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REPORTE DE INCIDENTES, ACCIONES O FECHA: 3/11/2009

CONDICIONES INSEGURAS VERSION: 01


HSE-F-12 PAGINA 1 DE 1
Información General del evento
Obra o proyecto:

Lugar:
Fecha: Hora:
Descripción del evento:

Clasificación del evento (Marque con X)


Incidente: Potencial de Riesgo
Condición Insegura: Alto:
Acción Insegura: Medio:
Sugerencia: Bajo:
Control del evento
Medidas de Control Tomadas:
Por el cliente: Por MAG INGENIEROS LTDA

CAUSAS PROPUESTAS

IDENTIFICAR CAUSAS REALES DE LA (POTENCIAL) NO CONFORMIDAD

PLAN DE ACCIÓN
ACTIVIDADES RESPONSABLE FECHA

Preparado por: Aprobado por:

Fecha: Fecha:
VERIFICACIÓN DE LA ACCIÓN TOMADA
SEGUIMIENTO RESPONSABLE FECHA

COSTO $:
CIERRE DE LA ACCIÓN TOMADA
Fecha:

Responsable Revisión Gerencial y Fecha

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