Estratégias Interdisciplinares de Promoção Da Saúde: Do Nascimento Ao Envelhecimento

ESTRATÉGI
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DEPROMOÇÃODASAÚDE:
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ANAPAULASEHN
DIENEDASI LVASCHLICKMANN
CÉZANEPRI SCI
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ESTRATÉGIAS INTERDISCIPLINARES DE
PROMOÇÃO DA SAÚDE:
DO NASCIMENTO AO ENVELHECIMENTO
Reitora
Carmen Lúcia de Lima Helfer
Vice-Reitor
Rafael Frederico Henn
Pró-Reitor de Graduação
Elenor José Schneider
Pró-Reitora de Pesquisa
e Pós-Graduação
Andréia Rosane de Moura Valim
Pró-Reitor de Administração
Dorivaldo Brites de Oliveira
Pró-Reitor de Planejamento
e Desenvolvimento Institucional
Marcelino Hoppe
Pró-Reitor de Extensão
e Relações Comunitárias
Angelo Hoff
EDITORA DA UNISC
Editora
Helga Haas
COMISSÃO EDITORIAL
Helga Haas - Presidente
Andréia Rosane de Moura Valim
Carlos Renê Ayres
Cristiane Davina Redin Freitas
Hugo Thamir Rodrigues
Marcus Vinicius Castro Witczak
Mozart Linhares da Silva
Rudimar Serpa de Abreu
Avenida Independência, 2293

Fones: (51) 3717-7461 e 3717-7462
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Silvia Isabel Rech Franke
Ana Paula Sehn
Diene da Silva Schlickmann
Cézane Priscila Reuter
Organizadoras
ESTRATÉGIAS INTERDISCIPLINARES DE
PROMOÇÃO DA SAÚDE:
Santa Cruz do Sul

EDUNISC
2019
©Copyright: dos autores
2019
Direitos reservados desta edição:

Universidade de Santa Cruz do Sul
Capa e Editoração: Edunisc (Clarice Agnes, Jorge Schmidt)
E82 Estratégias interdisciplinares de promoção da saúde [recurso eletrônico] : do nascimento ao

envelhecimento / Silvia Isabel Rech Franke ... [et al.] organizadoras. – Santa Cruz do Sul
: EDUNISC, 2019.
Dados eletrônicos.
Inclui bibliografia.
Modo de acesso: World Wide Web: www.unisc.br/edunisc
Demais organizadoras: Ana Paula Sehn, Diene da Silva Schlichmann, Cézane Priscila
Reuter.
ISBN 978-65-990443-0-4
1. Promoção da Saúde. 2. Educação em saúde. 3. Envelhecimento. 4. Segurança do

Paciente. I. Franke, Silvia Isabel Rech. II. Universidade de Santa Cruz do Sul. Programa de
Pós-Graduação em Promoção da Saúde.
CDD 613
Bibliotecária responsável: Muriel Thurmer CRB-10/1558

SUMÁRIO
PREFÁCIO 8
Ana Zoé Schilling
APRESENTAÇÃO 9
Ana Paula Sehn
I
A IMPORTÂNCIA DA ATENÇÃO OBSTÉTRICA
NA SAÚDE FETAL E DA MULHER
ALTAS TAXAS DE CESARIANA: UM TIPO DE VIOLÊNCIA NA ATENÇÃO OBSTÉTRICA? 11

Isabel Helena Forster Halmenschlager
Letiane de Souza Machado
Edna Linhares Garcia
OBESIDADE E DIABETES GESTACIONAL COMO FATORES DE RISCO PARA

DESENVOLVIMENTO FETAL E DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 20
Andréia Gabriela Bueno
Fabiana Frey Juruena
Valeriano Antonio Corbelini
II
ESTILO DE VIDA ATIVO E SAÚDE
EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO SOBRE OS NÍVEIS DE RESISTINA 29

Letícia de Borba Schneiders
Ana Paula Sehn
Jane Dagmar Pollo Renner
INATIVIDADE FÍSICA E COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES:

TERMINOLOGIA E FATORES DETERMINANTES DO ESTILO DE VIDA E SAÚDE 36
João Francisco de Castro Silveira
Aline Rosso Lehnhard
Hildegard Hedwig Pohl
SAÚDE MENTAL E INATIVIDADE FÍSICA DE ESCOLARES:

UM ALERTA DE SAÚDE GLOBAL 45
Aline Rosso Lehnhard
João Francisco de Castro Silveira
SUMÁRIO
SONO, COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO E ATIVIDADE FÍSICA:

RELAÇÃO COM AS DOENÇAS CARDIOMETABÓLICAS NA INFÂNCIA E
ADOLESCÊNCIA 53
Ana Paula Sehn
Caroline Brand
Luiza Naujorks Reis
Miguel Ângelo Duarte
Anelise Reis Gaya
III
SEGURANÇA DO PACIENTE E CAPACIDADE FUNCIONAL
INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL NA TELESSAÚDE:

UMA ÚTIL E INOVADORA FERRAMENTA NA MONITORIZAÇÃO DA HIPERTENSÃO
ARTERIAL 64
Letícia Welser
Luciana Tornquist
Debora Tornquist
O IMPACTO DA RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA NA SEGURANÇA DA ASSISTÊNCIA

DO PACIENTE 73
Eliane Carlosso Krumennauer
Rochele Mosmann Menezes
Jane Dagmar Pollo R enner
REUTILIZAÇÃO DE AGULHAS DE ACUPUNTURA E A BIOSSEGURANÇA DO PACIENTE 81

Carina Suzana Pereira Corrêa
Clauceane Venzke Zell
Lia Possuelo Gonçalves
Suzane Beatriz Frantz Krug
VELOCIDADE DA MARCHA COMO PREDITOR DE CAPACIDADE FUNCIONAL EM

CIRURGIA CARDÍACA 88
Lilian Regina Lengler Abentroth
Litiele Evelin Wagner
Dulciane Nunes Paiva
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA FUNCIONAL EM PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA

CARDÍACA 97
Litiele Evelin Wagner
Thais Ermelinda Benelli
Lilian Regina Lengler Abentroth
SUMÁRIO
IV
ESTRATÉGIAS DE SAÚDE NO ENVELHECIMENTO
ENVELHECIMENTO SAUDÁVEL: RESILIÊNCIA, VIDA ATIVA E NUTRIÇÃO 105

Caroline dos Santos
Maria Elaine Latosinski Santos de Souza
Andréia Rosane de Souza Valim
MORRER COM DIGNIDADE:

ESTRATÉGIA DE PROMOÇÃO DE SAÚDE NO FIM DA VIDA 114
Daiana Araújo
Letiane de Souza Machado
Edna Garcia Linhares
PREFÁCIO
Ana Zoé Schilling
O tema Promoção de Saúde, nos apresenta grandes desafios, considerando principalmente

as situações de nascer, viver e adoecer em contextos sociais, econômicos e políticos por onde
percorremos nossos ciclos de vida.
Mais desafiador ainda se torna quando esse tema é desenvolvido em ambiente acadêmico
em que os pensamentos precisam se voltar aos inquéritos, investigações, análises e críticas
especialmente quando o cenário é a pesquisa.
A Promoção de Saúde nesse espaço, adquire o status de produção científica, sendo a
preocupação maior a de trazer à luz da discussão, de forma inovadora, questões inerentemente
subjetivas, contextuais, culturais, pessoais e que exigem interpretações multi e interdisciplinares.
Aí está o encanto desta obra aqui apresentada, uma proposição de achados e pontos de
vista transformados em cientificidade acadêmica, que envolve tópicos do que vivemos, desde
o nascimento até a morte, ciclos desenhados para cada um em especial, mas que, aos olhos
desses pesquisadores e cientistas da área, traz sua contribuição para o todo ser.
APRESENTAÇÃO

Ana Paula Sehn
Organizadoras
O Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde – Mestrado e Doutorado

(PPGPS), da Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), apresenta a sexta edição do e-book em
promoção da saúde. Os trabalhos descritos nesta edição foram produzidos por doutorandos,
mestrandos, residentes, graduandos e docentes. Os capítulos são focados em estratégias que
visam ações interdisciplinares que promovam melhores condições de saúde, prezando sempre
pela prevenção de agravos à população.
Neste e-book “ESTRATÉGIAS INTERDISCIPLINARES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE: do
nascimento ao envelhecimento”, o leitor encontrará informações focadas na prevenção e
promoção da saúde, do nascimento ao envelhecimento, englobando temáticas relacionadas à
violência obstétrica, complicações durante a gestação e impactos materno-fetais, a importância
de manter um estilo de vida ativo, além da segurança ao paciente e estratégias para o
envelhecimento saudável, com objetivo de propiciar reflexões sobre a atualidade. Dessa forma,
o presente e-book aborda os seguintes tópicos: I) A importância da atenção obstétrica II) Estilo
de vida ativo e saúde; III) Segurança do Paciente; IV) Estratégias de saúde no envelhecimento.
Com o propósito de estimular ações que busquem melhores condições de vida, sugere-
se a leitura desses capítulos, a fim de proporcionar uma visão e conhecimento interdisciplinar
para toda a população.
Uma ótima leitura a todos!

I
A IMPORTÂNCIA DA ATENÇÃO
OBSTÉTRICA NA SAÚDE FETAL E
DA MULHER
ALTAS TAXAS DE CESARIANA:
UM TIPO DE VIOLÊNCIA NA ATENÇÃO OBSTÉTRICA?
Isabel Helena Forster Halmenschlager¹

Letiane de Souza Machado²
Edna Linhares Garcia³
1 INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) informou que, em 2016, a América Latina foi a
região com a maior taxa de cesariana do mundo, com 44,5% dos nascimentos. O Brasil ocupa-
va o segundo lugar no ranking mundial, com uma taxa 55,4%, ficando atrás apenas da Repú-
blica Dominicana que liderava com 55,8% (WHO; UNICEF, 2018). Esse cenário é considerado
alarmante, uma vez que a recomendação para esse tipo de procedimento varia entre 10% a
15%, sendo o último o limite máximo. A OMS ratifica essa indicação, sustentando que regiões
que possuem taxas de cesariana acima de 15% não apresentaram queda na taxa de mortalida-
de materna e tampouco melhores resultados para a saúde dos bebês (WHO, 1985).
Em relação ao Rio Grande do Sul, no ano de 2016, o número de cesariana ultrapassou
a média nacional com um índice de 62% (BRASIL, 2019a). O Estado é dividido em 19 regiões
de saúde, em que são agrupados os municípios por sua identidade socioeconômica e cultural.
Essas regiões de saúde são administradas por Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS), que
têm como responsabilidade o planejamento e gerenciamento das ações e serviços de saúde. A
região de Santa Cruz do Sul é incluída na 13ª CRS, a qual coordena 13 municípios: Santa Cruz
do Sul, Candelária, Gramado Xavier, Herveiras, Mato Leitão, Pantano Grande, Passo do Sobra-
do, Rio Pardo, Sinimbu, Vale do Sol, Vale Verde, Venâncio Aires e Vera Cruz (RS, 2016).
Os municípios referência – que possuem complexidade em saúde necessária para a rea-
lização de parto vaginal e cesariana – na 13ª CRS são Santa Cruz do Sul, Venâncio Aires, Rio
Pardo e Candelária. Somente no ano de 2017, a 13ª CRS, registrou total de nascimentos de
__________________
¹ Médica Ginecologista. Mestre em Desenvolvimento Regional pela Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC).
Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa
Cruz do Sul, RS, Brasil. e-mail: isahfh@gmail.com
² Nutricionista. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul
(UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil.
³ Doutora em Psicologia Clínica. Docente do Departamento de Psicologia e do Programa de Pós-Graduação em Promo-
ção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil.
Silvia Isabel Rech Franke, Ana Paula Sehn, Diene da Silva Schlickmann, Cézane Priscila Reuter (org.).
12 ESTRATÉGIAS INTERDISCIPLINARES DE PROMOÇÃO DA SAÚDE:

3770 crianças, sendo 71% de cesárias e 29% de partos normais. No município de Santa Cruz, no
mesmo ano, ocorreram 1620 nascimentos, os quais representaram 42,9% da região A cidade
de Santa Cruz Sul apresentou taxas maiores que o Brasil, Rio Grande do Sul e 13ª CRS, totali-
zando 73% de cesarianas e 27% de parto normal (BRASIL, 2019a; RS, 2017).
Os municípios referência – que possuem complexidade em saúde necessária para a rea-
lização de parto vaginal e cesariana – na 13ª CRS são Santa Cruz do Sul, Venâncio Aires, Rio
Pardo e Candelária. Somente no ano de 2017, a 13ª CRS, registrou total de nascimentos de
3770 crianças, sendo 71% de cesárias e 29% de partos normais. No município de Santa Cruz do
Sul, no mesmo ano, ocorreram 1620 nascimentos, os quais representaram 42,9% da região. A
cidade de Santa Cruz Sul apresentou taxas maiores que o Brasil, Rio Grande do Sul e 13ª CRS,
totalizando 73% de cesarianas e 27% de parto normal (BRASIL, 2019a; RS, 2017). As altas taxas
de cesariana são pano de fundo para uma discussão complexa: seriam todos esses procedi-
mentos acima da indicação mundial desnecessários?
A cesariana é um procedimento de grande porte, que não está isenta de adversidades,
e pode trazer complicações tanto para a mãe quanto para o recém-nascido (BRASIL, 2015).
Alguns fatores para o crescimento desse procedimento no mundo já foram apontados, como
a reduzida qualidade/número de consultas de pré-natal, o baixo nível de informação da mãe
sobre riscos e benefícios dos tipos de parto e a comodidade da marcação de data e horário
para nascimento, tanto para os profissionais de saúde envolvidos quanto para os pais (BRASIL,
2014, 2012).
A questão da comodidade leva, por muitas vezes, a indução da gestante a realizar o pro-
cedimento de cesariana, dado que a fragilidade do momento e que a maioria das informações
recebidas vêm por meio do médico. A prática desnecessária desse procedimento pode ser
relacionada como uma forma de violência na atenção obstétrica, quando a vontade da mulher
é vencida pela vontade do médico (WEIDLE, 2014).
Considerando que o Brasil é o segundo país no mundo em altas taxas de cesariana, e
que o Rio Grande do Sul e o município de Santa Cruz do Sul apresentam taxas acima da média
nacional, este capítulo objetiva revisar a literatura sobre o elevado número de cesarianas e sua
possível associação como um tipo de violência na atenção obstétrica.
2 EPIDEMIA DE CESARIANA E POLÍTICAS PÚBLICAS NO BRASIL
O sistema de informações sobre nascidos vivos do Brasil disponibiliza seus registros so-
bre via de parto desde meados da década de 1990. A frequência de cesarianas no Brasil tem
apresentado um crescente contínuo desde os anos 2000. Em 2009, pela primeira vez, a pro-
porção de cesarianas superou a de partos normais no país, alcançando o valor de 50,03%. Em
2017, o Brasil apresentou uma taxa de 55,66%, o que representa um crescimento de 23,6% em
23 anos (1994-2017). O retrato da situação no Rio Grande do Sul não difere do resto do país,
Isabel Helena Forster Halmenschlager, Letiane de Souza Machado, Edna Linhares Garcia
ALTAS TAXAS DE CASARIANA: 13
possuindo uma curva que se iguala ao Brasil em 1997 com 40%, e supera-o em 1999.
O Estado assume sua maioria de partos cesariana em 2006, três anos antes que a média
nacional, e crescendo 24,86% em 23 anos (1994-2017), com a taxa de 2017 de 62,8%. Por fim,
o município de Santa Cruz do Sul, que dentre as três esferas, apresenta os maiores percentuais.
O município apresentou uma queda de 2% das taxas entre 1994-1998, após teve crescimento
vertiginoso, ultrapassando o País e o Estado em 2005. No mesmo ano o número de procedi-
mentos de cesariana excedeu o parto normal (50,8%), quatro anos antes do Brasil. Do mesmo
modo, o município apresentou a maior diferença de crescimento em 23 anos, multiplicando
sua taxa em 2,3 vezes, ou em 44,5% maior em 2017 do que 1994 (BRASIL, 2019a). Os dados
expostos nesse parágrafo estão dispostos no seguinte gráfico (Figura 1):
Figura 1: Panorama do índice de cesáreas no Brasil, No Rio Grande do Sul e no mundo.
Curva de crescimento de partos por cesariana

(%/ano)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2001
2014
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2015
2016
2017
BRASIL RS SCS Limite máximo (OMS)
(RS: Rio Grande do Sul; SCS: Santa Cruz do Sul).
Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde - DATASUS - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
SINASC e SIP/ANS (BRASIL, 2019).
Em 2002, o governo federal, visando diminuir as complicações/mortalidade materna e

neonatal, lançou o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, que previa como
direito de toda mulher o acesso à atendimento digno, humanizado e de qualidade durante a
gestação, parto e puerpério. Ainda, condenava práticas intervencionistas desnecessárias, que
por muitas vezes eram realizadas como rotina, mas não traziam benefícios para mãe e filho
(BRASIL, 2002). Mais tarde, em 2007, foi publicada a “Política nacional de atenção integral à
saúde da mulher: princípios e diretrizes” que dispões sobre a integralidade e promoção da saú-
de da mulher, levando em consideração seus direitos sexuais e reprodutivos. Esse documento
trazia que o parto e nascimento eram marcados por diversas intervenções desnecessárias, por
uma intensa medicalização e pela prática abusiva da cesariana, além do isolamento da gestan-
te e a falta de privacidade, questões essas que desrespeitavam sua autonomia (BRASIL, 2007).

Alguns cadernos e diretrizes do Ministério da Saúde também ratificavam a importância de um

parto seguro, o respeito pela autonomia da gestante, a prática de promoção e proteção à saú-
de da mãe e do recém-nascido (BRASIL, 2015, 2014, 2012).
3 DEFINIÇÃO DE VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
A definição do termo “violência obstétrica” não possui consenso no meio científico. No

dicionário, a palavra violência é caracterizada como um substantivo feminino: ação ou efeito
de empregar força física ou intimidação moral contra ato violento, coação (FERREIRA, 2014).
Pode-se deduzir que violência obstétrica é todo ato de violência que ocorre quando a paciente
está realizando pré-natal, nascimento, puerpério ou pós-aborto. Ou seja, refere-se a situações
categorizadas como fisicamente ou psicologicamente violentas durante o trabalho de parto e
nascimento (ZANARDO et al., 2017).
Esse termo surgiu na Venezuela, um dos países latino americanos mais comprometidos
com o tema. Em 2007, promulgou a “Ley Orgánica sobre el Derecho de las Mujeres a una
Vida Libre de Violencia”, que reconhecia a existência e especificidade da violência contra as
gestantes decorrente de situações no ambiente hospitalar, no momento do parto (VENEZUE-
LA, 2007). Algumas definições acerca do termo são dispostas no meio científico, há autores
que catalogam a violência obstétrica em dois tipos, a agressão psicológica - como mentir
para a paciente, coação, ameaças, exposição desnecessária, entre outros - e a agressão física -
manipulação do corpo e/ou procedimentos invasivos desnecessários (SANFELICE et al., 2014;
WOLFF; WALDOW, 2008). Outros, como D’Oliveira, Diniz e Schraiber (2002) discorrem sobre a
violência com um recorte de gênero, a mulher, e a dividem em quatro esferas: a negligência,
violência psicológica, violência física e violência sexual (assédio sexual e estupro). Os mesmos
autores incluem como um tipo de violência procedimentos dispensáveis, que por muitas vezes
compõe a rotina do serviço, como episiotomias, raspagem dos pelos pubianos, enema, indu-
ção de parto, proibição de acompanhante, entre outros.
Em suma, pode-se considerar a violência obstétrica como um ataque aos direitos das
mulheres em um período tão vulnerável da vida como a gestação. Esse processo consiste no
tolhimento de sua autonomia, a apropriação dos processos reprodutivos por terceiro (profis-
sionais da saúde) e a perda da independência no processo de decisão sobre o seu corpo. Ain-
da, se discute como o processo do parto foi mecanizado, através de uma atenção mecanicista,
que dispõe da impessoalidade, massificando um processo que deveria ser natural, individual e
humanizado (DINIZ, CHACHAM, 2006; GARCÍA, DIAZ, ACOSTA, 2013).
Recentemente, no Brasil, a utilização do termo “violência obstétrica” foi tema de con-
troversas. No país, a expressão não é corriqueira na linguagem popular, e está mais vinculada
ao meio virtual (blogs e postagens com o escopo da maternidade), principalmente por movi-
mentos sociais que se preocupam com a saúde materno-infantil. O Ministério da Saúde, em
um despacho no ano de 2019, solicitou que a expressão “Violência Obstétrica” não fosse mais
utilizada, alegando que essa teria conotação inadequada, uma vez que não agrega valor e pre-
judica a busca pelo cuidado humanizado (BRASIL, 2019b).
O órgão científico de maior importância na área, a Federação Brasileira de Ginecologia
Obstetrícia (FEBRASGO), defende o uso do termo para designar as mais diversas situações de
violências direcionadas às mulheres durante o período de gravidez, parto e puerpério. Sendo
assim, fatores como a falta de leitos e/ou difícil acesso à maternidade; maternidades despre-
paradas, lotadas, impróprias para parto; negação do direito ao acompanhante (já estabelecido
por lei); além de despreparo ou destrato por parte da equipe de saúde também são conside-
rados tipos de violência obstétrica (FEBRASGO, 2015; BRASIL, 2005).
Em 2010, um estudo desenvolvido por meio de relatos de mulheres que tiveram filhos
constatou que, uma em cada quatro brasileiras narra ter sofrido algum tipo de maus-tratos
durante trabalho de parto e no parto. Essa pesquisa ainda afirma que esse número pode ser
subnotificado, uma vez que as principais violências identificadas são de ordem física, não in-
cluindo a psicológica e a negligência (VENTURI; GODINHO, 2010).
4 ALTAS TAXAS DE CESARIANA X VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA
Analisando as altas taxas de partos por cesariana na esfera nacional, estadual e muni-
cipal, e nos três âmbitos superando em mais de três vezes a recomendação da OMS de no
máximo 15% de ocorrência, esse subtítulo se destina a dissertar sobre a relação intrínseca dos
altos índices desse procedimento como um tipo de violência na atenção obstétrica (BRASIL,
2019a; RS, 2016; WHO, 1985).
Os maiores índices de cesariana são na população urbana, com maior poder aquisitivo,
que possuem plano de saúde e em regiões com maior acesso a serviços de saúde especializa-
dos em obstetrícia (FREITAS et al., 2006). São indiscutíveis as vantagens e a necessidade desse
procedimento, contudo quando indicada de forma responsável e criteriosa. A cesariana é um
procedimento de grande porte e possuí riscos intrínsecos. Na mãe podem ocorrer situações
de hemorragia, infecções, lacerações e comprometimento do futuro obstétrico; para o recém-
-nascido se tem questões de prematuridade, problemas respiratórios e uma maior chance de
necessidade de ressuscitação (BRASIL, 2015).
O caderno Humaniza SUS e as Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana,
ambos do Ministério da Saúde, apontam algumas causas do elevando número de cesariana
no Brasil, sendo a comodidade da marcação de data e horário para nascimento, o baixo nível
de informação oferecido à gestante, o reduzido número de consultas pré-natal, entre outros
(BRASIL, 2015, 2014). Contudo, um estudo realizado em um hospital no sul do País constatou
que as mulheres que tinham sete ou mais encontros pré-natais realizavam mais cesarianas, in-
dicando a possibilidade de que o contato com obstetra influenciaria a decisão pela preferência
pela cesariana (FREITAS; SAKAE; JACOMINO, 2008).

Desde o início da gestação até o momento do parto a gestante recebe diversas infor-
mações e orientações, seja no pré-natal seja na sala de parto. No pré-natal é obrigação do
profissional que o realiza informar a paciente de todos os riscos e benefícios de cada via de
parto, sendo ela protagonista da escolha de um ou de outro. Contudo, a literatura aponta que,
por vezes, o médico responsável por esses esclarecimentos induz a paciente para escolha da
cesariana, uma vez que a mesma é com hora marcada e garante a comodidade para ambos
(mãe e médico). Nesse caso, o direito de autonomia da mulher é violado, sendo a vontade da
mesma oprimida pela relação de poder que o conhecimento médico imprime. Outro ponto
crucial de intervenção médica é no momento do trabalho de parto, em que a gestante está
em um momento vulnerável e é submetida aos procedimentos de rotina do serviço médico.
Considera-se crucial que nessa etapa todos procedimentos, intervenções e condutas sejam
informados e esclarecidos, de maneira que a gestante e o acompanhante não tenham dúvida
em relação a necessidade dos mesmos (WEIDLE, 2014).
Como uma estratégia de garantia dos direitos da gestante, o Conselho Federal de Medi-
cina (CFM) brasileiro publicou em 2016 a Resolução nº 2.144, em que consta:
É direito da gestante, nas situações eletivas, optar pela realização de cesariana,

garantida por sua autonomia, desde que tenha recebido todas as informações
de forma pormenorizada sobre o parto vaginal e cesariana, seus respectivos
benefícios e riscos (CFM, 2016, p. 1).
Por fim, o CFM orienta que por motivos de segurança e promoção da saúde da mãe
e do recém-nascido o procedimento de cesariana solicitado pela gestante somente poderá
ser realizado após a 39ª semana de gestação, salvo em casos de gestação de alto risco (CFM,
2016).
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Percebe-se que essa expressão “Violência Obstétrica”, apesar de sua definição e utiliza-
ção não apresentarem consenso nos meios políticos e científicos, pode estar ligada como um
possível fator para o alto índice de cesarianas no Brasil, no Rio Grande do Sul e em Santa Cruz
do Sul. E, que o crescimento dessa taxa nas últimas décadas ocorreu, provavelmente, pela falta
de transmissão e troca de conhecimentos entre as gestantes e os profissionais de saúde.
A mudança desse quadro e a criação de um novo paradigma – em que seja preservada a
autonomia da mulher na escolha da via de parto - talvez iniciem por meio de novas formas de
diálogo sobre o nascimento entre os atores envolvidos. Esse movimento configura um grande
desafio, uma vez que se faz necessário a elaboração de estratégias de transformação das roti-
nas e atendimentos nos pré-natais e centros obstétricos, assim como formação e conscientiza-
ção dos profissionais de saúde responsáveis por esses serviços.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Programa de humanização do parto: humanização no pré-natal e nasci-

mento. Brasília, DF, 2002. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/parto.pdf. Acesso
em: 12 set. 2019.
BRASIL. Lei Nº 11.108, de 07 de abril de 2005. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Bra-
sília, 2005. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2005/Lei/L11108.htm.
Acesso em: 26 set. 2019.
BRASIL. Ministério da Saúde. Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios e
diretrizes. Ministério da Saúde, Brasília: DF 2007. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publica-
coes/politica_nac_atencao_mulher.pdf. Acesso em: 12 set. 2019.
BRASIL. Cadernos de atenção básica: atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília: Ministério da Saúde,
Brasília, DF, 2012. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basi-
ca_32_prenatal.pdf. Acesso em: 12 set. 2019.
BRASIL. Caderno HumanizaSUS: humanização do parto e do Nascimento. Brasília: Ministério da Saúde,

Brasília, DF 2014. Disponível em: http://www.redehumanizasus.net/sites/default/files/caderno_humani-
zasus_v4_humanizacao_parto.pdf. Acesso em: 12 set. 2019.
BRASIL. Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana. Brasília: Ministério da Saúde, Brasília,
DF, 2015. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2015/Relatorio_PCDTCesa-
riana_CP.pdf. Acesso em: 12 set. 2019.
BRASIL. Secretaria de Vigilância em Saúde - DATASUS. Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
SINASC e SIP/ANS. Ministério da Saúde, Brasília, DF, 2019a. Disponível em: http://www2.datasus.gov.
br/DATASUS/index.php?area=0205&id=6936&VObj=http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?si-
nasc/cnv/nv. Acesso em: 12 set. 2019.
BRASIL. Despacho - posicionamento deste Ministério quanto ao uso do termo “violência obs-
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2019.
OBESIDADE E DIABETES GESTACIONAL COMO FATORES DE RISCO PARA
DESENVOLVIMENTO FETAL E DE DIABETES MELLITUS TIPO 2
Andreia Gabriela Bueno1

Fabiana Frey Juruena2
Silvia Isabel Rech Franke 3
Valeriano Antonio Corbellini4
1 INTRODUÇÃO
A prevalência de diabetes mellitus (DM) tem apresentado aumento considerável em

todo mundo. Estima-se que mais de 380 milhões de pessoas são diagnosticadas com diabetes
(RIBEIRO et al., 2012). Um dos fatores de risco, relacionado com o desenvolvimento futuro da
DM tipo 2, é o diagnóstico de diabetes durante o período gestacional (CIVANTOS et al., 2019).
A diabetes gestacional, geralmente apresenta-se como uma intolerância leve e autolimitada
aos carboidratos, mas que pode trazer complicações maternas e fetais (DEL VAL et al., 2019).
A obesidade é um problema de saúde pública tanto em países de primeiro mundo quan-
to nos subdesenvolvidos (ASHEIM; SOVIK, 2011). Nas gestantes obesas há maior risco de com-
plicações, como o desenvolvimento de DM, hipertensão e parto cirúrgico. Além disso, seus fi-
lhos terem maior risco de apresentarem malformação intrauterina e nascerem macrossômicos
(YAZDANI et al., 2012).
O peso antes da concepção e o ganho ponderal durante o período gestacional implicam
diretamente na saúde do bebê. O ganho de peso recomendado, durante a gestação, é de 7 a
11 kg para mulheres, com sobrepeso até 7 kg para obesas (BRASIL, 2006).
Os principais preditores do excesso de peso da criança, ao nascer, no Brasil, são o ganho
de peso gestacional, o índice de massa corpórea pré-gestacional e o diabetes mellitus. O peso
do recém-nascido está diretamente relacionado às condições nutricionais da mãe durante a
gestação e da qualidade do pré-natal, responsável pelo impacto durante seu crescimento e
desenvolvimento ao longo de sua vida (CZARNOBAY et al., 2019).
1 Médica ginecologista e obstetra. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de

Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil, deiagabrielabueno@hotamil.com
2 Médica ginecologista e obstetra. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de

Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil.
3 Doutora em Biologia Celular e Molecular pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Docente do
Departamento e no Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC),
Santa Cruz do Sul, RS, Brasil.
4 Doutor. Docente no Departamento e no Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa

Cruz (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil.
Andreia Gabriela Bueno, Fabiana Frey Juruena, Silvia Isabel Rech Franke ,Valeriano Antonio Corbellini
OBESIDADE E DIABETES GESTACIONAL COMO FATORES DE RISCO.... 21
Este texto tem como objetivo ressaltar a importância das atuações de forma interdis-
ciplinar concentradas na mulher em idade fértil, com uma atuação em conjunto com órgãos
públicos e comunidade, para melhorar hábitos alimentares, diminuir o sedentarismo, provo-
cando mudanças no estilo de vida e dessa forma reduzir o risco de desenvolvimento de DM
tipo 2 para a mulher diagnosticada com diabetes gestacional e para o feto que se desenvolveu
nesse meio hiperglicêmico, aumentando seu risco de macrossomia, hipoglicemia neonatal,
malformações e de desenvolver obesidade, DM tipo 2 e doença cardiovascular no início da sua
vida adulta.
2 PREVALÊNCIA DE DIABETES GESTACIONAL E HÁBITOS ALIMENTARES
A DM tipo 2 tem uma relação direta com maus hábitos de estilo de vida, estando relacio-
nada a 90% dos indivíduos que recebem o diagnóstico de diabetes. Sua prevalência tem sido
considerada como uma pandemia global, além de ser a causa mais frequente de internações
hospitalares e de estar associada a complicações cardiovasculares, acidente vascular cerebral e
riscos de amputações de membros (MAZZINI et al., 2013).
A obesidade e/ou excesso de peso é o mais importante risco modificável, não só para
diabetes gestacional como para hipertensão arterial durante a gestação (SANCHEZ-LECHUGA
et al., 2018). A Organização Mundial da Saúde (OMS) enfatiza o monitoramento do ganho de
peso durante a gestação. É uma atuação de baixo custo e de grande importância, auxiliando
na diminuição dos riscos materno e fetais (WHO, 2012).
A prevalência da diabetes gestacional, conforme a Organização Mundial da Saúde, em
mulheres com mais de 20 anos, é de 7,6%, conforme estudo realizado nas unidades de saúde
em diferentes estados brasileiros e esta prevalência pode variar de 3% a 8% (MASSUCATTI et
al., 2012).
O diagnóstico de diabetes gestacional requer um atendimento com uma equipe multi-
disciplinar para diminuir os impactos materno-fetais. Estudo com inclusão de aulas em DVD,
com orientações sobre mudanças nos hábitos de vida, não mostraram diferença no acompa-
nhamento rotineiro dessas gestantes. Por meio dessas observações, percebe-se a necessidade
de auxílio dos profissionais da saúde e do apoio familiar em relação às mudanças no estilo de
vida (DRAFFIN et al., 2017).
A terapia nutricional realizada durante o período gestacional deve priorizar a recomen-
dação de que 45% a 65% do valor total energético (VET) sejam de carboidratos, de 15% a 20%
de proteínas e de 20% a 35% de lipídios, para manter níveis glicêmicos maternos controlados
e prevenir a hiperglicemia fetal conforme a figura 1. As metas glicêmicas desejadas são 95
mg/dl na glicemia de jejum e de 120 mg/dl na glicemia de 2 horas pós-prandial. A ingesta de
bebida alcoólica deve ser desencorajada pelo risco materno de hipoglicemia materna e tam-
bém por sequelas sobre o feto, como por exemplo, a restrição de crescimento intrauterino. O

aconselhamento nutricional é um importante aliado para um bom controle glicêmico e melhor

resultado obstétrico (PADILHA et al., 2010).
Figura 1: A glicose materna passa para o feto por difusão facilitada
Níveis altos
de glicose
no sangue
Proporcionam glicose
extra
Fazendo com que o bebê

aumente de peso
Fonte: MedlinePlus, 2019.
3 DIABETES GESTACIONAL E OBESIDADE COMO FATOR DE RISCO PARA

DESENVOLVIMENTO DE DM II
O excesso de peso e a obesidade no período pré-gestacional, tem se mostrado como

fator preditor de diabetes gestacional, pré-eclampsia e aumento de número de cesarianas. As
gestantes com excesso de peso e/ou obesidade, têm mais dificuldade no controle de seu peso
ponderal durante a gestação (GOMES et al., 2013). Os fatores de risco relacionados à preva-
lência de DM tipo 2 em gestantes com diagnóstico de diabetes gestacional estão associados a
índice de massa corporal pré-gestacional, aumento de peso durante a gestação e aos níveis de
hemoglobina glicada no último trimestre, conforme figura 2 (BELO et al., 2012).
Figura 2: Fatores de risco de diabetes gestacional
Fonte: Nutrindo ideias, 2019.
O risco do desenvolvimento da DM tipo 2 pode apresentar uma diversidade de múltiplos

fatores, como a obesidade, hipertensão, dislipidemias, diabetes gestacional, idade e glicemia
de jejum alterada (MAZZINI et al., 2013). A diabetes gestacional aparece como fator de ris-
co para o desenvolvimento de síndrome metabólica, hipertensão e DM tipo 2 no pós-parto,
mostrando a importância de monitoramento e acompanhamento das gestantes que foram
diagnosticadas com diabetes gestacional (CIVANTOS et al., 2019).
Os riscos de diabetes gestacional não estão apenas relacionados ao período gestacional,
mas também nos seguimento pós-parto, devido a uma prevalência de alterações no metabo-
lismo dos carboidratos e complicações cardiovasculares nas mulheres que foram diagnostica-
das. Observou-se um risco de desenvolvimento de DM tipo 2 em até 1 ano após o parto nas
mulheres que foram diagnosticadas com diabetes mellitus gestacional. Este número foi maior
nas mulheres não caucasianas em torno de 3 vezes; por meio desses dados, sugere-se uma
intervenção mais precoce para prevenir doenças cardiovasculares (PRADOS et al., 2019).
4 A INTERDISCIPLINARIDADE COMO FATOR DE PROTEÇÃO PARA DIMINUIR RISCOS

FETAIS NA DIABETES GESTACIONAL
As complicações fetais são mais frequentes em mulheres obesas diagnosticadas com

diabetes gestacional, como macrossomia, polidramnio, disfunção respiratórias nos neonatos.
Observando-se que, além do controle glicêmico, através dos testes de glicemia, conforme a
figura 3, são necessárias modificações nos hábitos de vida para ocorrer uma diminuição nessas
complicações (BELO et al., 2012).

Figura 3: Controles glicêmicos realizados através de hemoglicoteste
Fonte: KOENEN; JANAINA, 2017.
Durante a gestação ocorrem alterações nutricionais e metabólicas na mulher que são

responsáveis por transformar o organismo materno em um ambiente favorável ao desenvolvi-
mento do feto. O estado nutricional da mulher, antes e durante a gestação, é importante para
diminuir as complicações materno-fetais, comprometendo de forma negativa o crescimento e
desenvolvimento do feto em mulheres que apresentam um desequilíbrio nutricional. Apesar
das orientações dietéticas oferecidas para as gestantes com sobrepeso e obesidade, ainda per-
cebe-se uma baixa adesão das mesmas, pois se observa um ganho ponderal excessivo durante
a gestação nesse segmento de pacientes (FAZIO et al., 2011).
A readequação nutricional é de fundamental importância no controle da diabetes ges-
tacional, principalmente, pelo fato de que na maioria das vezes a diabete gestacional se apre-
senta de forma leve e autolimitada, sendo necessário somente o monitoramento de pré-natal
e o controle dietético, reforçando a necessidade de uma equipe inter e multidisciplinar para
adequar as mudanças fisiológicas da gestante, contribuindo para um desfecho materno fetal
favorável (PADILHA et al., 2010). A prática e incentivo à atividade física moderada e diária du-
rante a gestação, quando não houver contraindicações clínicas e obstétricas, também é impor-
tante para que se obtenha um controle de peso durante a gestação (GEDE, 2015).
A DM tipo 2 tem sido apontada como a doença crônica mais prevalente e com maiores
expectativas de morbimortalidade na população mundial. Diversos estudos demonstram que
a maioria dos riscos para o desenvolvimento da DM tipo 2 são modificáveis. Um dos riscos
descritos inicia no ambiente intrauterino, afetando o crescimento e desenvolvimento fetal e
o tornando um risco em potencial de se tornar diabético no futuro, quando gerado em níveis
de hiperglicemia materna. Observa-se uma necessidade de maiores estudos sobre a atuação
multidisciplinar e de sessões educativas sobre a importância da mudança de hábitos de vida e
o envolvimento familiar na mudança de estilo de vida.

Assim como ocorre nos casos de defeito do fechamento do tubo neural, com a pre-
caução na reposição de ácido fólico existe uma necessidade ainda que as mulheres em idade
fértil tenham conhecimento dos riscos da concepção nos casos de hiperglicemia ou diabetes
materna para que possamos minimizar os riscos para o feto e diminuir o risco materno de
desenvolvimento de DM tipo 2.
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II
ESTILO DE VIDA ATIVO
E SAÚDE
EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO SOBRE OS NÍVEIS DE RESISTINA
Letícia de Borba Schneiders1

Ana Paula Sehn2
Jane Dagmar Pollo Renner3
Cézane Priscila Reuter4
1 INTRODUÇÃO
A obesidade tem se tornado uma epidemia mundial que tem como consequência o de-
sencadeamento de diversas doenças e comorbidades. É caracterizada pelo alto consumo de
energia que resulta no aumento dos depósitos de gordura no tecido adiposo, como exemplo,
a adiposidade visceral, hiperplasia, hipertrofia e disfunção dos adipócitos (células de gordura).
Pessoas obesas apresentam alterações como a manifestação dos marcadores inflamatórios,
este quadro induz alta produção de adipocinas (proteínas sinalizadoras secretadas pelo tecido
adiposo) pró-inflamatórias e baixos níveis de adipocinas anti-inflamatórias (NORTHCOTT et al.,
2012; SMITH; MINSON, 2012).
A resistina, por exemplo, é uma adipocina pró-inflamatória que se expressa no tecido ad-
iposo branco e é secretada por adipócitos e macrófagos (células imunes). Essa adipocina vem
demonstrando forte associação com a resistência insulínica, diabetes tipo II e obesidade, pois
limita a formação do tecido adiposo, ocasionado pelo desequilíbrio energético (KUSMINSKI;
MCTERNAN; KUMAR, 2005; SILVEIRA et al., 2009).
Nos últimos anos, o exercício físico é considerado um tratamento não medicamentoso
com poder de reduzir os marcadores inflamatórios (AKBARPOUR, 2013; RACIL et al., 2013).
Praticar exercícios físicos promove benefícios à saúde, como a redução do peso corporal con-
tribuindo para a melhora do quadro clínico da obesidade, e na prevenção de riscos para o
desenvolvimento de outras complicações como hipertensão arterial, dislipidemia, resistência
insulínica, entre outros, o que consequentemente resulta em uma melhor qualidade de vida
(GOMES et al., 2017; GONDIM et al., 2015; MARTINEZ et al., 2017; RODRIGUES et al., 2018;
WINTER et al., 2018).
1
Licenciada em Educação Física. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de
Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil leticiaschneiders12@gmail.com;
2
Licenciada em Educação Física. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de
Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil).
3
Doutora em Biologia Celular e Molecular pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Docente do
Departamento de Biologia e Farmácia e do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa
Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil.
4
Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Docente do
Departamento de Educação Física e Saúde e do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de

Acredita-se que o exercício físico possa atuar na melhora dos perfis clínicos, cardiometa-
bólico e das adipocinas (KHADIR et al., 2014; MENDHAM et al., 2015; TOUATI et al., 2015). No
entanto, o papel do exercício físico nos marcadores inflamatórios e no metabolismo lipídico
ainda não está esclarecido (GONDIM et al., 2015). A partir disso, é possível observar que a
prática de exercício físico está relacionada com os níveis de resistina (JAMURTAS et al., 2015),
principalmente em indivíduos com diabetes mellitus tipo II (ZOUPANOU; RYDSTEDT, 2019) e
que o sedentarismo aumenta esses níveis de resistina (MARCELINO-RODRÍGUEZ et al., 2017).
Diante do exposto, este capítulo tem como objetivo descrever os efeitos do exercício
físico sobre os níveis de resistina.
2 EXERCÍCIO FÍSICO E SUA AÇÃO ANTI-INFLAMATÓRIA
Sabe-se que o exercício físico exerce diversos benefícios sobre marcadores inflamatórios
por meio da sua função anti-inflamatória, em que previne os danos e as alterações causadas
no perfil das células imunológicas do tecido adiposo. Portanto, o exercício físico atua impe-
dindo a expansão do tecido adiposo e promovendo um perfil celular imune adequado a esse
tecido (LANCASTER; FEBBRAIO, 2014), reduzindo a massa de gordura visceral, a inflamação no
tecido adiposo, a resistência à insulina e o risco de doenças (GLEESON et al., 2011; YU; TSAI;
KUO, 2017) e agindo contra a inflamação sistêmica e vascular local (PINTO et al., 2012; YU; TSAI;
KUO, 2017).
Sugere-se que sejam realizados exercícios resistidos com intensidade moderada, com o
objetivo de melhorar alguns marcadores inflamatórios relacionados com a obesidade, ateros-
clerose e diabetes tipo II. No entanto, mesmo com esses achados, é necessário mais estudos
experimentais e com uma amostra maior para demonstrar a eficácia dessas modalidades de
exercícios na melhoria dessas doenças (YU; TSAI; KUO, 2017). Contudo, por sua função anti-in-
flamatória, o exercício físico é considerado um tratamento não farmacológico muito útil para o
controle de doenças crônicas e inflamatórias (AKBARPOUR, 2013; PINTO et al., 2012; RACIL et
al., 2013; YU; TSAI; KUO, 2017).
Tendo em vista a importância do exercício físico, é fundamental a realização de ações
de saúde que promovam e incentivem a população em geral a praticar exercícios físicos de
forma regular, a fim de reduzir o aparecimento de doenças (GLEESON et al., 2011; LANCASTER;
FEBBRAIO, 2014), principalmente por ser uma prática que é atingível para pessoas de todas as
idades (YU; TSAI; KUO, 2017).
3 RESISTINA: UM MARCADOR INFLAMATÓRIO
Considerada como um marcador inflamatório da obesidade, a resistina é uma proteína

Letícia de Borba Schneiders, Ana Paula Sehn,Jane Dagmar Pollo Renner,Cézane Priscila Reuter
secretada pelas células de gorduras, principalmente na gordura visceral presente no tecido

adiposo branco (OLIVER et al., 2003). Sua denominação descreve o fato de sua ação causar re-
sistência ao mecanismo do hormônio da insulina. A resistina encontra-se com níveis elevados
em indivíduos obesos, e é descrita como uma molécula pró-inflamatória fortemente relaciona-
da às complicações do diabetes, por ser capaz de regular a secreção de outras citocinas como
IL-6 (interleucina 6) e TNF-α (fatores de necrose tumoral alfa), estas influenciadas pela insulina
(ZHANG; CURHAN; FORMAN, 2010). Estudo recente apresentou que níveis aumentados de
resistina no sangue agravam as complicações relacionadas às doenças hepáticas gordurosas e
na patogênese da resistência insulínica (SILVA et al., 2019).
Ainda não se sabe ao certo sobre os mecanismos e o papel da resistina no metabolismo
humano, o que pode-se afirmar é que os seus efeitos mediante as respostas metabólicas e
imunológicas são de ação pró-inflamatória e atuam sobre os tecidos adiposo, músculo-esque-
lético e endócrino (KIM et al., 2008). Por ser capaz de induzir a expressão e também de ser es-
timulada por outras citocinas pró-inflamatórias como IL-6 e TNF-α, evidentemente a resistina
atua no perfil metabólico e está inserida nos processos inflamatórios. Assim, acredita-se que
essa proteína representa a conexão entre a inflamação e a resposta metabólica (GODOY-MA-
TOS et al., 2014).
4 EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO SOBRE OS NÍVEIS DE RESISTINA
De acordo com as informações já apresentadas no texto, indivíduos que apresentam me-

lhor aptidão física e são mais ativos fisicamente tendem a obter melhora no perfil inflamatório.
Portanto, o exercício físico aplicado dentro de uma intervenção com o objetivo de aumentar os
níveis de atividade física dos indivíduos, além de melhorar a composição corporal por meio da
redução de gordura, também pode regular positivamente os marcadores inflamatórios (GA-
RANTY-BOGACKA et al., 2011).
Alguns estudos de intervenções com aplicações de exercício físico orientado para meni-
nos e meninas com excesso de peso evidenciaram melhora na composição corporal, porém, a
resistina se apresentou em altos níveis (OUNIS et al., 2009; ELLOUMI et al., 2009). Outro estudo
demonstrou que quando não há perda de peso, o exercício físico não consegue melhorar os
níveis de resistina (JAMURTAS et al., 2015). Em um estudo de intervenção com indivíduos acima
do peso e com duração de oito meses, constatou-se uma diminuição dos níveis de resistina no
sangue dos avaliados, no entanto, os mesmos obtiveram aumento no peso corporal (JONES
et al., 2009). Contudo, o papel da resistina nos mecanismos da fisiologia humana encontra-se
indefinido (JAMURTAS et al., 2015).

É sabido que o exercício físico está relacionado com os marcadores inflamatórios, por
sua resposta anti-inflamatória no organismo. No entanto, pouco se sabe sobre os níveis de
resistina em humanos e qual o efeito do exercício físico sobre este marcador. Estudos futuros
devem ser realizados para elucidar a forma como a resistina se manifesta diante do exercício
físico, para melhor entender o seu mecanismo. Com o intuito não só de preencher essa lacuna,
e sim, de poder utilizar essa resposta para trazer alternativas que beneficiem a saúde e o
controle de doenças.
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INATIVIDADE FÍSICA E COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES: TERMINOLOGIA E FATORES DETERMINANTES DO ESTILO
DE VIDA E SAÚDE
João Francisco de Castro Silveira1

Aline Rosso Lehnhard3
Hildegard Hedwig Pohl5
1 INTRODUÇÃO
A atual realidade sobre os baixos níveis de atividade física é expressa como uma questão
de saúde pública globalizada, pois tem sido apontada como um dos principais fatores desen-
cadeadores de doenças crônicas não transmissíveis (EL-AMMARI et al., 2017; JÁUREGUI et al.,
2014). Praticar atividades físicas pode proporcionar benefícios físicos e mentais, aumentando
o controle e a coordenação dos movimentos e influenciando no controle do peso corporal
ideal, saúde musculoesquelética e cardiovascular e manutenção da saúde cardiometabólica
(ANDERSEN et al., 2006; TAVARES et al., 2014). Todavia, a fim de prevenir o agrupamento de fa-
tores de risco às doenças crônicas e cardiovasculares e alcançar benefícios adicionais à saúde,
torna-se imprescindível atender as recomendações internacionais de atividades e exercícios
físicos (ANDERSEN et al., 2006; JANSSEN; LEBLANC, 2010).
O Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, 2014) recomenda para indivíduos
saudáveis a realização de exercícios físicos aeróbicos de intensidade moderada durante cinco
vezes por semana por, no mínimo, trinta minutos de duração ou ainda exercícios aeróbicos de
intensidade vigorosa durante três vezes por semana por, pelo menos, vinte minutos de dura-
ção, além da realização de exercícios de fortalecimento muscular na frequência de dois dias
1 Licenciado em Educação Física. Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de

Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil; joaofranciscocs@hotmail.com;
2 Licenciada em Educação Física. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de
3 Mestre em Ciências do Movimento Humano pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC). Doutoranda do
Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS,
Brasil.
4 Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Docente do
5 Doutora em Desenvolvimento Regional pela Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC). Docente do Departamento de
Educação Física e Saúde e do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul
João F. de Castro Silveira,Letícia de B. Schneiders, Aline R. Lehnhard,Cézane P. Reuter, Hildegard H. Pohl
INATIVIDADE FÍSICA E COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO EM CRIANÇAS E 37

ADOLESCENTES...
por semana não consecutivos. No entanto, crianças e adolescentes têm demonstrado redução
nos níveis de atividade física, mesmo reconhecendo a importância do papel dessa atividade
no âmbito da promoção da saúde e na prevenção de desfechos clínicos indesejados (ROSSI et
al., 2010).
O processo de urbanização e o surgimento das novas tecnologias de transporte, comu-
nicações, locais de trabalho e entretenimento contribuiram para a mudança dos ambientes
físicos, econômicos e sociais nos quais os seres humanos estão inseridos. Esse processo refle-
tiu diretamente nos padrões nutricionais e no processo de redução de hábitos para um estilo
de vida ativo, associando-se a demandas reduzidas de atividade física (OWEN et al., 2010).
Todavia, não se trata somente dos níveis de atividades físicas, pois até mesmo as pessoas
mais ativas apresentam riscos à saúde se despendem muito tempo com comportamentos se-
dentários (OWEN et al., 2010; SAUNDERS; CHAPUT; TREMBLAY, 2014), ou seja, comportamen-
to sedentário e níveis recomendados de atividades físicas podem coexistir (FARIAS JÚNIOR,
2011). Logo, engana-se quem acredita que inatividade física e comportamento sedentário são
sinônimos na literatura.
A relação entre inatividade física e comportamento sedentário é uma questão associada
às condições precárias de saúde em toda a população, pois ambos estão relacionados com
efeitos deletérios à saúde (MENEGUCI et al., 2015). Diante do exposto, este capítulo tem como
objetivo esclarecer a diferença entre inatividade física e comportamento sedentário e de que
forma o entendimento pode impactar na saúde pública e como ambos afetam o estilo de vida
e a saúde de crianças e adolescentes.
2 RELAÇÃO ENTRE COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO E INATIVIDADE FÍSICA
Refletir sobre as consequências à saúde oriundas do comportamento sedentário e da

inatividade física requer certo esclarecimento inicial sobre suas respectivas terminologias
(OWEN et al., 2010). Embora estes termos estejam relacionados aos baixos níveis de atividade
física e, por vezes, as pessoas associem o significado de um ao outro ao acreditar, por exem-
plo, que o indivíduo é considerado sedentário apenas por não praticar algum tipo de atividade
física sistematizada, torna-se necessário abordar a terminologia de comportamento sedentário
e inatividade física, salientando que esses termos não são sinônimos na literatura (MENEGUCI
et al., 2015; SBRN, 2012).
Pensando nesses fatores de confusão deste campo específico da pesquisa, autores de
diversas partes do mundo interessados pelo assunto publicaram um documento sob autoria
do Sedentary Behaviour Research Network (SBRN, 2012), em que propuseram definições desses
termos com o objetivo de explicar as diferenças entre eles para estudantes, pesquisadores,
formuladores de políticas e o público em geral. Posteriormente, outra pesquisa realizada de-
monstrou que esses termos foram aceitos e amplamente adotados pela comunidade científica
(TREMBLAY et al., 2017).

Segundo as sugestões desses autores (SBRN, 2012), o comportamento sedentário deve

ser entendido como qualquer comportamento em posição sentada ou reclinada caracterizado
por um gasto energético igual ou inferior a 1,5 METs6. Nesse contexto, a pessoa pode ser ca-
racterizada como com comportamento sedentário quando envolve-se em atividades que não
ultrapassem o gasto energético de 1,5 METs, como por exemplo, momentos despendidos diri-
gindo, dormindo ou em frente às telas (televisão, celulares, computadores e videogames, tanto
no trabalho quanto no ambiente doméstico) (OWEN et al., 2010; PATE; O’NEIL; LOBELO, 2008).
Já o termo inatividade física deve ser adotado somente naqueles casos em que o indivíduo não
atinja os níveis mínimos recomendados pelas diretrizes específicas de atividade física diária
de intensidades moderadas (gasto energético entre 3 a 6 METs) a vigorosas (gasto energético
igual ou superior a 6 METs) (MENEGUCI et al., 2015; SBRN, 2012).
De acordo com essas definições, infere-se que comportamento sedentário e inatividade
física são conceitos distintos (VAN DER PLOEG; HILLSDON, 2017). Porém, ambas as condições
podem coexistir (FARIAS JÚNIOR, 2011), demonstrando que os termos comportamento seden-
tário e prática de atividades físicas não são conceitos inversos um ao outro (VAN DER PLOEG;
HILLSDON, 2017). De acordo com a Figura 01 do estudo de revisão de Saunders, Chaput e
Tremblay (2014), os indivíduos podem ser caracterizados como (01) sedentários (gastar a maior
parte dos seus dias em atividades sedentárias) e inativos (não atingir as diretrizes de ativida-
des física); (02) sedentários (gastar a maior parte dos seus dias em atividades sedentárias) e
ativos (atingir as diretrizes de atividade física); (03) Não sedentários (possuir um trabalho ou
ocupação que ultrapasse o gasto energético de 1,5 METs) e inativos (não atingir as diretrizes de
atividades físicas); ou (04) não sedentários (possuir um trabalho ou ocupação que ultrapasse o
gasto energético de 1,5 METs) e ativos (atingir as diretrizes de atividades físicas).
6 O equivalente metabólico (MET) é a medida do gasto energético de determinado indivíduo e equivale à energia que o
indivíduo necessita para desenvolver certa atividade (PATE; O’NEIL; LOBELO, 2008).

ADOLESCENTES...
Figura 01: Comportamento sedentário e atividade física como diferentes conceitos
FONTE: Adaptado de Saunders, Chaput e Tremblay (2014).
O comportamento sedentário e a inatividade física estão relacionados com efeitos de-

letérios à saúde (MENEGUCI et al., 2015). Todavia, segundo estudos de revisão de literatu-
ra, atingir as diretrizes de atividades física moderada a intensa parece atenuar, porém não
completamente, os riscos de mortalidade em indivíduos que despendem longos períodos em
comportamentos sedentário (BISWAS et al., 2015; EKELUND et al., 2016), demonstrando que se
esses longos períodos de comportamento sedentário no trabalho e transporte são inevitáveis,
torna-se imprescindível ser fisicamente ativo nos momentos de lazer (EKELUND et al., 2016).
3 COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO E INATIVIDADE FÍSICA: UMA QUESTÃO DE

SAÚDE PÚBLICA
As doenças crônicas não transmissíveis são as líderes em causas de morbidade e mor-

talidade no mundo (FERNANDEZ-JIMENEZ et al., 2018). Evidências demonstram que a falta
de atividades físicas aumenta os riscos de desenvolvimento de doenças e, possivelmente, de
mortalidade (BISWAS et al., 2015; EKELUND et al., 2016; HALLAL et al., 2012b), além de seus
fatores de risco (adiposidade corporal, pressão arterial, níveis de triglicerídeos e colesterol)
estarem independentemente associados tanto com o comportamento sedentário quanto com

a inatividade física (OWEN et al., 2010; SAUNDERS; CHAPUT; TREMBLAY, 2014).

A inatividade física e, consequentemente, a maior adesão a comportamentos sedentári-
os são considerados motores de uma epidemia global que causam não apenas morbidade e
mortalidade, mas também uma sobrecarga econômica em todo o mundo (DING et al., 2016),
pois aumentam e tornam excessivos os gastos com saúde através do maior número de pro-
cedimentos médicos, medicamentos e controle de doenças (BUENO et al., 2016). De acordo
com os dados de 142 países (aproximadamente 93,2% da população mundial), revisados por
Ding et al. (2016), os gastos provenientes da inatividade física geraram em 2013 despesas com
saúde de US$ 67 bilhões, além de perda de produtividade laboral dos indivíduos afetados por
essas doenças.
As evidências demonstram o impacto negativo desses fatores na economia e, especial-
mente, na saúde cardiometabólica (VAN DER PLOEG; HILLSDON, 2017). O diagnóstico de bai-
xos níveis de atividades físicas oferece a oportunidade de direcionar o foco de intervenções
no estilo de vida (DESPRÉS, 2016) e desenvolver estratégias de saúde pública, especialmente
para aquela parcela da população que, além de não alcançar níveis mínimos de atividades
física, adotam grandes períodos de comportamento sedentário em seu dia a dia (VAN DER
PLOEG; HILLSDON, 2017). Além disso, torna-se relevante direcionar essas intervenções para as
populações pediátricas, a fim de estimular mudanças no estilo de vida, uma vez que hábitos
adquiridos durante os anos inicias de vida tendem a persistir durante a vida adulta (BARBOSA
FILHO; CAMPOS; LOPES, 2014; STABELINI NETO et al., 2014).
4 COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO E INATIVIDADE FÍSICA: FATORES DO ESTILO

DE VIDA E SAÚDE DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES
A população infanto-juvenil também é afetada pela epidemia global de comportamen-

tos de risco à saúde (BARBOSA FILHO; CAMPOS; LOPES, 2014). Estudos demonstram que gran-
de parcela da população em questão não atinge os níveis recomendados de atividades física7
(ARAGÃO; LOURENÇO; SOUSA, 2015; HALLAL et al., 2012a) e adotam comportamentos seden-
tários por períodos prolongados de tempo (BARBOSA FILHO; CAMPOS; LOPES, 2014). Segunda
a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar, sete em cada dez adolescentes brasileiros referem
despender mais de duas horas diárias em atividades sentadas (COSTA et al., 2018).
Estudar o comportamento sedentário em crianças e adolescentes é de suma importância,
pois são nessas fases da vida que o indivíduo passa por mudanças fisiológicas, físicas e cog-
nitivas (ALBERGA et al., 2012). A inatividade física e o comportamento sedentário influenciam
7 O Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, 2014) possui recomendações específicas para a população
infantojuvenil. As recomendações sugerem que crianças e adolescentes devem participar de diversas atividades físicas
adequadas às suas faixas etárias para desenvolver os componentes da aptidão física e benefícios no crescimento ósseo.
Para tal, exercícios físicos aeróbicos de intensidade moderada a intensa devem ser praticados diariamente por, no
mínimo, uma hora de duração, além da realização de exercícios de desenvolvimento muscular na frequência de, no
mínimo, três vezes por semana.

ADOLESCENTES...
diretamente nos desfechos clínicos de saúde, como síndrome metabólica, obesidade e doen-
ças cardiovasculares (REZENDE et al., 2014). A prática de exercícios físicos pode proporcionar
a diminuição dos fatores de risco para o desenvolvimento dessas doenças, reduzindo as taxas
de morbidade e mortalidade, logo, deve-se incentivar a inserção dessa prática nos ambientes
que crianças e adolescentes estão inseridos com o objetivo de auxiliar na promoção da saúde
e prevenção de doenças (BORFE et al., 2015).
O comportamento sedentário, aliado à inatividade física, representa não apenas um risco
à saúde de crianças e adolescentes, mas também uma questão econômica individual e social.
O aumento da mortalidade pelo sedentarismo e o crescente custo financeiro da saúde apon-
tam a importância de pesquisas que mostrem o impacto desses fatores, com o propósito de
desenvolver ações em políticas públicas que estimulem a prática de atividade física já nos anos
iniciais de vida (MOURA et al., 2018). Portanto, estimular e proporcionar a prática de atividades
física é muito importante para que crianças e adolescentes atinjam os níveis adequados de
atividades físicas, possibilitando uma melhora na qualidade de vida dos jovens e da população
adulta no futuro (DUMITH et al., 2012).
Por fim, define-se como comportamento sedentário qualquer atividade que não ultra-
passe o gasto energético de 1,5 METs, enquanto que o termo inatividade física está vinculado a
não atingir os níveis mínimos de atividade física diária de intensidades moderadas a vigorosas.
Diante dessas evidências, percebe-se que a adoção de comportamentos sedentários e níveis
insuficientes de inatividade física são tendências preocupantes à saúde de crianças e adoles-
centes, sendo imprescindível o desenvolvimento de práticas e ações voltadas para fomentar
o hábito de praticar atividades físicas regulares e assegurar o crescimento saudável dessa
população.
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SAÚDE MENTAL E INATIVIDADE FÍSICA DE ESCOLARES: UM ALERTA DE
SAÚDE GLOBAL
Aline Rosso Lehnhard1

João Francisco de Castro Silveira2
Sílvia Isabel Rech Franke 5
1 INTRODUÇÃO
Os benefícios da prática regular de atividades físicas são de amplo conhecimento, e es-

tende-se à população infantil e adolescente, visto que essa prática tem sido indicada como um
dos fatores de proteção para complicações vinculadas à saúde física, motora e mental dessa
população (SILVA; CAVALCANTE NETO, 2017). A literatura vem reunindo evidências importan-
tes que direcionam a redução da prática regular de atividade física como um fator relacionado
a problemas de saúde mental durante a infância e a adolescência (MEARS; JAGO, 2016).
Pesquisa sobre a situação da saúde de escolares e o vínculo com a atividade física, além
de identificar os fatores biofisiológicos, também investigou parâmetros vinculados à saúde
mental. Foram encontradas e destacadas evidências sobre a atividade física como um fator de
proteção para a demência, e enfatizada a importância da adoção de políticas e ações nacionais,
juntamente com investigações sobre correlatos e intervenções, para a mudança de comporta-
mento, principalmente em países de média e baixa renda (SALLIS et al., 2016).
A saúde mental dos escolares ainda não é uma temática que desperte grande interesse
de pesquisas. Entretanto, esse descaso na infância, que é uma fase fundamental para o desen-
volvimento integral desses indivíduos, pode vir a acarretar consequências negativas, afetando
sua capacidade produtiva e a sua inserção social quando adultos, além da aquisição de hábitos
de vida saudáveis (RAMIRES et al., 2009).
1 Mestre em Ciências do Movimento Humano pela Universidade do Estado de Santa Catarina. Doutoranda do Programa
de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil;
alinelehnhard@gmail.com;
2 Licenciado em Educação Física. Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de
4 Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Docente do
5 Doutora em Biologia Celular e Molecular pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Docente do

Para a população jovem, indica-se a prevenção da doença mental, principalmente por

métodos preventivos, como uma vida ativa fisicamente. A Organização Mundial da Saúde
(OMS) estima que 47,5 milhões de pessoas estão vivendo com demência, e que aproxima-
damente 7,7 milhões de novos diagnósticos são feitos a cada ano em todo o mundo (WHO,
2015). De acordo com evidências sobre a saúde do cérebro, a inatividade física é responsável
por cerca de 3% a 8% dos casos de demência em todo o mundo, além de que 292.600 casos
de demência poderiam ser evitados anualmente se todas as pessoas fossem suficientemente
ativas e sugere-se que estes dados tendem a aumentar, à medida que a população global en-
velhece (SALLIS et al., 2016).
Nesse sentido, algumas intervenções relataram a prática esportiva sistematizada como
a que mais traz benefícios relativos à aquisição de aptidão física (SILVA; DUARTE, 2012). Em
contraposto, níveis baixos de aptidão física tendem a manter as crianças e os adolescentes
longe das práticas corporais variadas, reduzindo as oportunidades para melhorar as habilida-
des motoras, cognitivas e sociais (SCHUBERT et al., 2016), conforme ilustrado na Figura 1. A
partir disso, o objetivo deste capítulo é verificar de que forma as evidências atuais relacionam
a inatividade física com a saúde mental, e como isso também afeta crianças e adolescentes.
Figura 1 – Desenho esquemático dos determinantes de inatividade física
Fonte: Elaborada pelos autores.
2 REDUÇÃO DO NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA POPULACIONAL
A redução dos níveis de atividade física na idade escolar tem sido considerada uma
questão de saúde pública e um problema de caráter global, pois é atualmente um dos prin-
cipais fatores de risco para doenças cardiometabólicas (EKELUND et al., 2012) e para doen-
ças crônicas não transmissíveis (DIAS; SOUZA; ZAFFALON JUNIOR, 2018). Evidências científicas
descritas por uma revisão sistemática, indicam que a inatividade física cresceu principalmente
nos países mais desenvolvidos (KNUTH; HALLAL, 2009). Diante dessa realidade, sabe-se que a
adoção da prática regular de atividade física e também do exercício físico orientado pode ser
fundamental para a prevenção dessas doenças, bem como para melhor desempenho diário
(DIAS; SOUZA; ZAFFALON JÚNIOR, 2018).
Aline R. Lehnhard,João F. de Castro Silveira,Letícia de B. Schneiders, Cézane P. Reuter, Sílvia I. R. Franke
SAÚDE MENTAL E INATIVIDADE FÍSICA DE ESCOLARES: 47

UM ALERTA DE SAÚDE GLOBAL
O sedentarismo tem forte influência sobre a redução dos níveis de atividade física, de-
vido ao avanço das tecnologias que oferecem comodidade no estilo de vida diário e conse-
quentemente afetam a saúde e o bem-estar das pessoas. Assim, um estilo de vida sedentário
aumenta os riscos para o desenvolvimento de doenças (MELO et al., 2016). A fase da infância
e da adolescência é primordial para que os hábitos saudáveis sejam adotados e perdurem
para a vida adulta, atuando na prevenção de doenças (FERRARI JUNIOR et al., 2016). Portanto,
a prática de atividade física regular pode proporcionar melhores condições de saúde durante
os períodos da vida. Seus efeitos são positivos e contribuem para a melhora da capacidade
cardiorrespiratória, da pressão arterial, frequência cardíaca e da oxigenação dos tecidos (SILVA
et al., 2013).
Além dos benefícios citados e amplamente conhecidos, a relação entre atividade física
e saúde mental tem sido investigada. A liberação de neurotransmissores, o fator neurotrófico,
a neurogênese e a alteração do fluxo sanguíneo cerebral são alguns dos conceitos envolvidos
que são descritos na revisão de Deslandes et al. (2009). Mais recentemente, essa relação foi
destacada como um tópico de preocupação e pesquisa, ao nível mundial, principalmente para
a população adolescente e infantil (SALLIS et al., 2016).
3 SAÚDE MENTAL E DOENÇAS MENTAIS ASSOCIADAS EM ESCOLARES
A saúde mental, segundo a OMS, não possui uma definição estabelecida, devido a dife-
rentes concepções, ideologias e questões culturais envolvidas. Admite-se que o conceito de
Saúde Mental é mais amplo que a ausência de transtornos mentais. Dessa forma, considera-se
saúde mental a capacidade de administrar a própria vida e as suas emoções dentro de um am-
plo espectro de variações. A partir desse conceito vasto, a OMS criou critérios que compõe a
saúde mental do indivíduo, como: Atitudes positivas em relação a si próprio; integração e res-
posta emocional; autonomia e autodeterminação; percepção da realidade; domínio ambiental
e de competência social (OMS, 2002).
Outro documento que conceitua sobre a saúde mental é a Classificação Estatística Inter-
nacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID 11), atualizado em 2018, o qual
descreve as síndromes (transtornos mentais, comportamentais e de desenvolvimento neuroló-
gico) como distúrbios clinicamente significativos na cognição, regulação emocional e também
no comportamento de um indivíduo, e que acabam por desencadear uma disfunção nos pro-
cessos psicológicos, biológicos ou de desenvolvimento ao funcionamento mental e comporta-
mental das diversas áreas que compõe o ciclo da vida, como prejuízos na vida pessoal, social,
educacional e familiar (OMS, 2018).
Para a avaliação da saúde mental em crianças e adolescentes, diferentes tipos de ques-
tionários são utilizados, visto que cada um possui finalidade específica (identificar problemas
de saúde mental de forma geral; efetuar o diagnóstico psiquiátrico do quadro em questão;
mensurar o desenvolvimento infantil - em menores de três anos; a inteligência; a adaptação

social; ou a personalidade). No Brasil, há uma predominância quanto a utilização de alguns

questionários para esse tipo de avaliação, sendo eles: Inventário de Comportamentos da Infân-
cia e Adolescência (versão brasileira validada do instrumento Child Behavior Checklist- CBCL),
Questionário para preenchimento do professor denominado Teacher Report Form – TRF, e
outro do próprio jovem Youth Self-Report Form – YSR, e ainda o Questionário de Capacidades
e Dificuldades (SDQ) (versão brasileira do Strenghts and Difficulties Questionnaire) (DUARTE;
BORDIN, 2000).
No que se refere à infância, tem-se apontado que aspectos presentes no ambiente em
que a criança vive são os indicativos na determinação de sua saúde mental (CID; MATSUKURA,
2014). A OMS (2018) destaca, ao nível mundial, que a prevalência é de que um em cada cinco
adolescentes atravesse desafios com a sua saúde mental, e ainda estima que a metade das
doenças mentais da vida adulta ou idosa, tem seu início próximo aos 14 anos. A OMS indica
ainda a depressão como uma das principais causas de adoecimento e incapacidade entre os
adolescentes, o que acarreta em uma taxa de suicídio extremamente alta, sendo a segunda
maior causa de morte entre indivíduos de 15 a 29 anos de idade.
No Brasil, a partir de uma revisão, pode-se observar que as investigações acerca de saú-
de mental em crianças e adolescentes iniciaram após o ano de 2000, e verificaram uma preva-
lência que varia de 12% a 24,6%, com base em instrumentos de rastreamento, de alterações
no estado normal de saúde mental dessa população (PAULA et al., 2010). Já no Estudo de Risco
Cardiovascular em Adolescentes (ERICA), com uma base de dados de 74.589 adolescentes,
coletados entre 2013-2014 em todas as regiões do Brasil, constatou-se a prevalência de trans-
tornos mentais comuns em 30% dos pesquisados. Este valor ainda é mais alto nas meninas,
chegando a 38,4% se comparado aos meninos (21,6%), e também existe diferenças conforme a
faixa etária, pois concomitante a progressão da idade, há um aumento nos transtornos mentais
(LOPES et al., 2016).
Outro fator que a pesquisa destaca sobre saúde mental na faixa etária de escolares é que
sabe-se que há uma tendência à continuidade dos problemas de saúde mental na infância,
na adolescência e na vida adulta, o que fortalece a emergência de se estabelecer medidas
preventivas mais cedo (OMS, 2002). O fato de uma criança apresentar diagnóstico de declínios
na saúde mental gera um alerta, visto que isto desencadeia dificuldades no decorrer de seu
processo de desenvolvimento, e assim em prejuízos para o desempenho de atividades e
habilidades das demais fases da vida, aumentando as chances de sofrer de transtornos mentais
graves na vida adulta (CID; MATSUKURA, 2014).
4 O PAPEL DO EXERCÍCIO FÍSICO REGULAR NA SAÚDE MENTAL
Em 2016, um estudo de revisão enfatizou a relação dos níveis mundiais de inatividade

física com a saúde mental, cognição e mais especificamente com a demência. Nesse estudo, os
pesquisadores destacam a crescente evidência sobre o papel da atividade física no desenvol-

vimento e manutenção da capacidade cognitiva durante toda a vida, citando os avanços em

pesquisas que demonstram o impacto da atividade física sobre a neurogênese, potenciação
neuroelétrica e fatores neuroquímicos no hipocampo e áreas do cérebro responsáveis pelos
níveis mais elevados de controle executivo durante a infância, o que indica para uma melhoria
cognitiva e no desempenho escolar de crianças fisicamente ativas (SALLIS et al., 2016).
A infância é um período importante e sensível para o desenvolvimento cognitivo e mo-
tor, porém ainda há poucas pesquisas publicadas sobre a relação entre esportes e funções
cognitivas em crianças, conforme investigado na revisão de Bidzan-Bluma e Lipowska (2018).
Os autores concluíram que as áreas de atenção, pensamento, linguagem, aprendizagem e
memória foram analisadas em relação ao esporte e à infância, e os resultados dessas pesquisas
sugerem que o envolvimento em esportes no final dessa fase influencia positivamente nas
funções cognitivas e emocionais.
Já na outra extremidade da saúde mental, ou seja, pessoas com doenças ou transtornos,
um estudo de revisão analisou os efeitos do exercício físico nos aspectos cognitivos e compor-
tamentais em doentes psiquiátricos, destacando que o exercício físico regular é significativa-
mente benéfico para esses pacientes. Além disso, este hábito regular pode estar influenciando
na redução dos sintomas psicopatológicos, no aumento da percepção e qualidade de vida, e
ainda, sugerem que o exercício físico poderá atuar de forma preventiva em intervenções tera-
pêuticas na melhoria de funções cognitivas (KNOCHEL et al., 2012).
Os benefícios de atividades físicas para a cognição de crianças são estudados em vínculo
com seu desempenho escolar. Para isso, sugere-se que os efeitos do exercício no desempe-
nho acadêmico das crianças são mediados por mudanças na função executiva, memória e
inteligência (TOMPOROWSKI et al., 2015). Dessa forma, o funcionamento cognitivo eficiente
não está ligado apenas a um valor alto no quociente de inteligência, mas também a níveis
adequados no desenvolvimento das funções como: motivação, capacidade de estabelecer me-
tas e autocontrole, todas praticadas e exigidas nos esportes e exercícios físicos padronizados
(BIDZAN-BLUMA LIPOWSKA, 2018).
A revisão de Knochel et al. (2012), com a população psiquiátrica, constatou que em
adultos e idosos já são realizados estudos da interferência do exercício físico nas doenças ou
transtornos, e que esse traz benefícios para a pessoa, podendo até ser um tratamento ou pre-
venção para a depressão. Esse estudo ainda assinala que as pesquisas incluídas nessa revisão
mostraram que um programa de exercício físico controlado de aproximadamente 10 semanas
reduziu a depressão, além de existir comparações equivalentes entre a eficácia do treinamento
de resistência aeróbica com a eficiência dos antidepressivos em pacientes depressivos. No es-
tudo de Deslandes et al. (2009) evidenciou-se que pacientes com depressão poderiam reduzir
significativamente a dose de medicação quando se exercitavam.
As evidências já destacam que tanto os períodos agudos de exercício físico, quanto o
treinamento físico alteram a cognição de crianças e adolescentes, portanto, os tipos quanti-
tativos ou qualitativos de exercícios aumentam o processamento cognitivo (TOMPOROWSKI

et al., 2015). Sendo assim, a prática de atividades físicas pode estar associada a alterações de
algumas estruturas cerebrais, o que ocasiona a melhora da memória e do controle cognitivo
(BIDZAN-BLUMA LIPOWSKA, 2018).
O aumento da prática de atividades físicas regulares por crianças e adolescentes, inde-
pendente da faixa etária, tem demonstrado relação com a progressão da função cognitiva,
especialmente na memória de trabalho, memória geral e ações cognitivas (BIDZAN-BLUMA
LIPOWSKA, 2018). Os autores supracitados sugerem ainda que possa existir uma influência
do exercício físico nas funções verbais, desempenho ortográfico, compreensão da linguagem
e detecção de erros, e abre uma lacuna em relação a investigações mais profundas do tema,
visto que assim poder-se-ia criar programas mais específicos de treinamento para crianças e
adolescentes, com vínculo não apenas em sua saúde física, mas também com foco na saúde
mental e no desempenho cognitivo.
Percebemos que a relação entre inatividade física e danos à saúde mental é uma
realidade em crescente expansão, e que hábitos de prática de atividade física regular, desde
a infância, são primordiais para prevenir algumas demências, de modo não farmacológico.
Além de serviços de saúde mental, incluídos na saúde pública, são necessárias outras linhas
de base, como o estímulo à prática regular de atividades físicas, por exemplo, visto que este
seria um dos métodos preventivos mais interessantes economicamente, e que traria outros
benefícios agregados (dos demais sistemas corporais). Portanto, a questão da saúde mental
deve iniciar nas fases de vida mais precoces e crianças e adolescentes devem estar entre os
grupos favorecidos por estas intervenções, considerando os dados mundiais de inatividade
física e baixa qualidade de vida.
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SONO, COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO E ATIVIDADE FÍSICA:
RELAÇÃO COM AS DOENÇAS CARDIOMETABÓLICAS NA INFÂNCIA E
ADOLESCÊNCIA
Ana Paula Sehn1

Caroline Brand2
Luiza Naujorks Reis3
Miguel Angelo dos Santos Duarte Junior4
Anelise Reis Gaya5
1 INTRODUÇÃO
As doenças cardiometabólicas eram inicialmente consideradas um problema da popula-

ção adulta, entretanto, vem sendo observado um aumento na prevalência e severidade dos fa-
tores de risco cardiometabólicos já na fase da infância e adolescência. Existem diversos fatores
atribuídos a esse aspecto, incluindo predisposição genética e hábitos de vida inapropriados,
dentre os quais destacam-se, a má alimentação, baixos níveis de atividade física, comporta-
mento sedentário e sono inadequado (ANDERSEN et al., 2003; WHEELOCK et al., 2017).
Dentre os fatores de risco modificáveis e associados especificamente ao comportamento
do próprio sujeito, estão as alterações no sono (KAUR; BHODAY, 2017) e nos hábitos alimenta-
res (HOEVENAAR-BLOM et al., 2014), além de elevado tempo destinado em comportamentos
sedentários (PRADO et al., 2017) que consequentemente acarretam em menores níveis de ati-
vidades físicas (HOEVENAAR-BLOM et al., 2014). É importante ressaltar que todos esses fato-
res de risco comportamentais parecem estar desmascarando a predisposição genética para o
desenvolvimento das doenças cardiometabólicas, fenômeno que vem ocorrendo já em idades
precoces (ANDERSEN et al., 2003; WHEELOCK et al., 2017).
No sentido preventivo, é sabido dos benefícios da atividade física moderada e vigorosa

Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil, e-mail: ana_psehn@hotmail.com;
2 Mestra em Promoção da Saúde. Doutora em Ciência do Movimento Humano, Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil.
3 Mestra em Promoção da Saúde. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ciência do Movimento Humano,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil.
4 Nutricionista. Mestre em Ciência do Movimento Humano, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto
Alegre, RS, Brasil.
5 Doutora em Atividade Física e Saúde pela Faculdade de Desporto da Universidade do Porto. Docente da Escola de
Educação Física e do Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento Humano, Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil.

para a saúde. No entanto, mesmo com esse conhecimento, o tempo despendido na sua prá-
tica está em decadência mundialmente, tanto na população infanto-juvenil quanto na adulta.
(HALLAL et al., 2012). Ainda, mudar o comportamento individual para que se atendam os níveis
mínimos recomendados para saúde é desafiador, principalmente nas populações mais vulne-
ráveis, ou seja, com maiores riscos de problemas de saúde (CHASTIN et al., 2015).
Corroborando com essa ideia, recentemente as abordagens de saúde para promover
estilo de vida saudável tem se centrado em considerar o período completo de 24 horas, ou
seja, o tempo de sono, os níveis de atividade física diárias nas diferentes intensidades (leve,
moderada e vigorosa) e o tempo despendido em comportamentos sedentários. Assim, emerge
dentro de um grupo de pesquisadores da área da atividade física e saúde, a necessidade de
implementação nas ações preventivas que tratam da saúde de crianças e adolescentes, pro-
pondo, portanto, o entendimento do comportamento das crianças de forma integral. Assim,
além da relevância de considerarmos os comportamentos isolados, mais recentemente tem
sido sugerido a importância do cuidado com o comportamento do movimento nas 24 horas
do dia (CHAPUT; OLDS; TREMBLAY, 2018).
Considerando a apresentação exposta, este capítulo pretende apresentar algumas atua-
lizações sobre a relação entre diferentes padrões de sono, o comportamento sedentário e a
inatividade física no desenvolvimento de doenças cardiometabólicas na infância e na adoles-
cência.
2 SONO, COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO E NÍVEIS DE ATIVIDADE FÍSICA NA INFÂN-

CIA E ADOLESCÊNCIA
Levando em consideração a perspectiva de abordar os comportamentos de maneira

integrada, foram desenvolvidas as diretrizes Canadenses para as 24 horas do movimento, vol-
tadas às crianças e adolescentes. Essas diretrizes representam uma nova abordagem para a
promoção da saúde dessa população, através da inclusão de recomendações gerais para um
período saudável de 24h de crianças e adolescentes, como acumular pelo menos 60 minutos
diários de atividade física moderada a vigorosa; limitar a duas horas o tempo gasto em frente
às telas; obter sono ininterrupto de 9 a 11 horas para as crianças entre 5 e 13 anos e de 8 a 10
horas para adolescentes de 14 a 17 anos. Além disso, o propósito das referidas diretrizes cen-
tra-se em recomendar a substituição do tempo em comportamento sedentários por atividades
físicas de intensidades leves estruturadas e não estruturadas (TREMBLAY; CARSON; CHAPUT,
2016).
Entretanto, vem sendo observado que crianças e adolescentes apresentam um estilo
de vida inadequado, com muito tempo gasto em comportamento sedentário (PRADO et al.,
2017), baixos níveis de atividade física (HOEVENAAR-BLOM et al., 2014) e sono inadequado
(KAUR; BHODAY, 2017). De fato, estudo desenvolvido com crianças e adolescentes canadenses
demonstrou que somente 17% cumpriram com as 3 recomendações das 24h do movimento e
Ana P. Sehn, Caroline Brand, Luiza N. Reis, Miguel A. dos Santos Duarte Junior, Anelise R. Gaya
SONO, COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO E ATIVIDADE FÍSICA: 55

RELAÇÃO COM AS DOENÇAS CARDIOMETABÓLICAS ....
72% cumpriram com 1 ou 2 recomendações (CARSON et al., 2017). Em uma perspectiva mais
global, que levou em conta 12 países, apenas 7% das crianças e adolescentes cumpriram com
as recomendações para o sono, comportamento sedentário e atividade física moderada a vi-
gorosa (ROMAN-VIÑAS et al., 2016).
Portanto, conforme mencionado nos estudos acima, as crianças e adolescentes não tem
cumprindo com as recomendações propostas para à saúde, quando se trata do tempo em
comportamento inativo, sedentário e horas de sono. Tais achados justificam as propostas reali-
zadas, e a preocupação na promoção de um dia a dia saudável. Por isso, é importante conside-
rar os fatores que têm se relacionado com estilo de vida, como por exemplo, o sono, que passa
por diversas mudanças na fase da infância e adolescência (MATTHEWS; PANTESCO, 2016), e
ainda, tem apresentado uma alta prevalência de distúrbios já na primeira infância (LIU et al.,
2017).
No entanto, os adolescentes tendem a apresentar, em sua maioria, uma curta dura-
ção do sono e isso pode estar relacionado com as mudanças ocorridas nessa fase, como por
exemplo, uma maior exposição às telas, relacionamentos interpessoais, maior frequência em
festas, turno de estudo (CIAMPO, 2012), maior consumo de alimentos não saudáveis e bebidas
alcóolicas (HOEFELMANN et al., 2015). Por outro lado, com relação às crianças, estudo recente
demonstrou que 58% dormem por um período menor do que o recomendado em dias da
semana (CHIEN; CHEUNG; CHEN, 2019). Também é importante ressaltar que o sono em ex-
cesso pode ser prejudicial, já que aquelas crianças que dormem por longos períodos tendem
a não consumir o café da manhã e até mesmo desenvolver alterações fisiológicas que podem
resultar em depressão, baixo desempenho escolar e ganho de peso (BECKER et al., 2017; SUN
et al., 2019).
Já em relação ao sedentarismo, observa-se que as crianças e os adolescentes estão
despendendo muitas horas em comportamento sedentário, especialmente em frente às te-
las. Alguns aspectos estão relacionados a esse comportamento, como por exemplo o avanço
tecnológico ocorrido nos últimos anos, que favorece o uso de vídeo games, computadores e
celulares. Além disso, questões relacionadas a fatores ambientais, como falta de segurança
para a realização de atividades ao ar livre também favorecem o tempo gasto em frente às telas
(PRADO et al., 2017). Nesse contexto, dados de um estudo de revisão desenvolvido com crian-
ças e adolescentes brasileiros demonstrou que o comportamento sedentário está associado
com menores níveis de atividade física e excesso de peso corporal (GUERRA; FARIAS JÚNIOR;
FLORINDO, 2016) chamando a atenção para as consequências negativas associadas a essa
conduta. Cabe ressaltar que aqui não se faz uma crítica ao avanço tecnológico, e sim ao uso
excessivo que tem alterado o comportamento das crianças e adolescentes na perspectiva de
substituir brincadeiras mais ativas, prática esportivas, atividades em espaços externos, pelo uso
excessivo de computadores, celulares e televisão.
A atividade física é outro fator que deve ser contemplado, em virtude de sua estreita
relação com a saúde. Entretanto, 80% das crianças e adolescentes não atingem a recomen-
dação diária de 60 minutos de atividade física moderada a vigorosa (HALLAL et al., 2012). De

fato, a mudança de hábitos individuais é muito desafiadora, especialmente em se tratando

de atividade física moderada a vigorosa. Nesse contexto, o estudo de Schmid et al. (2016)
demonstrou que a substituição de uma hora de comportamento sedentário por uma hora de
atividade física leve está associada a redução de 24% a 28% do risco de morte por doenças
cardiovasculares. Além disso, foi observada uma redução de 42% do risco de mortalidade
quando a atividade física leve foi substituída pela atividade física moderada a vigorosa. Esses
dados sugerem, portanto, que crianças e adolescentes devem cumprir com pelo menos uma
hora de atividade física moderada e vigorosa por dia, o que compreende o tempo despendido
em transporte ativo, as aulas de educação física, a participação em esportes e as brincadeiras
ativas (MENDELSON et al., 2016; TREMBLAY; CARSON; CHAPUT, 2016).
Ademais, as atividades leves são sugeridas como uma forma facilitada de quebras no
comportamento sedentário (tempo de TV, computador, celular e tempo sentando em aula),
diminuindo, por conseguinte o tempo em que crianças e adolescente passam sentados. Um
exemplo interessante são as atuais escolas ativas que pretendem incluir intervalos nos tempos
de aula, onde os alunos passam em média quatro horas por dia sentados, reduzindo, portan-
to, o tempo sedentário e aumentando a atividade física leve (NAYLOR et al., 2008). Com isso,
destaca-se a importância das crianças realizarem atividades física diárias com intensidade mo-
derada a vigorosa e, ainda, substituir o tempo sedentário por atividades leves (WHITAKER et
al., 2019).
Tendo em vista todos esses aspectos, ressalta-se a relevância de ações preventivas em
relação aos padrões do sono, ao aumento dos níveis de atividade física moderada e vigorosa
e a redução e/ou substituição do tempo despendido em comportamento sedentário por ati-
vidades de intensidade leve. Tais mudanças integradas referem-se ao comportamento diário
do movimento. A consideração de todos esses comportamentos ao longo do dia vem sendo
investigada como uma estratégia promissora para a promoção da saúde de crianças e adoles-
centes (TREMBLAY; CARSON; CHAPUT, 2016).
3 SONO, COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO E NÍVEIS DE ATIVIDADE FÍSICA: RELAÇÃO

COM AS DOENÇAS CARDIOMETABÓLICAS
É sabido que a quantidade e a qualidade inadequada de sono está relacionada com

o aparecimento de diversas doenças cardiometabólicas e a mortalidade (GRANDNER et al.,
2013). Na literatura, observa-se que a maioria das evidências relacionam o curto tempo de
sono com os fatores de risco para as doenças cardiometabólicas e consequentemente, ao
desenvolvimento dessas doenças na vida adulta, como a redução do colesterol HDL no sexo
feminino, maior adiposidade abdominal no sexo masculino e aumento do índice de massa
corporal e da circunferência da cintura em ambos os sexos (AZADBAKHT et al., 2013; KAUR;
BHODAY, 2017; LI et al., 2017). Dentre as possíveis causas relacionadas com essa alteração nas
horas de sono estão os aspectos biológicos, psicossociais e ambientais, como atraso na fase

do sono (dormir muito tarde e permanecer sonolento durante o dia), maior exposição às telas,
especialmente à noite, atividades acadêmicas e sociais em excesso, emprego de meio turno e
condição socioeconômica (KAUR; BHODAY, 2017).
Ademais, a relação entre o comportamento sedentário e os fatores de risco cardiometa-
bólicos (EKELUND et al., 2013) pode ser explicada pelas mudanças sociais e ambientais ocorri-
das, como o avanço tecnológico e falta de segurança nos locais públicos destinados à prática
de atividades físicas (PRADO et al., 2017). No estudo Jenkins et al. (2017) observou-se que a
circunferência da cintura é menor para aqueles que apresentam menos horas destinadas a
comportamentos sedentários, comparado aos que despendiam mais horas e essa associação
também pode ser explicada pelo fato dos indivíduos permanecerem muitas horas em compor-
tamento sedentário durante o período da aula.
Além disso, é amplamente reconhecido que a atividade física também está associada
com os fatores de risco cardiometabólicos nessa população (EKELUND et al., 2013). Aliado a
isso, é indicado que crianças e adolescentes que passam maior tempo em atividade física mo-
derada a vigorosa apresentem menores valores de pressão arterial sistólica, glicose e insulina
(JENKINS et al., 2017).
Nesta perspectiva, ao se considerar que o aumento da atividade física pode atenuar os
efeitos negativos do sono insuficiente e do tempo excessivo em comportamentos sedentários
(TREMBLAY; POITRAS, 2016) observa-se que o cumprimento das recomendações das diretrizes
das 24 horas do movimento está relacionado com menores níveis de obesidade, assim como
de diversos fatores de risco cardiometabólicos em crianças (KATZMARZYK; STAIANO, 2017).
Além disso, uma redução no tempo destinado a comportamentos sedentários parece ser be-
néfica para a melhora na quantidade de sono, bem como no desenvolvimento das doenças
cardiometabólicas (JENKINS et al., 2017).
4 COMO PREVENIR O DESENVOLVIMENTO PRECOCE DAS DOENÇAS CARDIOMETABÓ-

LICAS?
A prevenção do desenvolvimento das doenças cardiometabólicas centra-se em uma

perspectiva ampla no que concerne à adoção de um estilo de vida saudável e ativo desde os
primeiros anos de vida. Hábitos como se alimentar adequadamente, despender pouco tempo
em frente às telas, dormir bem, praticar atividade física regularmente e reduzir o tempo em
comportamento sedentário devem ser incentivados e incorporados na rotina de crianças e
adolescentes (MENDELSON et al., 2016; VIITASALO et al., 2016).
Nesse contexto, com a finalidade de englobar todos esses aspectos para uma vida sau-
dável e consequentemente prevenir o desenvolvimento dos fatores de risco cardiometabóli-
cos, recomenda-se o cumprimento das diretrizes Canadenses para as 24 horas do movimento,
que têm dentre seus objetivos a longo prazo promover estilos de vida saudáveis, melhoran-

do a saúde e o bem-estar de crianças e jovens (TREMBLAY; POITRAS, 2016). Alguns estudos

comprovam a efetividade dessas diretrizes indicando que quanto mais recomendações são
cumpridas, maiores são os benefícios à saúde geral, visto que, comparado ao cumprimento de
3 recomendações, cumprir nenhuma ou apenas uma foi associado com maior pressão arterial
sistólica e insulina (CARSON et al., 2017), assim como cumprir com uma combinação das reco-
mendações foi positivo para o desenvolvimento sociocognitivo de pré-escolares (CLIFF et al.,
2017).
Além disso, programas de intervenção têm demonstrado eficácia em promover atividade
física, diminuir o tempo em comportamento sedentário, melhorar a qualidade do sono e con-
sequentemente prevenir o desenvolvimento precoce das doenças cardiometabólicas. Mello
et al. (2018) investigaram o efeito de oito meses de uma intervenção desenvolvida nas aulas
de educação física, assim como atividades extraclasse complementares e demonstraram dimi-
nuição do comportamento sedentário e aumento da atividade física moderada a vigorosa em
crianças com sobrepeso e obesidade. A efetividade da prática de exercícios físicos também
vem sendo demonstrada no que refere aos padrões de sono. Uma intervenção de 12 semanas
desenvolvida com crianças obesas, promoveu melhora da qualidade e quantidade do sono,
além do aumento da atividade física (MENDELSON et al., 2016).
É importante destacar ainda que a escola parece ser o local ideal para o desenvolvimento de
intervenções que visem alterar o estilo de vida das crianças e adolescentes e consequentemente
melhorar aspectos relacionados à saúde (MURA et al., 2015). Além do relevante e já reconheci-
do papel do exercício físico, os hábitos alimentares e o envolvimento dos pais são fatores que
influenciam diretamente na eficácia desses programas. Sendo assim, devem ser priorizadas
abordagens multicomponentes, que alcancem os diferentes contextos nos quais a criança está
inserida, como na família, na sociedade e no ambiente escolar (SALLIS et al., 2006). De fato, a
prevenção dos distúrbios metabólicos é complexa e necessita de intervenções que visem infor-
mar pais, professores e alunos sobre a importância da manutenção de hábitos de vida adequa-
dos, englobando prática de atividade física, pouco tempo sedentário e sono adequado.
Portanto, pode-se considerar que existe uma relação entre o tempo e qualidade de sono,
o comportamento sedentário, a atividade física leve, moderada e vigorosa e as doenças cardio-
metabólicas, já na infância e adolescência. Além disso, é possível perceber uma tendência no
desenvolvimento de pesquisas que estudem esses comportamentos de forma conjunta. Ainda,
estudos que busquem determinar as melhores estratégias e intervenções para o controle e
redução dos fatores de risco cardiometabólicos devem ser estimulados, dessa maneira, parece
ser possível reverter o quadro epidemiológico atual.

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20 set. 2019.
III
SEGURANÇA DO PACIENTE E
CAPACIDADE FUNCIONAL
INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL NA TELESSAÚDE: UMA ÚTIL E INOVADORA
FERRAMENTA NA MONITORIZAÇÃO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
Letícia Welser1
Luciana Tornquist2
Debora Tornquist3
1 INTRODUÇÃO
Cada vez mais presentes no cotidiano, as tecnologias digitais na área da saúde se origi-
naram com o objetivo de facilitar as funções operacionais das organizações e otimizar a inte-
ração profissional-paciente (RAY et al., 2019). Além do monitoramento remoto, alguns siste-
mas também fornecem funções de gerenciamento de progresso, comunicação entre as partes
(MORAL-MUNOZ et al., 2019), assim como modelos de prestação de cuidados para triagem,
e autogerenciamento em reabilitação para uma série de condições crônicas (PRABHAKARAN;
AJAY; TANDON, 2019). São ferramentas inovadoras, onipresentes na vida moderna, que abran-
gem infinitas possibilidades. Elas podem auxiliar na educação e serem também utilizadas para
a promoção de bons hábitos em saúde, contribuindo para o autocuidado e empoderamento
do sujeito (FRATICELLI et al., 2016).
As inovações no campo da inteligência artificial (IA) são capazes de alavancar avanços
tecnológicos para melhorar o acesso a dados epidemiológicos e até mesmo fornecer medica-
mentos personalizados de qualidade e acessíveis na atenção primária. Além disso, várias star-
t-ups voltadas à tecnologia em saúde estão entrando nesse mercado em expansão que deve
crescer rapidamente (PRABHAKARAN; AJAY; TANDON, 2019).
Conhecer e monitorar indicadores referentes às doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT) ainda são considerados desafios no contexto nacional e global, incluindo as metas de
redução da hipertensão arterial. Dessa forma, desenvolver métodos válidos, de mensuração
fácil e fidedigna e de baixo custo para a população, pode auxiliar na criação e ampliação de
1 Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa
Cruz do Sul, RS, Brasil, leticia.welser@bol.com.br
2 Mestre em Promoção da Saúde (UNISC) e Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Educação Física, Universidade
Federal de Pelotas (UFPEL), Pelotas, RS, Brasil.
3 Mestre em Promoção da Saúde (UNISC) e Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Educação Física, Universidade
Federal de Pelotas (UFPEL), Pelotas, RS, Brasil.
4 Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Docente do
Letícia Welser, Luciana Tornquist, Debora Tornquist, Cézane Priscila Reuter
INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL NA TELESSAÚDE: 65

UMA ÚTIL E INOVADORA FERRAMENTA ...
políticas públicas efetivas no combate aos altos índices das DCNT (MALTA et al., 2018). Diante
do exposto, este capítulo objetiva descrever e analisar as tecnologias disponíveis para o moni-
toramento da hipertensão arterial.
2 A INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL NA SAÚDE
A IA é um dos ramos da ciência da computação que tem como objetivo imitar processos
do pensamento humano, formas de aprendizado e armazenamento de conhecimentos. Esse
campo da ciência tem um alto potencial de uso na área da saúde, sendo muito útil para iden-
tificação de novos genótipos e fenótipos em doenças cardiovasculares heterogêneas, como
tipos específicos de hipertensão e síndrome metabólica (KRITTANAWONG et al., 2017).
O progresso na área da saúde é necessário e acontece de forma constante (SANCIPRIA-
NO; BUTTAFARRO, 2018), entrelaçando-se com o avanço na utilização de abordagens de IA
(THIÉBAUT; THIESSARD, 2018). O alcance e o uso dos serviços de telessaúde se expandiram
nas últimas décadas (KUZIEMSKY et al., 2019). O Departamento para o Avanço da Telessaúde
dos Estados Unidos define telessaúde como “o uso de tecnologias de informação e telecomu-
nicações eletrônicas para apoiar cuidados de saúde clínicos de longa distância, educação rela-
cionada à saúde de pacientes e profissionais, saúde pública e administração de saúde” (HRSA,
2019, s/p). As tecnologias incluem videoconferência, internet, imagens de armazenamento e
encaminhamento, streaming de mídia e comunicações terrestres e sem fio (HRSA, 2019).
Monitorar a saúde dos pacientes remotamente usando a tecnologia de IA vem ganhan-
do popularidade há vários anos (O’CONNOR, 2019). Com o advento da internet, o Sistema Úni-
co de Saúde (SUS) criou o Departamento de Informática do SUS (DATASUS), sendo o pioneiro
em sistemas de informação em saúde no Brasil. É uma ferramenta gratuita, criada em 1991,
para tabular os seus próprios dados, com opções de análise estatística, elaboração de mapas
com informações epidemiológicas, na qual é possível selecionar o período e a abrangência
geográfica de interesse. Ao longo de sua implementação foram realizadas adaptações das
potencialidades às necessidades do usuário e à tecnologia emergente (BRASIL, 2019).
Um bom exemplo de como o desenvolvimento da IA é útil é o Programa Telessaúde Bra-
sil Redes. Uma ação nacional que iniciou em 2007 como um projeto piloto visando na melhora
a qualidade do atendimento ao usuário em todos os níveis da atenção à saúde no SUS, que
por meio de ferramentas de tecnologia da informação integra ensino e serviço, oferecendo
melhores condições para promover a Tele-educação e a Tele assistência. Esse programa envol-
ve núcleos em Telessaúde, que estão situados em diversas universidades no país, e tem como
principais metas, além do objetivo central anteriormente citado, otimizar e agilizar a resolu-
bilidade no nível primário de atenção; reduzir os custos e tempos de deslocamento e fixar os
profissionais da saúde em áreas que são de difícil acesso. O programa conta com os serviços
de tele consultoria, Telediagnóstico, Tele-educação e Segunda Opinião Formativa, todos eles a
fim de auxiliar em todas as etapas do processo de atendimento à distância do paciente. Esse

atendimento pode ser realizado de forma síncrona (em tempo real, por chat, web ou videocon-
ferência) ou assíncrona (através de mensagens off-line) (BRASIL, 2019).
A IA é encontrada na maioria das organizações farmacêuticas em vários processos, que
incluem a biotecnologia da produção de medicamentos, seleção e recrutamento de pacientes
para estudos clínicos, estruturação de dados, identificação de coleta de dados de medicamen-
tos e orçamentos. Estima-se uma expectativa de aumento de pessoal à medida que a imple-
mentação da IA se expanda (LAMBERTI et al., 2019).
A maior apreensão da humanidade é que a IA possa se tornar tão sofisticada que virá a
superar as capacidades do cérebro humano e, eventualmente, terá controle sobre as nossas
vidas. No entanto, se conseguirmos lidar com limites éticos, desenvolver medidas de sucesso
e eficácia, tornando as ferramentas de IA disponíveis, fáceis de usar e com utilidade clínica
comprovada, o seu uso trará benefícios sociais (HAMET; TREMBLAY, 2017).
Os problemas de saúde que envolvem a alta taxa de obesidade e, consequentemente, o
aumento nos níveis pressóricos, são de escala global em adultos (PRICE et al., 2018) e também
em populações infantojuvenis (FERREIRA, 2018). O aumento na carga de doenças segue outras
disparidades de saúde generalizadas, associadas à baixa detecção de doenças, falta de cons-
cientização, mau uso de intervenções baseadas em evidências e baixos índices de adesão entre
pacientes com baixo nível socioeconômico (PRABHAKARAN; AJAY; TANDON, 2019).
Muitas empresas de tecnologia, como IBM, Apple e Google estão investindo muito em
análises de cuidados de saúde para facilitar a medicina de precisão, visto a grande ajuda que a
IA pode proporcionar para o controle das doenças (KRITTANAWONG et al., 2017). Neste sen-
tido, a telemonitorização de doenças vem se popularizando e atraindo maior atenção da so-
ciedade, incluindo a comunidade de pesquisa e o mercado comercial (MORAL-MUNOZ et al.,
2019). O papel da IA na prestação remota de cuidados de saúde incluem o uso de tele-avalia-
ção, telediagnóstico, teleinterações e, sobretudo telemonitoramento (KUZIEMSKY et al., 2019).
Sugere-se que existam duas grandes áreas de foco para direções contemporâneas aos
objetivos relacionados. A primeira delas seria a melhoria de qualidade para a prática clínica
existente e prestação de serviços, que inclui a telemonitorização, e em segundo lugar, o desen-
volvimento e apoio de novos modelos de atendimento (KUZIEMSKY et al., 2019). Porém, com
o passar do tempo, além dos vários benefícios que a tecnologia em saúde tem nos propor-
cionado, também surgiram algumas consequências não intencionais, que incluem a atenção
dividida nos atendimentos em saúde e maior documentação nos processos, o que demanda
mais tempo e atenção em preenchimentos digitais (RAY et al., 2019).
3 MONITORIZAÇÃO DA HIPERTENSÃO
A hipertensão é considerada uma doença silenciosa pois pode danificar gradualmente

o coração, os vasos sanguíneos e outros órgãos sem apresentar sintomas aparentes (QAMAR;

BRAUNWALD, 2018). Especialmente por ter essa característica silenciosa, as tecnologias po-
dem vir para auxiliar no controle e diagnóstico de novos casos de hipertensão, como foi de-
monstrado no estudo de Mudgapalli et al. (2016) que investigaram o uso de mensagens de
texto e ligações como forma de auxiliar no controle da pressão arterial (PA). Os resultados
demonstraram boa aceitação entre a amostra estudada, tendo mais da metade afirmando
que pagaria pelo serviço prestado, dada a importância que é o aviso de medição da PA com
determinada frequência.
Estudo de revisão analisou evidências sobre o impacto do telemonitoramento no con-
trole da PA em pacientes com hipertensão, publicadas de 1995 a setembro de 2009, em cinco
bancos de dados: PubMed, CINAHL, PsycINFO, EMBASE e ProQuest. Na análise dos 15 estudos
incluídos, o telemonitoramento da PA resultou em redução dos índices pressóricos em 13
desses estudos. A pressão sistólica decresceu de 3,9 a 13,0 mmHg e a diastólica declinou de
2,0 a 8,0 mmHg nesses estudos. A magnitude de efeito desses resultados é comparável às
observadas em ensaios de eficácia de alguns medicamentos anti-hipertensivos (ABUDAGGA;
RESNICK; ALWAN, 2010).
Diferentes tecnologias de auto mensuração e a auto transmissão da PA utilizadas pelos
pacientes foram relatadas no estudo de revisão de Abudagga, Resnick e Alwan (2010). Con-
forme os autores, os estudos precedentes apresentavam a utilização de um dispositivo de
medição da PA, como um esfigmomanômetro, por exemplo, e a transmissão do valor da PA era
realizada em uma etapa separada, através de linhas telefônicas e dispositivos de ligação. Com
a evolução das tecnologias, os estudos posteriores já apresentavam a utilização de um monitor
de PA, no qual outros dispositivos podiam ser conectados. Os dados eram então transmitidos
através das linhas telefônicas dos pacientes para um servidor. Nos estudos anteriores, os dados
eram recebidos por um sistema acessível aos pesquisadores, que contatavam com prestado-
res dos cuidados primários. Já nos aplicativos apresentados em estudos posteriores, os dados
eram enviados diretamente para sistemas baseados na Web, que permitiam aos prestadores
dos cuidados de saúde acessar e revisar as informações do paciente a partir de qualquer local
com acesso à Internet. A maioria dos sistemas emitia uma mensagem de alerta automatica-
mente quando os valores de PA excediam parâmetros predeterminados e enviava a uma enfer-
meira ou farmacêutico, que já contata os responsáveis pelos cuidados primários ou contatava
diretamente o paciente com dicas de cuidado e/ou instruções para procurar o seu médico.
Uma perspectiva futura que vêm sendo estudada na telemedicina é a técnica de apren-
dizado de máquina (ML). Este é um campo de pesquisa da ciência da computação, medicina e
engenharia que vem sendo utilizado para investigar mecanismos subjacentes e as interações
entre moléculas biológicas em doenças. O ML é normalmente criado a partir das entradas de
dados imputados, como biobancos, questionários, mídias sociais, entre outros, utilizados para
fazer análises exploratórias ou preditivas (KRITTANAWONG et al., 2017). O estudo de Kwong,
Wu e Pang (2018) apresentou uma premissa baseada em uma rede neural artificial, para pro-
por um preditor de pressão arterial sistólica por meio da correlação de variáveis como idade,
índice de massa corporal, nível de exercício físico, nível de consumo de álcool, tabagismo, nível

de estresse e ingestão de sal. A precisão média do modelo de previsão proposto foi superior
a 90%.
Dessa forma, os autores destacam que esta técnica pode ser uma ferramenta eficiente
para analisar o relacionamento entre a PA de uma pessoa e seus fatores de idade e estilo de
vida, oferecendo um valor estimado em uma consulta de telemedicina, por exemplo, e um
valor de referência para comparação, podendo contribuir para o desenvolvimento de um pre-
ditor de PA que possa fornecer alertas precoces para o risco de hipertensão e outras doenças
cardiovasculares. Outra possibilidade de aplicação apresentada pelos autores é a utilização de
um sistema online, no qual a pessoa poderia verificar seu estado de saúde através de um sis-
tema que reuniria todos os dados relevantes e informações relacionadas à saúde dessa pessoa
e forneceria previsões sobre o risco potencial desta desenvolver várias condições, incluindo a
hipertensão arterial (KWONG; WU; PANG, 2018).
Ye et al. (2018) apresentam mais uma possibilidade futura do uso de IA no controle da
hipertensão arterial. Os autores elaboraram um modelo para prever o risco para a hipertensão
no próximo ano, através de um algoritmo de aprendizado de máquina, o XGBoost, projetado
para descobrir padrões estatísticos em um conjunto de dados multidimensionais e de alta
dimensão e capaz de lidar com correlações não lineares e erros aleatórios, nos recursos de
entrada e na variável de saída. Este algoritmo foi elaborado com base em registros eletrônicos
individuais de saúde do paciente, com dados de mais de 1,5 milhão de pessoas do estado de
Maine, nos Estados Unidos, nos anos de 2013 a 2015. Diversos dados foram extraídos desses
registros de saúde, incluindo dados demográficos, resultados de exames laboratoriais e ra-
diográficos, diagnósticos e procedimentos, prescrições de medicamentos, além de variáveis
socioeconômicas. O algoritmo foi adotado no processo de seleção de recursos e na construção
de modelos e através dele foram gerados conjuntos de árvores de classificação e foi atribuída
uma pontuação de risco preditivo final para cada indivíduo. Os escores de risco foram calcula-
dos e estratificados em cinco categorias de risco para receber um diagnóstico de hipertensão
arterial no próximo ano: muito baixo, baixo, médio, alto ou muito alto.
Modelos de previsão de risco como esse apresentado são perspectivas promissoras no
monitoramento e diagnóstico precoce da hipertensão, pois, conforme apontado pelos autores,
esta análise preditiva pode auxiliar aos profissionais da saúde a identificar as populações de
alto risco e auxiliar na prescrição de soluções clínicas de tratamento e na tomada de decisão
do paciente a adesão à intervenção prescrita, podendo também auxiliar na redução dos custos
com saúde (YE et al., 2018).
O uso de algoritmos de IA pode potencialmente ser usado para o monitoramento e
a previsão de hipertensão a partir de diversos parâmetros, porém os algoritmos ainda não
estão bem estabelecidos e validados. Dessa forma, as pesquisas atuais sobre a utilização do
IA ainda estão em desenvolvimento, com boas perspectivas para fins de pesquisa, mas ainda
não prontas para a prática clínica. Em um futuro próximo teremos uma nova era, da medicina
personalizada assistida pela IA, baseada em dados ambientais, comportamentais e de estilo de
vida acumulados pelas mídias sociais e pelo monitoramento das tecnologias (KRITTANAWONG

et al., 2018).
A mais nova tecnologia disponível e recém-lançada já aponta para este caminho. É a me-
dição da PA através da selfie, método idealizado pela parceria entre a Universidade de Toronto,
no Canadá, e o Hospital afiliado da Universidade de Hangzhou, na China. A luz que a câmera
do smartphone produz é capaz de refletir proteínas perto da porção superficial da pele em di-
ferentes taxas. Uma das proteínas passíveis de ser refletida é a hemoglobina, responsável pelo
transporte de oxigênio no sangue. O dispositivo é capaz de medir pequenas alterações na taxa
da hemoglobina em até 900 fotos produzidas em apenas 30 segundos. A técnica é chamada de
Espectroscopia Óptica Transdérmica e foi transformada em algoritmo, sendo capaz de produzir
leituras 95% das vezes com até 96% de confiabilidade da PA (LUO et al., 2019).
Embora tenham surgido diversas evidências de que a IA é útil para prever e gerenciar a
hipertensão, ainda é necessário transformar os cuidados com a PA e estamos distantes de des-
frutar de todas essas ferramentas inovadoras, devido à falta de dados de consistência, precisão
e confiabilidade da IA no monitoramento da PA. Até o momento, a IA tem sido empregada
principalmente na investigação de fatores de risco para hipertensão e pouco foi utilizada no
gerenciamento da hipertensão, especialmente devido à falta de consistência no desenho dos
estudos e ao pequeno envolvimento médico com a literatura da área de ciência da computa-
ção. Entretanto, as perspectivas futuras apontam o uso da IA como uma ferramenta importante
na tomada de decisões em saúde (KRITTANAWONG et al., 2018).
Seguindo as tendências atuais, em um futuro não muito distante, computadores cog-
nitivos serão padrão nas unidades de saúde e auxiliarão os médicos na tomada de decisões,
quando diagnosticada alguma alteração na saúde do paciente, e também na previsão dos
resultados das terapias nos pacientes. Acredita-se que a IA não será capaz de substituir os
médicos e equipes de saúde, porém é de extrema importância que todos os envolvidos saibam
utilizá-la suficientemente para otimizar seus processos e auxiliar nas várias possibilidades que
são geradas a partir de seu uso. No entanto, algumas questões ainda desafiam e ofuscam o
sucesso desse projeto, de otimizar cuidados por meio da tecnologia, tal como o aprendizado
dos mecanismos e a transição dos padrões atuais para os futuros a serem utilizados (KRITTA-
NAWONG et al., 2017). Há um longo caminho a ser percorrido, dessa forma estudos de larga
escala ainda são necessários para validar as descobertas atuais e aumentar sua adoção pela
comunidade profissional da área da saúde (DAS; TOPALOVIC; JANSSENS, 2018).
As inovações no campo da IA vêm ganhando espaço no cenário atual da área da saúde,

atuando em diversas esferas da necessidade, sendo ela na captação, manejo e análise de ban-
co de dados e até mesmo com o consumidor final, que neste caso é o paciente. Muitos avan-
ços em pesquisa que já ocorreram devem-se aos benefícios que a tecnologia é capaz de trazer,
visto que o desenvolvimento de aplicativos e softwares relacionados ao auxílio no cuidado ao

paciente é de interesse econômico e científico. Não obstante, as tecnologias aplicadas à saúde

são promissoras e podem mudar potencialmente a prática da medicina convencional.
No entanto, alguns desafios se apresentam para que se possa observar uma efetiva
implementação da IA na área da saúde, passando especialmente pelos recursos financeiros e
materiais necessários, bem como pelos recursos humanos, uma vez que exige treinamento e
constante capacitação dos profissionais da saúde, visto que para que esta importante mudan-
ça continue trazendo benefícios para seus usuários, é de extrema importância que os profis-
sionais envolvidos estejam preparados para a próxima era da IA. Apesar das limitações, a IA
na área da saúde é um grande potencial, ainda pouco explorado, para simplificar os caminhos
clínicos, inovar e melhorar a assistência à saúde da população, podendo modificar as práticas
em saúde desde o encaminhamento do paciente, passando por todo o processo de diagnós-
tico e, até mesmo, apoiando e monitorando as decisões clínicas.
Dessa forma, esforços conjuntos, que englobam poder público, gestores, parcerias pú-
blico-privadas, profissionais e usuários são imprescindíveis para que se possa ter sucesso na
implementação da IA na saúde. O emprego da IA é uma útil e inovadora ferramenta na mo-
nitorização da hipertensão e pode contribuir para que barreiras antigas na saúde sejam que-
bradas e novas relações entre pacientes e profissionais da saúde se estabeleçam, auxiliando a
população a ter uma maior autonomia no autocuidado, simplificando caminhos e ofertando
decisões clínicas mais individualizadas e personalizadas ao paciente, até mesmo em popula-
ções carentes, em que os recursos são limitados.
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O IMPACTO DA RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA NA SEGURANÇA DA
ASSISTÊNCIA DO PACIENTE
Eliane Carlosso Krumennauer1

Rochele Mosmann Menezes2
Jane Dagmar Pollo Renner3
1 INTRODUÇÃO
As infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) são definidas como eventos infec-
ciosos decorrentes de procedimentos relacionados à assistência que não estavam presentes
no momento do atendimento e fora do período de incubação. As IRAS agregam custo ao
cuidado, causando prejuízos financeiros ao sistema de saúde (público e privado), bem como
aumentando tempo de internação e risco de complicações ao paciente, entre elas, resistência
bacteriana (RB) e morte (BRASIL, 1998; JIA et al., 2019).
A resistência bacteriana é a capacidade, principalmente, das bactérias patogênicas su-
portarem a ação dos antimicrobianos (ATM), e atualmente é considerada um problema de
saúde pública mundial. Durante os últimos anos, a assistência à saúde tem enfrentado danos
relacionados ao desenvolvimento de cepas pan-resistentes, que dificulta as decisões terapêu-
ticas. Tais limitações resultam em falha do controle do foco infeccioso, morbidade, mortalidade
e assim todos os custos extras do atendimento, direto e indireto (NOLTE, 2014; TEFERA; FEYISA;
KEBEDE, 2019).
O Antimicrobial Stewardship Program (ASP) tem como objetivo favorecer uma seleção
apropriada de um regime eficaz de drogas ATM, assim como assegurar a melhor dose com sua
melhor via de administração e com menor tempo para iniciar e suspender a terapêutica ins-
tituída. Um bom programa é aquele que é composto por uma equipe engajada, favorecendo
uma discussão com ciência aliada à farmacoeconomia e ética, aumentando a segurança para o
1 Enfermeira. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul
(UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil), elianek@unisc.br
2 Farmacêutica. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul
(UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil).
3 Doutora em Biologia Celular e Molecular (PUC). Docente do Departamento Biologia e Farmácia e do Programa de Pós-
-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil.

paciente. Deve ser constituída por médicos infectologistas, intensivistas (adulto e pediátri-
co), instituição de saúde), farmacêuticos clínicos, enfermeiros, biomédicos, microbiologistas
e profissionais da tecnologia da informação (TI). Essa equipe de trabalho deve ser apoiada
pela administração hospitalar a fim de desenvolver e conquistar bons indicadores assistenciais
(DROHAN et al., 2019).
O monitoramento da prescrição de ATM e a identificação dos padrões de resistência
locais são cruciais para identificar as oportunidades de melhoria e otimizar as estratégias para
superar as barreiras associadas a todo o processo. É possível afirmar que o controle desse
processo de administração é a única maneira de otimizar o uso de ATM no ambiente hospitalar
e foi definido, mais recentemente, como um conjunto coerente de ações que promovem o uso
de ATM de forma responsável (NASR et al., 2019; WATHNE et al., 2019).
As diretrizes clínicas institucionais são essenciais para guiar a prescrição médica e são um
dos elementos centrais do ASP. Todos esses argumentos regulam o programa de segurança
do paciente com o objetivo essencial de alcançar a confiabilidade da prestação dos cuidados
de saúde, maximizando a recuperação da saúde. Todos os usuários do ambiente hospitalar
atuam como “vetores” que carreiam bactérias potenciais. Os patógenos persistem em super-
fícies (bióticas e abióticas) por longos períodos de tempo, desencadeando o investimento em
medidas preventivas, desafiadoras para as equipes, que serão sentidas na diminuição da dis-
seminação dos mesmos (TAMMA; HOLMES; ASHLEY, 2014). Nesse contexto, o objetivo deste
capítulo foi verificar qual o impacto do controle assistencial na prevenção da resistência aos
ATM e relacionar com a segurança do paciente.
2 A PREVENÇÃO DAS IRAS PARA REDUZIR A RESISTÊNCIA MICROBIANA
Os procedimentos invasivos geram uma variedade de doenças em indivíduos hospitali-

zados. Infecções associadas a dispositivos, como pneumonia associada à ventilação mecânica
(PAV) e infecções do trato urinário (ITU), são responsáveis por aproximadamente 60% de todas
as IRAS. Nos Estados Unidos, o tratamento de IRAS custa aproximadamente US$ 10 bilhões/
ano (VENTER; HENNINGSEN; BEGG, 2017). Nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), podem
ser encontrados microrganismos multidrogas resistentes, tais como: Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp, Staphylococcus aureus,
Enterococcus spp. Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), Enterococcus resistent
e à vancomicina spp. (VRE), produtores de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL), En-
terobacteriaceae resistente à carbapenemase (ZAHA et al., 2019). As IRAS representam uma
quebra do processo para garantir a segurança do paciente. Diante dessas circunstâncias, de-
verão ser tomadas providências que incluem: melhorar a conscientização sobre a RB através
da educação e habilitação periódica, fortalecimento de evidências, monitoramento e vigilância
concorrencial, adequação de ferramentas de diagnóstico, prevenção por vacinas e outras in-
tervenções cabíveis localmente (CASELLI et al., 2019).
Eliane Carlosso Krumennauer , Rochele Mosmann Menezes, Jane Dagmar Pollo Renner
O IMPACTO DA RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA NA 75

SEGURANÇA DA ASSISTÊNCIA DO PACIENTE
Um estudo realizado por Ranjalkar e Chandy (2019), na Índia, evidenciou as principais

razões relacionadas ao uso descontrolado de ATM. Destaca-se o fácil acesso a esse tipo de me-
dicamento sem prescrição médica, automedicação de sobras domiciliares, falta de evidências
adequadas que comprovem a infecção, não realização de antibiogramas nos casos oportunos,
desconhecimento dos prescritores sobre os protocolos e diretrizes locais, terapia combinada,
práticas comerciais antiéticas que promovem a venda de antibióticos em grandes quantidades
e falta de controle das autoridades reguladoras nacionais e regionais. A poluição ambiental por
meio de resíduos farmacêuticos hospitalares é outra dimensão, contribuindo para a ampliação
dessa crise.
Todos os profissionais de saúde são atores principais para a prevenção das IRAS. O foco
em processos educacionais como hábitos de higienização das mãos é fundamental para redu-
zir a transmissão cruzada de microrganismos. Um aspecto importante que deve ser considera-
do, em pacientes hospitalizados, é referente à manutenção de cateter acesso venoso periférico
e central sem indicação. A implementação de protocolos deve ser o alicerce das estratégias
para redução das taxas de IRAS (HSU, 2014; DELLINGER, 2016).
A constante vigilância e intervenção na indicação e boas práticas na manipulação dos
dispositivos invasivos no cuidado têm reflexo diretamente na qualidade da assistência e des-
fecho. Esta afirmação foi evidenciada no estudo de Miller et al. (2019), em que avaliou-se as
tendências temporais na incidência, custo, tempo de permanência e mortalidade em pacientes
submetidos a cirurgias cardíacas realizado entre os anos 2008 e 2015. Na investigação foram
identificadas 159.021 internações, em que o desenvolvimento de infecção por Clostridióides
difficile (75,4%) foi a mais comum, bem como as infecções do trato urinário associadas à cate-
ter (15,1%). Quase metade dos pacientes (46,3%) com IRAS necessitaram de cuidados em UTI
e houve aumento do tempo de permanência (4,9 vs 9,6 dias), taxas hospitalares totais (79,227
dólares vs 50,699 dólares) e mortalidade hospitalar (13% vs 10,4%), em comparação com
pacientes que não adquiriram IRAS.
Nesse cenário de infecções, o uso indiscriminado de antimicrobianos levou ao desenvol-
vimento de resistência e para agravar, o desenvolvimento de novos fármacos não consegue
acompanhar a rapidez com que as bactérias desenvolvem a mesma. Portanto, ajustar as pres-
crições empíricas, pouco fundamentadas, e reduzir o espectro para o mais seletivo, melhoran-
do a barreira genética associada com doses respeitando a farmacocinética (PK) e farmacodinâ-
mica (PD), minimizar a toxicidade e tempo de tratamento de acordo com melhora clínica são o
foco do ASP (CUNHA; OPAL, 2018; ZEC et al., 2016).
3 ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP PROGRAM (ASP)
O ASP visa preservar os ATM, resultando em benefício máximo e segurança. Embora a

experiência destes estejam aumentando e as evidências em constante crescimento, há pesqui-
sas sendo realizadas com o intuito de determinar os melhores métodos de condução (PFLAN-

ZNER et al., 2019; ZOKOWSKI, 2016).

Nos serviços de saúde em que existem comissões de controle de infecção hospitalar
atuantes, são adotadas algumas medidas que visam ao controle do uso indiscriminado de an-
timicrobianos. Howell, Jacob e Mok (2018) realizaram uma revisão prospectiva de prontuários
para averiguar as oportunidades de modificações das terapias e determinar o tempo neces-
sário para as atividades de gerenciamento do ATM. Sugestões de intervenções foram comu-
nicadas eletronicamente do farmacêutico clínico para o médico prescritor. O estudo revelou
uma média de 11 notificações, 9 revisões e 8 intervenções por dia. Setecentos e vinte e quatro
notificações foram avaliadas. Os avisos mais comuns foram: oportunidades de descalonamen-
to, terapia direcionada, hemoculturas positivas, troca da via intravenosa para oral. As interven-
ções aceitas demonstraram uma economia média de U$ 279,82 por paciente. Nesse estudo,
destacam-se a importância de se aferir o resultado de estratégias de intervenção e o indicativo
de resultados positivos com uma postura de maior participação da equipe de especialistas na
prescrição de antimicrobianos.
Uma das intervenções conhecidas como switch therapy é a conversão da via intravenosa
para via oral. A utilização dos parâmetros PK/PD aplicados à terapia antimicrobiana levou à
otimização dos regimes de dosagem, bem como ao aumento da conscientização e da expe-
riência com terapia oral versus antibioticoterapia. Quando um antibiótico oral é administrado
na mesma dose que a sua formulação intravenosa, resulta nos mesmos níveis séricos/teciduais,
sendo assim, essa intervenção deve ser realizada assim que possível. Se escolhida de forma
adequada a terapia antimicrobiana via oral fornece inúmeros benefícios ao paciente, ao iniciar
pela redução de chances de infecções relacionadas a cateter venoso (CUNHA, 2018).
4 INTERDISCIPLINARIDADE E O USO DE ANTIMICROBIANOS
O grupo de trabalho do ASP desenvolve ações que inclui a prevenção da RB, redução de
eventos adversos relacionados ao uso de ATM profiláticos e terapêuticos, otimização de dose,
via e duração da terapia; educação dos profissionais de saúde em relação às melhores práticas
de prescrição, e a difusão de evidências baseadas em diretrizes, procedimentos operacionais e
protocolos (ZUKOWSKI, 2016).
Esse é o momento ideal para a educação interdisciplinar. Devido à abordagem de equipe
que as diretrizes para ASPs reforçam, os profissionais devem estar envolvidos em prol do cui-
dado e segurança do paciente e contribuir com suas experiências. Como por exemplo consta
na Figura 1, o médico escolhe uma terapia empírica inicial com antimicrobiano intravenoso,
a enfermeira avalia o paciente em busca de sinais de melhora, o microbiologista analisa as
amostras laboratoriais e disponibiliza os resultados rapidamente; o farmacêutico sugere mu-
dança de terapia com base nos resultados da cultura, ou valores laboratoriais; então o médico
e farmacêutico discutem a melhor prática clínica relacionada para terapia definitiva. Essas vi-
vências podem melhorar a comunicação, atitudes e condutas para promover o melhor cuidado

(GALLAGHER et al., 2018).

Na composição da equipe técnica operacional do ASP, destaca-se a presença do pro-
fissional da tecnologia de informação. Kupper et al. (2019) relataram que a tecnologia da in-
formação pode oferecer funcionalidade imediata através dos sistemas informatizados. O uso
dessa técnica inclui o monitoramento do consumo, documentação de indicação para todos os
pedidos e um procedimento formal para rever a adequação dos ATM em 48-72 horas após a
prescrição inicial. A incorporação desse profissional no ASP pode qualificar o processo, além
de auxiliar através de execução de relatórios dos principais indicadores e realizar a interliga-
ção da informação nas várias interfaces como, por exemplo, prescrição médica, farmácia de
dispensação, laboratório de microbiologia, controle de infecção e assistência de enfermagem.
Os farmacêuticos desempenham um papel vital no estabelecimento e implementação
de ASPs de ambientes hospitalares e ambulatoriais. Através da revisão regular de regimes de
ATM, esses profissionais têm a oportunidade de otimizar a seleção e a duração do tratamento,
reduzindo toxicidade e melhorando desfecho clínico. Como a resistência aos ATM continua
sendo um desafio, os farmacêuticos são membros de uma equipe responsável por preservar o
limitado arsenal (PARENTE; MORTON, 2018). Em estudo realizado por Ourghanlian et al. (2019),
conclui-se que o consumo de ATM reduziu quando a equipe farmacêutica implementou inter-
venções nas prescrições médicas. Esses resultados destacam-se nesse cenário devido a este
profissional conhecer o perfil de segurança desses medicamentos, potencial de interação e o
comportamento de farmacocinética e farmacodinâmica, podendo realizar inúmeras atividades
de controle.
Figura 1 Profissionais envolvidos nas ações do Antimicrobial Stewardship Program - ASP
FARMACÊUTICO
TECNOLOGIA DA
MÉDICO
INFORMAÇÃO
ASP
MICROBIOLOGISTA ENFERMEIRO
Fonte: Elaborado pelos autores.


A resistência antimicrobiana é minimizada quando ações relacionadas no ASP são insti-

tuídas e possuem uma interface direta com a prevenção e redução das IRAS. Apesar do reco-
nhecido êxito das medidas para prevenção de IRAS e fortes evidências da eficácia e custo-e-
fetividade, existem alguns obstáculos a serem superados, como a priorização das medidas de
prevenção e a adesão das equipes de profissionais às medidas de prevenção de IRAS. Nesse
contexto, o controle de antimicrobianos torna-se uma ferramenta importante para preservar a
eficácia desses fármacos enquanto esforços são realizados para desenvolver novas opções de
tratamento para infecções.
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2019.
REUTILIZAÇÃO DE AGULHAS DE ACUPUNTURA E A BIOSSEGURANÇA
DO PACIENTE
Carina Suzana Pereira Corrêa1

Clauceane Venzke Zell2
Lia Possuelo Gonçalves3
Suzane Beatriz Frantz Krug4
1 INTRODUÇÃO
A acupuntura é uma técnica de cuidado em saúde praticada durante muitos anos no

Oriente, mas que vem assumindo importância também no Ocidente a partir dos anos 70
(SONG, 2006). É uma terapia que estimula o organismo a melhorar seu funcionamento e me-
lhorar a homeostase através da aplicação de agulhas em regiões definidas do corpo, conheci-
das por meridianos. Faz parte da medicina tradicional chinesa é muito utilizada devido as suas
propriedades anti-inflamatórias, ansiolíticas, miorelaxantes e ativadoras da função imunológi-
ca (PEREIRA; SILVA; SANTOS, 2015).
Durante a realização do procedimento de acupuntura, o acupunturista é o responsável
pela não contaminação da técnica e do material. Salienta-se a importância do uso de agulhas
descartáveis como um procedimento padrão e recomendado pelo Food and Drug Adminis-
tration (FDA/Administração de Alimentos e Medicamentos) para o controle de infecções em
acupuntura, uma vez que o uso de material reutilizado ou não estéril coloca o paciente e o
profissional em risco (GNATTA, 2013).
A acupuntura utiliza agulhas para a sua realização e por isso as normas de biossegurança
são tão importantes e devem ser discutidas e avaliadas também nessa modalidade de cuidado
(RIO DE JANEIRO, 2003). As agulhas são classificadas como críticas quanto ao risco de infecção
de acordo com a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 15/2012, por se tratar de procedi-
mentos invasivos, nos quais há a penetração na pele e tecidos subepiteliais (BRASIL, 2012).
No intuito de minimizar possíveis riscos, devem ser tomados cuidados especiais na es-
colha das agulhas a utilizar, verificando sempre a sua origem, esterilização, embalagem e con-
servação antes do seu manuseio (BRASIL, 2012) priorizando a biossegurança do paciente e do
1 Enfermeira. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul
(UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil. carinacomc@yahoo.com.br.
2 Médica. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC),
3 Doutora em Ciências Biológicas – Bioquímica (UFRGS). Docente do Departamento de Biologia e Farmácia e do Programa
de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil.
4 Doutora em Serviço Social (PUC/RS). Docente do Departamento de Enfermagem e Odontologia e do Programa de Pós-
Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil.

profissional durante a realização da técnica.

A biossegurança pode ser entendida como: “Um conjunto de ações destinadas a pre-
venir, controlar, mitigar ou eliminar riscos inerentes às atividades que possam interferir ou
comprometer a qualidade de vida, a saúde humana e o meio ambiente” (BRASIL, 2010. p.6).
Conforme a RDC 156/2006, todo e qualquer material cujo reprocessamento seja proi-
bido, deve possuir em sua embalagem um símbolo representado por um círculo cortado na
diagonal com número 2 inscrito (Figura 1) ou os dizeres “proibido reprocessar”, sendo assim, o
descarte após o uso torna-se obrigatório. Em todas as embalagens das agulhas de acupuntura,
o símbolo está presente, reforçando o uso único (BRASIL, 2006).
Figura 1 – Foto da embalagem das agulhas de acupuntura
Diante do exposto, o presente estudo tem por objetivo refletir sobre a biossegurança na
prática de reutilização de agulhas de acupuntura, uma vez que se trata de um estudo reflexivo
sobre o tema.
2 ACUPUNTURA: HISTÓRIA, TÉCNICA E INDICAÇÕES
A filosofia chinesa antiga teve sua evolução baseada em 3 principais pilares, sendo eles:
a) yin e yang; b) cinco movimentos e c) zang-fu. A teoria do yin e yang é relatada como sendo
dois opostos que se complementam e se sobrepõem, auxiliando no diagnóstico e tratamento
das síndromes diversas; a teoria dos cinco movimentos ou elementos: Madeira, Fogo, Terra,
Metal e Água, relacionando estes fenômenos da natureza ao organismo humano e zang-fu o
qual permite entender formação, função e funcionamento dos órgãos e vísceras, com o intuito
de fazer o diagnóstico e conduzir o tratamento necessário para o restabelecimento da harmo-
Carina Suzana Pereira Corrêa, Clauceane Venzke Zell, Suzane Beatriz Frantz Krug
REUTILIZAÇÃO DE AGULHAS DE ACUPUNTURA E A BIOSSEGURANÇA 83

DO PACIENTE
nia do organismo (MARQUES FILHO, 2009).

As teorias citadas representaram uma evolução histórica relevante em relação a deixar
de ver a doença como sendo causada pelos espíritos perversos e ver como uma visão natura-
lista, demonstrando que a causa das doenças é pelo estilo de vida da população (MACIOCIA,
2007).
Conforme Yamamura (2001, p.37):
Os pontos de acupuntura situam-se nos Canais de Energia e se projetam na

pele, cuja dimensão não ultrapassa alguns milímetros quadrados, represen-
tam o mais exterior da relação Interior-Exterior dos Órgãos e das Vísceras, que
se comunica com os membros por meio dos Canais de Energia Principais, e
estes por sua vez, por intermédio dos Pontos de acupuntura com a pele.
Sabe-se que a acupuntura tem a sua evolução ao longo de milhares de anos e perma-
nece em constante crescimento, visando estabelecer a circulação da energia nos canais com
intuito de harmonizar o corpo energeticamente, controlando diversos processos relacionados
aos mais diversos sinais e sintomas apresentados. A acupuntura foi bastante desenvolvida pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) como um marco para o desenvolvimento para diversos
documentos e publicações, dentre eles: “WHO Traditional Medicine Strategy 2014-2023” (MA,
2006; YAMAMURA, 2001).
A acupuntura no Brasil data de antes de 1500, conforme comprovação de registros em
que os índios já usavam técnica muito semelhante, utilizando espinhos de animais no corpo.
Já em 1812 os primeiros imigrantes chineses começaram a trazer e aprimorar a técnica no país
e, em 1908, os imigrantes japoneses introduziram a técnica definitivamente no Brasil. Em 1984,
iniciou-se a preocupação pela legalização da terapia, mas apenas em 2003 foi lançado o proje-
to de Lei 1549/03, que disciplina o exercício profissional da Acupuntura, defendendo a prática
multiprofissional (CRF/SP, 2010).
É indiscutível que existe um aumento progressivo pela procura por métodos alternati-
vos como a acupuntura (BIRCH, 2002). A sua popularização vem causando problemas relacio-
nados a sua utilização em relação a casos de infecções adquiridas durante os procedimentos
de inserção de agulhas por profissionais não devidamente qualificados para tal técnica (PI-
MENTA; LEÃO; PIMENTA, 2008).
A acupuntura é considerada uma prática que utiliza uma técnica pouco invasiva, a qual
requer assepsia adequada do local de inserção da agulha no intuito de reduzir ou anular os
riscos de infecção por qualquer microorganismo que possa ser um possível agente infeccioso
(GNATTA; KUREBAYASHI; SILVA, 2013). Essa técnica é de fácil aplicação, tendo uma eficácia e
segurança em relação a analgesia em pacientes submetidos a ela, e em algumas situações
pode ser aplicada para anestesia local e da mesma forma, vem para auxiliar os pacientes que
apresentam resistência à terapia medicamentosa ou reabilitação (GAO et al., 2015).

3 A REUTILIZAÇÃO DE AGULHAS E O RISCO DE CONTAMINAÇÃO
O principal objeto usado na acupuntura é a agulha, a qual dentro da classificação do

grau de risco de infecção dos artigos hospitalares é considerada como um material de caráter
crítico, conforme a Tabela 1. A classificação é relevante no intuito da definição do método de
esterilização ou desinfecção do material a ser utilizado no procedimento realizado no paciente
dependendo do tipo de tecido que entrará em contato, sendo classificados em: críticos, semi-
críticos e não críticos (BRASIL, 2001).
Tabela 1 – Classificação dos materiais hospitalares quanto ao grau de risco de infecção

Artigos Críticos Artigos Não Críticos Artigos Semi Críticos
Materiais que entram Materiais que entram Materiais que entram
em contato direto em contato com a em contato com a pele
com tecidos ou tratos pele não íntegra e íntegra
estéreis. membranas mucosas.
Tipo de limpeza Devem ser submetidos Devem ser submetidos Necessitam desinfecção
ao processo de no mínimo à de médio ou baixo nível.
esterilização. desinfecção.
Exemplo de materiais Metais sem fio de corte, Inaladores, máscaras de Termômetro, comadres,
instrumental cirúrgico, nebulização, extensores papagaios, bacias.
agulhas. plásticos, ambú, cânula
de Guedel.
Fonte: Elaborado pelas autoras a partir das Orientações Gerais para Esterilização, 2001.
A utilização de agulhas após a esterilização é questionada. Porém, as diretrizes mencio-

nam a necessidade e os tipos de esterilização, mas não especificam quais devem ser indicados
e nem como aplicar os métodos, gerando dúvidas e a não padronização nos procedimentos
utilizados. A reutilização de agulhas pessoais também não é indicada, pois o material não é
reprocessado e não há nenhum controle no armazenamento (GNATTA; KUREBAYASHI; SILVA,
2013; BRASIL, 2006).
A técnica de acupuntura é considerada como sendo pouco invasiva, uma vez que as
agulhas de acupuntura são inseridas apenas alguns centímetros abaixo da pele do paciente,
podendo chegar a 3 centímetros no máximo, tendo um risco estimado de 0,05 a cada 10.000
tratamentos, o que é quase insignificante (PIMENTA; LEÃO; PIMENTA, 2008).
Embora a acupuntura seja geralmente considerada segura, algumas infecções podem ser
relatadas. Estudos analisados por Gnatta, Kurebayashi e Silva (2013) demonstraram possíveis
infecções por micobactérias, as quais foram causadas por colonização na pele e pela reutili-
zação de agulhas contaminadas a partir de um ambiente desconhecido. Sendo assim, surge a
necessidade em aprimorar a técnica, bem como os cuidados com o paciente e com o material

DO PACIENTE
utilizado, gerando um menor risco ao paciente e reduzindo custos para a saúde da pessoa
atendida, sendo muitas vezes imensuráveis devido aos diversos campos que os danos podem
abranger. Salienta-se, ainda, o uso da técnica correta de lavagem das mãos sempre antes e
após a realização de cada procedimento e cada um dos pacientes no intuito de contribuir para
uma prática adequada e segura (GNATTA; KUREBAYASHI; SILVA, 2013).
O acesso facilitado aos cursos de acupuntura tem popularizado a prática inadequada
da técnica entre a população, aumentando os casos de transmissão de infecções aos pacien-
tes, podendo ser diretamente pela má assepsia da pele ou pela reutilização de agulhas (XU
et al., 2013). De acordo com Bluendell et al. (2011), a contaminação com o uso de agulhas de
acupuntura pode ser decorrente do descarte inadequado e ainda da reutilização das agulhas,
provocando infecções sistêmicas e profundas relacionadas à porta de entrada favorável para
os patógenos podendo causar diversos danos ao organismo.
Os estudos sobre a reutilização de agulhas de acupuntura relatam uma diversidade de
infeções causadas por inúmeros microorganismos disseminados a partir da inserção das agu-
lhas na prática da técnica (JUNG et al., 2011; GNATTA; KUREBAYASHI; SILVA, 2013; YANG HSU;
HUENG, 2014). Os patógenos mais comuns apresentados pelo uso de agulha contaminada são
Staphylococcus aureus com 54% dos casos, Pseudomonas aeruginosa com 12%, Escherichia coli
com 7%, Enterococcus faecalis com 5% e Bacteroides fragilis com 5%. As complicações causadas
por estas bactérias vão desde abscessos até complicações supurativas nos tecidos adjacentes
(YANG, HSU e HUENG, 2014).
Gnatta, Kurebayashi e Silva (2013) dão ênfase às micobactérias, que são as responsáveis
pela maioria das infecções in loco devido ao uso de agulhas de acupuntura contaminadas e
esterilizadas, podendo reativar os microrganismos presentes na pele dos pacientes atendidos
com a técnica.
Observa-se diversos relatos de patologias como: artrites, fasceítes, erisipela e infecções
subcutâneas após a utilização da técnica de acupuntura com agulhas contaminadas, ainda a
ocorrência de traumas cutâneos causados pela perfuração das agulhas contaminadas são fre-
quentes, favorecendo a entrada de bactérias, fungos e até mesmo vírus no tecido subcutâneo
(XU et al., 2013).
Verifica-se que a prática da técnica de acupuntura é segura quando adotadas as nor-

mas corretas de biossegurança, sendo praticamente isenta de riscos. Outro dado relevante é a
subnotificação dos casos de infecções ocorridas pela técnica realizada de forma incorreta não
relatadas pelos profissionais acupunturistas.
Mesmo reconhecendo a principal limitação do estudo, a qual é a pouca bibliografia
com a temática específica, acredita-se que este estudo servirá para ampliar o conhecimento

acerca do tema abordado, contribuindo para a descrição dos riscos relacionados ao uso inade-
quado das agulhas de acupuntura.
Considera-se necessário o desenvolvimento de mais estudos envolvendo a biossegu-
rança, abordando as evidências da reutilização das agulhas e dos processos infeciosos e po-
tencializando a garantia de um atendimento de qualidade aos usuários da técnica de acupun-
tura, para que possa ganhar mais notoriedade na saúde, como uma terapia confiável e eficaz.
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VELOCIDADE DA MARCHA COMO PREDITOR DE CAPACIDADE FUNCIONAL
EM CIRURGIA CARDÍACA
Lilian Regina Lengler Abentroth1

Litiele Evelin Wagner 2
Dulciane Nunes Paiva3
1 INTRODUÇÃO
O uso de especialidades cirúrgicas, como a cirurgia cardíaca (CC), surgiu em decorrência

do comprometimento cardiovascular ocasionado principalmente pelo envelhecimento pro-
gressivo da população, que pode conduzir a estados incapacitantes e morte (RODRÍGUEZ-
-CAULO et al., 2018; STOICEA et al., 2017). A dislipidemia, a hipertensão arterial sistêmica,
disfunção endotelial, diabetes mellitus, tabagismo, excesso de peso e obesidade associados à
inatividade física são fatores que influenciam no desenvolvimento do comprometimento car-
díaco (SOCHA; WRONECKI; SOBIECH, 2017).
Além do dano cardiovascular, os pacientes tornam-se mais propensos a apresentar co-
morbidades e fragilidades devido à idade avançada, manifestando deterioração da função físi-
ca e diminuição da qualidade de vida. O tempo de espera para a realização cirúrgica também
tem demonstrado ser um fator que contribui com o agravamento das condições psicológicas
e fisiológicas dos pacientes (WAITE et al., 2017). A CC é considerada um procedimento bem
estabelecido em todo o mundo devido a sua segurança e eficácia, porém complicações podem
ocorrer durante e após a sua realização, em vista do tipo de procedimento utilizado, da ana-
tomia, da saúde vascular e também das condições clínicas do paciente (TOPPEN et al., 2018;
YAN et al., 2018). A recuperação pós-operatória exige medidas importantes a fim de melhorar
a função física em decorrência da imobilidade, que causa efeitos deletérios, como a perda de
massa muscular, fraqueza muscular persistente, comprometimento da capacidade de exercício
e dificuldade para realizar atividades de vida diária (IWATSU et al., 2016; TORRES et al., 2016;
WAITE et al., 2017).
A capacidade funcional (CF) tem demonstrado ser uma medida de avaliação importante
a fim de medir o impacto da doença na vida do indivíduo e também tem demonstrado ser um
1 Fisioterapeuta. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul
(UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil. lilian.abentroth@gmail.com.
2 Fisioterapeuta. Residente do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde do Hospital Santa Cruz, Universidade
de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil.
3 Doutora em Medicina (Pneumologia) (UFRGS). Docente do Departamento de Educação Física e Saúde e do Programa de
Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil.
Lilian Regina Lengler Abentroth, Litiele Evelin Wagner, Dulciane Nunes Paiva
VELOCIDADE DA MARCHA COMO PREDITOR DE CAPACIDADE 89

FUNCIONAL EM CIRURGIA CARDÍACA
fator diagnóstico e prognóstico durante o período pré e pós-operatório, em virtude do poten-

cial declínio físico após a CC (CORDEIRO et al., 2017; CORRÊA; CARDOSO, 2017). A dificuldade
na marcha, bem como a velocidade para andar, pode ser um indicador da disfunção global,
tendo um forte impacto no bem-estar e no desempenho físico do indivíduo (KAMIYA et al.,
2018; TUCKER; EVANS, 2014). Diante de tais evidências, o presente capítulo objetiva descrever
a velocidade da marcha como preditor de CF em pacientes submetidos à CC.
2 CAPACIDADE FUNCIONAL EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA CARDÍACA
Define-se CF como a habilidade em realizar tarefas através dos próprios meios, sem
carecer de assistência para desempenhá-las, necessitando de condições cognitivas e motoras
satisfatórias para a sua execução (CORDEIRO et al., 2015). A autonomia funcional é indispen-
sável para a realização de atividades como a de se alimentar, de realizar higiene pessoal, e
de apresentar adequada mobilidade e locomoção, podendo tal capacidade estar reduzida ou
ausente devido a alguns tipos de doenças crônicas, processos traumáticos ou cirúrgicos (COR-
RÊA; CARDOSO, 2017; TORRES et al., 2016). A avaliação pré-operatória da CF requer uma troca
fundamental de informações entre profissionais da saúde, pacientes e seus familiares, pois é
capaz de estimar o risco cirúrgico e permite a discussão sobre resultados futuros, podendo se
tornar uma oportunidade ideal para identificar fatores de risco modificáveis, como a fragilida-
de (WAITE et al., 2017).
A fragilidade é um termo empregado, sobretudo quando se trata de idosos, para des-
crever pacientes mais vulneráveis e fracos. Pode ser definida como a incapacidade de tolerar
eventos estressantes como, por exemplo, cirurgia, refletindo a reserva fisiológica reduzida de
um indivíduo e vulnerabilidade a desfechos adversos (GRAHAM; BROWN, 2017; KIM et al.,
2016). Além disso, a fragilidade tem sido indicada como um marcador confiável de mau prog-
nóstico em pacientes idosos com doença cardiovascular, bem como, associa-se fortemente à
mortalidade e morbidade pós-operatória de CC. Sua avaliação contribui na identificação de
pacientes de alto risco (GRAHAM; BROWN, 2017; KAMIYA et al., 2018).
Pacientes submetidos à CC experimentam dor relacionada a fatores cirúrgicos e apresen-
tam dificuldades na execução de atividades de vida diária nos primeiros dias após a cirurgia.
Além disso, muitos pacientes apresentam fraqueza muscular no período pré-operatório devi-
do seus aspectos clínicos, acentuando essa condição após o procedimento cirúrgico. A dor é
um fator importante na recuperação funcional do indivíduo, pois esta afeta a capacidade de
tossir, espirrar e mover-se adequadamente. O controle adequado da dor após a CC é necessá-
rio para evitar complicações no pós-operatório (MELLO; ROSATTI; HORTENSE, 2014; MENEZES
et al., 2018).
A avaliação da CF é um componente importante na estimativa dos riscos para o desen-
volvimento de maior morbidade e mortalidade após a cirurgia. A deambulação intra-hospita-
lar após a CC pode ajudar a reduzir as complicações pós-operatórias, melhorar o bem-estar,

acelerar a recuperação funcional e reduzir o tempo de internação (MIWA et al., 2017). Apesar
de ser facilmente implementada na prática clínica, não há um consenso de medidas validadas
para a medida da CF, apontando para a necessidade de melhores alternativas e padronizações
dessas avaliações (WIJEYSUNDERA et al., 2018).
2.1 Formas de avaliação de capacidade funcional
Dentre os diferentes testes para a avaliação da CF em pacientes submetidos à CC, o Tes-

te de Caminhada de Seis Minutos é o mais empregado por se tratar de um método validado,
prático, de baixo custo e de boa reprodutibilidade, podendo ser aplicado em diversas popula-
ções. Sua utilização requer um corredor plano de 30 metros, no qual o paciente deve caminhar
o mais rápido possível, sem correr, durante seis minutos (ALTISENT et al., 2017; CORDEIRO et
al., 2017; KAMIYA et al., 2018). Além do Teste de Caminhada de Seis Minutos, outros testes
funcionais são utilizados no pré e pós-operatório de CC, como o Timed-up-and-go e o Sit-to-
-stand (KNOBE et al., 2016; ROBINSON et al., 2013). O Timed-up-and-go tem sido altamente
correlacionado com a mobilidade funcional, velocidade da marcha e quedas em adultos mais
velhos. Trata-se de um teste rápido e de fácil realização, onde os pacientes são instruídos a
se levantar de uma cadeira e caminhar para frente, em seguida virar, retornar para a cadeira e
sentar-se novamente (KNOBE et al., 2016). Uma desaceleração mais rápida prevê um declínio
na saúde, no cognitivo e risco de quedas em idosos (ROBINSON et al., 2013). Já o Sit-to-stand
está relacionado à probabilidade de quedas em idosos, o qual avalia principalmente a força de
membros inferiores. É solicitado ao paciente que levante e sente na cadeira sem o auxílio dos
braços cinco vezes e tão rapidamente quanto possível. É considerado pré-requisito fundamen-
tal para a mobilidade e a independência funcional, uma vez que esse movimento faz parte de
diversas atividades de vida diária (KNOBE et al., 2016).
Outra forma de avaliar a CF em pacientes submetidos à CC é por meio de questionários
como o Duke Activity Status Index, Medida de Independência Funcional, Escala de Atividades
de Vida Diária de Katz e a Escala de Atividades Instrumentais de Vida Diária de Lawton (ABE-
LHA et al., 2010; CORDEIRO et al., 2016; WAITE et al., 2017). O Duke Activity Status Index tem
sido usado, principalmente, para avaliar pacientes com doença arterial coronariana, insuficiên-
cia cardíaca, isquemia miocárdica e infarto. Trata-se de um questionário que avalia atividades
diárias como higiene pessoal, locomoção, tarefas domésticas, função sexual e recreação (COU-
TINHO-MYRRHA et al., 2014; WAITE et al., 2017). A Medida de Independência Funcional, por
sua vez, avalia a capacidade do paciente de desenvolver cuidados com o corpo, controle de
esfíncter, transferências e locomoção, além da função cognitiva, como comunicação e memó-
ria (CORDEIRO et al., 2016; TORRES et al., 2016). A escala de Atividades Instrumentais de Vida
Diária de Lawton se constitui em um instrumento de fácil aplicação que fornece informações
sobre as habilidades funcionais necessárias à vida em comunidade e refere-se à capacidade de
realizar atividades como limpeza, comprar alimento, utilizar transporte público e cozinhar. Já a

escala de Atividades de Vida Diária de Katz avalia as atividades básicas pessoais da vida diária
como tomar banho, vestir-se, ir ao banheiro, realizar a transferência da cama para a cadeira,
continência e alimentar-se (ABELHA et al., 2010).
2.2 Velocidade da Marcha
Outra forma de avaliar a CF é por meio do Teste de Velocidade da Marcha, utilizado prin-
cipalmente em idosos e também em pneumopatas no contexto hospitalar. Consiste em uma
medida acessível e de rápida realização, cujos resultados possibilitam estimar o risco operató-
rio e auxiliar na tomada de decisões, especialmente para a implementação de programas de
reabilitação (AFILALO et al., 2016; KIM et al., 2016; MARTINEZ et al., 2016).
O Teste de Velocidade da Marcha pode ser realizado em qualquer espaço clínico que
possibilite a caminhada em determinada distância e que seja aplicado por um profissional trei-
nado, com a finalidade de detectar o tempo (KAMIYA et al., 2018). A medida é uniformemente
definida como metros/segundo (m/s), independente da duração do percurso. O próprio curso
pode influenciar as medidas de velocidade de caminhada, podendo afetar comparações de
ritmo em estudos usando diferentes metragens, bem como o ambiente que pode influenciar
na resposta do teste. Ambientes domésticos, comparados com pesquisas clínicas, podem vir
a apresentar diferentes resultados (LYONS et al., 2015). Tem-se observado que os protocolos
variam conforme a distância empregada (dois a quarenta metros), porém, apesar de não haver
um protocolo validado, há evidências que os testes de cinco a dez metros produzem resulta-
dos semelhantes, consolidando sua aplicação na prática clínica (LYONS et al., 2015; MIDDLE-
TON; FRITZ; LUSARDI, 2015). Embora cursos mais longos possam fornecer avaliações mais
válidas da velocidade de caminhada em ambientes clínicos, essa distância pode não ser viável
em ambientes domiciliares (LYONS et al., 2015).
Além de predizer o nível de funcionalidade e a condição de saúde do indivíduo, o Teste
de Velocidade da Marcha é considerado o sexto sinal vital, pois estabelece uma percepção da
reabilitação motora; o nível de dependência funcional, fragilidade, incapacidade de mobilidade
e a possibilidade de quedas, predizendo também o declínio cognitivo, risco de institucionaliza-
ção e de hospitalização e de ocorrência de eventos cardiovasculares associados à morbimor-
talidade, demonstrando ser de extrema importância sua avaliação no meio clínico (KAMIYA et
al., 2018; MIDDLETON; FRITZ; LUSARDI, 2015).
3 VELOCIDADE DA MARCHA EM CIRURGIA CARDÍACA
Nos últimos anos, a velocidade da marcha vem ganhando destaque no pós-operatório

de CC por revelar deficiências na função neuromuscular, principalmente dos membros infe-
riores, e na função cardiopulmonar, bem como na morbidade e na fragilidade. O Teste de

Velocidade da Marcha tem sido empregado na avaliação da CF pós CC devido sua capacidade
preditiva, bem como pela sua facilidade de aplicação e por ser bem tolerado pelos pacientes
(AFILALO et al., 2016; KAMIYA et al., 2018). A velocidade da marcha requer pouco espaço, tem-
po, ou treinamento, o que torna uma medida simples e adequada, podendo ser empregada
no meio clínico (KAMIYA et al., 2018). A utilidade do Teste de Velocidade da Marcha é especial-
mente promissora em CC, em que há uma população cada vem mais envelhecida e que está
sujeita ao estresse inerente à cirurgia (AFILALO et al., 2016).
Muito embora o Teste de Caminhada de Seis Minutos seja considerado o teste padrão
ouro utilizado em pacientes submetidos à CC, o estudo desenvolvido por Kamiya et al. (2018)
demonstrou que o Teste de Velocidade da Marcha apresentou capacidade prognóstica seme-
lhante no que tange ao risco de morte por todas as causas em pacientes idosos com doença
cardiovascular. Para Castell et al. (2013), a velocidade da marcha ou o teste Timed-up-and-go
são medidas de rastreamento razoáveis, pois estão altamente correlacionados com o Teste de
Caminhada de Seis Minutos e também sensíveis à fragilidade.
Portanto, os indivíduos que apresentam indicativos de comprometimento da velocidade
da marcha, podem e devem realizar intervenções precocemente ou devem ser encaminhados
para acompanhamento especializado, como para os programas de reabilitação cardíaca (MI-
DDLETON; FRITZ; LUSARDI, 2015). O significado da velocidade da marcha representa relação
com vários desfechos de saúde, o que torna sua utilização importante, com o intuito de mini-
mizar resultados desfavoráveis e também amparar profissionais na execução de uma reabilita-
ção cardíaca segura (KIM et al., 2016; RIBEIRO et al., 2016).
O presente capítulo evidencia que, diante de várias formas de avaliação da CF, a veloci-
dade da marcha demonstra ser uma medida alternativa segura, de fácil aplicação e confiável
para pacientes submetidos à CC, que além de predizer a funcionalidade do indivíduo, auxilia
no prognóstico de desfechos desfavoráveis a saúde e contribui para o acompanhamento em
longo prazo como forma de avaliar a recuperação pós-operatória. Ressalta-se que o Teste de
Velocidade da Marcha é uma avaliação que fornece uma riqueza de informações sobre os
processos fisiológicos subjacentes e é capaz de predizer resultados importantes em saúde.
Portanto, deve ser incorporado como uma ferramenta de triagem nas avaliações, auxiliando
na tomada de decisão clínica e possibilitando a identificação daqueles que necessitam de
intervenção e acompanhamento especializado. Por se tratar de uma ferramenta de avaliação
relativamente nova no âmbito das CC, há escassez de relatos na literatura, o que aponta para
a necessidade de desenvolvimento de mais estudos a fim de aperfeiçoar sua aplicação e de
contribuir para os cuidados em saúde dos indivíduos cardiopatas.

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2019.
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA FUNCIONAL EM PACIENTES SUBMETIDOS A
CIRURGIA CARDÍACA
Litiele Evelin Wagner1

Thais Ermelinda Benelli2
Lilian Regina Lengler Abentroth3
1 INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares (DCV) são responsáveis por cerca de 30% das mortes na
população brasileira, sendo de elevada morbidade no Brasil. As cirurgias cardíacas (CC), como
a de cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) e as trocas valvares, são capazes de re-
verter os sintomas e contribuir para o aumento da sobrevida e melhora da qualidade de vida
(ACC/AHA, 2014; MANSUR; FAVARATO, 2012; RIBEIRO et al., 2016). Entretanto, devido à com-
plexidade e grande porte das CC, complicações podem ocorrer advindas da redução da função
pulmonar, do tempo de ventilação mecânica, do procedimento cirúrgico per si, do surgimento
de infecções e da instabilidade hemodinâmica, ocasionando aumento do tempo de internação
(LAIZO; DELGADO; ROCHA, 2010; MEDEIROS; CHALEGRE; CARVALHO, 2017; PEREIRA et al.,
2016). Além disso, o estresse cirúrgico na CC ocasiona perda de massa muscular devido à des-
regulação no metabolismo proteico e limitação da capacidade de exercício e por causa desses
fatores, a degradação proteica é acelerada enquanto a síntese é suprimida, o que leva a uma
perda líquida de proteína no músculo e consequentemente fraqueza muscular persistente em
longo prazo (IWATSU et al., 2017).
Nesse sentido, a estimulação elétrica funcional (EEF) é uma opção terapêutica que não
ocasiona risco hemodinâmico quando comparada ao exercício convencional, além de apre-
sentar baixo custo e segurança. Ainda, reforça-se que a EEF não requer cooperação ativa do
paciente e apresenta efeito sistêmico agudo benéfico sobre a microcirculação do músculo es-
quelético, preservando a síntese de proteínas musculares e se tornando eficaz no tratamento
da atrofia muscular em pacientes que passam por período de inatividade física (DALL’ACQUA
1 Fisioterapeuta. Residente do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde do Hospital Santa Cruz, Universidade
de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil. liti_wagner95@hotmail.com
2 Fisioterapeuta. Mestre do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul
3 Fisioterapeuta. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul

et al., 2017). Dessa forma, a EEF pode ser aplicada no pós-operatório (PO) de CC, podendo
atuar na prevenção da fraqueza muscular, mesmo que os pacientes permaneçam no leito por
um curto período (IWATSU et al., 2017). Diante do exposto, este capítulo objetivou identificar
os efeitos da EEF de quadríceps em pacientes submetidos à CC.
2 CIRURGIA CARDÍACA
Em decorrência do crescimento e envelhecimento populacional houve um aumento en-

tre 1990 e 2013 da mortalidade por DCV, principalmente por doenças isquêmicas do coração
(ROTH et al., 2015). Portanto, torna-se cada vez mais importante que os diversos profissionais
da área da saúde adquiram conhecimentos inerentes às condições dessas patologias e das
dinâmicas que afetam a vida dos portadores de cardiopatias (AMORIM; SALINEMA, 2015).
Segundo Kaufman et al. (2011), as DVC no Brasil são uma das principais causas de mor-
tes e de maior índice de internação com alto custo para o Ministério da Saúde. Os fatores de
risco decisivos para o desenvolvimento das DCV são o tabagismo, a obesidade, a diabetes, a
hipertensão arterial, as dislipidemias, a síndrome metabólica, os hábitos de vida não saudáveis,
o sedentarismo e os fatores psicossociais (RIBEIRO et al., 2016).
As CC se configuram em um procedimento de alta complexidade e, com o avanço tec-
nológico e científico, tornou-se cada vez mais um método reparador seguro e eficiente capaz
de prolongar a vida dos pacientes. Atualmente, destacam-se três tipos de cirurgia cardíaca:
(i) corretoras (fechamento de canal arterial e defeito de septo atrial e ventricular), (ii) recons-
trutoras (revascularização do miocárdio, plastia de válvula aórtica, mitral ou tricúspide) e (iii)
substitutivas (trocas valvares e transplantes) (AMORIM; SALINEMA, 2015).
A CRM e as trocas valvares são as mais frequentes cirurgias realizadas, estando a mesma
indicada para pacientes que apresentam dor no peito instável e elevado grau de obstrução das
artérias coronárias e as trocas valvares, indicadas quando no surgimento de sinais no ecocar-
diograma de alteração no ventrículo com fração de ejeção abaixo de 60% ou diâmetro sistólico
final do ventrículo esquerdo acima de 40 mm (ACC/AHA, 2014; ESC/EACS, 2010). Em relação à
CRM, os principais objetivos são aliviar os sintomas, proteger o miocárdio isquêmico, melhorar
a função ventricular, prevenir o infarto agudo do miocárdio, recuperar os aspectos físico e o
psíquico e melhorar a qualidade de vida do paciente (SBC, 2004).
Dentre as cirurgias de troca valvar, as mais comumente realizadas são a substituição val-
var aórtica e a mitral, podendo ser utilizada a valva de material biológico ou metálico. As valvas
metálicas possuem maior durabilidade, entretanto, apresentam grandes chances de formar
trombos ou coágulos, sendo necessário o uso regular de anticoagulantes nesses pacientes. As
valvas biológicas apresentam um baixo risco na formação de trombos, porém a sua durabili-
dade é menor quando comparadas às metálicas (FERRO et al., 2009). Como descrito, existem
diferentes terapêuticas para o tratamento do paciente cardiopata e a indicação da CC deve
Litiele Evelin Wagner,Thais E. Benelli, Lilian R. Lengler Abentroth, Dulciane Nunes Paiva
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA FUNCIONAL EM PACIENTES 99

SUBMETIDOS A CIRURGIA CARDÍACA
ser definida a partir dos exames laboratoriais e angiográficos. A intervenção cirúrgica se torna
indicada quando as abordagens farmacológicas e clínicas não possibilitam a manutenção e o
controle dos sintomas e da saúde dos pacientes (AMORIM; SALINEMA, 2015).
3 COMPLICAÇÕES DAS CIRURGIAS CARDÍACAS
Os riscos de mortalidade intra-hospitalar em pacientes submetidos à CC estão relacio-

nados com o tempo de permanência em sala de cirurgia, tempo de circulação extracorpórea
(CEC), transfusão sanguínea, utilização de vasopressores em altas doses e o uso de inotrópicos
(LAMARCHE et al., 2016). O PO de CC é marcado por instabilidade do quadro clínico devido
à recuperação do paciente pós-anestesia e pós-estresse cirúrgico. As complicações no PO de
CC mais observadas são choque cardiogênico, choque hipovolêmico, insuficiência renal aguda,
bloqueio atrioventricular, delirium, fibrilação ventricular e atrial, atelectasias, insuficiência res-
piratória aguda, broncoespasmo e pneumotórax (REGENGA 2012; SOARES et al., 2011).
O estudo de Poffo et al. (2017) traz como principais complicações no PO imediato de
CC, os sangramentos, as arritmias e a fibrilação atrial, sendo a fibrilação atrial o que ocorre
em 37% a 50% dos casos de cirurgias valvares. Tal estudo ainda ressalta a crescente redução
do tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e a extubação ainda no bloco
cirúrgico, que têm sido adotadas com o intuito de diminuir o tempo de internação e exposição
do paciente ao meio hospitalar.
Em razão dos efeitos causados pela CC torna-se necessário evitar e prevenir situações
como a permanência prolongada no leito, hipotensão postural, trombose venosa profunda e
disfunção pulmonar. A fisioterapia se consolidou como uma ciência de ação segura e eficaz
para pacientes no pós-operatório da CC, pois por meio de exercícios terapêuticos busca-se
reduzir o repouso no leito, melhorar a função pulmonar e cardíaca, restaurar a capacidade
funcional e estabelecer a funcionalidade apropriada para a alta hospitalar (REGENGA, 2012).
4 EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA FUNCIONAL
O exercício físico aumenta a força muscular e tal incremento melhora o prognóstico do

paciente cardiopata. Porém, devido às limitações geradas por algumas patologias, muitos pa-
cientes se tornam incapazes de tolerá-lo, como é o caso de pacientes no PO de cirurgias car-
díacas. Para tais pacientes, a EEF se torna uma alternativa terapêutica segura, pois é capaz de
promover contração muscular e aumentar o consumo máximo de oxigênio, da massa muscular
e dos níveis de enzimas oxidativas, melhorando ainda a função endotelial, principalmente das
fibras musculares do tipo I (SBRUZZI et al., 2011).
A aplicação da EEF estimula a plasticidade muscular, aumentando o diâmetro das fibras

musculares e ativando a produção de fibras do tipo I, através do estímulo de moto neurônios

específicos, ocasionando aumento da capacidade funcional e da força muscular, diminuição
dos valores da pressão arterial em repouso, da ativação simpática vascular e dos marcadores
inflamatórios. Tal terapêutica é considerada uma corrente elétrica de baixa frequência (1 a
1000 Hz) e a mesma pode ser subdividida de acordo com o recrutamento das fibras nervosas e
musculares, ou seja, frequências até 20-30 Hz recrutam fibras oxidativas (tipo I), enquanto que
frequências acima de 30 Hz recrutam fibras glicolíticas (tipo II) (CELICHOWSKI, 2000).
Devido a tais características, a EEF tem sido utilizada como coadjuvante do exercício
físico a fim de melhorar o condicionamento, sendo adequada para o tratamento de pacientes
incapazes de realizarem contrações voluntárias e de atuar na prevenção de alterações decor-
rentes do tempo prolongado de permanência no leito (BRASILEIRO; VILLAR, 2000; EIBEL et al.,
2011). Segundo Miranda et al. (2013), o tempo que o paciente permanece imobilizado no leito,
mesmo que reduzido, pode gerar aceleração do metabolismo com perda acelerada de proteí-
na no sistema músculo esquelético.
O uso da EEF imediatamente após a cirurgia cardiovascular reduz a degradação proteica
PO, mesmo em uma intervenção em que o paciente permanece no leito por curto prazo, como
no PO de CC, em que a aplicação da EEF tem se mostrado eficaz na prevenção da fraqueza
muscular PO, reduzindo a degradação miofibrilar (IWATSU et al., 2017). Portanto, espera-se
que no PO imediato de CC, a EEF seja uma medida eficaz quanto à prevenção da proteólise
muscular que é gerada pelo estresse cirúrgico, e, devido a instabilidades hemodiâmicas, ao
tempo de permanência no leito, ao uso de suporte ventilatório mecânico e de fármacos seda-
tivos, o paciente pode apresentar dificuldades em produzir contrações musculares eficientes
(CORDEIRO et al., 2016; IWATSU et al., 2017).
Dessa forma, visando acelerar o processo de recuperação da força muscular, Machado
et al. (2017) e Iwatsu et al. (2017) recomendam a combinação de fisioterapia convencional
associada à mobilização precoce e EEF, devido aos efeitos do estresse cirúrgico. Segundo Dall
Ácqua et al. (2017), um outro aspecto positivo da EEF é o fato de não necessitar da cooperação
de forma ativa do paciente, além de apresentar efeitos positivos sobre a microcirculação do
músculo esquelético, mantendo a síntese de proteínas musculares e evitando a atrofia muscu-
lar em razão da longa permanência no leito.
Em estudo realizado por Iwatsu et al. (2015), em que objetivaram avaliar a segurança e a
viabilidade da estimulação elétrica neuromuscular em pacientes submetidos à CC do 1ª ao 5ª
dia de PO, evidenciou que tal recurso é viável para aplicação imediata após o procedimento
cirúrgico. Diante dos efeitos da EEF apresentados, espera-se que no pós-operatório de cirurgia
cardíaca, a EEF seja um recurso eficaz na prevenção das complicações geradas pelo estresse
cirúrgico, possibilitando a execução segura da contração muscular sem a necessidade de co-
laboração do paciente.

A EEF é uma terapêutica segura e viável em pacientes que se encontram no PO de CC,

visto que os mesmos podem apresentar redução da massa e força muscular, com consequente
redução da funcionalidade. Nesse sentido, percebe-se a necessidade de desenvolvimento de
mais estudos nessa população a fim de que se instituam terapêuticas adequadas para a pre-
venção e diminuição de possíveis perdas funcionais.
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IV
ESTRATÉGIAS DE SAÚDE NO
ENVELHECIMENTO
ENVELHECIMENTO SAUDÁVEL: RESILIÊNCIA, VIDA ATIVA E NUTRIÇÃO
Caroline dos Santos1

Maria Elaine Latosinski Santos de Souza2
Andréia Rosane de Moura Valim4
Silvia Isabel Rech Franke5
1 INTRODUÇÃO
O envelhecimento da população mundial desencadeou novas necessidades e deman-

das sociais para o bem-estar estável dos idosos. Envelhecer é um privilégio para as socieda-
des, mas existem diferenças importantes se compararmos como esse processo aconteceu nos
países desenvolvidos com aqueles em desenvolvimento, pois, além de viver mais é necessário
qualidade de vida (VERAS; OLIVEIRA, 2018). No Brasil, o envelhecimento populacional não
foi acompanhado de desenvolvimento social em virtude dos escassos recursos investidos em
promoção e prevenção de saúde, e grandes investimentos em modelos curativos baseados nas
doenças (MIRANDA et al., 2016).
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), até o ano de 2030 o Brasil
possuirá a sexta maior população mundial de idosos (BRASIL, 2011). A esse fenômeno, deve-
-se somar as demandas básicas ainda não atendidas no nosso país, o que pressiona o nosso
sistema de saúde por transformações para um atendimento integral e direcionado ao idoso.
Por tanto, torna-se imperativa uma modificação do perfil epidemiológico das doenças crôni-
cas-degenerativas (CAMARANO, 2014). Sendo assim, é urgente uma ação de saúde pública
abrangente voltada para a longevidade, no sentido de promover um envelhecimento saudá-
vel, com o objetivo de maximizar a capacidade funcional, e o gozo de anos adicionais de vida
nunca imaginado por gerações anteriores (FREITAS, 2018).
1 Nutricionista. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul
(UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil. E-mail: carolinesantosnutri@gmail.com
2 Médica. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC),
4 Doutora em Biologia Celular e Molecular pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e Docente do Depar-
tamento do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde da Universidade de Santa Cruz (UNISC), Santa Cruz do
Sul, RS, Brasil.
5 Doutora em Biologia Celular e Molecular pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) docente e Coordena-
dora do Programa de Pós-Graduação (Mestrado e Doutorado) em Promoção da Saúde da Universidade de Santa Cruz

As equipes de saúde necessitam mudar a maneira que prestam os serviços de saúde às

populações que estão envelhecendo, oportunizando escolhas que promovam saúde e previ-
nam doenças. A medicina do estilo de vida, uma especialidade relativamente nova, mas prati-
cada há milhares de anos, preocupada com o bem-estar do idoso, apresenta uma abordagem
focada em recomendações práticas de promoção da saúde como resiliência emocional, vida
ativa e alimentação saudável, que possibilitariam um poderoso efeito preventivo para maior
expectativa e qualidade de vida (BODAI et al., 2018). Diante do exposto, o presente capítulo
objetiva revisar recursos individuais e sociais como resiliência, vida ativa e nutrição para uma
política de saúde pública orientada para o envelhecimento saudável.
2 A RESILIÊNCIA E O ENVELHECIMENTO
Resiliência é a capacidade dos indivíduos em resistir ou recuperar-se de efeitos adversos

provindos de um estresse. No processo de envelhecimento, mudanças profundas acontecem,
destacando-se as modificações dos papéis sociais, aposentadoria e mortes de entes queridos.
Grandes mudanças levam a um aumento nos níveis de estresse ocasionando uma diminuição
nas aptidões para lidar com a vida. Portanto, ser capaz de conviver com as adversidades, resis-
tindo e aproveitando ao máximo os desafios enfrentados torna a pessoa resiliente na velhice
(SACHS-ERICSSON et al., 2014).
A resiliência é considerada o oposto da vulnerabilidade e altos níveis de resiliência es-
tão relacionados com resultados clínicos e funcionais desejáveis e podem ser utilizados como
metas de estratégias terapêuticas, de prevenção e promoção em saúde no envelhecimento da
população. A resiliência física é a capacidade de otimizar ou recuperar a função motora diante
de doenças, lesões ou declínio relacionado ao envelhecimento (HADLEY et al., 2017).
A maneira como é enfrentado o estresse inerente ao envelhecimento pode colaborar
para o surgimento de doenças que dependem dos processos biológicos naturais do orga-
nismo em equilíbrio. O estresse pode ter um efeito enfraquecedor dos processos biológicos,
tornando o indivíduo mais suscetível a danos associados ao DNA, como o que ocorre nas
alterações neurodegenerativas frequentes na velhice (FAYE et al., 2018; HUFFMAN; SCHAFER;
LEBRASSEUR, 2016).
A identificação de fatores de proteção e resiliência emocional poderiam auxiliar em abor-
dagens para promover o envelhecimento saudável (PETERS et al., 2019). Os sistemas de saúde,
associado a todos os envolvidos nos cuidados com os idosos, deveriam detectar e gerenciar as
características da resiliência emocional a favor do indivíduo no enfrentamento das dificuldades
vivenciadas no envelhecimento (BODAI et al., 2018).
Caroline dos Santos, Maria E. L. S. de Souza, Dulciane N. Paiva, Andréia R. de Moura Valim, Silvia I. R. Franke

107
3 ESTILO DE VIDA, VIDA ATIVA E ENVELHECIMENTO
Neste momento, uma das características mais marcantes da população é o envelheci-

mento, que é acompanhado pelo acometimento de diversas doenças crônicas e degenerativas
que implicam de maneira nociva na vida de todos os indivíduos, principalmente naqueles
com mais de 60 anos. Mudanças nas condições de vida e de saúde voltadas para um estilo de
vida saudável implicará em prevenção e tratamento das doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT) (HARPER, 2014; LAROCCA; MARTENS; SELOS, 2017).
Diversas são as mudanças que vem ocorrendo nos perfis epidemiológicos e demográfi-
cos, relacionados com o envelhecimento das populações, que apresentam implicações tanto
nas condições de vida como de saúde, principalmente, no estilo de vida. No Brasil, políticas
públicas em saúde voltadas para a melhoria da qualidade de vida já estão sendo executadas
como: o pacto pela saúde e pela vida, a política nacional de promoção da saúde, o programa
academia da saúde, a política nacional de alimentação e nutrição, a política nacional de con-
trole ao tabagismo e a política de atenção integral em álcool e outras drogas (FERRARI et al.,
2017).
Manter-se ativo ao longo da vida é uma das principais estratégias para a prevenção de
doenças crônicas atribuídas a indivíduos com mais de 60 anos de idade e a prevenção primária
nesta população possui um grande impacto na redução das consequências causadas pelas
doenças (PRINCE et al., 2015). A atividade física é um método simples para melhorar a saú-
de, prevenindo doenças e a mortalidade (BOUAZIZ et al., 2017), porém são poucos os idosos
que possuem um estilo de vida ativo (TREMBLAY et al., 2017). Além disso, estudo realizado
pela Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por inquérito telefônico
(VIGITEL, 2018) apresentou a frequência de adultos físicamente inativos, no qual as mulheres
demonstraram maior frequência de inatividade conforme aumenta a idade, assim como ocorre
com os homens (Figura 1).
Figura 1 – Percentual de inatividade física de adultos nas principais capitais brasileiras.
Fonte: Autor

Além de ser simples, de baixo custo e eficaz na manutenção do estilo de vida saudável,
manter-se ativo proporciona bem-estar em todas as fases da vida. Conforme Rea (2017), algu-
mas doenças comuns no envelhecimento, como a sarcopenia, considerada a perda da massa,
força e função muscular, a síndrome da fragilidade e a autonomia funcional, podem ser preve-
nidas e gerenciadas com a prática regular de exercícios físicos.
Dessa forma, manter-se fisicamente ativo melhora a capacidade física devido às adap-
tações fisiológicas dos sistemas neuromuscular e cardiopulmonar, facilitando a coordenação
dos movimentos, a distribuição de oxigênio e de nutrientes, tornando mais eficazes os pro-
cessos metabólicos (MCPHEE et al., 2016). Sendo assim, o crescente aumento da população
idosa, associado a problemas de saúde e sociais, acarreta em gastos excessivos para o sistema
público de saúde, tornando-se evidente a necessidade da promoção de um estilo de vida sau-
dável associado a estratégias que envolvam a prevenção de doenças no envelhecimento (LEE;
RHYU, 2019).
4 ALIMENTAÇÃO ALIADA A PREVENÇÃO DE DOENÇAS NO ENVELHECIMENTO
A nutrição exerce importante papel na prevenção de doenças, por meio dos compostos
fitoquímicos e bio ativos, que são encontrados principalmente em grãos, frutas, vegetais e
alimentos ricos em antioxidantes (ZHANG et al., 2015). Com o avançar da idade, os sistemas
antioxidantes se deteriorizam, contribuindo para o aumento de espécies reativas de oxigênio,
levando ao desequilibrio da homeostase do organismo humano. Dessa maneira, os idosos
apresentam maior vulnerabilidade requerendo porções extras de alimentos ricos em antioxi-
dantes a fim de combater os radicais livres, com a finalidade de promover qualidade de vida e
saúde e atuar na prevenção das DCNT (GARRIDO; TERRÓN; RODRÍGUEZ, 2013).
Sabe-se da importância dos alimentos na prevenção de doenças (REQUEJO; RODRÍGUEZ,
2015). Porém, a WHO (2003) recomenda uma ingestão diária de 400 gramas/dia de frutas e
hortaliças, o que equivale a um consumo de 5 porções diárias desses alimentos. Conforme da-
dos da Vigitel (2018), o Brasil demonstrou uma tendência de aumento do consumo de frutas e
hortaliças, por mulheres de até 64 anos, e o mesmo padrão de consumo se observou conforme
aumentava o nível de escolaridade entre os homens e mulheres, conforme figura 2.

109
Figura 2 - Percentual de consumo de hortaliças e frutas de adultos nas principais

capitais brasileiras.
Fonte: Autor
O artigo de revisão de Poulose, Miller e Shukitt-Hale (2014) demonstrou que os polife-
nóis e tocoferóis encontrados nas nozes reduzem o estresse oxidativo e a inflamação e auxi-
liam na integridade da membrana neural. Além disso, a inclusão de nozes na dieta beneficiou
a saúde cardiovascular e o declínio cognitivo relacionado à idade. Da mesma maneira, um
estudo de revisão que relacionou o consumo de alimentos ricos em antioxidantes, a substância
eugenol, encontrado no cravo, canela, feijão mungu e café, revelou potencial terapêutico, no
tratamento do câncer e apontou relação nas atividades antioxidantes e pró-oxidantes (BEZER-
RA et al., 2017).
A vitamina C é um antioxidante encontrado em altas concentrações no plasma e nas
células sanguíneas, sendo considerado um protetor chave das macromoléculas de proteína,
lipidios e DNA contra o estresse oxidativo (DUARTE; LUNEC, 2005). Nesse sentido, Franke et al.
(2013) avaliaram a relação entre a ingestão de vitamina C com níveis de hemoglobina glicada
(A1c) e danos primários ao DNA. O estudo concluiu que apesar de não haver uma correla-
ção entre glicose plasmática, hemoglobina glicada e danos no DNA, os níveis de vitamina C
demonstraram uma tendência de sobrevida das células, diminuindo a citotoxicidade. Diante
disso, inserir alimentos in natura, como frutas, verduras e grãos no consumo alimentar da po-
pulação, proporciona ao organismo melhor capacidade antioxidante na prevenção das DCNT
(LOCKE; SCHNEIDERHAN; ZICK, 2018).
A conquista do envelhecimento saudável deve acontecer no percurso de uma vida intei-

ra, buscando-se viver de forma independente e com maior tempo possível de capacidade fun-

cional. Para a possibilidade de bem-estar estável na velhice é necessário praticar um estilo de

vida saudável com comportamentos que promovam saúde. Uma especialidade relativamente
nova, chamada medicina do estilo de vida, propõe adesão a hábitos de vida que incluam con-
trole do estresse e resiliência emocional, atividade física regular e dieta com mais alimentos in
natura.
O triunfo do envelhecimento populacional estimula a produção de textos e trabalhos,
nas mais diversas áreas interdisciplinares em saúde, e a implementação de medidas públicas
em promoção da saúde orientada para os idosos. Portanto, identificar os fatores de risco mo-
dificáveis na vida dos idosos deve ser a preocupação central de equipes e gestores de sistema
de saúde, para providências que resultem no futuro da prestação de serviços de saúde e, prin-
cipalmente, promovam a autonomia e habilidade funcional dos indivíduos até a velhice.
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MORRER COM DIGNIDADE:
ESTRATÉGIA DE PROMOÇÃO DE SAÚDE NO FIM DA VIDA
Daiana Araújo¹
Letiane de Souza Machado2
Edna Garcia Linhares3
1 INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional advindo de avanços tecnológicos na área da saúde e

transição demográfica, resultaram na mudança do perfil epidemiológico, com o aumento de
doenças crônicas, que ameaçam a vida de modo progressivo a médio e longo prazo, e o pro-
longamento do período de terminalidade, que geralmente é presenciado com sofrimento e/
ou um aceno à morte (POLETTO; BETTINELLI; SANTIN, 2016).
A morte ainda é vista como um tabu e negada inclusive pelos profissionais de saúde, que
estão preparados para salvar e manter a vida de seus pacientes a qualquer custo, em detri-
mento da qualidade de fim de vida (FERREIRA; NASCIMENTO; SÁ, 2018). O maior temor atual,
talvez, seja morrer solitário em uma Unidade de Terapia Intensiva, ligado a tubos, com subtra-
tamento dos sofrimentos e longe da família. As práticas de extensão da vida são conhecidas
como distanásia, ou seja, o prolongamento exagerado do processo de morte por meio de
procedimentos desproporcionais e artificiais, também tratados como fúteis (FELIX et al., 2013).
Em contrapartida às práticas de distanásia, surge o cuidado paliativo (CP) que, segundo
a Organização Mundial de Saúde (OMS), é uma abordagem que visa favorecer a qualidade de
vida de pacientes que possuem uma patologia fatal. A definição também prevê a inclusão de
seus familiares como parte dos cuidados (WHO, 2012). Partindo desse ponto, podemos pensar
na reumanização da morte que, de acordo com os princípios de Kubler-Ros e Cicely Saunders,
pode ser um processo de morrer centrado no paciente, focado em suas preferências, e que
tem como objetivo aliviar dor e sofrimento (KOVÁCS, 2011). O fim da vida possui sintomas
complexos e individualizados que precisam de reconhecimento e intervenção precoce por
meio dos cuidados paliativos (AZHAR; BRUERA, 2018).
¹ Enfermeira. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul
(UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil. daianadearaujo@yahoo.com.br
² Nutricionista. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul
³ Doutora em Psicologia Clínica. Docente do Departamento de Psicologia e do Programa de Pós-Graduação em Promoção
da Saúde, Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), Santa Cruz do Sul, RS, Brasil.
Daiana Araújo, Letiane de Souza Machado, Edna Garcia Linhares
MORRER COM DIGNIDADE: 115

No mundo, cerca de 40 milhões de pessoas necessitam de CP a cada ano. Contudo, em

uma estimativa da OMS, verificou-se que 86% dessa população não têm acesso a esse tipo de
cuidado (WHO, 2015). O CP deve ser incluído em todos os níveis de atenção em saúde, inte-
grando uma linha de cuidado articulada para garantir uma assistência integral e universal. Des-
sa maneira, o paciente deve ter acesso à internação em unidade de CP na alta complexidade,
assim como investigação diagnóstica, acompanhamento, tratamento de dores e desconforto.
Não obstante, deve-se destacar o papel central da atenção básica, que a partir da prática do
cuidado integral pode reduzir as hospitalizações e, consequentemente, o custo para o sistema.
É na Atenção Primária à Saúde (APS) que são desempenhadas práticas em saúde para conferir
segurança ao paciente, transferindo informação e cuidados aos familiares, e partilhando as
decisões terapêuticas de final de vida (WHO, 2014).
Uma vez que a boa morte pode não ter o mesmo entendimento entre paciente, família e
profissionais da saúde e, sendo sua prática um dilema ético de final de vida, esse trabalho ob-
jetiva revisar o que tem sido publicado na literatura sobre morte digna e possíveis estratégias
para alcançá-la.
2 DISTANÁSIA E CUIDADOS PALIATIVOS
Os profissionais de saúde deparam-se cotidianamente com a morte de seus pacientes,

porém há um despreparo técnico e emocional para manejar o fim de vida desses doentes. A
morte é vista como impotência e negada pela equipe de saúde, privando o paciente de signifi-
car e escolher o seu fim de vida. Isso ocorre devido à formação desses profissionais que, ainda,
pouco aborda as questões de terminalidade e de trabalho integrado em equipe multiprofissio-
nal (FERREIRA; NASCIMENTO; SÁ, 2018).
Na “corrida” contra a morte a qualquer custo, ocorre a prática da distanásia, ou seja, a
má morte. Essa prática implica no prolongamento exagerado do processo de morrer, por meio
do uso de futilidade terapêutica nos hospitais. Há uma perda na qualidade e dignidade de fim
de vida para os pacientes e familiares, prolongando sofrimentos. Já a morte no tempo certo,
sem adiar ou prolongar, é conhecida como ortotanásia, que seria a boa morte, com alívio de
sofrimentos, presença da família e ambiente adequado (MORAIS et al., 2016).
A boa morte ou morte digna faz parte da filosofia dos CP’s que são uma abordagem de
cuidado voltada para integralidade de pessoas com doenças que ameaçam a vida, consideran-
do aspectos biopsicossociais e espirituais. Nessa situação, prevalece o respeito pelos valores,
preferências individuais e estímulo da participação da família (SILVA, 2014).
O CP pode ser realizado por equipes especializadas ou profissionais com as competên-
cias específicas, em cenários como hospital, ambulatório ou domicílio. Um estudo de meta
análise publicado em 2017 mostrou que o CP, quando aplicado adequadamente, é capaz de
melhorar a qualidade de vida, reduzir sintomas e diminuir os gastos em saúde (MAY et al.,

2018).
3 PROMOÇÃO DE SAÚDE E POLÍTICAS PÚBLICAS PARA FINAL DE VIDA
O conceito de promoção de saúde vem sendo construído e atualizado desde meados da

década de 70, e é definida atualmente como uma estratégia de enfretamento dos inúmeros
problemas de saúde. O termo se refere, também, a uma série de combinações entre estado,
comunidade, indivíduos, sistema de saúde e parcerias intersetoriais, visando propiciar o bem
estar, o empoderamento do indivíduo e da comunidade, além do acesso a serviços e bens so-
ciais que tenham como finalidade o cuidado em saúde (BUSS, 2000).
A Política Nacional de Promoção da Saúde prevê a promoção da qualidade de vida em
todas as suas dimensões, reduzindo os riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e
condicionantes (BRASIL, 2006a). Para compor a rede de saúde que promova qualidade de vida,
bem estar e cuidado em saúde no fim de vida foram instituídas diversas políticas e portarias
dentro do SUS. O primeiro passo foi dado em 2002, com o Programa Nacional de Assistência
à Dor e Cuidados Paliativos, instituído pela Portaria nº 19 de 2002, que tem como um de seus
objetivos a articulação de iniciativas para assistência aos pacientes com dor e/ou em CP. A
publicação dessa medida teve como intuito estimular a organização de equipes multidiscipli-
nares, a descentralização, hierarquização e regionalização do cuidado, e por fim, adequar às
diretrizes assistenciais nacionais à realidade brasileira. A educação, capacitação e disseminação
de informações sobre o assunto são foco para o crescimento e desenvolvimento da cultura as-
sistencial à dor, devendo ser estendidas não só para os profissionais da saúde, como também
para as famílias e comunidade em geral (BRASIL, 2002).
Em 2006 foi constituída a Câmara Técnica em Controle da Dor e Cuidados Paliativos que
responde pelas diretrizes nacionais, ações, estruturação de rede, avaliação e qualificação pro-
fissional na área de CP (BRASIL, 2006b). Em 2012, o Caderno de Atenção Domiciliar incluiu os
pacientes em CP como um dos perfis da população alvo para desenvolvimento de práticas em
saúde na atenção básica (BRASIL, 2012). Assim como a Portaria nº 963 de 2013, que redefiniu
a Atenção Domiciliar e organizou os tipos de atenção, incluindo o CP como Atenção Domiciliar
tipo 2 (AD2) (BRASIL, 2013).
Mais recentemente, em 2018, o Ministério da Saúde publicou a Resolução nº 41, que
dispõe sobre as diretrizes para organização do CP, com o foco nos cuidados continuados e
integrados. Como objetivos da organização do CP, foram dispostos a promoção da qualidade
de vida, alívio da dor, aceitação da evolução natural da doença, apoio familiar, valorização das
Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV), integração dos aspectos psicológicos e espirituais,
comunicação sensível e respeito à autodeterminação do indivíduo. A resolução ainda incluiu
incentivos a equipes de saúde multi e interdisciplinares para abordagem do tema com pacien-
tes e familiares. O CP passou a ser ofertado em qualquer ponto da rede de atenção à saúde,
desde a APS pelo Núcleo Ampliado de Saúde da Família (NASF), atenção domiciliar, ambulato-

rial, urgência e emergência, até a atenção de mais alta complexidade (BRASIL, 2018).
4 DOULA DA MORTE, DIRETIVAS ANTECIPADAS
Em adição ao envelhecimento populacional e ao prolongamento dos períodos de termi-

nalidade em doenças crônicas, há uma redução de familiares e/ou pessoas dispostas a assumir
o papel de cuidador. A baixa taxa de fertilidade, o distanciamento geográfico familiar, a situa-
ção do divórcio, a emancipação das mulheres para o meio público (trabalho), dentre outros,
podem ser fatores que corroborem com aumento da população que chega ao fim de vida sem
possuir rede de apoio estruturada, ou seja, sozinhos (PLESCHBERGER; WOSKO, 2017; POLETTO;
BETTINELLI; SANTIN, 2016).
Como alternativa de cuidado surgem as “Doulas da Morte”, mulheres que atuam pro-
fissionalmente como cuidadoras de indivíduos no fim de vida. Doula é um termo de origem
grega que significa “mulher cuidadora”. Na literatura, percebe-se que o cuidado das doulas do
nascimento - mulheres que dão apoio emocional e cuidam de parturientes durante o processo
de parto - é um assunto com maior abrangência e consolidação em comparação às doulas da
morte (KLAUS; KENNELL; KLAUS, 2012).
Contudo, nos últimos anos, a presença de doulas no final de vida está em ascensão.
Uma revisão sistemática sobre doulas da morte contou com 5 estudos de 3 países diferentes
(Estados Unidos da América (EUA), Japão e Reino Unido) (RAWLINGS et al., 2019). Três dos
artigos incluídos eram revisão de literatura, um estudo dissertou sobre o procedimento de
implementação do serviço de doulas da morte em hospital geral (CORPORON, 2011) e outro
estudo contou com entrevistas com profissionais de saúde, familiares e doulas sobre fim de
vida (TRZECIAK-KERR, 2016). A necessidade da humanização e desmistificação da morte é o
tema tratado por um relato de caso publicado nos EUA, que descreve a iniciativa “Café da
Morte”, um movimento que reúne pessoas para realização de diálogos e discussões com a co-
munidade, utilizando lentes mais amplas sobre a morte, incluindo assuntos como CP e doulas
da morte (BALDWIN, 2017).
A tomada de decisões relacionadas ao fim de vida deve envolver o paciente, sua família
e os profissionais de saúde. O modelo paternalista, em que geralmente o médico toma as de-
cisões sobre como, quando e onde os pacientes morrem não garante a dignidade do processo,
nem a vontade e autonomia do paciente que está morrendo (LIMA; REGO; SIQUEIRA-BATISTA,
2015).
Os desejos do paciente sobre seu tratamento e cuidados que poderá receber no fim de
vida podem ser expressos através das DAV. São instrumentos que garantem a manifestação
das vontades do paciente em um documento. Uma espécie de testamento vital, realizado an-
tecipadamente, ainda em momento de lucidez do paciente (GOMES et al., 2018).
As decisões relacionadas ao fim de vida geralmente são permeadas por conflitos bioé-

ticos e controvérsias que causam, inclusive temor de processos judiciais nos profissionais de
saúde. Com a aplicação das DAV é possível minimizar esses conflitos, já que a vontade e os
valores do paciente estão claras no documento, o que facilita a tomada das decisões e garante
a autonomia do paciente (DADALTO; TUPINAMBÁS; GRECO, 2014).
De acordo com a literatura apresentada, a morte é uma questão subjetiva e ainda faltam
estudos e discussões acerca do que seria uma boa morte, principalmente no Brasil, em que
o tema ainda é negado e pouco discutido. No entanto, é sabido que cabe ao profissional de
saúde abordar o tema com o paciente e a família através de uma comunicação clara, a fim de
conhecer os desejos e necessidades individuais dos pacientes que estão morrendo. A partir
daí, dispor de estratégias como CP, doulas, DAV e evitar a distanásia para que o morrer tenha
significado e não seja permeado de sofrimentos.
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FREITAS, F. et al. Rotinas em obstetrícia. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.

S0104-12902008000300014. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/sausoc/v17n3/14.pdf. Acesso em:

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OBESIDADE E DIABETES GESTACIONAL COMO FATORES DE RISCO.... 23

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