Cas clinique

Une maladie de Crohn compliquée

L. Chiche
Service de Chirurgie Digestive, CHU Caen, Côte de Nacre – Caen.

Correspondance : L. Chiche, Service de Chirurgie Digestive, CHU Caen, Côte de Nacre, 14033 Caen.

paraît une fistule digestive extériorisée

Présentation du cas clinique
par l’orifice de drainage, dans le flanc
Cette observation a été présentée au 106e Congrès de l’Association Française de droit et qui est bien supportée. Le patient
Chirurgie à Paris le 7 octobre 2004, dans le cadre des dossiers de pathologie du est alors mis sous Remicad®. Il est adres-
tube digestif. sé au centre avec une fistule peu produc-
Le présentateur (Docteur Laurence Chiche) fait des propositions discutées par tive mais toujours présente, et en excel-
le modérateur (Docteur Patrick Rat) qui présente la solution. La salle est en- lent état général. Je vous rappelle qu’il a
couragée à prendre la parole. Le texte du présentateur est en bleu. 29 ans, il n’est pas dénutri, il a repris son
activité professionnelle avec sa fistule, il
n’a pas de douleur, pas de diarrhée, pas
Mots-clés : Côlon. Traitement. Cas clinique. Crohn.
de syndrome infectieux mais tout de mê-
me un syndrome inflammatoire non né-
Docteur Laurence Chiche : « Il s’agit une péritonite aiguë généralisée. Le chi- gligeable avec un million de plaquettes.
d’un homme de 29 ans, fumeur, porteur rurgien décrit, et c’est assez fréquent Je dispose de trois examens, la fistulogra-
d’une maladie de Crohn sévère, évolutive dans cette pathologie, une espèce de phie faite au début d’année, le transit
depuis 6 ans, puisqu’il était cortico-dé- “magma inflammatoire dense dans le opaque un peu après, puis le scanner.
pendant, qu’il avait déjà eu de l’imurel et flanc et la fosse iliaque droite, indisséca- J’ai commencé, parce que j’aime bien
qu’il avait rechuté sous traitement. Trois ble”. Il ne voit pas de perforation, et prendre mes repères au scanner, par les
mois avant la prise en charge de ce ma- termine l’intervention en drainant sim- coupes hépatiques. Sur les premières cou-
lade, alors qu’il est sous endocort®, il fait plement. Dans les suites opératoires ap- pes, hautes, au niveau du foie (figure 1),

49

a b

c d

Figure 1 : Tomodensitométrie abdominale (coupes supérieures).

J Chir 2005,142, N°1 • © Masson, Paris, 2005
 Une maladie de Crohn compliquée
on peut voir une collection avec une co-
que, une bulle d’air et des phénomènes
d’œdème et de compression du paren-
chyme hépatique évoquant un abcès
chronique. Il existe des troubles de vascu-
larisation sur le foie. Plus bas on voit la
vésicule, le côlon droit devant le rein et le
duodénum (figure 2a) ; il n’y a pas de col-
lection. Si on descend un peu plus bas, on
voit réapparaître la collection, quasiment
pariétale jusqu’à l’orifice fistuleux bien
proche du côlon droit (figure 2b). Si on
continue, on voit le côlon droit, les anses
digestives, peut être des ganglions et un
aspect un peu rétractile du mésocôlon
(figure 2c). Le grêle semble normal ainsi
que, sur les coupes pelviennes, le sigmoï-
de (figure 2d).
Sur la fistulographie, faite par le drain,
on voit qu’il y a quatre trajets fistuleux
(figure 3). Le 1er trajet fistuleux conduit
à l’abcès inter-hépato-diaphragmatique
(figure 3a), le 2e semble se diriger vers
le duodénum, qui est opacifié par la fis-
tulographie (figure 3b), le 3e, en bas,
descend semble-t-il dans la fosse iliaque
50 a b
c d
Figure 2 : Tomodensitométrie abdominale (coupes inférieures).
droite et va dans une structure qui res-
semble à du grêle (figure 3c) et enfin le
4e, et dernier, trajet semble opacifier le
côlon transverse (figure 3d).
Sur le transit opaque, on voit l’opacifi-
cation d’un estomac normal ainsi que le
duodénum. Le transit a commencé à
9 heures (figure 4a), à 9 h 12, l’index
progresse très bien dans un grêle qui a
l’air normal (figure 4b). Au niveau de D1
il y a une espèce de petite attraction et,
à 9 h 22, apparaît une opacification un
peu piquetée qui semble être l’angle co-
lique droit (figure 4c). Ce qui est inté-
ressant, c’est que cette opacification
survient alors que tout le grêle n’est pas
fini d’être complètement injecté. On n’a
pas l’impression que c’est opacifié à par-
tir de la dernière anse ; bien qu’il n’y ait
pas non plus de trajet fistuleux par le
duodénum. À 9 h 56, l’opacification
progresse et on voit désormais assez
bien que cette structure est le côlon
droit, puis le côlon transverse, alors que
la dernière anse n’est pas opacifiée
(figure 4d). À 12 h 17, donc sur un cliché
L. Chiche
très tardif, on commence à voir tout, y
compris le côlon droit qui est bien opa-
cifié mais n’est pas normal (figure 4e). Il
présente des empreintes, des spicules ;
il n’a plus d’haustrations. Pour moi, il
s’agit d’un aspect assez typique de ma-
ladie de Crohn. La dernière anse aussi
semble pathologique. Elle est un peu
distendue par rapport au reste du grêle.
On n’analyse pas très bien la jonction,
et il y a peut être une sténose. Le reste
de l’intestin grêle, jéjunum, iléon me
paraissent normaux, tant sur le scanner
que le transit.
En conclusion, il y a une fistule entre la
peau, le duodénum et l’angle colique
droit, probablement un petit trajet avec
une fistule interne, avec une anse grêle
dans le magma dont on a parlé et puis
vient un trajet intermédiaire, une col-
lection inter hépato-diaphragmatique,
sur des structures qui ne sont pas nor-
males, atteintes par la maladie de Cro-
hn. Il y a peut être une sténose sur la
toute dernière anse grêle et surtout un
côlon droit et transverse pathologique.
J Chir 2005,142, N°1 • © Masson, Paris, 2005
Figure 3 : Fistulographie
Il y a cette suspicion de fistule duodé-
nale : existe-t-il y a une atteinte duodé-
nale de Crohn ? Tout cela chez un pa-
tient en bon état général, qui n’est pas
sous corticoïdes, qui n’est pas septique
et qui est jeune. Avant de prendre une
décision finale, je demanderai volon-
tiers une coloscopie pour voir l’état du
rectum et du côlon gauche bien qu’il
semblent normaux sur le scanner, cela
donnera une idée sur l’étendue de l’exé-
rèse. Je ferai quand même une fibrosco-
pie, parce que les atteintes duodénales
de Crohn sont rares, elles sont estimées
à moins de 5 % d’après la littérature. Si
on fait des biopsies systématiques cette
prévalence monte jusqu’à 30 %. Cepen-
dant cela ne changera pas grand-chose,
d’autant plus que lorsqu’on regarde les
clichés du transit baryté, le duodénum
a l’air très bien, souple.
Docteur Rat : « Effectivement il a
eu une coloscopie. On voit mal par-
ce qu’on a sur une des coupes le cô-
lon descendant qui est tubulé et qui
manque d’haustrations ; donc il y a
une atteinte de l’angle gauche et du
côlon sigmoïde mais le rectum était
normal. On a fait aussi une fibros-
copie et nous avons fait la même
analyse que vous à savoir que l’ima-
ge de la lumière duodénale est nor-
male. C’est pour cela qu’on ne vous
a pas donné de fibroscopie, qui con-
firmait ce que l’on pouvait voir sur
ce transit, que le duodénum était le
segment receveur de la fistule duo-
dénale, et non le segment fournis-
seur de la fistule. Pour nous il n’y
avait pas non plus de Crohn duodé-
nal. Est-ce que quelqu’un veut in-
tervenir sur le diagnostic ? »
Question de la salle : « Y a-t-il un in-
térêt particulier pour l’entéro-IRM ou
l’entéro-scanner pour le diagnostic ? »
Docteur Laurence Chiche : « Pour
moi, non. Je pense que le bilan qui a
été fait est suffisant. La fistulographie
permet de prévoir les atteintes. À part
la coloscopie et les examens dont on
dispose cela me semble suffisant. Je po-
serai l’indication opératoire malgré le
fait qu’il n’est pas septique. Il est en bon
état général, il n’a aucun syndrome in-
flammatoire et puis surtout il a un ab-
cès profond. Il ne faut pas le laisser
comme cela avec des fistules internes et
une fistule duodénale. Je propose donc,
selon les constatations opératoires, une
iléo-colectomie étendue au transverse
ou plus. Selon les données dont je dis-
pose, une anastomose iléo-rectale sem-
ble nécessaire, ce d’autant que l’on peut
faire l’anastomose dans le même temps
puisque l’on sera très à distance du
“magma”. Je ferai bien entendu l’éva-
cuation des abcès interhépatodiaphrag-
matique sous-cutanés. Sur le duodé-
num, je pense que c’était une fistule de
contact, de segment receveur de la fis-
tule. Donc le duodénum est suturable
par une agrafeuse, ou par une suture
simple avec un système de drainage au
contact. Les suites de cette opération
devraient être simples. Je lui recom-
manderai l’arrêt du tabac et puis je le
confierai à un bon gastroentérolo-
gue. »
Cas clinique
Docteur Rat : « Une question, vous
l’opérez d’emblée ou vous attendez en-
core ? »
Docteur Laurence Chiche : « Non, je
n’attendrais pas. »
Intervention de la salle : « Tout
d’abord pourrait-on traiter le malade
pas voie percutanée, tout en maintenant
le malade sous Remicad®, dans un pre-
mier temps ?
Deuxième question, si jamais on l’opè-
re, pourquoi une anastomose iléo-rec-
tale, le côlon sigmoïde et le côlon gau-
che ont l’air d’être sains. On pourrait
économiser le côlon gauche. Si le trai-
tement percutané de l’abcès permet de
passer un cap, garder le malade sous
traitement médical pour essayer de faire
cicatriser ses fistules serait du temps ga-
gné. »
Docteur Rat : « L’abcès se draine
plus ou moins par un trajet fistuleux
en Y. Le foie est inflammatoire en re-
gard mais il n’y a pas de collection
franche. Il n’y a aucun syndrome in-
fectieux. C’est d’ailleurs pour cela 51
que nos gastro-entérologues ont pu
se permettre de le mettre sous Re-
micad® qui ne doit pas être prescrit
lorsqu’il y a une suspicion d’abcès. La
deuxième chose est que ce traite-
ment médical est plus destiné à fer-
mer les fistules anales. Mais il n’est
pas optimal pour ce type de fistule.
Le côlon descendant est tubulé, to-
talement pathologique. Comme
vous l’avez dit si l’on résèque on va
réséquer le côlon qui est tubulé, in-
duré, jusqu’au côlon macroscopique-
ment non atteint. Ma question était
plutôt, si l’on ne peut pas attendre
chez ce patient. On est à 3 mois, la
situation est assez complexe. Si l’on
attend, va-t-on gagner sur les phéno-
mènes inflammatoires ou non ?
Docteur Laurence Chiche : « Trois
mois, cela me paraît suffisant. Cela sera
difficile de toutes les façons. »
Intervention de la salle : « Je pense
qu’effectivement à 3 mois il n’y a plus
rien à attendre. Mais dans ce cas, je pen-
se que je n’aurai pas fait d’anastomose. »
Docteur Rat : « Nous avons attendu
plus longtemps, car cela ne posait pas de
 Une maladie de Crohn compliquée
a b
52 d
problèmes au patient. Vous pouvez ré-
pondre aux questions sur l’anastomose. Je
crois qu’il faut d’abord se pencher sur le
problème de la fistule duodénale. Est ce
que tout le monde pense qu’une suture du
genu superius est possible et suffisante ? »
Docteur Laurence Chiche : « Sur le
cliché on a une d’attraction pariétale.
On a l’impression que c’est une fistule,
ce qui est un peu étonnant. Le trajet fis-
tuleux va vers D1 et le côlon droit est
un peu plus bas. On est loin de la pa-
pille. On se trouve à l’endroit où le duo-
dénum est assez large et où, en règle gé-
nérale, on n’a pas de sténose ; D2 aurait
été plus embêtant. »
Docteur Rat : « Il avait initialement
un magma inflammatoire indisséca-
ble. Il y a forcément des remanie-
ments inflammatoires résiduels im-
portants. On a en effet l’impression
que cela fait une petite pointe et que
l’on pourrait mettre un coup de pin-
ce, mais… »
Docteur Laurence Chiche : « On
pourrait monter une anse comme on le
fait parfois sur des fistules duodénales.
e
En raison de la maladie de Crohn cela
me semble contre indiqué. Il faut fer-
mer la fistule comme on peut. Si l’on ne
peut pas la fermer, on peut mettre une
sonde de Pezzer dans le trou, avec un
trajet le plus direct, que l’on enlèvera
lorsque tout sera accolé tout en admi-
nistrant de la somatostatine. »
Docteur Rat : « Dans la salle, per-
sonne ne veut intervenir ? »
Intervention de la salle : « Une sonde
de Pezzer est utilisable dans les situa-
tions de sauvetage, mais dans ce cas, je
ne suis pas sûr que ce soit la meilleure
solution. »
Docteur Laurence Chiche : « Non il
ne faudra l’utiliser que si les berges sont
très remaniées. C’est une solution de re-
trait. »
Docteur Rat : « Est-ce qu’il y aurait
une autre alternative si vous ne
pouvez pas suturer ?, Il n’y a pas de
piège. »
Docteur Laurence Chiche : « Les al-
ternatives sont soit laisser ouvert en
L. Chiche
c
Figure 4 : Transit opaque.
mettant une sonde de Pezzer, soit fer-
mer l’orifice par un coup de pince, en
espérant que cela va tenir, soit monter
une anse sur la perforation. Là je préfè-
rerai fermer et mettre un bon drainage
au contact. »
Docteur Pruvot : « Comme l’a dit
M. Bismuth lors d’une précédente
séance, “la meilleure solution d’une si-
tuation difficile est de ne pas s’y met-
tre”. Ici le duodénum est un organe
“victime”. La maladie de Crohn est
celle du grêle étendue au côlon. L’or-
gane victime, on peut toujours le su-
turer. On voit qu’il y a un beau délié
du duodénum, probablement l’endos-
copie digestive a dû confirmer qu’il n’y
avait pas de lésion muqueuse, on pour-
ra fermer le duodénum. En revanche
s’il y a des signes d’alerte, ce qui est
exceptionnel, notamment sur un duo-
dénum il est préférable de prolonger
la durée du traitement médical, jusqu’à
ce que les lésions soient potentielle-
ment suturables. Il ne faut pas poser
l’alternative, il faut éviter au maximum
les gestes associés : Pezzer ou anse
montée. Sinon on risque la catastro-
phe. »
J Chir 2005,142, N°1 • © Masson, Paris, 2005
Docteur Rat : « Nous avons pensé
que nous aurions du mal. Ce n’est
pas comme certaines fistules sigmoi-
do-iléales où l’orifice est punctifor-
me sur l’intestin receveur et il s’agit
de faire une petite exérèse des ber-
ges, on la suture. Dans ce cas il y
avait un véritable magma.
Pour avancer nous avons disséqué la
région et nous avons trouvé un genu
superius complètement remanié et
cartonné, dur, avec une perte de
substance. En aucun cas nous
n’aurions pu mettre un coup de pin-
ce et fermer cela correctement. On
s’est dit, c’est le genu superius et
nous avons fait une exérèse du duo-
dénum libre, en repérant la papille et
en fermant en duodénum non in-
flammatoire, au dessus de la papille,
comme on le fait pour un ulcère
duodénal. Cela nous a conduit à faire
une gastro-enteronastomose et une
vagotomie tronculaire. Là où je vous
rejoins c’est qu’en aucun cas nous
n’aurions fait une anastomose. Fer-
meture duodénale d’accord, suture
si elle est possible voire agrafage
comme on l’a déjà fait, mais en
aucun cas nous n’aurions essayé de
ventouser une anastomose, avec le
grêle sur l’orifice ; d’autant plus
qu’existe cet abcès interhépato-
diaphragmatique. »
Docteur Laurence Chiche : « Faire
une gastro-entéroanastomose cela
m’aurait ennuyé, à son age, car il faut
effectivement y associer à une vagoto-
mie et j’aurai eu peur des diarrhées,
d’autant qu’il n’aura plus ou presque de
côlon. »
Docteur Rat : « Nous avons pensé
que tout autre solution était vouée à
l’échec. Pour répondre à la question
de tout à l’heure : l’anastomose iléo-
sigmoidienne va être faite dans la
fosse iliaque gauche, à distance. »
Docteur Domergue : « Finalement
vous avez fait une excision du duodé-
num avec une suture… »
Docteur Rat : « On a coupé au ni-
veau du pylore, au-dessus de la pa-
pille, en l’ayant repérée clinique-
ment sans problème, en déjantant
jusqu’à la papille. Le risque était la
désinsertion papillaire, mais on était
suffisamment bien pour l’éviter. Si
on voulait faire une suture il fallait
faire une résection des berges, larges
pour être en tissu à peu près correct
et là on avait une perte de substance
trop importante. »
Docteur Pruvot : « Est-ce que vous
avez eu le résultat anatomopathologi-
que du duodénum ? Y avait-il des lé-
sions de Crohn sur le duodénum ? »
Docteur Rat : « Non c’était l’organe
receveur. »
Cas clinique
Docteur Pruvot : « Nous avons à
prendre en charge environ 150 mala-
dies de Crohn par an. Nous aurions, je
pense, suturé sur des lésions inflamma-
toires. L’organe victime cicatrise tou-
jours merveilleusement bien. On sures-
time toujours les lésions au cours de
l’intervention. »
Docteur Rat : « Oui, si l’on peut fai-
re des stricturoplasties, c’est bien la
preuve que l’on peut suturer sur du
Crohn, mais si l’on avait suturé on
aurait eu une sténose, même en fer-
mant transversalement. Ce n’était
pas possible, on avait un genu supe-
rius complètement cartonné. On ne
s’en serait pas sorti sans gastro-en-
téroanastomose. »
Docteur Pruvot : « Question corollai-
re, vous n’avez pas été étonnés de l’an-
técédent de péritonite dans un Crohn ?
Le diagnostic était-il formel ? »
Docteur Rat : « C’était probable-
ment une péritonite localisée, que
nous avons vu après. Le chirurgien a
ouvert, il a trouvé du liquide septi-
53
que. Nous en avons retrouvé en inter
hépato-diaphragmatique, avec un
abcès peut être à droite.
Je crois que nous avons fait le tour
du sujet. On peut vous féliciter, mer-
ci beaucoup. »