URP.

MEDICINA HUMANA
FARMACOLOGIA.UNIDAD TEMATICA VI
Mg. CESAR A. SANGAY CALLIRGOS
2019
CONSUMO GLOBAL DE ANTIMICROBIANOS
 USO INAPROPIADO
DE ANTIMICROBIANOS

•DIAGNOSTICO INAPROPIADO:
Marcadores de Infección
Diagnostico etiológico

DOSIS NO OPTIMAS

DURACION DEL TRATAMIENTO PROLONGADA

Farmacoterapia
ESTRUCTURA DE LA PARED CELULAR
 MICROORGANISMOS:BACTERIAS
AEROBIOS ANAEROBIOS

COCOS G(+) Estreptococo ABCD,viridans, Peptococo,peptoestreptococo

Str.Pneumoniae,Enterococo Estreptococo intermedio
Estafilococo Aureus C(+):MS, MR,
Estafiloco C(-)

BACILOS G(+) Listeria,Bacilus Cereus NO FORMADORES DE ESPORAS:

Actinomyces,Lactobacillus,
Corynebacterium,Mycobacterium
Nocardia ,
Actinomyces, Eubacterium,
Propionobacterium , Lactobacillus
FORMADORES DE ESPORAS:
Clostridium

COCOS G (-) Moraxella catarralis, Nmeningitidis Veillonella

Gonococo.
BACILOS G(-) Enterobacterias Fusobacterium,
BGNNF, Hemophilus, Campilobacter, Bacteroides,Prevotella spp.
Eikenella Porphiromona gingivalis
Bacteroidees sp Bacteroides
forsythus,P Melaninogenica.
ESPIROQUETAS Treponema Dentícola
FARMACOCINETICA Y
FARMACODINAMIA
 ANTIBIOTICOS:
FARMACINETICA/FARMACODINAMIA

Concentración
Concentración
Fármaco en fluidos Efecto
en
Dosis biológicos farmacológico
biofase

Variabilidad Variabilidad
Farmacocinética Farmacodinámica

ACTIVIDAD
ANTIMICROBIANA:
CMI,CMB, Cmax/ CMI,
AUC/CMI. T mayor / CMI
 BIODISPONIBILIDAD
BD cercana al 100 % Absorción parcial
Fluoroquinolona Beta lactamicos
Doxiciclina -Acidez del estomago
Rifampicina
-Metabolismo de la
Linezolid
pared intestinal
Clindamicina
-Extracción hepática.
Metronidazol
Sulfametoxazol/trimetroprim

Drogas con pm alto tiene una pobre absorción oral, y estan disponibles
en formulaciones parenterales.
 FARMACOS QUE ALTERAN LA ACTIVIDAD
MICROSOMAL ENZIMATICA

INHIBIDORES ENZIMATICOS INDUCTORES ENZIMATICOS

Azoles: Ketoconazol, Itraconazol, Griseofulvina

voriconazol

Cloramfenicol,Sulfamidas/trimetoprin, Rifampicina
metronidazol, eritromicina ,claritromicina

Isoniacida, primaquina, quinidina Anticonvulsivante: Fenitoina,

carbamazepina , fenobarbital

Inhibidores de proteasas: Ritonavir

Anticonvulsivantes: Acido valproico

 Eliminación
Renal No renal(gastrointestinal)
Mayoría penicilinas Nafcilina
Mayoría cefalosporinas Ceftriaxona
Carbapenems Tetraciclinas- tigaciclina
Aztreonam Macrolidos
Vancomicina Linezolid
Daptomicina Quinupristin/dalfopristin
Aminoglucosidos Rifampicina
Mayoría flouroquinolonas Moxifloxacina
Trimetoprim/sulfametoxazol Clindamicina
Polimixinas Metronidazol
 Consideraciones FC/FD

Factores
Concentración huesped
en lugar
infección
FC FD
muerte
Antibiótico
bacteriana
Patógeno
CMI/CMB

éxito clínico
 PARAMETROS FARMACOCINETICOS-FARMACODINAMICOS
RELACION CONCENTRACION / MIC

CONCENTRACION DEPENDIENTE TIEMPO DEPENDIENTE

C:10 ↑ MIC C:5 ↑ MIC

AMINOGLICOSIDOS BETALACTAMICOS
AMPHOTERICINA B MACROLIDOS
FLUROQUINOLONAS LINCOSAMINAS
METRONIDAZOL LINEZOLID
DAPTOMYCINA VANCOMICINA
FARMACOCINETICA / FARMACODINAMIA:
INDICES
Parámetros PK/PD eficacia ATB in vivo
Concentración
Cmax:MIC

AUC:MIC

MIC
T>MIC PAE
0
Tiempo (horas)
 Mecanismos de Resistencia
Antibióticos ejercen presión selectiva que favorece la
aparición de resistencia.
Bacteria emplea varias estrategias bioquímicas para
hacerse resistente.

Permeabilidad
Disminuida
Inactivación
Eflujo
X
Alteración del
blanco de ataque
MECANISMOS DE RESISTENCIA A FARMACOS
 USO DE
ANTIBIÓTICOS
MANDELL 2015
 USO APROPIADO DE ANTIBIOTICOS

• Enfoque Terapéutico en base a problemas

• Selección adecuada de antibióticos

• Lectura e interpretación del antibiograma

• Esquemas terapéuticos considerando

parámetros PK-PD
PRESCRIPCION APROPIADA
 Prescripción racional
significa prescribir bajo un proceso sistematizado
1. Necesidad: Definir el problema. objetivos
2. Intento a identificar el patogeno
3. Selección: En base a eficacia seguridad
conveniencia, calidad, disponibilidd,y costo
Terapia Empírica incial
Terapia definitiva
Terapia combinada
4. Dosis y duración
5. Seguimiento: monitorizacion de eficacia y
seguridad
6. Información y participación
7. Reevaluacion en casos de Fracaso terapeutico
 Prescripción racional
Causas del fracaso terapéutico
• Error diagnóstico.
• Inadecuado tratamiento quirúrgico
• Superinfección
• Inadecuada cobertura
• Inadecuada dosificación
• Inadecuada penetración tisular
• Desarrollo de resistencia antimicrobiana
• Estado del huésped
Formulary 1999:34:836-850
 COMBINACION DE ANTIBIÓTICOS

 SINERGISMO
 DISMINUIR TOXICIDAD
 PREVENIR RESISTENCIA
 IMPEDIR LA DESACTIVACION
 INFECCIONES POLIMICROBIANAS
 TERAPIA INICIAL DE INFECCIONES SEVERAS
SITIOS DE ACCION DE LOS
ANTIMICROBIANOS
MECANISMOS DE ACCION DE LOS ANTIMICROBIANOS

I. SINTESIS E INTEGRIDAD DEL ADN: Inhibición de enzimas

específicas. Sulfonamidas, trimetoprim: Inhiben síntesis de
folato necesario para la formación del ADN.
Quinolonas:Inhiben la topoisomerasa II Bacteriana
II. TRANSCRIPCION Y TRADUCCION: Inhiben el proceso que
media síntesis de ARN y de proteínas. Fosfomicina inhibe el
inicio de ARN por polimeraza de ARN dependiente de ADN
bacteriano.Rifampicina inhibe la elongación de cadenas del
ARN .
Los Aminoglicósidos, teraciclinas, glicilciclinas inhiben la
unidad ribosoma 30S, los macrólidos,cetólidos, cloranfenicol,
oxazolidonas, lincosaminas,estreptograminas y
pleuromutilinas inhiben la subunidad del ribosoma 50S
 MECANISMOS DE ACCION DE LOS
ANTIMICROBIANOS
III. SINTESIS DE PARED CELULAR BACTERIANA.
Fosfomicina y Cicloserina inhiben pasos iniciales en la
síntesis de monómeros de peptidoglucanos.

Vancomicina se une a productos intermedios del

peptidoglucano,inhibiendo su polimerización.

Penicilinas, cefalosporinas, carbapenemicos,

monobactamicos inhiben la formación de enlaces cruzados
de peptidoglucanos

Ethambutol, Isoniacida y Pirazinamida, inhiben los

procesos necesarios para la síntesis de pared celular y la
membrana externa del Mycobacterium Tuberculosis
 CLASIFICACION GENERAL ANTIMICROBIANOS
 I. BETALACTAMICOS:
Penicilinas,Cefalosporinas,monobacta
ms, carbapenems
 II.AMINOGLICÓSIDOS: Gentamicina,
amikacina
 III. AZUCARES COMPLEJOS.
Clindamicina
 IV. POLIPEPTIDICOS: Polimixina
 V. RIFAMICINAS: Rifampicina
 VI.TETRACICLINAS.: Doxiciclina
 VII.AMFENICOLES: Cloramfenicol.
 VIII. MACROLIDOS: Eritromicina
 IX.:MISCELANEOS:
Expectinomicina,
cicloserina,Vancomicina,
capreomicina,
novomiocina,Linezolid
 X. QUIMIOTERAPICOS
ANTIBACTERIANOS:
TMP-SMTX.Nitrofuranos,
Quinolonas
 INHIBIDORES DE SINTESIS DE PARED BACTERIANA

BETALACTAMICOS
GLICOPEPTIDOS

VANCOMICINA
PENICILINAS
INHIBIDORES
TEICOPLANINA
CEFALOSPORINAS
DE
CARBAPENEMS
BETALACTAMASA
MONOBACTAMS
 PENICILINAS
BENZILPENICILINAS: Es destruida por B-lactamasas
Expectro: Cocos gram positivos y Gram negativos. Resistencia elevado (95%) de
estafilococos.
Peniclina G, Penicilina V Peniclina Procainica
Peniclina Benzatínica

PENICILINAS RESISTENTES A LAS B-LACTAMASAS O PENICLINAS

ANTIESTAFILOCOSICAS:: Cloxacilina, Dicloxacilina, Meticilina, Oxacilina

PENICLINAS DE AMPLIO EXPECTRO. AMINOPENICILINAS: Se destruyen por B

lactamasas. Expectro similar a las benzilpenicilinas y también son activos frente a
algunas bacterias gram negativas. Ampicilina, Amoxicilina, Bacampicilina

PENICLINAS DE EXPECTRO EXTENDIDO O AMPLIADO. Son sensibles a B-

lactamasas. Espectro: como las penicilinas de amplio expectro, pero también son
activas contra Pseudomonas

PENICILINAS ANTIPSEUDOMONICAS:
Carbenicilina, Azlocilina, Piperacilina

INHIBIDORES DE BETALACTAMASA: Acido clavulámico, Sulbactam, Tazobactam

PENICILINAS
PENICILINAS
PENICILINA G
 INDICACIONES DE LAS BENZILPENICILINAS
 INFECCIONES NEUMOCOSICAS: Neumonía y Meningitis neumocósica
 FARINGITIS ESTREPTOCOSICAS:
 CHOQUE TOXICO ESPTREPTOCOSICO Y FASCEITIS NECROTISANTE: PNC
+CLINDAMICINA
 INFECCIONES POR ESTREPTOCOCOS PYOGENES Y VIRIDANS
 INFECCIONES POR ANAEROBIOS GRAM POSITIVOS
 INFECCIONES MENINGOCOSICAS
 INFECCIONES GONOCOSICAS
 SIFILIS
 ACTINOMICOSIS
 INFECCIONES POR CLOSTRIDIUM (Gangrena Gaseosa)
 INFECCIONES POR LISTERIA
Molecular mechanisms that confer antibacterial drug resistance. NATURE 406, AUGUST 2000.
EFECTOS ADVERSOS COMUNES DE LAS BENZILPENICILINAS
 Reacciones Cruzadas
 Entre penicilinas  Entre penicilinas y
naturales y cefalosporinas
semisintéticas  5- 16 % de personas
 Núcleo común 6 amino alérgicas a penicilinas
penicilánico también lo son a las
cefalosporinas de
 Entre penicilina primera generación
Imipenen 11%  2% lo son al resto de
cefalosporinas
 CEFALOSPORINAS

PRIMERA SEGUNDA TERCERA CUARTA

GENERACION GENERACION GENERACION GENERACION

CEFALOTINA CEFACLOR CEFOTAXIME CEFEPIME

CEFAZOLINA CEFUROXIME CEFTRIAXONA CEFPIRONE
CEFALEXINA CEFUROXIME AXETIL CEFTAZIDIME
CEFADROXILO CEFOXITINA CEFOPERAZONA
CEFRADINA CEFAMANDOL
 CEFALOSPORINAS
GERMENES CLAVE: Cocos G(+): Más las de primera
 Cocos G (+) y segunda G.
Hemophilus Influenzae: Solo
(Staphylococcus Aureus) las de segunda y
 Hemophilus Influenzae tercera(depende de la
 Familia Enterobacterias gravedad)
Enterobacterias: E. Coli tiene
 Bacteroides Fragilis elevada sensibilidad a segunda,
 Pseudomona Aeruginosa el resto es diferente por
bacterias
Bacteroides Fragilis: Solo las
de segunda
Clasificación
Pseudomona aeruginosa: Solo
Bacteriológica + de tercera (Ceftazidime) y
Generaciones cuarta
 CEFALOSPORINAS
CRITERIOS DE CLASIFICACION
• Espectro frente a bacilos Gram (-) se incrementa
desde 1ra a 4ta generacion.
• Actividad antiestafilococica: disminuye de la 1ra. a la
4ta. Generación.
• Estabilidad frente a betalactamasas estafilococicas.
• Actividad frente a gram negativos superior que
aminopenicilinas.
• Inactivo frente a enterococos y L. Monocytogenes
• Inactivo frente a Staphylococcus aureus meticilino
resistente.
• Penetran bien en LCR.(excepto CI G)
CEFALOSPORINAS
 USOS CLINICOS
PRIMERA GENERACION
Amplio expectro baja Toxicidad, rara vez son de primera elección
 Infecciones urinarias, infecciones por estafilococos, infecciones
de partes blandas
 Cefazolina es de primera elecci´on para profilaxis quirúrgica
SEGUNDA GENERACION
 Orales: H. influenzae, M. Catarralis.Sinusitis, otis, ITU bajo
 Parenterales:Cefoxitina: Infecciones por Enterobacterias y DB.
Fragilis: peritonitis, Diverticulitis
TERCERA GENERACION
 Infecciones Graves por gérmenes Resistentes
 Son de utilidad en meningitis por Pneumococo, meningococo, HI.
Y BG(-) susceptibles
 Indicados en Neutropénicos febriles
 Ceftriaxona: Gonorrea
 EFECTOS INDESEABLES DE LAS
CEFALOSPORINAS

• Similares a todos los Blactámicos

• Diarrea: más frecuente
• Hipersensibilidad: Reacción cruzada entre Blactámicos: 5-
10 %
• Enfermedad del suero por inmunocomplejos con vasculitis
severas, con algunas de segundasobre todo : Cefaclor
• Pseudolitiasis Biliar: Ceftriaxona
• Las de amplio expectro asociada a severas alteraciones
de la ecología bacteriana, aumento de selección de cepas
resistentes ( Infecciones nosocomiales con las de
tercera)
 -lactámicos: Carbapenems
Imipenem, Meropenem , Ertapenem
Actividad antimicrobiana:
Su amplio espectro incluye a casi todos los gérmenes G(+) y
G(-)
aerobios como anaerobios.
Son activos contra Enterococos, SAMS, Bacteroides fragilis
E nterobacterias ,Pseudomona Aeruginosa ,Acynetobacter
B.
(Ertapenem no tiene cobertura para Pseudomona A. ni
Acynetobacter
 CARBAPENEMS:Indicaciones y usos

Infecciones severas por gérmenes resistentes a cefalosporinas 3° y a

terapia combinada con aminoglucósidos; infecciones intrahospitalarias
Polimicrobianas. preferentemente para infecciones intrahospitalarias
Por Pseudomona Aeruginosa resistentes a otros antipseudomonales, y
para infecciones clinicas por gérmenes productores de BLEE
Meropenem es útil en meningitis
Precauciones:
Puede inducir crisis de epilepsia ,sobre todo en casos de :
Insuficiencia Renal
Antecedentes de epilepsia
Administración EV rápida
Asociación con moléculas proconvulsivantes
 AZTREONAM
 Monobactámico bactericida.Unión a PBP 3

 Expectro antibacteriano:Gram neg parecido a

aminoglicósidos

 Activo sobre Pseudomona Aer. incluyendo cepas

resistentes

 Menor capacidad Inmunogénica

 Menor Nefrotoxicidad
 GLICOPEPTIDOS

 VANCOMICINA
 TEICOPLANINA
 EVOLUCION DE LA RESISTENCIA
BACTERIANA
Penicillina Methicillina

Penicillin-resistant Methicillin-resistant
S. aureus S. aureus
S. aureus (MRSA)
1950s 1970s nosocomial

Vancomicina
MRSA comunidad

1997 1990s
2002
Vancomicin Vancomicin- Vancomicin-resistant
-resistant intermediate enterococco (VRE)
S. aureus (VRSA) S. aureus (VISA)

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:565–567

 MRSA

MRSA Nosocomial MRSA inicio Comunidad

HA (Factores de riesgo +) CA (Factores de riesgo -)

•Hospitalización previa
•Antibioticoterapia reciente
•Enfermedad crónica
•Contacto con personas c/FR
Cassandra D et al. Prevalence and risk for CA-
MRSA. CID 2003:36 (15 January) 131-39
 VANCOMICINA
• Vancomicina es bactericida y presenta una
actividad tiempo dependiente . Muchos
enterococos tienen valores altos de MIC para
vancomicina y para estas, vancomicina puede
demostrar solo propiedades bacteriostáticas.
• Inhibición de la síntesis y el ensamblaje de los
polímeros de peptidoglucanos de la pared
celular, al formar un complejo con el precursor
D-alanil-D-alanina, que encaja en la molécula
de vancomicina
 VANCOMICINA:
Actividad Antimicrobiana

 Estafilococo Aureus y Es.t. Coagulasa Negativa.

 Resistencia de enterococo: 0.6% a 13.9% (> en
UCI, y en TGI, piel, partes blandas, sangre).
 Es bactericida para bacilos gram positivos, sin
embargo, y bacteriostático para algunos Cocos
Gram Positivos ( Enterococo).
VANCOMICINA
 VANCOMICINA –
PROPIEDADES FARMACOLOGICAS
• ABSORCION

•DISTRIBUCION
•METABOLISMO
•ELIMINACION
•MONITOREO SERICO:
Pico
Valle.
Area Bajo la Curva
 VANCOMICINA:FARMACOCINETICA

•
• Vd (L): (0.7L/Kg) x Peso.
• Vd (L): (0.7L/Kg) x Peso Ideal (Pacientes Obesos)
• CÁLCULO DEL PESO IDEAL
• Varones: 50 + 2.3 [(Talla en cm./2.54) - 60] = Peso Ideal en Kg.
• Varones: 50 + (0.9)(Talla en cm. – 150) = Peso Ideal en Kg.
•
• Mujeres: 45 + 2.3 [(Talla en cm/2.54) - 60] = Peso Ideal en Kg.
• Mujeres: 45 + (0.9)(Talla en cm – 150) = Peso Ideal en Kg.
 ADMINISTRACION
• La infusión continua de vancomicina podría en teoría ser
optima
• La administración intermitente sigue siendo una buena y
segura opción de administración de vancomicina.
• Vancomicina es administrada como infusión intravenosa de
corto tiempo (1-2 horas), en promedio 1 hora. Cuando la
dosis individual excede al 1g (1.5 a 2g), el periodo de infusión
debe ser extendido a 1.5-2h.
 ELIMINACION
• La Vancomicina es eliminada por filtración glomerular,
aprox. 80-90% de una dosis endovenosa es recuperada
sin cambios
• Ajuste de dosis es necesario para pacientes con
enfermedad o edad relacionada a alteración de la
función renal.
• En pacientes con enfermedad hepática no se
recomienda el ajuste de dosis.
•
 VIDA MEDIA (t½)

• La vida media sérica habitual de la

vancomicina es de 6 a 10 horas. En pacientes
con enfermedad renal terminal la vida media
puede aproximarse a los 7días. Este amplio
intervalo de vida media sérica explica
parcialmente la variabilidad en las dosis y el
intervalo de dosificación para vancomicina
 RANGOS TERAPEUTICOS
El rango terapéutico para una concentración pico es usualmente
considerada entre 20-40ug/ml. Como la vancomicina no ingresa con
facilidad al sistema nerviosos central, pulmón, hueso y endocardio;
en concentraciones apreciables cuando se administra vía
endovenosa; concentraciones pico de 30-40ug/ml y administración
directa al liquido cefalorraquídeo (intratecal) pueden ser necesarias
para el tratamiento de estas infecciones.
• Las concentraciones séricas de vancomicina presentan una fase de
distribución postinfusión, por lo que un periodo de espera de 0.5 –
1hora postinfusión, es necesario para una distribución completa,
antes que se evalué la concentración sérica máxima o pico.
• El rango terapéutico para una concentración valle o de
mantenimiento es actualmente considerada entre 10-20ug/mL. Con
base a mejorar la penetración.
 VANCOMICINA - USOS CLINICOS
Infecciones serias causadas por S. Aureus o estreptococo
en pacientes alérgicos a beta lactámicos).
•Tratamiento de endocarditis (pacientes alérgicos a beta
lactámicos) por germen suceptible.
•Colitis por clostridium difficile
•Infecciones del S.N.C
•Profilaxis de endocarditis (en pacientes alérgicos a beta
lactámicos)
• Infecciones por estafilococo oxacilino resistente
•Infecciones por grampositivos multirresistentes.
- Corynebacterium jeikeium
- Bacilus cereus subtilis
- Difteroires
 VANCOMICINA - EFECTOS ADVERSOS
•Ototoxicidad :
- Concentraciones muy altas
- Pérdida auditiva reversible
- Mayor riesgo en combinación con aminoglucósidos.

•Efectos relacionados con la infusión:

- S. Del “Hombre rojo”
- S. De “dolor y espasmo”
- Hipotensión

•Tromboflebitis
•Reacciones de hipersensibilidad:
- Fiebre y rash (raros)
•Neutropenia - Trombocitopenia
•Nefrotoxicidad:
- Rara
- Reversible
 TEICOPLANINA

• Seobtiene en Italia de los productos de degradación

del hongo Actinoplanes teichomyceticus
• Químicamente similar a la vancomicina y daptomicina
• Es más lipofílica que vancomicina
• Tiene vida media mas larga
• Penetra rápidamente al I.C y E.C
• Su mecanismo de acción es semejante a la
vancomicina deteriora la síntesis de la pared celular
inhibiendo la polimerización del péptido glicano (sitio
diferente a los beta lactámicos)
ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS