Sunteți pe pagina 1din 28

Neoplasmul de vezicula biliara

RAPEL ANATOMIC
EPIDEMIOLOGIE
• cea mai frecventă malignitate a tractului biliar 
• a V‐a neoplazie ca prevalenţă a tubului digestiv.  
• predominenţă la sexul feminin ‐ de 2‐6 ori mai 
frecvent decât la bărbaţi. 
• vârsta mediană la momentul diagnosticului este de 
65 ani. 
• mai frecvent în America de Sud (Peru, Ecuador)
ETIOLOGIE
Factori de risc
• Litiaza biliară veziculară 
– 65‐90% dintre pacienţii cu CVB prezintă calculi biliari, 
– numai 1‐3% dintre pacienţii cu colelitiază dezvoltă CVB; riscul ↗ direct 
proporţional cu dimensiunea calculilor. 
• Infecţiile (Salmonella typhy, Escherichia coli, Helicobacter pylori) 
• Polipii vezicali sau vezicula „de porţelan” 
– polipii >1cm – risc ↗ cel mai crescut de malignizare.  
– vezicula „de porţelan”
• entitate patologică datorată depunerii excesive de calciu în peretele 
veziculei biliare, 
• poate fi asociată cu CVB  la > 20% dintre pacienţi. 
• Diverse 
– anomaliile pancreatico‐biliare de joncţiune care determină refluxul biliar şi 
staza biliară
– obezitatea
– estrogenii
– substantele chimice din industria de coloranţi 
ANATOMOPATOLOGIE
• Adenocarcinomul de veziculă biliară
– >85% din cazuri; 
– subîmpărţit în: 
• papilar, 
• tubular, 
• mucinos 
• cu celule „în inel cu pecete”. 
• Alte tipuri histologice: 
– carcinomul anaplazic, 
– carcinomul scuamos, 
– carcinomul cu celule mici
– carcinosarcomul.  
• Unele subtipuri (ex. carcinomul papilar) prezintă un prognostic mai 
bun
DIAGNOSTIC
• La momentul diagnosticului, CVB este de regula avansat, 
cu/fara icter mecanic, dar fără metastaze la distanţă. 

Clinic
• durere la nivelul hipocondrului drept (80%) 
• pierdere ponderală (70%) 
• anorexie, greţuri şi vărsături (70%) 
• masă tumorală palpabilă în hipocondrul drept (60%) 
• icter obstructiv (45%)
• prurit (20%) 
Investigaţii paraclinice 
• Laborator:
– Sindrom de colestaza si citoliza in caz de icter
– Markeri tumorali
• CA19.9 
– cel mai bun marker pentru CVB
– valori >20 UI/ml prezintă o sensibilitate şi specificitate de 80%
• CEA – 90% specific pentru CVB 
• Imagistic
– ecografia abdominală 
– examenul computer tomografic (CT) 
– colangioRMN
– colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) 
– colangiografia transhepatică (în prezenţa icterului) 
– puncţia‐citologie cu ac fin 
• in stadii incipiente, este descoperit incidental, dupa colecistectomii pentru
litiaza biliara asociata. 
Ecografie: tumora de fund colecistic

Ecografie: tumora de fund si corp colecistic


CT si RMN cu sc: tumora de colecist cu invazie intrahepatica
CT si RMN cu sc: tumora de colecist cu invazie intrahepatica si metastaze hepatice
STADIALIZARE
Sistemul de stadializare TNM AJCC/UICC
T (tumora primară) 
• Tx ‐ tumora primară nu poate fi evaluată 
• To ‐ fără evidenţa tumorii primare 
• Tis ‐ carcinom in situ
• T1 ‐ invadează lamina propria / musculara veziculei biliare 
– T1a ‐ invadează lamina propria
– T1b ‐ invadează musculara 
• T2 ‐ invadează ţesutul conjunctiv perimuscular, fără extensie dincolo de seroasă / în ficat 
• T3 ‐ perforează seroasa (peritoneul visceral) şi/sau invadează direct ficatul / una  dintre 
următoarele structuri: stomac, duoden, colon, pancreas, epiploon, căi biliare  extrahepatice 
• T4 ‐ invadează vena portă principală / artera hepatică sau invadează ≥2 organe / structuri 
extrahepatice  
N (adenopatiile loco‐regionale) 
• Nx ‐ ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi 
• No ‐ ganglioni regionali fără metastaze 
• N1 ‐ metastaze în ganglionii regionali (ai canalului cistic, pericoledocieni, periportali, artera
hepatica
• N2 – periaortic, pericaval, retropancreatici (exclusiv pericefalici), celiaci şi/sau mezenterici 
superiori  
M (metastazele la distanţă) 
• Mx ‐ metastazele la distanţă nu pot fi evaluate 
• Mo ‐ fără metastaze la distanţă 
• M1 ‐ metastaze la distanţă prezente 
Gruparea pe stadii 
• Stadiul 0   Tis  No   Mo 
• Stadiul I   T1   No   Mo 
• Stadiul II T2   No  Mo 
• Stadiul IIIA  T3   No   Mo 
• Stadiul IIIB  T1‐3 N1 Mo 
• Stadiul IVA T4    N0‐1 Mo 
• Stadiul IVB Orice T N2     M0
Orice T Orice N   M1

pTNM Clasificarea patologică 
• Categoriile pT, pN şi pM corespund categoriilor T, N şi M 
clinice. 
• pNo ‐ examenul histologic după limfadenectomia regională 
trebuie să cuprindă ≥ 3 ganglioni. 
TRATAMENT 
Chirurgie
• Numai 10‐30% din pacienţi pot fi consideraţi candidaţi potenţiali la chirurgia 
curativă, 
• Tratamentul chirurgical curative consta in:
– Colecistectomie (stadiile TNM 0 si I) /
– rezecţie radicală extinsă:
• rezectia colecistului in bloc cu (in functie de extensia intrahepatica si
vasculara)
– rezecţia patului veziculei biliare şi a segmentelor hepatice V şi VI (atipica) 
(care poate fi realizata si ulterior ‐ in cazul descoperirii incidentale a neo de 
colecist incipient dupa colecistectomie pentru litiaza biliara asociata).
– rezectie hepatica majora (hepatectomie dr/stg extinsa contralateral)
• excizia supraduodenală a coledocului
• limfadenectomie hil hepatic
• ± duodenopancreatectomie cefalica (DPC) in caz de:
– infiltrarea tumorala a coledocului distal, sau
– adenopatii maligne retropancreatice
Radioterapie
• RT intraoperatorie sau adjuvantă ‐ ameliorări a supravieţuirii 
la distanta . 
• RT adjuvanta (postoperatorie) – la pacienţii cu rezectie R1 
(macroscopic radicala) ‐ prezintă risc ↗ de recidivă. 
• Asocierea cu 5‐FU ↗ controlul oncologic local.  
• In tumori nerezecabile, RT singură este o procedură paleativă 
rareori de succes. 

Chimioterapia 
• efect redus
STRATEGIE TERAPEUTICĂ 
Boala  localizată 
• Include:
– Tis, 
– T1, 
– T2 ‐ cazuri selectate, 
– T3 No Mo ‐ rareori
• Intervenţia chirurgicală este curativă, fără a fi necesară altă terapie.  

Boala avansată / metastatică  
• Include: 
– orice T, N1, Mo; 
– orice T, orice N, M1; 
– T3 – majoritatea
– T4, No, Mo
• nu sunt curabili. 
• tratamentul de combatere a obstrucţiei biliare poate obţine un beneficiu 
clinic
• Opţiuni terapeutice:
– Chirurgia
• Consta in:
– Rezecţia hepatică în jurul patului veziculei biliare / 
hepatectomia extinsă 
– limfadenectomia care să includă ganglionii N1 şi N2 
• ↗ intervalul până la recidivă şi ameliorareaza supravieţuirea. 
• La pacienţii cu icter (stadiile III‐IV) ‐ drenajul biliar percutan 
transhepaticpreoperator
– RT externă cu / fără CHT
• ca tratament postoperator poate obţine răspuns pe termen 
scurt .
• Tratamentul paliativ 
– In icter ‐ drenaj biliar transhepatic / plasare endoscopică de stent.  
– RT externa ‐ poate elimina obstrucţia biliară  
– CHT – rar eficace.  
Femeie, 62 ani, neoplasm de 
colecist T1NxM0 diagnosticat
HP incidental dupa
colecistectomie pentru litiaza
biliara asociata.

Reinterventie pentru rezectia


patului colecistic si a S4‐S5
(partial) si limfadenectomie hil
hepatic
Barbat, 66 ani, 
neoplasm de colecist
(fund sicorp) invaziv in 
ficat
Barbat, 74 ani, 
neoplasm de colecist
(corp) invaziv in ficat
PROGNOSTIC
• Factorii prognostici recunoscuţi sunt: 
– stadiul bolii (cel mai important), 
– tipul histologic (prognostic mai favorabil în subtipul papilar), 
– gradul de diferenţiere tumorală, 
– invazia vasculară 
• CVB descoperit incidental, cu tumora localizată la nivelul mucoasei 
vezicale (≤T1A) → supravieţuirea la 5 ani este > 80%. 
• > 70% din pacienţii cu CVB prezintă extensie locală, afectare
ganglionară / diseminare la distanţă la momentul diagnosticului. 
• La pacienţii cu tumori T2‐4 supravieţuirea la 5 ani 
– No ‐ cca 40%, 
– N1 – cca 30%
• in stadii avansate ‐ supravieţuirea mediană este de 2‐6 luni
BIBLIOGRAFIE
1. Leonard GD, O’Reilly EM. Primary cancers of the liver. În: Abraham J, Allegra CJ, 
Gulley J, eds. Bethesda handbook of clinical oncology. 2nd ed. Philadelphia: 
Lippincott Williams &Wilkins 2005:91‐94 
2. Barlett DL, Ramanathan RK, Deutsch M. Cancer of the billiary tree ‐ tumors of the 
gall bladder. În: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & 
practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 
2005:1022‐1030. 
3. American Joint Committee on Cancer. Gallbladder. In: AJCC Cancer Staging Manual. 
6th ed. New York: Springer, 2002, 139‐144.   
4. Chao TC, Greager JA. Primary carcinoma of the gallbladder. J Surg Oncol 1991;46 
(4):215‐21.   
5. Shoup M, Fong Y: Surgical indications and extent of resection in gallbladder cancer. 
Surg Oncol Clin N Am 2002;11(4):985‐994.  
6. Kendrick LM, Grambihler A, Gores GJ, et al. Cancer of the liver and bile ducts. În: 
Chang AE, Ganz P, eds. Oncology: an evidence‐based approach. New York: Springer, 
2006:745‐763. 
7. National Comprehensive Cancer Network. Gallbladder Cancer. În: Clinical Practice 
Guidelines in Oncology. Health Proffessional Version, 2007. Available at 
www.nccn.org