Cas clinique

Cancer du côlon avec des métastases synchrones

P. Michel(1), B. Dousset(2)
(1) Département des maladies de l’appareil digestif et de la nutrition, Hôpital Charles Nicolle-Rouen.
(2) Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Cochin - Paris.

Correspondance : Ch Penna, Service de Chirurgie Générale et Digestive Hôpital Ambroise Paré,

F 92100 Boulogne Cedex.

cancer du sigmoïde, asymptomatique

Présentation du cas clinique
mais non franchissable par l’endoscope.
Cette observation a été présentée aux 104e Congrès de l’Association Française Il existe en outre des métastases hépa-
de Chirurgie à Paris, le 5 octobre 2002, dans le cadre des dossiers de cancérologie tiques bi lobaires, l’une très volumi-
digestive, au cours de la séance commune de l’Association Française de Chirurgie neuse qui occupe les segments II et III,
et de la Fédération Française de Cancérologie Digestive. et une autre située dans le segment VII.
Seuls le présentateur (Docteur Penna) et le modérateur (QS) connaissent la solu-
tion. La salle est encouragée à prendre la parole. Le texte du présentateur est en Quelle stratégie thérapeutique pro-
bleu. poseriez vous ?

Nous vous proposons 6 possibilités

Mots-clés : Foie. Traitement. Cancer. Cas clinique.
Docteur Penna : « Il s’agit d’un
homme de 73 ans sans antécédent qui
présentait une anémie microcytaire à
120 9 g/l. Il n’avait pas de trouble du transit,
pas de symptomatologie clinique. Il
n’avait pas été transfusé et l’examen cli-
nique était normal. Il a eu une gastros-
copie qui était normale et à la
coloscopie existait une tumeur discrète-
ment hémorragique et circonférentielle
qui n’était pas franchissable par l’endos-
cope, située à 30 cm de la marge anale.
Il y avait un polype de 8 mm, situé sur
le colon sigmoïde, qui a été laissé en
place et 2 petits polypes rectaux. L’exa-
men anatomo-pathologique confirmait
que la lésion sigmoidienne était un adé-
nocarcinome liberkühnien bien diffé-
rencié invasif. Le polype à 22 cm était
un adénome en dysplasie sévère et les
polypes rectaux des hamartomes. L’an-
tigène carcinoembryonnaire était dis-
crètement élevé à 16 ng/l, pour une
limite supérieure de la normale à 5. La
radiographie thoracique était normale.
Voici la tumeur sigmoidienne, avec
l’épaississement pariétal (figure 1) et,
sur le temps abdominal du scanner
après injection, on voit plusieurs lésions
hépatiques ; l’une volumineuse, située à
gauche et une autre située à droite
(figure 2). En résumé il s’agit d’une
homme de 73 ans chez qui, devant des
rectorragies minimes on découvre un
thérapeutiques :
1) La résection du sigmoïde et du foie
dans le même temps opératoire, suivi
d’une chimiothérapie adjuvante.
2) Une résection sigmoidienne, de
façon à permettre ensuite la mise en
route d’une chimiothérapie systémique
et une résection des métastases hépati-
ques, si elle ne progressent pas, voire si
elles diminuent sous chimiothérapie.
3) La résection sigmoidienne avec une
radiofréquence sur la lésion, qui est si-
tuée à droite dans le segment VII, qui
sera suivie d’une chimiothérapie systé-
mique, puis d’une lobectomie gauche.
4) Une chimiothérapie première suivie
d’une résection sigmoidienne seule-
ment au cas ou surviendraient des
symptômes.

a b

Figure 1 : Scanner montrant le cancer du sigmoïde.

J Chir 2003,140, N°2 • © Masson, Paris, 2003

J Chir 2003,140, N°2 • © Masson, Paris, 2003
Cas clinique

a b

121

c d

Figure 2 : Scanner montrant les métastases hépatiques synchrones du cancer du sigmoïde.

5) Une chimiothérapie première, suivie
d’un traitement chirurgical des lésions
hépatiques, si la chimiothérapie est ef-
ficace et puis, plus ou moins, la résec-
tion sigmoidienne s’il y a des
symptômes.
6) La chimiothérapie, chirurgie combi-
née du foie et du sigmoïde et re-chimio-
thérapie après. Il y a probablement
d’autres possibilités mais il faut bien
s’arrêter…
(un vote par Périclès est organisé)
On est au congrès de chirurgie donc
56 % des participants proposent la ré-
section sigmoidienne pour ce cancer
non franchissable mais asymptomati-
que, suivi de chimiothérapie et de résec-
tion hépatique après. Ecoutons les
commentaires de P Michel qui est on-
cologue. »
Docteur Michel : « J’ai présenté ce
dossier à notre dernière réunion multi-
disciplinaire, lundi dernier. En s’atta-
chant aux données du scanner on
retrouve la tumeur sigmoidienne avec,
sur un cliché adjacent à la tumeur, une
adénopathie sur le méso. On peut con-
sidérer que probablement existe un en-
vahissement ganglionnaire de cette
tumeur. Sur les clichés du foie on voit
effectivement la grosse lésion du lobe
gauche, qui envahit le segment II et le
segment III avec une marge par rapport
à la veine cave qui est estimée à 1 cm,
et qui permet donc, théoriquement, une
résection carcinologique laissant une
marge d’approximativement un cm
pour la grosse métastase du lobe gauche
ou la seconde métastase dans le segment
VII semblait accessible à une résection
chirurgicale ou à un traitement par ra-
diofréquence. On retrouvait donc chez
ce patient des métastases synchrones,
avec des facteurs prédictifs de mauvais
pronostic, tels que le caractère bi lobaire
des métastases, et la très probable adé-
nopathie satellite de la tumeur primi-
tive. En revanche il existe des critères
qui sont plutôt de bon pronostic,
compte tenu du patient, le fait qu’il n’y
ait que 3 segments atteints, le fait qu’il
ait moins de 40 % de son foie envahi par
la tumeur et que l’ensemble des lésions
nous paraissaient résécables. On s’est
beaucoup penché sur l’image nodulaire
tissulaire, qui n’est pas hépatique. Mais
voyez en bas à droite existe une image
sous cutanée donc je voulais demander
à Ch Penna, si l’examen clinique avait
été vraiment complet et s’il n’y avait pas,
à cet endroit une métastase cutanée
puisqu’on retrouve cette image qui
prend un peu le contraste et d’une den-
sité qui n’est pas une densité graisseuse ?
 Cancer du côlon avec des métastases synchrones
Je ne voudrais pas mettre les organisa-
teurs dans l’embarras et dire qu’on a fait
l’impasse sur cette image, en partant du
principe que vous aviez éliminé cette
hypothèse. Par conséquent en terme de
synthèse de cette présentation : on est
en présence d’un adénocarcinome
asymptomatique sur le plan digestif,
chez un patient en bon état général, qui
présente des métastases hépatiques syn-
chrones bi lobaires mais qui ne tou-
chent que 3 segments, chez un patient
sans contre indication opératoire. Nous
avons donc envisagé la possibilité, chez
ce patient, de réaliser une résection
complète de sa maladie néoplasique
pour obtenir une résection R0, traitant
la tumeur du colon et les métastases hé-
patiques. Le problème qui nous est alors
posé est celui de la stratégie. Comment
l’aborder : soit par une chirurgie en un
temps colon + foie, comme cela vous
l’était proposé, soit en faisant une chi-
rurgie séquentielle, chimiothérapie de
la tumeur sigmoidienne, suivie après un
intervalle de temps comportant plus ou
moins de la chimiothérapie, d’une ré-
section hépatique soit une chimiothéra-
pie première puis la résection en un
122 temps du colon et du foie. Entre ces 3
stratégies, pour simplifier le problème,
se posent 2 questions : 1) est-il est pos-
sible de faire une chirurgie en un
temps ? 2) est-il est utile de faire une
chimiothérapie préopératoire ou pré-
hépatectomie ?
Pour répondre à la première question,
des arguments sont en faveur, d’autres
arguments sont en défaveur de cette
chirurgie en un temps. Très peu de cho-
ses existent dans la littérature, en effet
aucune étude randomisée n’a été pu-
bliée sur le sujet, qui permette de choi-
sir. Un article de Vogt et al. a été publié
dans le World J Surg en 1991. Il est
comparatif sur moins de 50 patients, et
destiné à savoir si la chirurgie en un
temps a présenté un intérêt. Il ne per-
met pas à de répondre à la question.
Dans le cas particulier, pour la rapidité
du geste -une seule intervention- on
peut admettre que ce choix est plutôt fa-
vorable au patient. Contre ce choix la
réunion multidisciplinaire a argumenté
que les métastases étaient bi lobaires ;
autrement dit que l’on alourdissait le
geste opératoire, en faisant un traite-
ment chirurgical en un temps -même si
le malade n’avait pas d’antécédents,
même s’il était en bon état général-. Il
avait tout de même 73 ans et, même si
ce n’est pas en soi une contre indication,
ce n’est pas un élément en sa faveur.
Nous n’avons donc pas proposé de faire
une chirurgie en un temps.
Pour la deuxième question, celle d’une
chimiothérapie préopératoire ou pré
hépatectomie, on ne trouve pas non
plus de réponse dans la littérature. Il n’y
a pas d’étude contrôlée sur le sujet et,
par conséquent, on peut apporter les ar-
guments pour et les arguments contre,
tout en en discutant pendant des heures.
Nous avons pensé que la toxicité était
un argument contre la chimiothérapie
adjuvante, à une chirurgie principale-
ment hépatique. De plus l’efficacité de
ce traitement et la perte de temps, qu’il
induit sont aussi des arguments contre.
En faveur de la chimiothérapie adju-
vante, était l’argument de la maladie
synchrone. Nous sommes attachés à
l’idée d’une sélection possible en choi-
sissant cette alternative. On a du mal,
dans une maladie synchrone, à bien éva-
luer l’évolutivité de la maladie. Une chi-
miothérapie adjuvante peut donner des
arguments : si ce malade a 15 métastases
dans 3 mois après chimiothérapie, c’est
que de toutes façons il n’aurait pas bé-
néficié de la chirurgie initiale et qu’on
sélectionne ainsi des cas qui auraient vé-
ritablement bénéficié de la chirurgie.
De plus on va peut être diminuer les ré-
cidives. Mais il n’y a pas de réponse pour
l’instant dans la littérature. Ce malade
est cependant incluable dans l’essai
thérapeutique, celui organisé par
l’EORTC, et qui tente de répondre à la
question : est il possible, utile, de faire
une chimiothérapie adjuvante à la
chirurgie des métastases hépatiques ?
Nous proposons donc une chimiothé-
rapie adjuvante à la chirurgie, tout en
incluant le malade dans un essai.
Voici l’arbre décisionnel que je vous
propose : 1) chirurgie du colon ;
2) inclusion dans l’essai EORTC,
puisqu’on peut y inclure les patients
avec métastases synchrones un mois
après la résection et ; 3) chirurgie du
foie, soit après chimiothérapie adju-
vante soit sans chimiothérapie adju-
vante, s’il est dans le bras contrôle.
À la dernière question : y a -t-il une
indication à faire une chimiothérapie
après l’hépatectomie ? La réponse
P. Michel, B. Dousset
dans la littérature existe mais n’est pas
claire. Deux essais existent, sur la chi-
miothérapie systémique, (je ne parle-
rai pas des chimiothérapies plus
spécialisées, représentés par les chi-
miothérapies intra artérielles, ou cou-
plées intra artérielles et systémiques).
Deux études ont été publiées, qui ont
conclu a l’absence d’effet d’une chi-
miothérapie adjuvante post hépatecto-
mie, en sachant que ces deux études
portaient sur des effectifs faibles. Tou-
tes les deux ont été arrêtées avant l’in-
clusion du nombre de patients
initialement prévu. On a tout de
même une tendance convergente dans
ces deux études en faveur d’un béné-
fice de la chimiothérapie adjuvante
post métastasectomie. On attend
maintenant leur analyse poolée, pour
nous apporter des arguments complé-
mentaires. En définitive, compte tenu
de ces derniers arguments, bien qu’on
ne sache pas si une chimiothérapie ad-
juvante est efficace en post métastasec-
tomie, mais que certains arguments
peuvent être en faveur d’un bénéfice,
nous plaidons pour une chimiothéra-
pie adjuvante post métastasectomie.
Pour conclure et résumer notre posi-
tion, nous plaidons : 1) pour la colec-
tomie gauche dans un premier
temps, compte tenu du terrain et des
métastases bi lobaires ; 2) si possi-
ble, d’inclure le malade dans l’essai de
l’EORTC.
Si le malade refuse nous proposons la
chimiothérapie que nous réalisons à
Rouen, associant LV5FU2 et le
CPT11, trois mois après la colecto-
mie. Puis le malade sera réévalué. En
l’absence de progression clinique et au
scanner nous proposerons une lobec-
tomie gauche, et une métastasectomie
de sa lésion du foie droit, puis une chi-
miothérapie adjuvante de 6 mois. »
QS : « merci beaucoup pour cette
analyse bien faite. Un peu plus en
amont sur la Seine, rive gauche,
qu’en pense-t-on ? »
Docteur Dousset : « Comme à
Rouen, ce dossier a été discuté en
séance multidisciplinaire à l’hôpital Co-
chin, avec les gastro-entérologues, les
oncologues digestifs, les chirurgiens et
les radiothérapeutes.
J Chir 2003,140, N°2 • © Masson, Paris, 2003
Cette observation est donc celle d’un
cancer sigmoidien avec des métastases
hépatiques synchrones. Je retiens dans
l’observation l’age de 73 ans, sans co-
morbidité, une tumeur sigmoidienne
non compliquée, sans sténose ni hémor-
ragie active, même s’il y a une anémie
distillante. J’avais noté un scanner tho-
racique normal, et sur le scanner abdo-
minal une image compatible avec une
adénopathie du mésosigmoide, mais pas
d’arguments pour une carcinose périto-
néale, et la présence de métastases hé-
patiques synchrones. Je voudrais
insister sur deux choses particulières, la
métastase du segment VII ne pose pas
de problèmes particulier, mis à part
qu’elle est haute et postérieure sur le
foie droit et cette situation concerne le
chirurgien sur le plan de la tactique
d’exposition. Cette lésion envahissait
une des branches de la veine hépatique
médiane, qui est la branche veineuse qui
va au ligament rond. Mais la veine hé-
patique médiane est respectée avec 8
mm de marge, mesurée au scanner. La
lésion gauche affleure la veine cave d’un
cm, ce qui est satisfaisant. Il y a un ce-
pendant un petit doute sur une exten-
sion à la partie toute postérieure et basse
du segment IV et du segment IX, selon
Couinaud, c’est à dire la face posté-
rieure et haute du segment I. Ceci ne
change pas fondamentalement les don-
nées sur la résécabilité de cette lésion,
mais le rapport étroit avec le pédicule
glissonien gauche et la face postéro-in-
férieure de la branche portale gauche
me semble à souligner pour des raisons
de clearance vasculaire en raison du
geste plus important qu’il peut nécessi-
ter. On pourrait ainsi être contraint de
retirer le territoire issu du pédicule glis-
sonien gauche et devoir faire une hépa-
tectomie gauche réglée.
Les questions posées par ce dossier me
semblent être au nombre de trois :
1) ces métastases hépatiques sont elles
résécables, est la question essentielle ?
Au sens des Recommandations de Pra-
tique Clinique(1) un certain nombre
d’entre nous a été sollicité pour donner
son avis. Elles sont franchement réséca-
bles au sens d’une résecabilité de type I,
c’est-à-dire qu’il n’y a pas de discussion
sur la résécabilité de ces lésions ;
(1) Voir à ce sujet la mise au point : « Prise en
charge chirurgicale des métastases hépatiques des
cancers colorectaux » dans ce même numéro.
2) envisage t-on un geste chirurgical
séquentiel ou combiné ? et
3) envisage-t-on un traitement néo-
adjuvant ou adjuvant ? (il est plutôt ras-
surant que nous nous soyons posé les
mêmes questions).
À la première question nous avons ré-
pondu clairement. La tumeur sigmoi-
dienne, située en plein sigmoïde, avec
un polype qui à 22 cm, donc franche-
ment au dessus de la charnière, en dys-
plasie sévère est accessible à un geste
simple, avec une lymphadénectomie ac-
compagnant la sigmoidectomie et une
anastomose colorectale haute, qu’il n’y
a pas lieu de protéger. Le tout en faisant
une chirurgie carcinologique. Les lé-
sions hépatiques sont résecables, par
une lobectomie gauche, plus ou moins
élargie au segment IV, pour les raisons
vasculaires que j’ai indiquées, associée
soit à une sous segmentectomie VII soit
à une thermoablation par radiofré-
quence. Je voulais vous rappeler les
données reconnues par la majorité des
équipes comme étant les contre indica-
tions de la chirurgie combinée des
métastases hépatiques synchrones :
l’existence d’une tumeur primitive,
compliquée d’une sténose clinique
symptomatique ou d’une hémorragie
active. On peut y ajouter les tumeurs du
bas et du moyen rectum qui posent des
problèmes différents, parce que en
terme de chirurgie combinée on ne sait
où placer la radiothérapie préopéra-
toire. Les autres contre indications con-
cernent le risque opératoire élevé,
l’existence d’un foie pathologique, que
ce soit une hépatopathie chronique ou
une chimiothérapie antérieure. Il existe
à ma connaissance quatre études dans la
littérature sur chirurgie hépatique du
sujet âgé. Un age supérieur à 70 ans
n’est pas une contre indication à une
chirurgie combinée ou une hépatecto-
mie majeure, dès lors qu’il ne s’y associe
pas une comorbidité. L’existence de lé-
sions qui nécessitent une hépatectomie
multifocale, ou majeure élargie, peut
être considérée comme une contre in-
dication relative à une chirurgie combi-
née. Enfin il nous semble que le
concept, non clairement validé de pous-
sée évolutive de la maladie du cancer co-
lorectal, soit sous forme d’adénopathie
pédiculaire, soit en raison de l’existence
de plus de 4 métastases, soit de l’exis-
tence de localisations extra hépatiques,
peut être également considéré comme
Cas clinique
une contre indication relative à la chi-
rurgie combinée.
Les lésions sont résecables. Nous avons
a faire à un homme de 73 ans, sans co-
morbidité, la lésion sigmoidienne s’y
prête bien. Je propose donc pour ce pa-
tient, dès lors qu’il est résecable, et qu’il
n’y a actuellement aucune donnée vali-
dée dans la littérature en faveur du
bénéfice d’une chimiothérapie néo-
adjuvante, telle que cette question va
être posée et résolue par l’étude 40983
de l’EORTC, une chirurgie combinée.
Selon le morphotype du patient il
s’agira d’une coeliotomie médiane xi-
phopubienne qui est compatible avec
une chirurgie hépatique gauche. Bien
évidemment le geste digestif est fait en
premier pour, s’il y a la moindre sur-
prise ou difficulté, que l’on puisse re-
noncer au geste hépatique ultérieur en
cours d’intervention. L’hépatectomie
doit être fait après une échographie per
opératoire. Ce sera une lobectomie plus
ou moins élargie, sans clampage pédi-
culaire dans notre expérience de la chi-
rurgie combinée, qui est un élément
majeur pour la sécurité anastomotique, 123
pour éviter une congestion veineuse qui
peut être délétère. Dans ce contexte de
chirurgie combinée je choisis, pour des
raisons d’exposition, une thermoabla-
tion du segment VII par radiofréquence
plutôt que de faire une sous segmentec-
tomie VII, qui pourrait être gênée par
des difficultés d’exposition.
La question du traitement adjuvant est
posée, comme l’a dit mon prédécesseur.
Les deux essais passéistes, de la chimio-
thérapie adjuvante, n’ont pas validé la
chimiothérapie adjuvante après hépa-
tectomie, 1re donnée. Pour la 2e donnée,
je cite toujours l’essai de Kemeny et al.
du N Engl J Med (2000;343;905), qui
s’intéressait à la chimiothérapie intra ar-
térielle et dans lequel le bras contrôle
était un bras contrôle chimiothérapie
systémique. C’est la série qui fait état sur
un nombre important de malades de la
meilleure survie jamais rapportée dans le
bras contrôle : 67 % à 5 ans. Ce qui est
un argument à faire valoir en faveur de
la chimiothérapie adjuvante. Le
deuxième point c’est que nous considé-
rons, dans notre équipe, qu’un cancer
colique en place avec des métastases hé-
patiques est un « équivalent » de C.
Dans ce cas, la discussion d’une chimio-
 Cancer du côlon avec des métastases synchrones
thérapie adjuvante ne se pose pas dans
notre équipe : ce patient bénéficiera
d’une chimiothérapie adjuvante. La
question est posée, quelle chimiothéra-
pie adjuvante ? Notre attitude est de
donner une chimiothérapie adjuvante
par LV5 FU2, de 6 mois, dans un choix
délibéré qui est de garder la possibilité
de l’utilisation d’un protocole FOLFIRI
ou FOLFOX, chez ces malades en
deuxième ligne, sachant que ce patient
est exposé à plus de 50 % de rique de
récidive loco-régionale ou hépatique. »
QS : « Merci à tous les deux. Vous
nous avez exposé deux attitudes un
peu différentes. À Cochin on a ses
idées et on fait la chimiothérapie. À
Rouen on essaie de mettre les mala-
des dans les essais thérapeutiques, à
condition qu’ils veuillent bien y en-
trer. Avez-vous des questions ou des
commentaires aux 2 orateurs qui
n’ont pas dit la même chose… »
Question : « Histologiquement a-t-on
a trouvé un ganglion envahi dans la
pièce de colectomie ? »
124
Docteur Dousset : « nous n’avons pas
cette réponse, nous ne savons pas com-
ment le patient a été traité à Ambroise
Paré. »
Question : « Parce que si c’était un stade
C de Dukes, il faut de toute façon faire
une chimiothérapie pour le colon… »
Docteur Nordlinger : « Les deux ora-
teurs ont fait valoir leurs arguments. Si
on pense que la chirurgie hépatique sera
d’un coté une résection et de l’autre une
radiofréquence, on n’est pas dans la si-
tuation de l’essai dont a parlé P Michel,
puisque il prévoit que tout doit être en-
levé. En revanche, si on considère que
tout peut être enlevé il peut effective-
ment être inclus dans l’essai actuel
EORTC, qui est un essai qui tente de
répondre à la question sur le bénéfice
d’une chimiothérapie, néo-adjuvante.
Quant à l’éternelle question en cas de
cancer primitif et de métastases conco-
mitantes est de savoir par quoi on com-
mence. Vous avez tous les deux
commencé par la chirurgie du colon, as-
sociée ou non à la chirurgie hépatique,
mais aucun d’entre vous n’a décidé de
faire de la chimiothérapie sans traiter les
métastases hépatiques ou les faire ré-
duire, en espérant que le colon ne se ma-
nifesterait pas pendant ce temps là… »
Docteur Penna : « Si, nous nous avons
choisi cette attitude ! »
Docteur Nordlinger : « C’est pour
cela que je soulevais la question. Il n’y
aura pas de vérité dans ce genre de
discussion, pas une seule vérité. Le
seul moyen de bien soigner ces mala-
des est de les discuter et en réunion
mutidisciplinaire, avec des représen-
tants des différentes spécialités et de
décider, à l’avance, d’une stratégie
thérapeutique. Quand nous avons un
doute sur le fait que métastase sont
résecables, nous nous orientons plu-
tôt vers une chimiothérapie première,
quand le malade n’a pas une tumeur
du colon qui peut être obstructive.
Docteur Dousset, peux-tu rappeler
l’essai de la Société Française de Chi-
rurgie Digestive (SFCD), qui pose la
question des métastases hépatiques
synchrones des cancers coliques pour
les métastases non résécables ? »
Docteur Dousset : « Je coordonne
avec Ph Rougier un essai qui vient
d’avoir l’aval de la SFCD, et qui va se
mettre en route. Mais ce ne sera certai-
nement pas dans l’immédiat puisqu’il y
P. Michel, B. Dousset
a tout un pré requis de mise en route.
Cet essai va comparer :
1) une stratégie de soumettre ces pa-
tients à une chimiothérapie première
puis, en fonction de l’évolution, de
poursuivre la chimiothérapie ou de ré-
séquer la tumeur primitive et la maladie
hépatique à ;
2) une autre stratégie qui est de faire
une chirurgie colique première, pour
régler le problème de la tumeur primi-
tive, les soumettre à une chimiothérapie
et, en fonction de la réponse, traiter la
maladie hépatique.
Le critère de jugement principal
de l’étude est la survie. Mais, les cri-
tères secondaires sont aussi impor-
tants. Il s’agit de la qualité de vie,
mais aussi de savoir quel est le taux
de malades qui vont pouvoir éviter
la chirurgie colique, pour ceux qui ne
seront pas résécables, et par voie de
conséquence de connaître la popula-
tion en miroir de ceux qui, sans avoir
eu de chirurgie colique première,
vont être contraints sous chimiothé-
rapie à avoir une chirurgie colique.
D’autres questions seront aussi po-
sées : quel est l’impact du délai de
mise en route de la chimiothérapie
pour les malades dans le bras chirur-
gie première ? quel est le taux de
progression à 4 mois ? en intégrant
à la fois le délai et l’impact de l’exé-
rèse de la tumeur primitive, sur la
chimioréponse, et l’objectif de résé-
cabilité ultérieure. »
Docteur Penna : « Il n’y a pas de
conclusion définitive à ce type de
dossier, puisque l’on peut interpréter
différemment les arguments avancés.
Ce qui est important c’est de les dis-
cuter en réunion multidisciplinaire.
Quant aux essais, il faut essayer d’y
participer. »