CHECK LIST: Cuestionario Epidemiológico

Empresa/Razón social:
Apellidos y Nombres completos:

DNI: Edad:
Dirección:
Número de personas que viven en la familia:
Celular: Puesto de trabajo:
1. ¿En los últimos 14 días ha realizado viajes a zonas con casos positivos de COVID-19? Marcar SI o NO con una X

SI NO

Indique el lugar: ______________________________________________________

Fecha de viaje: ______________________________________________________

Fecha de retorno: ______________________________________________________

2. ¿En los últimos 14 días, ha estado en contacto o tiene contacto con alguna persona que se encuentre con
diagnóstico positivo de COVID-19 confirmado? Marcar SI o NO con una X.

SI NO

Especifique su parentezco o relación: _________________________________________________

3. ¿En los últimos 14 días, ha estado en contacto o tiene contacto con alguna persona que se encuentre en
aislamiento o cuarentena por sospecha de COVID-19? Marcar SI o NO con una X.

SI NO

Especifique su parentezco o relación: _________________________________________________

4. ¿ En los últimos 14 días, he estado en contacto con personas que estén con síntomas respiratorios: Tos, dolor de
garganta, malestar general, fiebre, dificultad para respirar?. Marcar SI o NO con una X.

SI NO

Especifique su parentezco o relación: _________________________________________________

5. ¿En los últimos 14 días ha presentado alguno de los siguientes síntomas? Marcar SI o NO con una X.

SINTOMAS SI NO
Sensación de alza térmica, fiebre.
Tos.
Estornudos.
Dolor de garganta, sensación de raspado al pasar saliva.
Dificultad par respirar.
Otros: Deposiciones sueltas.

Especifique otros síntomas: _____________________________________________________________________

6. ¿Cuántos días tiene desde que inició los síntomas antes descritos? Está tomando algún medicamento, especifique
el nombre.

Fecha: Firma y huella: DNI: