Sunteți pe pagina 1din 42

Cancerul de cale biliară principală

Prof. Dr. Irinel Popescu
RAPEL ANATOMIC
GENERALITATI
• Termenul de colangiocarcinom (CC) ‐ tumori 
cu origine în ductele intrahepatice, perihilare 
şi distale. 
• CC se clasifica in: 
– Extrahepatice
• proximale (perihilar, tumora Klatskin, 50‐60%), 
• distale (tumora coledoc)(20‐25%),
– Intrahepatice (tumora periferică, 20‐25%)
– Difuze (5%).  
EPIDEMIOLOGIE
• Populaţia asiatică este de două ori mai afectată faţă
de celelalte populaţii. 
• Cu oarecare predominenţă masculina
• Preponderenta după vârsta de 70 ani, dar vârsta a 
scăzut seminificativ in ultima decadă
ETIOLOGIE 
Factorii de risc:  
• afectiuni inflamatorii biliare (colangita primară sclerozantă)
• litiaza biliara
• tumori biliare benigne (adenom, papilom)
• anomaliile de coledoc (chistul congenital de coledoc, boala Caroli –
dilatatia chistica a ductelor intrahepatice, fibroza hepatică congenitală, 
boala polichistică) 
• infecţiile cu paraziţi (Clonorchis sinesis, Opistorchis viverrini, Opistorcus
felineus, Ascaris lumbricoides şi bacilul febrei tifoide) 
• hepatita / ciroza hepatică cu VHC 
• substante chimice: arsenic, clorură de vinil, clorura de metilen, 
nitrozamine, benzidină, pesticide, substanţe utilizate în industria 
cauciucului, azbest, radon si alte substante radioactive
• fumat
• bolile intestinale inflamatorii idiopatice (rectocolita ulcero‐hemoragică, 
boala Crohn).
• Mutatii genice: gena supresoare tumorala TP53, KRAS, HER2, MET
ANATOMIE PATOLOGICA
• Tumorile de cale biliară extrahepatică pot interesa : 
– treimea proximală (canalul hepatic drept, stâng, 
convergenţa şi canalul hepatic comun – tumori Klatskin), 
– treimea medie (de la joncţiunea cisticului cu canalul
hepatic până la marginea superioară a duodenului) sau
– treimea distală (coledocul retroduodenal şi pancreatic). 
• În cancerele avansate ‐ greu de precizat segmentul
biliar de la care a plecat invazia tumorala. 
• Greu de diferenţiat de leziunile inflamatorii, mai ales 
pe secţiunile la gheaţă (examen extemporaneu).
Macroscopic – forme:
• infiltrative ‐ cele mai frecvente, cu prognostic 
nefavorabil
• nodulare, 
• vegetante (polipoide, papilare) ‐ des întâlnite în 
treimea medie şi distală a căii biliare principale, un 
prognostic mai bun
• difuze. 

Microscopic
• Adenocarcinoame >95% din cancerele de cale 
biliară principală
Subtipuri histologice
• Adenocarcinom:
– de tip intestinal
– mucinos, 
– cu celule clare; 
– NOS (not otherwise specified)
• Carcinom:
– cu celule „în inel cu pecete”, 
– scuamos, 
– cu celule mici (oat‐cell), 
– anaplazic, 
– papilar neinvaziv/invaziv; 
• Tumori mezenchimale: rabdomiosarcom, histiocitom, etc
• Evoluţie naturala 
– extensie longitudinală, de‐a lungul căii biliare, în ambele 
direcţii. 
– extensie extracanalară, cu interesarea rapidă a arterei 
hepatice, venei porte sau parenchimului hepatic. 
– extensia limfatică ‐ spre ganglionii pedicului hepatic, ai 
arterei hepatice comune, ganglionii celiaci, pancreatico‐
duodenali şi ai arterei mezenterice superioare
– invazia perineurală ‐ explică caracterul continuu al durerii. 
Deoarece poate depăşi marginile unei rezecţii aparent 
radicale, constituie cauză de recidivă locală
– extensia la distanţă – rară (peritoneala, pulmonara).
Clinic
1. Perioada preicterică
• simptomele nespecifice (balonări postprandiale, disconfort digestiv, anorexie, greaţă, 
astenie, scădere ponderală, prurit, urini hipercrome sau intermitent hipercrome, 
febră, jenă până la durere în hipocondrul drept)
2. Perioada icterică.
• agravarea fenomenelor generale: inapetenţă, astenie, scădere ponderală. 
• Icterul 
– de regulă evoluţie progresivă. 
– Pot surveni remisiuni ale icterului explicabile prin caracterul leziunii
• tumori cu evoluţie lentă care nu obstruează complet calea biliară principală şi 
la care se adaugă 
– fenomene inflamatorii, care pot fi trecătoare şi repetitive
– noroi biliar sau calculi biliari de stază, care uneori se elimină spontan
• tumori papilare care evoluează lent şi determină obstrucţii intermitente, din 
cauza procesului inflamator şi posibil dezobstrucţii, prin necroze tumorale.
• Colangită, cu sau fara abcese hepatice
• Durerea intensă ‐ în formele avansate. 
• Hemobilia ‐ poate aparea în formele papilare.
Examenul local
• Hepatomegalia ‐ apare în icterele cu evoluţie îndelungată. 
• Localizarea tumorii ‐ sugerată prin evaluarea distensiei 
colecistului (semnul Curvoisier‐Terrier)
– Colecistul nepalpabil sugerează localizarea proximală a 
tumorii. 
– Colecist palpabil (semnul Courvoisier‐Terrier)  ‐ în 
cancerele localizate în treimea medie şi distală a CBP.
Diagnostic paraclinic
A. Investigatii de laborator
• Bilirubina totala↑, predominant pe bilirubina directa
• enzime de colestază ↑: fosfataza alcalină, 
gamaglutamiltranspeptidaza, leucinaminopeptidaza. 
• Enzime de citoliza hepa ca ↑ : AST, ALT
• Probele de coagulare modificate: prelungirea timpului 
de protrombină, ca urmare a deficitului de vitamină K
• Anemie
• Leucocitoza (colangita)
• Markeri tumorali: CA 19.9 ↑, CEA uneori ↑
B. Investigatii imagistice
• Ecografia abdominala
• CT cu substanta de contrast
• RMN cu substanta de contrast
• ColangioRMN
• Colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP)
• Colangiografie percutanata transhepatica
• Ecoendoscopia digestiva
• Ecoendoscopia intraductala
• Arteriografia
CT cu sc ‐ dilataţia importantă a 
căilor biliare intrahepatice 
bilateral

Colangio‐RM ‐ dilataţia importantă a 
căilor biliare intrahepatice şi stop 
complet la nivelul carrefour‐ului
RM ‐ secţiune coronară ‐ tumora voluminoasa 
la nivelul hilului hepatic a unei, care determină 
dilataţia căilor biliare la nivelul lobului hepatic 
stâng

RM – secţiune transversală ‐ evidenţierea


dilataţiei de căi biliare intrahepatice din
lobul hepatic stâng şi a invaziei în ramul
drept portal
Colangiopancreatografie endoscopică
retrogradă (ERCP) ‐ stop complet la nivelul
treimii proximale a căii biliare principale;
canalul Wirsung de calibru normal

Colangiografie percutanată transhepatică 
ce evidenţiază stop total la nivelul 
carrefour‐ului 
• Diagnosticul histopatologic preoperator ‐ nu este esenţial dacă s‐a decis 
intervenţia chirurgicală , poate fi stabilit prin:
– citologie obţinute prin periaj
– Biopsie ‐ puncţie cu ac fin ghidată ecoendoscopic 
– biopsia intraductala prin colangiografie endoscopică retrogradă. 
• Laparoscopia diagnostică
– poate preveni laparotomiile inutile la 40% din pacienţi. 
– permite o mai bună stadializare a tumorii, mai ales în asociere cu 
ecografia si colangioscopia laparoscopică, şi o mai exactă apreciere a 
rezecabilităţii tumorii. 
– În cazul decelării  metastazelor hepatice nerezecabile, metastazelor 
peritoneale, ascitei neoplazice şi invaziei vasculare → se renunţă la 
laparotomie → se indică drenajul biliar miniinvaziv 
(transparietohepatic) ca modalitate terapeutică paleativa.
• Laparotomia diagnostica
– se impune la majoritatea pacienţilor, 
– numai aceasta poate preciza cu certitudine rezecabilitatea 
sau nerezecabilitatea leziunii.
– se poate recurge la: ecografie intraoperatorie,
colangiografie intraoperatorie, coledocoscopie, 
coledocotomie şi cateterizare retrogradă şi, în final, la 
disecţia căii biliare principale. 
– Diagnosticul diferenţial cu leziunile iatrogene sau colangita 
sclerogenă 
• extrem de dificil
• incertitudinea şi dificultatea diagnosticului 
extemporaneu intraoperator impun necesitatea 
rezecţiei de cale biliară in caz de dubii diagnostice.  
Stadializare TNM AJCC/UICC colangiocarcinom perihilar
T (tumora primară) 
Tx ‐ tumora primară nu poate fi evaluată 
To ‐ fără evidenţa tumorii primare 
Tis ‐ carcinom in situ
T1 ‐ tumora limitată la ductul biliar, cu extensie până la stratul muscular / fibros
T2a ‐ tumora invadează  dincolo de peretele ductului biliar, în ţesutul adipos înconjurător
T2b ‐ tumora invadează parenchimul hepatic adiacent 
T3 – tumora invadează AH si VP uniaterale
T4 – tumora invadează trunchiul VP/ ramurile bilateral, AH comună, ductele biliare de ordin 
2 bilateral, sau ductele biliare de ordin 2 unilateral + VP si AH contralateral. 
N (adenopatiile loco‐regionale)  
Nx ‐ ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi 
No ‐ fără metastaze în ganglionii regionali 
N1 ‐ metastaze în ganglionii regionali (duct cistic, CBP, AH, VP) 
N2 – metastaze în ganglionii periaortici, pericavali, AMS şi/sau TC
M (metastazele la distanţă) 
Mx ‐ metastazele la distanţă nu pot fi evaluate 
Mo ‐ fără metastaze la distanţă 
M1 ‐ metastaze la distanţă prezente
Grupare pe stadii 
Stadiu 0 Tis No Mo
Stadiul I T1 No Mo
Stadiul II T2a‐b No Mo
Stadiul IIIA T3 No Mo
Stadiul IIIB T1‐3 N1 Mo
Stadiul IVA T4 N0‐1 Mo
Stadiul IVB orice T N2 M0
orice T Orice N M1

Stadiu Supravietuire la 5 ani


Localizat (stadiu I‐IIA) 30%
Invazie regional (stadiul IIB‐III) 25%
Metastaze (stadiul IV) 2%

Mare parte din pacienti sunt diagnostici in stadiu avansat:


50% au afectare ganglionară 
10‐20%  au carcinomatoză peritoneală.  
Tumorile Klatskin sunt împărţite de Bismuth şi Corlette în 4 tipuri:
• tipul I – tumora de canal hepatic comun invadează convergenţa fără a o 
obstrua
• tipul II – tumora invadează şi obstruează convergenţa
• tipul IIIA – tumora invadează convergenţa şi canalul hepatic drept
• tipul IIIB – tumora invadează convergenţa şi canalul hepatic stâng
• tipul IV – tumora obstruează convergenţa şi ambele canale hepatice.
TRATAMENT 

PRINCIPII DE TRATAMENT 

Tumora rezecabila  Chirurgia 


• singura opţiune curativă 
• posibilă la 30‐60% dintre pacienţi
• rezectiile radicale nu depăşesc 10‐20%.
• scopurile intervenţiei ‐ înlăturarea tumorii şi restaurarea 
drenajului biliar
Boala nerezecabilă / metastatică  radio si chimioterapie
paleativa

• Criterii de inoperabilitate
– Criterii absolute
• Infiltrarea tumorala a cailor biliare intrahepatice bilateral (Klatskin
stadiul IV)
• Invazia vasculara contralaterala in tumorile Klatskin III A / IIIB 
(artera hepatica si vena porta contralaterale)
• Afectare metastatica la distanta
– Criterii relative
• Invazia vasculara a arterei hepatice comune si /sau a venei porte
(in absenta posibilitatii de reconstructie vasculara)
• Pentru a beneficia de tratament paleativ ‐ BT<3mg/dl
TRATAMENT CURATIV

• Obiective
– rezectia tumorii si a adenopatiilor loco‐regionale
– In caz de icterului mecanic intens (BT>7‐10mg/dl) ‐ rezolvare 
preoperatorie prin drenaj biliar interventional
– drenaj biliar percutanat transhepatic – de preferat
– drenaj biliar prin ERCP – dificil tehnic

Rezecţia chirurgicală
• soluţia terapeutică de primă alegere la toţi pacienţii cu tumori de cale 
biliară principal rezecabila. 
• Numai rezecţia tumorii in limite de siguranta oncologică si a adenopatiilor
aferente poate oferi speranţă de viaţă pacientului
• Tipul de intervenţie radicală depinde de localizarea şi extensia tumorii:
– În tumorile de coledoc distal  duodenopancreatectomie cefalică 
(DPC) cu sau fără prezervarea pilorului + limfadenectomie hil hepatic. 
– În tumorile de treime medie si tumorile Klatskin tip I si II  rezecţii 
parţiale de cale biliară principală, cu anastomoză bilio‐digestivă + 
limfadenectomie hil hepatic
– În tumorile Klatskin tip III A si III B  hemihepatectomie cu rezectia in 
bloc a CBP, ± rezectie de caudat + limfadenectomie hil hepatic
– In tumorile difuze de CBP  hemihepatectomie cu rezectia in bloc a 
CBP si DPC + limfadenectomie hil hepatic
• Deşi aceste rezecţii complexe se efectuează în scop curativ, 
fără a lăsa ţesut tumoral restant, examenul histopatologic 
demonstrează de multe ori contrariul, rezecţia în aceste cazuri 
fiind de fapt paliativă:
– Rezecţia care nu lasă ţesut tumoral microscopic se numeşte R0. 
– Dacă însă se identifică invazie microscopică tumorală la una din 
extremităţile piesei de rezecţie, atunci rezecţia este R1 ‐ paliativă. 
– Dacă la finalul rezecţiei se constată macroscopic ţesut tumoral restant, 
rezecţia este R2 ‐ paleativa, prognosticul în cazul acestor pacienţi fiind 
similar cu al pacienţilor neoperaţi.
Transplantul hepatic
• Pentru tumorile Klatskin nerezecabile:
– Tumori Klatskin tip IV, 
– tumorile Klatskin asociate cu ciroza hepatică sau colangita sclerogenă 
primitivă
• este obligatorie absenţa oricărei diseminări extrahepatice sau 
limfonodulare. 
• Indicat dacă se obtin rezultate bune in urma unui protocol 
terapeutic multimodal (chimioterapie si radioterapie) –
protocolul Mayo
• rămâne o indicatie controversată de transplant. 
Radioterapia si Chimioterapia

• Se poate aplica ca tratament adjuvant în cazul rezecţiilor
chirurgicale cu margini pozitive
• Radioterapia intraoperatorie cu scopul de a steriliza marginile
de rezecţie, chiar dacă aduce un beneficiu în supravieţuire, nu 
s‐a impus pe scară largă. 
• Radioterapia în asociere cu chimioterapia ca tratament 
neoadjuvant:
– s‐a dovedit utilă în diminuarea dimensiunilor tumorii, cu 
încadrarea într‐un stadiu inferior şi astfel cu posibilitatea 
de conversie a unei tumori nerezecabile în tumoră 
rezecabilă.
TRATAMENTUL PALEATIV 

• Pacienţii cu boală nerezecabilă sau metastatică pot beneficia 
de:
– radiologie interventionala
– chirurgie paleativă, 
– chimioterapie 
– radioterapie, 
– asociaţie a acestora
– terapia fotodinamica
• Metodele de decompresiune biliară :
– metode nonchirurgicale
• drenaj transparietohepatic (supratumoral / 
transtumoral, internalizat)  – complicatii
hemoragice (biliragie)
• foraj transtumoral endoscopic – risc de colmatare a 
stentului
– metode chirurgicale
• foraj transtumoral urmat de drenaj extern sau 
intern (tub pierdut)
• drenaj extern transhepatic
• derivaţii biliodigestive ‐ coledoco‐jejunostomie, by‐
pass al canalului hepatic drept sau stâng 
Chimioterapia 

• Chimioterapia (CHT) determină beneficii paleative la pacienţii 
cu cancer de căi biliare, deşi nu există dovezi că poate 
ameliora supravieţuirea
• Este practicabila doar la BT<3mg/dl
• Se recomanda
– monochimioterapia (gemcitabină, 5‐FU, epirubicin sau 
mitomicin C).
– asociaţiile cu gemcitabină şi cisplatin / 5‐FU
– Capecitabina (Xeloda®). 
• Mod de administrare:
– CHT sistemica
– CHT prin infuzia arterei hepatica (HAI)
Radioterapia 

• În boala nerezecabilă obţine uneori supravieţuiri pe termen 


lung. 
• se recomanda
– radioterapia externă:
• Radioterapia 3D (3D‐CRT)
– Radioterapia 3D modulate (IMRT)
• Radioterapia stereotaxica
– brahiterapie (iradiere direct la nivelul tumorii) 
Prognostic

• În lipsa oricărui tratament, pentru pacienţii cu tumori de 
cale biliară nerezecabile, speranţa de viaţă este de 2‐3 
luni. Prin tratament paliativ, aceasta poate creşte la circa 
2 ani. 
• Post‐rezectie chirurgicale:
– Supravieţuirea la 5 ani a pacienţilor cu rezecţie R0 este 
de 26‐53%. 
– in cazul asocierii rezecţiei vasculare, supravieţuirea
scade semnificativ. 
– prezenţa invaziei perineurale sau a metastazelor 
ganglionare modifică de asemenea semnificativ 
supravieţuirea, la 5 ani aceasta fiind de 21% şi 
respectiv 10‐14%. 
PREZENTARE CAZ
• pacient 37 ani, Tumoră Klatskin
• Istoricul medical‐ irelevant
• Debut:  brusc, icter indolor, scaune acholice și urini
hipercrome
• Examene de laborator:
– Probe de colestază: BT=24,6mg/dl; BD=24,1mg/dl; FAL=582U/L; 
Colesterol =323mg/dl;
– Markeri tumorali: CEA, CA 19‐9, AFP în limite normale
• Imagistică:
– Ecografie abdominală: arbore biliar intrahepatic dilatat
– ColangioRM și CT: tumoră Klatskin stadiul IIIB Bismuth‐Corlette, fără
invazie vasculară și /sau boală extrahepatică

B4 B2‐3
CHD
Tratament

• DBPT (drenaj biliar transhepatic percutanat) al hemificatului drept


(abord B5‐8) cu scăderea BT la 6,4mg/dl (la 8 zile după drenaj).
• Intervenție chirurgicală : 
– Laparotomia exploratorie a confirmat absența extensiei
extrahepatice și/sau a invaziei vasculare
– Hemihepatectomie stângă + S1 (incluzând porțiunea paracavală)
+ rezecție de cale biliară principală
– Limfadenectomie (la nivelul arterei hepatice);
– Reconstrucție biliară: hepatico‐jejunoanastomoză pe ansă în Y
tip Roux
– Drenaj peritoneal perihepatic multiplu.
Disecția în hil: 
• Artera hepatica proprie (albastru)
• Vena porta (posterior de AH)
• Calea biliară principală (galben)
• Artera hepatică dreaptă (alb)
Mobilizarea hepatică de pe VCI.
Aspect intraoperator final: Final intraoperative aspect: ficat
restant (segmentele 5‐8) și hepatico‐jejunoanastomoză pe
ansă în Y tip Roux
Segmentul 1 (incluzând
porțiunea paracavală)
Evoluție postoperatorie
• Fără complicații postoperatorii, cu excepția unei ascite ușoare (care a 
răspuns la tratamentul conservator);
• Externat în ziua 12 postoperator.

Anatomie patologică
• Rezecție R0 – margini libere pe specimenul rezecat;
• Colangioadenocarcinom (adenocarcinom tubular și microglandular), bine 
diferențiat (G1), 1 ganglion limfatic (din 9) cu invazie tumorală, pT2pN1.

Tratament oncologic
• CHT cu gemcitabină.
• Fără recidivă la 24 luni.
BIBLIOGRAFIE
1. Leonard GD, O’Reilly EM. Primary cancers of the liver. În: Abraham J, Allegra CJ, 
Gulley J, eds. Bethesda handbook of clinical oncology. 2nd ed. Philadelphia: 
Lippincott Williams &Wilkins 2005:91‐94 
2. Barlett DL, Ramanathan RK, Deutsch M. Cancer of the billiary tree ‐ tumors of the 
gall bladder. În: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & 
practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 
2005:1022‐1030. 
3. American Joint Committee on Cancer. Gallbladder. In: AJCC Cancer Staging Manual. 
6th ed. New York: Springer, 2002, 139‐144.   
4. Chao TC, Greager JA. Primary carcinoma of the gallbladder. J Surg Oncol 1991;46 
(4):215‐21.   
5. Shoup M, Fong Y: Surgical indications and extent of resection in gallbladder cancer. 
Surg Oncol Clin N Am 2002;11(4):985‐994.  
6. Kendrick LM, Grambihler A, Gores GJ, et al. Cancer of the liver and bile ducts. În: 
Chang AE, Ganz P, eds. Oncology: an evidence‐based approach. New York: Springer, 
2006:745‐763. 
7. National Comprehensive Cancer Network. Gallbladder Cancer. În: Clinical Practice 
Guidelines in Oncology. Health Proffessional Version, 2007. Available at 
www.nccn.org