Curs 3

Litiaza biliară
Definitie: Afecțiune provocată de dezvoltarea unor culculi în vezica biliară și căile biliare intrahepatice și
extrahepatice și a căror prezență poate să nu se manifeste clinic sau poate să se însoteasca de o
simptomatologie zgomotoasă.

Generalități: incidența litiazei biliare veziculară;

- variază în funcție de sex, fiind predominantă la sexul feminin;
- variază în funcție de regiunea geografică:
 incidența relativ crescută: în SUA și Europa (14 – 20 %)
 incidența redusă: în Asia
 incidența minimă în Africa (>5%)

Tipuri de calculi biliari:

Calulii sunt de două tipuri: colesterolici și pigmentari.

Macroscopic calculi colesterolici sunt alb-gălbui, de consistența scăzută, iar cei pigmentari pot fi negrii-
maronii, moi și sfarmiciosi sau duri, negrii.

Formarea calculilor:
Calculii se formează ca urmare a precipitatului sub formă solidă a unor substanțe care se găsesc în mod
normal sub forma lichidă în bilă. Aceste substanțe sunt colesterolul, bilirubina, acizii biliari și butină. Din
orice dezechilibru ( ex. creșterea colesterolului, scăderea lecitinei) poate rezulta suprasaturarea bilei cu
colesterol ducând la formarea de cristale de colesterol care vor agrega prin depuneri formând
microcristale, acestea ducând în final la formarea calculilor biliari.

Calculii se mai pot forma datorită unor factori de nucleație (nucleoproteine) apărute în urma unor
infecții, a refluxului cu conținut intestinal, sau datorită prezenței precipitatului de pigmenți biliari.

Factori de risc:
- Vârsta: incidența crește direct proporțional cu vârsta.
- Factori ereditari și etnici
- Sexul – prevalență crescută în cazul sexului feminin, adăugânduise o serie de factori
suplimentari: sarcina, consumul de anticoncepționale.
- Obezitatea: prin creșterea secreției de colesterol, bilă și lecitină.
- In cadrul curelor de slăbire rapide: datorită creșterii secreției de bilă hipersaturată în colesterol
conținând depuneri de cristale.
- Tulburări ale metabolismului hepatic
- Tulburări ale motilității biliare.
- Hiperlipidemii.
- Diabet zaharat.
Curs 3

Evoluția litiazei biliare:

Calculii pigmentari apar la pacienții cu stări hemolitice cronice, cu sindrom Gilbert sau la pacienții cu
fibroza chistică. Evoluția naturală în aceste situații este spre litiaza biliară care poate fii simptomatică sau
asimptomatică. Astfel pacienții se pot încadra în trei categorii:
a. simptomatici
b. asimptomatici
c. cu complicații:
 colecistită acută,
 litiaza coledociană cu sau fără angiocolită,
 pancreatită acută de cauză biliară,
 fistule ale colecistului,
 perforația colecistului și cancer.

A. Litiază vezicală asimptomatică

Diagnosticare: se face de obicei prin descoperirea incidental cu ocazia efectuarii unui examen radiologic,
a unei ecografii, etc, pentru alte simptomatologii acuzate de pacient (disfagie, pirozis, eructații,
investigații abdominale).

B. Litiază vezicală simptomatică

Diagnosticare: simptomul cel mai des întâlnit, în peste 80% din cazuri, este colica biliară. Aceasta se
caracterizează prin durere viscerală spastică, consecință a obstrucției tranzitorii a ductului cistic datorită
unui calcul.

Caracterele colicii biliare:

- Este episodică
- De intensitate mare
- Este localizată în hipocondrul drept și în epigastru
- Poate fi declanșată de o masă bogată în lipide sau poate să apară fără o cauză anume

Durerea în cadrul colicii biliare:

- Debutează brusc
- Crește în intensitate, aprox. 15 min. și se menține aprox. 3 ore, apoi scade în intensitate până la
dispariție. Durerea care depășește 3 – 6 ore ne sugerează o complicație de tipul colecistitei
acute sau a litiazei coledociene simptomatice.
- Poate iradia dorsal și în umărul drept.
- Simptome de acompaniament: greață, vărsături, agitație psiho-motorie.
- Nu prezintă poziții antalgice,
- Intervalele între colici sunt variate (săptămâni, luni, ani)

Diagnostiul diferențial se face cu :

- Afecțiuni gastroesofagiene (esofagite de reflux)
Curs 3

- Gastroduodenite cornice
- Afecțiuni ale colonului (colon iritabil)
- Colică renoureterală
- Afecțiuni renale cronice (pielonefrite)
- Colica din apendicită

Tratament:
In orice litiază simptomatică tratamentul este reprezentat de colecistectomie, care se poate face în
modul clasic (apărut în Germania în anul 1882), sau laparoscopic (metoda standard apărută în anul 1985,
Germania).

1. Colecistectomia laparoscopica:
Contraindicații absolute:
- Coagulopatii severe,
- Insuficiență cardiacă congestiv severă,
- Afecțiuni pulmonare obstructive cornice.

Contraindicații relative:
- In sarcină,
- La pacienții cu intervenții chirurgicale multiple.

Calea de abordare:
- Se introduc 4 trocare.
- Primul trocar, supraombilical,
- Al doilea, la 2 cm. sub apendicele xifoid.
- Al treilea, pe linia medioclaviculară, la 2 cm. sub rebordul costal.
- Al patrulea, pe linia axilară anterioară.
- Trocarul 1 este trocarul optic prin care se introduce camera video,
- Prin celelălte trocare se vor introduce pensile, apoi se efectuează colecistectomia prin izolarea
arterei și canalului cistic, apoi se face electrorezecție urmată de extragerea colecistului.
Conversia în colecistectomie clasică se practică în cazul imposibilității identificării corecte a
structurilor anatomice.

2. Colecistectomia clasică:
a. Anterograda: se începe de la nivelul fundului colecistului.
b. Retrograda: se începe de la nivelul triunghiului biliocistic a lui Calot

C. O complicație a litiazei biliare o reprezintă colecistita acută. Evenimentul declanșator al acesteia

este obstrucția infundibulo-cistica. In cazul obstrucției persistente se produce stază, crescând
presiunea intraluminală cu edem și inflamație a peretelui.

Colecistita acută
Curs 3

Forme clinice:

1. Colecistita acută catarală: manifestată prin edem al peretelui.

2. Colecistita acută flegmonoasă: proces septic la nivelui bilei și prezență de microaccese la nivelul
peretelui vezicii biliare.
3. Colecistita acută gangrenoasă: reprezintă necroza la nivelul peretelui. Acesta devine subțire,
verzuie, putând să perforeze.

Clinic: grețuri, vărsături, febra, durere în hipocondrul drept accentuate la palpare cu apărare musculară
prezentă, semnul Murphy pozitiv.

Paraclinic:
- leucocitoza moderată,
- apar modificari ale transaminazelor și colesterolului.

Diagnosticul pozitiv: se pune pe baza tabloului clinic și paraclinic, din care sunt necesare și concludente
probele biologice și aspectul imagistic, în urma ecografiei abdominale. Imagistic se observă: prezența
calculilor, perete îngroșat, prezența conturului dublu.

Diagnosticul diferențial se face cu:

- pancreatita acută
- ulcerul gastroduodenal perforat
- apendicita acută
- pielonefrita acută
- infarct miocardic inferior
- afecțiuni pleuropulmonare ( pleurezii, pneumonii bazale)

Tratamentul
1. Medical:
- Repaus digestiv
- Montarea unei sonde nazo-gastrice
- Reechilibrare hidro-electrolitică și acido-bazică
- Tratament cu antibiotice
- Analgezice
- Administrare de antispastice
- Administrare de antisecretorii gastrice

2. Chirurgical:
Se practică colecistectomie laparoscopică. Rata conversiei la colecistectomia clasică este mai
mare decât în cazul litiazei biliare.
Complicațiile sunt reprezentate de:
a. hemoragie,
Curs 3

b. pilor vezicular: secundar inclavării unui calcul în canalul cistic. Vezicula biliară este mult
destinsă, bila este clară, uneori albă, vâscoasă prin resorbița pigmenților biliari. In regiunea
colecistică se poate observă prezența unei formațiuni tumorale, rotunde, relativ mobilă si
dureroasă la palpare.
c. litiază coledociană
d. fistule biliare și fistule biliodigestive

Ileusul biliar reprezintă forma de ocluzie care se produce prin obstrucția unui segment al tubului digestiv
ca urmare a migrarii unui calcul.