C15.

Etică şi deontologie profesională

Abordare în situaţii de risc. Persoana informată.

1. Abordare în situaţii de risc

Asistentul medical trebuie să arate un respect deosebit faţă de viaţa omenească de la concepţie
până la sfârşitul ei, să aibă capacitatea de a face faţă unui volum mare de muncă şi unui grad sporit
de concentrare a atenţiei, puterea de a-şi stăpâni emoţiile şi de a-şi învinge teama în situaţiile critice,
capacitatea de a acţiona cu promptitudine şi eficienţă în momentul în care decizia este luată.
În caz de pericol de moarte iminentă, asistentul medical va rămâne lângă pacient atât timp cât
este nevoie de ajutorul lui profesional. Când se găseşte în prezenţa unui bolnav sau rănit în pericol
are obligaţia să îi acorde asistenţă la nivelul posibilităţilor momentului şi locului ori să se asigure că
cel în cauză primeşte îngrijirile necesare.
În caz de calamităţi naturale sau accidentări în masă, medicul este obligat să răspundă la
chemare, chiar să îşi ofere de bunăvoie serviciile medicale imediat ce a luat cunoştinţă despre
eveniment.
2. Ghiduri de informare a pacientului, familiei, comunităţii (pliante, broşuri)
Există servicii sociale oferite persoanelor vulnerabile, marginalizate, cu situatie financiara
precara sau afectati de boala. Aceste programe cuprind servicii de asistenta sociala şi medicală:
identificarea nevoilor sociale individuale, familiale si de grup; evaluarea initiala a persoanei si
grupului din care aceasta provine; activitati de informare si sensibilizare sociala prin mass media;
informarea beneficiarilor prin pliante si brosuri.
Promovarea sănătăţii este un proces social şi politic complex, prin care se dă posibilitatea
oamenilor de a-şi creşte controlul asupra determinanţilor sănătăţii. Educaţia pentru sănătate este o
componentă fundamentală a promovării sănătăţii şi include şi comunicarea de informaţii cu privire la
condiţiile sociale, economice şi de mediu care influenţează sănătatea, factorii de risc pentru sănătate
şi comportamentele care implică riscuri pentru sănătate, dar şi cu privire la utilizarea sistemului de
îngrijiri de sănătate. Acest tip de educaţie nu constă numai în comunicarea de informaţii, ci şi în
susţinerea motivaţiei şi întărirea abilităţilor şi a încrederii în sine, necesare pentru a acţiona în
vederea îmbunăţăţirii sănătăţii.

1
 Materialele de informare şi educare utilizate în activităţile de promovarea a sănătăţii şi educaţie
pentru sănătate sunt foarte utile pentru atingerea unor scopuri şi obiective ale promovării sănătăţii şi
ale educaţiei pentru sănătate: creşterea conştientizării existenţei unor probleme sau a soluţionării
acestora; creşterea cunoştinţelor; schimbarea atitudinilor; întărirea atitudinilor; menţinerea
interesului şi a motivaţiei; exemplificarea unor abilităţi utile pentru sănătate.
Exemple de activităţi de informare si sensibilizare sociala:
 protecţia copiilor si tinerilor impotriva consumului de droguri,
 identificarea problemelor legate de consumul de droguri in familie,
 scoala si comunitate,
 diferite boli: tuberculoza, cancerul de sân şi cancerul de col uterin, infecţia HIV,
3. Consimţământ sau refuz al îngrijirilor pe deplin informată

In actul medical, se porneste de la consimtamantul implicit, care sta la baza relatiei curente de
consult medical exprimat de prezenta implicita a pacientului in cabinetul de consultatie, si se ajunge
la consimtamantul exprimat, etapa obligatorie, prin care pacientul isi acorda permisiunea specifica
de a fi tratat.

Consimtamantul informat si principiile sale etice

Primul caz legal privind consimtamantul informat a fost utilizat in 1767. Astfel in cazul unui
pacient caruia doi chirurgi i-au recomandat fracturarea unui calus vicios pentru a ameliora alinierea
oaselor, tribunalul a judecat ca este uzul si legea chirurgilor sa obtina consimtamantul pacientilor
inainte de operatie si ca cei doi chirurgi au violat regula binecunoscuta si acceptata a
consimtamantului?.

Consimtamantul informat a fost statuat legal in SUA incepand cu 1905. Structural, un

consimtamant informat presupune: elemente de ordin informational (prezentarea si intelegerea
informatiilor) si elemente proprii: voluntariatul si competenta psihica (capacitate de exercitiu). O
data anesteziat, pacientul trebuie sa aiba certitudinea ca "adoarme" linistit si ca medicul va actiona
"numai spre binele sau" (Decl. de la Geneva), respectandu-i dreptul la autodeterminare ("Carta
Drepturilor omului, "fiecare om adult si sanatos psihic are dreptul la autodeterminare"), astfel incat
sa nu aiba surpriza sa constate la trezire ca, insusindu-si prerogative pe care legal nu le are, medicul

2
a dispus extirparea unor organe/parti de organe din corpul sau sau a efectuat proceduri ilicite (de ex.,
ligatura trompelor uterine).
Termenul actual de "consimtamant informat" a aparut in 1957. In fapt, consimtamantul
informat respecta autonomia pacientului (autoguvernare, dreptul la libertate si intimitate, alegerea
individuala, libertatea de a-si urma propria vointa, de a-si urma propriul comportament si de a fi
propria persoana). In fata optiunilor terapeutice limitate in cancer, in trecut medicii ascundeau
diagnosticul pentru a mentine confortul moral al pacientilor. In prezent autonomia si
autodeterminarea pacientilor sunt primordiale.
Consimtamantul informat este un proces de comunicare si dialog, astfel incat pacientul sa fie
capabil sa se exercite direct autonomia si controlul asupra deciziilor. Discutarea prognosticului este o
parte necesara a comunicarii si a procesului de luare a deciziei si a optiunii terapeutice. Multi
pacienti isi supraestimeaza probabilitatea de supravietuire pe termen lung, iar in stadiile terminale
cred ca scopul tratamentului paliativ este de a-i vindeca. Comunicarea prognosticului trebuie
asociata cu mentinerea in prim-plan a dorintei de ajuta pacientul sa-si mentina speranta. Astfel se pot
retine informatii care ar fi nocive pacientului si care daca ar fi comunicate ar influenta participarea
acetuia la luarea deciziei.
Aspectele practice privind obtinerea consimtamantului sunt:
1. Cand se ia consimtamantul?
2. De la cine se ia consimtamantului?
3. Cine il ia?
4. Modalitatea de obtinere.
Consimtamantului se ia, in general, inainte de aplicarea unui tratament. Totusi asentimentul
pacientului fata de tratamentul aplicat trebuie sa existe pe toata perioada de aplicare a acestuia.
Consimtamantul nu reprezinta un mandat in alb, medicul si pacientul trebuie sa se gaseasca intr-un
dialog permanent, bolnavul fiind ultimul si unicul judecator al propriilor interese. Deasemeni este
imoral ca pacientul sa consimta la o manopera care ii aduce prejudicii fara a le cunoaste in prealabil.
Consimtamantul se aplica nu numai fata de interventiile anestezice, chirurgicale, diagnostice
invazive etc., dar si fata de tratamentele medicale agresive (cortizonice, citostatice, antihipertensive
etc). De ex., propranololul in doze antihipertensive (200-250 mg), poate induce impotenta
ireversibila dupa cca 3-5 ani prin toxicitate medulara; neinformarea pacientului si neprezentarea unor
tratamente alternative, chiar daca inferioare terapeutic, constituie malpractica medicala.

3
Consimtamantul exprimat trebuie solicitat si obtinut de fiecare data cand se pune problema unei noi
proceduri medicale/chirurgicale diagnostice/curative si nu este valabila exprimarea lui doar o singura
data (de ex., la inceputul internarii pentru tot ce va decurge in acea internare).
Exprimarea in scris a consimtamantului liber exprimat este obligatorie in prezenta martorilor,
inainte de orice act medical, si obligatoriu inainte de orice interventie
chirurgicala/anestezica/intravenoasa complexa/intraarteriala, etc. Subliniem ca nu am formulat
"inainte de orice act medical cu risc", intrucat in medicina toate actiunile terapeutice au risc (de ex.,
riscul de moarte subita la prima administrare a furosemidului etc.).
Consimtamantul informat poate fi definit ca o deplina instiintare si o deplina exprimare a
vointei si liberei alegeri in ceea ce priveste actul medical; presupune informarea "la rece" a
pacientului asupra tuturor aspectelor medicale/chirurgicale, care vor fi efectuate in timpul
interventiei si in acelasi timp a tuturor complicatiilor mai importante, care pot sa apara si a modului
de solutionare al lor.
Consimtamantul informat presupune informarea in termeni netehnici, privind: diagnosticul,
necesitatea procedurii, beneficiul, riscurile ei, alternative la procedura recomandata (netratare/sau
alte tratamente superioare pe care acel medic/spital/tara nu le poate realiza).
Nu se poate refuza dreptul pacientului la un tratament superior si trebuie sa i se explice daca acesta
exista si in ce anume consta, prin ce este superior si trebuie ajutat (recomandat) pentru a accede la
acesta.
In Romania, competenta partiala se refera numai la minori; o data certificata medico-legal
absenta competentei psihice (capacitatea de exercitiu in legislatia noastra), dreptul de semnatura isi
pierde valabilitatea legala, inclusiv in acte privind consimtamantul la actul medical.
Exista cateva situatii de o importanta particulara in obtinerea consimtamantului informat.
1. Pacientul inconstient sau fara capacitate de exercitiu (incompetent psihic). In acest caz, se
transfera responsabilitatea deciziei asupra familiei (consimtamant delegat: tutore etc.); daca timpul
nu mai permite nici aceasta sau daca aceste rude nu exista sau sunt inaccesibile, medicul va actiona
in procedura de urgenta, si anume: aplica un tratament dictat de necesitatea salvarii vietii.
2. Prezentarea realitatii diagnosticului si a optiunilor de urmat poate fi psihic atat de nociva
pacientului, incat sa ii produca acestuia un rau mai mare decat interventia insasi si care sa puna in
pericol succesul inteventiei sau viata acestuia. Pentru a-si proteja pacientul si a actiona numai in
interesul sau, medicul are dreptul de a-i ascunde acestuia realitatea, dar ramane obligat sa prezinte

4
explicatiile sale rudelor, de la care apoi va cauta sa obtina consimtamantul inainte de interventia
terapeutica.
3. Urgentele medicale. Consimtamantul pe deplin informat poate fi neglijat in aceste cazuri.
Totusi, este recomandabila obtinerea consimtamantului exprimat (verbal/scris). Urgenta medicala
reprezinta o brusca si neasteptata vatamare, boala sau complicatie, care necesita asistenta medicala
imediata, pentru a salva viata si/sau a preveni infirmitatea, durerea si suferinta.
4. Consimtamantul minorilor. Acesta trebuie privit din prisma principiului autodeterminarii
peste varsta de 18 ani (majoratul legal). Sub aceasta varsta, consimtamantul se obtine de la parinti
sau de la un delegat al familiei, cu exceptia situatiilor de urgenta, in care - daca contactarea familiei
(obligatorie) a esuat - se recurge la tratament in scopul salvarii vietii. In cazul refuzului parintilor de
a consimti, medicul impreuna cu alt medic poate solicita consimtamantul institutiei in care lucreaza,
pentru a actiona in interesul medical al copilului.
5. Alte categorii vulnerabile: prizonierii, care isi pastreaza intact dreptul la autodeterminare si
formularea consimtamantului la actul medical; bolnavii psihici, la care consimtamantul se va obtine
de la familie si, obligatoriu, de la conducerea institutiei respective (care va stabili daca procedura
care va fi efectuata este legala si in beneficiul acestuia); bolnavii suspecti de infectia cu HIV.
6. Bolnavii considerati incurabili genereaza probleme deosebite din problematica
consimtamantului la tratament medical. Acestia necesita pe o perioada neprecizata, poate pentru tot
restul vietii lor, tratamente medicale speciale (de ex., respiratie asistata).
7. Transplantul de organe . Acesta ridica probleme bioetice importante si cere precizari clare in
domeniul consimtamantului obtinut din timpul vietii donatorului sau de la apartinatori, dupa moartea
acestuia. Legea actuala privind transplantul de tesuturi si organe (Monitorul Oficial partea I, Nr.
8/1301.1998) este cu certitudine un pas necesar si decisiv de aliniere europeana a tarii noastre in
domeniu, dar trebuie subliniat ca prezinta si lacune dintre care unele sunt chiar importante.
CONCLUZII
Este important să se prezinte bolnavului un formular scurt de consimtamant, fie (net preferabil)
citirea, insusirea si semnarea unui formular complet de consimtamant (care poate fi adaptat la
specificul fiecarei sectii/clinic) si care sa fie inclus in foaia de observatie clinica ca o
interventii/tratament agresiv, el va trebui sa parcurga din nou consemnarea acestui formular de
consimtamant (sau a declaratiei minimale de consimtamant); intreaga procedura va fi de fiecare data
certificata si de semnatura unui martor.

5
 4. Atitudine etică în situaţii terminale
Pacientul nevindecabil va fi tratat cu aceeaşi grijă şi aceeaşi atenţie ca şi cel care are
şanse de vindecare. Medicul va informa pacientul asupra bolii acestuia, tratamentului necesar
şi a şanselor de însănătoşire, evitând să trezească prin comportamentul lui imaginea unei boli
mai grave decât este ea în realitate.
Răspunsul emoţional la boală şi moarte
Întotdeauna omul îşi imaginează moartea ca şi cum ar fi ceva ce se întâmplă altora. În
momentul în care descoperă că şi el poate fi confruntat cu o astfel de experienţă limită îşi descoperă
propria vulnerabilitate. Fiecare dintre cei confruntaţi cu boala şi moartea reacţionează într-un mod
unic, dată fiind unicitatea persoanei. Cu toate acestea, cercetările efectuate asupra modului cum
reacţioneză oamenii în faţa diagnosticului de cancer, cum acceptă şi se resemnează sau refuză ideea
şi luptă împotriva bolii, au permis sistematizarea unor stadii ale reacţiilor emoţionale.
Deja celebrul studiu al lui Kubler-Ross (1993) a identificat un proces psihologic complex, ce
include cinci stadii de răspuns la boală. Stadiile nu sunt rigide, fiecare persoană putând să
reacţioneze într-un mod particular, în funcţie de vârstă, educaţie, convingeri religioase, cultură.
Cunoaşterea stadiilor şi identificarea lor la pacient poate ajuta medicul, psihologul, familia să
se orienteze în asistenţa bolnavului.
În faza investigaţiilor, persoana este dominată de nesiguranţă şi anxietate pentru un diagnostic
negativ, dar în acelaşi timp şi de speranţa infirmării suspiciunilor. În situaţia în care alarma s-a
dovedit a fi falsă anxietatea dispare odată cu trăirea sentimentului de uşurare. Dacă suspiciunile se
confirmă, confruntarea cu diagnosticul şi şocul aflării adevărului este atât de intens, încât pacientul
nu poate accepta cognitiv şi emoţional faptul. Negarea este de obicei prima reacţie. La unii
pacienţii negarea are un efect pozitiv, de tampon în faţa ştirii traumatice când într-un minut se
spulberă toate certitudinile şi planurile de viitor oferindu-le posibilitatea de a se reculege şi de a-şi
aduna resursele pentru mobilizarea ulterioară. Această evitare este bună atât timp cât este doar o
formă de adaptare temporară la situaţia traumatică. Dacă ea persistă poate conduce la refuzul
diagnosticului, tratamentului şi implicaţiilor bolii, putând avea astfel efect letal. La alţi pacienţi
negarea poate direcţiona spre solicitarea de noi investigaţii, de schimbarea medicului, clinicii şi
laboratoarelor în speranţa unui alt diagnostic; această atitudine poate tergiversa instituirea
tratamentului adecvat şi deci va fi în defavoarea unei evoluţii favorabile.

6
 Când faza de negare nu mai poate fi menţinută, aceasta va fi înlocuită cu furia şi revolta. "De
ce eu ?" este cea mai frecventă întrebare în acest al doilea stadiu al reactivităţii. Boala este percepută
ca o pedeapsă nedreaptă şi nemeritată. Furia, supărarea şi resentimentele sunt aruncate cu putere
pretutindeni, împotriva destinului, familiei, personalului medical. În această fază pacientul poate să
îşi piardă credinţa în Dumnezeu. Revolta faţă de un destin nedrept poate determina un comportament
non-compliant la tratament şi la indicaţiile medicale cu privirire la renunţarea unor comportamente
de risc (pacientul continuă să fumeze sau să consume cantităţi exagerate de alcool). Ceea ce poate fi
interpretat de către personalul medical ca atitudine arogantă, de pacient dificil, sau inconştientă nu
este altceva decât o modalitate de ajustare la boală.
Când pacientul observă că prin furie şi revoltă nu poate obţine înapoi sănătatea, negocierea,
învoiala, devin reacţiile tipice în cel de-al treilea stadiu de adaptare la boală. Asemeni copilului care
promite un comportament bun pentru a obţine o favoare şi bolnavul speră astfel amânarea
deznodământului nefericit. Acest stadiu poate fi gândit doar, uneori chiar inconştient sau poate fi
exprimat explicit. Donaţiile de bani către biserică sau săraci, de organe proprii în folosul ştiinţei, acte
de caritate sunt forme de tocmeală cu destinul. Negocierea poate lua forma luptei împotriva bolii.
Pacientul îşi mobilizează resursele pentru a face faţă bolii, pentru a depăşi efectele adverse ale
tratamentului, caută tratamente alternative, este cooperant şi plin de speranţă în recuperare. Din
punct de vedere psihologic aceasta este faza cea mai potrivită pentru a încuraja optimismul, gândirea
pozitivă, încrederea în vindecare şi negarea gravităţii bolii. Dacă negarea ca mecanism defensiv
poate fi fatală în faza de acceptare a diagnosticului şi tratamentului, ea s-a dovedit un predictor
favorabil al supravieţuirii dacă intră în funcţie în faza de negociere şi luptă. Pentru mulţi bolnavi de
cancer, la care boala a fost depistată într-un stadiu timpuriu, reacţiile emoţionale se opresc la această
fază datorită vindecării.
Dacă boala are o evoluţie negativă, dacă internările repetate şi intervenţii chirurgicale nu duc la
nici un rezultat, dacă pacientul se percepe pe sine ca o povară pentru familie apare depresia. Boala
şi suferinţa nu mai pot fi negate. Resursele de a face faţă şi de a lupta s-au epuizat, sentimentele de
neputinţă şi de lipsă de speranţe duc la depresie. Depresia poate fi cauzată şi de durerea de ai părăsi
pe cei dragi, de neliniştea sau vinovăţia de a fi lăsat lucrurile neterminate sau nerezolvate. Durerea
fizică ce poate însoţi evoluţia bolii augmentează depresia. Uneori speranţa poate persista şi în acestă
fază a bolii, speranţa că un tratament miraculos se va inventa, că va exista mai puţină durere, că
corpul nu va fi mutilat prin operaţii chirurgicale radicale, că sfîrşitul va fi fără suferinţă.

7
 În faza terminală intervine acceptarea emoţională şi cognitivă a bolii şi al sfârşitului. Oboseala
fizică şi psihică determină atitudinea de resemnare şi abandonare a luptei. Lipsa totală a oricărei
speranţe este un indiciu că pacientul este pregătit pentru moarte. Anxietatea faţă de necunoscut poate
să acompanieze acceptarea finalului. Alteori, pacientul poate dori şi solicita explicit grăbirea morţii,
care este percepută ca o eliberare. Comunicarea devine în această fază preponderent nonverbală.
Totuşi nu trebuie să se uite că pacientul muribund are aceleaşi nevoi fundamental umane ca oricare
altă persoană, nevoia de afecţiune, de înţelegere, de a fi acceptat, de demnitate. Pacientul nu are
nevoie de compasiune, de îmbărbătări şi de sfaturi ci de a se simţi tratat ca o persoană, de a fi ajutat
să găsească sensul vieţii avute, semnele imortalităţii şi de a muri demn. Caracteristicile acestei
ultime faze au ridicat medicilor şi juriştilor problemele etice ale eutanasiei, act legalizat în unele
state ale lumi şi pedepsit penal în altele. Nu intră în obiectivele acestui articol prezentarea
controverselor legate de eutanasie, dar conceptul nu poate continua să rămână tabu.
Cunoaşterea fazelor de reacţie psihologică la boala cu prognostic infaust ghidează oncologul
terapeut şi personalul mediu în adoptarea unor atitudini adecvate stadiului de reactivitate. A nu ţine
cont de fazele descrise dar şi de particularităţile individuale de răspuns înseamnă negarea corelatelor
psihosociale ale bolii ce are repercursiuni negative asupra relaţiei medic-pacient.
Asistenţa psihologică trebuie să fie la îndemâna pacienţilor sub cele mai diverse forme: grupuri
de suport care să încurajezeze exprimarea emoţională, tehnici cognitive care să modifice percepţia
bolii, a tratamentelor, a riscului operator, a imaginii corporale, tehnici comportamentale şi de
imagerie dirijată care să reducă efectele secundare adverse ale tratamentului, tehnici de relaxare, de
hipnoză, şi de control al durerii pentru diminuarea reactivităţii emoţionale şi a durerii fizice,
consilierea stilului de viaţă sănătos şi a reinserţiei familiale şi socio-profesionale, pregătirea pentru
moarte.
Asistenţa medicală şi psihologică a copilului bolnav de cancer ridică şi mai multe probleme, cu
particularităţile specifice vârstei. Nu trebuie omisă nici familia pacientului care poate beneficia de
consilierea de doliu pentru a diminua efectele devastante ale pierderii unui membru din familie.
Fazele din reacţia de doliu
1. sentiment de amorţire, de gol
2. sentiment de dor şi tânjire după cel dispărut
3. sentiment de vinovăţie
4. sentiment de resentiment faţă de cel dispărut

8
 5. probleme în menţinerea ritmului activităţilor profesionale, sociale şi familiale versus
capacitate de reinserare socială şi de reinvestire într-o nouă relaţie.

MA ASCULTI CAND…

Intri incet in lumea mea si ma lasi sa fiu eu insumi; Incerci cu adevarat sa ma intelegi, chiar
daca sunt neclar; Esti intelegator cu mine, chiar daca ceea ce spun este impotriva
convingerilor tale; Iti dai seama ca timpul petrecut cu mine te-a obosit si te-a deprimat; Imi
permiti sa iau decizii, chiar daca tu crezi ca sunt gresite; Te abtii sa-mi dai cele mai bune
sfaturi; Nu-mi oferi o consolare religioasa, daca stii ca nu sunt pregatit pentru ea; Imi lasi
timp suficient sa descopar ce se intampla cu mine; Accepti recunostinta mea, spunand ca- ti
face placere sa ma ajuti.