Sunteți pe pagina 1din 30

TUMORILE MALIGNE HEPATICE

SECUNDARE
Patogeneză
• Metastazarea = procesul de răspândire la distanţă a celulelor maligne 
din tumora primară în alte organe şi ţesuturi (invazia locală nu face 
parte din procesul de metastazare)
• Căile de răspândire a celulelor maligne:
• Hematogenă
• Limfatică
• Etapele metastazării:
• Desprinderea celulelor maligne de la nivelul tumorii primare
• Urmarea uneia / ambelor căi de răspândire
• Extravazarea celulei din microcirculatia sanguina / limfatică
• Nidarea celulelor maligne
• Transformarea in masa tumorală:
• Micrometastaze – nedecelabile imagistic
• Metastaze – decelabile imagistic
In metastazele hepatice:
•Însămânţarea la distanţă se face cel mai frecvent prin intermediul
sistemului port
•Tumora primară poate fi:
• Intra-abdominala:
• Cancer colorectal – cel mai frecvent
• Cancere noncolorectale: tumori neuroendocrine, GIST (tumora stromală
gastrointestinală), cancer gastric, pancreatic, ovar, renal, etc.
• Extra-abdominală: cancer mamar, pulmonar, tiroidian, melanom malign,
etc.
Clasificare
• In funcţie de momentul apariţie metastazelor1:
• Metastaze sincrone – decelate simultan cu tumora primară
• Denotă agresivitate ↑ a bolii neoplazice → prognostic mai rezervat
• Metastaze detectate precoce, ≤12 luni de la operația radicală pentru
tumora primare
• Metastaze decelate tardiv, >12 luni de la operația radicală pentru tumora
primare
• Denotă agresivitate mai ↓ - prognostic mai bun

• In functie de organele afectate:


• Metastaze localizate doar în ficat
• Metastaze hepatice asociate cu pulmonare, osoase, cerebrale, suprarenale,
peritoneale, etc – prognostic rezervat

1. Adam R, de Gramont A, Figueras J, et al. Managing synchronous liver metastases from colorectal cancer: A multidisciplinary
international consensus. Cancer Treat Rev 2015;41:729-41.
• In functie de număr:
• unice
• multiple (prognostic mai rezervat)

• In funcţie de vascularizaţie:
• Hipovasculare: metastazele colorectale
• Hipervasculare: metastazele neuroendocrine, GIST
• Hiper / hipovasculare: metastazele de pancreas, ovar, sân

• In funcţie de caracterul invazivitate faţă de structurile învecinate:


• Expansiv (compresiv)
• Infiltrativ (invaziv) - prognostic mai rezervat
Diagnostic clinic

• De regulă paucisimptomatic
• Simptomele şi semnele ‐ denotă stadiu avansat:
• Semne de impregnare neoplazică (scădere ponderală, 
astenie marcată)
• Icter de tip mecanic  (prin compresie pe căile biliare) 
sau prin insuficienţă hepatică (prin înlocuirea 
tumorală a parenchimului hepatic)
• Hepatomegalie
• Ascită (decompensare hepatică, carcinomatoză 
peritoneală, tromboză tumorală de venă portă / vena 
cavă)

1. Zacherl J, Scheuba C, Imhof M et al. in World J Surg 2002; 26(5):550-554


2. Schmidt J, Strotzer M, Fraunhofer S et al. in. World J Surg 2000; 24(1):43-47.
Diagnostic paraclinic
• Laborator: markeri tumorali 
• CEA, CA 19.9 – cancer colon, pancreas, stomac
• CA125 – cancer ovar
• CA15.3 – cancer sân
• Ecografie abdominală
• Standard
• Cu contrast i.v. 
• Intraoperator – cea mai mare sensibilitate
(95%) și specificitate1
• Tomografie computerizată
• Cu contrast i.v. – sensibilitate 80‐90%2
• Angio‐TC – sensibilitate superioară
• Volumetrie 
• Controlul eficienței metodelor ablative

1. Zacherl J, Scheuba C, Imhof M et al. in World J Surg 2002; 26(5):550-554


2. Schmidt J, Strotzer M, Fraunhofer S et al. in. World J Surg 2000; 24(1):43-47.
• Rezonanță magnetică1
• Cu contrast i.v. – sensibilitate 90%
• Decelarea metastazelor extrahepatice
• Sensibilitate superioară TC

T1
• FDG‐PET/CT
• Pentru metastazele hepatice colorectale, 
sensibilitate – 94%2
• Metastazele extrahepatice
• Cea mai mare sensibilitate
• Risc de “suprastadializare”
(rezultate FALS‐POZITIVE!!!)

1. Kamel IR, Bluemke DA. in Radiol Clin North Am 2003; 41(1):51-65.


2. Arulampalam TH, Francis DL, Visvikis D et al. in Eur J Surg Oncol 2004; 30(3):286-291
Tratament
MULTIMODAL
• Rezectia hepatica
• Metode de ablaţie tumorală (cu radiofrecvenţă, microunde, crioterapie)
•Prin abord percutanat sub ghidaj imagistic
•Prin abord chirurgical
•Tratament oncologic
•Chimioterapie: 
• Sistemica
• Loco‐regionala (chimioterapie intra‐artera hepatica)
•Terapie cu anticorpi monoclonali: Bevacizumab, Cetuximab
• Radiologie interventionala
Chemoembolizare
Radioembolizare cu particule radioactive
Rezecţia hepatică 
• In funcţie de volumul de parechim hepatic sacrificat:
• Minora
• Majoră (până la 70% din volumul total hepatic)
• În funcţie de respectarea segmentaţiei hepatice:
• Anatomice
• Non‐anatomice
• Strategia terapeutică actuală: 
• rezecţii conservatoare non‐anatomice  multiple (in aceeaşi operatie), 
asociate cu chimioterapie post‐ ± preoperatorie
• Rezultate: complicaţii postoperatorii <20%, mortalitate <5% 1,2

1. MIYAGAWA, S., MAKUUCHI, M., KAWASAKI, S., KAKAZU, T. - Criteria for safe hepatic resection. Am. J. Surg., 1995, 169:589.
2. JAECK, D., BACHELLIER, P. - Quel traitement chirurgical proposer dans les cancers du colon avec métastases viscerales (synchrones et
métachrones)? Gastroenterol. Clin. Biol., 1998, 22:S168.
Tratamentul oncologic

• Chimioterapia: 
• Chimioterapie sistemică – FOLFOX, FOLFIRI (neo colorectal)
• Terapia cu anticorpi monoclonali : Bevacizumab, Cetuximab (neo 
colorectal)
• Infuzia arterială hepatică continuă de chimioterapice administrate prin 
cateter intraarterial permanent – în metastaze nerezecabile; mai 
eficientă decat chimioterapia sistemică
• Radioterapia externă:
• Radioterapia externă stereotaxică – cea mai eficientă metodă de 
radioterapie
Radiologie intervenţionala

• Metode de ablaţie tumorală – pentru metastaze sub 3cm, în 
număr maxim de 3:
• Ablaţia cu radiofrecvenţă – distructie prin temperaturi crescute
• Ablaţia cu microunde – distructie prin temperaturi crescute
• Ablaţia prin crioterapie – distrucţie prin temperaturi scăzute
• Chemoembolizare cu particule – în metastaze nerezecabile
• cu irinotecan (DEBIRI) – în metastaze hipovasculare
• cu doxorubicina (DEBDOX) – în metastaze hipervasculare
• Radioembolizare cu particule radioactive cu Yttrium‐90 ‐ în 
metastaze nerezecabile.
METASTAZELE HEPATICE
ALE CANCERELOR
COLORECTALE
Particularităţi

Epidemiologie:
•Cancerul colorectal – locul patru între cancerele adultului
•A doua cauză de deces prin cancer1,2
•50‐66% – dezvoltă MHCR3
•16‐25% – MHCR sincrone4,5
•30‐40% – MHCR metacrone6

1. Jemal A, Ward E, Hao Y, Thun M. in JAMA 2005; 294(10):1255-1259


2. Jemal A, Murray T, Ward E et al. in CA Cancer J Clin 2005; 55(1):10-30
3. McLoughlin JM, Jensen EH, Malafa M. in Cancer Control 2006; 13(1):32-41
4. Bengtsson G, Carlsson G, Hafstrom L, Jonsson PE. in Am J Surg 1981; 141(5):586-589
5. Bengmark S, Hafstrom L. in Cancer 1969; 23(1):198-202
6. McMillan DC, McArdle CS. in Surg Oncol 2007; 16(1):3-5
Tratamentul
•multimodal
•tratamentul cu viza curativă include:
• Rezecţia hepatică tratament
• metastazele colorectale – indicaţie de elecţie
• presupune obţinerea unui clearance tumoral complet
• margini de securitate oncologică pot fi minime (chiar şi 1mm) sau chiar 
absente (doar când tumora este in contact cu o structură vasculară 
majoră care este astfel conservată)
• urmată de CHT
• In cazuri selectate se indică CHT preoperatorie, în principal cu scopul 
obtinerii rezecabilităţii prin scădere dimensionala a metastazelor
• Poate fi realizată după, în timpul, sau înaintea rezecţiei tumorii primare 
(cazuri selectate pe baza unor criterii protocolate)
• Poate fi realizată şi în prezenţa metastazelor pulmonare, dacă şi acestea 
sunt rezecabile
• Tratament oncologic:
• chimioterapie sistemică specifică: capecitabina, combinatii de 5‐fluorouracil, 
oxaliplatin / irinotecan)
• terapie cu anticorpi monoclonali ‐ bevacizumab (Avastin)  / cetuximab 
(Erbitux) ‐ când gena K‐ras este nativa / mutată, respectiv
• infuzie arterială hepatică continuă
• Metode de distrucţie tumorală pentru metastaze <3cm (şi în 
asociere cu rezecţia hepatică)
• Rezecţia hepatică în combinaţie cu CHT specifică ‐ gold 
standard în metastazele colorectale:
• Supraviețuirea la 5 ani: > 35‐40%
08. 2013 F M, f, 54 ani
Neoplasm de rect inferior. Metastaze hepatice sincrone multiple (12)
S1 (2), S2(2),S3(1),S4(1),S5(1),S6(2),S7(2),S8(1)
Rezectie anterioara ultrajoasa de rect prin abord robotic cu anastomoza coloanala
Rezectii hepatice atipice multiple ecoghidate (12 MTX) prin abord deschis
CHT - netolerata
11.2013 – Rezectii hepatice atipice multiple ecoghidate (6 MTX)
09.2014 – lobectomie superioara
stanga pentru metastaza pulmonara

11.2014 – Rezectii hepatice atipice


multiple ecoghidate (13 MTX); RFA
(1MTX)
METASTAZELE HEPATICE
ALE CANCERELOR
NON-COLORECTALE
Metastazele hepatice ale tumorilor neuroendocrine
• Tumorile neuroendocrine (NET) pot fi:
• Secretante (amine, hormon polipeptid)
• Non‐secretante
• Tratament de electie – rezectia hepatica
• Utila si rezectia citoreductionala – “debulking”
• Transplant hepatic – factori de prognostic favorabil: 
• Controlul bolii extrahepatice (rezectia completa a t. primare)
• ki‐67 < 5%
• Tratament paleativ
• Chimioterapie (specific – Somatostatină)
• Prognostic – favorabil, comparativ cu al altor cancere
• supravietuire la 5 ani > 30%
Prezentare de caz
• Pacient în vârstă de 72 ani
• Splenopancreatectomie corporeo‐caudală (august 2011) pentru 
neoplasm de corp de pancreas  

• Examen HP carcinom neuroendocrin moderat‐slab diferențiat.

• IHC: 
cromogranina, sinaptofizina, NSE – pozitive
 Ki 67 a fost pozitiv la 10‐15% din celulele tumorale.

• 12.2014 – CT ȘI RMN‐UL – metastază hepatica în S4 de 


aproximativ 20/17mm, deasupra bifurcatiei portale principale
• 07.2015 – TACE

• 11.2015 – RMN‐ul: regresia dimensională a 
metastazei hepatice S4 și un biliom de 10/7cm în 
S7‐8 (post‐TACE)
• 12.2015 – CT abdomen+pelvis: 
 Minimă progresie dimensională a metastazei S4 
(17/12mm)
 Regresia biliomului post TACE
 Absența semnelor de recidivă tumorală locală la 
nivelul tranșei de pancreatectomie

Markeri tumorali și virali – normali.
EDS + EDI ‐ normale
Reconstructie 3d MeVis – metastaza S4
Reconstructie 3d MeVis – segmentatia hepatica
• Rezecție hepatică atipică ecoghidată S4 inferior extinsă la S5, 8 si 
1
Metastază hepatică
segment IV
Metastazele hepatice non‐colorectale, non‐neuroendocrine

•Cele mai frecvente: neoplasm de san, ovar, esofag, stomac, 
pancreas, GIST
•Tratament curativ
• Rezectia hepatica se justifica in cazul unor factori de prognostic favorabili:
• Interval liber de boala indelungat (>1‐2 ani)
• Absenta metastazelor extrahepatice
• Raspuns favorabil la chimioterapia neoadjuvanta
• Cele mai bune rezultate – supravietuire la 5 ani > 20%:
• Metastaze metacrone
• Leziune hepatica unica
•Tratament paliativ
• Chimioterapie, 
• anticorpi monoclonali