Sunteți pe pagina 1din 32

Tumorile hepatice primare

benigne

Prof. Dr. Irinel Popescu


Universitatea Titu Maiorescu
Generalități
Rapel anatomic
Vena cavă inferioară

Ligamentul falciform
Hemificatul stâng
Hemificatul
drept

Ligamentul rotund

Vena portă
Colecist

Repere anatomice.
VCI
Vena hepatică medie

Vena hepatică dreaptă Vena hepatică stângă

Ligamentul falciform

Vena portă

Artera hepatică comună

Coledocul

Segmentația hepatică după Couinaud.


Clasificare
 Epiteliale
 hepatocelulare
 colangiocelulare
 Mezenchimale
Tumorile benigne epiteliale

Tumorile hepatocelulare
Clasificare:
 adenomul
 hiperplazia nodulara focala
 hiperplazia regenerativă nodulară
 nodulul cirotic
 alte tipuri:
 leziuni focale in cadrul sindromului Budd-Chiari
Adenomul
 Etiologie:
 contraceptive orale (femei între 15-45 de ani)
 la bărbaţii tineri: induse de steroizi
 oprirea în evoluţie a tumorilor şi chiar
regresiunea lor după întreruperea
contraceptivelor orale
 boli metabolice (glicogenozele hepatice)
 Anatomie patologică
 Macroscopic:
 tumori bine delimitate, uneori
incapsulate, de culoare galbenă
 Pe secţiune:
 aspect omogen
 uneori pot fi septate
 la femei tratate cu contraceptive
orale se pot întalni necroză şi
hemoragie intratumorală.
 în glicogenoze - pot avea localizare
hepatică multiplă; au fost citate cazuri de
degenerare malignă
 Microscopic: alcătuit din proliferare cu caractere
benigne a hepatocitelor
 Clinic
 asimptomatice, descoperite
întâmplător
 masă tumorală localizată în
hipocondrul drept +/- durere
abdominală
 debutul acut, cu durere intensă,
determinată de sângerarea din tumora
(intratumorală sau în cavitatea
peritoneală - hemoperitoneu)
 Paraclinic
 Ecografia abdominală: masă solidă,
hipo/hiperecogenă
 Aspectul computer tomografic: masă
solidă, cu densitate scăzută
 Complicații
 Hemoragia intratumorala

 Ruptura capsulei hepatice

 Transformarea maligna

 Tratament
 Conservator:

 suprimarea contraceptivelor orale

 evitarea sarcinii

 Chirurgical

 de electie, datorita:

 riscului de malignizare

 posibilitatii complicatiilor evolutive

 tipul operatiei:

 rezectia hepatica – de preferat

 enucleerea – suficienta cand exista certitudinea benignitatii (examen


histopatologic extemporaneu)
 transplantul hepatic – adenomatoza hepatica.
Hiperplazia nodulară focală (HNF)

 Etiologie, epidemiologie:
 leziune nodulară solitară de etiologie incertă
(factori hormonali, contraceptive orale)
 cel mai frecvent între 20-50 de ani, cu
predominanţă la sexul feminin
 Locul doi, ca frecventa, intre tumorile
hepatice benigne
 Anatomie patologica
 Macroscopic - bine delimitată şi încapsulată

 De regulă, nu depăşeşte 5 cm

 Localizate frecvent subcapsular şi protrud


pe suprafaţa ficatului
 2 tipuri:

 solid

 teleangiectazic

 Unii autori consideră HNF o leziune de tip


hamartomatos
 Diagnostic
 Frecvent asimptomatice, descoperite de regulă întâmplător, cu ocazia unei
explorări imagistice
 Ecografie, CT: cicatrice fibroasa centrala, cu septuri care emerg spre periferie

 Biopsia – in caz de incertitudine diagnostica

 Diagnostic diferențial
 Nodulii de regenerare din ciroza hepatica

 Alte tumori hepatice benigne (adenomul, hamartomul)

 Tumori hepatice maligne

 Evolutie, complicatii
 Cresterea in dimensiuni a tumorii

 Ruptura tumorii

 Hemoragia intratumorala

 Necroza tumorala

 NU exista riscul degenerarii maligne


Tratament

 Chirurgical – indicatii:
 incertitudinea de diagnostic

 cresterea semnificativa in dimensiuni

 Se prefera rezectiile limitate (cu hp. extemporaneu)


 Rezultatele sunt optime
Hiperplazia regenerativă nodulară (HRN)

 Alte denumiri:
 transformare nodulară a ficatului,

 ficat nodular necirotic

 adenomatoză hepatocelulară.

 Etiologia:
 obscură.

 au fost incriminaţi factori vasculari (ocluzie venoasă, arterită, boli de


colagen).
 Anatomopatologie:
 noduli miliari distribuiţi difuz

 noduli cu structura de hiperplazie hepatocitară.

 Tabloul clinic - necaracteristic.


 Tratament - conservator.
Nodulul cirotic

 Anatomopatologie
 Nodul regenerativ compus din hepatocite incluse într-o capsulă fibroasă,
conținând mai multe ramificații portale terminale 1
 Poate fi1:
 micronodul (≤3mm) – ciroză micronodulară
 macronodul (>3mm) – ciroză macronodulară
 Nodul macroregenerativ (>10mm)
 Nodul displazic1:
 leziune pre-malignă
 caracterizat prin prezența in interiorul nodulului cirotic a unei zone de
displazie de minim 1mm în diametru, fără criterii certe de malignitate.
 în functie de gradul de atipie celulară, pot avea grad scăzut sau înalt
de displazie.
 Probabilitatea displaziei severe și a malignității crește cu dimensiunea
leziunii

1 R. Lencioni, et al (2005). Focal


1 R. Lencioni, et al (2005). FocalLiver
LiverLesions:
Lesions:Detection,
Detection,Characterization, Ablation.
Characterization, Springer-Verlag.
Ablation. ISBN ISBN
Springer-Verlag. 3-540-64464-4.
3-540-64464-4.
 Evolutie
 Regresie / stabilitate / progresie dimensională/transformare maligna

 Tratament
 Conservator in forma nodulara simplă/displazica

 Chirurgical/intervențional – în cazul malignizării


Nodulii hepatici in cadrul sindromului Budd-Chiari

 Anatomopatologie
 Leziuni hepatice focale multiple de mici dimensiuni (0,5-4cm) ce
apar la pacienții cu sd. Budd-Chiari
 Constituiți din hepatocite, septuri fibroase și artere dismorfice,
având aspect de:
 hiperplazie nodulară regenerativă 1
 macronoduli regenerativi (in asocierea cu ciroza) 2
 adenoma-like 3, sau
 HNF-like 3

 Tratament
 Conservator

1 de Sousa JM, Portmann B, Williams R (1991) Nodular regenerative hyperplasia of the liver and the Budd-Chiari syndrome. Case report, review of the
literature and reappraisal of pathogenesis. J Hepatol 12:28–35
2 Tanaka M, Wanless IR (1998) Pathology of the liver in Budd-Chiari syndrome: portal vein thrombosis and the histogenesis of veno-centric cirrhosis,

veno-portal cirrhosis, and large regenerative nodules. Hepatology 27:488–496


3 Ibarrola C, Castellano VM, Colina F (2004) Focal hyperplastic hepatocellular nodules in hepatic venous outflow obstruction: a clinicopathological study of

four patients and 24


nodules. Histopathology 44:172–179
Tumorile colangiocelulare
(tumori benigne ale ductelor biliare
intrahepatice)

 Clasificare:
 Adenomul de origine biliară
 Leziuni chistice:
 Chistul (ductal) biliar simplu
 Chistadenomul hepatobiliar
Adenomul de origine biliară

 Anatomopatologie:
 De obicei, nodul solitar, de mici dimensiuni (sub 1 cm), bine circumscris,
fara capsula, situat sub capsula hepatică, de culoare gri-albicioasă.
 tumorile sunt alcătuite din proliferare biliară ductală cu caractere benigne,

 Tablou clinic
 Frecvent asimptomatic, descoperire accidentala la investigatile imagistice /
intraoperator
 Tratament:
 Conservator / excizia chirurgicală
Leziuni chistice

 Chistul (ductal) biliar simplu


 Generalități
 diagnosticat de regulă în decadele IV-VI de viață
 incidență crescută
 Etiologie
 considerat drept o malformație congenitală
 Anatomopatologie
 chist unilocular delimitat de un strat unic de epiteliu
cuboidal/columnar de origine biliară cu proprietăți similare
epiteliului canalelor biliare1, necomunicant cu arborele biliar, ce
conține un fluid seros
 poate fi unic (în 50% din cazuri) sau multiplu (boală polichistică
hepatică)
 se poate asocia cu boala polichistică renală a adultului.

1Everson GT, Emmett M, Brown WR, et al (1990). Functional similarities of hepatic cystic and biliary epithelium: studies of fluid constituents and in
vivo secretion in response to secretin. Hepatology 11:557–565.
Ecografie: leziune ovală, anecoică, CT cu substanță de contrast: leziune
fără perete propriu, cu semnal acustic necaptantă hipodensă.
posterior crescut.

CT cu substanță de contrast: boală polichistică hepatică –


chisturi hepatice bilobare numeroase, de dimensiuni
variabile, cu pereți subțiri, cu densitate variată (datorită
prezenței intrachistice de sânge și material proteic).
Asociere cu un chist de corp pancreatic
Boala hepatica polichistica la
un pacient de 39 ani –
transplant hepatic cu ficat intreg
de la donator in moarte
cerebrala
 Chistadenomul hepatobiliar

 Anatomopatologie
 Leziune chistică solitară multiloculară, delimitată de un strat de
celule epiteliale columnare sau plate, cu dimensiuni ce variază intre 2
și 28cm.
 Malignizarea este posibilă 1
 Diagnostic
 Diagnosticul de benignitate nu este posibil doar pe baza imagisticii
preoperatorii 2, 3.

1 Wheeler DA, Edmondson HA (1985) Cystadenoma with mesenchymal stroma (CMS) in the liver and bile ducts. A clinicopathologic study of 17 cases,
4 with malignant change. Cancer 56:1434–1445
2 Choi BI, Lim JH, Han MC, et al (1989) Biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma: CT and sonographic findings. Radiology 171:57–61
3 D’Errico A, Deleonardi G, Fiorentino M, et al (1998) Diagnostic implications of albumin messenger RNA detection and cytokeratin pattern in benign
hepatic lesions and biliary cystadenocarcinoma. Diagn Mol Pathol 7:289–294
Tumori benigne mezenchimale

Clasificare
 Hemangiomul
 Hamartomul
 Pseudotumora inflamatorie
 Alte tipuri:
 tumorile lipomatoase (lipomul, angiomiolipomul, modificările focale
lipomatoase)
 hemangioendoteliomul benign
 fibromul
 leiomiomul
 mixomul
 schwanomul
 limfangiomul
 nodul necrotic solitar
 splenoza hepatica izolata
Hemangiomul

 Epidemiologie
 80% din tumorile hepatice benigne
 tumora cea mai des intalnita intamplator
(incidentalom)
 incidenta maxima la femei, decadele 4 si 5
 Etiologie
 terapia estrogenica
 Anatomie patologica
 Macroscopic
 bine delimitată, de culoare roşietică, cu
dimensiuni începând de la ciţiva mm
până la 20 cm
 În cca 10% din cazuri, tumorile pot fi
multiple1
 Microscopic
 alcătuite din spaţii de diverse
dimensiuni, pline cu sânge, realizând în
ansamblu un aspect cavernos.
1. Popescu I, Ciurea S, Brasoveanu V et al: Hepatogastroenterology 48:770-776, 2001
 Clinic
 Hemangioamele mici sunt asimptomatice

 Peste 4 cm diametru pot produce durere,


senzaţie de plenitudine, hepatomegalie
tumorală, febra, anemie
 Explorari paraclinice
 Ecografia - formatiune hiperecogenă,
uniforma, bine delimitata, atenuare
posterioara
 CT

 leziune hipodensa

 încărcare cu substanţă de contrast


dinspre periferie, uneori completa în faza
tardivă
 Arteriografia - substanţa de contrast rămâne
de regulă timp îndelungat la nivelul tumorii
 Scintigrama cu hematii marcate - poate
transa diagnosticul in caz de dubiu
 Punctia - de evitat datorita riscului
hemoragic.
 Tratament
 Conservator: hemangioamele mici şi asimptomatice - urmărite prin
ecografii/tomografii repetate
 Embolizarea

 hemangioame de mici dimensiuni

 cu scop hemostatic

 anterior interventiei chirurgicale, pentru a scadea vascularizatia


tumorii
 Cele de dimensiuni mari (peste 10 cm)1 şi cele simptomatice - tratament
chirurgical – de electie:
 rezecţiile pentru hemangiom sunt, de obicei, enucleari /
enucleorezectii, tumorile fiind uşor enucleabile1

1 Popescu I, Ciurea S, Brasoveanu V et al: Hepatogastroenterology 48:770-776, 2001


Hemangiom hepatic S2-3 simptomatic
 Rezultate
 Rezultatele tratamentului chirurgical, atât imediate cât si la distantă,
sunt favorabile
 Rezectia incompletă
 nu este urmată de recidiva hemangiomului la nivelul tesutului
tumoral restant1,2, dar
 este posibilă cresterea postoperatorii a unor hemangioame mici,
ignorate sau fără solutie chirurgicală la momentul rezectiei initiale,
sub influenta factorilor de crestere elaborati în cursul regenerării
parenchimului postrezectie

1 Yamagata M, Kanematsu T, Matsumata T et al:. Br J Surg 78:1223-1225, 1991.


2 Moreno EA, Del Pozo R, Vicente CM et al: Hepatogastroenterology 43:422-426, 1996.
3 Popescu I, Ciurea S, Brasoveanu V et al: Hepatogastroenterology 48:770-776, 2001
Hamartomul
 Histologic, nu sunt tumori propriu-zise, fiind alcătuite din ţesut normal dar
aranjat de o manieră dezordonată
 Dimensiuni variabile
 Sunt ferme, nodulare, şi localizate sub capsula hepatică
 Pot fi solitare sau multiple
 Sunt bine încapsulate şi adesea capătă caracter chistic.
 Cele voluminoase se manifestă , de regulă, sub forma unor mase tumorale cu
evoluţie rapidă şi se întâlnesc mai frecvent la copii
 Ecografia şi tomografia computerizată sunt metodele cele mai utile pentru
diagnostic
 Tratament
 Leziunile simptomatice - excizie chirurgicală
 Cele asimptomatice pot fi urmarite, dacă dimensiunile sunt mici şi dacă
diagnosticul histologic este cert.
Pseudotumora inflamatorie

 Etiologie obscură
 Anatomie patologică
 alcătuite din celule inflamatorii (în special plasmocite), însoţite de
grade variabile de fibroză
 De regulă - leziuni solitare, bine delimitate
 Clinic, se pot manifesta cu febră moderată, astenie, pierdere în greutate
 Tratament
 Conservator dacă diagnosticul este cert
 Chirurgical1
 in incertitudinea diagnostica
 supuratia difuză, cronică – cauză de sindrom infectios sever ce nu
cedează la tratamentul conservator
 Prognostic – in general favorabil

1. Zurac S, Hytiroglou M, Popescu I: Inflammatory pseudotumor of the liver. Ann Fundeni Hospital 1:117-122, 1996
Alte tumori benigne mezenchimale
 Clasificare:
 tumorile lipomatoase (lipomul, angio-miolipomul, modificările focale
lipomatoase)
 hemangio-endoteliomul benign

 fibromul

 leiomiomul

 mixomul

 Clinic:
 manifestările clinice nespecifice

 Multe sunt diagnosticate întamplător

 Tratament:
 Conservator

 Chirurgical, când

 dimensiunile tumorilor sunt mari

 există incertitudinea diagnosticului.