Sunteți pe pagina 1din 92

Motto

Asistentul medical încurajează şi ocroteşte — e pregătit să se îngrijească de bolnavi, de

accidentaţi şi de persoanele în vârstă.“ — Nursing in Today’s World — Challenges, Issues, and

Trends.

" Ce vrednic de dispret ar fi omul daca nu s-ar putea ridica deasupra a tot ceea ce este
omenesc. Oare savarsim noi ceva maret atat timp cat luptam cu propriile noastre sentimente?
Chiar daca izbutim sa ne situam deasupra lor, noi nu am invins decat niste slabiciuni. Trebuie
sa ne ridicam in slavi pentru ca nu suntem la fel cu cei mai rai dintre oameni? Nu vad de ce s-
ar mandri cineva in spital pentru ca este ceva mai zdravan decat ceilalti bolnavi"
Immanuel Kant
" Viata nu valoreaza nimic, dar nimic nu valoreaza cat viata !!! "

Ambrose Bierce
CUPRINS

ARGUMENT………………………………………………………………………………………

1. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A STOMACULUI


1.1. ANATOMIA STOMACULUI…………………………………………………………
1.2. FIZIOLOGIA STOMACULUI………………………………………………………..

2. ULCERUL GASTRIC
2.1. ISTORICUL SI DEFINITIA BOLII…………………………………………………..
2.2. ETIOPATOGENIE…………………………………………………………………….
2.3. EVOLUTIE. DIAGNOSTIC…………………………………………………………..
2.4. SIMPTOMATOLOGIE………………………………………………………………..
2.5. TRATAMENT………………………………………………………………………….
2.6. COMPLICATIILE ULCERULUI GASTRIC………………………………………..

3. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU ULCER


GASTRIC
3.1. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN PROFILAXIA ULCERULUI GASTRIC…..
3.2. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN ASIGURAREA CONDITIILOR DE
INGRIJIRE…………………………………………………………………………………………..
3.3. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN STABILIREA DIAGNOSTICULUI……………
3.4. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE SI INTERVENTII IN SEMIOLOGIA BOLII….
3.5. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN APLICAREA TRATAMENTULUI…………

4. PREZENTARE DE CAZURI
4.1. CAZUL 1………………………………………………………………………………
4.2. CAZUL 2……………………………………………………………………………….
4.3. CAZUL 3……………………………………………………………………………….

CONCLUZII………………………………………………………………………………………..

BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………………
Argument

Starea de sănătate este rezultatul proceselor care-i permit organismului să se poată adapta la
condițiile mediului natural și social. Cu ajutorul acestor procese, activitatea coordonată a organelor ,
aparatelor și sistemelor asigură funcționarea organismului ca un tot unitar și adaptarea la diversele
solicitări normale sau patologice. Noțiunea de boală e întâlnită în vocabularul de fiecare zi al vieții
de spital în activitatea medicului, prevenirea și tratarea bolilor reprezentând preocuparea medicinii.
Ulcerul gastric reprezintă un spectru de sindroame cu o frecvență foarte ridicată în țările
puternic industrializate și crescând în țările în curs de industrializare.Deplasările mari de grupuri
populaționale dintr-o zonă în alta , mai ales din mediul rural în cel urban, în vederea acoperirii forței
de muncă necesare vărstelor cerințe ale industrializării și construcțiilor, au dus la schimbarea
obiceiurilor alimentare, la alt gen de muncă cu alte grupuri: de cetățeni, din zone diferite și implicit
la probleme de adaptare:complexă, mai ales la stress-uri de toate tipurile.Aceasta ar fi în principal,
explicația frecvenței crescute a ulcerului gastric. Afecțiunea pe lângă frecvența crescută, este
agravată de multe recidive, coplicații severe, care implicit antrenează cheltuieli serioase alocate
tratamentului medico-chirurgical. Din toate aceste motive, ulcerul gastric reprezintă o problemă de
sănătate publică în majoritatea țărilor lumii, inclusiv în țara noastră.
Unul dintre motivele pentru care mi-am ales această afectiune, ca temă de studiu,
este si importanța pe care noi, cadrele medii, trebuie să o acordăm, mai întâi de orice, perioadei de
prespitalizare când șansa bolnavilor este în mâinile noastre.
Ajutorul acordat în aceste prime ore este foarte important din punct de vedere tehnic și moral. Boala
constituie o preocupare, nu numai a medicilor din variate specialități ( interniști,
experimentari și epidemiologi, fiziologi, urologi, neurologi ) cât și pentru cadrele medii sanitare
datorită ajutorului pe care îl acordăm în faza de prespitalizare.

Capitolul 1
Notiuni de anatomie si fiziologie a
stomacului

1.1 Anatomia stomacului

Aparatul digestiv cuprinde un grup de organe a caror functie principala este digestia.
Segmentele tubului digestiv sunt: cavitatea bucala, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire si
intestinul gros. Pe langa aceste segmente, aparatul digestiv cuprinde si o serie de glande anexe, ale
caror secretii ajuta la digestia si absorbtia alimentelor: glandele salivare, ficatul si pancreasul. Tractul
digestiv sau gastro-intestinal seamana cu un tub, ale carui portiuni difera ca marime, structura si
functie.
Tubul digestiv

Tubul digestiv poate fi divizat in trei portiuni: portiunea ingestiva, deasupra stomacului,
servind doar la transportul alimentelor, portiunea digestiva, formata din stomac si intestinul subtire,
unde alimentele sunt pregatite pentru a fi absorbite si portiunea ejectiva, formata din intestinul gros
pe unde resturile digestive sunt eliminate.

Stomacul

Stomacul este un organ abdominal al tubului digestiv, situat intre esofag si duoden. Este
asezat in etajul superior al cavitatii abdominale, intre diafragm, ficat, colon transvers si peretele
abdominal, ocupand loja gastrica.
Stomac

Zona de proiectie a stomacului la peretele abdominal ocupa o parte din epigastru si cea mai
mare parte a hipocondrului stang. In ortostatism, la examenul radiologic, stomacul are forma de
carlig cu o portiune lunga, verticala si o portiune scurta, orizontala, orientata spre dreapta.

Stomacul are 2 fete, 2 margini si 2 extremitati:


- fetele stomacului sunt una anterioara si una posterioara, orientate in plan frontal.
- marginile stomacului - dreapta sau mica curbura, cu concavitatea spre dreapta si superior,
stanga sau marea curbura, cu convexitatea spre stanga si inferio
-extremitatile stomacului - superioara, orificiul cardia si inferioara, orificiul piloric prin care
se continua cu duodenul.
Anatomo-functional, stomacul are 2 portiuni:
1. verticala sau digestiva care se imparte in:
- fundul sau fornixul stomacului, situat deasupra planului orizontal care trece prin
cardia. Aceasta portiune din stomac reprezinta camera cu aer, care nu se umple cu
alimente.
- corpul stomacului - pana la incizura angulara.
2. orizontala sau de evacuare care cuprinde:
- antrul piloric
- canalul piloric
Separatia dintre cele doua portiuni este indicata de incizura angulara si depresiunea data de
sfincterul antrului. Prima este o depresiune anatomica bine vizibila in orice imprejurare la examenul
radiologic, iar cea de-a doua este o depresiune functionala, realizata din actiunea fibrelor musculare
oblice ale stomacului. Portiunea verticala este mai voluminoasa, saculara si cuprinde aproximativ 2/3
din stomac, iar portiunea orizontala este mai ingusta, tubulara si cuprinde 1/3 din stomac.
Ca dimensiuni, in stare de umplere moderata stomacul are o lungime de 25 cm, latime
maxima intre cele doua curburi 12 cm, grosime masurata intre cei doi pereti 8 cm. Capacitatea
mijlocie a stomacului este de 1300cm3. In anumite imprejurari, mai ales in stari patologice,
capacitatea sa se poate modifica - un obstacol la nivelul cardiei va ingreuna patrunderea alimentelor
in stomac, ceea ce va duce la micsorarea capacitacii acestuia, iar un obstacol la nivelul regiunii
pilorice va impiedica evacuarea chimului gastric in duoden si astfel va determina cresterea
capacitacii gastrice.
Stomacul, din punct de vedere al mijloacelor de fixare, este mentinut la locul sau prin
presiunea exercitata de contractia muschilor peretilor abdominali, prin structura anatomica de
continuitate a acestuia intre esofag si duoden, prin pediculii vasculo-nervosi, prin diferite structuri
peritoneale care-l leaga de organele invecinate si prin aderenta fetei posterioare a fundului
stomacului la peretele posterior al abdomenului.
Structura stomacului cuprinde cele 4 tunici intalnite la tubul digestiv:
- seroasa - reprezentata de peritoneul visceral
- musculara - formata din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi: longitudinal, extern,
circular, mijlociu, care la nivelul pilorului formeaza sfincterul piloric si oblic, intern. Muschii
stomacului imprima peretilor acestuia doua tipuri de miscari:
- peristolice, prin care alimentele se raspandesc pe peretii stomacului si se dispun in
straturi
- peristaltice, de inantare a continutului gastric spre pilor.
- submucoasa - care contine reteaua vasculonervoasa a stomacului si plexul nervos vegetativ
Meissner.
- mucoasa - care captuseste fata interna a stomacului, avand o grosime de aproximativ 2 mm.
Tunicile stomacului
Mucoasa formeaza numeroase cute sau plici mucoase, care sunt mai accentuate cand stomacul este
gol sau cand se contracta. Mucoasa este formata dintr-un epiteliu de invelis cilindric simplu, un
aparat glandular, un corion si o musculara a mucoasei.
Aparatul glandular este format din glande unicelulare, raspandite printre celulele epiteliale si care
secreta mucus cu rol protector fata de actiunea fermentilor proteolitici;si din glande gastrice, situate
in profunzimea mucoasei.
Glandele gastrice se impart in:
- glande fundice - la nivelul fornixului, formate din trei tipuri de celule:
- principale sau zimogene care secreta pepsinogenul (profermentul pepsinei), se gasesc
si la nivelul corpului stomacului.
- parietale care secreta HCl
- accesorii, care secreta factorul intrinsec Castle sau antianemic.
- glande cardiale - care secreta mucus, la nivelul orificiului cardia.
- glande pilorice - care predomina la nivelul micii curburi si a canalului piloric, secreta mucus.
-glande Brunner - asemanatoare celor din duoden.
Vascularizatia stomacului

arteriala - este data de ramurile trunchiului celiac (artera gastrica stanga, artera splenica, artera
hepatica) care formeaza 2 arcade vasculare, una pentru curbura mare si una pentru curbura mica.
venoasa - este tributara venei porte.
Inervatia stomacului
parasimpatica - prin nervul vag, cu rol excitomotor si secretor
simpatica - prin plexul celiac, cu rol inhibitor.
Aceste doua sisteme, simpatic si parasimpatic, formeaza plexul nervos submucos Meissner si
plexul nervos din musculara Auerbach.

Vascularizatia si inervatia stomacului


Plexul celiac

1.2 Fiziologia stomacului

In fiziologia stomacului, sau in fiziologia digestiei si absorbtiei mai exact, un rol deosebit il
au si organele anexe ale tractului digestiv si anume pancreasul si ficatul.

Pancreasul este o glanda cu secretie mixta: exo si endocrina. Pancreasul exocrin este o
glanda acinoasa, ai carui produsi de secretie sunt enzimele digestice (tripsina, steapsina,etc).
Canaliculele acinoase conflueaza si se deschid in canalul excretor principal. Pancreasul endocrin
este reprezentat de insulele Langerhans, insule celulare raspandite in pancreas, inconjurate de o retea
capilara sinusoidala, in care se varsa produsul de secretie, hormonii insulina si glucogonul, cu rol in
metabolismul glucidic.
Aparatul excretor al pancreasului este reprezentat de 2 canale:
- canalul pancreatic principal Wirsung, care strabate glanda de la coada la cap. Se uneste cu
canalul coledoc formand ampula Vater care se deschide in duoden la nivelul papilei mari. La
nivelul orificiului de deschidere se gaseste sfincterul Oddi.
- canalul pancreatic accesor Santorini, care se deschide tot in duoden la nivelul papilei mici.

Ficatul este o alta glanda anexa a tubului digestiv, cea mai voluminoasa glanda a
organismului. Produsul de secretie externa al ficatului este bila. Secretia biliara a ficatului este
continua, dar evacuarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In perioadele
interdigestive, bila este depozitata in vezica biliara, unde se concentreaza de aproximativ 20 de ori,
prin absorbtia apei si a sarurilor anorganice. Vezica biliara este situata pe fata inferioara a ficatului.
Este un organ cavitar.

Digestia reprezinta totalitatea proceselor de transformare pe care alimentele le suporta in


trecerea prin tractul digestiv pentru absorbtie. Digestia incepe in cavitatea bucala, unde alimentele
introduse sufera un proces de faramitare numit masticatie, dupa care sunt imbibate cu saliva si
transformate in bol alimentar. Secretia salivara intervine si in degradarea enzimatica a
polizaharidelor. Dintre enzimele salivare, cea mai importanta este amilaza salivara sau ptialina care
degradeaza amidonul fiert sau copt, in dextrine, care au molecule mai mici.
Digestia gastrica
Stomacul este un organ cavitar, in care alimentele sunt depozitate un timp indelungat pentru a
putea fi amestecate cu sucul gastric si transformate intr-o forma acceptabila pentru intestin, numita
chim gastric. Prin miscarile active ale peretilor stomacului, chimul gastric este evacuat activ in
duoden. Transformarile pe care alimentele le sufera in stomac, sunt rezultatul:
- actiunii enzimelor din sucul gastric
- miscarilor stomacului
Sucul gastric este secretat in cantitate mare in perioadele digestive si absent sau foarte scazut
in perioadele interdigestive din cursul zilei sau noptii. Sucul gastric este un lichid clar, incolor sau
usor opalescent cu puternica reactie acida (pH=1-1,5). Este format in cea mai mare parte de HCl.
HCl este secretat de celulele parietale sau oxintice ale glandelor gastrice. In afara de HCl. Sucul
gastric contine si enzime:
- pepsina este cea mai importanta enzima a sucului gastric. Este secretata sub forma inactiva
de pepsinogen, eliberat de celulele principale sau zimogene care se gasesc in toata mucoasa
gastrica - si in duodenul proximal (bulbul duodenal). Transformarea pepsinogenului in
pepsina are loc sub influenta HCl. Pepsina transforma proteinele in substante mai simple -
polipeptide sau pepton

- labfermentul sau renina este analoga celei din stomacul unei rumegatoare. Labfermentul
transforma cazeinogenul solubil din lapte in cazeina insolubila, in prezenta Ca ++. Are
importanta la sugar, impiedicand trecerea rapida a laptelui din stomac in intestin.
- lipaza gastrica este intalnita numai in stomacul copilului. Ea desface grasimile fin
emulsionate (din lapte si galbenus de ou).
- lizozimul
- factorul intrinsec Castle sau antianemic. Favorizeaza absorbtia vitaminei B12. Lipsa lui
apare in carenta de vitamina B12.
- mucina are rol protector al mucoasei gastrice.
Reglarea secretiei gastrice se face nervos si umoral.
Controlul nervos este asigurat de fibre simpatice (cu actiune inhibitorie) si fibre
parasimpatice (cu actiune stimulatoare).
Controlul umoral se face prin gastrina si histamina. Gastrina este o substanta secretata de
celulele parietale gastrice sub actiunea parasimpaticului (nervul vag). Gastrina stimuleaza formarea
de HCl, pepsina si in mica masura motricitatea stomacului.
Stimularea de HCl Digestia intestinala

Controlul secretiei gastrice poate fi divizat in 3 faze:


- faza cefalica: contactul alimentelor cu mucoasa bucala declanseaza reflex o crestere a
secretiei gastrice. De asemenea stimulii olfactivi, vizuali sau auditivi, pot determina o
crestere a secretiei gastrice. A foast demonstrata de Pavlov, prin experienta pranzului fictiv
sau micului stomac.
- faza gastrica: este declansata de patrunderea alimentelor in stomac. Dureaza 3-4 ore, timp in
care alimentele raman in stomac si are loc digestia gastrica.
- faza intestinala: este produsa de prezenta chimului gastric in duoden. Volumul secretiei
gastrice este foarte redus si sarac in acid.
Inhibitia secretiei gastrice este determinata prin: - mecanism de autoreglare, cand pH-ul
sucului gastric scade sub 2; - eliberarea de catre mucoasa duodenala a unei substante numita
enterogastron; - prostaglandinele E (prostaglandinele sunt acizi grasi nesaturati).
Explorarea secretiei gastrice se face prin recoltarea sucului gastric prin sondaj gastric cu
sonda Einhorn. Recoltarea se face "a jeun" timp de 30-60 minute, prin aspirare la intervale de 15
minute. Apoi se injecteaza histamina si se continua aspirarea continutului gastric inca 60-120 minute
tot la interval de 15 minute. Aciditatea si volumul fiecarei probe se inscriu pe un grafic si arata
dinamica secretiei gastrice.
Motricitatea gastrica
Functia principala a stomacului este de a depozita alimentele ingerate si de a asigura
amestecul acestora cu sucul gastric. Chimul format este eliminat ritmic in duoden datorita miscarilor
produse de musculatura gastrica. Umplerea stomacului cu alimente (intre anumite limite) determina
doua feluri de contractii:
- tonice sau peristolice, ale fundului si corpului stomacului, prin care alimentele se disperseaza
si sunt amestecate cu sucul gastric.
- peristaltice (sunt unde de contractie si de relaxare), prin care continutul gastric inainteaza spre
pilor. Undele de relaxare sunt urmate de evacuarea unei cantitati mici de chim in duoden.
Peristaltism

Motilitatea gastrica este coordonata nervos-vegetativ prin nervul vag care stimuleaza
peristaltismul si prin fibrele simpatice care inhiba peristaltismul si umoral de catre enterogastron
(eliberat de mucoasa duodenala la contactul cu grasimile din chimul gastric), care inhiba
peristaltismul gastric.
Explorarea motilitatii gastrice se face prin examenul radiologic al stomacului dupa
administrarea unei substante de contrast (bariu).
Digestia intestinala
Digestia inceputa in cavitatea bucala este continuata in stomac si terminata, finisata, in
intestinul subtire. La digestia intestinala participa:
- sucul pancreatic
- bila
- sucul intestinal propriu-zis
Sucul pancreatic este produsul de secretie al pancreasului exocrin. El se varsa in duoden prin
canalul Wirsung si uneori prin canalul Santorini. Sucul pancreatic are un bogat continut enzimatic
care actioneaza asupra celor trei principii alimentare (glucide, lipide, proteine); cele mai importante
sunt:
- tripsina, desface polipeptidele sau peptonele in di-, tri- si ditetrapeptide. Tripsina este
secretata sub forma de tripsinogen si activata de enterokinaza.
- lipaza pancreatica este activata de sarurile biliare, Ca++ si aminoacizi. Ea descompune
grasimile in glicerina si acizi grasi.
- amilaza pancreatica are actiune mai puternica decat amilaza salivara, descompunand si
amidonul crud. Dozarea amilazei in sange, da indicii asupra functiei pancreatice ( N=8-32
unitati Wolgemuth).
Reglarea secretiei pancreatice se face prin mecanism nervos vegetativ (vagul stimuleaza
secretia de enzime pancreatice), si umoral prin:
- secretina
- pancreozimina
- colecistokinina, acestea stimul secretia de suc pancreatic.
Bila este produsul de secretie si excretie hepatica. Bila nu este un suc digestiv propriu-zis,
pentru ca nu contine enzime. Singura enzima biliara care se excreta prin bila este fosfataza alcalina (
N=2-4,5 unitati Bodansky sau 21-91 u.i/l la 370C). Bila mai contine:
- saruri biliare, care se formeaza pe seama colesterolului.
Functia sarurilor biliare:
- emulsionarea grasimilor (fractionarea lipidelor in picaturi foarte fine);
- activeaza lipazele din intestin;
- favorizeaza absorbtia acizilor grasi.
- pigmenti biliari, care rezulta din descompunerea hemoglobinei la nivel hepatic. Se
formeaza globina si fierul care sunt reutilizate, iar porfirina se descompune in pigmenti
biliari. Din globina se formeaza biliverdina (culoare verde) care este redusa la bilirubina
(culoare galben-aurie). Bilirubina circula in sange sub forma neconjugata, insolubila numita
bilirubina indirecta sau neconjugata. La nivelul ficatului aceasta este conjugata cu acidul
glicuronic si formeaza bilirubina directa sau conjugata. Pigmentii biliari sunt reprezentati de
bilirubina care ajung prin caile biliare in intestin. Acumularea pigmentilor biliari in tesuturi,
da culoarea galbena a tegumentelor si mucoaselor = icter.
- colesterolul este o alta substanta organica care se gaseste in bila; el este mentinut in
suspensie datorita sarurilor biliare. Cand concentratia sarurilor biliare scade, colesterolul
precipita si formeaza calculi biliari.
Reglarea secretiei biliare este stimulata de saruri biliare, produsii de digestie proteica,
grasimile si uleiurile (mai putin glucidele), secretina (eliberata de glandele duodenale), nervul vag.
Substantele care maresc secretia biliara se numesc coleretice.

Desi bila este secretata continuu, eliminarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive.
In perioadele interdigestive, bila se acumuleaza in vezica biliara.
Nervos, evacuarea bilei este stimulata de vag si inhibata de simpatic, iar umoral, evacuarea
este stimulata de colecistokinina (eliberata de mucoasa duodenala).

Fibre preganglionice ale nervului vag


Capitolul 2

Ulcerul gastric

2.1 Istoricul si definitia bolii

Ulcerul gastric continua sa fie o problema medicala majora. Provoaca dureri puternice si
tulburari digestive la aproximativ 10% din oameni in anumite perioade ale vietii lor, iar in urma
unor complicatii severe, ca, de exemplu, hemoragia, poate constitui, chiar in zilele noastre, cauza
unei morti premature.
Pana in 1976, singurul tratament radical al ulcerului, menit sa tina sub control secretia
gastrica acida, era tratamentul chirurgical, in diferitele lui variante. Interventiile chirurgicale nu erau
totdeauna reusite, pacientul ramanand adesea un infirm, incapabil sa se alimenteze in mod obisnuit.
Cercetatori britanici au descoperit o noua clasa de medicamente (antagonisti ai receptorilor
H2 ai histaminei), care au schimbat viata suferinzilor de ulcer. Administrate in forma de comprimate,
aceste medicamente au putut controla secretia gastrica acida, determinand disparitia rapida a
simptomelor. Totusi, acestea din urma reapareau daca pacientii nu luau cate o doza mica in fiecare
noapte.
Pacientii cu ulcer considera adeseori boala lor drept o afectiune minora. Cand incep sa simta
arsuri gastrice inghit cateva comprimate antiacide sau beau un pahar cu lapte. Nu isi dau seama ca
ulcerul poate deveni o boala foarte grava.
Helicobacter pylori

Ultimii ani au schimbat foarte mult conceptele, transformând ulcerul dintr-o boală în care
secreţia acidă era cvasiobligatorie (“No acid, no ulcer”), într-o boală cauzată de un agent infecţios
(Helicobacter Pylori). În literatură, afecţiunea mai este denumită ulcer peptic sau boală ulceroasă.
Helicobacter pylori a fost observat pentru prima oara in 1906, dar, pentru ca nu a fost
inteleasa semnificatia lui, el a fost uitat pana cand doi medici australieni, Barry Marshall si Robin
Warren, i-au descoperit importanta.
În 1983 Robin Warren şi Barry Marshall au atras pentru prima dată atenţia asupra unor
germeni descoperiţi în stomac şi implicaţi posibil în patogeneza ulcerului gastro-duodenal. Datorită
asemănării cu genul campylobacter au fost numiţi Campylobacter Pylori, pentru ca mai târziu să fie
denumiţi Helicobacter Pylori. Studiile ulterioare au dovedit implicarea Helicobacter Pylori în
patogeneza gastritei cronice, a ulcerului gastric şi duodenal, a limfomului gastric MALT şi a
cancerului gastric.
In anul 2005 Warren şi Marshall au fost recompensaţi cu premiul Nobel pentru descoperirea
Helicobacter Pylori şi demonstrarea rolului acestuia în patologia gastrică.
Microbul Helicobacter pylori este un co-factor de prima importanta in dezvoltarea ulcerului.
Tratamentul cu o asociere adecvata de antibiotice poate distruge microbul mentionat, sterilizand
astfel mucoasa gastrica si determinand cura radicala a ulcerului. Datorita faptului ca medicii au aflat
mai multe amanunte despre rolul acestui microorganism, se pare ca, numerosi bolnavi de ulcer pot fi
vindecati o data pentru totdeauna .
Cunostintele si intelegerea mecanismelor de producere a ulcerului au capatat o extindere
rapida si este de presupus ca in urmatorii cativa ani vom fi martorii unei noi revolutii in terapia
antiulceroasa.
Helicobacter pylori este un microorganism in forma de spirala, gasit in mucoasa stomacului
si duodenului, supravietuind in acest mediu acid deoarece secreta o mare cantitate de enzima numita
ureaza.

Secretia de ureaza
La randul ei, ureaza converteste ureea din sucul gastric in bicarbonat si amoniac. Aceste doua
substante conlucreaza la neutralizarea aciditatii gastrice, facand ca mediul stomacului sa devina
alcalin, extrem de favorabil pentru supravietuirea microbului. Un alt mecanism prin care
Helicobacter pylori alcalinizeaza mediul gastric consta in distrugerea structurii mucoasei protectoare
a stomacului. Aceasta permite ca microbul sa migreze in mucusul mai putin acid sau chiar in stratul
submucos. Isi gaseste astfel o mica nisa, in care este ferit de acizii gastrici. O data instalat in
mucoasa, Helicobacter pylori poate produce, cu usurinta, mai multa ureaza.
Datorita formei sale spiralate si modului de deplasare, microorganismul penetreaza mucoasa
protectoare a stomacului, la acest nivel producand substantele care slabesc actiunea mucusului si
facand ca celulele peretelui gastric sa fie mai susceptibile fata de efectele agresive ale acidului
clorhidric si ale pepsinei. Excesul de acid si alti factori iritanti din stomac provoaca inflamatia
capatului superior al duodenului (bulbul duodenal). La unii oameni, o asemenea inflamatie de lunga
durata determina transformarea celulelor duodenale in celule de tip gastric (asa-numita metaplazie
duodeno-gastrica). Intrucat Helcobacter pylori are o deosebita atractie pentru celulele gastrice, el
ataca zonele de metaplazie, intensificand leziunile celulare si procesul inflamator, cu aparitia
ulterioara a unui ulcer.
Descoperirea rolului jucat de Helicobacter pylori a modificat radical teoriile privitoare la
cauza ulcerului, conceptia actuala fiind ca acest microb este cauza principala la aproximativ 95% din
cazurile de ulcer duodenal si 75% din cele de ulcer gastric. Totusi, el nu este singurul factor implicat
in geneza ulcerului.
Ulcerul gastro-duodenal a fost descris inca din 1843, de Rutz, iar in 1909 Akerbund a
efectuat prima statistica a cazurilor publicate in literatura de specialitate. Prima observatie a unui
ulcer gastric infantil a fost facuta de Goldberry (1951). In decursul anilor, numerosi oameni de stiinta
au incercat prin metode farmacologice, fizice, chirurgicale, carentiale si mixte, sa produca ulcerul
gastric la diferite specii de animale. Rezultatele obtinute din aceste experiente au imbogatit
cunostintele de pana atunci privind etiologia bolii, mecanismul ei de producere, metode chirurgicale
folosite, etc.
In ceea ce priveste aportul medicinei romanesti la studiul si elucidarea problemelor dificile
aparute in boala ulceroasa, putem aminti contributia lui Daniel Danielopolu, care a imaginat o
metoda originala in studiul tubului digestiv - metoda viscerografica. Cercetarile de gastroenterologie
in tara noastra s-au desfasurat intre anii 1944-1970, in clinicile de medicina interna din centrele
universitare Bucuresti, Cluj, Iasi. Dezvoltarea si diversificarea explorarilor radiologice, endoscopice,
histologice, biochimice au determinat noi posibilitati de cunoastere si mai ales de adancire a
fiziologiei si fiziopatologiei digestive.

Prof. Daniel Danielopolu

Un real progres in clinica si patologia gastro-intestinala a fost realizat prin cercetarea chimica
a secretiilor normale si patologice ale stomacului si intestinului, prin utilizarea sondelor stomacale si
duodenale. Folosita inca din secolul al XVI-lea in scopuri terapeutice (spalaturi gastrice, introducere
de medicamente), sondele gastro-intestinale capata in a doua jumatate a sec. al XIX-lea si inceputul
sec.XX un rol important in examinarea in scop diagnostic a tubului digestiv. In anul 1909, Max
Einhorn cu ajutorul sondei care-i poarta numele, reuseste sa cerceteze sucul duodenal prin colectarea
acestuia prin aspiratie.
In ultimele decenii, cercetarile au fost indreptate spre folosirea mijloacelor moderne de
explorare a tubului digestiv, de mare utilitate in diagnosticul precoce si in aplicarea unui tratament
eficient. Explorarea radiologica minutioasa cu substanta baritata, endoscopia sau endobiopsia au
intrat tot mai des in cercetarile gastroenterologice.
Ulcerul gastric reprezintă întreruperea circumscrisa, unica sau multipla, a continuităţii peretelui
gastric însoţit de o reacţie inflamatorie și fibroasă, începând de la mucoasă şi putând penetra până la
seroasă. Clinic se manifesta prin sindrom ulceros, boala interesand intreg organismul.

Ulcer gastro-duodenal

Clasificare - formele uzuale de ulcer:


- ulcer asociat cu Helicobacter pylori (75% din ulcerul gastric si 90% din ulcerul duodenal);
- ulcer asociat cu consumul de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene);
- ulcer de stress.
Localizarea după clasificarea Johnson descrie trei tipuri de ulcer gastric:
-Ulcerul gastric tip I caracterizat prin localizare la nivelul capului gastric, care alături de tulburările
de motilitate şi vascularizaţie reprezintă principalii factori incriminaţi în apariţia ulcerelor.
-Ulcerul gastric tip II este localizat tot la nivelul capului gastric dar este asociat cu ulcer duodenal
sau piloric (stenoză piloro-bulbară) în care staza antrală şi hipersecreţia gastrică acidă consecutivă
joacă rol principal în patogeneză, astfel ulcerul gastric tip II este secundar şi determinat patogenic de
ulcerul duodenal stenozant.
-Ulcerul gastric tip III are o localizare antrală în special prepilorică (comportându-se ca un ulcer

duodenal) fiind caracterizat de creşterea masei celulelor parietale, hipersecreţie gastrică acidă (uneori

normosecreţie), deplasarea distală a joncţiunii mucoasei antrale cu cea oxintică şi absenţa

modificărilor inflamatorii gastrice (care apar însă la nivelul regiunii piloro- duodenale).

La această clasificare Csendes a adăugat încă două tipuri care se întâlnesc în practică:

-Ulcerul gastric tip IV localizat la nivelul micii curburi, foarte sus, sub cardia.
-Ulcerul gastric tip V situat pe marea curbură în vecinătatea unirii porţiunii orizontale cu porţiune
verticală.

2.2 Etiopatogenie

Exista trei linii de aparare la nivelul mucoasei:


 mucus - strat aderent care impiedica actiunea pepsinei asupra celulelor gastrice;
 stratul epitelial - participa la aparare prin: membrana apicala; glutation; excretia ionilor de H +,
difuzati pasiv in celula, prin transportori bazolaterali.
 circulatia sangvina: preia ionii de H+; asigura aportul energetic.
Cand aceste linii de aparare sunt depasite, intervin mecanismele epiteliale de refacere a
mucoasei, constituite din trei linii: reconstituirea stratului epitelial prin acoperirea spatiilor libere de
catre celulele adiacente; replicarea celulelor epiteliale; vindecarea clasica prin tesut de granulatie,
angiogeneza si prin remodelarea membranei bazale.
Ulcerul apare, prin insuficienta capacitatii de refacere a mucoasei gastrice.Studiile cele mai
recente au evidentiat faptul ca cele mai frecvente cauze de ulcer sunt infectia cu Helicobacter pylori
si consumul de AINS, in absenta carora ulcerul este foarte rar.

Infectia cu Helicobacter Pylori

Este cea mai raspandita infectie de pe glob, insa doar 10-20% dintre cei infectati fac ulcer. Se
asociaza deseori cu duodenita si cu inflamatie cronica predominant antrala.
Numărul total de cazuri – noi şi vechi, reprezinta 5 – 10% din populaţie. Prevalenţa reală
însă, bazată pe studii necroptice, este de 20 – 30% la bărbaţi şi 10 – 20% la femei. Tendinţa actuală
este de scădere marcată a prevalenţei afecţiunii, în special prin eradicarea Helicobacter pylori.
Se cunoaşte că aproximativ 10% din populaţia adultă suferă sau a suferit de ulcer gastric.
Cauza acestei afecţiuni foarte răspândite este infecția cu Helicobacter Pylori – un germen ce
afectează peste 2-2,5 miliarde de oameni pe plan mondial. Infectarea cu acest germen se produce pe
cale fecal-orală sau poate oral-orală, foarte precoce în statele slab dezvoltate (la vârsta de 20 ani
aproximativ 70% din oameni sunt infectaţi cu Helicobacter pylori), şi mai târziu în statele dezvoltate
(la aceeaşi vârsta doar 15-20% sunt infectaţi). Gradul general de infectare a populației depinde de
asemenea de condiţiile de viaţă (30-40% din adulţii ţărilor dezvoltate şi peste 80% din adulti ai
ţărilor slab dezvoltate sunt pozitivi).
Infecţia, o data contractată, rămâne pentru tot restul vieţii, în absenţa unor măsuri terapeutice
specifice. Infecţia acută cu Helicobacter pylori se manifestă ca o gastroduodenită acută, care se
autolimitează. Rămâne însă o gastrită cronică, ce va fi implicată în patogeneza ulceroasă. În cazul
gastritei (inflamaţiei) antrale, aceasta va duce la creşterea secreţiei de gastrină şi implicit la
hipersecreţie acidă.
În cazul unei gastrite a corpului gastric, aceasta va scădea rezistenţa mucoasei la factorii de
agresiune, putând genera un ulcer gastric. Prevalenţa infecţiei cu Helicobacter pylori în ulcerul
gastric este de aproximativ 50-70% (considerându-se că, în restul cazurilor, ulcerele gastrice sunt
generate de consumul de antiinflamatorii nesteroidiene sau, eventual, foarte rar, de un sindrom
Zollinger-Ellison).
Principalele efecte ale infectiei cu Helicobacter pylori sunt:
- prin intermediul citokinelor produse de celulele inflamatorii, se realizeaza o crestere a
gastrinemiei;
- s-a observat ca pacientii infectati cu Helicobacter pylori au o secretie scazuta de
somatostatina, ceea ce determina o hipersecretie de gastrina ca raspuns la stimuli
alimentari.
Dar, pe langa efectul Helicobacter pylori in producerea hiperaciditatii, mai intervin si alti
factori predispozanti.
Ulcer gastric- determinat de Helicobacter pylori

Consumul de AINS
(antiinflamatoare nesteroidiene)

Este cea de-a doua cauza frecventa a aparitiei bolii ulceroase.


Aceste medicamente pot afecta mucoasa gastrica prin contact direct, pe cale sistemica sau
prin circuit enterohepatic.
Actiunea acestor medicamente consta in inhibarea productiei endogene de prostaglandine
prin inhibarea ciclooxigenazei care catalizeaza formarea endoperoxizilor din acidul arahidonic
derivat din fosfolipidele membranei celulare. In consecinta, este afectat mecanismul de aparare si
reparatie al mucoasei gastrice dependent de prostaglandine.
Leziunile care apar pot fi diferentiate in 3 categorii:
- leziuni superficiale - eroziuni si petesii (hemoragii punctiforme intramucoase);
- "ulcer endoscopic" - evidentiat la 10-25% dintre consumatorii de AINS;
- "ulcer clinic" - care se manifesta prin hemoragie, perforare sau obstructie, intalnit la
aproximativ 1-2% dintre consumatorii de AINS.
Riscul de aparitie a complicatiilor este crescut la femeile varstnice, probabil din cauza
consumului crescut de AINS la acest grup de varsta.

2.3. Evolutie. Diagnostic.

Apare mai frecvent dupa a 6-a decada a vietii. Ulcerul gastric este inconjurat de leziuni
intinse de gastrita. Ulcerul benign este situat distal de jonctiunea mucoasei antrale cu mucoasa care
secreta acid, cea mai frecventa localizare fiind la nivelul micii curburi in portiunea verticala.
Forma ulcerului este rotunda sau ovalara, cu margini net conturate si dimensiuni variabile,
pana la 3-4 cm diametru.
Aproape intotdeauna ulcerul gastric este insotit de leziuni de gastrita antrala.
Ulcerul gastric este caracterizat prin urmatoarele modificari:
- capacitatea secretorie este normala sau redusa;
- rezistenta mucoasei gastrice este diminuata;
-10-20% din ulcerele gastrice sunt insotite de ulcer duodenal, avand un profil secretor similar cu
cel al ulcerului duodenal.
Ca factori patogeni ai ulcerului gastric, putem aminti: refluxul continutului bilioduodenal,
spasmul piloric, consumul de AINS care inhiba sinteza de prostaglandine.
Cel mai frecvent simptom al ulcerului gastric este durerea epigastrica. Debutul durerii este
la 30-60 minute postprandial, iar durerea poate sa nu fie calmata de ingestia alimentara si chiar sa se
accentueze postprandial. Sediul durerii este in epigastrul mediu si iradiaza catre hipocondrul stang.
Alte simptome insotitoare ale durerii abdominale sunt greata si varsatura, care apar in
ulcerul gastric chiar fara obstructie la evacuarea gastrica.
Anorexia, insotita de scadere ponderala este mult mai frecventa la bolnavii cu ulcer gastric,
din cauza anxxietatii acestora fata de durerea provocata sau accentuata de alimentatie.
Nu s-a observat o concordanta clinico-lezionala, multe cazuri fiind asimptomatice.
Examenul obiectiv poate decela:
-facies ulceros - supt, cu pometii proeminenti;
-la palparea abdomenului, durere pe linia xifoombilicala, la 2-3 cm deasupra ombilicului.
Se mai pot decela semne si simptome care sugereaza o complicatie, cum ar fi: hemoragia
digestiva, care este destul de frecventa in ulcerul gastric (la circa 25% dintre pacienti), perforatia
gastrica (apare mai rar decat hemoragia), obstructia evacuarii gastrice apare in ulcerele cu localizare
pilorica. Ulcerul poate sangera incet, fara a observa acest lucru. Primul semn al unui ulcer
care sangereaza este reprezentat de simptomele anemiei, ce includ:

 paloarea pielii;
 senzatia de lipsa de aer in timpul activitatilor fizice;
 lipsa de energie;
 oboseala;
 ametelile.
Ulcerul care sangereaza masiv poate cauza:
 Prezenta sangelui in scaun, ce poate fi de culoare neagra sau rosu inchis
 Varsaturile cu sange, cu o consistenta asemanatoare zatului de cafea.
Hemoragie digestive Ulcer perforat in cavitatea abdominala

Diagnosticul clinic se bazeaza pe anamneza: durerea (caracterul, sediul, debutul, evolutia),


fenomene insotitoare, consum de AINS.
Confirmarea suspiciunii clinice de ulcer gastric se efectueaza prin mijloace paraclinice:
- Radiologic: prin examenul baritat se poate vizualiza nisa, in aproximativ 80% dintre
cazuri, cu urmatoarele caracteristici: opacitate care depaseste conturul gastric, delimiatre
neta, este inconjurata de pliuri convergente spre craterul ulceros. Se mai pot constata semne
indirecte: incizura spastica (pe marea curbura), hiperperistaltism gastric, hipersecretie.
Localizarea cea mai frecventa a nisei in ulcerul gastric este la nivelul micii curburi, in
portiunea verticala. Imaginea radiologica a nisei in ulcerul gastric trebuie diferentiata de nisa
maligna a cancerului gastric, care are urmatoarele caracteristici: margini neregulate ale nisei,
infiltratie evidenta in jurul nisei - "ulcer in lacuna" care nu depaseste conturul gastric, pliurile
sunt ingrosate si se opresc la distanta de nisa. Ulcerele produse de consumul de AINS sunt rar
identificate radiologic, fiind superficiale.
- Endoscopia digestiva superioara permite vizualizarea craterului ulceros acoperit de o
membrana
alb-sidefie de fibrina. La pacientii varstnici, ulcerul gastric apare mai frecvent in portiunea
superioara a corpului stomacului, in fundul stomacului sau cardia. La nivelul ulcerului se
poate vizualiza un vas de sange (cu potential hemoragic), iar pliurile mucoasei gastrice sunt
convergente catre crater.
Endoscopie

In ulcerul gastric este imperativ necesar sa se recolteze biopsii multiple (din marginea
ulcerului, periulceros si din baza ulcerului), precum si sa se repete examenul endoscopic dupa 8-
12 saptamani de tratament medical, pentru confirmarea benignitatii si, respectiv, a vindecarii
ulcerului gastric.

Chimismul gastric se practica foarte rar astazi. Eventuala aclorhidie in ulcerul gastric, evidentiat
radiologic sau endoscopic pledeaza pentru malignitate.
Determinarea secretiei gastrice de acid clorhidric

Testele pentru evidentierea Helicobacter pylori - se foloseste testul rapid la ureaza cu


examinare histologica, mai ales ca aproximativ 70% dintre pacientii cu ulcer gastric sunt infectati cu
Helicobacter pylori. Biopsiile vor fi luate de la nivelul antrului si de la 1-2 cm de marginea ulcerului.
Testul respirator pentru depistarea infectiei cu Helicobacter pylori este un test calitativ,
efectuat din aerul expirat la pacientii cu suspiciunea acestei infectii. Testul respirator este efectuat cu
ajutorul unui aparat care aspira respiratia si care este conectat la un tub indicator sensibil la
amoniacul din respiratie. Testarea dureaza aproximativ 15 minute si este complet neinvaziva si
nedureroasa. Rezultatul se interpreteaza pe loc de catre medic. Senzitivitatea testului este de 87%, iar
specificitatea este de 91%, fiind indicat de prima intentie pentru depistarea sau evaluarea eradicarii
infectiei cu H. pylori.
Testul poate fi recomandat atat copiilor, cat si femeilor insarcinate, fara precautii speciale.

Testele de sânge sunt făcute numai pentru a depista și măsura prezența anticorpilor împotriva
Helicobacter pylori. Ele nu pot spune dacă există o infecție actuală sau de cât timp există aceasta.
Testul poate ieși pozitiv ani de-a rândul, chiar dacă infecția a fost, între timp, vindecată. Ca urmare,
testele de sânge nu pot fi folosite pentru a vedea dacă infecția a fost vindecată după urmarea
tratamentului.
Test de scaun
Testarea unei probe de scaun este necesară pentru a verifica prezența Helicobacter pylori în
fecale. De asemenea, același test poate fi folosit și pentru a verifica dacă infecția a fost vindecată pe
deplin după urmarea tratamentului.
2.4. Simptomatologie

Durerea este simptomul cel mai important. În ulcerul gastric prînzurile exacerbeaza durerea
care este mai precoce, apare la 30- 90 de minute dupa mese şi are un caracter mai difuz. Apare, mai
mult ca un disconfort digestiv: senzatia de plenitudine sau de distensie, greaţă şi varsătura, adesea
provocată chiar de bolnav pentru a calma durerea, el simţindu- se mai bine cu stomacul gol.
Apetitul pacientului cu ulcer gastric este redus şi scade progresiv ajungand la anorexie.
Bolnavul cu ulcer gastric are tendinţa spre slabire progresivă. Anorexia selectiva faţa de proteinele
animale şi faţa de pâine poate să anunţe cancerizarea ulcerului.
Eructatia (ragaiala) este o eliminare de gaze din stomac, pe gura, care poate avea un gust
acid şi un miros fetid, în funcţie de faza evolutiva a ulcerului.
Arsura retrostenala (pirozisul) se datoreşte distoniei cardiei care permite refluxul de suc
gastric, în esofag. Ea are o periodicitate şi un ritm asemanator cu durerea.
Regurcitaţia este o eliminare de conţinut gastric, în mică cantitate, fără efort şi este cauzata,
de asemenea, de insuficienţa cardiei şi de refluxul gastro- esofagian.

Vărsaturile, când apar, sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, în localizarea
gastrica , ele fiind determinate de mese mai copioase, de abateri de la dieta, de consumul de bauturi
alcoolice. Varsaturile conţin alimente, sunt abundente şi au miros acid; uneori, bolnavul vomită
numai suc gastric pur. O caracteristică a vărsaturilor este aceea că atenueaza durerea, deseori chiar o
fac sa dispară, motiv pentru care unii bolnavi îşi provoacă singuri vărsăturile. Pofta de mancare este
normală sau crescută. Daca bolnavul scade în greutate în perioadele dureroase şi se spune că nu
manancă, aceasta nu se întamplă prin pierderea apetitului, ci prin frica de a mânca, pentru a nu avea
dureri.
2.5. Tratament

Faţă de conceptul clasic de terapie antiulceroasă, ultimul deceniu a adus numeroase schimbări.

Obiective:

- ameliorarea durerii;
- vindecarea ulcerului;
- prevenirea recidivelor;
- prevenirea complicatiilor;
- tratamentul complicatiilor.
Faţă de conceptul clasic de terapie antiulceroasă, ultimul deceniu a adus numeroase schimbări.

Regim de viata si igienico-dietetic


Regimul alimentar din boala ulceroasă, altădată sever, a devenit, prin introducerea antisecretoriilor potente,
mult mai simplu. Doar fumatul s-a dovedit a întârzia vindecarea endoscopică a leziunii ulceroase. Regimul alimentar
şi abolirea consumului de cafea nu au dovedit a grăbi vindecarea ulcerului. Totuşi, se poate recomanda în puseu o
dietă care să evite alimentele acide, iuţi sau piperate. La pacienţii cu ulcer activ se va interzice consumul de aspirina,
AINS şi corticoizi.

Tratamentul medical
Terapia medicamentoasă a bolii ulceroase va consta din administrarea de:
a) Antisecretorii - blocanţi ai pompei H+/K+ ATP-aza (inhibitori ai pompei de protoni = IPP): omeprazol
(Losec, Omeran, Omez, Antra, Ultop) 40 mg/zi; pantoprazol (Controloc) 40 mg/zi, lanzoprazol (Lanzul, Lanzap) 30
mg/zi, rabeprazol (Pariet) 20mg/zi, esomeprazol (Nexium) 40mg/zi.
Tratamentul cu IPP este efectiv, ameliorând rapid simptomele dureroase. De aceea, IPP reprezintă terapia de
elecţie a ulcerului activ. Durata terapiei antisecretorii va fi de 6-8 săptămâni, care este durata de vindecare a leziunii
ulcerate.
b) Protectoare ale mucoasei gastrice
În cazul unui ulcer gastric se poate asocia o terapie de protecţie gastrică cu sucralfat 4 g/zi (în 4 prize înainte
de mese).
Eradicarea Helicobacter pylori -daca terapia antisecretorie rezolvă problema puseului dureros la cazurile
Helicobacter pylori (dar cu recidive ulceroase frecvente în următorul interval), după eradicarea microbului riscul de
recidivă ulceroasă scade foarte mult (sub 10%/an). Deci cheia evitării recidivei bolii ulceroase este terapia de
eradicare a Helicobacter pylori.
Scheme de tratament al infecţiei cu Helicobacter Pylori
Indicaţiile tratamentului de eradicare a Helicobacter pylori sunt cuprinse în Consensul European de la
Maastricht (1997), revizuit de mai multe ori, ultima dată în 2016 (Maastricht V), care indică ce categorii de pacienţi
vor fi trataţi (indicaţie fermă sau optională). Astfel, ulcerul gastroduodenal prezent actual sau în trecut, reprezintă o
indicaţie fermă de tratament anti- Helicobacter pylori. Deşi este foarte sensibil la foarte multe antibiotice in vitro,
experienţa clinică a dovedit că este necesară o asociere medicamentoasă complexă, pentru a reuşi eradicarea
Helicobacter pylori.
Sunt indicate schemele ce conţin inhibitori ai pompei de protoni (esomeprazol, omeprazol, lanzoprazol,
pantoprazol), asociaţi cu doua antibiotice.
Se folosesc scheme triple sau chiar cvadruple (cu o şansă de a eradica Helicobacter pylori-ul de 70-90%).
a) Tripla terapie conţine: OAM = omeprazol (2x20 mg/zi) + amoxicilina (2x1000mg/zi) + metronidazol
(3x500mg/zi); sau asocierea OAC = omeprazol + amoxicilina (2000mg/zi) + claritromicina (macrolid, în doză de
2x500 mg/zi).
b) Cvadrupla terapie este compusă din omeprazol (2x20 mg) + bismut subcitric (De-Nol) (2x2 tb/zi) +
tetraciclină (3x500 mg/zi) + metronidazol (3x500 mg/zi).
c) Terapia pe bază de chinolone Este compusă din IPP (2x40 mg/zi) + levofloxacin 2x500 mg + amoxicilină
(2x1000 mg/zi) pentru 10 zile.
În practică, succesiunea acestor scheme se schimbă, având în vedere apariția unor studii care arată
modificarea rezistenței Helicobacter pylori la diverse antibiotice. La ora actuală se recomandă începerea
tratamentului cu cvadrupla terapie pentru 14 zile (sau eventual cu tripla terapie pe bază de levofloxacin). Sunt
unii autori care la descoperirea unui ulcer Helicobacter pylori pozitiv, tratează doar 7 zile cu terapie anti Helicobacter
pylori. Ultimele ghiduri europene și americane sugerează că durata minimă ar trebui sa fie 10 sau chiar 14 zile. În
general este însă preferat ca această terapie să fie urmată de un tratament de o lună cu medicaţie antisecretorie
(blocanţi ai pompei de protoni).
Schemele terapeutice care conţin metronidazol au o eficienţă ce ţine de rezistenţa în acea zonă la această
substanţă (în ţările slab dezvoltate, în care metronidazolul a fost mult utilizat terapeutic, există o rezistenţă mare). In
Romania este de preferat schema OAC, dar în prezent observăm o creștere a rezistenței inclusiv la Claritromicină.
Conform ultimului consens Maasticht, în zonele cu rezistență crescută la Claritromicină și Metronidazol,
cvadrupla terapie, sau regimul incluzând Levofloxacină pot fi utilizate ca primă linie. Dacă nici terapia de salvare nu
aduce succes, se poate trece la "terapia secvenţială", care are ca bază 10 zile de IPP+ câte 2 antibiotice, în două
secvenţe de 5 zile.
Se consideră că până la 99% din pacienţii trataţi prin una sau mai multe scheme vor fi eradicaţi de
Helicobacter pylori. Verificarea eradicării infecției cu Helicobacter pylori se poate face prin endoscopie cu biopsie (în
care se poate evidenţia direct Helicobacter pylori-ul) sau mai simplu prin teste indirecte (ideal este testul respirator
sau eventual evidenţierea Helicobacter pylori în scaun).
Verificarea eradicării infecţiei Helicobacter pylori se face la cel puţin 30 de zile de la sfârşitul terapiei
antibiotice şi respectiv fără IPP (test fecal sau testul respirator).
Indicaţiile absolute de eradicare a infecţiei cu Helicobacter pylori conform Consensului Maastricht sunt
următoarele:
- Boala ulceroasă în puseu sau nu, inclusiv ulcerul complicat;
- Limfomul de tip MALT, cu grad mic de malignitate;
- Gastrita cronică atrofică;
- După rezecţia gastrică pentru cancer gastric;
- Rudele de gradul I ale bolnavilor cu cancer gastric;
- La dorinţa pacientului (după avizul medicului curant).

Tratamentul endoscopic - se adresează complicaţiilor bolii ulceroase.


Hemostaza endoscopică a ulcerelor hemoragice este metoda de elecţie. Se poate face prin: injectarea de
adrenalină 1/10.000, urmată de termocoagulare bipolară de contact (heater probe) sau plasare de hemoclipuri. Este o
metodă extrem de eficientă şi cu puţine complicaţii, salvând pacientul în majoritatea cazurilor de la intervenţia
chirurgicală. Hemostaza prin injectare de adrenalină 1/10.000 determină oprirea hemoragiei, prin efectul
vasoconstrictor şi prin efectul mecanic compresiv, rezultat prin injectare. Hemostaza prin plasare de hemoclipuri
este o metodă prin care, pe cale endoscopică, se clampează vasul care a produs sângerarea, având ca efect oprirea
spectaculoasă a unor hemoragii chiar cu debit mare. Mucosectomia leziunilor ulcerate gastrice cu displazie
sau chiar cu cancer gastric “in situ”. Este o metodă în plină expansiune, introdusă de endoscopiştii japonezi, care
permite excizia în totalitate a unor leziuni premaligne sau maligne “in situ”. Are avantajul de a evita o intervenţie
traumatizantă chirurgicală, dar necesită o stadializare precisă preinterventională prin ecoendoscopie.

Tratamentul chirurgical
Opțiunea chirurgicală pentru tratamentul ulcerului a scăzut foarte mult, o data cu apariţia tratamentului
medicamentos actual. Indicaţiile chirurgicale sunt extrem de selective şi se adresează doar formelor refractare la
un tratament corect de peste 2 luni, formelor penetrante, hemoragiilor cu risc vital, ce nu pot fi oprite endoscopic
sau prin embolizare transarterială selectivă, sau ulcerelor la care biopsia relevă celule maligne. Se utilizeaza
rezectia mai mult sau mai putin extinsa, la care se adauga: vagotomie (in ulcere prepilorice cu hiperaciditate);
sutura perforatiei; injectari hemostatice; gastroenteroanastomoza asociata cu vagotomie (la tineri este folosita
mai frecvent "ansa in Y" - gastrojejunoanastomoza a la Roux).

Antrectomie - rezectia zonei antrale Hemostaza cu electrocauter


Hemostaza cu injectie salina

2.6. Complicatiile ulcerului gastric


Cele mai frecvente complicatii ale ulcerului sunt:
Hemoragia - incidenta hemoragiei digestive superioare (HDS) majore este de 150:100000, iar peste
80% dintre acesti bolnavi relateaza un istoric de boala ulceroasa simptomatica.
Mortalitatea in HDS se mentine ridicata, in ciuda imbunatatirii spectaculoase a mijloacelor de diagnostic, de
tratament si de ingrijire a bolnavilor. Dintre bolnavii cu ulcer, 15-20% prezinta aceasta complicatie in decursul
evolutiei bolii.
Clinic - peste 95% dintre bolnavi se prezinta cu HDS evidenta prin:
-hematemeza (varsatura cu sange proaspat rosu sau in "zat de cafea");
-melena (scaun moale, lucios, de culoare neagra - "ca pacura", urat mirositor);
- hematemeza si melena.

Alte simptome si semne asociate care apar sunt: astenia fizica, sincopa, setea, transpiratiile, socul.
Principalele etape de interventie in caz de HDS sunt:
-prevenirea exsanguinarii este de prim ordin;
- resuscitarea - inainte de stabilirea cauzei hemoragiei;
-internare in sectia de terapie intensiva;
-consult terapeutic endoscopic si chirurgical cat mai repede;
- tratament specific cauzei de hemoragie.

Nu se practica endoscopie de diagnostic!!!

- echilibrarea hemodinamica - instalarea unei linii venoase, introducerea rapida de ser fiziologic 0,9%,
transfuzie de sange pentru mentinerea Hb in jur de 10 g/dl (nu ne orienteaza dupa hematocrit!!).
- localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea bolnavului, prin anamneza (istoric sau
simptome sugestive de ulcer) si endoscopie.
In caz de sangerare activa, cheag aderent si vas sangvin vizibil, se efectueaza tratamentul endoscopic al
hemoragiei prin injectare de alcool, substante sclerozante ori adrenalina sau prin electrocauterizare.
Fotocoagulare hemoragie digestiva

1 Perforatia - apare de 4-8 ori mai frecvent la barbati decat la femei. Consta in perforarea peretelui gastric de
catre craterul ulceros, cu deschiderea acestuia in cavitatea peritoneala si eliminarea continutului gastric la acest
nivel. Clinic - se prezinta de cele mai multe ori ca un abdomen acut, fiind o urgenta chirurgicala. Pacientul sta
nemiscat in pat, cu respiratii superficiale. Abdomenul este intens dureros, predominant in epigastru, cu spasm al
musculaturii abdominale pana la contractura. Paraclinic analizele de sange indica leucocitoza, uneori
amilazemie. Radiografia abdominala simpla evidentiaza pneumoperitoneul. Tratamentul este chirurgical, de
obicei cu sutura simpla a perforatiei si vagotomie selectiva.

Ulcer perforat

Sutura perforatiei si vagotomie

Penetrarea - consta in perforarea de catre craterul ulceros a peretelui gastric sau duodenal, cu penetrarea sa
intr-un organ parenchimatos: pancreas sau ficat. Clinic - se manifesta prin durere intensa, persistenta, de obicei
extraabdominala (durere posterioara in ulcerul penetrant in pancreas), care se modifica cu pozitia bolnavului.
Tratament - daca terapia medicala nu produce vindecarea, se intervine chirurgical.

Ulcer penetrant in pancreas

Obstructia - reprezinta obstructia evacuarii gastrice, in 90% dintre cazuri, provocata de ulcerul duodenal.
Factorii cauzali ai obstructiei sunt: inflamatia periulceroasa, spasmul muscular asociat si stenozarea prin fibroza.
Clinic - se manifesta prin varsaturi recurente, abundente, de obicei la sfarsitul zilei, continand alimente ingerate
cu mai mult de 6 ore inainte. Mai apar balonare postprandiala si inapetenta. Prin prelungirea acestor simptome se
produc scadere ponderala, alcaloza si deshidratare.

Obstructie prin stenoza pilorica


Tratament medical - echilibrare hidroelectrolitica si acidobazica, terapie cu blocanti H2, terapie concomitenta
a infectiei cu Helicobacter pylori, dilatatii endoscopice cu balonas.

Capitolul 3
Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu
ulcer gastric

3.1 Rolul asistentei medicale in profilaxia ulcerului gastric


Greutatile pe care le intampina oamenii de stiinta in descoperirea tuturor cauzelor de imbolnavire, precum si
elaborarea de noi substante care sa distruga aceste cauze au dus la dezvoltarea unor mijloace de prevenire a bolilor.
Te poti ferii de boala ulceroasa numai daca sunt cunoscute cauzele care o pot determina.Acestea se impart in: cauze
determinante, favorizante si predispozante.

Cauzele determinante constau in:


- traumatism psihic grav si de lunga durata;
- emotii puternice, viata agiata;
- suprasolicitari fizice si psihice.
Cauzele favorizante sunt reprezentate de:
- alimentatie neigienica, nesatisfacatoare calitativ si cantitativ;
- medicatie iritanta;
- focare de infectii in organism;
- ingestia de substante caustic;
- boli ale sistemului nervos si ale arterelor.
O viata ordonata, lipsita de incordare nervoasa, de suprasolicitare fizica si psihica reprezinta importante
masuri pentru inlaturarea cauzelor mentionate. Fiecare persoana de-a lungul existentei sale si-a stabilit un anumit
program de masa, stomacul fiind solicitat in acest fel sa-si indeplineasca functiile sale de digerare a alimentelor la
anumite ore.
Regimul alimentar - desi exista prea putine dovezi ca mancarea poate provoca aparitia unui ulcer, nu incape
indoiala ca o data ce acesta a aparut, anumite mancaruri pot ameliora sau agrava evolutia acestuia. Numerosi oameni
care sufera de ulcer banuiesc sau se plang ca mancarurile condimentate sau fierbinti le accentueaza simptomele. De
fapt, nu exista dovezi clinice ca asemenea mancaruri ar influenta evolutia ulcerului, dar daca o persoana cu ulcer are
dureri si o stare de disconfort abdominal dupa ce le consuma, este preferabil sa renunte la ele. Se considera ca laptele
si produsele lactate pot captusi stomacul, inlaturand durerea ulceroasa. Totodata, se considera ca laptele poate
neutraliza aciditatea gastrica si ca un pahar cu lapte usureaza orice durere, mai ales pe aceea care apare noaptea. In
urma unor cercetari efectuate, s-a ajuns la concluzia ca un consum sporit de alimente cu continut de celuloza, paine
integrala, cereale, fructe si legume, poate contribui la prevenirea recidivei ulcerului.
Alcoolul - ingestia de alcool poate intensifica durerile ulceroase. Alcoolul lezeaza ulcerul deschis, care este o
rana, provocand astfel durerea specifica.
Pericolele consumului de alcool

De asemenea, este recomandat sa se evite ingrasarea pentru a nu suprasolicita organismul.


Fumatul este de asemenea foarte periculos, acesta incetinind procesul de inchidere a ulcerului. Aceasta se
constata chiar la pacientii care iau medicamente antiulceroase eficiente, de exemplu,
H2-antagonisti. Fumatul creste si riscul recidivarii ulcerului.
Studii recente au demonstrat ca fumatorii sunt mai receptivi la infectia cu Helicobacter pylori, despre care se
stie ca este responsabil de aparitia marii majoritati a ulcerelor.

Un alt factor in determinarea ulcerului este si stresul, care poate intensifica durerile ulceroase sau poate
provoca o indigestie asociata cu ulcerul. De aceea, in profilaxia acestei boli este foarte importanta o viata normala,
echilibrata, cu evitarea stresului, a eforturilor fizice precum si educarea pacientilor pentru evitarea factorilor
favorizanti, cum este fumatul si alcoolul.

3.2 Rolul asistentei medicale in asigurarea conditiilor de ingrijire

Boala duce la pierderea calitatii vietii, modifica relatiile sociale la nivel de familie, profesional, timp liber si
genereaza anumite probleme sociale, motive care impun asistentei medicale si celorlalte cadre medicale un efort
deosebit in realizarea unui mediu de ingrijire optim.
Intr-un spital, indiferent de sistemul de constructie - pavilionar / monobloc, functioneaza mai multe servicii
(sectii) in raport cu structura acestuia:
1. Sectia de gastroenterologie are o structura speciala care confera o functionalitate aparte si cuprinde :
saloane cu paturi, sala de tratamente, cabinete pentru investigatii paraclinice,anexe strict necesare pentru desfasurarea
activitatii - iar unele spitale avand chiar bloc operator si sala de terapie intensiva la nivelul sectiei pentru a se putea
interveni in cazul unei urgente majore, cum este hemoragia digestiva, sau pentru a evita transferul pacientului pe
sectia de chirurgie, lucru care poate creea o stare majora de teama si anxietate acestuia.

Sectie spital

2. Atunci cand sectia are in componenta bloc operator, acesta trebuie sa reprezinte compartimentul specific si
de baza al sectiei fiind o unitate functionala aparte - el fiind izolat de restul sectiei, avand circuite separate pentru
septic si aseptic - construit din materiale ce pot fi dezinfectate usor.
Structura blocului operator trebuie sa cuprinda mai multe incaperi care sa-i asigure functionalitatea:
 camera "filtru" in care personalul medical se dezbraca de tinuta de spital si imbraca alta curata si sterilizata;
 camera de pregatire a medicilor chirurgi care cuprinde un spatiu pentru spalarea mainilor, dotat cu 2-3
chiuvete cu robinete speciale, apa sterila, sapun si solutii pentru sterilizarea mainilor;
 camera de imbracare a lenjeriei sterile pentru operatie, prevazuta cu o masa pe care se gasesc halate, masti si
manusi sterile;
 sali de operatie (cel putin 3-4 pentru fiecare bloc operator), complet izolate de exterior, climatizate cu trecerea
aerului prin filtre speciale, care sa asigure sterilizarea aerului, cu o temparatura intre 18 0-220 si umiditatea de 50-
70%.
Mobilierul unei sali de operatie trebuie sa fie redus la strictul necesar si va cuprinde:
- masa de operatie de constructie speciala cu lampa scialitica;
- mese pentru instrumentele necesare interventiei;
- mese / polite pentru depozitarea casoletelor cu campuri sterile si a cutiilor cu instrumentar;
- aparatul pentru anestezie generala si masuta cu medicamente;
- aspiratoare, bisturie electrice, aparate de chirurgie celioscopica, aparatul Roentgen mobil, lampi mobile cu
picior, lampi pentru US, electrocauterizator, taburete rotative;
 camera de preanestezie si de trezire, in care se face pregatirea anestezica si se asigura trezirea completa a
bolnavului operat;
 camera de spalare a instrumentarului folosit in timpul interventiei (de obicei o camera pentru 2 sali de
operatie);
 camera de depozitare a lenjeriei murdare, magazia cu aparatura si instrumentar de rezerva, grup sanitar, o
camera de repaus pentru medici si personal.

3. Sala de tratament serveste la pansarea bolnavilor precum si la efectuarea unor examene clinice (tusee
rectale / vaginale, anoscopii), a unor proceduri speciale (spalaturi vaginale, clisme, punctii) sau la recoltarea de
analize. In principiu trebuie sa fie o sala aseptica si alta pentru bolnavii septici. Intr-o sala de pansamente trebuie sa
existe in mod obligatoriu o canapea, o masa pentru examinare, caruciorul cu solutii, instrumente, comprese pentru
pansat, dulapuri pentru instrumente (sterile si nesterile), chiuvete pentru spalat instrumente, cuve pentru dezinfectia
unor instrumente, seringi, ace, lame, eprubete pentru recoltat produse biologice.

Sala de tratamente
4. Sala de raport si cancelaria medicilor.
5. Sala asistentelor din tura, unde isi rezolva problemele administrative, de supraveghere si tratare a
bolnavilor.
6. Grupuri sanitare pentru bolnavi si personalul medico-sanitar.
Magazia de lenjerie si alte obiecte de inventar se gaseste sub administratia asistentei sefe.
7. Saloanele pentru bolnavi, sunt amenajate, in asa fel, pentru a corespunde cerintelor de ingrijire a acestora.
Intr-un salon se gasesc 6-8 paturi, dar ideal ar fi ca un salon sa nu fie mai mare de 2-3 paturi, ceea ce ar asigura o mai
buna ingrijire a bolnavilor in raport cu gravitatea bolii. Suprafata pentru un pat de adult este stabilita la 5-6 m 2. In
salon trebuie sa fie asigurata o temperatura de 200-220C si umiditate de 40-50% si sa fie luminoase, pentru a diminua
starea de anxietate a bolnavului canceros.
Salon

Asistenta medicala asigura si mentine aceste conditii si le imbunatateste, oferind un confort optim bolnavului,
cu luminozitate buna a salonului si cu dotari tehnice moderne.
Paturile trebuie asezate astfel incat sa permita abordul bolnavului pe trei laturi, iar la fiecare pat sa existe
lampa de noapte si sistem de semnalizare pentru asistente.
Pentru bolnavii septici (cu plagi infectate, infectii cutanate, supuratii, gangrene) trebuie sa existe saloane
separate, izolate de cele aseptice, iar bolnavii gravi se izoleaza in rezerve cu 1-2 paturi, care vor fi dotate cu sisteme
de aspiratie, monitorizare si oxigen.
Patul este mobilierul cu cea mai mare importanta din salon, acesta fiind astfel confectionat incat sa asigure
pozitii comode pentru pacient si usurinta in manevrarea de catre personalul sanitar.
Patul cu somiera mobila, denumit si pat universal este confectionat din mai multe bucati articulate intre ele,
permitand asezarea pacientului in pozitii variate: semisezand, pozitie cu picioarele flectate, pozitia Trendelenburg,
poate fi actionat pana la o inclinatie de 300, acesta este prevazut si cu roti cauciucate pentru deplasare si cu tampoane
pentru imobilizare - manevrarea facandu-se printr-o pedala. Acest pat este prevazut cu o planseta proprie, care
serveste la servirea mesei, scris sau citit putand fi inclinata in diferite unghiuri, iar dupa utilizare poate fi introdusa
sub somiera.
Accesoriile patului sunt reprezentate de: saltea, perna, patura, lenjerie, musama si aleza.
Salteaua, tinand cont de gravitatea interventiei chirurgicale si de perioada lunga de spitalizare, tinde sa fie
confectionata din plastic cu structura de burete sau umplute cu apa / aer, compartimentate, oferind posibilitatea de a
schimba frecvent suprafata de sprijin a corpului pentru evitarea escarelor de decubit. Se intretin mai usor, deoarece
nu absorb dejectiile si sunt mai usor de curatat.

Pat cu somiera mobile

Conform normativelor in vigoare, masa bolnavilor se serveste de catre asistenta medicala, ajutata de
infirmiera, respectand regimurile de pe Foaia de Observatie pentru fiecare bolnav, dupa ce a primit aprobarea
asistentei sefe sau a medicului de garda - care precizeaza obligatoriu calitatile organoleptice ale hranei. La bolnavii
nedeplasabili, masa se serveste de catre asistenta medicala la pat, pe o masuta de constructie speciala.
In unele spitale exista sali de explorari imagistice, probe functionale chiar in incinta sectiei - fiind astfel
usurat foarte mult procesul de diagnosticare si evaluare a rezultatelor terapeutice. In imediata apropiere se asigura
butonul soneriei pentru apelarea asistentei medicale la nevoie, sonerie cu semnal luminos si / sau acustic la camera
asistentelor.
Pentru obtinerea unor rezultate terapeutice bune, asistenta medicala trebuie sa asigure un climat adecvat, sa
castige increderea bolnavului, sa dea dovada de o competenta deosebita, sa acorde importanta asigurarii conditiilor
de confort ale pacientilor, mai ales in cazurile cand acestia sunt imobilizati la pat timp indelungat.
Igiena generala si corporala
Asistenta medicala are un rol deosebit in realizarea si asigurarea igienei bolnavului, un element primordial
referindu-se la:
 aerisirea salonului (in perioadele reci se va avea in vedere ca pacientul sa fie intors cu spatele catre fereastra
deschisa, sau va fi bine acoperit cu patura pe spate si cap); se va evita asezarea in zone expuse curentilor de aer;
 mentinerea curateniei riguroase a saloanelor si dezinfectia periodica, aplicand masuri de asepsie si antisepsie;
 curatenia asternuturilor si a lenjeriei de corp - schimbarea ei de cate ori este nevoie, sau protejarea patului cu
musama si aleza. Se urmareste ca lenjeria sa nu fie stransa si mototolita - favorizeaza escarele de decubit.
Toaleta bolnavului se va face la pat sub forma de bai partiale sau complete. In masura in care bolnavul poate
fi mobilizat.
Asistenta medicala va lua masuri de precautie in timpul baii, pentru ca bolnavii sa nu fie expusi curentilor de
aer.
Curatarea tegumentelor intregului corp se efectueaza pe regiuni, descoperindu-se treptat numai zonele care se
spala.
Scopul efectuarii toaletei este indepartarea de pe suprafata pielii a stratului cornos, descuamat si impregnat cu
secretiile glandelor sebacee sau sudoripare, a microbilor sau a altor substante straine care adera la piele, avand ca
efect activarea circulatiei cutanate, crearea unei satri de confort pentru bolnav. Pentru efectuarea toaletei, asistenta
medicala trebuie sa aiba in vedere urmatoarele:
- sa convinga pacientul cu mult tact si delicatete;
- sa menajeze pacientul, protejandu-l cu un paravan fata de ceilalti bolnavi;
- sa asigure o temperatura adecvata in salon, pentru a-l feri de raceala;
- sa pregateasca materialul necesar in prealabil, pentru ca ingrijirile sa fie cat mai operative;
- sa actioneze rapid, sigur dar cu blandete pentru a scuti bolnavul de alte suferinte si de efort sau oboseala.
Indiferent de regiunea careia i se face toaleta, patul este protejat cu musama si aleza. Daca bolnavul se poate
deplasa, se prefera efectuarea baii generale in sala de dus.
Alimentatia se poate efectua activ sau pasiv in functie de starea bolnavului, asigurandu-se o pozitie cat mai
comoda (se aseaza un prosop pe marginea patului), pacientul fiind asezat sprijinit (daca este posibil), fie prin
ridicarea patului, fie pe 2-3 perne, pe piept i se aseaza vasul cu mancarea, iar asistenta medicala sta alaturi, il
supravegheaza sau il ajuta.
Daca alimentatia se face pasiv, asistenta medicala trebuie sa manifeste calm si rabdare, sa nu incarce lingura
prea mult, sa nu il zoreasca pe pacient si de asemenea sa verifice temperatura alimentelor. Se va avea grija ca
firimiturile sa nu se imprastie sub pacient. Se va supraveghea si efectua aranjarea patului si intinderea lenjeriei -
deoarece favorizeaza formarea escarelor.
Indiferent de modul de administrare al alimentelor, asistenta medicala va avea in vedere orarul meselor,
prezentarea alimentelor cat mai estetic si pe cat posibil va tine cont de preferintele pacientului, in limita restrictiilor
impuse de medic. Asistenta medicala va respecta numarul de calorii necesare, pentru a nu fi supraalimentat.
Pacientul trebuie educat de catre asistenta medicala in privinta unei alimentatii sanatoase.
Comportarea personalului fata de bolnavii imobilizati trebuie sa fie cat se poate de atenta, deoarece acestia
sunt anxiosi, irascibili, capriciosi.
Asistenta medicala va tine cont de starea psihica a bolnavului, avand o comportare plina de blandete, calm, sa
fie preocupata de programul zilnic, sa-l scoata la aer (cu caruciorul sau eventual cu patul) - atentia cu care este
inconjurat contribuind la intarirea increderii in personalul sanitar precum si la suportarea cu usurinta a perioadei de
spitalizare de catre bolnav.
In cazul pacientilor cu ulcer gastric asigurarea regimului igieno-dietetic are un rol primordial.
Se va administra un regim cat mai complet posibil care sa contina alimente cu toti factorii nutritivi, cu
pregatire corecta si sub toate formele de pregatire, suficient ca aport caloric, in functie de varsta pacientului si
solicitarile energetice si neuropsihice profesionale si extraprofesionale ale acestuia.
Asistenta medicala asigura dieta de protectie gastrica individualizata in functie de fazele evolutive ale bolii,
alimentatia fiind repartizata in 5 mese pe zi, precum si repausul fizic si psihic al pacientului, mai ales postprandial in
perioada dureroasa. Inaintea fiecarei mese intreaba pacientul daca a prezentat dureri epigastrice si se asigura ca
acestea au disparut dupa consumul de alimente. Va cantari bolnavul o data pe sapatamana, pentru a observa din timp
scaderile in greutate.

Atunci cand pacietul prezinta inapetenta datorata simptomelor de greata si varsaturi si alimentatia si
hidratarea este afectata prin deficit, asistenta medicala alimenteaza pacientul parenteral pentru ca acesta sa fie
echilibrat hidroelectrolitic si nutritional, instituind perfuzii cu glucoza 5%,10%; hidrolizate de proteine si amestecuri
de aminoacizi (Marisang, Aminomel), vitamine si electroliti dupa indicatia medicului. Aceasta calculeaza numarul de
calorii in functie de diferite stari patologice, adaugand 13% pentru fiecare grad de temperatura peste 37 0C; 20-30%
pentru agitatie, convulsii, distructii celulare.
Dupa incetarea varsaturilor, rehidrateaza pacientul treptat, cu cantitati mici de lichide reci, oferite cu lingurita.
Asistenta medicala exploreaza gusturile si obiceiurile alimentare ale pacientului si constientizeaza pacientul
asupra importantei regimului alimentar in mentinerea sanatatii. Face bilantul lichidelor ingerate si eliminate.
Serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate si prezentate atragator. Invata
pacientul categoriile de alimente din ghidul alimentar si echivalentele calitative si cantitative ale principiilor
alimentare, in vederea inlocuirii unui aliment care declanseaza anumite simptome cu altul. Echilibrarea psihica
o face asigurand un climat cald, confortabil, explicandu-i scopul interventiilor si incurajand pacientul.

3.3 Rolul asistntei medicale in stabilirea diagnosticului

Pentru stabilirea dignosticului de certitudine, a cauzei acestuia precum si a tratamentului necesar, se


foloseste :
 anamneza
 examenul clinic / obiectiv
 examenele paraclinice si de laborator
Anamneza sau interogatoriul este deosebit de valoroasa pentru orientarea diagnosticului etiologic.
Anamneza este metoda de investigatie clinica prin care medicul cunoaste, din relatarile bolnavului, starea sa de
sanatate, suferintele, senzatiile dureroase, tulburarile psihice precum si istoricul bolii (anamnesis morbi), istoricul
vietii (anamnesis vitae) si a antecedentelor heredocolaterale.
Notiunea de anamneza deriva de la cuvantul grecesc anamnesis care inseamna aducere aminte.
Anamneza cuprinde toate informatiile de care bolnavul "isi aminteste" in legatura cu inceputul, cauzele si
evolutia bolii sale, care il determina sa consulte medicul.
Operatia prin care se obtin "datele anamnestice" se numeste interogatoriu. In cadrul anamnezei obtinem in
primul rand informatii de ordin subiectiv - bolnavul relateaza diferitele tulburari pe care le prezinta, in special ceea ce
simte si inainte de toate de ceea ce sufera.
Ofera datele privind fenomenele care apar brusc si care surprind bolnavul, precum si debutul bolilor cronice,
a stadiilor de evolutie a unor boli cu rol important in conturarea tabloului clinic si in stabilirea diagnosticului: aparitia
si succesiunea diferitelor simptome; ce simtome au aparut la inceputul bolii, cum au evoluat in timp; ce modificari au
intervenit in intensitatea si durata lor. Anamneza are o mare pondere in "diagnosticul presimptomatic" al unor stari
care preced aparitia unor boli.
In contextul progreselor deosebite ale medicinei contemporane, anamneza isi pastreaza importanta si valoarea
sa inestimabila in elaborarea diagnosticului.
Acumularea de informatii, in scopul intocmirii anamnezei se efectueaza de catre medicul curant pe parcursul
primului contact, de obicei in camera de garda, dar si pe parcursul internarii.
Rolul asistentei medicale este de a asista la interviu si de a ajuta uneori pacientul sa inteleaga intrebarea, mai
intervine in dirijarea discutiei atunci cand raspunsurile pacientilor se abat de la subiect.
Medicul inscrie in Foaia de Observatie datele culese in rubricile: antecedente personale fiziologice si
patologice, antecedente heredocolaterale precum si conditiile de munca si viata.
Pe parcursul anamnezei se obtin date despre:
-datele biografice ale pacientului - numele, varsta, sexul, ocupatia, starea civila, adresa;
-motivele internarii cuprind: simptomele majore care l-au determinat pe bolnav sa se adreseze medicului
(durere, febra, tuse, ameteli,etc). Aceste acuze principale care reprezinta motivele internarii nu trebuie sa
cuprinda termeni de diagnostic sau entitati de boala. In evaluarea gravitatii bolii este important de a se consemna
in Foaia de Observatie, conditiile in care a fost internat bolnavul: din proprie initiativa, la indicatia medicului de
familie sau prin servicul de urgenta-salvare;
-istoricul bolii actuale are o imensa valoare diagnostica si incumba o mare responsabilitate profesionala,
acesta va cuprinde descrierea amanuntita si precisa a tuturor simptomelor si semnelor bolii, de la inceputul ei, din
cursul evolutiei si pana in momentul prezentarii bolnavului la medic.
Istoricul bolii va cuprinde nu numai descrierea "izolata" a simptomelor si semnelor bolii pentru care bolnavul
se adreseaza medicului, ci si istoria vietii pacientului, ca "fiinta sociala" in totalitate, cu intreg complexul factorilor
de mediu, cu rolul conditiilor de munca si de viata (familie, ocupatie, probleme socio-economice), cu rolul "stresului
vietii cotidiene", al "stresului psiho-social" in procesul imbolnavirii.
In raport cu caracterele semiologice (frecventa, circumstante de aparitie, localizare, mod de debut, intensitate)
si cu valoarea lor diagnostica, simptomele se impart, in mod conventional, in:
 simptome de ordin general - care nu sunt caracteristice pentru o boala;
 simptome de ordin local - reprezentate de manifestari clinice bine conturate, cu anumite particularitati
semiologice care le confera calitatea de a fi caracteristice anumitor boli.
Privind prin aceasta prisma, pentru a valorifica datele anamnestice cat mai eficient, in elaborarea
diagnosticului se va preciza:
- data inceputului bolii - astfel se disting boli acute / cornice;
- modul de debut - debut acut, brusc, cu caracter brutal (cazul fracturilor) / debut lent insidios, caracteristic bolilor
cronice (cum este si cazul bolilor canceroase in perioada asipmtomatica);
- localizarea simptomelor;
- intensitatea simptomelor - orienteaza adeseori asupra gravitatii bolii;
- evolutia simptomelor - continua, progresiva, intermitenta, ciclica sau regresiva.
Este important de a preciza circumstantele si factorii care declanseaza, amelioreaza sau agraveaza
simptomele, precum si asocierea altor simptome.
Antecedentele heredocolaterale - prezinta un interes deosebit datorita faptului ca se pot distinge:
-boli in care exista o predispozitie ereditara;
-boli determinate "strict" genetic - bolile ereditare;
- boli conditionate de o contagiune familiar.
Antecedentele personale, fiziologice si patologice - obtinem informatii in legatura cu bolile de care a suferit
bolnavul din copilarie si pana in prezent. In contextul patologiei neonatale si a patologiei endocrino-viscerale a
femeii, se vor obtine informatii referitoare la varsta la care a aparut menstruatia, comportamentul ciclului menstrual,
termenele nasterilor, avorturi spontane sau provocate, copii nascuti morti, data instalarii climacteriului.
Conditiile de munca si viata - vor fi analizate si interpretate in contextul factorilor de risc si al factorilor
stresanti.
Factori de risc - stresul, alimentatia, alcoolismul, tabagismul, poluarea mediului inconjurator, "sindromul
general de adaptare".
Examenul clinic / obiectiv - cu toate ca in marea majoritatea cazurilor, datele anamnestice ne orienteaza si
pot sugera existenta unei boli, totusi ele nu sunt suficiente pentru a elabora un diagnostic.
Intotdeauna se va respecta si aplica, una din legile fundamentale ale clinicei - "diagnosticul se elaboreaza
numai pe baza anamnezei si a unui examen obiectiv sistematic, complet, riguros si minutios". Astfel anamneza si
examenul obiectiv se succed, se completeaza , reprezentand o unitate a examenului clinic.
In prima etapa, se va efectua un examen general de ansamblu, care se va orienta si va premite sa apreciem
starea generala a bolnavului: modificari ale starii de constienta, gradul de slabire - ca marturie a severitatii unei boli,
anumite deformatii ale sistemului osos, prezenta unor cicatrice - orienteaza asupra trecutului patologic al bolnavului
(apendicectomie, colecistectomie, histerectomie).
In a doua etapa a examenului obiectiv detaliat, vom explora in mod sistematic diferitele aparate si organe:
aparat respirator, cardio-vascular, locomotor, digestiv.
Examenul obiectiv cuprinde cele patru metode clasice de explorare semiologica:
-inspectia
-palparea
-percutia
-auscultatia.
Manifestarile de ordin fizic, pe care la constatam la examenul obiectiv, reprezinta semnele clinice prin care se
exteriorizeaza o boala. Semnele clinice puse in evidenta prin aceste metode ale examenului obiectiv vor fi corelate cu
datele anamnestice si interpretate in raport cu mecanismul lor fiziopatologic, in cadrul procesului de sinteza al
rationamentului clinic.
Examenul obiectiv va fi practicat in conditii adecvate, privind spatiul necesar, patul / masa de examinare,
pentru a evita pozitii incomode care ar putea impiedica explorarea anumitor regiuni. Este necesar asigurarea unui
climat si confort adecvat in ce priveste buna iluminare si temperatura a camerei.
Rolul asistentei medicale este foarte important in aceasta etapa de diagnostic - aceasta ajutand bolnavul sa se
dezbrace si explicandu-i acestuia scopul acestui examen, il ajuta la schimbarea pozitiilor de examinare cerute de
medic si il sustine fizic si psihic pe tot parcursul examinarii.
De asemenea asistenta medicala in serviciul de gastroenterologie trebuie sa cunoasca semnele si simptomele
afectiunilor dar si reactiile pacientului in timpul examinarii, incercand sa-l linisteasca, sa-l incurajeze, stiut fiind ca
acesta sub influenta simptomelor bolii este foarte anxios.
Pentru afectiunile digestive, metodele examenului clinic, pot orienta medicul asupra diagnosticului dar si
catre alte investigatii suplimentare care sa dea certitudinea diagnosticului.
Inspectia reprezinta prima si cea mai simpla metoda obiectiva de investigatie semiologica. In cadrul
inspectiei se vor observa modificarile generale: distensia abdomenului, faciesul pacientului (daca este palid,
incercanat, facies ulceros cu pometii proeminenti), pozitii antalgice.
Palparea poate evidentia durere pe linia xifoombilicala, la 2-3 cm deasupra ombilicului.

Palparea abdomenului
Diagnosticul clinic in cazul ulcerului gastro-duodenal se bazeaza pe anamneza: durerea (caracterul, sediul,
debutul, evolutia), fenoimene insotitoare, consum de AINS.
Confirmarea suspiciunii clinice de ulcer gastro-duodenal se efectueaza prin mijloace paraclinice.
Investigatiile paraclinice
Examenele paraclinice imagistice si de laborator completeaza obligatoriu examenul clinic. Exista doua tipuri
de teste sau investigatii pentru diagnosticul de ulcer: radiografia dupa administrarea de bariu si endoscopia.
Examen radiologic - este fundamental pentru diagnostic. Examenul radiologic este cea mai veche si mai
frecvent utilizata explorare imagistica. Aparatele moderne de radiologie efectueaza atat radiografii cat si radioscopii
(fluoroscopii) si sunt prevazute cu intensificator electronic de imagine si un sistem de televizare a acestora.
Avantajele principale tin de imaginile anatomice foarte bune, costul relativ moderat (comparativ cu alte explorari
imagistice), montarea in spatii relativ mici si posibilitatea realizarii sub forme utilizabile: la patul bolnavului, in sali
de operatie, camera de garda ca si existenta unui numar suficient de specialisti care sa le poata folosi in diferite tipuri
de localitati si aglomerari urbane.
Principalul dezavantaj este reprezentat de radiatia ionozanta la care este expus bolnavul si personalul tehnic si
medical. Radiografia precizeaza forma anatomopatologica, etiologia si este un mijloc de prognostic prin aprecierea
imaginilor in perspectiva. Este, de asemenea, indispensabila pentru formularea indicatiilor terapeutice cat si pentru
verificarea eficientei acestora, mai ales in ceea ce priveste tratamentul chirurgical. Permite inregistrarea unor detalii
structurale de finete, oferind o mare cantitate de informatii, iar obiectivarea pe filmul radiologic a imaginii permite
urmarirea evolutiei unui proces patologic. Imaginile obtinute vor fi citite fie direct pe cliseu, fie indirect prin
masurarea unor parametrii (axe, unghiuri, distante) cu ajutorul unui goniometru sau a unei rigle.
Semnele pentru ulcer apar la nivelul micii curburi si in regiunea cardiei. Semnul de certitudine este nisa, o
umbra in plus data de bariul ingerat. In absenta nisei se cauta semne radiologice indirecte: pliuri convergente ale
mucoasei spre nisa, spasme persistente, tranzit bulbar accelerat.
Daca durerea este semnul clinic cardinal, nisa ca semn direct are aceeasi importanta in diagnosticul
radiologic. Expresie a substantei baritate la nivelul ulceratiei, nisa poate imbraca aspecte diferite in functie de
localizare (curburi, fete), dimensiuni si profunzime. Localizata cel mai ades pe mica curbura este vazuta din profil
"in afara conturului gastric", ceea ce o diferentiaza de nisa maligna (incastrata, dispusa in conturul gastric).
Morfologic nisa de profil (curbura) poate sa apara sub mai multe forme: nisa mica triunghiulara sub forma
unui spicul; nisa de talie medie cu sau fara halou clar in jur; nisa pediculara, care apare ca un diverticul la nivelul
micii curburi, legat de stomac printr-un pedicul subtire (are intotdeauna semnificatia unui ulcer penetrant); nisa
Haudek tipica cu cele 3 nivele (bariu lichid de secretie si aer, proprie numai ulcerului gastric); nisa giganta, al carui
diametru depaseste 5 cm care este de obicei expresia unei penetratii vechi cu distructia peretelui gastric, astfel incat
fundul ulcerului este constituit din parenchimul organului penetrat (ficat, pancreas, regiunea celiaca). Astfel de nise
se intalnesc la oameni varstnici si apar pe fondul unor defecte importante de irigatie (pe fond ateromatos), ridicand
mari probleme de diagnostic diferential cu cancerul.

Rx cu bariu Sala radiologie

Rolul asistentei medicale in efectuarea radiografiilor, este acela de a anunta pacientul asupra importantei
examinarii si de a-l informa ca este o proba nedureroasa si a carei reusita rezulta din buna colaborare a pacientului cu
medicul radiolog. Este avertizat asupra necesitatii mentinerii unor pozitii speciale ale membrelor inferioare si
corpului, pe timp limitat, fara a executa miscari in acest timp. Asistenta medicala intervine in situatii speciale, prin
imobilizarea pacientului in pozitia ceruta de medic, cand capacitatea de intelegere a acestuia este afectata. Asistenta
medicala are deci rol in pregatirea psihica si fizica a pacientului. Asistenta medicala din sectie, asigura transportul si
ajuta pacientul la serviciul de radiologie, in raport cu posibilitatile acestuia de deplasare si mobilizare. Daca acest
lucru nu este posibil, pregateste materialul necesar si radiografia se va executa la patul bolnavului, cu aparatele
portabile, asigurand conditii optime si protejand ceilalti bolnavi prin folosirea paravanelor.
Transportul se face cu caruciorul / brancarda, in functie de gravitatea afectiunii sale, trecerea din acestea pe
masa de examinare facandu-se cu atentie si blandete pentru a nu creea alte suferinte bolnavului.
In timpul examinarii asistenta medicala va purta echipament de protectie. Filmele vor fi pastrate in conditii care sa le
protejeze de zgarieturi sau deteriorari si atasate la Foaia de Observatie a bolnavului.

Examen radiologic
Cu toate ca examenul cu bariu este mai ieftin decat endoscopia si mai putin agresiv, el prezinta unele
dezavantaje importante, ca instrument de diagnostic. In primul rand, examenul cu bariu nu furnizeaza date atat de
exacte ca endoscopia. Nu este eficace mai ales in evidentierea unor ulceratii foarte mici, nici pentru precizarea
dimensiunii si a profunzimii unui ulcer. Durata iradierii depinde de tipul de ulcer suspectat de radiolog, totusi
intreaga procedura nu va depasi 10-15 minute. Deoarece sulfatul de bariu poate produce constipatie, se recomanda de
catre medic administrarea de laxative, sau se recomanda consumarea de alimente bogate in tesut fibros pentru a evita
constipatia si ingerarea unor cantitati mai mari de lichide.
Endoscopia digestiva superioara - introducerea si extinderea endoscopiei au vizat in primul rand
diagnosticarea ulcerului. Endoscopia este o metoda care permite vizionarea directa a diferitelor zone interioare ale
corpului. Se foloseste pentru diagnostic si, uneori, in scop terapeutic.

Endoscop
Endoscopie

Noua generatie de endoscoape nu mai utilizeaza fibre optice, in locul acestora, endoscopul este prevazut, la
capatul lui, cu un minuscul video-cip. Acest cip trimite retrosemnale spre monitor, unde acestea se transforma in
imagini ale interiorului gastric sau duodenal, pe care le poate vedea specialistul.
Pentru examenul endoscopic, la recomandarea medicului, asistenta medicala va administra anestezicul, va
pozitiona pacientul pe masa de examinare, va pregati materialele si instrumentele sterile, va efectua clisma
evacuatorie in seara precedenta examenului.
Endoscopia utilizata astazi si la noi mai frecvent este practic explorarea indispensabila in ulcerul gastric, din
urmatoarele ratiuni:
 ingaduie examinarea directa (vizualizarea) leziunii, oferind pretioase informatii asupra morfologiei leziunii, a
peretelui si a pliurilor gastrice din vecinatate;
 permite prelevarea biopsiilor multiple dirijate din marginile si fundul ulceratiei;
 face posibila explorarea in intregime a stomacului chiar si a pilorului cu bulbul duodenal, relevand astfel o serie
de leziuni asociate sau concomitente.
Explorarea bolnavilor ulcerosi a castigat foarte mult in ultimele decenii prin introducerea procedeelor
endoscopice. Gradul de fiabilitate ridicat (95%) cu posibilitatea vizualizarii leziunilor superficiale, obtinerea unui
diagnostic rapid in conditii de urgenta ca si posibila asociere a unui gest terapeutic, fac ca examenul endoscopic sa fie
considerat de multi clinicieni ca primordial in explorarea bolnavilor cu o suferinta gastro-duodenala.
Indiferent de afectiunea pacientului, examenele de laborator curente sunt obligatorii pentru completarea
examenului clinic si aprecierea exacta a starii de sanatate a pacientului: HLG, glicemie, VSH, examen sumar de
urina.
Examinarile de laborator efectuate produselor biologice si patologice completeaza simptomatologia bolilor cu
elemente obiective, exprimand modificarile aparute in morfologia, fiziologia si biochimia organismului. Aceste
elemente confirma / infirma diagnosticul clinic, reflecta evolutia bolii si eficacitatea tratamentului, confirma
vindecarea sau semnaleaza aparitia unor complicatii.
Utilitatea si obiectivitatea rezultatelor examenelor de laborator depind de modul de recoltare al produselor
care se analizeaza si de modul cum se efectueaza examenul.
Recoltarea produselor este efectuata de asistenta medicala, in majoritatea situatiilor. Pentru a se realiza in
conditii optime, asistenta medicala trebuie sa respecte urmatoarele norme generale:
- orarul recoltarilor;
- efectuarea pregatirii psihice si fizice a bolnavului;
- pregatirea instrumentarului si materialelor necesare pentru recoltare;
- tehnica recoltarii propriu-zise si interventiile in cazul accidentelor si incidentelor;
- completarea buletinului de trimitere la laborator si etichetarea produsului recoltat;
- respectarea regulilor de asepsie.

Recoltarea prin punctie venoasa


3.4 Rolul asistentei medicale si interventii in semiologia bolii

Cel mai important semn al ulcerului gastric este durerea sau epigastralgia. Este localizata in epigastru, este
intensa si insotita de arsuri, uneori poate iradia in spate. Intensitatea este mai mare in ulcerele vechi care intereseaza
si seroasa. Caracterul cel mai pretios este periodicitatea (durerile apr in perioade de 1-3 saptamani, separate prin
perioade de liniste, in care bolnavul nu se plange de dureri, chiar daca nu respecta regimul alimentar. Cel mai adesea
apar toamna si primavara, dar pot aparea si in alte sezoane pe masura ce se cronicizeaza si, devin mai lungi si mai
dese.
Durerea care survine in momentul cand stomacul este gol, se numeste "foame dureroasa", ea in general este
calmata odata cu ingerarea alimentelor neiritabile si neacide.
Foamea dureroasa sau durerea pe gol este caracteristica pentru ulcerul duodenal (daca apare mai ales noaptea
intre orele 0-4).
Aparitia durerii are un orar relativ fix, in legatura cu masa:
- Durerea precoce - imediat dupa masa, la 1-1,5 ore, in ulcerul gastric si se calmeaza inainte de masa
urmatoare; este numita durere in 4 timpi: masa - calm - durere - calm.
- Durerea semitardiva - la 1-2 ore dupa masa
- Durerea tardiva - la 2-3 ore dupa masa si dureaza, in mod obisnuit pana la masa urmatoare; durerea in 3
timpi: masa - calm - durere.
- Durerea hipertardiva - foamea dureroasa, la 4-5 ore dupa masa.
In perioada dureroasa, asistenta medicala asigura repausul fizic si psihic al pacientului mai ales postprandial,
educa pacientul si asigura dieta de protectie gastric, administrand 5 mese pe zi.
Alimente permise: lapte dulce, fainoase fierte in lapte, ou fiert moale sau sub forma de ochiuri romanesti,
carne de vitel, pasare fiarta sau la gratar, paine veche de o zi, supe de zarzavat, legume, fructe.
Alimente interzise: lapte batut, iaurt, carne grasa, legume tari, cafea, ciocolata, supe de carne, sosuri sau
prajeli, alimente reci sau fierbinti, conserve.
In functie de caracterul si evolutia durerii , putem observa unele situatii deosebite:
- cand durerea devine constanta si nu se mai calmeaza la ingestia alimentara sau la administrarea de antiacide,
insotita de iradiere posterioara, ne putem gandi la un ulcer penetrant in pancreas (a erodat peretele gastric pana la
nivelul subseroasei, determinand reatia inflamatorie a pancreasului);
- cand durerea este accentuata de alimente si este insotita de varsaturi, sugereaza o stenoza pilorica;
-o durere extrem de severa, cuprinzand intregul abdomen, cu contractura abdomenului, sugereaza ulcer perforat in
marea cavitate peritoneala.
Varsaturile - sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, in functie de localizarea ulcerului, fiind
determinate de mese copioase, de abateri de la dieta, alcool. Ele contin alimente, sunt abundente, au miros acid sau
contin numai suc gastric.
In functie de starea pacientului, asistenta medicala il aseaza in pozitie semisezand, sezand sau in decubit
dorsal, cu capul intr-o parte, aproape de marginea patului. Il linisteste din punct de vedere psihic, il ajuta in timpul
varsaturii si pastreaza produsul eliminat, ii ofera un pahar de apa sa-si clateasca gura dupa varsatura.
La indicatia medicului ii administreaza medicatie simptomatica, suprima alimentatia pe gura si
alimenteaza pacientul parenteral, prin perfuzii cu glucoza hipertona, hidrolizate proteice, amestecuri de
aminoacizi, vitamine si electroliti.
Pentru ingrijirea pacientilor inapetenti, asistenta medicala trebuie sa urmareasca cateva aspecte: observarea
apetitului pacientului urmareste descoperirea si combatrea inapetentie sau anorexiei, apetitul putand fi un indiciu in
stabilirea diagnosticului unor afectiuni (bolnavii cu cancer gastric refuza carnea de vaca, in hepatita epidemica faza
preicterica, refuza grasimile, etc.). Pentru combaterea inapetentei, se vor avea in vedere urmatoarele: se verifica daca
inapetenta este totala sau repulsia se manifesta numai fata de alimentele din regim in comparatie cu cele preferate; se
inlocuiesc in functie de preferintele bolnavului in cadrul limitelor permise de prescriptia medicala.
Hemoragia digestiva superioara - trebuie sa primeasca o ingrijire deosebita din partea asistentei medicale.
Echilibrarea hemodinamica se realizeaza prin:
- instalarea unei linii venoase;
- introducerea rapida de ser fiziologic 0,9%;
- transfuzie de sange pentru mentinerea Hb in jur de 10 g/dl;
- tensiunea arteriala sistolica < 100 mmHg indica o pierdere de cca 20% din volumul sangvin;
- un test Tilt pozitiv, definit prin cresterea tensiunii arteriale sistolice cu >10 mmHg sau a pulsului cu > 20
batai/minut la schimbarea pozitiei din ortostatism in clinostatism indica o pierdere acuta de sange de cel putin 1
litru.

Masurarea tensiunii arteriale

Localizarea sediului hemoragiei se realizeaza dupa stabilizarea bolnavului, prin anamneza si endoscopie. In
caz de sangerare activa, cheag aderent sau vas sangvin vizibil, se afectueaza tratamentul endoscopic al hemoragiei
prin injectare de alcool, substante sclerozante ori adrenalina sau prin electrocauterizare. Daca nu se opreste
hemoragia pe cale endoscopica, atunci este indicata interventia chirurgicala.
Electrocoagulare Dezobstruarea unui vas de sange

Alte masuri:
-Introducerea unei sonde nazogastrice;
-Administrarea de inhibitori H2 i.v. in perfuzie continua;
-Interzicerea alimentarii orale.

Instalarea unei linii venoase

Pentru a evita calea de administrare digestiva in cazul varsaturilor se utilizeaza alimentarea artificiala, care se
poate realiza prin urmatoarele procedee:
 sonda gastrica sau intestinala;
 gastrostoma sau fistula;
 pe cale parenterala (i.v.);
 clisma.
Alimentatia artificiala are ca scop hranirea pacientilor incostienti, cu tulburari de deglutitie, cu intoleranta sau
hemoragii digestive, operatii pe tubul digestiv si glandele anexe, cu stricturi esofagiene sau ale cardiei, in stare grava,
negativism alimentar.
Nutritie parenterala

Alimentarea parenterala se face cu substante care au valoare calorica ridicata, pot fi utilizate direct de tesuturi,
nu au proprietati antigenige, nu au actiune iritanta sau necrozanta asupra tesuturilor.
Pe cale i.v. pot fi introduse solutii izo- sau hipertone (glucoza 10-20-33-40%, fructoza 20%, solutie dextran,
hidrolizate proteice). Planul de alimentare se face dupa calcularea necesarului de calorii pe 24 de ore si a ratiei de
lichide in care pot fi dizolvate principiile nutritive.
Nevoia de lichide este completata cu ser fiziologic sau solutii glucozate si proteice.
Alimentarea prin gastrostoma:

Sonda de alimentare
3.5 Rolul asistentei medicale in aplicarea tratamentului

Tratamentul are ca obiective:


- ameliorarea durerii;
- vindecarea ulcerului;
- prevenirea recidivelor;
- prevenirea complicatiilor;
- tratamentul complicatiilor.
Daca in stabilirea diagnosticului prin etapele sale rolul major il are medicul, asistenta medicala doar ajutandu-
l pe acesta sau pe pacient, in aplicarea tratamentului medical sarcina revine aproape in totalitate acesteia.
In cazul ulcerului gastric pot fi aplicate urmatoarele tipuri de tratament:
 regim de viata si igieno-dietetic
 tratament medical
 tratament chirurgical

Regim de viata si igieno-dietetic


- renuntarea la fumat;
- reducerea consumului de alcool;
- interzicerea utilizarii de AIND sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine - daca nu se poate
renunta la ele, cazul poliartritei, spondilitei;
- dieta va exclude alimentele care produc dureri: sosuri, tocaturi, carnati, mezeluri, conserve, condimente si
muraturi.

Tratament medical
Durerea in ulcer este datorata atat tulburarilor de motilitate, cat si stimularii acide a chemoreceptorilor. Pentru
ameliorarea durerii si vindecarea ulcerului pot fi utilizate urmatoarele clase de medicamente: antiacide (Maalox,
Gelusil, Almagel, Calmogastrin, Dicarbocalm - acestea amelioreaza simptomatologia, imbunatatesc vindecarea si
reduc recurentele), antagonisti H2 (Cimetidina -Tagamet; Ranitidina, Famotidina - sunt utili atat in calmarea durerii,
cat si in vindecarea ulcerului si in scaderea recurentelor), anticolinergice (Pirenzepina, Telenzepina - sunt mai rar
utilizate in prezent, din cauza efectelor adverse multiple, unele interferand cu functia gastrointestinala), inhibitorii
pompei de protoni (Omeprazol, Lansoprazol - sunt cei mai puternici antiacizi, blocand ATP-aza H +-K+ a membranei
celulei parietale gastrice, avand o durata lunga de actiune), protectoare ale mucoasei - prostaglandine (Enprostil,
Misoprostol, Riboprostil - acestea cresc secretia de mucus gastric, cresc secretia de bicarbonat, cresc fluxul sangvin
prin mucoasa gastrica, stimuleaza refacerea mucoasei) - agenti activi topici(Sucralfat - Carafate - la pH acid devine
polar si se leaga la suprafata craterului ulceros, creand o bariera protectoare, leaga si inactiveaza pepsina si acizii
biliari; Ulcogant; Bismut coloidal - formeaza un film protector pe suprafata craterului ulceros si previne contactul cu
factorii de agresiune intraluminali, stimuleaza sinteza de prostaglandine, stimuleaza sinteza glicoproteinelor din
mucus, rol bactericid fata de Helicobacter pylori; Carbenoxolona - stimuleaza sinteza de mucus si de prostaglandine,
dar este mai putin folosita din cauza efectelor secundare: retentie hidrosalina, hipokaliemie, HTA), antibiotice
(Amoxicilina, Tetraciclina, Metronidazol, Claritromicina - se adauga in primele 7-14 zile ale tratamentului
antisecretor).
Asistenta medicala trebuie sa cunoasca mecanismul de actiune al AINS, pentru a putea efectua educatia
pacientului la care ulcerul s-a produs pe fondul consumului acestora. AINS reprezinta un grup de substante care
actioneaza asupra unor etape ale raspunsului inflamator vizand diminuarea acestuia.
Cele mai frecvente efecte secundare sunt:
- digestive
- renale
- hepatice
- hematologice
- reactii alergice.
Tulburarile digestive sunt urmarea inhibitiei rolului protector al PG asupra mucoasei gastrice. In mod normal PG
scad secretia acida si o cresc pe cea de mucus. Inhibitia lor prin AINS duce la cresterea secretiei acide si la
distrugerea barierei de mucus, favorizand aparitia / reactivarea ulcerului.
Tulburarile renale se produc prin anularea efectului normal vasodilatator produs de PG; de aceea, la bolnavii cu
flux sangvin renal scazut (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica cu ascita) AINS pot produce IRA.
Tulburarile hepatice sunt reversibile si se manifesta prin cresterea enzimelor (TGP) si uneori prin cresterea
bilirubinei si a timpului de protrombina.
Modificarile hematologice cele mai frecvente sunt: agranulocitoza, anemia aplastica sau tulburari ale hemostazei,
iar cele alergice: rinita, astm, reactii cutanate.
Pot apare si tulburari neurologice: cefalee, vertij.
Calea de administrare a medicamentelor este indicata de medic in functie de:
- rapiditatea asimilarii medicamentului de catre organism;
-resorbtia si metabolizarea medicamentului;
-interactiuni medicamentoase;
-compatibilitatea tesuturilor fata de substanta administrate.
Asistenta medicala efectueaza administrarea medicamentelor in conditii de igiena, asepsie, dezinfectie,
sterilizare si mentinere a masurilor de supraveghere si control a infectiilor nosocomiale sau intraspitalicesti.
Asistenta medicala are obligatia sa supravegheze si sa participle activ la administrarea medicatiei, cunoscand
foarte bine regulile generale de administrare a medicamentelor precum si efectele secundare ale acestora, pentru a
putea invata pacientul sa nu se sperie la aparitia lor, fapt care ar putea declansa starea de anxietate a acestuia.
Deosebit de importanta este cunoasterea de catre asistenta medicala a cailor de administrare a medicamentelor,
aceasta putand fi orala sau enterala si parenterala (ocoleste tractul digestiv, are efect mai rapid), precum si a tehnicilor
de efectuare a tratamentului medicamentos parenteral (injectii s.c., i.m., i.v.) cu respectarea regulilor de asepsie si
antisepsie. Va urmari functiile vitale si va nota in FO valorile acestora, pentru a putea constata efectul medicatiei si
diminuarea simptomelor bolii.

Pastrarea medicamentelor

Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile, extrase sau
sintetizate din produse vegetale, animale sau din substante minerale. Actiunea lor asupra organismului depinde de
structura lor chimica, de doza administrata si de calea de administrare. Aceeasi substanta poate functiona ca aliment,
medicament sau toxic, dupa cantitatile introduse in organism, asistenta medicala avand rolul de a cunoaste foarte bine
prezentarea medicamentelor, cantitatea de substanta continuta, dozarea si timpul de actiune al acestora.
Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie de dozele de administrare. Se
deosebesc:
- doza terapeutica - doza utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit, fara ca prin aceasta sa se produca
vreo actiune toxica asupra organismului;
- doza maxima - este doza cea mai mare suportata de organism fara sa apara fenomene toxice reactionale;
- doza toxica - este cantitatea care, introdusa in organism, provoaca o reactie toxica periculoasa;
- doza letala - este doza care produce exitus-ul.
In vederea urmaririi efectului medicamentelor, asistenta medicala trebuie sa cunoasca: efectul ce se asteapta de la
medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt administrat, timpul necesar dupa care poate fi asteptat efectul,
efectele secundare ale medicamentelor, fenomenele de obisnuinta si de acumulare, fenomenele de hipersensibilitate.
Administrarea medicamentelor se face tinand cont de anumite reguli, dintre care amintim: respectarea
intocmai a medicamentului prescris, identificarea medicamentelor prin citirea etichetei si a datei valabilitatii,
verificarea calitatii acestora, respectarea cailor de administrare, a dozajului prescris si a orarului de administrare,
respectarea somnului pacientului, evitarea incompatibilitatii intre medicamente, administrarea imediata a
medicamentelor deschise, respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor (solutii, picaturi, injectii,
ovule vaginale, supozitoare), administrarea medicamentelor in prezenta asistentei, servirea bolnavului cu doze unice
de medicament, respectarea asepsiei si antisepsiei la administrarea parenterala, pentru evitarea infectiilor
nozocomiale.
Caile de administrare ale medicamentelor sunt:
-respiratorie,
-orala / bucala,
- percutana,
-rectala,
-parenterala,
-prin aplicatii locale.
Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea putand fi introduse sub
diverse forme: lichide (solutii, infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri, extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule,
substante mucilaginoase).
Se renunta la aceasta cale de administrare cand:
· medicamentul se descompune sub influenta sucurilor gastrice sau este inactivat de acestea;
· bolnavul refuza luarea medicamentelor pe aceasta cale;
· medicamentul are proprietati iritante asupra mucoasei digestive;
· bolnavul este inconstient (coma, are trismus);
· medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva;
· medicul doreste sa ocoleasca sistemul venei porte.
Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general, acestea se resorb la nivelul mucoasei digestive,
patrund in sange desfasurandu-si efectul asupra intregului organism sau doar asupra unor anumite organe.
Medicamentele lichide se pot administra ca atare sau diluate cu apa, ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului
dezagreabil pot fi indulcite cu mire, siropuri. Cand medicamentele solide nu pot fi inghitite ca atare, se mojareaza (se
piseaza) apoi pot fi diluate cu apa sau ceai.
Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite avantaje ce nu pot fi neglijate:
-absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid;
-dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale tubului digestiv;
-medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau modificate in stomac sau intestin;
-se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand calea enterala este contraindicata.
Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si administrarea medicamentelor prin
injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in organism prin intermediul unui ac ce
traverseaza tesuturile.
Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si administrarea medicamentelor prin
injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in organism prin intermediul unui ac ce
traverseaza tesuturile.
Astfel:
-se utilizeaza calea subcutana cand substantele sunt usor resorbabile, au densitate mica si presiune osmotica
apropiata cu cea a organismului, nu provoaca iritatia sau lipoliza tesutului celular adipos de sub piele;

Injectia s.c.
-se recurge la calea intramusculara daca densitatea medicamentului este mai mare, daca prin stagnarea in tesuturi ar
provoca iritatia acestora, iar efectul urmarit trebuie sa se instaleze rapid sau daca intarzierea absorbtiei ar produce
modificari in compozitia medicamentului injectat;
-calea intravenoasa se foloseste cand se asteapta o actiune prompta si cand substanta medicamentoasa introdusa
printre tesuturi ar provoca distructii tisulare, nefiind suportata de celulele tesuturilor moi.
Asistenta medicala are un rol deosebit de important in administrarea medicamentelor pe cale parenterala, de
aceea ea trebuie sa cunoasca fiecare tehnica foarte bine, locurile de electie, tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale
s.c., i.m. sau i.v.,regulile de asepsie precum si modalitatea de a interveni in cazul unor accidente sau incidente, dintre
care amintim: durere vie prin lezarea nervului sciatic (situatie in care se impune retragerea acului), hematom prin
inteparea unui vas (se evita aceasta situatie printr-o aspirare dupa introducerea acului - daca apare sange se retrage
sau se introduce acul mai profund,pana trece de vasul de sange respectiv), supuratie aseptica datorita unor substante
ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce impune extractia chirurgicala (toate acestea pentru injectia intramusculara);
injectarea solutiei in tesutul perivenos, manifestata prin tumefierea tesuturilor si durere, flebalgia produsa prin
injectarea rapida a solutiei sau a unor substante iritante, hematom prin strapungerea venei, ameteli, lipotimie sau
colaps (toate acestea in cazul injectiei i.v.).
Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura cu picatura a unor solutii izotone,
hipertone sau hipotone cu scopul de a sustine aportul necesar de lichide si electroliti sau pentru reechilibrare
hidroelectrolitica, hidroionica si volemica si introducerea unor medicamente prin care se urmareste efectul prelungit.
Pe langa administrarea tratamentului asistenta medicala are rolul de a monitoriza functiile vitale: respiratia,
tensiunea arteriala, temperatura, pulsul, diureza si scaunul.

Masurarea pulsului la carotida si artera radial Masurarea TA

Tratament chirurgical

Numeroase sunt consideratiile ce se fac pe seama tratamentului ulcerului gastric si mai ales a stabilirii
indicatiei operatorii. Teoretic instituirea unui tratament medicamentos in cazul ulcerului gastric necomplicat si
verificat endoscopic si biotic este logica si lipsita de risc. Cea mai corecta atitudine terapeutica este:
-toti bolnavii cu ulcer sa fie spitalizati si supusi tuturor explorarilor capabile sa precizeze diagnosticul de
certitudine;
- in acest timp se incepe tratamentul antiulceros;
- daca rezultatele explorarilor converg catre o leziune dubioasa, transformata sau chiar maligna se stabileste imediat
indicatia operatorie;
-daca aceste rezultate atesta existenta unui ulcer benign, se poate continua tratamentul medicamentos 3-6 saptamani,
dar sub urmarire radiologica si endoscopica la fiecare 3 saptamani.
Ulcerul gastric este indicat sa fie operat, pentru a scoate leziunea si a o cerceta histologic, in timp ce ulcerul
duodenal trebuie tratat medical, cu exceptia formelor complicate sau rezistente la tratament.
Obiectivele operatiei pentru ulcerul gastric sunt:
- ablatia leziunii in vederea cercetarii histologice;
- intreruperea lantului patogenic pentru a preveni recidiva;
- refacerea circuitului digestive.
Indicatiile tratamentului chirurgical pentru ulcer:
-ulcerul complicat prin perforatie, penetratie, stenoza (indicatii absolute), hemoragie (indicatii diferentiate in functie
de caz).
-ulcerul rezistent la tratament medical corect condus 6-8 saptamani. De obicei astfel de cazuri au ca substrat ulcere
penetrante, prepilorice sau postbulbare, ulcere endocrine. De mentionat de asemenea rezistenta relativ frecventa
la tratament medical a ulcerului aparut la adultul tanar sau varstnic, sau in cazurile in care in antecedente exista
un episod hemoragic sau perforativ.
-O indicatie relativa este constituita de imposibilitatea bolnavului de a suporta costul ridicat al unui tratament
medical eficient care trebuie sa fie de lunga durata pentru prevenirea recaderilor.
Obiectivul principal al interventiei chirurgicale este reducerea secretiei clorhidropeptice, factor patogenic
esential in determinismul ulcerului duodenal. In masura in care este posibil, operatia va ridica si leziunea ulceroasa.
Interventia chirurgicala implica - pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii.

Pregatirea preoperatorie
Se efectueaza diferentiat in functie de terenul bolnavului (varsta, tare biologice), de gravitatea bolii si
complexitatea operatiei care va trebui practicata .
Inaintea executarii interventiei chirurgicale, indiferent de varsta pacientului, de afectiunea pentru care se interneaza si
de durata actului operator, bolnavii trebuie pregatiti psihic, biologic si chirurgical.
Pregatirea psihica a bolnavului incepe din momentul internarii si are drept scop adaptarea bolnavului la noile
conditii de viata, obtinerea increderii in personalul medical si restabilirea echilibrului sau psihic.
Asistenta medicala are un rol foarte important in asigurarea confortului - care este unul din factorii care ajuta
bolnavul sa-si mentina un tonus psihic optim - astfel saloanele vor fi bine aerisite si luminate, cu temperatura de 20 0-
220C. Aceasta va cuceri increderea bolnavului printr-un comportament corect si binevoitor, va calma teama care-l
domina la gandul ca va suferi o interventie chirurgicala cu posibile urmari nefaste, ii va explica, in termeni simpli, in
ce consta boala sa si ce posibilitati terapeutice exista, va combate anxietatea acestuia prin administrare de
tranchilizante usoare / barbiturice (Fenobarbital, Diazepam).
Pregatirea biologica difera in functie de varsta, afectiune, stare generala, natura interventiei si vizeaza atat
cercetarea constantelor hemostatice, cat si tratarea unor eventuale tare biologice, ce ar putea ingreuna evolutia
postoperatorie favorabila. Pregatirea preoperatorie presupune realizarea unui bilant biologic riguros. In afara HLG, a
VSH-ului, a probelor hepatice si a celorlalte constante sangvine, se recomanda si efectuarea unei radiografii
pulmonare si EKG. O urocultura de rutina se va efectua la cea mai mica suspiciune de infectie urinara.
Recoltare venoasa si electrocardiograma (EKG)

Examenul fizic si istoricul medical al pacientului pot impune necesitatea efectuarii unor teste suplimentare
sangvine si de alta natura cum ar fi: grup sangvin si Rh, timp de sangerare si coagulare, uree sangvina, proteinemie,
colesterol, echilibrul acido-bazic pentru intregirea investigatiilor si in cazul unei operatii mai mari.
Evaluarea preoperatorie corecta este importanta si pentru anticiparea complicatiilor generate de substantele
anestezice / alte medicamente, mai ales cand coexista afectiuni cardiace, pulmonare, hepatice sau renale grave.
Anemia si nivelul scazut de vitamina K trebuie corectate. Medicatia antiinflamatoare trebuie intrerupta cu cateva zile
inaintea interventiei chirurgicale.
Interventia chirurgicala se realizeaza de obicei cu anestezie generala i.v. / intubatie orotraheala, dar se poate
efectua si anestezie rahidiana / bloc epidural. Alegerea ii apartine anestezistului si se bazeaza pe existenta unor
probleme medicale specifice.

Rahianestezie Aparat anestezie generala

Pregatirea chirurgicala a bolnavului, presupune aplicarea unor masuri care sa asigure desfasurarea actului
chirurgical in conditii optime.
Igiena bolnavului trebuie avuta in vedere inca de la internare, cand se face baie generala, apoi acesta va imbraca
rufe curate. De la aceasta regula fac exceptie doar urgentele majore a caror igiena va fi facuta de asistenta medicala
pe portiunea de interes chirugical.
In seara premergatoare interventiei bolnavul este din nou invitat sa faca baie generala, imbraca lenjerie curata,
tegumentele paroase din zona de interes chirurgical vor fi rase apoi dezinfectate cu alcool si derivati de iod si pansate
steril.
Clisma preoperatorie nu este intotdeauna necesara - acelasi efect se poate obtine prin administrarea cu 12-24
ore inainte de operatie, de laxative usoare cu efect mai putin brutal si consumativ si cu un mai mic efect psihologic
neplacut asupra bolnavului. In cazul persoanelor de sex feminine se indeparteaza machiajul si lacul de unghii, pentru
observarea corecta si atenta a circulatiei.
Preanestezie-premedicatie
Examenul preanestezic reprezinta momentul contactului direct al anestezistului cu bolnavul, ocazie cu care ia
cunostinta de boala de fond si indicatia operatorie, pe de o parte, si terenul bolnavului, pe de alta parte.
Anamneza are rolul de a decela eventualele disfunctii invalidante cardio-vasculare, pulmonare, hepatice,
renale, neuropsihice, metabolice, endocrine, alergii care pot interfera cu actul anestezic. De asemenea, anamneza se
va extinde asupra medicatiei curente a bolnavului care poate interfera cu drogurile anestezice (neuroleptice, beta-
blocante,etc). Se vor cere informatii asupra eventualelor anestezii si interventii anterioare, evolutie, modul in care au
fost tolerate, noxe profesionale, alcool, fumat.
La sfarsitul consultului preanestezic se prescrie premedicatia.
Premedicatia are doua componente:
- premedicatia diferita, compusa din droguri sedative, tranchilizante, eventual hipnotice, care se aplica in seara
premergatoare operatiei, dar poate sa preceada si cu cateva zile momentul operator si se administreaza de regula
oral;
-premedicatia imediata (care precede interventia cu cel mult 1 ora) si trebuie administrata injectabil (la copii si
intrarectal). Aceasta premedicatie constituie de multe ori chiar inceputul anesteziei. Se aplica in vecinatatea
blocului operator de catre personal calificat.
Ea poate avea un caracter superficial / profund si se compune din droguri tranchilizante, neuroleptice, in
asociatie de multe ori cu analgetice opiacee, avand nu numai rol sedativ ci constituind chiar un fond de analgezie
pentru combinatiile anestezice care vor urma.
Scheme uzuale de premedicatie imediata:
- Mialgin 100mg + Hidroxizin 100mg
- Droperidol 5mg i.m. + Fentanyl 0,05mg i.m.
- Diazepam 10mg i.m. / i.v.
- Droperidol 5mg i.m.
- Ketamina 8-10mg/kgc i.m. la copil
- Midazolam 0,5-2mg i.v.

Dupa sedare asistenta medicala interzice pacientului mobilizarea, rugandu-l sa ramana la pat. Medicatia este
administrata in timpii si etapele prescrise, efectul trebuind sa se instaleze pana la transportul in sala de operatie.
Transportul pacientului in sala de operatie este efectuat in functie de afectiune, fiind insotit de asistenta
medicala impreuna cu documentatia medicala. Odata preluat de personalul din sala de operatii, pacientul va fi asezat
pe masa de operatie cu multa grija, pentru a nu perturba efectul medicatiei preanestezice. Pozitia pacientului este
determinata de cerintele interventiei pentru regiunea anatomica interesata.
Dupa toaleta cu apa si sapun este obligatorie dubla dezinfectie a campului operator cu tinctura de iod, dupa
care aceasta zona este acoperita cu campuri sterile, iar uneori pentru a impiedica diseminarea florei cutanate, este
acoperit cu folie sterila adeziva transparenta.
Asepsia salii de operatie in care se va efectua artroplastia este cruciala din urmatoarele motive:
 infectiile postoperatorii dupa artroplastii totale sunt catastrofale;
 contaminarea prin aer / prin contact, a plagii operatorii, poate fi mai grava in aceste cazuri;
 in pacient ramane o mare cantitate de material strain implantat.
Prin definitie, sursa de contaminare bacteriana endogena o reprezinta chiar pacientul, de aceea prepararea
bolnavului preoperator trebuie sa fie dubla:
-generala, prin detectarea si eradicarea cu cateva saptamani inainte de interventie a focarelor infectioase (infectii
cutanate, stomatologice, ORL, ginecologice, urinare, digestive)
-locala prin spalarea si dezinfectarea pielii, baie, barbierit al zonei operatorii. Antiseptizarea intregului membru
inferior, in momentul interventiei, completeaza gama masurilor preventive pentru combaterea contaminarii, in
acelasi scop se badijoneaza cu iod sau Betadina.
Sursele de contaminare bacteriana exogena sunt reprezentate de personalul salii de operatie, instrumentar
contaminat, manusi perforate si chiar aerul din sala de operatie.
Sala de operatie se dezinfecteaza cu solutii si metode moderne de antiseptizare si lampi bacteriostatice si
bactericide cu radiatii UV. Rata infectiei postoperatorii s-a redus la max.1% dupa ca s-a trecut la utilizarea sistemelor
de ventilatie a aerului folosind flux laminar vertical / orizontal si a incintelor sterile Charnley, cu echipament tip
"scafandru".
Un capitol important in anestezie este monitorizarea bolnavului. Se monitorizeaza obligatoriu functiile:
respiratorie, hemodinamica si excretorie.
Clinic se vor urmari:
 culoarea tegumentelor;
 turgescenta jugularelor;
 dimensiunile pupilei;
 pozitionarea pe masa de operatie;
 sangerarea la nivelul plagii;
 functionarea aparatului de ventilatie, a perfuziei si ritmul solutiilor perfuzate;
 timpii operatori.
Substantele utilizate in prezent in anestezie reprezinta un grup destul de mare si heterogen: gaze, lichide
volatile, substante solubile.
Exista mai multe clasificari ale drogurilor anestezice:
 substante anestezico-analgetice locale;
 anestezice generale - inhalatorii volatile (Eter, Halotan, Izofluran, Enfluran, Sevofluran) si gazoase (Protoxid de
azot);
 i.v. (hipnotice, analgezice majore-opioide, neuroleptice si tranchilizante, relaxante musculare, droguri cu actiune
pe SNC.
Orice anestezie cuprinde urmatoarele etape, la care cadrele medii (asistenta medicala) participa efectiv:
- examen preanestezic – premedicatie;
- inductia anesteziei;
- mentinere;
- trezire;
- postoperator imediat, supravegherea bolnavului si terapia durerii.
Inaintea oricarei anestezii asistenta medicala are obligatia de a verifica si pregati:
 sursele de oxigen, N2O2, calce sodata, aspiratii, circuit;
 functionarea respiratorului, vaporizatorului;
 masa de intubatie: laringoscop, sonde de intubatie, mandren, pipe Guedel, Magyl;
 reglarea valvelor de suprapresiune, umidificator;
 pregatirea drogurilor pentru anestezie (dilutii, etichetaj).
Asistenta medicala efectueaza punctie venoasa si monteaza perfuzia, monitorizeaza TA, AV, EKG,
pulsoximetrie.
Se aproximeaza pierderile sangvine si lichidiene si se inlocuiesc prin perfuzie de solutii volemice.
La trezire - decurarizare (Miostin + Atropina), la finele anesteziei dupa reaparitia respiratiei spontane, transport
supravegheat catre camera de trezire, unde bolnavul va fi in continuare urmarit (TA, AV, culoarea tegumentelor, puls,
sangerare plaga, etc), terapia durerii postoperatorii.

Salon trezire postoperator

Orice modificare in starea generala a pacientului este adusa la cunostinta medicului anestezist, pentru a putea
interveni cat mai rapid pana la instalarea unor complicatii, deoarece se stie ca este mult mai usor sa previi decat sa
vindeci.
Ingrijiri postoperatorii
Scopul ingrijirilor in perioada postoperatorie este recuperarea rapida a pacientului, prevenirea sau, dupa caz,
recunoasterea si tratarea complicatiilor, precum si asigurarea confortului pacientului pana la externarea sa din spital.
In perioada postoperatorie ingrijirile acordate de asistenta medicala joaca un rol foarte important in evolutia
favorabila a pacientului. Dupa operatie, pacientul va fi transportat, fie la salonul de trezire, fie la sectia de terapie
intensiva sau la salon, in functie de tipul de interventie chirurgicala si de anestezie la care a fost supus si de tarele
asociate de care sufera. Transportul din sala de operatie se face cu brancardul. Este indicat ca pe timpul transportului
sa fie insotit de medicul anestezist, care sa-i asigure o ventilatie optima.
Asistenta medicala din sectia in care este adus pacientul trebuie sa ceara informatii despre tipul de operatie,
pierderea de sange estimata, tuburile de dren, diagnosticul postoperator si complicatiile intraoperatorii.
Patul trebuie sa fie curat si incalzit, iar in sectia de terapie intensiva, cand pacientul se afla inca sub efectul
anesteziei, este indicat ca acesta sa fie dotat cu bare de protectie laterala care sa impiedice caderea. In apropierea
patului trebuie sa se gaseasca: tensiometru, stetoscop, aspirator, apasator de limba, pipa impotriva inghitirii limbii,
tavita renala, set de traheostomie, sursa de oxigen.

Pat cu bare de protectie


Pozitia bolnavului in pat trebuie sa permita miscarile respiratorii si eliminarea secretiilor. Pozitia trebuie sa fie
schimbata obligatoriu odata la maximum 2 ore.
Asistenta medicala va fi pregatita sa dea date despre starea pacientului, valorile pulsului, TA, temperaturii,
drenajului, diurezei precum si despre eventualele alterari ale semnelor vitale, iar aceste date le va nota in Foaia de
observatie.
Asistenta medicala trebuie sa urmareasca continuu pacientul in aceasta faza si sa semnaleze oricare din
modificarile ce pot surveni in starea acestuia. O atentie deosebita trebuie acordata calmarii durerilor si a agitatiei de
dupa trezire, existand acum posibilitatea de control asupra durerii prin PCA sistem (patient control analgezic). Acest
sistem este deosebit de util in primele 6 ore dupa o interventie chirurgicala, putand fi monitorizata durerea
pacientului si efectul analgezicelor administrate.
Asigurarea aportului de lichide se realizeaza prin perfuzii i.v. in perioada imediat postoperatorie,
administrarea per os facandu-se imediat ce toleranta digestiva o permite, in prima zi dandu-i apa, ceai neindulcit,
limonada, zeama de compot, iar din a doua zi se poate da supa de legume strecurata.
Pacientul fara sonda urinara trebuie sa urineze in primele 6-12 ore de la operatie, iar primul scaun trebuie sa
apara la 48-72 ore postoperator.
Pentru urmarirea evolutiei pacientului in perioada de convalescenta asistenta medicala trebuie sa cunoasca o
serie de date clinice:
-faciesul trebuie sa revina treptat la normal. Paloarea, cianoza, faciesul vultuos trebuie sa ridice problema unor
complicatii circulatorii sau de alta natura.
-limba uscata denota o proasta hidratare.
-temperatura moderat crescuta (37,50-380) din primele trei zile postoperator, denota o buna reactivitate a
pacientului. Febra care se mentine sau apare dupa trei zile de la operatie, poate fi expresia unei infectii la
plaga, a unor complicatii respiratorii, circulatorii sau a unei reactii alergice.
-diureza se evalueaza cantitativ si calitativ, notand eventualele modificari de culoare si transparenta, VN fiind de
~ 1500 ml/zi.

PCA sistem
Un rol deosebit de important are asistenta medicala in profilaxia complicatiilor postoperatorii. Aceste
complicatii pot fi:
- precoce (infectia, tromboza venoasa profunda, hemoragia)
- tardive.
Profilaxia infectiilor in perioada postoperatorie se refera la prevenirea infectiilor unor aparate si sisteme, cat
si la mentinerea asepsiei plagii operatorii. Aceasta se realizeaza prin mijloace medicamentoase (antibioterapie
profilactica cu spectru larg, intra- si postoperator pentru 3-5 zile) si prin schimbarea pansamentului steril ori de cate
ori acesta este patat cu secretii sau sange. Daca nu apar dureri locale, tumefactie, febra sau patarea pansamentului
acesta nu va fi schimbat in primele 4 zile.
La plagile cu potential septic, pansamentul se schimba zilnic. Infectia poate fi superficiala sau profunda.
Profilaxia trombozei venoase se realizeaza prin administrarea pre- si postoperatorie a medicatiei
anticoagulante.
Factorii de risc ai TVP la pacientii spitalizati tin de:
-pacienti - varsta, obezitatea, varice, imobilizarea la pat mai mult de 4 zile, terapia cu estrogeni in doze mari
- boli cu procedee chirurgicale - traumatisme sau operatii pe pelvis, sold, member inferioare, boli cardiace, durata
operatiei mai mare de 30 minute, tipul anesteziei (anestezia generala este mai trombogena decat cea
regionala), AVC, sindrom nefrotic, disfunctii respiratorii, sepsisul, paralizia de membru inferior.
Se folosesc heparine cu masa moleculara mica (Fraxiparine si Clivarine), care au ca indicatii utilizarea in
profilaxia trombozelor si tromboembolismului venos, precum si in tratamentul acestora.
-Fraxiparine - pentru pacientii cu G=50-70 kg:0,3 ml in preziua operatiei, cu 12 ore inainte si zilele 1,2 si 3 iar
apoi 0,4 ml pana in ziua a 10-a postoperator. Pentru pacientii cu G >70 kg: 0,4 ml in preziua operatiei si zilele
1,2 si 3 iar apoi 0,6 ml pana in ziua a 10-a postoperator.
-Clivarine - 0,6 ml incepand din preziua operatiei pana in a 10-a zi postoperator. In ultimele 3 zile din cele 10 se
adauga o tableta Sintrom (ACO), iar din ziua a 10-a se utilizeaza numai Sintrom in doza optima, tinand cont
de INR, care trebuie sa fie in zona terapeutica de 2,0-3,0, cu monitorizare din doua in doua saptamani, de
catre medicul de familie, dupa externarea bolnavului.
Heparina cu molecula mica
Profilaxia hemoragiei - in mod obisnuit, folosirea electrocauterului previne aparitia hemoragiei
postoperatorii, fiind posibil, destul de rar, persistenta unor surse apartinand in special arterelor circumflexe. O alta
cauza o poate reprezenta supradozarea medicatiei antitrombotice. In general, prin repaus sau, dupa caz, reducerea
administrarii anticoagulantelor, hemoragia se opreste, foarte rar necesitand reinterventia in scop hemostatic.
Pe langa aceste complicatii, un rol redutabil prezinta si escarele de decubit - urmare a imobilizarii pacientilor
un timp mai indelungat.
Pentru prevenirea acestora asistenta medicala detine rolul primordial, cunoscand rapiditatea lor de aparitie si
gravitatea pe care o creaza starii bolnvului.
Escara este o necroza cutanata ce se formeaza in punctele de presiune si de iritatie ale corpului, la bolnavi
imobilizati la pat de multa vreme.

Localizarea escarelor

Distrugerea tesuturilor in caz de escara

Riscurile de aparitie a escarelor sunt in functie de: starea nutritionala, capacitatea de mobilizare, incontinenta
de urina sau fecale, starea cutanata.
Cauzele aparitiei escarelor sunt:
-determinante /generale - paralizii, pareze, casexie, subnutritie, adinamie;
-favorizante / locale - lipsa igienei corporale, lenjerie cutata sau umeda, prezenta firimiturilor in pat, mentinerea
indelungata in aceeasi pozitie.
Semnele de escare sunt:
-subiective: prurit, usturime, durere;
- obiective: eritem, flictena, plaga.
Ca obiective in prevenirea escarelor, asistenta medicala are:
-schimbarea pozitiei la 2-3 ore max., asigurandu-se pozitia care sa nu jeneze cu nimic bolnavul si sa nu fie afectata
zona interventiei chirurgicale. Manevra se executa cu 1-2 persoane, cu multa blandete. Se
urmareste aspectul cutanat si de fiecare data cand se schimba pozitia se face frectie cu alcool si masaj, pentru
reactivarea circulatiei, urmate de pudraj cu talc.
-asigurarea confortului si mentinerea bolnavului intr-o stare de igiena optima (evitarea cutelor lenjeriei de pat si de
corp, toaleta locala de cate ori este nevoie, ungerea pielii expuse umezelii, scuturarea patului dupa fiecare masa
sau de cate ori este nevoie).
-folosirea materialelor complementare necesare pentru prevenire - saltele speciale antiescare, perne de diferite
dimensiuni si forme, colaci de cauciuc.
- alimentatie si hidratare echilibrata (alimentatie bogata in proteine - lapte, branza, oua), hidratarea prin perfuzii -
lichid 2l/zi. Se va urmari raportul dintre lichidele ingerate si cele excretate. Administrare de Vitamina C si A- care
au rol trofic (fortifica pielea)
-favorizarea vascularizatiei in zonele comprimate prin masaj, utilizarea alternativa de cald si rece.
Tratamentul escarelor, tinand cont de complicatiile acestora (infectia locala a plagii si septicemia), este:
-local, in functie de stadiu:
- masaj, unguent, violet de gentiana (st.I),
-cald si rece, Bioxiteracor (contine AB+Vitamina E si A),
- pansament cald, la diabetici se administreaza insulina (st.II), pansament (st.III si IV).
- general:
- alimentatie bogata in proteine si vitamine
- antibiotice si tratamentul starii generale.
Capitolul 4

Prezentare de cazuri:

4.1. CAZUL 1

CULEGEREA DATELOR:

Nume si prenume: Preda George

Sex: Masculin

Vârsta: 48 ani

Data nașterii:19.01.1972

Greutate: 77 kg

Înălțime: 1,83 m

Naționalitate: româna

Religia: crestin ortodox

Grupa sanguina: A II, Rh pozitiv

Domiciliu: Ticleni

Ocupatia: electrician

Data internării:02.02.2020

Data externării:05.02.2020

Diagnostic: Ulcer gastric hemoragic

Motivele internării: dureri colicative în regiunea epigastrică.

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale: tatăl – ulcer gastric

Antecedente personale: 2008 – ulcer gastric pentru care a fost spitalizat și a urmat tratament și regim

Istoricul bolii: pacientul în vârstă de 48 de ani, cunoscut cu patologie ulceroasă în 2008,


pentru care a urmat tratament, afirmă că în urma nerespectării regimului alimentar și a consumului
de aspirină pentru o viroză respiratorie, au debutat epigastralgiile, hematemeza și melenă.

Manifestări de dependență: hematemeză, melenă, anxietate, astenie fizică.


Problemele pacientului:
- Inapetență,
- Greață și amețeli
- Scaun melenic,
- Insomnie din cauza durerii epigastrice.
OBSERVAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Bolnavul P.G. în vârstă de 48 de ani se prezintă astfel:

NR.
CRT. NEVOI FUNDAMENTALE INDEPENDENȚĂ DEPENDENȚĂ

1 A RESPIRA Respirație normală -

2 A MÂNCA ȘI BEA - Alimentație parenterală


datorită vărsăturilor

3 A ELIMINA Micțiuni fiziologice -

4 A SE MIȘCA - Repaus la pat

5 A SE ODIHNI, A DORMI - Nu se poate odihni din cauza


durerilor și a anxietății

6 A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA Independent -

7 A-ȘI MENȚINE TEMPERATURA Independent -


ÎN LIMITE NORMALE

8 A FI CURAT - Tegumente palide

9 A EVITA PERICOLELE Independent -

10 A COMUNICA Independent -

11 A ACȚIONA DUPĂ CREDINȚELE Creștin-ortodox -


SALE

12 A REALIZA - Parțial dependent

13 A SE RECREA - Repaus la pat în perioade


dureroase

14 A ÎNVĂȚA Este interest despre boala sa -


28

PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU ZIUA DE 02.02.2020

INTERVENȚII
PROBLEMĂ OBIECTIVE INTERVENȚII PROPRII DELEGATE EVALUARE

-disconfort abdominal; -pacientul să se -instalarea pacientului în salon; -administrarea -pacientul să răspundă


alimenteze în medicamentelor prescrise bine la tratament și se
-anxietate; funcție de nevoile -asigurarea condițiilor de mediu și micro- de medic; reduce starea de
sale și de fazele climat în salon; anxietate;
-durere epigastrică la scurt -clorhidrat de ranitidină,
timp după mese evolutive ale -psihoterapie;
bolii; 150mg la 12h; -pacientul colaborează
-vărsături post prandiale; -măsurarea și notarea funcțiilor vitale și și răspunde la
-să prezinte stare -mizoprostol, 200mg * întrebări;
vegetative: (P=70p/min, 44/zi;
-scădere în greutate; de confort psihic TA=150/80mmHg, T=36.8 C,
și fizic; -micțiuni fiziologice;
R.=16r/min) dimineața -omeprazol 20mg/zi;
-stare generală alterată
-să evite -funcțiile vitale în
-scaun=1 -se recoltează sânge pentru limite normale.
complicațiile prin următoarele analize: HLG,
educarea modului -diureza=1200ml VSH
de viață;
-învățarea pacientului să-și asigure -glicemie=90-120mg%
repausul fizic și psihic în perioada
dureroasă; -examen sumar de urină;
-administrarea medicației prescrise de -examen endoscopic și
medic cu antiacide și alcalinizată; radiologic;
-bilanțul zilnic al lichidelor ingerate – -VSH=10mm/h;
excretate;
-recoltarea produselor
-asigurarea regimului igienico-dietetic; biologice la indicația
medicului.
-educație sanitară a pacientului;
-însoțirea pacientului la explorări
paraclinice.
PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU ZIUA DE 03.02.2020

INTERVENȚII
PROBLEMĂ OBIECTIVE INTERVENȚII PROPRII DELEGATE EVALUARE

-HTA -pacientul să -asigură pacientului o poziție -administrarea -pacientul prezintă o T.A. în


prezinte o circulație comodă; medicamentelor prescrise limite normale;--răspunde
-vărsături adecvată; de medic; pozitiv la tratamentul
-asigurarea unui mediu ambiant medicamentos și evită
-insomnie -pacientul să liniștitor și fără zgomote; -antisecretorii efortul fizic și psihic intens;
-cefalee beneficieze de un recomandate;
somn odihnitor -învățarea pacientului să evite -pacientul prezintă un somn
cantitativ și consumul excesiv de grăsimi și să -vasodilatatoare- odihnitor, tonus muscular
-disconfort generalizat
calitativ; consume alimente bogate în dipiridamol 3tb/zi per os; prezent;
vitamine;
-pacientul să se -examene recomandate; -echilibrat psihic.
calmeze și să se -măsurarea funcțiilor vitale:
-bolnavul este însoțit
liniștească; P=70p/min; T.A.=160/80mmHg; pentru a efectua EKG;
T=36,5°C; R=19r/min dimineața

-scaun=1
-diureza=1150ml
-administrarea medicației prescrisă
de medic;
-urmărirea efectului
medicamentelor;
-aplicarea tehnicilor de favorizare a
circulației prin exerciții passive și
active, masaj al extremităților și
psihoterapie;
PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU ZIUA DE 04.02.2020

INTERVENȚII
PROBLEMĂ OBIECTIVE INTERVENȚII PROPRII DELEGATE EVALUARE

-pacientul să -șterg pacientul de transpirații și -administrarea -după efectuarea unei băi


prezinte o stare de schimb lenjeria de corp de câte ori medicamentelor prescrise generale, pacientul prezintă o
-cefalee bine și să își este nevoie; de medic; stare generală ameliorată;
-amețel păstreze
tegumentele -asigurarea unui aport important de -regim hiper-caloric, cu -funcțiile vitale în limite
-scădere ușoară în intacte și o stare lichide pentru reechilibrare evitarea alimentelor care normale;
greutate; generală bună; hidroelectrolitică explicându-i pot declanșa crize
pacientului necesitatea acestora în dureroase;
-lipotimie; vederea păstrării elasticității pieli;
-asigurarea unui aport mai mare de
vitamine și calorii în condițiile unui
regim restrictiv;
-evitarea alcoolului, dulciurilor și a
fumatului;
-evitarea consumului de alimente și
condimente iritante;
-măsurarea funcțiilor vitale:
P=80p/min; T.A.=150/65mmHg;
R=18r/min; T=36.8°C
-scaun=1
-diureza=1200
PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU ZIUA DE 05.02.2020

INTERVENȚII
PROBLEMĂ OBIECTIVE INTERVENȚII PROPRII DELEGATE EVALUARE

-dureri ușoare, -pacientul să prezinte o -măsurarea și notarea funcțiilor -administrarea -starea generală îmbunătățită;
ameliorate; stare de bine general; vitale; medicamentelor
prescrise de medic; -pacientul nu mai prezintă
-inapetență pentru -să prezinte o stare de -P=65p/min; T.A.=140/75mmHg; anxietate;
anumite tipuri de ameliorare T=36.4°C; R=18r/min;
alimente; simptomatologică; -simptome ameliorate;
-scaun=1
-starea de voma -să se păstreze un -diureza=1100ml
ameliorată; echilibru al greutății
corporale; -masaj al extremităților;
-regim hypercaloric și cu evitarea
alimentelor care pot fi agresive
pentru mucoasa gastrică;
-sfătuirea pacientului să continue
tratamentul cât este necesar și
respectarea cu strictețe a regimului
alimentar pe toată perioada
tratamentului: orarul meselor,
evitarea alimentelor interzise, a
fumatului, alcoolului sau dulciurilor;
-educarea regimului spre consumul
de lapte și iaurt, supe de zarzavat,
biscuiți și pâine veche, griș sau orez
cu lapte;
EPICRIZA

Bolnavul se internează cu criză de durere, cefalee, vărsături pentru care se internează în


secția interne pentru a beneficia de tratament de specialitate. Bolnavul relatează că nu este prima
dată când are astfel de crize.

În spital i se efectuează analize de laborator: HLG, VSH, glicemie, examen sumar urină,
endoscopie, test cu urează, examen radiologic al aparatului digestiv.

Tratament cu: Ranitidină înaintea meselor, Omeprazol, alimentare artificială până la


oprirea crizelor însoțite de vărsături (sondă gastrică) și perfuzii cu soluții hipertone: glucoză 40%
și Dextran, oxigenoterapie, psihoterapie, masaj ale extremităților.

Se externează ameliorată cu indicațiile:

- Continuarea tratamentului conform rețetei;


- Să își asigure repaus de liniște psihică și fizică în special în perioada dureroasă;
- Să respecte dieta recomandată de medic;
- Să educă pacientul pentru a recunoaște eventuale recidive ale bolii sau complicații.
34

4.2. CAZUL 2

CULEGEREA DATELOR:

Nume si prenume: Tanasoiu Radu


Nationalitatea : romana
Religia: crestin- ortodox
Sex: Masculin

Vârsta: 39 ani

Data nașterii: 01.09.1980


Grupa sanguine: B III, Rh negativ
Greutate: 65 kg
Înălțime: 1,67 m
Data internării: 25.11.2019
Data externării: 28.11.2019
Diagnostic: Ulcer gastric cu complicații hemoragice
Domiciliul: Tg. Carbunesti
Ocupatia: inginer petrolist
Motivele internării: dureri intense în regiunea epigastrică, inapetență.

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative.

Antecedente personale: frecvente dureri epigastrice cu periodicitate, fumător și cu alimentație


nesănătoasă.

Istoricul bolii: pacientul a urmat un tratament pentru deranjamentele gastrice, fără a face
cercetări suplimentare asupra bolii și fără a elimina definitiv manifestările simptomatice. Se
internează deoarece prezintă dureri în regiunea epigastrică, pentru investigații și tratament de
specialitate.

Manifestări de dependență: dureri epigastrice, inapetenă, senzație de vomă, melenă, posibilă


hemoragie digestive superioară.

Problemele pacientului: stare generală alterată; lipotimie și paloare accentuată; transpirații reci
și extremități reci.
OBSERVAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Bolnavul T.R. în vârstă de 40 ani se prezintă astfel:

NR.
CRT. NEVOI FUNDAMENTALE INDEPENDENȚĂ DEPENDENȚĂ

1 A RESPIRA Independent -

2 A MÂNCA ȘI BEA - Dificultate în a se alimenta

Inapetență

Vărsături

3 A ELIMINA Micțiuni fiziologice -

4 A SE MIȘCA - Repaus la pat

5 A SE ODIHNI, A DORMI - Anxietate

6 A SE ÎMBRĂCA, A SE Independent -
DEZBRĂCA

7 A-ȘI MENȚINE TEMPERATURA - Transpirații reci


ÎN LIMITE NORMALE
Extremități reci
8 A FI CURAT - Tegumente palide, reci

9 A EVITA PERICOLELE - Parțial dependent: lipotimie

10 A COMUNICA - Dificultate în vorbire

11 A ACȚIONA DUPĂ Ortodoxă -


CREDINȚELE SALE

12 A REALIZA - Parțial dependent

13 A SE RECREA - Repaus la pat

14 A ÎNVĂȚA Este interesat despre boala sa -


36

PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU ZIUA DE 25.11.2019

PROBLEMĂ OBIECTIVE INTERVENȚII PROPRII INTERVENȚII DELEGATE EVALUARE

-vertij; -pacientul să se -instalarea pacientului în salon; -administrarea medicamentelor -pacientul răspunde


poată alimenta în prescrise de medic; bine la tratament;
-tegumente palide; funcție de nevoile -asigurarea condițiilor de mediu și micro-
sale și de fazele climat în salon prin repaus strict la pat; -inhibitori de protoni: lansoprazol -starea de anxietate
-transpirații reci; 30mgx1/zi; a bolnavului se
evolutive ale -psihoterapie pentru eliminarea anxietății;
-anxietate și stare bolii; ameliorează ușor;
-medicație hemostatică ușoară:
generală proastă; -măsurarea și notarea funcțiilor vitale și CaCl2 și gluconat de Ca; vitamina K; -pacientul
-să nu mai vegetative: P=72p/min,
prezinte melena, colaborează și
-melena; TA=119/60mmHg, T=37.0 C, -analogi și vasopresina: Terlipresina răspunde la
posibil semn al C.R.=14r/min);
-vărsături; unei hemoragii -sedative: Diazepam – 1 capsulă întrebări.
digestive -scaun 1 seara;
-inapetență pentru superioare;
anumite alimente; -diureza=1200 -evacuarea stomacului favorizează
-să se facă hemostaza în caz de hemoragie
-greață -administrarea medicamentelor prescrise
investigațiile gastrică;
postprandială. de medic;
necesare asupra
bolii. -spălături gastrice;
-recoltarea produselor biologice la
indiația medicului; Racoltarea produselor biologice:
-asigurarea regimului igieno-dietetic; -se recoltează pentru următoarele
analize:
-educație sanitară;
-supravegherea funcțiilor vitale,
-însoțirea pacientului la explorări HLG, VSH=7-15mm/h, glicemie,
paraclinice; examen sumar de urină, azotemia,
inograma, scaunul;
-repaus absolut la pat până la
diagnosticarea cauzei melenei. -endoscopie.
PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU ZIUA DE 26.11.2019

INTERVENȚII
PROBLEMĂ OBIECTIVE INTERVENȚII PROPRII DELEGATE EVALUARE

-scădere vizibilă în -pacientul să se poată -asigur pacientului o poziție comodă; -administrarea -starea pacientului se
greutate; alimenta medicamentelor prescrise de ameliorează;
corespunzător; -asigurarea unui mediu ambiant medic;
-anxietate; liniștitor și fără zgomote; -anxietatea este redusă;
-să aibă un regim care -pungă cu gheață în
-stare generală să corespundă -explicarea bolnavului necesitatea regiunea epigastrică în caz -pacientul prezintă un
alterată; nevoilor calorice; alimentației conform regimului de dureri sau HDS; somn bun și odihnitor;
recomandat;
-paloare;
-să evite alimentele care pot fi
iritante pentru mucoasa gastrică ca
cele condimentate, prea calde sau
prea reci, concentrate, afumate sau
prea grase ori în sos sau conservă;
-măsurarea funcțiilor vitale:
P=67p/min; T.A.=110/60mmHg;
T=37°C; R=19r/min;
-scaun=1
-diureza=1200
-administrarea medicației prescrisă
de medic și urmărirea efectului
medicamentelor;
PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU ZIUA DE 27.11.2019

PROBLEMĂ OBIECTIVE INTERVENȚII PROPRII INTERVENȚII DELEGATE EVALUARE

-paloare; -pacientul să aibă un -asigurarea unui mediu ambiant -Administrarea medicamentelor -pacientul prezintă
somn odihnitor fără liniștitor și fără zgomote; prescrise de medic pentru stare de bine;
-inapetență față de senzație de anxietate; tratamentul ulcerului gastric și
anumite alimente; -administrarea medicamentelor întreruperea tratamentului cu -nu mai prezintă
-regim hipercaloric; prescrise de medic; aspirină pentru a evita iritarea anxietate;
-ușoare amețeli;
mucoasei gastrice;
-alimentație normală și -educație sanitară; -ameliorarea stării
-stare de greață greutate generale;
postprandială; -regim igieno-dietetic pentru a nu -diazepam;
corespunzătoare și
stabilă; traumatiza mucoasa gastrică; -Clorhidrat de ranitidină, 150mg
-măsurarea funcțiilor vitale: la 12h;

P=75p/min; T.A.=120/65mmHg; -Misoprostol, 200mg x 4/zi


R=16r/min; T=37°C;
-scaun=1 (nu prezintă melena)
-diureza=1200
-examenul endoscopic-hemoragie
datorită administrării de AINS în
condițiile unui început de ulcer gastric;
EPICRIZA

Bolnav cunoscut cu probleme gastrice pe care le neglijează și pe care le tratează doar


simptomatic, adesea fără recomandări de specialitate. Se internează în spital pentru investigații și
tratament de specialitate.

În spital i se efectuează analize de laborator: HLG, VSH, glicemie, examen sumar de


urină, radiografie a aparatului digestiv, endoscopic.

Tratament cu: medicație împotriva vărsăturilor și grețurilor, perfuzii cu sânge, se


administrează hemostatice și se încearcă încurajarea pacientului cu psihoterapie adecvată;

Se externează ameliorat cu indicațiile:

- Continuarea tratamentului cu medicația recomandată de specialist;


- Se recomandă dietă corespunzătoare pentru a se observa eficacitatea medicației și dacă nu
se observă o ameliorare după tratament și dietă în patru săptămâni se recomandă
intervenția chirurgicală;
- Se recomandă renunțarea la fumat și alcool, alimente iritante și grase.
41

4.3. CAZUL 3

CULEGEREA DATELOR:

Nume si Prenume: Iordachescu Loredana

Sex: Feminin

Nationalitatea : romana
Religia: crestin- orthodox

Grupa sanguina: AB 4, Rh pozitiv

Vârsta: 30

Data nașterii:15.07.1989

Greutate: 55 kg

Înălțime: 1,60 m

Diagnostic de internare: Ulcer gastric cu posibilă complicație;

Domiciliu: Ticleni

Ocupatia: profesor

Data internării:15.12.2019

Data externării:17.12.2019

Motivele internării: durere în regiunea epigastrică, inapetență

Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale: mama cu ulcer gastric.

Antecedente personale: neagă.

Istoricul bolii: pacienta se internează cu dureri epigastrice ce nu cedează la tratament antiacid și


care se manifestă tot mai puternic în special după masă, după mese copioase, în perioade
stresante;

Manifestări de dependență: dureri epigastrice prelungite, cu o ritmicitate mai puțin evidentă,


rebele la tratamentul medical, inapetență, senzație de plenitudine după mese, vărsături alimentare.
42
Problemele pacientului:

- Alterarea stării generale;


- Deshidratare marcată cu pierdere în greutate;
- Astenie și anxietate;
- Disconfort abdominal și risc de complicații.
OBSERVAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Bolnava I.L. în vârstă de 30 de ani se prezintă astfel:

NR.
CRT. NEVOI FUNDAMENTALE INDEPENDENȚĂ DEPENDENȚĂ

1 A RESPIRA Independent -

2 A MÂNCA ȘI BEA - Alimentație parenterală

3 A ELIMINA Micțiuni fiziologice -

4 A SE MIȘCA - Repaus la pat

5 A SE ODIHNI, A DORMI - Nu se poate odihni din


cauza crizelor dureroase.

6 A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA Independent -

7 A-ȘI MENȚINE TEMPERATURA ÎN Independent -


LIMITE NORMALE

8 A FI CURAT - Tegumente palide

9 A EVITA PERICOLELE - Parțial dependent: astenie

10 A COMUNICA Independent -

11 A ACȚIONA DUPĂ CREDINȚELE Ortodoxă -


SALE

12 A REALIZA - Parțial dependent

13 A SE RECREA - Repaus la pat

14 A ÎNVĂȚA Este interestă despre boala sa -


43

PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU ZIUA DE 15.12.2019

PROBLEMĂ OBIECTIVE INTERVENȚII PROPRII INTERVENȚII DELEGATE EVALUARE

-dureri epigastrice; -pacienta să se -instalarea pacientei în salon; -administrarea medicamentelor -pacienta răspunde
alimenteze normal; prescrise de medic; bine la tratamentul
-tegumente palide; -repaus total absolut la pat până la medicamentos inițiat;
-eliminarea senzației eventualele investigații suplimentare; -Claritomicina 1g/zi;
-inapetență și de vomă și inapetență; -nu prezintă reacții
senzație de -administrarea tratamentului prescris -Omeprazol 20mg/zi; adverse neplăcute
plentitudine după -ameliorarea durerilor de medic; după administrarea
masă; epigastrice; -De-Nol;
-psihoterapie; medicației;
-vărsături -ameliorarea stării -pentru eventuala infecție cu
postprandiale; generale; -măsurarea și notarea funcțiilor vitale HP+: Amoxacilina: 4x250mg
și vegetative: IM (antibiotic cu spectru larg)
-senzație de greață;
(P=88p/min, T.A.=130/70mmHg, -recoltarea produselor biologice:
-dureri epigastrice T=36.8°C, R=20r/min) HLG, VSH, Glicemie=80-120%,
după consumul de examen de urină;
anumite alimente; -scaun=1
-testul HP
-dureri epigastrice ce -diureza=1000ml
revin la anumite -recoltarea produselor biologice la
perioade sau după indicația medicului;
administrarea de
medicație; -asigurarea regimului igieno-dietetic;
-aducație sanitară;
-însoțirea pacientului la explorări
paraclinice;
PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU ZIUA DE 16.12.2019

PROBLEMĂ OBIECTIVE INTERVENȚII PROPRII INTERVENȚII DELEGATE EVALUARE

-anxietate; -pacienta să fie -calmarea pacientei și așezarea într-un -administrarea medicamentelor -starea de anxietate a
echilibrată psihic; salon cu bolnavi, cu nivel ridicat de prescrise anterior de medic la dispărut parțial și
-cefalee; optimism; care se adaugă Diazepam. bolnava prezintă o
-să dispară starea de stare de bine.
-insomnie; anxietate și să fie -măsurarea funcțiilor vitale: -analgezice: Algocamin I.V.;
-inapetență; combătută cefaleea și -se observă și o ușoară
insomnia; P=60p/min; T.A.=112/75mmHg; -se recomandă fizioterapie și ameliorare a stării de
-dureri epigastrice; T=36.6°C, R=14r/min; masajul extremităților pentru lipotimie;
-să își păstreze o relaxare și ajutor în
-paliditate; greutate normală; -scaun=1 psihoterapie;

-stare ușoară de -să își poată acorda -diureza=1200


lipotimie datorită singură igiena
-administrez medicația la indicația
alimentației necesară;
medicului;
insuficiente;
-regim alimentar ce constă din
consumul de produse lactate, supe de
zarzavat, iaurt, pâine vechem firmat
din 4-5 mese pe zi;
-evitarea supraaglomerării stomacului;
-evitarea alimentelor și condimentelor
iritante pentru mucoasa gastrică;
PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU ZIUA DE 17.12.2019

PROBLEMĂ OBIECTIVE INTERVENȚII PROPRII INTERVENȚII DELEGATE EVALUARE

-alterarea hidratării -reechilibrarea -asigurarea unui aport important de -administrarea medicamentelor -pacienta respectă
și alimentării hidroelectrolitică; lichide pentru reechilibrare prescrise de medic anterior; regimul impus și
pacientei, datorită hidroelectrolitică și de minerale, medicația care este
inapetenței -alimentație conformă vitamine explicându-i pacientului -regim hipercaloric cu evitarea lipsită de efecte
persistente și a pentru acoperirea necesitatea acestora; alimentelor iritante și a celor neplăcute;
durerilor care nu au pierderilor cu un interzise;
dispărut complet din regim ușor -administrare de soluții perfuzabile -se prezintă o ușoară
tabloul clinic; hipercaloric; pentru a suplimenta cantitatea ameliorare a stării
vitaminelor și a mineralelor necesare; generale;
-scădere în greutate;
-măsurarea funcțiilor vitale:
-dureri epigastrice;
P=80p/min; T.A.=115/70mmHg;
-stare de discomfort R=16r/min; T=36.6°C
general;
-scaun=1
-diureza=1200ml
46

EPICRIZĂ

Bolnava este cunoscută cu sensibilitate gastrică după mese, inapetență pentru anumite
mâncăruri ce îi cauzează vărsături, gastrită în trecut tratată necorespunzător. Simptomele nu mai
răspund la tratament și se recomandă internarea în secția de specialitate pentru verificări și noi
recomandări.

În spital i se efectuează analize: HLG, VSH, glicemie, examen urină, endoscopie, test cu
urează, examen histologic.

Tratament cu: reechilibrare hidroelectrolitică, medicație antisecretorie, clisme


evacuatoare, spălături gastrice și se recomandă intervenție chirurgicală.

Se externează ameliorată cu indicațile:

- Continuarea medicației recomandate;


- Regimul impus care ajunge până la aproximativ două săptămâni;
- Renunțare la fumat, alcool, regim de viață nesănătos;
- Evitarea complicațiilor de orice natură și mai ales cele prin eviscerație.
CONCLUZII

Lucrarea prezentată dezbate o boală a sistemului digestiv, un subiect de actualitate având


în vedere amploarea problemelor digestive în era în care trăim.
Este o boală foarte comună care a avansat în ultimii ani asupra modului de evaluare a
pacientului, a modului de tratare și a modului de a privi asupra bolii. Astăzi, dacă pacientul
respectă condițiile de viață recomandate și tratamentul adecvat ulcerului gastric, acesta are
rezolvare fără a recurge la chirurgie. Pot rămâne doar eventuale perioade de remisie, dacă a fost
vorba de un caz ce a prezentat complicații sau prezintă cronicizare.
Astăzi mentalitatea asurpa bolii s-a schimbat chiar până la a adopta metode de tratament
alternative; prin tehnici de diminuare a stresului cu metode de relaxare sau prin practicare de
yoga; prin terapii complementare ca: acupunctura folosită pentru efect analgezic, aromaterapia
recomandată de un aromaterapeut pretinde că ar avea efect de calmare și ameliorarea durerii,
medicina herbală, în special cea chineză, prin tratarea simptomatologiei în parte dar nu a bolii ca
întreg, homeopatia ca metodă de autostimulare a organismului pentru vindecare, hipnoterapie și
meditație, pentru înlăturarea stresului și relaxare, reflexologie și shiatsu prin apăsarea punctelor
care activează circulația sanguină și limfatică.
Aceste practici curente în zilele noastre, nu sunt demonstrate ca fiind eficace, dar sunt des
întâlnite nu doar pentru afecțiunile gastrice.
BIBLIOGRAFIE

 „Medicină internă” – L.Gherasim, vol.III, ed. Medicală, București 2000


 „Boli digestive” – I.Gherman, ed. Medicală, București 1987;
 „Totul despre ulcer” – R. Ostrov, ed. Polimark, București 2000;
 „Ulcer gastric și duodenal” – I. Pușcaș, ed. Medicală;
 „Manual de medicină internă pentru cadre medii” – C. Borundel, ed. Medicală,
București 1974;
 „Îngrijiri speciale acordate pacienților de asistență medicală” – L. Titircă, ed. Viața
medicală românească, București 2008.
 „Atlasul corpului uman” – P. Abrahams, Ed. Corint, Buc. 2011;
 „Manual de dietetică în practica medicală curentă” – A.F. Creff, Ed. Polirom, Buc. 2010;
 „Îngrijirea omului bolnav si sanatos” - Chiru Florian, Editura Medicala - 1998”
 „Urgente medico-chirurgicale” - Lucretia Titirca, Editura medicala, Bucuresti - 1999
 Patologie chirurgicala - Florea Ticmeanu, Sorin Simion, Editura Medicala, Bucuresti - 2000
 Chirurgie - Mircea Constantinescu, Editura didactica si pedagogica, Bucuresti - 1996
 Ghid de nursing - Lucretia Titirca, Editura Viata medicala romaneasca, Bucuresti - 1998
 Anatomia si fiziologia omului - I.C.Voiculescu, I.C.Petricu, editia IV, Bucuresti - 1998
 Tehnica ingrijirii bolnavului - Carol Mozes, Editura Medicala, Bucuresti - 1999
 Substante medicamentoase - Agenda medicala - 2000
 Boli interne - Prof.dr. Dan Georgescu, Editura National, Bucuresti - 1998
 Patologie chirurgicala - Prof.dr.Nicolae Angelescu, Editura Celsius, Bucuresti - 1997
 Ingrijirea bolnavului - Karl Heinz Kristel, Editura All, Bucuresti - 1998
 Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistenta medicala - Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala
Romaneasca, Bucuresti - 2000
 Chirurgie - Silvian Daschievici si Mihai Mihailescu, Editura Medicala, Bucuresti - 1999
 Biologie - Manual pentru clasa a XI-a - I.T. Exarcu, Ileana Ciuhat, Silvia Gherghescu, Maria Soigan,
Editura Ministerului Invatamantului, Bucuresti - 1996
 Atlas de anatomie - Trevor Weston
 Cursuri de nursing - Profesor instructor Maria Szabo
 Manual de ingrijiri speciale acordate de asistenta medicala - Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala
Romaneasca, Bucuresti - 2000
 Curs de semiologie medicala - I. Petrescu, Editura Didactica si pedagogica, Bucuresti - 1996

49