CURS 3 - Semiologia aparatului respirator

Examenul pulmonar si toracic

Asigurarea condiţiilor de examinare
Minimalizarea schimbării de poziţie (medic-pacient)
Adaptarea examinării la caracteristicile si nevoile pacientului
Asigurare de confort pentru pacient

Reguli generale:
Pacientul in picioare
Dezbrăcat pană la brau
Lumina adecvată
Respectarea intimităţii pacientului.

Inspecţie generală
Inspectăm: nările, buzele, unghiile, edeme;
Observam expresia feţei;
Observăm musculatura folosită pentru respiraţie: toracica la bărbaţi şi abdominală la femei,
utilizarea musculaturii accesorii, tiraj intercostal in obstrucţii severe de căi respiratorii, tumori şa.
Inspectăm:
- Forma toracelui şi simetria
- Coastele şi spatiile intercostale
- Tipul respiraţiilor
- Frecvenţa respiraţiilor
- Semne de insuficienţă respiratorie – cianoză
- Excursiile toracelui şi simetria lor
- Inspectăm mişcările respiratorii in cateva cicluri respiratorii.

Palparea:
- Ampliaţiile respiratorii şi simetria lor
- Zonele dureroase
- Murmurul vezicular
- Freamătul pectoral – palparea vibraţiilor transmise la peretele toracic cand pacientul repeta
rar "33" .
Se compară simetric!!
Percuţia:
Sonoritatea pulmonară
Bazele pulmonare
Sonoritatea varfurilor pulmonare

Auscultaţia:
Cerem pacientului să respire adanc cu gura deschisă. Incepem de la apex la bază, sistematic,
comparativ. Ascultăm cel puţin un inspir şi un expir de fiecare dată.

Sunete anormale:
- Ronflante
- Subcrepitante
- Sibilante
- Crepitante
- Frecătura pleurală
Auscultăm sunetele respiratorii - pacientul respiră profund cu gura deschisă. Ascultam de la
apex, bilateral, comparativ, sistematic. Dacă apar zgomotele supra adăugate sau sufluri
apreciem raportul cu timpii respiraţiei, caracter, localizare, relaţia cu tusea sau expectoraţia.

Examenul clinic general in bolile respiratorii

Atenţie la cianoză, statusul mental şi gradul de vigilenţă, dispneea de repaus,

utilizarea musculaturii accesorii în timpul respiraţiei !
Cianoza centrală se referă la culoarea buzelor şi a limbii, şi indică o presiune parţială a
oxigenului sub 6kPa asociată cu cianoza patului unghial, tegumente, extremităţi.
In cianoza periferică culoarea buzelor şi a limbii este normală şi se datoreaza unei
insuficienţe circulatorii periferice cu desaturarea hemoglobinei in periferie prin stază.
In hipocratismul digital dispare şanţul dintre patul unghial şi unghie, prin creşterea
vascularizaţiei şi a curburilor unghiale in toate sensurile, cu expansiunea extremităţilor
degetelor. Cauze de hipocratism digital: carcinomul bronşic,boli supurative cronice pulmonare,
broşiectazii; tumori pleurale, boli cardiovasculare.

Investigaţii

Teste de rutină
1.Sange:
Hemoglobina – hipoxia cronică determină poliglobulii secundare (ex. in insuficienţele respiratorii
cronice).
Leucocitoza apare in infecţiile acute bacteriene.
Testele de inflamaţie sunt pozitive in procesele inflamatorii cronice sau in infecţile bactriene.
Infecţile virale şi TBC sunt de regulă asociate cu leucopenie. Infecţiile cu germeni Gram negativi
au leucopenie cu neutropenie.
2. Spută
Testele microbiologice ale sputei sunt utile in diagnosticul suprainfecţiilor bacteriene, TBC
(coloratie Ziehl-Nielsen).
Aspiraţia transtraheală: implică introducerea unui ac prin membrana cricotiroidă, chiar deasupra
carinei pentru recoltararea de produse patologice in situaţii speciale (pacienţi necooperanţi,
expectoraţie ineficientă).
3. Explorări imagistice
A.Explorările radiologice
Radioscopia pulmonară (incidenţă antero-posterioară sau de profil) poate arăta: un sindrom de
condensare in pneumonii, atelectazii; desen reticular accentuat bilateral in pneumopatiile
interstiţiale; imagini nodulare localizate sau diseminate, caverne in TBC ; fibroză in grade
variate; atelectazie sau colaps pulmonar.

Imaginile nodulare pulmonare pot fi date de:

Metastaze pulmonare - de regulă multiple
Tuberculomul - leziune TBC stabilizată cu calcificari centrale
Abces pulmonar – de regulă imagine de condensare cu nivel hidroaeric
Pleurezii inchistate - de regulă localizate interlobar
Chiste hidatice
Noduli reumatoizi - rar
Adenocarcinoame pulmonare

B.Tomografia computerizată
Aceasta presupune rotirea unui tub care emite radiaţii X in jurul bolnavului in serii de cercuri
complete. Semnalele sunt receptate de o cameră cu cristale scintigrafice şi sunt procesate
cantitativ de un computer care dă o imagine bidimensională. La examenul TC apar tonuri diferite
in funcţie de densitaţile diferite ale structurilor traversate de razele X.
Plamanul este 90% aer şi 10% ţesut moale. CT este explorarea de elecţie in bolile pulmonare şi
mediastinale: carcinoame pulmonare, afecţiuni ale conţinătorului şi structurilor osoase, afectarea
mediastinală in sarcoidoză, limfoame şa.

C.RMN
Este utilă in diagnosticul adenocarcinomului bronşic. Nu este mai performanta decat CT in
determinarea metastazelor in ganglionii mediastinali.

D.Investigaţii radioizotopice
Scintigrama de perfuzie cu Techneţium-99m este utilă pentru aprecierea distribuţiei
fluxului sangvin pulmonar.

4.Testele respiratorii funcţionale

Valorile normale depind de sex,varstă, inălţime.
PEF = flux expirator maxim l/min: i se efectuează un inspir maxim pină la capacitatea
pulmonară maximă urmat de un expir forţat intr-un tub special - miniflowmetru - care este ţinut
orizontal şi se inregistrează fluxul expirator in primele 2ms. Se repetă de trei ori şi se
consemnează valorile cele mai mari. Are variaţii diurne mai ales in astmul bronşic şi este
influenţat de cortizon şi de brohnodilatatoare.
Testele respiratorii sau spirometria necesită un aparat special numit spirometru. Se pot
determină parametrii care evaluează functionalitatea pulmonară.

Alte investigaţii specifice :

- Măsurarea gazelor sangvine
- Probe de efort
- Puncţia pleurală
- Biopsia pleurală
- Mediastinoscopia
- Bronhoscopia cu fibre optice
- Aspiraţia traheobronşică cu lavaj bronhoalveolar
- Teste cutanate IDR la PPD.
- Teste alergologice. Testele cutanate au, in general, valoare orientativă in diagnosticul astmului
alergic, in special pentru confirmarea implicării unui alergen presupus responsabil de
declanşarea crizelor. In practica clinică se observă o coincidenţă intre pozitivitatea testelor
cutanate la alergenii specifici şi creşterea IgE serice in proporţie de peste 70%, de unde
utilitatea lor şi necesitatea interpretării acestora in contextul clinic.

Simptome respiratorii funcţionale

Durerea toracică
Cea mai frecventă durere toracică de cauză respiratorie este cea pleuritică. Este accentuată de
mişcările respiraţiei şi poate fi localizată precis de pacient. Durerea iradiată in umăr sugerează
un proces de iritaţie a pleurei diafragmatice, in timp ce durerea retrosternală iradiată la baza
gatului este de obicei de origine cardiacă. Durerile toracice influenţate de inspir sau de
mobilizare au de regulă caracter parietal!
Junghiul toracic – durere violentă, cu debut busc, relativ localizată, cu durata de ore sau zile.
Caracterul durerii este sugestiv: de regulă submamelonar- pneumonie precedată de frison
solemn cu febră inaltă urmată de tuse caracteristică cu spută „ruginie” caracteristică.
dacă succesiunea este dispnee, febră, tuse hemoptoică, junghi – infarct pulmonar; dispnee
paroxistică cu durere toracică – posibil pneumotorax.
Durerea toracică difuză bilaterală apare in afecţiuni bilaterale (pneumoniile interstiţiale,
hipertensiunea pulmonară) sau unilaterale (embolia pulmonară, neoplasmul pulmonar).

Afecţiuni extrapulmonare:
- Durerea in punct fix – in afecţiuni ale peretelui toracic: fracturi; osteoporoză (decalcificarea
oaselor);metastaze costale; mielom multiplu; tumori costale şa.
- Dureri pe traiectul intercostal – nevralgia intercostală: Zona Zoster (erupţia veziculară pe
traiectnervos cu hiperestezie cutanată); iradiate din afecţiunile coloanei vertebrale.
- Durerea mamară – mastite; neoplazii mamare şa.
- Durerea precordială şi retrosternală cu caracter de gheară, iradiere pe braţ, in mandibulă
(angină, infarct).
- Durerea cu caracter de junghi violent retrosternal din pericardita acută – pacientul stă aplecat
inainte pentru ameliorarea durerii. Este urmată de dispnee marcată in faza exudativă .
- Durerea retrosternală violentă din anevrismul disecant de aortă – la pacienţi cu HTA
( hipertensiune arteriala), ATS ( ateroscleroza), de regulă insoţită de şoc hemodinamic.
- Durerea toracică posterioară in spaţiul interscapulo-vertebral stang din stenoza mitrală;
- Durerea iradiată toracic in afecţiuni digestive: ulcere, pancreatite acute, colica biliară şa.

Tusea
Tusea este considerată un act reflex, voluntar, cu expulzarea violentă a aerului pulmonar
şi/sau secreţii patologice (mucus, puroi, sange) sau corpi străini (praf şa).
Eliminarea secreţiilor pulmonare este o reacţie de apărare prin acţiunea: cililor, musculaturii
bronşice, a reflexului de tuse produs prin iritarea receptorilor arborelui bronşic, pleurali sau
iritaţii de la distanţă – afecţiuni viscerale abdominale, iritaţie diafragmatică şa.
Tusea este cea mai frecventă manifestare a infecţiilor tractului respirator.
Atitudinea corectă în tuse este stabilirea etiologiei şi nu tratamentul imediat !
Tusea cronică este definită ca tuse care persistă peste trei săptămani. Cea mei frecventă cauză
a unei tuse cu durata mai scurtă este infecţia acută a tractului respirator (bacteriană sau virală).
In majoritatea acestor cazuri este auto-limitată şi nu necesită tratament special. Dacă tusea
persistă sau reapare se impun investigaţii ulterioare!
Trebiue de asemenea notat că tusea acută severă poate fi manifestarea iniţială a unor suferinţe
severe: pneumonia, neoplasm, TBC; embolie pulmonară. Este un semn cardinal in suferinţele
pulmonare cronice dar apare şi in alte condiţii: polipoza nazală, refluxul gastroesofagian şa.

După caracterul tusei , exista:

Tusea uscată , fără expectoraţie sau iritativă, spastică uneori – pleurezie –tusea pleurală ;
bronşite ; TBC ; neoplasme ; faringite ; laringite ; bronşita acută in faza neproductivă iniţială ;
astm bronşic in criză ; adenopatii traheobronşice.
Tusea lătrătoare;
Tusea chintoasă se caracterizaeză prin accese repetate de, spastice urmate de inspir profund
şiuerător, zgomotos care se succed in reprize sau chinte , tusea convulsivă
Tusea productivă este simptomul dominant in bronsite acute, cronice, bronşiectazii, TBC,
pneumonii,supuraţii pulmonare, bronhopneumonii.
După accesele violente de tuse poate să apară reflex sincopa vago-vagală sau
vărsături (tuse emetizantă).

Sputa
Sputa – produs patologic prin hipersecreţie bronşică. Obligatoriu recoltare pentru analize :
citologie, cultură, BK !

Caracter:
Sputa mucoasă este clară şi albă: bronşite acute, astm bronşic –sputa perlată „gris perle”
Sputa mucopurulentă: denotă suprainfecţie bacteriană.
 Cantitativ nu depăşeşte 20 ml/24 ore. Producerea unei canitati mai mari de 100ml spută pe
zi sugerează bronşiectazie şi se numeşte bronhoree.
Franc purulentă in supurţii pulmonare, bronşiectazii. Sputa numulară – spută purulentă cu
formaţiuni globulare - apare in TBC cavitar, supuraţii pulmonare.
Sputa gelatinoasă ciocolatie - in „peltea de coacăze” descrisă in unele neoplasme bronşice.
Sputa ruginie aderentă de peretele vasului – pneumonie bacteriană in perioada de stare.
Sputa rozată, aerată, filantă apare in edemul pulmonar acut.
Sputa hemoptoică – spută cu firişoare sangvinolente sau cheaguri : TBC, bronşiectazie, embolii
pulmonare medii/mici, neoplasme pulmonare.
Trebuie ştiut că cea mai frecventa cauza de spută hemoptoică este infecţia acută
respiratorie!

Hemoptizia
Hemoptizia se caracterizează prin eliminare prin tuse de sange roşu (oxigenat) aerat. Cantitativ,
exista hemoptizii mici (10-20 ml) sau masive, fulminante.

Cauze de hemoptizie:
Apare mai frecvent in bronşiectazie, neoplasm pulmonar, TBC escavat - forma ulcerocazeoasă,
sau sechele TBC –fibrotorax cu bronşiectazii. Alte cauze sunt infarctul pulmonar, cancerul
bronhopumonar. Hemoptiziile masive apar in bronşiectazii sau TBC.

In hemoptizie cauza decesului este asfixia şi nu şocul hipovolemic!

In caz de hemoptizie obligatoriu se va efectua de urgenţă examen Rx/CT pulmonar +/-
bronhoscopie.

Atenţie ! la falsele hemoptizii: epistaxis, gingivoragii, supradozaj anticoagulant, HDS

( hemoragie digestiva superioara) cu sange proaspăt : hemoptizia este precedată de gadilitură
retrosternală şi tuse; hematemeza este sange proaspăt cu pH acid şi senzaţie de arsură,
precedat de greaţă, uneori cu conţinut alimentar.

Vomica
Este rezultatul deschiderii spontane in căile aeriene a unei colecţii:
- abces pulmonar
- chist hidatic – vomica hidatică cu aspect clar, limpede insoţit de regulă de manifestări alergice
sistemice),
- empiem pleural (rar prin fistulă bronho-pleurală),
- supuraţii extrapulmomare (abces subfrenic, hepatic şa.).

Dispneea
Frecventa respiratorie normală la adult este intre 15-20/min. Dispneea este un simptom
definit ca o dificultate in respiraţie. Este percepută ca nevoia de a creşte efortul respirator şi este
resimţită de pacient ca o senzaţie neplăcută. Pacienţii descriu dificultate la respiratie, opresiune
toracică sau sete de aer.
Se caracteritează prin modificarea ritmului şi intensităţii mişcărilor repiratorii :
Modificarea frecvenţei respiratorii:
Creşterea frecvenţei respiraţiei:
- polipnee – accelerarea ritmului respirator similar cu ceea ce se intamplă in timpul efortului
fizic. Poate să apară pe un fond indemn in condiţii de efort, emoţii, agitaţie psihomotorie, stres,
atac de panică şa. La subiecţii normali hiperventilaţia determină scăderea presiunii parţiale a CO2
(PaCO2).
- tahipnee - respiraţia superficială.
– bradipnee - scăderea frecvenţei respiraţiei
Modificarea raportului timpilor respiratori – expir prelungit in emfizemul pulmonar
Modificarea amplitudinii respiratorii:
Alte tipuri de dispnee - respiraţia neregulată este de cele mai multe ori expresia iritaţiei
centrului respirator:

Dispneea de efort

Stadiile de evaluare ale dispneei propuse de OMS:

gr. l: dispnee apărută la eforturi mari
gr. ll: dispnee apărută la eforturi importante dar obişnuite (mers rapid, urcarea mai multor
etaje)
gr. lll: dispneea apărută la eforturi uşoare
gr. lV: dispneea de repaus.
Dispneea din insuficienţa respiratorie:
Dispneea din insuficienţa respiratorie obstructivă apare in afecţiuni obstructive ale căilor
aeriene superioare şi inferioare: astmul bronşic, tumori, stenoze, compresiuni extrinsecă şa. sau
in afecţiuni care evoluează cu scăderea elasticităţii ţesutului pulmonar: emfizem pulmonar,
BPOC( bronhopneumopatie cronica obstructiva), şa.
Dispneea din insuficienţa respiratorie restrictivă apare in: afecţiuni care afectează suprafaţă
mare a parenchimului pulmonar cu afectarea hematozei: pneumonii extinse, bronhopneumonii
şa; revărsate pleurale mari, pneumotorax; atelectazii şa.
Dispnee mixtă: intricarea celor două mecanisme.

Dispneea de cauză extrapulmonară

Cauze:
Mecanice: ascita masivă, distensia aerică intestinală, ocluzia, relaxarea mecanică a unei
hemicupole diafragmatice, şa.
Obstructive: neoplasme ORL, compresiuni traheo-mediastinale, şa.
Metabolice: febra, acidoza, hipocalcemia, miopatiile şa.
Centrale: afectarea centrilor respiratori
Cardio-vasculare
Psihologice: anxietatea, angoasa, atacurile de panică.
Hematologice: anemiile severe, hemoglobinopatii,
Endocrine : hipertiroidismul şa.
Scăderea conţinutului O2 in aer: altitudine, piloţi pe supersonice, atmosfere poluate şa,
atmosferă viciată cu CO.

Dispneea de cauză respiratorie poate fi:

Brusc instalată: inhalarea de corpi străini
Instalată progresiv

Simptome asociate dispneei din insuficienţa respiratorie:

Respiratorii: bătaia aripilor nazale, respiraţie cu gura deschisă, utilizarea muşchilor respiratori
accesori.
Cardiace: tahicardie, tahiaritmie, HTA şa.
Generale: paloare, cianoză, transpiraţii profuze.