Sunteți pe pagina 1din 97

CANCERUL PANCREATIC

❑Cancer pancreatic – tumori maligne


dezvoltate din componenta exocrina a
pancreasului

❑Tumori neuroendocrine – tumorile dezvoltate


din componenta endocrina a pancreasului
Epidemiologie
In Europa si USA cancerul de pancreas reprezinta a sasea, respectiv a patra
cauza de deces prin cancer[1-2]

În Statele Unite s-a estimat


pentru 2012 un numar de
43.290 cazuri noi si 37.390
decese prin cancer de
pancreas.
Etiologie
Factori de risc:
– Fumatul
• aprox. 20% din tumorile pancreatice sint cauzate de fumat,
• neoplasmul la fumatori are mult mai multe mutatii genetice
comparativ cu cel care apare la nefumatori; Ex: mutatii genele
KRAS si p53
– Alimentația
• exces de:
– Dieta bogata in carne si saraca in vegetale “ Western diet”
– grăsimi animale
– Sedentarismul
– Obezitatea
– Istoric familial de cancer pancreatic
• aproximativ 7-10 % din pacienti au istoric familial de cancer de
pancreas
◼ Afecțiuni predispozante:
◼ pancreatita cronică
◼ diabetul zaharat:
◼ Aproximativ 25% dintre pacientii cu neoplasm de pancreas au DZ
in momentul diagnosticarii si alti 40% au o toleranta la glucoza
alterata
◼ In anumite cazuri se poate observa remisia DZ dupa rezectia
neoplasmului pancreatic
CANCERUL PANCREATIC
DE ORIGINE EXOCRINA
Cele mai frecvente forme histologice de cancer pancreatic exocrin
sunt reprezentate de:

◼ Carcinomul ductal invaziv (ADKP) – 90%

◼ Chistadenocarcinomul
◼ Mucinos
◼ Seros

◼ Neoplasm mucinos papilar intraductal (IPMN)


I. Carcinomul ductal invaziv

Stadializare TNM - AJCC (7th Edition)


Tx Tumora primara nu poate fi evaluata

T0 Fara dovezi ale tumorii primare

Tis Carcinom in situ

Tumora T1 Tumoră limitată la pancreas, ≤ 2 cm


primara (T)
T2 Tumoră limitată la pancreas, > 2 cm

T3 Tumoră extinsă dincolo de pancreas, fără afectarea trunchiului celiac sau


a artera mezenterica superioara (AMS)

T4 Tumora invadeaza trunchiul celiac sau a AMS

Ganglioni Nx GGl limfatici regionali nu pot fi evaluati


limgatici ( N)
N0 Fără metastaze în ggl limfatici regionali
N1 Cu metastaze în ggl limfatici regionali
Metastaze la M0 Fără metastaze la distanță
distanta (M)
M1 Cu metastaze la distanță
Stadializare TNM- AJCC 7th Edition

Stadiul T N M

0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0

IB T2 N0 M0
II A T3 N0 M0

II B T1-3 N1 M0
III T4 Orice N M0
IV Orice T Orice N M1
Stadiul II B
Stadiul I

SMA T1-T3+
adenopatii
T1-2
<2 cm

Stadiul III
Stadiul II A

T4
Tumora invadeaza
trunchiul celiac sau a
T3 AMS
Stadiul IV
Extensie in afara pancreasului,
dar fara adenopatii si fara
invazie AMS, trunchi celiac
Metastaze+
orice T
Manifestări clinice

Perioada asimptomatică

▪ Pacientii se prezinta la medic in faze avansate ale bolii, deoarece in


fazele incipiente neoplasmul pancreatic este silentios: “ silent cancer”

▪ Uneori pacienti sint diagnosticati incidental la efectuarea unei CT


abdominale

▪ Instalare recentă a diabetului zaharat


A. Cancerul cefalopancreatic
▪ Icter
▪ Progresiv
▪ Indolor
▪ Apiretic
▪ Prurit intens
▪ Urină hipercromă (colurie)
▪ Scaune acolice
▪ Hepatomegalie prin colestază
▪ Distensia vezicii biliare (semnul Courvoisier-Terrier)
▪ Stenoză digestivă înaltă
B. Cancerul corporeal

▪ Durere epigastrică
▪ Intensă – invazia plexurilor nervoase
▪ Iradiere dorsală
▪ Rezistentă la analgeticele uzuale
▪ Ameliorare parțială la antiinflamatorii
▪ Declinul grav al stării generale
▪ Scădere în greutate impresionantă
C. Cancerul caudal

▪ Perioada asimptomatica indelungata

▪ Tumora palpabila – tardiv


▪ Stadiile avansate:
▪ Metastaze hepatice, pulmonare, peritoneale
▪ Metastază ombilicală (Sister Mary Joseph)
▪ Tromboza venoasa profunda (semnul Trousseau)
▪ Ascită neoplazică
Explorări paraclinice:
Examene de laborator:
▪ Teste de colestaza
▪ Bilirubina, cu preponderența fractiunii conjugate
▪ GGT, fosfataza alcalina
▪Transaminaze
 medie AST
▪ CA 19-9
▪Nu este specific pentru cancerul de pancreas; poate sa
apara si in afectiuni benigne insotite de icter
▪Este marker pentru recurenta si pentru monitorizarea
raspunsului la chimioterapie
Investigatii imagistice

Ecografia abdominala
arata:
▪ Formatiune tumorală
▪ distensia CBP, CBIH, colecistului
are
▪ sensibilitate 70%
▪ specificitate 95%
Ecoendoscopia
arata:
▪ Extensia tumorii, adenopatii
are
▪ Sensibilitate 69-94%
▪ cea mai mare acuratete in determinarea rezecabilitatii tumorii
ghideaza (important pentru initierea chimioterapiei neoadjuvante / a chimio-
radioterapiei):
▪ Punctia aspirativă cu ac fin (FNA) – analiza citologica - in tumorile chistice
▪ Punctia bioptica – analiza histologica – in tumorile solide
CT abdominala cu contrast i.v + CT torace
▪ Formatiune tumorală
▪ Adenopatii
▪ Invazie vasculară: relatia dintre tumora si vase ( este foarte importanta in
stabilirea deciziei de rezecabilitate vs non-rezecabilitate): AMS, VMS,
confluent VMS- VP, AH, ax celiac.
▪ Variante anatomice vasculare → reconstructii 3-D CT
▪ Metastaze (hepatice, pulmonare, peritoneale, etc)
▪ Abilitatea CT de a detecta preoperator formele de tumora nerezecabile, reduce
numarul de laparatomii, si pe cel al laparoscopiilor de stadializare.
CT abdominala cu contrast i.v

▪ Invazie vasculară: relatia dintre tumora si vase ( este foarte importanta in luarea
deciziei de rezacabilitate vs non-rezecabilitate): AMS, VMS, confluent VMS-
VP, AH, ax celiac.

Aspect CT al unei tumori cefalopancreatice Aspect CT al unei tumori


compresive pe VMS (săgeata) cefalopancreatice ce înglobează
VMS (săgeata).
▪ Colangiopancreatografia endoscopiaca retrograda (ERCP)
▪ Evidentiază tumora
▪ Sensibilitate 95%
▪ Specificitate 85%
▪ Permite prelevarea de material tumoral pentru citologie

▪ Permite introducerea unui stent transpapilar pentru decompresie biliara in


cazul obstructiei biliare

▪ ghidurile NCCN (National Comprehensive Cancer Network) recomanda


efectuarea de ERCP+ Ecoendoscopie

▪ Colangiografia transhepatică percutanată


▪ Oferă mai putine informatii comparativ cu ERCP
▪ Permite efectuarea drenajului biliar extern
Diagnostic

▪ Simptomatologie clinica
▪ Cap pancreas – icter
▪ Corp – dureri
▪ coada - asimptomatic / tumora palpabila

▪ Investigatii imagistice
▪ CT un rol important – extensia locala si la distanta (metastaze)

▪ Bioumoral
▪ CA 19-9 crescut in context clinic si imagistic sugestiv
Tratament
▪ Multimodal:
▪ Chirurgie
▪ Chimioterapie
▪ Radioterapie
▪ Radiologie/endoscopie interventionala

▪ Caracter:
▪ radical
▪ paliativ
Tratament radical
• Rezectia – singurul tratament cu viză curativă
– Rata rezecabilitatii – aproximativ 10–20%

– Calea de abord
▪ Laparotomie (clasic)
▪ Minim invaziv (laparoscopic/ robotic)

– Tipul rezectiei depinde de:


• localizarea tumorii
• extensia acesteia
A. Neoplasmul cefalopancreatic
• Tipul rezectiei
1. duodenopancreatectomia cefalică (Whipple)
2. duodenopancreatectomia cu prezervarea pilorului (Traverso-Longmire)
- evită anumite sechele funcționale:
▪ sindromul dumping
▪ scăderea ponderală
3. pancreatectomia totală
- tranșa de DPC invadată tumoral
4. pot fi necesare rezectii vasculare
– venoase - porta, VMS – standard
- Arteriale – trunchi celiac, artera hepatica comuna, AMS -
controversate
▪ Reconstructia vasculara: cu sau fara interpozitie proteza grefon vascular
sau de Goretex
R0-in chirurgia cancerului pancreatic
▪ principalul scop in realizarea operatiilor curative este obtinerea de margini libere
(R0), permitand astfel instituirea terapiei adjuvante.

▪Marginile real negative de rezectie pot fi obtinute pana la 20% din cazuri

Mesopancreasul
-are rol in recidiva tumorala
-tesut situat intre AMS si parenchimul
pancreatic

Neoptolemos JP, et al. Ann Surg:2001;234:758.; Gockel I. World J Surg Oncol, 2007; Gaedcke J. Langenbecks
Arch Surg 2010 Jamieson NB. Ann Surg 2010
Duodeno-pancreatectomia cefalica
Duodenopancreatectomia cefalica – schema anastomozelor
Duodenopancreatectomie cefalică

prin abord clasic- laparotomie


Duodenopancreatectomia cu prezervare de pilor – schema anastomozelor
Duodenopancreatectomie cefalică cu prezervare de pilor

Antrul gastric
Duodenopancreatectomia cefalica cu rezectie de vena porta

Rezectie segmentara
cu anastomoza
termino-terminala Rezectie laterala cu
folosirea unui patch
venos

Rezectie segmentara cu
interpozitia unui graft venos
Duodeno-pancreatectomie cefalică + rezecţia venei
mezenterice superioare + interpozitie de grefon sintetic
Duodeno-pancreatectomia totala
Dudenopancreatectomia cefalica prin abord robotic

Bloc op. Centrul De Chirurgie


Generala si Transplant Hepatic “
Dan Setlacec”
Complicatii postoperatorii
▪ Morbiditatea postoperatorie: 15 - 25 % ( a scazut in ultimii
30 de ani)
▪ Fistulă
▪ pancreatică
▪ biliară
▪ digestivă
▪ Pancreatită acuta de bont
▪ Pareză gastrică prelungită
▪ Abcese intraabdominale
▪ Gastrită hemoragică
▪ Mortalitatea postoperatorie

▪ a scăzut de la 15-30% la 2-5% (inclusiv la pacienti >70 ani)

▪ Rezultate optime în centrele cu experientă “ high volume


center”
▪ Memorial Sloan-Kettering Cancer Center: 4%
▪ Johns Hopkins Hospital 2%
▪ Mayo-Clinic 3,6%
▪ I. C. Fundeni 3,1%
▪Supravietuirea
▪ rata de supravietuire la 5 ani de 12-18%

▪ Factori de prognostic :
▪ Marginea de rezectie
▪ N0- Fără metastaze în ggl limfatici regionali- asociat cu cresterea
supravietuirii
▪ Stadializarea AJCC
▪ Dimensiunea tumorii
B. Neoplasmul corporeo-caudal
▪ Tipul rezecției
▪ Splenopancreatectomia corporeo-caudală
▪ Splenopancreatectomia asociată cu:
▪ Rezectii complexe de :
▪ stomac
▪ colon
▪ suprarenala stângă
▪ rinichi stâng
▪ diafragm
▪ rezectii vasculare: trunchi celiac
▪ Supravietuirea la 5 ani
▪ după rezecțiile cu viză radicală : 10 – 20%
▪ Autorii japonezi : 28-58%, doar pe loturi selectionate de pacienti, cu tumori
surprinse în stadiu incipient (cancer pancreatic precoce – tumori sub 3 cm)
Spleno-pancreatectomie corporeo-caudala

T
Spleno-pancreatectomie distala pentru neoplasm
pancreatic corporeo-caudal

T
TRATAMENTE ONCOLOGICE ASOCIATE
Chimioterapie adjuvantă
▪ Argumente:
▪ 85% din pacienti dezvolta recidive la nivelul zonei de rezecţie
▪ 70% dezvolta metastaze (hepatice)
▪ Chimioterapie cu FOLFIRINOX
La Johns Hopkins: pacientii cu margine de rezectie R1 sint tratati cu
chemoradioterapie urmata apoi de chimioterapie adjuvanta.
CHT neoadjuvantă / de conversie

Scop de reducere tumorala si conversie la rezecabilitate, cu rezultate oncologice


superioare in comparatie cu rezectia d’emblee
Tumora borderline / nerezecabila
Criterii de nerezecabilitate:

▪ Invazia tumorală în artera mezenterică superioară, trunchiul


celiac

Rezecabil
borderline (la Nerezecabil
≤180
limita) >180

▪Invazia tumorală în vena mezenterică superioară


Tratamentul paliativ în
neoplasmul cefalopancreatic

▪ Obstrucția biliară
▪ drenaj non-chirurgical
▪ Endoscopic – stent transpapilar
▪ Percutanat – drenaj biliar transhepatic percutanat (internalizat)
▪ drenaj chirurgical:
▪ Indicații
▪ pacienţii declarati nerezecabil intraoperator
▪ Imposibilitatea efectuarii drenajului endoscopic/radiologic
• Modalități:
▪ derivații bilio-digestive
▪ drenaj biliar extern (Kehr, colecistostomie)
▪ Stenoza digestivă:
▪ endoscopic: stent expandabil
▪ operator: gastro-jejunoanastomoză
▪ Durerea
▪ Splanhnicectomia pe cale toracoscopică
▪ Alcoolizarea plexului celiac
▪ injectare de alcool la nivelul plexului celiac
▪ intraoperator
▪ sub ghidaj Eco/CT/ecoendoscopic
Chimioterapie:
▪ FOLFIRINOX (infusional 5-FU/folinic acid plus irinotecan and
oxaliplatin)

Radioterapie
▪ externă (50 Gy) (5-FU acţionează ca radiosensibilizator)
▪ brahiterapia cu ace din Iridium
II. Chisturile Pancreatice
1. Chisturi neoplazice (60%)
• Tip mucinos (30%)
– Neoplasm chistic mucinos – chistadenocarcinom mucinos
– Neoplasm mucinos papilar intraductal (IPMN)
– Neoplasm papilar intraductal
– Modificarea chistică a adenocarcinomului ductal și a altor
carcinoame invazive
• Tip seros (cu celule clare) (20%)
– Chistadenocarcinom seros
– Carcinom tubular intraductal
• IPMN
Diagnostic

1. excluderea unui pseudochist

2. identificarea tumorilor care necesită rezecție


chirurgicală din cauza malignității reale sau
potențiale
Colectii fluide
pancreatice • de multe ori este dificil
să fii sigur ce chisturi
sunt benigne și care
sunt maligne
• majoritatea chisturilor
Pseudochist Chist pancreatice nu sunt
canceroase

Non-neoplazic Neoplazic

- SCAC (chistadenocarcinom
Mucinos seros)
Non-mucinos
- MCAC - MCAC (chistadenocarcinom
- SCAC mucinos)
- IPMN
- IPMN (neoplasm mucinos
papilar intraductal)
Ecografie (+ ecografie endoscopica EUS), CT și RMN
• principalele instrumente de diagnostic
• de asemenea util în ghidarea percutanată / endoscopica a FNA

ERCP
• util pentru diagnosticul IPMN
• permite procurarea probelor de biopsie prin periaj

PET-CT
• rol în detectarea neoplasmelor maligne / rol în urmărirea postop
Ecografia endoscopica (EUS):
• identifica arhitectura leziunii chistice

• faciliteaza punctia aspirativa cu ac fin (FNA)

• determina tipul de chist și potențialul malign

• examineaza canalele pancreatice și tesutul pancreatic


EUS FNA – caracteristici lezionale – diagnostic diferential
Chistadenom Chistadenom Chistadenocarcinom Neoplasm mucinos Pseudochist
seros mucinos mucinos papilar intraductal

SCA MCA MCAC IPMN


EUS Microchiste Mai multe cavități fluide; Canale Ecouri interne
multiple, in mai mare decât SCA; pancreatice reprezentând
fagure; calcificarea periferică dilatate; material
calcificare Comunica cu intrachistic.
centrală Wirsung; Aspect de
Multilocular; pancreatita.
Fără septări.

Amilaze ↘↗ ↘↗ ↘↗ ↗ ↗

CEA ↘ ↗ ↗ ↘↗ ↘

Citologie Fără mucină. Mucina. Mucina. Mucina. Fără mucină


Glicogen. Epiteliu Epiteliu columnar. Epiteliu Fără epiteliu.
Epiteliu columnar Nuclei atipici. columnar Histiocite
aplatizat
Celularitate
scăzută
• 20% din leziunile producătoare de mucină nu vor avea un nivel
CEA ridicat;
• nu există nici un marker tumoral suficient de precis pentru a
distinge chisturile benigne de cele potențial maligne / maligne
• nivelul CEA trebuie interpretat doar împreună cu rezultatele
testelor citologice, EUS și CT, precum și tabloul clinic
TRATAMENT - chirurgical
Chistadenom seros (SCA)
• Cele asimptomatice, de mici dimensiuni (2cm) – nu se rezeca, se
monitorizeaza
• dacă aceste leziuni devin simptomatice sau cresc cu mai mult de 1cm
pe o perioadă de 6 luni, se recomandă rezecție
• în cazul în care un neoplasm chistic mucinos (MCN) sau un
neoplasm mucinos papilar intraductal (IPMN) nu poate fi exclus la
pacienții asimptomatici se recomanda rezectie
M. M., f, 88
Chistadenom seros solid

Duodenopancreatectomie
cefalica

Cicatrice stelată centrală


V.A., f, 23
Chistadenom seros

pancreatectomie centrală cu închiderea bontului


pancreatic proximal și pancreatico-jejunostomie
termino-terminala tip Roux

Specimen

Aspect intraoperator la sfârșitul Aspectul intraoperator al anastomozei


rezecției
Neoplasm chistic mucinos (MCN)

3 forme:
• chistadenom mucinos (MCA)
• MCN cu displazie moderata
• chistadenocarcinom mucinous (MCAC)

Tratament
• Rezecție pancreatica

Prognostic
• Rata de supraviețuire de 5 ani> 95% pentru MCN benign sau
borderline
• Rate de supraviețuire de 5 ani de 50%-75% pentru MCN
maligne rezecate R0
Chistadenom mucinos (MCA)

Chistadenom mucinos
mare de corp și coadă - rezecție spleopancreatica
(22 de ani pacientă feminină)
B.F., f, 68 ani
chistadenocarcinom
mucinos (MCAC)

Duodenopancreatectomie cefalică
Neoplasm mucinos papilar intraductal (IPMN)
(ectazie ductală mucoasă, tumoare producătoare de mucină intraductală, cistadenom intraductal, adenom viloz al
canalului pancreatic, neoplasm papilar intraductal)

• neoplasme papilare ale ductelor pancreatice


• ductele majore (varietatea de duct principal),
• ductele mai mici (branch type) sau
• ambele tipuri de ducte (tip mixt))

• hipersecreție de mucină care duce adesea la


• dilatarea canalelor (> 7 mm) și / sau
• pancreatită obstructivă cronică
• leziuni pancreatice cu capacitate de malignizare
– benigne (adenom)
– borderline
– maligne
• 60%, dintre care 2/3 invazive;
• metastazele ganglionare în 33% - 51% din tumorile
invazive
• predominanță ușoară masculină
• vârsta mediană la diagnosticul de aproximativ 65 de ani
• 75% dintre pacienți sunt simptomatici (dureri abdominale,
scădere în greutate)
• un istoric de pancreatită recurentă in 20% dintre pacienți;
• pancreatita acută - în aprox. 25% la prezentare
EUS, CT, RMN:
• dilatarea canalului pancreatic (>
5 mm) cu sau fără o masă
chistică asociată
• chistul comunică cu ductul
Wirsung
ERCP:
• ampulă Vater cu mucus extrudant (patognomonic pentru
IPMN)
• dilatarea canalului principal
• umplerea defectelor datorate mucusului sau tumorii
viscide
• comunicare între zonele chistice și canalul pancreatic
principal
TRATAMENT
• orice leziune cu citologie pozitivă cu mucină trebuie considerată
malignă și rezecată

• duodenopancreatectomie cefalica - pentru majoritatea

• pacienților, având în vedere predominanța IPMN în capul


pancreasului

• pancreatectomia distală este indicată pentru leziunile din corpul


sau coada pancreasului

• când IPMN implică întregul sistem ductal, pancreatectomia


totală este singura opțiune chirurgicală curativă
Pacient de sex masculin, 75 de ani, cu
multiple atacuri de pancreatită acută.

Aspecte intraoperatorii și specimen de


rezecție de pancreatectomie subtotala cu
conservarea splinei pentru tipul mixt IPMN
Prognostic

• Supraviețuirea la 5 ani de peste 75% (comparativ cu 15% în


cancerul ductal pancreatic)

• rate de recidiva pentru tumorile invazive de 12%-65%, cu


majoritatea recidivelor la 3 ani de la rezecție
TUMORI NEUROENDOCRINE

• tumorile dezvoltate din componenta


endocrina a pancreasului
Epidemiologie
Distribuţia topografică a TNE: analiză pe 35,825 cazuri

Incidenta pNETs- este in crestere


% Localizare

17.2 Rect
Plămân 13.4 Jejun/ileon
27% 6.40 Pancreas
Sistem
digestiv 6.00 Stomac
58%
15% 4.00 Colon
Altele/ 3.80 Duoden
Neprecizate
3.20 Cecum

3.00 Apendice
0.80 Ficat
◼ Cele mai multe pNETs sint sporadice; se pot intilni si in cadrul
unor sindroame genetice:
◼ MEN (Multiple Endocrine Neoplasia type 1)
◼ Hiperplazie de paratiroida, PTENs, adenom pituitar
◼ VHL (von Hippel- Lindau): angiomatoza retiniana asociata
cu tumori angiomatoase ale cerebelului
◼ TSC (tuberous sclerosis complex- boala Bourneville):
hamartoame si angiofibroame ale sistemulu nervos central
associate cu alte tumori
◼ NF1 ( Neurofibromatosis 1)
European Neuroendocrine Tumors Society staging system
European NeuroEndocrine Tumors Society (ENETS)

G1 G2 G3

Ki 67 index (%) <2 2-20 >20

Indice mitotic <2 2-20 >20


Clasificare pNETs

▪ funcţionale (secretante)
◼ entopice (produc hormoni secretaţi în mod obişnuit în
pancreas - insulină, glucagon, somatostatină, polipeptid
pancreatic PP)
◼ ectopice (produc hormoni sau peptide care nu sunt
proprii pancreasului – gastrină, polipeptid intestinal
vasoactiv - VIP, factor de eliberare a STH - GRF,
neurotensină)
▪ nefuncţionale
1. Insulinomul

Epidemiologie:
◼ Este cea mai frecventa forma de pTEN secretanta

◼ Incidenta: 1-3/ milioane/ an

◼ < 10 % sint maligne

◼ 10% sint forme multiple

◼ 5% sint asociate cu sindrom MEN1

◼ Cel mai frecvent intre 40-45 ani


Manifestari clinice:
◼ Simptome neuroglicopenice:
◼ tulburări de vedere

◼ confuzie

◼ modificări ale stării de conştienţă

◼ astenie

◼ Convulsii

◼ Simptome datorate eliberării de catecolamine consecutiv


hipoglicemiei:
◼ Transpiraţii

◼ Tremor
Diagnostic
Triada Whipple – nespecifică
▪ simptome de hipoglicemie a jeun
▪ glicemie < 50 mg/dl
▪ remisiunea simptomelor la administrarea de glucoză
Diagnostic paraclinic:
• → provocarea prin post cu determinarea la 4-6 ore a glicemiei
şi a insulinei (majoritatea pacienţilor devin simptomatici în
24-72 de ore)
▪ insulinemie > 6 μU/ml
▪ hipoglicemie
▪ peptidul C şi proinsulina crescute
Explorari paraclinice - imagistica

▪ CT
▪ Ecoendoscopia:
▪ Metoda de electie atunci cand alte metode non-invazive sunt negative
(dar exista simptomatologie de insulinom)
▪ Evalueaza distanta dintre ductul pancreatic si tumora (se poate aprecia
daca este posibila enucleerea)
▪ Punctie biopsie - diagnostic patologic
▪ Ecografia intraoperatorie
▪ Octreoscan? – nu se poate vizualiza bine datorita lipsei
receptorilor SRS 2 and 5.
Anatomie patologica

▪ distribuţie uniformă la nivelul pancreasului


▪ (1/3 in cap, 1/3 in corp si 1/3 coada pancreas)
▪ 10% - multicentrice
▪ Dimeniune > 2 cm si Ki67 >2%- predictori pentru existenta
metastazelor si se coreleaza cu scaderea supravietuirii
Tratament chirurgical
laparatomie
▪ enucleere
▪ diverse tipuri de rezecţie pancreatică
▪ DPC Laparoscopie
Sau
▪ pancreatectomie centrala robotic
▪ Splenopancreatectomie
▪ Pancreatectomie distala cu conservarea splinei ( “spleen preserving)”
▪ biopsia pancreatică - utilă pentru a exclude o hiperplazie beta-
insulară (necesită o pancreatectomie subtotală)

▪ rezecţia “oarbă” este contraindicată in cazul in care nu identificam


tumora
Insulinom
54-ani, barbat
Evaluarea CT preoperatorie- tumora pancreatica (cap) 1.25- 1.6 cm
Enucleere insulinom

CT
preoperator

81
Insulinom - localizare cefalopancreatica

Piesa de duodenopancreatectomie cefalica


Tratamentul bolii metastatice
▪ Interventia chirurgicala este indicată la pacienţii cu tumoră
primara şi metastaze rezecabile, dar recidiva apare la 65%
dintre aceşti la 3 ani.

▪ Tratamentul medical paleativ- in insulinom metastatic


nerezecabil
▪ Diazoxid - inhibă eliberarea de insulină din celulele
beta
▪ Octreotid
▪ Chimioterapie cu streptozocină, dacarbazină,
doxorubicină
2. Gastrinomul
→ Sindromul Zollinger - Ellison
Epidemiologie

◼ Incidenta: 0.5–2/millioane locuitori [1]

◼ 75% apar sporadic

◼ 25% sunt asociate cu MEN-I

◼ 30% localizare in pancreas, 60% in duoden.

◼ 60% apar la bărbaţi

◼ Vârsta medie de debut: 60 ani


Manifestări clinice
◼ Boală ulceroasă severă - ulcere multiple (până după unghiul
lui Treitz), recidivante

◼ Diaree - 50% din pacienţi

◼ Maldigestie/malabsorbţie

◼ Durata scursă de la debut până la diagnostic este în medie de


6 ani (boala este nerecunoscută precoce)
▪ Gastrinemie între 200 şi 1.000 pg/ml la majoritatea pacienţilor
(normal 100 - 200 pg/ml); peste 1.000 pg/ml la 30% din pacienţi
▪ Testul de provocare cu secretină la pacienţii cu gastrinemie la
limită
▪ Debitul acid bazal este mai mare de 15 mEq/oră sau mai mare de
5 mEq/oră dacă pacientul a avut o operaţie pentru ulcer în
antecedente

Localizarea tumorii:
◼ Endoscopia digestiva superioara

◼ TC cu substanta de contrast/RM

◼ Ecoendoscopia- in special pentru gastrinomul pancreatic

◼ Octreoscan

◼ PET sau PET-CT


Tratamentul medical

• Inhibitori ai pompei de protoni (IPP)


• Octreotidul acetat
Tratamentul chirurgical

• Rezectia tumorii
◼ 20% din tumori nu pot fi identificate preoperator

◼ Intraoperator pot fi decelate la 65% din pacienţii la care


investigaţiile preoperatorii nu au identificat tumora
• Gastrectomia totală:
◼ Ineficienţa tratamentului medical (aprox. 10% - IPP)

◼ Pacienti care nu respectă tratamentul medical


Tratamentul bolii metastatice

◼ streptozocină şi 5-fluorouracil (rată de răspuns de 50-70%)

◼ Tratarea metastazelor hepatice prin (chemo)embolizarea


arterei hepatice

◼ Rezecție hepatică (poate fi utilă și rezecția citoreducțională)

◼ Transplant hepatic – cazuri selectate- evaluarea IHC


3. VIP-omul
Diagnostic: Sindromul WDHA
(engl. “watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria”)
▪ Diaree apoasa
• 70% >3 litri/zi
▪ hipopotasemie prin pierderi fecale
▪ Aclorhidrie/Hipoclorhidrie
▪ Flushing, hipercalcemie si hiperglicemie
• VIP ( Vasoactive intestinal peptide) se leaga de receptori din lumenul
intestinal si:

▪ duce la secretia fluidelor/electroliti in lumen si inhiba absortia


▪ Creste motilitatea intestinala
Explorari paraclinice – localizarea tumorii:

▪ TC abdominal şi toracic
▪ Octreoscan
▪ arteriografie mezenterică

▪ Masurarea nivelului de VIP


▪ Val medie :958 pg/mL (intre: 225-1850).
Tratament
• a) rehidratare şi corectarea dezechilibrelor electrolitice +
octreotid, cortizon sau indometacin pentru scăderea nivelului
VIP

• b) explorarea chirurgicala a abdomenului:


– majoritatea tumorilor - situate la nivelul pancreasului distal:
pancreatectomie distală
– dacă nu se găseşte tumora pancreatică (50% din cazuri) se
explorează glandele suprarenale

• În stadiile avansate - streptozocină şi interferon


4. Tumori neuroendocrine nesecretante
• Epidemiologie
– 60% din tumorile neuroendocrine pancreatice

• Anatomie patologică
– Tumori solide (mixte), adeseori voluminoase
– Derivă din componenta endocrină pancreatică
– 50-60% - maligne

• Manifestări clinice
– Creștere lentă
– Asimptomatice perioadă îndelungată – diagnosticate incidental
– Dimensiuni mari simptomatice:
• Fenomene de compresiune
• Durere
• Declinul stării generale
▪ Paraclinic
▪ Nu se decelează niveluri plasmatice crescute ale hormonilor pancreatici
▪ Ecografia, CT, RM
• prezența unei formațiuni tumorale pancreatice
• pot evidenția eventualele metastaze (hepatice)
– Ecoendoscopia – puncție-biopsie, adenopatii
– Scintigrafia – uneori neconcludentă

• Diagnostic
– Tardiv (comparativ cu tumorile secretante)
– Adeseori in stadiul metastatic
– Stabilit de examenul histopatologic
• Gradul de diferențiere
• Numărul de mitoze
– Imunohistochimia
• Indicele de proliferare Ki-67
• Prognostic
– mai putin favorabil decât în tumorile secretante
– prezența și evolutivitatea MH – cel mai important factor
prognostic
– nefavorabil
• Ki-67 > 5%
• expresia p27 și a topo-izomerazei IIa
• Tratament
– Rezecția tumorii – singurul tratament cu viză curativă
• Enucleorezectie
• Duodenopancreatectomie cefalică
• Pancreatectomie centrală
• Splenopancreatectomie
• Pancreatectomie corporeo-caudala cu prezervarea splinei
• Rezultate
– Supraviețuire la 5 ani – 36-50%
Pancreatectomie centrala pentru
tumora neuroendocrina de istm-corp pancreatic

T
T