Cas clinique – Quiz

Un cancer de l’antre gastrique

Ch. Penna
Service de Chirurgie Générale et Digestive, Hôpital Ambroise Paré - Boulogne.
e-mail : christophe.penna@apr.ap-hop-paris.fr

Correspondance : Ch. Penna, Service de Chirurgie Générale et Digestive, Hôpital Ambroise Paré,
F 92100 Boulogne.

sécurité de la résection chirurgicale

Présentation du cas clinique
gastrique dépends du type histologique
Ce cas clinique a pour objectif de faire discuter les différentes options thérapeu- du cancer : > 4 cm en cas de cancer de
tiques devant un adénocarcinome de l’antre gastrique et de justifier un choix, type histologique intestinal, > 8 cm en
à partir des données qu’on peut trouver dans la littérature (« chirurgie fac- cas de cancer de type histologique dif-
tuelle »). À chaque étape des questions sont posées au lecteur sous la forme de fus (classification de Lauren). Si l’esto-
questions à choix multiple (QCM). Les articles, à partir desquels se fondent les mac non tumoral est le siège d’une
arguments, sont directement référencés dans le texte des réponses. Ces dernières gastrite chronique atrophique on peut,
sont indiquées au fur et à mesure. chez des malades jeunes ayant un can-
cer de bon pronostic, proposer une gas-
trectomie totale de principe pour éviter
Mots-clés : Estomac. Traitement. Cancer. Cas clinique.
la surveillance endoscopique ultérieure
et le risque de cancer métachrone sur
Un homme de 65 ans sans antécédent et un scanner thoraco-abdomino-pel- l’estomac restant. En cas de linite gas-
consulte pour la prise en charge d’un vien [1]. Ce dernier permet d’évaluer trique ou de cancer développé sur une
adénocarcinome de l’antre gastrique. l’extension aux organes de voisinage maladie de Biermer ou une maladie de
Depuis 2 mois il présente des troubles (notamment la face postérieure du lobe ménétrier l’intervention est une gas-
176
digestifs à type de pesanteur post-pran- gauche du foie, la face antérieure du trectomie totale quel que soit le siège
diale associés à des douleurs épigastri- pancréas ou l’aorte cœliaque), la pré- du cancer.
ques en barre à irradiation postérieure. sence d’adénopathies d’allure tumorale (Réponse : A et B)
L’examen clinique est sans particularité, engainant le tronc cœliaque ou le pédi-
il n’y a pas d’amaigrissement récent cule hépatique et l’existence de lésions
(83 kg pour 1 m 70). La fibroscopie met secondaires hépatiques ou pulmonai- Question 2
en évidence une tumeur bourgeonnante res. Tous ces éléments ont une inci-
et ulcérée de 4 cm de diamètre de dence directe sur la prise en charge
l’antre gastrique pré-pylorique, fran- thérapeutique. Un transit œso-gastro- Parmi les propositions
chissable par l’endoscope, le duodénum duodénal peut être utile pour le cen-
suivantes, lesquelles contre-
est normal jusqu’à D2. Les biopsies trage d’une éventuelle radiothérapie
indiquent une résection
concluent à un adénocarcinome infil- pré-opératoire ou si on suspecte un dia-
chirurgicale d’emblée ?
trant de type intestinal. gnostic de linite (aspect rigide et blan-
châtre de l’estomac en endoscopie, ❏ A) Métastases hépatiques non résé-
Question 1 épaississement de la paroi gastrique au cables ;
scanner, cellules indépendantes en ❏ B) Envahissement pancréatique ;
bague à châton au sein d’un stroma ❏ C) Suspicion de carcinose périto-
Parmi les examens suivants,
fibreux en histologie). L’échoendosco- néale au scanner ;
lesquels demandez-vous
d’emblée dans le cadre du bilan pie n’est utile qu’en cas de cancer ❏ D) Métastases ganglionnaires cœlia-
pré-thérapeutique ? superficiel si un traitement par muco- ques centimétriques au scanner ;
sectomie endoscopique est envisagé, en ❏ E) Tumeur uT3N + à l’échoendo-
❏ A) Scanner abdominal ; cas de suspicion de linite ou si l’inclu- scopie.
❏ B) Scanner thoracique ; sion dans un protocole de traitement
❏ C) Echoendoscopie ; néo-adjuvant est envisagée. Dans les Les cancers métastatiques relè-
❏ D) Transit œso-gastro duodénal ; autres cas cet examen, qui permet vent d’un traitement par chimio-
❏ E) Biopsies du fundus. d’apprécier le degré d’envahissement thérapie systémique qui retarde
pariétal de la tumeur et la présence l’apparition des symptômes et amé-
Dans le bilan préthérapeutique d’un d’adénopathies satellites avec une rela- liore la qualité de vie avec un bénéfice
cancer de l’estomac il est recommandé tivement bonne sensibilité, est inutile à en terme de survie qui reste faible de
de réaliser une endoscopie œso-gastri- la décision thérapeutique. l’ordre de 6 mois [2]. Les chimiothé-
que avec biopsies et mesure des distan- L’examen anatomopathologique de rapies de référence sont l’ECF (épi-
ces par rapport au cardia et au pylore la tumeur est important car la marge de rubicine-cisplatine-5FU continu), le
J Chir 2003,140, N°3 • © Masson, Paris, 2003
J Chir 2003,140, N°3 • © Masson, Paris, 2003
Cas clinique – Quiz

5FU-cisplatine ou l’ELF (5FU-acide
folinique-étoposide). Une gastrecto-
mie peut toutefois être discutée en cas
de tumeur gastrique symptomatique.
Une chirurgie à visée curative est
également à discuter en cas de métas-
tase hépatique résécable sans risque
majeur (situation très exceptionnelle).
En cas d’envahissement du pancréas
ou d’engainement du tronc cœliaque
par une coulée ganglionnaire il paraît
préférable de proposer une chimio-
thérapie (ECF ou 5FU-cisplatine) ou
une radiochimiothérapie préopéra-
toire. En cas de suspicion de carci-
nose péritonéale sur les examens
préopératoire (ou de grosse tumeur à
l’extirpabilité douteuse) une cœlios-
copie exploratrice avec biopsies est
utile pour confirmer les lésions avant
de prendre une décision thérapeuti-
que. Aucun traitement préopératoire
n’a fait la preuve de son efficacité dans
l’amélioration du pronostic des
tumeurs uT3N + qui relèvent donc,
hors protocole, d’une exérèse chirur-
gicale d’emblée si elles sont réséca-
bles.
(Réponse : A, B, C et D)
Question 3
Concernant l’exérèse gastrique
dans les adénocarcinomes
de l’antre, quelles sont
les propositions vraies ?
❏ A) La résection recommandée est
une gastrectomie partielle ;
❏ B) La morbidité de la gastrectomie
totale est supérieure à celle de la gas-
trectomie partielle ;
❏ C) Les résultats carcinologiques sont
meilleurs après gastrectomie totale ;
❏ D) Les résultats fonctionnels sont
meilleurs après gastrectomie partielle.
moins d’amaigrissement, de dumping
syndrome, de syndrome du petit esto-
mac, de diarrhée et d’hypoglycémie
retardée. En cas de cancer de l’antre il
est donc recommandé de réaliser une
gastrectomie partielle. Les cancers du
fundus, de la petite courbure verticale
ou de la grosse tubérosité nécessitent
en revanche une gastrectomie totale
qui seule peut assurer une marge de
sécurité supérieure à 4 centimètres.
(Réponse : A et D)
Questions 4, 5 et 6
Quel curage ganglionnaire
réalisez-vous chez ce malade ?
❏ A) D1 ;
❏ B) D1,5 ;
❏ C) D2 ;
❏ D) D3.
Le curage ganglionnaire D2
pour un cancer de l’antre
comporte la résection
des groupes
❏ A) Para-gastriques (1, 3-6) ;
❏ B) Cœliaques (7-9) ;
❏ C) Spléniques (10-11) ;
❏ D) Hépatiques et mésentériques
(12-14) ;
❏ E) Para-aortiques et mésentériques
(15-16).
Dans les cancers de l’antre
gastrique, par rapport
au curage D1 le curage D2 :
❏ A) Implique une splénectomie ;
❏ B) Implique une pancréatectomie
gauche ;
❏ C) Augmente la mortalité ;
❏ D) Augmente la morbidité ;
❏ E) Augmente la survie.
La classification des ganglions lym-
phatique de drainage de l’estomac dis-
tingue 16 sites ganglionnaires classés de
1 à 16 (figure 1) regroupés en 3 régions
(ganglions périgastriques, régionaux, et
distaux) qui permettent de définir
3 niveaux de dissection ganglionnaire
[5]. Cette classification est fondée sur la
fréquence des ganglions envahis en
fonction du siège du cancer sur l’esto-
mac. La définition des ganglions proxi-
maux et distaux varie donc en fonction
de la localisation du cancer sur l’esto-
mac. Ainsi un curage D2 ne s’adresse
pas aux mêmes groupes ganglionnaires
pour un cancer de l’antre ou de la grosse
tubérosité. Dans le tableau 1 on voit que
pour un cancer de l’antre un curage D2
177
respecte les groupes ganglionnaires 10
et 11 et ne nécessite donc pas de splé-
nectomie ou de splénopancréatectomie
qui est nécessaire en cas de curage D2
pour un cancer du fundus. Deux larges
essais prospectifs randomisés [6, 7] ont
étudié l’influence de l’extension du
curage ganglionnaire sur la morbidité et
la survie après gastrectomie pour can-

Deux études randomisées ont com-

paré la gastrectomie partielle et la gas-
trectomie totale dans les adénocarci-
nomes de l’antre gastrique et leurs
conclusions sont concordantes [3, 4].
La mortalité opératoire (inférieure à
Figure 1 : Numérotation des chaînes ganglionnaires selon la classification de la Japanese
3 %) et la morbidité des deux opéra-
Research Society for Gastric Cancer (JRSGC). Groupe ganglionnaire 1 : para-cardial
tions est semblable. La survie est éga-
droit – 2 : para-cardial gauche – 3 : petite courbure gastrique – 4 : grande courbure gas-
lement semblable, de l’ordre de 45 % trique – 5 : artère pylorique – 6 : artère gastro-épiloïque droite – 7 : artère coronaire sto-
à 5 ans tous stades confondus. En machique – 8 : artère hépatiquecommune – 9 : tronc cœliaque droit et gauche – 10 : hile
revanche, en terme de qualité de vie splénique – 11 : artère splénique – 12 : pédicule hépatique – 13 : pré- et rétro-pancréati-
la gastrectomie partielle est supé- que – 14 : artère mésentérique supérieure – 15 : artère colica média – 16 : latéro-aortique
rieure à la gastrectomie totale avec droit et gauche.
 Un cancer de l’antre gastrique
Tableau 1
Types de curages en fonction du type de gastrectomie.
Groupes ganglionnaires à réséquer
Gastrectomie D1
Totale 1à6
Distale 3à6
cer. Dans ces deux essais la mortalité
opératoire et la morbidité étaient signi-
ficativement plus importantes dans le
groupe des patients ayant eu un curage
D2. La survie était meilleure après
curage D2 mais la différence n’était pas
significative, la surmortalité induite
par la spléno-pancréatectomie dans le
groupe D2 étant, au moins partielle-
ment, responsable de cette absence de
différence. Dans une de ces études le
contrôle de qualité montrait un non res-
pect du curage théorique dans 84 % des
cas [8].
L’analyse d’un nombre important
de ganglions sur la pièce opératoire est
un facteur pronostique indépendant du
stade TNM et l’analyse d’au moins
15 ganglions est nécessaire pour classer
178 un malade N0 sans risque d’erreur.
En résumé, pour un cancer de
l’antre, un curage D2 emportant les
groupes 1 et 3 à 9 ne nécessite pas de
spléno-pancréatectomie et est donc
recommandé car il permet de mieux
classer la tumeur au plan pronostique
sans augmenter la mortalité ou la mor-
bidité opératoire avec un bénéfice pos-
sible sur la survie [1].
(Réponse : 4 C ; 5 A et B ; 6 C et D)
Question 7
Le malade a été opéré et les suites
ont été simples. La résection a été
macroscopiquement et
microscopiquement curative. La
tumeur envahit la musculeuse
et la sous-séreuse et 13
des 56 ganglions examinés sont
métastatiques. Que proposez-
vous au malade ?
❏ A) Une surveillance clinique et des
examens complémentaires en cas de
symptômes ;
Références
D2 D3
1 à 11 1 à 16
1, 3 à 9 1 à 16
❏ B) Une surveillance avec fibroscopie
(ou échoendoscopie) et scanner tous les
4 à 6 mois pendant 3 ans ;
❏ C) Une chimiothérapie post-opéra-
toire par LV5-FU2 pendant 6 mois ;
❏ D) Une chimiothérapie avec de l’éto-
poside du cis-platine et du 5FU pendant
6 mois ;
❏ E) Une radiothérapie (45 Gy) avec
du 5FU et de l’acide folinique.
Les résultats d’une étude récente
sont en faveur d’un traitement adjuvant
postopératoire par radio-chimiothéra-
pie (45 Gy + 5FU-Acide Folinique) [9].
Dans cet essai randomisé intergroupe
incluant 556 patients (60 % de T3,
85 % de N +) le traitement était associé,
à 3 ans, à une diminution du risque rela-
tif de décès de 35 % et à une diminution
du risque de récidive de 52 %. La survie
globale à 3 ans était de 41 % dans le
groupe chirurgie seule et 50 % dans le
groupe chirurgie et radio-chimiothéra-
pie. Dans cette étude plus de 50 % des
patients avaient eu un curage ganglion-
naire insuffisant (inférieur à D1) toute-
fois le groupe des patients ayant eu un
curage > D1 semblait avoir bénéficié
autant que les autres du traitement pos-
topératoire. La toxicité liée au traite-
ment était sévère ce qui pousse à
améliorer les modalités de ce traitement
qui est cependant considéré désormais
comme un standard après résection
d’un cancer gastrique T3 et/ou N +.
Aucune étude ne prouve que la sur-
veillance après résection à visée curative
est utile. Les récidives sont le plus sou-
vent associées à une carcinose périto-
néale et inopérables. Chez les malades
capables de supporter une chimiothéra-
pie on peut proposer un examen clini-
que et une échographie tous les 6 mois
pendant 5 ans [1]. Les autres examens
(scanner, endoscopie) sont demandés en
fonction de la symptomatologie clinique.
(Réponse : E)
Ch. Penna
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