CHIRURGIE CANCER

GASTRIQUE

Journées de DES 8/04/2011

Capucine BALDINI
Tuteur: Dr Mehrdad JAFARI
 Plan

1. Epidémiologie
2. Bilan d’extension
3. Indications
4. Exérèse
a. Cancers de l’antre: gastrectomie partielle vs gastrectomie
totale
b. Recommandations
c. Anastomoses
d. Chimiothérapie
e. Ttt endoscopiques
f. Cancers localement évolués
g. Cancers métastatiques
h. Chirurgie palliative
 Plan

5. Curage ganglionnaire
a. Techniques cancers de l’antre
b. Techniques cancers de la grosse tubérosité
c. Essais randomisés
d. Recommandations
e. perspectives
6. Complications
7. Surveillance
 1. Epidémiologie

• Incidence en France: 7000 nouveaux

cas/an
• 2ème rang des cancers digestifs
• Survie globale dans les registres:15% à
5ans
• Pronostic : fonction de la résécabilité
 tumeur résécable survie 20 à 50% à 5 ans
 métastases : médiane : 4 - 5 mois sans CT

Sasako Lancet Oncol 2006

 2. Bilan d’extension

• FOGD:
 5 à 8 biopsies atteignant la sous muqueuse,
 problème des linites,
 mesure distance tumeur par rapport au cardia et au
pylore
• TDM TAP: bilan de résécabilité, métastases,
performance < échoendoscopie pour extension
ganglionnaire et pariétale
 Bilan d’extension

• Echoendoscopie:
 Suspicion de linite gastrique
 Extension à l’œsophage, pylore et duodénum
en cas de linite
 Evaluation des tumeurs superficielles
(indication de mucosectomie)
 Tumeur non métastatique si indication
potentielle à un traitement néoadjuvant et
délais <2sem
Bilan d’extension: alternatives

• Laparoscopie exploratrice: tumeur

volumineuse à résécabilité douteuse sur
TDM, dg de carcinose limitée
• TOGD, echo abdo, IRM, TEP,
marqueurs
 3. Indications

• stadesT1,T2 etT3 résécables

 Si extension vers l’œsophage => résection facile
 Si extension duodénale => duodéno-
pancréatectomie-céphalique (sous réserve de l’âge,
état général, envahissement ganglionnaire)
• Non résécables :
 Extension à distance (M1, N3),
 Certains cancers T4 (envahissant aorte, pédicule
rénal, racine du mésentère, corps ou tête du
pancréas)
 4. Exérèse

• Voie d’abord: laparotomie

• Voie laparoscopique dans le cadre
d’études prospectives ou gastrectomie
prophylactique
• 2 types de résection pour les cancers de
l’antre: gastrectomie partielle vs
gastrectomie totale
Cancers de l’antre: gastrectomie totale
ou partielle?

QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
• 2 essais randomisés:
 Français: France Gouzi et al. Ann Surg
1989;209:162-166
 Italien: Bozzetti et al. Ann Surg 1999;230:170-178
 QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
 Recommandations

• Pour les cancers de l’antre non linitiques:

 gastrectomie des 4/5 avec anastomose
gastrojéjunale
 ligne de section va du bord droit de la jonction
oesogastrique sur la petite courbure à la terminaison
de l’arcade gastro-épiploïque sur la grande courbure.
 marge de sécurité macroscopique in situ > ou =5 cm.

Recommandations SFCD
 Recommandations

• Pour les linites antrales:

 gastrectomie totale
 marge de résection duodénale = 1 cm sur pièce
fraîche
 Examen extemporané sur tranches de section

• Pour les cancers proximaux + corps gastrique:

 gastrectomie totale

Recommandations SFCD
Anastomoses

QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.

gastrectomie totale avec

anastomose oeso-jéjunale
sur anse en Y à la Roux
 Anastomoses

QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.

gastrectomie partielle
avec anastomose gastro-
jéjunale termino-latérale
sur anse en Y à la Roux
Anastomoses

gastrectomie partielle
avec anastomose gastro-
jéjunale termino-latérale
Intervention de Finsterer
Chimiothérapie péri-opératoire

• Essai MAGIC prospectif, randomisé

 Tumeurs résécables stade II ou plus, non
métastatiques,
 503 patients
 Design: chirurgie seule (curage D1 min) vs 3
ECF pré et post op

Magic trial Participants NEJM 2006; 355:11-20

 QuickTime™ et un
décompresseur QuickTime™ et un
sont requis pour visionner cette image. décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
 Traitement endoscopique

• Mucosectomie endoscopique: cancers

superficiels respectant la muscularis
mucosae (T1)
• TTT endoscopiques palliatifs possibles:
prothèses, destruction laser ou Argon

Recommandations SFCD
Chirurgie cancers localement
évolué

• Pour les cancers envahissant les

organes de voisinage => éxérèse
monobloc sans dissection ni rupture de la
pièce.
• résection macroscopiquement
incomplète: pose de clips pour faciliter
une éventuelle irradiation postopératoire.
Recommandations SFCD
 Chirurgie des cancers estomac
avec métastases hépatiques

• résection selon les possibilités techniques,

le bilan des lésions, l’état général du
malade.

Recommandations SFCD
 Chirurgie palliative

• Décision en RCP
• tumeurs symptomatiques (dysphagie,
saignement, perforations)
• Patients en bon état général (espérance
de vie supérieure à 6 mois).
• gastrectomie > dérivation si
techniquement possible.

Recommandations SFCD
 5. Curage ganglionnaire

• Survie à 5 ans selon stade ganglionnaire:

N0 70%
N1 30%
N3 5%
Quel curage?

D1
D2
D3

QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
Cancer de l’antre curage D1

QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
1 Paracardial droit
3 Petite courbure
gastrique
4 Grande courbure
gastrique
5 Artère gastrique
droite (pylorique)
6 Artère gastro-
épiploïque droite
(infrapylorique)
Cancer de l’antre curage D2
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
1 Paracardial droit
3 Petite courbure gastrique
4 Grande courbure gastrique
5 Artère gastrique droite
(pylorique)
6 Artère gastro-épiploïque
droite (infrapylorique)
7 Artère gastrique gauche
(coronaire stomachique)
8 Artère hépatique commune
9 Tronc coeliaque
12 Pédicule hépatique
(groupes antérieur et
post.)
Cancer de la grosse tubérosité
curage D1

1 Paracardial droit
2 Paracardial gauche
3 Petite courbure
gastrique
4 Grande courbure
gastrique
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.

5 Artère gastrique
droite (pylorique)
6 Artère gastro-
Èpiploïque droite
(infrapylorique)
Cancer de la grosse tubérosité
curage D2

QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
1 Paracardial droit
2 Paracardial gauche
3 Petite courbure gastrique
4 Grande courbure gastrique
5 Artère gastrique droite
(pylorique)
6 Artère gastro-épiploïque
droite (infrapylorique)

7 Artère gastrique gauche

(coronaire stomachique)
8 Artère hépatique commune
9 Tronc coeliaque
10 Hile splénique
11 Artère splénique
 Essais randomisés

Essais Auteurs Année Revue

Cape Town Dent et al. 1988 Br J Surg
Hong Kong Robertson et al. 1994 Ann Surg
MRC Cuschieri et al. 1996 Lancet
Dutch Bonenkamp et al. 1999 N Engl J Med
 Effectif

800
700
600 Curages D1
500
Curages D2
400
300
Ensemble
200
des
100
patients
0
Cape Town Hong Kong MRC Dutch
Mortalité opératoire

Curage D1
400
Curage D2

p<0.04 711
MRC
15

32
Dutch p<0.004
 Morbidité

100
Curage D1
Curage D2

50

0
Cape Town Hong Kong MRC Dutch
 Dutch trial Lancet 2010

QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
 QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
Méta analyse Cochrane 2007

D2 D1
D2 D1
 Recommandations

• Contrôle qualité du curage:

 minimum de 15 ganglions analysés dans un curage
D1
 25 ganglions dans un curage D2.
• curage D1 + un curage pédiculaire (artères
hépatique commune, gastrique gauche et
splénique proximale) = curage D1,5.
• curage D2 avec splénopancréatectomie=
cancers de la grosse tubérosité suspects d’être
T3 ou T4
Recommandations SFCD
 Perspectives

• Essai CRITICS: RCT post-op vs CT péri-

op
• Essai NCT0941655: Gastrectomie +
metastasectomie + CT vs CT seule
 6. Complications

• environ 20% des patients

• Le syndrome du petit estomac
 sensation rapide de plénitude gastrique.
 traitement = fractionnement des repas.
• Le syndrome postprandial tardif
 lié à une hypoglycémie réactionnelle tardive.
 1 à 10% des cas
 manifestations cliniques: hypoglycémie
 traitement = mêmes règles diététiques que pour le
dumping syndrome.
 Complications

• Le dumping syndrome
 10% des cas
 Manifestations cliniques: postprandial immédiat,
asthénie brutale, lipothymies, tachycardie, des
palpitations
 traitement = mesures diététiques (suppression
des sucres d'absorption rapide, fractionnement des
repas).
 formes sévères = somatostatine,
antisérotoninergiques.
 Complications

• Le syndrome de l'anse efférente

 après gastrectomie partielle
 Manifestations: douleurs postprandiales précoces
HCD puis vomissements uniquement bilieux
soulageant les douleurs
 traitement des formes mineures = prokinétiques
 formes sévères = parfois modification du montage
chirurgical.
 Complications

• La diarrhée
 complication fréquente des gastrectomies totales
environ 50% des cas , 5 à 15% cas si gastrectomie
partielle
 traitement = les ralentisseurs du transit
• Les ulcères anastomotiques
 localisés sur l'anastomose gastro-jéjunale
 6 à 30% des cas
 prévention = traitement antisécrétoire à vie.
 Complications

• Retentissement sur l'état général

 amaigrissement +++ après gastrectomie totale: perte
d'environ 25% du poids du corps chez 80% des patients
 anémie survient dans 30% à 50% des cas => carence
d'apport en folates, malabsorption du fer et de la vitamine
B12

• troubles osseux rares: ostéomalacie et ostéoporose:

10% des cas => déficit d'apport en vitamine D et une
malabsorption du calcium.
 7. Surveillance

• Récidive après éxèrèse R0:

 locorégionale 20%,
 péritonéal 34%,
 à distance 26%,
 multiple 20% cas

Yoo CH et al, Br J Surg 2000

MaeharaY, Br J Surg 2000
 Surveillance

• Pas de surveillance spécifique

• Si gastrectomie totale: vit B12 1mg
IM/3m à 12 mois +/- folates
• Si splénectomie: vaccination pneumo23,
méningocoque A + C, haemophilus,
antibioprophylaxie Oracilline min 2ans

Recommandations SFCD
 Surveillance

• Ex clinique/6m 5ans puis 1fois/an=>

récidive, dénutrition
• NFS/an => anémie
• TDM TAP/6m 3ans
• Gastrectomie partielle: surveillance
endoscopique du moignon gastrique après
10-15ans

Recommandations SFCD