Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
14 juin, 20
I
Densité
La quantité de déchets est relativement constante tandis que le volume urinaire est variable. La densité
absolue est définie comme étant le rapport Masse/Volume.
Poids urine
La densité relative est le rapport, à volume égal, .
Poids H2O
Comme la masse de déchets est ± constante, dans des conditions normales, plus le volume urinaire est petit
plus la densité est élevée.
La densité maximale que peut atteindre l'urine est d'environ 1,040 ce qui correspond à une osmolalité1 de
1200 mOsm/kg. Si le volume urinaire devient trop petit, une certaine quantité de déchets ne pourra plus être
éliminée.
Une urine du matin, après une nuit sans boire, devrait être concentrée c’est-à-dire avoir une densité > 1,025.
(densité > plasma → 1,010).
Les spécimens obtenus après l’utilisation d’un milieu de contraste en imagerie aux rayons X peuvent avoir
une densité plus grande que 1,045 ceci, avec une urine souvent incolore. On considère cette situation
comme une interférence.
Contrairement à l'osmolalité, la densité est augmentée par la présence de protéines, mais cette
augmentation n'est pas en relation avec le pouvoir de concentration. Le glucose est aussi une source
d'augmentation de la densité et de l’osmolalité. Les bâtonnets utilisés pour mesurer la densité ne sont
sensibles ni aux protéines ni au glucose.
Mesure
La plus ancienne méthode pour mesurer la densité utilisait l'urinomètre. L'urinomètre est une tige de
verre, calibrée et plombée, qui plongée dans l'urine, subit une poussé vers le haut proportionnelle au
volume déplacé. La lecture se fait sur la tige calibrée à la jonction de la surface du liquide. Cette
méthode est sensible à la température (correction de 0,001/ 3°C) et nécessite un volume urinaire
important.
Couleur et aspect
La couleur normale de l'urine est jaune (ambre) pâle et claire. La couleur de l’urine est due à un
pigment, décrit au siècle dernier par Thudicom , appelé urochrome. Ce pigment est excrété à un taux
constant de sorte que la couleur de l’urine est en relation inverse avec le volume urinaire.
Certaines couleurs sont plus significatives que d’autres. Par exemple, l’hématurie donne une coloration à
l’urine qui varie d’un rouge franc à un brun rouge. Certaines couleurs sont le résultat de pigments ingérés
dus à une médication ou alimentaire.
Une étude de Raymond et Yager décrit un algorithme pour le diagnostic différentiel sur les couleurs
anormales de l’urine. Le traitement qui suit s’inspire fortement de cette étude.
L’urine rouge
De toutes les couleurs anormales possibles de l’urine, le rouge et ses variantes est probablement la
couleur la plus inquiétante. On entend par rouge un spécimen dont la teinte varie du rose au rouge brun.
La cause la plus fréquente de l’urine rouge est la présence de sang. Dans une hématurie, la couleur
de l’urine est souvent d’un rouge brun (Cola) lorsque celle-ci est d’origine rénale tandis que la tendance est
au rouge clair pour l’hématurie des voies urinaires basses. D’autres pigments dérivant de l’hème peuvent
être la cause d’une coloration rouge. Mentionnons l’hémoglobine et la myoglobine.
Le diagnostic différentiel de la couleur rouge est illustré à la figure suivante.
Rouge
Chlorure ferrique
Mélanine
Nitroprusside
Bleu vert Noir
Bleu vert
Ac homogentisique Mélanine
Mélanogène Mélanogène
Densité élevée
Déshydratation
L’urine incolore.
L’urine incolore est associée à une diurèse augmentée. L’augmentation du volume urinaire peut être due à:
une glycosurie (diabète mellitus), une hypercalcémie sans déshydratation, l’utilisation de diurétique, une
polydipsie, une consommation d’alcool (spécialement la bière), un diabète insipide. Sauf dans les cas de
glycosurie, la densité est ordinairement proche de celle de l’eau. D’autres situations peuvent amener une
discordance entre la densité et l’absence de couleur. Mentionnons l’utilisation du mannitol pour provoquer
une diurèse osmotique et l’utilisation de dextrans.
L’urine trouble.
Les urines fraîches et troubles sont souvent incompatibles avec un sédiment normal. L'aspect trouble avec
un pH alcalin est souvent dû à la présence de bactéries. Celles-ci, en hydrolysant l'urée, font augmenter2 le
pH et provoquent la précipitation de cristaux (phosphates amorphes, phosphates ammoniacaux
magnésiens).
L’aspect trouble peut aussi être le résultat d’une cellularité abondante. Les leucocytes, les érythrocytes, les
cellules épithéliales et les spermatozoïdes peuvent être responsables d’une urine trouble.
Une présence abondante de mucus est susceptible de donner un spécimen trouble. Cette situation se
reconnaît par un comportement visqueux « collant » du spécimen.
La réfrigération donne souvent, par précipitation des urates, un spécimen trouble. Celui-ci redevient clair
lorsque placé à 37°C pour quelques minutes.
La lipidurie et la chylurie peuvent donner une urine trouble. A l’extrême, la chylurie peut donner un
spécimen laiteux. Dans ces deux cas, l’aspect trouble est éliminé par une extraction à l’éther de pétrole.
2Dans certains cas, l'alcalinisation peut faire disparaître les hématies et certains cylindres.
5
Protéines
La zone réactive aux protéines est constituée de bleu de tétrabromophénol et d’un tampon à pH3,0.
Le principe chimique est basé sur l'erreur protéique des indicateurs ainsi, l'indicateur adsorbé sur une
protéine a un pK différent (bleu à pH 3,0) de l'indicateur libre (jaune à pH 3,0). L'indicateur est sensible
surtout à l'albumine. La sensibilité est d'environ de 200 mg/l pour le bâtonnet de Miles.
Interférences
Un spécimen concentré à pH alcalin peut avoir raison du tampon; ce qui donne un faux positif. Les sels
d’ammonium quaternaire sont aussi une source d’interférence. De tel composé se retrouve dans la
formulation de certains savons désinfectants (Hibitane ...) utilisés en milieu hospitalier.
Comme la méthode est sensible surtout à l’albumine certaines protéines, comme les chaînes légères, ne sont
pas détectées.
6
Glucose
La zone réactive au glucose utilise la glucose oxydase.
Le principe de la réaction « Multistix » est:
β-D-glucose + O2 glucose oxydase→ ac. gluconique + H2O2
H2O2 + I- (iodure) + PVP peroxydase→ couleur brune due à la formation d'iode I2.
Le taux normal du glucose urinaire est inférieur à 2,8 mmol/d et comme la sensibilité des
bâtonnets « Multistix » est d'environ 4 mmol/l, les spécimens normaux donnent donc une réaction
négative. Les bâtonnets Chemstrip de BMC ont une sensibilité qui se situe autour de 2,3 mmol/l.
Les deux compagnies affichent sur les contenants une échelle de couleur qui permet une détermination
semiquantitative du glucose. Plusieurs facteurs peuvent influencer les résultats obtenus de sorte que, ceux-
ci ne peuvent remplacer un dosage standard de l’urine.
Interférences:
- Un spécimen concentré à pH alcalin peut diminuer la sensibilité.
- La présence d'ascorbate (Vitamine C) diminue la coloration3.
- Il semble que la sensibilité diminue en présence: d'acétyl-acétate (corps cétoniques), d’une
grande quantité d’acide urique et d’acétylsalicylates à haute dose.
- L’hypochlorite (javel), d’un contenant mal rincé, peut donner des faux positifs.
- Les bâtonnets conservés à l’air libre « condition inadéquate » peuvent donner des faux positifs
(traces).
Corps cétoniques
La zone réactive pour les corps cétoniques utilise la réaction de Rotera modifiée aussi appelée test de
Legal.
Le principe chimique est le suivant:
Nitroprussiate + acétyl-acétate Glycine→ couleur pourpre
Le tampon utilisé est du Na2HPO4. Du lactose est ajouté pour intensifier la coloration.
Seul l’acétyl-acétate réagit significativement avec le réactif. La sensibilité est d'environ de 100 mg/L.
Interférences:
L'acidose lactique peut donner de faux négatifs. Dans cette condition, l’équilibre métabolique entre l'acétyl-
acétate et le β-hydroxybutyrate favorise ce dernier.
La l-DOPA, un médicament utilisé dans le traitement du Parkinson, peut donner un faux positif dans un
spécimen concentré. Certains composés comme mercaptoéthanolsulfonique (Mesna et l’acétylcystéine
(Mucomyst donnent une réaction colorée qui peut être confondue sur un lecteur de bandelettes. L’effet de
cette fausse réaction disparaît par l’addition d’une goutte d’acide acétique concentré sur la zone réactive.
3Les nouveaux bâtonnets contiennent des substances qui les rendent moins sensible à cette interférence.
7
Sang
La zone réactive pour le sang contient un dérivé de la benzidine la tetraméthylbenzidine et un
peroxyde organique; l’hydroperoxyde de cumène. Au contact de l'eau le réactif organique libère du
peroxyde qui par l'activité pseudoperoxydase de l'hémoglobine oxyde le dérivé de la benzidine en un
complexe bleu.
Le bâtonnet réagit à la présence d'érythrocytes (réaction en plage). Comme le réactif détecte
l’hémoglobine la première étape de la réaction est la lyse des érythrocytes. Le bâtonnet détecte aussi la
présence d'hémoglobine libre et de myoglobine. La sensibilité du test est de 5 à 20 G.R./champ 400x ou de
0.15 à 0.6 mg/L d'hémoglobine.
Le principe chimique est le suivant:
H2O2 + tetraméthylbenzidine Hb, myoglobine → tetraméthylbenzidine oxydée (bleu)
Interférences
- La présence d'hypochlorites donne des faux positifs. Certaines bactéries peroxydase positives
peuvent donner des faux positifs.
- L'ascorbate, le formaldéhyde, les grandes quantités de nitrites, les traitements avec le Captopril
diminuent la sensibilité et éventuellement peuvent donner des faux négatifs.
- Les érythrocytes particulièrement résistants à l'hémolyse4 ne sont pas détectés.
Leucocytes
Les leucocytes, surtout les polynucléaires, sont connus pour posséder plusieurs estérases. Certaines
de ses estérases, dites estérases leucocytaires, se retrouvent dans les granules azurophiles des granulocytes
et des monocytes.
La zone réactionnelle des leucocytes contient un substrat, le carboxy-ester d'indoxyl, qui est
hydrolysé par les ou une estérase leucocytaires libérant ainsi de l'indigo. Un réactif diazo est ajouté pour
augmenter la coloration, ce qui permet une lecture après un temps raisonnable.
Le principe chimique est le suivant:
Carboxy-ester d'indoxyl estérase leucocytaire → indoxyl
Indoxyl + diazonium → pourpre
Interférences
Un faux positif est possible suite à une contamination du spécimen (un oxydant comme la Javel, le
formaldéhyde utilisée comme préservatif).
Un test positif avec une absence de leucocytes à la microscopie est considéré comme une réaction positive
due à des leucocytes lysés. La question qui se pose alors est « Est-ce qu’il y a inflammation? ». On peut
considérer cette situation comme une interférence.
Des réactions inhibées ont été observées pour des spécimens:
- avec un glucose très élevé.
- avec une densité élevée.
- contenant de l’acide oxalique.
- avec une concentration d’albumine très élevée.
- contenant certains antibiotiques ( gentamicin, tetracycline, céphalexine, céphalotine).
- contenant une grande quantité d’acide ascorbique.
Nitrites
Certaines bactéries sont capables de réduire les nitrates en nitrites. La majorité des bactéries à Gram
négatif, impliquées dans l'infection des voies urinaires, sont réductrices.
Pour que ce test fonctionne il faut:
- que la bactérie réduise les nitrates.
- que l'urine contient une quantité appréciable de nitrate (alimentation).
- que le temps de contact entre les bactéries et les nitrates soit suffisamment long 5.
Un test négatif ne peut exclure une infection urinaire par contre, la majorité des tests positifs ont une
culture positive.
La zone réactionnelle contient de l'acide p-arsanilique en pH acide. La présence de nitrites forme avec
l'acide p-arsanilique en pH acide un composé diazo qui réagit avec la naphtyl-éthylène-diamine pour
former un dérivé azo coloré.
Le principe chimique est le suivant:
Interférences
- L'ascorbate en grande quantité est susceptible de donner un faux négatif en réduisant l’ion
diazonium.
- Dans un spécimen trop âgé, les bactéries peuvent réduire les nitrites en azote.
- Un pH acide < 6,0 diminue la sensibilité.
5 On considère qu’il faut 4 heures entre la miction antérieure ou une urine du matin
9
Bilirubine et urobilinogène
Toutes les zones réactives que nous avons vu jusqu’ici sont principalement associées au bon
fonctionnement des voies urinaires. Par contre, les zones réactives de la bilirubine et de l’urobilinogène
sont associées presque exclusivement à la fonction hépatique. Certains laboratoires doutent de l’utilité de
ces deux tests dans le contexte de l’analyse d’urine de routine.
Variation des valeurs des zones réactives de la bilirubine et de l’urobilinogène
Jaunisse6 Bilirubine non- Bilirubine urinaire Urobilinogène urinaire Couleur des selles
conjuguée (sérum)
Hémolitique ↑ Négative ↑ Foncée
Hépatique ↑± ↑± ↑± de normale à pâle
Obstructive Normale ↑ ↓ de pâle à crayeuse
Bilirubine
Une hausse de la bilirubine dans l'urine est toujours associée à une hausse de la bilirubine conjuguée. Seul
la bilirubine conjuguée accède à l’espace urinaire lors de la filtration glomérulaire.
La zone réactionnelle contient un diazo ( 4-dichloroaniline, NaNO2, pH acide) qui forme avec la bilirubine
un dérivé azobilirubine.
Interférences
Des faux négatifs sont possibles en présence excessive d’ascorbate ou si le spécimen est soumis à la
lumière directe qui transforme la bilirubine.
Urobilinogène
L'urobilinogène est détecté par la réaction d'Ehrlich. La zone contient le p-diméthylaminobenzaldéhyde
avec un tampon acide.
La réaction est positive avec;
l'urobilinogène
le porphobilinogène
l'acide p-aminosalicylique
Le spécimen doit être frais, car l'urobilinogène s'oxyde à l'air pour former l'urobiline.
Technique du sédiment
Pour préparer le spécimen pour l'examen microscopique de l'urine, l'utilisation d'une méthode standardisée
est fortement recommandée .
Le spécimen
7Plusieurs de ces produits sont utilisés comme agent de conservation dans les salines pour lentilles
cornéennes. thimérosal, chlorhexidine...
11
Le volume
Le volume recommandé est 12 ml. La majorité des centres hospitaliers reçoivent les spécimens
pour l’analyse d’urine complète dans des tubes coniques jaugés.
Dans certains cas il est impossible de remplir le tube jusqu’au trait de 12 ml. Haber recommande de
compléter le volume à 12 ml avec de la saline isotonique avant la centrifugation et de corriger le résultat
selon la dilution. Doit-on rapporter une microscopie corrigée pour le volume ou inscrire au rapport
« résultats obtenus avec un spécimen de x ml »? Nous préférons la deuxième solution car il n’est pas
évident qu’un enfant en infection urinaire qui fournit un gros 6 ml aurait eu 2 fois plus de leucocytes et
d’érythrocytes si le volume de 12 ml avait été respecté. Cette solution laisse au clinicien le soin de corriger,
s’il y a lieu de le faire.
La centrifugation
Il est recommandé de centrifuger 5 minutes à 400 RCF. Le terme RCF qui signifie « relative
centrifugal force » dépend du carré de la vitesse de rotation et du rayon de la tête. Dans les manuels
d’instructions des centrifuges on retrouve un nomogramme qui permet le calcul8 de la vitesse de rotation
nécessaire pour obtenir un RCF de 400. Avec une tête standard une vitesse d’environ 1200 tours/minute est
représentative.
Il ne faut pas trop centrifuger les spécimens car, les culots ont tendance à être trop compacts ce qui
nui à la resuspension et de plus; les leucocytes ont tendance à former des amas.
La décantation
Il est fréquent d’avoir au microscope une distribution inégale des éléments. Ceci est spécialement
vrai pour les leucocytes. La resuspension inadéquate peut en être la cause mais la présence de mucus sur
lequel adhèrent les éléments peut causer une variation significative du décompte selon les champs.
L’examen d’une dizaine de champs est, dans la majorité des cas, suffisant pour obtenir une moyenne
représentative.
La resuspension doit fournir un culot le plus homogène possible. L’utilisation d’un vortex à bas régime est
recommandée. Celui-ci n’endommage pas les éléments.
L’étalement
Il est recommandé d’utiliser un volume constant de culot pour l’examen microscopique.
Certaines compagnies (Kova ...) proposent des lames de plastique acrylique calibrées pour contenir
toujours le même volume. Les premières versions ne permettaient pas l’utilisation de la lumière polarisée et
de plus, l’épaisseur de lamelle permettait difficilement l’utilisation de certains objectifs 40. Il semble que
ces problèmes soient réglés.
Pour ceux qui préfèrent utiliser les lames et lamelles de verre le meilleur moyen pour étaler un
volume constant est d’utiliser une pipette SMI. Le volume à utiliser dépend de la grandeur de la lamelle.
Pour une lamelle de 22x22 un volume de 20 ul donne le meilleur résultat. L’étalement est; ni trop épais ni
trop mince.
Le rapport
Le rapport de la microscopie de routine qui apparaît au dossier du patient devrait être concis et
clair. Il faut éviter à tout prix les listes trop lourdes. Pour les éléments de routine, il est préférable d’utiliser
des grilles où le résultat se résume à une marque dans la bonne case. Ce genre de rapport est plus facile à
lire.
Le décompte des cellules se fait avec l’objectif 40x tandis que les cylindres sont évalués avec
l’objectif 10x. Avec un oculaire de 10x les grossissements sont de 400x et de 100x.
Statland recommande l'utilisation d'une échelle unique pour la numération des éléments. L'échelle
proposée a peu de classes et utilise une graduation croissante. ( 0-2, 3-5, 6-10, 11-20, 21-100, >100).
Les échelles de ce type sont pratiques et conviennent parfaitement à utilisation des systèmes informatiques
comme le Clinicom.
Les valeurs de référence
Il est difficile d’établir des valeurs de référence pour la microscopie de routine sur une miction. Cependant
on peut faire des projections à partir des valeurs obtenues par d’autres méthodes comme le décompte
d’Addis et la technique de cytodiagnostic de Schumann.
Addis, avec une conserve de 12 heures, a établi les valeurs suivantes: leucocytes < 1 000 000,
érythrocytes < 500 000 , cylindres hyalins < 5 000.
Schumann a établi les valeurs suivantes pour une microscopie de routine.
Valeurs de référence pour différents éléments de la microscopie urinaire
Eléments Valeurs considérées anormales
Erythrocytes > 5 cellules au 400x
Leucocytes > 5 cellules au 400x
Cellules tubulaires rénales > 2 cellules au 400x
Cellules transitionnelles9 > 5 cellules au 400x
Cellules pavimenteuses rarement significative
Amas cellulaires présence
Cylindres hyalins > 3 cylindres au 100x
Cylindres granuleux > 1 cylindres au 100x
Cylindres pathologiques présence
Cristaux sauf cystine, une quantité abondante
Phase I
La première phase est une étape de dépistage des cas spéciaux et de la numération de base des cellules et
des autres éléments du sédiment. Celle-ci se fait rapidement et, à la fin de cette étape, le spécimen est soit
transmis ou sélectionné pour une deuxième phase, selon certains critères illustrés plus bas.
Algorithme de l'analyse de routine phase I
Macroscopie
Densité
pH
Protéines............si>30mg/dl......................... *
Glucose................si > 0 ..................................*
Sang...................si>trace................................*
Cétones
Microscopie
Ob. 10X
Cylindres physiologiques....si>2/ch............*
Cylindres pathologiques..............................**
Amas de cellules ...........................................*
Ob. 40X
Leucocytes..............si>8/ch............................*
Pus....................................................................*
Globules rouges.....si>5/ch...........................*
Cellules pavimenteuses
Cellules transitionnelles....si>2/ch.............................*
Cellules tubulaires............si>2/ch.........................*
3** et plus impliquent un examen plus complet de phase II
NB: Les seuils de sélection varient selon la méthode de préparation des culots
Phase II
La deuxième phase est un examen plus poussé avec, au besoin, des colorations spéciales pour bien
identifier tous les éléments significatifs qui forment l'image du type de sédiment. Encore une fois, nous
utilisons des critères qui, lorsqu'ils sont positifs, entraînent une recherche spécifique. Nous avons remarqué
que ce système était plus efficace si cette phase était exécutée à la fin de toutes les analyses de la phase I,
ou par une autre personne. Il s'agit ici d'une question d'organisation de la section.
Indices et actions de l'examen de phase II
Indices Actions
Protéinurie importante Recherche de corps ovalaires graisseux
Cylindres pathologiques Recherche du type de sédiment
Amas de cellules Identification des cellules, recherche d'atypie
Dysmorphocytose avec protéinurie Recherche de cylindres érythrocytaires
Inflammation aiguë avec cylindres Recherche de cylindres leucocytaires
Cellules tubulaires nombreuses Recherche de cylindres
Cellules transitionnelles nombreuses Recherches de fragments et d'atypie
14
Phase III
La troisième phase est l'appel à des ressources supplémentaires comme le département de cytologie, par
exemple. Pour Schumann , cette étape est la base de sa méthode de cytodiagnostic. Les spécimens ayant
besoin d'un examen plus important sont colorés avec la coloration de PAP et examinés selon les critères de
la méthode.
15
Comme les autres examens de laboratoire, le sédiment est une aide dans l'établissement du
diagnostic. Dans la section précédente, nous avons vu que les sédiments urinaires peuvent avoir des
éléments ou un agencement caractéristiques qui forment un tout typique de la pathologie. Mais pour que
le clinicien puisse reconnaître dans le rapport la pathologie sous-jacente, il faut que soient présents les
éléments qui forment l'image de cette pathologie. Les omissions peuvent non seulement faire perdre
l'information mais peuvent induire une fausse impression. Par exemple, la mention «cylindre
érythrocytaire» dans un cas d'hématurie, oriente vers un problème qui relève de la néphrologie plutôt que
de l'urologie.
L'identification des éléments se fait normalement à partir de paramètres comme la forme, la taille,
la couleur, la granularité, etc. Cette façon de faire a ses limites, car des éléments de même nature peuvent se
présenter différemment selon l'osmolalité, le pH, l'acidité et surtout l'importance du séjour dans le milieu
urinaire (stase).
Le contexte est un paramètre qui devrait être utilisé pour l'identification. Certains sédiments ont
des caractéristiques qui peuvent être regroupées pour former ainsi une type de sédiment. Ces types ne sont
pas des essais de diagnostic mais un tout qui projète une image cohérente. Naturellement, dans la réalité,
les sédiments sont des associations de ces types simples.
Le sédiment de néphropathie non spécifique
Cylindres Ce type de sédiment est le plus courant. Il indique un problème sans plus de
Cellulaires spécifications. On le rencontre souvent dans des cas d'insuffisance.
Granuleux
Cireux
Hyalins
Cellules tubulaires
Le sédiment néphrotique
Protéinurie > 3,5 g/jour La caractéristique de ce type est la protéinurie. Il est difficile d'évaluer la
Lipidurie protéinurie à partir de la lecture au bâtonnet. Un moyen consiste à mettre en
Corps ovalaires graisseux parallèle la couleur de l'urine ( pâle/ diluée, foncée/ concentrée) et la protéinurie.
Corps biréfringents libres Ainsi une protéinurie moyenne avec un spécimen pâle représente une protéinurie
Cylindres graisseux importante.
La lipidurie peut, selon le cas, se présenter comme des gouttellettes de
lipides libres (corps biréfringents), ou incluses dans des cellules (corps ovalaires
graisseux), ou dans un cylindre (cylindre graisseux).
16
Le sédiment néphrétique
Absence de cylindres Une caractéristique de ce sédiment est l'adhérence des bactéries aux cellules.
pathologiques L'image générale est celle d'une inflammation aiguë, sans atteinte rénale.
Leucocytes, pus
Cellules transitionnelles avec
bactéries adhérentes
Le sédiment de contamination
Cellules pavimenteuses Ce type de sédiment est presque toujours retrouvé chez la femme. La présence de
abondantes cellules pavimenteuses abondantes peut invalider les résultats des leucocytes et du
Leucocytes, érythrocytes sang, mais la présence de cylindres reste significative.
17
Identifier les cellules du sédiment est une difficulté importante. Certaines cellules sont caractéristiques,
donc facilement identifiables. Par contre, d'autres cellules, même avec des colorations sophistiquées, restent
un défi. La diversité des cellules que l'on peut rencontrer est énorme. Les cellules peuvent appartenir au
système réticulo-endothélial (leucocytes, macrophages) ou au système épithélial de recouvrement. Les
cellules peuvent provenir du rein, des voies urinaires basses et, chez l'homme, de la prostate et de l'urètre.
Le milieu urinaire n'est pas favorable au maintient des structures cellulaires. La majorité des cellules subit
des changements (dégénérescence, rupture...) qui font que l'aspect urinaire de la cellule peut être très
différent de l'original. Et nous ne parlons pas des pathologies qui modifient profondément l'aspect cellulaire
comme: l'inflammation, la métaplasie, la néoplasie...
Tous ceux qui examinent des sédiments urinaires ont plusieurs exemples de cas où les cellules étaient si
spéciales qu'il fut impossible de les identifier. Cette situation est décevante mais fait parti de la réalité. Le
sédiment est un examen difficile. Il ne faut pas considérer comme un échec le fait d'être incapable
d'identifier avec certitude une cellule particulière. Il faut concentrer ses efforts sur celles qui sont
identifiables et qui ont une valeur clinique.
Les leucocytes
Le terme leucocyte ou globule blanc désigne l'ensemble des cellules incolores du sang. Ces cellules
appartiennent au système réticulo-endothélial. Les leucocytes se divisent, selon l'aspect du noyau, en deux
catégories: les cellules mononuclées et les polynucléaires. Les lymphocytes et monocytes sont les
principales cellules mononuclées tandis que les polynucléaires se subdivisent en neutrophiles, éosinophiles
et basophiles. Dans le cas du sédiment, le terme leucocyte sous-entend le polynucléaire neutrophile. La
principale raison est que celui-ci est de loin le leucocyte le plus abondant dans l'urine. Dans un spécimen
normal, on peut compter jusqu'à 6 à 7 neutrophiles/ champs (objectif 40x). Les autres cellules leucocytaires
peuvent aussi être vues dans un sédiment. La présence de celles-ci est souvent reliée à une pathologie sous-
jacente car ces cellules ne sont pas courantes dans un sédiment normal.
L'identification des différents leucocytes à l'état frais est presque impossible de sorte que le terme général
de leucocyte est approprié pour la routine. Pour distinguer les leucocytes, on peut utiliser la coloration de
PAP ou se servir de colorations qui utilisent des anticorps monoclonaux. Pour la routine, l'utilisation de ces
techniques lourdes n'est pas justifiée. Comme pour toutes les autres cellules, l'identification morphologique
dépend du degré de conservation, et ceci quelle que soit la coloration, car l'urine n'est pas le sang et seule
une minorité de leucocytes sont comme dans les planches d'hématologie.
18
Polynucléaires neutrophiles
Le polynucléaire neutrophile est une cellule avec un noyau plurilobé et un cytoplasme légèrement
granuleux. Le polynucléaire possède deux types de granulations (lysozomes) nommées azurophiles et
spécifiques. Les granules du neutrophile possèdent une diversité d'enzymes dont certaines, comme la
peroxydase, sont caractéristiques de cette cellule . Les granules contiennent aussi un groupe hétérogène
d'hydrolases que l'on a regroupé sous le terme d'estérase. Une de ces estérases, la Naphtyl AS-D
Chloroacetate estérase, semble spécifique à la lignée granulocytaire. Les mastocytes et certains
macrophages possèdent aussi cette réactivité mais le mastocyte a peu de probabilité dans l'urine et le
macrophage a le plus souvent une taille nettement supérieure. Le plurilobé n'est pas toujours évident soit;
parce que le noyau est pycnotique ou, parce que le milieu est défavorable pour l'examen à l'état frais.
L'acidification avec l'acide acétique 2% (1 goutte) augmente le contraste de la préparation.
Le deuxième type appelé "Fresh" par Stamey et "Pale cells" par Sternheimer est
plus gros et est réfractaire à certaines colorations. Si la densité est inférieure à
1,019, ce type de leucocyte a des granules doués de mouvement brownien qui
donnent l'impression que la cellule scintille d'où le nom de « glitter cells ».
Autrefois on croyait que ces cellules étaient spécifiques à la pyélonéphrite, mais
aujourd'hui on pense que celles-ci sont un signe d'une infection active de l'arbre
urinaire.
Le pus
Polynucléaires éosinophiles
Cette cellule se distingue des autres polynucléaires par l'affinité de ses granules pour les colorants acides
comme l'éosine. Pour pouvoir distinguer cette cellule il faut colorer. Dans une étude comparative faite par
Nolan et Kelleher, ceux-ci ont montré que, pour mettre en évidence l'éosinophilurie, la coloration de Hansel
était supérieure à la coloration de Wright. La présence d'éosinophiles urinaires est un indicateur de la
néphrite interstitielle aiguë allergique. L'éosinophilurie se rencontre aussi dans quelques conditions autres
que la NIAA.
Principales causes d'éosinophilurie
Lymphocytes
Les lymphocytes apparaissent occasionnellement dans un sédiment normal. Cette cellule a été rapportée en
nombre significatif dans la néphrite interstitielle aiguë allergique, la glomérulonéphrite rapidement
évolutive et le rejet de greffe rénale. Naturellement, il faut s'attendre à retrouver des lymphocytes chez un
patient avec une pathologie lymphoproliférative.
Dans un examen à l'état frais, cette cellule est difficile à différencier du neutrophile. A la coloration de
PAP, le lymphocyte est plus petit que le neutrophile, le noyau est rond et le cytoplasme peu abondant.
Monocytes
Le nombre de monocytes urinaires est augmenté dans la néphrite interstitielle aiguë allergique, la
glomérulonéphrite rapidement évolutive. Dans les nécroses, ceux-ci sont rares ou absents. Ces résultats ont
été obtenus avec des colorations impliquant des anticorps monoclonaux.
Dans un examen à l'état frais, cette cellule est, comme le lymphocyte, difficile à différencier du neutrophile.
À la coloration de PAP, la cellule est plus grosse que le neutrophile et possède un noyau caractéristique en
forme de haricot.
Macrophages
L'hématurie dysmorphique
Le deuxième type d'hématurie, que l'on appelle dysmorphique ou rénale, se
caractérise par la présence d'érythrocytes fantômes, d'une anisocytose très marquée,
et surtout, d'un pourcentage élevé (>20%) de dysmorphocytose.
La dysmorphocytose se reconnaît par des formes bizarres et des protubérances de la
membrane. Schramek a démontré que la dysmorphocytose peut être reproduite in
vitro seulement, si l'on combine chocs osmotiques et milieu hémolytique. Cette
combinaison se compare au trajet, jusqu'à la vessie, des érythrocytes qui accèdent à l'espace urinaire par le
glomérule. Dans une glomérulonéphrite, la dysmorphocytose peut toucher 80 % des érythrocytes. Pour que
ce critère soit valable, il faut que l'examen microscopique se fasse dans un délai raisonnable (aucun
changement significatif avant 5h à T° de pièce) . Il n'est pas rare de voir, dans un sédiment, ce qui semble
être deux populations d'érythrocytes. Cette situation pourrait correspondre à une hématurie mixte.
Origines
Les gouttelettes peuvent être dues à une dégénérescence vacuolaire graisseuse des membranes
cytoplasmiques. Le phénomène de la dégénérescence vacuolaire graisseuse est fréquent. Ainsi, des cellules
conservées pendant plusieurs jours dans un culot urinaire développent des vacuoles de toutes sortes. Dans
certains cas, les gouttelettes sont comme celles retrouvées dans le corps ovalaire graisseux, c'est-à-dire avec
une biréfringence en croix de malte en lumière polarisée. Cette image d'interférence est une propriété de
structures cristallines et serait due à la présence de cholestérol estérifié à l'état de cristal liquide.
Naturellement, les gouttelettes qui n'ont pas de ce cholestérol ne sont pas biréfringentes. Il est possible de
colorer ces vacuoles avec des colorants lipophiles de type Soudan (Fat Red 7B). Mais la coloration est peu
21
utile, car le critère biréfringence est facile à observer et la coloration a tendance à donner trop de faux
positifs. Quelque fois, les gouttelettes de certains corps ovalaires graisseux perdent leur biréfringence
caractéristique. Il est parfois possible de corriger cette désorganisation cristalline en chauffant la lame
légèrement pour ensuite la refroidir rapidement.
Signification clinique
L'identité des cellules est discutée. Selon Schumann ces cellules sont des cellules tubulaires avec un
cytoplasme chargé de gouttelettes de lipides. Stamey pour sa part, est d'avis que les corps ovalaires
graisseux sont en fait des macrophages graisseux (foam cells). Ce dernier propose même le terme "Oval Fat
Macrophage" pour nommer ces cellules. Cette apparente divergence est probablement due au fait que les
deux possibilités existent.
Les corps ovalaires graisseux, en présence d'une protéinurie abondante, sont normalement associés au
syndrome néphrotique. Le lien entre le syndrome néphrotique et la présence de corps ovalaires graisseux
est mal connu. On sait que la lipidurie est en rapport avec la protéinurie et non avec le taux de lipides
plasmatiques. Certains pensent que la lipidurie serait causée par la présence dans l'urine de certaines
apolipoprotéines qui passeraient comme l'albumine dans l'espace urinaire. Il est aussi possible que la
présence d'acides gras libres passant dans l'urine, liés à l'albumine, puissent jouer un certains rôle dans
l'accumulation intracytoplasmique de lipides au niveau des cellules tubulaires.
La présence de corps ovalaires graisseux n'est pas spécifique au syndrome néphrotique. La notion de
macrophage graisseux pourrait expliquer les cas de corps ovalaires graisseux avec une protéinurie négative.
L'origine de ces macrophages s'expliquerait par la présence d'un site, pas nécessairement rénal,
d'inflammation chronique.
Stamey a rapporté la présence de ces macrophages dans le liquide séminal de patients, atteints de
prostatite.
On retrouve des macrophage de ce type dans la bile et les sécrétions bronchiques.
22
Les cellules épithéliales de surface d'un épithélium simple ou stratifié peuvent être pavimenteuses, cuboïdes
ou cylindriques. La cellule pavimenteuse est plate avec un contour irrégulier. La cuboïde est aussi haute
que large et une vue de la surface de l'épithélium montre des cellules polygonales. La cylindrique est plus
haute que large avec le noyau près de la base. Une vue superficielle de l'épithélium montre, comme pour la
cuboïde, des cellules polygonales. Le recouvrement des tubules est constitué d'un épithélium simple
cuboïde ou cylindrique .
L'épithélium stratifié peut être pavimenteux, cuboïde, cylindrique ou de transition. Ce quatrième type
d'épithélium est important pour les voies urinaires. Il doit son nom au fait que l'on croyait qu'il représentait
une transition entre le cylindrique et le pavimenteux. Ce nom est conservé même si nous savons aujourd'hui
qu'il constitue un type en soi. Les couches profondes sont normalement cylindriques, tandis que les couches
intermédiaires sont de formes variables. La cellule de surface est arrondie.
Cet épithélium est formé d'environ sept couches de cellules dans la vessie; de quatre ou cing dans la paroi
des urtères et de deux ou trois dans le bassinet. La cellule de surface est appelée transitionnelle ou
urothéliale. L'épithélium de transition est caractéristique du recouvrement de la région qui va du bassinet à
l'urètre.
L'exfoliation est l'élimination dans la sécrétion -dans notre cas l'urine- d'une cellule ou d'un groupe de
cellules de surface -la paire est fréquente. Ce phénomène doit son nom par analogie avec la chute des
feuilles d'un arbre. Cette exfoliation est normalement le résultat du renouvellement normal de l'épithélium.
Une augmentation de l'exfoliation peut être causée par une pathologie qui agit en augmentant la mortalité
cellulaire ou en affaiblissant le lien entre les cellules et la membrane basale.
L'aspect de la cellule retrouvée dans l'urine peut être très différent de celui observé dans le tissu. A cause de
la contrainte tissulaire qui disparaît, la cellule s'arrondit. Parce que la cellule est moribonde, elle doit subir
l'effet osmotique de l'urine, un milieu qui n'entretient pas la vie cellulaire. Cette dernière situation provoque
toute sortes de dégénérescences en particulier, s'il y a une stase urinaire. Le chemin est long pour la cellule
tubulaire proximale; celle-ci devra subir des variations importantes d'osmolalité. Dans ces conditions,
retrouver une cellule intacte avec toutes ses caractéristiques, comme dans les planches d'histologie, est un
événement exceptionnel.
Pour identifier efficacement les cellules des voies urinaires il faut , comme Segasothy , marquer avec des
anticorps monoclonaux comme ceux de la série URO. Cette approche est naturellement trop lourde pour la
routine; il nous faut donc utiliser une nomenclature adaptée aux possibilités de la méthode. Ainsi, les
termes, cellule tubulaire (rénale) ou cellule urothéliale (transitionnelle), permettent une grande variabilité
d'aspects et sont suffisamment précis pour la plupart des spécimens de routine.
Dans des sections histologiques, les fragments sont associés à des ruptures de la membrane basale au
niveau des tubules collecteurs. La présence de fragments épithéliaux est considérée comme anormale. Les
fragments d'épithélium rénal sont retrouvés dans la nécrose tubulaire aiguë, le rejet d'un greffon rénal , la
papillite nécrosante et l'infarcissement rénal.
Les cylindres
Origine et composition
La protéine de Tamm-Horsfall
Composition
La protéine de Tamm-Horsfall est une glycoprotéine isolée par Tamm et Horsfall en 1950, à partir d'urines
normales. Cette protéine est sécrétée par la branche ascendante épaisse de l'anse de Henlé et par le début du
tubule distal. Les quantités excrétées varient entre 25 et 50 mg/24 h. Cette protéine a un poids moléculaire
d'environ 7000000 de Dalton et 25 à 40% de son poids est composés d'hydrates de carbone. Elle forme la
majorité de la fraction uromucoprotéique de l'urine.
Propriétés
La protéine de Tamm-Horsfall a certaines propriétés particulières. Ainsi, cette protéine précipite sous forme
d'un gel dans un milieu salin à 0,58 M et se redissout dans de l'eau déionisée ou dans une solution à pH 9,
0. Si l'on ajoute de l'albumine à une solution aqueuse pure de Tamm-Horsfall, il y aura formation d'un gel
qui prendra la forme du récipient. A partir de ces faits, il est de coutume de croire que les cylindres se
dissolvent dans une urine diluée ou alcaline. Il est difficile de transposer des expériences invitro à une
situation physiologique réelle. D'autres facteurs peuvent intervenir dans l'urine et stabiliser la structure des
cylindres de sorte que ces propriétés pourraient ne pas s'appliquer.
Liens avec les cylindres
Il a été démontré que la matrice des cylindres hyalins, les cylindroïdes et les filaments de mucus sont
formés à partir de fibrilles de protéine de Tamm Horsfall .
Les cylindres sont des éléments du sédiment urinaire, issus d'une polymérisation de la protéine de Tamm-
Horsfall qui épouse la forme du site de cette formation. Les cylindres sont formés, après l'anse de Henlé,
dans la dernière partie du tubule distal et le début du tubule collecteur. Le site de formation est situé dans la
partie du néphron où l'urine est à sa dilution maximale. Comme nous l'avons déjà mentionné, une solution
de faible tonicité a tendance à inhiber la formation de fibrilles, et l'addition d'albumine entraîne la
formation du gel. Cette situation est semblable à celle existant au site de formation des cylindres.
Tous les éléments nécessaires à la formation de cylindres sont en place; or certaines urines semblent
favoriser la formation de cylindres «urines anormales», tandis que d'autres semblent inhiber la formation de
ceux-ci «urines normales». On peut faire une analogie avec d'autres systèmes de l'organisme. La protéine
de Tamm-Horsfall est la matière première mais pas la cause des cylindres. Celle-ci est toujours présente
dans l'urine à des concentrations qui varient entre 25 et 50 mg/24 h, de plus, il existerait dans l'urine un
équilibre entre des facteurs inhibiteurs et déclencheurs de cylindres. Les facteurs connus comme favorisant
la formation de cylindres sont : la présence d'albumine, la stase urinaire, la présence de débris cellulaires,
une diminution du taux de filtration glomérulaire, le pH acide, la présence de certaines protéines comme les
Bence-Jones. Une osmolalité entre 200 et 400 mOsm/l semble aussi favorable.
27
Règle du tiers
Si un cylindre a plus du tiers de sa surface couverte par un élément figuré, il prend alors le nom de cet
élément. Dans le cas contraire, on ajoute le terme hyalo ou hyalino suivit du nom de l'inclusion. Il existe
plus d'une façon d'interpréter ce terme hyalo. Généralement, le terme hyalo est interprété comme la
description d'un cylindre mixte hyalin et inclusions. Cependant, celui-ci peut être considéré par certains
comme un diminutif qui atténue la présence de l'élément dans un cylindre. Ainsi, le terme hyalo-cellulaire
peut être considéré comme banal par rapport au cylindre cellulaire. Cette interprétation ne tient plus avec le
cylindre hyalo-érythrocytaire ou hyalo-leucocytaire. Ceux-ci ont la même signification clinique que les
cylindres érythrocytaires et leucocytaires. Il faut éviter de créer de fausses impressions avec ce terme hyalo.
Dans un sédiment de routine, on ne devrait pas utiliser le terme hyalo s'il y a aussi présence du cylindre qui
porte le nom de l'élément. Dans cette situation, le fait de rapporter des «hyalos» ne fait qu'allonger la liste
inutilement et peut avoir un effet de dilution de l'information. Il serait préférable de parler de cylindres
«éléments» et de cylindres hyalins.
Le cylindre mixte
Comme nous l'avons mentionné, il n'y a pas de procédé dans le rein qui fasse une ségrégation des éléments.
Le résultat est que beaucoup de cylindres sont des mélanges de deux, parfois trois éléments. Cette réalité
peut être une source d'ennui pour le rapport.
Imaginons un cylindre qui contient des cellules tubulaires et des érythrocytes. Nous pourrions utiliser le
terme «cylindre mixte cellules tubulaires, érythrocytes» ce qui est très long pour un rapport de routine.
Nous pourrions utiliser le terme «cylindre érythro-cellulaire» mais toute les possibilités de nom composé de
ce genre seraient envahissantes. Nous pourrions utiliser le terme «cylindre érythrocytaire» en ne nommant
que l'élément le plus important. Cette technique aurait un effet désastreux sur le mélange érythrocytes,
leucocytes. Nous pensons que pour la routine, il est préférable de scinder et de parler de deux cylindres soit
: un cylindre cellulaire et un cylindre érythrocytaire. Cette façon de faire a l'avantage de minimiser
l'écriture tout en conservant la signification clinique.
Un cylindre mixte contenant quelques leucocytes et une majorité de cellules tubulaires sera probablement
nommé cylindre cellulaire. Une coloration des leucocytes est nécessaire à cause de l'importance clinique de
l'inclusion leucocytaire.
La matrice
La matrice des cylindres peut-être typiquement hyaline ou typiquement cireuse; mais beaucoup de
cylindres ont une matrice qui semble intermédiaire. Ces différences sont issues des conditions de
formations différentes. Nous pensons que la matrice d'un cylindre peut être de parfaitement hyaline à
parfaitement cireuse. Cet aspect ne dépend que des conditions qui sont présentes au site de formation.
Ainsi, des cylindres de toutes sortes peuvent se présenter avec une matrice hyaline, ou plus ou moins
cireuse sans que la valeur clinique en soit modifiée. Le cylindre cireux n'est pas spécifique et est souvent
associé à une diminution de la diurèse.
La matrice hyaline
La matrice hyaline est la plus fréquente. Le cylindre hyalin apparaît dans de multiples
conditions. Certaines de ces conditions sont générées par des processus pathologiques.
Cependant, il est possible de rencontrer des cylindres hyalins à la suite d'un exercice
physique violent. Les cylindres hyalins sont considérés physiologiques. Un décompte
inférieur à 1000 cylindres hyalins dans un spécimen de 24 heures est considéré comme
normal.
Des travaux de Linder ont montré qu'après un exercice violent les cylindres hyalins produits sont différents
selon le temps écoulé depuis l'exercice. Nous utilisons sa terminologie pour les décrire. Les premiers
cylindres hyalins, «Early» sont les premiers à apparaître après l'exercice. Ceux-ci sont très difficiles à
distinguer du fond car ils sont peu visibles sauf en contraste de phase. Les cylindres hyalins de ce type
seraient les plus sujet à la dissolution. Le deuxième type est le cylindre hyalin «"Typique"». Contrairement
à la forme «early» les cylindres typiques fracturés montrent un intérieur homogène. Ce cylindre serait dans
29
un état stabilisé donc moins sujet à la dissolution. Le troisième type est le «Wrinkled». Celui-ci a une
matrice plissée qui serait le résultat de la condensation inégale de la matrice. Le dernier type est le
«Contourné». A une certaine époque, on croyait que ce cylindre était contourné parce qu'il était formé dans
le tubule contourné. Il semble que la contorsion de ce cylindre soit causée par des tensions internes qui
provoquent une forme en hélice de la matrice. Toutes ces nuances sur les cylindres hyalins sont sans valeur
clinique; mais, à partir de ces faits, il faut admettre une variation de forme et de texture à la matrice hyaline.
La matrice cireuse
Le cylindre cireux doit sont nom à l'aspect de sa matrice. Les cylindres cireux ont
des bouts carrés et présentent souvent des fendillements perpendiculaires à l'axe
longitudinal. La transformation cireuse serait due à l'addition d'une protéine
amorphe à la matrice hyaline. La matrice cireuse serait associée à une stase
urinaire prolongée. Les cylindres à matrice cireuse sont le plus souvent sans
inclusion ou avec une granulation fine. Nous pensons que des inclusions de tous
genres sont possibles dans une matrice cireuse et que la signification clinique de
ces inclusions est la même que pour la matrice hyaline.
Le terme de cylindre cireux est réservé aux cylindres sans inclusion avec une matrice cireuse.
30
Format
Longueur
Les cylindres peuvent se présenter comme court, moyen ou long. Bien que certains
cylindres granuleux ou hyalins courts à bouts carrés soient à l'occasion associés au
coma, on n'accorde pas de valeur clinique à ce paramètre.
Le cylindre érythrocytaire
Le cylindre érythrocytaire peut se présenter comme un
cylindre hyalin avec des érythrocytes fantômes "Ghost" ou des
cylindres rouge orangé à matrice hyaline, contenant une
multitude d'érythrocytes. La présence d'hyalo-érythrocytaires
et d'érythrocytaires incolores est plus fréquente. Il arrive
parfois que des érythrocytes s'agglutinent à des filaments de
mucus et forment ainsi un arrangement qui peut être confondu
avec le cylindre érythrocytaire. Pour éviter le piège, il faut s'assurer de la présence d'une matrice. De plus,
dans ces situations de faux cylindres, il est souvent possible de retrouver, dans d'autres champs, des amas
d'érythrocytes adoptant une forme différente.
Le cylindre hématinique
Le cylindre hématinique a une matrice rappelant le cylindre cireux; les bouts
sont carrés et il présente souvent les fendillements typiques du cylindre cireux.
Sa couleur est rouge orangé typique et sa texture est granuleuse. Il est
normalement impossible de distinguer la présence d'érythrocytes à l'intérieur de
la matrice. Dans les beaux cas de cylindres hématiniques, il est fréquent de voir
des parcelles de cylindres qui passeraient totalement inaperçues autrement. Ceci,
probablement parce que la matrice, en apparence cireuse, est friable.
Il semble que ce cylindre soit un peu plus spécifique à l'hématurie glomérulaire. Il contient de l'hématine
qui proviendrait d'érythrocytes en dégénérescence où de microcaillots en fibrinolyse.
La distinction entre hématinique et érythrocytaire n'est pas toujours évidente. Mais, heureusement, le
cylindre hématinique et le cylindre érythrocytaire ont sensiblement la même signification clinique.
Le cylindre de polynucléaires
Pour le technologiste, l'identification des cylindres de polynucléaires est souvent un défi,
plusieurs cylindres de ce type sont mixtes et le plurilobé des cellules n'est pas toujours
visible, même en contraste de phase. Avec un spécimen suspect, il faut donc faire un
effort supplémentaire, car leur signification clinique est importante. Comme pour la
distinction entre le cylindre cellulaire et le fragment épithélium tubulaire, il est parfois
difficile d'établir si on a affaire à un cylindre leucocytaire ou à un amas de leucocytes qui
se distribuent comme un cylindre. La visibilité de la matrice du cylindre est un critère
pour l'identification de ce dernier.
Le cylindre de leucocytaires est retrouvé dans des pathologies rénales où le facteur C3 du complément est
activé comme: dans la pyélonéphrite aiguë, la néphrite interstitielle allergique «médicamenteuse» et la
glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique.
33
L'identification des polynucléaires est possible par des enzymes spécifiques. L'estérase Naphtyl AS-D
chloro-acétique se retrouve dans les granulocytes , les mastocytes, et dans quelques histiocytes. L'utilisation
de cette coloration permet de montrer la présence de polynucléaires séquestrés dans la matrice du cylindre.
Cette technique permet une plus grande sensibilité pour la détection des cylindres leucocytaires. La contre-
partie de cette sensibilité est qu'il est possible d'observer, dans un étalement de 20 µl, un seul cylindre avec
un ou deux granulocytes séquestrés dans la matrice (hyalo-leucocytaire). Certains pensent que cette
présence est significative et serait le résultat d'une néphrite interstitielle à bas bruits. Dans ce cas, une
confirmation par d'autres étalements est souhaitable.
La différentiation des cylindres cellulaires sans coloration n'est pas une chose facile comme le montre
l'exemple ci-contre. L'identification avec l'estérase Naphtyl AS-D chloro-acétique nous a permis de
conclure que le premier cas est un cylindre de cellules tubulaires tandis que le deuxième est un cylindre
leucocytaires.
Le cylindre d'éosinophiles
La présence d'éosinophiles (>7%) dans l'urine se retrouve dans les cas de néphrite interstitielle allergique
«médicamenteuse» et dans les conditions que nous avons mentionnées. Le cylindre leucocytaire contenant
des éosinophiles élimine les cas d'éosinophilurie causés par des pathologies des voies urinaires basses. Les
éosinophiles peuvent être mis en évidence par la coloration de Hansel, mais cette technique ne donne pas
de bons résultats pour les cylindres. La coloration de PAP est préférable pour les cylindres d'éosinophiles.
Le cylindre de monocytes
La présence de monocytes dans des cylindres a été identifiée par un anticorps monoclonal de la série FMC
et serait associée à la glomérulonéphrite rapidement évolutive et à la néphrite interstitielle allergique
«médicamenteuse».
Les cylindres de macrophages et autres
Les cylindres contenant des macrophages existent, mais la démonstration de
ceux-ci est difficile. Le plus souvent ces cylindres seront rapportés comme
cellulaires même si les cellules semblent volumineuses et d'aspect suspect
pour des cellules tubulaires. Ce genre de situation se rencontre dans les
sédiments de patients hépatiques. La coloration avec l'estérase montre
souvent des cellules volumineuses, vacuolées, qui sont positives avec cette
coloration.
Le cas des cylindres de corps ovalaires graisseux est spécial. En lumière polarisée, l'identification de ceux-
ci est facile à cause de la biréfringence typique des gouttelettes graisseuses. Comme ces cellules sont
souvent des macrophages, on peut considérer ce cylindre graisseux comme un cylindre de macrophages.
34
Les cristaux
Intérêts cliniques
Sauf pour la cystine, la plupart des cristaux retrouvés dans un sédiment ont, dans la majorité des cas, peu
d'intérêt clinique. Il est tentant de relier la présence de cristaux urinaire à un risque de néphrolithiase mais
la majorité des personnes avec une cristallurie n'ont pas et ne formeront pas de calculs. Une multitude de
situations bénignes sont susceptibles de provoquer la formation de cristaux.
La majorité des cristaux retrouvés dans l'urine ne sont pas présents dans un spécimen examiné
immédiatement après la miction. L'alcalinisation et la réfrigération favorisent la formation de cristaux.
L'interprétation d'une cristallurie persistante doit être faite en fonction de la clinique. Certains médicaments
sont parfois retrouvés sous forme cristalline dans l'urine. Leur présence est sans signification clinique sauf
si l'on pense que ceux-ci peuvent être responsables d'une obstruction.
Plusieurs pensent qu'il est inutile de consacrer beaucoup de temps à identifier des cristaux inhabituels.
Les cristaux qui s'avèrent en relation avec une lithogénèse sont, à l'exception de la cystine, des cristaux
retrouvés dans l'urine normale et faciles à identifier. Le calcium est présent dans 80 à 95% des calculs.
Celui-ci est retrouvé principalement sous forme d'oxalate de calcium et de phosphates de calcium. La
plupart des calculs sont des mélanges mais ont à établi une fréquence de la matière dominante des calculs
Dans certains cas, la présence de cristaux est une nuisance à l'examen microscopique.
L'élimination de ces cristaux peut se faire en réchauffant le spécimen à 37°C. L'idéal serait que le spécimen
complet avant centrifugation soit placé à 37°C, car avec le culot la concentration en cristaux est trop élevée
pour espérer une dissolution complète.
Il est possible de dissoudre les cristaux d'un culot en jouant avec le pH. En acidifiant un culot alcalin avec
de l'acide acétique à 2% on peut dissoudre les phosphates. En alcalinisant un culot acide avec de
l'ammoniaque à 2% on peut dissoudre les urates mais avec un succès variable. Réchauffer le spécimen, de
préférence avant la centrifugation, est de loin la solution préférable, car modifié le pH du culot a des
conséquences sur les éléments. De plus, il n'est pas très utile de régler un problème d'urates amorphes en
provoquant une précipitation des phosphates.
Hyperoxalurie
L'oxalate de calcium est probablement le cristal que l'on rencontre le plus souvent dans un sédiment
urinaire. Dans la majorité des cas, la présence de ces cristaux est sans signification clinique. Selon Conyers
, seulement 10 à 15 % de l'oxalate urinaire est issu directement de la diète. La majorité de l'oxalate urinaire
est produit par le métabolisme (cycle de l'acide glyoxilique). Il semble que l'hyperoxalurie même légère est,
après la diminution du volume urinaire, le facteur le plus significatif dans la lithiase récidivante d'oxalate de
calcium.
Dans certains cas, la cristallisation des oxalates de calcium est massive et catastrophique. L'exemple type
est l'intoxication à l'éthylène glycol. Dans ce genre de situation, on peut retrouver des cristaux d'oxalate
dans les tissus. Le syndrome de toxicité touche des organes comme le foie, le rein et le cerveau et
s'accompagne d'une acidose métabolique. Naturellement, la cristallurie d'oxalate est importante et a ceci de
particulier qu'elle est riche en agrégat d'oxalates oviformes (Whewellite) appelé microlithes.
La présence de cylindres d'oxalates est hautement significative, car, ceux-ci impliquent une précipitation
là ou l'urine est diluée.
Conyers rapporte d'autres substances susceptibles de mener à l'oxalose. Certaines de ces substances sont
utilisées comme substitut au glucose dans l'alimentation parentérale.
Les autres causes de l'hyperoxalurie sont:
• l'hyperoxalurie primaire ( maladie génétique rare).
• déficience en pyridoxine (vit B6 ).
• augmentation de l'absorption intestinale des oxalates.
• Une diminution dans l'absorption des gras entraîne une hausse des acides gras intestinaux. Ceux-ci sont
alors en compétition avec l'oxalate pour le calcium non absorbé.
Le calcium de l'intestin limite l'absorption de l'oxalate.
L'hyperuricosurie et l'oxalate de calcium
L'hyperuricosurie est le plus souvent due à une diète riche en purine. Quelques cas sont dus à une
surproduction de purines. Dans l'hyperuricosurie, un pH de l'urine supérieure à 5,5 favorise la formation de
cristaux d'urate tandis qu'un pH 5,5 favorise la formation des cristaux d'acide urique. Il n'est pas rare de
voir dans un sédiment des cristaux d'oxalate en même temps que des urates amorphes. Il semble que les
cristaux d'urate favorisent la cristallisation de l'oxalate de calcium. La cause probable est une compétition
entre ceux-ci pour l'adsorption sur des macromolécules litho-inhibitrices.
L'hypocitraturie
Le citrate réduit la saturation en sels de calcium à cause de sa propriété chélatrice. En plus, la formation de
complexe soluble de calcium semble jouer un rôle inhibiteur sur la formation des cristaux. On peut donc
s'attendre à une augmentation de la formation de cristaux voir même de calculs de calcium dans les cas
d'hypocitraturie.
L'hypocitraturie se rencontre dans des conditions comme
• l'acidose tubulaire rénale (en particulier de type distal "type I").
• la diarrhée chronique
• l'ingestion excessive de protéines d'origine animale.
Plusieurs bactéries qui infectent l'arbre urinaire réduisent la concentration en citrate.
Environ 5% des hypocitraturie ne sont pas attribuables à une étiologie connue.
41
L'acide urique
Environ 66 à 75% de l'acide urique éliminée passe par l'urine. La quantité à éliminer dépend beaucoup de la
diète (viande). Une uricosurie augmentée se situe à des valeurs supérieures à 4,5 mmol/d.
Les cristaux d'acide urique se forment surtout lorsque le pH de l'urine est inférieur à 5,5 car le pK de l'acide
urique est de 5,5. La cristallurie à l'acide urique peut être due à une diminution du volume urinaire
accompagnée d'un pH acide ou à une surproduction d'acide urique. La majorité des cas de cristallurie à
l'acide urique sont sans signification clinique et représente une situation ponctuelle.
pH urinaire acide
Certaines pathologies, comme la diarrhée chronique, peuvent provoquer la formation de calculs d'acide
urique par; abaissement du volume urinaire et du pH de l'urine. Plusieurs patients avec des calculs d'acide
urique ont aussi des calculs de calcium.
Surproduction
Les calculs d'acide urique sont fréquents dans les cas de goutte, dans les syndromes myéloprolifératifs, les
glycogénoses et les néoplasmes.
La cystinurie
Les cristaux de cystine se retrouvent seulement chez les patients avec une maladie génétique qui touche le
métabolisme des acides aminés basiques ( lysine, arginine, ornithine, cystine) appelée cystinurie. Une faible
proportion des patients atteints de cystinurie forment des calculs. Cette formation est fortement dépendante
du pH de l'urine. La cystine est moins soluble à pH 5,0 (saturation à 300 mg/L) comparativement à pH 7,4
(saturation à 500 mg/L).
L'infection
L'infection urinaire par des organismes qui hydrolysent l'urée, conduit à une production d'ammoniaque et
une alcalinisation de l'urine. L'ammoniaque produite favorise la formation des phosphates ammoniacaux
magnésiens aussi appelés triples phosphates. L'alcalinisation favorise la formation de phosphates amorphes.
La présence de triple phosphate s'accompagne presque toujours de phosphates amorphes. La présence de
calculs de struvite (nom minéralogique des triples phosphates) est un indice d'infection urinaire active ou
antérieure.
42
Structures cristallines
90
a
b
Tétragonal a=b≠c oxalate de calcium 2(H2O) « Weddellite »
α = β = γ = 90° c
90
90
90 a
b
Hexagonal (rhomboèdre) a=b≠c c
cystine,
α = 120° β γ = 90° 90 90 phosphate tricalcique
a
b
120 apatite
Orthorhombique a=b=c c phosphate ammoniacaux magnésien
α = β = γ ≠ 90°
<>90
(rhombique)11 <>90
<>90 a acide urique
b
Biréfringence
Les cristaux du système cubique sont dits isotropes, cars ceux-ci n'ont qu'un seul indice de réfraction. Les
cristaux des autres systèmes sont anisotropes c'est-à-dire qu'ils ont deux (biréfringents) ou même trois
indices de réfraction. Les substances anisotropiques se subdivisent en deux groupes; les cristaux uni-axiaux
(2 indices de réfractions) et les cristaux bi-axiaux (3 indices de réfractions). Les cristaux des systèmes
tétragonal et hexagonal ont deux indices de réfraction tandis que les cristaux des systèmes orthorhombique,
monoclinique et triclinique ont trois indices de réfractions. Certains cristaux forment, à partir de cette
double réfringence, des images d'interférence typique comme la croix de Malte. Le tableau suivant montre
le comportement en biréfringence de certains cristaux retrouvés dans l'urine.
Une autre caractéristique des cristaux est l’interpénétration partielle des cristaux de
même nature formant ainsi une macle. On décrit la macle selon le mécanisme apparent
de fusion. Ainsi, on parle d’une macle par accolement, d’une macle par pénétration,
d’une macle cyclique etc.
L’urine est un liquide avec une composition complexe qui influence la cristallisation. La même substance
cristallise souvent dans des formes différentes dépendant de la concentration et la composition de l’urine.
Un fait connu est que la cristallisation lente a tendance à produire un cristal plus gros et mieux formé
qu’une cristallisation rapide qui donne plutôt de petits cristaux souvent amorphes. La formation des
cristaux dans l’urine produit souvent des formes tronquées, érodées et quelques fois plus ou moins
sphériques.
44
Oxalates de calcium
Dans le sédiment urinaire, on peut retrouver deux formes d'oxalates de calcium. La forme la plus fréquente
est l'oxalate de calcium di-hydraté. Le nom minéralogique de l'oxalate de calcium 2(H2O) est Weddellite.
L'autre forme est l'oxalate de calcium mono-hydraté dont le nom minéralogique est la Whewellite. Les
deux formes ont des caractéristiques cristallographiques différentes . Il semble que le magnésium joue un
rôle important dans la formation des cristaux d'oxalate ainsi lorsque le rapport Ca/Mg est élevé (2,0) la
cristallisation s'oriente vers la Whewellite tandis que lorsque le rapport est faible (0,5) la cristallisation
produit une bonne proportion (60%) de Weddellite. Les cristaux d'oxalate de calcium se retrouvent
principalement dans une urine acide mais ceux-ci peuvent être vus dans des spécimens légèrement alcalins.
La Weddelite ou oxalate de calcium di-hydraté cristallise dans le système tétragonal. La forme classique de
celle-ci est la bi-pyramide à huit faces. Au microscope, la Weddelite se reconnaît facilement par sa forme
qui rappelle une enveloppe. Des formes plus complexes de Weddelite sont possibles. La forme en haltère
n'est pas rare. Celle-ci ne présente ni arêtes ni aucun angle précis. Cette forme est en réalité une
agglomération micro cristalline modifiée qui prend la forme d'un disque biconcave.
La Weddelite est peu biréfringente et ne présente pas d'image d'interférence à la microscopie en lumière
polarisée.
La présence de la Weddelite a ordinairement peu de significations cliniques.
Acide urique
Urates amorphes
Les urates amorphes sont rencontrés dans l’urine acide et sont le plus souvent le résultat
d’une réfrigération. Un culot rose est assez caractéristique d’une cristallurie d’urates
amorphes. En microscopie, les urates amorphes se présentent comme une masse de
petites particules souvent jaune brun.
Ces cristaux ont tendance à s’accoler aux filaments de mucus et aux cylindres. Cette
propriété donne parfois des structures qui ressemblent à s'y méprendre à des cylindres
granuleux pigmentés. Un examen en lumière polarisée permet souvent d’exclure le cylindre granuleux
pigmenté.
Phosphates amorphes
Leucine et tyrosine
Leucine Tyrosine
Les cristaux des acides aminés leucine et de tyrosine se rencontrent très rarement dans un sédiment
urinaire. Ces cristaux peuvent être observés dans certaines maladies héréditaires comme la tyrosinose et le "
Maple syrup disease " mais ces conditions sont très rares. La majorité des cas où on retrouve de ces cristaux
sont dus à un problème hépatique grave et souvent en phase terminale. Il y a souvent, dans ces cas
hépatiques, une présence concomitante de cristaux de leucine et de tyrosine.
La leucine se présente sous forme de sphères jaunes avec des stries radiales et concentriques. Ces cristaux
ressemblent à s'y méprendre à des cellules, la partie centrale simulant un noyau. En lumière polarisée ceux-
ci présente une biréfringence en croix de malte.
La tyrosine cristallise sous forme d’aiguilles brunâtres; isolées ou en rosette touffue.
Bilirubine
Bilirubine
Cholestérol
Hémosidérine
Dans un cas d'hémolyse intravasculaire, une partie de l'hémoglobine libre passe le glomérule et se retrouve
dans la lumière tubulaire. Celle-ci est réabsorbée par les cellules tubulaires qui la concentrent et la
transforment lentement en granules grossiers d'un brun rouge très foncés: l'hémosidérine. Cette granulation
rappelle celle que l'on retrouve dans les cylindres granuleux pigmentés. Les granules d'hémosidérine
peuvent être libres, à l'intérieur de cellules tubulaires et à l'intérieur de cylindres. Les granules libres
forment de petites masses informes brun rouge. Une coloration basée sur le test de Roux (bleu de Prusse)
est disponible. L'hémosidérine n'est pas une matière cristalline mais plutôt un dépôt de matière amorphe.
En milieu alcalin
Biurate d’ammonium
Phosphate de calcium
Le phosphate de calcium est aussi appelé phosphate bi-calcique ou hydroxy-apatite. Son nom
minéralogique est Brushite. Cette substance cristallise sous forme de longs prismes avec une extrémité
biseautée. Ces prismes se présentent seuls ou regroupés en rosette. La biréfringence est faible.
Ces cristaux accompagnent souvent une cristallurie de triples phosphates. Leur signification clinique est la
même que ceux-ci.
Carbonate de calcium
Le carbonate de calcium cristallise sous forme de très petites sphères. Ces sphères peuvent se retrouver
seules, en paires ce qui rappellent la forme d'un haltère, ou regroupées en unité de quatre qui prend l'aspect
d'une petite croix. La biréfringence est forte.
Ces cristaux sont rares probablement parce qu'ils sont difficiles à distinguer des phosphates amorphes.
Certains auteurs rapportent en carbonate de calcium ce que nous reconnaissons comme des phosphates
amorphes. La raison est que ce cristal est le plus souvent retrouvé en mélange avec les phosphates
amorphes formant ainsi, une cristallurie combinée en apparence homogène. La signification clinique du
carbonate de calcium est la même que celle des phosphates amorphes..
Sulfate de calcium
Le sulfate de calcium cristallise sous forme de lamelles minces avec l'extrémité en biseau. Les lamelles
peuvent être isolées ou regroupées en rosette. Ces cristaux ne semblent pas avoir une signification clinique
particulière
49
La cristallurie médicamenteuse
La présence de cristaux iatrogéniques est un événement rare. Dans la majorité des cas, une légère
cristallurie d'origine médicamenteuse ou une cristallurie issue de l'emploi des agents de contraste en
imagerie par rayon X n'a pas de signification clinique. Par contre, une cristallurie abondante associée à une
hématurie et une cellularité marquée et une oligurie pourrait indiquer une atteinte obstructive. La présence
de cylindres avec des inclusions cristallines indique clairement que la cristallisation est intrarénale.
Il y a plusieurs médicaments qui ont tendance à cristalliser chez des patients insuffisamment hydratés. La
plupart de ces substances cristallisent en pH acide souvent autour de 5,0. Les médicaments de la famille des
sulfamides sont les plus souvent observés (sulfaméthoxazole, acétylsulfadiazine, sulfadiazine
Indinavir
L'Indinavir est un agent antiviral inhibiteur de protéases de plus en plus employé dans le traitement des
infections HIV. Cette substance est associée à la formation de calculs rénaux et à d'autres problèmes reliés
à la présence de ses cristaux dans le flux urinaire. L'Indinavir est particulièrement insoluble à pH
physiologique de sorte que, 20 % des personnes traitées avec celui-ci, présentent une cristallurie
caractéristique formée de plaques rectangulaires isolées ou en forme de rosettes.
Les cristaux présentent une biréfringence semblable à celle de l'acide urique. Par contre, les cristaux
d'Indinavir sont retrouvés à un pH relativement neutre (6,5 - 7,5) tandis que l'acide urique est retrouvé à pH
(5,0 - 5,5)
12Mesuré au réfractomètre. Les bâtonnets pour la densité ne sont pas sensibles aux agents de
contraste.
50
Cette section discute de plusieurs éléments du sédiment qui ne peuvent être considérés comme des cellules
des cylindres ou des cristaux. Nous discutons donc d'éléments aussi variés que, de bactéries, de mucus et
artefacts. Dans certains cas nous mentionnons la possibilité d'une méprise avec un autre élément du
sédiment.
Microorganismes
Les bactéries
L'infection urinaire est l'anomalie la plus fréquemment observée en microscopie
urinaire. La présence de nombreux leucocytes et de bactéries est une caractéristique
de cette situation. Les spécimens d'urine pour examen de routine ne sont pas obtenus
de façon stérile de sorte que, les vieux spécimens peuvent présenter beaucoup de
bactéries avec peu de leucocytes. La présence de cellules pavimenteuses nombreuses
peut indiquer que les bactéries proviennent des organes génitaux externes. Dans ces
deux situations, un résultat positif pour les nitrites oriente vers une infection urinaire.
Les bactéries associées à l'infection urinaire sont souvent des bâtonnets (E Coli) mais ceci est loin d'être la
règle. La présence de bactéries qui adhèrent à la surface des cellules urothéliales est fréquente dans
l'infection urinaire. Cette situation doit être distinguée des " Clue cells ", qui sont en fait des cellules
pavimenteuses d'origine vaginale recouvertes par un coccobacille (Gardnerella vaginalis) qui se présentent
comme une croûte à la surface de la cellule. À l'examen microscopique, ces cellules ont un aspect
granuleux avec une bordure cellulaire floue.
Les levures
Comme pour la présence de bactéries, la présence de levures est un indice
d'infection. La levure la plus fréquente dans l'urine, est le Candida. L'identification
de ce type de levure est relativement aisée à cause de son aspect caractéristique en
forme de quille. Dans la majorité des cas, on observe des cellules isolées mais dans
certains cas il est possible de voir une pseudohyphe avec ses bourgeons.
D'autres formes de levures sont possibles et certaines sont parfois difficiles à
différencier des globules rouges ou de d'autres structures semblables dans un état
frais. Cependant, les levures contiennent de l'ADN qui peut être mis en évidence
avec un colorant usuel comme le Sedistain qui colore celles-ci en bleu.
Les levures sont souvent observées dans les spécimens qui contiennent du sucre. Il est important d'être à
l'affût avec ces spécimens, car, l'infection urinaire à levures est, chez le diabétique, une possibilité à ne pas
écarter. Les cylindres contenant des levures ont une très grande signification clinique.
Les parasites
Le parasite le plus fréquent en microscopie urinaire est le trichomonas. Habituellement, celui-ci provient
d'une contamination du spécimen par des sécrétions de l'appareil génital. Cependant, il est important de
mentionner la présence des trichomonas car la littérature rapporte des cas de colonisation de la vessie et de
la prostate. L'identification de la cellule vivante est relativement aisée, à cause de la motilité spectaculaire
du trichomonas. L'identification de cellules immobiles à l'état frais est souvent un défi. Il existe des
colorations appropriées pour l'identification des trichomonas.
D'autres parasites peuvent être observés dans l'urine. Mais ces situations sont rarissimes et se rencontrent
dans des populations particulières. L'identification de ces parasites devrait être confié à la section de
parasitologie. Celle-ci possède l'expertise appropriée pour faire une identification valable.
51
Les spermatozoïdes
Les spermatozoïdes présents dans l'urine sont le résultat d'une contamination du spécimen par du sperme
après une activité sexuelle. Chez l'homme, cette contamination est interne et représente un drainage du
résidu. Chez la femme, la contamination provient des sécrétions vaginales.
Certains pensent que l'on devrait taire la présence de spermatozoïdes. Le problème avec cette politique
vient du fait qu'au laboratoire on a rarement tous les éléments pour prendre une décision éclairée. On
imagine mal un laboratoire qui omettrait, en toute connaissance de cause, de signaler la présence de
spermatozoïdes dans l'urine d'une fillette en bas âge, une patiente âgée hospitalisée de longue date, une
patiente en coma, une patiente déficiente intellectuelle etc. Les hommes aussi ont leurs cas particuliers
spécialement en gériatrie et en psychiatrie. Nous pensons que le rapport devrait laisser le clinicien décider
de la pertinence du résultat.
Le mucus
La présence de mucus dans l'urine est fréquente. Le rôle du mucus n'est pas clair. Certains pensent que le
mucus a un rôle protecteur, spécialement contre l'infection bactérienne. En s'enrobant autour des bactéries,
le mucus empêche celles-ci d'adhérer à la paroi de l'arbre urinaire. Les bactéries sont ainsi éliminées lors de
la miction. Le mucus peut aussi protéger la paroi de l'agression chimique de l'urine.
On retrouve clairsemé sur une bonne longueur de l'arbre urinaire ( branche
épaisse de l'anse à la vessie) des cellules mucipares. Le mucus peut donc
provenir aussi bien du rein que de la vessie. Le mucus provenant des voies
urinaires hautes contient de la protéine de Tamm Horsfall ce qui explique
l'association fréquente du mucus avec les cylindres. Chez les personnes âgées, la
présence de mucus est très fréquente et semble provenir des voies urinaires
basses.
Dans la majorité des cas, le mucus est associé à une situation bénigne. Une irritation pourrait provoquer une
hypersécrétion de mucus.
52
Les artefacts
Le nombre d'éléments contaminants que l'on peut retrouver dans l'urine est surprenant. Certains de ces
artefacts sont des inévitables comme les débris de verre, les bulles d'air etc. D'autres sont présents par
accident comme les fibres de tissu, les poils etc.
L'amidon et le talc.
Avec l'usage systématique des gants de latex par le personnel hospitalier, la
présence de cristaux d'amidon et quelquefois de talc est devenue très fréquente. Le
cristal est biréfringent avec formation d'une croix de malte en lumière polarisée.
L'aspect du cristal en champ clair est suffisamment différent du corps biréfringent
pour que la distinction entre les deux ne soit pas un problème.