Yellow Book PDF

Condutas médicas para quem prec tsa d
informações rápidas e confiáueis.
Abrangente para emergências, enfermarlu

ambulatórios.
Bulário de fácil entendimento a cada capltut >
Graduação por cores de acordo com a nec
•
de rapidez da conduta.
Fluxogramas de tratamento em todo o livro
Especialidades Cardiologia, Nefrologia,

Pn.eumologia, En.docrin.ologia, Gastroen.terologl 1,
ln.fectologia, Dermatologia, Oncologia, Neurolo JI 1, 31
Psiquiatria, Reumatologia e Geriatria. e •
1
1
1 1 Clístenes Queiroz Oliueira
www.editorasanar.com. br •
www.e-sanar.com.br >- Marconi Moreno Cedro Souza
Carlos Geraldo Guerreiro de Moura
li
111806655
67
Cllstenes Queiroz Oliveira
Professor da Escola Bahiana de
Medicina e Saúde Publica.
Professor de Endocrinologia da
UNIFACS. Professor da Residência
de Clinica Médica do Hospital
Santo Antônio - OS/D. Mestrando
em Medicina e Saúde pela EBMSP.
Especialista em Clinica Médica e
Endocrinologia. VELLOWBOOK
Marconi Moreno Cedro Souza
Formação em Clínica Médica
no Hospital Santo Antonio
· FLUXOS E
(2015-2017); Médico formado pela
Escola Bahiana de Medicina e
Saúde Pública. Atualmente
CONDUTAS DA
médico residente do serviço de
Gastroenterologia Clínica da USP. MEDICINA
Carlos Geraldo Guerreiro
de Moura
Professor Adjunto da Escola
INTERNA
Bahiana de Medicina e Saúde
Pública. Doutor em Medicina
Interna pela Escola Bahiana de
Medicina e Saúde Pública.
Coordenador da Residência em
Clínica Médica do Hospital Santo
Antonio - Associação Obras
Sociais Irmã Dulce. Membro do
Comitê de Artrite Reumatóide da
~oc,edade Brasileira de
FU1 umalologia. Médico
concursado do Ministério da
wr.lf' /-lospital Ana Neri.
YELLOWBOOK
FLUXOS E
CONDUTAS DA
MEDICINA
INTERNA
Clístenes Queiroz Oliueira
A,-,
...
editora V~ BAHIANA
SANAR ESCOLADEIIECICIMESAOOEPÜBLICA
© Todos os direito~ aut?r~is des ta obra_sJo reservados e protegidos à Editora Sanar Lt da. pela Lei nº 9.610, de 19 de
Fevereiro de 1.9 98. E pro1b1da a dupllcaçao ou reprodução deste volume ou qualquer parte dest e livro no tod o ou em
~!~=~!ºº qu~sq~er formas ou por quaisquer mei?s (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas'proibições apli-
tamb ma editoração da obra, bem como as suas características gráficas, sem permissão el<pressa da Editora.
TÍTULO DO LIVRO
YELLOWBOOK - Fluxos e Condutas de Medicina Interna
EDITOR
Leandro Pinto Lima
PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMACÃO

Felipe Cerqueira Xavier · Muito me honrou o convite para prefaciar YELLOWBOOK - Fluxos e condutas da medicina interna,
primeiro filho literário dos resident es e preceptores de Clínica Médica do Hospital Santo Ant ônio das
CAPA
Obras Sociais Irmã Dulce.
Rofael Ba cetlar
Num primeiro momento, me assustei com o desafio. Como iria escrever o resumo do conteúdo deste
REVISÃO ORTOGRÁFICA livro, se não sou médica, portanto não possuo os atributos que me qualifiquem para falar da obra com
Tat iana Almeida
prop riedade?
ILUSTRAÇÕES Mas logo, Dr. Clistenes Queiroz me tranqui lizou, ao 'dizer, humildemente, que os autores eram ex-
Didario Teles I Lucas Oliveira Matos tremamente gratos às Obras Sociais Irmã Dulce, "essenciais para a nossa formação, at uação e para a
assistência de toda a população".
CONSELHO EDITORIAL
Caio Vinicius Menezes Nunes I Paulo Costa Lima J Sandra de Quadros Uzêda I O livro, escrito a cento e trinta e oito mãos, por 72 profissionais médicos, reflete, em suas 820 páginas,
She,la de Quadros Uzêda I Sil vio José Albergaria Da Silva com muito zelo e qualidade, o esforço e a dedicação de muitos anos de pesquisa.
YELLOWBOOK é fruto da observação de uma equi pe de profissionais e professores da necessidade
de preencher lacunas presentes em livros para a prática da medicina. Ele foi sendo elaborado para ser
usado como um manual prático, um facilitador para orientar de forma rápida a tomada de decisões dos
Moura, carlos Geraldo G. de profissionais médicos à beira do leito de emergências, como nos atendimentos em ambulatórios gerais
M929y Yellowbook: fluxos e condutas de
e enfermarias.
medicina interna I Carlos Geraldo G. de
Moura, Clíscenes Que,roz, Marconi Moreno O lívro foi gerado com muito amor por estes profissionais e pensado em cada detalhe. Ele é diferente
Cedro Souza, autores. - Salvador : SANAR, em tudo. Existe uma hierarquia das informações por um critério de cores; fluxogramas de condutas;tama-
2017.
nho menor para ser transportado; bulário por capítulo;ordem dos temas por risco de dano ao paciente;
820 p, : IL ; 16X21 cm. divisão dos capítulos em grandes áreas da medicina interna .
O uso das cores torna o YELLOWBOOK numa fonte de consulta rápida da melhor conduta a ser ado-
ISBN 978 -85- 67806-65· S
tada ou da dose adequada de uma substância. Em outros momentos, numa boa fonte de revisão ou
1. Medicina Interna. 1. Queiroz. Clistenes. introdução a dezenas de temas da clín ica médica.
Ir. Souza. Marconi Moreno Cedro. UI. Títu lo. Já os flu J<ogramas foram elaborados para facilitar a assistência sequencial e contínua do médico dian-
Editora Sanar Ltda. te do seu paciente, enquanto os bul ários, ao final de cada capitulo, facilitam o acesso imediato e contex-
Av. Prof. Magalhães Neto, 1856, tualizado, constando apenas de informações diretas, úteis e práticas.
Pituba. Ed. TK Tower, sl. 1403.
CEP: 41.810-012 I Salvador/BA Por este bril hante trabalho, os nossos profissionais de Clínica Médica, tão bem liderados por Dr. Car·
Tel efone: 71. 3497-7689 los Geraldo G. de Moura. merecem os nossos aplausos por mais esta contribuição a medicina em geral,
www.editorasanar.com.br
fruto da experiência num terreno tão fértil que é o Hospit al Santo Antônio.
atendimento@edítorasanar.com.br
Aqui no San to Antônio, além de tratarem os doentes com carin ho e amor, os nossos preceptores
continuam ensinando, formando profissionais para exercer uma medicina mais humana, um exemplo
para a saúde pública do nosso país.
Este livro significa também mais uma homenagem para a nossa fundadora, Irmã Dulce, no aniversá-
rio dos 25 anos do seu falecimento. É a prova material que ela continua presente entre nós, nos inspiran-
do e permitindo realizar muitos sonhos em benefício do próximo.
Maria Rita Pontes
"Por não saberem que era impossível, eles foram e fizeram". Não se sabe ao certo se quem escreveu
esta frase primeiro foi o dramaturgo Jean Cocteau ou o famoso Mark Twain, mas o que não deixa dúvida
é quanto ela representa a força do empreendedorismo e do trabal ho de equipe. Nós, autores, Carlos
Geraldo, Clístenes Queiroz e Marconi Ced ro, agradecemos aos devotados colaboradores e coautores que
fizeram este livro ser possível:
Aos médicos, residen tes e ex-residentes do Hospital Santo Antônio pelo total apoio e empolgação e
à sua equipe e preceptorià'de Clínica Médica pela excelência.
Á Helena Cerqueira, que sempre será lembrada pelo seu amor ao que faz.
ADra Uda Lima e a Dr. Paulo André Jesuíno, que acreditaram quando mais p recisávamos.
AEscola Bahian a de Medicina, nosso suporte científico. na competente pessoa de Maria Luisa Soliani.
Ao Hospital Santo Antônio, sua diretoria, funcionários e corpo clínico pelo amparo de sempre.
À Maria Rita Lopes Pontes por toda a sua importância para nós e para a saúde da nossa população.
À Editora Sanar, nas pessoas de seus donos, editores e diagramadores pelo excelente trabalho rea-
lizado.
Eu, Clístenes Queiroz Oliveira, além de a todos acima, agradeço aos m eus parceiros autores: a Carlos
Geraldo, nosso mestre maior e a Marconi Cedro, amigo de sempre.
Agradeço aos meus queridos pais, Cleusa e Vandernei, por todo o amor; aos meus avós, irmãos e a
todos os meus tios e primos, meus alicerces de dignidade e amizade. E a minha companheira pelas noites
sacrificadas de trabal ho e estudo.
Eu, Marconi Cedro, penso que, apersar de dizerem que o belo da vida é alcançar aquilo que se sonha,
o mais belo e pleno é viver o caminho que te leva a esse objetivo, e, ao fim dele, estar feliz em agradecer a
todos que contribuíram. À m inha mãe, Sandra Cedro, amor em essência, meu pai, Marconi Macedo, meu
maior exemplo, todas as conquistas serão por eles. A Patrícia pelo carinho e amor dedicados. Aos meus
irmãos, Hugo, André e Gustavo e à Edna por sempre estarem ao meu lado. Aos colegas de residência em
Clínica Médica no Hospital Santo An tonio, amigos que levarei por toda a vida em meu coração. A Helena
Cerqueira e aos mestres Dr. Carlos Geraldo, Dr. Clístenes Queiroz e Dr. Carlos Antonio, por serem os mais
sábios incentivadores que a medicina me fez conhecer.
AUTORES

Professor Adjunto da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Doutor em Medicina Interna pela Escola
Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Coordenador da Residência em Clínica Médica do Hospital Santo Anto·
nio · Associação Obras Sociais Irmã Dulce. Membro do Comitê de Artrite Reumatóide da Sociedade Brasileira de
Reumatologia. Médico concursado do Ministério da Saúde · Hospital Ana Neri.
Clístenes Queiroz Oliveira

Professor da Escola Bahiana de Medicina e Saude Publica. Professor de Endocrinologia da UNIFACS. Professor da
Residência de Clínica médica do Hospital Santo Antônio · OSID. Mestrando em Medicina e Saúde pela EBMSP.
Especialista em Clinica Médica e Endocrinologia.

Residência em Clínica Médica pelo Hospital Santo Antônio· Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2015 · 2017). Atu·
almente residente do serviço de Gastroentereologia da USP.
COLABORADORES
Alexandre Lins
Residência em Clínica Médica pelo Hospital Santo Antônio-Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2014-2016) e atual·
mente é médico residente de Gastroenterologia no Hospital Geral Roberto Santos -HGRS/SESAB.
Allana Silveira
Residência em Clínica Médica pelo Hospital Santo Antôn io · Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2014· 2016) e atual·
mente é médica residente de Gastroenterologia no Hospital São Rafael (201 6-2018).
Alynne Carvalho
Residência em Clínica Médica pelo Hospital Santo Antônio · Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2014-2016) e atual-
mente é médica residente de Medicina Intensiva do Hospital Santa lzabel.
Ana Flávia Miranda La ndin Diego Ferraz
Residência em Clínica Médica pelo Hospital Santo Antônio - Obras Sociais Irmã Du lce/ OSJD (2015-2017). Especialização em Clínica Médica no Hospital Santo Antônio (2014-2016) e at ualmente é médico residente de
Cardiologia no Hospital Ana Nery - HAN/SESAB (2016· 2018).
André Barreto
Especialista em Pn eumologia; Professor da EBMSP (1999) até presente data. Professor da Residência d e Clínica Diogo Guimarães
Médica - Hospital Santo An tônio (1995) até a p resente data. formação em Clínica Méd ica no Hospital Santo Antônio no período de (2014-2015).
André Cedro Souza Edson Lima Filho

Médico Ca rdiolog ista p elo Insti tu to do Coração do Hosp ital das Clín icas da faculdade d e Medicina d a Universi- Graduado em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúd e Pública (2010), Especialização em Clínica
dade de São Paulo.
M édica pelo Hospital Santo Antôn io · Ob ras Sociais l rrnã Dulce I OSID (201 4-201 6).
Breno Gusmão Ênio Vinicius de Lima Pereira

Especia lização - Especialização em Estágio de Card iolog ia pela Fund ação Baiana de Cardiologia (Fundação Baia- Médico residente em Clínica Médica no Hospital Santo Antônio - Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2016-2018).
na de Cardiologia, Sa lvad or) e especialização por estágio em Clínica M édica no Hospital Santo Antonio - Obras
Sociais Irmã Dulce/OSID.
Enzo Loandos Oliveira
Form ação em Clínica Médica no Hospita l Santo António no período de 2014·2015.
Caio Cafezeiro
Residência em Clín ica Médica pelo Hospital Santo Antônio - Obras Sociais Irmã Dulce/OS ID (2015-2017). Eva Valadares dos Anjos
Médico residente em Clínica M édica no Hosp ital Santo Antôn io· Obras Sociais Irmã Dulce/OSJD (2016·2018).
Caio Perez
Médico residente em Clín ica Médica no Hospital Sant o Antônio - Obras Sociais Irmã Du lce/OSID (2016-2018). Felipe Freire
Méd ico residente em Clínica Méd ica no Hospital Santo Ant ônio - Obras Sociais Irmã Dulce/ OSJD (2016-2018).
Camilla Correia de Araújo Pereira
Residência em Clínica Méd ica pelo Hospital Santo An tôn io - Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2015-2017). Felipe Costa Neves
Graduado em Medicina pela Universidad e Estadual de Santa Cruz 2012. Especialista em Gestão da Atenção Bá·
Carlos Antonio Moura sica pelo Instituto de Saúde Coletiva (JSC· UFBA) 2013 e em Clín ica Méd ica pelo hospital Sant o Antônio · Ob ras
Especialista em Reumato log ia do Hospital Santa Jzabel (2013-201S); Professor da EBMSP (2015) até presen- Sociais Irmã Du lce/OSID (20 14-2016) e atua lmente médico residente em Nefrologia pelo Hosp ital Universitário
te data. Professor da Residêncía de Clínica Médica - Hospital Santo Antônio (2014); Professor da UNIFACS em professor Edgar Santos.
(2016) até a presente data.
Filipe Seixas
Dalila de Alme.ida Guedes Especialização em Clínica M édica pelo Hos pit al Sant o Ant ônio-Obras Sociais Irmã Dulce/ OSJD (2014 • 2016) e
Especialização em Clínica Médica pelo Hospital Santo Antônio -Obras Sociais Irmã Dulce/OSJD (2014-2016) e atu - at ualmente é méd ico residente de Gastroenterologia no Hospita l São Rafael (2016 - 2018).
almente é médica residente de Gastroenterolog ia pelo Hospit al Universitário Professor Edgard Santos (HUPES).
Frederico Foeppel
Daniela Galvão Especi alização em Clinica Médica pelo Hospital Santo Antô nio - Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (201 4-20 16) e
Médica Oncologista Clínica do Hospital Santa Jzabel e Hospital Santo Antônio. Foco de at uação em tumores gi· atualmente é residente de Cardiologia no Hospital Ana Nery - HAN /SESAB (2016-2018).
necológicos, gastrointestinais e em neuro-oncolog ia. Supervisora do Programa de Residência em Cancerolog ia
do Hospit al Santa Jzabel.
Gustavo Cedro Souza
Estudante d e Medicina da t urma de 2014.2.
- -
Gustavo Sodré Leandro Anton
Médico especialista em Cardiologia com área de at uação em e ecocardiografia. Coordenador do serviço de Médico residente em Clinica Médica no Hospital Santo Antônio - Obras Sociais Irmã Dulce/0510 (2016-2018).
ecocard iografia do Hospita l da Bahia.
LennoAnjos
Hugo Cedro Souza Residência em Clinica Médica no Hospital Santo Anton io - OSID. Residência em Reumatologia no Hospital das
Membro do Colégio Brasileiro de Radiologia e Título d e Especialista em Mastologia e Mamografia. Clínica da Fa cu ldade de Medicina da USP. Médico concursado do Hospit al Universitário Professor Edgard Santos.
lngrid Barbosa Leonardo Pereira Santana

Médica formada pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública em 2015. Médico formado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública em 2016.
lngrid Menezes Marques Lisiane Dantas

Residência em Clínica Médica pelo Hospital Santo Antônio - Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2015 - 2017). Especialização em Clinica Médica pelo Hospital Santo Ant ôn io - Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2014-2016) e
atualmente é médica p recep tora no internato de Clínica Médica da Favuldade de Medicina Nova Esperança
lsla Miranda (FAMENE) em João Pessoa - PB.
Especialização em Clínica Médica pelo Hospital Santo Antônio - Ob ras Sociais Irmã Dulce/OSID (2014-2016) e ,.
atualmente é médica residente de Pneumologia no Hospital Universitário Professor Edgard Sa ntos - C-HUPES Lorena Menezes Caldas
- UFBA (2016-2018) Residência em Clinica Médica pelo Hospi tal Santo Antônio - Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2015 - 2017).
1
João Kleber Menezes Luane Barreto

Médico residente em Clínica Médica no Hospita l Santo Antônio - Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2016 - 2018) Residência em Clín ica Médica pelo Hospital Santo Antônio-Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2015 - 2017).
José de Souza Neto Lucas Freitas

Residência em Clínica Médica pelo Hospital Sant o Antônio-Obras Sociais lrmà Dulce/OSID (2015 - 2017). Médico especialista em Psiquiatria e Psiquiatra do Hospital Santo Antôn io- Obras Sociais Irmã Dulce/OSID.
José Sarmento Cardoso Neto Luiz Henrique de Assis

especialista em card iologia pela SBC. Especialista em terapia intensiva pela AMIB. Preceptor da residência de Residência em Clínica Médica pelo Hospital Santo Antônio - Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2015 - 2017).
11
cardiologia do hospital Ana nery - UFBA. Coordenador da UTI Clinica do Hospital Santo Antôn io
Luiza Ramizia Silva Franca
Juliana Matos da Silva Res idência em Clínica Médica pelo Hospital Santo Antônio - Obras Sociais Irmã Ou lce/OSID (2015 - 2017).
Residência em Clínica M édica pelo Hosp ital Santo Antôn io - Ob ras Sociais Irmã Dulce/OSID (2015 - 2017).
Luma Pestana Barbosa
Kelly Reiner Residência em Clínica Médica pelo Hosp ital Santo An tônio - Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2015 - 2017).
Especialização em Clinica Médica pelo Hospital Santo Antônio - Obras Sociais Irmã Oulce/OSID (2014-2016) e
atualmente é resid ent e de Oncologia Clínica do Hospital Beneficência Portug uesa - São Pa ulo - SP (2016-2019). Mariana May Cedro
Est udan te de Medicina da t urma de 2011.2.
Laine Fiscina
Especialização em Clínica Médica pelo Hospital Sant o Antônio - Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2014-2016) Mateus do Rosário
e atua lm ente é médica residente de Hematologia e Hemoterapia no Hospital Universitário Professor Edgard Professo r Auxiliar da faculdade de medicina da UFRB; Preceptor clinica medica hospital santa izabel, Santa Casa
Santos - C-HUPES- UFBA {2016-2018). da Bahia Residência de Cl inica médica Hospital Irmã Dulce - OSID; Residência neurologia hospital Santa lzabel;
'
Mestrando em bio tecnologia aplicada a saude, Fiocruz Bahia.
"I
I...!..
Nelma Carneiro de Araújo
Sabrina Figueiredo
Residência em Clínica Médica pelo Hospital Santo Antôn io - Obras Sociais Irmã Dulce/OSID {2015-2017).
Médico residente em Clínica Médica no Hospital Santo Antônio - Obras Sociais Irmã Dulce/OSID {2016 - 2018).
Osvaldo Aurélio Santana

Sérgio Pinto
Médico do CIAVE - Centro de Informações Anti Veneno da SESAB Secretaria de Saúde do Es tado da Bahia
Graduação: Medicina, Universidade Federal da Bahia (1994·1999). Residência em Clínica Médica: Hospital Santo
Especialização em Saúd e Pública · Universidade de Ribei rão Preto ( 1990); Especialização em Medicina do Traba-
Ant ônio, Salvador-8A (2001-2003). Residência em Nefrologia: Hos pital das Clínicas da USP, São Paulo-SP {2004·
lho Universidade São Francisco (1993); Esp ecialização em Higiene Ocupaciona l Ufba (2001}.
2006). Mest rado em Ciências da Saúde, UFBA. Salvador-BA (2010-2012]; Nefrologia: Sociedade brasileira de Ne-
fro logia, 2005. Terapia intensiva: AMIB (2006).
Paulo Góes
Especialízação em Clínica Médica pelo Hospital Santo Antônio· Obras Sociais Irmã Dulce/0510 (2014-2016) e Suzana Leal
at ualmente é médico residente de Endocrinologia e Metabologia no Hospital Geral Ro berto Santos • HGRS/
Médica da área de Gastroenterologia e Endoscopia Digest iva.
SESAB (2016-2018).
Pedro Herrera Tarsila Lessa

Residência em Clínica Médica pelo Hospital Santo Antônio· Obras Sociais Irmã Dulce/ OSID (2015 • 2017).
Residência em Clínica Médica pelo Hospital Santo Antôn io· Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2015-2017). l"
Rafique Caroso Maria de Lourdes Lima

Médica Endocrinologist a; Dou tora em Medicina e Saúde pela UFBA; Professora adjunta da EBMSP e Coordena·
Residência em Clínica Médica pelo Hospita l Santo Antôn io - Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2015·2017).
dora do Curso de Medicina da UNIFACS.
Raphael Ribeiro Sampaio

Virgínia Silva
Residência em Clínica Médica pelo Hospita l Santo Antôn io - Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2015-2017).
Médico residen te em Clín ica Médica no Hospital Santo Antônio· Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2016 • 2018).
Raquel Luz dos Santos

Victor Mascarenhas de Andrade Souza
Médico residente em Clínica Médica no Hospital Santo Antônio· Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (201 6-2018).
Neurologista com t ítulo de especialista pela ABN/AMB, memb ro tit ular da academia brasi leira de neurologia,
fel lowship de Neurofisiologia clínica/ epilepsia pelo hospital São Lucas da PUCRS, coordenado r do serviço de
Rayana Lima
Neurofisiologia d o Hospita l São Rafael, Salvad or-BA.
Graduanda em medicina pela Universidade Salvador (turma 2018.1). Experiência em toxicologia, tendo rea liza-
do estágio supervisionado no Centro de Informação Antiveneno da Bahia/ CIAVE (201S-2016).
Vitor Mendes Leite
Médico residente em Clínica Médica no Hospital Santo Antôn io · Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2016-2018).
Rebeca Sessa
Especialização em Clínica Médica pelo Hospita l Santo Antônio · Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2014-2016).
Viviane Andrade
Médico resid ent e em Clínica Médica no Hospi ta l Santo Antônio · Ob ras Sociais Irmã Dulce/OSID (2016-2018).
Renata Silva de Cerqueira
Médico residente em Clínica Médica no Hospital Santo Ant ôn io . Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2016-2018).
Viviane de Jesus Torres Lima
Médico residente em Clínica Médica no Hospital Santo Antônio · Obras Sociais Irmã Du lce/OSID (2016-2018).
Rhaísa Vieira Lobão
Médico residente em Clínica Médica no Ho spital San to Antônio . Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2016-2018).
Widma Caitité
Especia lização em Clín ica Médica pelo Hospital Santo Antônio · Obras Sociais Irmã Dulce/OSID (2014-2016).
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O QUE É YELLOWBOOK? ..............................................................................................................21
A PRESCRIÇÃO MÉDICA .............................................................................................................. 23
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA .............................................................................................. 33
ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE GRAVE ............................................................................ 45
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA ............................................................ ......................... 53
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL. ...................................................................................................... 57
VENTILAÇÃO MECÂNICA.................................................................................... ......................... 65
SEPSE ............................................................................................................................................ 73
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS E ACIDEN TES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS .......................... 81
HEMOTRANSFUSÃO .................................................................................................................... 97
DISTÚRBIOS DO SÓDIO ............................................................................................................. 103
DISTÚRBIO DO POTÁSSIO .......................................................................................................... 111
DISTÚRBIOS DO CÁLCIO E MAGNÉSIO ..................................................................................... 119
DISTÚRBIO DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE ................................................................................ 131
DOENÇA RENALAGUDA ............................................................................................................. 137
DOENÇA REN AL CRÔNICA ........................................................................................................ 143

r
HEMORRAGIA DIGESTIVA A LTA NÃO VARICOSA .................................................................... 457
SÍNDROME CORONARIANAAGUDA ......................................................................................... 159 HEMORRAGIA DIGESTI VA BAIXA ............................................................................................. 463
BRADIARRITM IAS ........................................................................................................................ 177 INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA ........................................................................................................ 467
TAQUIARRITMIAS ........................................................................................................................ 187 HEPATITE ALCOÓLICA .............................................. ................................................................. 475
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ...................................................................................................... 203 NÓDULOS HEPÁTICOS ............................................................................................................... 481
H IPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA ...................................................................................... 225 PAN CREATITE AGUDA ...................... ......................................................................................... 487
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR .................................................................... 247
I e T n::,
EN DOCARDITE INF ECCIOSA .................. ...................................................................................499
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA ........................................................................ 257 INFECÇÃO PELO HIV .... !':............................................................................................................ 505
PNEUMONIA BACTERIANA ....................................................................................................... 283
PNEUMONIA POR INFLUENZA ................................................................................................. 301
DERRAME PLEURAL ................................................................................................... ............... 305 s

ERISIPELA/ CE LULIT E............................................................................................................... 49
DOENÇA VENOSA PROFUNDA .................................................................................................. 317 ANAFILAXIA, URTICÁRI A AGUDA E ANGIOEDEMA ................................................................. 553
ERITEMA POLIMORFO ............................................................................................................... 563
LESÕES DERMATOLÓGICAS RELACIONADAS A MEDICAMENTOS ........................................ 565

DIABETES MELLITUS ................................................................................................................. 337 SÍNDROME STEVENS-JOHNSON E N ET .................................................................................. 567
HIPOTI REOI DIS MO ..................................................................................................................... 385 SÍNDROME DE HIPERSENSIBI LI DADE INDUZIDA POR DROGAS (DRESS) ............................ 569
HIPERTIREOIDISMO ................................................................................................................... 397
n n ('t:I
r. c;:.T os: Te onr nt:1"'
RASTREAMEN TO DE CÂNCER .................................................................................................... 577
ABORDAGEM INICIAL DA DOENÇA CRÓNICA PARENQUIMATOSA DO FÍGADO ...................417 CU IDADOS PALIATIVOS ...................... ....................................................................................... 583
ASCITE ......................................................................................................................................... 421
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA ............................................................................... 427 CI til (=1

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA ..................................................................................................... 435 SÍNDROME NEUROLÓGICAS VASCULARES AGUDAS ............................................................. 599
SÍNDROME HEPATORRENAL .................................................................................................... 443 CONVULSÕES ............................................................................................................................. 621
VARIZES DE ESÔFAGO E HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA ................................. 449
DC:. n11
TRANSTORNO BIPOLAR ............................................................................................................ 631
ESQUI ZOFRENIA ........................................................................................................................ 645
TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR......................................................................................... 659
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA E DELLIRIUM TREMENS ..................................... 673
Este livro surgiu do anseio de uma experiente equipe de profissionais e professores em ten-
F• • Tt''H n,;1
tar preencher lacunas presentes em livros para a prática da medicina. Ele foi construído seguindo
técnicas que facilitem o acesso rápido às informações, tanto para as decisões à beira do leito de
VISÃO GERAL DA REUMATOLOGIA ........................................................................................... 683
emergências, como nos atendimentos em ambulatórios gerais e enfermarias.
DERMATOMIOSITE E POLIMIOSITE .......................................................................................... 689
ESCLEROSE SISTÊMICA ............................................................................................................. 697 É objetivo sem ser rasteiro; é sucinto sem ter falhas de informação. Isto
porque se vale das melhores e mais recentes referências bibliográficas.
SÍNDROME DE SJÕGREN .......................................................................................................... 709
LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO ............................................................................................ 721

Porque ele é diferente? Cada detalhe foi pensado:
SÍNDROME DE ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE ...................................................................... 737
DETALHES PENSADOS NO LIVRO
ARTRITE REUMATÓIDE .............................................................................................................. 747
Hierarquia das informações por um critério de cores Bulário por capítulo
Fluxogramas de condutas Ordem dos temas por risco de dano ao paciente
Divisão dos capítulos em grandes áreas da medicina
Tamanho menor para ser transportado
interna
DOENÇA DE PARKINSON .......................................................................................................... 793
DEMÊNCIAS ................................................................................................................................ ao 3
E como o Yellowbook deve ser consultado?
De acordo com o nível de necessidade do leitor. A gradação dos níveis de informação em cores
é crucial. A hierarquia por cores oferece a oportunidade, por exemplo, de transformar o Yellowbook
ora em uma fonte de consulta rápida da melhor conduta a ser adotada ou da dose adequada de
uma substância; ora numa boa fonte de revisão ou introdução a dezenas de temas da clinica médica.
Como interpretar as cores ?
A decisão complementar, os exames a serem solicitados e as informações sobre o quadro clíni-

co das patologias.
YELLOWBOOK: FLUXOS E c9NDUTAS DE MEDICINA INTERNA 21

Como utilizar os fluxogramas?
Eles foram ·elaborados pensando -se numa atuação passo-a-passo, ou seja, na assistência se-
quencial e continua do médico diante do paciente. Portanto, não é um mero resumo de informa-
ções mas sim um fluxo a ser utilizado na assistência, emergências e ambulat órios.
1. A PRESCRIÇÃO MÉDICA
Lógica dos bulários Gustavo Cedro I Dr. Marconi Cedro
A sua disposição e formato são mais uma inovação. Os bulários ficam ao fim de cada capítulo,
facilitando o acesso imediato e contextualizado. Constam apenas de informações úteis e práticas: CONCEITOS INCIAIS
diluição das drogas, dose inicial, dose máxima, uso na gravidez, principais nomes comerciais, ajus- A receita méd ica é definida como uma prescrição escrita de medicamento, contendo orientação de uso para
o paciente, efetuada por profissional legalm ente habilitado, quer seja de formulação magistral ou de prod uto
tes, contraindicações e principais efeitos adversos.
industrializado.
Saber prescrever de forma correta é o result ado de um acúmulo de habi lidades. conhecimento e sabedoria neces-
Nós, autores e editores, desejamos que este livro consiga cumprir o papel a que se propõe, pro- sá rios ao bom exercício da medicina.
movendo o acesso rápido à informação e melhorando a qualidade da atuação médica.
' PRESCRIÇÃO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
1
O uso racional de med icamentos ocorre quando se prescreve o reméd io necessário, na dose correta, por um
tempo adequado e no menor custo para ele e para a comunidade.
O médico deverá ser preciso e ter um grau de certeza do diagpóstico de forma etiológica.
DIAGNÓSTICO anatômica e funcional, ou apenas um d iagnóstico sindrômico. É importante sa ber também
se o djagnóstico é único o u prio ritárjo.
Saber qual é a gravidade, o prognóstico e as repercussões físicas, emocionals e sociaiS da

DOENÇA doença são fatores importantes. Tam bém se há possibilidade de cura ou apenas de contra-
le além dos fatores agravantes e precipitantes.
Conhecer a realidade econômica, social e cultural da fam ília. Notar o nível de inst rução
do pac iente, capacidade de entender e seg uir as orientações e p rescriçôes. Além disso,
PACIENTE
informar-se sobre alergias e intolerâncias, e evitar tratament os que possam piorar a doença
do paclente.
Considerar a especificidade, contra indicações e efeitos colaterais. Se o tra tamento será

TRATAMENTO curat ivo ou apenas sindrôm ico, como também a variedad e e disponibilidade de altemat i-
vas. E a natureza do tratamento: se clínico ou cirúrgico.
Se am bulatorial: notar a capacidade do paciente e sua família na diferenciação, manejo,

LOCAL DE
administração dos medicamentos e capacidade de identificar possíveis efeitos adversos. Se
TRATAMENTO
hospitalar: conhecer os recursos do serviço.
Ter conhecimento sobre os riscos e benefícios das opções terapêu ticas, qual o risco d e
RISCO DO
um uso incorreto e intoxicação. Cabe ao méd ico o tota l conhecimento acerca de todos os
TRATAMENTO
efeitos colaterais.
Saber quais as alternativas mais barat as, onde se fornece grat uitamente ou de baixo cu sto e
CUSTO
o preço dos medicamentos em uso por t ratamento ou por mês.
Resumi ndo
Defi na o problema-+ Especifique os objetivos -+ Selecione o trata mento mais eficaz e o mais seguro -+
Prescreva, incluindo medidas medicamentosas e não medicamentosas-+ Informe e tire dúvidas do paciente
-+ Monitore o tratamento proposto.
22 O QUE É O YELLOWBOOK? YELLOWBOOK: FLUXOS ECONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 23

DISPOSIÇÕES LEGAIS RECEITA AMARELA OU RECEITA A
Somente será aviada a receita que: Substâncias relacionadas nas listas a1 e a2 (entorpecentes) e a3 (psicotrópicos).
Estiver escrita a t inta, em vernáculo, por extenso e de modo legível, observados a nomenclat ura e o sistema de
pesos e medidas oficiais, indicando a posologia e a duração total do tratamento; Válida em todo território nacional durante 30 dias após prescrição.
Contiver o nome e o endereço residencial do paciente;
s
Quantidade máxima: ampolas ou quantidade correspondente no máximo a 30 dias de t ratamento para as
Contiver a data e a assinatura do profissional, endereço do consultório ou da residência, e o número de registro demais formas farmacêuticas.
noCRM;
É obrigat ória a utilização das denominações genéricas (Denominação Comum Brasi leira) em todas as prescrições
de profissionais autorizados, nos dos serviços públ icos, conveniados e contratados, no âmbito do Sistema Único
de Saúde;
• Quando a dosagem do medicamento prescrito ultrapassar os limites farmacológicos ou a prescrição apresentar
incompatibilidades, o responsável técnico pelo estabelecimento solicitará confirmação expressa ao profissional
r··r"'"º:
.. __~_A
,__.. -- -·---
U..·-·t.-.-
que a prescreveu.
-=-~~
É vedado ao méd ico:
Alterar prescrição ou trat amento de paciente, determinado por ou tro médico, mesmo quando investido em ----·"'··""··co-.,,,-,,,.:::,,_:c:--- ....... ______ ___
função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo
comunicar imediatamente o fato ao méd ico responsável;
Efetuar qualquer proced imento médico sem o esclarecimento e o consent imento prévio do paciente ou de seu L'"lft",11'------ - - - - -- -
responsável legal, salvo em eminente perigo de vida;
Deixar de informar o paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando
a comun icação diret a ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu
~- J
responsável legal.
RECEITA AZUL OU RECEITA B
• MODELOS DE RECEITA
•• Substâncias relacionadas nas listas bl (psicotrópicos) e b2 (psicotrópicos anorexígenos)
Válida somente no estado emitente durante 30 dias após prescrição
RECEITA SIMPLES Quantidade máxima: 5 ampolas ou quantidade corresponden:e no máximo a 60 dias de tratamento para as
i;, YElloWBOOK demais formas farmaceut1cas
~FI!-~·:~.;~~:~:~)
1
Medicamentos anódinos (de venda livre)
1,
Medicamento de tarja vermelha, com os dizeres venda sob pres-
crição médica 81 r-;;r:;;;;:y~~U'~s:.,,AB
;;:-j:I~ ~lpl!Niii;i
o,iê.iê/~.õooª'"n"~""
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24 A PRESCRIÇÃO MÉDICA
YELLOWBOOK: FLUXOS E ÇONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 25
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-
RECEJ'TUÁRIO CONTROlE ESPECIAL RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL TALIDOMIDA

lt)ENfJFIC>.ÇAO 00 EMITENTE
la. VIA FARMÁCIA Substâncias relacionad.is nas listas c1 (outras substân- SubstAncias relacionadas na lista c3 (imunossupressores
Nom.c.t.p'eb,_ _ __ __ 2a. VIA PACIENTE
C<IM_ _ _ VF_ H o . . _ elas sujeitas a controle especia l) e cS (anabolizantes) Válida somente no estado emit ente 1S dias após prescrição
a... . .~ elO• lifWlr-•_ _ Válida em todo territorio nacional durante 30 dias Quantidade máxima: correspondente no máximo a 30 dias de t ratamen to
l.lF: após prescrição
Deve vir acompanhada do 'term o de esclarecimento' e o "termo de responsabilidade"
....... _________________
..........._________________
,.
Quantidade máxima: 5 ampolas ou quant idade cor·
respondente no m<1x1mo a 60 dias de tratamento
Deverá estar escrita de forma legível, a quantidade
em algarismos ará bicos e por extenso. sem emenda
ou rasura
...........,________ ~
~lt!tl"*'' -- - - - •""'- -
\.cw:_ _ _ _ _ _ _ __
Duas vias: 1•via · retenção da farmácia ou drogaria; 2•
via - orientação ao paciente
H<••-- - - - - -- 1
ldn.W ; _ _ _ Õl:9lolrnhtor:_ _
too,~·- --- ----
(~ UF:_
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- "- - - -- - --I ......,.,.,...o...,...ctune<> õifr;;-'- Ç~~ \~====Ut=~=·=~=·~='="==
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r.o ll• \.NJI.X· - - - -
----1
Nt et.Nl'.,cG.,._·
f:wit( J
l)c<:,.l $tM)llo~t -lip!I . _O!'Q,il!r.ll---..,
RECEITA ESPECIAL DE RETINOIDES

Substancias relacionadas na lista c2 (retinoides de uso sistêmicos)
Válida somente no estado emitente durante 30 dias após prescrição
RECEITA RENOVÂVEL
Quantidade máxima: 5 ampolas ou quantidade correspondente no máximo a 30 dias de tratamento
Deve vir acompanhada do •t ermo de consentimento pós-informação"
l"f01tc:KACM) Dt ~ . . ....K....._
~Ji.~111111 ·-:..
-
\li- .
l llt..... lft,-......-:
ili
w~i.,.,1e• t ~o
Benéfico para pacientes crónicos
Objetíva evitar o deslocamento frequente aos centros
de saúde e hospitais
(l)
ateT,~ S $.6"TEll'ICOI IDENTIFlCAÇÃO 00 EMITE~ ESPECIA.U DADE l
N• 00 bcl'IOti0!8rtot
C'I~~··" J
"'-'""'..., 1.. 111o}o•ço11h•... , .....u»1 SUBSTÃNCIA
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SubatAncla
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IDENTIFICACÂO DO COMPflADOR IOENTIFICAÇÂO 00 FORNECEDOR
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YELLOWBOOK: FLUXOS E CON DUTAS DE MEDICINA INTERN A 27

26 A PRESCRIÇÃO MÉDICA
Notificação de receita especial CURIOSIDADES
Substâncias Substâncias relacionadas na lista c4 (antirretrovirais) A notificaçáo de receita referente aos entorpecentes (cor amarela} e psicotrópicos {cor azul) deve ser preen-
antlrretrovirais Possui forn:ulário próprio estabelecido pelo programa de dsUaids ou pode ser preenchida ' h,d a por profissional d evidamente inscrito no CRM, no CRMVou no CRO. A riotificação de receita referente
com a receita de controle especia l em duas vias
,tos retinoides de uso sistêmico e imunossupressores (cor branca) deve ser preenchida exclusivamente por
Anabolizantes Preenchida com a receita de controle especia l em duas vias profissional devidament e inscrito no CRM.
Deve conter o código da cid e o cpf do médico emissor
Posso rasurar m inha receita? O registro do receituário e dos medicamentos sob regime de controle sanitá-
Ant i microbianos Válida e1.n todo território nacional durante 10 dias após prescrição rio especial não podeiá conter rasuras, emendas ou irregula ridades que possam prejudicar a verificação da
Preenchida com receita de controle especial ou comum, em duas vias ~ua autenticidad e. Se p resentes, deverão ser justificadas em observações escritas e assinadas pelo profissio-
nal no mesmo receituário.
• COMPOSIÇÃO DA RECEITA MÉDICA O cari mbo é o brigatório? O uso do carimbo é opcional, pois não há exigência legal do carimbo do médico
11 <1 receita, mas sim da assinatura com identificação clara e o número de registro no CRM. No entanto, as
--------------- . 1
not ificações de receitas de medicamentos controlados deverão ser carimbadas, assim como a prescrição de
Doutor X. ;intib ióticos.
Rua Teste, 123, Centro. Salvador, BA. ( -
Tel.: (71) 0000-0000
CRM-BA 00000 - CPF 000.000.000.00
1
VfllOWBÓO IQ O que não pode no carimbo? Não pode conter informações discriminatórias ou convicções pessoa is do
méd ico.
o que significa o símbolo Fx? O símbolo Rx é um Rcortado usado no início da prescrição e é uma abre-
Sr. João da Silva v iação da pa lavra latina recipere ou recipe, que significa 'faça uso de'. Há teorias que dizem que o Rx é um
Rua Testando, 345, Centro. (- 2 pedido de proteção para a prescrição.
Salvador, Bahia.
O que significa o símbolo (R) ? Indica o nome de venda do produto e não o princípio ativo.
o médico pode prescrever para ele mesmo? Não há vedação expressa em leis e documentos com relação
à prescrição para o próprio prescritor, exceto no caso de autoprescrição de substancias entorpecentes e
lt psicotrópicos.
Ciproíloxaclno SOOmg _ __ __u_so_ in_1e_r_
no_ __ __ l4 comprimidos. (- 3 Caso o médico queira fazer uma p rescrição no balcão e esteja sem o carimbo, podemos aceitar a
prescrição e d igitalizar a carteira de identid ade profissional j unto ao CRM do mesmo ? Aceitar a carteira
de identidade médica como forma de confirmar a legitimidade na identificação do médico é louvável e
Tomar 1(um) comprimido, por via oral, a cada 12 (doze) horas, por 7 {sete) dias. ( - 4
cumpre o papel fiscalizador orientado na norma da Anvisa.
11
6 ~ Salvador-SI\, 20 de Dezembro de 2016

Doutor X
CABEÇALHO: Informações do prescrttor. 2 SUPERINSCRIÇÃO: Informações do 3 INSCRIÇÃO: informações do

• Nome completo; paciente e do dispensador. medicamento.
• Endereço do médico 0<1instituição • Nome completo; • Nome do íármaco;
onde trabal ha com telefone; Endereço do paciente; • Forma farmacêutica;
• Número de registro no CRM; Idade (quando pertinente!; • Concentração.
• cadastro de pessoa flslca ou jurídica; • Símbolo rx (sem obrigatoriedade).
- Especialidade (facultativo).
4 SUBINSCRIÇÃO: informações do s ADSCRIÇÃO: informações ao paciente.

medicamento. 6 FINALIZAÇÃO:
Orientações elo médico para o paciente; • Local;
- Quantidolde total a ser fornecida; • Deve ser a mais completa possível.
Em controlados escr~ver por exten· • Data;
so, além do algarismo arábico. • Assinatura;
• Carimbo.
'
28 A PRESCRIÇÃO MÉDICA YELLOWBOOK: !=LUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA INTERNA 29

EMERGÊNCIA
• EMERGÊNCIAS
Ora. Allana Silveria I Dr. Clístenes Queiroz l

Dr. João Kleber Menezes I Dr. José Sarmento Cardoso J Dr. Marconi Cedro
ATENDIMENTO OE EMERGÊNCIA EM UNIDADE HOSPITALAR

AVALIE A RESPONSIVIDADE
Se não responsivo = CHAME AJUDA COM O CARRINHO DE PARADA
PEÇA UM DESFIBRILADOR
PALPE O PULSO
...._
.....
CHAME POR AJUDA
CHECAR RITMO
~ - As..s1s
. t.oll.MAI
__....
SII_
Considerarvia aérea avançadaeCapoografia
Adrenalina a cada 3-Smin
[@iiiMl::ii,i%M + Assim QUe acesso venoso d11pumvrl
-iG+-
DESFIBRILAÇÃO
i
CMECAR RITMO
Amiodirona
CHECARRITMO ~ - •. . , tA
·t·' - Sim
RITMOCHOCAVEL? -------i ~
Não •Jia.iê,eaavanç.trlJ e(apnografia Sim I Não
MiliMMMM
!!____J
Vápara o • ) Pulso ausente · Vá para o
Amiodarona: serefratárioà desfib!ilaç~o. 1• dose: 300 mgEVemoolus. 2• dose: 150 mg EVembolos.* Iniciar após o primeimcicloque for refra!Ario àdesfib1ilação
efazer nom,Mmo 2doses, sendo cada dose após umciclo. Adrenalina: dose: 1mg EV em bolos.
·, · , . 10: intraósseo. EV: endovenoso. AESP: atividade elétrica sem pulso. RCP: reanlma(Jo cardlopulmonar. 1 " (200J se bifá::::~!:~:monofásico)
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 33

QUALIDADE DO RESSUSCITAÇÃO CÁRDIO PULMONAR (RCP) • PROTOCOLO DE LINHA RETA - Usar na assistolia para confirmar o ritmo
Definir um líder (voluntário), que deve d istribuir as funções (massagem cardíaca, cronômetro, pegar p ron· Checar conexão de el etrodos
tuário do doente, ventilação e out ras que forem pertinentes). Aumentar o ganho do monitor cardlaco
Colocar a prancha de PCR assim que disponível, p ara melhorar a qualidad e d a massagem, desde que não Checa r o ritmo em 2 derivações
atrase em mais de 1Oseg a RCP.
Checar o ritmo logo qu e desfibrilador estiver acessível.
Frequência de compressões entre de 100· 120 comp/ min.
Profund idade entre 5·6 cm, com retorno total do tóra><

(evitar apoiar-se sobre o tórax d urante os interva los das compressões).
Hipóxia Tóxicos (ex: triclcl icos e benzodeazepinicos)
Evitar excesso de venti lação: relação compress.;lo·ventilaçáo 30:2 sem IOT e 1 O vent/min caso via aérea
Hidrogênio (acid ose) "Tem pneumotórax·
avançada.
Hipo/Hlpercalemia Trombose coronariana
Alterne a pessoa que faz compressões a cada 2 m inutos.
Hlpotermia Tamponamento cardíaco
A RCP d eve ser reiniciada imediatam ente após o choque.
Minimização das interrupções nas compressões torácicas.
Após administração das drogas, em via periférica, segue-se 20 ml de água dest ilada EV em bolus com o
m embro elevado.
Se paciente estiver conectado à ventilação mecân ica, não esqueça de desconectá-lo e realizar a venti lação
com ambú at ravés do tubo t raqueal.
DESFIBRILAÇÃO HIDROGÊNIO
Usado em FV e TV sem pul so
Bifásico: 2001
Monofás ico: 360J

HIPERCALEMIA
HIPOCALEMIA
AMIODARONA
1• dose =300 mg EV em bolus; 2• dose: 150 mg.
(1 ampo a ~ 150 m g = 3 ml)
As medicaçoes podem ser usadas via tubo orotraquP.al HIPOTERMIA

A Atrop ina
N Naloxona PNEUMOTÓRAX
E Epinefrina
TAMPONAMENTO
L Udocaina CARDÍACO
Use a via de administração endo traqueal somente se você n ão p uder obter um acesso EV/10. Além disso,
Continua-+
deve-se usar uma dose 2· 2,Sx m aior que a dose para a administração EV/10 . M isture a dose do medica·
men to com 5 a 1 OmL de SF 0,9% ou com água desti lada e injete diretamente na traqueia.
34 EMERGÊNCIAS YELLOWBOOK FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 35

CONDIÇÃO
. .. ' 1 .......
DADO CLÍNICO
Turgência de jugular
TAMPONAMENTO
TROMBOSE Abafamento de bulhas
CARD ÍACO
CARDÍACA
Relato de derrame pericá rd ico
Bradicardia
TEPMACIÇO TOXINAS
Exame neurológico (pupilas)
Infelizmen te, na p rática, os fibrinolíticos nem sempre estão disponíveis, d ificultando o tratament o do TEP TROMBOSE Dor torácica p révia à PCR
maciço e d a t rombose ca rdíaca. Também. poucos são os profissionais m édicos que se sen tem aptos a real i- CARD ÍACA Elevação de segmento ST no monitor
zar uma pericardioce ntese.
História de tromboses prévias (Ex:Trombose Venosa Profunda)
TEPMACIÇO
Tu rgência de jugular
DADOS SUGESTIVOS PARA AS CAUSAS REVERSÍVEIS

• OS RITMOS ............................................. . .
Veias planas no pescoço
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR
HIPOVOLEMIA Turgor d im inuído
- rn I
--
_f
Mucosas d esidratadas n:i 1 ·1 1,T · i ~~·
: :j 1· j
H IPÓXIA Cianose e dados gasométricos

. . =E= '."'.;: ~
±la -= ~---. ,.... + f_ ~
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Histórico de DM . .;.. .... ....
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H IDROGÊNIO
- ,.::!: -::rr- e,-~-- - l t:'•
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rv- \ v, ~
~~T A, 'A ,
"Q.nr~ rr
Insuficiência renal LL
- 1
Acidose metabólica
Acidose pré-existente responsiva a bicarbona to

j .,FJ ,1 f7 ,jJJ jt
.... ..,.
f )""''\ ; ·,i ' . 1/
1
• 1
V l'I>
Histórico de DM
1 ·::.:.~ -·-+-
1-'-
,--...... ,1 ,· _, t t
\:: i1.;::.
- - w''"'.I I+ t !':t 1-4
Insuficiência renal
' l . li ltl.L +-. .....,......
-- ~
H IPERCALEM IA Acidose pré -existente resp onsiva a bicarbonato

I TAQUICARD IA VENTRICULAR
Diálise recente
Fístulas para diálise

- ·- -
..
f+ I+
--
HIPOCALEMIA
Perda anormal de pot ássio
Uso de diuréticos
1':jr-- :L 4~.L lb- 1 r J I
l- ~ ..l I ri ,..,..r -
Hi stórico de exposição ao frio -1
- - Tf .. . ' i
J_ ~- ~-' ,.. .. 1
- 1
1
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-
i...
HIPOTERMIA
J.
.
rj r+ i) i/ 1)
·- Li
rt·1· l,t
' e- 1 1) \ ·, /.
Temperatura corporal reduzícla
1 /: '
Turgên cia de j ugular +fi .,. r"'T.·, ; '.
'-- ~ j J- '
_.,
. ..... i:.. "if.. :ti ~ 1
ll -
J.
'Jj l.l +:r

Histórico recente de passagem de tateter venoso profundo
,~4 +l
~~
-1 1
1-<i· .. - ,- LL. ,;.1 '
... ·- 'tt
PNEUMOTÓRAX
Auscu lta pulmonar d esigual
Dificuldade para ventilar
Continua-.
36 EMERGÊNCIAS
TORSADES DE POI NTS
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_,_;.., :l.J t~.------------- BULÁRIO DO CAPÍTULO
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~
JEH
j -'-,
-- ffi -~ .1 ? mi
li
tt H rt-t-.
1
• t Via Dose/Posologia Dilui ção Nome Co m er cial
Endovenosa - EV lmgem bolus Em 9ml de SF 0,9% Hydren•; Adren°; Adrenalina"
Aju st e Ren al Outros Aj u stes Gravid ez

Subtipo de taquicardia ventricular polimórfica que ocorre em pa c·,entes com I d
(adqu irido ou congênito)
pro o ngamento e QT Não precisa Não existem e
No contexto de u ma pa rad; ca rdiorrespiratória, não exist em contra indicações absolutas ao seu uso.
CUIDADOS PÓS PCR

Mant er SatO.. 2'94%
(guiar-se inicialmente pela capnografia PetCO, entre 35-40mmHg)
Manter PA sistólica ;,;90mmHg

(use cristaloide EV ou noradrenalina EV)
Considerar hip o ter~ ia i_
n duzida caso paciente não siga comandos após a retorno de circulação espontânea
V ia Dose/Posolog ia Di luição Nome Co m erc ial
(Usa-se 30ml/Kg de Huodo isotônico gelado para alcançar alvo de 32-34oC por mínimo de 12. 24h. Exige termômetro esofA·
gico ou vesical ou de artéria pulmonar para ser realizada) 1Smg em bo/us
SOmg em 30 m in - BIC Diluir para 1 mg/ ml em
Manter paciente sem sedação para obseNar resposta neu rológica inicial Endovenosa - EV Actilyse•
35mg em 60 m in - BIC SF0,9%ou SG 5%
Se u sou amiodarona, m anter 1mg/min por 6h e dep ois, 0,Smg/ min por l Sh Dose máxima: 1OOmg
(750mg em 23Sml de SG5% EV em BIC a 20ml/h nas primeiras 6h, seguido de 1Oml/h por 18h)
Sempre solicite um ECG 12 derivações pós-PCR
Solicitar vaga em UTI, m anter paciente sob cuidados intensivos
ENCERRAMENTO DOS ESFORÇOS

Dec,saoe m comum acord o de TODA A EQUIPE
RCP >30min, sem ritmo de perfusão sustentado Hipersensibilidade a Alteplase ou a qualquer componente da formulação, qualquer hem orragia intracrania-
a: ETCCh::s:l OmmHg por õ?:20 minutos na p révia, lesão vascular cerebra l estrutural conhecida (por exemplo, MAV), neoplasia maligna intracran iana
e(
a:
....e con hecid a (primária o u m etastática), AVC isquêmico dentro de 3 meses, salvo acidente vascu lar cerebral is-
Ritmo inicial de assistolia
quêmico em até 3 horas, suspeita de d issecção aór tica, sangramento ativo ou d iátese hemorrágica (excluída
vi
z Intervalo prokmgado entre o tempo de PCR-e inicio de RCP m enstruação), traumatismo craniano grave ou traumatismo facial nos últimos 3 meses.
o
u
Idade e comorbida.des do paciente
Reflexos de tl'Ol'Kéo cerebral ausentes
38 EMERGÊNCIAS
~
Via Dose/Posol og i a Diluição Nome Comercial
Dose/Posologia· Di lui ção Nome Comercial
250.000 UI em BIC em 30 min SF 0,9% 1OOml
235m l de SG5% Streptase..
Endovenosa • EV Endoven osa • EV
7SOmg 20ml/h em BIC por 6h SF 0,9 %1 SOml
At lansil 6 ; Ancoron"'; Miodon" 100.000 Ul/h em BIC (1Oml/h) em 24h
1Oml/h em BIC por 18h
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
Ajuste Renal Outros Ajustes Gr avidez
Insu ficiência Hepática: se as t ransaminases
Não precisa est iverem 3x acima do limi te, diminuir a d ose ou D
suspender a amiodarona Hipersensibilidade a Estrep toqui nase ou a qualquer componente da formulação, qualquer h~morr~gia in·
tracraniana prévia, lesão vascular cerebral estrutural conhecida (por exemplo, MAV), neoplas1a maligna 1n-
tracraniana conhecida (primária ou metastática), AVC isquêmico dentro de 3 meses, salvo aciden te vascular
Hipersensibilid~de a a~iodarona, iod o, ou qualquer componente da formu lação; disfunção sinusal grave cerebral isquêmico em até 3 horas. suspeita de dissecção aórtica, sangramento at ivo ou diát ese hemorrágica
causando br~d1card1a s1nusal; ~loqueio cardíaco de segundo e terceiro grau (exceto pacientes com marca- (excluída menstruação), traumati smo craniano grave ou t raumatismo facial nos últimos 3 meses.
· passo}; b radicardia cau sa ndo s1ncope (exceto em pacient es com marca-passo); choque cardiogênico.
Endovenosa - EV
Não diluir Não possui Endovenosa • EV 20ml em bo/us Não diluir Adren"'
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
Não precisa
Não existem e
•
Hipersensibilidade aos seus componentes. hipercalcem ia, h ipercalciúria, litíase renal, uso concomitante com
medicamentos digitálicos (podendo induzir intoxicação digitállca), fibrilação ventricular.
Akalose, hipernatremia, edema pulmonar gra ve, hipocalcemia, dor abdominal sem etiologia definida.
40 EMERGÊNCIAS
YELLOWBOOK: FLUXOS E CON DUTAS OE MEDICINA INTERNA 41
NALOXONA EFEITOS ADVERSOS
.............................................. . .
(Antagonista Opióide)
Angina pectorís; arritmia cardíaca; acidente vascular cerebral; h ipertensão; Isquemia

_ COMO USAR miocárdica; isquemia de membros; palpitações; ansiedade; apreensão; d esorienta·
Via Dose/Posolog ia Diluição Nome Comercial ção; tonturas; sonolência; dor de cabeça ; perda de memória; nervosismo; pânico;
Adre nalin a parest esia; agitação psicomotora; dlaforese; p alidez; p lloereção; necrose da pele;
0,4a 2mg 500mlSG5% hipergl icemia; hipoglicemia; hipoca lemia; acldose lática; náusea; vômitos, tremor,
Endovenosa · EV repetir em 2·3min SN (2mg fornece solução Narcan ..
fraqu eza; queimar nos o lhos, insuficiên cia renal.
Dose máxima: 1Omg com 0,04mg/ml)
Hipotensão (1 -20%); Febre (1 - 10%); Manchas negras na pele (1%); hemorragia ga s·
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez troint estinal (5%); náu sea (1 -10%); vômito s (1-10%); hemorragia genitourinária (4%);
Al teplase
sangramento no loca l da punção do cateter (15,3%, sec. infusão rãp lda da medicação)
Hipot ensão (16%); bradicard ia (2-5%); BAV {s 5%); PCR (3%); arritm ia e falência car-
díaca (1 -3%); TV {2%); FV e FA (:,; 2%); torsades poi nts (raro): dissociação AV; edema
local; tromboflebite; alteração n a marcha, ataxia, fadiga, astenia, tontura, neuropatia
periférica (4 - 40%); alteração de memória (3 - 40%); parestesla (4-9% ); cefaleia e
distúrbio do sono (1-3%) hipotireoidismo (1-10%); hipertireoidismo; perda da libido
SOLUÇÃO POLARIZANTE 91-3%); náusea (4%); anorexia e consti pação (s 25%}; do r abdominal (1-3%); d iarreia
(Repositor Eletrolítico) Amiodaro na
(< 2%); elevação de transaminases (2· 54%); alteração da fun ção hepática (4-9 %);
d oença hepática { 1·3%); t remor (S 40%); depósito corneano (> 90%1 di stúrbio visual
(2-9%); toxicidade pulmonar (1 - 17%); edema pulmonar; pneumonite por hipersen-
COMO USAR
sibilidade; pneumo nite instersticial, fibrose pulmonar; coloração cinza-azulada da
Via Dose/Poso l og ia Diluição Nome Comercial pele; fotossensibilidade.
1O UI de Insulina Regu lar+ 500 mi de SG 10% ou Hemorragi a cerebral; edema; tetania; arroto; flatu lência; d istensão gást rica; hiper-
1OOml SG 50% ou 200 mi de SG 25% (20 ampolas nat rem ia; hiperosmolaridade; hipocalcemia; hlpocalemia; aumento da afinidade
Endovenosa - EV Não diluir Não possui Bicarbonato de
de Glicose a 25%) Infundir em 20 minutos, poden- da hemoglobina pelo oxig ênio; ac idose intracraniana; alcalose metabólica; edema
Sódi o
do repetir dose conforme to lerância. pulmonar.
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez Febre e calafrios; cefal eia, sintomas gastrointe stinals; exan tema g eneralizado; lom·
balgia e dores musculoesqueléticas; hl potensão; rubor; urticária; dispneia; choque
Est re pt oquinase anafilático; hemorragias ce rebrais; hemorragias gastrointestinais; hemorragias
hepáticas; hemorragias genit ouri nárias; edema pulmonar não cardiogênico.
Arritmia; bradicardia; parada cardíaca; hipotensào; síncope; vasodilatação; sensação
Gluconato de de opressão; hi percalcemia; parestesia; ondas d e calor; {t odos mais relacionados à
Cálcio infu são rápida)-
SULFATO DE MAGNÉSIO - MgSOa Parada cardíaca; rubor; hipertensão; hipotensão; taquicardla; fibrilação ventricula r;
(Repositor Eletrolitico/Antiarrítmico) taquicardia ventricular; agi lação; coma; convulsões; alucinações; irritabilidad e;
nervosismo; p arestesia; agi tação; convulsão (neonatos); t remores; convulsões
Naloxona tônico-c lónlcas; slndrome de abstinência; bocejos frequentes; di aforese; cólicas ab ·
COMO USAR - PCR
d ominais; d iarreia; náu seas: vô mitos; mialgia; piloereção; tremor; fraqueza; dispnéia;
Via Dose/ Po sologia Diluição Nome Comercial hipóxia; edema pu lmonar; depressão respiratória; rlnorreia; espirros.
Endovenosa · EV Não diluir Solução Edema periférico; hipocalemia; ganho de peso; anafilaxia.
Polarizante
Piora da função neurom uscular em p acientes com doença s neu ro musculares pré·
Su lfato de
Magnéslo vias, hipotensão, vasodilatação, hipermagnesemia.
Bloq ueios;ª~diacos de grau avançado; Depressão respiratória; Hipersensibilidade aos componentes da fór-
mu 1a; 1nsu11c1êncla renal grave; Miocardiopatias.

42 EMERGÊNCIAS
REFERÊNCIAS
1. Advanced Card iovascu lar Llfe Suport (ACLS): 201 5 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscíta-
tlon and Em ergency Card iovascular Care.
2. Advanced Cardiovascular Ufe Suport (ACLS): 20 1O American Heart Assoclation Guidelínes for Cardiopulmonary Resuscita·
tíon and Emergency Cardiovascular Care.
3. (Up to date - 20 14)Advanced cardiac life su port (ALCSJ in adults • Pozner, Charles.
---------- ..
Dr. Clistenes Queiroz! Dra. Kelty Reiner I Dr. Marconi Cedro I Dra. Renat a Cerqueira
4. (Up to da te - 20 15) Supportive dat a for advanced cardiaclife support in adults w ith sudd en cardiac arrest . - Pozner,
Charles.
IDENTIFICAR O PACIENTE POTENCIALMENTE CRÍTICO

lh·percussão em um dos três grandes sistemas:
RESPIRATóRIO
;,.
• O PACIENTE CRÍTICO _...................................... . .

REBAIXAMENTO 0 0
NIVEL DE CONSClrNCIA
ALTERAÇÃO DE SINAIS VITAIS:
FR >36 irpm ou <8 írpm ou uso
de musculatura acessória;
J :. ACHADOS EMERGENCIAIS:
Precordialgia ou dor torácica;
Febre com suspeita de neutro-
penia;
Suspeita de obstrução de via
SatO. <90%; aérea;
(queda de ;,2 pontos na
J •,cala de Com a de Glasgow)
FC> 130 bpm ou <40 b pm; Alterações neurológicas agudas;
PAS <90 mmHg; Intoxicação aguda;
Enchimento capilar >3 segundos. Hematêmese, enterorragia e
hemoptise;
Dor intensa.
• CONDUTA INICIAL FRENTE AO DOENTE CRÍTICO

-----------· • 1
CHAME POR AJUDA
Olhar SatO,>
Se• 90ló = IAV
So>90l'. = Cti li/mio
"Pacientes hipoxfml<os <rônlCO$ {ex. OPOC)

podemler níveis de SatO, mais baixos. · CN: <aleler nasal. MV: máscara de V>?nturi.
44 EMERGÊNCIAS YELLOWBOOK; FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 45

EXAME FÍSICO MÍNIMO DO PACIENTE GRAVE
TAMPONAMEIITO CARDIACO
GERAL Procurar desidrataçào, cianose e icterícia. (ltf~de de Beck. turgêncla de jugular, hipotensão e hipofonese de
bulhas · pulso paradoxal)
PELE Checar bolhas, petéq uias, púrpuras e livedo reticular.
NEUROLÓGICO EG, pu pil as, si nais m eníngeos e déficit s motores em m embros. • SF 0,9'4 SOOmlEVaberto e repetn se necess,mo; .
HH\ORRAGIAGRAVE • 1-2 concentrados de hemádas EV gota-gota se quadro m1dal
Procurar estase de jugular, verificar TEC e pulsos periféricos e auscul ta cardíaca l\irngramento ativo evidente, taquicardia e hipotensão, história com hipotensão.
CAR DIOVASCULAR clínica sugestiva)
nos 4 principais focos.
RESPIRATÓRIO Verificar uso de m usculatura acessória e ausculta p ulmonar. lmpomntt rmaltar que multas vm s ospacientMapmentam mais de 1tipo de choque
A,all• o tipo,. tt,oque 'l"f opa~ aprtlf•ta
ABDOME Checar sinais de perit onite, procurar visceromegallas e massas.
Toque reta l em casos selecionados (ex. abdome obstrutivo, suspeita de hemorra-
GENITURINÁRIO CHOQUE OBSTRUTIVO
g ia d igest iva baixa). CHOQUE HIPOVOLtMICO
HOQUE DISTRIBUTIVO CHOQUE OISTRIBUflVO
EXTREMIDADES Procurar sinais de edema e TVP.
l 1 L 1
Tromboembolismo pu1mon•r;
Cirdiomiopatla: Hipertt nsie pulmonir;
eip,e (mnl\ comumt; Htmor,a9lai
~nitm~; EsttnOH " " " de ,alo
CH OQUE - Sinais e Sin tom as ·'"''
N~urog#nlco: Mednkos (ex. lnsufi<iên<1a
Oia"el.a;
Oesldra111~ão;
pulmonar ou tricUspide;
aórtiu ou mitral, ruptura de PnnmolÓr•x hipttttnsivca;
NEUROLÓGICO Rebaixamento do n lvel de consciência I Del/irium. .-nafilatico: Nehop>tla prrdecloro d• sal.
cor~1has. iltscesso ft1\ 'tlln Tamponwtnto ardí1<.o;
1to•1caç6ts t ovê-rdGst;
Pelica rdlte cons1rictivi.
CARDIOVASCULAR
RESPIRATÓRIO
Hipotensào í Taquicardia I Cianose.
Sinais de insuficiência respiratória f Taquipneia.
thnqu~ endócrino. aórtica).
---,
ABDOME Elevação de bifirrubinas I fleo paralltlco metabólico. 4valllr ...l <11mpo-• da perfull• foi prtjudlaodo • qu• tm '"'""cio••<I\OqH • contp-11.
·-
GEN ITURINÁRIO Oligúria / Aumento de escória ~ nitrogenadas.
HEM ATOLÓGICO Sangramentos e/ou tromboses. Rf<lu1io da pri·carga

thi,o,ot ...tol
Rtdu~ão do inotroplsmo
• ABORDAGEM DO CHOQUE .............................................. . . (boixo débito cardl.lco
Rf<lu<loodapói "'"°
(vasodllataçío slst~mica)
~
Avilhar necessldad• de Noradronahnil sol pildráo EV em BIC
ate PAM 2:6SmmH9
PAM <65mmHg ~rritmias

FC >100bpm
FR >20irpm Avaliar manejo de pasmei infecçâo/lntoxlcaçáo
Oligúria (<0,SmlJKg/h) le1ãote<ldu1I ~ (Mmocullur,s, ATO, 111t1dotos}
Rebaixamento do nlvel de consciência
Acidost mer..bóli<a
Que<I• d• bemoglobina
Aumento de lactato
lde,alifique causas CIIM necessitem de tntamtnto imediato
Conttudod•O,
lnwfidtntt
CHOQUEAN4FILÁTICO
(Início agudo com envolvimento de mucosa e/ou pele -ex. prurido,
rash, placas -com comprometlmHtO respiratório ou hemodlnámico) EIC: •S?•l• IMerm~I BIC! bond• d• lnf111lo<ootl~llil MV: murmúrlo1 veslculart< PAM: pms!o a11trl•I média FC: lr,qu!<l<la <3tdí•ca. FR: frequ!nc,1respira1órla.
PNEUrAOTÓRAX HIPERTENSIVO Toracocente<e de rmergênda (i•lco n' 14 no 2' CIC na hnlM

(História rectnte de ln.serção de CV(, hlpertlmpanlsmo, turgfnda de '""? htm1clav1cular) seguido da drenagem com dreno selo
D'águi(S·6• EIC na linha axilar anteuor ou media)
jugular, hipott~o. tnfisema subcutineo, MV abolido)
Continua-+
YELLOWBOOK: !=LUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 47

46 EMERGÊNCIAS
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - Sinais e Sintomas
NEUROLóGJCO Rebaixamento d o nível de consciência.
CARDIOVASCULAR Taquicardia e cianose.
RESPIRATÓRIO Dispneia, taquipneia, uso de musculatura acessória, sudorese, dificuldade de

Orientada 5 Normal 5
fa lar, t impan ismo, macicez, sibilos, estertores crepitantes.
Confusa 4 Choro consolável 4
• INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA ............................ . . Palavras inapropiadas 3 Choro à dor 3
Palavras incompreensíveis 2 Gemido à dor 2
Sinais Iminentes de PCR Ausente Ausente
E6 <9 pontos
Instabilidade hemodinâmi<a
Obedece comando 6 Normal 6
SIM Localiza estímulo doloroso s Reage ao toque 5
Opadente protege via aérea? Reti ra membro à dor 4 Reage à dor 4

• Suplementar O, pua mantt'r Sat0, >90%;
lt>Ste o,ene,ode tosse comcompres· • Gasomtttria artenol e nuo-X d,e lo,ar PA e p~rfil; Flexão anormal.(decort icação) 3 Decorticação 3
são sobre a cartilagem crlcóide • Solidt.'lrdemi 1S ewdmes de atordn tom suspeita ---,
(eL ECO TT, TC de <râmo); 1
1
Extensão anorma l (descereb ração) 2 Descerebraçâo 2
NÃO · Após urabfhzaçâo, realizar andmnest- mlnuC1osa. 1
1
Ausen te Ausen te
Viaa~e-a nançada {ea. lOTJ l
:
ATENÇÃO
1
i
ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA ••
Se nível de conscíência inalterado você (,- --·
ECO-Tr: eoocardlograma tran1t0tàdco. TC: tomografia comput11donzada.
pode tentar ventilação não invasiva.
CONDUTAGERAL
· · ·----)i.._a_e_m_o9_wagulbgfuma
ra_m_~._ete
_1_,ó_flt-eós_gaseme\ria
, ,_u"_1_ªº_'e_narteria
_.i1_e_ne_
l
pá-tl-(a_• .-
ALTERAÇÃO DO NÍVEL- DE CONSCIÊNCIA •

CONCEITO Capacidade reduzida d e interagir com o meio
AVE, HSA, hematoma subduraJ, meningoencefalite, abscessos

(,tod:f f tifihffif< SIM
HIPOGLICEMIA (GC <70mgldl)
ESTRUTURAIS
cerebrais e vasculite
ETIOLOGIA COMDfFICIT NEUROLÓGICO ( ) SEM OtftCIT NEUROLÓGICO
Encefalopatia séptica, encefalopatia hepática, hipóxia, insufici- NÃO
METABÓLICAS ência renal, h ipo e hiperglícem ia, hipo e h ipernatremia, hlpo e
hipertireoidismo, into xicações.
Suspeita de doença neurológica primária Suspeita de encefalopatla tóxico-metabólica
AvaHar infecção1
• Solicita, TC d•<r~nio;
• Colher LCR (após JC ~m sinais de ldpertcnsão intracraniana). Avaliilr intoici<açáo
Atenção para Estado de Mal Epiléptico'
Doença psiquiátrica ~diagnósll,o de eulu,!o
'Solldt.arcullurds, EAS, raio-X de tórax PA e perítl, checar acessos

Espon tânea 4 venosos, avaliar foroabdommal e seios da face.
1 Cmecon\lul,1va tó11ko·domu, generalizada <Om durição ~Smm
Estímulo Verbal 3 ou ~2 cmes sem rtcuperar mvel de conS<1ênoa.
Estímu lo Doloroso
2
Ausente
•. IC: oomog,afia computadoriu1d,. LCR: liquido refalo11•quldiano. Exames adicionais:TSH e T4l; Cortisol séri<o, Teste para HIV, Carboxihemoglobina, con-
centração séri<a de fármacos edrogasIlícitas quando suspeitados, eletroencefalograma.
48 EM ERGÊNCIAS
1•,.,,.,,, I~Ma ilhol T, Rlley o. Mandavlo o .The RUSH exam: Rapid Ultraso~1nd in SHock in the evaluation of the crltlcally 111.
AVALIAÇÀO DAS PUPILAS
1""'"' Med Clin North Am 2010; 28:29.
MI DRIÁTICA Pensar em lesão mesencefálica
1 ,1 uMlt AJ, Noble VE, Sierig M, el ai. Focused cardiac ullfasound in the emergent sening: a consensu~ statement of lhe
AN ISOCORIA Pensarem herniação uncat Allll'il<,ll) Society of Echocardiography and Americal\ College of Emergency Physldans.J Am Soe Echocardiog1 201 0;
I llh
MI ÓTICA Considerar intoxicação/uso de opiáceos l\lkln~on PR, McAuley DJ, Kendall RJ, et ai. Abdominal and Card,ac Evaluation with Sonography in Shock (ACES): an
.,ppw,,ch by emergency physic,ans for the use of ultrasound in patients w,th undlfferentíated hypotension. Emerg Med J
IKl<I, 26:87.
iu,koohi H, Bornface KS, Pourmand A, et ai. Bedside Ultrasound Reduces Diagnost,c Uncertainty and Guides Resuscil at,on
BULÁRIO DO CAPÍTULO
1, 1•.11,cnts Wíth Undifferentiated Mypotenslon. Crit Care Med 2015; 43:2562.
Via Dose/ Posol og ia Diluiç ão Nom e Comercial

15 a 20g (60 - SOmt de Glicose 25% e 30 - 40
Endovenosa· EV de Glicose 50% (Glicose 25% veia central ou Não diluir Não possui
periférica/ Glicose 50%: veia central)
~~...L..~~~~~~i~~~~~~~~---l

Não precisa Não existem e
Pacientes com hemorragia lnt racraniana e intraespinhal (não fazer solução hipertônica), deliríum tremens,
desidratação grave, coma diabético, síndrome de má absorção Gl icose-galactose, hipersensibilidade ao
•
milho.
EFEITOS ADVERSOS
-
.. .......................................... .
, Nome : Efeito
Febre; confusão; náusea; hiperglicem,a; hiperosmolaridade; acidose metabó·
lica; taquipn eia; edema pulmonar; polldipsia; esclerose e trombose de veias
Solução Hipertônica de (soluçã o acima de 25% em bofus ou acima de 12,5% em infusão contínua por
Glicose tempo prolongado); administração rápida de glicose hipertônica no prema-
tu ro ex tremo pode causar mudança súbita da osmolaridade e hemorrag ia
intracraniana.
REFER~NCIAS
1. Vincent Jl, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med 2013; 369:1726.

2. Rodgers KG. Cardiovascular shock. Emerg Med Clin Norlh Am 1995; 13:793.
3. Levraut J, Cieblera JP, Chave S, et ai. Mlld hyperlaclaternia in stable septic patients is dueto irnpaired lact&te dearance
rather lhan overproduction. Am J Respi r Crit Ca re Med 1998; 157:1021.
4. dei Portal DA, Shofer F, Mikkelsen ME, et ai. Emergency department lactate Is assooated w,th mortahty ln older adults
adm,tted wlth and withou1infections. Acad Emerg Med 2010; 17:260.
YELLOWBDOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 51

50 EMERGÊNCIAS
Dr. Caio Perez I Dr. José Sarmento Cardoso I Ora. Kelly Reiner /Dr. Marconi Cedro
CONCEITOS INICIAIS
Condição clínica na qual o sistema respiratório não consegue manter os valores de pressão arterial de
oxigênio (Pa02) e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaC0 2) dent ro dos limites da normalidade, para
determinada demanda metabólica
NA GASOMETRIA: Pa02 <60rnmHg ou Sat0 1 <90% ou PaC0 2 >SOmmHg (agudo}
RELAÇÃO Pa0/Fi0 2 <300
Monitorização (ECG, oxlmetrla, PAMni)

A11mto9.,al Oxigenote,apia
Exame <a1dioval<ula1 Acesso venoso com jelco n' 16 ou18
MUS<ulaturdace só,ia
Exame p11!monar (--------
EJ<ttemidad<s
Exame neruológico
Baiiçoffuxo:
, Çateternasal(O,HL): ll
Instabilidade hemodlnâmlca, risco
Iminente de PCR, es<ala de Glasgow <9
equil'alea3>4%dtFto1
.Allofluxo:
Mãscàra dé Venlurl
(24/28/31/35140/5~1
Máicara não reinalante
SIM !IÃO
Se suspeita de pneumotóraw Vénlllaç~ó n~o lnva1lvi
hipertensivo: punção 2' EIC na ;a,;:
linha média claVl(ular.
Quando paciente estável:
<-- - - -- - - -·
drenagem torácica com selo d'água
Solicitar sempre
Gasometriaarterial
-------) w ; [li derivações)
Opaciente protege via aêrea? Rx detórax {PA e perfil)
lesteoreílexo de tosse com compres· Outros pertinentes
são sobre acartilagemcricoide
Via aerea avan1ada (.-. IOT) ATENÇÃO

Se nfvel de consciên<ia
inalterado v0<é pode tentar
ventilaç.io não invasiva.
Suspeita de pneumotórax: rnv,múrio vesiwlar abulidu uu rechi.idoern hemitór,x, hipertimpanisrno à percussão toricica, relatode cateter venoso central
recente, turgência de jugular, hipotensão, quadro súbito.
YELLOWBOOK. FLUXOS E CQNOUTAS OE MEDICINA INTERNA 53

~ INDICAÇÕES
DPOC descompensado
Edema agudo de pulmão
IRpA em imunodeprirnido
Pneumonia, edema Jjulmonar, DPOC exacerltiado, asma grave, pneumotórax 5DRA,-e:m-
Hipoxêmica bo!ia pulmonar, atelectasias, quase afogamento. iW IRpA hipoxêmica
Obstrução de vías a~reas superiores: edema de laringe, rn~po estranho, epigkitite, Pi!Tali·
sia de cordas vocais bilateral, himores em vias iléreas, a,:meia obstrutiva do sono. CONTRA- INDICAÇÕES
Disfunção da par~detoráclca e pleura: cifoescoliose, espondilite anquilosante, tóraK ~ Parnda respiratória franca ou iminente
instável, libn;itfüax, obesidade. Instabilidade hemodinâmica
TIP02
IJ
Hipercápnica Alterações neuromusculares e perlféticas: miastenla gravis, neurotoxinas (tétano, botulis- Não colaboração
mo, difteria), Sínclrome de Eaton·Lambert, hipofosfatemia, hipomagnesemia, hlpoc::alemia lC Obstrução de via aérea
e hipmcalcemia, distrofias muswlares, poliomiosite, miosite ínfec.ciosil, hipotireoidismo.
Alterações do SNC: drogas depressoras, apnêia do sono central, trauma raquimedular, ~ Trauma/ Queimadura I Cirurgia facial
akah!'>se metabólica, hipotireoidismo, lesões estruturais.
l~
.....,
" Ausência do reflexo de tosse
Excesso de secreção em via aérea ou vômitos
SINAIS E SINTOMAS
PREDITORES DE SUCESSO DA VNI
Tosse Sudorese Pacientes mais jovens Hipercapnia moderada (PaC02 entre 45 e 92mmHg)
Taquipneia (FR >20irprn) Taquicardia (FC >90bpm) Capacidade de cooperar Acidem ia moderada (pH entre 7, 1 e 7,35)
Uso de musculatura acessória Inquietação Menor escapamen to de ar Melhora das trocas e FR nas primeiras 2h após a aplicação da VNI
Alteração do nível de consciência Cianose
EXAMES COMPLEMENTARES DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
Geral Hemograma, ureia, creatinina, Na', K' , (a+• , Mg•\ TP, TIPa. TGO, TGP, gaso-
metria arterial, ra io-X de tórax PA e perfil.
Suspeita de Infecção Proteína C reativa e culturas (2 hemoculturas e 1 urocultura)
Descompensação Cardíaca ECG, ECO, CKMB, CPK, Troponina I
Suspeita de TEP Angio-TC de tórax, cin tilografia pulmonar
Alteração do SNC TC de crânio e estudo do líquor
• • • VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
OBJETIVOS TERAPÊUTICOS
Alívío dos sintomas Adequada sincronia com VM
li Redução do trabalho respiratório Minimização dos Flse::os FÓRMULA DO PESO IDEAL
Melhora ou estabJllzação das trocas ga,50Sás Eliminaçã.ei da neeessidade de IO'r _ ci': 50 + 0,91 (altura em cm · 152.4)
i : 45,5 + 0,91 (altura em cm -152,4)
54 EMERGÊNCIAS
YELLOWBOOK: r-LUXOS E CONDUTI\S DE MEDICINA INTERNA 55
. . . .. . . .. ..
CUIDADOS APÓS O INÍCIO DA VNI
~ ...
Após 30min: colher gasometria, aval iar FC, FR e o conforto respiratório
Se não houver melhora dos parâmetros. considera r IOT + VM
Dr. Edson Lima I Dr. Felipe Freire I Dr. José Sarmento Cardoso
Aumer:ito do Volume C::0rrente (VC)

Melhora do esforço respiratór.iei
Aumento da relação l?a0,ÍFi0
2 Diminuição da l?aC0 7Ps da INTUBACÃO OROTRAQUEAL
2
P1 Preparação
• VENTILAÇÃO INVASIVA ............................................. . . P2 Pté'-o-xigenação
P3 Prê-tratamer,to
P4 Indução <com pa ralisia
Glasgow <9
Fadiga respiratória Hipoxemia refratá ria PS Posldohamento
P6 Passar o tubo
REFERÊNCIAS P7 Pós·intubação
'I. Rudolf M, Banks RA. Sem pie SJ. Hypercapnia during oxygen therapy ln acu te exacerbations of chronic respiratory fallure.
1
Hypothesis revisited. Lancet 1977; 2:483. EXPLICANDO OS Ps
2. Celli BR, MacNee W, ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of pa tlents wíth COPO: a sum mary of É a preparação
the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23:932.
3. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention ar COPO. Global fnltiatlve for Chronic Obstrue tive Lung Deve durar <Smin / Ava liação, c heck·list de material, monitorização, preparo d e drogas e acesso
Disease (GOLO) 2016. http://www.goldcopd.org (Accessed on March 17, 2015). venoso · STOP-MAID
4. Durrington HJ, Ffubacher M, Ramsay CF, et ai. fnitiaf oxygen managernent fn patients with an exacerbation of chronic s Sucção . Deixe o aspirador pronto
obstructive pulmonary disease. QJM 2005; 98:499.
T Todos os equipamentos necessários
5. Williams MH Jr, Shim CS. Ventilatory failure. Eclology and clinicai forms. J\m J Med 1970; 48:477.
6. West JB. Causes of carbon dioxide retention in lung disease. N Engl J Med 1971; 284:1232. P1 o Oxigên io pronto para a pré-oxigenação
7. Weinberger SE, Schwart2stein RM, Weiss JW. Hypercapnia. N Engl J Med 1989; 321 :1 223.
p Posicione tudo para facilita r o procedi m ento
8. Sorli J, Grassino A. Lorange G, Milic·Emili J. Control of breathing ln patients with chronic obstructive lung disease. Clin Sei
Mol Med 1978; 54:295. M Monitorize o paciente
9. Javaheri S, Bium J. l<azem, H. Pattern of brealhing and carbon dioxide reten tkm in chronic obstructive lung disease. Am J A Avalie a via aérea do paciente
Med 1981 ;71:228.
1 IV . deixe sempre um acesso pérvio
1O. Davidson AC, Banham S, Elfio tt M, et ai. BTS/ICS guldefine for the ventilatory management of acute hypercapnic respira·
toryfailure in adults. Thorax 2016; 7 r Suppl 2:ii1. D Drogas pa ra utilização
1 l. Maheshwari V, Paioli D, Rothaar R, Hill NS. Utilizatron of noninvasive ventilation in acute care hospitais: a regional survey. É a p ré-oxigenação
Chest 2006; 129: 1226.
12. Demoule A, Girou E, Richard JC, et ai. lncreased use of noninvasive ventllation in French intensive care units. lntensive Care Deve durar entre 3-S m in
Med 2006; 32:1747.
P2
Oferta-se O a 100%, sem rea liza r ventilações. É permít ido uma apneia de 3-Smin antes que a SaO,
13. Celikel T, Sungur M, Ceyhan B, Karakur t S. Comparison of noninvasive positive pressure ventilation with sta ndard medical ' caia para <90%
therapy in hypercapnic acute respirato,y failure. Chest 1998; 1 14:1636.
É o p ré-trat amento
14. Bakke SA, Botker MT, Riddervold IS, et ai. Con tinuous positive airway pressure and non invasive ventlla tion in prehospital
treatment of patien ts wlth acute respiratory fa ilure: a systematíc review of controfled studies. Scand J Trauma Resusc P3 Deve durar entre 3-Smin I Objetiva d iminuir os efe itos indesejáveis da laringoscopia e intubaçâo
Emerg Med 2014; 22:69.
FENTANIL (segundo dose/peso)
56 EMERGÊNCIAS
.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE ME DICINA INTERNA 57
- -- -- -- --
EXPLICANDO OS Ps
- - -, --
EXPLICANDO OS Ps [
Pós-lOT
Indução com paralisia
Fixação do tubo
P4 Uso de droga hipnótica seguida de um bloqueador neu romuscular (B"IM)
Via t1érea difícil (Mallampati Ili e IV} é contra indicação ao BNM I' I
- Monitorização
~a,o·X de tórax - -- -
CLASSE I CLASSE li a.ASSE UI CLASSE IV Sedação de acordo com est ratégia ventilatória
A p atologia que levou à IOT foi resolvida?

po >6 0mmHg + FI0,<40o/o - PEEP entre 5·8mmHg
2
EstabHldade hemodin~mica
Presença de Drive respi ratório
Figura 1. Classifi<.Ç.iodeMallampatl Nível de consciência adequado
Tosse eficaz
Ausência de acidose
Ausência de congestão
Equilíbrio eletrollt ico
Figura2. Classificação de C0<mack·lehate Hipersensibilidade ao Infundir em l ·2 mln

FENTANIL Efeito rápido fentanil
EXPLICANDO OS Ps
Hipersensibilid ade ao
I
Posicionamento Eíeito rápido e curto Atentar para o risco
PS Não infl uencia na eto m idato
Reduz limiar (geral mente relato de d e insuficiência
Posicionar o pacienle p ara alinhar os principais eixos da via aérea
ETOM IOATO hemodlnâmica convulsivo adrenal
convulsões prévias com
Passar o t ubo Não causa dep ressão
O uso do medicamento}
m iocárd ica
Tracionar para cima e para fren te
- - - - -- Cardiopatia isquêmica
Evitar o m oviment o de alavanca na laringoscopia Emergência hiper· Infundir em l min
Bom para Inst abilid ade Disforia e tensiva (diminui chance de
Deslocar língua e epiglote para visualizar as cordas vocais
QUETAMINA hemodinâmica alucinações Oissecção agud a d e depressão respiralôna)
Introduzir tubo até que a borda proximal do cuff ultrapassar as cordas vocais. Parte d istal do tubo Efeito b roncodllat ador aorta
P6 deve estar a 5 7cm da carina HIC
Insuflar cuff até .20mmHg
Continua -+
Manobra de Sellick: Leve p ressão ao nível da cartilagem cncóide, utilizando o po legar e in dicador,
pa ra odu ir externamente o esôfago
Dados sugestivos de bom posicionamento: vapor no tubo, expansão torácica, ausculta em 5 pon
tos (epigástrio, base esquerda. base d ireita e épices pulmonares)
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA

59
58 EMERGÊNCIAS
Início de ação lento e
Depressão respi- Hipersensibi lida de ao
curto
MIOAZOLAM ratória m idazo lam
Não influencia na PIC Infundir em 30
Depressão card io- Hipot ensão e de "
Efeito anticonvulsi- seg undos
vascu lar p ressão respirat ória +3 Muito agitado
vante
insuficiência ca rdíaca
+2 Agitado Btiçia com ventllado,
Fâscicu lações
Risco d e hi perter- 1-1 Inquieto Apresenta movimentos não agressivos
SUCCINIL~ Rabdomiólise
Efeito rápido e curto m ia maligna Hiperca lemia o Alerta e cal m o
COLINA Administra r sem
Trismo Insuficiên cia renal d iluição e em bofus -1 Sonolento Adoimecido, mas acoicia ao chamado verbal
Risco d e paralisia HlCe HIO
p rolongada Despertar precoce ao estímulo verbal
-2 Sedação leve
Pré-indução Indução (contato visual por menos de 10 segundos)
BloqueadorneuromulCula,
·3 Sedação moderada Movimento eu abertura ocular ao estímulo verbal
.4 Sedação intensa Sem resposta ao toque
,.--'J··\V·'".'.\,;-,:, ,,v·{:-•:f-'<ii""'"' DROGAS! ARA INTUBA~~? º ! .OTRAQUEAL
l~ü.:r•,'',~:.;i.).,:tt ,..JJlfJ[~)o~fflll!~t-\'111;:\,"í.\;Xp~~·:'.~·(:S ">·,:,11 1
i l·c '·~·J :-.·,: •., ,·- -5 Não desperta Ser:n resposta
·' w~ tM'"' .:.•Ui 11.\õo,,\. -•·~-•u»::/.-: ~'H .~ ::~~L~~~ <2..~.~~!1!~a~a_ç .~ l,~
TANIL 3 µg/Kg 10ml 50µg/mL
ETOMIDATO 0,3mg/ Kg 10m l 2mg/ml
QUETAMINA 2mg/Kg 10m l 50µg/rnl
MIDAZOLAM 0,3mg/Kg lOml 5mg/ml
SUCCINILCOLINA 1,Smg/Kg Glas90w>12
10mL 10mg/m l N ÍVEL DE CONSCIÊNCIA
..
Pie-indução
Drive respiratório ~stável
Bloqueado, nemomuscular
PaG2 >60mmHg
OXIGENAÇÃO
PEEP <5-8mmHg
pH >7.3
4,5 5 5,5 5,5 YC >5mlJKg
6
7,5 10 10 VENTILAÇÃO FR <;lSírpm
11,5 12 13 13,5 14,S 15
2 2 2,S 2,5 3 3 CPAP 5·8mmHg
3 3,5 3,5 4 4
MIDAZOLAM 3 3,5 3,5 4 4 4,5 5 5 Teste do cuffe tubo"T com boa tesposta
5,5 5,5 6
SUCCINILCOLINA 7,S 8,5 9 10 10,5 11,5 12 13 EQUILÍBRIO ÁCI DO-BASE pH entre 7,3-7,6
13,S 14,5 15
Pré-Indução Indução EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO DeAtro da normafidade
Bloqueador neu1omullular
HEMOOI NÂM ICA PAM >90mmHg com DVA ou PAM >65rnmHg sem QVA
A ext ubação com eça com o desm ame d a vent ilação m ecãnica.
60 EMERGÊNCJAS
YE LLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 61
------------ BULÁRIO DO CAPÍTULO
111dovenosa - EV 2mg/Kg/dose Não diluir Clortamina&; Ketalar•; Ketamin S"

Nome Comercial
Endovenosa - EV Não precisa Náoexistem B
Não d iluir Etomidato"'; Hypnomidato0
Não existem 111p!'rtensão intracraniana; psicose; lCC grave; angina; aneurisma; tireotoxicose; cirurgias de fari nge, laringe
e , 1, ,1queia; eclampsia.
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial
Diluição Endovenosa - EV 1,Smg/Kg Não d iluir Quelicin"; Succitrat"'

Nome Comercial
Endovenosa - EV Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
Não d iluir Fentanil"'; Fentanest"
Ajuste Renal Outros Ajustes Não existem e
Gravidez
CICr 10-50: 75% da dose
CICr <1O: 50% da dose Não existem e I hpersensibilidade aos seus component es, h istória pessoal ou familiar de hiperterm ia maligna, miopatias
• •
........................................... . .
• e ,)melevação de CPK, lesão ocular aberta .
Hipersensibilidade aos seus componentes.
EFEITOS ADVERSOS
· ·Nome Efeito
> 10%: Náuseas; vômitos; dor no local de aplicação (30-80%); m ioclonia (33%); movimen-
Etomidato
tos involuntários; nistag mo. 1-10%: Soluços.
Dose/Posologia Diluição > 10%: Confusão mental; tontura; sonolência; fadiga; cefaleia; desidratação; constipação;
Nome Comercial Fentanil
náuseas; vômitos; eritema no loca l de aplicação; fraqueza; d ispneia.
Endovenosa - EV 0,3mg/Kg Não di luir Dormonid 9 ; Dorrnlre"; Mída -
> 10%: Depressão respirat ória. 1-10%: Hipotensão; sonolência (1 %); sed ação excessiva;
dorm'"; Zolidam•
Ajuste Renal Midazolam cefaleia (1%); perd a d e consciênci a; náusea s (3%); vômitos (3%); dor no local d e injeção
Outros Ajustes Gravidez (5%); m ioclonias; nistagmo; tosse (1%); soluços (4%); reação pa radoxal.
Não existem Período pós -recuperação con turbado (12%) - confusão, d eli rium, alucinações; eritema;
rash morb ili forme; d iabetes insipidus central; anorexia; náusas; vômitos; sialorreia; cistite;
Quetamina
uret ri te; anafilaxia; dor no local d e injeção; laringoespasmo; dip lopia; aumento da pressão
Hipers~nsibílidad e a_os seus componentes; glaucoma de ângulo fechado; choque; depressão prévia do sistema nerv
central, uso concom ,tante de potentes inibidores do CYP3A4 (amprenavlr, ataza na vir, orrltonavlr). oso intra-ocular; nistagm o; obstrução de via aérea; apneia; depressão respirató ria.
62 EMERGÉNCIAS
YELLOWBOOK: FLUXOS ECONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 63
Arri tmias; bradi/taq uicardia; hiper/h ipotensão; rash cutâ neo; hipercalemia; sialorreia; EMERGÊNCIAS
Succin ilcolina
rigidez de mandíbula; fasciculações; rabdomiólise; aumento da p ressão intraocular· insufi -
ciência renal aguda; apneia; depressão respi rató ria; anafilaxia; hipertermia maligna'.
REFERÊNCIAS
1. The decision t o lntubate. Calvin A Brown, UpToDate, julho de 201 3.

2. Direct laryngoscopy and tracheal int ubiltion in adults. Steven Orebaugh, UpToDate, abril de 2015. Ora. lng rid Barbosa I Dr. Marconi Cedro f Mar iana May Cedro
3. Endotracheal tube m anagement and complications. Krisly A Bauman, UpToDate, fevereiro de 2014.
4. Pretreatment ag ent s for rapid sequence lntubation in aduft s. David Caro, UpToDat e, julho 2013.
5. Rapid sequence intubation in adults. Aaron E Bair, UpToDate, abril de 2015.
- MODOS VENTILATÓRIOS
6. Sedation ar induction agents for rapid sequence intubation ln adults. David Caro, UpToDate, abril de 2015.
7. Neuromuscular blocklng agents (NMBAJ for rapid seq uence intubation ln adutt s. David Caro, UpToDate, d ezemb ro de 20 14.
Basicamente existem 2 modos vent ilató rios principais:
8. The d ifficult airway in aduft s. Ron M Walls, UpToDa te, janeiro de 201 5. Assisto-controlado por volume e assisto -cont rolado por pressão
9. Basrc airway rnanagernent in adutts. Kathleen A Wlttefs, UpToDate, março de 2014. tJ,10 há estudos q ue mostrem d iferença de eficácia en tre os modos, devendo o médico e o fisioterapeuta
10. Emergências Clínicas Abordágern Prática. Herlon S Martins, ed.Manole, 10' edição. individ ualizar cada ca so
Idealm ent e, após 30mlrfdo in ício d a vent ilação mecânica, colher nova gasometria arteria l para ava liar
mudanças nos parâmetros ventilatórios
GERAIS
NO M ODOVCV
NOMODOPCV
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS PARÂMETROS INICIAIS DO VENTI LADOR

Os modos disponíveis dependerão do modelo que estiver sendo utiliza·
do, contudo os mais utilizados inicialmente são os assisto-controlado a
MODO DA VENTILAÇÃO volume (VCV) ou o assisto-controlado a pressão (PCV) e nos pacientes
que estão em desmame ventilatório o modo de pressão de suporte
{PSV).
Em geral, espera-se um volume corrente entre 6-8mUKg, podendo m u-
VOLUME CORRENTE (VC)
dar de aco rdo com a estratégia de ventilação (ex. SDRA com VC máximo
Definido no modo VCV
de6mUKg).
64 EMERGÊNCIAS
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICI NA INTERNA 65
•
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS PARÂMETROS INICIAIS DO VENTILADOR li n•, <1HAFICOS EM VENTILAÇÃO MECÂNICA ------------· . 1
FLUXO
Deve ser aJustado inicialmente para 40-60L/ min. 11, ,llco do modo PCV
Definido no modo VCV
PRESSÃO INSPIRATóRIA DE Em geral, programa-se no modo PCV uma p ressão de 15-20 cmH,O. No
PICO (PIP) modo VCV, a p ressão Irá depender do volume utilizado, devendo-se ficar
Definido no modo PCV atento para q ue não ultrapasse 35cm H,O p elo risco de bc1rotrauma.
TEMPO INSPIRATÓRIO
Deve ser Inicialmente ajustado para 1- 1,2 seg undos.
Definido no modo PCV
Deve ser ajustada de acordo com a idade do pa ciente. a cond ição clínica
FREQU~NCIA RESPIRATÓRIA
subjacente, contud o, na maioria das veies. inicialmente a freq uência
(FR)
será ajustada entre 8· 16irpm
No geral deve-~e manter uma relação de 1:2 ou 1:3 {o u seja, uma relação
RELAÇÃO INS· EXS (l:EJ
de 1seg de inspiração para cada 2seg de expiração).
In icialmente a FiO, deve ser de 100%. Após um tempo, aj ustar de aco rdo
FRAÇÃO INSPIRATÓRIA OE 0 2
com saturimetria e dados gasomét ricos, visando uma saturimet ria >92%
(Fi02)
e PaO, ;?60mm Hg.
PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓ- A PEEP inicialmente deve ser ajustada em ScmH,O. po d endo ser aj usta-
RIA FINAL (PEEP) da d e acordo com patologia d e base e estratégia venlilatória.
Geralmente ajustado em 1-3Llmin. Trata-se d e o fluxo necessário que o Tempo,S
SENSIBILIDADE paciente, mesmo em modo assisto-controlado, possa apresentar para
disparar um ciclo respiratório independ ente do ventilador. Figura 1. Cu Nas devenlilaç~o de um p.'l<lcntc em modo c~ntrolado. em P<V. Obsmarvarlações dE V(, fluxoe pressáo
~derooentesda mudaçn no a~1es depctl.!3o da Y1a atrmcm um paaeme em modoPCV.
Alarm es d e m udança nas pressões das vias aereas, no volu me inspirado
ou exp irado, nc.1 frequênc,a respiratória, na complacência pulmonar
ALARMES
devem estar sempre ligados e regulados de acordo com lim ites de
Gráfico do modo VCV
tolerância definidas.
1 000
7SO
FÓRMULAS UTILIDADE ~ºº

Peso predito ( 6) = 50 + 0,91 x [al tura em cm · l 52.41 "º
Peso predito (!?}= 45.5 + 0,91 x [altura em cm· 152.41
?5
Podemos estimar rapidamente o peso usando: [Altu ra em metros · 1] (ex. 1.80m • 1 =80Kg) 50
Complacência estática =VC / [Pressão de platô· PEEPJ "•

·2S
Complacência din3mica =VCI [Pressão de pico - PEEPJ ·50
·>S
Resistência do siste ma re spiratório = [Pressão de pico · Pressão de platô) I Fluxo •s
40
3S
Freqüência respira tória (FR)desejada = [PaC02 (co· 30
Indica a melhor FR para correção da PaCOi ,s
nhecida) X FR (conhecida)] / PaCOi (desej ada) 20
1S
Indica o grau de dependência do paciente da venti- 10
s
lação mecâni ca. Valor próximo a 105 indica p rovável o
Índi ce de Tobin = FR / VC Tcmpo,s
insucesso do desmame da VM, já valores próximos a
50 indicam boa possibilidade de sucesso Fi ura 2. c~rm de ventilaçãode um paciente em modoVCT. RealizaçJo.~e uma pma ln~plratória ao final da lnspiraç.lo
niz• ciclo,espiratóno pa,a a mensuraçãoda pressão a~,eolarque se equ1hbra com apressa ona via aérea do vtntllador
mednlco.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDU1AS DE MEDICINA INTERNA 67

66 EMERGÊNCIAS
/':
/ª/
! /
QI
E
/
,
í
'
iÍ Normal
Í SDRA, VC mantido
SDRA, VC redu:?ldo, aumento da PEEP
Pressão na via aérea
Figura S. Alçavolume-pressão com reglmo de 3cidosrespiratórlos em VCV, modo conrolado, de um mesmo p,óente. Em a
Tempo,$ pulmões normais. Em b, a curvase inclinou para direita com surgimentode um pontode lnflm osuperior C'bico depássaro")
no final da inspiraçãotEste achadoé compatlvel comhiperdistcos.iopulmonar porpiora da complacência do sistema. como
f lgura ~- Efeitos de variaçao ~eresistênáa enacompla~núa em um paciênt:e em VCV, <idoscontrolados. JantoO auí11ento ocorre na SDRA. Emc, oVC foi redu2ido ea PEEP aumenta,~) diminuido oefeitohlperdislensãopelo VC.
da res~t~naa. quando a reduçao da complacênáa reduzemforma marcante oVC e modificam O padrão de desaO!lerição
do nu,o1nsp1ratórío. '
li" DETECTANDO ASSINCRONIAS
• SITUAÇÕES ESPECIAIS --------------------· . 1
•• Volllllexlempo Presslo xlernpo
PRÉ- BD PÓS-BD
Inspiração Inspiração
/ 1"'·-···- ,..-..........._,.......-........_,......
o
l: j
} li o
:~
! . Figura 6. Volumeexpicalôrio menor do queoinspiratório equeda Figura 7. Não apresenta a pressão de platõ ea pressãoapresentl
~
UJ
..( abrupta do traçado• padrão deaescente
o
V>
w Í Ul
o.
~
u u
z VI fluxoxYolume íluxoxVolume
~
IJJ
r:o lnspi,ação
Pré
Expiração
Figura 8. Ofluxoexpiratório não alcança oeixo das abscissas no gráfico. Figura 9. Afase expiratôria acaba antes deal<ançar oeixoda absâssa.
Figura 4. C~rva.ffu~o-volu!'le em_VCV, mO<lo controlado, em Jl<!Ciente com broncoespasmo. Observar a concavidade dacurva
de_fluxo exprratono mdKa~va de hmrtaç!oanormal ao ffuxo aéreoe aresposta após aaclministraç~o de broncodilat~dor
(pos-80).
68 EMERGÊNCIAS
YELLOWBOOK: FLUXOS E cqNDUTAS DE MEDICINA INTERNA 69
1 000 Flu't4 :e Volume PreS5JoxVolume
50
f luxo
150 {llrn)
.5110
250
·50 Fluxo c xpirató rio não

zera ílil"lles d a ínspl(.tÇâo
45 Pressoo
4'> (cmHp) Figura 15 e 16. (Gráficos com traçados sugestivos desecreção oulíquidos nocircuito.
35
;o
25
'º
"
10
; Au,oxTempo
Aprisionamenlo aéreo Volumex Tempo Auto-O!m) flu1«1xT,mpo Figura 17. Gràfiro susgestivo de tempo inspiratório insufKiente.
IH r ERÊNCIAS
111rctrizes Brasileiras ele Ventilação Mecânica · AMIB e SPPT - 2013.

M.,rtins HS, Neto RAB, Velasco IT. Medicina de Emergência: Abordagem Prática. 11 ed. 2016. Ed. Maneie. São Paulo.
Figura 11. Ovolume nã-0 alcançaoeixodasabsóssas, gerando 1\1\()0ck M, Filho AB, Alheira RG. Casos Clínicos em Te_rapia Intensiva. 2 ed. Ed. Manole. São Paulo.
retençãode volume. figura 12. No momento do fluxo expiratório, odisparose Inicia antes
que oíluxoalcance oeixodas abscissas. Weaning from mechanicai ventilation J.M. Boles, J. Bion, A.Connors, M. Herridge, B. Marsh, C.Melot, R. Pearl, H.Silverman,
M.Stanchína, A.Vieillard-Baron, T.Welte European Respíratory Journa! 2007 29: 1033-1056.
Ventilação mecânica: princípios. análise gráfica e modalidades ventilatórias Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho; Carlos
loufen Junior; Suelene Aires f ranca J. bras. pneurnol. vol.33 suppl.2 São Paulo July 2007.
Pres,!oxfempo Fr1.1xox\'olume r, Overview of rnechanical ventilation UPTO DATE Anthony J. Courey. MD Robert C hyzy, MD.
' Modos de assistência ventilatória Adriana lgnácio de Pádua! & José Antônio Baddini Martinez2 Medicina, Ribeirão Preto,
Simpósio: MEDICINA INTENSIVA· 4'" PARTE 34: 133-142, abrJjun. 2001.
Aulo PPFP
li Monitoramento da Mecânica Respiratória à Beira do Leito Luis Fernando Ponce Amendola Márcia Corrêa de Castro Zina
- Maria Almeida de Azevedo.
( I MecM1ica pulmonar de pacientes em suporte ventilatórlo rrn unidade de terapia intensiva. Conceitos e monitorização
Eduardo Antonio Faustino Rev. bras. ter. in tensiva vol.19 11.2 São Paulo Apr./June 2007.
Figura 13. Presença de hiperlnsuflação quando re,lizada uma pau14
expiatória. figura 14. Fluxo zerado, permanecertdo volume ainda nasviasaéreas.
70 1 EMERGÊNCIAS
EMERGÊNCIAS
Ora. Allyn e Car valho I Dr. José Sar mento Cardoso! Ora. Viviane Torres
CONCEITOS INICIAS
Disfunção o rgânica com risco de vida, causada por uma resposta d esregulada do
SEPSE hospedeiro à infecção (definida como um score SOFA ;,:2 pontos)
Anormalidades circulató rias e celulares/metaból icas. É a sepse associada a persis-
t I IOQUE SÉPTICO tência de hipotensão, necessit ando de vaso pressores para manter PAM .:65mmHg e
com um nível de lactato sérico >2mmol/L apesar da reposição volêmica adequada
11
~--·
'~r'. · · ·- . ~EFINIÇÕES ANTIGAS ·
, . . .
·- . . '. , ,-
~ .~.·;
...
SIRS Síndrome da resposta inflamatória sistêmica
SEPSE SIRS + suspeita/confirmação de infecção
SEPSEGRAVE Sepse + disfunção de órgão

Hipotensão refratária a 2.000mL de crist alo ide
( HOQUE SÉPTICO
Dito ·refratário" se mant id o após 1h de vasopressor
Função orgânica alterada em que a homeostase não pode ser m ant ida
DMOS sem intervenção
, • • IDENTIFICAÇÃO DA SEPSE E CHOQUE SÉPTICO
SEPSE
,\posar de repo~~opol!mica adequada observa-w:

1. Ne<essidade dev.tSopressor paramant.r P~M>6SmmHg 1-- - - - 4 CHOQUE SÉPTICO
l. llí1,ei s!rico de lactalo >lmmaUL
qSOFA: IR ;,221,mp IPAS ,; IOOmmHg IAlte,a1ão do nível de cons<lênda {Glasgow < IS). SOFA: Oisponlvel em: http://clincalc.com/lcuMortality/SOFA.aspx
YELLOWBOOK: FLUXOS E C.ONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 73

- EXAMES COMPLEMENTARES A SEREM SOLICITADOS
Iniciar Ureia/ Crea tinina Proteína C reativa
Lacta to acima dos LSN TGO / TGP
I h•rnogasom etria I SvcO, TP /TTPa
D!urese <0,Smll.KgJfu por rrraís de 2h ap~sar de ressUscitittão fluir:ia adeqtiada Raio-X tórax
Perlil glicêmico Hemo e Urocultura
11la02/Fi02 <;25Q na ausência de pneumonia como funte de ifife<:ção
Creatlnirra '>lmg/dL I &iÍirrlllbina~ 2mg/dL I Plaqueta~ <100 mil/.µL
RNI l> l,S 1CIVD 7Pele mosqueai!la / Disfunção qirdíaca ~ INFORMAÇÕES ADICIONAIS
• .,.
Na sepse: deixar cabeceira entre 30-45º
Zerar dieta somente se instabilidade hemodinãmica
SIRS + suspeita/confirmação de infecção Visar glicemias entre 140-1 BOmg/dl
[ Sempre introduzrr prolilaxia de TVP na ausência de contra-indicação
CHOQUE SÉPTIEO ... ........ ~~~·............................... BULÁRIO DO CAPÍTULO
t
Sepse + disfunção orgânica
Diluir em 1OOmL de Cortizol"; Cortisona!~; Cortiston"'; Fle-

1 11dovenosa · EV 1oomg, 12/12 horas
SF0,9% ou SG5%. bocortid"'; Hidrosone"; Solu-Cortef'"
l\jus te Renal outros Ajustes Gravidez

• •• • , ,. < 1 - , f '.:r • ;: •' !?í" ' 1 1 ; "
-.:!!'!::
"·' r . . ...
~ r •-, .t..
., CONTRAINDICAÇOES · " ' , · - -
Considerar passagem de acesso venoso central 1 , - • : _ -· -_ _ _ _ • •
•· · - . . f ões virais cutâneas (p.ex.: varicela, herpes); tuberculose

Em relação à PAM: se após ressuscitação volêmica adequada se manter <65 mmHg Iniciar Noradrenalina; l lipersensibilidade aos seus con:ponentes, ,n :cç { xceção de choque séptico, pela insuficiência
, , 1tl\nea; infecções fú ngicas sistem1cas; ,nfecçoes graves com e
se refratário após 1 hora com vasopressor, iniciar Hidrocortisona 1OOmg EV 12/12h.
,11 lrenal relativa); meningite tuberculosa.
Em relação à Svc02: se estiver abaixo de 70%, consid erar uso de Dobutamina e/ou hemotransfusão.
Em relação ao Lactato: dosar no início. Se alterado, dosar a cada 2h visando normalização ou clearance de
10% nas primeiras 6h.
Em relação à diurese: anotar a cada hora e visar em débito urinário de O,SmUKg/h.
.As metas em 6h ~ar.a manejo edeal
PAM ;:;:6SmmHg; TEC <3seg; $\lc02 >709-'o; PVC entre 8-12mmHg ou 12-1SmmHg nos intuba!!lo~; Lactato
normal ou de.aren1;e ;:;: 10%.
74 EMERGÊNCIAS
YELLOWBOOK: !=LUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 75
DOBUTAMINA
(Catecolamina)
•
;,, · - , '· : , "' ,, , , ,,, , , i · ,'éoMÔ usAR ,., , , , Diluição
Nome Comercial
• ..... "-i.... - • / ......, - - • ' : •• Dose/Posologia
Vi a Não possu i
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial Não diluir
30m1/Kg na 1• hora
1111 lovcnosa - EV Gravidez
Inicial: 0,5 a 1mcg/Kg/min Solução padrão: 250mg Dobtan"; Dob utal•; Outros Ajustes
Endoveno~a - EV l\tuste Renal
M anu tenção: 2 a 20mcg/Kg/min {2amp) em 210ml de SG5% Dobutrexº B
Não existem
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez r Llu precisa
Não precisa
1111•• , ·n~ibilidade aos componentes. Usar com cautela nas seguintes situações: acidose metabóhca, hiper-
--------------------- ..
' h 11, 1 11 1. hipercloremia, hipervolemia, insu ficiência renal grave, cardiopat ias.
Hipersensibílidade à dob utamina ou sulfito s, cardiom iopatia hipertrólica com obstru ção da via de saída.
li I FEITOS ADVERSOS
NORADRENALINA
(Amina vasoativa)
Contrações ventriculares prematuras {5%); angina pect orls (1-3%); dor no peito; palpita-
ções; hipotensão; p ressão sang uínea aumentad a; nebl te localizada; cefa leia (1-3%); náu-
1111huta mlna seas (1-3%); redução de potássio sérico; trombocitopenia; dispn eia (1 -3%); febre (1 -3%).
;· 11 - e
i \>:J,\; COMO USAR
Via Dose/ Posologia Diluição Nome Comercial Ateroembolísmo; bradicardia; arritmia; insuficiência cardíaca; cardiomegalia; choque
circulatório; edema; hipertensão; ruptu ra do miocárdio (pós-i nfarto agudo d o miocárdio);
Endovenosa - EV Inicia l: 8-1 2 mcg/min Solução padrão: 4mg em Hemitartarato de noradrenali- síncope; taquicardia; t romboembolismo; t romboflebite; vascu lite; delirium; depressão;
Manutenção: 2-4mcg/min 240ml de SG5% na&; Levophedº; Norepine• labilidade emocional; euforia; alucinação; cefaleia; aumento da pressão lntracraniana;
Ajuste Re nal Outros Ajustes Gravidez insônia; mal-estar; miastenla; nervosismo; neurite; neuropat ia; alterações de persona-
lidade; pseudotumor cerebral; desordem psíq uica; psicose; pa restesia; vertigem; acne
.. vulgar; dermatite alérgica; alopecia; estria atrófica; diaforese; eritema; hlperpigment ação;
hipopigmentaçâo; esfoliação cutãnea; atrofia cutânea; rash cutaneo; abscesso estéril; su-
pressão nos testes de reação cut ânea; xerodermia; urticaria; anormalidades na motilid ade
na até realízação de reposição de volu me) ~V~ ~ e~erg~ndal para manter perfusão cerebral e corona ria-
H1potensao por h1povolemia (exceto em m d'd .
do esperma; supressão do eixo hlpotA1amo-hl pófise-adrena1(com risco de insuficiência
cicloproprano ou halotano. ' u rom ose de veia mesentéric.a, durante anestesia com I ll drocorti- adrenal em caso de suspensão abrupta - a partir de 14 dias de uso); alcalo se; amenorreia;
sona síndrome de Cushing; diabetes mellitus; retenção de sódio e água; supressão no cres-
cimento; hirsutismo; hiperglicemia; hlperlipidemla; hipocalemia; intolerância à glicose;
irregularidade menst rual; catabollsmo proteico; distensã o abdom inal; dispepsi a; ulcera-
ção péptica com ou sem perfuração gastrint estinal; soluço; aumen to no apetite; náu sea;
vômito; pancreatite; esofagit e ulceratlva; disfunção d a b exiga; equimose; p etéquia; 1euco·
citose; h epatomegalia; elevação do nível sérico das transaminases: analilaxia; reação de
h ipersensibilidade: infecção; deposição anormal de gordura; amiotrofia; artralgia; fratura
óssea; artropatia de Charcot; miopatla; osteonecrose; o steopenia; o steo poro se; ruptu ra
do tendão; fratura compresslva vertebral; exofalmia; cat ara ta; glaucoma; necrose t issular.
Nome Comercial
Arritmias: bradicardia: isquemia periférica (digital); ansiedade; cefaleia; necrose da pele;
Endovenosa - EV Não díluir Não possui Nora drena -
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez lina dispneia.
Hipervolemia; cong est ão; edema; hlper· hidratação; agravamento de hipertensão; mieli-
Ringer nólise pontinha central {correção muito rápida de hiponatremia grave e crônica); perpetu-
Lacta to ação de acidose; di stúrbios do sódio, cálcio, potássio e cloro.
Hipersensibilidade
t h
na rem a, 1percalemia, hip ercalcemia, hlpercloremi h l
I
~ e~ s1-1uaçoes:
aos componentes· Usar com cauteIa nas segui t - .
ac1dose metab ólíca, hiper-
a, pervolem1a, insuficiência renal grave, cardiopatias.
YELLOWBOOK' FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA INTERNA 77
76 EMERGÊNCIAS
Pll , Anll!'t N, Blnquet C. Vlnault S, et ai. Is Thrombocytop<:nia an Early Prognostlc Marker in Septic Shock? Crit Care Med
Solução de Hipervofemia; congestã o; edema; h iper-hldratação; agravamento de hipertensão; mieli-
c:l or eto d e nólise pontinha central (correção muito rápida de hlponatremia grave e crônica); perpetu l1 / M. KI be pu el ai Adrnlssion Hyperglycemia in Crit ically Ili Seps,s Pat ients: Associa·
sódio0,9% ação de acidose; distúrbios d o sódio e do cloro. 11 11,i LA. Wlewel MA, Klein ouwen rg "" ·
dH R Cril ( are Med 2016· 44·1338
'lt 11 0 111come an ost esponse. . k ~ · rtal~ assoc,ated with new-onset atrial fibnllation n
W (\),Wiener RS, Ghobrial JM. et ai 1nc1dent stro e an mo
,~ , 1,, liospitallzed with severe scpsls. JAMA 2011; 306:2248.
REFERÊNCIAS 1 11 11
l . Fleischmann e. Schi:rag A. Adhikari NK, et ai. Assessmern of Global lncidence and Mortality of Hosplta l-treated Sepsls.
Current Estimates and Llmitations. Am J Respir Cnt Care Med 2016; 193:259.
2. Slnger M. Deutschman CS, Seymour CV\/, et ai. The Thírd lnternatlonal ConsenslJS Definitions ror Sepsls and Septic Shock
(Sepsls-3). JAMA 201 6; 31S:801.
3. Rivers E. Nguyen B, Havstad S, et a i; Early Goal-Dlrected Therapy Collaborative Group: Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and sept,c shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
4. Shankar-Harl IV\, Phillips GS, Levy ML, et ai Developing a New Definltlon and Assessing New Chnical Criteria for Sephc
Shock: For the Third lnterr,ational Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsls-3). JAMI\ 2016; 315:775.
5. Seymour CW, Lfu VX, lwashyna TJ, et ai. Assessment of Oinical Criteria for Seps,s: for 1heThlrd lnternatlonal Consensus
Deiin,tions for Sepsis and Septlc Shock (Sepsis-3). JAMA 20 '16; 315:762.
6. Kaukonen KM, Balley M, Pilcher D, et ai. Systemic lnflarnmatory response syndrome crlteria ln defining scvere sepsis. N
Engl ) Med 1015; 372:1629.
7. Churpek MM, l.ldravecz FJ, WinslowC, et ai. lncidence and Progno~ticValue ofthe Systemlc lntla,nmatory Response
Syndrome and Organ Dysfuncllons ln Ward Patieilts. Am J RespirCrit Care Med 2015; 192:958.
8 . Fleischmann C, Sc:herag A, Adhikarl NK, et ai. Assessrnent of Global lncldcnce and Mortallty of Hospital-treatcd Sepsls.
Current Estimates and Lfmi1ations. Am J Respir Crit Carc Med 2016; 193·259.
9. Singer M, Oeutschman CS, Seymour CW, et ai. The Third lnternationa l Consensu s Deflnitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsls-3). JAMA 2016; 315:801.
10. Shankar-Harl M, Phlfflps GS, Levy ML, et ai. Developing a Ncw Definltion and Assessing New Cflnlcal Cnteria for Septlc
Shock: for the Th,rd tnternational Consensus Definitions for Seps,s and Septic Shock (Sepsls-3). JAMA 2016; 31 5:775.
11. Seymour CW, Liu VX, lwashyna TJ, et ai. Assessmen t of Clinlcal Criteria for Sepsls: For the Third tnternational Consensus
Oe1inltions for Sepsis and Septlc Shcck (Sepsis-3). JAMA 2016; 315:762.
12. Epsteln L, Dantes R, Maglll S, Flore A. Varylng Estlmates of Sepsis Mortality Using Death Certificat es and Administrative
Codes • United States, 1999-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65:342.
l 3. van Vugh t LA. Klein Klouwenberg PM. Spltoni e, et ai. lncidence, Rlsk Factors, and Attrlbutable Mortality of Secondary
lnfectlons in the lntensive Carc Unlt After Admission for Sep sls. JAMA 2016; 315:1469.
14. Ou SM, Chu H, Chao PW, et ai. Long-Term Mortallty and Major Adverse Cardiovascular Events in Sepsis Survivors. A Na-
tionwide Populatlon·based Study. Am J Respir Crit Care Med 2016: 194:209.
15. Sun A. Net2er G, Small OS, et ai. Assoclation Between lndex Hospitallzation and Hospital Readmission ir1 Sepsls Surv,vors.
Crit Care Med 20 16; 44:478.
16. Knaus WA, Sun X, Nystrom O, Wagner DP. Evaluatlon of definitlons for sepsis. Chest 1992; 101:1656.
17. Peres Bot a O, Lopes Ferreira F, Mélot C, Vmcent JL. Body temperature alterations in the critlcalfy Ili. lntensive Care Med
2004; 30:811.
18. Kreger BE. Craven DE. McCabe WR. Gram-negative bacteremla. IV. Re-evaluation of cfin,cal fcatures and treatment ln 612
patients. Am J Med 1980; 68:344.
19. Haase N, Ostrowskí SR, Wetterslev J, et ai. Thromboelastogri!phy in patients w ith severe sepsls: " prospective cohort study.
lntenslve Care Med 2015; 41:77.
20. Neyra JA, Canepa ·Escaro F, li X, et ai. Assoclatlon of Hyperch loremla With Hospital Mortality in Crltlcally Ili Septic Patients.
Crit Care Med 2015;43:1938.

79
78 EMERGÊNCIAS
Dr. Osvaldo Au relio San ta na I Rayana Li ma
i' CONCEITOS INICIAIS

I ritende-se por Intoxicação os casos em que, após exposição a um determinado t ipo de produto e/ou
11h,t~ncia química[... ] há aparecimento de alterações bioquímicas, funcionais e/ou si nais clín icos compatí-
veis com o quadro de intoxicação:' (Portaria Estadual n° 125/201 1)
f\ qr.ividade depende o grau de toxicidade do agent e, a quantidade que o paciente foi exposta, o tempo
ocorrido até.\,:itervenção médica, idade e competência imunológica do paciente.
11 • ABORDAGEM GERAL DAS INTOXICAÇÕES E ACIDENTES COM AN IM A IS PEÇONHENTOS -
SUSPEITA DE INTOXICAÇÃO
J
CONTACTAR CENTRO DE REFERÊNCIA EM TOXICOLOGIA
Tratamento de urgêntia
(abaixo, as medida.s possíveis no geral • usar de acordo comsituaçãodínica]
YELLOW BOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 81

- -
NÚMERO DE CASOS POR AGENTE TÓXICO - . PRODUTOS DE BAIXA TOXICIDADE QUE NÃO EXIGEM TRATAMENTO
Medicamentos 1716 Canetas esferográficas, láp is, giz comum, sabão em pedra
Agrotóxicos I Uso Agrícola 159 Shampoos, espuma de banho, pintura para olhos, batom
Agrotóxicos I Uso Doméstico 104 Brinquedos de Banheira
Produtos Veterinários 108 Loçáo e creme para mãos, creme e loção de barba
Rat icidas 422 Sachê, pasta de dentes, velas, massa de modelar
Domissanitários 521 li Aditivos para aquários, tinta (azul, preta, vermelha)
Cosméticos 128 Bateria (seca)
Produtos Químicos Indu striais 294 Jornal, desumificadores (sílica -gel)
Metais 6 Graxa de sapato (ocasionalmente têm anilina)
Drogas de Abuso 48 Superfície de riscar da ca ixa de fósforos
Plantas 102 Edulcorantes (saca rina, ciclam ato)
Aiímentos 16 ,. An éis d e borracha para dentição
An imais Peçonhentos/Serpentes 936 Termômetro (Mercúrio)
An imais Peçonhentos/ Aranhas 195 Detergentes anôn imos
Animais Peçonhentos/Escorp iões 11 11
Outros Animais PeçonhentosNenenosos 207
Animais Não Peçonhentos 502 ~ PRODUTOS DE BAIXA TOXICIDADE QUE EXIGEM TRATAMENTO SE INGERIDOS
Ignorado 244 EM GRANDES QUANTIDADES
Outro 56 Jornal, d esurnificadores (sílica-gel)
TOTAL 6875 Graxa de sapato (ocasiona lmente têm anilina)
Fome: CIAVE/SESAB.
Superfície de riscar da caixa de fósforos
Edulcorantes (sacarina, ciclamat o)
Anéis de borracha para dentição
TIPOS DE AGENTES TÓXICOS
-- ----- --...--,--- - Termômet ro (Mercúrio)
, GRAU DE TOX ICIDADE DOSE _!)~OVÁVEL PARA LETALl ~ADE
Detergentes an iônicos
mg/Kg (exemp lo) Ho mem de 70Kg Tôn ico para cabelo
Super-tóxico <5 (Nicotina) <:.7 gotas Água de Toalete
Extremamente t-óxic:o 5-50 (Nltrobenzeno) 7 gota.sa Sml Bronzeadores
Muífo tóxico 50-500 {Naftaleno,) 5-30mL Amaciantes de tecidos
Modernamente tóxico 500-.S.OOO (Met-anol) li 3Q-400ml Marcadores indeléveis
Levemente tóxico SOQO· 15.000 (Alcool etílico) 400-900ml Fósforos
At óxico >15.00ID (Metltcell.1lose) :,.90.0mL
Detergentes anônimos
82 EMERGÊNC IAS
YE LLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 1 83
Ant ic:olir:iert erãsirns, Digitál'rcos, ~-bloqueador
Taq uicardia At rôpina, Alilfotamína, Corant e, Antid epressivos t ricíclicos I r.rro
Hipotermia Et anol, Barbttliricos, Sedatl vGs, lt:isulina
Hip ertermia l ,onl,12ida
Neutofépt icos, Co caína, Antico lrnérgkos, Salicilatos
Hipotensão Sad1i túrie0s, Antide.pre&s1vos, Sais d e ferro e Teofilina Metanol
Hip ertensão A:nfetamínas e Fenciclldina
Depressão Respirat ória Metais
Morfina, Sarbltt'.Írices; Antidepressivos e Sedativos, Alcool
Agitação Psicomotora, Alucinações Antitolinérgico.s, Cocaína, LSD, Antidepressivos tricíclicos, Etanol, tl pióã des
Carbamazepina
Rubor na pele /\, 1•LiJ minofen
Atropina, Planta s tóxicas
!l',1r,icetamo l)
Miose Anttcofinesterásicos, Opió ides, Barbitúricos, Afco ol
Midríase At ro pimi e Anfetaminas
J' 11 1q11~t (Agrotóxico)
Hemorragia Oral Ant icoagl! lan tes, Sais de ferro, Ofídi0s
I ESCORPIN ISMO
CLÍNICA
Mnnifestações l oca is Dor int ensa e parestesia dermatológica
Gerais Hipo o u Hipertermia e sudorese profusa

Anticolinesterásicos
(Inseticidas) Digestivas Náuseas, vômitos, sialorreia, dor abdominal e d iarreia
Arritmias card íacas, hipertensão ou hipoten são arterial, Insuficiência Cardíaca
Cardiovascula res
Congest iva, choque
Benzodiazepínicos
Respi rat órias Taquipneia, d ispneia e edema pulmonar Agado_ __ _ __ -1
Beta bloq ueado res Neurol ógicas Ag itação, sonolência, conf usão mental, hiperton ia e tremores
Bloq uea do r de Ca nal

de Cálcio Taquicard ia ou bradicardia siouss1I. ext rassístoles ventriculares, distúrb ios da
(Medicamentos) repolarização ventricu lar, presença d e ondas U proem inentes, alterações seme·
rletr oca rdiograma
lhantes às ob servad as no infar to agudo do miocárd io e b loqueio da cond ução
Cianeto e seus atrioventricu lar o u int raventricu lar do estímulo.
derivados (Produtos Pode evidenciar aument o da área card(aca e si11ais de ed ema pulmonar agudo.
Raio X de tór ax
Químicos e Plantas)
Nos casos g raves, hipocinesía t ransitória de septo interventricular e da parede
Ecocard iogra fia
posterior d o vent rículo esq uerdo às vezes associado a reg urgftação mi tral.
Cumarínicos
Digoxina
Drogas m etemoglobi·
• • t
nizantes
84 EMERGÊNCIAS
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDU íAS DE MEDICINA INTERNA 85
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO ACIDENTE OFÍDICO
DOREEDEMA!
LEVE* SIM SIM
Dor local intensa

MODERADA Diarreia, dor abdominal, hipotensão, Presença de parestesia local e fáceis neurotóxica,
Sistemkas: náuseas, vômitos, sudorese, sialorreia mralgias, colúria ou diminuiçãododébito urinário
,udorese e bradicardia (sintomas vagais)
discretos, agitação, taquipneia e taquicardia
Dor loca I intensa
Sist~micas: náuseas, vómitos, sudorese, sialorreia
::i NÃO
discretos, agitação, taq uipneia e taquicardia

+
GRAVE U~a ou mais elas seguintes manifestações: vô-
":'tos profusas e incoercíveis, sudorese profusa,
s1alorre1a intensa, prostração, convulsão coma
bradicardia, Insuficiência cardíaca, edem~ pulm;-
nar agudo, choque
=~ant':r ~sses paciente: em observação até 6 horas após a picada.
Adrn1n1strar med,caçoes 1S a 20 minutos antes da sorolera la D
mg IM; Dose criança: Hidrocortisona 1o mg/Kg EV e p
•«< Intravenoso, diluído em 100 a 200 mLd
. .
t p · ose adulto. Hfdrocortrsona 500mg EVe Prometazina25
reme az,na 0,5 mg/Kg IM.
A< IDENTE BOTRÓPl€0 - 90% dos casos no Brasil
' CLINICA
------------· ..
.... SAEs = Soro antlescorpiônico/SAAr - Se soro gllcosa?~ a 5% ou fisiológico, correr aberto. 1 11111•1\lo puntiforme presente ou não; Sangramento no local da picada; Dor de intensidade variável; Ede-
OBS. D . - oro ant,aracnrdrco. 1,, r pmgressivo de início precoce alcançando todo o membro afetado; Evoluindo com: equimoses, bolhas,
.. e uma forma geral, o organismo adulto consegue combater a toxina escorpiônica sem necessidade de soroterapia. necrose e linfadenopatia ganglionar
Sangramentos à distância
(gengivorragia, epistaxes, hematúria, hematêmese e sangramentos em feridas Já existentes)
• • • OFIDISMO
-- LABORATÓRIO
Coagulação:Tempo de Coagulação (TC) prolongado ou incoagulável (>30 min)
ABORDAGEM DO ACIDENTE OFÍDICO
Níveis reduzidos de protrombina
PROCURARA FOSSETA LOREAL Hemograma: anemia discreta. leucocitose com neutrofilia, desvio à esquerda e plaquetopenia
1 Sumário de urina: proteinúria, hematúria, leucocitúria

-
COMPLICAÇÕES
Presente
lnl«'cção local, abcesso e necrose; Síndrome compartimentai; Déficit funcional; Choque de instalação preco-
ce nos casos graves; Insuficiência renal aguda; Óbito devido a hemorragias
(digestivas e do sistema nervoso central)
Não pe1onhenta )
•
ACIDENTE CROTÁLICO - 8% dos casos na América Latina
CLÍNICAS
---------···
Manifestações Pouco sign ificativas; pode haver parestesia. eritema e edema discreto.
locais
Gerais Mal-estar, náuseas, vôm itos, sudorese, prostração e sonolência;
Neurológicas Ptose palpebral, fácies miastênicas, oftalmoplegia, midríase, visão turva,diplopía;
PEÇONHENTA Musculares Dores muscu lares generalizadas, rabdomíól ise
86 EMERGÊNCIAS
1
1
LABORATÓRIO
Aumento dos valores séricos de uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo e potássio; Diminuição de cál cio 1
(quanto há o ligúrla ou anú ria); Aum ento de creat inoquinase (CPK), desidrogenase lática (LDH), TGO, TGP
e ald olase; TC prolongado; leucocitose cm neutrofili a e desvio à esquerda; Sumário de urin a: Miog loblna, 1
proteinúria discreta.
Insuficiência Rena l Aguda (mais frequente) - Necrose Tubular Aguda pode ocorrer nas primeiras 48 horas
• ACIDENTE LAQUÉTICO -1,5% dos casos na América Latina
CLÍN ICA
---------··
Dor e edemas p rogressivos que oco rrem 1 o u 2 horas após o acidente; Equimose
Manifestações
extensa; Sangramento; Flictenas d e conteúdo seroso ou serosanguinolento nas pri-
l ocai s
meiras 5 horas; Infarto ganglionar. Intensas"
Evidentes
Sangramentos à d istância (g engivorragia, epistaxes. hemat úria, hemat êmese e san·
Manisfestações Presentes
gramentos em feridas já existentes); Sínd rome Vagai: bradicard ia, hipotensão, vôm itos, Ausentes
sistémicas
cólicas abdominais e d iarreia.
Necrose loca l; Infecção secundária, abscesso; Síndrome compa rt imentai; Deficit funcional; Amputações.
• ACIDENTE ELAPÍDICO - 0 ,5% dos casos na América Latina
CLÍNICA
---------···
Discreta dor local e Parestesia co m p ro gressão p ro_x_im
_ a_
L_ _ _ __ __ _ _-.
Vôm ito s; Ptose palpebral bilat eral; Oftalmopleg ia; Diplo pia; Facies miastênica ou neurotóxica; Mialgia
generalizada; Fasclculações m usculares; Dificuldade de deambulação; Paral isia dos membros; Para lisia d a
Ausent e ou tardia Discret a ou evidente Evidente
musculatura velopalatina, d a m astig ação, da deglutição, to rácica I áceis m last ênica; visão turva
--------
Ausente ou Discreta Discreta Intensa
Mialgia
Ausente Ausente ou d iscreta Presente
Colúria
Ausente o u Presente
..___.._______________......-....
Oligúrla/Anúria Ausente
Normal ou Alterado
Tempo de coagulação (TC)
• TRATAMENTO
YELLOWSOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA INTERNA 89

88 EMERGÊNCIAS
IN l'OXICAÇÃO CO M AGROTÓXICOS
-- 1 CLÍNICA
Cefaleia· Irritação cutâneo-mucosa; Dermatite de co ntato irritativa ou por h1persens1b1hza
l t\/11 ' ção; Nãusea; Discreta tontura
Cefaleia intensa; Náusea e vôm itos; Cólicas abd~mi~ais; Tontura mais inten~a; Fraqueza
rli11l11,1d, a
.._!
L____§Q!_l:e~n~e~ra~l~iz~a~d~a;~P~a~re;:s~t~es:'.i~a;~D~i::.sp~~ne~i~a=;S~a=h~v:a~çª:º::;:es~ud:o~r:e~s~e:;;a~u~m;e~n~t~ada~sde~~~-~I
_ Miose; Hipotensão; Arritmias cardíacas; lnsu ti c~enc1a .• · resp1 ·r_
atória·
ê . '. Edema agud
Choque· o deÓbito
Coma· pulmao;
tavaro'.____l_ __.!P~n~e~u~m~o~ni~te~ q~u~ím~ic~a~;C~o~n~v~u~l~sô~e~s~;~Alt=er=a=ç=o=e=s=d::::::
ac:o:n:sc:1: n:c:1a~,~ ::~; ' ~~;';;;;;;;;;;;
,. A• Administrar medicações 15 a 20 minutos antes da soroterapia. Dose ad ulto: Hidrocortisona 500mg EV e Promet azina ~ FOSFORADOS E CARBAMATOS (inibidores da colinesterase)
25 mg IM; Dose cri~nça: Hldrocor tisona 1Omg/Kg EV e Prometazina),0,5 mg/J<g IM.
•• Intravenoso, diluído em 100 a 200 mL de soro glicosado a 5 % ou fisiológico, correr aberto. Absorção: Bem absorvidos pela pele, por ingestão ou por malaçao
••• SABC = Soro antibotrópico-laquético.
Exem los: Fosforados - Malathion, Diazinon, Nuvacron, Tama~on, Rhodiatox, DDVP.
p Carbamatos - Carbaril, Temik, Zectram, Furadam, Sevm, Propoxur.
* Administrar medicações 15 a 20 minutos antes da soroterapia. Dose adulto: Hidrocortisona SOOmg IV e Prometazína 25 ocular
mg IM; Dose criança: Hidrocortisona 10 mg/Kg IV e Prometazina 0,5 mg/Kg IM.•• Acidentes raros. Pelo risco de Insuficiência
Respiratória Aguda, devem ser considerados como potencialmente graves.
lhtscontaminação
••• Intravenoso, diluído em 100 a 200 ml de soro glicosado a 5 % ou fisiológico, correr aberto.
0
=
• • SAE Soro Antielapídico.
O primeiro tempo de coagulação (TCJ deve ser realizado antes da soroterapia. Em unidades desprovidas de
labora tório disponível, esse, excepcionalmente, pode ser realizado de forma manual da seguinte maneira:
O sangue deve ser retirado com seringa plástica, colhido sem espuma e sem dificuldade
Manter em seringa ta mpada ou tubo de vidro aquecido em temperatura corporal (seguro na mão)
A partir do quinto m inuto, e a cada minuto, faz a leitura (inclinar o tubo/seringa até a posição horizontal,
observando se ele irá escorrer pela parede interna do recipiente)
O valor do TC será referido naquele minuto em que o sangue não mais escorrer pela parede interna do
tubo, quando inclinado INICIAIS Parestesia em pálpebras e lábios; irritação conjuntiva! e de mucosas e espirros.
TC normal: até 1Omin; TC prolongado: de 1Oa 30 min; TC incoagulável:> 30 min. Prurido Intenso, manchas na pele, secreção e o~strução nasal, reações alérgicas agudas e
TARDIAS convu lsoes.
É importante realizar exames laboratoriais 12 horas após realização da soroterapia . São eles, no mínimo: TC
controle (impreterivelmente laboratorial), urei.,, creatinina, sódio e potássio.
90 EMERGÊNCIAS
l11tn\ potencialmente tóxicos guardados no ambiente doméstico deverão ser armazenados em suas
embalagens originais com tampas adequadas longe do alcance de crianças
Não guardar produtos tóxicos próximos a alimentos
Não reaproveitar embalagens de produtos tóxicos
ti ,, , , ,,oveitar vasilhames originalmente usados para o armazenamento de alimento~ com produtos de
limpeza ou inseticidas
Não fazer grande estoque de medicamentos em casa
Lembras que toda substância pode ser tóxica
1 , ,•inpre as instruções contidas nas embalagens ou rótulos antes da utilização de qualquer produto
químico
1 " "'" '' L!r a~ plantas que tem em casa e nunca deixa-la s em locai s de fácil acesso para crianças ou animais
Não manter na residência plan tes tóxicas
Sempre que for manipular produtos químicos, usar equipamentos de proteção individual
Lavar bem as mãos sempre que manipular algum produto quimice.
(92) 3305-4704 /
,, .12ônia Manaus Centro d e Informações Toxicológicas de Manaus 3305-4732
(71} 3387-341 4 /
Centro de Informações An ti-Veneno da Bahia 3387-4343 / 0800
11,,hia Salvador 28443 43
(85) 3255-5050 /
Centro de Assistência Toxicológica de Fortaleza 3255-50 12
tcará Fortaleza Centro de Informações e Assistência (85) 3101-7077

Toxicológica - HGF
(61 ) 3225 6512 /
Brasflia Centro de Informação Toxicológica 0800 6446 774
111·.11,to Federal
Centro de Controle de Intoxicações do Espírito (27) 31 37-2400 /
Vitó ria 3137-2406
perito Santo Santo
Centro de Informações Tóxico-Farmacológicas (62) 3201.4111 /
Goiania de Goiás 3201.4110
Goiâs
(31) 3239 9308/
Serviço de TolCicologia de Minas Gerais 3239 9223 / 3239
M111as Gerais Belo Horizonte 9224 / 3224 4000
Cent ro de Informação Anti-Veneno (65) 3617.7801

M.itoGrosso Cuiabá de Mato Grosso
YELLOW BOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA INTERNA 93

92 EMERGÊNCIAS
Estado Cidade Nome Telefones
t Grosso
Mao (67)3312-l 174/
Campo Grande CJVITOX - Centro Integrado de
do Sul
Vigilância Toxicológica 3386-8655/3312- Botucat u Centro de Assistência Toxico lógica de Botucatu
1107 6034
Campina Cen tro de Assistência Toxicológica
Grande (83) 3310-5850/ Cam pi nas Centro de Controle de Int oxicações de Campi nas (19) 3521-7555
Pa ra/ba de Campina Grande
3321-1855
(14) 3433.8795 /
João Pessoa Maríl ia Centro de Atendimento Toxicológico de Marília
Centro de Assistência Toxicológica da Paraíba (83) 3216-7007 J 3402.1 744
3224-6688
Presidente Centro de Atendim ento Toxi cológ ico
Pernambuco Recife Centro de Assistência Toxicológica (18) 3908.4422
Prudente de Presidente Prudente
de Pernambuco (81 ) 3181 -5595
Centro de Controle de In toxicações de Ribeirão (16) 3602· 1000 I
Cascavel Centro de Assistência Toxicológica de Cascavel Ribeirão Preto
Preto 3602·1 902
- CEATOX (45) 3321.5261
Sant os Centro d e Controle de Intoxicações de Santos (13) 3222.2878
Curitiba Centro de Informa ções Toxicológicas de Curiti ba (41) 3264-8290/
Pará ft11l',1ulo São José do Cen tro de Assistência Toxicológica
3363-7820 (17) 3201.5000
Rio Preto de São José do Rio Preto
Londrina (43) 3371-2244 /
Centro de Controle de Intoxicações de Londrina São José dos Centro de Controle de Intoxicações
3371 -2668 / 3371· (12) 3901-3512
Campos de São José dos Cam pos
2669
Maringá Centro de Controle de In toxicações de Mari ngá 0800 771 3733 /
(44) 2101.9127 Centro d e Controle d e Intoxicações de São Paulo
5012-5311
Rio de Janeiro Niterói {21) 2717-0148/
Centro de Controle de Intoxicações de Niterói
Cen t ro de Assistência Toxicológica do Hospital
2717-0521 (11) 3069 ·8571 /
Rio Grande do São Pau lo das Clínicas da Facu ldade de Medicina da Univer-
Natal 08000481 10
Norte Centro de Informação Toxicológica de Natal sidade de São Pau lo
(84) 3232-7969
Rio Grande {1 1) 3726.7222/
Porto Alegre Cent ro de Informação Toxico lógica Hospita l Vital Brasil (Instituto Butantan)
do Sul (51) 2139 9200 / 3726.7962
d o Rio Grande do Sul
0800.721.3000
(12) 3632.6565 /
Santa Ca tarina Florianópolis Centro d e Informações Toxicológicas de Santa Taubaté Centro de Controle de Intoxicações d e Taubaté
0800 643 52 52 3621·3800
Cata rina
1111 LRENCIAS
A, .. ,·.ll la do CIAVE -www.saude.ba.gov.br/pdf/Aposrlla_Cl,WE_Ago_2009_A4.pdf.

M,11111,11de Animais Peçonhentos - http:// bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacaes/funasa/manu_peconhentos.pdf.
M.1111,al ele Vigilância da Saúde de Populações Expostas a Agrotóxicos - www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/livro2.pdf
l lvoo roxicologia na Prática Clínica.
I AMl' OLI NA, D; ANDRADE FILHO, A. {Org.); DIAS, M. B. (Org.). TOXICOLOGIA NA PRATICA CLINICA. 2. ed. Belo Horizonte:
l 11l111m, 2013. V. 53. 700p.
(1 N lllRADE FILHO, A (Org.); CAMPOUNA, D (Or9.); DIAS, M B (Org.). Toxicolog ia na Prática Clinica . ia. ed. Belo Horizonte-MG:
I tolllln1, 2001 . V. 1. 343p.
94 EMERGÉN CIAS
YELLOWBOOK: FLUXOS E CQNDUTAS DE MEDICI NA INTERNA 95
RGÊNCIAS
Dr. Luiz Henrique de Ass is I Dr. Marconi Cedro I Dra. Raq uel l uz
Produtos gerados nos serviços de hemoterapia, a partir do sangue to ta l, por

l l111mcomponentes meio d e processos físicos (ex. cen trifugação, congelamento).
Produtos obtidos em escala industrial, a part ir do fracio namento do p lasma
I lutnoderivados por processos fisicoqulmicos.
Nenhuma trat°sfusão deve exceder o t empo de 4h para i nfusão (ideal d e 1-2h)
I ot~CENTRADO DE Volume da bolsa: 220mL-280mL / Validad e entre 35 e 42 dias.

111 MACIAS (CH) Podem ser transfundidas em acesso venoso compartilhado apenas com SF 0,9%.
Avaliar respost a 1-211 após a transfusão.
1 1lNCENTRADO DE
1 unidade de CP= 5.Sx l O'º e eleva em 30m il a contagem de plaquet as.
l'I flQUETAS (CP) Se aférese, CP= 3x1011 (1 aférese corresponde a 6-SU de CP).
Avaliar resposta 1h após a transfusão.
Volume da bolsa: 200ml.

PLASMA FRESCO
I ON GELADO {PFC) Constituído por água, albumina, glo bu lina, fatores d e coagu lação, carboidratos
e lipídios.
Administrar no máximo em 1h.
l l~I OPRECIPITADO Cada unidade aumenta fibrinogênio em 5-1 Omg/dl, devendo ser repeti do até
1 , ação insolúvel do alcançar fibrionogênio >1OOmg/dl.
PFC Com posição: 80-1SOU de fator VIII; 150· 250mg de fibrinogênio; Fator de von
Willebra nd 100-1SOU; Fator XIII 50·7SU.
Hemocomponentes obt idos por aférese de doador ú nico.
{ ONCENTRADO DE
<,RANULÓCITOS (CG) Pode ser melhorado pela utili zação de d oadores estimulados com uso de G-CSF
e cor ticosteroides.

COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A TRANSFUSÃO
Decorrente de transfusão alogênica do sistema imune
TRIM Mecanismo não bem compreendido

Profifátit:a se nº <5.0,QO/rnm 3 n fusion rel ated Pode esta associado a even tos adversos no pacien te crítico e aumenta taxas de
3
<5!l000/mm associad0 a sangraméntos 111omodµlation infecção nesses doentes
'" ' li
3 Processo de desfeucocitação reduz o risco
< l @O.ODO/mm se (IVD ou s.angrnme11to de SNC
CONCENTRADO DE
PLAQUETAS (CP) Pata cvc se n <20.0óO/rnrn'
6 Quase sempre por incompatibilidade .!IBO (mas pode ser Rh, Kell ou Lewis)
Para biópsia ou aspirado de M.O se <20.000/ mm3 27% das mortes associadas a transfusão
Para punção lombí:lr se ,c:30.000Ymrn• Classicamen te o receptor é O e o doador A, B ou AB
Para EDA com oiópsia se nº <50.000/rnm3 Aguda: até 24h, com febre alta, calafrios, tremores, hiperemia cutânea, prurido,
dispneia, náuseas, vómitos, mialgia, dor torácica. dor abdominal, dor em llan-
Sangramento causado por delkiênela de fatores de coa gulação cos, agitação, sensação de morte iminente, hematúria e coh.i ria podem ocorrer
1\(. ÃO HEMOLITICA
Sangramento caus.;ido por uso de wa rfa rina l~A NSFU-SION A:L Tardia: após 24h e até 10 dias, com queda constante da Hb após a transfusão;
PLASMA FRESCO (preferira Complexo protrornbfnico)
febre, icterícia e dispneia podem ocorrer
CONGELADO {PFC)
Sangrarnento por coagulopatia Deve-se Interromper a transf usão temporariamente; manter monitorização;
Púipura tr<,rnbocitopêni,a trombótka (repõe ADAMTS-13)
Se leve (febre atê 38"C com vermelhidão ou prurido apenas): transfusão em
CIVD menor velocidade e sintomáticos
Deficiência isolada ou congên ita de fibrinogênio Se grave {choque, dispneia): atentar para possibilidade de anafilaxia
CRIOPRECIPITADO CIVD Novas lesão pulmonar aguda ou SDRA durante a infusão ou até 6h após o
hemocomponente (TRALI suspeita)
Repor Fator de von Willebrand
TRALI possível é quando pode existir outra causa
Entre 6-72h éTRALI tardia
15% dos transfundidos
Rerno\le 99% dos leucóeifos nos (H ou CP TRALI 13-21% de mortalidade nos EUA
DESLEUCOCITAÇÃO lr.i n sfusion-related
Indicado para hemoglobinopatias, anemia hemolftica heredit.ária rea- Maior risco em pós-opera tório, tra nsfusões maciças, choque, VM, ciru rgia cardí-
1cute lung ini1:Jry
ções febris não hemotíticas, irnunodeficiências congênft-as, transplanta- aca, infecção ativa e etilistas
dos de M.G, anemia aplásica, LM:A., doenças 0nco-hematológicas graves
Mais comum ocorrer com PFC, mas todos podem
LAVAGEM COM SOLUÇÃO Objetiva eliminar o máximo de plasma possível
SALINA Clínica: IRpA hlpoxêrnica (Pa0 2 <60mmHg). dispneia. taquipnéia; pode ocorrer
Indicado se reações alérgicas prévias febre, hipotensão, cianose, leucopenia e plaquetopenia transit órias
Para prevenir doença do enxerto-versus-hospedeiro Condu.ta: Interromper a transfusão; corrigir a hipoxemia (70% irá necessitar de
IRRADIAÇÃO _lndk:ado na transfusão ln tra,uterina, RN prematuros ou baixo pesç,, V~}; di'!réticos e re~trição de volume
po§-TM O autólogo ou alogênico, receptor de transplante de coração ou
pu lmâo, receptor éóm grau de parentesco com o doador
Definição: administração aguda de volume superior a uma volemla do paciente em 24h (geralmente OU)
1
Complicações: hemodiluição, coag ulopatia, hipotermia, intoxicaçã o pelo cítrato
(hipocalcemia, tetania, hipotensão)
Metas do manejo: TP >50% ou RNI < 1,5; Plaquetas >50.000/mm1; fibrinogênio > 1OOmg/dl
98 EMERGÊNCIAS
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS A TRANSFUSÃO
Frequência elevada com alta morbimortalidade
Sobrecarga do sistem a cardiovascular pelo volume dos hemocomponentes
utilizados
2• causa de morte por transfusões
TACO
Transf usion associated 1-8% dos casos
circu latory overl oad Fatores de risco: extremos de Idade, BH positivo, IVE, IAM e uso de PFC
Sinais e sintomas de EAP nas primeiras 6h após a transfusã o
Prevenir: velocidade de infu são de 120·240mU h
Manejo semelhante ao do EAP
Contaminação bacteriana do hemocomponente, reações anafiláticas, hipoter·
OUTRAS
11 mia, hipocalcemia e hemossiderose
REFERÊNCIAS
1. Lesão pulmonar aguda associada à transfusdo, J Bras Pneumol. 2007:33(2):206·2'12.

2. Manual de Medicina Intensiva: AMIB, São Paulo. Ed. Atheneu, 2014.
3. Guia de Hematologia. Série Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP - EPM: Manole, 2011.
4. Guia para o uso de hemocomponentes I Ministcrio da Saúde, Secretaria de Atenção a Saúde, Depanamento de Atenção
Especializada - Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010.
NEFROLOGIA
100 EMERGÊNCIAS
P.ROLOGIA
Dr. Diogo Guimarães I Dr. Marconi Cedro I Dr. Sérgio Pinto/ Dra. V iviane Andrade
CONCEITOS INICIAIS
- - ~
O só dio é o principal de terminant e da osmolaridade sérica (Osm: 275·295m0sm/L)

Osmolaridade plasmática= 2 x Na• + {Glicemia/ 18] + [Ureia/ 6]
Osmolaridade efetiva = 2 x Na' + [Glícemia / 18]
11, 11 1111 nlc da osmolaridaâe e consequentement e d o Na+depende do centro regulador da sede e do ADH
(vasopressina)
Os valores de normalidade do Na+ plasmático variam de 135· 14SmEq/ dL
f@hHhMi+füfri
j
<135mEq/L >145mEq/L
Se Instabilidade: 5F 0,9%
Hipovolêmico ~ Estável: SF 0,45%
Crônico ('>Uh)
Agua potável VO e/ou
Euvolemico ~ SGS%EV
Calcule a osmolaridade
2>11, • + IGllctmla/1a1 + (Uiela/6) SG 5% EV ± Furosemida
Hipervolêmico ~ 20mg EV ou hemodiálise
Coneção do d1stúr'oio de base (ex.: cetoacidose diabética)

Hipotônica Não hipotônlca Atentar para pseudohlponatremia ou uso em excesso de
1<17Smll1mll) soluções hipotônlcas
~ Hlpovolêmico ~ SF0,9%
Euvolêmico ~ Tratar causa base e

restrição hídrica ±
Furosemida 40mg VO
Hipervolêmico ± Vaptanos
YELLOWBOOK: FLUXOS E CO NDUTAS DE MEDICINA INTERNA 103

• • • HIPONATREMIA - Na+<135mEq/dL
l#liiiéfif#M '"" 11 ,, h lponatremia .crônica assintomática, estudos recentes mo stram que a correção é importante,
,1, ,h,111n te em p acientes idosos, já que p rovou-se uma melhora de sintomas como nº de quedas, aten -
ção, memória, ost eoporose e marcha
11 11,~ com Insuficiência renal ou Intoxicação por etanol são mais propensos a apresentarem sintomas
----....J - - - - ) Controledesódioséricode4/4h
Crôni.cu (>48h) em n íveis de sódio que um paciente normal geralmente não apresentaria
3h iniciais
21h finais
'IIM.Mt
ó 8,Sml K Peso de salina a 3% em 21h
Variar mâkimo de
3mEqem3h
'--- -- - -
Calcule a osmolaridade
2xNa-+ [Glicemia/ 18) + 1Ureial6J
:')'~í'.,~~:;.:·
• 1
CLASSIFIC:AÇAO.ÓÁ.,HI-PÓNÂTREMIA . 1 • ·
~ ---~--- •
Hipovolêmlca
.' • _,
'? 7mlxPesodesallnaa3%em21h HIPONATREMIA HIPOTÔNICA

Euvolêmica
Osmolari dade sérica baixa
Hipervolêmica
Hipotõnica HIPONATREMIA NÂO HIPOTÔNICA
(<27SmOsm/L) - - - ) Par,1 to<los: Restrição de fluído hipotônico
(SG 5%ou SF0,45%) de <l lldia osmol aridade sérica n ormal ou alta
Hipovolêmico Repo~ com a!íquotas de 250ml de SF 0,9% ou Rl atê que a ·:1 ;:~: ~ ...,--,-......- ·--------,'1. . 1'1 -,1--,.·
volemra esteJa restaurada. Caso SCPS refratária à reposi1ão Correçáo do distúrbio de base
(ex.: cetoacidose diabética)
!, '.
. ' -
CAUSAS · "
volénuca, cogitar o uso de Fludrocortisona O, lmg VO h ao dia
Atenta, para pseudohiponatremia
ou uso em excesso de soluiões Na+u, <20: vômitos, diarreia, sondagem nasogástrica
hlpotónlcas e hemorragia.
Euvolêmico -:) Tratar causa base, fazer rest111ão hídrica (<800mUdia de Hipovolêmica
HIPONATREMIA Na' u, >40: tiazídico, hipoaldosteronisme, Sfndrome
lrquido); Furosemida 40mg VO lx/dia se Osm.>300m0sm
ou, em casos refratários, 30g/dla de ureia VO (na SIADHJ ou, HIPOTÔNICA cerebra l perdedor-a de sal.
Hlpervolfmico '"7 por fim, Tolvaptan 15mg VO lx/dla (se uso desse, liberar
ingesta hídrica)*'
osm olari dade sér ica
<275m 0sm/L Síndrome da secreção inaproprfada de ADH (SIADH),
Euvolêm ica
hipotireoidismo, insuficiência adrenal secundária.
~Paáentes que forem fazer uso do Tolvaptandeveminiciar o uso hospitali?ãdos, po~ a medicação podeelevarrap,damentcos níveis de sódio <orn riscode midinó·
f1se1Jon11na. Hipervo lêmica Insuficiência cardíaca, cirrose, insuficiência renal.
I
Um out10 vaptano Cetoacídose diabétiea, estado hiperosmolar não
desangramento peladlsp~nível
1oar122s).
é oConivaptanvia venosa, bC11êfico nos pacientes comICC porém sãocontraindicados nacirrose por hipertens3o portal (aumenta ,isco HIPONATREMIA HIPERTÔNICA
cetótico, infusão de manitoi hipertônico ou Pseudohi-
Osmolaridade sé rica normal ou al ta
ponatremia.
· SCPS: Síndmme cerebralperded0<adesal Criar oSf 3%: #SmL de Sf 0.9% + 5Smt de NaCl 20%. Outra opção: 3SOml de SG 5%+ 7Sml de NaCI 20%
.. -. - CONSIDERAÇÕE°s'IMPORTÂNTES .
Cardnoma Broncogênico Oat Cel l

Náuseas e m al-estar (geralmente os mais precoces - níveis entre 125-130mEq/L)
Doenças Neurológicas [trauma <:raniano hemorrágico, meningite, hemorragias)
Cefaleia, letargia, obnubilação, convulsões, insuficiência respi ratória, edema pu lmonar e coma
(mais ta rdios - níveis <115-120mEq/LJ CAUSAS DE SIADH Doenças pulmonares graves (Ex, Legionelose)
Fadiga, vertigem, d istúrbio de marcha, esquecimentos, confusão, cãim b,ds podem o correr nos quadro de Drogas (Ex. Clorpropramida, carbamazepina, fluoxetina e sertralina)
hiponatremia crônica (geralmente em níveis < 120mEq/L) Pós-operatório de cirurgias de grande porte
Na prática, na maioría _das vezes, o pacien te será assintomático ou com sintomas sutis. Sintomas neurológi· Hiperlipemla
CAUSAS DE
cos important es ocorrerão nos quadros q ue se desenvolvem em <24h.
, EUDOHIPONATREMIA Hiperproteinem ia
M ulheres na pré-menopausa estão mais p ropensas a ficarem com sequelas ou evo luírem a óbito na hlpona-
tremia agu.da. IN FLUENCIA DA GU CE- A cada lOOmg/dl de glicemia acima de 100, há uma reduçãe de 1,6 pontos
MIA SOBRE O SÓDI O no sódio sérico
104 NEFROLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CON DUTAS DE MEDICINA INTERNA 105
• • • HIPERNATREMIA - Na'>14 5mEq/dL
-- CAUSAS
Suor exacerbado (ex. exercício exteni.rante)
1111111\',OEÁGUA
Perda respJr:atória (ex. hiperp,neia eu taciµlpr1eia)
li VRE
Diabetes insipiclus (Dtl central e nefrogênl" o
Variar no máiimo 10mEq em 24h Dlarreia osmótica (ex. gastroenterfte virai. uso cle manltoJ, uso de lactulose)
Como cada solu1ão possui uma quantidade de água livre
diferente, use para determinar o volume a ser administrado:
l·I Jll >AD E FLUIDO
Diuréticos de alça
Para SG 5% e água emeral, o volume total é igual a (VN + perdas) 1111•0 íÔNICO
Para SF0,45%, ovolume total é igual a [(2x YN) + perdas! Poliúrfa osmótlce (ex. diabetes mellltws des<!ompensado, t.:J so de maflitol)
Ili IIUÇÀO DA
Hipodlpsia hipotalâmlca (ex. lesões hipotalâmicas)
lrt111 ', I A DE ÁGUA
Déíériilil\e:a . . .. ~lei.te-
,· V.Óliilila;d~
lhfusão ir.iadvertida desolução salina
IAl~IIO OE SOLUÇÃO
Se paciente instável hemodlnamicamenle: iniciar com alíquotas de SF o,9% SDOml 111111 RTÔNICA
Hiperatdosteconismo prim~rio {Síndrome de Conn)
EV aberto até restaurar volemia (OU, EC e NC adequados)
Síndrome de Cushing
Se estabilidade hemodinâmica: repor com SF 0,4S% EV

ex.: VN = IOOO;prescrever 3SOOml de SF 0,4S% EVem 24h
~- - - CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
Euvolêmico ~ Repor com SG S% EV ou com água enleral VO Pós-TCE Sarcoidose
h.: VN = 1000; prescrever 250Dml de SG 5%EV em 24h ou água enteral VO em 2411
1 Hipofisedomia transesfenoidal Slndrome de Sheehan
I I\U SAS DE DI
Hipervolêmi<o ~ Repor com SG 5% EV com ou sem bolus de furosemida 20mg EV lngestã0 aguda de ál<.ool Adenoma hipofisário
Ex. VN ~ 1000; premever 2500ml de SG S% em 24h e furosemida 20mg EV ACM t ENTRAL
Sarcoidose Histiocitose X
Encefalopatia pós-anóxica Tu mor metastático cerebral
ACT: água corporal total. OU: débito urinário. EC: enchimento capilar. ACT na Hlpernatrt mia (riu o SF 0,45%= 50% de SF
NC: nível de consáênci.l. ACM: acrlt~rio médico. ó :0,5 X pelO (Kg) - ~: 0A x peso (Kg} Congênito Uso de ,ais C:le lítio
0,9%+ 50%de SG 5%
1 CAUSAS DI
Hipocatemia gra1te crônica Síndrome de Sjôgren
NIFROGÊNICO
Hiperca lcemia Amil0idose r:enal
, CLÍNICA
Encefalopatia hiperosmolar {geralmente só ocorre quando Na' > 160mEq/L)
Irritabilidade é mais comum na hipernatremia que na hiponatre mia
Outros sintomas: rebaixamento do nível de consciência, crise convulsiva e coma
Fraqueza e dor muscular podem ocorrer e são indícios de rabdomiólise hipernatrêmica
Há risco de hemorragia lntraparenquimatosa, subaracnoide e até subdural
·--------------- BU LÁRIO DO CAPÍTULO
Morta lidade da rabdomiólise hipernatrêmica é de 40-60% e n que sobrevive fi cará com dano cerebral
permanente
Hipernatremia só ocorre nos pacientes que não ingerem água, logo, os pacientes mais propensos a desen-
volver são idosos, recém-natos, indivíduos com rebaixamento do nível de consciência e aqueles acamados
Oral 0,1 mg 1 vez aodia Não diluir Florinefe "
Ajuste Renal Out ros ajustes Gravidez/lactação
e
l llpersenslbilidade a Fludrocortisona ou qualquer componente da formulação; infecção fúngica sistêmica.
106 NEFROLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CQNOUTAS DE MEDICINA INTERNA 107
1
Hipotensão; Hipertensão; Flushing f acial; Cefaleia (2% a 5%); Tontura (int ranasal; <
3%); Calafrio (intranasal; 2%); Dor nasal (intranasal; < 2%); Rash pele; Hiponat remia;
Intoxicação h íd rica; Dor abdominal (intranasal; 2%); Doença gastrointestinal (intrana-
sal; < 2%); Náusea (Intranasal;< 2%); Cã imbra abdominal; Dor de gargan ta; Aumento
• 111111111 essina d as transamínases séricas; Sensação de ardor no local da injeção; Eritema no local da
injeção; Edema no local da injeção; Fraq ueza (íntranasal; < 2%); Lacrimejam ento anor-
mal (in tranasa l; < 2%); Conjun t ivite {ln tra na sa l; < 2%); Edema ocular (intranasa l; < 2%);
Rinite (intranasal; 3% a 8%); Epistaxe (l nt ranasal; < 3%); Tosse; Congestão nasal; Infecção
Não d iluir Lasix • do trato res piratório su perior
Intravenosa 20 mg lxídia
Ajuste Renal Outros aju stes Gravidez/lactação
Não precisa
Idosoº 20 mg/dia, por via oral, aumentando
e 11 IIÍNCIAS
lentamente para obter a respost a desejada
A 1, 111 t lJ. M~dias NE. Hyponatremla. N Engl J Med 2000; 342:1581 .
1 , , J IG. V,in holder R. Allolio B. et ai. Cllnlcal practlce guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemla. Nephrol
IH• 1 11,•.planl 201 4; 29 Suppl 2:1 1.
p, t , Po,11w Clinicai J>hysiology of Acid-Base anel Electrolyte Oisorclers, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.699.
1 " , ..., J. Ze,del Ml. Osrnoti~ homeostasls. Clin J Am Soe Nephrol 2015; 10:852.
, , , m1 Disorders of plasma sodlum--causes, consequences. and conection. N Engl J Med 2015; 372:55.
t ,, ~. WK, Christ·Crain M, Hõrntng A, et ai. A copeptln-based classlficatlon ofthe osmoregulatory defects in Lhe syndrorne
1 , ,wropriate antidiures1s. J Am Soe Nephrol 2014; 25:2376.
t 1 ,11 JA., Le Jeune IR, Hall IP. Severe hyponatraemta in medical in-patlents: aet1ology. assessment and outcome. QJM
lt•tt , •t•):505.
fl •11 MAN IS, LE BMAN J, O'MEARA MP, SIRKENFELD LW. lnterrelations between serum sodium concentrat,on, serum os-
" ,1. tty and total exchangeable sodiurn, total exchangeable potassiurn and total body water.J Clin lnvest 1958; 37:1236.
Via Dose / posologia Dilui ção Nome comercial f.,,. 1,., .011 RJ, Chung HM, Kluge R, Schner RW. Hyponatrernia: a prospectlveanalysls ofits epidemiology and the pathogene-
,~, ,1 ,f vasopressin. AnnlnternMed 1985, 102:164.
Nasal 20 a 40 mcg/dia em 1 a 3 doses DDAVP" ; Desmurin"' , 1, ""' HM. Kluge R, Schner RW, Anderson RJ. Clinicai assessrnent of extracellu\ur fluíd volume in hyponatremla. Am J Med
Oral O, l a 0,2 mg/dose 3x/dia Não d iluir \ li , 113:905.
DDAVPª 1 11 11 t'C. Pham PM. Pham PT. Vasopress1n excess and hyponatremia. Am J Kidney Oi s 2006; 47:727.
Intravenosa 1 a 4 mcg/dose 1 a 2x/d ia
lf Al,11 11 NH. Majumder RN, Fuchs GJ. Efficacy and safety of oral rehydratlon solutlon wlth reduced osmolarlty ln adults with
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez/lactação , I 1 .,.,. a randomised double-bllnd clinicai triai. CHOICE study group. La ncei 1999; 354·796.
Não precisa Não se apli ca B 11 A " 1( , Varon J, Arleff AI. Hyponatremia. cerebral edema, and noncardiogenic pulmonary edema ln marat hon rvnners. Ann
lt1t.·111 Med 2000; 132:71 1.

11 .,, .• RH, Cappuccio JO, Silve, SM. Cohen EP. Neurologic sequelae after treatment of severe hyponatremla: a multicenter
Hipersensibilidade conhecida a Desmopressina ou componentes da formulação; hiponat remia ou história 1 , ,... ctive. J Am Soe Nephrol 1994:4:1 522.
de hiponatremia; disfunção renal moderada a grave ((ler< 50 ml/min). U V, ,lt.111\ JG, Goldsmith SR. Greenberg A, et ai. Diagnos\s, evaluatlon, and treatm ent of hyponatremia: expert panei recom-
i ·, ,1llons. Am J Med 2013; 126:51.
• EFEITOS ADVERSOS ........................................... . . Ili
,t
,11·11 1•, RH, Nigweka r SU, Hix JK.The treatment of hyponatremla. Semtn Nephrol 2009; 29:282.
1, ., t, · A, Gowrlshankar M, Abrahamson S, et ai. Postoperative hyponatremia despite near·isotonic saline infusion: a pheno-
" , ,on of desalination. Ann lntern Med 1997; 126:20.
Nome Efeito Ili v,,,1,,,1\ s JG, Goldsml th SR, Greenberg A. et ai. Hyponatremta treatment gu idellnes 2007: expert panei recommendatlons.
Hiponatremia; hipocalemia; hipomagnesemia; alca lose hipoclorêmica; hiperca lciúria; ~ , J Med 2007; 120:S l.
hipotensão; náusea; hiperuricemia e gota; h iperglicemia; rash cut Aneo; fotossensibilida- t • • 1t,19ué HJ. Madias NE. The challenge of hyponatremla.J Am Soe Nephrol 2012; 23:1140.
Furosemida
de; Síndrome de Stevens-Johnson; agranulocitose; anemia aplástica; anemia hemollt i- 111 ,l,•1 11s RH, Htx JK, Silver S. Treatment of hyponatremla. Curr Opín Nephrol Hypertens 201 0; 19:493 .
ca; pancreatite e ototoxicidade (com altas doses parenterais) It "JC, Caput o D. Bazerque F, et ai. Treatmcnt of hyponatremic encephalopathy wlth a 3% sodlum chloricle protoc.ol: a case
Cefaleia; convu lsão; confusão; hipertensão; ICC; edema; rash; escara; acne; anafilaxia; u1·1 Am J Kidney Ois 2015; 65:435.
Fludrocortisona alca lose hipocalêm ica; hiperglicemia; d iminuição do crescimento; ú lcera péptica; 1,·1 111 RH. Severe symptomatic hyponatremia: treatment and outcome. A sludy of 64 cases. Ann lntern Med 1987; 107:656.
ginecomastia
108 N EFROLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CON DUTAS OE MEDICI NA INTERNA 109

B. Karp 81, Laureno R. Pon tine and extrapontine myelinolysis: a neurologic disorder following rapid correction of hyponntr, I ROLOGIA
mia. Medicine (Baltimore) 1993; 72:359.
24. Rafot ( , Schortgen F, Gaudry S, et ai. Use of desmopressin acetate in severe hyponatremia ln the imensive care unit. C:11~ 1
Am Soe Nephrol 2014; 9:229.
25. Ayus JC, Wheeler JM, Arieff AI. Postoperative hyponatremlc encephalopathy in menstruant women. Ann lntern Mecl 1q~
117:891.
26. Sterns RH. Disorders of plasma sodium-causes, consequences, and correctlon. N Eng l J Med 2015; 372:55.
27. Mange K. Matsuura D, Cizman 8, et ai. Language guiding therapy: the case or dehydration versus volume depletion. Ali~ Dr. Diego Ferraz/ Dr. Leandro Ant on I Dr. Marconi Cedro
lntem Med 1997; 127:848.
28. EDELMAN IS, LEIBMAN J, O'MEARA MP, BIRKENFELO LW. lnterrelations betvveen serum sodium concentration. serum m
molarity and total exchangeable sodium, total exchangeable potassium and total bodywa ter. J Clin lnvest 1958; 37:12~t, ~~ CONCEITOS INICIAIS
29. Shiau Yf, Feldman GM, Resnick MA, Coff PM. Stool electrolyte and osmola li ty rneasurements in the evaluation of dlarrhl·~l
dlsorders. Ann lntern Med 1985; 102:773. fon predominante do meio intracel ular (98%)
30. Castro·RodrfguezJA, Salazar·Lindo E, León-Barúa R. Differentiation ofosmoticand secretory diarrhoea by stool carbohydt,1 A ingesta d iária normal é de 40·1 20mEqfdia
te and osmolar gap measurernents. Arch Dis Chlld 1997; 77:201.
A excreção do K+ é por v ia renal
31 , Nelson DC, McGrewWRJr, Hoyumpa AM Jr. Hypernatremia and lactulose therapy. JAMA 1983; 249:1295 .
32. Allerton JP, Strom JA. Hypernatremia dueto repeated doses of charcoal-sorbitol. Am J Kidney Ois 1991; '17:581.
33. Rose BD. New approach to dlsturbances in the plasma sodium concentratlon. Am J Med 1986; 81:1033. li HIPOCALEMIA - K' <3,SmEq/dL
t.
34. GIPSTEIN RM, BOYLE JD. HYPERNATREMIA COMPLICATING PROLONGED MANNITOL DIUAESIS. N Engl J Med 1965; 272:1111•
35. Gault MH, Dixon ME, Doyle M, Cohen WM. Hypernatremia, azoternia, and dehydration ue to high-protein tube feedlng. Ann -- CLÍNICA
lntern Med 1968; 68:778.
Geralmente os sintomas só surgem com K+<3,0m Eq/L
36. Austin JH, Gammon GD. GASTRIC SECRETIDN AFTER HISTAMINE: SODIUM ANO POTASSIUM CONTENT AND PEPSIN ESTIMA
TION. J Clin lnvest 1931; 10:287. Fraqueza, parestesias, cãimbras e distúrbios de reflexo são os p rincipais si ntomas
37. CONSOLAZIO CF, MATOUSH LO. NELSON RA, et ai. Excretion of sodiurn, potassium, magnesiurn and iron ln human sweíll Arritm ia, constipação e íleo metabólico também podem o correr
and the relation of each to balance and requirements. J Nutr 1963; 79:407.
, , 1 li I 'Onda T é diretamente p roporcional ao K•": onda T plana, aumento do intervalo QT, onda P apicula-
38. Henkin SD, Sehl PL, Meyer F. Sweat rate and electrolyte concentration in swimmers, runners, and nonathletes. lnt J SporL1
Physiol Perform 2010; 5:359. d a e alargamento d o QRS
39. Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N EnglJ Med 2000; 34.2: 1493.
40: Rose BD, PostTW. Clinicai Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, Sth ed, McGraw·Hill, New York 2001. p.775. Atentar S<!mpre para os ni•1eis de Mg ", pois hipomagnesemia é causa
~· <a,SmEqll. de hipocalemia refrat~rta.
4 1. Adrogué HJ, Madias NE. Hypernalrernia. N Engl J Med 2000; 342:1493.
42. Mange K, Matsuura D, Cizman B, et ai. Language guiding therapy: the case of dehydrmion versus volume depletion. Anil
Jntern Med 1997; 127:848.
Causa facilmente identifiúivel Causapouco clara
4 3. Snyder NA, Felgal DW, Arieff AI. Hypematremla ln elderly patients. A heterogeneous, morbid, and iatrogenlc entity. Ann
lntern Med 1987; 107:309.
Oosar K· urinário
44. Philllps PA, Bretherton M, Johnston CI, Gray l. Reduced osrnotic thlrst in healthy elclerly rnen . Am J Physiol 1991; 261:R166.
4.S. Philllps PA, Rolls BJ, Ledingham JG, et ai. Reduced thlrst after wate, deprivatlon in healthy elderly men. N Engl J Med 1984)
3 11:753.
46. Sterns RH, Silver SM. Salt and water. read the package insert. QJM 2003; 96:549.
47. Alshayeb HM, Showkat A. Babar F, et ai. Severe hypernatremia correction rate and rnortality in hospitalized patients. Am J
Med Sei 2011; 341:356.
48. Llndner G, Schwarz C, Funk GC. Osmotic diuresis due to urea as thecause oi hypernatraemia in critlcally ili patients. Nephrol
Dial Transplant 2012; 27:962.
49. Bolat F, Ofiaz MB, Güven AS, et ai. What Is the safe approach forneonatal hypernatremic dehydration? A retrospective study
from a neonata/ intensive care un it. Pediatr Emerg Ca re 2013; 29:808.
50. Sterm RH . Disorders of plasma sodium·-causes, consequences, and correction. N Eng l J Med 2015; 372:55.
KCI 6%= 0,8mEq/m L

KO 10%= l,34mEq/ml
KCI 19, 1% = 2,56mEq/ml
110 NEFROLOGIA
Hipocalemla cem M' I 1
úOmEq/1. a~sintcm.il,co~- - - 7~ ~r _!refere-se reposi\lo OJal
1 1IIPERC ALEMIA - K+~s.smEq/dL
Pnsa,ção sugerida
> JOml dr Xarope de KCI6% de ~16h C, eralmente os sin tomas só surgem com K· ~6.5,0mEq/L ou instalação aguda
I r,1queza, parestesias, Ciiimbras e distúrbios de reflexo são os prind pais s_in_t_o_m_a_s_ _ _ _ _-1
Arritmia, constipação e íleo metabólico também podem ocorrer
1 1 , l >nd,1T é diretamente proporcional ao K.,': onda T apiculada, redução do Intervalo QT, onda P
plana e alargamento do QRS
Excesso de insulina
Atividade j)·adrenérglca aumentada (cuidado com a associação de diuréticos e f32·agonistas • maior risco
de arritmias por hipocalemia)
"
Alcalose no sangue (cada O, 1 de aumento do pH leva a uma queda de 0,4mEq/L no K') Sintoma ou K' ~6.SmEqll Kª <6.SmEq/L
Paralisia periódica hipocalêmica - distúrbio genético autossômico dominante, com episódios agudos de
' • .., 1
l
fraqueza ou paralisia, queda de 1,5-2,SmEq/L de K+e K' ur baixo ,,~enha a Se EC<i alterado: lmedlatamentt
Ih 11,1~ no ECG. (-- Gluconato de l álcio 10% lOml ·1·
Produção aumentada de células sanguíneas {atenção para o tratamento de anemia megaloblásticd com V , 1 11 11luconatoem
B12 e ácido fóllco, e para o uso de GM-CSF na neutropenia) '- 11-in ·-· 100~~ d~~F0,9%_E_Vem 5 f.'° ""'
Hipotermia induzida Pohest1r,no,ulfonalo de Cálcio
Intoxicação por Bário / Césio / Cloroquina Associar ,-- 30g (1 •nvelope}d1lu1do em 100ml de
Manitol a 20% e beber de 3 6x/dla
Uso de risperldona e quetlapina
'
1
Solação Polarizante
lOUI de Insulina Regular+ lODml de ~
AUMENTO DA PERDA GASTROINTESTINAl2 SG ,1 50%para correr tm 20 mln •
1 Outras medidas adjuvantes, se neces.sa110:
1
Perda alta (vômitos, sondagem) :_7 '\'NBZ.com 10 gota, de fenoterol até de 4/4h;
Perda baixa (diarreia, adenoma viloso, laxantes, Ogilvie, geofagia) • geralmente, ao invés da alcalose meta· I furosemlda 20·40mg EV ate 4/4h
,. , 11 1· • ·1
Ili. 1.,. ;~ ili
'
: '
Olálise
~
bólica comum da hipocalernia, nesses casos ocorre uma acidose metabólica hiperclorêmica, devido a perdi Independente do nivel de K· , SEMPRE
OEVE·SE TRATAR ACAUSA BASE que está
import!nte de Hco·3
1.-nndo a essa altera~
Diuréticos (exceção os poupadores de potássio)

Atividade aum entada do aldosterona
Pollúria (polidipsia primária)/ Síndrome de Liddle / Bartter / Gitelman
Acidose tubuJa r renal (Tipo 1 • distal e Tipo 2 • proximal)
Hipomagnesemia (risco de ocorrer no uso de gentam,cina)
Anfotericina B
IRA e IRC/ Hipoaldosteronismo / Drogas (espironolactona, IECA, BRA, Heparina)

112 NEFROLOGIA
-.---------------- BULÁRIO DO CAPÍTULO
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercia l

Em SF 0,9%, conforme o que se segue:
Em veia periférica: concentração máxima de
potássio deve ser de 40 mEq por cada litro da
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial solução de KCI 10% com SF 0,9% (velocidade
Dose máxima: 400
Oral-VO 10-30 mi 3-4 vezes/ dia Não diluir Não possui l 1111, ,wno sa - EV máxima de infusão: 20 mEq de K/ h). Não possui
mEq/dia.
Em veia central: concentraçao máxima de
potássio deve ser de 60 mEq por cada litro da
Não precisa Não existem e solução de KCI 10% com SF 0,9% (velocidade
máxima de infusão: 40 mEq de K/ h).
Aj1 1•,le Renal Outros Ajustes Gravidez
Hipersensibilidade aos seus componentes, hipercalernia, hiperclo rernia, doença de Addison não tratada, /".
desidratação aguda, insuficiência renal com o ligúria, anúria ou azoternia, paralisia familiar periódica. l l,111 p recisa Não existem e
l llpL•tsensibilidade aos seus componentes, h ipercalemia, hipercloremia, doença de Adisson não tratada,
, l;,~l, l1,1l ação aguda, insuficiência renal com oligúria, anúria ou azotemia, paralisia familiar periód ica, grande
destruição de tecido (p.ex.: pol itraumatismo), choque térmico.
Dose/Posologia Diluição Nome Comercial

Em SF 0,9%, conforme o que se segue:
Em veia periférica: concentração máxima de
p otássio deve ser de 40 mEq por cada litro da
solução de KCI 10% com SF 0,9% (velocidade
Dose máxima: Via Dose/Posologia Dilui ção Nome Comercial
Endovenosa - EV de infusão máxima: 20 mEq de K/ h). Não possui
400 mEq/d ia.
Em veia central: concentração máxima de Nebulização com 10 gotas de Em 3-5 mi de SF 0,9% para Berotec0 ; Bromifen'";
potássio deve ser de 60 mEq por cada litro da l11,1latória
fenotero l até de 4/4h. nebulização. Fenozan"
soluçã o de KCI 10% com SF 0,9% (velocidade
de infusão máxima: 40 mEq de K/h). llfu~ t e Renal Outros Ajustes Gravi dez
Ajuste Rena l Outros Ajustes Gravidez

B (pode ser utilizado somente no 1° t rimestre da gravidez
N.10 precisa Não existem
sob avaliação m édica)
Não existem e
l l ipersensibili dade aos seus componentes, hipersensibi lidade aos simpatomiméticos, estenose aórtica
Hipersensibilidade aos seus componentes, hipercalemia, hipercloremia, doença de Addison não tratada, subvalvular, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, hipocalemia grave, taquiarritmias.
desidratação aguda, in suficiência renal com o ligúria, anúria ou azotemia, para lisia fam iliar p eriódica, grande
destruição de tecido (ex: politraumatismo), choque térmico.
114 NEFROLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 115

Diluição Nome Comercial Dose/ Poso logia
20-40mg até de 4'4h. ~ Não exceder velocidade
de infusão d e 4 rng/min; e em caso de insufici- 1oUI d e Insulina Regular+ 500 mi de SG 10%
Endo venosa - EV
ência renal severa (Cr > 5 m g/dl), d eve -se evitar Não d iluir Lasix~ ou 1 OOml SG 50% ou 200 mi d e SG 25% (20 1O UI d e Insu lina
velocidade de infusão superior a 2,5 mg/min. ampolas de Glicose a 25%) Infundir em 20 Regular diluído em Não possui
minutos, podendo repet ir dose conforme SOO mi de SG 10%.
Aj uste Renal Outros Ajustes Gravidez t olerância.
Não precisa
Out ros Ajustes Gravidez
Não existem B
ií 11CITOS ADVERSOS ••
1 11111•1'0 de potássio a 6 % Rash cutâneo; hipercalemia; dor ou d esconforto abdominal; d iarreia; flatu-
Dose/ Posologia Diluição Nome Comercial I hu t'to de potássio a 10% lência; obstrução intestinal; ulceração péptica com hemorragia digestiva
Endovenosa - EV Gluconato de Cálcio 10% l Oml + I l1111•to de potássioa19,1% alta; perfu ração gastrin test inal; náuseas; vômitos.
1OOml de SF0,9% EV em S min Não diluir Não possui
Hipercalcemia; calcinose cutânea.
Aju ste Renal Ou tros Aju stes l\ltu onato de cálcio a 10% Se inf usão rápida da m edicação: arrit mia; bradicard ia; parada cardíaca;
Gravidez
Não precisa h ipotensão; síncope; sensaçáo de opressão; parestesia; sensação de calor.
Não existem
Arritmias; fib rilação atrial; parada cardíaca; hiper ou h ipotensão; isquemia
miocárdica; palpitação; p rolongamento do QT; taquicard ia supraventricu-
lar; taquica rdias; vertigem; cefaleia; nervosismo; alt erações psicológicas;
Fenoterol constipação; d iarreia; náuseas; vômitos; xerostomia; retenção urinária;
hiperglicemia; hipocalemia; tremores; câimb ras; m ialgia; fraqueza m uscul ar;
glaucoma agudo d e ângulo fechado; mid riase; dor ocular; broncoespasmo;
fari ng ite; odinofagia; tosse; reação alérgica; sudorese.
Po lídipsia; cefa leia; confusão; mialgia; t etania; fraq ueza m uscular; d istúrbios
do ritm o ca rdíaco e sint omas gast rintestin ais; cefaleia; tonturas; sonolência;
fraqueza, alterações visuais; boca seca; intolerância ortostát ica; prurido;
Furosemida
Diluição Nome Comercial urticária; rash; erupções bolhosas; eritema m ultiforme; dermatite esfoliativa;
Oral - VO púrpura; reação anafilática; nefrit e int ersticial; vasculite; eosinofilia; t rombo-
Em 100 mi de mani tol a 20%. Sorcal"
citopenia; leucopenia; agranulocito se; anemia ap lásica; anemia hemolítica.
,,oliestirenossulfonato Irrit ação gástrica; hiporexia; anorexia; náuseas; vô mi tos; constipação; diar-
Não precisa Não exis tem de cálcio reia; hipocalemia; hiponatremia; hipomagnesemia; hipercalcemia.
Solução polarizante Edema periférico; hipocalemia; ganho de peso; anafilaxia.
Hi~ersenslbifid.ade aos seus .componentes'. hipoca lemia g rave, litíase renal, hiperparatireoidismo, m ieloma
mult1plo, sarcotdose ou ca rcino ma metastatico que possam apresent ar insuficiência renal e hipercalcemia.
116 1 1\1 EFRO LOGJ.6.

REFERÊNCIAS NEFROLOGIA
1. Mount DB. Zandi-Nejad K. Dlsorders o f potassium balance. ln: Brenner and Rector's The Kidney. Brenner BM (Ed}, WB
Saunders Co, Philadelphia 2008. p.54 7.
2. Rose BD, Post rw. Hypokalemia. ln: Clinicai Physiolog y of Acid-Base and Electro lyte Disorders, Sth ed, Rose BD, Post TW
{Eds), McGraw-Hill, New Yo rk 2001. p.836.
3. Gennari FJ. Hypokalemia. N Eng! J Med 1998; 339:451.
4. Comi G, Testa D, Cornelio F, et ai. Potassium depletion myopathy: a clinicai and morpholog ical study of six cases. Muscle Ora. Eva Valadares/ Dra. Lisiane Dantas I Dr. Marconi Cedro
Nerve 1985; 8:17.
S. Shintani S, Shiigai T, Tsukagoshl H. Marked hypokalemic rhabdomyolysís with myoglobinuria dueto diuretic t reatmcnt.
Eur Neurol 1991; 31 :396. _:. CONCEITOS INICIAIS SOBRE O CÁLCIO
6. Dominic JA, Koch M, Guthrie GP Jr, Gõlla JH. Primary aldosteronism presenting ,,s myogloblnuric acu te renal faílure. Arch fon predomin antement e extravascular e regulado p e lo PTH, vitami na De calcitonina
lntern Med 1978; 138:1433.
7. Knochel JP. Neuromuscular manifestations of electroly te disorders. Am J Med 1982; 72:52 1. Inter valo de normalidade: 8,5-10,5mg/ dL
8. Knochel JP. Schlein EM. On the mechanism of rhabdomyolys,s in potassium depletíon. J Clin lnvest 1972; 51:1750. 98% da absorção ocorre via renal n o túbulo d istal
9. SQUIRES RD, HUTH EJ. Experimental potassium depletlon in normal human subjects. 1. Relation of ionic intakes to the
renal conscrvation of potassium. J Clin lnvest 1959; 38: 1134.
10. Gallen IW, Rosa RM, Esparaz DY, et ai. On the mechanism of the effects of potassium restrlctlon on blood pressure and Osso: aumenta atividade e nº de osteoclastos
renal sodium retemion. Am J Kidney Dis 1998; 31:19. PTH ("dest rói osso p ara botar cálcio no sangue")
A11r11enta oca·• no sangue se joga
11. Mount DB, Zandí-Nej ad K. Disorders of potassium bn lancc. ln: Brenner and Rec:tor's The Kidney, 8th ed, Brenner BM (Ed), Rim: absorção tubular d e cálcio ("segura mais cálcio n o sang ue") e
WB Saunders Co, Phlladelphia 2008. p.547.
p-s i:ma fora pela urina
excreção de fosfato ("sai fósforo pela u rina")
12. Clausen T. Hormonal and pharmacological modification of plasma potassium homeostasis. Fundam Clin Pharmacol 2010;
24:595. VITAMINA D
Intestin o: aumenta absorção de cálcio
Au menta o Cà++ no sangue
13. Adrogué HJ, lederer ED, Suki WN, Eknoyan G. Determinants of plasma potasslum leveis in diabetic ketoacidosis. Medicine
(Ba ltimore) 1986; 65:163. CALCITONINA O sso: d imi nui a a tividade dos osteoclastos
14. Bradberry SM, Vale JA. Disturbances of potassium homeostasis in poisoning. JToxlcol Clin Toxicol 1995; 33:295. IJim inui ó Ca+-1 no sangue
15. Fuentebella J, Kerner JA. Refeed ing syndrome. Pediat r Clin North Am 2009; 56:1201.
16. ,Boddy K. King PC, Hume R, Weyers E. The relatlon of total body potassium to height. weig ht, and age in normal adults. J
Clin Pathol 1972; 25:512.
f\ hipomag nesemia é muito mais comum que a hiperm agnesem ia. Essa última está relacionada p rincipal-
17. WangWH, Giebisch G. Regulation of potassium (K) handling in the renal collectlng duct. f>flugers Arch 2009; 458:1 57.
mente à intoxica ção exógena.
18. Giebisch GH, Wang W~I. Potassium transport- an u pdate. J Nep hro l 20 10; 23 Suppl 16:597.
19. Youn JH, McDonough AA. Recent advances ln understanding integrative contra i of potassium homeostasis. Annu Rev Importância da hipomagnesemia: In cidên cia e m 12% dos pacientes hospitalizados e em até 60-65% dos
Physiol 2009; 7 1:381. pacientes e m cuid ados d e terapia intensiva/ Comum ente associa-se a ! K+e ! (a++
20. Mount DB. Zandi-NeJad K. Disorders of potasslum balance. ln: Brenner and Rectors The Kldney, 9th Ed. WB Saunders &
As principais causas de hipomag n esemia são perdas gastrointestinais e renais.
Company, Philadelphia 201 1. p.640.
21 . Clausen T, Everts ME_ Regulat ion of the Na,K- pump in skeletal muscle. Kidney lnt 1989; 35:l.
22. Bundgaard H, Sch midtTA, Larsen JS, Kjeldsen K. K+ supplementatio n lncreases muscle [Na+-K+-ATPase] and improves
11 • HIPOCALCEM IA- Ca.. <8,Smg/dl ou Ca;.. <LSN
extrarenal K+ homeostasis in rats. J Appl Physiol (1985) 1997; 82: 1136.
23. Jackson CA. Rapid renal potassium adaptation in rats. Am J Physiol 1992; 263:F 1098.
HIPERCALCEMIA- Ca" >10,Smg/dLou Ca," >LSN
24. Mount DB, Z<lndi-Nejad K. Disorders of potass, um balance. ln: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed, Brenner BM (EdJ, Considerada grave quando Ca .,> 14mg/d L
WB Saunders Co, Philadelphia 2008. p.547.
Importante a correção do Cálcio pela albumina: adicionar O,Smg/dL para cada 1 g/dL de
25. Kamel KS, Wei C. Controverslal issues in the t reatment of hyperkalaemia. Nephrol f''~I Transpla nt 2003; 18:22 15.
albumina abaixo de 4g/dl (regra p rá tica) ou (a++"'"~';"º= (a++ + [(4-alb)x0,8)
26. Winkler AW, Hoff HE, Smith PK. Factors affecting the toxicity of potassíum. Am J Physiol 1939; 127:430.
27. BRAUN HA, VAN HORN E R, BETTINGER JC, BELLET S. The influence of hypocalcemia induced by sodium ethylenediamine
tetraacetate on the toxicity of potas~iurn; an experimental study. J Lab Clin Med 1955; 46:544.
28. Ferranninl E. Taddei S, Santoro D, et ai. lndependent stimulatio n of g lucose metabolism and Na +-K+ exchange by insulln
H iperparatireoidismo Primár.io: principal
in the human forearm. Am J Physiol 1988; 255:E9S3. Oncogên ica: principal c,1usa no doente internado. PTHrp
a u sa no doente ambulatorial. 80% ve tn do
(tumor de linhagem epidermóide}, outros são linfomas,
adenoma solitário, 15% de hiperplasia das
metástases osteolíticas e Mieloma Múltip lo
pa ratire oi des e 5% é adenoma big)anclular
118 N El=ROLOGIA YELLOWBOOK: R UXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 119

Dosar/PTH
EXGesso de Vitamina D: lntoxlcação'f)or\.itamir'la D, doenças

Hiperparatireoldismo Terciário: prind pal-
g ranulomatosas ( r, de 1,25 hidroxi.vit.D-> t absorção
mente em IRC
intestinal de cálcio,] P,JH/NORMAI.JIIAIIIO
Hipercalcemia Hipocaldúrica familiar:
Medicamentos: Intoxicação porVitamil')a A, G<1ncldovir,
doença genétrc::a aútassômica dóminante
Tar:noxifen, GH, Lítio, Teofilina HIPERPJIRATIREDIDISMO
com calciúria relat iva (<100mg/ 24h) Investigar malignidade S<
Hipercalcemla grave
Outras-: Tireotoxicose, lns.uf. Ad renal, IRC mm doença óssea
Hipercalcemia secundá ria ao lítio adihâmica, imobilização, P€ocromocitoma, Rabdomlólisé,
Função renal nonnal
Doença de Paget e Sarcoidose
Caso contr~rlo, considerar
ou1rascausas. ..
CLÍNICA DA HIPERCALCEMIA
Ansiedade, depressão, déficit cognitivo. Casos mais graves: estupo r e
Distúrbios Neuropsiquiátricos Considerar cirurgia, avaliar t . Possibilidade de Hlperpara
coma (Ca++> 14mg/d l ) doença mineral óssea 2° -Confirmar IRC
Distúrbios Gastrointestinais Constipação, anorexia, náuseas. Risco de pancreat ite e úlcera péptica
Distúrbio Renal Diabet es in sip idus, nefrolitíase, IRA e IRC
Distúrbio Cardíaco Encurtamento do QT, arritmias sup raventriculares e ventriculares
HIPERCAI.CEMl4
Disfunção músculo-esquelética Fraqueza muscular

Hipercakemia Confirmada
HIPERCALCEM IA NO ECG - QT é inversamente proporcional ao Ca..
... -fffi ~'· Caso Grave

3:1 f-tJ -1
=;:r-i n = i 1 t:::ti
r :r ~ il ' .f:,\i -- J:: !J J
:rr ª Caso leve/ Assintomâtico
(Ca" > 14mg/dl) / Sintomas graves
Li. tt -1 +.!-
~f fel ~
1 r-H::: 1 • 1
~
? - -+
l" r ·- -J .L. _t=;j Obse,oaç~o / Investigar ambulatorialmenle
,.
q r 11
-!- - -H
.
. :;::t
.F t:p
:
t1$ bb rr·- 1-m- - 4 .
··-·
~ J--l. ·I
-- Alt. do QT
111.' -
~
" j ,11 11,

=+-! · -,:i ,+-,-- - j letargia
1- r = j f
~ ti .:i -W..1-1
1 i --rr:
: --1 ,_
tt- j ±l.~1 1 1~ i
....., jJ .:ti
EHiiHB:iiMM----------: 1 Estupor e coma
" 1
1
1
',!,/
HIPERCAlCUIIA '1-- - .:::.) Exduir usoexcessivo de cálcio, vitamina D, Hidratação com salina isotônica Em raso de hipervolemia, avaliar possi-
----,----J Tiazídicos ou lmoblllzação prolongada 4-6l/24h bilidade de Furosemida 20-40mg EV
Manter OU de 100·150ml/h
+
Confirmar a hipercalcemia com BIFOSFONATOS: Pamldronato 90mg Em caso de linfoma/mieloma/sarco,dose
Cat ·(ou corrigir pela albumina) (1 an,p) EV durante 2-4h OU Acido avaliar a possibilidade d~ Prednisona
.Zoledrônico4mg (1 amp) EVem 81 em 15 min lmg/ Kg/peso
Dosar p·' ,albumina, creatinlna, FA, FE de

Dosar/PTH fósforo, FE de aeatlnina e FE de cálcio.
Continua-+
120 f\lEFROLOGIA YELLOWBOOK: ~LUXOS E CONDUTAS DE M EDICINA INTERNA 121

11 • HIPOCALCEMIA - Ca" <8,Smg/dL ou Ca;' ' <LSN
Resistêneia a Vit. E> (Osteomalácia I Raq1'l itismo) Agenesia de paratireoide

Resistência ao PTH
Medicações ·
Paricreâtitê àguda Destruição de lé)aratireoide
RabdomióUs-e
Lise turrnoral maciça IH1ficiência de Vitamina D
Met~stases psteoblásticás Causas autoimunes
Doença Renal Crôni<:a,
Síndrome do Choque Tóxico
Doença Crônica
Hlperventilação
PMênq uimatosa do Fígado
Defeitos na função da trreoide
Doeni;a aguda grave
-~ 11 HIPOMAGNESEMIA- Mg .. <1,6mg/dL
CLÍNICA DA HIPOCALCEMIA
Parestesias periorais e de extremidades
Tetania (geralmente se Cai' ' <4mg/dl ou Ca- <7mg/ dl)
QUAN DO TRATAR?
Convulsões
Irritabilidade neuromuscular (Sinal de Trousseau - mais específico! Sinaf de Chvostek) l~EPOSIÇÀO Via Oral
Alongamento do QT - *o intervalo QT é inversamente proporcional ao CaH
llEPOSIÇÀO VENOSA
HIPOCALCEMIA NO ECG - QT é inversamente proporcional ao Ca"
HIPOCALCEMIA
ASSOCIADA
PRESENÇA DE TETANIA
TORSADES DE POINTS
122 NEFROLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E GONOUTAS DE MEDICINA INTERNA 123

-
CUIDAl:)OS COM A INFUSÂ_'? DE MAGNÉSIO

Srnal de alerta Oligúria
Sinais de intoxicação Redução/ Abolição do reflexo patelar

Depressão respiratória
Tais riscos são maiores quando se usam doses muito superiores às recomendadas acima. Ocorrem mais Via Dose/ Posologia Diluição Nome Comercial
comumente em pacientes gestantes que estão em uso do esquema para prevenção de eclâmpsia. Oral-VO 1·4g/dia Não diluir Carbonato de cá lcio"'
Ajuste Renal Outros Ajustes Gra videz
Não existem Sem categoria pelo FDA
Dose/ Posologia Diluição Nome Comercial

Endovenosa - EV 4mg em BIC em 15 minutos Não diluir Zometa"; Aclasta" t h,11 ...:V:..::0:_-1--_ 5
: :0:.:·º::º:..:º:..:U:.:l.se::m
: .:.:.;:P:.:
º.:...
r :..6·:.:8:.:s.:..em......::.
ana:..s_+
___ _ __N
_ã_o_d_ll_u_ir_ _ __L_ _ __ " _ _--t
D_o_s_s_
Ajuste Ren al Outros Ajustes Gravidez Aj11 , 11• R.:.:e::.n:.:a.:..l-1-_ ___o.:...:.ut..:.:r...:o...:s___A::._ju:..s:..t:...:e_s_ __ --l- - -- - -- -G_r_av_i_d_e_z_ __ _ _ _ _-J
111111 i ·,,•nsibilldade aos componentes da fórmula, hipervitaminose D, hipercalcemia, osteodistrofia renal

11 " l dperfosfatemia.
Ora l - VO 50.000 U/sem por 6-8 semanas Não diluir Airela~

Oral -VO
Não diluir Rocaltrol•; Calcijex"' Ajuste Renal Outros Aj ustes Gravid ez
Ajuste Renal Out ros Ajustes Gravidez e
Não precisa Nãoexlstem
1111>t•rsensibilidade aos componentes da fórmula, hipercalcemia, síndrome de má absorção, evidência de

I""" idade por vitamina D.
124 NEl=ROLOGIA YELLOWBOOK: !=LUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 125

Via Dose/Posologia Diluição Nome Comerclnl
20-40mg até de 414 h. Não exceder veloci-
dade de infusão de 4 mg/min; e em ca so 1Oml de água estéril e após em 240ml
Aredia'"; Pamidronato
Endovenosa · EV de insuficiência renal severa (Cr > 5 mg/ Lasix"; Diurit•; 1111 , ,111\,1 - EV 90mg de soro g Iicosado a 5% OU soro fisio-
Nãodíluir Oissódíco&; Pamídron•
dl), deve-se evitar velocidade de infusão lógico 0,9% (soluções sem cá lcio)
Furosen"
superior a 2,5 mg/rnín.
Ajuste Renal Outros Ajustes
Gravidez
Não precisa Não existem
B
1 1 1 11, ,hllídade con hecida ao pamidronato ou componentes e outros bifosfonados, menores de 18 anos
Insuficiência renal com anúria, pré -coma e coma hepático associado com encefalopatia hepática, hlpopo• l l 11h lmuficíêncía renal severa.
tassemia severa, hiponatrem ia grave, hipovolemia ou desidratação, hipersensibilidade à furosemida, às
sulfonamidas e aos componentes da fórmula.
Ural - VO 2-4 flaconetes/dia Não diluir Pidornag•

Aj uste Renal Outros Ajustes Gravidez
N,lo precisa
111.1111, 11•11cía renal grave, hipersensibilidade ao produto.

Endovenosa - EV lg em 3-5 minutos
Não possui
e
Hipersensibilidade aos seus componentes, hipercalcemia, hipercalciúria, litíase renal, uso con comitante com
medicamentos digitálicos (podendo induzir intoxicação digitálica), fibrilação ventricular.
Predsin"'; Metícorten•;
Oral - VO l mg/Kg Não diluir
Corticorten"
e
1•., IPntes com infecções sístêmícas porfu~gos, hipersensibilidade à Prednísona ou a outros corticost eroi-
d,·, ou a quaisquer componentes de sua formula.
126 NEFROLOGIA
YELLOWBOOK: r-LUXOS E CON DUTAS DE MEDICINA INTERNA 127
Hipercalcemia; calcinose cutânea. constipação. Se infusão rápida da medicação:
111Lo de Cálcio arri tm ia; bradicardia; parada cardíaca; hipotensão; slncope; sensação de opres·
s:lo; parestesia; sensação de calor, vasodilatação.
Síndrome gripal (febre, calafrios, artralgia e mialgia); rash; hiper termia; hiporexia;
1111dronato convulsões.
n de Magnésio Desconhecidos.
Retenção de sódio e água; insuficiência cardíaca congestiva; hipocalemia;
alca lose hipocalêmica; hipertensão; fraqueza muscular: miopatia; perda de
massa muscular; agravamento dos sintomas de miastenia gravis; osteoporose:
necrose asséptica da cabeça do fêmur e do úmero; fratura patológica de ossos
longos e vértebras; ruptura do tendão; úlcera péptica com possível perfuração
e hemorragia; pancreatite; distensão abdominal; esofagite ulcerativa; petéquias:
equimoses; eri tema facial; retardo na cicatrização; atrofia cutânea; sudorese ex-
cessiva; supresslio da reação a testes cutâneos; urticária; edema angioneurótico;
dermatite alérgica; convulsões; aumento da pressão intracraniana com papile·
,cdnisona dema (pseudotumor cerebral); vertigem; cefaleia; Irregularidades menstruais;·
Endovenosa · EV Não possui cushing; insuficiência suprarrenal; insuficiéncia hipofisária secundária redução da
Ajuste Rena l Outros Aj ustes Gravidez tolerância aos carboidratos; manifes tação de diabetes mellitus latente; aumento
da necessidade de insulina e hipoglicemiantes orais em pacientes diabéticos;
supressão do crescimento fetal; catarata subscapular posterior; aumento da
pressão intraocular; glauco ma; exoftalmia; balanço nitrogen ado negativo devido
ao catabolismo proteico; euforia; depressão grave com manifestações psicóticas;
Hi~ersenslbili~ade ~os componentes da fórmula, bloqueios cardíacos de grau avançado depressão respira· alterações da personalidade; hiperirritabilidade; insônía; al terações do humor;
....................................... . .
tóna, m1ocard1opat1as. ' reações de hipersensibilidade ou anafilactoides; hipotensão
Rubor; sudorese; hipotensão; bloqueio da transmissão neuromuscular com
• EFEITOS ADVERSOS
·o de Magnésio diminuição dos reflexos; hipotonia; colapso cardíaco; náuseas; vômitos; erupções
cutâneas: sed e; sonolência; confusão e coma.
_ Nome _ ' Efeito
Áci do Zoledrônlco f~7~~-me gripal (febre, calafrios, artralgia e mialgia 9%); náuseas {5,8%), vómitos UI 11 ílÊNCIAS
H_lp rcalc_emia; cefaléia; dor abdominal; náuseas; rash; infecção do trato urinário; ~'""·" R. Vltamln D and calclum transpor!. Kidney lnt 1991; 40:1177.
Calcitriol 7
d1minulçao de apetite; vômitos.
11,, ,wn EM. PTH secretlon in vivo and ln vitro. Regulation by catcium and othe, secret,igogues. Miner Electrolyte Metab
1• 8:130.
Hipercalce~ia; ~ipercalciúria; constipação; náusea; dor abdominal; diarreia; pruri· 111, ,wn EM, Hebert SC. Calcl um·receptor·regulated parathyroid and renal functlon. Bone 1997; 20:303.
Carbonato de Cálcio
do; rash; urticAna. ~ 1 ,. l!e.-s n, B,ndels RJ. Hoenderop JG. Coordlnattd control oi renal Ca2+ handling. Kidney tnt 2006; 69:650.
X:ro_stomia; ~or de cabeça; polidipsia; poliúria; perda de apetite; náuseas; • 11, '>, Quarles LO. How fibroblast growth factor 23 works. JAm S<><: Nephrol 2007; 18:1637
Colecalclferol v?m}to~; fadiga; _
d or muscular; prurido; perda de peso; confusão mental; ataxia; O t , dv1er E. Regulation of serum phosphate.J Physíol 201 4; 592:3985.
d1sturb1os psíquicos; coma; insuficiéncia renal; arritmias cardíacas. 11, 11derop JG, Nilius 8, Bindels RJ. calcium absorption acrossepithelia. Phys,ol Rev 2005; 85:373.
n , ""per MS, Gittoes NJ. Diagnosisand management of hypocalcaemia. BMJ 2008; 336:1298.
D_ores'. constipação; perda de apetite; náusea; fraqueza; perda de peso; calafrios; ü ,111back D. Hypocalcem1a: Definltion, etiology, pathogenesis, diagnosls, and managemen\. ln: Primer on the metabollc
d1arre1a; boca seca;. s_ede excessiva; micção excessiva; dor de cabeça; retardo
Ergocalciferol 1 ,11e diseases and disorders of mineral melabolism, 7th, Rosen CJ. (Ed), Amerlcan S<><:i ety for Bone and Mineral Research.
mental; gosto metahco na boca; muscular ou dor óssea; sonolência; dores de
estômago; vômitos. 11.,t,oken, NJ 2008.
1,1 1, ly A, l evine MA. Hypocatcem,a in the critically 111 patlcnt. JtmensiveCare Med 2013; 28; 166.
Polidipsla; cefaleia; confusão; mialgia; tetania; fraqueza muscular- distúrbios do 11 11,.,n MI. waguespack SG. Hu MI. Medical managemenl of postsurglcal hypoparathyroidism. End<><:r Pract 2011; 17 Suppl
ritmo card~aco ~ sintomas gastrintestlnais; cefa leia; tonturas; son~lência; fraque-
IU.
za, alt~raçoes visuais; boca seca; intolerância ortostática; prurido; urticária; rash; 1,nnan FM. Thakker RV. lnvestigating hypocalcaemia. 81','\J 2013; 346:12213.
Furosemida
erupç~ s bolho.sas_; erltei:na multiforme; dermatite esfoliativa: púrpura; reação
7
anafilatica: nefrite mterst1clal; vasculite; eoslnofilia; trombocitopenía; leucopenia;
11 Knmaba H, Kakuta T, Fukagawa M. Diseases of the parathyroid gland ir1chronlc kidney dlsease. Clin Exp Nephrol 2011;
agranuloci tose; anemia aplásica; anemia hemolitica. ', 797.
VELI.OWBOOK: FLUXOS E CONDU1AS DE MEOlCINA INTERNA 129

128 NEFROLOGIA
14. lafferty FW. Dlfferential diagnosis of hypercalcemia. J Bone Mine, Res 1991; 6 Suppl 2:SS 1.
FROLOGIA
15. Burtis WJ, Wu TL, lnsogna KL Stewart AF. Humoral hypercalcemia of malignancy. Ann lntern Med 1988; 108:454.
16. Ratcliffe WA, Hutchesson AC, Bundred NJ, Ratctiffe JG. Role of assays for parathyrold·horm one·related protein ln investlc;11
tion of hypercalcaemia. l ancet 1992; 339:164.
17. Nussba um SR, Zahradník RJ, Lavigne JR, et ai. Highly sensitive two·síte immunoradlornet rk assay of parathyrin, and lts
clinicai utility in evaluallng patients with hypercalcemia. Clin Chem 1987; 33:1364.
18. Endres DB, Villanueva R, Sharp CF Jr, Singer FR. lmmunochemiluminometric and imrnu norndiometric deterrninations of
intact and total immunoreaclive parathyrin: performance in the different ial diagnosis of hypercalcemia and hypopara- 1 , 111 , Guedes/ Dr. João Kleber Menezes/ Dr. Marconi Cedro f Dr. Sérgio Pinto I Dr. Vít or Mendes
thyroidisrn. Clin Chem 1991; 37:162.
l 9 . Rosol TJ, capen CC Mechanisms of cancer·induced hyperca lcemia. lab lnvest 1992; 67:680.
20. Weisinger JR, Bellorín-Font E. Magnesium and phosphorus. Lancei 1998; 352:391.
21 . Ag us ZS. Hypomagnesemia. J Am Soe Nephrol 1999; 10:1616.
22. al-Ghamdi SM, Cameron EC, Sutton RA. Magnesium deficiency: pathophysiologic and clinicai overview. Am J Kidney Dis
1 I IEMOGASOMETRIA
1994; 24:737.
23. Elisa f M, Pan teli K, Theodorou J, Siamopoulos KC. Fractional excretion of magnesium in normal subjects and in patients
with hypomagnesemia. Magnes Res l 997; 10:315.
24. Ryzen E, Nelson TA, Rude RK. Low blood mononuclear cell magnes1urn content and hypocalcemia in normomagnesemlé
patients. West J Med 1987; l 47:549.
25. Hébert P, Mehta N, Wang J, et ai. Functional rnagnesium deficiency in critically ili patients identified usíng a magnesium-lC}
ading test. Crit Care Med 199 7; 25:749.
26. Quamme GA. ControJ of magnesium transpor! in the th ick ascending limb. Am J Physiol 1989; 256:F197. Olha, valoresdo HCOr e pCO,
27. Da i LJ, Quamme GA. lntracellular Mg2+ and magnesium depletion 1n isolated renal thick ascending limb cells. J Clln lnvest
1991; 88:1255.
28. Wyskida K, Witkowicz J, ChudekJ, Wi~cek A. Daily magnesium lntake and hypermagnesemia in hemodialysis patients with
chroníc kidney disease. J Ren Nutr 2012; 22:19. Se normais: Gasometrianormal
Se alterados: Distúrbio Misto
29. RANDALL RE Jr, COHEN MD, SPRAY CC Jr, ROSSMEISL EC. HYPERMAG NESEMIA IN RENAL FAILURE. ETIOLOGY ANDTOXIC
MANIFESTATIONS. Ann lntem Med 1964; 61 :73.
30. Monif GR, Savory J. latrogenic maternal hypocak emia following magnesium sulfate therapy. JAMA 1972; 21 9: 1469. Calcu lea resposta compensatória
3 1.' Donovan EF, Tsang RC, Steichen JJ, et ai. Neonatal hypermagnesemk1: effect on parathyroid hormone and calei um home·
ostasis. J Pediatr 1980; 96:305.
--- --- --- - -) Calcule sehã respostacompensaiórto oudistúrbiomisto
(exceto se disttirbio respiratório agudo)
( -- - - ---- ----
1,1 n. ,•sperada = t derncor pa,a =

p(O, esperada J de 5 HCOi para
[ 1 , .ilCO.+ &(:H) r.ida t 10do pCO, HCOi + 15(±2) cada .!. 10do pCO,
L.__ __ ,_ _ __.._ _~ Se diferente do esperado, distúrbio misto '~ - - - ' -- - - -- - ~

1
..- - - - - - - . 1
v
1 , u AG
IICOi · O'
1
1
J (ent1e8·Normal
:r _7[ ~
12mEqll~ ~
l.i••jlijijl•.$1
·•
:161
·1-'1
-•
·1·••
IKO, <oirigido>24mEqll
Aumentado Corrigir flCOi' pelot, AG
(>12mEq/l) IAG do paciente. IOJ+ HCo,·
HCO,- co1rigido <24mEq/l
AG:Jnio-gap• (* Para cada l g/dl de albuminaabaixo do normal. aumenta, 2,SmEq/l no AG).
130 1 NEFROLOGIA
YELLOW BOOK: FLUXOS E CONOUTt1S DE MEDICINA INTERNA 131
li f I CALOSE METABÓLICA
A hemogasometria ideal é a arterial, coMudo HCOi e pH variam pouco para a amostra venosa
Distúrbios agudos não alteram BEou H(Q3", esses demora m de 3-5 dias para se alterarem como respo\l,1 n..1.b61k1 identificada
compensatória V6mitos: Sonda nasog~s1rl<a aberta; Álcall e.11ógeno; Síndrome de Liddle; 01urélicos; Sindrome
Quando o pH estiver demasiadamente alterado, busque sempre acidose ou alcalose dupla de Gitelmin; Hipmldoue,onkmo prim~rlo; Síndrome de 8amer.
Geralmente há um distúrbio misto (acidose associado a alcaloseJ quando há um pH normal com valores th
HCOs" ou pC02muito alterados 111 •Ir I p,menl~
h1posol~micos >MhflfréiiH@Nifi
• • • ACIDOSE METABÓ~ICA
,,1,hoJ>Ol,llenuasr assooada '- ---,t)
- -
Scpse; Choque circulatõno: Cetoaddose; Intoxicação exógena;

Trate a causa base Urem1a grave; liquemia meuntérica; A(1dose lubulJr renal: Outras
,.,Ida de H' celular.
Vômitos
Verifique a volem1a
-4Wii:füiHHi::iH iE&fMfütãUdP··i 1·, ·1dil gastrointestinal SNG aberta
(alcule o AG Adenoma viloso do cólon
~nse na reposição de bms AG Na - HCO, cr Não 11!1)<)1 na Alll IV, hipoaldostl'lonismo
ou se decorrente do u10 de diuréticos Diurético
Síndrome de Bartter
Elevado Normal Repor NaHCO, 8,41o EV
ml = 0,5 x Peso (K9) x (24 81< do pauenle) Síndrome de Gltelman
(>12mEq/LJ !entre 8-12mEq/l)
Infundir 1/2 em 2h e oulta 112 n~s 24h restanlf1
l - --
Estenose de artéria rena_ - -----1
Se uremia grave, into11cação exógena e a<1dose lática com pH <7,1ouBic<8 l'i·rda renal excessiva
Adose eo tipo de b.ue lrAodepender da caus.i, HASmaligna
contudo na maiona dos ca~ o Sk é utllludo Hipcr.:ildosteronismo primário
Síndrome de Cushing
Repor NaHC01 EV
lmEqll(g (lml/Kg) de NaHCO, &,4% EV em 2·3h
Bi<: biarbormo dt 5ÓtiO. ATR IV: .iódose tubulamnalt,po•
AG: âmo-qap. ACM: acritériomédito.
~-- - --- - - 51ndrome de Liddle
Bicarbonato
Transfusão sangüinea {citrato)
Alca li exógeno Antiácidos
Diarreia Cetoacidose diabética, alcoólica ou jejum Resinas de troca

Fístula biliar, entérica ou pancreática Síndrome Leite-álcali
Acldose lática (sepse, choque, PCR, hipoxemia grave, insuficiência
1---- Ureterosigmoldostomla
- -- - -- -- -- - -1 hepática, isquemia mesenlérica, crise convulsiva, neoplasla maltgn
Diurético poupador de potássio li DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS
·~·r~
Nutrição parenteral tolal
Intoxicação aguda (metanol. etilenoglicol, salic1latos) Alcalose respiratório Identificado
lnfusao de grande volume de SF 0,9%
Acidoses tubular re~al tipo I
Acldoses tubular renal tipo li
Rabdomiólise
Insuficiência renal aguda
Paàenle emVI,\
l-+MdriiH
lutotmJ\~ adioona,s no AJu<le do venl1lado1 AvahP se há ind1ca(dO dr IOl
Acidoses tubular renal tipo IV Insuficiência renal crônira , .,,,. de Ventilação Meclnicã Junto à fllloterapia
132 NEFROI OGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTCRNA 133

Ob,Stwçoé's: cotpo estranho, edema de glote, lartngoeswasmm, lesões do SNC
(~rinclpalmente as que comprometem C2 e O)
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
Síndrome de Pickwiçk
10-30 mi, de 3-4 vezes/ d ia Não diluir Clotássio"; Slow-K•
0.5-1 mEq/kg/dose (máximo: 40mEq veia
Em NaCI 0,45%
periférica e 80 mEq veia central) Não possui
(preferência)
Máximo 80 - 120 mEq/dia
Febre Outros Ajustes Gravidez

Meningite Tumores
Altas altitudes Anemia gr-aYse
Não existem e
Saliclfatos Gravidez
Edema pulmonar
Embolia _eulmorw
11, i:,. CONTRAINDICAÇÕES
Geralmente ocorre por hiperventilação pulmonar. , tito 1,,•11\lb ilidade aos seus componentes, hipercalemia, hipercloremia, doença de Adisson não tratada,
I t, 11 ,1.,ç.:,o aguda, insuficiência renal com o ligúria, a nú ria ou azotem ia, paralisia familiar periódica, grande
~--------
1, t1,1 1r,,10 d e tecido (p.ex.: polit raumatismo), choque térmico.
• 1 1 EITOS ADVERSOS ......................................... . .

Nome Efeito
Hemorragia cerebral; edema; tetania; arroto; flatulência; distensão g ástrica; hiper-
natremia; hiperosmolaridade; hipocalcemia; hipocalemia; aumento da afinidade
da hemoglobina pelo oxigênio; acidose intracraniana; alcalose metabólica;
tlh 111 bonato de sódi o ed ema pu lmonar. Card iovasculares: hemorragia cerebral, edema. Neurológicos:
tetania. Gastrointestinais: flatulência, distensão gástrica. Endócrinas: hiperna-
Dilui ção Nome Comercial tremia, hipocalcemia. hipocalemia, alcalose metabólica, síndrome leite-alcali.
Ca lcular através da fórmula: Respiratório: edema pulmonar.
H(Q3'(mEq) = 0.5 x peso (kg) x [aumento
Diluir em 100ml ou Hipervolemia; congestão; edema; hlper-hldratação; agravamento de hiperten-
Endovenosa - EV desejado de HCQ3'(mEq/LJJ ~oluç ão de Cloreto de
250ml de água são; mielinólise pontinha cen tral (correção muito rápida de hiponatremia grave e
Administrar Y2 no momento e o restante Não possui só dio 0,9%
destilada crôn ica); perpetuação de acidose; distúrbios do sódio e do cloro.
em 24horas
Objetivo: pH >7.2 e HCOJ. > 10mEq Rash cutâneo; hipercalemia; dor ou desconforto abdominal; diarreia; flatu-
lência; obstrução intestinal; ulceração péptica com hemorragia d igestiva alta;
Oral -VO Acidose crónica: 4,Bg de sódio ao dia Pode ser d iluída eture to de Potássio perfu ração gastrintestinal; náuseas; vômitos. Dermato logico: rash. Endócrinos:
em água Não possui
hipercalemia. Gastrointestinais: dor/desconforto abdominal, diarreia, flatulência,
Aju ste Renal Outros Ajustes sangramento, perfuração de parede.
Gravidez
Pacientes co~ infecções sistêmicas por fungos, hipersensibilidade à Prednisona ou a out ros corticosteroi-
des ou a quaisquer componentes de sua fórmula.
134 NEFROLOGIA
,-. -
REFERÊNCIAS
FROLOGIA
1. BerendK, Vries A, Gans R. Physiological Approachto Assessment of Acid-Base Disturbances. N Engl J Med 2014;371:1434 ·4\
2. Rocco JR. Diagnóstico dos DistúrbiosdoMetabolismo Acido-base. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2003 Vol 15 N4,
3. Gabow PA. Disorders assoc1ated w ith an altered anion gap. Kidney lnc 1985; 27:472.
4. Garibot10 G, Sofia A, Robaudo C, et ai. Kldney protein dynamics and ammoniagenesis in humans with chronic metabollr
ê1cidosls. J Am Soe Nephrol 2004; 15:1606.
5. Rose BD, PostTW. Clinicai Physlology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, Sth ed, McGraw·Hill, New York 2001 . p.583. Dr. Ênio Uma f Dr. Marconi Cedro f Ora. Widma Cai tité
6. Garella S, Chang BS, Kahn SI. Oilution acídosls and contraction alkalosis: review of a concept. Kidney lnt 1975; 8:279.
7. Garella S, Tzamaloukas AH, Chazan JA. Effect of isotonlc volume expansion on extracellular bicarbonate stores in normal
dogs. Am J Physiol 1973; 225:628.
8. Corey HE. Stewartand beyond: ne_;,, models of acid-base ba lance. Kidney lnt 2003; 64:777. IRAde:aconlo<om oKDl60
9. Emmett M. Anion-gap interpretation: the old and the new. Nat Clin Pract Nephrol 2006; 2:4
1O. Rose BD, Post TW. Clinicai Physiology of Acid·Base and Electrofyte Disorders, Sth ed, McGraw-Hill, New York 2001 . p.559, ,- ) Sollt11e hemO!llama, Ureia.treatlnina,
tia', K',CI ' eMg •.sumário de urina
11. Pa lmer BF, Alpern RJ. Metabolic alkalosis.J Am Soe Nephrol 1997; 8:1462. Avaliepossíveiscausas de acordo 1
- - - --1
12. Galla JH. Metabolic alkalosis. J Am Soe Nephrof 2000; 1 1:369. com ocontextoclinico
13. Khanna A, Kurtzman NA. Metabolic alkalosis. J Nephrol 2006; 19 Suppl 9:586.
(ogite as~l1cita,;ão de USG4e rins,e vias
urin5riase lnter<ónswfa com Neflõlpglitâ
14. Seldin DW, Rector FCJr. Symposium on acld·base homeostasis. The generation and maintenance of metabolic a1kalosis.
Kidneylnt 1972; 1:306. VERIFIQUE NECESSIDADEDE
TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL Hloercatemiarefratária, Actdose
15. Luke RG, Ga lla JH. lt is chloride depletion alkalosis, not contraction alkalosis. J Am Soe Nephrol 2012; 23:204. reír~tária, H1pervolemia refiatá1ia,
16. Rose BD, PostTW. Clínica! Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, Sth ed, McGraw-Hifl, New York.2001. p.559. 1 1110 bexigoma no exame füic1> Uremla 91ave, Oligdrla ou anúria
., passagem de sonda vesical ou persistentet >24h)
17. Palmer BF, Alpern RJ. Metabolic alkalosis. J Am Soe Nephrol 1997; 8: 1462.
18. Galla JH. Metabolic alkalosls. J Am Soe Nephrol 2000; 11 :369.
19. Khanna A, Kurtzman NA. Metabolic alkalosis. J Nephrol 2006; 19 Suppl 9:$86.
t,, 111w ,e há obstrução ou defeito nela
11 ( o USG de rins evias urinárias se
111,h•xloclínico sugeril obstrução
(
Mii:Ofi! +iih:iii
Ex. AmllllllJllcosldeos (ex amlcaàna,
20. Seldin DW, Rector FC Jr. Symposium on acid-base homeostasis. The generation and main tenance of metabolic alkalosis.
Kidney lnt 1972; 1:306. 1l 1111:m1mmn1mm1t------;>~1
.;.·--" ,•r11•-••;
!Uii]TiIJ11f'i,Pp111J1fl[•TJ• 7 nenlam1dna,
• tobramlclna, neomiclna)
-1 .
anfoteócina B; cldo-sporlno; lodo e itº' ovir
21. luke RG, Gafla JH. lt is chloride depletion afkalosis, not contraction alkalosis. J Am Soe Nephrol 2012; 23:204.
r;- 11,111 • hidrataçãoatingir melhora Sinais de Sinais de
{ __11• 1,11,lml'iroscomo FC, PAM eOU hipovotemia hipervolemia
Manejo da hipervolemia
: 1- ) Furosemida 20mg EV ACM
1 1
Prova volêmica ~-----1
SOOml de SF 0,9% EV aberto ACM '-) Manejo da Slndrome Cardiorrenat
Avalie necessidadede estímulo dlur<'tiw, após

expansão 1olém1ca(geralmente 1·3l deSF 0,9%)
furosem1da20mg EV ACM
FC: frequênoa cardíaca. PAM: pressão arterial média. OU: dêbito urinário. ACM: a critério médico.
- - -
~ CONCEITO INICIAL
5-7% dos pacien tes hospitalizados e até 30% dos pac ientes de UTI irão apresent ar
136 NEFROLOGJA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDI CINA INTERNA 137
li I IIIJI OGIADA INSUFICIÊNCIARENALAGUDA - - - - - - - - - - - - - • •
rtnll30-d0% =
latrinstca 4096 P6S-1'11111=10%
Obstru\lO
t 0,3mg/dl em até 48h OU 50% em relação à creatinina basal em 7 dias ,lo ftuKO sangulncure!lill
2 i 2x a creatinina basal em 7 dias
Vasarlar Glomtnilar
" 3x o valor de base OU i creatinina ;i:4mg/dl OU início de terapia
3 subst itutiva renal (TSR) OU em pacientes <18 anos uma redução da TFG
pa ra <35mUmin/1,73m2 IITA=- 751'
IIIJ)O'lolemla NIA « 10%
ln111f1dên<la eVE Obs1ru1ão intranêfron = 4% Auxo desaída da bexiga
Al~H Cadeias leves de lg Fíbrose retroperit~al
IECAI BRA fármacos Cãnm~astálico
SHR Utfropatia aguda por fosfato Cálcul~ ureterais bilater.ls
(1closporlna Ndrop.itia aguda 11or urato
PTIISHU = 1% GN aguda= 5% da intrínseca

Doença ateroembôllca =-5%
PRINCIPAIS DROGAS ASSOCIADAS A NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA (NIA)
Idosos (2:65 anos} Uso de con t raste Io dado ou drogas nefrotóxlc

. .
Penicilinas {Ex amoxicilina ampicilina oxacilina penicilina G1 plperacllina ticarcillna)
Cefalosporinas (Ex. cefadroxil, cefuroxima1 cefotaxl ma, ceftriaxona. cefepime)
Cardiopatas Rabdomlóllse
Sulfas (Ex. sulfametoxazot. sulfadoxina)
Tetraclcllnas (Ex. doxiciclina, tet racicl in a)
Diuréticos
Rifumpicína
AINE
Etambutol
IECA
Ranitidina
DIAGNÓSTICO
HIST<?~)~!::fx~_üfs1§·:·.\ r.) :,;. :;:~;J,~.•~}.J_l/ ~~l39~.Ár,ç,}i!.ci} .}i /
1~: .
Podem estar ausentes
i de uréia e creatinlna
PRINCl~~IS DROGAS NEFROTÓXICAS Hipercalemia {K'~3.SmEq/Ll

Buscar medicações nefrotóxicas
Aminoglicosfdeos (ex: amicacina, gen tamicina, tobramicina, neomicina) Hiperfosfatemia (P 5 ~4,SmEq/l)
Sinais de urem1a ou hipovolemia
Anfot ericina B e·ic 1ospor1na Arritmias ou hipertensão
Hipocalcemia (Ca··~a.smEq/L)
lodo Aciclovir Anemia ou actdose metabólica

Di sfunção plaquetâria
YELLOWSOOK: FLUXOS E CON DUTAS OE MEDICINA INTERNA 139

138 NEFROLOGIA
............................... BULÁRIO DO CAPÍTULO
Sedimento urinário Normal ou ci"lindros hialirfos Normal ou cilindros gi:anular,es,

pigmentares, hematdria e piúria
Densidade urinária > 1.020 <1 .015
Osmolari dade urinária Via Dose/Posologia Diluição Nome comercial
>500 <400
Relação Crut;in/Crplas 1SOml de bicar-
>40 <20 3ml/kg 1 hora antes d o procedimento
l 111 i.,vcnoso - EV bonato a 8,4% + Não possui
Relação Ururin/Uq::ilas seguido de 1mi/kg nas 6 horas seguin tes
>8 <3 850ml de SGSo/o
Relação Urplas/Crplas >40 Outros Ajustes Gravidez
<:ZO
FEUr <35% Não exi stem e
>35%
Considerações: a FENa pode sofrer alterações com uso de diuréticos e sepse, e não é um bom parâmetro
= =
p ara a IRC. FENa [Naur X Crur] I [Nasérico X Crsérica]. FEUr [Urur X Crur] / [Ursérico X Crsérica ]
~11 ,d,'"~• hipernatrernia, edema pulmonar grave, hipocalcemia, dor abd ominal sem et iologia definida.
<1 Variável
Sedimento urinário 250-300 Variável Variável
Cilindro s hemát icos. Piúria, hematúria, pro -
Osmolaridade Cilindro s granulares ou Diluir imediatamen te antes do
células dísmórficas, he- t einúria branda, cilindros
urinária acast anhados 1200mg de 12/12h - iniciando uso o conteúdo d o envelope
matú rra e pro teinúria epiteliais e granulares,
eoslnófilos no di.i anterior ao procedi- ou comprimido efervescente Fluimucil..; Mucocetil";
llrai - VO
mento e no dia do procedi- em no mínimo 20 mi de água Ai res•
mento no t ota l de 4 doses ou líquido leve. Usar dentro de
1 hora da p reparação
Outro s Ajustes Gravidez
72 x Crea t inina
se !?-: multiplique por 0,85
Não existem B
CONSIDERAÇÕE SOBRE A FÓRMULA DE C~ckcroft- Gault 1111 H'rsensibilidade aos componentes da fórmula.
Nao deve ser utilizada em casos de IRA
Tende a superestimar a TFG em 10-1 5%
{% d a crea tin ina que é excretada por secreção t ubular e não por fi ltração glomeruhir)

FROLOGIA
Via Dose/ Posologia Diluição Nome Comercial

Endovenosa - EV 1ml/kg/h 6-12h antes do procedi-
Não diluir Dr. Enzo Oliveira I Dra. Raquel Luz
mento e manter por 6-12h após Não possui
Ajuste Renal Outros Ajustes
Gravidez
Não precisa . Não existem
B
1>.ino rena l ou diminuição da função renal por um período .:3 meses independente da causa
-·· MÀNDO A FUN ÃO RENAL P

-ELO CLÉARANCE DE CREATININA (Clcr)
sião estimativas da Taxa de Filtração Glomerular (TFG)
Fórmula de COCKROFT·GAULT
Hemorragia cerebra l; edema; tetan ia; arroto; flatulência; distensão gástrica; hiper· (140 - idade) x Peso se ~: multiplique por 0,85
Bicarbonato de Sódio natremia; hiperosmolaridade; hipocalcemia; hipocalemia; aumento da afinidade CICr = 72 x Creatinina
da hemoglobina pelo oxigênio; acidose intracraniana; alcalose metabólica; e KO-EPI - Cálculo recomen dad o pe Ia KDIG (2012·, Kidney Disease: lrnprovi ng Global Outcornes)
edema pulmonar.
Doenças autoimunes (14 % a 18%); reação anafilactoide (1% a 18%); rubor (1% a
N- Acetilcisteína 3%); edema (1% a 2%);taquicardia (1% a 4%); urticária(< 21%); prurido (1%a <
21 %); rash (2% a< 21%);vômito (2% a 10%); náuseas (1% a 6%); faringite(< 1%);
roncos(< 1%); rinorreia (< 1%); incômodo na garganta(< 1%).
Solução de cloreto de Hipervolemia; congestão; edema; hiper-hidratação; agravamento de hiperten-
sódio são; mielinólise pontinh a central [correção muito rápida de hiponatremia grave e
crônica); perpetuação de acidose; distúrbios do sódio e do cloro.
h111i l,•rência da ingesta protéica, do nível de massa rnus: ular ~ a dosagem de crea tinina plasmática requer
uma concentraçao esta vel.
REFERENCIAS
A mensuração exata da TFG é possível, mas pouco aplicável na prá tica médica.
l. Tratado de medicina interna: Cecil, 2015.
2. Overview of the management of acute kidney injury.
3. (acute renal failure): Up to date. 2015.
4. Kidney d isease, Current Medicina: diagnóstico e tratamento, 2014.
5. Fractional excretion of sodlum, urea, and other molecules in acute kidney injury (acute renal failure): Up to date, 20 15.
6. Definition of acute kidney injury (acute renal failure): Up to date, 201 S. Alt. glomerulares Rins pequenos e ecogêni.cos,
Cilindros hemáticos
I merulopatias, DM, doeni;as perda da diferenciação
(GN jDroliferativa)
,uto-imunes e neoplaslas} córtico-medular
Vascu lares
Cilindros leucocitário
(1IA'.>, aterosdetose, mk:roal'lgl0· Estertose de art.renal
(nefrite intersticial, piel0nefrite)
patia)
Túbulo-intersticial Cilindros graxos
Doenças infiltravas
(, ,1lc.ulos e e nefrotoxicidade) (prote1nória)
142 NEFROLOGIA
Cilindros g ranufôsos
Doença Renaf Policística (doença parenquimatesc1, baixo Al A2 A3
fluxo tubutar) l'ill 1< ,NÔSTICO DA IRC PORTFG E CLASSIFICAÇÃO
DA ALBUMINÚRIA Normal ou
Hist ória de t ransplante rena l Moderada- Severam ente
(KDIGO 2012) levement e
mente elevado elevado
Albu minúria elevado
Desordens tubulares: acidose tubular renaf, Síndrome de Fanconi, Diabetes fnsipid us nefrogênico, Oistúr· <30mg/g 30-300mg/g >300mg/g
bios do K" o u Mg""'. Cistinúria, proteinúria não-albu mina <3mg/mmol 3-30mg/mmol >30mg/mmol
D~C_com _rins de t~~anho normal ou aum en tado: Diabetes Mellitus, Amiloidose, Nefropatia obstrut iva Gl Normal ou elevad o ~90 1 se DRC 2
cron ica, Rins poli ost1cos, Doença Falciforme, Esclerodermia e HIV. G2 Levemente reduzido 60· 89 1 se DRC 2
Leve a moderadamente
G3a 45-59
reduzido
. GRUPO DE RISCO PARA DOENÇA RENAL CRÔNICA
Mod erad,11.a severam ente
G3b 30-44
Diabetes m ellitus reduzido
RISCO ELEVADO Hipertensão Arterial Sist êmica G4 Severamente reduzido 15·29
Doença Aterosclerótica G5 Falência renal < 15
Obesidade e síndro me metabólica
Tabagismo
I111""'''
VI lll ll: Baixo risco (se nenhum outro marcador de doença renal, sem IRC) l i
elevado li LARANJA: alto risco li VERMELHO: muito alto risco.
AMARELO: risco moderada·
HIV, HCV e Neo pfasias

História familiar d e DRC
RISCO INTERMEDIÁRIO Falcem ia, ITU de repetições
Litíase urinária de repet ição
Os números nos boxes correspond em ao mínimo de consultas no ano.
Lúpus Erit ematoso Sistêmico
História de IRA
Adu ltos >60 anos - -; ; - . ---- -AVALIAÇÃO DAS POSSIVEIS CAUSAS
Prrnci pais causas: Diabetes m ellitus e hiperteAsão a rteriaI
Busl!ar fat ores de risco na história d ínica (hábitos ale vida e medicações em uso}
Sumário-de urina
Sumário de urina Ureia I Creatinina
Ureia e Cfeatinlna [para estimar a TFG)
M icroalbuminúria Pro teinúria
Na~ I K+I cr·t p-5 / Mg~
Ind ividualizar: USG d e vias urinárias e biópsia renal
Pro.teinúria e alb umimírla
l:JSG renal ou outros métodos de imagem se necessáfio
Bió psia renal (indicações específicas)
Avaliação de Ret inopatla (1:>rincipal mer.ite no DM e na HAS)
2
Encaminhamento para nefrologista se THí <60ml/mln(1,73m
144 NEFROLOGIA YELLOWBOOK: !=LUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 145

Abordagem geral da IRC
COGITAR TERAPIA
SUBSTITINVA Ili', 1URBIOS DO
f11 IJ\IIOLI SMO ÓSSEO
RETARDAR
PROGRESSÃO Ili 111111\I O ELETROLÍTICO
1111'1 RVOLEMIA
MODIFICAR
COMORBIDADES
~I i1 111•;E METABÓLICA
CRÔNICA
.. .. .. ...
.
PREVENIR V/\CINAÇÕES ••
COMPLICAÇÕES
l l\ílDIOPATIA E
V/\!>CULOPATIA
• TRATAR CAUSAS
AEVERSÍVEIS
I I IMl'/\NHAMENTO COM
NI FROLOGISTA
DESNUTRIÇÃO
_ - COGITAR TERAPÍA RENAL SUBSTITUTIVA (TRS)

TFG <30mL/min/ 1,73m2: iniciar preparo para TRS
ANEMIA
Escol her forma de TRS: Hemodiálise/ Diálise peri toneal /Transplan te rena l
Qual acesso?
2
, ri G <20ml/min/ 1,73m , programar fístula AV no máximo em 6 meses// Sorensen em u rgência dialít ica
e prévio à físt ula AV
14 6 NEFROLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERN~\ 147
Pericardite: febre ·1- dor p leurítica + atrito pericárdico + ausência de alterações de seg-
mento ST no ECG
Pleurite
~~g:;t~~~E
URGÊNCIA
~En:c:e:ra:l:op~a~t~
ia~u~r~
ê=m~íc~a~:~
R~N~
C~
,c~o~n~v~u~ls=õ~es~,~co
~m ~a~,p~o:l~in~e~u~
Sangramento uté>mico: tentar d esmopressina, crioprecip itado...
ro~p~a~ti~a~e~m~
on~o~n~e~u~r~op~a~t~a
i ~~__J
Acidose refratária
Começar co m 20-36 mEq/dia e ajustar
01.il - VO Não diluir Não possui
Hipercalemia refratária pelo b icarbonato da g asometria
Sobrecarga vo"lêmica refratária AJust e Renal Outros Ajustes Gravidez
Manifesta~ões que não res pondem à d iálise: anemia, osteod istrofia renal, alterações articulares prurido Náoexistem e
d1sl1p1demia, aterosclerose ace lerada e hipercatabolismo ' '
~--------
Ah 110•,e, hipernatremia, edem a pulmonar grave, hipocalcernia, dor abdominal sem etiologia definida.
0,25-.0,5 mcg/d ia, via oral, ajustar a dose a cada

Diluição Nome Comercial clral - VO 4-8 semanas até o máximo de 2 rncg/dia, man- Não diluir Rocaltrolº; Calcijex~
tendo calcem ia entre 9-1 O mg/dl
Oral-VO O, 15 a 0,2 mg/dia Actol•; Afopic" ; Endofolin"; Fola-
Não d lJuir Outros Ajustes Gravidez
cln" ; Hipofol*; Neo fó lico"
Ajuste Renal Outros Ajustes Não existem e
Gravidez
Hipersensib ilidade ao ácido fólico ou aos componentes da fórmula; Anemia megaloblástica não diagnosti-
cada ou ou tro estad~ de defic!ência de vitamina 812, em q ue o uso do ácido fálico pode resultar em melho-
ra apa.rente da a.n.em1a, mas nao i mpede a p rogressão das manifestações neurológicas· Anemia aplásica e
anemia normoc1t1 ca. '

Oral -VO 500 mg de 12 em 12h Não diluir Caltrate0 ; Calsa n"
! u , entre 10..50: usar 75% d a dose
Não existem Sem categoria pelo FDA
I ICr en tre <1O: usar 50% da dose
l l 1persensi bilidade ao·s componentes da fórmula, hipercalcemia, hipercalciúria.
148 NEl=ROLOGIA
~
Via Dose/Posologia Diluiçã o Nome Comercial
Oraf- VO 12,5 -25 mg/dose x 2 - 3 Via Dose/ Posologia Diluição
Não diluir Capoten•; Aorten..; Capotril"; Capton";
Dose máxima: 50 mg de 8/8 horas
Capozen"; Hipoten•; Prilpressin• 0,3 mcg/kg (Cerca de 25mcg/dose). em SF 0,9%, 50-100 ml e
Aju ste Renal 11111.. v,•nosa - EV DDAVP"
Outros Ajustes Gravidez Repet ir uma vez em 8/ 12 horas infundir em 15-30 minutos
2
Clcr 10-50 m l/min/1.73m : administrar 75% da dose a cada 12· 18h; Outros Ajustes Gravidez
CICr < 1O m l/min/1.73m': adm inistrar 50% da dose a cada 24h Não existem D
Não existem B
111 1,,.,•.ensibilidade conhecida a Desrnopressina ou componentes d a. formulação; hiponat rern ia ou história

,lu h1punatrem la; disfunção renal moderada a grave (Clcr < 50 ml/ rn,n).
Via Dose / Posologia Diluição Nome Comercia l

Oral - VO 01 drág ea de 08/08 horas Não diluir Folacin"'; Bravitan•
lnt ramuscu lar - IM 01 ampola a cada 2 ou 3 dias. Em casos Via Dose/ Posologia
graves, 01 ampola em dias alternados Não d iluir Citoneurin"
50- 150 U/Kg 1-3 vezes/semana Diluir em igual Eritromax..; Erit roki-
Ajuste Renal 11 11 l11venoso - EV
Outros Ajustes Grav idez Au men tar dose em 25% se Hb não subi r 1 volume de Soro Fi- ne'"; Recormon"';
Não precisa Não existem ponto após 4 semanas. Se Hb subir 1 pon- siológico e infund ir Hemax Eritron";
A •,111 11 utàneo - se t o em 2 semanas, diminuir a dose em 25%. em 1-5 rnin Hernoprexº; Eprex"
Ajuste Renal Outros Aj ustes Gravidez
Não existem e
Endovenosa - EV 1 a 1.5 bolsas de criop recipitado/10 Kg peso Não d iluir Não possui
Aju ste Renal Outros Aju ste s Gr avidez
Não precisa
B
Tratamento de pacientes com hemofilia A, portadores da doença de von Willebrand, pacientes com defici-
ências de ou tros fa tores q ue não sejam de fibrinogênio ou Fator XIII.
150 NEFROLOGIA
111• .,·,,tação - Comprimido de 40 mg de Fe elementar; Drágea: 50 mg e 60 mg Fe elementar; Solução ora l
J'l 111q/m l ( 1 mi= 20 gotas); Xarope 25 mg Fe elementar/5 mi; Solução injetável endovenosa 20 mg/ml (1
Ampola de S mi).
Dose/Posol ogia Diluição Nome Comercial
Inicial: 40 mg/dia. Manutenção: 20-40 mg/dia pela ma -
Oral - VO nhã. A dose pode ser aumentada para 80 mg diários ou Não d iluir Via Dose/Posologia Diluição Nom e Come rcial
mais, em edemas resistentes. Dose máxima: 600 mg/dia. Iniciar com 200 mg de ferro elementar por dia, de 12
Aju ste Renal Outros Ajustes em 12 ou de 8 em 8 horas.
Gravidez
Se não forem atingidos níveis de saturaçao de Sulfato ferroso~; Fer-
Não p recisa Idoso: iniciar com 20 mg/ dia aumentando lent amente para obter a 0 ,.,1- vo transferrina (pelo menos 20%) e valores apropriados Não diluir rototal"; Neutrofer•;
resposta desejada e de ferritina sérica (pelo menos 100 nanogramas/ml), Noripurum"
hemoglobi na (11 a 12 g/dl) e hematócrito (33 a 36%),
recomenda-se administração de ferro intravenoso.
100-300 mg/dose. Dose habitual de 2 ampolas por
dose, diluída em SF 0,9",.6 (correr em l 5 minutos) e Em 100 mlde Neutrofer"; Noripu-
1"'lt ,w noso - EV
repetida 1·3x/semana até dose total em ml de: {(Peso SF0,9% rum•
x (Hb desejada - Hb atual) x 2,4] +soo J/20.
Outros
Ajuste Renal Gravidez
Aí ustes
11 ..111ocliálise: 100-200mg/dose em 250 mlde SF 0,9%, correr em 10-30
Não existem B
minutos
11,m1o~~iderose1 hemocromatose, anem ias não associadas à deficiência de ferro, pacientes submetidos a
Oral· VO 50 m g 1x/dia. Aradeis"; Cozaar 6 ; Corusº; Losacoronº; Torlos•; Losartec•
Não diluir rttp,•lltlas transíusões sanguíneas. hipersensibi lidade ao ferro, sobrecarga de ferro no organismo e porfi ria
Ajuste Renal Outros Ajustes , 111, 11 ,c>~ tardia
Gravidez
B EFEITOS ADVERSOS ......................................... . .

Nome Efeito
Hemorragia cerebral; edema; tetania; arroto; flatulência; di stensão gástrica; hiper-
natremia; hiperosmolaridade; hipocalcemia; hipocalemia; aumento da afinidade
Jllct1rbonato de sódio
d a hemoglobina pelo oxigênio; acidose intracraniana; alcalose metabólica;
edema pulmonar.
Hipercalcemia; hipercalciúria; cons tipação; náusea; dor abdominal; d iarreia; pruri-
e,1rbonato de Cálcio
do; rash; urticária.
i--~ -V_iª~ ~-1-~ ~ ~ ~ ~-D_o_s_e_lP
_o_s_o_l_o~
g_i a~ ~ ~~ ~ ~ '--~D
=-:.::
ilu iç~a-·o
~ ~-1-- N
_o_m
~ e_c_o_m
__er_c_ia_L--1
Hipercalcemia; cefaléia; dor abdominal; náuseas; rash; infecção do trato urinário;
800 a 1600 m g/dia divididos em duas doses a Ca l citriol
Oral-VO diminuição de apetite; vômitos.
serem tomadas antes das principais refeições. Não d iluir Renagel"; Foslamer"'
Ajuste Ren al Outros Ajustes Gravidez
Hipersensibilidade aos componentes do Sevelamer; Hipofosfa temia.
152 NEFROLOGIA
.
Ang ina pectoris; Arritmia cardíaca; disfunção cardíaca; Infarto do miocárdio; 11111 H~NC IAS
Hipotensão ort ostática; fenómeno de Raynaud; Sincope; Ataxia; confusão; De·
p ressão; Sonolência; M iastenla; Pênfigo bolhoso; Eritema mult iforme; dermatite 11 1 1.,ki\, M.A.; McPhee S.J. et ai. CURRENT: Medical Oiagnosls & Treatment. 2015. Lange. 54a edição.
exfoliativa; Síndrome de Stevens-Johnson; Ginecomastia; Hiponatremia; Coles· ~1 '"' y l)l~ease: lmproving Global Outcomes (KDIGO) CKDWorl< Group. KDIGO 2012 Clinicai Practice Guideline for the
tase; Dispepsia; Glossite; Pancreatite; Impotência; Síndrome nefrótica; Oligúria; 1,,,111.,1,c,11 and Management or Chron lc Kldncy Disease. Ktdney inter., Suppl. 2013; 3: 1·150.
Captopril
Agranulocitose; Anem ia; Pancltopenia;Trombocitopenia; Necrose hepática; 11 , , ,h, ·rg, M. Overview of the managarnent or chronic kldney disease in adults. UpToDate, 201 S.
Hepatite; Aumento de fosfa tase alcal ina; Aumento de bilirrubina icterícia; Reação 115, lnker, LA. Definllton and stagln9 of chronic kldnl'Y diseasc. UpToDate. 2015.
anafilactoide; Angioedema; Mialgia; Fraqueza; Insuficiência renal; Broncoes·
t 11,, l•>t, G T., Pereira. BJ.G. Epidemiology o ( chronic kidney dlsease. UpToDate, 2015.
pasmo; Pneumon ite eosinofíllca; Rinite; Hipotensão {1· 3%); Dor torácica (1 %);
11111 " lur, G.T.; Pereira, BJ.G. Screening for chronic kidney disease. UpToDate, 2015.
Hipercalemia (1 -11 %); Proteinúria (1 %); Neutropenia; Tosse (1 ·2%).
1,,1, 1,1. 1·.; Hsu, C. Diagnosticapproach to the patient with acute kldney lnJury {ucutc renal fallure) or chronic kldney dlsea·
Crioprecipita do Hemólise (Raro). ,~ "" lnOate, 2015.
Compl exo e Reação de hipersensibilidade local; náusea; vô mito; dor abdominal. t.1 , T.W.• Hotsei:ter, T.H. Uremia. N Engl J Med 2007;357:1316-25.
Hipotensão; Hipertensão; Flushing facial; Cefaleia (2% a 5%); Tontura (intra nasal;
< 3%); Calafrio (lntranasa l; 2%); Dor nasal (intranasal; < 2%); Rash p ele; Hiponatre-
mia; Intoxicação hidríca; Dor abdominal (intra nasal; 2%); Doença gastrolntestinal
Desmopressina
(intranasal; < 2%); Náusea (intranasal; < 2%); Cãimbra abdominal; Dor de gargan·
ta; Aumento d as transaminases séricas; Sensação de ardor no local da injeção;
,
Eritema no local da injeção; Edema no local da injeção; Fraqueza (intra nasal;<
2%); Lacrimejamen to anorma l {lntranasal; < 2%); Conjuntivite {intranasal; < 2%);
Edema ocu lar {lntranasal; < 2%); Rinite (intranasal; 3% a 8%); Epistaxe (intranasal;
< 3%); Tosse; Congestão nasal; Infecção do trato respiratório superior.
Cefaleia; astenia; fadiga; transpiração; tremor; câimbras; encefalopatia; isquemia
cerebral; convulsão; febre; fraqueza muscular; hipertensão; edema; dor t orácica;
Eritropoetina
infarto do miocárdio; reações de hipersensibilidade; exantema; urticária; artra l-
g ia; d iarreia; náusea; vôm ito; dor óssea; policltemia; tosse.
Eritema; reação de hipersensibilidade; broncoespasmo; rash cutâneo; desconfor·
Fol ato
to abdominal.
Polidipsia; cefaleia; confusão; mialgia; tetania; fraqueza muscular; dist úrb ios do
ritmo ca rdíaco e sintomas gastrintes tinais; cefa leia; tonturas; sonolência; fraque·
za. alterações visuais; boca seca; intolerância or tostática; prurido; urticá ria; rash;
Furosemi da
erupções bolhosas; eritema m ultiforme; dermatite esfoliativa; púrpura; reação
anafilática; nefrite intersticial; vasculite; eosinofilia; trombocltopenia; leucopenia;
agranulocitose; anemia apláslca; anemia hemolítica .
Dor torácica; Hipotensão; Hipotensão ortostátlca; Miastenia; Ton tura; Fadiga; Hi·
percalemia; Hipoglicemia; Diarreia; Infecção do trato urinário; Anemia; Fraq ueza;
Losartana
Tosse; i nfecção do t rato respiratório alt o; Dor abdominal; alterações dos testes de
função hepática; Angioedema; Anafilaxia; Artralgia.
Constipação; fezes escuras; náusea; diarreia; dor epigástrlca; pirose; hemossidero·
Sul fato Ferroso
se (em terapia prolongada ou administração excessiva); manchas nos dentes.
Acidose metabólica(> 10%); vômitos (22%); náusea (20%); diarreia (19%);
sevelamer d ispepsia (16%); hipercalcemia (5-7%); dor abdominal (9o/o); constipação (8%);
natulêncla (8%); periton ite.

CARDIOLOGIA
Dr.André Cedro I Dr. Caio Caf ezeiro I Dr. Marconi Cedro I Dra. Raquel Luz
~ ' CLASSIFICAÇÃO
•,cm elevação do segmento ST Angina Instável
IAM sem elevação dEt sr
e om elevação do segmento ST
IAM com elevaçã0 de ST
Dorclássica percordial (hipertensão,

. __ _ _ _ _ _....,,..._ _ _ _ _..,1
----) irradiação para amboi os braços e
mandíbulas são bem su9~tlva1
Estratificar riscopeloTIMI RISK ou BRAUtlWALD

MNM:
Troponina I
CKMB
CPK
Separar SCA sem elevação de ST de SC.A

com elevação de ST
.. BRAUNWALD (alto risco se :::1 critério positivo}

Angina,em crescendo nas últimas 48h
Der em repo11so >lúmin dedutação-
Edema pulmonar, 83, hipotensão ou p,orafsurginiento de um sopro
Bradiarritmla 01:1 taquiarritmia {ex. talijut,ardla. ventricular sustentada)
ldade>75 amos
Alteiações transltóría.s do ST :eO,Smm
Thrombolysis in Myocardial lnfarction - TIMI RISK SCORE (alto risco se ?5 pontos}
lc!Íade a&S anos
:?3 falares de r'isco l(adicic:lnais presentes
Estenose coronari.in;i conhecída :?50%
Uso de aspirina nos ultlr1os 7 dias
Continua-+
YELLOWBOOK: FLUXOS E COND UTAS DE MEDICINA INTERNA 159

11 SÍNDROME CORONARIANAAGUDA SEM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST -
;,,2 eprsédios angin0,os em 24h
Elevação ou depressão do ST .a:0~5mm
Elevação de MNM
CLÍNICA CLÁSSICA DA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

Dor ou desconforto torácico, profu nda, precordial, desencadeada por estresse ou exercício, aliviada com
repouso ou nit rato. Irradiação para ambos os braços e mandíbu la são dados altamente sugest ivos, ass im
corno a presença de hipotensão no exame físico.
Dados que afastam SCA: dor pleurítica, dor apontada com o dedo, desencadeada à pal pação ou movimen·
tação. com horas d e du ração ou rápidas com duração de segtindos.
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS .IMPORTANTES

-
.. -
Mulheres apresentam doença corona riana meno s grave que homens
Idosos têm p io r prognósticos e podem t er sintomas atíp icos (ex. epigastralgia)
Diabetes mellitus, doença vascular periférica, IAM prévio e in suficiência cardíaca pioram o p rognóstico
- -- -------
CONSIDERAÇÕES EM RELAÇÃO AO ECG
ECG normal não descarta SCA
~
3:
%
Situações que d ificu ltam interpretação d o ECG: HAS com padrão stra in, pericardite, aneurisma d e VE, repo· :,
larização precoce, uso de t ricíclicos e fenot iazinas (podem cau sar inversão profunda de onda T), cardlomio·
:'2
"'o
~
patia h ipertrófica, síndrome de Wolff-Parkinson·White

""~
) ~
;=
1
o
'R
CONSIDERAÇÕES EM_R~~AÇÀ_O AO MNM o
~
·e:
Principais: troponinas. CKMB, CPK e m io g lobina
..,~
"'
(:!
Troponinas são mais sensíveis e específicas
.l'.i
Há relação entre o nível de aumento das troponinas (1 e T) e um p ior prognóstico
Troponina T persiste alt a po r 10-14 dias e a tro ponlna I por 7-10 d ias
CKMB é importante para o diagnóst ico de reiníarto (menor meia-vida que as troponinas)
A m ioglobina não é específica, ma s possu i excelente valor preditivo negativo, é a mais precoce (se eleva
com4·6h)
Podem esta r elevado s em algumas situações que não SCA (ex. Insuficiência renal crônica)
160 CARDIOLOGIA .
SÍNDROME CORONARIANAAGUDA COM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST -
Dor ou descon forto torácico que ocorre em repouso ou aos mínimos esforços que
tem uma duração 2: 10min
ANGINA INSTÁVE L 1-------=-- - -- - - -- - - -- -------____.
É severa e de início recente (4-6 semanas)
Modelo "em crescendo": mais intensa, frequente e prolongada que anteriormente
IAM SEM Dor ou desconforto torácico ou alterações no ECG associado a elevação dos marca-
ELEVAÇÃO DO ST dores de necrose m locároica (MNM)
FISIOPATOLOGIA
Formação de trombo nao oclusivo
Obstrução dinâmica (espasme coronariano cu vasoccnstricçãc)
Obstruçã o mecânica progressiva
Hipertensão arterial sistémica LDL aumentado

Diabetes mellitus História fam iliar de SCA
Obesidade Sedentarismo
Tabagismo Idade ;:,,,45 anos em li ou ;;,55 ahOs em -*'
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YELLOWBOOK. FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 163

162 CARDIOLOGIA
CONCEITOS INICIAIS • COMPLICAÇÕES PÓS-IAM
Elevação> 1mm em duas ou mais derivações contíguas (em V2 e V3 deve ser 2: 0,2mm em homem ~40 anos Rupt ura da parede livre do vent rículo esquerdo
e ~0.15mm em mulheres e homens <40 anos)
Ruptura do septo interventricular
Novo BRE ou ECO com hipocinesia ou acinesia segmentar - - - ---~~----
Regurgitação mitral aguda (ruptura de músculo paprlar)
Infra de ST :::1mm em Vl e V3 associados a elevação de ST em derivações de parede inferior (DII, DIII e aVF)
indica infarto d orsal associado, se isolado pode ser inforlo posterior isolado, sobretudo se ECO mostrar ~ - -- - - - - -- -- ~ - P_e_n_ca_ rd itep
~e_r_i-_in_fu_r_to_ _ __ _ _ _ ~ - - -- - - - ~
hipocinesia posterior Derrame pericárdico
30% dos pacientes com Infarto inferior podem evoluir com infarto de VD (Supra de ST em V3R e V4R) 1, Síndrome de Dressler
CLÍNICA
Dor ou desconforto toracico mais intensa, mais longa (>20min) e nao alivia com ni trato
-
IAM COM Ansiedade, sudorese, palidez e mãos frias são mais frequen tes
ELEVAÇÃO DO ST IAM de parede inferior pode se apresentar com bradicardia e hipotensão
1/3 podem se apresentar sem dor precordial
Via Dose/Posol ogia Diluição Nome Comercial
FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO llral - VO 81 a 325mg/dia em t omada única após almoço. Não diluir
/\AS•; Aspirina•; Cardio AAS";
Salicin"; Somalgim•
Idade avançada Taq uicardia
Killíp elevado Hipot ensão
( ,CI <l OmUminuto/1.73 m2: uliliz.:ir Insuficiência hepática: não utilizar se hepato-
História prévia de IAM IAM de parede anterior 1°Trimestre (C)
wm cautela, pesando risco x beneficio. patia grave; Idosos: evitar após os 80 anos (sem
3°Trimestre (D}
Demora para inicio do tratamento Obesidade f)1jlise: fazer dose recomendada após. est udos que compro vem risco x beneficio}.
l!filfilll!PJlilW
l llpersensibilidade a acido acetilsalicilico ou qualquer componen te de sua formulação; pacientes com
,,•,ma, rinite e pólipos nasais.
KILLIP I Sem alterações

KILLIP li Estertores em base pulmonar com ou sem 83 8%
KILLIP Ili Edema agudo de pulmão (estertores em >50%; 44%
Via Dose/Posologi a Dilui ção Nome Comercial
KILLIP IV Chogue cardrogênico 80%
Iniciar 2,5 a Smg/dia. pode aumentar para
Orcll · VO Não diluir Concor"; Biconcor•
10mg e em seguida para até 20mg.
---
CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO Aj uste Rena l Outros Ajustes Gravidez
11 Alivio dos sintomas Se hepat ite ou cirrose iniciar
< ICr < 40 ml/min/ 1.73m2: iniciar com 2,Smg diariamen-
TROMBÓLISE COM
Manu tenção ou restauração do equilíbrio elétrico e hemodinámico
11
te e aumentar cautelosamente;
com 2,Srng diariamente e au- e
SUCESSO mentar cautelosamente
ECG após 60-90min com redução de > 50% do tamanho da elevação do segmento ST
TROMBÓLISE Persistência aos sin tomas

- M.1rcada bradicardia sinusal; BAV maior que o de 1º grau {exceto em paciente com marcapasso}; Choque
NÃO- EFICAZ ECG após 60-90min ~em redução de 50% do taman ho da elevação do segmento ST e ,irdiogênico; Insuficiência cardíaca evidente;
164 CARDIOLOGIA YELLOWBOOK; í-LUXOS E CONOUlAS OE MEDICINA INTERNA 165

ATENOLOL
(Inibidor Adrenérgico - Beta- Bloqueador)
COMO USAR
- ·-· - .
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial
Oral -VO Atenol"; Ablok"; Angipress"'; Plenacor•; Iniciar com 180 a 240mg 1x/dia Cardlzem"; Balcor"; Angiolong•; i ltiprress";
25 a 100mg/dia em tomada única. Não diluir 111.11- VO Não diluir
Neotenol": Atenagran•; AtenobaJ• Máximo 480mg/dia lncoril AP~; Cordilº; Ca lzen"; Dilt iacor"
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
CrCI >35 mUminutoÍl .73 m 2: Sem ajuste
CrCI 15 to 35 mUminuto/1.73 mi : dose máxima SOmg/dia
CrCI <15 mUminuto/1 .73 m2: dose máxima: 25mg/dia Não existem D
Hemodiálise: Administrar após diálise ou ofertar d ose su plemen- JJlp,•rsensib ilidade a fórmula, síndrome do nó sinusal (exceto em paciente com marca-passo funcionante),
tar de 25 a SOmg li/IV d e 2° e 3º (exceto em paciente com marca-passo funcionante), hipotensão (PAS <90mmHg), congestão
p11l111onar aguda.
Hipersensibi lidade a droga e seus componentes; Bradicardia sinusal; Disfunção do nodo sinusal; BAV maior
que o de 1º grau; Choque cardiogênico; Insuficiência cardíaca descompensada; Edema pu lmonar; Gravidez.
CLOPIDOGREL
I ESTREPTOQUINASE
(Trombolitico)
(Antiagregante plaquetário) ml11. COMO U_S~R

COMO USAR 1500000 U, EV, d iluído em 150 ml de
Soro Glicosado. Infundir em 1 hora
Via Dose/Posologia Dil uição Nome Comercial 1500000 U, EV, diluído em
Para infusão contínua, diluir 750000
ndovenosa - EV 150 ml de Soro Glicosado. Streptase~
75mg/dia em tomada única. U em 250 m l de Soro Glicosado ou
Infundir em 1 hora
IAM: dose de ataque 300mg (se < 75 anos) Clopin"; Plagrel"'; Plaq"; 1500000 U em 500ml, infundir a 33
Oral - VO Não d iluir
Manutenção: 75mg/dia por no mínimo 1 mês e Plavix" rnllhora para obter 1OOOOOU/hora
até 9-12 meses Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez Não precisa Não existem c
Não p recisa
Insuficiência hepática: usar com cautela.
Idosos: sem ajuste (exceto no infarto agudo do miocárdio)
B .111r · CONTRAINDICAÇÕES . __ -·- ____ _
I llpcrsensibi lidade Estreptoquinase ou a qualquer componente da formulação, qualquer hemorrag ia
1i11 r;icraniana prévia, lesão vascu lar cerebral estrutural conhecida (por exemplo, MAV), neoplasia maligna in-
Hipersensibilidad e a acido acetilsa licílico ou qualquer componente de sua formulação; sangramento impor- 1r,1craniana conhecida (primária ou metastát ica). AVC isquêrnico dentro de 3 meses, salvo acidente vascular
tante ativo (úlcera gástrica, hemorragia intracraniana, etc). , <'tCbral isq uêmico em até 3 horas, suspeita de dissecção aôrtica, sangramento ativo o u d iátese hemorrági -
, ,1 (excluída menstruação), traumatismo craniano grave ou traumatismo facial nos últimos 3 meses.
166 CARDIOLOGIA YELLOWBOOK: !=LUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 167

FONDAPARINUX
(Anticoagulante - inibidor do fator Xa)
· --~-OMC?__USAR-,SCASEM S~P~A . . . ., .
2,5 mg/dia, se, em pa cientes com estratégia Clexane«; Versa"; Enoxalow"; eutenox" ;
Subcutânea · SC Não d iluir Arixtra"' 1
11tlKUtilnea - Se lmg/Kg,Se, 12/12h Não d iluir
não invasiva Endocris" ; Heptron"
·,-
,,.
;
'
-·-·
' ... 'c ôMô'us·AR.'-'SCACOM SUPRÀ·'
.. ~ ........... ~ •..-.\Jo,.,U-.> / ~l..L.......- . • . _ -r ! •l'.-1> ',
, :. '
_.!l__ .
-- ' ..
1
· '
'
Via Dose/Posologia Dil u ição Nome Comercial Pacientes t ratados com fibrinólise ou sem terapia de reperfusão e
Endovenosa - EV Sem estratég ia Invasiva: 2,5mg, EV, seguid o <75 anos:
l 1ulovenoso - EV
de 2,5 mg, se, 1x/dia 1
,111,rutáneo . se
bolus de 30 mg EV, seguid o de 1mg/Kg, se, de 12/12 horas e
Se fib rinólise: 2,Smg, IV, em bolus, seguido de Pacientes submetidos a intervenção percutânea: preferência por
Não diluir Arixtra"' HNF >75 anos: 0,75mg/Kg, se, de 12112 horas
Subcutânea - se 2,Smg, SC, lx/dia
Não recom enda-se utiliza r em intervenção
percutânea
l llpc•rsensibilidade a drogl disfunção grave de VE, síndrome do nó sinusal (exceto em paciente com mar-
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez 1,1 passo funcionante), BAV de 2° e 3° (exceto em paciente com m arca-passo fun cionante), hipot ensão (PAS
elCr < 30: Deve ser evitado •1orn111Hg) ou choque cardiogên lco, FA ou flutter associado a passagem por via acessória (ex. síndrome de
e lCr 30 a SOmUmin: Não existem Wol lf-Parkinson- White e sínd rom e de Lown-Ganong-Levine).
B
• Profilaxia de TVP: redução de 50% na dose ou uso d e heparina.
,,
- ~Ç_.NTRAINDICAÇÔES
Hipersensibilidade à heparina, ou qualqu er componente da formulação (a menos que uma sit uação de pe-
rigo de vida implica a utilização e o uso de um anticoagulante alternativo não é possível), trombocitopenia
grave, sangrament o ativo descontrolado exceto quando devido a co agulação intravascular disseminad a,
casos em que a administração d e sódio ou cloreto poderia ser clinicamente prejudiciais, q uando os testes
de coagulação sanguínea adequados não podem ser obtidos em intervalos apropriados (ap lica-se a dose
to ta l de heparina apenas).
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comer cia l
Succinato: 100 a 400m g/dia em tomad a única

!lral- VO Não diluir Seloken•
Tarta rato : 2Smg a 1OOmg/dia fracionado 12/12h
Outros Ajustes Gravidez
--
Não existem e
l llp12rsensibilidade a droga e seus componentes ou a outros betabloqueadores; BAV 2° e 3° grau.
168 CARDIOLOGIA YELLOWBOOK. FLUXOS E CONDUTAS DE MEO ICINA I NTERI\JA 169

HEPARINA NÃO FRACIONADA
(Anticoagulante)
COMO USAR - SCA SEM SUPRA

1 ampola de Sml I h 11- VO Início: 60 mg/dia; Man utenção: 10mg/dia Effient"'
60UI /Kg bolus Inicial, seguido de Actparin"; Hemofol.,; He-
Endovenosa - EV em SOOmL de soro
infusão de 12 UI/Kg/hora, EV parin•; Disotron• ; Heptar• Alw,te Renal Outros Ajustes Gravidez
glicosado a 5%
Insuficiência hepática: usar com cautela se hepatopatia grave.
'. . C?._1'1~-USAR - SCA COM SUPRA ll,10 precisa B
'" ' Idosos: evita r se > 75 anos
Pa ra pacientes que receberam
librinólise: bolus d e 60-100 UI/Kg l ll1wrsensibilldade a prasugrel ou qualquer componente de sua formu lação; sangramento importante ativo
seguido de 12 UI/Kg/hora, EV (111, ,·1a gástrica, hemorragia i ntracraniana, etc).
1 ampola de Sml
Para pacientes submetidos à Actparin"'; Hemofol..; He-
Endovenosa - EV em SOOmL de soro
intervenção primária percutânea: parin"; Disotron'"; Heptar"'
glicosado a 5%
bolus de 50-70UI/Kg
Sem reperfusão: bolus de 50-70UI/
Kg, EV, seguido de 12UI/Kg/hora
Não precisa Não existem e Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercia l
CONTRAINDICAÇÕES Propranolol Ayerst" ; Pranolal";
O,a l-VO 10-80mg de 8/8 horas ou 12/12 horas Não diluir
Hipersensibilidade à heparina, ou qualquer componente da formulação (a menos que uma situação de pe- Amprax"; Propa lo!"'; Proparil"'
rigo d e vida implica a utilização e o uso de um anticoagulante alternativo não é possível), trombocitopenia Aju ste Renal Outros Ajustes Gravidez
grave, sangramento ativo descontrolado exceto quando devido a coagu laçào intravascular disseminada,
N,,o precisa Nâo existem Não estabelecido pelo FDA
casos em que a adminis tração de sódio ou cloreto poderia ser clinicamente prejudiciais, quando os testes
de coagulaçào sanguínea adequados não podem ser obtidos em intervalos apropriados (aplica-se a dose
total de heparina apenas).
l llp,·rsensibilidade aos seus componentes, choque ca rdiogênico, bradicard ia sinusal, bloqueio atrioven-
11 lí ular maior que o primeiro grau, asma brônquica, Insuficiência cardíaca congestiva (a menos que seja
,11i>,~q~1ente a uma taqularritm ia tratável com propranolol).
V ia Dose/Posologia Diluição Nome Comerc ial

Iniciar com 2 comp rimidos e depois continuar com
<>ral - VO Não d i luir Brilinta•
90 mg/dose 2x/dia e manter por 12 meses
Aluste Renal Outros Ajustes Gravidez
Não existem B
•
'1,111gramentos recentes, disfunção hepática grave.
170 CARDIOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CON DUTAS DE MEDICINA INTERNA 171

VERAPAMIL Bradicardia; insuficiência cardíaca congestiva; intensificação do b loqueio atrio -
(Antiarritmico classe IV I Bloqueador do canal de cálcio- Fenilquilamina) ventricu lar; hipoten são; parestesia das mãos; púrpura trom bocitopênica; insufi-
c iência arterial, geralmente do t ipo Raynaud; d epressão mental manifestada por
insônia, lassidão, f raqueza, fadiga; depressão mental reversível p rogredindo pa ra
11.,E •o"-d~fu"'h'- .~:::- ·-•-"· , .. ',.,, ...,, , , C01"1_9, U~A,~ .,._,,. '""'......_:.,,L , , , • _. .. __ ,. catatonia; dist úrbios visuais; alucinações, sonhos vividos; urna síndrome aguda
reversível caracterizada por desorientação de tempo e espaço, perda temporá ria
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial da memória, labilidade emociona l, leves distúrbios sensoria is, desempenho ps ico-
Iniciar com 80mg 3x/dia Cardizem ~; Cordilat"; Dilacoron" ; Dilacor•; moto r p rejud icado. Doses d iárias totais acima de l 60rng (quando administradas
Ora l - VO Não di luir
Dose usual: 240-480mg/dia Vasoton"; Vera mil"; Verapress"; Verava l.. em doses divididas maiores que 80mg cada) podem ser associadas a aumento d a
Prop ranolol
incidência de fadiga, letargia e sonhos vividos; náusea; vómito; dor epigástrica;
cólica abdom inal; diarreia; constipação; trombose arterial mesen térlca; colite
Cirróticos: reduzir a dose para 20% isquêm ica; faringite; agranuloc itose; rash eritematoso; febre associa da à dor e in-
Se CICr< 10mUmin reduzir a dose em
25-50%
e 50% da dose normal no uso ora l e c flamação da gargan ta; larlngoespasmo; dificuldade respiratória; broncoespasmo;
intravenoso, respectiva mente agranulocitose; púrpura não trombocitopênica; púrpura trombocitopênica; em
casos extremamente raros, lupus eritematoso sistêm ico (LES) tem sido relatado;
alopecia; reações semelhantes às do lupus eritematoso sistémico; erupções
Hipersensibil idade a droga, d isfunção grave de VE, síndrome do nó sinusal (exceto em paciente com mar· psoriasiformes; o lhos secos; impotência masculina e doença de Peyronie têm sido
ca-passo funcionante), BAV de 2° e 3° (exceto em paciente com marca-passo funcionante), hipotensão (PAS r,ilramente relatadas
<90mmHg) ou choque card iogênlco, FA ou flutter associado a passagem por via acessória (ex. síndrome de
Hipotensão (1· 27%); bradicardia [2-16%); BAV de lº (5%}; insuficiência arteria l.
Wollf-Pa rkinson-White e síndrome de Lown-Ga nong-Levine}.
falência cardíaca, acidente cereb rovascular, palpitações, extremidades frias; edema
• EFEITOS ADVERSOS ......................................... . . Metoprolol

periférico e claudicação (1%); tontura (2-10%); fadiga (1 ·10%); depressão (2-5%);
vertigem (:S2%J; confusão, distúrbio do sono, alucinação, amnésia temporária; pruri-
do (5%); rash (2-5%); exacerbação de psoríase, fotossensibilidade; perda de libido;
diabetes instável; diarreia (2-5%); constipação, flatulência, dor epigástrica, xerosto-
Nome Efeito
mia, náuseas e vômitos(lo/o); d istúrbio visual; dispneia (~3%); broncoespasmo (lo/o).
Arritmia; edema; hipotensão; taquicardia(> 1%); agitação; edema cerebral; coma;
Bradicard ia; Disfunção ca rdíaca; Dor torácica; Extremidades frias; BAV total;
confusão; tontura; fadiga; cefaleia; h ipertermia; insônia; letargia; nervosismo;
Edema; Hipotensão; Fenômeno de Raynaud; BAV de 2° grau; Confusão; redução
síndrome de Reye (> 1%); rash cu tâneo; urt icária(> 1%); acidose metabólica; desi· Atenolol
da capacidade ment al; Depressão; Tontura; fad iga; Cefa leia; Insônia; Letarg ia;
dratação; hiperglicemia; hipercalemia; hipernatremía; hipoglícemia (> 1%); úlcera
AAS Constipação; Diarreia; Náusea; Impotência.
gástrica (6% a 31 %); úlcera duodenal; d ispepsia; gastrite; náuseas; vômitos(> 1%);
hemorragia pós-parto; gestação prolongada(> 1%); anemia; d iscrasia sanguínea Dor torácica (1-2%); Fadiga (6-8%); Insôn ia (2 -3%); Hipoestesia (1-2%); Diarreia
(> 1%); hepatite; hepatol oxicidade; elevação de t ransaminases (> 1%); azo temia; Bisop rolol (3·4%); Náusea (2%);Vôm ito (1-2%); Atralgia (2-3%); Fraqueza(< 2%); Infecção
nefrite instersticial aguda; necrose de papila renal(> 1%); asma, b roncoespasmo respiratória alta (5%); Rinite (3-4%) Sinusite (2%) Dispneia ( 1-2%) ,
grave; dispneia (> 1%).
Edema (2-15%); Cefaleia (5- 12%); BAV (2-8%); Bradicardia (2-6%); h ipotensão
Clopidogrel Prurido; hemorragia gastroin testinal (2%); hematoma; epistaxe (2-4%); Vasodila tação (2-3%); extrassistóles (2%); rub or e palpitações (1· 2%);
Hipertensão (8%}; hipotensão (4%); fibrilação atria l (3%); bradicardia (3%); dor
eloridrato de Dil- dor (6%}; to ntura (3-10%); nervosismo (2%); rash cutâneo (1 ·4%}; Gota (1·2%);
tia zen dispepsia (1-2%) constipação (2-4%); vomito (2%); diarreia (1-2%); reação no sitio
torácíca (3%); edema periférico (3%); cefaleia (6%); tontura (4%); fad iga (4%); febre
Prasugrel de injeção (4%); rinite (2-10%); faringite (2·6%); dispneia (1-6%); bronquite (1 ·4%);
(3%); dor em extremidades (3%); rash (3%); hipercolesterolemia e/ou hipertriglice-
tosse(~ 3%); congestão seios da face (1· 2%)
ridemia (7%); náusea (5%); diarreia (2%); hemorragia gastrointestinal (2%); leuco·
penia (3%); anem ia (2%); lombalgia (5%}; epistaxe (6%); disp neia (5%); tosse (4%). Cefaleia (1-12%); Hiperplasia gengival (~ 19%); Constipação (7· 12%); Edema perl-
Cefaleia; tontura; dor abdominal; hiperuricemia; dispneia; náusea; d iarreia; rash;
- férlco (1-4%); hipotensão (3%); Fa lência cardíaca(~ 2%); BAV (1-2%); Brad icardia;
Ticagrelor Rubor {1%); angina pectoris (:S1%); Dissociação AV; acidente cerebrovascular; Dor
hemorragia.
torácica; IAM; palpitação; Síncope; Fadiga (2-5%); tontura (1-5%); Letargia (3%); dor
(2%); parestesia (1%); Distúrl:>io do sono (1%); Confusão, d istúrbio do eq uilíbrio,
Verapamil reação extrap irarnidal e psicose (:S1%);rash cutâneo (1-2%); alopecia, d iaforese,
eritema multiforme, hiperceratose, erupção malar urtica ria e síndrome de Steven
Johnson (:,;1 %); Galactorreia; ginecomast ia; hiperprolactinemia; amenorreia; d is·
pepsia [3%), náusea (1 -3%), diarreia (2%); Impotência(:,; 1%); vascu lite purpurlca (..;
1%)aumento de enzimas hepát icas (1 %); mialgia (1%}; artralg ia e fraqueza {:S 1%);
borramento visual; poliúria; edema pulmo nar, dispneia.
172 CARDIOLOGIA YEI. LOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERN/\ 173

Anemia (s; l 6 %); hemorragia (4 % a 13 %); edema periférico (6%); confusão (2%); Ili FERÊNCIAS
náusea (3%); hemorragia maior (<1 o/o a 4 %; inclui casos de intracran iana [até 0,8
% ], retroperitoneal ou hemorragia int ra-ocular; incidência varia de acordo com a
e •>1-reale E, Maggioni AP, Romano 5, et ai. Comparison of frequency, diagnostic and prognostic significance of pericardial
indicação/ população; equ imoses (3%); trombocitope nia (1% a 2 %); aumento da
Enoxaparina 111volvement in acute rnyocardial infarction treated with and without thrombolytics. Gruppo Italiano per lo Studlo della
ALT no soro (> 3 x nível superior de normalidade: 6 %); aumento d e AST sérica (>
•,,,pravvlvenza nell'lnfarto Miocardico (GISSI). Am J Cardiol 1993; 71 :1 377.
3 x nível superior d e normalidade: 6 %); hematoma no local da injeção (9 %); he-
W.dl TC. Califf RM, Harrelson·Woodlief L, et ai. Usefulness of a pericardial friction rub after thrombolytic therapy durlng
morragla no local da injeção (3 o/o a 5 %); dor no local de injeção (2 %); hemat úria
" 11te myocardial lnfarction in predicting amount of myocardial damage. The TAMI Study Group. Am JCardiol 1990;
(s;2 %); febre {s;8 %).
,,,, 1418.
Dor no peito; choque hem orrágico; choque; trombose; vasoespa smo (a lérg ica, ',h,1har A, Hod H, 8arabash GM, et ai. Dísappearance of a syndrome: Dressler's syndrorne in the era of thrombolysis. Cordio-
possivelmente relacionada à trombose); calafrios; dor de cabeça; d isestesia locais lo IIJY 1994; 85:255.
(pés); _neuropatia periférica; úlcera dérmica (raramente relatado com injeções l11lh:r GH, Muller JE, Stone PH, et ai. Pericardltís in acute myocardial infarction: characterization and clinicai slgniftcance.
subcutâneas profu ndas; injeção intramuscular [não recomendad o] est á associada 11,. 1Heart J 1989; 117:86.
a uma maior incidência deste efeito); eczema; placas eritematosas (relatos de
I illva PB, Hammill SC, Edwards WD. Electrocardiographlc dlagnosis of postinfarction regional pericarditis. Ancillary
casos); eritema localizado (raramente relatado com inj eções subcut âneas profun-
..i.servations regardlng the effect of reperfusion on the rapidity and amplit ude ofT wave inversion after acute myocardial
das; injeção intram uscular [não recomendado] está associada a uma m ai or inci-
111larction. Circulation 1993; 88:8%.
ciência deste efeito); necrose da pele; alopecia t ransitória; urticária; hem orragia
I lllva PB, Hamrnill SC, Talano JV. T wave changes consistent with epicard lal involvement in acute rnyocardial 1nfarction.
supra -renal; h ipercalemia (supressão da síntese de aldos terona}; hiperlip idemia
tJliservations in pat ients with a postinfarction pericardial effusion without clinlcally recognized postinfarelion pericarditis.
(rebote; com a descont inuação); hem orrag ia ovário; constipação; hematêmese;
l /\m Coll Cardiol 1994; 24:1Ô73.
Heparína não fracio- melena; náuseas; vómitos; disfunção erétil (ereção freqüente ou persistent e);
. hematúria; equimose (Inexpl icável); hemorragia gengiva l; hematoma (raramen· l 1queras J, Juncal A, Carballo J. et ai. Nature and prog,esslon of pericardial effusion in patients wlth a first myocardial
nada
te relatado co m injeções subcutâneas p rofu ndas; injeção intramuscular [não 111íorction: relationship to age and free wa ll rupture. Am Hearl J 2002; 144:251.
recomendado) está associada a urna maior incidência deste efeito); hemorragia; l 1queras J, Cortadellas J, Calvo F, Soler·Soler J. Relevance of delayed hospital admission on development of cardiac rupture
hemorragia pulmonar; púrpura; hemorragia retro peritoneal; trombo citopenia llurmg acute myocardial infarction: study in 225 patien ts with free wall, septal or papillary muscle rupture. J Am Coll
(até 30%); trombocitopenia im unologicam ente mediada ( 1-2%); au mento das l ,,rdlol 1998; 32:135.
enzimas hepáticas; reações anafiláticas; reação d e hipersensibilidade; irritação tj ll,•eder GS. ldentification and treatment of cornplications of myocardial infarction . Mayo Clin Proc 1995; 70:880.
local e dor loca l (raramente relatado com injeções subcutâneas profundas; 10 'devenson WG, Unsse11 GC, Havenith MG, et ai. The spectrum of death after myocardial infarctlon: a necropsy study. Am
inj eção intramuscular [não recomend ado) está associada com uma alta incidência 11,•art J 1989; 118:1182.
. desses efeitos); osteoporose {efeito da terapêutica crônica); conjuntivite alérgica;

lacrimejamen to; asma; broncoespasmo (relatos de casos); epi staxe; hemoptise;
rin ite; febre; resistência à hepa rina
11 l'uhjola·Sintonen S, Muller JE, Stone PH, et ai. Ventricular septal and free wa ll rupture complicating acu te myocardial
111IJr<tion: experience in the Multicenter lnvestigation oflimitation of lnfarct Size. Am Heart J 1989; 117:809.
11 llt•lker RC, Gore JM, Larnbrew ( , et ai. A composite view of cardiac ruptu re in the United States National Reglstry of Myo-
Anem ia (2 % a 20 %); h ipotensão (s 4 %); insônia (SS %); tont uras (s 4 %); confusão ' ,udial lnfarctlon.J Am Coll Cardiol 1996; 27:1321.
(l % a 3 %); aumento da secreção d e ferid as (s;S % ); h ipoca lemia {s4 %); púrpu ra 11 l'.itel MR, Melne TJ, Lindblad L, et ai. Cardiac tamponade ln the fibrinolytic era: analysls of > 100,000 pa tients with ST-seg-
(:.4 %); tromboci topenia (50.000 a 100.000 / mm3: 3 %); hemato ma (2 % a 3 o/o); 1111•nt elevation myoca rd lal infarction. Am Heart J 2006; 151:316.
hemorragia menor (2 % a 3 %); hemorrag ia maior (l % a 3%; risco de hemorragia l •I I u1ueras J, Alcaide O, Barrabés JA, et ai. Changes in hospital mortality rates ín 425 patients with acute ST-elevation myocar-
Fondaparinux m aior aumento t ão alto quanto 5% nos pacientes que receberam dose inicial < 6 ,11.,1infarctíon and cardiac rupt ure over a 30.year period. Circulation 2008; 118:2783.
horas após a cirurgia); hemo rrag ia pós-operatória (s 2 %); aumento da ALT no soro 1\ l,,tum JL, Jesse RL, Kontos MC, et ai. Comprehensive strategy for the evaluation and t riage of t he chest pain patient. Ann
(> 3x nível superior de normalidade: l % a 3%); aumento de AST sérica (> 3x nível l ,11;,rg Med 1997; 29:116.
superior de normalidade: < 1% para :.2 %); infecção de ferida operatória (cirurgia Ir, • >111ato JP. Chest pain emergency centers: improving acute myocard lal ínfarction care. Clin Cardiol 1999; 22:IV3.
abdominal: 5%); epistaxe (1%). I / 1,lhlerWB. Eval uatlon of chest pain in lhe ernergency department. Ann lntern Med 1995; 123:315; author reply 317.
111 < .innon CP, Hand MH, Bahr R, et ai. Criticai pathways for management of patients with acu te coronary syndromes: an
Feb re e calafrios; cefaleia, sintomas gastrointestinais; exantema generalizado;
lombalgia e d ores musculoesquelét!cas; h ipotensão; rubor; u rticária; dispneia; '" sessment by the National Hea rt Attack Alert Program. Am Heart J 2002; 143:777.
Estreptoquinase IV 11,,ssan R, Pimenta L, Scofano M, et ai. Probability stratiAca tion and systematlc día9nostic approach for chest pain patíents
choq ue anafilático; hemorragias cerebrais; hemorrag ias gastrointestinais; hemor-
ragias hepáticas; hemorragias genitourinárias; edema pulmona r não card iogênico 111 lhe emergency departme1lt. Crit Pathw Ca rdiol 2004; 3:1.
Ili 11..rzog E, Saint-Jacques H, Rozanski A. The PAIN pathway as a too! to bridge lhe gap between evidence and managernent
,,r acute coronary syndrome. Crit Pathw Cardiol 2004; 3:20.
li 1,uldberg RJ, McCormick D, Gurwltz JH, et ai. Age-related trends in short· and long-term su rvival after acute myocardlal
lnl.irction: a 20-year populat!on-based perspect ive (1975-1995). Am J Cardiol 1998; 82: 1311 .
11 1>.ii X, Burngarner J, Spangler A, et ai. Acute ST-elevation myocardial infarction in patients hospitalized for noncardlac
, undítions. J Am Heart Assoe 2013; 2:e000004.
174 CARDIOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 175

23. Garberich RF, Traverse JH, Clau ssen MT, et ai. ST-elevation myocardial infurction d iagnosed after hospital adrnission.
Circulation 20 l 4; 129:1225.
24. Kaul P, Fed ersplel JJ, Dai X, et ai. Association of inpalient vs outpatient onset of ST-elevatio n myocard ial infarction w ith
t reiltment and cl lnica I outcomes. JAMA 2014; 31 2: 1999.
25. Alpert JS, Thygesen K, An tman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined--a consensus document ofThe Joint Euro-
pean Society o f Cardiology/American College o f Cardiology Cornmittee for the redefinition of rnyora rdial infarction. J Am
Cotl Card iol 2000; 36:959.
26. Thygesen K, Alpe,tJS, White HD, Joint ESC/ACCF/AHA/WHFTask Force for the Red efinition o f Myocardial tnfarction. Uni- Dr. Ênio Lim a I Dr. Fr ede r ic o Foeppel I Dr. Gustav o Sodró
versal defini tion of myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28:2525.
27. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et ai. 2015 ESC Guidelines forthe management of acute coronary synd romes in patients
p resenting without persistent ST·segment elevation: Task Force for the Ma nagement of Acu te Coro nary Syndromes in
_• . CONCEITOS INICIAIS
Patients Presenting withou t Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eu r Heart J D efinida como FC<60bpm, porém de modo geral só traz repercussão quando FC< SObpm
20 16; 37:267.
Nem sempre é patológica
28. Sanchis J, Bodi V, NúiíezJ, et ai. New risk score for patients with acute chest pain, non-ST-segment deviation, and normal
tropon in concentrations: a comparison with the TIM! risk score. J Am Coll Cardiol 2005; 46:443, Int ervenção de urgência é necessár ia quando h á instabil idade
29. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ. et ai. The TIMI risk score for unstab le angina/non-ST elevation MI: A method for prognos 1111 c aso de bloqueios avançados e m pacientes estáveis, deve-se manter observação, monitorizaçâo e
tlcation and therapeutic decision making. JAMA 2000; 284:835. 1w.11iação com cardio log ia, podendo ser necessário implante de marca p asso (MP) definitivo antes d a a lta
30. Cannon CP, Brau nwald E, McCabe CH, et ai. lntensive versus modera te lipid lowering w ith statins after acute coronary hospitalar
syndromes. N Eng! J Med 2004; 350: 1495.
31. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowi tz MD, et ai. Effec ts of atorvastatin on e.irly recurrent ischemic events in acute coronary
syndromes: the MIRACL study: a rand ornized con tro lle<l triai. JAMA 200 1; 285:171 1.
32. O'Gar.i PT, Kushner FG, Aschelrn DD, et ai. 2013 ACCF/AHA guldeline fo r the management of ST-elevation myocardia l
infarction: executive summary: a report o f the American College o f Card lology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. Circulatio n 2013; T27:529.
lt1l ul1ação 0rotraqueal DegeneMtiva (idiopática) Medtcaçõl;?s
33. O'Gara PT, Kush ner FG, Ascheim DO, et ai. 201 3 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardia l
infarctlon: a repor! of the American College of Cardiology Foundation/Am erican Hear t Association Task Force on Practice Síndrome Coronafiana Aguda
l\111lraçá0 de via aére,i
Guidelines. Circulation 20 13; 127:e352. Miocardiopat1a
31. Wu WC, Rathore SS, Wang Y, et ai. Blood transfusion ln elderly patien ts with acute myocard ial in farction. N Eng! J Med
DoeAças cardlacas lnliltrati,;,as (amlloidose, sarcoido·
2001 ; 345: 1230. Aum ento da PIC H ipotireoidismo
se e hernocromatose)
35. Foster CJ, Pro sser DM, Agans JM, et ai. Molecular identifica tion and characterization o f the p latelet ADP receptortargeted
by thienopyridine antithrombotic drugs. J Clin lnvest 2001; 107:159 1. Colagenoses (LES, escleroderrnia e AR)
Vômitos Hlpoterrnia
36. Wright RS, Andersen JL, Adams CD, et ai. 201 1 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines fcrthe Management of
M iocardlte e endocardite
Patients With Unstable Angina/ Non-ST-Elevation Myoca rdlal lnfa rction (Updating the 2007 Guideline): a report of the
American College of Cardiology Foundation/American Hea11 Associat ion Task Force on Practice Guidelines. Clrculation
2011 ; 123:2022.
37. Antithrom bot ic Trialists' Collaboration. Cotl;iborative meta-analysls of randomised criais of antiplatelet therapy for preven
~. \.·. RACIOCÍNIO BÁSICO - ---
tion of de;ith, myocardial infarction, ,md strok.e in high risk patients. BMJ 2002; 324:71. A ARRITMIA DETERMINA SINTOMA? Corrigir a ar ritmia
38. CU RRENT-OASIS 7 lnves tigators, Mehta SR, Sassand JP, et ai. Dose compa risons of clop idogrel and aspirin in acute coro·
ELA É SECUNDÁRIA? Agir n a doença de base
nary syndromes. N Eng! J Med 201 O; 353:930.
39. Canto JG, Klefe CI, Rogers WJ, et ai. Number of coronary heart disease risk foctors and mortall ty in patients with first myo· OS SINTOMAS NÃO SÃO DA ARRITM IA? Não há necessidade de interve n çâo
cardial ir,farctiorU AMA 20 11; 306:2120.
40. Goldberg RJ, McCorm ick D, Gurwitz JH, et ai. Age-related trends in short- and long-term survival after acute myocardial
infare1ion: a 20-year population-based perspective (19 75-1995). Am J Cardiol 1998; 82:131 1.
4 1. Sto ne PH, Thompson B, Anderson HV, et ai. lnfl uence ofrace, sex, and age on management of unstable angina and non·Q
-wave myocardial infarction: TheTIMI Ili registry. JAMA 1996; 275:1104.
=··- OBSERVAR NO ELETROCARDIOGRAMA~
Presença ou não da onda P, sua frequência e morfolog ia
42. Greenland P, Reicher-Reiss H, Goldbourt U, Behar $. ln-hospital and 1-year mortality in 1,524 women alter myocardial In tervalo PR
infarction. Comparison with 4,315 men . Circulation 199 1; 83:484.
Correlação das onda P e o complexo QRS
Presença de bloqueios ou divisões d e ra m o s
176 CARDIOL.OGI.LI. YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 177

RAV DE 2 2 GRAU - "Nem sempre conduz..."
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Mnlill r 11:<aracterizado por intervalos PRfixos, antes e após a Ollda Pbloqueada eé nonnalmente associado a complexos QRS largos. Obloqueio de2• grauavançado ~o
i= FE
·~-;- 1± "': ... L L.

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TI ffi,:!:' :t:'"' I+ + i' --
M11•111,-,,. de duas OI/ maisondas P, porémcom algumas ondas Pconduzidas, Indicando algum grau de condução atriov.?ntricular.
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Prolongamento anormal do internlo PR. Todos os Impulsos atria,ssão conduzidos para os venhículos. (onsideia-se inteivaloPR normal aquele queé inferior a0,2
segundos em adultos para frequências cardiacas inferiores a9Dbpm.
178 CARD IOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 179

• ALGORITMO DE ABORDAGEM DO PACIENTE COM BRADICAR DIA
---------- .. USO DO DESFIBRILADOR NO MODO MARCA-PASSO TRANSCUTÂNEO ................ ..
BRADICARDIA
(FC <50 bpm ou insuficiente para <Ond,ções clínicas)
11• Passo: solicitar as pás de MP transcutâneo. Testar o aparelho ligando-o e modificando o cursor para o
Bradicardia assintomálica Abordag emInicial
1111,do "marca-passo". Nessa etapa conecte as pás do MP substituindo as pás do desfibrilador convencional.
I
onitorização (fCG, oximetria, PAMni) J." Passo: selecione a carga, a frequência cardiaca e o modo (mandatório ou intermitente).
1i9enioterapia
(acesso vascular)
CG(12 derivações) ·. . CARGA I MODOS DE DISPARO
1 1111, 1.1 se com 20·30mA e aumenta-se gradualmente

Demanda: preferencial. O estímulo e disparad o
HAINSTABILIDADE 1
,,1, que o disparo do MPTC corresponda a um QRS quando a FC é menor que a do MP.
com pulso palpável (em artéria femoral).
Observe e monitore
Av~r1l!~t~o~~:la
Solicite avaliação do cardiologista
1~(---NA_
·o_ _ _ __,___ _ __ s_1M_ _ 4). . . .,,,~·11.i"
•-.,.••-••
<> 1nenor nível de energia que conduza todos os
pulsos é chamado de limiar de estimulação.
Fixo: o aparelho dispara independente da FC. Utilizar
somen te em transporte ou agitação importante do
pacien te.
I h•v" se manter um nível de energia acima do limiar
70·80bpm (geralmente 1Obpm acima da
pMa que o paciente não perca abruptamente o
frequência basal do doente)
comando do MP
l" Passo: posicione as pás no paciente conforme a figura abaixo. Retire os pelos se houver excesso. Seque
,1•,11perfície se houver necessidade para que promova melhora aderência.
Marca·passo (MP)
Considere uso de drogas se: disponível?
Bradicardia slnusal sintomática ou instável; SIM
BAV 1' e 2° MB Ise sintomático ouinstável; - - - - '
BAV 2°MB II e BAVT se MPindisponível. NÃO
Preferir MP transvenoso
NUNCA USAR DROGAS na fA Se indisponível ou temporJrio:
MP trasnrnraneo
de baixa resposta ou BAV
com QRS largo
Drogas: USODO MARCA·PASSO(MP)

• t.lrnp1na O,Smg FV (02 ,1mp de 0,25mg) em Opaciente deverá ser sedado (M1da101am 3·Smg EV I Fenlanil 2119/Kg lVJ;
bofus, repetir até máx11no de 311111. Reavaliar co111tantemente necessldacie de prmeç.lu de via aére,, (101 ); 11• Passo: ligue o MP sempre verificando o pulso femoral e a monitorização. Observe se a espícu la do MP
• Do11<1mina 2· 10µg/Kg; Sempre solicitar avaliação da Cardiologia; p1omove um QRS com batimen to efetivo.
• l<drenahna 2· 10119/K9/m111. Caso não haja •,aga de UTI: regulação e contato com diretoria médica.
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Hipoxemia •EXfMPLOS: "C ~ . tt IH TI l i '.L
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Distúrbios hidroeletrolíticos
Reflexo vagai
P·bloqueador -ir rt t 11 M+" Tf ir ll .,_; 1+
4
Hlpotireoidismo
Medicamentos•
Antagonista canal de cálcio;
Antiarrítmicos:
Antidepressivos;
Lbt
11 --.--.
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IAM Digital.
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...
180 CARDIOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICI NA INTERNA 181
5° Passo: Caso não haja captura, aumente a carga de 1Oem 1OmA até observar que todas as espiculas ge
rem um QRS correspondente. Verifique a manutenção do pu lso femoral. Mantenha o paciente em sedaçã (1
e providencie MP transvenoso, t ransporte para UTI e/ou transferência para centro de cardiologia. .. ......................................... BULÁRIO DO CAPiTULO
I mlovenosa - EV 0,Smg Não diluir Atropin"
Aj uste Renal Outros Ajustes Gravidez

Não existem e
r
I ndovenosa - EV 2-1 Omcg/min Adrenalina"'; Hydren"'

·1
. Não existem e
Importante: Todo paciente que está em uso de MP tenderá com o tempo a perder o limiar d e estimulação.
Desta forma, devemos sempre manter a monitorização e checar se as espiculas geram um QRS com pulso
efet ivo. Caso cont rário, deve-se aumentar a carga periodicamente até que todos os impulsos seja m efetivos.
No caso do MP TV, deve-se checar o posicionamento após cada mobilização.
Endovenosa - EV Não diluir Fentanil• ; Fentanest"'

( ICr entre 10-50: 75% da dose
Não existem C
CICr <1O: 50% da dose
l llpcrsenslbilidade aos componentes da fórmula ou ou t ros opióides.

DOPAMINA Náuseas; vômit os; palpitações; taquicardia; hipotensão ou hipertensão; dispnéia;
Oopamina
(Catecolamina) cefaleia.
> 10%: Con fusão mental; tontura; sonolência; fadiga; cefaleia; desidratação; cons-
tt.."~~~-4 D:~:·1'f~:·;:·
Via
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Dose/Posologia
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1
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Diluição
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Fentanil
tipação; náuseas; vômitos; eritema no local de aplicação; fraqueza; dispneia.
Depressão respiratória(> 10%); hipotensão; sonolência (1 %); sedação excessiva;
Nome Comercial Mida zolam cefaleia (1%); perda de consciência; náuseas (3%); vômitos (3%); dor no local de
Dopacris'"; Revivan'"; Injeção (5%); mioclonias; nístagmo; tosse (1%); soluços (4%); reação paradoxal.
Endovenosa - EV 2-1Omcg/kg/min 05 ampolas (250mg) + 200ml SG5%
l notropisaº
Ajuste Renal Outros Aj_ustes Gravidez
Ili 11-RÊ NCIAS
Não Precisa Não existem
1 ,, li1h AH, Buxton AE, Kennedy HL, et ai. ACC/AHA clinicai competence statement on electrocardiography and ambula·
"" velectrocardiography. A ,eport of l he ACC/AHA/ACP-ASIMTask Force on Clinicai Competence (ACC/AHA Commi ttee
Hipersensibilidade aos componentes da fórmu la, feocromocitoma, taquiarritmias, uso de medicamento
' " 1>cvelop a Clinicai Competence Statement on Electrocardiography and Ambulatory Electrocardiography). J Am Coll
inibidor da monoaminoxidase (IMAO).
, o11d iol 2001; 38:2091.
' '" ,111O, Williams G.J, Fiddler ~l: Results of 24 hour ambulatory monitoríng of electrocardiogram in 131 healthy boys aged
1c110 13 years. Br HeartJ 1980; 44:304.
1111,dsky M, Wu D, Denes P, et ai. Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographíc monitoring in 50
11,,,1,, medical students withoul apparent hea1t disease. Am J Cardiol 1977; 39:390.
1,11npert R. Managing with pacemakers and implantable cardloverter defibrillators. Circulation 2013; 128:1576.
1>111,ner S, Au ricchio A, Steinberg JS, et ai. ISHNE/EHRA expert consensus on remate monitoring of cardiovascular implan-
1..1ite electronic devices (CIEDs). Europace 2012; 14:278.
Wi lkoff BL, Auricchio A, Brugada J, et ai. HRS/EHR.A expert consensus on lhe monitoring of cardiovascular implantable
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial ,,1,,, Lronic devices {CIEDs): descrlptlon of techniques, indications, personnel, frequency and ethical considerations. Heart
Não diluir ou Diluído em Dormonid"; Dormire"; Mída- IU,ylhm 2008; 5:907.
Endovenosa • EV 3-Smg
Sml de água destilada dorm•; Zolidam.. 1,,11 y CM, Epstein AE, Darbar D, et ai. 2012 ACCF/AHN HRSfocused update of the 2008 guidelines for device·based
l1 1<•rapy of cardlac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology FoundationfAmerican Heart
A•,,ociation Task Force on Practice Guldellnes and the Heart Rhythm Society. [correcled). Circulation 2012; 126:1784.
Não Precisa Não existem 1 \ l<,twiner D, Varma N, Akar JG, et ai. HRS Expert Consensus Statement on remote interrogatíon and monitoring for cardio-
v,i<cular implantable electronic devices. Hea rt Rhythm 201S; 12:e69.
Hipersensibilidade aos seus componentes; glaucoma de ângulo fechado; choque; depressão prévia do siste·
ma nervoso central; uso concomitante de potentes inib idores do CYP3A4 (amprenavir, atazanavir, orritonavir)
• EFEITOS ADVERSOS ••
Nome Efeito
Angina pectoris; arritmia cardíaca; acidente vascular cerebral; hipertensão;
isquemia miocárdica; isquemia de membros; palpitações; ansiedade; apreensão;
desorien tação; tonturas; sonolência; dor de cabeca; perda de memória; nervo-
Adrenalina
sismo; pânico; parestesia; agitação psicomotora; diaforese; palidez; piloereção;
necrose da pele; hipergl icemia; hipoglicemia; hipoca lemia; acidose lática; náusea;
vómitos, tremor, fraqueza; queimar nos olhos, insuficiência renal.
Atropina Hipertermia; sede excessiva; taquicardia; palpitações; delirium; cefaleia; turvação

visual; sonolência; náuseas; vôm itos; constipação.

Ora. Allana Silveira J Dr. Gustavo Sodré I Dra. Renata Cerq ueira
_ • CONCEITOS INICIAIS
Definida como FC 2: 1OObpm
A maioria é por mecanismo fisiopatológico de reentrada
Sintomas associados: palp it ação, lipotímia, síncop e, disp néia, dor p recordial e hipotensão
Mlllornas de in stabilidade,geralmente só ocorrem com FC > 150bpm, podendo ocorrer em FC menores se
existir uma fu nção vent ricu lar prej udicada
Taqui cardias sinusai s geralmente não ultrapassam FC de 150bpm
· ~ PRINCIPAIS CAUSAS
Cardiepatias congênitas eu adquiridas
Isquemia
Distúrbios eletrolftiw~ (1<+, ca-, Mg••)
Dlstúrbl.os endócrlno-rnetab611cos {ex. hipertireoidismo)
Medicamentos
Sepse - nesse caso pode ser apenas um mecanismo de compensação
REGULAR IRREGULAR
:l"aquicardia sinusal Fibrilação atrlal
Taquicardia supraventricular paro)(ística Flutter atrlal com condução variável
Taquicardia atrial
Taquicardia atrial multifocal
Flutter atrial
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:;;(: _ ' 1 [·$;:, :8 RSALARGADO (2:120mseg ou 3 B ),\q :·IB 1'" ·. ;i '~--· ·. .
REG ULAR IRREGULAR
TV monomórfica TV polimórfica / Torsades de pointes
TSV com aberrância FA pré-excitada

. 187
11 • PRINCIPAIS TAQUIARRITMIAS 1/\QU ICAR DIA ATRIAL MULTI FOCAL
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TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA
+ l 1 1+111 c:tt:
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J-:: :t
1 1 I~
l ~ - JJ RR, PR e PP irre9ula1es, ;,J ondas Pde mcrfologi.l diferente na mesma derlva1ão.
1 ~
B tt FC geralmente entre 100-lSObpm. Comum em paclen~ com DPOC.

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-t1, , ; 1
t1 1..;- TV MONOMÓRFICA
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70% ocorre por reentrada nodal e30% por reentrada em via acessória; RR éregular, não há onda Pou o PR é curto com RP>PR; Geralmente cursam com FCentre 120-
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25-0bpm. ,_ !-- -r:f j _ti:j - . ±'I-+ #f t M
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J 111111!,r, QRSlargo e aberrante, com morfolo9la que~ repeteprecisamente em cada deriva1ão. FCgeralmente 2: 120bpm.
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188 CARDIOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 1 189

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: Maioria estão instáveis l o
1. Manobras vagais (apenas se início recente)
: Ri,co aumentado para PCR : ,,
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2. Adenosina 6mg EV em bolus rápido
(2' dose llmg, podendo repeti-la) ·------- I ------· (')
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IV
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5 Se Torsades de Polnte1 o
~ Sulfato de Magnes,o 2g em O'
"O
8?:' 2mln -repetir após 1Smin
2.
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Ritmo <0nvertido Ritmo não convertido
e Se FA pré-excitada
ô Propafenona ou Amiodarona.
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~~\~ ;_ t~};}z,":~I- 1
·11!-- . ilii··Dl~T~~ · 1: ·: ~; \
~:0i[;;~!!Jf~1!!f~~rt: Evitar bloqueadores do NAV
o CARDIOVERSÃO ELÉTRICASINCRONIZADA
e
~ Sempre faze, analgesia ou sedoanalges,a. Opções:
Analgesia: Ketamina 2mg/Kg (amp. SOmg/mL) 1/ Fentanil 419/Kg (amp. SOµgtml);
o Amlodarona: 1• dose: 150m9 em 10min,
m • Bloqueadores do NAV. Oilliazem, Verapamil, • SedaçJo: Propofol 1-lmg/Kg (amp.lOmglml ou 20mglml) 11.'.ltdazolam O,lmg/
3: repetir se necessário. Manuten\âo: 900mg (6 Metoprolol, Esmolol. Olgoxlna e deslanosldeo. Kg (amp. Smg/ml ou Smg(Sml).
m
o ampolas) + 23lml de SG5%- 16ml/h nas Opção mais disponível: Metoprolol Smg EV em Reavaltar constantemente necessidade de proteção de via aérea (IOT);
;=; pnmeiras611 e3mVh nas próximas 18h. • Sempre solicitar avaliaçao da Cardiologia;
2min, repebrse necessário até total de l 5mg
z
)> • Caso n,n haja eaga de UTI: regulação e tontato ,cmdiretoria médka.
z
~
m
;;o
z)>
...,.
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1
•
. ......................................... BULÁRI O DO CAPÍTULO
ADENOSINA
(Antiarrítmico)
Via Dose/Posologia Dilu ição Nome Comercia l
;:· ,;] _ \ , ·: , ;,<;OM<t ~S~R ·,,: ,•! :;:::::Jtfil\'; JfJfíffi~;lffilJjjl!1,~~' ,. 1
; , Dose inicial: 25mg/kg em 2min (15 a 20mg)
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial Repetir depois de 15min SN: 0,35mg/Kg (20- Não diluir
25 mg)
1• Dose: 6mg em bolus (1-3 segundos) - l 11dovenosa - EV Não possui
Endovenosa - EV se acesso cent ral fazer 3mg. Não diluir Adenoca rd"; Adenosina• Ampola de 25ml
Manutenção: infusão continua de 5 a 15mg/h
2• Dose: 12mg. (Smg/ml) + lOOml
(não usar >24h ou taxas> 1Smg/h)
SG5% - l mg/ml
A ju ste Renal Outros Ajustes Gravidez
Cardizem•; Balcor" :
Não precisa Não existem e 120 a 360mg 1x/d ia
Ang iolong•; Dilti-
Oral -VO Não se aplica prress"; lncoril AP" ;
CoJ'lversão IV>VO ((taxa x3) i · 3) x 1O:
Cordil'"; Calzen'";
Hipersensibilidad e aos com ponentes da fórmula, BAV de 2° ou 3° grau; b radicardia sintomática (exceto em Diltiacor•
pacientes com uso d e marca passo), síndrome do nó sino atrial, d oença pulmonar broncoconstrict iva ou Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
broncoespástica conhecida ou suspeita, asma.
Náo precisa Não existem e
V111 Oral: Hipersensibilidade a fórm ula, síndrome do nó sinusal (exceto em paciente com marca-passo funcionan-
lló), IIAV de 2º e 3º (exceto em paciente com marca-passo funcionante), hipotensão (PAS <90mmHg), congestão
pul111onar ag uda,
Via I ndovenosa: Hipersensibilidade a fórmula, síndrome do nó sinusal (exceto em paciente com marca-passo fun-
111111 ,nte), BAV de 2° e 3° (exceto em paciente com marca-passofuncionante), hipotensão (PAS <90mmHg), choque
, n1dlogênico, administração concomitante ou poucas horas após betabloqueador, FA ou flutt er associado a passa-
1111111 µor via acessória (ex. síndrome de Wollf·Parkinson-White e síndrom e do PR curto), taquicardia ventricular.
Via Dose/Posologi a Dilu ição Nome Comer cial
Dose inicial: 150mg em to min Não diluir
Manutenção: Solução de Amioda- At lansilº; Ancoron•;
Endovenosa - EV Solução de Amioda rona: 900mg
rona 16ml/ h por 8h + Smith nas Miodon"'
(06 ampolas) + 232ml de SG5%
próximas 18h
Ajuste Rena l Outros Ajustes Gr avidez
Insuficiência hepática: se transaminases excederem 3X va lor normal ou
Não Precisa D
dobrarem, diminuir a dose ou suspender Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial
Digitalização rá pida (24h): 0,8 - 0, 16mg divididos em Não diluir
1-4 doses/diárias
Hipersensibilidad e a amiodarona, iodo, ou qualquer componente da formu laçfo, d isfunção sinusal g rave l 11dovenosa - EV Não diluir Não possui
Digitalização lenta (3· 5 dias): 0,6 • 0,8mg 01 x/dia
causando bradicardia sin usal, bloqueio card íaco de segundo e tercei ro grau (exceto pacientes com marca- Bo/us lento
Manutenção: 0,2 - 0,õmg 01x/d ia
-passo), bradicardia causando síncope (exceto em pacientes com marca-passo), choque cardiogênico.
Não p recisa Não existem e
l ll1wrsensibi lidade ao deslanosídeo e component es, bloqueio AV 3º e d o 2° grau (especialmen te 2:1), bradi-
111r, lla sinusal excessiva

'
- -, ' \ · · r, , · r, 'r'J ,-
DIGOXINA
(D igitálico)
, • • ·- •• ,--~-- -
l i
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ESMOLOL
(Antiarrítmico classe li I Inibidor Adrenérgico: Beta -Bloqueador)
Apresentação - Ampolas de 1Omg/m l, l OOmg/ 1Oml
1 ' .,": • .'.. • • ', .........: ·. coMOUSAR - TSV .
Via Dose/Posologia Dil uição Nome Comercial. Via Dose/Posologia Di luição Nom e Comercia l
Dose inicial: 0,075 a o, 1Smg/kg (5- Dose inicial: ·1soing em lOmin Não diluir
Diluir COl'l} volunie de 4x
Endovenosa - EV lOmg) em bolus por 2r:nin; Não possui
maior de SF 0,9% ou SG5% 2soomg em 2sorn1 Atlansii•; A11t o,011•;
Nova dose l Omg apõs 15-30min SN l 11ol11venosa - EV Manutenção: 50mcg/kg/ min por 4mln. Repetir o
de SG5% o u SF0,9% Mioclon•
Cardizem ..; Cardcor•; Car bolus O,Smg/kg e manter com O, 1mcg/kg/min SN
(1 O.OOOmcg/ml)
Dose inicial: 0,75 a 1,Smg/dia dionil" ; Digoba[@; Dogox•
Oral-VO Não diluir lljust e Renal Outros Ajustes Gravide?
Manutenção: O, 125 a o,.Smg Olx dia Digoxan•; Digoxina•;
Lanoxin•; Neodigoxin• N,10 precisa Não existem e (D no 2• e 3• Lrlrn)
Via Dose/Posologia Dilu ição Nome Comercial·
Dose total 8 a 12mg/kg.: administrar

Diluir com volume 4x
Endovenosa - EV V, em Smin e porções de 25% em Não possui
maior de SF 0,90..6 ou SG?%
intervalo de 4 a 8h
Cardizem"; Cardcor•; Car·

~ionilº; Digobal..; DogoX-1
Oral - VO 0,125 a o.2smg 0 1x'ldia Não d iluir
Digoxan•; Digoxinac;
LÍu,oxin•; Neodigoxinº
Ajuste Renal · Outros Ajustes Gravidez
Via Dose/ Posologia Dilui ção Nome Comerc ial
-~--
CICr SOml/min: 0,062Smg de 24/2411 a 36/3611
CICr < 10rnl/min 0,0625mg 48/ 4811 Não existem e ~ndovenosa - EV 2µg/kg/dose Não d iluir Fentanilº; Fentanest'"
Hemod iál ise: não suplementar dose
Ajuste Renal Outros Aju stes Gravid ez
t 1( , entre 10-50: 75%da dose; CICr <10: 50% da dose. Não existem e
Hipe rsensibilidad e a d igoxina o u outras formas d e di gita l, fibrilação vent ricular.
Não diluir ou Di luído em Sml de Dormonid"'; Dorrni re"'; Mida-

11,tlovenosa - EV 3-Smg
água dest ilada dorm•; Zolidam<>
A1uste Rena l Outros Ajustes Gravidez

Não precisa Não existem D
•
l lipt>rsensibílidade aos se us componentes, glaucoma de ângulo fechado, choque, depressão prévia do sistema
111•1voso centr.al, uso concomitante de potentes inibidores do CYP3A4 (Amprenavir, Atazanavir, Orritonavir).
194 CARDIOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDU TAS DE MEDICINA INTERNA 195

Via Dose /Posologia Diluição Nome Comercial
Via Dose/Posolog ia Diluição Nome Comercial
15-18,ng/kg por 25-30min ou 100mg/dose
Dose inicial: 2,5 a OSmg IV em 02 min, SN repetir a
Endovenosa - EV não excedendo SOmg/min. Repetir a cada
cada Smin até total de 1Smg; Smin até 19 em 1h 2g/ 250ml de SGS% ou
l 11ilovenosa - EV Não possui
Não d iluir Seloken• SF0,9% (8mg/ml)
. Tartarato: 25 a 100mg 2x/dia Manutenção: 1-4mg/min ern infusáo
Oral - VO
Succinato: 50 a 400mg/dia continua
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez Dose: 50mg/kg/dia dividido em 1 a cada 3 a

lt1l1,11nuscular - IM Não diluir Não possui
6 horas ou 0,5 a lg a cada 4a 8h
Não Precisa Não existem e SOmg/kg em 24h < SSKg 1 OOmg 6/6h; Biocoryl•; ProCil·
Oral -VO Não diluir
55- 91Kg: 750mg 6/6h >91 kg: 1OOOmg 6/69 mide..
Ajuste R1mal Outros Ajustes Gravidez
Hepatopatas: Child- Pugh entre 8-1O:
11( 1 1O- SOmL/min: reduzir dose inicial em 25 -50%
l I<,. 10%mL/min: reduzir dose inicial em 50-75%
reduzir dose inicial em 25%. Child- e
Pugh> 1O reduzir dose inicial em 50%;
I llpi·r~ensibilidade aos componentes da droga; BAVT; BAV 2° grau ou outros hemibloqueios; LES; Toresades-
puline_s_._ _ __ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __,

2 - 2,5 mg/kg a cada 1O segun- Dipirivan,.; Fresofol..; Propo-
Endovenosa - EV Não diluir
dos até a indução van•; Propotilº; Pofolen"
Não Precisa Não existem B
Hipersensibilidade aos componentes, hipersensibilidade a ovo, soja ou produtos da soja, quando anestesia Via Dose/Posol ogi a Di lu ição Nome Comercia l
geral a sedação é contra indicada. Dose ataque: 450mg (< 70Kg) ou 600mg (;;: 70Kg)
CJ1,1I - VO Não diluir Ritmonorm..
Manutenção: iniciar com nsmg 12/1211 (máx. 300mg 8/Bh)
i\ju~te Rena l Outros Ajustes Gravidez
1~:10 Precisa Não existem e
l llp,'Vie nsibilidade dos componentes da formula, síndrome de Brugada, bradicardia sinusal, choque card io -
11/\111< o, insuficiência cardíaca descompensada, desordens broncoespásticas, DPOC grave, anormalidades
I l,•1onlíticas não corrigidas.
196 CARDIOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E cpNDUTAS DE MEDICINA INTERNA 197
-
QUETAMINA
(Anestésico)
-lfflll~~c. ó~!i,'.f .- ·,irr·· q.,:f.'":•~:. ···1·l't ,- ..... ·'•'• "' .-. ' '!' --,""T.T...-:." • ·•• •. ,--n-·--·,-
.~ ~f~Q:§h~:1' ifij!~ ~.J~li i~: ~1'j~/-,~' lM.r:• ,}::h! :::;~ ~' Ç_,9 ~.llJ!~~.!t "• \' l ~~· ·! t' Jl•if, l:;i\~~, ;,;:L' 1;~:) • ,
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial V ia Dose/Posologia Dilu ição Nome Comercial
Diluir SOmg em SF0,9% ou SG 5% de Diluir uma ampola em

2mg/kg Ketalar•; Ketamin• ;
Endovenosa • EV 250ml ou SOOm l (concentrações d e 1mg/ l ncl Pvenosa - EV Dose inicial: 75mg em 5 horas. 2x/dia SF0,9% ou SG5% ou RL de Não possui
(1 a 4,Smg/kg) Clortamina"
m i o u 2mg/ml respectivamente). 100·250ml
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez Dose: SOmg 2x/dia (max. 160rng 2x/dia)
llr<1l · VO Não diluir Sotacor•; Sothex~1·
Conversão IV>VO 80mg VO = 75mg IV
Não Precisa Não existem
CICr> 60ml/min: 12/12h

CICr 40 - 60: 1x a cada 24h Não existem B
CICr< 40: contraindicado
l llp1·rsensibilidade aos componentes d a formula, bronocoespasmo; bradicardia sin usal (FC< 50); BAV d e 2º
I I" qrau; síndrome do QT longo, choque cardiogênico, insuficiência card íaca não controlada.

I VERAPAMIL
(Antiarrítmico classe IV I Bloqueador do canal de cál cio- Fenilquilamina)
Endovenosa - EV
1 a 2g diluído em 5·60min, pode repetir após
15min. Seguido de infusão d e 0,5 • lg/hora.
1 a 2g d iluído em
1OOml de SG5%
Não possui - -ml/1,., COMO USAR ' ', ,, '! .'
Dose inicial: 0,075 a O,1Smg/kg (5-lOmg) em
Não Precisa Não existem D
ndovenosa · EV bolus por 2min; Nova dose 1Omg após 15- Não d iluir Não possuí
30min se necessário; Manutenção: Smg/h.
Hipersensibilidade aos componentes da fórmula, bloqueios cardíacos de gra u avançado, depressão respira· Cardizem 0 ; Cordilat•;
tória, miocardiopatias. Dilacoron'"; Dilacor";
Oral -VO Dose: 240-480mg dividido em 3·4 doses diárias Não diluir
V.isoton°; Veramil~;
Verapress•; Veraval•

•,,·( ICr< lOmUmin re- Cirróticos: reduzir a dose para 20% e 50% da dose normal no
e
1h111r cl dose em 25-50% uso oral e intravenoso, respectivamente
'.
-
· · cÓt HRAINDICAC:ÕEs
' ~
·•
·~
11
'·,' \T · · ' I · ! /,
l 1 _ 1. • '
111 ,11 Hipersensibilidade a droga, disfunção grave de VE, síndrome do nó sinusal (exceto em paciente com
111o11td·passo funcionante), BAV de 2º e 3º (exceto em paciente com marca-passo funcionante), hipotensão
(l'/1', <90mm Hg) ou choque cardiogênico, FA ou flutter associado a passagem por via acessória (ex. síndro·
,,,.. de Wollf-Parkinson-White e síndrome de Lown-Ganong-Levine), Intravenoso: administração concomi·
l111He com betabloqueador, taquicardia ventricular.

• EFEITOS ADVERSOS ........................................ . 11I ocai nam i da
Hipotensão (5%); rash; d iarreia, náusea, alteração no paladar e vô mitos (3·'1 %); fan
positivo (< 50%); síndrome les - like (<30%).
Hipot ensão (1- 27%); brad icardia (2-16%); BAV de 1º (5%); insuficiência arterial. fa·
Nome Efeito
lência cardíaca, acidente cerebrovascular, palpitações, extremidades frias; ede~na
>10%: Arritmia cardíaca(55%); pressão torácica e desconforto (7-40%); cefaleia O periférico e claudicação (1 %); tontura (2· 10%); fadiga ( 1-1 0%); d~press~o (2· 5: o);
18%); to nt ura( ~ 12%); rubor facial (18-44%); desconfo rto gast roin testin al (13%); vert igem (s 2%); confusão. distúrbio do sono, alucinação, am~é~1.a tempo rârlD.
Ade nosina dispneia (12- 28%); 1 -10%: BAV (6%); depressão no segmento ST (3%); h ipoten- Me toprolol prurido (5%); rash (2-5%); exacerbação de psoríase, fotossens1~1hdade; perda d e
são; d or torácica; palp itações; parestesia (2%), nervosismo (2%); torpor; d iaforese: libido; diabetes instável; diarreia (2-5%); constipaçã o, flatulência, dor ep1g ástnca,
náusea (3%), hiperventilação. xerostomia, náuseas e vômitos(l %); d istúrbio visual; dispneia (s3%]; broncocs-
Hipotensão (16%); bradicardia (2-5%); BAV (s 5%); PCR (3%); arritmia e falência pasmo (1%).
cardíaca (1-3%); TV (2%); FV e FA (~2%); torsades point (raro); d issociação AV; cefaleia (1-12%); hiperplasia gengival s l 9%); consti pação (7- 12%); Ed em~ peri:
edema local; tromboflebite; alteração na marcha, ataxia, fadiga, astenia, tontura, férico (1-4%); hipo tensão (3%}; Falência card íaca (s 2%); BAV (1-2%); Brad icardi a;
neuro patia periférica (4-0%); alt eração de memória (3-40%); parestesia (4-9%); ce Rubor (1%); angina pectoris (Sl %); Dissociação AV; acidente cerebrovascu lar; Dor
faleia e d istúrbio do sono (1 3%) hipotireoidismo (1-10%}; hipertireoidismo; perda torácica; IAM; palpitação; síncope; fadiga (2-5%); t ontura (1 -5%); letargia~~%); dor
Amiodarona do libido 91-3%); náusea (4%); anorexia e constipação(~ 25%); dor abdominal (2%); parestesia (1 %); distú rbio do sono (1 % ); confusão, d istú rbio d.o e~u11ibno,
(1 -3%); diarreia (< 2%); elevação d e t ransam inases (<2- 54%); alteração da função Verapam il reação extrapiram idal e psicose (~ 1%};rash cutâneo (1 -2%); alopec1a, d 1aforese,
hepática (4-9%); doença hepática (1 -3%); tremor(~ 40%); d epósito corneano (> eritema m ultiforme, hip erceratose, erupção m alar urticaria e síndrome d e_Steven
90%) distúrbio v isual (2-9%); toxicidade pulmonar (1-17%); edema pulmo nar; Johnson (~1%); galactorreia; ginecomastia; hiperprolactinemia;amenorre1a; d_1s-
pneumonite por hipersensibi lidade; pneumoniteinstersticial, fibrose pulmo nar; pepsia (3%]. náusea (1-3%), diarreia (2%); impotência (s 1%); vasrnl1te purpunca
coloração ci nza-azu lada da pele; fotossensibilidade. (s 1%)aumento de enzimas hepáticas ( 1%); mialgia (1 %); artralg1a e fraqueza
(~1%); borramento v isual; poliúria; edema pulmonar, di spn eia.
Ritmo j uncional acelerado; assisto lia; taquicardia atrial; dissociação av; bav de 1° e
2• grau; pr alargado; taquicardia ventricular ou fibrilação ventricu lar; tontura (6%); Hipotensão (3-26%}; apneia; hipertensão (cri anças 8%); taquicardia e br_adicard ia
D igoxina
d istúrbios m entais (5%}; cefaleia (4%); rash; urticária; náusea {4%}; diarreia (4%); Propof o l (1-3%); queda do debito cardíaco; rash; hipertrigliceridemia (3-10%); ac1dose
vómito (2%). respirat ória durante desmame vent ilatório (3-10%]
Edema (2-15%); Cefa leia (5-12%); BAV (2-8%); b radica rdia (2-6%); hipotensão Bradica rdia (8- 16%); dor torácica(3- 16%); palpitações (3- 14%); fadiga (5-20%); t on -
(2-4%); vasodilatação (2-3%); extrassistóles (2%); rubor e pa lpitações (1 -2%); t ura (3-20%; cefaleia (2-12%); fraqu eza (3-14%); d ispneia (5-21 %}; edema (2-8%);
dor {6%); tontu ra (3-10%); nervosismo (2%); rash cutâneo (1-4%); gota (1-2%); anormalidades no ecg (2-7%); hipot ensão (3-6%); síncope (1-5%); t?rsadesdes-
Diltiazen Sotalol
dispepsia (1-2%) constipação (2-4%); vomito (2%); diarreia (1·2%); reação no sitio pointes (1-4%}; desord em vascular periférica (1-3%); angina pectons (2%); prolo:
de injeção (4%); rin ite (2-10%); faringite (2-6%); dispneia (1· 6%}; b ronquite (1-4%); gamento do Intervalo qt; desord ens do sono (1-8%); ansiedade (2-4%); depressao
tosse($ 3%); congestão seios da face (1-2%). (1-4%); rash cutâneo (2-5%).
Anorexia; náusea; vômito; fraqueza; cefaleia, d iarréia; confusão; desorientação; Rubor; sudorese; h ipot en são; bloqueio d a transmissão neuromuscular com _
afasia e d ist úrb ios visuais; convu lsões; síncope; morte. b radicardia acentuada, •,uil ato de Mag n ési o d iminuição dos reflexos; hipotonia; cola pso cardíaco; náuseas; vómitos; erupçoes
Deslanosídeo
parada cardíaca; achatamento do segmento st com inversão pré-termina l da cutâneas; sede; sonolência; confusão e coma.
onda t; prurido; urticária.
Período pós-recuperação conturbado (12%) - confusão, delirium. alucinaçõe~;
Decréscimo da pressão arterial (20-50%); hipotensão assin to mática (25%); hipo- eritema; ra shmorbilíforme; diabetes insipldus central; anorexia; náusas; vômitos;
tensão sintomática (12%); isquemia periférica (1%); t ontura (3%}; sonolência (3%); Queta min a síalorreia; clstite; uretrite; anafilaxia; d or no local de injeção; laringoe~pas_mo;
Esmolo!
agitação (2%); confusão (2%); cefaleia (2%); náusea (7%); vómitos ( 1%); lesão no d iplopia; aumento da pressão intra-ocular; nistagmo; obstrução de v ia aerea;
sitio de infusão. apneia; depressão respiratória.
>10%: Confusão m ental; tontura; sonolência; fadiga; cefaleia; desidratação; cons-
Fen tanil
tipação; náuseas; vômitos; eritema no local de aplicação; fraqueza; dispneia.
111 .FERÊN C IA S
Depressão respiratória (> 10%); hipotensão; sonolência (1%); sedação excessiva;
M idazola m cefaleia (1 %); perda de consciência; náuseas (3%); vômitos (3%); dor no local de l mk MS. Clinlcal practlce. Evaluatior, and lnltial t reatmenl of supraventucular tachycard ia. N Engl J Med 201 2; 367:1438.
injeção (5%); mloclon ias; nistagmo; tosse (1 %); so luços (4%); reação paradoxal. l',,ge RL. Joglar JA, Caldwcll MA, et ai. 201S ACC/AHA/HRS Guideline for lhe Management of Adult Pat,ents Wlth Supra·
Nova ou p iora da arritmia- efeito p róarrítmi co- (2 -10%); angina (2·5%); taquicar- v,,ntrlcularTachycardla: A Report of lhe American College of Card1ology/ American Heart Association Task Force on Cllnlcol
dia ventricular ( 1-3%); palpitação (1-3%) BAV 1° (1-3%); síncope (1 •2%); tontura •ractice Guidelines and the Heart Rhythm Society.J Am Coll Cardiol 2015.
Propafenona
(4~15%); fadiga (22-6%); cefaleia (2-5%); nauseas e vôm itos (2· 11%); constipação J ~.11bflelsch SJ, el-Atassi R, Calkins H, et ai. Oifferentiation of paroxysmal narrow QRS complex tachycardias uslng the l 2
(2-7%}; d ispneia (1 · 5%). IP3d electrocardiogram. J Am Coll Card,ol 1993; 21:85.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA INTERNA 2 01

200 CARDIOLOGIA
CARDIOLOGIA
11, Alexandre Llns I Dr. Gustavo Sodré I Dr. Pauto Góes I Dra. Sabri na Figueredo I Dra. Virgínia Silva
' CONCEITOS INICIAIS

1 111 11 <ist ado fisiopatológico no qual uma anormalidade da função cardíaca é responsável pela falência d o
(111 1,1t1 em bombear o sangue a uma taxa compatível com a d emanda met abólica do organismo, ou que o
faça m ediant e elevação d as pressões de enchimento das câmeras ca~díacas
I n v1o1 fi nal da maioria das doenças cardiovasculares., podendo representar seqüela evolutiva. No Bras il, es-
1111111 ~e que a taxa de mor:1;,'!.lidade anual dos pacientes internados oscila em torno de 6-7% para pacientes
11 ~<> selecionad os, e de 30-40% para enfermos da classe f uncional IV na NYHA, adequadamente t ratados
- -- METAS PARA TODOS PACIENTES COM IC

Definir o diagnóstico Sindrômico e Etio lógico.
lden:tificar cornorbldades associadas com repercussão na IC.
Identificar possíveis fatores precipitantes.
Definir o modelo fisiopatológico (sistólica X diastólica; baixo débito X alto débito).
•1 Classificar segund o NYHA e AHA/ACC.
Iniciar terapêutica i ndividualizada,
Programar o seguimento e ajustes terapêuticos.
Identificar pa cientes que possam se beneficiar de intervenções terapêuticas especificas (dispositi-
n vos e procedimentos ci rúrgicos).
ABORDAGEM DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA

BOA PERFUSÃO Quente-seco: Perfil A >111qestão pulmonar, dispneia, ortopneia e DPN
Quente-úmldo: Perfil B
MAPERFUSÃO Frio-seco: Perfil L 1 \ tenose aórfü:a, disfunção sistólica de VE Ex. estenose pulm<:>nar, hipertensão pulmonar, TEP
Frio-tímido: Perfil C
Considerações importantes dos perfis
Perfil A: é o de melhor prognóstico Perfil C: é o mais grave ~ :/1t FUNÇÃO' ENVOLVIDA ' ·'
...______ '·j!_i - ~· ·--- - ' -- • - ·"'
Classe 1: ausência de dispneia d4rante atividades cotidianas.
Pressão de pulso reduzida

Membros frios e pegajosos
Sonolência, obnubilação
Ortopneia
Estase de jugulares
Presença de 83
I
l Classe li: dispneia .desencadeada por atividades cotidianas.

Classe Ili: dispneia desencadeada por pequenos esforços.
Classe IV: dispneia em repouso.
Hipotensão sintomática Edema de MMII e ascite

t STÃGIO B. Lesão estrutural sem sihtomas ESTAGIO D. Refratário ao tratamento
Hiponatremia Crepitações
Piora da função renal ou oligúrla Refiuxo hepatojugular
~1111:.: CRITÉRIOS PARA INTERNAMENTO DA ICC
Edema pulmonar ou desconforto respiratório na posição sentada
Dificuldade çle,ccrntração ventricular. Sat02<90% ou FC > 120bpm na ausência de FA crônica ou PAS <90mmHg
1-
Vl
Clinica: fadiga, intolerânc:ia aos exercícios. Alteração mental atribuída à hipoperfusão
. vi
No ECO: A mensuração mais útil é a fração de ej eção (FE). Presença de Síndromes coronarianas aguda
Ex. Cardiomlopatla dilatada. IC aguda
J!.lteração de relaxamento e enchimento ventricular, pouca complacência. A contração atrialtorn Grave distensão hepática, asclte de grande volume ou anasarca
muito importante para o encblmento diastólico. Presença de descompensação aguda ou outras doenças (pulmonar ou renal)
Clínica: conge"Stão pulmonar etou sistémica. Aparecimento rápido e progressivo de sint omas de IC
No ECO: FE normal. Obser11a-sé relação do E/A do fl uxo diastólico transrnitral.
MANEJO DA ICC DESCOMPENSADA
Ex. Hipertrofia eardíaca, pericardite e::onstrldiva, CMP restridvas ou isquêmíca. -----------------· . 1
Jl fJMso: Classifiqu e o per f il da descompensação
Quente-seco Quente-úmldo Frio-úmido Frio-seco

Baixa circulação periférica com vasoconstricção E>rtremidades quentes e amplitude de pulso àl.lm Perfil A PedilB Perfil C Perfil L
sistêmica
Diferença arterlovenosa de oxigênfo aumentada

tada ou normal
Diferença arteriovenosa de oxigênio normal ou
diminuída
r
Vasopressor,
· Ajustes de Diurético e inotrópico. Vasopressor e
Ex. doença val1,1,ar OlJ pericárdica; CMP dilatada, Ex. Hipertireoidisr:no, anemia, gravidez doença d
medicações VO vasodilatador vasodilatador e inotrópico
isquêmica ou hipértensiv:a Paget, Beniberi, fístulas arteriovenosas
diurético
continua-+
204 CAROIOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 205

=--· CHOQUE CARDIOGÊNICO
IAM ex.tenS0 · principal causa
Aj uste de med icações via oral. Otimização de doses, de acordo com a terapia de manutenção em uso. Regurgitação mitral agµda por ruptvra de másculo papllar
Quente-úmldo - Perfil B CAUSAS Ruptura d e septo intervemtrtcolar
Caso congestão: Furosemida 1mg/.Kg EV (podendo repetir a crité rio médico se boa resposta); ideaimenw Rupt ura cle parede liwe,de VE com t amponamento cardíaco
24-48h apenas de diurético venoso na d escompensação. Vasodilatador oral: Captoprll 2S·SOm g VO no
m o mento, Losartana SOmg VO no momento; considerar associação de Hidralazina 2~mg VO 8/8h + Nitrat<>
1Omg VO de 8/ 8h (ir manejando a dose de acordo com a resposta clinica). Considerar ventilação·não
invasiva. 1111\TA MENTO
Frio - úmído - Perfil e
Avaliar PAS: se <90mm Hg iniciar vasopressor (Noradrenal ina sp. e manejar dose). Após estab ilizar PA S ou
se PAS >90mmHg: inicíar inotrópíco (Dobu tamina sp. e manejar dose). Caso congestão: Furosemida 1mg/
Kg EV (pod endo repetir a critério médico se boa resposta). li ABORDAGEM DA INSU FICIÊNC IA CARDÍACA AMBULATORIAL
Frio-sec;:o - Perfil L
Avaliar PAS: se <90mmHg iniciar vasopressor (Noradrenalina sp. e manejar dose). Após estabilizar PAS ou
se PAS >90mmHg: tentar hidratação venosa parcimoniosa com SF 0,9% 250ml em 30 m inutos {repetindo
de acordo com resposta). Caso baixo débito impor tante refratário: Dobutamina sp (ir manejando dose).
l
CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR
Alcançado NYHA li ou melhora máxima de acordo com o grau de evolução da doença cardíaca • EXAME FÍSICO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Pelo menos 24h sem m udanças na terapia oral Observar dispneia em rep ouso
Pelo menos 48h sem inotrópicos parenterais Checar p resença de cianose e palidez
Função renal estável

- Avaliar pulsos e p ressão arterial
-
Checar presença d e estase de jugular
CHOQUE CARDIOGÊNICO Y ·rificar presença de sib ilios, roncos, crepitações difusas ou localizadas e derrame p leural na ausculta
respiratória
Estado de per fusão t ecidual inadequada em decorrência de disfu nção cardíaca
Avaliar o ictus e presença de frêmitos
DEFI NIÇÃO Estado de baixo débito cardíaco com evidência de hipoperfusâo tec idual. na ausência de
hipovolem ia Verificar na ausculta cardiaca p resença d e sopros, atritos, abafamento de bulhas, 83 ou 84
2 Pesquisar sinais de congestão hepática (hepatomegalia)
DIAGNÓSTICO Hipotensão (PAS<90mmHg por ~2 m in) e índice card íaco reduzido (<2,2L/min/m ) na pre
sença de uma pressão de capi lar pulmonar el evad a(> 1SmmHg) Checar edema de mem bro s infe riores e sinais de TVP
206 CARDIOLOGIA YELLOWBOOK· FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 207

I VOLUÇÃO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E TRATAMENTO GERAL
Hemograma, ureia, creatlnina, ácido úrico, Na+, K' , c1·, Mgº

Ava liação de fatores de risco (DM, hipercolesterolemia)
Ecocardiograma (pelo menos 1)
Casos selecionados: função ti reoidiana, sorologia para doença de Clnagas
RAIO-X OE TÓRAX Cardiemegalia, congestão pulmonar e derrame pleural. Avaliar fatore~ precipita
pneumi:inia, dissecçào da aorta, embolia pulmonar.
ECG Hipertrofia VE, arr1tmias, distúrbios de condução átrio-ventricular, bloqueíos

ramo e sinais de goen,ç;; isquêmica.
Define a presença de disfunção sistólkêh diastóli1:a ou ambas, acometirnento ve
ECOCARDIOGRAMA c1,1lar dlr.elto e esquerdo, lesões orovalvares associadas, alterações da contratiltd
segmentar, dimensõeS' e espessuras cavitárlas
CATETERISMO lÍtil para o diagnóstico de doença wronariana, valvulopatias e c.ardiopatias co
CARDÍACO nitas.
BIÓPSIA Se IC de ,a usa desconhecida, principalmente com padr.âo restritivo, e suspeita d

MIOCÁRDICA são inflamatória ou lnfiltratlva (miocardite, ami10idose, hemocremato_se, sarcold
e rejeição em transplantados).
CINTILOGRAFIA Portadores de marca passo 01:t BRE com susi,>elta d~ DAC e janela ruim ao ecoca~
MIOCÁRDICA grama.
CARDIOLOGIA
~.-----------------
Abordagem Da Insuficiência Cardía ca Descompensada
BULÁRIO DO CAPITU LO

CAPTOPRIL
(Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina - IECA) Cardi lol"'; Carve·
In icial: 3, 12Smg/dose x 2. A d ose pode ser dobrada a
d il at"; Coreg•;
11,.,1 vo cada 2 semanas até o efeito desejado ou até a maio r Não diluir
Dilatrend 9 ; Divelol•;
dose tolerada. em geral, 50 mg/dia
COMO USAR lctus•; Karvil"
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial Ajuste Rena l Outros ajustes Gravidez
Oral -VO 75- 150 mg/dia (dividido em 3 doses) Não diluir

Capoten'"; Aorten•; C3potriJ•; Capton•; Não Precisa Não existem e
Capozen.,; Hipoten•; Prilpressin"
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez l llp1·1~ensibilidade ao ca rvedilol ou seu s componentes; Insuficiência cardíaca descompensada requerendo terapia
CICr 1O- 50 ml/min/1. 73m 2: administrar 75% da dose cada 12-1Sh;
a 1 ""' motrópico venoso; Asma brónq uica ou relato de broncoespasmo; BAV de 2" e 3° grau; Doença do nó sinusal;
Não existem D
CICr < 10 ml/min/1.73m 2: administra r 50% da dose a cada 24h lh,11 h, Mdia grave (exceto em paciente com marca passo); Choque ca rdiogênico; Disfunção hepát ica grave.
-- - - -
CONTRAINDICAÇÕES
Hipersensibilidade aos componentes da fórmula, BAV de 2º ou 3° grau; bradicardia sintomática (exceto em

pacientes com uso de marca passo), síndrome do nó sino atrial, doença pulmona r broncoconstrictlva ou
broncoespástíca conhecida ou suspeita, asma.
DINITRATO DE ISOSSORBIDA Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial

(Vasodilatador Coronariano) 12,5 - 25mg/dia, dose única diária. Aldactone"'; Diacqua" ; Spiroc-
Or.11 · VO Não d iluir
tan" ; Aldosterin" ; Espirolona"
Dose m áxima: 25 mg x2
, COMO USAR Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez

2
Vi a Dose/ Poso logia Diluição Nome Comercial < l(r 2: 50 ml/min(1,73m inlciar com 12.5" 25mg 01 x/dia, aumen tar se
após 04 semanas K< 5,0
Inicial: 20 a 30 mg 3 a 4x/d ia
Ora l -VO Não d iluir lsordílº; lsocord®; Angil"'; lsogreen" ; Dilatra~ e I Cr 50·30 ml/min/1,73m 2: iniciar com 12,5mg 01 x/dia, aumenta r se Não existem e
Dose máxima: 120mg/dia
após 4 semanas K < 5,0:
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez CICr< 30 m l/min/1 ,73m 2: não recomendado
111,uficiência renal aguda, anúria, queda significan te na função excretória renal, hiperpot assemia, doença d e
/\1 l, lison, uso concomitante com Eplerenona.
Hipersensibilidade ao Oinitrato de lsossorb ida ou qualquer componente da formulação, uso concomitante
com inib idores da fosfod iesterase (Sildenafil, Talad afil, Vardenafil ou Avanatil).
210 CARDIOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E ÇONOUTAS DE MEDICIN A INTERNA 211

I HIDRALAZINA
(Vasodilatador direto)
_ . .J,;'
1,., -- - - - - -
COMOUSAR
-~ _:L
i
1 1 ··, • •
•• 1,.-!..:..!ic_ _ _ _ ~, . -,:;.... -• =- '
Via Dose/Posologia Dil uição Nome Com ercial Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial
Inicial: 0,5 a 1 mcg/Kgim in Solução padrão: 250mg Dobtan"; Debutai'; Oral . VO Dose inicial: 12,5·25mg/dose x3·4 e aj ustar deva·
Endovenosa - EV
Manutenção: 2 a 20 mcg/Kg/min (2amp) em 210ml de SG5% Dobut rex'" gar pela resposta.
Apresoli na•;
Dose habitual: 200-600mg/ dia dividido em 2 a 4 Não diluir
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez Nepresol"
l 11ilovenosa - EV vezes/dia.
Não Precisa Não existem B Doses bem maiores devem ser usadas.
Ajuste Rena l Outros ajustes Gravidez
CICr > 50ml/min/1 ,73m2: não e necessário ajustar;

CICr 1O- 50 ml/min/1 .73rn': administ rar a cada 8h; Não existem e
CICr < 10 ml/min/ 1.73m2 : administrar a cada 12·24h
l llp,·1sensibilidad e a droga e aos compon entes da formula; Doença arterial coronariana; Va lvulopatia mitra l
11111mAtica.
- . LOSARTANA
(Bloqueador do receptor de angiotensina li)
Via Dose/Posol ogi a Dilu ição Nome Comercía l
Endovenosa - EV Í . , 'J -· 11 "
1mg/Kg (repetir a critério medico se boa resposta) - · , · COMPl:J.~~R')~'J1i~;;c;J~t-rjJ'fi: . ': _ . : _ _ : _ : ~ .
Não diluir Lasix •
Oral - VO Dose máxima: 200mg/dose Dose/Posologia Diluição Nome Comer cia l
Via
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez 25·150 mg/dia Aradeis"; Cozaar4'; Corus,.; Losacoron•; Torlos•;
Oral-VO Não diluir
(tomada única) Losartec"
Idoso - iniciar com 20 mg/d ia aumentando lentamen te para obter a
Não Precisa
resposta desejada
e Outros ajustes Gravidez
Insuficiência renal com anúria, pré-com a e coma hepático associado com encefa lo patla hepática, hipopo-
tassemia severa, hiponat rem ia grave, h ipovolemia ou desidratação, hipersensibilidade à furosemida, às K ~.s.Cr> 3mg/d l, estenose da artéria renal bilateral, estenose aórtica, h ipersensibilidade a droga, a outros
sulfonamidas e aos componentes da fórmu la. I ompon entes d a fórmula. uso concomitante com Alisquireno em pacientes com DM.
212 CARDIOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CON DUTAS DE MEDICI NA INTERNA 213

METOPROLOL (SUCCINATO) ~ , NORADRENALINA
(Antiarrítmico classe IV/ Inibidor adrenérgico - Betabloqueador) (Amina vasoativa )
' , COMOUSAR
. . -- - COMO USAR
Oral - VO Inicial: 25 mg/dia e ajustar a cada 2
Não diluir Selozok" Inicial: 8-12 mcg/min Soluçáo pad ráo: 4mg Hemitartarato de norad renallna'";
semanas. Dose máxima: 200mg/ dia 111110 venosa· EV
Manutenção: 2-4mcg/min em 240mL de SG5% Levophed•; Norepíne•
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez I\Ju st e Renal Outros ajustes Gravi dez
Não Precisa Não existem e N,10 precisa Não existem e
CONTRAINDICAÇÕES
Hipersensib ilidade a droga ou a outros betab loqueado res; BAV 2ª e 3• g ra u.
J tlpot0nsão por hipovolemia (exceto em medida emergencial para manter perfusáo cerebral e coronaríana até
111,,11, .,ção de reposição de volume), TVP ou trombose de veia mesentérica, durante anestesia com cicloproprano
NITROGLICERINA 1111 l i.,lotano.
(Vasodilatador)
l\bordagem Da Insuficiência Cardlaca Ambulatorial

; COMO USAR
I
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial ANLODIPINO
S mcg/ min. Aumentar 5 mcg/m in a cada Sol. Padrão: 50mg em 240 Tridilº; Nitradisc"; (Bloqueador do canal de cálcio- Diidropiridinas)
Endovenoso - EV
3-5 min até 20 mcg/ min mL deSG 5% Nitroderm '"
Ajuste Rena l Outros ajustes Gravidez - • COMOUSAR
Não Precisa Não existem B Via Dose/Poso logia Diluição Nome Comercial
Norvasc• ; Amilopilº; Anlo"; Pressat"; Tensalív'"; Lopi-
Ora l - VO 5-10mg/día Não d iluir
Hipersensibilidade a nit rato, uso concom itante com inibidores da fosfodies terase-5, riociguat, hipersensibilidade a den• ; Nícord"; Amlocor"
milho ou produtos de milho, pericardite constritiva, tamponamento pericárdico, card iomiopatia res tritiva.
Outros ajustes Gravidez
NITROPRUSSIATO Não existem e

(Vasodilatador)
l llpersensibílldade a Anlodipino ou aos componentes d a fórmula.
.. COMO USAR
Via Dose/Posologia Dilu ição Nome Comercial
Iniciar com 0,3 - 0,5mcg/kg/min; pode SOmg em 250ml se SG5%
ser titulada em O,Smcg/kg/min em (concentração de 200mcg/ml) Nipride"; Nitro·
Endovenosa • EV
alguns min; Máximo: 1Omcg/ Kg/mln ou IOOmg em 250m l SG5% press"; Nit ropruss•
(Menor toxicidade com 2mcg/ Kg/min) (concent ração d~ 100mcg/ ml)
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez
-- ' -
' CONTRAINDICAÇÕES
No tratamento de hipertensão compensatória (coarc tação de aorta, Shunting arteriovenoso); Disfunção cardíaca
associada a redução da resistência vascular sisMmica (choque séptico); Atrofia congênita optlca; Paciente morim-
bundo requerendo cirurgia de emergência.
214 CARDIOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CÇ>NDUTAS DE MEDICINA INTERNA 21 5
CAPTOPRIL
(Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina - JECA)
~.!T_1_1~t~:!..:_,j~i.·,.,_1.i&~~----~t' • 1 C(?M(?.l!SA~~;·r. !, : · : Í 1\~.,1Út~~~L~t['.,'. ~·~/·i.'.~- f'
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial Via Dose/Posolog ia Diluição Nome Comercial
Inicial - 6,25 3x/día; Alvo - 50 mg 3x/dia Capoten•; Aorten"; Capotril&; Capton•; Inicial: 3. 125mg/dose x 2. A dose pode ser dobrada Cardilol"'; Carvedilat•; Co·
Oral-VO Não diluir
Dose máxima: 50 mg/dose x3 (1 50 mg/dia) Capozene; Hipoten•; Prilpressínº t h.,1- VO a cada 2 semanas até o efeito desejado ou até a Não diluir reg •; Dilatrend•; Divelol• ;
maior dose tolerada, em geral,50 mg/dia. lctus•; Karvil"
Ajuste Renal Outros aj ustes Gravidez
CICr 1O- 50 ml/min/1.73m': admin istr"dr 75% da dose a cada 12· 18h; fllu ite Renal Outros ajustes Gravidez
Não existem D
CICr < 10 ml/min/1.73m2 : administrar 50% da dose a cada 24h N,1o Precisa Não existe e
K>S,5, Cr> 3mg/dl, estenose da artéria renal bilateral ou de artéria rena l em rim único, estenose aórt ica lllp1•1\Cnsibllidade ao carvedilol ou seus componentes; Insuficiência cardíaca descompensada requerendo terapia
hipersensibilidade a droga, a outros IECAs ou aos componentes da fórmula, história de angioedema em 111111 111ot rópico venoso; Asma brõnquica ou relato de broncoespasmo; BAV de 2• e 3• grau; Doença do nó sinusal;
tratamento prévio, uso concomitante com Alisquireno em pacientes com DM. 111111111 ,1rdi a grave (exceto em paciente com marcapasso); Choque cardiogênico; Disfunção hepática grave.
DIGOXINA
(Digitálico)
·-' • 1 -· ~ • • '.'· • ' COMO USAR ·:.·_i"i;i/;.r ·: - · , 1 ._; .- -

. ' ' r - l. :. ·:.._: : ••.'.• .:....\.i.:•._.....,_ - . \ ,·-.1~ 1.1: :• ,' ~l ' 1, 1 " 1 1 ,
Via Dose/Poso logia Díluição Nome Comercial

Manutenção O, 125 a 0,2Smg uma vez ao dia.
, Endovenosa· EV Dose máxima: 0,5 mg/dia (0,25mg 12/12h) Cardizem"; Cardcor..; Car· Inicial: 1O mg/dose x3; Dose habitual: 40 lsordil"'; lsocord"; Angíi•; lsogreen&;
l)rt1I - VO Não diluir
Digitalização rápida: 0,5 mg EV em 30 minutos e dionil"'; Digobal*; Dogox•; mg/dose X3; Associar com Hidra lazina. Dilatrat"
Não diluir
doses adicionais de 0,25 mg VO a cada 1 ou 2h Digoxan• ; Digoxina•; Lano
flJuste Renal Outros ajustes Gravidez
Oral - VO até surgirem sinais de efeito, de intoxicação ou xin"; Neodigoxin"
atingir-se o máximo de 1,5 mg em 24h. N,10 Precisa Não existem e
CICr SOm l/min: 0,0625mg de 24/24h a 36/36h I tlpP1 sensibilidade ao Dinitrato de lsossorbida ou qualquer componente da formulação, uso concomitante
CICr < 10ml/min 0,0625mg 48/48h Não existem e 1111,1Inibidores da fosfodiesterase (Sildenafil, Ta lad afil, Vardenafil ou Avanafil).
Hemodiálise: não suplementar dose
Hipersensibilidade a digoxina ou outras formas de digital, fibrilação vent ricu lar.

ENALAPRIL
(Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina - IECA) I FUROSEMIDA
(Diurético de Alça)
COMO USAR - : COMO USAR

Via Dose/Posologia Diluição Nome Comer c ial Via Dose/Posologia Di l uição Nome Come rcial
Inicial: 2,5 mg- 2xJdia; Alvo:1 0-20 mg - Renipress•; Pressel~; Renitec•; Eupres- 20 - 40 mg/dose x 1 ou 2 e t it ular para obter peso seco.
Oral-VO Não d iluir <)ral -VO Não diluir Lasix..
2x/día; Dose máxima:40 mg/ dia sin"'; Glioten..; Renapril" Dose máxima:400 mg/dia
Ajuste Rena l Outros ajustes Grav i dez Aj ust e Rena l Ou t ros ajustes Gravid ez
2
CICr > 30ml/min/1 .73m : não é necessário aj uste; Idoso: iniciar com 20 mg/dia aumentando lentamente para obter a
CICr ~ 30 ml/m in/1.73m2 : administrar 2,Smg/dia
Não existem D N .,o Precisa
resposta desejada
e
CONTRAINDICAÇÕES - -· CONTRAINDICAÇÕES
K>S,5; Cr> 3mg/dl, estenose da artéria renal bilateral ou de artéria renal em rim único, estenose aórtica, hipersen- l11\11 1iciên cia renal com anúria, pré-coma e coma hepático associad o com e ncefalopatia hepática, hipopo-
sibílidade a droga, a outros IECAs ou aos componentes da fórmula, história de angioedema em tratamento prévio, 1,,•,·.em ia severa, hiponatremia grave, hipovolemia ou d esidratação, hipersensib ilid ade à furosemida, às
-,
paciente com angioedema idiopá tico ou hereditário, uso concomitante com Alisquireno em pacientes com DM. ,ulfnnam idas e aos compo~ent es da fórmula.
HIDRALAZINA
ESPIRONOLACTONA (Vasodilatador direto)
(Diurético Poupador de Potássio)
-- COMO USAR
COMO USAR
Via Dose/Posolog ia D ilui ção Nome Comerc ial
Via Dose/Posolog ia Dilui ção N ome Comer cial
Dose inicial: 12,5 - 25mg/dose x3-4 e ajustar
12,5 a 25mg/ d ia, dose única d iária. Aldactone"; Diacqua"'; Sp iroctan'"; 1111 lovenosa - EV
Ora l - VO Não diluir devagar pela resposta.
Dose máxima: 25mg x2 Aldos terin~; Espirolon a• - - ---t Dose habitual: 200-600mg/dia dividido em 2 - 4 Não diluir Apresolina*; Nepresol~
A juste Renal vezes/dia.
Outros ajust es Gravidez Ora l - VO
Doses bem maiores devem ser usadas.
CICr <! 50 m l/min/1,73m 2iniciar com 12,5ª 25mg 01 x/d ia, aumen-
tar se após 04 semanas K< 5,0 Ajuste Ren al Outros aju st es Gravidez
CI Cr 50-30 ml/m in/ 1,73m 2: iniciar com 12,Smg Ol x/d ia, aumen- Não exis tem e CICr > 50 m l/min/1 ,73m 2 : não é necessário ajustar;
tar se após 4 semanas K < 5,0; CICr 10 - 50 ml/min/1.73m 2: administ rar a cada 8h; Não existem e
CICr< 30 m l/min/1,73m2 : não recomendad o CICr < 10 ml/ m in/1.73m': administrar a cada 12-24h.
Insuficiência renal ag uda, anúria, queda sig nificante na f unção excretória rena l, hiperpotassemia, doença l llpersensibilidade a d roga e aos com ponentes da form ula; Doença arterial coronaríana; Valvu lopat ia m it ral
de Addison, uso concomita nte com Ep lerenona. 11•11mática.
218 CARDIOLOGIA YELLOV./BOOK: FLUXOS E CONDl)TAS DE MEDICINA INTERNA 219

LOSARTANA Hipotensão (9-20%); tontura (2·32%); Fadiga (4· 24%); Hipoglicemia (5· 12%);
(Bloqueador do receptor de angiotensina li) Diarreia (1-12%); Ganho de peso (10· 12%); Fraqueza {7-1 1%); Bradicardia (2· 10%);
Síncope (3-8%); Edema periférico (1 -7%); Edema generalizado (5-6%); Angina
(1·6%); BAV; AVE; Hipertensão; Hipervolemia ou Hipovolemia; Hipotensão o rtos·
' · , . - COMO USAR tá tica; Pa lpitação; Cefaleia; Depressão; Febre; Hipoestesia; Hi potonia; Insônia; so-
·- _! ••• .....:.._--'1,L _ • ! · - '· •• ·····-
Carved il o l nolência; vertigem; Hipercolesterolemia; Hipertrigliceridemia; Di abetes Mellltus;
Vi a Dose/Posolog ia Dilu ição Nom e Com ercial Hipercalemla; Hiperurlcemia; Hipog licemia; Hiponatremia; Náusea; Vôm itos Dor
12,5 mg/dia e aumentar progressivamente Aradois"; Cozaar•; Corus'"; abdominal; melena; Perda ponderai; Impotência; Anemia; Purpura; Trombocito·
até SOmg/ dia (ou 100 mg/dia) Losacoron" ; Torlos"'; Losartec• pen ia; Aumento de enzimas canaliculares; Artralgia; Turvação visual; Albumin úria;
Aumento de creatinina; Glicosúria; Insuficiência renal;Tosse (5·8%); nasofaringi te;
Ajus t e Renal Outros aíustes Gravid ez dispneia; Alergia; Morte súbi ta.
Ritmo juncional acelerado; assistolia; taquicardia atrial; dissociação av; bav de 1º e
2• grau; pr alargado; taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular; tontura (6%);
Digoxina
d ist úrbios mentais (5%); cefaleia (4%); rash; urticária; náusea (4%); d iarreia (4%};
K>S,5, Cr> 3mg/dl, estenose da artéria renal bilateral, estenose aórtica, hipersensibilidade a droga, a outros
vômito (2%).
componentes da fórmula, uso concomitante com Alisquireno em pacientes com DM.
Hipotensão; hipotensão o rtostática; h ipertensão rebote (incomum); síncope (in·
Oi nitrato de
comun); angina instável (incomum); tont ura (relacionada a mudanças de pressão
lsossor b ida
METOPROLOL (SUCCINATO) s5nguínea}; cefaleia (mais comum); metemoglobinemia (raro; overdose)
(Antiarritmico classe IV/ Inibidor adrenérgico - Betabloqueador) Aumento de creatinina (20%); Hipotensão (1-7%); Oortorácica (2%); Hipotensão ortostática
(2%); Sincope (~ 2%);Tontura (4· 8%); Cefaleia (2-5%); Fadiga (2·3%); Rash cutaneo (1-2%);
Enal april
Dor abdominal; anorexia; constipação; Diarreia; Nausea;Vômito; Fraqueza; Insuficiência renal;
--· _ , ··" 1 , COMO USAR Bronquite (1-2%); Tosse (1-2%); Dispneia ( 1-2%)
Via Do se/Posol ogia Dilu ição Nome Comercial Vasculite; Ataxia; Confusão; cefaleia; Letargia; Rash maculopapular eritematoso;
Inicial: 25 mg/dia e ajustar a cada 2 semanas. Síndrome de Steven Jo hnson; Necrolise epidérmica tóxica; Urticária; Amenorreia;
Oral-VO Não diluir Selozok<" Ginecomastia; hiperca lemia; d iarreia; gast rit e; Hemorragia digestiva; úlcera gást ri·
Dose máxima: 200mg/dia l:. spi ronolactona
ca; Náusea; vôm ito; Impotência; sangramento pós menopausa!; Agranulocitose;
Aíuste Rena l Outros ajustes Gravi dez Neoplasia maligna de mama; Hepatotoxicidade; Anafilaxia; Síndrome de DRESS;
d isfunção renal; Insuficiência rena l; Febre.
Não precisa Não existem c
Pol id ipsia; cefa leia; confusão; mial gia; tetania; fraqueza muscular; dist úrbios do
ritmo cardíaco e sintomas gastrintestinais; cefaleia; tonturas; sonolência; fraqueza,
Hipersensibilidad e a droga e seus componentes ou a outros beta bloqueadores; BAV 2º e 3º grau. alterações visuais; boca seca; intolerância ortostática; p rurido; urticária; rash;
Furosemida
erupções bolhosas; eritema multiforme; dermatite esfoliat lva; pú rpura; reação
• EFEITOS ADVERSOS ........................................... . . anafi lática; nefrite intersticia l; vasculite; eosinofilia; trombocitopen ia; leucopenia;
agranulocitose; anemia aplásica; anemia hemo lítica
Nome Efeito Angina pectorls; Flushing; Hipotensão ortostática; palpitações; hipertensão para·
doxal; Edema periférlco; Taquicard ia; Ansiedade; Depressão; Desorientação; Ton-
Edema periférico (2· 11%); Edema pulmona r (7-15%); palpitações; Flushing; Fadiga
tura; Febre; Cefa leia; aumento da pressão intracran iana; Reação psicótica; Pru rido;
An lo d ipin o (5%); Tontura (1 -3%); Sonolência ( 1%); Prurido e rash cutâneo (s 2%); Náusea Hidr alaz ina
Rash; Urticária; Anorexia; Constipação; Diarreia; náusea; fleo paralit ico; Vômito;
(3%); Dor abdominal (2%); Fraqueza (s 2%); Dispnela (s 2%).
Disú ria; Impotência; Agranulocitose; Eosinofilia; Anemia Hemolít ica; Leucopenia;
Angina pectoris; Arritmia ca rdíaca; disfunção card íaca; Infarto do miocárdio; Trombocitopenia; Conjuntivite; Dispneia; Diaforese; Sínd rome de Lupus-like.
Hipotensão o rtostática; fenômeno de Raynaud; Sincope; Ataxia; confusão; De-
Dor torácica; Hipotensão; Hipotensão ortostática; Mi asten ia; Tontura; Fadiga; Hi·
pressão; Sonolência; Miastenia; Pênfigo bolhoso; Eritema multiforme; dermatite
percalemia; Hipoglicemla: Diarreia; Infecção do trato urinário; Anemia; Fraqueza;
exfollativa; Síndrome de Stevens-Johnson; Ginecomastia; Hiponatremia; Coles- Losartana
Tosse; infecção do trato respi ratório alto; Dor abdomina l; alterações dos testes de
Captopril tase; Dispepsia; Glossite; Pancreatite; Impotência; Síndrome nefrótica; Oligúria;
função hepá tica; Angioedema; Anafilaxia; Artralgia.
Agranulocitose; Anemia; Pancitopenia; Trombocitopen ia; Necrose hepática;
Hepatite; Aumento de fosfatase alcalina; Aumento de bilirrubina icterícia; Reação
anafilactoide; Angioedema; M ialgia; Fraqueza; Insuficiência renal; Broncoes-
pasmo; Pneu monite eosinofilica; Rinite; Hipot ensão (1-3%); Dor torácica (1%);
Hipercalemia (1-11 %); Proteinúria (1 %); Neutropenia; Tosse (1 ·2%);
220 CARDIOLOGIA YELLOWBDOK: FLUXOS E CON DUTAS DE MEDICINA INTERNA 221

Hipotensão (1-27%); bradicard ia (2-16%); BAV de 1° (5%); insuficiência arteria l; fa- Pol idipsia; cefaleia; confusão; mia lg ia; tetania; fraqueza m uscular; d istúrb ios do
lência cardíaca; acidente cerebrovascular; palpitações; extremidades frias; edema ritmo cardíaco e sin tomas gastrintest ina is; cefaleia; tonturas; sonolência; fraqueza,
periférico; claud icação (1 %); tontura (2-10%); fad iga {1-10%); depressão (2-5%); alterações visuais; boca seca; intolerânc ia ortostática; prurido; urticária; ras h;
Furosemida
Succi nato de vertigem (,Qo/o}; confusão, d istúrbio do sono, alucinação, amnésia temporária; erupções bolhosas; eritema multiforme; dermatite esfoliativa; púrpura; reação
Metoprol ol p rurido (5%); rash (2-5%); exacerbação de psoríase; fotossensibilidade; perda de anafilática; nefrite intersticial; vascu lite; eosinofilia; trombocitopenia; le uco penia;
libido; diabetes instável; diarreia (2-5%); constipação; flatulência; dor epigástrica; agranulocitose; anemia aplásica; anem ia hemolítica.
xerostomia; náuseas e vômi tos(1%); distúrbio v isua l; dispneia (:,;3%); broncoes- Angina pectoris; Flush ing; Hipotensão o r tostática; pa lpitações: hipertensão para·
pasmo (1%). doxal; Edema periférico; Taquica rdia; Ansiedade; Depressão; Desorie ntação; Ton·
tura; Febre; Cefaleia; aumento da p ressão int racraniana; Reação psicótíca; Prurid o;
Hidralazina
Rash; Urticária; Anorexia; Consti pação; Diarreia; náusea; fleo paralítico; Vômito;
Abordagem da Insuficiênc ia Card íaca Ambu l atorial Disúria; Impotência; Agranulocitose; Eosinofilia; Anemia Hemo lítica; Leucopenla;
Trombocitopenia; Conjuntivite; Dispneia; Diaforese; Síndrome de Lupus-like.
Nome Efeito Dor torácica; Hipotensão; Hipotensão ortostática; M i astenia; Tontura; Fadiga; Hi-
Angina pectoris; Arritmia cardíaca; disfunção card íaca; Infarto cio m iocárdio; percalemia; Hipoglicemia; Diarreia; Infecção do trato urinário; Anem ia; Fraqueza;
Losartana
Hipotensão o rtostática; fenômeno de Raynaud; Síncope; Ataxia; confusão; De- Tosse; Infecção do tra to respirat ório alt o; Dor abdominal; alterações dos testes de
pressão; Sono lência; M iastenía; Pênfigo bolhoso; Eritema multiforme; dermatite função hepática; Angioedema; Anafilaxia; Artralgía.
exfoliativa; Síndrome de Stevens-Johnson; Ginecomastia; Hiponatremia; Coles- H ipotensão (1- 27%); brad icardia (2- 16%); BAV de 1º (5%); insuficiência arteria l; fa-
tase; Dispepsia; Glossite; Pancreatit e; Impotência; Síndrome nefrót ica; Oligúrla; l~ncia cardíaca; acidente cerebrovascular; palp itações; extrem idades frias; edema
Captopri l
Agranu locitose; Anemia; Pancitopenia; Trombocitopenia; Necrose hepática; periférico; claud icação ( 1%); t ontu ra (2- 10%); fadiga (1-10%); depressão (2-5%);
Hepatit e; Aumento de fosfatase alca lina; Aumento de bilirrubina icterícia; Reaçáo vertigem (s2%); confusão, distúrbio do sono, alucinação, amnésia temporária;
anafilactoide; Angioedem a; Mialgia; Fraqueza; 1nsuficiência renal; Broncoes- Metoprolol
prurido (Sºtf,); rash (2-5%); exacerbação de psoríase; fotossensi bilidade; perda de
pasmo; Pneumonite eosinofílica; Rin ite; Hipotensão ( 1-3%); Do r torácica (1%); libido; diabetes instável; diarreia (2-5%); constipação; flatulência; dor epigástrica;
Hípercalemía (1-11%); Proteinúria {1%); Neutropenia;Tosse (1-2%). xerostomia; náuseas e vômitos(1%); d istúrbio visual; dispneia (s3%); broncoes-
Hipotensão; h ipotensão ortostática; hipertensão rebote (incomum); síncope (in- pasmo ( l %).
Dinitrato de
comun); angína instável (incomum); t ontura (relacionada a mudanças de pressão Bradicardia; rubor; hipotensão; hipotensão ortostática; edema periférico; síncope;
Jsossorbida
sa nguínea); cefaleia (mais comum}; metemoglobinemia (raro; overdose) Ni trog l icer ina taquicard ia; cefaleia (comum); tontura; náuseas; vômitos; xerostom ia; parestes ia;
Hipotensão (9-20%); tontura (2-32%); Fad iga (4-24%); Hipoglicemia (5 -1 2%); fraqueza; dispneia; faring ite; rinite; diaforese.
Diarreia (1-12%); Ganho de peso (10 -12%); Fraqueza (7· 11%); Bradicardia (2-10%); Bradicard ia; Flushing; Hipotensão; Hipotensão ortostática; Edema periférico;
Sincope (3-8%); Edema periférico (1-7%); Edema generalizado (5-6%); Angina N itroprussiato Sincope; Taqu ica rdia; Cefa leia; Tontura; náusea; vômi tos; Parestesia; Fraqueza;
(1-6%); BAV; AVE; Hipertensão; Hipervolem ia ou Hipovolemia; Hipotensão ortos- Dispneia; Faring ite; Diaforese.
tática; Palpitaçã o; Cefaleia; Oepressáo; Febre; Hipoestesia; Hipotonia; Insônia; so-
Arritmias; bradicard ia; isquem ia periférica (digita l); ansiedade; cefa leia; necrose da
Carvedilo l nolência; vertigem; Hipercolesterolemia; Hipertrigliceridemia; Diabetes M ell itus; Noradrena l ina
pele; dispneia.
Hipercalemia; Hiperuricemia; Hipoglicem ia; Hiponatremia; Náusea; Vômitos Dor
abdominal; mel ena; Perda ponderai; Impotência; Anemia; Purpu ra; Trombocito-
penia; Aumento de enzimas canalículares; Artralg ia; Turvação visual; Albumi núria; lll"FERÊNCIAS
Aumento de creatinina; Glicosúria; Insuficiência rena l; Tosse (5-8%); nasofaringite;
d ispneia; Alergia; Mo r te súbita.
Ili JCCHI, E. A. et ai. (Updating of the Brazilian guideline for chronic heart failure- 2012). Arquivos Brasileiros De Cardiolo-
Vasculite; At axia; Confusão; cefaleia; Letargia; Rash macu lopapular eritematoso; •11,,, v. 98, n. 1 Suppl 1, p. 1-33, jan. 20 !2.
Síndrome de Steven Johnson; Necrolise epidérmica tóxica; Urticá ria; Amenorreia; I JAMES, P. A. et ai. 20 14 evidence-based guideline for the management ofhigh blood pressu re ln adults: report from the
Ginecomast ia; hipercalem ia; diarreia; gastrite; Hemorragia digestiva; úlcera gástrl· 11,,nel members appoin1ed to the Eighth Joint National Committee {JNC 8). JAMA, v. 3 11. n. 5, p. 507-520, 5 fev. 20 14.
Espironol actona
ca; Náusea; vômito; Impotência; sangramento pós menopausa!; Agranulocitose; MARTINS, H. $. et ai. Emergências clínicas: Abordagem prática- 10a edição revisada e atualizada - Editora Manole. 10. ed.
Neoplasia maligna de mama; Hepatotoxicidade; Anafilaxia; Síndrome de DRESS; 1 1 s.n.J
d isfunção renal; Insuficiência renal; Febre. '•' lCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFRO
Contrações ventriculares prematuras (5%); angina pectoris (1 -3%); dor no peito; 1, lGIA. IVI Brazilian Guidelines on Hypertension]. Arquivos Brasileiros De Cardiologia, v. 95, n. 1 Suppl, p. 1-51, Jul. 20 1O.
palpitações; hipo tensão; pressão sangu ínea aumentada; fleb ite localizada; YIINCY, C. w. et ai. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Fa ilure A Report of the Amerlcan College
Dobutami na
cefaleia (1 -3%); náusea s (1 -3%); redução de potássio sérico; trombocitopenia; "' <Mdiology Foundation/American Hearl Assoclation Task Force on Practlce Guldeilnes. Círculatlon, v. 128, n. 16, p,
dispneia (1 ·3%); febre (1-3%). ,•/·10-e327, 15 out. 2013.

Dr. Gustavo Sodré I Dra. Luma Pestana I Dr. Marconi Cedro I Dra. Renata Cerqueira
PA a:140x'JOmmHg VI Diretri,
Brasileira VIIIJoint
•,,. ,1oes com intervalo minimo de 1semana entre elas
t < l 20x80 mmHg Ôtima Normal
[ Diagnóstico de HhS Entre 1W · l 29x80-84mmHg Normal

Pré-hiper-tensão
.J,, Entre 130-139x85-89mmHg Borderline
[ Classlfigue o~m~10 d;i HAS l ,'

Entre M0·159x90-99mmHg Estágio 1
Estágio 1
VI Oketift~a!lleJtá ~um;kílfM Entre 160- 179x 100-109mmHg Est~glo 2
J ;>: l 80xll OmmH9 Estt,gio 3 Estágio 2

Solicite avaliaçao complementar
Remograma, glicemia deJejum, TSH,T41, Na',
~ çi·, Mg", ureia, uea,lnlna, colesterot t01al e
frações, ácidoúrico. E(G e ECO·TT Idade ;,60 anos
Idade <60 ano1
Olabéfüo, sem IRC
IRC
Inicie o tratamento com:

Rat;anegra 4 H1dro<lorolt>1l!o llmgVOpelo manh! OU Anlochpmo Sm) VOpel,1
mmha OU ,ombln< os dois t,nag,o \\ d,1VI 01•1t11, Brasllelr•I
Avalie a resposta com 2 meses

Se adequdda: seguimento a (ada ó meses
Raça Bran<a Se inadequada:
-Otimize a dose para a dose máxima tolerada;
AcreS<cnte uma nova droga.
IRC
' Ol•u OASH: alimentos com pouca 901dur,1~ tur.ido, colesterol e gordura tot..>I (ex: came magra, .ve1 epci<es cmpeqtJ1:n,1quanlid;m); muita, frulase hortal~,- , prr.-lirudamente de Dito
Il1•111or1ões poc dia (um, porção ê ígoal a uma concha media): duas oubês IX'fl••s de lat,cínoos desnatados oo seini-desnatá<los p01dia; prefenr os al11nento1 ,nteg1ai1; comer eleag,nosa1
t,,111••,lras}, ,ementes e!i!los, dequatro a cincoporçõei porsemana{uma po1çãoé igual, li de xf<ara ou 40 9rairu1 decastanhas, duascolhem de sopa ou 14gramas de sementei,ou!, xkara
rhtfl'ljijes ou er,ilhascoziclase secM); utilizar margarina light t óleos vegetais insaturados (oomo azei1~ soja, milho. unol3); evitar a ad~ào de s.tlao>ahmentos; d!mlnulrcu(,.!!lar<' o (onsomo
1lril ,ese b~da1com<11ÍJCa,
, . ECG: eletrocardiograma; fCO-lT: e<owdlograma transtorácico; IMC.: lndice de massacorporal.

- - -
AFERIÇÃO ADEQUADA DA PRESSÃO ARTERIAL - • AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

Explicar o p rocedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos 5 minutos em ambiente calmo.
Recomendada para pacientes com suspeita cl ínica de ICC, quando demais
Não conversar d urante a medida. io -X de t ó rax PA e
exames não estão d isponíveis; e para avaliação de acometimento pul m ona , e
p erfil
Evi tar bexig a cheia, exercícios físicos há pelo menos 60 m inu tos, ingestâo recente d e bebidas alcoólicas, de aorta.
ca fé ou alimentos e evitar t abagi smo nos 30 m inutos an terio res.
Hipertensos estágios 1 e 2 sem hipertrofia vent ricu lar esque rd a ao ECG, m as
Deve estar na posição sentada, pernas descruzad as, pés apoiados no chão, dorso recos tado na cadei ra e re· ECO-TT com dois ou mais fatores de risco; hipertensos com suspeita clín ica de lnsufici
laxad o. O braço deve estar na altura do coração (n ivel d o ponto médio do esterno ou 4° espaço intercostal), ência cardíaca.
livre de roupas, apoiado, com a palma da mão vo ltada para cima e o cotovelo ligeiramente flet ido.
Pesquisa de Pac ient es hipertensos e diabéticos, hipertensos com síndrome metabólica e
Ad ulto peq ueno (20-26cm de circunferência do braço): largura de 1Ocm e l u minú r ia u r inária hipertensos :2 2 fatores de risco.
com pri mento de 17cm no mang uito.
Pacientes com sopro ca rotídeo, com sinais de doença cerebrovascular, ou com
lJSG de carót id as
Selecione o mang uit o Adu lto (27-34cm de circunfe rência do b raço): largura de 12cm e comprimento doença aterosclerótica em ou tros.
adequado para o paciente de 23cm no manguito.
Suspeita de doença coronariana estáve l. diabetes o u antecedente familiar pé1ra
Teste erg o m ét r ico
Adulto grande (35-4Scm de circun ferência do braço): largura de 16cm e com- doença coronariana em paciente com pressão arteria l controlada.
priment o de 32cm no manguito.
li
~ .-i~~ -~-.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
SEGUIMENTO PARA REAVALIAÇÃO •
-~Efi~ l § i ~~ ;19.LLÇ.1_(m~~rrn;11~;~1~·;f.! 1
<111tsidera1ôes importantes:
li <130 <85 Reavaliar com 1 ano adentes possuem maiot risco
1, nv -.cuia,;
130-139 85·89 Reavaliar com 6 meses tJ .,1 ,, redução da PA Pm até 24h;
Confi rmar com 2 meses M• amemos são feitos por via oral. Op1ões:
Captopril lSmg VO no momento
140·159 90-99 (pode repetir após lh se necessário) - -) -f'lifedlpindo 10-20m9VOno momento;
Considerar MAPA I MRPA -(lonidina 100-200µgVO no momento.
Confirmar com 1 mês
160-179 100-109
Consid erar MAPA I MRPA
t 9.nsiderações importantes: EMERGENOA HIPtRttNSIVA Opções:
Intervenção medicamentosa ll •o é redução de 10-20% na l'lese~a de le!JodG õr~3o-álvo • Solução padrão de nitrogllcerlna EV em BI;
à:1 80 :211 0 a e 5-15%11a1p1óximas 23h; -Hicltafazina 10-20mg EV de 6/6h ou
OU reavaliar em 1 semana • · ·GJções orais são Iniciadas 10-40mg IM de 6/6h;
"''" 24h de PA <0ntrolada. - Meto1>rolol Smg EV no momento podendo
repetir a cada lOrn até máximo de20mg;
- Esmolol: ataque de 500µ9/Kg; manterem
Solução padrão de nitroprussíato de
sódio EV em 61. 81 a 25·50µgll(g/min podendo aumentar
Afv,>1 diferentes em caso de AVCi e Titular a dose em BI de acordo com --) 2Sµg a cada 10·20min acé um máximo de
AMPA Valores> 130x85mmHg 'São consid erados alterados. dlssecsJo aórtica aguda alvo desejado. 300µ9IK9/111in.
Aut o medida da PA
Se AMPA sugerir h ipertensão do jalec@branco ou mascarada, realizar MAP.
ou MRPA.
Realizada pelo paciente 0u outca pessoa capc1citada em casa ou no trabalh • - HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA
MRPA 3 m ed idas pela manhã (antei do desjejum e do medici1mento) e 3 medida Prevalência de 3·5%.
M ed ida residencia l da PA à noite (antes d o Jant ar) por 5 d ias.
',t'm pre deve-se excluir antes d a investigação: med ida inad equada, hipertensão do avental branco, tra-
Valores >130x8,SmmHg são considerados alterad os. l ,11nento inadequado, não adesão ao t ratamento, p rogressão das lesões nos órgãos -alvo da hipertensão,
presença de comorbidades e in teração med ica mentosa .
Registro rnterrnitente d urante ;,,241~ enquanto o paciente realiza suas atlvl·
MAPA dades habituais durante o período de vigflia e sono.
M ed ida ambu latorial da PA Anormal se méd ia gerêjl > 125x75mmHg, vig ília ~ 130x8SmmHg ou sono
> 110x7'0mmH~.
Hipocalemia Hiperaldosteronismo primário
226 CARDIOLOGIA
YE LLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 227
Insuficiência rena l Doença renal parenquimatosa
Sopro abdominal Este nose de artéricJ renal
Hipertensão paraxística Vi u Dose/Posologia Diluição Nome Comercial
Feocromacitama
Macraglassia Hipotireoidlsmo Smg ao dia, podendo aumentar em Smg diariamente até Não diluir Midamor•
111111 vo 20mg
A juste Renal Outros Ajustes Gravidez

2
CI Cr 50 - 10 ml/rnin/1,73m administrar 50 o/oda dose; Não existem e
CI Cr < 10 rnl/min/1,73m2: evrtar uso
Glic0corticaide Inibidores da monaaminoxidase
AINE Triddicos 1111H•1,Pnsib ilidade a amilorida ou qualquer componente da fórmula; p resença níveis elevados de potássio
Anarexígenos (anfepramona, siputrarnina) t '•,~); se a paciente Já faz uso de outra agente poupador de potássio ou suplementação de postássio,
Anfetamina, caeaína e álcool
1111111,1, insuficiência renal aguda ou crônica, evidência de nefrapatia diabética.
. ..........................................

Via Dose/Posol ogia Diluição Nome Comerc ial Iniciar 25 a SOrng/dia, após 1 a 2 sema- Atenol" : Ablok'"; Angipress..; Plenacor"';
l h,11 VO Não diluir
Iniciar com 1SOmg/dia nas pode aumentar a dose até 1oomg. Neotenol•; Atenagran"; Atenobal*
Oral -VO Não diluir Tekturna"
Máximo: 300mg/ dia Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
Ajuste Renal Outras Ajustes Gravidez ( 1(, > 35m1/min/1,73ml: não é necessário ajustar;
CICr > 30ml/min/ 1.73m 2 : nã o é necessário ajuste;
2
! 1( r 15 - 35 m1/min/1 .73m : dose máxima SOmg; Não existem D
2 l lCr < 15 m l/rnin/1.73m2 : dose máxima 25mg;
CICr s 30 rn l/min/ 1.73rn : uso com cuidado - risco de hipercalemia e Não existe D
d isfunção rena l progressiva; ~IM~~
I JlpNsensibilidade a droga e seus componentes; Bradicardia sinusal; Disfunção do nodo sinusal; BAV maior
q11t' o de 1• g rau; Choque cardiogênico; Insuficiência cardíaca descompensada; Edema pulmonar; Gravidez.
Hipersensibil idade ao Alisquireno e aos outros componentes da fórmula; Uso concomitante com IECA ou
BRA em pacientes com DM.
228 CARDIOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTEl~NA 229

Vla=--~ 1--~--=D~o~s~
e~P
/ _o~s~o_Lo
_g~i-ª~~-1-~~-D
_i_Lu_i~ç_
âo~ ~~t-~ ~~ -N_
o_m_e_C~o~m
=---e_rc_i~
al~=--
Oral ·VO Iniciar com Smg Olx/dia; Norvasc•; Amllopll•; Anlo" ; Pressa t•; Tens11
Não diluir lniciar com 25mg 2x a 3x/dia; Capoten"; Aorten•; Capotríl'"; Cilpto,, •;
Máximo: 10mg/dia liv•; Lopiden"; Nicord"'; Am locor• Não diluir
Máximo 150mg 3x/dia Capozen°; Hipoten"'; Prilpressin"
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez Ajuste Renal Outros Ajustes Gravide2.
Não precisa Não existem e 1 11 r 1O. 50 ml/min/1.73m 2: ad minist rar 75% da dose a cada 12·1 Sh;
Não existem D
LICr < 10 ml/min/1 .73m 2: adm inistrar 50% da dose a cada 24h
, •,:,. ( r> 3mg/dl, estenose da artéria renal bilateral ou de artéria renal em rim único, estenose aórtica hipers:n·
lhllldade a droga. a outros IECAs ou aos componen tes da íórmula, história de angioedema em tratamento prev,o,
11111, 11ncomitante com Alisquireno em pacientes com DM.
Via Dose/Posologia - . CLONIDINA

Diluição Nome Comercial (Inibidor Adrenérgico de Ação Central)
Oral ·VO iniciar 2,5 a Smg/dia, pode aumentar para
10mg e em segu ida para até 20mg. Não diluir Concor•; Biconcor"

:'. ___·______ '_.. ,_ ~"i~~~~fü!L..•.I~'\.;· ,i,-1. 1
• •
Via Dose/Posologia Diluição Nome Com ercial

CICr < 40 ml/m in/1 .73m2 : iniciar com 2,Smg diariamen te Se hepatite ou cirrose iniciar
e aumentar cautelosamente; com 2,Smg d ia riamente e D Iniciar com 0, 1mg 2x/dia; Dose máxima: 2,4mg/dia;
aumentar cautelosamente. fh,,1 vo Hipertensão Aguda 0, 1mg a 0,2mg, podendo repeti r a Não d iluir Atensina"'; Clonidin•
'-!l!!flll!~-llfl!!9 cada hora até máximo de 0,7mg;
Ajuste Renal Outros Ajustes Grav idez

Niío existem e
Iniciar com 16mg/dia; Máximo: 32mg/dia Não diluir Atacand"'; Bio press•
CICr > 40ml/min/1.73m 2: não é necessário ajuste;
CICr s 40 ml/min/ 1.73m 2: administrar 25% d a dose; Não ex istem D
Hipersensib ilidade a droga, a ou tros componentes da fórmula; Uso concomitante com Al isquireno em
pacientes com DM.
230 CARDIOLOGIA
CARVEDILOL
(Inibidor Adrenérgico - Beta-Bloqueador)
Ilia:. 1:i:~Jt~ i~·~... : 1:.1 • '\ ' ÇOMO us~~R J: ~ ~-~~ ~' ;;t~t:·r;·!tii~~· ~~1:i ~~.
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial Via Dose/ Posologia Diluição Nome Comercial
Iniciar 6,2Smg 2x/dia, se tolerado, manter por uma a duas Cardilol~; Carvedilat• Iniciar com 1mg /dia; Doxaprostl"'; Unopro s~; Doxuran"'; Duomo";
Ora l - VO Não diluir Coreg" ; Dilatrenct•;
111,11 vo Máximo 16mg/dia
Nãod lluir
Canduran°
semanas, aumentar 12,Smg 2x/ d ia. Máximo 25mg 2x/diç1
Divelol*; lctus"'; Karvll
Ajuste Renal Outros Aju stes Gravidez
Não Precisa Não existem e
l!il~;:·,11·;:! . ' ' ! ·. . ' CONTRAINÓÍCACÕES :, ''. 1 • 'l,I i" 1 '·1'1p'"' 1'"11:·
lil&;R!. ,,,, " 1 j ' I , • :-.~-, '• , ' ", li )1 (:. l,~I -.....!~- • I • .·--
l llp1 •1 •,ensibi lidade ao Doxazocina e outros componentes da formula.

Hipersensibilidade ao carvedilol ou seus componentes; Insuficiência cardíaca descompensada requerendo terapl~
com inotrópico venoso; Asma brônquica ou relato de broncoespasmo; BAV de 2º e 3º grau; Doença do nó sinusal;
Bradica rdia grave (exceto em paciente com marcapasso); Choque card iogênico; Disfunção hepática grave.
CLORIDRATO DE DILTIAZEM
(Antiarritmico classe IV I Bloqueador do canal de cálcio- Benzodiazepinas)
~r 1
•
1 1 1 • • i 1 - .... , .,
iialL.,:h.'',•I ·-··~-· . ! , '., C_OMOl.!SA_

~ .-. ;, ·. .,u,_.Ai_U~ , , .. ;11,f'•"";,.d;,
Vi~ª~--l-~~~-D~o~s_e_l_P_o_s_o_lo~g~ia~~ ~ ~-1-~ -
D_il_u_iç~ã_o~--1~~~~ N_o_m_e_c_o_m
~ e-rc_i_a_l~~--1
Iniciar com 2,5 a Smg ao d ia; Aumen· Renip ress"; Pressel'"; Ren itec..;
Iniciar com 180 a 240mg 1x/ Card izem" ; Balcor"'; Angiolong~; Diltiprress•;
fll ,11 vo tando até 10·40mg ao d ia;
Não diluir
Eupressin~; Glioten"'; Renapril..
Oral - VO Não diluir
d ia; Máximo 480mg/d ia lnco ríl AP" ; Cord i1°; Calzen"'; Oiltiacor"'
Ajuste Renal Outros Aju stes Gravidez
I ll, , 30ml/min/1.73m2: não é necessário ajuste;
Não existem D
e
k~ ....___[_.
Não precisa
- -
. '. 1 •
Não existem
CONTAAINDICAÇÕES
·-· - - -' '"" ........ .,
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f
r IC r < 30 m l/min/1.73m2 : administrar 2,Smg/d ia
Hipersensibilidad e a fórmu la, síndro me do nó sinusa l (exceto em paciente com marca-passo funcionante), ~ ',.S, Cr> 3mg/dl. estenose da artéria renal bilateral ou de artéria renal em rim único, estenose aórtica,
BAV de 2° e 3° (excet o em paciente com m arca-passo funcionante), hipotensão (PAS <90mmHg), congestão lilpc·,~ensibilidade a d roga, a o utros IECAs ou aos compo nentes da fórmula, histó ria d e ang ioedem a em
pu lmonar aguda. 11,1t.1mento prévio, paciente com angioedema idiopático ou hered itário, uso concom itante com Alisquireno
11111 p<.1cientes com DM.
CLORTALIDONA
(Diurético Tiazidico)
~:~.,i1 11,.,_ "'

10
:~,1j,,:,i'JL:~ii:,1s 1lilh,{'.blt::1·::'~l~:!!1t1;,;.
.,...L..... li,
·:·
1, -. • '" ,
, 1
•• -~-·····
· COMOUSAR ·
L eu,.,...
1o • •
.i..;11'1!1W.li~tllll!.111lt~ L'.IJ!I. J.illl.lílli:ti.
Inicial: 12,5 ou 25mg ao d ia; Máximo Clordilon~; Clor tali l'"; Higromil";
Ora l - VO Não diluir
100mg/dia Higro ton" ; Neolido na"
Aju ste Renal Outros ajustes Gravi d ez

Via D ose/Posologia Diluição Nome Comercial
Ataque: SOOmcg Não diluir 11,.,1-vo
Endovenosa • EV Manutenção: 25· SOmcg/kg/min po· Atlansil~; Ancoro11•. l\ j111Le Renal Outros ajustes Gravidez
2SOOmg em 250ml de SG5% Míodon•
dendo aumentar25mcg a cada 10 a 20
min até o máximo de 300mcg/kg/min ou SF0,9% (1OOOOmcg/ml) Idoso: iniciar com 20 mg/d ia aumentando lentamente para obter a
resposta desejada
e
Não Precisa Não existem e hl\1111 lência renal com anúria, pré-coma e coma hepático associado com encefalopatia hepática, hipopo·
l 11\1•111ia severa, h iponatremla grave, hipovolemia ou desidratação, hipersensibilidade à furosemida, às
Hipersensibilidade aos componentes da formula, bradicardia sinusal grave, bloqueio cardíaco de 2º e 3º grau (exce 1111 011,,midas e aos componentes da fórmu la.
to em paciente em uso de marca-passo funcionante), síndrome do nó sinusal, choque cardiogênico, IC descompen
sada, administração de bloqueador do canal de cálcio IV em poucas horas (ex: Verapamil), hipertensão pulmonar.
Dose/Posologia I nlciar com 12,5· 25mg ao dia. Pode au- Dreno!"; Diureclor"; Hidroflux" ;
Diluição Nome Comercial 111111 VO Não di luir
mentar para 50mg/dia em 1 o u 2 tomadas. Hidrolflux"'; Clorana" ; Diurixº
Oral- VO Inicial de 50 a 100mg dividido em 1 a 2 Aldactone~; Diacqua•; Spiroctan•,
Não diluir Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez
tomadas. Aldosterin"'; Espirolona•
1 1< r < 30 ml/mi n/1,73m 2: usualmente in eficaz, a me-
--Effll-
nos que associado a diurético de alça; Não exist em B
CICr;, 50 ml/min/1,73m 2iniciar com 12,5° 2Srng 01x/dia, aumentar se após 04 ( 1Cr < 1O ml/min/1,73m 2: não é recomendado.
semanas K< 5,0;
CI Cr 50-30 ml/min/1,73m2 : iniciar com 12,Smg 01x/dia, aumentar se após 4 Não existem e
semanas K < 5,0;
CICr< 30 ml/min/l,73m': não recomendado.
l ll1wr~ensibilidade a hid rodorotiazida e componentes da formula, ou derivados d a sulfonam ida, anúria.
Insuficiência renal aguda, an úrla, q ueda significante na fu nção excretória renal, h iperpotassemia, doença
de Addison, uso concomitante com Eplerenona.

Iniciar com 5 mg/dose aumentar gradual·
Ural- VO Não diluir Loniten•
mente; Máximo 1OOmg
Não existem e
1111ll'rsensibilidade a droga e aos componentes da formu la; Feocromocitoma.

234 CARDIOLOGIA YELLG'iio'BOOK. FLUXOS E C0 t4BU1'AS DE l 1EôlCIN,~ llffEfl:MtrT-2':IS -
-
METOPROLOL
(Antiarrítmico classe IV I Inibidor adrenérgico - Betabloqueador)
l'""•'·n tação -Ampola de Smg/Sml; Comprimidos de [Tartarato): 25mg, 50mg, 1OOmg; (Succi nato l: 25rn g.
SOmg, 1 OOmg, 200mg.
Vi a Dose/Poso logi a Diluição Nome Comercial

Nome Comercial
ln icia I de 1,25 rng;
Oral - VO Não diluir Nat rilix"'; Natrilix SR..; Flux<>; lndapen sn• Urgência/Emergência: 5mg, podendo repetir a cada
Máximo: Smg/dia
l rrdllVC'1>oso • EV
1Om in até o máximo de 20mg
Ajust e Renal Outros ajustes Gravi dez Seloken•
Tartarato de Metoprolol: iniciar com 50mg 2x/dia.
Não Precisa Não existem Nãodilulr
Dose efetiva 100 a 450mg dividido em 2 a 3 doses
01,11- VO
Succlnato de Metoprolol: Iniciar com 25rng a 1OOmg/
Selozok•
dia pode aumentar semanalmente até 400mg/dia.
Aju ste Renal Outros Ajustes Gravidez
11111111',ensibil idade a droga e seus componentes ou a outros betabloqueadores; BAV 2° e 3° grau.
Via Dose/Po sol og ia Diluição N ome Com erc ial

Iniciar com SOmg/dia; Pode ser administra- Aradois•; Cozaar•; Corus"; Losacu
Oral-VO Não diluir
da 1 ou 2x/dia. Máximo: 100mg/dia. ron•; Torlos•; Losartec•
Ajust e Renal Outros Ajustes Gravidez
Via Dose/Posologia D iluição No me Comercial
Iniciar com 0,3 - 0,Smcg/kg/min;

SOmg em 250ml se SG5%
pode ser titulada em 0,5mcg/kg/
(concentração de 200mcg/ml) Nipride"; Nitropresse;
1111 I, ,vl'nosa - EV minem alguns minutos;
ou 1OOmg em 250ml SG5% Nitropruss"'
Máximo: l Omcg/Kg/min (Menor
(concentração de 400mcg/ml)
toxicidade com 2mcg/Kg/min)
Ajuste Rena l Ou t ros Ajustes Grav i dez

Via Dose/Posologia Diluição Nom e Comer cial
Iniciar com 250 mg 2 a 3x/dla, aumentar Aldomet•; Metllpress"; Metilvita•:
Oral - VO ou reduzir a dose a cada 2 dias, conforme Não diluir Metilcord"; Cardiodopa"; Venopres Nu 11,,tamento de hipertensão compensatória (coarctação de aorta, Shunting arteriovenoso); Disfunção cardíaca
resposta . Dose máxima: 3000mg/dia; sin•; Metilbio" mrn l,1da a redução da resistência vascular sistémica (choque séptico); Atrofia congên ita optica; Paciente morim-
l11111olu requerendo cirurgia de emergêncía.
CICr;,: 50 ml/ min/1,73m 2 : administrar a cada 8h;
CICr 1O -50 ml/min/1,73m 2: adm inistrar a cada 8 a 12h; Não existem B/C (injetável)
CICr < 10 ml!min/1,73ni2: Admin istras a cada 12 a 24h.
Hipersensib ilidade a droga e seus componentes; Doença hepática ativa (hepati te aguda, cirrose ativa);
Desordem hepática prévia associada a metildopa; Uso concomitant e de inibidores da MAO.
236 CARDIOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS ECONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 1 237

Dose/Posologia Diluição Nome Comercial Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial
Oral - VO Iniciar com 30 - 60mg Olx/dia;
Mâximo 90-1 20mg/dia Não diluir Adalat" ; Adalex~; Ca rdalin"'; Cronodlpin•; 11!1111 VO Iniciar com 2,Smg/dia; Dose usual: 5 a 1Omg Não d iluir Triatece; Naprix~; Pressnor•; EcDLOI' '
Nifedipress"'; Oxcord"; Nifedigele
Ajuste Rena l Outros Ajustes Gravidez 2
< ICr > 40ml/min/1.73m : não é necessário ajuste;
Não precisa Não existem Não existem D
1 11 r,;; 40 ml/m in/1.73m2 : administ rar 25% da dose;
',,',, Cr> 3mg/dl, estenose da artéria renal bilateral, es tenose aórtica, hipersensibilidade a droga, a outros lECAs
1111 ... ,, componentes da fórmula; Uso concom itante com Alisquireno em pacientes com DM.
Via Dose/Posologia Diluição Via Dose/Posologia

Nome Comercial Diluição Nome Comercial
Oral-VO In icia r 5 m g 2x/dia e aumentar em 1Omg a cada o ,al - VO 100 mg ao d ia Não d iluir Dyrenium"
2 a 3 semanas (máximo: 60mg/dia) Não diluir Viskenº
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez I vll ,H o uso: CICr,;; 50 ml/min/1,73m 1
Contraindicado em doença hepática grave e
lli1•,1111ciência renal grave ou p rogressiva, anúria, doença hepát ica grave; Hipersensibilid ade a dro ga e seus
111mponent es; hiperpotassemia, uso concomitan te com Amilorida, Esplronolactona.

Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial O,Smg/dia por 1 • 2 semanas; Manutenção com O, 1 a
Iniciar com 1mg/ dose 2x a 3x/dia aumentar lent ame n- 0 1.11- VO Não d iluir Serpasil"
Oral -VO 0,25mg/dia.
te 6-1Smg/ dia; Não diluir Minipress"'
Evitar uso: CI Cr < 1O m l/min/ l ,73m2 Não existem e
111111•1sensibilidade a droga e seus componentes; Doença ulcerosa péptica ativa; Colite ulcerativa; Histó ria
ti,•1IPf)ressão {p rincipalmente com ideaçâo suicida); Paciente recebendo terapia elet roconvulsiva.
2 38 G 1RD IOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 1 239
Bradicardia; Disfunção cardíaca; Dor to rácica; Ex tremidades frias; BAV to tê1I;
Edema; Hipotensão; Fenômeno de Raynaud; BAV de 2° grau; Confusão; redução
Atenolol
da capacidade mental; Depressão; Tont ura; fadiga; Cefaleia; Insônia; Letargia;
Constipação; Diarreia; Náusea; Impotência.
Agravamento da angina pectoris; Bradicardia; hipersensibilidade prolongada do
Via Dose/ Poso l ogia Diluição Nom e Come rcia l seio carotídeo; d isfunção card íaca; miocard it e; Pericardite; Hipotensão o rtosl âticc1;
edema periférico; Insuficiência cerebrovascular; vascu lite; p aralisia de Bel!; tonLu-
Iniciar com 80mg o u 160mg/dia; Diova n"; Viva press"'; Agioº; Aval•; ra; febre; cefaleia; rebaixamento do nível ele consciência; parkinsonismo; sedação;
Oral -VO Não diluir
Máximo: 320mg/dia Brasart"'; Cosartan"' rash; nec rólise epidérm ica tóxica; Amenorreia; ginecomastia; hiperprolactinemia;
/1 lfam etildopa
Aj uste Rena l Outros Aj uste s Grav idez lactação; perda da lib id o; d istensão abdominal; colite; co nstipação; diarreia;
flat ulência; náusea; pa ncreatite; Vô mito; ganho de peso; Xerost o mia; Impotência;
CICr > 30ml/min/1.73m 2: não é necessário ajuste; Disfunção hepática moderada a
D Su pressão d a medula óssea; Eosinofilia; granulocitopen ia; Anem ia hernollt ico;
CICr,,; 30 ml/min/1.73m 2 : uso com cuidado grave: usar com cuidado.
FAN, FR e Coombs positivos; tro mbocitopen ia; ict eríc ia; d isfunção hepática; Artrn l-
gia; Mialgia; Pa restesias; fra 2qu eza; Síndrome LES like.
Dor torácica (1 -2%); Fadiga (6-8%); Insônia (2-3%); Hipoestesia (1-2%}; Diarreia
Bisop rolol (3-4%); Náusea (2%); Vômito (1-2%); Atralgia (2-3%); Fraqueza (< 2%}; Infecção
~espi ratória alta (5%); Rinite (3-4%) Sinu site (2%) Dispneia (1-2%).
Hipotensão (19%); Ang ina p ectoris; lnfato m iocárdico.; Palpitação; taquicardia;
Ansiedade; depressão; Sonolência; Cefaleia; Parestesia; Diaforese; Rash cutâneo;
( andesartana Hiperca lem ia; Hiperglicemia; Hipertrig liceridemia; Hlperuricemia; Dispepsia;
Gastroenterite; Hemat úria; Aumen to d e Fosfatase alca lina; m ialgia; fraqueza;
Dispneia; ep istaxe; Infecção de trato respiratório alto; Febre.
V ia Dose/ Posologia Dilu ição Nome Comer cial Ang ina pec toris; Arritm ia card íaca; d isfunção card íaca: In farto do miocárd io;
Hipotensão ortostát ica; fenômeno de Raynaud; Síncope; Ataxia; confusão; De-
Iniciar com 80mg 3x/d ia; Cardizem"'; Cordílat" ; Dilacoron"'; Dilacofº; p ressão; Sonolência; M iastenia; Pênligo bolhoso; Eritema multiforme; dermatite
Oral-VO Não diluir
Dose usual: 240-480mg/dia Vasoton• ; Veram il"; Verapress"'; Verava1• exfoliativa; Síndrome d e Stevens-Jo hnson; Gin ecom as tia; Hiponatremia; Coles-
Ajuste Renal Out r os Ajustes Gravi dez tase; Dispepsia; Glossite; Pancreatite; Im potência; Sindrome nefrót ica; Ol igúria;
Captopril
Agranulocitose; Anem ia; Pancito penia; Trom bocitopenia; Necrose hepática;
Clrrót lcos: reduzir a dose para 20% Hepa tite; Aumen to de fosfat ase alca lina; Aumento de b ilirrubina icterícia; Reação
Se CICr< 10mUmin reduzir a dose em 25-50% e 50% d a dose normal no uso o ral e c anafilactoide; Angioedema; Mialg ia; Fraqueza; Insuficiência renal; Broncoes-
intravenoso, respectivamente pasmo; Pneumonite eosinofíl ica; Rin ite; Hipotensão (1-3%): Do r torácica (1%);
Hipercalemia (1-1 ·1%); Proteinúria (1%); Neutropenia; To sse (1-2%).
Hipersen sibilidade a droga, disfunção grave de VE, síndrome do nó sinusal (exceto em paciente com marca-passe,, Hipotensão (9-20%); ton tura (2- 32%); Fadiga (4-24%); Hipoglicemia (5- 12%);
funcionante), BAV de 2º e 3º (exceto em paciente com marca-passo f uncionante), hipotensão (PAS <90mmHg) ou Diarreia (1-12%); Ganho d e peso (10 -12%); Fraqueza (7-11%); Bradicardia (2- 10%);
choque cardiogenico, FA ou flutter associado a passagem por via acessória (ex. síndrome de Wollf-Parkinson-Whlttt Síncope [3-8%); Edema periférico (1 -7%); Edema generalizado (5 ·6%}; Ang ina
e síndrome de Lown-Ganong-Levine). (1-6%); BAV; AVE; Hipertensão; Hipervolemia ou Hipovolemia; Hipot ensão ortos-
tát ica; Pa lpitação; Cefaleia; Depressão; Febre; Hipoestesia; Hipotoni a; Insônia; so-
• EFEITOS ADVERSOS ....................................... . Carvedilo l no lência; vert igem; Hipercolesterolemia; Hipert rig liceridem ia; Diabetes Mellitus;
Hipercale m ia; Hiperuricemia; Hipoglicemia; Hiponatremia; Náusea; Vômit os Dor
abdominal; mel ena; Perda ponderai; Im potência; Anemia; Purpura; Trom bocito -
Nome Efeito pen ia; Aumento de enzimas canaliculares; Artralgia; Turvaçã o visual; Albuminúria;
Al isqu i reno Rash cutâneo; Diarreia; Aumento de fosfatase alcalina; Tosse. Aum ento d e creatini na; Glicosúria; Insuficiência renal; To sse (5-8%); nasofaringite;
dispneia; Alergia; Mort e sú bita.
Tontu ra, fadiga; cefaleia; hiperca lemia; d esid ratação; g inecomastia; acidose
Am ilorida metabólíca hiperclorêmica; Hiponatremia; dor abdominal; constlpaçao; d iarreia;
náusea; Vômitos; Impotência; fraqueza e espasmos musculares;Tosse; Dispneia.
Edema periférico (2-11 %); Edema pulmonar (7-15%); palp itações; Flushing; Fadlgn
An lod lp ino (5%); Tontura (1-3%); Sonolência (1%); Prurido e rash cutaneo {:s: 2%); Náusea
{3%); Dor abdominal (2%); Fraq ueza (,;; 2%); Dispneia (,;; 2%).
-
240 CARDIOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 24·1

Cefaleia (1 -29%); Fad iga (4-1 6%); Tontura (2-16%); Dermatite de con tato (8·34%), (A maioria com dose> 25mg): hi potensão, Angeíte necrotizante; hipotensão
Xerostom ia (< 4-0%); dor abdominal (15%); Bradica rdia (<4%); Edema (3%); ortostát ico, Glicosúria; hiperglícemla; hipercalcemia; hiperuricemia; alca lose
Taquica rdia (<3%); BAV; Arrit mia; Disfunção cardíaca; AVE; Dor torácica; Hipoten hipoclo rêm ica; hipocalemia; hipomagnesemia; hiponat remia; tontura; cefale ia;
Clonidina
são ortostática: Pro longamento de int ervalo QT; Fenômeno de Raynaud; sincopo, parestesia; agitação; vertigens; alopécia, eritema mult iforme, derma tite esfolla-
Sedação {3-10%); Irritab ilidade; Rash; Urt icária; Constipação (1 - 10%); lncontiné11 li ldroclorotiazida t iva; fotossensibilidade; rash cutâneo, síndrome de Stevens- Johnson; ano rexia;
eia urinária (4%); disfunção erétil; fraqueza {10%).
const ipação; diarreia; irritação gást rica; náusea e vômi tos; pancreatite; im po tên
Edema (2-15%); Cefa leia (5- 12%); BAV (2-8%); Bradicardia (2-6%); hipotensão eia; agranulocitose; anemia aplastica; anemia hemolítica; leucopenia; purpura;
(2-4%); Vasodi latação (2-3%); cxtrassistóles (2%); rubor e pal pitações (1 · 2%); t rombocitopenia; pneumonite; nefrite intersticial; insuficiência rena l; analilaxla;
Clo ridra to de dor (6%); tont ura (3-10%); nervosismo (2%); rash cutâneo (1-4%); Gota (1 -2%); icterícia; espasmos musculares.
Diltiazen d ispepsia [1-2%) constipação (2·4%); vomito (2%); d iarreia (1 -2%); reação no sitio
Dor torácica; Hipotensão; Hipotensão o rtostá tica; Miasten ia; Tontura; Fad iga; HI·
d e injeção (4%); rinite (2- 10%): faringite [2-6%); dispneia (1 -6%); bronquite [1-4%), percalemla; Hipoglicemia; Diarreia; Infecção do trato urinário; Anemia; Fraqueza;
tosse (:,; 3%); congestão seios da face (1-2%). Losart ana
Tosse; lnfecção do trato respiratório alt o; Do r abdominal; alterações dos testes d e
Clortalidona Fotossensibilidade; Hipoca lemia; Anorexia; Dispepsia. fu nção hepáti ca; Angioedema; Anafilaxia; Ar tralgia .
Tont ura (5-19%); fadiga (8· 12%); Cefaleia (6-10%); Edema (4%); Hipotensão Ag itação; Ansiedade; tontura; fadiga; cefaleia; irritabilidade; leta rg ia; pa restesia;
(1 · 2%); Hipotensão ortostática (1-2%); Arritmia cardíaca (1%); edema facial (1 %); Hipoca lemia; Infecção; Contratura e espasmo muscular; fraqueza; Rinite; Arritmia;
pa lpitações (1%); Sonolência (1-5%); Dor (2%); Ansiedade (1 %); Ataxia (1%); Dor t orácica; hipo tensão ortostát ica; Palpitações; edema periférico; vasculite;
Dox azosi na Hiperton ia (1 %); Insônia: Desordem de movimento; miasten ia; Desordem sexua l: depressão; Hipertonia; Insônia; Vertigem; Prurido; Rash cutêno; Perda d e libido;
ln dapamida
Dor abdominal; Náusea; Dispepsia; Xerostomia; Incontinência u rinária; In fecção G'licosúria; Hiperglicemia; Hiperurlcemia; Hipocl orem ia; Hiponatremia; Perda de
do trato urinário; Fraqueza (4-7%); Mialgia; Art rite; Distúrbio visua l; Poliúria (2%); peso; Contrações e dores abdominais; Anorexia; Diarreia; Constipação; Dispepsia;
Infecção d o trato respiratório (5%); Dispneia (1·3%); Epistaxe (1%) . Irritação gást rica; Náusea; Vômito; Xeros tomia; Nocturia; Conjunt ivite; Poliúria;
Aumento da creati nina; Tosse; Faringite; Rinorreia; Sinusite.
Decréscimo da pressão arterial (20-50%): hipotensão assintomática (25%); hipo-
tensão si ntomática (12%); isquem ia periférica (1%); tontura (3%); sonolência (3%), Hipo tensão (1- 27%); bradicardia (2-16%); BAV de 1ª {5%); insuficiência arterial; fa·
Esmolo!
agitação (2%); confusão (2%); cefaleia (2%); náusea (7%); vômitos (1%); lesão no lência cardíaca; acidente cerebrovascu lar; palpitações; extrem idades frias; edema
sit io d e infusão. periférico; claudicação ( lo/o); tontura (2-10%); fad iga (1 -1 0%); depressão (2·5%);
vertigem (s;2%); confusão, distúrb io do sono, alucinação, amnésia temporária;
Vascu lite; Ataxia; Confusão; cefaleia; Letarg ia; Rash maculopa pu lar eritem atoso; Metoprolol
prurido (5%); rash (2-5%); exacerbação de psoríase; fotossensibi lidade; perd a d e
Síndrome de Steven Johnson; Necrolise epidérmica t óxica; Urticária; Amenorréia:
libido; d iabetes instável; diarreia (2-5%); const ipação; flatulência; dor epigás trica;
Espiron o lac tona Ginecomastia; hiperca lemia; diarreia; gastri te; Hemorragia digestiva; úlcera gástrl
xerostom la; náuseas e vômitos{1%); d is túrbio visua l; dispneia (:s3%); broncoes-
ca; Náusea; vômito; Impotência; sangramento pós menopausa!; Agran ulocitose;
pasmo (1%).
Neop lasia maligna de mama; Hepatotoxicidade; Anafilax ia; Síndrome d e DRESS;
d isfunção renal; Insuficiência renal; Febre. Alterações no ECG (alteração de onda T 60%); Edema (7 •10%); Efusão pericárdica
(ocasionalmente com tarnponarnento 3%); Angina pecto ris; Disfunção cardíaca;
Po lidipsia; cefaleia; confusão; mialgia; teta nia; fraqueza muscular; d istúrbios do
pericardite; ta quicard ia; Hipertricose; Rash cutâneo; Síndro me d e Steven Joh nson;
ritmo card íaco e sintomas gastrintestinais; cefaleia; ton turas; sonolência: fraq uezd, Minoxidil
Necrólise epidérmica tóxica; Retenção de sód io e água; gan ho de peso; Náu sea
Fur osem id a alterações visuais; boca seca; into lerência ortostática; prurido; urticária; rash;
e vôm ito; Queda de Hema tócrito e hemoglobi na (transit ório por hemodiluição);
eru pções bolhosas; eritema multiforme; dermatite esfoliativa; pú rpu ra; reação
trombocitopen ia (raro); ascite; aumento de fosfa tase alcalina e creatinina; Edema.
anafilática; nefrite intersticial; vasculit e; eosinofilia; trombocito penia; leucopenia;
ag ranulocitose; anemia ap lásica; anem ia hemolítica. Bradicardia; Flushíng; Hipotensão; Hipotensão ortost ática; Edema periférico;
Nit ro pr ussiato Síncope; Taquica rd ia; Cefaleia; Tont ura: náusea; vômi tos; Pa restesia; Fraqueza;
Angina pectoris; Flushing; Hipotensão ortostática; palpitações; hipertensão para
Dispneia; Faringi te; Diaforese.
doxal; Edema periférico; Taquica rdia; Ansiedade; Depressão; Deso rien tação; Ton-
tura; Febre; Cefaleia; aumento da pressão intracraniana; Reação psicótica; Prurido; FIush i ng (1 O· 25%); Edema periférico (7 -30%); Tontu ra ( 10-27%); Cefaleia ( 10-23%);
Hidralazi na
Rash; Ur ticária; Anorexia; Constipação; Diarreia; náusea; lleo paralít ico; Vómito; Náusea (1 1%); palpitações {2-7%); h ipotensão tran sitória; Fadiga (6%); Distúrbios
Disúria; Impotência; Agranulocitose; Eosino fil ia; Anem ia Hemolítica; Leucopenia; Nifed ip i no do sono (s 2%); febre e calafrios (::; 2%); Dermatite (s; 2%);Prurido e urticária (s
Trombocitopenia; Conjuntivite; Dispneia; Diafo rese; Slnd ro me d e Lupus-like; 2%); Desordens sexuais (s 2%); Fraqueza (<3%};Tosse (6%); congestão na sal (2-
6%); Diaforese (s 2%); Dispneia (s 2%).
242 CARDIOLOGIA
Edema (6-16%); Bradicardia; Ca ludicação; Extrem idades frias; H ipotensão (s 2%); J 1111,., PA, Op~ril S, Carter BL, et ai. 2014 evidence-based guideline for the management or high b lood pressure in adulls:
Si ncope; taqu icardia (s2%); Palpitação; Insônia (10%); Tontura (9%); Fadiga (8%); 1, I'"'' from the panei membersappointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 3 11 :507.
Sonhos anorma is (5%); Ansiedade e letargia (s 2%); H iperidrose; Prurido; Ganho , 1, i,,11,ian AV, Bakris GL, Black HR, et ai. The Seventh Report of the Joint National Commit tee on Prevention, Dete<.11011,
Pindolol
de peso; Náusea (5%); Diarreia e vómito (s 2%); Impotência(,; 2%); Polaciúria (s t v.1111,liion, anel Treatment of Migh 81ood Pressure: the JNC 7 report.JAMA 2003; 289:2560.
2%); Aumento de transarninases; Distúrbio visual (s 2%); Dispneia (5%); Sibilâncl,1 v,.,., 1q íJ, Vasan RS. Epidemio logy of uncontrolled hypertension in the Unite<l States. Circulation 2005; 11 2:165 1.
(s.2%). 1, !!M, Bandyopadhyay D. Shaftman SR. e t ai. lnitial monothcraµy and combination therapy and hyperte11slon rorHro l
11
Palpitação (5%); Tontura (10%); Cefaleia (8%); Sonolência (8%); Náusea (5%); Fra- 11 · l,rst year. Hypettension 2012; 59:1124.
queza (7%); Edema; hipotensão ortostcitica; síncope; Depressão; Vertigem; Rash; 8 , ,,, ,•nland P, Knoll MD, Starnler J, et ai. Major risk factors a, ,iralecedent s oi fatal and nonfatal coronary heart dlscase
Prazosina
Constipação; Dia rreia; Vômito; Xerostom ia; Barramento visual; Dispneia; epistaxe; , ..,, ,1,,. JAMA 2003; 290:89 1.
congestáo nasa l. 11 ·.,, ,\1 . u .S. Preventive Services Task Force. Screc niny for high blood p ressure in adult s: U.S. Preventlve Services Task Force
,, oi nmendation statement. Ann lntern M ed 2015; 163:778.
Piora da Tosse (7 -12%); Tosse (1 -10%); Hipotensão ( 11%); Angina (>3%); Hipoten
111 11., ,kalopoulou SS, Rabi DM, Zarnke KB, ct ai. The 2015 Canaclian Hypertension Education Program recommendalio1,s fo r
são ortostática {2%); Síncope (>2%); Cefaleia (1-5%); Tontura (2-4%); Fadiga (2%);
Ramipril 1 , ,d p ressure measuren,ent, d iagno$is, assessment of nsk, prevention, and treatment of hypertension. Can J Cardlol
Hipercalemia (1-10%); Náusea e Vômito (1-2%); Dor torácica não card íaca (1%);
d isfunção renal (1%); Aumento de creatinina (1-2%). • 1 • 31:549.
11 M ·rs MG. A proposcd ,ilcJOri th m for diagnosing hypertension using automated office blood pressure measuremen t.J
Arritm ia; edema periférico; Bradicardia; dor torácica; Hipotensão síncope; tonturai
11 1·~nens 2010; :?8:703.
fadiga; cefaleia; pa rkinsonismo; ansiedade; Purpura; Rash; Ginecomastia; ganho 11 1· ,1 ~k AI<, Mess.:ill FH, Chand urkar NB, el ai. Efficacy of Low·Dose Chlorthalidone anel Hydrochlorothiazide as Assessed by
Reserpina
de peso; Anorexia; Náusea; diarreia; Impotência; Perda do lib ido; Purpura trombo
, 1 ,, Amb~1latory ~lood Press\líe Monitoring. J Am Coll Card ,ol 2016; 67:379.
citopênica; dor mu scular; di spneia; epistaxe.
Tontura; Fadiga; Cefa leia; Fotossensibilidad e; Rash cutâneo; hipercalemi.::i; Hipo-

ceiem ia; Aumento do ácido úrico; acidose metabólica; d iarreia; náusea; vóm ito;
Triantereno Azo temia; Anorma lidades hematológicas; anemia megaloblástica; trombocitope
nia; icterícia; d isfunção hepática; Anafilaxia; fraqueza; Nefrite interstici.il ag uda;
disfun ção renal aguda; nefrolitiase.
Tontura; Hipot ensão; Hipotensão ortostática; Síncope; Tontura; Fad iga; Cefaleia;
Va lsartana Vertigem; Hiperca lem ia; Diarreia; Náusea; Dor em quadrante s,1pe rior; Neutrope-
nia; Infecção vi rai; Artrlagia; Tosse.
Cefa leia (1-12%); Hiperp lasia gengival (s 19%); Constipação (7· 12%); Edema peri-
férico (1·4%); hipotensão {3%); Falência ca rdíaca (s 2%); BAV (l -2%); Bradicardia;
Rubor (1%); angina pectoris (~1%); Dissociação AV; aciden te cerebrovascu lar;
Dor torácica; IAM; palpita ção; Sí ncope; Fad iga {2-5%); tont ura (1 ·5%); Leta rg ia
(3%); dor (2%); parestesia (1%); Distúrbio d o sono (1%); Con fu s5o. distúrbio do
Verapamil equi líbrio, reação extraplra midal e psicose (s1 %);rash cutâneo (1 -2%); alopecia,
d iaforese, eritema mult iforme, hiperceratose, erupção malar urticaria e síndrome
de Steven Johnson (s1%}; Galactorreia; ginecomastia; hiperprolactinern ia; ame-
norreia; d ispepsia (3%), náusea (1-3%), d iarreia (2%); Impotência (s ·1%); vasculite
purpurica (s l o/o}aumento de enzimas hepática s (1%); m ialgia ( 1%}; artralgia e
fraqueza (~ 1%); barramento visual; poliúria; edema pulmonar, dispneia.
REFERÊNCIAS
1. Egan BM, Zhao Y, Axo11 RN. US trends ín prevalence, awareness, treàtment, and contrai of hypertens1on, 1988-2008. JAMA
20 10; 303:2043.
2. Wright JD, Hughes JP. Ostchega Y, et ai. Mean systolic and d iastolir blood p ressure in adults aged 18 and over in the Unitotl
States, 2001-2008. Natl Health Stat Report 2011; 1.
3. Kaplan NM, Victor RG. Hypertension in Lhe population at large. ln: Kaplarl's Clinicai Hypertension, 11th ed, Wolters KluwN
Phíladelphia 2014. p.l .

Dr. Breno Gu smão / Dr. Ca io Ca f eze iro I Dr. Gustavo Sodré /Dr.Víto r Men des
• COMO AVALIAR O RISCO CARDIOVASCULAR

Buscar sintomas como angina, dispneia, síncope e pa lpitações.
I IISTÓRIA CLÍNICA Questionar história de doença cardíaca, hipertensão, d iabet es, doença renal
crônica, doença cerebrovascular ou doença arterial periférica,
, Identificar cardiopatia p ré-existente, d efin indo gravidade e estabilidade da
EXAME FiSICO cardiopatia.
Identificar comorbidades.
Identificado para pacientes de alto risco cirúrgico.
-
Define o traçado basal do pacient es.
I LI TROCARDIOGRAMA
Não está indicado nos pacientes q ue irão se submeter à procediment o de
baixo risco cardíaco.
Indicado par apacientes com dispneia e para aqueles com ICC que pioram o
r COCARDIOGRAMA padrão respiratório.
Para paclehtes com elevado risco ca rdíaco e com capacidade funcional <4
M ETS ou desconhecida.
11::STE ERGOMÉTRICO Dispensável para pacientes com capacidade funcional ~4 METS.
Fazer com imagem cardíaca para avaliar a isquemia do miocárdio se isso for
critério pata mudança de conduta cirúrgica.
ES TE DE ESTRESSE Indicado para aqueles pacientes que não podem rea lizar exercício para detec-
F"ARM ACOLÓGICO tar isquemia mlocárdlca induzida por estresse.
Nã·o há dados suficient es para reco mendar a utilização em to dos os pacien-
A NGIOGRAFIA tes incluindo para aqueles su bmetidos a qualquer situação de risco elevado
específica da cirurgia.
• TIPOS DE DOR
Dor retroesternal precipitada pelo esforç0, podendo Irradiar para ombro,
TIPOA
mandíbula ou braç0s, com duraç.ão de alguns minutos e aliViada pelo repouso
flc•l mitivamente anginosa
ou nit rato
TIPOB
Hà maioria das características da dor definitivamer:ite anginosa, mas não todas
l '11,vavelmente ang inosa
TIPO C
Tem poucas características de dor angin0sa ("equivalente anginoso" )
l'1ovavelmente anginosa
YELLOWBOOK: nuxos E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 247

AVALIANDO STATUS FUNCIONAL CARDÍACO COM PERGUNTAS... 11• ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR
Pode cuidar de si mesmo, comer. vestir e usar o banheiro? l MET
Pode caminhar até um lance de escadas ou em um terreno plano? Padente com DAC ou fatóres de
4METs
risco para OACe que está em
Pode fazer o trabalho de casa, esfregar o chão ou deslocar móveis pesador ou subir dois pr~ ramação cirúrgica
lances de escada? 4·10 METs
. Risco estimado perloperatório baseado na eS(ala M lee
Pode participar de esportes extenuantes como natação e futebol? >10 METs e de es«1la de riscodo procedimento -se procedimento
ll1,1"11teou Eletiva Emergi!n<i,1baiio ,iscoseguir para o pmcedi1ne11to
[ <' llOS!UI S(A
Doença arterial coronariana (ondas Q, sintomas de isquemia, testes prev-0ca-

tivos positivos, uso de nitrato)
'
.
li Estratificaslo
clinica e proceder
paracirurgia
Insuficiência cardíaca congestiva (clinica ou raio-X com congeStão)

Doença cerebwvascular Avaliasão com Cardiologia
Diabetes com insulinoterapia
IV - ~3 variáveis (1 T
Creatinina pré-operatôria >2mg/dL
INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO
lNSUFICIÊNCIA
CARDIACA
I IBRILAÇÂO ATRIAL
1)(TRASSÍSTOLES E
11\Q_UIARR ITMIAS NÃO
SUSTENTADAS
Procedimentos superficiais Cirurgia de catarata llOENÇA VALVULAR

Cirurgia ambulatorial
248 CARDIOLOGIA
YEI.LOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERN/1 249
ESTA TINAS Nome Comercial
Dose/Posologia D iluição
ANT IPLAQUETÁ- Atenol•; Ablok•; Anglprcss•;

RIOS ORAIS •,nl vo 50 a 200mg/dia em tomada única Nãodllulr Plenacor4; Neotenol"; Atenagr~n•;
Atenobal..
Ajuste Renal Ou t ros Ajustes Gravidez
.. .......................................... BULÁRIO DO CAPÍTULO CrCI >35 mUminuto/1 .73 m 2: Sem ajuste

CrCI 15 to 35 mUminuto/ 1.73 m2: dose máxima SOmg/dia D
Não existem
CrCI <15 mUminuto/ 1.73 m2: dose máxima: 25mg/d ia
tl11 11rnll,1ilse: administrar após diálise ou oferta r dose suplementar de 25-SOmg
l 11111·1 , nsibllidade a droga e seus componentes; Bradicardia sinusal; Di síunção do nodo si nu sal; BAV maio r
~11111 de 1º grau; Choque ca rdiog ênico; Insuficiência cardíaca desco mpensada; Edema pulmonar; Grav idez.
Via Dose/Posolog ia Diluição Nome Comercial
81 a 325mg/dia em tomada única após AAS•; Aspirina•; Ca rdio AAS'.
almoço. Salicin•; Somalglm"'

Insuficiência hepática: não utilizar se
CrCI <1 Om l/minuto/1.73 m2: utilizar
hepatopat ia grave. 1°Trimestre (C);
com cautela, pesando risco J< benefício.
idosos: evitar após os 80 anos (sem estu- 3° Trimestre (D).
Diálise: fazer dose recomendada após.
dos q ue comprovem risco x beneficio).
Dose/Posologia
7S mg/dia em tomada única. Clopin•; Plagret• ; Plaq•;

111,11 vo IAM: dose de ataque 300mg (se< 75 anos).
Não diluir Plavix~
Insuficiência hepática: não utilizar se

t 11 1 1O mUminuto/1.73 m2 : utílizar l"Trimestre (C)
hepat opatia grave.
11111, ,1u tela, pesando risco x benefício. 30 Trim estre (D)
Idosos: evitar após os 80 anos (sem estu-
111.111 ....: fazer dose recomendada após. dos que comprovem risco x beneficio) .
111111 •1 <>nsibilidade a acido acet ilsalicllico ou qualq uer component e de sua formulaçc\o; sangramento im-
p11il,111te ativo (úlcera gástrica, hemorragia intracraniana, etc).
Oral - VO 10 a 80 mg/dia em tomada única noturna. Atorless..; Li pitor•; Upstat•; Vast•

Insuficiência hepát ica: não utilizar em hepatopatia em atividade.
Não precisa Fraqueza ou elevação de CPK: se leve, suspender e reintroduzir em dose baixa ao D
normali zar. Se recld lvar, suspender. Se severa, suspender im ediatamente
Hipersensibilidade a atorvastatina ou qualquer co mponente d e sua formu lação; elevação persist ente de
tran sami nases.
250 CARDIOLOGlf\ YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNI\ 251

Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial Nom e Comercial
Succinato: 100 a 400mg/dia em tomada (,nica Seloken• •>rnl · VO S a 1Omg/dia em tomada única. Não diluir Erftent"
Oral- VO Não d iluir
Tartarato: 25mg a 1oomg/d ia fracionado 12/12h Selozokº Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez Insuficiência hepática: usar com ca utela se hepatopatia grave.
N 10 p recisa B
Idosos: evitar se> 75 anos.
l lq11·1 ·,iansibi lidade a pra sugrel ou q ualquer componente de sua formu lação; sangramento importante ativo
h1I, ,·,.1 gástrica, hemorragia intracraniana, etc).
v,.i Dose/Posologia Diluição Nom e Comercial

5 a 40mg/dia em to-
10-40mg/dia em tomada única noturna.
11,,,1 vo Não diluir Crestar•; Prenance..; Rosuvas•; Trezór"'
Não diluir Clinfar• ; Sinvax"; Vaslip"'; Vastatil " mada única noturna.
Ajuste Renal Outros A justes Gravide, Ajuste Renal Outros Ajustes Gravid ez
CrCI <30 mLJmi- Insuficiência hepática: não utillwr em hepatopatia em atividade. Insuficiência hepática: não utiliza r em hepatopatia em atividade.
nuto/1 .73 m 2: dose l t i 1 ,30 mL/minuto/1.73 m2:
Idosos: iniciar com dose ma is baixa e aumentar gradualmente. Fraqueza ou elevação de CPK: se leve, suspender e reint roduzir
inicial 5mg/d ia moni- D t111,,· 111icial Smg/dia até máximo D
Fraqueza ou elevação de CPI<: Se leve, suspender e reintroduzir em dose baixa em dose baixa ao normalizar. Se recidivar, suspender. Se severa,
torar com cautela. de l Omg/di~
ao normalizar. Se recid ivar, suspender. Se severa, suspender imediatamente suspender imediatamente.
Hipersensibilidade a sinvastati na o u qualquer componente de sua formu lação; elevação persistente de 1llp,•, ~ensibilidade a rosuvastatina ou qualquer componente de sua formulação; elevação persistente de
transaminases, uso conjunto de inibidores de CYP3A4 (daritromicina, eritromicina, intraconazol, voricona·
1 l1m1•"1min ases.
zol), ciclosporina, danazol e gemfibrozil.
Ili EFEITOS ADVERSOS ••

_ . Nome Efeito
Arritmia; edema; h ipotensão; taquicard ia (> 1%); ag itação; edema cerebral; coma;
confusão; tontu ra; fadiga; cefa leia; hipertermia; insônia; letarg ia; nervosismo;
síndrome de Reye (> 1%); rash cutâneo; urticária (> 1%); acidose metabólica; desl·
dratação; hiperg licem ia; hiperca lemia; hipernatrem ia; hipoglicem ia (> 1%); úlcera
At Ido Acetilsalicilico gástrica (6% a 31 % ); úlcera duodenal; dispep sia; gastrite; náuseas; vômitos(> 1%);
hemorragia pós-parto; ges tação p ro longada(> 1%); anemia; discrasia sanguínea
(>·1%); hepatite; hepa1otoxicidade; elevação de transaminases (> 1%); azotem ia;
nefrite instersticial aguda; necrose de papila renal (> 1%); asma, broncoespasrno
grave; dispneia [> 1%).
252 CARDIOLOGIA YEI.LOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 253

Bradicard ia; Disfunç.ão ca rd íaca; Dor torácica; Extremidades frias; BAV total;
Edema; Hipotensão; Fenômeno de Raynau d; BAV de 2º grau; Contusão; red ução
Atenolol da capacid ade mental; Depressão; Tont ura; fadiga; Cefaleia; Insônia; Letargia;
Constipação; Dia rreia; Náusea; lmpotêncía;
Dia rreia (7% a 14%); náusea (7%), d ispepsia (6%); artralg ia (9% a 12%); do r em
membros inferiores (9%); mia lgia (4% a 8%); d or m uscular (5%); espasmo muscular
Atorvastatina (4% a 5%); nasofaringíte (13%); choque hemorrágico (2%); insônia (5%}; d iabetes
mellit us (6%); infecção t rato urinário (7% a 8%); aumento de transam inases (s 2%).
Cl o p idogrel Prurido; hemorragia gastrointestina l (2%); hematoma; epistaxe.
Hipotensão (1 - 27%); bradicardia {2· 16%); BAV d e 1° (5%); insuficiência arterial, fa-
lência ca rdíaca, acidente cereb rovascular, palpitações, ex trem idades frias; edema
periférico e claudicação (1%); tontura {2 - 10%); fad iga ( 1-10%); depressão (2-5%):
vertigem (s2%); co nfu são, dist úrbi o do sono, alucinação, amnésia temporá ria;
Metoprol o l prurido (5%); rash (2-5%); exacerbação de psoría se, fotossensibili dade; perda de
libido; diabetes inst ável; diarreia {2-5%); constipação, flatu lência, dor epigástrica,
xeros tomia, náuseas e võm it os(l %); d istúrbio visua l; d ispneia (s 3%); bro ncoes-
pasmo (1%).
Hipertensão (8%): hípotensão (4%); fibri lação atrial (3%); bradicard ia (3%); dor
torácica (3%); edema p eriférico (3%); cefa leia (6%); t ont ura (4%); fad iga (4%); febre
Prasugre l (3%); dor em extremidades (3%); rash (3%); h ipercolesterolemia e/ou hipertriglice-
ridemia (7%); náusea {5%); d iarreia (2%); hemorragia gastrointestinal (2%); leuco-
penia {3%); anem ia (2%); lombalgia (5%); epist axe (6%); dispneia (5%); to sse (4%) .
Náusea (4% a 6%); constipação (3 a 5%); mialgia (2 a 13%); artra lg ia (4a 10%); au·
Rosuv astati na mente CPK (3%); fraqueza (5%): cefaleia (6 a 9%); tonturas (4%); d iabetes mel litus
(3%); infecção t rat o urinário (7% a 8%}; aum ento de transaminases (s 2%).
Cefaleia {3% a 7%); vert igem (5%); eczema (5%); dor abdom inal (7%); constipa-
ção (2% a 7%); gas trit e (5%); náusea (5%); elevação de t ransami nases {> 3 x; 1%):
Si nv astati na au mento CPK {> 3 x norma l; 5%); mialgia (4%); Infecções de trato respirató rio
superior (9%); bronquite (7%) .
REFERENCIAS
1. Fleisher LA. Fleischmann KE, Auerbach AD, 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Card iovascular Evaluation and
Management of Patlents Undergoing Noncardiac Surgery. J Nud Cardiol. 2015 Feb;22(1):162·215. •
2. Uptodate: Management ofcardiac risk for noncardiac surgery.
3. Marques AC, Bellen BV, Caramelli B, Presti C. 11 Diretriz de Avaliação Perlopera tória da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Arq Bras Cardiol. 2013 Oct.
PNEUMOLOGIA
254 CARDIOLOGl.11.
Dr. André Barreto/ Dr. Filipe Seixas J Dr. Felipe Neves I Dr. Marconi Cedro I
Ora. Rhaisa Lobão I Dra. Virginia Silvil
11 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA DESCOMPENSADO -
Verifique indicação de IOT
"'
Incapacidade de proreger via aérea
lminênóa de PCR
Gra~IRpA
Avaliar riscode
Yrnhcar crttértos lndlc.ção de Pseudomonai sp.
11,11 rínternaçáo internamento
NBZ <om fenolerol 10gts + 20·40gts de brometo de

ipratróp10 em Sml de SF 0,9% de 20 em 20 min na 1•
hora (aumentar Intervalo conforme melhora dínica)
,---)li
·7 1!12•=-11
.~,,;,,,.·Ab!!!!!!,.~
*··
•Jr:.i :..r :J f:,\.{ 1 •l ;11 : • • , li •11; ••
Oxigenoterapia
Se p(O, entre
FIO, suficiente para manrer
40-SSmmttg e pH >7,25 SatO, entre 88-90%
é
IOT: lntubaçãoorotraqueal. PCR: parada cardiorespiratóría. BNP: peptídeo cereblal natnuré-
l
Se p(O, aumentar >55mmflg eioupH <7,25
devidoaacidose respiratória:
Cons1derarVNI
tico. MNM: marcado<es de necrose miocârdica. NBZ: nebulizas~o. Considerar IOT(caso conlTa-lndicaçáo àpnmelr,1)
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA 11-JTERNA 257

DESCOMPENSAÇÃO DO DPOC • CONSIDERAÇÕES SOBRE VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA E INVASIVA
Evento ag udo no curso natural da doença que está além das va riações do dia-a-d ia e q ue pode justificar Melhora a acídose resp iratória, d iminui a frequê11cia respiratória (FR), mortal Idade e taxa
uma m udança na med icação habitual do paciente de IOT.
~2 dos SINTOMAS CARDINAIS VN I Indicações: dispneia com uso de musculatura acessória, movimen to parc1d oxal cio abdo·
DEFINIÇÃO
(pio ra d a d ispneia ou aum ento da secreção ou modificação do aspecto) me, pH <7,35 ou pC02 >45mmHg e FR > 25irpm.
Pacientes com história de exposição ao t abaco, geralmente .:40 anos, que apre· Inicio: 8-12cmH20 d e pressão inspirat ória, 3-5cmH20 de pressão expiratórla.
QUANDO SUSPEITAR?
senta d ispneia e tosse produtiva ~3 meses em 2 anos
Barril:não int ubar somente pelos valores de pC02. Va lorizar sem p re nível de co nsciência e
Aumento da expectoração (88,7%) VI: NTILAÇÃO esforço respiratório.
Dispnéia (87,5%) NVASIVA Primeiros parâmetros: Baixo volume corrente (6-BmUKg); baíxa frequência respiratória
SINTOMAS (6· 12/min); tempo inspirató rio curto; tolerar pC02 elevadas para evitar barotrauma.
Mudança da cor da expectoração (64,4%)
Broncoespasmo e febre (43,5%)
Calafrios, sudorese not urna, dor torácica, edema periférico, sinais de IVAS,
OUTROS SINTOMAS
flapping íhipercapnia)
FATORES DESCOMPENSANTES
TEP, pneumotórax, insuficiência cardíaca, câncer de pu lmão, doença coronariana, pneu monia, arritmias,
estresse cirúrgico ou emocional, drogas (!3-bloqueadores ou depressores do nível de consciência) e má
adesão ao t ratamento
37% insuficiência card íaca
28% pneumonia
"Mortes por DPOC''
21%TEP
14% somente DPOC
Pensar em Pneumotórax q uando há deterioração rápida e grave
Pe nsar em TEP quadro sem causa aparente e que não responde à terapêutica/ na presença de hipotensão
ou incapacidade de elevar a pO:,acima d e 60mmHg com o O, sup lementar • CONSIDERAR ALTA HOSPITALAR
*Na presença de sinais que sugiram TEP, iniciar tratamento para tromboembolismo e para o DPOC. Uso de ~2-agonista mais pro long ado que 4/4h
Paciente com cond ições de andar e d ormir sem d ispneia
Estabilidade clínica e gasométrica por 24h
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
r~. '~. 1r--11 -; ---~ ;· -..-.,...--~-., ,.'.i: ~;'"'~?f'"" ,;ftff. -r~7:WiwJID~E~ifi"ffr~--? ;I)~W '°"::;-·_1n;.' Comorbidades estáveis e con troladas
f,:,
~· - '
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EXAMES
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·,-'. .. ·»~
1·---·Tl
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""~.Jh
·l?
!~ rt-~i ,· INDICA
t .... , AO'°;"!!1,J .
1 :?.!. .. ~ J •• :' R1~ . Paciente orientado quant o ao uso das medicações
Hemograma, glicemia, eletrólitos, oximetria de
Em caso de internação hospitalar
pu lso, eletrocard iograma
Hemogasomet ria arterial Na presença de Hipoxem ia
Cultura e gram de escarro Falha no tratamento e se suspeita de Pseudomonas
Dúvida diagnóst ica, alteração na auscu lta pu lmonar
Raio-X de tórax em PA e perfi l
ou em caso de internação
ECG: arritmia, isquemia, sobrecarga de câmaras d ireitas, cor pulmonale.
Radiografia d e tó rax: pneumotórax, pneumonia e câncer de pulmão. , ,1so um pacien te que faça uso de profilaxia apresente uma exacerbação, o antibiótico a ser utilizado 11,1
·- Esses dois podem modificar a condu ta em 25% d os casos. exacerbação deve ser diferente daquele utilizad o na profilaxia
258 PNEU MOLOGIA YELLOWBOOK FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERI\JA 259

1 • DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA AMBULATÓRIAL
A DPOC é uma obst rução progressiva e irreversível com destruição do parênquima

/\ fi brose p ulmonar é irreversível e há pred omínio de polimorfonucleares, macrófagos e linfócitos T· CDS +
li INDICAÇÕES DE OXIGENIOTERAPIA DOMICILIAR

Pa02 $55mmHg ou Sat02 :,;88% no repouso OU
1'302 entre 55·60mmHg ou Sat02 de 89% com algo a mais: H t >55% OU Cor pulmonale OU Hiperten são
arterial pulmonar
Modo de usar: 1·3l em cateter nasal por 2: 1Sh/dia
• RECOMENDAÇÕES GERAIS
1 espirometria anual para visualizar grau d e progressão
Vaci nação anual para In fluenza

Vacinação periódica para Pneumococo
......:.: ei INDICAÇÕES CIRÚRGICAS PARA O DPOC

~
·~
o
::: li
.5 .5
ICi>dução pulmonar volumétrica cirúrgica: enfisema severo, principalmente em lobo superior, associado a
capacidade física limitada mesmo após reabilitação
~
~ Transplante pulmonar: BODE entre 7· 1O associado a exacerbação com hipercapnia aguda (PaC02
<r
""
j í ',!JmmHg) OU hipertensão pulmonar OU cor pulmonale, e FEV1 <20% do previsto OU distribuição homo·
gênea do enfisema
260 PNEU MOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN TERNA 261

Clínica sugestiva•+ Espirometr,a com VEF1/CV( <70% põs-PBD
•(dispneia progressiva, 1abagismo, tosse crônica)
............................... BULÁRIO DO CAPÍTULO
· Crnartabagismo;
Medulas oão farmac ológicas para todos ·--- -- ---- -- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Descompensado
• ReabilitaçJo pulmonar.
CAJ<10
m~lftcO· J
or ~10
~ Mí«.0-1
<--· Classifique o pacien1esegundooGOLO
ESto,e, de sintomas e falta de ar
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comerci al

Diluição inicial em 1Omi de água para injeção.
Após, diluir cada 500 mg em 50 mi de SF para
Clavicin•; Clavulin"';
I udovenosa · EV 01 g, 8/8h, 07 dias infund ir em 30 minutos.
Apenas se sinlorna Sigma Clav BD"
(ex. dispncia, broncoespasmo) Pode -se fazer em bolus na seringa em 5 minutos
sem d il uir
500/875 mg, 8/Sh,
Monoterapiammanlicolinérgicode longa Opções: 07 dias
duração OUP2-agonista de longa duração • NBZ· lml de Sf0,9% ~ 5· 15 gotasd~ fonoterol
com ou sem 20 gotas brometo de ipralróp,oVI, Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
• Salbutamof 100-Z0011y, 1·2 puffl VI. Clcr > 30 ml/min: não necessita de ajuste
Monoterapia com anticolinérgicode longa (ler 1O a 30 ml/mín: 250 a 500 rng 12/1 2h
OUassociaç.io de P2·agonista de long,1 Monoterapia mesmo sem sintomas (ler< 10 ml/min: 250 a 500 mg 24/24h Não existem B
duraçJo com corticoide inalatório Opçõei: IJl,\lise: 250 a 500 mg 24/24h. Deve ser administrada dose durante e
• formoterol 12µg, 1·2 rn.1tações de 12/12h; após diálise
· Salmcterol SOµg, 1·2malaçoes de 12/12h.
· llottóplo l81rg, 1 lnalaç~o lx/dla.
Associaçãode corticoide lnalatóriocom
~2-agonista de longa duração OUcom
anticolinérgico de longa duraíâO
CLASSIFICAÇÃO LIMITAÇÃO DO FLUXO

(pela espiromctria)
GOL0- 1: FEV1~80% do previs10
GOLD-2: FEV1entre 50-80%do previstõ
G<llD-3: FEV1 entre 30-50% do previsto
GOLD-4: FEV1 <30% do previsto
Via Dose/Posologia Di l uição Nome Comercial

mMRC Ora l -VO
O: só cansa no exerticio extenuante; 500 mg, 24/24h, 03 dias. Zimícina"; Azi·
Em 1 ou 2 mg/ml
1: ofôlego falta quando apressa-se no plano ou l mlovenosa · EV Se uso venoso, infundir cada dose em 1 a 3 horas trim"; Zitromax'"
sobe uma inclinação leve;
2: caminha mais lentamente que as pessoas desua Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
Idade ou necessita depausas quaodo caminha;
3: para para respirar após caminhar 100m ou
poucos minutos emleueno plano;
4: ofegante para sair de casa, veslir-seou despir·~-
CAT
PBD: prova broncodilatadora. l lip,,rsensibilidade aos componentes da fórm ula ou qualquer outro macrolídeo., uso concomitante d e
wwv1.catestonline.019
111•1 lvados de ergotarnina.
262 PNEUMOLOGIA
YE LLOWBOOK: FLUXOS E CQNDUTAS DE MEDICINA INTERNA 263
1
CEFTRIAXONE
(Antibiótico - Betalactâmico - Cefalosporina de 3!! geração)
COMO USAR
-~ _, - ·-- - - -
Via Dose/Posologia Dil uição Nome Comercial
Via Dose/ Posologia Diluição Nome Come rcial
Endovenosa • EV Diluir para 100 mg/ml com Água Bidestilada
01 g. 12/1 2h. 07-1 4 ou Soro Fisiológico e agitar até d issolver Rocefin•; Triaxinª; Atrovent•; Alvent"';
Nebulização: 500 mcg (40 gotas) a
dias completamente, depois rediluir com 40 mg/ Keftron$; Ceftriax• Em 05 mi de SF 0,9%. Ares" ; Bromovent• :
lntramuscular - IM lnalat ória • VI cada 6 a 8 horas
mi com SG, SF ou RL e infundir em 5 a 30 m in Bron covent•; lpraneo•
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez Spray: 2 a 8 jatos por dose x 4 a 6/dia. Não diluir Atrovent"'
Não precisa Não existem B Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
CONTRAINDICAÇÕES Não precisa Não existem B
. - - -
Hipersensib ilidade aos componentes da fórmula ou às cefalosporinas. Possibilídade de reação d e hipersen·
si bilidade cruzada em pacientes com alerg ia às pen icilinas; não infundir com soluções contendo cálcio {ex.:
Hartmann o u SRL). 1',1•,sado de h ipersensi bilidade a um de seus compostos, h ipersensibilidade à lecitina de soja ou alimentos
eorrelatos, taquiarritimia instável.
CEFEPIME
(Antibiótico - Betalactãmico - Cefalosporina de 4;i geração)
.i
I FENOTEROL
(Agonista 82 adrenérgico de ação curta)
COMO USAR - Pneumonia por Pseudomonas aeruginosa
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comerci al
COMO USAR
Infusão em bolus, diluição de 40 mg/
Endovenosa • EV 1 a 2 g. 8/Sh, 10 dias Maxcef°'
mi em SF ou SG, em 20 a 30 m inutos. Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial
COMO USAR - Pneumonia não causada por Pseudomonas aerug inosa Berotec"; Bromo-
2,5 mg 12/ 12 ou 8/Bh
Oral -VO Não d iluir tec..; Brornifen•;
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial Dose máxima: 5 rng 8/8h
Brofentec"'
Infusão em bolus, diluição de 40 mg/
Endovenosa· EV 1 a 2g a cada 8 a 12h, 1o dias Maxcef°' Spray: 200·400 mcg até de 4/4h Não diluir Berotec"
mi em SF ou SG, em 20 a 30 minutos.
lnalatória • VI Nebulização: 8 a 1Ogotas/dose de 20 em Berotec"'; Bromo-
20 minutos na primeira hora (a umentar Em 05 mi de SF 0,9% tec"'; Bromifen•;
CICr 50 a 80 rnl/min: dose a cada 8 a 12 horas intervalo conforme melhora cllínica) Brofentec"
CICr 1Oa 50 ml/min: dose a cada 12 a 24 horas
CICr < 1O: dose a cada 24 a 48 horas
Hemodiálise: administrar dose suplementar de 0.25 g após hem o- Não existem B Não precísa Não existem e
diálise
Diálise peritonea l ambulatorial contínua O,Sg/dia
Diálise peritoneal: sem aj uste l llpn sensib ilidade aos componentes; Cardiomiopatia obstru tiva hipertrófica; Taquiarritimias.
1!11'111'-""~IIJ!ll!J!!II!
Hipersensibilídade aos componentes da fórmula ou a antibióticos betalactâmicos_
264 PNEUMOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 265

LEVOFLOXACINO
(Antibiótico - Quinolona) I METILPREDNISOLONA
(Corticosteroide)
·,·~,,.,w .tt,m· ·Nir,,, ...,:.,. -, 1· .,,,1, -;; .., .. ... J1·•· i.. r•. , 1 • , • ,
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COMOUSAR ' '
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t;,__ J~_·, . .I.._1·«·~--:L.:-.~
Oral- VO 750 mg, 24/24h. 1Oa 14 dias Não d iluir Di luir em 500ml Depo-Medrolº; Solu-Medrol ..; Solu-precl~;
Tavanic" ; Leva- l nd ovenosa - EV 40-60 mg, 6/6h, 07 d ias
deSF 0,9% Solupren•; Alergolon'"
Diluir 5 mg/ml e quin"; Tamiran";
Endovenosa - EV 750 mg, 24/24h, 1Oa 14 dias infundir em 60 Levoxin"'; LivepaX" Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
m inutos
Se dose de 500 mg/dia:

l llpersensibilidade aos componentes da fó rmula o u a quinolonas, micoses sistêmicas, co -infecção por
Ck r 20 a 49 ml/ min: dose inicial de 500 mg, seg uido de 250 mg 24/24h
1t1bercu lose, doença de Cushing, infecção at iva por estrongiló ide.
Clcr 1O a 19 ml/min: dose inicial de 500 mg, seguido de 250 mg 48/48h
Diálise: dose inicial de 500 mg, seguido de 250 mg 48/48h. Não precisa
d e dose adicional após diál ise
Se dose de 750 mg/dia
Não existem e
Clcr 20 a 49 ml/ rnin: 750 mg 48/48h
Clcr 1Oa 19 ml/inin: dose inicial de 750 mg, seguido de 500 rng 48/48h
de dose adicional após d iálise
IRIIPIF!P.Ri~
Via Dose/Posologia Dilui çã o Nome Comercia l
Hipersensibilidade aos componentes da fórmula ou a qualquer Quinolona, epilepsia, cria nças e adolescen -
tes. pacien tes com prob lemas em tendões relacionados ao uso de q uinolonas no passado. Dilui r no mínimo para l g/Sml (ideal 20mg/ ml) Tazocin"; Pipera-
l lldovenosa - EV 4,Sg, 6/6h, 14 d ias
em ág ua bidestilada, SF, SG e Infundir em 30m in zam"
Clcr > 40 ml/m ln: não necessita de ajuste
(ler 20 a 40 ml/ min: 2,25 g 6/6h (3,375 g 6/ 6h para pneumonia
nosocomia l)
( I< , < 20 ml/min : 2,25 g 8/ Bh (2,25 g 6/6h para pneumo nia nosoco-
m ial)
Não existem
e
l l1•111od iálise intermitente: 2,259 12/1 2h {2,25 g 8/Sh para pneumonia B (a pós 24•sem)
nosocomial)
l 11.\lise peritoneal: 2,259 12/ 12h (2,25 g 8/8h para pneumo nia noso-
comia l)
Terapia de substit uição renal
l llp"rsensibilidade aos componentes da fórmula ou a q ualquer antibiótico beta-lactâ m ico ou inibidor de

Hipersensib ilid ade aos compo nent es da fórmula ou a quinolonas; criança s e adolescen tes. 111•1,1 lact amase.
266 PN EUMOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTEI<NA 267

PREDNISONA Doe nça Pulmon ar Obstru tiva Crônica Ambulat or ial
(Corticosteroide)
BECLOMETASONA
(Corticosteroides inalatórios)
_ .. COMOUSAR
AprPsen tação · Pó para inalação: 100-200-400 µg; Solução de nebulização: 2ml contendo 400µ9/ml; Aeros
Via Dose/ Posolog ia Dilui ção Nome Comerciei 1111 pressurizado: 50· 100-200-250 µg/jato; Gpsulas com pó para inalação e inalador: 200 e 400 µg; Aerossol
Predsin"; Meticor spray nasal: 250 µg/jato+espaçador.
Oral ·VO 40 m g/dla, 07 dia s NAo d iluir
ten"'; Corticorten• .:._·, -- COM-O USAR·, - . . . . - ·
• ·11 •• • • • • • ! ~ •
Ajuste Renal Outros Ajust es Gravidez Diluição Nome Comercial

Via Dose /Posologia
Dose baixa: 100 a 250 mcg/dia x 2. Clen ilº; Clenil Aº; Clenil HFA•;
ln.,1,,tória · VI Dose média: 500 a 1000 mcg/dia Não diluir
Miflasona•; Beclort•
Dose alta: > 1000 mcg/ dia.
Ajuste Renal Ou t ros Aj u stes Gravidez
Pa ra evitar candid iase oral, disfonia ou rouquidão, lavar a e

N~o p recisa
boca após cada d ose.
Dose/Posolog ia Dilu ição Nome Comercial

2·4 mg/ dose 6/6h ou 8/Sh;
Dose máxima: 32 mg/dia.
Spray: 200-300 mcg/dose x 4 a 12;
Dose máxima: 20 jatos/dia; Não díluir
Até 8 ja tos por dose isolada (casos graves).
Nebulização: SOO mcg (40 gotas) a Em 05 m i de Atrovent'"; Alvent• ; Ares•; Bro mo-
Nebulização intermitente 2,5 a 5 mg a cada l1111l,1tória - VI vent"'; 8roncovent•; lpraneo'"
lnalatórla - VI Aerofin• cada 6 a 8 horas SF 0,9%.
30-60 minu tos nas primeiras 3-4 doses e, a Em 03 mi de SF 0,9%
seguir, a cada 4-6 horas. 0111- VO Spray: 2 a 8 j atos por dose x 4 a 6/dia. Nãodlluir At roven t•
Nebulização contínua (CTI): 10-15 mg/h Ajuste Renal Outros Aju stes Gravidez
Em 10 mi d e SF 0,9%
para cada etapa de 01 hora.
Diluir 5 mg em 50
Endovenosa - EV 200-1200 mcg/h (2- 12 ml/h da solução).
mi deSG S%.
1• .,,·K1do de hipersensibil idade a um de seus com postos, hipersensibilid ade à lecitina de soja ou alimentos
Aju ste Renal Ou t ros Aju stes Gravidez
, n111•latos, taquiarrltimia instável.
Hipersensibilidade aos com ponentes da fórmula; hipersensibilidade aos componen tes da fórm ula taqu iar
ritimias graves, risco de abortamento durant e 2° e 3° t rimestres. '
268 PNEUMOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA INTERNA 269

V ia Dose/ Posologia Diluição Nome Comercial
Dose baixa: 100 - 200 mcg/dose x 2
Dose inicial: 12,5 - 25mg/dose x3-4 e ajustar deva- lnalatória - VI Dose média: 200 -soo mcg/dose x 2. Não diluir Flixotide•; Fluticaps•; Pluratr•
gar pe la resposta. Dose alta:>500 mcg/dose x2.
Busonid.,; Pulmicort•;
lnalatória -VI Dose habit ual: 200 - 600mg/d ia dividid o em 2 a 4 Não d iluir
Miflonide" ; Budiair'* Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
vezes/dia.
Doses bem maiores devem ser usadas. Para evitar candldiase oral, disfonia ou rouquidão, lavar
Não precisa 8
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez a boca após cada dose
Para evitar cand idiase ora l, disfonia ou rouquidão, lavar a boca

Não precisa
após cada dose.
e f>assado de hipersensi bi lidade a um de seus compostos.

1 goma de mascar a cada 1-2h por 6 sem; seguido de 1
goma de mascar a cada 2·4h por 3 sem; seguido d e 1 goma
Oral -VO Nicorette"; Niquitin"'
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercia l de mascar a cada 4-8h por 3 sem. (desca rtar a goma após
30 minutos). Dose m~xlma: 8 unidades/dia.
Dose inicial: 150 mg/dia d ivididos em 2x/dia por 3 d ias
Bu sonidª; Pulml-
Oral- VO
e aumentar para 300mg/dia a partir do 4° dia. Adesivo- aplicar um adesivo novo todo dia em loca is dife-
Não diluir cort"'; Mifl onideº; rentes (costas, coxa, abdome). Fumantes de até 1Ocigarros/
Dose máxima: 300 mg/dia divididos em 2x/dia Não diluir
Bucliair .. dia: lnicar com 5 a 7 mg. De 1Oa 20 cigarros/dia: Iniciar
Sugere-se parar de fu mar após 1 a 2 semanas.
com 1Oa 14 mg/d ia e acima de 20 cigarros/dia: iniciar com Nicorette•; Niquitin" ;
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez íópico - TO
10 a 14 mg/dia e acima de 20 cigarros por dia, iniciar com Nicotinell"'
Não precisa e 15 a 20 mg/dia. Estas doses devem ser mantidas por 4 a 6
semanas e depois reduzir para um adesivo de dose menor
por mais 4 a 6 semanas.
Hipersensibílidade a Bupropiona ou qualquer componente da sua formulação, convulsão, anorexia, bul i- Ajust e Renal Outros Ajustes Gravidez
m ia, pacientes submetidos a descon tinuação abrupta de etanol ou sedativos. L1so de Inibidores da Monoa-
minoxidase para t rat ar desordens psiquiátricas (simultaneamente o u dentro de 14 d ias de d esconti nuação Não existem D
do Inibidor da Monoarninoxidase ou Bupropiona).
(,ravidez e infarto do miocá rdio recente, ou hipersensibilidade a algum de seus compostos.
270 PI\JEUMOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 271

FORMOTEROL + BUDESONIDA
{Broncodilatador beta-2 agonista de ação prolongada+ Corticoesteroide inalatório)
· .· :. ·.·, · . ": COMO USAR

Via Dose/Posologia Diluição Nome Com erc ial
Aleniae; Symbicort"'; Foraseq •;
lnalatória - VI 12 - 24 mcg (1 a 2 Jatos ou capsulas)/dose X 2. Não diluir
Vannair4 2-4 mg/dose 6/6h ou 8/Sh
Oral- VO Não diluir
Dose máxima: 32 mg/dia
Ajuste Renal Ou tros Ajustes Gravi dez
Spray: 200-300 mcg/dose x 4 a 12
Não precisa Não existem e Dose máxima: 20 Jatos/dia Não diluir
Até 8 jatos por dose isolada (casos graves)
Nebulização intermitente 2,5 a 5 mg a
lnalatória - VI Aerolin~
cada 30-60 minutos nas prírn eiras 3-4 Em 03 m i de SF 0,9%
doses e, a seguir, a cada 4-6 horas
Nebul iza,ção continua (CTI): 10-15 mg/h
FORMOTEROL Em lOml de SF 0,9%
para cada etapa de 01 hora
(Broncodilatador Beta-2 agonista de ação prolongada)
Dil uír 5 rng em 50 mi de
I nrlovenosa - EV 200-1200 rncg/h (2-1 2 ml/h da solução)
SG 5%
' . ' ·. ' COMO USAR Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
. -•
Via Dose/ Posologia Diluição Nome Comercial Não existem e
Nào precisa
Foradil"; Oxis"; Fluirº;
I nalatória - VI 12- 24 mcg (1 a 2 jatos o u ca psulas)/ dose x 2. Não diluir
Formocaps" ; Formare•
I llpersensibilidade aos componentes da fórmula; hipersensibilidade aos componentes d a fórmula, t aquiar-
ill l1111as g raves, risco d e abortamento durante 2•e 3° t rim estres.
Não existem e
1 jato 50 rncg/ dose a cada 12 horas.

lnalatória - VI Não d iluir Serevent<'
Dose m áxima (ad ulto):100 m cg/dose X 2.
Di l uição Nome Comercial Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez

Via Dose/ Posologia
Dose inicia l: 25mg/dia

Oral - VO Dose habitual : 25-50 mg/ dose x3. Não diluir Pam el or"'; Nortrip'
Dose máxima: 150 mg/dia d ivididos 2 a 3X/dia.
Ajuste Renal Ou tros Ajustes Gravidez
Glaucoma de ângulo fechado, h ipersensibilidade a outros tricíclicos, uso recente de IMAO.
272 PN EUMOLOGIA YELLOWBOOI<: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICI NA INTERNA 273

TIOTRÓPIO Bronquite (1 O% a 23 %): exacerbação da doença pu lmonar obstrutiva crô nica (8
(Anticolinérgico inibidor competitivo de receptores M1 a MS) % a 23 %); sinusite (1 % a 11 %); dor de ca beça (6 o/o a 7 %); ton tura (3 %); d lspcp
Brometo de sia (1 % a 5 %); náusea (4 %); xerostomia (2 % a 4 %); disgeusia (1 %); infecção d o
l pratropio trato urinário (2% a 1O%); dor nas costas (2% a 7%); dispneia (7 % a 8 % ); sinl()
. COMO USAR mas gripais (4 % a 8 %); tosse (> 3 % ); rinite(> 3 %); infecção do trato res plrt1ló lio
- ·- --·--
Via Dose/Posologia su perior(> 3 %).
Diluição Nome Comercial
Inalar o con teúdo de uma capsula (no HandiHaler) 1x/ Rash cutâneo (1 -4%); hipofosfatemia (3%); diarreia (3%); náuseas (2%); vômito~
l nalatória - VI Não d iluir Spiriva ® (1%); eosinofilia (2%); elevação de ALT {3%); elevação de AST (2%); alteração no
dia ou 2 sprays por dose (Respimat) 1x/dia. Cefepime
TTPA {2%); alteração do TP (1%); hipersensi bilidade (<10% em alérg icos a penlcl ll
Ajuste Rena l Outros Ajustes Gravidez na); COOMBS direto posit ivo {16%); nebite (1 %).
Não precisa Não ex istem e Efeitos locais {5-17%); rash cutâneo (2%); d iarreia {3%); eosinofilia (6%); trombocl
CeftriaKona t openia (5%); leucopen ia {2%); elevação d e t ransam inases (3%); elevação de urei,1
sérica (1 %).
Hipersensibilidade ao l patrópio, notrópio ou qualquer componente d a formulação.
Arritmias; fibri lação atrial; parada ca rdíaca; hiper ou hipotensão; isquemia miocár-
d ica; pa lpitação; prolongamento do QT; taqu icardia supraventricular; taquicar-
dias; vert igem; cefa leia; nervosismo; alterações psicológicas; constipação; d iarreia;
VARENICLINA Fenotero l náuseas; vômitos; xerosto mia; retenção urinária: h iperglicemia; hipocalemia;
(Bloqueador de receptores nicotinicos; Agonista a 4 jl2) tremores; cà imbras; mialg ia; fraqueza muscular; glaucoma agudo de ângulo
fechado; rnidríase; dor ocular; broncoespasmo; faringite; od inofagia; tosse; reação
alérgica; sudorese.
I COMO USAR
Dor torácica (1%); edema ( 1%); cefaleia (6%); insônia (4%); to ntura (3%); rash
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial cutâneo (2%); prurido (1 %); náuseas (7%); d iarreia {5%); obstipação (3%); dor
Le vofloxacino
abdominal (2%); dispepsia (2%); vômrtos (2%); vaginite (1 %); ca ndidfose (1 %);
0,5 mg VO l x/dia por 3 dias; seguido de 0.5 mg VO de
Oral - VO 12/1 2h por 3 dias; seguido por manutenção com 1mg reações locais na infusao IV (1%}; dispneia (1%).
Não diluir Champix •
VO por 11 sem. Arritmias; parada card iaca; insuficiência ca rdíaca congestiva; edema; emboli a
Ajuste Renal Ou t ros Ajustes gordurosa; h ipertensão; cardiomiopatia hipertrófica em prematuros; ruptura do
Gravidez
miocárdio (pós IAM); síncope; tromboembolismo; vascu lite; delirium; depressão;
Não precisa Não exist em e labilidade emocional; euforia; alucinações; cefa leia; aumen to da pressao intra-
craniana; insônia; mal-estar; nervosismo; alterações de personalidade; d istúrbios
psíq uicos; pseudotumor cerebra l (gera lmente após a descontinuação); convulsão;
Disfunção renal com depuração <15ml/mi n, hipersensibi lidade a algum de seus compost os. vertigem; acne; dermatite alérgica; alopecia; p ele escamosa seca; equimoses; ede-
ma; eritema; hirsutismo; hiper / hipopigmentação; hiperlricose: d ificuldades de
• EFEITOS ADVERSOS ........................................ . . Metilpr ednisolona cícatrizaçáo; petéquias; rash; atrofia da pele; estrias: urt icária; supressão adrena l;
amenorreia; irregu larid ades menstrua is; síndrome de Cush ing, diabetes mellitus;
hiperglicemia; intolerância à g licose; hiperl ipidemia; hipocalemia; alca lose
Doen ça Pulmonar Obstrutiva Crônica Descompensado hipocalêmica; hemorragia ga strointestina l; náuseas; vôm itos; pancreatite; úlcera
péptica; esofagite ulcerativa; ganho ponderai; leucocitose (transitória); hepa-
tomegal ia; aumento de t ransaminases hepáticas; artralgia; necrose asséptica;
Nome Efeito
fraturas; perda de massa muscular; miopatia; osteoporose; parestesia; ruptura
Amoxicilina + Diarreia (3-34%); distensão abdomina l {1-10%); náusea {1-10%); vômitos (1-100,6}; do tendão; fraturas por compressão vertebral; glaucoma; catara ta; aumento da
Clavulanato vaginite (1-10%); candidíase vaginal (1-10%); rash cut âneo/urticá ria ( 1-10%). pressão intra-ocular.
Diarreia {> 10%); Vômitos {1-14%); náuseas (4-18%); dor abdominal (1 -7%); Cefaleia (4%); tontura (3%); insôn ia (2%); hipoglicemia (3%); hipercloremia (2%);
anorexia (2%): elevação de tra nsaminases (6%); hiperbilírrubinemia (3%); rash elevação de albumina sérica (2%); náuseas (7%); diarreia (6%); red ução de amilase
Azitromicina cutâneo (5%); dermatite (2%); prurido {2%); aumento de LDH (1-3%); elevação de sérica (2%); obstipação (2%); vômitos (2%): dor abdominal ( 1-2%); alterações he-
Moxifloxacino
gama -GT (1-2%); elevação do K sérico (1-2%); dor durante infusão (7%); infla ma· matológicas (2%); prolongamento do TP (2%); diminuição de b ilirrubinas séricas
ção no local da in fusão (3%); elevação de CPK (1-2%); elevação de Cr (6%); Febre (2%); hiperbi lirrubinemia {2%); elevação de globulinas séricas (2%); elevação cios
(2%); vulvovag inite {3%); alterações hematológicas (> 1%). níveis séricos de cálcio ionizado (2%); hipóxia (2%).
274 PNEUMOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA 11\ITERNA 275

Diarreia ( 11%); obstipação (8%); náuseas (7%); d ispepsia (3%); vômitos (3%); dor Bronquite (10 % a 23 %); exacerbação da doença pul monar obstrutiva crônica (8
abdominal ( 1%); colite pse udomembranosa (1 %); alt erações hemat ológicas; % a 23 %}; sin usite (1 o/o a 11 %); dor de cabeça (6 % a 7 %); tontura {3 'ló); dl spc p
elevação d e fosfatase alcalina sérica; elevação de transam inases; elevação de bi- Brometo de sia (1 % a 5 %); náusea (4 %); xerostom ia (2 % a 4 %); disgeusia (1 % ); infecc;ilo do
Piperacilina + lirrubinas séricas; cand idíase (2%); elevação de ureia e creatinina séricas; cefaleia lpratropio trato urinário (2% a 10 %); dor nas costas (2% a 7%); dispneia (7 % a 8 %); sinto
Tazobactam (8%); insônia (7%); rash cutâneo {4%); prurido (3%); hipoglicemia (1 %); diminui- mas gripais (4 % a 8 %); tosse(> 3 %); rinite(> 3 o/o); infecção do t rato respi,ató rlo
ção de album ina sérica; distúrbios hidroeletrolíticos; hipergl icemia; elevação de superior (> 3 % ).
gama-GT; alterações no coag ulograma. Otite méd ia (suspensão: 12%; pó: 1%); infecção respiratória (suspensão: 38%; p6:
Retenção de sódio e água; insuficiência ca rd íaca congestiva; hipocalemia; ;;,3%); rinite (5% a 12%); síncope (pó: 1% a 3%); dor no peito (suspe nsão: 1% e
alca lose hipocalêmica; hipertensão; fraqueza muscular; miopatia; perda de <3%); d or de cabeça (pó: 23%; suspensão: <1%); dor (pó: 23%); hipertonia (pó:
massa m uscula r; agravamento dos sintomas d e m iastenia gravis; osteop orose; 1%a 3%); insônia (pó: 1% a 3%); d istúrbio de voz (pó: 1% a 3%); labilidadeemo -
necrose asséptica da cabeça do fêmur e do úmero; fratura patológ ica d e ossos cional (suspensão: 1 % e <3%); fadiga (suspensão: 1% e <3%); erupção cutânea
longos e vértebras; ruptura do tendão; úlcera péptica com possível perfuração (suspensão: 4%; pó: <1%); dermatite de contato (suspensão: 1o/o e <3%); eczema
e hemorrag ia; pancreatite; d istensão abdomi nal; esofagite ulcera tiva; petéquias; (suspensão: 1% e <3%); prurido (suspensão: 1% e< 3%); exantema pustular
equimoses; eritema facial; retardo na cicatrização; atrofia cutânea; sudorese ex- (suspensão: 1%e <3%); ganho de peso ( 1% a 3%); dispepsia (25%); náusea (2%
cessiva: supressão da reação a testes cutâneos; urt icária; edema angioneurótico; a 2 5%); gastroenteri te (suspensão: 5%); diarreia (suspensão: 4%); vômitos (1%
dermatite alérg ica; convulsões; aumento da pressão intracraniana com papile- a 4%); dor abdominal (1 % a 3%); d isgeusia {pó: 1% a 3%); xerostomia (pó: 1% a
Prednisona dema (pseudotumor cerebral); vertigem; cefaleia; irregularidades menstruais;- 3%); anorexia (suspensão: 1% e <3%); gast roenterite virai (pó: 2%); candidíase
cushing; insuficiência suprarrenal; insuficiência hipofisária secundária redução da ora l (pó : 1%); equimoses {pó: lo/o a 3%); linfadenopatia cervical (suspensão: 1% e
Bu desoni da <3%); p úrpura (suspensão: 1% e < 3%); reação de hipersensib ilidade (1% a <3%);
tolerância aos carboidratos; manifestação de diabetes mellitus latente; aumento
da necessid ade de Insulina e hipoglicemiantes orais em pa cientes d iabéticos; cand id íase (suspensão: 4% a 5%); infecção virai (suspensão: 4% a 5%); infecção
supressão do crescimento fetal; cat arat a subscapular posterior; au mento da (1% a 3%); infecção por herpes simplex (suspen são: 1%e <3%); artralgia (:ôo/o);
pressão intraocular; g laucoma; exoftalmia; balanço nitrog enado negativo devido fraq ueza (;;, 5%); dor de costas (pó: 23%),; fratura óssea (1% a 3%); m ialgia ( 1% a
ao cata bolismo proteico; euforia; depressão grave com manifestações psicótlcas; 3%); dor de garganta (p6: 1% a 3%); hipercinesia (suspensão: 1% e <3%1; Conjun-
altera ções da personc1lidade; hiperi rritabilidade; insônia; alterações do humor; tivite (suspensão: 4%); infecção do olho (suspensão: 1% a < 3%); infecção ótica
reações de hipersensibilidade ou anafilactoides; hipotensão. {suspensão: 5%); otalgia (suspensão: 1% e <3%); o t ite externa {suspensão: 1%
e <3%); nasofaringite {pó: 9%); tosse {5% a 9%); epistaxe (suspensão: 2% a 4%);
Ag itação (20%); Nervosismo (4- 15%); Tremores (5-38%):lnfecções do t rato respira· infecção do trato respiratório {pó: 2 3%); sinusit e (em pó: 23%; suspensão: <1%);
tório superior (5-21 %);Rinite {5 -16%);Faringite (14%); Nasofaringite (5%); Sin usite congest ão nasal (pó: 3%); faringite (pó: 3%; suspensão: <1%); sintomas gripais
(>5%); Hipergl icemia (10%);Taq uicardia( < 7%): Cefaléia (3-7%); Vôm itos (3·7%); {suspensão: 1% a <3%); estridor (suspensão: 1% a <3%); rinite alérgica (pó: 2%);
Tontura (7%); Queda de Hemoglobina (7%); Queda d e Hematócrito (7%); Febre infecção do trato respiratório superior virai (pó: 2%); febre (23%).
(5-6%); Elevação d e ALT (5%); Elevação d e AST (4%); Leucopenia (4%); Otite média
(<4%);Tosse (>3%); Insônia (1-3%); Hipertensão (1 ·3%); DM (3%); Gastroen terite Taqu icardia {11%); cefaleia (25% a 34%); ag itação (2% a 32%); tontura (6% a 22%);
(3%); Linfadenopatia [3%); Otalgia (<3%); Zllmbido (<3%); Extra -sístoles (<3%); insônia (11 % a 20%); diaforese (5% a 22%); perda de peso {14% a 23%); xerosto-
Salbutamol Ansiedade (<3%); Depressão (<3%); Sonolê ncia (<3%); Alterações vocais (<3%); mia (17% a 28%); náusea (1 o/o a 18%); visão bo rrada (2% a 15%); faringite (3% a
Dispneia (<3%); La ringite (<3%}; Edema orofaríngeo ( <3%); Dor torácica (<3%); 13%); palpitação (2% a 6%); arritmia cardíaca (5%); dor no peito (3% a 4%); hiper-
Diarreia ( <3%); Eruct ação ( <3%); Flatlllência (<3%); Glossite (<3%); Xerostomia t ensão (2% a 4%; pode ser severo); rubor (1 % a 4%); hipot ensão (3%); confusão
(< 3%); ITU (<3%); Rash cutâneo (<3%); Bronquite [>2%); Aumento de secreção (8%); ansiedade (3% a 7%); hostilidade (6%); nervosismo (3% a 5%); distúrbio d e
b rônqu ica (2%); Urticaria (<2%); Diaforese {<3%); Náuseas (2- 10%); Mal-estar (2%); sensório (4%); d istúrbio do sono (4%); migrãnia (1 o/o a 4%); sonhos anormais(3%);
Dor (2%); Enxaq ueca {<2%); Dispepsia (1 - 2%); Labilidade emocional (1%); Fadig~ diminuição d a memória (s3o/o); sonolência (2% a 3%); irritabilidade (2% a 3%); dor
(1%); Inquietação; Desconforto torácico, Palpitações; Rubor. (2% a 3%); acatisia (s2%); estimulação do sistema nervoso cent ral (1% a 2%); pa-
restesia (1% a 2%); espasmos(! o/o t o 2%); distonia {;;, 1%); depressão; rash cut âneo
Bupropiona (1 % a 8%); prurido (2% a 4%); urticaria ( 1% a 2%); ganho de peso (9%); distúrbio
Doença Pulm onar Obstrutiva Crôni ca Am bulatorial menst rual (2% to 5%); diminuição da libido {3%); constipação (5% a 10%); dor
abdominal (2% a 9%); diarreia (5% a 7%); flat lllência (6%); anorexia (3% a 5%);
Nome Efeito aumento do apetite (4%); d isgeusia (2% a 4%); vômitos (2% a 4%); dispepsia (3%);
di sfag la (s2%); urgência urinaria (,,;2%); hemorragia vaginal (s2%); infecção do
Dor de cabeça (12%); distúrb io de voz (1% a 3 %); dor (2%); nállsea (1%); disme - trato urinario (s l %); reação de hipersensib ilidade {inclu indo anafilaxia, prurido.
Beclometasona norreia (1 % a 3 %); dor nas costas (1ºA,); infecção do trato respiratório superior (9 urticaria); infecção (8% a 9%); tremor (3% a 6%); m ialgia (2% a 6%); fraquezç1 (2% .i
%); fa ringite (8 o/o); rinite (6 %); sinusite (3 %); tosse (1 % a 3 %). 4%); artralgia (1 % a 4%); artrite (,,;2%); discinesia (~ 1%); dor no pescoço; zumbido
(3% a 6%); distúrbio de audição {5%); poliúria (2% a 5%); infecção do trato resph,1
tório superior {9%); sinusite (1 % a 5%); t osse (1% a 4%); febre (1 % a 2%).
YELI_OWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTCRN/\

276 PNEUMOLOGIA
Dor no peito (2% a 3 %); ansiedade (2 %); t ontura (2 %); insôn ia (2 %); d istú rb io Ag itação (20%); Nervosismo (4-15%); Tremores (5-38%);1nfecções do trato respira-
de voz (1 %): cefaleia; prurido (2 %); exantema (1 %); diarreia (5 %); náusea (S %); tório superior (5-21%);Rinite (5-16o/o);Faringite (14º4,}; Nasofari ngite (5%); Sinusite
For moterol xero~~omia (1 % a 3 %); vômitos (2 %); dor abdominal; dispepsia; gastroenteri- (>5%); Hiperglicemia (10%); Taquicardia(< 7%); Cefaléia (3-7%); Vômi tos (3-7%);
t e; ca1mbr~s musculares (2%); tremor; infecção do trato respirató rio (3% a 7%); Tontura (7%); Queda d e Hemoglobina (7%); Qued a de Hemat ócrito (7%); Febre
ex~cerbaçao da asma (5 a 12 anos: 5% a 6 % e> 12 anos: < 4%}; b ronquite (5%); (5-6%); Elevação de ALT (5%); Elevação de AST (4%); Leucopenia (4%); Otite média
faringite (3 % a 4 %); sinusi te (3 %); dispneia (2 %); amigda lite (1 %); febre (2%). (<4%); Tosse (>3%); Insônia (1-3%); Hipertensão (1-3%); DM (3%); Gastroenterite
(3%); Lin fadenopatia (3%); Otalgia (<3%); Zu mbido (<3%); Extra-sístoles (<3%};
Fad iga ($ 16%); mal-estar (sl 6%); cefa leia (2% a 14%); cand idiase ora l (53 1%); Salbu tamol
Ansiedade (<3%); Depressão (<3%); Sonolência (<3%); Alterações voca is (<3%);
artralg ia (:.17%); artrite (:517%); dor músculoesquelética (2% a 12%); infecção dos
Oispneia (<3%); Laringite(<3%); Edema orofaríngeo (<3%]; Dor torácica (<3%);
seios ~:;;33%); sinusite (s33%); infecção do trato respi ra tório superior {2% a 31%);
Diarreia {<3%); Eructaçâo (<3%); Flatulência (<3%}; Glo ssite ( <3%); Xerostomia
lmt açao da g.a,.ganta (<1% a 22%); congestão nasal [2:3% a 16%); nasofaringite
(<3%); ITU (<3%); Rash cutâneo (<3%); Bronquite (>2%); Aumento de secreção
(8% a.13o/~); rinite (< 1% a 13%); b ronquite (s 12%); hipertensão (:;;1%); hemorragia
brônquica (2%); Urtica ria (<2%); Diaforese (<3%); Náuseas (2-10%); Mal-estar (2%);
sub~racno1dea \:;;1%); dor (10%); distúrbio de voz (:59%); erupção cutânea (8%);
Dor (2%); Enxaqueca (<2%); Dispepsia (1 -2%); Labilidacl e emocional (1%); Fadiga
prurido (6%); nauseas e vômitos (1 % a 9%); infecção gastrointes tinal virai (3% a
Fluticasona (1 %); Inquietação; Desconforto torácico, Pal pitações; Rubor.
5%); distúrbios gastrointestinais {s4%); dor gast rointest inal (:.4%); candidíase
orofa ríngea (3%); dor de ciente (3 %); gast roenterite virai (3%); dor abdominal Cefaleia (13% a 17%); dor (1 % a 12%); hipertensão (4%); edema (lo/o a 3%); pali-
(53%]; neoplasia maligna da mama (s1%); influenza (4% a 7%), infecção virai dez; tontu ra (4%); perturbações do sono (1o/o a 3%); febre (1 % a 3%); ansiedade
(s5%); abcesso (sl %); lesão m uscular (s5%); dor nas costas (3%); hérnia de disco (1% a 3%); enxaquecc1 (1 % a 3%); rash (1% a 4%}; dermatite de contato (1 o/o a 3%);
(5 1%); infecções respiratórias vira is (1% a 9%); tosse (5 9%); rouquidão (s 9%); fa- eczema (1% a 3%); urticária (3%); fotodermatite (1 % a 2%); hiperglicemia (1 o/o a
ring ite (3% a 6%); inflamação do tra to respiratório superior (s5%); dor orofarfngea 3%); irritação da garganta (7%); náusea (1% a 3%); dispepsia (1 % a 3%); dor de
(3 % a 4%); rinite alérg ica (.:3%); febre {de 1% a 7%); lesão acidental (s5%). dente {1% a 3%); infecção g astrointest inal (1% a 3%); candidíase orofaríngea (1%
Salm eterol
a 3%); xerostomia ( 1% a 3%); aumento das enzimas hepáticas; caimbras m useu la-
Cefaleia_('. 8% to 26%); irritação em boca e garganta (66%); dispepsia ( 18%); tosse
res / espasmo (3%); reumatismo articular (1 % a 3%); artra lg ia ( 1% a 3%); dor nas
(32%); rinite (23%); acne (3%); di smenorreia (3%); flatulência (4%); p roblemas de
Nicoti na articu lações (1% a 3%); rig idez muscular (1%a 3%); parestesia (1% a 3%); rig idez
geng1v.a (4%); d iarreia; soluço; náusea; distú rbio de paladar; Dor nas costas (6%);
(1 % a 3%); ceratite / conjuntivite (1 % a 3%); congestão nasal (4% a 9%); traqueíte /
art ra lg 1a {5%); dor de mandíbula e pescoço; q ueimação nasa l (spray nasal); sinusl·
bronqu ite (7%); faringite (:;;6%); tosse {5%); gripe (5%); infecção do trato respirató-
te; sintomas de abstin ência.
rio víral (5%); sinusite (4% a 5%); rinite (4% a 5%); asma (3% a 4%).
Arritmia cardíaca; acidente vascular cerebra l; edema; rubor; bloqueio cardíaco;
Xerostomia (pó e solução: 4% a 16%); infecção d o trato respiratório superior (4 1%
h1p~rtensão; hipotensão; infarto do miocardio; pa lpitações; taquicard ia; agi tação;
ansiedade; atax1a; confusão; delírios; desorientação; tontu ra; sonolência; febre
a 43%); fa ringite (pó e solução: de 7% a 16%); sinusite (em pó e uma solução:
de 3% a 1 1%); dor no peito {pó e solução :;;7%); edema (dependente, 3% a 5%);
rned1':amentosa; mudança de padrão do EEG; reação extrapiramidal; fad iga; alu-
angina de peito (1% a 3%; i nclui exacerbação da ang ina de peito); palpitaçôes (pó
c1n~ç?es; cef~leia; hipomania; insónia; pesadelos; dormência; pânico; neu ro patia
periferica; psicose (exacerbação); agi tação; convulsões; formigam ento das extre·
e solução: s 3%); hipertensão (solução: de 1% a 2%); cefaleia (pó e solução: 4% a
6%); depressão (:.4%); insônia {pó e solução: :;;4%); tontura (pó e solução: :;;3%);
midades; sensação de formigamento; sintomas de abstinência; alopecia; sudore·
parestesia (1% para 3%); d istúrbio de voz (pó e so lução: s 3%); erupção cutânea
se; prurido; fotossensibilidade da pele; erupções cutâneas; urticária; diminuição/
(pó e solução: 1% a 4%); prurido (pó e sol ução: :.3%); hipercolesterolemia (1%
Nor tri pt ili na aumento da libido; d iminuição da glicose; galactorreia; g inecomastia; aumento
da glicemia; SIADH; ganho/perda de peso; cólicas abdom inais; anorexia; prisão .de
a 3%); hiperg licemia (1% a 3%); dor abdominal (5% a 6%); dispepsia (1 % a 6%);
Tiot rop io
obstipação (pó e soluçã o: de 1% a 5%); doença do refluxo gastroesofágico (pó
ventre; diarreia; dor epigástrica; melanoglossia; náuseas; íleo paralítico; aumen to
da glândula parótida; estomatite; adenite sublingua l; sabor desagradável; vôml-
e solução: s3%); ca ndidíase orofarfngea (pó e solução: s 3%); esto matite {inclui
estomatite ulcerosa; pó e solução: :;;3%); d iarreia (solução: 1% a 2%); infecção do
tos;_xer°,stomia; h ipert rofia mamária; impotência; noctúria; inchaço testicular;
trato urinário (pó e solução: 1% a 7%); reação de hipersensibilidade (pó e solução:
hes1taça~ uriná_ria; .reten ão urinária; dilatação do trato urinário; agranulocitose;
7
e?sinofil1~; petequ1as; purpura; t rom bocitopen ia; t estes de função hepática; icterí·
s 3%); candidíase (3% a 4%); infecção (1% a 4%); herpes zoster (pó e solução 53%);
artralg ia (4%); mialgia (4%); artrite (:c,3%}; dor nas pernas (1% a 3%); dor óssea (1 %
eia colestat,ca; tremor; fraqueza; perturbações da acomodação visual; visâo turva·I
a 3%); catarata (1% a 3%); rinite (pó e solução 56%); epistaxe (pó e solução: s4%);
dor ocu lar; midríase; zumbido; poliúria; g laucorn" de ângulo fechado; síndro me
da seroton ina; ideação su icida. tosse (pó: 2:3%; so lução: 1% a 2%); sintomas g ripais (.:3%); bronquite (solução:
3%); laringite (pó e solução: s 3%); rinite alérgica (solução: de 1% a 2%).
278 f PNEUMOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 279

Cefaleia (1 5% a 19%); insônia (10% a 19%); sonhos anormais (9% a 13%); irrita bl· 1,1 Hurst JR, Vestbo J, An:weto A. et ai. Susceptibility to exacerbation in chro nic obstructive pulmonary disease. N Engl J Mc?d
!idade (1 1%); ideação suicida (11%); depressâo (4% a 11 %); náusea (16% a 40%); ,'010; 363:1128.
vômitos (5% a 11%); angina pectoris (4%); dor no p eito (3%); edema periférico 111 1...racla K, Muro S, Sat o S, et ai. lmpact oí gastro-oesophagea l retlux disease symptoms on COPO exacerbatlon. Thortlx
(2%); infarto do miocárdio ($;1%); agitação (7%); mal-estar (7%); dis túrbio do sono .'008; 63:951 .
Vareniclina (5%); tensão (4%); sonolência {3%); hostilidade (2% a 3%); letargia.(1% to 2 %); J I Kim J, Lee JH, Kim Y, et ai. Associa l ion between chronic obstruc l ive pulmonary d isease and gastroesophageal reflux dlsou
pesadelos (1 % a 2%); ra sh cutâneo (3%); flatu lência (6% a 9%); constipaçã o (5% to ,,•. a national cross·sectional cohor t study. BMC Pulm Med 2013; 13:51 .
8%); d or abdominal {7%); d iarreia (6%); xerostomia (6%); dispepsia (5%); aumento li Wells JM, Washko GR, Han MK, et ai. Pulmonary arterial enlargement and acute exacerbations of COPO. N Eng l J Med ]O l l:
do apetite (3% a 4%); anorexia (2%); doença do refluxo gastroesofogico (1 %); u,7:9 13.
infecção do trato respira tório superior (5% a 7%); dispneia (2%); rinorreia (slo/o).
/ I ',ethi S, Murphy TF. lníection in the pathogenesis and course of chron ic obstructive pulmonary d isease. N Engl J Med 2008;
i59:2355.
REFERÊNCIAS
1. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et ai. lnternational variation in the prev<1lence of COPO (the BOLO Study): a popula·
tion-based prevalence study. Lancel 2007; 370:741 .
2. Gershon AS. Warner L, Cascagnette P, et ai. Lifetlme risk of cleveloping chronic obstrucrive pulmonary dlsease: a longitudl
nal population study. Lancet 2011; 378:991.
3. Centers for Dlsease Control and Prevention (CD(). Chronic obstructive pulmonary clisease among aclults-Uni ted States,
,
201 1. MMWR M orb Mortal Wkly Rep 2012; 6 1:938.
4. Mi nino AM. Murphy Sl. Xu J, Kod,anek KD. Deaths:final data for 2008. Natl Vital Stat Rep 201 1; 59:1.
5. Rennard SI, Vestbo J. COPO: the dangerous underestimate of 15%. Lancet 2006; 367:1216.
6. Hall MK, Agusti A, Ca lverley PM, et ai. Chronic obstructive pu lmonary disease phenotypes: t he future of COPD. Am J Resplr
CritCare Med 2010; 182:598.
7. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPO, Global lnit iative for Chronic Obstructive Lung
Oisease (GOLO) 2016. www.goldcopd.org (Accessed on March 17, 20 16).
8. Rennard S, Thomashow B, Crapo J, et ai. lntroducing the COPO Foundation Guide for Dlagnosis and Management of COPI I
recommenclations of lhe COPO Foundation. COPD 2013; 10:378.
9. Celli BR, MacNee W, ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patlents w ith COPO: a summary of
the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23:932.
10. Elbehairy AF, Raghavan N, Cheng S, et ai. Physiologic cha racte,ization of thc chronic bronchitis phenotype in GOLO gr~d(•
IB COPO. Chest 2015; 147:1235.
11. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPO, Global lnltialive for Chronic Obstructive Lung
Dlsease (GOLO) 2016. www.goldcopd.org (Accessed on March 17, 2016).
12. US Preventive Services Task Force (USPSTF), Siu AL, Bibbins· Domingo K, et ai. Screening for Chronic Obstructive Pulmo·
nary Oisease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2016; 315: 1372.
13. Global St rategy forthe Dlagnosis, Management and Prevention of COPD. Global lnitialive for Chronic Obstructive Lung
Oisease (GOLO) 2016. http://www.goldcopd.org (Accessed on March 17, 20 16).
14. Mlrilvitlles M, Guerrero T, Mayordomo C. et ai. Factors associated w ith increased rísk of exacerbation and hospital admis·
sion in a cohort of ambulatory COPO patients: a multi pie logistic regression analysis. The EOLO Study Group. Respiration
2000; 67:495.
15. Rascon-Aguílar IE, Pamer M. Wludyka P, et ai. Role of gastroesophageal reílux symptoms in exacerbations of COPD. Chest
2006; 130:1096.
16. Niewoehner OE, Lokhnygina Y, Hice K. et ai. Risk indexes for exacerbations and hospl tallzations dueto COPO. Chest 2007;
13 1:20.
·17. Burgel PR, Nesme-Meyer P, Chanez f'. et ai. Cough and sputum produc tion are associated w ith frequent exacerbations anti
hospit;,lizations in COPO subjects. Chest 2009; 135:975.
18. Vedel·Krogh S, Nielscn SF, La nge P, et ai. Blood EosiMphils anel Exacerbations in Chronic Obstructive Pulmonary Disease,
The Copenhagen General Population Study. Am J Respir Cril Care Med 2016; 193:965.
280 PNEUMOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTE RNA 201

Dr. André Barreto I Dr. Marconi Cedro/ Dr. Leonardo Santana I Ora. Re beca s,1~\11
11 PNEUMONIA COMUNITÁRIA
l'11>L esso inflamatório agudo do parênquim a pulmonar decorrente de infecção por m icroorganismo, que se manl
festa dentro da comu nidade ou até 48h de internação.
Dclinir mo suspeito/ Clínica+ ralo Xde tórax PA epe1fil
lulgamento clínico
Deddlr onde tratar o paciente CURR-65
Ambulatório/ Enfefmaria / l/TI fatores wcloeconômicos
l
Iniciar o antibiótico adequado
Considerar riscoeKtras:
p/ S. pncumonlae ,esistente
segundo recomendações · p/ P. aeruginosa
· p/ S. aureus t.lRSA
~valia, resposta ao tratamento

idoalm,nte em 43·72h
Considera,:
• ATB Inadequado
FALÊNCIA 00 TRATAMENTO · Agente pouco usual
• Abscessoou empiema
• Elro diagnóstico
l ••l [ e aguda com calafrios, tosse produtiva com expectoração, taquicardia, taquid ispneia, crepites pulmonares.
• MANEJO DA PNEUMONIA - Principios básicos --

1° decisão: Onde tratar? Arnbu latório, enferma ria ou UTI?
2ª decisão: Qual antibiótico escolher?

A depender do perfil do paciente
I" decisão: Por quanto tem po o tratamento?
YELLOWBOOK: FLUXOS E ~ONDUTAS DE MEDICINA INTERNA , 11 1

li QUAL ANTIBIÓTICO ESCOLHER?
Uso de antibiótico (P·lactàm icos) nos últimos 3 meses
Risco de
S.pneumoniae Presença de comorbidades ou morador de creches/asilos
resistente
<2 anos ou >65 anos
Doença pulmonar estrutural (ex. bronquiectasias / fibrose cística)
Uréi.r ;eSO,ng/dl.. Cada item vale 1 ponto Antibioticoterapia de amplo espectro :;, 7 dias nos últimos 30 clias
Risco para
R flR2:30lrpm 0-1 ponto: mortalidade baixa, tra tamento ambulatorial P.aer uginosa Internação recente 2:3 dias nos últimos 7 dias
B f'AS <90\'nmHg ou PAD s 60mmMg 2 pontos: mortalidade intermediária, considerar internação Uso de corticoide ou presença de neutropenia
65 Idade 2:'65 arios 2:3 pontos: mortalidade alta, o tra tamento deve ser hospitalar Usuário de drogas
Tratamento prévio com fl uoroqulnolonas
Risco para S.aureus Doença renal de base

MRSA Cocos gram-positivos no aspirado traqueal
Abscesso pulmonar (CA-MRSA)
Todos os critérios do CURB-65 presentes ou Insuficiência respiratória ou relação Pa02/Fi02<250m ou Cho· Pneumonia prévia por influenza
que ou Instabilidade hemodinâmlca.
TRATAMENTO AMBU-
Presença de familiar OtJ auldador capaz de avaliar resp0sta ao tratamento, capacidade de enter.idh'l'I LATORIA L SEM RISCOS
prescffção, acesso a0s medicamentos, facilidade de retoma e aceitação da medic~o oral EXTRAS
TRATAM ENTO HOSPILAR

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR ou RISCO DE PNEU M OCO-
CO RESISTENTE
H emograma/ Ureia/ Creatinina / Na•/ K• / c1• /Mg·•·•
Hemocul tu ras (3 amostras)
Oxi metria de pulso e gasometria arterial se SatO, <90%
QUAL ANTIBIÓTICO ESCOLHER?

Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Haemophllus influen· SE RISCO DE
Típicos zae, Staphylococcus aureus, Klebisiella pneu moniae e Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa
Pensar nos seguintes aeruginosa
agentes .
Atípicos Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumo·

phila e vírus
Germes típicos são aqueles que se coram pelo grame que respondem bem aos ~-lactâmicos, já os atípicos, não se SE RISCO DE
coram pelo grame irão responder melhor aos macrolídeos e à tetraciclinas S.aureus MRSA
Fatores de risco para Streptococcus pneumoniae resistente

Pensar nos riscos
extras ... Fatores de risco pa ra agentes gram·negativos SE PACIENTE EM UTI
Fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa e de S.aureus MRSA

S: ESCORE CPIS
.:36,5 ê ,;;~$4 9 ~ 1 ponto
Temperatura º C
i,,39 au s36 ~ 2 pontos
-
<4 mil ou >11 mil~ 1 ponto
Leucometria sanguinea
Bastões .: 500 (total) """* + 1 ponto
Deglutição adequada (critério o brigatório) :a:14+ ~ 1 ponto

Secreção traqueal
TA°C s38 + FC <100 bpm + FR :.24 irpm + PAS ~ 90mmHg por mais de 24h Se-€:reção purulenta --1, +1 ponto
>Z4e ou 50RA - ZERO pontos

Relação PaO, /FiO,
;;;240 e ausência de SDRA ~ 2 pontos
CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR
Infiltrado difuso --1, 1 ponto
Estado mental basal + Comorbidades controladas Raio-X de tórax ·.
lnfütirado localizado~ 2 pontos
Sat01 >92% ou Pa02 >60mmHg em ar ambiente ou em uso de <2L/min ou o basa l de um paciente com
hipoxemia crônica Cultu ra semiquantitativa do aspi- > 1+ ~ 1 ponto
rado traqueal(O -1- 2 ou 3+)
Mesma baótéria >1+ identificada no GRAM ~ + 1 ponto
•6 pon tos possui alta probabilidade da presença de PAVM.
Falência precoce: ausência de resposta ou piora clínica-radiológica em 48-72h

Falência tardia: ausência de resposta ou p iora clínica -rad iológica após 72h
• AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
Antibiótico inadequado
Hemograma / Ureia / Creatinina / Na·/ K' / (I• /Mg+<
Agente pouco usual
PRINCIPAIS CAUSAS
Hemoculturas (3 amostras)
DE FALÊNCIA Abscesso ou empiema
Tomografia de tórax com contraste ou USG pulmonar
Erro diagnóstico (TEP, \iascufites, pneumoniás eosinoflficas, pneu
por htpersensibilidade)
• • • PNEUMONIA NOSOCOMIAL • MANEJO DA PNEUMONIA HOSPITALAR

Uso de antibióticos nos últimos 90 dias
-- Hospitalização :a:5 dias ou internação .:2 clias nos últimos 90 d ias
CONCEITO INICIAL Fat ores risco
Residência em asilos ou alta frequência de resistê'ncia na unidade em qt1e está internado
PNEUMONIA HOSPITALAR Surge após 48h de internaçâo hospitalar; pode ser p recoce st• ara patógenos
até 4° d ia de Internaçã o ou tard ia se .:5 d ias de intern ação. Multi-R 0iálise crônica nos últimos 30 dias
PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO Familiar com infecção por, gefme MR
Surge após 48-72h após Inst ituição da VM; pode ser precoce
MECÂNICA (PAVM] se até 4° d ia d e VM ou tard ia se ;;:S dias d e VM. Presença de daenç_a ou medieação imunossupressora
Baixo risco Provável 5. pneumoníae ou H. influenzae ou 5. aureus ou Enterobactérias sensíveis--->

Iniciar Amp1cilina-Sulbactam l ,S-3g EV de 6/6h.
Provável P. aeruginosa, Acmetobacter sp., Stenotrophomonas maltopliilia, 5.aureus resls·

Alto risco tente e Enterobactérias multi·R ~ Iniciar Cefep1me 2g l:V de 12/12h + Cíprofloxaclno
CemodDidades im port;if'ltes Manipulação do tratGJ resplratório 400mg EV de 12/12h e considerar _van.c_omicina 500mg.9e_~!.:_lh por 14 dias.
286 PNEUMOLOGIA YELLOW SOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 287

• • • PNEUMONIAASPIRATIVA
Ocorre devido a entrada anorma l de líquido, partículas substâncias exógenas, ou

CONCEITO
secreções endógenas para as vias aéreas inferiores.
PRINCIPAIS AGENTES S. pneumoniae / Haemophi/us influenzae / baci los gram-negativos I S.aureus.
Início abrupto dos sintomas com dispneia proeminente.
Febre (geralmente baixa). l 11dovenosa - EV Nãod lluir Unasyn"'
CLÍNICA Cianose e crepitantes difusos na ausculta pu lmonar. Aj uste Renal Outros Ajustes Gravidez
Clcr :> 30 ml/min: não necessita de ajuste
Hipoxemia grave e infiltrados no raio-X envolvendo segmentos pulmonares
Clcr 15 a 29 ml/min: administrar a cada 12 horas
dependentes.
Clcr S a 14 m l/mín: adminis trar a cada 24 horas
Após o episódio de aspiração, o raio-X só irá alterar após 2h. I ti ·mo diállse: administrar dose suplemen tar de 0,5 g após hemodiálise
Não existem e
DIAGNÓSTICO I ll.ilise peritoneal amb ulatorial contínua e diálise peritoneal: não preci·
sam de dose extra
l llpersensibilidade aos comp onentes da fórmula ou às penicil inas.
TRATAMENTO

Diluição inicial em 1o mi de água para injeção.
Após, diluir cada 500 mg em 50 mi de SF para
l 11dovenosa • EV 01 g, 8/Bh, 07 dias infundir em 30 min.
Pode -se fazer em bofus na seringa em 5 min sem Clavícin"; Clavulin•;
d iluir. Sigma Clav BD"
500/875 mg, 8/8h,

Ora l- VO Não d iluir
07 dias

Via Dose/ Poso logia Diluição Nome Comercial
Clcr > 30 ml/min: não necessita de ajuste
Endovenosa - EV 1g 8/Bh 14 dias. SOOmL de SF0,9%/SG 5%/SRL em BIC por 3h.
Zylpen•; Mepenox•; Mero Clcr 1Oa 30 ml/min: 250 a SOO rng 12/12h
nem•; Meromax• Clcr < 1Oml/min: 250 a SOO mg 24/24h Não existem B
Ajuste Renal I ll.'1lise: 250 a 500 mg 24/24h. Deve ser administrada dose durante e
após diálise
Clcr > 50 ml/min: administrar a cada 6 horas
Clcr 1Oa 50 ml/min: administrar a cada 6 a 12 horas ·
..
Clcr < 1O ml/min: administrar a cada 12 a 24 horas
Hemodiá lise: administrar dose suplementar de 0,5 g após hemodiálise.
Nêoexistem e
Diálise peritoneal ambulatorial contínua e diálise peritoneal: não
p recisam de dose extra .
288 PNEUMOLOGIA YELLOWBOOK; FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA iNTERl\li\ 289

Via Dose/Posologia Diluição Nome comercia l
8
Oral - VO SOOmg, 8/Sh, 07 d ias Não diluir Amoxil ; Amoxadene"'; Amoxll l;ID" Oral-VO SOO mg. 24/24h, 03 dias. Zimicina"'; Azl1r1m•;
Em 1 ou 2 mg/ml
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez 111dovenosa - EV Se uso venoso, infundir cada dose em 1 a 3 horas. Zltromax•
Clcr > 30 ml/min: não necessita de ajuste Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
Clcr 1Oa 30 ml/min: 250 a 500 mg 24/24h
( ler< 1O ml/min: 250 a SOO mg 24/24h Não existem B
Não existem e
Diálise: 250 a 500 mg 24/24h. Deve ser admi nistrada dose duran-
te e após diálise
l llpersensi bilidade aos componentes da fórmu la Oll qualquer outro macrol ídeo, uso concomitante de
tl1•rivados de ergotamina.
CEFEPIME
(Antibiótico - Betalactâmico - Cefalosporina de 4~ geração)
~r iID.::. r+.: :1
r''.~í'có'MÕ-ÜSA~ ; ~D.~~m:o'n ia p~_r p~~~d~mo~as ~erygin.osã ' I '
1

Infusão em bolus, diluição de I ndovenosa - EV Diluir para 200 mg/ml com água bidestilada e
Endovenosa - EV 1 a 2 g, 8/Sh, 10 dias 40 mg/ml em SF ou SG, em Maxcef4' agitar até dissolver, depois rediluir com 40 mg/
1g - 2g 8/8h 07 Cetazima•; Cefo-
20 a 30 minutos. mi com SG, SF, Rl e infundir em 3 a 5 minutos.
l1 1l1,1muscular - IM dias ran"'; Clafordll*
Por via IM, diluir em água bidestilada para 230 a
330 mg/ml, máximo de 2 g por sítio de injeção
In fusão em bolus, diluição de
( ler< 20 ml/min: diminuir a dose em 50%
Endovenosa - EV 1 a 29 a cada 8 a l 2h, 1O dias 40 mg/ml em SF ou SG, em Maxcef"
20 a 30 minutos. l li•modiálise: administrar dose de 1 g após hemodiálise
Não existem B
Diáli se peritoneal ambulatorial continua: 1 g/ dla
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez Diálise peritoneal: não precisa.
CICr 50 a 80 ml/min: dose a cada 8 a 12 horas
~~ imllmaimiiD~~~
CICr < 1O: dose a cada 24 a 48 horas I llpersensibilidade aos componentes da fórmula ou a cefalosporinas.
Não existem B
Hemodiálise: administrar dose suplementar de 0,25 g após hemodiálise
Diálise peritoneal ambulatorial contínua 0,5 g /dia
Diálise peritoneal: sern ajuste
~~~-~
Hipersensibilidade aos componentes da fórmula ou a antibióticos betal actâmicos.
290 PN EUMOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CON DUTAS DE MEDICINA INTERNA 291

Endovenosa • EV Diluir para 100 mg/ml com Agua Bidestilada ou
Ol g, 12/12h,07·14 V ia Dose/Posolog ia Diluição Nome Comercio!
Soro Fisiológico e agi tar até dissolver completa· Rocefm"'; Triaxin•:
lntramuscular . IM dias mente, depois rediluir com 40 mg/ml com SG, Keftron•; Ceftriax• Oral - VO 500mg, 12/12h, 07 dias Não diluir
SF ou RL e infundir em 5 a 30 minutos.
Diluir o liofilizado em 1Omi de água Clarilib"; l<la roxff•
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez para injeção e depois rediluir a dose Klaricid~; Klaricid UO•
Fndovenosa · EV SOOmg, 12/12h, 07 dias
Não precisa em 250 mi de SG, SF ou RL. Infundir
l\lâo existem B cada dose em 60 mi nutos
CONTRAINDICAÇÕES
Hipersensibilidade aos componentes da fórmula o u às cefalosporinas. Possibilidade de reação d e hipersen,
Clcr > 30 ml/rni n: não necessita de ajust e
--
sibi lidade cruzada em pacientes com alergia às penicilinas; não infundir com soluções contendo cálcio (ex.: Clcr < 30 rnl/rnin: reduzi~a dose em 50%
Har t man n ou SRL). Não existem D
Hemodiálise: Deve ser administrada dose após diálise
Hipersensibilidade aos componentes da fórmula ou aos macrolídeos, distúrbios hidroeletrolíticos pré·exis·

!'entes, menores de 12 anos.

I CLINDAMICINA
(Antibiótico - Lincosami na)
Endovenosa · EV 400rng l 2/1 2h 14 d ias Cipro<>; Fresoflox"'; Ciprobacter•:

Proflox"'
I COMOUYR
Não Diluir Via Dose/Posologia Dilu ição Nome Comercial
Oral - VO SOO a 750 mg 12/ 12h por 7 a 14 dias Cifloxtron"; Cipro"
Procsirn~; Ciprobiot"'; Proflox• Clindamin C" ; Dalacin
Diluir para 6 mg/ml em SF, SG,
Endovenosa · EV 600mg 8/8h 7·10 dias
RL e infundir em 30 minutos
e•; Clindarix'"; Clinda·
cin"; Hyclin•
Oral:
Clcr > 50 ml/min: não necessita de aj uste Oral ·VO 300·450mg, 8/8h 7· 1O d ias. Não d iluir Dalacin e«; Anaerocíd 8
Clcr 30 a 50 ml/min: 250 a 500 12/12h
Clcr 5 a 29 rnl/min: 250 a 500 mg a cada 18 h
Hemodiálise int enni tente/Diállse peritoneal: 250 a 500 mg a cada 24h. Não existem e Não Precisa Não existem B
Venoso:
Clcr > 30 ml/ rnin: não necessita de ajuste
Clcr 5 a 29 ml/m in: 200 a 400 mg a cada 18 a 24h. l lipersensibilidade aos componentes da fórmula ou a lincosaminas.
Hipersensibilidade aos componentes da fórmula ou a Quinolonas, administração concomitante com Tizanidina.
292 1 PNEUMOLOGIA
~I LINEZOLIDA
(Antibiótico - Oxazolidinona)
IIIDt. . . . .. . --- COMO USAR - - -
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comerci al Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercia l
Diluir para 5 mg/ml ou mais e infundir Clra l • VO Para uso venoso: d iluir d e 2 mg/ml e
Endovenosa - EV SOOmg, 6/6h, 14 dias Tiepem• 600mg, 12/12h, 14 dias Zyvox'"
cada 250 a SOOmg em 20 a 30 minutos. infundi r em 30 a 120 m inutos
l 111lnvenosa - EV
CICr 50 a 80 ml/min: dose a cada 6 a 8 horas
CICr < 10: dose a cada 12 a 24 horas
Hemodiálise: administrar dose suplementar igual à normal após Não existem e
hemod iál ise l ll1wrsensi bilidade aos componentes da fórmula ou a Unezolida, uso atu al ou nas últimas duas semanas de
--
Diál ise peritoneal ambula torial continua 0,5 g / dia 11,llildores da Monoamin o-oxidase (IMAOJ.
Diálise peritoneal : sem ajuste
Hipersensib ilidade aos componentes ela fórmula ou a antib ióticos beta-lactâmicos.

I MEROPENEM
(Antibiótico - Carbapenêmico)
-~:: COMO USAR _. , _.. .. . 1
Zylpen"; Mepe-
SOOmL de SF0,9%/SG 5%/
l mJovenosa - EV 1g 8/Sh 14 dias. nox•; Meronem@;
SRL em BIC por 3h.
Meromax"
Não diluir Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
Oral-VO SOOmg, 24/24h, 07 d ias
Tava nic"; Leva- Clcr > 50 ml/min: não necessita de ajuste
Diluir 5 mg/ml e qu i n"'; Tamiran•: Clcr 26 a 50 ml/min: 1g 12/2h
Endovenosa - EV 500-750mg, 24/24h, 10-1 4 dias Infundir em 60 Levoxi n"; Livepax•
minutos Clcr: 1Oa 25 ml/min: 500 mg 12/12h
Clcr < 1O ml/min: 500 mg 24/24h
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez l lemodiãlise intermitente: administrar após diálise 500 mg 24/24h
Não existem e
Diálise peritoneal: 1g 24/ 24h
Se dose de SOO mg/dia:
CVVH:dosede lgseguidode 1 g 12/12h
Cler 20 a 49 ml/min: dose inicial de SOO mg, segu ido de 250 mg 24/2411
CWHD/CWHDF: dose de l g seguido de 1 g a cada Sou 12h
Cler 10 a 19 ml/min: dose inicial de 500 mg, seguido de 250 mg 48/48h
Diálise: dose inicial de SOO mg, seguido de 250 mg 48/48h. Não precisa
de dose adicional após diálise.
Se dose de 750 mg/dia:
Não existem e ltlpt•rsensibilidade aos componentes da fórmula ou a antibióticos betalactâmicos.
Cler 20 a 49 ml/min: 750 mg 48/ 48h
Clcr 1Oa 19 ml/min: dose inicial de 750 mg, seguido de SOO mg 48/48h
de dose adicional após diál ise.
Hipersensib ilida de aos componentes da fórmula ou a qualquer Quinolona, epilepsia, crianças e adolescen·
tes, pacientes com problemas em t endões relacionados ao uso d e quinolonas no passado.
294 PNEU MOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTEí~N/1 295

MOXIFLOXACINO
(Antibiótico - Quinolona) I VANCOMICINA
(Antibiótico - Glicopeptídeo)
. COMO USAR • COMO USAR _ __

Via Dose/Posologi a Diluição N om e Comercial Via Dose/Posologia Diluição Nome Comerclnl
Ora l - VO 400mg, 24/24h, 07 dias Não d iluir Diluir para 50 mg/mt em água bides- Hicova n•; Vancoson •:
Avalox"; Moxof'i 1S a 20 mg/kg/dose 12/12h tilada e depois rediluir para 2,5 à 5 Novamlcln"; Vanco
Endovenosa - EV Dilu ir 5 mg/ml e infundir em Promira"; lmoflox•
t 11rlovenosa - EV
por 7 a 21 dias mg/m l em SF ou SG e infundir em 30 cid"; Vancoclna CP";
S00-750mg, 24/24h. 10-14 dias
60 minutos a 60 minutos Vancotrat•
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez Outros Ajustes Gravidez
Ajuste Renal
Não Precisa Não exis tem e 1 1, , 50 ml/min: inicia r com 15 a 20 mg/kg/dose a cada 8 a 12 horas
t lu 20 a 49 ml/min: iniciar com 15 a 20 mg/ kg/dose a cada 24 horas
( lu < 20 ml/min: necessitará de longos intervalos, determinar pela
Não existem e
Hipersensib il idade aos componentes da fórmula ou a quinolonas; crianças e ad olescentes. concentração sérica monitorizada.
l!!!IIW'!l!IIIIW!M!f!
l llpt>rsensib il idade aos com ponentes da fórmula ou a antibióticos g licopept ídeos.
PIPERACILINA + TAZOBACTAM
(Antibiótico - Ureidopenicilina + Inibidor da Beta-lactamase)
• EFEITOSADVERSOS ........................................... . .
COMO USAR
Via Dose/Posol ogia Dilu ição
• Nome Efeito
Nome Comercial
Encefalopatia; glossa lgia; convu lsão; estomatite; eritema multifo rme; dermati te
Diluir no mínimo para 1 g/5 mi (ideal 20 mg/
Endovenosa - EV 4,Sg, 6/6h, 14 dias Tazocin•; Pipera- esfoliativa; rash cutâneo; urticária; diarreia; enterocoli te; glossite; melanoglossia;
mi) em água bidestilada, SF, SG e infund ir em Ampic ilina
zam• náuseas; candidíase oral; col ite pseudomembra nosa; vômitos; alterações hemato·
30 minutos
lógicas; elevação sérica de AST.
Ajuste Re nal Outros Ajust es Gravi dez
Ampicilina + Dor na aplicação (Até 16% se IM e 3% se IV); trornboflebite (3%); rash cutâneo
Clcr > 40 mllmin: não necessita de ajuste
Sulbactam (2%); diarreia (3%).
Clcr 20 a 40 ml/min: 2,25 g 6/6h (3,375 g 6/6h para pneumonia nosocomial)
Clcr < 20 ml/ min: 2,25 g 8/Sh (2,25 g 6/6h para pneumonia nosocomial) Angelte por hiperse nsib ilidade; agitação; ansiedade; alterações comportamen-
Hemodiálise intermitente: 2,259 12/12h (2,25 g 8/8h para pneu monia tais; confusão; tontura; ce faleia; hlperatividade; insônia; convulsão; urticária;
nosocomial)
Não existem
e Amoxicilina diarreia; co lite hemorrágica; candidiase mucocutânea; náuseas; colite pseudo-
Diálise peritoneal: 2,25g 12/12h (2,25 g 8/8h para pneumonia nosocomial) B (após 24ªsem) m embranosa; vômit os; cristalúria; alterações hematológicas; aumento de transa-
Terapia de substituição renal contínua:
CVVH: 2,25 a 3,375 g a cada 6 a 8 horas m inases; hepatite medicamentosa.
--
CWHD: 2,25 a 3,375 g a cada 6 horas Amoxicilina + Diarreia (3-34%); d istensão abdomina l (1-1 0%); náusea (1-1 0%); vômitos (1-1 0%);
CVVHDF: 3,375 g a cada 6 horas
Clavulanato vaginite (1 - 10%); candidiase vagina l (1-10%); rash cutâneo/urticária (1 - 10%).
Diarreia (> 10%); Vôm itos (1-14%); náuseas (4-18%); dor abdominal (1-7%);
Hipersensibilidade aos componentes da fórmula o u a qualquer antibiótico beta-lactâmico ou inibidor d e anorexia {2%); elevação de transarninases (6%); hiperbilirrubinemia (3%); rash
beta-lacta mase. cutâneo (5%); dermatite (2%); prurido (2%); aumento de LDH (1-3%); elevação de
Azitrom icina
gama-GT (1 -2%); elevação do K sérico (1-2%); dor durante infusão (7%); inAama-
ção no lo cal da infusão (3%); elevação de CPK (1-2%); elevação de Cr (6%); Febre
(2%); vulvovaginite (3%); alterações hematológicas (> 1%).

~!~~- cut~ne~/1 t 'o); hipofo~fatemia (3%); diarreia (3%); náuseas (2%); vômitos Doença v ascular periférica (1%); choque (1% ); cefaleia (2-8%}; convulsão (5%
Cefepime ,o' eos1~0 ia 2~); elevaçao de ALT (3%); elevação de AST (2%); altera ão no
TT~~ (2%), alteraçao do:: (1%}; hipersensibilidade (<10% em alérgicos pen icill
na, OOMBS direto pos1t1vo (16%); flebite (l%).
J Meropenem
em menores de 3 meses); dor (5%); alterações neurológicas ('I %); rash cutâneo
(2-3%); prurido (1%); h ipog licemia (1%); náuseas (8%); d iarreia (4-7%}; obstipac;Ao
(1-7%); vôm itos (4%); cand idíase o ral (2%); glossite (1%); anemia (6% ); hlperbllli
Cefotaxima i,~~i.do (2%)~ rash ~utâneo_(2%); colite (1 %); d iarreia (1%); náuseas (1%); vômitos rublnem ia (5% em menores de 3 meses); icterícia (1%); sepse (2%); rea ção no loca l
0 ' eos,no lia (2 '6); reaçoes no local da infusão (4%); febre (l%). de Infusão (2%); faringite (1%); pneumonia ( 1%).
:;ei;~~ l~~:n5- l 7%); r~sh cutâneo (2'.*'); diarreia (3%); eosinolília (6%); tromboci Cefaleia (4%); tontura (3%); insônia (2%); hipoglicemia (3%); hipercloremia (2%);
Ceft riaxona elevação de albumina sérica {2%); náuseas (7%); diarreia (6%); redução de amlla5e
sé~ca '(~ %). ' eucopen,a (2%); e!evaçao d e transaminases (3%); elevação de urel,,
sérica (2%); obstipação (2%); vômitos (2%); dor abdominal (1-2%); alterações l1e-
Moxifloxacino
m atológicas (2%); prolongamento do TP (2%); diminuição de bilirrubinas sérica~
Sina:s e s!nto mas neurológ icos (2% em crianças); cefa leia; ag itaçâo· rash cutâne
(2%); hiperbilirrubinemia (2%); elevação de g lobuli nas séricas (2%); eleva ção dos
Ciprofloxacíno (1~2 *,); d1arre1a (2-5%); vômitos (1-5%); dor abdominal(l -3%)· d is , . ( .º
~~~:e;ol~;~~~~~e~~;~t AST (1 %); elevação de ALT; reações' no io~~~~e :~~~:~o:
níveis séricos de cálcio ionizado (2%); hipóxia (2%).
Diarreia (11%); obstipação (8%); náuseas (7%); d ispepsia (3%); vômitos (3%); dor
abdominal (1%); col ite pseudomembranosa (1%); alterações hematológicas;
Cefa!eia (2%); insô ~ia (1-10%); rash cutâneo (3% em crianças)· dis eusia 3-7º' .
Claritromicina v?m,tos. (6% em crian ças); d iarreia (3-6%); náuseas (3%); dor ; bd; minal {i-3;}: Piperacilina +
elevação de fosfatase alca lina sérica; elevação d e t ransaminases; elevação d e bi-
~i'~f;~t (2:)~~largamento do TP (1%}; alteração dos t estes de função hepá;i~a

'can ' ,ase oral (H 0%); Analilaxia; Elevação de ureia sérica (4%).
Tazobactam
l~rubinas séricas; candidíase (2%); elevação de ureia e creatinina séricas; cefaleia
{8%); Insôn ia (7%); rash cutâneo (4%); prurido (3%); hi poglicemia {1%); d iminui-
ção de albumina sérica; d istú rbios hidroeletro líticos; hiperglicem ia; elevação de
Hi~otensâo, Trom~oflebite; g~sto m etá lico; exant ema p ustular agu do generaliza gama-GT; alterações no coagulograma .
~o, ras~taculo -p apu.lar;.prundo; urticária; dermatite vesiculo-bolhosa; dor ab- Hipo tensão; síndrome do homem vermelho; flebite; calafrios; febre; rash cutâneo;
Clindam icina
~m.rna.' col ite, ~1~rre1a; ul~era esofágica; esofagite; náuseas; vômitos; azotemia· Vancomicina
eosinofilia; neutropenia.
o liguna, prote~nuna; ~a.gm,te; alterações hematológicas; icterícia; altera ão nos '
t estes de funçao hepatica; reações locais. ç
R:dução do ~ema~ócrito (2- 18% em crianças); redução da hemoglobina (15% em

llEFERENCIAS
~ :nç~s);:osmo~ ha (9-13% em crianças); trombocitopenia (4-1 3% em crianças);
1 v.açao e AST 6~18% em rnanças); elevação de ALT (3- 11% em crian as)· r,uideline for prevention of nosocomial p neumonia. Centers for D,sease Control and Prevention . Respir Care 1994;
fleb1te (2-3~); taqu1car~ia (1-2%); convulsões (6% em crianças}; rash cu~n;o 39:1191.
l mipenem + Cilastina
i~~~tarrem
- ·
(2_-4%); nauseas (2%); candidíase oral (2% em crianças)· vômitos
; prote1nuna (8% em criança 5)·' 0 J',guria
, · (2% em crianças)·
. '
neutropenia (3%
I Am erican Thoracic Society, lnfect ious Diseases Society of America. Guldelines for the management of adul ts with hospi tal-
,,cq uired, ventllator-associaled, and hea lthcare-associated pneumonia. Am J Respir Cri t Care Med 2005; 171 :388.
em crianças); redução da contagem de plaquetas (2% em cria~ças)· eleva ão d Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, et ai. Epidemiology and outcomes of h ealth·care·associated pneu monia: results from a large
115 data base of cul ture-positive pneumonia. Chest 2005; 128:3854.
e
f~sfata~e ~!ca llna ~3% em crianças); elevação de bi lirru binas (3% e~ crian~as)· e
evaçao e creat,nma (5% em crianças}. , l'~terson DL. The epidemiological profile of infectlons w i th multidrug -resistant Pseudo monas aeruginosa and Acinetob~c-
ter species. Clin lnfect Ois 2006; 43 Suppl 2:543.
Do~ torácica (1 %); edema (1 %); cefaleia (6%); insônia {4%)· tontura (3%}· rash
•, Meduri GU, Johanson WG Jr. lnterna tional Consensus Conference: clinicai investigation of ventilator·associated pneumo-
Levofloxacino c~~ane? (2%\ prurido (1%); náuseas (7%); d iarreia (5%); obstipação (31,';); dor
nia. lntroduction. Chest 1992; 102:5515.
a ~mina i (~ Yo); ~1spe~s1a (2%); vômitos (2%); vag inite (1 %); candidíase (1910 )·
reaçoes locais na 1nfusao IV (1%); dispneia (l %). '
li f wig S. Nosocomial pneu monia: de-escalation is what m atters. Lancet lnfect Ois 20·11; 11:'155.
Kollef MH. Hea lth care-assoc.lated pneumonia: perception versus reallty. Clin lnfect Dis 2009; 49: 1875.
Cefaleia (1-1 1%); Diarreia (3- 11%); red ução de hemoglobina (1-16%)· l . Murri R, De Pascale G. The challenge of identifying resistant-organism p neumonia in the emergencydepartment: still
( 1-1 2%) ·n • · (3%) , eucopenra
' ' s~nia ; tontura (3%); vertigem (1 %); rash cu tâneo (1 -2%)· prurido 11avigating on t he erie canal? Clin lnfect Ois 2012; 54:199.
(1%); elevaçao de amilase (1-2%}; elevação d e LDH (1-291)· . ( '
• · ( _ o , nauseas 1- 10%)· 11 Lwig 5, Welte T, Torres A. Is healthcare-associated pneumonia a d istincl entity needing specilic therapy? Curr Opin lnfeél
vom1tos _1·9%); elevaçao de lipa se sérica (3-4%); obst ipação (2%)· disg .' Ois 2012; 25:166.
51
Linezolida (1-2%); .~ ,arre,~ (1-2%); candidiase oral (1-2%); do r abdominal (2%); alt:r~ : n 111. Chalmers JD, Taylor JK, Singanayagam A, et ai. Epidemiology, antibiotic therapy, and clinlcal O<lt comes in health care-lhSO
0
c?loraçao da lin~ua (] %); pancreatite; candid ía se vu lvovaginal (1 -2%)· ne~tro : . ciated pneumonia: a UK cohor l study. Clin lnfect Dis 2011; 53:107.
n,~ (1 -6:ol; anemia (2-6%); eosinofilia (2%); elevação de ALT (10%) · ele~a ã d p
1 11 Yap V, Oatta D, M etersky ML. Is the present de1inition of heal th care-assoclat ed pneumonia the best w ay to deline risk of
:r'trub:nas (1-6%}; elevação de AST (2-5%); elevação de fosfatase afcalin~ ~-4~6)·
lnfectlon with anlib iotic-resistant pathogens? lnfect Ois Clin North Am 2013; 27:1 .
eraçoes nos testes de f unçao hepática (2%); infecções fún icas (1-2%. -'
d e ureia (2%); elevação de creatinina (1 -2%); febre (2%). g ), elevaçao 1J Rubinstein E, Ko llef MH, Nathwani D. Pneumonia caused by methlcillln-resistant Staphylococcus aureus. Clin lnfcct Dls
200B; 46 Suppl 5:S378.
298 PNEUMOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E <::Ol<IDUTAS DE MEDICINA INTERNA ?.<)9
13 Lfu C, ll,,ycr A, Cosgrove SE, et ai. Clinicai pract ice g uldelines by the lnfectious diseases society of america for the treat·
mC!n t o f m ethicillin-resistant Staphy lococcus aureus infections in ad ult s and child ren. Clin lnfec1 Ois 2011; S2:e1 8.
14. Kalil AC, Klompas M, Haynatzki G, Rupp ME. Treatment of hospital-acqulred pneumonia with linezolld o r vancomycin: a
systematic rev iew and meta-analysis. BMJ Open 2013; 3:e<J0391 2.
15. Walkey AJ, O'Donnell MR, Wiener RS. Linezolid vs g lycopeptide antibiotics for the treatment of suspected methicillin-
·resistant Staphylococcus aureus nosocom ial pneumonia: a meta-am1lysis of randomized contro lled tria is. Chest 20 11;
139:11413.
D r. Leonardo Santana I Dr. Marconi CNII o
16. Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC, et ai. Vancomycin therapeutic gu idelines: a summary o f consemus recommend11
tions from the infectious d iseases Society of America, the American Society of Hea lth·System Pharmacists, and the Society
of lnfectious Diseases Pharmacists. Clin Infect Dls 2009; 49:325.
QUAL O MAIS
IMPORTANTE?
ESTRUTURA
AS EPIDEMI AS
1·2 d ías antes dos si ntomas até 5 d ías após o s sintomas

TRANSMISSÃO
Ocorre por aerossoís e cont ato com mão e objeto infectad o
Febre súbita+ Sintomas/Sinais (tosse, odinofagia, ,efaleía, mialg ia 0u artralgía)
SÍNDROME GRIPAL
Geralmente regride com 2-5 dias (maíoría se recupera na 1º semana)
Sínd rome Respi ratória Aguda Grave {SRAG)
Pneu mo nia prim áría

COMPLI CAÇÕES
Pneumo nia Bac teríana
Ou tras. Síndrome de Reye, Miosite, M iocard íte, Períca rd ite e SGB
Síndrome Gripa l + Dispnela ou Sp02 < 95%, desconforto respiratório ou taquip·

SRAG
nela, píora da doença de base ou hipotensão.
Ao invés de melhorar progride com a febre dispneía e cianose

Cardiopatas, pneumopatas, gestantes e pac ientes com p ressão atrial esquerda
PNEUMONIA
aumentada (estenose mitral)
PRIMÁRIA
A quantidade de vírus elímínado pe las secreções respiratórias se relaciona com a
grav idade
PNEUMON IA Após um período de melhora aparece com o quadro de p neu monia

BACTERIAN A Prínci palmen te por S. pneumoniae, H. influenzae e S. aureus
DIAGNÓSTICO Du ran te a fase agud a · Sorología s e PCR de secreções
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA INTERNA 301

300 PNEUMOLOGIA
NOTIFICAÇÃO
I AMPICILINA
(Antibiótico · Betalactâmico • Aminopenicilma)
:\ , , , , .i ,·,:.. .' 1
','.!' C0.1~10.US~R ~_Pr_ofili!:<!.~ ~.. )~ .. .,: .··:" [,' • •• ·," • .::.:.:• _

TRATAMENTO
75rng lx/dia por7 ou 10dias. lniciar dentro
Or<1I • VO de 48 horas do contat o com um Indivíduo Não diluir Tarniflu•
VANTAGENS DO Infectado
ANTIVIRAL
ANTIVIRAL PARA Via Dose/Posologia Diluição Nome Comer cial
QUEM?
Continuar a mesma dose por pelo menos 2
0,.,1- vo semanas e até 7 dias após o d ia de início da Não d iluir Tamiflu"
PROFILAX IA doença no último paciente
ZANAMIVIR
75mg 12/1211 por 5 dias N5odiluir Tamiflu•
CrCI> 60 ml /m ln: nenhum ajuste de dose necessêlrio

CrCI> 30 a 60 mL/ min: 30 mg d uas v ezes por d ia Leve a moderada deficiência: ne·
CrCI> 10 a 30 mLJmin: 30 mg uma vez por dia nhum ajuste de dose necessário
I l<l•·nça renal t erminal (DRT) não submetidos a d iálise: utiliza· Comprometimento grave: nenhum e
ção não é recomendada ajuste d e dose fornecidos na bula
-
l lt ·111odiálise Intermitent e: 30 mg Imediatamente e, em segu i· do fabrican te (não foi estudado)
I l,1, 30 mg após cada sessão de hemodialise, d urante S d ias

Duas inalações (10 mg) duas vezes por dia durante 5 dias.
lnalatória • VI As doses no primeiro dia devem ser separados por pelo
menos 2 horas; depois, as doses d evem ser espaçadas de Não d iluir Aelenza•
EFEITOS ADVERSOS ........................................... . .
lf',~! -. "t
12h. Começar dentro de 2 d ias de sinais ou sintomas.
·~r\T ~·~ '" r'; ! , , ·'l 11T, •• --~.. ~·- 1 ";'.T;.,l.a;';,-1tt,:"~~ r,,s- -,-~,, -,, _
"'
!!i\;· :';·,. . .'... . ',.. 1 i, .. i '. COMO USAR· Profilaxia de SúrtÕ Institucional ' '· \ ,. ·' ,.--· ":' . , • Nome Efeito
- ~- ' '"-- r j•• -1 :. .... , .US.' ,_,,110'.. .. f\••.-1'!,: _.-~.'.!. 1:, ' j
Dose/Posologia Diluição Cefa leia (profilaxia de 13% • 24%; tratamento 2%); odinofagia/ desconforto em
Nome Comer cial
Duas inalações ( 10 mg), uma vez por·dia, durante I od ias. orofaringe (profilaxia de 8% a 19%); si nais e sintomas nasais (profilaxia de 12% a
lnalatóría - VICo meçar dentro de 36 horas após o início dos sinais ou 20%; Tratamento 2%); tosse (p rofilaxia de 7% a 17%; tratamento s2%); infecção
Nâodlluir Relenza•
sintomas de caso índice. vi rai {profilaxia d e 3% a 13%); febre/ arrepios (profi laxia 5% a 9%; t ra tamento
~;;-:l~ 11-,. ~ - -- .._ .- -·1·,;,;;;-:,;r .. . r . · 1 1 - , --,-,_. -
<1,5%); fad iga (profi laxia 5% a 8%; o tratam ento <1,5%); mal-esta r (profi laxia 5%
,'J , .. , , COMO USAR· Tratamento ,0 • !• \ 1,· ' ·• ,
• • , ,. l~' ' .,,. ..- :;.'.y • 1 - l' a 8%; o tratamento <1,5%); tonturas (tratamento 1% a 2%); urticária (tratamento
Dose/Posologia Diluição <1,So/o); anorexia I diminuição do apetite (profilaxia de 2% a 4%); aumento do
Nome Comercia l
Zanamivir
Duas inalações (1O 1119), uma vez por d ia, durante 28 dias. apetite (profilaxia 2% a 4%); náusea (profilaxia 1% a 2%; tratamento :,;3%); diarreia
lnafatória - VI
Começar dentro d e 5 dias de surto. Não diluir Refenza• (profi laxia de trat amento de 2%; 2% a 3%); vómitos (profi laxia de 1% a 2%, o
tratamento de 1% a 2%); dor abdominal (tratamento < 1,5%); dor muscular (pro-
Ajuste Renal Outros Aj u stes Gravidez filaxia de 3% a 8%); d or m úsculo-esq uelética (profi laxia 6%}; artra lg ia / articular
Não há aj uste~ específicos: entretanto, podem ser necessárias doses mais (profilaxia 2%); ar tra lgia (tratament o < 1,5%); mialgia (tratamento < 1,5%); infecção
baixas em pacientes com prejuizo da função renal Não exist em D
(orelha/ nariz I garganta; profilaxia 2%; Tratamento 1o/o a 5%); sinusite (tratamen-
to 3%); b ronq uite (tratamento a 2%); in flamação nasal (p rofilaxia 1%).
302 PNEUM OLOGIA

YELLOWBOOK: !=LUXOS E CONDUTAS DE MEDICll\!A INTERNA 1 30 3
Oseltamivi r vômitos (2% a 15%); dor abdominal (2% a 5%); diarreia (1% a 3%); conjun tivite
{ 1%); epistaxe ( 1%).
REFERENCIAS
l. Leekha S, Zltterkopf NL, Espy MJ, et ai. Duration of infl uenza A virus shedding in hospitalized patients and ímplícation5 l111
infection control. lnfec t Comrol Hosp Epidemiol 2007; 28:1071.
Dr. André Barreto I Dra. lsla Miranda I Dr. Marconi Cedro I Dra. ~halsa Loboo
2. lee N, Chan PK, Hui OS, et ai. Virai loads and du ration of viraJ shedding ín adult patients hospitalized with influenza. J
lnfect Ois 2009; 200:492.
3. Klimov AI, Rocha E, Hayden FG, et ai. Prolonged shedding of amantadine-resistant influenzae A viruses by immunodeft
cient patients: detection by polymerase chain reaction-restriction analysis. J ln fect Ois 1995; 172:1352.
4. Englund JA, Champlin RE, Wyde PR, et ai. Common emergence of amantadine- and rimantadine-resistant influenza A
viruses in symptomatic immunocompromised adults. Clin lnfect Ois 1998; 26:1418. l\t umulo de líquido no espaço p leural secundário à alteração do mecanismo de formação-reabsorção do
S. Boívin G, Goyette N, Bernatche7. H. Prolonged excretlon of amantadine-resistant influenza a vírus quasl species after ce•,1 líquido pleural
tion of antivirai therapy in an immunocornpromised patlent. Clln lnfect Ois 2002; 34:E23.
6. Nlchols WG, Guthrie KA, Corey l , Boeckh M. Influenza lnfections after hematopoietic stem cell transplantation: rlsk fac101~
mortality, and the effect of antivirai therapy. Clin lnfect Ois 2004; 39: 1300.
7. Memoli MJ, Athota R, Reed S, et ai. The natural history of influenza lnfection in the severely irnmunocompromised vs
nonimmunocom promised hosts. Clin lnfect Dis :W14; 58:214.
S. Gooskens J, Jonges M, Claas EC, et ai. Prolonged iníluenza vírus infectlon during lymphocytopen ia and frequent detectl1>1 Aclinica sugere transudato? SIM
of drug-resistant viruses. J lnfect Ois 2009; 199:1435.
9. Lau l l , lp DK, Nishiura H, et ai. Meterogeneity in virai shedding among individuais with medica lly attended influenza A
virus infection. J lnfect Ois 2013; 207:1281. Sem resolução ouclínica não compatível com transudalo Tratar cau;a base
10. Nicholson KG. Clinicai features of influenza. Semin Respir lnfecl 1992; 7:26.
t 1. Dolin A. Influenza: current concepts. Am Fam Physician 1976; 14:72.
Se> l<mna Incidêncialateral e ausência de contra-indica(ão Se resolução, não seguir Investigação
12. Mubareka S, Lowen AC, Steel J, et ai. Transm1ssion of influenza virus via aerosols and fomites in the guinea pig model. J
lnfect Ois 2009; 199:858.
13. Brankston G, Gitterman l, Hirj i Z, et ai. Transmission of influenza A in human beings. Lancet lnfect Ois 2007; 7:257.
14. US Centers for Disease Control and Preventlon. lnterim guidance on the use of influenza antivirai agents during the 2010
2011 influenza season htlp://www.cdc.ovtflu/professionals/antivirals/guidance/summary.htm (Accessed on Oecember 1~
2010).
15. Blachere FM, Lindsley WG, Pearce TA, et ai. Measurement of airbome influenza vírus ln a hospital emergency department
Tratar causa base
Clin lnfect Ois 2009; 48:438.
16. Wong BC, Lee N, Li Y, et ai. Possible role of aerosol transmíssion in a hospital ou tbreak of infl uenza. Clin lnfect Ois 2010;
SIM NÃO
51 :1 176. Solicitar natoracocentese:
17. Noti JD, Lindsley WG, Blachere FM, et ai. Detection of infectious Influenza virus in cough aerosols generated in a simulaw11 · Citologia inflamalórla
Tratar causabase TOMOGRAFIA DE TÓRAX
patient examlnation room. Clin lnfect Ois 2012; 54:1569. • Cltologia on<ótica
C/CONTRASTE · Ptn totais e frações
18. Bischoff WE, Swett K, Leng 1, Peters TR. Exposure to iníluenza virus aerosols during routine pa tient care. J lnfect Ois 201 3; - LDHe glicose
207:1037. - pH, ADA e GRAM
Avaliar novapunção e possibilidadede ~ Há diagnóstico? · Específic~ adepender do caso
19. BischoffWE, Reid T, Russell GB, Peters TR. Transocular entry of seasonal inffuenza-attenuated virus aerosols and the efficO<Y biópsiapeicutánea ~
(amilase, t1191lcerídeos.
of n95 respirators, surgical masks, and eye protection in humans. J lnfe<:t Ois 2011; 204:193.
Hemalócrito e creatinina)
20. Cox NJ, Subbarao K. lnfl~1enza . Lancet 1999; 354:1277. SIM NÃO
21. Cowling BJ, Chan KH. Fang VJ, et ai. Comparative epidemiology of pandemic and seasonal influenza A in households. N
Engl J Med 2010; 362:2175. Tratarcauia base TORACOSCOPIA (/ BIÓPSIA
22. Killingley 8, Ens1one JE, Greatorex J, et ai. Use of a human influenza challenge model to assess person-to-person transml&
sion: proof-of-concept study. J lnfect Ois 2012; 205:35.
23. World Health Organization Writing Group, Bell O, Nicoll A, et ai. Non-pharmaceutical interventlons for pandemlc influenzn
mternational measures. Emerg lnfect Ois 2006; 12:81.
304 PNEUMOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERhlA 30!;
/\PRESENTAÇÕES TÍPICAS
i da permeabilidade capilar Pneumonia. tubercu lose e neoplasla

-1 da pressãe oncótica {irro,e
-1 da drenagem linfática Neoplasla e linfoma
,!, do espaço pleural . Atelectasia
FISIOPATOLOGIA
Dor torácica (pode ser pleurítica)
ACOMETIMENTO
Tosse seca
PLEURAL
Dispneia (derrames volumosos ou de rápida instalação)
CONSIDERAÇÕES SOBRE O DERRAME PLEURAL
Normal ou çibawlamento do hemltóra)( ac<!lmetldo e de seus espaços in'tercos Obliteração do seio costofrênico: surge a partir de
I NSPEÇÃO 175-SOOmL em adultos.
nos grandes derrames (Sinal de Lemos-Torres)
PALPAÇÃO Redução ou ausênda do frêmito tóraco-vocal, redução da expansibilidade tor4 Opacíficação progressiva dos campos pleuropul-
monares, formando uma parábola com a concavi-
Macicez ou submaclcez sobre a região do líquido dade voltada para cima (parábolda de Damoiseau).
PERCUSSÃO
Sinal de Signorelli: a macicez à percussão da c;oluna diferencia de atele.ctasl . O derrame pleural pode ser identificad o mais pre-
AUSCULTA Reduçã0 ou abolição do murmúrio vesicular sobre a região do líquido cocemente na radiografia em perfil: obliteração do
seio costofrênico posterior e desaparecimento da
cúpula diafragmática correspon dente ao hemitórax
em que há o derra me.
DIAGNÓSTICO
Clín ica+ exame físico + exames de imagem
figura 2: Derrame pleural visto ein Laurell.
IMAGEM
Solicitar raio-X de tórax em PA. perfil e Incidência de Laurel (decúbi to lateral)
306 PNEUMOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTtlS DE MEDICINA INTERNA 30/

APRESENTAÇÕES ATÍPICAS TOMOGRAFIA DE TÓRAX
Figura 3: Derrame infrapulmonar. Figura 4: Tumor fantasma emPA.
• ABORDAGEM INICIAL 00 DERRAME PLEURAL _

OBJETIVO Definir a etiología do d errame
ANAMNESE E EXAME FÍSICO Buscar achados que sugiram etiologia
Hemograma, coagulograma, proteínas totais e

AVALIAÇÃO LABORATORIAL OBRIGATÓRIA
frações, LDH e glicose
EXAMES DE IMAGEM
CONSIDERARA TORACOCENTESE DIAGNÓSTICA
l odo derrame p,feural de etialog]a Coagulopatia: TP < 50% ou Plaquetas <25.000/

punclonado. mm3 ou Creatinina > 6mg/dl
Figura 6: Derrame lo<Ul,1do. figura 6: Derrame lo,ulado.
No rnrdiopata: se febre, dor torácica, unilateral à esquer· Lesão de pele no local da punção
11.1. , 1/3 do HTD, bilateral com assimetria acentuada, sem Espessura < lcm na incidência Laurel ou < Sem
11 \ ulução após medidas, ausêm:ia de cardlomegalia ao no raio-X em perfil
rnln X, ECO eom FE normal, hipexemfa desproporcional
~ 1 iinica. A ausência de edema intersticic1I fola contra DP
Pacien tes em VM (risco d e pneumotórax)
ULTRASSONOGRAFIA DE TÓRAX . ., .,, ' ' ~~ ~
p,•lu ICC. SEMPRE SOLICITAR
< litérios ii>ara repuncionar: transudato definido por Bioquímica

Alta sensibi lidade para derrames pleurais (proteínas totais e frações, LDH e g licose)
llloquímica limftrofe, com celuhirio_ade alta e suspeita de
Permit e ava liação de separações, espessa mento p leural e presença de grumos I x,udato. Avaliar outros parametros para definição de
Medida do pH I ADA/ GRAM / Baciloscopla
Útil para guiar toracocentese: em casos de derrames pequenos ou loculados; suspeição de elevação dia· '" ,udato.
fragmática, consolidação ou atelectasia associada e em pacientes em VM , ,np re é necessário: imagem recente de até 48h e se Culturas para progênitos, BK e fungos d Clp(•11
rnutlança no exame físico, nova imagem deve ser solicita- dendo da clínica do paciente
1J,1antes do procedimento. Citologia inflamatória e oncótlca
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INlHNA

308 PNEUMOLOGIA
AVALIAÇÃO ADICIONAL DO LÍQUIDO PLEURAL - Situações especiais
AMI LASE
HEMATÓCRITO
TRIG LICÉRIDES
Sintomas abdominais, etilismo, suspei ta de ruptura eso fág ica ou malig nidade
Líqu id o hemát ico
Suspeita de quil otórax
,1 TRANSUDATOS
Síndrome nefrótlca
CAUSAS
--·~----
EXSUDATOS
.
Pancreatite, abscessos, perfuração de esôfago

Colagenoses e d0enças reumatológicas
Embolia Ji)ulmonar (20% dos casos)
CREATININA (AR, LES, GPA, SJ, AGA)
Suspeita d e urinotórax
BILIRRUBINA$ Pericard1te c.onst~ictiva Drogas: Nttrofurantoína, dantrolene, amiodarona, metotrexate
Melhor d efinição de exsudato o u transud ato
e COLESTEROL Urinotórax Sarcoidose
Obstrução de veia cava superior Uremia e Qullotorax
MiXedema Cirurgias cardiovasculares
Sarcoidose (raramente) Trauma torácico

Caracterlsticas mauosc.:ópicas: descr.ever aspecto, cor e odor ·'
Neoplasias (raramente) latrogênicas
Diferenciar exsud11to de transudato: critérios de Light;,; 1
DISPENSAM OS C.RITÉRIOS DE LIGHT: PtnLP<2,Sg/dl é transudato / PtnLP >3,SgldJ. é exsudato
CRITERIOS DE LIGHT Ptnliq/Ptnser >0,5

r::--:-:-::--::--::--:-~~ ~~ ~ ~~ ~ ~ ~~ ~~~--,, • SÍNDROME DE CONTARINI
Útil para líquidos com Ptn LDHliq/LDHser >0,6
entre 2,5·3,Sg/dL Derrame bilateral com etiologias diferentes (ex. lCC + derrame parapneumônic:o).
LDHliq >213 do limite superior da normalidade (LSN)
Toracocentese bilatera l de rot ina não é indicada.
Critérios adicionais para Exsudato: colesterol do líi:iulçlo pleural >óOmg/dL ou relação bíltrrubina do I
Considera r toracocentese bilateral: se acometimento de parênquima unilateral, características radiológ icas
do/sérica >0,6.
d ivergentes, achados atípicos, se resolução de derrame pleural somente em um dos lados ou se doença que
Caso um líquido com alta probabilid ade d e ser um transudato tiver pelos Critérios de Light parâm etros de geralmente apresenta derrame unilateral.
exsudato, ut ilize o Grad iente Al bum ina-Soro Pleural: Será um exsuda to se o valor for s l ,2 ou um t ransud ato
se> l ,2.
AVALIAÇÃO ADICIONAL - Considerações sobre a biópsia de pleura

li ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE PRINCIPAIS ETIOLOG IAS
Não complicado: estéril.
Indicad a quando há possibi lid ade d e tubercu lose p leural o u neoplasia de p leura Análise do líquido: exsudato, com celularidade aumentada, com predomínio de PMN;
glicose acima de 60mg/dl; LDH <SOOU/L; pH > 7,30.
Idealmente, d eve-se co leta r mais que uma am ostra para facilitar diagnóstico
DERRAME
Complicado: librinopurulento, podendo haver septa,ções. Cultura negativa. Análise do
Pleurite crônica i nespecífica não auxilia em nada no d iagnós tico PARAPNEUMÔ-
líquido: aumento prQgressivo no nº de células, com predomínio de PMN, niveis progres·
NICO
Biópsia percutãnea: anál ise de líquido p leura l sugestiva de exsudato, sem d efin ição etio lógica sivamente maiores de proteínas (>3,Sg/L) e LDH (> 1000 U/l), pH<7, 1; glicose<40mg/dl.
eEMPIEMA
Indicado sempre d renagem precoce.
Toracoscopia: bió psia percutê\nea não foi elucidativa ou há uma indicação de pleurodese
Empiema: purulento. Cultura geralmente positiva, porém não é necessária para o diag-
Broncoscop ia: massa pu lmonar, hemoptise ou desvio mediastinal para o lado d o DP
nóstico.
Causa m ais comum d e d errame p leural transudativo.
Pode ser unilatera l ou bi latera l, geralmente maior à direita.
INSUFICl[NCIA
Uso de diuréticos pode resu ltar em características exsudativas limítrofes, nesse caso
CARDIACA
calcu lar o GASP, se> 1,2 é transudato.
Insuficiência cardí.ica Neoplasla metastática, linfoma, mesorelloma, leucemias, parapr
nemia Em caso de exsudato: considerar dosagem de BNP.
Cirrose hepática il'lfecções bactêriams, f ungos, parasitas, BK e vírus Contín ua -+
Hipoalbuminemia, Embolia pulmonar (80% dos cas©s)
Continua +

ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE PRINCIPAIS ETIOLOGIAS
Geralmente é quadro com predomíh fo de linfócitos (mas pode ter PMN na fase Inicial).
1 ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE OS PRINCIPAIS ACHADOS
PROTEÍNAS Tul,erculose geralmente sempre aparece com níveis >4g/dL
Há baixa concentração de células mesoteliais ( <5%) e alta de proteínas (>4,5g/dL). ELEVADAS Se >7-Sg/c:II., considerar Macroglobulinemia de Waldentrõm e Mieloma Múlltplo.
TUBERCULOSE PCR do líquido pleural e biópsia pleural ajudam no diagnóstico. GLICOSE BAIXA Considerar: AR, Empiema, LES, TB pleural, Neoplasias, ruptura esofágfca.
PLEURAL
BAAR do LP: l 0-25% de positividade li ADA >40 U/L (entre 40-100). Valioso para diagnóstico de tuberculose (valores >40U/L + exsudato linfocltico).
Cultura para BK: 10-35% de positividade// PCR do líquido pleural: 10-35%. ADA
Valeres> 1OOU/L, pense em câncer.
PCR da biópsia pleural positividade de 39-65%. AMILASE Pancreat ite aguda, ruptura esofágica, mafignídades, gravidez ectópica, pneumonia e
Geralmente é crônico e bilateral. ELEVADA cirrose.
SÍNDROME É um trans~dato. CÉLULAS Pequena quantidade no líquido pleural.
NEFRÓTICA Associado com disfunção renal. MESOTELIAIS Podem estar elevadas em alguns transudatos e exsudatos.
Avaliar sempre a chance de embolia pulmonar associada. Predomínio de PMN: para pneumónico, empíema, fases iniciais da tuberculose e das
1::olagenoses. P11ncreatite ou TEP podem cu~sar com esse padrão.
Cirrose+ Ascite e geralmente é à direita. CELULARIDADE
HIDROTÓRAX Predomínio linfocítico: tuberculose, neoptaslas, colagenoses, TEP, acometimento
HEPÁTICO Características do líquido pleural são semelhantes às do líquido ascítico. crônico de pleura.
Na dúvida: injetar azul de metíleno no LA e coletar no líquido pleural.
Pneumotórax e Hemotórax são as principais causas e devem ser afastados.
URINOTÓRAX Creatinina do liquido pleural> Creatinlna sérica. DERRAME
EOSINOFÍLICO Outras cawsas são o Infarto pulmonar/ Dro§as / Doenças parasitárias/ Malignidades/
Normalmente é exsudato Infecções fúngicas.
MALIGNIDA- 3-10% se pode ser transudato (obstrução linfática, atelectasia obstrutiva...) EMPIEMA Pneumonia/ Neoplaslas / Abscesso pulmonar/ Abscesso subfrêniw I AR I Drogas.
DES Metástases: volumosos e recoletam rápido, hemorrágicos ou sero-hemorrágicos, típica-
mente um exsudato. ATENÇÃO: se proteína de transudato e LDH de exsudato, reforçar
suspeita de neopla sia
Triglicerídeos >110mg/dL confirma // TG <SOmg/dL afasta
QUILOTÓRAX
Posslveis causas: cirurgias cardiovasculares, pulmonares, esofágicas, linfoma, outras
neoplasias, traumas torácicos ou cervicais
Geralmente a relação do Ht do LP / Ht sérico é >50%, dife renciando do acidente de
HEMOTÓRAX punção
Pode ser causado por TEP, neoplasias, dissecçâo de aorta ou iatrogênico lf. REALIZANDO UMA TORACOCENTES
Exsudato com glicose baixa (próximo a zero) Luva estéri1/ Gaze/ Kit curativo/ PVPI tópico e degermante ou Clorexidina tópica e
ARTRITE degermante / Campo estéril / Anestésico local
REUMATÓIDE Pode haver positividade em altos títulos do Fator Reum atóide
MATERIAL Agulhas 10 x4,5; 30x8; e 30 x 10
Complemento do líquido pleural é baixo
NECESSÁRIO Seringas de 10-20mL heparJnizadas ! Jelcos 14 ou 16 1
LUPUS O derrame pleural pode ser a primeira manifestação da doença
ERITEMATOSO Heparina sódica/ Equipo macrogotas para soro
s1srrM1co São exsudatos e pode decorrer de LES induzido por drooas (anti-Histona)
Saco coletor / Frascos/ Esparadrapos
Não há relação com o grau de uremia Bioquímica: coletar entre 7-1 Omle colocar em twbo seco (tampa vermelha) com adlç~o
UREMIA
Geralmente são exsudatos linfocíticos e 50% são sintomáticos mínima de heparina
FRASCOS e Citologia inflamatória/Hematologia: coletar 1OmL e colocar no tubo de EDTA (tampa

VOLUMES rqxa) heparinizado
pH: coletar na seringa de 1mL heparinizada (em cond ições anaeróbias)
Microbiologla: coletar 7-1OmL e colocar em fraco seco estéril
312 PN EUMOLOGIA
IU r ERÊNCIAS
, ,1 tonangelo L, Capelo:ui V. Coleta e Preservaçtlo d o liquido Pleural e Biopsia Pleural. J Bras Pneumot 2006; 32(Supl 4)
' !63-5169.
•,,,les R, Onishi R. Toracocentese e Biopsia Pleural. J Bras Pneumol. 2006; 32{Supl 4): 5204·521 D.
11<1ht RW. Pleural Effus1on. N Eng J M ed. 2002; 346(25]: 1971 1977.
~ ,skell NA. Budand RJA, on behalf of the British Thoracic Society Pleural Disease Group. a subgroup of the Brrtish Thor ,u t<
·,, ,ciety Stai1dards of Care Commitlee. BTS guidellnes for the lrw estigation of a unilateral pleu ral effusion in adults. Thoi ,,x
•1°03;58(Suppl 11):itB·ii 17.
I ht RW. Porcel JM. Diagnostic Approach to Pleural Effusion in Adults. Am Fam Physiclan. 2006; 73(7}:121 1-1220
ti • ·Ili BR. Doenças do diafragma, parede torácica, pleura e rned1astino. Em: Cecll, Tratado de Medicina Interna. 22. ed. Rio dL•
I neiro: Elsevler, 2005. p 657-66 1.
Figura 8: Posição p,m lor,1<ocentese. ltoheiro SCC. Teixeira LR. Derrame Pleural e Toracocen tese. Em: Pronto-Socorro: Condu tas do Hospital das Clfnlcas da Facul
lede Medicina da Universidade de São Paulo. 1. ed. São Paulo: Manole, 2007. p. 472-477.
l 1qht RW. Phiural diseases. Curr Op Pulm Med. 2003; 9:251·253.
REALIZANDO UMA TORACOCENTES ·1 11,,lomenidls 1, Ba rnctte R, Parkes KB. Patlent with bilateral pleural effusion. Are the findings the ~ame in each fluid?Chesl
•t B; 124(1):167-176.
Preferencialmente sentado com mãos apoiadas eri algum anteparo OU
n ,,nner BD, Rogers JT, Llght RW. Variatlon in Pleural Fluid WBC Coum and Diff erential Counts With D1fferent Sample Contai
mão ipsilateral ao derrame apoiada no ombro contra-lateral
POSIÇÃO "' ,s and Different Method~. Chest 2003; 123(4):1181 · 1 'l 87
Se paciente em VM ou impossibilitado de sentar, posicionar em decúbito 11 1.,horín RL. Adenosine Oeaml n<1se ln the Diagnosls of Tuberculous Pleural Effusion. Chest 2005; 127(2):4 17-4 18.
lateral do lado do derrame ou semi-sentado no leito tJ 11. ,man NM, Chapman SJ. Oavies RJO. Pleural Effusion: a suuctured approach to care. Br M ed Buli. 2005(Mar);72:31-4 7.
2° EIC abaixo do LS do derrame (estimado pela percussão), na borda supe• It 11e1ht RW. Update: Management of lhe Difficult to Diagnose Pleural Effuslon. Clln Pulm Med. 2003; 10(1 ):39·46.
LOCAL rior do costela inferior lateral 5-1Ocm da coluna 11 1 ,,•nofre E, Chi bante AMS, Macedo AG. Derrame Pleural de Origem Indeterminada. J Bras Pneumol. 2006; 32 (Suol4):S·
TÉCNICA
•1 >-S2IO.
Evitar punção abaixo do 9" EIC (maior risco de lesões in tra-abdom inais)
1\ Marchi E, Lundgren F, Mussi R. Derrame Pleural Parapneumonico e Emplema. J Bras Pneumol. 2006;32 (Supl 4):S 190-5196.
Antissepsia e anestesia por pl,mos
Int roduzir o jelco e retirar mandril quando ating ir espaço p leural
PUNÇÃO
Aspirar com seringa de 20ml heparinizada
Conectar equipo e realizar curativo
Interromper proced imento se dispneia, hipotensão, piora d e d ispneia o u da tosse
Retira r no mé\xim o 1SOOml do espaço pleural (pelo risco de edema de reexpa nsão
pu lmonar)
CUIDADOS
Enviar imed iatamente ao laboratório (caso contrá rio colocar em geladeira 4-SoC por ~
4 dias para bioquímica, 2 d ias para citologia e 1 h para p H)
Sem pre solicitar novo raio -X após a punção

Pneumotó rax, hemotórax, laceração d e vasos intercostais, hemat oma de parede to rácl
COMPLICAÇÕES
ca, físt u la bronco-p leural (mais rara e m ais grave).
314 PNEU MOLOGIA YE LLOWBOOK· FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 315

Dr. André Barreto I Dr. Caio Perez I Ora. Luíza Ramizia
11 PROFILAXI A DE TROM BOEM BOLISMO VENOSO
Câncer em atividade 3
TEV prévia (excluindo trombose superfidal) 3
Mobllldade reduzida (restrição ao leito !!)Or <3 dias)
Condição trompofíllca conhecida 3
Trauma ou cirurgia recente (<30 días) 2
Idade :E:70 anos
Insuficiência cardíaca 01,1 respiratória
Infarto agudo do miocárdio ou 1).\/E isquêmico
Infecção aguda ou desordem reumatológica
IMC>30
Tratamento hormonal
2:4 pontos: alto risco (11 %)
<4 pontos baixo risco (0,3%)
1·.,, ]J?ntes cronicamente imobilizados em cuidado domiciliar (ex. pacientes paraplégicos) geralmente n~o ~e
indica tromboprofilaxia.
V1,1gem aérea prolongada (>6h) com história de TEV prévia, obesidade mórbida, neoplasia ativa, grnvlcl1•i,
11,,, de hormônios, imobilidade, trombofilias: sugere-se deambulação frequente, exercícios com pantui rllho,
uso de meias compressivas com pressão de 15-30mmHg nos tornozelos.
YE LLOWBOOK FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTE l~N/\ i11'/

OUTROS MÉTODOS PARA PROFILAXIA _ . Escore de Wells para TVP
1; -- C~mpressãb pneumática intermitente dos' membros Inferiores
,, - -.- -· ---.---- ___:; """" -
Neoplasia em atividade 1
11 Outros a~t(5:oagula~tes (mais estudados em pacientes rnúrgicos): Fondaparinux 2,5-10mg SC lx/dia ou Pa resia ou imobilização de extremidades 1
~ , _ . , L .· ,., Dabi~at!~ 1SOmg VO de 12/1 2h Restrito ao leito (;;,;3d) ou grande cirurgia (até 4sem) 1
Hipersensibilidade em trajeto venoso 1
• • • TROMBOSE VENOSA PROFUNDA Edema assimétrico de lodo o membro inferior 1
Assimetria de panturrilhas >3cm 1
Edema depressive confinado ao membro sintomático 1
Veias superliciais colaterais (não varicosa) 1
90% dos casos de TEP tem origem de u ma TVP Outro diagnóstico mais provável -2
Baixa probabil idade: Opontos; Moderada proba bilidade: 1-2 pontos; Alta probabilidade: ;;,;3 pontos.
Probabilidade pré-dfnlca Tabela de Escore deWells1>ara1VP

Mutação do fator V de Leiden
Mutação do gene da prot rombina

Média ou afta Se contralnd1cação à ant,coagulação contactar rnur- Deficlencla da proteína e ou s
probabilidade giavascular para colocaçãode filtrodeveia cava.
Contralndlcaçóes n ngramento atM, <Utese hem::-rr~91ca Deficiência de ant itrombina
9M11e, n1 ptaquera <50.000/mm'. nectss1daoe de orurgtade
Negativo Oisfibronogenernia
rmttgéu<i.i, hhtorla dehemorragia lnrracrant~na lncapa(!da·
dede dos~Jrmuõnlca l' çt>-rlódkii do ANI(pa,a o mmannrc,)J (afasta apossíbilidadt
de IVP! Deficiência de plasminogênio
1~:,
e1
• , .,·
. ~w
• • ···,., · • .. · • À0Qu1ri,ôós" ,::r • • •1• • : • , •• -
Positivo ,.J l ~ ,.. • r • 1 ,.
Uso de CVC Idade >75a

Trauma Obesidade
Trombo proximal:
inioar anticoagulação Gestação e puerpérlo lrnoblllzaçao
ACO ou terapia de reposição hormonal Insuficiência cardíaca
r,ornbo distal: avaliai ln TVP prévia SAF

dicaçõesdetratamenw
Doppler deMMII Ma lignidade Desordens mieloprollferatlvas
lnd,caçõesde tratamento para o Hemoglobínúrla pa roxística noturna Doença inflamatória intestinal
trombo distal:
- Pacientesln1-0má1ico Síndrome nefrótica Tabagismo
· Extensa (> 5cm compnmento ou Infecção atual Acidente vascular cerebral
>7mm de dlámerro)
- Tromb~es múltiplas
cancer ativo
• lmob,hdade prolongada - • ._ CLÍNICA
· TVP ou TEPprévio Dor espontânea c,u a palpa(ão Sinal Homans
tlegativo Edema assimétrico (depressível) Dilatação venosa superficial
S• alta probabilidade ou
dUvida, manter tratamenco e Empastamento Calor local
<cn5Jderar repeti, <om l sem. Positivo: mante, tratamento
Phlegmasia alba e cerulea dolens: nesses casos, há g,ande chance de neoplasia subjacente
()bs: os sintomas são inespecificos, por isso importante a probabilidade pré-teste para o diagnóstico e trala r1w11lu
318 PNEUMOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN'rl:ANA 319

<35s (<l,2x)
=· TRATAMENTO DOMICILIAR
Sem necessidade de hospitalízação por out ras caL1sas
Ausência de sinais de TEP
Sem sin ais de sangramento recente
Sem cirurgia de grande porte nas últ ima s 2 semanas
35-45s (1,2-1,Sx}
Acesso fácil ao serviço de origem
46-70s (1,5-2,3x)
71 -90s (2,3.-3x) DURAÇÃO DO TRATAMENTO
I
~ -- - .. ------
fator de risco reversível: manter por 3 meses ou até os fatores de risco serem resolvidos
>90s (>3x)
i ódio de TVP idiopât1c~: ~ :_n.:~~~ ~t~~~:~~fí~i mo_e seg~·1_1:_Í~~e-~ ~gação ambulatorial
_ 2!_~ episódios de TVP documen~~-2~t~u, ! r?.r:1P?fiiias: ma_nter por tE:mpo indeterminado
- • COMPLICAÇÕES
•,mdrome Pós-trombótica: edema crôn ico unilateral, dermatite ocre {alteração da coloração da pele) e
Entre 3-5 varizes
Úlceras de estase
Entre 5-9
RNI acima do alvo >9

Apo~ alta hospitalar, solici ta r RNI a cada 7 dias (por 2-3 semanas) e depois a cada 15 dias (por 2 semanas} e
post eriormen te a cada 4 semanas
>20 ou presença d e
sangramento . : RASTREAMENTO DE TROMBOFILIAS
TVP Idiopática em pacientes com menos de 50 anos de id ade
História familiar de TVP (parentes de primeiro g rau}
M ,rheres gestantes ou que pretendem engravidar com história fami liar de TVP ou que p retendem usar
anticoncepcional oral ou realizar terapia de reposição hormonal
TVP recorrente
Rivaroxaban
TVP em locais inusitados (ex. veia porta, mesentéricas e hepáticas)
Fondap arin ux Complicação com warfarina (ex. necrose cutânea)
Para indicação d e tratamento domiciliar, os seguintes critérios devem ser preench idos:
Aderência ao tratamento Celulite Insuficiência venosa
Ruptma muscular Ruptura de clsto de Bak-er

Continue ..
320 PNEUMOLOGIA YELLOWBOOK: FlUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA

11 • TROMBOEMBOLI SMO PULMONAR • CLÍNICA
Dor t orácica subest erna.1(36,6%) Sib ilos
CONCEITOS INICIAIS ~--- - --------------1-------------- ------~·-
O diagnóst ico d e TEP é subes timado, porém de suma importância pela red ução da mort alid ade q uando ,,
Tosse
Hemoptlse (2,9%)
Febre
Edem a unilate ral de MMII (8.9%)
-
tratamento é instit u ído
Estimat iva nos EUA: 600-900mil casos/ano
• ABORDAGEM
•
Suspeila fie TEP Nn 1,1<1ioria d as vezes est á sem alterações (repeti ndo-o em 72h aument a a chance de apresenta r al teraçoe$)
Raio-Xde tórax PA e p Alr•J,•ttas ias lam inares, au mento da área cardaca (direit a), derrame pleura l uni lateral e de p eq ueno vo lume,
elevação da hemicú pula d iafragmát1ca, consolidação p ulmonar (infarto p ulmonar)
(, __ra_b_e1,_d_e_Es_c_
o~_e d_e_w_e_11s_p_ar_a_1v_P_~} -- Probabilidade pré-cllnka Avaliação complementar obrigatória
t,.111,,dos mais especificos: sinal d e Hampton (image ns cuneifo rmes em bases pulmo nares), sinal d e Wes ter-
KG e ECO-Tt mark (áreas de hipoperfusão p ulmonar) e sinal de Pa lla (dilatação d a artéria pulm onar}
Hipoxem ia (baixa relação V/Q)

lleg,tlvo Hipocapnia
(afastaa possibllld•d
deIEP) Alca lose respira tória
d-Oimero
Angío-tomogra6a ou Positivo
tomografia de tórax Alto valo r preditivo neg ativo (99,5%)
com protocolo para TEP
Pode está aumentado em o utras p atologias
Iniciar tratamento 1+--------'
Deve ser utilizad o para exclusão d o diagnóstico d e TEP apenas q uando ba ixa proba bilidade
1-Jejjativo
Se , 11.1pr'11!,1bllldade ou
dll~da, man1ertratamento
t-PA IOOmg EV em 2h Pllt1ca contribuição: ECG norm al d e 13 a 30%; pode o correr d esaparecimento rápido d as alterações (minu-
Opçoes· E,treptoqulnase 250.000 U[\I em J(, tos o u ho ras), d ificu ldade de interpretação
Realiiar Doppler de MMII mln. seguido de 100.000U/hEV em 81 pm 11,,
Se aliaprobabilidade ou Tenecteplasc (dosedepende do peso) I J ,1c llad o mais frequent e é a taquica rd ia sinusal, ou tros são desv io do eixo elétrico, BRD, inversão da onda T
dú,•ida. manter t(at~mewllo em Vl a V4, DIII e aVF, achado específico é o padrão S1Q3T3
Warfdrma Smg VO h /<ila e Ir aju1tando ate alvo de
RNI entre 2-3. Sol1otar lltll diarl,mrnte,po, 3'; Idealmente Contra-Indicações aos trombolíticos.
att,1,11ió<RIII noa~opor 2 diascollS<'tutlvos Absolutas: AVC hcmo11á9ko. neoplasla lntracr, Hipertensão da artéria pu lmonar
nianaou intraespinhal, neurocirurgia ouTCE ou
sang,amentoInternonos óltimos6 mem ou Presença d e trombos no AD o u no VD
dissecção deaorta.
Estável= manter Avaliar trombolitíco(até l~ Relativas: diátese hemorrágica, PAS>200mmH Aumen to das câmaras card íacas direitas
apenasanticoagulação dias do evento) ouembolec- ou PAD >1lOmmHg, Alf( isqu~míco, cirurgia
tomía se contra·indicaçâo ao ----) nos últimos 10dias, endocardite infecciosa, Sinal de McCon nel (hipocinesia segmentar de b ase livre de VD) é bem sug est ivo
lnstavél trombofitico tromborllopenía < 100mil/mm'. lnsuficiê nc1a t ricúspide
Padrão-ouro no diagnó stico de TEP, po rém pouco utilizado po r ser invasivo

Dor torácica pleurítica (46, 1%) Taqu ipneia
Continua 4
322 PN EUMOLOGIA YELLOW BOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MED ICINA INTERNA 323
TTPa entre 35-45s (entre A cada 6h Via Dose/Posologia Dil ui ção Nom e Comorclnl
1,2-1,Sx do con t role)
Profilaxia da TVP: <!:SOkg: 2,Smg, 01 vez por d ia.
TTPa entre 46-70s (en tre Após 6h e com 2 med idas con,r Tratamento de TVP: < 50kg: Sm g, 01 vez ao dia
1,5-2,3x do controle) cutivas no alvo, novo a cada 2411 50 a 1OOkg: 7,Smg, 01 vez ao dia
•,11h, utânea · se Não diluir Arllm.,•
>1OOkg: 1Om g, 01 vez ao dia
TTPa en tre 71-90s (entre
Duração ha bitual: 5 a 9 dias (administrado até 26
2,3-3,0x do cont role) dias em en saios cl ínicos).
A cada 6h
TTPa >90s (>3 x do contro le) Ajust e Rena l Outros Ajustes Gravidez
Cl(r < 30: Deve ser evitado

CICr 30 a SOmL/min: Não existem B
Profilaxia de TVP: redução de 50% na dose ou uso de heparina
- · ;· CONTRAINDICAÇÕES
. .................................................... BULÁRIO DO CAPÍTULO
1111•••rsensi bilídade grave (por exemplo, angioedemi.l, reuções uni.lfiliíticus) ao fondapa rinux ou a qualquer com-
J11Jtu •nte da formulação; insuficiência renal grave (clearance de crea tini na < 30 mL/minuto); peso corpora l <50 kg
Trombose venosa profunda IJ,,.,hlaxia); hemorragia grave ativa; endocardite bacteriana; trombocítopenia associada com um teste positivo in
vll1 0 para anticorpo antiplaquetário na presença de fondaparinux.
DABIGATRAN
(Anticoagulante - inibidor da trombina)
~J-~t d!, llhi:

1 1
l,i ' rri!i.!,
11 1
! l t' n1 •T • ·-«me
:·1 fu, C,Ç)MOUSAR 'Jlu±,·!i~f.~rt:,11:l\1,]ijl1
T' ,. 1-=..
Ir~.~ j~1'.;ii
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comer dal
Tra tamento e profilaxia de TVP: 1 SOmg, 12/12h (após 5 a 10
dias de ant icoagulação parenteral).
Vi a Dose/Posologia Diluição Nom e Comercia l
- Não necessita de con trole labora torial.
- Redução de dose pa ra 11Omg, 12/l 2h é recomendada Não dil uir Pradaxa• Tratamento de TVP: bo/us de SOCOU (ou 50-lOOU/ kg)
0 1 ampola de
em pacientes com ma ior risco de sangramento, incluindo seguida de manutenção com 75 a 125 U/kg/dose a Actparin*; Hemofol•;
SmL emSOOmL
pacient es com 2: 75 anos com um ou mais fatores de risco 11ulovenosa - EV cada 4 horas ou infusão contínua de 18U/kg/hora. Heparin~; Disotron•;
de soro glicosa-
pa ra sangramento. Aj ustar para m anterTIPa entre 2 e 3 vezes o do Heptar•
do a 5%.
controle.
Tratamento de TVP: 333U/kg, seguida de m anuten- Liquemine'"; Ac-
Não precisa Não existem e ',11l>wtânea - se ção com 250U/kg, a cada 12 horas. Não diluir tpa rin•; Hemofol•;
Profilaxia de TVP: SOOOU, a cada 8 o u 12 horas. Heparinº; Dlsotron•
Hipersensibilidade grave (por exemplo, anafilaxia ou choque anafilático) ao dabigatran ou qua lquer componente Ajuste Rena l Out ros Aj ustes Gravidez
da formulação, sangramento patológico ativo e pacientes com prótese m ecân ica em válvula cardíaca. Uso não
recomendado em pacientes com CICr <30ml/min ou com hepatopatla gr,we (Child C).
• . CONTRAINDICAÇÕCES . . ; . _,_,.. .. . . . '
l ll1 11•rsensibilidade à heparina, ou qualquer componente da formulação (a menos que uma situação de perigo
111' vida Implica a utilização e o uso de um anticoagulante alternativo não é possível), trombocitopenia grave,
,,,1,wamento ativo descontrolado exceto quando devido a coagulação intravascular disseminada, casos em que a
,11111,inistração de sódio ou cloreto poderia ser clinicamente prejudiciais, quando os testes de coagulação sang uí-
111·.i ,1dequados não podem ser obtidos em in tervalos apropriados (aplica-se a dose total de heparina apenas).
324 PN EUMOLOGIA
"
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR - ENOXAPARINA
(Anticoagulante - inibição do fator Xa)
-
1 RIVAROXABAN
(Anticoagulante - inibidor do fator Xa)
Apresentação - Comprimido: 1 Omg
~!'11,lfi~'';q;QJrfü;fü::t[m;~t;':.f'.. /: · " ,
llüLlàtl~lu:;;...,,~.·"4~~ili"". . .a....... ) f~. : ,! ,~· .. ,~
COMO USAR
.
-
, 1
- COMO USAR
V ia Dose/Posologia Diluição Nome Comerei nl V ia Dose/Posologia Diluição Nome Comercia l
Tratamento de TVP: 1m g/kg, a cada 12 horas ou Clexane•; Versa Dose inicial: 1 Smg, 12/1 2h, por 3 semanas. Manuten-
1,Smg/kg a cada 24 hora s. Enoxalow•; Cuti ção: 20mg, 1x/dia.
Subcutânea - se Profilaxia de TVP: 30mg a cada 12 horas (alto risco de
Não diluir
nox" ; Endocrls'
<h,11-VO Não diluir Xarelto•
- Extremos de peso corporal (<SOkg ou> 120kg) não
TVP) ou 40mg, 01 vez ao dia. Heptron~ influenciam significat ivamente no uso da droga.
Aj uste Renal Outros Ajustes Gravidez fllu st e Renal Outros Ajustes Gravide;z
CrCI 2:30 rnL/mlnuto: nenhum ajuste específico recomendado.
Obesidade: N.in precisa Não existem e
CrCI <30 mi/minuto:
consultar indi- ,,' · CONTRAINDICAÇÕES
- Prolilaxia de TVP com 30mg, SC, uma vez por dia. B
cação de dose
- Tratamento de TVP com 1mg/kg, SC, urna vez por dia.
especílica l 1ip,•1sensibilidade grave (por exemplo, anafilaxia ou choque anatilático} ao dabígatran o u qualquer
Hemodiálise: não foi aprovada pela FDA para uso em pacientes dialíticos.
I w11ponente d a formu lação~e sangramento patológico ativo. Uso não recom endado em pacientes com
IY4?W,;;·.-·,
~--.t\.:m-~.t:.M 1• -
·:···.:,: . .:·
< .,. -~- • · ' "!: • •
. : '• j.
CONTRAINDICAÇÕES
.- 1 ,
• t li 1 30ml/min ou com hepatopatia grave (Child C).
Hipersensibilidade à enoxaparina, heparina, prod utos de porco, ou a qualq uer componente da formulação (in-
cluindo álcool benzílico em frascos de doses m últiplas), trombocitopenia associada com um positivo teste in vitw
rrom boembolismo Pulmonar
para anticorpos anti-plaquetas na presença de enoxaparina, hemorragia grave ativa.
VARFARINA
(Anticoagulante - antagonista da vitamina K)
1t1' ..:·. 1
"_ 1 • • ! ~ L·· 1 : , • :_ ·,
e;I:;,<,....._.,,,f , .• ··:•,;!·_, .. ' - ' __ ,,, COMO USAR
Via Dose/ Posologi a Diluição Nome Comercial
Dose inicial: Smg 1x/d ia. Ajustar o d ose para l nclovenosa - EV Diluir para 1 m g/ml em SF o u SG Actilyse..
Marevan•; Coumadin'
Oral-VO man ter RNI ent re 2 e 3. Dose diária final (após Não diluir Ajuste Renal ou tros Ajustes Gravidez
Marfarim "'; Warfarin•.
ajuste): varia de 2 a 1 Omg/dia.
-- i:, __ _ _ _CONTRAINDICAÇÕES
Não existem. No entanto, a resposta aos an ticoagulantes orais
l llp,·rsensibílidade a Alteplase ou a qualquer componente da formulação Qualquer hemorragia intracraniana pré-
Não precisa podem ser mais importantes na icterícia obstrutiva, hepatite D
vl11, lesão vascular cerebrõl estrut ural conhecida (por exemplo, MAV), neoplasia m aligna intra craniana conhecida
ou cirrose, devendo-se mon itorizar o RN I.
1111 1t11ária ou metastática), AVC ísquêmico dentro de 3 meses, salvo acidente vascular cerebral isquêmico em at é 3
f ,, : . - :' '. ' , .'., ' ., ' _ -:-· Ú>NTRt ÚNDICAÇÔES 11111,,s, suspeita de dissecção aórtica, sangramento ativo ou diátese hemorrágica (excluída men struação), trauma-
l•E-:\\.-1 ~"' ~ ' -- (__; - ,
l h111u craniano grave ou traumatismo facial nos últimos 3 meses.
Hipersensibilidade a varfarina ou a qualquer componente da formulação, tendências hemorr~gicas (por exemplo,
ulceração GI ativa, pacientes com sangramento do trato GI, respiratório ou GU, aneu :' ..na cerebral. hemorragia do SNC,
aneurisma dissecante da aorta, punção lombar e outros proced imentos diagnósticos ou terapêuticos com potencial de
sangramento significativo), cirurgia recente ou potencial do olho ou SNC, anestesia de bloqueio regiona is lombares ou
cirurgia traumática, resultando em grandes superfícies abertas, discrnsias sanguíneas, hipertensão maligna, pericardite ou
derrame perícárdíco. endocardite bacteriana, pacientes sem supervisão com condições associadas a um elevado potenclt1I
de descumprimento, eclâmpsia i pré-eclâmpsia, ameaça de aborto. gravidez {exceto em mulheres com válvulas cardíacas
mecilnicas com alto risco de tromboernbollsmo).
326 PN EUMOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 327

ESTREPTOQUINASE
(Fibrinolitico)
_ , _ COMO USAR
- --- - - '
N ome Comerch1 I
Dil ui ção Nom e Co mercia Via Dose/ Po solo g ia Diluiç ão
Via Dose/Posologia
Dose inicial: 250.000 UI em 30 minutos, Diluir em 100 a 250ml de EV: SOUl/kg ou SOOOUI em bolus seguido O1 ampola de SmL
Endovenosa - EV Streptase• de 18Ul/kg/h. Ajustar conforme TIPa a Actparin"'; Hemofol~; HCpll
seguido de 100.000Ul/h por 2411. soro glicosilado 5% em SOOmL de soro
111.Jovenosa - EV cada 6h: manter 1,5 - 2x o va lor normal rin"; Disotron•; Heptlll'"
glicosado a 5%
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez (esquema disponível no capítulo)
Não precisa Não existem e 333UI/Kg seguido de 250Ul/kg 2x/dia Nãodllulr
Liquemine*; Actparin• : l lc ·
- ',111,cutanea - se Não requer controle com TIPa mofei..; Heparin• ; Disotro11•
~,.,
• 0
'. :- , CONTRAINDICAÇÕES
'" ,. ,,1 l
, _ .J
Ajuste Ren al Ou t r os Ajustes Gravidez

H!persen,si?ilida~e a Estrept oquinase ou a qualq uer componente da formulação.qualquer hemorragia intracra-
niana prev,a, lesao vascular cerebral estrutu ra l conhecida (por exemplo, MAV), neoplasia maligna intracraniana Não precisa Não existem e
conhecida (primária ou metastática), AVC isquêmico dentro de 3 meses, salvo acidente vascular cerebral isquêmim
em até 3 horas, su_speita de dissecção aórtica, sangramento ativo ou d iátese hemorrágica (excluída menstruação), - i;'.
1
CONTRAINDICAÇÕES
• •
t raumatismo craniano grave ou traumat ismo facial nos últimos 3 meses. l li1'1·1sensibilidade à heparina, ou qualquer componente da formu lação (a menos que uma situação de perigo de vida
1111111,ca a utilização e o uso de um anticoagulante alternativo não é possível), trombocitopenía grave, sangramento ativo
11;,,rontrolado exceto quando devido a coagulação intravascular disseminada, casos em que~ administração de sódio
1111, loreto poderia ser clinicamente prejudiciais, quando os testes de coagulação sanguínea adequados não podem ser
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR - ENOXAPARINA ;,l,lldos em intervalos apropriados (aplica-se a dose total de heparina apenas).
(Anticoagulante - inibição do fator Xa)
. COMO USAR
- -
Via Dose/Posologia Diluição N ome Comer cia
Clexane•; Versa•:
1 mg/kg 2x/dia ou 1,Smg/kg 1x/dia.
Enoxalow•; Hep
Subcutânea - se Pacientes > 75 anos: 0,75mg/kg 2x/dia. Não diluir
tron•; Endocris•
Dose máxima: 1OOmg/dose
Cutenox• Díl u içã o No m e Come rcial
Vía Dose/ Posologia
Ajuste Renal Outros Aju stes Gravidez Di luir em d iluente
Dose inicial conforme o peso: <60kg: 30mg;
CrCI ;;,30 mU minuto: nenhum ajuste especifico recomendado. 60-70kg: 35mg; 70-80kg: 40mg; 80-90kg: especificado pelo
Obesidade: Metalyse&
CrCI <30 mL/rninuto: l nclovenosa - EV 4Smg: >90kg: SOmg. A dose deve ser admi- fabricante. Solução
consultar indi-
- Profilaxia de TVP com 30mg, SC. uma vez por d ia. B nistrada em bolus final: Smg/ml
cação de dose
- Tratamento de TVP com l mg/kg, SC, uma vez por dia.
específica Outros Aju stes Gravidez
Hemodiálise: não foi aprovada pela FDA para uso em pacientes dialíticos Ajuste Renal
..;·· ·, . CONTRAINDICAÇÕES ' , Não existem. No entanto, a resposta aos anticoagu lantes orais
- - .. - - - ... - • • ,. ' • ~::. ,.,, ~ l
Não p recisa podem ser mais im portantes na icterícia obstrutiva, hepatite ou D

Hipersensibilidade à enoxaparina, heparina, produtos derivados de porco ou a qualquer componente da formula- cirrose, devendo-se monitorizar o RNI.
ção (incluindo álcool benzíllco em frascos de doses múl tiplas), trombocitopenia associada com um teste posit ivo h,
vit ro para anticorpos anti-plaquetas na presença de enoxaparina, hemorragia grave ativa.
~~~~~~~~~~~
I lipersenslbllidade ao Tenecteplase ou a qualquer componente da formulação, qualquer hemorragia intracranlana prévia,

1,.... ,tl vascular cerebral estrutural conhecida (por exemplo, MAV), neoplasia maligna intracraniana conhecida {primária
1111 ,netastática), AVC isquêmico dentro de 3 meses. salvo acidente vascular cerebral isquêmico em até 3 horas, suspeita
d, · tlissecção aórtica sangramento ativo ou diátese hemorrágica (excluída menstruação), traumatismo craniano grave ou
11,tUmatismo facial nos 1 últimos 3 meses.
YELLOWBOOK; FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 329

328 PNEUMOLOGIA
Dor no peito; choque hemorrágico; choque; trombose; vasocspasmo (al~rglca,
VARFARINA
possivelmente relacionada à trombose); calafrios; dor de cabeça; dlsc~te~l11 locais
(Anticoagulante - antagonista da vitamina K) (pés); neuropatia periférica; úlcera dérmica (raram ente relatado com lnjoções
subcutâneas profundas; injeção intramuscular [não recomendado] est~ il~soclada
a uma maior incidência deste efeito); eczema; placas eritematosas (refalo~ de
. · . .. COMOUSAR ·.. .
casos); erítema localizado (raramente relatado com Injeções subcutana..i~ µrofu 11
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial das; Injeção intramuscular [n~o recomendado] está ~ss?ciad~ a ~ma m,ilor lncl
Dose Inicial: Smg 1x/dia. Ajustar a dose para man- dência deste efeito); necrose da pele; alopecia tra nsitória; urticária; hemorragia
Marevan•; Coumadin' supra-renal; hipercalemia (supressão da slntese de aldosterona); hiperllp1dcml.i
Oral-VO ter RNI entre 2 e 3. Dose di~ria final (após ajuste): Não diluir
Marfarim•; W<1 rfarlnº. (rebote; com a descontinuação); hemorragia ovário; constipação; hemat~mesc;
varia de 2 a 1Omg/día.
I h• par ina Não Fra- melena; náuseas; vómitos; disfunção erétil (ereção freqüente ou persistente);
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez hematúria; equimose (inexplicável); hemorragia gengival; hematoma (raramen
cionada
Não existem. No entanto, a resposta aos anticoagulantes orais te relatado com injeções subcutâneas profundas; injeção intramuscular [nao
Não precisa podem ser mais importantes na icterlcía obstrutiva, hepa tite ou D recomendado] está associada a uma maior incidência deste efeito); hemorragia;
ci rrose, devendo-se monitorizar o RNI. hemorragia pulmonar; púrpura; hemorragia retroperitoneal; tromboci topenla
(até 30%); trombocitopenia 1munologicamente mediada (1·2%); aumento das
enzimas hepáticas; reações anafiláticas; reação de hlpersensibllidade; irrlt11ção
Hipersensibilidade a varfarina ou a qualquer componen te da formulação, tendências hemorrágicas (por exemplo, local e dor local (raramente relatado com injeções subcutâ neas profundas;
ulceraçao GI ativa, pacientes com sangramento do trato GI, respiratório ou GU. aneurisma cerebral, hemorragia do SNC, injeção Intramuscular (não recomendado) está associada com uma alta incidêncit1
aneunsma dissecante da aorta, punção lombar e outros procedimentos diagnósticos ou terapêuticos com potencial de desses efeitos); osteoporose [efeito da terapêutica crônica); conjuntivite alérgica;
sangramento signilícativo), cirurgia recente ou potencial do olho ou SNC, anestesia de bloqueio regionais lombares ou
cirurgia traumática. resultando em grandes superflcles abertas, discrasias sanguíneas, hipertensão maligna, perlca rdlte ou lacrimejamento; asma; broncoespasmo {relatos de casos); eplstaxe; hemop t1se;
derrame pericârdico, endocardite bacteriana, pacientes sem supervisão com condições associ adas a um elevado potenclAI rinite; febre; re sistência ã heparina.
de descumprimento, eclâmpslaI pré-eclámpsia, amedça de aborto, gravidez (exceto em mulheres com válvulas cardíaca, Anemia (s16 %); hemorragia (4 % a 13 %); edema periférico (6%); confusão (2%);
mecànícas com alto risco de tromboembolismo).
náusea (3%); hemorragia maior {<1 % a 4 %; inclui casos de lntrucraniana [até 0,8
%], retroperitoneal ou hemorragia intra-ocular: incidência varia de acordo com a
• EFEITOS ADVERSOS .............................................. . . H eparina de Baixo indicação/ população; equimoses (3%]; trombocitopenia ( 1% a 2 %); aum.ento da
Peso Molecular ALT no soro(> 3 x nível superior de normalidade: 6 %); aumento de AST se rica (>
Enoxaparina 3 x nível superior de normalidade: 6 %); hematoma no local dé1injeção (9 %); he-
Trombose venosa profunda morragia no local da injeção (3 % a 5 %); dor no local de injeçi\o (2 %); hematúria
(<2 %); febre (s8 %).
Nome Efeito
Dedos roxos ou azul escuro; vasculite; complicações hemorrágicas (sinais I sinto·
Sintomas gastrointestinais (por exemplo, dispepsia, gastrite sintomas semelhan· mas de hemorragia, incluindo tonturas. fadiga, febre, dor de ca beça, letargia, mal·
tes; 25 % a 40 %; dependente da dose}; hemorragia (1 1% a 19 %; grande hemor· -€star, dor); paralisia; parestesla; alopecla; erupção bolhosa; dermatite; gangrena
ragia: s3 %; hemorragia [risco de vida}: 2 %); d ispepsia (8 %; inclui dor abdominal, da pel e ou outro tecido; prurido; necrose da pele; erupções cutâ ne.as; urticária; dor
Dabigatran desconforto abdominal, desconforto epígástrico); hemorragia gastríntestinal (s6 abdominal; diarreia;disgeusia; flatulência; hemorragia gastrointestrnal; náuseas;
%; importante: :.2 %); gastrite (3 %; inclui a doença do refluxo gastroesofágico, Varfarina vómitos; hematúria; anemia; hemorra gia (locais de hemorragia não reconhecida
esofagite, gastrite erosiva, hemorragia gastrointestinal, gastrite hemorrágica, [por exemplo, cancro do cólon) pode ser descoberto por anticoagulaç.io); h.e·
úlcera gastrointes tinal). morragia retropentoneal; hepatite (incluindo hepatite coles tática); t ransamrna ~es
séricas elevadas; anafilaxia; reação de hipersensibilidade; Osteoporose (potencial
Anemia (2 % a 20 % ); hipotensão (s4 %); insônia (s5 %); tonturas (s4 %); confusão
associação com o uso a longo pra.zo); fraqueza; hemorragia do trato respiratório;
(1 % a 3 %); aumento da secreção de feridas (s5 %); hipocalemia (s4 %); púrpura
(s4 %); trom bocitopenia (50.000 a 100.000 I mrn3: 3 %); hematoma {2 o/o a 3 %); calcificação traqueobrônquica.
hemorragia menor (2 % a 3 %); hemorragia maior (1o/o a 3%; risco de hemorragia Fadiga ( l o/o); síncope (1%); secreção da ferida {3 %); prurido (2 %): pele de blister
Fondaparinux maior aumento tão alto quanto 5% nos pa cientes que receberam dose inicial< 6 (1 %); náuseas (1 % a 3 %); dor abdominal (2 %); d ispepsia (1 %); dor de dentes
horas após a cirurgia); hemorragia pós-operatória (s2 %); aumento da ALT no soro (1 %); infecção do trato urinário (1%); hemorragia (profilaxia da TVP: 5 % a 6. %
(> 3x nível superior de normalidade: 1% a 3%); aumento de AST sé rica {> 3x nível Rivaroxa ban [principa l: < 1 %]; TVP / PE trata mento: 28 o/o [Importante: s1 °~)); hemo~rag,a
superior de normalidade:< 1% para s 2 %); Infecção de ferida operatória (cirurgia pulmonar (com e sem bronquiectasia); aumento das tra nsam1nases séncas (> 3x
abdominal: 5%); epistaxe (1%). nível superior de normalidade: 2%); dor nas costas (4%); dor do membro (2%);
osteoartrite (2%); espasmo muscular (1%); dor orofaríngea (1 %); sinusite !1%).
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERN/1 331

330 PNEU MOLOGIA
Ded os roxos ou azu l escuro ; vasculite; complícações hemo rrág icas (sinais /
Tromboembolismo Pulmonar
sintomas de hemorragia, inclu indo tonturas, fadiga , febre, dor d e cab eça, letar
gia, m al-estar, dor}; paralisia; parestesia; alopecia; erupção bolhosa; derm11 tlle;
Nome Efeito gang rena da pele o u out ro tecido; prurido; necrose d a pele; erupçõ es cu ta n ecJs;
Hipotensão (1-20%); Febre (1-10%); Manchas negras na pele (1%); hemorrag ia urticá ria; dor abdom inal; d iarreia; disgeusia; flatulência; hemorragia gastrolntestl ·
gastrointestina l (5%); náusea (1-10%); vôm itos {1-10%); hem orragia genitouriná,lc Varfarina nal; náuseas; vóm it os; hematúria; anemia; hemorragia (locais de hemorragia nao
Altepl ase
(4%); sangrment o no local da punção do cateter (15,3%, sec. infusão rápida da reconhecida !por exemplo, cancro do cólon] pode ser descoberto por antlcoagLt
med icação). laçao); hemorragia retro peritoneal; hepatite (inclL1i ndo hepatite colest ática); tra,,
sa minases séricas elevadas; anafilaxia: reação de hipersensibilidad e; Osteopo rose
Febre e calafrios; cefaleia, si ntomas gastrointestinais; exantema generalizado; lom {potencial associaçao com o uso a longo prazo); fraqueza; hemo rrag ia do trato
balgia e dores musculoesqueléticas; hipotensão; rubor; urticária; dispneia; choqu, respirat ório; calcificação t raqueobrônquica.
Estreptoquinase
anafilático; hemorragias cerebrais; hemorragias gastroin testinais; hemorragias
hepáticas; hemorragias genitourinárias; edema pu lmonar não cardiogên ico.
Dor no peito; choque hem o rrágico; choque; trombose; vasoespasmo (alérgica, 10 1 LRÊNCIAS
possivelmente relacionada à trombose}; calafrios; dor de cabeça; d isestesia local\
1 ,, " ,lacre S. ln the clinic. Deep venous thrombosis. Ann lntern Med 2008; 149:ITC3.
{pés); neuropatia periférica; úlcera dérmica (raramente relatado com injeções sub
1,,, 111,er D, Wiener C, Weltermann A, et ai. Cornparison between idlopathic deep vein thrombosis of the upper and lower
cutâneas p rofundas; injeção in t ramuscular [não recomendado) está associada a
uma maior incidência deste efeito); eczema; placas eri tematosas (relatos de ca so~ ,,,111 •mity regarding risk factors and recurrence. JThromb Haemost 2008; 6- 1269.
11,,11 JA. Tl,e epiderniofogy of~enous thrornboembolism ln the community. ArteriosclerThromb Vasc Biol 2008; 28:370.
e~itema local izado (r~ramente relatado com injeções subcutâneas profundas; injt
çao lntramuscular [nao recom endado) está associada a uma maior incidência de~ , 11·,l ,man M, Tsai AW, White RI-I, et ai. Deep vein thrombosls and pul monary embolism in two cohorts: the longitudinal
t~ efeito); necrose da pele; alopecia t ran sitória; urticária; hemorragia supra-renal: 111v ·sligation of thromboembollsm etiology. Am J M~'(l 2004; 117:19.
h1percalemia (su p ressão da síntese de aldosterona); hiperlipidem ia (rebote; com, 11,.,,.mer ID, van der Meer FJ, Eikenboom JC, et ai. The value of family history as a risk indicator for venous thrombosis. Arch
descontinuação); hemorragia ovário; const ipação; hema têmese; melena; náuseas 1111, rn Med 2009; 169:61O.
Heparina Não
vóm itos; d isfunção erétil (ereção freqüente o u per sistente); hematúria; equimose /oll,•r B, Li X, Sundquist J, Sundq uist K. Age- and gender-specinc familiai risks for venous thromboembolisrn: a nationwide
Fracionada
(inexplicável); hemorragia gengival; hematom a (raramente relatado com injeçõe~ ,·pulemiolo91cal study based on hospitali:z.ations in Sweden. Circuiation 201 1; 124:1012.
subcutâneas p rofundas; injeção int ra muscular [não recom endado) está associad,1 1",,,dacre S, Sutton AJ, Sarnpson FC. Meta-anaiysis: The value of clinicai assessment in the diagnosis of deep venous
a uma maior incidência deste efeito); hemorragia; hemorrag ia pu lm onar; púrpu rn ll uumbosis. Ann lntern Med 2005; 143:1 29.
hemorragia retroperitoneal; trombocitopenia {at é 30%); t rombocitopenia imuno k,•,1ron C, Ageno W, Cannegieter SC, et ai. Ca tegorization of patients as havlng provoked or unprovoked venous thrombo·
log icamente m ediada {1-2%); aumen to das enzimas hepática s; reações anafiláti· ,,,,,bolism: guidance from the SSC oí ISTH. JThromb Haemost 2016; 14:1480.
cas; reação de hipersensibil idade; irritação local e d or local {raramente relatado 11,., teci$, de Caterina R. Andreotti F, etal. Non-vitarnin K antagonist oral anticoogu lants (NOACs): No longer new or novel.
com inj eções su bcutâneas profundas; injeção int ramuscular [não recomendado] l htomb Haemost 2014; 111:781.
está associad a com uma alta incidência desses efeitos); osteo porose (efeito da Ili 11,11nes GD, Ageno W, Anselt J, et ai. Recommendat,on on the nomenclature for oral anticoagulants: communication frorn
terapêutica crônica}; conjuntivite alérgica; lacrim ejamento; asma; b roncoespasm o
Ii., • SSC of the ISTH. Jl'hromb Haemost 7.015: 13:1 154.
(relatos de casos); epistaxe; hemopt ise; rin ite; feb re; resistência à heparina.
11 Ih ,wse NL,Thomas Ml. Source of non-lethal pulmonary emboli. Lancet 1974; 1:258.
Anemia (~16%); hemorragia (4 % a 13 %); edema periférico (6%); confusão (2%); I J 11.,viq o. Oeep vein thrornbos,s and pulrnonary embolism. An autopsy study with mu ltiple regressíon analysis of possible
ná usea (3%); hemorragia maior (<l % a 4 %; inclui casos de intracraniana [até Q,8 11'.k í~ctors. Acta Chir Scand Suppl 1977; 478:1.
Heparina de Baixo
%], retroperito neal ou hemorragia intra-ocular; incidência varia de acordo com a 11 i ,.,1.,naud JP, Sevestre-Pietri MA, Bosson Jl, et ai. Comparative SILtdy on rlsk factors and early outcome of sym ptomatic
indicaçáo I popu lação; equ im oses (3%); t rombocitopenia (1% a 2 %); aumento da il, ,ai versus proximal deep vein thrombosis: results from l he OPTIMEV study.Thromb Haemost 2009; 102:493.
Peso Molecul ar
ALT no soro {> 3 x nível superior de norma lidade: 6 %}; aumen to de AST sérica (> 11 111\HRITI DW. JORDAN SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled triai. l ancet 1960;
Enoxaparina
3 x nível superior de normalidade: 6 %); hematoma no local da injeção (9 %); he- 1 1 l 09.
morrag ia no loca l da iníeção (3 % a 5 %); dor no local de injeção (2 %); hematúria I ', 11,,v,g O. Deep vein th rombosls and pulmonary embolism. An autopsy study wit'h multiple regression analysis of possible
(,;2 %); febre (~8 %).
II li factors. Acta Chir Scand Suppl 1977; 478:1.
Hematoma (12% menor); sangramento {22% menor); j u lgamep istaxe {2 %); '" l.111 M, van Rooden U , Westerbe'ek RE, Huisman MV. Diagnostic management of clinlcally SLtspected acu te deep vein
Tenectepl ase hemorragia GI sa ngramento GU (4%); sang ramen to (4% m aior) sang ramento no 1111.,mbosis. Br J l-laematol 2009; 146:347.
local do cateter de punção (4%); hematoma (2% m aior). 1, 111, dwell BG, Raskob GE, WhitsettTL, et ai. The clin icai valid lty of normal compression ultrasonography in outpatients
'•" pected of having deep venous lhrombosis. Ann lntern Med 1998; 128: l.
332 PNEUMOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN1'ERN1 333

11!. 1h11 1m,11) MV, Bül ler HR, ten Ca le JW, Vreeken J. Serial impedance plethysmography for suspected deep venous thror11bo1
ln ou tpallents. The Amsterdam General Practitioner Study. N Engl J Med 1986; 314:823.
19. Hfrsh J, Lee AY. How we d iagnose and t reat deep vein thrombosis. Blood 2002; 99:3102.
20. Kearo n C. Ageno W, Cannegieter se, et ai. Categorization of patients as having provoked or un provoked venous thrombu
embollsm: guidancefrom the SSC of ISTH. JThromb Haemost 20 16; 14:1480.
2 1. Husted $, d e Caterina R. Andreotti F, et ai. Non -v it amln K ant agonist ora l anticoagufants (NOACs): No longer new or novt•I
Thromb Haemost 2014; 11 1:781.
22. Kearo n C, Akl EA, Comerota AJ, et ai. Antithrombotic therapy for VTE d isease: Antithrombotfc Therapy and Prevention
ofThrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinicai Practlce Guideflnes. Chest 20 12:
141 :e4 19S.
23. Baglin T, Bauer K, Douketis J, el al Duration of anticoagu lant therapy after a first ep isode of an unprovoked pulmonal y
embolus or deep vein thrombosis: guidance from the SSC of the ISTH. JThrornb Haernost 20 12; 10:698.
24. Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, et ai. Prevention and treatm enl of venous th romboembo!ism- lnternational Consen1u
St at em ent. lnt Angiol 20 13; 32:111.
25 . Kearo n C, Akf EA, Ornefas J, et ai. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guidefine and Expert Panei Report. Cht I
2016; 149:315.
26. lorio A, Kearon C., Fi fippucci E, et ai. Risk of recurrence after a first episode of symptomatic venous thromboembofism
provoked by a transient r isk factor: a system atic review. Arch lntern Med 20 10; 170:1710.
27. COONW\IV, WILLIS PW. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism: prediction, preventio n and treatment. Am J
Cardiol 1959; 4 :611.
28. Soloff LA Rodman T. Acute pulmonary embolism. 11. Clinicai. Am Heart J 1967; 74:829.
29. Ryu JH, Pellikka PA, Froeh li ng DA, et ai. Saddle pulmonary embofism diagnosed by CT angiography: frequency, clinica!
features and outcome. Resp lr Med 2007; 101:1537.
30. Sard i A, Gluskin J. Guttentag A, et ai. Saddle pulmonary embolism: is it as bad as i t looks? A community hospit al experlón
ce. Crit Care Med 201 1; 39:24 13.
3 1. Wiener RS, Schwart z LM, Woloshin S. Time trends in pulmonary embolism ln the Unlted Sta tes: evidence of overdiagno~II
Arch lntern Med 201 1; 171 :831.
32. Krõger K, Küpper-Nybelen J, Moerchel C. et ili. Prevafence and economic burden o f pulmonary embollsm in Germany. V111
Med 2012; 17:303.
33. Huang W, Gofdberg RJ, Andersen FA, et ai. Secular trends in o ccurrence of acut e venous th romboembolism: t he Worcesu,,
VTE study ( l 985-2009). Am J Med 20l4; 127:829.
34. Goldacre MJ, Robert s S, Yeates O, Gri ffith M. Hospi tal admisslon and mor tafit y rates forvenous thromboembolism in
Oxford reg ,on, UK, 1975-98. Lancei 2000; 355:1968.
35. Carson JL, Kelley MA, Duff A, et ai. The clinicai course of pulmonary embolism. N Engl J M ed 1992; 326: 1240.
36. DONALDSON GA, WILLIAMS C, SCANNELL JG, SHAW RS. A reapprai sal of the appfication of lhe Trend elenbu rg operatlon lo
m assive ratai embolism. Report of a successfuf p ulmonary·artery th rombectomy using a cardiopulmo nary bypass. N Enyl
J Med 1963; 268: 171.
37. TapsonVF. Acute pulmonaryembolism. N Engl J Med 2008, 358: 1037.
ENDOCRINOLOGIA
334 PN EUMOLOGIA
NDOCRINOLOGIA
1>, Ca io Perez I Dr. Clistenes Queiroz/ Dra. l ngrid Marque s I Ora. Lain e Fisc ina I Dr. Marconi Codro /
ora. Sabrina Figueredo I Ora. Vlvla no Torr11<,
I MANEJ O DIABETES MELLITUS INTERNADO
- • CONCEITOS INCIAIS
Endocrinopatia mais comum em pacientes hospitalizados - 12-25%
li IJM leva ao aumento d e doenças q ue predispõe a hospitalizações, como doenças card iovasculares, neu·
ropatias, infecções e nefropatia
Fat ores de risco para internação: idade avançada, d uração da doença e complicações do OM
~ • METAS PARA OS PACIENTES DIABÉTICOS INTERNADOS

Previnir u m resultado desfavorável
Equilíbrio g licêmico estável o mais rápido possível
Evitar hipoglicemia
Evitar hiperg licemia grave, depleção d e volume e alterações e letrolíticas
Certificar-se de nu trição adequada
Avaliar as necessidade educacionais dos pacien tes
• METAS
PACIENTE CRITICO Glicemia ent re 140-180mg/dl
Pré-prand ial < 140mgidl
PACIENTE DA ENFERMARIA
Pós-prandial <180mg/dl
- • AVALIAÇÃO INICIAL
Avaliar sempre a glicemia capilar da admissão
Nos diabéticos ou suspeita, semp re solicita r hem og lobina glaciada (HbA 1c)
Evit ar na admissão o esquema clássico de insulina regu lar
Se há um cont role glicêmico bom com o esquema prévio, considerar manu tenção
YELLOWBOOK: FLUXOS E CON DUTt~S DE MEDICI NA INTERNA 337

Pacientes críticos, AVC, IAM, cetoacidose diabética e estado hiperosmolar hiperglkl1mko
Existem muitas limitações como açê'lo prolongada e predlsp0siçã0 a hipagfic

Sulfoniluréias e maior número de episódios de hipoglii;:emia, não permite rápido ajuste da
ocolre vc1riaçiio do tempo de ação entre índivíduos
Pode ser utilicad,1, com restrições, rii;copot er-icial de preciplti3rio\J piorar clldd
Metfor mina lática prfncipalmente em pacientes e:;om Insuficiência cardíaca (IC) desoot'l'lpen
sepse, hipoperfusão, insuficiência renal, doença pulmonar obstrutiva crônica Hiperg licemia p ré-prandial
cerbada. Principais efeitos colaterais: náuseas, diarreia e diminuição do apet
Inibidores da
Usacl3s Gom pouca frequência. Só são eficazes em paciente~ qu~ estao rnJTJe Jh após o jant ar ou ao deitar
a-glicosidase
"Acarbose" portanto, têm um papel limitado neste cenário
Se Hipog licemia
l 111 caso de hiperg licemia em todos os horários, re-calcular dose t otill visando o contro le inicial da g licemia
Não diabético ou tratado com d ieta d e jejum.
Dose máxima de 1,5U/Kg: p acientes que mantém hiperg licem ia mesmo em uso de dose otimizada devem
~er investigados quanto a mecanismos adicionais de aumento da g lícemia {corticoide, acromegalia,
Cushlng, anticorpo contra insulina, al imentação inadequada).
Dieta +AHO
Insulina+ AHO
Insulina plena
Sugestão de dose total de in su lina para controle do paciente que se in terna. A dose total deverá ser dividi
da entre bolus e basa l.
338 ENDOCRINOLOGIA YELLOWBOOK: !=LUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN íl"ílNA 339

1
1
~
: •r 'T:lT 11 • ,._, " ' 11,~ 1 f "f:"11
Ref!orJIC0,· 1umente se pH <6,9-> aproilmadamente 100m(q {ICCml de ~aHCO, 8,4% +,1001111 d~ ,\qu,1 de11i1Jd,1
EV para corre1em 2h) manter até pH ;e 7,0.
Mudar hidratação para SG 5% f llaO 0,45% (SMI, de cada): fazer cm solução 150-250ml/h.
11 • CETOACIDOSE DIABÉTICA l ,11... 'lJ" HGT <l 50 mgfdl -----)
. Reduzir dose da insulina para 0,05U!l(g/h para m,ntei ghcem,a enlrc 150·200mg/dL
' ' 'í 4l ! f
Considerações Importantes
• Checar Na', K·. Ureia, Creatinina e glicemia de 2/2h a 4/4h.
• Após resoluçãodaCAD,liberar dieta via oral, manter insulina EVe adiciona, glicemia regular conforme glicemia.
• Somente desligar bomba de insulina após 1-2h da apllcaç~odaInsulina r<?9ular.
lnidar oesquema (l)minsulina múltiplas doses confonne protocolosugerido.
pHARTERIAL 7,25 • 7,30 7,0 • 7,24 <7,0 11 ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

HCO,- 15· 18 10-14,9 <10
CETONÚRIA Positiva Para todos os pacientes: 1°passo: 1-1,SL de SF 0,9% na t• hora
Ili 1ori eexame tisico;· Hemograma, Na', K<, CI' e Opção: 15·20ml!Ky de peso
CETONEMIA Positiva l.lf · j!re1a e creatinlna; •Glicemia (.)pilar egasome-
""· · ~G, ralo-X de tôraxPAe perfil;· EASecetonúria.
OSMOLARIDADE EFETIVA Variável Solídtarvaga cm Ull
ÂNION-gap >10 >12
NiVEL DE CONSCll:NCIA Alerta Sonolento Estupor/Coma • Se choquehlpovolêmko; m'ante;'lllh de SF.0.9%~té ;;~bliizar; '
FLUIDOS • Se choque cardrogênico: avahar poss1b1!1óade de catetei de Swd11 Gani; '
-------------·
Osmolaridade efetiva = 2x Na• + Glicemia/ 18 // An io-g ap = Na• - CI·. HCO•· \11111 lr·,iológicoa 0,9% • Se hlpotensJo leve-> avaliar oNa · comg1do pela gliceinià. , '.
..
INa ~ llSrilq/l ... :o•o• 0,41'11,: •I 14ml•Kgfn li ~•' <13Sm~qll - >Sf O9% •·tollJlVKg/111
.....
• ALGORÍTIMO DE CETOACIDOSE DIABÉTICA
• Se K' <3,3mEq/L--> Nâo fazer inrulrna e repor venoso até controle :i:3,3m[q1L;
Para todos os pacientes: Se K' ~3,3mEq/L seguir para admlnistraçáo de msulma.
• llistória e exame físico; · Hemograma,IJa•, K•, (l· e • Checar K• de 2/2h ou 4/411 e mantN reposição basal de K' em cada l~ro de
Mg · ': · Ureia ecreatinina; • Glicemia capilar egasome- cristaloide Infundido (20-JOmEq: 20ml de K' )
t11a; • ECG, raio-X de tórax PAeperfil; · EASecetonúria.
[ Solicilarvaga em UTI J
• 1° uso após rhecar K1: Insulina Regular bolus de 0,1SU/Kg EI'
INSULINA • Manutenção: O, IU/Kglh EVem 81.
• Se choque h1povol~m1co ma;r~; ii111 de SF0,9% at~establltz.r; , Monttonm HGI de 1/lh, vlsdndo queda de 50-70mg/hora.
FLUÍDOS • Se choquecardlogemco: avalior pos11bi11dade de cateler de Swan·Ganz; • Se não alcançar alvo, dobrar taxa de infusão nJ bomba,
Sorofisiológicoa 0,9% • Se h1poten1Jo leve-> avaliai o Na I co·rlgldo pela glrcemra
l~,1· ~ lllmlq/l-+ 50=11 a o,m,: 4· l<mlil:gn, lflla• <13\mEq•L · , Sf0,9'1. •1,Mm! •Kgflrl
!11101qije HGT <250 m9'dl

Mudai hidratação pa,a SG S% + NaCI 0,45% {S0% de cada) fazer essa solução 150-250ml/h.
Reduzir dose da insulina para 0,05U/Kg/h para manter glicemia entre 150.200rn9/dl.
• Se k' <3,3m(qll -> Não fam rnsuhna e i<por venosoatécontrole ~3.3mEq/l;
POTÁSSIO Se K' c:3,3mEqll 1e9oi1 para administração de lnsuhna
• Checar K' de 2f2h ou 4/4h r mante, repo1i(,io b.JS,11 de K' em cada h110de
rn11aloide Infundido {20· 30mEq; 20ml de X'), Considerações importantes
Checar Na·, K•, Ureia, Creatinina e glicemiade 2/2h a 4/4h.
• Apó1 resolução do EHHNC, liberar dieta via oral, manter insulina EVeadicionar glicemia regular confOfme glicemia.
• 1' IISo apó1 checar K': l111ulrn,1 Regularbo/111 de O,lSU/Kg EV. • Somentedesligar bomba de insulinaapós 1-2h daaplicação da insulina regular.
INSULINA • Manutenção: O, llJ/Xgllr EV em 61; • lnláar oesquemacom insulina múltiplasdoses conforme protocolo sugerido.
1 • Monitorizar H~l de 1/lh, visando que<lade JOÇi IX'' hora.
1 • Se nâoalca11çar Jlvo, bollll de 0,15U,Kg EV
1 0
1
..1,
340 ENDOCRINOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTEl~NA 341
I RATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2
----------- ..
Intolerância à glicose Entre 100- 12Smg/dl
Entre 140-1 99mg/dl
DIETA
Diabetes Mellitu s ;,, 126mg/dl <!200mg/dl com
~200mg/dl
clínica clásslca
O jejum deve ser de no mínimo 8h; a clinica clássica envolve poliúria, polidipsia e perda de peso; o diagnó\
tico deve ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a men os que haja hip erglicemia inequívoc,1
com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios d e Diabetes Meilitus.
ATIVI DADE FÍSICA
Geralmente no DM 1 o d iagnóstico é feito pela presença de sintomas agudos de d iabetes e níveis elevado
de glicemia. Alguns são diagnosticados com Cetoacidose Diabética ou Estado Hiperosmótico Hiperosrnola
O método do teste da HbA 1C d eve ser o padronizado pelo DCCT, a Cromatografia líquida de alta perfor
mance (HPLC).
QUAL A M ETA?
Nos pacientes portadores de hemoglobinopatias o teste da HbA 1C perde valor. Nesses casos, utilizar a
glicemia pré e pós prandial.
,,,, não atingir alvo..•
r,u náo atingir alvo.. .

,11, não atingi r alvo...
Glicemia pré-prandial Glicemia pós-pra ndial HbA l c 1,0 não atingir alvo.. .
ADA 70- l 30mg/dl <180mg/dL <7%
- A medida apenas da glicemia d e Jejum é insuficiente para monitoramento do controle metabólico do DM
• A medida periódica da HbA l c é recomendada duas a quatro vezes ao ano;
• O automonitoramento da glicemia capilar é essencial para pacientes com DM em insulinoterapia e deve
ser individualizado.
PAS: entre 120-l39rnmHg e PAD: entre 80 89mmHg QUEM USA?

ALVOS DE PA
<60 anos: alvo é de s 140x8DmmHg
t--~~~~~~~~~~~-+~~~~~~ >60 anos: alvo é de s 150x90mmHg DOSE
LDL COLESTEROL ~ DCV: ~ 50% do basa, ou LDL<70mg/dl

i--~~~~~~~~~~~--t~~~~~~~~~~~
Entre 40-75 anos+ FR para
TRIGLICERIDEOS
DCV: l 30% ou lDL<lOOmg/dL
< 150mg/dl
CONTRA- INDICAÇÕES t·
Cond i ões que favoreçam acídose lát ica: ~isfunçâo rena l (Cr > l ,6mg~dl; TFG
<60m l/~in)· insuficiência hepática; insuficíencia cardíaca NYHA Ili e
de acid~se lática; instabilidade hemodinâmica. sepse e h1poper us,10
~afsado
HDL COLESTEROL
>40m g/dl para ô e >50m g/dl para i
342 ENDOCRINOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTfRNII JIIJ
Progressão da Secreção de Insulina na evolução do OM tipo 2: Reflexos no tratamento
...,C(
3
,w
V ETAPA4
C( ~A3
o
EFICÁCIA Reduz HbA 1e em 1,5-2% o
•C(
V
MECANISMO DE AÇÃO 1' secreção de insulina/ Meia-vida da droga é maior que 24h z
...
;:)
QUEM USA?
Tra tamento de 1ª linha se contra -indicaçào à metformina ______ ____ __.,..
Tratamento de 2ª linha em associação com a met formina lnsulinização plena
Metformlna Combinações ou Combinação com
DOSE Pioglitazona monterapia com insulina noturna opcional: manter
Aca rbose sulfonilurélas sensibilizado de insulina
CONTRA-INDICAÇÕES Alergia a sulfas, gravid ez, insuficiência renal Sitagliptlna Rtp.-,9 t1nid:i; ~Ottglinld ~
Sltbg Uptlr,,a; \fldagUptlN
DESVANTAGEM Vildagliptina Sêll(,lgltplin~ l..lnQglitit!na
Aumento do peso E1'.0l'liltid.:t; Llrt glulld a
Saxagliptina
Dapag!lílozlna:
EFEITO ADVERSO llnagliptina Empagllfl otln.:(ana9'ifoún,
INSULINOTERAPIA NO DM TIPO 2
MECANISMO DE AÇÃO
DOSE
·;
·-
, 1·· -:·
~
·,Nsuút-iA·1::iPH" .. -··
1'
r .. - ···
_. . . . - • ... .
Iniciar se DM sintomático com perda de peso importante.

CONTRA-INDICAÇÕES
Após o c.o ntrole dos sint omas, avaliar suspender insu lina e iniciar metformina.
DESVANTAGEM QUEM USA?
Introduzir se alvo não alcançado com MEV + Metformina + Glibenclamida após 3
meses de doses efetivas.
DOSE
CONTRA- INDICAÇÕES Alergia a sulfa, gravidez e insuficiência renal
DESVANTAGEM Aumento do peso
EFEITO ADVERSO Hípoglicemia (menor co mparando à glibenclamida)
ACARBOSE (Inibidor da a-glicosidase)
EFICÁCIA Reduz HbA 1e em 0,5-1 %
Reta rdo da absorção de • 'lrboidratos
MECANISMO DE AÇÃO
Predomina na g licemia pós-prandial O alvo é normalizar o jejum (<130mg/dl)
DOSE NPH bedtime
T 02 UI a cada 3 dias se fora do alvo ou 04 UI se HGT>180mg/dl
CONTRA-INDICAÇÕES
INSULINA REGULAR O alvo é normalizar as g licemias pós-prandlais
EFEITOS ADVERSOS Meteo rismo, flatu lência e diarreia
NPH DA MANHÃ Normalizar a glicemia p ré-prandial do almoço
344 EN DOCRI f\JOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 345

INSULINOTERAPIA INTENSIVA - Método Basal- bolus
DM tipo 1 lnspecíonar o local antes da aplicação para verificar se está livre de lipo(ll\lt Of1t1, t><lt•111,1,
QUEM USA? inílamação e infecção
DIM tipo 2 refratário
As regiões recomendadas (vide fi gura) são: braço: face posterior,3-4 dedo~ ,1l) ,1hm <111
NPH 3-4x ao dia (ante s das refeições e/ou bed-tíme). axila e acima do cotovelo; nádegas: quadrante superior lateral externo, cox,1\ r.u t'
QUAL O ESQUEMA? CUIDADOS
Regular 30mln antes do café da manhã, do almoço e do jantar. ante rior e lateral externa superior, 4 dedos abaixo da virilha e acima do Joelho; Jbdo1rn ·
n,~q/cl~
~ • r • .. ~ ~........ ,_....
7
(tÓtil~~,~~"Ji1~~l·L;~;tJâ,iescifNPir fi1~g'01ar)
.L.,,;,,, 1..-,•~ 1'::::.,," ""'"~' :... - , ,,, r,-.- ~=n;"~., ... ~ ... !! • , 0•
(OM O LOCAL
Il i /I PLICAÇÀO
II tgura 2)
reg iões laterais direita e esquerda, distante 3-4 dedos da cicatriz umblllct1I;
Sempre efetuar o rodízio nos pontos de aplicação; dividindo-os em 4 quadranlt", "
1
'' i°, D6~,dt;°f~s~linal ia~(d~Jé"/1~fü ct'ê'4Ó:60% do"t~tá[,
1
DOSE .• : .,, --r~· '·
revezando a cada semana; espaçar as aplicações em um mesmo quadrante em I cm no
~f)JÁJ~ft~e f~~~~i~t~~ô'.~~~~~§~~~Jíii~J i~fe ~ófp~amJiais. sentido horário; só mudar de local após esgotar as possibllidades de todos os qu.i,11,m
tes; evitar o mesmo quadrante após utiliza-lo por 14 d ias
Ação Ultrarrâpida: Lispro e Aspart podem substituir a Regular/ Uso após o térml
no das refeições I Reduzem incidência de hipoglicemia / Ajuste pela glicemia 2h
pós-prandial.
OUTRAS INSULINAS Ação Prolongada: Glargina e Detemir podem ser usadas em substituição à NPH
Redu:z:ern 1ncidência de hipoglicemla. Glargina está liberada para crianças a patlh
de 6 anos. Detemir está liberada para crianças a partir de 2 anos. O ajuste é feito
pela HGT de jejum.
A insulina basal pode ser NPH em múltiplas doses, Glargina lx/dia ou Detemir 2x/dia.
A insulina bolus pode ser REGULAR, Glulisina, Aspart e lispro,
_ _ _ __
M_a_n_
t er sob refrigeração (2-8°()
Insulina lacrada (frasco, refil e canelai
o
•e(
Valioade de 2·3 anos de acordo (vide fa bricante)
V- Manter sob refrigeração (2·8°C) ou até 30min em
~
cc temperatura ambiente
UJ
Insulina em LISO (frasco e caneta descartável)
V,
z Validade de 4-6 semanas (vide fabrica nte) Figura 2. locais de apli<a\Õel.
Figura 1. J\plieaçio de Insulina
o
V Até 30min em temperatura ambiente
Insulina em uso (caneta recarregável)
Validade de 4 6 semanas (vide fabricante)
• COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS
Cardiovasculares
CONSIDERAÇÕES SOBRE O USO DA INSULINA
Retinopatia diabética
A via utilizada é subcutânea. fazer prega subcuH\nea (vide figura) para aplicar a insulina
Nefropatia diabética
Fazer a prega preferencialmente com o polegar e o indicador, pois quando utiliza-se
MODO DE Neuropatia diabética
todos os dedos, hti maior chance de injeção IM
APLICAÇÃO
{Figura 1) Recornend_aç~o é: realizar prega subcutã nea.., introduzir a agulha ~ manter a prega Pé diabético
durante a mJeçao ~ aguardar alguns segundos após injetar a insulina --> retirar a agulha
--> desfazera prega
YEI.LOWBOOK !=LUXOS E CONDUTAS OI· MCDICINA 11\Jl rRN/\ 3'1/

346 ENDOCRINOLOGIA
• COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES DO DIABETES MELLITUS
• NEFROPATIA DIABÉTICA ••
SIM
Doença Aterosclerólica' definida l
>[ J. LDLem 50%do basal J
NÃO
LDL> 190mg/dl ou Hipe,coleslerolemia SIM

famlll,11 definida
NÃO
SIM
Hemodi411se ou 1( (lasse Ili ou IV
Mi:itN
NÃO
SIM
40-75 anos e" 1lator de risco'
>liitiii:114 >( J. LDL em 30%dobasal J RETINOPATIA DIABÉTICA ••
1. fatores de rts<o M!cro ou ~1acroalbuminú1ia I Relinopatladiabética I HAS/Tabaglsmo atual/ Hf de DA( p,ecoce. 2. DoençaAte,osclerôlica IAM /Remarrarizaçao/
AVE I Placa em a,téna <arót,daou periféricas I Estenose deart. renais/ OAP / Aneu1isma de aorta.
AVALIAÇÃO INICIAL
PERFIL LIPIDICO Anua lmente; se normal, a cada 2 anos; trimestral para ajuste de dislipidemla
CONTROLE DE
..
HIPERTENSÃO Aferição de PA a cada visita médica
ELETROCARDIOGRAMA Anua lmente em >40 anos PÉ DIABÉTICO .................................................... ~
Doença Arterial Periférica ou Placas em carótidas

TESTE ERGOMÉTRICO
AVALIAÇÃO INICIAL
> 35 anos / Sedentários que desejam iniciar at ividade física vigorosa
CINTILOGRAFIA J IISTÓRIA CLÍNICA Perguntar sobre claudicação e perda de sensibi lidade
EXAME FÍSICO lnspesção I buscar deformidades ósseas/ palpar pulsos
DM2: no diagnóstico; DMl : após 5 anos.

QUANDO?
Repetir: anua lmente e cada visit a se neuropatia ou presença de queixas compatíveis
PREVENÇÃO
SECUNDÁRIA
QUAIS FATORES
DE RISCO?
Monofilamento de 10g
348 ENDOC RINOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 340

No Brasil 4,5% dos ad ultos possuem pré -d iabet es (lDF - lnternatlonal Dl,,1b etes
Federation)
IMPORTÂNCIA
50% desses pacientes irão evoluir pa ra DM tipo 2
Elevada incidência de complicaçõess macro e microvascu lares
• Previnir o DM 2 e suas complicações
OS TIPOS MAIS COMUNS OBJETIVOS
Neuropa t ia Autonómica Cardiovascu lar
Neuropatia Autonômica Digestiva

Neuropatia periférica sensitivo-motora
Ili COMENDAÇÕES
Gliçemia de jejum anua l para t odos

MON ITORIZAÇÃO
Os que usam metform ina devem dosar HbA 1c semestralmente
.. ............................................. BULÁRI O DO CA PÍTULO
Cetoac idose Diabét ica e Estado Hiperosmol ar H iperglicêmico
Via Dose/Posologia Dilu ição N ome Comer cia l
Dose inicial: SOmg l x/ dia, no início da refeição e au-

n,,,1- VO mentar para SOmg 2i</dia, 3x/dia a cada 1-2 semanas. Não diluir Aglucose•; Glucobay•
Dose máxima: 300mg/dia (dividida em 3x/dia).
Ajuste Renal Outros A justes Gravidez
Cr > 2,0: não é recomendado.

CICr < 2Sml/min: não é recomendado.
Não existem B
I llp<'rsensibllidade à acarbose, cetoacidose diabética, cirrose, doença inflamatória intestinal, ulceração d o cólon,
111,·, truçáo intestinal pa rcia l, doentes com predisposição para obstrução intestinal, doenças intestinais crônicas que
po•,sam piora r com o aumento de produção de g~s no intestino.
350 EN DOCRINOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERN/\ 351

Vl,1 Dose/Posologia Diluição Nome Comercial
DM !: dose inicial: 25% a 50% de O,S a 1,2 UI/kg/dia
. d1.v1d1das '.gualmente entre o número de refeições Comprimido de liberação imediata: 80 - 320mg (dividi- Diamicron MI~", l ll,1
d1ána~, administradas no momento ou imediatamente dos em 1 a 2 x/dia). Dose máxima: 320mg/dia. mícron MR º, An,l<on
apos cada refeição. A dose deverá ser ajustada de '""Ivo Não diluir
Subcutânea Comprimido de liberação prolongada: 30- 120mg (lx/ MR", Glicaro,, •. rrow
acordo com a glicemia pós-prandial. dia). Dose máxima: l 20mg/dia. gliz", Glica,011•
DM 2 - indicada apenas quando há falha da terapia Não diluir Novorapid"
com h,poghcemiantes orais + Insulina ao deitar. Dose/ Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
posologia seguem o mesmo parâmetro do DM1 . Disfunção leve-moderada: sem ajuste inicialmente.
Oral-VO Comprimido de liberação prolongada: 30- 120mg (lx/ Disfunção grave: contraindicada.
Não existem e
dia). Dose máxima: 120mg/dia.
- -·' ' -·---- CONTRAINDICAÇÕES ' '. r; '' . '
Ajuste Renal
Outros Ajustes Gravidez 111111•1•,(•nsibilidade a sulfas, gravidez, disfunção renal (especificado acima), diabetes tipo 1, ce toacidose diabética,
111, Hli<,oes de est resse (p. ex. sepse, trauma, grande queimado, cirurgia), uso concom itante de miconazol, gravidez,
Não existem 1411,11,1_0_._ _ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ _ _ __
Via Dose/Posologia Nome Comer-

Diluição
cial
DM 1: dose inicial: 50% a 75% de 0,5 a 1,2 UI/kg/dia 1x/dia
(o restante deverá ser preenchido com insulina regu lar,
Nome Comercial Glulisina, Asparte ou Lispro). O ajuste deverá serfeito
Clamiben•; Glíbeneck• levando·se em consideração a glicemia de jejum.
Oral · VO Dose inicial: Smg/dia. Ajustar Smg/dia a cada 1-2 sema- Lantuse; Vefu·
Glibexil"; Glicamin•; ',11hrntànea DM 2: dose inicial: 0,2Ul/ kg ou 1OUI ao deitar. Aumentar 02 Não diluir
nas. Dose máxima: 20mg/dia (divididos em I a 2x/dia). Não diluir xus•; Toujeo•
Daonif•; Glibendiab•; UI a cada 03 dias se glicemia de jejum > 130mg/dl ou 04
Glionilº; Gliconilº UI se>180mg/dl.
Ajuste Renal OBS: o ajuste de dose deverá ser feito de forma individu-
Outros Ajustes Gravidez alizada.
flluste Renal Outros Aj ustes Gravidez
Pacientes qL1e j~ estejam usando insulina Glargina na pré -concepção de
maneira estável, poderão man ter seu uso.
N,H.> precisa Não existem
Lactação: todos os tipos de insulina podem ser usados durante a ama·
mentação.
:~-' - -~- -- - - .- --CONTRAINDICAÇÕES I ,
I llp,,rsensibilidade à insulina Glargina ou qualquer componente da fórm ula. Os dados sobre reação cruzada ele
ilq 1o•1sensibilidade en tre as diversas formas de insulina são pouco disponíveis, porém diante da similaridade dn
,. ,h Lltura química entre elas, a possibilidade de sensibilidade cruzada não pode ser descartada.
352 ENDOCRINOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CON DUTAS DE MEDICINA INTERNA 353
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comerclnl Via Dose/Posolo gia
DM 1 • dose in icial: 25% a 50% de 0,5 a 1,2 UI/ kg/dia
DM 1 · dose inicia l: 25% a 50% de 0,5 a 1.2 UI/ kg/dia
divididas igualmente entre o número de refeições
divididas igualmente entre o número de refeições diárias,
diárias, administradas no momento ou imediatamente
adm inistradas no momento ou imediatamente após cada
Subcutânea após cada refeição. A dose deverá ser ajustada de
Não diluir Apldra• refeição. A dose deverá ser ajustada de acordo com a glice·
acordo com a glicemia pós-pra.ndial. •,ui " utânea Não diluir Hum.:11011"
mia pós·prandial.
DM 2 • indicada apenas q uando h á falha da t erapia
D/vi 2 . indicada apenas quando há falha da terapia com
com hi poglicemiantes orais + insulina ao deitar. Dose/
hipoglicemiantes orais + insulina ao deitar. Dose/ posologia
posologia seguem o mesmo parâmetro do DM1 .
seguem o mesmo parametrodo DM1.
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez Outros Ajustes Gravidez
Não precisa O ajuste de dose deverá ser feito de forma individualizada. e B
Hipersensibilidade à insu lina Glulisina ou qualquer componente da fórmula. Os dados sobre reação cruzada de
111 111 ,,sensibi lidade à insulina Lisp ro ou q ualquer c? mponen_t e da fó rm ~la. O~dados s?b re reação cr~z~da
hipersensibilidade entre as diversas formas de insulina são pouco disponíveis, porém diante da simi laridade da
estrutura química entre elas, a possibilidade de sensibilidade cruzada não pode ser descartada.
i1,,hipersensibilidad e en tre as d iversas form as de insuli na sao pouco d1spo mve1s, porem d iante da surnlarl
11,ul, da est rut ura química entre elas, a possibil idade d e sensibilidade cruzada não pode ser descartad a.
Via Dose/Posologia Via Dose/Posologia

DM 1 • Dose inicial: 50% a 75% de 0,5 a 1,2 UI/ kg/d ia 1x/ dia OM1 - Dose inicial : 50% a 75% de 0,5 a 1,2 UI/kg/dia
(o restante deverá ser preenchido com insuli na reg ular, Gluli· dividido em 3-4x/dia (o restante deverá ser preenchido
sina, Asparte ou Lispro). O ajuste dever.\ ser feito levando-se com Insulina Regular, Glulisina. Asparte ou Lisprol. O ajuste
Subcutânea em consideração a glicemia de jejum. Não diluir Lant us"; Veluxus"; deverá ser realizado levando·se em consideração a glicemia
D/vi 2 • Dose inicial: 0,2Ul/kg ou 1OUI ao deitar. Aumen tar 02 Toujeo" ,ubcutãnet1 pré-pra ndial e ao deitar (NPH da manhã alua na glicemia Não diluir Humulin Nº; Novolln N"
UI a cada 03 dias se g licemia de j ejum > 130mg/d l ou 04 UI pré-prandial do almoço e assim por diante).
se > 180mg/dl. DM 2 • Dose inicial: 0,2Ul/kg ou 1OUI ao deitar. Aurnenlar 02
UI a cada 03 dias se glicemia de jejum > l 30rng/dl ou 04 UI
Ajuste Renal Ou tros Ajustes Gravidez se>1somg/dl.
--
Não precisa O ajuste de dose deverá ser Pacientes q ue j á estejam usando insuli na Glargina n.i pré-con· Outros Ajustes Gravidez
feito de forma ind ividualizada. cepção de maneira estável, poderão manter seu uso.
B
Hipersensibilidade à insul ina Glargina ou qualquer componente da fórmula. Os dados sobre reação cruzada de
l llpcrsensibilidad e à insu li na NPH ou q ualqu er co mpon ente da fó rmula.
hipersensibil idade entre as diversas formas de insulina sã o pouco disponíveis, porém diante da similaridade da
est rutura química entre elas, a possibilidade ds> sensibilidade cruzada não pode ser descar tada.
3 54 ENDOCRI NOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICIN/\ IN I f l<NI\ l',1,
DM 1 dose inicia l: 25% a 50% de 0,5 a 1,2 UI/kg/dia divididas
igualmente entre o número de refeições diárias, administradas
30 m inutos antes d e cada refeição. A dose deverá ser aj ustada Comprimido de liberação imediata -
Subcutânea d e acordo com a glicemia pós-prandial. Dose inicia l: SOOmg 2x/dia ou BSOmg 1x/dia e aj ustar
Não diluir Novolin Rº; Humulln U
DM 2: indicada apenas quando há falha da Lera pia com h1pogli- 500mg·850mg a cada 1-2 semanas. Dose máxima: 2550mg/ Gllfage XR", Glicefor•, Glifo,
cemiantes orais + insulina ao d eitar. Dose/posologia seguem o dia (divididos em 2 a 3x/dia). mil•. Formyn•, Diaformlnº,
111111 vo Não dilu ir
mesmo pa râmetro do DM1. Formet XR•, Meguon111•,
Comprimido de liberação prolongada · Dose inicial: SOOmg Trlforrnin•
Ajuste Rena l Outros A j ustes lx/dia e ajustar 500mg a cada semana. Dose máxima: 2000-
Gravidez
2500mg/d ia (divididos em 1 a 2x/dia).
Não precisa
B
t, 1,5 para nomens e > 1,4 para
Hipersensibilidade à insulina Regular ou qualquer componente da fórmula. Os dados sobre reação cruzada de h ipersen · Utilizar com cautela em pacientes com doença
1>1ulheres: uso contraindicado B
sibilidade entre as diversas formas de insulina são pouco disponíveis, porém diante da simi laridade da estru Lura química hepática (risco maior de acidose l,\ctica)
I IC , 60ml/mln: uso contraindicado.
entre elas, a possibilidade de sensibilidade cruzad.i não pode ser descartada.
111111,, 11 com cautela em pacientes com doença hepá tica (risco maior de acidose láctica). Condições que favoreçam acidose
Mi 11, .r d isfunção renal (definida acima), insuficiência hepática, insuficiência cardíaca NYHA Ili e IV, passado de acidose
111111 ,,. instabilidade hemodinâmica, sep se e hipoperfusão.
M,rnejo Ambulatorial do Diabetes
Via Dose/Posologia
DM 1 -dose inicial: 30%a 50%de0,5 a 1,2 Ul/kg/diadividos

em 1-2x/dia (o resta nte deverá ser preenchido com insulina
I ACARBOSE
(Inibidor da a glicosidase)
regular, Glulisina, Asparte ou Lispro). O ajuste deverâ ser

Subcutânea feito levando-se em consideração a glicem ia de j ejum . Não dil uir Detemír"
.- COMO USAR _
DM 2 - Dose Inicial: 0,2Ul/kg ou IOUI ao deitar. Aumentar02 Via Dose/ Posol og ia Dil u i ção Nome Comercial
UI a cada 03 dias se glicemia de jejum> 130mg/dl ou 04 UI
S0-300mg/dia (dividida em 3x/dia). Iniciar
se> 180mg/dl.
com SOmg l x/d ia, no início da refeição e
vo Aglucose•; Glucobay•
Ajuste Rena l
Não p recisa
()1,
" aumentar para SOrng 2x/dia, 3x/dla .i cada
1-2 semanas. Dose máxima: 300mg/dia.
Não diluir
8
Cr > 2,0: contra indicado Contra indicado em pacien· 8

CICr < 25ml/min: contra indicado. tes com cirrose hepática Lactação: contra-Indicado
•· CONTRAINDICAÇÕES
111p,·rsensibllidade à acarbose, cetoacidose diabética, cirrose, doen~a inflamatóri~ intesti~al, u lc:ração do cólon, obstruçõu
lllh",linal parcial, doentes com p redisposlçiio para obstrução lntesnnal, doenças 1ntestina1s crônicas que possam plo1M
, 11111 o aumento de p rodução de gás no intestino.
356 EN DOCRINOlOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNI\ 30 /
Via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial via Dose/Posologia Diluição Nome Comercial
81 a 325rng/dia ern tomada 1Oa 80mgídia em tomada única noturna. Atorless•; Ll pltor•;
única após almoço. r 1111 VO Varia conforme perfil lipídico, idade, comorbidades e Não diluir
Oral - VO AAS•; Aspirina•; Cardio AI\\ Lipstat•; va~t•
Voria dependendo da idade, Não diluir risco cardiovascular.
comorbidades e risco cardio· Salicln*; Somalgim•
AjllNI e Renal Ou tros Ajustes Gravidez
vascular.
Ajuste Renal Outros Ajustes lnsuficí~ncia hepática: não utilizar em hepatopatia em atividade. Idosos: Não utilizar se
Gravidez
sem ajuste. Fraqueza ou elevação de CPK: Leve: suspender e reintroduzir ges an e ou ama
N,1111J('cisa
·1° Trimestre (C): elevado risco de malformaçõe•, em dose baixa ao normalizar. Se recidivar, suspender. Severa: Suspender mentando.
CrCI < 10 ml /minu· (fenda palatina e malformação cardíaca). N~o utllli,u imediatamen te.
to/1.73 m2: utiliza r com Insuficiência hepática: não utili· o ácido acetilsalicílico como tratamento crônico 1•111
zar se hepatopalia grave. CONTRAINDICAÇÕES
cautela, peso ndo risco x doses acima de 150 mg/ dia.
benefício. Idosos: evitar após os 80 anos 3° Trimestre (DJ: prolongamento do período de 9" t ll11t•1•,ensibilidade a atorva~tatina ou qualquer componente de sua formulação; elevação persistente de
Di~lise: fazer dose reco· [sem estudos que comprovem lação, inibição das contra ções uterinas e t oxicidat1, lt,m~,11ninases.
mendada após. risco x beneficio). cardiopulmonar no feto.
Aumento da tendência ao sangramento observatl~
em mãe e filho.
Hipersensibilidade à canagliOozin a ou qualquer componen te da fórmula, insuficiência renal (descrita acimn)
Via Dose/Posologia Diluição Nom e Comercial
Dose inicial: SOmg· 1OOmg 2x/dia. Tegretol "; Tegre·

Oral Manutenção: 100-200rng 4-6x/dia Dose Não diluir ta rd"'; Teg rezin";
máxima: l 200mg/dia. Tegrex".
Via Dose/Posologia Aj ust e Renal Outros Ajustes Gravidez
TFG < 10 ml/ minuto: Administrar 75% da dose. Usar com cuidado na
Dose Inicial: 25-50mg 1x/dia. Dose máxima: Neo Amitriptilin "; Amytril•: o
OrJI -VO l l11111odiâlise, diálise peritoneal: Administrar 75% da dose (pós-diálise). insuficiência hepática. Lactação: contra-in·
lOOmg/d,a. Efeito máximo esperado em 6 sem. Não diluir Triptanolº; Protanol"; Neuro Metabolizado primaria·
,,.,.,pia continua de substituição renal (CRRT): Adultos: sem ajuste dica da
trypt º; Trisomatol". necessário. Crianças: Administrar 75% da dose. mente no fígado.
Ajuste Rena l Outros Ajustes Gravidez llllllll!llllllllllllllll!l't
Não pecisa Não existe e 1111,,., ·,cnsibilidade a carbamazepina, antidepressivos tricíclicos, ou qualquer componente da formulação; depressão da
Lactação: contra-ind içada 111 ,,.tula óssea; uso concomitante ou dentro de 14 dias de uso de inibidores da MAO; uso concomitante de nefazodona ou
,l1•l.iv1rdina ou outros Inibidores da transcriptase reversa não · nucleosídeos.
Hipersensibilidade a amltriptilina ou a qualquer componente da formu lação; e~ Jdminist ração com ou dentro de
14 dias do uso de IMAOs; administração concomitante com cisaprida; fase de recuperação aguda após infarto do
m1ocárd10.
358 ENDOCRINOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTCRNA 3!í0

Via Dose/Poso log ia Dilui ção
Oral·VO 100·300mg 1x/d ia (antes d~ primeira refeição do

dia) Dose máxima: 300mg/d ia Não diluir lnvokana• 1 )i, ,~I_ _J_:5::_·1'._'0:'.m~g~
. l .'.'.x~/d:'.i.'.'..a.~D:'.:o:'.:s'..:e~1:.::11'á~xi:,::
.:'. m'..::a:'.::_:l..:::
O.:..:
m..:.:g~/..:::
d:::ia:._f---:--..:.N...:ã...:o...:d~il:--
u_ir-:--_t -_ _--;F=-:o:::r~x~
ig~a:::
..:---- -
Ajuste Rena l Out r os AJ·ust es Gravid ez
Ajuste Renal Outros A j ustes Grav idez
TFG > 60m l/min: não é necessário ajuste. TFG < 60ml/min: uso contra i ndicado Não existe
e
TFG 45 • 60ml/min: uso com cautela. Dose m áxima: 100mg/dia
e Lactação: contra ind icada.
Não existe Lactação: conti .,
TFG < 45ml/min: uso contra indicado indicada.
1,11 ,.,, ••m sibilidade à dapagliílozina ou qua lquer componente da fórmula, insuficiência renal (descrita acima).
l ltJI - VO 10·25mg lx/dia. Dose máxima: 25mg/dia Não dilu ir Jardiance•
A j u ste Renal Ou tro s Aí ust es Grav idez

Oral- VO Dose inicia l: 10· 20mg 3x/dia e
ao deitar. Não diluir TFG > 45m l/min: não é necessário ajuste. e
Ajuste Ren al Outros Ajustes TFG < 45 m l/mi n: uso contra indi call.!ldllol!!.~lllll~R~!
Gr av i dez 111111
Uso contraindicado em pacien- Estudos em an imais não demonstrarn teratogenicidade

porém não foram feitos estudos em humanos. ensibilidade à empagliflozina ou qualquer componente da fórmu la, insuficiência renal (descrita acima}.
Não é necessário tes com insuficiência hepática
moderada a grave. Lactação: dornperidona é excretado em baixas concentr,1
ções no leite materno
I EXENATIDA
Hipersensibilidade à domperidona ou a qualquer componente da formulação: prolactinoma; prolongamento dos inter-

valos de condução ca rdíaca, particu larmente QT; distúrbios eletrolíticas significativos; doença cardíaca subjacente (por
exemplo, insuficiência cardíaca); insuficiência hepátfa, moderada ou grave; pacientes com hemorrag ia g~strointestinal,
obstrllçáo mecânica ou perfuraçüo; o uso concomitante com inibidores potentes do CYP3A4, tais como antifúngicos /por
exemplo, cetoconazol), macrolideos (por exemplo, eritromiclna), inibidores da protease, ou nefazodon~; utilização conco-
mita nte com medicamentos que prolonga m QT.
--> V ia
u tánea
~
Dose/ Posologia
Smcg 2x/clia 30-60min antes da refeição.

(Agonista do GLP-1)
COMO USAR
Dilu ição
Não diluir
N o m e Co m er c ial
Byetta"'
Dose máxi m a: 20mcg/dia
Aju ste Renal Outr os Aj u st es Gravidez
CICr > 30ml/min: não é necessário aj uste.

Não existe
e
cc
1 r < 30ml/min: uso contra indicado. Lactação: contra ind icada
- · CONTRAINDICAÇÕES
I tlp,•rse nsibi lidade a exenatide ou qualq uer component e da fórm ula, * h istória fa.':'ili?r de carcin o~a
tiwdu lar da ti reôide, * pacientes com neoplasia endóc rina mú lt ip la t ipo 2, insufic1en~1a renal (espec1lici1d,1
II iina) * Contraindicação referente apenas à apresentação de li beração prolongada, 1nd1sponrvel no Bras il.
360 ENDOCRINOLOGIA
Via Dose/Posologia Dilu ição Nome Comerd1I Vl,1 _ L _____.::::D.:o::se::.:l_:_P_:o::.so::l:o:_:g::.:iª:....__ _ __ _ t-- - --'- - -t-:--:---:-.::-::-
Oral - VO Dose inicial: 40-250mg 3x/d ia antes das Injetar 20 mi de água destilada Gab atln"'; Neuront1n•;
no frasco com 1g de eritromicina, Dose inicial: 300mg -600mg 3x/dia. Dose máxima:
principa is refeições. O tratamento d eve Não d iluir Gamibeta l• ; Neurocnn
em seguida diluir a q uantidade Hubromicln ·, 3600mg/dia (900mg 3x/dia).
d urar preferencialmente, no máximo, 4 tro l"; Pren e.11·1rn •
desej ada (de acordo com o peso llosone•; Tromn~II
sem anas devido ao risco de taquifilaxia.
Intravenosa do paciente) em 250-SOOml de SF Eritrex• Gr av id ez
Exacerbação ag uda: 3mg/kg IV 8/8h. Ajuste Renal Outros Ajustes
0,9%. Infundir em 45-60min.
CICr ;,60 ml/m inuto: 300 a ·1200 mg 3x/d ia
Aj uste Renal Outros Aju stes Grav idez CICr 30-óOml/minuto: 200 a 700 mg 2x/d ia
CICr 15-30 mi/minuto: 200 a 700 mg 1x/dia
e
Não precisa Não existem B (UpToDate, 20 16)/ D {ANVISA-RE 1548/03) Lact ação: excretado no
CICr 15 m i/minuto: 100 a 300 mg l x/d ia Mão existem
Lactação: eritrom icina é excretado no leite materno; pesar risco-beneff,li, leite materno. Pesar risco
Suplementação pós hemod iálise:
x benefício.
""'', l>oseada no CICr além de uma única dose suplementar de 125 a
350 rng (dada após oada 4 horas de hemodiálise) .
H ip e rsensibilidad e à erit romicina, q u a isquer a n tibióticos m acrólideos, ou qualquer componente d a .....--~
formulação; uso concomitante com pimozida, c isaprid a, ergo ta m ina ou d ihidroergota mina, te r fen adina,
aste m i:zole, lovastatina ou sinvastatina .
111111 ,, w n sibi lidad e à gabapentina ou a qualq uer componente da formulação.
-. GLICLAZIDA
(Sulfoniluréia)
1· 1 l,, . .ff 1 -,, ll óT/sÃ'R 1:r, ..·.1·;,1:·· :;: : := :-11'· 1 1

~ 1 • J ~, u, :..1.r CÇ)t1
1
_,,,,_ .: 1 1 t .I · 1, •'.-.!., li,-. !.1.,,.:':.1!1.', •• , • , •
Vi a Dose/ Posologia Dilu ição Nome Comercial I Dose/Posologia Diluição Nome Comercial
Dose inicial O, 1-0,4mg l x/dia. ln iciar com O, 1mg/d e ajustar
Va1~ !-~~~ ~~~~:__~~~ f-=-:.:.:..:.:!..:::._-f--~ ~~~~~~ ~~~~
Comprimido d e liberação imed iata: 80 - 320mg
Oral - VO O, 1mg/semami. Dose máxima: 1mg/dia. (divididos em 1 a 2 x/dia). Dose máxima:
OBS: doses> 0,4mg/d não m ostram benefícios e aumen ta- Não dilu ir Florinefe • Diamicron MRº; Diamicron MR" ; Azukon MR";
320mg/d ia. Não diluir
ram a ch ance de efeitos colaterais. Glicaron•: Erowgliz:>; Glicaron..
Comprimido de liberação prolongada: 30 -
Ajuste Ren al Out ros Aj ust es 120mg (1x/dia). Do se máxima: 120mg/dia.
Gravidez
Ajuste Renal Outros Ajustes Grav idez
Mão p recisa
e
Não existem Lactação: n ão se sabe quanto à excreção de íludrocortisona no leite Insuficiência hepática grave: uso contra-indicado.
Antes do início: se ALT> 2,5 x LSN ou evidência clí-
materno.
l ih l11 nção leve-moderada: sem ajuste inicial-
nica de doença hepá tica ativa: não iniciar a terapia.
e
mente. Lactação: contra
Durante a terapia: se os níveis de ALT > 3 x LSN:
Disfunção grave: contra indicada. indicada.
volte a ver ificar os níveis imediata mente e se eleva-
H ipersensibilíd ade à flud rocortisona ou qualquer compo nente d a fór m u la; in fecção sistêmica por fungos.
ção de ALT > 3 x LSN persistir, interrompa a terapia.
l lipi·isensibilidade a sulfas, gravidez, d isfunção renal (especificado acima)'. diabetes tipo 1, cetoacid.ose d iabética, condições
, 11 , , ..Messe (p. ex. sepse, trauma, grande queim;ido, cirurg ia), uso concomitante de m1conazol, gravidez, lactação.
362 ENDOCRINOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E COl~DU TAS DE MEDI CINA IN.I f l~NA '!IG1
GLIMEPERIDA
(Sulfoniluréia) I INSULINA DETEMIR
(Insulina de ação prolongada)
.
Via
Dral - VO
Dose/Posologia
1-8mg/dia (1x/dia). lniciarcom 1-2mg

e reajL1star 1-2mg a cada I a 2 semanas.
COMO USAR
Diluição
Não diluir
Nome Comercial
Diabemed•; Betes•; Glimepiba l"'; Bioglic•; Azuli~'I

• V ia
; COMO USAR
Dose/ Posologi a
DM 1: d ose inicial: 30% a 50% de 0,5 a 1,2 UI/kg/dia dividas

em 1-2x/dia (o restante deverá ser preenchido com insu lina
Diluição Nonio Comorcln l.
Glimepilº; Diamellitis•; Gliansor•; Amaryl~; Amaglyn' regular, Glulisina, Asparte ou Lispro). O ajuste deverá ser feito
Dose máxima: 8mg/dia.
levando-se em consideração a glicemia de j ej u 111.
,,u tânea Não d iluir Levrnnlr •
Ajuste Renal Outros A justes Gravidez DM 2: dose inicial: 0.2U l/ kg ou 1OUI ao de itar. Aumen tar 02
UI a cada 03 d ias se g licemia de jejum > 130mg/dl ou 04 UI
Insuficiência hepática g rave: uso contra -Indicado.
se> 180mg/dl.
An tes do início: se ALT:> 2,5 x LSN ou evidência cli-
Disfunção leve-moderada: iniciar 1mg/ 085: o aj uste de dose deverá ser feito de forma individualizada.
d ia e ajustar com cautela.
nica ele doença hepática ativa: não iniciar a terapia. e
Durante a terapia: se os níveis de ALT > 3 x LSN: Lactação: contra indicad~ t e Renal Outros Ajustes Gravidez
Disfunção grave: contra Indicada
volte a verificar os níveis imediatamente e se eleva-
ção de ALT > 3 x LSN persistir, interrompa a terapia. B
N,1, I p recisa Não existem Lactação: todos os tipos de insu llna podem ser usados d urn n1e a
amamentação.
Hipersensibilidade a sulfas, gravidez, disfunção renal (especificado acima). d iabetes tipo 1, cetoacidose diabética, condiçõe~
'. CONTRAINDICAÇÕES
de estresse {p. ex. sepse, trauma, grande queimado, cirurgia), gravidez, lactação.
I llp• ·r sensibílidade à insulina Detem ir ou qualquer componente da fórmula. Os dados sobre reação cruzada de
l1lpr·r~ensibilidade entre as d iversas formas de ínsulina são pouco d isponíveis, porém d iante da similaridade da
11,t111 tura químic.:i entre e las, a possibilidade de sensibil idade cruzada não pode ser descartad a.
INSULINA ASPARTE
(Insulina de ação ultra rápida)
1- INSULINA LISPRO
(Insulina de ação ultra rápida)
COMO USAR
Via Dose/Posologi a Diluição Nome Comercial
. , COMO USAR
DM 1: dose inicial: 25% a 50% de 0,5 a 1,2 UI/kg/dia d ivididas
igualmente entre o número de refeições dia rias, administradas Via Dose/Posologia Diluição Nome Comerci al
no momento ou Imediata mente após cada refeição. A dose DM 1: dose inicial: 25% a 50% de 0,5 a 1.2 UI/kg/dia divididas
deverá ser ajustada de acordo com a g licemia pós-prand ial. igualmente entre o número de refeições d iárias, administradas
Subcut~nea Não d iluir Novorapid •
DM 2: Indicada apenas quando há falha da terapia com h ipogll-
no momento ou imediatamente após cada refeiçâo. A dose
cemiantes orais+ in sulina ao deitar. Dose/posologia seguem o deverá ser ajustada de <lcordo com a glicemia pós-prandial.
mesmo parâmetro do DMl. ',ubcutânea Não diluir Humalog •
DM 2: indicada apenas quando há falha da terapia com hipogli-
OBS: o ajuste de dose deverá ser feito de forma individualizada. cemian tes orais+ insulina ao deitar. Dose/posologia seguem o
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez mesmo parâmetro do DML
085: o ajuste de dose deverá ser feito de forma individualizada.
B
Não precrsa Não existem Lactação: todos os tipos de insulina podem ser usados durante a ll jus te Renal Outros Ajustes Gravidez
amamentação. B
No10 p recisa Não existem Lactação: todos os tipos de insulina podem ser usados durontc ~
amamentação
Hipersensibilidade à insulina Asparte ou qualquer componente da fórmula. Os dados sobre reação cruzada de hipersensibi-
lidade entr~ as d iversas formas de insulina são pouco disponíveis. porém diante: da similaridade da estrutura química entre
elas, a poss1b11idade de sensibilidade cruzada não pode ser descartada. l llpersensibilidade à insuli na Uspro ou qualquercomponente da fórmula. Os dados sobre reação cruzada de hlperscn, IIJI
lld,ide emre as diversas formas de Insulina são pouco disponíveis, porém diante da similaridade da estru tura químlcll r11tl h
1•l,1s. a possibilidade de sensibilidade cruzada não pode ser descartada.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINII IN 1El~N/\ 1()1,

364 ENDOCRINOLOGIA
Dose/ Posol ogia Vi a Dose/Posologia Diluição NOIIHI 1 1111111111111
Diluição Nome Comerci11t
DM 1: dose inicial: 50% a 75% de 0,5 a 1,2 UI/kg/dia dividido DM 1: d ose inicial: 25% a 50% de 0,5 a 1,2 UI/kg/d ia divididas
em 3-4x/dia (o restante deverá ser preenchido com insulina igualmente en tre o número de refeições diárias, ad ministradas
regular, Glulísina, Asparte ou Lispro). O ajus1e deverá ser feito no moment o ou imediatamente após e.a da refeição. A dose
levando-se em consideração a gl icemia pré prandial e ao deitar deverá ser ajustada de acordo com a glicemia pós-pr.1ndial. Não d iluir
(NPH da mant,ã atua na g licem ia pré-pradial do ai moço e assim DM 2: Indicada apenas quando há falha da t erapia com hipogli-
Subcutânea Não d iluir Humulin N•; Novolln N'
por diante). cemiantes orais+ insulina ao deitar. Dose/posologia seguem o
DM 2: d ose inicial: 0,2Ul/ kg ou l OUI ao deit ar. Aument ar 02 mesmo parâmetro do DM 1.
UI a cada 03 dias se g licemia d e j ejum> 130mg/dl ou 04 UI OBS: o aJuste de dose deverá ser feito de forma individualizada.
se> 180mg/dl.
flluste Ren al Outros Ajust es Gravi dez
OBS: o aj uste de dose deverá ser feito de forma individualizada.
e (pela fal ta de dados disponíveis, seu uso não é corriq ueiramente lllw 111d n
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez durante a grav idez)
N,\, [)recisa Não existem
Lactação: todos os tipos de insulina podem ser usados durante a ,1mm11~11l!i\ ~11.
I llp, ·i-.ensibilidade à Insulina Glulislna ou qualquer componente da fórmula. Os dados sob re reação cruii,da ele hlpor:,CMlbl
Hipersensibilidade à insulina NPH ou qualquer componente da fórm ula. lldndc ~ntre as diversas formas de insulina são pouco disponíveis, porém diant e da similaridade da estrutura química ent1Q
, 111•,, ., possibilidade de sensibilidade cruzada não pode ser descartada.
Dose/ Posologi a Diluição Nome Comercial

Dose/Po sologia Diluição Nome Comercial
DM 1: dose inicial: 25% a 50% de 0,5 a 1,2 UI/kg/dia divididas Via
igualmen te entre o número de refeições diárias, administradas Smg 1x/dia. Dose máxima: Smg/dia Não diluir Trayenta"
(h;il -VO
30 minutos ant es de cada refeição. A dose deverá ser ajustada
de acordo com a glicemia pós·prandial. Ajust e Ren al Outros Ajustes Gravidez
Subculânea
DM 2: indicada apenas quando há falha da terapia com hipogli- Não diluir Novolin R• ; Humulin R'
B
cemiantes ora is+ insu lina ao dei tar. Dose/posolog ia segl1em o Não precisa Não existem Lactação: usar com cuidado (pouco estudado).
mesmo parâmetro do DM 1.
085: o aj uste de dose deverá ser feito de forma individualizada.
Ajuste Renal Outros Ajustes Gra vi dez l llpersensibilidade a linagliptina ou qualquer componente da fórmula.
l-lipersensibilidade à insulina Deternir ou qualquer component e da fórmula. Os dados sobre reação cruzada de h lpersenslbl,
lidade entre as d iversas formas de insulina são pouco d isponíveis, porém d iante da similaridade da estrutura qulmica entre
elas, a possibilidade de sensibilidade cruzada não pode ser descartada,
366 EN DOCRINOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 30 /

Via Dose/ Posologia Dilu ição Nome Come rcial Via Dose/Posologia Diluição Nom e Con,crrlnl
Iniciar com 0,6mcg lx/dia e aumentar IM: não é necessária diluição
Subcut~nea para 1, 2mg 1x/dia após uma semana. Não diluir Oral IV: doses:;; lOmg podem ser administraclas
Victoza•
Dose máxima: 1,8mg/dia Dose inicio 1: 5-1Omg l'l,1lwl ': Pl.1 111I
em bolus, sem diluição, durante 1 a 2 mlnu·
1Srnin antes das vo11•; Vo111l•,lo11 •
tos. Doses > 1Orng deverão ser diluídas em
Ajust e Renal Outros Ajustes Gravidez h 1l l'illTIUSCUlar re feições e ao
SOrnl de SF 0,9% e infundida em 15 m inutos. IICflWlll',1'111•,II,
Não é recomendado seu uso em disfunção moderada a gra- - - - -- -1 deitar. Dose máxima: OBS: a admin istração em bolus aumenta a Nopro~ll·, 11,1,•1111"
Disfu nção hepática c 40mg/ dia
ve {va lor referência de TSG não especificado pelo fabricante) grave: con tril indicada chance de reação adversa, corno ansiedade
Intravenosa
e agitação.
Aj u ste Renal Outros Ajustes Gravidez
Hipersensibi lidade a liraglutida ou qualquer componen te da fórmula, história fami liar de carcinoma medul,11
da tireóide, pacientes com neoplasia endócrina múltipla t ipo 2, insuficiêncía renal (especificada aci ma). 111, 40ml/ m in: SOo/o
B
da dose. Lactação: rnetoclopramida é excretado no leite materno. sendo
Não existem
I H,lh,e: não é neces- recomendável não amamentar durante seu uso.
1~1lo dose p6s diálise.
• .. CONTRAINDICAÇÕES
111p,·1~ensibilidade ou intolerância à metodopramida ou a qualquer componente da formulação; o_bstrução medlnl

, ,t li" t rato gastrolntestinal, perfuração ou hemorragia; feocromocitoma; antecedentes de convulsoes (por exem p lo,
1,1111t,psia), uso concomitante com outros agentes que aum entem as reações extrapiramidais.
V ia Dose/Posologia Diluição Nome Comercial

Compr imido de liberaç,f o imediata: 850 a 2550mg (divid idos ~ , NATEGLINIDA
em 2 a 3x/dia). Inicia r com SOOmg 2x/dia ou 850mg lx/dia
e aj ustar 500mg -850mg a cada 1-2 semanas. Dose máxima: Glifage XR•; Glicefor4 ; (Análago da metiglinida)
Ora l 2550 mg/dia. Não diluir Gliformil•; Formyn•;
Comprimido de liberação prolongada: SOO a 2000mg Diaform in"'; For met XR•,
Meguan in~; Tr iformin• . , COMO USAR
(divididos em 1 a 2x/dia). lnidar com SOOmg 1x/dia e ajustar
500mg cada semana. Dose máxima: 2000-2500mg/dia. Via Dose/Posolog ia Di l uição Nome Comercial
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez 60- l 20mg 3x/ dia (sempre antes das
Oral re feições). Não diluir Starllxº
B
Cr > 1,5 para homens e> 1,4 para Dose m áxima: 360mg/dia
Lactação: metformina
mulheres: uso contra-indicado. Utilizar com cautela em pacientes com doen-
ça hepática (risco maior ele acidose láctica)
é excretado no leite em Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
CICr < 60m l/min: uso contra-indicado pequenas quantidades.
Usar com cautela em pacien-
Pesar r isco/benefício. é necessário. Usar com cautela em pa cientes c
--
N,10
tes com disfunção hepática Lactação: cont ra indlcacfo.
com disfunção renal grave.
grave.
Condições que favoreçam acidose láctica: disfunção renal (definida acima). insuficiência hepática, insuficiência
cardíaca NYHA Ili e IV, passado de acidose lclctlca, instabilidade hemodinámica, sepse e hipoperfusão.
I llpersensib ilidade a nat eg linida ou qualquer componente da fórmula, diabt es t ipo l , cetoacidose cllctb~tlrn,
368 ENDOCRINOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DC MrDIC IN/\ IN 11 l'lN/\ 1 ll lll

Dose/Posologia Dlluiçào Nome comercial Via:_~l--~ ~-=D~o~s~e~/P~o~s~o~l~og~i- ª~~~-+~ ~ ~ ~~ -'-~ ~ ~ ---t~-:-
15·30mg/dia (lx/dia). ln1ciar com 1Smg/dla e au· o,5·4mg 2 a 4x/dia (antes das refei· Não diluir
Novonuin1 1'11 111111,l
Actos"; Gllcopil"; Aglitil•; Stan l i ' vo ções). Dose mtixlma: 16mg/dia 1•,.uulh1
Oral mentar 15mg/dia de acordo com HbA 1c e atento aos Não diluir
glit•; Pioglit•; Piotaz•; Stangllt Grnvl(l u,
efeitos adversos. Dose máxima: 45mg/dia. Ajuste Renal Outros Ajustes
Ajuste Renal Outros Aju stes Gravidez Usar com cautela em pacien· e
u~, · ·1ecessário. Titular a dose com mais cautela se tes com disfunção hepática Lactaçao: tOllt 111 hull, ,d.1
CrCl :?50 ml /min: nenhum ajuste de Insuficiência hepática grave: uso contra-indicado. disfunção renal.
dose necessário. An tes do inicio: se ALT> 2,5 x I.SN ou evidência clf·
CrCI 2:30 a <50 ml/ min: 50 mg l x/dia nica de doença hepática ativa: nilo iniciar a terapia.
e
Lactação: contr,,
CrCI <30 ml I min: 25 mg 1x/dia. Durante a terapia: se os níveis de ALT > 3 x LSN:
indicada lf I" 1.ensibllidade conhecida a repaghnida ou a qualquer componente da formula, cetoacldose dlabebca, com 011" ' "'
l
DRC necessitando de hemodiálise ou volte a verificar os níveis imediatamente e se eleva·
, ., dlabelc:s tipo 1, terapia concomitante gemlibrozil, insuficiência hepática grave; uso concom,tante com clopl~lo()11 I,
dli!lise peritone.il: 25 mg 1x/dia. ção de ALT > 3 x LSN persistir, interrompa a terapia. 1111
Insuficiência cardíaca (qualquer fase); insuficiência h~pática grave; câncer de bexiga ativo; história de c!ncer de bexiga·
hematúria macro<.cópica n!\o Investigada; gravidez. '
PREGABALINA
(Anticonvulsivante)
Via Dose/Posologia
s a 40mg /dia em tomada única noturna. Rosuvas•; Trezór•.
COMO USAR varia com perfil lipídico, idade, comorbidades e Não diluir
Oral· VO
Via Dose/Posologia Diluiçào Nome Comercial risco cardiovascular.
Dose inicial: SOrng 2x/dia. Aumentar a dose a cada se Lyricc1•; Prebictal~; Proleptol•; A1uste Renal
Oral N~o dlluir
mana Dose mAxima: 300mg/dia (dividida em e·3x/dla). Dorene•; Preneurlm"' lnsu1iciéncia hepMica: não utilizar em hepatopatia em atividade
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez t ,e1<30 mU min: Idosos: sem ajuste. Não utili zar se gu~
ilme inicial Smg/ Fraqueza ou elevaçào de CPK: ta ,, tc ou amnmc11
CICr>60ml/min: sem ajuste Leve: suspender e reintroduzir em dose baixa ao normalizar. Se recid i·
CICr 30·60ml/min: de acordo com dose indicada: ,11, até máximo tanclo.
de l Omg/dia
var, suspender.
O 150mg/dla: reduzir para 75mgtd,a (dividida 2· 3x/dia)
Severa: Suspender imediatamente
#300mg/dla: reduzir para 150mg/dla (dividida em 2·3x/dia)
CICr l 5-30ml/min: de acordo com dose indicada:
• 1SOmg/dia: reduzir para 25·50mg/dla (dividida 1·2x/dia) Dados pouco disponíveis. Uso
,JOOmg/dla: redulir para 75mg/dla (dividida em 1·2x/dia) Não existem deve ser d~encoraJado. I llpersensibilidade a rosuvastatina ou qualquer componente de sua formulação; elevação persistente d!'
CICr < 15: de acordo com dose indicada: Lactação: contra-Indicada. 11,111saminases.
n150mg/dia: reduzir para 25mg/dia (1 x/dla)
#300mg/dla: reduzir para 25·50mg/dia (1 x/d1a)
Dose póshemoclláhse:
IIEm uso de 2Smg/dla: suplementar 25-SOmg.
#Em uso de 25·50mg/d1a: suplementar 75· 100mg.
l!!ll!Wl!'-"""-""mJ
Hipersensibilidade à p regabalina ou a qualquer com ponente da formulação.
YELLOWBOOK: FLUXOS F CON DUTAS DE MEDICIN/1 IN 1~ l{N/1 1 111

370 l· NOOrnlNOLOGIA
Não dilu ir Januv1,,• ; Nl nw11011•
2,5·5mg 1 x/dia. 1oomg lx/dia. Dose mâx: 100mg/dia
Ora l Não dilu ir Onglyza•
Dose máxima: 5mg/dia Outros Ajustes Gravido,
Ajuste Renal
, rCI ;.,50 ml /min: nenhum aJuste de dose necessário. u
Disfunção hepática leve: não é necessário ajuste. B CrCI ~ 30 a <50 ml I mln: 50 mg 1xld ia
Disfunção hepática grave: uso contra indicado. CrCI <30 ml / min: 25 mg 1xldia.
.,, r•ssitando de hemodiálise ou diálise peritoneal: 25 mg 1x/dia.
1
1111 11 ,1 .,•nsibilidade a sitaglipli na ou qualquer componente da fórmula.
SINVASTATINA
(Estatina)
-,;; . . . COMOUSAR
• . . l • ' - ~ ' •
Via Dose/Posologia
10 a 40mg/dia em tomada unica noturna.
V1íl .-JL-- ~D~os~e=/!P~o~s~o~lo~g~ia~ - -+- - -- - ~.::::!:.:::........_ _ __ t--- ---- -::--~
Clinfar"'; Sinvax•; 50-100mg 1-2x/d ia. Dose Não diluir Glavus"; Jalra"
Oral -VO Varia conforme perfil lipídico, idade, comorbidades e Não diluir
risco cardiovascular.
Vaslip'"; Vasta til' 111 11 VO
-
~ J._~m~áx~i~m~a::._:1~o~o~m~g!:/~di~a- - t -----::--:-- -:-:--:-:=- -- --t- -~ ~;:;;;:-;- -
Ajuste Renal
· t
Outros A1us es
Gra~du 1
Ajust e Renal Ou t ros Ajustes Gravidez
Não deve ser utilizado em pacientes e
Insuficiência hepática: não utilizarem hepatopa tl.i em atividade. e 11 1 50 mUmin: não é necessário c1juste. com d~nça hepática grave ou em Lactação: contra indicada.
CrCI <30 mUmln: dose idosos: iniciar com dose mais baixa e aumentar gradualmente
Não utilizar se gestan
erCI <50 mUmin: 50 mg lx/dia. pacientes com TGO/TGP > 3x LSN.
inicial Smg/dia monito- Fraqueza ou elevação de CPK: Leve: suspender e reintroduzir em
rar com cautela. dose baixo ao normalizar. Se recldlvdr, suspender. Severa: Suspender te ou amamentando
imediatamente.
I IIJM, sensibilidade a vildagliptina ou qualq uer componente da fórmula.
Hipersensibilidade a sinvastatlna ou qualquer componente de sua formulação; elevação persistente de transaminases, uso
conjunto de inibidores de CYP3AII (claritromíclna, erltromíc,na, lntraconazol, vorlconazol), C1dosponna, danazol e gemfibiozll il EFEITOS ADVERSOS
.................................. . .
cet oacidose Dia bética e Estado Hipe rosmolar Hiperglicêmico
Gastrointestinais: meteorismo {74%), diarreia (3 1%), dor abdoml~al (19%) (t!'n

Acarbose dem a melhorar no decorrer do tratamento), elevação de transaminasc~ (• '1%).
Cardiovasculares: edema peri férico; Dermatológica: erltema no lo~al díl lnj,•c, 11,
rurido no local da injeção; Endócrinas e metabólic~s: l~ipogliceinla, hlpm ,,li•
p· mente de peso· Hipersensibilidade: anafilax1a, h1persenslbllld,tclc•, 11 •111 \1, 11
Aspart
;~ªhi~~rse nsibilidade/Local: hipertrofia no local da injeçao. llpo,itiolln 1111 1111 ,11il,1
injeção;
372 ENOOCRI NOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONOUTI\S OE MI OlrlNI\ IN 11 IINI\

Cardiovascular: vasculites; Sistema nervoso cent ral: efei to Disulfi ram-like, to 111, Cardiovascular: pal idez, p alp itações, taqu icardia; Sist ema nervoso contrnl:
-
ras, dor de cabeça, parestesia; Dermatológica: eritema, exa ntema m aculopapul~ fadiga, dor de cabeça, hipotermía, perda de co nsciência, coníu sllo tn(•nt,11:
exantem a morbiliforme, p rurido, fot ossensibilidade da pele, erupções cutâtH• Dermatológica: verm elhidão, urticária; Endócrinas e m et abólicas: l1lpo(J llcr•111l,1,
as, urticária; Endócrinas e metabólicas: h ipogl icemia, hiponatremia (SIADH Levem ir hipocalem ia; Gastrointestinal: fome, náusea, dormência da boca; Loca l: Al1ul111
relatados co m outras sulfoniluréias), porfíria cutânea tard ia; Gastrointestinals; ou hipertrofia do tecido adiposo subcutaneo; edema, coceira, clor 011 c,\1()1 llll
Glibenclamida
anorexia, const ipaçã o, d iarré ia, sensação d e plenit ude epigást rica, azia, náusc•1 1, loca l da injeção; Neuromusculares e esqueléticas: fraqueza m uscular, J'•IH",L1••.lu,
Geniturinário: noctúria; Hematológicas e oncológicas: agranu locitose, anenil11 tremor; Ocular: presbiopia t ransitória ou visão turva. _
aplást ica, anem ia hemolítica, leucopenia, pancitopenia, púrpura, tromboclto·
penía; Hepáticas: icterícia colestática, insuficiência hepática, hepatite, t ransam! Cardiovasculares: edema periférico; Sistema nervoso cent ral: dor d e cabcçu
nases séricas; Hipersensibilidade: angioedema, reaçã o d e hipersensibilidade; {diabetes tipo 1: 30 %; d iabetes t ipo 2: 12 %), dor ( 11 % a 20 %); Endócrinas o n10,
Neuromusculare s e esqueléticas: artralgia, m ialgia; Oftálmicas: Visão tu rva. t abólicas: hipoglicemia, hipocalemia, aumento de peso; Gastrointestinal : dl,1111 •1t1
(d iabetes tipo 1: 9%), náuseas (diabetes tipo 1: 6%); Genito-uri nário: in fecçM
Endocrina e metabólica: Hip og licemla (11 o/o a 12%), h iperglicemia (2%), hipetll d o trato urinário (d iabetes t ipo 1: 6%); Hipersensibilidade: reação de h iperm1
pidemia ( 1%), dist úrbios do m etabo lismo lipíd ico (1%}; Cardiovasculares: Hipm Lispro sibi lida de; Imunológica: desenvolvim ent o de anticorpos. Infecção: Infecção (1O
tensão (3% a 4%), angina (2%), edema periférico (1%); Sistema nervoso central: % a 14 %); Local: hip ertrofia no local da injecção, lipoatrofia no loca l da injeç.'io:
Dor de cabeça (4% a 5%), ton turas (2%), dep ressão {1% a 2%), a insónia (1% a 21~ Neuromusculares e esqueléticas: m ialgia (d iabetes t ipo 1: 7%; provavelmen te
Dermatológica: d oença de pele (2%), dermatite (de 1% a 2%), exantema (1%; 111 secundária ao excipiente metacresol); Respiratório: sintomas gripais (d iabetes
cl ui maculopa pu lar, m o rb iliforme), prurido (:.1%); Gastrointestinal: d iarreia (2% t ipo 1: 35%; d iabetes tipo 2: 6%), faringite (diabetes t ipo 1: 33%; diabe tes ti po 2:
Gliclazida
3%), obstipaçao (1% a 2%), gastroent erite (1 % a 2%), dor abdominal ( 1%), gast1lt 7%), rinite (d iabetes tipo 1: 25%; t ipo 2 d iabetes: 8 %).
(1%), náusea (1%); Genito-uri nário: infecção d o trato urinário (3%); Neuromu s, •
cular e esqueléticas: Do r nas cost as (4% a 5%), artralgia (3% a 4%), fraqueza (2% Gastroíntestina l: diarreia (10-53%), náu sea e vómitos (7-26 %), flatu lência (12 %);
a 3%), artrose (2%), mialg ia (2%), artrite (1 % a 2 %), neuralgia (1 %), tend inite (1%) Cardiovasculares: desconforto t o rácico (1 o/o a 5 %), ru bor (1 % a 5 %), palpitações
Ocular: Conj u ntivite (1%); Respiratório: Bronquite (4% a 5%), rinite (4% a 5%), f,1 (1 % a s %}. Sistema nervoso centra l: Dor de cabeça (6 %), tont uras (1 % a 5 %),
ringite (4%), in fecção das vias aéreas superio res (3% a 4%), to sse (2%), pneumo11I alteração do paladar (1 % a 5 %); Dermatológica: Diaforese {1 o/o a 5 %), exantem.i
(1% a 2%), sinusite (1% a 2%). (1 % a s%); Endocrino-metabólico: deficiência de vitamina 812 (7 %), hipog lice-
Metformina
m ia ( 1 % as%); Gastrintestinal: dispepsia (,;; 1 % a 7 %), desconforto abdomi nal (6
Cardiovasculares: Hipertensão (20%), edema p eriférico (20%); Sistema nervoso %), d istensão abdominal (1 % a 5 %), dor abdo min al (1 O/o a 5 %), fezes anormais (1
central: depressão (11%), d or de cabeça (6% a 10%); Endócrinas e metabólicas1 o/o a S %), const ipação (1 % a 5 %), azia (:s;l % a 5 %); Neuromuscular esqu_el ét ica:
hipog.licemia (:s:69%;Típo I em regimes combinados: :s:8%; Tipo li em regim es Fraqueza (9 %). mialgia [1 % a S %); Respiratório: Dispneia (1 % a 5 %), prodro mos
combinados: 6%); Gastrointest inal: d iarréia (11 %); Genito-urinário: infecção do g ripa is (1 % as%), infecção do t rat o respirat ório superior (1 % a 5 %);
t rato urinário (1 1%); Imunológica: d esenvolvim ento de anticorpos (20% a 44%;
Glargina
efeito na terapia não relatado); Neuromusculares e esqueléticas: artralgia (14%), Cardiovascu lares: edema peri férico; Endócrinas e metabólicas: hipogl icemia,
dor nas costas (13%); Oftálmico: catara ta (1 8%), retinopatia (14%), doença vascu hipocalem ia, aumento de peso; Hipersensibilidade: reação d e hipersensib ilidad e;
lar da retina (6%); Respiratório: infecção d o t rato respiratório superior (adultos: NPH Imunológico: imunogenicid ade; Local: atrofia no local da injecçáo, hipertrofia no
6% a 29%; crianças e adolescentes: (14%), sinusite (1 9%), bronquite (15%), naso· local da injecção, rea ção no local da injecçâo (incluindo vermelhidão, inchaço e
faringit e (7% a 13%), tosse (1 2%); fa ringite (crianças e adolescentes: 8%), rinite p rurido).
(crianças e ado lescentes: 5%); Local: dor no local d a injeção (3%). Cardiovasculares: edema periférico. Dermatológica: eritema no local da injeção,
Endócrinas e metabólicas: hipoglícemia severa {l % a 8%; crianças e adolescen· prurido no local da injeção; Endócrinas e metabólicas: hipoglicemia, hipocalemia,
Regular
tes, d iabetes t ipo 1: 16"t'é,), hipog licemia (7%; adultos, diabetes tipol ); Respirató· aumento de peso. Hipersensibilidade: anafilaxia, hipersensi bilidade, reacção de hi·
rio: nasofaríngite (8 % a 11 %), infecção do trato respiratório superior (7 % a 11 % persensibilidade. Local: hipertrofia no local da injeção, lipoatrofia no local da injeção.
Cardiovasculares: edema peri férico (8 %; ad ultos, diabetes tipo 2), hipertensão (4
Glulisina
%; adulto s, d iabetes tipo 2); Sistema nervoso centra i: dor de cabeça (7%; criança Man ejo Ambulatorial do Diabetes
e adolescentes, diabetes t ipo 1), convu lsão hipoglicêmica (6%; crianças e adoles·
centes~ d iabetes tipo 1); Reação de hipersensibilidade (4 %): Hipersensibilid ade;
lnfecçao: Influenza (4 % a 6 %); Local: reação no local de infusão (10%); Neuro·
musculares e esqueléticas: artralgia (6%; adu ltos, diabetes do tip o 2). Gastrointestinais: meteo rism o (74%), diarreia (31%), dor abdominal (19%) (ten·
Acarbose
dem a melhorar no decorrer d o t rata mento), elevação das transaminases (<4%).
374 EN DDCRII-JOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTCRNA
Cardio~asculares: arritmia, edema, hipo tensão e taquicardia (> l %); Neurológico, Endó crinas e metabólicas: Aumento do potássio sérico (> 5.4 m Eq / m i: 9% a
~g1taçao, edema cerebral, coma, confusão, tontura, fadiga, cefaleia, hipertermln, 27%, ;,, 6.5 m Eq / mL: 1% a 2%; relacionad os à dose; mais d e risco em p,1clcn
insónia, letargia. nervosismo, síndrome de Reye (> 1%); Dermatológicos: rash Cllld tes com insuficiência renal m od erada}; hipoglicem ia (3% a 4%; mo notc r;:1 11111).
n:º· urticária (>_l %); Endócrinos: Acidose metabólica, desidratação, hiperglicemli1 aumento da sede (2% a 3%); hipoglicemia (3% a 4%; monoterap ia), aum ento do
Ácido a cetilsalicilico h1percalem1a,. h1pernat remia, hipoglícemia (> 1%); Gastrointestina is: úlcera gáslrli sede (2% a 3%); Genito-urinário: infecção genito-urinária (mulheres: 10% il ·11%,
(6% to 31%), ulcera duodenal, dispepsia, gastrite, náuseas, vômitos(> 1%) incluindo a candid íase vulvovaginal, infecção micótica vu lvovagin al, v ulvo vag lnl
Geniturinário~: hen:iorragia pós-parto, gestação prolongada (> 1%); Hematológl Canagliflozina
tes, vu lvite; homens: 4%; inclu indo balanite I balanopost ite, infecção g eni tal por
cos~ anem ia, d 1scras1a sanguínea (> 1%); Hepáticos: hepatite, hepatotoxicidade, í•I fu ngos); Sistema nervoso central: Queda (1% a 2%), fadiga (2%); Gastrintestln c1l :
vaçao d e transaminases (> 1%); Renais: azotemia, nefrite instersticial aguda, nec;ru dor abdominal (2%), o bstipação (2%); Hipersensib ilidade: hipersensibilid ade
de papila renal(> ·1%); Respiratórios: asma, broncoespasmo grave, d ispneia (> 1%) (4%); Neuromuscular e esquelética: fratura ó ssea (1 % a 2%), fraqueza (1%);
Cardiovascular: dist úrbio d e condução atrioventricular, arrit mia cardíaca car- Renal: insuficiência renal (2% a 4%; 18% a 23% em pacientes com o TFG basal de
diomiopatia (raro), acidente vascula r cerebral, alterações no ECG {inespe~íficos), 30 a 50 ml/ min).
edema, edema facial, hipertensão, enfarte do miocárdio, hipotensão ortostática Cardlovascular: hipertensão (3%), agravamento da doença arterial coronarla·
palpitações, síncope, taquicardia; Sistema nervoso central: ansiedade ataxia ' na, bloqueio atrioventricular, arri tm ia cardíaca, insuficiência cardíaca, edema,
d_isfunção cognitiva, coma, confusão, delírios, desorien tação, tont uras.'sonolên· hipotensão, síncope, tromboembollsmo, tromboflebite; Sistema nervoso central :
era, retirada do medicamento (náuseas, dor de cabeça, mal-estar, irritabilidade Tonturas (44%), sonolência (32%). dor de cabeça (22%), ataxia (1 5%), perturbações
inquietação, sonho e dist úrbios do sono, mania {rara], e hipomania (ra ra]), disa~l'tl. da fala (6%), anormalidade e.m pensar (2%), parestesia (2%), espasmos (2%), verti-
mudanças no padrão de EEG, reação extrapiramidal (inclu indo movimentos invo gêns (2%), agitação, amnésia, calafrios, confusão. depressão, fadiga, alucinações,
lun~ários ano rmais e d iscin esia ta rdia), fadiga, alucinações, cefaleias, hiperpirexln, hip eracusia, síndrome maligna dos neuro lépticos (SMN), neurite periférica, fala
1ns_on1a, fa lta.~ e concentração, pesadelos, dormência, parestesia, neuropatia perl arrastada; D ermatologica: prurido (8%), erupção cutânea (7%). alopecia, sudorese,
fél'lca, a91taçao, sedação, apreensão, formigamento das extremidades; Dermatoló discromia, erilerna mul tiforme, eritema nodoso, d ermatite esfoliativa, onicomade-
Amitriptilina g 1cas: erupções cu tâneas alérgicas, alopecia, sudorese, fotossens ibi lidade cutâno se, fot ossensibilidade da pele, síndrome d e St evens-Johnson, necrólise epidérmica
11
urticária; fodóninas e metabólicas: alteração da glicemia,, diminuição da libido, tóxica, urticária; Endócrinas e metabólicas: alteração na função t ireoidiana, albu-
galact orre1a, _g1nec?mast1a, aumento da libido, SJADH, ganho de p eso, perda de
minúria, glicosú ria, hipocalcemia, hiponatremia, porliria, SIADH; Gastrintestinal:
peso; ~astrointestmal: anorexia, o bstipação, diarreia, m elanoglossia, náuseas, fie Ca rbamazepina
o Náusea (29%), vómitos (18%), obstipação (10%), xerostomia (8%), dor abdominal,
paralítico, aumento da glândula parótida, estomatite. sabor desagradável, vómito 1, anorexia, diarreia, distúrbios gástricos, gloss ite, pancreatite, estomatite, síndrome
xeros~omia; ~e~ i~urinário: hipertro fia mamária, impotência, inchaço t esticular, do dueto biliar; Geniturinário: Azotemia, impotência, oligúria, retenção uriná-
frequen~1a. unnana, re:enção urinária, d ilatação do trato urinário; Hematológicas ria; Hematológicas e oncológicas: agranulocitose, anemia, anemia aplástica,
e oncolog'.ca: d e~ressao da ~ ed~la óssea (inclu indo agranulocitose, leucopenia, depressão da m ed ula óssea, eosinofilia, leucocitose, leucopenia, linfadenopatia,
e t romboC1tope111a), eos1nofiha, purpura; Hepática: Insuficiência hepática, hepatll t pancitopenia, púrpura, trombocitopenia; Hepática: testes anormais de função
(rara, incluindo alteração da função hepát ica e icterícia); Hipersensibilidade:
hepát ica, insuficiência hepát ica. hepa tite, icterícia; Hipersensibilidade: reação de
edema da língua; Neuromusculares e esqueléticas: Lupus-like síndrom e, tremor hipersensibilidade; Neuromusculares e esqueléticas: fraqueza (8%), tremor (3%),
fraqueza; Oftálmicas: perturbações da acomodação, v isão turv a, aumento da ' artralgia. exacerbação do lúpus eritemato so sistémico, cãibras nas pernas, mialgia,
pressão intra-ocular, midríase; OBS: frequências não foram definidas.
osteoporose; Oftálmica: visão turva (6%), catarata, conjuntivite, d iplopia, aumento
Gastrointestinais: diarreia {7% a 14%), náusea (7%), dispepsia (6%); Neuromus- da pressão intra-ocular, nistagmo, perturbação oculomotor; Renal: aumento da
culares: artralgia (9% a 12%). dor em m embros inferiores (9%). m ialgia (4% a 8%), uréia, insuficiência renal; Respiratório: garganta seca, pneumon ia.
Atorvastatina dor muscul~r (5%), espasmo muscular (4% a 5%); Respiratórios: nasofaring ite Dermatológicas: urticária; Endocrina e metabólica: hipogllcemia leve (mais
(13o/~); ~ardrovascular: choque hemorrágico (2%); Neurológicos: insônia (5%) insulina ou com antidiabético oral: 40% a 43%), di slipidemia (3%), hi perfosfatem ia
Endocrrnos: ~1abetes mellit us (6%); Gênito-urinários: i nfecção trato urinário (7% (2%), hipovolemia (1%), aumento do colesterol LDL, aumento do fosfat o sérico
a 8%); Hepátrcos: Aumento de transaminases (< 2%).
Gastrointestinais: náusea (3%); Geniturinário: vaginose fúngica (7% a 8%); infec-
ção do trato urinário (6%), aumento da p rodução de urina (3% a 4%); infecções
fúngicas g en iturinárias (micótica; nos homens: 3%; d isúria (2%); Hematológicas
Dapagliflozina
e oncológ icas: aumento do hematócrito (1%, hematócrito> 55%) Hipersensibi·
!idad e: reacção de hipersensibilidade Infecção: Influenza (2% a 3%); Neuromus-
culares e esqueléti cas: dor nas costas (4%), dor do membro (2%), fratura óssea
(em doentes com insuficiência renal moderada); Renal: Diminu ição da taxa d e
filtração glomerular estimada, aumento da creatinina sé rica; Respiratório: naso·
fari ngite (7%).
376 EN DOCRINOLOGIA
Domperidona Sistema nervoso central: dor de cabeça (:.1 %), enxaq ueca (:.1 %); Gastrintc~t
Cardiovascular: aumen to da área ca rd íaca, ICC, ed em a, hlpNtt·,1~/l() I Sl~t omn
nal: xerostom,a (2 %). ·
nervoso central: delirium, depressão, instabilidade em oclo 1hil, <'llÍOil11, ulu! 1
End?cr!no e_metabólica: hipogl lcem ia (terapia de combinação com insulina: nações, dor de cabeça. insônia, aumento da pressão ln l racrJ 11i1111 t1, 111,11 i",1111,
28 %, ~1po~licem1a grave: :.1 %; terapia d e comb inação com met formina e um11 alterações d e humor, nervosismo, alterações de personalldlld!!, pr.<'l1d<1IU11101
su lfonllure1a: 12 % a 16 %; a terapia de combinação com metformina: de 1 % a; cerebral, d istúrbios psiquiátricos, psicoses, apreensão, vertigem; DormL1lulô!Jlttt1
~); a~men to do_ co:esterol LDL (5 % a 7 %), dislipidemia (4 %), 0 aumen to da sccl acne, equ imoses. eritem a, hirsutismo, urticária, hiperpi9111ent,1çl\o, c•x,111111111.1
( n~lu,~~o po hd1 ps1a: 2 %); Genito-urinário: infecção do t ra to urin ário (9 %; mull maculopapular, petéquias, púrpura, eru pção cutânea, estrias, at1·of1,1cJ<• ()Otcll1 111
Empagliflozina
res. 1.8 ~· homens: 4%}, o aumen to da produção de urina (poliúria inclu i, polaclu subcutâ nea, pele frágil e fina, urticária, cicatrização de feridas prcju<ilrnd11.
I l udrocortisona
na, nJCtuna: 3%); Ga:tr~intestinais: Náusea (2%); Hematológicas e oncológica: Endócrinas e metabólicas: síndrome de Cushing, d iabetes m clliW ~. h,Lo l1•1,~ml11
aumen to d o hematornto (3 % a 4 %); Infecção: infecção fúngica geni to urinárla à glicose, supressão do crescimento, hiperglicemia, hipocalemia, alcalow Ili por ,1
(em_ mulheres: 5 % a 6 %, inclui a vaginose bacteriana, cervicite, vulvite candidln\1 lêm ica, irregularidades menstruais, balanço nitrogenad o neg ativo, suprü~•.!\t1 d o
vulvovag· · f - v~1 1vovaginal,
. 1na,1 1n ecça_o •
vu lvovaginlte; em homens: 2 % a 3' % [inclul eixo hlpófise-ad renal; Gastroint estinal: d istensão abdominal, esofaglt<? N o~lv11,
ba lan,te, balanopost1te, infecção fúngica, infecção peniana, abcesso escrota l). pancreatite, ulcera pépt ica; Neuromusculares e esqueléticas: fraturas, ncc10~11
Cardiovascular: t rombofleb ite loci'll, prolongame nt o do in tervalo QT no ECG (femora l e cabeças do ú mero), perda de massa muscular, fraqueza m usculdr,
m iopat ia, osteo porose, fraturas por compressã o vertebral; Ocular: cataral o, cxof
to rsades de poin~es, arritmia ventricular, taqu icardia ventricular; Sistema ne;..0 UI
talm ia, glaucoma, aumento da pressão intra-oculilr; Renal: Glicosuria.
central: Apreensao; Dermatológica: eritema m ultiforme, prurido, erupção
cutfí nea, síndrome de Steve_ns- Johnson, necrólise epidérmica t óxica, urticár[aj Sistema nervoso centra l: tonturas (17% a 28%; crianças 3%), ataxia (1 % a 13
Eritromicina Gastnnt:stmal: dor abdominal, anorexia, diarreia, náuseas, cand idíase o ral, 0'6i. fadiga (1 1%; 3% crianças): host ilidade {crianças de 5% a 8%), tremor (7%),
p~ncreatrte, c~l~te pseudomembranosa, estenose p iló rica (hipertrôfica in fantil) labilidade emocional (crianças de 4% a 6%), hipercinésia {crianças de 3% a 5%),
vom1tos; Hepatica: testes ano rmai~ d e função hepática, icterícia colestática (m~I cefaléia {crianças e adolescentes 3%), anormalidade no pensamento (2% a 3%;
com~1~s com estolato), hepati te; Hipersen sibilidade: anatilaxia, reação de hiper crianças de 2%), marcha anormal [2%), amnésia (2%), depressão (2%), nervosismo
sen~1b1lidade; Neuromusculares e esqueléticas: Fraqu eza; Auditiva: Perda de (2%), hiperestesia (1%), letargia, vertigem; Infecção: Infecção v irai (crianças 1 1%);
aud ição; Renal: nefrite intersticial. 085: frequências não foram definidas. Cardiovasculares: edema periférico (2% a 8%), vasod il atação (1 %); Dermatológi-
ca: Prurido (1 %). exantema ( 1%); Endocrine e metabólica: g anho d e peso (adul-
Sistema n~rvoso central: Dor de ca beça (8% a 14%); t onturas (terapia de
tos e crianças de 2% a 3%), h iperglicemia (1 %); Gastrointestinal: d iarreia (6%),
co." :binaçao_9%, monote;~p1a 1% a <_2%), agitaçã o (terapia de combinação de Gabapentina
náusea e vómitos (3% a 4%; crianças 8%), xerostom ia (2 % a 5%), obstipação (1%
9%), Endo~nna e metabolica: H1poghcemia (tera pia de combinação com uma
sul fo nllure1a: 14% a 36%, tera pia de combinação, sem uma sulfonilureia :.1 1%·
a 4%), dor abdominal (3%), d ispepsia (2%) garganta seca (2%), doenças d entais
(2%), fl at ulência (2%), aumento d o apetit e (1% ); Geniturinário: Impotência (2% );
monoterap1a :.5%); Gastrintestinal: Náusea (dependente da dose e, geralmen,t(•,
Hematológicas e oncológicas: Diminuição do número de glóbulos b rancos (1 % ),
d iminui ao longo_do t:mpo; em combinação terapêutica: 40% a 44%, diarreia
leucopenia (1 %); Neuromuscu lar e esqueléticas: Fri'lqueza (6%), dor de costas
(t:rap1a d e comb1naçao 6% a 20; monotera pia 1 % a <2%), vómitos (terapia com,
Exenatida (2%), disa rt ria (2%), m ialgia (2%), fratura óssea (1%); Oftál mica: n istagmo (8% ), di-
bmada de 11 % a _18%, J~onoterapia 4%); obstipação (6% a 10%), gastroenterite
plopia {1% a 6%), amb liopia (4%), visão tu rva (3%a 4%), conjuntivite {1%); ótica:
virai (6% a 9 %), d 1.speps1a (3% a 7%), d iminuição do apetite (1 % a 5%), distensão
A otite média ( 1%); Respiratório: Rin ite (4%), bronquite (crianças de 3%), infecção
abdo minal (terap1i'l de combinação 4%), doença do refluxo gastroesofág ico
do tracto respiratório (crianças de 3%), faringite {1% a 3%), tosse (2%).
(terap'.a d e combinação de 2% a 3%), flatu lência (2%); Local: reacção no local de
1
O
nJecçao 3% a 17':o) do sistema nervoso central; Dermatológica: Hiperidro se (tt• Cardiovascu lar: a vascul ite; Si stema nervoso central: efeito Disu lfiram-l ike,
ra p,a de combinaçao de 3~6); Imunológica: desenvolvimento de anticorpos para tonturas, dor de cabeça, parestes ia; Dermatológica: eritem a, exantema maculo-
exenat,d~ ~2% a 6%, associada a resposta g licémica atenuada); Neuromusculares papular, exantema morbiiiforme, prurido, fotossensibilidade d a pele, erupções
e esquelet 1c.as: Fraqueza (combinação terapêutica 4 % a 5%). cutâneas, urticária; Endócrinas e metabólicas: hipoglicemia, hiponatremia (SIA-
DH relatados com outras sulfoniluréias), porfíria cutânea ta rd ia; Gastrointestinais:
anorexia, constipação, diarréia, sensação de plenit ude epigástrica, azia, náuseas
Glibenclamida
Geniturinário: noctúria; Hematológicas e oncológicas: agranu locitose, anemia
aplástica, anemia hemolítica, leucopenia, pancitopenia, púrpura, trombocito-
pen ia; Hepáticas: icterícia colestática, insuficiência hepát ica, hepat ite, transami-
Mses séricas; Hipersensibilidade: angioedema. reação de hipersensibilidade;
Neuromusculares e esqueléticas: artralgia, mialgia; Oftálmicas: Visão turva.
OBS: frequências não definidas.
378 EN DOCRINOLOGIA
YELLOWBOOK: t=LUXOS E CON DUTAS DE MEDICINA INTERNA 379
~ndocdna ~metab?lica: Hipoglicemia (11% ~ 1_2%), A hiperglicemia (2%), hlp~, Endócrinas e metabólicas: hipoglicemia severa (1% a 8 %; cria nça~ e t1dolc~ccm
-
lrp1d~m1a [ 1 Yo), d1sturbros do metaboli smo lrprd rco (1 %); Cardiovasculares: Hlpi tes, diabetes tipo 1: 16%), hipoglicemia (7; adultos, d iabetes t lpol ); Reçpiratórlo:
tensao {3% a 4%). angina (2%), edema periférico (1 %); Sistema nervoso centr"I· nasofaringite (8 % a 11 %), Infecção do trato resp iratório superior (7 % ,1 11%);
Dor de cabe~a {4% a 5 %), tontu ras (2%), depressão (1% a 2%), a insónia (1% a)'' Cardiovasculares: edema periférico {8 %; adultos, diabetes t ipo 2), hlpel'\Cn\,IO(4
De~matológrca: doença d e pele (2%), dermatite (de 1% a 2%), exantema (1%; 111 111 ~11li na Glu lisina %; ad ultos, d iabetes ti po 2); Sistema nervoso cent ral: dor de cabeça (7%; crlonçaç
clu, maculo papular, m orbili forme). prurid o ($1 % ); Gastroi ntestinal: diarreia (21>t e adolescentes, diabetes tipo 1}, convulsão hipoglicêmica (6%; criança, e ci<toll'~
Gliclaz ida 3%), o~stipação (1% a 2%), gast roenterite {1% a 2%), dor abdominal (1%), gasti/1 centes, diabetes tipo 1); Reação de hipersensibilidade (4 %): Hipersenslbllld,1cl1 •
(1 %), nausea [1.~~); Genito-urinário: infecção do trato urinário (3%); Neuromus
• Infecção: In fluenza (4 % a 6 %); Local: reação no loca l de infu são (10%); Neuro·
cular e esquelet1cas: Dor nas costas (4% a 5%), artralg ia (3% a 4%), fraqueza (2% musculares e esqueléticas: artra lgia (6%; adultos, diabetes do tipo 2).
a 3%), artro~e (2'.*'), mialgia (2%), artrite [1%a 2 %), neu ralgia ('1%), tendinite (1'!\, Cardiovascu lares: edema periférico; Dermatológica: eritema no local d a lnjaç,10,
~cu lar: Con1untrv1t_e (1%); Respiratório: Bronquite (4% a 5%), rinite (4% a 5%), 1,1 prurido no local da injeção; Endócrinas e metabólicas: hipoglicemia, hipoc,) le
nng,t e (4%), mfecçao das vias aéreas superiores (3% a 4%), tosse (2%), pneumonl ,,1•,uli na Asparte mia, aument o de peso; Hipersensibilidade: anafilaxia, hipersensib ilidade, reacç,1o
( 1% a 2%), sinusite [1% a 2%).
de hipersensibilidad e; Local: hipertrofia no local da injeção, lipoatrofia no local d,i
Endocrino e m etabólica: Hipog lice m ia (4 % a 20%); Sistema nervoso central: injeção; 085: frequências não defin idas.
Glimepirida tontu ra (2%), dor de cabeça; Gastrointestinais: Náusea (5% ); Hepática: ALT série, Cardiovasculares: edema periférico; Sistema nervoso central: dor de ca beça
Aumento (2%); Respiratório: p ródromos gripais (5%).
(d iabetes t ipo 1: 30 %; Ti po 2 diabetes: 12 %), dor (11 % a 20 %); Endócrinas e me-
C~rdiovas~ulares: edema periférico; Endócrinas e metabólicas: h ipoglicemia, t i,lbólicas: hipoglicemia, hipocalemia, aumento de peso; Gastrointestinal: d iarreia
h1pocalerrna, aumento de peso; Hipersensibilidade: reação de hipersensibilidade· (d iabetes t ipo 1: 9%), náusea (d iabe tes tipo 1: 6%); Genito-urinário: infecção do
Insulina NPH humana lmunol~gico: ~munogenicidade; Local: atrofia no local da injecção, hipertrofia nci' trato urinário {diabet es tipo 1: 6%); Hipersensibilidade: reacçáo de hipersensi-
local. da 1nJecçao, reação no local d a injecçào (incluindo vermelhid ão, inchaço e nsulina Lisp ro bilidade; Imunológica: desenvolvimento de anticorpos; Infecção: Infecção (10
prurido). % a 14 %); Local: hipertrofia no local da injecção, lipoat rofia no local da injeção;
Neuromusculares e esqueléticas: mialgia (diabetes t ipo 1: 7%; provavelmente
Cardiovasculares: Hipertensão (20%), edema periférico (20%); Sistema nervoso
secundária ao excipiente metacresol); Respiratório: sintomas gripais (diabetes
central: depressão (11 %); dor de cabeça (6% a 10%); Endócrinas e metabólicas·
t ipo 1: 35%; diabetes tipo 2: 6%), fa ringite (diabetes tipo 1: 33%; d iabetes t ipo 2 :
h ipog_licemia (s69%; Tipo I em regimes com binados: s 8%; Tipo li em regimes ·
7%). rinite (diab etes tipo 1: 25%; t ipo 2 diab etes: 8 %).
combma~o_s: 6%~ Gastroint~stinal: d iarréia (1 1%); Genito-uri nário: in fecção do
tra~o unnano (1 1 ,~; lmunolog1Ca: desenvolvi mento de anticorpos {20% a 44%; Endócrinas e metabólicas: hipoglicem ia (terapia de combinação associado adis·
Insulina Glargina efeito na terap ia nao rela?d~); Neuromusculares e esqueléticas: artra lgia (14%), fu nção rena l 63%, combinad o com metform ina e sulfon ilureia 23%, m onot erapla
dor nas c_ostas (13%); Oftalm1co: catarata { 18%), retinopatia (14%), doença vascu 4 % a 7%); Sistema nervoso central: Dor de cabeça (6%); Endocrina e metabólica:
lar d a retrna (6%); Respiratório: infecção do trato respiratório superior (adultos: Lin agliptina Aum ento do ácido úrico (3%), hipertrigliceridemia (2% ), o ganho de peso ( 2 %)
6% a 29%; crianças e adolescentes: 14%). sinusite (19%), bronquite (15%), naso- Gastrointestinal : Con stipação (2%); Genito-urinário: infecção do tra to urinário
fanng1te (7% a 13%), tosse (12%); faringite [crian ças e ild olescentes: 8%), ri nite (3%); Neuromusculares e esqueléticas: dor nas costas {9%). artra lgia (8%), dor do
(crianças e adolescentes: 5%); Local: dor no local da injeção (3%). m embro (5%); Respiratório: Nasofaringite (7 %), tosse (2% a 6%).
Cardiovascular: pa lidez, _palpitações, taquicardia; Sistema nervoso central: fadigo, Cardiovasculares: Aumento d a frequência cardíaca(> 1O bpm da linha de base:
d~r de cabe_ça: hrpo~e'.rrna, p er?a ~e consciência, confu sáo mental; Dermatológi· 34%; > 20 bprn da linha de base: 5%); taqu icardia [6%; frequência cardíaca no
ca. ver~efhr~ao. urticaria; Endornnas e metabólicas: hipoglicemiil, hipocalemia; repouso > 100 bpm); Sistema nervoso centra l: Dor d e cabeça (14%); Fadiga (8%);
Insulina Detemir Gastrointestmal: fome, náusea, dormência da boca; Local: Atrofia ou hipertrofia to ntu ras (7%); Endocrino e metabólica: Hipoglicemia (terapia de combinação
do tecido adiposo su bcut âneo; ed ema. coceira, dor ou cal or no local da injeção· com a su lfonilureia: 44%; monoterapia: 16%; pacientes não diabéticos: 2% a 3% );
Neur~musculares e esqueléticas: fraqueza muscular, parestesia, tremor; Ocula~: Gastrintestinal: Náusea (39%). d iarreia [21%), o bstipação (19%), vóm itos (16%);
p resbropra transi tória ou visão turva; 085: frequências não definidas. perda de apetite {10%), dispep sia (10%), d istensão abdomina l (5%), dor abdo mi·
Li raglutida
nal (5%), eructação (5%), gastroenterite (5%), d oença do refl uxo g astroesofágico
Car~iovascu lares: edem~ perifé'.ic~; Dermatológica: eritema no focal da injeção,
(5%), aumento da l ipase no soro {5%;> 3 x LSN: 2%). dor abdo minal superio r (5%),
Insulina Regu l ar pwndo no local da rnJeçao; Endocnnas e metabólicas: hipoglicemia, hipocale·
flat ulência {4%), a gastroenterite virai (3%), colelitíase (2%), xerostomia (2%);
Humana rnra, _aumento de peso; Hipers~nsibflidade: anafi laxia, h ipersensibilidade, reacção
Genito -urinário: infecção do trato urinário (4%); Imunológica: desenvolvimento
d~ hr?ersens1b rl1dilde; Local : hipertrofia no focal da injeção, lipoatrofia no local da
1n1eçao; 08S: frequências não definidas. de anticorpos (3%; neut raliza nte: 1%); Local: reacções no lo cal d a injecçâo (3º/<> a
14%, inclu indo eritema (1% a 3%1, p ru rido [ 1% a 3%], erupção cutânea (1% a 3%1)
Neuromusculares e esqueléticas: Fraqueza (2% ).
380 ENDOCRINOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA 11,m: nNA 381

Gast~ointestinal: d iarreia {10-53%), náusea e vómitos (7-26 %), flat ulência (1 2,
Cardiovasculares: edema periférico (s16%), dor no peito (1% 11 4%), hlf)1•1l en~,lo
Cardrov:scul_a res: desconforto toráci co (1 % a 5 %), rubor (1 % a 5 %), palpita\
(2%), hipotensáo (2%); Sistema nervoso cent ral: tonturas (8% 114 5%), sono
(1 % a~ !6); Sistema nervoso centra l: Dor de cabeça (6 %), t onturas (1 o/o a 5 %)
lência (4% a 36%), ataxia ( 1% a 20%), dor de cabeça (5% a 14%), Ítrdlt1,1('i% d
alteraçao do palad~r (1 % a 5 %); Dermatológica: Diaforese (1 o/o a 5 %), exantt1r
11%); neu ropatia (2% a 9%), pensamento desorganizado (,;9%), cn nflrs,10 h7%).
Metformina O_% a 5 %); Endocrrno-met~bólíco: deficiência de vitamina 812 (7 %), hipogllc
euforia (:.7%), distúrb io da fa la (s7%), dis túrbio de atençilo (4% il e,%), ,111111(1•,l,1
mra (_1 % a 5 %); Gastrlntest1nal: dispepsia (:.1 % a 7 %), desconforto abdom lnn
(:.6%), in coordenaçâo (:.6%), d or (2% a 5%), a insónia (4% ), corn p,o mo1li11c•1110 cl,1
;~}, d1!tensão a_bdo~inal (1 % a 5 %), dor abdom inal (1 % a 5 %), fezes anorrn11I,
memória {]% a 4%), vertigem (1 % a 4%), hipoestesia (2% a 3%), am ll,d ,1cl!' (1 % ),
,o a S li>), const,pa_çao_ ( l o/o a 5 % ), azia(:, 1 % a 5 %); Neuromuscula r esquelétl1
letargia (1% a 2%), sensaçáo de embriaguez (1% a 2%), desorien\açJo (<11%),
Fr~q~eza ~9 %}, m,a_lg,a (1_% a 5 %); Respiratório: Disp neia (1 % a 5 %), p ród ro, li
11 despersonalização(?;: 1%), febre(?;: 1%), hipertonia (~ 1%), sed ação (;- 1% ), w, t11p111
gnpa1s (1 l6 a 5 %), 1nfecçao do trato respiratório superior (1 % a 5 %).
(~ 1%), nervosism o (:s;1 %); Gastroi ntestinal: ganho de peso (:.16%), ><e,·o~to,nl.i
Cardiovascular: bloqueio atrioventricu lar, brad ica rdia, insuficiência cardíaca (1% a 15%), Obstipação (s10%). aumento do apeti te (2%a 7%), náusea (5%),
congestiva'. rubor (~pós doses elevadas IV), hipertensão, hipotensão, taquicardl 1 flatu lência (:s;3%), vómitos (1 % a 3%), d istensão abdominal (2%), do r abdo111lr1,1I
supraven tncular; ~rst~m~ nervoso central: sonolência (- 10% a 70%; relacion,1 J>reg abalina (~ 1%), gas troenterite (~ 1%); Neuromusculares e esqueléticas: tremor ( ·• 11%);
d
com a_ dose), reaçao_d,s~onica (<1% a 25%; relacionado com a idade e a dose), perturbação do equilibrio (de 2% a 9%), marcha anormal (s8%), fraque1a (2% ,l
lass1dao (- 10%), ag,taçao_ (- _10%), fadiga (2 % a 10%), dor d e cabeça (4% a 5%) 7%), artralgia (3% a 6%), espasmo muscular (2% a 4%), dor nas co stas (:s;4%), mio
0
tonturas (1 _*> a 4%), sonolenc,a (2% a 3%), confusão, depressão, doença de Park clonia (:s;4%}, aumento da CPK (3%), odinofagia (3%), dor nas extremidad es (3%),
ln
son droga-1nduz1d~, alucinação (_ raro), insônia, síndrome maligna dos neurolér,1 edema articular (2%), parestesia (2%), cãimbrns nas pernas(~ 1%), mialg ia(;,, 1%),
Metoclopramida 1
cos_(raro), apr:e_nsao, 1dea_ção su icida, d iscinesia tardia; Dermatológicas: erupç, qstenia (1%); Oftálmicas: visão turva (1 % a 12%), d iplopia (:.12%); Alteraçõ es vl~ll
lu
cutanea, u_rtrc~na; Endóc_rma_s e metabólicas: arnenorréia, retenção de líquido~ ais (s5%), doença ocul ar (:.2%), conjuntivite{~ 1%), nistagmo (?;: 1%); Dermatoló·
galactorre1a, g1necornastra, h1perprolactinemia, porfiria; Gastrintestinal: Náusl', gica: úlcera de pressão (3%), edema facial (s3%), nódoas negras (:;;: 1%}, prurido
(4% ~ 6%}, vóm_itos ( '. % a_2:ol, diarreia; Geniturinário: impot ência, frequência (~1 %); Endocrine &metabólica: retenção de líquidos (2% a 3%), hipog licemia
urinaria, 1~cont1nênc1a Lmnarra: ~ematológicas e oncológica s: agranulocitose, (1% a 3%), d im inuição da libido [:?:1 %); Genituri nário: Incontinência (:.3%),
leu~operna, neutrop enla; Hepatrca: hepatotoxicidade (raro); Hipersensibílidad anorgasm ia (:;;: 1%), im potência (:2, 1%), freq uência urinária(~ 1%); Hematológicas:
ang1oe?ema (raro), reação de hipersensibilidade; Neuromusculares e esquelétl
cas : lanngoespasrno (raro); Respiratório: broncoespasmo, edema d e laringe (rat !I
" trombocito pen ia (:2, 1%); Respiratório: Naso faringi te (8%), sinusite (4% a 7%);
bronquite (s3%), dispneia (s3%).
R~spiratório: infecção rdas vias aéreas superiores (11 % ); p ródromos gripais (4 Sistema nervoso central: dor de cabeça (9 'Yo a 11%); Endocrino e metabólica:
%)
Nateglinida Sistema nervoso centra l: ton tura (4%); Endócri nas e metabólicas: hipogliceml hipoglicemia (16 % a 31%); Respiratório: infecção do trato respirató rio supe-
(2%}, aumento do ácido úrico, o ganho de peso; Neuromusculares e esquelétl rior ( 10% a 16%), si nusite (3 % a 6 %), bronqu ite (2 o/o a 6 %); Cardiovasculares:
cas: artropat ia (3%). Repaglinida
Isquemia (4 %), d or no pei to (2 % a 3 % ); Gastrointestínal: d iarreia (4% a 5 %),
;ªr?iovasc_ula_r: Edema (s27 %); Endócrinas e metabólicas: hipoglicemia (:.27 obstipação (2 o/o a 3%); Genito-urinário: infecção do trato urinário (2% a 3%);
Pioglitazona Yo), 1nsufic1enc,a_ca rd faca (:.B %); Respiratório: infecção do tra to respiratório su Neuromuscular esquelética: Dor nas costas {5 o/o a 6 %}, artra lgia (3 o/o a 6 %).
rror (13%), S1nus1te (6 %), faringite (5 % ); Sistema nervoso centra l: Dor de cabeç Gastrointestinais: náusea (4% a 6%), constipação (3 a 5%); Neuromuscula-
(9%); Neuromusculares e esqueléticas: Fraturas (fêmeas: s5 %), m ialgia [5%). res: mialgia {2 a 13%), artralgia (4 a 10%), aumento CPK (3%) e fraqueza (5%);
Rosuvastatina Neurológicos: cefaleia (6 a 9%) e tonturas (4%}; Endócrinos: diabetes mellitus
(3%); Gênito-urinários: in fecção trato Llrinário (7% a 8%); Hepáticos: Aumento d e
transaminases (5 2%).
Card iovasculares: edema periférico (:.4 % ; em conjun to com as tiazolidinedio nas:

s8 %); Sistema nervoso central: Dor de cabeça (7%); Endócrinas e metabóli cas:
hipoglicernia (5 6%; em conju nto com secreção de insulina: s15 %); Gastrintes·
Saxa gliptina ti nal: dor abdominal [2%), gastroenterite {2 °/c,), vómitos (2%); Genito-uri nário:
in fecção do trato urinário (7%): Hematológicas: Linfocitopen ia (s 2 %; relacionado
com a dose); Hipersensibilidade: reacção de hipersensibilidade (2%; incluindo
edema facial e urticária); Respiratório: sinusite (3%).
Cardiovasculares: fibri lação at rial (6%), edema (3%); Neurológicos: cefaleia (3%
a 7%), vertigem (5%); Dermatológicos: equizema (5%); Gastrointestin ai s: dor
abdominal (7%), constipação (2% a 7%), gastri te (5%), náusea (5%); Hep áticos:
Si nvastati na
elevação de transamínases (>3 x; 1%); Neuromusculares: aumento CPK (>3 x
normâl; 5%), mialg ia (4%); Respiratório: in fecções de t rato respiratório superior
(9%), bronquite (7%).
382 Ei'JDOCRINOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONOUTA.S DE MEDICINA INTERN/\ f 303
Ca rdiovasculares: edema periférico (2%); Endócrinas e metabólicas: hipoglh r NOOCRINOLOGIA
Sitagliptina mia (1%); Gastrointestinal: diarreia {4%), obstipaçã o (3%}, náusea (2 %); Neuq,
musculares e esqueléticas: Osteoartrite (1%); Respiratório: Nasofaringite (S%J
faringite (1%), infecção do trac to respiratório superior (virai; 1%).
Hipoglicemia, tremores, cefaleia, tenrura, fadiga, náusea, nasofaring ite, edem~

Vildagliptina
periférico, ganho pondera i, art ra lgia, pancreatite, hepat ite. elevação das tran r1111
nases, urticária, lesões cutlíneas. OBS: frequências não determinadas.
REFERÊNCIAS
l . American Diabeces Assoc.ialjon Standards of Medical care ln diabetes: 2015; Di,1betes Care Volume 38, Supplement I
January 2015.
li ABORDAGEM HIPOTIREODISMO
2. Bertoluciet ai. Diabetes and cardiovascular disease: from evidence to clinica! practice-position sta tement 201 4 of Br,111~
Diabetes Society. Diabetology & Metabofic Syndrome, 2014,6:58.
3. Diretrizes da Sociedade Brasileiri'I de Diabetes: 2014-2015/Sociedade Brasileira de Diabetes; São Paulo: AC Farrnacêuth
CONCEITO INICIAL
2015.
11 I1, ,,icipal ca usa de hipotireoidismo é a Tireoidite de Hashim?to, _q ue soma da às outra.s causas p nmánas
4. Management of diabetes mellitus in hospltafizecl patients-Uptodate. representam 95% dos casos de h1potireo1d1smo.. . .
5. Clement et ai. Management of diabetes and hyperg lycemia in hospitais. Diabets care. 2004; 273:553 -91 . A2• ccfusa é lodo Rad ioativo usado no tratamento do hipertireo1d1smo.
6. MARTINS H.S.; VELASCO, I.T; Hipergfícemias, ln: Emergências clínicas Abordagem prática. São Paulo; Editora Manofe, 1(11 · fr uentes em adultos as lesões tumorais, t ratamenLo
P 1021 - 1031. l) 1dpotireoid ism o central
tem c_omo caus~~ mdae,shipe~fise {se~undário) o~ hipotá lamo (terciário).
cirúrgico ou rad1oteráp1co em reg1ao
Sempre solicila, USG de tlreôide ( ---------------
DosarTSH eT4 llvre
Descartar hipotireoldlsmo
iilihii:14
RNMde sela túrctca
[ Tumor, lesão infiltrativa -

~ Avaliação comespecialista
384, EN DOCRINOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E COJ~DUTAS DE MFl)ICINI\ IM11 IUli\
Depressão/ Psicoses esquizoides ou afetivas I Distúrbios bicolores I Dernência
Tireoidites subagudas: Grc1nulomatosa, llnfooítica e pós"parto
Bradicardia, hipertensão convergente, card iomegalia, derrame pericárcllco,
Tireoídite de Rledel (associação com doença de lgG4) I MOIOVASCULAR edema de Mlv111, ECG com baixa voltagem, distúrbios de condução e mudança~
inespecíficas de ST-T
Doença de Graves testág io final) e tratamento para hipert1reoidism0
Acforidria / Macroglossia / Doençél hepática gordurosa não alcoólica/ Alenteci
PRIMÁRIO Doenças Infiltravas (Amlloidose, sarcoidose e hemocromatose) IIA~l ROINTESTINAL menta d0 trânsito intestinal
Agenesia e ectopia tlreoid ianas
l?C:SPIRATÓRIA Hipercapnia / Hipóxia / Derrame pleural
Radloterapja externa de cabeça e pescoço ou de corpo iAteir<:>
t ureia, creatinina, ácido úrico e magnésio
Medicamentos: lodo, lítio, amiodarona, contrastes radiológicos, valproato de sódio RENAL
Proteinúria não nefrótica
Deficiência de lodo grave (inexistente atualmente devido à suplementação de iodo n
sal de cozinha) Alterações do cido menstrual: menorragia, oligomenorreia I a_novulação _e inf~r-
SISTEMA tilidade / redução da libido, disfunção erétil, olígospermia I H1perprolact1nem1a
Tumores: adenoma hipofisáio, crani0faringioma, meningioma, metástase nEPRODUTIVO leve (geralmente <1OOmg/ ml)
Trauma: cirurgias, radioterapia, TCE l l tM ATOPOÉTICO Anemia leve a moderada
Vascular: Slndrome de Sheehan, apoplexia hlpofisária, aneurisma de carôtida interna
SECUNDÁRIO/
TERCIÁRIO Infecções: abscesso, tulDerculose, sífilis, toxoplasmose
Doenças lnfiltratlvas: sarcoidose, histiocitose, hemocromatose
Hipófise llnfocltlca crónica
DOSE INICIAL
Lesões congênitas: hlpoplasia hipofisáría, encefalocele basal
HORÁRIO
QUAL A META DO
Mais comuns: Astenia, sonolênci<11lntolerâncla ao frio, pele seca e descamativa, voz arrastada, hiporreflexla TRATAMENTO?
!--~~~~~~~~~~...:_~- profunda, ederna facial, anemia e bradicardia
Pele seca (97%} Pele fria (89%) Constipação (61 %) Nervosismo (35%) MONITORAMENTO
Pele áspera (97%) Língua grossa (83%) Ganho de peso (59%) E AJUSTE
lvlenorragia (32%)
Letargia (97%) Fraqueza (82%) Queda de cabelo (57%) Palpitações (31%)
Fala lenta (91 %) Edema facial (79%) Jovem: 0,5-5,0 mUI/L
Dispneia (55%) Surdez (30%)
Edema palpebral (91%) Cabelo áspero (79%) QU AL A META DO Idoso: Podem ser aceitos va lores próximos ao limite superior da normalidade
Edema periférico (55%j Dor precordial (25%) TSH? Paciente em seguimento por ca rdnorna papílífero de tireoid~ dev~ te~o TSH ~enor
Sensação de frio (90%) Palidez cutânea (67%) Rooquidáo ou afonia
que o limite inferior da normalidade nos primeiros 5 anos apos a tireo1dectom1a
(52%)
Fala bitonal
Sudorese diminuída (90%) Déficit de memória (66%) Má adesão ao tratamento é a principal causa de TSH fora do alvo, por isso, é pruden-
Anorexia (45%)
te repetir o exame com 6 semanas e questionar o uso correto das medicações antes
- - de aumentar a dose
-
OUTRAS MANIFESTAÇÕES CONSIDERAÇÕES Após atingir TSH dentro da meta, este deve ser dosado entre 6 e 12 meses, se não
- IMPORTANTES
'f LDH (250·6ÕOmg/dLJ é a mais comum houver mudança no estado do paciente
METABÓLICAS Não ingerir próximo a Inibidores de Bomba de Prôtons, Carb_onato _de Cá!cio, SLtlfoto
t colesterol tota l / Triglicerídeos normais ou pouco elevados! i PCR / t homo·
císteína Ferroso, Colestiramina, Amiodarona, Carbamazepina, Fenitoina e R1famp1c1na
Cefaleia I Parestesias / Ataxia cerebefar ! Surdez (nervosa ou de condução)/ ·1m qLtadros clínicos leves ou severos a dose alvo pode ser diferente (ex. coma mixedematoso ou hipol i
NEUROLÓGICAS
Déficíts cognitivos ll'Oldismo subclínico)
386 ENDOCRINOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTI.RNA 3U1
lntern~ment.o: apenas na suspeita forte de doença tireoidiana, já que alterações no
QUANDO? perfil t1reoid1ano ocorrem em muitos pacientes internados
2. Dolorosa aguda inicial c:om hipertireoidismo (d1.1 ração 2·6 sc•inc111,1:,)t !11>1 1111, l,11
Ambulatorial (controversa) em "f)rupos populacionais com maior risco
mente em apenas um lobo ou já em toda a glândula. Piora com tó•,•,P, dr,qh111~.10 "
Mulheres> 60 anos Fibrilação atrial movimentação do pescoço. Pode irradiar para região occipital, o,ulh,1~, 111nrultlH1l11,
História de cirurgia t ireoidiana, ra- garganta, ouvidos ou terço superior do tórax.
FASES
QUEM? dioterapia ou radioterapia externa Medicações: Lítio, Amiodarona, lnterferon alfa 3. Eutireoidismo.
(cabeça e pescoço)
4. Hipotireoidismo: subclínico ou manifesto, geralmente é transitório (s1•t11011111.. ,
Bócio difuso ou nodular DM tipo 1 ou outras autoirnunes meses), mas pode permanecer.
COMO? Se normal. nenhum teste adicional dever ser ft 5. Eu tireoidismo.

Dosagem de TSH sérico
Se aumentado, solícitarT4 livre sérico Bócio nodular, de consistência firme, bastante doloroso e, geralmente, unlluw 1,1I
I XAME FiSICO Pode haver sinais flogísticos associados. Adenopatia cervical é rara
OBSERVAÇÃO O paciente pode não apresentar todas as fases clínicas
DROGAS QUE AFETAM O CATABOLISMO DO T4
1
Dosar TSH 4-6 semanas após iníci o da medicação
Colestiramina Hidróxido de alumínio Sulfato ferroso 1 H•111orragla ern um clsto ou adenoma tlreoldlano (Junto com TGSA são as prinr;;ipáis causas de tumoração
Carbonato de cálcio Raloxifeno cervical dolorosa.}
Ciprofloxacino
Fenobarbital Rifam pieina Ir 01dite aguda, infecção em cisto de dueto tireoglosso Ol:I cisto branquial, tlreoldite de Hashimoto dolo-
Fenitoína
Carbamazepina rosa (rara)
Inibidores de bomba de prótons (IBP)
"-"
• EXAMES COMPLEMENTARES
• • • TIREOIDITE SUBAGUDA
Laboratoriais: VHS >50 mm/h
J( Fase de hipertireoidismo: i Tireog lobulina, T3 e T4 (relação T3/T4 <20); TSH suprimido~
CONCEITO INICIAL Fase de Hipot ireoidismo: i TSH e +T4l
T,reo,d ,t e Granu omatosa Subaguda (TGSA) RAIU/24h: Muito baixa ou ausente (<5%)
Principal ca usa de dor na tireoide - USG de tireoide: Áreas hipoecoicas irregulares e mal deiimitadas nas regiões subcapsulares
SINÔNIMOS nreoi~ite .d: DeQuervain, tireoidite subaguda dolorosa, tíreoidite de células gigan
tese t1reo1d1te granulomatosa
EPIDEMI LOGJA Ji?. (5:1) na 3•-5• década de vida; processo inflamatório au tolimitado
Frequentem en te ocorre após infecção aguda do trato respiratório superior

PATOGÉNESE ~ hipertire~idismo decorre da ruptu ra dos folículos tireoidianos, com liberação de
tireoglobultna. hormônios tireoidianos e aminas iodadas
O hipotireoidismo é proveniente da destru ição do parênquima tireoidiano
388 ENDOCRINOLOGIA
M,1.iderência ao t ratamento Cirurgia Hemo rragia dlgcs_1_
1v_
<1 _ _
Doença pu lmonar Drogas e medicamentos• Insuficiência cardí.ica
A~te~ações da função tireoidiana decorrentes de d oenças sistêmicas graves (desnulrl
----l
Hipotermi a Acidente vascular cerebra l Queimadura /Trauma
DEFINIÇÃO çao 1rnp?rtante, sepse, AIDS, cetoacidose diabética, insuficiência cardíaca, urem la 1/\M
neoplas1as) ' lnfecção/Sepse (p rincipalmente de foco respiratório, urinário e cut âneo)
U" 111plos de medicamen tos: ansiolíticos, opiáceos, d iuréticos e antidepressivos
=·
Em doentes internados devemos nos guiar pela clín ica, e não por exam es laborato, i.,1
T3: Baixo a indetectável / T4 Total: Pode estar elevado, mas na maioria das vezes enc
LABORATÔRIO tra-se n ormal, mas com a p rogressão da doença tende a cair
TSH: Geralmente aumentado
CLÍNICA _
Dura~te ~ fa se de recuperação os níveis de T3 e T4 normalizam-se e o TSH se eleva Alt eração do nível de consciência (confusão, letargia, psicose, coma)
EVOLUÇÃO transitoriamente
Hipoventilação / Hipoxem1a H ipotermia
A reposição d e T3 ou T4 não aumentou a sobrevida dos pacientes Hiponatrem1a
Basea do na história, exame físico e exc lusão d e outras causas de coma

~oncentrações elevadas do TSH (> 5,0 m UI/L e < 20 mUI/L) com níveis normais de T4 ~ll1•1,1çáo do estado mental+ hipol ermia + hiponatrem ia e/ou hlpercapnia + presença do fator precipitante
hvre
DEFINIÇÕES E 1111,•ta de amostra para dosarTSH e T4 livre, cortisol sérico antes do inicio do t ratamento. no entanto, o
DIAGNÔSTICO Considerado persistente quando tais alterações permanece m após 6 m eses de aconi m esmo não d eve ser adiado
panhamento
Em 50% dos casos, o HSC é transitório

PONDERAR O
TRATAMENTO SE
FORMAS DE
=-- · TRATAMENTO
Se d isponível. preíerir a associação de T3 e T4 pela ação mais rápida e
TRATAMENTO melhor atividade b iológica do T3
l l orm ônios Tireoidianos
Preferir a forma endovenosa; se não d isponível, fornecer por via oral (mais
OBJETIVO /
disponível na prática clínica}
SEGUIMENTO O mesmo do hipotireoid ismo clínico
-1111!11!1
• • • ESTADO MIXEDEMATOSO
At aqueVO
Ataque EV
Emergência.m éd_ica caracterizada por hipotireoidismo g rave q ue leva a alteraçao do estado mental, hi o- Con si deração importante
term1a e sintomas relacionados com íuncionamento d iminuído de ou tros ó rgãos e sistemas p
Corticoides
Medidas de suporte
390 ENDOCRINOLOGl/1
Doses elevadas de T4 podem desencadear arritmias ou iRsuficiência adren
A monitorização de TSH e T4 livre não tem valor

Hipotireoi dismo central
Casos cirúrgicos: Avaliar função da tireoide 6 semanas após cirurgia, se
normal, não iniciar reposiçâo
Podem necessitar de maiores doses de T4

Reposição de estrog ênio Diluir em 100mL de Cort izol"; Cortisona!"'; Cortiston"'; Flebo
TSH deve ser medido 12 semanas após início da reposição de estrogênio
l ticl<JVPnOSa 100 mg de 8/8h
SF0,9%ou SG5% cortid 6 ; Hidrosone"; Solu-Cortef"'
~--------
Outros Aju stes Gravidez
111111•,~Pnsibilidade aos seus componentes, infecções virais cu tâneas {p.ex.: varicela, herpes), tuberculose
LEVOTIROXINA SÓDICA 111,\11Pa, infecções fúngicas sistêmicas, in fecções graves (com exceção de choque sépt ico, pela insuficiência
(Hormônio tireoidiano sintético) tl11•1 1,1I relativa), meningite' tuberculosa.
Apresentaçao • Compnmrdo: 25 mcg; 50 mcg; 75 mcg; 88 mcg; 1oo mcg; 112 mcg; 125 mcg; 7 mcg· l SO
13
mcg; 175 m_cg; 200 m':.g; Frasco·ampola (pó liofilizado): 200 mcg, SOO mcg (reconstituído em 5 mi de diluer,
te, produzindo so luçoes com concentração de 40 mcg/ml e 100 mcg/ml, respectivamente). ·•o frasco-arr,
pela de levotiroxina é importado.
I LEVOTIROXINA
Hormônio tireoidiano
Ajt11",cntação: Levotiroxina Sódica: Comprimidos 12,5, 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175 e 200 µg; Puran
W. 25, 50, 75, 88, 100, 11 2, 125, 150, 175 e 200 µg; Levoid* : 25, 38, 50, 75. 88, 100, 11 2, 125, 150, 175 e 200
µg; Eu t hyrox" : 137 µg; Synthroid 6 : 25, 50, 75, 88, 100, 11 2, 125, 137, 150, 175 e 200 µg;
- - -=
Di luição Nome Comercial
Iniciar 1,7 µg/Kg VO nos casos com clínica e 1,0 µg/Kg
Dose de ataque: 300 a SOOmcg (ou 200 Se infusão eridovenosa direta não
Puran T4"'; Syn- nos casos su bclínlcos e nos idosos. Levot iroxina Sódica" ;
a 300mcg, quando administrada em d iluir (e administrar na velocidade
Endovenosa throid~; Euthyrox •; t >1 01 VO A dose pode ser au mentada em 25 a 50 µg/vez com Não diluir Puran T4ª; Levoid•;
associação com dose de ataque da T3). de infusão de 1OOmcg/min);
Tiroidin"'; Levothyro intervalos de 3·4 semanas de acordo com a clín ica ou Eu thyrox•; Synthroidº
Dose de manutenção: 50· 100 mcg/dia. Se infu são endovenosa interm iten·
te, diluir em 50· 250ml de SF 0,9%. xine•: Levothroid 1 se TSH continuar elevado.
Ajuste Renal Aju ste Renal Outros Ajustes Gravidez
Outros Ajustes
Gravidez
Não precisa
H_ipersensibilidade _aos seus componentes, infarto agudo do miocá rdio recente, tireotoxicose não tratada
h1pert 1reo1d1srno nao tratado, insuficiência adrena l descompensada. '
392 ENDOCRINOLOGIA
)
V l,1 Dose/Posologia Di l uição Nome Comer ci al
~ 1--~~~~~_:_~ ~--=~ ~ ~ ~ ~ ~ + - ~-=---lf--~ ~ ~
Pred n ison a 20 rng VO 1x ao d ia (ou outro equivalente)
Dose de ataque: 1Oa 20 mcg. Metcorten• ; <.o rtlco, 1M •;
Endovenosa Não d iluir 111,II VO Manter o corticoide a té um a semana após m elhora Não diluir
Dose d e manutenção: 1O mcg de 4/ 4h. Triostat"; Cytomel"'; Liothyronhw Prednison,1'"
do quad ro de dor.
Ajuste Rena l Outros Ajustes Gravidez Outros Ajustes Gravi dez
Não p recisa
Hipersen sibilidade aos seus componente s, infarto agudo do miocárdio recente, t ireotoxicose n ão tratac;Ju, 1t1II'<,.oe s n ão cont roladas, sobretudo her p es, risco de va ricela, tubercu lose e doenças fúng icas.
hipertireoidismo não tratado, insuficiência adrenal descompensada.
EFEITOS ADVERSOS ••
Nome Efeito
Angina pectoris; parada card faca; arritmia; insuficiência cardíaca; hipertensão; rubor; aumen·
to da pulsação; in farto agudo do m iocárdio; palpitação: taquicardia; ansiedade; labilldade
emocional; fadiga; cefaleia; intoler~ncia ao ca lor; hii)eratividade; insônia; irrit abilidade; mias-
Lev oti r oxina I
tenia; nervosismo; alopecia; diaforese; irregularidade menstrual; perda de peso; cólica abdo·
Lio t ironina T3 minai; diarreia; aumento do apetite; vómitos; infertilidade; aumento de enzimas hepát icas;
sin tomas e sinais de hipersensibilidade (urticaria, angioedema. febre. prurido, rash cutâneo,
Dose/Posologia Diluição Nome Comercial rubor, artralgia. febre); redução da densidade m ineral óssea; tremor; dispneia.
Oral - VO 40mg v ia ora l, 2· 4x/dia Propranolol" ; Ayerst"; Ateroem boli smo; brad icardia; arritm ia; insuficiên cia card íaca; card iomegal ia; ch oque
Não dilui r
Rebaten• ; lndera l" ; Prop ranolol• circulatório; edema: hip ertensão; r up tura do m iocárdio (pós-in farto agudo do m io-
Ajuste Renal Out r os Aj ustes cárdio); síncope; taquicardia; tromboembollsmo; trornboi1ebi te; vasculite; deliriurn;
Gravidez
depressão; labilidade emociona l; euforia; alucinação; cefaleia; aumento da pressão
intracraniana; insônia; mal-estar; m íastenia; nervosismo: neurite; neuropatia; alterações
de personalidade; p seudotum or cerebral; desordem p síquica; p sicose; p arestesia;
vertigem; acne vulgar; der matite alérgica; alopecia; estr ia atrófica; d íaforese; erítema;
BAV sem marcapasso, ICC descompensada, choque cardiogênico, insuficiência ren al e hepática, bradícardl,1 hip erpigmentação; hipopigmentação; esfoliação cutànea; at rofia cutânea; rash cutá·
g rave, asma ou DPOC, Diabetes insu linodependente, síndrom e d e Raynaud. neo; abscesso estéril; supressão nos testes de reação cutânea: xerodermía; urticaria;
anormalidades na motilidade do esperma; sup ressão do eixo hipotálamo·hip ófise -a-
Hi drocortisona d ren al, com risco de insuficiência adrenal em caso de suspensão abrupta (a p artir de
14 dias de uso); alcalose; amenorreia; síndrome de Cushing; diabetes mel litus; retenção
de sód io e águ a; supressão no crescim ento; hirsutismo; hiperglicemia; hiperlipidem ia;
hipocalemia; intolerância à g licose; irregularidade menstrual; catabolismo pro teico;
distensão abdomin al; dispepsia; ulceração pép tica com ou sem perfuração gastrintes·
tinal; soluço; aumento no apetite; n áusea; vómito; p ancreatite; esofagite ulcerativa; dis·
função da b exiga; eq uimose; petéquia; leucocitose; h epatomegalla; elevação do nível
sér ico das t ra nsa m inases; anafilaxia; reaçã o de hip ersensibilidade; infecção; depo sição
anorma l de gordura; am io trofia; ar tralgia; fratu ra óssea; artropatia de Charco t; rniopa
t ia; ost eon ecrose; osteopenia; osteoporose; ruptura do tendão; fratura com pressiva
vertebral; exofalrnia; catarata; glaucoma; necrose t issular.
394 ENDOCRINOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN I mNI\
Tireotoxi cose em do ses al tas: taq uicard ia, arritm ia, pulso amplo, insuficiência car
Levotiroxi na díaca de alto déb ito, p io ra de angina. Insônia, nervos ism o, cefa leia, pseudo tunior
cerebral, t remo r, perd a d e peso, febre, sensação de calor e intolerância ao calor.
Náusea, d iarreia, có lica, alerg ia, alopecia, sud orese.
ICC, p io ra de SAV, p ro longa PR.. QT, QTc, p iora condução AV. b radicardia e hipo-
tensão, p iora contratilidad e m iocárdica, d or torácica; Broncoespas mo, edema
Propran o lol pulm ona r. faringite; Dis função sexual. Insônia, depressão, fraqueza, extrem idadr1
frias, náusea, vômito, d iarreia, erupção cut ânea, hipogl icemia sintomát ica, agra, ora. Eva Valadares I Dr. Clistenes Queiroz J Dr. Felípe Freire I Dr. Pedro I ton 0111
nulocitose. *Supressão brusca pode causar rebote hipertensivo o u infarto (retirar
lentamente em d uas semanas).
Cefafeia, vert igem, convulsão, pseudotumor cerebral, psicose, acn e, petéquia,

estrias, ret ardo de cicatrizaçao, vômito, náusea, úlcera pép tica, gas trite, irregula·
Predniso na ridade m enstruar, edema, hiperte nsão, insuficiência card íaca. Efeito co m o uso CONCEITO
prolongado : Cushing, hipotrofia da pele, ganho de peso, imu nossupressão e A•, man ifestações clínicas são deco rrentes do efeito estim~lat ório dos horm ônios t ireoid ianos sobre o
infecções secundárias. o steoporose. fratura. fraqueza muscular, retenção de sódio metabol ismo e tecidos
e água, hiperlipidemia, h ipocalcem ia, cat arata, g laucoma.
Doença d e Graves r.,epresenta a etiologia m ais comu m d e hiperti reoidism o (80% dos casos)
REFERÊNCIAS
l. 1. Freitas, MC; lima, LHC. Diagnóstico e tratamento do hi potireoidisrno. ln Vilar, Lúcio. Endocrinologia Clfnica. Rio de Janul
ro: Guanabara Koogar,, Sa edição, 2013. p 29 7-307.
Dosar TSH, T41 eT3
2. Sga rbi, JA; Ward, LS. Manuseio da Disfunção Tireoidiana Subclinica. ln Vilar, Lúcio. Endocrinologia Clínica. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 5a edição, 201 3. p 358· 364.
3. Freitas, MC; etal. Tireoidites: Diagnóstico e Tratamen to. ln Vilar, Lúcio. Endocrinologia Clinica. Rio de Ja neiro: Guanabara
Koogan. 5a edição, 2013. p 366-378. .!, TSH, 1'T41 L-- - -- - ---,
e i T3
4. Danilovic, DLSetal. Coma Mixe de matoso. ln Martins H Setal. Emergências Clínica s: Abordagem Prática. São Paulo, Manolt
7a edição, 2012. p 974-98 1.
5. Jameson, JL; WeetmanAP. Distúrbios da glându latireoide. ln Faucletal. liarrison: Medicina Interna. Río de Janeiro: McGraw COM oftalmopat1ae SEM oftalmopatla e SEM oftalmopatiae
·Hill, l 7a edição, 2008. p 2224-2247. COMbócio COM bócio SEMbódo
6. Ross, OS. Myxedemacoma. Up to da te, 2015.
7. Ross, DS. Díagnosis of and screening for hypothyroidismin nonpregnantadults. Up to date 2015.
l
--
8. Ross, OS. Trea tm entofhy pothyroidism. Up to date, 2015.
9. Ross, DS. Disorders that cause hypol hyroidism. Up to da te, 201 s.
10. Surks, MI. Clinicai man ifestations of hypothyroidism. Up to date, 201 5.
11 . Ros.1 OS. Subclinical hypothyroidism. Up to date, 2015.
12. Ross DS. Central hypothyroidism. Up to da te 201 5.
AIT: tireotoxicose induzidapor amiodarona; BNT: bóciomxlular tóxico: TSA: tlreo-

toxicosesugada; CA: carcinoma; RAIU: cintilografia com iodo radioalívo.
396 ENDOCRll~OLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CON DUTAS DE MEDICINA INl ERNfl l 39 /
Retraçao palpebral
V> Bócio 97-100% Ritmo cardíaco irreglllar
<( 10 IOMU M Oíhar fixo ou assustado
z Alterações cu tâneas 97% Esplenomegal ia Lid lad (retardo na descida da pálpebra superior, quando o globo ocular é movido p,,rn llulxo)
vi
Tremores 97% Ginecomastia Diplopia
Sopro na tireoide 77% Eriterna palmar 8% HARA Oftalmoplegia
Nervosismo 99% Fraqueza 70% Ptose palpebral
Sudorese 91% Alimento do apetite 65% Disfunção de nervo óptico (compressão ou isquemia)
V>
ci: Hipersensibilidade ao calor 89% Queixas ocu lares Defeitos nos campos visuais
I: 54%
o
1- Palpitações 89% Edema de membros inferiores
(1IV\VE
35% Distúrbio da visão em cores
z
vi Fadiga 88% Hiperdefecção 33% Perda da visão
Perda de peso 85% Diarreia 23% rll.iq11õstico d iferencial quando unilateral inclui tu mor retrobulbar e malformação arteriovenosa prl nci pAI
Dispneia 75% 1111•1,Le. Nesses casos sol icite TC ou RMN de órbitas
Anorexia 9% FfiifT"':,_, ,' ·:·'i,.;-~~'i!ilill{';~1i,i";,._.rtru:.. 1·,;-,,--_1 ...,.·.!,.n,,:,~·'2l.i'ho~i.!1...u'.'.111,~~·-11:11 ··1·· 1'· ·1;, ·• , •·
• •1111,·lii;,r'.i<Jttl• r~illlti:itT8~T,M:1,E,N.TQ -' OFTALMOPAT.I AINFILTIYffLVA ::Ai~J:)i:,::;,,..,1:; ,: .

Protetor ocular, lágrim.as artifidais e e,leva~ão d.a cabece.ira
Prednlsona 30mg VO l x/dia por 4 semanas
Observado em pacientes idosos, em que náo há os sintomas de hiperatividade ad renérgica {agitação, ner Sinto mas moderados
Opções: radiação externa ou pulsoterapla com eor!f~~id:
vesism o), mas sim astenia intensa, fraqueza muscular, p rostaçâo ou d epressão grave.
Sintomas graves Cirurgia descornpressiva
BÓCIO
1 • DERMOPATIA(MIXEDEMA PRÉ- TIBIAL)
Na doença de Graves o b ócio é difuso, observado em 97% dos pacientes
Pode ser assimétrico ou lobular ou com volume variável
-
~ Espessamento da pele, na área pré-tibial, devido acúmu lo de glicosaminog llcanos
Frêmito e sopro sobre glandula são exclusivos da doença de Graves

JC, Placas na pele em aspec to de casca de laranja e coloração violácea
Hipertireoidismo associado ao bócio é doença de Graves até que se prove o con t rário
1( Envo lve toda a parte inferior da perna e pode estender-se até pés
Em idosos tende a ser pequeno

[f O mixedema p ré-tibial é da doença de Graves
, i..
Acomete 5-1Oo/o dos pacíentes
Quase sempre está associado à Oftalmopatia intiltrativa
Ktl·'pcionalmente é vista em pacientes eutireoideos com d oença de Graves ou Tireoidite de Hash imoto
No hipertireoidismo pode preceder (20%), suceder (40%) ou ser concomit ante (40%)
IJeve ser tratad a em conj unto com endocrinologista, ofta lmologista e dermatolog ista. Pode necessitar de
Oftalmopatia transitória ou permanen te sem h ipertireo idismo: Graves Eutireóideo urticóide, irrad iação o rb ital e cirurgia
Na doença de Graves 50% dos pacientes tem oftalmopat ia clinicam ente evidente
~ CAUSAS
Doen~ de Graves.
Homens idosos e fumantes tem mais risco de desenvolver oftalmopatia grave
Adenoma Tóxico
Exoftalmia de Graves geralmente é b ilateral, mas pode ser unilateral
Bócio multi nodular tóxi<::o
Cclrcinoma folicular
398 ENDOCRINOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA IN 11 l~NA

METIMAZOL
_ _ _ _ _ _ _ _R..:e:.si:.st:.:.:.encia h1pofisélria ao TJ e T4
Mola hidaHorme
P ROPILTIOURAClL
Coriocarcinoma
Efeito Jod-Basedow (hipertlíeoidismo Induzido por excesso de iodo)

ti,, , 1ção: o bócio nodular t óxico raramente sofre r emissão com o tratamento com d rogas anht ireo1dla
131
11\ 1 ,,is são utili zad as apenas no preparo pa ra o t ratamento cirúrgico ou com 1
Tireoldlte aguda granulomatosa
Tireoidlte subaguda linfocítica (nesse caso é indolor)
f - - - - - -- - ---n_,r_e:_ot~oxicose facllcia (ingesta excessiva de T3 ou T4)

Terafoma ovariano (Struma ovarii) 11, .,v.,liação a cada 4-6 semanas: se euti reoideo reduzir gradualmente a tionamida, até que se obtenha a
1,enor dose possível para níveis eutireoidianos. A partir dai, as consult c1s passam a ser t rimestrais
Metástase f uncionante de carcinoma folicular
Não há u ti lidade no uso de TSH nos primeiros meses de tratamen to com tionamida
R1111·.~Jo: níveis séricos de:rSH e T41 por 1 ano após a descontinuação da tionamida (a taxa de remissão náo
INDICAÇÕES DE DETERMINAÇÃO DO TRAb melhora com o tratamento mantido por ;i: 18 meses)
Diagnóstico de doença de Graves Eutireoidea
Diagnóstico de hipertíreoidismo apatético

~ . - EFEITOS ADVERSOS DAS TIONAMIDAS
Disti nção ent re doença de Graves e tireoid1te pôs-parto ou ti reoidite subaguda linfocítica
Neutropen ia
A nemia 1
Avaliação de risco de recid iva de h ipertireoidismo após s~1spensão do t ratamento com t ionamldas
Gestan tes com doença de Graves

Artralgia
Erupção cutânea
l Febre
Queda de cabelos
-
In to lerância gástrica Diminu1çao I perda do paladar
TRATAMENTO
Prurido
:
C..--'--
~- ----- -'-'- - -'- - _'P
--_~
'-""!3~Çg~~~-Q.Q~~fêirt'i<Jf~}p!ft1~ú.i.~.~~.ilj~.t~1r~ri~i§!5?;_~_ Ag ranulocitose
Hipogl icemia
-
Propranolol é o mais utilizado, mas atenolol e metoprolol podem ser utilizados - --
Sindromc Lúp us-like com vasculite
l rombocitopenia --
Qpções: Propranolol 20mg VO de 6/6h ou 80mg VO de 12/12h; Atenolol 25 -SOmg VO 1x/dla; Metoprolol - --
Poliartrite
SOmg VO de 6/6h Aplas1a medular
Necrose hepatoce lular (>Pl U)

Taquicardia, iiemor, sintomas mentais, retração palpebrul, intol" ,__ Glomerulonefrite
Respo ndem ao P- blo queador
rância ao calor e sudorese, diarreia, miopatla proximal Hepat ite colestática (>MMll
Consumo de 02, cxoftalmo, bócio, sopros, concentrações circul,11,
Não r espo ndem ao P· b l oq ueador
tes deT4 e perda de peso
.,
f,Também está indicado o propranolol na tempestade tireotóxica, pois reduz rapidamente a frequência carc t
_ i''ª (2 ·3h após a administração via oral e minutos após via endovenosa) l ',1<1entes com alergia a uma das drogas podem tê-la substituída por o utra, cont udo, sen sibil idade cruzud,1
é uma possibilidade
i Alternativa: nos pacientes com contra-indicaçlio ao 13-bloqueador, é possível utilizar bloqueadores do can .11 131
de cálcio para controle de taquicardia; opção: Diltiazem 60mg VO 12/ 12h ou 180-240mg 1x/d 1a Se ocorrer reação grave: utilizar outra modalidade de t ratamento (Ex. 1 ou cirurgia)
DROGAS ANTITIREOIDIANAS Os efeitos colaterais são mais comuns nos primeiros 3-6 m eses
Geralmente prefere-se o metimazol (MMI) ao propil tiouracíl (PTU) devido a maior meia -vida, posologia mal,
ad_eq~ada, _maior taxa de suc:sso e t empo de r esposta mais rá pido. Apenas na tempestade tireoidiana e no
primeiro t rimestre da gestaçao prefere-se o PTU

400 EN DOCRINOLOGIA
11 CRISE TIREOTÓXICA
Controlar o hipertireoldismo, tomando pacien te eutireoideo
VIA OE ADMINISTRAÇÃO
Oral em sol uções ou cápsulas • CONCEITO
QUANDO UTILIZAR? Terapia inicial ou como terapia definitiva de 2• linha nos casos de recidlvn Hipermetabol ismo In tenso e resposta adrenérgico excess lv,,
após uso d as tionam ldas
DOSAGEM Exacerbação súbita das manlfestaçóes clinicas do hipertlreoldl~mo
A dose inicial é controversa (maioria prefere doses fixas de 1O, 12 ou 15 m
Descompen~ação de múltiplos sistemas com risco de morte
EFICÁCIA A maioria dos pacientes respondem com normalização dos testes de funç,lt
tireoidlana e dos sintomas no período de 4-8 seman as 11, "'' " ,1 de Graves é a princi pal causa, mas também pode ocorrer no adenoma tóxico ou bócio 11111ltlnnd11l,u
tóxico
Hipotlreoldismo (principal)
COMPLICAÇÕES
Tlreoidite actínlca ou de rad iação (transitória)
- " CLÍNICA
Febre (associada a sudo rese excessiva - é o sinal mai s ca racterístico)
Cardiovasculares: taquicardia, arritmias (Fibrilação atrial). insufi ciência cardíaca
Neurológico: agitação, dellirium, lab11idade emocional, co nfusão, psicose e coma
.,, rrointestinais: náuseas, vômitos, dor abdominal, d iarreia, obstrução intestinal e eventualm en ti• qu,1th n
semelhant e a abdom e agudo
Gestan tes o u lactantes
Planejamento d e ter filhos nos p róximos 4-6 meses (ta nto homem quanto mulher)
Demências ou impossibilidade de tomar terapia oral sem cuspir (motivo de saúde pública)
o d iagnóstico é clínico, já que os exames laboratoriais não perm it em diferenciar a tíreotoxicose de um
h ipertlreoldismo simples
- FATORES PRECIPTANTES
Refratariedade às tionamldas e que recusem o 11l •
VI Infecção Uso de amiodarona
w Doenças com bócios volumosos que não res pondem às tlonamidas
'º
u-
Suspeita de neoplasla tireoidiana
el11 119 la (tireoidiana ou nllo ti reoidlana) Excesso de hormônio exógeno
5 Cetoacidose diabética, insuliciência cardíaca, embolia pulmonar,
õ Desejo de engravidar precocemente
z Tratamento com 1m acidente vascular cerebral, isquemia mesemérica, tra nstorno
Casos com hiperparat ireoidismo associado bipolar, t ra nstorno ps icótico, toxemia gravidica, parto o u lraum,,
2• opçllo em crianças e adolescentes não responssivos ou com recidlvas após t ionamidas Oferta excessiva de iodo (contraste iodado ou Ingestão exógena)
VI
w J. Ca- {transitória ou permanente) Interrupção abrupta dos antitlreoidianos
•O
u-
<t Lesão dos nervos larlngorecorrentes ou laríngeo superior
u
:::::; - EXAMES COMPLEMENTARES
Q. Sangramento
~
o Crise t ireotóxica peri ou pós-opera tória (raro) Aumento do c~lcio e da fosfatase alcalina (atividade osteoclástica)
V
Hipotireoidismo franco (tardia) Hiperglicemia (33-55% dos casos)
Leucocitose (mesmo sem evidência de infecção)
Hipocalernlc1 pode oco, rer (hipera tividade sim pát ica)
Aumento de transaminases e blllrrubinas
ECG: taquicard ia sinusal e t aqu arritmia (librilaçâo atrial)
TSH lndetectável e T3, T41au mentc1dos
402 ENDOCRINOLOGIA
YELLOWBOOK. !=LUXOS E CONDUTAS DE Ml()ICI l A li Ili lltlh 10
Complicações pós-operatórias em pacientes com
hipertireoidismo
Sepse
Reações transfusionais
Hipertermia malígna / Síndrome neuroleptiCíl
maligna
Feocromocit oma
Intoxicação aguda
.----------------· BULÁRIO 00 CAPÍTULO
Reações medicamentosas
Síndrome de abstinê ncia alcoólica
TRATAMENTO
Assegu rar vias aereas e hemodinâmica
Correção da tireotoxicose (diminuição d a produção e secreção dos hormônios)
Bloqueio dos efeitos periféricos dos hormônios

I ll111·r~ensibilidade aos com ponentes da fórmula, gestação e amamentação.
PROPILTI OURACIL
I
.
METIMAZOL ATENOLOL
(Betabloqueador)
·.J .
IODETO ·-
' COMO USA~-
PROPRANOLOL Via Dose I Poso log ia Diluição Nome Comercial

Atenol•; Ablok•; Angipress";
Oral 25-SOmg/dia (até 200mg/dia) Não diluir
HIDROCORTISONA Atenegran"'; Atenopress•
Aju ste Re nal Outros Ajust es Gravidez

A. dosde das m edicaç?es devem ser rotineiramente reavaliadas de acordo co m a resposta a cada dose admf•
n1stra a devido ao risco de sub -dose ou dose excessiva ! CICr entre 15-35: dose máxima: SOmg/dia;
Não existem D
CICr <15: dose máxima: 25mg/dia.
mr- CONTRAINDICACÕES
I llpcrsensibilidad e aos seus componentes; choque cardiogênico; insuficiência cardíaca congestiva descom-
l)C'ílsada; edema pulmonar; bradícardia sinusal; síndrome do nó sinusal; bloqueio atrioventricular maior que
d!• primeiro grau (exceto em pacientes com marcapasso funcíonante); gravidez.
40 4 ENDOCRINOLOGIA
YELLOWBOOK; !=LUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 1105
Oral 60mg 12/12h Não diluir Card~zem"! Balcor"; Angiolongº; Diltipress•; lm tilll Inicial: 10-30mg/dia
AP ; D1lt1azem APº; Diltor'"; Calzem"; Diltiaco1 Não dilulr T.1pazol•
Manutenção após eutireoidismo: 5- 1Omg/dia
Ajuste Renal
~111\ll' Renal Outros Ajustes Gravidez
ti 111 precisa Não existem D
Hipersen sibilidade aosseus componentes; síndrome do , . . .
~,
(exceto em pacientes com marcapasso func· t )· h' no sinusal e bloqueio atnoventricularde 2•ou 3ºgr~
,onan e' ipotenslio (PAS<90mmHgJ; IAM; congestão pulmon,11
METIMAZOL
(Antitireoidiano)
-.
~
~ Apresentação - comprimidos de Smg e 1Omg

COMO USAR
Nome Comercial Dose/ Posologia Nome Comercial

Oral Dose: 300mg dose única ou 1oomg a18 h Não diluir Cortizol"'; Cortisona!..; Corliston• Oral Dose ataque: 60-80mg/dia Não diluir Tapazol"
Flebocortid•
Ajuste Renal Afust e Renal Outros Ajustes Gravidez
Outros Ajustes
Gravidez
Não precisa N.io precisa Não existem D
Hipersensibilidade aos componentes d fó • ~ _ .

se e fungos). a rmu 1a, rn ecçao ativa (principalmen te h erpes, varicela, tuberculo
Dose/Posologia
Nome Comercial
Oral Oral SOmg 06/06h Lopressoi4; Seloken•; Selozok•
4 a 8 gotas de 6/6 h a 8/8 h Níio diluir
Fluidelan"; Glitosslab•; Jodoflux'"; lodetoss•
Ajuste Renal Aj uste Renal Outros Aj ustes Gr avidez
Ou tros Ajustes
Gravidez
Não precisa CICr entre 10·50: 50-75% da dose. CICr <1 0: 25-50% da dose.
Hipersensibilidade aos componentes da fórmula Blo ue· d' 11,persensibilidade aos seus componentes; ch oque cardiogênico; insuficiência cardíaca congestiva descom
tóna, m iocardiopatias, hipotlreoidismo addlson 't b q i,os car ,a~os ~e grau avançado, depressão respira- 1w nsada; bradicard ia severa; síndrome do nó sinusal; bloqueio atrioventricularde 2° ou 3° grau.
, ' u ercu ose. Relativa: insuficiência renal severa.
406 CNDOCRINOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS ECONDUTAS DE MEDICINA IN TERN/1 1107
Via Dose I Posologia Diluição Nome Comercial
Oral 30-40mg/dia por 4-6 sema nas Não diluir M eticorten"; Bercorten" ; e,,, Propranolo l Aycrs1• ; Hcb,1IP11 I A•:
ticorten ~; recort"'; Predsln Oral Dose: 20-BOmg 06/06h a 12/12h Não d iluir
lnderal~; Pranolal '; Ampl'IIX
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez Aluste Renal Outros Ajustes Gravidez
Não precisa Não ex istem CID N.11> p rec isa Não existem e
Hipersensibilidade aos seus componentes; infecções fúngicas sistêmicas; adm inistração de vacinas com
agentes vivos ou atenuados com d oses imunossupressoras de Prednisona. 111111,1·,1.msib ilidade aos seus componentes; choque cardiogênico; insuficiência cardíaca cong:st iva de~com
p lil ,·.. ,ria (a menos que seja subsequente a urna taquiarritmia tratável com p ropranolol); bradicardia sh1L1\,1I
uv1•,.1. síndrome do nó sinusal; bloquei o atrioventricular maior que de primeiro grau (exceto em paclc11t!'~
1 111 ,1 rnarcapasso funciona~te); asma b rônquica).

Via Dose/Posologia Di luição
Oral Inicial: 200-400mg de D8/08h; Manu tenção após
eutireo idismo: 50-200mg de 12/1 2h ou 08/ 08h Não diluir Propilraci lº; Propll Propranolol Ayerst" ; Pranolal~; Amprax";
Oral Dose: 60-120mg de 6/6h Não diluir
Ajuste Renal Propalo!•; Propari l"'
Não precisa Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez
D
r I< , 10-29: 75% da dose normal;
Não existem Não estab elecido pelo FDA
l l( r < 1O: 50% da dose normal.
'p , •-• "•
, 'l
~· :;:l.fl ~t 7
i'j '. ..:
r ' ...., •• -'
!~'.·· •,1:)1 CONTRAINDICA_ÇO~S

' I • ' .,. ' 1 1 ' -
111 111 •rsensibilidade aos seus componentes, choque cardiogênico, bradica rdia si nus ai, bloqueio atriove~-
llh ,,lar maior que o primeiro grau, asma brônqulca, insuficiência cardíaca congest,va (a menos que seJa
I
1111!,eq uen tea uma taquiarritmia tratável com propra nolol).

Ora l Dose d e ataque: 1200mg; Manuten-
ção: 200 - 250mg 4/4 h a 8/8 h. Nãe, ...,iluir Propil raciJ•, Propll•
Ajuste Renal Outros Ajustes Oral Dose: 1Ogotas 818 horas Não diluir Solução de Lugol"
Gravidez
CICr 10-29: 75% da dose normal. Aj uste Renal Outros Ajustes Gravidez
CICr <1 O: 50% da dose normal. Não existem D
X
I Ili 11•rsensibilidade aos componentes da fórmula, gestação e amamentação.
408 ENDOCRINOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IM11:.rillJA IIO!l
Hipertensão; ICC {e m pacientes susceptíveis); instabilidade emocio nal; cc f,1lol,1;
Ácido lopanóico Feb~e; cefaleia; confusão; acne; angioedema; arritmia; rinite; linfadenopat ia· aumento de pressão intracraniana; distúrbios psíquicos; convu lsào; vc1l lgrm;
b6cro; h1potlreoid ismo. ' eritema facia l; petéquias; fragilidade cutânea; prejuízo à cicatrização; n!lo·rc•ipon
sividade adrenocortical e pitultária; in tolerância aos carboidratos; sf11dro1no el e
1~10%: Bradicardia (persistente); fa lência ca rdíaca; precordialgia· extremidade,
Cushing; di abetes mel litus; retenção hídrica e de sódio; distúrbio de crc~, 11rn•11to;
frias; bloqueio at'.ioventricular completo; edema; hipotensão; fe~ômeno de
Atenolol alca lose hipocalêmica; irregu laridade menstrual; distensã o abdominal; pancrr
Raynau.d; bloqu:10 atriovent ricular de 20 g rau; confusão; redução da acuidade• Prednisona
atite; úlcera péptica; esofagite ulcerativa; aumento de t ransam ina ses e fosí,11t1~0
~ ent~I, d e_pres;ao; tont ura; fadiga; cefaleia; insônia; letargia; pesadel os; const1 ,,1
çao; d1arre1a; nauseas; impotência. 1 alcalina; necrose asséptica de cabeça de fêmur e úmero; perda de rnassc11m1srn
lar; fraqueza muscular; osteoporose; fratura patológica de ossos longos; m lop,11 1,1;
>_1 0%: Edema (2-15%); cefaleia (5-12%). 2-10%: BAV (2-8% - de 1ºg )· b di ruptura de t endão; fraturas vert ebrais; exoftalmia; g laucoma; aumento de pro~~Jo
d ia (2-6%)· h. t • ( 0 ) . _ rau, ra c,11
. º: 1~0 en sao 2-4 Yo; vasod1 lataçao (2·3%); extrassístoles (2%); rubor (1 intraocular; catarata subcapsular pos te rior; reações alérgicas; reações analilát lc,1 q;
Diltiazem p
2~}, palp1taçoes :2º~); dor_(6%); tontura (~-10%}; nervosismo (2%); rash cutauru diaforese; reações de hipersensib ilidade; infecções; sarcoma de Kaposl.
(l -4%): gota_(1-2 *'l:~1speps1a ~1-2%); co nstipação (2-4%); vômit o (2%); diarref,1
Vaculite (ANCA positiva, cutânea, leucocitoclást ica); edema; periarterite; sonolên
{1 2~)'. reaçao no s1t10 de inJeçao (4%); rinite (2-10%); fa ringite (2-6%); dispnein
eia; cefaleia; neurite; parestesia; vertigem; febre; alopécia; eritema nodoso; d erma
(1-69o). bronqu it e (1-4%); tosse (s 3%); cong estão dos seios da face (1-2%).
tite exfoliativa; prurido; pigmen tação cutânea; rash cutâneo; urticária; síndrome
Cefal_éi~; euforia; excitação'. agitação; psicose; Insônia; vômitos; náusea; úlcera de Stevens-Johnson; necrólise epidérmica tóxica; ageusia; disgeusia; aumento
péptica: gastnt~; eden:ia; hipertensão; hipopo tassemia; hiperglicemia; cushing; Pro piltiouracil <!,as glândulas sal iva res; epigastralgia; náuseas; vômitos; agran ulocitose; anemia
Hidrocortisona supressao do eixo h1pofise-adrenal; imunodepressão; catarata; g laucoma. Uso prp ap lásica; granulocitopenia; hipoprotrombinemia; leucopenla; t romboci topeni a;
longado: r':ta_rdo no crescim ento; ganh o de p eso; aumento de apetite; depleção linfadenopatia; hemorragia; esplenomegalia; falência hepática aguda; hepatite;
óssea d e cal.cio; osteoporose, fratwas, re tenção de sódio e água; hiperlipidem'a 1, hepatotoxicidad e (id iossincrática); icterícia; artralgia; síndrome lúpus-like; mialg ia;
h1pocalcem1a. falência renal ag uda; g lo m eru lonefrite; nefrite; pneumonite intersticia l; hemorra-
Vaculi,te ANCA po~itivo; e~ema; angeíte de hipersensibilidade; periarterite; gia alveolar pulmonar.
so~ole~C1a; c~fale1a; neunte; parestesia; vertigem; alopécia; derma tite exfoliati- < 1%: Erupções cutâneas; urticária; náuseas; vômitos; artralgias; pa restesia s; perda
va, pwnd~; pigmentação cutânea; ra sh cutâneo; urticária; bócio; síndrome da do paladar; queda anormal de cabelos; m ialg ia; cefaleia; prurido; sonolência;
Metimazol h1pennsulinemia _au toimune; ganho de peso; ag eusia; constipação; aumento Pro píltiouracíl neurite; edemas; vertigem; pigmentação da pele; icterícia; sialoadenopatia; lin-
das_g!â~dulas salivares; ~p1gastra lgia; náuseas; vômitos; agranulocitose; anemia fadenopat ia; agranulocitose; síndrome lúpus-like; hepatite; periartrite;, hipop ro-
~plas1ca, gra~u loc1topenia; hrpoprotrombinemia; leucopenia; t rombocitopenia· trom binemla; trombocitopenia; sangramento; febre.
li~fadenopat1a; necrose hepática; hepatite; icterícia; artralgia; síndrome lúpus-like
m1alg1a; nefrite; febre. 1 Extremidades frias; angina; distúrbios da condução atrioventricular; b radicar-
dia; choque cardiogênico; ICC; hipotensão; contrações m iocárdicas inefetivas;
Metimazol F~b~e; cefal~ia; ~onfusâo; acne; angioedema; arritmia; rinite; linfad enopatia· síncope; desordens do sono; agitação; fadiga (S-7%); tontura (4-7%); pesadelos;
bocro; h1pot,reo1dismo. ' irritabilidade; sonolência; am nésia; catatonia; disfu nção cognit iva; confusão;
letargia; parestesia; psicose; vert igem; hipersonia; alterações ungueais; dermat ite
Hi~otensão (_1 -2 7%); b ra~ icardia (2-16%); BAV de 1• grau [5%); insuficiência arteriol,
d e contato; úlcera dérmica; rash eczematoso; líquen plano erosivo; hiperceratose;
falencia ca:d•~ca (1%); aod:nte cerebrovascu lar (1 %); palpitações (1%}; extremida Propranolol
des fnas_[1 '6), edema pen fenco (1 %); cla udicação; tontura (2- 10%}; fadiga (1-10%)• prurido; rash cutâneo; hiperglicemia; hipercalemia; hiperlipidemia; hipoglicem ia;
1 d iarreia; dor abdominal; red ução do ap etite; consti pação; anorexia; desconforto
depre~s~o (2-5%); vert lg':~ (s: 2%); ' ?~ fusão; distúrbio do sono; alucinação;
Metoprolol gást rico; trombocitopenia; aumento d e transam inases e fosfatase alca lina; artro·
cefaleia: pe~adelos; a~n_es1a temporana; prurido (5%); rash (2·5%); exacerbação
patia; síndrome oculomucocutânea; poliartrite; hiperemia conjutival; redução d a
de PS?nas_e. fotossens1b~lidade; perda de libido; diabetes instável; diarreia [2-5%)·
acuidade visual; midríase; aumento da ureia; bronquite; bronquiolite; broncoes·
c~nst1paçao (1%);. flatu lencia (1%); azia (1 %); do r epigástrica (1%); xerostomia (1%):
pasmo; dispneia; ed ema p ulmonar; sibilância.
nause_ as ($ 1%), ~om,tos; dor musculoesquelética; distúrbio visua l; visão tuNa·
zumbido; d1spne1a (,;; 3%); broncoespasmo (1%}; sib ilância (1%}; rinite. '
410 EN DOCRINOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E ÇONDUTAS DE MEDICINA IN'írl~N/1 t1 11
Brad ica rdia; insuficiência cardíaca congestiva; intensificação do bloqueio atriovr•11 ' , kh·ii , I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the card iovascular system: from theory to practice. J Clh\ Cnclo(1IIWI NINnlJ 19!M;
tricular; hipote nsão; parestesia das mãos; púrpura trombocitopên ica; insuficiênrl,1
arteria l, g eralmente do tipo Rayna ud; depressão mental manifestada por insónln, ~ Ili 111.,~
h1. >!6.P•. Acost a M , Sa' nchez R, et ai
i •
Amb ulatory blood pressure monitoring i11 patients with hype,·Lhy,oldlsrn bdorc ,m d
lassidâo, fraqueza, fadiga; depressão mental reversível progredindo para catatot1ln I ntr I of th ro id functio n Clln Endoainol (Oxf) 2005; 63:66.
distúrbios v isuais; alucinações, sonhos v i v idos; uma síndrome aguda reversível /.::;:,:. ~C. ; uir A/Sawers SA, T;ft AD. Abnormal lef t ventricular function in hyperthyroidism: evide11ce for ,1pt,s, lhh•
caracterizada por desorientação de tempo e espaço, perda temporária da m e - lbl d'omyopathy N Engl J M ed 1982; 307:1165.
mória, labilidade e mocional, leves distúrbios sensoriais, d esempenho psicomoto• ; "11,.v, t" L, Veestergaar
car I d P, ,v
' ·\osekilde L· Hyperthyroid ism and risk of atrial fibrillation or flutter: a populatlon·baserJ study. A,c h
Propranolol
prejudicado. Doses diárias t otais .icima de 160mg [quando administradas em
dose s divididas maiores que 80mg cada) podem ser associa das a aumento da inc I
ciência d e fad iga, letargia e sonhos v ividos; náusea; vómi t o; dor epigástrica; cólic,1
1 ::::~:·, ~ ~;~:~=~:~~::;:; et ai. Low serum thyrotrop in concentrations as a risk factor for atrial fibrill~tion in olclc1 Pt'•
abdom inal; diarreia; c onst ipação; trombose arterial mesentérica; c o li t e isquêmic,11

l'"" . N EngHIKJ,MSekd
t 1l .11awa 199K4;, H
a ura, 33a1m:1a2d4a9N
. , et ai. Management of atrial fibril lation in the p ost-thyrotoxic state. Arn J M C!d 1<J8};
fa ring ite; agranulocit ose; rash eri t ematoso; febre associada à dor e inflamação dn
911rganta; laringoespasmo; dificuldade resp iratória; broncoespasmo; agranulodtti
se; púrpura não tromboci topênica; púrpura trombocitopênica; em casos extrem11
I'
•1 ,
"ºJ~ . 1 · 1 d. e ~lon
Ji MH Zhang X, et ai. Comparison of atrial fibrillation recurrence rates af ter successfol e ectnca car iov li I t
1; ,·;,.,ti~nt;with, hyperthyroidism-induced versus non-hyperthyroidism· induced persis1ent atnal libnllatron. Am J a,c o
mente raros, lupus eritematoso sistémico (LES) tem sido relatado; alopecia; reaçõ1•1
semelhantes às d o lupus eritematoso sist ê mico; erupções p soriasifor mes; o lhos 'lll)') 'I03:S40. fi ·11 · A 1 1 t rn Med 1981 ·
secos; impotência mascul ina e doença de Peyronie t êm sido rarame n te relatada~. 11 ,., ;ela S, Ehrenfeld M, Eliakim M. Arterial embolism in thyrotoxicosls with atrial brr at,on. rc' n e ,
Sol ução de lugol Febre; cefaleia; confusão; acne; angioedema; arritmia; rini t e; linfadenopa tia; 1 0H·1 1. 1191. .
1r,enT, Katz K, Hod ge D, et•a1, The effect of the treatrnent of hypothyroid1sm an
d h yper thy ro,·ctism on p lasma lipid s and
bócio; hipoti reoid ismo.
.,1,. ,lipo proteins Ai, AII and E. Cl in Endocrinol (Oxf) 1997; 45:17.
REFERÊNCIAS:
1. Nordyke RA, Gilbert FIJr, Harada AS. Graves' disea$e. lnfluence of age on clinicai findings. Arch lntern Med 1988; 148:62(,
2. Trzepacz PT, Klein 1, Roberts M, et ai. Graves' d isease: an analysis of thyroid hormone leveis and hyperthyroid signs and
symptom s. Am J Med ·1 989; 87:558.
3. Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T. et a1. M enst rual disturba nces in thyrotoxicosis. Cli n Endocrinol (Oxf} 1994; 40:641.
4. Kidd GS, Glass AR. Vigersky RA. The hypothalamic-piluitMy-testicular axis in thyrotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab 197'J,
48:798.
S. Trivalle C, Doucet J, Chassagne P, et ai. Differences in the signs and symp toms of hyperthyro idism in o lder and younge,
patients. J Am Geriatr Soe 1996; 44:50.
6. Woeber KA. Thyrotoxicosis and the heart. N Engl J M ed 1992; 327:94.
7. Ayres J, Rees J, Clark TJ, Maisey MN. Thyrotoxicosis and dyspnoea. Clin Endocrino l (Oxf) 1982; 16:65.
8. Boelaert K, Torlinska B, Holder RL, Fran klyn JA. Older subjects with hyperthyroidism present w ith a paucity ot symptoms
and signs: a farge cross-sectional study. J Cfin Endocrinol Metab 2010; 95:2715.
9. Davey RX, Clarke MI, Webster AR. Thyroid function testing based on assay of thyroid-stlmulatlng ho rmone: assessing an
afgorichm's reliability. Med J Aust 1996; 164:329.
1O. Laurberg P, Vestergaard H, Nielsen S, et ai. Sources of cfrculating 3.5,3'-triiodothyro nine in hyperthyro idism est fmated aft.,,
blocking of type 1 and type 2 iodothyronrne deiodinases. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:2149.
1·1. Figge J, Leinung M, Goodman AD, et ai. The clinicai evaluation of patient s with subclinical hyperthyroidism and free triio
dothyronine (free T3) toxicosis. Am J Med '1994; 96:229.
12. Heymann WR. Cutaneous m anifestations o f thyroid d isease. J Am Acad Dermatol 1992; 26:885.
13. KIRKEBY I<, HANGAARD G, LJNGJAERDE P. THE PIGMENTATION OFTHYROTOXIC PATIENTS. Acta Med Scand 1963; 174:257,
14. Collet E, Peti t JM, Lacroix M, et ai. [Chronic urticaria and auto lmmune thyrold d iseases). Ann Dermatof Venereof 1995;
122:4 13.
15. Bilezikian JP, l.oeb JN. The inOuence of hyperthyroidism and hypothyroidism o n alpha- and beta-adrenerglc receptor
systems and adrenergic responsiveness. Endocr Rev 1983; 4:378.
412 ENDOCRINOLOGIA
YELLOWBOOI<: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN fFll l\lA 1113
GASTROENTEROLOGIA
GASTROENTEROLOGIA
Dr. Leon ardo Santana I Dr. Marc oni Ce dro I Ora. Suzana I ücll
e 11 ,ose: processo progressivode fib rose difusa do fígado, levand o à desest rutu ração da arquitetura hepáti-
ca e formação de "nódu los de regeneração" e fi brose em ponte
- •
. CLÍNICA
Eri tema pal mar Atrofia testicu lar
HIPERESTROGEN ISMO
Aranhas vascu lares Ginecomastia (66%)
Asei te Varizes esôfago -gást ricas
IIPERTENSÃO PORTA L
Caput medusae Hiperesplenismo
Coagulopatia (RNI> 1,5) Hipoalbuminemia
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Síndrome Hepat orrenal Encefalo patia hepática
DESCOMPENSADA
Predisposição à infecções Síndrome Hepatopu lmonar
-
,ETIOLOGIAS 1
DADOS SUGESTIVOS
Hepatite e crônica Usuário de drogas /Transfusões antes de 1993
Cirrose alcoóllca de t de parótidas / Contratura de Dupuytren J i y GT I TGO> 2xTGP l Complí-
Laennec cações neuro-psiq uiátricas
Doença Hepática
Resistência insulínica: adiposidade abdominal; acantose nigricans
Gord urosa Nãt> Alcoólica
Ausência de vacinação/ Relações sexuais desprotegi das/ Profissionais de

Hepatite B crôn i ca
saúde
Hepatite auto-imune \>. jovens {FAN I Anti-músculo liso); Crianças e adultos jovens (Anti-LKM1)
Col angite esclerosante 6 I p-ANCA I Doença Inflamatória intestinal (especialmente RCU)
Colangite biliar primária

S? meia idade I t FA (importa nte) I t v GT I Prurido I Anti-mitocôn dria/
Dislipidemia / Xanto mas
Hemocr omatose "Diabético bronzead o" / Card iopatia/ Artralgia / Ferritina > 1OOOµg/L
Doença de,Wilson Cirrose <40 anos J Doença psiquiát rica/ Anéis de Kayser-Fleischer I ATR 2
<,fndrome de Budi:1- Chrari Ascite + dor abdominal + Hepatoesplenomegalia
Def. de a1~antltripsina Cirrose em jovem/ Enfisema p ulmonar J História familiar positivíl
-
Outras Ci rrose cardíaca/ Fibrose cistica I Deficiência de al -antitripslna
YELLOWBOOK: FLU XOS E COtJDUTAS DE MEDICI NA INTEfmA 4 17

ESCORE DE CHILD-TU RCOTIE- PUGH ASCITE É a causa mais comum de in terna Ma11ejo:Tóplco dt• f\•,, 11, , 1111 11 l 11• l 1l 1p.,11 1
Determ ina a sobrevida em 1·2 anos 1u,p11lh ,1
menlo no cirrót ico
ESCOREMELD Organiza a fila de transplante e d etermina a sobrevida melh Mortalidade com tr,1l,111w11h ,.i, 111 1-111 1h
Cálculo realizado em aplicativos Oco rre em 30-40% na cirrose
que o CHILD·TURC0 1 E·PUGH 1 ) Jll" 1
VARIZEDE CHILD A e em 60% no CHILD B e C
ESÔFAGO Responsável por 70% dos casos de HDA no rlrrôll< ,
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD - TURCOTTE - PUGH
~~~~~4--~~~~~-'-~~~~~
1 2 3 r NCEFALO PATIA 80% dos rnróticos apresentam 30-450/odos cirróticos ,1prc>~1·111,ur1 ,1 111 • 11111~,1
Encefalopatia su bclínica
-------···
HEPÁTICA
BILIRRUB INAS (mg/ d L) <2 2-3 ;,;3
ENCEFALOPATIA (CWH) Ausente Grau lou Grau li Grau Ili ou Grau IV CO NSIDER AÇÕ ES SOBRE O CARCINO M A H E PATOCELU LAR
ALBUMINA (g/dl) >3,5 3-3,5 <3
TP (seg) ou RNI 0·4 ou RNI <1,7 4·6 ou RNI 1,7·2,3 >6 ou >2,3 Massa ou nódulo na USG
AS CITE ALISente
5-6 Grau A DHA compensada 100·85%

7-9 Grau B Dano fu ncional significativo 8<>-60%
10·15 Grau C DH A descompensad a 45-35%
r-------
1
1
l1
Se pacien te já faz uso de algum d iu rético, ele já possui 2 pontos no grau de asei te. 1
1
l
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR DO DCPF l
1
1
EXAM ES D E Hemograma I AST e ALT I Bilirrublnas totais e frações I FA e y GT I Proteínas 1
1
1 IIWl'SUga1de acOldO SIM NÃO
LABORATÓRIO totais e frações I Na• e K' /TP, TTPa e TS / Ureia e creati nina l <omo tamanho
1
SOROLOGIAS Ant i·HCV, HBsAg, Anti·HBs, anti-HAV e Anti-HIV 1
1 : 1. • -~
1 1
1 1
USG de abdome superior a cada 6 meses associado ou não ~ dosagem de 1 1
RASTREIO DE CHC 1
i___ i
Alfafetoprot elna (AFP)
CHI LD· A : EDA a cada 2 anos
lnconcMiva }---------------------------------------------------------·-J
Independent e das v arizes
CHILD· B e C: EDA anual
Segue de acordo com o CHILD

RAST REIO DE VAR IZE
Varize de pequeno cal ib re Se nova descompensação e sem uso de f3·bloq:
DE ESÔFAGO Níveis >20ng/ml possuem boa sensibilidade e especificidade
EDA no momen to
Níveis >200ng/mL possuem otíma especificidade
C/ l>·bloq: segue de acordo co m CHILD ALFAFETO PROTEÍN A
Va rize d e grosso ca líbre Níveis> 400ng/m l são co nsiderados diagnósticos por alguns
SI ~ -b loq: EDA a cada 6 meses ~~~~~~~~+-~~~~~-
Cirros c compensada sem hiperten são portal sig nificante/ Chance de recorrer ,•m
CRITÉRIOS DE
RESSECÇÃO
5 anos é de 50%
SE A SCITE •..
Cri térios de Mil ão: Lesão única <Sem o u até 3 lesões (todas <3cm) + Au s~ncl,, d,
Tod a ascite, salvo co ntra-indicações. d eve ser pu ncionad a e estuda da CRITÉ RIOS PARA
doença extra-heoatica
TRANSP LANTE
Citologia inflamatória I Citologia oncótica
NO GERAL SOLICITAR
ADA/ Proteín as totais e fraçõ es I LDH / Glicose
SEMPRE
GRAM e Cult uras
YELLOWBOOK: FLUXOS [ CONDUTAS OE MEDICINA INTERNA llU

418 GASrROENTEROLOGIA
REFERÊNCIAS - ----
1. Management of End-stage Liver Dísease - lris W. Uou, MD.

2. When to Consider Liver Transplant Du ring the Management ofChronic Liver Disease Rena K. Fox, MD, FACP.
3. Diagnosis and Management of Overlap Syndromes Chalermrat Bunchorntavakul, MDa,b, K. Rajender Reddy, MD. 1·
4. lntensive Care Unit Management of Patients with Liver Failure M. Shadab Siddiqui, MD, R. Todd Stravi tz, MD.
5. Harrison's Principies oflnternal Medicine, 19•Ed.pdf.
ora. camilla correia r Dr. Clistenes Queiroz f Ora. Rhaísa Lobão/ u, ,1 •,111101111 • 11
6. Screening and DeteClion of Hepatocellular Carcinoma Heather N. Simpson, MD, Brendan M. McGuire, MD'
7. EVAlUATION OFTESTS USED TO SCREEN PATIENTS WITH LIVER DISORDERS Robert Scheig, MD.
8. Care of lhe Cirrhotic Patient Syed-Moh<1mmed Jafri, MO, Stuart C. Gordon, MD• UptoDate.
9. Comprehensive Care of Patients with Chron ic Liver Disease Jocelyn James, MDa,*, lris W. Liou, MD.
10. cardiovascular dysfunction in patients with liver cirrhosis Giuseppe Fede, Graziella Privitera, Tania Tomaselli, Luisa Spad11
ro, Francesco Purrello University of Ca!ania, Garibaldi Hospital, Catania, ltaly. ( rnuplicação mais comum da cirrose (60% dos pacientes com cirrose com pensada irão desenvolver cm 10 ,111, 1,)
11. Cardiovascular Risk Factors and Systemic Endothelial Function in Patients Wlth Cirrhosis Annalisa Berzigotti, MD1·3, Evn ( clc>pendente da existência de hipertensão portal e há uma incapacidade de excreção adequada de Na' 1111 u1h111
Erice, MD1, Rosa Gilabert, MD2,3, Enric Reverter, MD1,3, Juan G. Abra Ides, M01 ,3, Juan Carlos Garcia-Pagan, MD1,3 and
Jaime Bosch, MD1,3.
12. Zakim and Boyer's Hepatology A Textbook of Llver Disease SIXTH EDrílON. lur, M linicos: Evitar essas medl<a<õe1:
13. OXFOROTextbook of Medicine. Matiez móvel - IECA/BRA
\ 1• tárculo de Skoda - AINEs (contraindicadol)
\ln'iil de Piparote -Aminoglicosídeos
(º"'"' indi<a(ões ,elalívas: Sempre se:

uvu • Início recente
111re1fibrinólise - Admiss.'io hospilalar
11111,,dase:
Considere a paracentese ----------? - febre, dor abdominal, EII, feuco·
llll!ensão abdominal impomnte, gestintes, átose, acidose metllbõllc,1, pioro
vl11Nomegalias, cicatiizes cirúrgicas. de função renal ou he11állrn,
Solicite sempíl!:
-(ltologla lnflam,!órla
------------) - Proteínas totlisefia<~
· Glicose
-LOH
- Culrura para aeróbios eanal'fóblo1
1~~~~--1'-~-'"_iu_
·e_orm_an_e_jo~~
Rest11~0 de Na ·
/dia ou 88mEq ou 4,6·6,99 deIJ,1CI
• 1\bstménna alcoolica
lnção hidnca (<lOOOml ldoa) se Na'

111E4/l ou hlponatrem,a1lntom~1lca
mentese .:5Lrepor albumina na dose Considerar paracenl111e de alivío

de (6 &j por c,1da hlro ret,r,1do) ~----1 se desconfortoabdominal
Albuminahumana a 20%
420 GASTROENTEROLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE ME:DIC'IN/1 IN 11 IINfl li I

PROGNÓSTICO DIAGNÓSTICCO NAASCITE i!
PROVAVEISl)IA(.1101 IH1)11
Mortalidade de 40% em 1 ano e 50% em 2 anos N•PMN GASA
PT <2,5g/dl OrlGlt
Pior prognóstico: hiponatremia, hipotensão arterial, disfunção renal e Na• urinário baixo
.e:1,1
PT :e2,5g/dl úrdfaq
Escores (Child-Pugh e MELO) subestimam, por isso é aceitável considerar o transplante hepático
<250 - - - c
<1,1 n <2,5g/dL
Únicoorgani1mo na
ANÁLISE MACROSCÓPICA DO LIQUIDO ASCÍTICO cultura ePT< lg/dL
Sã o sempre 3 frasco obrigatórios na realização da paracentese (mínimo de 20rnl em cada) :?c1,1
[ P.1racentese Polimicrobiana, PT
I para citologia inflamatória (alguns autores sugerem heparinizar o frasco com 2ml de heparina não fracio ;,, lgldl, glicose PBS
nad.aJ, 1 para bioquímica e outro para cultura 250% PMN <50mg/dl e LDH
<1,1 222SU/L
Ami;lre[o·cittino Cor habitual
·'· .e:250 Amilase >lOOU/l Asote panaeiuu
Turvo lnfeq:ão (ex. PBE)
Opalescente HlpertrJgllceridemia leve ;,1,1 Citologia oncótica positíva Carcinomalose peritoneal e ckroie
<50%PMN
Leitos.o Ascite quilosa (triglicerideos >200rng/dl.,) - ex. cirrose e neoplasl
<1,1 ADA>40Ull IUberculose
Sanguiholento Acidente de punção ou neoplasias
Em caso de acidente de punção, corrigir 1 leucócito para cada 750 hemácias/campo e 1 neutrófilo a cada
250 hemácia s/campo.
ASCITE REFRATÁRIA
Espironolactona 400mg + Furosemida 160mg por 2' 1
OBRIGATÓRIO
sem com restrição de Na + < 2g/dia
EXAMES OPCIONAIS
Grarn (sensibilidade de 7-10%) Perda de peso <0,8Kg a cada 4 dias e excreção de
ADA AUSÊNCIA DE RESPOSTA
sódio< sódio ingerido
Amilase Citologia oncótica (sugere-se heparinizar com 2ml)
Reaparecimento de ascite moderada ou grave denllO
Ziehl e cultura de BK RECORRÊNCIA PRECOCE
CEA de 4 semanas da paracentese
Bilirru binas Trig licerídeos Na + <125mEq/L ou Creatínina >2mg/dl ou K ~-
COMPLICAÇÕES DOS DIURÉTICOS
<3mEq/L ou K + >6mEq /L
.
GRADIENTE ALBUMINA SORO-ASCITE (GASA)

Identifica com mais acurácia a presença de hipertensão porta l (;,:1, 1 - acurácia 97%)
Exsudato se proteína total ~2.5 ou 3g/dl
Se proteínas <1 g/dl, há maior risco de PBE
GASA <1,1 GASA 2:1,1
Carcinomatose perit oneal Cirrose r•-..oteína total <2,Sg/dl)
Tuberculose pe~itoneal Hepatite alcoólica
Pancreatite Insuficiência c~rdíàca (pmtefna total ~2.Sg/dL
Serosite
Síndrome nefrótica (proteína total <2,Sg/dl)
Metástases hepáticas
Síndrome de Budd·Chiari e Trombose de vela pa
,.. ~ ..
422 GASTROEN TEROLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEOJC:INA IN rr llNA
Hipotensão Aguda; Aortite Crônica; hipotensão orto~ti\LIW; vn\c ullll'; 1ont111,1, li'
bre; cefaleia; encefalopatia hepática; vertigem; penfigoldt> hulho\O; •,l11d1onw de•
. .................................. BULÁRIO DO CAPÍTULO DRESS; eritema multiforme; exantema pustuloso (gencra llz,1do): d1•1111,1lll1• 11,fo
liativa; púrpura de fotossensibilidade; púrpura; rash; Sindromt• <il4'Vl111\ Jotw,011
necrolise epiderma! tóxica; urticaria; aumento de colesterol e I rlgllc 1•1 Jch•o\, 11 ·\li'
ESPIRONOLACTONA
alterado de tolerância a glicose; hiperglicemia; hiperuriceml.i; 9\ll,1: lllpotoh 1,,,1111:
(Diurético poupador de potássio) hipocloremia; hipocalemia; hipomagnesemia; hiponatremic1; ,ilci'IO\t' nw1,1h1)llc 1,
anorexic1; constipação; cólicas; diarreia; náusea; irritação gástrlc.:i Cl 01,11; ~1111111•,1
Vir., :·, 'fê~ ... -~"'1,··
...~~~' . - - .. . .- 1
tite; vômitos; espasmo da bexiga urinária; agranulocitose (raro); êlfl(•111l,1: ,111e•111l11
·1;~1
,':,[J_,J.~,tô.!:11
~ 1 ,f/ef':}~ \.-
:,!l'I 1,, , ,
.
-t ,,
' , '(
·co.MO~SAR
•
,, ' Furosemida
aplastlca (rara); eosinofilia; anemia hemolítica; leucopenia; tromborl101w11lu,
v,a Dose/ Posologia Diluição Nome Comer cial Icterícia colestática intra-hepática; hepatite isquêmlca; aumento ele e11,l11111,
hepáticas; dor no sitio de injeção (injeção IM); trornboflebitc; espasmo 11111•,c ul,u ,
lOOmg/dia. Aldactone; Diacqua; Spiroctan,
Oral ·VO parestesla; fraqueza; turvação visual; xantopsia; deficiência auditiva (r<'vN•,lvt•I
Dose máxima: 4-00 mg/dia. Aldosterin; Espirolona.
ou permanente com administração rápida !Vou IM); zumbido; nefrllc lntt•1•,llt l,11
Ajuste Rena l Outros Ajustes Gravidez alérg ica; queda na taxa de filtração glomerular e fluxo sanguíneo renal (dt•vldo ,1
CICr 1O·50: a mesma dose a cada l 2-24h elevad a dlurese); glicosúria; aumento transiente das escorias nitrogenacln~, 1111011
Não existem laxía (raro); exacerbação ou ativação de Lúpus Eritematoso sistêrnico.
CICr<l O: melhor não usar.
Insuficiência renal, hiperpotassemla, anúria, insuficiência hepática grave.
11, 1yon BA. Management of adult patienls wlth asdle'> caused by corrhosÍ$. Hepatology 1998; 27:264.
hllp://www.aasld.org/practlceguidcllnes/Documents/ascitesupclate2013.pdf (Accessed on Aprll 23, 2013).
FUROSEMIDA I Hunyon BA, AASLD. lntroduction to the revlsed American Association for the Study ofllver Diseases Practlcc Guidcllr,c
(Diurético de alça) '" ,nagement of adult patlcmts wlth ascites due to orrhosis 2012. Hepatology 2013; 57: 1651.
1t, 1nyon BA. Care of pnticnts with ..scltes. N Engl J Med 1994; 330:337.
thrunaga NH, Singal AG, Cuthbe1t JA, Rockey DC. Hemorrhagic ascites. Clinicai presentation and outcomes in palients
~-u , , _ , COMO USAR
w,th cirrhosls. J Hcpatol 2013; 58:111 3.
Dose/Posologia Diluição Nome Comercial n Norton J. Grcenberger. Ascites &amp: spontaneous bacteríal peritonitis. ln: Current dlagnosis & treatment: Gastroc"
1>•1ology, hepatology, & endoscopy, Second Ed1tion, Norton J. Greenberger. (Edl, McGraw·Hill, New York 2012. p.515.
Lasix; Diurit; Diuremil; Blose
Oral-VO 40 mg/dia. Dose máxima: 160 mg/dia I V ,llerie /IM, Lerner Jí~ Wrlght JO, Baxi LV. Periloneal lncl uslon cysts: a review. Obslel Gynecol Su rv 2009; 64:32 1.
mid; Furosem; Furosemide.
Miedema EB, Bissada NK, F1nkbeiner AE. Casali RE. Chylous ascltes compliGJtlng retroperitoneal lymphadenectomy for
Ajust e Renal Outros Ajustes Gravidez t·",lis l urnors: managemenl with perltoneove110us shuntlng. J Urol 1078; 120:377.
•i Múller-Schoop JW, Wang SP. Munzinger J, et ai. Chlamydia trachomatis as posslble cause of peritonitis and períhcpatltls ln
young women. Br. Med J 1978; 1: 1022.
Ili /\Lkerman Z. Ascltes in Nephrotlc syndrome. lncidence, patlcnts' cha,acteristics. and complications. J Clln Gastrocntt,
,11996; 22:31.
Insuficiência renal anúrica que não respondeu a doses altas. 11 Wtlkins KW Jr, Hoffman GS. Massive ascites ln sy~tcmlc lupus erythematosus. J Rheumatol 1985; 12:571.
1 • Mõuer K. Manzione NC. Usefulness of serum·asciles albumin d1fference in separating transudatlve from exudatl11e a<dll"•
• EFEITOS ADVERSOS .................................. , llnother look. Dlg Ois Sei 1988; 33:1208.
1 1 llyu JH, Ooerr CH, Fisher SD. et ai. Chylothora~ in lymphang,oleiomyomatosis. Chest 2003; 123:623.
11 l)ees A. Kluchert SA.11an Vliet AC. Pseudo-renal fa1lure associated w11h internai leakage oíurine. Neth J Med 1090: 37: t 'l/
Nome Efeito 1', Lappell MS, ShettyV. A mul llcenler, case·controlled study of lhe clinicai presentation and etiology or .:,sclles ,11,cl oi thn
afe,;y and clinicai efficacy oi diagnostic abdominal paracentes,s ln HIV seropositive patients fim J Ga<lroenterol 199~.
Vasculite; Ataxia; : onfus.!!o; sonolência; dor de cabeça; letargia; rash eritematoso
maculopapular; Smdrome Stevens-Johnson; necrólise epiderma! tóxica· sínd O U9:2172.
de DRESS; anafila~ia; urtic~ria; amenorréia; ginecomastia; hipercalemla:'cólic: me ir, ~aab S, Rlckman LS, Lyche KO. Ascltes and the acquired 1mmunodefic1ency syndrome. Repor! of 54 '""ºs Mc•dlcl1w (ll,1111
Espironolactona abdominal; ~1arre1a; gastrite; hemorragia gastrointestinal; ulcera gastromtestinal· more) 1996; 75:131.
náusea; vômitos; impotência; irregularidade menstrual; sangramento pós-meno~ 1/ Jc1midar PA. Campbell DR, Fishback JL, Klolz SA. Peritoneal coccidioldomycosls assoclMed w ilh humc111 ilnn 111110<111t1d,,111 y
pausa, ag:anu_locltose; neoplasla maligna de mama; hepatotoxicidade; aumento 11irus infc<tion. Gastroenterology 1992; 102,1054.
das escorias nitrogenadas; insuficiência renal; fobre.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICllll/1 IM11 IIN/\ 4? ,

4 24 C,/\STROl:NTEROLOGIA
111. l 6brutJue~ F, Balasch J, Gines P, et ai. Ascites and liver test abnormalities during sellere ovarian hyperstimulation syndr11111
/\111 J Gnstroenterol 1999; 94:994. TRO ENTEROLOGIA
19. Grcgota MG, McNamara T. Ascites- an unusua l assocíation wíth pelvic inflammatory disease. Aust N Z J Obstet Gyna11,, 1
1997: 37:477.
20. íloss JA, Hacket E, lawton F, Jurkovic D. Massive ascites dueto abdominal pregnancy. Hwn Reprod 1997; '12:390.
2 l. Runyon BA, Montano AA, Akriviadís EA, et ai. The serum-ascites albumín gradient is superior to the exudate-transudtlll
concept in the differential diagnosis of ascites. Ann lntern Med 1992; 117:2 15.
22. Glnés P. Qulntero E, Arroyo V, et ai. Compensated cirrhosís: natural hístory and prognostic factors. Hepatology 1987; 7:1 J Dra. camilla Correia f Dr. Cllstenes Queiroz f Dr. Leonardo Santl'lna I Llr,1. C.t111111,111•,11
23. Runyon BA, AASLD Practice Guidelines Comm,ttee. Management of adult pat íents with ascítes due to cirrhosis: an up(in1
Hepatology 2009; 49:2087.
24. European Assocíatíon for the Study of the Líver. EASL clinicar practice guidelines on the management of ascites, sponto1
neous bacterial peritonitis, and'hepatorenal syndrome ln cirrhosis. J Hepa tol 2010; 53:397.
25. Pockros PJ, Esrason l( T, Nguyen C, et ai. Mobilization of malignant ascites with diuretics is dependent on ascitlc fluid chn
raç:teristics. Gastroenterology 1992; 103:1302. Infecção da ascite por translação bacteriana sem fonte de contaminação por contiguidade
26. Runyon BA, AASLD. lntroduction to the revised Amencan Association for the Study of Liver Diseases Practice GuidelinB Todo paciente cirrótico admitido com ascite merece ter o líquido ascítico estudado
rnanagemenl of adL1lt patien ts wíth ascites due to cirrhosis 2012. Hepatology 2013; 57:1 651.
nPMN/mm' semevldéncla de (----- -------- Dlagn61dco dtPBE Suspender P·bloqueadores;

1nfe<(ão intra-abdominal '--..;.......,,...._ __ ProfilaKia de hepatorrenal:
· 1,Sg/Kg deatbumioa tO%EVno 1°dla de MO:
• lgfKg de albumina !0% EV no 3° dl,1 de AIB.
PMN<250/mm': cessar ATO eprocurar

l11>•nrler coberturaantíbióticade acordo ( - --- Cefotaxima 29 EV de 818h por Sdias novo foco
com acultura senecessário Opção: Cefuiaxona 2g EV lxldia por 5 dias
PMN em níveismaiores que os Iniciais:

Se mantiver dor ou febreapóso 2• dia, procura, P8~. solicitar TCdeabdome w111
realizar nova paracentese contrastee interconsulta com ehurgia.
(onslderações: ..
AI ullurado LA é negativa em60% dos m os, não sendo ne~smra . PMN aumentadosporém menor que níveis
li llJ lnrciar tratamento, mas é importante para guiar antibioticoterapra; prêtratamento, considerar manutenlJo do
l',11 ,1cada 250 hemácias, subtrair um leucócitoda contagem total. i\!8 por 48h erealiza, novaparacente1r
- . '
PRINCIPAIS AGENTES
Escherichia coli 43%
Cirrôticos
1'1%
Síndrome nefrótica
Klebsiella pneumonia
St reptococcus pneumoniae 9%
-
-
Outros estreptococos 19%
-
Outras ent erobactérias
Staphylococcus sp.
4%
3%
- =
Pseudom onas sp.
Outras
1%
10%
---
426 GASTROENTEROLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN I f i\MA
Achados: PMN <!250/mm3 e cultura positiva para vários germes anaeróbios
JI I" 11.1r se sinais de irritação perito nea l localizada. quad ro clínico rico, níveis de PMN e/ou proteln,1\ <lo
ííqu ldo ascítico aument ad os e resposta inadequada ao tra tam ento
Proteínas to tais <1g/dl

lnfecçAo urinária associada
História de hemorragia digestiva
Procedimentos invasivos

Albumina Humana Grifol s•; Albu-
rex 20~; Albumina Sérica Humana
IV 1,Sg/kg no 1°' dia ·I 1g/kg no 3° d ia Não diluir
Normalº; Beribumin.,; Albuminar•;
Blaubimax"; Plasbumln 20.,
Aju ste Renal Outros Ajustes Gravidez
Nno precisa Não existem Risco C/ Uso compatível com amam entação.
l llp1•1sensibi1idade aos com ponentes da fórmula ou aos preparados de Albumina Humana.
Ascite neutroflllca
(PMN "'250/mml com cultura negativa) Considerar como PBE
P~d: togre~ir p~ra PBE o u resolver espontaneame11

( -86%)•.se sintomático, tratar, se assintomático
reahzar nova paracentese com 48h ' Via Dose I Posologia Dilu ição Nome Comercial
IV 02g, 8/Sh, 05 dias Não d iluir Cetazima". Ceforan•, Cl,:1ford ll"
Nilo é necessário intervenção
/\J ust e Renal Outros Ajustes Gravidez
N,10 precisa Não existem Risco B/ Uso compatível com amament.1ç,,o
428 GAS íílOENTEROLOGIA
YELLOWBOOK FLU XOS E CONDUTAS OI MI DICIN/1111 1l l'INA 11J~I

Dose/Posologia Diluição Nome Comercial
IV (Tratamento) 0 29, 01 x/dia, 05 dias Rocefin•, Triaxin", Keftro n•, Cef Resp exil'", Floxacinº, Floxlnol • 011111111 11111
Não diluir 1/111 •, ofilaxia) 400mg. 12/12h Nãodlluir
t riaX-, Amplospec• Flox•, FloxamoK
Ajuste Renal Outros Ajustes Gravidez Gravidez
Outros Ajustes
Nào precisa Não existem Risco C/ Uso compatível com amam ent,1~1111
Hipersensibil idade aos componentes d a fórmu la ou aos preparados de Albumina Humana.

Dose/ Posologia Diluição Nome Comercial
Bactrim•, Bacsulfaprim.., Bacfa r•, Espectroprlma•,
ü ra l 800+ 160mg, 1x/dia Não diluir
Oral 500mg, l x/dia Cifloxtron"'. Cipro"', Fresoflox•, Ciprobacter•, Hiílo Med t rlm®, Bactropin". Bacteracin.., l nfec trin"'
Não diluir
xan"', Procsim", Ciprob iot". Proflox•, Clpro XR•
Outros Aj ustes Gravidez
Ajuste Renal Outros Aj ust es Gravidez
Nc!oexistem Risco D (C após 37sem) I Uso crit erioso durant e amamentai;ao
Sim Não existem
Hipersensibilidade aos com ponentes da fórmu la ou a Qu i nolonas; admin istração concomitante com Tizanidln I
Dose/Posologia Dil uição Nome Comercial Via Do se/Posologia Dilui ção Nome Comercial
Oral 500mg, 08/08h Flagyl,;, Helmizoi•, Candifen*, Polibio tic•. Endonidazol", Bactrim•, Bacsulfaprim•, Bacfar•, Espectroprlm.i•.
Não diluir Oral 800+160mg, lx/dia Não d luir
Hidazol• , Metronack'9 Med t rim", Bactropin•, Bacteracin•, lnfectrlnº
Aju ste Renal Outros Ajustes Gravide2 Ajust e Renal Outros Ajustes Gravidez
Sim Não existem Sim
Hipersenslbilidade aos componentes da fórmula ou aos Nitroimidazólicos; uso de Dissufiram nas últimas I hpersensib ilidade aos componentes da fórmula, Sulfonamid as ou Trimet oprima; uso concomltnn tc- dt•
duas semanas. 1)oíetll lda; p rematuros; menores de 6 semanas de vida; anemia megalobl ástica por deficiência de.> fol,ll<>,
4 30 GASTROENTEROLOGIA YELLOWBOO'<. FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERMA 1131

• EFEITOS ADVERSOS ....................................... UI I ERÊNCIAS
Nome Efeito 111 1 ), Runyon 8A. Spontaneous bacterial peritonitis. Clin lnfect Ois 1998; 27:669.
www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/ascltesupdate2013.pdf (Accessed on Aprll 23, lO 11)
Reação alérgica severa; anafilaxla; alteração de coagulaçlío; distúrbios hidra· 11 1111yon BA. AASLD. lntroduction to the revlsed Amerlcan Assoclation for the Study of Llver Dlseaw, 1'1,11 ll1tt l ,111tlrhrn
Albumi na Humana elet rolil icos; in suficiência cardíaca; insuficiência respiratória; in suficiência renal,
1,1,111,,gement of adult patients with ascites due to clrrhosis 2012. Hepatology 2013; 57:1651.
elevação d e pressão int racra níana; choqu e; encefalopalia. M,mdorfer M. Botas. Schwabl P. et ai. Nonselective ~ blockers lncrease rlsk for hepatorenal syndromc nn~I tlrnlh 111 I"'
Prurido (2%); rash cutaneo (2%); colite (1 %}; d iarreia (1 %); náuseas {1%); vômito 11, ,.1~with cirrhosis and spomaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 2014; 146:1680.
Cefotaxima M, 1tutchison JG, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonltis. ln: Gastrointestinal and Hepatic ln!Pcilon,, •,111~w111 1M
(1%); eosinofilia (2%); reações no local d a infusão (4 %}; febre (1%}.
t lw,·n RL (Eds), WB Saunders, Ph lladelphla 1994. p.455.
Efeitos lo cais (5-17%); rash cutâneo (2%); d iarreia (3%); eosinofilia (6%); tro mbotl , llunyon BA. Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites: a variant of spontaneous bacterial pentonlll$. ll1·11~mh,uy 1•1111
Ceftriaxona tope nia (5%); leucopenia (2%); elevação de t ransaminases (3%); elevação d e u11 1
sé"rica {1 %). 1/'ll O. . . .. I 1 1
l'.-11> Iler G, Lesur G, lnk o. et a i. Asymptomatíc bacterascites: is it spontaneous bactenal penton,tts? Hepato 011y l 111 ,
Sinais e sintomas neurológicos (2% em crianças); cefaleia; agitaçao; rash cu tân1~
11112. · · , M 111IJ I
{1-2%); d iarreia (2·5%); vômitos ( 1-5%); dor abdominal (1 -3 %); d ispepsia (1-3%), flnllllon MR, Runyon BA. Effect oí marked peripheral leukocytosis on the leukocyte count m asc, tes. Arch h1t\ m rn ~
Ciprofloxaci no
náuseas (3%); elevação de AST (1%); elevação d e ALT; reações no local d e infus~• ,,., 'i09.
ri nite (3%}; febre (1-2%). ,o,HPs-Weiser K, Paul M, 8reZ1S M, Leibovic1L Evidence based case report. Antibiotic treatment for spontancous b~c1r 1lnl
Cefaleia (18% ); náusea s (10-1 2%}; vagini te (15%); g osto me tálico (9%); tontura p, •11lonitis. BMJ 2002; 324:100. . ..
(4%); pru rido g enital (5%); dor abdo minal (4%); d iarreia (4%); xerostom ia (2%); 111 11 ,vez·Tapia NC, soares-Weiser K, Brezis M, Leibov1ci L Ant1biotics for spontaneous bactenal penton,lls m c1rrho1lc
dismenorreia (3%); alterações urinárias {3%); infecção do t rato uriná rio (2%); in 1,.,11,•nts. Cochrane Oatabase Syst Rev 2009;:CD002232.
fecções bacterianas (7%); cand ldíase (3% ); síndrome gripa l (6%); In fecção de via, 11 www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/a scltesupdate2013.pdf (Accessed on Aprll 23'. 2013).
aé reas superiores (4%); faringite (3%); sinusite {3%); achatamento de onda T no 11
,iw,yon BA, AASLD. lntroduction to the rev,sed Amencan Association for the Study of Uver Dtseases Practlce Guldellnt
ECG; síncope; rubor facial; meningite assépt ica; ataxia; encefalopatia; confusão: , ,agement of adult patients wlth ascites due to clrrhosls 2012. Hepatology 2013; 57:1651.
111 11
M etronid azol convulsão; d epressão; d lsartria; insôn ia; irritabil idade; neuropatia pe riférica; pslc u 11 1 honnock B. Hendey GW. Minnlgan H. et ai. Clinicai lmpresslon and ascltes appearance do not rule out bacterlal perltonltb
se; vert igem; sensação de pressão p élvica; rash erlt emat oso; p rurid o; urticária; I! nerg Med 2013; 44:903. . . ,
redução de libid o; cólicas abdominais; d istensão abdo m inal; anorexia; obstipa· I I <>, ,,,an ES, Hayashl PH. Bataller R. Barritt AS4th. ParacenteslsIs assoclated with reduced mortallty ln pat1entshospilollzctl
ção; díspareunia; gloss ite; solu ço s; proctl te; estomatit e; vômitos; cistite; d lsúria; w11 1 clrrhosls and ase•tes. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12:496.
inconti nência urinária; ressecamento vaginal; cand idíase vaginal; leucopenia; I\ llkuviadis EA, Runyon BA. Utility oi an algorithm in differentiating spontaneous from secondary bilcterial pcritonill~.
artralgias; reações locais (administração IV); fraq ueza; neuropatia ó ptica; poliúrl11
1, ,moenterology 1990: 98:127.
congestão nasal; rin ite; feb re.
Norfloxacino
Tontura (2-3%); Cefa leia (2-3%); nâuseas (3-4%); có licas abdom inais (2%); eosino ,,
lia (1-2%}; elevação de transaminases {1-2%).
M iocardite alérg ica; ap at ia; meningite asséptica; at axia; calafrios; depress:ío;

fad iga; alucinações; cefaleia; in sônia; irritabi lidade; neurite periférica; convu lsão;
vert ig em; p ru rido; foto sse nsi bilidade; rash cutâneo; urticária; hipercalemia; h ipo
natremia; dor abdominal; ano rexia; d iarreia; edema d e g lote; ni'luseas; pancrea-
t ite; colite p seudomembranosa; estomatite; vôm itos; crista lúria; agranulo cltose;
Sulfam etoxazol+
anemia aplásica; eosino filia; anem ia hem olítica; hipop ro trombínemia; leu co penl
Tri metoprim
anemia meg alo blást ica; metemogfobinem ia; neutropenia; trombocitopenia; ic-
terícia colest ática; hepatotoxxicldade; hiperb ilirrubinemla; elevação de t ra nsam!
nases; artralgia; mialgia; rabdomióll se; fraq ueza; hiperem la co njuntiva!; hiperem
de esclera; zumbido; nefrite intersticial; insuficiência renal; elevação de ureia;
elevaçllo de creatin ina; tosse; d ispneia; infi ltrados pu lm ona res; febre.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTíRN,\ 1 41 11
~ GASTROENTEROLOGIA
Dr. Clistenes Queiroz I Dra. lngrid Marques I Dra. Sabrina Figueredo / Dr ,t. 1,u1111111 l 110I
~ '
CONCEITOS INCIAIS
I lr~túrbio neuropsiquiâtrico, potencialm ente reversível, que se instala em consequência de dlsfur1ç~u
hepática
Está associado a menor sobrevida e um alto risco de recorrência
GRADUAÇÃO DE WE5l·HAVEN
Mínimo: ausêncJa dealterações clínlm.
Grau 1: euforia oudepressão, déficit de attnçJo, de
sorientaçáo leve, inversão dopadrão de sono, tremor
r ente hepat~la com alteração Avalia, possível fator precipitante fino, escrita irregular, incoordenaçâo motora.
Nllóg ca c~nual, cagnlttvaoupslqulca ---) Classifica, ograu de Encefalopatia hepática Grau 2: letargia ouapatia, desorlenta{ão emlempo.
comprometimento da fala, presença oe fiapplng e
disartna.
Grau 3: desorientaçãoem tempoeespaço, confus!o
mental, sonolên<ia eestupor.
• Grau 4: coma.
Corngrr hrpoglicem,a se presente

Glicose a25% 60 80rnl EV nomomento Dieta normoproteica: 1,l· 1,Sg/Kg/dia
Substituir proteína animal por proteína vegetal
Dieta hipercalôrica: 35·40Kcal/Kg/d1a
>Wii»I
·P·V ZQ• >[. Senecessfoo,
prossegurr a lOT
Fracionar a dieta e lanche noturno com carboidratos complexos
- YELLOWBOOK R UXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 435

B EH associada a shunt portosslstêmrco na ausência de doença hepátíc1:1 intrínseca (bypa
Episódica (precipitada, espontanea e recorrente)

e EH associada a drrose Persistente (sintomas por longo período)
Mínima (70% descirrótlcos, sintomas só det;;ctados :por testes es Dose inicial: 0,2mg durante 30s. Rea lizar 0,3mg
durante 30s se nível de consciência desejado não
Flumazenll ", Flur11,,, 11•,
111duVPnosa - EV foi obtido. A partir disso, repetidas doses: O,Smg Não d iluir
Flumazenº, l l111111xll "
durante 30s. Pode ser repetido a cada m in.
Dose máxima total: 3 mg.
Ou tros Ajustes Gravidez
e
111111,1,,ensibi lidade ao Flumazeni l, benzodiazepí~icos e a qualq~er outro componente da fórmula. Paciente~

Hemograma, coagulograma, proteínas totais e frações, paracentese diagnóstica se ascite, EAS, raio-X dt , ,1111 \ lnais de superdosagem importa nte do ant1depresess1vo c1cl1co.
tórax em PA e perfil, hemoculturas e urocultura se febre
A realização de TC de crânio é muito importante nesses paeientes, país a chance de hemorragia intracranf
a, _________________
na Sx maior e os sintomas podem ser indistinguíveis, assim sugere-se a realização no primeiro episódio
Via Dose I Posologia

Dose inicial: 0,2mg durante 30s. Realizar 0,3mg
Flumazenil", Flumazil'",
l 11clovenosa • EV foi obtido. A partir disso, repetidas doses: O,Smg Não diluir
Flumazen"', Flunexil•
Via durante 30s. Pode ser repetido a cada min.
Dose I Posologia Diluição Nome Comercial Dose máxima total: 3 mg.
Dose inicial: 0,2mg durante 30s. Realizar 0,3mg
Ou tros Ajustes Gravidez
End ovenosa - EV foi obtido. A partir disso, repetidas doses: O,Smg Não diluir Flumazenil•, Flumazll ' , e
durante 30s. Pode ser repetido a cada min. Flumazen" , Fl unexll'
Aju ste Rena l Outros Ajustes l llp(•rsensibilidade ao Flumazenil, benzodiazepinicos e a qualq~er outro componente da fórmula. Pacientes
Gravidez , o,n sinais de superdosagem importante do antidepresess,vo c1clteo.
e
Hipersensibilidad e ao Flumazenil, benzodiazepínicos e a q ualquer o utro componente da fórmula. Paciente~

com sinais de superdosagem importante do antidepresessivo cíclico.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN 11 llMA
""
D iluição Nome Comercl1I Via Dose I Posologia Dilu ição
Prevenção Encefalopatia: 30 a 45ml de 3 a 4x/dia
Encefalop atia hepática: SOOmg de 08/08h por 07 dias
aj ustando dose até 2 a 3 dejeções pastosas ()1,11 vo Dose máxima total: 3 mg
Não d iluir Fla!J yl'
Encefalopatia hepática aguda: 30 a 45ml de
Oral -VO 01/01 h até dejeções p resen tes. Reduzir para Não diluir Colact"'; Lactullft1• Ajuste Rena l Out ros Ajustes Gra11Jdo1
30 a 45ml de 3·4x/dia ajustando dose até 2 a 3 Lactuiiv•; Lactulon~
d ejeções pastosas. Não existem 8
Encefalopat ia hepatica aguda: 300 mi d iluido em l lypl•rsensibilidade a metronidazo l, ou a derivados imidazólicos, uso de disulfiram nas últimas 02 seml.lnll S,
Retal -VR 700ml de água v ia cateter com balão. Reter por um de álcool.
Diluir em água Colact"; Lactullf11•
30 a 60 minutos. Repetir de 04/04 horas. Trocar
Lactuliv"; Lactulon,,•
para via oral assim que possível.
Ajuste Renal
Outros Ajustes
Gravidez
Não precisa
I NEOMICINA
(ANTIBIÓTICO AMINOGLICOSÍDEO)
_,: COMO USAR

Dose inicial: SOOmg de 6/6h. Ostoporin"; Trofoderminº; Ferldº;

)r;il -VO Não d iluir
(4 a 12 g d iariamente dividido em 4-6h) Poliginax"'; Betnovate Nº

Dose I Posologia Diluição Nome Comerciei N.'.io é necessário. A dose deve ser reduzida ou suspensa se paciente
20m Uh; Até 4 ampolas d iárias; Velocidade de Não existem D
desenvolver insuficiência rena l.
infusão: até 5g/h.
Endovenosa Obs: se pré-coma ou obnubilação mental (coma) 4ampolas + • CONTRAINDICAÇÕES
pode ser realizad o até 8 ampolas em 24h ajustan- 500mLSG5% Hepa -Merz•
do d ose até 2 a 3 d ejeções pastosas. l llpersensibilidade a Neo micina ou a q ualquer componente da fó~mula: obstru~ão intestin~I; ~a.ciente co m
Dose máxima total: 3 mg. iloPnça inflamatória intestinal ou doença u lcerosa d o trato gastromtestm:31; paciente com historia de hlpcr•
1~11sibilidade ou reação tóxica a outro aminoglicosideo pelo risco de reaçao cruzada.
5 gde 12/12h
Oral- VO Obs: Ingerir com as refeições ou com bastante Não diluir Hepa -Merz•
liquido
Ajuste Renal
Paciente que requer uma dieta com restrição de galactose.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN 11 IINA
Transtornos g astrointestinaís passageiros, co mo náuseas e vô inll0~. l l11111l~111 ln II
ornitin a L-aspar -
diarreia. Esses efeitos não requerem descontinuação do tratamento t1 tli,111111111
t ato (LOLA)
cem com a redução da dose.
Neurológicos: Cefaléia. gosto metálico, tontura Gastrointest inals: Nclut,WU, doi
abdominal, diarreia, xerostomia. Genitourinários: Vag inite, dlsmenorr11l111 t ll1,url11,
Metro ni d azo l
infecção urinária Dermatologicos: p rurido genital. Respiratórios: slndorn,o !jl lp11I,
Diluição Nom e Com ercial
infecção respiratória, faringite, sinusite.
Oral _vo 400 mg de 8/8 horas por 5-1odias·
Para diminuir recorrência: 550 mg 2x/dia po'r 6 meses. Não diluir Xifaxan• Gastrointestinal: náuseas, vômitos, d iarreia, irritação ou dor em região do boc11 ou
Neomici na
reta l.
Ajuste Renal Outr os Ajustes
Gr avi dez Cardiovascular: edema periférico. SNC: tontura, fadiga, cefa leia (diarreia do
Não existem. Obs: usar com cuidado em paciente com viajante), depressão. Hepático: ascite, aumento de ALT. Gastrointestlnal: náusClli>,
Não precisa
disfunção heppática grave (Child B) Pouco estudada Ri faxi mina síndrome do intestino irritável com diarreia, dor abdominal, colite pseudomcm
branosa. Dermatológico: prurido, rash. Hematológ ico: anemia. Neuromu scu lar: us
pasmo muscular, artralgia, aumento de CPK. Respirató rio: nasofaring ite, dispnela,
Hipersensibilídade a Rifaximina. Rifamicina ou qualquer componente da sua formulação. epistaxe. Miscelânea: febre.
Nome
.................................... . IWFERÊNCIA
Efeito Vllstrup H, Amodio P, Bajaj J, et ai. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the Amerl·
G.astrointe~inal:_vômitos, xerostomia. Cardiovascular: palpitações, trombofle- , ,,n Association for the Study of liver Díseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepat ology io111;
b1te. v~sod1lataçao. SNC: ataxia, tontura, vertigem, agitação, ansiedade, insônia, f,0:71 5.
Flumazenil l'rabhakar S. Bhatia R. Management of agit ation and convulsions ln hepatic encepha lopathy. lndian J Gastroenterol 2003;
nervo.sismo. choro anormal, despersonalização, depressão, disforia, labilidade
emocional, fadiga; cefalei.a, hipoestesia, paranoia, parestesia, Dermatologica: n Suppl 2:554.
doença dermatolog1ca, d1aforese, rash. Local: dor em sítio d e punção, reação Córdoba J, López-Hellfn J, Planas M, et ai. Normal protein diet for eplsodic hepatic encephalopathy: resul ts of a randoml
local. Neuro.mu~c.ular: fraq ~eza. Oftalmo: visão borrad a. Jacrimejamento, distúrbio l<'d study. J Hepatol 2004; 41 :38.
visual. Respiratono: d1spne1a, hiperventilação. llajaj JS. Review article: the modem management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 3 1:537.
Morgan TR, M oritz TE, Mendenhall CL, Haas R. Protein consumption and hepatic encephalopathy in alcoholic hepatltls. VA
Ond~s T a~ormais ~o ECG (com repolarização ventricular prolongada); arritmia
looperative Study Group #275. J Am Coll Nutr 1995; 14:152.
card 1aca. h1pertensao; h_ipo.tensão; longo intervalo Q-T no ECG; taquicardia;
Amod io P, Bemeur C, Bu tterworth R, et ai. The nutritional management of hepatic encephalopathy in patients w lth clrrho
torsad e~ de pomtes; arritmia ventricular; agitação; acatisia; ansiedade; confusão·
<is: lnternational Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen M etabollsm Consensus. Hepatology 2013; 58:325.
depre~sao;.sonolência; reação distônica; euforia; exacerbação da psicose; reaçã~
extr.ap1ram1dal; dor ?e ~abe~a; insolação, hipertermia; insônia; letargia; síndrome Blanchl GP, Marchesini G, Fabbri A, et ai. Vegetable versu s animal protein diet in cirrhotic patients with ch ronic ence1>h1llo
~al.1gna _dos .neurolept'.co; s1.ndrome parkinsoniana-like; inquietação; apreen- pathy. A randomized cross-over comparison. J lntern Med 1993; 233:385.
sao. d 1scmes1a ~rd1a; d1ston1a tardia; vertigem; erupção acneiforme; alopecia, nomero-Gómez M, Boza F, Garda-Valdecasas MS, et ai. Subclinical hepatic encephalopathy predicts the development o (
Haloperidol sudorese;.er.upçao macu l.opa?ular; fotossensibilidade da pele (raro); amenorreia; overt hepatic encephalopathy. Am J Gaslroenterol 2001; 96:2718.
galacto!r:'ª· gmecoma~t1~; h1peramone mia; h iperg licemia, hipoglícemia; hipo- u Cloyer TO, Haskal ZJ, American Association for the Study of Liver Diseases. The role of transjugular intrahepatic porto,y•,ta
n~tremta,_ aumento ~a hb1~0; d~~ça menstrual; anorexia; constipação; d iarreia; mie shunt in the management of portal hypertension. Hepatology 2005; 41 :386.
d1s~eps1a, náuseas; s1alorrera; vom1tos;xerostomia; ingurgitamento da mama· 10. flajaj JS, Wade JB, Sanyal AJ. Spectrum oí neurocognitive impairment in cirrhosi s: lmplications for the assessmcni orlw1 1,1
ale~tamento; mastal~ia; ~ri~pi~~o; desordem sexual; retenção u rinária; agran~- lic encephalopathy. Hepatology 2009; 50:20 14.
:oettose {~a~o); an~m1a; d1minu1_çao das células vermelhas do sangue; leucocitose; 11 Schomerus H, Hamster W, Blunck H, et ai. Laten1 portasystemic encephalopathy. 1. Nature of cerebral functlon,11th•f<'< t,
e~copenia. linfoc1tose; monoc,tose; neutropenia; insuficiência hepática; icterícia· and their effect on fitness to drive. Dig Dis Sei 198 1; 26:622.
lann~oespasmo, rabdomiólise; visão; cata rata; retinopatia; perturbações visuais ' li Ort,z M, Córdoba J, Jacas e, et ai. Neuropsychological abnormalities ln cirrhosis include learnlng impairme,11. J llrp.,1111
turva, broncoespasmo; aumento da profundidade da respiração 2006; 44:104.
~ndócr!~o-metabólico: desidratação, hipernatremia e hipocalemia. Gastrointes- 11. Bajaj JS, Schubert CM. Heuman DM. et ai. Perslstence of cognitive impairment alter resolution o r ov~rt l11!1)(1Ut 1111; ,111'111111
Lactulose
t1nal: co:1ca abd~mfnal, distensão abdominal, desconforto abdominal. diarreia, pathy. Gastroenterology 20 10; 138:2332.
eructaçao, flatulenc1a, náuseas e vômitos.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN 11 flNA 111
~ CI STROENTEROLOGIA
Dr. Caio Perez I Dra. Camilla Correia I Dra. Suz~n.i Lo,1l
• Aumento progreJslvo da creatlnlna em umhepato1>ot~

Su1peila de SHA · Oligúria (geralmente <500ml)
• Na• urinário multo baixo (< lOmEq/l)
SHRÍlfl!t1
----) CRIT~RtOS DIAGNÓSTICOS MiNIMOS
A11111,·11lo de pelo menos 2x o valor basal da (r para '----r---~ ·
Elevação da creatin1na em>1.Smg/dl;
111vd >2,Smg/dl em un) JJ('ríodo <2 sem • Presença de orrose com a.scite;
· Ausência de choque;
SHRtTp,o2 -Ausência de hipovolem,a (ausência de melhora da
creatlnlna lú.< 1.51 mesmo após expansão ·,ol~mi<a
I
fM1p,11111etimento menos severo ede fonma mais lenta
((l"ralmente são pacientes com asei te refratária)
com 19/Kg/dia de albumina sem diurético por 2 dias;
• Ausência de tratamento recente nefrotôxi<o;
- A11sêncla dedoença renal parênquimatosa (protemúna
<500mg/dla, sem mi<rohematúria e USG renal normal).
Suspenda diuréticos Considerações sobrea

llp1~1·, ~ terlipresslna: terlipres~na:
tlo1,,d1enalma 0,5-Jmglh (preverirnos . Caso a ú. não cala 25% no 3°
1111 I•ntcs criticos que estJo cm UTI; alvo: Terlipressina 1·2mg --------) dia de tratamento, devemos
1lrva1PAMem 10·15mmHg]; EV de 414h ou 6/6h aumentar para a do1e máxima
M1,lodrina 7,S-ISmg VO de 8(8h + Octrco· de lmg de 4/4h;
ltrtr· IOpg/h EVou ·100-200µ9 se de 8/8h. · Contra-indicações: doença
Albumina humana a 10% lg/Kg EV cardiovascular isquêmica
por 2 dias e se uso de terllpresslna, -Atentar para arritmias, sinais
manter 25-509/dia até suspender o de isquemia digital e congestão.
l 1111•,11IPraçõe1sob1e o tratamento: vasopressor
IJrw ser mantido até uma (r < l,Smg/dl. Geralmente
wm1e melhora da} escórlaHm até 2 semanas e mo
11h1.1pme ~so, o tratamento de,e ser suspenso;
Arrcorrênáa é incomum, ma,s quando ocorre, retrata-
1111•11to com Terlipressina costuma }Cr clicai.
Hemorragia digestiva
Infecções bacterianas (30% dos pacientes apresentam PBE)
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINAINTERNfl 411 :l

Evitar ao máximo administração de fluidos, prevenindo assim congestão e progressão da hiponatremln
dilucional
Os d iuréticos devem ser suspensos para firmam os o diagnóstico, contudo para manejo da congestão ,
1
furosem ida tem utilidade
Profilaxia dê SHR: 1,Sg/Kg de albumina 10% EV no 1° dia de ATB seguido de lg/Kg de albumina 10% EV 11 Via Dose / Posologia Diluição Nomo Co murclnt
_ 3° dia de ATB de tratamento da PBE
- Dose inicial: 7,5-1 Smg 8/8h. A dose deve ser titu-
Ora l lada a cada d ose (e não a cada 24h) a fim de atingir lndlsponlvol du
~--------------------
Não diluir
BULÁRIO DO CAPÍTUL elevação da PAM em 10-15rnmHg. Dose máxima: Bru\11
1Smg 3x/dia.
ALBUMINA ,\J11 r. t e Rena l Outros Ajustes Gravidez

(COLÓIDE)
Não existem
e
Apresentação - Solução a 20%. Frascos com 10ml, 20ml, 50ml, I OOml
COMO USAR
Dose I Posologia I hlt'11ça cardíaca g rave, doença renal aguda, retenção urinária, feocromocitoma, tireotoxicose, hiperte nsão
- Uso concomitante com terlipresslna ou mi-
dodrina + octreotide: l g/kg/d ia nos primeiros
2 d ias em bolus (máx. de 1OOg/ d ia), seguidos
de 25 a 50g/d até retirada da terllpressina ou Alburex~, Beribumin•,
IV
midodrina + octreotide. Não diluir Albuminar", Blaubimax•.
- Uso concom itante com noradrenalina: 1g/ Vialebex", Albiomin'
kg/dia em bofus (máx. de lOOg/dia) por, pelo
menos, 2 dias.
Ajuste Renal Outros Ajustes Via Dose I Posologia Diluição Nome Comercial
Gravidez
Não precisa
e lnicia l:0,5-3mg/h. Sol. Padrão: 8mg (habitual- Hemitartarato de
Não existem
-
Lactação: excretada no leite, sendo recomendado cau tela ao adml IV Objetivar aumento de mente 02 amp 4mg/4ml) di- Noradrenalina", Levophecl•,
nlstrar a mulheres durante amamen tação PAM em 10-1 SmrnHg. luídos em 240 m i de SG 5% Norepine'"
llius te Renal Outros Ajustes Gravidez

Hi~ersen sibilidad~ à albumina ou qualquer compo nente da formulação; anemia grave, insuficiência cardlo
NcJo precisa Não existem
e
c_a, d oentes c~m n_sco d e sobrecarga de volume; diluição com água estéril para injeção (pode causa r a hemó lactação: Usar-com cuidado.
11se ou 1nsufic1énc1a renal aguda)
. -. - - -CONTRAINDICAÇÕES -- .
,r.
l llpotensão por hípovol emia, exceto em medida emergencial para manter perfu são cerebra l e co ronarlana
11lé realização de reposição d e volume. TVP ou trombose de veia mensentérica; durante anestesia con,
t lclo proprano ou halotano.
444 GASTROEl'ITEROLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INlEllNI\

• l:FEITOSADVERSOS ......................................... . .
~
Nome Efeito
Cardiovascular: insuficiência cardíaca conges tiva {preclpltaçtlo), odon111, hlp1111n11
são, hipotensão, taq uicardia; Sistema nervoso central: ca lafrios, dor tk e111>1i~11
Diluição Nome Comercl1I Albumina Dermatologicas: prurido, erupção cutânea, urticária; Endócrinas e nw t,,bôllc 11~ ,
IV hipervolemia; Gastrointestinais: Náuseas, vómitos; Hipersenslblllcladr: A11nlil11xl111
Infusão cont ínua: - IV: habitual mente, 300mcg (3 amp O, 1mg)
Respiratório: broncoespasmo, edema pulmonar; Diversos: Febre.
se SOmcg/h (preferível) diluídos em 240ml de SF 0,9% ou SG5% sandostatlh
- SC: não diluir Cardiovascular: hipertensão supina {de 7% a 13%); Dermatológica: Plloercç~o
Ajuste Renal Outros-ajustes (13 %), prurido (12 % ), rash (2%); Geni turinário: urgência urinária, retenc;l'io, Oll
Gravidez Midodrina
poliúria, disúria (até 13%); Neuromusculares e esqueléticas: parestesla (18%);
Não precisa Não existem B Gastrintestinal: dor abdominal; Sistema nervoso central: Arrepios (5%), dor (5%).
l actação: rea lizar com cautela
Arri tm ias, bradicardia, isquemia periférica (digital); ansiedade, cefaleia; necrOSl' cl,1
Noradrenalina
pele, dispneia. OBS: frequências não foram defi nidas.
Hipersensibilidade ao octreotide ou a qualquer componente da formulação.
Cardiovasculares: bradicardia sinusal ('19% a 25%), dor no peito (s20%), hiperton
são (s l 3%), anormalidades de conduç.ão (9% a 10%), arritmia (3% a 9%), pai pi ta
ções, edema periférico, angina, insuficiência cardíaca, edema, rubor, hematoma,
flebite; Sistema nervoso ce ntra l: fadiga (de 1% a 32%), dor de cabeça (6% a 30%),
mal-estar (16% a 20%), febre {16% a 20%), tonturas (5% a 20%),: dor (4% a 15%),
ansiedade, confusâo, hipoestesia, insônia, perturbações na marcha, amnésia,
depressão, disfonia, alucinações, nervosismo, nervralgia, sonolência, vertigem
Dermatológica: prurido{:. 18%), erupção cutân ea (15%; formulação de depósito),
alopecia (:S:13%), acne, hemat omas, celulite; Endocrine e metabólica: A hipergli-
cem ia (2% a 27%), hipotiroidismo {:.12%), bócio (s8%), hipoglicemia (2% a 4%),
Diluição Nome Comercial hipocalemia, hipoproteinemia, gota, caquexia, dor na mama, impotência; Gastrin-
• Dose inicial: 1-2mg, a cada 4-6h. testinal: dor abdominal (5% a 61 %), fezes soltas (5% a 61%), náusea (5% a 61%),
Dose máxima: 2mg 4/4h. • Diluir o pó liofilizável com Octreotide diarreia (34% a 6 1%), flatu lência (s38%), colelitíase (13 % a 38%), lama biliar (24%),
Obje tivar aument o de PAM em 10- Sml do diluente específico obstipação (9% a 21%), vômitos (4% a 21%), a dilatação do dueto biliar (12%),
15mmHg. {concentração de 0,2mg/
IV dispepsia (4% a 6%), acolia (4% a 6%), esteat orreia (4% a 6%), tenesmo {4% a 6%),
Se Cr sérica não reduzir, pelo menos, mi). Pode ser feita uma Glypressin• anorexia, dores, colit e, diverticulite, disfagia, má absorção de gordura, gastrite,
25% no 3° dia de tratamento, au- diluição adicional com 5ml
gas troenterite, gengivite, glossite, melena, estomatite, alteração do paladar, xeros-
mentar até dose máxima, atentando de SF 0,9% (concentração
tomia; Hematológicas: anemia (sl 5%); Geniturinário: Incontinência, polaciúria,
para efeitos adversos. de O, 1mg/ml)
infecção do trato urinário; Local: dor no local (2% a 50%; dose/formulação rela-
Ajuste Renal cionado); Neuromusculares e esqueléticas: dor nas costas (1% a 27%), artropatia
Outros ajustes
Gravidez (8% a 19%), mialgia (sl 8%), art ralgla, mialgia, parestesia, calafrios, fraqueza, hiper-
Não precisa cinesia, hipertonia, dor nas articulações, neuropatia, tremor; Respiratório: infecção
Não exis tem
do trato respiratório superior (10% a 23%), dispneia (s20%), tosse, fa ring ite, rinite,
sinusite; Diversos: Anticorpos para octreotide {até 25%, sem alterar a eficácia),
sintomas de gripe (1% a 20%); Ocular: visão turva, distúrbios visuais.
Hipersensibilidade ao octreotide ou a qualquer com ponente da formulação.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 11.tl /
Neurológica: Cefa léia; Cardiovascular: bradicardia (diminuição do batimento cm
GASTROENTEROLOGIA
d íaco); palidez da face e do corpo; vasoconstrição periférica, isquemia periférlc11,
aumento da pressão sanguínea; fibrilação atrial, extrassístole ventriéular, taqulc~,
Terlipressina
dia, dor no pelto, infarto do miocárdio, excesso de fluidos com edema pulmonnr,
cianose periférica; necrose no local da injeção; vermelhidão; Gastrofntestlnal: Dut
abdominal transitória; e d iarreia; isquemia intestinal, náusea transitória; vômito
transitório.
ora. l ngrid Marques J Dr. Marconi Cedro I Dra. Raqu el Lu, I Dr li , 1 l1tt11111 l nul
REFERÊNCIA
1. Cavallin M, Kamath PS, Merll M, et ai. Terllpressln plus albumin versus miclodrine anel octreolide ptus albumin ín the t11•~1
ment of hepatorenal syndrome: A randomlzed triai. Hepatology 201 5; 62:557. - CONCEITOS INICIAIS
2. Angelí P, Gines P, Wong F, et ai. Diagnosis and management of acute kiclney injury in patients with cirrhosis: revised co11 As vari,es esofágicas são consequência da hipertensão portal
sensus recommendations of the lnternational Club of Ascites. J Hepatol 2015; 62:968.
Ocorrem em 30-40% dos casos d e cirrose CHILD A e 60% nos CHILD B e C
3. Wadei HM, Mal ML, Ansan N, Gonwa TA. Hepatorenal syndrome: pathophysiology and management. Clin J Am Soe
Nephrol 2006; 1:1066.
Evoluem pa ra sangramento em 1/3 dos casos
4. Martin PY, Gines P, Schrier RW. Nitric oxide as a med iator of hemodynamic a bnormalities and sodium and water retenll111,
ln cirrhosis. N Engl J Mecl 1998; 339:533. L=-- - - ~ ~ ~~ S~ã~o~r~e~sp~o~R~s~á~v~e~is~p~o~r~
70~%~d
~o~s~c~a~s~o~s~d~e:...:_:h:er~n:o~r~ra~g~i=a~d~ig~e=s~t~iv~a~n~o~s~_ci_r r_ó_t_ic_o_s~~ ~~ ~ ~
5. lwakiri Y. The molecules: mechanisms of arterial vasodilatation observed ln the splanchnic and systemic circulation ín
portal hyperter,sion. J Clin Gastroenterol 2007; 41 Suppl 3:5288.
6 . Fernandez-Seara J, Prleto J, Quiroga J, et ai. Systemic and regional hemodynamics in patients with liver cirrhosis and Paciente degrupo de rlS<o fcirróllco) comou st m
- -----)
ascites with and without functional renal failure. Gastroenterotogy 1989; 97: 1304. hematêmese seguido de melena ou hematoquczl,l
Atintar para proteção de

vlnl!ii?a (aspirar via aerea,
pi;r,' SNG sob aspiração e
E nsiderar IOT)
Atenção:
Otvemos evitar expansão volêmica ag1c1-
siva pelo risco de reboiecom piora da
VI <OMlri<tor espl.!n<nlco hipertensão portal e novo sangramento.
i
1
1
1
1
~ Apenas cm casos refratários eem pacientes que permanecem
11.,1,,0.de Sengstaken·Blackmore •-) instáveis após manejo initial. Obalão deve permanecer por no
máximo 24h com reavaliação a cada 12h de uso.
l Considerações importantes:
---·
. Iniciarprofilaxia de PBE(Celtriaxona 1gEV lx/dia por 7dia1.
I
Terapia endoscópi<a
podendo SE.'< substituído por Norfloxacino 400mg VO12/1Ih po, 1
R rdentro de 6- 1lh do in1C10 com paciente
11 1emodrnam1Cdmente; dias apósvia aérea disponível) · prefeririempre o teflrl.xon,1 1101
.P r hgadura elamca (opçào. escleroterap,a>.
pacientes que já fizeram uso de qumolona como prolrla,1,1de· Plil
. Geralmente esses paclentes rursam comlnsuficl~nct.1 rc1111I ~
encefalopatia hepática e devemser prontamenre mirnrlódo1
YELLOWBOOK: FLUXOS E COND UTAS DE MEDICINA INTEl'lNA 11110
Primária
Tem varizes com risco, mas nunca sangrou
. ......................................... BUL.ÁRIO 00 CAPITULO
Grande e médio calibre (F 2 e F3)

INDICAÇÕES
Fl com Cherry-Red -Spots
Via Dose! Posologi a Diluição Nome Comercial
Ca rdilol'". Carvedilat"', Coreg -, Dilnir(111(1•,

Oral 12,Smg de 12/ 12 horas Não se aplica
Divelol", lctus". 1<arv11•
fl lust e Renal Outros ajustes Gravidez
e
Fl (<3mm) N,1C1 precisa Não existem Lactação: não é recomendado. Descontinuar a amamentnçllo
Varizes restas, sem tortuosidade e de pequeno calibre ou a medicação.
F2{3-5mm)
Varizes tortuosas, elevadas, de méaio c::alibre e <1/3 da luz
F3 (>Smm)
Varizes tortuosas, de grQsso calibre e ;,:1/3 da luz
1llp..rsens ibi lidade ao Carved ilol, insuficiência cardíaca descompensada que necessita de terapia inotróplca
i1 1lr,wenosa; asma brônquica o u condições broncoespásticas associadas, BAV de segu ndo ou terceiro grau,
1111drom e do nó sinusal; b radicardia acentuada; choque cardiogênico; in suficiência hepática grave.
Realizar IOT antes da passagem do balão
Kit do lj3Jão, manômetro, seringa cie 20mL e frasco de soro de SOOmL

MATERIAL
Checar e testar tod'os os materiais
Posicionar o paciente co m CE45° o u d ecúbito lateral esquerdo

Lu brifica r o tubo e introduzir cerca d e soem através da narin a
lnsu_flar o ba lão com 200-300m l de ar e puxar at é sent ir resist ência ent ão manlê·lo
TÉCNICA t ra cio nado ' Via Dose! Posologia Diluição Nome Comercial
01 g, IV, 1x/dia por

Confirmar a localização lnjetan do ar através da ent rada para aspiração gástrica e IV Não se aplica Rocefin•, Triaxi n•, Keftron<>, Ceftriax"', Amplospec•
auscu ltar no epigástrio 07 dias
Insuflar o balão esofágico até p ressão de 30-45mmHg (cerca d e 60-80ml) Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez
Rupt ura, isquem ia esofágica B

COMPLICAÇÕES N.io precisa Não existem
Obstrução de via aérea Uso compatível com amamentação.
1llpersensibilidade aos componentes da fórmula o u às cefa losporinas. Possibilidade de reação de hlpcrs!'n

•,lhilidade cruzada em pacientes com alerg ia às penici linas; não infund ir com soluções conte ndo cá lcio (í'x.:
l l,11 l mann ou SRL)
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MLIJICIN/\ 11'1 11 ll N/\ 11 1
Dose I Posologia Diluição Nome Comerei~!
Via Dose I Posolog ia Diluição
500· 750mg de 12/12 horas por 3-14 d ias depen- Cipro•; Protlox•;
Oral 03 ampolas + 250 ml SF 0,9%: bolus de 50
d ente da gravid ade do quadro Ciproflox<'; Ciprofloxll• mcg (40 m l ), rv, seg uido por infusão de 50
Não diluir Quinoflox• Vide dose/poso-
IV m cg/h (20 m l / h). S1md111h1I hI
logia
IV 200·400 mg de 12 em 12 horas Após cont role de sangramento, prescrever
1mg, IV 4/4 ho ras.
Ajuste Renal Outros aj ust es Grav idez Outr os aju stes Gravidez
CICrSO: Dose habitua I
CICr 10·50: Metade da dose oral ou dose IV a cada 24 horas Não existem e
CICr<l Oou em hemodiálise: Mesma dose a cada 24 horas.
Via Dose I Posol ogia Diluição Nome Comer ci al
Dose I Posol ogia Dilu ição Do se i nicial de 20mg de 12/12 horas Proprano lo l Ayerst•; Pranolalº;
Nome Comercia l Ora l Não d iluir
(Dose máxima 240 mg/dia) Amprax•; Propalo!•; Proparll"
Orar 400mg, VO, 12/12 horas po r 7 d ias Não diluir Floxacin"'; Floximed"; Norfloxine•
Ajuste Renal Ou t ros ajustes Grav idez
Ajust e Rena l Outros aju stes Gr avidez
Não p recisa Não existem Não estabelecido pelo FDA
CICr <30 Mesma dose a cada 24 horas Não existem e -~ CONTRAINDICAÇÕES
l llpersensibilidad e aos seus componentes, choque cardiogênico, bradicardia si nusal, bloqueio atrloven·
U_so restr_lto em crianças. OBS: Pelo Bfackbook edição mais nova - Bo/us inicial de 250mcg seguido de infu· l rlc.ular maio r q ue o primeiro grau, asma b rónq uica, i nsuficiência cardíaca congestiva (a menos que sej,l
sao contin ua, com 250 a 500 mcg/hora ou 3,5 mcg/Kg/hora até 2-3 dias após ced er a hemorragia . ~ubseq uente a urna taquiarritm ia tratável com p rop ranolo l).
452 GASTROENTEROLOGI/~ YELLOWBOOK: FLUXOS~ CONDUTAS DE MCOICINA IN 11 fl~I,\

Efeitos locais (5-17%); rash cutâneo (2%); d iarreia (3%); eoslnofilia (6%); troml.Joci-
topenia (5%); leucopenia (2%); elevação de transc1 minase~ (3%); elev;içao de ureia
Ceftr iaxone sérica (1 %).
Vômitos, náusea, d iarreia, d ispepsia, d or abdominal, hemorragia digestiva, fiatu-

Ciprofloxacino lência, anorexia, tontura. cefaleia, urticária, t endi nite, anemia, eoslnofilia.
Diluição Nome Com erei~! Náusea (4%), cefaleia (3%). tontura (3%), fraqueza (1%), distú rbios do sono, uc
Norfloxa ci no pressão, ansiedade, pirose, dor abdominal, anafilaxia, artralgia, artrite, tendinite,
IV 1 ampola+ 240 ml SF 0,9%, bolus de 20 ml, IV, Vide Dose/
Stilamin• rupt ura de tendão, leucopenla, eosinofilia, hemólise.
seguido por infusão de 20 mUh. posologia
Gravidez Cefa leia, fraq ueza, fadiga, an siedade, febre, convu lsão, câimbras, tontura,dlml·
Ajuste Renal Outros ajustes
nulção da motilidade intestinal, redução d a produção de secreção Intestinal,
Não precisa Não existem Oct reot ide p ancreática, biliar e sal ivar, hepatite, elevação d e transaminases, hipotensao,
vasodi latação, oligúrla, supressão de hormônio do crescimento.
Bradicard ia; insuficiência ca rd iaca congestiva; intensificação do b loqueio atrloven·

t ricu lar; h ipotensão; pa restesla das mãos; púrpura t ro mbocitopênlca; insufici·
ência arterial, geralmente d o llpo Raynaud; depressão mental manifest ada por
insônia, lassidão, fraqueza, fadiga; d ep ressão mental reversível progredindo para
catatonia; distúrbios visuais; alucinações, sonhos vividos; uma síndrome aguda
reversível caracterizada por desorientação de tempo e espaço, perda temporá ria
da memória, labilidade emocional, leves d istúrbios sensoriais, desempenho psico-
motor prejudicado. Doses diárias totais acima de 160mg (quando adm inistradas
Propranolo l em doses d ivididas maiores que 80mg cada) podem ser associadas a aumento da
incidência de fadiga, letargia e sonhos vividos; náusea; vômito; dor epigástrica;
Dose I Posologia Di l u ição Nome Comercial cólica abdominal; diarreia; constipação; trombose art erial mesentérica; colite
isquêmica; faringite: agranulocitose; rash eritematoso; febre associada à dor e in-
Bolus de 1 mg (<SOKg) ou 1.Smg (50-70Kg) ou 2mg flamação da garganta; laringoespasmo; d ificuldade respiratóri a; broncoespasmo;
IV Não diluir Glypressln•
(>70 Kg), seguido por 2 mg IV, 4/4 horas agranulocitose; púrpura não trombocltopênica; púrpura trombocitopênica; em
casos extremamente raros. lup us eritematoso sistêmico (LES} tem sido relatado;
Aj u ste Renal Outros ajustes Gravidez alopecia; reações semelhantes às do lupus eritemat oso sistêmico; erupções
Não existem psoriasiformes; o lhos secos; Impotência m asculina e doença de Peyronie têm sido
Não precisa
raramente relatadas.
Vertigem, sensação de calo r, cefaleia, feb re (2%); Náusea (4%), vômito (2%),
Somatostatina hipertensão leve, extrassistolia ventricular; Hiperglicemia (2%). hipocalcemia,
plaquetopenia.
• EFEITOS ADVERSOS ................................. Terlipr essina

Cefaleia; Palidez por vasoconstricção; Hipertensão; Dor abdominal; Náusea; Oiar·
reia; Hiponatremia.
Nome Efeito
Hipotensao (9-20%), tontura (2-32%), hiperglicemia (S-12%), diarreia (1 -12%), IIEFERÊNCIA
ganho de ~eso (1 0· 12%), fraqueza (7· 11%); bradica rdia (2- 10%), síncope (3 -8%),
eden:ia p~nfén~o (1 -7%), edema generalizado (S-6%}, angina, BAV, AVC, hiper- Muo Ih ltalian Endoscopic Club for the Study and Treatmenl of Esophageat Varices. Predíction of the first variceal hemor-
tensao, h1per/h1povolemia, hipotensão ortost ática, palpitação; cefaleia (5-8%), ,h.age ln patienls w ith cirrhosis o f the liver and esophageal varices. A prospecl ive multicenter study. N Engl J Med 1988;
Carvedilol
de~ress~o, febre, hip~estesla, hipotonia, insônia, hipercolesterolemia, hiperl rlgll· 19·983.
cend~m1a, náuseas, vom1tos. dor abdominal, melena, perda ponderai; impotêncl,1. ,-.ama-Tsao G, ~anyal AJ, Grace ND, el ai. Prevent,on and managem enl of gastroesophageal varices and variceal hemor-
an~m1a; aumento de fosfatase alcalina, gama GT, transaminases; tosse (5-8%), rhage in cirrhos,s. Hepatology 2007; 46:922.
visao em baçada, nasofaringite (4%), dispneia (> 3%), rinite, congestão nasal.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTCRNA

tlt• l 11111chl~ li, Oaveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report oft he Baveno VI Consensus GASTROENTEROLOGIA
Wo ,k~hop: Sl ratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepato l 2015; 63:743.
~. l lwanq JH, Sherg ill AK. Acosta RD, et ai. The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrolnte,t
Fndosc 2014; 80:221.
S. fripathi O, Stanley AJ, Hayes PC, et ai. U.K. guidelines on the management of variceal haemorrhage ln cirrhotic patienh
Gut 201 5; 64:1680.
6. Cohen J, Pike IM. Oefining and measuring quality ln endoscopy. Gastrointest Endosc 2015; 8 1:1.
7, Rizk MK, Sawhney MS, Cohen J, et ai. Quality ind ica tors common to all GI endoscopic procedures. Am J Gastroent erol Dr. Clistenes Queiroz/ Ora. Eva Valadares I Ora. Juliana Matos I Dr. Marconi Cutlro
20 15; 110:48.
8. ASGE Standards of Pract ice Committee, Early DS, Ben·Menachem T, et ai. Ap propriate use of GI endoscopy. Gastrointe11
Endosc 20 12; 75:1127.
9. Barkun A, Bardou M, Marshall JK, Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Consensu s recommen1l11
tions for managlng patients w i th nonvariceal uppergastrointestinal bleeding. Ann lntern Med 2003; 139:843.
111ngramento digestivo proveniente de qualquer ligação entre o ~s?fago e o ligamento de Treitz que não
10. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et ai. lnternational consensus recommendations on the management of pa tients wlth
seja decorrente de vanzes esofag1cas
nonvariceal upper gastrointestinal bleedlng . Ann lntem Med 201O; 152:101.
11. Hwang J H, Fisher DA, Ben·Menachem T, et ai. The role of endoscopy in the management of acute non·variceal upper GI
bleeding. Gastrointest Endosc 2012; 75:1132.
Paciente de grupo de risco (<lnótlco) com ou sem
12. Laine l , Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2012; 107:345.
hematêmese seguido de melena ou hematoquez,a
13. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et ai. Diagnosis and management of nonvariceal up per gastrointestinal hemorth-
ge: European Society of Gastrolntestinal Endoscopy {ESG E) Guideline. Endoscopy 2015; 47:a 1.
14. Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T. Fisher DA. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA 2012;
307:1072.
Hemotransfusão
. Concentrado de hemácias EV gota gola (dose 1· l nacla1I<' l el 4na clme 4)
. Umdades de plaquetas EV gota·gola se contagemde plaquetas <50000/mm'
(dose: 1 unidade a c.ula 10 Kq do 1ie10 do paciente),
. 10·15ml/1íg de plasma E'/ gota-gota somente se s,mgramento vigoroso.
Endoscopiadigestiva alta Terapia injetável

idealmenteem 24h após Terapia térmica
estabilização dínica Cllpes
CAUSAS
Ulcera gástrica ou Duoetlenal: causa mais comum, principais fatore:s de r isco são o uso de AINE, lnflc:çlo
por Hellcobacter pylori
Esofagite erosiva: 15% dos casos
456 GASTROENTEROLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA IN 11 11NA

.---------------·
CAUSAS
Anglodlsplasia Raram ente causa san gram en to ag u d o, mais com u men e cursa com sangrame11
111 BULÁRIO DO CAPIT ULO
de pequena monta ou anemia ferrop riva.
Neoplasias
<3% dos casos e g eralmente sangramento é de pequena mont a.
Lesão de Dieu l afoy Vaso suebmucoso aberran te, d ilatado que ro de o epitélío subjacen te, pode cau
sang ramento maciço.
Flstul a
História d e ci rurg ia de aneurisma de ao rto, úlcera penetrante, invasão t umornl
Aort oent ér ica
traum a, rad ioterap ia e perfu ração por co rpo estranho. Sa ngramento gravíssim(
Sín drom e de _É a laceraçã o d a mucosa do esôfago distal na junção esofago -gastrica que
Maltory- Welss geral m ente ocorre após esforços repetidos para vo m itar. acomete p rincipalme11 Via Dose / Poso log ia
alcoólatras e grávid as, e habit ualmen te cessa espontaneamen te.
'" IV 250m g Não diluir Ru bro m icín°; llosoneº; Tromaxil"; Eritrex•
Outr os ajustes Grav idez
90% d e chance de sangramen to
li - RECENTE
A -visível
8 - Coágulo
B - ba bando
Alto risco (50%)

Médio risco {30%).*
Não existem
--- A
l llpersensibi lidade aos componentes dá fórm ula, quaisquer antibiótico s macrólideos,_o~ q ualquer c?m -
pn11ente da formulação; uso concomitante co m p imozida, cisaprida, ergotarnina o u d1h1d roerg ot am111a,
ti•1•lenadina, ast em izole, lovastat ina o u sinvastat ina.
C - hemantin a - "black spot• B<!lxo risco (10%)

Ili - ANTIGO
<5% de chanc e d e sangramen to Úlcera de base clara - baixo i ísco
Endo sco pia Digestiva Via Dose I Poso log ia

Dent re d as p rim eiras 24h após estab ilização; pode-se utilizar Erltro micina
Alta
250mg EV 30 minantes da EDA para melhor visualização d a mucosa
Cin tilo grafia (Tc99m} 50 - 100mcg Sa ndostatin"'; Sandosta-
Útil para identificar sítio de sangrarnento IV Não dilu ir
Man utenção: 25 - 50 m cg/h por 2 a 5 d ias tin LAR$
Arteríog rafia Ind icada nos casos em q ue a EDA não foi d iagnóstica o u quando o sa ng ramentC1
ativo impossibilito u a realização do exame. É diag nóst ico e terapêut ico. Aju ste Renal Out ros aju stes Gravidez
Não existem 8
YEI.LOWBOOK: FLUXOS E CpNDUTAS DE MEDICINA 11\JTCANI\ 4!l0
OMEPRAZOL Ceíaleia; fraqueza; câirnbras; tont ei ra; fad iga; ansiedade; febre, convul ,, 11111
(Inibidor de bomba de prótons n uição da motil id ade gastrointestinal; náu sea; flatulência; colelltíMII' ti 1111,I
Octreoti de abdominal; má absorção intestinal; est eat orreia; dispepsia; aclorldrh,, ,h u I
aquosa leve; hepatite; elevação de t ransaminases; hipotensão; voqodllul " ,, ,
arritmias; hiperglicemia; oligúria.
_ COMO USAR
Cefaleia; astenia; diarreia; náuseas; const ipação; d or abdominal; dor 1,111-. ,ti 11
Via Dose I Posologia Diluição Nome Com ercial Omeprazol reações alérgicas; parestesias; osteoporose (uso crônico); tosse; púrp111 ,1 11 ,,
Dose ataque: SOrng Náusea (4% ); vertigem. sensação de calor, cefa leia, feb re (2%); vômito (2%),
Elp razor•; Gaspiren"'; Gastrium•
IV Manutenção: Srng/h ou 40mg de Não diluir Som atostatina hiperglicemia {2%); hipertensão leve; extrassistolia ventricular; hipoc,1lc111 1111
Orneprazol"
12/12h por 72 horas plaquetopenia.
Ajuste Renal Outros aíustes Gravidez

Não precisa
UI r ER~NCIA
Nnrth ltalian Endoscoplc Club for the Study and Trcatment of Esophageal Varices. Prediction of the first varlcu11i l111111111
1h,19e ln patients wíth cirrhosls of the llver and esophageal varices. A prospecâve multícenter study. N Engl J Ml'<I 1
1
m•
ll <J:983.
1,.11 ía·Tsao G. Sanyal AJ, Grace NO, et ai. Prevention and management of gastroesoµhageal varices and varlceal h1•11101
,h.,ge ln cirrhosls. Hepatology 2007; 46:922.
1 ,I,· f ranchis R, Saveno VI faculty Expanding consensus in portal hypertension: Report of lhe Baveno VI Consensu\
Workshop: Stratifying risk and individualiz,ng care for portal hypertension . J Hepatol 2015; 63:743.
l lv.ang JH, Shergil1 AK, Acosta RD, et ai. The role of endoscopy in the management or variceal hemorrhage. Gastroll\lr•I
l ndosc 201 4: 80 221.
1, path i D. Stanley AJ, Hayes PC, etal. U.K. guldelines on the ma nagement of varlceal haemorrhage ln cirrhotic patlcnh
Dil uiçã o Nome Comercial
c,ul 2015;64:1680.
Dose de ataque: 250mcg n euhen J, Pike IM. Oefin,ng and measurlng quality in endoscopy. Gamointest Endosc 201 5; 81 :1.
Diluição em SF 0,9% para pelo Stilamln"
IV Manu tenção: 250mcg/h durante 1 1 ,. MK, Sawhney MS, Cohen J, et ai. Ouality indicators common to ali GI endoscoplc pmcedures. Am J Gamoenterol
menos 12h de infusão contínua
7dias /IJl 5; 110:48.
ASGEStandards of Practice Commlttee. Early OS, Ben·Menachem T. et ai. Approprlate use of GI endoscopy. Gastrolntesl
Ajuste Renal Ou t ros ajustes Gravi dez
l ndosc 2012; 75:11 27.
Não precisa i 11,rkun A. Bardou M, Marshall JK, Nonvaríceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Consensus recommenda
1, ns for managing patients with nonvariceal upper gast rointestinal bleedlng. Ann lntern Med 2003; 139:843.
111 11.,rkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et ai. lnternation al consensus recommendn tíons on the management of patients wlth
r onvariceal upper gastroíntestinal bleeding . Ann lntern Med 2010; 152:101
11 l lwJng JH. Flsher DA. Ben-Mcnachem T, et ai.The role of endoscopy ln thc rna nagemen t oí acute non-varlccal uppcr GI
• EFEITOSADVERSOS hl,-eding. Gastroínlest Endosc 2012; 75:1132.
Nome
------------------------------- ·
Efeito 1
11 1,11ne L. Jensen DM. Management of patients with ulcer bleedlng. Am J Gastroen terol 2012; 107:345.
11 e,r ,lnek IM. Oumonceau JM, Kuipers EJ, et ai. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestlnal hcmorrt1<1
cw:Eu ropean Society of Gastrointeslinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; 47:al.
Cardiovascular: t rornboflebite local; prolongamento do interva lo QT no ECG· H \1ygley FD, Gerardo CJ, Tran T, Fisher DA. Does this patient have a severe upper gastrointestmal bleed? JAMA 2012;
torsades de poin:es; arrit mia vent ricular; taquicardia vent ricular; Sistema ne;voso lll/·1072.
cen~ral: A~reensao; Dermatológica: eritema multiforme; prurido; erupção 1' 1l.11kun A, Bardou M, Marshall JK, Nonvariccal Upper GI Bleedlng Consensus Conference Group. Consensus reco111mN11i11
cutan~a; s1~drome de Stevens- Johnson; necrólise epidérmica tóxica; urticária; I ns for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann lntern Med 2003; 139:843
Erit rom icina Gastrmt:st mal: dor abdominal; anorexia; diarreia; náuseas; ca ndidlase oral; 11, 11ukun AN, Oardou M, Kuípers EJ, el ai. lnterna tional consensus recommenda tíons•on t he management or patlont, wllh
pan~rcutlte; col'.te pseudomembranosa; estenose pilórica (hipertrófica in fantil); r ,nvariceal uppergastro1ntestinal bleeding. Ann lntern Med 2010, 152:10 1.
vômitos; Hepática: t estes anormais de função hepática; icterícia colestática (mal~ 11 11wa11g JH, Fisher DA, Ben·Menachem T. et ai. TI1e role of endoscopy in t he management of acute non-vo, lccnl 111)1)111 e,1
comuns. c?'.11 estola to); hepatite; Hipersensibilid ade: anafilaxia; reação de Hi-
hleeding. Gastrointest Endosc 2012; 75:1132.
per~e~s1b1hdade; Neuromuscu lares e esqueléticas: Fraqueza; Auditiva: Perda de Ili 1,11ne L. Je1uen OM. Management of patients wíth ulcer bleeding. Am J Gast roenterol 2012; l 07:345.
aud1çao; Ren al: nefrite interst icial. 0 85: frequências não fora m definid as.
460 GASTROENTEROLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA INTERNA ,111 I

1!J, ( H,1l1wlt IM, liumonceau JM, Kurpers EJ, et ai. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal herl\t,rt ~ TROENTEROLOGIA
1w: ruropean Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guldeline. Endoscopy 2015; 47:a l .
W. S1y9ley FD, Gera,·cto CJ. Tran T, Fisher DA. Does this palient have a severe upper gastrointestinal bleed?JAMA 201 2;
~O/: 1072.
I I Coppell MS, Friedel O. lnit ial management of acute upper gastrolntestinal bleedíng: from initia l evaluatlon up to ga~11,
Lc~Llnal encloscopy. Med Clin North Am 2008; 92:491.
l2. Current diagnosis anel lreat ment: Surgery, 13, Doherty G (Ed), McGraw-Hill Companies, 2010. p.493.
2i . Jen~cn DM, Mach,cado GA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after 11111, Dr. Clistenes Queír oz / Ora. Eva Valadares/ Ora. Juliana Matos I Dr. Marconi Cmtro
Gamoenterology 1988; 95:1569.
24. Palmer EO. The vigorous diagnostic approach to upper-gastrointestinal tract hemorrhage. A 23-year prospectíve stutly
1.4000 patients. JAMA 1969; 207:1477.
25. Richards RJ, Donica MB, Grayer D. Can the blood urea nltrogen/creatinine ratio distinguish upper from lower gastrol11h t
nal bleeding? J Clin Gastroenterol 1990; 12:500.
26. Mortense,1 PB, N0hr M, M0ller-Petersen JF, Balslev 1. The diagnostic va lue of serum urea/creatinine ratio in distingulshl11 .,,111qramento digestivo proveniente de qualquer ligaçã~ entre o ;sõfago e o ligamento de Treitz que não
between upper anel lower gastrointestinal bleeding. A prospect,ve study. Dan Med Bull 1994: 4 1:237. seja deco rrente d e vanzes esofag1cas
27. Pallin DJ, Sal tzman JR. Is nasogastric tube lavage in patients with acute upper GI bfeeding indicated or antiquated? ( ,.,
rroimest Endosc 2011; 74:981.
28. Huang ES, Ka rsan $, Kanwal F, et ai. lmpact of nasogastric lavage on outcornes in acute GI bleeding. Gastrointest Endo1, H~mo1ragla dlgestlv~ irdlxa Hemat0<1ue2ia ou cntcrorragla
2011 ;74:971.
29. Aljebreen AM, Fallone CA, Barku n AN . Nasogastric aspirate predicts high-risk endoscopic lesions in patients with acut,
upper·GI bleeding. Gastrointest Endosc 2004: 59:172.
to risco (HDBde grande volumeou instabl· Baixo ris(o(HDB depequeno
Seguir Investigação emanejo ,1mbulalollnl
30. Baradaria n R, Ramdhaney s. Chapalamadugu R, et ai. Early lntensive resuscitation of patients with upper gastrointesl11111I li dade oucomorbidades impmtantes volume ou intermitente leYe)
ble€ding decreases mortality. Am J Gastroenterol 2004; 99:6 19.
31. Ouggan JM. Gastrointestínal hemorrhage: should we transfuse less ?Dig Ois Sei 2009; 54:1662.
Checar hemodinámica
r- ESTAVEL INSTÁVEL
l}'"' '.,mar colonoS<opia • Manejo do choque hemorrágico
- Considerar abordagem cirúrgica
deurgência
• Considerar angiografia
CLÍNICA
Hematoquezia é a manifestação mais comum
Enterorragia menos comLrm
Melena geralmente resulta de hemorragia digestiva alta, mas pode ocorrer em sangra mentos de cólon
d ireito quando a motilidade intestinal é lenta
lk rr1atoquezia geralmente resulta de hemorragia digestiva b~ixa, mas podedocorrer em hemo rrngl,1\ ,1lt,P,
volumosas co m motilidade intestinal aumenta a
462 GASTROENTEROLOGJA
YELLOWBOOK; RUXOS E ÇONOUTAS OE MEDICINA INll UNA
É autolimitado em 70-80% dos casos
ANATÔMICAS Sem tratamento definitivo, o risco de ressangramento é de 25%
Dtvertículo de Meckel 1•1111 !pais fatores de risco: uso de AINE e anticoagu lant es, idade avançada, obesid ade e ~l'd,•11t, 1Tl\ 111<1, 1IA',
Ang i:o"tlisplasia doença cardíaca lsquêmica, IRC e hiperlipemia
VASCU LARES Hem0rroidas
Pós-b iópsia ou polipectomia 2ª causa de HDB em ;;,60 anos (incidência aumenta com idade)
Telanglectasia induzida por. radiação Malformação vascu lar caracterizada por vasos dilatados e tort uosos
Colite infecciosa 1,, almente o sangramento é venoso, episódico e autol imit ado, mas pode ser volumoso e apresC'nt,11 •,,.
INFLAMATÓRI AS com melena
Doença Inflamatória intestinal
Olceras
NEOPLÁSICAS Pólipos
Carcinoma
H ipoper fusão não oclusiva transitória em um segmento do cólon

TPeTTPa
Hematoquezia, dor abdominal (QIE}, febre, distensão abdominal, náuseas e vômitos
Ureia e creatinina
Gera lmente em pacientes >60 anos
Lavagem nasogást rica: pode ser feita para afastar possib ilidade de HDA (bom VPP se posit ivo para sangu1• u
aspirado de 250ml de SF 0,9%) •,, 111gra mento autolimi tado na maioria dos casos (85-90%) e se resolve com a correção da causa su bjacente
e reposição volêmica
Endoscopia digestiva alta: pode ser necessária para afasta r HDA
1.1tpres de risco: Hipotensão, insuficiência cardíaca e s1rritmi as, hipercoaguiabili dade (principa lmente em
Colonoscopia: identifica o sítio de sangramento em 70-90% dos casos, é d iagnóstica e terapêutica
pacientes j ovens)
Cintilografia com hemácias marcadas (Tc99m): é o exame mais sensível para determinar o locai de sangro
m ento.
Angiografia mesentéricas: útil para identifica r sítio de sangramento em caso d e hem orragia maciça e inst~
bilidade hemodinâmica
Pacientes submetidos a rad ioterapia de neoplaslas abdom inais ou pélvicas

Pode ser precoce ou tardio
11.~ lesão por radiaçáo aguda no p razo de 6 semanas do tratamento, geralment e com d iarreia, urgência feca l
ou tenesmo, podendo também ter hemorragia
Proctossigmoidite crônica: geralmente com 9· 14 semanas após a exposição à rad iação, podendo ocorrer
até 2 anos da exposição
1,iteres de risco: imobilização do int estino na área do retossigmoide, arteriosclerose e QT concomit ante
Sem pre excluir ulceração ou recorrêJ1cia de neoplasla

Causa mais comum de HOB em adultos (42-72% dos casos de HDB grave)
Geralmente o sangramento ocorre na ausência de diverticulite e é mais comum no cóloi direito (50-90%)
O sangramento pode ser maciço e geralmente é Indolor, exceto por desconforto abdominal leve e cólicas,
devid o ao espasmo do cólon pela presença de sangue intral umlnal
Continue•
YELLOWBOOK: FLUXOS E CON DUTAS DE MEDICI NA IN íFRNA ll(Vl
REFERê NCIAS
~ -OASTROENTEROLOGIA
fnrroll JJ, Frledman LS. Review artlcle: the management of lower gastrointestinal b leeding. Allment PharmacolTher 1011
2 1:1281.
2. Monensen PB, N0hr M, Mi,ller-Petersen JF, Balslev 1.lhe diagnostic vafue of serum urea/creatinine ratio ln distingul1hlnt
between upper and lower gastrointestínal bleeding. A prospective study. Dan Med Buli J994; 4 1:237.
3. Strate LL, Grafnek IM. ACG Clinicai Guideline: Managem enl of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. i\m I
Gastroenterol 2016; 11 1:459.
or. Clistenes Queiroz/ Dra. Juliana Matos/ Dr. Marconi Cedro I Dr. Vitor Mendo•,
4. Cappell M S, Friedel O. fnitial managem ent of acut e upper gastrointestinal bfeeding: from initiaf evaluation up t o ga1t1nh
t estinaf endoscopy. Med Clin North Am 2008; 92:49 1.
5. Palmer EO. The vigorous diagnostíc approach to upper-gast rolntestinal tract hemorrhage. A 23-year prospective sMlv ,~
1,4000 patients. JAMA 1969; 207:1 477.
- • CONCEITO INICIAL
6. Richard s RJ, Oonica MB, Grayer O. Can the bfo od urea nitrogen/creatinine ratio distinguish upper fro m fower gastrolru, t
nal bleed ing? J Clin Gastroent erol 1990; 12:500. 11',lo hepática aguda grave, resultando em alteração do estado mental (encefalop~tia) e coagu lopatia (RNI
2': 1,5) em pacientes sem doença hepática pré-existente ou cirrose em um perrodo <26 semanas
7. Jensen DM, Machicado GA Oiagnosis and treatment of severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after p1111J
Gastroen terology 1988; 95:1 569. 1111, pacientes com hepatite alcoólica aguda grave não sao incluíd_os ness~ definição mesmo se <26 sema·
8. Zuckerm an GR, Trellis DR, Sherman TM, Clouse RE. An objective measure of stool color for differentiating upper from l11W111 nas, devido ao uso prolongado de bebrda alcoolrca
gastro intestlnal bleeding. Dig Ois Sei 1995; 40:1614.
9. Wilcox CM, Alexander LN, Cotsonis G. A prospective characterization of upper gastrointestinaf hemorrhage p resentlnu
with hem atoc hezia. Am J Gastroenterol 1997; 92:23 1.
10. Laine L, Shah A. Randomized triai of urgent vs. elective colonoscopy in patlents hospi tafized with lower GI bfeeding, A111 I
Gastroenterol 201O; 105:2636.
11. Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, Fisher DA. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA 20 12;
307: 1072. ~
• Hiperaguda
Ag uda
CLASSIFICAÇÃO
<7dias
7·21 dias
Subaguda Entre 21 dias e 26 semanas
12. Jensen DM, Machicado GA, Jutab ha R, Kovacs TO. Urgent cofonoscopy for the d iagnosis and treatment of severe divc rll, 11
lar hemorrhage. N Eng l J Med 2000; 342:78.
-
13. Zuccaro G Jr. M anagement of the ad uft patient with acut e fower gastrointestinal b leeding. American Colfege of Gastrcwo
tero logy. Practice Parameters Committee. Am J Gastroentero l 1998; 93:1202.
14. Davila RE, Rajan I;, Ad fer OG, et ai. ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient with lower-Gf bleeding. Gastrolr•
test Endosc 2005; 62:656.
15. Lew is JO, Brown A, localio AR, Schwartz JS. lni tial evaluation of rect al bleeding in young persom: a cost-effectiveness
• ~
Paracetamol
CAUSAS
> 10-1Sg/ dia é a dose tóxica, maior risco se ingestão de álcool ou
anticonvulsivantes concomitante; transaminases geralmente ;?3500U/L
com bilirrubina baixa e ausência de hipotensão.
analysis. Ann lntern M ed 2002; 136:99.
l·rwenenam.ento por Amanlta
phal/oldes Sintomas gastrointestinais graves dentro de horas a um dia da Ingestão.
Pode ocorrer em até 6 meses do uso da droga; N-acetllcisteína pode

ser benéfica; (ex. Abacavir, Alopurinol, Amiodarona, Amoxicilina, AAS,
Medlcament0s Carbamazepina, Ciprofloxacino, Oapsona, Ac.Valpróico, EFZ, estatinas,
IMAO, AINE, lsoniazida, Nitrofurantoína, Metildopa, Fenitoína, Rifampicl·
na, Sulfonamidas, tricicl icos, PTU, tetraclcllnas).
I iepatites virais {A, B, C, D é E) Hepatite alcoólica Hepatite auto-imune
Sepse Ooen.ç'a de Wilson D~nça Hepática lsquêmlca
Síndrome Budd-Chiari Esteatos-e heRática

qgUda da gravidez L.infohistlocitose lilemofagocltica
Infiltração neoplásica Sindr,ome HELLP

Outr0s vírus (Herpes simples, varice la zoster, AVC
Hepiateotomia parcial EBV, adenovfrl!s, citomegalovirus, vírus da
dengwe)
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA fNTEll N/1
Anorexia Náuseas e 11ômltos Hepatomegalia
Dor em HCD Icterícia e prurido Ascite
Mudança de comportamento, confusão mental leve, fala arrastada

GRAU II Letargia, confusão moderada, flapping
GRAU Ili Estupor, discurso incoerente, sonolento, ainda responsivo
GRAU IV Coma
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Coagulograrna Hemograma
Transaminases FAe yGT
Bilirrubinas totais e frações Proteínas totais e fra ções
Ureia e creatinina Eletrólitos (Na•, K'. Mg", Caº)
Glicemia Am ilase e lipase
LOH ~-hCG
Sorologia para hepatites virais (AgHBs, anti·HBc 111
HIV l e2
e lgM, anti-HCV, anti -HAV lgG e lgM)
npagem sanguínea Hemogasometria arterial
Casos selecionados: ceruloplasmina, auto-anticorpos, testes toxicológicos
. EXAMES DE COMPLEMENTARES
Fígado com parênquima heterogêneo, hepatomegalia, ascltt•.
USG DE ABDOME
evidência de infiltração maligna
TC DE ABDOME e USG e/
Solicitar nos casos suspeitos de Síndrome de Budd·Chiari
DOPPLER DE SUPRA-HEPÁTICAS
Afastar outras causas de alteração do nlvel de consciência e
TC DE CRÂNIO
a11aliar complicações
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO Se suspeita de disfunção cardíaca associada
BIÓPSIA HEPÁTICA Nos casos de etiologia indeterminada
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INl ERNA

Insuficiência hepática induzida por paracetamol (pH<7,3 Independente da encefalopatia)
OU encefalopatia grau Ili e IV com TP> 100 seg e Cr >3,4mg/d l
1------ -- - Outras causas: TP > 100 seg, independent e d a encefa lopat ia
OU l!: 3 dos S [idade < 1Oanos o u >40 anos, hepatite virai (exceto A e B), lesão hepática indozida po r dro
doença d e Wilso n, Icterícia por 7 d ias antes do inicio da encefalopatia, TP >SOseg. Bilirrubina > 18mg/d <lr,11 - VO Encefalopatia hepatica: SOOmg de 08/0Bh por 07 d ias Não dil uir Aagyl•
CONTRA-INDICAÇÕES: lesão cerebral irreversível. doença cardiovascular subjacent e, infecção ou sepw Gravidez
1'luste Renal Outros ajustes
abuso de álcool ou drogas, doença psiquiát rica mal controlad a. ausência de suporte familiar
.---------------·
Não existem B
;, LACTULOSE
I lypcrsensibilidade a metronidazol. ou a derivados imidazólicos, uso de disulfiram nas últimas 02 semanas.
w,o de álcool.
(Solução Laxante)
COMO USAR
Prevenção Encefalopatia:
Oral - VO 30 a 4Sml de 3 a 4x/dia ajustando d ose até 2 a 3 Não diluir
dejeções pastosas Colact•; Lactul lfoº,
Encefalo patia hepatica aguda: 300 mi diluído em LactuliV-; Lactulonii' Intoxicação por acet omínofeno.
Ataque: 140mg/kg; Diluir apenas o g ra- Aires~BromuC-;
Ret al - VR 700ml de água via cateter com balão. Reter por Diluir em água
Oral-VO M anutenção: 70mg/kg de 04/04h até nulado em água Auimud l"; Mucocetil•
30 a 60 m inutos. Repetir de 04/04 horas.
completar 72h após intoxicação
Ajuste Renal Outros ajustes Gravid ez Gravidez
Não precisa Não existem B
Não existem D
Nao p recisa
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONIDUTAS DE MEDICJNA INTEl?NA

11EITOS ADVERSOS
................................................. ..
Frequência desconhecida: Endócrinos: desidratação, hypernatremia e hipoca·

lemia; Gas trointestlnais: cól ica. dor abdominal, diarréia, eructação. flatulência.
l actu lose
nausea e vômito.
1% a 10%: Neurológicos: cefaléia e tontura; Dermatologicos: rash; Gastrointesti·
Oral- VO Prevenção de LAMG: 40mg em jejum Gatsrium&; Omeprazol nais: dor abdominal, diarréia, naúseas, ílatulência, vómito, obstipação; Respirató·
orn eprazol
rios: infecção de vias aéreas superiors, tosse.
Não diluir
Elprazol•; Gaspiren•; Ga >10% : lmunologicos: Doenças auto-imunes; Anafilaxia;
Endovenosa - EV Prevençã"o de LAMG: 40mg em jejum
trium"'; Omeprazol• 1o/o a 10%: Cardiovasculares: Edema, taq uicardia; Dermatologicos: urticária e
M ,,cetil- Cisteina
prurido; Gastrolntestlnais: vômito e naúseas; Re spirn tórios: faringite e rlnorréia.
>10%: Neurológicos: Cefaléia ( 18%); Gastrointestinais: Nausea ( 10% to 12%);
Genitourinários: Vaginite (15%);
1'}'o a 10% : Neurológicos: gosto metálico (9%), tontura (4%); Dermatologlcos: pru·
Metronidazol
rido genital (5%); Gastrointestlnais: dor abdominal (4%), diarreia (4%). xerostomia
(2%); Genitourinario: Dismenorréia (3%), disúria (3%), infecção urinária (2%);
Gastrolntestinais: diarreia (7% a 14%), náusea (7%), dispepsia {6%); NeuromL1scu·
lares: artralgia {9% a 12%), dor em membros inferiores (9%), mialgia (4% a 8%),
VITAM INAK dor muscular (5%), espasmo muscular (4% a 5%); Respiratórios: nasofaringite
(Vitamina) Vitamina K (13%); Cardiovascular: choque hemorrágico (2%); Neurológicos: insônia (5%);
Endócrinos: diabetes mellitus (6%); Gênlto·urinários: infecção trato urinário (7% a
8%); Hepáticos: Aumento de transaminases (s 2%).
~ ·•. 1,!,1'~,··~ ... l~--~- 'l'\•i 1 1 , ~ 1
ll!llmffll~,,\~. ,'lil:.t:;.a].~ 'WI' /',i\ .Ji·.1, , ' ', COMO USAR
• - .- ,._.._
,. • ' ,! •
- ,-
Via Dose I Posologia Diluição Nome Comercial Ili FERÊNCIA
Off-label t ,•, WM, Strav1tz RT, Larson AM. lntroduction to the revised Arnerican Association lor the Study of Liver Oiseases Posltion
Quebrar uma ampola e ofertarVO
Ka nakion'"; Vika l',11>t•r on acute liverfailure 2011. Hepatology 2012; 55:965.
Oral - VO por 03 d ias. Abandonar seu uso Não diluir
tron*; Vlta K• hll· ,J/www.aastd.org/practiceguidcllnes/Documents/AcutellverFailureUpdate201 1.pdf (Accessed on August 08, 2012).
caso não ocorra melhora do tempo
1, , INM, Squ1res RH Jr, Nyberg SL, et ai. Acute tiver failure: Sumrnary of a workshop. Hepatology 2008; 47:1401.
de protrombina.
t, ·• · WM. Acute liverfallure. N Engl J Med t 993; 329:1862.
Aplicar 5 a 1Omg/dia dura nte 72h. •.1,.,vitz RT, Kramer OJ. Management of acute l1verfailure. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6:542.
Diluir em lOml de SF0,9% e Kanakion•; Vika· t, 1t.,rry R, Auz,nger G, Wendon J. The effects of supraphysiologlcal doses oi corticosteroids in hypotensive tiver fallure. Llv<'r
Endovenosa • EV Abandonar uso se não houver
infundir em 15-30 minuto t ron•; Vita K•
melhora do TP 1111 2003; 23:71.
11.irry R, Auzlnger G, Wendon J. The cl inicai importance or actrenal insufficlency 111 acute hepatic dysfunction. Hepatology
002; 36:395.
ft I ee WM, Hynan LS, Rossaro L, et al. 1ntravenous N-acetylcysteine imp1oves transplant·free surv,val in early stage non J (I'
1.1minophen acute liver failure. Gastroen terology 2009; 137:856.
1 , ,:izurcl BG, Henderson JM, Williams R. Ear1y changes in coagulation following a paracetamol overdose and ,1 cont,oll,>d
t11al of fresh frozen plasma therapy. Gut 1975; 16:617.
111. Munoz 5J, Stravitz RT, Gabriel DA. Coagulopathy of acute liver foilure. Clln Liver Ois 2009; 13:95.
11 Mas A. Rodés J. f ulminant hepatlcfailure. Lancei 1997; 349:1081 .
11 lee WM, Squires RH Jr, Nyberg SL. et ai. Acute tiver fa,ture: Surnmary of a work$hop. Hepatology 2008; 4/· 11101
I t llttp://www.aasld.org/practlceguldelines/Oocuments/AcuteliverFallureUpdate20 11.pdf (Accessed on Aul)11\t 011, JOl l)
YELLOWBOOK: FLUXOS [ CONDUTAS D( Mfíllt INI\ 1~111 IH li\ 11 / I

14. Lce WM, Stravitz RT, Larson AM. lntroduction to the revised American Association for the Study of Liver Disease& 1,, ,
1 TROENTEROLOGIA
P,,per on acute fiver fa ilure 201 1. Hepatology 2012; 55:965.
IS. Udofsky SD. liver transplantation for fulminant hepatlc failure. Gastroenterot Clin North Am 1993; 22:257.
16. Glll RQ, Sterling RK. Acute tiver failure. J Clin Gastroenterol 2001; 33:191.
17. Wright G, Wilmore S, Makanyanga J, et ai. Uver transptant for adutt hemophagocytic fymphohistiocytosis; case r~r1111I
titeratu re review. Exp Clin Transptant 2012; 10:508.
18. lee WM. ftiotogies of acute liver faiture. Semin Líver Ois 2008; 28:142.
19. O'Grady JG, Portmann B, Wittiams R. Fulmínant hepatic faiture. ln: Diseases of the Liver, Schiff L, Schiff R(Eds), Upµhu, t
Ph itadefphta 1993. Dr. Clistenes Queiroz I Dr. Felipe Frei re I Dra. Juliana Matos I Dr. Marconi Cedro
20. Oketani M. Ido A, Tsubouchí H. Changing etíologies and outcomes of acute fiver faiture: A perspectlve from Japan, Jl,
troenterof HepatoJ 2011; 26 Suppt 1:65.
2 1. Kemmer NM, Miskovsky EP. Hepatitis A. lnfect Ois Clín North Am 2000; 14:605.
22. Hoofnagte JH, Carithers RLJr, Shapiro C, Ascher N. Fufminant hepatic failure: summary of a workshop. Hepatofogy t ~·,
21:24-0.
•. , , clínica ca racterizada por lesao • . agu d a Ieve a grave em pacien·
• hepatica
hrp,1lite alcoohca e uma sindrome _ de abuso de bebida alcoólica
23. Wrightn, Mamish D, Combs C, et ai. Hepatitis B virus and apparentfulminant non·A, non-B hepatitis. Lancet 1992: tes q ue estao em cur50
339:952.
24. Chu CM, Yeh CT, llaw YF. Fufminant hepatic faifure in acute hepatítis C: increased risk in chronic carriers of hepatitfs li,
Gut 1999; 45:613.
~ o ÁLCOOL E O FÍGADO
Doença gordurosa alcoólica do fígado (com ou sem estea p
I pnctro de doenças do fígado L - -- - - - - -~ H~e:!pl:'.'.a~t:it=ea~lc~o.::ó:.::lic=ª=---- -- -- - I

11110 sã o causadas por álcool Cirrose
FATORES DE RISCO
Aqueles que consomem >100g/d la por >20 anos
40·50 anos (maioria está abaixo dos 60 anos)
Geralmente possuem uma história recente de libação "maior que o normal'
~ CLÍNICA
Icterícia (geralmente 23 meses de duração)
Febre (apesar de frequente, é obrigatório exclu ir out ras causas como PBE, pneumonia e ITU)
IN CIPAIS
CHADOS Hepatomegalia dolorosa (a dor é intensa, às vezes confun d'i d a com q uadro de abdom e
aguda)
Anorexia e fraqueza museu1ar prox1m

. ai (devido ao consumo muscu
. . anutrição)
la r e mal
Encefalopatia hepát ica (p resente principalmente se cirrose assoctad l

OUTROS
Sopro hepático (;~50% dos casos de hepatite alcoólica aguda severa!)
/\CHADOS
Ascite (geralmente se cirrose sobreposta ou obstrução portal venosa pelo edema hepállc,1)
1 •
Vltrassonografia de abdome tota l e tomografi a de abdome·. sinais de esteatose hepática, c lrrow t• ,1•,1 li••
474 GASTROENTEROLOGJA
Exame clínico e físico+ exames complementares
Hepa tite A: anti· HVA lgM e lgG

Hepatite B: AgHBs, anti·HBs, antí-HBc lgG e lgM
Sempre excluir
Hepat ite C: Anti-HCV
Obstrução biliar: USG abd ome
Síndrome de Budd-Chiari: USG abdome com dopph,•r
1 ~I, 1110 disponível em: www.mdcalc.com/lille-model-for-alcoholic-hepatitis.
.. .......................................... BULÁRIO DO CAPÍTULO
idisponfvel em http·//wwwmdcal Cálculo pode ser feito na internet

. . c.com/meld-score-model-for-end-stage-liver-disease-12-and-ofder/llnext-steps)
Usado para prever a mortalidade em pacient es hospitalizados
O aumento> 2 pon to MELD
- s no durante a , • semana de internamento é predit or de mortalidade lntra -ho
p1talar Via Dose I Posologia Diluição Nome Comercial
oral · VO Smg/día Não diluir Folacin"; r~eo folice~; Femme f61ico 8 Folifol in"
I\Juste Renal Outros ajustes Gravidez
N.10 precisa Não existem A
Oral - VO 01 drágea de 08/08h Não diluir Complexo B"'
Não precisa Não existem A
47 6 GASTROENTEROLOGIA
Prelone"; Pred slm'; Prednisolon"; Oral p red•; Pred 9t1111•
40mg/d ia Nâo diluir
VOou EV 40mg/dia
Gravidez
Ajuste Renal
11 ""·•·r1sibllidade aos seus componentes; vacinação com vírus vivo ou atenuado {com d oses lmunossu·
Hipersensibilidade aos seus compone nt es,. uso concomr.tante de prod utos que contenham Rllpivirina.
1 , "' rJ~ de corticosteroides); infecções fú ngica s sistêmicas.
PENTOXIFILINA
(Vasodilatador periférico)
1 ', ÇOMO USAR
Dose I Posologia Diluição Nome Comercial Nome Comercial

Dose I Posologia Diluição
V ia
Trentalº; Pentox•; Perental"'; Pentrat•; Pento Kanakion•; Vikatron"'; Vita K•
VOouEV 400mg 08/0Bh Não diluir 1Omg/dla Não diluir
xin"; Trentofil" EV
Gravidez
Outros ajustes
Ajuste Renal Outr os ajustes Gravidez
CICr<30: 400mg/dia
retiniana recente. aos seus componente 5 e a xa ntinas

Hipersensibilidade . (Ex: cafeína, teolilina); hemorragia cerebra l ou
1!1 EFEITOS ADVERSOS

............................................. ..
PLASMA FRESCO CONGELADO
(Hemoderivado)
Rubor; mal-estar; eritema; prurido; rash cutâneo; reação de hipersensibi lidade;
O Ácido fólico broncoespasmo.
COM-OUSÀR. I
Buscar informações de cada componente individualmente.

c omplexo B
Via Dose I Posologia Diluição Nome Comercial Cefaleia (7%); tontura (2%); rash cutâneo (2%); dor abdominal (5%); diarreia (4%);
Não diluir Octapla s• náuseas (4%); flatulência (3%); vômito (3%); reg urgitação ácida (2%); constipação
Ora l -VO 10-15ml/Kg
Omeprazot (2%); dor lombar (1%); fraqueza (1%); Infecção trato respiratório alto (2%); tosw
(1%).
Não precisa Náuseas (2%); vômito (1 %).
Pentoxifilina
Plasma Fresco 2: 1%: Cefale ia; prurido; urticária; náuseas; parestesia.
História de hipersensibilidade a pla sma com binado (h Congelado
rivados do p lasma, incluindo qualquer proteína do pi uma~~>·t.!sm_ a fresco congelado, ou aos produtos de
asma, e Ct,:nc1a de lgA; grave deficiência de proteína S
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INlt llll/\ 11 l\l

REFERÊNCIA
ROENTEROLOGIA
I Reh m J, Samokhvalov AV, Shield KD. Global burden of alcoholic liver diseases. J Hepa tol 2013; 59:160.
2. Blach lcr M, Leleu H, Peck·Radosavljevlc M, et ai. The burden of liver dosease in Europe: a review or available epid1'1111
cal da1a J Hepatol 2013; 58:593.
3. Jonjuvadia R, Liangpunsakul S, Translatlonal Research and Evolving Alcoholic Hcpatills Treatmen l Consortium. Tre11,I
Alcoholic Hcpatitis-related Hospit,.1 lli .i tlons, Financial Burd en, and Mortality in thc Unlted States. J Clin Gastroent•r,,J
49:506.
Dra. Luane Barreto/ Dr. Raphael Sampaio I Drn. S111,11111 1tl,il
4. Mendenhall CL. Morltz Te, RoseUe GA, et ai. A study o( oral nutrit lonal support with oxandrolone in malnourished p ,1
woth alcoholic hepatltis: results o( a Oepartment ofVeterans Atfairs cooperative study. Hepatology 1993; 17:564.
5. Naveau S, Giraud V, Borotto E, et ai. E~cess weight risk factor for alcoholk liver disease. Hep atology 1997; 25:108.
6. O'Shea RS. Dasa rathy S, McCullough AJ, et ai. Alcoholic liver dlsease. Hepatology 2010; 5 1:307.
7. Yu CH, Xu CF, Ye H, et ai. Early mortalily of alcoholic hepatitis: a review of data from placebo-controlled clinkal triai•
J Gastroenterol 2010; 16:2435. Hemangio m a: Hiperplasla N o du la r Focal, Adenoma
BENIGNOS
Hepc1tocelular
8. lmp eriale TF, McCullough AJ. Do corticosteroids reduce mortality from alcoholic hepa litis? A mela·analysls of thc r111,,1
mized triais. Ann lntem Med 19 90; 113:299. 1 1/l~SIFICAÇÃO MALIGNOS H epat ocar ci noma: Carcinoma fibrolame lar
9 Mathurln P. O'Grady J, Carithers RL, et ai. Corticosterolds improve shon term survival in patients w1th severe alcoholll
Metástases (colorretal, pulmões, mama, u r~e~ltais, tumores neuroendócrl
hepatitis: meta-analysis of Individual pahent data. Gut 2011; 60:255
nos gastrolntestma1s)
l O. Jínjuvad la R. Uangpunsakul 5, Translationa l Research and Evolving Alcoholic Hepatilis Treatmcnt Consortiurn. Treml111
Alcoholic Hepatitis-related Hospitalizatlons, Financial Ourden, and Morlalíty in the United Statcs. J Clln Gastroenterol
49:506.
11 Fedeli U, Avessa F, Guninatl S, et ai. Trends in mortality from chronic líver disease. Ann Epidemíol 201 4; 24:522.
12. Mendenhall CL MorilZ TE, Rosclle GA, et ai. A study of oral nutritional support wlth oxandrolone 111 malnourished pílli
Tumor ben ign o do h epató cito.
w ith alcohollc hepatitls: resu ll s of a Department o fVelNans Affalrs coopera tive study. Hepatology 1993; 17:564.
13. Naveau S, Glraud V, Borotto E, et ai. Excess we,ght risk factor for alcoholic llver disease. Hepatology 1997; 25: 108. Ra ro s(< 0,004%); Incidên cia é ma io r em t j o v e n s (20 ·44 anos).
14. European Association for the Study of Lfver. EASL clinicai practical gu,delines: managemem or alcoholic liver d1seas1· 1
Hepatol 2012; Si:399. Relação com antico ncepcionais orais (ACO) em 90% dos ca.so.s; andrógenos anaboli-
ll;JTlr.;;r.r.r.,~~Z,11 zantes; doença de d e p ósito d e glicogemo.
15. Friedmann PO. Clinicai p raclice. Alcohol use ln adults. N Engl J Med 2013; 368:365.
16. European Assoclation for the Study of lhe Liver. EASL Cllnical Practlcal Guidelines: Management of Alcoholic llver 011• Assint omáticos // Achado Incidental
Joumal of Hepatology vol. 57, 2012. Podem manifestar se por dor e massa no hi pocôndrio direito !HCD}; h~patomega-
17. O'shea, Darasathy et ai. A5LD PRACTICE GUIDELINES: Alcoholic Liver Disease. Hepa tology, Vol. 51, No. 1, 2010. lia; sinais de hemorragia abdominal (dor e colapso circulatório)
18. Scott L f riedman. Alcoholíc hepatilis: Cllnical manlfestations and dl~gnosls. Up todate, 2015. Dispo,1fvel em: <www.up1, - ue nteme n te lo ca liza d os no lobo d ire ito do fígado, e são t ipi cam ente so-
date.com/contents/alcohollc·hepa titis·naturdl-h istory·and-management?source-search_result&search=hepatltet-al1, ~ao ~req O % )· t m anho de 1-30 cm; Tê m sido associad os com transform ação
ca&selectedT1tle= 1- 150>. Acesso em 30/11/2015. ht ários (70 a 8 , ª . .
mallgna. h emorragia esp ontan ea, e ruptura. em p ac1en1es q
· ue usam anticoncepcio·
. R' co a u m e n -
19. Scott L Frledma n Alcohollc hepa titis: Natural history and management. Up todate, 2015. Disponível em : <www.uptocl,11 1
com/ contents/a koholic·hcpatltis· clínical·manífestations-and -diagnosls?soL1rce=search_result&search=hepatite+alm,11 ~:~0o ~a~sh~~:~~~~::~~~!~!'n7aª~;:is;~ : ~~~~~~~~~~~: i: ~negl:~·ga ~u r;~áo do
ca&selectedTitle=2- 150>. Acesso em 30/1 1/201S. uso de anticoncepcionais; loca lização su bcapsu la r e taman ho ad enoma ;,, mm.
Resposta ce lu lar hiperplásica à hi p e rp e r fu são ou inj úria vascu lar po r uma artéria
anômala.
Tumor hepát ico não- m aligno mais comum (0,31%) que n ão é d e origem vascul,11
,i (9: 1) jovens (20·50 an o s).
A relação co m anliconcepcionais não é b em es tabelecida.
Assintomáticos (50·90%) li Achado Incidental

Sintomas re laciona
. · , HNF raramente se apresen t,1 com 11111lu
d os ao uso de ACO's·
agudo de hemorragia, necrose ou 11,fa rto.
11,80 GASTROENTEROLOGIA
YEI LOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MrDICINI\ IN 1( í?NI\ '1 ll1
IIIArAMENTO
M alformações vasculares ou hamartomas el e orig em co ngênita que ampl laru 1,
ectasia em vez de por hiperplasia ou hipertrofia.
· Tumores hepáticos mesenquimais benignos m ais comuns (0,4-20%).
Mulheres {3:1) jovens (30-50 anos).
Presença de u ma cicatriz cent ra l que contém uma grande artéria com r:'ú ltiplos ramo~
A etiologia não é completamente compreendi da. Irradiando através dos septos fibrosos para a periferia. Estes ramos ~1v1de.a ma ssa
Sugere-se que sofra i nOuência hormonal, visto o seu comportamento de cre1,, l'l\fOLOGIA
em múltiplos pequen os nódulos. Sinusoides e células d e Kupffer est ao t ipicamente
mento e regressão com a gestaç~o e TRH. p resentes
Assinto máticos / / Achado Incidenta l Seguimento: 3 m eses ""' 6 ~eses""' anu_al. • _
Lesóes >4cm e > 1Ocm são mais propensos a causar sintomas (40% e 90%, res1 se O diagnóstico permanecer i ncerto, a b iópsia hepátICa pode ser..,
u,., 1._ .........
1,..
t ivamente); sinto mas mais comuns: d or abdominal e descon forto no quad rant 1111\TAMENTO
~1111.u,~ superior d ireito ou plenitud e; Sinto mas menos comuns: náusea, anorexia, e saci
de p recoce; dor abdominal aguda pode resultar de trom bose ou sangramento
dentro do t umor.
Varia m em ta m anho desde milím etros até m ais d e 20 cm, geralmente <5 cm, São considerados como malformações vascu lares ou hamartomas de orí~em ~or;;ê-
Hema ngiomas gigan tes são aqueles >Sem; muitas vezes solitários, mas lesões 111111 nlta ue ampliam por ectasia, em vez d e hiperplasia ou hipertrofia. A~ lesoes sao em
ti pias podem es tar presentes, tan to no lo bo direito e esquerdo d o ffgado em att' ,1 PATO LOGIA circu~scritas e muitas vezes cobertas por uma cápsu la fina. As s~perfrc1es apresentam
% dos pacientes; Sín d ro m e d e Kasabach -Merritt é uma coagulop atia de consurn uma aparência vermelho-marrom com uma consistê ncia ~spo?Josa que podem apre-
descritas em associação com hemang io mas gigantes (trom bocltopenia graV<'. sentar hemorrag ia, cicatrizes ou calc,ficaçao
hipofibrinogenemia, p rod utos de degradação da fibrina elevada s, e fragmentaç,\u
de erítróciros); Hemangiomatosis hepática: p resença de Inúmeros hem anglomo\ •
raro em pacientes adul tos.
TRATAMENTO
LABORATÓRIO Normal, exceto se complicações e na HNF pode o correr d iscreta elevaçao dr

t ransa m inases, FA e y·GT
USG l nespecífico Cicatriz cen tral (20%)
o DOPPLER Sina is venosos Sinais arteriais

li TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS
u COLORIDO
;::: intratumorais lntrat umo rais CARCINOMA FIBROLAMELAR
o"' p rogressiva
z
«.!) É um tu mor raro, afeta ind ivíduos jovens (5-35 anos)
<t si contrast e l esão iso/hlpodensa J Lesão iso/hlpoden sa Lesão iso/hipoden
õ d elimitada com cicat riz central delimitad a e calcificaç Envolve ambos os sexos de forma igual e não está associado a cirrose ou hcpotltc vlrn l
TC (10%) I PIDEMIOLOGIA crônica
Realce periférico Ini- Captação arterial efê·
c/ c ontr aste cial e fluxo centrípeto
o prognóstico é melhor que CHC convencional porque~ t ~mor é de creschnrn to
mera, cicatriz iso/hipo - lento e, na maioria dos ca sos ressecave1s.
d uran te fase po rta l densa pós-cont raste
Conllnun •
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MCDICINA IN I LRNA 483
=
ETIOLOGIA ft etio logia permane.c e obscura. Normalm ente ocorre na ausência de inflam ação ,li
gado o u fibrose sub1acente, e nenhuma lesão p recursora histológica foi identiíit ,ult
Emagrecimento, fad iga, anorexia e queixas ln espccflkíls,
Dor abdominal, ascite, icterícia e febre também po dem o,oriel'
CLÍNICA Hepatomegalia e tumor palpável.
Assint omático o u in específico, se sintomático, geralmente há d or abdominal, Pt
~ond~ra e mal-estar; outros menos comuns são: Síndrome Trousseau (trombone Tumor maligno extra-hepático + lesão hepática~ TC d e abdome, fWIV!' !' tc'IMl<,, olo
mrgr.atona) o u trombose venosa, como resu ltado da invasão direta das veias hep, t noscopia e endoscopia.
CLÍNICA
e ~e,a cava 1nfenor ou ef~ito de massa; dor e febre simulando abscesso hepático;
nc,a obst rut iva, devido a co'.'1pressão de vias biliares; achado no exame físico é u Biópsia hepática guiada ou asp iração com agu lha fina
massa abdom inal ou plenitude devido à hepatomegalia No USG: variável, geralmente múltip la s e hip oecoidas em comparação com o p.irôn
2/3 dos casos envolvem o lobo esquerdo d o fígado quima circundante; a USG intra-operatória é mais sensível para detectar as m c lóSl<1SC'\
hepáticas
~;~~ bem circunscrito, solitário, podem ser encapsulados, bandas fibrosas cinza qiw
su ,v, em o tumor em nódulos menores que se assemelham a hiperplasia nodul;r lu, )IAGNÓSTICO Na TC: hipoaten uação em cont raste com brilho ci rcundante d o parênquima (MTXri(•
có lo n, estô mag o e pâncreas). Metástase hipervascular (d e tu mores neuroendócrl11os,
Histologicamente: células t um.orais po ligonais co m citoplasma eosinofílico gran i,1, ca rcinoma de células renais, ca rcinoma d e mama, m elanoma e carcinoma de tlreóld c)
11
grandes nucleos, e nucléol.os p roem inen tes. aparecem com um realce na fase arterial
Elevaç?es le~es de TGO, TGP e FA ocorrem raramente; elevação de b ilirrubinas " " '' Na RfiM: áreas de baixo sinal em T1 e áreas de al to sinal em T2. Útil para delinear o
mente e rdent rficado, mas o bstrução b iliar su bclínica pode ser relativamen te comw envolvimento vascular e lesões intra-abdo minais
11
g eralm ente não há elevação d e AFP.
Nà tom~gr~fia: massa solitária bem d efinida, hipod ensa, e capta contraste. Nota \r
que a crcatnz fibrosa no carcinoma fi brolamelar, quando presente, geralmente nao fll FERÊNCIAS
aument~. Isto está em contraste com HNF, no q ual a cicat riz central, que é na realldiuh
u ~ ~ ~;tr~ade v~scular, aumen ta em TC (fase ar terial). Calcificações estão p resentes , 1 \ CHWARTZ, Jonalhan M e CARITHERSJR, Robert L. Epidemiology and etiolog ic assocíalions of hepatocellular carcinoma.
3 5 1 111
DIAGNÓSTICO o. et raçao da cápsula de Gli sson adjacent e pode correr em até 10% dos casoi A, ,•;sado em novembro de 2015: <www.uplodate.com/contents/epidemlology-and-etiologic·associations-of·hepato-
N: RM_N: norm a~m en.te apresen ta massa lobu lad a, homogênea, que é hipoi ntensa ,
efaçao ao parenqurma normal d o fígado nas imagens ponderadas em T1. lmagen~
1 111
cc·llular-<:a rcinoma?source:search_result &search=hepatocelular+carcinoma&selectedTil'le=S- 150>.
•,t I IWARTZ, Jonathan M e CARITHERS JR, Robert L. Clinicai features and diagnosis of primary hepatocellular carcinoma.
ponderadas em T2, m?st ra uma massa hiperintensa em relação ao fígado e um pa A, 1>1sado em novembro de 2015: <www.uplodate.com/contents/clinical-features·and-diagnosis-of-pri mary-hepatocellu·
d rao heterogêneo na maioria d os pacientes. l,11 carcinoma?source= search_ result&search= hepatocarcinoma&selected Title=2-150>.
l IJRRY. Michael P e AFDHAL, Nezam H. Hepatic adenoma. Acessado em novebro de 2015: <www.uptodate.com/contents/
Na USG: n:i assa s~litária,. bem defi nido, com ecotext u ra variável e são p redominan
lu•patlc-adenoma?source=search_result &search=adenoma+hep%C3%A 1 tico&selectedTitle=1-39>.
t emente h.rpereco,c~ ou rsoecoica. A sensib ilidade da u ftra-sonografia para detect,
11 AllDALLA, Eddie K e STUART, Keith E. Overview of treatment approaches for hepa tocellular carcinoma. Acessado em
uma crcatrrz cent ra l e de .ap enas 33-60% e quando p resente é visualizada como um
11 1u>vembro de 2015: <www.uptodate.com/contents/overvlew·of ·treatment-approaches-for·hepatocellular-<:arcinoma ?-
area central de hiperecogenicid ade.
' ource=search_result&search=carcinoma+hepatocelular+adulto&selectedTitle= 1- 150>.
Bió psia aspirativa po r .agulh a fi na: não deve ser realizada se O tumor é ressecável r OLOMBO, Massimo. Prevention of hepatocellular carcinoma and recommendations for surveillance in adults with chronic
ba~eado em. estudos de rmagem. Se o tum or é ínoperável, po de facilitar um diagnó•, li ver disease. Acessado em novembro de 2015: <www.uptodate.com/contents/prevention·of-hepatocellular-carcinqma-
trco do tecido p ara que o o ncologrsta possa selecio nar O regime d e q uimioteraplc1 .,,,d-recom mendations·for- surveíllance·ín·adults·wi th-chronic-liver-disease?source:search_result&search=hepatocarci-
ap ropriado 1111rna &selectedTitle=S-150>.
mA ;essecção cirúrg ica ou ~ransplant~ é o tratamento padrão para carcinoma fibro l.r n WAGHRAY A, MURALI AR, MENON KN. Hepatocellular carcinoma: From diagnosis to treatment. World J Hepatol 2015; 7(8):
TRATAMENTO , e ar pai a pacrentes eleg1ve1s. Quim,oembohzação Transa, terlal (.,.ACE) pode 11120-1029.
opç· ·r, . •· ser u111,1
ao u '. n.os pacientes que tem a doença não operável. Quimioterapia com agel11, • llssociação Europeia para o Estudo do Fígado e Organização Europeia para a Investigação e Tratamento do Cancro. Nor-
unice ou combmações de fármacos tem respostas em menos 25%. 111Js de Orientação Clinica da EASL e da EORTC: Abordagem de carcinoma hepatocelular: Estas NOCs foram desenvolvidas
r><•la EASL e pela EORTC, e publicadas simultaneamente no Journal of Hepatology (Volume 56, 4.• Edlçl\o) e no European
Journal of Cancer (Volume 48, 5.• Edição), 2012.
No ocidente, os tu mores hepáticos met_

astá ticos são as neoplasias malignas hepátiCt)•,
EPIDEMIOLOGIA mais comun s.
Os locais primários mais comuns são cólon-reto, pulm ão, m ama, urogenital, estômago
e neuro-endócri no s.
TROENTEROLOGIA
Dra. camílla Correia I Dr. Clistenes Queiroz I Dra. Virgínia Sllv11
-
CONCEITOS INICIAIS
I n11dição inflamatória aguda do pâncreas cuja gênese depende da autodigestão tecidual pelas enzimas
pancreáticas com reperCllssões a estruturas peripancreáticas e à distância
t'1% d,is casos correspondem a pancreatite aguda edematosa (leve). enquanto 15% são da forma necrosan·
te (neqose de parênquima pancreático e/ou tecido perlpancreático)
A morta lidade geral é cerca de 5% (3% forma leve x 17% grave)
- "' CAUSAS
Litíase bíliar (40-70%), ascaridiase, divertículo periampular. câncer de pi\ncreastperiam-
MECÂNICA
pular (especialmente >40a), esten0se ampular, estenose/obstrução duodenal
Etanol (Abuso da ingestão de álcool - 25-35%). metanol, veneno de escorpião, organo-
TÓXICA
fosfatos
METABÓLICA Hipertriglic:eridemia (geralmente > 1OOOmg/dL) e hiperçalcemia
lmunossupressores (azatioprlna, 6-rnercaptopwina, ciclosporina e tacml imus), antibl-
óticos (metronidazol, SMZ·TMP; tetracilcina). diuréticos (furosemida, tiazídicos), drogas
DROGAS usadas nas i;ioen~ inflamatória intestinal (sulfasalazina, 5-ASA), anticonvulsivantes
(VPA), anti-hlpertehsivos (metlldopa, clonldina, IECA), sallcilat0s, cálcio, estrogênio,
pentamidina, dldanosina (DDI), L-asparaginase, estibogluconato. tamoxifeno
Vírus: caxumba, varicela-zoster, VHB, CMV, coxsackíe, HIV, HSV.
Bactérias: micoplasma, legionella, leptospfra, salmonella.
INFECÇÃO
Fungos: asperglllus.
PaJasitas: toxoplasrna, criptôsRoridium, ásc:aris.
Abdominal feclnado ou penetrante (prl:ncipal causa de pancreatite aguda em pediatria).
TRAUM A
lesão iatrogênlca durante CPRE (esfincterectomia) ou cirurgia
CONGÊNITO Coledocq,cele tipo V, pâncreas divisum
VASCULAR Isquemia, ateroembolismo, vasculite (ex: PAN, LES)
GENÉTICA Fibrose cisti'ca e outros
IDIOPÁTICA Autoimune, pós-CPRE, gravidez, trnnsplante renal, deficiência de a-~·antltrlpslr,,1
-
-
OU TRAS Lama biliar (2/3), disfun~ão do esfíncter de ôddi (!,) - controverso)
YELLOWBOOK: FLUXOS E GON DUTAS DE MED ICINA IN í l::f~N/1 411'7

Quadro dínico compatível ----)> CLÍNICA
Pancreatite b iliar: dor bem localizada e abrupta, com pico de in tensidade d e I O· JOm
I'• cll· vi r com menos ou até sem dor: causa alcoólica, hipertrig liceridemia ou forma he 1ecll1Mlr1
Avalr.11 necessidade de tomegiafia fl•ssificar a do,nça:
de abdonw <om <ontrastr Solicitar sempre: I• , ,1,, forma grave é indolo r e apresenta -se apenas com hipotensão {ex. pós· operatólio, dlc1llllcn<., 11110
- leve: 1us~ncia de fa~ncla or~ica ede · Amilasee lipase
compl1raçõ~ xicaçâo por organofosfatos ou doença de Legio nnaire)
· Hemograma, ,aio ·Xtóraxe USG de ~bdam
- Moderada: faf~nda organíca transitólia · Ureia, neatlnina, Na' , K•, CJ , Mg-
(<4$h) e/ou complicatõtt 1111, ,U1as formas graves (geralmente secundária a irritação d iafragmática, derrame pl eurt1I, ,1h•IN t,1sl 11,
. AlT, AST, y GT, FA, BDe BI SIRS ou SDRA)
Grave: falêrto~ orgânica petsíslfllte~ (<148h) · P1oteína { reativa
• Tri9licericleo1 eglicemia deJejum 11111 •1 ,ilia d e Pu rtscher (raro): escotomas e perda súbita da visão, fundoscopia m ostra exsudato , ,,190<10
-Diagnósticoclínicoduvidoso Hemogasometria arterial nosos e hemorragias confinadas à mácula e à pa pila óptica
. Dete1loriz~ ~o d~quadro em 72h a despeito das medidas ade(Juadas
- Deteuo11zaçao <lrnica agudaapós melhora Inicial • falência orgânica= PAS <90mmll~,1~1
<60mmHg, Cr >2mg/dl após hid1ata1l<I r
hemorragia digestiva
Am ilase e lipase >3x LSN sensibilidade e especificidade para pancreatite aguda de 95%
Forma leve
Aumenta com 6-12h do início do q uadro
r· . Dieta •
·,-Zeroaté mell,ora da dor, ausénoa de vômitos,
, · Internação em UTI
Meia -vida de 10h
Se mantém elevad a por 3-5 dias
1elorno da fome eperistalse audl>el
Dieta Quadros com ;;,24h do quadro podem apresentar niveis normais
· Geralmente é po,slvel retomo via oral com 3-Sd
• lniC1ar com dieta llqmdareslrita - lf!ro at~ melhoíd da dor, ausência de vômitos, retorno d,111111 , >3x o LSN = sensibilidade de 67-83% e especificidade d e 85-98%
e pemtalse audível
-Geralmente retorno via oral apenas após 5.7dias l\mllase Na pancreatite crônica agudizada pode estar normal em 20% dos casos e na hipertriglice·
Hidratação - Suporte eoteral nas primeiras 72h (SNE ou SllG) ridernia pode estar normal em 50% dos casos
• 5· lOmUKg/h deRl EV • NPI deve ser instlMda para os que não toleram dieta en1n,1
: - Ate'ntar para pa<ien!Ps com fC{ ou IRC aqueles que não ertâo atingindo as necessidades calóricas, ,., Especificidade comprometid a pela amilase salivar (55·60% do total no organismo), absor·
2°·4° dia de dieta. 1
, • Sf hip~tensào: 20ml/Kg em 30mseguidode lml/Kglhem8·12h ção intestinal, macroamilasemia ou in su liciência renal
; -Se hiperrakemi• (raro): preferir oSFo,9% ·
I', · Rea•,aliar cm 6h enas próximas24-48h, espera-se melhor~ d~ FC; Outras causas de elevação (raramente ;;e3x LSN): doenças das glândulas salivares, colecis-
' PAM, hematôcrilo. diurese eescórias nitrogenadas eml 4h , Hidratação tite, coledocolitiase, perfuração de vísceras ocas, isquemia mesentérica, apendicite aguda,
t:; Após 2H8h, red111ir hidratôção, · · · • Mmlmo de 6l de Rl EV nas primeiras i4h gestação ectópica. cetoacidose
- Balanço hldrico eiondagem ves1cal de demora,
Aumen ta com 4·8h do iníci o do quadro
Analgesia
Analgesia Pico em 24h
-Drplrona lg El/ de 6/óh associado aTramadol 100mg EV de 8/8h
·_-Se necesia110· Morfina Smg fVaté 4/4h • Oipiroho 19 EV de6/6h associado aTrarr.adol 100mg EV de 8,11 , Se mantém elevada por 8- 14 dias
• Se necessa110 Morrrna Smg EV até 4/4h tipa se
~ . . . . . '
Outras causas de elevação (raramente :23x LSN): pancreatite crôn ica, insuficiência rena l, co-
,' Controle de eletrólitos e ácido-base lecisti te, obst rução ou infarto int estinal, úlcera duodenal, câncer ou cálculos pancreáticos,
'. -Dos~gem de eletrolltosdiariamente nus p<imerras 48h Controle de elelrolitos e ácido-base cetoacidose diabética, HIV, m acrolipasemía, pós· CPRE ou t ra uma, doença celiaca e drogas
j - Menta, pi h1pocalem1a e ulcalose metaoóilca deV1do aos vômitos • Dosagem de eletrólitos diariamente nas pnmelras4Sh
, , Atent~r para h1pocalcem1a e h1pomagn,5emia (comum na -Atentar para hlpócalemia ealcalosemetabolicadevido .,01 vo11111 , Proteína C reativa:> 150mg/dl em 48h do Inicio é associado a gravidade
· et1olog1a alcoollca) • Atenwrpara h1pocalcemla e hlpomagnl'5eml,, (comum na
" . etiologia alcoólica) IL-6 é o marcador mais precoce
Leucocitose (reflete grau de inflamação sistêm ica • critério prognóstico)
Hemat ócrito elevado (hemoconcentração por perda de líquido para 3° espaço)
Dor epigást rica aguda e persistente de forte intensidade (50 . . Out ros
za-se em QSD ou QSE, pode ser aliviada n %1 ''.radia para o dorso, e~ alguns casos locall Hiperglicem ia (resposta sistêmica, destruição maciça de llhotas)/hipoglicemia
ª
pos çao sentada ou genupe1toral)
Azotemia (componente pré-renal o u NTA)
Náuseas e vômitos persistentes (90% dos casos)
Elevação de transaminases (valor prognóstico) - TGP > 150 U/L tem 96% de especlficltl,ulc-
para etiologia b iliar
Continua ,
YELLOWBOOK: R UXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 11,09
Alça ~e'.1tinela (íleo lo~alizado). aparência de vidro fosco (coleção fluida perl
Radiografia de creat}ca), sinal.do colon amputado (piiucidade de ar no cólon distal à fiexu Coleção líquida intra ou peripancreática não infectada, recoberta por cápsula de librosc e tecido de grnnu·
lação, não revestida por epitélio, que se manteve ou lnstalou·se >4sdo início do qundro
abdome es~leni~a devrd? ~ espamos no cólon descendente), dilatação de alças (li
paral'.t,co 1nfia.mato110)'. aumento da curvatura duodenal (aumento da cabP.< Presente em 10% das pancreatltes, evolução de coleçiío líquida aguda ou de áreas de nccro1e. Mnlorl~
pancreas), rrregulandade da s haustrações do transverso (espasmo difu~al costuma se caomunicar com dueto pancreático principal
Radiografia de tórax
Elevação de diafragma, derrame pleural (mais à E), atelectasia basal, ir:ifi!trado Suspeitar SE: recorrência de dor epig~sl rica moderada e/ou massa eplgâstrlca palpável, podendo gcrn1
(1/3 alterada) novo aumento de amilase e lipase (ou não retorno a níveis normais). Atenção: massa palpável pode ser
teral compatível com SDRA.
apenas fleimão pancreático
Baixa ~ensibilidade (25·30% distensão de alças impedem avaliação adequt'-
Diagnóstico: TC de abdome com contraste. USG se indisponibilidade ele TC ou no acompanhamenlo
USG de ab dome dt nâ? identific~ ,bem ~ecrose pancreática). Sempre indicado pela possibllidd seriado
. agnost,ca de l'.t1ase b1 har (causa mais comum de PAJ, orientando conduta po
no~. Achados: pancreas com aumento difuso e hipoecoico. Fluido peripancrt•dl Podem complicar com: obstrução gastroduodenal/billar; hemorragia e pseudoaneurisma (Invasão do
e visto como coleção a · · artéria adjacente); Se sangrar para interior cio pseudocisto: Hemosuccus Pancreaticus (pode causnr hcmor
neco,ca e ecos internos sugerem necrose pancreátlc ragia digestiva alta via papila, asei te hemorrágica e choque hemorrágico com alta letalidade); rotura para
Qua_ndo rea lízado 2: 72h d~ iní~io da dor, confiável para identificar presença , cavidade peritoneal + peritonite; fístula pancreática (ascite e derrame pleural pancreático] Tratamento: NPT
Tomografia ~ensao de necrose e compl1caçoes locais, assim como para predizer severidad, + octreotlde 50mg se 8/8h); abscesso pancreático (pseudocisto infectado)
de abdome oença (valor prognóstico). Se PA edematosa: aumento difuso ou focal do p~n
as com r:alce heterog~neo pós-contraste. Normal em 15-30%. Necrose: falhn
realce pos-contraste. Diagnóstico etiológico: coledocolitíase, massa pancreátl(
Possu.i mesma sensibilidade que TC.fndicado (RNM se m constraste) em paclcnl
Ressonância nuclear
magnética 'i.~ disfunção r~nal ~mportante. Pode caracterizar melhor os duetos pancreátlc
11ares e compl1caçoes de PA. ~antagem de realizar CPRM junto: CPRM é comp
Pancreatíte necrosante geralmente se manifesta como necrose envolvendo pâncreas e tecido perlpancreá·
tico. Necrose pode resultar em coleção necrótica aguda, que consíste numa quantidade variável de fluido e
rável a CPRE para detecçao de coledocolitíase, sensibilidade de 90%, necrose, mas sem parede definida, ou wal led of necrosis(WON), que consiste em uma coleção encapsulada
madura que desenvolveu uma parede inflamatória bem definida
Indicação de intervenção em necrose estéril (sem sinais de infecção): Obstruçao ínlestlnal/biliar/gástrica
por efeito de massa 4-Ss do Início da pancreatite; Sintomas persistentes (dor abdominal, vomitas, anorexia)
Idade >55anos >8s; Se sinais de infecção. repuncionar com 5·7 dias
Obesidade (IMC >30Kg/m 2) Não há relaçao entre extensão da necrose e risco de infecção, acomete 1/3 dos pacientes com PA necrosan te
Ht >44% ou crescente Evento mais tard io (após 1O dias)
Alteração do estado mental
Creatínina elevada 75% são infecções monobacterianas por gram negatívos entéricos(E. coli, Pseudomonas, Klebslella, En tero-
Comorbidades (ex. HAS, DM, ICCJ coccus). Outros: SA, aneróbios, candida
Derrame pleural ou Infiltrados pulmonares
Presença de SIRS Deve ser supeítada em pacientes sabidamente com necrose evoluindo com piora clínica (sepse, por exem-
Múltiplas ou grandes coleções
plo) ou sem melhora após 7· 1O dias
Gera lmente assintomáticas e não há parede bem definida

Resolvem de forma espontânea (7·1 0 dias)
Asque persistem por >4sem formam os pseudocistos
Maioria dos cálculos passa para duodeno, porém podem permanecer obstruindo duetos hlll
e ampola de va ter, gerando risco de colangite e pancreatite aguda.
Solicitar CPRM se suspeita de coledocolitiase.
CPRE d e urgência ( <24h) + esfincteretomia: colangite ou coledocolitiase. Se dúvida, CPRM 1111

USG-endoscópico. Dose/ Posologia
Colecístectomia semieletiva : em todos após resolução do q uadro clin ico agudo. Se foi PA h•v, EV:2,5-Smg/dose EV lento(4-Sminutos) a cada
11, il 4 horas e aumentar, conforme resposta, p ara
7 d ias após recuperação, na mesma internação. Se grave, deve ser adiada até inflamação lll lV4
e coleções fluidas resolvidas o u estabilizadas; Se não realizada, 25-30% risco de recorrêncl,1 d
1Omg/dose e d epois para 1Smg/dose de 4/4h.
PA, colecistite ou colangite em 6-18 semanas. É maior em pacientes q ue foram submetidos II Na dor intensa, pode-se chegar a 1O mg/hora e,
esfincterectomia. nos casos com tolerância por uso p rolongado,
IV Diluir em so ro g licosado
até 80mg/ hora. Dimorf"; Dlmorf
a 5% para O, 1 a 1mg/
Oral: 10-30mg/dose x6 (máximo:75m g/ dose). LC" ; Dolo morf•;
mi. Usar com cu idado e
Fomulações de liberação lenta: de 12/12h Mofenil•; MSI
reduzir dose em idosos e
~----------------- BULÁRIO DO CAPÍTUIA

IM
111,1.,1
IM ou Sl : 10 mg/70kg
Retal:l oa 20 mg a cada 4h.
As doses são rêferência para dose inicia l e
precisam ser t it uladas e ajustadas ~ela ~esposta.
É grande a variação de resposta. Nao existe dose
máxim a estabelecida.
debilitados.
continus"'
Ajuste Renal outros ajustes Gravidez
CICr 10-50:75% da d ose normal;

Via Dose I Posologia Diluição CICr<l0:50% da dose normal.
Antidoto-Naloxone e
Nome Comercial
VO: SOO a 1OOOmg/close x 4 20 a 40 i!t!,!Hlll!l!f.a~-ffl
gotas/dose x 4
VO/IV/IM Dose máxima das preparações em Novalgina• ; Termopirona"; ,111 1 ,1,.,, ,,smática e hipertensão intracraniana,_tu'.11or intracr~niano: ~oli?aumat izad os com hipovolemia,
gotas: 40 gotas 4x/ dia. Não diluir nopyrol"; Dorona"; Anador• , 111wulsões, disfunção res pirat ória grave (nao tntubad o), rleo ad1nam1co.
1
IV ou IM: 500 a 2500mg/dose Ana lg esil<I)
Dose máxima:Sg/dia
Ajuste Renal
Outros ajustes
Gravidez
Sem ajuste para Em menores de I ano preferir a via IM a via venosa. Usa r doses mais
função rena I baixas o u evitar em pacientes idosos ou com disfunção hepática ou
Contraindicadu
rena l.
Via Dose! Posologia

Na gravid ez e na lactação, nefrites crôn icas, discrasias sanguíneas, alergia grave a ácido acetílsalicílico e
antiinflamatôrios não hormonais, d eficiência de G6PD. 5- 1Oml /Kg/h
IV se h ipotensão: 20ml/Kg em 30m seguido de 3rnl/ Não d iluir Ringer lacta to
Kg/hem8-12h
/\J ust e Rena l Outros ajustes Gravidez
.. · one ntes da fórmula. Usar com cautela nas seguintes situações: acld ose
nwt~~~:sa~~~i~l:~:i:!~:. ~~;! cloremia, hipervolemia, insuficiência renal grave, card iopatias.
492 GASTROENTEROlOGIA
11 FITOS ADVERSOS
......................................... . .
Nauseas, vôm itos, dor abdo min al, d iarreia, erupção cutâneo, 119rnm1lm llll~1•,
anemia, plaquetopenia, Stevens Johnson, hemorragia g astrolillt'\\111,11, dl•,l l1thlm
renais transitó rios co m anúrla,proteinuria e nefrit e interstlcial,plor., d 1•, lh t(11hlo·.
Llt pi ron a
hemorrágicos nas deficiências de p rotrombina.cora urina em vermelho (Mm l
5·10mUKg/h importância clínica).
IV Se h ipotensã o: 20mU Kg em 30m seguido de Não diluir
Diminuição da sat uração de Oxi gênio; Sono lência (9 % a > 10 %), do , de c,1l w~o
3ml/Kg/ h em 8· 12h
( < 2 o/o a> 1O%]; Obstipação (9 % a > 1O%). náusea [7 % a> 1O%), vô mit o~ (J 'Ili ,1
Ajust e Renal Outros aju stes > ·1O%) Ret enção urinária (<2% a 16%; p ri ncipalmente no sexo m asculino; po<I, •
Morfi na ser pro lo ngado, até 20 horas, após o uso epidural ou íntrateca l); llbc rac;âo dt'
histamina; dor no local da ínjeçao; Fraqueza.
Hipervolemía; congestão; edema; hiper·hídratação; agravamento de hlpe1ten\ao.
ml elinól ise po nt in ha cent ral (correção m uito rápida de h iponatrem ia grave e
lllny er l actato
crônica): perpetuação d e acid ose; distúrbios do sódio.
Hipervolemia; cong estão; edema; hiper-hidratação; agravamento de hipertensão;
miel inól ise pontin ha central (correção m uito rápida de h iponatremia grave e
•mro Fisiológ ico
crônica): per petuação d e acíd ose; distúrbios do sódio.
Rubor (8% a 16%), Tonturas (10% a 33%), dor de cabeça (4% a 32%}, sonol ência
(7% a 25%), est imulaçã o d o sistem a nervoso cen tra l (7% a 14%), a insônia (2% a
11%); Prurido (3% a 12%); Ob stipação (9% a 46%), náusea ( 15% a 40%), vômitos
(5% a 17%), xerostomia (3% a 13%), d ispepsia (1 % a 13); f rc,queza (4% a 12%); hi·
potensão o rtostática (2% a 5%), dor 110 peito (1 % a <5%), hipertensão (1o/o a <5%),
edema periférico (1% a <5%}, a vasodilat ação (1% a< 5%); Agitação (1% a <5%),
a ansiedade (1% a <5%), apa tia (1 % a <5%), ataxia (1% a <5%), arrepio s (1 % a<
Diluiçã o Nome Com ercial 5%), confusão (1% a <5%), despersonalização (1% a <5%), d epressão (1% a <5%),
euforia (1% a <5%), hlpertonla (1% a< 5%), hlpoestesia (1% a <5%), letargia (1% a
50· 1OOm g/dose x4-6 <5%), mal-estar {<1% a <5%), nervosismo (1% a <5%), dor (1% a <5%), pa rest esla
Caps.retard :100mg/dose x2·3 (1% a <5%), agitação (1% a <5%), arrepios (1% a <5%), sínd rome de abstinência
Reta l:50-l OOm gi do se x 2 d istú rbio do sono (1% a <5%) (1% a <5%), fad iga (2%), vertigens (2%); Diaforese
Tramai•; Sylador°;Tram•
Dose máxima:400mg/dia ou 1OOmg de 616h. (2% a 9%}, dermatite (de 1% a <5%), exantema ( 1% a <5%]; hiperglicemia (1% a
d on"; Timasen"'; Sinedol
Essa do se equivale em efeito a cerca d e 6omg Tramadol <5%), perda de peso (d e 1% a <5%); d iarreia (5% a 10%), anorexia (1 % a 6%), dor
Ora l/IV/Retal Não diluir Zamadol"; Megadolº; R,11
de mo rfina oral de liberação len ta. abdominal (1% a <5%), d imi nuição do apetite ( 1% a <5%), flat ulência (<1% a <5
t ran•; Do rless"'; Anangrn
Opioides devem ser prescritos p referencial· %), dor de garganta ( l o/o a <5%); sintomas d a menopausa (1 % a <5%), dor pélvica
Tram aden'"; Tramallv•
mente sobre dem and a do paciente com do· (1o/o a <5%), d oenças da pró stata {1% a <5%), anormalidad e de urina (1% a <5%).
ses máxima s e intervalos mínimos definidos infecção do trato urinário (1% a <5%}, frequência urinária (<1% a <5%), a retençllo
na p rescrição. urinária (<1% a <5%); artralg ia (1% a 5%]. d or de costas (1% a <5%), o aumen to
Ajust e Renal Ou t ro s ajustes Grav id ez da creatína fosfoquinase (1% a <5%), mialg ia (1% a <5%), dor de garganta (1 % a
<5%), t remo r (1% a <5%); visão t urva (1% a <5%), m iose (1 % a <5%), perturbaçAo
visual (1 % a <5%); Bronquite (1% a <5%), t osse (1o/o a <5%), díspneia (1 o/o a <5%),
naso faringite (1% a <5%), faringit e (1% a <5%), congestão respiratória (1 % a
• <5%). rinite (1% a <5%), ri norreia (1% a <5%), sinusite (1% a <5%), espi rros (1 %
Uso de inibidores da monoaminooxidase (IMAO), antecedentes de dependência a oploldes. a <S %). infecção do t racto respiratório superior ( 1% a <5%):°lesoes acidenl í.11\
(<5%), febre (de 1% a <5%) síndrome, semelhante à g ri pe {1o/o a <5%).
YELLOWBOOK: FLUXOS E CON DUTAS DE MEDICII-.JA INl I flNI\ 11{)'1

4 94 GASTROENTEROLOGIA
REFERÊ NCIA
1. Sln9l I VI<, Bollen TL, Wu BU, et ai. An assessment of the severity of interstitial pancreat it ls. Clin Gastroenterol Hep,,i, ,1
9:1098.
2. Van San tvoort HC, 8akker OJ, Bollen Tl, et ai. A conservative and m lnimally invasive approach to necrotizlng panc11 ,1
Improves outcome. Gastroemerology 2011; 1q 1:1254.
3. Forsrnark CE, B,1illie J, AGA lnstitute Clinica i Practice and Economics Committee, AGA lnstitu l e Goveming Board. AC,/\
lnsti t ute techn ical revíew on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007; 132:2022.
4. Tenner S, Oaillie J, OeWíttJ, e,
ai. American College of Gastroenterology guideline: m anagement o f acute pancrenilll
J Gastroenterol 2013; 108:1400.
5. Working Group IAP/APA Acul e.Pancreatit,s Guideíines. IAP/APA evi dence-based guidelines for the m anagement of 111,
pancre<>tlt is. Pancreat oíogy 2013; 13:e1.
6. Bradley EL 3rd. A clinical!y based classin cat io,1 systern for acute pancreatitis. Summary of the fnternational Sympo111 11,
Acute Pancreat it is, Atlanta, Ga, September 1 1 lhrough 13, 1992. Arch Surg 1993; 128:586.
7. Johnson C, Chamley R, Rowlands 8, et ai. UK guidelines for the management of acute pancreati t is. Gut 2005; 54 Sup1 I
8. Guidefines for intensive care uni t adm ission, disch~rge, and triage. Task Force of the American College of Criticai Cllit
Medicine, Society of Crit icai Care Medicine. Crit Care Med f 999; 27:633.
9. Wu BU, Banks PA. Clinicai managernen t of patients with acute pancreatlt is. Gast roen terology 2013; 144:1272.
10. GardnerTB, Vege SS, Pearson RK, Chari ST. Ffuid resusci tation ln acute pa ncreati tis. Clon Gast roenterol Hepat ol 20081
6:1070.
INFECTOLOGIA
FECTOLOGIA
Dr. Leonardo Santana I Dr. Pedro Hrrrer o
l lt 11 •r1C,a infecciosa caracterizada pelo acometimento do endocá rdio, especialmente em região de va lvas
cardíacas, podendo acometer também reg iões com defeit os congênitos e endocárdio m ural.
Paciente com suspeita de Endocardite Infecciosa
Paàente com baixorisco para EI ou Paciente com alto risco para EI ou com forte suspeita clinica
comfraca suspeita clínica ou com 'janela· inadequada para ETT
Ee-0cardio9rama Transtoiácico Ecocardiog,ama Transtorácico (ffi) de urgêlld; esolicila,

(ETT) de urgéncia ec0<ardlograma trans-esolágico (ETEl
i
T
ETT/ETE para acompanhamento ou em caso depiora
QUANDO PENSAR EM ENDOCARDITE

1 ,11 lt•nte com Febre Prolongada, Febre de Origem Indeterminada ou co m a presença dos seguint es achado!
Febre; anorexia; perda ponderai; astenia; sudorese noturna; calafrlo~;
Sintomas Gera is
artralgias; palidez cu tânea
fich ados no exame físico Sopro card1aco novo; taquicardia; sinais de ICC aguda (edema de MMII,
cardiovascu lar congestão pulmonar, estase d e jugulares)

Fenômenos Vas culares Em~olia arterial significativa; infartos pulmonares sépticos; aneurl,
m1cot1Co; Hemorragia int racraniana; Hemorragia conjuntiva!; Lesõr,
Janeway; hemorragias sub-ungueais
Fenômenos Imunológicos
Glomerulonefrite; Manchas de Roth; Fator Reumatoide positivo a. Cultura positiva para agentes relacionados a Endocardite Infecciosa
Out ros Sinais e Sintomas Esplenomegalia; baqueteamento digital; dor em flancos; hematúrla; h b. oi culturas positivas côm pelos menos 12h çle diferença
dor pleurítica; hemoptise Cultura
e. pelo menos 03 culturas positivas com ihtervalo entre a 1• e a 3• > 1h
d, 01 cultura positiva para Coxíel!a burnetií ou Sorologia lgG :? 800
Pr ecária Higiene Dentária l)isfunção de a. Ecocardiograma com alteração sugestiva de EI
Usuários de Drogas intravenosas 1•ndocârdio
Doença Valvar prévia b. Sopro novo identificado
Cardiopatias congênitas
Infecção pelo HIV
Comorbidades que levem a rmunodeficiênclas (ex: DM, neopla
< •mdição Clfni<ca predisponente OU Condição <i:ardíaca predisponente OU Usuário de drogas intravenosas
l1•111peratura > 38ºC •
l 1 11ôme11os vasculares: embolia arterial significativa OU Infartos pulmonares sépticos OU aneurisma
1, ,)tlco OU Hemorragia intracraniana OU Hemorragia conjuntiva! OU Lesões de Janeway
I nômenos Imunológicos: Glomeruloneftite OU Manchas de Roth OU Fator Reumatoide positivo
I vidência rnicrobiológicà que não fecha crltérro maior
Staphyfococrns a11reus Abiorropha defectiva e Gran11/icateffa sp.

Streptococcus sp. Grupo HACEK
Enterococcus sp. Riq uétísías
Staphy/ococcus coagulase-negativo Chfamydia sp
Bacilos gram negativos Fungos
Difterioides sp Anaeróbios
Legionefla pneumophíla Cultura para Legíonella

Coxielfa burnetii (Febre Q)
Bartonelfa sp. (Bartoneiose)
Sorología
Chlamydia psitacci (Psitacose)
Bruceffo sp. (Brucelose)
Tropheryma whippfeii (Doença de Whíppleií) PCR
50 0 INFECTOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA so:i

Ecocardiograma Transtorácico ou Transesofágico (ver quadro 1)
3 hemoculturas com 30 min de intervalo entre cada uma
Hemograma, função rena l, enzimas hepáticas e canallculares, PCR, VHS I tncoccus do grupo Viridans
I • ,11 Streptococcus gallolytlcus
Sumário de urina •,l'nslveis a peniclllna
Radiografia de Tórax em PA e perfil
IS. gailolyticus parcialmente
, sistentes a penicilina
1,11 ..,, gallolyticus resistentes a pe-

l111M, A. defectiva; Granul,catella sp.
,wumoniae sensivel a Penicilina

1
pm umoniae resistente a Penicilina
n,1u•us sensível a Metlcllina (MSSA)
, ,,ureus resistente a Metlclllna

Mil ,AI ou Staphylococcus coagulase
negativo (CoNS)
VtiS ou S. gallolyttcus senslveís a

penicilina
Valva Nativa V< < ou S. gallolyticus parcialmente

Subaguda 1, \l\tentes ou resistentes a penicilina
Valva Protética
< 01 ano ~ pneumontae senstvel a Penicilina
Valva Protét ica
> 01 ano 'i neumoniae resistente a Penicilina
MSSA

509
502 INrECTOLOGIA
FECTOLOGIA
Dr. Leandro Anton I Dr. Ma, conl Cctlru
Enterococcus sp. sensível a Penicilina

.e Gentamicina
Existem 2 tipos: HIV-1 (principal) e HIV-2
Enterococcus sp. sensível a l?enicilina Relação entre o:i é de 1,7

e resistente a Genti:lrilitlna 35 milhões de infectados no mundo
1' prevalência e ! incidência e mortalidade
Enterococcus ~p. re1istente a Penicilf· No Brasil: t da incidência em >50 anos e em jovens homossexu ais
na e sensível a Gentamicina
Principais vias de transmissão: sexual(> 13 anos) e vertical (<13 anos)
OVfRUS
RNA
gp41
S.pyogenes
l nvelope virai
Outros
l 1,111scriptase reversa
REFERÊNCIAS
1. Manua l do Couto Maia 3• Edição.

2. "ln fective Endoca rd itis in Adules: Diagnosis, Antim icrobial Therapy, and Management of Complicatíons: AHA, 2015.
Enzimas: Transcripta se reversa (TR), proteases, integrases
504 INFECTOLOGIA YELLOWBOOK: !=LUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTc:RNA 505

FASE AGUDA lATtNCtA CLÍNICA
· Febre 96% "'51 slllTOI.IAJ1cA
· 1inf!d Pnop<'l~
• P"d ~nt~ g eralmente auintomá1lco l'Jocosc 1nfo,çM, ~ . AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE HIV+
- Uma porct:ntag~ (50·70%) pode curso, b1.1ct"ianas. l>kt.4,i,u
· Wntetma 70% com o 1.lnfadenopa til G~nen lUi'ldA
• f •n.glte ;,oi. atfpku d rwUvaç.io bac.1t."f1ana Documentar d ata e tempo de soropositividade
Pl!!nk11ntt • dttimda POf ~ 2 udelas ou ~oostaratd a ao Ala
• LU. 9WAmalg,a 541,, lnfonoda.Js;>o< ~ 3 6 meses.
• Trombodtopenla 4S% •- ... Fa,. 5 ,[)I,, Solicitar contagem de T·CD4+ e ca rga virai
• Cadd"'I cervical anterior e postenor. OPQrtunl!.tas
1200 o-- lnf-ctio p,im~ a
u 1h m11tl(fibolar, 211cll4, • ocdpiH1I,
...... 10'
Checar história de t uberculose e solicitar PPD
1100
Hemograma. raio-X de tórax PA e p erfil. TP. TTPa e Albumina
1000
Triglicerídeos, colesterol total. LDL e Parasitológico de fezes
j 900
o Testes para hepatites virais/ lg G para toxoplasmose
u 800
1-
700 Avaliação hepática e renal (TGOffGP/Creatimna/Ureia/Na'/K•/EAS)
-~ 500 5oro logia para HTLV,, e HTLV-2 e para Chagas
:2
e
::;
... 500 Ent rega r ficha de orien tações ao paciente
"..E 400 Entregar relatório para acompanh amento em centro especializado
"'
.'!!
e
300 Checar desejo de engravidar, estado sorológlco do parcelro(a) e filhos
o 200
u
Acompanhamento p sicológico
100
o
o 3 6 9 12 li 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Semanas Anos
Cópias de RNA do HIV no pbsmo Idealmente d eve-se ter uma cont agem de carga virai (CV) e de T-CD4+ antes d e iniciada
~.
ContagemdoUnf6citc:.TCD4+ -
1 11 11,1 virai e T-CD4+ só t êm valid ade apôs 4 semanas de infecçào int ercorrente ou vacinação (variam com a
hora do dia, vacinações, i nfecções e uso de co rtícoide)
Estomat ite, gengivite ou periodontite necrosant INDICAÇÕES DE TARV

-
Infecções bacterianas graves e recorrentes
Febre persistente inexpllcada (>1 mês) 1 Para t odos HIV+
Diarreia crônica (> 1 mês) Anemia inexplicada (Hb <8g/dl )
f Sempre para sint omáticos e gestantes
Candidíase oral persistente ou Vulvovaginal não responsiva ;. l Sempre se parceiro sorodiscordante
1 - - - - -- Neutropenia (<500 cél/µ L) Púrpu ra trombocltopênica idiopática
Li Sempre se assintomático com T·CD4+ s 500 cél/mm 3
Leucoplasía pilosa - Epstein-Barr
Trombocitopema crônica (<50 mil cél/µL) Hepatite B com indicação de t ratamento da hepatite B
Angiomatose bac ilar - Bart onella hensela e Displasla cervical ou Carcinoma cervical in sltu ,,
1
Risco card iovascular elevado (>20% no Fra mingharn)
Herpes zóster disseminada (:?2 dermátomos) ou recorrente (~2 episódios)
i
CV> 100 mil cópias/ml
Neoplasia d efinidora ou QT ou RT indicada

Pós-t ratamento de HCV (se T-CD4+ >500 cél/mm 3)
Pré-trat amento de HCV (se TCD4+ :.SOO céllmm 3)
OPÇÕES DE DI AGNÓSTICO - Adaptado do Fluxograma ad ap tado do MS 2013
1 exam e imunológico (ELISA) + 1 teste mo lecu lar (PCR-RNA)
~ • QUAL TARV USAR?
2 t estes rápidos (TR) posit ivos
1 teste rápido + 1 fl uido oral positivo 11 ESCOLHA
•r estes complementares: Western-Blot, lmuno b lot ou lmunoblot Ráp id o TDF + 3TC + EFV
50 6 INF CCTOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OC MCOICI NA 11 111 111~/I
Aumento da lipemia, TG, glicemia, TGO e TGP
edaamilase
TUBERCULOSE ASSOCIADA LPV/r l-~~~ ~_..::..:::::_:::..:..::.:.:::::__~~~~-f-~~~~~~~~~~~~-;
Diarreia (14-24%), náuseas, astenia, dor
abdominal, cefaleia, vômitos
SE SAIR O TDF
i de BT (BI principalmente) e icterlcia
ATV/r
Toxicidade renal com nefrolitíase
______ • .. PROFILAXIAS PARA O HIV

3TC: Lamivudina ABC: Abacavir PCP MAC
TDF: Tenofovir d4T: Estavudina PRIMÁRIA
Toxoplasmose Tubercu lose
EFZ: Efavirenz
PCP MAC
NVP: Nevirapina
Toxoplasmose CMV
SECUNDÁRIA
ETR: Etravirina
Criptococose, histoplasmose e
lsosporíase
LPV: Lopinavlr / r: Ritonavir (sempre em associaçnu1 herpes simples
ATV: Atazanavir TPV: Tipranavir
SQV: Saquinavir NVF: Nelfinavir
DRV: Darunavir FPV: Fosamprenavir
l'CP T-CD4+ <200cél/mm 3
T-20: Enfuvirtida
RGV: Raltegravir
T-CD4+ < 1OOcelfmm• +

...
IOXO lgG positivo para loxo-
plasmose
PPD >Smm ou história de

Náuseas. anorexia, mal-esta r. alterações de contato com bacílífero ou
paladar e insônia BK ralo-X de tórax com eia,-
AZT
triz de TB sem tratamento
Anemia e neutropenia prévio
3TC
ITRN Pancreatite e Neuropatia periférica !OMPLEXO
T·CD4+ <50cél/mm'
MAC
TDF Toxicidade renal (disfunção TP) e Diabetes
lnsipidus Nefrogênico
ABC
ddl Náusea, vômitos, diarreia e anorexia, pancre-

atite com ou sem dor abdominal
Exantema, Stevens-Johnson e NET se li (041 200cel/mm
EFZ PCP
ITRNN Sintomas neurológicos
NVP Exantema, Stevens-Johnson e NET
Continuo ..
508 INFECTOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E COt-! DUTAS DE MEDICINA INTERNA 509
~ -
O QUE DEFINE FASE SIDA?
Neuroto1tóplasmose
TOXO Encefalopatia do HIV
Griptococose extrapulmonar
Infecção disseminada por micobactérta não tuberculose

,
Leucoencefalopatia Multifo{al Progressiva (LEMP)
MAC
Criptosporidiose intestinal crôníca (> 1 mês]
CRIPTOCOCO lsosporíase intestln;,I crônica (> 1 mês)
Micoses dissemihadas (histoplasmose, coccidíomicose)

ISÓSPORA --
Septicemia recorrente por Salmonella nã:o thyphi
CMV Unfom~ lllão.Hodgkin de célu las B ou Primário do SNC

c~rcinoma cervical invasivo
HERPES
SIMPLES
..
ção recorrente {>6x / ano) fleativ~çâo de Doença de Chagas
Leishmaniose atípica disseminada
Nefropatia ou Cardiomiopatla slntomátlc" do HIV

HISTOPLAS·
MOSE
CLÍN ICA DO PACIENTE HIV+
----------------- . 1
Surge geralmente 4-8 semanas do início, modificação ou reinício de TARV

Ocorre aumento do T-CD4·~ e queda da carga vira i Meningoencefali~e [rlp\ocácica
Basicamente há uma piora ou nova manifestação de doença pré-existente Neurotoxopiasmose
Geralmente pacien tes com T-CD4+ prévio à TARV < 100 célu las/mm3 Leucoel'lcefalopatia Multifocal Pro_gresslva (LEMP)
Encefalopatia do HIV ou pelo CMV

Principais agentes: Herpes zóster, CMV, M.tuberculosis, MAC, Cryptococcus neoformans
Linfomaµrimário do SNC
Deve-se excluir falha terapêutica, reação adversa ou superinfecção
Mielopal iB Vacuolal
NeurCi>patla periférica
- ~ - PELE r BOCA
Síndrome <::onsumptiva do HIV: ! >1096 aS;Sociada a dic1rreia crônica ou fadiga crônica e febre êl1 m --
Sarcoma de Kaposl Candidíase
Pneumor:iia por Pneumocystis j iro),leci
Angiomatose bacilar Leucoplasia pisola
2:2 episódios de pneumonia bacteriana no ano
Dermatite Seborreia (50%)
s
Herpes simples
HerJ!)es slmples mucocutànea êl 1mês ou visceral a qualquer tempo
Candidíase esofáglca Ol:l de traql(eia, brônquios ou pulmões
i:uee~culose e-xtrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Doença por CMV (exceto fígadof baço ou linfonodos)
.i i
•• • •
• ••
Foliculites
Micose de unhas
Molusco contagioso
Psoríase
lctiose
Sareama de Kaposi
Úlceras aftodoldes
Genglvites grovj)S
Verugas e úlceras
-
510 INFECTOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERIIJA 511
ESÔFAGO
Cand idíase eso fáglca
Úlcera po r CMV
PMumolegias bacterianas Úlcera por Herpes
Pr;ieumonia interstidal llnfocítica {PEL) e Pneumonia ínte
inespecífica (PINE) 2
Hipertensão pulmonar primária
Sarcoma de Kapos I Carcionoma Bronc0gêi:tico / Ullfoma Neuropatia autonô mica
Hodgkin
3 DELGADO I CÓLON
Salmonellose
Shigel lose
Infecção pelo ca mpylobacter
Aterogênese Criptosporidiose
•
M icrospo rid io se
Infecção pe la lsispora
Doença Vascular Infecção pelo MAC
Enteropatia do HIV
11 CONSIDERAÇÕES SOBRE AS P RINCIPAIS PATOLOGIAS NO HIV
GESF Colapsante - • PNEUMONIA POR P.jiroveci
CLÍNICA Quadro insidioso + Tosse seca + Febre + Desconforto resp iratório

DICAS LDH elevado+ Hipoxem ia desproporcio nal à d ispneia
Necrose Tubular Aguda Infiltrado d ifuso, bilateral, da região peri-h ilar para base
RAIO- X
Poupa ápice, não tem derram e pleural nem adenomegal ia
Análise do escarr.o - Sen.50o/o e Esp.90%
DIAGNÓSTICO LBA (Sen.90% e Esp.99%) / Biópsia Transbrônquic<1 (Sen.95% e Esp.1 OO%f I Biópsia
palmonar aberta {Sen.95% e Esp,100%)
Pa02 ~70mmHg -> Bactrirn• (15-2 le trimetioprl mâ) VO divido em 6/6h
ou 8/ 8h por 21 d iâS // Se intolerânud; .>uv111,i ue Clindamicinade 6/.6 h + 15-30mg de
Primaqulna 1 vez ao dia por 21 dias ·
P.i02 <70mmHg -> Bactrim~ (Smg/ Kg de trimetroprima) EV de 6/6h'ou 8/ Bh por 21

lRATAMENTO
dias// Se intolerância: 600mg de Clindamicina EV de 6/6h + 15·30mg de Primaquina
1 vez ao dia por 21 dias
Se PaO, <70mmHg _, Associar 401119 de Prednisona VO 2x/dia por.S dias com desm;i,
me de 50% da dose a cada 5 dias
512 INFECTOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICII..JA INTERN/\ 513
Cefaleia + Febre+ Lesões molusco·like + Envolvímento pulmonar (infiltrado difuso ou nodul,u
derrame pleural)
CLÍNICA
Geralm ente não há convulsões ou déficits focais
<50% apresentarão sinais meníngcos, se presentes, h~ pruvt\vel HIC
Punção lombar e analise do líquor com Tinta da China (Sen.60-80%)
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
SE HIPERTEN-
SÃO INTRACRA-
NIANA (HIC)
CUIDADOS
OURANTE
TRATAMENTO
-
NEUROTOXOPLASMOSE
Convuls.io + déficit focal.,. rebaixamento do nível de consc,enc,a
CLÍNICA Febre e cefaleia
Alguns casos pode ter apenas encefalíte sem déficit local ou convulsões
~~~~~~~~~~~
Clfnlca + Neuro,magem
Sorologla positiva para Toxoplasmose (lgG e lgM)
DIAGNÓSTI CO
TC de crânio com contraste: múltiplas lesões hipodensas em córtex e núcleo da base corr edem
periles1onal e reforço anelar pós-contraste
Melhora sintomatologia em 3-5 d id S e radlológka em 1-2 semanas
DICA Se ausência de mel nora após 10· 14 dias, considera, biópsia cerebral e poss1b11idade d1,1 Linfoma
Primário do SNC ouLEMP
Unfoma Primário do SNC: causado pelo ESV, neuroimagem com menor nümero de lesões focais (1 1
lesões de 3-Scm) com reforço prê-contraste e próximo a substância branca adjacente aos ventrlculn
DIFERENCIAIS
IMPORTANTES leucoencefalopatla Multifocal Progressiva (LEMP). causada pelo v írus JC, les.'io é difusa, sem realtl
pós-contraste, sem efeito de massa, localizada na substância branca, diagnóstico pela pesquisa do
vlrus JC no líquor
li '
TRATAMENTO
.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA IN I LRNA 515
514 INFECTOLOGIA
Vi a Dose I Posologia Diluição N ome Comercial
0,.11-VO 10-1 5 mg, 3x/semana, em associação

Tecnovor1n•; Fm1ldleu
com dapsona, 50 mg, lx/dia, e com co•; Rescuvo1111•;
Se infusão endovenosa,
pirimetamina, 50 mg, 1x/semana; ou Levorln•; Follcorin•;
t 111 h,v,•nosa - EV diluir em RL, SF 0,9%, SG
10-15 mg, 3x/semana, em associação
5% ou SG 10%. Lenovor•; Lcglfol•;
com clindamicina, 600 mg, de 8/8h, e
Prevax•; Tevafollnª
111l1,1111uscular - IM com plrimeta mina 25-50 mg, l x/dia.
L COMO USAR - PROFILA.X IÁ SECUND~~·, A DA TOXOPLASMOSE
Via ~ose I Posologia Diluição Nome Comercial
Peso < 60 kg: 10-15 mg, 1x/dia, em

! hdl - VO associação com sulfadiazina, 500 mg,
4x/dia, e com pirlmetamina, 25 mg,
1x/dia; Tecnovorin• ; Fauldleu·
Peso:;;, 60 kg: 10-15 mg, lx/dia, em Se infusão endovenosa, co"; Rescuvolin• ;
l 111lovenosa - EV associação com sulfadiazina, 1 g, 4x/ diluir em RL, SF 0,9%, SG Levorinº; Fol icorin• ;
dia, e com pirlrnetamina, 50 mg, 1xi 5% ou SG 10%. Lenovor"'; Legifol..;
dia;ou Prevax•; Tevafolin"'
10-15 mg, 1x/dia, em associação com
l11l111111uscular - IM cl indamicina, 600 mg, de 8/8h, e com
Nome Comercial pirimetamina, 25-50 mg, l x/dia.
Ora l -VO Zovirax•; Univir•; Anclomax•; Avlr,11
Exavirº; Acibio~; Aciclor•
~ ~ ;l COMO USAR -TRATAMENTO DA NEUROTOXOPLASMOSE __ _
Se Infusão endovenosa, Via Dose I Posologia Diluição Nome Comercíal
400 mg, de 12/1 2h pode-se diluir em 100 mi Aciclovan<>; Aciveral'"; Acivirax•; Anil
Endovenosa - EV deSF0,9%. virax"'; Ciclavix" ; Clovir•; Ductovirn~ • 10-1 5 mg, 1x/dia, em associação
Ezopen~; Heclivir•; J-lerpesil'"; Hpvlr com sulfadiazina H ,5 g, de 6/6h, e
Zoylex" com plrimetamina, 200 mg, 1x/dia,
no 1° dia, e 50-75 mg, lx/día, a parti r
Tecnovorin 8 ; Fauldleu-
do 2° dia (duração do t ratamento: 6 co• ; Rescuvolin~;
Se infusão endovenosa,
Dose I Posologia semanas); ou Levorin*; Folicorin";
Diluição Nome Comercial Oral-VO diluir em RL, SF 0,9%, SG
10-15 mg, l x/dia, em associação Lenovo,...; Legifol•;
5% ou SG 10%.
Oral - VO 400 mg, de 6/6h, Se infusão endovenosa, com dindamicina 600 mg, de 6/6h,
Prevax"; Tevafolin"
omitindo a dose da pode-se diluir em 100 mi • Principais nomes comerciais citaclu e com pirimetamina, 200 mg, 1 x/d ia,
Endovenosa - EV noite, por 7 dias de SF 0,9%. acima no 1° dia. e 50-75 mg, l x/dia, a partir
do 2° d ia (duração do tratamento: 6
Ajuste Renal Outros ajustes semanas).
Gravidez
CICr > 50-90 ml/min; sem ajuste; i\iu ste Renal Outros ajustes Gravidez
CICr 10-50 ml/min: 100% da dose, de 12/12h ou 1x/dla;
CICr < 10 ml/min: 50% da dose, 1x/dia Não existem B Niio precisa Não existem e
Hemodiálise: dose adicional pós-hemodiálise.
l ll111•1sensibilidade aos seus componentes, anemia perniciosa ou outras anemias megaloblásticas secundá
Hipersensibilidade aos seus componentes ou ao valaciclovir. rias à carência de vitamina 812
516 INFECTOLOGIA
Albel"; Albendrox" ; Alb endy"'; Albenix"; Albe11lt!I 50 mg, 1xíd ia, em associação com pirim~ta-
400 mg, de 12/ 12h, vo mlna, SO mg, 1x/semana, e com ácido foilnico, Não diluir FURP·Dapsona"'
Oral - VO Não d iluir Alin"; Alzo ben"'; Alzol"; Mebenix"'; Monozen"; M11 111,11
por 21 dias 1o- 15 mg, 3x/ semana.
nozol,.; Neo Bendazol"; Parasinº; Vermita l"; Ze1111 1
Zolben•; Zoldan•
Não precisa Não existem e Vla.~_JL.._ _ ___D~o~se~/'.:._'.::P~o:so~l:o~g~ia:...__ _ ___ r--:-:-:---:~--t- -;.-::~::::;::~
111111
\V~O ~L_ __ _ _~1~0~0 _::m: g~,..'.1~x/:_::d'.'.:i'a.'.__ _ _ __ t~=:=-:=:::=--i --~~~;---1
Não diluir FURP-Dapsona•
Hipersensib ilid ade aos seus componentes, gravidez, mul heres com possibilidade de engravidar. - Ajuste Rena l outros ajustes Gravidez
Não existem e
Via Dose I Posol ogia

Diluição Nome Comerei•!
Pacient e sem tratamento prévio: 300 mg em associação com
100 m g d e ritonavir, 1x/dia; o u 400 mg, 1x/d ia
Oral- VO Paciente com tratamento prévio: 300 mg em associação com
100 mg de ritonavir, 1x/ dia Não diluir Reyataz•
~ O tratament o sem ritonavir não é recomendado para pacien -
tes com tratamento p révio, com fa lha virológica anterior. õOO m g, de 12!12h, em associação com Prezista"
(lra l - VO Não diluir
ritonavir, 100 mg, de 12/ 12h.
I\Just e Renal Outros ajustes Gravidez
Paciente sem tratamento prévio pa ra Insuficiência hepática leve: atazanavir (com
HIV e sob hemodiálise: sempre utilizar o u sem ritonavir) deve ser usad o com cautela; Insuficiência hepática grave: darunavir associado com ritona -
associação do atazanavir com o rito na- Insuficiência hepática moderada: utilízar ape-
N,,o precisa
vir deve ser usad o com cautela;
e
vir (ou sej a, 300 mg + 100 rng, 1x/dia}; nas atazanavir, 300 mg, 1x/dia (a associação
Paciente com tratamento prévio para B
com ritonavir não é recomendada);
HIV e com insuficiência renal severa Insuficiência hepática grave: atazanavir (com . hi ersensibilidade ao rito navir, uso concomitante com outros
sob hemodiálise: não recomendad o. o u sem ritonavir) não é recomendado l l1persensibihdade ao~ seus componentes, ~dente do CYP3A e para os q uais concentrações plasmáticas
l,\1111~cos cuja depuraçao seJa altam ente depe ! risco d e morte tai s como astem izol, alfuzosi-
1•l<•vadas est ejam associad~ comt e_~e:~~f~adv:~~~r~;~s:o art erial pulm~nar), terfenadina, midazolam,
Hipersensibilidade aos seus comp onentes, insuficiência hepática grave, pacien tes com t ratamento pré11l11 11,,, sildenafila (qu_
adndo_usa .ªdnoal~:l~id es do ergo t (p.ex.: ergotamina, d i-hidroergotamina, ergonovina,
1, lazolam, c1sapn a, p1moz1 a,
para HIV e com Insuficiência renal severa sob hemodiálise. metilergonovina), en tre outros.
~ Se usado em associação com ritonavir, considerar as contraindicações desta medicação.
518 INFECTOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTl: RNA 519
Dose I Posol ogia Diluição
Via Dose I Posolog ia
0,7-1 mg/kg/dia, dividida em 6/611, com ou
sem flucitosina 100 mg/ kg/dia, VO. dividida Oral - VO 600 m g, 1x/ d ia Não d iluir Stocrin"
em 6/611
• Para prevenção da nefrotoxicidade pela Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez
Diluir em 500 mi de
anfotericina 8 (comumente associada à SG 5% (para acesso Nao existem D
hipocalemia):
Endovenosa - EV
- Antes da administração de anfotericina B:
periférico); Anforicin s•;FLIIIUI
Diluir em 250 mi de zon'"; Funtex li'
infund ir 1 litro de solução salina com uma SG 5% {para acesso
ampola de KCI 19, 1% em 2-4 horas; l llp1•rsensibilidade aos seus componentes, uso concom itante com te,rfe~adina, astemizol, cisaprida, midazolam,
central).
- Após administração de anfotericina B: 111dzolam. derivados do ergot, erva-de-São-João, entre outras substancias que seJam substrato para o CYP3A4.
dieta rica em potássio e suplementação com po1q11e O efavirenz compete com esse cit ocromo, o que pode resulta r em inibição do metabolismo.dessas sub~tán·
xarope de KCI 6%, 8 m Eq, 2x/dia. , 1.1, e ocasionar reações adversas graves e/ou potencialmente fatais {por exemplo, arritmias card1acas, sedaçao
prolongada ou depressão respira tória).
Insuficiência renal: con tra indicado Não eistem B
DIDANOSINA (DDL)
(Antirretroviral inibidor da transcriptase reversa análogo de nucleosldeo)
Dilu ir com so lução diluente que se apre ·
Apresentaçao - Comprimido/Cápsula: 25 mg, 50 m g, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 400 m g; Pó par~
suspensão oral : 4 g (o pó seco deve ser reconst ituído com 200 mi de água, para o bter urna con centração
t;11bcutânea - se 90 m g, de 1 2/1 2h senta em conjun to com o pó para solução Fuzeon~
injetável.
inicial de didanosina de 20 mg/m l e a sol ução resultante d eve ser mistu ra da imediatamente com 200 mi lir
antiácido, para se obter uma concentração fina l de l Om g/ml). Ajuste Renal Outros a justes Gravidez
Não existem B
Oral Peso < 60 kg: 125 1119, de 12/1 2h ou 250a300 mg, 1x/dia
Não diluir Videx•; Videx EC•; Didano Hipersensib il idade aos seu s compo nentes.
Peso ;;,, 60 kg: 200 mg, de l 2/l 2h ou 400 mg, 1x/dia
sin" ; FURP-Didanosina•
Ajuste Renal
Outros aj ustes Gravidez
Peso< 60 kg:
CICr 30-59 ml/min: 75 mg, de 12/ 12h;CICr 10-29 m l/min: 100 mg, lx/
dia; CICr < 10 ml/min: 75 mg, 1x/dia.
~---·
Peso;;,, 60 kg: Não existem B
CICr 30·59 ml/min: 100 mg, de l 2/12h; CICr 10-29 ml/min: 150 mg
1
lx/ dia; CICr < 10 ml/ min: 100 mg, lx/dia.
520 INFECTOLOGIA
- • r:. IAntirretroviral
ETRAVIRINA (ETR) • .
inibidor da transcriptase reversa nao-analogo de nucleosldeo)
_ _ -i1••-.•irn>e_
f... _
Via Dose / Posologia Diluição

Via Dose I Posol ogia Nome Com ercial
Oraf - VO Peso < 60 kg: 30 mg, de 12/12h Zeritavir"; Estavudlnn
Peso :.: 60 kg: 40 mg, de 12/12h Não diluir Oral - VO 200 mg, de 12/12h Não diluir l ntelencc"'
Virodin"; Svudln'
Ajuste Renal Outros ajustes Outros ajustes Gravidez
Gravld1t
CI Cr 26-50 ml/m in:
B
Peso< 60 kg: 15 mg de 12/12h; Peso :.: 60 kg: 20 mg de 12/12h.
CICr < 25 ml/min:
Peso< 60 kg: 15 mg, lx/d ia; Peso~ 60 kg: 20 rng, lx/dia.
* Para pacientes em hemodiálise, a dose diária deve ser admi- Não existem B
nistrada após conclusão da sessão. Em dias que não há diálíse,
deve ser administrado no mesmo periodo do dia em que foi
administ rado nos dias de diálise.
Ajust e Renal Outros ajustes Gravidez

Via Dose I Posologia Dil uição Nome Comercial Insuficiência hepática: d eve ser Sem categoria pelo
h1~11í1Ciência rena l: deve ser usado com ca utela
15 mg/kg, 1x/dia, em associação com cla ritrorni· usado com cautela FDA
cina, 500 mg, de l 2/12h; ou
Oral - VO 15 mg/kg, 1x/dia, em associação com azit romici- Não diluir Etambutof"; Mya mbutol•
na, SOO mg, lx/ dia. Hipersensib ilid ade aos seus componen tes.
* Dose máxima do etambutof: 1200 mg/dia.
Aíuste Renal Outros Ajustes Gravidet

crer 10-50 ml/min: dose a cada 24-36 horas;
crer< 10 mf/min: dose a cada 48 horas;
Hemodiálise: dose a cada 48 horas, e planej ar dose para após a Não existem B
hemodiálise.
Hipersensibilidade aos seus componentes, neurite óptica, menores de 5 anos.
522 INFECTOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERN/\ 523
Dilui ção Nome Comercial
Nome Comercial
Pacientes não subm etidos a tratamento prévio: 1400 mg,
Zolte~; Hlconazol•; Trlazol•; Zolstatin•; Flun ,1 1x/d ia, em associação com ritonavir, 100 mg, l x/dia; ou
Oral- VO Flucoton"; Flucozen• ; Helmicin•; Candlzol• 700 mg, de 12/1 2h, em associação com ritonavi r, 100 mg, 5-Flu cltoslna ;
Farmazol"'; Floltec" : Flucocin•; Flucodan•; íhu, t de 12/12h. Não diluir Ancol ll•
01,11- VO
200 mg, lx/dia Não diluir Flucolcidº; Flucomed•; Fluconal•; Flucom111' Pacien tes já submetidos a tratamento prévio com ini·
---
Fluconid• ; Fluconeo•; Fluconazon"'; Fluco11, bidores da protease: 700 mg, d e 12/12h, em associação
Endovenosa - EV Glyfucan•; Pantec•; Riconazol.,; Unizol" ; Zoh1111,
com ritonavir, 100 mg, de 12/12h.
Zelix'; Zoltren•
Outros ajustes Gra videz
~111~ te Renal
Insufici ência hepática leve: 700 mg, de 12/12h, em associação com
rit onavi r, 100 mg, 1x/dia;
Insuficiência hepática m oderada: 450 mg (suspensão ora l), d e 12/12h, Sem categoria
N.n, precisa em associação com rit onavi r, 100 mg, lx/dia; pelo FDA
Insuficiência hepá tica grave: 300 mg (suspensão oral}, de 12/12h, em
associação com ritonavir, 100 mg, l x/dia.
l llp1•1sensibilidade aos seus com ponentes. hipersensibilidade ao ritonavir, uso concomitante com ou tros
IA, 111cJcos cuja depuração seja alta mente dependente d o CYP3A e para os quais concentrações plasmáticas
Nome Comercial ,h•v.1das estejam associ adas com eventos g raves e/ou com risco de morte, t ais corno astemizol, alfuzosina,
111•1.ilnida, propafeno na. sildenafila (qua ndo usada no tratamento de hipertensão arterial pu lmonar), terfe ·
* Principais nomes comerciais citados aclmt1 1whna, midazolam. t riazolam, cisaprida, pimozida. alcaloides do ergot (p.ex.: ergotam lna, di-hidroergotami·
11,1, Ngonovina, metllergonovina}, entre ou t ros.
1
Via Dose I Posolog ia Diluição Nome Come rcial
100 mg, VO, 02-()4

Oral- VO comprim idos/dia, até 2
semanas após melhora
dos sintomas; ou Não diluir • Principais nomes comerciais citados acimn
400 mg, EV, 1x/dia. até 2
Endovenosa - EV semanas após melhora
dos sintomas
CICr > 50-90 m l/mln: 100 a 400 mg, 1x/dia (dose habitual);
CICr 10-50 ml/min: 50% da dose;
CICr < 1Oml/ rnin: 500,6 da dose;
Nõo existem e
Hemodiálise: 100% da dose após a hemodiálise.
Hipersensibilidade aos seus componentes, insuficiência hepática.
YELLOWBOOK" FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 525

524 INFECTOLOGIA
Via Dose I Poso logia
Vl ,1 D ose I Po solog ia Diluição Nom e Com ercial
5 mg/kg, Sx/ semana (só não
End oveno sa - EV considerar pa ra CMV d o t rato Biot razol"'; Estiranox" ; Fungonax• ; lt raco tax•; lt rahexal'";
gastro intest inal) ()1 ,1 200 mg, 1x/d ia Não d iluir ltraconol"; ltraspor"'; l trazol"'; Micona lº; Neo i trax"'; Spo-
ranox"; Traconal"; Traco zon•; Spozol•; Tracozol"'
A juste Ren al Outr os aj ustes Gravid ez

Dilu íçã o Nome Comercl"I
CICr < 10 m l/ m in: 50% d a dose;
5 mg/kg, de 12/12h, até melhora l l< •modiálise: solução o ral de 100 rng, de 12/ 12h ou 24/ 24 h.
Não existem e
Endovenosa - EV Di luir em 100 m i de Cyrnevene•; Cy mevh
dos sintomas SF 0,9%, SG 5% o u RL Ganciclovir sódico
Ganciclotrat•
Aj uste Ren al l llp1•1sensibi lidade aos seus com ponentes, insuficiência hepát ica, uso concomita nte com quinid ina, ergot,
Out ros ajustes Gravld., 1111•l,1tlona, sinvastatina, lovastat ina, colchicina, t icagrelor, rn idazolarn, cisaprida, d isop iramida e esplero ne.
CICr ~ 70 m l/min: 5 mg/kg, de 12/12h (dose até 14-21 d ias) e 5 mg/
kg, de 24/24h (dos7de manu tenção);
CICr 50-69 ml/min: 2,5 mg/kg, de 12/1 2h (dose até 14-21 dias) e 2,5
rng/ kg, de 24/24h {dose de man utenção)·
CICr 24-49 m l/m in: 2,5 mg/kg, de 24/24h (do se até 1~- 21 dias) e
Não existem e
1,25 mg/kg, de 24/24h (d ose de manutenção)
Hipersensibilidade aos seus co mponent es.
Via Dose/ Posolo gia Diluição Nome Comercial
Epivir"'; Lam iden" ; Biavir• (3TC

150 mg, de 12/1 2h ou 300mg, l x/d ia 6 meses).
" Dose máxima da isoniazida: 300 rng/dia.
Não diluir + AZT); Com bivirº (3TC + AZT);
Triovi r• (3TC + AZT + ABC)
Aju ste Renal Out ros aj ustes Gra videz
Via •· Ajuste renal recomendado para adultos e adolescentes aci ma de 12 anos:

Dose I Poso logia Diluição t lt 130-49 ml/ min: primeira dose de 150 mg e dose de manutenção de 150
Nome Com erclnl
11111, 1x/dla; CICr 15-29 ml/ min: primeira dose de 150 mg e dose de manuten-
5 mg/kg, lx/ dia, em a~sociação com a pi ridoxina 50 m g, \nn ,te 100 mg, 1x/dia;C1Cr 5-14 ml/min: primeira dose de 150 mg e dose de Não existem e
Oral
1x/ d 1a (duraça o d a profi laxia: 6 m eses). Não diluir 111.11111tenção de 50 mg l x/dia; c rer < 5 ml/ min: primeira dose de 50 mg e dose
lsoniai:ida•; Seme111 ,
* Dose m áxim a d a isoniazida: 300 mg/dia. de manu tenção de 25 mg, 1x/ dia.
A juste Renal
Ou t ros ajustes Gravidez
Hemod iálise: 5 mg/ kg após a hemodiálise. Hipersensi bilidad e aos seus componen tes.
Não existem
'',e usado em associação com a zid ovudina {Biovir'" / Comb iv ir"), considerar as con traindicações desta
substância.
'· Insuficiência hepát ica. insuficiência renal co m CICr < 50 ml/ m in {co nt raindicações específicas pa ra o
Hipersensi bilid ade aos seus com pon en tes, insuficiência hepát ica.
Triovi r"').
526 INFECTOlOGJA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN I ERNA 527
-- NELFINAVIR (NVF)
(Antirretroviral inibidor de protease)
l\llll'\entação - Comprimido: 250 mg; Pó para solução oral: 50 mg/~ (o pó ?eve ser misturado com âgua,
l•lln, leite de soja ou suplementos dietéticos, não sendo recomendavel a mistura a qualquer llqulclo ácido,
pois pode resultar num sabor amargo)
Via Dose I Posologia Dilui ção Nomecomercl1I
5 mg/kg, 1x/dia, em associação co m a piridoxlna
Oral - VO 50 mg, l x/dia (duração da profilaxia: 6 meses). Não diluir Kaletra• Não diluir Vl racept"'
0 1.11- VO 1250 mg, de 12/1 2h ou 750 rng, de 8/Bh
* Dose máxima da isoniazida: 300 mg/ dia.
AjuJte Renal Outros ajustes Gravidez
tl~o precisa Insuficiência hepática: deve ser usado com cautela. B
Não prec isa Não existem
CONTRAINDICAÇÕES
l llpNsensibilidade aos seus componentes, uso concomitant~ com outros fármacos .que sejam s~b~trato
Hipersensibilidade aos seus componentes, uso concomi tante com outros fármacos cuja depuração M •I~
p,11 ,1 0 (YP3A4, como por exemplo, terfe nadina, astemisol, c1sapnda, p1moz1da, arn1odarona, ~u1n1dina,
altamente dependente do CYP3A e para os quais concentrações plasmáticas elevadas estejam assocltul~
l i illlolam, midazolam, derivados do ergot, entre outros. Sua co-adrninist ração com essas substancias pod e
com eventos graves e/ou com risco de morte, tais como cloridrato de alfuzosina, amiodarona, bepridilP
dronedarona, flecainida, propafenona, quinidlna, encainida, ácido fusfdico, voriconazol, colchicina, ammu 11 ~,d1Jr em inibição competitiva de metabolismo dessas drogas e criar um potencial para eventos adversos
sérios ou letais.
zol, terfe nadina, blonanserina, di-hidroergotarnina, ergonovina, ergotamina, metílergonovin a, cisaprld,1
erva-de-São-João, lovastatina e sinvastatina, salmeterol, pimozida, mid azolam, triazolam.
Via Dose I Posologia Diluição Nome Comer cial
Via Dose I Posologia 200 mg, de 12/12h.

Diluição Nome Comercl1I
'*Iniciar com 200 mg, 1x/dia, durante 14 dias e, na au-
Oral-VO 150·600 mg, de 12/12h Não diluir Celsentri• !lt,11- vo sência de exantema, aumentar para dose total de 200 Não diluir Viramune"'
Ajuste Renal mg, de 12/12h. Se interrupção maior a 7 dias, reiniciar
Outros ajustes Gravidez com 200 mg, 1x/dia.
Insuficiência renal grave associada ao uso de inibidores Insuficiência hepática: deve
potentes do CYP3A4: deve ser usado com cau tela. B Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez
ser usado com caut ela.
J ll1il1se em adulto: dose adicional de Disfunção hepática moderada: cautela na
B
200 mg após diálise. administração.
l lipl.!rsensi bilidade aos seus componentes, disfunção hepática grave ou níveis de ALT ou AST > Sx o limite
superior de normalidade.
528 INF ECTOLOGIA

YELLOWBOOK: FLUXOS ECONOUTt.\S OE MEOlCINA INTEl~NA 529
~. PENTAMIDINA
(Anti protozoário)
~ 1111· .,•ntação - Frasco-ampola (pó liofili zado): 300 mg (reconstituição em 6 mi - posteriormen te, a so lução
produzida deve ser coloca da diretamente num nebulizador adeq uado).
Via Dose I Posologia Diluição Nome Co m er ci al

s mi, de 6/6h Nistax"'; Albist in"; Nistam ax"; Nicostat"'; Cand11r,11
Oral-VO Não d iluir 111,11.Hó ria Não diluir Pentacarinal " ; Fau ldpent.i•
(gargarejar e engolir) Fung istatina"; Micost atinº; Vagistat ina0 ; Nidazoll11 300 mg, l x/mês, ou 150 m g, l x/2 semanas.
Neostat in"'; Nifatin"
Aj 115te Rena l Outros ajustes Gravid ez
Ad icionar broncodilat ador em aerossol na neb ulização
Não precisa
daq ueles pacientes que fizeram uso da pent amidina e apre-
N 110 preci sa
sentaram tosse ou broncoesp as mo (o q ue ocorre sobretud o
e
nos pacient es com história de t abagismo ou asma).
~. Hipersensib ilidade aos seus componentes.
PIRIDOXINA
(Vitamina hidrossolúvel- Vitamina 86)
l\prt:sentação - Co mpri mido:40 mg, 100 m g. 300 mg; Drágea: 200 mg + 100 mg (vitamina 8 1) + 50 m cg
(vl1,1111ina Bl 2); 100 rng + 100 m g (vitamina 81 ) + 5000 rncg (vit amina 81 2); Solução Injetável: ampola de
Dose I Posologia Diluição I nn mg + 100 rng {vitamina B1) + 1000 m cg (vitam ina 8 12); ampo la de 100 mg + 100 m g (vitamina 81) +
Oral- VO SOO mg, de l 2/1 2h, por 3 dias 5000 m cg (vitamina 81 2).
Não diluir Ann ita~
Ajuste Ren al Outros ajustes Gravide z
Insuficiência renal: d eve Via Dose I Posologia Dilui ção Nome Comercial
ser usado co m cautela. Insuficiência hepática: deve ser usado com cautela. e <>ral - VO 50 rng, 1x/dia, em associação com Seis B"'; Fon to -vit 86"; Neuri
isoniazida, 5 mg/kg, 1x/d ia (dura- Nâo d iluir 86" ; Citoneurin®; Citoneurin• ;
l1 11r,u 11uscular - IM ção da profilaxia: 6 meses) 1000 Ci to neurin"'; 5000 Doxalº
I\Juste Renal Outros ajustes Gravidez
N .10 precisa Não existem e
Hipersensibilidade aos seus componentes.
530 INFECTOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTFRNI\ 531
Predsin•; Mctlcorten•;
50 mg, 1xlsemana, em associação com dapsona, 50 mg, 40 mg, 2x/dia, por 5 dias, com desmame de Não diluir
t h,11 VO Cortlcortcn•
lx/dia, e com ácido folínico, 10· 15 mg, 3x/semana; ou Daraprlm'r 1•• 50% d a dose a cada 5 dia s.
Ora l -VO Não diluir
25-50 mg, 1x/d ia, em associação com clindamlcina, 600 sidar• Gravidez
Outros ajustes
mg, de 8/Sh, e com ácido folínico, 10-15 mg, 3x/semana.
Não existem e
COMO USAR - PROFILAXIA SECUNDÁRIA DA TOXOPLASMOSE
Via Dose I Posolog ia Diluição Nome Comer<

1 ,, h•11tes com infecções sistémicas por f ungos. hip ersensibilidade à prednlsona ou a outros corticosterol·
Peso < 60 kg: 25 mg, l x/dia, em associação com sulfadiazi- des ou a quaisquer componentes de sua fórmula.
na, 500 mg, 4x/dia, e com ácido folfnico, 10· 15 mg, 1x/dia;
Peso 2: 60 kg: 50 mg, 1x/dia, em associação com sulíad iazi-
Oral - VO
na, 1 g, 4xldia. e com ácido folinico, 10-15 mg, l x/dia; ou
25-50 mg, 1x/dia, em associaçao com cl indamicina 600
mg. de 8/Sh, e com ácido follnico, l 0-1 5 mg, 1x/dia.
COMO USAR - TRATAMENTO DA NEUROTOXOPLASMOSE
Via Dose I Posolo gia Diluição Nome Comertlll
200 mg, 1x/dia, no 1° dia, e 50-75 mg, 1x/dia, a partir do 2º Dose I Posologia
Via
dia, em associação com ácido folínico, 10· 15 mg, 1x/dia, e
com sulfadiazina 1-1.5 g, de 6/6h (duração do tratamento: PaO 2: 70 mmHg (pneumologia l eve a moderada - tratamen-
6 semanas); ou Não d iluir Daraprim•; 1dll to ~om dindamicina preferencialmente por via oral): prima-
Oral - VO quina, 15·30 mg, VO, lx/dia, em associação com clindamiclna,
200 mg, 1x/dia. no 1° dia, e 50-75 mg, 1x/dia. a partir do sidar•
300 mg, VO, de 6/6h (duração do tratamento: 21 dias);
2° d ia, em associação com ácido folfnico ·10-1 s mg. 1x/ Não diluir Primaquina•
PaO < 70 mmHg (pneumonia moderada a grave - tratamen·
d ia. e com clindamicina, 600 mg, de 6/6h (duração do oral to c~m clindamicina preferencialmente por via endovenosa):
tratamento: 6 semanas).
15·30 mg, VO, 1x/dia, em associação com clindamidna, 600
Ajuste Renal mg, EV, de 6/6h (duraçao do tratamento: 21 dias).
Outros ajustes Gravid ez
• PaO < 70 mmHg: associar ainda prednisona. 40 mg, 2x/dia,
po; 5 dias. com desmame de 50% da dose a cada 5 dias.
Insuficiência hepática: deve ser usado com cautela.
Insuficiência renal: deve Deficiência de G6PD: deve ser usado com cautela. Gravidez
e Outros ajustes
ser usado com ca utela Risco de deficiência de folato (p.ex.: alcoolismo, síndrome
de má absorção, g ravidez): deve ser usado com cau tela.
t llp,•rsenslbilidade aos seus componentes, uso concomitante com fármacos que podem causar mielossu·
Hipersensibilid ade aos seu s com ponente s, anemia megaloblástlca por deficiência de folato.
presslio, lúpus, art rite reumat oide.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNf\ 533

532 INFECTOLOGIA
600 a 1200 mg, de 8/Sh; o u
l 000 mg, de 12/12h. em associação co m ritonavir,
100 mg, d e 12/12h; ou lnvlrase•; For1ov,1~<'·,
11,.il · VO 400 mg, de l 2/l 2h em associação com rítonavir, Não dilu ir
Sv,r•
4-00 mg. d e l 2/12h; ou
1000 mg, de 12/12h. em associação com lopinavir
+ ritonavir, 400/100 mg, de l 2/12h.
Outros aj ustes Gravi dez
l llpersenslbilidade aos se us componentes. insuficiência hepática grave, uso concomi tante com outros
1~1 1, ,cos cuja depuração seja altamente dependente do CYP3A e para os quais concentrações plasmáticas
, 1, 1,1das estejam associadas com eventos g raves e/ou com risco de morte, tais como amiodarona, Aeca,-
1111 l,1. pro pafenona, astemizol, terfenadina, di·hidroergotamina, ergonovina. ergot amina, met ilergonovina,
Dil ui ção cisaprida, lovastatina e si nvastatina, pi m ozida, midazolam, triazo lam, rifa mpicina. entre ou tros.
Nome Comertl1I
• Se usado em associação com rit onavir, consid erar as contra indicações desta m edicação.
Dose inicial de 300 rng, 12/12h, por 3 dias, seguida
da dose recomendada, de 600 mg, de 12/12h.
Oral - VO Dose máxima: 1200 mg/dia. Não diluir Norvir"; Ritovlt
'Usado em associação com outros an tirretrovirais
inibido res ele protea se. Seu uso isolado é ra ro.
Ajuste Renal Out ros aju stes Gravidez

Nlio p recisa Não existem
Via Dose J Po sologia Diluição Nome Comercial
Hipersensibil idade aos seus componentes, uso concom itante com outros fármacos cuja depuração soJ• - 1000 m i de SF 0,9%, d iluindo Cloreto d e sódio a 0,9% 0 ;
altamente dependente do CYP3A e para o s quais concentrações plasmáticas e levadas estejam associad,, l 111lovenosa - EV uma ampola de KCI 19, 1%, para Não diluir
Solução Fisio lógica a 0,9%•
com event os gra~e~ e/ou com risco de m orte, tais como cloridrat o de alfuzosina, amiodarona, beprldll,i, infundir em 2-4 horas
dronedarona,.fleca,nida, p r~pafe~o ~a, quinidina, enca inida, ácido fusídico, vorlconazol, colchicina, asll•it1I Gravidez
Outros ajustes
zol, t erfenadina, b_lona~senna, d1-~1droergotamina, ergonovina. ergotam ina, m etilergo novina, cisa prlcl,,
erva·de· Sao-Joao, lovastat,n a e sinvastatina, sa lmeterol, pimozida, midazolam, tríazolam. Não existem B
l lipersensibllldade aos com ponent es. Usar com cautela nas seguintes sit uações: acidose metabó lica; hlpcr
natremia; h ipercloremia; hipervolemia; insuficiência ren al grave; ca rd iopatias.
534 INFECTOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INlr:RNA f !,J',

Peso < 60kg: SOOmg, 4x/dia, em associação com piri me -
ta mina, 25mg, 1x/dia, e com ácido folínlco, 10-1Smg,
Oral-VO . lx/dia; Não diluir Bactrfrn•; Bacs11lf.iprfm•;
Suladrln• Se Infusão endovenosa, diluir cada ampola em 125 Bacia,•; Espectrop, lrnij•
Peso 2: 60kg: 1 g, 4x/dia, em associação com pirimetami- 800+160mg,3x/ mi de soluçJo (seguindo sempre essa proporção).
semana Medtrtm•; Bactrop1n•:
na, SOrng, 1x/di a, e com ácido folínico, 10-lSmg, lx/dia. Pode-se diluir em SF 0.9%. SG 5%, SG 10%. Bacteracinº: lnfN ti 111•
COMO USAR - TRATAMENTO DA NEUROTOXOPLASMOSE COMO USAR - PROFILAXIA PRIMÁRIA DA TOXOPLASMOSE
Dose I Posologia Diluição Nome Comerc iei Vla.~~ -= D~o~se=/-~P~o ~so~l~o~gi~a-1-~~~ ~ ~ ~ -D _i_Lu_i~
ç ã_o~ ~ ~~ ~~ ~ r~N _ o_ m
~ e_c_o_m_e_r_ci_a_
l~
1-1,5 g, d e 6/6h, em associa ção com ácido folfnico, 1o- u,,,, Bactrlm•; Bacsullaprlm•;
15 mg, 1x/d ia, e com pirimetamina, 200 mg, 1x/dia, no Se Infusão endovenosa, diluir cada ampola em 125 Badar•; Espectrop, /ma•
Oral-VO 800+160mg, lx/dia mi de soluçAo (seguindo sempre essa proporção).
1° d ia, e 50-75 mg, lx/d ia, a pa rtir do 2° dia (d uração do Não diluir Suladrin• Medtrlm•; Bactropln•;
f ml1 1v1 nosa
1 Pode-se diluir em SF 0,9%, SG 5%, SG 10%.
Bacteracin•; lnfectrin*
trata me nto: 6 semanas).
Não precisa Nilo existem
Bactrim•; Bacsulfaprim•;
Se infusão endovenosa, diluir cada ampola em 125
80D+160mg, lx/dia, Bacfar"; Espectroprimae;
mi de solução (seguindo sempre essa proporção).
3x/semana Mcdlrim~ Bactropin":
Pode·se diluir em SF 0,9%. SG 5%, SG 10%. Bacteracinº; lnfectrin•
Vla"._~ .l-~~~ -=D~o~s~e~/~P~o~s~o~lo~g~i~a ~ ~~ ~+-~~ ~ D_il_u~iç~ã-º~ ~ ~+--N

~ om
~ e_c_o_m
~ er_c_ia_l--1
Pao,;, 70 mmHg (pneumologia leve a
moderada - tratamento preferen<,almente
<>r,,I por via oral): 15-20 mg/kg/dia de trlmetoprim,
dividido em 6/6h ou 8/Sh (duração do trata- Se infusão endovenosa,
mento: 21dias); di luir cada ampola em 125 Bactr1m•; Bacsulíaprlm•:
Pao, < 70 mmHg (pneumonia moderada a mi de solução (seguindo Badar•; Espectroprlma•
grave - tratamento preferencialmente por sempre essa proporção). Medtrim•; Bactropinº;
via endovenosa): 5 mg/kg de trimetoprlm, de Pode-se diluir em SF 0,9%, Bacteracin•; lnfectrin•
6/6h ou 8/Sh (duração do tratamento: 21 dias). SG 5%, SG 10%.
1,,.1,,vcnosa • Pao, < 70 mmHg: associar ainda prednlsona,
40 mg, 2x/dia, por S dias, com desmame de
50% da dose a cada s dias.
COMO USAR - TRATAMENTO DA DIARREIA PELA ISOSPORA

Bactrim•; Bacsulfapr1m•; Bacfar•;
800+160 mg, de 6/6h, por 10 dias. Após,
•,ai Não diluir Espectroprima•; Medtrim•; Bactropin•;
80o+160 mg, de 12/ 12h, por ma,s 21 dias.
Bacteracin•; lnfectrin•
536 INFECTOLDGIA
CICr > 50-90 mVmin: 5·20 mglkg/dia de trimetoprnn. de

6/6h ou de 12/l 2h; CICr 10-50 ml/min: 5· 10 mg/kg/ dra de
1) (C após 37 semana1 út
tdmctoprirn, de 12/1 2h; CICr < 1O rnl/min: 5·10 mg/kg/dla d e N~o existem
idade gestacionall
trrmetoprim, lx/dia (se possível, evitar); Hemodiá lise: 5· 10 mg/
kg/dra de t,imctopr m. 1x/dia (se possível, evitar). Diluição Nome Come rcial
500 mg de 12/12h, em associação com ritonavir, Não diluir

200 mg, de 12/1 2h.
Outro s ajustes Gravidei

Ajuste Renal
Insuficiência hepática leve (Child-Pugh A): tipranavir associado
co m ri tonavi r d eve ser usado com cautela. e
N,10 preci sa Insuficiência h epática moderada (Child-Pugh B) ou grave (Child-
· Pugh Cl: não reco m endado.
111persensibllldade aos seus componentes. hlpersens1bllidade ao ritonavir, Insuficiência hepática moderada {Chlld-Pu(Jh
Dose I Posologia Diluição Nome Comercial 11) ,. grave (Child·Pugh C}, uso concomit.>ntc.: w rn outros fá rmacos cuja depuraç5o seja nltamente dependente do CYl'31\
, para os quais concentrações plasmáticas elevadas estejam associadas com eventos graves e/ou com risco de morte,
200 mg, 1x/d ia (à noite), por 8 semanas. 1. , como astemizol. alfuzosina, slldenafila (quando usada no tratamento de hipertensão arterial pulmonar), teríenad1 na,
Oral · VO Não diluir FUNED Talidomida• 11
Se refratariedade: 200 m g, 2x/dia, por 4 semanas. , 1t1, tolam, trlazolam, clsaprida, p11nozida. alcaloides do ergot (p.ex.: ergotamina, di-h1tfroergotamma, ergonovina, metllc1
11 1
qnnovina}, rlfompiclna, entre outros, uso concomitante com colchlcina nos pacientes com algum grau de disfunção rcn,,I
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez e/ou hepática.
Não p recisa
Diluição Nome Comer cial

Lafepe·Zidovudina..; Retrovir®; Zidix'";
Nome Comercial 300 mg, ele 12112h ou 200 Não d iluir Biovir•: {AZT + 3TC) Com bivir..; {AZT +
Oral mg, de8/8h. 3TC) Triovilº; (AZT + 3TC + ABC)
Oral 300 mg, 1x/dra Não diluir Vireadº; .Funed Tenofovir- ]
Ajuste Rena l Outros aiustes Gravidez Ajuste Renal
I ICr 10·50 ml/min: não exceder dose de

CICr 30-4 9 ml/min: intervalo das doses a cada 72h; Insuficiência hepática: não exceder dose e
CICr 29· 10 ml/min: intervalo das doses a cada 72 a 96h· 600 mg/clia. via o ral; CICr < 10 ml/mln: d e 400 mg/d ia. via oral.
Hemodiálise: int ervalo d as doses a cada 7 dias, após to ta l de 12' horas de Não existem B 1 ,o exceder dose de 300 mg/dia, via oral.
d iálise (levando-se em consideração 3 sessões de hemodiâlise por semana
de aproximadamente 4 horas de d~1rnção cada) . '
Hipersensibilidade aos seus componentes. contagem de neutrófilos menor que 1000/mm'. contagem de hemo
globina menor que 1Og/ dl.
• se usado em associação com a lamívudlna (Biovlr"/Combivir"J. considerar as contraind,cações desta subs-tô11c-lH.
I lfpersensibilidade aos seus com ponentes, uso concomitante com o utro s m edicamento.s qu e co. nte. nham
~ Insuficiência h epática, lnsuíiciênci.i renal com CICr < SO ml/ min (con traindicaçõesespecíficas para o Triavirº).
tcnofov1r em sua composição, a exemplo de.Truvada.. (en trlcitab ina e tenofovir) e Atripla"' (efavlrenz, ent ri
c1tablna e tenofovir).
YELLOWBOOK: FlUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA INl ERNI\ 539

538 INFECTOLOGIA
• EFEITOS ADVERSOS ..................................... . Cefaleia; diarreia; d istensão abdomiriâl; dor abdominal; náuseas; vôm itos; O~t uléncla;
dispepsia; lipodistrofia; prurido; erupção cutânea; mialgia; anorex.i a;.h~pe~g llce~ia;
, Nome Efeito Oar unavir ast enia; fadig a; hipersensibilidade; u rticária; síndrome de reconst1tu1çao imune,
Dor abdominal; diarreia; náuseas; vômitos; gastrite; hepatotoxicidade; elevação di hepatite; pancreatite; osteonecrose; ginecomast ia; sonhos anômalo s.
Abacavir transaminases; acidose lática; pancreatite; reações de hipersensi bilidade; insônia r Hepatite agud a; náuseas; vômitos; anorexia; d iarreia; dispepsi~; dlst~~b ios neurológl-
outro s distúrbios do sono; depressão; ansiedade; fadiga; convulsão; cefaleia; febri· Ocsoxicolato de cos; reação feb ril aguda; dor locallzada; dor generalizada; card1otox1c1dade; nefroto·
Cefaleia; vertigem; encefalopatia; psicose; convulsão; diaforese; hipotensão; dis- Anfotericina B xicidade; acidose tubular renal; anafilaxia; anemia; hipomagnesemia; hlpocalemla.
função renal; síndrome hemolít ico-urêmica; náuseas; vômitos; anorexia; diarreia; Anemia; leucopenia; granul ocitopenia; plaquetopenia; febre; cala'.rlo~; eru pçã~ c~ta-
Aciclov ir
artralgia; síndrome de Stevens-Johnson; elevação das transaminases; neutropenl.i, nea; prurido; hipocalemla; hiperuricemia; cefalel a; neuropa_tla penfér~ca; hepatite'.
anemia; púrpura. pancreatite; insônia; m al-estar; irritabilid ade; ansiedade; m1al?1a; artnte; fraq~eza•.
Oidanosina
Náuseas; vômitos; exantema; urticária; prurido; broncoespasm o; trombocitose; anorexia; náuseas; vómitos; dor abdominal; d iarreia; estomatite; hlpergllcem1~, a.c1•
Ácido follnico dose lática; hepatomegalla; esteatose hepática; alterações da retina; neunte optica.
reação anafilactóide.
Dor abdominal; d iarreia; tontura; vertigem; hepa tite; g lomerulonefrite; neutropenl Erupção cutanea; exantema; síndrome de Stevens-Johnson; necrólise epidérmica _tó·
reações de hipersensibilidade, como reações anafiláticas e anafilactóides; convul xica; t ontura; d istúrbios do sono (i nsônia; sonolência; sonhos anôma los); depressao;
Albend azol Ef avirenz
sões (em lactentes); cefa leia; necrólise epidérmica tóxica; síndrome d e Stevens·Jol psicose; convulsão; disfunção hepática.
son; exantema; angioedema; urticá ria. Reações de hipersensibilldade; neuropatia perifé_rica; s.inusit:; gri pe; papilo '?1a ..
Cefaleia; dor abdominal; d iarreia; dispepsia; náuseas; vôm itos; rash cutâneo; hiper cutâneo; pneumo nia; otite; anorexia; fraqueza; h1pertngl icendemla; hiperghc~m1a,
Atazanavir billrrubinemia (sobretudo às custas d e b ilirrubina indireta); icterícia; astenia; fadlgt1, linfoadenopatia; ansiedade; sonhos a nômalos; irrit abilidade; hipoestes1a; d1st urb ios
nefro toxicidade; nefrolitíase. Enfuvi r t ida de atenção; tremores; conjuntivite; vertigem; congest ão nasal; pancreat1t e; refl~xo
gastroesofág ico; dor; d esconforto; eritema; nódul os e cistos; p rurido; acne; equ1mo·
Diarreia[> 10%);vômitos (1 - 14%); náuseas [4· 18%); dor abdominal (1-7%); anorexl.
se; mialgia; nefrolitíase; hematúria.
(2%); elevação de transaminases (6%); hiperbilirrubinemia (3%); rash cutâ neo (5%)
~·
dermatite (2%); prurido (2%); aumento de LDH (1-3%); elevação de gama-GT (1 -2%), Febre; mal-estar; náuseas; vômitos; diarreia; pancreatite; elevação de transa.mi~a;
Azitromicina ses; rinite; tosse; erupção cutânea; neuropatia periférica; fraqueza; ce~alela; insoni a;
elevação do K sérico (1-2%); dor durante infusilo (7%); i nflamação no local da infus
(3%); elevação de CPK ( 1-2%); elevação de Cr (6%); febre (2%); vulvovaginite (3%), Est avudina agitação psicomotora; t rombocitopenia; hiperlactatemia; acidose látJCa; esteatose
alterações hematológicas (> 1%). hepática; hepatite; disfu nção hepática.
Cefaleia (2%); insônia ( 1-1 0%); rash cutâ neo (3% em crianças); disgeusia (3-7%); Diarréia; náuseas; vômitos; desconforto epigástrico; neurit~ óptica _(e~ c~l?nças);
vômitos (6% em crianças); diarreia (3-6%); náuseas (3%); dor abdomina l (2-3%); Et ambutol hepatotoxicidade; neuro patia periférica; al terações mentais como 1rntab1l1d ade e
Claritromicina
d ispepsia {2%); alargamento do TP (1 % ); alteração dos testes d e função hepática (1 alucinação.
10%); candidlase ora l (1-10%); anafilaxia; elevação d e ureia sérica (4%). Erupção cutânea; hipersensibilidade; hipertrigliceridemia; diarreia'. nâuse_as; vômitos;
Hipoten são; tromboOebite; gosto m etá lico; exan tema pustular ag udo generallzad (J, febre; fadiga; mal-estar; mialgia; artra lgia; eosinofilia; hepatite; lesoes orais; h1pere-
Et ravi rina
rash máculo-pap ular; prurido; urticária; dermatite veslculo-bolhosa; dor abdominJ1, m ia conju ntiva!.
Cli ndamicina col it e; diarreia; úlcera esofág1ca; esofa gite; náuseas; vô m itos; azotemia; oligúria; pro Cefaleia; tontura; letarg ia; febre; impotência sexual; oli goespermia; gineco~astia;
teinúria; vag inite; alterações hematológicas; icterícia; alteração nos testes de função náuseas; vômitos; dor abdominal; diarreia; anorexia; urticária; erupç~o cutanea;
hepática; reações locais. Flucitosina anafilaxla; pele seca; hemólise; leucopenia; t rombocitopenia; elevaçao d e transam!·
Cloret o de Rash cutâneo; hiperca lemia; dor o u desconforto abdominal; diarreia; flatulência; nases.
potássio a 19,1% náuseas; vômitos. Cefaleia; convulsão; eosi nofilia; leucopenia; trombocitopenia; náuseas; vômitos; .
Rash cutâneo; hiperca lemia; dor ou desconforto abdominal; d iarreia; flatulência; Fl uconazol dor abdominal; diarreia; flatulência; hepatotoxicid ade; erupção cutânea; dermatite;
Cloreto de
obstrução intestinal; ulceração péptica com hemorragia digestiva alta; perfuração síndrome de Stevens-Johnson.
potássio a 6%
gastrintestinal; náuseas; vômitos. Cefaleia; parestesia ora l; d iarreia; náuseas; vómitos; dor abdominal; flat ulência; hiper-
Cefaleia; ansiedade; fad iga; febre; neuropatia; distúrbios psiquiá tricos; hepatite; co r-osamprenavir trigliceridemia; hipercolesterolemia; fadiga; rash cutan eo.
Dapsona lestase; hemóllse; náuseas; vômitos; alterações do trato gastrolntestinal; dermatite
eritema multiforme; síndrome de Stevens·Johnson.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA IN 11ílNA 1 !J/11

540 INFEC'IOLOGIA
Nome Efeito Nome Efeito
Dor abd om1na1; a1teração do ritmo intestinal; anorexia; náuseas; vômitos; pancre Hipersensibilidade; angioedem a; d iarreia; dist úrbios do trato gostro lntestlnal; né\ u-
at1te; hem o rragia digest iva; úlcera o ral; xerostomia; eructação; incontinência fecn l Nistatina
seas; vôm itos.
esofagite; gastrite; alteraçôes na língua; ast enia; cefa leia; m al-estar; febre; caquexl,,. Ni t azoxanida Cefaleia; insônia; agit ação; hiperhid rose; náuseas; vô mitos. __
fadiga; ataxia; distúrb ios emocionais; euforia; alu cinação; amnésia; confusão men l ill
sonolência; com a; convulsão; encefalopatia; neuropatia periférica; hipercinesia; Pe ntamidina Tosse; d ispneia; chiado no pei to; broncoespasmo; rash cutàneo; l'cl.m); cili 11l11 ulçl\o do
h ipe~to nia; d im inui~ã~ d~ libido; mioclonia; febre; infecção; tosse; derrame p leur,1 (aerossol) apetite; mau hálito; fadiga; t ontura; náuseas.
Ganciclovir rea~oes no local da mJeçao (trombose. abscesso, do r, edema e hemorragia); erup~,llt
Neuropatia periférica; convulsão; náuseas; pirose; di spepsia; aumento do\ l ronstl m l
cutanea; exantema; pele seca; acne; fotossensib ilidade; alopecía; arri tm ia (incluin(1(1 Piridoxina
nases; dispneia.
arritmia ventricular);_hipertensâo; edema; tromboflebite p rofunda; enxaqueca; hli Ili
ca.lem1a;_ h1pocalcem1a; aumen to d a CPK; aum ento d a LDH; hiperg licemia; síndron 111 Febre; insôn ia; ton tura; m al-estar; pigmentação ano rmal da pele; eri terna 1m illifor
m1astên1ca; dor m uscu lo esquelét ica; impotência; polaciúria; hematúria; descola· P1ri metamina me; anafilaxia; dor abdominal; anorexia; vômitos; d iarreia; xerostomia; Anem li1 mcq.i
mente da retina; perd a d a acu idade visual; do r ocular; perd a d a acu idade audi tivo· loblástica; leuco penia; nefrite interst icial; ra sh cutáneo; urticária; fotossenslb llld odc.
otalgi~; zumbido; hepatite; icterícia; disfu nção hepática; uremia; m ielossup ressão; Retenção de sódio e água; insuficiência cardíaca congest iva; hipocalemia; alcalo w
anemia; leucopenia; neutropenia; plaqu eto penia; eosinofilia; espleno megalia. hipocalêmica; hipertensão; fraqueza m uscular; miopat ia; perda de massa muscu liH;
lsoni azida Náus~as; .vômit~s; :eb_re; convulsão; neurite; sonolência; m al-estar; fadiga; anorexl, agravamento dos sintomas d e mias tenia gravis; osteopo rose; necrose asséptica
delic1enC1a de pma ox1na; hepatite; hemólise. da cabeça do'fêmur e do úmero; fratura pat o lógica d e ossos lo ngos e vértebras;
ruptura do t end ão; úlcera péptica com possível perfuração e hemorragia; pancreatl-
Cefaleia; to~tura; fadiga; febre; náuseas; vômitos; dor abdominal; dispepsia; d is-
ltraconazol te; distensão abdo minal; esofag ite ulcerativa; petéquias; equim oses; eritema facial;
funçáo eréti l; hipocalemia; icterícia; disfu nção hepática; album in úria; edem a; urinu
retardo na cicatrização; atrofia cutânea; sudorese excessiva; supressão da reação
escura; erupção cu tânea.
a testes cutâneos; urticári a; edema angioneu rót ico; dermat ite alérg ica; convul·
Indisposição; fad iga; dor abdo minal; erupção cutânea; alo pecia, d esord ens museu sôes; aumento d a p ressão intracraniana com p apil ed ema (pseudotu mo r cerebral);
Lamidu v ina lares, inclu indo rabdomióllse; art ralgia; parestesia; cefaleia; náusea; vômito; diarrel, Prednisona vertigem; cefaleia; irreg ularid ades menstruais; síndro me de Cush ing: supressão do
feb re; anemia; neutro peni a; trombocitopenia; aumen to de transaminases· aumen111 eixo hipotálarno-hipófise-adrenal, com risco d e insuficiên cia ad renal em caso d e
d a amilase sérica. ' suspensão abrupta (a partir de 14 dias de uso); in suficiência hipoftsária secundária;
redução da to lerâ ncia aos carboidratos; manifestação de d iabetes mellitus latente;
Cefaleia; neuropat ia; vertigem; insônia; ansied ade; diarreia; náuseas; vômitos; reflu )(11
aumen to d a necessidad e de insulina e hipoglicemiantes orais em pacient es d iabé-
gastroesofágico; gastroenterite; colite; dor abdominal; distensâo abdominal· d is-
ticos; supressão do cresciment o fetal; catarata subscapular posterior; aumento d a
pepsia; pancreatite; hemorro id a; flatulência; elevação d as transam inases; el~vação
pressão intraocular; g laucoma; exo fta lm ia; ba lanço nitrogenado negat ivo devid o ao
de Gama-GT; lipod1st rofia adquirida (incluindo emagrecimento facial); rash cutânt•(lj
Lopinavir+ ca tabolismo proteico; euforia; dep ressão grave com manifestações p sicóticas; altera-
eczema; dermat ite seborreica; sudorese noturna; prurido; astenia; m ialgia; artralglo
Ritonavi r ções da personalidad e; hiperirritabil id ade; insônia; alterações do humo r; reações de
do_r ~as costas; espasmos muscu lares; fraqu eza; fad iga; insuficiência renal; disfunç~
h ipersensibilidade ou anafilacto ides; reaçôes d e h ipotensão.
eretJI;.ameno rr~1a; menorragia; hipertensão; hiperg licemia; hiperlipidemia; hipert rl
giiceridem_1a; h1per~o.l~sterolemia; hiperam ilasemia; d im inuição do apetite; reduç~( Pr irnaquina Ce faleia; dor abdo minal; d iarreia; mal-estar; vômi to; fraqueza; hi pertensão; arrit mia.
?º pe~o; h1persens1b1i1dade; anem ia; leucopenia; neutropenia; linfadenopatia;
Anemia; anemia macrocitica; neutropen ia; isquemia do miocárdi o; pal pitação;
mfecçao d o trat o respiratório; infecção de pele.
extra -sístole ven tricular; vertig em; d istúrbio visual; dor abdominal; náuseas; vômitos;
R_edução ?º peso; insônia; neuropatia periférica; cefaleia; tontu ra; parestesia; d isgeli distensão abdominal; dor abdominal alta; epigastralgia; constipação; desconforto
s1a; s~no~enc1~; tosse; ?ºr. abdominal; d ist ensão abdominal; const ipação; d ispepsia; ab dominal; dispepsia; flatulência; gastrite; glossite; refl uxo gastroesofágico; astenia;
Maraviroque flat ule~c1a; nauseas; vom1tos; diarreia; elevação das tra nsaminases; rash cutâneo; fadiga; febre; d esconforto torácico; calafrios; sensação d e ca lor; irritabilidade; hepat i-
a.lopec1a; espasmo muscular; d or nas costas; dor nas extrem id ades; elevação d a cre1 te; hepato megalia; hiperbilirrub inemi a; hipe rsensib ilidade; celulite; herpes simplex;
t ina fosforilase; dor no pescoço; asten ia; fadiga; anem ia; ano rexia; depressão; sonh alteração do peso; h iperglicemia; hipertrigliceridemia; dislipid emia; obesidade cen·
anômalos; d istúrbios d o sono. Raltegravir t rai; edem a facial; acid ose lática; aumento do apetite; lipomatose; artralgia; mialg ia;
dor nas extremidades; lombalgia; espasmos musculares; miosite; atrofia m uscular;
Nelfinavir Diarreia; rash cutâ~eo; náusea; do r abdominal; flatu lência; fraqueza; neutropenia;
tontura; neuropatia periférica; alod inia; parestesia; po lineuropatia; sono lência;
hnfoc1tose; elevaçao d a creat ina quinase; elevação das t ransam inases.
cefaleia tensio nal; depressão; insôn ia; sonhos anô malos; ansiedade; nefrotoxicicl ad e;
E'.upção _cutâ nea: e_~antema; síndrome de St evens-Johnson; necrólise epidérm ica síndro me nefrót ica; noctúría; polaciúria; i nsuficiência renal; necrose tubu lar ag uda;
Nevir apina tox~ca; h1persens1b1l1dade; gran ulocitopeniai hepatite (podend o produzir hepato- disfunção erét il; ginecomastia; epistaxe; lipodistrolia adq uirida; erupção cut ânea;
t oxicidade grave); cefaleia; náuseas; vômitos; dor abdominal; diarreia; fad iga; febre; hiperidrose; d ermatite acneiform e; eri tema; lipoatrofia; sudorese no t urna; eru pçao
exames de função hepática alterados. m áculo -pap ular; xerodermia; prurigo.
Sl1 2 INrECTOLOGIA YELLOWBOOK FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN rrnNA Sll3

Nome Efeito
Cefaleia; vertigem; insônia; parestesia; sonolência; confusllo ment11I; co,wt d~,10;
Dispnéia; ~bsse; odlnofa.gla; faringite; distúrbio de atenç~o; tontura; hipetestesla1
ansiedade; depressão; anorexia; mal-estar; náuseas; vômitos; dl,m cla; hipNpigmen-
hlpo~st~s1af hiporreflex1a; neuropatia periférica; tremor; linfadenopatia; fad lgdl t11
taçâo da mucosa oral; alt eração do paladar; dispepsia; anorexia; cardiomlop,1Ua;
pertnghcendemla; exames de função hepática alterados; diarreia; náuseas· vOml h•
Ritonavlr hiperlactatemia; acidose lática; anemia; anemia aplá stica; leucoponln; nc•u\1opc>nla;
parest~sia; disgeusia; cefaleia; hlperidrose; sudorese noturna; prurido; rash cutã1 /ld ovudina
rash maculo-papular; ~imlnuiçiio do apetite; perda pon derai; disúrla; artralgia; e1 '" trombocitopenia; pancitopeni a; elevação de transamin~ses; hlpe, blllirubli1c>ml,1; he
patomegalia; esteatose hepática; rash cutlineo; prurido; urtic~ria; hlpcrplg,rwntaç.io
pas~_os musculares; m 1alg1a; rubor; fogacho; astenia; calafrios; indisposição; ed11Jt•
da pele e unhas; sudorese; mialgia; miopa tia; síndrome similar a gripe.
penfenco; dor; febre; ansiedade; depressão; insônia; sonolência.
D_or abd.ominal; distensão abdominal; náuseas; vômitos; constipação; xerostoml
d1speps1a; eruct~çAo; flatulência; lábio seco; diarreia; mal-estar; astenia; fadiga: ti I l RÊNCIA
aumento do tecido adiposo; lipodistrofia adquirida; alopecia; pele seca; eczemo,
lip oatrofia; prurido; erupçfo cut ânea; elevação das transaminases; hlpertrigillcc M,, oft A. Ledergcrber B. Katlama e. et ai. Decline ln the AIDSand dealh rates in the EuroSIDA study: an ob,l•1wllM,1I
Saquinavir
ndem1a; hlpercolesterolemia; hiperglicemia; anemia; leucopenia; plaquetopenla. 1h1olv. Lancet 2003; 362:22.
~ument? d~ ª'.'"ilase sérica; hlperbilirrubinemia; elevaçAo da creatinina; reduçao d ., , , H, Cescon A, Hogg RS, et ai. Closing the gap: lncreasesln llfe expectancy among treated HIV-positive ind,vltluJI\ 111
1
libido; d1sturb1os do sono; parestesia; neuropatia periférica; vertigem; alteração elo 111,· IJnited Statr:,s and Canada. PLoS 0 11e 2013; 8:eS 1355.
paladar; cefaleia; depressão; an siedade. , 1nrs for Olsease Control anel Preventlon (CD(). Revised sur11e1llance case definitíon for HIV infcctlon: -unlted % 1lt',,
1
Hi~rvo~emia; congestAo; edema; hiper-hidratação; agravamento de hipertensàc •11 t MMWR Recomm Rep 2014; 6 3:1.
Solução de cloret o W, ,ii<l Heallh Organization. WHOcase definitions ofHIV for surve,llance and revised dlnlcal staging and immunologlc
m 1ellnóhse pontinha central (correção muito rápida de hiponatremia grave e cr01
de sódio a 0,9% , 1., ,·,ification or HIV-related disea se ln adults and chlldren. World Health Organization, Geneva, Swlti.erland, 2007, 1-48.
ca); perpetuaçao de acidose; distúrbios do sódio.
F~díga; f~aqueza; _cefaleia; náuseas; vômitos; anorexia; diarreia; febre; artralgla; mi .,, /1 1 ., MW. ABC of Aids: Oevelopment of the epidemie. BMJ 2001; 322: 1226.
, ,,1 •n MS, Hellmann N, Levy JA. et ai. Thc spread, treatmenl, and prevention of HIV 1: cvolution oi a global pandemic. J ln
Sulfadiazi na g1a; re~çao anafilatica .9'.ave; síndrome de Stevens-Johnson; hepatite; agranuloclt li
hemóhse; anemia aplasica; nefropatia aguda; nefrite intersticial. l11w~t 2008; 118:1244.
Miocardite alérgica; apatia; meningite asséptica; ataxia; calafrios; depressão· fadl1 ,.

aluc'.naçôes; cefal~ia_: _Insônia; irritabilidade; neurite periférica; convulsão; v;rtige OI
, , ,. TC. Wawer MJ, sewankambo N, ct ai. Virai load and heterosexual trnnsmisslon of human ,mmunodeficlency vírus
111 1
1v1 • 1 Rakai Project StudyGroup. N Engl J Med 2000; 342:921.
1111NT NBRNM ISO 15169:2007. laborntórios de análises clinicas: Requisitos especiaisde qualidade e competência. BENJA
prurido; fotossens1~1l1dade; rash cu taneo; urticária; hipercalemia; hiponatremia; dw MINI, E.; COICO, R.; SUNSHINE, G. Imunologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 200 2. 4 ed.
abdominal; anorexia; diarreia; edema de glote; náuseas; pancreatite; colite pseu· , 111 I\SIL. Ministério da Saúde. Departamento de DST, Aids e HepatitesVirais. HIV: Estratégias para Diagnóstico no Brnsil.
do~em~ranosa; ~stomati~:; vômitos; cristalúria; agranulocitose; anemia aplásicd.
Sul fametoxa zol - 111., .,l ia, 2010. 82 p. SérieTelelab.
eos1~ofi11a; anemia he'.11ol1t'.ca; hipoprotr?mbinemia; leucopenia; anemia megalo Ili llillGIDO, L. F.; NUNES, C. C.; OLIVEIRA, C. M.; KNOLL, R. K.; FERREIRA, J. 1.; FREITAS, C. A.; ALVES, M. A.; DIAS. C.; RODRIGUES,
-Trimet oprim
blást1ca, meternogl ob1nem1a; neutropenia; trombocitopenla; icterícia colestática· II l'esearch Capacity Program. HIV type 1 Subtype C and CS Pol Recomblnants prev<1II at the c,tles wl th the hlghestAids
hepatot~x'.cidade; hiperbíl irrubinemia; elevação de transaminases; artralgia; miai
,, -,alence rate in Srazil Aids Research and Human Retroviruses. !S.1.J, v. 23, n. 12, p. l 579-86. 2007.
rnbd?rmóh~e; fraq ueza; hiperemia conjuntiva!; hiperem1a de esclera; zumbido; nt 1
11 111Jn ô, 5.; SULIGOI, B.; FANALES-BELASIO, E.; RAIMONDO, M. Laboratory diagnostics for HIV infectlon. Annall dell'lstituto
frite intersticial; Insuficiência renal; elevação de ureia; elevação de crea tinina· toss ...
dlspneía; infiltrados pulmonares; febre. ' •.111)eriorc dl sanltà, [S.I.J, v. 46, n. 1, p. 24·33. 201O.
1• 1IIORAL, V. P.; CUNHA, C. 8; MAGALHAES, E. F~PINTO-NETO, L. F.; COUTO-FERNANDEZ. J. C~ DIETZE, R~MORGADO, M. G.;
S?nol~nda; hipotensão; leucopenia; neutropenia; d ispneia; cefaleia; edema; artra l,IHEIRO- RODRIGUES, R. Human ,mmunode ciency vlrustype 1 subtypes or mfected patients ln Espírito Santo, Brazil.
Talidomida
g1a; m1alg1a. Mr mórlas do Instituto Oswaldo Cruz. (S.1.1, v. 101, n. 8, p. 881 -5, 2006.
Febre;. dor; ~efale_la: depressão; diarreia; acidose látlca; hepatomegalia; esteatose 11 , l 51 Crileria for Laboratory Testing and Oiagnosls oíHIVlnfec lion; Approved Guldellne. CLSI document M53-A. Wayne:
hepát'.ca; d1minu1çao ~a densidade mineral óssea; exacerbações graves e agudas< l,1 , l111ic.-il and l aboratory Standards lnstitute, 201 1.
Tenofovir 11 , ClHEN, s. M.; GAY, L. C.; BUSCH, P. M.; HECTH, M. F.The Detection or Acute HIV lnfectlon, The Journal of lnfecl1ous Diseases,
hepatite B; desenvolvimento ou agravamento de insuficiência renal (nefrotoxicldu
de); diabetes insipidus nefrogênico; sínd rome da reconstituição imune. •mo.
Cefaleia; tontura; neuropatia periférica; sonolência; insônia; distúrbios do sono·
h,~rtrigl(ceride~ia; hiperw lesterolemia; anorexia; redução do peso; elevação.da
am1lase.senc?; h1pergllcem1a; anemia; neutropenia; t rombocitopenia; hipersensibl
Tipra navir
dade; d1spne1a; d1arre1a; náuseas; vómitos; flatulência; dor abdominal; distensão ai
domi~al; dispepsia; refluxo gast roesofágico; pancreatite; elevação de transamlnas ,,
hepat.'te; provas de função hepática alteradas; erupção cutânea; prurido; exantem
mialgia; espasmo muscular; insuficiência renal; fadiga; febre; doença semelhante II
gripe; mal-es tar.

544 INfECTOLOGIA
DERMATOLOGIA
ERMATOLOGJA
Dr. Leonardo Sant ana I Dr. Raphael Sampaio I Ora. Tarsila Lessa
Infecção da derme superficial e profunda, q ue

Infecção do tecido subcutâneo
acomete vasos linf~llcos e pode se superfida·
(derme profunda e gordura subcutânea)
11:zar atingindo a epíderme
Estreptococos~ - hemolítirn, do grup0 A S. aureus

(EGA) Estreptococos ~ • hemolítico, do grupo A (EGA)
Estreptococos ll · hemol{tico. do grupo C H. lnfluenzae; Gram negativos, fungos (Crypto·
Staphylococcus aureus coccus neoformans)
Infecção anterior Insuficiência venosa Diabetes

nnea pedis Infecções respiratórias Trauma
Tromboflebite (infecção em face) Desnutrição
Eritema vivo {por vezes vlolAceo) Edema, calor e eritema.

Bord as bem delimitadas Sem bordas definid~~
Bo lhas Pode haver supuraçào
Mais comum sintomãs sistémicos e toxemta
• Toxkldade sistêmica
· Envolvimento de área extensa
Culturas · Comorbidades [llnfedema, malignidades,
(sangue, pus e neutropenia e imunodeficíênctas, DM)
Quand o Solicitar ? b olhas) - Exposlç.'!o especial (mordida de animal, lesão
lltorânen)
- lnfecç~o recorrente/persistente
Biópsia Infecção refratárias

11111 NCIAS
li \1 Kooshinsky D. Cellulitis: A Rcview. JAMA 2016; 316:325.

t ""'"" DR, Tleyjeh IM. Berbari EF, et ai. lncidence of lower-extremity celluhtis: a population bilsed study ln Olmsted
<1l11 tv, Minnesota. Mayo Clin Proc 2007; 82:817.
111 11•,msen SM. van Orman ER, Hatcn BE, et ai. Cellulitis lneidence in a defined populatíon. Epldemiol lnícct 2006;
111 )
111~ .,,.,n O, Jorup-Ronstrõm e, Karkkonen K, et ai. Erysipelas: clirncal and bacteriologlc spectrum and serologlcal aspects.
. ..
. ll11 1o,1,,t tOls 1996; 23:1091 .
1 ,, " /\, Bencnikhl H, Roujeau JC, et ai. Risk factors for eryslpelas of tne leg (cellulit ls): case-control study. BMJ t 999;
Ili ' JI
Leves/Moderados ~I· N,1111ara DR. Tleyjeh IM, Berbari EF, et ai. AprL'Ciictive model of recurrent lower cxtremity cellulltis in a populatlon-bascd
Leves/ Moderados
,h,, 1. Arch lntern Med 2007; 167:709.
1 " ,, Heller K, Shapora l, et ai. lncidence of erysipelas following venectomy for coronary artery bypass surgery. lnfectlon
Graves (Toxemia) Graves (Toxemia) I lll/ 15:107.
ti 111, Jo11r LM, Bisno AL. Recurrent cellulítis after saphenous venectomy forcoronary bypass surgery. Ann ln tem Med 1982;
Agente ,, 1•1J
Staphylococcu, au- 11111 m MS, Cody RL. Cellulitis after axlllary lymph node dissection for carcinoma of lhe breast. Am J Med 1992; 93:543.
reus/ S. epidermldis ll,11 td1Ju1 LM. Breast cell ulitls compllcating breast conservatlon therapy. J lntern Med 1999; 245:S.
Oxaclllna-senslvel Cefalosporina de 1• geraç/So dicloxacilin11 11 J 1,11 1 •ot J, Bouma J. Recurrent acute leg cellulit is after hysterectomy wlth pelviclymphadenectomy. Sr J Obstei Gynaecol
Oxacllina-reslstente crolideos ou cl1ndamlcina; Teicoplanh,•
JU 1/, 94:788.
Streptococcus •,,•11 11•1 JO, Goldin H. Assoclation of athlete's foot with cellulltls of the lower extremitles: diagnostic value of bacterial cultu·
pyogenes (grupo A) e Erl: romi:lna, cefalosporlna de 1• gera(Ai, ,,... ,,r lpsilateral interdigital space samples. Clln lnfect Ois 1996: 23:1162.
gruposCeG clantromteina, azitromic,na ou clindaml<h Ih·• n,1rd P, Toty L Mounlcr M. et ai. Early detectlon of strcptococcal group antigens ln skln samples by late>< particle agglu-
Streptococcus 1111.,r,on. Arch Derm~tol 1987; 123:468.
(Grupo B) Cefalosporina, vancomiclna ou eritromlclli• I i ll1•111Md P, Bedane e, Mounier M, el ai. Streptococcal cause of erysipelas and cellulltls ln adulls. A microbiologlc study
"'·'"!Ia direct immunoíl uorescenc:e technique. Arch Dermatol 1989; 125:779.
Streptococcus Erltromi~~ª· cefalosporina de 1• geraç,K>
pneumonlat vancom,cina, az,tromicina, claritromlcln,,,
clindamfcina ou cloranfenicol
HaemophHus
,nfluenue Ceru,oxima, ceftrlaxona ou cloranfenkol
Pseudomonts
aeruginosa lmipenem. gentamiei na, amlcacina ou
íluoroqu,nolona
Vlbrlo vulnlficus
Trimetoprim-sulfametoxazof ou Rucroqulnolrn
Clostridium
perfringens
Antibiotico
Comportamentais
Tratar condições predisponentes

se presentes
550 INFJ:CTOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CON DUTAS OE MEDICINA INTERNA 551
E_RMATOLOGIA
Dr. Felipe Freire I Dra. Luane Barreto I Dr. Raphael Sampaio
~~~~~ -i,_[~~-ªn
_w_ia_g_me~J]•~ ~~~~
1
....
, Sloqueador H1 + bloqueador H2
femdramlna 25 50 mg EV + Ranitidma SOmg EV
Med,ca(õ~ de 2' linhas: se broncosespasmo:
· Fenoterol 10-20 gotas. VI 3sessões com intervalos de 20 min .
. Oopamlna 2·2mcg1Kg/min nos casos refratários.
Considerar corticolerapia ll':

• Asma eanafilaxia grave: Prednlsona lmg/Kg/min VO ou Metilpredni·
sona 75mg EV de 8/&h:
• Éimportanre para evitarsintomas tárdios (4h após resolução inicial).
Considerar últ1C39on no choque refratário em pacientes que

,@iifüii ABDCE +MOV ultllizam B·bloqueadores
Manifestações clínicas sistémicas característ icas, potencialmente graves,

Anafilaxia
resultantes de reações mediadas por lgE, após exposição a um antígeno.
Erupção (Rash) eritematosa, maculopapulur, intensamen te pruriginosa,
Urt icária
circunscrita, com palidez central.
Edema da derme profunda e tecido subcutâneo que pode coexistir
com urticária (50%), costuma envolver rosto e lábios e deve despertar
Angioedema
atenção para anafilaxia sistêmica com compromet imento de vias aéreas
intermediárias.
1 a cada 2300 atendimentos em emergência no Reino Unido.
Reação anafiiática fatal é rara: 154/mi em pacient es internados.
Medicament0s Venenos de tn; et0s
Alimentos (34%) Exercido Físico (7%)
(13-20%) (14%)
lrnunoterapia Hemoderivados (1 %) lodo
Látex(1%)
(3%)
Outras (19-37%)
Por que te Início agudo

procura? Urticária Angioedema Dispnéia
O que Tontm as/Sln·

NaúseasNômitos Diarréia Convulsões
perguntar? cope
Urticária Angíoedema Sibilância Estrido,
O que
examinar? Taquipnéia Hipotensão Disfonia Rinoconjuntlvlt<'

~ · - DOPAMINA
_ (Catecolamina)
11 ,, .....ntação - Solução injetável: ampola de 1Oml contendo Smg/ml; ampola de Sml co11tencl o 40mg/ml,
11 ampola de 2ml contendo 25mg/ml.
Nome comercia l
Cloridrato de Dop11miM•, Do
40ml de Dopamina em 400ml de pabane•; Dopacri~•; l not,opl
l 111hivcnosa 2-20mcg/Kg/min SG5% (concentração:1ooomcg/ml) sa•; Revivan"'; Co11~lrictlon•
-------------- BULÁRIO DO CAPilUI Gravidez
I llp,·, ~ensibilldade aos sulfitos, feocroinocitom a, taqularritmla instável, fib rllação ventricular.
Dose I Posologia Dilu ição Nome Comercial
Polaramine•; Maleato de dexclorfeniramlna"; Histamh,

Oral -VO 2mg de 8/Sh Não diluir
Polaryn"
Aj uste Renal Outros ajustes Gravidez

Não precisa
O,Smg/dose 40ml de Oopamina em 400ml de
11,1l,1'TIUSCUlar - IM Pode repetir 2-3 vezes, em SG5% (concentração: 1OOOmcg/ml) Hydren'"; Ad ren~;
Hipersen sibilidade aos seus componentes, uso concomitante com inibidor da monoaminoxidase (!MAO) intervalos de 5-15 min Adrenalina..
Diluir 1 ampola em 9ml de SF0,9%
1,11tovenosa - EV 1-4mcg/mln. (O,lmg/ ml)
Gravidez
Aju st e Renal Outros ajustes
e
Não precisa
l ill'crsensibilidade aos seus componen tes. anestesia geral com hidrocarbonetos haloge nados ou cicl opro-
Dose I Posologia Diluição Nome Comercial P·· o, glaucoma de ângulo fechado.
Endovenosa - EV 25-SOmg/dose Nao diluir Dl fenidrin..
Não precisa Não exist em
Hipersensibilidade aos seus componentes, neona tos ou prematuros, amament ação.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA INlrnNA 555

554 INFECTOLOGIA
Via Dose I Posologia Diluição Nome Comor t tal
111,11-VO 25-SOmg 08/08h Não diluir Hidroxi ne"; Hixizln e• ; Prurlzin"'
Jnalatória - VI Nebulização: 10-20 gotas em 05ml de SF0,9%, Em 5 mi de SF 0,9%
Berotec•; Bron1ll, 1,
3 sessões, com Intervalo de 20 minu tos para nebulização Outros ajustes Gravidez
Fenozan•
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez e
Não existem
e •
1111,,,,,,,nsibilid ade aos seus componentes, glaucoma, retenção urinária. ú lcera péptica estenosante, obstru·
Hipersensibilidade aos seus componentes, hipersensibilidade aos simpatomiméticos, estenose aórtic,1
ln plloro-duodena l, gestação inicial, interva lo QT prolongado.
subvalvular, cardiomiopatia hipertrófica obstrut iva, hipocalemia grave, taquiarrítmias.
Via Dose I Posologia Diluição Nome Comercial Oral - VO l Omg/día Não diluir Clarilerg"; Claritim-0"'; Hystadín"
1-Smg, bolus len to, em 5 minutos. Gravidez
Endovenosa Pode ser seguido por infusão de 5-1Smcg/ Não diluir GJucaGen HypoKlt
min., titulada pelos efeitos. Insuficiência hepática grave: 10 mi (1 O
mg) em dias alternados
e
Gravidez
B l llpi·rsen sibilidade à medicação ou aos seus componentes.
Hipersensibilidade aos seus componentes e à lactose, feocromocitoma, ínsulinoma, glucagonoma (eXC(lli,

GlucaGen ").
556 INFl:CTOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS~DE MEDICINA INTERNA SS7
Via
Endovenosa - EV 75mg de 08/0Sh Diluir em SOOml de SF 0,9% Depo -Medrol"'; Solu-Medrol•, '·• Diluir em 20ml de SF0,9%; Ant ak"; Cloridrato de Rant tidlna•; 1tlbel•;
-pred0 ; Solupren,.; Alergolrn, SOmg/dose infundir em 20 min utos Ranit rat"; Zylium"'; Logat"'; Ranldlne•
Aj ust e Renal Ou tros aju stes· Gr avidez
Ou t r os ajustes Gravid ez
Hipersensibilidade aos componentes da fórmula ou a quinolonas, micoses sist êmicas, co-in fecção por
t ubercu lose, doença de Cushing, infecção ativa por estrongilóide. llp1•1',l!n sibilidade aos seus componentes.
Via Do se ! Posologia Diluição Nome Comercial

Dose I Posologia Diluição No me Com ercial
1-2 litros nos primeiros
Oral - VO l 111lovenosa - EV Não diluir Cloreto de sódioº; Solução Fisiológica a 0,9% 0
l mg/Kg/d ia Não diluir Predsin"; Meticorten°; Corticorw11 minutos de t ratamento
Ajuste Renal Outros ajus t es Gravi dez Outros ajustes Gr avi dez
Não precisa Não existem e Não existem B
Pacient es com infecções sistêmicas por fungos, hipersensibilid ade à prednisona ou a outros corticosterold l llp,·rsensib ilidade aos componentes . Usar com caut ela nas seguintes situações: acidose metabólica, hiper-
ou a quaisquer componentes de sua fórmula. nat remia, hipercloremia. hipervolemia, insuficiência renal grave, card iopatias.
EFEITOS ADVERSOS ........................................... ..

~. Nome Efeito
Opressão torácica; ataxia; ca lafrios; confusão; convu lsões; convulsão; ton tura;
sonolência; euforia; excitação; fadiga; histeria; insônia; irritabilidade; nervosismo;
neurite; pa restesia; agitação; sedação; vertigem; diaforese; fotosensibilidade
cu tânea; rash cu tâneo; urticária; anorexia; constipação; diarreia; epigastralgia,
Dexcl orfeni ram in a náuseas, vômito, xerostom ia; dificuldade miccional; menstruação precoce; reten•
cão u rinária; agranuloci tose; anemia hemolít ica; t rombocitopenia; choque anafilá
tico; tremor; visão turva; diplopia; labirintite aguda; zumbido; nariz seco; gargaM a
seca; congestão nasal; espessament o das secreções brônquicas; sib ililncla.
558 IMFECTOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTEl~NA 559

Opressão to rácica; extrassístoles; hipot ensão; palpitações; taquicardia; ata~l11 Arritmias; parada cardíaca; insuficiência cardíaca cong estiva; edema; embolia
calafrios; confusão; tontu ra; sonolência; euforia; excit ação; fadiga; cefalelfl; 111 gordurosa; hipertensão; cardiomiopat ia hipertrófica em prematuros; ruptura do
n ia; irri tabilidade; nervosismo; neurite; excitação paradoxal; parestesia; Jnqul miocárdio (pós IAM); síncope; tromboembolismo; vascul ite; deliriurn; d epressão;
taç5o; sedação; convu lsão; vert igem; diaforese; menstruação precoce; allOII" labilidade emocional; euforia; alucinações; cefa leia; aumento d a pressão intra-
Di fen id ramina constipação; d iarreia; mucosas secas; epigastra lg ia; náusea; vô mito; xerosto11 craniana; insônia; mal-estar; nervosismo; alterações de personalidade; d istúrbios
d istúrbio de micção; ret enção urinária; agranulocitose; anem ia hemolític.i; psíquico s; pseudotu mor cerebral (geralment e após a descontinuação); convulsão;
t rombocítopenia; choque anafilá tico; t remor; visão tu rva; d iplopia; labirinUI, vertigem; acne; derm atite alérgica; alopecia; pele escamosa seca; equimoses;
zumbido; constricção da fa ringe; congestão nasal; espessamento d as secm,o edema; eriterna; hirsutismo; hiper / hipopigrnentação; hipertricose; dificuldades
t llpr edni solona de cicatrização; petéquias; rash; at rofia da pele; estrias; urticária; supressão adrenal;
b rônquicas; sibilância.
amenorreia; irregularidades menstruais; síndrome de Cushing, diabetes mellit us;
Angin a; fibrilação atrial; bradica rd ia; extrassís toles; hipertensão; hipotens!l(II hiperglicemia; int olerânc ia à glicose; hiperlipidemia; hipocalemia; alcalose h ipoca -
palpitações; taquica rdia; vasoconst ricção; arrit mia ven tricu lar; com plexo OH', lêmica; hemorragia gastrointestinal; náuseas; vômitos; pancreat ite; úlcera péptica;
Dopa mina alargado; ansiedade; cefaleia; gangrena; arrep io; hiperg licemia; náusea; v0111I esofagite ulcerativa; ganho ponderai; leucocitose (transitória); hepatomegalia;
azotem ia; aument o da pressão intraocular; m idríase; poliúria; dispneia; nem, aumento de transaminases hepáticas; artralgia; necrose asséptica; fratu ras; perda
teci dual. de massa muscular; miopat ia; osteo po rose; parestesia; ruptura do tend ão; fraturas
Angina; arritmia; acidente cerebrovascular; dor torácica; h ipertensão; cardlop por compressão verteb ral; g laucoma; cat arata; aumento da pressão intra -ocular.
tia lsquêmica; isquemia de membros; pa lidez loca lizada; in farto do m iocárdl11 Retenção d e sód io e água; insuficiência cardíaca congestiva; hipocalemia;
palpitações; taq uicard ia supraventricular; taqu icardia; vasoconstricção; arrlt11 ,1, alcalose hipocal êmica; hipert ensão; fraqueza m uscular; miopatia; perda de
vent ricular; fibrilação vent ricu lar; ans iedade; apreensão; d esorientação; tonl11 t massa muscular; agravamento dos sintomas de miastenia gravis; osteoporose;
sonolência; exacerbação da doença de Parkinson; excitabilidade; cefaleia; p111 necrose asséptica da cabeça do fêmur e do ú mero; fratura pa tológ ica de o ssos
Epinefrina
da mem ória; nervosismo; pân ico; parestesia; agita çào psicomotora; inq uiet,11, longos e vértebras; ruptura do tendâo; úlcera péptica com possível perfuração
sensação de formigamento; diaforese; palidez; arrepio; necrose cutânea; hlpl• e hemorragia; pancreat ite; d istensão abdominal; esofagite ulcerativa; petéquias;
g lícemia; hipoglicemia; hipocalemia; resistência insulínica; acidose lática; nóu equimoses; eritema facial; retardo na cica trização; atrofia cutâ nea; sudorese ex-
vômito; hemorragia do SNC; tremor; fraqueza; sensação de queimação em oll cessiva; sup ressão da reação a t estes cutâneos; u rticária; edema angioneurótico;
insuficiência renal; dispneia; edema pulmonar; estertores. derm atite alérgica; convulsões; aumen to da pressão intracraniana com papile-
Arritmias; fibrilação arriai; parada cardíaca; hiper o u hipotensão; isq uemia mie dema {pseudotumor cerebral); vertigem; cefaleia; irregularidades menst ruais;
Predn isona síndrome de Cushing; supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, com risco
d ica; palpitação; prolongamento do QT; taquicard ia supraventricular; taqulc111
d ias; vertigem; cefaleia; nervosis mo; alterações psicológicas; constipação; dlu de insuficiência adrenal em caso de suspensão abrupta (a pa rtir de 14 d ias de
Fenot ero l náuseas; vôm itos; xerostomia; retenção urinária; hiperg licemia; hipoca lemia: uso); insuficiência hipofisária secundária; redução da tolerância aos carboidrat os;
t remores; câimbras; m ialgia; fraq ueza muscular; glaucoma agudo de ângulo man ifestação de d iabetes mellit us latente; aumento da necessidade de insulina
fechado; midriase; dor ocu lar; broncoespasmo; faringite; odinofag ia; tosse; w, e hipoglicemlantes o rais em pacientes d iabéticos; supressão do cresciment o
alérgica; sudorese. fetal; cata rata subscapular posterior; aumento da pressão int raocular; glauco ma;
exoftalmia; balanço nit rogenado negativo devido ao cata bolismo proteico; eu fo-
Hipertensão; hipotensão; taqu icardia; náusea; vô mito; anafilaxia; reaçâo d e ria; depres são grave com manifestações psicóticas; alterações da personalidade;
Glucago n
hipersensibi lidade.
hiperirritab ilidade; insônia; alterações do humor; reações de hipersensibllidade
Interva lo QT prolongado no ECG; Torsades de pointes; tontura; sonolência; ÍJC ou anafilactoides; reações de hipot ensão.
movimentos involuntérios; convulsâo (com altas doses); tremor (com altas do Assistolia; b loqueio atrioventricular; bradicardia {com Infusão IV rápida); extras-
Hidroxizina
xerostomia; reação de hipersensibilidade; visão turva; depressão respi ratória ( sístoles; taquicardia; vasculite; agitação; t ont ura; d epressão; aluci nação; cefaleia;
altas doses).
insôn ia; mal-estar; confusão mental; sonolência; vertigem; alopecia; eritema
Cefaleia (12%); sonolência (8%); nervosismo; fad iga; mal-estar; desord em voc1,1, mu ltiforme; rash; hiperp rolact inemia; dor abdominal; constipação; d iarreia;
rash cutâneo; xero stomia (3%); estomatite; d.or abdomina l; infecção virai; hip 1, 1 náusea; enterocolite necro tizante; pancrea tit e; vômito; anemia hemolítica imune
Lorat ad i na
cinesia; conjun tivit e; sib ilância; epistaxe; sintomas gripais; faringite; infecção {111 Ra n itidina adquirida; crise d e porfiria agu da; agran ulo citose; anemia aplastica; granulocito -
trato respiratório superior. pen ia; leucopenia; pancitopen ia; trombocitopenia; hepatite colestática; falência
hepática; hepatite; icterícia; dor local e queimaçâo no local d e punção; art ralgia;
distúrbio motor involuntário; mialgia; visão turva; nefrite intersticial aguda; au-
mento de creatinina; pneumonia; anafilaxia; angioedema; reações de hipersensi-
bilidade (broncoespasmo, febre, eosi nofi lia).
Hipervolemia; congestão; edema; h iper-hidratação; agravamen to de hipertensilo;
',o lução de cloreto mielinólise pontinha centra l {correção muito rápida de hiponatremia grave e
de sód io 0,9% crônica); perpetuação de acidose; d istú rbios d o sódio e do cloro.
560 INFECTOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 561

REFERÊNCIA
RMATOLOGIA
1. A Oingham,Clifton et ai. New· onset urticaria, Maio de 2015. Acessado em: www.uptodate. corn/contents/new 111 , 1
caria?source=see_llnk 1
2. Criado, Paulo Ricardo et ai. Urticaria. An Bras Dermatol. 2005;80(6):613-30

3. B BRAUNWALD, Eugene, FAUCI, Anthony S.. HAUSER, Stephen L., LONGO, Dan L., KASPER, Oennis L.. JAMESON, 1 1m
HARRISON - Medicina Interna · Volume 1 - 17a. Editora Ar trned, Rio de Janeiro 2008.
4. Bernd, l uiz Antonio G. et ai. Analilaxia: guia prático para o manejo. Rev. bras. alerg. imunopatol. - Vol. 29. No 6, )lllll Ora. Luane Barret o I Dr. RaphaelSampaio I Dr ..i. R..iqucl Lu,
Síndrome aguda, branda e autolimitada que se caracteriza por lesõe_s mucocutane.r~. t·11110 11 11,1
de alvo, predominantemente em face e extrem idades
Relat ivamen te comum na população geral

Sua forma grave (que leva a hospitallz:açâo) é mais ra ra 1:6 mil/ano
Homens i3:2) jovens (pode atingir qualquer faixa etária)
Bactérias
lnfecçpes (90%) Virai (l'lSVl 70%) Fung0s
(M. p.neumonlae)
lv\edlcamentos (< 10%): AINES, Suitas, antiepllépticos, antibió1tcos
Como te Febre (> 38,SC) 3ô%
prowra? Rash eritematoso abrupto (<3 dias), simétrico, em uma distr ibuição acral nas
superfícies extensoras e após em p rogressao centrípeta,; ndoJor e não pruri!)!·
noso e com lesões caracteristlcamente"em alvo"
Lesões de m ucosa ora 1[Erosões) 70%

Odlnofagla incapacitante
O que História de HSV Pre<:ede 7-10 dias

perguntar?
Tosse, dispneia
Pródromo de IVAS
Episódios anteriores (30%)
Dispepsia, pirose, esofagite
O que Rash (Descrito acima)

examinar? Adendo: por vezes o centro da lesão se torna atrófrco/necrótico e por formar
uma pequena vesicu[a
Erosões orais Linfadenopatia Conjuntivi te erosiva
Não há testes específicos
Laboratório
j VHS Leucocitose i TGO!rGP t PCR
Pesquisa de HSV lgG e lgM
PCI~de secreção oral (indisponível em geral)
Bíoimagem Rx de tórax (Se sintomas respiratórios)

Afast ar diagnósticos diferenciais
Infiltrado mononuclear linfocítico epidérm rco-dérmlco
Patologia Edema de derme papilar
Ectasia dos vasos por edema de células endotelíais
Necrose epidérmica circunscrita
562 INFECTOLOGJA
Ora. Luane Barreto / Dr. Marconi Cedro I Dr. Raphael Sampaio I Dr, Vitor Mendes
REFER~NCIA
l. Roujeau JC. Erythema multifoi'me. ln: Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, Wolff K, Goldsmlth LA, Katz SI, e\ 111
{Eds), McGraw·Hill Companies, lnc, 2008. p.343. Lesão macular norma lmente solitária., eritematosa, bem delimitada, que
DEFINIÇÃO
ocorre minutos até 8 horas da administração de droga gatilho
2. Roujeau JC. Re-evaluation of 'drug·inducecl' erythem~ multiforme in the medical literature. Br J Dermatol 2016; 175:65(1
3. Huff JC. Erythema multiforme. Dermatol Clin 1985; 3:141 . Alisooladas PFincipalmente as drogas: sulfametoxaml-trimetropim; tetrad-
ETIOLOGIA c:lina$; penicilinas; quinolonas; dapsona; AINES; paracetamol; t>arbitúrlcQ~ e
antimal6rlcos
Lesão macular (por vezes papu lar/bolhosa), em geral soli-
tária, eritemo-violácea, que à exposição da droga gatilho
pode aparecer recorrentemente.
Porque
te procura? As zonas mais acometidas são a genitália e períneal. (Pode
ocorrer em qualquer área)
Torna-se hipercrômica e melhora em semanas.

Febre Astenia Dor abdominal
CLÍNICA Fazer d iagnóstico diferencial com Síndrome de Stevens-
·Johnson {SSJ), necrólise epldermóide tóxica (NET) e
DRESS
O qu e
procu rar?
Testes
PROPEDÊUTICA Provocativos
COMPLEMENTAR
TRATAMENTO
Contlnw, •t
564 INFECTOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONQUTAS DE MEDICINA IN 11 l~N/\
DEFINIÇÃO Doença autolimitada com febre e pústulas com d uração de 7- 1Od ias, geral
m ente ind uzida por drogas
EPIDEMIOLOGIA Induzida por dr~,as em ate 9-0%, sendo 80% dos casos relaclor,,ados a an
& ETIOLOGIA t ices (principalment e betalactâmicos}
Eritema com múltiplas pústuJas (estéreis) iniciados apó1

Porque te exposição a determ inada droga em um intervalo va rfavol
procura? de 1-10dias ora. Eva Valadares/ Ora. Luane Barreto I Dr. Raphael Sampaio
Febre
Envolvimento do mucosas é incomum
O que
Sinal de Nikofsky (pode ser mimetizado) São reações medicamentosas m ucocutâneas potencialmente fatais, caracterizadas por extensa necrose e
CLÍN ICA procurar?
descolament o da epiderme
PROPEDÊUTICA
COMPLEMENTAR
fer:iobarbítal
AINES Nevlraplna Penitofna
Início após até 8 semanas de exposição a droga (Em geral 4-30 dias)
TRATAMENTO
Exantema Lesões mucosas
Estomatite, mucosit e,
Oral
erosões dolorosas
Máculas eritematosas coalescentes com
Conjuntivi te purul enta,
Po r q ue te centros purpúrjcos de progressão centrifuga
Ocular úlcera de córnea, uveíte.
procura? que formam bolhas e posteriorment e
pan- oftalmite
REFERÊNCIA descolamento de pele
Uretrite (60%), úlceras,
Urogen1tal
sinéquias
l. Breathnach SM. Drug reactions. ln: Rook's Textbook of Derma tology, 8th ed. Burns T, Breat hnach SM , Cox NH, Griffit hs <::
{Ed s), Wiley-Blackwell, Hoboken, NJ 201O. Vol IV. Rapida progressão, com dor importante e apare.cimento de sinai s sistémicos
2. Big by M. Rates of cutaneous reacti ons l o d rugs. Arch Derrnat ol 2001; 13 7:765. Pródromo gripal (Precede 1•3 dias)
3. Lee AY. f ixed drug eruptions. lncidence, recognit ion, and avoidance. Am J Clin Dermat ol 2000; 1:277.
Fotofobia, Prurido/Ardência ocular e odlnofagia precedem envolvimento de mucosas
O q ue
4. Speeckaert MM, Sp eeckaert R, Lambert J, Brochez L. Acure generalized exanthematous pustulo~is: an overview of the
procurar? Dispnéia Hemoptise Diarréia Sangramento de TGI
clinicai, immunologlcal and d iagnost ic concepts. Eu r J Dennatol 201O; 20:425.
5. Sidoroff A, Halevy S, Bav inck JN, et ai. Acute generalized exanthematous pustulosis /AGEP)--a clinicai reaction pattern. J Desid ratação-+ o paciente com SSJ/NET se comporta como u m grande queimado
Cutan Pathol 2001; 28:1 13.
6. Kostopoul os TC, Krishna SM, Brinster NK, Or tega-Loayza AG. Acute generalized exanthema tous pustulosis: atypical pre~"ll
tations and outcom es. J Eur Acad Dermatol Venereol 20 15; 29:209.
566 INFECTOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDU"íAS DE MEOICIN/\ IN 11 ll NA !.10/
Mortalidade variável: 20-25%. Sendo m ai s baixa para SSJ e mais alta par a NET
~C'OREN progr1ostic,score (Cada ite1n =1)

FC>.320bpm
Dr. Leandro Anton f Dra. Luane Barre t o I Dr. Raphac l Sampaio
Reação medicamentosa com manifestações cutâneas (eri tema morb iliforme}, hema tológl·
cas (eosinofilia + l infocitose atípica) e sistêmicas
Principa is medicações associadas: Anticonvu lsivantes {fenobarbital, carbamazepina, hidan·
tal, lamotrigi.ra); antibiót icos (dapsona, sulfonamidas, rifampicina, isoniazida, etambutol,
linezolid a, vancomicina, metronidazol); anti-hipertensivos (anlodipino, capto pril) e outras
(alopurinol e ibuprofeno)
Associação com HHV-6 e HHV-7, CMVe EBV
REFERÊNCIA Alteração no metabolismo das drogas -> Ativação de linfócitos -> i IL-5 ..... Eosinofil ia
Início d os
2-8 sema,,as do uso da drogas
1. Valeyrie~Allanore L, Hou! eau J-C. Epidem1al necrolysls (Stevens·Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysi s). ln; FII sin tomas
zpat '.ick s Dermatology m General Medicine, 8th Edition, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA. Pai ler AS. (Eds), McGrow-HIII
Medical, New York 2012. Vol 1, p.439. Tríade Clássica FEBRE+ ERlTEMA MORBILIFORME + ENVOLVIMENTO ORGÂNICO
2. Sekula P, Duna nt A, 111\ockenhaupt M , et ai. Comprehenslve survival analysls of a cohort of pat ients w i th Stevens-Johnson Rash morbiliforme (crânio -caudal) + febre, associado a odinofagia,
Como aparece?
syndrome and tox1c ep1dermal necrolysis. J I nvest Dermatol 2013; 133: 1197. diarreia e artrite
3. Rzariy B, Mockenhaupt 1111, Baur S, et ai. Epidem i ology of erythema exsudativum mult iforme maJ·us Stevens-) '- Dispneia
syndrome a d t · ·d 1 ' o,,nson Linfadenopatia
, n ox,c ep1 erma necro 1ysis in Germany (1990-1992): structure and results of a population· bas d · 1 Edema periorbital (25%) (pnemon ite intersti cial
Clin Epidemiol 1996; 49:769. e regis1ry. dolorosa e miocardite)
O que procurar? Alteração do nível de
HAS + Hematúria Dor muscular
consciência
Icterícia (se falência hepática) Uveíte
• DRESS - LABORATÓRIO/ PATOLOGIA

Anem ia, trombocitopenia, leucocitose ou leucopen ia, linfocitose atípica, eosinofilia/eosinofilúria
Aumento de transaminases (até 2x LSN), de FA (1,Sx LSN)
lnsuficíência hepá tica se 'f BT+ alargamento do TP
Monitorar eletrólitos, CPK, ferritina e LDH
Sempre merece um ra io-X de tórax e ECG
A biópsia de pele mostra um infiltrado linfocitárir na derme superficial, p redominantem ente perivasc:ul,,r
com eosinófilos e edema dérmico
568 INFECTOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN Ir 1m11
DIAGNÓSTICO
Não há consenso d e critérios diag nósticos
Sempre afasta r causas mononucleose-like, linfoma, leucemia, síndromes hipereosinofílicas, LES, Doença eh•
Still do Ad ulto, vasculites e sepse grave
PROGNÓSTICO: hepatite grave e fulminante é a maio r causa m ortis, considerar t ransplante hepático ness1•1
casos. Taxa d e mortalidade de 10-20%. Elevado risco para Síndrome Hemat ofagocítica
Via Dose I Poso l og ia Dil uição Nome Comercial
Polaramine"'; Maleato de dexclorfeniramina"'; Hista·

Oral - VO 2 mg d e6/6h Não diluir
min"'; Polaryn•
/\ju ste Renal Outros ajust es Gravidez
Rest rito a pele sem sinais d e gravid ade I llpersenslbllidade aos se us comP,,pnentes, uso concomita nt e com inibidor da monoaminoxidase (IMAO).
No caso do xarope, evitar em diabéticos (con tém aç úcar).
Envolvimento mult i-sistêmico

Risco de vida (Sind. Hemofagocít ica, encefalite,
insuficiência med ular, renal, respiratória ou hepatite
fulminante)
Reat ivação virai
Via Dose I Posol ogia Di luição Nom e Comercia l
Indução: 5 mg/kg, durante 1h,

de 12/12h, por 14-21 dias;
Q . - ---------------· BULÁRIO DO CAPÍTULO
l.ndovenosa - EV Man utenção: 2,5·5 mg/kg,
durante 1h, d e 24/24h, por 7
Diluir em 100 m i de
SF 0,9%, SG 5% ou RL
Cymevene"; Cymevir"; Ganci·
clovir sód ico" ; Ganciclotrat•
dias/semana.
Ajuste Renal Ou t r os ajustes Gravidez
CICr;;;,; 70 ml/min: 5 m g/kg, de 12/1 2h (dose d e indução) e s mg/kg, d e

24/24h (dose de manutenção);
Via Dose I Posol ogia Dilui ção Nome Come rcial CICr 50-69 ml/min: 2,5 mg/kg, d e 12/12h (dose de indução) e 2,5 m g/ kg,
de 24/24h (dose de manu tenção);
Aplicar 2-3x/dia até que oco rra uma CICr 24-49 m l/mín : 2,5 mg/kg, de 24/24h (dose d e indu ção) e 1,25 mg/kg.
Tópica- TO melho ra; em seguida, as d oses podem Não diluir
Betnovate• ; Betaderm"'; Benevat •,
de 24/24h (dose de manutenção);
Não existem e
ser reduzidas para lx/dia. Betsona"'; Dermonil"; Val bet•
('l( r 10-24 m l/min: 1,25 mg/kg, de 24/24h (dose de ind ução) e 0,625 mg/
Ajuste Renal Ou t ros ajustes kg, de 24/24h (dose de manutenção);
Gravidez
( ICr < 1O ml/min: 1,25 mg/kg, 3x/sem ana, depois da diálise (dose de indu-
Não p recisa Não existem e ção) e 0,625 mg/kg, 3x/semana, depois d a diálise [dose de manut ençã o).
Hipersensibilidade aos se us componentes, tu berculo se cutânea, sífil is cutânea, derm at it es virót icas aguda,,
afecçoes cutâneas ag udas o u suba gudas exsuda tivas.
570 INFECTOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICIN/1 INII IHJI\ •, / I

Via Dose I Posologia Diluição Nome Comercial Nome Comercial
Via Dose I Posologia Diluição
Oral -VO 25mg, de 8/8 horas Não diluir Hidroxine'"; Hixizine"'; Prurizín• Predsin•; M eticorten"; Corticorten"
Oral - VO 1 m g/kg/dia Não diluir
Aj uste Renal Outros ajustes Gravi dez Aju ste Renal Outros ajustes Gravidez
Não prec isa Não existem e Não existem e
Hipersensibi lidade aos seus componentes, g laucoma, retenção urinária, úlcera péptica estenosante, obstr11
1•,11_ientes com infecções sistêmicas por fungos, hipersensibilidade à prednisona ou a outros corticosteroi·
ção piloro-duodenal, gestação inicial, intervalo QT prolongado.
111'~ ou a quaisquer componentes de sua fórmu la .
• EFEITOSADVERSOS ................................................ ..
li. Nome Efeito
Teleangiectasia; erupções acneiformes; infecções secundárias da pele; pústula;
Betametasona
furuncu lose; dermatite de contato.
Opressão torácica; ataxia; calafrios; confusão; co nvu lsões; convulsão; tontura;
Via Dose I Posologia Di l u ição N ome Comerclnl sonolência; euforia; excitação; fadiga; histeria; insônia; irrita bilid ade; nervosismo;
2 g/kg, com dose dividida em 2·5 dias neurite; parestesia; agitação; sedação; vertigem; diaforese; fotosensibilidade
• A quantidade de dias depende da capaci· Dexclorfeniramina cutânea; rash cutâneo; urticária; anorexia; cons tipação; d iarreia; epigastra lgia,
dade do paciente em suportar volume. Para uma sol ução a 3%: Diluir náuseas, vô mito, xerostomia; d ificuldade miccional; men struação precoce; reten ·
.,. Pacientes tratados pela primeira vez cada 1 g em 33 mi de SF 0,9%. ção u rinária; agranu locitose; anem ia hemolítica; tromboci topenia; choque anafi lá·
devem receber infusão de uma solução a tico; t remor; visão turva; diplopia; labirintite aguda; zumbido; nariz seco; garganta
3%, a uma velocidade de 0,5· 1 ml/min. Se Para uma solução a 6%: Diluir Armoglobulina•, seca; congestão nasal; espessamento das secreções brônqulcas; sibilância.
nenhum efeito indesejável ocorrer em 15 cada 1 g em 16,5 mi de SF Blauimuno•i
minutos, a velocidade de infusão pode ser Do r abdominal; alteração do rit mo intest inal; anorexia; náuseas; vômitos; pan-
Endovenosa 0,9%. Endobulin•;
aumentada para 1-1,5 ml/min nos próximos creatite; hemorragia d igestiva; úlcera o ral; xerostomia; eructaçâo; Incont inência
Sandoglobulim,•,
15 minutos, e depois para 2·2,5 ml/min. Para uma solução a 9%: Diluir fecal; esofagite; gastrite; alterações na língua; asten ia; cefaleia; mal-estar; febre;
Venimmuna N•,
cada 1 g em 11 mi de SF 0,9% Vigam• caquexia; fadiga; at axia; d istúrb ios emocionais; euforia; alucinação; amnésia; con·
Em pacientes trata dos regularmente e com fusão mental; sonolência; coma; convulsão; encefalopatia; neuropatia periférica;
boa tolerância, a infusão pode ser com so- Para urna solução a 12%: hipercinesia; hiperton ia; diminuição d a libido; mioclonia; febre; infecção; tosse;
lução a 3%, 6%, 9% ou até 12% (a depender Diluir cada 1 g em 8,3 mi. derrame p leural; reações no local da injeção (trombose, abscesso, dor, edema
da t olerância do paciente), podendo ser Ganciclovir e hemorragia); erupção cutânea; exantema; pele seca; acne; fotossensibilidade;
iniciada com 1• 1,5 ml/min. alopecia; arritmia (incluind o arritm ia ventricular); h ipertensão; edema; trombofl e·
bite p rofunda; enxaqueca; hipocalem ia; hipocalcemia; aumento da CPK; aumento
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez da LDH; hiperglicemia; síndrome miastênica; dor musculoesquelética; impotên·
Não estabelecido. Sugere-se uso cuidadoso em pacientes cia; polaciúria; hema túria; descolam ento da retina; perda da acuidade visual; dor
com doença renal, pois conduz a hipervolemia Não existem B ocular; perda da acuidade auditiva; ot algia; zumbido; hepatite; icterícia; dlsfur1ção
hepatica; uremia; mlelossupressão; anemia; leucopenia; neu tropenia; plaqll<'IO
Hipersensib ilidade aos seus componentes, hipersensibilidade às imunoglobulinas homólogas, principal·

penia; eosinofi lia; esplenomegalia. .
mente em casos de deficiência de JgA (q uando o paciente apresenta anticorpos anti-JgA).
572 INFECTOI.OGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEOICIN/1 INTl llNI\

Intervalo QT prolongado no ECG;Torsades de pointes; tontura; sonolência; fadlu11
Hídroxi zi n a movimentos involuntários; convul são (com al tas doses); trem or (com altas dose•,
xerostomia; reação de hipersensibilidade; visão t urva; depressão respiratória (CIII
altas doses).
Angloedema; calafrios; cansaço; choque ana filát ico; dor de cabeça; dor lombar.
lmunoglobu lina dor m uscular; dor, vermelhidão ou flebite (inflamação da veia} no local da inje\,lr
humana falta de ar; febre; mal-estar; náusea; protelnúria; queda d e pressão arterial; urtlM
ria; vermel hidão.
Retenção de sódio e água; insuficiência cardíaca congestiva; hipocalemia;

alca lose hipocalêm ica; hipertensão; fraqueza mu scular; miopatia; perda d e
massa muscu lar; agravamento dos sintomas de miastenia g ravis; osteoporose;
necrose asséptica da cabeça do fêmur e do úmero; fratura patológica de ossos
longos e vértebras; rupt ura d o tendão; ú lcera péptica com possível perfuração
e hemorragia; pancreatite; distensão abdominal; esofagite u lcerativa; petéquldt
equimoses; eritema f acial; retardo na cicatrização; atrofia cutânea; sudorese e~
cessiva; supressão da reação a testes cutâneos; urt icária; edema angloneurótlco;
d ermatite alérg ica; convulsões; aumento da pressão intracraniana com papile
dema (pseudotumor cerebral); vertigem; cefaleia; irregularidades menstruais;
Pred nisona
síndrome d e Cushing; su pressão do eixo hipot álamo-hipófise-adrenal, com risco
de Insuficiência adrena l em caso de suspensão abrupta (a partir de 14 dias de
uso); insuficiência h ipofisária secundária; redução da t olerancia aos carboidrato,
manifestação de diabetes mellitus latente; aumento da necessidade de insulina
e hfpoglicemian tes orais em pacientes d iabéticos; supressão do crescimento
fetal; catarata subscap ular posterior; aumento da pressão lntraocular; g laucom,,.
exoftalmia; balanço nitrogenado negat ivo devido ao cata bolismo proteico; euÍCl
ria; d epressão g rave com manifestações ps icóticas; alterações da persona lidade;
hiperirritabilldade; insônia; alterações d o humor; reações de hipersensibilidade
ou anafilactoides; reações de hipotensão.
REFERÊNCIA
1. CRIADO, Paulo Ricardo et ai . Drug reaction wlth Eoslnophilia and System ,c Symptoins (DRESS) / Drug-induced Hyper)1•1,
tlvity Syndrome (OIHS): a revlew of current concepts. An. Sras. Oermatol. Rio de Janeiro, v. 87, n . 3, p. 435-449, June 201
Available from <htl pJ/ www.sclelo.br/sclelo. php?script=sci_arnext&pid:c 50365-059620120003000 l 3&1ng=en&nrm 1~11
access on 19 Nov. 2015. <http://dx.doi.org/ 10.1590/50365-05962012000300013>.
2. BllAUNWALD, Eug enc, FAUCI, Anthony S., HAUSER, Stephen L., LONGO, Dan L, KASPER. Dennls l . JAMESON, J. larry flAI
RISON Medicina Interna · Volume i· 17' . Editora Artmed, Rio de Janeiro 2008.
3. ROUJEAU, Jean-Claude e t ai. Drug reactíon wlth eosi11ophilia and systemlc symptoms (DRES$).Thls topic fast updated: \11
30, 2015. <www.uptoda te.com/contents/ drug·react,or>-w1th-eoslnophllla-and-systemic-symptoms· dress?source=se .11
ch_result&search= dress& selected Title= l -1 50>.
4. Lebrun-Vignes, B. and Valeyrie· Allanore,,L. Cutaneous adverse drug reactlons. La Revue de Méde:cine Interne Volunw lf•
ONCOLOGIA
lssue 4, Aprll 2015, Pages 256- 270.<http://www.sciencedire<:t.com/science/article/ piiJS0248866314006596>.
5. LOBO. lnés et al Erupç!o a fármaco com eosinofilia e sintomas sist~micos (Síndrome DRESS), Acta Med Port. 2008,
21(4):367-372.
574 INFECTOI.OGIA
• ONCOLOGIA
ora. Daniela Gal vão I Dr. Hugo Cedro I ora. Nelma carneiro / Dr. Raph aet Sampaio
Detecção precoce de doença neoplásica possivelmente curável d e form a a prevenir

agravos da população
Relevância d a d oença: Magnitude, t ranscendência e vulnerabilidad e
História natural bem conhecida
Estágio •pré-Clínico•
Critérios de
Implantação de Benefício do diagnóstico precoce
Rast reio
Exames disponíveis, aceitáveis e confiáveis
Custo compatível com o orçam ento do sistema de saúde
Contínuo e sistemático
1 • CÂNCER DE COLO
. ! 1
CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
É a terceira neoplasia maligna mais comum na mulher.
IMPORTÂNCIA Seu rastreamento sistemático e tratamento de lesões precursoras pode reduzir mortalid~de em ~té
80%.
Garcinoma Mais comum (80%)

l:pidermõide Acomete o e-pltélio escamoso
Adenocardnom~ Acomete o epitélio gland1.dar
Corpo uterino, vagina, paramétrios, peritônio,
PATOLOGIA Invasão
bexiga e reto
Disseminação linfonodos pélvicos, retroperitoniais e
Dissemi nação
Linfática supraclaviwlares
Disseminação
Metástases viscerais
Hematogênica
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICIN/\ IN 11 l!NA 'J77

CÂNCER DE COLO DE ÚTERO 1 • CÂNCER OE MAMA
Assintomático em geral
CLÍNICA Lesões subcllnlcas CÂNCER DE MAMA
É o câncer (excl uído tu mores de pele não melanoma) mais incidente em mulheres.
IMPORTÂNCIA Seu rastreamento apresenta demasiada evidência científica sobre o Impac to em redu·
ção de mortalidade.
Lesões precu rsoras
Hiperplasi a ductal atípica
Não invasivas
Grupos Especiais Comprometem a unidade lobular
Neoplasia Lobular
Por lesões benignas Excluir do rastreio Geralmente incidentais em b iópsias
Total
t
Por lesões malignas ou De acordo com a les~11 Multicentralidade e bi latera lidade
Histerectomizadas PATOGÊNESE
precursoras tratada
Proliferação neoplásica epitelia intraductal
Parcial Fluxo habitual " Carcinoma Ouctal que respeita a membrana basa l
Após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano ~' \1
in situ
Agressividade: Baixo a alto grau
lmunossuprimidas normais, seguimento anual enquanto lmunossupressão.
HIV + com CD4 <200: A cada 6 meses Disseminação Linfática
M etástase i Ossos, pulmões/pleura e fígado

(Principais sítios) l Cérebro, ovário e pele
Achados Idade avançada Nuliparidade Obesidade
Metaplasia Escamosa
RASTREAMEN- Normais
Imatura Menarca precoce
TO Exposição a radiaçao Sedentarismo
Atro fia com inflamação (<12a)
... Menopausa 'tprdia

(>55a)
Radioterapia
torácica
História Famlliar (HF)
Células Escamosas 1• gestação t ardia Terapia de

Atipiasde FATORES DE Mutação BRC'.Al / BRCA2
significado RISCO (>30a) Reposição Hormonal
indeterminado
HF de parente de 1°g rau com diagnóstico< SQ anos
Células Glandulares
HF de parente de 1º grau com diagnóstico de câncer de mama
Origem lndelinida Risco Muito bilat eral ou câncer de ovário, em qualquer ldade
Lesão intraepitelial de Elevado
baixo grau (LSIL) '··- HF de câncer de mama masculino
Lesão intraepitellal de alto Lesão mam~ria proliferativa ,com atipia ou neoplatia lobular ln situ
Atipias em células g rau (HSIL) Amamentação (l!: 16 meses} Paridade (;,: 5 lilhos)
FATORES DE
escamosas HSIL não podendo excluir
microinvasâo
... ... PROTEÇÃO Atividade física Ooforectomia antes dos 35 anos
Carcinoma Epidermóide
Invasor
At1pias em células
Adenocarclnoma ln s(W
g landulares
578 ONCOLOGIA YELLOWBDOK: FLUXOS E CON DUTAS DE MEDICINA IN 11 lmA 'i70

. CÂNCER DE MAMA
Nódulo palpável (indolor. duro e irregular) Edema mamário em "casca de laranja
Exame cQrn acriado
Endurecimento da mama Retração ou abaulamen to
prevavelmente benigno
CLÍNICA Secreção mamilar (unilateral, espontânea. Inversão, descamação ou ulceração do
t ransparente ou rosada) mamilo
Eritema mamário Linfonodos axilares palpáveis
lli-RADS 3
Nódwlo de densidade baixa,
Quem rastrear? contornQ regular, limites defi-
nidos e dimensões não muito
grandes
Auto-exame de Não mostrou redução de mortalidade e elevou o número de bióp
mamas sias com resultados benignos
RASTREAMEN- Método de escolha para detectar lesões não palpáveis

Mamografia
TO Classificação por 81-RADS (Tabela anexa) Achados mamográficos
suspeitos
Exame preferencial para mamas mais sólidas (mais jovens)
Ultrassonografia Diagnóstico diferencial entre lesão sólida e cística Nódulo de contorno bGcelado
de mamas
Ressonância
Alterações no ciclo grávido-puerperal
Doença inflamatória, abscesso e coleções
Carcinoma oculto: Apresentação com metástase para linfonodo~
HI RADS 4
ou irregwlar e limites pouco
definidos
Microcaicificaçõés com pleo·
.. - .. ' .. . .. . . . .
... .. . ... "
Magnética de axilares, sem lesão identificada na ultrassonografia e mamograh11 morfismo incipiente

mamas Considerar nas pacientes de muito alto risco D.eris-ldade assimétrica, algu·
mas lesões espicu ladas
Achados mamográficos alta-
mente suspeitos
• • • 1. ~ .. ..
Nódulo deriso e espiculadG
BJ-RADS o Exame iricondusivo
81 RADS 5
microcakificações p1e0mór-
ficas seguindo trajeto ductal,
.. . .- . .
ramlficc1das, tipo letra chinesa
81-RADS 1 lrxame nor maJ
llchados tipicamente benignos Bl·RADSQ
Exame cujo diagnóstico
de cà'ncer de mama já foi
.. • •
realizado
Calcificações vascalares, rnt~-
neas. com centro lucente
81-RADS :2
fi0roadenGma calcificado IIEFERÊNCIAS
C'iSto oleoso Cesteatoneaose)
·,creen ing for high blood pressure ln adults: U.S. Preventlve Services Task Force recommendatlon statement. Ann lntern
Fios de sutura ~ lcilícar:!Gs Med 2015; 163:1.
,, u AL, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure in adults: U.S. Preventive Services Tiisk l'orrn
1o·commendat ion statement. Ann lntern Med 201 S; 163:778.
t , enters for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced tllph th,•
"ª toxoid, <1nd acellular pertussis (Tdap) vaccine in adults aged 65 years and older- Advisory Cornrníttec on lmrn1111l1utlo11
l '1.ictices (ACIP), 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 201 2; 61 :468.
WORLD HEf\LTH ÓRGANIZATION. Cancer Centrei. Knowledge into ation. WHO guide for eíective pogramm<'•;. Swlt1\•rl.111d:
WHO, 2007. Oisponlvel em: <www.who.int/cancer/modules/Prevention%20Module.pdf>. Acesso em: 2 ,1IJr. lOO!J
580 ONCOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONQUTAS DE Ml;,DICINfl IN tl-llNA Sll1

5. WORLD HEALTl-t ORGANIZATION. lnternational Agency for Research on Cancer. Globocan 2008. Lyon, 2008. Disponível , 11
<http://globocan.iarc.fr/ >. Acesso em: 10 set. 201O.
6. WORLO HEALTH ORGANIZATION. Natíonal cancer con trol progra mmes: policies and managerial guldcllnes. 2.ed. Gem•v,
WHO, 2002.
7. INSTITUTO NACIONAL DECÃNCER (Brasil). Diret rizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do ú tero. Rio (11
Janeiro: INCA. 201 1. Disponível em: http://wwwl .lnca.9ov.br/inca/Arqu1vosffit ulos/ Nomenclatura_colo_do_utero.pdl
Acesso em: 06 jul. 2011.
8. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atençao Básica. Rastreamento (Série A: Ora. Dan iel a Galvã o I Dr. M arconi Cedro f Dr. Rafique Ca roso I Dr.i Rh ,us,, l obJo
Normas e Manuais Técnicos. Cadernos de Atenção Prlm~ ria n•29). Brasília, 201o.
9. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: rec~
mendaçôes para prolissionals de saüde. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA. 2006. Disponível em: http://wwwl .lnca.gov.br/ inc.it
Arquivos/Titulos/Nomenclatura_colo_do_u tero.pdf. Acesso em: 10 set. 2010. • CONCEITO INICIAL - O qu e é o Cu idados Paliativos?
1O. BRASIL Ministério da Saúde. Secreta ria Executiva. Departamento de Apoio à Descentralização. Coordenaç~o-Geral dt•
"E a abo rdag em que increm en ta a q u alidad e d e vida dos p acíentes e se u s familiares, visan do preven(,\o
Apoio à Gestão Descentralizada. Diretrizes operacl<>r,als dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gest~o. Brasília,
e alívio do sofrimento, com id entificação p recoce e avalia ção impecável para tratam ento da dor e d os
2006a. 76p.
µ rob lemas físico, psicossocial e espi ritu al. que deve ser ap licado junto com t erapias que tem inten ç:lo de
11. WORLD HEALTH ORGANIZATION Prevention. Geneva, 2007. (Cancer control: knowledge lnto action:WHO guide for prolongar a vida"
effective programmes). Disponível em: <http://www.who.mt/cancer/modules/Prevention%20Module.p df>. Acesso em
Jan. 2016. • Segundo a resolução do CFM n ? 1805/2006
12. THORNTON, H.; PILLARISETTI, R. R. 'Oreast awaren ess' and 'breast self-examination' are no1 lhe samc. Whílt do these tc 1111 Arl. 1° - É pe rmit ido ao m édico lím itar ou su spender proced im entos e trat am entos que prol on guem a v id a
mean? Why are they confused? Whatcan we do? European Journal of Cancer, Oxford, v. 44, n. 15, p. 2118· 2121, 2008. du doente em fase termin al de eníerm id ade g rave e incurável, respeitada a vo ntade da p essoa o u de seu
13. BRASIL. Ministério da Saúde. Rastreamento. Brasília, DF. 201 O. (Série A: Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de /\teni I rc p resentante legal:
PrirMria, n. 29). °-
CJ 1 O médico tem a obrigação de esclarecer ao doent e ou a seu representante legal as m odalidades
14. INSTITUTO NACIONAL DE CANCER (8raslll. Encontro Internacional sobre Rastreamento do Câncer de Mama - Resumo e1,, terapêuticas adequadas p ara cad a sit u ação;
/\presentações. Rio de Janeiro, 2008. Disponível em: <http:l/www2.inca .gov.br/wps/wcm/connect/encon trorastrearnc111 1, , 112° · A d ecisão referida n o caput deve ser fundamentada e reg istrad a no prontu ário;
mama/ site/homc/>. Acesso em 26/01/ 2016 113° · É assegurado ao doente o u a seu representante legal o dir eito de solicitar uma segunda opinião
15. BOYLE. P.; LEVIN, B. (Ed.). World Cancer Report 2008. Lyon: WHO, 2008. m édica.
16. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSI: ALENCARGOMES DA SILVA. Diretrizes para a detecç,jo precoce do cáncer de o
l\rt. 2" - doente cont in u ará a receb er todos os cuid ados n ecessários para aliviar os sin t omas que levam ao
mama no Brasil. Rio de Ja neiro. 2015. Disponível em: <http://wwwl.lnca.gov.br/inca/Arquivos/livro_deteccao_precow n ,uíri mento, assegurad a a assist ência integral, o conforto físico. p síquico, social e espiritual, in clusive a ssegu-
nal.pd f>. Acesso em : 24 jan. 2016. rando-lhe o d ireito d e alta hospit alar.
17. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Control!! do câncer de mama: documento do consenso. Rio de Janeiro, 200~
• CARACTERÍSTICA DOS CUIDADOS PALIATIVOS

Afirmam a vida e acei ta m a morte
Tem co mo objetivo central o b em-e star e a qualidade d e vida e de morte do paciente

Prom ovem uma abordagem g lobal e holística do sofrim ento do paciente
São o ferecidos co m base n as n ecessidades d o paciente
O p aciente d eve f azer a o pção e abrir mão dos tratamentos de p rolongam ento d e vida
Gerencíamento da dor
Controle da d ispneia
Con tinua ..
50? ONCOIOGI/\ YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INlEAN/\ SOJ

1
º - ---
QUE FAZ PARTE DE CUIDADOS PALIATIVOS?

Prevenção e tratamento de náuseas, vômitos, obstipação e diarreia
.i.
PELA ESCADA
PRINCÍPIOS BÁSICOS PAR~ O T~A_TAMENTO DA DOR (OMS)
Observar sempre a hierarquia das drogas analgésicas e suas associações.
Controle e prevenção da agitação A subjetividade da dor precisa ser respeitada para o controle adequado. O pacien te
PflRA O INDIVIDUO
Manejo de conílitos emocionais como depressão, ansiedade, conflitos interpessoais, angústia existencial deve ser constantemente reava liado.
(crise espirit ual) ATENTE PARA OS Explicar detalhadamente o horário das medicações e antecipar as possíveis compll
DETALHES cações e efei tos adversos, tratando-os profilaticamente.
• • • CONTROLE DA DOR 00 PACIENTE EM PALI AÇÃO

-
CONCEITO INICIAL
>75% dos pacientes que morrem com Insuficiência cardíaca (ICC), Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Constante e bem localizada,
Osteoartrose, metástase óssea, lnfiltraçl\o
(DPOC) e neoplasia têm dor. SOMÁTICA alivia com repouso e piora
de tecidos moles
com moviment o
É a sensaçao que as pessoas mais temem ao morrer.
NOCICEPTIVA Constante, em aperto, mal
Muitos médicos desconhecem o manejo adequado. Neoplasras e/oumetástases intra-abo
localizada, associada a rea -
VISCERAL minais
ções autonômicas
Cólicas Obstrução intestinal, cólica renal
Ardência constante, hipera l· Hérnia de disco comradiculop11tia, neuro
DISESTÉSICA
gesia ou alodínea patia pós-QT/ RT
NEUROPÁTICA
Episódica, paroxismo tipo
LANCINANTE Invasão de plexo braquial ou do trigémeo
choque
1/erbal (sem dor; dor leve; dor moder,ada; dor severa)
l11iclar as medicações conforme escala analgésica
Procurar sempre causas subjacentes (ex: Metástases ósseas há benefício de rt, já a dor neuropática, benefí-
Escala An-alógica Visual
-------------- ..
do do bloqueio nervoso).
(EVA)
• ESCA LAANALGÉSICA - OMS 1986 m o d ificada
Escala de faces
(Wong-Baker) :s 4 5
~
Ern pacientes que possuem expressão verbal dificu ltada, deve-se atentar para sinais indiretos de dor, como
taquicardia, taquipneia, elevação da pressão arterial, alteração do humor, do comportamento, do padrão d!•
sono e inapetência
- ---
I PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA o TRATAMENTO DA DOR (OMS) . DOSES DA MEDICAÇÕES
PELA BOCA Preferir sempre a via oral sempre que possível. Diclofenaco 50-1OOmg VO de 8/8h
As doses devem ser regulares, respeitando-se a meia-vida da droga, "com ou sem Cetoprofeno 1OOmg EV de 8/8h
PELO RELÓGIO dor· no momento da tomada, oferecendo-se ainda, no caso do opióide, a dose de ANALGÉSICOS NÃO
Meloxicam 1Smg IMNO 1 x/dia
resgate em caso de dor episódica. OPIÓIDES
Dipirona 2g EV ou VO de 4/4h (max.1 2g/dia)
Continun ~ Paracetamol 750mg VO de 6/6h
584 ONCOLOGIA
YELLOWBOOK: R UXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN 11.:l~NA
DOSES DA MEDICAÇÕES
Morfina 4-8mg EV de 4/4h (diluir 1 amp -.2ml em 8ml d e AD) podendo fazer
SmL da solução até de 2/2h
OPIÓIDES Codeína 30mg VO de 8/8h
Tramadol lOOmg EVaté 6/ 6h (d iluir em 1OOmL de SF0,9%)
Fentan il transmucoso 100-200µ9
I rat a-se da administração deliberada de fármacos em doses e combinações necessárias pa1a I Cdl11lr o 11ivC'I
Carbamazepina: iniciar 1OOmg VO 12/12h e aumentar 200mg/dia a cada sem11
de consciência, com consent imento do paciente ou de seu responsável
na até dose máxima de 1200mg/dia
MEDICAMENTOS PARA Possuí O objet ivo de aliviar adequadament e um ou mai s sintomas refratários em pacien tes com d ocnç,1
Amtript illna: Iniciar 25mg ao deitar, au mentando a cada semana até dose
DOR NEUROPÁTICA terminal
máxima de 75mg/día
Prega bali na: Iniciar 7Smg VO de 12/12h a cada 3 dias aumentar para 1somg VO
a cada 12h até dose m áxima de 300mg VO de 12/12h
Aliviar o sintoma refratário

Importante diferenciar da
Drogas sedativas ajustadas à Drogas letais que garantam uma
Eutanásia
resposta do paciente morte rápida
Alivio do sofrimento Morte rápida
• • • CONTROLE DA DISPNEIA DO PACIENTE EM PALIAÇÃO
-------------- BULÁRIO DO CAPÍTULO
Avaliar Intensidade, característica, gatilhos, evolução temporal, fato res de melhora, resposta às interven
ções e presença de componente emocional Via Dose! Poso log ia
Avaliar a causa e definir se é reversível e se há tratamento específico Dose inicial: 25 mg/dia. Neo Amitrip tílinº; Amytríl"'; Triptanolº; Prota-
Dose máxima: 75 mg/d ia. nol'"; Neurotrypt•; Trisomato l"'
Ajuste Re nal Outros ajustes Gra vi d ez

DEFINIR O MECANISMO DA DISPNEIA e TRATAR DE FORMA INDIVIDUALIZADA
Derrame p leura l: Toracocentese de alívio, considerar p leurodese
Não precisa Ajuste de dose pelos níveis séricos e
MECÂNICA
Obstrução de via aérea: Tratar causa (ex. TEP. broncoespasmo)
Hipersensibilidade- a amit riptilina ou a qualquer compone~te da formulação, co-administração co~ o u
Doença pulmon ar rest riti va
dent ro de 14 dias do uso de IMAOs administração concomitante com clsaprida, fase de recuperaçao aguda
FADIGA MUSCULAR Caquexia após infarto do miocárdio.
Fraqueza neuromuscular
Cont inuo I
586 ONCOLOGIA
YELLOWBOOI<: !=LUXOS E CONDUTAS OE MCDICIMA INTH'lNfl 507
CODEÍNA
· (Opióide)
Apresentação - Comp rimido: 30 mg, 60 mg, 200 mg; Solução: 15 mg; Ampola: 30 m g
.
Via Dose f Posologia Dilui çã o Nome Com erci al

- Via
..
,.,,;,,~: ,~ .., .: ., :' ' .
,,
Dose/ Poso l og ia
( . ....... . . . ....~~9!.I ...
Diluição Nome Com ercial
Oral -VO Dose inicial: 100 mg, vo, 12/12h. Dose máxi-
Tegretol"'; Tegretard , Ora l - VO 30 mg, vo, 8/8h Não d iluir Codein"'; Tylex"'; Cod11l u11•
--
ma: 1200mg/dia. Não diluir
Tegrezin®; Tegrex•
Ajuste Ren al Out ros aj ustes Gravid ez
Ajuste Ren al Outros ajustes Gravidez .
- TFG < 1O m l I minuto: Adm ini strar 75% da dose e ICr 1Oa 50 m l/ m inuto: administ rar 75% da dose Uso com cautela em pacientes
- Hemodiálise, diálise peri tonea l: Adm inis trar 75% da dose. Usar com cuidado na CrCI <10 ml/ minuto: Admin istrar 50% da dose com insuficiência hepática
e
(pós-diálise)
• Terapia contínua de subst it uição renal [CRRTJ:
insuficiência hepá-
t ica. Metabolizado D
. : ,.,.h,.... •• h..~ 1111••1-·1~,
Adultos: sem ajuste necessário p rimariamen te no I hpersensibilidade a codeína o u a qualquer componente da formu lação'. depressão respi ratória na ausôncln
Crianças: Administrar 75% da dose fígado li<· equipamento de ressuscit ação:'asma brônquica agu da ou g rave ou h1percapn1a, presença ou suspell Dde
ilr o paralít ico, d iarreia associada a colite pseudo membranosa.
Hipersensibilidade a carbamazepina, antidepressivos t ricíclicos, ou qualq uer componente da formulação,

depressão da medula ó ssea, uso co ncomita nte o u dentro d e 14 dias de uso de inibido res da MAO, uso co,1
comitante de nefazodona ou d elavird ina ou o ut ros inibidores da transcriptase reversa não - nucleosídeos.
II DICLOFENACO
(Ant}i_n.f!amatório não esteroidal)
Apresent ação - Comprimido: 12,5 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg; Gotas: 15 mg/m l; Solução o ral: 1O mg/ml;
Ampola: 75mg; Supositório: 50 e 75 mg.
.,·
1{'.. ''\:l,0:t : : \ , • •Jú l •••L....-!l!"..I
' .
Via Dose I Posologia Di luição Nome Comercial
Oral ·VO Ca taflan"'; Alg inac" ; Volt a-

50-100 mg, vo, 8/8h NãodilL1ir
Via Dose f Posologia ren"'; Artren~; Volt aflex'"
Dilu ição Nome Comercial
Aju ste Renal Ou t ros aju st es Gravidez
Endovenosa - EV 100 mg, EV, 8/8h Diluir em 100 - Cetoprofeno'"; Profenid"'; Ce
1SOml de solução toprofenº; Arnit id"; Ceprofen• Não estabelecido. Uso não é reco menda-
Uso com cautela em pacientes com
Aj uste Rena l do em pacientes com doença renal ava n- C/ D (>30 semanas)
Outros ajustes d isfunção hepática importante.
Grav idez , c1da ou insuficiência renal significat iva.
Em geral, os AINE não são recomendados para uso
em pacientes com doença rena l avançada.
<;,1';
•,.,.
- ., !'; :; ·1111, .,, • ...... . .- -,,
Insuficiência hepática e albumi·
• Comprometi mento leve: dose m áxima: 150 mg/dia na sérica <3,5 g I dl: dose inicial l lipersensilibidade aos componentes da fórm ula, pacientes que desenvolveram asm~, u rticári~ ou ou tras ..
• Comprometimento grave: TFG <25: Dose máxima: c ,.,;,ções do tipo alérgico após tomar asp irina ou outros AI NEs. tratam ento d a dor pen-operatória no ce~á, 10
máxima: 100 mg / d ia
100 mg/dia d<1 ciru rgia de revascularização m iocárdica, pacientes com insuficiênci~ ren~I mo?erada.? grave no_ penedo
perioperatório e q ue estão em risco de depleçã o de volume (somente 1nJ~tavel), 111~ufrc1enc1~ card1aca
qrave não cont rolada, úlcera gástrica/duodena l at iva, sangramento TGI ativo, gastrite, ou cohte ulcerosa, he
,11 o rrag ia cerebrovascular o u outros d istú rb ios hemorrágico, insuficiência hepática gra~e, doen<;a hepática
Hipersensibilidade aos com ponente da formu lação, hipersensibilidade a out ros AIN Es, úlcera gástrica o u
duodenal ativa, insuficiência hepática ou renal, idade < 14 anos. .111va, insuficiência renal grave (clearance d e creatinina <30 mL/ m inuto) ou detenoraçao da doença rcnil l,
hipercalem ia conhecido; idade <16 anos, amamentação, gravidez (terceiro t rimestre).
588 ONCOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINI\ IN I f ll W1 'lf)ll
Via Dose I Posologia Diluição Nome Comercíal Via Dose I Posologia Diluição Nome Co mercial
Oral - VO Morfina 4-8mg EV de 4/4h,

2 g, EV ou VO, 4/ 4 h. Novalgina•; Anadore; AnalEJI' Diiuir 1 amp · 2ml em Dlmor f9; M orfen ll•; Sulfato
Não diluir l 11dovenosa - EV podendo fazer 5ml da
Dose máxima: 12 g/dia sil~; Dipiral"'; Magnopyrol' 8mLdeAD dc M orlina"'
Endovenosa - EV solução até de 2/2h
Ajuste Rena l Out ros ajustes Gravidez Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez
Não p recisa Não existem 8/C CICr >50: Sem ajust e

CICr 10-50: fazer 75% da dose Uso com cautela em pacientes com
CICr < 10%: fazer 50% da ç!ose insuficiência hepát ica.
e
Nefrites crônicas, discrasias sanguíneas. alergia grave a aspirina1 AINES e Tartarazina (corante), deticiêncl,111 Hemodiali se: ava liar necessidade
G6PD, hipersensilibidade aos componentes.
l llpersensibilidade a morfina ou a qualquer componente da formulação, depressão respiratória na ausência

,IPeq uipamento de ressuscitação, asma brônqu ica aguda ou grave ou hípercapnla, presença ou suspeita d e
111•0 paralítíco, diarreia associada a colite pseudomembranosa.
Via Dose I Posologia Dil u ição No me Comercial

Endovenosa - EV Fentanil transmucoso 100-200µ9 Não d iluir Fentanil"'; Fentanest•
Ajus te Rena l Outros ajustes Gr avidez Via Dose I Posologia Dilui ção Nom e Comerci al
CrCI ;;,20: nenhum ajuste de dose 15mg em 1OOml SF0,9% 1Smg diluído em Dormonid"; Dormire"' Mida-
é necessário. Insuficiência hepática e albumina sérica Contra-indicado no 11 I ndovenosa - EV
(4m l/h em BIC) 100rnl de SF0,9% dorm'"; Zol idam•
CrCI <20: uso não é recomendado. oo
<3,5 g/ dL: dose inicial máxima 1 mg/dia trimestre

Gravidez (terceiro trimestre), amamentação, insuficiência cardíaca grave não controlada, ulceração/perfw,1
ção gástrica/duodenal, hemorragia gastrointestinal ativa, hemorragia cerebrovascular ou outros distúrbh1•
hemorrágicos, doença inflamatória intest inal (doença de Crohn ou colite ulcerosa), insuficiência hepátlcn
l llpersensibilidade aos seus componentes; g laucoma de ângu lo fechado; choque; depressão prévia do
grave ou doença hepática at iva, insuficiên cia renal grave (depuração da creatinina [CICr] <30 ml / minuto
,1,tema nervoso central; uso concomitante de potentes inibidores do CYP3A4 (amprenavir, atazanavir,
ou 0,5 ml I segundo) ou deterioração de doença renal, idade < 18 anos.
0 11 itonavir).
590 ONCOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN"l"ERNA 591

I :
TRAMADOL
(Opióide)
Apresentação - Comprimido: 50 rng, 100 mg; Gotas: 1OOmg/ml; Ampoln: 50 mg/ml
Via Dose I Posolog ia Via Dose I Posolog ia Diluição Nom e Comercial

Diluição Nome Comer cial
Ora l -VO Tylenol..; Acetitolº; Paraco1 , Tram,11"; l r<1m11don ";

Paracetamol 750mg, VO, de 6/6h Não d iluir l 11dovenosa - EV Tramad o! lOOmg, EV, até 6/6h Diluir em 100 mi d e SF 0,9%
Acetofen"'; Tylaflex• 7am,1(lo 11•
Ajuste Renal Outros ajustes Ajuste Renal Outros ajustes Gravide z

Gravld,1
TFG 250 m l / min/ 1.,73 m': nenhum ajuste de dose necessário.
Uso com cautela em pacientes l r( 1~30 mUmin: não há ajustes de dose forneci-
TFG l O a 50 mi I m ln J 1,73 m' administrar a cada 6 horas.
TFG <1O mL / min ! 1,73 m': adm inistrar a cada 8 horas com insuficiência hepática. e dos na bula do fabricante; Use com cuidado.
< 1( 1<30 m l / mi n: aumentar a dosagem intervalo Pacientes com cirrose: 50 m g
para cada 12 horas (máximo: 200 mg/dia). 12/12h.
c
1>Jálise: dialisável (7%); administrar a dose no dia
Hipersensibil id~~e ao paracetamol ou a qualquer componente da formu lação, insuficiência hepática grnv, da diálise. "
o u doença hepat 1ca ativa g rave, deficiência de G6PD.
l llpu sens ibilid ade ao tramado!, op ió ides, ou qualquer compon ente da formulação.
Apresentação - Comprimido: 25 mg, 50mg, 75mg, 1SOmg

li EFEITOS ADVERSOS ............................................. . .
• Nome Efeito
Via Dose I Posologia Diluição Nome Comercíal Frequencla nao definida: Card1ovascula1. oisturbio ele conduç.Jo c1triovenlricular,
Dose inicial: 7Smg, vo, l 2/12h . Dose arritmia carcl iaca, cardiomiopalia (raro), acidente vascu lar cerebral, alterações no ECG
Oral- VO Lyrica "; Preb ictal'"; Prol1•p
máxim a: 300 mg, vo, 12/12h. Não diluir (inespecíficos), edema, edema facial, hipertensão, enfarte do miocárdio, hipotensão
to lº; Dorene• ; Preneurln1
ortostática, palpitações, síncope, taquicardia. Sistema nervoso central: ansiedade,
A juste Renal Outros ajustes ataxia, disfunção cognitiva, coma, confusão, delírios, desorientação, tonturas, sono·
Gravidez
lência, retirada do medicamento (náuseas, dor de cabeça, mal-estar. irritabilidade,
- 0Cr>60ml/min: sem ajuste inquietação. sonho e di stúrbios do sono, mania [rara], e hipomania [rara)), disartria,
- CICr 30-60ml/min: de acordo com dose indicada: mudanças no padrão de EEG. reaçao ext rapiramidal (incluindo movimentos invo-
# 150mg/ dia: 1eduzir para 7Smg/dia (dividida 2-3x/d ia) luntários anormais e dlsclnesia tard ia), fad iga, alucinações, cefaleias, hiperpirexia,
#300mg/dia: reduzir para 1SOmg/dia (d ividida em 2· 3x/día) insônia, falta de concentração, pesadelos, dormência, parestesia, neuropatia periférica,
• CICr 15·30ml/mln: de acordo com dose indicada: ugitação, sedação, apreensão, formigamento das extremidades. Dermatológicas:
# 1SOmg/dia: reduzir para 25-SOmg/dia (divid ida 1-2x/dia) Amitriptilina erupções cutâneas alérgicas, alopecia, sudorese, fotossensibil idade cutânea, urt icária.
il300mg/dia: reduzir para 75mg/dia (dividida em 1·2x/dia) Não existem Endócri nas e metabólicas: alteração da glicemia,, diminuição da libido, galactorreia,
Sem categoria pelo FDA
- CICr = 1Sml/min: de acordo com dose indicada: ginecomastia, aumento da libido, SIADH, ganho de peso, perda de peso. Gastrointestl-
# 1SOmg/d ia: reduzir para 25mg/d ia (1 x!dia) nal: anorexia, obstipação, diarreia, melanoglossia, náuseas, íleo para lítico, aumento da
#300mg/dia: reduzir para 25-50mg/dia (1 x/dia) glândula parót ida, estomatite, sabo r desagradável, vómitos, xerostomia. Geniturinário:
- Dose pós hemodiálise: hipertrofia mamária, i,,..,potência, inchaço testicular, frequência urinária, retenção
#Em uso de 25mg/clia: suplementar 25-SOmg. urinária, dilatação do trato urinário. Hemat ológ icas e oncológica: depressão da medula
#Em uso de 25-SOmg/dla: suplementar 75· 1OOmg. óssea (incluindo agranu locitose, leucopenia, e t rombocitopenia), eosinofilía, pú rpura.
Hepática: Insuficiência hepática, hepatite (rara, incluindo alteração da função hepá tica
e icterícia). Hipersensibilidade: edema da língua. Neuromusculares e esqueléticas:
Lupus-li ke síndrome, tremor, fraqueza. Oftálmicas: pertu rbações da acomodação. visao
Hipersensibilidade à p regabal ina ou a qualquer componente da formulação. turva, aumento da pressão intra-ocu lar, midríase.
592 0 1..JCOLOGIA YELLOWBOOK: l=LUXOS E CONO!)TAS DE MEDICINA INTERN/\ 593

-
Cardiovascular: hipertensão (3%), agravamento da doença arterial coronariana, Edema (s5%); angina pectoris (<2%); arritmia cardíaca (<2%); lnsuftciôncln rnrdfíl
bloqueio atrioventricular, arritmia cardíaca, insuficiêncía cardíaca, edema, hipoten
~~· ca (<2%}; edema de face (<2%); hipertensão (<2%); hlpotcnsào (<2 %); 1/\M (, :>%);
síncope, tromboembolismo, tromboflebite. Sistema nervoso central: Tonturas (4491,), palpitações (<2%); parestesia (<2%); sincope (<2%); taquicardia(<?%); w~culite (< 2%)
sonolência (32%), dor de cabeça (22%), ataxia ( 15%). perturbações da fala (6%}, anOI cefaleia (2% a 4%); tonturas (1% a 4%); insônia [s4%); ansiedade (<2%); c.on fus~o (• :>%);
malidade em pensar (2%), parestesia (2%), espasmos (2%), vertigens (2%), agitaçãc convulsões {<2%); depressão (<2%); so nolência (< 2%); fadiga (<2%); 111111 u·,wr (• 2%);
amnésia, calafrios, confusão, depressão, fadiga, alucinações, hiperacusia, sínd romL• nervosismo [<2%); vertigem (<2%); erupção cutânea {:53%); prurido (-.;2%); 1•1up~/lo
maligna dos neurolépticos (SMN), neurite periférica, fa la arrastada. Dermatologica: cutânea bo.l hosa (<2%); sudorese (<2%); fotossensibilidade da pele (<2%); Lll'tl, c\1111
prurido (8%), eru pção cutânea (7%), alopecia, sudorese, discromia, eritema multlít) (<2%); albuminúria [<2%); desidr.itação (<2%); ganho de peso (<2%); PL'I(.líl d!• p<1m (• )
me. eritema nodoso, dermatite esfoliativa. onicomadese, fotossensibilidade da pel I•, % ); dispepsia (4% a 10%); diarreia {2% a 8%); náusea (2% a 7%); dor abdomh1ol {:.?% ,1
síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, urticária. Endócrinas c> 5%); obstipação (s3%); flatulência (:.3 %); vómitos (s3%); estomali te afto~., (< )%); rnllll·
metabólicas: alteração na função t ireoid iana, album inúria, glicosúria, hipocalcernln (<2%); a úlcera duodenal (<2%); disgeusia (<2%); eructação (<2%); esofagltt' (• ) '~>);
Ca r bama zepi na Meloxicam
hiponatrem ia, portiria, SIADH. Gastrintesti nal: Náusea (29%). vómitos (1 8%), obstlp perfuração gastrointestinal (<2%; incluindo duodenal, gástrica); úlcera gástrlc.i (· ]%);
(1 0%), xerostomia (8%), dor abdominal, anorexia, d iarreia, d istúrbios gástricos, glo gastrite (<2%); doença do refluxo gastroesofágico (<2%); hemorragia gastrolnicslln11I
pancreatite, estomatite, síndrome do d ueto biliar. Geniturinário: Azotemia, impotô1 (<2%); hematémese (<2%); aumento do apetite (< 2%); perfuração intestinal (<2%);
eia, oligúria, ret enção urinária. Hematológicas e oncológicas: agranulocitose, anen, ln, melena (<2%); pancreatite (<2%); xerostomia (<2%); infecção do t rato urinário {,;;7%);
anemia aplást ica, dep ressão da medula óssea, eosinofilia, leucocit ose, leucopenla, frequência urinária (s 2%); hematúria (<2%); anemia (s 4%); leucopenia (<2%); púrpurd
linfadenopat ia, pancitopenia, púrpura, t rombocitopenia. Hepática: t estes anormal (<2%); trombocitopenia (<2%); hepatite (<2%); hiperbilirrubi nemia (<2%); aumento d(•
fu nção hepát ica, insuficiência hepática, hepatite, icterícia. Hipersensibilidade: reaç, transaminases (<2%); angioedema (<2%); reação de hipersensibilidade (<2%); artr,1lglc1
de hipersensibi lidade. Neuromusculares e esqueléticas: fraqueza (8%). tremor (3%) (:.5%); dor nas costas (:53%): tremor (<2%); conjuntivite [<2%); pert urbações visuais
artralgia, exace rbação do lúpus eritematoso sistémico, cãibras nas pernas, mialgía, (<2%); aumento da creatinina sérica (<2%); insuficiência renal (<2%); infecção do trato
osteoporose. Oft.ílmica: visão turva [6%), catarata, co njuntivite, diplopia, aumento respiratório superior (s8%); sintomas gripais (3% a 6%); faringite [3%); tosse {s2%); asrnil
da pressão intra-ocular, nistagmo, perturbação ocu lomotor. Renal: aumento da ur1\ (<2%); febre {<2%).
insuficiência renal. Respiratório: garganta seca, pneumonia. > 10%: Depressão respirató ria. 1-1 0%: Hipotensão; sonolência (1%); sedação excessiva;
Dispepsia (1 1%); alterações da f unção hepática (< 15%); edema periférico [2%); cef, M idazola m cefaleia (1 %); perda de consciência; náuseas (3%); vômitos (3%); dor no local de injeção
(3% a 9%); depressão; tonturas(> 1%), rash {> l o/o); dor abdom inal {3% a 9%); obstl1 (5%); rnioclonias; nistagmo; tosse (1%); soluços (4%); reação paradoxal.
ção (3% a 9%); diarreia (3% a 9%); flatulência (3% a 9%); náusea (3% a 9'-J6); hemorrt Dessaturação; sonolência (9% a> 10%); cefaleia (<2% a> 10%); obst ipação (9% a> 10%);
Cetopro f eno
gastrointest inal (> 2%); úlcera péptica (> 2%); anorexia (> 1%). estomatite (> 1%); náusea (7% a> 1Do/o); vómit os (2% a> 10%); retenção urinaria (<2% a 16%; principalmente
vômitos {> 1%); irritação do trato urinário (> 1%); disfunção renal (3 a 9%); distúrbl no sexo mascu lino; pode ser prolongado, até 20 horas, após o uso epidural ou int rateca l);
visuais {> 1%). edema periférico (3% a 10%); dortorácic:a (2% a <3%); fibrilação atrial (<2% · <3%);
*Frequência não definida. Bradicardia; parada ca rdiaca; depressão circulatória; bradicardia (<2%); edema (<2%); rubor facial (<2%); rubor (<2%); hipertensão {<2%);
ru bor; hipertensão; hipotensão; palpitações; choque; síncope; t aquicardia; agitaç!I o, hipotensão (<2%); palpitações (<2%); síncope (<2%); t aquicardia (<2%); vasod ilatação {<
ansiedade; apreensão; ataxia; t remores; depressão; desorientação; tonturas; sono!~li 2%); depressão circulatória; hipotensão ortostática; pré-síncope; choque;
eia; disforia; euforia; fadiga; alucinações; cefaleia; aument o da pressão intracranian, I, depressão (5% a 10%); insônia (<2% a 10%); pa restesia (< 2% a 1i)l'A,); tonturas (6%);
insônia; nervosismo; parestesia; sedação; tremores; vert igem; diaforese; prurido; ansiedade (<2% a 6%); anormalidade no pensamento (<2% a <5%); confusão (<2% a
Codelna <5%); convulsões (<5%); dor (3%); agitação (<2%); amnésia (<2%); apat ia (<2%); ataxia
erupção cu tanea; urticária; dor abdominal; anorexia; espasmo do trato biliar; obstl
ção; diarreia; náuseas; pancreatite; vômitos; xerostornia; retenção urinária; reaç;'ío ti {<2%); arrepios [<2%); diminuição do reflexo de tosse (<2%); euforia (<2%); alucinação
hipersensibilidade; laringoespasmo; rigidez muscular, t remores. fraq ueza; diplopía: (<2%); hipoestesia (<2%); falta de concentração; (<2%); letargia {<2%); mal-estar (<2%);
miose; nistagmo; pert urbação visual; broncoespasmo; dispneia; parada respiratórln mioclonia (<2%); apreensão (<2%); fala arrastada(< 2%); vertigem (<2%); d istúrbio de
depressão respiratória. voz (<2%); síndrome de abstinência (<2%); marcha anormal; apreensão; coma; delírio;
Morfina dependência de drogas; disferia; diaforese (5% a 10%); exantema (3% a 10%); úlcera de
Edema (s 10%); cefaleia (:51 0%); tonturas (8%); prurido (s ·10%); erupção cuti!nea decúbito (<2%); palidez (<2%); prurido (<2%, pode ser relacionada com a dose); urticária;
(:510%); dermatite esfoliativa; síndrome de Stevens-Johnson; necról ise epidérmica t xeroderma; ginecomastia (<2% de <3%); amenorreia (<2%); diminuição da libido [ <2%);
xica; const ipação (13%); dor abdominal (s l 0%); diarreia (s 10%); dispepsia (:.10%); 1 hiponatremia (<2%); dor abdominal (5% a 10%); diarreia (5% a 10%); anorexia (3% a
Dicl ofenac o furação esofágica (s 10%); flat ulência (sl 0%); úlcera gast rointestinal (sl D%); incltil 10%); xerostomia (3% a 10%); cólica biliar {<2%); atraso do esvaziamento gástrico (<2%);
gást rica/ duodenal}; az:ia (:5 10%); perfu ração intestinal (s 10%); náusea (s 10%); vôr1 dispepsia (<2%); disfagia (<2%); atonia gástrica (<2%); doença do refluxo gastroesofágico
(s 10%); anemia [s 10%); hemorragia (s 10%); aumento das enzimas hepáticas (s 1O (<2%); sol uços (<2%); distensão abdomina;, d isgeusia;, flat ulência; gastroenterite; irrita-
insuficiência renal (s10%); reação no local (10%); extrava samento (3%). ção GI;, ileo paralítico; doença retal; infecção do t racto urinário (5% a 10%); impotência
Náuseas; vômitos; dor abdomina l; d iarreia; urticária; analilaxia; edema angioneul ól (<2%); trabalho de parto prolongado (<2%); hesitação urinária {<2%); anormalidade
co; choq ue anafi lático; Stevens· Johnson; crise transitória de hipotensão; depress!\< (<2%); anemia (2% a <5%); trombocitopenia (<2% a <5%); leucopenia (2%]; dor nas
Dipi ro n a cost as (<2% a 10%); astenia {2%); t remor (2%); artralgia (<2%); dor óssea (<2%); pré-gota
medular; neurt ropen ia; agranuloci tose; anemia; plaquetopenia; piora de distúrbio,
hemorrágicos nas deficiências de protrombina; hemorragia do TGI. (<2%); ambliopia (<2%); visão turva (<2%); conjuntivite (<2%); diplopia (<2%); miose
(<2%}; nistagmo (<2%); dor ocular; dispneia {3% a 10%}; hipoventilaç;'ío (<5%); asma
Depressão respiratórin; rigidez muscular; bradicardia; náuseas; febre; convulsão; (<2%); atelectasia (<2%); hipoxia (<2%); edema pulmonar (não cardlogênico, <2%);
Fentanil
hipotensão. depressão respira tória [<2%); insuficiência respiratória (<2%); rinite (<2%); hipercapnlci.
594 ONCOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERl~A 595

Náusea (adultos 34%; crianças 2 5%); vômitos (adultos 15%; crianças .e 5%); hlperh ,
hipotensão; edema per,férico; taquicardia; cefaléia {adultos l 0%; crianças 2 1%), 111
Par acetam ol {adultos 7%; crianças 2 1%); agitaçao (crianças 2 5%); ansiedade; fadiga; trismo; p,u
(crianças 2 5%); erupção cutánea; hipervolernia; hipoalbum,nemla; hipocalernia, 1111
magnesemia; hipofosfatemia; constipação (crianças 2 5%); dor abdominal; d,artel.,
Cardiovasculares: edema periférico (s16%), dor no peito (1% a 4%). hipertensão (J'
hipotensão {2%). Sistema nervoso central: tonturas (8% a 45%}. sonolência (4% ,, 1
ª'ª'"ª (1% a 20%1, dor de cabeça (5%a 14%), fadiga (5% a 11%); neuropatia (2%111
pensamento desorganizado (s 9%), confusão (s7%), euforia (s7%). distúrbio da t,,I
(s7%), distúrbio de atenção (4% a 6 %), amnésia (s 6%), incoordenaçao (s6%), dor ,.
a 5%), a insón ia (4%), comprometimento da memória (1% a 4%), vertigem ( 1% a •I
hipóestesia (2% a 3%), ansied~de (2%}, letargia (1 % " 2%), sensação de embrlagu1•
(1% a 2%), desorien lação {s2%), despersonalização (:,, 1%), febre (21 %), hipertonl,1
(.: 1%), sedação(.: 1%), estupor (2 1%), nervosismo (:S:1 %}. Gastrointestinal: ganho ti
peso (:s; 16%}, xerostomia ( 1% a 15%), Obstipaçlio (s l 0%), aumento do apetite (21).
7%), náusea (5%). ílatulência (<;3%), vómitos (1% a 3%), distensão abdominal (2%),
Pregabalin a dor abdominal (2 1%). gastroenterlte (2 1%). Neuromusculares e esqueléticas: trem
(sl 1%); perturbação do equilibrio (de 2% a 9%), marcha anormal (s 8%), fraquezn (
7%), artralgla (3% a 6%), espasmo muscular (2% a 4%}, dor nas costas (:S:4%), miod I•
(s4%J, aumento da CPK (3%), odinofagia (3%), dor nas extremidades (3%), edem11
articll lar (2%), parestesia {2%), cãimbras nas pernas (21 %), mialgia(.: 1%), astenia (
Oftálmicas: visão turva (1 % a t 2%), diplopia (:s; 1 2%); Alterações visuais (s5%), dM1 1,, 1
ocular {s2%), conjuntivite (21%), nlstagmo (21 %). Dermatológica: Úlcera de press \
(3'1'o), edema facial (s3%), nódoas negras (21%}, prurido (2 l %); Endocrlne & met.ili ili!
.
ca: retenção de líquido, (2% a 3%), hipoglicemla (1% a 3%), diminuição da libido ( 1
Geniturinário: Incontinência (s3%), anorgasmia (2 1%), impotência (.: 1%}, frequém I~
urinária (2 1%); Hematológica s: trombocltopenia (2 1% ); Respirató rio: Nasofaringll1
(8%), sinusite (4% a 7%1; bronquite (s3%), dispne,a (:s;3%).
Flush lng (8% a 16%}; Tonturas ( 10% a 33%): cefaleia (4% a 32%); sonolência (7% a J.
estimulação do sistema nervoso central (7% a 14%); Insônia (2% a 11%); prurido (1 ••
a 12%); obstlpaçi\o (9% a 46%); n~useas ( 15% a 40%); vómitos (5% a 17%); xerosto,111
Tra ma do!
(3% a t 3%); dispepsia (1% a 13%); fraqueza (4% a 12%); hlpotensao; risco de conv\,, 1
em pacientes com limiar baixo ou usando outras drogas com este efeito: hipertonl
espastlcidade muscular.
REFERÊNCIA
l. CHANG, VT. Approach to symptom assessmcnt ln paliative care. UpToDate 2015.

2. MACIEL, M. G. S. Definições e princlpios. Cuidado paliativo, CREMESP, J.I, p. 18-21, 2008.
3. Manual de cuidados pahativos I Academia Nacional de Cuidados Paliativos.· Alo de Janeiro:Diagraphic, 2009.
4. NOGUEIRA, f.L. Sedação paliativa do paciente terminal. Revista Brasileira de Anestesiologla 587 Vol. 62. No 4, Julho Au
10, 2012.
5. PAPADAKIS, MA; MCPHEE. SJ. Current medkal diagnosis and treatment. LANGE. 201 S.
NEUROLOGIA
596 ONCOLOGIA
Dr. João Kleber Mene zes I Dr. Marconi Cedro! Dr. Mat eus do Rosário I Dr. Raphael Sampaio I
Ora. Renata Ce rq ueira
I AVCi + trobose venosas

82%
HIP
15%
NoV<J déficit neurológico súbito
Soli<itar sempre
I nograma. ureia,aeatinina, lla •, K'. c1·. M9"
E
+mf+ ) Cabeceira a O, O, ,ob CN A/mm se SpO, , 9l%
HGT de 4/4h 2acessos venosos periferlcos
A.ahar d11ponib11idade de TPA
1C decrânio semcontraste
Presença de hemorra9i,1?
SIM
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO
Causa mortis mais comum do Brasil e principal causa de incapacidade e perda laborativa
(50% não retornam ao trabalho no 1° ano)
Maior mor talidade nos pacientes com HAS e FA (doença mitra l reumática)
16-23% morrem no 1° episódio
32% morrem em 10 anos
FATORES DE RISCO
• HIPERTENSÃO FATORES ATEROSCLERÓTICOS FIBRILAÇÃO ATRIAL
AIT Estenose carotldea DAC
Prótese valvar Homem negro >50 anos Cardiopatias
Trombofilias Vasculites HPN
Endocardite Drogas Fora me oval p,1ltl11l
YELLOW BOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICIN/1 IN í [ llN/1 '11111

Sohc,ta, vagade llTI ~ Terapia de suporte ) Checklist para trombolise' Grandes vasos (44%)
Extracranianos lntracranianos
Atl<plm :n-PA> 0,9,r,g!Kq tm.a, 'I0111q Aterosclerose Lipohialinose
TROMBOSE
10~ tmt>:/í/S r9(•~rm 111 rrn nlwmd1lul1~" (dissecção I v<1scull'les -células gigantes e Takay.ssu) Aterosclerose
Vasoconstricção ou vasculo-
loz Tromboliltl Oisplasia fibromusC1Jlar patia não inOamatória
Criptogênica
-
~ NÃO Cardíaca Arterial
EMBOLIA
Indeterminado
Outras
Fazer uso de Nitropruss,ato de sódio sol.

padtão ou tlorad,e•ahna <le acordo coo, SINTOMAS DE CIRCULAÇÃO ANTERIOR E DE CIRCULAÇÃO POSTERIOR ••
necbS>d1dtde~u1çJode P~.
A1têria comunicante anterior
Artéria cerebral anterior Artérias perfurantes
Artéria hipotalAmica
ANTICOAGUIAÇÃO: Artéria reco11ente (de Heubner)
Ter•p~utica · deve se aguardar 48h, mmar 11nedMl.i111c11le soment•"' hVCi c.udmcrnbóhco comfllllSS ba1<o (IIBPM 11rg/Kg 12/12h)
Profilatrca · ;e fez trombóhie, d"e-<e agwrda, Mh pm lnioo, s.. não frt, '""'º ,mediato com HBPM 40mg se 1'/d,a ou H'II sooou t2, llh Artéria carótida ,nterna
ANTHLAQUETARIO:
AAS 1e lez t1ombóllse, d.vMe ,,qua,dar24h para lmdo, 1e 11\0 fez, m,oa, 1111edlata111ente lOOmq vo hldla po, li dl,I e apól, manter lOOmg vo t,,,1,,
Clop1do91el · 751119, 01 comp1lmldo VOh/d1a
Artéria hipoflsária inferior
ESTATINA:
P,efern Atorv,111at1na 40·801119 VO1'1d1a ou RomvJslatina 20 40mq VOh/d1,1, ma1 pode ut1l~at a l1nvaitaMa 40mgl'OIIC/<llJ Artéria coroidal anterior
~. 1, •1 ra comun,cante posterior
Artéria talamoestrlada anterior
Artéria cerebelar superior
Artéri., talamoestriada posterior
Artérias pontinas curta e longa Artéria basilar

Hemorragia gas\rointestinal ou genlto-urinárla nos últimos
Diag nóstico clinico de acidente varizes de esôfago
vascular cerebral isquêmico TTPa alargado ou TP prolongado(> 15 s) Artéria acústica interna (labirintlca)
Uso de anticoagulantes orais com INR > 1.7 Artéria cerebelar inferior anterior
Contagemdeplaquetas<100.000 Artêrla vertebral
Início dos sintomas com menos de Traumatismo craniano importante ou AVC isquêmlco nos últ
4h e 30 minutos mes~~
i-- -- - - -------i-----1::_:n~farto agt• · ,.., miocárdio nos últimos 3 meses
Muito mais comum ter: d1plop1a, d isartria, disfagia, vertigem, tontura, ataxla
Ausência de alterações precoces Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias
Pode ter parestesia de he miface e síncope
ao CT de entrada acomete ndo Punção arterial e venosa em sítio não compresslvel nos último CIRCULAÇÃO 1-- ~ - ~- ~ ~ ~~--'-
área > 1/3 do território de ACM ou POSTERIOR Há maior chance de coma, quadriparesia e descerebração
Evidéncía de pericardite ativa, endocardite, êmbolo séptico, a
sangramento Mais comum a ocorrer halucinose e hemianopsia contralateral
mento recente, gravidez e puerpério
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA INTERNA GO i

600 NEUROLOGIA
III PERTENSÃO INTRACRANIANA ....................................... . .
Artéria cerebral anterior, quase semp re tem: Hemiparesia/ Plegia, hemfparestesla/an
tesia
p1•11 'Ji?'.
Indicações de Cirurgia
Artéria cerebral média, geralmente os sintomas predominam em face e membrn 11u, <1.11ápida de 2 pontos na Escala de Glasgow;
(,1, li <9;
. Hemonagta ccrebelar >3crn de diâmetro+ dete1io1açJo ntu,ológlra (f(G ~ 1,IJ,
CIRCULAÇÃO superior , Sinaisde compressão de tronco eacefâllco ouhldrocelall.i po, obwuç.10•en111rnl.ir;
1•.11 4emai
ANTERIOR Pode ter afasia, negligência e apraxia IC , iestiva: diminuição dos sulcos, giros e
. Hematomassuprntentorim moderados (10·30rnl i com piora nemológlc.i,
• Hematomascom ma1Cado efeito de massa, edema, desvio de 111111,1 media r hernlaçõc1.
,1, ·.,1, de linha média.
Na carótida interna: geralmente tem: desvio do olhar contralateral à hemipare\14
Aumarose fugax: pode ter pego a artéria oftálmica (ramo da carótida interna)
HIPEllliENSÃO 11/TllAQIANIANA
Hemianopsia homônima + déficjts acima: pode ter pego as rad iações óptica~
Manitol (ataque. 0,5 2g1Kg E\/)

• • ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO M1daiolam / Fentan,11 Propofol
V,sar PaCO, =3SnunHg
femtoina (ataque. 15·20019/Kg; manutenção 5-7,Smg/Kgldia)

Mante, por até ummês se comprometimento cortical
Rompimento de microaneurismas de Cha rcot-Boudhard (HAS) e Angiopatia amiló1de (Alzhe
Outras: lipohialinosis, MAV, anticoagulantes, transformação hemorrágica de um AVCi, t rau
Solicitar vaga deUTI Terapia de suporte

Neuro<lrurgfa
li HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE
Al9i>1itmoesprclfi<o da e1peôalidad~
Cont,ole pressórlco
Distúrbios de Coagulação?
-
--tll
.. Objetivar PAM <130mmHg e
PAS <lSOmmHg
Evitar PAM <60mmHg
Faze, uso de Nitroprussiato desódio

sol. padrao ou Nor.idrenallna de aco,do
Objelívar RNI <1,7 e Plaquetas
>100mil/mm'
v,1.K lOmg IM 3xidla

Plasma r,~,o lSmL/Kg/d,a
Corresponde a cerca de S-10% dos casos de acidentes vasculares cerebrais
Incidência na América Cent ral e do Sul de aproximad amente 4,2 casos/100.000 pessoas por ano
Letalid ade de 50% aproximadamente nos casos deco rrent es de aneurismas
50% dos pacientes que so brevivem irão fica r com sequelas graves
com neressidadede adequação de PA. ] CAUSAS

Trauma É a prindpal ca:us'E!
80%dos casos são por ruptura de aneurisma
Não traumática
20% sã'o não-aneurismáticos
Déficit neurológico focal + rebaixamento do nível de consciência+ hipertensão intracra niana
Local mais com um: Putâmen - cápsula interna (hemiplegia fascíobraquicrural + desvio do olhar contralatp
rafa hem iplegia)
Hemorragia cerebelar: o paciente pode manter-se consciente por mais tempo até que cu rsa com rebaixa
rnento súbito e óbito devido a herniação d e tronco
60 2 NEUROLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONOU1AS OE MEOICINA INTERNA 603
-
Suspeita fonedeHemorraglaSubaracnôide ]r --- - - - - - - - - --- - - , OS ANEURISMAS

::i; 1 Imagem clássica: "Co lar de pérolas"
FH!fiiii:14jij:@IIM?z'IF ,! Aneurisma
Pode mi met izar um aneurisma sacular ou um fusiforme
Associação com trauma e com Displasia Fibromuscular
I d issecante
MSITIVA NEGATIVA Punção lombar Cha nce elevada de sangramento
Único tipo que é mais com um em homens
1° passo: ABCDE.
l • pauo: solicite ,aga emUTI I Conta<la, ou Regula, para Angio-TC ou
fleorocirurgiaiClassifique Hunt-Hes, e lishet ou (laassen. Angiografiacerebral
IIOSlflVA
MANIJO INICIAL MINIMO:

Apresentaçlo tfplc•: I tilismo crônico Hístória familia f de lQ greu com aneui lsmas cra nianos
1. Repouso no leito;
l. Oim de acordo com a ,ia dispom,el (VO ou \ISNE);
•Cefaleia intensa+ Náusea, ,
- Meninglsmo Uso de cocaína
3. Controle de PA: Sexo ferninlno
- Reduçãodo nível de consclê11111 (pacientes j ov,ens)
Até intmenção: PAS < 140- ISOmmHg e PAM mini ma de BOmmHg; -Défi<lt fo<al
1, estolha: Nlcardlpina I Na prática: sol. padrão de Nítroprussiato; Doença dos rins po llcisticos tipo autossômico d ominan te - 8% de prevalência
Se hipotensão: 50GmL EV de cristaloide IICM (max. lOOOml) e ,e 1% tê m relação com
Apresentação atípl(li doenças do tecido Síndro me de Ehlers-Danlos ti po IV (segment-0 cavernoso d a carótida interna)
mantiver hipotensão: noradrenalina IV em BK até alvo de PA. -"Thunderclap"
4. 1Jimodipino60mg de 4/4h IVO ou VSNEsornente); conjuntivo
5. Fenitoina ZOmg/Kg ( lamp = 2501119/Sml) diluído emSf 0,9% EV
-Convulsões Neurofibromatose tipo 1
em BIC 1><1racorm um má,imode SOmg/min; - Estado<onfosional
-TCE leve prévio
6. Manter após dose de ataque:fenltoína IOOmg VOIVSNE de 8i8h;
7. Lactulose 15ml de Dil2h:
8. Morfina lmg lV 4/4h;
9. Se tosse: Codelna 301119 de 6/6h;
10. Dipirona lg EV de 6/6h;
11. Se tosse:Corieina 30mg de 6/6h:
11. OmepmoHOmg EVao dia;
13. Meias de compressJo pneumJLlca lnteimitente;
14. Manter glicemia < 180mg/dL Trlade dá ssica: Cefaleia+ Síncope+ Rigidez de nuca
----------.
50% dos casos apresent am síncope
• HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA ANEURISMÁTICA Alteração do nivel de conscl~nd a, náuseas, vômitos, d iplopia, fotofobia, déficits focais e convulsões
Rigidez de nuca geralmente só surge com l 2-24h
,, Aneurisma
sacular
São 3 tipos principa is: sacular, fusiforme e d issecante
É o mais comum: 90% dos casos

Principal local é na artéria com unicante anterio r
Ocorre pela fraq ueza da lâ mina elástica interna
Aneurisma circunferenci al - sem colo
Hemorragia sub-hialóide: Síndrome de Terson (sangue extravasado da papila, entre o vitreo e ret ina)
10 40% apresentam cefaleia senfinela (cefaleia semanas antes do evento): somente há indicação de investi -
gação ad iciona l nos casos de pacientes sabidamente portadores de aneurismas cranianos
Co munica nte Anterio r

Hemianopsia temporal bilateral e fraqueza bilateral de MMII
Mutismo acinético - abul ia, geralmente lobo frontal med ial
Síndrome do lll par (comunicante posteri or): ptose, rnidríase fixa, dilopia e
l Associado com aterosclerose Ci rculação posterior estrabismo divergente

Aneu.rism:a
fusiforme A abordagem cirú rg ica é tecnicamente mais difícil Maior inci dência de instabilidade card iovasG.ular e respiratória
Se associado c?m alongamento pronunciado: Do licoect asia - mais associado•, ff Artéria carótida interna
Pe rda progressiva da visao, epistaxe e dor orbital e facial
sintomas co mpressivos e com a circulação posterior intercavernosa
Manifestações cardiovasculares interessantes: alterações do segmento ST, ondas U, prolongamento de
.QT, arrit m ias supraventriculares e ventri culares. Elevação de troponinas (fator de mau prognóstico e de risco
para vasoespamo)
6 04 N EUROLOGfA
GRAU I
l11ltl,1r anticonvu lsivant e
GRAUII Cefaleia moderada/forte ou paralisia do Ili par ,,pós o d iagnóst ico
GRAUIII (nl,1que + man ut enção)
Délicit leve,sono lêncja ou confvsâo mental
GRAU IV Estopor ou hemiparesia moderada/severa Glasgow7·12
GRAU V Coma o u postura de des~erebração Controle de dor
Glasgôw3-6
Profilaxia de LAMG
Profilaxia d e TVP
Suspei ta clínica = Tomografia de crânio sem contra st e {nas primeiras l 2h a sensibilidade é 100111.I
Suspeita forte com TC negativa= p unçâo lombar (após 24h a TC falha em quase 10% dos caso\)
Outros exames para solicitar: Hemograma, ECG, ureia, creatinina, Na+, K', c1· e Mg•·
Controle térm ico
Out ros
• COMPLICAÇÕES
Maior chance entre 1°·7° dia
GRAUII Lâminas verticais de sa ngra-
GRAU 2 Ili SSANGRAMENTO 30% dos casos q ue não são abordados precocemente
mento < lmm
Mortalidade ele 60%
GRAU Ili Coleções de sangue >3mm Mínima hemorragr·a com sar:igue no ve
ou lâminas > l mm GR/l:U3 Maior chance ent re o 3°· 14° dia
bilateralmente
GRAU IV H,emoventrículo GRAU4 Su rge um novo déficit ou ocorre a piora de um déficit ant erior
Hemorragia grande sem sang1a1e no
"Hemorragia grànde é a q ue completa VASOESPASMO Manter acompanhamen to rigoroso nesse período com Doppler t ranscran iano
cisterna o u fissura GRAUS Hem orragia grancje com sangue ho ven (positivo se vel.flu xo ;, 120cm/seg nos maiores vasos)
Terapia dos 3H: Hipertensão + Hemodi luição + Hipervolemia; somente ser realizada
se o ,,neurisma já sofreu intervenção
Pode ser comunican te (entre 2·6 semanas após hemorragia) ou não comunicante
(fase aguda)
HIDROCEFALIA
Pode-se ind icar DVE transitória
Ocorre por CSWS ou SIADH

H IPONATREMIA
Manejo: capítulo de Hiponatremia
II HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA NÀO-ANEURISMÁTICA

---------···
Controle de PA
AngiogFafia cerebral n0rmal + curso benigno
Sangramento isolado em cisternas perimesencefálicas anteriores ao tronco cerebral
606 NEURO LOGIA

YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDl,ITAS DE MEDICINA INTERNA 607
I ALTEPLASE - tPA
(Fibrinolítico)
/lprr>sentação - ampolas contendo: 10mg (pó liofilizável) + lOm l de diluente; 20mg (pó llolillzávt•I) + 20m l
de diluente; SOmg (pó lioftllzável) + SOml de diluente
~~~~~~~~~~~~
Via Dose I Posologia Diluiçã o Nom e Comercia l

4,5% dos casos, geralmente associada a doenças de tecido conjuntivo
Dose indicada: 0.9mg/Kg
Q ,__ _ _ _ __ I mlovenoso - EV Máximo: 90mg

Fazer 10% da dose em bolus e 90% da
dose em infusão contínua por 60min
SOmgem 100m l
SG5%
l\c111y~<' •
BULÁRIO DO CAPÍT'Ul
Acidente Vascular Cerebral - AVCi e AVCh
I llpersensibil idade a Alteplase ou a qualquer componente da formu lação Qualquer hemorragia intracranl;i-
n., prévia, lesão vascular cerebral estrutural conhecida (por exem plo, MAV}, neoplasia ma ligna intracranla,1a
! u11hecida (primária ou metastática), AVC isquêmico dentro de 3 meses, salvo acidente vascu lar cerebral
hquêmico em até 3 horas, suspeita de d issecção aórtica, sa ngramento ativo ou diát ese hemorrágica (excl uí·
(1,1 menstruação), traumatismo craniano grave ou trau matismo facial nos últimos 3 meses.
Dose/ Poso logia Diluição Nome Comercial
Oral - VO Inicial: 160 a 325mg dentro de 48h do início do

Não d iluir AASº; Aspirina";( ardlt1
evento. Seg uido de 75-l OOmg/d ia
AASº; Salicin"; Somalghtt
Insuficiência hepá tica: não utilizar
CrCI <1O ml/minuto/1.73 m2: utilizar se hepatopatia grave.
com cautela, pesando risco x beneficio. Idosos: evitar após os 80 anos (sem 1°Trimest re: e Via Dose I Posologia Diluição
Diálise: fazer dose recomendada após estudos que comprovem risco x 3°Trimestre: D
s; 75 anos: 80mg/dia a notoite. Atorless"'; Lipito r"';
beneficio) Oral -VO Não diluir
> 75 anos: 10-20mg/dia Li pstat• ; Vast"

Hipersensibilidade a ácido acetilsa licílico o u qualquer componen te de sua formulação, pacientes com
asma, rinite e pólipos nasais. Insuficiência hepática: não utilizar em hepatopatia em ativ idade
Fraqueza ou elevação de CPK:
Não precisa Leve: suspender e reintroduzir em dose baixa ao normalizar. 8
Se recidivar, suspender.
Severa: Suspend er imediatamen te
Hipersensibilidade a atorvastatina ou qualquer component e de sua formuluçiio; elevação persistente de

Lransaminases.
608 NEUROLOGIA
I HEPARINA NÃO FRACIONADA
(Anticoagulante - potenciador da antitrombina Ili)
I
!
- ':1' COMO USAR 1 , ;'

Nome Comercial Via Dose I Poso logia Diluição Nome Comerci al
75mg}dia em tomada única (prevenção
--
Oral - VO
Não d iluir elopin•; Plagrelº; PIArf' Profililtlco: SOOOU, a Liquemine•; Actpari n ; Hen 1ofol ; l lep arl n" :
secundária do AVE cardioembólico 'HIbcutànea · se Nào d iluir
Plavix• cada 8 ou 12 horas Disotron
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez Ajuste Rena l Out ros ajustes Gravidez
Não precisa Insuficiência hepática: usar com cautela.

8
Id osos: sem ajuste (exceto no infarto agudo do m iocárdio)
. , . CONTRAINDICAÇÕES 'i 1..!/iiR~.. . 1 I·
I llpersensibilldade à heparina, ou qualquer componente da formulação {a menos que uma situ ação de pe
Hipersensibi!idade a_áci?o acetilsalicilico ou q ualquer componente de sua formulação; sangramento ll'ntll rlon de vida implica a utilização e o uso de um an ticoag ul ante alternativo não é passivei), trombocitopcnl,1
t ante ativo (ulcera gastnca. hemorragia intracraniana, etc). u1,ive. sangramento ativo d escontrolado exceto quando devido a coagulação intravascular disseminad,) ,
t .isos em que a adm inistração de sódio ou cloreto poderia ser clinicamente prejudiciais, q uando os testes
de coagulação sanguínea adequados não podem ser obtidos em intervalos apropriados (a plica-se a dose
lri lal de hepari na apenas).
Via Dose I Poso logia Diluição N ome Comercial
Di luição Nome Come rcial lnicíar com 0,3-0,Smcg/kg/min; SOmg em 250ml se SGS%
pode ser titulada em 0,5mcg/ (concentração de 200mcg/
Nipride" ; Nitropress«;
Subcutânea - se 40mg, 01 vez ao dia Não d iluir Ctexane"; Versa" ; Enoxalow", r ndovenoso - EV kg/minem alguns min; mi) ou 1OOmg em 250m l
Nitropruss~
Cu tenox" ; Endocris" ; Heptro11 Máximo: lOmcg/Kg/m in (Menor SG5% (concentração de
Aju ste Renal toxicidade com 2mcg/Kg/min) 400mcg/m l)
CrCI .:30 mL/minuto: nenhum ajuste especifico recomendado. Ajuste Renal Outros ajustes Gravi dez
CrCI <30 ml /minuto:
- profilaxia de TVP com 30mg, SC. uma vez po1dia. Não precisa Não existem e
Obesidade: consulta r indi· 1
- tratamento de TVP com 1mg/kg, SC. uma vez por dia. cação de dose específica B . ',.; CONTRAINDICAÇÕES . , ' , "
Hemodiálise: não foi aprovada pela FDA para uso em pacien-
tes dialíticos No t ratamento de hipertensão com pensatória (coarctação d e aorta, Shuntíng arteriovenoso); Disfunção
<,11díaca associada a redução da resistência vascular sistêmica (choque séptico); Atrofia congênita optica:
l',•cíente morímbundo requerendo ci rurgia de emergêncía;
Hipersensib ilidade à e~oxapari na, heparina, produtos de porco, ou a q ualquer com po nente da formula A1t
(induind? álcool benz1hco em frascos de doses múltiplas), trombocitopenia associada com um positivoç
teste 1n v1tro para ant icorpos ant i-plaquetas na presença de enoxaparina, hemorragia grave ativa.
610 NEUROLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN1'ERN/\ 611
Nome Comercfnl
Endovenoso - EV Inicial: 8-12 mcg/min Solução padrão: 4mg em Hemitartarato de 11 0,,1 ~ 75 anos: 20 a 40mg/dia a noite.
drenalína&; Levoplwil U1,1I VO Não d iluir Clinfar•; Slnvax•; Yasllp"; Yastatll"
Manutenção: 2·4mcg/ min 240m l de SG5% > 75 anos: 5-1 Omg/d ia
Norepine,.
Ajuste Renal Aju ste Renal Outros ajuste s Grav i dez
Não precisa Não existem Insuficiência hepática: não utilizar em hepatopatia em atividade
Idosos: inicíarcom dose mais baixa e aumentar gradualmente
t 1\ 1<30 mUminuto/1.73
Fraqueza ou elevação de CPK:
1111• rlose inicial Smg/dia D
Leve: suspender e reintroduzir em dose baixa ao normalizar. Se
1111111itorar com cautela recidivar, suspender.
Severa: Suspender imediatamente
l llpNsensibilidade a sinvastatina ou qualquer componente de sua formulação; elevação persistente de

l1m1saminases, uso conjunto de inibidores de CYP3A4 (claritrom icina, eritromicina, intraconazol, voricona·
,ui), ciclosporina, d anazol e gemfibrozil.
Hem orragia Subaracnóídea Aneurimática
Oral-VO ,;; 75 anos: 20 a 40mg/dia a noite.

> 75 anos: 5-lOmg/dia Não dilL1ir
Nome Comercial
Crestor3; Prenanc1•'
I CODEÍNA
(Opióide)
Rosuvas 4 ; Trezór•
Ajuste Rena l , . ' ·' , COMOUSAR '•ji",1.'· ·' ·"-1•' •I:,' ,,, ... 1 ,
t. ~ 1-
- - ·-- J • • • "-" 1. • - j 1 1Í • ' • •

Insuficiência hepática: não utilizar em hepatopatia
em atividade. Endovenosa - EV 2µg/kg/dose Não diluir Fentanllº; Fentanest"
CrCI <30 m l/minuto/1.73
m 2: dose inicial Smg/dia Fraqueza ou elevação de CPK:
até máximo de 10mg/dia Leve: suspender e reintroduzir em dose baixa ao D
normalizar. Se recidivar, suspender. e ICr entre 10-50: 75% da dose
Severa: suspender imediatamente CICr < 1O: 50% da dose
Não existem e
~!~~~~~~~;;:.ade a rosuvastatina ou qualquer componente de sua form ulação; elevação persistente de
6 12 NEUROLOGIA
~ 1
..
LACTULOSE
(Opióide)
- -
~ ~,. .
,,,.
... co.MousAR : -~ ·· ·· L sw~ -r.: • _ __:'~---< _-
Via Dose I Posologia !D iluição Nome Comercial
I ndovenosa - EV 2µg/ kg/dose Não diluir Fenta nu•; Fent,mest.,
Ajuste Renal Outros .a justes Gravidez
CICrentre 10-50: 75o/oda d ose

CICr < 1O: 50% da dose
Náoexistem e
Nome Comerci al
Ataque: 1Smg/kg em 20-30min
Endovenosa - EV 20ml de Fenitoína Fenitoína Sódica•; l llpersensibilidade aos componentes da fórmula ou outros opióides.
Manutenção: 1OOmg S/8h (4amp.) + SOml SF0,9% Hidantalº
Ajuste Renal
Não precisa
Outros ajustes
Gravidez
I MANITOL
(Diurético osmótico)
1
jCOMOUSAR/1:,1;:Jl;J·· 111
1 1
'J + '1 !T 1:.,; ·.,· 'i' •, ~11 ·/,.; ' •
Hipersensibilidade à fenitoína, outros hidantoinas ou I
lante ~e delavi rdina. IV: bradicardia sinusal, bloqu~io s~n~~~r(t~tm~onent~ da formulação; uso conco1111 Via Dose I Posologia Dil uição Nome Comercial
grau, sindrome de Adams-Stokes. ª ' oque,o cardraco de segundo e terceiro
Não diluir. lnfümdir em 3!i1 m in.
Endovenosa - EV Ataque: 0,25 a lg/Kg Manitdl•
Pode repefü de 6/óh o u 8/8h SN-
Aj uste Renal Outros ajustes Gravidez
Não precisa Não existem Categor,ia e
Hipersensibilidade ao manitol ou a qualquer componente da formulação, d=ça renal gr,we (an,úrria},

desidratação grave, hemorragia intracraniana ativa.exceto durante c r.anlotom:ia; riíl suficiência ca~diaca pro-
gressiva, congestão pulmonar ou d isfunçâo ,enal :após a administração de rnan:ito'I; edema pu,lmonar grave
Nome Comercial
Endovenosa - EV 2µg/ kg/dose Não d iluir Fentanil "; Fentanesr·
Ajuste Rena l
Não existem e
Via Dose I Posolo gia Diluição !Nome Comercial

Hipersensibilidade aos componentes da fórmula ou outros opióides.
Endovenosa 3-Smg Não diluir ou Dil uido em SliTill de água destilad a Dormonid'"
Ajuste Renal 01:1tros ajustes GraV:idez
Não precisa Não existem o
Hipersensibilidade aos componentes da fórmula, apnéia do sono, g lauGOr:na de ângulo fedhadlo, choque.
614 NEUROLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICI NA INT6RiNA 615
MORFINA
(Opióide)
., . . ' - . . . ~-- •'

~~_..i.,. ,·.,:,,; ,.__ ,. ~ . , .·· C9.~,!) ~SAR · -•
. , - ; ,,._ Ili'••.· rl . - , '
· ·
Dose I Posologia Dilu ição Nome Comercial Via Dose I Posologia
Endovenosa - EV Não necessita.

2µg/kg/dose Não diluir Fentanllº; Fentanest
10-1 Sml/Kg/dia Tempo d e i nfusão: Mín. 1S·20min. Não possu i
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez 111dovenosa • EV (3-5 unidad es) Habit ual: 2·3mllh
Se sobrecarga volêmlca: 1ml/kg/h

Ajuste Renal
Não existem Categoria

Não precisa
Corrigir a anticoagu lação excess iva com antagonistas de vitamina K ou out ras causas de um INR prolonga-
11.1 na ausência de hem orragia, exceto no prepa ro para um procedimento invasivo. Não deve ser utilizado
w mo terapia primária para um defeito de um fator de coag ulação específico quando concentrados do fator
C'ltâ disponível.
v,a Dose I Posologia Diluição Nome comercial

2µg/kg/dose -- -r- --N-à_o_d..:.ll_u_i r - --.J-- F...:e:.:.n:.
ta:.:.n:.:i1:...:0 ::;F:.:e.:.:n.:
ta:..:n:.:e::s:.t•
Endovenosa - EV
CICr en tre 10-50: 75% da dose

CICr < 10: 50% da dose
Não existem e
Dose I Posologia Diluição Nome Comercial

Hipersensibilidade aos componentes da fórmu la ou outros opióides. Via
Indução Anestésica:
1,5·2,Smg/Kg Dlprivan•; Fresofolª; Propovan•; Profolen~·;
Endovenosa· EV Não diluir Pronest•; Propotil•
NITROPRUSSIATO
Manutenção: 4 a 12mg/
(Benzodiazepinico) kg/h

'i1];1r)-Í'11,,,•,n.. ,. 1- 'ir"',.-,,, ........,. . • , ., . -- Ajuste Renal
l -~.,~~i;:i~/~~:.,~~ iittl1r:... ,...i l,~1.1A,\1:: ·~\;COMO USAR ~/~" ~1i;t11.:1,1 t~~~ ... 1.\..1
~·.'~111T>_!. 1
7
_:~:!~. .
•• , 1!· 1
1
:1 -.~.: ••• .~'.: -
Via Dose I Poso logia Diluição Nome Comercial
Endovenosa - EV Nao diluir ou Diluí.' J em Hipersens ibilidade ao propofol ou qualqu er com ponente da formulação; hipersensibilidade a ovos, prod u-
3·Smg Sml de água destilada Dormonid"
os derivados d e ovos, soja, ou p rodutos derivados d e soja.
Ajus t e Renal Outros ajustes Gravidez
Não precisa
Hipersensibilidade aos componentes da fórmula, apnéia do sono, glaucoma de angulo fechado, choque.
616 l~EUROLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUl'AS OE MEDICINA INTlílNA G1 f
Anemia (s16 %); hemorragia (4 % a 13 %); edema periférico (6%); confusão (2%);
VITAMINA K
n!susea (3%); hemorragia maior (<1 % a 4 %; inclui casos de intracranlana [até 0,8
(Vitamina Lipossolúvel)
% ], retroperit oneal ou hem orrag ia intra-ocular; incidência varia de acordo com a
Heparina de Bai xo indicação I população; equimoses (3%); trombocitopenia (1% a 2 %); aumento da
Peso Molecular ALT no soro (> 3 x nível superior de normalidade: 6 %); aumento de AST sérlca (>
- ··· · · :· •.·, ', .· cor1o'úsAT"1';
-,_~.,._.. . .,i ..h\li,,•
:.ii',:~~\~,"li':''{''•
~ ... ,! :
•·::,;,·;.i,::~.
,,j.._ ',J •
· Enoxaparina 3 x nlvel superio1de normalidade: 6 %); hematoma no local da injeção (9 %); he·
Via Dose I Posol ogia Diluição Nom e Comercial rnorrcig,a no local da Injeção (3 % a 5 %); dor no local de Injeção (2 %); hematúrla
(s2 %); febre {s8 %).
Off·label
Quebrar uma ampola e ofertar Dor no peito; ch oque hemorrágico; choque; trombose; va soespasmo (alérgica.
Oral- VO VO por 03 dias. Abandonar seu Não diluir possivel mente relacionada à trombose); calafrios; dor de cabeça; disestesia locaIs
uso caso não ocorra melhora do (pés); neuropatia periférica; úlcera dérmica (raramente relat ado com Injeções
tempo de protrombina (TP) Kanaklon•; Vlkatron•1 subcutâneas profundas; injeção intrarnuscular [não recomendado! está associad a
Vita K• a uma maior incidência deste efeito); eczema; placas entematosas (relatos de
Aplicar 5 a 1Omgfdla durante casos); eritema loca lizado (raram ent e rela1ado com injeções subcutâneas profun·
Diluir em 1Oml de SF0,9%
72h. Abandonar uso se nao das; injeção intramuscular (não recomenda do) está associada a uma maior lncl·
Endovenoso • EV e infundir em 15·30 min
houver melhora do TP dência deste efeito); necrose da pele; alopecia transitória; urticária; hemorragia
supra-renal; hipercalemia (supressão da síntese de aldosterona); hlperlipidemla
lntramuscular • IM 1Omg IM 3x/dia Não diluir
(rebote; com a descon tinuação); hemorragia ovário; consti pação; hematêmese;
Ajuste Rena l Outros ajust es Gravidez Hepar ina não melena; náuseas; vómitos; d1siunção erétil {ereção freqúent e ou persistente);
Fracionada hematú ria; equimose (Inexplicável); hemorrag ia gengival; hematoma (raramen·
Nao precisa
te relatado com injeções subcutâneas profundas; injeção intramuscular [não
recomendado) está associada a uma maior incidência deste efeito); hemorragia;
hemorragia pulmonar; púrpura; hemorragia retroperitoneal; trombocitopenia
(até 30%); trombocitopenia imunologicament e mediada (1-2%); aumento das
enzimas hepáticas; reações anafiláticas; reação de hipersensibilidade; irritação
• EFEITOS ADVERSOS .................................................... . . local e dor local (raramente rela tado com injeções subcutaneas profundas;
injeção intramuscular (não recomendado) está associada com uma alta incidência
Acidente Va scular Cerebral -AVCi e AVCh desses efeitos); osteoporose (efeito da terapêutica crônica); conj untivite alérgica;
lacrimejamento; asma; broncoespasmo (relatos de casos); eplstaxe: hemoptlse;
Nome Efeito
rinite; febre; resistência à heparina.
Arritmia; edema; hipotensao; t aquicardia (> 1%); agitação; edema cerebral; coma; Bradicardia; Flushlng; Hlpotens~o; Hipotensão ortost átlca; Edema periférico;
c~nfus~o; t ontura; fadiga; cefaleia; hipertermia; insônia; letargia; nervosismo; Nitroprussi ato de Sincope; Taquicardia; Ce faleia; Tontura; náusea; vômitos; Parestesi a; Fraqueza;
sindrome de Reye (> 1%); rash cut~neo; urtícária (> 1%); acidose metabólica· desi· só dio Dispneia; Faringite; Diaforese
dratação; h'.perglicen:iia; hipercalemia; h1pernatremia; hipoglicemia (> 1%); ~lcera
Acido acetitsa licílico gástrica (6% a 31% ); ulcera duodenal; dispepsia; gastrite; náuseas; vômitos(> 1%); Arritmias; bradicardia; Isquemia periférica (digital); ansiedade; cefaleia; necrose da
Noradrenalina pele; dispneia.
hemorragia ".6s-parto; gestação prolongada (>1%); anemia; discrasla sanguinea
C> 1%); hepatite; .hepatotoxicidade; elevação de transaminases (> 1%); azotemia; Náusea (4% a 6%); constipação (3 a 5%); mialgia (2 a 13%); artralgla (4 a 10%); au·
nefrite lnsterst,c,al aguda; necrose de papila renal (> 1%); asma, broncoespasmo mente CPK (3%); fraqueza (5%); cefaleia (6 a 9%); tonturas (4%); diabetes mellitus
Rosuvastatina
grave; d1spneia {> 1%). (3%); infecção trato urinário (7% a 8%); aumento de transaminases (s 2%).
Hipot~nsão (1·20%); Febre (1-10%); Man chas negras na pele (1%); hemorragia Cefaleia (3% a 7%); vertigem (5%); eczem a (5%); dor abdominal (7%); consti pa·
gastro1ntest1nal (5%); náusea (1· 10%); vômitos ( 1-10%); hemorragia genitou rínário ção (2% a 7%); gastrite (5%); náusea (5%); elevaç~o de transaminases (>3 x; 1%);
Alteplase
(4%); sa n_grmento no local da punção do cateter ( 15,3%, sec. infusão rápida da Sinvastatina aument o CPK (>3 x normal; 5%); mialgia (4%); Infecções de trato respiratório
med1caçao). superior (9%); bronquite (7%)
Diémeia (7~ a 14%); náusea (7%), dispepsia (6%); artralgia (9% a 12%); dor em
membros inferiores (9%); mialgia (4% a 8%); dor muscular (5%); espasmo muscular
Atorvast atina
(4% a 5%); nasofaringite (13%); choque hemorrâgico (2%); insônia (5%); diabetes
mellltus (6%); infecção trato urinário (7% a 8%); aumento de transaminases (s 2%).
Cl opidogret Pru rido; hemorragia gastrointestlnal (2%); hematoma; epistaxe.
YELLOWBOOK· FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 619

6 18 NEUROLOGIA
NEUROLOGIA
Hemorragia Subaracnóidea Aneurimática
Nome Efeito
Arritmias; ansiedade; insônia; palpitações; sonolência; desorientação; agitação;
Adrenalina
rubor Íélcial.
Hlpertermia; sede excessiva; taquicardia; palpitações; dellrium; cefaleia; turvaç 11 Dra. Ana Flávia I Dr. Ênio Lima / Dr. Ma rconi Cedro I Dr. Vitor Mascarenhas
Atropina
visual; sonolência; náuseas; vômitos; constipação
Náuseas; vômitos; palpitações; taquicardia; hipotensao ou hipertensão; dispn~I n.
Dopa mina
cefaleia.
Depressão respirarória; rigidez muscula r; bradicardia; náuseas; febre; convulsão;
Fentanil Expressão clíniGa decorrente de uma descarga anor~al e excessiva do tecido cerebral
hipotensão.
Crise epileptlca (risco de 5-10% na populaçao geral
Confusão mental; depressão respiratória; hipotensão; apneia; arritmias; náusea\
Midazolam Crise epilética decorrente de uma causa imediata identificada, (ex. distúrbio metabóll·
vômitos. Crise aguda co, intoxicação aguda, etc)
sintomática
2e 1 crises recorrendo no período de 24h.
REFERÊNCIA Crise isolada
Mudanças bruscas de comportamento que ~ _asse'?1~1ham a crises epilépticas, mas não
Crises não
estão associedas às alterações neurofisiolog1cas t1p1cas que caracterizam os ataques
1. Acute Treatment of Blood Pressu re Alter lschemic Stroke and lntracerebral Hemorrhage. Jordan. J. Oedrick et ai. epilépticas
epiléticos
2. Neurologic Clinics, Volume 33, lssue 2, 361 - 380 INES)
3. Update ln th e Management of Acute lschemic Stroke. Maldonado, Nelson J. er ai. Doença neurológica que se caracteriza pela ocorrência de crises espontâneas recorren·
4 . Criticai Care Clinics, Volume 30, lssue 4, 673 - 697 Epilepsia tes (e: 2) devido a uma desordem cerebral
5 lschemk Stroke: Emergencles and Management. Kelley, Roger E. et ai.
6. Neu rologic Clinics, Volume 30, lssue 1, 187 - 210. 2012. UptoDate;
Slatu~
7. lntra<ranial Hemorrhage: Diagnosis and Management. Freeman, Willidm Oavld et ai;
5mln COIIYIJlslcna!ldo cu 2canvuls6es sem me nora enll'e elas
8 . Neurologic Clinics. Volume 30, lssue 1, 211 · 240. 2 012;
9. Guidelines for the Management of Spontaneous lntracerebral Hemorrhage: A Guldeline for Healthcare Professionals Fro111
the American Heart Association{Amerieon Stroke Association;
1O. J. CIJude Hcmphlll 111. Steven M. Greenberg, Craig S. Anderson, Kyra Secker, Bernard R. Bendok, Mary Cushman, Gordon I
Fung, Joshua N. Goldsteln, R. Loch Macdonald, Pamela H. Mitchell. Phlllip A. Scott, Magdy H. Selim, and Daniel Woo Strokr
2015; Se ª'"so ind lsponlvel: Dlazepam
11. Bradley Neurologlc Di~ase: Vascular Diseases of the Nervous System ln tracranial Aneurysms and Subarachnoid Hemor lOmg IM se >40Kg ou 5mg
rhage. SatoshiTateshima, Gary Duckwiler; IM se peso rntro 13·40Kg / Opção:
M1dazol,m 20mg via retal
12. Trea tment o ( aneurysmal subarachnoid hemorrhage;Authors Section Editor: Robert J Singer, MO Jose Biller, MO, FACP.
FAAN, FAHA Chnstopher S Ogilvy, MO; Guy Rordorf, MD;
13. Aneurysmal Subarachnold Hemorrhag e. Jose 1. Suarez. M.0, RobcrtW. Tarr, M.O, and Warren R. Selman, M.D.; NEJM;
14. Aneurysmal Subarachno,d Hemorrhage • Stanlles D'Souza, MBBS. FRCA. FCARCSI July 2015;
15. Nonaneu rysmal suba rachnord hemonhage. Author Sernon Editor Deputy Editor. Farhan Siddlq, MO.
YELLOWBOOI<: FLUXOS CCONDUTAS DE Ml'êDIC NII INTfRNII 071

620 NEUROLOGIA
CONSIDERAÇÕES SOBRE AS DROGAS
Metabólica: hlpogllcemla, hiponatremia, hipocalcemla e hlpomagnesemla
Apesa r do tra tamento Inicial, 20% irá desenvolver quadro refratário
Tóxicos: Intoxicação por álcool (48h a 7 dias}, abstinência de benzodiazepínlc:os
Os que não respondem ao t ratamento inicial, a maioria irá necessitar d e IOT
Lesão neuro16glca
Evitar BNM pelo risco de transformar um status eplleptlcus (SE) convulsivo em não·convulslvo
Manlfestaçao Inicial da epilepsia
Novo acesso é importante para a admlnistr~ção da Fe~itoína, pois essa reage com todos os benzodlazeplnlcoa •
co111 9 lcose, precipitando no sistema.
O Dlazepam geralmente cessa a convulsão em 10-20 segundos com sucesso em 50-80% d
réncia em 50% dos.casos ' os casos, porém recot
Fenitolna: quanto maior a dose e maior velocidade de lnf ~ Quadro de íebre, rigidez de nuca, confusão e convulsões: podem indicar meningite, encefalite herpética,
por isso sempre manejar a taxa de infusão de aco d us o maior a chance de arritmias ca rdíacas e nlpotensftu
r o com es.ses efeitos. Há um risco de piora r a convulsão cauio1l1
meningoenceíalite tuberculosa ou fúngica
porcoca1na
História de TCE
Acido valprólco pode cursar com Encefalopatia Hlpera monémica. sendo um diferencial difícil em relação ao
status-pós·lctal Distúrbios metabólicos : hlpo/hipergllcemia; distúrbio eletrolitico: hipoxla.
Propofol idealmente só deve ser utilizado por má . d • História de tent ativa de suicídio com ingestão de tóxicos: antidepressivos; lítio; teofilina; anticollnérgicos;
do Propofol (acidose meta~;.º e 48h e~ lt us~o contfnua, pelo risco da Sínd. de lnfus6c,
ica severa, 15 unçao card1aca e renal) organofosforados
Doença ou lesão neurológica prévia: AVCi; AVCh; neuroclst\cercose; neu roclrurg·a prévia
Lesões neurológicas agudas: hemorragia subaracnóldea; hemorragia intraparenquimatosa; metástase
tumor ai pa ra SNC ou tumor primaria
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES DO SEGUIMENTO
História d e etilismo Importante, crónico, com redução ou ausência da ingesta nas últimas horas
Status pos-1ctal: a maioria dos casos recupera a consciência em 10·20min; quando mais demo 1 1
por conta de sedação exagerada ou status-não convulsivo rac o. gera mente,.
Sempre realiza r o exame neurológico após cessar a crise e solicitarTC de - .

Na d· ºd cranio
uv1 a para manutenção após as . crises,
d considera r o Valproato a 10-15mg/K9/ d1a aumeman d o em 5-IOmgh(n
'ª
d a ca a semana até máximo de 60mg/Kg/día •
~emograma; plaquetas; coagulograma; funçao renal e hepática· glicemia; sódio;potáss10: cálcio;rnagnésio;
gasometria arterial: EAS; hE>mo e uroculturas
Avaliação de intoxicações agucas· perfil toxocológico
Dosagem sérica de antiepilepticos: útil em pacientes previamente epilépticos
TC ou RM: se não houver causa plaus1vel para urna convulsao provocada. Dessa forma, a primeira escolha
seria RM para identificar lesões específi cas, como displasias corticais, infartos ou tu mores. Porém a TC é
adequada para excluir lesão em massa, hemorragias ou nos casos em que a RM é contra-indicada
Uquor: se suspeita de Infecção do SNC (se não houver contra· lndlcaçao)
GENERALIZADAS Eletroenceíalograrna
PARCIAIS
YELLOWSOOK: FLUXOSE CONDUTAS OE MEDICINA IN1ERNA 623

622 NEUROLOGIA
------------- BULÁRIO DO CAPÍTULO
Vi a
Apresentação - ampolas de 250mg em Sml
20mg/ kg a velocidade Hidantalº; Unifenitoln";

1OOml de SF 0,9%
Endovenosa - EV de SOrng/min Fenitalº

Ajuste Renal
2<>-40 mg/kg na velocidade de Sm g/ Não existem D
Endovenosa - EV 50 m i de SF 0,9% Depacon• Não precisa
kg/min
Ajuste Renal Out ros ajustes Grav idez

l lipersensibilidade à fenitoina, outros hidantoínas. o u a qualquer com ponente da formulação; uso concomi-
Nao precisa Não existem D lJnte de delavirdina. IV: bradica rdia sinusal, bloqueio sinoatrial, bloqueio cardíaco de segundo e terceiro
grau, síndrome de Adam s-Stokes. ~
H1p_ersens1bilidade ª.º Ácído_Valp r~íco,. di"."31Pr?ato, derivados ou qualquer outro componente da formu-
laçao, doença hepát~ca ou d1sfunçao s1gn1ficat1va, desordens do ciclo da ureia, doenças m itocondriais
ca usadas por m utaçao na DNA polimera se gama. ,..
FENOBARBITAL
;! (Anticonvulsivante)
Apresentação - ampolas de 200mg em 1m i e 200mg em 2ml
.
r1111e1~··•• IIL~•l•J
Dose/ Posologia Dil uição Nome Comerc ial

Via
20mg/kg na velocidade Fenacri s'"; Garbita l~;
Endovenosa - EV 90 mi de SF 0,9% Unifenoba rb9 ;Gardenal"
de 50-1 OOmg/ min
Via Dose I Po sologia Diluição Nome Comercial
Ajuste Renal
Vallium•; Dienpax"'; Somaplus , D
Endovenosa - EV 10mg Não diluir Não precisa Não existem
Com paz"
,.,,... ....,,
~
ln•.111111 1::L" . ,__ ·. · ...
Ajus t e Renal Outros ajustes Gravidez
Hipersensibilidade aos componentes da fó rmula, lnsuficiêncla hepát ica grave, dispneia intensa ou obstrn-
çao de vias aéreas, porfiric1.
~ iperse~si~il!dade aos _componentes da fórmula, glaucoma de ângulo fechado, miasteni<l gravis, lnsuficlOr,
eia respiratona grave. sind rome d a apneia do sono.
624 NEUROLOGIA
YELLOWSOOK: FLUXOS E COMOUTAS DE MI CICl l~A lt 111 RNA I t.'J',
MIDAZOLAM
(Benzodiazepínico)
----------------------..
COMO USAR

• Nome Efeito
Cefaleia (3% a 31 %); Sonolência (2% a 30%); Tontu ra (1% a 25%); Insônia (1%
a 15%); Dor (1%a 11%); Nervosismo (< 11 %); Alopecia (1% a 24%); Náusea (3%
a 48%); Vômito (1 % il 27%); Dispepsia (7% a 23 %); Dor abdomin.i l (1 % a 23%);
Ácido Valproi co Diarreia(< 23%); Anorexia {1% a 12%);Trombocitopenia (1% a 27%); Infecção
Retal 20mg Não diluir Dorminid• (<20%); Tremor (<57%); Fraq ueza(< 27%); Diplopia (1 % a 16%); Aumento de ALT
e AST (1%a 5%)
- Confusão mental; depressão respiratória; hipotensão; apneia; arritmias; náuseas;
Não Precisa Naoexistem D Di azepam
vómitos
CONTRAINDICAÇÕES Dist urblo de condução; bradicardia; hipotensão; choque circu latório; fibrilação
Fenitoína ventricular; ataxia; tontu ra; sonolência; neuropatia periférica; vertigem; dermatite
~ ipersensíbilidade aos seus componentes; glaucoma de ângulo fechado; ch0que; depressão prévia do
bol hosa e esfoliativa; exantema morbiliforme
s1s~ema n_ervoso central; uso concomitante de potentes inibidores do CYP3A4 (amprenavi r, atazanavlr,
omtonav,r). Depressão do sistema nervoso centra l; síndrome de Steve·John son; depressão
Fenoba r bital respiratória; agitaçao; osteoporose; d istúrbios do comportamento
Depressão respiratória(> 10%); hipotensão; sonolência (1%); sedação excessiva;
Midazo\am cefa leia (1%); perda de consciência; náuseas (3%); vômitos (3%); dor no local de
PROPOFOL
injeção (5%); mioclonlas; nistagmo; tosse (1%); soluços (4%); reação paradoxa l.
(Hipnótico)
Hipotensão ( 3· 26%); apneia; hipertensão (crianças 8%); taquicardia e b radicardia
Propofol (1·3%); queda do debito cardíaco; rash; hipertrig liceridemia (3· 10%); acidose
COMOUSAR . respiratória durante desmame ventilatório (3·1 0%)
Via Dose I Poso log ia Diluição Nome Comercial
Não diluir. Em caso de manutenção, Diprivan•; Provlve•; REFERÊNCIA

Endovenosa • EV 1·2 mg/ kg em S min
d iluir em SG5% (mínimo de 2mg/ml) Fresofole; Propovan•
Schachter se. Advances in lhe assessment of refractory epilepsy. Epilepsia 1993; 34 Suppl S:524.
Ajuste Rena l Outros ajustes Gravid ez
Sehachler SC. Update in 1he treatment of epilepsy. eompr Ther 1995; 21:473.
I Proposal for revlsed classllication of epllepsies and epileptic syndromes. eommlsslon on Classilica 1ion and Terrnlnology of
the lntematlonal League Against Epilepsy. Epilepsia 1989; 30:389.
Fountain NB, Van Ness PC, Swain·Eng R. el ai. Qualily 1mprovement in neurology: AAN ep,lepsy quality measu,es: Report of
Hípersensíbílidade aos c?mponentes. hipersensibilidade a ovo, soja ou produtos da soj a, qua ndo anestesia the Quali ly Measurement and Reportlng Subcommlttee of the American Academy of NPurology. Neurology 20 11; 76:94.
g era l a sedação é contraindicad a. •, Schachter se. Brainstorms: Epilepsy in Our Words, Raven Press. New York 1993.
r, Kwan P. Brodle MJ. Effectoveness of first antiepileptk drug. Epilepsia 2001; 42:1 255.
Brodie MJ, Pel\Jcca E, Ryvlln P, et ai. Comparison of levetiracetam and controlled-release carbamazepíne in newly diagno-
s~d epllepsy. Neurology 2007; 68:402.
f GlauserT, Ben-Menachem E. Bourgeois B, et ai. Updated ILAE evidence revlew of antieplleptic drug efficacy and effective-
ness as inltlal monotherapy for epileprtc seizures and syndromes. Epilepsia 2013; 54:551.
•, Petrovski S, Szoeke CE, Jones Ne, et ai. Neuropsychlatric symptomatology pred,cts selzure recurrence in newly treated
patlents. Neurology 2010; 75:1 01 S.
l\l. Kwan P. Btod ie IJJ. Early ldentification o f refractory ep lepsy N Engl J Med 2000; 342:314.
I Bonnetl U, Tudur Sm,th C, Donegan S, Marson AG. Treatment outcome after fallure of a fim antieplleptic drug. Neurology
2014; 83:552.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INH llNA 627

626 NEUROLOGIA
12. Conevini MP. De Sarro G, Galim berti CA, et ai. Relationship between adverse effects of ant iepileptic drugs, number oi
coprescribed drugs, and drug l oad ln a large cohort of consecutive patients wíth drug· refractory epilepsy. Epilepsia J() Ili
5 1:797.
13. Beghi E. Gatti G. Tonlni C, et ai. AdJunctive therapy versus al ternat ive rnonotherapy ln patients w it h partial epilepsy folll11u
on a single drug: a m ul ticentre, randomised, pragma tic controlled triai. Epilepsy Res 2003; 57:J.
14. Deckers CL, HeksterYA, Keyser A, et ai. M onctherapy versus polytherapy for epilepsy: a mult lcenter doubl e-blind randon,1
zed study. Epilepsia 2001 ; 42:1387.
15. Haag A, Strzelczyk A, Bauer 5, et ai. Quality of life and employrnent status are correlated with ant iepileptic monotherJilY
versus polytherapy and not with use of "newer" versus "classíc" drugs: results of the "Compliant 2006" survey in 907
patients. Epilepsy Behav 201 0; 19:618.
16. Costa J, Farelelra F, Ascenção R, et ai. Clinicai comparabilit y of the new antlepileptic d rugs in refractory partia! epilepsy: ~
system at ic review and meta-analysi s. Epilep~ia 2011; 52:1280.
17. Zacca ra G, Almas M, Pitrnan V, et ai. Efficacy and safety of pregaballn versus levetiracetam as adjunctive t herapy in pa t1~111
w it h partia! seizures: a randomized, double· blind, noninferioritytrial. Epilepsia 2014; 55 :1048.
PSIQUIATRIA
628 NEUROLOGIA
•. PSIQUIATRIA
Dr. Lucas Freitas I Dra. Luma Pestana I Dra. Viviane Andrade
Depressão não é necessário para o diagnóstico
Estabililadores de Humor (EH)

Carbonato de Utlo --> Seriarlrtemia apôs5 dias. Pode aumen·
lar até 1800mgldla atê alvo de 0,8·1.2mEq/Lde nivel sérico.
o~Ao ... Acido Valprcíi,o SOOmg de 12/12h (alvode
6Cmg/Kg) ou lSOOmg/dia
An1ipslcót110 Atípico (AP Atípi<0)

Risperidona -+ Se não apresentar sintomas extrapiramidais,
aumentar lmg/día, até atingir alvo de 6mg/dia
Op1ão ... Olanlapina 20mg/dia
AP TIPICO?
Pode ser associado no momento de mania, mas deve ser retirado
Consulla com Psiquiatria e considerar ECT assim que a fase mania termina1.
OPÇlO: EH+ ANTIDEPRESSIVO

Pode ser utilizada, <ontudo a pre$<:ri;.lo deve
sei feita çorum psiquiatra, devido ao fisco
~ssociar
ECT: elerrocon,ulsoll!rapia. AP: antí;»i(ólico.
I AVALIAÇÃO INICIAL
História clínica e
psiquátrica Laboratório obrigatório: Hemograma, TSH, T4L, Vitamina 81 2, VDRL,
bioquímica básica (ureia, creatin ina, Na•. K+, CI·, Mg' • e Ca" ), EAS (avaliar
Exame ffsico e mental abuso de substâncias); TP e rfPa
Checar uso de corticoides

Número, freq uência, intensidade e duração de episódios prévios dos seguin tes listados: ','
EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR - DSM-5
Depressão m aior '·
Mania (humor elevado, expansivo ou irritado) Acentuada d imi nuição de interesse e prazer nas atividades
Hipoma nia (relatada ou observada)
Pensamentos e comportam en tos suicidas
Características psicóticas (delírios alucinações) 2:5 dos seguintes Perda ou ganho excessrvo de peso sem fazer dieta (>5% do peso em 1 mês) ou
Comorbidades e d istúrbios orgâ nicos
sin to mas durante redução ou aumento do apetite
mínim odeS
Insônia o u hipersonia quase d iária
sem anas, sendo
A pelo menos um dos Ag itação ou ret ardo psicomotor q uase todos os d ias observados
A G ínica de m ania com duração mínima de ~ semana pFesente qua.se todos os dia s na maior parte sintomas "humor
Fadiga ou perda de energ ia q uase todos os dias
d ia (o u q ualquer d uraç<io s~ a hospitillízação for r:iecessária) deprimido" o u
"perda de in teresse Sentimentos de inu tilidade ou culpa excessiva ou inapropriada q uase t odos os
Auto-es tima inflada ou gra ndiosidade
ou prazer" d ias
Menor necessidade de sono
Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar. ou indecisão quase todos
Presença de 3 dos Mais loquaz que o habi tual ou p ressão para continuar fa lando os dias (relatada ou observada)
B segu intes sintomas t----- -- ---- -- - - -'-- --'---- ---- -- -
(ou 4 se O hum or Fuga de ideias ou experiência subj etiva com pensamentos acelerados o s sintomascausam sofrimento clinicamen te significativo ou prejuízo n.o foncionam ento sociàl, pro-
B
é apenas irritável) Distratibilidade (relatado ou observado} nssio nal 0 1.1 em ou tras áreas importantes da vida do individuo
Aumento da atividade dirigida a objetivos o u agitação psicom oto ra

e o epísód io não é atribuível a. efeitos fisiológicos de substâncias ou outra cond ição médica
Envolviment o excessivo com atividades que podem levar a más consequências
TIPOS DE TRANSTORNO BIPOLAR
A perturbação cjo humor é suficientemente grave para caus11r prejuízo aGentllado no funcionamento
C social ou profissional ou que n ecessita de hospitalização para prevenir dano ao m esmo ou 1;1 outras Períodos de mania que causam prejuizo social wntfapostos com períodos de hum e~ deprimido.
pe-ssoas TIPO 1 Geralmente o período de m ania dura dias ou seman as enq uaAto que os de depress<ao de sema·
nas à m eses
D O episód io não é atribu íve l a efeit os fisiológicos de su bstâncias ou ou tra condição m édica
TIP02 Períodos de hipomanii;I contrapostos com períodos ele hu mor dep dm ido
Alternânda ent re depressão e mania no mesmo dia, ao mesmo Eempo. Esses pacientes possuem
MISTO
li maior risco de suicldio
A Cl ín ica de man ia com duração mínima de 4 dias consecutivos presente quase t odos os dias na
m11ior parte do dia ~ DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO TRANSTORNO BIPOLAR
Au to-estima inflada ou grandiosidade Psicoses cíclóides (todas q ue ciclam: confusionais, da

Esqu izofren ia
m otilidade e da individualidade}
Menor necessidade de sono
Psicoses esquizoafetivas Quad ros orgânicos cerebra is
Presença de 3 dos Ma is loquaz que o habitua l ou pressão pa ra continuar falando
B seguintes sintomas 1-- - -- - -- - -- - - - - -'--- -'-- - ------ - - - Do enças Clín icas (ex. Cu sh ing, Hipertir eoid is- Uso de substâncias (ex. anfetam inas, cocaínas, cor ti-
(o u 4 se O humor é Fuga de ideias ou experiência subj etiva com pensamentos acelerados
m o, Feocro m ocitoma) coide, antidepressivos)
apenas irritável) Distratibil idade (relatada ou observada)
Aumen to da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora
Envolvimento excessivo com atividades que podem levar a más consequência,

e Há uma mudança clara no funcionamento durante o episódio, que não é característica do in dM·
duo quando assintomát íco
D
A m udança ele humor e do funcionam ento é observada por ou tras pessoas
E Nâo há prejuízo acentuado no funcionamento social o u p rofissional e não há n ecessidade de hos,,
p italização. Também não há características p sicóticas
F
O epi sódio não é atribuível a efeitos fisiológicos de substâncias o u o utra co.n dição m édica
632 PSIQUIATRIA
YELLOWBOOK : FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN 11 lmA ll II
EFEITOS ADY~RSOS DAS PRINCIPAIS DROGAS DO TRANSTORNO BIPOLAR
DROGA -
1
-
EFEITOS ADVERSOS
car b ona t o d e L1t10 Trem or, boca seca, falência renal ou de tireoide
Ácido Valpróico Sedação, náusea, ganho de peso, irreg ularidade menstrual, falência pancreática ou
hepática, edema periférico, alopécia e mielotoxicidade
Olanzapina Via Dose/ Posologia Diluição Nome Comercial
Sedação e ganho de peso
Quetiapina Inicial: 400 mg/ dia dividido em 2 doses
Sedação e ganho de peso
Oral Dose máxima: 1600 mg/dia Não diluir Tegretol"
Risperidona Sed ação e hiperprolactinemia Aumento de 200 mg/dia
Clcr < 1o ml/min:75% da dose

Hemodiálise ou diálise peritoneal: 75% da dose (após diálise) Não existem D/A
Terapia de substituição rena l contínua: nâo necessita de ajuste
DOENÇA RENAi,. / PSORÍASE Não usar o lftlo, preferir ácido valprólc ·, . CONTRAINDICAÇÕES .,
t - - - • -- • • '
IDOSOS
!iempre o medieàmento na menor dose po! Hipersensiblidade a Carbamazepina, antidep ressivos tricíclicos ou qualquer componente da formulação;
TRANSTORNO ALIMENTAR/ ENXAQUECA Assoctar Topi~amato S0.200mg/dia Depressão de medula óssea; Com ou dentro de 14 dias de uso de inibidores da MAO; uso concomita nte de
TRANSTORNO DE ANSIEDADE ASSOCIADO inibidores da transcriptase reversa não nucleosideo; Uso concomitante de Nefazodona .
Preferir o ácido valpróico e/ou associar gabap
HISTÓRIA DE ABUSO DE SUBSTÂNCIA
Preferir os anticonvulslvantés
-?- IDADE FÉRTIL Solí<:ltar 13-hCG e preferir o haloperidol
Q . _ _ _ _ _ __
Inicial: 300 mg 3x ao dia ou menos.

Usual: 900 a 1800 mg/dia (dividido em 3 a 4 doses)
Aumento gradual de acordo com resposta e tolerilncia

Oral até o alvo de 0,6 a 1,3 mEq/1na fase aguda. Os n íveis Não diluir Carbolitium•
Dose I Posologia Diluição Nome Comercial alvos da droga para manutenção são 0,6 a 0,7 mEq/1.
Oral lnicíal: 750 mg/dia em doses divididas Dosar o lítio sérico após 5 d ias de uma dose estável e
Máxima: 60 mg/kg/dia Não d iluir Depakene$; Depakote• 12h após a última dose.
Ajuste Renal Outros aíustes Gravidez Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez
Não precisa Idoso: Terapia inicíal com doses baixas CICr 10 a 50 ml/min: 50% a 75% da dose normal
Outros ajustes:
CICr < 10 m l/min: 25% a 50% da dose normal
Idoso: Terapia
Hemodiálise: dose após a diálise D
inicial com doses
HiP_ersensibilidade .ª?
Ácido Valproico, divalproato, derivados ou qualquer outro componente da formu- Terapia de substituição renal contínua: 50% a 75% da dose
baixas.
laçao; Doença hepat~ca ou disfunção significativa; Desordens do ciclo da ureia; Doenças mitocondriais norma l
causadas por mutaçao na DNA pollmerase gama.
Hipersensibilidade ao Lítio ou qualquer componente da formu lação; Doença renal ou cardiovascular gr,wo;
Desidratação; Depleçào de sódio.
634 PSIQUIATRIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN IH ~N/\
OLANZAPINA
(Classe)
Apresentação - Comprimidos de 2,Smg, Smg, lOmg; Frasco-ampola: 1Omg
Dose I Posologia Diluição Nom e Comercial

Via Dose I Posología Diluição Nome Comercial Via
Dose inicial: 10 a 15 mg 1x/dia. Zyprexa• ; Expolid• ;
Oral 30 a 800 mg/dia d ividid a em 2 a 4 to madas/dia
Aumen to de 5 mg/dia após 24 h Não d iluir Lanzamed"'; Olazo -
Oral Manutenção: S a 20 mg/d la fren•
25 mg. Pod e repetir a cada 1 a 4h, aumento gradu- Não diluir Amplictílº Dose máxima: 20 mg/dia
IM al até o máximo de 400 mg/ dose a cada 4 a 6h.
Dose usual: 200 a 800 mg/dia Outros aju stes Gravidez
Aju ste Renal
Ajuste Renal Outros aju stes Gravidez Na insuficiência hepática não há ajuste de dose estabelecido,
Não precisa exceto q uando usado em com binação com Fluoxetina, a dose de e
Olanzapina inicial deve ser limitada a 2,5 a Smg/dia
Hipe rsensibilidade ao Fenotiazina; Coma; Uso concomitante com depressores do SNC Hipersensibilid ade à o lanzapina ou a qualquer componente da form ulação.
Dose I Posol ogia Diluição Nome Comercial

Via
Via Dose I Posologia Dilu ição Nome Comercia l Dia l: 50 mg 1x/dia
Dia 2: 100 mg 1x/d ia Seroquel 9 ; Quetiel";
1ª e 2• semanas: 25 mg 1xfdi a
Dia 3: 200 mg l x/dia Não d iluir Kitapen•; Quetipinº;
Oral 3• e 4" semanas: 50 mg 1x/ dia Oral
Não diluir Lam icta lº; Lamorgin• Dia 4: 300 mg l x/dia Quetros•
s•semana: 100 mg 1x/dia
Dose usual: 300 mg lx/ dia
6• semana e manut enção: 200 mg 1x/dia
Dose má xima: 300 mg 1x/dia
Ajuste Renal Ou t ros aju stes Gravidez Gravidez
Não precisa Não exis1em C/A
Idosos: Usar metade da dose.
Doença hepática:
Hipersen si bilidad e (rash, angioedema, prurido ex tenso, urticária aguda, úlcera de mucosa) à Lamot riglna Não precisa
Comprimido de liberação prolongada: in iciar com 2Smg/ e
dia, aumentando em 25 a 50mg/ dia por d ia
o u qualquer com ponente da composição.
Comprimido de liberação lenta: iniciar com SOmg/dia,
aumentando em SOmg/dia por dia
Hipersensibilidade à quetiapina o u a q ualquer componente da formulação.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTI l~NA G3/

636 ~ IQUIATRIA
III EFEITOS ADVERSOS
........................................... . .
• Nome Efeito
Cefaleia (3%a 31%); Sonolência (2% a 30%); Tontura (1% a 25%); Insônia (1%
a 15%); Dor (1%a 11%); Nervosismo (< 11 %); Alopecic1 (1% a 24%); Nóusco (3%
a 48%); Vômito (1 % a 27%); Dispepsia (7% a 23 %); Dor abdom inal ( 1% a '3%);
Ácido Valprói co Diarreia (< 23%); Anorexia (1% a 12%); Trombocitopenia (1 % a 27%). lnfc:>cç,10
(<20%); Tremor (<57%); Fraqueza(< 27%); Diplopia (1% a 16%); Aumen10 de l\l l
Dose inicial: 2 a 3 mg lx/dia eAST (1%a 5%).
Risperdal•; Risperl
Oral - VO Au mentar 1 mg dia a cada 24h, se necessá rio. Não diluir Hipertensão (3%); Tontura (44%); Sonolência (32%); Cefaleia (22%); l\laxl,J (15%),
don•; Ripevil~; Zargu1
6
Dose: 1 a mg/dia Distúrbio na fala (6%); Anormalidades no pensamento (2%); Parestesla (2%),
Carbamazepina Prurido (8%); Rash cutâ neo (7%); Náusea (29%); Vômito {18%); Consllpaç~o ( 10%);
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidei
Xerostomia (8%); Fraqueza {8%); Tremor (3%); Visão borrada (6%) .
CICr<30m l/min: Chlld -Pugh C: 0,Smg, 2 vezes ao d ia, com Hipotireoidismo (14%); Confusão; Sedação; Perda de consciência; Desmaio;
Inicial: O,Smg, 2 vezes ao dia, com incremen- titulação lenta, em increm entes de não mais e Taquicardia ou Bradicardia; Poliúria; Polidpsia; Pulso irregular; Rigidez em braços
tos d e não mais do que O,Smg. 2 vezes ao dia d o que 0,5mg, 2 vezes ao d ia c arbonato de Lítio e pernas; Ganho ou perda de peso; Ca nsaço ou fraqueza incomun s; Di;:1betes
1111111
Hipersensibilidade à risperidona, paliperidona ou qualquer componente da formulaçao.
insi pidus; Diminuição do dearance de creatinina.
{Frequencia n:!o definida) Anormalidade no ECG; Hipotensão ortostática;
Taquicardia; Tontura; Sonolência; Convulsão; Slndrome neuroléptica maligna;
Clorpromazina Amenorreia; Glnecomastia; Hiperglicemia; Hipoglicemia; Constipação; Náusea;
Xerostomia; Agranulocitose; Icterícia.
Náusea (7%a 14%); Dor torácica {5%); Edema periférico (2% a 5%); Edema {1% a
5%); Insônia (5% a 10%); Sonolência (9%); Fadiga (8%); Tontura (T%); Ataxia (2%
a 7%); Ansiedade (5%); Dor (5%); Irritabilidade (2% a 5%); ldeação suicida (2%
a 5%); Sonhos anorma is (1% a 5%); Anormalidade no pensamento (1% a 5%);
Agi tação (1% a 5%); Amnésia (1 % a 5%); Depressão (1% a 5%); Dispraxla (1% a
5%); Labilidade emocional (1%a 5%); Hipoestesia (1% a 5%); Migrânia (1%a 5%);
Hiperreflexia (2% a 5%); Híporreflexla (2% a 5%); Confu~o (1%}; Parestesia (>1%);
Dose I Posologia Dil uição Nome Comercial Lamot ri gina Rash cutâneo {7%); Dermatite (2% a 5%): Diaforese (2% a 5%); Xeroderma {2%
Inicial: 40 mg 2x/dia a 5%); Dismenorreia (5% a 7%); Perda de peso (5%); Ganho de peso (1 % a 5%);
Aumenta r para 60 ou 80 mg 2x/dia no Vômito (5% a 9%); Dispepsia (7%); Dor abdom inal (6%); Xerostomia (2% a 6%);
Oral Não diluir Geodon• Co nstipação (5%); Ano rexia (2% a 5%); Úlcera p éptica (2% a 5%); Flatulência (1%
segundo d ia.
Dose us ual: 40 a 80 mg 2x/d ia. a 5%); Aumento da libido (2% a 5%); Aumento na frequência urinária (1% a 5%);
Hemorragia retal (2% a 5%); Infecção (5%); Dorsa lgia (8%); Fraqueza (2% a 5%);
Ajuste Renal Outros ajust es Gravidez Artralgia (1% a 5%); Mialgia (1% a 5%); Dor no pescoço (1% a 5%); Nlstagmo (2% a
5%); Distú rbio visual (2% a 5%}; Febre (1% a 5%).
Não precisa Não exist em e
H1persenslbilld~d~ a Z1prasidona ?u ~ualquer outro componente da fórmula; QT prolo ngado; Síndrome do

QT longo congenrto; Infarto do m1ocardio recente; Insuficiência cardíaca descompensada; Uso concomitan
te de outros agentes q ue prolonguem intervalo QT.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CON DUTAS DE MEDICINA IN1 CRNA 639

638 PSIQUIATRIA
> 10%: Cardio vascular: hip otensão ortostática (3% a :.:20%); Sistema n ervoso > 10 %: Cardiovascu lar: hiperten são ar terial (d iastólica; crianças e adolescen-
central: son olência (dep endente da dose, adolescentes e ad ultos de 20% a tes 4 1%; adultos 2 %); hipertensão sistólica (crianças e adolescen tes de 15%);
39%); reação extrapiramidal (dependente da dose; adultos s32%; adolescente, taquicardia (1% a 11 %); Sistem a n er voso central : sonolência (16 % a 57 %); dor
~ 10%); acatisia {adolescentes e adultos de 3% a 27%); síndrome par kinsoniana de cab eça (17 % a 21 %); agitação (6 % a 20 %); tonturas (7 % a 19 %); fad iga (de
(14% a 20%; incl ui acinesia, rigid ez em roda den tada, síndrom e extrapiramidal, 3% a 14 % ); reação e xtra pi ram idal (1 % a 13 %); En dócrinas e metabólicas: ganho
hipertonia, hipocinesia e tremor); tonturas (adu ltos 11% a 18%; adolescentes dt· de p eso (re lacionados com a dose, 3 % a 28 %); au m ento dos triglicéridos séricos
7% a 8%); cefaléia (adolescentes 17 %); fadiga (dose dependente; ad olescentes (~200 mg ! dL 1 de 8% a 22 %); dim inuição do co lesterol HDL ( s40 m g / dl , d e 6%
e adultos de 2% a 14%); insônia (12%). Endócrinas e metabó licas: Aumento da a 20 %); aum ento do colesterol tot al (;;,240 mg I dL, de 7% a 18 %); au m en to do
prolactina de soro (4 7% adolescentes, adultos de 30%); ganho de peso (adul- colesterol de LDL (:.:160 mg I dl, de 4% a 12 %); hiperglicem ia (:.:200 mg I dl após
tos 5% a 6%; foi classificado como alto q uan to 40%; adolescentes 29% a 31%); o d esafio de glicose ou glicose em j ejum ;;,, 126 mg I dl, de 2% a 3 %); Gastrl n tes
Gas trointestinajs: aumento de apet ite (adolescentes 17% a 29%; adu ltos 3% a tin;,I: Xerostomia (7 % a 44 %; crianças e adolescen tes 4 % a 1o %); aum ento do
6%}; xerostomia (dependen te d a d ose, os adultos 3% a 22%, adolescentes 4% n apetite (2 %a 12 %); obstip ação (2 % a 11 %).
7%); dispepsia (adultos 7% a 11%; adolescentes 3%); obsti pação (adolescentes~ 1%a10%: Cardiovasculares: hipotensão ortostática (2% a 7%, as crian ças e ado-
adultos 4% a 11 %); Hepática: Aumento da AST sérico (adolescentes 28%); d iml lescentes < 1%); palpitações (4%); edema p eriférico (4%); aumento da frequênci;i
Otanzapin a nuição da bilirrubina sérica (adolescentes 22%); aum ento da A LT sérica (:2:3 x LSN cardíaca (2% a 4%}; hipotensão (3%); hiperten são ( l o/o a 2%); sín cope (1 % a 2%);
adolescen tes e adultos de 5% a 12%); Neuromuscu lares e esqueléticas: FraquetH Sistema nervoso central: Dor (7%); doença de Parkinson induzid a por d rogas (2% a
(dose dependen te; 8% a 20%); Diversos: lesão acidental (12%) . s;6%); letarg ia (5%); d isartria (2% a 5%); irr itabilidade (2% a 5%); acatisia (1% a 5%};
1 o/o a 10%: Cardiovasculares: Dor n o p eito (3%); edema p eriférico (3%); taquícar hiperton ia (21%); ansieda de (2% a 4%); sonh os anormais (2% a 3%); hip ersonia (2%
dia (3%); hipertensão (2%); Sis tema nervoso central: Transtorno de perso nal idad,· a 3%); parestesia (2 % a 3%); compor tamento ag ressivo (crian ças e adolescentes
(5% a 8%); m archa ano rmal (6%); hip ertonia (3%). inq uieta ção (adolescentes 3%), 1 % a 3%); depressão (1% a 3%); reação distôn ica (1 % a 3%); anormalidades do
queda (adultos mais velh os ~2%); d eficiência de articulação (2%); Endócrinos e pensamento {2%}; at axia (2%); confusão (2%); dim inuição da acuidade m en tal
metabólicos: aumento da gama-glu tam il transferase (adolescen tes 10%; ad ulto1i Quetiapi na (2%}; desorientação (2%); perturb ações da concentração (2%); queda (2%); hipo-
2%); aumento do ácido ór ico (4%); doença menstrual (2%; in cluindo amenor- estesia (2%); falta d e con centração (2%); enxaqu eca (2%}; slndrome das pernas
réia, hipomenorréia, atraso menstrual, o ligomenorréia); alterações da mama inq uietas (2%); ag itação (2%); ver tigens {2%); Derm atológicas: erupção cutânea
(masculino e femini no adolescentes s 2%, incluin do alargam ent o, galactorreia, (4%); acne vulgaris (crianças e adolescentes de 2% a 3%); sudorese (2%); palidez
g inecomastia, tran storno de lactação); Gastrintestinal: dor abdomi nal (6%; adol~~ (cria nças e adolescen tes de l o/o a 2%); Endócr inas e metab ólicas: Hi p erprolacti-
centes); vóm itos (s4%), diarreia (3%; adolescentes); Genituriná rio: incontinência nem ia (4%); aumento da sede (crianças e adolescentes 2%}; dim inu ição da libido
urin ária (adu ltos e idosos :.: 2%); desordem sexua l (2%; adolescentes ~1 %; anor· (s2%); hipotiroidismo (s2%); Gastrintestinal: Náusea (5% a 10%); vômitos {lo/o
gasmia, ejacu lação retardada, d isfunção eréctil, alterações n a libido, alterações do a 8%); dispepsia (relacionados com a dose, 2% a 7%), dor abdominal (1% a 7%);
orgasm o, disfunção sexual}; infecção do trato urinário (2%). gastroenter ite (2% a 4%): dor de dente (2% a 3%); anorexia (1 % a 3%); abcesso
periodon tal (adolescen tes 1% a 3%); di m inuição do apetite (2%); d isfag ia (2%);
flatulência (2%); doença do refluxo gastroeso fág ico (2%); Geniturinário : Polaciúria
(2%); infecção do trato urinário (2%); Hem atológ icas e oncológicas: Neutropenia
(s 2%}; leucopenia (~ 1%); Hepática: Aumento das tran saminases séricas (1 % a 6%);
Hipersensibilidade: alergia sazon al (2%); Neurom uscu la r e esq ueléticas: Fraqueza
( 1% a 10%); t remor (2%a 8%); dor nas costas (1% a 5%}; discín esia (3% a 4%);
ar tralgia {1 % a 4%); rigidez m u scular (3%); espasmo m uscular (1% a 3%); rig idez
(crianças e adolescentes 1% a 3%); dor do m embro (2%); mialgia (2%); dor de gar-
ganta (2%); Ocular: v isão turva (1% a 4%); ambliopia (2% a 3%); Otológ ica: O talgia
(2%); Respiratórias: faringite {4% a 6%); congestáo nasal (de 3% a 6%); r inite (3%
a 4%); epistaxe (adolescen tes 3%); congestionamento do seio (2% a 3%); infecção
das vias respiratórias sup eriores (2% a 3%); tosse (:.: 1% a 3%); dispneia (:e: 1% a 3%);
dor de cabeça do seio (2%); sinu site (2%); gripe ( 1% a 2%); Diversos: febre (2%).
640 PSIQUIATRIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICI NA IN I ERNfl I Gll l
Sono lência (8%a 31%}; Reação extrapiramidal (1% a 31%); Cefoleia (5% a 18%);
> 10%: Sistema nervoso central: Sedação (cria nças de 12% a 63%; adultos de 511,
Ziprasi dona Tontura (3% a 16%).
11%); síndrome parkinson iana-like (crianças de 6% a 62%; adultos de 8% a 25%),
sonolência (ad ultos 5% a 41%; crianças de 4% a 11 %); insôn ia (s 32o/o), fadiga
(crianças de 18% a 31%; adultos de 1% a 9%); dor de cabeça (12%a 21%); ansle
d ade {s8% a 16%); tonturas (3% a 16%); sarrvação (cria nças de 12%; ad ultos <4% REF ERÊNCIA
acatisia (5% a 11%); Endócrinas e metabólicas: Ganho d e peso ('2'7% kg aumento
da li nha de base: crianças de 8% a 33%; adu ltos de 4% a 21 %); Gastrointestinal~ OOBOW. v.. SHELTON R. e. Bipolar di>order in adults: Trealing major depre,sion with ant1dcp1e$~c111h Uptod,11(', ~,·pl, •111
I
Aumento d o apetite (crianças d e 4% a 44%; adultos 4%); vômitos (crianças de tier, 2015.
l 0% para 20%; adul tos <4%); obstipação (5% a 17%); dor abdominal (crianças EQU PE SJT. Clínica Médica - Psiquiatria. São Paulo: SJT Editora. 2015. 15' edl~ão.
de 6% a 16% adultos; <4%); náusea (5% a 16%); Genito·urinárias: incontinência I GEDDES J. R MIKLOWITZ D.J. Trea1men1of bipolar dlsorder.The Lancet, vol. 381. May, 2013.
urinária (crianças 16%; adultos <4%); Neuromusculares e esqueléticas: Tremor . ' "
., JESUS J., RAZZOUK O., PER
es M. F, DEL PORTO J. R., SCHOR N. Gula de Psiquiatria - série de medlcln~ Jmbulillotl,111• ho·,p•
(adultos s 24%; crianças ,;11%); Doenças respiratórias: nasofaringite (crianças alar. Câmara brasíleira do hvro, Barueri, SP. 2005. .
19%; adultos s4%), tosse (crianças s 17%; adu ltos s 4%); rinorréia (crianças 12%; POST R. M. Bipolar dlsorder ln adults: Chooslng maintenance treatment. Uptodate. September, 201 ~.
adultos <4%); Diversos: feb re (crianças 16%; adultos de 1% a 2%).
1
, STOVALL J. Bipo ar dlsorder n adults: Pharmacotherapy for acute mania and hypomênia Uptodate, Septembe, , 701~
1% a 10%: Cardiovascular: bradicardia (<4%); bloqueio de ramo (<4%); dor na TRISHA s.. COSGROVEV.E. Bipolar dlsorder ln adults: A.ssessment anel diagnosis. Uptodatc, Scptembcr 2015.
região glútea (<4%); dor no peito (<4%); alterações no ECG (<4%); edema facial íRISHA s .. COSGROVEv. E. Bipol<lr disorcler in aduhs: Clinica i reatures. Uptodate. September, 2015.
II
(<4%); primeiro bloco grau atrioventricular (<4%); hipotensão (<4%); hipoten
·• Yatham l . N., Kennedy S. H • Pan'kh S, v., Sch affer A., Beaulieu S.. Aida M. Canadian Network for Mood and Anx1ety hNl
são ortostática (<4%}; palpitações (<4%); parestesia ( <4%); prolongamento do menis (CANMAT) and lnternatlonal Society for Bipolar Dlsorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guldell,wi lo, 111,,
Interva lo QT no ECG (<4%); taq uicardia (adultos <4%; crianças <1%); hipertenstl(,
management oi patients wi1h bipolar disorder: update 2013.
(s 3%); edema periférico (s3%); síncope (1% a 2%); Sistema nervoso central: d iste
nia (2% a 6%); marcha anormal (4%); d or (1% a 4%); diminuição da capacidade (1,
concentração (s4%); ag itação (<4%); ataxia (<4%); depressão (<4%); d istú rbios do
sono (<4%); queda (<4%): letargia (<4%); mal-esta r (<4%); nervosismo (<4%); to1,
t ura ortostática (<4 %); apreensão (<4%); d iscinesia ta rd ia (<4%); vertigem (<4%);
Risperidona h ipoestesia (:s:2%); Dermatológica: erupção cutân ea (<4% a 8%); o eczema (<4%)
p rurido { <4%}; esclerose de pele (<4%); xerodermia (s3%); acne vulgar (<1% de
2%); Endócrinos e metabóllcos: au mento da sede (crianças s 7%; adultos < 1%);
perda de peso (:s:4%); amenorréia (4%); diminuição da libido ( <4%); galactorréla
(<4%); ginecomastia (< 4%); hipergl icemia (<4%); h iperprolactinernia (<4%);
aumento da gama-g lu tam il transferase {<4%); oligomenorreia (<4%); Gastrin·
testinal: Xerostomia (s7% a 10%); dispepsia (3%a 10%); sialorreia (1% a 10%);
diarreia (<4% a 8%); diminuição do apetite (:.6%); anorexia (<4%); gastrite (<4%),
gastroenterlte (<4%); dor de dente (s3%); Genitourinary: menstruação (s4%);
cistite (<4%); d istúrbio ejaculatório (<4%); a disfunção eréct il (<4%); glicosúria
{<4%); menstruações irreg ulares (<4%); mastafgia ( < 4%); d isfunção sexual (<4%),
infecção do trato urinário (<4%); Hematológicas e oncológicas: anemia (<4%);
neutropenia (<4%); Hepática: aumento d a ALT no soro [<4%); aumento de AST
sé rica (<4%); Infecção: Infecção (<4%); g ripe (<4%); infecçfo focalizada (<4%);
abcesso subcutâneo (<4%); Infecção virai (<4%); Local: endurecimento no sítio da
injeção [ <4%); a reaçao no local de injeção (<4%); dor no local de injeção (<4%);
Inchaço no local da injeção (<4%); Neuromusculares e esqueléticas: dor Llmb
(2% a 6%); discinesia (adultos s 6%; crianças < 1%); do r nas costas (S4%); artralgil1
(2% a 4%); postura anorma l (<4%); acinesia (<4%); hlpocinesia; (<4%); dor no
peito m úsculo-esquelético (<4%); mialgia (<4%); dor de garganta (<4%); fraquez 1 1
(<4%); o aumento da creatina fosfoquinase (s2%); Ocular: visão turva (2% a 7%), 1
conj untivite (<4%); diminuição da acuidade visual (<4%); Otológico: Otalgia (s4
%}; infecção ótica (<4%); Respiratório: Congestão nasal (s6 % a 1O%); dor fari n·
gofarfngeo (3 % a 10 %); ri nite (< 4 % a 9 %); infecção do trato respiratório (s6 % 11 1
8 %); bro nquite{< 4 %); d ispneia (< 4%); sin tomas gripa is(< 4%); fari ngite(< 4%),
pneumonia (<4%); sinusite ( < 4 %); epistaxe (s2 %); congestão nasal (S:2 %).
VELLOWBOOK: í LUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTEnl~A

642 PSIQUIATRIA
• PSIQUIATRIA
Dr. Lucas Freitas I Dra. Luma Pestana I Ora. Vlvlnne Torrf.l~
• CONCEITO INICIAL
Desorganização de diversos processos mentais com envolvimento crônico e recorrente de psicose
Presença dos sintomas+ prejuízo social ou ocupacional por ~6 meses sem outra etiologia possível
Início geralmente r1a adolescência/idade adulta
Alucinações Embotamento afetivo

Delírios
Isolamento social
Agitação psicomotora
Dei frio$ e alucinações a1,1ditlvas Relativa preser.vação do funcionamento <:ogi'iiti"o em rela-

ção aos Oljtros subtipos
Relativa preservação do afeto Melhor prognóstico em relação ao funclenamento social e

independência
Discurso e comportah:lento desorganizado Afeto embotado-ou inadequado

Delírios e alucinações fragmer:itasas e não organi- Presença de risos imG>tivados, maneirismos e comp-ortamen·
zadas sob tema coerente tos bizarros. Mais comum em adolescentes
Co,idutas esttanhas

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE ESQUIZOFRENIA -ADAPTADA DO DSM-5
, _ , -, ~-· - • . !í~.l fi~S TRATAMENTO DA ESQUIZOFRENIA ATÍPICOS
2:2 dos segu intes sintomas com duração '2' 1mês, sendo obrigatório ter pelo menos delírio ou alucina
çôes ou d iscu rso d esorganizado
I
Nos episódios de agitação aguda, antipsicóticos injet áveis (IM ou EV) podem ser utilizados
A Delírio
Comportamento amplamente desorganizado ou catatônico p. osta inadequada mesmo já tentado 2 opções ..· Iniciar Cloz~pina 4.00-900mg/dla - única medicação
Aluei nações
de antipsicótícos sendo um atípico que tem efeito anti-suicida
. . ,.. .
Discurso desorganizado Sintomas negativos (ex.avalia) IMPORTANTE: nunca associar antipsicóticos, pelo risco aumentado de Torsades de points
B
1:>lsfunção sócio-ocl:Jpaclonal
e ;;e6 meses com sin;;ils prodrômicos ou residuais, ir:iolulndo pelo menos um mês com os sintom
c!:ítados acima I EXEMPLOS DAS MEDICAÇÕES NA ESQUIZOFRENIA
D Excluir transtornocesquizoafetivo e transtorno de humor c:omo causa da p.sicose . :. TÍPICOS DE ALTA POTÊNCIA- bom para agitação psicomotora
E Exclui~ uso de substâncias ou condição rn:édica orgânica
Rísperidona 4-Smg/dia
Sffili,, HJV, Tuberculose, enc:efalite por Herpes, Le\Jcoem:efalopatla mu •
Infecções progressiva (LEMP), Neurotoxoplasmose, Deficiência de vitamina Bl 2 e SfoQ Olanzapina 5-30mg/dia
deWernicke Quetiapina 400mg a l g/dia d ividido em 2 doses
Tumores Ptincipalmenteos linfomas Clozapina 400-900mg/dia
Medicações CortíGoides, cefepime-
•
Doenças e distúrbios Doen,a de Wilson, Insuficiência renal, 1nsuficiência hepática, hiponatr~mrii;:
metabólicos calcemia e hipoglicemla EFEITOS ADVERSOS DAS PRINCIPAIS MEDICAÇÕES EM PSIQUIATRIA
Endocrinopatias Hiper/l!iipotireoidismo, Pskose de HashimotG>, feoG'romocitoma Sede, poliu ria, t remores, ganho de peso, sono lência, náuseas, hipotireoidismo,
Auto-imunes Lítio
LES, colagehoseas, Doença de Behçet DM insipídus e diarréia
Intoxicações por Náuseas, vômitos, d iarréia, hepatotoxicidade, tremores, leucopenia e plaqueto-
Metais pesados Chumbo, cobre, flúG>r, fósforo, lodo, manganês e mercúrio Valproato
penia, alopecia, aumen to do apetite, ganho de peso, edema.
Antipsicótkos Sintomas extrapirami dais e acatisia
Anti psicoticos Aumento do colesterol e Glicemia, ganho de peso, sin tomas ext ra piramidais,
TRATAMENTO DA ESQUIZOFRENIA atíp icos lemb rar do risco d e agranulocitose da Clozapina (suspender caso neut ropenia)
Conceito básico: Antipsicóticos i Estratégia psicossocial
•
TÍPICOS ATÍPICOS
Bom para aliviar sintomas positivos AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Inibição dopam inérgica
Em doses altas, pioram sintomas negativos Haloperidol Smg EV/IM no momento
Inibidores de receptores dopaminérgicos do sistema Ação Serotoninérgica Contenção física + ambiente tra~qu\1~ + "preparação2:1 de Haloperidol
límbico (receptores 02) Transtorno psiquiátrico IM + Prometazina IM" -> máximo de 40mg de haloperidol {Smg/amp)
agressivo com 40min entre ·as reavaliações e máximo de 1OOmg de prometazina
Iniciar com dose baixa de antipsicótico atipico e aumentar gradualmente (a cada 5 dias) . (SOmg/amp)
Podem demorar de 3-8 semanas para produzir efeitos, após esse período na ausência de qualquer melhor,,
outro antipsicótico deve ser utilizado
Manter a medicação por toda a vida
Continu• ,
64 6 PSIQUIATRIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICI NA INTERNA 647
- ·------------------- BULÁRIO DO CAPÍTULO
Esquizofrenia refratária a ou tros neurolépticos:

Primeiro dia: 12,Smg/dose, 02 vezes ao dia
r;>ose I Posologia Diluição Nome comerc ial Segundo dia: 25mg/dose, 02 vezes ao dia. Aumen-
Oral tar em cada dia até 25mg/dia se tolerar bem até Não diluir l eponex•; Zolapin •
Oral Inicial: 750 mg/dia em doses d ivididas
Não d iluir Depakene•; Depakote• chegar a 300mg/dia após 2-3 semanas.
Má xima: 60 mg/l<g/d ia Dose habitual eficaz: 300 a 450mg/dia.
Ajuste Renal Outros ajustes Dose máxima: 900mg/dia.
Gravidez
Não p recisa Idoso: Terapia Inicial com doses baixas. Ajuste Renal Outros ajustes Gravid ez
D/A
Insuficiência renal feve-moderada: Insuficiência hepática:
Dose inicial: 12,Smg/dia, e progredi r pa ra doses menores que o Não há ajuste de dose fornecido
H1~ersens1b1hd ade ao Acido Valpro ico, d ivalproato, derivados ou qualquer outro componente da formu- B
habitual. pelo fabricante. No entanto,
laçao; Doença hepát~ca o u d isfunção significativa; Desordens do ciclo da ureia; Doenças m itocondriais Insuficiência renal grave: uso é contraindicado. sugere-se dose reduzida.
causadas por mutaçao na DNA pollmerase gama.
Hipersensibilidade grave à clozapina ou qualquer componente da formulação. Doença mieloproliferativa; história

de agranuloci tose tóxica ou idiossincrática ou granulocitopenia grave {a menos devido a quimioterapia anterior);
uso concom itante de outros agentes que suprimem a função da medula óssea; doença hepática ativa associada a
náuseaa, anorexia, ou icterícia; doença hepática progressiva ou insuficiência hepática; íleo paralítico; epilepsia não
cont rolada; depressão do SNC grave ou estados comatosos; insuficiência renal grave; doença cardíaca grave.

Inicial: 300 mg 3x ao dia ou menos.
Usual: 900 a 1800 mg/dla (d ividido em 3 a 4 doses).
Aumento gradual de acordo com resposta e tolerância até
Oral o alvo de 0,6 a 1,3 mEq/1na fase aguda. Os níveis alvos da Via Dose I Posologia Diluição Nome Comercial
Não diluir Depakene9 ; Depakote•
droga para ma,,utenção s~o 0.6 a 0,7 mEq/1. Dose habitual: 0,5-10mg/dia, dividida em 3-4 vezes
Dosar o lít io sérico após 5 dias de uma dose estável e l 2h
ou 0,5-2,Smg/dose, 4 vezes ao dia. Flufenan•
após a última dose. Oral Dose de manutenção habitual: 2,5-1Smg/dia
Não diluir
Ajuste Renal Dose máxima: 60mg/dia
lnt ramuscular 25mg repetida com Intervalo de duas sema nas Flufenan-Depot•
CICr 10 a 50 ml/min: 50% a 75% da dose normal.
CICr < 1Oml/min: 25% a 50% da dose normal ldoso:Terapia inicial com Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez
Hemodiál ise: dose após a diálise doses baixas. D
Terapia de substituição renal contínua: 50% a 75% da dose normal. Não há aj ustes estabelecidos na
Não estabelecido. Não dialisável. Sugere-se consi- e
derar a descontinuação do uso. doença hepática doses baixas.
Hip7drsensi~ilidade ªº.
Lítio ou qualquer componente da formulação; Doença renal ou cardiovascu lar grave·
Des1 rat açao; Depleçao de sód io. • Hipersensibilidade~ flufenazlna ou a qualquer componen te da formulação (reatividade cruzada entre as feno·
tiazinas podem ocorrer); depressão do SNC; coma; dano cerebral subcortical; em pacientes que recebem doses
elevadas de hipnóticos; discrasias sanguíneas; doença hepá tica.
648 PSIQUIATRIA
YELLOWBOOK: FLUXOS ECONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 1 64 9
Via Dose / Posolog ia Di luição Nome Comer cia l
Dose inicial: 0,5 a 2mg/dia Esquizofrenia: 5 a 1Omg/dia, 01 vez ao dia.
Oral Dose de manutenção: 1• 1Smg/dia (máximo: Haldol'"; Haloper•: Idosos: Iniciar com 2,Smg/dia
Não diluir
·, OOmg/d ia) Loperidol*
Distúrbio bipolar:
Agitação aguda: 2 a Smg/dose, IM, a cada 4-Bh, Dose inicial: 5· lOmg/d ia Zyprexa" ; Expo llci •;
Ora l Não diluir
conforme necessário. Dose habitual: 10· 1Smg/dia, 01 vez ao d ia Lanzamed'"; Olazofren•
Máximo: 1Omg/dose. Dose máxima: 30mg/d ia
Crise psicótica ou maníaca aguda grave: 2-Smg/
dose, a cada 4-8h, IM, até controlar os sintomas Mania: 10-1Smg/dia, com progressão para 20-
lntramuscular Dose habitual: 1Omg/dia Haldol" ; Haldol 25mg/ dia, se necessário.
Não diluir
Esquizofren ia crônica: é preferível usar a apre - Deca"
sentação decanoato por via IM, numa dose de Ag itaçào psicomotora:dose inicial de 10mg/
10 a 20 vezes a dose norma l diária (cerca de 50- lnt ramuscular dia, com possibi lidade de repetir 2x a cada 2 Náo d iluir Zyp rexa•
150mg/d ia), a cada 21-28 dias. horas (máximo: 30mg/dia)
Iniciar com dose d e 12,S a 2Smg.
Agitação aguda:
Lento (1 mg/ min) sob mon itorização eletrocardio- Na insufi ciência hepática não há ajuste de dose estabe lecido,
Venosa gráfica continu a Bolus: d iluir em Não precisa exceto quando usado em comb inação com fluoxetina, a dose de e
Haldol• olanzapina inicial deve ser limitada a 2,5 a Smg/dia
Ataque: 2,5-Smg Sm l de água
Manutenção: 2,5·5mg, 8/Bh, 6/6h ou 4/4h destilada

Naoexistem Sem ajuste estabelecido na doença hepática
Vi a Dose I Posologia Diluição Nome Comercial
lntramuscu lar Agitação psicomotora: 100mg/dia Não diluir Fenergan•; Pamerga n•; Promeclo.,
Ajuste Renal Outros ajust es Gravidez
Não há ajustes de dose estabelecidos na doença hepática (u so com

Não precisa
cuidado: icterícia colestática tem sido relatada)doses baixas.
e
111111 CONTRAINDICAÇÕES
Hipersensibilidade ou reaçáo idiossincrática à prometazina, outras fenotiazinas ou qualquer componente
da formulação; coma; tratamento de sintomas do trato resp iratório inferior, incluindo asma; crianças < 2
anos de idade; uso intra -arterial ou subcutâneo.
650 PSIQUIATRIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E COND\JTAS DE MEDICINA INTERNA ú!,1
QUETIAPINA
(Antipsicótico)
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Via Dose I Posologia Diluição Nome Com erc ial
Esquizofrenia: 25mg/dose, 2 vezes ao dia, e
aumentar em 25 a 50mg a cada 3 dias até o Esquizofrenia:
efeito desejado. Dose habitual: 200 a 400mg/dia, Iniciar gradativamente com 1mg/dose, 2 vezes ao dia no
dividida em 2·3 vezes ao dia (máximo: 1.000mg/ Seroquel"; Quetíel•: primeiro dia; 2mg/close, 2 vezes ao dia no segundo dia e
Intramuscular Não diluir Kitapen"; Quetipin•; Risperdal•; lfüpc·
dia). Idosos: Usar metade da dose. 3mg/dose, 2 vezes ao dia no terceiro dia. Depois ajustar pela
Tra nsto rno bipolar: Iniciar com 25mg/dose, 2 ve- Quetros• Oral resposta/ tolerancla. Não diluir ridon•; Rlpev11~:
Dose habitual: 2 a 4mg/dia, divididos em 2 doses Zargus•
zes ao dia e aj ustar. O aumento gradual d a dose
Distúrbio bipolar grave ou associado a sintomas psicóticos:
não deve exceder 200mg/dia.
Dose habitual: 2 a 4mg/dia, divididos em 2 vezes no dia
Ajuste Renal Outros ajustes ldoso_,s: dose inicial deO,Smg, 1211 2h.
Gravidez
Doença hepática: Dose inicial: 25mg, 15/1 S dias, com possibilidade de aumento Risperdal consta•
Intramuscular Não diluir
Comprimido de liberação p rolongada: iniciar co m 25mg/dia, para 37.S·SOmg/dose.
Nao precisa aumentando em 25 a SOmg/dia por dia. e Ajuste Rena l Outros aju stes Gravidez
Comprimido de liberação lenta: iniciar com 50mg/dia, aumen·
tando em 50mg/dia por dia. Child-Puch A o., 8: não há aj ustes estabe·
Oral:
Cl( r;;,, 30ml/min: nao há aj ustes estabelecidos. lecidos.
CICr<30ml/min: inicial: O,Smg, 2 vezes ao dia, Child-Pugh C: 0,5mg, 2 vezes ao dia, com
Hipersensibilidade à quetiapina ou a qualquer componente da form ulação. com incrementes de não mais do que O,Smg, t itulação lenta, em incrementas de não
2 vezes ao dia. mais do que 0,Smg, 2 vezes ao dia
IM: IM:
c
Iniciar com a dose oral. lnicíar com a dose oral.
Se tolerado, começar com 25mg a cada 2 Se tolerado, começar com 25mg a cada 2
semanas. Uma dose IM inicial de 12,Smg pode semanas. Uma dose IM inicial de 12,Smg
também ser considerada. pode também ser considerada.
Hipersensibilídade à risperidona, paliperidona ou qualquer componente da formulação.
652 PSIQUIATRIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICI NA INTERNA 653

• EFEITOS ADVERSOS ...................................... .. >10% : Cardiovascular: hipotensão ortostát ica (3% a 2:20%); Sistema nervoso central: so-
nolência (dependente da dose, adolescentes e adultos de 20% a 39%); reação e~trapira -
midal {dependente da dose; adultos :s32%; adolescentes :.1 0 %); acatisia (adolescentes
Nome Efeito - e adultos de 3% a 27%); síndrome parkinson iana (14 % a 20 %; inclui aclnesia, rigidez
> 10%: Cardiovasculares: taquicardia {25%); Sistema nervoso central: sonolência (39% em roda dentada. síndrome extrapiramidal, hlpertonia, hipocl nesla e tl'emor); tonturas
a 46%); tonturas (19o/o a 27%); Insônia (2% a 20%}; Gastrointestinal: Sialorréia (3 1% a (adultos 11 % a 18%; adolescentes de 7% a 8%); cefaléia (adolescentes 17 % ); fadiga
48%); ganho de peso (4% a 3 1%); obstipação (14% a 2 5%); náusea/ vômitos (3% a (dose dependente; adolescentes e adultos de 2% a 14%); lnsônlD ('12%); Endócrinas e
17%); desconforto abdominal/ azia (4% a 14 %). metabólicas: Aumento da prolãctina de soro (47% adolescentes, ndulto~ de 30 %); ga-
1% a 10%: Cardiovasculares: hipotensão (9%); slncope (6%); hipert ensão (4%); angina nho de peso (adultos 5% a 6%;fol classificado como alto quanto 40%; ndolcsccntes 29%
de peito ( 1%); alterações do ECG ( 1%); Sistema nervoso central: Dor de cabeça (7%); a 3 1%); Gast rointestinais: aumento de apetite (adolescentes 17% a 29%; adultos 3% a
febre (5%); agitação (4%); acinesia (4%); pesadelos (4%); agitação (4%); acatisia (3%); 6%); xerostomia (dependen te da dose, os adultos 3% a 22%, adolescente; 4 % a 7%);
confusão (3% ); apreensão (3%; relacionada com a dose); fadiga (2%); ansiedade (1 %); dispepsia (adultos 7% a 11 %; adolescentes 3%); obstipação (adolcw:ntes e nd111tos 4%
Clozapina ataxia (1%); depressão (1%); letargia (1 %); convulsões miod ônicas (1 %); dor ( 1%); fala a 1 1%); Hepática: Aumento da AST sérico {adolescentes 28%); dlmlnulçllo <.la bilirrubina
arrastada (1%); Dermatológica: erupção cutânea (2%); Gastrintestinal: xerostomia (6%), sérica (adolescentes 22%); aumento da ALT sérica (e?3 x LSN, adolescentes e Jdulto; de
Olanza pina
diarréia (2%); anorexia (1%); dor de garganta (1%); Gen itourinário: ejaculação anormal; 5% a 12%); Neuromusculares e esqueléticas: Fraqueza (dose dependente; 8% a 20 %);
retenção; urgência; incontinência: 1% a 2%; Hematológicas: leucopenia (3%); Hepáticn Diversos: lesão acidental (12%).
testes de função hepática anonnais (1%); Neuromuscu lar / esquelética :Tremor (6%); 1 % a 10%: Cardiovasculares: Dor no peito (3%); edema periférico (3%); taquicardia (3%);
hipocinesia (4%); rigidez muscular (3%); hipercinesia {1%); espasmo muscular (1%); hipertensão (2%); Sistema nervoso central: Transtorno de personalidade (5% a 8%);
fraqueza (1 %); Ocular: perturbação visual (5%); Respi ratório: Dispnéia (1%); congestão marchá anorma l (6%); hípertonia (3%), inquietação {adolescentes 3%); queda (adultos
na sal ( 1%). Diversos: Diaforese {6%); dormência da língua (1%). mais velhos 2:2%); defici~ncia de articulação (2%); Endócrinos e metabólicos: aumento
da gama-glutamil transferase (ad olescentes 10%; adultos 2%); aumento do ácido úrico
Frequência não definida. Cardiovascular: Taquicardia; flutuações na pressão arterial; (4%); doença menstrual (2%; incluindo amenorréia, hipomenorréia, atraso menstr~1al,
hiper/hipotensão; arritmia; edema; Sistema nervoso central: sintomas parkinsonianos; ollgomenorréía); alterações da mama (mascu lino e feminino adolescentes,; 2%, incluin-
acatisla; distonias; discinesia tardia; tonturas; hiperreflexia; dor de cabeça; edema cere· do alargamento, galactorreia, ginecomastia, t ranstorno de lactação); Gastrintestinai: dor
bral; sonolência; letargia; agitação; excitação; sonhos bizarros; mudanças de EEG; de- abdominal (6%; adolescentes); vómitos {:S4%), diarreia (3%; adolescentes); Genit uriná-
pressão; apreensão; NMS; alteração da regulação da temperatura central; Dermatológl· rio: incontinência urinária (adultos e idosos 2:2%); desordem sexual {2%; adolescentes
ca: dermatite; eczema; eritema; prurido; fotossensibilidade; erupção cutânea; seborrel~; :S1 %; anorgasmia, ejaculação retardada, disfunção eréctil, alterações na libido, altera·
pigmen tação da pele; urticária; Endócrinas e metabólicas: alterações do ciclo menstrunl, ções do orgasmo, disfunção sexual); infecção do trato urinário (2%).
Flufenazina dor mamária; amenorreia; galactorreia; ginecomastia; alterações da líbido; elevação do
prolactina; SIADH; Gastrolntestinal: ganho de peso; perda de apetite; sa livação; ><eros· Freq uência não definida. Cardiovascular: bradicardia; hiper I hipotensão; alterações
tomia; obstipação; lleo paralítico; edema de laringe; Geniturinário: distúrbios ejaculató inespecificas de QT; hipotensão ortostática; taquicardia; Sistema nervoso central:
rios: impotência; poliúria; paralisia da bexiga; enurese; Hematológicas: agranulocitose; acatisia; agitação; estados catat õnicos; confusão; delírio; desorientação; tonturas;
leucopen ia; trombocitopenia; pLírpura não-trombocitopênica; eosinofilia; pancitopenh, sonolência; distonias; euforia; excitação; sintomas extrapiramidais; desmaios; fadiga;
Hepática: icterícia coles tática; hepatotoxicidade; Neuromusculares e esqueléticas: tre• ' alucinações; histeria; Insônia; cansaço; pseud oparkinsonismo; discinesia tardia; nervo-
mores de dedos; SLE; hemiespasmo facial; Ocular: pigmentar retinopatla; mudanças dn sismo; síndrome neuroléptica ma ligna; pesadelos; sedação; convulsões; sonolência;
córnea e do cristalino; visão turva; glaucoma; Respiratório: Congestão nasa l; asma. Dermatológ ica: Edema angioneurõtico; dermatite; fotossensibilidade; pigmentação da
pele (cinza ardósia); urticária; Endócrinas e metabólicas: amenorreia; ingurgitamento
Frequência não definida. Cardiovascu lar: ondas T anormais no ECG (com repola ri- Prometazina mam~ rio; gínecomastia; hiperglicemia; lactação; Gastrointestinal: constipação; náuseas;
zação ventricular prolongada); arritmia cardíaca, hipertensão; hipotensão; longo vómitos; xerostomia; Genlturinário: distúrbio ejaculatório; impotência; retenção uriná -
interva lo Q-T no ECG; taquicardia; torsades de pointes; arritmi a ventricular; Sistema ria; Hematológlcas: agranulocitose; leucopen ia; trombocitopenia: púrp~ira trombo-
nervoso central: agitação; acatisía; ansiedade; confusão: depressão; sonolênci a; reaçào citopênica; Hepática: Icterícia; Local: Abcesso; gangrena; reações no local da injeção
distônica; euforia; exacerbação da psicose; reação extrapiramidal; dor de cabeça; (ardor, edema, erltema, dor); paralisias; paralisia; tlebite; perda sensorial; tromboflebite;
insolação, hipertermia; insônia; letargia; síndrome maligna dos neuroléptico; síndrom,, necrose dos tecidos; trombose venosa; Neuromusculares e esqueléticas: incoordena-
parkinsoniana-like; inquietação; apreensão; discinesia tardia; distonia tardia; vertigem; ção motora; tremores; Ocular: visão turva; alterações da córnea e lenticulares; diplopia,
Haloperidol Dermatológicas: erupção acneiforme; alopecia, sudorese; erupção maculopapular; ceratopatia epitelial; retl nopatia pigmentar; Otológica: Zumbido; Respiratório: apnéia;
fotossens1b1hda~e da pele (ra ro); Endócri nas e metabólicas: amenorreia; galactorréia: asma; congestão nasal; depressão respiratória.
ginecomast1a; h1peramonemía; hiperglicemia, hipoglicemia; hipona trem ia; aumento d ,
libido; doença menstrual; Gastroint estinais: anorexia; constipação; diarreia; dispepslai
náuseas; sialorréia; vômitos; xerostomia;Geniturinárío: ingurgitamento da mama;
aleitam';nto; mastalgia; priapismo; desordem sexual; retenção urinária; Hematológlcn1
e oncolog1cas: agranuloc1tose (raro); anemia; diminuição das células vermelhas do
sangue; leucocitose; leucopenia; linfocitose; monocitose; neutropenia; Hepática: insult
ciência hepática; icterícia; Neurom usculares e esqueléticas: Laryngospasm. rabdomlóli
se; Oftalmológica: visão; catarata; retinopatia; perturbações visuais turva; Respiratórlu
broncoespasmo; aumento da profundidade da respiração.
654 PSIQUIATRIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA INTER NA 655

> 10 %: Ca rdiovascular: hipertensão arterial (diastólica; crianças e adolescentes 41%; > 10%: Sistema nervoso central: Sedação (crianças de 12% a 63%; adu ltos de 5% a
ad ui tos 2 %); hipertensão sistólica (crianças e adolescentes de 15%); taquicardia (1% a 11%); síndrome parkinsoniana·like (crianças de 6% a 62%; adu ltos de 8% a 25%); so·
11%); Sistema nervoso central: sonolência (16 % a 57 %); dor de cabeça (17 % a 21 %); nolência (adultos 5% a 41%; crianças de 4% a 11%); insônia (:s32%), fadiga (crianças de
agitação (6 o/o a 20 %);tonturas (7 % a 19 %);fadiga (de 3% a 14 %}; reação extrapirami· 18% a 31%; adultos de 1% a 9%); dor de cabeça (12% a 21%); ansiedade (s 8% ~ 16%);
dai (1 % a 13 %); Endócrinas e metabólicas: ganho de peso (relacionados com a dose, 3 tonturas (3% a 16%); salivação (crianças de 12%; adultos <4%); acatisia (5% a 11%);
% a 28 %); aumento dos triglicéridos séricos (<:200 mg / dl. de 8% a 22 %); diminuição Endócrinas e metabólicas: Ganho de peso {2'7% kg aumento da linha de base: crianças
do colesterol HDL (:s40 mg / dl, de 6% a 20 %); aumento do colesterol tota l (2'240 mg de 8% a 33%; adultos de 4% a 21%); Gastrointestinais: Aumen to do apetite (crianç,i s ele
I dl, de 7% a 18 %); aumento do colesterol de LDL (" 160 mg / dl, de 4% a 12 %); hiper· 4% a 44%; adultos 4%); vômitos (crianças de 10% para 20%; adultos <4%); obstipaçao
glicemia (.:200 mg / dl após o desafio de glicose ou glicose em jejum " 126 mg / dl , de (5% a 17%); dor abdominal (crianças de 6% a 16% adultos; <4%); náusea (5% o 16%);
2% a 3 %); Gastrintestinal: Xerostomia (7 % a 44 % ; crianças eadolescentes 4 %a 10%); Genito-uri nárias: incontinência urinária (crianças 16%; adultos <4%); Neuromusculares
aumento do apetite (2 % a 12 %); obstipação (2 % a 11 %). e esquelélicas:Tremor (adu ltos :s:24%; crianças sl 1%); Doenças respiratórias: naso
1% a 10%: Cardiovasculares: hipotensão ortostática (2% a 7%, as crianças e adolescen· faringite (crianças 19%; adultos s4%). tosse (crianças s'17%; adultos s4%); rinorréi<1
tes <1%); palpitações (4%); edema periférico (4%); aumento da frequência cardíaca (2% (crianças 12%; adultos <4%); Diversos: febre (crianças 16%; adul tos de 1% a 2%)
a 4%); hipotensão (3%); hipertensão (1% a 2%); síncope (1% a 2%); Sistem a nervoso 1o/o a 10%: Cardiovascula r: bradica rdia (<4%); bloqueio de ramo (<4%); dor na regi::io
central: Dor (7%); doença de Parkinson induzida por drogas (2% a :S6%); letargia glútea (<4%); dor no peito (<4%); alteraçóes no ECG ( <4%); edema facial (<4%);
(5%); disartria (2% a 5%); irritabilidade (2% a 5%); acatisla (1 % a 5%); hipertonia (4%); primeiro bloco grau atrioventricular (<4%); hipotensão (<4%); hipotensão ortostática
ansiedade (2% a 4%); sonhos anormais {2% a 3%); hipersonia (2% a 3%); parestesia (2 (<4%); palpi tações (<4%); parestesia (<4%); prolongamen to do in tervalo QT no ECG
% a 3%); comportamento agressivo (crianças e adolescentes 1% a 3%); depressão (1% (<4%); taquica rdia (adultos <4%; crianças <1%}; hipertensão (:s3%); edema periferico
il 3%); reação distônlca (1 % a 3%); anormalidades do pensamento (2%); ataxia (2% ); (:s3%); síncope (1% a 2%); Sistema nervoso central: distonia (2% a 6%); marcha anormal
confusão {2%); diminuição da acuidade mental (2%); desorientação {2%); perturba- (4%); dor (1 % a 4%}; diminuição da capacidade de concen tração (:s4%); agitação (<4%);
Quetiapina
ções da concentração (2%); queda (2%); hipaf!stesia (2%); falta de concentração (2%); ataxia (<4% ); depressão (<4%); distúrbios do sono (<4%); queda (<4%); letargia (<4%);
enxaqueca (2%); síndrome das pernas inquietas (2%); agitação (2%); vertigens (2%); mal-estar ( <4%); nervosismo (<4%): tontura ortostática {<4 %); apreensão (<4%);
Dermatológicas: erupção cu tânea (4%); acne vulgaris (crianças e adolescentes de discinesia tardia (<4%); vertigem (<4%); hipoestesia (s2%); Dermatológica: erupção
2% a 3%); sudorese (2%); pal idez (crianças e adolescentes de 1% a 2%); Endócrinas e Risp eridona cutânea (<4% a 8%); o eczema (<4%); prurido (<4%); esclerose de pele {<4%); xero-
metabólicas: Hiperprolacti nemia (4%); aumento da sede (crianças e adolescentes 2%); dermia (:s3%); acne vulgar(<1% de 2%); Endócrinos e metabólicos: aumento da sede
diminuição da libido [,;2%); hipotlroidismo (:s:2%); Gastrintestinal: Náusea (5% a 10%); (crianças s 7%; adultos < 1%); perda de peso (s 4%); amenorréia (4%); diminuição da
vômitos ( 1% a 8%); dispepsia (relacionados com a dose, 2% a 7%), dor abdominal (1 % a libido (<4%); galactorréia (<4%); ginecomastia (< 4%); hiperglicemia (<4%); hiperpro·
7%); gastroenterite (2% a 4%); dor de dente (2% a 3%); anorexia (1% a 3%); abcesso pe lactinemia (<4%); aumento da gama-glutamil transferase (<4%); ol igomenorreia (<4%)
riodontal (adolescentes 1% a 3%); diminuição do apetite (2%}; disfagia (2%); flatuléncia Gastrintestinal: Xerostomia (:s7% a 10%); dispepsia (3% a 10%}; sialorreia (1% a 10%);
(2%); doença do refluxo gastroesofáglco (2%); Geniturinário: Polacíúria (2%); infecção dll diarreia (<4% a 8%); diminuição do apetite (:s6%); anorexia ( <4%); gastrite (<4%); gas·
trato urinário (2%); Hematológicas e oncológicas: Neutropenia (:s:2%); leucopenia (2: 1%), troenterite (<4%); dor de dente (s3%); Genitourinary: menstruação (:s4%); cisti te (<4%);
Hepátíca: Aumento das transaminases séricas (1 % a 6%); Hipersensibilidade: alergia distúrbio ejaculatório {<4%); a disfunção eréctil (<4%}; glicosú ria (<4%); menstruações
sazonal (2%); Neuromuscular e esqueléticas: Fraqueza (1% a 10%); tremor (2% a 8%); dor irregulares (<4%); mastalgia (< 4%); disfunção sexual (<4%); infecção do trato uriná rio
nas costas (1% a 5%); discinesia (3% a 4%); artralgia (1% a 4%}; rig idez muscular (3%); (<4%); Hematológicas e oncológicas: anemia (<4%); neutropenia (<4%); Hepática:
espasmo muscular (1% a 3%}; rig idez (crianças e adolescentes 1% a 3%); dor do membm aumento da ALT no soro (<4%); aumento de AST sérica (<4%); Infecção: Infecção (<4%);
(2%); mialgia (2%); dor de ga rganta (2%); Ocular: visão turva (1% a 4%); ambliopia (2% a gripe (<4%); infecção localizada (<4%); abcesso subcutâneo (<4%); infecção virai (<4%);
3%); Otológica: Otalgia (2%); Respiratórias: faringite (4% a 6%); congestão nasal (de 3%" Local: endurecimento no sít io da i1)jeção (<4%}; a reação no local de injeção (<4%); dor
6%); rinite (3% a 4%); epistaxe (adolescentes 3%); congestionamento do seio (2% a 3%)r no local de injeção (<4%); inchaço no local da injeção (<4%}; Neuromusculares e es-
infecção das vias respiratórias superiores (2% a 3%); tosse (;,: 1% a 3%); dispneia (2: 1% a queléticas: dor Umb (2% a 6%); discinesia (adultos s6%; crianças <1%); dor nas costas
3%); dor de cabeça do seio (2%); sinusite (2%); gripe (1% a 2%); Diversos: febre (2%). ($4%); artralgia (2% a 4%); postura anormal (<4% }; acinesia (<4%); hipocinesia (<4%);
dor no peito músculo-esqu elético (<4%); mialgia (<4%}; dor de garganta (<4%); fra·
queza (<4%); o aumento da creatina fosfoquinase (:.2%); Ocular: visão turva (2% a 7%);
conjuntivite (<4%}; diminuição da acuidade visual (<4%); Otológico: Otalgia (s4 %);
infecção ótica (<4%); Respiratório: Congestão nasal (S6 % a 10 %); dor faringolaríngeo
(3 % a 10 %); rinite (<4 % a 9 %); Infecção do trato respiratório (:S6 % a S %); bronquite
(< 4 %); dispneia (< 4%); sintomas gripais{< 4%); faringite(< 4%}; pneumonia (<4'J,'o);
sinusite (<4%); epistaxe {:.2 %); congestão nasal (s2 %).
656 PSIQUIATRIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN ti l~NA

REFERÊNCIAS • PSIQUIATRIA
1. CAMPBELL E. e. CAROFF S. N., MANN S. C. Treatment of cooccurringschizophrenia and substance use disorder. Uptoáat••
September, 2015.
2. EQUIPE SJT. Clinica Médica - Psiquiatria. São Paulo: SJT Editora, 2015. 15• edição.
3. FISCHER B. A., BUCHANAN R. W. Schizophrenia: Clinicai manlfestations, course, assessment, and dlagnosis. Uptodate.
September, 20 15.
4. JESUSJ.. RAZZOUK D., PERES M. F., DELPORTO J. R., SCHOR N. Guia de Psiquiatria - série de medicina ambulatorial e hOlfil Dr. José de So usa Neto/ Dr. Lu cas Freit as I Dra. Viviane Andrade
talêf. Câmara brasileira do livro, Barueri, SP. 2005.
5. KANE J., KISHIMOTO T., CORRELL C. U. Treal ment resistant Schizophrenia. Upto date. September, 2015.
6. SIRIS S. G., BRAGA R. J. Oepression in schizophrenia. Uptodate, September, 20 15.
7. 5TROUP T.S., MARDER S. Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. Uptodate. Sep • . CONCEITOS INICIAIS
tember, 2015. Pelo menos um episód io depressivo maior e sem história de mania o u hipomania
Ep isódio depressivo maior: 2: 2 semanas com cinco dos seguintes sintomas (h umor deprimido, anedonia,
nsônia ou hipersonia, alterações d o apetite ou peso, retardo ou agitação psicomotora, sensação de baixa
energia, falta de concentração, pensamentos de inutilidade ou culpa, pensamentos recorrentes sobre
morte o u su icíd io)
Os sintomas causam prejuízo psicossocial e não são resultado s de ca usa orgânica
Considerações Importantes: o luto não exclui o d iagnóstico de episódio dep ressivo ma io r; 80% que
recebem o t ratamento terão recorrência do q uadro; a duração média de um episód io é d e 16-20 semanas,
porém 12% dos pacientes têm curso crónico sem remissão dos si ntomas
• Fundamentais
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO DE EPISÓDIO DEPRESSIVO - CID 10
Humor- deprimido
Perda de inteíe,se
Fatigabilidade
Goncentrasão e atenção reduzidas
Autoestima e autoconfiança reduzidas
Ideias de culpa e inutilidade
Acessóri os
Visões desolada, e pessim istas do fut uro
Sono pertul;)ador
Apetite diminuído
tpisódio leve: 2 fund amentais e 2 acessório I Episódio moderado: 2 fundamentais e 3/4 acessórios I Episó·
<fio grave: 3 sintomas fundament ais e >4 acessó rios
• AVALIAÇÃO INICIAL
Pesquisar sintomas d e depressão e histórico fami liar de doença s psiquiátricas
Questionar medicamentos em uso
Avaliação laboratorial sempre q ue início recente, quadro grave ou refratário (hemograma, w eia, creatinin,1,
TSH, P-hCG sérico em mulheres, outros a depend er do contexto clinico)
Cont llwo •
658 PSIQUIATRIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INWl~NA
f MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO
Resposta adeq uada é melhora d e 50% d os sintomas
Avaliar risco de suicídio Remissão é pont uação igual ou menor que o ponto de corte para o intervalo normal em uma escala de
classificação de depressão (Escala de Hamilton ou de Montgomery· Asberg)
-- -.
AVALIANDO O RISCO DE SUICÍDIO (4P) Diagnó st ico incorreto (d oença médica ou psiq uiátrica concorrente)
Plano Avaliar a presença de um plano d e suicídio (mét od o, lugar e tempo) Baixa adesão ao tratamento
Preparaç ões Estão sendo feitas preparações? (guardando medicações, adquirindo cordas, armas Longa duração da doença
ou substâncias tóxicas); estes instrumentos estão d isponíveis para o paciente ? Dificuldades sociais crônicas e eventos de vida persistent es
Prévias Houve tentativa prévias de suicídio ?Como o fato ocorreu? Porq ue não conseguiu Episód io grave ou com sintomas ps icóticos
completar a tentativa? (motivos da desistência, ajuda externa)
D istim ia e transto rno de persona lidade grave
Propósito Qual é a força da i ntenção de realizar pensamentos e planos suicidas, incluindo a
ca pacidade de controla a impulsividade?
Proteção o paciente possui meios internos e externos d e se proteger da intenção d e suicídio?

(emoções, humor, suporte familíar. médico e da comunidade)
~----------------- BULÁRIO DO CAPÍTULO
Com portament0 0 u ideação swlcida ou homiclcfa

um plano e intenção específk os Via Dose/ Posol ogia Di luição Nome Comercial
Pouca ou nenhuma agressividade Caract erísticas psk6ticas {d.elírios e/ou aludnaçoe Liberação imediata
Dose inicial: 100 mg 2x/dia. Após 3 dias, pode aumentar
Sem ideaçào suicida ou homicida Ca tatonia para 100 mg 3x/ dia. Se nenh uma melhora clínica após várias
Julgamento e habi lidades l:>ftsica5,muito prej udtcad semanas, pode aumentar até a dose máxima de 450 mg/dia
Julgamento preser vado divididas em 3 a 4 doses. Não exceder 150 mg/dose.
{alimeptação, higiene).
Liberação sustentada Não diluir Zyban•; Bup~; Well-

Oral
- -
Dose inicial de 150 mg pela manhã. Se tolerado após 3 dias butri n SRº
pode aumentar a dose para 150 mg 2x/dia. Se não tiver
TRATAMENTO INICIAL
melhora clínica após várias semanas, pode aumentar até o
Ant idepressivos em dose m ín ima efetiva máximo de 200 mg 2x/dia.
Liberação estendida
Sem pre afastar o d iagnóst ico de transtorno bipo lar devido a chance dos antidepressivos deflagrarem crise~
Dose inicial de 150 mg 1x/dia pela manhã. Se tolerado pode
de mania
aumentar para 300 mg 1x/dia, no 4° dia.
Pacientes com sintomas psic6ticos se beneficiam da associação com antipsicóticos
Ajuste Renal Outr os aj ustes Gravidez
O lítio é uma opção no t ratamento de manutenção (t am bém reduz o risco de suicídio)
Insuficiência hepática Child 8/C: usar no máximo 150 mg dia
Sempre associa r a psicoterapia ao t ratamento Não precisa
sim, d ia não.doses baixas.
e
Depressão leve
Depressão grave Hipersensibilidade a Bupro piona ou qualq uer componente da sua formulaçáo, convulsão, anorexia, bulimla,
pacientes submetidos a descontinuação abrupta de etanol o u sedativos, uso d: Inibidores da. Mon~a1111no·
xidase para tratar desordens psiquiátricas (simu ltanea mente ou dentro de 14 dias de descont in uaçao do
Inib idor da Monoaminoxidase ou Bupro piona).
660 PSIQUIATRIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 601

Dose I Posologia
Dilu ição Nome Comercial Via Dose/ Posologia Di luição Nome Com ercial
Oral Inicial: 300 mg 1x/d ia ou 300 mg 2x/d ia
Usual: 600 a 1200 mg/dia (em doses divídidas) Não d iluir Carbolitium• Dose inicia l: 40 a 60 mg/d ia dividida ou dose única d iária
Oral Dose de manutenção: 60 mg 1x/dia Não diluir Ca rbolitlum..
Ajuste Renal
Outros ajustes Gravidez Dose máxima: 120 mg/dia
CICr 1Oa 50 ml/min: 50% a 75% da dose normal
CICr < 1O ml/min: 25% a 50% da dose normal - Idoso: tera pia
Hemodiál ise: dose após a d iálise inicial com D Clcr < 30 mlfm in ou doença renal em estágio Evitar usar na in suficiência
Terapia de substituição renal contínua: 50% a 75% da dose normal doses ba ixas.
terminal == evitar usar hepática e
. ,. CONTRAINDICAÇÕES
Hipersensi~ilidade ao Lít io ou qualquer componente da formu lação, doença renal ou card iovascu lar grave l lipersensibilidade a Duloxetina ou qualquer componente da formulação, uso de Inibidores da Monoami-
des,drataçao, depleção de sódio. '
noxidase para tratar desordens psiquiátricas (simultaneamente ou dentro de 14 dias de descont inuação do
Inibidor da Monoa m inoxidase), pacientes que estão recebendo linezolida o u Azu l de Metileno intravenoso,
Insuficiência hepática, insuficiência renal grave (Clcr < 30 ml/min), insuficiência renal em estágio terminal,
glaucoma de ângulo fechado não contro lado, uso concomitante de inibidores da CYP1 A2 ou Tiorídazina.

20 mg lx/dia.
Oral Via Dose I Posologia Diluição Nome Comercial
Aumento da dose em 20 mg após 1 sem ou mais Não diluir Cipram il"'; Procimax
Dose máxima: 40 mg 1x/dia.
Dose inicial: 10 mg 1x/día
Ajuste Renal Oral A dose pode ser aumentada até no máximo 20 Não d iluir Lexapro•
mg lx/dia após no mín imo 1 semana
Clcr < 20 ml/min: Idosos(> 60 anos): dose máxima: 20 mg/dia.
uso com ca utela e Ajuste Rena l Outros ajustes Gravidez
Insuficiência hepática: dose máxima: 20 mg/dia.
Idoso: 10 mg l x/dia.
Clcr < 30 ml/min: Insuficiência hepática: 1Omg 1x/dia
Hi.pers.ensibi lidade ao Citalopram ou q ualquer componente da formulação, uso de Inibidores da Monoa· usar com cautela A dose de Escitalopram não deve exceder 1O mg 1x/dia em e
m 1nox1dase para tratar deso'.dens psiquiátricas (simu ltaneamente ou dentro de 14 dias de descontinuaç~o pacientes usando Omeprazol o u Cimetidina
do ln1b1dor da Monoam1nox1dase ou da Ci talop ram), pacientes que estão rPcebendo Llnezol ida ou Azul
~e Metileno intravenoso, uso concomitante com Pimozida, prolongamento do intervalo QT conhecido ot, • .. '" CONTRAINDICA_çÕES
s1 ndrome do QT longo congênito.
Hipersensi bilidade ao Escitalopram, Citalopram ou qualquer componente da formulação, uso de Inibidores
da Monoaminoxidase para tratar desordens psiquiátricas (simultaneamente ou dentro de 14 dias de des-
r ontinuação de Escitalopram ou Inibidor da Monoaminoxidase), pacientes que estão recebendo linezolida
nu Azul de Metileno intravenoso, uso concomitante com Pimozida, síndrome do QT longo congên ito,
Intervalo QT p rolongado.
662 PSIQUIATRIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA INTI llNA 00)
Dose I Posologia Diluição Nome Comercial Via Dose/ Posologia Diluição Nome Co m ercial
L-~:..:..:..~ ----l.~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~~--=---~ ~ ~~ ~+-~ ~ ~ -1
20 mg/dia pela m an hã Dose Inicial: 15 m g à noite. A do se pode ser titulada a
Au mento de 20 mg/d ia após várias semanas Oral Não diluir ílc1;1cron•
Oral cada a 2 semanas até a dose máxima d e 45 mg/ dia
Dose máxim a: 80 mg/dia Não diluir Prozac'"
Dose > 20 m g/dia pode ser dada em 1 ou 2x/ d ia Ajuste Renal Outros aju stes Gravidcn
_Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez Não precisa Não existem e

Não precisa Cirrose: dose m ais baixa o u interva los menos freq uentes entre as doses • •: ,· ·: . . :: )_·. '. .' C~NTRAINOICAÇÕES __, ..
Cirrose sem ascit e: 50% da dose normal e
Hipersensibilidade a Mirtazapina ou qualquer componente da formulação, uso de Inibidores da Mononml
noxidase para t rata r desordens ps~ uiátricas (si multaneamen te ou dentro de 14 dia~ de d~scontinuaç!lo <Jo
Inibidor da M onoam inoxidase ou da Mirtazapina), pacientes que estão rece bendo L1 nezolida ou Awl d<'
Hipersensibílidade a Fluoxetina o u qualquer co mponente da formu lação, uso de Inibidores da Monoamino
xidase para tratar deso rdens psiquiátricas (simultaneamen te ou d entro de 5 semanas de desco nt inuação du M etileno intravenoso.
Fluoxet1 na ou dentro de 2 sem anas de descontinuação do Inibidor da Monoaminoxidase), pacientes que e>~
tão recebendo Linezolida ou Azul de Meti leno intravenoso, uso concomitante com Pimozida ou Tioridazln,1
I PAROXETINA C1
(Antidepressivo Inibidor Seletivo da Recaptação de Serotonina)
·:· . , .. COMOUSAR : -~
Via Dose I Posologia - Diluição Nome Comercial
Dose inicial 20 mg 1x/d ia, preferencialmente pela manhã.

Aum ento se necessário de 1Omg/dia em intervalos de no
Aropax"; Cebri lin"
mínimo 1 semana.
Via Dose I Posol ogia Diluição Nome Comercial
Dose máxima: 50 m g/dia
Oral - VO Não dil uir
Dose inicial: 50 m g lx/d ia ao deitar.
Dose inicial de 25 mg 1x/dia.
Aumentar depois de alguns dias para 100 m g/dia, conforme
Aumento se necessário de 12,5 mg/dia em intervalos de Paxil CR~
tolerndo
no mínimo 1 semana.
Titulação grad ual com base na resposta e tolerabilidade
Dose máxima: 62,5 mg/dia
Oral com aumento de 50 mg. Não di luir Luvox•
Dose habitual: 100 a 200 mg/dia Outros ajustes Gravidez
Aíuste Renal
Doses maiores de 150 mg/dia devem ser divididas com a ( ler< 30 ml/ min: Insuficiência hepát ica/ Idoso: Paxíl CR: 12,5
dose máxima de 150 mg ao dormir Paxil CR: 12,5 mg/dia com au mento de 12,5 mg/d ia com aume,;to de 12,5 mg/dia se
mg/dia se necessário em 1 semana no míni- necessário em 1 semana no mini mo, dose
Aj uste Renal Outros aj ustes Gravi dez mo, dose m áxima: 50 mg/ dia. m áxima: 50 mg/dia. D
Aropax, Cebrllin: 10 mg/diil com aumento Aropax, Cebri li n: 1Omg/dia com aumento
Não precisa Não existem e de 10 mg/ dia se necessário em 1 semana no de 1o mg/dia se necessário em 1 semana
mínimo, dose móxim;;i: 40 mg/dia. no mínimo, dose máxim a: 40 mg/d ia.
• :' -~". - .• '-:. CONTRAINDICAÇÕE~-~

Uso concomitante com Alosetrona, Pimozina, Tioridazina, Tiza nid ina, uso de Ini bidores da Monoamino·
xidase pa ra tratar desordens psiquiátricas (simultaneamente ou dentro de 14 d ias de descontinuação d.i Uso concomitan te o u d entro de 14 d ias de Inibidores da Mo noam inoxidase pa ra tratar desordens pslqul·
Flu voxam1na ou In ibid ores da Mo noaminoxidase), pacientes q ue estão recebendo Li nezolida ou Azul dr• átricas, pacientes q ue estão recebendo Linezolid a ou Azu l d e Metileno in travenoso, uso concomitan te de
Metileno intravenoso. Pimozida ou Tioridazina. hipersensibilidade a Paroxeti na ou q ualquer de seus compo nentes, gravlde1.
664 PSIQUIATRIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN"íERNA 1 665

Diluição N ome Comercial
V ia Dose I Posologia Dilui ção Nome Comercial
50mg/ dia
Oral-VO Au mentar em intervalos de no mínimo 1 semana. Liberação imediata:
Não diluir Zoloft•; Tolrest•
Dose máxima: 200 mg/dia Dose inicial: 37,5 mg a 75 mg/dia dividida em 2 a 3 doses. Pode
aumentar em até 75 mg/clia em intervalos de 4 dias ou mais
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez quando tolerado; Dose usual: 75 a 225 mg/dia; Dose máxima:
Oral -VO 375 mg/dia. Não diluir Efexor•; Vcnforl ,1~
Não precisa
Liberação prolongada:
Dose inicial: 37,5 mg a 75 mg 1x/dia. Pode aumentar em até 75
mg/dia em intervalos de 4 dias ou mais quando tolerado; Dose
u.so de .inibidores da Mo~oamin.oxidase, uso co m Pimozida ao mesmo tempo, pacient es tratados co usual: 75 a 225 mg/dia; Dose máxima: 225 mg/dia.
Dzolildfia e Azul de Metileno, hipersensibilidade à Sertralina o u q ualquer componente da formulaç:o uso
l1ene Gravidez
d 1su ram ao mesmo tempo. ' Ajuste Renal Outros ajustes
Clcr 30 - 89 ml/ min: Insuficiência hepática Child-Pugh A e B: redução da dose total

liberação prolongada: red uçào da diária para 50% e
dose total diária para 25% a 50% Child-Pugh C: redução da dose total diária para 50% ou mais
• . CONTRAINDICAÇÕES
Hipersensibilidade a Venlafaxina ou qualquer componente da formulação, uso de Inibidores da Monoami noxidase
para t ratar desordens psiquiátricas (simultaneamente ou dentro de 14 dias de descontinuação do Inibidor da
Monoaminoxidase). pacientes que estão recebendo Linezolida ou Azul de Metileno intravenoso .
Dilu ição Nome Comercial

• EFEITOS ADVERSOS ........................................... . .
150 mg/ dia em doses divididas (pode aumentar 50 I Nome Efeit o
mg/ di.1 a cada 3 a 4 dias).
Taquicardia (11 %); cefaleia (25% a 34%); agitação (2% a 32%); to ntura (6% a
Dose máxima: 600 mg/ dia (pacientes i nternados) ou Donaren•
22%); insónia (11% a 20%); diaforese (5% a 22%); perda de peso (14% a 23%);
Oral-VO 400 mg (pacientes ambu latorial mente)
Não diluir xerostomia (17% a 28%); náusea (1% a 18%); visão borrada (2% a 15%); faringi-
150 mg 1x/dia ao dormir (pode aumentar 75 mg/ dia a
te (3% a 13%); palpit ação (2% a 6%); arrit m ia cardíaca (5%); dor no peito (3% a
4%); hipertensão (2% a 4%; pode ser severo); ru bor (1 % a 4%); hipotensão (3%);
cada 3 d ias).
Donaren Retard• con fusão (8%); an siedade (3% a 7%); hostilidade (6%); nervosismo (3% a 5%);
distúrbio de sensório (4%); distúrbio do sono (4%); mig rânia (1 % a 4%); sonhos
Ajuste Renal Outros ajustes anormals(3%); diminuição da memória (s 3%); sonolência (2% a 3%); irritabilidade
Gravidez
(2% a 3%); dor (2% a 3%); acatisia (s2%); estimulação do sistema nervoso centra l
Não precisa
(1% a 2%); parestesia (1 % a 2%); espas mos(l % to 2%); distonia (;;: 1%); depressão;
Bupropiona rash cutâ neo ( 1% a 8%); prurido (2% a 4%); urticaria (1 % a 2%); ganho de peso
(9%); distúrbio menstrual (2% to 5%); diminuição da libido (3%); constipaçã o (5% a
Hipersensibilidade ao Trazodona ou q ualquer componente da formulação, uso de Inibidores da Mon 10%); dor abdominal (2% a 9%); d iarreia (5% a 7%); flatulência (6%); anorexia (3%
nox1dase para t rat ar desordens psiquiátricas (simultaneamente ou dentro de 14 d 1
'as de des t' o~mi· a 5%); au mento do apetite (4%); disgeusia (2% a 4%); vômitos (2% a 4%); dispepsia
de Trazodona ou Jn ib'd1 d M · . con muaçao
. . or a onoamrnoxrdase), pacientes q ue estão recebendo linezolida ou Azul de (3%); disfagia (s 2%); urgência urinaria (s 2%); hemorragia vaginal (s2%); infecção
Met r1eno intravenoso.
do trato urinario ($1 %); reação de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia, prurido,
u rticaria); infecção (8% a 9%); tremor (3% a 6%); mialgia (2% a 6%); fraqueza (2% a
4%); artralgia (1o/o a 4%); artrite (,;;2%); discinesia (.: 1%); dor no pescoço; zum bido
(3% a 6%); distúrbio de audição (5%); poliúria (2% a 5%); infecção do trato respira-
tório superior (9%); sinusite (1% a 5%); tosse (1 o/o a 4%); febre (1% a 2%).
666 1 PSIQUIATRIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTl;RN/1 667
Hipotireoidismo (14%); confusão; sedação; perda de consciência; desmaio;
Insônia (10% a 33%); cefaleia (2 1%); sonolência (5% a 17%); ansiedade (6% a
Ca rbona to de Lítio taqu icardia ou bradicardia; pofiúria; polidpsia; pulso irregular; rigidez em braços r
15%); nervosismo (8% a 14%); bocej os (s1 1%); diminuição da libido (1% a 11%);
pernas; ganho o u perda de peso; cansaço ou fraq ueza incom uns; d iabetes insipl·
náusea (12% a 29%); d iarreia (8%a '18%); anorexia (4% a '17%); xerostomia (4%a
dus; d1mrnu1ção do clearance de creatinina.
12%); fraq ueza (9% a 21 %); tremor (3% a 13%); faringite (10% a 11%); vasodilata·
Sonolência (18%; dose relacionada); in sônia (15%; relacionado com a dose)· dia· çáo (1 % a 5%); dor no peito; hipertensão; palpitações; tontura (9%); so nhos anor-
forese (11 %; relacio nado com a dose); náusea (21 %); xerostomia (20%); au~)ento mais (1 % a 5%); anorm alidades do pensamen to (2%); agitação; amnésia; arrepio;
do intervalo QT (2%); hipotensão (21 %); hipotensão ortostática (21%); taquicardl,1 Fluoxetina confusão; labilidade emocional; d istúrbio do sono; diaforese (2% a 8%); exantem a
(2 1%);_brad1card1a (! %); fadiga (_5%; relacionado com a dose); ansiedade (4%); (2% a 6%); prurido {3%); perda de peso (2%); hipermenorreia (:i!: 2%); aumen to da
ag1taça.o (3%); boceJo (2~; relacionado com a dose); am nésia(.: 1%); apatia (2 1%); sede (;;:2%); ganho de peso; dispepsia (6% a 10%); o bstipação (5%); flatulência
con fusao {:;,, 1%); depressao (21%); falta de concentração (21 %); enxaqueca (3%); vómitos (3%); d isgeusia; aumento do apetite; transtorno ejaculat61 io (s 7%);
Cital opram (~!%); pa rest;sia (21%); erupção cu tânea (2 1%); prurido (21%); d iminu ição da impotência {s7%); frequência urinária; h ipercinesia (.!: 2%); pertu rbações visuais
l1b 1do_(l % a 4 '6); amenorre1a (21%); ganho de peso (21%); perda de peso (:,,,1%); (2%); otalgia; sinto m as semelhantes aos da gripe (3% a '10%); sinusite (2% a 6%);
diarreia (8%); dispepsia (5%); anorexia (4%); vómitos (4%); dor abdom inal (3%); epistaxe (22%).
disgeusia (21%); flatulência (21%); aumento do apetite ( 2 1%); sialorreia (2 1%);
Cefaleia (22% a 35%); insónia (21% a 35%); sonolência (22% a 27%); ton turn (11%
t ranstorno ejaculatório (6%); d ism enorreia (3%); impotência (3%; relacionado
a 15%); nervosismo (10% a 12%); náusea (34% a 40%); diarreia (11% a 18%);
~ma dos~!; tremor (8%); amalg ia (2%); mia lgia (2%); dificuldade de acomodação
xerostomia (10% a 14%); anorexia (6% a 14%); transtorno ejaculatória (8% a 11 %);
(-:- 1%); pohurla (e? 1%); rinite {5%); infecção do trato respiratório superior (5%); fraqueza.(14% a 26%); dor torácica (3%); pa lpitações (3%); vasodilatação (2% a
sinusite (3%); tosse (2: 1%); febre (2%).
3%); hipertensão (1% a 2%); edem a(;;, 1%); hipotensão(.!: 1%); síncope (21% ); dor
Cefaleia (13% a 14%); sonolência (9% pa ra 11%; relacionado com a dose); fadiga (10%); ansiedade (5% a 8%); anorgasmia (2% a 5%); bocejos (2% a 5%); sonhos
(s7% a :S11%; relacionado com a dose); náusea (18% a 23%); xerostomia (adu ltos: anormais (3%); anormalidade em pensar (3% ); pares tesia (3%); agitação (2% a
11% a 14%; relacionados com a dose, crianças e adolescentes: 2%)· dor abdo- 3%); apatia (2 l o/o a 3%); estim ulação do sistema nervoso central (2%); arrepios
m inai (crianças e adolescentes: 13%, adultos: 5%); perda de peso (~rianças e (2%); depressão (2%); hipertonia ( 2%); psiconeurose (2%); am nésia {21%):
adolescentes: 14%, adultos: :;,1%); fraqueza (:S7% a ,;; 11%; a dose relacionada)· reação ma níaca (;;:1 %); mloclonia (21%); reação psicótica (21%); mal-estar (s l
aum~nto da pressão sanguínea (2%); palpitações (2:1% a 2%); insónia (7% a 1Ó%; Fluvoxa mina %}; prurido (6% a 7%); equimoses (4%); acne vulgaris (2%); dim inuição da libido
relac1on~dos com a dose); tontura (8% a 9%); agitação (3% a 4%); ansiedade (3%): (2% a 10%; inc idência m aior no sexo masculino); hiperm enorrela (3%); perda d e
eJaculaçao retardada (2%; relacionada com a dose); bocejos (21% a 2%); sonhos peso ( 21%a 2%); ganho de peso (.!:1%); dispepsia (8% a 10%); obstipação (4% a
Dul oxetina ano rmais (2 1%); anorgasmia {<? 1%); arrepios (21%); hipoestesia (<?1%); letargia 10%); vómitos (5% a 6%); dor abdom inal (5%): flatulência (4%); disgeusia (2% a
(:;,, l %); parestesia (:,1 %); calafrios (21%); dist úrbio do sono (21%); vertigem 3%); disfagia (2%); gengiv ite (2%); frequência urinária (3%); disfunção sexual (2%
(21 %); d iaforese (6%); pru rido (21%); diminu ição da l ibido (3%); orgasmo anormal a 3%); impotência (2%); infecção d o trato uri nário (2%); retenção urinária(% 1);
(2 1% a 2%); ganho de peso (2 l %); obstipação (9% a 10%; relacionados com a testes de função hepática anorm al (2%); infecção virai (2%); tremor (5% a 8%);
dose); diarreia (6% a 9%); vómitos (adultos: 3% a 4%, as crianças e adolescentes: mialgia (5%); hipercinesia (21%); hipoclnes ia (;a, 1%); ambliopia (2% a 3%); poliúria
9%); diminuição do apetite (6% a l 0%; relacionado com a d ose); dispepsia (2%); (2%); infecção do trato respiratório su perior (9%); faringite (6%); sintomas g ripais
d1sgeus1a (:,,,1 %); flatulência (2 1%); disfunção eréti l (4%); distúrb io ejaculatório (3%); laring ite (3%); bro nq uite (2%); dispneia (2%); epistaxe (2%); au mento da
(2%); aum en to da ALT no soro (> 3 x LSN: 1%); tremor (2% a 3%; a dose relacio- t osse (<? 1%); sinusite {~ 1%).
nada); dor músculo-esquelética (21%); visão tu rva (21% a 3%); dor orofaríngea Sonolência (54%); g anho de peso (12%; ganho de peso de> 7% relatada em 8%
(cria nças e adolescentes: 4%; adu ltos: >1 %); tosse (crianças e adolescen tes: 3%).
dos adultos, 49% dos pacientes ped iâtricos); aumen to do colesterol sérico (15%);
Cefale_ia (24%); insónia (7% a 14%);tont ura (4%a 13%); náusea (15% a 18%); xerostom ia (25%); aumento de apetite (17%); o bsti pação (13%); edema periférico
d 1arre1a (6% a 14%); transtorno ejaculatório (9% a 14%); fadiga (2% a 8%); ton turn (2%); edema (1%); hipertensiio; vasodilatação; tontura (7%); sonhos anormais
(4% a 7%); anorgasmia (2% a 6%); sonhos anormais (3%); letargia (3%); parestesln (4%); anorma lidades do pensamento (3%); co nfusão (2%); agitação; am nésia;
(2%); bocejos (2%); d iaforese (3% a 8%); d im in uição da libido [3% a 7%); doença Mi r tazap ina ansiedade; apati a; depressão; hipoestesia; ma l-estar; m iastenia; parestesia; espas-
Escitalopram n:enstru~I (2%); xerostom1a (4% a 9%); obst ipação (3% a 6%); d ispepsia (2% a 6%), mos; vertigem; prurido; erupção cutânea; aum ento dos triglicêridios séricos (6%);
d1m1nu1çao do apetite (3%); vómitos {3%); dor abdominal (2%); flatulência (2%); aumento da sede; dor abdominal; anorexia; vómitos; infecção do trato urinário;
dor de d ente (2%); impotência (2% a 3%); infecção do trato urinário (crianças .i: aumento da ALT sérica (2 3 vezes o LSN: 2%); fraqueza (8%); dor nas costas (2%);
2%}; dor de garganta (:S3%); dor no ombro (:S3%); dor nas costas (crianças .i: 2%); mialgia (2%); tremor (2%); ar tralgia; hipercinesia; hipocinesia; sintomas sem elhan·
sintomas semelhan tes aos da gripe (5%); ri ni te (5%); sinusite (3%); congestão tes aos da gripe (5%); dispnéia (1%); aumento da tosse; sinusi te.
na sal (crianças 2 2%).
668 PSIQUIATRIA
YELLOWBOOK FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 669
Sonolência (15% a 24%); insônia {11% a 24%); cefaleia (6% a 18%); tontura (6% a Cefaleia (38%); insónia (15o/oa 24%); sonol éncia (12% a 20%); tontura (11%a 20%);
14%); diaforese (5% a 14%); diminuição da libido (3% a 15%); náusea (19%a 26%) diaforese (10% a 14%); perda de peso (crianças e adolescentes de 18% a 47%;
xerostomia (9% a 18%); obstipação (5% a 16%); diarreia (9% a 12%); transtorno adu ltos de 2% a 7%); náusea (21 % a 35%); xerostomla (1 2% a 17%); anorexia (8%
ejaculatório (13% a 28%); fraqueza (12% a 22%}; tremor (4% a 11%); vasodila- a 17%); ejaculação anormal (8% a 19%); fraqueza (8% a 19%); vasod ilatação (3% a
tação (2% a 4%); dor no peito (3%); palpitações (2% a 3%); hipertensão (21%), 4%); hipertensão (relacionados com a dose; 3% em doentes tratados com <100 mg
taquicardia (.: 1%); nervosismo {4% a 9%); ansiedade (5%); fadiga (5%); agitação / d ia, até 13% em pacientes que receberam> 300 mg I dia); pa lpitações (3%); dor
(3% a 5%); parestesia (4%); sonhos anormais (3% a 4%); falta de concen tração (3% no peito ( 2 1%); edema (2.1%); taquica rdia (2.1%); nervosismo (6%a 10%); sonhos
a 4%); bocejos (2% a 4%); despersonalização (s3%); mioclonia {2% a 3%); amnésl11 anormais (3% a 7%); ansiedade (5%); bocejos (3% a 5%); agitação (3%); depressão
Paroxetina (2%); arrepios (2%); labilidade emocional (21 %); vertigem {21 %); confusão (1%); (3%); espasmos (3%); anorgasmia (fêmeas: 2% a 4%; mais conwm no sexo m ascu-
miastenia (1%);erupçao cutânea (2% a 3%); prurido (.:1 %); ganho de peso (21 %); lino); parestesia (2% a 3%); anormalidade de pensamentos(~ 1%); am nésia (~ 1%);
perda de apetite (5% a 9%); d ispepsia {2% a 5%); flatulência (4%); dor abdominal arrepios {;a 1%); confusão (2.1% ); d espersonalização (2: 1%); hipoes tesla (:i: 1%);
{4%); náusea e vóm itos (4%); aumento do apetite (2% a 4% ); vómitos (2% a 3%)· enxaqueca (.:1%); trismo (21 %); vertigem (2:1%); prurido (1%), equimoses (:2:1%);
disgeusia (2%); doença genital masculino (10%); doença do trato genital femi- ' diminuição da libido (3% a 8%); hipercolesterolemia (5%); orgasmo anormal (2% a
nino (de 2% a 9%); impotência (2% a 9%); perturbação do orgasmo (2% a 9%); 5%); albuminú ria (21%); ganho de peso (.:1%); aumento dos trigllcérldlos sérlcos;
d ismenorreia (5%); frequência urinária ( 2% a 3%); infecção do trato urinário (2%); obsti pação (8% a 10%); d iarreia (8%); dispepsia (7%); dor abdom inal (6%); vó mitos
infecção (5% a 6%); mialgia (2% a 4%); dor de costas (3%); miopatia (2%); artralglu (3% a 5%); flatulência (4%); d isgeusia (.: 1% ); aumento do apetite (.:1%); impo-
(2: 1%); visão turva (4%); perturbação visual (2% a 4%); zumbido (2 l %); dispneia Venlafa><ina tência (4% a 6%); desordem urinária (2 1%); tremor (4% a 5%); dor de garganta
(s7%); faringite (4%); sinusite (s4%); rinite (3%). (.: 1%); dlstúrbio visual (4% a 5%); distúrbio de acomodação visual (21%); mlclrfase
(21%); faringite (7%); dispneia (.: 1%); aumen to da tosse(;,, 1%); lesões acidentais
Insônia (12% a 28%); cefaleia (25%); tontura (6% a 17%); fadiga (10% a 16%);
(4%); febre(.: 1%) vasodilatação (2% a 4%); dor no peito (3% ); palpitações (2% a
s~nolência (2% a 15%); diaforese (4% a 11 %); d iminuição da libido (1% a 11 %);
3%); hipertensão (21%), taquicardia (21 %); nervosismo (4% a 9%); ansiedade (5%);
nausea (13% a 30%): diarreia (13% a 24%); xerostomia (6% a 16%); d ispepsia
fad iga (5%); agitação (3% a 5%); parestesia (4%); sonhos anormais (3% a 4 % ); falta
(6% a 13%); anorexia (3% a 11%); distúrbio da ejaculação (7% a 19%); tremor
de concentração (3% a 4%); bocejos (2% a 4%); despersonalização (s3%); mioclo-
Sertralina (1% a 11%); dor torácica(> 1%); palpitação(> 1%); mal estar (7% a 9%); dor (3%
nia (2% a 3%); amnésia (2%); arrepios (2%); labilidade emocional (2: 1%); vertigem
a 6%); agitação (1% a 6%); nervosismo (5% ); parestesia (2%); hipertonia (> 1%);
(2: 1%); confusão (1%); m iastenia (1%); erupção cutânea (2%a 3%); prurido {.:1%);
hipoestesia (> 1%); bocejo (> 1%); ansiedade, rash na pele (3%); ganho de peso
ganho de peso (~ l %); perda de apetite (5% a 9%); dispepsia (2% a 5%); flatulência
(> 1%); constipação (5% a 8%); dor abdominal (6% a 7%); vôm ito (4%); aumento
(4%); dor abdominal (4%); náusea e vómitos (4%); aumento do apet ite (2% a 4%
de apetite (> 1%); impotência (>1%); dorsalgia (>1%); mialgia (> 1%); fraqueza
muscular; distú rbio visual (> 1%). ); vómitos (2% a 3%); disgeusia (2%); doença genital masculino (10%); doença do
t rato genital feminino (de 2% a 9%); impotência (2% a 9%); perturbação do orgas-
Sedação (46%); cefaleia (33%); tontura (25%); fadiga (15%); xeros tomia (25%); mo (2% a 9%); dismenorreia (5%); freq uência urinária ( 2% a 3%); infecção do trato
náusea (21%); edema (2:1%); agitação (21%); ataxia {2:1%); confusáo (21%); urinário (2%); infecção (5% a 6%); mialgia (2% a 4%); dor de costas (3%); miopatia
desorientação (2 1%); diminuição da memória (21%); enxaqueca {21%); suores (2%); artralgia (21%); visão turva (4%); perturbação visual (2% a 4%]; zumbido
Tra zodona noturnos (.elo/o); d iminuição da libido (2%); constipação (8%); dor abdom inal (2: 1%); dlspneia (s7%); faringite {4%); sinusite {s4%); rinite (3%).
(,d%); d isgeusia (2: 1%); vôm itos (;;: l %); transtorno ejaculatório (2%); urgência
m1cc1onal (21%); dor nas costas (5%); m ialgia (.:1%); tremor (21%); visão turva
(5%); perturbação visua l {.e l %); dispneia (>1 %).
REF ERÊNCIA
I Trlvedi MH, Ru sh AJ, Wisníewskl SR, et ai. Evaluatior1 of outcomes with citalopram for depression using measurement-ba-
sed care in STAR'D: implicatlons for cl inicai practlce. Am J Psychiatry 2006; 163:28.
Thase ME, Haight BR, Richard N, et ai. Remission rates following antidepressant therapy with bupropion or selective
serotonin reuptake inhibitors: a mela-analysis of original data from 7 randomized controlled triais. J Clin Psychiatry 2005;
66:974.
I Thase ME, Nierenberg AA, Vrijland P. et ai. Remlsslon with mirtazapine and selective serotonin reuptake inhibitors: a
meta-analysis of individual patient data from 15 controlled triais of acute phase treatment of major depression. lnt Clin
Psychopharmacol 2010; 25:189.
·I Gersing KR, Sheehan JJ, Burchett 8, et ai. Use of augmentation agents for treating depression: analysis of a psychiatric
electronic medical record data set. Psychiatr Serv 2014; 65:1062.
Milea D, Guelfucci F, Bent-Ennakhil N, et ai. Antldepressant monotherapy: A claims database analysis of treatment changes
and t reatment dura tion. Clin Ther 2010; 32:2057.
670 PSIQUIATRIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 1 671

6. Valenstein M, McCarthy JF, Austi n KL, et ai. What happened to li thium? An tidepressant augmema tion in cli nicai settings
Am J Psychiatry 2006; 163:1219. '
J', PSIQUIATRIA
7. le~k atai. Revisão das diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão (Versão i ntegral). Rev Sr"
l'soqu oat r. 2009;31(Supl 1):$7- 17.
8. Ciechanowski, Paul. Unipolar major depressio n in adults: Choosing initial t reatment. www.lop todate.com, acesso em
16/09/2015.
Dr. Jo sé de Sousa Neto I Dr. Lucas Freitas I Dr. Raphael Sampaio I Dr. Vlvlc1ne Andrade
li_ CONCEITOS INICIAIS

O alcoolismo é uma d oença de grande prevalência e im pacto no indivíduo e no coletivo.
Padrão de consumG de ál<mol que teva a J:)&ejuízos b lopstcossoclals
importantes, tomo:
Abuso , Falhai!m r:eafü:arobrigações nó trabalho, casa e escola;
, Situações perigosas;
• Problemas legais.
Três ou r,nais das sego:i intes situaççÍes (em 12 meses):
• Tolerâncla (Qos.es progres$ivamenté m"iores1;
, Abstinência;
Dependê'nda
• Incapacidade de interromper o uso;
.;
, Deixar de realizar ou reduzir participâçã@ em ati,;,ída!cles sociais,
recreadonais ou ocupaciQnais importarates;
QUESTIONÁRIO CAGE
e Alguma vez o(a) sr(a). sentiu que deveria dim inui r a quantidade de bebida ou parar de beber?
A As pessoas o(a) aborrecem por que criticam seu modo de beber?
G O(A) sr(a) sente-se ocupado(a) (chateado consigo mesmo) pela maneira q ue costuma beber?
E O(A) sr(a) costu ma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca?
Síndrome clínica que ocorre após cessação ou redução abrupta no uso crônico de
grande quantidade de álcool, caracterizada por:
Hiperatividade Autonóm ica Tremores
Distúrbios do sono Alucinaçoes visuais, auditivas ou táteis transitórias
Ansiedade/
Convulsões NaúseasNômitos
Agitação
672 PSIQUIATRIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDU TAS DE MEDICINA INTERNA 673
Início 5·10 horas
Pico 48·72 horas
Cronolog ia
Desapareci-
mento s a 14 dias
Grad uar a SAA de acordo a esca la CIWA Ar (Anexo)

- -N
-a-
·u_s_@-as--,---D-
is-
t.-T-at-e-is I Tremor Dist. Auditivos Sudorese
~ - - ---+--- ----i--- ---4-- -----+-~
Dist. Visuais Ansiedade Cefaléia Etanol; · 'á ·
Agitação Orientação Antipsicóticos (relativa): redução de limiar convulsivo. Em caso de portador de doença ps1qu1 tnca
12·48 ho ras Tônico-Clónico conhecida, associar com benzodiazepín ico;
Convu lsões
Anticonvulsivantes: em geréll siio d esnecessários. Caso Status Epiléptico: seguir protocolo próprio;
Alucinações _..__ ____ Ún ica

12·24 horas
Fenitoína Ineficaz
Visuais
Agonistas alfa·2 de ação central (dexmedetomidina): sem est~~os controlados até o momento;
Betabloqueadores: somente se indicação por out ra doença clinica.
Hemograma, glicemia. função renal. eletrólitos, f unção e perfil hepático, ami lase, lipa
se, ECG, sumário de urina e raio-X de tórax em PA e perfi l
• Escal a de CI W A-Ar ........................................... . .
Considere rea lizar TC d e crânio se:confusão mental ti admissão, convulsões parciais
ou generalizadas reentrantes; h 'stória de trauma cran iano e déficit focal ao exame VARIAVEL PONTOS ACHADO
neurológico
o Nilo há náuseas
N AUSEAS 4 Nausea intermitente

DELIRIUM TREMENS
7 Nausea constante e vômitos frequentes
O delirium tremens (DT) é definido por um quadro de alucinações, desorientação,
DEFINIÇÃO taquicardia, hipertensão, hipertermia, agltaçao e diaforese num contexto de redu~o o Nenhum
aguda ou abstinencia de álcool, geralmente ocorrendo após 72 horas da última dom 1 Alucinações multo leves
a. Hipomagnesemia (arritmias; convulsões); DISTURBIOS
3 Al uci nações moderad as
b. Hipovolemia (s udorese; vômitos; hipertermia); TÁTEIS
COMPLICAÇÕES Alucinações graves
e. Hipocalemia (perdas renais e extra-renais de potássio); 5
d. Hipofosfatemia {rabdomiólise; insuficiência card íaca). 7 Alucinações cont inuas
o Nenhum
2 Tremores leves
TR EMOR
4 Moderado tremor com b raços estendidos
7 Tremores intensos mesmo sem extensão dos braços
o Nenhum
1 Alucinações auditivas raras
DISTURBIOS
3 Alucinações auditivas moderadas
AUDITIVOS
5 Aluci nações aud itivas graves
7 Alucinações auditivas continuas
Benzodiazepínicos
o Nenhum
2 Sudorese leve
SUDORESE ~
4 Períodos de sudorese, sobretudo em f',ICl'

=
7 Intensa sudorPW
671( PSIQU IATRIA

YELLOWBOOK:flUXOS COHl >ll lll',PI MI llll lrll\lNlt llNI\
VARIAVEL
D ISTURBIOS
VISUAIS
PONTOS
o
2
3
4
, ACHADO
Nenhum
Fotossensi bilidade leve
Fotossensibilidade m oderada
Alucinações moderadas
ti·---------------
I DIAZEPAM
(Benzodiazepinico)
5 Aluci nações visuais g raves O <: • '• Í • , 'V '• ,'<,•'

7 ; ,· -, '; - :' , . COMOUSAR , .- . • . ,:..
Alucinações v isuais continuas •
o Nenhum
Via Dose I Posologia Diluição Nome Co m er cia l
2 Ansiedade leve 10 mg inicialment e. Pode administrar 5 a 10 mg 3

Endovenosa
a 4 horas após, se necessário
ANSIEDADE 3 Ansiedade moderada Vallium•; Dien1>ax•;
1O mg 3 a 4 vezes du ran te as prim eiras 24 horas. Não dilu ir
5 Somaplus•; Compaz"'
Ansiedade intensa
Ora l - VO Então dim inuir para 5 m g 3 a 4 vezes ao dia, se
7 Ataques de pànico ne<:essário
o Nenhum Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez
2 Cefaléia leve
Não existem D
CEFALÉIA 3 Cefaléia moderada
5 Cefaléia intensa
Hipersensibilidade aos componentes da fórm ula, glaucoma de ângulo fechado, miastenia gravis, insuficiên-
7 Cefaléia muito in tensa cia respiratória grave, síndrom e da apneia do sono
o Nenhum
AGITAÇÃO Agitação leve

4 Agitação m oderada
7 Agitaçâo intensa
o Orientado
2 Desorientação ocasional V ia Dose I Posolog ia Diluição Nome Comercial
ORIENTAÇÃO 3 Desorien tação leve pra data Dose inicial de 260 mg, seguido de d ose 90ml deSF
5 Endovenosa
Desorientação moderada para data subsequente de 130 mg se necessá rio. 0,9%
7
60 mg 4x/dia no primeiro dia Fenacris®; Garbital"; Uni-
60 mg 3x/día no segundo dia fenobarb•; Gardenal•
Oral - VO 60 mg 2></ dia no terceiro dia Nâo diluir
30 mg 2x/d ia no quarto dia.
10-15 pontos: abstinência leve Fornecer 60 mg se necessário
16-2© pontos: abstinência moderada
>20 pontos: abstinência grave
Não p recisa Não existem D
Hipersensibilidade aos componentes da fórmula, insuficiência hepática grave, d ispneia intensa ou obstru·
ção de vias aéreas, porfi ria
676 PSI QUIATRIA

Dose I Posologia Diluição Nome Comercial Via Dose I Posologia Dilui ção N ome Comercial
Regime de dose fixa: 2 mg a cada 6 horas
Oral ·VO 150 mg/dia em doses divididas (pode aumentar 50
por 4 doses, então 1 mg a cada 6 horas por Não d iluir Lorax"; Lorazefasr'; Lorapan•;
mg/dia a cada 3 a 4 dias).
8 doses adicionais Max pax•; Mesmerin•; Ansirax• Donaren•
Dose máxima: 600 mg/dia (pacientes internados) ou
Ajuste Renal Outros ajustes 400 mg (pacientes am bulatorialmente)
Gravidez Oral - VO Não diluir
Não precisa Insuficiência hepática grave e ou encefalopatia: uso com cautela, podem 150 mg 1x/dia ao dormir (pode aumentar 75 mg/ dia a
ser necessárias baixas doses D cada 3 dias). Donaren Retard•

Hipersensibilid~de ao Lorazepam ou aos componentes da fórmu la o u o utro benzodiazeplnico, g laucoma
de angulo fechado, insuficiência respiratória grave, síndrome da apneia do sono. Não precisa Não existem e
11' 1
•• _ • • CONTRAINDICAÇÕES
Hipersensibilidade ao Trazodona ou qualq uer componente da formulação, uso de Inibidores da Monoami-
noxldase para tratar desordens psiquiátricas (simultaneamente ou dentro de 14 d ias de descontinuação
de Trazodona ou Inibidor da Monoaminoxidase), pacientes que estão rece bendo Linezolida ou Azul de
Metileno intravenoso.
--------------------- . 1
Endovenosa - EV
100 mg/dia por vários dias. Se-
1 Nome Efeito
Não diluir Lorax&; Lorazefast"; Lorapan•; Con fusão mental; depressão respiratória; hipotensão; apneia; arritmias; náuseas;
Ora l - VO guido por 50 a 100 mg/dia oral Diazepam
Max pax"; Mesmerin..; Ansirax• vômitos
Ajuste Renal Outros ajustes Depressão do sistema nervoso cent ral; síndrome de Steve-Johnson; depressão
Gravidez Fenobarbital
respiratória; agitação; osteoporose; distúrbios do comportamento
Hipotensão (;;2%); sedação (;;16%); to nturas (:s;7%); sonolência (2% a 4%); insta·
bilidade (3%); dor de cabeça (1 %); coma (s1%); estupor (:51 %); comportamento
agressivo; agitação; acatisia; amnésia; ansiedade; estimulação do sistema nervoso
central; desinibição; desorientação; disartria; euforia; emoção; reação extrapira-
midal; fad iga; hostilidade; hipotermia; irritabilidade; mania; perda de memória;
explosões de raiva; psicose; convul sões; apnéia do sono (exacerbação); distúrbios
do sono; fala arrastada; comportamento suicida; ideação suicida; vertigens; alo-
Lorazepam
pecia; erupção cutânea; mudanças no apet ite; constipação; mudança na libido;
hiponatremia; SIADH; impotência; perturbação do orgasmo; agranulocitose;
pancitopenia; trom bocitopenia; aumento da fosfatase alcalina sérica; aumento d a
bilirrubina sérica; aumento de transaminases séricas; icterícia; anafilaxia; reação
anafilactóide; reação de hipersensibilidade; fraqueza (:s;4%); distúrbios visuais (ln
cluindo diplopia e visão tu rva); insuficiência respiratória (1% a 2%); apneia (1 %);
hipoventilação (:s;1%); exacerbação.da doença pulmonar obstrutiva; congest:lo
nasal; depressão respi ratória; agravamento da apneia do sono
678 PSIQUIATRIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUí AS DE MEDICI NA IN íl ílNI\ om
Cianose; inquietação; angioedema; prurido; urticária; hemorragia gastrointesti·
nal; náuseas; sensação d e aperto na garganta; dor e endurecimento no local de
Ti ami na
inj eção; fraqueza; edema pulmona r; reação anafilática ou de hipersensibilid ade;
diaforese; calor.
REFERÊNCIA
1. Hoffman RS; Welnhouse GL Management of modera,e and se11ere alcohol withdrawal syndromes. Janeiro, 2016
2. Kosten ,R, O'Connor PG. Management of drug ai,d alcohol withdrawal. N Engl J Med 2003; 348:1786.
3. Saitz R, O'Malley SS. Pharmacotherapies for akohol abuse. Withdrawal and treatment. Med Clin North Am 1997; 81 :881
4. ISBELL H, FRASER HF, WIKLER A, et ai. An experimental studyof the etiology of rum fits and delinum tremens. Q J Stud
Akohol 1955; 16: 1.
5. Mihic 5J, Ye Q, Wlck MJ, e1 ai. Sites of alcohol and volatile anaes1h<'tic actlon on GABA(A) and glyclne recepto,s. Nature
1997; 389:385.
6. Morrow AL, 5uzdak PO, Karanian JW, Paul SM. Chtonic ethanol admrnistration ali.ers gamma-aminobutyrk add, pentob11
bital and ethanol-mediated 36CI· uptake ln cerebral cortical synaptoneurosomes. J Pha rmacol Exp Ther 1988; 246:158.
7. Hoffman PL. Grant KA. Snell LO, et ai. NMDA receptors: role in ethanol w1thdrawal <eizures. Ann N Y Acad Sei 1992; 654:S/
8. TsaiG, Gastfriend DR, Coyle J1. The glutamaterg,c basis of human alcoholism. Am .J Psychiatry 1995; 152:332.
9. Etherington JM. Emergency management of acute alcohol problems. Pari 1: Uncomplicated withdrawal. (an Fam Ph)'$1
cran 1996;42:2186.
1O. Victor M, Brausch C. Thc role of abstínence in the genesis of alcoholic epifep sy. Epilepsia 1967; 8: 1.
11. Alldredge BK. Lowenstein DH, Simon RP. Placebo-controlled tnal of intravenous diphenylhydantoln for short-term treat
ment of alcohol wrthdrawal seizures. Am J Med 1989; 87:645.
12. Chance JF, Emergency department treatment of alcohol wlthdrawal seizures with phenyto1n. Ann Emerg Med 1991;
20:520.
13. Ra thlev NK. D'Onofrio G, Flsh 55, e t al The lack of efficacy of phenytoin in the prevention of recurrent akohoketated
seizures. Ann Emerg Med 1994; 23:513.
14. VICTOR M, ADAMS RO. The effect of alcohOI on the ne,vous system. Res Publ Assoe Res Nerv Ment Ois 1953; 32:526.
15. Ab raham E, Shoemaker WC, McCartney SF. Cardlorespiratory patterns in severe delirium tremens. Arch intem Med 198~.
145:1057.
REUMATOLOGIA
680 PSIQUIATRIA
I REUMATOLOGIA
Dr. Carlos Antônio Moura I Dr. Carlos Geraleio G. de Mou1c1
Não é i ncomum o reumatologista ser a porta de entrada para o paciente com patologias de outras áreas (ex. onco·
-hematológicas. infecciosas. neurológicas. endócrinas), portanto. a clinica médica ainda é soberana

ESPONlftl:.OARTROPA]'IA'S (;SpA}
l;nresltes I mawlltes ARTRITE PSORIÁSICA
Sacrõtlei te • Pele ARTRITE ENTEROPÀTICA
,OlhQI )!1temstino I Pele • Dactilite • Diarreia crónica
• SI assimétrica • Ollgoarticular x Espond llltíca
• Ar·like x Oligoarticu lar
1 l
DOENÇAS SISTÊMATICAS MICROCRISTALINAS ESPONDILOARTROPATIAS J
Onco-hem~telógk as 1 1
Interm iten te
Endócrinas Mono--. Oligo - Poli ARTRITE REATIVA
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
1nfetsciosas Metabolopatias • Disúria / Conjut ivite I Diarrei~
, SI simétrica e ascendente
• SI simétrica
• Ombros e quad ris (forma escand inava)
• Oligora rtrite de grandes artlcu l~ções
LES ESCLEROSE SISTÉMICA (ES)

• Raynaud + mãos
• Pele (aguda, subag uda e crónica)
• Manifestações sist êm icas (hematológi- • Pulmão (Doença intersticial e Hiper te- I COMENTÁRIOS SOBRE AS ESPONDILOARTROPATIAS
cas, nefrite e sereses) são pulmonar) •·A entesite (inflamação d e uma entese ou local de inserção óssea tendi nea) predomina em região de calcá
• FAN / anti·DNA / anti-SSA e SSB ! anti· • DRGE neo e pata de ganso, usua lmente referida como d or no tornozelo ou j oelho respectivamente, podendo ser
· RNP / Complemento • FAN nuclear/an ti-centrómero/anti-Scl 70 1çonfundida com artrite. O envo lvimento ocular pode ser a inauguração ou compor o quadro clínico. Clas-
sicamente o envolvimento mais característico é a uveíte anterior. A identificação de sacroileítes costuma
DOENÇAS DO TECIDO
i urg lr com q ueixa de lombalgia. Clinicamente testa-se palpando região de nádegas e através das manobras
' CONJUNTIVO*
oe Patrick (FABERE • Flexão, Abdução e rotaçáo externa) ou Gaeslen
MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS
• Fraqueza m iopática ARTRITE REUMATÓIDE lo tratamento das espondiloartropatias usualmente segue um ritmo que envolve uso de anti-inflamató·
• Doença intertisial de pulmão · Protótipo poliartrite simétrica de pe- rios não hormonais e, em casos de falha, uso dos anti-TN F. Em casos específico uso de outros DMARDs (ex .
• Raynaud quenas articulações (punhos e MCF) tnetot rexato, sulfassalazina) podem ser considerados
• Lesões cutâneas típicas • Rigidez matinal
• FAN I anticorpos miosite específicos e • Fator reumatóide e anti·CCP
associados
ONCOLOGIA HEMATOLOGIA
• Artrite paraneo plástica • Hemoglo binopatias
COMENTÁRIOS SOBRE DOENÇAS DO TECIDO CONJUNTIVO • Osteoartropatia hipertrófica • Li nfoproliferativas
*Apesar de não enquadrada no esquema, pode haver Síndrome de Sobreposição entre elas. A mais comum • Metábase óssea • Gam opatias monoclonais
é a associação entre Artrite reumatóide e Síndrome de Sj õgren, porém várias com binações podem co -exls, r 1
t 1r. Usualmente a Sínd rome de Sobreposição (Overlap -syndrome) costuma misturar manifestações brandas 1 DOENÇAS SfSTtMl6AS 1
de várias condições 1 1
'A doença ':'ista do tec ido conjuntivo (DMTC) consiste numa entidade que, classicamente, apresenta INFECTOLOGIA ENDOCRINOLOGIA
marnfestaçoes mais exuberantes de Esclerose Sistêmica, podendo se associar com miosite e artrite. Para • Sífi lis primária e secundária • Hipo ti reoidismo
sua definição é OBRIGATÓRIA a presença do anti-RNP. Apesar d isso, nem t odo paciente anti-RNP positivo • Gon ococcemia
• Diabetes Mellitus
apresenta DMTC • Endorcardite Infecciosa • Acromegalia
2 • Parvovírus 819, HIV, VH B, VHC, CHIKV
Desconfie de toda "ES" q ue não tenha Raynaud e envolvimento de mãos
'o maior exemplo de antlcorpos miosite específicos é o anti-Jo1 , com sensibilidade de 30%. Também é
marcador de síndrome anti-sintetase que tem muito em comum com derma topol imios ite. Basta doença
Intersticial de plcl lmâo para se considerar tal entidade
"Em cas.os de envolvime~to de interfalangeana dista l (JFD), considerar: osteoartrose (OA), artrite psoriásica
(envolvimento ungueal e com um nesses casos) e linfohistiocitose multicêntrica. O envolvimento de punho
e MCF são infrequentes na OA
684 l~EU MATOLOGIA

YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTEl~NA 6fül
- ~
O LABORATÓRIO NA REUMATOLOGIA REFERÊNCIA
LES: FAN, anti-DNA, ann-SM, anti-SSA, anti -SSB, anti-RN P, C3. ( 4, CHSO,
ureia, creatinlna. EAS, hemograma. raio -X de tórax, TGO, TGP. c.inalicul,11 1 Fatigue: an overlooked determ\Mnt of physlcal funciion ln scleroderma.
Exames import antes I. Sa ndusky 513, McGulre L, Smith MT, Wlgley FM, Hayt hornt hwaite JA
para ESTREITAM ENTO NO TP. albumina, fundo de olho, sorologias para HIV, VHC e VHB.
1. Rheumatology (Oxford). 2009;48lll:\ 65· K· M D N En I J Med
DIAGNÓSTICO d as duas AR: FR, VHS, PCR, anti-CCP. raio-X de tórax. de mãos, PPD, hemograma. _ Scleroderma revlew article Armando Gabrielli, M.D., Enrice V. Avvedlmento, M.D., andThomas neg, · · g
gran des colagenoses 4
imunoeletroforese de proteínas séricas (se idoso), TGO, TGP. canalicular,•
e albumina, sorologias para HIV, VHC e VHB. ~~09;36~:98yo~-!~~erman Network for Systemic ScleroderrM: frequency of discase sub scts and patterns of organ invol-
e regis • 1og 2008·47·1185- 1192
Exam es pa ra ACOMPA- LES: Hemograma, funçào renal. EAS. fundo de olho (anual). vementN.Hunzelmannl ,E.Genth2. T.Kroegl Rheu.mat~ y ' ...' . . v luJtion ln a rotrospcctive
A e model for classif1eation of disease manifesta t,ons m prl mary SJogren s syndrome. e a
NHAMENTO dos pacientes AR e SpA: VHS, PCR, hemograma, funçâo renal. TGO, TGP. sumário de url na li. n w d KARSTEN ASMUSSEN VAGN ANDERSEN. Journal oflntern~I Medicme 1996; 239: 475-482
ton9-term stu Y· - ' ) d lt
•cada patologia e medicamento em uso merecem individualizações que demandam estudo (ex. ciclos1IOII U todate Overvlew ofthe clinlcal manifestations of systemic sclerosis (scleroderma ln a u s 1 •
na: at enção especial ao ácido úrico). 11. R:mos~sals M, Tzioufas AG, Stone JH, Slsó A, Bosch X. Treatment of primary SJõgren syndrome: a systemat e rev,ew.
--Os exames são apenas sugestões, não havendo "receita de bolo" nem obrigatoriedade na realizaç3o dl•
todos. Tais exames foram expostos aqui considerando t anto a doença de base quanto a avaliação pré-t~111
p ~utica.
,
1
::~~::'~~~~:~A,
·
Ch ristopher-Stine L. ln: lmboden JB, Hellmann DB, Stone JH. eds. CURRENT Rheumatology Dlagno·
t 3 NewYork, NY· McGraw-H,11, 2013. .
sas& Treatmen, e. · JL Izo J· e ds· Harrlson'sPrinclplesof lnternalMedlc,ne. 19e.
I o. varga J. ln: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson , osca
New Yorl<, NV: NlcGraw·Hi I; 2015. .. .
I. Uptodate: Clinicai manifestations of derma tomyositis and polymyos1t1s 111 adulls.
1
Paraneoplasias (Dermatopolimioslte, Osteoartropatia hlpertrófic;a, AR-like)

Amiloidose sistêm1Ca
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MrDICINI\ 1111 11 lli'JI\

tlll/
686 REUMATOLOGIA
REUMATOLOGIA
Dr. Caio Cafezeiro I Dr. Car los Ant ô nio Mo ura I Dr. Carlos Gera ldo G. de Moura
I Dr. João Kleber Menezes
• CONCEITO
São m iopat ias inflamató rias idiopáticas, caracterizadas po r fraqueza muscular proxi mal e pela evidência d e
lesão museu lar
A dermatomiosite, ao cont rário d a polimiosite, est á associada a uma variedade de manifestações cutâneas
características
ASSOCIAÇÃO FAMILIAR Não Não

MANIFESTAÇÕES
Sim Sim
EXTRAMUSCULARES
DOENÇAS DO TECIDO Esclerodermia e DMTC (síndromes
Sim'
CONJUNTIVO de overlap)
DOENÇAS SISTÊMICAS
Freq uente Infrequente
AUTOIMUNES
CÂNCER Infrequente Sim, cerca de 15% dos casos

VÍRUS Sim' Não provado
DROGAS' Sim Raramente
PARASITAS E BACTÉRIAS' Sim Não
' LES, AR, Sínd. Sjõgren, ES, DMTC.
' HIV (vírus da im unodeficiência humana) e HTLV· 1 [vi rus lin fotrópico de cél ulas T)
' Diversas d rogas podem m imetizar o quadro de poli miosite, principalmen te a Zidovudi na (AZT usado no HIV) e as estall
nas. Essas últi mas se associam tanto com elevação assi nt omáti ca de enzimas musculares q uan to com rabdomlólise. Mo1101
conhecida porém cada vez mais d escri ta é a relação estat i na-miopat i as i nflamatórias. Elas se associ am com um subt ipo
necrosante que se correlaciona com form ação d e anticorpos anti-HM Co A
' Parasitas (protozoários, oernatóides. cestodes) m iosite t ropical e bact eriana (piomiosite)
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE Ml QICINA li~ 1l 111IA 111111

CLÍNICA - Polimiosite e Dermatomiosite I Considerações importantes
Fraqueza m uscular proximal e simétrica de caráter Insidioso, q ue poupe Fraqueza m uscular envolve um vasto diagnóstico dlfurenclal que vai de mlopatlas, doenças da p laca moto·
Pri nci pais ra, neuropatias periféricas, radlcu lopatlas e doenças do sistema nervoso central
músculos oculares e faciais. Geral: Mialgia, febre e mal-estar
Heliótropo, pápulas de Gottron, erltema e hemorragia perlungueal, pol A dosagem de marcadores de necrose miocárdica pode esta r alterada, mesmo sem envol11lmento cardíaco
Dermat ológicas (exclusivo
quiloderma fotodistribuldo, sinal de Holster, eritrodermia generalizad1, Ao se ca racteriza r uma fraqueza m uscular como origem mlopática, o único di~~nóstlco que se tem é d e
da dermatomiosite)
alterações psoriasiformes de couro cabeludo e calcificações subcutântal m iopatla. Cabe ao profissional buscar ativamente indícios cllnicos e laboratona1s d~ hi? o .ºu hipertireol
Pu lmonares Doença interstkial de pulmão d isrno, Infecções virais, dermatomiosite, distrofia m uscular, toxicid ade cor drogas'. d 1sturb1os do potássio.
Mlopatias i nflamatórias são apenas um capítulo das mlopat1as
Cardiovascular Taquiarritmias, mlocardiopatla dilatada e derrame perlcárdlco
~
Não é obrigatório O aumento das enzimas musculares pa ra o diagnóst ico de d ermatomiosite. Há casos em
que O CPK não eleva (algumas fontes sugerem até 5%), eventualmente pela produçAo de auto-anticorpos
antl·CPK. Importante dosar outras enzimas musculares: aldolase, LDH e TGO
A dermatopolimiosite pode existi r na ausência de fraqueza muscular, bastando apresentar sinais cutâneo,
1, TRATAMENTO - Polimiosite e Dermatomiosite
1mgll<g/dia é o tratamento inicial de escolha. Após 4 semanas, a prcdnisona deve
típicos. Nestas situações é comum a relação com o anticorpo anti·CADM ser lentamente reduzida ~té a menor dose possível que controle a doença. A eliC!I·
Corticoterapia
A fraqueza muscular costuma ser simétrica entre os membros e simétrica no grupamento muscular, achado eia da prednisona é avaliada por um aumento objetivo da força muscular
que ajuda a d iferenciar da distrofias musculares Azatioprina, metotrexato, micofenolato. A clecisão de iniciá-los imediatamente ao
A fraqueza muscular distal de origem inílamatória, quando acontece, sugere miosite por corpúsculos de lm un ossupr essão diagnóstico ou se espera alguma falha no desmame do cort1coíde é individual.
inclusão que predomina no sexo masculino. No entanto, mesmo nessas condições, é i nco mum a fraqueu Nossa prática costuma iniciar concomitante ao inicio da predni~ona.
em mãos (ex. adutor e abdutor do polegar). Atrofia na "tabaqueira• do polegar sugere neuropat ia Em casos refratários à lmunossupressão
lmunoglobulina
A queixa de fraqueza pelo paciente pode Implicar tanto em miopatia quanto pneumopatia. Atente, pol~ CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
ambas são manifest ações da dermatomlosite ~~--~~~~~~~~~--~~-
Pulsoterapla com corticolde merece conslderaçào em casos excepcionais como disfagia importante com
A gravidade da pneumopatla pode estar v inculada à broncoaspiração, mais que a própria intersticlopatla. A ísco de broncoaspiraçâo ou envolvimento muscular grave com acometimento diafragmático e necessida -
tomografia pode ajudar na diferenciação de de suporte vent ilatório ou envolvimento miocardico grave
Rouquidão pode ser um sinal clínico de evolução desfavorável da miopatia, e é considerado um fator de
' risco para broncoaspiraçâo
Eletroneuromlografia Mlop6tlco
Enzimas m usculares Elevadas {até SOx)
Inflamação prlmárla com

Biópsia muscular complexo CD8/MHC·I e sem
YiKúolos
Rash ou Ca lcínose Ausente Presente1
'Fraqueza muscular míopática é aquela que acomete musculatura proximal mais que o segmento distal, bem como poup~
músculos oculares e faciais, caracteríZl!ndo·se por um início usualmente subagudo (semana a meses). Importante afastar
endocrinopatias {ex. hlpotireoldismo e hipertireoldlsmo), exposição a drogas mlot6xicas ou toxinas, e alguma doença
muscular bioquímica (excluídos com base em a,hados de biópsia muscular)
'Em alguns casos com exantema típico, a força muscular ê aparentemente normal (dermatomiosite sem mioslte). Estes
pacientes muitas vezes apresentam início recente de íadiga. Teste muscu lar cuidadoso pode revela r fraqueza muscu lar ltV•
'Se não houver exantema, mas os resultados da biópsia muscular forem caracteristicos de dermatomlosite, o diagnóstico
provável é de dermatomiosite
1
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONOUTAS DE MEDICINA INl I l~N/1 61)1

690 REUMATOLOGIA
I
------------ AZATIOPRINA
(lmunossupressor)
~ Via
METOTREXATO
Dose I Posologia Diluição Nome comercial

---
7,5 a 15 mg /semana Pode aumentar em
ihl~l:i!h . • 'u
- 1 ~•-•
',. ·
~,._- ·-· - ·
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••. ' t i
· • • COMO USAR ,
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'!u:' . ,r,
"':. · ·. i: :....
•.'Li1}! ··!·1L .,1
:-:-1 .'., incrementas semanais de 2,5 mg à dose Biometrox•; Unltrex~ tc•
t ~' .. ·- ._.__
Via Dose I Posologi<! Diluição Oral - VO alvo de 1Oa 25 m/ semana. Não diluir Metrexato• Heutrexato•
1 1 Nome Comercial
Prescrever juntamente com Acido Fólico Tecnomet•
Oral - VO
1 2 a 3 mg/kg/dia 1 Não diluir lmuran•; lmunen"; lmussuprex'" 5-7mg/sern. (Off-label)
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez lntrarnuscular - IM IV ou IM: 20 a 60mg se houver falha com Biometrox• Unltl'exate•
a terapia oral Não diluir Metrexato• Reutrexato•
CrCI > 50 ml/min: nenhum ajuste recomendado; (Off-label) Tecnornet•
Endovenosa - EV
CICr 10-50 ml/min: administrar 75% da dose normal;
CrCI < 1Oml/min: administrar 50% da dose normal·
Hemodiálise (dialisável; - 45% removido em 8 horas): ad~inistra r
Insuficiência hepática:
utilizar dose mínima D
Ajuste Renal . Outros ajustes Gravidez
50% da dose normal; suplemento: 0,25 mg / kg. CICr 50·80 ml/min: 75% da dose Bilirrubina: 3,1-5 mgídl ouTransaminases > 3
CRRT: Admin istrar 75% da dose normal. vezes o L5N: administrar 75% da dose; D
CICr 10-50 ml/min: 30 a 50% da dose
-· . Bilirrubina> 5 mg/dl: evitar o uso
CICr <10 ml/min: evitar
. -- T -
H1p~rsensibill~~de a az~tioprina ou a qualq uer com ponente da formulação; gravidez (em pacientes com '•
CON~~AIN[?l_cAÇÔE~
. '
a~tnte re~~ato1de); p~c1entes com artrite reumatóide e uma história de tratamento com agentes de alqulln Hipersensibil idade aos seus componentes, insuficiência hepática, insuficiêncía renal grave, alcoolismo, mie·
çao (p.ex .. c1clofosfam1da, clorambucil, melfalano).
lossupressão, leucopenia, t rombocitopenia, anemia importante, infecções graves, síndrome de imunodefici·
éncia, úlcera péptica, colite ulcerativa.
Via Dose/ Posologia Diluição Nome Comercia l
Oral - VO 2-39/dia Não diluir Cellcept"
Não precisa de ajustes específicos. Entretant o, po-

dem ser necessárias doses mais baixas em pacientes Não existem D
com prejuízo da função renal.
Hipersensibilidade ao micofenolato de mofetíla ou ao ácido micofenólico.
692 REUMATOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS ECONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 693

• EFEITOS ADVERSOS ., REFERÊNCIA
Nome Efeito Fatigue: an overlooked determinant oi physlcal function in scleroderma.

Sandusky SB. McGuire L Smith MT. Wigley FM, Haythornthwaite JA
~áus_eas; pancrea_tite; coli~e; diverticulíte; perfuração intestinal; infecções virais,
fungacas e bacterian as; m1elossupressão; anemia aplástica; leucopenia; tromboi Rheumatology (Oxford). 2009;48(2):165.
to~e.nia;_pandtopenia; agranulocitose; anem ia megaloblástica; hipoplasia erltro Scleroderma review article Armando Gabriel li, M.0., Enrico V. Awedimento, M.D.• and Thomas Krieg, M.D. N Engl J Med
Azatioprina
citaria; d1arre1a grave em pacientes com doença inflamatória intestinal; síndron1 I• 2009;360:1989-2003
de Stevens-Johnson; necrólise epidérmica tóxica; colestase; deterioração das The registry of the German Network for Systemic Scleroderma: frequency of disease subsets and patterns of orgijn invol
provas de função hepática; neop lasía. vement N. Hunzelmannl , E. Genth2, T. Krieg I Rheumatology 2008;47:1185- 1192
6 A new model for classification of disease manifestations in primary Sjõgren's syndrome: evaluation in a retrospectlve
Mielossupress.§o; hepatotoxicidade; mucosite; anorexia; náuseas e vômitos·
long-term study. KARSTEN ASMUSSEN, VAGN ANDERSEN. Joumal of Internai Medicine 1996; 239: 475-482
diarreia: est~matite; p~eumonia intersticial; fibrose intersticial; infiltrad o p~lmo
7 Uptodate: Overview of the clinicai maniíestations of systemic sclerosis (scleroderma) in adults
nar eosmofi11co; erupçao cutânea erit ematosa; urt icária; prurido; febre· tosse·
Metotrexato dispneia; dor torácica; hipoxemia; cefa leia; dor nas costas; rigidez de n~ca; e~tado
a. Ramos-casais M, Tzioufus AG, Stone JH, Sisó A, Bosch X. Treatment of primary Sjõgren syndrome: a systematic review.
confusfonal; estupor; convulsão; ataxia; demência; insuficiência renal· cistite· JAMA. 2010;304,452.
9. Mammen AL Truong A, Christopher-Stine L. ln: lmboden JB. Hellmann DB, Stone JH. eds. CURRENT Rheumatology Diagno-
h~m~túria; ri_sco aumentado d e desenvolvimento de tumores secundários; ~rec
p1taçao de diabetes melhtus; osteoporose; citopenia. sis& Treatment, 3e. New York, NY: M.cGraw-Hill; 2013.
1O. Varga J. ln: Kasper O, Fauci A, Hauser S, Longo O, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison's Principies of Internai Medicine, 19c.
Micofenolato Cefal~ia; e?ema; tremor; insônia; hipertensão; hipotensão; taquicardia; febre; hl New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
monfetil perghcem1a; hfpercolesterolemia; leucopenia; astenia; anemia; trombocitopenl~ 11. Uplodate: Clinicai manifestations of dermatomyositls and polymyositis ln adults.
dor abdominal; náuseas; vôm itos; dispneia; dispepsia; obstipação.
Retenção de sódio e água; insuficiência cardíaca congestiva; hipocalemia; alcalo·,1•
hipocalêmica; hipertensão; fraqueza muscular; mlopatia; perda de massa museu
lar; agravamento dos sint omas de miastenia gravis; osteoporose; necrose assép(I c,1
da cabeça do fêmur e do úmero; fratura patológica d e ossos longos e vértebras·
ru.p tur~ do te_ndão; úlc~ra péptica com possível perfuração e hemorragia; panc;o
at1te; d1stensao abdominal; esofagite ulcerativa; petéquias; equimoses; eritema
facia!; retardo na cicatrização; atrofia cutânea; sudorese excessiva; supressão da
Predni sona reaçao a_testes cut âneos; urticária; edema angioneurótico; dermatite alérgica;
(corticosteróides de convu lsoes; aumento da pressão intracraniana com papiledema (pseudotumor
uso crô nico) cerebra~; vertigem; _ cefaleia; irregu laridades menstruais; síndrome de Cushing;
supressao do eixo h1potálamo-hipófi se·adrenal, com risco de insuficiência adren ai
em cas~ de suspe~são abrupta (a partir de 14 dias de uso); insuficiência hipofisárl
sernndana; reduçao da tolerância aos carboidratos; manifestação de diabetes
mell1tus lat~n t~; aumento da necessidade de insulína e hipoglicemlantes orais en
pacientes d1abet1cos; supressão do crescimento fetal; cat arata subscapular poste..
nor; a~ment~ da pressão intraocular; glaucoma; exoftalmia; balanço nitrogenado
negativo devido ao catabohsmo proteico; euforia; depressão grave com manifest,
ções psicóticas; alterações da personalidade; hiperirritabilidade; insõnia; alteraçõ
do humor; reações de hipersensibilidade ou anafilactoides; reações de hipotensn Ô, ~··
694 REUMATOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA IN 11 RN/1 60!l

· REUMATOLOGIA
IJr. Caio Cafezeiro! Dr. Carlos Antônio Moura I Dr. Carlos Geraldo G. de Moura I Dra. Rena la Corquelr.:i
. '. CONCEITO
Doença do tecido conjuntivo ra ra caracterizada pelo envolviment o d e vários sistema s, manifestações cllnl·
cas het erogêneas, com curso crônico e progressivo
Epidem iologia:~ (3:1) com maior incidência entre os 35-50 anos
•• Geral
CLÍNICA - Esclerose sistémica
Raynaud (96%); fadiga (76%), rigidez articular (74%), fraqueza muscular (68%)
Doença intersticial pulmonar (34,5% · mais comum na forma cutânea difusa); Hiper tensão arterial
Pulmonar pulmonar (15,8%- mais comum na forma cutânea limitada)
Cardíaca Cor pulmonale, derram e pericárdico, fibrose miocárdica, miocardite
Gastro intestinal Olsfagla e refluxo (60,4% ), azia. constipação e d iarreia {24%), pseudo-obstrução e lncontinéncia fecal
Rena l Glomerulonefrite, crise renal esderodérm ica, protefnúria leve sem perda de função renal
Gen iturinári o Disfunção sexual, d ispaurenia
Neuropatia trigeminai e neuropatia compressivas (ex. Sind. túnel do carpo), menos freq uentemente
Neurol ógi ca pode ocorrer di saut onomia
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Apesa r de usados como sinônimo, Esclerose Sistêm ica (ES) é apenas um t ipo de esclerodermia (espessamento de pele).
tendo .;orno diagnóstico d iferencial esclerodermia localizada generalizada (ex. morféa generalizada), doença do enxerto
versus hospedeiro, fibrose nefrogênlca (associada com ressonância nuclear magnética), intoxicação etc
~ mais fácil ter ES sem envolvimento d e pele do que ES sem fenômeno d e Raynaud
~ Espessam ento de pele sem acometimento de mãos não deve ser ES. No entanto, nem todo espessamento de mãos implica
em ES (ex: genodermatoses)
H Nem todo envolvimento renal da ES é crise renal esclerodérm ica (CRS)
CRS pode ser inauguraylo da ES, mas frequentem ente acontece nos pri meiros anos após o ,n!eto dos sintomas. A t ríade
ch\ssica de insuficiência renal ;- hipertensão+ anemia hemolítica nem sempre está presente
Anemi a e plaquetopenia durante o internamento são dados que podem reforçar a hipótese de CRS
A hipertensão pulm onar pode ser decorrente de vasculopatia primária (HP t ipo1) ou secundária~ intersticiopatia (HP tipo3)
Prurido e/ou elevação importante da FA em um paciente com ES é uma pi sta para o diagnóstico de Cirrose Bilia, Prim~rla,
bem como elevação persistente de fosfatase alcalina
YELLOWBOOK. FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICI NA INTER NA 697

1 DIAGNÓSTICO
t clínico, auxiliado por autoanticorpos e capllaroscopia do leito ungueal
Os exa mes complementares servem mais como fatores prognósticos que d iagnóstico
Fenômeno de Raynaud, se- Fenômeno de Raynaud por anos,
Apresentação com fibrose p Antic:entrômero: sensibilidade de 50 90% para formo limit ad a
g uida dentro de um ano por até décadas antes do compro- AUTOANTICORPOS
eoema ou esclerodactilia metimento de pele, associada a nar ou rena L cardfaca ou Antitopoisomerase 1: sensibilidade de 30% para forma difusa
isquemia crítica gastroint estlnal
•
Capilaroscopla do leito ungueal Sensibilidade de 98%
Envolvimento de pele em Envolvimento de pele limitado
Considerações importante._
troco e membro~ às mãos, rostos, pés e ahtebraços --
(distribuição acral) A capilaroscopla oferece auxílio diag nóstico principalmente quando há dúvida sobre potencial para doença
sistêmlca em paciente apenas com fenômeno de Raynaud
Incidência significativa e Incidência tardia significativa
precoce de acometimento re- de hipertensão pulmonar. Pode Capilaroscopia é um exame não invasivo, feito a beira do leito e ajuda a prognosticar o paciente
nal. Pode apresentar doença apresentar doença Intersticial A biópsia de pele é desnecessária. O achado d e esclerodemla no histopatol6gico é comum a todas as
intersticial pulmonar, gas- pulmonar I Síndrome CREST (calci- causas de espessamento de pele
trolntestinal dif usa e doenças nose. esofagopatia, esclerodactilia
do miocárdio ( 12-15%) e telanglectasias) / Doença renal O anti-RNA pollmerase 3 tem forte associação com crise rena l esclerodérmlca, diferente do antl-centrôme·
ocorre raramente ro, q ue usualmente denota •proteção• para CRS
AnticorPo antl·centrômero (50· A dosagem de autoanticorpos, mais q ue papel diagnóstico, serve para traçar o per fil do paciente e das suas
Anticorpos ant l·Scl70 (30%) e Os anticorpos antlnucleares
60%), mas também outros padrões manifestaçõ es cllnlcas
antl-RNA polimerase 1, li ou Ili estar presentes (antl-Sd 70, a
ocorrendo em 5·10% (em especial trómero ou antl-RNA pofimt
anti·PM/Scl e anti-Scl70) fiou Ili)
Pode ser dividido em focalizada ou generalizada e são caracteriza-

das Por manchas de pele esclerótlca que se desenvolvem no tronco
e nos membros em locais de text ura previamente normal
A síndrome CREST não determina o tipo da ES se difusa ou limitada, quem determina é O grau de envolvl
mente cutâneo
A presença de telangiectasias em placas {"matte"telangiectasis) é dado marcante na ES
O espessamento d e pele mesmo ' dif ·
. , na 1orma usa, Poupa o meio das costas e as nádegas
O envo lvimento cutàneo em fases iniciais da doença pode se aprese ntar apenas como edema (fase edernn
tosa), podendo haver beneficio imunossupressão com ciclofosfam ida
A esclerodermia localizada pode seco I i
rre ac onar com ou~ras doenças sistêmlcas como vitlllgo, Hashimol ri
e pneumonites
698 l~EUMATOLOGIA
YELLOW BOOK: FLUXOS E CONOUTAS DE MEDICINA INTERNA 699
Vi a Dose / Posologi a Di luição Nom e Com ercia l
Para HAP: < 40kg: 62,S mg 2x/dia;

Oral - VO <! 40kg : iniciar com 62,Smg 2x/d ia por 4 semanas e Não diluir
aumentar para 125mg 2x/dia
Ajuste Re nal Outros ajust es Gravid ez
Não precisa DCPF Child 6 ou C: evitar o uso X
Hipersensibilidade a droga, a outros com po nentes da fó rmula; Uso co ncom itante com Ciclosporlna 0 11
Glib urisa; Uso em m ulheres g rávidas ou com risco de gravidez.
Vi a Dose I Posologia Oíluição Nome Comercial
BULÁRIO DO CAPÍTUI O Endovenosa - EV

2
0,5-1 g/m de área co rporal Em SOOml de SF 0,9% Genuxal º
Aíuste Renal Outros ajustes Gravi dez
Insu ficiência hepática com Bilirrubinas totais ent re 3, 1 e

CICr < 35-40: 0,Smg/m' 5,0 ou Transam inases > 3x o LSN: 75% da dose D
Dia lít icos: 0.4·0,5mg/ m 2 Bilirrubinas to tais >5,0: evitar
Nome Comercia l
Hipersensi bilidade aos componentes da fórmula, obstrução do fluxo urinário, mielossupressão grave, insufi-
Norvasc~ Amilopil*; Anto~; Pr1,~ ciência renal ou hepática grave, infecção ativa (p rincipalmente herpes-zóster), imunossup ressão grave.
Oral -VO Iniciar com Smg 01x/d ia;
Máximo: IOmg/dia Não d iluir sa t"'; Tensaliv"': Lopiden•; Nico,d
Am locor•
Aíu ste Rena l Outros aj ust es Gravidez
Não precisa
Hipersensibil idad e a Anlodipino ou aos componentes da fórmula.
700 REUMATOLOGIA
1 METOTREXATO
(lmunossupressor)
Iniciar com SOmg/d ia; Pode ser admi-

Nome Comerci al
·;· Via
COMO USAR
Dose I Posologia Di luição Nome Com ercial
Blometrox• Unltrexate•
Oral-VO Aradoisº Cozaar~; Coru•' 7,5 mg a 25 mg/semana, divi·
nistrada 1 ou 2x/dla Não d iluir Oral- VO Não diluir Metrexa to• Reutrexato"'
d idos em duas a três vezes.
Máximo: 1OOmg/dia Losacoron•; Torlos'"; Losar1111 Tecnomet•
Ajuste Renal Outros ajustes Ajuste Rena l Outros ajustes Gravidez
Gravidez
Não Precisa Disfunção hepática moderada a grave: CICr 50-80: 75% da dose
iniciar com 2Smg/dia D CICr 10-50: 30 a 50% da dose Não existem D
••
CICr <1 O: evitar
- - --·- - ---
CONTRAINDICAÇÕES
Hip~rsensibilidade a droga, a o utros com ponentes da fórm ula; Uso concom itante com Alisquireno em
pacientes com DM. Hipersensibilidade aos seus componentes, insuficiência hepática, insuficiência renal g rave, alcoolis mo. mle -
lossupressâo, leucopenia, trombocitopenia, anemia importante, infecções graves, síndrome de lmunodefi cl·
ência, úlcera péptica, colite ulcerativa .

Exacerbação aguda: 160mg/
Endovenosa - EV Depo -Med rol•; Solu• Via Dose I Posologia Diluiçào Nome Comercial
dia por 01 sema na, segu ido Em SOOml de SF 0,9% ·Medro!"; Sofu-prén•:
de 64mg/dia por 01 mês Oral-VO 2-3 g/dia {1 a 1,5 g de 12/12h) Não d iluir Cellcept•
Solupren"; Alergololl"
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez
Não Precisa Não existem Não precisa Não existem D
Hipersensi bilidade aos componentes da fórmula o u a quinolonas, mícoses sistêmicas co-infecçâo por
tuberculose, doença de Cushing, infecção ativa por estrongilóide. '
702 REUMATOLOGIA
. PREDNISONA
l (Corticosteróide)
Via Dose I Posologia Diluição Nome Comercia l Diluição

Oral - VO Iniciar com 30 a 60mg lx/dia; Adala t"'; Adalex"; Cardalin*; Cronoill
Mtiximo 90· 120mg/dia Não d iluir Precort 9 ; PrecJsin •; Prcdso n•;
pin~; Nifed ipress"'; Oxcord<>; Nifedhjotl Exacerbação ag uda: 200mg/d ia por 01 Não diluir
Oral-VO Preclicorten"'; Bcrcollcfl•; Meti ·
Ajust e Renal Outros ajust~s semana, seg uido de 80mg/dia por 1 mês.
Gravidez corten•
Não existem e Ajust e Renal Outros ajustes Grav idez
Hipersensibilidade a droga o u aos componentes da fórmula; Uso concomitante com Indutores do CYP JA I
Choq ue ca rdiogênico .
Hipersensibil idade à prednísona, a q,ut ros corticosteroides ou a quaisquer componentes de sua fórmula,
pacientes com infecções sistêm icas por fungos.
Oral -VO Fenômeno de Raynaud: 0,5 - 1mg/dia ao deitar. Máxi- Via Dose I Posolog ia
mo de 12mg/dia divid ido em 2 a 3x/dia. Não d iluir Minipress•
Fenômeno de Raynaud: 50mg 02x/d ia
Ajuste Rena l Outros ajustes Viagra• ; Virineo" ; Vasifi l"' De·
Gravidez Oral - VO HAP: 5 ou 20mg 3x/día. Dose máxima 20mg Não diluir
javú"; Revatio"'; Angragio"
3x/dia.
Não existem e
Aj uste Renal Outros aju st es Gravidez
Hipersensibilidade a droga, a out ros componentes da fórm ula; Uso concom itante com Nitrato em pacient es
com DM.
704 REUMATOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA INTERNA 70$
1
Palpitação (5%); Tontura ( 10%); Cefaleia (8%); Sonolência (8%); Náusea (5%); Fra-
Prazosina queza (7%); Edema; hipot ensão or tostática; slncope; Depressão; Vertigem; Rash;
Constipação; Diarreia; Vómito; Xero stomia; Borramento vlsual; Di~pnel<1; epistaxe;
congestão nasal;
Edema periférico (2- 11%); E_dema pulmonar (7- 15%); palpit ações; Flushin9; l ilillit
Anlodipino (5%), Tontura (1 -3%); Sonolenc,a (1% ); Prurid o e rash cutâneo (:. 2%); Náusa , Retenção de sódio e água; insuficiência cardíaca congesllva; hlpoc11 lc1nla;
1
(3%); Dor abd ominal (2%); Fraqueza (:. 2%); Dispneia (s 2%); alcalose hipocalêmica; hipertensão; fraqueza muscular; mlopatla; pc rdc1 de
massa muscular; agravamento dos sintomas de miastenia gravls: o~tcoporo, c;
Edema (11 %), Cefa lei: (1 5%); Inibição da espermatogênese (25%); Au mento ri~ necrose asséptica da cabeça do fêmur e d o úmero; fratura patoló{Jic,1 d t• OS\O\
Bosent an transam,n_ase~; l nfecçao do trato respiratório (22%); dor torácica (5%); HipotMi,I, long os e vértebras; ru pt ura do tendão; ulcera péptica com possível perfuraçJo
(4%); Palp1taçao (4%); Insuficiência hepática (4 %)
e hemorragia; pancreatite; distensão abdominal; esofagite ulceraliva; petcqul,1s:
Ci clofosfamida Cistite ~emorrági~a, supressão g onadal, toxicidade a medula óssea, alopeclu, equimoses; eritema facial; ret ardo na cicatrização; atrofia cutânea; sl1dorese <'X
mucos1t e, estomatite, cardio toxicidade. cessiva; supressão da reação a testes cu tâneos; urticária; edema angloncuróilco:
dermatite alérgica; convulsôe.s; aumento da pressão intracraniana com pupl le
Dor torác!ca; ~ipot~nsâo; Hipotensão ortostática; Miastenia; Tontura; Fadiga; 111 dema (pseudot umor cereb ral); vertig em; cefaleia; i rreg ularidades menstruais;
Predn isona
Losartana percalem,a; ~1poghcemia; Diarreia; Infecção do trato urinário; Anemia; Fraqutlf,t síndrome de Cush ing; supressão d o eixo hipot álamo-h ipófise·ad renal, com rl ~co
ToSSE.:; 1nfee<~ª.º do t rato respiratório alto; Dor abdominal; alteraçõ es dos teste, 11,
de i nsuficiência adrenal em caso de suspensão abrupta (a partir de 14 dias d e
funçao hepat,ca; Ang1oedema; Anafilaxia; Artralgia;
uso); insuficiência hipofisá ria secundária; redução da t olerância aos ca rboidra1os;
Arritmia s; parada cardíaca; insuficiência cardíaca congestiva; edema; embolia manifestação de diabetes mellitus latente; aumento da necessidade de insulln~
gorduro~a; h1pertensá~; cardiomiopat ia hípert rófica em prematuros; ruptu ra eh, e hipoglicemiantes orais em pacientes diabéticos; sup ressão do crescimento
m1ocêird10 (pós IAM); smco~e; tromboembolismo; vasculite; d elirium; depres~AII fetal; catarata subscapular posterior; aumento da pressão int raocular; glaucoma;
lab1l'.dade_ e~oc1onal; euforia; alucinações; cefaleia; aumento da pressão intra exoftalmia; balanço nitrogenado negativo devido ao catabolismo p roteico; eufo·
cr~ni~na; in son1a; mal-esta r; nervosismo; alterações de personalidad e; distúrblm ria; depressão grave com manifestações psícóticas; alterações da personalidade;
ps1q_u1cos; pseudot umo.r cerebral (geralmente após a descontinuação); convuMt, hiperi rritabilidade; insõnia; alterãções do humor; reações de hipersensibilidade
vert1g~m; acne; derm atite alérgica; alopecia; pele escamosa seca; equimoses; l'd t ou anafilactoides; reações de hipotensão.
Met ilprednisol on a ma; e~1te~ a; hirs~tismo; hiper I hipopigmentação; hipertricose; dificuldades cf~ Cefaleia (16-46%); Flushing (10-1 9%); Disturbios visuais (2-11%)Epsitaxe (9-13%);
c1catnzaçao; .petequi~s; rash; atrofia da pele; estrias; urticária; supressão adrennli Diarreia (3- 9 %); in fecção do Trato Urinário (3%); aumento d e transaminases (2 -
Sildenafíl
ª'.11enorre1a;.irr~gulan~ades_ m':nstruais; síndrome de Cushing, diabetes mellltu\, 10%)
h1pergl1ce'!11a; 1ntoleranc1a a gltcose; h iperlipidemia; hipocalemía; alcalose
h1?ocalêm,ca; hemorragia gastroi ntestinal; náuseas; vômitos; pancreatite; úlce,,i
pep t1ca; _esofag1te ulcerat iva; ganho ponderai; leucocitose (transitória); hepa·
tomegaha; aumento de transaminases hepáticas; artralgia; necrose asséptica; REFERÊNCIA
fraturas;yerda de massa musc ular; miopatia; osteoporose; parestesia; ruptura
do te?dao; fraturas por com pressão vertebral; glaucoma; cata rata; aumento da 1. Fatigue: an overlooked determinant of physical function in scleroderma.
pressao intra-ocular. 2. Sandusky SB, McGulre L, Smith MT, Wigley FM. H~ythornthwaite JA
3. Rheumatology (Oxford). 2009;48(2):165.
Metotrexato Mieloss.upress.ão; n:iucosite; náuseas e vômitos; diarreia; pneumonite interst icial,
4. Sderoderma review article Armando Gabrielll, M.D., Enrico V. Avvedimento, M.D., and Thomas Krieg, M.D. N Engl JMed
fib~o~e. interst.1 c1al; infiltrado pulmonar eosinofilico; erupção cu tânea eritematos111
urtica ria; ~ru rido; febre; tosse; dispneia; dor torácica; hipoxemía; cefaleia; dor no~ 2009:360:1989 -2003
~ostas;_~1g1dez de nu.ca; estado conf usional; estupor; convulsão; at axia; demêncltt, s. The registry oft he Gerrnan Network for Systemic Scleroderma: frequency of disease subsetsand patterns of organ invol-
insufic1enc1a renal; ci st1te; hematúria; risco aumentado de desenvolvimento de vement N. Hur12elmannl . E. Genth2 , T. Kriegl Rhec1rnatofogy 2008;47:118 5- 11 92
tumores secundários; precipitação de diabetes mellitus e osteoporose. 6. A new rnodel for classification of disease rnanifestations in primary Sjõgren·s syndrome: evaluation in a retrospective
long·term sl udy. KARSTEN ASMUSSEN, VAGN ANDERSEN. Joumal of Interna i Medicine 1996; 239: 475- 482
Micofenolat o de 7
Cefa1 ia, edema, tremor, insônia, hipertensão, hipotensão, taquicardia, febre, hl·
7. Uptodate: Overview of the clinica! rnunifestationsof systemic sclerosis (scferoderma) in adul ts
mo f eti la pergltcem1a, h1pe~colester~le':'ia, le.ucop~nia, astenia, anemia, trombocitopenia,
8. Ramos-Casais M,Tzioufas AG, Stone JH, Sisó A, Bosch X. Treatment of primary Sjógren syndrorne: a systenmtíc review.
dor abdominal, nauseas, vom1tos, d1spne1a, dispepsia, obstipação.
JAMA.2010;304:452.
Fl~shing (10·25%); Ed e~na periférico (7·30%); To ntura (10·27%); Cefaleia (10-23%); 9. Mamrnen AL, Truong A, Christopher-Stine L. ln: lmboden JB, Hellmann DB, Stone JH. eds. CURRENT Rheurnatology Diag110-
Nausea (11%); palp1taçoes (2·7%); hipotensão transitória ; Fadiga (6%); Dist úrbios sis& Treatment, 3e. NewYork, NY: McGraw·Hill; 20 13.
Nifedipino
do sono (:s; 2%); febre e calafrios (s 2%); Dermat ite (:s; 2%);Prurido e urticária (,;; 10. Varga J. ln: Kasper D, Fauci A, Hauser $, l ongo D, Jameson J, Loscalro J. eds. Harrison's Principies of Internai Medi<ine, 19<'.
2%);; ~esordens sexuais (:s; 2%); Fraqueza (<3%);Tosse (6%); congestão nasa l (2- New York. NY: McGraw-H ili; 2015.
6%); Dtaforese (:s; 2%); Dispneia (:s; 2%);
11. Uptodate: Clinica! manifestatio11s of dermatomyositis and polyrnyositis in adults.
706 REUMATOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS ECONDUTAS DE MEDICINA lNTEílNA 707
.. REUMATOLOGIA
Dr. Ca io Cafezeiro I Dr. Carlos Antônio Moura I Dr. Carl os Geraldo G. de Moura I Dr. Leandro An1 on
I CONCEITO
Doença crônica, auto-imune, lentamente progressiva caracterizada por infiltração linfocitica das g làndul11s
exócrinas
Epidemiolog ia: 50% é primária e 50% é secundária (AR é a principal doença associada)
• "- ·
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES .
.-
Nem toda síndrome seca é Síndrome de Sjogren {SS)
Apesar de marcada por manifestações gladulares, não é infrequente a inauguração da SS através de manl·
festa çóes sistêm lcas (ex. neuropat ia periférica, acidose tub ular renal tipo 1)
SS primária costuma apresentar padrão de envolvimento sistémico mais severo q uando comparado com
q uad ros d e sobreposição
Outras causas de síndrome seca e/ou aumento de pa rótidas são: HIV, hepatite C, han senía se, amiolo idose,
medicamentos (anti-depressivos tricíclicos), sarcoidose
Uma p ista para SS é a presença de auto-anticorpos, bem como presença de xeroftalmia, que é menos
signi ficativa nas demais doenças
1 CLÍNICA
Boca Xerostom ia, dor, cárie, doença periondotal, candidíase ora l, edema de parótida
Olhos Xeroftalmina, úlceras de córnea, conjuntivite
Nariz, ouvido e Ressecamento nasal, tosse crôn ica, perda auditiva neurossensoria l
garganta
Pele Secura cutânea, púrpura palpável (11 %), lesões ro-associadas, lesões urticária
Articulações (60%) Artralgias, artrite simétrica não erosiva
Pulmões (14%) Pneum opatia obstrutiva, bronquiectasia, pneumopatia intersticial crônica
Cardiovascular Fenómeno de Raynaud {37%), pericardite, distúrbios autonómicos

Infecção associada a vírus da hepatite C, cirrose biliar primária, hepatite auto-
Fígado(6%) -imune tipo 1
Acídose tubular renal (tipo 1), g lomerulonefrite, cistite intersticial, cólica renal
Nefro-urológica (9%) recorrente
Nervo periférico (2%) Polineuropatia, mononeurite múlt ipla. paresia de pares cran ian os (V, VIII e VII)
L
YELLOWBOOK: FLUXOS E CON DUTAS.DE MEDICINA INTERNA 709
Tireóide
Geral
l esões de substãnciJ bran ca, esclerose mú ltlpla-like
Tireoldite auto-im une
Febre baixa, d or generalizada, mialgias, fad,gd, fraqueza, poliadenop,1 11.1

~.
I
----------------- AZATIOPRINA
(lmunossupressor)
• . . .. COMOUSAR
Via Dose I Posologia Di luiçà o No m e Comerei al
lmur,111'"; Imune,
Oral-VO 2 a 3 mg/kg/dia Não diluir
Fator Reumatóide é mais sensível para SS que para AR lmu ss11p 1ex
Anti-SSB possui maior especificidade para $5 q ue o ant i-S5A Aj ust e Re nal Outros ajust es Gravidez
A dosagem de complemento é útil no rastreio de crloglobulinemia secundária à 55 CrCI > 50 ml/min: nenhum ajuste recomendado;
A presença de vasculite leucócitoclástica. consumo de com lem . CICr 10-50 m l/mln: administrar 75% da dose normal;
de prot eínas séricas implicam risco aumentadop etnto efp,co monoclonal na imunotixa~.111 CrCI < 1Om l/min: Administrar 50% da dose normal; Insuficiência hepática:
para rans ormaçao linfomatosa
Hemodiálise (dialisável; - 45% removido em 8 horas): ad- utilizar dose m ínima
D
m inistrar 50% da dose norma l; suplemento: 0,25 mg / kg.
CRRT: Ad ministrar 75% da dose normal
• CONTRAINDICAÇÕES
Hipersensibilidade a azatioprina ou a qualquer componente da formu lação; gravidez (em pacientes com
art rite reumatólde); pacien tes com artrite reumatóide e uma história de tratamento com agentes de alquila-
ção (p.ex.: ciclofosfamlda, clorambuc.ll, melfala no).
i CICLOFOSFAMIDA
[, (lmunossupressor)
1l.. COMO USAR

Via Dose I Posologia Diluiçã o Nome Come rcial
2
0,5· 1 g/m de área corporal,
podendo repetir a mesma dose
Dil uir em 500m l de
Endovenosa - EV após pelo menos 1 mês depois
SF 0,9%
da dose inicia l, conforme necessi·
dade clínica.
CICr < 35-40 ml/mln: Insuficiência hepática com Bilirrubinas t otais entre 3, 1 e
O,Smg/m2 5,0 ou Transaminases >3x o LSN: 75% da dose D
Dialíticos : 0.4-0.Smg/m' Bilirrubinas totais > 5,0: evitar
Hipersensibilidade aos compo nentes ela fórmula, obstrução do fluxo urinário, mielossup ressão grave, insufi
ciência renal ou hepática grave, infecção ativa (principalmente herpes-zóster), imunossupressáo g rave.
7 10 REUMATOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEOIONAINTERNA 711

Diluição Nome Comercia l
Nome Comercial 6mg/kg/d ia
Oftálmica 5 mg de6/6h Não diluir Dose máxima: 400 mg/dia.
Pilocarpl na•
* Se sintomas mais leves, pode-se somar a dose
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez Não d iluir Reuqulnol ; Plaq ulnol"
Oral - VO tot al da semana e divid ir tomada ao longo de
alguns d ias, ao invés de todos (dose semanal
t o ta l co m tomada d ividida ao lo ngo de 3, 4 o u 5
d ias da semana, por exem plo).
H1persens1b1hdade aos seus componentes lrite laucoma bl · · - Gravidel

rante o uso de lentes de contato gelat inos~s o~ ~idrofílica ~~r oque,o pupilar. Nao deve ser aplicada du
recolocar as len tes após a administração da medicaçêlo). s eve-se aguarda r pelo m enos 15 m inutos p111.1 Não precisa -Não existem
..
Hipersensibilidad e aos com ponentes da fórmula, retin opatias ou problemas de ca mpo visual.
D
fI HIDROXIPROPILMETILCELULOSE (HIPROMELOSE)
l (Colírio Lubrificante)
Apresentação - Solução oftãlmica estéril (colírio): frascos de hipromelose 0,25% (2,5 mg/ ml), 0, 3% (3 mg/
mi), 0,5% (5 mg/ ml). Pode aparecer em associação com outras subst âncias nas apresentações,
Diluição Nome Comercial a exemplo do Dextrana 70
1 gota em cada olho, habit ualmente de 3 as

vezes/d ia, porém podendo ser aplicada quantas Dose J Posologia Diluição Nome Comercial
Oftálmica Não diluir Hylo-Com od•; Hylo·Gt•I Vi a
vezes for necessárío pa ra alívio dos sintomas Hyaba~
(com in tervalos de dosagem de 1h) 1 gota em cada olho, habitualmente de 3 a Filmcel ..; LacribeU•; Arte-
5 vezes/dia, porém podend o ser aplicada Não d lluir lac•; Lacri ma Plus"; Trísorb•;
Aju ste Renal Outros ajustes Gravidez Oftálmica quanta s vezes for necessário para alívio dos Ge11Tealw; Hidroci l Fila,..
sintomas (com intervalos de d osagem de 1h)
Ajuste Renal
Não preci sa Não existem
Hipersensibilidade aos seus componentes. Não deve ser aplicada durante o uso de lentes de contato
gelat inosas.

712 REUMATOLOGIA
Via Dose/ Posologia Dilui ção Nome Co m ercial
2 g!kg, com dose divid ida em 2· 5 dias 1 g/dia por 3 dias ou Diluir em 500ml de Depo-Med rol'" Solu·Modrol• Solt1-pr!!d "
Endovenosa - EV
• A q uantid ade de dias d epende da capaci· em dias alternados SF0,9% Solupren" Alergolon"'
dade do pacien te em suportar volume.
* Pacientes t ratados pela primeira vez Ajuste Renal Outro s aj u stes Gravidez
devem receber infusão de uma solução a
3%, a uma velocidade de 0,5· l ml/min. Se
nenhum efeito indesejável ocorrer em 15 Filmcel• Lacribcll
Endovenosa - EV m inutos, a velocidade de infusã o pode ser Artelac® Lacrim~ Pl 11
Não diluir
aumentada para 1·1,5 m l/min nos próximos Trisorb• GenTe,11·
15 m inutos, e depois para 2·2,5 mi/mio. Hidrocil Filac"
Em pacientes tratados regularmente e com
boa tolerância, a infusão pode ser com solu·
ção a 3%, 6%, 9% ou até 12% (a depender
da to lerância do paciente), podendo ser
iniciada com 1· 1,5 ml/min.
Ajuste Renal
Outros aj ustes Gravidez
Não esta belecido. Sugere-se uso cuid adoso Via Dose I Pos ologia Dil u ição Nome Comercial
em pacientes com doença renal, pois co nduz
Não existem B
a hipe1volern ia Iniciar com dose de 10·15 mg/semana,
aumentando a dose em 2,5·5 mg a cada 2 a
4 semanas, até dose alvo de 25 mg/semana.
Hipersensibilidade aos seus com po nentes hipersensibilid d . . . * Associar 5 mg. 1x/semana, de ácido fólico
mente em casos de deficiência de lgA (qu~ndo . t a e as ,munoglobul1nas homólogas, principa l {ad ministrar um d ia após o uso do meto·
o pac1en e apresenta anticorpos ant i-lgA). trexato, reduzindo seus efei tos adversos). Biometrox"' Unitrexate&
Di luir em SOOml de
Oral-VO "Se intolerância, pode-se: dividir dose do Metrexato"' Reut rexa·
SF 0,9%
metot rexato em mais de u ma tomada ao to• Tecnomet"
d ia; o ptar pela administração d o meto trexa-
t o v ia subcutânea; e/ou aumentar a dose
do ácido fó lico para ser usado em até 6x/
semana (ev itando uso apenas no dia em que
se uti liza o metotrexato).
CICr 50-80 ml/min: 75% da dose Bilirrubina: 3, 1·5 mg/ dl ou Transaminases

CICr l 0-50 ml/min: 30 a 50% da dose > 3 vezes o LSN: ad ministrar 75% da dose; D
CICr < l O ml/ min: evitar Bilirrubina> 5 m g/dl: evitar o uso
Hipersensibilidade aos seus componentes, insuficiência hepática, insuficiência renal grave, alcoolismo, mie·
lossupressão, leucopenia, t rom bocitopenia, anemia importa nte, infecções graves, síndrome de imunodeficl·
ência, úlcera péptica, colite ulcerativa.
714 1 REUMATOLOGIA
YELLOWBOOK· FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTrnNII / 15
. --
- PREDNISONA
;:" (Corticosteróide)
Apresen tação - Comprim ido: S mg, 20 m g
Dose I Posologia Dilu ição Nome Comercial Via Dose / Posolog ia Dil u içã o Nome Co m er cia l
Oral - VO 2-3 g / dia (1 a 1,5 g de l 2/12h) Não dil uir Cellcept"' 0,5 a I m g /kg/dia Preds l11" MCliC01Le1,•
Ora l - VO Não dilu ir
* A dep end er da gravid ade das man ifestações Cor tlco, tc·n•
Ajuste Renal Outros ajustes Gr avi d ez
Não p recisa de ajustes específicos. Entretan to. podem ser
necessárias d oses m ais baixas em pacien tes com prejufzo da Não existem D Não p recisa Não existem e
função renal.
Pacientes com infecçõ es sistémicas por f ungos, h ipersensibilid ade à pred nisona ou a ou t ros corticostcrol
Hipersensibilidad e ao micofenolato de m ofeti la ou ao ácíd o m icofenólico. des o u a quaisquer comp onen tes d e sua fórmula.
Dose I Posologia Dil u ição Nome Comercial

Via
Dose I Posologia Diluição Nome Comercial 2g por ciclo (divididos em duas doses de lg, com cada
d ose separada por 2 semanas), realizand o -se 4 ciclo s ao
Diluir imed iatam en te antes do u so o conteú- todo, com interva lo de 6 meses entre um ciclo e outro.
do do envelo pe ou comprimido e fervescente Fluim u cil0 ; Mucoc1· • Após 4 ciclos, ou tros p oderão ser indicados se houver
Oral -VO 200 mg de 8/8h
em no m íni mo 20 m i de água ou líquido leve. necessidade, de acordo com a atividade da doença.
til 6 ; Aires•
Usar den tro de 1 hora d a prepa ração. " Velocidade de infusiio em 4,5h (a ser realizada na
primeira Dilu ir em 250 MabThera•
Ajuste Renal Outros a j ustes Endovenosa dose): iniciar com 12,5 ml/ h, aumentando em 12,Sml/ h a mi deSF 0,9%
Gravidez
cada 30 minutos, até atingir 100 ml/h.
Não pn~cisa Não existem B Velocidade de infusão em 2h (a ser realizada nas demais
doses): in iciar com 62,Sml/h, aumentando para 1SOm l/h
após 30 m inutos, p ersistindo d essa forma até finalizar.
• Pré-med icação (a ser realizada antes de cada infusão):
Hip ersensib ilid ade ao micofenolato de mofetila ou ao ácido micofen ól lco.
paracetamol 1g, VO (se contra -indicaçao: dipirona 1g, VO);
difen id ramina 50 mg, EV; e metilp rednisolona 100 mg, EV.
Ajuste Renal Outros ajustes Gravi dez
Não p re ci sa Não existem e
716 REUMATOLOGIA YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 1 717

• EFEITOS ADVERSOS ........................................ . Micofenolato de
Cefa leia; edema; tremor; insônia; hipertensão; hipot.ensilo; taquica rd ia; f~bre; l: i·.
pergl icemia; hipercolesterolem ia; leucopenia; asterna; anem ia; Lrom boc1topen1a,
m ofetila
Nome Efeito dor abdominal; náuseas; vômitos; d ispneia; dispepsia; obstlpaçM.
Náuseas; pa ncreatite; colite; d iverticulite; perfuração intestina l; infecções vir.iis, Doenças auto im unes (14 %a 18%); reação anafilactoide (1% a 18%); n,1 bor (1% íl
fúngicas e bacterianas; mielossupressão; anemia aplástica; leucopenia; trombo, 3%); edema (1% a 2%); taquicard ia (1% a 4%); urticá ria(< 21%); prn llclo ( 1% '.1,
N- Acetilcist eína
Azatioprína topen ia; pancitopenia; agranulocitose; anemia megaloblástica; hipoplasia eritro 21%); rash (2%a < 21%); vômito (2% a 10%); náuseas (1 %a 6%); fa ringite(< 1%);
citária; diarreia grave em pacientes com doença inflamatória intestinal; síndron1 roncos {< 1%); rinorreia (< 1%); incômodo na garganta (< 1%). _
de Stevens·Johnson; necrólise epidérmica tóxica; colestase; deterioração das Espasmo ci licar; irritação ocular; congest ão vascular conjL'.n ~lval; cefalel,1lem porJI
provas de função hepática; neoplasia.
ou supraorbitária; dor ocular; hiperemia ocular; h_1persens'.b1lldade (lnc~ulnclo c.lo r
Ciclofos famida Cistite hemorrágica; supressão gonadal; toxicidade a medula óssea; alopecia; Pilocarpina matite alérgica); redução da acuidade visual sob 1lum1naçao deficiente, lnclt1çâo
mucosite; estomatite; cardiotoxicidade. de miopia (principalmente em pacientes jovens, que iniciaram recentcmo11tcJ II
Hialuronato de sódio ad ministração); opacificação do cristal ino (uso prolongado). _
Ligeira irritação ocular.
Retenção d e sód io e água; insuficiência cardíaca congesti~a; hipocalem la;
Náuseas; vômitos; diarreia; ataxia; ton tu ras; alopecia; angioedema; retinopatia; alcalose hípocalêmica; hipertensão; fraqueza muscular: m1opat1a; perda de
Hidroxicloroquina
cegueira; ps icose; ag ranulocitose; anem ia; b roncoespa smo; ototoxicidade; con massa muscular; agravamento dos sintomas de miastenia gravís'. o~teoporose;
vulsão; pru rido; exacerbação da psoríase; porfiria.
necrose assépt ica da cabeça do fl!mur e do úmero; fratura patolog1ca d e ossos
Hidroxipropilmetil-
Desconforto ocular; irritação ocular; pálpebras pegajosas; sensibilidade à luz; longos e vértebras; ruptura do tendão; úlcer~ péptica c~m possiv~I p~rfuraç,!\o .
celul ose
visão turva; sensação de corpo estranho nos olhos; sensação anormal nos olhos e hemorrag ia; pancreatite; d istensão abdom inal; esofag1te ulcerativa, petéquias,
eq uimoses; eritema facial; retardo na cic~trização; atrofia cutânea; sudores~ ~x· .
Angioedema; ca lafrios; cansaço; choque anafilático; dor de cabeça; dor lombar;
lmunoglobulina cessiva; supressão da reação a testes cutaneos; u"..1cana; edema an91oneurot1co,
dor muscu lar; dor, vermelh idão ou flebite (inílamaçâo da veia) no local da injeç,
humana dermatite alérgica; convulsões; aumento da pre_ssao 1ntrac'.arnana com pap1I~-
falta de ar; febre; mal-estar; náusea; prot einúria; queda de pressão art erial; urtlc
ria; vermelh idão. Prednisona dema (pseudotu mor cerebral); vertigem; cefa l~1a; 1rregul~ndades menstruais:
sínd rome de Cushing; supressão do eixo hipotalamo-h1pofise·adrenal, c_om risco
Arritmias; parada card íaca; insuficiência cardíaca congest iva; edema; embolia de insuficiência adrena l em caso de suspensão abrupta {a fªr~ir de 14 d ia~ de .
gordurosa; hiperten são; cardiom iopa tía hipertrófica em prematuros; ruptura do uso); insuficiência hipofisária secu ndária; redução da t oleranc,~ aos carbo 1dr~tos,
miocárd io {pós IAM); síncope; tromboemboJismo; vascu lite; del irium; depressã manifestação de diabetes melli tus latente; aumento da ne: ess1dade de 111suhna
o;
labilidade emocional; euforia; alucinações; cefaleia; aumento da pressão intra- e hipog licemiantes orais em pacientes d iabét icos; supr':ssao do cres~1mento .
craniana; insônia; mal-estar; nervosismo; alterações de personalidade; d istúrbl feta l; cata rata subscapular posterior; au mento da pressao 1nt'.aocu lar, gl_au~oma,
psíquicos; pseudotumor cerebra l (geralmente após a descontinuação); convuls exoftal mia; balanço nitrogenado negat ivo devido ao catab_ohsmo prateie~, euf~-
vertigem; acne; dermatite alérgica; alopecia; pele escamosa seca; equ imoses; e, ria; depressão grave com manifestações ps icóticas; alt~raçoes da pers~n~hdade,
ma; eritema; hirsutismo; hiper / hipopigmen tação; hipertricose; d ificuldades de hiperirritabilidade; insônia; alterações do humor; reaçoes de h1persens1b1hdade
Metilprednisolona
cicatrização; petéquias; rash; atrofia dê pele; estrias; urticária; supressão adrenal o u anafilactoides; reações de hipotensão.
amenorreia; Irreg ularidades menstruais; síndrome de Cushing, diabetes mellitu
Anem ia; leucopenla; neutropenia; t rombocitopenia; i1~ ecçôes bacterianas e virais;
hiperglicem ia; intolerância à glicose; hiperlipidemia; hipoca lemia; alcalose
angioedema; hipersensibilidade; hiperg licemia; redu_çao do peso;_e~ema pe n·.
hipoca lêmica; hemorragía gas tro intestinal; náuseas; vômitos; pancrea tite; úlcer
férico; edema de face; aumento do LDH; h1pocalcem1a; pa restes1a, h1_poeste,s1a'.
péptica; esofagite ulcerativa; ga11 ho ponderai; leucocitose (transítória); hepa-
agitação; insônia; vasodi latação; tontura; ansiedade;_ zumbido; otalg1a; ~1stur_ b1~
tomegalia; au mento de t ransaminases hepáticas; artralgia; necrose asséptica;
Rituximabe do lacrimejamento; conjuntivite; infarto do m_iocárd 10; arritmia; fibri laçao ~tnal'.
fratu ras; perda de massa muscu lar; m iopatia; osteopo rose; parest es ia; ru ptura
taquicardia; hipertensão; hipotensão ortostát1ca; bro ncoespasmo, do_r t orac1ca,_ .
do tendao; fraturas por compressão vertebral; glaucoma; catarata; aumento da
pressão intra-ocular. dispneia; tosse; rinite; urticária; alopecia; sudorese; sudorese n~turna, h1pe_ rt o~1a:
mialgia; artralgia; dor nas costas; cervi:alg ia'. rub~r; m~l-esta~; s1ndro~e 9~1pal, vo~
Mielossupressão; hepatotoxicidade; m ucosite; anorexia; náuseas e vômitos; mito; diarreia; obstipação; dor abdominal; d 1sfag1a; od1no!ag1a, gastrite, d1spe~s~a,
d iarreia; estomatite; pneumonia intersticial; fibrose intersticial; infiltrado pulmo anorexia; leucoencefalopatia m ultifocal progressiva; reaça_o 1n!us1onal (probab1h-
nar eosinofilico; erupção cu tânea eritematosa; urticária; prurido; febre; tosse; dade de reação infusional reduz com a quantidade de aphcaçoes).
Metotrexato
d ispneia; do r torácica; hipoxem ia; cefa leia; dor nas costas; rigidez de nuca; estoclo
confusional; estupo r; convulsão; ataxia; demência; insuficiência renal; cistite;
hematúria; risco aumen tado de desenvolvimento de tumores secundários; prec
pitação de diabetes mellitus; osteoporose; citopenia.
718 REUMATOLOGIA
REFERÊ NCIA I REUMATOLOGIA
1. Fatigue: an overlooked determinant of physical function in scleroderma.

2. Sandusky SB, McGuire L, Smith MT, Wigley FM, Haythornthwaite JA
3. Rheumatology (Oxford). 2009;48(2):1 65.
4. Scleroderma revlew article Armando Gabriel li, M.D., En rico V. Avvedlmento, M.D., and ThomasKrieg, M.D. N Engl J M~cl
2009;360:1 989-2003
S. The registry of the German Network for Systemic Scleroderma: frequency of dlsease subsets ;md patterns of organ lnvol Dr, Carlos Ant ôn io Moura/ Dr. Carlos Geraldo G. de Moura I Dr. Ênio Lima I Dr,, t o, 011,1 C,1 ldo.1 5
vement N. Hunzelmannl , E. Genth2, T. Kriegl Rheuma tology 2008;47: 1185-11 92
6. A new model forclassification of disease m~nifestations fn primary Sjõgren's syndrome: evaluation in a retrospective
long-term study. KARSTEN ASMUSSEN, VAGN ANDERSEN. Journal of internai Medicine 1996; 239: 4 75-482
7. Uptodate: Overvfew of the clinicai manifestations of systemic sclerosis (scleroderma) in adults IL CONCEITO
8. Ramos-Casais M, Tzioufas AG, Stone JH, Sisó A. Bosch X. Treatment of primary Sjõgren syndrome: a systematic review. É uma doença autoi mune caracteri zada pela produção de autoanticorpos, q ue se depositam nos tecidos t'
JAMA. 2010;304:452. levam à ativação de uma cascata inflamat ória a nível sistêmlco
9. Marnmen AL, Truong A, Christopher-Stine L. ln: lmboden JB, Hellmann DB, Stone JH. eds. CUARENT Rheumatology Diag ,.
sis & Treatrnent, 3e. NewYork, NY: McGraw-Hill; 2013.
11 i {8:1 ) em idade fértil (15-45 anos), contudo também pode acometer homens e idosos
10. Va.-ga J. ln: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison'sPrincipies of Internai Medicine, l'J~ A maioria dos pacientes tem a forma bra nda da doença
New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
O fenótipo da doença se revela plenam ente, na maioria dos doentes, em até 5 anos do inicio dos sintomas,
11. Uptodate: Clinicai manifestations of dermatomyositis and polymyositls in adults. porém novas manifestações podem surgir após esse pe ríodo
1E - -- DIAGNÓSTICO 1\
SLICC 2012: .:4 dos 17 critérios, sendo no mín imo 1 clínico e 1 im unológico OU nefrite lúpíca comprovada
em biópsia associada a FAN ou anti-DNAds positivo
Observação: apesar da melhora na sensibilidade comparada aos critérios do American College of Rheuma·
tology [ACR), seguir rigorosamente os critérios do SUCC pode atrasar o d iagnóstico de LES em um número
significativo de pacien tes. Em casos leves e em pacientes com doença precoce, os critérios d iag nósticos
p'odem não ser sensíveis o suficiente para realiza r o d iagnóstico. Ou seja, na presença·dos critérios não
necessariamente o paciente t em LES, nem como na sua ausência estará afastado o d iagnóstico
Manifestações articula res Pulmonares Hematológicas

Vasculite Neuropsiquiátrlcas
[: --- ,-- - MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS ;"

Costumam a surg ir duran te a atividade de doença
LU PUS CUTÂNEO Mais com uns: rash malar (poupa sulco nasolabial), eritema maculopapular, fotos-
AGUDO sensibi lidade, alopecia, aftas orais e lesões vascu líticas
Localizadas (eritema malar) ou generalizadas (lesões disseminadas pelo corpo)
720 REUMATOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICI NA IN í ERNA 721
L
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS
Um sub tipo menos freqüen te, porém não menos importante é o mimetismo com vas-cullte, de m édios
Placas não infiltravas que preferencialmente envolvem as áreas expostas do tmn
LUPUS CUTÂN EO vasos, conhecida como PAN-like (Poli arterite Nodosa-si m1le)
coe das extrem idades su periores
SU B- AGUDO
Correlacionam An.ular (menor acometimento d a epid erme e distribuição mais centrípeta) ou
com anti - Ro psona~lforme (d istribuição m ais centrífuga, significativa descamação. pode havi,r Úlceras significativas em pernas podem implicar em um a m an ifestação PAN -like beneficiando w de iml1
envolvimento de anexos) nos supressão, ou em uma microangiopatia trombótlca secundária à Sín drome do Anticorpo Anfifosfolípldc
(SAF) secundi\rias, a q ual se beneficia de anticoag ulação
L~sões ?iscoi~es: elacas recobertas por fino tecido descamativo que se estend
ate o foll~ulo piloso. Podem evoluir para lesões cicatriciais ma is profundas, atróf1
cas despigmentadas qu e são, na m aioria das vezes, permanentes. Envolvimento
LUPU S CUTÂNEO
CRÔN ICO
de anexos e at rofia da derme sào ach ados frequentes t MANIFESTAÇÕES NEUROPSIQUIÁTRICAS
Lupus tumidus: pápulas urticariformes, nódulos ou placas i11filtrativas demasiadM Sempre afastar diagnósticos diferenciais, tais como: psicose induzida por cor ticoide (principa lmenw n,,~
LupLISprofundus: pa~iculíte lupica . Presença de nódulos e placas. A progressão d,n primeiras semanas de uso, com dose l?40mg de p rednisona); infecçao, efeito medicamentoso, distúrbio
lesoes pode resultar em calcificação e ulcerações mctabóltco ~~~~~~~-
A nt lcorpo anti-P não é fidedigno nem denota atividade de doença neurológica
O envolvimento do SNC pode ser difuso ou focal:

MANIFESTAÇÕES ARTICULARES • Difuso: cefaleia refratána, convulsões g eneralizadas, meningite asséptica. estado confusional agudo,
déficit cognitivo, doença p~iquiâtrica (especialmente deprpssão severa) e coma;
i - - - -- - -
º-'-º_ _ e_m até 90% dos pacientes e geralment e é a apresen tação inicial
rr_em
, Focal: síndromes vasculares cerebrais (hemlpa resla, distúr ios. de movimento e miellte transversa)
Pollartrite simétrica, com predomínio em p equenas articulações, mim etizando artrite reumatóide
Moderaoamente dolorosa, raramente causa m erosões ou deformidades (na presença desses achados con I
d erar a possibilidade de Rupus (AR+ LUPUS)
Tenossinovite não é um achado comum (ocorrendo em apenas 10% dos casos)

A doença aterosclerótica e a princtpdl causa de morte nDli lúpicos (LES é fator de risco indepenoente)
Artrite de Jaccoud (l0-35%) se ca~acteriza pela redutibilidade das deformidades e ausência de erosões.~
Pericardite (com ou sem derrame); m1ocardite; vasculite (acometimento coronariano); doença aterosclerô·
resultado de acometimento dos tecidos periarticulares (tendões e ligamentos)
tlca coronarla na secundária e IAM; d oença hipertensiva ~aieundátia; doença valvar (mais frequente em
Se dor persistente localizada em apenas uma articu lação, lembrar de osteonecrose asséptica, principalmen pacientes com anticorpos ar;,tlfosfo\lpldes) J
te se uso de corticoide sistêmico i:--~~~~~~~~~~~
Endocardite de Libman-Sacks: geralmente silenciosa clinicamente, mas pode provocar insuficiêntia valvar e
funcionar como fonte embóli~a
Pacien tes lúd icos que apresentarem tenossinovite em dorso d as mãos. sempre considere gonococcemia
dissem inada no diag nósti co diferencial
A artropatia de Jaccoud pode, em casos avançados, evoluir para d eformidades fixas
Nem toda osteonecrose .acontece na cabeça do fêmur, pode m ocorrer no escafóide (Doença de Preiser), Devem ser diferenc·adas de infecção, principalmente em paci~ntes em uso qe terapia imunossupressora
no lunato (Doença de K1enbock), base d as falanges {Doença de Thiemann), corpo vert ebral (Doença de Pleurite (com ou sem derrame); pneumonite aguda lupica com ou sem nemorragia alveolar; doença pul-
Kummel), cabeça do segundo metatarso (Doença d e Freiberg) monar intersticial crônica e fibrose pu lmonar; hipertensão pul!11om,ir; trombqembolismo pulmona r (TEP);
síndrome do pulmão encolhido
O risco de TEP é aumentado nos pacientes com anticorpos antifosfollpides ou na presença de nefropatia
VASCULITE LÚPICA membranosa e síndrome nefrotica
A man ifestação vasculitica lúpica pod e acometer pequenos. médios e gra ndes vasos, mimetizando quase ,1
totalidade das vascu lites primá rias
Hipertensão pulmonar no LES pode ter diferentes etiologias: vasculite pulmonar, hi poxemia crônica secun-
Mais comum: vascullte :utànea de pequenos vasos (89%), podendo se manifestar como purpura palpável, dária a doe nça Intersticial de pu lm ão ou TEP crônico associado a SAF
petéquias, lesoes papu lo nodulares, levedo reticular, pan iculite e ulcerações superficiais
A síndrome do pulmão encolhido não costuma acarretar maiores lim itações fu ncionais. Casos leves podl'm
Continua • se apresentar sem evidência radiológica de encolhimento p ulm onar (ex. ausência de elevação d a cupul,l
diafragmática), apenas com espirometria evidenci~n do padrão restritivo leve
YELLOW800K: FLUXOS E C~DU1AS DE M[OICINAINTI RNfl 1 7? 3

722 REUMATOLÇ>GIA
MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS
Anemia de doença crônica é a causa mais comum de anemia
Anemia hemolítica auto ímune é relat ivamente incomum
30% dos pacientes t em Coombs d ireto positivo SEM hemólise
Leucopenia é comum, ocorrendo aproximadamente em 50% dos pacientes (geralmente relaclonadt1 i
Diet a e
atividade de doença)
nutrição
Neutropenia pode ser secundária a toxicidade m edicamentosa (imunossup ressores) •• • •
Trombocitopenia é uma anormalidade hemato16gica relativamente comum. podendo ser a inauguraçao 11
LES através da Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) Exercício físico
Glnfadenomeg alla e hepatoesplenomegalia não são manifestações usuais em pacientes lúpicos porta11t11 Tabagismo
merecem investigação direcionada
~~:m::!l:!
Imunização
A presença de bicitopenia ou anemia macrocitica em pacientes lúpicos deve suscitar h ipótese de toxicid,1
de medicamentosa OU mielodisplasla, especialmente em população idosa
A ocorrência de hepatoesplenomega lia e pa ncitopenia em um paciente lúpico deve levantar a suspeita dr Tratar
neoplasia hematológica o u infecçAo oportunista, bem como a de Síndrome de AtivaçAo Macrofágica comorbidades
MANIFEST4COES GASTROINTESTINAIS
LES raramentu a~omete o trato gamointestina t Contracepção
f--~~~~~~~~~~~~~~~~-
A maioria dos sintomas gastrointestinais é ca1.1sada por reações medicamentosas adversas o u infecções
vlr~is ou bacterianas
Disfagia: dlsmot ilidade esofágica (geralmente envolvendo terço superior em pacientes com miosite); pan
creatite; se rosite; vasculite mesentérlca; hcp11tite; pseudo-obstrução intestina l; enteropatia perded ora de
proteínas com Oern as manifestações possíveis Gravidez
\ AVALIÁÇÀO INICIAL SUGERIDA

Avaliar presença de ativ idade d e doença. Procurar diferenciar Inflamação ativa de lesão crônica, toxicidade
por d rogas e outras comorbidades como infecção
Inicial: Hemograma completo, VHS, PCR. TP, TTPa, albumina, ureia. creatinina, EAS, FAN, ant i·DNA, ant i-Sm,
anti·Ro, anti-La, antl· RN P, complemento ((3, C4 e CHSO). Soro loglas virais (HIV, VHC. VHB), fundo de olho e
rajo·X d e tórax PA e perfil
Acompanhamento: hemogruma com pleto, ureia, crec1tlnina, fundo d e olho (anual se uso de h idroxicloro
quin a). A freq uência é Ind ividualizada para cada pacien te
Tratamento: deve ser individ ualizado!
.I YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICI NA INTERNA 725

724 REUMATOLOGIA
mucosa
LUPUS MODERADO
Antes da pulsoterapla com corticolde, apesar de evidências q uestionáveis, fazemos lvermectina ,OOmcg/kg
durante dois dias consecutivos, a fim de tratar empiricamente Stron9y/01des çtercoralfç __, ___
hematol ógico/mu scu-
loesquelêtico
1 ENVOLVIMENTO RENAL DO LUPUS
Acomete aproximadamente 60% dos pacientes (importante causa de morbld,1del
LU PU SGRAVE
, Indicações para biópsia renal: evidência clíhica consistente com envolvimento renal pelo lúpm 1• q111· 11,lc>
renal ou siste ma ner -
pode ser explícadél por outras condi ções.
voso central
, Aumento da creatlnina sérica sem causa alternativa provável (ex: medicação, hipovolemia);
• Proteinúria 2: 500mg/24h;
• Sedimento urinário alterado (na ausência de infecção do trato urinário) com hematúna, p iúrl.i, qlôbulm
vermelhos e brancos, e cilindros celulares.
lndlcaçoes precisas silo aq uelas que fatalmente podem mudar a escolha terapêutica. Exemplo dl• l,1h ql1t1,1
ções: l ) sindrome nefrótica com função renal preservada visto que o achado de proliferação no hlstop~tolô
gico sugere necessidade de terapia de indução (vide abaixo); 2) doença renal crônica agudizada para ,111all,11
atividade de doença versus evolução de cron icidade e definir se Intensifica imunossupressào ou su~pendC'
pe lo risco de infecção
MERECEM Biópsia renal não é geralmente Indicada na presença isolada de hemáturia ou piúria, mas pacien tes que
DOSE ALTA OE desenvolvem sedimento urinário ativo exigem acompanhamento de perto de sinais de agravamento da
CORTICOIDE lesão renal, tais como protemúria e aumento da creatinina sérica.
A caracterização do padrão histológico visto na biópsia renal é utilizada para determinar a gravidade da do-
ença e o prognóstico em um paciente com nefrite lúpica. Pode ainda ser usado para excl uir outras formas
de dano glomerular, tais como SAAF, podocitopatias, nefropatia por lgA ou a presença de cicat riz (doença
não ativa) em um paciente com proteinúria persistente.
Anticorpo anti-DNA d upla hélice (Anti DNAds} pode ser utilizado para monitoramento de atividade e res-
posta terapêutica do acometimento renal.
CONSIDERAR
PULSOTERAPIA
CLASSIFICAÇÃO DA NEFRITE LÚPICA

1 Mesangial mínima
li Proliferativa mesanglal
Ili Focal
IV Difusa
V Membranosa
Apesar da literatura trazer uso de AlNEs como alternativa t • . . . VI E~clerótica avançada
ao rrsco de comp licações como nefrite interst' . 1 í d erapeu'."ª· íld pratica evitamos o uso d evido
. '.'d,ade sdndrome nefrotlca q ue podem ser confundidas com
. at1111 a e a ocnça
A h1d roxlcloroq uina raramente apresenta efeitos adversos s· . . . TRATAMENTO DA NEFRITE LÚPICA
rém fortemen te associado com antima lá .
r:;~;ai~~ 1
,gnrfi~ativos. Um efeito colateral incomum po-
~~g~!!~~~a;,e a Pustulose Exantematosa Generalizada r-:· 'e
1, . . .. -
't1iir~x,1clõ.~i:1~~ª~ _ :,,
. · '.'·'.;-·:-,---,-: ·__ ·::· :::: ... ~-"''
·;\>:
'' _.. .,,-.;:.;<'
IÉCA,ou BRA se proteinúria «SOOmg/di,,
ADICIONAL • Controle_d_~ PA~ma!'J~.§_l~~Elm.Hg L Estatina ~e LDL > 1OOmg/óL
Continua -+ . -. {cessai t;6;gisniç_ .·J ._: · :: Contracepçã~de nP.frite ativa ou Cr >2m<Jlrl l

726 R~UMATOLOGIA
YELLOWBOOK: rLUXOS E CO NDUTAS DE MEDICINA INTrnNA 72/
INDUÇÃO
Rash malar (não discoide); lúpus bolhoso; necrólise epidérmica tóxlc11 vMlantt•
do LES; r-ash maculopapula:r; rash fotossensível (na ausência de dermato
LUPUS CUTÂNEO 60 10%
mioSite); OU lúp1.1s cutâneo subagµdo (lesões psO'r1asiformes e/ou anu l,11 t•~
AGUDO
polidclicas que melhoi am sern deixar cicatrl;, embora ocasionalmente com
despigmentação pós'inflamatória ou teleaflglectaslas)
Rash discoide clâssico, localizado (acima do pescoço) ou generallzado (aclmd e
LUPUS CUTÂNEO ~baixo do pescoço}; hipertrófico (verrucoso); lúpus proful'ldus; lúpus muco
I S 10%
CRÔNICO so; lúpus tumldu.&; lúpus pérnio OU sobreposição ent1e líquen plano e lúpus
discoide
ALOPECIA NÃO Afinamento difuso ou fragilidade capilar com cabelos quebradiços, na ausência
30 50%
CICATRICIAL de outras c;a11sas
ÚLCERAS úlcer.is em palâto, eavidade oral, li ngua ou nariz, na aus~ncia de0utras causas 14-45%
Sinovite envolvendo duas ou mais articulações, caracteri?ada por edema ou

DOENÇA derrame articular OU 90%
ARTICULAR
Rigidez matinal .:2 art iculações por pelo 230 minutos
Dor pleurftica típica por mais de um dia, clerrame pleural ou atrito pleural;
SEROSITE Dor perlcárclica típica por mais de um dia, derrame pericárdico, atrito pericárcli-
10-40%
co, ou pericar<lite ao ECG, na ausência de outi as causas.
Relaç~o proteína/creatinJna urinárias (ou protelnúria de 24h) representando
REN AL pelo menos 500mg de proteín&/24h 40-69%
Cilindros heméticos no sedimento 1.1rinárie
ConvulseeS; psic<!>Se; mononeurite múltipla; mielite; neuropatia periférica ou
NEUROLÓGICO 15-20%
craniana; OU estado confusional agudo (na ausência de outtas causas)
HEMÓLISE Anemia nemolltica S-10%
Leucopenia < 4000/mm3; 15-20%

LEUCOGRAMA
Linfopenia < 1000/ mm' 15-20%
FAN Acima do LSN (de acordo c_om cada laboratório) 98%

ANTl·DNAds Acima dQ LSN (de.acordo com cada laboratório) ou 2x VR pelo ELISA 60-,00A,
ANTI-Sm Positivo 20-30%
Antko:agulante lúpicorVDRL falso pos1tivo; moder;1dos ou altos títulos de antí-
ANTI FOSFO LIPIDE cardiol ipina (lgA, JgG ou lgM) OU resultado positivo para antH32-glicoproteína 1 30-50%
(19A, lgG ou I.ÇiM)
COMPLEMENTO o, (4 ou CHSO bai~os 55-60%
COOMBS DIRETO Coombs direto pqsitivo mesmo na aU5ência de anemia hemoJítlca 10·30%
728 REUMATOLOGIA
YELLOWBOOK; FLUXOS E CONDUTAS·DE MEDICINA INTERM/\ '/29
-------------------- BULÁRIO DO CAPÍTUI o
Via Dose I Posolo gia Diluição Nome Comercial

~~~~~~~~-4~~~~~~-=-~~l--~~~~;__~~~.J--~
Dose: 0,5-1g/m' de área Di luir em SOOml d e SF

Endovenosa - EV Gc11uxn1•
corporal 0,9%
Nome Comercial
Oral - VO 70 mg, 1x/semana Bonalen"; Alendil•; Fosamax~; Endronax•·
Não diluir
Endrostan•; Minusorb"'; Ossomax"; Osteof,;, CICr < 35-40 ml/min: Insuficiência hepática com Blllrrubinas totais entre
Gravidez
O, Smglm' 3.1 e 5,0 ou Transaminases >3x o LSN: 75% da d ose Sem cate9 01i~ p<•lo FDA
Dialíticos: 0,4-0,Smg/ m' Bilirrubinas totais >5,0: evitar
Hipersensib ilidade aos componentes da formula insuticlência r Hipersensibilidade aos componentes da fórmula, obstrução do fluxo urinário, mielossupressão grave, lnsuft
estreitamento ou acalasia esofágica inabil'd d d enal grave (CJCr < 30 ml/min), hipoca lemlc1 ciência renal ou hepática grave, infecção ativa (prine1palmente herpes-zóster), imunossupressáo grave.
com ri sco aumentado de broncoas~iração'. a e e permanecer em pé ou sen tado por 30 minutos, pacie11Í11
Via Dose I Posol ogia Diluição Nome Comercial
Nome Comercial Oral- VO Dose: 6,5mg/Kg/dia Não diluir Reuquino1• Plaquinol 8

Oral -VO
1500mg/ dia Não diluir Os-Cal soo• Calsan•
Ajus te Renal Ajuste Renal Ou tros aju stes Gravidez
Outros ajustes
Gravidez
CICr entre 10-50: usar 75% da dose Nilo precisa Não existem D
CICr entre <1O: usar 50% da dose Não existem
Hipersensibilidade aos componentes da fórmula, retinopatias ou problemas d e campo visual.

Hipersensibilidade aos com d 'ó .
ponentes ª " rmula, hipercalcemia, hlpercalciúria.
730 REUMAíOLOGJA

PREDNISONA
:. (Corticosteróide)
Apresentação - Comprimido: S mg, 20 mg
Nome Comercial Via Dose t Posolog ia Diluição Nome Comercia l
Endovenosa - EV Dose: 15·20 mg/kg/d ia por 3 Dilulr em SOOml A dose inicial para adultos pode variar de
Depo·Med ro l• Solu-Med rol• So
dias ou em dias alt ernados deSF0,9% O, 125 mg/ kg/dia (d ose baixa) até 1-2 mg/kg/
lu-pred" Sol up ren• Alergolon•
Aju ste Renal dia (dose muito alta), dependendo d a gravi-
Ou tros ajust es dade da doença em trat amento.
Gravidez
Não precisa • A dose inicial deverá ser mant ida ou Predsin• MNlcortc n•
ajustada até que se observe resposta clinica Corllcor len..
favorável. Se, após um período de tratamento,
não ocorrer resposta clínica satisfatória, este
tratamento deve ser descont inuado e out ra
terapia apr.opriada deve ser instituída.
Aj ust e Renal Ou tros ajustes Gravi dez
Pacientes com infecções sistémicas po r fungos, hipersensibilidade à pred nisona ou a out ros corticosteroi-
des ou a quaisquer componentes de sua fó rm ula.
Nome Comercial
Oral - VO Dose: 2·3g/d ia Não d iluir Celfcept~
Aj uste Renal
Não precisa d~ aJ ustes específicos. Entretanto, po -
dem ser necessanas doses mais baixas em pacientes
Não existem D
com prej uízo da função renal.
Vi a Dose I Posologia Dil u ição Nom e Comerc ial
Hipersensibilidade ao micofenolato de mofet ila ou ao ácido micofenólico. Endovenosa - EV 5001111 Não diluir Não poss ui
Ajuste Rena l outros ajustes Gravid ez
Hipersensibilidade aos com ponentes. Usar com cau tela nas segu int es situações: acidose metabó lica, hiper·
natremia, hipercloremia, hipervolemia, insuficiência renal grave, cardiopatias.
732 REUMAiOLOGIA 1
733
L
YELLOWBOO~, FLUXOS E CON DUTAS DE MEDICINA Irt:RNA
Cefaleia; edema: tremo r; insônia; hipertensão; hipotens,10; taqulcard w; febre: hi·
Micofenolato de perglicemia; hipercolesterolemia; leucopcnia; as tenia; ancml.,; tro1nbocitopcnia;
mofe ti la dor abdominal; náuseas: vômitos, dispneia; dispepslu; Ob\Up,,ç,lo. -
Retenção de sódio e água: insuficiênci a c~rdlaca co ngt' ~liva; hlouc,1lt1111l,1;
alcalose hipocalêmica; hipertensão; fraqueza muscular; miop,111.1: J){'rtt,1de
massa muscular; agravamento dos sintomas de miastenla 91,ivl<,; O'> li'<ljl01os('.
Nome Comercl1I necrose assé ptica da cabeça do fêmur e do úmero; fratura p<1tol6glc,1d e O\\OS
longos e vértebras; ruptura do tendão; úlcera péptica com pos~(vcl pPrfur,1~,10
Oral -VO 800Ul/dia Não diluir Detamaxe Maxxl 1) 1 e hemorragia; pancreatite: distensão abdominal; esofag lte ulccrntlv,1: pC' t(lq11l,1~:
Ajuste Renal equimoses; eritema facial; retardo na cicatrizacão; atrofia cutânea: sudorc~L' L'X
Out ros ajustes Gravidez cesslva; supressão da reação a testes cutâneos; urticária; ederníl an(Jlo11C'111ôllrn:
dermatite alérgica; convulsões; aumento da pressão intracranlélno com pt1pllt·
Prednisona dema (pseudotumor cerebral); vertigem; cefaleia; irregularidades m(•11\HU,II\,
cushing; insuficiência suprarrenal; insuficiência hipofi sá ria secu nd:\ rln rNl11~:10 d,1
Hipersensibilidade aos componentes da fórmul ~, hipervitaminose D. hipercalcemia, osteodistrofia ren 1I tolerância aos carboidratos: manifestação de diabetes mellitus latente: cll111wn10
com h1perfosfatemia. ' da necessidade de insulina e hipoglicemlantes orais em pacientes diabético~.
--------·
supressã.o do crescimento fetal; catarata subscapular posterior; aumento cl,1
pressão intraocular; glaucoma; exoftalmia; balanço nit rogenado negativo df'vido
• EFEITOS ADVERSOS ao catabolismo proteico; euforia; depressão grave com ma nifestaçôes pslcótlcJ~;
alterações da personalidade; hiperirritabllidade; insônia; alteraçôes do humor;
Nome Efeito reações de hipersensibil idade ou analiiactoides; hipotensão.
Hipervolemia; congestão; edema; hiper·hidratação; agravamento de hipertensão;
Ale ndronato de sódio ~:~:~ir~::~;:~~=:; ~~~!'::~c~iar;:alcemia; hipofosfatemia; dispepsia; natulên
Solução de Cloreto mielin61 ise pon ti nha central (correção muito rápida de hiponatremia grave e
de sódio 0 ,9% crônica); perpetuação de acidose; distúrbios do sódio e do cloro.
Ca rbonat o del átclo ~;~~~;;~:;;a~~:~:~~al<:iu~a; consti pação; náusea; dor abdominal; diarreia;
Vita mina D3 Náuseas; vómitos; obstipação; hi porexia; fadiga; astenia.
' ' Cistite ~emorráglc~; sup<es;ão gonadal; toxicidade a medula óssea· alopecia·
Ciclofosfamida
· mucos1te; estomatite; ca_tdiotoxicidade. • •
H.d . r
I rox1ctoroqpina _
~:se~s;. vô'.11 itos_; diarreia; a~axia; tonturas; alopecia; angioedema; reti nopa tia·
vuls~:•;r~,r~:i·~~:: ~:~:~tl~~;::~s:~7a:;~~~~~~espasmo; ototoxicidade; co~
REFERÊNCIA
' 1 1. RIBEIRO. Lulza Helena el ai . Atualizações no tratamento do lúpus cutàr'\eo. Rev. Oras. Reumatol. São Paulo, v. 48, n. 5, p.
Arri~mias; parada cardíaja; insuficiência cardíaca congestiva· edema· embol' 283-290. Oct 2008 .
2. Uptodate. O>rerview of the clinicai manifestatlons of systemic lupus erythematosus ln .idults. Llterature review current
. gor urosa; h1pertensãd;•cardiomiopatia hipertrófi ca e , ' ,a 1
miocárdio (pós IAM)· sfnc.o . m prematuros; ruptura do 1hrough: Oct 2015. JThls topiclast updated:Sep 10, 2015.
1
labilidade emocion;I; eufo:; a;i:~~~;sb~: ~7~; ~asculite; delirium; ~e~ressão; 3. Uptodate. Cllnlcal manlfestatlons of the antlphospholipld syndrome. Utera ture review current through: Oct 201 S. IThls
craniana· lnsôni . . ' ª
eia, aumento da pressao intra-
: ~:~~~=i~~~~:~1~!;:i~:E~:l~::t:!~:~:~_:;::,; ~~~~~~!~~I
~!:~,~i~~~; 4.
topic lall updated: May 12, 201 S.
RozcncwaJg D et ai. Assistência de enfermagem ao paciente em pulsoterapia com cortlcosteroide. Einstein. 2009;6(4):
491-6.
Metilprednisolona
::;~;;~~~~;s:r:;r~;2~:~F:]1~~;~~;:, 1
~!pergl ~e':1ia; intolerancía à glicose; hl~erlipidem:~~;~~ ; ; ~i; ·~~~:~:eelhtus;
5. Brad H. Rovin, Sarnir V. Parikh, Anthony Alvarado.TI)e Kldney 81opsy in Lupus Nephritis: Is lt Still Relevant? Rheum Dis Cli11
6.
N Am 40 (201 4} 537-55 2
Sociedade Brasileira da Reuma1olo91a. Consenso de Lúpus Eritematoso Sistêmlco. Rev Sras Reumatol, v. 48, n.4, p. 196
207, jul/ago. 2008.
1 7. Sterling G. West. Rheumatology Secrets. 3. Ed. Elsevler, 2015.
~i{i:,~ ~~; : ;u~;ªr~~~v~~~: ;~~~~i~~~:af ~;~:~c~~;~t~~~~:~i~:i~i~: Pú~~era
fraturas· 'ª~:~;;dento e transaminascs hep.átlcas; arlralgla; necrose asséptica;
do tendã~· fratu~~;~sa muscula~; mlopat1a; osteoporose; parestesia; ruptura
pressão in;ra·ocular. r compressao vertebral; gla ucoma; catarata; aumen to da
YELLOWBOOK: FLUXOS ECONDUTAS OE MEDICINA INTLRNA 735

734
• REUMATOLOGIA
Dr. Carlos Antônio Moura / Dr. Carlos Geraldo G. de Moura I Ora. Lorena Cal das I Dril V1 v1,1m• Torre~
I CONCEITOS INICIAIS
Ocorrência de trombose arterial ou venosa, morbidade gestacional e presença de nlveis sérico~ til• ,111t1co1
pos antifosfolipldio elevados e persistentemente positivos (repetidos num interva lo de 12 \t 'nhln,1 \)
Pode ocorrer como uma condição primária isolada ou no contex to de uma doença autoimunc ~t1bJ o1te11ii•,
principa lment e LES
Suspeitar se: um ou mais eventos Inexplicáveis de trombose; um ou mais desfechos adversos relaclon ido~
à gestação; trombocitopenia inexplicável ou alteração em teste sanguíneo de coagulação de 1empo de
Tromboplas tina Parcial Ativado (TIPa)
Investigação em pacientes com LES: geralmente é realizada a pesquisa para anticorpos antifosfollpfdlo du
rante a avaliação diagnóstica inicial ou no momen to do diagnóstico do LES. Repete-se a pesquisa durante o
seguimento em paciente~ nos quais há uma suspeita clínica.
Exame físico: nào há achados patognomônicos. Podem ser vistas alterações relacionadas à isquem ia ou
infarto de pele, víscera ou sistema nervoso, tais como: livedo reticula r, isquemia digital, gangrena, trombose
venosa profunda ou manifestações neu rológicas compatíveis com AVC ou esc lerose múltipla-símíle.
DIAGNÓSTICO
Requer a presença de pelo menos um critério clínico e um crit ério laboratorial
;> 1 episódio de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos em
qualquer orgao ou tecido, confirmada por Doppler ou histopatologia
(trombose venosa superficial nâo preenche critério)
CLÍNICO ~ 1 morte fetal morfologicament e normal, com > 1O semanas de idade
Trombose vascular ou morbida- gestacional; OU :1: 1 nascimento premat uro de feto morfolog icamente
de gestacional. normal s; 34 semanas, em virtude d e eclamps1a, pré eclampsia ou causas
de insuficienc,a placen tária; OU ~ 3 abortamentos espontâneos, antes
de 10 semanas de idade gestacional, inexplicáveis por anormalidades
cromossomiais paternas ou maternas ou causas hormondis
-
Anticorpos an ticardiolipina lgG e/ou lgM em tltulos moderild os a altos
LABORATORIAL
(>40 unidades) por teste ELISA padronizado·
Presença de anricorpo ontifos-
follpldeo em ;?: 2 ocasiões, com Anticorpos antH~2 glicoprote,na 1 (lgG ou lgM) em títu los elevados,
intervalo?. 12 semanas e não quando testado de acordo com os procecl imPntos recomendados
mais do que cinco anos antes das -
An ticoagulante lúpico presente no plasma detectado de acordo com a1
manifesrações clinicas.
recomendações da Sociedade Internacional de Trombose e H.,mostas,a
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA INTERNA / 1"/

Apenas a presença de anticorpo an t'.fosfolip_ídeo, na ausência de evento t rombótico ou morbidade gC',111
c,onal, e insuficiente para o d iagnóstico de SAAF
Inúmeras co ndições nào-SAF se associam com r d - d · · . . .
mentos (ex: h idralazina, p roca inamida fen 't , P 1ºd uçao e anticorpos ant1fosfol1p1des incluindo medi• i1
• . • 1oina , oenças hematológ1cas e infeccíosas. Geralmenté CIII~ MANIFESTAÇÕES
nao se associam com produção de anti-132-glicoproteina NEUROLÓGICAS
A ausência dos anticorpos não impossibilita o dia nóstico d' ·
outros anticorpos anti fosfolípides não mens rá ~ á~or ,_versos moti vos, d entre eles, a existêncl111h
. u veis na pr t1ca clinica. Nestes casos alguns autores consltl
ram como o paciente ser portador de SAAF soronegativa
MANIFESTAÇÕES
CARDIOLÓGICAS
ANTICOAGULAÇÃO
MAN IF ESTAÇÕES
HEMATOLÓGICAS
ANTIPLAQUETÁRIOS
ANTI CONCEPCIONA IS
MANI FESTAÇÕES
HIDROXICLOROQUINA RENAIS
!•
f LEMBRETE
Apesar das grávidas portadoras dos anticorpos an tifosfo lípides SEM a síndrome clinicamente manifesta,
não merecerem o brigatoriamente esquema terapêutico nem p rofüático diante de fracas evidências sobre o
risco gestacional nestas condições, recomenda-se o uso d e asp irina {AAS) em ba ixas doses
INDICAÇÕES DE
Em mulheres não-grávidas e sem histórico de complicações g estacionais prévias, portadoras de SAF, ao
HOSPITA LIZAÇÀO
engravidarem recomenda-se o uso d e heparina de baixo peso molecular em dose tera pêutica durante a
gestação; em caso de histórico d e compl icação gestacional, o uso concomita nte de AAS em baixas doses é
recomendado
Caso histórico de morbidade gestacio nal por SAF em g ravidez prévia, recomenda-se o uso de AAS em
TROMBOSE baixas d oses e heparina de baixo peso molecular em dose profilát ica
VENOSA Os pacientes com anticoagu lante lúpico positivo já possuem o TTPa previamente aumentado, o q ue lnv ia-
biliza o ajuste nas doses d e HNF
Duração do uso do cumarínico: Terapia antitrombótica indefinida em pacien tes com d iagnóstico de SAAF
TROMBOSE e de trombose definido. Em pacientes com um primeiro evento venoso, um fator precipitante transitório
ARTERIAL identificável e não diagnosticados com SAF ou com perfil de anticorpos de baixo risco (uma medida isola·
da, intermitentemente positiva o u títulos baixos a médios de anticorpos antirnrdiolipi na o u ant H32-g lico-
Continun i
proteína 1), sugere-se t ratamento por um período mais restrito, como três a seis meses
738 REUMATOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CON DUTAS DE MEDICl hlA INTERNA 739
1: CARBONATO DE CÁLCIO
Apresentação aguda, com doença trombótica generalizada e lesão visceral. 1 (Repositor eletrolítico)
Condição de alta mortalidade
Pensar se:
•'
'i\ , 1
,.,. • •
1.
• •
,
•
_,
• ', •• "COMOUSAR
Í. . . l/,t<li-,.~.,u
.·, 1.L.~,.
,T,...... ,.,.r :· ___ -- · . '-'
• História de SAF e/ ou presença de anticorpos antifosfolipídio;
• 3 ou m ais tromboses novas em uma semana; Via Dose I Posologia Di luição Nom e Comerci al
• Biópsia confirmando presença de mi,;:rotrombo;
Ora l - VO l SOOmg/ d ia Não diluir Os·Cnl 500 º; Cnlsa n•
Excluir outras causas de trombose de múltiplos órgãos ou m icro tromboses
A juste Renal Out ros ajust es Gravid ez
Investigar e tratar infecção que possa ter precipitado o quadro. Tratamento direcionado aos eventos trom
bóticos e supressão da cascata de citocinas: anticoagulação, glicocortícoides sistêmicos, plasmaférese e CICr ent re 10-50: usar 75% da dose
Não existem sem categ oria pelo FDA
imunoglobu lina venosa. crer entre <1o: usar 50% da dose
Hipersensibilidad e aos componentes da fórmula, hipercalcemia, hipercalciúria.

SAF ca tastrófica ap resenta manifestações similares outras microa nglopatias t rom bóticas com o CIVD, HIT,
PIT e SHU atíp ica
Um auxílio na diferenciação de SAF e crv é a alteração no tem po de protrom bina q ue ocorre na CIV, bem
como o consumo severo de fibrinogênio
Para distinguir SAF de PTT clinicamente, uma pista é a escassez de esquii:ócito na primeira quando compa ·
rada com a segunda, bem como a gravidade da t rombocitopenia q ue é muito maior na Pn
SAF assim como SHU atípica, pode mostrar benefício com uso de medicamentos imunossupressores, princl
paimente aq ueles ligados à inibição da atividade do com plemento (ex: Ecu liwmabe)
-·----------------
Via Dose / Poso logia Dilui ção Nome Comercial
2
Dose: 0,5- 1glm de área Diluir em SOOml de SF
Endovenosa - EV Genuxal"
corporal 0,9%
Ajuste Re nal Outros ajustes Gravid ez
CICr < 35·40 ml/min: Insuficiência hepática com Bilirrubinas to tais ent re
D
O,Smg/ m 2 3, 1 e 5,0 ou Transaminases > 3x o LSN: 75% da dose
Dialíticos: 0,4·0,Smg/ m 2 Bilirrubinas totais >5,0: evitar
Via Dose I Posologia Diluiç ão Nome Comercial fó m la o bstrução do fluxo uri nário, m ielossupressão grave, insufi·
Hip~~se~sibilidlad
c1enoa rena ouehaos
epa~tompoanvee
1ca gr nti
, ~sf: ;çã; at~va,(principa lmente herpes-zóster), imunossup ressão grave.
Oral - VO 70 mg, 1x/sernana Bonalen"' Alendil"; Fosamáx" Endronax"; En·
Não diluir
drostan"; Minuso rb"; Ossomax"'; Osteofar•
Aj uste Renal Outros ajus t es
Gravidez
CICr < 30 m l/min:
Não existem
não recomendado e
Hipersensib ilida de aos com ponentes da formula, insuficiência renal grave (CICr < 30 ml/min), hip oca lemia,
estreitamento ou acalasia esofágica, inabilidade de permanecer em pé ou sentado por 30 minutos, paciente
com risco aumentad o de broncoasp iração.
740 REU MATOLOGIA

YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUJAS DE MEDICINA INTERNA 741
I PREDNISONA
(Corticosterôide)
Nome Comercial Via Dose I Posologia Diluição Nome Comercial

Oral - VO Dose: 6,Smg/Kg/dia Di luir em SOOml de SF 0,9% Reuqu inol•; Plaquinoi• A dose inicial para adultos pode variar de O, 125
Gravidez mg/kg/dia (dose baixa) até 1-2 mg/ kg/dia (dose
Não precisa muito alt a), dependendo da gravidade da doen-
D ça em trat amento.
PredSIJ) " Mc tlC01'1Ct1"
• Oral-VO
A dose inicial deverá ser mantida ou ajustada
até que se observe resposta clínica favorável. Se,
Não diluir
Corllconrn"
Hipersensibilidade aos componentes da fórmula ou a uinolon . . • . após um período de t ratamento, não ocorrer res·
t uberculose, doença de Cushing inf~cç· 1· as, micoses s1stemicas, co·infecção por
, ao a 1va por estrongilóide. posta clínica sat isfatória, este tratamento deve
ser descontinuado e outra terapia apropriada
deve>ser instituída.
Pacientes com infecções sistêmicas por fungos, hipersensibilidade à prednisona ou a outros cortícosterol·
des ou a quaisquer componentes de sua fórmula.
Oral-VO Dose: 2·3g/ dia Não d iluir Ceflcep~
Ajuste Renal
Não ~recisa de ajustes específicos. Entret anto, podem ser
necessanas doses mais baixas em pacientes com prejuízo da
Não existem D
função renal.
Hipersensibilidade ao micofenolato de mofetifa ou ao ácido micofenóllco. Endovenosa - EV SOO mi Não diluir Não possui
Hipersensibilidade aos componentes. Usar com ca utela nas seguintes situações: acidose metabólica, hiper-
natremia, hipercloremia, h iper volemia, insuficiência renal grave, Célrd iopatias.
742 REUMATOLOGIA
YELLOWBOOK: !=LUXOS E CONDUlAS DE MEDICINA INTEl~NA / J\.3
Cefa leia; ed ema; tremor; insõni;i; hipertensao; hipotensão: taq uicardia; febre; hi-
Micofenolato de perglicemia; hipercolesterolemia; leucopenia; a~tema; anemia; tromboeitopenia;
mofetila dor abdo minal; náuseas; vômitos; dispneia; dispepsia; obstlp,1çAo. ---
Retenção de sódio e água; insuficiência card íaca conoestlva; hlpoc,,leml,1:
alcalose hipocalêmica; hipertensão; fraqueza muscular; mlopatla: pcrd,, de
massa m uscu lar; agravamento d os sintomas de m lastenla 9rt1vl~; O\l Copo1o~c:
necrose asséptica d a cabeça do fêmur e do úmero; fratura pa1ol6glcil d e O\SOS
longos e vértebras; ruptura do tendão; úlcera péptica com po~sív<'i l)C1Ílir.:iç.~o
Oral -VO Não diluir Detarnax'"; Maxxi o~· e hemorragia; pancreatite; distensão abdominal; esofaglte ulcernuva, pr.téq11la~:
equimoses; eritema facial; retardo na cicatrização; atrofia cut,1nc.i; sudores<' <'X
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez cessiva; supressão da reação a testes cut âneo s; urticária; edema <11)9lont•l 1161lco;
Não precisa dermatite alérgica: convulsões; aumento da p ressão intracranian.i com papllc
Prednisona dema (pseudotumor cerebral); vertigem; cefaleia; irregu laridades mcnwu,, 1\;
cushing: ins~1ficiência su prarrenal; insuficiência hipofisâria secund.'.lnil rcdu~ -'O d,1
to lerância aos carboidratos; manifest ação de diabetes mellitus latente; ilUmento
Hipersensibilidade aos com po nentes da fórmuhl~, hiperv itaminose D, hlpercalcemia, osteodistrofia rena l
da necessidade d e insulina e hipoglicemi antes orais em pacientes dlabélice>);
__ ..
com 1perfosfatemia.
supressão do crescime nto fetal; catarata subscapular posterior; aumento da
p ressão intraocu lar; glaucoma; exofta lmia; balanço nitrogenad o negativo devido
• EFEITOS ADVERSOS ........................................ ao cataboli smo p roteico; eufo ria; dep ressão grave co m manifestações psicóticas;
alterações da perso nalidade; hiperirritabllidade; insô nia; alterações do humor;
reações de hipersensibilidade ou anafilactoides; hi potensão.
Nome Ef e1•t o
Hipervolemia; congestão; ed ema; hlper-h idratação; agravamento de h1pertens~o;
Alendronat o de só dio Esofagil
eia; e d ecefaleia;
d iarreia; refluxo; vômitos; hipocal cernia,
dor muscular. · . h ipofosfatemia;
. dispepsia;
. flat ulen mielinólise pontinha central {correção muito rápida d e hiponatremia grave e
Solução de Cloreto
de sódio 0,9% crônica); perpetuação de acidose; dist úrbios do sódio e do cloro.
Carbonato de cálcio Hipercalcemia; hipercalciúria; constlpaçao; náusea· do r abdo · I· dl .
pru rido; rash; urticária. ' m ina, arreia; Náuseas; vômitos; obsti pação; hipo rexia; fadiga; astenia.
Vi tamina 03
Ciclofosf am ida Cistite hemorrágica; su pressão gonadal· toxicidad ·
m ucosite; estomat it e; card iotoxicidade.' e a medula ossea; alopecia;
REFERÊNCIA
Hidroxlcloroquina
Náuseas; vômitos; diarreia; ataxia· t t
cegueira; psicose; ag ranulocitose'. a~n u~ª\ª
. 1 • .
opecia; ang1oedema; retinopatia;
1. RIBEIRO. Lulza Helena etal . Atualir.ações no tratamento do lúpus cutâneo. Rev. Bras. Reumatol, Sào Paulo, v. 48, n. 5, p.
vulsão; pru rido; exacer bação da ;sor~a:~\;~~~~espasmo; ototoxicidade; con·
283-290, Oct. 2008 .
Arridtmias; pha'.ada car~íaca; insuficiência cardíaca co ngestiva; edema· emb 0 !'1 2. Uptodate. Overvlew of the clinica! rnanlfestations of systemic lupus erythema1osus ln adults. Uterature review current
gor urosa; 1pertensao· cardiomiopat' h.
miocárdio ( ós IAM)· ·' 'ª ófi '
ipertr caem prematuros; ruptura do
ª through: Oct 2015. llhls toplc last updated: Sep 10, 2015.
3. Uptodate. Clinicai manifest~tions of the antlphospholipid syndrome. Uterature revlew currenl through: Oct 201 5. IThis
t
labilidade e~ocion;lt~: ~~~: : :;i ~ bo:m~oli:°'~; vasculite; delirium; d epressão;
craniana; in sônia· ma l-estar· ~ervo~::es, ale~a; aumento da pressão intra·
psíquicos; pseud~tumor ce;ebra l (gerat a \ eraç~es de personalida~e; distú rbios
toplc last updated: May 12, 2015.
4. Rozencwajg D et ai. Assistência de enfermagem.io pacienle em pulsoterapla com corticosteroide. Einstein. 2009;6(4):
vertigem; acne; dermatite alérgica · alop:~:. ~i s a desco nt1nuaça o!; convulsão;

5. 49Hí.
Brad H. Rovin, Samlf V. Par1kh, Amhony Alvarado. lhe Kldney Biopsy in Lupus Nephritrs: Is lt Sti\l Relevant' Rheum Ois Clln
Metilprednisol ona ~:~::!~~;; :~::;~i:tr:!~; ~:,: iº~! g:~~taçã?7~~=:r~'.~;;:~a~i~~~:;a°c:::~:de·
amenorreia; irregularidades menstrua· Ps' ed,estnasd, urticaria; supressao adrenal;
N Am 40 (2014) 537- 552
6. Sociedade Brasileira de Revmatologia. Consenso de Lúpvs Eritematoso Sislêmico. Rev Bras Reumatol, v. 48. n.4. p. 196-
h' r is; in rome e Cushing diabetes trt
iperg icemia; into lerância à g licose· hiperlipidem· . hi 1' • me 'us; 207, jul/ ago, 2008.
hi~ocalêmica; hemorragia gast roint~stinal· á i~, p~ca ~mia; alca~ose. 7. Sterling G. West. Rheumatology Secrcts. 3. Ed. Elsevier, 201 5.
peptica; esofag ite ulcerativa· ganho po d 'n 1~seas, vômitos, pancreatite; ulcera
tomegalia; aumento de tran~am. n e~a_; eucootose (transitória); hepa·
fraturas; perda de massa m uscul~~~:.s hepa~1cas; artralgia; necrose asséptica;
do tendão; fraturas por compress.'i o v;~:~:~ts~eoporose; parestesia; rupt ura
pressão intra-ocula r. · 9 aucoma, cata rata; aume nto da
YELLOWBOOK' FLUXOS E CONOIJlAS DE MEDICINA INTCl~NA 745

744 REUMATOLOGIA
;J#'IUIMMM-!-------------~-~~~--~--------~
Dr. Leandro Anlon I D1. Lr, 11110 /\nlos
Sempre: ~ Diagnóstico~ AR hnportante repor:

• Raio-X de mãoi (AP) e pés (fAl Acido füli<o Smg VO 1 dia após o MTX
· Exames pré-DMARD Carbonato de cálcio 500mg VO dt 1211211
· Buicm fatores de pior prognóstico Vitamina D400UVO d~ 12/1211
Examei pré-DMARD:
· Hemograma Considerar terapia combinada com 2-l OMARO
• ASf. Alf. TP, TTP~, fA. y·GTebilirrubinas se fatores de pror prognóstico pmen1es.
. Uffia e creatinina Sugeiroei de terapia combmada·
• Raio-X de tórax em PA e perfil IATX + lEf + HCQ ou
· So1ologia para HBV, H(\/ e HIV MTX + SSZ + HCO ou
SSZ + HCQ +LEF
FatoltS de pior progoó!Jlco:

· Malor mimeio de anlcula~ões ~nvoMdas 1. Remissoo ou au,,dade 11umma da doença
-lnteastdrde da llmit.11,lofunGli>nal 2. Controle de 1111ais e11ntoma1
· Manife\'4çiie,e'Xlra·arti(O ares Definir umalYo terapêutico -------) ' 3. Prevení.iO de danoamcular
. Alt&StílUIQS dé ~R e anti-CCP 4. P1evenç~o da lnc.paddade
• ~ros!o artlWlar plJe(oce S. Melhora da quahdaóe de v1dd
Avaliar resposta ao
tratamentocom3·6 meses
Modificar terapêutica: associar ou trocarde droga
Considerações importantes:
Etames acada 3meses Manter tralamento e MTX: aumen1a, a dose em2,5mg a Smg a cada 2·41em, a1éalvode 2Smg.
MonitoraratiYidade de doença
seguir acompanhamento Pcednisona: após 2-4 seminiciar o desmame (~u,irde Smg a cada 3-4semati
a Cõda 6·12 n1escs 10mg, abaixo disso reduzir 2,Sn19 a cada 3·4 sematé dose mínima toltrada)
AR: artrite reumatoide; MTX: metotrexato; LEF: lefiunomida: SSZ: sullassalazina: HCQ: hidroxicloroquina; AINE: antiinflamatório n!o esteroidal.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDLJTAS DE M EDICINA INTERNA 747

Poliartrite simétrica distal
i--~~~~~~~~~~~~~~~~~- de evolução subaguda
Pri nc i pais articulações acometidas: punhos, meta carpofa langeanas, rnterfalageanas proximais e metat,11•,11
faJang ea nas
Outras articulações acometidas: cotovelos, ombros, joelhos, atlanto-axial

Sintomas constitucionais: fadiga, hiporexia e perda de peso discreta A pontuação 2:6 é necessária para a classificação definitiva de um paciente com A~
O domínio "acometimento articular• refere-se a qua ~~e eana e primeira carpometacarpena). Evld(ir,cl,1
Srntomas extra-articulares: nódulos subcutàneos, srndrome de Sjõgren, pneumopatia Intersticial, vasculltr I r articulação dolorosa ou rnchada (excluindo
reumatóide, doença inflamatória ocular (episclerite, esclerlte, cerat ite perlíérica ulcerativa) 1
interfal angeanas distõis do pé ou ml!o, º mdetatars~l~zªa~~ para confi rmação dos achados cllnicos
adicional obt ida por exames de rmagem po e se r u r.
70% possuem fa tor reumatólde (FR) e/ou anti CCP positivos
~~~~~~~~~~~ . - lnterfalangeanas proximais, metatarsofalangeanas (2• ti Jº),
Alterações radiológicas geralmente ocorrem em 1·2 anos, contudo podem ser mais precoces se doenç,1 Pequenas artrculaçoes: metacarpofalan~ea~a5.: s· ombros cotovelos, q uadril, j oelhos, tornozelos; Art,cu
mais agressiva; as principais atterações são a redução do espaço articular, erosão óssea, deformidade artlcu 1ª interfa(a~ge~na e punho; Gra;~e~a~~~~e:~:l;vicular, ;cromioclavicular, etc) podem ser contada s na
11
lar e osteopen la peria rticu lar
~; ~~sç:= ~ ~ ~: ~~(:~~ ~;~:: ~ d~s~e que uma pequena articulação esteja acometida .
No dom inio"sorologla~ consideram -se altos t ítulos q uando níveis >3x o LSN do laboratório
Diagnóstico clínico (os critérios classificatórios têm apenas obj etivo de uniform ização, definição e inclusão , TRATAMENT~ _ _ __ __ ..
de população em estud os clínicos)
f O tratamento efetivo significa supressao rápida da inflamação artrcular
O mais utilízado é o ACR f EU LAR 2010
. iente acerca da doença e decisão compartilhada de m~dlco-pa·
O diagnóst ico e o tratamento p recoce e efetivo com drogas anti-reumáticas modificadoras de doença crente a rav ~:~~~:~:;otl~~:'sobre_ os benefícios e potenciais riscos do tratamento
O manejo também/nc~:
alteram o curso clínico da AR, reduzindo ou parando o dano art icular
DROGAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA AR
Droga antirreumática mod ificadora de doença convencional (DMARD)
Drog as ant irreumát icas
modificadoras d e Biológico
doença
Inibidor de Jak
Corticoide•
o 1 grande articulação
D rogas Sintom áti ca s
AINE
2· 10 grandes articulações • Também reduz dano articular, ou seja, funciona como DMARD, mas nfo é usada como droga de base
~-~~~~~-~~
2 devido a efeitos colaterais do uso crónico.
1-3 pequenas artrculações (gra ndes não contadas)
3 - -- - - - - i OBJETIVOS DO TRATAMENTO
4 10 pequenas art iculações (grandes não contadas)
5 Objet i vo geral At ingir remissão da doença•
Controle dos sinais e sint omas
o Prevenção de d ano articular
FR negativo E ACPA negativo
2 Obj etivos específi cos
FR positivo OU ACPA positivo em baixos titulo~ Prevenção de incapacidade
~~~~~~~~~~-
3 Melhora da qualidade de vida

FR positivo OU ACPA positivo em altos títulos
• Quando remissão nao for possível, o q ue ocorre, sobretudo, em paciente com doença de longa d uração e
já com multas deformidades, buscar mínima at1vrdade de doença
748 REUMATOLOGIA
I PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS DA CORTICOTERAPIA CRÔNICA NA AR
Essa tabela não esgota os possíveis efeitos adversos da cor ticoterapia crônica, apenas contempla aqueles mais
Clínicos
comumente vistos no paciente com AR {que. habitualmente. não usa dose alta de cortlcólde)
Presença de manifestações extra, articulares *' Fatores de risco para osteoporose e fratura: sexo feminino, pós menopausa, baixo IMC. ostcope11la, históri a
familiar de osteoporose. Uma opç:lo para rastreio de risco de fratura é cálculo do índice FRJ\X. Esse lndlcc calcula o
Laboratorial FRpositiv0" risco de fratura de quadril e de frat ur<1 osteoporótlca maior em 1Oanos. Se risco de fratl1ra de <1uadrll ;,, 3% ou rim,
anti,CCP PQSitivo* de fratura osteoporótica maior .,, 20%, indica-se profilaxia com bisfosfonato.
Radiológico FRAX encontra-se disponlvel em: <www.rheumatology.org/l-Am-A/Rheumatologist/Research/CIInldan ·noscorchc·r1/í rM
Erosão articular precoce ture·Risk-Assessment-Tool-FRAX ou APP "FRAX>.
Pacien tes com fatores de pior pro ó r d -
• •• 1munossuprimidos (ex: usuários crônicos de corticóide, por tadores de AR, usuários de biológicos) pede,n m,1111
* . , gn s iço evem ser tratados mais agressivamen te (buscá-los no dlagnóstl1 ul
festar infecção com sinais e sintomas frustos
Quanto mais altos os t1tulos, pior O p rognóst ico
-
Deve ser iniciado o mais precocemente possível, pois m elhora desfecho clínico, funcional e radiológico
O uso do corticoide (VO, IM ou ihtra-artic~ lar) é fundamental no início do tratamento Uunto com DMARl)J
pois previne o dano articular '
Papel também em momentos de "escapes" de atividade de doença

.B<ti
~x
:;; :§ i Principais efeitos adversos: intolerancia gast10intestinal (anorexia, náusea, vômito, diarreia).
"'
:, .. hepatotoxicídade, citopenia, estomatite, pneumon ia intersticial, cefaleia
o :ã
E Fato res de risco pa ra toxicidade: insuficiência renal, aumento de transaminases, alteração no
8 raio-x de tórax
Se intolerância ou ineficácia, pode -se trocar via de administração de VO para SC
Principa is efeitos adversos: intolerância gastrointestinal (anorexia, ná usea, vômito, diarreia),

hepatotoxicidade, neuropatia periférica, cefaleia, piora controle de HAS, pneumon ia intersticia l,
citopenia
Atentar para risco de toxicidade gastrointestina l e hepática na associação M TX+LEF; quando
usar essa associação, preferir 10mg por dia (ou 20rng em dias alternados)
Pod e permanecer no organismo por anos após a suspensão, o que deve ser atentado em casos
de efeitos adversos ou gestação (droga teratogênica)
Dislipidemia
--~
O nível sérico de LEF pode ser reduzido com o uso de colestiramina (8g, VO, 3x/dia, por 1 1 d ias,
HAS e o u tras doenças cardiovasculares
que é o tempo suficiente para eliminar completamente a LEF da circulação)
Osteoporose
Infecção Principais efeitos adversos: intolerância gastro intesti nal (anorexia, náusea, vômito, d iarreia),
cefaleia, rash pruriginoso, leucopenia. anaftlaxia, anemia megaloblástica, hepatotoxicidade,
Doenças ocular es (glaucoma, catarata)
pneumonia eosiniofílica
De~ordens gastrointestinais (gastrite, Van tagens em relação ao MTX: menor toxicidade hepática e hematológica; seguro na gestação
ulcera péptica, esteat ohepat ite)
Cont ra-ind icações: alergia a sulfa; deficiência de G6PD
750 REUMATOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CON DUTAS DE MEDICI NA INTERNA 751
PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS DOS AINE NA AR
Hepático Hepatotoxicid ade
Citopenia
Hemat o16gico
Ini bição da at ivação plaquetárla
Eritema multiforme, urticária
Rastreio de retinopatia: avaliação oftalmológica do fundo de olho com campimetria no inicio d
Cutâneo
Necrólise epidérmica tóxica/ Síndrome de Stevens-Johmo11
---
uso e anual após o 5° ano
Pu lmonar Asma
---
Se rastreio positivo para retinopatia: suspender a droga (sem efeitos deletérios para a visão)
Cefaleia
Pacientes com fatores de risco para retinopatia (req uerem rastreio ofta lmológico anual desde o
início do uso): insuficiência renal ou hepática, dose maior que 6mg/kg/d ia Vertigem, t ontura
Sistema nervoso Redução do limiar convulsivo

É um pouco menos efetivo que os outros DMARD (por isso não é usado em mono terapia),
porém é seguro na gestação e tem baixa toxi cidade central Meningite asséptica
Co nsiderações importantes: com o surgimento ou p iora de nódulos reumatoides durante o tratamento Psícose
deve-se aventar a suspeita de nod ulose secundária ao MTX; se presença de úlcera bipo lar em paciente com "
Disfunção cog nit iva
AR deve-se atentar para toxicidade do MTX; hipoglicem ia d urante o tratamento pod e ser secundária à H( (l
Essa tabela não esgota os posslvels efeitos adversos do AINE
.. Idade> 65 anos e uso concomitante de corticóide aumentam o risco de toxicidade gastroincestina l
PAPEL DOS AINES NO TRATAMENTO DA AR ""'lnibidor.es

ciam a maior s~letivos
nsco card~a cox·21ar.
1ovascu (ce~eco;~~~~:ãi
1m , ~ºe~~~i~;~
·d d
~:o~~~b~~~;:: nâo
ssivos ao trato gastrointestinal, porém se asso
seletivos considerados menos danosos ao
Podem ser usados como tratamento sintomático, enquanto se es~ ra o efeito do DMARD trato gas1roin1es1inal
1 Devido à gama de efeitos adversos, evitar o uso prolongado ,... Profilaxia de lesão de mucosa gastrointesti nal deve ser feita com inibidor de bomb,3 de próton
PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS DOS AINE NA AR

Sintomas gastrointestinais (dispepsia, náusea, vômito)
Trato San gramento no trato gastrointest inal**"

ga st rointestinal* .. úlcera gastrointestina l
Perfuração intestina l
Colite, diarreia
Jnsuficiênd a renal aguda
Insuficiên cia renal crônica se uso prolongado
Renal
Necrose de papila
Hiperca lemia, hip onatremia
Edema (retenção de sal e água)
Doen ça arterial coronariana
-. ~
Hemograma A cada 2-4 sem nos prim eiro ~

Ca rdiovascular Vig iar toxicidade medicamentosa
Insu ficiência card íaca
Transam inases, TP. TTPa e bil irrubinas 3 meses de uso de uma nova
Piora controle de HAS d roga; a cada 12sern após 3
Ureia e creatinina Correção de dose meses d e uso d~ dro ga
Con tlnu3 •
752 REUMATOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN I ERNA
~i, PAPEL DOS BIOLÓGICOS NO TRATAMENTO DA AR
Rastreio de acometimento
Radiografia d e tórax em PA e perfi l Melhor eficácia em paciente com FR ou anti·CCP positivo<. (nao si9nific,1que
extra-articular; vigiar toxicidade
Se sinais e sintomas não seja efü:az em pacientes com anlilOrpos 110q.illvos)
medicamentosa
Sorologias para HBV, HCV e HIV Boa opção para paciente com: passado de linfoma B; tubt•1 ( 11low lc1 l1 •11ll\ v.,~rn
Risco de reativação de hepatite virai crónica
lite concomi tante; esclerose múltipla; sind rom<•, d e ,ohr<'po,lç,10
Dosagem de imunoglobul inas séricas (RTX redu21munog lobull11c,.., por dPplP \,1r
Anti·CD-20 (depleta
linfócito B) deve ser feita no diagnóstico e a cada 3 mc~c~. Sc lqC. ',OU l't11
linfócito B)
qualquer momento, o risco d e infecção é maior, e ori<'nl,1 ~t· im11noqlol>11 ll11,1
Rltuxlmabe (RTX)
huma na 0,4mg/kg, EV. mensal, enq uanto lgG • 500
Início de açâo ma is lento que outros b iológicos {inicio em torno dt• l ll1l' '4",)
O perfil de efeitos adversos e característ icas bio lógicas que irão ajudar na escolha d a classe
Efeitos adversos específicos: leucoencefalopatia multi focal progrl'~\lv,1; 11 •,11,,10
De uni modo geral, na ausência de contra-indícaçóes devido ao maior tempo d ..
infusional (biológico mais associado a reação infusio nal; probabilld,1dc• ti••
gica, prefere-~e o ant i-TNFa e uso na pratica reumatoltí
reação infusional reduz com a quantidade de apllcaçõe,)
Os biológicos possuem maior eficácia se utilizados em asso . .
. . c,açao com MTX (ou outro DMA RD se MTX Falta de eficácia a terapia biológica é classificada em primária (quando o biológico não tem eficácia desci!' o
contraindicado) início do seu uso) o u secundária'(quando inicialmen te controla e com o tempo perde sua eficácia)
Alguns biológicos foram testados em mono terapia e podem se • .
a todos os DMARD. Nesse caso melhor evict· . r opçao em paciente com contraindicação Principais fato res q ue levam à falha não são bem compreendidos. Falha ao IFX pode ocorrer por desenvol
encia pa ra o TCZ como monoterapia Outros u d vimento de anticorpo antH nflíximabe. Uso concomi tante de MTX e uso continuo do IFX (ev itar lnterrupçno
usados em monoterapia Incluem ABAT, ADA, ETA,CTZ . q e po em ser
no tratamento) reduzem a cha nce de surg imento desse anticorpo. Paciente que fal ha a um tipo de an tl·l N
Não há evidência que um an ti ·TNfo seja mais eficaz que outro Fa pode responder a out ro anti-TNFa, porém caso seja fol ha p rimá ria prefere-se trocar para outra cl asse de
biológico.
Maior índice de reativação de tuberculose com IFX ou ADA d E
oquecom TA Todos os biológ icos aumentam o risco de infecção {I nclusive infecçóes sérias e oportunistas)
Anti-TNFa ETA deve ser considerado em paciente com maior risco infeccioso, por ter a
lnílixímabe (JFXJ; Adalimu· menor meia vida Os biológicos não podem ser utilizados em associação com eles próprios ou com o tafacitinibe, pois Isso
mabe (ADA); Etanercept aumenta muito o risco de infecção
(ETA); Golimumabe {GOL); Efeit~s adversos específicos: indução de auto-anticor o o ,
Certolizumabe (CTZ) (ex: lupus, psoríase, miopatia inflamat6ra)· . 1 P u ~oença auto1mune
. .• . 1 , piora c asse funcional em paciente
com msufic1enc1a cardíaca; doença desmielin izante
PAPEL DO INIBIDOR OE JAK NO TRATAMENTO DA AR
ETA é o anti·TNFa mais associado a doença desmielimizante
Anti·TNFa não deve 5e d , Tofacitinibe: inibidor j ak (tírosina quinase). Efeitos adversos específicos: cítopenia (sobretudo anemia e
r usa o em pacien te com neoplasia há menos de 05 anos neutropenia), dislipidemia. Também se associa a maior risco de infecção
Inibidor de co-estimula- Aumenta o número de exacerbações da DPOC
ção de linfócito T
Abatacepte (ABAT)
r;~~;;;;~~-:;;:;~~=~=~~:.:~;~~~~~~-
é
- ---
Ação ótima do ABAT mais lenta que outros biológicos, por isso deve-se espe ·
Baricitinibe (avaliado em estudo fase Ili, ainda não disponível pa ra uso comercial)
rar pelo menos 04 meses para pensar em falha

Red~:i: provas de atividade in flamató ria (VHS e PCR) inde end CUIDADOS ANTES DO INÍCIO DO BIOLÓGICO OU DO TOFACITINIBE
rem1ssao da doença, po_rtanto, provas inflamatórias não tê~ val:~~:~\~:u~;a
AntH L-6 Hemograma
nna r at1v1dade de doença em paciente usando TCZ
Tocllizumabe (TCZ)
Transaminases, TP. TTPa e bil irrubinas
Efeitos advers?s específicos: raeutropenia; aumento de t ra nsamin .. ·• . .
mia; perfuraçao do trato gastrolntestinal (sobretudo . ases, d 1,hp1de Exames a serem Ureia e creatinina
em paciente com passado
de doença diverticular do cólon) solicitados Sorologias: HBV, HCV, HIV, sífil is, chagas
Continua ... Se RTX: im unoglobufinas sérícas

Se TCZ: colesterol total, t riglicerideos, LDL e HDL
75 4 REUMATOLOGIA
YELLOWBOOK: FLVX0$ E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 75$

-
CUIDADOS ANTES DO INÍCIO DO BIOLÓGICO OU DO TOFACITINIBE

A cada 3 meses enquanto a doença estiver cm ,,tlvldnd<'
O que pesquisar: PPD'~, (positivo se .:: 1Omm); Radiografia de tórax (positivo ~f'
ach~do q ~1e sugira contato prévio com TB); Histórid pessoal de risco (passado dt• A cada 6-1 2 meses quando doença con trolada (ou E'm rc•inifülc>)
Rastreio para contato com pessoa doente; p rofissional de saúde; presidiário) • . fe. d 3-6 eses (em 3 meses se não houvç,r i1f'nhum,1 i11t'lho1.i ou rnn
t ubercu lose Mudança terape ut,ca deve ser 1ta a ca a m . f _ . _d )
O que fazer: se rastreio negativo: pode iniciar a medicação'; se rastre io positivo 6 meses se o alvo nao 01 atingi o
latente"
(qualquer um dos 03 aspectos pesquisados positivo): profilaxia de reativação de r feito aumento d e dose da medicaç~o ,1tc rlo\e ,,Ivo ou e urso eh·
tuberculose com lson1azida, 300mg/d, VO, por 06 meses",.... No intervalo entre as mudanças pode sei d d a be m como controle de s1nto11i.1 coin l\lNI
corticolde. afim de obter centro e a oenç ,
Vaci nação dT, HBV. pneumococo e Influenza . • r lr"esca e" mesmo com tratamento estável, nessl.! caso voll,1 ',I' " f,1ll'1
Após rem1ssao da doença, pode su 9 P . . da -6 meses até nova rem1)s,10
.. Não há orientação especifica na literatura de quando repetir rastreio de tu berculose latente em paciente em uso de aJuste de dose o u mudança terap.:u11ccl a Cd 3 •
biológico•; alguns autores recomendam rastreio anual enquanto em uso
'" PPD pode ser falso negativo em usuário de imunossupressor ou C()(ticó1de em dose>~ 1Smg de prednlsona; pode stt
falso positivo em paciente com uso recente de BCG, uso de BCG após 01 ano de idade ou in fecção prévia por mlcobactérl
não-tuberculose Deve ser realizado em PA para as mãos e AP para os pés
.- Na fdlta de PPO, IGRA ê opção. Se IGRA (e PPD) indisponível, assume tuberculose latente Início d a doença (principalmente nos p rimeiros 2 ílM\),
S re no diagnóstico e a cada 6-1 2 meses d o . .
emp com O objetivo de aval iar progressao rad1ol6glca
•H• Atentar para possível hepatoto~icidade à lsoniazida. Se contra-Indicação à isoniazkla, nfamplcina é uma ~ao; é
menos hepa1otóxica, porém hã menos evidencia para uso de rifampiclna nessa situação. do quo para uso de isoniazlda A p resença de progressão radiológica aponta para p rogressã~ do dano articular, e deve ser considcradíl M
mudança terapêutK:a
Na doença estabelecida e p rolongada, pode-se fazer com menos frequência
· AVALIAR A RESPOSTA AO TRATAMENTO
Acompanhar a atividade da AR em bl1sca de um alvo bem definido (remissão da doença ou, se não for pos
sível, mínima atividade de doença) se associa a melhor desfecho a longo prazo (meno r destruição artlcular,
melhor funcionalidade). São utilizados dados clínicos, laboratoriais e radiológicos (medidas trad iciona is) paro
avaliar atividade da doença. Entretanto, não há uma form a Ideal para inferir/ med ir a atividade real da doenç,1 Reprodutibilidade multo ruim
Quantidade de Melhora com placebo mai s do que qualquer outra medida
Foram criados índices compostos de atividade de doença (ex: DAS-28, SDAI, COAI) para aval iar resposta me articulações dolorosas
dlcamentosa em ensaios clínicos de avaliação de drogas. Esses índ ices compostos ainda possuem as mesma~ e/ou edemaciadas Pouco sensível na identificação de i nflamação articular
limitações das medidas tradicionais de atividade de doença, pois utilizam os m esmos dados para inferir atlvl
dade. Por isso, desfechos centrados em cada paciente {sinais e sintomas, funcionalidade, qualidade de vida) Presença de squeeze Pode sofrer interferência de outras condições associadas (Ex: fibromialgia)
devem ser usados em conjunto com medidas tradicionais e os lndices de atividade de doença ao exame físico
Pode sofrer interferência de outras condições associ adas (Ex: osteoartri te,
Presença de rigidez fibromialgia)
matinal> l h
DAS-28 (leva em conta 04 componentes): q uantidade de articulações d ol orosas, quantidade de articula-
ções edemaciadas, VHS (ou PCR), auto avaliação global do paciente sobre a atividade da doença na últím,1
.."' "'....,
- e
l nespedficas
t • 40% dos paciente em atividade
Podem estar com resultado norma i em a e
:~-o -o~
semana (em escala visual analógica de Oa 10,onde zero representa a melhor avafiação e 10. a pior). sao 21! Provas de
articulações contadas para dor ou edema, a saber: metacarpofalangeanas de cad a mão (1 0), interfalangea atividade inflamatória VHS tende a ser maior em mulheres e idosos
nas proximais de cada mão {08). interfalangeanas de cada polegar (02), p unhos (02), cotovelos (02), ombro, ~
e -o QI (PCReVHS)
Seus valores nem sempre acomP3nham melhora clínica
(0 2) e joelhos (02). O uso d e apenas 28 articulações para o cálculo do lndice não significa que outras artl· V,
.. -o
..
culaçóes n~o devem ser avaliadas na prática clínica, foi apenas uma convenção para tornar o índice p rático
para os ensaios clínicos.
~!
., "'
lnespecí~ca (sofre muita in terferência de outras condiçó~s comumentc
associadas. Ex: osteoartrite, lombalgia, fibrom1al91a, etc)
:E .. Auto·avaliação
-o
SDAI (leva em conta 05 componentes}: os 04 com ponentes do DAS· 28 mais avaliação g lobal do médico (e111 do paciente (em escala Sofre interferência de interpretação a depender da cultura, nível s~cio-e·
escala visual analógica de Oa 10). visual analógica conômico, gênero (notas piores em ""'.ulheres) e motivação do paciente e
de Oa 10) profissional
COAI (leva em conta 04 componentes): os m esmos compon entes do SDAI, exceto prova de atividade infla
mal"ória. Radiografia leva tempo para identificar progressão de dano articular
USG é operador dependente (avalia erosão, espessament o_sinovial, esp<'S
Exames de imagem sarnento da cartilagem e grau de vasculan:z;içao)
RNM é oouco disponível e tem alto custo (avalia mesmos aspectos díl USG)
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICtNI\ INTCRNII / 57

756 REUMATOLOGIA
I PONTOS DE CORTE DOS ÍNDICES COMPOSTOS DE ACORDO COM A ATIVIDADE DA AR
Remissão :.2.6
Ba ixa Entre 2.7·3,2
DAS28
Moderada Entre 3,3·5, 1
Alta > 5,1
""'Pode l_evar a in terpretações erradas quanto à atividade da doen . .

populaçao Jovem), em pacientes com articula ões ed . ç.i, sobretud? em idosos {que podem ter VHS maior ( 111
com outra causa de dor articular (ex: fibromia~la, ost::~~;~~:S e provas de at1v1dade inflamatória baixas ou em paclc,:1~1
RESPOSTA DE ACORDO COM A VARIAÇÃO DOS PONTOS DOS ÍNDICES COMPOSTOS OE
fi ATIVIDADE DE DOENÇA
Boa: queda ma ior q ue 1,2 ponto e o paciente atingindo DAS28 com ba ixa nllvldMlfl (..3.2)
Resposta
Moderada: q ueda de 1,2 ponto do DAS28; queda entre 0,6· 1,2 pontos C011'1 declínio d~
EULAR - OAS28
atividade de doença de alta para moderada atividade ou moderada para balx11 .itlvlcfacJ<•
Boa: queda de 17 pontos
(0-28) soma sim ples (0·28) soma simples Raiz quad rada da som11 Resposta SOAI J
simples Moderada: queda de 7 po ntos
Contagem de ar ticulações
dolorosas (0-28) soma simples (0·28) soma simples Raiz quadrada da somA Boa: queda de 14 pontos
simples Resposta COAI
Moderada: qued a de 6 pontos
Reagentes de fase aguda VHS 2· 1OOmm/h ou PCR
PCR (0, 1-lOmg/d l )
O, l -1 Omg/d l em transfor
mação logarítma SUSPENSÃO E DESMAME DO TRATAMENTO
Avaliação g lobal da saúde
O·l OOmm Não é bem definid o na literatura e deve ser decidido em conju nto com o paciente
Avaliação de atividade de
doença (paciente) (0-lOcm) (0-lOcm) A droga a ser retirada deve ser desmamada em etapas, reduzindo dose ou frequência do uso, com reavalia·
Avaliação de alividade de ções frequentes, até a suspensão da droga (caso náo haj a escape)
doença (avaliador) (0· 10cm) (0-lOcm) Pacient e candidato a desmame é aquele em remissão há pelo menos 1 ano, sem uso de AINE ou corticoide
lndice total Após o desmame o paciente deve ser monitorado de per to para flagrar nova atividade
(variação d o índ ice) Soma simples (O, 1-86) Soma simples (O,1•76 ) Requer inserir o número
Atividade após o desmame pode ser mais d ifícil de ser controlada
SOAI: Índice simplificado de atividade de doen a· C ., . , . na calculado ra (0.49·9,07)
d e atividade de doença (28 articulações)· PCR· pçro
' t ~AI. C
1nd1ce clinico de at ividade de doença; DAS28:Índice Deve-se retirar uma droga por vez e respeitar o inter valo de remissão para avaliar ret irada de outra droga
A · d • · erna reativa· VHS· vel ·d d d h
ssumrn o uma variação entre 2-JOOmm/h p VHS oci a e e ernossedirnentaçâo.
ara e O, 1• 10mg/' dl pa
·
ra PCR
Sempre retirar ou desmamar pri meiro o biológico ou o tofacitinibe em relação aos OMARO
ss
SOAI Baixa
Entre 6-20
Moderada
Entre 21-40
Alta
>40
Remissão
s2,8
Baixa
COAI s lO
Moderada Continua ..
Entre 11-22
Alta
>22
758 REUMATOLOGIA
. SITUAÇÕES ESPECIAIS
Insuficiência · anthTNFa ( iora classe func on,1
cardiaca
. ..
~ .
Contra-indicados
(gestação e t:-- ==--- -;-- - - -- - - ------ -- -- ---"'"':' HBV
amamentação)
..
HCV
lnôicà ão oe tratarnento antivira
Neoplasia atual
Uso com
restrição
Passado de
neoplasia
....
'AR tende a reduzir atividade na gestação, podendo voltar à atividade no puerpério
"" Dose da colestiramlna: 89, VO, 3x/dia. 11 dias é o tempo suficiente para elim inar completamente a LEF da circulação
.... Em alguns estudos a frequência de má formação congênita em neonato cuja mãe foi exposta a anti·TNFa na gestação
não é maior do que na população gerar
. .. • . ..
HCQ
.. •• t .
... ..
.
LEF
760 l~EUMATOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE M EDICIN,ll, INTERN/1 761
Biológicos
Vacina
Inativa
AINE
Vacina
Atenuada
Corticóide
..
.. ....................................... BULÁRIO DO CAPÍTULO

* Doen ça em atividade se associa a m aio r risco de infec ã . . . •
ria, m aior tempo de internação h ospitala r ç o, maior tempo de cicatnzaçao de ferida operató·
;<;i Não há evidência para ou tros tipos de ciru rgia
*** Dose da colest iramina: 89, VO, 3x/dia idea lmente 1 1 dia d . . -
11 d ias, faz q uantos dias forem p ossíveis'antes da cirurgia s antes a c1rurg1a. Se nao for possível esperar
Via Dose I Posologia Di luição Nome Comercial

Peso< 60 kg: Dose Inicial: 500 mg; Dose de manutenção: 500 m g, 2 e 4
MEIA- VIDA DAS DROGAS sema nus após a dose inicial e, depois, SOO mg a cada 4 semanas;
A INE Peso;,: 60 e,; lOOkg: Dose inicial: 750 mg; Dose de manutenção:
Biológicos 750 mg, 2 e 4 semanas após a dose inicial e, depois, 750 mg a cada 4
lbuprofen o: 2h Endovenosa semanas; Nãodlluir Orencia•
IFX: 8-10 d ias Peso > 100 kg: Dose Inicial: 1000 m g; Dose de manutenção: 1000 mg,
Naproxeno: 15 h 2 e 4 sem após a dose inicial e, depois, 1000 mg a cada 4 semanas.
ADA: 14 dias
Did ofenaco: 2h ' Amedicação deve ser administ rada em Infusão endovenosa de
ETA: 4,3 d ias 30min.
lndom etacin a: 4,Sh
CTZ: 14 dias Ajuste Renal Out ros ajustes Gravidez
Piroxicam: 30h
GOL: 12 dias
Sem recomendação disponível (a administração dessa substância não foi
M eloxicam: 20h ABAT: 13 d ias estudada na população de pacientes com insuficiência renal ou hepática)
Não existem e
TCZ: 13 d ias
Hipersen sibi lidade aos seu s com ponentes, infecções graves e não controladas (p.ex.: sepse, infecções
op ortunist as).
762 REUMATOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA /63
I BETAMETASONA
(Corticosteróide)
Apresentação - Ampola: 4 mg/m l, 3 mg + 3 m g/ ml (cada m i com 3 mg de Fosfato dlssódico de Betametaso-
na + 3 m g de Acetato de Beta metasona), 5 + 2 mg/ml (cada m i com S m g d e Dlproplon,llo de BclJmctaso
na + 2 m g de Fosfato d issódico de Betametasona)
Nome Comer clnl ~~~~.,..~~~
Subcut anea - se 4-0 mg, dose única, a cada 14 d ias Não d iluir Humira• Via Dose I Posologia Dilui ção Nome Co m ercial
Ajuste Renal
Outros ajustes Gravidez Cel estonc~; Cclesto nc Sol11~p.111"';
Não há ln fo r_ma~ôes ~ lspon.í~els sobre o metabol ismo da subs- Dose inicia l: 1 a 2 mi, repeti ndo-se a Betameson•; Bela-10119•; Dlp10,p,11, ..;
t ancia na insufic1encia renal ou hepática. Não existem terapia sem analmen te ou mais fre- Biproslan•; Beclona to•; B<.'t,1p1mp,in•;
B Intramuscular Não diluir
q uen temente, q uando neces~rio. Betaspan•; Betatrinta• Bc110 ~1><rn1•;
• Aplicação na região glútea. Dibetam• Diprobcta•; Dlprocort ;
Hipersensibilidade aos seus co . Dipronil"; Dip rosen •; Duoíl.im•
mponent:s, infecções ativas sem o devido co ntro le (Iniciar adalim .b
apos controle das infecções). uma r,
Hipersensibilidade à prednisona, a o utros cor ticosteroides ou a qua isquer componentes de sua fórmula,
pacientes com infecções sistémicas por fungos, púrpura trombocitopênica idiopática (co ntraindicação para
a administra~o intram uscular).
Nome Comercial
70 mg, 1x/semana
• Considerar administração do alen- Bonalenº; Alendil~; Fosa
Oral-VO
dronato de sódio se pacien te fizer uso Não d iluir max•; Endronax•; Endros
o
de predn fsona em dose;,, 1 m g/dia.
tan•; Minusorb*; Ossom ax•,
Osteofar'"
Ajuste Renal
Ou t r os ajustes
Gravidez V ia Dose I Posologia Diluição Nome Comercial
CICr < 30 m l/min: não
recomendado Nao existem
e Ora l -VO 500 m g + 400 UI, de 12/12h Não diluir Oscalº D

Hipersensibilidade aos componentes da formula insuficiê .
Não estabelecido. Mas sabe-se que deve ser usado com
estreitamento ou acalasfa esofágica inabil'd d cÍ nc,a renal g rave (OCr < 30 ml/min). hipocalemia,
, . i a e e perma necer em pé ou sentado po r 30 minutos acient cautela na presença de insuficiência renal leve a moderilda Não existem e
com risco aumentado de broncoaspiração. 'P <! ou qua ndo há risco aumentado de nefrolitlase.
Hipersensibilidade aos seus componentes. hipercalcemia, hiperca lciúria, disfunção renal grave, sarcoidose.
764 REUMATOLOGIA
YELLOWBOOK: 1: LUXOS E CONDUTAS DE MEDIC INA INTERNA 765
Dose I Posolog ia Diluição Nome Com erclnl
Oral-VO Dose habitual: 100-200 mg, de 12/12h; Via Dose/ Posologia Diluição Nome Co m ercia l
Não diluir Celebra•; Dlco
Dose máxima: 400 mg/dia.
xibe• Oral -VO Sg, 3x/dia, por 11 d ias Não diluir Queslr,111'" Q11c,,1 Mn llqht•
Aj uste Renal
Outros ajustes
Gravidez Ajuste Renal Outros ajustes Gravid ez
Nos pacientes com história de úlcera gas-
Não precisa. Mas sabe-se
troduodena l, sangramen to gastrointestinal Não preci sa Não existem e
.so~retudo naqueles com idade avançada, '
que deve ser usado com B/C (an tes do 30 t rimestre de
d1sturb10 de coagulação, risco aumentado de
cautela na presença de dis- gestação);
sangramen to e/ou em uso de anticoagulante/ Hipersensibilidade aos seus com ponentes, obstrução completa das vias bili ares.
função renal ou hepática. D (a partir do 3° trimestre de
AAS: deve ser usado com cautela.
gestação).
Nos pacientes com hipertensão, insuficiência
cardíaca: deve ser usado com cau tela.
•
Hipersensibilidade aos componentes da form ula ;ns li ·ê ·
estreitamento ou acalasia esofág ica inabilid de du c1 nc1a renal g~ave {CICr < 30 ml/m in), hipocaleml,l,
• . a e permanecer em pe o u sentado p or 30 minutos, P<1cien
te com nsco aumentado de broncoaspiração.
Via Dose I Posolog ia Diluição Nome Comercial
Via oral: Dose habitual: 25·50 Alginac" Cataflam• Fl otac" Ar tren"'

Ora l - VO mg, 8/8h; Dose máxima: 225 Deltaflog" nBiofenac• Voltaflan"' Flo-
mg/dia. d in Duo" Voltaren" Daltren P"Voltrix"'
Nliodiluir
Via intram uscula r: 75 mgidia, Flogan• Neotaflan" Abitlan• Bene-
lntramuscular - IM por no máximo 2 d ias segu idos vran• Cat aflexym"' Caltren• Cinaflan"
Diluição (inj eção na região g lú tea). Clofenakº Doriflan•
Nome Comercial
o,
Dose inicia l: 400 m~, 1x/2 semanas (nas semanas 2 e 4);
Ajuste Rena l Outros ajustes
Dose de manutençao: 200 mg, 1x/2 semanas (ou 400 mg, Gravidez
Subcutâ nea } x/4 semanas, após confirmação de resposta cl ínica).
Nos pacientes com alteração da coagu la-
Na artrite reumatoide, o metotrexato deve ser admi- Não diluir Cimzia" Não estabelecido. Mas sabe-se ção, risco aumentado de sangramento e/ B / C (antes do 3° trimes-
nistrado continuamente d uran te o tratamen to com
que deve ser usado com ca utela o u em uso d e anticoagulante/AAS: deve tre de gestação);
certolizuma be.
na presença de disfunção rena l ou ser usado com cautela. D (a partir do 3° trimestre
Ajuste Renal hepática. Nos pacientes com hiper tensão, insuficiên- de gestação).
Outros ajustes Gravidez cia cardíaca: deve ser usado com cautela.
Sem recomendação disponível (a administração
de:sa substância não foi estudada na popu- Não existemNos pacientes com
laçao de pacientes com insuficiência renal ou hipertensão, insuficiência cardíaca:
B Hipersensibilidade aos seus com po nen tes ou a outros AINES, úlcera péptica ativa, sangramento gastrin-
hepát ica). deve ser usado com cautela.
testinal ativo, história de ú lcera gastroduodenal ou sangramento gastrintestinal, distúrbio de coagu lação
grave, disfunção hepática grave, disfunção renal grave, insuficiência cardíaca grave, tratamento da dor
peri-operatória em pacientes su bmetidos à ciru rgia de revascularizaçâo do miocárdio.
766 REUMATOLOGIA
Nome Comertlttl
Subcutânea . se 50 mg, l x/semana; ou 25 m g, 2x/sem ana, com
3 Via Dose I Posologia Dilui ção N om e Comercia l
a 4 dias de in tervalo. Não dilui r Enbrel" Enbrel /11',
Ajuste Renal Adose da reposição (para profi laxia de insu ficiên·
Outros ajustes eia adrenal no perioperatório) depende do porte
Não precisa Gravidez
cirúrgico:
· Cirurgia menor (hérn ia inguinal; laparoscópica; ope·
ração super ficial; anestesia local; d uração< 1h):
25mg no intraoperatório (ou man tém dose habitual);
Hipersensibilidade aos seus componen tes in fecção f'
· Cirurgia moderada (abdominal, a exemplo da
ativas (incluindo infecçõ;s crônicasgo:n:~a'1 :ªdda o)u em risco de desenvolvê-la, infecçô1•1 colecistectom ia não laparoscópica, hemicolectomia,
iza as , menores de 4 anos.
histerectomia total abdom ina l; torácica aberta;
vascular de mem bros inferiores; artroplastia t otal): Dilu ir em Cor tizol•; Con lsonJ 1•
dose habitual antes da ciru rgia+ SOm g na indução lOOmLde Cortiston•: Ftcbo
Endovenosa
anestésica + 25mg de hidrocortisona a cada 8 horas SF0,9%ou corlid•; Hidrosone•;
por 48h (retornando à dose habitua l após 48h); SG5% Solu-Corlcf'
- Cirurgia maior (gastroduodenopa ncreatectomia;
proctocolectomia total; esofogectomia; cardiotoráci·
ca; aorta): dose habitua l 2h antes da cirurgia+ lOOmg
na indução anestésica + SOmg a cada 8 horas por 72h
{retornando à dose habitual após 72h).
* Essa profilaxia deve ser rea lizada naqueles paci en-
Subcutânea Nome Comerclnl tes que fizeram uso de dose equivalente de predn iso·
50 m g, 1X/mês, sempre no mesmo d ia de cada mês na de 20 mg/dia por pelo menos 03 semanas ou 7,5
Não diluir Simponi"'
mg/dia por pelo menos 04 semanas no último ano.
Ajuste Renal
Outro s ajustes Gr avidez
Sem recom endação di • J[ . • Aj uste Renal Outros ajustes Gravidez
não ~ . t d spon,ve a adm1n1stração dessa substância
o1es u ada na população de pacientes com insuficiência renal Não precisa Não exis tem B
ou hepática). Não existem 8
• Hipersensibil idade aos seus componentes, infecções virais cuta neas (p.ex.: varicela, herpes). tuberculose
Hipersensibilidade aos seus componentes, infecção ativa e clinicamente importan te. cutânea, infecções fúng icas sistêm icas, infecções graves (com exceção de choque sép t ico, pela insuficillncia
adrenal relativa), m eningite t uberculosa.
768 REUMATOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA INTERN.'1 7G!J

Dose / Posologi a
Via Dose I Posologia Diluição Nome Come r cll\l V ia
6 mg/kg/dla 0 4 mg/kg, m ensal, se e en qu anto lgG < Para uma solução a 3%:
Dose máxima: 400 m gldia. sÓO d urante tratamento com rituxim abe. Di luir cada 1 g em 33 m i
• Se sintom as mais leves, pode-se somar a dose total da Reuquinol*'; Pio • Pacientes tratados pela prim eira vez deSF 0,9%.
semana e dividir tomada ao longo de alguns dias, ao invés quinai" devem receber infusão de uma solução
de todos (dose semanal total com tomada dividida ao longo a 3%, a um a vel ocidade de 0,5· 1 ml/min. Para uma solução a 6%: ArmoglobL1 lh,,1•
de 3, 4 ou S d,as da semana, por exemplo). Se nenhum efeito indesejável ocorre! Diluir cada 1 g em 16,5 Blau,muno• [ndo
em 15 minutos, a velocidade ele lnfusao m i d e SF 0,9%. bulin* Sandoglobu
Aj u ste Renal Outros ajustes Gravidez pode ser aumentada p ara 1·1,5 ~1/min
Endovenosa lina• Venhnm una
n os próximos 1'5 minutos. e depoi s para Para uma solução a 9%: N"' Vl gam•
2·2,5 ml/ml n. Diluir cada I g em 11 m i
Em pacientes tratados reg ularmente e de SF0,9%
com boa tolerância, a infusão pode ser
com solução a 3%, 6%, 9% o u até 12 % Para um a solução a 12%:
(a depender da to lerância do pacient~), Dil uir cada 1 g em 8,3 m i.
p oden do ser iniciada com 1 · 1,5 m l/ m in.
Gravi dez
Ou tros ajust es
Ajuste Renal
Não ex istem B
Advil• Ali11ium• Algifle~ Do-

Dose anti-inflamatória habitual: 4-00· raplax• Dalsy• Algy·Flanderil'
Oral 800mg, de 8/Sh ou de 6/ 6h; Não diluir Artril• lbuprlle Para rtrin•
Dose máxima: 3,2 g/dla. lbuprofan" lbufram• Morlin•
Spklufen~
Aj uste Renal Outros ajust es Gravidez
Nos pacientes com alte,açao da coagula·

Nào precisa. Mas
ção, risco aumentado de sangramento e/
sabe-se que deve ser
ou em uso de anticoagulante/AAS. deve B I C (antes do 3° trimestre de gestação);
usado com cautela na
ser usado com ca utela. D (a partir do 3° trimestre de gestação).
presença de disfun -
Nos pacientes com hipertensão, lnsufici~n-
ção renal ou hepática.
cia cardíaca: deve ser usado com cautela.
Hipersensibilidade aos seus componen tes ou a outros AINES, úlcera pép tica at iva, sangramento gastrin -
testi nal ativo, histó ria de úlcera gast roduodenal ou sangramento gastrintestinal. distú rbio de coagulação
g rave, d isfunção h epática grave, disfun ção ren al g rave, in suficiéncia cardíaca grave, tratamento da dor
perl-operatór ia em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do m iocárdio, meno res de 6 meses.
YELLOWBOOK· FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA

771
no REUMATOLOGIA
Nome Comercia l
Nos pacientes com alteração da coag ulaç3o risco Via Dose I Posologia Dilu ição Nome Co m ercia l
aumentado de sa ngramento e/ou em uso de' anti-
coagula~te/ AAS: deve ser usado com cautela
100 mg (10 mi), 1x/dia (dose para profilaxia de reativa-
Oral-VO Nos pacientes com hipertensao, insuticlénci,i B! C (antes do 30 trime~1,.
ção do HBV na hepatite B crônica do adulto) Epivii4; L,1mldcn•;
cardí~ca: deve ser usado com cautela. Nâodiluir de gestaçáo); Oral-VO Não diluir
"A profilaxia deve ser mêmtida po r pelo menos 6 a 12 ft,lfu(•
~os pacientes com distúrbios psiquiátricos D (a partir do 3° trimest111
cp1leps1a ou parkinsonisnio: deve ser us.ido c~m de gestação). meses após a suspensão da lmunossupressão.
cautela.
Ajuste Renal
Outros ajustes Gravidez "Ajuste renal recomendado para adultos e adolescentes acima de 12 anos:
CICr 30-49 ml/min primeira dose de 100 mg e demais doses de 50 mg, 1x/dla;
Não existem CICr 15·29 ml/min: primeira dose de 100 mg e demais doses de 25 mg, lx/dla; Não existem C
D CICr 5· 14 ml/min: primeira dose de 35 mg e demais doses de 15 mg 1x/dia;
CICr < 5 ml/min: primeira dose de 35 mg e demais doses de 10 mg, l x/d ia.
LEFLUNOMIDA
(Antirreumático - Droga antirreumática modificadora de doença convencional)
·· • , : T.-... · .~. i~
1
,~ .-
1
:~i~';.: > côMo usAR.-~ :~:j~Tt~[l:t:1 ..;/:r.~1i~·-).L;~,J I~f·?- -n~- ~~, ~ 1 ·
~
' !. ~1·1 • .-, .• _ ·.:..L • ....,....... ' ~--j~··-~i .•' .l•,J."~.L~..:,;
lt. -·~ ".:.:· l"
Dose de ataque: 100 mg, l x/dia, por 3 dias;

Nom e Comercial
3 00 mg/ d ia, por 6 meses· Dose de manutenção (seguindo a dose de ataque):
*~ Inicia
A
o biológlco Ol • ' . .
mes ap6 s uso de 1son1azida·
20 mg, 1x/dia.
• Se a dose de 20 mg não íor clinicamente tolerada,
. tentar pa ra ?ossível hepatotoxicídade à lsonia~ Oral - VO
Oral - VO z1da. Se contra-111dlcação à isoníaz'd 'f .. pode ser red uzida a critério méd ico. Não d iluir
I a, ri amp1c1na é
lsoniazida"'; • Atentar para risco de toxicidade gastrointestinal e
h . uma opção; é menos Não diluir
epatotóx1ca, porém há menos e .d. . Semezin• hepática na associação MTX+ LEF; quando usar essa
d ., . . v1 enoa para o uso associação, preferir 1Omg
e ri amp,cma nessa situaç~o do q ue para uso de
por dia (ou 20 mg em dias alt ernados).
isoniazida.
Ajuste Renal Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez

Outros ajust es Gravidez
Hemodiálise: dose após a hemodiálise (nos d ias de sessão).
Não precisa Não existem X
• Hipersensibilidade aos seus componentes, gravidez, mulheres em idade fértil que não estejam util izando
Hipersensi billdad
e aos seus componentes, insuficléncia hepática. métodos contraceptivos confiáveis e seguros.
772 REUMA10LOGIA
YELLOWBOOK; FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 773
Via
Dose I Posologia
Diluição
Nome Comercial
Oral - VO Dose habitual: 7,5· 15 mg, IX/dia;
Dose máxima: 15 mg/dia. Ad para administração intra-articular depende
·• Quando via lntramuscular, só deve Mova tec• Bioflac• Artrltec• do taº~ : nho da articulação e varia em cada paciente,
ser utilizado durante os primeiros Não diluir Dormolox• Meloxigran" Mt de acordo com a gravidade do proc':sso. . e
dias de tratamento. Para continuar o nositon ~ Movacox• lnkox' De forma geraI, temos as seguintes doses . rnlcla1s,
- . d
lntramuscular- IM
tratamento, deve-se optar pela via oral Alívian• Diaden• Loxam• acordo com o tamanho da art1cu1açao. .
(comprimidos, suspensão oral). Mevamox• Meloflam• .
• Grandes art1culaçoes• (ex ... J·Oelho• tornozelo, ombro).
Ajuste Renal
20·80 mg; Oepo M1•d101• Soh1
Out ros aJustes Intra-articular • Articulações de tamanho médio (cotovelo, punho): Nao diluir -Medro!• Solu PH'<Iº
Gravidez 10-40 mg; Soluprenº l\1(•1110!011•
Hemodiálise: dose mêixi·
ma de 7,S mg/dia. Nos pacientes com alteração da coagu- uenas articulações (ex.: interfa langiana, metacar-
•Sabe-seque o meloxi· lação, risco aumentado de sangramento Peq
pofalangeana, es terno-clavicular. acromioclavlcu lar):
cam deve ser us.ido com e/ou em uso de anticoagulante/AAS: 4-10mg.
cautela na presença deve ser usado com cautela. B/ C (antes do 3° trimestre de gestação); • Nos casos crônicos, as .rnJeçoes
. - podemd ser repetidasdendo
de disfunçao renal ou Nos pacien tes com hipertensão, Insu- D (a partir do 3° trimestre de gestação). a intervalos de uma a cinco sema~as, ~pen_
hepática. ficiência cardíaca: deve ser usado com do grau de alívio obtido com a ,nieçao inicial.
cautela.
e
Hipersensibilidad e aos seus componentes ou a outros AINES, úlcera péptica ativa, sangramento gastrin-
testina/ ativo, história d e úlcera gastroduod enal ou sangramento gastrint estinal. distú rbio de coagulação
grave, sangramento cerebrovascular recente, disfunção hepática grave, disfunção renal grave não dialisada, da fórmula ou a quinolonas. micoses sistémicas, co-infecçào por
insuficiência cardíaca grave, tratame nto da dor peri-operatória em pacientes submetidos à cirurgia de Hipersensibilidade aos com ponentes d C I ing infecção ativa por estron91lólde.
tuberculose, d oença e us 1 '
revascularização do miocárdio, doença inflamatória intestinal ativa. menores de 15 anos.
774 REUMATOLOGIA
YELLOWSOOK: FLUXOSE CONDUTAS DE MEDICINA INTERN/1 ns

Nom e Comerei•! Via Dose / Posologia Diluição Nom e Comercia l
Iniciar com dose de 10-15 m I
t 9 semana aumen-
ando a dose em 2,5·5 mg a cada 2 a 4 ~emanas, Dose ha bitual: 250-500 mg, de 12112h; Não diluir nana x• N<1 pronax•
Ora l - VO
• As at~ dose alvo de 25 mg/semana. ' Dose m áxima: 1SOO mg/dia. Ni;lprosyn• N~prox•
1--~~~~~~~~1--~~~~~~~~~~~~~-+-~~~~~-'-~~~
. s'.'°ar 5 mg, 1X/semana, de ~ddo fólico
(adm1n1strar um dia após O uso do met Aj uste Renal Outros ajustes Gravidez
. oIrexato,
Orai - VO . reduzmdo seus efeitos adversos)
* Se ,ntolerancia, pode-se: dividir dose do me- Não diluir Jsoniazlda•; s~ Não estabelecido. Mas
Nos pacientes com alteração da coagula-
totrexato em mais de uma tomada ao dia· optar mezin• sabe-se que deve ser
çAo, risco aumentado de sangramenl o e/ BI C (antes do 3• trimestre de gestaçJo):
pela administração do metotrexato via ~ub- usado com cautela na
ou em uso de anticoagulante/AAS: deve D (a part ir do 3° trimestre de gcsta~,,o)
cutânea; e/ou aumentar a dose do ácido fóllc
pura ser usa~o em até 6x/semana (evitando us:
apenas no dia em que se utill
presença de disfunçao
renal ou hepática .
ser usado com ca utela.
Aíuste Renal
za o metotrexato}.
I. '.,. . . '," '.\ ~- :' ··: ' . ~·ç or,frRAINDÍ~Ã:cõ'es . . . ' , .. - .
Outr os aíust es Hipersensibi lidade aos seus compo nentes O LI a outros AINES, úlcera péptíca ativa, sangramento gastrm
CICr 50-80 ml/min: 75% da dose Gravidez
testina l at ivo, história de úlcera gastroduodenal ou sangram ento gastrln testlna l, d istúrbio de coagulaçao
CICr 10-50 mVmin: 30 a 500,6 da dose
g rave, d isfunção hepát ica grave, disfunção renal grave, insuficiência card íaca g rave, tratamento da dor
Cl(r <1 Oml/m in; evitar
D peri -operatória em pacientes submetídos à cirurg ia de reva scularização do miocárdio, menores de 2 anos.
Via Dose I Posologia Dilui çã o Nom e Comercial
Ci melid e"; Nisalgen•; NI·

Dose ha bitual: 50-100 mg, de 12/12h; Não diluir
Ora l - VO sufar* Nisulid"; NizuiJ •;
Dose máxima: 400 m g/dia.
Deltaflan•; Scaflam"
Ajuste Renal Outros ajuste s Gravidez
Nos pacientes com alteração da coagulação, risco

Não precisa. Mas sabe-se B/ e (a n tes do 3° trimes-
aumentad o de sa ng ramento e/ou em uso d e anti·
que deve ser usado com tre de gestação);
coagulante/ AAS: deve ser usado com cautela.
cautela na presença de D (a part ir do 3° trimes-
Nos pacientes com hipertensão, Insuficiência cardí-
d isfunção rena l. tre de gestação).
aca: deve ser usado com cautela.
• . . . . . - CONTRAINDICAÇÕES . .
Hipersensibi lidad e aos seu s componentes ou a outros AINES. úlcera péptica ativa, sangramento gastrintes·
t inal ativo, história de úlcera gastroduod enal ou sangramento gastrintestinal, distúrbio de coagulação gra·
ve, Insuficiência hepática, d isfunção renal grave, insuficiên cia cardíaca g rave, tratamento da dor peri·opera
tória em pacientes submetidos à cirurg ia de revascularização do miocárdio, menores d e 12 c1nos.
776 REUMATOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTA$ DE MEDICINA INTERNA 777

Via Dose I Posologia Diluiçào Nome Comercial
Dose inicial: até 20 mg/dla (a depender da ~ravidade clínica).
Oral - VO 10-40 mg, 1x/dia, em Jejum. Elprazol• Gaspíren .. Gastrium•
• Iniciar com dose de até 20 mg de prednisona, com pro·
• Se corticoterapla crônica, sobretudo Losai4 Neoprazolº Omep•
Não diluir gramação de desmame em 2·4 semanas {quando o DMARD
com AINE concomitante, para profila,dil de Omepramed• Omeprazin• Om1·
Endovenosa - EV começa a fazer efeito). Caso não ~eja possível reduzir a dose
gastrite e úlcera péptica. prazo!• Peprazot" Victrl~ Pr~dsh1': M1•1ll OI
até dose baixa (s5mg de predmsona), deve~se ~tar por
Nãodilulr tcn •; Co11lcorll'íl"
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez mudança terapêutica (troca ou associaçao) .
Orai -VO
• O corticoide é fundament al no inicio do t ratamento Uunto
Não precisa Não existem D com DMARD). pois previne o dano articular. Con~u~o, alguns
pacientes irão necessitar de dose baixa de cortico1de para
manter sua doença.controlada. O corrcoide também tem
pa pel em momentós de "escapes" de atividade de doença.
Gravidez
outros ajustes
Ajuste Renal
e
•
Pacien tes com infecções sistémicas por fungos, h ipersensibilidade à pfr.edni~ona ou a outros corticosterol
des ou a quaisquer componentes de sua ormu a.
Dose habitual: 10-20 mgldia, lx/dla ou divididos em
12/ 12h;
Oral -VO Dose máxima: 40 mg/dia. Feldene• lnflax.. lnfiamene•
* No tratamento da artrite reumat oide. a dose inicial Piroxiflam• Feldexlcam•
recomendada é de 20 mg ao dia. em dose única. Feldox• Feldran• Floxicam•
A maioria dos pacientes pode ser mantida com lnflanan• Lisedem" Flamos-
Nilo diluir
20 mg ao dia. Contudo, um pequeno grupo pode tat" Anartrit• Farmoxicam•
ser mantido com 10 mg ao dia, enq uanto outros Feldanax• Piroxene• Piro-
podem necessitar de 30 mg ao dia, em dose única green• Prodoxidil• Píroxan•
intramuscular ou fracionada. A administração prolongada de doses Piroxll" Piroxinid'"
de 30 mg ou mais ocasi ona um risco maior de efeitos
adversos gastrintestinais.
Ajuste Renal Outr os ajustes Gravidez
Não estabelecido. Mas sa· Nos pacientes com alteração da coagulação, risco au-
be·se que deve ser usado mentado de sangramento e/ou em uso de anticoagu-
B/ C (antes do 3° trimestre
de gestação);
com cau tela na presença lante/ AAS: deve ser usado com cautela.
O {a partir do 3º trimestre
de disfunção renal ou Nos pacien tes com hipertensilo. insuficíêncía cardíaca:
de gestação).
hepática. deve ser usado com cautela.
Hipersensibilidade aos seus componentes ou a out ros AINES, úlcera péptica atíva, sangramento gastrlntestinal
ativo, história de úlcera gastroduodena l ou sangramemo gastrintestinal. distúrbio de coagulação grave, disfunç~o
hepática grave, disfunção renal grave, insuficiência cardlaca grave, tratamento da dor perl·operat6ria em pacientes
submetidos à cirurgia de revascularizaç~o do miocárdio.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS D E MEDICINII INTERN A 779

778 REUMATOLOGIA
Diluição Nome Co mercial
Dose I Poso lo gia
Diluição Nome Comerclnl Via
8 mgfkg. l x/4 semanas
2g por ciclo (divididos em duas doses de 1 g com d
dose separada por 2 semanas), realiumdo-s~ 4 Cid~:
!ºdº: co~ intervalo de 6 meses entre um ciclo e outro.
a~
• A medicação deve ser adm inistrada em
infusao endovenosa de 60 minutos.
Diluir em 100 mi
deSF0,9%
Endovenosa - EV • Apacientes com peso corporal acima de 100
Apos 4 .ciclos, outros poderão ser indicados se houver Elprazo1• Gaspl kg, doses superiores a 800 mg por iníusão não
necessidade, de acordo com a atividade da doenç ren• Gastrium• são recomendadas.
• Velocidade de infusão em 4,5h (a ser realizada n:· Losa r• Neopraz111• Gravidei
primeira dose): iniciar com 12,5 ml/h, aumentando em Diluir em 250 Outros ajustes
Endovenosa Omep~Omepr.t Ajuste Renal
1~,Sml/h a cada 30 minutos, até atingir 100 ml/h mldeSF0,9%
med• Omeprazrn• - Elevação de transaminases:
Veloc1d~de.de iníusão em 2h (a ser realizada na s de~1ais Orneprazol• Pep 11,
dos~s): iniciar com 62,Sml/h, aumentando para 1SOml/h > 1-3x o LSN: se aumento pe rsistente dentro dessa faixa, reduzir a
zol• Victri.X- dose pa ra 4 mglkg ou interromper a administração dessa medica-
ap~s 30 mi nutos, persistindo dessa forma até lina1·12a
• Pre -mecficaçao
- (a ser realizada antes de cada infusão):
r. ção até normalização das transaminases;
p~ra~etamol l g, VO (se contraindicação: diplrona 1g VO)· > 3-Sx o LSN: interrompe r a dose de tocilizumabe até redução para
d1fenidramina 50 mg, EV; e melllprednisolona 100 m~, EV. < 3x o LSNe segu ir as recomendações acima para elevação> 1-3x
oLSN;
Ajuste Renal Outros ajustes Gravid ez Sem recomendaçao di~po· > Sx o LSN: descontinuar a administração do tocilizumabe;
nível (a administração dessa
Não precisa substância n~o foi estudada - Contagem absoluta de neutrófilos:
na população de pacientes > 1000/mm3: manter a dose;
com insuficiência renal ou 500-1OOO/mm3: interromper a administração de tocillzumabe, rein-
e
hepática). Contudo, em troduzindo na dose de 4 mgfkg após a contagem aumentar para
análise de larmacocinética > 1000/mm3, e, posteriormente. aumentar para 8 mg/kg, quando
populacional. foi constatado clinicamente apropriado;
que ajuste de dose não é ne- < 500/mm3: descontinuar a administração do todlizu mabe;
cessário para pacientes com
insuficiência renal leve. - Diminuição da contagem de plaquetas:
50 mil-1 00 mil/mm3: interromper a administração de tocillzumabe,
rein troduzindo na dose de 4 mg/kg 3pós a contagem aumentar
para > 100 mil/mm3. e, posteriormente, aumentar para 8 mg/kg,
quando clinicamente apropriado;
Diluição Nome Comercial < 50 mil/mm3: descontinua r a administração do tocilizumabe.
Iniciar com 1g/dla: _e aumentar ate. 3g/dla, sempre dividindo

"dose ~1ana em 02 tomadas (de l 2/lih). Azulfin•; Mesacol":
o,a1 - vo • Dose máxima de 12g/dia. Náo diluir
Sulfassalazina"
Geralmente é ~ecessário continuar a ad ministração mesmo
quando os sintomas cllnicos já estiverem controlados.
Não estabelecid~. Uso cauteloso em pacientes portadores

Não existem B
d e disfunção renal e/ ou hepática
Hipe rsensibilidade e\ sulfassalazina, aos seus metabólitos à .

ê ncia de G6PO, obstrução urinária o~ i~t~~tl~onlam1das ov aos salicitados, porfiria, defici-
na, menores de 2 anos.
YEU.OW SOOK· FLUXOS E CON DUTAS DE MEDICINA INTEílNA 781

780 REUMATOLOGIA
Diluição Nome Comerclnl Via Dose I Poso logia Diluição Nome Comercial
Oral - VO s mg, de 12/12h Não diluir Xeljani:• 2·20 mg (O, l •l mi), a depender do tamanho
Pode diluir em SG 5%,
Ajuste Rena l da articulação, do grau de inflamação e da
Outros ajustes SG 10% ou SF 0,9%. /\
Gravidez qua ntidade de fluido articular.
diluição ótima é a de 1:1,
• Insuficiência h~~át'.ca moderada: reduzir dose para 5 mg, l x/dia; De forma geral, temos as seguintes doses ini·
1:2 ou 1:4 e deve ser de·
• l nsufic,enc,a hepática grave: não recomendado· cias, de acordo com o tamanho da art icu lação:
terminada pela natureza
· Uso concomitante com inibidores potentes da enzima CYP3A4 (p . - Grandes ar ticulações (ex.: joelhos, quadril e
.ex.. da lesão, seu tamanho, a
Insuficiência renal cet.oconazo 1): reduzir dose para s m g, 1x/dia; Intra-articular
ombros): 1O· 20 m g;
profundidade da injeção, Trlontll"
moderada ou grave: • Uso concomitan te com inibidores moderados da enzima CYP3A4 · Articu lações de tamanho médio: 5· 10 mg;
o volume necessário e a
reduzir dose para s associado ao uso de inibi?ores da enzima CYP2C19 (p.ex.: fluconazol): Pequenas articulações (ex.: interfalangiana e
B localização da lesão. De
mg, 1x/dia. . reduzir dose para s rng, 1x/dia; rnetacarpofalangeana): 2·6 mg.
modo geral, as injeções
· Uso concomitante com indutores potentes da enzima CYP3A4: não • A frequência-habitual das injeções em uma
superficiais devem ser
recomendado; m esma articulação é a de uma aplicação a
realizadas com diluição
• Uso .conc~mitante com biológicos para t ratamento da art rite reuma- cada 3 ou 4 semanas, não sendo recomendá-
m aior
toide: nao recomendado, devido a risco acentuado de infecção. vel frequência maior do que essa.
Ajuste Re na l Outros ajustes Gravidez

Hipersensibil idade aos seus co mponentes Jint · · ·• · · Não existem D
potentes indutores da enzim a CYP3A4 ~so opema'. 1nsu fic1enc1a hepática grave, uso concomitante com
. , . concomitante com os biológicos para tratamento da artrite
reumatoide (d evido a risco acentuado de Infecção).
Hipersensi bilidade à pred nisona, a outros corticosteroides ou a quaisquer com po nentes d e sua fó rm ula,
pacientes com infecções sistémicas por fungos, tuberculose ativa, afecções articulares com processo infec·
cioso local .
• EFEITOS ADVERSOS ........................................... . .

- - - - -- - . --- -
Nome Efeito
In fecção do trato respiratório superior (riniste, sinusite, faringite, tra queite);
infecção do trato respiratório inferior (bronquite, pneumonia); ITU; in fecção
por herpes (incluindo herpes sim ples, herpes zoster); gripe; infecção dentária;
onicomicose; sepse; infecções m uscu loesqueléticas; abscesso cutâneo; carcinoma
de células escamosas; papiloma cu tàneo; leucopen ia; trombocitopenia; reações
de hipersensibilidade; depressão; ansiedade; d istúrbios do sono; cefaleia; tontura;
Abatacepte
vertigem; parestesia; conj unt ivite; xeroftal mia; redução da acuidade visua l; taqu l·
cardia; pal pitação; bradicardia; hipertensão; rubor; hipotensão; vasculite; tosse:
broncoespasmo; sibilos; dispneia; dor abdom inal; diarreia; náuseas; vôm itos;
gastrite; dispepsia; ulceração oral; estomatite aftosa; elevação de transam inases;
erupção cu tànea; alopecia; prurido; pele seca; urticária; psoríase; eritema; hiperi·
d rose; dores nas extremida des; artralgia; amenorreia; m enorragia; fadiga; astenia;
sin tomas gripais; aument o de peso.
Eritem a; reação de hipersensibil idade; broncoespasmo, rash cutâneo; descon forto

Ácido fólico
abdominal.
782 REUMATOLOG IA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA INTERN/1 783
Cefaleia; tontura; febre; cala~rios;. náu.sea; d iarreia; infecção e sepse; ativação de
Adalimumabe Retenção de sódio e água; insuficiência ca rdíaca congestlva; hipoca lemla; alca-
~u~ercufose, herpes; ITU; rinite; sinusite; sintomas gripais· dor de garganta· edPnl 11
ac1al; asma; eru pção cutànea; p rurido. ' ' lose hipocalêmica; hipertensão; infecção; fraqueza muscul ar; mlopaUa; perda d e
massa muscular; agravamento dos sintomas d e mlastenla gravls; osteoporose;
Alendro nato de sódio E_sofogite?e refluxo; vômitos; hipocalcemia; hipofosfatemia; dispepsia· flatulén
cia; d 1arre1a; cefaleia; dor m uscular. '
necrose asséptica da cabeça do fêmur e do úmero; fratura patológ ica de ossos
longos e vérteb ras; ruptura do tendão; úlcera péptica com po~~rvc l pm ruraç.éio
Carbonato de cálcio+ - e hemorragia; pancreatite; d istensão abdomina l; gastrl l'e; esoí.l9ILe ulcrrc:lliv,1;
H.íperca.lcemia; hlpercaki úria; náuse~s; vômitos; dor abdominal; obstipação;
Vitamina D esteato-hepatite; petéq uias; equimoses; eritema facial; reta rdo nn clcn1 r11,1çllo;
d 1arre1a, h1porex1a; prurido; ras h cutaneo; urticária; fadiga; astenia.
atrofia cutânea; sudorese excessiva; supressão da reação a tCsle~ c~1l,~11cos: l ll'l'l
Celecoxibe (inibidor Hipertensão; tosse; prurido; rash cutílneo· vômito· dor abdom·nal· d' · cária; edema angioneurótico; dermatite alérgica; convulsões; oumC'11lo do prc~q~o
d' · ·fl r . . . ' , 1 , 1arre1a;
selet ivo de COX-2) 1sp~ps'.ª'. atu en_cia; rnsónia; vertigem; bronquite; sinusite; infecções do trato Corticosteroides intracran iana com papiledema (pseudotu mor cerebral); v ertigem ; ceít1ll'l11;
resprratono superior; ITU.
(uso crônico) irreg ularidades menst ruais; síndrome de Cushing; supressão d o eixo hlpot,11,,
Infecções bacteri~nas (inc!uindo abscesso); infecções virais (incl uindo herpes mo-hipófise-adrenal, com risco de insuficiência adrenal em caso de• C.U$Pl'l1 Sa,>
zoster, pap1lomav.1~us e g:1pe)'. sepse; tuberculose (incluindo m iliar, d isseminado abrupta (a partir de 14 dias de uso); insuficiência hipofisária secuncl,\ 1l,1; r,1d u~ llo
e e~trapulmo.nar), 1nfecçoes fung1cas (inclui ndo oportunistas); neoplasias hema· da tolerância aos carboidratos; manifestação de diabetes rnellltus latente; numc 11
tologic_as mahgnas (inclujndo l'.nfoma e leucemia); t umores sólidos; ca ncro de to da necessidade de insulina e hipoglicemiantes orais em pacientes dlt1h6tlrn~;
pele na.o-melanoma; lesoes pre·cancerosas; tumores benignos e cistos (incluin· supressão do crescimento fetal; catarat a subscapular posterior; aumento d11
do pap1loma da pele); eos1nofil1a; leucopenia; neutropenia· linfopenia· a l . pressão intraocular; glaucoma; exoftalm ia; balanço nitrogenado negativo d r•vlrlo
hnfadenop~t'.a; tro'.nbocito?enia; trombocitose; vasculite; Íúpus erite~a;~:/· ao catabolismo proteico; euforia; depressão grave com manifestaçoes pslrótlcrn,;
hiperse~sibihda~e, formaç~o de au toanticorpo; d istúrb io hidroeletrolítico; disll· alterações da personalidade; hiperirritabilidade; insônia; alterações do humor;
p1de~1a, alteraç_ao do apetite; alteração d o peso; ansiedade; alteração do humor reações de hipersensibilidade ou anafilactoides; reações de hipotensão.
cefaleia;. alteraçoes .senso~i~is; neuropatia periférica; tontura; tremores; alteraçõe:. Cefaleia; tontura; náuseas; vômitos; diarreia; dispepsia; dor abdom inal; fl atu lênclJ;
Certolizumabe ~1s~a1s.(1ndurndo d.1mrn~1çao da visão); inflamação do olho e pálpebras; alteração anorexia; úlcera gastrintestinal; hemorragia digest iva; gastrite; colite; constlpoç:'lo;
o ª.crrr,:ie1ai:1ento, v:rt1gem; card 1om1opatia; isquemia miocárd ica; arritmia; distúrbios da coagulação; disfunção renal; necrose de papila rena l; hipercalemla;
palp1taçao, h1pe'.tensao; hemorragia; hipercoagulabilidade; síncope; edema; hiponatremia; disfunção hepática; rash cutâneo; palpitação; desorientação;
equlmos~, ª.sma, derram~ pleural; tosse; náuseas; ascite; ulceração gastrointesti· depressão; sonhos anômalos; irritabilidade; ps icose; parestesia; dificuldade de
nal, gast rite, entente; cohte; dispepsia; distensão abdomina l· secura orofa • . Diclofenaco
memorização; ansiedade; trem ores; distúrbios do paladar; redução da acuidade
hepatopat1~; colestase; hiperbiJirrubinemia; erupção cutãne~; alopecia; p;~~t ª' visual; redução da acuidade auditiva; úlcera oral; úlcera esofagiana; t rombocito·
a:e, d_ermat1te; eczema; fotos:ensibilidade; ulceração cutânea; acne; pele seca; penia; agranulocitose; doença arterial coronariana; insuficiência card íaca; ci tope-
a ecçoes da unha; descoloraçao da pele; elevação da CPK· hema t • · . d' f • nia; necróiise epidérmica tóxica; síndrome de Stevens-Joh nson; asma; meningite
renal· s· t · , . . , una, 1s unçao
. , ,n ~mas unnanos ~a1xos; alteração menstrual; afecçóes mamárias; febre· assépt ica; convulsão; disfu nção cognitiva; edema; retenção de sódio e água.
dor, ast~n1a; pr~ndo; reaçoes no local da injeção; doença si milar a gripe; sudor~se
noturna, elevaçao da fosfatase alcalina sérica; tempo de coag ulação aum t d . Febre; eritema, prurido, dor e/ou inchaço no loca l da aplicação; infecções; doen-
Etanercepte
d 1ficu Idade de cicatrização. en a o, ças malig nas; formação de autoanticorpo.
Infecção do trato resp iratório superior {rinite, si nusite, faringite, laringite); infec-
C?nsti.paçâo; desconforto abdominal; flat ulência; náuseas; vômitos; diarreia;
ção do trato respi ratório inferior (bronquite, pneumonia); Infecções bacterianas
P.1rose, a~ore~1a; d 1spe.ps1a; esteatorreia; tendências a sangramento por deficiên-
Colestiramina (incluindo celulite e abscesso); infecções virais (incl uindo gri pe e herpes); infec-
o
cias ?e vitan:ima ~, assim como deti~ências de vitamina A e vitam ina (vitami-
ções f úngicas superficiais; sepse; infecções oportunistas; ar trite bacteriana; pielo-
nas.hposso'.uve~s), ac1dose h1percloremica (em crianças); osteoporose; erupção
cutanea; 1rrrtaçao da pele, da lingua e região periana l. Golimumabe nefrite; elevação das transaminases; anemia; leucopenia; neutropenia; tromboci·
topenia; pancitopeni a; formação de autoanticorpo; reações alérg icas não-graves;
tontura; parestesia; hipertensão; doença intersticial pulmonar; constipação;
erupção cutânea: alopecia; psoríase; febre; reação no local da aplicação (erit ema,
urticária, endurecimento, dor, hema toma, prurido, irritação, pa restesia).
Náuseas; vômitos; diarreia; ataxia; tonturas; alopecia; angioedema; retinopatia;
Hidroxicloroquina cegueira; psicose; agranulocitose; anem ia; broncoespasmo; ototoxicidade; con -
vulsão; prurido; exacerbação da psoríase; por firia.
784 1 l~EUMATOLOGIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA INTERNA 7EIS
Náuseas; vômitos· dispepsia· p· .d' .
d _ . : , irose, 1arre1a; d or abdominal· alterações · 1 •
epressao; insônia; pseudotumor· ce falei . . . . ' v1sua s, Diarréia; náuseas; vômitos; anorex ia; distúrbios da mucosa oral; d or abdominal;
gastrintestina l; hemorragia dlges~·va · a,.tontur~; 1mtab1fldade; fadiga; úlcera hepatotoxJcidade; elevação das transamlnases; hipertensão; cefaleia; tontura;
urticária; síndrome de Stevens·Jo~ns~~~stri te; cohte;.eru pç~o cutâ nea; prurido; Leflunomida neuro patia periférica; parestesla; cltopenla; leucopen la; reações alérgicas leves
lbuprofeno pasmo· elevação das tra . . ' necrólise epidérmica tóxica; broncoes
' nsam1nases· 1nsufi ·• · 1 (incluindo exantema m áculo-papular); prurido; eczema; pele seca; alimento da
hiperca lemia; hiponatremia· insuficiên . cie; ." ª '.e~a ; ne~ose de papila renal; perda de cabelo; perda de peso; astenia; pneumonia Intersticial.
nla; inibição plaquetá ria· tr;mboc't c1~ ~a r iaca, c1topema; anem ia; neutrope
síndrome de ativação m~crofágic~·~~:~1a, agra~ulocltose; eosinofilia; hemóllse; Cefaleia; mal-estar; tontura; vertigem; ná useas; vômitos; desconforto abdoml·
asséptica; p sicose; convulsão; disf~nção J;;~enal ciron~riana; a~ma; m~ninglW nal; diarreia; gastrite; colite; úlcera péptica; hemorragi a d igestiva; dist úrbios da
água. ni iva, e ema. retençao de sa dio e coagulação; eru pção cutânea; prurido; disfunção re nal; necrose de popll11 rr 11al;
Meloxicam
hipercalemia; hlponatremia; disfunção hepática; asma; me ningite ass~p\lca; ln
Angioedema; calafrios; cansa ço· cho u til . suficiência cardíaca; doença arterial coronariana; d isfunçilo cognitiva; convuls:lo;
lmunoglobullna dor m uscular; dor, ve rmelhidão.ou fl q e a~a é\t1co;_dor de :ªbeça; dor lom bar; psicose; edema; retenção de sal e água; necról ise epidérm ica tóxica; slndromc d e
humana falta de a r; febre; mal-estar· ná usea· e!!!i (1~~amaçao da veia) no local da injeçao; Stevens.-Johnson.
ria; vermelhidão. ' 'P nu ria; queda de pressão arterial; urtica
Mielossupressão; hepatotoxicidade; mucosite; anorexia; náuseas e vómitos;
Cefaleia; tontu ra · vertigem· dep - f d. dia rreia; estomatite; pneumonia intersticial; fibrose intersticial; infiltrado pulmo
slncope; sonolê~cia· convu,lslto·:ssao; a iga; confu são mental; ansiedade;
. ' ' , orna; neuro patia perffé · . fi nar eosinofíl ico; erupção cutânea erltematosa; urticária; p rurido; febre; lo~se;
movimentos musculares involuntário . . . . . . . rica, . ra~~eza muscular; Metotrexato dispnela; dor torácica; hipoxemia; cefaleia; d or nas costas; rigidez de nuco; ,modo
sonismo; hemorragia do trato gastrin:~:;,~ 0
~1a, d1sturb1os ps1qu1a:rkos; parkin- confusionà l; estu por; convulsão; ataxia; demência; insuficiência renal; clsll tc;
ulceração de esôfago, estôma o duod ~ com_ou sem ulce raça o definida; hematúria; risco aumentad o de desenvolvimento d e tumores secundários; precl
in cluindo perfuração e hemor~a~ia· . eno, int:stmo delgado ou Intestino grosso, pilação de diabetes mellitus; osteoporose; citopenia .
epigás trico· dor abdomi . . 'na useas; vom1tos; anorexia; d esconforto
de sal e ág~a; hlpertensã':\;~:~:ip~ç~~ diarreia: gastrite; colite; edema; retençllo Náuseas; vômitos; desconforto abdominal; diarreia; úlcera gastrintestinal; hemor·
ciência cardíaca; d oe nça a ~te ria i'c~~ ia, .or t~~ácica; a rritmia; palpitação; insufi· rag ia digestiva; gastrite; colite; cefaleia; mal-estar; to ntura; vertigem; distúrbios do
· ronanana, 1pote nsão · eleva - d · coagulaçã o; erupção cutâ nea; prurido; d isfunção renal; necrose de papila renal;
lndometacina nitrog enadas· hematúria · prote' . . . d , çao as escórias
. ' •
insuficiência renal· necrose de P . '
'
h ne
inuna·sin rome nef ' t' . f · ·
ro ica,
ap11a rena 1· iperca lem l . h'
.
nte intersticial;
·
Naproxeno hipercalemia; hiponatre mia; disfunção hepática; trombocitopenia; agranuloclto·
se; doença arterial coronariana; insuficiência card íaca; citopenia; necró lise e pld ér-
urticária; vasculite; eritema nodoso· exant ' . d . a, 1ponatrem1a; prurido;
Steve ns-Johnson; necró lise tóxica da e .d ema,. e~ma t1 te esf~liat1va; síndrome de mica tóxica; síndrome de Stevens-Jo hnson; asma; meningite asséptica; psicose;
respiratórios ag udos· anafilaxia a d _Pld erme, e ntema m ultiforme; distúrbios convulsão; disfunção cognitiva; edema; retenç~o de sódio e água.
' g u a, e ema ang1oneurót' · d '
edema pulmonar citopenia· le . ico, ,spnela; asma; Cefaleia; mal-estar; tontura; vertigem; náuseas; vômitos; desconforto abdomi-
· , ucopema· petéquias· e · ·
aplástlca; anem ia hemolitica· tromboc't' . ' quimoses; p urpura; anemia na l; diarreia; gastrite; colite; úlce ra péptica; hemorragia digestiva; d istú rbios da
travascular d isseminada· visão turv . i_ope~1a; agranulocltose; coagulação in- coagulaçilo; erupção cutânea; pru rido; disfunçao rena l; necrose de papila renal;
distúrbios auditivos· san~ ra mento a, d.1pl~~a; dor orbita l e periorbita l; zumbido; Nlmesulida hipercalemia; hiponat remia; disfunção hepática; asma; meningite asséptica; in-
m ia; rubor; rranspir~ção; epistaxe; a~~;;~ªd l~rglicemia; gfíc?súria; h ipercale- suficiência card íaca; doença arte rial coronarlana; disfunção cognit iva; convulsão;
volu me, hiperestesia ou glnecomastia; ,,;e:.Sng~t::s':':;~;'~~l~;~f~~;i:~~to.:,o psicose; edema; retenção de sal e água; necrólise epidérmica tóxica; sínd rome de
cf 1• .
. e a eia; vertigem; tontura; rubor; rea ão do . . •
m 1va. Stevens-Johnso n.
infecção das vias aér . ç. t ipo doença do soro; infecçao virai; Cefaleia; aste nia; diarreia; náuseas; constipação; dor abdominal; dor muscular; re·
das vias aérea s infe ri:~=t~i~~~~:tn~re, sinusite, f~ ringi.te, laringite); infecção Omeprazo l
lnfliximabe açõe s alérgicas; parestesias; osteoporose (uso crônico); tosse; púrpura; pe téquia.
abdominal; d ispepsia; erupção cutâ~~/~~r~;ia), d '. spneia; né\useas; diarreia; dor
pele seca; mialgia; artra lgia; dor nas cos;~s· o, urt1cáda; a~mento da sudorese; Náuseas; vômitos; natulência; constipação; diarreia; desconforto e pigástrlco e
das â Infusão· febre· elevação das t .' dor torácica, fadiga; reações relaciona- abdominal; gastrite; colite; úlcera péptica; hemorragia digestiva; distúrbios da co·
' ' ransam1nases hepát ica s. agulação; tontura; vertig em; cefaleia; sonolência; nervosismo; alucinaç~o; psicose;
lsoniazida Náuseas; vômitos; fe bre; convulsão· neurit . 1• • convu lsão; confusllo m ental; edema periorbit~rio; edema; retenção de sal e água;
Piroxicam
rexia; de ficiência de piridoxina; he~atite; h:~~~;e~nc1a; mal-estar; fadiga; ano- visão tu rva; irritação ocular; disfunção re nal; necrose de papila renal; h lperca le-
m ia; hlponatremia; disfu nção hepá tica; doença arterial coronariana; in suficiência
Indisposição; fadiga; dor abdominal· eru ão .
Lamivudina musculares incluindo rabdom.,
. •
r ' pç . cutanea; alopecia, desordens
10 1se; artralg1a· parestesia· t 1 • á •
cardíaca; meningite asséptica; asm a; disfu nção cognitiva; necrólise epidérmica
diarreia · febre· anemia · t . ' · ce a eia; n usea; vomito· tóxica; síndrome d e Stevens-Joh nson.
' • , neu rope n1a; trom bocito · . '
ses; a um ento da a milase sérica. peni a, aumento de transam ina-
786 REUMATOLOGIA
YELLOWSOOK: FLUXOS E CONDUTAS OE MEDICINA INTERN A 787

d rthrltis after Methotrexatc Fallure. NEngl J Med 201 3;369:307·1S.
Anemia; leucopenia; neutropenia; trombocitopenia; infecções bacterianas e vlr,tl\ O'Deill JR, et ai. Theraples fQr Actlve Rheumatol A bl loglcal treatment 1" methotrexdte·reltactory early
6. 1 1comblnatlon treatment versus o 379
angioedema; hipersensibilidade; hiperglicemia; redução do peso; edema pe rl· 7. Vollenhoven RF, etal. Convent ona . d bl"nded paralk:1-group Swefol trl,11. LJncet 7012;
fé rico; edema de face; aumento do LDH; hipocalcemla; parestesia; hipoestesla; rheumatold artnritls: 2 year follow-up oi the random,se , non- , '
agi taça o; Insônia; vasodilatação; tontura; ansiedade; zumbido; otalgia; distúrbio 1712-20 .. St dy of OralTriple m erapy Vcr<u< Etaiwruipt l' ius M,·1hotr1'Xll·
do lacrlmejamento; conjuntivite; Infarto do miocárdio; arritmia; fibrilaçao atnal; 8· Moreland, et ai. ARandomlzed Comparative Effect1veness u . V 164 No 9 Septembcr 2012, PP 2874 283~
O
taquicardia; hipertensão; hipotensão o rtostática; broncoespasmo; d or torácica; te ln Early Aggresslve Rheumatold Arthritis· Aethr1t1s &Rheumamm
.. •
edT '
d • and
• , l'h
111 the Fu\Ull' 11, Cllnk,11 C,111'1 , eum
Rituximabe 9. Sol<ka, T. How Should Rheumatoid Arthrilis Oisease Act1v1ty Be Measur o ay
dispnela; tosse; rinite; urticária; alopecia; sudorese; sudorese noturna; hipertonlii;
mialgia; artralgia; dor nas costas; cervicalgla; rubor; mal-estar; síndrome gripal; vO OisClínNAm35 (2010) 243-2S7 .h h atoidarthritis. Nat. Rev Rh~um,1101 10, 108 116
mito; diarreia; obstipação; dor abdominal; disfagia; odinofagia; gastrite; dispepsi111 10. Artifoni, M. el ai. Ocular inílammatory dlseases assoclated wit r eum
anorexia; leucoencefalopatia multifocal prog ressiva; reação infusional (biológico (2014). . . . 1Rheumatoid Arthritls. Rheum Ois Clin NAm 40 (20 M) 717 I 14.
mais associado a reação infusional; probabilidade de reação infu siona l reduz com 11. Marcusa DP. e1ai. Chalienges in 1mag1n9 in Precllmca Rh t .d Arthrit,s NEngl J Mcd 2016;3/4:t,43 S?
a quantidade de.aplicações). · ·
12. Genovese, MC. et ai. Bancitmr m· "b · Patients with Refracto<y eumaf º' . h · drugs before pregnan<y, Mt1e1ur1ntJ
tic
.. Sk e el ai lhe EULAR points to conslder for use o antir euma
Cefaleia; rash cutâneo; prurido; artralgia; oligospermla; infertilídade; into lerância 13. Gotestam orpen • ·
Sulfassalazina gastrointestinal (anorexia, náuseas, vômitos, diarreia); leucopenia; anafilaxia; pregnancy and lactatlon. Ann Rheum Ois 2016;0:l- 16. Br J Clln Pha rmacol. 201SOct;80{4):727·39,
TNF 0 · hlbitors and pregnancy outcome. l) t i
anemia megaloblástica; he patotoxicidade; pneumonia eosinofílica. 14 . e. Weber·Schoendorfer, et aI· · in . . d Arthritis: Advantagesand L,mitahon~. Rhcum ~ 1"
15. Pincus T, et ai. Laboratory Tests to Assess Patienls w,th Rheumator
Infecções de vias aéreas superiores; Infecções de vias aéreas inferiores (incluindo
pneumonia); celulite; herpes; diverticulite; dor abdominal; úlcera oral; gastrite; NAm 35 (2009)731 - 734. . . cy and breastfeedlng Part 1: standard and bicio
PR ld r ne on prescnblng drugs 1n pregnan
úlcera gástrica; estomatite; perfuração do trato gastrintestinal (sobretudo nos pa· 16. Juhafl,nt,et al.BSRand BH gu e 1 . .d Rheumatology(Oxfordl.2016 Jan 10.
natic drugs and corucostero1 s.
cientes com passado de doença d iverticular do cólon); erupção cutânea; prurido; glc dísease rnodlfying ant1-r1,eui . . Foundatlon: Perloperative management of system1e
Tocilizumabe 17. Choi. et ai. From the Medical Board of the Natron~l ~sonas1s . . thritis. J Am Acad Oe<matol. 2016 Jul 23. pil: SO190
urticária; cefaleia; ton tura; aumento de transaminases hepáticas; hiperbilirrublne
immunomodulatory agents in patients w,th psonas,s and psonalK ar
mia; h ipertens~o; leucopenia; neutropenla; hipercolesterolemia; aumento de peso;
hipertrlgliceridemla; edema periférico; reações de hipersensibilidade; reação no 9622(16)30391·7. . 2009
loca l de aplícação; tosse; dispneia; conjuntivite; nefrolitiase; h1potireoidismo. 18. Stone JH. AClin ician's Pearls and Myths ln Rhevmatology. . 1
19. Hochberg MC. et ai. Rheumatology. Slxth Editlon. 2015.
Citopenia (sobretudo anemia, leucopenia, linfopenia, neutropenia); dislipide· 1
mia; hi perllpidemia; hipercolesterolemia; maior risco de infecção; p neumonia;
1
inil uenza; herpes simples; herpes zoste r; infecção do trato urinário; nasofari ngite;
sinusite; bronquite; faringite; Insônia; cefaleia; hiperte nsão; dispneia; tosse; dor 1
abdominal; náuseas; vômitos; diarreia; gastrite; dis pepsia; erupção cutânea; dor
Tofacitinibe musculoesquelética; a rtra lg ia; febre; edema periférico; fadiga; aumento de enzi· li
mas hepáticas; aumento de peso; e levação da CPK; sepse; tuberculose; diverticu·
lite; celulite; artrite bacteriana; gastrenterite virai; infecção virai; cânceres de pele
não melanoma; d esidratação; parestesia; congest~o sinusal; esteatose hepática;
eritema; prurido; edema articular; tendinite; aumento de transa minases; elevação
de gama·GT; teste de fu nção hepática anorma l; aumento de creatinina sérica;
distensão de ligamento; d istensão muscular.
REFERÊNCIA
1. Slngh, et ai. 2015 Amerlcan College of Rheumatology Guldelinc for the Treatment of Rheumatoid Arthnt,s. Arthritis Care &
Research Vol. 68, No. 1, January 2016, pp 1-25
2. Bykerk, et ai. Canadian Rheumatology Association Recommenoat,ons for Pharmacological Managemcm of Rheumatold
Arthritis with Traditlonal and Biologíc Olsease-modifying Antirheumat1c Orugs. J Rheumatol 201 2;39;1559· l 582
3. Bombardier, et ai. Canadian Rheumatology Association Recommendations for the Pharmacologi<al Management oí Rheu·
matoid Arthrltis with Traditlonal and Bloiogic Disease·modifying Antirlleumatic Drugs:
4. Part li Safety.J Rheumatol 2012;39;1583·1602
5. Grigor C, et ai. Effect of a t,eatment strategy of tight contrai for rheumatoid arthnt1s (the TICORAstudy): a single·bilnd
randomlsed controlled triai. l ancet 2004 ; 364: 263-69
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONOU rAS DE MEDICINA INTERNA

789
788 REUMATOLOGIA
GERIATRIA
' GERIATRIA
Dr. Luiz Henri que de Assis I Ora. Rha1sc1 Loti.10
CONCEITOS I NICIAIS
2• doença neurodegeneratlva mais comum no mundo
1:1000 na população geral (1% nos >65 anos/ 10% em >85 anos)
Relação de 3:2 entre homens e mulheres
FISIOPATOLOGIA
10-15% p ossuem história familiar (há 11 formas genéticas Já identificadas)
Fatores genéticos e ambientais estáa relacionados
Perda da Dopamina no neoestriado (putJmen e corpo caudado) devido a perda de neurônios pigmentados dopaminérgi·
cos na substâ ncia negra ' pa rs compacta~ locus cerúleos e outros grupos celulares. A transmissão dopaminérglca nigroes·
triatai é o primeiro passo na via de Matização que passa entl!o para o globo pálido, tálamo e cór tex motor. Há a ltera(ões
p atológicas no tronco cerebral, córtex cerebrai nervos autonómicos periféricos. À microscopia observam-se corpos de
Lewy preenchendo os neurônios dopaminérgicos residuais. A Doença de Parkinson aparece quando há destruiçao de pelo
menos 50% destas fibras dopamlnérgicas
CLÍNICA
"TRAP" Tremor, rigidez, acinesia e postura
Muitas vezes é a primeira manifestação. Inicia se em uma das mãos, em moviment o lento
Tremor de
e grosseiro, de baixa frequência (4 6 ciclos/segundo). Melhora com o sono e com mobill-
repouso
zação do membro para uma nova posição. Parece L1 m movimento de "contar moedas•
Rigidez
to tipo roda-denteada ou cano de chumbo {resistência em todo o trajeto ao ten tar
desfazer a flexão!
Movimentos lentos, de baixa amplitude, associados a fadigabilidade e interrupção de
movimentos voluntários {freezi ng). Outros achados como ausêncid de expressão facial,
Acinesia o u
fala monótona, gaguejante, passos curtos, pouco movimento dos braços, andar arras
bradicinesia
tado. O comprometimento inicioalmente é maior nos movimentos finos, como abotoar
uma barnisa
Tronco e membros em flexão, com desequilíbrio e quedas. O paciente tende a p ropulsdO,
Postu ra
retropulsão e festi nação
Alterações neurológicas se desenvolvem no sistema nervoso central, periférico e autô

nomo, podendo ocorrer distúrbios sensoriais, disautonomia, constiparão, d ism otllidad L•
Out ros
esofagicana, dismotihdade intestinal, disfunção erétil, sonolência durante o dia, ansled.,
de, depressão e demência

DIAGNÓSTICO Droga mais efetiva para aliviar os sinais e sintomas motores da doença com boas respos-
D,agnóstico é clinico, baseado em dados da anamnese e exam e ffsico tas em curto período de tempo
O foco é excluir o utros diagnósticos d iferenciais Seu efeito tende a reduzir com o passar do tempo, com benefícios clínicos mais mod estos
Tipicament e a RNM é normal Tremor e o desequilfbrio retropulsivo não costumam responder bem
LEVODOPA Mais comumente usada em conjunto com a Carbidopa o u benserazlda.

Sua suspensão não pode ser ab rupta.
Se os sintom as não forem contro lados após uma dose diária total de lOOOrng, pense em
um diagnóstico alternativo
Usados para inibir a conversão da Levodopa a Dopamina fora do SNC, reduzindo assim
Induzido por drogas: Bloqueadores do rece tor ' • C.ARBIDOPA seus efeitos colaterais periféricos e preservando a capacidade ele transpor a barreira
d e dopamina (Reserplna)/Bloqueadores de c~nal ~~ ~~icf~~~a (n~urolép_tlco~, met~lopram ida}/Oepletore ou hemato·encefálica
. unanzina, cmanzlna, d11tlazem)/Lltio / Metild~
BENSERAZIDA
1--~~~~~~~~~~~~-'-~~~~~:..-~~---'~~~~--'
Hem,atrofia/Hemiparkinsonismo Pode ser usada em monoterapia ou em associação à levodopa
AMANTADINA
Hidrocéfalo (Com pressao normal I Nã o comun Icante) Seu grande efeito é reduzir a discinecsia e o tremor de repouso
Hipóxla Agonistas Dopaminérg 1cos derivados do Ergot (Bromocriptina, Cabergolina, Lisuride) e

não derivados d o Ergot (Pramipexol, Rotigotina e Apomorfina): ativam os receptores do-
Doenças Infecciosas (SIDA• Doença de lnlclusão citoplasmática hiallna, Doença de Creutzfeldt J k0 b p paminérgicos. São particularmente úteis nos estágios tardios quando se perde a resposta
son smo pós encefalítico, Fungos} ª • a
clinica a levodopa. Preferimos não derivados do Ergot por melhor perfil de toxicidade
Doenças metabólicas (OegeneraçAo hepat ocPearraeb rai adi,q_uirida - cirrose ·, Parkinsonismo Hlpocalcêmic"" Inibidores da MAO 8 (Sclegilina e Rasagilina): prolongam a duração de cada dose de
neop as,co) "" levodopa, inibindo a deg radação d a Do pamina no SNC
Tóxicos (CO, etanol. dissulfiram cianeto, manganês) Inibidores da Catecol·O-metiltransferase/COMT (Entecapone e Tolcapone): i nibem a
Trauma /Tumor degradação da Levodopa dentro e fora d o SNC pela COMT. Otels para associar com levo·
OUTROS dopa, po is au ment arão a sua meia vida e permitirão sua passagem para o SNC
Antico linérgi cos (Benztro plna, Triexifenidil): pod em ser usados em monoterapla no
inicio da doença ou como adjuntos da levodopa. Seu principal papel está no controle d o
tremor de repouso, se as outras drogas não controlaram. Deve-se evitar em quem tem
demência ou nos maiores de 70 anos
Neurolépticos Atípicos (Clozapina e Quetiapinal: são indicados para os quadros de pslco·
se. Evite usar o haloperidol.
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONOU IAS OE: MflllCINII 11~11111111 /11',

794 GERIATl~IA
. ...................................... _ BULÁRIO DO CAPÍTULO
Oral - VO Dose inicial: 25 mg, vo, 8/Sh Não d iluir Carbidol•; Cronomet•; Parkidopaº; Sinemet*
Nome Comercial
Oral - VO
1OOmg, VO, 2x/dia Aíuste Renal Outros ajustes Gravidez
Não diluir Mantidan•
Ajuste Renal e
Outros ajustes Não precisa Não existem
Gravidez
Hipersensibilidade a carbidopa, levodopa ou a qualquer componente da formulação, uso concomitante

Não existem e com inibidores não'seletivos da monoami naoxidase (IMAO) ou uso nos últimos 14 dias.
Hipersensibilidade à amantadina ou a qualquer componen te da formulação.
Via Dose I Posologia Diluição Nome Comercia l
Oral - VO 200 mg, vo, 6/6 h. Dose máxima: 1600 mg!dia Não diluir Contam'"

Nome Comercial
Oral-VO Dose inicial: 0,5 mg, vo, 2x/ dia. Dose Não existem e
máxima: 1 mg, vo, 2x/dia. Não diluir Cogentin•
Ajuste Renal
Outros ajustes Hipersensibil idade aos componentes da formulação.
Gravidez
Não precisa
Hipersensibilidade à benztropina ou a qual

(devido a efeitos ad!r~: ~~:eolnheanntte da fordmu lação, crianças <3 anos de idade
es aos a atrop,na).
796 GERIATRIA
YEI.LOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DC MEOICIMl\ lf',f 11 llNfl IU/
PRAMIPEXOL
(Antiparkinsoniano/ Agonista dopaminérgico não derivado do Ergot)
-- COMO USAR .
Via Dose I Posologia Diluição Nome Comercial Via Dose! Posologia Diluição Nome Comercial
Oral - VO Dose inicial: 62,5 mg, vo, 8/8 o u 6/6h. Dose máxi- Dose inicial: O, 125 mg, vo, 3x/dia. Dose máxima:
ma: 2000 mg/dia. Não diluir Levodopa• Oral - VO Não d il uir Mirapex•; Slfrol 9
1,S mg, vo, 3x/d ia
Gravidez Ajuste Renal outros ajustes
e _CrCI> 50: nenhum ajuste d e dose necessário. .
. CICr 30 a 50: inicial: 0,125 mg d uas veze_s por dia {no máximo:
o.75 mg 3 vezes ao dia) . .
Hipersensibi lidade a levodopa o u a qualquer componente da formulação, uso concomitante com Inibi- . CrCI 15 a 29: inicial: O, 125 mg uma vez por d ia (max1mo: 1,5 mg
dores não seletivos da monoaminaoxidase {IMAOJ ou o uso nos últimos 14 d ias. Dada a possibilidade da uma vez por dia) . Não existem e
levodopa ativar o melanoma maligno, este medicament o não deve ser utilizado em pacientes com lesões -CrCI <15 ml : não há ajustes de dose fornecidos na bula do fabri -
cutâneas suspeit as e não d iagnosticadas ou com histórico de melanoma. cante (não foi estuda do) .
-DRC necessitando de hemodiálise: Nã~ há ajustes de dose forne-
cidos na bula do fabricante (nao foi estudado).
Hipersensllibidade aos com ponentes da formulação.
ROPINIROL
Via Dose/ Posologia (Antiparkinsoniano/ Agonista dopaminérgico não derivado do Ergot)
Orai - VO Dose inicial: 0,05 mg, vo, 3x/dia. Dose máxima: 1 mg,
vo, 3x/dia Não diluir Cela nce& COMO USAR .. __ _. , ,
Ajuste Renal Out ros ajustes Diluição Nome Comerci al
Via Dose/ Posologia
Gravidez
Não precisa Não existem Dose inicial: 0,25 mg, VO, 3x/dia. Dose
e Oral - VO
máxima: 8 mg, VO, 3x/dia
Não diluir Requip..
Ajuste Renal Outros ajustes Gravid ez

Hipersensibilidade a q ualquer componente da formulação e a outros derivados do Ergot.
Não existem e
Hipersensibilidade ao ropinlro l ou a q ualquer componente da formulação.
798 GERIATRIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MCDICINI\ IN 11Ili li\
Taquicardia; confusão; depressão; desorientação; hiper termia; letargia; diminui·
ção da memória; nervosismo; pa restesia; sintomas psicóticos {exacerbação dos
senztropin a sintomas pré-existentes); psicose tóxica; alucinações visuais; erupção cutânea;
constipação; náuseas; íleo paralítico; vômitos; xero stomi a; disúria, retenção uriná-
ria; visão t urva, mid ríase.
Hipotensáo ortostâtica (,s;73%); edema periférico (8%); hipertensão (,s;8%);
Dose I Posologia isquemia (s2%); arrit mia cardíaca; dor no peito; edema; rubor; hipotensão; IAM;
palpitações; ftebite; síncope; tonturas (6% a 19%); cefaleia ( 13% a 17%); depres-
Dose Inicial: 5 mg/dia. Dose Jumexil®; Nílar"; são {11%); i nsônia (6% a 9%); ansiedade (2% a 8%); confusão (2% c18%); sonhos
Oral -VO Não d iluir
máxima: S mg, vo, 2x/dia. Deprllan"; Elepril• anormais (2% a 6%); polineurop atia (5%); desord em do sono (5%); alucinação (1%
a 5 %); psicose ( 1% a So/o); comportamento anormal; marcha anormal; anormali·
Ajuste Renal Outros ajustes Outros ajustes Gravidez dades do pensa mento; agit ação; ataxia; diminuição da acuidade mental; delírios;
demência; desorientação; sonol ência; euforia; reação extrapiramidal; fadiga;
-CrCI 30 a 89: nen hum ajus-
síndrome de Homer (reativação); paranoia; parestesia; neuro pat ia periférica;
te de dose necessa rio. Ch lld-Pug h C: uso não é Child-Pugh C: uso
-CrCI <30 ml: o uso não é recomendado. não é recomendado.
e Carbidopa discinesia (\ 2 a 17%) dor nas costas; tremores excessivos; d or n as pernas: cãibras
m usculares; espasmos musculares; dor no ombro; fraqueza; náusea (3% a 30%);
recome ndado.
obsti pação {,;22%); hérnia hiata l {6% a 8%); xerostomia (7%); obst rução intestina l
(5%); diarreia (s5%); dispepsia {s 5%); íleo (s5%); vômitos (s5%); desconforto
abd ominal; d or abdominal; an orexia; úlcera duodenal; disgeusla; disfagia; bac·
teriúria (1% a 5%); dificuldade de micção; priapismo; prot ei núria; incontinência
urinária; retenção urinária; infecções do trato urinário; descoloração da urina;
blefarospasmo; visão tu rva; diplopia; glaucoma; aumento da pressão intra-ocular;
mldríase; at electasia ( 8%); dor orofarlngea ( 8%).
Oiscinesia (25%); hipercinesia (10%); hipocinesia (9%);dor nas costas (2% a 4%);
fraqueza (2%); náusea { 14%); diarreia (10%]; dor abdominal {8%); obstipação
{6%); vômitos (4%); xerostomia (3%); dispepsia (2%); flatulência (2%); disgeusia
Entacapone (1%); gastrite (1%); doenças gastrointestinais (1%): descoloração da urina (mar·
rom-iaranja; 10%); tonturas (8%); fadigc1 (6%); ansiedade (2%); sonolência (2%);
agitação (1 %); síncope (1 o/o) dispneia (3%); púrpura (2%).
Nome Comercial Hipotensão ortostâtica (s73%); edema periférico (8%); hipertensão (,;8%);
isquemia (s2%); arritmia card íaca; do r no peito; edema; rubor; hipotensão; IAM;
Dose Inicial: 1 mg, vo, 2x/ d ia. Dose máxima: 2 palpitações; f1ebite; síncope; tontura s (6% a 19%); cefaleia (13% a 17%); depres·
Oral - VO Não diluir Artane•; Triexidyl~
mg, vo, 3x/dia são (11 %); insônia (6% a 9%); ansiedade (2% a 8%); confusão (29ó a 8%); sonhos
anormais (2% a 6%); polineuropatia (5%); desordem do sono (5%); alucinação ( \%
a 5 %); psicose (1% a 5%); comportamento anorm al; marcha anorm al; anormali
dad es do pensamento; agitação; ataxia; d iminuição da acuidade mental; deiirios;
dem ência; desorientação; sonolência; euforia; reação extrapiramidal; fadiga:
sínd rome de Horner (reativação); paranoia; parestesia; neuropatia periféri co;
Levodopa disci nesia (12 a 17%) dor nas costas; tremores excessivos; dor nas pe rnas; ctllbrns
musculares; espasmos musculares; dor no omb ro; fraqueza: náusea (3% a 30•~1);
o bstipação (;;22%); hérnia hlatal (6% a 8%); xerostomia (7%); obstrução intcstln<1I
• EFEITOS ADVERSOS (5%); diarreia (s5%); dispepsia (s5%); íieo (s5%); vôm itos (s5%); desconforto
orne ---------------------------- ·· -Efeito -

abdominal; dor abdomi nal; anorexia; úlcera d uodenal; disgcusia; d lsfagla; bac
teriúria (1% a 5%); di ficuldade de m icção; priapismo: proteinúria; incontint>,1cir,
urinária; retenção uri nária; infecções do trato urinário; descoloração do urlM•:
1-10%: Livedo reticular hipotensão t á . blefarospasmo; visão turva; diplopia; glaucoma; aumento da prcss~o 1nti,, Ot 111,u,
mais; agitação; ansied;d e· at axia· co~~ os_t ~1ca;.~dema periférico; sonhos anor-
1
Amantadina léncia; fadiga; alucinaçõe;; cefal~ia· in:sª.º '. ~ e_f 11 ~: ~epressâo; tonturas; sono- midríase; at eiectasia ( 8%); dor orofaríngea ( 8%).
constipação; d iarreia; náuseas; xer~sto~~~~· unta ihdade; nervosismo; anorexia; Oiscinesia; alucinações; insônia; sonolência; palpitaç.ões; hipotrn~.,o orlo\\,,\k,•,
Pergolida síncope; constipação; náuseas: vômitos. =
YELLOWBOOK' FLUXOSECONOUIAS DF HEUIC lt~Alll llillNII 1 1101

800 GERIATRIA
Hipotensão or tostát ica (3% a 53%; relacionada com a dose);discinesia (17% a
GERIATRIA
47%); fraqueza (3% a 14%); sonolência (9% a 36%, relacionado com a dose);
Pramipexol reação extrapiramidal (28%); insônia (4% a 27%); tonturas (2% a 26%); alucina-
çâo (5%a 17%}; cefaleia (4% a 7%); sonhos anormais (11%); ná usea (11%a 28%,
relacionada com a dose); obstipação (6%, relacionada com a dose); edema (4% a
5%); impotência (2%); incontinência urinária (2%).
Hipotensão (incluindo ortostática; 2% a 25%); síncope (1 % a 12%); sonolência [I
(11 % a 40%); tonturas (6% a 40%); fadiga (incluindo fraqueza, mal-estar; 9% a Dr. Caio Perez / Dr. Luiz Henriq ue de Assis I Dr. Vitor Mascarenhas
Ropinirol 16%); náuseas (19% a 60%); vômitos (1 l%a 12%); infecção virai {11%); edema de
MMIJ (7%); diaforese (6%); d istúrbios visuais {6%); hipertensão ( 5%); palpitações
(3%), isquemia .periférica (3%), fibrilação atria l (2%), extra-síst oles (2%), edema
periférico (2%), taq uicardia (2%).
CONCEITOS INICIAIS
Cefaleia (18%; ODT 7%; 4% por via oral); insônia (12%; ODT 7%); tonturas (oral . d d ..d e eralmente progressivo de múltiplas funçoes
Selegil i na 14%; 11 % ODT}; ná usea (20%; ODT 11 %); hipo tensão (inclu indo postural 3% a Demência é um comprometimento generaliza. o,ª qu''.' 0 9 COMA e ESTADOS CONFUSIONAIS, pelo
· d'15t' b·os
I da funçao cognitiva como o
10%); palpitação (2%); alucinação ( 6%), confusão ( 6%); diarreia (9%); dor abdo· cognitivas. Difere de outros ur d d ê ·a ao menos antes dos estágios term inais
fato de a excitabilidade estar preserva a na em nc, '
minai (8%); constipação(> 1%); rash ( 4%); retenção urinária (2%).
Acomete 5% da.s pessoas acima de 65 anos e 50% das pessoas com >80 anos
Taquicardía; agitação; co nfusão; delírios; tontura; sonoléncia; euforia; alucina-
ções; cefaleia; nervosismo; paranoia; distúrbios psiquiátricos; erupção cutânea; Pessoas com "Leve compro~etimento cognitivo (LCC) apresentam défici~ nâ~ tão pronunciados, mas
Triexifenidi(
constipaçâo; obstrução intestinal; náuseas; parotidite; megacólon tóxico; vômitos; possuem maior ch,mce (10% ao ano) de desenvolver em nc1a •
xerostomia; retençã o urinária; fraqueza; visão turva, glaucoma, aumento da p res- . chega a 30.'l'<0 (ex
são intra-ocular, midríase. No geral 10% são reversíveis, no Brasil. esse 1
. nd1ce . : Hidrocefalia d·rir
e Pressão
) Normal, lesoes
' intracrania nas, deficiência de 812, hipotireo1d1smo, neuross, 11s
REFERÊNCIA
ORlrnTAÇÃO 0<,finir a manifestação inicial
Em qual O a-no, mês, dia dêl semana, Buscar sintomas associados
1. Harrison's Principies os Internai Medicine, f8° Editlon, 20 12, The McGraw Hiii Companies 5 Checar hist61ia familiar
data e horaaprox1maCÍ,9 estan,t,s?
2. Cecil Medicine, 23• Edition, 2008, Saunders Elsevier Abordilr presença de comorbidades
3. Manual Merck, Diagnóstico e Tratamento, 19• Edição, 201 1, Gen ROCA Qual o local, inst tu1çâo~ ba:lrto, Cherar uso de drogas
s qci~de e estado você es1lá n~se História e exame ffsico mfnimo ) Sempre checar história coin paciente e um
4. Neurologia Clínica, B• Edição, 2014, McGraw Hiii Educatlon e LANGE mom~ntt)?
acompanhante que o{onhes,i bem
S. Levodopa for the Treatment of Parkinson's Disease, n e nglj med 359;23 www.nejm.org december 4, 2008
6. Neuroa natomia Funcional, 2" Edição, 2006, Ed. Athene u REGISTROS
Rcahw O Mml·Mental State Exam (MMSE) ----"- Quando há coocordánda entre a históriae o
7. Diagnosis and Jnitiaf Management of Parkinson's Oisease, N Engl J Med 2005;353:!02 t-7. Nomeie 3 oliJetos{no.RnM peça Bom tMtt? deram elo, mas pode não perceber --, MMSE, odiagnõstkode demência f aftamente
para o pac.iente repel ir<> nor'nl= dos d1st111bios le'lts suge,ido. Quando a história ,ugm déficit cog·
3 objetos que ele nomeou nitivo,. PQ(PmO MMSEé no,mal, podemos c~tar
diante de uma dcmênci.1 brandil, nível edur,1cln
ATENÇÃO ECÁLCULO naVintelectualmuitoalto, depressjo ou, mais
INrERPRETEOMMSE ,aramente, info,mo:1çâo n1imdosacomp.:inhi:tnl~~
Teste do 7seriado (l~ soletrai MUNDO de <24 pontosé sugestivo de demência ou dellirium Ao cont,ârio se o MMSE sugere pcejt1izo cognlllvo,.
5 fsmibilldad, de 37%oesp" ifiddadede t2%)
1:<ás f)afafrenre mamãohShistória compatível, podemoll'li,lr
3 ij,pi\aos 3objetos que falou aGima d~nte deumi:stado Confusional Agudo, ntvrl
educacional m11i10 bai,o, pouca lnteh9!ndn ou
Aponte e diga onome de 2objetos (ex. Afaste causas reversíveis má informa1ão familiar.
2
caneta erel09lo)
1 Diga, ·' n~maqu~ nem ali, Rem W lolic,rar para todos'
Dosagem de vit,mina 812, HfV, Yl)RI, 11'. 11l',1,
Siga Ocomando:"Pegue opapehom sua ureia, crearinina, homoc,steln,1, T~II ~ 14 llvw
3 mão direila, dobre opaptl ao me\O, e . Tomografia de cra1110 semcont1111t1•
coloque o-papel na mesa
Pei~ pm o.padenteler e 1egµi,05 Para <6> a1101eevolu\l1> " 111•11lv,1
. Estudo do llquor (pe111ul111 li, (1y11lu<0r1 111,
seguinte, q;imanuos:
3 . fedle os olhos;
. fscreva uma frase;
• Desenhe1l seguinre,objeto.
<Y fungo;, P{R virai), FAN rrG, <• tulopl,11ml1111,
,:obre unnârlo, an91><Jr,1f1,11Nrh1JI,
. Co1111drm hl<\p1l,1mrbr,11
802 GERIATRIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONQUTAS or MUJI( INA IN 11 llNA llO l
DIAGNÓSTICO
Evidência da anamnese e avaliação cllnrca que há prejuízo cogn itivo significativo em p elo menos um dos
seguintes domínios: ap rend izado e memória, linguagem, funções executivas, atenção complexa, função . h b.lidade de trabalhar o u de realizar atividades usuais,
Síndrome demencial com inter fer€!n_c,a na . a ~a or dellirium ou out ras desordens psiquiátricas,
motora e cogn ição social declínio d e nível f uncional prévio, nao explica MiSE o u t este neuropsicológicos
resença de déficits evidentes por anamnese, - . .
O prejuízo deve ser adquirido e represen tar um declínio significativo de um nível prévio
..J p . . . . d uiri o u lembrar novas informaço es, preJu1zo do
Os déficits cognitivos devem interferir com a independência nas ativ idades cotidianas w Pelo menos 2 dos seguintes. _d ificuldade em a q com remetimento do julgamento, prejuízo nas
>
·<: raciocínio e no manejo d e at1v1da_des co7ple~as, de li:guagem, m udanças de persona lidade ou
No caso de demências neurodegenerativas como Alzheimer, os distúrbios são d e início insidioso e progres- > habilidades visuoespac1a1s, p reJu120 nas unçoes
o
a::
sivos, baseasnos na história e MMSE seriado comportamento
a.
Os distúrbios não ocorrem apenas durante curso de um dellirium Início insidioso e evolução progressiva
Os distúrbio s não são explicados por outra desordem mental (ex. esquizofrenia) . . . ' fi 't de lin uagem com dificuldade para achar palavras,
Principais déficits iniciais: amnes1a rec~nt: , de . c; n~o ou capacidade de resolver problemas
déficit cognitivo visual, prejuízo no rac1ocin10, JU game
• • DOENÇA DE ALZHEIMER
Desordem neurodeg enerativa de causa e patogênese ainda desconhecida

50-70% dos casos de dem ência (afeta 15% das pessoas com > 65 anos e 45%das > 85 anos)
- - j •• ....!·~-- l't - ... -~...-
Traços histopato lógicos característicos com placas int racelulares com 13-amilóide e emaranhados intracelu-
lares contendo pro teína ta u hiper fosforilado e ubiquitina
Raramente há defeitos g enéticos, mas síndromes genéticas (ex. Síndrome de Down) tendem a apresentar a
doença de forma mais precoce
Precoce Leve comp rometimento cog nitivo (LCC); comprometimen to da memória recente (nota-
do po r familiares geralmente), d ist úrbios de sono
Ta rdios Deso rientação têmporo-espacial, m udanças de com portamento, afa sia, anomia e agita -
ção, desorientação v isuoespacial, apraxia, distúrbios d e marcha
• • • DEMÊNCIA FRONTOTEMPRAL
Estágios finais Sintom as psiq uiátricos, crises convulsivas, rigidez, bradicinesia, espasticidade e inconti-
nência, m utismo
Apresentações atípicas podem ocorrer em pacientes <65 anos (afasia progressiva p rimária, variante frontal, CONCEITOS INICIAIS
demência mista); início mais tardio se associa a progressão mais lenta . . . rbios de comportamento, personalidade ou linguagem,
Distúrbio heterogêneo, caractenz~do por d1s tfu t I t mporal. Também faz partes da taupatias
O ó bit o geralmente ocorre com 5- 1o anos do diagnóstico om anhado de degeneraçao do lobo ron a ou e . . , .
ac P , . DFTvariante comporta menta l, afasia p rogressiva pn rnana varla n
Abrange várias síndromes ~:n:~:âc:t:;: afasia progressiva variante não fl uente
É a 3• causa mais comum de demência e a 2• causa em pessoas com <~5 anos , .

m erda neuronal g licose e inclusões intrac1toplasmat1cas con ten
Há atrofia d e lobos fro ntal e tem~: ;:~~~élu~as de Pick), TDP-23 e ubiquitina
Presença de critérios porém com alg uma das seguintes características
..J
Quase metade possui um componente hereditário com mutações em gene tau
~
Vl
Curso atípico: início abrupto ou padrão evolutivo dist into (rápido)
Vl
oa. Apresentaçã o mista: há evidências de outras etiologias, há doença cerebrovascular concomitante,
características de outras demências ou uso de medicações que possam ter efeito sobre a cognição
Deta lhes na história clínica in suficientes sobre a instalação e evolução . . .0 co'.11p~r~ª '.11.ental
Demência iniciada em <60 anos, com d1sturb1 ) ou afasia (geralmente C'ssa ~ s~o ,11, 111o111I
festaçoes 1rncia1s
804 GERIATRIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONOUT/\S DE Mr l)l('.IN/1 IN Ir llN/1
DFT Variante Comportamental: 50% dos casos· al • CLÍNI CA
des1nrb1çcio social. negligência da hig iene e emb 't teraçao comportamental e de personalidade (apatia
Imperícia motora unilateral de um membro (geralmente um braço)
e estereotipados; geralmente não há sintomas; amento pes~oal); pode haver comportamentos repetidos
e n_ervos cranianos, sensitivos, cerebelares plramida1·s o Comprometimento funcional decorrente de uma combinação de apraxia (45·81 % ), perda sensorial, mioclo-
:::= =-~=:---:--~--- - - --~e:x~tr~a~p~1r~amldais ' u nias, rigidez extrapiramidal, bradlcinesia e tremor postural
Afasia Pnmária Progress· v ·
. ,va anante Semântica: produz afas· fl .
sao; qu~ndo o lobo direito é mais afetado os p . ia ucnte (receptiva} e distúrbio de compreen- 30· 50% apresentam síndrome do membro alienígena
pode ha dº · • acientes aprese11tam anomia I
ver iscrepancia mdrcante entre habilidad e d progress va e prosopagnosia; A rigidez evolui d e forma marcante, podend o acometer os 4 membros
servadas) e a habilidade de entender nom es . 1 ( e compr~ender sentenças completas (que estão pre- -
s,mp es que estara prejudicada)· rec h · Alteração de marcha, semel hante à Parkinsoniana
famosos pode estar pre1·ud icddo f , on ec,mento de rostos de
. •. nas ases precoces
Afas,a Prima na Progressiva Variante N~o-FI , t . d -.- --'----- - -- - -- - - - -J Alteração de fala (d isartria em 50% dos pacientes)
da e I d uen e· pro uz afas,a de expres -
resu ta e envolvim ento predominante de I bo f . sao, com compreensão preserva- Disfunção oculomotora (60% dos pacientes)
trar e articular palavras; a única manifesta . od rontal.dommr1nte; pode haver dificuldade de encon
· · dº
Pron unc1a, •
istorçoes e agramatismos na prod .. d I
o
çao po e ser afasia (por até 1 a 1 J f
r os ; es orço para falar, erros na
Comprometimento da movimentação sacádica longitudinal, preservando movimentação vertical
uçao e ing uagen,- a comp - d
preservada mas a de se t ' reensao e sentenças si moles é 52-70% tém prejuízo cognitivo
' n enças complexas não ·
46·55% têm alteração comportamental
J
·'6\füt+iiti-
iagnóstico é clinico
• • • PARALISIA SUPRA N UCLEAR PROGRESSIVA
CON CEITOS INICIAIS

Oftalmologia supranuclear progressiva com desordem d e marcha, instabilidad e postural, disartria, d isfa91a
e déficlts cogn itivos frontais
É uma ta upatia degenerativa id iopática que afeta o córtex cerebral, substância cinzenta subcortical e tro nco
cerebral
Parece está relacionada à predisposição genética e d isfunção m itocondrial
CLÍNICA
Fenótipo mais comum: Síndrome de Richardson - distúrbio de marcha (quedas frequentes e rnarch.i dL•
base alargada); oftalmoparesia ou oftalmologia supranuclear (é o achado clássico, mas pode demorar ,11t\
1Odnos para surgir)
Para ll~ia pseudobulbar (paralisia facial, disartria, disfagia, movimentos mandibulares, distoni,1dXltll t•n1
Trata -se de u ma taupatia relacionada a DFT (a lg uns cons·,derarn < extensão com ou sem rigidez extrapiramidal dos membros)
uma ,orma de DFT)
Desordem mot ora assimétrica e progressiva Demência (esquecimentos, processos mentais lentos, alterações do humor e personalidade, rnrup,unw ll
mento do cá lculo e da abstração)
Há uma despigmentação da su bstância neg ra, Inclusões neuronais ta .. . -
em ba1· d u-pos1t,vas. mclusoes g liais neurônios Paciente tende a caminhar com os Joelhos e tronco est~ndidos (oposto da fl exão Parkinso nl,in~) t • l,1,1ço·
ao e per a celular glial '
ligeiromente abduzidos
806 GíRIATRIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS 0 1 MI OIC.IN/1 IN I l II N/\ (10/

CLÍNICA
Rigidez de predomínio axial em relação aos membros (não se conseque fazer movimentos pa ssivos no
pescoço)
RNM pode mostrar c1trofia mesencefállca co m ponte relativamente preservada (Sinal do beij a-flor ou do
ping uim)
L_-
1.
TRATAMENTO
O tratamento não alt era a evolução da doença
Medicamentos doparninérgicos podem ser benéficos para rigidez e bradicmesra

-------- BULÁRIO 00 CAPÍTULO
• • • DOENÇA OE CORPÚSCULOS D E LEWY

Via
Primeiro dia: 12,Smg/dose, 02xldia
CONCEITOS INICIAIS Segundo dia; 2Smg/dose, 02X/dla. ~umentar em cada
Não diluir Leponex"; Zolapin •
Inclusões neu ronais íntracltoplasmáticas redondas e eosinofílícas (corpúsculos de Lewy) no tronco e córtex dia até 2Smg/dia se tolerar bem ate chegar a 300mg/
Oral - VO
cerebral dia após 2· 3 sema nas.
Dose habitual eficaz: 300 a 450mg/d ia
As Inclusões contém a-sinucleína (mesma encontrada na doença de Parkinson)
Gravidez
o ut ros ajustes
Ajuste Renal
Insuficiência hepá tica:
Insuficiência renal leve-modera?a: Não há ajuste d e dose fornecido B
Dose inicial: 12,Smg/dia, e prog redir para pelo fabricante. No entanto. suge·
doses menores que o habitual. re-se d ose reduzid a
lnsuliciência renal grave: uso é contraindicado
;'. . ..--· _ ~ TRATAMENTO _ _
1 . Manifestações motoras SdO tratadas rom medteamcntos antrpa rkinsonlanos . l l lrl cloD
mD onente da form ulação. Doença mleloprolifer~tlva;
Hipersensibilid ade grave à clozaprna.o~ q ~alq~~ locitopenia grave (a men os devido a qurmio
l .. _ Mernantina ou fármacos antícolinérgrcos podem ser benéficos se demência associada
p
hist ória de agranulocitose tóxica ou rd1ossrncrataca ou gran~ primem a função da medula óssea; doença
terapia anterior); uso concomitante de outros agentes:'~~ d~e nça hep ática progressiva ou insuiiciêncl.i
hepática ativa associada a náuseaa, anorexia, ou d1eter1C1 : do SNC g rave ou est ados comatosos; insufrcl
• • • DOENÇA OE HUNTINGTO N I' . ·1 psia não controlada; epressao
hepática; ileo para ,t,co; ep1e ência renal grave; doe nça card íaca grave
CON CEITOS INICIAIS

Distúrbio neurod egenerativo autossômico dominante caracterizado por coreía, sintomas pslqui~tricos e
demência
Há atrofia de núcleo caudado, p utâmen e córtex cerebral
11011
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DE MEOICINA IN I f 111·111
808 GER1MRIA
Nome Comercial Via Dose/ Posologia Diluição Nome Comercial
Oral - VO Inicial: Smg lx/dia
Manutenção: S a 1Omg Não d iluir Ziled on"' Eranz• Inicial: Smg Alois"; Ebix"'; Heimer"'; Zider•
Oral Não d iluir
Manutenção: l Omg 2x/d ia
Gravidez
Não precisa
CICr >59ml/min: não ajustar
Não existem B
CICr 5· 59ml/m in: Smg/dia por l semana e, se bem tolerada, Smg 2x/dia
Hipersensibilidade ao donepezi l, derivados de p iperidina, ou d e qualquer componente da formu lação.
Hipersensibilidade a mema~tina ou a qualqu er com pon ente da formulação

Via Dose I Posologia Diluição Nome comercial
Oral-VO Inicial: 8mg
Manutenção: 16 a 24mg 1x/dia Não diluir ReminyJ• Dose inicial: Smg 1x/dia. Dose de Zyprexa'" Expolid.,
Ajuste Renal manutenção: 10-20mg lx/dia Lanzamed " Olazofren•
Outros ajustes
Gravidez
Ajuste Renal Out ros ajustes Gravidez
Doença hepática Child A: não ajustar
CICr 9·59ml/m in: máx de 16mg/dia
Doença hepática Child B: máx. 16mg/dia Na insuficiência hepática não há ajuste de dose estabelecido, exceto
CICr ~ 9ml/min: uso não recomendado
Doença hepática Ch ild C: uso não e Não precisa q uando usado em combinação com fluoxetina, a d ose de o lanzapina e
recomendado inicial deve ser limitada a 2,5 a Smg/dia
Hipersensibilidade a galan tam ina ou a qualquer componente da formulação Hipersensibilidade à olanzapina ou a qualquer componente da formulação.
810 GERIATRIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDUTAS DC MI 1)1\'INA IN 11 l~NA 1 11 11
Diluição Nome Comercial Via Dose I Posolog ia Diluição Nome Comercial
Dose inicial 20 mg 1x/dla, preferencialmente pela manhã
Aumento se necessário de 1Omg/dia interva los d e no . Dose Inicial: 25mg/dose, 2X/dia, e aumentar
m ínimo 1 semana. em 25 a SOmg a cada 3 dias até o efeito
Aropax•; Cebrilin• Seroquelº; Qvetiel"; Kitapenw;
Dose máxima: 50 mg/dia Oral- VO desejado. Dose habitual: 200 a 400rng/dia, Não dilu ir
Oral - VO Quetipin°'; Quetros•
dividida em 2·3 x/dia (máximo: 1.000mg/
Não diluir
Dose inicial de 25 mg 1x/dia. dia). Ido sos: Usar metade da dose
Aumento se necessário de 12,5 mg/dia em in tervalos de
Ajuste Rena l Outro s ajustes Gravidez
no m ínimo 1 semana. Paxil CR•
Dose máxima: 62,5 m g/dia
Doença hepática:
Ajuste Rena l Comprimido de liberação p rolongada: iniciar com 25rng/di~, aumentando em
Outros aj ustes
Gravidez
Não precisa
25 a SOmg/dia por dia; Comprim ido de liberação lenta: in iciar com 50mg/dia.
e
Clcr < 30 ml/min: aumentando em SOmg/dia por dia.
Insuficiência hep ática/ idoso· Paxil CR· l 2 5
Paxil CR: 12,5 m g/dia com aumento de 12,5
mg/dia com aumento de 12,5 m g/ di~ s~
mg/d,a se necessário em 1 semana no míni-
mo, d ose máxima: 50 mg/dia.
necessário em! semana no mín imo, d ose
máx,ma: 50 mg/dia . Hipersensib ilidade à q uetiapina ou a q ualqu er com po nente da formu lação.
Aropax, Cebrilln : 10 mg/dia com aumento D
Aropax. Cebril in: rn mg/dia com aumento
de 1On:1~/dia se necessário em 1 semana no
d e 1Omg/dia se necessário em I semana no
mm,mo, dose máxima: 40 mg/dia.
mínimo, dose máxima: 40 mg/dia.
Via Dose! Posolog ia Diluição Nome Comercia l
Vivencia•; Astlg •;
1,Smg 2x/dla. Titu lar d ose a cada 2 semanas, aumen-
Oral- VO Tigma•; Vastigma•;
tando 3mg/dia (1,Smg/dose). Dose máxima: 12mg/dia
Exelon•
4,6rng/24h. Titu lar p ara dose efetiva de 9,5mg/24h, Não dil uir
no minimo, após 4 sema nas (se b em tolerada). Manter
Transdérmica Exelon Patch•
enquanto tiver eficácia terapêutica. Dose máxima:
13,3m g/24h
Aíuste Renal Outros aj u stes Gravid ez
Disfunção hepática (ind ependente da classificação de Child·Pugh):

Não precisa se utilizar via transdérmica, dose máxima de 4,6mg/24h. Via oral: a
pacientes podem apresentar menor tolerância
Hipersensib ilidade a rivastigmina, outros derivados de carbamatos ou a qualquer com ponente ela roril'l11l oçno,
h istória de reações no local de aplicação com patch de rivastigmina
812 GERIATRIA
YELLOWBOOK: FLUXOS E CONDIJTAS DE MlDK INA IN 11 IINA 1111
Hlpertensao (4%); hipotensão [liberação prolong~da: 2%); tontura s (5% a 7%); confusão (6%);
cefaleia (6%); ansiedade (libertação prolongada: 4%); depressao [libertação prolongada: 3%);
sonolência(~); alucina~ (3%); dor (3%); comportamentoagresslvo 12%); fadiga (2%); ga·
Memantina nho ponderai (3%); inc()(lttnénda urinária (2%); diarreia (5%); obstipação (3'1b a S'ló); vómiros
(2% a 3%); dor abdominal (2%): tosse (4%); dlspnela (2%)
Hipotensão ortostática (3% a .:20%); sonolê11cla (dependente da dose, adolescentes e adul·
tos de 20% a 39%); reaçllo e~trapira midal (dependente da dose; adultos s32%; adolescentes
Dilu ição Nome Com e rcial sl0%); acaUsla (adolescentes e adultos de 3%a 27%); síndrome parkinsoniana \14% a 2Cl'lb;
lnd ui ac1nes1a, rigidez em roda dentada, síndrome extrapiram1dal, hlpertonla, hipocinesla e
SOmg/dia tremor); tonturas (adultos 11% a 18%; adolescentes de 7% a 8%): cefaléia (adolescentes 17
Oral - VO Aumentar em intervalos de no mínimo 1 semana. Não diluir Zoloft'" Tol rest• %); fadiga (dose dependente; adolescentes e adultos de 2% a 14%); insônia (12%); aumento
Dose máxi.ma: 200 mg/dia da prolactlna de soro [47% adolescentes, adultos de 30%); ganho de peso (adultos 5% a
6%; foi classificado como alto quanto 40%; adolescentes 29% a 31%); aumento de apetite
Ajuste Renal Outros ajustes Gravidez (adolescentes 17% a 29%; adultos 3% a 6%); xeros1om1a (dependente da dose, os adultos 3%
a 22'lb. adolescentes 4%a 7%): dispepsia (adultos 7% a l l 'ló; adolescentes 3%); obstipação
Não precisa (adolescentes e adultos 4% a 11%); aumento da AST sérico (adolescentes 2891>); diminuição
da bilirrubina sérica (adolescentes 22%); aumento da AlT sérica {;,3 x LSN, ildolescentes e
Olanzapina adultos de 5% a 12%); fraqueza (dose dependente; 8% a 20%); dor no peito (3%); edema
periférico (3%); taquicardia (3%): hipertensão (2%); transtorno de pE>rsonalldade (5% a
Uso de Inibidores da Monoaminox1dase uso com Pimozida a m · 8%); marcha anormal (6%); hipertonia (3%), Inquietação (adolescentes 3%); queda (adultos
Linezolida e Azul de Metileno. hipersensibilidade à Sertralina o:qu::q~ºe:ecmompopo
, pnac1 mais velhos ;,2%); deftci!ncla de articulação (2%); aumento da gama-gtutamil 1111nsferase
. enetntdesftratadlos
e a ormu ação, comuso
(adolescentes 10%; adultos 2%); aumento do ~codo úrico (4%); doença menstrual 12%; in-
de D1suifiram ao mesmo tempo. cluindo amcnorréia, hipomenorréia, atraso menstrual, ollgomeno, réia); alterações da mama
(masculi110 e feminino adolescentes s 2%, lnclulndo alargamento, galactorreia, glnecomastia,
transtorno de lactação); dor abdominal (6%; adolescentes); vómi tos (,;4%), diarreia (3%; ado·
• EFEITOS ADVERSOS •• lescentes); 1ncontinêncla urinária (adultos e idosos .i:2%); desordem sexual (2%: adolescentes
sl%; anoroasmla, ejaC\JlaçAo retardada, disfunção eréctil alteri)Çôes na libido, a teraç6Es do
orgasmo, disfunção sexual); tníecção do trato urinário (2%).
Nome Efeito
Sonolénc1a (1 5% a 24%); Insônia (1 1% a 24%); cefaleia (6% a 18%); tontura (6% a 14%);
Taquicardia (25%1; sonolência (39% a 46%); tonturas (19% a 27%) insônia (2% a 2()%)· 1 1
;~~~~~% a 4~%); ganho d~ peso (4% a 3 1%); obstipaçAo (14% a 25%); náusea I võmí;;s~t~ a
diaforese (5% a 14%); diminuição da libido (3% a l 5%); náusea (19% a 26%J;xerostomia (9%
a 18%); obstipação (5% a 16%); diarreia (9% a 12%); transtorno ejaculatório (13% a 28%);
( %i'.' e~ondorlo .abdominal I azia (4% a 14 %); hipotensão {9%); slncope (6%}; hipertensão fraqueza (1 2% a 22%); tremor (4% a 11%); vasodilatação (2% ~ 4%): dor no peito (3%); palpita-
4 '. angm~ e peito (1%); alterações do ECG (1%); dor de cabeça (J<lb); febre 15%); a Jta ão ções (2% a 3%); hlpertensao (:a: 1%), taquie.>rd1a (:a 1%); nervosismo (4% a 9%); ansiedade (5%);
(4%), aon~s,.-, 14%); pesadelos (4~); agitação(~%); acatisia (3%); confu~o (3% ); apre;.,J0 fadiga (5%); agitação (3% a 5%); parestesla (4%); sonhos anormais (3% a 4%); falta de concen-
13%, relacionada com a dose); fadiga (2%); ansiedade (1%); ataxla (1 %); depressão (l % . t raçao (3% a 4%); bocejos (2% a 4%); despersonalização \s3%): mioclonia (2% a 3%); amnésia
Clozapina letargia (1%); convulsões mioclõnlcas (1%); dor ( 1%); ía la arrastada (1%)· eru ão cu tl~e (2%): arrepios (2%); labllldDde emocional (21%); vertigem (:a:1%); confusão (1%); miastenia
(2~); x:rostomla (6%); diarréia (2%); anorexia ( 1%); dor de garganta (1 %)· eja~ilaçâo ano:mal· (1%); erupção cutânea (2%a 3%); prurido (2 1%); ganho de peso (;,1%); perda de apetite (5%
Paro><etina
re ençao; urgência; Incontinência: 1% a 2%; leucopenla (3%J;testes de fu~ção hep.ltica anor- ' a 9%); dispepsia (2% a 5%); flatulêneta (4%); dor abdomina1(4%); náusea e vómitos {4%);
mais (1%};tre~or (6%}; h,poc1nes1a (4%);!igidez muscular (3%); hlperc1nesia (1%); espasmo aumento do apetite {2% a 4% ); vômitos (2% a 3%}; disgeus:a (2%): doença genital mas<:ulino
;usc~lar_(1%), fraqueza 11%}; perturbaçao V1sual (5%):congestão nasal (t%}· diafo,ese (6%)· (10%); doença do trato genital feminino (de 2% a 9%); impoténda (2% a 9%); perturbação
onnenc1a da língua (1%). ' '
do orgasmo (2% a 9%); dlsmenorreia (5%); frequência urinária {2% a 3%); infecção do uato
IMõni_a (2 a 14%); náuseas (3 a 19%~ dlar'.eia {S a 15%); infeção (11%); hipertensão (3%); dor urinário (2%); infecção (5% a 6%); mialgia (2% a 4%); dor de costas {3%); mlopatla (2%); artral·
no pe1t~ (2%), síncope (2%); fi brilaçao atroai (;,1%); hipotensão (.e1%); bradicardia (;,1 %)· gia (J<1%);visào turva (4%); perturbação vlsu~l 12% a 4%); zumbido (;, 1%); dlspnela (s7%);
lnsufic:encta ~ardiaca (;e1%); cefaleia (3 a 10%);tonturas (2 a 8%); fadiga (1 a 8%)· de re~ faringite (4%): sinusite (s4%}; rinite (3%).
Donepezila (2 a 3%); aluc,n~ões (3%J;_sonolência (2%); equ mose (4 a 5%); eczema (3%); pr~rid~(2 1%~
~rda.pondera l (3 a 5%); h1pertlpldemla (2%); dor ep1gástrica (;,1%); Incontinência recai
: :~te
(_ 1%), gastroenter1te (;,,1%); hemorragia gastrointes1lnal (;,,1%); do, de garganta (2:l %)· dor
{~~%)/ q~)":1~se (2~); hemorrag'.a (2%); anemia (.e1 %J; clstlte (:!: 1%); hematú;la
1 , noc una :i 1,-0), 1nfecçao do trato urinário (~1%); visao tu rva (:!:1%); catarata (2 1%)·
;"',t~\ão ocular (2 1%); bronquite {:. 1%); dispne1a (:i 1%); sintomas semelhantes aos da gri~e
.i: , aumento da tosse(.: 1%); farlng11e (.i: 1%); pneumonia (:a 1%), febre (2%).
~ áuseas_{21 9&); võ":itos (11%); bradicardia (1 %); síncope [1%); tonturas (8%); cefaleia {7%)·
Galantamina (S~;essao (4%); fadiga (4%); sonolência (2%); letargia (1%); mal-estar (1%); perda pondera',
• d1arre1a (7%); dispepsia (2%); tremor {2%)
1
YELLOW8001<. FLUXOS E CONDUTAS DE MEDICINA IN í[llNII 01 J
8 14 GERIATRIA
Hipertensão arterial {diastólica; crianças e adolescentes 41%; adultos 2 %); hiper tensão
17o/c )· fadiga ( I O% a 16%); sonolência (2%
sistólica (crianças e adolescentes de 1 5%); taqulca rd ia (1% a 11 %); sonolência (16 % a 57 %); lnsõnia (12% a 28%); cefaleia (25%); t~~tur: \f:dªo (1~ ~ 11%); náusea (13% a 30%): diar'.eia
dor de cabeça (17 % a 21 %); agi tação (6% a 20%);tonturas (7 % a 19 %);fadiga (d2 3% a J q a 15%)· diaforese (4% a 11%); d lmlnu1çao d . 6% 13%)· anorexia (3% a 11%); distúrbio
%); reação extrapiramidal (1 %a 13 %); ganho de peso (relacionados com a dose, .3 %a 28 (13% a'24%); xerostomia (6% a 16%); d 1spe%ps),ad( t ªra·c·1ca ,(> 1%)· palpi tação(> 1%); mal es1a r
% ); aumento dos triglicéridos séricos {~00 mg I dl , de 8 % a 22 %); diminuição do colesterol da • goc)· tremor (1% a 11 ; or O
eJ'aculaçao (7% a 1 .,., , .
' •
is=)· parestes1 • h'
a (2%), 1perton,
·a
HDL (:;;40 mg I d l, de 6% a 20 %); aumento do coleste,ol to1al (;,240 mg I dL, d e 7% a 18 %); (7% a 9%); dor {3% a 6%); agitaç
. a O (1 % a 6%)· nervos,sm0 "",
. .'ed d rash na pele (3%); g anho de peso(> 1%;
)
1
aumento do colesterol de LDL (;,1 60 mg J dl , de 4% a 12 %); hiperglicemia {2:200 mg / dl (> 1%); hipoestesia {> 1%); boceJO <~ %}, ansi ;). :ômito { %); aumento de apetite (> 1%); ,
6 7 4
após o desafio de glicose ou glicose em jejum ;, 126 rng I dl , de 2% a 3 %); Xerostomia (7 % a constipação (5% a 8%); do'. abdominal ( ~ \ '. fra ueza muscular; distúrbio visual (> 1%)
44 % ; crianças e adolescentes 4 %a 10%);aumento do apetite (2 % a 12 %); obstipação (2 % lmpotên':la (> 1%); d.orsalg,a (> 1%), m1t l~ ':! e\;!~ les!ntes <1 %); palpitações .<4%); ed~ma
a 11 %) hipotensão ortostática (2% a 7%, as crianças e adolescentes< 1%); palpitações (4%); ª
hipotensao ortostáttca {2% 7%, ~s c, a çrdiaca % a %); hipotensão (3%); h1pertensao
12 4
edema periférico (4%); aumento da frequência cardíaca (2% a 4%); hipotensão (3%); hiperten- periférico (4%); aumento da frequenc1a. ca n a de Parkinson Induzida por d rogas (2% a .
são (1% a 2%); síncope (1% a 2%); Dor(7%); doença de Parkinson induzida por drogas (2% a (1% a 2%); síncope ( 1%a 2%); Dor (7%
1:,d~: bilidade {2% a 5%); acatisia (1% a 5%); h1p~rton1a
:S6%); letargia (5%); disartria (2% a 5%); irritabilidade (2% a 5%); acatisia (1% a 5%); hipertonia 6
;!; %); letargia (5% ); dlsa rtrla {2% a 5% , irr .ª ( % %)· hipersonia (2% a 3% ); parestes1a (2
(4%)· ansiedade (2% a 4%); sonhos anormais 2 da 13 'entes 1% a 3%)· depressão (1% a 3%);
(4%); 3nsiedade (2% a 4 %); sonhos anormais (2% a 3%); hipersonla (2% a 3%); parestesia (2
% a 3%); comportamento agressivo (crianças e adolescentes 1% a 3%); depressão (1% a 3%); % a 3' %)· comportamento agressivo · (crianças e a o escento ( %)· ataxia ' (2% ); confus~o (2%)·,
Quetiapina reação d istõnica {1%a 3%); anormalidades do pensamento (2%); ataxia (2% ); confusão [2%); '. • . 3% )· a ormalidades do pensam 2 ' •
reaçãod,stonica (1 %a ' n . ão(""') · perturbaçõesda concentraçao
diminuição da acuidade mental (2%); desorientação (2%); perturbações da concent,açâo 'd d tal (2%)· desonentaç L 70' . , d
diminuição da acu1 a e men . ' ntra ão (2%); enxaqueca (2%); s1n rome ,
(2%); queda (2%); hlpoestesia (2%); falta de concentração (2%); enxaqueca (2%); síndrome Sertralina (2%); queda (2%); hipoestesla. (2~), falta d:e~~n:~s (2~); erupção cutànea (4%); acne vulgaris
das pernas ínquietas (2%); agitação (2%); vertigens (2%); erupção cut~nea (4%); acne vulgaris das pernas inquietas (2%); agitaçao ( %),d
2 g ( ., )· palidez {crianças e adolescentes de 1%
(crianças e adolescentes de 2%a 3%); sudorese (2%}; palídez (crianças e adolescentes de 1% d 2%a 3%)· su orese 2-,o, d' . · -
(crianças e adolescentes e ' d de {crianças e adolescentes 2%); 1mmu1ça0
a 2%); Hiperprolactfnemla (4%); aumento da sede (crianças e adolescentes 2%); diminuição a 2%); Hlperprolac tinemia (4%); aument~
· ·d· 0 (s2%)· Nausea 7 0
ª se(Sº' a l O%)· vômitos { 1%a 8%); d ispepsia
, "')
da libido (52%); hipotirold ismo (s2%); Náusea (5% a 10%); võm itos (1 % a 8%}; dispepsia da libido (,;;2%); hi pot,ro1 ism ' d . 1(1º" a 7%)· gastroenterlte (2% a 4-ro;
d 2% 7%) dor ab om1na 7 0 %)·
(relacionados com a dose, 2% a 7%), dor abdominal ( 1% a 7%); gastroenterite (2%a 4%);
dor de dente {2% a 3%); anorexia (1% a 3%J;abcesso periodontal (adolescentes 1%a 3%);
(relacionados com a ose, ª. , ' . ,
abcesso periodontal (adolescentes 1% a 3 ' .
dor de dente (2% a 3%); anor~x1a (1%a 3~l 1· . {2%)· doença d o refluxo gastroesofág1co
d iminuição do apetit e (2%); disfagia (2%); flatuléncia [2%); doença do refluxo gastroeso f;Jgico 2
diminuição do apetite (2%); d isfagia < %)'. ?~u ~;~;. Neui'ropenia (,;2%); leucopenia (:?1%);
(2%); Poíaciúria (2%); infecção do trato urinário (2%); Neutropenia (s2%); leucopenia (;, 1%); {2%); Polaclúria {2%); infecção do trato~n~~; aler~la sazonal (2%); Fraqueza ('1% a 10%);
Aument o das transaminases séricas () % a 6%}; alergia sazonal (2%); Fraqueza {1%a 10%); Aumento das transa mlnases séncas (1 a )· dl~cinesia (3%a 4%); artralgia (1 % a 4%); rigidez
tremor (2% a 8%J;dornas costas (1% a 5%);dlscinesia (3% a 4%); artralgia (1 % a 4%); rigidez tremor (2% a 8%); dor nas costas { 1% ~ 5%' . . idez (crianças e adolescentes 1% a 3%); dor
muscular (3%); espasmo muscular(1% a 3%); rigidez (crianças e adolescentes 1% a 3%); dor muscular (3%); espasmo muscular ( 1% a 3%), ~;(2%)· visão turva (1% a 4%); ambllopia (2%
do membro (2%); mialgia (2 %); dor d e garganta (2%); visão turva (1% a 4%); ambliopia (2% do membro (2%); mialgia (2%); dor de gargan ã ~sal {de 3% a 6%); rinit e (3% a 4%); epis-
a 3%); Ota lgia (2%}; faringite (4% a 6%); congestão nasal (de 3% a 6%); rinite (3% a 4%); epis- a 3%)· Otalgia {2%); faringite (4% a 6%); congdesl ~ n( ~ a J%)· infecção das vias respiratórias
taxe (adolescentes 3%); congestionamento do seio {2% a 3%); infecção das vias respiratórias
superiores (2% a 3%); tosse(~ 1% a 3%); d ispneia {;;, 1% a 3%); dor de cabeça do seío (2%);
'
taxe (adolescentes 3%); conges r,on amento . o se,o
superiores (2% a 3%); tosse(;,; 1% a 3%); d 1spne1a ;,1 • 3 '
('* 2'"
a %)· 'dor de cabeça do seio . (2%) ;
sinusite (2%); gripe ( 1% a 2%); febre {2%). sinusi te (2%); g ripe (1% a 2%); febre (2%).
Tontwa s (oral; 6% a 21%; transdérmica: s 6%); d or de cabeça (por via oral: 4% a 17%; trans-
dérm ica :s4%); agitação (transdérmico; 1% a 14%J;quedas I de 6% a 12%); perda de peso
(3% a 26%); náusea (oral: 17% a 47%; transdérmica: 2% a 10%); vómitos (oral: 13% a 3 1%; REFERÊNCIA
transciérmica: 3% a 9%); diarreia (ora l: 5% a 19%; transdérmlco: ,;7%); anorexia (oral: :s l 7%;
transdérmlca: :s3%); dor abdominal {oral: 13%; transdé, mica: 2%); eritema no focal {transdér-
mico: 1% a 13%); tremor (oral: 4% a 23%; transdérmica: 7%); hipertensão (1% a 3%); slncope Harrison's Principies os Internai Medicine, 18º Edl tion, 20 12, lhe McGraw Hill Companies
Rivastigmina (oral; 3%); fadiga (oral:4% a 9%; transdérmica: 2%a 4%); Insónia (1% a 9".ó);confusào {ora l: ;: Cecll Med icine, 23ª Edition, 2008, Saunders 9E'.sEedvlçe~o 2011 Gen ROCA
8%); depressão (2% a 6%); sonolência {4% a 6%); mal-estar {oral: 5%); ansiedade (1% a 5%); 3 Manual Merck, Diagnóstico e Tratamento, 1 1 ' . '
alucinação (2% a 5%); marcha anormal (transdérmíco: 4%); agitação psicomo to ra (transdér·
4· . - 201 4 McGraw Hill Educat,on e LANGE
mico: 1% a 3%); comportamento agressivo 0 % a 3%); exacerbação da doença de Pa rkinson . Neurologia Clínica, 8• Ediçao, ' hol 201 1 June·S(Suppl 1 ): 1-4
(por via oral: 1% a 3%); rigidez em roda dentada (oral; 1% a 3%); ag itação (oral; 1% a 3% ),, 5. Manual de Recomendações em Alzheimer; D:.; ;;~::.~i;;~~Y;atlents w ith s:nile d ementia of lewy body type. BMJ 1992;
doença de Parkinson induzida por droga (oral; 2%); diaforese (oral: 2% a 4%); desidratação 6. McKeith I, Fairbairn A, Perry R, et ai. Neuro ep ,
( 1% a 2%); dispepsia (po, via oral: 9%); dimínuição do apetite (:s9%J; dor abdominal superior
(S4%); sialorreia (oral: 1% a 2%); infeção do trato urinário {de 1% a 10%), incontinência uriná- 305:673. . . 1 atlems wi th dementia. JANIA 2000; 283:3230.
8rauner DJ, Muir JC, Sachs GA. Treating nondementia ,llnesses n ~th Alzheimer disease (AD) to make a declsion about
ría (s 3%); fraqueza (2% a 6%;); bradlcinesia (3% a 4%); hipocinesia (1% a 4%); discinesia (3%). 7. Karlawish JH, Casarett DJ. James BD, et ai. The ab,hty of perso ns w,
8. taking an AD t reatment. Neurology 2005; 64 1514. residents to participa te ln decision s aboul thclr
MS et ai Competence of long-t erm care
9. Pruch no RA, Smyer M A, Rose ' . t Gerontolog1st 1995 35 622
med ical care a brief, objective assessmen • ~cute lflness JAMA 2000; 284:47.
11
10 Morrlson RS, Siu AL. Survival ln end-stage dement1a fo ow~ngl xcitatory transm,tter: a criticai apprals~I be scd 111)(111
F Villanueva S. The chem1cal nature of the ma1n cen ra e
11. Orrego '
release studies and synapt1 .c vesic 1e 1ocallzation. Neuroscience 1993; 56·539
816 GERIATRIA
YELLOWBOO K; Fluxos E CONDUTAS DE MF{)IC INA IM 11 m 1A 111 I
12. Danysz W. Parsons CG. Glycine and N-methyl-D·aspartate receptors: physiological significance and possible therapeutlc
applications. Pharn,acol Rev 1998; 50:597.
13. Lancelot E, Bea/ MF. Glutamate toxicity in chronic neurodegenerative disease. Prog Braln Res 1998; 116:33 1.
14. Kornhuber J, Weller M, Schoppmeyer K, Rlederer P. Amantadine and memantine are NMDA receptor antagonists with
neuroprotective propertles. J Neural Transm Suppl 1994; 43:91.
15. Reisberg B, Doody R, Stoftler A, et ai. Memantine in mode,ate-to-severe Alzhelmer's disease. N Engl J Med 2003; 348: 1333.
16. Reisberg B, Doody R, Stõffler A, et ai. A 24-week open-labe/ extension study of memantine ln moderate to severe Alzhei-
mer disease. Arch Neuro / 2006; 63:49.
818 GERIATRl.o.

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Abrangente para emergências, enfermarlu

Bulário de fácil entendimento a cada capltut >

Graduação por cores de acordo com a nec

Fluxogramas de tratamento em todo o livro

Especialidades Cardiologia, Nefrologia,

PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMACÃO

Maria Rita Pontes

Carlos Geraldo Guerreiro de Moura

Clístenes Queiroz Oliveira

Marconi Moreno Cedro Souza

André Cedro Souza Edson Lima Filho

Breno Gusmão Ênio Vinicius de Lima Pereira

lngrid Barbosa Leonardo Pereira Santana

lngrid Menezes Marques Lisiane Dantas

João Kleber Menezes Luane Barreto

José de Souza Neto Lucas Freitas

José Sarmento Cardoso Neto Luiz Henrique de Assis

Osvaldo Aurélio Santana

Pedro Herrera Tarsila Lessa

Rafique Caroso Maria de Lourdes Lima

Raphael Ribeiro Sampaio

Raquel Luz dos Santos

O QUE É YELLOWBOOK? ..............................................................................................................21

A PRESCRIÇÃO MÉDICA .............................................................................................................. 23

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA .............................................................................................. 33

ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE GRAVE ............................................................................ 45

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA ............................................................ ......................... 53

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL. ...................................................................................................... 57

VENTILAÇÃO MECÂNICA.................................................................................... ......................... 65

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS E ACIDEN TES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS .......................... 81

DISTÚRBIOS DO SÓDIO ............................................................................................................. 103

DISTÚRBIO DO POTÁSSIO .......................................................................................................... 111

DISTÚRBIOS DO CÁLCIO E MAGNÉSIO ..................................................................................... 119

DISTÚRBIO DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE ................................................................................ 131

DOENÇA RENALAGUDA ............................................................................................................. 137

DOENÇA REN AL CRÔNICA ........................................................................................................ 143

PNEUMONIA POR INFLUENZA ................................................................................................. 301

DERRAME PLEURAL ................................................................................................... ............... 305 s

ERITEMA POLIMORFO ............................................................................................................... 563

LESÕES DERMATOLÓGICAS RELACIONADAS A MEDICAMENTOS ........................................ 565

PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA ............................................................................... 427 CI til (=1

TRANSTORNO BIPOLAR ............................................................................................................ 631

ESQUI ZOFRENIA ........................................................................................................................ 645

TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR......................................................................................... 659

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA E DELLIRIUM TREMENS ..................................... 673

LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO ............................................................................................ 721

Como interpretar as cores ?

A decisão complementar, os exames a serem solicitados e as informações sobre o quadro clíni-

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