MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “N. TESTEMIȚANU”

CHIȘINĂU

DISCIPLINA MEDICINĂ INTERNĂ- SEMIOLOGIE

Șef disciplină-
Conducător de grupă-
Studentul examinator – Saftiuc Natalia
Grupa - , Anul III, Facultatea – Medicină generală

FIȘĂ DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

Data examinării:
Data prezentării fisei de observație:
Nota:
 Chișinău – 2020
I. ANAMNEZA

1. Date Generale

Numele, prenumele: Saftiuc Lilia

Vîrsta: 48 ani (a.n.1972)
Sexul: F
Domiciliul: r.Rașcani, s. Mihaileni
Profesiunea și specialitatea: asistent social Primăria s.Mihăileni
Starea civilă: văduvă, 2 copii,
Data și ora îmbolnăvirii: 18.05.2020
Data adresării la medic: 20.05.2020
Diagnosticul de trimitere: Artrita. Osteoartroză deformantă secundară, generalizată st. II-III,
CF III.
Diagnosticul de internare: Artrita. Osteoartroză deformantă secundară.
Diagnosticul clinic  : Artrita reumatoida. Osteoartroză deformantă secundară.
Diagnosticul la externare : Artrita reumatoida, poliartrita seropozitiva, evoluție progresivă.
Osteoartroză deformantă secundară.

II. Acuzele bolnavului

Dureri lombare joase cu o rigiditate discretă a coloanei vertebrale, în special la înclinare

laterală, durere fesieră bilaterală, care iradiază pe partea posterioară a coapsei, dureri în
articulațiile coxofemurale, ale genunchilor, talocrurală dreaptă, dureri si tumefiere în
articulațiile mici a mainilor, IFP ,IFD, MCF, durerile sunt de intensitate medie, care se
accentuează nocturn și după efort fizic, au un caracter surd și profund, iar mișcările de
abducție și adducție ale picioarului drept sunt limitate. Redoare matinală pană la o oră,
limitare funcțională la articulațiile afectate. Slăbiciune musculară, mialgii la nivelul
membrelor inferioare și superioare și instabilitate la mers.
Cefalee periodică, de o intensitate medie, fără localizare specifică, epigastralgii de o
intensitate medie, dureri la nivelul rinichilor și astenie generală.

III. Istoricul actualei boli:

Pacienta se consideră bolnavă din 2015, când au apărut primele acuze: dureri de o intensitate
medie în articulația talocrurală dreaptă, ulterior cu antrenarea în proces a articulațiilor
genunchilor. Pacienta s-a adresat la medicul din raion, dintre remediile medicamentoase
primite își amintește de: diclofenac și acidul nicotinic, tratamentul fiind cu efect pozitiv de
scurtă durată. În 2017, pacienta remarcă dureri de o intensitate medie în articulațiile
coxofemurale și în regiunea lombară, care se agravează în timpul nopții și la un efort fizic
moderat, pacienta menționează apariția redoarei matinale pina la o ora, limitarea mișcărilor
membrelor inferioare, în special abducția și adducția piciorului drept și sindrom algic
pronunțat în regiunea lombară și fesieră, cu o rigiditate moderată a coloanei vertebrale. În
2017, pacienta a fost îndreptată la IMSP S.C.R. Chișinău pentru consultația reumatologului și
a fost diagnosticată cu Artrita reumatoida seropozitiva, Dintre remediile medicoamentoase
primite, pacienta își amintește: diclofenac și leflunomid, tratamentul a avut efect pozitiv.
Starea pacientei s-a agravat acum 1 lună, cu intensificarea acuzelor. Se internează pentru
reevaluarea diagnosticului și tratament.

IV. Anamneza vieții:

1.Date biografice succinte: născută în s.Mihăileni, r. Ștefan-Vodă. A crescut și s-a dezvoltat

satisfăcător. Menționează o alimentație suficientă în cantitate, dar cu nerespectarea unui regim
alimentar echilibrat.

2.Condițiile de muncă: pacienta activeaza la Primaria din s.Mihăileni, in calitate de asistent

social.

3.Antecedentele personale fiziologice: menarha la 13 ani, ciclul menstrual regulat, repetîndu-

se la intervale egale de timp. 2-sarcini, nastere- naturala, avorturi- 0.

4.Deprinderile nocive: pacienta nu fumează și nu utilizează droguri, consumă cafea zilnic.

5.Antecedentele personale patologice: gastroduodenita

6.Anamneza alergologică: alergie la medicamente pacienta nu prezintă.

7.Antecedentele heredocolaterale: mama pacientetei sufera deArtrita reumatoidam HTA

gr.III..

V. Starea prezentă a pacientei

1. Inspecția generală:

Starea generală a pacientului: satisfăcătoare. Conștiința bolnavului- clară (se orientează în

spațiu și timp).

Poziția bolnavului: activă.

Aspectul feței: trăsăturile feței corespund dezvoltării constituționale, fizionomia de o culoare

roză palidă.

Tipul constituțional: normostenic (unghiul epigastral 90°). Conformația corpului: talia- 110
cm, masa corpului- 70 kg.

Tegumentele și mucoasele vizibile: palide, curate, uscate.

Fanere: tipul de pilozitate –normal. Unghiile – de formă semiovală, roz-pale.

Țesutul adipos: dezvoltat satisfăcător. Grosimea pliului în regiunea inghinală este de 6 cm.

Țesutul celular subcutanat: edeme absente.

Sistem ganglionar limfatic: ganglionii limfatici nu sunt măriți în volum și nu se palpează.

Capul: proporționalitatea păstrată, absența durerii în punctele dureroase ale feței și

sinusurilor.

Gîtul: este proporțional, simetric.

Mușchii: sînt dezvoltați moderat, putere și rezistență scăzută, mușchii coapselor și gambelor
sunt puțin dolori la palpare.

Sistemul articular:
Articulatiile radio-carpiană(RCC) –la inspecție nu se observă modificări, la palparea apofizei
radiale și ulnare nu se atestă durere, mișcări active și pasive păstrate.
Articulatiile metacarpofalangiene(MCF)- la inspecție nu se determină tumefiere; la palpare nu
se atestă durere, mobilitatea păstrată.
Articulatiile interfalangiene proximale(IFP) - la inspecție se determină tumefiere; la palpare
se atestă durere, mobilitatea păstrată.
Articulatiile interfalangiene distal(IFD)- la inspecție se determină tumefiere; la palpare se
atestă durere, mobilitatea păstrată.
Art.cotului –la inspectie nu se determină modificări vizibile, la palparea olecranonului,
epicondililor mediali si laterali ai humerusului ,capului radiusului durere absenta, mobilitatea
activă și pasivă păstrată.
Art.humerală –la inspecție modificări patologice nu se atestă.La palpare durere nu se remarcă.
Mobilitatea activă și pasivă păstrată.
Art.coxo-femurală – la inspectie modificări vizibile nu se atestă. La palpare durere de o
intensitate medie. Mobilitatea activă și pasivă redusă considerabil.
Art.ileo-sacrală – la palparea articulației durerile sunt prezente.
Art. genunchiului – la inspecție se observa tumefiere. La palpare durere moderata. Mobilitatea
activă și pasivă păstrată satisfăcător.
Articulatia talo-crurala – la inspecție se determină – tumefiere. La palpare- dureri la membrul
drept. Mobilitatea la rotația internă/externă/abducție/ adducție – reduse.
Coloana vertebrală – la inspecție - curburile fiziologice fără modificări semnificative . La
palpare- sunt prezente dureri intense în regiunea lombară. Mișcările active și pasive la nivelul
regiunii cervicale sunt diminuate moderat.

2. Sistemul respirator:

Inspecția:
- Nasul : respiratie nazală liberă, aripile nasului nu participă la respirație.
- Vocea : neschimbată.
- Cutia toracică : normostenică , fosetele supra- și subclaviculare păstrate bilateral, uniforme
pe ambele hemitorace. Ambele hemitorace participă uniform în actul de respiratie.
- Tipul respirației: toracic, ritmul 17-19 respirații pe minut. Mișcările respiratorii sunt ritmice,
de amplitudine obișnuită.

Palparea:
- Elasticitatea cutiei toracice este puțin diminuată.
- Palparea cutiei toracice nu evidențiază puncte dureroase .
- Transmiterea vibrațiilor vocale are loc uniform pe arii simetrice ale cutiei toracice.

Percuția:
- Percuția comparativă: sunet percutor clar pe regiuni simetrice ale cutie toracice pe fețele
anterioare, laterale si posterioare.
- Percuția topografică :
1. înălțimea apexurilor pulmonare din partea :
a. anterioară dreaptă, stîngă : 3 cm mai sus de mijlocul claviculei.
b. posterioară dreaptă , stângă: 7 cm lateral de C7.
2. lățimea câmpurilor Kronig : 5-6 cm pe m. trapezoid.
3. determinarea limitelor inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice :

A Parasternală Spațiul V intercostal ---

B Medio claviculară Coasta VI ---
C Axilară anterioară Coasta VII Coasta VII
D Axilară posterioară Coasta VIII Coasta VIII
E Axilară medie Coasta IX Coasta IX
F Scapulară Coasta X Coasta X
G Paravertebrală Apofiza spinală a Apofiza spinală a
vertebrei 11 toracice vertebrei 11toracice

4. determinarea mobilității inferioare a plămînilor pe linia axilară medie bilateral:

distanța de la punctul de maximum inspir pînă la punctul de maximum expir: 7
cm.
5. Hilul pulmonar: 3 cm lateral de Th4.

Auscultația:
- Caracterul respirației: murmur vezicular diminuat bilateral
- Zgomote respiratorii supra adăugate: absente.
- Bronhofonia: simetrică și uniformă în ambele semitorace.

3. Aparatul cardio-vascular:

Inspecția:
- Starea vaselor sanguine din regiunea gîtului este satisfăcătoare.
 - Inspecția regiunii precordiale: se determină șocul apexian în sp.intercostal V, cu 1 cm
medial de linia medioclaviculară, suprafața aproximativ 2 cm². Pulsații în alte regiuni
(lîngă stern, în regiunea epigastrica, retracție sistolică în sediul șocului apexian nu se
determină.

Palparea:
- Șocul apexian: este amplu, în sp.intercostal V, pe linia medioclaviculară stîngă, cu o
suprafață de aproximativ 2 cm² medial.
- Șoc cardiac- absent.

Percuția:
- Matitatea relativă:
- limita dreaptă: sp.intercostal IV, 1 cm lateral de stern;
- stingă: sp.intercostal V, pe linia medioclaviculară stîngă;
- superioară: coasta 3, pe linia parasternală stîngă
- Matitatea absolută:
- dreaptă: sp.intercostal IV, la marginea sternului;
- stîngă: deplasată lateral și în jos, pe linia medioclaviculară stîngă, spațiul i.c. V
- superioară: coasta 4, linia parasternală stîngă, la 1 cm de la stern
- Lățimea pediculului vascular: 6 cm, retrosternal, în sp. intercostal II, la 0 cm de la
stern.

Configuraţia inimii pe spaţiile intercostale

Spaţiile intercostale Dreapta Stînga
I Marg.sternului -
II Marg.sternului -
III 0.5 cm de la stern 1 cm de la stern
IV 1 cm de la stern 1.5 cm de la stern
V - 2 cm medial de
medioclaviculară

Auscultația:
La apexul inimii se auscultă diminuarea zgomotului 1 al inimii, ceea ce denotă slăbirea forței
de contracție..

Examinarea vaselor sangvine:

Pe artera radială determinăm pulsul cu frecvenţa 78/min.
Tensiunea arterială: braţul stîng 110/80 mm Hg
braţul drept 115/80 mm Hg

4. Aparatul digestiv:

Acuze: periodic dureri in regiunea epigastrica

Inspecția:
- Cavitatea bucală: mirosul este satisfăcător, mucoasa de culoare roz-pal.
 - Limba și gingiile sunt de culoare roz-pală, papilele normale, umiditatea moderată.
- Dintii normali, carie dentara,
Formula dinților: 80050000 00050000
00604300 00600021

- Vălul palatin: mucoasa roz-pală, amigdalele lipsesc.

- Abdomenul : formă obișnuită, participă în actul de respirație, simetric.

Palparea
La palparea superficială mușchilor abdominali sunt relaxați.
La palparea profundă dupa Obraztov-Starjesko a colonului sigmoidian, cecului, ileonului
(unghiul ileo-cecal), colonului transversal, secțiunilor ascendente și descendente ale
intestinului gros nu se determină modificări morfologice sau senzații de durere.

Percuția:
Percuția peretelui abdominal anterior evidențiază existența unui timpanism localizat în fosa
iliacă dreaptă (cecul), mezogastru (ansele intestinale), epigastru și hipocondriul stîng
(stomacul și flexura splenică a colonului).

Auscultația: zgomote intestinale ritmice.

Ficatul:
- Inspecția: în regiunea hipocondriului drept lipsesc pulsația și proeminențe.
- Percuția: dimensiunile ficatului dupa Kurlov- între punctul 1 și 2- 13 cm; între 3 și 4-
12cm; între 3 și 5 – 10 cm.
- Palparea: nu se palpează.

Pancreasul: nu se palpează.

5. Sistemul urinar:

Inspecția; în regiunia lombară nu observăm modificări, hiperemie sau tumefiere.

Palparea:
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase prezente periodic.
Palparea regiunii suprapubice și pe traiectul ureterelor –fără modificari.

Percuția:
Semnul de tapotament, simptomul Giordano slab pozitiv.

6. Sistemul hematopoietic:

Inspecția:
Tegumentele și mucoasele vizibile sunt palide. Unghiile sunt în stare bună, părul fără luciu,
fragil.

Palpația: dimensiunea ganglionilor limfati în limitele normei.

Splina
 - La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng
- Percuţia: dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 14 cm, transversală
aproximativ 10 cm.
- Palpaţia – splina nedureroasă.

7. Sistemul endocrin:

Inspecția:
Depunerea țesutului adipos subcutanat este în normă, dezvoltarea fizică completă. Pilozitatea
în normă, fără semne de alopeție.

Palparea:
Glanda tiroida nu este marita, nedureroasa.

Auscultația:
La auscultația vaselor glandei tiroide nu se depistează zgomote sau sufluri.

8. Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate:

Conștiința clară. Dispoziția neechilibrată. Mișcările în membre sunt reduse. Sensibilitatea

tactilă, dureroasă, de temperatură- normală. Starea văzului și auzului- normala, a mirosului-
satisfăcătoare.Vorbirea- clară, articulată.

VI. Diagnosticul prezumtiv

Artrita reumatoidă , poliartrita seropozitiva, evoluție progresivă , activitate inalta.

Boli concomitente: Spondilopatie degenerativa a regiunii lombara a coloanei vertebrale.
Osteoartroză deformantă secundară, generalizată.

În favoarea diagnosticului prezumtiv pledează:

 Datele obținute din acuzele bolnavului: dureri lombare joase cu o rigiditate discretă a
coloanei vertebrale, în special la înclinare laterală, durere fesieră bilaterală, care iradiază
pe partea posterioară a coapsei, dureri în articulațiile coxofemurale, ale genunchilor,
talocrurală dreaptă, durerile sunt de intensitate medie, care se accentuează nocturn și după
efort fizic, au un caracter surd și profund, iar mișcările de abducție și adducție ale
picioarului drept sunt limitate. Redoare matinalăpina la o ora, limitate la articulațiile
afectate.
 Corelate cu acuze de ordin general: Slăbiciune musculară, mialgii la nivelul membrelor
inferioare și superioare și instabilitate la mers. Cefalee periodică, de o intensitate medie,
fără localizare specifică.
 Asociate la datele din istoricul bolii care relevă: un debut isidios cu dureri de o intensitate
medie în articulația talocrurală dreaptă, ulterior cu antrenarea în proces a articulațiilor
genunchilor. În dinamică cu apariția durerilor de o intensitate medie în articulațiile
coxofemurale și în regiunea lombară, care se agravează în timpul nopții și la un efort fizic
moderat, pacienta menționează apariția redoarei matinale pina la o ora, limitarea
mișcărilor membrelor inferioare, în special abducția și adducția piciorului drept și sindrom
algic pronunțat în regiunea lombară și fesieră, cu o rigiditate moderată a coloanei
vertebrale.
 Cu trimitere la anamneza heredocolaterală  : mama sufera de o patologie reumatismală.
 Sumarea rezultatelor examenului obiectiv care evidențiază următoarele modificări:
Art.coxo-femurală – la inspectie modificări vizibile nu se atestă. La palpare durere de o
intensitate medie. Mobilitatea activă și pasivă redusă considerail.
Art.ileo-sacrală – la palparea articulației durerile sunt prezente.
Art. genunchiului – la inspecție se observa tumefiere. La palpare durere moderata. Mobilitatea
activă și pasivă păstrată satisfăcător.
Articulatia talo-crurala – la inspecție se determină – tumefiere. La palpare- dureri la membrul
drept. Mobilitatea la rotația internă/externă/abducție/ adducție – reduse.
Coloana vertebrală – la inspecție - curburile fiziologice fără modificări semnificative . La
palpare- sunt prezente dureri intense în regiunea lombară. Mișcările active și pasive la nivelul
regiunii cervicale sunt diminuate moderat.

VII. Planul de investigații:

1. Analiza generală a sângelui
2. Analiza generală a urinei
3. Analiza biochimică a sângelui
4. Determinarea: FR, Ac-CCP, ASLO, HBsAg.
5. Examenul radiologic articular(al plantelor, al genunchilor, articulațiilor coxofemurale și al
regiunii lombare a CV)
6. EKG

VIII. Rezultatele investigațiilor:

1) Analiza generală a sângelui:

Er – 4,05 mln/ml  (b- 4-5mln/ml,f- 3,7-4,7mln/ml)
Hb– 107 g/l  (b- 136-160g/l, f- 120-140g/l)
Leucocite -5,9 mii/ml (4-9mii/ml)
N/segm – 3% (1-6)
Segm –  55,8 % (45-70)
Eo –  3,05 (0,5-5)
Baz –  0,7 (0-1)
Mon – 6 (2-9)
Lf–  28,1 (19-37)
Trombocite--338 x10 9 (180-320*109)
VSH–  12 mm/h (b- 2-10mm/h, f- 2-15mm/h)
IC-0.9 (0.85-1.05)
Valorile scăzute ale Hb indică prezența sindromului anemic

2)Analiza generala a urinei.

Cant –  100,0 ml
Culoare –  galben
Aspectul-limpede
Densitate –  1014(1015-1030)
Reacţie pH –  5.5- (4.8-7.4)
Eritrocite –  0
Epiteliu plat –  1-2 în c/v
Leucocite –  0 (leu/uL)
Nitriti-neg
Glucoză –  neg
Bacterii-neg
Urobilinogen-neg
Bilirubina-neg
Mucozitate-neg
Protein– 2mg/dL(<10mg/dL)

3)Examenul biochimic sanguin:

Ureea – 7.3 mmol/l (2,5-8,3mmol/l)
Creatinina –74.7 (60-100 μmol/l)
ALAT -14,2 U/l (0-55U/l)
ASAT -10.8 U/l (5-46 U/l)
Bilirubina totala -7.0 mmol.l (3.4-20,5mmol/l)
Bilirubina directa -2.6 mmol.l (0-8.6 mmol/l)
Fibrinogen 5.5 g/l(2-4g/l)
Protrombina -89% (70-120%)
Fosfataza alcalina- 82,6 mmol/l(40-150)
HBsAg – negative
RW-negativ
Glucoza- 5,4 U/l(3.9-6.2 U/l)
PCR 10.43 mg/l(<5 mg/l)

Nivel ridicat al PCR -indică intensitatea procesului inflamator .

4)Determinarea: FR, Ac-CCP, anticorpi antinucleari.

ANA-0.374/0.690(1/100: Negativ.)
Ac-CCP-36,81( <17 U/mL: Pozitiv)
FR = 33 (N < 14 IU/ml : Negativ)
ASLO- 40 (N 0-200 : Negativ)

5)Examenul radiologic articular (al plantelor, al genunchilor și a regiunii lombare a CV)

Radiografia (Coloana vertebrala-regiunea lombară)- sacroileită bilaterală gr. II cu
osteocondensare care sublininiază eroziunile prezente; coxartroză bilaterală gr. I.
Radiografia (plantelor și genunchilor)-îngustarea spațiului articular < 3 mm, focală și
neuniformă, reflectînd pierderea asimetrică a cartilajului, scleroză subcondrală și scleroză
trabeculară subiacentă; gonartroză bilaterală gr. I-II.

6)ECG
Ritm sinusal, regulat, frecvența contracțiilor cardiace 78 bătăi/min, axa electrică a cordului
orizontală.

IX. Diagnostic deferențial:

Poate fi efectuat cu mai multe entităti clinice:Lupusul eritematos sistemic (LES) Reumatismul
articular acut Spondilartropatiile seronegative ,Osteoartroza, Guta si pseudoguta,Artrita
psoriazică.
 X. Diagnosticul definitiv:

Luînd în considerație datele ce au fost utilizate pentru argumentarea diagnosticului

prezumptiv, precum și pozitivarea următoarelor criterii de diagnostic la pacient:

I. Criterii de Diagnostic al Artritei Reumatoide conform ACR/EULAR(2009)

1)Artrita : > 10 articulatii alterate /cel putin 1 mica- 5 puncte;

2) Serologia (factorul reumatoid – FR sau anticorpii – anti CCP) - 3puncte;
3)Durata sinovitei > 6 saptamini -1 punct;
4)Prezenta indicilor de inflamatie VSH/PCR crescuti – 1 punct
Total : 10 puncte

Argumentarea seropozitivitatii artritei: ( FR 33 I.U/ml).

Modificari radiologice prezente : sacroileită bilaterală gr. II cu osteocondensare care
sublininiază eroziunile prezente; coxartroză bilaterală gr. I.
Radiografia (plantelor și genunchilor)-îngustarea spațiului articular < 3 mm, focală și
neuniformă, reflectînd pierderea asimetrică a cartilajului, scleroză subcondrală și scleroză
trabeculară subiacentă; gonartroză bilaterală gr. I-II.
Clasa clinico- functionala II (IFA II) s-a stabilit pe baza faptului ca pacienta poate să
îndeplinească activitătile fizice însă cu durere si reducerea mobilitătii articulare.
Evolutia bolii lent progresiva , argumentata prin: deformare articulara moderata,2-3
articulatii noi afetcate,
Consecutiv celor expuse mai sus stabilim urmatorul Diagnostic clinic :
Artrita reumatoidă , poliartrita seropozitiva, evoluție progresivă , activitate II , IFA II. Boli
concomitente: Spondilopatie degenerativa a regiunii lombare a coloanei vertebrale. Gastrita
cronica in remisiune. Pielonefrita cronica bilaterala.

XI. Tratament:

Tratament nemedicamentos:
1) Educarea pacientului și suportul social
2) Dieta Nr. 5: masa se va servi fracționat (de 6 ori pe zi), cu excluderea produselor cu
activitate calorica mare: gasimile animaliere , dulciurile , unt, slănină , etc. Se limiteaza
consumul de sare de bucatarie , se evita bauturile alcoolice. Consum in cantitati nelimitate a
legumelor si fructelor proaspete. Administrarea de vitamine , minerale;
3) Gimnastică curativă, care asigură:
- profilaxia și înlăturarea atrofiei mușchilor periarticulari
- profilaxia și înlăturarea instabilității articulare
- diminuarea artralgiilor, ameliorarea funcțiilor articulațiilor afectate
- incetinirea progresiei osteoartrozei
- scăderea ponderală
4) Fizioterapie, kinetoterapie, masaj pentru cuparea durerii, reducerea edemulului țesuturilor
periarticulare, diminuarea spasmului reflector al musculaturii periarticulare, ameliorarea
microcirculației, tratamentul sinovitei ușoare și moderate.
5) Utilizarea dispozitivelor auxiliare: bandaje, suporturi articulare, bastoane, cârje,
încălțăminte ortopedică, toate acestea micșorează efortul aplicat asupra articulației afectate,
astfel se reduce sindromul dureros.

Tratament medicamentos:
AINS(baza tratamentului): Sol. Diclofenac 150mg/zi
Tratament remisio-inductiv: Tab. Leflunomida 20mg/zi – timp indelungat, cu controlul
analizei generale a singelui si biochimice-ALAT,ASAT,creatinina 1 data in 2 luni.

Analgezice: Dexketoprofen – 2 ml/zi – 7 zile

Comprimate Omeprazol 0.02g dimineata.
Tratament antianemic: comprimate Sorbifer x 2/zi cu 30 min înainte de masă pînă la revenirea
Hb la valorile normale.

?????

Zilnice:

Data Indicatii/regim

Starea generala a pacientei relativ Dieta nr.5;

satisfăcătoare. Pozitia in pat-activa. Constiinta Sol.Diclofenac 150mg/zi
clara . Leflunomid 20 mg/zi
Acuze: durerile în lommbare joase, cefalee, Dexketoprofen – 2 ml/zi
29.10.2015 fatigabilitate. Sorbifer x 2/zi cu 30 min înainte
Obiectiv: Tegumentele roz-palide. Edeme de masă
periferice moderate. Gangl. limfatici
nepalpabili, indolori. Limba umedă, curata.
Sist. Respirator: Respiratia nazala libera. FR-
16/min. Auscultativ- murmur vesicular.
Sist. Cardiovascular: Zgomotele cardiace
ritmice, atenuate. FCC- 75/min,TA- 105/80
mmHg.Abdomenul moale la palpare, indolor.
Ficatul, splina nu se palpeaza. Tranzitul
intestinal pastrat. Mictiuni libere, indolore.
Continua tratamentul conform fisei de
indicatie.
Starea generală a pacientei cu dinamică Dieta nr.5;
pozitivă. Pozitia in pat-activa. Constiinta clara Sol.Diclofenac 150mg/zi
Acuze: durerile in articulatii si cefaleea mai Leflunomid 20 mg/zi
putin pronuntate. Dexketoprofen – 2 ml/zi
Obiectiv: Tegumentele roz-palide. Edeme Sorbifer x 2/zi cu 30 min înainte
periferice absente. Gangl. limfatici nepalpabili, de masă
29.09.2015 indolori. Limba umeda, curata.
Sist. Respirator: Respiratia nazala libera. FR- Consultatia oftalmolog
17/min. Auscultativ- murmur vesicular.
Sist. Cardiovascular: Zgomotele cardiace
ritmic, atenuate. FCC- 72/min, TA- 100/70
mmHg.
Abdomenul moale la palpare, indolor. Ficatul-
 sub rebordul costal. Splina nu se palpeaza.
Mictii libere, indolore. Tranzitul intestinal
pastrat.
Continua tratamentul conform fisei de
indicatie.
Starea generala a pacientei stabilă. Pozitia in Dieta nr.5;
pat-activa. Constiinta clara . Sol.Diclofenac 150mg/zi
Acuze: dureri diminuate in articulatii și Leflunomid 20 mg/zi
regiunea lombară Dexketoprofen – 2 ml/zi
Obiectiv: Tegumentele roz-palide. Edeme Sorbifer x 2/zi cu 30 min înainte
periferice absente. Gangl. limfatici nepalpabili, de masă
30.09.2015 indolori. Limba umeda, curata.
Sist. Respirator: Respiratia nazala libera. FR-
16/min. Auscultativ- murmur vesicular.
Sist. Cardiovascular: Zgomotele cardiace
ritmice, atenuate. FCC- 70/min,TA- 100/65
mmHg.
Abdomenul moale la palpare, indolor. Ficatul,
splina nu se palpeaza. Mictii libere, indolore.
Tranzitul intestinal pastrat. Continua
tratamentul conform fisei de indicatie.

01.10.2015 Starea generala a pacientului stabilia. Pozitia Dieta nr.5;

in pat-activa. Constiinta clara .Acuze: dureri Sol.Diclofenac 150mg/zi
slabe in articulatii. Leflunomid 20 mg/zi
Obiectiv: Tegumentele roz-palide. Edeme Dexketoprofen – 2 ml/zi
periferice absente. Gangl. limfatici nepalpabili, Sorbifer x 2/zi cu 30 min înainte
indolori. Limba umeda, curata. de masă
Sist. Respirator: Respiratia nazala libera. FR-
16/min. Auscultativ- murmur vesicular.
Sist. Cardiovascular: Zgomotele cardiace
ritmice, diminuate. FCC- 70/min,TA- 90/65
mmHg. Abdomenul moale la palpare, indolor.
Ficatul, splinanu se palpeaza. Mictii libere,
indolore. Tranzitul intestinal pastrat.
 Epicriza:

Pacienta Saftiuc Lilia s-a internat în mod programat în secţia de Reumatologie a Spitalului
Clinic Republican pe data de 20.05.2020 cu urmatoarele acuze:
Dureri lombare joase cu o rigiditate discretă a coloanei vertebrale, în special la înclinare
laterală, durere fesieră bilaterală, care iradiază pe partea posterioară a coapsei, dureri în
articulațiile coxofemurale, ale genunchilor, talocrurală dreaptă, durerile sunt de intensitate
medie, care se accentuează nocturn și după efort fizic, au un caracter surd și profund, iar
mișcările de abducție și adducție ale picioarului drept sunt limitate. Redoare matinală pina la o
ora, limitate la articulațiile afectate. Slăbiciune musculară, mialgii la nivelul membrelor
inferioare și superioare și instabilitate la mers.
Cefalee periodică, de o intensitate medie, fără localizare specifică, epigastralgii de o
intensitate medie, dureri la nivelul rinichilor și astenie generală.

In stationar a fost supus următoarelor investgatii:

-Analiza generală a sîngelui: Hb = 107g/l
-Analiza generală a urinei: fără devieri ai indicatorilor de la normative
-Analiza Biochimică a sîngelui: fără devieri ai indicatorilor de la normative.
- Teste imunologice: FR = pozitiv
-Examenul radiologic articular (al plantelor, al genunchilor și a regiunii lombare a CV):
Rg(Coloana vertebrala-regiunea lombară)- sacroileită bilaterală gr. II cu osteocondensare care
sublininiază eroziunile prezente; coxartroză bilaterală gr. I.
Rg(plantelor și genunchilor)-îngustarea spațiului articular < 3 mm, focală și neuniformă,
reflectînd pierderea asimetrică a cartilajului, scleroză subcondrală și scleroză trabeculară
subiacentă; gonartroză bilaterală gr. I-II.
-ECG:Ritm sinusal, regulat, frecvența contracțiilor cardiace 78 bătăi/min, axa electrică a
cordului orizontală.

A fost stabilit diagnosticul de Artrita reumatoidă , poliartrita seropozitiva, evoluție progresivă

, activitate II , IFA II. Boli concomitente: Spondilopatie degenerativa a regiunii lombare a
coloanei vertebrale. Gastrita cronica in remisiune. Pielonefrita cronica bilaterala.

Tratamentul administrat:
AINS(baza tratamentului): Sol. Diclofenac 150mg/zi
Tratament remisio-inductiv: Tab. Leflunomida 20mg/zi – timp indelungat, cu controlul
analizei generale a singelui si biochimice-ALAT,ASAT,creatinina 1 data in 2 luni.

Analgezice: Dexketoprofen – 2 ml/zi – 7 zile

Comprimate Omeprazol 0.02g dimineata.
Tratament antianemic: comprimate Sorbifer x 2/zi cu 30 min înainte de masă pînă la revenirea
Hb la valorile normale.

Consecutiv tratamentului administrat in starea pacientei a survenit ameliorare, s-a obtinut

reducerea sindromului dolor, micșorarea tumefacției și creșterea volumului mișcărilor în
articulații. Pacienta se externeaza cu urmatoarele recomandari:
- mentinerea dietei prescrise in stationar;
-efectuarea gimnasticii curative pentru mentinerea volumului miscarilor , tonusului muscular;
-ca tratament de fond se recomanda de prelungit:
Tab. Leflunomid 20 mg/zi – timp indelungat,
comprimate Sorbifer x 2/zi cu 30 min înainte de masă pînă la revenirea Hb la valorile
normale.

Evidența la medic de familie, reumatolog, internare planică în Secția de Reumatologie,

adresare urgentă în caz de modificarea simptomelor sau agravarea lor.
Prognostic : la însanatosire – nefavorabil, la viață - favorabil , în caz de respectare a regimului
igieno-dietetic și medicamentos.