SS 6. Criza hipertensiva Etiopatogeneza Tablou clinic Tratament Tratamentul formelor particulare BibliografieCriza hipertensiva Hipertensiunea arterial’ este una dintre cele mai frecvent intalnite afectiuni, dar din fericire jn majoritatea cazurilor poate fi bine controlata si pacientul nu sufera de consecinjele unei cregteri exagerate a tensiunii arteriale. Totusi in 1% din cazuri cresterea brusca gi severa a TA poate s4 ameninte viata pacientului, Vorbim in acest caz de o criza hipertensiva, care reprezinta o urgenta, intrucat impune aplicarea tratamentului in minute-ore, inainte de instalarea leziunilor vasculare in diferite organe, precum creierul, cordul si rinichii. Criza hipertensiva survine de obicei la un hipertensiv netratat. In afara de nivelul tensional atins mai conteaz& si rata schimbarii valorilor tensiunii arteriale. Un bolnav cu hipertensiune de lungi durata poate tolera bine valori ale TA de 220/120 mmHg. in schimb, un pacient fara antecedente hipertensive este expus si dezvolte o encefalopatie hipertensiva in cursul unei cresteri subite a TA la valori moderate, de ordinul 180/110 mmHg (ex. criza de eclampsie). in toate cazurile TAD ? 140 este rau tolerata si reprezinta un semnal de alarma. La copii si bolnavi anterior normotensivi este posibila dezvoltarea unei suferinte cerebrale si la valori ale TAD de 110 mmHg, iar la pacientul cu disectie de aorta cresterea TAD peste 90 mmHg este periculoasa. Etiopatogeneza Cauzele crizei hipertensive sunt multiple. Daca criza hipertensiva survine la un subiect normotensiy, cauza poate fi o glomerulonefrita acut, toxemia gravidica, ingestia de tiramina in cursul tratamentului cu IMAO sau intoxicatia cu vasopresoare (amfetamine, fenciclidine). C4nd criza hipertensiva survine la un hipertensiv cunoscut, mai frecvent este provocaté de intreruperea bruscd a tratamentului hipotensor (pre-, intra- si postoperator, cu ocazia supunerii bolnavului unei interventii chirurgicale). Feocromocitomul sau o afectiune renovasculara (stenoza arterei renale) pot provoca o crizi hipertensiva in prezenta sau in absenta antecedentelor hipertensive. Cresterea excesiva si persistent a tensiunii arteriale produce leziuni viscerale. Creierul, cordul i rinichiul primesc o mai mare proportie a debitului cardiac si sunt expuse riscului aparitici complicatiilor. Cresterea accelerati a TA este urmati de spas ' ~~ arteriolita necrozanta, endarterita proliferativa si necroza fibrinoid’. Consec arteriolare sunt pierderea mecanismului de autoreglare si afectarea perfu: producerea leziunilor vasculare acute rapiditatea cresterii TA pare mai it nivelul cresterii. Lezarea viscerelor are consecinte fiziopatologice severe. La nivelul enc 4 ale TA medii peste 150 mmHg, mecanismul de autoreglare al circulatiei cerel / Jolar 4Criza hipertensiva 7 Se produce o vasodilatatie cerebrali, la inceput in zonele cu tonusul muscular mai redus, cuprinznd ulterior intreaga circulatie cerebral. Vasodilatatia este urmata de extravazarea lichidiana in spatiul perivascular, cu dezvoltarea edemului cerebral si a encefalopatiei hipertensive. Necroza fibrinoida a arteriolelor produce trombozari cu microinfarcte, hemoragii petesiale. Mai rar, criza hipertensiva produce ruptura unui vas cerebral si hemoragie intra cerebrala. La nivelul cordului cresterea rezistentei vasculare periferice care acompaniaza criza hipertensiva determina cresterea postsarcinii si a muncii inimii. Creste nevoia de oxigen a miocardului intr-un moment in care furnizarea de oxigen este limitata. Aceste modificari fiziopatologice pot precipita o insuficienta cardiac congestiva sau o insuficienta ventricular stanga si edem pulmonar acut. La un bolnav coronarian aceste modificari pot precipita o criza de angina pectorala si/sau un infarct acut de miocard. Rinichiul este un alt organ afectat in criza hipertensiva. Se produce necroza fibrinoida a arteriolelor renale cu obliterarea lumenului arterial. Aceasta produce ischemie glomerular si distructia nefronului La nivelul aortei cresterea brutalé si excesiva a TA poate produce disectia peretelui cu dezvoltarea unui anevrism aortic disecant. Tabloul clinic Simptomele gi semnele crizei hipertensive sunt dramatice. Valorile ridicate ale TA (TAD>140 mmHg) se insotesc de manifestiiri variate, in functie de organul afectat: ~manifestarile neurologice exprimi instalarea encefalopatici. Bolnavul prezinti cefalee, grefuri, confuzie, convulsii si coma. La examenul fundului de ochi se pot pune in evident exudate, hemoragii sau edem papilar; prezenta edemului papilar indica cresterea presiunii intracraniene; - suferinta cordului se manifesta prin semne de ischemie miocardica (angind, segmentul ST subdenivelat pe ECG), de insuficien{a congestiva (dispnee, ortopnee, jugulare turgescente, edeme, ritm de galop) sau de insuficienta ventriculara stnga (edem pulmonar); - insuficienfa renala determina oligo-anurie si retentie azotata; ~ in disectia acuta de aorta, durerea de o intensitate neobisnuita este un simptom constant. Tratament Vizeazi reducerea rapida (in decurs de minute) a valorilor tensionale. Totusi, scdiderea TA nu trebuie si fie exagerata, in special la pacientii cu hipertensiune persistenta, care nu tolereaz o reducere severd si rapida a TA si la bolnavii varstnici, care sunt dependenti de presiuni de perfuzie ridicate. Reducerea abrupt a TA poate agrava ischemia cerebralé, poate induce un infarct miocardic sau produce orbire. Teoretic tratamentul aplicat trebuie si reduci TA medie cu 25-30% sau TA diastolicd la valoarea de 100 mmHg. in ultima instant. obiectivul tratamentului este prevenirea sau amendarea leziunilor viscerale. Medicamentele antihipertensive se impart in 5 categorii: vasodilatatoare musculotrope, alfablocante, blocante ale canalelor de calciu si diuretice. In ultima vreme se studiaza utilizarea agonistilor dopaminergici si ai inhibitorilor enzimei de conversie ai angiotensinei.148 Anestezie. Terapie intensiva Vasodilatatoarele musculotrope (directe) - Nitroprusiatul de Na. Cu efect pe arteriole si venule, scade presarcina si postsarcina. Se administreaza in perfuzie i.v. incepaind cu doza de 0,5 mg/kg/min (Tabelul 19) care se mireste progresiv pana la obfinerea valorilor de tensiune dorite. Nitroprusiatul se descompune la lumina, de acca flaconul si trusa de perfuzie trebuie protejate cu o folie de aluminiu, Efectele secundare includ greata, varsdturile, fasciculatii musculare, toxicitatea tiocianatului. - Nitrogicerina. Cu efect predominant pe venule, scade presarcina. Se administreaza in perfuzie i.v. incepéind cu 5 mg/min si mérind doza cu 5-10 mg/min la fiecare 3-5 minute pana ce criza hipertensiva este sub control. Efectul hipotensor se instaleaz’ imediat (Tabelul 22), Efecte secundare: tahicardie si cefalee. - Diazoxidul. Actioneaza direct pe musculatura arteriolara. Cuparea rapida a rezistentei vasculare periferice produce concomitent cu scdderea TA, tahicardie reflexa, cresterea debitului/bataie si a debitului cardiac. Reducerea fluxului sanguin renal sia filtrarii glomerulare produce o reabsorbtie tubulara crescuti de sodiu. Aceasta favorizeazd producerea edemelor sipoate determina cresterea volumului intravascular cu riscul instalarii insuficienfei cardiace congestive. Doza uzuali la adult este 5 mg/kg (aprox. 300 mg) care nu se administreaza dint-o data pentru a evita o sc&dere brutala a TA. Se recomanda administrarea i.v. sub forma de minibolusuri de 50-100 mg, repetat. Efectul hipotensor apare dupa 1-2 minute si dureaza 3-6 ore. Daci dupa 30 minute efectul hipotensor nu apare, doza se poate repeta. Efectele secundare includ manifestari extrapiramidale, retentie de sodiu si apa si hiperglicemie (prin inhibarea secretiei de insulina). Tabelul 24, Medicatia utilizata in tratamentul crizei hipertensive. (1,2) Medicament Calea de Doza uzwala Instalarea Durata administrare laadult efectului de actiune Nitroprusiat isviperf. 25-50 mg/min imediat durata administrarii Hidralazina 10-20 mg 15 minute 3-6 ore Diazoxid 300 mg bolus 1-2 minute 3-6 ore Trimetaphan iv.perf 0,5-25mg/min _imediat durata administrarii Nitroglicerins iv. perf, 5-100mg/min imediat durata administrarii Esmololul inv. 200-500mgkg = 1-2min 8-10 min Labetalol in. 1-1,5 mg/kg 2-5 min 6-8 ore (minibolus 20 mg) Fentolamina iv. 0,1-2,0 mg/min imediat 5-15 ore Prazosin sl. 0,5-1 mg 10min 8ore Nifedipina sl. 10-20 mg 15 minute 4ore Furosemid in, 20-40 mg 5 minute 2ore Captopril sl. 125-25 mg 15-30 min 4ore Enalapril iv. 1-5mg 15min 6-12 ore - Hidralazina. Actioneaza tot pe arteriole. Produce tahicardie gi creste debitul cardiac. La bolnavul cu cardiopatie ischemica poate precipita angina pectorala si aritmii, Mod de administare: i.v., i.m. sau in perfuzie in doza de 5-20 mg, care poate fi repetaté dupa 30 minute. Simpaticoliticele periferice - Alfa blocante. Fentolamina (Regitina). Inhiba competitiv fixarea noradrenalinei pe receptorul alfa-adrenergic. Are indicatie specifica in criza hipertensiva asociata cu un titruCriza hipertensiva 149 crescut de catecolamine (feocromocitom, interactiunea tiraminei cu IMAO, sevraj de clonidina). Prazosinul (Minipress-tablete de 1,2,5 mg). Este un alfa blocant postsinaptic care provoaca veno- si arteriodilatatic. Se administreazi 0,5-1 mg sublingual. » Beta blocante, Labetalolul. Exercita de fapt un efect mixt alfa si beta blocant. Efectul beta blocant predomina, de 3-7 ori mai puternic in comparatie cu actiunea alfa-blocanta. Se administreaza un singur bolus de 1-2 mg/kg in decurs de 10 min, apoi se pot repeta minibolusuri de 20 mg la 10 min. Esmololul. Este un b, blocant ultraselectiv la care datorita timpului de injumataire scurt, efectul este rapid reversibil. Blocantele canalelor pentru calciu - Nifedipina. Desi nu se prezinté sub forma injectabila, face parte din grupul medicamentelor antihipertensive cu efect imediat. O doz de 10 mg aplicata sublingual produce vasodilatatie si efect hipotensor in 5-10 minute, cu instalarea efectului maxim dupa 30 minute. - Nicardipina. Este un antihipertensiv eficient, Se recomanda injectarea lent iv., cate 1 mg/min pana la scdderea TA cu 30 mmHg sau pana la o doza totala de 5 mg (3). Dureticele + Furosemidul. Se administreaza in asociere cu un alt medicament antihipertensiv pentru potentarea efectului acestuia sau pentru reducerea retentiei de sodiu si combaterea hipervolemiei produse de unele hipotensoare (diazoxid). Doza initial’, 20 mg iv. poate fi crescuta la 100-200 mg. Trimetaphan camsilat Este un ganglioblocant si un vasodilatator periferic direct. Blocheazi eliberarea acetilcolinei la nivelul terminatiei nervoase postganglionare. Deprima contractilitatea miocardului, scade forta de ejectie a ventriculului sting si reduce raportul dP/dt aortic. Efectul hipotensor este evident mai ales in ortostatism si ridicarea c&pataiului patului bolnavului amplificd efectul hipotensor. Se administreaza in perfuzie continua sau cu seringa automata incepand cu o doz de 0,5-1,0 mg/min. Efectul hipotensor se instaleaza imediat. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei Preparatul utilizat este enalapril fiole, administrat sub forma de bolusuri de 5 mg i.v. Este util in criza hipertensiva asociati cu insuficienta ventriculara stanga sau un titru ridicat de renina circulanta. Fenoldopam Este un agonist selectiv al receptorilor dopaminergici D,. Fenoldopam produce scaderea TA, a rezistenfei vasculare renale si sistemice. Creste fractia de ejectie a ventricolului sting, S-autilizat cu rezultate bune in tratamentul crizei hipertensive (4). Tratamentul formelor particulare Alegerea medicatiei antihipertensive trebuie si tind seama de suferinta viscerala produsi de puseul hipertensiv. In toate cazurile la inceput trebuie administrat un bolus i.v. cu un antihipertensiv cu actiune prompts, cu titrarea ulterioara a dozei in functie de rispunsul bolnavului. TA trebuie monitorizati foarte atent si de regula prin masurare neinvaziva, Totusi,150 Anestezie. Terapie intensi labolnavi cu anevrism disecant de aorta, cu insuficienfa ventriculara stanga sau hemoragie cerebrald se prefera monitorizarea invaziva (intraarterial), intrucat in aceste situatii modificarile rapide ale TA sunt periculoase. Encefalopatia hipertensiva. Se prefer combaterea hipertensiunii cu nitroprusiat sau cu diazoxid sau hidralazina, ca medicatie alternativa. Se poate asocia cu un diuretic (furosemid) pentru combaterea edemului cerebral. Hipotensoarele contraindicate sunt clonidina si metildopa din cauza debutului intarziat al actiunii si efectelor deprimante pe SNC. Criza hipertensivé asociaté cu insuficienta ventricularé stanga. Hipotensorul preferat este nitroglicerina, iar ca medicatie alternativa, nitroprusiatul si asocierea cu diuretice. Este contraindicata administrarea labetalolului datorit efectului inotrop negativ. Alte masuri terapeutice: oxigen, ventilatie mecanica cu presiune intermitent pozitiva, morfina 10-20 mg i. Criza hipertensiva asociatd cu insuficienfa coronariana acuta. Se recomanda inceperea tratamentului cu nitroglicerind i.v. asociata cu labetalol pentru reducerea consumului de oxigen miocardic, Ca alternativa, se poate administra nifedipina sublingual. Sunt contraindicate diazoxidul si hidralazina care produc tahicardie reflex cu cresterea consumului de O, miocardic. Disectia acuté de aorta. n acest caz TA sistolica trebuie redusd la aproximativ 100- 120 mmHg sau la un nivel ct mai redus posibil, cu conditia pastrarii unei irigatii eficiente a organelor vitale (creier, cord, rinichi) (5): Aceasta se poate realiza cu medicamente care reduc forta si viteza contractiei ventriculului sténg si diminua astfel punerea in tensiune a peretelui aortic si extinderea disectiei aortice. Fortele de disectie se coreleaza cu indexul contractilitatii miocardice (dP/dt). Medicamentul de electie este trimetaphanul care, deprimand contractilitatea miocardului, scade dP/dt aortic. Mai pot fi utilizate betablocantele (labetalol sau propranolol ivv.) care reduc viteza ejectiei ventriculului sting. Sunt contraindicate nitroprusiatul care, datorita efectului vasodilatator, creste forta de ejectie a ventriculului stang si raportul dP/dt si diazoxidul si hidralazina care actioneaza similar, determinand cresterea reflex a debitului cardiac, debitului/bataie si a fecventei cardiace. Nitroprusiatul poate fi totusi administrat in asociere cu un betablocant. Feocromocitomul. Hipotensorul preferat este fentolamina, un alfablocant, in bolusuri de 2-5 mgivv., repetate la interval de 5 min, iar ca alternativa nitroprusiatul, Un alt alfablocant, prazosinul, prezint& dezavantajul debutului intarziat al actiunii datorité modului de administrare, sublingual. fn vederea interventiei chirurgicale dupa o prealabila alfablocare (aproximativ o sptmand cu fenoxibenzamina), se poate asocia un betablocant pentru cuparea tahiartmiilor induse de catecolamine. Urgentele hipertensive din sarcina (preeclampsia, eclampsia). Se recomanda administrarea nitroprusiatului, hidralazinei sau diazoxidului. Hidralazina se administreaza iv. cte 5 mg la intervale de 20 minute sau in perfuzie 0,1-1 mg/min, iar diazoxidul in bolusuri de 30-75 mg intermitent, Betablocantele pot fi de asemenca administrate. Sunt contraindicate diureticele, care accentueazi deshidratarea si hipovolemia ce caracterizeaza hipertensiunea din eclampsie (6). Dimpotriva, tratamentul antihipertensiv trebuie asociat cu terapia de refacere volemica prin administrarea de sol. alumina si cristaloizi. Mai trebuic evitate trimetaphanul, care traverseaza bariera placentard, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, care pot s& se asocieze cu o incidenta crescuta a decesului intrauterin al fatului si blocantii de calciu care inhibi contractile uterine (7)Criza hipertensiva 151 Hipertensiunea perioperatorie. Inainte de instituirea tratamentului hipotensor trebuie evaluate si corectate eventualele cauze ale crizei hipertensive: analgezic inadecvati, hipotermie, hipoxie sau hipercapnie. Dintre medicamentele hipotensoare se prefer nitroglicerina sau nitroprusiatul, Un hipotensor recent introdus si cu bune rezultate este ebrantilul. Bibliografie 1. Dellinger RP. Hypertensive emergencies and urgencies. In: Critical Care (JM Civetta, RW Taylor, RR Kirley eds), Lippincott, Philadelphia, 1992, 1209-1217. 2. Ram CYS. Diagnosis and management of hypertensive crises. In: Intensive Care Medicine (IM Rippe, RS Irvin, JS Alpert, MP Fink eds) Little, Brown, Boston, 1991, pp 228-237. 3. Vincent JL, Berlot G, Preiser JC. Intravenous nicardipine in the treatment of postoperative arterial hypertension. J Cardiothorac Vasc Anaesth 1997; 11: 160-164 4, Post JBIV, Frishman WH. Fenoldopam: a new dopamine agonist for the treatment of hypertensive urgencies and emergencies. J Clin Pharmacol 1998; 38: 2-13 5. Wolfe WG, Moran JF. The evolution of medical and surgical management of acute aortic dissection. Circulation 1977; 56: 503-509 6. Byth PL. Pre-eclampsia and eclampsia, In: Intensive Care Manual. (Oh TE, Ed. Butterworths, Sydney, 1990, pp. 355-357. 7. Laret GM. Possible treatment of pre-eclamipsia with calcium channel blocking agents. Med Hypotheses 1983; 12: 303-19.