HACES INVERSIONES Y SERVICIOS S.A.

S
NIT: 900247190 - 7
Sede: Principal
Código Habilitación: 1100120753

EFRAIN CALDERON SANABRIA ADMISIÓN No. 4435

Identificación CC 5835525 Sexo al nacer Hombre Fecha ingreso 6/03/2017 8:27:00 a.m.
Fecha nac. 31/03/1927(93 años) Edad ingreso 89 años Ubicación Paquete Cronico
Tel. 5512879- Clase de ingreso Hospitalizacion Domiciliaria
3108168218 - Origen Consulta Externa
3133186025 Servicio Atencion domiciliaria del paciente cronico sin ventilador
Dirección CARRERA 113 A # 78-43 INT 2 APTO 202 CONJ PARQUES Contrato NUEVA PROMOTORA DE SALUD NUEVA EPS
DE GRANADA BARRIO VILLAS DE GRANADA LOCALIDAD Plan PAQUETE NEPS- Cotizante
DE ENGATIVA
Municipio BOGOTÁ, D.C.
Departamento BOGOTÁ, D.C.
Tipo de zona Zona Urbana

EVOLUCIÓN MÉDICA UBICACIÓN: PAQUETE CRONICO. FECHA EVENTO: 6/05/2020 1:13:00 p.m.
Subjetivo

VISITA MEDICO DE CONTROL

PACIENTE DE 93 AÑOS DE EDAD, BARTHEL ACTUAL DE 40/100, CON DIAGNOSTICO DE:
1. TRASTORNO NEUROCOGNITIVO DEMENCIA VASCULAR
2. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA GRADO B DE LA CLASIFICACIÓN DE GOLD USUARIO DE 02 24 HORAS
3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRONICO CONTROLADA
4. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO IV
5. CANCER DE PROSTATA SIN OPCION QUIRUGICA
6. DISLIPIDEMIA MIXTA
7. BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
10 . DESNUTRICION PROTEICO CALORICA LEVE
CUIDADOR PRINCIPAL REFIERE QUE EL PACIENTE HA ESTADO BIEN, CON ADECUADA ALIMENTACIÓN, DIURESIS, DEPOSICIONES INCONTINENTE.

Signos vitales
Últimos Signos Vitales Valor Mín. Valor Máx. Valor Unidades
Tension Arterial Sistolica 90 140 100 mmHg
Tension Arterial Diastolica 60 95 65 mmHg
PAM 90 140 76.7 mmHg
Frecuencia Cardiaca 60 100 80 V x Min
Frecuencia Respiratoria 15 30 17 V x Min
Temperatura 36 37 36.5 °C
Peso 0 300 50 Kg
Talla 0 300 162 Cm
Indice de Masa Corporal 0 100 19.0 Kg/m2
Saturacion de Oxigeno 90 100 90 %

Revisión por sistemas

Sistema Anotaciones No refiere Refiere
Sistema
X _
Cardiovascular
Sistema
X _
Respiratorio
Sistema Gastro
Intestinal o No disnea, no palpitaciones X _
Digestivo
Sistema Genito
X _
Urinario
Sistema Osteo
X _
Muscular
Sistema Nervioso X _

Examen Físico
Zona Anotaciones Normal Anormal Sin evaluar
Cabeza Normocéfala, cuero cabelludo bien implantado, integro X _ _
Organos de los Mucosa oral humeda, orofaringe sin edema ni eritema, pupilas isocoricas reactivas a la luz. Tabique nasal alineado.
X _ _
sentidos Otoscopia: sin alteraciones

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Carrera 49 # 95 - 90, BOGOTÁ, D.C. - BOGOTÁ, D.C. - Tel: 7452026
Imprime: MARIA IGNACIA TORRES BARON Fecha Imp.2/06/2020 3:06:00 p. m.
Generado por: GOMEDISYS - Razón social: WELII COLOMBIA SAS NIT: 900.723.696-3
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NIT: 900247190 - 7 Actividad Economica: Régimen:
Sede: Principal
Código Habilitación: 1100120753
PACIENTE: EFRAIN CALDERON SANABRIA (5835525)

Cuello Movil, sin masas ni megaleas X _ _

Corazon Rs Cs ritmicos no desdoblamientos, no soplos X _ _
Pulmones Escasa movilización de secreción en ambos campos pulmonares, no signos de dificultad respiratoria _ X _
Mamas _ _ X
Abdomen P. A: 80cm, Blando depresible no hay signos de dolor ni irritación peritoneal. Persitaltismo presente X _ _
Genitourinario _ _ X
Extremidades Simetricas sin edema. Pulsos distales simétricos X _ _
Paciente alerta, desorientado en tiempo, fuerza disminuida en las extremidades, sensibilidad conservada, no signos
Neurologico _ X _
de irritación meningea.
Piel y faneras Integra, sin lesiones visibles X _ _

Escala de Barthel
necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos,
COMER:
etc.
LAVARSE (BAÑARSE): Dependiente
VESTIRSE: Necesita ayuda
ARREGLARSE: Dependiente
DEPOSICIÓN: Incontinente
MICCIÒN: Incontinente
USAR EL RETRETE: Necesita ayuda. Capaz de manejarse con pequeña ayuda
TRASLADO AL SILLON/CAMA: Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada.
DEAMBULACION/DESPLAZARSE: Dependiente.
SUBIR/BAJAR ESCALERAS: Necesita ayuda. Precisa ayuda o supervisión.
Valoración: 25 Dependiente grave

Escala de Performance de Karnofsky

Nivel de capacidad funcional: Requiere asistencia considerable y cuidados médicos frecuentes
Capaz de realizar una actividad y trabajo normal; no necesita
Valoración: 50
cuidados especiales

GFR
Filtración Glomerular
Sexo Masculino Edad (años) 91 Creatinina (mg\dL) 1.09 67.40
Primaria (MDRD-4)
Análisis médico
SE INGRESA AL DOMICILIO CON TAPABOCAS, SE REALIZA DESINFECCIÓN DE ZAPATOS CON ALCOHOL, SE REALIZA LAVADO DE MANOS, SE VALORA PACIENTE
EN BUEN ESTADO GENERAL, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES, AL EXAMEN FÍSICO HALLAZGOS DESCRITOS.

CONTINÚA PAQUETE CRÓNICO TERAPIAS CON :

1. VISITA MEDICO MENSUAL, 2. TERAPIA FÍSICA# 2 AL MES PARA CONSERVAR ARCOS DE MOVIMIENTO, 3. TERAPIA OCUPACIONAL #2 AL MES PARA CONSERVAR
MANEJO MOTRICIDAD, 4. TERAPIA RESPIRATORIA # 2 AL MES PARA HIGIENE BRONQUIAL, EDUCACIÓN MANEJÓ INHALADORES, A LA VISITA SIN CRITERIOS DE
CUIDADO POR ENFERMERÍA.

CONTINÚA MEDICACION CON :

SULFADIAZINA DE PLATA TUBO X 30 GR + NISTABON HUMECTACION DE PIEL, LIDOCAINA TUBO 30 ML 2 % TOPICO APLICACIÓN DE 12 HORAS, NISTATINA
CREMA 100.000 UI/g TUBO 20 GR APLICAR UNA PEQUEÑA CANTIDAD SOBRE LA ZONA AFECTADA, 2 VECES AL DÍA, ATORVASTATINA TABLETA 20 MG DAR 1
TABLETA EN LA NOCHE, BISOCODILO TABLETA 5 MG 1 TABLETA VO 6 PM, ESOMEPRAZOL TABLETA 20 DAR 1 TABLETA EN AYUNAS, LEVOMEPROMAZINA GOTAS
ORALES 4 % FRASCO DE 30 ML ( 40 MG / ML ) 2 GOTAS VIA ORAL EN LA NOCHE, CLOTRIMAZOL SOLUCIOIN TOPICA 1 % FRASCO 30 ML LIMPAR Y APLICAR EN
LAS UÑAS, KETOTIFENO JARABE 100 ML 10 CC CADA 8 HORAS, BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 20 MCG REALIZAR 2 (DISPAROS O PUFF ) CADA 8 HORAS
6 AM 2 PM 9 30 PM CON ESPACIADOR O INHALACAMARA DE ADULTO, BECLOMETASONA INHALADOR 250 MCG REALIZAR 2 (DISPAROS O PUFF ) CADA 12
HORAS 8 AM 8 PM CON ESPACIADOR O INHALACAMARA DE ADULTO SE RECOMIENDA LAVAR LA BOCA CON AGUA TIBIA DESPUES DEL USO DE ESTE
INHALADOR........ FORMULA A PARTE: CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG 1 TABLETA CADA 12 HORAS 60 TABLETAS POR MES 180 TABLETAS PARA 3 MESES (SE GENERA
FORMULA PARA 3 MESES ), ....... MEDICAMENTO FINANCIADO CON RECURSOS DE LA UPC PARA MANEJO DE HIPERPLASIA DE PROSTATA : TAMSULOSINA
CAPSULA DE LIBERACION CONTROLADA 0, 4 MG 1 CAPSULA VO EN LA NOCHE 30 CAPSULAS POR MES 180 CAPSULA PARA 6 MESES (FORMULA PARA 6 MESES
DE ABRIL) ,..... PAÑALES ADULTO TALLA M PARA 4 CAMBIOS AL DÍA, 120 PAÑALES AL MES, 720 PAÑALES PARA 6 MESES ( SE GENERA FORMULA PARA 6 MESES )
..... NUTRICION ENERO 2019 ACTA # 9313 Prowhey Renal crónico Polvo 900 g Lata ORAL 90 gramo(s) 24 Hora(s) Sin indicación Especial 90 Día(s) 9 LATA.

SE DAN SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR A URGENCIAS (NAUSEAS, VÓMITO, DOLOR DE CABEZA INTENSO, SANGRADO NASAL, CAMBIOS EN EL ESTADO DE
CONCIENCIA, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, FIEBRE, DIARREA CON MOCO - SANGRE) , SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES (DIETA HIPOSODICA,
REALIZACIÓN DE ACTIVIDAD FÍSICA, HIDRATACION DE PIEL, TOMA DE MEDICACION SEGUN ORDEN MEDICA), CUIDADOR REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Carrera 49 # 95 - 90, BOGOTÁ, D.C. - BOGOTÁ, D.C. - Tel: 7452026
Imprime: MARIA IGNACIA TORRES BARON Fecha Imp.2/06/2020 3:06:00 p. m.
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Sede: Principal
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PACIENTE: EFRAIN CALDERON SANABRIA (5835525)

Diagnóstico
Código Diagnóstico Tipo de diagnóstico Principal
C61X TUMOR MALIGNO DE LA PROSTATA Confirmado Repetido
N189 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, NO ESPECIFICADA Confirmado Repetido X
E441 DESNUTRICION PROTEICOCALORICALEVE Confirmado Repetido
E782 HIPERLIPIDEMIA MIXTA Confirmado Repetido
F03X DEMENCIA , NO ESPECIFICADA Confirmado Repetido
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) Confirmado Repetido
J449 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO ESPECIFICADA Confirmado Repetido

Clasificación Diagnostica
Hipertension Si Enfermedad Renal No
Diabetes No

Plan de tratamiento
CONTINÚA PAQUETE CRÓNICO TERAPIAS CON : 1. VISITA MEDICO MENSUAL, 2. TERAPIA FÍSICA# 2 AL MES PARA CONSERVAR ARCOS DE MOVIMIENTO, 3.
TERAPIA OCUPACIONAL #2 AL MES PARA CONSERVAR MANEJO MOTRICIDAD, 4. TERAPIA RESPIRATORIA # 2 AL MES PARA HIGIENE BRONQUIAL, EDUCACIÓN
MANEJÓ INHALADORES, A LA VISITA SIN CRITERIOS DE CUIDADO POR ENFERMERÍA, CONTINÚA MEDICACION DESCRITA.
Destino
Paquete Crónico

Cambios en el estado del paciente

NO

RODOLFO FELIPE LEON DUSAN

MEDICINA GENERAL
R.M. 1014205817

VIGILADA POR SUPERINTENDENCIA DE SALUD

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