1538  Parte XVII  ◆  Enfermedades infecciosas
de recaída bajos. La fisioterapia es esencial después de la cirugía para
prevenir contracturas y discapacidades funcionales.
Las infecciones pulmonares se deben tratar inicialmente con isoniazi­
da, rifampicina, etambutol y pirazinamida, a la espera de la identificación
del cultivo y las pruebas de sensibilidad a los fármacos. En las MBNT de
crecimiento lento se recomienda una combinación de rifampicina o rifa­
butina, etambutol y claritromicina; las excepciones son M. kansasii, para
la que se aconseja un régimen de isoniazida, rifampicina y etambutol, y
M. simiae, para la que no se conoce un régimen eficaz y los regímenes
se suelen estructurar a tenor de las sensibilidades in vitro. El tratamiento
debe continuarse al menos 1 año después de la negativización del cultivo.
En la enfermedad pulmonar causada por MBNT de crecimiento rápido,
el tratamiento óptimo es una combinación de macrólidos, fluoroquino­
lonas, aminoglucósidos, cefoxitina y carbapenemes; los regímenes de 3 o
4 fármacos se seleccionan en función de los resultados de las pruebas
de sensibilidad a los fármacos. En los pacientes con fibrosis quística, los
antibióticos inhalados pueden ser beneficiosos.
Los pacientes con infección diseminada por el complejo M. avium
y defectos en la vía de la IL-12 o deficiencia de IFNGR deben tratarse,
durante al menos 12 meses, con claritromicina o azitromicina combina­
da con rifampicina o rifabutina y etambutol. Las pruebas de sensibilidad
in vitro para claritromicina son importantes para guiar el tratamiento.
Una vez resuelta la enfermedad clínica, se aconseja la profilaxis diaria
durante toda la vida con azitromicina o claritromicina, para prevenir
la enfermedad recurrente. El uso del tratamiento complementario con
interferón dependerá del defecto genético específico.
En los niños con SIDA, está indicada la profilaxis con azitromicina o
claritromicina para prevenir la infección con el complejo M. avium. Aun­
que existen pocos estudios pediátricos, el U.S. Public Health Service reco­
mienda o bien azitromicina (20 mg/kg v.o. una vez a la semana, máximo
1.200 mg/dosis) o bien claritromicina (7,5 mg/kg/dosis v.o. dos veces al día,
máximo 500 mg/dosis) en los niños infectados por VIH con insuficiencia
inmunitaria significativa, definida por el recuento de CD4 (niños ≥6 años,
recuento CD4 ≤50/ml; 2-6 años, recuento CD4 ≤75/ml; 1-2 años, recuento
CD4 ≤500/ml; menores de 1 año, recuento CD4 ≤750/ml). La profilaxis
puede interrumpirse con seguridad en los niños mayores de 2 años de edad
que reciben TARGA de modo estable durante >6 meses y experimentan
una recuperación mantenida (>3 meses) de las células CD4 bien por
encima del objetivo específico por edad para el comienzo de la profilaxis:
>100 células/ml en los niños ≥6 años y >200 células/ml en los niños de 2-
5 años de edad. No existen recomendaciones específicas para interrumpir
la profilaxis frente a MAC en los niños menores de 2 años de edad.
La bibliografía está disponible en Expert Consult.
Sección 8
Infecciones
por espiroquetas
Capítulo 218
Sífilis (Treponema
pallidum)
Maria Jevitz Patterson y H. Dele Davies
La sífilis es una infección sistémica crónica de transmisión sexual que
puede ser fácilmente tratada si se detecta precozmente, pero que se
manifiesta con síntomas clínicos proteicos y una morbilidad significativa
si no se detecta.
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ETIOLOGÍA
La sífilis está causada por Treponema pallidum, una espiroqueta delicada,
móvil, que gira en espiral, con extremos finamente afilados, pertene­
ciente a la familia Spirochaetaceae. Los miembros patógenos de este
género comprenden T. pallidum (sífilis venérea), Treponema pallidum
subespecie pertenue (pian o frambesia), Treponema pallidum subespecie
endemicum (sífilis endémica) y T. pallidum subespecie carateum (pinta).
Puesto que estos microorganismos se tiñen mal y se encuentran por
debajo de los límites de detección de la microscopia óptica convencional,
su detección en muestras clínicas requiere microscopia en campo oscuro,
microscopia de contraste de fases o técnicas de tinción con inmuno­
fluorescencia directa. T. pallidum no se puede cultivar in vitro.
EPIDEMIOLOGÍA
Además de la presentación en las clínicas de enfermedades de trans­
misión sexual, los pacientes con sífilis son atendidos cada vez con mayor
frecuencia por los médicos de atención primaria en clínicas privadas. En
los niños y los adolescentes se producen dos formas de sífilis.
La sífilis adquirida se transmite casi exclusivamente por contacto sexual,
incluida la exposición sexual vaginal, anal y oral. Las vías de transmisión
menos frecuentes comprenden transfusión de sangre contaminada o el
contacto directo con tejidos infectados. Después de un resurgimiento
epidémico de la sífilis primaria y secundaria, que alcanzó un máximo en
1989 en Estados Unidos, la tasa anual disminuyó un 90% hasta el año 2000.
El número total de casos de sífilis primaria y secundaria aumentó de nuevo
desde el año 2000, sobre todo en varones homosexuales. A pesar de una dis­
minución en las mujeres durante casi una década, las tasas han aumentado
también cada año desde 2004-2008. Los casos de sífilis congénita aumen­
taron en el mismo período de tiempo, pero han disminuido desde 2008 a
2011, reflejando el ligero descenso entre las mujeres (fig. 218-1). Las tasas
de infección en los estados sureños de Estados Unidos y entre individuos
de raza negra no hispanos siguen siendo desproporcionadamente elevadas.
La sífilis congénita se debe a la transmisión transplacentaria de espi­
roquetas o durante el alumbramiento al ponerse en contacto con lesiones
contagiosas. Las mujeres con sífilis primaria y secundaria y espiroquetemia
tienen mayor probabilidad de transmitir la infección al feto que las mujeres
con infección latente. La transmisión se puede producir en cualquier fase
del embarazo, dando lugar a abortos tempranos, lactantes pretérmino o de
bajo peso, mortinatos, muertes neonatales o lactantes que nacen con enfer­
medad congénita. La incidencia de infección congénita en los descendientes
de las mujeres infectadas no tratadas o tratadas de modo inapropiado sigue
siendo más alta durante los primeros 4 años después de la adquisición de
la infección primaria, infección secundaria y la enfermedad latente precoz.
Los factores maternos asociados con más frecuencia con sífilis congénita
son el acceso limitado a los recursos asistenciales, una atención prenatal
tardía o ausente, la drogadicción, contactos sexuales múltiples, sexo sin
protección, prostitución y un tratamiento incorrecto de la sífilis durante
el embarazo (fig. 218-2). Los casos confirmados de sífilis congénita o
adquirida deben ser comunicados a los departamentos de salud locales.
Figura 218-1  Casos de sífilis congénita en lactantes <1 año y tasa
de sífilis primaria y secundaria (SPyS) en mujeres, Estados Unidos,
2002-2011. (De los Centers for Disease Control and Prevention [CDC]:
2011 Sexually transmitted disease surveillance. Disponible en http://
www.cdc.gov/std/stats11/figures/50.htm.)
 Capítulo 217  ◆  Micobacterias no tuberculosas  1538.e1
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Figura 218-2  Diagnósticos de sífilis congénita (SC) en Estados Unidos,
2002. (De los Centros para el Control y la Prevención de Enfermeda­
des [CDC]: Primary and secondary syphilis—United States, 2002,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 52:1117–1120, 2003.)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Y PRUEBAS DE LABORATORIO
Muchas personas infectadas con sífilis se encuentran asintomáticas
durante años o no reconocen los signos iniciales de la enfermedad ni
solicitan tratamiento. Los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) recomiendan que los adolescentes se sometan
a pruebas en función de la aparición de lesiones o de la presencia de
factores de riesgo (aquellos con otras enfermedades de transmisión
sexual, varones homosexuales, individuos encarcelados o personas que
intercambian sexo por drogas o dinero). La sífilis primaria se carac­
teriza por chancro y linfadenitis regional. Entre 2 y 6 semanas después
de la inoculación con T. pallidum aparece una pápula indolora en el
sitio de entrada (por lo general, los genitales). La pápula se transforma
con rapidez en una úlcera limpia, indolora pero muy contagiosa y con
bordes elevados, conocida como chancro. Éste contiene T. pallidum en
abundancia. También se pueden encontrar chancros extragenitales en
otras localizaciones de entrada primaria que plantean retos diagnós­
ticos. Las lesiones orales pueden ser tomadas erróneamente por úlceras
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aftosas o herpes. Las lesiones en los pezones pueden confundirse con
celulitis o eccema. En general, los ganglios linfáticos adyacentes están
agrandados y no son dolorosos a la palpación. El chancro cicatriza de
forma espontánea al cabo de 4-6 semanas y deja una cicatriz fina.
Sin tratar, las manifestaciones de sífilis secundaria aparecen 2-10 sema­
nas después de la cicatrización del chancro, relacionadas con la espiroquete­
mia, y comprenden exantema maculopapular no pruriginoso generalizado
y afectan de forma notable a las palmas de las manos y las plantas de los pies
(fig. 218-3). También pueden aparecer lesiones pustulosas. En áreas húme­
das alrededor del ano y la vagina pueden aparecer condilomas planos, que
consisten en placas con aspecto verrucoso, de color entre blanco grisáceo y
eritematoso, y en las mucosas se pueden encontrar placas blancas, llama­
das manchas mucosas. Muchas veces existe un cuadro general de tipo
gripal con febrícula, cefalea, malestar general, anorexia, pérdida de peso,
faringitis, mialgias, artralgias y adenopatías generalizadas. Pueden existir
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Capítulo 218  ◆ Sífilis (Treponema pallidum)  1539
Figura 218-3  Sífilis secundaria. Máculas palmares de color rosado en
un adolescente con sífilis secundaria. (De Weston WL, Lane AT, Morelli JG:
Color textbook of pediatric dermatology, 3.ª ed., St. Louis, Mosby, 2002.)
manifestaciones renales, hepáticas y oftalmológicas, así como meningitis,
que ocurre en el 30% de los pacientes con sífilis secundaria y se manifies­
ta con pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (LCR) y elevación de los
niveles de proteínas. Los pacientes con meningitis pueden no mostrar
síntomas neurológicos. Incluso sin tratamiento, la infección secundaria
se convierte en latente 1-2 meses después del comienzo del exantema.
Durante el primer año de latencia pueden aparecer recidivas con manifes­
taciones secundarias (período latente precoz). Sigue la sífilis tardía y
puede ser asintomática (latente tardía) o sintomática (terciaria). La enfer­
medad terciaria se sigue en el 30% de los casos por lesiones neurológicas,
cardiovasculares y gomatosas (granulomas no supurativos de la piel y
del sistema musculoesquelético, producidas por la respuesta de linfocitos T
citotóxicos del huésped). La evolución clínica y sus manifestaciones tisu­
lares reflejan la inmunopatobiología de las respuestas humorales y de
hipersensibilidad tardía del huésped.
Infección congénita
La sífilis no tratada durante el embarazo tiene una tasa de transmisión
vertical próxima al 100%, con profundos efectos sobre el desenlace del
embarazo. El 40% de los lactantes afectados muere en las etapas fetal o
perinatal. También puede producirse un parto prematuro. Los neonatos
pueden infectarse también en el parto por contacto con una lesión geni­
tal activa. La mayoría de los lactantes infectados están asintomáticos al
nacimiento y se identifican sólo por un cribado prenatal de rutina. En
ausencia de tratamiento se desarrollan síntomas en semanas o meses. Entre
los lactantes sintomáticos al nacimiento o en los primeros meses de vida,
las manifestaciones se han dividido tradicionalmente en dos fases, precoz
y tardía. Todas las etapas de la sífilis congénita se caracterizan por una
vasculitis, con progresión a necrosis y fibrosis. Todos los signos precoces
aparecen gradualmente durante los dos primeros años de vida, mientras
que los signos tardíos lo hacen de forma gradual durante las dos primeras
décadas. Las manifestaciones precoces varían y afectan a múltiples órganos
y sistemas, como consecuencia de la espiroquetemia transplacentaria, y son
análogas a las que se producen en la fase secundaria de la sífilis adquirida
(tabla 218-1). Son frecuentes la hepatoesplenomegalia, la ictericia y la eleva­
ción de los niveles de enzimas hepáticas. Desde el punto de vista histológico,
la afectación del hígado comprende estasis biliar, fibrosis y hematopoyesis
extramedular. La linfadenopatía tiende a ser difusa y a resolverse de forma
espontánea, aunque pueden persistir algunos ganglios afectados.
La anemia hemolítica con prueba de Coombs negativa es caracterís­
tica. La trombocitopenia se asocia muchas veces con secuestro de pla­
quetas en un bazo agrandado. Otros signos habituales son osteocondritis
y periostitis características (fig. 218-4), y un exantema mucocutáneo
(fig. 218-5A, B) con lesiones eritematosas maculopapulares o vesicu­
lobullosas seguidas por descamación, que afecta a las manos y los pies
(fig. 218-5C). Las manchas mucosas, la rinitis persistente (romadizo)
y los condilomas (fig. 218-6) son manifestaciones muy típicas de la
afectación de las mucosas en la sífilis congénita y contienen abundantes
1540  Parte XVII  ◆  Enfermedades infecciosas

|
Tabla 218-1   Manifestaciones tardías de la sífilis congénita
SÍNTOMA/SIGNO DESCRIPCIÓN/COMENTARIOS
Frente olímpica Prominencia ósea en la frente debido a periostitis persistente o recurrente
Signo clavicular o Higouménaki Engrosamiento unilateral o bilateral del tercio esternoclavicular de la clavícula
Tibias en sable Curvatura anterior de la porción media de la tibia
Escápula escafoidea Convexidad a lo largo del borde interno de la escápula
Dientes de Hutchinson Incisivos centrales superiores en forma de clavijas; la dentición se produce durante el sexto año de vida
con un esmalte anormal, que da lugar a una escotadura a lo largo de la superficie de mordida
Molares en mora Primeros molares inferiores anormales (6 años) caracterizados por una pequeña superficie de mordida
y un número excesivo de cúspides
Nariz en silla de montar* Depresión de la raíz nasal, consecuencia de rinitis sifilítica que destruye el hueso y cartílago adyacentes
Ragadías Cicatrices lineales que se extienden en un patrón a modo de radios de una rueda a partir de las fisuras
mucocutáneas previas de la boca, ano y genitales
Paresia juvenil Infección meningovascular latente; es infrecuente y típicamente se da durante la adolescencia
con cambios conductuales, convulsiones focales o pérdida de la función intelectual
Tabes juvenil Afectación infrecuente de la médula espinal y afectación cardiovascular con aortitis
Tríada de Hutchinson Dientes de Hutchinson, queratitis intersticial y sordera del VIII par craneal
Articulación de Clutton Hinchazón articular indolora uni o bilateral (por lo general con afectación de las rodillas) debida a sinovitis
con líquido articular estéril; suele producirse la remisión espontánea al cabo de varias semanas
Queratitis intersticial Se manifiesta con intensa fotofobia y lagrimeo, seguido a las pocas semanas o meses de opacificación
corneal y de ceguera completa
Sordera del VIII par craneal Puede ser unilateral o bilateral, se manifiesta a cualquier edad inicialmente en forma de vértigo
y de hipoacusia de tonos altos, y progresa a sordera permanente
*Un tabique nasal perforado puede ser una anomalía asociada.

espiroquetas. La sangre y las lesiones húmedas abiertas de los lactantes

con sífilis adquirida primaria o secundaria son contagiosas en las pri­
meras 24 horas después de un tratamiento apropiado.
Es frecuente la afectación ósea. Las anomalías radiológicas incluyen
las líneas de Wimberger (desmineralización metafisaria de la cara
interna de la tibia proximal), múltiples lesiones de osteocondritis en las
muñecas, los codos, los tobillos y las rodillas, periostitis de los huesos
largos y, rara vez, del cráneo. La osteocondritis es dolorosa y muchas
veces provoca irritabilidad y negación a mover la extremidad afectada
(seudoparálisis de Parrot).
La neurosífilis congénita suele ser asintomática en el período neonatal,
aunque pueden aparecer anomalías del LCR, incluso en dichos lactantes.
También puede observarse fallo de medro, coriorretinitis, nefritis y sín­
drome nefrótico. Entre las manifestaciones clínicas de la afectación renal
se incluyen hipertensión, hematuria, proteinuria, hipoproteinemia, hiper­
colesterolemia e hipocomplementemia, probablemente en relación con el
depósito glomerular de inmunocomplejos circulantes. Las manifestaciones
clínicas menos frecuentes de la sífilis congénita precoz comprenden gas­
troenteritis, peritonitis, pancreatitis, neumonía, afectación ocular (glau­
coma y coriorretinitis), hidropesía no inmunológica y masas testiculares.
Las manifestaciones tardías (niños mayores de 2 años de edad) rara
vez se ven en los países desarrollados. Son consecuencia principalmente
de inflamación granulomatosa crónica de los huesos, los dientes y el
SNC, y se resumen en la tabla 218-1. Los cambios esqueléticos se deben
a periostitis persistente o recurrente, y el consiguiente engrosamiento
del hueso afectado. Las anomalías dentales son frecuentes e incluyen los
dientes de Hutchinson (fig. 218-7). Los defectos en la formación del
esmalte conducen a caries repetidas y, en último término, a la destruc­
ción del diente. La nariz en silla de montar (fig. 218-8) es una depresión
de la raíz nasal y puede asociarse con un tabique nasal perforado.
Otras manifestaciones tardías de sífilis congénita pueden manifestarse
en forma de fenómenos de hipersensibilidad. Entre ellas se incluyen
queratitis intersticial unilateral o bilateral y la articulación de Clutton
(tabla 218-1). Otras manifestaciones oculares frecuentes comprenden
coroiditis, retinitis, oclusión vascular y atrofia óptica. Las gomas de
Figura 218-4  Osteocondritis y periostitis en un neonato con sífilis partes blandas (idénticas a las de la enfermedad adquirida) y la hemo­
congénita. globinuria paroxística por frío son fenómenos de hipersensibilidad raros.

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 Capítulo 218  ◆ Sífilis (Treponema pallidum)  1541

Figura 218-5   A y B, Placas papuloescamosas en dos lactantes con sífilis. C, Descamación en la palma de la mano de un recién nacido.
(A y B, De Eichenfeld LF, Frieden IJ, Esterly NB, editores: Textbook of neonatal dermatology, Filadelfia, 2001, WB Saunders, pág. 196. C, Cortesía
de la Dra. Patricia Treadwell.)

Figura 218-6  Condilomas planos perianales. (De Karthikeyan K,

Thappa DM: Early congenital syphilis in the new millennium, Pediatr
Dermatol 19:275–276, 2002.)

Figura 218-8  Nariz en silla de montar en un neonato con sífilis con-

génita.

un análisis serológico de referencia verdadero, las pruebas serológicas

siguen siendo el principal medio para el diagnóstico de la sífilis y típi­
camente implica el cribado con una prueba no treponémica seguida de
una prueba treponémica de confirmación (fig. 218-9A).
Las pruebas Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y reagi-
na plasmática rápida (RPR) son pruebas no treponémicas sensibles que
detectan anticuerpos frente a antígenos fosfolípidos de la superficie del
treponema que reaccionan de modo cruzado con antígenos cardiolipina-
lecitina-colesterol de las células del huésped dañadas. Los resultados
Figura 218-7  Dientes de Hutchinson como manifestación tardía de cuantitativos de estas pruebas son útiles en el cribado y en la monito­
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la sífilis congénita.
DIAGNÓSTICO
Las limitaciones más importantes de las pruebas disponibles actualmente
para la sífilis son molestas, pero los resultados deben interpretarse siem­
pre en el contexto de la anamnesis y la exploración física del paciente. Los
médicos deberían tratar la sífilis siempre que la sospechen en función de
los datos clínicos y epidemiológicos. El diagnóstico de sífilis primaria
se confirma cuando se demuestra la presencia de T. pallidum mediante
microscopia en campo oscuro o por detección de anticuerpos por inmu­
nofluorescencia directa en muestras de lesiones cutáneas, placenta o
cordón umbilical. Las pruebas de laboratorio basadas en la amplificación
de ácidos nucleicos, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR),
no están todavía disponibles comercialmente. A pesar de la ausencia de
rización del tratamiento. Los títulos aumentan durante la enfermedad
activa, incluidos el fracaso terapéutico o la reinfección, y disminuyen
con tratamiento adecuado (fig. 218-9). Las pruebas no treponémicas
suelen volverse arreactivas dentro del primer año de aplicación de un
tratamiento adecuado para la sífilis primaria y dentro de los 2 primeros
años con tratamiento adecuado para la enfermedad secundaria. En raras
ocasiones, algunos pacientes se convierten en serofast (los títulos no tre­
ponémicos persisten a bajos niveles durante largos períodos de tiempo).
En la infección congénita, estas pruebas se vuelven negativas a los pocos
meses de tratamiento correcto. Ciertas enfermedades, como la mononu­
cleosis infecciosa y otras infecciones, enfermedades autoinmunitarias y
el embarazo pueden producir falsos positivos en la prueba VDRL. Los
resultados falsos positivos son menos comunes con empleo del antígeno
cardiolipina-lecitina-colesterol purificado. Todas las mujeres deben
someterse a un cribado precoz al comienzo del embarazo y en el parto.

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1542  Parte XVII  ◆  Enfermedades infecciosas

Figura 218-9  A, Algoritmo de pruebas de laboratorio tradicionales para la sífilis. B, Algoritmo recomendado por los CDC para el cribado de
secuencia inversa de la sífilis (cribado de treponema seguido de prueba de confirmación no treponémica). A pesar de estas recomendaciones para el
cribado de secuencia inversa de la sífilis, los CDC siguen recomendando el algoritmo tradicional con pruebas no treponémicas reactivas confirmadas
por pruebas treponémicas. EIA/CIA, inmunoanálisis enzimático/inmunoanálisis de quimioluminiscencia; FTA-ABS, absorción fluorescente de anticuerpos
treponémicos; RPR, reagina plasmática rápida; TP-HA, hemaglutinación de Treponema pallidum; TP-PA, aglutinación de partículas de Treponema
Pallidum; VDRL, Venereal Disease Research Laboratory. *Si la prueba no treponémica es positiva cualitativamente, se cuantifica el título: †Si se sos­
pecha sífilis en período de incubación o primaria, tratar con penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades i.m. en una sola dosis. §Evaluación
clínica, determinar si se trató previamente de sífilis, valorar el riesgo de infección y administrar el tratamiento según las CDC’s 2010 STD Treatment
Guidelines (disponible en http://www.cdc.gov/std/treatment/2010). ¶En caso de riesgo de sífilis, repetir la RPR en unas semanas. (A, basado en los
datos de Workowski KA, Berman S: Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Sexually transmitted Diseases treatment guidelines, 2010.
MMWR Recomm Rep 59[RR-12]:1-10, 26-29, 2010; B, de los Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Discordant results from reverse
sequence syphilis screening-five laboratories, United States, 2006-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 60(5):133-137, 2011).

Todas las pruebas serológicas maternas positivas en relación con la sífilis,
con independencia del título, necesitan una investigación concienzuda.
Un exceso de anticuerpos puede dar lugar a una lectura falsa negativa
a menos que se diluya el suero (efecto prozona). También puede haber
resultados falsos negativos en el inicio de la sífilis primaria, en la latente
de larga duración y en la congénita tardía.
Las pruebas treponémicas se utilizan tradicionalmente para confirmar
el diagnóstico y miden los niveles de anticuerpos específicos frente a
T. pallidum (IgG, IgM e IgA), que aparecen antes que los anticuerpos no
treponémicos. Comprenden la prueba de la hemaglutinación de T. palli-
dum (TPHA), la de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes
(FTA-ABS) y la hemaglutinación de partículas contra T. pallidum (TPPA).
Los títulos de anticuerpos contra los treponemas se hacen positivos poco
después de la infección inicial y se suelen mantener así durante toda la
vida, incluso con tratamiento adecuado (v. fig. 218-10). Estos títulos de
anticuerpos no se correlacionan con la actividad de la enfermedad. Son
útiles tradicionalmente para el diagnóstico inicial de sífilis y para identi­
ficar los resultados falsos positivos de las pruebas no treponémicas, pero
no identifican de modo exacto la duración del tiempo de la infección, la
respuesta al tratamiento o la reinfección.
Existe una pequeña reactividad cruzada de las pruebas de anticuerpos
antitreponémicos con otras espiroquetas, como los organismos causantes
de la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi), frambesia o pian,
sífilis endémica y pinta. En EE.UU. sólo se encuentran sífilis venérea y
la enfermedad de Lyme. En esta última, las pruebas no treponémicas
(VDRL, RPR) son uniformemente negativas.
Se han desarrollado inmunoanálisis enzimáticos e inmunoanálisis
de quimioluminiscencia para detectar inmunoglobulina G (IgG) e
inmunoglobulina M (IgM) frente al treponema. Tales ensayos tienen
más sensibilidad y pueden automatizarse y usarse en grandes canti­
dades. Deben permitir que en los países en desarrollo lleven a cabo
programas de cribado de calidad en el punto de atención médica porque
la OMS se basa en la actualidad en el tratamiento sindrómico de las
infecciones de transmisión sexual, en donde los pacientes son tratados
por todas las probables causas de su constelación de signos y síntomas.
En Estados Unidos, el empleo de inmunoanálisis enzimáticos ha com­
plicado el cribado, porque cambia el algoritmo tradicional: se efectúa
la prueba treponémica específica antes de la no treponémica. Dado
que la primera sigue siendo positiva de por vida, se requieren datos
clínicos y epidemiológicos para proporcionar unas directrices claras con
el fin de distinguir la enfermedad curada, la enfermedad latente pero
potencialmente activa y las pruebas falsas positivas verdaderas. Entre los
beneficios del cribado inverso está el aumento de la detección de sífilis
precoz transmisible o de la sífilis latente tardía para poder monitorizar
la sífilis terciaria. Aunque los CDC siguen recomendando el cribado
tradicional (v. fig. 218-9A), han elaborado unas directrices para inter­
pretar el algoritmo del cribado inverso (v. fig. 218-9B). La interpretación
de las pruebas serológicas no treponémicas y treponémicas en el recién
nacido puede verse confundida por los anticuerpos IgG maternos trans­
feridos al feto. La adquisición pasiva de anticuerpos se puede sospechar
cuando los títulos en el neonato son al menos 4 veces menores (es decir,
dos tubos de dilución) que el título materno. Puede comprobarse esta

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Figura 218-10  Patrones típicos de la respuesta
serológica en pacientes con sífilis. FTA-ABS, prueba de
absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes
RPR, prueba de reagina plasmática rápida; TPHA, prue­
ba de hemaglutinación de Treponema pallidum; VDRL,
prueba del Venereal Disease Research Laboratory.
(De Peeling RW, Ye H: Diagnostic tools for preventing
and managing maternal and congenital syphilis: an
overview, Bull World Health Organ 82:439–446, 2004.)
conclusión por el descenso gradual de los títulos en el lactante, hasta
que dejan de detectarse a los 3-6 meses de edad.
El diagnóstico de neurosífilis sigue siendo difícil, pero se establece
con frecuencia por la demostración de pleocitosis y de un aumento
de proteínas en LCR, y por la positividad del VDRL en LCR junto con
síntomas neurológicos. La prueba VDRL en LCR es muy específica de
neurosífilis, pero relativamente insensible (22-69%). Se hallan en inves­
tigación pruebas de PCR y de inmunotransferencia de IgM en el LCR
para ayudar en el diagnóstico de la neurosífilis.
La microscopia en campo oscuro de raspados de lesiones primarias
o de lesiones congénitas o secundarias puede revelar la presencia de
T. pallidum, con frecuencia cuando la serología todavía no es positiva; sin
embargo, esta técnica no suele estar disponible en la práctica clínica. El
examen de la placenta mediante técnicas macroscópicas y microscópicas
puede ser útil para el diagnóstico de la sífilis congénita. Las placentas
desproporcionadamente grandes se caracterizan desde el punto de
vista histológico por villitis proliferativa focal, arteritis endovascular y
perivascular e inmadurez focal o difusa de las vellosidades placentarias.
Sífilis congénita
El diagnóstico de la sífilis congénita requiere una revisión detallada
de los antecedentes de tratamiento de sífilis de la madre antes de la
concepción y de las pruebas maternas, del tratamiento y la dinámica
de la respuesta durante la gestación actual. Independientemente del
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tratamiento de la madre y de la presencia o ausencia de síntomas en el
lactante, es fundamental realizar una evaluación proactiva y tratar a los
neonatos expuestos (fig. 218-11 y tabla 218-2). Los lactantes sintomáticos
deben ser evaluados y tratados. En la tabla 218-3 se muestran las direc­
trices para evaluar y tratar a los lactantes asintomáticos con riesgo de
sífilis congénita, debido a que sus madres presentan positividad a las
pruebas serológicas no treponémicas y treponémicas. También debe
realizarse un cribado en los niños adoptados procedentes de otros países.
El diagnóstico de neurosífilis en recién nacidos con infección sifilítica
se ve confundido por la escasa sensibilidad del VDRL en LCR en este
grupo de edad y a la ausencia de anomalías en el LCR. Un resultado
positivo del VDRL en el LCR de recién nacidos justifica el tratamiento
para neurosífilis, a pesar de que tal positividad podría reflejar la trans­
ferencia pasiva de anticuerpos desde el suero. En la actualidad se acepta
que todos los lactantes con diagnóstico de presunción de sífilis congénita
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Capítulo 218  ◆ Sífilis (Treponema pallidum)  1543
deben tratarse con regímenes eficaces para la neurosífilis, porque no
puede excluirse de modo fiable una afectación del SNC. El diagnóstico
de sífilis pasada la lactancia inicial debe llevar a la consideración de la
posibilidad de malos tratos infantiles.
A los lactantes con enfermedad comprobada o muy probable, o con
hallazgos anómalos en la exploración, se les debe realizar una completa
evaluación que incluya pruebas serológicas (RPR o VDRL), hemograma
completo con fórmula leucocitaria y recuento de plaquetas, pruebas de
función hepática, radiografías de huesos largos, exploración oftalmo­
lógica, potenciales evocados auditivos y otras pruebas que pudieran
estar indicadas. En los lactantes con un resultado positivo del VDRL o
del RPR pero exploración normal, y cuyas madres hayan recibido un
tratamiento inadecuado, no es necesaria una evaluación más amplia si
se administra tratamiento parenteral durante 10 días.
TRATAMIENTO
T. pallidum sigue siendo muy sensible a la penicilina y no existen indi­
cios de aparición de resistencia a ese antibiótico. Por lo tanto, la peni­
cilina sigue siendo el fármaco de elección (v. tablas 218-3 y 218-4 en
http://www.cdc.gov/std/treatment/). La penicilina G parenteral es el
único tratamiento eficaz documentado para la sífilis congénita, la sífilis
durante el embarazo y la neurosífilis. Se prefiere la penicilina G cristalina
acuosa a la penicilina procaína porque consigue y mantiene mejor la
concentración mínima de 0,018 mg/ml (0,03 U/ml) necesaria durante
7-10 días para alcanzar concentraciones treponemicidas. Aunque se
dispone de regímenes con otros fármacos para los pacientes alérgicos a
la penicilina, la desensibilización seguida por tratamiento estándar con
penicilina representa la estrategia más fiable. En el 15-20% de todos los
pacientes con sífilis adquirida o congénita tratados con penicilina se
produce una reacción febril sistémica aguda, la denominada reacción
de Jarisch-Herxheimer (debida a la liberación masiva de antígenos
parecidos a endotoxinas durante la lisis bacteriana). No constituye una
indicación para suspender la administración de penicilina.
Sífilis adquirida
Las formas primaria, secundaria y latente precoz se tratan con una
sola dosis de penicilina G benzatina (50.000 unidades/kg i.m., máximo
2,4 millones de unidades). Las personas con sífilis latente o terciaria
necesitan 3 dosis a intervalos de 1 semana. Los pacientes sin neurosífilis
1544  Parte XVII  ◆  Enfermedades infecciosas

Figura 218-11  Algoritmo para evaluar y tratar a los lactantes nacidos de madres con pruebas serológicas reactivas para la sífilis. (De la Academia
Americana de Pediatría: Red book: 2012 report of the Committee on Infectious Diseases, 29.ª ed., Elk Grove Village, IL, 2012, American Academy
of Pediatrics, fig. 3-7, pág. 695.)

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Tabla 218-2   Claves que sugieren el diagnóstico de sífilis congénita*
CONTEXTO EPIDEMIOLÓGICO SIGNOS CLÍNICOS
Sífilis precoz no tratada en la madre Osteocondritis, periostitis
Sífilis latente no tratada en la madre Romadizo, rinitis hemorrágica
Madre no tratada que ha tenido contacto con un sifilítico Condilomas planos
conocido durante el embarazo Lesiones ampollosas, exantema palmar o plantar
Madre tratada de sífilis durante el embarazo con un fármaco Manchas mucosas
distinto de la penicilina Hepatomegalia, esplenomegalia
Madre tratada de sífilis durante el embarazo sin seguimiento Ictericia
para demostrar un cambio cuádruple en el título Anasarca fetal no inmunitario
Madre coinfectada con VIH Linfadenopatía generalizada
Signos en el sistema nervioso central; recuento celular elevado o proteínas
elevadas en el líquido cefalorraquídeo
Anemia hemolítica, coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia
Neumonitis
Síndrome nefrótico
Villitis o vasculitis placentaria (aumento no explicado del tamaño de la placenta)
Retraso del crecimiento intrauterino
*En orden decreciente de confianza diagnóstica.
Modificada de Remington JS, Klein JO, Wilson CB y cols., editores: Infectious diseases of the fetus and newborn infant, 6.ª ed., Filadelfia, 2006, Saunders, pág. 556.

alérgicos a la penicilina, y en el caso de mujeres, las no embarazadas,
pueden tratarse con doxiciclina (100 mg v.o. dos veces al día duran­
te 2 semanas) o tetraciclina (500 mg v.o. cuatro veces al día durante
2 semanas). Se ha documentado resistencia a macrólidos azálidos en
varias ciudades estadounidenses, lo que compromete el empleo eficaz
de esta clase de antibióticos. Siempre es necesario un seguimiento sero­
lógico cuidadoso. Un descenso en el título menor del cuádruple refleja
un fracaso del tratamiento.
Los CDC recomiendan que todas las personas con sífilis se sometan
a pruebas para el VIH. Los pacientes coinfectados con el VIH tienen un

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 Capítulo 218  ◆ Sífilis (Treponema pallidum)  1545

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Tabla 218-3   Tratamiento recomendado de los neonatos (≤1 mes de vida) nacidos de madres con pruebas serológicas
de sífilis
EVALUACIÓN (ADEMÁS
DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS
SITUACIÓN CLÍNICA NO TREPONÉMICAS CUANTITATIVAS) TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO*
Enfermedad confirmada Análisis del LCR para VDRL, celularidad Penicilina G acuosa cristalina, 100.000-150.000 U/kg/día,
o muy probable† y proteínas administradas en forma de 50.000 U/kg/dosis i.v.
Hemograma completo y recuento de plaquetas cada 12 horas durante los primeros 7 días de vida,
Otras pruebas, si estuvieran indicadas (p. ej., y después cada 8 horas durante un total de 10 días
radiografía de huesos largos, pruebas de o
función hepática, examen oftalmológico) Penicilina G procaína, 50.000 U/kg/día i.m.
en dosis única durante 10 días
EXPLORACIÓN NORMAL Y TÍTULO DE PRUEBAS NO TREPONÉMICAS EN SUERO IGUAL O <4 VECES DEL TÍTULO MATERNO:
a) (i) Madre no tratada, Análisis del LCR para VDRL, celularidad Penicilina G cristalina acuosa i.v., durante 10 días§
inadecuadamente tratada o que no y proteínas§ o
tiene tratamiento documentado; Hemograma completo y fórmula sanguínea Penicilina G procaína‡ 50.000 U/kg i.m.
(ii) madre tratada con eritromicina y recuento de plaquetas§ en dosis única durante 10 días§
o con otro régimen sin penicilina; Radiografía de huesos largos§ o
(iii) la madre recibió tratamiento Penicilina G benzatina‡ 50.000 U/kg i.m.
≤4 semanas antes del parto; (iv) datos en dosis única§
en la madre de reinfección o recidiva
(disminución en los títulos <4 veces)
b) (i) Tratamiento materno adecuado Ninguna Seguimiento clínico y serológico, y penicilina G
administrado >4 semanas antes benzatina 50.000 U/kg i.m. en dosis única||
del parto; (ii) la madre no tiene datos
de reinfección o recidiva
c) Tratamiento adecuado antes del Ninguna Ninguno¶
embarazo y el título serológico
no treponémico de la madre
permanece bajo y estable durante
el embarazo y en el parto
*Si se pierde >1 día de tratamiento, se debe recomenzar el ciclo en su totalidad.
†
Exploración física anormal, título no treponémico cuantitativo sérico cuatro veces mayor que el título de la madre, o resultado positivo de la prueba del campo
oscuro o en la prueba de anticuerpos fluorescentes en líquidos orgánicos.
‡
Penicilina G benzatina y penicilina G procaína aprobadas únicamente para la administración i.m.
§
No se requiere una evaluación completa (análisis del LCR, radiografía ósea, hemograma completo) si se administra el tratamiento parenteral durante 10 días, pero
puede ser de utilidad para apoyar un diagnóstico de sífilis congénita. Si se utiliza una dosis única de penicilina G benzatina, el niño ha de ser evaluado completamente,
los resultados de la evaluación completa han de ser normales y ha de asegurarse el seguimiento. Si alguna parte de la evaluación del niño es anormal o no se realiza,
o si no se puede interpretar el análisis del LCR, se requiere el ciclo de penicilina de 10 días.
||
Algunos expertos no tratarían al niño, pero proporcionarían un seguimiento serológico muy estrecho.
¶
Algunos expertos tratarían con penicilina G benzatina, 50.000 U/kg, como inyección i.m. única si no es seguro el seguimiento.
LCR, líquido cefalorraquídeo; VDRL, Venereal Disease Research Laboratory.
De la Academia Americana de Pediatría: Red book: 2009 report of the Committee on Infectious Diseases, 28.ª ed., Elk Grove Village, IL, 2009, American Academy
of Pediatrics, pág. 645.

mayor riesgo de complicaciones neurológicas y resultan más frecuentes
los fracasos terapéuticos. Las guías de los CDC recomiendan el mismo
tratamiento para la sífilis primaria y secundaria que en los individuos
sin infección por VIH, pero algunos expertos recomiendan tres dosis
semanales de penicilina G benzatina. En los pacientes con VIH y sífilis
latente tardía o latente de duración desconocida, antes del tratamiento
se debe evaluar el LCR en busca de signos de neurosífilis.
Las parejas sexuales de personas infectadas en cualquier fase de la
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sido adecuadamente tratadas en el pasado no requieren tratamiento
adicional, a menos que la serología cuantitativa sugiera evidencia de
reinfección (aumento al cuádruplo del título). Durante el embarazo
no se deben administrar doxiciclina ni tetraciclina, y los macrólidos
no previenen de modo eficaz la infección fetal. Las enfermas gestantes
que sean alérgicas a la penicilina deben ser desensibilizadas y tratadas
con penicilina.
Sífilis congénita

enfermedad deben ser evaluadas y tratadas. Aquellas personas expuestas

al contagio ≤90 días antes del diagnóstico de una pareja sexual deben ser
tratadas de modo presuntivo incluso si son seronegativas. Las personas
expuestas durante ≥90 días antes del diagnóstico en una pareja sexual
deben ser tratadas si son seropositivas o si no se dispone de pruebas
serológicas. Se debe realizar un seguimiento serológico de los pacientes
tratados, con el fin de establecer la eficacia del tratamiento, y realizar
también a todos los enfermos las pruebas pertinentes para detección de
otras enfermedades de transmisión sexual, entre ellas infección por VIH.
Sífilis durante el embarazo
El tratamiento está indicado cuando los hallazgos clínicos o serológicos
sugieren infección activa o cuando no se puede excluir con certeza el
diagnóstico de sífilis activa. Las pacientes deben tratarse con la pauta
de penicilina adecuada para la fase de la sífilis. Las mujeres que han
El tratamiento adecuado de la madre debe eliminar el riesgo de sífilis
congénita. Ha de realizarse un seguimiento a todos los hijos de madres
con sífilis hasta que la serología no treponémica sea negativa. Debe
tratarse al lactante si existe cualquier tipo de incertidumbre sobre la
adecuación del tratamiento materno. Cualquier lactante con riesgo de
sífilis congénita debe someterse a pruebas para el VIH.
La sífilis congénita se trata con penicilina G acuosa (100.000-150.000 U/
kg/24 h, divididas cada 12 h i.v. durante la 1.a semana de vida, y cada 8 h
más adelante) o penicilina G procaína (50.000 U/kg i.m. una vez al día)
administrada durante 10 días. Ambos regímenes de penicilinas están
reconocidos como tratamiento adecuado para la sífilis congénita, pero
se consiguen concentraciones más altas de penicilina en el LCR de lac­
tantes tratados con penicilina G acuosa intravenosa que en los tratados
con penicilina procaína intramuscular. Se deben hacer serologías de

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Tabla 218-4   Tratamiento recomendado de la sífilis para pacientes >1 mes de edad
ESTADO NIÑOS ADULTOS
Sífilis congénita Penicilina G cristalina acuosa
200.000-300.000 U/kg/día i.v.
administradas en forma de 50.000 U/kg
cada 4-6 horas durante 10 días*
Sífilis primaria, secundaria Penicilina G benzatina‡, 50.000 U/kg, i.m. Penicilina G benzatina‡, 2,4 millones U i.m. en dosis única
y latente precoz† hasta la dosis del adulto de 2,4 millones o
de U en dosis única Si alergia a la penicilina y no gestante, doxiciclina 100 mg v.o.
dos veces al día durante 14 días
o
Tetraciclina 500 mg v.o. cuatro veces al día durante 14 días
Sífilis latente tardía§ Penicilina G benzatina‡, 50.000 U/kg i.m. Penicilina G benzatina‡, 7,2 millones U total administradas en forma
o sífilis de duración hasta la dosis del adulto de 2,4 millones de 3 dosis de 2,4 millones U i.m., a intervalos de 1 semana
desconocida de U, administradas en forma de 3 dosis o
únicas a intervalos de 1 semana (total Si alergia a la penicilina y no gestante, doxiciclina 100 mg v.o.
150.000 U/kg, hasta la dosis del adulto dos veces al día durante 4 semanas
de 7,2 millones U) o
Tetraciclina 500 mg v.o. cuatro veces al día durante 4 semanas
Sífilis terciaria Penicilina G benzatina‡, 7,2 millones U total, administradas en forma
de 3 dosis de 2,4 millones U i.m. a intervalos de 1 semana
Si alergia a la penicilina y no gestante, igual que en la sífilis latente tardía
Neurosífilis|| Penicilina G cristalina acuosa Penicilina G cristalina acuosa 18-24 millones U/día administradas
200.000-300.000 U/kg/día cada 4-6 horas en forma de 3-4 millones U i.v. cada 4 horas durante 10-14 días¶
durante 10-14 días en dosis que no o
superen las del adulto Penicilina G procaína‡, 2,4 millones U i.m. una vez al día más probenecid
500 mg v.o. cuatro veces al día, ambas durante 10-14 días¶
*Si el enfermo no presenta manifestaciones clínicas de la enfermedad, es normal el análisis del LCR y es negativo el resultado de la prueba VDRL en el LCR, algunos
expertos tratarían hasta con 3 dosis por semana de penicilina G benzatina 50.000 U/kg i.m. Algunos expertos sugieren también dar a estos pacientes una dosis única
de penicilina G benzatina 50.000 U/kg i.m. después de un ciclo de 10 días de penicilina acuosa i.v.
†
La sífilis latente precoz se define como la adquirida en el año anterior.
‡
Penicilina G benzatina y penicilina G procaína están aprobadas únicamente para la administración i.m.
§
La sífilis latente tardía se define como de más de un año de duración.
||
Los pacientes alérgicos a penicilina deben ser desensibilizados.
¶
Algunos expertos administran penicilina G benzatina 2,4 millones U i.m., una vez a la semana durante 3 semanas después de haber completado estos regímenes
de tratamiento de la neurosífilis.
LCR, líquido cefalorraquídeo; VDRL, Venereal Disease Research Laboratory.
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of Pediatrics, pág. 698, tabla 3.72.

seguimiento cada 2-3 meses en los lactantes tratados para confirmar al
menos una disminución de cuatro veces en los títulos de anticuerpos no
treponémicos. Los lactantes tratados con neurosífilis congénita deben
ser sometidos a evaluación clínica y del LCR a intervalos de 6 meses
hasta que el LCR sea normal. En un neonato asintomático con riesgo
muy escaso y cuya madre fue tratada adecuadamente, sin evidencia de
recaída ni de reinfección, pero con un título bajo y estable del VDRL
(serofast), no es necesaria más evaluación. Algunos especialistas conside­
ran necesario tratar a esos lactantes con una única dosis de penicilina G
benzatina 50.000 U/kg i.m.
PREVENCIÓN
La sífilis, incluida la sífilis congénita, es una enfermedad de decla­
ración obligatoria en todo el territorio de EE.UU. y en el Distrito de
Columbia. Está indicado realizar pruebas serológicas en cualquier
momento en las personas con lesiones sospechosas, antecedentes de
contacto sexual reciente con un individuo con sífilis o diagnóstico
de otras enfermedades de transmisión sexual, entre ellas la infección
por VIH. El tratamiento en el momento oportuno reduce el riesgo de
diseminación a la comunidad. Sigue eludiéndonos la creación de una
vacuna, dada la capacidad de los treponemas para evadir el sistema
inmunitario.
Sífilis congénita
La sífilis congénita es una enfermedad evitable y la prevención primaria
va ligada a la prevención de la sífilis en las mujeres en edad fértil, mien­
tras que la prevención secundaria se basa en el diagnóstico precoz y en el
tratamiento oportuno de las mujeres y sus parejas. La detección selectiva
prenatal sistemática para sífilis sigue siendo el factor más importante
para identificar a los lactantes con riesgo de presentar esta enfermedad.
El cribado de todas las mujeres al comienzo de los cuidados prenatales
constituye un estándar asistencial basado en pruebas y se exige legalmen­
te en todos los estados de Estados Unidos. En las mujeres embarazadas
sin atención prenatal óptima, la detección selectiva serológica para sífilis
debe realizarse en el momento de conocer el embarazo. En cualquier
mujer que tenga un parto de feto muerto con 20 semanas o menos de
edad gestacional se deben hacer pruebas para sífilis. En las comunidades
y las poblaciones con prevalencia elevada de esta enfermedad y en las
pacientes con riesgo alto se deben realizar pruebas, por lo menos en otras
2 ocasiones: al comienzo del 3.er trimestre (28 semanas) y en el parto.
En algunos estados es obligatorio repetir las pruebas al parto en todas
las mujeres, lo que subraya la importancia del cribado preventivo. Es
posible que aquéllas con riesgo alto deban evaluarse con una frecuencia
todavía mayor, mensualmente o, si la atención prenatal es inconsistente,
en cada visita médica, puesto que pueden experimentar infecciones
repetidas durante la gestación o reinfección al final del embarazo. Las
pruebas serológicas de seguimiento de todas las mujeres tratadas deben
efectuarse después del tratamiento para documentar el descenso de los
títulos, la recaída o la reinfección.
Ningún recién nacido debe salir del hospital sin que se haya determi­
nado la situación serológica materna por lo menos una vez durante el
embarazo. En las regiones donde se realiza detección selectiva para sífilis
en los recién nacidos se deben conocer los resultados serológicos, tanto
de la madre como del hijo, antes del alta. Además, todos los lactantes
nacidos de madres infectadas y no sometidos a pruebas deben someterse
a pruebas de cribado.
La bibliografía está disponible en Expert Consult.

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