Plan Gerencial 2016-2020 ESE Hospital Fray Luís de León

PLAN DE GESTION GERENCIAL
2016 - 2020
ESE HOSPITAL FRAY LUIS DE LEON PLATO

MAGDALENA
PRESENTADO A:
JUNTA DIRECTIVA ESE
´´
EFRAIN GARCIA JIMENEZ

GERENTE ESE
PLATO, NOVIEMBRE DE 2016
1
ESE Hospital Fray Luís de León
Plato - Magdalena
Contenido
PRESENTACIÓN……….......................................................................................3
1. GENERALIDADES DEL HOSPITAL FRAY LUIS DE LEON………………………… 4
1.1. CARACTERIZACIÓN Y NATURALEZA……..............................................................5

1.2. POLITICA INSTITUCIONALES.............................................................................5
1.3. DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO……….……………………………….........................6
1.4. ENFOQUE POR PROCESOS…………...…………………………………………………………………7
2. MARCO NORMATIVO……………………............................................................ 9
3. PROPÓSITO, METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN Y APROBACIÓN DEL PLAN
DE GESTÓN GERENCIAL…………………..…………..………………………………….. 10
3.1. PROPÓSITO…………………………………………………………………………………………………. 10
3.2. METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN Y APROBACIÓN…………………………………………. 10
4. FORMULACIÓN DEL PLAN POR ÁREA DE GESTIÓN.................………........... 12
4.1. GESTIÓN DE DIRECCCIÓN Y GERENCIA………………………………………...………………. 12

4.2. GESTIÓN FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA ….………………………………………………… 16
4.3. GESTIÓN CLÍNICA O ASISTENCIAL…………………………………………………………………. 27
5. SOCIALIZACIÓN, DESPLIEGUE Y EJECUCIÓN DEL PLAN DE GESTIÓN

GERENCIAL…....……………………………………………………………………………… 36
6. EVALUACIÓN DEL PLAN DE GESTIÓN GERENCIAL……..……..……..……..…… 37
Presentación
Comprometido con tu Bienestar
Vía 14 Carretera Los Contenedores. Teléfono: 4851016.
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Plato - Magdalena
El presente Plan de Gestión, es la herramienta y marco de acción de la Gerencia de la

Empresa Social del Estado Hospital Fray Luís de León, de mediana complejidad durante el
periodo 2016-2020, e incorpora los compromisos que el Gerente suscribe ante la Junta
Directiva del Hospital; los cuales contienen aspectos relacionados con el cumplimiento en
las metas de la gestión, viabilidad financiera, calidad y eficiencia en la prestación de los
servicios.
Está diseñado y construido de acuerdo a los principios, políticas, y directrices del actual
Sistema General de Seguridad Social en Salud, de igual forma recoge los lineamientos en
materia de las políticas Nacionales en Salud. Así mismo se desarrolló mediante una
metodología participativa con todos los miembros de la organización, en donde se efectuó
la consolidación y análisis de datos asistenciales, financieros, de procesos y de desarrollo
organizacional, que permiten definir los objetivos estratégicos de la institución, las metas
anuales y formular la plataforma estratégica que permitirá alcanzar el logro de la visión
institucional, por medio del cumplimiento de la misión en coherencia con las políticas y
directrices generales del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en especial con la
Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud en sus ejes estratégicos
(accesibilidad, oportunidad, eficiencia, eficacia y calidad).
El Ministerio de Salud y Protección Social, como órgano rector del Sistema General de
Seguridad Social en Salud estableció en el Artículo 2° de la Ley 1122 de 2007, la
evaluación por resultados de todos los actores que operan en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud a través de indicadores de gestión y resultados en salud y
bienestar. El Sistema General de Seguridad Social en Salud, estará orientado a generar
condiciones que protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el
eje central y núcleo articulador de las políticas en salud. Para esto concurrirán acciones de
salud pública, promoción de la salud, prevención de la enfermedad y demás prestaciones
que, en el marco de una estrategia de Atención Primaria en Salud, sean necesarias para
promover de manera constante la salud de la población. Para dar cumplimiento a lo
anterior, el Gobierno Nacional definió metas e indicadores de resultados en salud que
incluyan a todos los niveles de gobierno, instituciones públicas y privadas y demás actores
que participan dentro del sistema.
Se constituye por lo tanto en un documento cuyo cumplimiento se debe medir a través de

los indicadores definidos en el anexo técnico de la Resolución 743 de 2013, en sus tres
áreas principales establecidas: Gestión de Dirección y Gerencia; Financiera y
Administrativa y Gestión Clínica o Asistencial.
El plan de gestión presentado a la Junta Directiva, contiene los resultados a alcanzar

durante el periodo para el cual ha sido designado, determinando las actividades realizadas
y las metas que deberán ser evaluadas anualmente.
1. Generalidades del Hospital Fray Luís de León

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Plato - Magdalena
1.1. Caracterización y naturaleza
La Empresa Social del Estafo Hospital Fray Luís de León, fue fundada el 16 de diciembre
de 1956. El edificio donde funcionaba anteriormente el Hospital fue construido por el Club
de Leones, dotado por la Junta Cívica y donado a la Junta Departamental de la
Beneficencia del Magdalena para su sostenimiento. Creada como Empresa Social del
Estado Hospital Fray Luis de León de plato, establecimiento público del orden
Departamental, dotado
de personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, adscrita a la
Seccional de Salud del Magdalena, mediante Decreto No. 478 de junio 28 de 1994,
emanado de la Gobernación del Magdalena, certificado como tal según decreto No. 531
del 22 de mayo de 1996.
La ESE Hospital Fray Luís de León, se encuentra localizada en la cabecera municipal en la

vía 14 carrera 11 esquina carretera de los contenedores, como se puede verificar en el
siguiente mapa; fue financiada y dotada para su funcionamiento por el Fondo Nacional
Hospitalario.
La ESE presta servicios de mediana complejidad a la población de Plato, Ariguaní, Sabanas

de San Ángel, Nueva Granada, Chibolo, Tenerife, y en menor proporción a los municipios
de Pijiño del Carmen, Santana y Santa Bárbara de Pinto en el Departamento del
Magdalena y a los Municipios de Córdoba y Zambrano en el Departamento de Bolívar;
ofertando servicios de medicina especializada ambulatoria, urgencia y de hospitalización

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de Ginecoobstetricia, Pediatría, Cirugía, Medicina Interna, Ortopedia, Anestesiología,

apoyo diagnóstico y terapéutico en fisioterapia, trabajo social, enfermería, medicina
general en urgencia y hospitalización, y actualmente finalizó por 10 años el Convenio de
Desempeño con el Ministerio de Salud y Protección Social en el marco del programa de
Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Salud.
La ESE fue categorizado para la vigencia 2016 por el Ministerio de Salud y Protección
Social mediante la Resolución N° 2184 del 27 de mayo de 2016 en riesgo medio; para lo
cual entró con el Ministerio de Hacienda y Crédito Público en el Programa de Saneamiento
Fiscal y Financiero.
Para el Hospital entregar servicios integrados de calidad y especializados en las áreas

básicas son la clave para recuperar y mantener la salud en las comunidades de la
subregión centro y sur del departamento del Magdalena y del mercado proximal del
departamento de Bolívar; al igual que garantizar accesibilidad, oportunidad, calidad
técnico-científica y excelente servicio con enfoque empresarial.
1.2. Políticas institucionales
Las políticas concebidas en la ESE Hospital Fray Luis de León, a nivel de interacción con
los diferentes grupos de interés: entre las empresas y respeto a los usuarios, entre los
funcionarios de la organización, en relación con el manejo de la información y el uso de
los bienes, así como lo que se refiere a la interacción con los actores externos, la
sociedad, el estado, la competencia y el medio ambiente; se definen así:
 La organización de la ESE Hospital Fray Luis de León, trabajará bajo principios

morales y éticos; siempre en busca de la calidad, el mejoramiento continuo y el
beneficio de la comunidad.
 La información será manejada bajo el principio de la honestidad, calidad, dando

buen uso de los datos consignados en las historias clínicas y preservando la
privacidad de los usuarios, manejada por el personal adscrito de la organización.
 Los bienes serán de uso exclusivo de la organización y no serán utilizados para

fines personales de los funcionarios.
 La organización de la ESE Hospital Fray Luis de León, tratará con respeto a los
miembros de la Junta Directiva, la asociación de usuarios, los organismos de
control establecidos por el estado colombiano y entregará la información solicitada
por tales entes.
 El talento humano de la organización será competente, cumplidor de su deber, con

sentido de pertenencia y siempre en busca del mejoramiento continuo de la
calidad.

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 Los usuarios son nuestra razón de ser y nuestra prioridad, por eso prima el buen
trato, la atención inmediata, la calidad y la calidez del servicio en busca del
mejoramiento continuo.
1.3. Direccionamiento estratégicos
El Direccionamiento Estratégico define la ruta organizacional que debe seguir la entidad

para lograr sus objetivos misionales y estratégicos; requiere de revisiones periódicas para
ajustarlo a los cambios del entorno, al plan de gestión, plan estratégico y a las funciones
de la entidad para su operación bajo los parámetros de calidad, eficiencia y eficacia
requeridos por la ciudadanía.
Dicho direccionamiento estratégico, en su parte general, ha sido revisado y actualizado
con la participación del equipo de la institución. Como producto de este ejercicio se
presenta el siguiente resultado:
1.3.1. Misión
Somos una Empresa Social del Estado de la subregión centro del departamento del
Magdalena, líder que presta servicios integrales de salud de mediana complejidad, bajo
principios y valores, atendido por un talento humano, apoyándonos en una tecnología
acorde con nuestro compromiso social y financiero, buscando la prevención de los riesgos,
proteger el daño, realizando diagnóstico, rehabilitación y satisfacción de las necesidades y
expectativas de nuestros usuarios y su familia; de forma humanizada, oportuna, eficiente,
segura y promoviendo el desarrollo científico, la docencia de servicios y acciones que
contribuyan a la conservación del medio ambiente y la seguridad del paciente.
1.3.2. Visión
Para el año 2022, la ESE Hospital Fray Luis de León de Plato se constituirá en institución
modelo en prestación de servicios de salud de mediana complejidad en el departamento
del Magdalena y la región, mediante el cumplimiento de los estándares de acreditación a
través del mejoramiento continuo de la calidad de los servicios prestados, desarrollo
científico, trabajo en equipo y en la atención brindada a nuestros pacientes en marcadas
en una política de seguridad del paciente.
1.3.3. Principios
Los principios éticos que orientan a la ESE Hospital Fray Luis de León de Plato Magdalena,
están basados en los derechos fundamentales del usuario:

 Respeto a la dignidad humana.
 Integralidad.

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 Pertenencia.
 Eficiencia.
1.3.4. Valores
Los valores de la ESE Hospital Fray Luis de León están fundamentados en:
 Lealtad.
 Responsabilidad.
 Amabilidad.
 Participación.
 Respeto.
 Honestidad.
 Confidencialidad.
 Seguridad.
1.4. Enfoque por procesos
El Mapa de procesos del Hospital Fray Luís de León de Plato, ESE de mediana complejidad,
además de crearse para dar cumplimiento a lo establecido en el Modelo Estándar de
Control Interno, se actualizó pensando en una nueva forma de alcanzar resultados,
estableciendo un modelo por procesos que permita a la Entidad, a los funcionarios y al
recurso humano que se requiera alinear sus actividades en una sola dirección, de manera
que estén orientadas a brindar productos y servicios de calidad y lograr la satisfacción de
los usuarios, su familia y la comunidad en general. El modelo de operación por procesos
del Hospital Fray Luís de León, se estableció a partir de la identificación de procesos y sus
interrelaciones, los cuales fueron agrupados en tres grandes Macroprocesos de acuerdo
con las definiciones tanto del MECI, el Sistema de Gestión de Calidad y el Sistema
integrado de Gestión son:
Macroproceso Estratégico: Incluye procesos relativos a la planificación y

establecimiento de políticas y estrategias, fijación de objetivos estratégicos y de calidad,
provisión de comunicación, aseguramiento de la disponibilidad de recursos necesarios,
auditoría y revisiones por la dirección. Está compuesto por los procesos de:
 Planeación y direccionamiento estratégico.

 Gestión territorial social.
 Gestión jurídica.
 Seguimiento y Mejora Continua.
Macroproceso Misional: Incluye todos los procesos que proporcionan el resultado

previsto por la entidad en el cumplimiento de su objeto social o razón de ser. Está
compuesto por los procesos de:

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 Gestión de Servicio al ciudadano.

 Gestión de prestación integral de servicios ambulatorios.
 Gestión de prestación integral de servicios hospitalarios de mediana complejidad.
 Gestión de prestación de servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico.
 Gestión de prestación integral de servicios de urgencia.
Macroproceso de Apoyo: Incluye todos aquellos procesos para la provisión de los

recursos que son necesarios en los procesos estratégicos y misionales. Está compuesto
por los procesos de:
 Gestión de talento humano.

 Gestión de recursos financieros.
 Gestión ambiental y de recursos físicos.
 Gestión de sistemas de información y documental.
 Gestión de recursos tecnológicos.
Gráfica 1. Mapa de procesos de la entidad
MAPA DE PROCESOS EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL FRAY LUIS DE LEON DE MEDIANA
COMPELJIDAD
1. MACROPROCESOS ESTRATEGICOS
1.3. GESTION JURIDICA
1.1 PLANEACION Y 1.2 Y GESTION TERRITORIAL 1.4 SEGUIMIENTO Y MEJORA

DIRECCIONAMIENTO SOCIAL CONTINUA
P
C
R
O 2.1.GESTION DE
C SERVICIO AL 2.
E CIUDADANO MACROPROCESOS
S MISIONALES 2.4. GESTION DE
O PRESTACION DE
2.2. GESTION DE SERVICIOS DE APOYO
USUARIO PRESTACION DIAGNOSNICO Y USUARIO
D C
INTEGRAL DE TERAPEUTICO C
E CON
SERVICIOS
AMBULATORIOS FAMILIA
NECESIDADES
E
Y
V
A EXPECTATIVAS
2.3. GESTION DE 2.5. GESTION DE
PRESTACION INTEGRAL DE COMUNIDAD
L PRESTACION INTEGRAL SATISFECHA
SERVICIOS URGENCIAS
U SERVICIOS
A HOSPITALARIOS DE
MEDIANA COMPLEJIDAD
C
I
C
O
N
3.1 GESTION DE 3. 3.5 GESTION DE SISTEMA
TALENTO HUMANO MACROPROCESOS DE INFORMACION Y
3.2 GESTION DE DE APOYO DOCUMENTAL
RECURSOS FINANCIEROS
3.3 GESTION AMBIENTAL Y 3.4 GESTION DE
DE RECURSOS FISICOS RECURSOS TECNOLOGICOS
2. Marco Normativo

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 Ley 1122 de 2007. Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema

General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones: En el Artículo
2°: Resultados en salud: “Respecto de las Empresas Sociales del Estado ESE, los
indicadores tendrán en cuenta la rentabilidad social, las condiciones de atención y
hospitalización, cobertura, aplicación de estándares internacionales sobre
contratación de profesionales en las áreas de la salud para la atención de
pacientes, niveles de especialización, estabilidad laboral de sus servidores y
acatamiento a las normas de trabajo”.
En el Artículo 28. “Los Gerentes de las Empresas Sociales del Estado podrán ser
reelegidos por una sola vez, cuando la Junta Directiva así lo proponga al
nominador, siempre y cuando cumpla con los indicadores de evaluación conforme
lo señale el Reglamento, o previo concurso de méritos”.
 Ley 1438 de 2011. Por medio de la cual se reforma el Sistema General de

Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. En su Artículo 72:
estableció que la Junta Directiva de la Empresa Social del Estado del orden
territorial, debe aprobar el plan de gestión para ser ejecutado por el Director o
Gerente de la entidad, durante el período para el cual fuera designado y sobre el
que debería ser evaluado.
En su Artículo 73: Establece el procedimiento para la aprobación del Plan de
Gestión de las Empresas Sociales del Estado del orden territorial.
En el Artículo 74: Establece la evaluación del Plan de Gestión del Director o
Gerente de Empresas Sociales del Estado del orden territorial.
 Resolución 710 de 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social. Por

medio de la cual se adoptan las condiciones y metodología para la elaboración y
presentación del plan de gestión por parte de los Gerentes o Directores de las
Empresas Sociales del Estado del orden territorial, su evaluación por parte de la
Junta Directiva y se dictan otras disposiciones.
 Resolución 743 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social. Por

medio del cual se modifica los anexos N° 2, 3 y 4 del Artículo 2° de la Resolución
710 de 2012, que hacen parte integral de la misma y se dictan otras disposiciones.
En el Artículo 3° establece: Estándares e indicadores de evaluación. “Para la
evaluación del plan de gestión de los Gerentes o Directores de las Empresas
Sociales del Estado del orden territorial, se adoptan los estándares e indicadores
contenidos en los anexos que hacen parte integral de la presente resolución, los
cuales son de obligatoria aplicación en la evaluación de la gestión y resultados de
los Gerentes o Directores. Cuando uno de los indicadores no sea aplicable a la
Empresa Social del Estado, la ponderación establecida para ese indicador, definida
en el Anexo número 3, se distribuirá proporcionalmente de acuerdo con el peso de
cada una de las ponderaciones de los indicadores restantes que hacen parte de la
misma área de gestión, aplicables de acuerdo con el nivel de atención de la ESE.
Las Empresas Sociales del Estado solo aplicarán los indicadores del área clínica o
asistencial que les correspondan de acuerdo con su nivel de atención, definido en
el acto administrativo de creación, independientemente de que tenga habilitados

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Plato - Magdalena
servicios de baja, media y alta complejidad”. En el Artículo 3° establece “La

evaluación del informe anual sobre el cumplimiento del plan de gestión que debe
presentar el Director o Gerente, a más tardar el 1° de abril de cada año, deberá
realizarse sobre los resultados obtenidos entre el 1° de enero y el 31 de diciembre
de la vigencia inmediatamente anterior. Si el Director o Gerente no se desempeñó
en la totalidad de la vigencia a que refiere este artículo, no se realizará evaluación
del plan de gestión respecto de dicha vigencia”.
3. Propósito, Metodología de Elaboración, Aprobación

y Evaluación del Plan de Gestión Gerencial
3.1. Propósito
Establecer los compromisos de gestión, acorde a lo ordenado en la Ley 1438 de 2011, la

Resolución N° 710 de 2012 y la Resolución N° 743 de 2013 y sus anexos técnicos en lo
correspondiente a la presentación, aprobación y evaluación del Plan de Gestión que debe
ser ejecutado por el Gerente Efraín Antonio García Jiménez de la ESE Hospital Fray Luís de
León de Plato, de mediana complejidad, durante el periodo 2016 - 2020, para el cual fue
nombrado mediante el Decreto N° 0488 del 13 de Octubre del 2016 y Acta de Posesión N°
0200 del 13 de Octubre de 2016.
3.2. Metodología de Elaboración y Aprobación

3.2.1. Elaboración
La Resolución N° 710 de 2012 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social y su

modificatoria a través de la Resolución N° 743 de 2013 y sus anexos técnicos definen las
condiciones y metodología para la elaboración y presentación del plan de gestión por parte
de los Gerentes de las Empresas Sociales del Estado. Este documento refleja los
compromisos, metas y actividades que el Gerente presenta ante la Junta Directiva del
Hospital para el periodo 2016-2020; y es aquel en donde se consolida de manera
cuantitativa los compromisos para el período gerencial, estableciendo entre otros aspectos
las metas de gestión y resultados relacionados con la viabilidad financiera, la calidad y
eficiencia en la prestación de los servicios, en las siguientes áreas:
 Gestión de Dirección y Gerencia, 20%: Cumplimiento de logros estratégicos,

desarrollo e implementación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud.
 Gestión Financiera y Administrativa, 40%: Son las relacionadas con el
conjunto de procesos orientados a la administración de los recursos requeridos
para la adecuada prestación de los servicios de salud. La Gestión Administrativa se
encuentra alineada con la perspectiva de desarrollo.

10
Plato - Magdalena
 Gestión Clínica o Asistencial, 40%: Son las relacionadas con el conjunto de

procesos orientados a la prestación de servicios de salud a los usuarios, en
concordancia con su nivel de complejidad, portafolio de servicios y capacidad
resolutiva de cada entidad.
La formulación del Plan por área de gestión incluye la identificación del indicador, seguido
del diagnóstico o situación actual, su fórmula, actividades y acciones a desarrollar,
estándar, línea base y los logros para las vigencias 2017 - 2019, así como las
observaciones con relación al indicador, en los casos en que aplica. Es importante anotar
que para la formulación de las metas del primer año (2017) se contempló el tiempo
efectivo para la ejecución de las actividades incluidas en las metas, debido a que la
primera vigencia fiscal del Plan de Gestión no cuenta con el año completo, y las
condiciones de operación presentadas en los primeros tres (3) meses difieren mucho del
segundo y tercer trimestre, limitando las posibilidades de gestión e impactando los
resultados de los indicadores. Por otra parte la situación económica y financiera es
deficitaria, y el presupuesto de la vigencia logró comprometerse en más de un 50%, por lo
que la operación no se garantizada al cierre de la vigencia fiscal.
3.2.2. Aprobación
Para la aprobación del plan de gestión, se siguen los lineamientos establecidos por la Ley
1438 de 2011: El Gerente de la ESE Hospital Fray Luis de León de Plato presenta el
proyecto del Plan de Gestión, dentro de los Treinta (30) días hábiles siguientes a su
posesión dentro de los siguientes términos:
 La Junta Directiva del Hospital deberá aprobar el plan de gestión dentro de los
quince (15) días hábiles siguientes a su presentación.
 El Gerente podrá presentar observaciones al plan de gestión aprobado en los cinco

(5) días hábiles siguientes a su aprobación, y se resolverá dentro de los diez (10)
días hábiles siguientes.
 En caso que la Junta Directiva no apruebe el proyecto de plan de gestión durante

el término establecido, el plan de gestión inicialmente presentado por el Gerente se
entenderá aprobado.
4. Formulación Plan de Gestión Gerencial
4.1. Gestión de Dirección y Gerencia

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Plato - Magdalena
El objetivo de esta área es el de operacionalizar y mantener la unidad de objetivos e

intereses de la organización en torno a la misión, visión y objetivos institucionales;
establece las políticas, el direccionamiento de la entidad y se fundamenta en el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad, como un componente que plantea un modelo de
excelencia y óptimo rendimiento en la calidad de la prestación de los servicios en salud.
Se presta especial atención como estrategia de control y soporte al desarrollo institucional,

el fortalecimiento del sistema de información a través de monitoreo y planeación de la
gestión de los procesos de prestación de los servicios, administrativos y financieros.
4.1.1. Ciclo de preparación para la Acreditación
La implementación del Sistema Único de Acreditación busca el logro de niveles superiores

de calidad, en la prestación de servicios de salud, y se realiza en forma conjunta con la
implementación del PAMEC, el MECI y los demás subsistemas del Sistema Integrado de
Gestión de Calidad. En este recorrido la ESE Hospital Fray Luís de León registra en sus
archivos la realización de tres (3) autoevaluaciones de los grupos de estándares aplicables
al hospital como IPS para los años 2009, 2010 y 2011; a partir del 2012 hasta la fecha no
se ha vuelto realizar proceso de autoevaluación con la participación de los grupos de
autoevaluación. A continuación, en la siguiente tabla se relaciona los registros de las
autoevaluaciones:
Primera Segunda Tercera

NOVIEMBRE DE 2009 AGOSTO DE 2010 MAYO DE 2011
GRUPO DE ESTÁNDARES
ESTANDARES ASISTENCIAL
Hospitalarios 1.54 1.38 1.42
Ambulatorios 1.45 1.41 1.41
Laboratorio Clínico 1.72 1.64 1.78
Imagenología 1.43 1.40 1.43
ESTANDARES DE APOYO
Direccionamiento 1.06 1.06 1.26
Gerencia 1.06 1.45 1.70
Gerencia del Recurso Humano 1.02 0.96 1.09
Gerencia del Ambiente Físico 0.98 0.96 0.96
Gerencia de la Información 1.00 0.96 1.13
Gestión de la tecnología 0.63 0.62 0.62
* Calificación de 1 a 5 1.18 1.12 1.28
En la siguiente tabla, se relaciona el diagnóstico inicial de la ESE con corte a 31 de

Diciembre de 2015, estableciéndose la línea base a 31 de diciembre de 2015 y las
observaciones encontradas.

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Plato - Magdalena
Linea de Base
Area de (31 de
No. Indicador Formula del indicador Observaciones
Gestión diciembre de
2015)
a b d e Resultado
Durante los años 2012, 2013, 2014 y 2015
no se realizó proceso de autoevaluación a
los grupos de estándares aplicables al
hospital como IPS. Las autoevaluaciones
Direccion y Gerencia 20%
Promedio de la anteriores fue producto de que la ESE se

calificiación de encontraba con el Minis terio de Salud y
Mejoramiento continuo de la autoevaluación en la Protección Social en el proyecto de IPS
calidad para entidades no vigencia evaluada escogidas para la preparación para la
1 1,19
acreditadas con autoevaluación /Promedio de la acreditación en s alud. Se define con las
en la vigencia anterior calificación de la autoevaluaciones realizadas durante los
autoevaluación de la años 2009, 2010 y 2011 la línea base
vigencia anterior promedio en 1,19 y se establece unas
acciones y actividades para alcanzar el
indicador estándar propuesto en el Anexo
N° 2 de l a Resol uci ón 743 de 2013
A continuación, en la siguiente tabla, se relaciona el indicador a evaluar durante las

vigencias 2017, 2018 y 2019, con su respectiva línea base, formula del indicador, estándar
propuesto en el Anexo N° 2 dela Resolución 743 de 2013, las metas para cada año, las
acciones y actividades para lograrlo y la fuente de información para la evaluación.
Area de Estandar para cada Fuente de

N° Indicador Formula del indicador
Gestión año información
a b d e f g
> 1,20; Certifica do de a

Promedio de la calificia ción credita ción;
Acreditación en la
Mejora miento continuo de la de autoevaluación en la
vigencia evalua da Contra to de Pos
ca lida d pa ra entida des no a vigencia evaluada / Promedio tula ción;
1 ; Postulación para
credita da s con a utoeva lua ción de la calificación de la Documento de
la acreditación
en la vigencia a nterior autoevaluación de la vigencia
formalizada con Autoeva lua ción
anterior
contrato
Dirección y Gerencia 20%
Metas para las Vigencias

Acciones y Actividades logro de la Meta Linea Base
2017 2018 2019
1. Elaborar el plan de acción del ciclo de

preparación para la acreditación acorde a lo
esta blecido en la Resolución 123 de 2012, 2.
Conformar los equipos de Autoevaluación acorde
con los grupos de estándares aplicables a la
ESE, 3. Capacitar a los colaboradores de los
equipos de autoevaluación en la metodología , 4.
Establecer y registrar las fortalezas ajus tadas a 1,19 > 1,20 > 1,20 > 1,20
los estándares y oportunidades de mejora, 5.
Realizar la calificación acorde a la Hoja Radar, 6.
Realizar la priorización de las oportunidades de
mejora acorde a la metodología de costo-riesgo
y volumen, 7. Presentar los resultados
cualitativos y cuantitativos consolidados por el
equipo de calidad.

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Plato - Magdalena
4.1.2. Plan de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad
La ESE Hospital Fray Luís de León de Plato, durante la vigencia 2013, 2014 y 2015 no
realizó priorización de acciones de mejora frente al proceso de autoevaluación de los
estándares de acreditación establecidos en la Resolución N° 123 de 2012. La ESE
estableció actualización del PAMEC para el año 2015 estableciendo mejora de sus procesos
En la siguiente tabla se detalla la situación actual de la ESE frente a este indicador y la
línea base.
Linea de Base
Area de (31 de
2015)
a b d e Resultado
Número de acciones de
mejora ejecutadas
derivadas de las audi En los años 2013, 2014 y 2015 no se le
Efectividad en la Auditoria para torias realizadas / Total de realizaron priorización de las acci ones de
No
2 el Mejoramiento Continuo de la acciones de mejoramiento mejora por no realiza rse autoevaluaciones
disponible
Ca li dad de la atención en salud programadas para la a los estandares establecidos en la
vigencia derivadas de los Resolución N° 123 de 2012
planes de mejora del
componente de auditoria
El Hospital ha definido dos mecanismos para el seguimiento y evaluación del cumplimiento

de los planes de mejora derivados de la autoevaluación de los estándares de acreditación.
El primero se realizará por la Oficina de Gestión de Calidad, quien monitorea los planes de
mejora, revisando con los líderes la eficacia en el cumplimiento de acciones; a su vez hace
seguimiento a la efectividad a través del resultado de los indicadores relacionados con el
grupo de estándares trabajados en las oportunidades de mejora estableciendo no solo
cumplimiento de las acciones del plan de mejora, sino el impacto que se espera como
institución producto de la implementación de dichas acciones. El otro mecanismo afianza
el compromiso de la Junta Directiva frente al proceso de acreditación, quien revisará de
manera trimestral el informe consolidado del estado de avance de los planes de mejora,
presentado por la Oficina de Gestión de Calidad.
Area de Formula del Estandar para
N° Indicador Fuente de Información
Gestión indicador cada año
a b d e f g
Número de acci ones de

mejora ejecutadas deri vadas
de l as audi torías real i zadas / Certi fi caci ón de l a ofi ci na de
Efecti vi dad de l a audi tori a para el mejorami ento Total de l as acci ones de cal i dad o Ofi ci na de Control
2 > 0 ,9 0
conti nuo de l a cal i dad de l a atenci ón en sal ud mejorami ento programadas Interno s obre el cumpl i mi ento
para l a vi genci a deri vadas de de l os pl anes de mejorami ento
l os pl anes de mejora del
componente de audi toría

2017 2018 2019
1. Defi ni r l as acci ones de mejorami ento para l as oportuni dades

de mejora pri ori zadas de l os estándares de acredi taci ón, 2.
Identi fi car l as posi bl es barreras o l i mi tantes de l as acci ones de
mejorami ento establ eci das , 3. Pri ori zaci ón de l as acci ones de
mejora deri vada de l as audi tori as real i zadas, 4. Defi ni r
cronograma de ejecuci ón de l a acci ones de mejorami ento, 5. Hacer No di sponi bl e > 0 ,9 0 > 0 ,9 0 > 0 ,9 0
el segui mi ento al cumpl i mi ento y avance en l as acci ones de
mejora establ eci das, 6. Real i zar l a retroal i mentaci ón a l os
equi pos de mejora y tomar l os ajustes necesari os cuando se
presenten desvi aci ones, 7. Consol i dar y presentar i nforme
tri mestral de segui mi ento a Junta Di recti va

14
Plato - Magdalena
4.1.3. Plan de Desarrollo Institucional
El Plan de Desarrollo Institucional, es la carta de navegación que le permite a la

institución, al Gerente y su equipo directivo tomar decisiones oportunas. La planeación
nace de la información que se tiene tanto del ambiente externo, interno y del diagnóstico
situacional de la institución para saber en dónde estamos y a donde queremos llegar.
En este contexto es importante resaltar que el Hospital Fray Luís de León, ESE de mediana
complejidad, debe fortalecer acciones desde el reformulación del modelo de atención
acorde a las políticas Nacionales y Departamentales, formular e implementar un sistema
de gestión financiera para la optimización de los recursos que garantice la sostenibilidad
de la ESE y el cumplimiento de las metas establecidas en el Programa de Saneamiento
Fiscal y Financiero adelantado ante la Dirección de Apoyo Fiscal y Financiero del Ministerio
de Hacienda y Crédito Público, y desarrollar un sistema integrado de gestión enfocado
hacia los más altos estándares de calidad que permita lograr la visión institucional.
Si bien es cierto, el plan de desarrollo institucional precisa las acciones que se deben
realizar en función de los factores de riesgo, también lo es que frente a las situaciones
cambiantes del entorno principalmente de tipo normativo y financiero (Unificación del
POS); se hace necesario que dicho plan de desarrollo sea dinámico, buscando alternativas
que permitan realizar los ajustes correspondientes y enfocados hacia la modernización
para el cumplimiento de los estándares de habilitación establecidos en la Resolución 2003
de 2014.
En la siguiente tabla se define la situación actual de la ESE frente a este indicador
Linea de Base
Area de (31 de
N° Indicador Formula del indicador Observaciones
2015)
a b d e Resultado
Direccion y Gerencia, 20%
Número de metas del Plan

La ESE Hospital Fray Luís de León, a 31 de
Operativo Anual cumplidas
Gestión de ejecución del Plan de No Diciembre de 2015 no desarrolló Plan de
3 /Número de meses del Plan
Desarrollo Institucional disponible Desarrollo, para su respectiva evaluación de
Operativo Anual
su ejecución.
programadas .
Se proyecta un cumplimiento del 90% de las metas. Para elaboración del Plan de
Desarrollo Institucional y los planes operativos anuales, se tendrá en cuenta el enfoque
por procesos establecido por el Hospital acorde al Mapa de Procesos.

15
Plato - Magdalena
En la siguiente tabla, se relaciona el indicador a evaluar durante las vigencias 2017, 2018
y 2019 con su respectiva línea base, formula del indicador, estándar propuesto en el
Anexo N° 2 dela Resolución 743 de 2013, las metas para cada año, las acciones y
actividades para lograrlo y la fuente de información para la evaluación.
Area de Estandar para

N° Indicador Formula del Indicador Fuente de Información
Gestión cada año
a b d e f g
Número de metas del

Plan Opera tivo Anual Informe de responsable de
Gestión de ejecución del Plan de Desarrollo cumplidas /Número de planeación de la ESE de lo
3 _> 0 ,9 0
Institucional meses del Plan contrario, informe de control
Operativo Anual interno
programadas .

2017 2018 2019
1. Socializar la construcción del Plan de Desarrollo Institucional,

2. Capacitar en la metodología para la formulación de los Planes
Operativos Anuales (POA), 3. Formular los POA por procesos
incluyendo metas de producción, desplegando el Plan de
Desarrollo Institucional 2016-2020, 4. Consolidar la ejecución
No dis ponible > 0,90 > 0,90 > 0,90
del Plan de Desarrollo Institucional a través del seguimiento de las
actividades y avances de los POA por proceso de la vigencia , 5.
Elaborar y presentar informe de ejecución y gestión a Junta
Directiva y ciudadanía a través de los mecanismos formales y de
rendición de cuentas .
4.2. Gestión Financiera y Administrativa
Los indicadores de esta área orientan la gestión de la administración de los recursos

requeridos para la adecuada prestación de los servicios de salud; y en igual forma al
cumplimiento de las obligaciones laborales, legales y rendición de cuentas. Involucra los
procesos, recursos administrativos y de logística necesarios y suficientes para desarrollar
las actividades, alcanzar los objetivos y ejecutar las metas de la Empresa Social del
Estado.
4.2.1. Riesgo Fiscal y Financiero
La Ley 1438 de 2011, en su Artículo 80 establece que “el Ministerio de la Protección Social
determinará y comunicará a las direcciones departamentales, municipales y distritales de
salud, a más tardar el 30 de mayo de cada año, el riesgo de las Empresas Sociales del
Estado teniendo en cuenta sus condiciones de mercado, de equilibrio y viabilidad
financiero, a partir de sus indicadores financieros, sin perjuicio de la evaluación por
indicadores de salud establecida en la mencionada ley”. El Ministerio de Salud y Protección
Social mediante la Resolución N° 2184 del 27 de mayo de 2016 categorizó a la ESE
Hospital Fray Luís de León para la vigencia 2016 en riesgo medio; para lo cual entró con el

16
Plato - Magdalena
Ministerio de Hacienda y Crédito Público en el Programa de Saneamiento Fiscal y

Financiero. A la fecha de elaboración del Plan de Gestión Gerencial la ESE presentó ante el
departamento del Magdalena en los términos señalados en la norma el Plan de
Saneamiento Fiscal y Financiero y fue cargado a través de la página web del Ministerio de
Hacienda y Crédito Público por la Secretaría Seccional de Salud del Magdalena para su
revisión, observaciones y respectivos ajustes si se requiere.
En la siguiente tabla, se detalla la situación actual para el desarrollo de este indicador.
Linea de Base
Area de (31 de
2015)
a b d e Resultado
Administrativa 40%
La ESE Hospital Fray Luís de León a 31 de

Financiera y
Adopción del Programa de Dicembre de 2015 fue categorizada por el

4 Riesgo Fiscal y Financiero Saneamiento Fiscal y Riesgo Medio MSPS en riesgo medio para la vigencia 2016,
Financiero según lo establecido en la Resolución N° 2184
del 27 de Mayo de 2016.
y 2019, con su respectiva línea base, formula del indicador, estándar propuesto en el

a b d e f g
Adopción del
Adopción del Programa Programa de Acto Adminisrativo mediante el
4 Ries go Fis ca l y Fina nciero de Saneamiento Fiscal Saneamiento cual se adoptó el programa de
y Financiero Fiscal y saneamiento fiscal y financiero
Financiera y Administrativa 40%
Financiero
2017 2018 2019
1. Fortalecer el recaudo mediante el mejoramiento en el proceso de

facturación, radicación y respuesta de glosas, 2. Depurar la cartera
a fin de establecer información real y confiable, 3. Optimizar la Adopción del Adopción del Adopción del
capacidad instalada a fin de lograr un incremento en la Programa de Programa de Programa de
producción, 4. Sensibilizar a los funcionarios en el uso racional, Riesgo Medio Saneamiento Saneamiento Saneamiento
adecuado y efectivo de los recursos , 5. Generar lineamientos de Fiscal y Fiscal y Fiscal y
austeridad, control y racionalidad en el gas to, 6. Realizar análisis Financiero Financiero Financiero
y plan de mejoramiento de acuerdo a los resultados y la
calificación.

17
Plato - Magdalena
4.2.2. Gasto por Unidad de Valor Relativo
Establece el Total Gastos Comprometidos, incluyendo gastos de funcionamiento y

operación comercial y de prestación de servicios (en millones de pesos de año evaluado),
sobre el / N° de UVR producidas en la vigencia) y lo compara con la vigencia anterior. Las
Unidades de Valor relativo producida, la homologa por nivel de atención, con el fin de
uniformar la producción de los hospitales.
En la siguiente tabla, se detalla el comportamiento de los gastos por concepto de gastos

de funcionamiento y de operación, comercialización y prestación de servicios durante los
años 2013, 2014 y 2015, para poder determinar la línea base del indicador de gastos por
unidad de valor relativo para el desarrollo de este indicador. La información es la
contenida en el formulario de gastos contenida en la página SIHO de Minsalud. Los años
2013 y 2014 está inflactado a precio constante año 2015.
CONCEPTO 2013 2014 2015 Var %
Gastos de Personal de planta (1) 714.5 606.3 643.2 6.1
Servic ios Personales Indirec tos 5,852.7 4,404.0 4,048.2 -8.1
Gastos Generales 2,015.2 2,211.4 2,074.4 -6.2

Gastos de Operac ión,
2,685.1 2,351.5 2,554.9 8.7
Comerc ializac ion y PS
Gastos Variables (2) 10,552.9 8,966.9 8,677.5 -3.2
Otros Gastos (3) (Transferenc ias
968.8 1,065.7 1,009.0 -5.3
C + Inversión + Deuda Públic a)
Total Gastos Comprometidos (4)
12,236.2 10,638.8 10,329.7 -2.9
Exc luye CxP de vig. anteriores
Cargos vac antes 1 1 1 -
Planta transitoria 2 2 2 -
Produc c ión equivalente 1,376,995 1,402,124 1,271,187 -9.3
CxP de vigenc ias anteriores 1,332.3 2,302.3 2,088.2 -9.3
Fuente: lo reportada en cada año por el hospital al Minsalud; SIHO ‐ Formulario Gastos.
En la siguiente tabla, se detalla el comportamiento de la producción de servicios y

eficiencia hospitalaria de la ESE Hospital Fray Luís de León durante los años 2013, 2014 y
2015, con el fin de determinar la producción equivalente en UVR.
Var
CONCEPTO 2013 2014 2015
%
SERVICIOS AMBULATORIOS 27,848 31,517 36,087 14.5
Consultas de Medicina General
7,157 7,201 11,629 61.5
Urgentes

18
Plato - Magdalena
Consultas de Medicina
16,421 19,335 16,244 -16.0
Especializada Ambulatorias
Consultas de Medicina
4,270 4,981 8,214 64.9
Especializada Urgentes
SERVICIOS HOSPITALARIOS 10,232 11,089 10,643 -4.0
Total de Egresos 5,634 6,148 6,056 -1.5
Partos Vaginales 438 293 304 3.8
Partos Cesárea 793 852 680 -20.2
Total de Partos 1,231 1,145 984 -14.1
Total Cirugías 3,367 3,796 3,603 -5.1
SERVICIOS DIAGNÓSTICOS 157,714 148,620 111,579 -24.9
Imágenes Diagnósticas 10,832 12,312 11,993 -2.6
Exámenes de Laboratorio 146,882 136,308 99,586 -26.9
Producción Equivalente UVR 1,376,994.6 1,402,124.4 1,271,186.9 -9.3
Porcentaje de Ocupación 96.0 88.9 90.8 2.0

Promedio día estancia 2.8 2.3 2.1 -8.3
Giro Cama (mes) 11.7 12.8 12.6 -1.5
Otros hospitalarios 20,056 20,694 22,188 7.2

Pacientes en Observación 4,274 6,568 9,385 42.9
Total días estancia egresos 15,782 14,126 12,803 -9.4
Con la información detallada en las tablas anteriores, se determina en la siguiente tabla el

indicador para fijar la línea base, el cual nos da un resultado de 1,07; para lo cual es >
0,90 del indicador estándar establecido en el Anexo 2 de la Resolución 743 de 2013.
CONCEPTO Año 2015

Gasos de Funcionamiento 6782.4
Gastos de Operación, Comercializacion y Prestación de
2554.9
Servicios
Numero de UVR producidas en la vigencia 1,271
Resultado 7.3
Concepto Año 2014
Gasos de Funcionamiento 7286.9
Gastos de Operación, Comercializacion y Prestación de
2351.5
Servicios
Numero de UVR producidas en la vigencia 1402
Resultado 6.9
Resultado Evaluación del Indicador (Linea Base) 1.07
Este indicador de eficiencia plantea la comparación entre dos vigencias consecutivas de la

relación entre el gasto y la producción anuales, pretendiendo que cada vez la producción
aumente más que proporcionalmente frente al gasto. La única meta de resultado posible
para obtener una calificación de cinco (5) puntos que representa el indicador, se logra

19
Plato - Magdalena
disminuyendo en un diez (10%) la relación año tras año, es decir obtener un cociente de
0.9.
Para lograr dicho resultado a partir del año 2017, en un ejercicio de simulación, las
estrategias posibles serían, por ejemplo:
 Disminuir permanentemente el gasto sin bajar producción: esta alternativa es

ilógica toda vez que en una serie en el tiempo llegaría a un monto de gasto con
tendencia a cero para poder mantener la misma producción que garantice el
cociente en 0.9 propuesto (es decir, manteniendo constante la producción, se
debería reducir año tras año en 10% el gasto hasta llegar a cero).
 Aumentar indefinidamente producción sin aumentar gasto: igual que la anterior,

esta alternativa también es ilógica, pues manteniendo el gasto constante,
requeriría crecer indefinidamente la producción año tras año hasta llegar a infinito,
para obtener el cociente de 0.9 propuesto.

a b d e f g
[(Gasto comprometido en el
año objeto de la evaluación,
sin incluir cuentas por
pagar/Número de UVR
producida en la
Ficha tecnica de la pagina
Evolucion del Gasto por Unidad de valor relativo vigencia)/(Gasto
5 < 0,90 Web del SIHO del Ministerio de
producida comprometido en la vigencia
Salud y Protección Social
anterior - valores constantes
del año objeto de evaluación-,

s in incluir cuentas por
pagar/Número UVR producidas
en la vigencia anterior)].

2017 2018 2019
1. Revisar la capacidad instalada vs producción, 2. Verificar

sistema de información la trazabilidad de la atención, 3.
Revisión de la facturación por los servicios prestados, 4. Verificar
1,07 < 0,90 < 0,90 < 0,90
los costos de producción acorde a los servicios pres tados, 5.
Establecer puntos de control en los diferentes procesos financieros
y productivos.

20
Plato - Magdalena
4.2.3. Medicamentos y material médico-quirúrgico
A través de este indicador se busca la eficiencia y transparencia en la contratación,

adquisiciones y compras de las Empresas Sociales del Estado, para lo cual pueden
asociarse entre sí, constituir cooperativas o utilizar sistemas de compras electrónicas o
cualquier otro mecanismo que beneficie a las entidades con economías de escala, calidad,
oportunidad y eficiencia, respetando los principios de la actuación administrativa y la
contratación pública.
En la siguiente tabla, se detalla la situación actual para el desarrollo de este indicador.
Linea de Base
Area de (31 de
2015)
a b d e Resultado
Valor total de
adquisiciones de
medicamentos y material
Proporción de medicamentos y
médico-quirúrgico
material medico quirurgico La ESE Hospi tal Fray Luís de León a 31 de
realizadas mediante
adquiridos mediante los diciembre de 2015, no tiene implmentado la
mecanismos de compras
siguientes mecanismos : 1. adquisición de medicamentos y materiales
conjunta a través de No
6 compras conjuntas , 2. compras médico-quirúrgicos mediante compras
Cooperativas de Empresa Disponible
a través de cooperativas de conjunta a través de Cooperativas de
Sociales del Estado y/o
empresas sociales del estado, 3. Empresas Sociales del Estado y/o
mecanismos electrónicos /
compras a tra vés de mecanismos electrónicos.
Valor total de
mecanismos electronicos
adquisiciones de la ESE por
médico-quirúrgico.
Este indicador por economía de escala es beneficioso para el hospital; el cual no fue
implementado en la vigencia 2016 por encontrarse a la posesión de Gerente
comprometido este concepto mediante contrato de suministro de medicamentos y material
médico-quirúrgicos a 31 de diciembre de 2015; sin embargo, para la vigencia 2017 es
viable su cumplimiento y se harán las gestiones pertinentes.
Anexo N° 2 dela Resolución 743 de 2013, las metas para cada año las cuales debe ser
igual o superior a 0,70, las acciones y actividades para lograrlo y la fuente de información
para la evaluación.

21
Plato - Magdalena

N° Indicador Formula del indicador Fuente de información
Gestión cada año
a b d e f g
Valor total de adquisiciones de

médico-quirúrgico realizadas Informe de responsable del
Proporción de medicamentos y material médico-
mediante mecanismos de area de compras, firmado por
quirúrgico adquiridos mediante los siguientes
compras conjunta a través de el Revisor Fiscal. En caso de lo
mecanismos: 1. compras conjuntas , 2. compras a
6 Cooperativas de Empresa >_ 0,70 contario con Revisor Fiscal,
través de cooperativas de empresas sociales del

Sociales del Estado y/o firmado por el Contador y el
estado, 3. compras a tra vés de mecanismos
mecanismos electrónicos / Responsable de Control Interno
electronicos
Valor total de adquisiciones de de la ESE.
la ESE por medicamentos y
material médico-quirúrgico.
2017 2018 2019
1. Reformular e incluir este mecanismo en el manual de

contratación, 2. Establecer estrategias de negociación y convenios
que permitan la adquisición de medicamentos e insumos mediante No Disponible >_ 0,70 >_ 0,70 >_ 0,70
economía de escala, 3. Implementar metodología de control y
seguimiento.
4.2.4. Deuda superior a treinta (30) días por prestación de servicios
El capital humano es primordial para el desarrollo de los objetivos estratégicos y

fundamental para la prestación de servicios; por lo tanto, se requiere que el pago por
concepto de su remuneración se realice de manera oportuna para todos los colaboradores,
independiente del tipo de vinculación.
En la siguiente tabla, se detalla el cálculo de la línea base teniendo en cuenta las vigencias
2014 y 2015 de los pasivos adeudados por concepto de salarios del personal de planta y
por concepto de prestación de servicios superior a 30 días con corte a 31 de diciembre;
determinándose como línea base $ 83,1 a 31 de Diciembre de 2015.
Deuda Superior Deuda Superior

a 30 días a 31 a 30 días a 31
CONCEPTO Diferencia
de Diciembre de de Diciembre
2014 de 2015
Salarios personal de planta 23.3 26.8 3.5
Servic ios Personales Indirec tos
1249.4 1329.0 79.6
(Contratac ión de Servic ios)
Diferencia ( Línea Base) 1272.7 1355.7 83.1

22
Plato - Magdalena
En la siguiente tabla, se relaciona el indicador a evaluar durante las vigencias 2017, 2018y
2109, con su respectiva línea base, formula del indicador, estándar propuesto en el Anexo
N° 2 dela Resolución 743 de 2013, las metas para cada año, las acciones y actividades
para lograrlo y la fuente de información para la evaluación.

Gestión cada año
a b d e f g
A. Valor de la deuda superior a 30
días por concepto de salarios del
personal de planta o
externalización de servicios, con
corte a 31 de diciembre de la
vigencia objeto de evaluación. B.
[(Valor de la deuda superior a 30
días por concepto de salarios del
Monto de la deuda superior a 30 dias por concepto de Certificación de revisoría
personal de planta y por concepto Cero (0) o
salarios del personal de planta y por concepto de fiscal, en caso de no contar
7 de contratación de servicios, con variación nega
contratacion de servicios , y variacion del monto con revisor fiscal del contador
corte a 31 de diciembre de la tiva

frente a la vigencia anterior. de la ESE.
vigencia objeto de evaluación) -
(Valor de la deuda superior a 30
días por concepto de s alarios del
personal de planta y por concepto
de contratación de servicios con
corte a 31 de diciembre de la
vigencia anterior, en valores
constantes )].
2017 2018 2019
1. Gestionar los recursos de cartera de vigencia anterior que

garanticen liquidez al Hospital, 2. Cumplir y hacer cumplir las
Cero (0) o Cero (0) o Cero (0) o
obligaciones laborales de conformidad con las disposiciones
83.1 variación nega variación nega variación nega
legales y de contratación, 3. Ajustar el recurso humano de
tiva tiva tiva
apoyo y misional acorde al estudio de carga laboral, 4. Hacer
seguimiento a los pagos en los términos establecidos.
4.2.5. Registro Individual de Prestación de Servicios – RIPS
Es el conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General de Seguridad Social en

Salud requiere para los procesos de dirección, regulación y control, y como soporte de la
venta de servicios, cuya denominación, estructura y características se ha unificado y
estandarizado para todas las entidades mediante la Resolución 3374 de 2000. El RIPS
provee los datos que se requieren para hacer seguimiento a la prestación de servicios de
salud en el marco del SGSSS. Su objetivo es servir de herramienta para la determinación
del perfil de morbilidad y producción de servicios. Si bien se hacen incesantes esfuerzos
por obtener información que permita la más adecuada planeación y organización de la
prestación de servicios de salud, se ve limitada por la calidad en el registro y las
restricciones del Sistema de Información actual.
En la tabla siguiente, se registra la situación actual de este indicador.

23
Plato - Magdalena
Linea de Base
Area de (31 de
2015)
a b d e Resultado
Número de informes del análisis

de la prestación de servicios de A partir del año 2017, mediante la nueva

la ESE a la Junta Directiva con metodología de evaluación se desarrollará
base en RIPS en la vigencia . En el presente indicador donde oriente la
el caso de las instituciones información del Registro Individual de
Utilización de información Cuatro (4)
clasificadas en primer nivel , el Prestaciones de Salud - RIPS con el propósito
8 de Registro individual de Informes
informe deberá contener la que se aborden informes analíticos sobre el
prestaciones - RIPS Trimestrales
caracterización de la población tema y sea presentado a la Junta Directiva
capitada , teniendo en cuenta para la toma de decisiones, en cumplimiento
como mínimo el perfil del indicador N° 8 del Anexo N° 2 de la
epidemiológico y la frecuencia Resolución 743 de 2013.
de uso de los servicios.
Teniendo en cuenta el compromiso de esta administración con la creación y

fortalecimiento del sistema de gestión del conocimiento como apoyo para la toma de
decisiones, se hace necesario la formulación de un plan de acción para el mejoramiento de
la gestión del RIPS, como instrumento fundamental para la caracterización de la
población, estimación de frecuencia de usos, determinación del perfil epidemiológico, para
la correcta toma de decisiones, el establecimiento de planes y programas orientados a
satisfacer las necesidades de la población y que sea de conocimiento por parte de la Junta
Directiva de la ESE para el cumplimiento de la norma. En la tabla siguiente, se relaciona el
indicador a evaluar durante las vigencias 2017, 2018 y 2019, con su respectiva línea base,
formula del indicador, estándar propuesto en el Anexo N° 2 dela Resolución 743 de 2013,
las metas para cada año, las acciones y actividades para lograrlo y la fuente de
información para la evaluación.

Gestión cada año
a b d e f g
Número de informes del análisis de

la prestación de servicios de la ESE
a la Junta Directiva con base en
RIPS en la vigencia . En el ca so de
Informe del responsable de
las instituciones clasificadas en el
Utiliza cion de informa cion de Regis tro individua l Planeación de la ESE ó quien
8 primer nivel, el informe deberá 4
de pres ta ciones _RIPS haga sus veces; Acta de Junta

contener la caracterización de la
Directiva.
población capitada, teniendo en
cuenta como mínimo el pérfil
epidemiológico y la frecuencia de
uso de los servicios.

2017 2018 2019
1. Revis a r la ba s e de da tos y a ctua liza r la pa ra metriza ción de
los módulos del s is tema de informa ción, 2. Socia liza r, s ens
ibiliza r y retroa limenta r a los profes iona les de s a lud en el
Cuatro (4) Informes Trimestrales 4 4 4
regis tro de la informa ción, 3. Proces a r, va lida r y a na liza r el
da to, 4. Cons olida r y a na liza r la informa ción genera da en los
RIPS, con pres enta ción de informe a la Junta Directiva .

24
Plato - Magdalena
4.2.6. Equilibrio Presupuestal
Este indicador permite evaluar que la financiación de los gastos incluyendo las cuentas por
pagar de las vigencias anteriores, con el recaudo por concepto de ingresos recaudados
durante la vigencia, incluyendo las cuentas por cobrar de vigencias anteriores sea igual o
superior a 1,0. Sin embargo, el hospital presenta un déficit presupuestal, por bajo recaudo
de la venta de servicios, debido entre otras causas a:
1) La intermediación de los aseguradores.

2) Al no cumplimiento normativo en lo que respecta al giro directo por parte de las
EPS.
3) Falta de controles en el sistema que afectan el equilibrio presupuestal; muy a
pesar de que la ESE ha adelantado ante los aseguradores acciones administrativas
y persuasivas.
4) Al no giro a través de las cuentas maestras de las EPS, de la facturación radicad
que es sujeta a las auditorías.
5) A los retardos en la conciliación de cartera de parte de algunas de las EPS.
6) Al giro directo sobre lo disponible en los estados financieros de las EPS y no sobre
el 50% de lo radicado, generando retardo en los pagos por este concepto a 60
días.
En la siguiente tabla, se analiza la situación actual de la composición del recaudo durante

las vigencias 2013, 2014 y 2015. Los ingresos para los años 2013 y 2014 fueron inflactado
a precios constante de 2015, para sus estados comparativos.
2013 2014 2015

CONCEPTO
Régimen Contributivo 389.1 562.4 356.1

Régimen Subsidiado 5,504.5 5,679.2 4,742.7
PPNA 1,805.1 953.3 876.1
Demás Pagadores 922.5 630.4 591.2
Otros Ingresos no Asociados a VSS
154.0 361.8 366.5
generados durante la vigencia
…Aportes no ligados a VSS 154.0 157.2 365.4
……… Programa de saneamiento fiscal y
- - -
financiero
……… FONSAET - - -
……… Aportes Patronales 154.0 157.2 -
……… Otros aportes - - 365.4
…Otros ingresos no ligados a VSS - 204.6 1.1
Total (sin Disponibilidad Inicial y Cuentas x
8,775.3 8,187.1 6,932.6
Cobrar Vigencias Anteriores)
Por venta de servicios 8,621.3 7,825.3 6,566.1

25
Plato - Magdalena
CxC vigencias anteriores 1,982.3 1,524.4 1,976.7

Total Ingresos Recaudados 10,757.58 9,711.47 8,909.28
Fuente: lo reportada en cada año por el hospital al Minsalud; SIHO ‐ Formulario Ingresos.
En la tabla siguiente, se calcula el indicador de equilibrio presupuestal con recaudo para

las vigencias 2014 y 2015; tomando como línea base el indicador calculado para la
vigencia 2015.
Formula del Indicador

Concepto Valor Año 2014 Valor Año 2015
Valor de la ejecución de
ingresos totales recaudados en
9711.5 8909.3
la vigencia (incluye recaudo de
C x C de vigencias anteriores)
Valor de la ejecución de gastos

totales comprometidos 12941.2 12417.8
incluyendo cuentas por pagar
de vigencias anteriores
Resultado Equilibrio
0.75 0.72
Presupuestal con Recaudo
En la tabla siguiente, se relaciona el indicador a evaluar durante las vigencias 2014, 2015,
con su respectiva línea base, formula del indicador, estándar propuesto en el Anexo N° 2
de la Resolución 743 de 2013, las metas para cada año, las acciones y actividades para
lograrlo y la fuente de información para la evaluación.

Gestión cada año
a b d e f g
Valor de la ejecución de ingresos

Administrtiva 40%
totales recaudados en la vigencia

Financiera y
(incluye recaudo de CxC de

Resultado Equilibrio Ficha tecnica de la pagina Web del SIHO del
9 vigencias anteriores ) / Valor de > 1,00
Presupuestal con Recaudo Ministerio de Salud y Protección Social
la ejecución de gastos
comprometidos incluyendo CxP
de vigencias anteriores.

2017 2018 2019
1. Definir el plan de ventas de servicios acorde a la
capacidad instalada, 2. Verificar contratación actual

y definir política de venta de s ervicios, 3. Ampliar el
portafolio de servicios hacia alta complejidad, que
permita la complementariedad de acuerdo al Modelo de
Atención Integral de Salud y a las Rutas de Atención
propuesta por el MSPS, 3. Maximizar la productividad 0.72 > 1,00 > 1,00 > 1,00
de la capacidad instalada, 4. Armonizar la producción,
la facturación y el recaudo, 5. Evaluar el plan anual de
compras y su comportamiento, 6. Implementar un Plan
de Austerida del Gas to en cumpliento al Programa de
Saneamiento Fiscal y Financiero, 7. Verificar los costos
de producción acorde a los servicios prestados.

26
Plato - Magdalena
El indicador anterior presenta dificultad para alcanzar el equilibrio, dado que en la práctica
la externalización que tienen las EPS para la radicación de cuentas y el comportamiento en
la rotación de cartera no permite al final del año que el recaudo efectivo se realice en la
misma anualidad; mientras que, los compromisos en los gastos si se ejecutan al 100% en
la vigencia. Se requiere para el cumplimiento del mismo la reducción del gasto, el
incremento en la venta de servicios y la política de recaudo por encima de los gastos
comprometidos.
4.2.7. Circular Única – Superintendencia Nacional de Salud
Con el fin de facilitar las acciones de vigilancia, inspección y control, se reporta

información relacionado con indicadores de calidad y financieros a la Superintendencia
Nacional de Salud. A 31 de diciembre de 2015, en la siguiente tabla se detalla el Anexo
N°1 Reporte de Indicadores ESE Resolución 743 de 2013 expedida por la
Superintendencia Nacional de Salud en cumplimiento del indicador N° 10, en donde se
puede verificar el reporte por parte de la ESE Hospital Fray Luís de León de Plato periodo
de Junio de 2015. En el periodo de Diciembre de 2015 no aparece reportado información.
EST A D O EST A D O
F EC H A F EC H A
M UN IC IP IO R A Z O N S O C IA L R EP OR T E R EP OR T E P E R IO D O R EP OR T E R EP OR T E P E R IO D O
J UN IO D IC IE M B R E
I S E M . 2 0 13 II S E M . 2 0 13
ESE HOSP ITA L FRA Y LUIS
P LA TO REP ORTA REP ORTA JUNIO NO REP ORTA NO REP ORTA DICIEM B RE
DE LEÓN
En la tabla siguiente, se relaciona el indicador a evaluar durante las vigencias 2017, 2018

Gestión cada año
a b d e f g
Oportunidad en la entrega del reporte de informacion Cumplimiento
Cumplimiento oportuno de los
en cumplimiento de la Circular Unica expedida por dentro de los Superintendencia Nacional de
10 informes, en término de la
la Superintendencia Nacional de Salud o la norma términos previs Salud

normatividad vigente.
que la sustituya . tos
2017 2018 2019
1. Ajustar el sistema de información que permita generar

información confiable, 2. Realizar análisis y retroalimentación a Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento
los datos arrojados por el sistema , 3. Establecer planes de dentro de los dentro de los dentro de los
Reporte Semestral 2015
mejora permanente a la información, 4. Reportar de manera términos previs términos previs términos
oportuna el informe semestral en el aplicativo de la tos tos previs tos
Superintendencia

27
Plato - Magdalena
4.2.8. Reporte Decreto 2193 de 2004
En relación a este indicador, el Hospital cumplió con los plazos establecidos en los cuatros
(4) trimestres y anual de la vigencia 2015. Sin embargo, se propone fortalecer la
consistencia de la información mediante la revisión, depuración del dato, comité técnico de
revisión de la información y reporte oportuno al departamento acogiéndose al acto
administrativo de entrega de la información por parte de las ESE.
En la tabla siguiente se relaciona la situación actual de la ESE frente a este indicador.
Linea de Base
Area de (31 de
2015)
a b d e Resultado
Oportunidad en el reporte La ESE Hospital Fray Luís de León a 31 de
Adminstrativa
Financiera y
de información en Cumplimiento oportuno de los diciembre de 2015, reportó los cuatro (4)
Reporte
40%
11 cumplimiento del Decreto informes, en términos de la trimestre y el anual de 2015 dentro de los
Oportuno
2193 de 2004 ó la norma normatividad vigente. términos establecidos en el Decreto 2193 de
que la sustituya . 2004.

Gestión cada año
a b d e f g
Cumplimiento
Oportunida d en el reporte de informa cion en Cumplimiento oportuno de los Ministerio de Salud y
dentro de los
11 cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 o la norma informes , en términos de la términos Protección Social
que la s us tituya . norma tivida d vigente. previs tos

2017 2018 2019
1. Ajustar el sistema de información que permita generar
información confiable, 2. Realizar análisis y retroalimentación a
Cumplimiento Cumplimiento Cumplimiento
los datos arrojados por el sistema mediante el Comité Técnico
dentro de los dentro de los dentro de los
2193 , 3. Establecer planes de mejora permanente a la información, Reporte Oportuno
términos términos términos
4. Dar cumplimiento al cronograma establecido por el ente
previs tos previs tos previs tos
territorial para el reporte de la información trimestral, semestral y
anual del Decreto 2193.

28
Plato - Magdalena
4.3. Gestión Clínica o Asistencial
Las actividades de la prestación de servicios de salud, son aquellas relacionadas con los
subprocesos misionales del hospital, dentro de los cuales se encuentra la Gestión de
Servicio al ciudadano, Gestión de prestación integral de servicios ambulatorios, Gestión de
prestación integral de servicios hospitalarios de mediana complejidad, Gestión de
prestación de servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico, Gestión de prestación integral
de servicios de urgencia, en concordancia con el nivel de complejidad y portafolio de
servicios encaminado al cumplimiento de la misión institucional.
4.3.1. Evaluación de Guías para hemorragias III trimestre o trastornos

hipertensivos gestantes.
La ESE Hospital Fray Luís de León, durante la vigencia 2015, realizó adherencias a guías
para manejo de hemorragias del III trimestre o trastornos hipertensivos en la gestación.
Se auditaron un numero de muestra de 21 historias clínicas para la verificación de
adherencias, lográndose evidenciar que las 21 historias cumplen con la guía de manejo
para hemorragias de III trimestre o trastornos hipertensivos, con un resultado de 1,0.

Gestión cada año
a b d e f g
Numero de historias clínicas auditadas,

que hacen parte de la muestra
representativa con aplicación estricta
de la guía de manejo para hemorragia
del III trimes tre o trastornos
Evaluación de aplicación de guía de manejo hipertensivos en la gestación/Total
Informe de Comité de
12 específica para hemorragías del III trimestre o historias clínicas auditadas de la _> 0,80
Historias Clínicas .
Gestion Clinica o Asistencial 40%
trastornos hipertensivos gestantes muestra representativa de pacientes

con edad gestacional mayor de 27
semanas atendidas en la ESE con
diagnóstico de hemorragia del III
trimestre o trastorno hipertensivo en la
gestación.
2017 2018 2019
1. Realizar despliegue de las Guías de Atención de hemorragías

del III trimestre o trastornos hipertensivos de las gestantes, al
personal que intervienen en los procesos de atención, 2. Evaluar
adherencias a las guías a través de los comites de Historias 1 _> 0,80 _> 0,80 _> 0,80
Clínicas , 3. Realizar planes de mejoramiento para lograr
adherencia total a las Guías por el persona l que interviene en el
proceso de atención en salud.

29
Plato - Magdalena
4.3.2. Evaluación de Guías de la primera causa de egreso hospitalario o

de morbilidad atendida.
La ESE Hospital Fray Luís de León durante la vigencia 2015, la subdirección científica
realizó evaluación de la aplicación de la guía de manejo de la primera causa de egreso
hospitalario o morbilidad atendida; lográndose tomar una muestra de 10 historias clínica
con diagnóstico de dolor abdominal localizado en la parte superior lográndose evidenciar
la aplicación estricta de la guía de manejo adoptada por la ESE, con un resultado del
estándar para el año 2015 de 0,9, constituyéndose este en la línea base para las metas a
evaluar durante los años 2017, 2018 y 2019.

Gestión cada año
a b d e f g
Numero de historias clínicas auditadas , que

hacen parte de la muestra representativa con
aplicación estricta de la guía de manejo
adoptada por la ESE para el diagnóstico de la
Evaluación de aplicación de guía de manejo de la primera causa de primera causa de egreso hospitalario o de Informe de Comité de Historias
13 _> 0,80
egreso hospitalario o de morbilidad atendida. morbilida d atendida en la vigencia /Total Clínicas .
historias clínicas auditadas de la muestra
representativa de pacientes con el diagnóstico
de la primera causa de egreso hospitalario o de
morbilidad atendida en la vigencia.

2017 2018 2019
1. Realizar despliegue de la s Guías de Atención de la primera causa de egres o hos

pita la rio o de morbilida d a tendida , al pers ona l que intervienen en los proces os de a
tención, 2. Eva lua r a dherencia s a la s guía s a tra vés de los comites de His toria s 0,9 > 0,80 > 0,80 > 0,80
Clínica s , 3. Rea liza r pla nes de mejora miento pa ra logra r a dherencia tota l a la s
Guía s por el pers ona l que interviene en el proces o de a tención en s a lud.
4.3.3. Oportunidad de Apendicetomía
La apendicitis aguda constituye la condición inflamatoria aguda abdominal más frecuente;

aproximadamente el 8% de la población general sufre apendicitis en el curso de su vida y
su intervención quirúrgica temprana disminuye la mortalidad de esta patología.
La ESE Hospital Fray Luís de León durante la vigencia 2015, la Subdirección Científica
realizó adherencias a guías para manejo de pacientes con diagnóstico de apendicitis a
través de una muestra de 10 historias clínicas con diagnóstico de apendicitis al egreso,
lográndose evidenciar que nueve (9) pacientes con diagnóstico de apendicitis se le realizó
apendicetomía dentro de las primeras 6 horas, lográndose un resultado del estándar para

30
Plato - Magdalena
el año 2015 de 0,9, constituyéndose en la línea base para las metas para la vigencia 2017,
2018 y 2019.

Gestión cada año
a b d e f g
Numero de pacientes con

diagnóstico de apendicitis al
egreso a quienes se realizó
apendicectomía, dentro de las 6 Informe Subgerencia Científica
14 Oportunidad en la realización de Apendicectomía horas siguientes de confirmado el > 0,90 de la ESE o quien haga sus
diagnóstico/Total de pacientes con veces
diagnóstico de apendicitis al
egreso en la vigencia objeto de
evaluación

2017 2018 2019
1. Revisar y actualizar la guía y el protocolo de apendicitis

, 2. Socializar la guía de apendicitis , 3. Evaluar la adherencia de la
guía de apendicitis , 4. Retroalimentar los resultados de la
adherencia a la guía , 5. Es tablecer e implementar el plan de
mejoramiento respectivo, 6. Garantizar la oportunidad en el
apoyo diagnóstico necesario, 7. Contar con el equipo quirúrgico
0,9 > 0,90 > 0,90 > 0,90
24 horas de urgencia y disponibilidad de salas quirúrgicas de
urgencia que de respuesta a las necesidades por estos eventos, 8.
Garantizar dentro de las obligaciones de los cirujanos en los
contratos de prestación de servicios el indicador del
procedimiento quirúrgico de apendicectomía dentro de las 6 horas
de definido el diagnóstico.
4.3.4. Neumonías pediátricas de origen intrahospitalario
Es importante anotar que no todos los casos presentados de neumonía broncoaspirativa

de origen intrahospitalaria están asociados a una falla en la calidad de la atención o
complicaciones inherentes a la patología; ya que pueden estar relacionadas con
complicaciones producto de la condición o el estado de morbilidad del paciente, como en
los siguientes casos: Reflujo gastroesofágico, historia sugestiva de disminución en la
velocidad del vaciamiento gástrico como en la diabetes mellitus, la úlcera péptica, el
estrés, el niño con dolor o en el que se están usando opioides, obesidad mórbida en la

31
Plato - Magdalena
cual se agregan: incremento de la presión intraabdominal y el manejo difícil de la vía

aérea, pacientes con alteración mental, con reflujo gastroesofágico, obstrucción
gastrointestinal o de la unión gastroesofágica. Manejo difícil de la vía aérea o compromiso
de ésta. Por lo anterior el registro de un solo caso, no asociado a la calidad de la atención,
puede llegar a la evaluación negativa del indicador. El compromiso del Hospital está
enfocado a 0. Durante la vigencia 2015 no se encontró paciente pediátrico con neumonía
broncoaspirativa, con resultado de 0.
En la ESE Hospital Fray Luís de León durante la vigencia 2015 no se encontró registros por
este indicador, con resultado de 0. En la tabla siguiente, se relaciona el indicador a evaluar
durante las vigencias 2014, 2015, con su respectiva línea base, formula del indicador,
estándar propuesto en el Anexo N° 2 dela Resolución 743 de 2013, las metas para cada
año, las acciones y actividades para lograrlo y la fuente de información para la evaluación.

Gesrión cada año
a b x e f g
Número de pacientes pediatricos

neumonías con bronco-
aspirativas de origen
Número de pa cientes pediá tricos con neumonía s intrahospitalario de la vigencia Cero (0) o va
Comité de Calidad o quie
15 bronco-a s pira tiva s de origen intra hos pita la rio y objeto de evalua ción - Número de ria ción nega
haga sus veces
va ria ción intera nua l pa cientes pediátricos con tiva
neumonías bronco-aspirativas de
origen intrahospitalario en la
vigencia anterior

2017 2018 2019
1. Revisar, actualizar, socializar, implementar y evaluar la

adherencia de las guías para el manejo de las neumonías
pediátricas , 2. Identificar y realizar seguimiento al paciente
Cero (0) o va Cero (0) o va Cero (0) o va
con ries go de broncoaspiración desde el ingreso intra hos
0 ria ción nega ria ción nega ria ción nega
pitalario, 3. Tomar medidas preventivas en los pacientes
tiva tiva tiva
pediátricos con riesgo de broncoaspira ción, 4. Formula ción
plan de mejora en articulación con el Progra ma de Segurida
d de Pacientes .
4.3.5. Oportunidad de pacientes con diagnóstico IAM
Frente a este indicador a diciembre de 2015, la entidad realizó medición, por lo tanto no
hay disponibilidad para la línea base.
Es importante, precisar que la medición se orientara hacia el manejo farmacológico,

cuando la terapia específica en el manejo del Infarto agudo de miocardio así lo indique.
Cuando el IAM, implique para su manejo especifico actividades intervencionistas, el
hospital se compromete a dar inicio del proceso de referencia dentro de la primera hora
del diagnóstico.

32
Plato - Magdalena
En la tabla siguiente, se relaciona el indicador a evaluar durante las vigencias 2014, 2015,
con su respectiva línea base, formula del indicador, estándar propuesto en el Anexo N° 2
dela Resolución 743 de 2013, las metas para cada año, las acciones y actividades para
lograrlo y la fuente de información para la evaluación.

Gestión cada año
a b d e f g
Número de pacientes con diagnóstico

de egreso de Infarto Agudo del
Miocardio a quienes se inició la
Oportunidad en la atención específica de pacientes
terapia específica dentro de la primera Comité de Calidad ó quien
16 con diagnóstico al egreso de Infarto Agudo del > 0,90
hora posterior a la realización del haga sus veces.
Miocardio (IAM)
Gestion Clínica Asistencial 40%
diagnóstico / Total de pacientes con

diagnóstico de egreso de Infarto Agudo
del Miocardio en la vigencia

2014 2015 2015
1. Revisar, actualizar, socializar, implementar y evaluar la

adherencia a las guías para el manejo de pacientes con
diagnóstico de IAM, 2. Monitorear la conducta a seguir del
0,91 > 0,90 > 0,90 > 0,90
paciente diagnósticado acorde a la guía institucional, 3. Realizar
seguimiento de los casos en el comité de seguridad del paciente, 4.
Establecer planes de mejoramiento
4.3.6. Mortalidad Intrahospitalaria
La mortalidad hospitalaria, es uno de los indicadores de calidad asistencial más

frecuentemente empleado; ya que la cuantificación de las defunciones puede considerarse
como una medida de la efectividad de la intervención hospitalaria sin olvidar que está
influenciada por otros factores como la patología atendida, la estructura poblacional, el
nivel socio- económico del paciente y la accesibilidad a los servicios. Por otro lado, el
análisis de la mortalidad puede utilizarse como un valioso instrumento para la planificación
y gestión hospitalaria.
Durante el año 2015 a 31 de diciembre, no se le hizo seguimiento en comité a la totalidad

de la mortalidad después de 48 horas de ingreso a la ESE; por lo tanto no hay
disponibilidad de línea base. En la tabla siguiente, se relaciona el indicador a evaluar
durante las vigencias 2017, 2018 y 2019, con su respectiva línea base, formula del
indicador, estándar propuesto en el Anexo N° 2 dela Resolución 743 de 2013, las metas
para cada año, las acciones y actividades para lograrlo y la fuente de información para la
evaluación.

33
Plato - Magdalena
Estandar
Area de
N° Indicador Formula del indicador para cada Fuente de información
Gestión
año
a b d e f g
Número de casos de mortalidad

intrahospitalaria mayor de 48 horas
Comité de morta lida d ó
17 Aná lisis de Morta lida d Intra hospita la ria revisada en el comité respectivo / Total de > 0,90
Gestion Clinica Asistencial 40%
quien ha ga sus veces.

defunciones intrahospitalarias mayores de 48
horas en el período.

2017 2018 2015
1. Determinar y analizar las causas más frecuentes de mortalidad
intrahospitalaria mayor a 48 horas en el comité respectivo, 2. Realizar
socialización y retroalimentación al personal asistencial sobre los factores No disponible > 0,90 > 0,90 > 0,90
asocia dos a esta mortalidad, 5. Realizar monitoreo y eva luación del
comporta miento del indicador para garantizar el cumplimiento del mismo.
4.3.7. Oportunidad en Consulta de Pediatría
La medición del tiempo de espera traduce tiempo de respuesta de la institución a la

demanda de servicios y refleja la accesibilidad y oportunidad de los servicios prestados por
el Hospital.
En la siguiente tabla se detalla para las vigencias 2013, 2014 y 2015 la oportunidad en la
consulta externa de pediatría y el estándar meta de la información contenida en el
aplicativo de calidad en el SIHO y la reportada a la Superintendencia Nacional de Salud a
través de la Circular Única, definiéndose la línea base a 31 de Diciembre de 2015 en 1,0.
Año Año Año Estándar Meta

Unidad de
Indicador
Medida
2013 2014 2015 2013 2014 2015
Oportunidad de la asignación de
Días 1,5 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
cita en la Consulta de Pediatría
La ESE Hospital Fray Luís de León durante la vigencia 2015, aparece que no reportó en el
II semestre los indicadores de oportunidad de Pediatría, Ginecoobstetricia y Medicina
Interna a la Superintendencia Nacional de Salud, como se puede apreciar en la tabla
siguiente.
I SEMESTRE 2015 II SEMESTRE 2015

NIT DEPARTAMENT MUNICIPIO PRESTADOR Gineco Interna Pediatria Gineco Interna Pediatria
ESE HOSPITAL
819001483 MAGDALENA PLATO FRAY LUIS DE R R R NR NR NR
LEÓN

34
Plato - Magdalena

Gestión cada año
a b d e f g
Sumatoria total de los días

calendario transcurridos
entre la fecha en la cual el
paciente solicita cita, por
cualquier medio, para ser
atendido en la consulta Superintendencia Nacional
18 Oportunidad en la atención de consulta de pediatría <5
médica pediátrica y la fecha de Salud
para la cual es asignada la
cita / Número total de

consultas médicas
pediátricas asignadas en la
institución.
2017 2018 2019
1. Realizar seguimiento de las agendas, implementando

estrategias para evitar la demanda insatisfecha del servicio,
2. Actualizar el aná lisis de oferta y demanda para el servicio
en mención con el fin de mantener la oferta suficiente de
consulta de pediatría de acuerdo al anterior análisis, 3. 1,0 <5 <5 <5
Elaboración de cronograma de reporte de la información a la
Supersalud, 4. Seguimiento por parte del comité de calidad en el
reporte oportuno de los indicadores de oportunidad a través de
la circular única .
4.3.8. Oportunidad en Consulta de Gineco-obstétrica

el Hospital. En la siguiente tabla se detalla para las vigencias 2013, 2014 y 2015 la
oportunidad en la consulta externa de Ginecoobstetricia y el estándar meta, definiéndose
la línea base a 31 de diciembre de 2015 en 5,0.

Unidad de
Indicador
Medida
2013 2014 2015 2013 2014 2015
Oportunidad de la asignación de cita
Días 4,0 1,4 5,0 5,0 5,0 5,0
en la Consulta de Ginecoobstetricia

35
Plato - Magdalena

Gestión cada año
a b d e f g

calendario transcurridos entre la
fecha en la cual el paciente
solicita cita, por cualquier medio,
para ser atendido en la consulta
Superintendencia Nacional
18 Oportunidad en la atención ginecoobstetricas médica gineco-obstetrica y la _< 8
de Salud
fecha para la cual es asignada
la cita / Número total de

consultas mpedicas gineco-
obstetricas asignadas en la
institución.
2017 2018 2019
consulta de pediatría de acuerdo al anterior análisis, 3. 5,0 _< 8 _< 8 _< 8
4.3.9. Oportunidad en Consulta de Medicina Interna

el Hospital. En la siguiente tabla se detalla para las vigencias 2013, 2014 y 2015 la
oportunidad en la consulta externa de Medicina Interna y el estándar meta, definiéndose
la línea base a 31 de diciembre de 2015 en 4,0.

Unidad de
Indicador
Medida
2013 2014 2015 2013 2014 2015
Oportunidad de la asignación de cita

Días 6,3 2,5 4,0 5,0 5,0 5,0
en la Consulta Medicina Interna

36
Plato - Magdalena

Gestión cada año
a b d e f g

calendario transcurridos entre la
fecha en la cual el paciente
solicita cita, por cualquier medio,
Oportunidad en la atención de consulta de medicina para ser atendido en la consulta Superintendencia Nacional
18 _< 15
interna de medicina interna y la fecha de Salud
para la cual es asignada la cita

/ Número total de consultas de
medicina interna asignadas en la
institución.
2017 2018 2019
consulta de pediatría de acuerdo al anterior análisis, 3. 4,0 _< 15 _< 15 _< 15
5. Socialización, despliegue y ejecución del Plan de

Gestión Gerencial
Para un adecuado entendimiento y socialización del Plan de Gestión Gerencial, es

necesario llegar a todos los procesos, niveles y colaboradores del Hospital; para ello se
usará entre otros medios intranet, página web, jornadas de inducción y reinducción. Esta
divulgación y socialización estará en cabeza de la Gerencia, equipo directivo, y líderes de
proceso a través del comité de calidad. La divulgación a la comunidad y partes interesadas
se realizará a través de la Página Web y dentro de la rendición de cuentas se informará el
avance del mismo.
Como el plan de Gestión Gerencial, debe estar articulado con el Plan de Desarrollo
Institucional, su despliegue y ejecución se realizará a través de los planes operativos
anuales (POA) de los procesos del Hospital, a los cuales se les realiza un seguimiento

37
Plato - Magdalena
mensual con el respectivo informe trimestral y que periódicamente es presentado a la

Junta Directiva.
6. Evaluación del Plan de Gestión Gerencial
Esta última fase consiste en la evaluación anual del Plan de Gestión que presentará la
Gerencia a la Junta Directiva, en un informe ejecutivo al cierre de cada vigencia, a más
tardar el 1° de abril de cada año, evidenciándose en el informe los logros obtenidos en
cumplimiento de los indicadores establecidos en la matriz de metas anuales y realizada la
evaluación con la matriz de calificaciones contenida en el anexo N° 3 Instructivo para
Calificación. A continuación, en la tabla siguiente se detalla el Anexo 3 Instructivo de
Calificación de la Resolución N° 743 de 2013, y que hace parte de la herramienta que
tiene a su disposición la Junta Directiva para la realización de la respectiva evaluación.
Anexo N° 3
Instructivo para calificación
Area de
No. Indicador Calificación del resultado ó variación observada en el periodo evaluado ( h )
Gestión
a b d 0 1 3 5
Califique con cero (0): -
Obtuvo una calificación
inferior a la vigencia
Califique con Tres Califique con Tres
Mejoramiento continuo de la calidad anterior (indicador Califique 1: El
(3). El resultado (3). El resultado de
para entidades no acreditadas sin menor a 1,0). - La ESE no resultado d ela
1 dela comparación la comparación
autoevaluación en la vigencia realizó autoevaluación comparación está
está entre 1,11 y está es mayor o
anterior en la vigencia evaluada entre 1,00 y 1,10.
1,19 igual a 1,2.
de todos los estandares
de acreditción que
aplican
Dirección y Gerencia 20%
Califique con Cero (0)

si el resultado de la Califique con Uno Califique con Cinco
Califique con Tres
comparación arrojó un (1) si el resultado (5) si el resultado
(3) si el resultado
valor menor o igual a de la de la comparación
2 de la comparación
Efectividad en la Auditoria para el 0,50, ó si la ESE no ha comparación arrojó un valor
arrojó un valor
Mejoramiento Continuo de la Calidad iniciado la aplicación de arrojó un valor mayor o igual a
entre 0,71 y 0,89.
de la atencion en salud metodología de entre 0,51 y 0,7 0,90.
mejoramiento continuo.
Califique con Cero (0)

Califique con Uno Califique con Cinco
si el resultado de la Califique con Tres
(1) si el resultado (5) si el resultado
comparación arrojó un (3) si el resultado
Gestion de ejecucion del Plan de de la de la comparación
valor menor o igual a de la comparación
Desarrollo comparación arrojó un valor
0,50, ó si la ESE no arrojó un valor
arrojó un valor mayor o igual a
cuenta con plan entre 0,71 y 0,89.
entre 0,51 y 0,70 0,90.
operativo anual
3

38
Plato - Magdalena
Area de
Gestión
a b d 0 1 3 5
Ca lifique con Cero (0): Ca lifique co nCinco (5):

Dura nte la vigencia Durante la vigencia
evaluada la ESE fue evaluada la ESE fue
categorizada por el categorizada por el
Riesgo Fiscal y Financiero Va l o r Ministerio de Salud y Ministerio de Salud y
4
Re l a ti vo p ro d u ci d a Protección Social como Protección Social como
riesgo alto o medio y no riesgo alto o medio y
fue adoptado el programa adoptó el programa de
de saneamiento fiscal y saneamiento fisca l y
financiero financiero
Califique con
Califique con Tres
Califique con Cero (0) si Uno (1) si el Califique con Cinco (5)
Evolucion del Gasto por Unidad (3) si el indicador
5 el indicador arroja un indicador arroja si el indicador arroja un
de Valor Relativo Producida (1) arroja un valor
valor mayor que 1,10. un valor entre 1,0 valor menor que 0,90
entre 0,90 y 0,99.
y 1,10.
Proporción de medicamentos y
material medico quirurgico Califique con
Califique con Tres Califique co n Cinco (5)
adquiridos mediante mecanismos Califique con Cero (0) si Uno (1) si el
(3) si el indicador si el indicador arroja un
6 d e compras conjuntas , a traves el indicador arroja un indicador arroja
arroja un valor valor mayor o igual a
de cooperativas de empresas valor menor de 0,30. un valor entre
entre 0,51 y 0,69. 0,70.
sociales del estado y/o de 0,31 y 0,50.
mecanismos electrónicos
Califique con
Uno (1), si Califique con Tre
Monto d e l a deuda superior a 30 durante la s(3), si durante la
Califique con Cero (0), si
dias por concepto de salarios del vigencia vigencia evaluada Califique con Cinco (5),
durante la vi gencia
personal de planta y por concepto evaluada la ESE la ESE registra si durante la vigencia
7 evaluada la ESE registra
de contratacion de servicios , y registra deuda y deuda y la evaluada la ESE registra
deuda y la variación
variacion del monto frente a la la variación variación deuda Ce ro (0).
interanual es positiva .
vigencia anterior interanual interanual es ne
arroja valor Cero gativa .
(0)
Califique con
Uno (1) si
Califique con Tres
durante la
(3) si durante la
vigencia Califique con Cinco (5)
Califique con Cero (0) si vigencia evaluada
evaluada el si durante la vigencia
durante la vigencia el Gerente de la
Gerente de la evaluada el Gerente de
evaluada el Gerente de la ESE presentó a
ESE presentó a la ESE presentó a
ESE presentó un informe Junta Directiva de
Util ización de información de Junta Directiva de Junta Directiva de la
de análisis de la la Entidad tres (3)
8 Registro Individual de la Entidad dos (2) Entidad cuatro (4)
prestación de servicios de informes de
Prestaciones - RIPS informes de informes de análisis de
salud por parte de la análisis de la
análisis de la la prestación de
entidad con base en el RIPS prestación de
prestación de servicios de salud por
a la Junta Directiva de la servicios de salud
servicios de parte de la entidad
entidad . por parte de la
salud por parte con base en el RIPS.
entidad con base
de la entidad
en el RIPS.
con base en el
RIPS.
Califique con
Califique con Tres Califique con Cinco (5)
Califique con Cero (0) si el Uno (1) si el
Resultado Equilibrio Presupuestal (3) si el indicador si el indicador arroja
9 indicador arroja un valor indicador
con Recaudo arroja un valor un valor mayor o igual a
menor de 0,80. arroja un valor
entre 0,91 y 0,99. 1,00.
entre 0,80 y 0,90.
Califique con Cinco (5)
Califique con Cero (0) si
si durante la vigencia
durante la vigencia
evaluada el Gerente de
evaluada el Gerente de la
Oportunidad en la entrega del la ESE SI presentó
ESE NO presentó
reporte de informacion en oportunamente la
oportunamente la
cumplimiento de la Circular información en
10 información en
Unica expedida por la cumplimiento de la
cumplimiento de la Circular
Superintendencia d Salud o la Circular ünica expedid a
ünica expedid a por la
norma que la sustituya por la Superintendencia
Superintendencia Nacional
Nacional de Salud o
de Salud o la norma que
la norma que la
la sustituya .
sustituya .
Califique con Cinco (5)
Califique con Cero (0) si
si durante la vigencia
durante la vigencia
evaluada el Gerente de
evaluada el Gerente de la
Oportunidad en el reporte de la ESE SI presentó
ESE NO presentó
información en cumplimiento del oportunamente la
11 oportunamente la
Decreto 2193 de 2004 ó norma información en
información en
que la sustituya cumplimiento del
cumplimiento del Decreto
Decreto 2193 de 2004 ó
2193 de 2004 ó la norma
la norma que la
que la sustituya .
sustituya .

39
Plato - Magdalena
Area de
Gestion
a b d 0 1 3 5
Ca l i fi que con Uno (1), s i Ca l i fi que con Tre s (3), Ca l i fi que con Ci nco
Ca l i fi que con Ce ro (0), s i
Eva l ua ci ón de a pl i ca ci ón de guía de dura nte la vi ge nci a s i dura nte la vi ge nci a (5), s i dura nte la
dura nte la vi ge nci a
ma ne jo e s pe cífi ca pa ra he morra gía s e va l ua da el i ndi ca dor e va l ua da el i ndi ca dor vi ge nci a e va l ua da el
12 e va l ua da el i ndi ca dor
de l III tri me s tre o tra s tornos e s pe ci fi co a rrojó un e s pe ci fi co a rrojó un i ndi ca dor a rrojó un
a rrojó un re s ul ta do
hi pe rte ns i vos ge s ta nte s re s ul ta do e ntre 0,50 y re s ul ta do e ntre 0,71 y re s ul ta do ma yor o
me nor de 0,0.
0,70. 0,89. i gua l a 0,90.
Eva l ua ci ón de a pl i ca ci ón de guía de dura nte la vi ge nci a s i dura nte la vi ge nci a (5), s i dura nte la
ma ne jo de l a pri me ra ca us a de e va l ua da el i ndi ca dor e va l ua da el i ndi ca dor vi ge nci a e va l ua da el
e gre s o hos pi ta l a ri o o de morbi l i da d e s pe ci fi co a rrojó un e s pe ci fi co a rrojó un i ndi ca dor a rrojó un
a rrojó un re s ul ta do
a te ndi da . re s ul ta do e ntre 0,30 y re s ul ta do e ntre 0,56 y re s ul ta do ma yor o
me nor de 0,30.
0,55. 0,79. i gua l a 0,80.
dura nte la vi ge nci a s i dura nte la vi ge nci a (5), s i dura nte la
Oportuni da d en la re a l i za ci ón de e va l ua da el i ndi ca dor e va l ua da el i ndi ca dor vi ge nci a e va l ua da el
Ape ndi ce ctomía e s pe ci fi co a rrojó un e s pe ci fi co a rrojó un i ndi ca dor a rrojó un
e s pe ci fi co a rrojó un
re s ul ta do e ntre 0,51 y re s ul ta do e ntre 0,71 y re s ul ta do ma yor o
re s ul ta do ma yor de 0,51.
0,70. 0,89. i gua l a 0,90.
Ca l i fi que con Ce ro (0), s i Ca l i fi que con Tre s (3),

Ca l i fi que con Uno (1), s i Ca l i fi que con Ci nco
dura nte la vi ge nci a s i dura nte la vi ge nci a
dura nte la vi ge nci a (5), s i dura nte la
e va l ua da la ESE re gi s tró e va l ua da la ESE
e va l ua da la ESE re gi s tró vi ge nci a e va l ua da la
Núme ro de pa ci e nte s pe di á tri cos con e ve ntos de ne umonía re gi s tró e ve ntos de
e ve ntos de ne umonía ESE no re gi s tró
ne umonía s bronco-a s pi ra ti va s de bronco-a s pi ra ti va s de ne umonía bronco-
15 bronco-a s pi ra ti va s de e ve ntos de ne umonía
ori ge n i ntra hos pi ta l a ri o y va ri a ci ón ori ge n i ntra hos pi ta l a ri o a s pi ra ti va s de ori ge n
ori ge n i ntra hos pi ta l a ri o bronco-a s pi ra ti va s de
i nte ra nua l en pa ci e nte s i ntra hos pi ta l a ri o en
Gestión clínica o Asistencial
en pa ci e nte s pe di a tri cos ori ge n

pe di a tri cos y la pa ci e nte s pe di a tri cos y
y la va ri a ci ón i nte ra nua l i ntra hos pi ta l a ri o en
va ri a ci ón i nte ra nua l es la va ri a ci ón i nte ra nua l
a rroja va l or de ce ro pa ci e nte s pe di a tri cos .
pos i ti va a rroja e s ne ga ti va .
Oportuni da d en la a te nci ón dura nte dura nte la vi ge nci a s i dura nte la vi ge nci a (5), s i dura nte la
la vi ge nci a
e s pe cífi ca de pa ci e nte s con e va l ua da el i ndi ca dor e va l ua da el i ndi ca dor vi ge nci a e va l ua da el
di a gnós ti co al e gre s o de I nfa rto e s pe ci fi co a rrojó un e s pe ci fi co a rrojó un e s pe ci fi co a rrojó un i ndi ca dor a rrojó un
Agudo de l Mi oca rdi o (I AM) re s ul ta do e ntre 0,51 y re s ul ta do e ntre 0,71 y re s ul ta do ma yor o
0,70. 0,89. i gua l a 0,90.
dura nte la vi ge nci a s i dura nte la vi ge nci a (5), s i dura nte la
Aná l i s i s de Morta l i da d e va l ua da el i ndi ca dor e va l ua da el i ndi ca dor vi ge nci a e va l ua da el
I ntra hos pi ta l a ri a e s pe ci fi co a rrojó un e s pe ci fi co a rrojó un i ndi ca dor a rrojó un
e s pe ci fi co a rrojó un
re s ul ta do e ntre 0,51 y re s ul ta do e ntre 0,71 y re s ul ta do ma yor o
0,70. 0,89. i gua l a 0,90.
Ca l i fi que con ce ro (0) Si Ca l i fi que con uno (1) Si Ca l i fi que con tre s (3) Si Ca l i fi que con ce ro (0)
dura nte la vi ge nci a dura nte la vi ge nci a dura nte la vi ge nci a Si dura nte la vi ge nci a
Oportuni da d en la a te nci ón de
18 e va l ua da el i ndi ca dor e va l ua da el i ndi ca dor e va l ua da el i ndi ca dor e va l ua da el i ndi ca dor
cons ul ta de pe di a tría
a rrojó un re s ul ta do a rrojó un re s ul ta do e ntre a rrojó un re s ul ta do 6 y a rrojó un re s ul ta do
ma yor o i gua l a 10 día s 8 y 9 día s 7 día s me nor o i gua l a 5 día s
Ca l i fi que con ce ro (0) Si Ca l i fi que con uno (1) Si Ca l i fi que con tre s (3) Si Ca l i fi que con ce ro (0)
dura nte la vi ge nci a dura nte la vi ge nci a dura nte la vi ge nci a Si dura nte la vi ge nci a
Oportuni da d en la a te nci ón de
19 e va l ua da el i ndi ca dor e va l ua da el i ndi ca dor e va l ua da el i ndi ca dor e va l ua da el i ndi ca dor
Gi ne coobs té tri ca
a rrojó un re s ul ta do a rrojó un re s ul ta do e ntre a rrojó un re s ul ta do 9 y a rrojó un re s ul ta do
ma yor o i gua l a 16 día s 11 y 15 día s 10 día s me nor o i gua l a 8 día s
Ca l i fi que con ce ro (0)

Ca l i fi que con ce ro (0) Si Ca l i fi que con uno (1) Si Ca l i fi que con tre s (3) Si
Si dura nte la vi ge nci a
dura nte la vi ge nci a dura nte la vi ge nci a dura nte la vi ge nci a
Oportuni da d en la a te nci ón de e va l ua da el i ndi ca dor
20 e va l ua da el i ndi ca dor e va l ua da el i ndi ca dor e va l ua da el i ndi ca dor
Me di ci na I nte rna a rrojó un re s ul ta do
a rrojó un re s ul ta do a rrojó un re s ul ta do e ntre a rrojó un re s ul ta do 15 y
me nor o i gua l a 15
ma yor o i gua l a 30 día s 23 y 29 día s 22 día s
día s

40
Plato - Magdalena
A continuación, en la tabla siguiente se detalla el Anexo N° 4 Matriz de Calificación de la

Resolución N° 743 de 2013, y que hace parte de la herramienta que tiene a su disposición
la Junta Directiva para la realización de la respectiva evaluación.
Anexo N° 4
Matriz de Calificación
Resultado del
Area de Resultado
No. Indicador Linea Base Periodo Calificación Ponderación
Gestión Ponderado
Evaluador
a b d i j k l m=kxl
Promedio de la calificacion de la
autoevaluacion cuantitativa y
cualitativa en desarrollo del ciclo
de prepracion para la acreditación o
1 1,19 0,05
del ciclo de mejoramiento de la ESE
en los términos del a rticulo 2 de la

Resolucion 2181 de 2008 o de la
norma que lo sustituya .
Efectividad en la Auditoria para el

No Dis
2 Mejoramiento Continuo de la 0,05
ponible
Calidad de la atencion en salud
Gestion de ejecución del Plan de No Dis

3 0,10
Desarrollo Institucional ponible
4 Ries go Fis ca l y Fina nciero Riesgo Medio 0,05
Evolucion del Gas to por Unidad de

5 0,82 0,06
Valor Relativo producida
Proporcion de medica mentos y ma

teria l medico quirurgico a
dquiridos media nte meca nis mos
No dis
6 de compra s conjunta s , a tra ves de 0,06
ponible
coopera tiva s de empres a s s ocia
les del es ta do y/o de meca nis mos
electronicos
Monto de la deuda superior a 30

dias por concepto de salarios del
personal de planta y por concepto de
7 83,1 0,06
contratacion de servicios, y
variacion del monto frente a la
vigencia anterior
Utilización de información de
4 (Informes
8 Registro individual de prestaciones - 0,06
Trimestrales)
RIPS
Resultado Equilibrio Presupuestal

9 0,72 0,06
con Recaudo
Oportunidad en la entrega del

reporte de información en
Reporte
cumplimiento de la Circular Unica
10 Semestral 0,06
expedida por la Superintendencia
2015
Na cional de Salud o la norma que
la sustituya .
Oportunidad en el reporte de Cumplimiento

información en cumplimiento del dentro de los
11 0,06
Decreto 2193 de 2004 o la norma términos
que la sustituya. previs tos

41
Plato - Magdalena
Resultado del
Area de Resultado
No. Indicador Linea Base Periodo Calificación Ponderación
Gestión Ponderado
Evaluador
a b d i j k l m=kxl
Evaluación de aplicación de guía de
manejo específica para hemorragías del
12 1 0,07
III trimes tre o trastornos hipertensivos
gestantes
Evaluación de aplicación de guía de

13 manejo de la primera causa de egreso 0,9 0,05
hospitalario o de morbilidad atendida .
Oportunidad en la realización de
Gestión Clínica o Asistencial 40%
14 0,9 0,05
Apendicectomía
Número de pacientes pediátricos con

15 neumonías bronco-aspirativas de origen 0 0,05
intrahospitalario y variación interanual
Oportunidad en la atención
específica de pacientes con diagnóstico
16 0,91 0,05
al egreso de Infarto Agudo del Miocardio
(IAM)
No dis
17 Análisis de Mortalidad Intrahospitalaria 0,05
ponible
Oportunidad en la atención de
18 1,0 0,03
consulta de pediatría
Oportunida d en la atención de
19 5,0 0,03
Ginecoobstétrica
Oportunida d en la a tención de
20 4,0 0,02
Medicina Interna
A continuación, en la tabla siguiente se detalla el anexo N° 5 Escala de Resultados de la

Resolución N° 710 de 2012, y que hace parte de la herramienta que tiene a su disposición
la Junta Directiva para la realización de la respectiva evaluación.
Anexo N° 5
Escala de Resultados
Cumplimiento del Plan de

Rango Calificación ( 0,0 - 5,0) Criterio
Gestión
Puntaje Total entre 0,0 y 3,49 Insatisfactoria Menor al 70%
Puntaje Total entre 3,5 y 5,0 Satisfactoria Igual o Superior al 70%
El Plan de Gestión presentado a la Honorable Junta Directiva, ha sido realizado siguiendo

la metodología establecida por el Ministerio de Salud y Protección Social y a la vez
teniendo en cuenta las necesidades actuales de la ESE Hospital Fray Luís de León con el

42
Plato - Magdalena
fin de priorizarlas y lograr un buen desarrollo institucional en el periodo 2016 – 2020, con
evaluación por parte de la Junta Directiva a partir del año 2017.
Para la ejecución del mismo, se requiere además del direccionamiento estratégico

de la Gerencia, de la participación activa del equipo de salud que conforma la ESE;
esto con el propósito de lograr sosteniblemente el equilibrio operacional de la
entidad y así prestarle a los plateños y su área de influencia una prestación de servicios
de salud con accesibilidad, oportunidad, eficiencia y calidad en la búsqueda de la
satisfacción y seguridad del paciente.
EFRAÍN GARCÍA JIMÉNEZ

Gerente

43

Plan Gerencial 2016-2020 ESE Hospital Fray Luís de León

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Plan Gerencial 2016-2020 ESE Hospital Fray Luís de León

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PLAN DE GESTION GERENCIAL

ESE HOSPITAL FRAY LUIS DE LEON PLATO

EFRAIN GARCIA JIMENEZ

PLATO, NOVIEMBRE DE 2016

1.1. CARACTERIZACIÓN Y NATURALEZA……..............................................................5

4. FORMULACIÓN DEL PLAN POR ÁREA DE GESTIÓN.................………........... 12

4.1. GESTIÓN DE DIRECCCIÓN Y GERENCIA………………………………………...………………. 12

5. SOCIALIZACIÓN, DESPLIEGUE Y EJECUCIÓN DEL PLAN DE GESTIÓN

6. EVALUACIÓN DEL PLAN DE GESTIÓN GERENCIAL……..……..……..……..…… 37

El presente Plan de Gestión, es la herramienta y marco de acción de la Gerencia de la

Se constituye por lo tanto en un documento cuyo cumplimiento se debe medir a través de

El plan de gestión presentado a la Junta Directiva, contiene los resultados a alcanzar

1. Generalidades del Hospital Fray Luís de León

1.1. Caracterización y naturaleza

La ESE Hospital Fray Luís de León, se encuentra localizada en la cabecera municipal en la

La ESE presta servicios de mediana complejidad a la población de Plato, Ariguaní, Sabanas

Comprometido con tu Bienestar

de Ginecoobstetricia, Pediatría, Cirugía, Medicina Interna, Ortopedia, Anestesiología,

Para el Hospital entregar servicios integrados de calidad y especializados en las áreas

1.2. Políticas institucionales

 La organización de la ESE Hospital Fray Luis de León, trabajará bajo principios

 La información será manejada bajo el principio de la honestidad, calidad, dando

 Los bienes serán de uso exclusivo de la organización y no serán utilizados para

 El talento humano de la organización será competente, cumplidor de su deber, con

Comprometido con tu Bienestar

1.3. Direccionamiento estratégicos

El Direccionamiento Estratégico define la ruta organizacional que debe seguir la entidad

Comprometido con tu Bienestar

1.4. Enfoque por procesos

Macroproceso Estratégico: Incluye procesos relativos a la planificación y

 Planeación y direccionamiento estratégico.

Macroproceso Misional: Incluye todos los procesos que proporcionan el resultado

Comprometido con tu Bienestar

 Gestión de Servicio al ciudadano.

Macroproceso de Apoyo: Incluye todos aquellos procesos para la provisión de los

 Gestión de talento humano.

Gráfica 1. Mapa de procesos de la entidad

1.1 PLANEACION Y 1.2 Y GESTION TERRITORIAL 1.4 SEGUIMIENTO Y MEJORA

Comprometido con tu Bienestar

 Ley 1122 de 2007. Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema

 Ley 1438 de 2011. Por medio de la cual se reforma el Sistema General de

 Resolución 710 de 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social. Por

 Resolución 743 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social. Por

Comprometido con tu Bienestar

servicios de baja, media y alta complejidad”. En el Artículo 3° establece “La

3. Propósito, Metodología de Elaboración, Aprobación

Establecer los compromisos de gestión, acorde a lo ordenado en la Ley 1438 de 2011, la

3.2. Metodología de Elaboración y Aprobación

La Resolución N° 710 de 2012 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social y su

 Gestión de Dirección y Gerencia, 20%: Cumplimiento de logros estratégicos,

Comprometido con tu Bienestar

 Gestión Clínica o Asistencial, 40%: Son las relacionadas con el conjunto de

 El Gerente podrá presentar observaciones al plan de gestión aprobado en los cinco

 En caso que la Junta Directiva no apruebe el proyecto de plan de gestión durante

4. Formulación Plan de Gestión Gerencial

4.1. Gestión de Dirección y Gerencia

Comprometido con tu Bienestar

El objetivo de esta área es el de operacionalizar y mantener la unidad de objetivos e

Se presta especial atención como estrategia de control y soporte al desarrollo institucional,

4.1.1. Ciclo de preparación para la Acreditación

La implementación del Sistema Único de Acreditación busca el logro de niveles superiores

Primera Segunda Tercera

En la siguiente tabla, se relaciona el diagnóstico inicial de la ESE con corte a 31 de