DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE
- stare de alertă - - stare de alertd -
Name, prenume:
Data nasterii:
Adresa locuintei:
Sc va complete adresa loeuintei in care persoana loeuieste in fapt, indiferent daeă este identică sau
nu cu cea mentionată in actul de identitate.
Locul/locurile deplasării:
Sc vor mentiona locurile in care persoana se deplasează, in ordinea in care aceasta intentionează salt desflşoare traseul.
Motivul deplasării in afara localitălii / zonei metropolitane:
o 1. interes profesional, inclusiv intre locuinţd/gospodărie şi loculflocurile de desfăşurare a
activităţii profesionale şi inapoi;
o 2. in scop umanitar sau de volimtariat;
o 3. realizarea de activităţi agricole;
o 4. pentni comercializarea de produse agroalimentare de cdtre producatorii agricoli;
o 5. ingrijirea sau administrarea unei proprietăţi din altă localitate; eliberarea de documente
necesare pentru obţhierea unor drepturi;
o 6. participarea la programe sau proceduri in centrele de tratament;
o 7. asistenţd medicaid care nu poate fi amdnată şi nici realăzatd de la distanţd;
o 8. activităţi recreativ-sportive individuate desfăşurate in aer liber (ciclism, drumeţie,
alergare, canotaj, alpinism, văngtoare, pescuit şi altele) cu participarea a cel mutt 3
persoane;
o 9. participarea la evenimente familiale, Cu un număr lirnitat de persoane şi respectarea
regulilor de distanţare sociald;
o 10. pentru achiziţia, service-ul, efectuarea ITP sau alte operaţiuni de intreţinere a
vehiculelor, activităţi care nu pot fi efectuate in localitatea de domiciliu;
o 11. alte motive justificate (precutn: ingrifirealinsotirea copfilorhnembrilor de famine;
ingrifirea unei rudeafin sau persoand aflată in intretinere; asistenta persoanelor
varstnice, bolnave sau cu dizabilitati; deces al unui membru de laming).
Data Semnătura
DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE
Name, prenume: i
• Data nasterii:
Adresa locuin ei:
Sc va complete adresa locuintei in care persoana locuieşte in fapt, indiferent dacă este identică sau
nu en cea mentionată in actul de identitate.
Loculliocurile deplasării:
Se vor mentiona locurile in care persoana se deplasează, In ordinea in care aceasta intentioneeză să-şi desfăşoare traseul.
Motivul deplasitril in afara localitătii / zonei metropolitane:
o 1. interes profesional, inclusiv intre locuintalgospodărie şi loculflocurile de desfăşurare a
activităţii profesionale şi inapoi;
o 2. in scop umanitar sau de voluntariat;
o 3. realizarea de activităţi agricole;
o 4. pentru comercializarea de produse agroalimentare de către producătorii agricoli;
o 5. ingrijirea sau adrninistrarea unei proprieraţi din altd localitate; eliberarea de documente
necesare pentru obţinerea unor drepturi;
o 6. participarea la programe sau proceduri in centrele de tratament;
o 7. asistenţd medicaid care an poate fi amănată şi nici realizată de la distanţă;
o 8. activităţi recreativ-sportive individuate desfăşurate in aer liber (ciclism, drumeţie,
alergare, canotaj, alpinism, văndtoare, pescuit şi altele) en participarea a cel malt 3
persoane;
o 9. participarea la evenimente familiale, en un numdr limitat de persoane şi respectarea
regulilor de distanţare sociald;
o 10. pentru achiziţia, service-ul, efectuarea ITP sau alte operaţiuni de intreţinere a
vehiculelor, activităţi care nu pot fi efectuate in localitatea de domiciliu;
o 11. alte motive justificate (precum: ingrăfirealinsotirea copiălorlrnembrilor de famine;
ingrijirea unei rudelafin sau persoang aflatd in intretinere; asistenfa persoanelor
rstnice, bolnave sau cu dizabilitdri; deces al unuă membru de famine).
Data Semnătura