,
• refacerea ~ ubg lngl vall\ a dlntclul cu JS pentru a preveni proHferarea glngivalA
la ocest nivel;
5. Adaptarea unul arc de slirrna da Wipla ;
- adVlptorea cu un cle$te cran1pon a unui arc din s!rrn! de wlplA 0.7 mm pe 2·3
din\i vecini de o parte ~i de nlta dintelui traurnatizat;
6. Den1inerallzarea din/I/or:
izolare cu rulouri ~i aspirator,
den1inerulizarea dintelui traurnatizat ~ i a dintilor vecini se face pe fata lor
vestibulurA la unirea dintre 1/3 incizaU\ cu t /3 medie, ti mp de 30 sec.,
spiUarea acidului cu apA de la spray .. ul unitului,
.. uscarea cu aer comprhnat;
• ltnobi/izarea dlntelui de din/ii vecini:
./ aplicarea arcu/ul de sdrmd $1 flxarea sa:
arcul se aplicll pe dinti exact in pozitia in care anterior a fost adaptat pe
dinti,
flxarea arcului pe dinJii vecini se face cu ?utoni de compozit,
fotopolin1erizarea timp de 40 sec. pentru fiecare buton;
./ fixarea bracket-ului pe dinte ,si aplicarea gumei de trac/lune:
- se fixeazA cu compozit un bracket I buton I carlig pe suprafata V a dintelui
traumatizat la unirea 1/3 medii cu cea de colet,
- se aplica guma de tractiune intre arc ~i bracket;
• Control clinic ~i radiologic:
- la 2, 4 sApt., 6, 8 s!pt!mfuli - se urmare~te dintele pana cand linia de fractura
radicularA ajunge la nivelul gingiei sau u~or peste pozitie care va asigura
ulterior un tratament protetic adecvat cu I f!ra pivot intraradicular,
.. tratament endodontic ~i obturatie de canal dupa primul control se realizeaza
,.
la orice semn clinic I radiologic care sa indice necroza
. sau gangrena;
• lndepiirtarea ~inei de imobilizare:
- butonii de compozit sunt' ~lefuiti cu freze diamantate,
- ~ina este indepru-tata,
- smaltul este netezit cu gume ~i fluorizat;
• Refacerea coronara definitiva a dintelui se realizeai:A cu compozit retentionat cu I tara
pivot intraradicular;
• Monitorizarea clinica $i radio/ogica

IV. indepirtarea fragmentului coronar ~i e:s:truzia chirurgicali a fragmentului apical


Indicatii: FCR care dep~esc nivelul osului alveolar la care se prevede c~ lungimea
fragmentului radicular repozitionat va permite refacerea protetic~ cu pivot intraradicular in
bune conditii.
• Timpii operatori ai tratamentu/ui unei FCR care deplqe~te nive/ul osului alveolar
cu repozi/ionarea chirurgica/ii a fragmentului radicu/ar sunt:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
232
~oJul 12: Diagnosticul 1i tratamentul traumatismelor d2~to·Rar9d·ontal~ I f I TF

'f wnentul comportamental,


;estezie ~ocalA ~i prln inti ltratie,
exuactia ~l repoz1t1on.area fragmentului apical cu cl e~te le,
~· s ruare cu ap~ a zone1,
'· r~tament endodontic $i obturatie de canal,
6. imobilizare cu ~in~ de compozit timp de l lun!,
1. lndepwrea ~inei de imobi Hzare,
g, Restaurare coron~!.cu cornpozit ~i pivot intraradicular
9. Monitorizare penod1ca
JO·
v. Eitractia dintelui
- extrac1ia dintelui,
- restaurarea arcadei cu o punte conventional!
• lndica1ii: FCR foarte profunde sau cu traseu vertical.
• Controale clinice gi radiologice periodice:
- controalele se efectueaza pe termen lung la : 6, 12 luni ~i apoi anual Inca 5 ani.
oINTJ.I PERMANENTI IMATURI
• Op/iuni de tratament
Op1iunile de tratament recomandate sunt cele care asigur! realimrea apexogenezei:
- tndepartarea fragmentului coronar $i restaurarea dentinei supragingivale
expuse cu HC I CIS ~i restaurare cu compozit,
- indepfiliarea fragmentului coronar $i gingivectomie (uneori osteotomie ~i
osteoplastie) $i restaurare din compozit,
- lndepartarea fragmentului coronar, extruzia ortodontic! a fragmentului
apical,
- tratamentul endodontic recomandat este reprezentat de terapia pulpar! vital!
care mentine vitalitatea pulpei in totalitate (coafaje) sau partial
(pulpotomie vitala partial~ sau total!, pulpectomie partial!) tn vederea
obtinerii apexogenezei;
• Timpii operatori ~i tehnica de lucru - vezi cap.7;
• Controale clinice periodice - 1, 3, 6, 12 luni I pin! la realizarea apexogenezei.

f. Fracturi corono-radiculare penetrante


DIN'fll TEMPORARl
• Op/iuni de tratament
- extractia pentru a preveni afectarea germenului definitiv,
- regim igieno-dietetic - vezi mai sus,
• Control clinic: la 3-4 saptamani.
DINTII PERMANENTI MAlURl
• Op/iuni de tratament
optiunile de tratament sunt acele~i cu cele de la FCR nepenetrante,
tratamentul endodontic este necesar intotdeauna pulpa fiind expusa ANEXA 1 Fig.
12.8,
refacerea coronara se realizeazA cu I tara pivot intraradicular $i compozit.
• Controa/e c/inice ~i radiologice periodice: la 1, 3, 6, 12 luni.
DINTII PERMANENTI IMATURI
• Op/iuni de tratament
la fel ca la FCR nepenetrante de la DP maturi,
- in cadrul tratamentului endodontic se opteazA pentru pulpotomia partialA vitalA,
pulpotomia vitall, pulpectomia partial! vital! in corela\ie cu gradul imbolnivirii
pulpare pentru favorizarea apexogenezei,

233
Capitolul 12: Diagnosticul ~i tratamentul traumatismelor dento-parodontale

• Timpii operator/ ~i tehnica de lucru - vezi cap.7; ,


• Controale clinice periodice - Ja 1, 3, 6, 12 Juni I pana la realizarea apexogenezei.

g. Fracturi radiculare
DINTII TEMPORARJ
• Op/iuni de tratament
nici un tratament curativ ci doar regim igieno-dietetic daca fragmentul coronar nu
este mobiJ ~i nici deplasat - vezi mai sus, ANEXA 1 Fig. 12.10 a . .
extractia fragmentului coronar mobil ~i deplasat ~i mentinerea fragmentulu1 apical
. care se va elimina prin resorbtie radiculara,
tratament endodontic, doar pe fragmentul coronar (daca pulpa radiculara este vital~),
finalizat prin obturatie de canal cu pasta resorbabila (ex. pasta Walkhotf
iodoformatA) iar fragmentul apical se va resorbi este indicat in cazul fracturilor
radiculare in 1/3 apicalA, medie. ANEXA 1 Fig. 12.10. b.
• Control clinic dupa I sapt. ~i control clinic §i radiologic la 2-3 sapt., 6-8-luni ~i 1
an.
DINnI PERMANENT! MATURI
• Op/iuni de tratament
Optiunile de tratament variazA in functie de: profunzimea fracturH radiculare, de
mobilitatea fragmentului coronar, de existenta I nu a deplasarii fragmentului coronar:
a. in1obilizarea elastic! a fragmentului coronar pe capva dinti vecini cu sarma de wipla ~i
butoni de compozit timp de 4 sapt. ~i regim igieno-dietetic.
Indicatii: FR cu fragment coronar fix ~i nedeplasat.
b. . repozitionarea ~i imobilizarea elastica a fragmentul ui coronar ti mp de 6-12 sapt. in funC1ie
de Iocalizarea fracturii $i de mobilitatea dintelui ~i regim igieno-dietetic.
Indicatii: FR cu fragment coronar fix deplasat.
• Timpii operatori ai repozi/ionarii ~i imobiliziirii unef.fracturi radiculare:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Anestezie locala (optional),
4. ToaJeta,
5. Repozitionarea dintelui ~i mentinerea pozitiei,
6. Sutura plagilor gingivale:
7. Imobilizarea dintelui,
8. Recomandari ~i controlul imobilizarii:
9. Indepartarea imobilizArii,
10. Control clinic $i radiologic.

Tehnica de lucru a repozi/iondrii 11 imobilizdrii unei fracturi radiculare:


$edin/a I
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare:
trusa de consultatie,
anestezic topic, seringa cu aspiratie, ace scurte atraumatice de calibru 25,
H202, ser fiziologic, clorhexidina 0.12%
ac $i ata de sutura,
ac de spalatura cu 0 mic ~i seringa de spalatura mare (I 0-20cc)
foarfeca chirurgicala,
pensa Pean,
rulouri, bulete, comprese sterile,
aspirator de salivA,

234
Di~ nosticuJ i tratamentuJ traumatismelor dento- arodontale
... s!nnA de wiplA,
acid f osforic 37o/o
compozit pentru restauratie,
lamp! de fotopolimerizare;
2. Tratament comportamental- vezi cap. 9;
3. Anestezie locala(optional) . . vezi cap. 11 ;
4. Toa/eta:
- sp!lare cu ser fiziologic
dezinfectare cu ap! oxigenatA I clorhexjdina 0.12%;
5. Repozlfionarea dintelui $1 men/lnerea poziffei:
.. repozitionare prin presiune digital! V-0 (dinte deplasat spre vestibular),
- repozitionare prin tracliune digital! O· V (dinte deplasat oral),
mentinerea pozitiei nou obtinute manual de asistentA;
6. Sutura plagilor gingivale:
evaluarea plAgii: evaluare clinic! ~i Rx pentru a observa eventualele
fragmente sau de corpi strAini,
prepararea plAgii: cur!tarea pllgii cu s.er tiziologic prin irigatii cu sering!
mare ~i cu ac cu 0 mic pentru ca lichidul sA iasa cu o oarecare presiune, dezinfectare
(cu ap! oxigenat! I clorhexidin! 0.12%), indep!rtarea marginilor franjurate $i
necrozate ale plagii prin tAiere cu o foarfeca chirurgicala,
sutura cu ace mici atraumatice ~i fir resorbabil I neresorbabil,
dupa 1 saptAmana se scot firele neresorbite,
vaccinare antitetanic! dac! plaga a luat contact cu pAmantul;
7. /mobilizarea dinte/ui:
imobilizarea se face cu s!nna elastic! de wipla (0 0.6-0.7 mm) ~i butoni
de compozit. Nota: cu c!t sarma este mai groasa scade posibilitatea adaptruii ei pe
dinte ~i cre~te rigiditatea,
sarma de wipla este adaptatA pe fata vestibular! a.tat a dintelui afectat (in
1/3 medie) cat ~i a incA 2-3 dinti de o parte ~i de alta celui traumatizat; adaptarea se
face cu cle~tele crampon din aproape in aproape urmarind conturul arcadei; Nota:
daca dintii vecini sunt malpozitionati adaptarea sarmei este foarte dificila; adaptarea
ei incorecta I incompleta poate conduce aparitia unor forte care sa deplaseze dintii,
izolarea, toaleta ~i uscarea dintilor;
demineralizarea dintilor pe mijlocul fetei vestibulare cu bulete cu acid
fosforic 37% timp de 30 sec.; spalarea acidului cu apa de la spray-ul unitului;
refacerea izolarii ~i uscarea,
aplicarea sarmei pe dinti in pozitia stabilita anterior ~i mentinerea ei tn
aceasta pozitie digital de catre asistenta sau prin fixare cu 2 butoni de cearA plasati
pe dintii situati la extremitatile smmei; dupA ce vor fl aplicati butonii de compozit pe
restul dintilor ceara va fl tndepartat! ~i se va completa aplicarea butonilor de
compozit ~i pe ace~ti dinti,
butonii din compozit trebuie sA acopere sanna ~i sA fie netezi astfel inc!t sl
nu lezeze buza; se fotopolimerizeazA compozitul 40 de sec fiecare buton,
.. se verifica imobilizarea (sa fie fixa, sa nu lezeze buza sau gingia).
8. Recomandari ~i controlul imobilizarii:
regim igieno-dietetic - vezi mai sus
- controlul imobilizarii ~i a dintelui saptamanal, (sa nu apari complicatii
pulpare, parodontale, sa nu se desprinda butonii de compozit, sa nu lezeze partile moi);
$edin/a a II-a
9. jndepartarea imobilizarii:

235
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale

dup! 1 - 2 luni (cu cat fractura este mai aproape de col et cu atat timpul de
imobilizarea este mai mare)
verificarea mobilitatii;
10. Control clinic ~i radiologic:
la I , 2, 6 $i anual pana la 5 ani,
in cazul aparitiei necrozei I gangrenei se initiaza tratament endodontic,
decizia pentru tratamentul endodontic se ia dupa 3 luni de urmruire daca
dintele nu rAspunde la testele de vitalitate ~i daca Rx releva o radiotransparenta langa linia
de fractura.

c. extractia fragmentului coronar, gingivectomie $i refacere protetica cu ancorare


intraradiculara (DCR+coroana) pe fragmentul radicular ~i regim igieno-dietetic.
Indicatii: FR la colet cu fragment coronar mobil,
d. extractia fragmentului coronar, gingivectomie $i tractionarea ortodontica a fragmentului
radicular $i folosirea lui ulterioara pentru o refacere protetica cu ancorare intraradiculara
(OCR+coroana) ~i regim igieno-dietetic.
Indicatii: FR in 1/3 cervicala cu fragment coronar mobil,
Variante de tratament endodontic:
./ tratament endodontic pe am be le fragmente (daca nu existA deplasarea
fragmentelor),
./ tratament endodontic doar pe fragmentul coronar (dac4 fragmentul nu este
mobil, dac! pulpa d.e pe fragmentul radicular este vital~, sAnAtoas~).
DINTII PERMANENT! IMA TURI
•Op/iuni de tratament
- optiunile de tratament sunt acele~i ca in cazul dintilor permanenti maturi,
- tratamentul endodontic consta fie in f avorizarea apexogenezei prin terapie
pulpara partiala vitaU\ (daca pulpa este vie) fie in initierea procedurii de apexificare (daca pulpa
este mortificata).ln cadrul terapiei pulpare vitale sunt recomandate, in corelatie cu gradul
imbolnAvirii pulpare, in primul rand pulpotomia vitala ~i pulpectomie paqiala vitala.
• Timpii operatori ~i tehnica de lucru - vezi cap. 7;
• Controale clinice periodice - la fel ca la DP maturi I pana la realizarea
apexogenezet.
.
12.7.2.2. Tratamentul curativ al traumatismelor parodontale
Tratamentul tuturor traumatismelor parodontale, cu exceptia contuziei, consta in
repozitionare (daca dintele este deplasat) ~i imobilizare.
Cerin/ele unui dispozitiv de imobilizare ideal:
• sa fie u~or de aplicat direct in cavitatea bucala (fara ajutorul laboratorului),
sa favorizeze mentinerea dintilor in pozitia obtinuta dupa readucerea lor in pozitia
anterioar! traumatismului,
sa asigure dintilor pe toata perioada imobilizarii o stabilitate a adecvata,
sa fie pas iv adica sa nu declan~eze forte care ar putea deplasa dintii neafectati
sa fie u~or de indepartat,
sa fie u~or de igienizat ~i astfel sa nu favorizeze aparitia cariilor,
sa nu traumatizeze dintii ~i nici gingia,
sa nu modifice ocluzia,
sa fie c!t mai estetic
sa fie u~or de igienizat ~i astfel sa nu favorizeze aparitia cariilor,
sa permita efectuarea testelor de vitalitate ~i eventual a tratamentelor endodontice
ulterioare,

236
. Jul 12: Dia nostkul i tratamentul traumatismelor dento- arodontale
u~oarA mobilitate pentru a favoriza reorientarea functional! a
110
C4 • sA permitll dintilor o
fibrelor ligamentuJui periodontal. Acest deziderat este atins prin folosirea de arcuri
de sarmA elastice (o\el inoxidabil, titan). Cu cat arcul este mai subtire cu at!t
aparatul de imobilizare este mai flexibil.
r;mp de men/inere: 7.. 14 zile in luxatii partiale $i avulsie $i 2-3 luni in fracturile
diculare.
rs Tipuri de dispozitive de imobilizare:
. ligaturile interdentare tn ,,8" din sarma moale de wiplA de 0,2 mm.
Imobilizarea se extinde pe mai multi dinti vecini de ambele p!J1i ale dintelui
traumatizat, pentru a obtine mai multa stabilitate. Cu toate accstea, ligaturile
interdentare au o stabilitate limitat!, datoritA lipsei de rigiditate ~i in plus au
dezavantajul ca au tendin\a de a deplasa dintii traumatizati in momentul cind sArma
este stransa. Utilizarea lor ar trebuie s! fie limitatA doar la situatiile de urgent! catid
nu avem alta alternativa.
• atela de compozit
Este fixata pe mai multi dinti, prin metoda adeziv!, se confectioneaza direct in
cavitatea bucala pe fata vestibulara a dintilor demineralizati in prealabil. Ea
indepline~te majoritatea cerintelor unui sistem de imobilizare dar se fractureazA
frecvent interdentar, datorita for\elor ocluzale $i de asemenea, fiind rigide, nu
permit o u~oara mobilitate necesarA pentru imobilizarile pe termen lung ale dintilor
luxati.
• atela de sanna de Wipla elasticA~i butoni de compozit
Este confectionata direct in cavitatea bucala din sarma dreptunghiulara.
- aparat de imobilizare tip aparat ortodontic fix
Este compus din bracketuri fixate cu compozit pe dinti ~i arc de sanna inoxidabil,
- arcuri vestibulare din sanna ligaturate pe dinti cu sarma moale (0,2 mm).
Arcul poate sa fie adaptat la arcada dentara direct in cavitatea bucala sau pe un
model de ghips. Se poate aplica acrilat autopolimerizabil peste ligaturi, pentru a le
marl stabilitatea. Un dezavantaj serios al acestei metode ii reprezintA dificultatea
adaptari i exacte a atelei la arcada dentara.
- benzi din fibre de sticl~ fixate pe dinti cu compozit
Este un dispozitiv modem de imobilizare foarte elastic care permite o adaptare
u~oara la arcada dentara.
- gutierele acrilice
Sunt dispozitive extinse pe mai multi dinti care pot fl confectionate direct in
cavitatea bucala din acrilat autopolimerizabil (dupa metoda modiftcatA de
confectionare a gutierelor ortodontice). Modificarea consta in inlocuirea ghipsul cu
care se ia supraamprenta peste macheta de cear!, cu un material elastic (ex. Optosil)
care traumatizeazA mai pu\in dintii luxati. Gutiera acrilica reprezint4 un bun mijloc
de imobilizare rigida asigurand cea mai stabilA pozitie a dintilor traumatiz.ali dar are
o tehnica de lucru destul de dificila ~i consumatoare de timp. Are avantajul ca prin
conformarea corespunzatoare a gutierei se pot obtine ~i unele efecte ortodontice
favorabile: inaltari ale ocluziei, distalizari ale mandibulei, deplasAri dentare mici.

a. Contuzia
DINTI TEMPORARI
• Op/iuni de tratament:
nu necesita tratament,
regim igieno-dietetic: dieta moaJe timp de 1 saptaman!, igienA corect! cu perie
moale dupa fiecare masa, clatiri cu clorhexidina de 2 xi zi timp de 10-14 zile,
• Control clinic ~i radiologic la nevoie: la 1 sapt, 1, 2, 6 luni.

237
Capitolul 12: Diagnosticul §i tratamentul traumatismelor dento-parodonta)e ~
DfNTI PERMANENT! MATURI
• Op/iuni de tratament:
nu necesita tratament, u perie
regim igieno-dietetic: dieta moale timp de 1 saptamdnA, igienA corectA .~
moale dupa fiecare masa, clatiri cu clorhexidina de 2 xi zi timp de 10-14 zi e, teazA
• Control clinic $i radiologic periodic: 1, 2, 6, 12 luni. La fiecare control se tes
vitalitatea pulpei.
DINTI PERMANENT! IMA TIJRI
• Op/iuni de tratament:
- . nu necesita tratament,
• Control clinic $i radiologic periodic:
1, 2, 6, 12 luni, pana la inchiderea apexului. La fiecare control se testeaza
vitalitatea pulpei.
b. Subluxa/ia
DINTI TEMPORARI
la fel ca la contuzie.
DINTI PERMANEN'fl MATURI
• Op/iuni de tratament:
imobilizare elastica cu compozit (arc de sarma de wipla ~i compozit sau doar cu
compozit) pe dintele subluxat ~i pe dintii vecini lui.
• Timpi operatori ai imobi/izarii cu ~ina de compozit:
1. PregAtirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Anestezie localA (optional),
3. Tratament comportamental,
4. Toaleta ~i dezinfectia dintelui ~i a eventualelor leziuni ale partilor moi,
5. Sutura dilacerArilor gingivale,
6. lmobiliz.are elastica,
7. Recomadari,
8. tndepru"tarea imobilizarii.

07 Tehnica de lucru a imobilizdrii cu compozit pentru un DP cu subluxafie:


1. Pregatirea instrumentarului $i a materialelor necesare:
trusa de consultatie,
turbina ~i freze diamantate de turbinA,
piesA contraunghi ~i gume,
anestezic topic, lidocaina 2o/o
seringa cu aspiratie ~i ace scurte atraumatice de calibru 25,
H20 2, ser fiziologic, clorhexidina 0.12%
ac ~i ata de sutura,
ac de spalatura cu 0 mic ~i seringa de spalatura mare (5-1 Occ)
f oarfeca chirurgicala,
pensa Pean,
rulouri, bulete, comprese sterile,
aspirator de saliva,
acid fosforic 37%
compozit pentru restauratie,
lampa de fotopolimerizare;
2. Anestezie localtz
este necesara doar daca exista plagi ale partilor moi care trebuie sa fie
suturate,
anestezie topica pentru plagi mici ~i prin infiltratie pentru cele mai grave;
238
, \ l: : Dia~osticul i t:ratamentul traumatismelor dento- arodontale
1
l M\l
3. TraJament comportamental - vezi cap.9;
4. Toa/eta ~i dezinfecfia dinte/ui li leziunilor ale par{ilor moi - ca la FR;
" "' uturo plagi/or gingivale - ca la FR;
6. Jmobiiizare elastica:
~lefuirea discretA a antagonistului (±) cu frei.A diamantata la turbina daca
eis~ dureri in ocluzie,
lustruire ~i e entual fluoriz,are a zonei ~lefuite cu gu:me montate la piesa
contraunghi,
imobilizarea elastic! se face cu compozit pe dintele subluxat ~i pe cei 2 dinti
vecini (Fig. 12.11):
" izolare cu rulouri ~i aspirator,
.1 toaleta dintelui ~i hemostaza gingiei cu api oxigenata.
" demineralizarea acida cu cite o buletA cu acid fosforic 37% aplicat! timp de
30 sec., pe fala vestibulara a celor 3 dinti, la unirea 1/3 medii cu 1/3 incizal!,
" spi\larea acidului cu spray-ul de apa al unitului dentar,
.1 refacerea izolarii fara ca din\ii sa fie contaminati cu saliv~
.1 uscarea din\]lor cu spray-ul de aer,
.1 aplicarea a doua mici ~ine de compozit care s! uneasci dintii doi cite doi~
.t netezirea compozitului ~i fotopolimerizare ti mp de 40 sec;
7. Recomandari:
regim igieno-dietetic 1-2 sapt,
evitarea mastica\iei pe zona imobilizat!;
8. fndepartarea imobilizarii:
imobilizarea este indepartata dupa 2 sAptAmaru prin ~lefuirea compoz.itului cu
freze diamantate la turbinA,
fluorizarea zonei demineralizate anterior imobilizirii;
• Control clinic $i radiologic
la 1, 2, 6, 12 luni. Se unnar~te depistarea precoce a complicatiilor pulpare
(necroza I gangrena) prin observarea modificarii de culoare in gri a dintelui ~i
prin testele de vitalitate negative.
DINT! PERMANENT! IMATURI
• Opfiuni de tratament: ca la DP maturi
• Control clinic #radiologic periodic:
- la I , 2, 6, 12 luni sau pana la inchiderea apexului,
- se unnare~te depistarea ~i tratamentul precoce ale complicapilor pulpare
(necroza I gangrena) prin observarea modificarii de culoare in gri a dintelui ~i
prin testele de vitalitate negative.

c. Jntruzia
DINTI TEMPORARI
• Opfiuni de tratament:
curatarea, dezinfectarea ~i sutura plagilor p!ftilor moi ~i regim igieno-dietetic -
vezi la FR
eruptia spontani prin expectativa este metoda de elec.pe pentru DT daca c.oroana
este intrudata < de Y2 din inaltimea ei ~i dacA apexul dintelui este deplasat spre V. Se
unnare~te repozitionarea spontan! (ANEXAl Fig. 12.10.a.) a dintelui care poate
reerupe intr-o perioada de timp variabila de la 2-3 sAptamani pAna 3-6 luni in functie
de gradul de infundare initial. Prognosticul eel mai bun o au intruziile de la DT
imaturi,
tratamentul endodontic este indicat dacA in perioada de urm!rire apar semne ~
simptome de necrozA I gangren~ ~i copilul este cooperant, ANEXA 1 Fig. 12.101>.

239
Capitolul 12: Diagnosticul ~i tratamentul traumatismelor dento.. parodontale

extracfia este indicatA daca:


.,, coroana dintelui DT este intrudatA > de ~ din inAltimea ei,
.,, pe Rx rAdl\cina DT intrudat apare mai lunga (in incidenta antero·lateralA) fat~
de rAdAcina DT omolog deoarece se considera ca dintele intrudat interfera cu
dintele permanent de lnlocuire,
.,, dacl\ au apArut complicatii pulpare infectioase ~i copilul nu accepta
tratamentul endodontic.
• Tin1pii operator/ ~i tehnica de /ucru fn cazu/ extrac/iei - vezi cap. I0. Extractia ar
trebui sa fie efectuatA luAndu-se toate m!surile de precautie pentru a evita
traumatizarea suplimentara a DP succesor,
• Control clinic $i radiologic periodic: 1, 2, 6, 12 luni ~i apoi anual timp de 2·3 ani.
DINTI PERMANENT! MATURI
• Op/iuni de tratament:
repozifionarea spontani (expectativA) este o metoda destul de eficienta la
copii ~i adolescenti (6-17 ani) ~i mai putin eficientl\ la adultul t!nar sau adulti,
repozitionarea ortodonticA este initiata daca dupa 1 luna de expectativ~ nu
apare repozitionarea spontan~
.. repozitionarea chirurgicala este indicata in intruziile cu deplasare mai mare
de Y2 din lungimea coroanei,
tratamentul endodontic trebuie initiat in 2-3 sapt. posttraumatic ~i poate
preveni aparitia necrozei pulpare ~i resorbtiei radiculare,
• Control clinic ~i radiologic periodic: 1, 2, 6, 12 luni ~i apoi anual timp de 5 ani.
DINTI PERMANENT! IMATURI
• OpJiuni de tratament:
eruptia spontanA este metoda de electie la DPI indiferent de gravitatea
intruziei,
repozitionarea ortodontici dacA dupa 1 luna de expectativA nu apare eruptia
spontana
tratament endodontic doar la nevoie.
• Control clinic ~i radiologic periodic:l, 2, 6, 12 luni $i apoi pana la inchiderea
apexului.

e. Extruzia
DINTI TEMPORARl
• Op/iuni de tratament:
Tratamentul se alege in functie de: amplitudinea deplasruii, de gradul mobilitatii, de
gradul formarii radt\cinii ~i de capacitatea de cooperare a copilului. .
repozitionarea spontani este indicata la DT imaturi, cu deplasare mica(<
2-3 mm), la copiii mici, necooperanti; regim igieno-dietetic pentru 7· 10 zile,
repozitionarea dintelui prin presiune digitalA se recomandd daca copilul
este cooperant, deplasarea ~i mobilitatea sunt mici. De cele mai multe ori nu
este necesara contentia (de ex. daca luxatia este palatinal! dintii antagoni~ti
vor mentine pozitia dintelui iar daca luxatia este vestibular! buza va realiza
contentia). Daca totu~i trebuie imobilizare se recomanda imobilizarea
elastica pentru o perioada scurt! de 10-14 zile.
Tratamentul endodontic se impune a fl initiat la primul semn de necroz! I
gangren! (dintele devine gri, abces, fistula, dureri) ~i se fmalizeazA prin
obturatie de canal cu paste resorbabile,
extractia este indicata daca dintele interfera cu ocluzia, deplasarea ~i
mobilitatea fiind mari, dacA copilul este necooperant ~i dacA resorbtia
radiculara este in desfqurare.

240

II
lf, \lll \ ' \ i
it I
\, l
, <'t Hlf ,, , ·lim ' ~i rtklitil >_~i,• 1 ri Ii \ lo l. 11
fipt. hm\, 6, l lunt,
rrR~l ·\ N\' l fl ' 1\'f\lRl
11\~)1 • { 1fWUi fe tt\1fi.U h...nf:
rtpo tlonart'a Mm it\ n dintolul tn n\ tft t'rln pro i\m dl it.t\ll pu mu hl
..
ln 'i:l ~U\ n ilnt lnl t\lt\ ad ~t~ nl· e~nr~ nne tt~lc t plea I prln tnllltrntlo),
.. it\u)bt\b~rt' rlsstlc • rtaldl timp ck ~It. cu l\fc do rmn ln tlc ~l
c0mp t.
• ('< ut I ·llni ' $i r l,i/f>lo~I ·1 ·1'1 >di .,.
.. dup, "' ~" pt. st ti'depl\rtntfi imoblllz rN\ ~t s~ ti\ Ollt1·ol rndlolo l .
. . ~,)ntt ~ k \ t, , , l \uni ~l poi am' 1l tn~n 5 uni. fuc le ·t Ju vltnUUit
p ntru o cvnluo stl\1 ~n 1~utpoi. T stole de vitt\lltut n sntlv • rl\diotrnn ptlrcn\n
pe ri :ipkntn. modifl t\ril d~ culo{\ft) sunt sp lfl n cm oi pulpnr c on oc
impune ini\i~1 n trntnm ntului nd~ldonti c ,
'l'l PrR~\ Nl' l'l lM ruR.I
\ I~ ).,,. . , I
• , ..(1w11 '
1 trntam ·nt:
.. en \ DP mnturi.
regim igkno-dietetk tlguros.
, 'ontrol linic ~i todiologl period/ .·
.. dup~ si\pt. est tndepl\.f·tntA imoblllinrea sl se fnce control rndtologic,
- controate lo 1~ 2. 6. l 2 luni ~i npoi o.nual inc~ S m1l.
.. ln fiecnre contt·ol se foe teste de vitalitnte pcntru n evnlun starcn pulpol.
R vasculru:izarea pulpei este confirmat~ do continu{lren cre~terli rndiculnr
atestatt\ radiologic. Frecvent pulpn revine ln un rAspuns pozitlv ln testele de
vitalitnte.
t. Luxa/la lateral/I
o!NTITEMPORARI
• Op/iuni de tratament:
. repozitlonare spontanl este indicatl1 dactt nu existft interferen1A ocluznlA (ocluzie
deschisi\); regim igieno-dietetlc ~i control periodic,
. u~oara ~lefuire a dintelui ~i regim igieno-dietetic este indicnU\ dacA existl\ interferen~e
ocluzale minore.
• repozitionare prin presiune digital!\ cu I Brl imoblllzare ~i reghn igieno-dietetic sunt
indicate in luxatiile palatinale cu interferente ocluzale
- e:x:tractie in luxatii vestibulare sau dacA exist! interferentA ocluzalA, deplasarea gravA
spre Va dintelui (protruzie) pentru a preveni afectarea suplimentar! a dintelui succesor.
• Timpii operatori ai repozi/ionarii zmui dinte temporar cu /iaafie palatlnald:
1. PregAtirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratamentul comportamental,
3. Anestezie topic! I infiltratie,
4. Toaleta dintelui $i a gingieit
5. Repozitionarea manualA a dintelui,
6. Sutura eventualelor pUigi gingivale,
7. lmobilizarea elastic! a dintelui (±),
8. Control dup! 2-3 sApt!mlni.
• Control clinic ~i radiologic periodic:
- control clinic $i Rx pe termen lung la 6-8 sApt. ~i apoi la 1 an.
DINn PERMANENTI
• Op/iuni de tratament:
- repozitionarea dintelui deptasat ~i imoblllzare elastic-rigidA timp de 3..4
s!pt.
• Timpii operatori al tratamentului unui d/nte permanent cu luxatle palatinald.·

241
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentuJ traumatismelor dento-parodontale
1. PregAtirea instrumentarul ui ~i a materialel or necesare,
-
2. Tratament comportamental,
.. 3. Anestezie,
4. Toaleta dintelui ~i a gingiei,
5. Repozitionarea dintelui ~i eventual a osului,
6. Toaleta zonei,
7. Sutura plAgilor gingivale,
8. Imobilizarea dintelui,
9. Monitorizarea dintelui pe perioada imobilizarii.

~
palatinala:
Tehnica de lucru a tratamentului unul dinte permanent cu IUXIJ/k

I . Pregatirea instrumentarului $i a materialelor necesare,


2. Tratament comportamental,
3. Anestezie topica ~i prin infiltratie,
4. Toa/eta dintelui ~i a gingiei cu ser fiziologic sau clorhexidina 0.12%,
5. Repozifionarea dintelui ~i a osului alveolar
dezangrenarea radacinii, din osul alveolar in care este fixat, se realizeaza prin tractiune cu
cle~tele in axul lung al dintelui ~i concomitent prin presiune digitala pe varful radAcinii
care proemina pe peretele vestibular al alveolei,
repozitionarea dintelui se face fie prin presiune digitala pe dintele Juxat $i pe osul
alveolar vecin dinspre palatinal spre vestibular sau repozitionarea se realizeaz.A cu
cle~tele,
6. Toa/eta zonei cu ser fiziologic sau clorhexidina 0.12%,
7. Sutura plagilor gingivale,
8. Jmobilizarea dintelui
imobilizarea se efectueaza cu arc de sanna elastica de otel inoxidabil ~i compozit pe
dintele luxat ~i pe 2-3 dinti vecini acestuia, timp de 4 saptamaru,
dacA luxatia este asociatA ~i cu fractura osului alveolar (fragment mobil, cu deplasare)
atunci imobilizarea fie este pAstrata tot 4 sdpt. dar trebuie sa fie mai rigida (sarma mai
groasA sau se aplicA o atela de compozit continua) fie se prelunge~te durata imobiliz.arii
elastice la 6-8 sapt.
9. Monitorizarea dintelui pe perioada imobilizarii.
• Control clinic ~i radiologic periodic:
la 1, 2, 6, 12 luni ~i apoi anual inca 5 ani.

f. Avulsia
DINTI TEMPORARI
• Op/iuni de tratament:
- ingrijiri postavulsie ca la extractie cap. 1O~
!"

- aplicarea unui menfinltor de spatiu pentru a pastra spatiul necesar eruptiei


DP ~i prevenirea deplasruii liniei mediane este indicata daca avulsia apare
inainte de eruptia caninului temporar. Daca avulsia survine dupa eruptia
caninului temporar nu este absolut necesara aplicarea unui mentinator de
spatiu care, in aceasta situatie, are mai degraba rolul de a preveni aparipa
interpozitiei buzei I limbii ~i a problemelor de fonatie, decat de a pastra
spatiul,
- regim igieno-dietetic timp de 7-10 zile

242
~ 2. ~:.:e,:;,.:;;.::.:~~~;.;;;;;;.;.:;.;.:.:.;;.;;.;...;:;.;;;.;;:~;.;.;;.;;.;~..;..;;...;;;;..;...;.;..;..;...&--~---------
ltQl\l11£· Din nostlcul i tratamentul traumatismelor dento- arodontale
(ll .. replantarea DT este contraindicat! din cauza: posibilei lezlri a succesorului
permanent, a resorbtiei radiculare rapide a OT replantat ~i a faptului cl
imobilizarea la DT este greu de realizat,
• ,ontrol clinic $i radiologic periodic: la 1, 6, 12 luni $i apoi anual p!nA la eruptia
dintelui succesor.
'I pf:RMANENTI MATURI
I
plN I • Opfiuni de tratament:
Optiunile de tratament sunt diferite in functie de urmAtorii factori: dinte replantat I nu
rlor prezent!rii la cabinet, mediul de stocaj al dintelui in afara gurii (umed I uscat), timpul
~,icdintclc nstat cxtraoral (<I >60 minute) etc. Astfel:
cfil 1 dinte permanent matur avulsionat care a fost replantat anterior prezentlrH copilul
1
' la cabinet: imobilizare rigid-elastic! timp de 7-14 zile, regim igieno-dietetic, tratament
endodontic, monitorizare.
• Timpii operatori ai tratamentului unui dinte avulsionat ~i rep/antat anterior
prezentarii la cabinet:
Preg6tirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
1.
Tratament comportamental,
2.
). Anestezie localA,
4. Cur61area ~i dezinfectarea dintelui
~. Verificare clinic! ~i radiologicA a pozitiei dintelui replantat,
o. Imobilizarea dintelui replantat anterior,
7, Sutura plagilor gingivale,
~. Tratament endodontic,
9, Prescrierea de antibiotice ~i antialgice pe cale generala,
10. Regim igieno-dietetic,
11. Monitorizare pe toat! perioada imobilizArii.

' ~ Timpll operator/ 11 tehnica de /Jlcru alt tratamentulul unul dlnte avulslonat 11
rtplantat anterior prezentarli la cabinet.·
1. Pregatirea instrumentarului # a materiale/or necesare,
2. Tratament comportamental .. vezi cap.9,
3. Anestezie loca/a topic! ~i prin infiltratie,
4. Cura/area dintelui prin irigatii cu ser fiziologic ~i dezinfectarea sa prin toaletA cu bulete
cu apa oxigenata sau clorhexidina 0.12%,
5. Veri.ficare clinicii # radiologicii a pozi/iei dintelui rep/antat,
6. Imobilizare rigid-elastica timp de 7-14 zile (arc de sarma inoxidabila ~i compozit.
Nota: cu cat sarma este mai groasa cu atat imobilizarea este mai rigida; cu cat
imobilizarea este mai rigida cu atat timpul de imobilizare trebuie sa fie mai scurt pentru
a evita instalarea anchilozei dento-alveolare),
7. Sutura plagilor gingivale pentru oprirea sangerarii, prevenirea penetrlrii
microorganismelor in tesutul parodontal,
8. Tratament endodontic la 1-2 sapt. dupa imobilizare. lmediat dupA pulpectomie se
recomanda aplicarea unei paste cu antibiotic pe canal Ledermix (tetraciclinl ~i
dexametazona) ~i apoi se realizeaza obturapa de canal provizorie cu hidroxid de calciu
timp de 2 sapt.- 6 luni (ambele medicamente de canal previn resorbtia radiculara). Dupa
aceasta perioada se poate face obturatia de canal definitiv!,
9. Prescrierea de antibiotice # antialgice pe ca/e genera/a la nevoie;
10. Regim igieno-dietetic:
diet! moale timp de 14 zile,
igiena buco-dentarl corectl cu perie moale, dupl fiecare mas!,

243
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale

clatiri cu clorhexidina 0.12%,


11. Monitorizare pe toata perioada imobilizarii pentru depistarea precoce a complicatiilor.

b. dinte permanent matur avulsionat care a stat extraoral < 60 minute fn mediu
ftziologic (urned): pregatirea radacinii ~i a alveolei, replantare, imobilizare semirigidA
timp de 7-14 zile, regim igieno-dietetic, tratament endodontic, monitorizare.

Timpii operatori 1i tehnica de lucru ale tratamentului unui dinte avulsionat ~i


replantat la cabinet care a stat extraoral < 60 minute in mediu jiziologic:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental - vezi cap.9,
3. Anestezie loca/a topica ~i prin infiltratie,
4. Pregatirea radlicinii $i a a/veolei pentru replantare:
radacina este tinuta de coroana ~i este irigata cu ser fiziologic,
umezirea dintelui cu solutie de fluorura de sodiu 2.4% timp de 20 min.
irigarea alveolei cu ser fiziologic
eventual umplerea alveolei cu Emdogain (matrice proteica de smalt
hidrofoba cu rolul de a preveni sau tntarzia resorbtia radiculara prin initierea
formW-ii unui ligament periodontal nou din celule din alveola).
5. Replantare imediata prin presiuni digitale pe dinte,
6. lmobilizare rigid-elasticli timp de 7-14 zile .. vezi nota de mai sus,
7. Verificarea radiologica a pozi/iei dinte/ui,
8. Prescrierea de antibiotice $i antialgice pe cale genera/a,
9. Tratament endodontic la 1 sapt. dupa imobilizare. Mentinerea pe canal a HC trebuie sa
fie mai lunga decat in cazul precedent pentru a monitoriza rata resorbtiei radiculare care
este o complicatiei ce apare destul de frecvent, •
10. Regim igieno-dietetic,
11. Monitorizarea dintelui (se evalueaza rata resorbtiei radiculare daca este cazul).

c. dinte permanent matur avulsionat care a stat extraoral > 60 minute in mediu
neflziologic (uscat): pregatirea radacinii ~i a alveolei, replantare, imobiliz.are semirigida
timp de 7-14 zile, regim igieno-dietetic, tratament endodontic, monitorizare. ANEXA 1
Fig. 12.11.
Timpii operatori $i tehnica de lucru sunt asemanatoare cu cele de la cazul
precedent cu singura specificatie ca frecventa ~i gravitatea complicatiilor este
mult mai mare.
Control clinic ~i radiologic periodic:
- la 1, 3, 6, 12 luni ~i apoi anual timp de 5 ani.
DINTI PERMANENll IMATURI
• Op/iuni de tratament:
a. dinte permanent imatur avulsionat care a stat in afara gurii < 60 min.:

ij7 1.
Timpii operatori fl tehnica de /ucru:
Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental - vezi cap.9,
3. Anestezie localli topica ~i prin infiltratie,
4. Pregatirea radlicinii $i a alveo/ei pentru replantare:
radacina este tinuta de coroana ~i este irigati cu ser fiziologic,
• umezirea dintelui cu solutie de fluorura de sodiu 2.4% timp de 20 min.

244
lllrii. ' .;
11 · ,
. Dia nosticul i tratamentul traumatismelor dento- arodontale
'tO1U11 2'
Ca I . .
.. 1r1garea a1veo1et. cu ser fl1z10
. 1og1c
.
• eventual umplerea alveolei cu Emdogain (matrice proteica de smalt
hidrofoba cu rolul de a preveni sau intarzia resorbtia radiculara prin initierea
formArii unui ligament periodontal nou din celule din alveoJa).
Stocarea dintelui in solutie de doxiciclina 0.005% ( 1 mg la 20 ml ser fiziologic ), timp de
5
· 5minute, cre~te substantial ~ansa de revascularizare a pulpei,
Replantare imediata pentru a favoriza revascularizarea puJpei,
Sutura plagilor gingivale pentru a favoriza vindecarea ~i a preveni infectarea tesutului
6
7.·
parodontal,
8. /mobi/izare rigid - elastica tilnp de 7-14 zile (arc de sarma inoxidabila ~i compozit. Nota:
cu cat sarma este mai groasa cu atat imobilizarea este mai rigida ~i invers cu cat sanna
este mai subtire imobilizarea este mai elastica; cu cat imobilizarea este mai rigida cu atat
timpul de imobilizare trebuie sa fie mai scurt pentru a evita instalarea anchilozei dento-
alveolare),
9. Prescrierea de antibiotice pe cale generala pentru a evita instalarea unei infectii ~i a unei
resorbtii radiculare exteme in prima saptamana dupa replantare. Amoxicilina: la copii 50
mg/kgcp/zi in 3 prize la 8 ore timp de minim 5 zile, adolescent, adult 500 mg de 3x/zi
timp de 7 zile; doxiciclina la adolescenti ~i adulti I00 mg 1 data/zi timp de 7 zile.
to. Prescrierea de antialgice pe cale generala la nevoie,
11. Tratamentul endodontic ca prima optiune de tratament este interzis,
.t regim igieno-dietetic: dieta moale, igiena corecta dupa fiecare masa cu o
perie moale, clatiri cu solutie de clorhexidina 0. t 2o/o pe perioada imobilizarii,
.t supraveghere timp de 3-4 saptrunani pentru a observa aparitia complicatiilor
"
(necroza). In acest caz este imediat initiat tratamentul endodontic ~i anume procedura de
apexificare pe termen lung cu hidroxid de calciu (metoda Jui Frank) sau pe termen scurt
cu hidroxid de calciu urmata de sigilare apicala cu MTA pentru a evita resorbtia
radiculara inflamatorie. La sf!r~itul tratamentului se efectueaza. o obturatie de canal
clasica.
b. dinte permanent imatur avulsionat care a stat tn afara gurii > 60 min:
.t replantarea trebuie privita cu circumspectie din cauza prognosticului
nefavorabil,
.t imobilizare rigid-elastica timp de 7-14 zile,
.t prescrierea de antibiotice pe cale generala pentru a evita instalarea unei
infectii in prima saptamana postreplantare ~i antialgice,
./ regim igieno-dietetic,
.t supraveghere timp de 6-8 saptamani pentru a observa aparitia complicatiilor
infectioase ~i a initia imediat procedura de apexificare - vezi mai sus,
.t in general prognosticul este rezervat ~i de aceea trebuie sa fie luata in
considerare extractia dintelui replantat.
• Tinipii operatori ~i tehnica de lucru a replantarii unui dinte permanent imatur
avulsionat - se aseam!na cu cele de la DP maturi la care se adauga considerentele
speciale legate tratamentul endodontic.
• Control clinic $i radiologic periodic:
•dinte imatur avulsionat care a stat in afara gurii < 60 min. necesita supraveghere clinica ~i Rx
timp de 3-4 saptamani pentru a observa aparitia complicatiilor infectioase ~i a initia imediat
procedura de apexificare (metoda Frank) - vezi cap. 7.
· dinte imatur avulsionat care a stat in afara gurii > 60 min. necesit! supraveghere clinica ~i Rx
timp de 6-8 s!pt!mani pentru a observa aparitia complicatiilor (modific!ri de culoare, dureri,
tumefactii sau mobilitate dentar! anonnal!). Daca apare vreuna dintre aceste probleme este
initiat! procedura de apexificare (metoda Frank) - vezi cap. 7. in general prognosticul este
rezervat ~i de aceea trebuie sa fie luata in considerare ~i extractia ca solutie de tratament.

245
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale

Vindecarea pe termen lung este influentatA de: gravitatea traumatismului (asocierea unei
fracturi aJe osului alveolar, dilacerari gingivale ), de timpul scurs de la accident la in*erea
tratamentului, de modul in care a fost pastrat dintele ~i de raspunsul organismului. Cu cat timpul
scurs de la accident pana la initierea tratamentului este mai mic cu atat riscul producerii de
resorbtii radiculare este ~i el mai mic. Resorbtia radiculara apare cand organismul, ca r!spuns la
leziunea traumaticA, incepe sA respinga structura dentara dura proprie. De aceea trebuie ca
dintele sa fie reevaluat periodic, pe o perioada lunga de timp de pedodont.

g. Fractura osului alveolar


DINTI TEMPORARI
• , Op/iuni de tratament:
repozitionare ~i imobilizare rigid-elastica (fracturi alveolare tara deplasare) sau
rigida (fracturi alveolare cu deplasare) timp de 4 sapt.,
tratament cu antiinflamatoare, antibiotice ~i antialgice pe cale generala,
regim igieno-dietetic.
• Timpii operatori ai unei fracturi a osului alveolar sunt:
1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare,
2. Tratament comportamental,
3. Anestezie local!,
4. Sp~Uarea ~i dezinfectarea zonei,
5. Repozitionarea
6. Imobilizare rigid-elastic!
7. Sutura plagilor gingivale,
8. Monitorizare pe toata perioada imobilizarii,
. 9. Indepartarea imobilizarii,
10. Fluorizarea smaltului demineralizat.

~ Tehnica de lucru al uneifracturi a osului alve~lar:


I. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare - vezi mai sus,
2. Trata1nent co;nportarnenta/ - vezi cap.9,
3. Anestezie locala topica ~i prin infiltratie - vezi cap. 11,
4. Spa/area §i dezinfectarea zonei:
- spalare cu ser fiziologic,
- dezinfectare cu apa oxigenata I clorhexidina 0.12%,
5. Repozi/ionare:
.. bidigitala sau cu cle~tele in cazul in care exista deplasarea fragmentului,
- intfil se dezangreneazA fragmentul prin mi~cari de tracpune ~i apoi se
repozitioneaza prin basculare,
6. lmobilizare:
- rigid-elastica timp de 4 sapt. cu arc de sarma elastica de wipla ~i butoni de
compozit la fracturile alveolare f!rA deplasare sau cu ~ina de compozit la cele
cu deplasare,
7. Sutura plagilor gingivale - vezi mai sus;
8. Monitorizarea clinic! pe toata perioada imobilizarii la 1 sapt. ~i clinica ~i radiologic!
la 3-4 sapt.,
9. fndepartarea imobilizarii prin ~lefuirea compozitului,
10. Fluorizarea smal/ului demineralizat.
• Control clinic ~i radiologic periodic:
- la 6-8 sapt., 1 an ~i apoi anual pana la exfoliere. Aparitia infecpei manifestate
prin tumefactie, durere, mobilitatea fragmentului poate justifica luarea m

246
g,eitol ul 12: Diagnosti cul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale
considerare a extractiei pentru a evita complicatii ale dezvoltlrii dintelui
succesor.
oINTI PERMANENTI MA TIJRl $1 IMATURI
• Op/iuni de tratament:
.. repozitionare ~i imobilizare rigid-elastica (fracturi alveoJare Bra dep1asare)
sau rigida (fracturi alveolare cu deplasare) timp de 4 sapt. sau mai mult in
cazul fracturilor alveolare cu deplasare ~i la cele asociate cu fracturi
radiculare,
- tratament cu antiinflamatoare, antibiotice ~i antialgice pe cale general!,
- regim igieno-dietetic.
• Timpii operatori $i tehnica de lucru sunt asemAnatoare cu cele de la DT,
• Control clinic $i radiologic periodic:
control dupa 1, 2, 4, 6 luni, 1 an ~i apoi anual timp de 5 ani.

BIBLIOGRAFIE

1. Andreasen JO, Andreasen FM, Essentials of Traumatic Injuries to the Teeth: A Step-by-Step
Treatment Guide, BlackwellMunksgaard, Copenhagen, 2000: 20-27.
2. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L, Textbook and color atlas of traumatic injuries
to the teeth, 4th Edition, Blackwell Munksgaard, 2007: 321, 328, 337.
3. Dean JA, Avery DR, Swartz ML, Attachement of anterior tooth fragments, Pediatric
Dentistry, June 1986, 8(2): l 39-143.http://www.aapd.org/upload/articles/dean-08-02.pdf.
4. Fidel SR, Fidel - junior RAS, Sassone LM, Murad CF, Fidel RAS, Clinical management of a
complicated crown-root fracture: a case report, Braz. Dent. J., 2011, 22(3):258-262.
5. Najarajan S, Sockalingam MP, Mahyuddin A, Complicated crown root fracture. Treatment
options: a case report, Archives of Orofacial Sciences 4(1)2009: 25-28.
http://dental.usm.my/ver2/images/stories/AOSNol_4/lssue_l/2528_nagarajan2.pdf.
6. Macedo GV, Diaz PI, Fernandez CA, Ritter AV, Reattachment of anterior teeth fragments: A
conservative approach, Journal Esthetic Restorative Dentistry, 2008, 20(1):1-17, http://
www .endoexperience.com/documents/AttachFrTooth.pdf.
7. Mincik J, Tulenko M, Treatment of a crown-root fracture using a composite endodontic post,
International Dentistry SA, 2010, 12(6):60-63, http://www.moderndentistrymedia. com/ .
novdec 201 O/mincik.pdf.
8. Poi WR, Cardoso LC, Castro JCM, Cintra LTA, Gulinelli JL, Lazari JAB, Multidisciplinary
treatment approach for crown fracture and crown-root fracture - a case report, Dental
Traumatology, 2007, 23:51-55.
9. Rajput A, Talwar S, Ataide I, Verma M and Wadhawan N, Case Report: Complicated
Crown-Root Fracture Treated Using Reattachment Procedure: A Single Visit Technique,
Case Reports in Dentistry, 2011, http://www.hindawi.com/crim/dentistry/201 l/401678/.
10. Ram D, Cohenca N, Therapeutic protocols for avulsed permanent teeth: Rewiev and clinical
update, Pediatric Dentistry, 2004, 26(3):251-254. http://www.aapd.org/upload/ articles/ ram-
26-03.pdf.
11. Ravel D, Management of dental trauma in children, Pediatric dental Heath, Topic 50, 2003,
http://dentalresource.org/topicSOtrauma.html.
12. Roth E, H ow to Prevent Dental Injuries for Toddlers,http://www.livestrong.com/
article/507091-how-to-prevent-dental-injuries-for-toddlers/.
13. Simonsen RJ, Restoration of a fractured central incisor using original tooth fragment, Journal
of American Dental Association, 1982, l 05 :646-648.
14. Terry DA, Adhesive reattachment of a tooth fragment: the biological restoration, Practical
Procedures Dentistry, 2003, 15(5):403-408, http://www.dentalinstitute.com/Articles/ PPAD/
Adhesive%20Reattachment.pdf.

247
248
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentu\ traumatisme \or dento-parodonta\c

Tabelul 12.2. ln2rijiri la domiciliu acordate de oarinti dintilor traumatizati 'in functie de den\\\\e ~i fonna c\\nk!\
Tipul
traumatismului
lngrijiri \a domici\iu (prim ajutor) \
Dintii temoorari Din\ii p c rmancnti \
-
Fisuri de smalt
FC a smaltului -
igieml buco-dcntarA riguroasii,
evitarea variatiilor de temperatur~ '
FC nepenetranti - antialgice. evitarea variatiilor de temperaturii.
FC penetrantl - antial~ice,evitarea variatiilor de temoeraturll.
Fracturi radiculare - antial~ice evitarea masticatiei pe dinte.
Contuzie, subluxatie - compresA cu aoA rece, antiahzice.
Luxatie laterall - compresli cu apll rcce - compresA cu apA rece, eventual gheaj:a pe bu.u'l. antinlgice
- eventual gheat:a pe buza - repozitionarea dintelui prin prcsiuni bliinde cu degetul
- antialJ~ice. - mentinerea dintelui In aceasta oozitie In ocluzie.
lntruzie - compresll cu apA rece, eventual gheatl'i pe buzl'i ~i antiaJgice.
Extruzie - compresA cu apA rece, eventual gheatll pe - compresll cu apll recc. eventual gheatd pe buz4
buzll - antiaJgice
- antialgice. - se incearcA repozi(ionarea dintelui prin presiuni bl5.nde cu degerul
- mentinerea dintelui i'n aceuslil oozitie i'n oc luzie. J
Avulsie - nu se replanteazA - se manipuleaza dintele doar de coroanl'l film si'i i sc atinge nldilcino
- igienll bucalil - se spalii dintele doar dacl1 cste ucoperit de pmf, pilmfu1t
- evitarea masticatiei pe acea zon4 - dintele nu trebuie sll fie trecnt ciind estc cunl(at
- evitarea variatiilor de temperatura - se repune u~or in alveoli'i ~i se men(ine in pozi(ie . in oduz ie
- evitarea aJimentelor acre, sllrate, lactatele - dacll nu se poate replanta imcdiat dintcle sc pune ihtr-o so lu(ie de protc.- cpe ca:
- antialgice scr fiz iologic. solutic saliml. lapte. salivll
- dintele nu va ti niciodaUI i'nvelit in (esllturi SLIU ~ervc(cle ptmfm cit se us ucil
- se transporhl copilul lu spitnl pentru cvulunrea shlrii gencn1k ~i lcziuni tL,'OCi 1ut:.
- dacA dintele nu este gl'lsit se foe Rx de tract rcspimtor. s tonmc. g un.l
- orofilnxiu antitetanici\ sc foce dacil nlvcoln este contmninuul cu 01\ntfuu
Fraeturi de OS - compresll cu apli rcce, eventual gheatA pc buzll ~i antialgice.
I
alveolar
Capitolul 12: Diagnosticul si tratamentul traumatismelor dento-parodontale ·

Tabelul 12.3. Tratamentul dintilor traumatizati acordate de medicul dentist in functie de dentitie ~i forma clinica
Tipul Tratament la cabinet
traumatismului
Dinti ternporari Dinti perrnanenti imaturi
Fisuri de smalt - monitorizare - monitorizare
- fluorizare - fluorizare sau sigilarea. fisurii cu adeziv de smal\
- regim igieno-dietetic - regim igieno-dietetic
FC a smaltului - netezirea muchiilor ascutite - netezirea marginilor ascutite + fluorizare
- fluorizare - refacere cu compozit I re~are fragment
- monitorizare si regim igieno-dietetic - monitorizare ~i regim igieno-dietetic.
FC nepenetranti -coafaj indirect cu HC /CIS - acoperirea dentinei cu HC + C IS
- refacere cu compozit - refacere finala cu compozit dupa 2 luni I reat~are fragment
- monitorizare 4-6 saot. si regim igieno-dietetic - regim igieno-dietetic
FC penetranta - coafaj direct cu HC I MTA , - scop:apexogeneza
- terapie pulpara vitala: pulpotomia par\ia1~ pulpotomi~ pulpectomia - coafaj direct I pu1potomia par\iala I pulpotomie vita\a
- pulpectomia non-vitala - pulpectomia non-vital~
- extractia - refacere coronara
- monitorizare ~ii regim igieno-dietetic - regim igieno-dietetic
Fracturi corono- - indepartarea fragmentului coronar mobil ~i pastrarea fragmentului - indepru"tarea fragmentului coronar. protectia dentinei
radiculare radicular cu restaurare ulterioar~ supragingivale cu HC I CIS ~i restaurare cu compozit.
nepenetrante 'i - extractia in FCR oblice foarte profunde sau a FCR verticale. - indepartarea fragmentului coronar ~i gingivectomie ~i restaurare
penetrante - regim igieno-dietetic din compozit.
- tratament endodontic la nevoie. - indepru-tarea fragmentului coronar. extruzia ortodont1ca a
~

fragmentului apical, restaurare coronar~


- tratamentul endodontic recomandat este reprezentat de terapia
. pulpara vitala pentru obtinerea apexogenezei. (FCRP)
Fracturi radiculare - monitorizare ~i regim igieno-dietetic - repozitionarea fragmentului coronar
- extractia fragmentului coronar - imobilizarea rigid~ 1-3 luni
- fragmentul apical se va resorbi - monitorizare ~i regim igieno-dietetic
- tratament endodontic pe fragmentul coronar - tratament pulpar vital pentru obtinerea apexogenezei
Contuzie - monitorizare ~i regim igieno-dietetic cu evitarea masticatiei pe dinte.
I
- monitorizru·e ~i regim igieno-dietetic cu evitarea masticatiei pe I - imobilizare elastici1 7-14 z ile
Subluxatie

Luxatie lateralA
dinte.
- luxatie P tara interferentA ocluzalll - nu se face tratarnent;
- monitorizare si regim igieno-dietetic
- antiinflamator, analgezic, antibiotic
I
- luxatie P cu interferentA ocluzalA sau mobilitate mare - extracfie
- luxatie V fiira. interferenta ocJuzaJA - repozi(ionare $i imobili?.,are
- luxatic V cu intcrferenta ocluzalA - extractie
- rnonitorizare §.i regim igieno-dictetic
/ - anestczie, dezangrenarea dintt:lui din osul alveolar
- repoz itionarea dintelui
- imobiliza.re rigid-ela.-;ticii timp de 2-3 saptilmlini
- monitoriz.are si reeim igieno-dietetic /
Capitolul 12: Diagnosticul $i tratamentul traumatis me\or dento-parodonta\e
Jntruzic - monitorizare (reerup\ie spontana) In 2-3 sapt - 3-6 \uni \ - an\i.inflama\ot, ana\ge-z.\c \li. an\i.b\o\i.c ~e ca\e geneta\~
- tratament endodontic la nevoie - repozi\ion are spon\ana (in\ru:z.ie < 3 mm). re~o7~\\on-ate
- extractia chirurgica \a (intruzie > 6 mm). repoz.i.\i.onare \)tin \rac\ iune ac\iva
- monitorizare (intruzie 3-6 mm)
- regim igieno-dietetic - tratament e ndodo ntic ~i obtura\ie de canal \n caz;u\ ap ari\iei
- evitarea masticatiei ne dinte. necrozei I gangrena pulpa ra sau a RR patologice
Luxatie laterali - repozitionare spontana
- usoara slefuire a dintelui
- repozitionare prin presiune digitala cu I tara imobilizare in lux. P
- extracpe in luxatii vestibulare
- regim igieno-dietetic control neriodic.
Extruzie - repozitionare spontana - prescrie rea unui antiinflamator, un anaJgezic si un antibiotic pc
- repozitionare manuala frecvent tara imobilizare cale generala
- extractie - anestezie si repoz itionare imediata
- regim igieno-dietetic, evitarea masticatiei pe dinte. - imobilizare elastic-rigidli timp de 7-14 z ile
- regim igieno-dietetic, evitarea masticatici oe dinte.
Avulsie - ingrijiri asemanatoare cu ce le ale plagii postextractionale - DPI replantat acasa: Rx, anestez ie, sutura plagilor gingivale,
- tamponament cu comprese sterile imobilizare rigid-elasticA 1-2 sapt .. vaccinare antitctanicA. tcrapie
- regim igieno-dietetic endodontica la nevo ie, regim igieno-dietetica, control cJinic si Rx
- evitarea variatiilor de temperatura pe termen lung 3-5 ani
- evitarea masticatiei pe dinte. - DPI tinut in mediu de stocaj fiziologic si extraoral < 60' :
replantare si imobilizare rigid-elasticA 7-14 zile