SS 3. Resuscitarea cardio-respiratorie-cerebrala Cauzele opririi cordului Diagnostic Tratament Tehnica A. Suportul vital bazal B. Suportul vital avansat C. Suportul vital prelungit Prognostic Resuscitarea la copil Particularitatile resuscitirii la gravide fnecul BibliografieResuscitarea cardio-respiratorie cerebrala Reprezint& un cumul de manopere si tehnici aplicate in scopul reanimarii bolnavului in stare de moarte clinica. Moartea clinic& corespunde momentului in care s-a produs oprirea cordului sia respiratiei. Dac& nu se incepe resuscitarea cardio-respiratorie, dupa un interval de 3-5 minute survin leziuni ireversibile la nivelul celulelor, care marcheazi momentul instalérii mortii biologice, celulare. Timpul scurs de la oprirea cardio-respiratorie pani la instalarea leziunilor ireversibile reprezinta timpul de resuscitare. Timpul de resuscitare este perioada in care se poate face resuscitarea cu “‘restitutio ad integrum‘ si cuprinde trei componente: - intervalul alezional - pan’ la aparitia primelor semne de deficit functional; - intervalul lezional - de la primele semne de deficienta functional pana la disparifia functiei organului; ~ faza de paralizie - de la momentul deficitului functional total pana la aparitia leziunilor anatomice. Timpul de resuscitare variaza de la un fesut la altul, depinzand de rezistenta celulei la hipoxie (marimea consumului de O, tisular) si de rezervele tisulare in oxigen, acestea din urma depinzand, la randul lor, de gradul de vascularizatie al fesutului, concentratia Hb in sdngele periferic si de temperatura. In general fesuturile cu o evolufie mai indelungata pe scara filogenetica sunt mai rezistente la hipoxie, in timp ce cele dezvoltate ulterior nu tolereaza lipsa aportului de oxigen mai mult de céteva minute, Cea mai sensibild la hipoxie este celula corticala (cortexul cerebral si cerebelos), care sufera leziuni de necrobioza la 3-5 minute de Ja oprirea cordului si sistarea circulafiei. Pentru celula hepatica timpul de resuscitare este de 20-30 minute, de 120 minute pentru celula retiniand si 180 minute pentru celula renala. Existenta unui interval de timp liber intre momentul intreruperii circulatiei si instalarea leziunilor ireversibile cerebrale, permite aplicarea masurilor de resuscitare cu scopul oxigendrii creierului Intervalul optim pentru o resuscitare reversibilé este de 4 minute. Exist totusi unele situafii in care resuscitarea poate fi realizata si dupa un interval de timp mai lung, dupa cum in anumite conditii timpul util pentru o resuscitare eficienta este scurtat. intrei circumstante se pot obtine rezultate bune aplicand masurile de resuscitare dupa intervalul limitat de 4 minute: la subiectul in stare de hipotermie (cu temperatura rectal 19-24°C) sau aflat sub influenta unor medicamente care diminua nevoile metabolice sila copilul cu varsta sub I an (1). Pe de alta parte, in situafiile de oprire cardiacd secundara unui stop respirator (intoxicatie cu opioide, strangulare), intervalul limita pentru o resuscitare fara sechele neurologice este scurtat la 2-3 minute. Perioada de hipoxemie care precede oprirea cordului spoliaza rezervele de oxigen din tesuturi si dupa sistarea circulatiei leziunile ireversibile se instaleazi mai repede.Resuscitarea cardio-respiratorie cerebral SI Cauzele opririi cordului Oprirea cordului poate avea cauze variate, impirfite in cauze primare, reprezentate de o suferind intrinseca a cordului si cauze secundare, extracardiace (Tabelul 9). Afectiunile coronariene reprezint& o cauza frecventa a opririi cardiace, Cauza decesului Poate fi infarctul miocardic, dar la peste 50% din bolnavii coronarieni decesul survine brusc, prin fibrilatie ventriculard (moarte subita). Fibrilatia ventriculara reprezinta principalul mecanism electric al opririi activitatii mecanice a cordului. Asistolia si activitatea electric fara puls (denumire anterioard, disociatia electromecanicé a cordului) sunt rispunzatoare pentru 20-30% din episoadele de oprire cardiac’. Tabelul 9. Principalele cauze ale opririi cordului OO A. Oprirea cardiaca primara 1. Tulburare de ritm, bloc atrio-ventricular 2. Suferin}a miocardicd (afectiuni coronariene, IMA extins) 3. Blectrocutare 4. Tamponada cardiaci 5. Oprire cardiaca reflex, vago-vagala (traumatisme) 6. Supradozari medicamentoase (anestezice) B. Oprirea cardiacd secundara 1. Oprirea respiratiei: ~ depresia centrului respirator (intoxicafii) - obstructia cdilor aeriene (aspiratie) ~ paralizia musculaturii respiratorii (curarizare) 2. Embolie pulmonar masivi 3. Hipovolemie acuta - exsanghinare 4, Soc anafilactic 5. Leziuni nervos centrale 6. inec 7. Temperaturi extreme 8. Dezechilibre electrolitice (hiper-hipopotasemie) 9. Acidoz metabolic — Diagnostic Diagnosticul stopului cardiac se stabileste pe baza tabloului clinic. Bolnavul devine inconstient, fara puls la vasele mari (a. carotida, a. femurala), prezinta apnee, tegumente palide sau cianotice, dupa cum oprirea cordului a fost primara sau secundara si pupile dilatate, areactive. Pentru un diagnostic cat mai prompt este suficienti constatarea primelor doud semne clinice in ordinea aparitiei dupa oprirea cordului. Aceasta determin’ absenta pulsului laa carotida, care survine instantaneu; apoi inconstient’, dup’ 10-20 secunde; stop respirator 1a 30 secunde, precedat uneori de céteva respirafii agonice (“gasping”) si instalarea midriazei dupa 60-90 secunde. Reiese ca absenja pulsului la a. carotid’ si lipsa constienfei, prezente in primele 15 secunde de la oprirea cordului, sunt suficiente pentru un diagnostic imediat, care sé permita inceperea resuscitirii cardio-respiratorii. Dintre celelalte semne, apnea nu este un semn precoce, iar midriaza este un semn tardiv, care reduce semnificativ intervalul52 Anestezie, Terapie intensiva util aplicdrii masurilor de resuscitare. Daca oprirea cordului a survenit la un bolnav monitorizat ECG se poate constata pe monitor o fibrilatie ventriculara, 0 linie izoelectrica in cazul in care substratul opririi cordului este asistolia, sau complexe QRS deformate in situate de disociagie electromecanicd a cordului. Manopere precum ascultarea cordului sau masurarea TA reprezinti gesturi inutile care intarzie nepermis de mult inceperea resuscitirii Tratament Resuscitarea cardio-respiratorie-cerebrala are urmatoarele obiective (1): in prima etapa, a suportului vital bazal, oxigenarea creierului prin restabilirea artificiald a circulatiei si ventilatiei; in etapa a Il-a, a suportului vital avansat, reluarea activ’ aventilatiei; - in etapa a Ill-a, a suportului vital prelungit, resuscitarea cerebrala si mentinerea functiilor vitale prin terapie intensiva postresuscitare. Suportul vital bazal poate fi asigurat de orice persoana instruitd in resuscitarea cardio- respiratorie, prezenti la locul accidentului si consti in: 1) eliberarea cai aeriene; 2) ventilatie artificiala si 3) masaj cardiac extern. Uneori cordul igi reia activitatea spontan. Mai frecvent, pentru reluarea activitafii cordului, sunt necesare alte masuri terapeutice care reprezint& suportul vital avansat: 1) defibrilarea electric’ a cordului cand substratul stopului cardiac este fibrilatia ventricular’; 2) tratament medicamentos (adrenalina) care s& favorizeze reluarea activitatii spontane a cordului; 3) continuarea suportului vital bazal. In cazul in care activitatea cordului se reia, obiectivul imediat al resuscitarii este recuperarea cerebral. Tratamentul trebuie continuat pana ce pacientul isi recapt cunostinta sau, dimpotriva, pnd ce se poate certifica moartea creierului. Este etapa suportului vital prelungit, in care masurile de protectie cerebral au un rol esential. Reusita resuscitirii depinde de doi factori 1. inceperea aprovizionarii creierului cu oxigen in primele 4 minute de la stopul cardiac (prin suport vital bazal sau prin pornirea cordului). 2. Reluarea activit4tii spontane a cordului in primele 8-10 minute de la stopul cardiac. Reluarea rapida a activitatii spontane a cordului este deosebit de importanta pentru supraviefuire. Cu cat se amén&, cu atat prognosticul la distanta este mai ru si rata supraviefuirii scade de la 43% la 19% (2). De aceea, ori de cate ori este posibil, conduita actual recomanda aplicarea de la inceput a suportului vital avansat. Cu conditia si nu riscim agravarea suferinfei cerebrale, primele miasuri trebuie si vizeze restabilirea activiti{ii spontane a cordului prin defibrilare si/sau injectare de adrenalina i.v. Conduita practic’ trebuie adaptati la circumstantele producerii stopului cardiac. in cazul salvatorului ocazional, care actioneaza in conditii de teren, resuscitarea trebuie s& parcurg’ etapele descrise, incepnd cu recunoasterea stopului cardiac, continudnd cu alarmarea celor din jur, solicitare de ajutor si instituirea suportului vital bazal: dezobstructie, ventilatie si masaj cardiac extem. Daca stopul cardiac survine in spital, la un bolnav monitorizat ECG, prima masura de aplicat va fi defibrilarea in caz de fibrilatie ventriculara sau administrarea de adrenalina ivv. in caz de asistolie si disociatie electromecanica. tii spontane a cordului siResuscitarea cardio-respiratorie cerebrala Pentru situafia resuscitarii in mediul prespitalicesc este deosebit de importanti alarmarea 51 solicitarea de ajutor calificat. Pentru a asigura reluarea activitatii spontane a cordului in timp util, ambulanta chemata telefonic va trebui si aduca la locul accidentului Personalul si dotarea adecvata aplicarii suportului vital avansat, astfel incat defibrilarea sau injectarea de adrenalin’ si se aplice cat mai curénd posibil. in asa zisul lant al supraviefuirii pacientului cu Oprire cardiacd defibrilarea reprezinta a treia verig& a lanfului (dupa recunoastere plus alarmare si aplicarea precoce a suportului vital bazal), dar cea mai importanta pentru rezultatul la distanta. La pacienti cu fibrilatie ventriculara numarul cazurilor resuscitate care pirisesc spitalul far sechele neurologice depinde de precocitatea aplicarii defibrilarii Tehnica resuscitarii (3,4,5) Realizarea obiectivelor resuscitarii presupune aplicarea corecti a unor manopere $i tehnici de complexitate variabild in raport de conditiile puse la dispozitia reanimatorului. Masurile de resuscitare specifice trebuie aplicate chiar daca stopul cardiac nu este inca instalat, la bolnavii cu obstructia cai aeriene, la cei care hipoventileazi sau sunt in apnee sau la bolnavii care singereaza. Intarzierea instituirii tehnicilor adecvate de resuscitare va permite instalarea stopului cardiac secundar sau a leziunilor neurologice ireversibile. Suportul vital bazal Dezobstructia cailor aeriene superioare Dacé bolnavul este inconstient si respira spontan, masurile de resuscitare se limiteaz la menfinerea unei cdi aeriene libere. Dupa pozitionarea bolnavului pe spate, pe un plan ri gid, se asigura permeabilitatea cai aeriene prin manevra de hiperextensie a capului cu mana dreapta a reanimatorului, in timp ce cu mana stnga se sustine mandibula in contact cu maxilarul superior. Eliberarea faringelui poate fi ameliorati asociind subluxatia mandibulei (manevra Esmarch sau tripla manevra Safar). Prezenta de lichid sau corpi strain in faringe, impune deschiderea guri si evacuarea cu ajutorul degetului invelit in batist8, Dupa eliberarea cali aeriene, pentru mentinerea permeabilitatii, se poate aplica 0 canuld orofaringiand (Guedel). Fig. 20. Manevra Heimlich la pacientul constient 535S Anestezie. Terapie intensiva in situatia particulara a obstructiei complete cu un corp strain (bolus), se impune efectuarea manevrei Heimlich. Obstructia survine brusc, de obicei intraprandial. Asfixia este rapida si urmata, in decurs de cdteva minute, de pierderea cunostintei si stop cardiac. Corpul strain este localizat de obicei in hipofaringe, imediat deasupra laringelui. Un corp strain care a intrat in arborele bronsic produce rareori o obstructie complet. Daca bolnavul este inca constient, va fi solicitat s& tuseascd cu putere. Dac nu este capabil si mobilizeze corpul strain prin tuse, se va aplica manevra Heimlich cu pacientul in picioare (Fig.20), aplicdndu-se compresii abdominale repetate, pana ce corpul strain este indepartat sau bolnavul isi pierde cunostinfa. Comprimarea viscerelor abdominale impinge in sus diafragmul si favorizeazi mobilizarea corpului strain din caile aeriene. in cazul unui pacient inconstient, manevra Heimlich va fi in pozitie de decubit dorsal. Dupa 5-6 compresiuni consecutive, se verifica daca corpul strain s-a mobilizat, prin deschiderea gurii si curdirea faringelui cu degetul. Apoi se incearca ventilarea pacientului. Persistenta obstructiei impune repetarea manevrei Heimlich. Manevra Heimlich nu este lipsit de riscuri. S-au descris cazuri de regurgitare sau rupturi de organe (stomac, ficat, ao1 Manevra nu trebuie aplicata la gravida (se prefer apasari toracice, pe jumitatea inferioara a sternului) si la copii sub un an. La copilul mic se recomandi aplicarea de compresiuni la nivelul spatelui, intre omoplati. Ventilatia artificialé cu aer expirat Lipsa ventilatiei spontane, dupa ce calea acriand a fost eliberat, este un semn sigur de oprire respiratorie si impune ventilafia artificiala, cu insuflarea aerului expirat al salvatorului {in plménii victimei. Insuflarea se poate face prin gura (ventilatia gurd-la-gura) sau prin nasul victimei (ventilatia guri-la-nas) (Fig. 21). Se incepe cu ventilafia guri-la-nas, intrucat orificiile nazale sunt mai usor de etangeizat in cursul insuflarii, iar inchiderea gurii in acel moment se obtine usor prin simpla apropiere a mandibulei de arcada dentara superioara. Daca nasul se dovedeste a fi obstruat, ventilatia guri-la-gura care trebuie practicata in continuare, nu mai impune precautia obstruarii narinelor in momentul insuflarii. Se incepe cu doua insuflari consecutive. Fiecare insuflare trebuie sa dureze 1,0-1,5 secunde gi s& furnizeze un volum de aproximativ 1000 ml. Concomitent, se Fig.21. Ventilafia gurd-gura.Resuscitarea cardio-respiratorie cerebrala urmireste expansionarea toracelui, sincron cu insuflarea, Odata toracele expansionat, insuflarea se intrerupe, permitand expirul pasiv, in timp ce reanimatorul isi umple pkimanii cu aer pentru 0 noua insuflare. Acrul insuflat de reanimator confine 16-18% O,. Oxigenarea sangelui este totusi satisfac&toare intrucat capul coloanei de aer insuflat provine din spatiul mort anatomic si are Compoziia aerului atmosferic. Realizarea unui schimb gazos eficient este ins conditionata de lipsa oricarei suferinte pulmonare la victima si posibilitatea insuflarii unui volum mare de aer de citre reanimator (de dows ori volumul curent). Daca apneea nu este asociati cu stop cardiac (puls carotidian prezent), se impune continuarea ventilatieiartficiale in ritmul respirajiei obisnuite (12 respiratii/minut la adult si 20 respirafii/minut la copil). Dacii respiratia spontand se reia, bolnavul va fi agezat in decubit lateral in pozitie de comé, in vederea transportului. Se va avea in vedere ca intoarcerea capului, gatului gi trunchiului si se facd simultan (in ax). Masajul cardiac extern Constatarea absentei pulsului la a. carotida, impune realizarea unei circulatii artificiale a sAngelui la creier si inima, pana ce prin aplicarea suportului vital avansat se poate realiza reluarea activitafii spontane a cordului sia respiratiei. Masajul cardiac extern (MCE) se realizeazd prin aplicarea de compresiuni la nivelul treimil inferioare a stermului, cu podul palmelor asezate una peste alta, pacientul fiind. pozitionat in decubit dorsal pe un plan rigid (Fig. 22). Compresiunile trebuie si fie verticale utilizand si parte a greutafii corporal, iar membrele superioare intinse din articulatia cotului, cu degetele Tidicate, evitand a se apisa coastele, astfel incat si se realizeze o deplasare a sternului de 4- 5 om, la adult. Este important ca durata apasarii si fie egal cu cea a relaxarii (50% din durata ciclului). Relaxarea presupune intreruperea apastri fra ridicarea mainilor de pe stern. Frecventa optima a compresiunilor este de 100 pe minut. La bolnavii care au pierdut sange se recomanda ridicarea membrelor inferioare in timpul masajului pentru a creste intoarcerea venoasa si a ameliora astfel circulatia. Fig. 22. Tehnica masajului cardiac extern, 5556 Anestecie. Terapie intensiva Pentru a coordona ventilatia cu compresiile cordului, se recomanda un raport 2:15 cand resuscitarea este efectuata de un singur reanimator si 1:5 pentru doi reanimatori. Se pare c& resuscitarea este mai eficient& cand se utilizeaza raportul 2:15 intre ventilatii si compresii. in consecin{a, se recomanda utilizarea acestui raport in toate cazurile, si in prezenta a doi sau multi reanimatori (6). Eficienta resuscitirii este probata de reducerea midriazei, recolorarea extremitdtilor si palparea pulsului sincron cu compresiile. Fiziologia circulatiei in cursul MCE Exist dous teorii care explica circulatia sangelui in cursul MCE: 1. Teoria pompei cardiace, conform careia sangele este pompat din ventriculul sting ca urmare a compresiunii cordului intre stern si coloana vertebralé, deplasarrile laterale fiind impiedicate de sacul miocardic. Valvulele atrio-ventriculare se inchid, iar valvulele aortic’ gi pulmonara se deschid permitand fluxul sangelui in arterele pulmonara si aorta. in momentul relaxarii compresiei toracice, sangele va umple cavititile cordului. 2. Teoria pompei toracice (7,8) presupune ca prin compresiunile toracice ar rezulta 0 crestere a presiunii in toate structurile intratoracice si in special in vasculatura intratoracica. Presiunea intratoracica crescuta este transmisa in mod egal la structurile intratoracice i in mod inegal la arterele si venele extratoracice. Venele ce conduc sangele la cordul drept colabeaza si presiunea intratoracica generata de MCE se va transmite la artera carotida si nu la vena jugulara. Gradientul de presiune arterio-venoasi creat la nivelul vaselor extratoracice explici directia anterograda a fluxului sanguin, cordul servind mai ales drept conduct decat drept pompa. in timpul fazei de relaxare a compresiei, presiunea intratoracic& scade si permite intoarcerea sangelui venos in sistemul venos intratoracic. Teoria "pompei toracice” explica posibilitatea ca bolnavii care tusesc viguros imediat dupa instalarea stopului cardiac (FV) sa poatd si rimana o vreme constienti (resuscitarea "prin tuse”) (9). Metode recente de ameliorare a fluxului sanguin in cursul resuscitarii au incercat si augmenteze mecanismul de ”pompa toracica” prin aplicarea simultana a ventilatiei si compresiilor toracice (10) sau prin interpunerea compresiilor abdominale in momentul relaxarii compresiei toracice. (11) intrucdt nu au ameliorat rata supravietuirii, utilizarea lor nu este recomandata. in prezent se considera ci ambele mecanisme de "pomp’ cardiaca” si "pompa toracica” joacd un rol in realizarea unei circulafii artificiale in cursul resuscitérii Daca MCE este aplicat corect, realizeaz o TA sistolica de peste 100 mm Hg. TA diastolicd este insa foarte scizuta (10mmHg), astfel incat'TA medie din a. carotid’ rareori depaseste 40 mm Hg, iar fluxul sanguin carotidian 20-30% din normal (4). Aceasta asigura un aport de ange oxigenat la limita viabilitatii celulei corticale. De aceea, intreruperea masajului mai mult de 5 secunde (15 secunde pentru defibrilare sau intubatie traheala) comport riscul agravarii suferintei celulare. De asemenea, palparea bilateral a pulsului carotidian in timpul masajului prezinta risc de ischemie cerebrala,, iar ridicarea capului bolnavului deasupra planului cordului reduce sau chiar suspenda circulatia cerebrala. Daca situafiile mentionate sunt evitate, MCE realizeaz un flux sanguin cerebral suficient pentru asigurarea viabilitatii cerebrale. Nuacelasi lucru se intmplé la nivelul cordului, unde fluxul sanguin coronarian din cursul compresiilor reprezinta 25% din normal. Consecutiv ischemiei globale se realizeazi o vasodilatatie coronariand maximi. in aceste conditii fluxul sanguin miocardic este dependentResuscitarea cardio-respiratorie cerebrala numai de presiunea de perfuzie din cursul diastolei (perioada de relaxare a compresiilor toracice), S-a demonstrat c’ exist’ o corelatie intre fluxul sanguin miocardic gi gradientul de presiune dintre aorta si atriul drept. fn cursul sistolei date de compresia toracica, presiunile din aort, atriul drept si ventriculi sunt egale, Nu se realizeaza un gradient de presiune care si faciliteze perfuzia coronarelor, in faza de relaxare diastolic&, presiunea din aorta depiseste pe cea din atriul drept $i irigatia miocardului are loc. Diferenta de presiune conditioneazi dimensiunea presiunii de perfuzie coronariand, Pentru succesul resuscitarii este nevoie de o presiune de perfuzie coronariana de minimum 15 mmHg. Cand s-au realizat valori mai mari de 25 mmHg, peste 80% din pacienti au putut fi resuscitati cu succes. Presiunea de perfuzie coronariand poate fi mariti prin cresterea debitului cardiac si consecutiv a fluxului sanguin in aorta sau prin cresterea rezistentei vasculare sistemice (Fig. 23). Umplerea patului vascular urmati de o amplificare a intoarcerii venoase la cord contribuie la cresterea debitului cardiac sia fluxului in aorta, Cresterea presiunii in atriul drept are insa gi un efect contrar, de reducere a presiunii de perfuzie coronariand. | Rezistenta intramiocardica | Presiunea din atriul drept T Rezistenta periferica | TF Fluxul aortic anterograd © Masaj cardiac extern * Vasopresoare MCI * Balonul intraaortic de contrapulsatie Fig. 23. Modalitatile de crestere a fluxului sanguin miocardic in cursul resuscit&rii cardio- pulmonare (dupa Weil MH, 2001), inconcluzie, masurile de resuscitare din cursul suportului vital bazal reusesc oxigenarea creierului si mentinerea viabilitétii neuronilor corticali, dar datorit’ fluxului cerebral sc&zut, bolnavul nu-si poate recastiga cunostinta. De asemenea fluxul sanguin coronarian scazut in cursul MCE (20-30% din valoarea anterioara opririi cordului) asigura limitarea progresiei ischemiei miocardului, dar nu permite reluarea activitatii spontane. Lovitura precordialit Aplicarea unei lovituri cu pumnul pe mijlocul stermului de la o indiltime de aproximativ 30 cm poate transforma energia mecanicd intr-un impuls electric, care ar putea fi urmat de o 5758 Anestecie. Terapie intensivit contractie miocardica. Initial, lovitura precordiala a fost recomandat’ numai in primele mo- mente de la oprirea cordului (sesizata pe monitorul ECG). S-a considerat c& aplicarea tardiva, pe un cord hipoxic poate declansa o fibrilatie ventriculara, fntrucat dureaza doar cateva secunde si efectul proaritmic este irelevant pentru situatia stopului cardiac, in prezent lovitura precordiala a fost inclusa ca o manevra standard cu care trebuie s4 inceapa resuscitarea cardio-respiratorie, indiferent de timpul scurs de la momentul opririi cordului (12). Suportul vital avansat Are ca obiectiv restabilirea activitatii cardiace de pompa prin mijloace medicamentoase si fizice gi trebuie initiata cat mai rapid (in primele 8 minute de la oprirea cordului). Deoarece masajul si ventilatia nu pot fi intrerupte din cauza riscului cerebral, suportul vital avansat presupune : 1). mentinerea suportului vital bazal, dar cu utilizarea unui echipament specializat; in vederea restabilirii activitétii spontane a cordului se vor realiza caile de acces pentru 2). administrarea medicamentelor si se va efectua 3). defibrilarea cordului cat mai curdnd posibil. Continuarea suportului vital bazal Dezobstructia caii aeriene. in aceasta etapa mentinerea unei cai aeriene libere se realizeaz& prin intubafia traheii, care este preferabil s& se fac pe gura. Incercarea de intubatie pe nas dureazi mai mult si poate produce leziuni ale mucoasei nazale, sursi de sngerare daca ulterior se va impune administrarea de streptokinaza (in cazul unui IMA). Riscul lezarii mAduvei cervicale prin manevra de hiperextensie a capului necesara pentru intubatia orala trece pe un plan secundar. Realizarea precoce a intubatiei traheale poate servi si drept cale de administrare a medicamentelor necesare pornirii cordului. in cazul unei intubafii dificile se recomanda insertia mdistii laringiene (13), care poate fi utilizata de la inceput pentru mentinerea libertatii cdi aeriene, reprezentand o alternativa favorabila plasarii tubului oro-faringian (Guedel). Ulterior bolnavul poate fi intubat cu ajutorul unui mandren dur din cauciuc trecut in trahee prin orificiile mastii laringiene. O alti modalitate de dezobstructie in urgent, cénd intubatia traheald nu este posibild, este plasarea combitubului (Fig. 24). Fig. 24. Plasarea combitubului la nivelul esofagului si al traheei.Resuscitarea cardio-respiratorie cerebral 59 Realizarea caii aeriene pe cale chirurgicala (cricotirostomia, traheostomia percutand dilatationala, traheostomia vera) este rareori necesara. Vine in discutie la bolnavii cu traumatisme maxilofaciale extinse, cu leziuni ale laringelui sau cu deformitati anatomice serioase. Ventilatia artificiald. Ventilatia guri-la-gura sau gurd-la-nas este inlocuita cu ventilatia prin dispozitive interpuse intre reanimator si bolnav: tubul faringian Guedel sau tubul Brooke, in formé de S, care contine o valva unidirectionala; masca faciala (pliabild, de buzunar, Laerdal); masca laringiana; tubul traheal. Cel mai simplu dispozitiv este Ambu Life Key, sub forma unui breloc pentru cheia de contact a automobilului. Contine o folie de plastic care se aplicd pe faja/gura pacientului si este prevazuti cu o valva unidirectionala. Masajul cardiac. Mentinerea unei circulatii artificiale pe perioada suportului vital avansat se realizeaza cel mai eficient prin continuarea masajului cardiac exter. in situatii exceptionale, cand MCE este ineficace, se poate aplica masajul cardiac intern (MCI). in acest caz, fluxul sanghin este mai eficient, determinand cresterea perfuzici cerebrale si coronariene. Instituirea MCI presupune insa personal calificat si echipament pe care nu il avem la indemand, intarziindu-se astfel inceperea resuscitirii. De aceea aplicarea MCI trebuie rezervati plagilor toracice penetrante, traumatismelor toracice severe, hemotoracelui, tamponadei cardiace sau situatiilor in care toracele este deja deschis. Dispozitivele mecanice de comprimare a sternului nu au intrat in practica curenta gi nu au inlocuit MCE manual Tratamentul medicamentos Adrenalina. Este considerat medicamentul de electie in tratamentul tuturor formelor de oprire cardiocirculatorie, Restabilirea activititii cordului in cazul asistoliei sia activititi electrice firi puls este conditionata de injectarea adrenalinei. in cazul fibrilatiei ventriculare, adrenalina transforma fibrilatia cu unde mici si rapide in fibrilatie cu unde mari, mai usor de defibrilat, Efectele benefice ale adrenalinei la bolnavii cu stop cardiac sunt determinate de proprietiile sale alfa-stimulante, care asigura cresterea presiunii in aorti in cursul MCE si amelioreazi fluxul sanguin miocardic (Fig. 25). Utilitatea actiunii beta, stimulante a adrenalinei este controversati, deoarece poate determina cresterea muncii inimii (consumul de oxigen) si reducerea perfuziei subendocardice. Doza optima este Img i.v. (Iml sol. 1:1 000 sau 10 ml sol. 1:10 000) repetata la 3-5 minute interval. Administrarea unor doze unice mari, de 2-5 mg si chiar 5-10 mg nu modifica rezultatul la distangd (rata supraviefuirii). in general, supraviefuirea e cu att mai mare, cu cat este nevoie de mai pufind adrenalina pentru pornirea cordului, Yasopresina. Poate fi o bund altemativa pentru restabilirea activititii cordului fapt dovedit in experimente pe animale. La om exist’ un numir limitat de cazuri de stop cardiac refractar la defibrilare si adrenalin& la care administrarea i,v. de vasopresind a restabilit activitatea spontanii a cordului. $i rata supravietuirii dupa resuscitarea cu vasopresini a fost mai bund, comparativ cu utilizarea adrenalinei (15). De altfel, fata de adrenalin, vasopresina asiguri o mai buna perfuzie a organelor vitale, inclusiv a creerului. Bicarbonatul de sodiu, Nu se administreaza de rutina. Oprirea cardio-circulatorie genereazi metabolism in anaerobioza, cu acumularea acidului lactic. Acidoza metabolica trebuie combatutd, intrucat deprimd miocardul, produce vasodilatatie, creste permeabilitatea capilara si diminua actiunea catecolaminelor pe aparatul cardiovascular. Totusi, solutia de bicarbonat de sodiu trebuie administrata cu prudenté, intrucat poate produce o supraincircare cuNa, cu hiperosmolaritate si agravarea edemului cerebral, iar alcalemia, deplaseaza curba60 Anestezie. Terapie intensiva de disociere a oxihemoglobinei spre stinga, diminudnd furnizarea de oxigen fesuturilor si reduce posibilitatea de combatere a fibrilafici ventriculare, Paradoxal, bicarbonatul de sodiu poate produce acidoza celulara prin eliberare de CO, care patrunde rapid in celule. TRezistenta vasculara periferica | ‘TPresiunea din aorta | “Tresiunca de perfurie coronariand | “FFiuxul sanguin miocardic | T Resuscitabilitatea cordului Fig. 25. Mecanismul cresterii perfuziei miocardului dupa administrare de adrenalin: (dupa Weil MH, 2001). Cat timp cordul mu si-a reluat activitatea, circulatia artificial& nu este capabilé s& mobilizeze acidul lactic acumulat in periferie. Pe de alta parte, in conditiile unei circulatii artificiale, volumul de distributic al bicarbonatului este mic, actiondnd doar in zona centrala unde, admi- nistrat in exces, produce hiperosmolaritate si alcalemie. in consecin{a, solutia de bicarbonat de sodiu nu se administreaza de la inceputul resuscitarii (in primele 20 minute), deoarece in cazul reluarii activitatii cordului sia circulatiei, pH-ul singelui se corecteaz spontan. De asemenea, doza trebuie si fie redusa, 1 mEq/kg din solutia molara (8,4%) sau semimolara (4,2%). Repetarea administrarii se va face in raport de rezultatele examinarilor de laborator (Astrup). Atropina. Poate fi utilizat& in cazul bradicardiilor severe care preced stopul cardiac. Se injecteaza 0,5-1 mg i.v. Doza totala de blocaj vagal este de 3 mg i.v. administrata de la inceput. ‘Xilina, Administratd in solutie 2% faciliteaza defibrilarea cordului si previne o noua fibrilatie ventriculara. De asemeni, este utild in tratamentul tahicardiei ventriculare sia extrasistolelor ventriculare. Posologie: Img/kg i.v. doz& initial, apoi 0,5 mg/kg dupa 8-10 minute, repetat pana la doza totala de 3 mg/kg. Procainamida hidroclorica. Este recomandata cand xilina este contraindicata sau ineficace. Se incepe cu 20 mg/min (pan’ la o dozé total de | g) si se continua cu o perfuzie de 1-4 mg/minResuscitarea cardio-respiratorie cerebralit Amiodarona. Ca si procainamida este o alternativa la xilind pentru tratamentul fibrilafiei ventriculare sau a tahicardiei ventriculare refractare la socul electric. Se administreaza un bolus initial de 300 mg i.v. cu reinjectarea de 150 mg la interval de 3-5 minute. Tosylatul de bretylium. Recomandat in tahicardia ventricular’ gi fibrilatia ventriculara refractara la asocierea defibrilare electric& + adrenalina + xilind. Doza initial Smg/kg iv. Efectul nu apare imediat si trebuie si continuam resuscitarea i defibrilarea cel putin 30 minute dupa administrarea medicamentului. Se poate repeta, pana la doza total de 30-35 mg/kg. Calciul. Are o valoare terapeutica redus& in resuscitare. Unica indicatie pentru administrarea calciului este tratamentul stopului cardiac asociat cu hiperpotasemie gi hipocalcemie (dupa transfuzie masiva) sau asociat cu supradozare cu blocante ale canalelor pentru calciu. Doza: sol. Cl,Ca 10%, 2 ml/70kg (2-4mg/kg) i.v. sol., gluconat de Ca 10%, 3-8 ml/70 kg i.v. Doza se poate repeta dupa 10 minute. Potasiul. in situatia une fibrilatii ventriculare persistente, se poate asocia administrarea unei singure doze de 20 mEq solutie KCI iv. Administrarea lichidelor. Este necesara pentru mentinerea accesului la vena. Se utilizeaza solutie salina 0,9% sau solutie glucoza 5%, administratd lent. Nu se vor depasi 10 ml/kg, realizind o expansiune volemica cu 10%, atat cat reprezinti hipovolemia relativa din stopul cardiac. in cazul stopului cardiac consecutiv unei hipovolemii acute, se vor administra solutii coloidale. Caile de administrare ale medicamentelor Calea intravenoasd. Este calea de electie. Se utilizeazi vena jugular exten’ sau venele din fosa cubitala (in general sistemul venos cav superior). Prezinté dezavantajul preluarii lente a medicamentului de la periferie si impune spiilarea venei cu un bolus de 20 ml lichide si, la nevoie, ridicarea extremitafii. Calea venoasa central permite actiunea mai rapidi a medicamentului, dar prezinta risc de complicatii si de intrerupere a MCE. Daca dupa injectari in vene periferice circulatia nu se reia, se poate tenta cateterizarea unei vene centrale (vena jugular interna sau vena subclaviculara) de ctre un reanimator experimentat, dar nu inainte de defibrilare. Cateterul central serveste si pentru instituirea tratamentului trombolitic care nu va fi aplicat dupa o punctie centrala nereusita pe partea opus’ Calea endobronsicd. Reprezinta o alternativa pentru calea i.v. Medicamentele instilate in alveole ajung imediat la ventriculul stng (cu 2 secunde mai repede decat dupa injectarea intravenoasa periferica), Pe aceast& cale se pot administra adrenalina, xilina, atropina. Se impune cresterea dozei (2-3 mg adrenalin’, 300-400 mg xilina) si diluarea cu 20 ml ser fiziologic. Instilarea se va face printr-un cateter introdus dincolo de varful tubului traheal, urmat de céteva insufliri rapide. Calea intraosoasa. Este utilizata la copii. Se injecteaza doze mai mari, in special adrenalina. Calea intracardiacd. Este considerata periculoasa. Expune bolnavul la complicatii: pneumotorace, hemopericard, aritmii intratabile in urma injectarii intramiocardice a adrenalinei, agravarea suferintei cerebrale datorita intreruperii MCE. Punctionarea trebuie ficutd in spatiul IV intercostal stang, razant cu marginea sternului, cu un ac lung de 12cm. Defibrilarea cordului Fibrilatia ventriculara este cauza opririi cordului in 80% din cazuri, din care majoritatea 6162 Anestezie.Terapie intensivi bolnavi cu suferinte coronariene. Defibrilarea precoce conditioneaza supraviefuirea acestor bolnavi gi trebuie sa reprezinte primul gest al resuscitarii. Aplicarea unui soc electric nesincronizat pe torace suprimi activitatea multiplilor centrii heterotopi ventriculari aducand toate fibrele miocardului la acelasi nivel de depolarizare. Pentru convertirea unei fibrilatii ventriculare trebuie realizata depolarizarea simultand a unui numar cat mai mare de miocite ("masa miocardica critica”), Numarul de fibre miocardice interceptate depinde de pozitia electrozilor (Fig. 26) si marimea curentului electric. Pentru cao portiune cét mai mare din ventriculul stng s4 se gaseasca in calea curentului electric se recomanda pozitionarea antero-laterala, cu electrodul negativ plasat sub clavicula dreapta imediat in dreapta sternului si electrodul pozitiv in dreptul apexului cardiac, pe linia axilara anterioara. Incret Cort Fig. 26. Defibrilarea: fluxul curentului in functie de pozitia electrozilor la nivelul toracelui. Doza de energie necesara pentru primul soc electric este de 3 J/kg la adult gi 2 J/kgla copil gi se poate creste la 5 J/kg in cazul repetirii socului. La adult se aplica trei socuri consecutive de 200J, 200J si 360J. Ulterior se utilizeaza doza maxima de 360J. Pentru ca energia calculati si ajungé la bolnay, trebuie redusa impedanta transtoracicd, prin indepartarea pirului de pe torace si degresarea tegumentelor si prin aplicarea pe electrozi de geluri bune conducatoare de electricitate. Electrozii, cu un diametru de 12-14cm, se aplica ferm pe torace (apasare de 11,5 kg). Pentru conversia unei tahicardii ventriculare cu puls se aplica un soc electric de 100 J. Indicatiile aplicarii socului electric sunt: fibrilatia ventriculara si tahicardia ventriculara fari puls periferic detectabil. O alta indicatie este situafia in care substratul opririi cardiace nu este cunoscut, avand in vedere c& in 80% din cazuri cauza stopului cardiac este fibrilatia ventriculara. In caz de stop cardiac prin asistolie, socul electric rimane far’ rezultat, dar nu prejudiciaza starea cordului. Algoritmul resuscitarii cardio-respiratorii (CPR) (12) 1. ECG indicd fibrilatie ventriculara sau tahicardie ventriculard fara puls. a, Lovitura precordialaResuscitarea cardio-respiratorie cerebrala b. Defibrilare cu 200 J c. Defibrilare cu 200 J d. Defibrilare cu 360 J e. Intubatie traheala si acces i.y. f. Injectare de adrenalina | mgi.v. g.10 secvente de resuscitare cardiopulmonara (CPR), constituite fiecare din 5 compresiuni la o ventilatie h. Defibrilare 360 J i. Defibrilare 360 J j. Defibrilare 360 J Etapele f-j se reiau in aceasta ordine de céte ori este necesar, pani la pornirea cordului, sau pana cnd alte masuri de tratament sunt mai potrivite (de exemplu in cazul trecerii in asistolie). Sunt necesare cateva precizari referitoare la acest algoritm: * succesiunea celor trei defibrilari nu va fi intrerupti de efectuarea CPR decat in cazul in care redncarcarea defibrilatorului necesiti un timp prelungit. Se efectueaza la nevoie 1-2 secvente CPR 5/1; + este important ca intubatia traheala gi accesul ivy. si fie realizate concomitent, de doi membri diferiti ai echipei de resuscitare, iar manoperele s§ nu determine o oprire mai lunga de 10-15 secunde intre ultima defibrilare si reluarea CPR-punctul g; Intre secventele d sh intervalul de timp va fi de maximum 2 minute. Trecerea la punctul hal algoritmului o vom face fir a astepta efeectul adrenalinei administrate la punctul f: + fiecare bucla e-j ofera posibilitatea unei scurte verificari a corectitudinii intubatiei traheale si accesului venos si ajustarea lor in caz de nevoie. Ventilafie cu oxigen 100% dac& e posibil; +in cazul fibrilatici ventriculare sau a tahicardiei ventriculare fiird puls, defibrilarea electric este mai important decat administrarea adrenalinei; * unui pacient intubat dar fara acces i.v., medicamentele (adrenalina, atroping) fi pot fi administrate intratraheal in cantitate dubla sau tripla. Aceast’ solutie va fi utilizaté numai cnd accesul i.v. prezinta dificultati majore; + dupa efectuarea a trei bucle f-j se va administra bicarbonat de sodiu 1 mmol/kg pentru combaterea acidozei. Repetarea acestei administréri (50 mmol) poate fi luat& in considerare dupa fiecare trei bucle e-j efectuate - preferabil in functie de parametrii Astrup; + dup’ efectuarea a cate trei cicluri fj se pot administra substante antiaritmice (xilina, bretylium tosylat). Utilizarea lor nu este obligatorie; experienfa arata c& ele pot avea efecte pozitive. Administrarea de siruri de calciu, magneziu, potasiu nu gi-au dovedit eficienta - utilizarea acestor substante este empirica; *uzual, resuscitarea nu se abandoneaza cat vreme ECG indici fibrilatie ventriculara. in conditiile unui pacient hipotermic sunt posibile succese terapeutice chiar si dup’ 0 ori de resuscitare. inaintea intreruperii resuscitarii, se poate lua in considerare utilizarea siaunuialt defibrilator ori schimbarea pozitiei electrozilor; * masajul cardiac intern are indicatie rara in acest context (defibrilare dificil, intoxicatie medicamentoasa, hipotermie severa) si este controversat. + daca defibrilarea a fost eficienta, administrarea imediat a unui agent antiaritmic se impune. 2. ECG indicé asistola, a. Lovitura precordial 63